- обширна група от тежки наранявания, в повечето случаи представляващи заплаха за живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Отворените най-често се появяват поради прободни рани, въпреки че са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено са причинени от падане от височина, автомобилни злополуки, производствени злополуки и др. Тежестта на нараняването при отворена и затворена коремна травма може да варира, но затворените наранявания са особен проблем. В този случай, поради липсата на рана и външно кървене, както и поради травматичния шок, свързан с такива наранявания или сериозното състояние на пациента, често възникват трудности на етапа на първична диагноза. При съмнение за нараняване на корема е необходима спешна доставка на пациента в специализирано медицинско заведение. Лечението обикновено е хирургично.
МКБ-10
S36 S30 S31 S37
Главна информация
Нараняването на корема е затворено или открито нараняване на коремната област, както със, така и без нарушаване на целостта на вътрешните органи. Всяко нараняване на корема трябва да се разглежда като сериозно нараняване, изискващо незабавен преглед и лечение в болница, тъй като в такива случаи съществува висок риск от кървене и/или перитонит, представляващи непосредствена опасност за живота на пациента.
Класификация на коремните наранявания
Разкъсване на дебелото червоСимптоматологията наподобява разкъсвания на тънките черва, но това често разкрива напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.
Увреждане на черния дробсе среща с коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. Такова увреждане на черния дроб в по-голямата част от случаите е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в десния хипохондриум, която може да излъчва в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са учестени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.
Увреждане на далака- най-честото нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания с нарушение на целостта на коремните органи. Тя може да бъде първична (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторична (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). Вторичните разкъсвания на далака често се наблюдават при деца.
При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания възниква обилно вътрешно кървене с натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Тежко състояние, шок, спадане на налягането, повишена сърдечна честота и дишане. Пациентът е загрижен за болка в левия хипохондриум, възможно е облъчване в лявото рамо. Болката намалява в позицията от лявата страна със свити и изтеглени към корема крака.
Увреждане на панкреаса. Обикновено се появяват при тежки наранявания на корема и често се комбинират с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Може би сътресение на панкреаса, неговото нараняване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остри болки в епигастралната област. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е учестен, кръвното налягане е понижено.
Увреждане на бъбрецитетъпа коремна травма е рядка. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. При натъртване или сътресение има болка в лумбалната област, груба хематурия (урина с кръв) и треска. По-тежките наранявания на бъбреците (счупвания или разкъсвания) обикновено възникват при тежка коремна травма и се комбинират с увреждане на други органи. Характеризира се със състояние на шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, спадане на кръвното налягане, тахикардия.
Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеален или интраперитонеален. Причината е тъпа травма на корема с пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиви позиви за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество урина с кръв.
Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е придружена от болка в долната част на корема и чести фалшиви позиви за уриниране. Поради изливането на урината в коремната кухина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, има подуване и отслабване на чревната подвижност.
Диагностика на коремна травма
Подозрението за нараняване на корема е индикация за незабавното доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-скоро и преди всичко да се идентифицира кървене, което може да застраши живота на пациента.
При постъпване във всички случаи са задължителни изследвания на кръв и урина, определят се кръвна група и Rh фактор. Други методи на изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клиничните прояви и тежестта на състоянието на пациента.
С появата на съвременни, по-точни методи за изследване, рентгенографията на коремната кухина в случай на коремна травма частично загуби своята диагностична стойност. Въпреки това, той може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Рентгеново изследване е показано и при огнестрелни рани (за установяване на локализацията на чужди тела – куршуми или изстрели) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или увреждане на гръдния кош.
Достъпен и информативен метод за изследване е ултразвукът, който позволява диагностициране на интраабдоминално кървене и откриване на субкапсуларно увреждане на органи, което може да стане източник на кървене в бъдеще.
Ако има подходящо оборудване за изследване на пациент с нараняване на корема, се използва компютърна томография, която ви позволява да проучите подробно структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори леки наранявания и леко кървене.
При съмнение за руптура на пикочния мехур е показана катетеризация – потвърждение на диагнозата е малко количество кървава урина, отделена през катетъра. В съмнителни случаи е необходима възходяща цистография, при която се установява наличието на рентгеноконтрастен разтвор в паравезикалната тъкан.
Един от най-ефективните методи за диагностика на коремна травма е лапароскопията. Ендоскоп се вкарва в коремната кухина през малък разрез, през който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и терапевтична техника, с която можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.
Лечение на наранявания на корема
Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайното първично хирургично лечение с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на някакви органи.
Натъртвания на коремната стена, както и разкъсвания на мускули и фасция се лекуват консервативно. Предписват се почивка на легло, студ и физиотерапия. Големите хематоми може да изискват пункция или отваряне и дрениране на хематома.
Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са индикации за спешна операция. Под обща анестезия се извършва средна лапаротомия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и елиминира увреждането. В следоперативния период, с нараняване на корема, се предписват аналгетици, провежда се антибиотична терапия. При необходимост се преливат кръв и кръвни заместители по време на операцията и в следоперативния период.
По наши данни, нараняване на предната коремна стена, непроникващи в, се откриват при 13,2-15,3% от всички коремни наранявания. При някои от пациентите, които наблюдавахме, раните както с хладно оръжие, така и с огнестрелни оръжия са ясно демонстративни по характер, като „вик за помощ“, като отчаян опит да се привлече вниманието на другите. Такива рани често са врязани и, макар и външно драматични, не представляват заплаха за живота, с редки изключения, когато е увредена долната епигастрална артерия.
Съществена част наранявания на лумбалната област, без да прониква в коремната кухина, води до увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство. Най-често се наблюдава увреждане на бъбреците, възходящото и низходящото дебело черво, малко по-рядко - дванадесетопръстника и панкреаса, аортата и долната празна вена.
Рани на предната коремна стенаи лумбалната област, причинени от огнестрелни оръжия при ниска скорост, не представляват големи проблеми за хирургично лечение. При използване на високоскоростни снаряди ефектът от боен удар е толкова тежък, че води до животозастрашаващо състояние.
Непроникващи раниможе да бъде през (тангенциален), когато каналът на раната преминава от дясно на ляво (или обратно) в дебелината на мускулите на гърба и в ретроперитонеалното пространство, придружено от образуване на кръвоизливи с различни размери, с увреждане на прешлени и гръбначен мозък.
Проникващи рани на коремната стена
Близо до 20-25% рани с хладно оръжиепроникващи в коремната кухина, не са придружени от увреждане на вътрешните органи, дори при дълбоко потапяне на остър предмет. Най-често това се случва, когато нож удари с малка сила и скорост, когато подвижните бримки на тънкото и дебелото черво, поради еластичността, успяват да се изплъзнат от острието.
Трябва да се отбележи, че присъствието следоперативни белезии адхезивният процес в коремната кухина, ограничаващ подвижността на органите, рязко увеличава възможността за тяхното увреждане с проникващи прободни рани.
Нанасят прободни рани щик, тесен стилет, заточени пили и отвертки, шило, вилица за хранене и други остри предмети. Такива рани се характеризират с малък размер, но значителна дълбочина на канала на раната.
В обширни порезни ранипрониквайки в коремната кухина, се наблюдава пролапс на коремните органи, най-често големия оментум и бримките на тънките черва. В литературата има наблюдения за пролапс на далака, опашката на панкреаса и левия лоб на черния дроб от рани.
В този случай падналите органи са изложени на масивна инфекция и могат да бъдат засегнати.
Художествено описание на порезна рана в корема може да се намери в Ханс Еверс (сборник с разкази Ужас. Гренада): „... нанесе ужасен удар на противника си отдолу нагоре в стомаха и издърпа острието обратно от страна. От дълга рана буквално изтече отвратителна маса от черва. Именно частта от черния дроб, която е попаднала в раната на коремната стена, е успешно отстранена през 12 век, последвана от каутеризация на паренхима на Hildanus с нажежено желязо, започвайки чернодробни резекции.
При автомобилни злополуки и трудови наранявания има раненипричинени от вторични снаряди. Такива рани са подобни по характер на раните с разкъсани синини.
Кожни ранив повечето случаи те са локализирани на предната коремна стена. На второ място по честота са раните на долната част на гръдния кош с разпространение на канала на раната през диафрагмата в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство. От раната на коремната стена може да изтича кръв, жлъчка, течно чревно съдържание, урина. Много по-рядко раните се локализират в лумбалната, сакралната или глутеалната област.
В наблюденията Ф. Хенао et al. при проникващи рани на лумбалната област каналът на раната е проникнал в коремната кухина в 60%, в плевралната кухина в 31%, а при 9% раната е имала торакоабдоминален характер.
В подробен пост J. J. Peck, Т.В. Берн подчерта, че най-често такива рани са разположени отляво на гръбначния стълб, в 22% имат прободен характер с тесен и дълъг ранев канал, чийто ход в мускулната маса може да бъде изместен. Информацията за честотата на увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство е противоречива: в литературата често е от 5,8 до 75%.
Относно огнестрелни рани, то морфологичните особености на увреждането на паренхимните органи се дължат на тяхната хомогенна структура и обилно кръвоснабдяване. Следователно, обикновено каналът на раната в тези органи има директна посока, изпълнен е с детрит и кръвни съсиреци. От него в различни посоки се простират пукнатини с различна дълбочина.
Морфологични особености увреждане на кухи органипоради факта, че тези органи се различават рязко в съдържанието на течности и газове. Именно поради изместването на течности и газове при наранявания на кухи органи възниква временна пулсираща кухина с големи размери, която води до обширни разкъсвания и разслояване на стените на органа на голямо разстояние от канала на раната. В този случай кухите органи, пълни с течно съдържание и газ, се увреждат много по-силно от кухите органи без съдържание. Този факт беше добре известен още по време на Първата световна война, когато на войниците преди атаката се дава само захар, като се забранява приемането на богата храна и се ограничава приема на течности.
Определи това наличието на плътни изпражненияв дебелото черво до известна степен намалява степента на хидравличен страничен удар и следователно намалява вероятността от обширни разкъсвания. В същото време местата на естествени извивки на червата и местата на неговото фиксиране, затрудняващи преминаването на ударната вълна по чревната тръба, са типични места на разкъсвания, на които трябва да се обърне внимание при изследване на коремната кухина. органи.
Зависи от кинетична енергия на снаряда, може да премине през двете стени на кух орган или да спре в неговия лумен. В последния случай спиращият ефект на стената на кух орган може да бъде придружен от неговото натъртване, последвано от некроза. Натъртвания на кухи органи отвън водят до образуването на субсерозни хематоми, които впоследствие могат да доведат и до некроза на дълбоките слоеве на червата.
В допълнение, функция огнестрелни рани в областта на коремае така наречената трансформация на външните контури на коремната кухина [Aleksandrov L. N. et al.], която се състои във факта, че напречните размери на корема в момента на нараняване се променят драстично в посока на увеличение и намаляване. Тези флуктуации се повтарят няколко пъти и при проникващи рани са придружени от периодично изхвърляне на съдържанието на увредените кухи органи от изхода, често завършващо със загуба на чревни бримки или нишка от по-големия оментум от тази дупка.
Съдържание на статията: classList.toggle()">разшири
Всяко нараняване на корема винаги се счита за опасно, тъй като могат да бъдат засегнати вътрешни органи и е невъзможно да се определи това на пръв поглед, както и да се оцени тежестта на нараняването.
Следователно, първата помощ на пострадалия е винаги една и съща, независимо от вида на нараняването (изстрел, нож и др.). Но оказването на помощ при наличие на чуждо тяло или изпъкнали органи има някои разлики от общия алгоритъм.
Кратки инструкции за помощ
Особено важен момент при нараняване на корема, който трябва да се има предвид при оказване на първа помощ, е, че е строго забранено на пострадалия да дава храна и напитки, дори и да поиска. Позволено е само да намокрите устните му с чиста вода и, ако е необходимо, можете да изплакнете устата си, без да поглъщате вода.
Не трябва да се дават и перорални лекарства, включително болкоуспокояващи. Що се отнася до болкоуспокояващите, те не могат да се дават на човек самостоятелно, когато коремът е ранен.
Първата помощ при рана в корема е както следва:
Първа помощ при проникващи рани на корема
Ако човек има рана в корема, важно е незабавно да се оцени ситуацията. Ако линейка може да пристигне на местопроизшествието в рамките на половин час, тогава първото нещо, което трябва да направите, е да се обадите на лекарите и след това да продължите да оказвате първа помощ.
Ако линейката може да стигне до пострадалия за дълго време, трябва незабавно да започнете мерки за първа помощ и след това сами да заведете човека до най-близката клиника.
Ако човек е в безсъзнание, това не пречи на оказването на първа помощ, особено в случай на открита проникваща рана на корема или друга част на тялото. Не трябва да се опитвате да го вразумите, просто трябва да го положите на равна повърхност, да огънете коленете си, да поставите ролка с дрехи под тях и да наклоните главата на човека назад, като я обърнете настрани, за да осигурите свободно преминаване на въздух.
Няма нужда да усещате раната на стомаха и още повече да се опитвате да разберете нейната дълбочина.като потопите пръст или ръка в него. При огнестрелна рана трябва да се прегледа пострадалият и да се установи възможното наличие на изходен отвор от куршум. Ако е наличен, също трябва да се обработи, както и входа, и да се постави превръзка. Ако има няколко рани в корема, тогава всичко ще бъде лекувано, като се започне с най-големите и опасни наранявания.
Важно е да спрете, ако е обилно, за което е необходимо правилно да се определи неговият вид, след което раните трябва да бъдат третирани и почистени от мръсотия и кръв.
За почистване трябва да използвате чиста кърпа, марля, превръзки, напоени с водороден прекис, всеки разтвор на антисептик или калиев перманганат (фурацилин). При липса на такива лекарства можете да използвате всяка алкохолна напитка.
Почистването на раната се извършва в посока далеч от ръбовете на увреждането по целия периметър. Платът трябва да се накисва обилно в разтвора. В някои случаи една обработка може да не е достатъчна за пълно почистване. В този случай ще ви трябва друго парче плат или превръзка, напоена с антисептичен разтвор.
Не изливайте в раната антисептични препарати, както и вода и други течности. Замърсителите трябва да се отстраняват само от повърхността на кожата около раната и нейните краища.
Ако е възможно, кожата около раната трябва да се третира с брилянтно зелено или йодза предотвратяване на вторична инфекция. След това трябва да поставите превръзка и да доставите жертвата в клиниката. По време на транспортирането върху превръзката може да се постави пакет с лед или друг източник на студ.
Алгоритъм на действия при нараняване при наличие на чуждо тяло
Първата помощ в този случай се извършва съгласно общия алгоритъм, но е важно да се вземат предвид специални точки, както и да се обърне внимание на редица правила, неспазването на които може да доведе до смъртта на жертвата.
В случай на огнестрелна рана, ако в раната остане куршум, в никакъв случай не трябва да се опитвате да го отстраните сами, тъй като това може да доведе до началото на сериозно кървене, което застрашава живота на човек.
Забраната за екстракция важи и за всеки друг обект в раната, преди всичко за този, който е наранен. Така в никакъв случай не трябва да се изважда нож като част от първа помощ при рана от нож в стомаха или коремната кухина. Травматичният обект затваря увредените съдове, прищипвайки ги и задържайки кървенето. Те могат да бъдат отстранени само в болницата, в операционната, където лекарите могат да окажат помощ във всяка ситуация.
Подобни статии 
Ако нараненият предмет, стърчащ от раната, е голям, тогава, ако е възможно, той трябва да бъде отрязан (скъсен), така че да остане не повече от 10-15 см върху повърхността на раната.
Ако не е възможно да се скъси артикулът, той трябва да се остави на място, без да се отстранява, а пострадалия трябва да бъде отведен в клиниката или предаден на лекарите на линейката в тази форма. В същото време е важно да обездвижите този обект, за който можете да използвате всяко дълго парче материя, превръзка.
Дължината на превръзката трябва да бъде най-малко 2 метра. Ако нямате под ръка превръзка или плат с правилната дължина, можете да изплетете няколко елемента, като шалове или вратовръзки, за да получите лента с правилната дължина.
След фиксиране на обекта, човекът трябва да бъде преместен в полуседнало положение, като същевременно сгъвате краката си в коленете. Важно е пострадалия да се увие добре в топло одеяло, палто или друго облекло. Това трябва да се прави независимо от времето на годината и каква е температурата навън.
Важно е да се предотврати хипотермия и разпространението на шок.
Ако нараненият предмет е в раната и не се вижда на повърхността, не е необходимо да се отстранява. Това трябва да се прави само от квалифицирани специалисти в клиниката. В този случай помощта на жертвата трябва да бъде предоставена по същия начин, както при получаване на отворена рана.
Докато чакате линейка или самостоятелно транспортиране до клиниката, е важно да говорите с пострадалия, ако е в съзнание. Това ще ви позволи да контролирате състоянието му.
Помощ при наличие на органи, изпадащи от раната
Общият алгоритъм за оказване на първа помощ в този случай също е уместен, но има някои специални точки, които трябва да се спазват. На първо място, ако вътрешните органи се виждат при нараняване в корема, трябва да се прецени цялостната ситуация, например колко бързо линейка може да стигне до местопроизшествието.
Ако екип от лекари успее да стигне до жертвата в рамките на половин час, тогава първото нещо, което трябва да направите, е да се обадите на линейка и след това да започнете мерки за първа помощ. Ако лекарите се нуждаят от повече време, те трябва незабавно да започнат да оказват помощ и след това да доставят лицето до клиниката със собствен или преминаващ транспорт.
Ако човек с ранен корем е в безсъзнание, е необходимо да наклоните главата си назад и да се обърне леко настрани, за да може въздухът да влезе свободно в белите дробове.
Ако вътрешните органи са изпаднали от раната на корема, в никакъв случай не трябва да ги избутвате назад и да се опитвате да ги избутате обратно в коремната кухина. Ако има няколко органа, които са паднали (или червата са изпаднали), е необходимо да ги преместите възможно най-близо един до друг, така че площта, заета от тях, да е минимална. След това, възможно най-внимателно и много внимателно, всички органи трябва да се поставят в парче чиста тъкан или чиста торбичка, чиито краища трябва да бъдат залепени с гипс или обикновена лента към кожата на пострадалия около раната.
Много е важно да се изолират пролабиращите органи от всякакви влияния на околната среда и да се предпазят от евентуални увреждания.
Ако е невъзможно да се изолират падналите органи по този начин, процедурата се извършва малко по-различно. Трябва да подготвите няколко ролки от чиста кърпа или бинтове, да покриете с тях падналите органи и да ги покриете отгоре с парче марля или чиста кърпа. След това е необходимо внимателно и не плътно да закрепите конструкцията към тялото на жертвата на мястото на нараняването.
Много е важно да се има предвид, че вътрешните органи, когато се прилага такава превръзка, не трябва да се притискат дори леко, тъй като това може да доведе до много усложнения.
След фиксиране на пролабиращите органи по някой от тези начини, на пострадалия трябва да се даде нормално седнало положение, докато краката му трябва да са полусгънати в коленете. Студено трябва да се приложи към раната, но е важно пакетът с лед да бъде увит в кърпа или кърпа. След това жертвата трябва да бъде увита в одеяло (това е задължително). Транспортирането на човек с такава рана трябва да се извършва в седнало положение.
По време на транспортирането до клиниката е важно постоянно да се навлажняват падналите органи с чиста вода, като се предотвратява изсъхването им. Ако органите са поставени в торба, тогава вода може да се излее вътре от обикновена спринцовка. Ако са в плат или под специална превръзка, тогава ще бъде достатъчно периодично да накисвате превръзката с вода, предотвратявайки изсъхването.
Важно е да запомните, че изсушаването на повърхността на вътрешните органи, уловени във въздуха, ще доведе до тяхната некроза, поради което лекарите ще бъдат принудени да ги отстранят. При некроза на жизненоважни органи настъпва смърт.
В практиката на хирурзите от проникващи рани на корема най-често се срещат огнестрелни и прободни рани. При такива пациенти изследването на корема се извършва веднага след възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, адекватно дишане и кръвообращение. Показанията за лапаротомия се определят въз основа на признаци на увреждане на вътрешните органи, които изискват хирургично лечение. Пациенти в състояние на шок и с признаци на перитонит, пациенти, при които кръвта се отделя през назогастрална сонда или от ректума, пациенти, при които се откриват свободни газове в коремната кухина или в ретроперитонеалното пространство, пациенти, при които се намират вътрешни органи видими, както и тези, които са откарани в болницата с стърчащ от стомаха им нож. В такива случаи спешно се извършва интравенозна урография (IVP), която може бързо да установи наличието на два функциониращи бъбрека. Интравенозната урография се извършва не толкова за откриване на увреждане на пикочната система, а за да се увери, че бъбрекът от неувредената страна функционира добре (съществена информация в случаите, когато се обмисля нефректомия по време на операция).
Диагнозата при пациенти с огнестрелни рани е доста проста. Напротив, проникващият характер на прободните рани е по-труден за установяване. Тези два вида проникващи коремни рани ще бъдат описани по-нататък.
Огнестрелни рани, при които ранящ снаряд прониква в човешкото тяло на нивото от гърдите до бедрата, могат да причинят увреждане на коремните органи. От всички проникващи огнестрелни рани в областта на корема 98% причиняват увреждане на вътрешните органи, което изисква незабавна хирургична интервенция. Въпреки това, в някои случаи естеството на огнестрелната рана може да предизвика съмнение сред лекарите. Тази ситуация възниква главно при тангенциални огнестрелни рани на корема. В такива случаи се извършва лапароцентеза и ако при изследването на течността, получена от коремната кухина при перитонеален лаваж, се установи повече от 10,0 х 1012/l еритроцити, раната е проникваща и се налага спешна лапаротомия. Огнестрелни рани на торакокоремната област, гърба, страничните части на корема и тазовата област, които карат лекарите да се съмняват в проникващия им характер, са доста редки. В такива случаи диагностичната тактика трябва да бъде същата като при прободни рани на корема.
При прободни рани на предната коремна стена, тактиката на лекарите може да бъде различна. В същото време винаги е важно да запомните, че само 50% от всички прободни рани в корема проникват в коремната кухина и само 50% от тях причиняват увреждане на вътрешните органи, които изискват спешна хирургична интервенция. Според нас основната задача на изследването на такива пациенти е да се идентифицират пострадали, които имат индикации за спешна хирургична интервенция. Такива пациенти трябва бързо да бъдат подготвени за операция. Пациенти в съзнание и хемодинамично стабилни могат да бъдат прегледани няколко пъти в динамика, за да не пропуснат проникваща рана. Ако те показват признаци на развитие на перитонит или шок, е необходимо да се извърши операция. Всички останали пациенти могат да бъдат изписани от болницата в рамките на 24-48 ч. Примерите за съмнение в диагнозата при динамично наблюдение и преглед са доста редки. В тези случаи много автори препоръчват използването на всички възможни диагностични техники, включително лапароцентеза и перитонеален лаваж, локален преглед на раната (хирургичен дебридмънт и ревизия), експлоративна лапароскопия и накрая експлоративна лапаротомия. От всички тези техники, според нас, лапароцентезата и перитонеалният лаваж са най-информативни за диагностициране на проникваща рана на корема и поставяне на индикации за спешна хирургична интервенция. Има три вида прободни рани в корема, които представляват значителни диагностични затруднения. Това са торакоабдоминални рани, рани на гърба и страничните участъци на корема. При торакоабдоминални рани каналът на раната може да влезе в гръдния кош и да проникне през диафрагмата в коремната кухина. В този случай органите на корема често могат да бъдат увредени. Наличието при такива пациенти на признаци на проникване на раната в коремната кухина е индикация за спешна операция. При изследване на тези случаи използвахме лапароцентеза и перитонеален лаваж. Наличието на еритроцити в течността, идваща от коремната кухина, в количество над 10,0 x 1012/l е доказателство за проникващия характер на нараняването. В такива случаи се извършва дрениране на плевралната кухина и лапаротомия, при което се зашива дефектът на диафрагмата, а след това се извършва адекватна оперативна интервенция в зависимост от констатираните наранявания в коремната кухина. Прободните рани на гърба и страничните части на корема могат да причинят както увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство, така и на коремната кухина. Особено опасни са нараняванията на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и дебелото черво. При тези пациенти също използвахме лапароцентеза и перитонеален лаваж. Наличието на еритроцити в течността, идваща от коремната кухина в количество над 10,0 x 1012/l, показва проникващия характер на нараняването. В такива случаи се извършва спешна лапаротомия за отстраняване на увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Ако съдържанието на еритроцити в течността, получена от коремната кухина при перитонеален лаваж, е по-малко от 10,0 x 1012/l, се извършва компютърна томография на корема с въвеждане на контрастно вещество интравенозно, в дванадесетопръстника и в дебелото черво. С тази техника на компютърна томография с "троен" контраст, точността на метода при диагностициране на увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство е повече от 95%. Прободните рани на таза могат да причинят увреждане на органите на стомашно-чревния тракт, на органите на отделителната система, както и на вътрешните полови органи при жените. Използвахме също лапароцентеза и перитонеален лаваж, за да идентифицираме проникващия характер на раната. В допълнение, всички пациенти с прободни рани на тазовата област са подложени на твърда проктосигмоидоскопия (ректороманоскопия), цистоуретрография, а жените освен това са подложени на вагинален преглед в огледалата. В същото време, ако съдържанието на еритроцити в течността, получена от коремната кухина, надвишава 10,0 x 1012/l, или по време на други изследвания са открити признаци на увреждане на вътрешните органи, се извършва спешна операция. Всички останали пациенти са проследени динамично.
Първите насоки са позицията на ранения и неговото поведение. Жертва с увреждане на коремните органи се опитва да лежи неподвижно. Опитва се да не променя първоначалната си позиция. По-често раненият лежи по гръб или настрани със свити крака. Проверката започва с оценки на външния видранен.
Уморено, страдащо лице, постоянна молба: „Дай ми да пия!“.
На първо място се определя локализацията на увреждането. След това се изяснява тежестта на състоянието, ниво на запазване на съзнаниетои реакцията на ранените към околната среда и разпитът на лекаря. Ако раненият е в съзнание, се изясняват оплакванията и обстоятелствата на нараняването. След това се изследва пулса, неговата честота и пълнене. По правило се отбелязва тахикардия, която е толкова по-значителна, колкото по-тежко е нараняването и загубата на кръв; определят честотата, ритъма и дълбочината дишане.
След това те започват да се идентифицират локални симптоми. Ако има открито нараняване, посочете локализацията на раната (рани), нейното отделяне и разберете дали има пролапс на вътрешни органи (чревни бримки, оментум). Ако случаят е такъв, тогава диагнозата естествено става съвсем ясна.
Трябва обаче да се отбележи, че пролапсът на вътрешните органи с проникващи рани на корема се наблюдава само при 11% от ранените. След това проверете участието на коремната стена в акта на дишане.
Ако коремните органи са увредени, предната коремна стена или не участва в акта на дишане, или движенията й са ограничени. Този симптом е много важен.
Едва когато се извършат всички тези действия, започва внимателното палпиране.
В същото време се установява степента на ригидност на предната коремна стена и нейното напрежение в определени области.
Проверете симптома на Shchetkin-Blumberg, симптома на перкусионна болка.
Слушайте чревната перисталтика (поне една минута). След това се пристъпва към перкусия на корема, за да се установи наличието на течност (кръв, ексудат) в коремната кухина, както и чернодробна тъпота и нивото на изпъкналост на пикочния мехур над пубиса. След това се проверява функцията на пикочния мехур (на пациента се предлага да уринира). При нарушаване на независимото уриниране се извършва катетеризация на пикочния мехур. Обърнете внимание на количеството отделена или отделена урина.
Урината се оценява макроскопски.
Наличието на дизурични явления се наблюдава не само при увреждане на пикочния мехур и уретрата, но и при увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
Последният етап от клиничния преглед на пациента (в болницата) е ректален преглед.
На етапа на първа и първа медицинска помощ
прилагането на асептична превръзка, анестезия, прием на вода е забранено.
Квалифицирана помощ:пострадалите с продължаващо вътрешно кървене - в операционната, спрете вътрешното кървене на фона на интензивна противошокова терапия.
Първична хирургична обработка на рани - в операционната.
Хирургиянай-безопасно е със стабилно систолично налягане в диапазона от 90-100 mm Hg. и диастоличен не по-нисък от 30 mm Hg, пулс 100 в минута, дихателна честота до 25 в минута и шоков индекс по-малък от един.
Лапаротомията за предпочитане се извършва под интубационна анестезия, като се използват релаксанти. По време трябва да отнеме 1,5-2 ч. През това време е необходимо да се извършат всички интервенции върху увредените органи. Такива тежки условия са продиктувани от особената ситуация на етапите на медицинска помощ, когато други ранени чакат операция в противошоковото отделение в приемно-триажното отделение. Разрезът на коремната стена по време на лапаротомия трябва да осигури възможност за подробно изследване на всички органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Ако е необходимо, средният разрез може да бъде разширен нагоре и надолу и допълнен от напречен разрез отдясно или отляво. С пълна увереност, че увреждането на коремните органи е ограничено до определена област, се използва напречен разрез над или под пъпа с пресечната точка на правия коремен мускул. Разрези, успоредни на крайбрежната дъга, се използват, когато диагнозата на увреждане на (изолирания) черен дроб или далак не е под съмнение.
Хирургическата интервенция при наранявания на коремните органи се свежда до спиране на кървенето, ревизия на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, въвеждането на изсушаващи тампони, същинската хирургична интервенция върху органите, тоалетната на коремната кухина и зашиването на коремната стена.
След отваряне на коремната кухина е необходимо последователно изследване на нейните органи, за да се установи естеството на увреждането и да се изготви план за операция.
Ако се открие кръв в коремната кухина, е необходимо преди всичко, като се отстрани с тампони или аспиратор, да се намери източникът на кървене и да се спре. .
Ако операцията за продължаващо интраабдоминално кървене е започнала на фона на декомпенсиран шок, тогава след приключване на основния й етап - намиране на източника на кървене и хемостаза - операцията трябва да бъде преустановена до стабилизиране на хемодинамиката на фона на продължаваща масивна инфузия- трансфузионна терапия. Само след това можете да продължите и да завършите операцията