Основните методи и техники на когнитивната психотерапия от А. Бек

надзорна работилница от A.B. Холмогорова и Н.Г. Гаранян

Когнитивната психотерапия е основан на доказателства и високоефективен подход за лечение на депресивни и тревожни разстройства, чийто растеж се регистрира от епидемиологични проучвания по целия свят. В чужбина с развита психично-здравна служба когнитивната психотерапия е задължителна при обучението на психолози от различни профили. В Русия постепенно нараства броят на специалистите, които използват когнитивна психотерапия в ежедневната си практическа работа. В същото време в нито един руски държавен университет няма програма за задълбочено обучение по когнитивна психотерапия. Тази важна празнина в обучението на домашни психолози се компенсира от тази програма.

За кого:

за специалисти, които провеждат консултантска дейност и използват в работата си принципите на когнитивната психотерапия.

Водещи програми:

завършили в областта на когнитивно-поведенческата психотерапия, преподаватели от катедра „Клинична психология и психотерапия“, д-р, проф. А.Б. Холмогорова, д-р, професор Н.Г. Гаранян.

Програмата е насочена към формиране и развитие на умения за диагностициране и психотерапия на епидемиологично значими разстройства (депресия, тревожност, личност) от различни възрасти.

Основни раздели:

Когнитивна психотерапия на депресивни разстройства;

Когнитивна психотерапия за тревожни разстройства;

Когнитивна психотерапия за личностни разстройства

CBT емоционални разстройства в детството и юношеството.

Цели на програмата:

1. Формиране на представи за диагностичните критерии за депресивни, тревожни и личностни разстройства в съвременните класификационни системи.

2. Разширяване на знанията за културни, междуличностни, семейни, когнитивни и поведенчески фактори на емоционални и личностни разстройства.

3. Запознаване с основните теории и принципи на когнитивно-поведенческата терапия на емоционални и личностни разстройства.

4. Овладяване на уменията за психодиагностика на депресивни, тревожни и личностни разстройства чрез интервюта и психометрични техники.

5. Овладяване на уменията за описване на клинични случаи от гледна точка на когнитивно-поведенчески подход (съставяне на „когнитивна концептуализация на случай” с помощта на диаграма).

6. Овладяване на умения за планиране на психотерапевтични интервенции с пациенти (разработване на интервенционна стратегия).

7. Овладяване на умения за психообразователна работа с пациенти, страдащи от депресивни или тревожни разстройства.

8. Овладяване на уменията за психотерапевтична работа с дисфункционални мисловни процеси (методи за идентифициране, оценка и справяне с негативните автоматични мисли).

9. Овладяване на уменията за психотерапевтична работа с дисфункционални когнитивни схеми (методи за идентифициране, оценка и модифициране на дезадаптивни вярвания).

10. Овладяване на умения за диагностициране на дисфункционални поведенчески модели, свързани с проявата и хронизирането на депресивни и тревожни разстройства, и методи за промяната им.

Когнитивната терапия е едно от направленията на съвременното когнитивно-поведенческо направление в психотерапията. Създател - Арън Бек (1967). Същността на посоката е, че всички проблеми се създават от негативното мислене.

Всичко започва с тълкуването на външните събития от човека по схемата: външни събития (стимули) → когнитивна система → интерпретация (мисли) → чувства или поведение.

„Човешките мисли определят неговите емоции, емоциите определят съответното поведение, а поведението от своя страна оформя нашето място в света около нас. "Не че светът е лош, но колко често го виждаме по този начин." - А. Бек

Ако интерпретациите и външните събития се различават значително, това води до психична патология.

А. Бек, наблюдавайки пациенти с невротична депресия, обърна внимание на факта, че в техните преживявания непрекъснато звучат темите за поражение, безнадеждност и неадекватност. Бек заключи, че депресията се развива при хора, които възприемат света в три отрицателни категории:

негативен поглед към настоящето: каквото и да се случва, депресираният човек се фокусира върху негативните аспекти, въпреки че животът предоставя някакво преживяване, на което повечето хора се радват;
безнадеждност за бъдещето: депресиран пациент, рисувайки бъдещето, вижда в него само мрачни събития;
намалено самочувствие: пациент в депресия вижда себе си като неспособен, недостоен и безпомощен Бек е съставил програма за поведенческа терапия, която използва самоконтрол, ролеви игри, моделиране, домашна работа и т.н.

Психотерапевтична връзка

Клиентът и терапевтът трябва да се споразумеят по какъв проблем трябва да работят. Това е решение на проблеми (!), а не промяна в личностните характеристики или недостатъци на пациента. Терапевтът трябва да бъде много емпатичен, естествен, конгруентен (принципи, взети от хуманистичната психотерапия); не трябва да бъде директив. принципи:

Терапевтът и клиентът си сътрудничат в експериментален тест за погрешно дезадаптивно мислене.
Сократичен диалог като поредица от въпроси със следните цели:
Изяснете или идентифицирайте проблемите
Помогнете да идентифицирате мисли, образи, усещания
Проучете значението на събитията за пациента
Оценете последиците от продължаващите дезадаптивни мисли и поведение.
Насочено познание: Ръководството за терапевт насърчава пациентите да разглеждат факти, да оценяват вероятностите, да събират информация и да подлагат всичко това на тест.

Техники и методи на когнитивната психотерапия

Когнитивната психотерапия във версията на Бек е структурирано обучение, експеримент, обучение в умствените и поведенчески планове, предназначени да помогнат на пациента да овладее следните операции:

Открийте своите негативни автоматични мисли
Намерете връзки между знанието, афекта и поведението
Намерете факти за и против тези автоматични мисли
Потърсете по-реалистични интерпретации за тях
Да се научи да идентифицира и променя разрушителни вярвания, които водят до изкривяване на умения и опит. Специфични методи за идентифициране на автоматични мисли:

1. Емпирична проверка („експерименти“). начини:

Намерете аргументи за и против
Проектиране на експеримент за тестване на преценка
Терапевтът се позовава на своя опит, на художествена и научна литература, статистика
Терапевтът инкриминира: посочва логически грешки и противоречия в преценките на пациента.2. методика за преоценка. Проверка на вероятността от алтернативни причини за събитие.

3. Децентрация. При социална фобия пациентите се чувстват в центъра на вниманието на всички и страдат от това. Тук също е необходим емпиричен тест на тези автоматични мисли.

4. Себеизразяване. Депресивни, тревожни и др. пациентите често си мислят, че техните заболявания се контролират от по-високи нива на съзнание, постоянно се наблюдават, разбират, че симптомите не зависят от нищо, а пристъпите имат начало и край. Съзнателно самонаблюдение.

5. Декастрофия. За тревожни разстройства. Терапевт: „Да видим какво ще стане, ако…”, „Колко дълго ще изпитваш такива негативни чувства?”, „Какво ще се случи след това? Ти ще умреш? Ще се срути ли светът? Ще съсипе ли кариерата ви? Ще те изоставят ли любимите ти?" и т.н. Пациентът разбира, че всичко има времева рамка и автоматичната мисъл „този ужас никога няма да свърши” изчезва.

6. Целенасочено повторение. Пресъздаване на желаното поведение, многократно тестване на различни положителни инструкции на практика, което води до повишена самоефективност.

7. Използване на въображението. При тревожните пациенти доминират не толкова "автоматични мисли", колкото "обсесивни образи", тоест по-скоро не се приспособява мисленето, а въображението (фантазията). видове:

17.06.2016 14:05

Един от най-видните представители на областта на когнитивната терапия е Арън Бек. Тук представям неговите идеи. Когнитивната терапия възниква в дълбините на психоанализата – първият теоретичен източник – и е реакция на връщането на съзнанието към по-голяма роля, отколкото се признава в психоанализата и всъщност поведенческата терапия. Тъй като представителите на тези школи твърдят, че източникът на разстройството на пациента е извън неговото съзнание, те обръщат малко внимание на неговите съзнателни концепции, конкретни мисли и фантазии.

Когнитивистите, от друга страна, вярват, че човек има ключ за разбиране и премахване на психично разстройство в рамките на своето съзнание. Той е в състояние да изясни погрешните схващания, които са причинили емоционалното смущение чрез същия механизъм за решаване на проблеми, който е използвал на различни етапи от своето развитие.

Вторият теоретичен източник е когнитивната психология, чиито философски предпоставки се връщат към школата на стоиците, които вярват, че зад всяка емоция се крие мисъл, по-точно представите на човек за събитията, а не самите събития. И ако представите за събитието са фалшиви, тогава емоцията, която възниква, не отговаря на ситуацията. А погрешните схващания произтичат от неправилно учене в процеса на когнитивно развитие на индивида. От това лесно се извежда формулата на лечението: лекарят помага на пациента да открие изкривявания в мисленето и да се научи да подхожда по-реалистично към своя опит.

Когнитивистите виждат предимството на този подход в това, че лечението на неврози се доближава до ежедневния опит на пациента, тъй като преди това той е постигнал успех в живота си, когато е осъзнал, че се държи въз основа на неправилни представи. Когнитивният подход също е свързан с опита от преподаване на човек в миналото и вдъхва увереност поради способността да се преподава ефективна борба срещу съществуващите погрешни концепции.
Този подход променя възгледа на човек за себе си и проблемите си. Той получава възможността да види себе си като същество, което не само е склонно да поражда погрешни самоунизителни идеи, но също така може да ги отучи или коригира и да създаде за себе си живот с по-високо ниво на самоактуализация.

Когнитивистите критикуват психоаналитиците, бихевиористите и биологичните терапевти, че са сляпо отдадени на своите концепции, игнорират опитите на пациента да дефинира сам проблема си и се опитват да го убедят, че не е в състояние да си помогне сам и трябва да потърси професионален лечител, когато се изправи пред със заболявания, причинени от проблемите на ежедневието. Той е лишен от надеждата да разбере нещо сам, защото неговите понятия се смятат за повърхностни. Здравият разум е обезценен. В същото време се забравя, че „всички науки... възникват като подобрение на здравия разум” (R. Otschenheimer, 1956).

Но здравият разум се проваля при психични разстройства, тъй като липсва решаваща информация, тъй като пациентът има изкривена представа за себе си, своя свят и бъдещето си. Но след като се получат липсващите данни, могат да се приложат механизми на здравия разум. Сега много психоаналитици и бихевиористи, без да изневеряват на своите школи, започват да използват методи на когнитивна терапия.

И така, представителите на когнитивната терапия изхождат от идеята, че самото събитие няма значение за индивида. Важното е значението, което човек придава на това събитие. Например: отличник Иванов получи двойка на изпита. За първия студент това събитие придоби значението на бедствие: „Ако Иванов вече получи две, тогава изобщо няма нужда да ходя на изпит!“ За второто това предизвика голяма радост: „Най-накрая имаше учител, който стигна до сърцевината му!“ Третият реши, че това събитие няма значение за него. Тъй като всеки от тях придава различно значение на един и същ факт, настроението им ще бъде различно. Възможно е първият студент да се провали на изпита поради прекомерно вълнение, тъй като е направил произволен извод, който се основава по-скоро на вътрешни познавателни процеси, въпреки че такова заключение не е непременно погрешно.

Мисли и заключения, които не отговарят на реалността, се наричат дезадаптивни от когнитивистите. Човек не може да осъзнае напълно своите неадаптивни мисли, които силно влияят на това как действа, какво чувства и какъв ефект получава от преживяванията си. С известно обучение осъзнаването на тези мисли расте. Индивидът може да се научи да ги фиксира с висока степен на точност и да избере този, който отразява външната ситуация или външния стимул.

Неадаптивните мисли в екстремни ситуации предизвикват прекомерни емоционални реакции, които са болезнени и пречат на човек да действа правилно. Ако катерачът, намирайки се на височина, мисли, че ще падне, а майка, която се грижи за тежко болно дете, мисли, че то ще умре, тогава алпинистът може да падне и тревожната майка няма да може да се грижи за болно дете (като същевременно намалява шанса му за оцеляване. Опитните хора, за разлика от невротиците и начинаещите, попадайки в опасна ситуация, се научават да блокират неадаптивните мисли. Тогава алпинистът мисли как да изпълни задачата, а майката, която се грижи за детето, мисли как най-добре да му помогне.

Мнозина се опитват да променят поведението на другите хора в съответствие със собствените си правила. Освен това те обясняват всичко въз основа на тях. Но когато тези правила са изразени като абсолютни и нереалистични принципи или се използват неправилно, тяхното прилагане не може да доведе до задоволяване на потребностите. Тогава те произвеждат психично разстройство. В този случай често крайният резултат: тревожност, депресия, фобии, обсесии. За да могат правилата да бъдат използваеми, те трябва да бъдат модифицирани, за да бъдат по-точни, гъвкави и по-малко поглъщащи се. Когато се разкрият правилата и се установи тяхната фалшивост, самоунищожение и неработоспособност, те трябва да бъдат премахнати от репертоара.

Задачата на терапията е да научи пациента да идентифицира дезадаптивните мисли и да ги блокира. За съжаление не забелязваме много, докато не се научим да забелязваме.
Като пример за търсене и облекчаване на дезадаптивните мисли ще дам препис от сесия по когнитивна терапия с пациент, страдащ от социална фобия.

Пациент (P): Утре трябва да говоря и вече съм ужасно притеснен, защото може да се проваля.
Аз: И какво?
П: Никога няма да преживея това!
Аз: "Никога" е твърде дълго. Докога ще се чувстваш зле?
П: Два-три дни.
Аз: И тогава?
П: Тогава всичко ще бъде наред.
Аз: Е, от какво се страхуваш? Може би заради неуспешно представяне жена ви ще ви напусне или майка ви ще ви откаже?
П: Не, те са прекрасни хора.
Аз: Може би ще се намали заплатата?
П: Е, разбира се, че не!
Аз: Е, какво има?
П.: Ами ако ме разберат погрешно?
Аз: Защо мислиш, че около теб има глупави и лоши хора?
П .: Е, какво си, докторе! Защо мислиш така?
Аз: Ти ми каза за това! Казахте, че няма да бъдете разбрани. Глупаците не разбират и само лошите се смеят на чуждото нещастие.
П .: Мисълта, че моите слушатели са глупави или лоши хора, нямах представа в главата си!
Аз: Разбира се, те не бяха в съзнание! Факт е, че нашата психика прилича на айсберг, където повърхностната част е съзнанието, а подводната част е несъзнаваното. Движението на айсберга не зависи от ветровете, които духат на повърхността, а от подводните течения. Нашето поведение и всъщност съдбата зависят повече от несъзнаваното, отколкото от съзнанието. И сега се опитваме да разберем какви несъзнателни мисли контролират поведението ви и причиняват чувство на дискомфорт, което може да доведе до заболяване.
П .: Не, докторе, категорично не съм съгласен с вас!
Аз: Сега твоето безсъзнание ме нарече глупак!
П .: Е, какво си, докторе! Чувал съм толкова много за вас, бях на вашите лекции, тяхната логика и убедителност ме доведоха тук. В крайна сметка вече загубих вяра, че мога да се отърва от страховете! Смятам те за умен и дори изключителен човек!
Аз: Точно така, това е на ниво съзнание. Вашият отговор: „Категорично не съм съгласен с теб!“ показва, че вашето подсъзнание ме смята за глупак, но съзнанието, като цензор, не може да пропусне това. Оттук и вашият отговор. В социално отношение всичко е наред. Сякаш няма обида.
П. (с известно недоумение): Някак си никога не съм мислил за това.
Аз: Не се страхувай. Помислете за това сега. От много години се занимавам с този проблем и дори се смятам за експерт. Вие съзнателно сте дошли при мен и следователно на ниво съзнание разпознавате този факт. Ако във вашето подсъзнание не е имало мисъл, че хората около вас са глупави, а вие сте най-умният, тогава репликите „Категорично не съм съгласен с теб!“ не би било. Слушайте отново: „Категорично не съм съгласен с теб!“ Това означава нещо подобно: „Целият ви опит, всичките ви знания са глупости и не се заемате със собствен бизнес, разбрах го за части от секундата.
П. (с известно съмнение): Изглежда убедително, но някак странно.
Аз: Виждаш ли. Сега мисълта, че „Всички наоколо са глупави, а аз съм най-умният“ звучи по-приглушено.
П.: И как бих отговорил, ако тези бунтовни мисли не бяха в главата ми?
Аз: Ще кажете: „Докторе, не Ви разбрах! Моля, обяснете ми отново."
П. (с усмивка на облекчение): Разбрах! Да, наистина, в такъв отговор има признание за вашата квалификация и моето невежество.
Аз: Виждате ли, ние вече изкоренихме две дезадаптивни мисли от вашето подсъзнание. Не им позволявайте да влязат отново там. В крайна сметка, ако разберем какви мисли в нашето подсъзнание ни пречат да живеем, тогава ще знаем с какво да се борим. Но да се върнем към страховете си. Представете си, че сте се представили успешно. Как бихте се представили следващия път? Подобен?
П: Да, разбира се!
Аз: Един по същия начин, двама по същия начин, три, четири... Не мислите ли, че постоянният успех може да доведе до стагнация?
П: Да, прав си.
Аз: Тук идентифицирахме още една неадаптивна мисъл, която предизвиква страх у вас: „Аз съм такъв човек, че във всеки бизнес трябва да бъда успешен.“ Какво се случва, ако не успее?
П: Не се чувствам добре.
Аз: Да, наистина, няма да се чувствате добре, но ще имате възможност да анализирате повредата и да се представите по-добре следващия път. Правилното отношение към грешките допринася за личностното израстване.
П: Да, така е. Но те могат да ми се смеят!
Аз: Добре, могат. Но кой ще ти се смее? Смарт ще се смее?
П: Не
Аз: Ще се смееш ли сам, ако някой се провали?
П: Разбира се, че не!
Аз: Виждаш ли! Отново получихме доказателство, че подсъзнанието ви мисли лошо за хората! Но да отидем по-нататък. Не успяхте и някой наистина се подигра с вас. Но не всички. Но ако не сте се провалили, как щяхте да разберете, че сте третирани лошо? Ето още една полза от провала! С него можете по-точно да оцените социалната си среда. В крайна сметка само по действия разпознаваме човек! А сега ми кажете дали в подсъзнанието ви има такава мисъл: „Аз съм такъв човек, че животът ми трябва да протече без грешки и скърби! Трябва да се справя добре! Всички трябва да са доволни от мен, включително и глупаците!”

П .: Е, какво си, докторе! Аз съм скромен човек! О, и сега мисля, че те нарекох луд.
Аз (с облекчение): Сега имаме пълно разбиране. Можете да обобщите. Имаме многослойна торта от слабо адаптивни мисли. В самите дълбини на несъзнаваното – нещо като идеи за величие. И тъй като съм страхотен човек, тези, които са по-ниски от мен, могат да донесат вреда. Такива мисли не се допускат в съзнанието. Идеите за величие се крият зад страха. Но дори и в дрехите на страхливостта човек се чувства зле. Страхливостта по пътя от несъзнаваното към съзнанието се превръща в срамежливост. Срамежливостта облича тогата на скромността. И в такива дрехи вече не е срамно да се появявате публично.
П: И така, какво правиш?
Аз: Премахнете идеите за величие, защото този „пирон“ ще пробие всяка подплата в подметката: страхливост, срамежливост и скромност. Веднага щом изчезнат несъзнателните идеи за надценяване на значението на собствената личност, всички останали слоеве от баницата изчезват от само себе си. Ако ме контролира мисълта, че по същество съм същият човек като другите, тогава осъзнавам, че човек не може да живее без неуспехи. И тъй като няма как да се отървете от тях, те трябва да се използват. Ще анализирам неуспешния си доклад, ще взема мерки и следващия път представянето ще е по-добро. Срамежливостта ще изчезне. Няма да се налага да декларирам, че съм смирен, както ти току-що направи.
П: Значи от твоя гледна точка срамежливостта е лошо качество?
Аз: Разбира се! Хората отдавна казват, че има дяволи в тихи води. И как мога да смятам срамежливостта за положително качество, когато я смятам за една от маските на идеите за величие? И като лекар знам, че много заболявания, по-специално рак на половите органи и ректума, поради срамежливостта на пациентите, стават необратими.
П: Ами скромността?
Аз: Всеки го разбира по свой начин. От моя гледна точка скромността е пълното осъзнаване на способностите на човека днес. Пушкин каза, че е гений и това беше скромно изявление, тъй като отговаряше на реалността. Сега се опитайте да се отървете от идеите за величие.
П: Как?
Аз: Не си поставяйте задачата да се представите успешно, а си поставете за цел да определите кой как се отнася с вас. За да направите това, трябва да се опитате да се представите лошо. И когато публиката започне да ви се смее, потърсете онези, които се отнасят към вас със съчувствие. Това са бъдещите ви приятели. Ако не успеете да провалите презентацията си, насладете се на успеха си и се опитайте да се провалите следващия път. Помнете, че за силния човек това, което е щастие, това, което е нещастие, е едно и също.
П. (с усмивка): Докторе, разбирам всичко! Но имам въпрос. И как се появиха идеите за величие и тази пластова торта? В крайна сметка бях възпитан в скромност и държан в строгост.
Аз: Моля те, кажи ми, когато беше малък, майка ти имала ли е прекомерно безпокойство за здравето ти, страхувала ли се е, че ще те бият, изнасилват? Твърде много ли ограничи действията ти, тоест обърна ли ти внимание?
П: Да, беше.
Аз: Ако едно дете е поставено в изключителни условия, то има несъзнателно усещане за собствената си изключителност. В крайна сметка само една голяма личност се нуждае от специален подход.

След няколко такива сеанса пациентът започва да осъзнава, че е нелепо да се фокусира върху напълно непознати хора. Всъщност най-често се страхуваме ужасно от таксиметрови шофьори, сервитьори, продавачи, хора, които виждаме, като правило, веднъж в живота. Не искам да кажа, че към тази категория хора не трябва да се отнасят учтиво. Но компенсираме униженото поведение с тях с грубост с близките. И наистина, за да се подиграеш на човек, трябва да се ожениш за нея или да се ожениш за него, да станеш приятел или шеф и още по-добре - да родиш и образоваш. В такива случаи ви съветвам да прилагате едно правило в общуването с близките: общувайте със своите, както общувате с непознати хора или със съседи. Получава се добре.

В крайна сметка се оказва, че пациентите с невроза живеят, без да осъзнават това, според следните правила:
1. Трябва да имам успех във всеки бизнес.
2. Имам нужда да бъда приет, обичан и възхищен от всички хора и по всяко време.
3. Ако не съм на върха, значи съм в дупката.
4. Страхотно е да си популярен, известен, ужасно е да си непопулярен.
5. Ако съм направил грешка, значи съм нищожество.
6. Моята стойност като личност зависи от това какво мислят хората за мен.
7. Не мога да живея без любов. Ако моите близки (любовник, родители, дете) не ме обичат, това е ужасно.
8. Ако някой не е съгласен с мен, това означава, че не ме обича.
9. Ако не използвам всяка възможност за напредък, тогава ще се покая по-късно.

Такива правила водят до нещастие. Невъзможно е човек да бъде обичан от всички по всяко време. Степента на любовта и отношенията постоянно се колебае. И при такива правила всяко намаляване на любовта се счита за изчезването й. Грешка при оценката на всяка информация води до факта, че психическата травма е по-тежка от физическата.

Техниката на когнитивната психотерапия е именно да отвори позицията на пациента и да помогне на пациента да реши дали мислите му водят до самоунищожение. Накратко, пациентът трябва да научи от собствения си опит, че някои от неговите житейски концепции са го направили по-малко щастлив. За него би било по-добре, ако се ръководи от по-реалистични правила. Но лекарят не постулира своите концепции, а просто изразява алтернативни правила. Дали да ги приеме или не е работа на пациента.

Горните правила водят до нереалистични желания, които се свеждат до следното:
1. Бъдете винаги границата на щедростта, благоразумието, смелостта, достойнството и безкористността.
2. Бъдете перфектният любовник, приятел, баща, учител, ученик.
3. Да можете да изпитате всякакви трудности със самообладание.
4. Бъдете в състояние бързо да разрешите всеки проблем.
5. Никога не се разболявайте, винаги бъдете щастливи и спокойни.
6. Знайте, предвиждайте и разбирайте всичко.
7. Бъдете спокойни и също така контролирайте чувствата си.
8. Бъдете в състояние да защитавате правата си и никога не наранявайте никого.
9. Никога не се уморявайте.
10. Винаги бъдете на върха на производителността.

Има много техники на когнитивната терапия, но всички те се свеждат до разкриване на тези неадаптивни правила и желания. Предимството на този метод е, че помага на пациента да използва собствения си опит. Когато пациентът се научи да разпознава слабо адаптивни сигнали, той ще започне да ги коригира автоматично.
За съжаление когнитивната терапия не намира правилно разпространение у нас. Обяснявам това с факта, че за успешното му прилагане е необходимо да се познава добре логиката. В примера, който дадох по-горе, се използва диалог на Сократ и използването му е трудно, ако лекарят не е запознат с индуктивните разсъждения и правилата за изследване на причината за определено явление. Но някои техники на когнитивната терапия са доста прости. Представям ги по-долу.

планирана дейност. Изгражда се подробен график за активиране, който пациентът се опитва да спазва.

степенувана задача. Целта е да се даде възможност на пациента да постигне успех. Понякога се нарича "успех на лечението". Лекарят започва с проста задача, която може да определи въз основа на способностите на пациента. След това постепенно задачите стават по-трудни.

Отнасяйте се с удоволствие и умение. Пациентът е поканен да прави бележки, когато е успял или когато е изпитал удоволствие. Целта е да се пробие „слепотата” на пациента в ситуации, в които е постигнал успех или е получил удовлетворение.

когнитивна преоценка. Тази техника беше използвана в горния разговор, по време на който пациентът започна да оценява по различен начин неуспеха си.

Самите когнитивисти смятат, че когнитивната терапия отговаря на всички изисквания, които се прилагат към системата на психотерапията. Има собствена теория на неврозите, използва постиженията на други системи, има свои собствени техники, лесно се овладява от лекарите и е разбираема за пациентите. По тази тема са написани монографии и учебници. Когнитивната терапия сега доста често се използва в комбинация с други методи, особено често с поведенческа терапия.

Когнитивна терапия

Основна концепция

Когнитивната терапия е създадена от Арън Бек през 60-те години на миналия век. В предговора към добре познатата монография „Когнитивна терапия и емоционални разстройства“ Бек обявява подхода си за принципно нов, различен от водещите школи, посветени на изучаването и лечението на емоционалните разстройства – традиционната психиатрия, психоанализата и поведенческата терапия. Тези школи, въпреки значителните различия, споделят общо фундаментално предположение: пациентът е измъчван от скрити сили, върху които той няма контрол. Традиционната психиатрия търси биологични причини, като биохимични и неврологични аномалии, и използва лекарства и други средства за облекчаване на емоционалния стрес.

Психоанализата обяснява неврозата от гледна точка на подсъзнателните психологически фактори: подсъзнателните елементи са покрити с психологически воали, които могат да бъдат проникнати само чрез психоаналитични интерпретации. Поведенческата терапия разглежда емоционалното разстройство от гледна точка на произволни обусловени реакции, които са се появили по-рано в живота на пациента. Според поведенческата теория, за да се елиминират тези условни рефлекси, не е достатъчно пациентът просто да знае за тях или за своето желание – това изисква разработване на „условни контрарефлекси“ под ръководството на компетентен поведенчески терапевт.

И така, представители на тези три водещи школи твърдят, че източникът на разстройството на пациента е извън неговото съзнание. Те обръщат малко внимание на съзнателните концепции, конкретни мисли и фантазии, тоест познания. Нов подход – когнитивната терапия – вярва, че към емоционалните разстройства може да се подходи по съвсем различен начин: ключът към разбирането и решаването на психологически проблеми се крие в умовете на пациентите.

Когнитивната терапия предполага, че проблемите на пациента произтичат главно от някакво изкривяване на реалността, основано на погрешни предпоставки и предположения. Тези погрешни схващания възникват в резултат на неправилно учене в процеса на когнитивно или когнитивно развитие на индивида. От това е лесно да се изведе формула за лечение: терапевтът помага на пациента да намери изкривявания в мисленето и да научи алтернативни, по-реалистични начини за възприемане на своя опит.

Когнитивният подход към емоционалните разстройства променя отношението на човека към себе си и неговите проблеми. Изоставяйки представата за себе си като за безпомощен продукт на биохимични реакции, слепи импулси или автоматични рефлекси, човек получава възможността да види себе си като същество, склонно да поражда погрешни идеи, но и способно да ги отучи или коригира. Само чрез идентифициране и коригиране на грешките в мисленето той може да създаде за себе си живот с по-високо ниво на самореализация.

Основната концепция на когнитивната терапия е, че решаващият фактор за оцеляването на организма е обработката на информация. Не бихме могли да оцелеем, ако нямахме функционален апарат за получаване на информация от околната среда, синтезирането й и планирането на действия въз основа на този синтез.

При различни психопатологични състояния (тревожност, депресия, мания, параноидно състояние, обсесивно-компулсивна невроза и др.) обработката на информация се влияе от системни предразсъдъци.Това пристрастие е специфично за различни психопатологични разстройства. С други думи, мисленето на пациентите е предубедено. По този начин, депресиран пациент избирателно синтезира теми за загуба или поражение от информацията, предоставена от околната среда. И при тревожния пациент има изместване в посоката на опасните теми.

Тези когнитивни промени се улесняват от специфични нагласи, които позиционират хората в определени житейски ситуации, за да интерпретират своите преживявания по предубеден начин. Например, човек, за когото идеята за възможността за внезапна смърт е от особено значение, може, след като преживее животозастрашаващ епизод, да започне да тълкува нормалните телесни усещания като сигнали за предстояща смърт и тогава той ще развие пристъпи на тревожност .

Когнитивната промяна може да бъде представена аналогично като компютърна програма. Всяко разстройство има своя специфична програма. Програмата диктува вида на входната информация, определя начина, по който информацията се обработва и поведението в резултат. При тревожни разстройства, например, се активира „програма за оцеляване“: индивидът избира „сигнали за опасност“ от потока от информация и блокира „сигналите за безопасност“. Резултатното поведение ще бъде, че той ще реагира прекалено на относително незначителни стимули като силна заплаха и ще реагира с избягване.

Активираната програма е отговорна за когнитивна промянав обработката на информация. Нормалната програма от правилно подбрани и интерпретирани данни се заменя с "програма за тревожност", "депресивна програма", "програма за паника" и т.н. Когато това се случи, индивидът изпитва симптоми на тревожност, депресия или паника.

Стратегиите и техниките на когнитивната терапия са предназначени да деактивират такива дезадаптивни програми, да преместят апарата за обработка на информация (когнитивния апарат) в по-неутрална позиция.

Всеки човек в когнитивното функциониране има своя слаба точка – „когнитивна уязвимост”, която го подлага на психологически стрес. Тези „уязвимости“ се отнасят до структурата на личността.

Личността се формира от схеми или когнитивни структури, които са основни вярвания (позиции). Тези схеми започват да се формират в детството чрез личен опит и идентификация със значими други. Хората формират понятия за себе си, другите, как работи светът. Тези концепции се подсилват от по-нататъшен опит в обучението и от своя страна влияят върху формирането на други вярвания, ценности и нагласи.

Схемите могат да бъдат адаптивни или нефункционални. Схемите са устойчиви когнитивни структури, които стават активни, когато се задействат от специфични стимули, стресови фактори или обстоятелства.

Пациентите с гранични личностни разстройства имат така наречените ранни негативни схеми, ранни негативни основни вярвания. Например „нещо не е наред с мен“, „хората трябва да ме подкрепят и не трябва да критикуват, да не са съгласни с мен или да ме разбират погрешно“. При наличието на такива вярвания тези хора лесно развиват емоционални разстройства.

Друго разпространено вярване бе наречено от Бек "условно предположение". Такива предположения или позиции започват с „ако“. Две условни предположения често се отбелязват при пациенти с депресия: „Ако не успея във всичко, което правя, никой няма да ме уважава“; "Ако човек не ме обича, значи не съм достоен за любов." Такива хора могат да функционират сравнително добре, докато не преживеят поражение или отхвърляне. След това започват да вярват, че никой не ги уважава или че са недостойни за любов. В повечето случаи подобни вярвания могат да бъдат разсеяни при краткосрочна терапия, но ако те формират ядрото на вярванията, тогава е необходимо по-продължително лечение.

Когнитивни модели на емоционални и личностни разстройства

Когнитивен модел на депресия.А. Бек описва когнитивната триада при депресия.

1. Отрицателна представа за себе си. Депресираният индивид се възприема като негоден, безполезен, отхвърлен.

2. Отрицателен поглед към света. Депресираният индивид е убеден, че светът предявява прекомерни изисквания към човека и издига непреодолими бариери пред постигането на целите. Светът е лишен от удоволствие и удовлетворение.

3. Нихилистичен поглед към бъдещето. Депресираният индивид е убеден, че трудностите, които изпитва, са непреодолими. Тази безнадеждност често го довежда до мисли за самоубийство.

Когнитивен модел на тревожни разстройства.Мисленето на тревожния пациент е доминирано от темите за опасността, тоест той предвижда събития, които ще бъдат пагубни за него, семейството му, имуществото му и други ценности.

Възприятието за опасност от тревожния пациент се основава на погрешни предположения или е прекомерно, докато нормалната реакция се основава на по-точна оценка на риска и величината на опасността. Освен това нормалните хора могат да контролират погрешните си възприятия, използвайки логика и доказателства. Тревожните хора имат трудности при разпознаването на сигнали за безопасност и други улики, които намаляват заплахата от опасност. По този начин, в случаите на тревожност, когнитивното съдържание се върти около темата за опасността и индивидът е склонен да преувеличава вероятността от увреждане и да намалява способността си за справяне.

мания.Предубеденото мислене на маниакалния пациент е обратното на това на депресивния. Такива индивиди избирателно възприемат ползите от всеки житейски опит, блокирайки негативния опит или го тълкуват като положителен и нереалистичен, очаквайки благоприятни резултати. Преувеличаването на способности, добродетели и постижения води до чувство на еуфория. Постоянната стимулация, която идва от завишено самочувствие и прекалено оптимистични очаквания, осигурява огромни източници на енергия и въвлича маниакалния индивид в постоянна целенасочена дейност.

Когнитивен модел на паническо разстройство.Пациентите с паническо разстройство са склонни да разглеждат всеки необясним симптом или усещане като знак за неизбежно бедствие. Основната особеност на хората с паник реакции е вярата, че жизнените им системи – сърдечно-съдова, дихателна, централна нервна система – ще се сринат. Поради страха си те постоянно се вслушват във вътрешните усещания и затова забелязват и преувеличават усещанията, които остават незабелязани при другите хора.

Пациентите с паническо разстройство имат специфични когнитивен дефицит:не са в състояние реалистично да възприемат чувствата си и да ги интерпретират катастрофално.

Пациентите, които са имали една или повече пристъпи на паника в конкретна ситуация, започват да избягват тези ситуации. Очакването на такъв пристъп предизвиква много вегетативни симптоми, които след това се тълкуват погрешно като признаци на неизбежно нещастие (сърдечен удар, безсъзнание, задушаване), което може да доведе до пълно развитие на паническа атака. Пациентите с паническо разстройство често развиват агорафобия. В крайна сметка те не напускат дома си или така ограничават дейността си, че не могат да отидат далеч от дома и се нуждаят от ескорт.

Когнитивен модел на фобията.При фобиите има предчувствие за физическа или психологическа вреда в конкретни ситуации. Ако пациентът успее да избегне подобна ситуация, той няма да се чувства застрашен и ще остане спокоен. Ако попадне в такава ситуация, ще усети субективните и физиологични симптоми на тревожност.

Страхът от определени ситуации се основава на преувеличената представа на пациента за особените вредни свойства на тези ситуации. Така пациент с фобия от тунели се страхува от катастрофа в тунел и собствената си смърт от задушаване; друг пациент ще бъде ужасен от възможността за остро, смъртоносно заболяване, ако не бъде лекуван навреме.

В оценъчни фобииима страх от неуспех в социални ситуации, на изпит или в публично говорене. Поведенческите и физиологични реакции на потенциална „опасност“ (отхвърляне, подценяване, неуспех) могат да попречат на функционирането на пациента до такава степен, че да причинят точно това, от което пациентът се страхува.

Когнитивен модел на параноични състояния.Параноичният индивид приписва на другите хора предразсъдъчно отношение към себе си. Други хора умишлено обиждат, пречат, критикуват. За разлика от пациентите с депресия, които вярват, че възприеманите обиди или отхвърляне са справедливи, параноичните пациенти вярват, че другите се отнасят несправедливо.

За разлика от пациентите с депресия, параноичните пациенти нямат ниско самочувствие. Те са по-загрижени за несправедливостта на предполагаемите атаки и нашествия, отколкото от реалните загуби.

Когнитивен модел на обсесиите и принудата.Пациентите с обсесии поставят под въпрос ситуации, които повечето хора смятат за безопасни. Съмнението обикновено засяга ситуации, които са потенциално опасни.

Обсесивните пациенти постоянно се съмняват дали са извършили действие, необходимо за безопасност (например дали са изключили газовия котлон, дали са заключили вратата през нощта, може да се страхуват от микроби). Никакво разубеждаване не премахва страха.

Основната им черта е чувството за отговорност и вярата, че са отговорни за извършването на действие, което може да навреди на тях и на близките им.

Компулсивните пациенти се опитват да намалят прекомерните съмнения, като изпълняват ритуали, предназначени да неутрализират и предотвратят нещастието. Компулсивното миене на ръцете, например, се основава на убеждението на пациента, че не е премахнал цялата мръсотия от тялото си.

Когнитивен модел на истерията.При истерия пациентът е убеден, че има соматично разстройство. Тъй като въображаемото разстройство не е фатално, той е склонен да го приеме без много безпокойство. Пациентите, страдащи от фобия, са по същество "сензорни фантазисти", тоест те си представят някаква болест за себе си и след това изпитват сетивно усещане като доказателство, потвърждаващо наличието на това заболяване. Пациентът, като правило, усеща сетивни или двигателни аномалии, които съответстват на погрешната му представа за органична патология.

Когнитивен модел на анорексия нервоза.Нервната анорексия и булимията представляват съзвездия от дезадаптивни вярвания, които се въртят около едно централно предположение: „Теглото и формата на тялото ми определят моята стойност и социалната ми приемливост“. Около това предположение се въртят, например, такива вярвания като: „Ще бъда грозен, ако тежа повече“, „Единственото нещо в живота ми, което мога да контролирам, е теглото си“ и „Ако не гладувам, ще започна да наддават на тегло - И това е катастрофа!

Пациентите с анорексия нервоза показват типично изкривяване в обработката на информация. Те погрешно тълкуват симптомите на ситост след хранене като признаци, че наддават на тегло. Освен това те неправилно възприемат изображението си в огледало или на снимка като по-обемно, отколкото е в действителност.

Когнитивен модел на личностни разстройства.В основата на нарушената личност е генетичната предразположеност и придобитият опит от учене. Всяко разстройство на личността се характеризира с основно убеждение и съответстваща поведенческа стратегия (А. Бек и колеги). Описание на основните вярвания (схеми) и поведенчески стратегии за различни видове личностни разстройства е дадено в табл. 8.1.

Във всяко личностно разстройство могат да се открият както свръхразвити, така и недоразвити стратегии. Например, при параноидно разстройство недоверието е свръхразвита стратегия, а доверието е недостатъчно развита. Дисфункционалните схеми, характерни за личностните разстройства, са изключително устойчиви, така че когнитивното преструктуриране отнема повече време при тези пациенти и включва по-задълбочено изследване на произхода на схемите, отколкото при пациенти с емоционални разстройства.

Таблица 8.1.Основни вярвания и съответните им поведенчески стратегии за различни видове личностни разстройства

Теория на когнитивната терапия

Когнитивните, емоционалните и поведенческите канали взаимодействат при терапевтичната промяна, но когнитивната терапия подчертава водещата роля на познанието за предизвикване и поддържане на терапевтична промяна.

Когнитивните промени настъпват на три нива: 1) в произволното мислене; 2) в непрекъснато или автоматично мислене; 3) в предположения (убеждения). Всяко ниво се различава от предишното по своята достъпност за анализ и стабилност.

Най-достъпни за анализ и най-малко устойчиви са произволните мисли, защото могат да бъдат извикани по желание и са временни. На следващото ниво са автоматичните мисли, които се появяват спонтанно и предшестват емоционалните и поведенчески реакции. Тези автоматични мисли са по-стабилни и по-малко достъпни от доброволните мисли, но пациентите могат да бъдат научени да ги разпознават и контролират. Автоматичните мисли възникват от предположения (убеждения), които съставляват третото ниво. Убежденията могат да бъдат много стабилни и да не се разпознават от пациентите. Терапията се стреми да идентифицира тези предположения и да противодейства на техните ефекти.

Нека разгледаме по-отблизо автоматичните мисли и техните основни предположения (убеждения).

автоматични мислиса мисли, които се появяват спонтанно и се задвижват от обстоятелствата. Тези мисли се намесват между събитието или стимула и емоционалните и поведенчески реакции на индивида.

А. Бек дава следния пример от клиничната практика. Една жена, която излиза на улицата, внезапно разбира, че е на три пресечки от дома, и веднага й става лошо. Различните школи по психотерапия обясняват тази загадъчна реакция по различни начини.

Психоанализата, например, обяснява слабостта, която жената изпитва, когато е далеч от дома, от гледна точка на подсъзнателния смисъл: да бъдеш на улицата събужда потиснато желание, като желанието да бъде съблазнена или изнасилена. Това желание поражда безпокойство поради свързаната с него забрана.

Бихевиористите, използващи условния рефлексен модел на емоциите, за да обяснят тревожността, ще дадат причини от различен вид. Те ще приемат, че в даден момент от живота си една жена е изправена пред наистина опасна ситуация, отдалечавайки се от дома. Тя развила условен рефлекс, за да отговори на безвреден стимул със същото ниво на тревожност, което би имала при реална опасност.

Когнитивният подход предлага различна интерпретация. Между вълнуващото събитие и емоционалните последици между човека трептят поредица от мисли. Ако пациентът в нашия пример е в състояние да запълни празнината между вълнуващото събитие и емоционалната реакция, тогава мистерията на тази реакция става ясна.

Непосредствено преди появата на безпокойство пред една жена мина следната поредица от мисли: „Отидох далеч от дома. Ако нещо ми се случи сега, няма да мога да се прибера вкъщи, където могат да ми помогнат. Ако падна тук на улицата, хората просто ще минат – не ме познават. Никой няма да ми помогне." Веригата от разсъждения, водещи до тревожност, включваше поредица от мисли за опасност.

Пациентите не са напълно наясно с тези автоматични мисли. Докато пациентът не бъде научен да се фокусира върху автоматичните мисли, те най-често се изплъзват незабелязано.

Автоматичните мисли, докладвани от пациентите, споделят редица общи характеристики. Те са специфични и отделни, появяват се в стенография. Освен това те не са резултат от обмисляне, разсъждения или размисъл. Няма логическа последователност от стъпки като при целенасоченото мислене или решаването на проблеми. Мислите просто "идат" като рефлекс. Те са относително автономни, тоест пациентът не полага усилия да ги извика и е трудно да ги „изключи“, особено в тежки случаи.

Автоматичните мисли се възприемат като правдоподобни. Пациентите ги възприемат като неоспорими, без да проверяват тяхната логика или реализъм. Несъмнено много от тези мисли са реалистични. Въпреки това пациентът често е склонен да вярва в нереалистични мисли, дори ако е заключил, че те са неоснователни в дискусия с терапевта. Няма значение колко пъти външният опит е опровергавал тези мисли, те постоянно възникват в пациента до неговото възстановяване.

предположения или вярвания.Автоматичните мисли, както беше отбелязано, възникват от предположения или вярвания. Бек също нарича тези познания "правила". Като синоними той използва и определения като "позиции", "идеи", "концепции" и "конструкции".

Вярванията на някои хора са дисфункционални. Ето един пример за отношението, което приемат много хора: „Никога няма да бъда щастлив, ако не стана известен”. Хората, които се подчиняват на това правило, са постоянно в действие: те се стремят към престиж, популярност, власт. Робското придържане към това правило пречи на други цели, като разумен, здравословен, спокоен живот, поддържане на приятни отношения с други хора.

Някои хора изпадат в депресия, когато се фокусират върху тези правила. Последователността е следната: в началото човек вярва, че не се доближава до някаква илюзорна цел, например слава. От това следват редица изводи: „Ако не станах известен, значи не успях... Не постигнах единственото нещо, което наистина си струва нещо... Аз съм провал... безсмислено е да продължавам. Със същия успех можете да се самоубиете. Но ако пациентът провери първоначалната предпоставка, той ще забележи, че не е взел предвид други видове удовлетворение, освен славата. Той също така ще започне да осъзнава колко много се е наранил, определяйки щастието си като слава. Също така уязвими към депресия са хората, които определят щастието си единствено от гледна точка на любовта на отделен човек или група хора.

Бек изброява някои от позициите, които предразполагат човек към прекомерна тъга или депресия:

1. За да бъда щастлив, винаги трябва да бъда приет от всички (трябва да предизвиквам любов и възхищение).

2. За да бъда щастлив, трябва да постигна успех във всяко свое начинание.

3. Ако не съм на върха, значи се провалих.

4. Страхотно е да си популярен, известен, богат; ужасно е да си непопулярен, посредствен.

5. Ако направя грешка, значи съм неспособен човек.

6. Моята стойност като личност зависи от това какво мислят другите за мен.

7. Не мога да живея без любов. Ако жена ми (любовник, родители, деца) не ме обича, тогава аз съм безполезен.

8. Ако някой не е съгласен с мен, значи съм безполезен.

9. Ако не се възползвам от възможността да напредвам, ще съжалявам.

Правила (убеждения) като тези е много вероятно да доведат до страдание. Човек не винаги може да предизвика любов от всички свои познати. Нивото на любов и приемане варира значително, но правилата са формулирани по такъв начин, че всяко намаляване на любовта се счита за отхвърляне.

Има три основни групи дисфункционални вярвания. Първата група включва вярвания, свързани с приемането (например: „Имам недостатък, значи съм нежелан“); втората група включва вярвания, свързани с компетентността (например: „аз съм по-нисш“); третата група включва вярвания, свързани с контрола (например: „Не мога да упражнявам контрол“).

Когнитивни изкривявания

Когнитивните пристрастия са систематични грешки в преценката. Те възникват от дисфункционални вярвания, вградени в когнитивните вериги и лесно се откриват при анализиране на автоматични мисли.

Персонализиране.Това е тенденцията да се тълкуват събитията от гледна точка на лични значения. Процесът на персонализиране е най-добре илюстриран от екстремни примери на психотични пациенти. Пациент, страдащ от параноидна шизофрения, вярваше, че изображенията, които вижда на телевизионния екран, говорят директно с него и той им отговаря. Депресивният психотик, след като чул за епидемия в далечна страна, започнал да се упреква, че я е причинил. Една жена, страдаща от мания, излизайки на улицата, се убедила, че всички минаващи мъже са влюбени в нея. Психотичните пациенти постоянно тълкуват събития, които са напълно несвързани с тях, сякаш самите те са причинили тези събития или сякаш събитията са насочени лично срещу тях.

При невротичните пациенти се срещат по-меки форми на персонализация. Те са склонни да надценяват степента, до която събитията са свързани с тях. Те също така са прекалено заети с личните последици от отделните инциденти. Депресивен невротик, виждайки намръщен минувач, си мисли: „Той изпитва отвращение към мен“. Въпреки че може да се окаже, че в този случай мнението на пациента е правилно, грешката му се крие във въображението, че всяка гримаса, която вижда у другите, показва отвращение към него. Той надценява както честотата, така и степента на негативните чувства, които предизвиква у другите хора.

дихотомично мислене.Невротичният пациент е склонен да мисли в крайности в ситуации, които го удрят на чувствителни места, например по отношение на самочувствието - при депресия, по отношение на вероятността да бъде изложен на опасност - при тревожна невроза. Събитията са обозначени като черни или бели, добри или лоши, прекрасни или ужасни. Това свойство се нарича "дихотомично мислене" или "биполярно мислене". Например, студент си мисли: „Ако не издържа изпита си с „А“, аз съм неуспешен“.

Селективна абстракция.Това е концептуализация на ситуация, базирана на детайл, извлечен от контекста, като същевременно се игнорира друга информация. Например, на шумно парти, човек ревнува от приятелката си, която наведе глава пред друг, за да го чуе по-добре.

Произволни изводи.Недоказани или дори противоречиви изводи. Пример е работещата майка, която в края на тежкия ден заключава: "Аз съм ужасна майка!"

Прекалено обобщаване.Това е неоправдано обобщение, основано на единичен случай. Например едно дете прави една-единствена грешка, но си мисли: „Правя всичко погрешно!“ Или една жена заключава след обезкуражаваща среща: „Всички мъже са еднакви. Винаги ще бъда отхвърлян."

Преувеличение (драматизиране, катастрофизиране).Катастрофизирането е преувеличаване на последствията от всякакви събития. Примери са такива предположения на пациентите: „Ще бъде ужасно, ако някой има лошо мнение за мен“, „Ако съм нервен на изпита, ще бъде ужасно!“.

Цели и основни стратегии на когнитивната терапия

Целите на когнитивната терапия са да коригира грешната обработка на информацията и да помогне на пациентите да променят вярванията, които поддържат неадаптивно поведение и емоции. Първоначално когнитивната терапия има за цел да облекчи симптома, включително проблемно поведение и логически изкривявания, но крайната й цел е да премахне системните пристрастия в мисленето.

Когнитивната терапия разглежда вярванията на пациента като хипотези, които могат да бъдат тествани с поведенчески експеримент; Поведенческият експеримент е тест за изкривени вярвания или страхове в ситуации от реалния живот. Когнитивният терапевт не казва на пациента, че неговите вярвания са ирационални или погрешни, или че трябва да приеме вярванията на терапевта. Вместо това терапевтът задава въпроси, за да извлече информация за значението, функцията и последствията от вярванията на пациента, а след това пациентът решава дали да отхвърли, модифицира или запази своите вярвания, след като предварително е разпознал техните емоционални и поведенчески последици.

Когнитивната терапия е предназначена да научи пациентите да:

а) контролирайте дисфункционалните (ирационални) автоматични мисли;

б) да са наясно с връзките между познанията, афектите и поведението;

в) изучаване на аргументите за и против дисфункционалните автоматични мисли;

г) заменете дисфункционалните автоматични мисли с по-реалистични интерпретации;

д) идентифицира и променя вярванията, които предразполагат към изкривяване.

За да разреши тези проблеми, когнитивната терапия използва когнитивни и поведенчески техники.

А. Бек формулира три основни стратегииКогнитивна терапия: съвместен емпиризъм, сократичен диалог и ръководено откритие.

Емпиризъм на сътрудничествотосе крие във факта, че терапевтът и пациентът са сътрудници в изследването на факти, които подкрепят или опровергават познанията на пациента. Както в научните изследвания, интерпретациите или предположенията се третират като хипотези, които трябва да бъдат проверени.

Използват се емпирични доказателства, за да се определи дали когнитивните данни служат на някаква полезна цел. Първоначалните изводи се подлагат на логически анализ. Мисленето на предразсъдъците ще стане очевидно за пациента, когато той осъзнае алтернативни източници на информация. Този процес е партньорство между пациент и терапевт.

Сократичен диалог.Разговорът е основното терапевтично средство в когнитивната терапия, а сократовият тип диалог е широко използван. Терапевтът внимателно изработва въпроси, за да осигури ново учене. Целите на тези въпроси са следните: 1) да се изяснят или дефинират проблеми; 2) помогне на пациента да идентифицира мисли, образи, предположения; 3) да проучи значението на събитията за пациента; 4) оценяват последствията от поддържането на неадаптивни мисли и поведение.

Припомнете си, че същността на диалога на Сократ е, че пациентът стига до логически заключения въз основа на въпросите, които терапевтът задава. Въпросите не се използват, за да „уловят” пациента, да го доведат до неизбежно заключение; те са поставени така, че пациентът да може да погледне обективно на своите предположения, без да прибягва до защита.

Насочвано отваряне.Чрез направлявано откритие пациентът променя дезадаптивните вярвания и предположения. Терапевтката служи като „ръководство“: тя изяснява проблемното поведение и логическите заблуди, създавайки нови преживявания чрез поведенчески експерименти. Този опит води до придобиване на нови умения и нагласи. Чрез когнитивни и поведенчески методи пациентът открива адаптивни начини на мислене и поведение. Пациентът се научава да коригира погрешната когнитивна обработка, така че в крайна сметка да стане независим от терапевта. Насочваното откритие предполага, че терапевтът не предизвиква пациента да приеме нов набор от вярвания; терапевтът насърчава пациента да използва информация, факти и възможности за формиране на реалистичен поглед.

Когнитивни техники

Когнитивните техники се използват, първо, за идентифициране и след това коригиране на автоматични мисли, и второ, за идентифициране на неадаптивни предположения (вярвания) и изследване на тяхната валидност.

Идентифициране на автоматични мисли.За идентифициране на автоматични мисли, метод, наречен запълване на празнотата.Процедурата се обяснява на пациента с помощта на последователността A, B, C: A е вълнуващото събитие; C - прекомерна, неадекватна "условна реакция"; B е празнота в съзнанието на пациента, която, когато е запълнена от пациента, служи като мост между A и C. Терапевтичната задача е да запълни празнотата чрез елементи от системата от вярвания на пациента. Например, един пациент описва следната последователност: A - среща със стар приятел, C - тъга. След това пациентът успява постепенно да възстанови събитието и да си спомни мислите, възникнали в интервала. Срещата със стар приятел доведе до такава верига от мисли (B): „Ако му кажа здравей, той може да не ме помни... Толкова много време мина, нямаме нищо общо... Той може да ме обсади ... Срещата няма да е като предишните.” Тези мисли предизвикаха чувство на тъга.

Методът за запълване на празнини може да бъде от голяма полза за пациенти, чието разстройство се изразява в прекомерно чувство на срам, тревожност, гняв или тъга в междуличностни ситуации. Например, един ученик избягвал социални събирания поради необясними чувства на срам, тревожност и тъга. След като се научи да разпознава и записва своите познания, той съобщава, че в социални ситуации е имал мисли като: „Никой не иска да говори с мен... всички мислят, че изглеждам жалък... Просто не съм социално приспособен“. След тези мисли той развил унижение, чувство на безпокойство и тъга и силно желание да избяга.

Когнитивната сфера включва освен мислите и образи. Някои пациенти намират за по-лесно да съобщават живи образи, отколкото мисли. Това често се случва при тревожни пациенти. Едно проучване показа, че 90% от тревожните пациенти съобщават за визуални образи, предшестващи тревожния епизод. Жена, която се страхуваше да ходи сама, видя снимки на сърдечен удар, смърт на улицата, след което изпита остра тревожност. Друга жена, която усети вълна от безпокойство при преминаване на моста, призна, че притеснението е предшествано от живописни изображения на кола, прелитаща над оградата. Следователно събирането на информация за модели е друг начин за разбиране на концептуалните системи.

Автоматичните мисли се тестват чрез преки доказателства или логически анализ. Доказателства могат да бъдат получени от минали или настоящи обстоятелства. Доказателства могат да бъдат получени и от резултатите от поведенчески експерименти. Такива експерименти позволяват на пациента да опровергае предишното убеждение. Например, ако човек е убеден, че не може да осъществява контакти с други хора, тогава той може да се опита да говори с хора, които не познава добре. Емпиричният характер на поведенческите експерименти позволява на пациентите да мислят по-обективно.

Изследването на мислите на пациента може да доведе до когнитивни промени. Разговорът може да разкрие логическа непоследователност, непоследователност и други грешки в мисленето. Идентифицирането и категоризирането на когнитивните отклонения е полезно само по себе си, тъй като пациентите откриват грешки, които след това могат да коригират.

Когнитивните техники, както вече беше споменато, също се използват за идентифициране и изследване на дезадаптивни предположения (убеждения), които обикновено са много по-малко достъпни за пациентите, отколкото автоматичните мисли. Само някои пациенти са в състояние да изразят своите убеждения, докато повечето изпитват затруднения. Вярванията служат като теми за автоматични мисли. Терапевтът може да предложи на пациента да извлече правилата, лежащи в основата на неговите автоматични мисли. Терапевтът може също да направи предположение въз основа на тези данни и да представи предположението си на пациента за потвърждение. Пациентите имат право да не са съгласни с терапевта и да намерят по-точни формулировки на своите вярвания.

Ако предположението (вярата) е идентифицирано, тогава то е отворено за модификация, което се прави по няколко начина: а) можете да попитате пациента дали убеждението е разумно, б) помолете пациента да даде аргументи за и против поддържането на това убеждение , в) предоставят доказателства, факти, които противоречат на това убеждение, тоест да го опровергаят.

Корекция на автоматичните мисливключва декатастрофизиране, преприписване, преформулиране и децентрализация.

Декатастрофизация.Вече казахме, че катастрофирането е преувеличение на последствията от негативните събития. Повечето проблеми при пациентите възникват в контекста на междуличностните отношения. Най-често срещаният предразсъдък на тревожните хора е следният: „Ужасно е, ако някой мисли лошо за мен“. Обикновено пациентите се страхуват най-много от ниските оценки от връстници, съученици, колеги или приятели. Въпреки това много пациенти се страхуват още повече от перспективата да изглеждат смешни на непознати. Те с нетърпение очакват реакциите на служители на магазини, сервитьори, таксиметрови шофьори, пътници в автобуси или минувачи по улицата.

Човек може да се страхува от ситуация, в която според него ще бъде уязвим за критика от други хора. Той е чувствителен към ситуации, в които е в състояние да покаже някаква „слабост“ или „пропускане“. Често се страхува от неодобрение, че не е като другите. Пациентът има смътна представа, че отричането или критиката по някакъв начин увреждат представата му за себе си.

Декатастрофизацията или, както още се нарича, техниката „какво, ако“ е предназначена да изследва реални, действителни събития и последствия, които в съзнанието на пациента му причиняват психологически увреждания и предизвикват безпокойство. Тази техника помага на пациентите да се подготвят за страшни последици. Полезно е за намаляване на избягването.

А. Бек дава следния пример за използването на декатастрофизация при ученик, който се възпира в различни ситуации, изискващи защита на неговия Аз, например, да поиска указания от непознат, да провери дубликат в брой на сметката му, да откаже нечия молба, да попита някой за услуга, говорете пред публика.

Търпелив.Трябва да говоря с моята група утре и съм уплашен до смърт.

терапевт.От какво се страхуваш?

Търпелив.Мисля, че ще изглеждам като глупак.

терапевт.Да предположим, че наистина изглеждате като глупак. Какво лошо има в това? Търпелив.Няма да преживея това.

терапевт.Но слушайте, да предположим, че ви се смеят. Ще умреш ли от това? Търпелив.Разбира се, че не.

терапевт.Да предположим, че решат, че сте най-лошият оратор... Ще съсипе ли това бъдещата ви кариера?

Търпелив.Не... Но е хубаво да си добър говорител.

терапевт.Разбира се, не е лошо. Но ако не успееш, родителите или съпругата ти ще се отрекат ли от теб?

Търпелив.Не… ще бъдат съпричастни.

терапевт.И така, какво е най-лошото в това?

Търпелив.ще се чувствам зле.

терапевт.И докога ще се чувстваш зле?

Търпелив.Ден-два.

терапевт.И тогава?

Търпелив.Тогава всичко ще бъде наред.

терапевт.Страхувате се, че съдбата ви е заложена на карта.

Търпелив.правилно. Чувствам, че цялото ми бъдеще е заложено на карта.

терапевт.И така, някъде по пътя, вашето мислене се колебае... и вие сте склонни да гледате на всеки провал така, сякаш е краят на света... Трябва всъщност да етикетирате своите неуспехи като провали в постигането на целта си, а не като ужасни бедствие. Трябва да започнете да оспорвате фалшивите си предположения.

На следващата сесия - след като пациентът изнесе реч, която той очакваше да бъде донякъде разстроена от страховете му - бяха разгледани неговите идеи за провал.

терапевт.Как се чувстваш в момента?

Търпелив.Чувствам се по-добре...но бях счупен за няколко дни.

терапевт.Какво мислите сега за вашето мнение, че несвързаната реч е катастрофа?

Търпелив.Разбира се, това не е бедствие. Досадно е, но ще оцелея.

Беше извършена по-нататъшна работа с пациента, за да се промени представата му за провала като катастрофа. Преди следващото представление седмица по-късно той имаше много по-малко опасения и по време на представлението чувстваше по-малко дискомфорт. На следващия сеанс пациентът напълно се съгласи, че придава твърде голямо значение на реакциите на своите другари. Проведе се следният разговор.

Търпелив.По време на последното представление се почувствах много по-добре... Мисля, че това е въпрос на опит.

терапевт.Били ли сте осъзнали, че през повечето време няма значение какво мислят хората за вас?

Търпелив.Ако ще бъда лекар, трябва да направя добро впечатление на пациентите си.

терапевт.Дали сте добър или лош лекар зависи от това колко добре диагностицирате и лекувате пациентите си, а не колко добре се представяте на публично място.

Търпелив.Добре... Знам, че моите пациенти се справят добре и мисля, че това е важното.

Последната част от лечението беше посветена на справянето с онези дезадаптивни вярвания на пациента, които причиняваха дискомфорт в други ситуации. Пациентът съобщава за нова позиция, в която е пристигнал: „Сега виждам колко нелепо е да се тревожиш за реакциите на напълно непознати хора. Никога повече няма да ги видя. И какво значение има какво мислят за мен?

Повторно присвояване. Това са техники, които проверяват правилността на автоматичните мисли и вярвания чрез разглеждане на алтернативни причини за събития. Повторното приписване е особено полезно, когато пациентите възприемат себе си като причина за събитията (феномен персонализация) или при липса на доказателства приписват причината за събитието на друго лице или на един фактор. Техниките за повторно приписване включват проверка на реалността и изследване на всички фактори, повлияли на възникването на ситуацията.

Преформулиране.Тази техника е предназначена да мобилизира човек, който вярва, че проблемът е извън техния контрол. Например, самотен човек, който мисли: „Никой не ми обръща внимание“, се насърчава да преосмисли проблема: „Трябва да се обърна към други хора, за да се погрижа за мен“. При формулиране на проблема по нов начин е необходимо да се предвиди той да получи по-конкретно и конкретно звучене; освен това той трябва да бъде етикетиран по отношение на поведението на пациента.

Децентрализация.При различни психологически разстройства – тревожност, депресия, параноични състояния – основното изкривяване на мисленето произтича от склонността на пациента да персонифицира събития, които не са свързани с него. Методът за освобождаване на пациента от способността да вижда в себе си точката на концентрация на всички събития се нарича децентрализация. За тестване на изкривените вярвания на пациентите се предлагат поведенчески експерименти.Например, един ученик, който предпочиташе да мълчи в час, вярваше, че съучениците му непрекъснато го наблюдават и забелязват безпокойството му. Той беше насърчен да ги наблюдава, вместо да се фокусира върху дискомфорта си. Когато видя, че едни студенти си водят бележки, други слушат професора, а трети сънуват, той стигна до заключението, че другарите му са заети с други въпроси.

Идентифициране и коригиране на дисфункционални вярвания (позиции, схеми).Тези вярвания, както е посочено, са по-малко достъпни за анализ от автоматичните мисли. Вярванията на пациентите могат да се съдят по посоката на техните автоматични мисли. Допълнителни източници за формиране на хипотези, свързани с вярвания са поведението на пациентите, стратегиите за преодоляване на трудностите, личните истории. Често за пациентите е трудно да формулират своите вярвания без помощта на терапевт, така че терапевтът представя хипотези на пациентите за тестване. За да коригира вярванията, терапевтът може:

1. Задавайте въпроси на пациентите, за да насърчите изследването на вярванията. Например: „Разумно ли е това убеждение?“, „Какви са предимствата и недостатъците, свързани с поддържането на това убеждение?“

2. Организирайте когнитивен експеримент,по време на които пациентите проверяват истинността на своите вярвания. Например пациентката на Бек, от страх да не открие, че не може да се довери на съпруга си, постоянно търси недостатъци в него, в резултат на което връзката им става все по-отчуждена. Основното й убеждение беше: „Никога не мога да си позволя да бъда уязвима“. Бек й предложи тримесечен експеримент, за да провери хипотезата: „Ако се посветя изцяло на подобряването на отношенията си със съпруга си, като търся положителното вместо отрицателното, ще се чувствам по-сигурна“. В резултат на това пациентката установи, че става по-уверена и по-малко мисли за развода със съпруга си.

3. Използвайте изображения, за да помогнете на пациентите да преживеят минали събития и да преструктурират своите преживявания и вярванията, които са формирали.

4. Използвайте детския опит на пациенти с личностни разстройства, за да преразгледате техните вярвания, формирани през разглеждания период, в процеса на ролева игра със смяна на ролите.

5. Помогнете на пациентите да преформират вярванията, да замените дисфункционалните вярвания с по-конструктивни. Тази техника е една от централните в рационално-емотивната терапия на А. Елис.

Поведенчески техники

Когнитивната терапия използва поведенчески техники за промяна на автоматичните мисли и предположения (вярвания). Тя прибягва до поведенчески експерименти, предназначени да оспорят специфични дезадаптивни вярвания и да предоставят ново обучение. При поведенчески експеримент пациентът прогнозира резултата въз основа на автоматични мисли, преди да започне експеримента, след това изпълнява поведението, предварително договорено с терапевта, и накрая оценява резултата в светлината на новия опит.

Поведенческите техники се използват и за: разширяване на репертоара от поведенчески реакции на пациента (трениране на умения); релаксация (прогресивна релаксация); стимулиране на дейността (планиране на дейност); подготовка на пациента за ситуации, които предизвикват безпокойство (поведенческа репетиция); представяне на стимули, които предизвикват страх (експозиционна терапия).

Тъй като поведенческите техники се използват за когнитивна промяна, важно е да се знаят възприятията, мислите и заключенията на пациента след всеки поведенчески експеримент.

Домашна работадава на пациентите възможност да прилагат когнитивни принципи между сесиите. Типичната домашна работа се състои от самонаблюдение и самоконтрол, ефективно структуриране на времето и изпълнение на процедури, свързани с конкретни ситуации. Самоконтролът се прилага към автоматичните мисли на пациента и към неговите реакции в различни ситуации. У дома се практикуват и нови когнитивни умения, като например способността да се опровергават автоматичните мисли.

Тестване на хипотези.Тази техника има както когнитивни, така и поведенчески компоненти. При конструирането на хипотеза е необходимо тя да бъде конкретна и конкретна. Не можете да използвате обобщаващи етикети, неясни термини и неясни понятия. Например един от пациентите, лекар по професия, се усъмни в професионализма му. Терапевтът поиска да изброи аргументите в полза на подобно заключение. При изброяването, пациентът не е отчел такива фактори като връзка с пациентите и способността да се вземат решения в ситуация на натиск във времето. Тези критерии бяха добавени от терапевта. След това пациентът беше помолен да наблюдава поведението си и да поиска обратна връзка от своите връстници и супервайзори, за да тества хипотезата си. В резултат на това пациентът стига до заключението, че е „все още добър професионалист“.

Поведенческа репетиция и ролева играсе използват за обучение на умения или техники, които по-късно ще бъдат приложени in vivo. Симулацията се използва и в обучението на умения. Често ролевата игра се записва на видеорекордер, за да се осигури обективен източник на информация за оценка на изпълнението.

техники за разсейванепредназначени за намаляване на силните емоции и негативното мислене. Това включва физическа активност, социални контакти, работа, игра.

Задачи с постепенно усложняване на задачата.Тази техника осигурява първоначална активност на безопасно ниво, постепенно терапевтът увеличава трудността на задачите. Например пациент, изпитващ затруднения в общуването, може да започне да общува с един човек или малка група познати, или може да общува с хора за кратък период от време. След това, стъпка по стъпка, пациентът увеличава времето, което прекарва с другите.

Експозиционна терапияпредоставя информация за мислите, образите, психологическите симптоми и нивото на напрежение, изпитвано от тревожния пациент. Конкретни мисли и образи могат да бъдат изследвани за изкривявания, след което пациентите могат да бъдат обучени на специфични умения за справяне.

Планиране на дейността.Тази процедура се свежда до следване на ежедневието и оценка на изпълнението на конкретна дейност (с помощта на скала от 0 до 10) и степента на удовлетвореност от тази дейност. Планирането на дейности води например до факта, че пациентите, които преди са вярвали, че тяхната депресия се поддържа на постоянно ниво, виждат промени в настроението; пациенти, които смятат, че не могат да извършват или да получат удовлетворение от каквато и да е дейност, са убедени в противното; пациентите, които вярват, че са неактивни поради присъщ дефект, виждат, че дейността може да бъде планирана и че има подсилващ ефект.

Прилагане на когнитивна терапия

Когнитивната терапия е подход, насочен към настоящето. Тя е директивна, активна, проблемно ориентирана.

Първоначално използвана в индивидуална форма, когнитивната терапия сега се използва в семейна и двойка терапия, както и в групова форма. Може да се използва в комбинация с фармакотерапия в амбулаторни и болнични условия.

Когнитивната терапия се използва широко за лечение на емоционални разстройства и униполярна депресия. Проучвания, сравняващи ефективността на когнитивната терапия и антидепресантната терапия, показват, че когнитивната терапия има по-добри резултати или поне същите резултати като антидепресантната терапия. Последващи проучвания с продължителност от три месеца до две години показват, че дългосрочните резултати от лечението са по-добри при когнитивна терапия, отколкото при фармакологично лечение.

Когнитивната терапия е терапията на избор, когато пациентът отказва лекарства и предпочита психологическо лечение. Също така е терапията на избор, когато пациентът има странични ефекти от антидепресанти или когато се установи, че пациентът е резистентен към лечение с антидепресанти.

случай от практиката

Този случай показва използването както на поведенчески, така и на когнитивни техники при лечението на пациент с тревожно разстройство.

Представяне на проблема.Пациентът, 21-годишен студент, се оплаква от трудно заспиване и чести събуждания, заекване, треперене на тялото, чувство на нервност, замаяност и неспокойство. Проблемите със съня стават особено остри преди изпити или спортни състезания. Той обясни проблемите си с говора с факта, че му е трудно да намери „правилната дума“.

Пациентът е израснал в семейство, което оценява конкуренцията. Родителите насърчават пациента да се състезава в своите братя и сестри. Тъй като беше най-голямото дете, се очакваше да спечели във всички състезания. Родителите вярваха, че децата трябва да ги превъзхождат по постижения и успех. Те се идентифицираха толкова силно с постиженията на сина му, че той повярва: „Моят успех е техният успех“.

Родителите насърчаваха конкуренцията и с деца извън семейството. Татко напомни: „Не позволявайте на никого да бъде по-добър от вас“. В резултат на факта, че пациентът вижда връстници като свои съперници, той няма приятели. Чувствайки се самотен, той отчаяно се опитваше да привлече приятели с всякакви шеги и приказки, за да издигне имиджа си и да направи семейството си по-привлекателно. Въпреки че имаше познати в колежа, той имаше малко приятели, тъй като не можеше да се разкрие от страх другите да разберат, че той не е това, което иска да бъде.

Начало на терапията.След като събра информация относно диагнозата, ситуацията и анамнезата, терапевтът се опита да определи доколко познанията на пациента са допринесли за неговото страдание.

терапевт.Кои ситуации ви разстройват най-много?

Търпелив.Когато се провалям в спорта. Особено в плуването. А също и когато греша, дори когато играя карти с момчетата из стаята. Много се разстройвам, ако момиче ме отхвърли.

терапевт.Какви мисли ви минават през главата, когато, да речем, нещо не ви се получава в плуването?

Търпелив.Мисля си за това, че хората ми обръщат по-малко внимание, ако не съм на върха, не съм победител.

терапевт.Ами ако правите грешки при игра на карти?

Търпелив.Тогава се съмнявам в интелектуалните си способности.

терапевт.Ами ако едно момиче те отхвърли?

Търпелив.Това означава, че съм обикновен... губя стойност като личност.

терапевт.Виждате ли връзката между тези мисли?

Търпелив.Да, мисля, че настроението ми зависи от това какво мислят другите хора за мен. Но е толкова важно. не искам да съм самотен.

терапевт.Какво означава за теб да си необвързан?

Търпелив.Това означава, че нещо не е наред с мен, че съм неудачник.

В този момент терапевтът започва да излага хипотези относно вярванията на пациента: неговата стойност се определя от другите, той е непривлекателен, защото има нещо по-ниско, той е неудачник. Терапевтът търси доказателства, че тези вярвания са централни, като същевременно остават отворени за други идеи.

Терапевтът подпомага пациента при разработването на списък от терапевтични цели, който включва: 1) намаляване на перфекционизма; 2) понижаване нивото на тревожност; 3) подобрен сън; 4) повишена интимност в приятелството; 5) развитие на собствени ценности, независими от родителските. Първият проблем, който трябваше да се реши, беше тревожността. Като целева ситуация беше избран предстоящият изпит. Пациентът учеше за изпита много повече от необходимото, лягаше изтощен, заспиваше трудно, събуждаше се посред нощ с мисълта за предстоящия изпит и възможните последствия от него, отиваше на изпит изтощен сутринта. За да намали умствените дъвки за изпита, терапевтът помоли пациента да изброи ползите от него.

Търпелив.Е, ако не мисля за изпита, може да забравя нещо. Ако продължавам да мисля, по-добре ще се подготвя.

терапевт.Били ли сте в ситуация, в която сте били "по-зле подготвени"?

Търпелив.Не на изпит, но един ден участвах в голямо състезание по плуване и предната вечер бях с приятели и не се замислих. Прибрах се вкъщи, легнах, а на сутринта станах и отидох да плувам.

терапевт.Е, как стана?

Търпелив.Чудесен! Бях във форма и плувах доста добре.

терапевт.Въз основа на този опит, не мислите ли, че има причина да се тревожите по-малко за представянето си?

Търпелив.Да, вероятно. Не ме боли, че не се притеснявах. Всъщност безпокойството ми само ме разочарова.

Чрез собственото си рационално обяснение пациентът успя да спре постоянно да меле мисли за представянето. Тогава той беше готов да се откаже от неадаптивното си поведение и да поеме риска да опита нещо ново. Терапевтът научи пациента на прогресивна релаксация и пациентът започна да го използва за намаляване на тревожността.

На пациента също беше обяснено, че познанията влияят на поведението и настроението. Взимайки твърдението на пациента, че тревожността може да бъде разстройваща, терапевтът продължи с работата.

терапевт.Споменахте, че когато се тревожите за изпити, се тревожите. Сега се опитайте да си представите, че лежите в леглото вечер преди изпит.

Търпелив.Добре, готов съм.

терапевт.Представете си, че мислите за изпит и решавате, че не сте се подготвили достатъчно. Търпелив.Да направих го.

терапевт.Какво чувстваш?

Търпелив.чувствам се нервен. Сърцето ми започва да бие. Мисля, че трябва да стана и да свърша още малко работа.

терапевт.Добре. Когато мислите, че не сте подготвени, се тревожите и искате да станете. Сега си представете, че лежите в леглото в навечерието на изпит и мислите колко добре сте се подготвили и знаели материала.

Търпелив.Добре. Сега се чувствам уверен.

терапевт.Тук! Вижте сега как мислите ви влияят на чувствата ви на тревожност?

Пациентът беше помолен да запише автоматични мисли, да разпознае и да реагира на когнитивни изкривявания. Като част от домашната си работа, той беше помолен да запише автоматични мисли, ако има затруднения със заспиването преди изпит. Една от автоматичните ми мисли беше: „Вероятно отново ще помисля за изпита“. Отговорът му беше: „Сега мисленето за изпита вече няма значение. Приготвих се." Друга мисъл: „Трябва да спя сега! Имам нужда от осем часа сън!” и отговорът: „Спестих време в резерв, така че го имам. Сънят не е достатъчно важен, за да се тревожиш." Той успя да прехвърли вниманието и мислите си към положителен образ: той си представи, че плува в чиста синя вода.

Наблюдавайки автоматичните си мисли в различни ситуации (академични, спортни, социални), пациентът се е научил да разпознава дихотомичното мислене („с щит или върху щит“) като често когнитивно изкривяване. При работа с дихотомично мислене, две техники помогнаха на пациента: трансформиране (преформиране) на проблема и създаване на континуум между дихотомични категории. Проблемът на пациента се трансформира по следния начин.

терапевт.Ако някой ви игнорира, може ли да има други причини освен факта, че сте неудачник?

Търпелив.Не. Ако не мога да ги убедя, че съм важен, няма да мога да ги привлека.

терапевт.Как ги убеждавате в това?

Търпелив.Честно казано, преувеличавам успехите си. Лъжа за оценките си в клас или казвам, че съм спечелил състезание.

терапевт.И как работи?

Търпелив.Всъщност не много добре. Чувствам се смутен и те се смущават от моите истории. Понякога не обръщат много внимание, понякога се отдалечават от мен, след като говоря твърде много за себе си.

терапевт.Значи в някои случаи те отхвърлят, когато им привлечеш вниманието към себе си?

Търпелив.да.

терапевт.Има ли нещо общо с това дали сте победител или губещ?

Търпелив.Не, те дори не знаят кой съм вътре. Просто се отвръщат, защото говоря твърде много.

терапевт.да. Оказва се, че те реагират на вашия стил на разговор.

Терапевтът измества проблема от ситуация, в която пациентът открива своята малоценност, към ситуация, характеризираща се с проблем със социалните умения. (Вход: „Аз съм игнориран, защото съм провал“; изход: „Игнориран съм, защото начинът ми на общуване не подхожда на хората.“) Освен това темата „Аз съм провал“ се оказа толкова актуална за хората. пациент, който той нарича това "основно убеждение". Това предположение може да се проследи исторически и корените му могат да бъдат намерени в постоянната критика от страна на родителите към неговите грешки и недостатъци. Анализирайки историята си, той успя да види, че лъжите му пречат на хората да се сближат с него и по този начин затвърдиха вярата му, че не искат да бъдат приятели с него. Освен това той вярваше, че дължи целия си успех на родителите си и нито едно постижение не е само негово постижение. Това го ядоса и доведе до липса на самочувствие.

По-нататъшно лечение.С напредването на терапията домашната работа се фокусира върху социалното взаимодействие. Научи се да започва разговори и да задава въпроси, за да научи повече за другите хора. Освен това се научи да се сдържа, когато се появи желанието да се разкраси. Научи се да контролира реакциите на другите към себе си и открива, че въпреки че са различни, като цяло са положителни. Слушайки другите, той забеляза, че се възхищава на хора, които открито признават недостатъците си и се присмиват на грешките си. Този опит му помогна да разбере, че няма смисъл да разделя хората, включително себе си, на „победители“ и „губещи“.

В последните сесии пациентът изразява убеждението, че поведението му се отразява в родителите и обратно. Той каза: „Ако изглеждат добре, това говори нещо за мен, а ако изглеждам добре, значи им прави заслуга“. В една задача той беше помолен да изброи характеристиките, които го отличават от родителите му. Той каза: "Осъзнаването, че родителите ми и аз сме различни хора, ме води до осъзнаването, че мога да спра да лъжа." Осъзнаването, че е различен от родителите си, го освободи от техните абсолютистки стандарти и му позволи да стане по-малко срамежлив, когато общува с другите.

В резултат на терапията пациентът развива интереси и хобита, които не са свързани с постиженията. Той започна да си поставя умерени и реалистични цели в образованието, започна да се среща с момиче.

Когнитивната терапия е предложена от L. Beck през 60-те години на XX век, предимно за лечение на пациенти с депресия. Впоследствие показанията за употребата му се разширяват и започва да се използва за лечение на пациенти с фобии, обсесивни разстройства, психосоматични заболявания, гранични разстройства, както и за подпомагане на клиенти с психологически проблеми, които нямат клинична симптоматика.

Когнитивната терапия не споделя възгледите на трите основни психотерапевтични школи: психоанализата, която смята за източник на разстройствата несъзнаваното; поведенческа терапия, която набляга само на очевидно поведение; традиционна невропсихиатрия, според която причините за емоционалните разстройства са физиологични или химически разстройства. Когнитивната терапия се основава на доста очевидната идея, че представите и изявленията на човек за себе си, неговите нагласи, вярвания и идеали са информативни и смислени.

Когнитивната терапия е активен, директен, ограничен във времето структуриран подход, използван при лечението на различни психиатрични разстройства (напр. депресия, тревожност, фобии, болка и др.). Този подход се основава на теоретичната предпоставка, че емоциите и поведението на човек до голяма степен се определят от това как той структурира света. Идеите на човека (словесни или фигуративни „събития“, присъстващи в съзнанието му) се определят от неговите нагласи и ментални конструкции (схеми), формирани в резултат на минал опит. Например, в мисленето на човек, който тълкува всяко събитие от гледна точка на собствената си компетентност или адекватност, може да доминира такава схема: „Докато не постигна съвършенство във всичко, аз съм губещ“. Тази схема определя неговата реакция към различни ситуации, дори такива, които по никакъв начин не са свързани с неговата компетентност (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003).

Когнитивната терапия изхожда от следните общи теоретични положения (виж пак там):

Възприятието и опитът като цяло са активни процеси, включващи както обективни, така и интроспективни данни;

Представите и идеите са резултат от синтез на вътрешни и външни стимули;

Продуктите на познавателната дейност на човек (мисли и образи) позволяват да се предвиди как той ще оцени тази или онази ситуация;

Мислите и образите образуват „поток на съзнанието“, или феноменално поле, което отразява представите на човека за себе си, за света, неговото минало и бъдеще;

Деформацията на съдържанието на основните когнитивни структури причинява негативни промени в емоционалното състояние и поведението на човек;

Психологическата терапия може да помогне на пациента да осъзнае когнитивните изкривявания;

Чрез коригиране на тези изкривени дисфункционални конструкции състоянието на пациента може да се подобри.

За да се разберат по-добре разстройствата на депресивното мислене, отбелязват А. Бек и съавтори (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003), е полезно да ги разгледаме от гледна точка на методи, използвани от индивида за структуриране на реалността. Ако разделим последните на "примитивни" и "зрели", тогава е очевидно, че при депресия човек структурира преживяванията по относително примитивни начини. Неговите преценки за неприятни събития са глобални.

Значенията и значенията, представени в потока на неговото съзнание, имат изключително негативна конотация, те са категорични и оценъчни по съдържание, което поражда изключително негативна емоционална реакция. За разлика от този примитивен тип мислене, зрялото мислене лесно интегрира житейски ситуации в многоизмерна структура (а не в която и да е една категория) и ги оценява по-скоро количествено, отколкото качествено, корелира помежду си, а не с абсолютни стандарти. Примитивното мислене намалява сложността, разнообразието и променливостта на човешкия опит, свеждайки го до няколко от най-общите категории.

Личността се формира от "схеми" или когнитивни структури, които са основни вярвания (позиции). Тези схеми започват да се формират в детството чрез личен опит и идентификация със значими други. Хората развиват концепции за себе си, за другите, за това как функционира светът. Тези концепции се подсилват от по-нататъшния учебен опит и от своя страна влияят върху формирането на други вярвания, ценности и позиции (Александров А.А., 2004).

Схемите могат да бъдат адаптивни или дисфункционални и са устойчиви когнитивни структури, които стават активни, когато се задействат от специфични стимули, стресови фактори или обстоятелства.

Пациентите с гранични личностни разстройства имат така наречените ранни негативни схеми, ранни негативни основни вярвания. Например: „Случва ми се нещо нередно“, „Хората трябва да ме подкрепят и не трябва да критикуват, трябва да са съгласни с мен, да ме разбират правилно“. При наличието на такива вярвания тези хора лесно развиват емоционални разстройства.

Друго разпространено вярване бе наречено от Бек "условно предположение". Такива предположения или позиции започват с „ако“. Две условни предположения често се отбелязват при пациенти с депресия: „Ако не успея във всичко, което правя, никой няма да ме уважава“; "Ако човек не ме обича, значи не съм достоен за любов." Такива хора могат да функционират сравнително добре, докато не преживеят поредица от поражения или отхвърляния. След това започват да вярват, че никой не ги уважава или че са недостойни за любов.

Характерна черта на когнитивната терапия, която я отличава от по-традиционните видове, като психоанализа и клиент-центрирана терапия, се крие в активната позиция на лекаря и неговото постоянно желание да си сътрудничи с пациента. Депресиран пациент идва на срещата объркан, разсеян и потопен в мислите си и затова терапевтът първо трябва да му помогне да организира мисленето и поведението си - без това е невъзможно да се научи пациента да се справя с изискванията на ежедневието. Поради наличните симптоми на този етап пациентът често не съдейства и терапевтът трябва да използва находчивост и изобретателност, за да го насърчи да участва активно в различни терапевтични операции.

Класическите психоаналитични техники и техники, например техниката на свободната асоциация, която предполага минимум активност от страна на терапевта, не са приложими при работа с депресирани пациенти, тъй като пациентът е още по-потопен в блатото на своя негатив. мисли и идеи.

1) в произволно мислене;

2) в непрекъснато или автоматично мислене;

3) в предположения (убеждения).

Всяко ниво има своя собствена достъпност за анализ и стабилност.

Задачите на когнитивната терапия включват коригиране на погрешната обработка на информация и подпомагане на пациентите да променят вярванията, които поддържат тяхното неадаптивно поведение и емоции. Първоначално когнитивната терапия има за цел да облекчи симптома, включително проблемно поведение и логически изкривявания, но крайната цел е да премахне системните пристрастия в мисленето.

За да постигне това, пациентът в хода на когнитивната терапия трябва да научи:

а) идентифицират и променят техните дисфункционални мисли и поведение;

б) разпознават и коригират когнитивните модели, които водят до дисфункционално мислене и поведение.

Важно е пациентът да се научи да подхожда логично към проблемите и да се оборудва с различни техники, за да може да се справи с тези проблеми. С други думи, задачата на когнитивната терапия е да помогне на пациента да развие определени умения, а не просто да неутрализира страданието му. Пациентът научава:

а) реалистично оценява събития и ситуации, които са значими за него;

б) обръщайте внимание на различни аспекти на ситуациите;

в) представят алтернативни обяснения;

г) тестват своите неадаптивни предположения и хипотези чрез промяна на поведението и тестване на по-адаптивни начини за взаимодействие с външния свят.

Дългосрочната цел на когнитивната терапия е да улесни процеса на психологическо съзряване, което включва усъвършенстване на придобитите умения и развиване на обективно отношение към реалността, включително усъвършенстване на междуличностни умения и усвояване на по-ефективни методи за адаптиране към сложни и разнообразни ситуации.

Когнитивната терапия разглежда вярванията на пациента като хипотези, които могат да бъдат тествани чрез поведенчески експерименти. Когнитивният терапевт не казва на пациента, че неговите вярвания са ирационални или погрешни, или че трябва да приеме вярванията на терапевта. Вместо това той задава въпроси, за да извлече информация за значението, функцията и последствията от вярванията на пациента, а след това самият пациент решава дали да отхвърли, модифицира или запази своите вярвания, след като предварително е разпознал техните емоционални и поведенчески последици.

Когнитивната терапия е предназначена да научи пациентите (Александров А.А., 2004 г.):

Контролирайте дисфункционалните (ирационални) автоматични мисли;

Бъдете наясно с връзките между познанията, афектите и поведението;

Разгледайте аргументите за и против дисфункционалните автоматични мисли;

Заменете дисфункционалните автоматични мисли с по-реалистични интерпретации;

Идентифицирайте и променяйте вярванията, които предразполагат към изкривяване.

За да разреши тези проблеми, когнитивната терапия използва когнитивни и поведенчески техники.

Бек формулира три основни стратегии за когнитивна терапия: емпиризъм на сътрудничеството, диалог на Сократ и ръководено откритие.

ПЪРВО ИНТЕРВЮ

Много терапевти предпочитат да започнат интервюто с въпроса: „Как се чувстваш сега, седейки тук?“ Не е необичайно пациентите да отговарят, че са тревожни или изразяват песимизъм. В този случай терапевтът трябва внимателно да установи какви мисли се крият зад тези неприятни чувства. Терапевтът може да попита: „Спомняте ли си за какво си мислехте по пътя до тук и седейки в чакалнята?“ или „Какво очаквахте, когато отидохте да се срещнете с мен?“ Дори просто като споделя своите очаквания с терапевта, пациентът влиза по пътя на терапевтичното сътрудничество.

Пример за първото интервю е даден от А. Бек и съавтори:

терапевт. Как се почувствахте днес, когато се разхождахте тук?

Търпелив. Бях ужасно нервен.

терапевт. Имахте ли някакви мисли за мен или предстояща терапия?

Търпелив. Страхувах се, че ще си помислите, че не съм подходящ за вашата терапия.

терапевт. Какви други мисли и чувства имахте?

Търпелив. Честно казано се чувствах малко безнадежден. Виждате ли, вече съм бил при толкова много терапевти и депресията ми все още е с мен.

терапевт. Кажете ми сега, като седите тук и ми говорите, все още ли мислите, че ще откажа лечението ви?

Търпелив. Е, не знам... Но ти няма да откажеш?

терапевт. Не разбира се, че не. Но като използвате тази ваша идея като пример, можете да видите как негативните очаквания ви карат да се чувствате тревожни. Как се чувствате сега, когато знаете, че сте сгрешили в очакванията си?

Търпелив. Не съм толкова нервен, колкото бях преди. Но пак не се плаша. Страхувам се, че няма да можеш да ми помогнеш.

терапевт. Мисля, че малко по-късно ще се върнем към това твое усещане и ще видим дали още го изпитваш. Във всеки случай, мисля, че успяхме да проследим една важна закономерност. Установихме, че негативните идеи пораждат неприятни чувства у човека – във вашия случай тревожност и чувство на безнадеждност. Как се чувстваш в момента?

Пациент (малко се отпуска). По-добре.

Терапевт добре. Сега се опитайте да бъдете възможно най-кратки за това, с което трябва да ви помогна.

Започвайки интервюто по този начин, терапевтът решава няколко проблема (Beck A. et al., 2003):

а) помага на пациента да се отпусне и да го включи в терапевтичната връзка;

б) получава информация за негативните очаквания на пациента;

в) показва на пациента как мислите му влияят на емоционалното му състояние;

г) дава стимул на пациента, който е убеден в възможността за бързо неутрализиране на неприятните чувства, да идентифицира и коригира своите когнитивни изкривявания.

Добре проведеното интервю, освен че предоставя на терапевта диагностични данни, информация за миналия и настоящ живот на пациента, психологическите му проблеми, отношението към лечението и мотивацията, позволява и на пациента да погледне по-обективно на проблемите си.

Пример за когнитивен подход

А. Бек и съавтори (2003) дават за пример най-типичния случай, отразяващ типичните реакции на пациент с дълбока степен на депресия към когнитивната терапия. Лечението изисква 22 сесии, целият курс на терапия е отнел 14 седмици (два пъти седмично в продължение на 8 седмици; веднъж седмично в продължение на 6 седмици).

Пациент Х., 36 г., домакиня, има двама сина (14 и 9 г.) и дъщеря (7 г.). Женен от 15 години. Съпругът ми е на 37 години и работи като мениджър продажби в автомобилна компания. Пациентът го описва като "надежден" и "любящ" човек. Нарича себе си "незначителност", смята, че от нея "нито добра майка, нито нормална съпруга". На пациентката се струва, че тя не обича съпруга си и децата си и е „бреме” за тях; тя призна, че многократно е имала мисли за самоубийство.

Терапията започна с обосновка на когнитивния подход и обсъждане на реакциите на пациента към представения модел. За да се запознае с общите понятия, пациентът беше помолен да прочете брошурата "Как да победим депресията". След това терапията се фокусира върху съществуващите симптоми на депресия, първоначално върху поведенческите и мотивационни нарушения. Когато има значителни промени в поведението и мотивацията на пациента, терапевтът насочва вниманието си към промяна на съдържанието и моделите на мислене.

Първа сесия. Пациентката дойде на първия сеанс с усещането, че е „на ръба на срив“. Тя беше особено притеснена от факта, че е загубила предишната си любов към съпруга и децата си. Имала мисли за самоубийство, но след като прочела брошурата Как да победим депресията, която според пациентката описвала „точно като нейния случай“, тя намери надежда. Пациентката се скара за "егоизъм" и "детско поведение", страхуваше се, че съпругът й ще се отвърне от нея, тъй като тя не носи никаква полза, като върши само "глупости" домакинска работа. По време на сесията тя призна, че постоянната самокритика се отразява негативно на нейното благосъстояние, но в същото време отбеляза: „Истината винаги е неприятна“. Терапевтката обяснява на пациентката, че изпитва депресия и че нейните негативни реакции може да са една от проявите на заболяването.

Втора сесия. Пациентката със сълзи на очи заяви, че бракът й „определено ще приключи с развод“. Тя разказа на терапевта как един ден съпругът й, забелязал положителни промени в настроението й, я поканил на кино. Тя отказа, като каза, че „не заслужава забавление“, а след това също обвини съпруга си за „разхищение“. Пациентката се чудеше защо съпругът "не усеща" колко много я дразнят той и децата. Тя вярваше, че неговата „нечувствителност“ показва безразличие към нея („И аз не го обвинявам за това“) и затова стигна до заключението, че разводът е неизбежен. Терапевтът посочи на пациентката нейното избирателно невнимание към факти (в частност факта, че я покани на кино), които опровергават нейните заключения. Тази забележка сякаш направи някакво впечатление на пациента.

Трета сесия. Съдейки по записите в дневника, пациентката посвещавала сутрешните си часове на домакинска работа, а следобед или гледала сапунени опери, или плачела. Тя се скара, като повтаряше, че „няма никаква полза“, че не прави „нищо полезно“. Пациентката се оплакала, че децата не й се подчиняват, че трябва да работи усилено, за да вдигне големия си син от леглото сутрин. Очевидно е, че последният проблем е причинен от нежеланието на пациентката да му даде поне част от отговорността за собственото си поведение. След разговор с терапевта, пациентката се съгласи, че трябва да се откаже от навика да буди сина си сутрин. Решено е тя да му каже за въвеждането на „ново правило“ – оттук нататък всеки от седемте си сам ще решава в колко часа да става.

Други проблеми включват липса на психологическа интимност със съпруга й и неспособност да завърши започнатото. Тъй като пациентът, според записите в дневника, остава доста активен през деня, което показва доста приемливо ниво на мотивация, терапевтичните усилия са насочени към промяна на когнитивните модели.

Четвърта сесия. В продължение на 3 дни пациентката описва 12 неприятни ситуации, когато изпитва меланхолия, гняв или вина. В повечето случаи ставаше дума за нейни престрелки с деца, след които тя имаше мисли, че е „безполезна” майка. Тя ги наказваше за всякакви шеги, като по този начин се опитваше да предотврати критики от своя съпруг, роднини или познати, но, от друга страна, отделяше много време и усилия, за да задоволи нуждите и исканията на децата. Мислите й се въртяха около това, което „трябва“ да прави из къщата. Тя се опита да бъде активна, като искаше да угоди на съпруга си, въпреки че вярваше, че „не заслужава“ доброто му отношение. Терапевтката успя да разклати самокритичното отношение на пациентката, като каза, че не трябва да се самообвинява за некомпетентност, а да разнообрази арсенала си от възпитателни мерки. Пациентът беше скептичен към това предложение, но след обсъждане прояви известен интерес.

Пета сесия. Всички мисли на пациентката се въртяха около факта, че тя не изпълнява "брачните си задължения" - от почистването на къщата до сексуалната близост със съпруга си. Пациентката била убедена, че съпругът й със сигурност ще я напусне, ако тя не „оправи” депресията си. Терапевтката обясни, че мигновената „репресия“ е невъзможна, че само задълбочено изследване на собственото й мислене и задълбочена интроспекция ще й помогнат да преодолее депресията. Любопитно е, че тази забележка на терапевта предизвика ясно облекчение на пациента. В дълбините на душата си тя „знаела”, че не може да се прероди за една нощ, но за да удовлетвори очакванията на съпруга си, предявяваше към себе си повишени изисквания. По време на сеанса пациентката се оплаква от нарушения на съня (вече й е трудно да заспива). Изглежда, че тези смущения са резултат от постоянното упрекване на пациента за липсата на сексуално влечение и „загубата на любов“ към съпруга си.

Шеста, седма и осма сесия. По време на тези три сеанса терапевтът се опита да разбере какви изисквания поставя пациентката към себе си. В предишни сесии пациентката успя да разбере, че нейното самобичуване и чувството за безнадеждност се дължат пряко на постоянното сравняване на себе си с идеалния образ на майка, съпруга, човек. Пациентката прехвърли в ума си всички грешки, които някога е направила, игнорирайки постиженията си. Такава изключителна избирателност се проявява и в начина, по който тя възприема и тълкува поведението на съпруга си. Терапевтката разговаря със съпруга й и установява, че той многократно се опитва да покаже на жена си любовта и привързаността си, но по този начин само я кара да плаче и да се чувства виновна. След обсъждане на конкретни факти пациентката започва да осъзнава, че нейните негативни идеи не отразяват, а извращават реалността и затова трябва да бъдат преосмислени.

Отне много работа на терапевта, за да подтикне пациента към поставянето на повече или по-малко реалистични цели. Пациентката е била склонна да оперира с глобални категории и е виждала задачата си да стане „добра майка“, „добра съпруга“, без да уточнява какъв смисъл влага в тези понятия. Когато терапевтът я доведе до необходимостта от промяна на поведението, по-специално предложи да каже на съпруга си за своите желания, например за желанието да прехвърли част от домакинските задължения на него, първата й реакция беше: „Не мога ” Въпреки това, в хода на ролевата игра, тя с изненада откри, че може да промени поведението си. Първоначално й хареса, но впоследствие, както се очакваше, започна да обезценява постиженията си („Само помислете! Какво е специалното в това?“). След като успя за пореден път, тя започна да мисли за други „нерешими“ проблеми.

Терапевтът привлече вниманието на пациентката към това когнитивно отношение без печалба и прекара значително време в обсъждане на пораженческия характер на нейното мислене.

Пациентката разбра по-специално, че първо се критикува сериозно за своята неспособност, а след това, след като постигна успех в нещо, започна да се кори, че преди това не е проявила дължимата грижа. Осъзнаването на когнитивните грешки доведе до намаляване на депресивните симптоми. Близките й отбелязаха, че е станала по-решителна и самоуверена и това наблюдение засили усилията й. Другата страна на монетата е, че пациентката започва да изпитва безпокойство, когато съпругът й оценява положително настъпващите при нея промени, които не намаляват на този етап от терапията.

Контролни сесии: 1, 2, 3 месеца. През контролния период пациентът не показва признаци на депресия. Самата тя със задоволство отбеляза, че е станала по-уверена в себе си. Заедно със съпруга си тя посещава курсове за родители. Тя имаше някои проблеми в отношенията с близките (съпруг, деца, родители), особено когато започнаха да предявяват прекомерни изисквания. От време на време старите модели на мислене се връщат, за да я преследват, но пациентът научава, че внимателната преоценка на ситуацията помага да се противопостави на автоматичните мисли.