Повтарящи се вагинални инфекции при жени. Използване на стандарти в нестандартни ситуации
Повтарящи се вагинални инфекции. Използване на стандарти в нестандартни ситуации
Байрамова Г.Р.
В патогенезата на вагиналните инфекции не само и не толкова инфекциозният фактор играе роля, колкото процеси, които повишават чувствителността на организма към инфекции.
Цервицит и вулвовагинит (VV) са най-честата причина пациентът да отиде на амбулаторен преглед
Опортюнистични инфекции включват:
* бактериална вагиноза (BV);
* вулвовагинална кандидоза (VVC);
* аеробен вагинит (AV);
* вагинит, причинен от чуждо тяло;
* атрофичен вагинит (може да се появи при млади жени на фона на хормонални нарушения);
* цитолитична вагиноза (може да имитира картина на VVC).
Честите рецидиви на тези заболявания намаляват качеството на живот на пациента и водят до нарушена репродуктивна функция.
Вулвата, влагалището и шийката на матката са единна анатомична и функционална система със сложни взаимодействия в рамките на микробния пейзаж с преобладаване на вирулентността на един или друг микроорганизъм, следователно трябва да се разглежда като цяло.
Причинители на цервицит и BB
1. Патогени на ППИ.
2. Аеробни и анаеробни условни патогени (25-60%).
3. M.hominis и U.urealiticum (може да бъдат свързани с BV).
4. Вирусна етиология (HPV-асоцииран, генитален херпес).
Последици от продължителен персистиращ възпалителен процес
* Кофактор на канцерогенезата.
* Безплодие.
* Извънматочна бременност.
* Хронична тазова болка.
* Процес на слепване.
* Спонтанен аборт.
* Аномалии на трудовата дейност.
* Следродилен ендометрит.
* Полипи на c/c и ендометриум и др.
* риск от заразяване с ХИВ.
При 2/3 от жените цервицитът е асимптоматичен или изтрит, което води до продължителен рецидивиращ процес.
Разпространението на PID (данни CDC )
* 2,5 милиона жени на възраст 18-44 години са диагностицирани с PID през живота си.
* При жени с първи сексуален дебют преди 12-годишна възраст, честотата на PID е 8 пъти по-висока, отколкото при жени със сексуален дебют на 18-годишна възраст или повече.
* При хомосексуални/бисексуални жени честотата е 2 пъти по-висока, при пациенти с анамнеза за ППИ – 4 пъти по-висока.
Клинична картина на цервицит и BB
Остър процес
* Обилно течение от гениталния тракт: от сиво до жълто, лигаво-гнойно, сърбящо.
* Кърваво течение от гениталния тракт при полов контакт, причинено от чупливост на кръвоносните съдове в резултат на възпаление.
* При преглед хиперемия, подуване на лигавицата на влагалището и шийката на матката.
* Язви.
Днес в по-голямата част от случаите се налага да се справите със смесена инфекция, докато в 25–48% от случаите тя протича безсимптомно. Ето защо освен клиничната оценка е важна и лабораторната диагностика.
Важно е да запомните, че отрицателните проби за интраепителна неоплазия и злокачествено заболяване при течна цитология (NILM според класификацията на Bethesda) могат да съдържат доброкачествени клетъчни промени. Те отразяват промените в екзо- и ендоцервикса (възпаление, промени в pH, нарушение на микрофлората и хормоналните нива и др.).
В някои случаи реактивните промени във възпалението могат да симулират ASCUS (атипични сквамозни клетки с неизвестна значимост) или CIN I. Следователно, когато се открие ASCUS, е препоръчително да се проведе противовъзпалителна терапия с повтарящи се цитологични намазки.
хроничен процес
* Отделянето от гениталния тракт е незначително, в някои случаи дизурия.
* При изследване на хиперемия не се установява хипертрофия на шийката на матката (поради множество затворени жлези) и неравномерен релеф на лигавицата. Дистрофични промени в епитела на шийката на матката.
* Намалено съдържание на гликоген. Образуване на ретенционни кисти с плътна фиброзна капсула.
Колпоскопия и цервицит
Ацето бял епител (ABE)
* Не във всички случаи ABE трябва да се приписва на патология.
* ABE може да бъде проява на незряла метаплазия (зона на нормална трансформация), регенерация и възстановяване, вродена ST, възпаление, хроничен цервицит. Но е важно да се разбере, че зоната на незряла метаплазия (която е по-често срещана при млади момичета) е входната врата за HPV инфекция, през която вирусът лесно достига до базалния слой на клетките.
* Също така на фона на възпаление са възможни изменения в кръвоносните съдове, които могат да се сбъркат с нетипични.
Диагностика на VV и цервицит
Трябва да бъде изчерпателен и навременен.
* Оглед, събиране и оценка на анамнеза.
* PCR диагностика (изключване на патогени, оценка на вагинална биоценоза).
* Цитологичен метод (Pap-тест, метод на течна цитология), използващ ICC. С отделни четки материалът трябва да се вземе от ендо- и екзоцервикса.
* Изследване на HPV (RT-PCR, Digen-тест, FISH-метод (определение на ДНК вирус) и др.). Тестовете трябва да бъдат валидирани! Количественото определяне на вируса е желателно.
* Микробиологични методи: Микроскопия на намазка по Грам, масспектрометрия с определяне на видова идентификация на микроорганизмите.
* Разширена колпоскопия. субективен метод. Основният акцент е върху теста с оцет, който позволява на първо място да се оцени състоянието на епитела, да се идентифицират най-променените зони за целенасочена биопсия.
Диагностични грешки
1. На фона на възпалението, колпоскопски, могат да се открият съдове, сбъркани с нетипични (извиващи се, под формата на фиби и запетаи). Ето защо е важно да се проведе антимикробна терапия, като се вземе предвид патогенът, да се облекчи възпалението и да се проведе многократна разширена колпоскопия с оценка на състоянието на шийката на матката и кръвоносните съдове. Важно е да се вземе предвид размерът на съдовете и разстоянието между тях: с малки съдове с приблизително еднакво разстояние между тях, най-вероятно говорим за възпалителни промени.
2. При цервицит могат да се наблюдават реактивни промени в сквамозните клетки, които могат да бъдат сбъркани с ASCUS или CIN1.
Клетките се отбелязват с увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение, което може да се разглежда като признак на дискариоза (атипия). Въпреки това, тези плоскоклетъчни промени могат да се развият като отговор на възпаление.
3. Остър цервицит с разпръснати субепителни кръвоизливи и пункции може да се сбърка с инвазивен рак. Истинската ерозия може да бъде в един или друг случай. Поради това е необходима противовъзпалителна терапия, последвана от повторна оценка на цервикалния епител.
Терапия на VV и цервицит
Основната цел е ликвидирането на патогена или патогените, свързани с явленията вулвовагинит и/или цервицит.
* Антибактериално, антимикотично, антивирусно лечение въз основа на данните от прегледа.
* Комбинация от локални и системни форми на лекарства.
* Имунотерапия въз основа на данни от изследвания (по показания). Опортюнистични инфекции не нарушават хуморалния имунитет, така че системната имунотерапия не е показана. Страда само местният имунитет.
Бактериална вагиноза
Причинителите на BV са многобройни и разнообразни, при 90% от пациентите с BV се откриват биофилми (асоциации от микроорганизми, взаимодействащи помежду си), които включват G. vaginalis (от 60 до 90% от масата на биофилма) и вариации на други микроорганизми.
Биофилмите могат да се разглеждат като рисков фактор за формирането на резистентност към антибиотична терапия.
Ако доскоро се смяташе, че BV е невъзпалително процес, днес е доказано, че наличието на BV е свързано с изразен цитокиновинов отговор (освобождаване на IL-6 и 8, TNF) и това показва участието на локален имунитет.
В 50% от случаите протича безсимптомно. Пациентите се оплакват от изпускане с изразена "рибена" миризма. При преглед, оскъдно бяло хомогенно течение, покриващо влагалището и преддверието му. Вагинитът липсва.
диагностика: pH на вагиналната среда (повече от 4,5), ключови клетки при микроскопия на секрети, положителен амин тест, Nugent, Amsel критерии.
BV и заболяване на шийката на матката. Данни от различни проучвания
* Честотата на CIN е 2 пъти по-висока при жени с BV, отколкото при BV-отрицателни жени.
* Жените с VWD са по-склонни да имат LSIL и HSIL на цитология.
* При откриване на цитологични признаци на LSIL при жени с вагинална дисбиоза е необходимо да се проведе диференциална диагноза с помощта на HPV тест, който избягва фалшиво положителна диагноза на LSIL.
Лечение на BV
В САЩ се предпочита системна монотерапия: метронидазол или клиндамицин.
В Русия и Европа се предписва както локална, така и системна терапия, както антибактериални средства, така и антисептици, но се предпочита локалната терапия.
* Метронидазол 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.
* Метронидазол гел 0,75%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално, веднъж дневно, в продължение на 5 дни.
* Клиндамицин крем 2% един пълен апликатор (5 g) интравагинално преди лягане, 7 дни. Ниво на доказателство А!
Алтернативни схеми
* Тинидазол 2 g перорално веднъж дневно в продължение на 3 дни.
* Тинидазол 1 g перорално веднъж дневно в продължение на 5 дни.
* Клиндамицин 300 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни.
* Клиндамицин супозитории 100 mg интравагинално веднъж преди лягане, 3 дни. Не отстъпва по ефективност на 7-дневния курс.
клиндамицин
* Известно е, че в повечето случаи на BV (особено рецидивираща) е свързана с Atopobium Vaginae, следователно назначаването на клиндамицин е приоритет, тъй като този микроорганизъм е резистентен към метронидазол и употребата му не е оправдана.
* Терапията за 3 дни не отстъпва по ефективност на 7-дневен курс.
* Лекарството има висока степен на съответствие.
Общи бележки за фармакотерапията
* Алкохолът трябва да се избягва в продължение на 24 часа след прием на метронидазол и 72 часа след прием на тинидазол поради риск от антабусни реакции.
* В случай на непоносимост към перорален метронидазол, интравагиналното му приложение също е противопоказано.
* Клиндамицин и метронидазол имат сравнима ефикасност, но клиндамицинът показва по-малко странични ефекти в повечето проучвания.
* Интравагиналната употреба на клиндамицин може да отслаби защитната способност на латексните и вагиналните контрацептивни диафрагми.
* Скринингът и лечението на BV с клиндамицин (вагинален крем) намаляват честотата на отлепване на плацентата и ниско тегло при раждане (от 22,3 и 20% до 9,7 и 8,4% (p-0,001), съответно).
* Употребата на клиндамицин преди 22 гестационна седмица намалява риска от разкъсване на плацентата, късен спонтанен аборт и ниско тегло при раждане.
Лечение на сексуални партньори на жени с BV (резултати от проучване на няколко автори, публикувани вПЛОСпрез 2108 г.)
* Лечението на редовни сексуални партньори на жени с BV е високо ефективно поради честите рецидиви на BV при жените.
* Използването на комбинирано лечение на партньора на жена с BV с перорален и локален клиндамицин може да подобри ефективността на лечението и да намали честотата на рецидивите на BV при жени чрез намаляване на броя на BV-асоциираните микроорганизми и при двамата сексуални партньори.
Вулвовагинална кандидоза (VVC)
Показано е, че повече от половината от пациентите с рецидивиращ VVC имат верифициран хроничен цервицит и повишен риск от неопластични процеси. Това още веднъж доказва, че възпалението е важен ко-фактор на канцерогенезата.
Терапия за неусложнена (остра) VVC
Локални или системни антимикотици.
Локални средства: клотримазол, миконазол, натамицин, изоконазол и др.
Системно: флуконазол 150 mg веднъж (итраконазол 200 mg 2 r / ден - 1 ден).
Ефективност 80-90%, ниво на доказателство A.
Лечение на тежък VVC
Повечето общности (СЗО, IUSTI, CDC, национални протоколи) препоръчват прием на 2 таблетки флуконазол 150 mg с интервал от 72 часа. Назначаването на втора доза ефективно облекчава симптомите, но не влияе върху честотата на рецидивите.
Лечение на усложнен рецидивиращ VVC
* Облекчаване на рецидив на VVC, микологична ерадикация: флуконазол в доза от 150 mg на 1-4-7 дни от терапията или локални (локални) лекарства за 14 дни или повече (BII).
* Поддържаща супресивна терапия: флуконазол 150 mg веднъж седмично в продължение на 6 месеца (AI).
Повторното вземане на цитологична проба след лечение на възпалително заболяване е необходимо, за да се избегне фалшиво положителна диагноза на ASCUS и CIN1.
Ролята на вагиналната микрофлора в развитието на предрак на шийката на матката
* Към днешна дата е ясно доказано, че HPV инфекцията от силно онкогенен тип е значим, но недостатъчен фактор за развитието на рак на маточната шийка. Съставът на вагиналната микрофлора, вроденият имунен отговор и чувствителността към инфекции са важни.
* По-тежките лезии на шийката на матката често се появяват на фона на вагинална дисбиоза. Установено е, че HPV-позитивните жени имат по-изразено разнообразие от патогенна и опортюнистична микрофлора на вагината в сравнение с HPV-отрицателните жени.
* Персистирането на HPV инфекция при 43% е свързано с BV. Предполага се, че BV е рисков фактор за персистирането на HPV инфекция, а A. vaginae е микробен маркер за вирусна персистентност. Следователно, когато става въпрос за персистиране на A. vaginae, клиндамицинът е предпочитан при лечението, тъй като метронидазолът е неефективен срещу този микроорганизъм.
Въпроси
Пациентът е на 45 години. История на HPV тип 16 и 18, конизация на шийката на матката преди 10 години. Наблюдава се редовно според стандарта. Има вагинални кондиломи и чести рецидиви на БВ (по-често преди и след менструация). Препоръки за по-нататъшно лечение?
Наличието на положителен HPV не е индикация за конизация. Най-вероятно е имало промени, свързани с HPV. Важно е да се определи кой патоген е свързан с рецидиви на BV. Ако е а. vaginae, а лечението е проведено с метронидазол, рецидивите са естествени, тъй като а. vaginae не е чувствителен към метронидазол, но е чувствителен към клиндамицин, затова се препоръчва употребата му. Възможно е да се предпише противорецидивна терапия с клиндамицин - в рамките на 3 дни в навечерието на менструацията.
Бременност 11 седмици. През цялата предишна и настояща бременност, левкореята, сърбежът и дискомфортът са смущаващи. При преглед се разкрива кандидаalbicans, чувствителен към всички съществуващи съвременни лекарства, но ефектът от терапията е краткотраен. Какви методи на лечение са за предпочитане в този случай?
До 12 седмици могат да се използват само супозитории с натамицин или нистатин. Ако се наблюдават рецидиви, курсът може да бъде удължен. Можете също да препоръчате антисептици.
Според националните насоки и CDC, BV не се предава по полов път и не изисква лечение. Започнаха обаче да се появяват публикации, които демонстрират обратното. Следователно, при наличие на повтарящ се BV при жена и самотен сексуален партньор, лечението му ще бъде подходящо.
Какво е мнението Ви за необходимостта и ефективността на възстановяване на микрофлората след лечение с BV и VVC?
Ако говорим за BV, тогава възстановяването на микрофлората е целесъобразно и ефективно. Може да се използва всеки пробиотик. При кандидоза няма намаляване на броя на лактобацилите, по-скоро обратното, така че не е необходимо да се използва тази група лекарства.
Какво е вашето отношение към използването на имуномодулатори при лечението на HPV и BV?
При BV хуморалният имунитет не страда, поради което имуномодулатори могат да се предписват само в редица случаи с доказана промяна в локалния цитокинов отговор. Имуномодулаторите могат да се използват в някои случаи като част от комплексната терапия на HPV-свързани заболявания, но е важно да се помни, че HPV носителите не се лекуват.
Какво е вашето отношение към употребата на препарати с аскорбинова киселина?
По-целесъобразно е да се използват за предотвратяване на рецидиви, а не за лечение на остри процеси.
Използвате ли някакви лекарства за лечение на HPV инфекция?
Няма лечение за HPV инфекция. Могат да се лекуват само заболявания, свързани с HPV. Използват се ексцизионно или аблативно лечение, понякога в комбинация с имуномодулираща терапия.
Какво е вашето отношение към вагиналния плазмолифтинг като стимулатор на локален имунитет при повтарящи се инфекции?
Отношението към плазмолифтинга е положително, но няма опит от използването му при повтарящи се инфекции. Също така във всички ръководства няма такива препоръки. През последните години обаче започнаха да се появяват отделни публикации в литературата по тази тема.
Какво е вашето отношение към използването на бактериофаги при лечението на BV?
Лечение на BV преди и след 12 седмици от бременността?
Според препоръките на различни международни общности, както и данните от нашите собствени проучвания, употребата на клиндамицин крем локално намалява риска от преждевременно раждане почти 3 пъти (включително при пациенти с анамнеза за PR) и е препоръчителното лекарство . До 12 седмици се използват антисептици.
Взема ли се натривка от девици?
Какво е отношението ви към обливането с разтвор на сода като допълнително лечение при БВ?
Отрицателно. Трябва да се използват ефективни и безопасни средства с доказана ефикасност, като клиндамицин (ниво на доказателство AI). Той е ефективен и има минимални странични ефекти.
Често се налага да се справяме със ситуация, при която намазка за флора е с 1-2 степени на чистота, а цитологична намазка със снимка на възпаление. Как да тълкуваме такива резултати и каква е по-нататъшната тактика?
За съжаление у нас работата на цитологичната служба е зле организирана и често се срещат подобни ситуации. Не трябва да се фокусирате само върху резултатите от цитологията, необходимо е да се оцени клиничната картина, цитологията, намазките за флора и допълнителните диагностични методи в комплекс.
Кога трябва да се направи последваща намазка след лечение на BV?
Според препоръките, ако една жена не се притеснява от нищо, контролната намазка е по избор. Но на практика жените се връщат за контрол и той може да се извърши, но не по-рано от 5-7 дни след приключване на лечението.
При децата респираторните инфекции са основната причина за посещения при лекар и болнични грижи. Най-често те са причинени от вирусни инфекциозни агенти. Смята се, че в ранна детска възраст децата страдат от 6 до 8 пъти годишно от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, настинки. Въпреки това, в 10-15% от случаите тази цифра може да нарасне до 12. Най-често децата посещават детски заведения, в някои случаи до 50% по-често от домакините.
Говорим за повтарящи се респираторни инфекции при дете, когато има:
- Повече от 6-8 респираторни инфекции годишно;
- Повече от 1 инфекция на горните дихателни пътища месечно между септември и април
- Повече от 3 инфекции на долните дихателни пътища годишно.
В повечето случаи на повтарящи се респираторни инфекции не е установена основна причина, независимо дали е имунен дефицит или хронично заболяване. Тогава това е "физиологичен" процес, който е свързан с незряла имунна система, от една страна, а от друга - увеличаване на броя на социалните контакти на детето и неизбежната среща с голям брой инфекциозни агенти. . Обикновено обаче това заболяване често много тревожи родителите и е причина за посещенията на различни специалисти и търсенето на основната причина в детето.
Рискови фактори за често срещани заболявания
Някои деца обаче са засегнати много по-често от други. Обяснението може да се търси в различни фактори.
Посещение на градината
Това е важен рисков фактор за повтарящи се респираторни инфекции при дете. Около 70% от случаите на повтарящи се респираторни инфекции се съобщават при деца, посещаващи детска градина. Това го прави основен рисков фактор за чести заболявания. Освен това около 75% от децата през първата година страдат от повтарящи се респираторни инфекции. Колкото по-рано детето започне да посещава тези институции, толкова по-голям е рискът от чести заболявания, особено ако това се случи през първата година от живота в детската стая.
фактори на околната среда
Децата, които са изложени на пасивно пушене, включително пушенето на майката по време на бременност, са най-склонни да бъдат изложени на риск от чести заболявания. Това пряко влияе върху развитието и съзряването на имунната система на детето. Други фактори, които влияят негативно, са влажността и наличието на мухъл в дома. Те повишават риска от развитие на алергични заболявания и съответно повтарящи се респираторни инфекции.
Същото важи и за замърсителите на въздуха в големите градове. Те могат да причинят хронична кашлица, да намалят обема на дихателните пътища и да увеличат хоспитализациите за респираторни инфекции.
Семейна анамнеза за алергични заболявания
Наличието на член на семейството на дете с алергии (напр. прах, цветен прашец, храна и др.) увеличава риска на детето от по-чести бронхиални обструкции и следователно от развитие на повтарящи се респираторни инфекции.
Детска алергия
Неразпознатото или неподходящо лечение на алергични заболявания може да доведе до развитие на модел, наподобяващ повтарящи се респираторни инфекции. Респираторните алергии водят до развитие на хронично възпаление в дихателните пътища. Това отслабва локалната имунна защита и улеснява прикрепването на инфекциозни агенти към респираторния епител. Самите алергични заболявания са един от основните рискови фактори за чести заболявания, като според някои проучвания засягат 15% и 20% от децата.
A.V. ЗАЙЦЕВ, д-р, професор, Н.В. ТУПИКИНА,Московски държавен университет по медицина и стоматология, катедра по урология
Инфекцията на пикочните пътища е една от най-честите бактериални инфекции, която се среща предимно при жените. В същото време постигането на бързо облекчаване на симптомите чрез оптимален подбор на антимикробна терапия с едновременен контрол на патогена и превантивни мерки за рецидив на заболяването в момента е трудна задача. В ерата на нарастваща резистентност на микробите към антимикробните средства е необходимо тяхното внимателно и балансирано използване, като се вземат предвид възможните рискови фактори за развитие на резистентност.
Тази статия предоставя преглед на настоящата литература за етиологията и патогенезата, ключови аспекти на диагностиката и лечението на повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Представените клинични указания трябва да допринесат за по-адекватно предписване на антибиотици при пациенти с инфекции на пикочните пътища. Според тях трябва да се даде предпочитание на антибиотиците с по-нисък потенциален риск от повишаване нивото на резистентност. Флуорохинолоните и други широкоспектърни антибиотици трябва да бъдат запазени за терапия от втора линия. Необходимо е също така да се сведе до минимум употребата на профилактични антибиотици при пациенти с повтарящи се инфекции на пикочните пътища, да се опитат да се премахнат рисковите фактори за рецидив при пациентите и да се продължи търсенето на алтернативни методи за лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища.
Въведение и епидемиология
Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е една от най-честите бактериални инфекции, предимно при жените. Според редица автори 50-60% от възрастните жени имат единичен клиничен епизод на UTI през живота си. По правило UTI се проявява под формата на остър цистит, с оплаквания от често уриниране и спешност, дизурия и в някои случаи кръв в урината. В същото време постигането на бързо облекчаване на симптомите чрез оптимален подбор на антимикробна терапия с едновременен контрол на патогена и превантивни мерки за рецидив на заболяването в момента е трудна задача.
Повтарящата се инфекция на пикочните пътища (UTI) се дефинира като 2 последователни неусложнени инфекции на пикочните пътища в рамките на 6 месеца. или, по-традиционно, като получаване на 3 положителни култури при бактериологичния анализ на урината през предходните 12 месеца. . Повечето рецидиви се появяват през първите 3 месеца. след първична инфекция, често придружена от струпване на инфекции. Mabeck et al. (1972) е установено, че около половината от жените след спонтанно разрешаване на неусложнена UTI развиват рецидив на това заболяване през следващата година. Сред жените на възраст от 17 до 82 години с анамнеза за UTI, рецидив е отбелязан в 44% от случаите по време на 1 година на проследяване (53% при жени над 55 години и 36% при по-млади жени). Резултати от проспективно проучване на 1140 жени от Haylen et al. показаха, че общото разпространение на повтарящи се UTI е средно 19%.
Етиология и патогенеза
Повечето рецидиви на UTI възникват в резултат на реинфекция, въпреки че в някои случаи процесът се дължи на персистирането на микроорганизми върху уротелиума (образуването на вътреклетъчни бактериални общности, IBC) или наличието на огнища на инфекция, като камъни, чужди тела , дивертикули на уретрата, инфектирани бъбреци. По правило заболяванията на горните и долните пикочни пътища имат възходящ тип инфекция поради локалното разпространение на фекалната флора от перианалната област към пикочо-половата област, където организмите се разпространяват нагоре през уретрата. Въпреки това, в почти 85% от случаите Ешерихия колие причинителят на това заболяване Staphylococcus saprophyticusсе среща в 10-15% от случаите и само малка част се пада на такива представители Enterobacteriaceae, как Протейи Klebsiella spp..
Ешерихия колие основният причинител на UTI поради наличието на фактори на вирулентност, които не само влияят на афинитета на патогена към уротела (адхезия към епителните клетки поради наличието на фимбрии и вили), но и предотвратяват развитието на имунната система на пациента. отговор. Разбира се, освен вирулентността и концентрацията на патогена, т.нар. рискови фактори за развитие на обостряне на UTI, които включват:
1) анатомични и физиологични особености на женското тяло (къса и широка уретра, близост до естествени резервоари на инфекция - анус, вагина; клиторо-уретрално разстояние, хипермобилност на уретрата, уретро-хименални сраствания; вродени аномалии на развитие - ектопия на пикочен мехур, уретери; дистопия на външния отвор на уретрата, ишиална хипоплазия, включително неврологични състояния при пациенти в напреднала възраст, свързани с увреждане на гръбначния мозък или диабетна невропатия). Също така към тази група могат да бъдат приписани такива патологични състояния като отпускане и изразен пролапс на тазовото дъно, което води до увеличаване на обема на остатъчната урина, което също е риск от развитие на повтарящи се UTI;
2) чести съпътстващи гинекологични заболявания - възпалителни процеси във вагината, хормонални нарушения (включително хипоестрогенемия - алкализиране на pH на влагалището и намаляване на броя на лактобацилите), водещи до вагинална дисбиоза и възпроизвеждане на патогенна микрофлора в нея, както и цервикално-вагинални антитела;
3) поведенчески аспекти - честотата на полов акт (наличие на ППИ) и естеството на използваните контрацептиви (спермициди), които могат да увеличат скоростта на вагинална и периуретална колонизация на Escherichia coli.
Наличието на хематурия и спешно уриниране според някои изследователи показва наличието на силно вирулентна микрофлора. Рисковите фактори за развитие на RITI включват предишен полов акт, нов сексуален партньор и употребата на спермициди. Ноноксинол-9, най-често използваният спермицид, е токсичен за лактобацилите, особено тези, които произвеждат H2O2, включително Lactobacillus crispatus. Токсичният ефект на спермицидите е по-слабо изразен спрямо Е. coli, докато неговите адхезивни свойства могат дори да бъдат подобрени. Наблюдава се по-честа колонизация на влагалището Е. coliпри жени, използващи спермициди.
Освен това рискът се увеличава при пациенти под 15-годишна възраст и при наличие на UTI в анамнезата на майката. Продължават изследванията върху индивидуалните генетични характеристики при пациенти с RITI, включително кръвната група на Lewis, въз основа на параметрите на 4 антигена, кодирани от Le гена (разположен на хромозома 19) и полиморфизма на рецептора, подобен на toll.
Дотолкова доколкото Е. coliостава най-често срещаният уропатоген, представляващ 65-95% от микроорганизмите, изолирани от пикочните пътища, много епидемиологични проучвания се фокусират върху изследването на резистентността Е. coli. Днес се отделя голямо внимание на връзката между предписването на антибиотици, тяхното съпътстващо увреждащо действие и развитието на резистентност към уропатогени. В региони с високо ниво на предписване на флуорохинолони, според различни индикации, има и високо ниво на резистентност към тях в сравнение с региони, където лекарствата от тази група се предписват по-рядко. Въпреки съществуващите одобрени насоки за лечение на UTIs, проучвания, проведени в различни страни, показват злоупотреба с антибиотици както в болничната, така и в амбулаторната практика.
Микроорганизмите имат различни механизми за развитие на резистентност към антибиотици. Придобитата резистентност се характеризира със способността на отделните щамове бактерии да останат жизнеспособни при тези концентрации на антибиотици, които потискат по-голямата част от микробната популация. Възможни са ситуации, когато голяма част от микробната популация проявява придобита резистентност. Появата на придобита резистентност при бактериите не е непременно придружена от намаляване на клиничната ефективност на антибиотика. Образуването на резистентност във всички случаи е генетично обусловено: придобиване на нова генетична информация или промяна в нивото на експресия на собствените гени. Известни са следните биохимични механизми на бактериална резистентност към антибиотици: промяна на целта на действие, инактивиране на антибиотика, активно отстраняване на антибиотика от микробната клетка (ефлукс), нарушение на пропускливостта на външните структури на микробната клетка, и образуването на метаболитен "шънт". Важен елемент на резистентност е локализацията на кодиращи гени: плазмидни или хромозомни. Тази характеристика определя епидемиологията на резистентността. При плазмидна локализация на гените се наблюдава бързо вътрешно- и междувидово разпространение на резистентност, при хромозомна локализация се наблюдава разпространението на резистентен клон.
Пример за развитието на плазмидна резистентност е резистентността към карбапенеми. Klebsiella pneumoniaeи резистентност към флуорохинолони Enterobacteriaceae. Плазмидите често съдържат гени, кодиращи резистентност към различни лекарства, така че микроорганизмите, които са резистентни към едно антимикробно лекарство, могат да бъдат резистентни към други.
Най-честият механизъм на резистентност на микроорганизмите към β-лактами е тяхното ензимно инактивиране в резултат на хидролиза от β-лактамазни ензими. Към днешна дата са описани около 200 такива ензими, сред които специално внимание се обръща на β-лактамазите с разширен спектър (ESBL), които се срещат в Е. coliи Klebsiella pneumoniae. Честотата на изразяване на ESBL варира в зависимост от региона, но не винаги е възможно да се получат точни национални и международни данни. Известно е, че сега плазмидите се откриват в региони, където не са били открити преди.
Карбапенемите остават ефективни срещу ESBL-продуциращи организми в повечето случаи. В същото време се наблюдава увеличаване на честотата на резистентни към карбапенеми Enterobacteriaceaeпоради експресията на ензими карбапенемази. Клинично най-значимите са карбапенемазите Klebsiella pneumoniaeкарбапенемаза (KPC) и метало-β-лактамаза-1 в Ню Делхи (NDM-1).
KPC израз е открит в много Enterobacteriaceae, включително Е. coliи Протей, както и при микроорганизми, които не принадлежат към този клас Pseudomonas aeruginosa. В допълнение към β-лактами (цефалоспорини и карбапенеми), тези щамове микроорганизми обикновено са резистентни към хинолони и аминогликозиди. Дълго време се смяташе, че резистентността на KPC се среща само в САЩ, където е идентифицирана за първи път през 2001 г., но през 2005 г. KPC е открита във Франция при пациент, наскоро хоспитализиран в САЩ. Този ензим е хромозомен сегмент, способен да се вмъква в различни плазмиди, което улеснява бързото и междувидово предаване. Друг проблем е ненадеждността на определянето на съпротивлението по стандартни методи. Не винаги е възможно да се открие in vitro резистентност към карбапенеми чрез тестване на чувствителността към меропенем и имипенем, тъй като някои носители остават в зоната на чувствителност. Изследването за чувствителност към ертапенем дава по-добри резултати от другите карбапенеми. При повишаване на минималната инхибиторна концентрация (MIC) към карбапенемите трябва да се използва модифициран тест на Hodge за по-нататъшно идентифициране на резистентност. Разбира се, тази ad hoc техника е трудна за прилагане и е възможно много лаборатории да не открият експресията на KPC.
Карбапенемазата NDM-1 е идентифицирана за първи път при пациент, хоспитализиран в Ню Делхи, Индия през 2007 г. Нейното разпространение в този регион в момента се оценява на 5% до 18%. През 2010 г. съпротива поради наличието на NDM-1 се наблюдава в цял свят, с изключение на Централна и Южна Америка. През 2012 г. в САЩ са съобщени 13 такива случая. Микроорганизмите, експресиращи NDM-1, обикновено са чувствителни към колистин и могат да бъдат чувствителни към тигециклин и фосфомицин. Генът NDM-1 се пренася с различни плазмиди, често силно подвижни, между грам-отрицателни микроорганизми. Те могат да колонизират хората и да замърсят водата и околната среда.
Определянето на локалната резистентност е трудна задача. Много болници наблюдават резистентността в своите микробиологични лаборатории. Тези данни може да отразяват повече от спектъра на нозокомиалната инфекция, отколкото тази при амбулаторни пациенти. Следователно болничните антибиограми показват по-високо ниво на резистентност в този регион. Въпреки това, IDSA препоръчва да се избягва употребата на антимикробни средства, когато местната резистентност към тях е 20%, като отчита, че амбулаторните клиницисти не винаги следват тези препоръки. Изследването на резистентността на микроорганизмите в амбулаторната практика е от голямо практическо значение.
Урокултурата остава златен стандарт за потвърждаване на UTI, но резултатите отнемат повече от 24 часа.В повечето случаи диагнозата се основава на клинична история, физикални находки и анализ на урината. Използването на тест ленти за това е бърз и рентабилен метод, който ви позволява да определите естеразата на левкоцитите и наличието на нитрити в урината. Този метод има ниска чувствителност, не всички уропатогени могат да превърнат нитратите в нитрити. Дори и при отрицателни показатели, не винаги е възможно да се изключи UTI. Вероятността от UTI се увеличава при наличието на хематурия и съдържанието на нитрити в урината. Наличието на симптоми, характерни за UTI, остава решаващо, въпреки че при жени с уринарни нарушения бактериурия може да липсва в 30-50% от случаите. В същото време ниската бактериурия на 102 CFU на фона на симптомите на UTI има определена диагностична стойност.
Когато диагнозата не е напълно ясна, се допуска забавено приложение на антибиотици. В тези случаи се прави култура на урина, с положителен резултат, след 48 часа се назначава антимикробна терапия. В рандомизирано контролирано проучване на този подход е установено, че пациентите от групата на отложените антибиотици са приемали лекарството по-рядко, въпреки че в случай на потвърдена UTI, техните симптоми продължават 37% по-дълго в сравнение с групата пациенти, които са получавали незабавно антимикробна терапия. Тежестта на симптомите и в двете групи не се различава значително, а прогресията на UTI и развитието на пиелонефрит при пациенти, получаващи отложена терапия, не се наблюдава.
Поради трудността при определяне на точното ниво на географска резистентност, много проучвания са изследвали индивидуалните рискови фактори за развитие на резистентни UTIs. Тези фактори включват възраст >60 години, скорошно пътуване в чужбина, анамнеза за UTI, хронично заболяване, скорошна хоспитализация и предишна антибиотична терапия. Тези рискови фактори трябва да се имат предвид при предписване на емпирично лечение и, ако има, изследване на културата трябва да се обмисли преди избора на антибиотици.
Диагностика
Пациентите с повтарящи се UTI трябва да имат задълбочена анамнеза, включително възможната връзка на епизодите на UTI със сексуален контакт и контрацепция. Необходимо е да се проведе гинекологичен преглед за изключване на възпалителни заболявания на репродуктивната система, заболявания на уретрата, за оценка на топографските и анатомичните взаимоотношения на долните пикочни пътища и гениталните органи, наличието на вагинална атрофия или тежък пролапс на тазовите органи (цистоцеле или пролапс на матката). Възможното наличие на остатъчна урина се изключва чрез ултразвук или катетеризация на пикочния мехур. Извършват се ултразвук на пикочните пътища и уретроцистоскопия, за да се изключат анатомични аномалии и неоплазми на пикочно-половата система. Скринингът за наличие на захарен диабет, последван от консултация с ендокринолог, е показан при наличие на съпътстващи рискови фактори. Лабораторните изследвания за усложнен или повтарящ се цистит, в допълнение към общ анализ на урината (с определяне на нитрити и левкоцити), включват:
Бактериологично изследване на урината, което се извършва за точно идентифициране на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства; както и изследване за полово предавани инфекции (PCR от два локуса - уретра, цервикален канал);
изследване за вирусни инфекции (ELISA за определяне на имуноглобулини за херпес, цитомегаловирус), намазка и култура на вагинално течение с количествено определяне на лактобацили) за изключване на дисбиоза.
Лечение
Изборът на антимикробни лекарства за лечение на неусложнен цистит се извършва, като се вземат предвид съществуващите препоръки за лечение на UTIs (EAU, AUA, IDSA, Russian National Guidelines 2014), които се основават на принципите на медицината, основана на доказателства и резултатите от проучванията. Понастоящем няколко лекарства са с доказана ефикасност при лечението на пациенти с NSP инфекция.
нитрофурантоин.Нитрофурантоинът е неактивен антисептик, който се активира в урината от микроорганизми.
Микрокристалната форма на нитрофурантоин (Furadantin) се абсорбира бързо и причинява стомашно-чревни смущения, поради което се използва рядко. Макрокристалният нитрофурантоин (Macrodantin) има по-голяма молекула и се абсорбира по-бавно. Третата форма на нитрофурантоин, монохидратни макрокристали или нитрофурантоин с модифицирано освобождаване (Macrobid), се състои от 75% нитрофурантоин монохидрат и 25% макрокристали, докато в стомаха се образува гелообразна матрица и освобождаването на лекарството е бавно. Биоеквивалентността се увеличава, когато лекарството се приема с храна. Поради бързата бъбречна екскреция, терапевтичната концентрация в кръвта рядко достига оптимални стойности и лекарството не се използва при лечение на пиелонефрит или простатит. Клирънсът на лекарството е пропорционален на клирънса на креатинина, поради което при наличие на бъбречна недостатъчност е необходимо коригиране на дневната доза.
Сравнителните проучвания на ефективността на нитрофурантоин показват, че 3-дневен курс на лечение с ципрофлоксацин води до по-високо ниво на ерадикация на микроорганизми, отколкото при лечение с нитрофурантоин, но клиничната ефикасност е същата. Петдневен курс на лечение с нитрофурантоин е сравним по резултати със 7-дневен курс на лечение с триметоприм-сулфаметоксазол. Уропатогените рядко отново придобиват резистентност към нитрофурантоин, така че лекарството се предписва в случаи на вероятен риск от резистентност към други микробни антимикробни лекарства. Въпреки това, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и Klebsiella, които са по-рядко срещани при инфекции на долните пикочни пътища, обикновено са по своята същност резистентни към нитрофурантоин.
Най-често наблюдаваните нежелани реакции (AE) при приема на лекарството са свързани със стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане и диария. По-рядко наблюдавани реакции на свръхчувствителност: втрисане, треска, промени в клетъчния състав на кръвта и хепатит. Макрокристалният нитрофурантоин се понася по-добре от пациентите. Антиацидите, съдържащи магнезий, могат да попречат на абсорбцията на нитрофурантоин и да намалят концентрацията му в урината. Има съобщения за развитие на фона на лечение на невропатии и пулмонит. Хроничните белодробни реакции при прием на нитрофурантоин в Обединеното кралство, Швеция и Холандия през последните 30 години възлизат на 2,0%, 5,3% и 3,4%. Не се препоръчва предписването на нитрофурантоин заедно с флуконазол поради повишени токсични ефекти върху черния дроб и белите дробове. Наскоро Френската агенция за безопасност на лекарствата (AFSAPPS) препоръча нитрофурантоинът да не се използва за дългосрочна профилактика на URTIs, дължащи се на нежелани реакции в черния дроб и белите дробове, така че пациентите, приемащи това лекарство, трябва да бъдат наблюдавани и информирани за възможни усложнения .
В Русия широко се използва фуразидин калиева сол с основен магнезиев бикарбонат (Furamag), което се дължи на високата чувствителност на основните уропатогени (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Дармис, 2011 г.). За разлика от други нитрофурани, лекарството създава по-високи концентрации на активното вещество в урината.
Триметоприм-сулфаметоксазол.Комбинирано лекарство, което се появи в клиничната практика през 70-те години на миналия век. Има бактериостатичен ефект, бързо се абсорбира в стомашно-чревния тракт, има полуживот около 10 часа, а бъбречната екскреция е 25-60% през първите 24 часа Това лекарство традиционно се използва за лечение от първа линия в Съединени щати. Оттогава се наблюдава значително увеличение на резистентността към това лекарство. В Канада процентът на резистентност в момента е около 16%, достигайки 21,4% при жени на възраст ≤50 години. В Европа проучването ECO-SENS показа тази резистентност Е. coliна триметоприм-сулфаметоксазол при неусложнени UTI в Португалия е 26,7%, докато в Австрия е само 9,5%. В Испания през 2004 г., сред 3013 уропатогена, резистентността към лекарството е отбелязана в 33,8% от случаите. Според проучването Darmis, в Русия нивото на съпротива Е. coliдо триметоприм-сулфаметоксазол надвишава 20%. Според препоръките на Европейската асоциация по урология и Руските национални насоки, триметоприм-сулфаметоксазол не се счита за лекарство от първа линия при лечението на неусложнен цистит.
Фосфомицин.Фосфомицинът е инхибитор на синтеза на клетъчната стена на микроорганизми, структурно различен от другите антибиотици и проявяващ активност срещу много уропатогени. Биоеквивалентността на лекарството е около 40%, а полуживотът е 4 ч. Поради активната бъбречна екскреция се създава висока концентрация на фосфомицин в урината, надвишаваща MIC за повечето уропатогени.
За лечение на неусложнена LUTI се препоръчва еднократна доза фосфомицин 3,0 g. Фосфомицин не се свързва с плазмените протеини, поради което на първия ден от лечението се появява в урината, надвишавайки 440 пъти MIC Е. coli.Тази концентрация се поддържа в продължение на 80 ч. Не се изисква промяна на дозата при нарушена бъбречна или чернодробна функция. Нежеланите реакции включват гадене, повръщане, диария, главоболие и коремна болка, вагинит. При наблюдение на повече от 800 пациенти, умерени нежелани реакции са отбелязани само в 6,1% от случаите. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че след еднократна доза от лекарството симптомите регресират бавно в продължение на 2-3 дни и това не показва неговата неефективност. Употребата на балсалазид и метоклопрамид може да доведе до намаляване на серумните и уринарните концентрации на фосфомицин. Фосфомицинът е безопасен по време на бременност.
Резистентността към фосфомицин е рядка и се дължи на нарушен транспорт на лекарството в бактериалната клетка или ензимна модификация на лекарството. Въпреки това, много микроорганизми, резистентни към други антибиотици, включително тези, които произвеждат ESBL E. Coli, остават чувствителни към фосфомицин. При тестване на 47 щама Klebsiella пневмонияпроизвеждащи ESBL (в 79% от случаите KPC и/или CTX-M β-лактамази), които са изолирани от пикочните пътища при амбулаторни пациенти, е установено, че около 90% от микроорганизмите са резистентни към триметоприм-сулфаметоксазол и левофлоксацин, а 40 % са били резистентни към карбапенеми. В същото време в 92% от случаите се наблюдава чувствителност на тези микроорганизми към полимиксин В, в 87% към тигециклин и в 79% към фосфомицин.
Сравнителните проучвания на ефикасността на фосфомицин при лечението на неусложнена LUTI показват, че единична доза от лекарството има същата клинична ефикасност в сравнение с 5-дневен курс на триметоприм-сулфаметоксазол. Клиничната ефикасност на фосфомицин е сравнима със 7-дневен курс на лечение с нитрофурантоин, ерадикацията на патогена е 78% и 86% в ранните етапи и след 4-6 седмици. след края на терапията – съответно 96% и 91%.
Флуорохинолони.Ципрофлоксацин и левофлоксацин се използват широко (и често неподходящо) при лечението на UTI. Бактерицидният ефект на тези лекарства е свързан с ефект върху ДНК гиразата и топоизомераза IV. Флуорохинолоните се абсорбират добре, когато се приемат перорално, имат полуживот от около 4 часа и са зависими от времето и дозата лекарства. Приемът на флуорохинолони причинява НЯ предимно от стомашно-чревния тракт, нивото им достига 17%. Сред флуорохинолоните, ципрофлоксацин е по-вероятно да причини развитие на колит, дължащ се на Clostridium difficile. Понякога има симптоми от страна на централната нервна система (умерено главоболие, рядко - епилептични припадъци, особено когато се използват заедно с НСПВС и теофилин) и алергични реакции (обрив). Известни са случаи на руптура на сухожилие (особено ахилесовото сухожилие) по време на лечение с флуорохинолони, като честотата на тези усложнения е 3,2 случая на 1000 пациенти, предимно на възраст над 60 години.
Резистентността към флуорохинолони нараства бързо и зависи от честотата на употребата им. Резистентността може да се предаде на микроорганизми с гени чрез плазмиди. При преминаване поради повишена резистентност от триметоприм-сулфаметоксазол към левофлоксацин при лечението на UTI, нивото на резистентност към последния в Съединените щати се е увеличило от 1% на 9% в рамките на 6 години.
Анализ на 11 799 антибиотични рецепти за UTI в швейцарски амбулаторни пациенти през 2006-2008 г. показа, че причината за назначаването на лечение при 10 674 (90%) пациенти е бактериален цистит. TMP-SMX е предписан на 2537 (22%) пациенти, а хинолоните са избрани за лечение в 78% от случаите.
Честотата на резистентност към флуорохинолони в Русия надвишава 15%, така че те не се препоръчват като лекарства от първи избор. Флуорохинолоните, като лекарства с добро проникване в тъканите, са запазени за лечение на по-сериозни инфекции на паренхимните органи.
други антибиотици.Проучване на цефалоспорин цефподоксим от трето поколение за лечение на пикочните пътища установи, че той е по-малко ефективен от ципрофлоксацин и еднакво ефективен от триметоприм-сулфаметоксазол. При сравняване на амоксицилин/клавуланат с ципрофлоксацин е установено, че неговата ефективност е по-ниска дори при наличие на чувствителност на уропатогените към амоксицилин/клавуланат. В препоръките на IDSA употребата на β-лактамни антибиотици е ограничена поради риска от повишаване на резистентността поради селекцията на щамове микроорганизми, които произвеждат ESBL, и страничния увреждащ ефект на тези лекарства. В същото време изследванията на резистентността на микроорганизмите в Испания през 2002-2004 г. показа, че чувствителността на основните уропатогени (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) към цефиксим е 95,8–98,6%. Според проучването Darmis, чувствителността на E. coli към цефикизъм в Руската федерация остава на относително високо ниво (87,5%), надвишавайки нивото на чувствителност към ципрофлоксацин (70,9%). По този начин може да се заключи, че ако е невъзможно да се използват препоръчаните лекарства, β-лактамни антибиотици: цефалоспорините от 2-3 поколение или защитените с инхибитор аминопеницилини са лекарствата на избор за лечение на UTIL.
Продължителността на лечението с тези лекарства трябва да бъде най-малко 5 дни. Препоръчва се: цефиксим 400 mg перорално веднъж дневно, цефуроксим 250 mg перорално два пъти дневно, цефтибутен 400 mg перорално веднъж дневно или амоксицилин/клавуланат 500 mg/125 mg перорално 3 пъти дневно.
Лечението на повтарящи се неусложнени UTI е подобно на това при остри епизоди. При чести рецидиви се препоръчва продължителна употреба на антимикробни лекарства в ниски дози с профилактична цел. Понастоящем е доказана ефективността на такива дългосрочни курсове, които за триметоприм-котримоксазол е 2-5 години, за други лекарства - до 6-12 месеца. В същото време дългосрочната употреба на антимикробни лекарства в субинхибиторни дози води до селекция на резистентни щамове на уропатогени, развитие на AE и дисбиоза. За съжаление, след прекратяване на поддържащото лечение в 30-50% от случаите в рамките на 3-6 месеца. има рецидив на UTI. Руските национални насоки посочват, че жените, които ясно свързват повтарящи се инфекции на пикочните пътища със сексуален контакт, трябва да получават посткоитална антимикробна профилактика или лечение на повтарящи се инфекции на пикочните пътища с пълни курсови дози антимикробни средства.
Орални контрацептиви и антибиотици.Тъй като пациентите с UTI често са жени в детеродна възраст, много от които приемат орални контрацептиви (OCP), въпросът за тяхното взаимодействие с антибиотиците остава открит. Въпреки публикуването на повече от 200 статии по тази тема, в много случаи е трудно да се установи точното им взаимодействие. Някои антибиотици (особено рифампицин), които значително инхибират цитохром 3A4, могат да увеличат метаболизма на OCP, но те не се използват за лечение на неусложнени UTI. Въпреки това, предвид сериозния характер на тези ефекти, се препоръчва използването на алтернативни методи за контрацепция в допълнение към OCP до първия менструален цикъл след антибиотично лечение.
Интравезикална фармакотерапия.Проведени са редица проучвания за изследване на ефективността на различни лекарства за интравезикално приложение, които имат защитен ефект върху уротела и предотвратяват адхезията на уропатогени. Torella et al. (2013) сравнява броя на епизодите на RIMP за 6-12 месеца. при 69 пациенти, разделени в три групи, в зависимост от вида на профилактиката. Група 1 получи интравезикално приложение на 1,6% хиалуронова киселина и 2% хондроитин сулфат (Ialuril 1; IBSA). Разтворът се инстилира в пикочния мехур веднъж седмично в продължение на 4 седмици, след това веднъж на всеки 15 дни в продължение на 2 месеца, след това веднъж на всеки 30 дни в продължение на 2 месеца. Във втората група пациенти приложението на лекарството по тази схема се комбинира с назначаването на фосфомицин в доза 3,0 g. на всеки 10 дни в продължение на 6 месеца, а в третата група пациентите са получавали само фосфомицин. По време на периода на наблюдение епизодите на RIMP липсват при 72,7% от пациентите в група 1, при 75% от пациентите в група 2 и при 30,4% от пациентите в група 3. Авторите смятат, че интравезикалната фармакотерапия с разтвор на хиалуронова киселина и хондроитин сулфат е ефективен метод за лечение и профилактика на RITI. Въпреки това, необходимостта от редовна катетеризация на пикочния мехур и цената на тази група лекарства ограничават широкото клинично приложение на този метод.
Алтернативни методи за лечение и профилактика на RIMP.Поради забавянето на създаването на нови антибиотици и нарастването на антибиотичната резистентност на микроорганизмите, необходимостта от по-рационалното им използване вече е очевидна. Насоките на Европейската асоциация по урология (EAU, 2012) за лечение на повтарящи се неусложнени инфекции на долните пикочни пътища (UTI) при жени предполагат, че първо трябва да се обмисли неантибиотичната профилактика и антибиотичната профилактика трябва да се разглежда само ако неантибиотичната профилактика е неуспешна (LE:1a, GR: A).
Резултатите от рандомизирано контролирано проучване за ефикасността на антибиотик (ципрофлоксацин) и симптоматично лечение (ибупрофен) при 79 пациенти с NSP инфекция показват, че времето на регресия на симптомите на заболяването е почти еднакво и в двете групи. На 4-ия ден от лечението 58,3% от пациентите, лекувани с ципрофлоксацин и 51,5% от пациентите, лекувани с ибупрофен, отбелязват пълна регресия на симптомите (сума от оценките на симптомите = 0), а на 7-ия ден от лечението техният брой е 75% и 60,6% съответно (P-стойност 0,306). На 7-ия ден от лечението отрицателна урокултура (бактериурия<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .
Най-проучваният вариант за неантибактериална профилактика на UTI е имуноактивната профилактика, при която антигени на патогенни микроорганизми се прилагат орално или локално и стимулират повишаване на имунния отговор в местата на инфекция, като пикочните пътища. Лиофилизат от бактериален лизат 18 щама Е. coli(Uro-Vaxom) активира неспецифичния имунитет на лигавиците и специфичния имунен отговор на организма. Лекарствената форма е представена в капсули от 6 mg за перорално приложение. Клиничните проучвания, основани на доказателства, показват 35% до 65% намаляване на рецидивите на цистит с Uro-Vaxom в сравнение с плацебо, както и намаляване на консумацията на антибиотици. В мета-анализ на 11 слепи контролирани проучвания, лекарството показва значително намаляване на честотата на RIMP. За пет години клинична употреба повече от милион пациенти са получили лечение с това лекарство. Употребата на лекарството Uro-Vaxom е включена в препоръките на Европейската асоциация по урология от 2011 г. за лечение и профилактика на рецидив на UTI, независимо от вида на патогена (степен на препоръка - B, ниво на доказателство - 1A ).
Има съобщения за използване на имуноактивни лекарства като лонгидаза, галавит в комплексното лечение на пациенти с РИМП с положителен клиничен ефект.
Естествен интерес представлява използването на фитопрепарати при лечението и профилактиката на РИМП. Наскоро публикуван анализ на проучвания, проведени в Източна Европа (включително Русия) и Централна Азия относно ефективността на комбинираното лекарство Канефрон (съставено от билка вековник, корен от лавък и листа от розмарин) потвърждава, че поради неговото диуретично, спазмолитично, противовъзпалително, антиоксидантни, антимикробни и нефропротективни ефекти, лекарството има положителна клинична стойност при RIMP. Необходимо е по-нататъшно изследване на действието му в добре проектирани, проспективни, рандомизирани клинични проучвания.
Алтернативен метод за предотвратяване на RIMP е също използването на препарати от червена боровинка (активното вещество е проантоцианидин А). Механизмът на действие е да потиска синтеза на фимбрии, при продължително излагане на E. Coli, неговата адхезивна способност намалява. Ежедневният прием на продукти от червена боровинка, съдържащи най-малко 36 mg проантоцианидин А, може да се препоръча за превенция на RITI.
Използването на пробиотици за предотвратяване на RUTI е популярна и дългогодишна тема. Суспензии от непатогенни щамове на Lactobacillus, Bifidobacteria или Saccharomyces се инжектират във влагалището за колонизиране на епитела, предотвратяване на адхезията и изхвърляне на патогени. Вагината при пациенти с RITI съдържа по-малко H2O2-продуциращи лактобацили и по-често се колонизира от E. coli. В скорошно проучване в Сиатъл, 48 жени с анамнеза за UTI са получавали интравагинален Lactobacillus crispatus (Lactin-V) в продължение на 10 седмици. Това лечение значително намалява процента на рецидив на UTI в сравнение с плацебо контролите (стр<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .
Друг подход за RUTI без антибиотици е използването на нисковирулентни щамове на микроорганизми за колонизиране на пикочните пътища и потискане на тяхната инфекция с патогенни щамове, което е доказано в някои клинични проучвания.
Препаратите на бактериофаги имат добри перспективи за използване като антимикробна терапия за RIMP. Тези терапевтични и профилактични средства съдържат широкоспектърни поликлонални фаги, чиято активност се простира по-специално до бактерии, устойчиви на антибиотици. Основните предимства на бактериофагите са: висока чувствителност на опортюнистична микрофлора към бактериофагите, съвместимост с всички видове традиционна антибиотична терапия, липса на противопоказания.
Алтернативното лечение за жени в постменопауза включва локална естроген-заместителна терапия. Локалното приложение на естриол може да доведе до значително намаляване на честотата на инфекции на пикочните пътища и повишаване на нивото на лактобацилите във влагалището, което спомага за подобряване на вагиналната биоценоза.
При пациенти с чести посткоитални цистити, наличието на изразени уретрохименални сраствания, хипермобилност или вагинална ектопия на дисталната уретра, патогенетичното лечение, в допълнение към посткоиталната антимикробна профилактика (особено в случаи на ниска ефективност), може да включва хирургична корекция на анатомични нарушения: транспозиция на дисталната уретра, дисекция на уретро-хименални сраствания без обостряне на хроничен възпалителен процес.
Заключение
В заключение трябва да се отбележи, че в ерата на нарастваща резистентност на микроорганизмите към антимикробни лекарства е необходимо тяхното внимателно и балансирано използване, като се вземат предвид възможните рискови фактори за развитие на резистентност. Клиничните насоки трябва да насърчават по-подходящото предписване на антибиотици при пациенти с UTI. Трябва да се даде предпочитание на антибиотици с по-нисък потенциален риск от повишаване на нивата на резистентност. Флуорохинолоните и други широкоспектърни антибиотици трябва да бъдат запазени за терапия от втора линия. Необходимо е да се сведе до минимум употребата на профилактични антибиотици за RUTI, да се опитат да се премахнат съществуващите рискови фактори за рецидив при пациентите и да се продължи търсенето на алтернативни методи за лечение и профилактика на UTIs.
литература
1. Khunda A, Elneil S. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, свързани с гинекологични заболявания. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7(2): 131-140.
2. ХудонTM. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жените. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17(4): 259-68.
3. Mabeck C.E. Лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища при небременни жени. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R et al. Повтаряне на инфекция на пикочните пътища в среда за първична медицинска помощ: анализ на 1-годишно проследяване на 179 жени. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT et al. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени със симптоми на дисфункция на тазовото дъно. Int Urogynecol J Дисфункция на тазовото дъно, 2009, 20(7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Перинеална анатомия и характеристики на изпразване на урина при млади жени със и без повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Дублиран извънматочен хидроуретер, представящ се като хидросалпинкс, с хронична тазова болка и повтарящи се уринарни инфекции. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM et al. Бременност при жена с лекувана екстрофия на пикочния мехур, разцепен таз и хипоплазия на седалищни кости. доклад за случая. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Находки в урината при асимптоматични субекти със спина бифида, лекувани с периодична катетеризация. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Патогенеза и лечение на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени. World J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Изследвания на интраитална колонизация при жени с повтарящи се уринарни инфекции. III. Концентрации на вагиналния гликоген. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Имунологичната основа на рецидивиращата бактериурия: роля на цервивагиналното антитяло в ентеробактериалната колонизация на интраиталната лигавица. Медицина (Балтимор), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени в постменопауза. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D et al. Рискови фактори за повтарящи се инфекции на пикочните пътища при млади жени. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Повтаряща се инфекция на пикочните пътища: честота и рискови фактори. Am J Public Health, 1990, 80(3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Естествена история на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J et al. Рискови фактори за втора инфекция на пикочните пътища сред жените в колежа. Am J Epidemiol, 2000, 151(12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Рискови фактори за повтарящи се инфекции на пикочните пътища при млади жени. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Проспективно проучване на рисковите фактори за симптоматична инфекция на пикочните пътища при млади жени. N Engl J Med, 1996, 335(7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Връзка между употребата на диафрагмата и инфекцията на пикочните пътища. JAMA, 1985, 254(2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Фамилна анамнеза и риск от повтарящ се цистит и пиелонефрит при жени. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Повтаряне на инфекция на пикочните пътища в среда за първична медицинска помощ: анализ на 1-годишно проследяване на 179 жени. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG и др. Производство на водороден пероксид от видовете Lactobacillus: корелация с чувствителността към спермицидното съединение ноноксинол-9. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Ефекти на спермицидния агент ноноксинол-9 върху вагиналната микробна флора. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Асоциация на фенотипа на кръвната група на Люис с повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Полиморфизми на Toll-подобни рецептори и чувствителност към инфекции на пикочните пътища при възрастни жени. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Проучване за наблюдение в Европа и Бразилия върху клиничните аспекти и епидемиологията на антимикробната резистентност при жени с цистит (ARESC): последици за емпирична терапия. Eur Urol., 2008, ноември 54 (5): 1164-75.
28 Калметър G, Poulsen HO. Антимикробна чувствителност на Escherichia coli от инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото в Европа: проучването ECO$SENS е преразгледано. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Появата на резистентност към флуорохинолони при амбулаторни изолати на Escherichia coli в урината. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Оценка на спазването на основани на доказателства насоки за диагностика и лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища. Mayo Clin Proc, 2007, 82(2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Управление на инфекции на пикочните пътища в ерата на повишаване на антимикробната резистентност. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover F.C. Механизми на антимикробна резистентност на бактериите. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Резистентни на карбапенем Enterobacteriaceae: епидемиология и превенция. Clin Infect Dis, 2011, 53(1):60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Плазмидно-медиирана карбапенемхидролизираща - лактамаза KPC в изолат на Klebsiella pneumoniae от Франция. Антимикробни агенти Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Резистентни на карбапенем Enterobacteriaceae, съдържащи метало-беталактамаза в Ню Делхи при двама пациенти – Роуд Айлънд, март 2012 г. Достъпно на: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Посетен на 27 декември 2012 г.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Появяващите се NDM карбапенемази. Trends Microbiol, 2011, 19(12): 588-95.
37. Милър LG, Tang AW. Лечение на неусложнени инфекции на пикочните пътища в ерата на нарастваща антимикробна резистентност. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. Тестът за измерване е полезен за изключване на инфекции на урината. Мета-анализ на точността. БМК Урол, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K et al. Валидиране на прогнозата за инфекция на долните пикочни пътища в първичната помощ: чувствителност и специфичност на уринарните измервателни уреди и клинични резултати при жени. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Кунин CM, White LV, Hua TH. Преоценка на значението на бактериурията с „нисък брой“ при млади жени с остри уринарни симптоми. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Ефективност на пет различни подхода в управлението на инфекция на пикочните пътища: рандомизирано контролирано проучване. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Многостепенен анализ на предписването на триметоприм и ципрофлоксацин и резистентността на уропатогенната Escherichia coli в общата практика. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Антибиотична резистентност в амбулаторни уринарни изолати на Escherichia coli: крайни резултати от Северноамериканския алианс за сътрудничество за инфекции на пикочните пътища (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Резистентност към триметоприм и ципрофлоксацин и предписване при инфекция на пикочните пътища, свързана с Escherichia coli: модел на много нива. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(10): 2523-30.
45 Насоки на Европейската асоциация по урология за урологични инфекции 2013 г www.uroweb.org
46. Антимикробна терапия и профилактика на инфекции на бъбреците, пикочните пътища и мъжките полови органи. Руските национални препоръки, М., 2014.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Диагноза на Обществото по инфекциозни болести на Америка. Превенция и лечение на катетър-свързани инфекции на пикочните пътища при възрастни: 2009 Международни насоки за клинична практика от Обществото за инфекциозни заболявания на Америка. Clin Infect Dis., 2010, 1 март, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Проучване, сравняващо ниска доза, кратък курс на ципрофлоксацин и стандартна 7-дневна терапия с ко-тримоксазол или нитрофурантоин при лечението на неусложнена инфекция на пикочните пътища. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Нитрофурантоин с кратък курс за лечение на остър неусложнен цистит при жени. Arch Intern Med, 2007, 167(20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Нежелани реакции към нитрофурантоин в Обединеното кралство, Швеция и Холандия. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de securité sanitaire des produits de santé). Ограничение на употребата на нитрофурантоин и причината за риска от претърпяване на нежеланите ефекти на гробовете на пациентите и белите дробове – Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Айделщайн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., изследователска група "ДАРМИС". Настоящото състояние на антибиотична резистентност при патогени на инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото в Русия: резултати от проучването DARMIS (2010-2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Резистентна на антибиотици Escherichia coli при жени с остър цистит в Канада. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, есен, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Бета-лактам и други антибиотици, активни на клетъчната стена и мембраната. В: Основна и клинична фармакология. 12-то изд. Ню Йорк: McGraw-Hill; 2012 г.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Възраждането на фосфомицин. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56 Naber KG. Фосфомицин трометамол при лечение на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища при възрастни жени – преглед. Инфекция, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Фосфомицин за лечение на инфекции с множествена лекарствена резистентност, включително продуциращи бета-лактамаза с разширен спектър, инфекции с Enterobacteriaceae: систематичен преглед. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Сравнение между еднократна доза фосфомицин трометамол (Monuril) и 5-дневен курс на триметоприм при лечение на неусложнена инфекция на долните пикочни пътища при жени. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Сравнение на еднократна доза фосфомицин и 7-дневен курс на нитрофурантоин при жени с неусложнена инфекция на пикочните пътища. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Флуорохинолони и риск от нарушения на ахилесовото сухожилие: проучване случай-контрол. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Появата на резистентност към флуорохинолони при амбулаторни изолати на Escherichia coli в урината. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
62 Stuck A et al. Детерминанти на употребата на хинолон срещу триметоприм-сулфаметоксазол за амбулаторна инфекция на пикочните пътища. Antimicrob Agents Chemother., 2012, март, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Цефподоксим срещу ципрофлоксацин за краткосрочно лечение на остър неусложнен цистит: рандомизирано проучване. JAMA, 2012, 307(6):583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z et al. Цефподоксим-проксетил срещу триметоприм-сулфаметоксазол за краткосрочна терапия на неусложнен остър цистит при жени. Антимикробни агенти Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Испанска кооперативна група за изследване на антимикробната чувствителност на общностните уропатогени. In vitro чувствителност на патогени на пикочните пътища, придобити в обществото, към често използвани антимикробни средства в Испания: сравнително многоцентрово проучване (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Лекарствени взаимодействия между орални контрацептиви и антибиотици. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища чрез интравезикално приложение на хиалуронова киселина и хондроитин сулфат: плацебо-контролирано рандомизирано проучване. Eur Urol., 2011, април 59 (4): 645-51.
68 Torella M et al. Интравезикална терапия при рецидивиращ цистит: многоцентрово преживяване. J Infect Chemother, 2013, октомври, 19(5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Симптоматично лечение (ибупрофен) или антибиотици (ципрофлоксацин) за неусложнена инфекция на пикочните пътища? - Резултати от рандомизирано контролирано пилотно проучване. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG et al. Имуноактивна профилактика на повтарящи се инфекции на пикочните пътища: мета-анализ. Международно списание за антимикробни агенти, 2009, 33: 111-119.
71. Пушкар Д.Ю., Зайцев А.В., Мацаев А.Б. Ефективност на лонгидаза за инжектиране 3000 IU в комплексното лечение на хроничен цистит при жени. XII Руски национален конгрес "Човекът и лекарството". Реферати от доклади. С. 664.
72. Усовецки И.А. Използването на нов домашен имуномодулатор галавит при лечение на урогенитални инфекции. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Набер К. Ефикасност и безопасност на фитотерапевтичното лекарство Канефрон® N при превенция и лечение на урогенитални и гестационни заболявания: преглед на клиничния опит в Източна Европа и Централна Азия. Изследвания и доклади по урология, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I et al. Текущо клинично състояние за превантивните ефекти от консумацията на червена боровинка срещу инфекции на пикочните пътища. Nutr Res., 2013, 33(8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Пробиотици за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени: преглед на доказателствата от микробиологични и клинични проучвания. Drugs, 2006, 66(9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Веществата, освободени от пробиотичния Lactobacillus rhamnosus GR-1, усилват активността на NF-kB в клетките на пикочния мехур, стимулирани от Escherichia coli. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване от фаза 2 на пробиотик Lactobacillus crispatus, прилаган интравагинално за предотвратяване на повтаряща се инфекция на пикочните пътища. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Лактобацили срещу антибиотици за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища: рандомизирано, двойно-сляпо проучване за непълноценност при жени в постменопауза. Arch Intern Med, 2012, 172(9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 бактериурия предпазва от повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища при пациенти с непълно изпразване на пикочния мехур. J Urol., 2010, юли, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S et al. Ефикасност на широк кръг от гостоприемник литичен бактериофаг срещу E. coli, прилепнал към уротелия. Curr Microbiol., 2011, април 62 (4): 1128-32.
81. Захарова Ю.А. et al. Терапевтични и профилактични препарати от бактериофаги при лечение на бременни жени с пиелонефрит: практически опит, дългосрочни резултати. Медицински съвет, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Естрогени за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени след менопауза. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G et al. Транспониране на уретралния отвор при лечение на рецидивиращ и посткоитален цистит при жени с хипоспадия. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D"iakov V. Транспозиция на дисталната уретра при хирургично лечение на рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища при жени. Урология, 2000, 3: 24-7.
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
Л.А.СИНЯКОВА, доктор на медицинските науки, професор, M.L.SHTEINBERG, A.M.PLESOVSKY, RMAPO, Москва
Повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Проблемът с повтарящите се инфекции на долните пикочни пътища (LUTI) при жените, които засягат не само физическото здраве на жената, но и сексуалния живот на брачната двойка, която ражда дете, в момента не само придобива социален характер, но е също интердисциплинарен. RUTs са чести (всеки 10 жени страдат от хроничен, често повтарящ се цистит), но само 40% от жените с дизурия развиват хроничен цистит. Недостатъчно познаване на етиологията и патогенезата на RURTI, липсата на алгоритъм за диагностика и лечение и унифицирани подходи към този сериозен проблем сред различни специалисти (уролози, гинеколози, терапевти, дерматовенеролози) водят до неефективност на терапията.
и висок процент на рецидив.
Ключови думи: повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища, дисбактериоза, дизурия, хроничен цистит
В по-голямата част от случаите RUTs са вторични, развиват се на фона на инфекции, предавани по полов път, аномалии в местоположението на външния отвор на уретрата, хипоестрогенемия, възпалителни заболявания на тазовите органи (PID), ендометриоза, тазово венозно пълнокровие. За съжаление лечението най-често се свежда до назначаването на различни антибактериални лекарства и лекарите не отчитат ролята на ендометриозата, салпингоофорит, херпес в генезиса на оплакванията на пациента. Неадекватното изследване на пациенти с RURTI (по-специално от терапевти, които не трябва да участват в прегледа и лечението на тези пациенти) изостря проблема, води до развитие на дисбактериоза, вагинална дисбиоза. Хроничният цистит с чести рецидиви може да доведе до развитие на възходящ пиелонефрит, нарушаване на затварящия апарат на отворите на уретера с поява на везикоуретерални рефлукси, което е много по-сериозен проблем. Грешките при лечението на тези заболявания са скъпи за пациентите. Често в клиничната практика лекарите, които не получават ефекта от антибиотичната терапия, вместо да се опитват да открият причината за развитието и повторението на заболяването, предписват продължителни непрекъснати курсове на лечение с лекарства от различни групи. продължава при неадекватно лечение.
диспареуния, принуждаваща жените да отказват сексуални отношения, което затруднява планирането на бременност. Друг проблем е лечението само на жената и липсата на преглед и лечение на половия партньор.
През 2005 г. предложихме алгоритъм за диагностика и лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, според който е необходимо пациентите да се изследват за наличие на ППИ, аномалии в разположението на външния отвор на уретрата, което налага диференциран подход. за лечение на тази категория пациенти и провеждане не само на етиологична, но и на патогенетична терапия (Таблица 1).
Наскоро видяхме, че този алгоритъм е непълен. Сред 200 пациенти с дизурия, прегледани в клиниката през последните 3 години, 5 пациенти са диагностицирани с интерстициален цистит, потвърден чрез цистоскопия и морфологично. В същото време някои от тези пациенти никога не са попълвали дневниците за уриниране преди постъпване в клиниката и им е предписана антибиотична терапия за хроничен цистит. Това показва, че лекарите не познават алгоритмите за преглед на пациенти с определени заболявания. Друг проблем е, че при наличие на очевидни клинични признаци на интерстициален цистит, цистоскопията се извършва без адекватна (обща) анестезия поради непознаване на препоръките на Европейската асоциация по урология, препоръките, разработени от Националния здравен институт на САЩ, както и липса на разбиране на същността на проблема.
■ Хроничният цистит с чести рецидиви може да доведе до развитие на възходящ пиелонефрит, нарушаване на затварящия апарат на устията на уретера с поява на везикоуретерални рефлукси, което е проблем.
И медицински
съвет № 7-8 2011 г
Напоследък все по-често има пациенти с хроничен уретрит и рецидивиращ цистит, които се развиват на фона на вирусни инфекции. Увреждането на органите на отделителната система е вторично, а нарушенията на уринирането в някои случаи възникват на фона на изразено нарушение на нормалната микрофлора на влагалището. Ето защо считаме, че алгоритъмът за изследване на пациенти с дизурия трябва да включва попълване на дневници за уриниране (поне два дни предварително), натривки от уретрата, вагината, цервикалния канал, сеитба от влагалището за флора и чувствителност към антибиотици със задължителни количествени определяне на лактобацили, ензимен имуноанализ (ELISA) с определяне на имуноглобулини G и M към херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус.
Често срещана грешка е, че амбулаторните лекари извършват цистоскопия и, ако се открие левкоплакия, не правят биопсия.
Пациентът е диагностициран с "левкоплакия на пикочния мехур" и това е ограничено. Въпреки това, в зависимост от резултатите от морфологичното изследване, тактиката се променя коренно, т.к и плоскоклетъчен папилом, изискващ трансуретрална резекция на пикочния мехур, и истинска левкоплакия на пикочния мехур (плоскоклетъчна метаплазия с кератинизация - предрак) външно изглеждат еднакви. За плоска метаплазия на епитела на пикочния мехур без кератинизация, която е резултат от хронично възпаление, най-често на фона на урогенитални инфекции, е характерно разрушаването на гликозаминогликановия слой на лигавицата на пикочния мехур. Патогенетична терапия в този случай
чай, както при интерстициален цистит, трябва да е насочен към възстановяване на мукополизахаридния слой. Предвид гореизложеното предлагаме следния алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит (Таблица 2).
Има две субективни причини за увеличаването на дисбиотичните и инфекциозно-възпалителните заболявания на гениталиите:
1. Нерационално, често неразумно антимикробно лечение на несъществуващи заболявания, поради неправилно тълкуване на резултатите от лабораторните изследвания от лекарите, по-специално висококачествен PCR.
2. Самолечение с различни антимикробни лекарства без рецепта и рецепта.
Лекарствата по избор за лечение на остър цистит, според препоръките на Европейската асоциация по урология през 2010 г., са фосфомицин трометамол, нирофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол (само в региони с резистентност<20%) (табл.
В тези насоки флуорохинолоните са класифицирани като алтернативни лекарства; предписването на лекарства за остър неусложнен цистит не се препоръчва, т.к. в световен мащаб се наблюдава прогресивно повишаване на резистентността към флуорохинолони. Антибактериалната терапия за повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища не може да бъде емпирична, поради което е показана целевата употреба на антибиотици, като се вземат предвид резултатите от бактериологичното изследване на урината. Назначаването на уроантисептици не е ефективно, поради ниско ниво
■ Алгоритъмът за изследване на пациенти с дизурия трябва да включва попълване на дневници за уриниране (поне два дни предварително), намазки от уретрата, влагалището, цервикалния канал, култура от влагалището за флора и чувствителност към антибиотици със задължително количествено определяне на лактобацилите, ензимен имуноанализ (ELISA) с определяне на имуноглобулини G и M към херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус.
Таблица 1. Алгоритъм за диагностика и лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища
Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит
Алгоритъм за диагностика на необструктивен пиелонефрит
Внимателно снемане на анамнеза! Идентифициране на рисковите фактори: ранно начало на сексуална активност, честа смяна на сексуални партньори, наличие на инвазивни манипулации, съпътстващи хронични гинекологични заболявания, вагинална дисбиоза
Вагинален преглед
Общ анализ на урината
Анализ на урината, пълна кръвна картина, биохимичен кръвен тест
Култура на урина
Тестване за ППИ
Ултразвуково изследване на бъбреците, пикочния мехур с определяне на остатъчна урина
Ултразвуково изследване на бъбреците с помощта на цветен доплер, енергийен доплер, пикочен мехур
Цистоскопия с биопсия
Рентгенови изследвания
Преглед от гинеколог
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
Таблица 2. Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит
Алгоритъм за диагностициране на рецидивиращ цистит Анализ на оплакванията на пациентите
Внимателно снемане на анамнеза! Идентифициране на рисковите фактори: ранно начало на сексуална активност, честа смяна на полови партньори, наличие на инвазивни манипулации, съпътстващи хронични гинекологични заболявания, вирусни инфекции
(херпес, цитомегаловирус), вагинална дисбиоза Попълване на дневници за уриниране Вагинален преглед Пълен анализ на урината Уринокултура за флора и чувствителност към антибиотици Тампон: уретра, вагина, цервикален канал Изследване за наличие на ППИ (PCR - уретра), цервикален канал
ELISA с определяне на имуноглобулини G и M за херпес тип 1 и 2 и цитомегаловирус Засяване на вагинални секрети за флора и чувствителност към антибиотици с количествено определяне на лактобацили Ултразвуково изследване на бъбреците, пикочния мехур с определяне на остатъчна доплерография, долерография на урината на тазовите съдове Цистоскопия с биопсия Преглед от гинеколог
Диагноза Най-честият причинител Начална емпирична терапия (2003 г.) Първоначална емпирична терапия (2010 г.)
Остър цистит, неусложнена E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Флуорохинолони Триметоприм-сулфаметоксазол* (само в региони с резистентност<20% для E. т1л)
Фосфомицин трометамол Нитрофурантоин
Ампицилин Фосфомицин Трометамол
Нитрофурантоин Флуорохинолон (алтернатива) (избягвайте при неусложнен цистит, когато е възможно)
Таблица 4. Опортюнистична микрофлора на проби от биопсия на пикочния мехур
103-105 ROLMP (n=34) Способност за образуване на биофилми (n=12)
Staphylococcus spp. 6 4
Kocuria spp. 5 4
Acinetobacter spp. 4 2
Klebsiella pneumoniae 4
Протей мирабилис 4
Pseudomonas spp. 3
Burkholderia cepacia 3 2
Flavimonas oryzihabitans 2
Brevundimonas vesicularis 3
тъканни концентрации на лекарства и висока резистентност към тях на основните причинители на RUT.
И РОЛЯТА НА БИОФИЛМА В ЕТИОПАТогенезата на РЪТ
В момента в целия свят е признато, че основната форма на съществуване на бактериите в естествени условия е биофилмът. Те се срещат в повече от 80% от случаите на хронични инфекциозни и възпалителни заболявания, което ни позволява да изложим концепцията за хроничните заболявания като заболявания на биофилма.
До 60% от инфекциите (инфекции на дихателните пътища и пикочните пътища, остеомиелит, ендокардит, инфекциозни усложнения при кистозна фиброза и др.) са причинени от сесилни за-
мами бактерии. Образуването на биофилми в огнището на възпалението води до хроничен инфекциозен процес и е придружено от незадоволителни резултати от антибиотичната терапия. Най-подходящите видове бактерии,
И медицински
СЪВЕТ № 7-i 2011
които образуват биофилми при инфекции са стафилококи, представители на семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., както и различни видове микоплазми.
Друго доказателство е наблюдението при бактериологично изследване на биопсични проби от лигавицата на пикочния мехур, получени в нашата клиника по време на цистоскопия при пациенти с RURTI.
При изследване на 38 биопсии на пикочния мехур в 89% от случаите (n=34) е получен растеж на опортюнистична микрофлора 103-105 CFU (Таблица 4).
Биофилмът е структурирана общност от бактериални клетки, затворени в самостоятелно произведена полимерна матрица и прилепнали към инертни или живи повърхности. Съдържа голям брой бактерии, потопени в междуклетъчния матрикс, покрити с мембрана, състояща се от билипиден компонент, полизахариди и протеини. Билипидният слой на повърхностната обвивка на съобществата съдържа повече кардиолипин и по-малко лизофосфолипиди, отколкото мембраните на бактериалните клетки, което придава на тази структура повишена здравина.
Образуването на биофилми е сложен сложен динамичен процес, състоящ се от няколко етапа: първият е фиксиране на планктонни бактериални клетки към повърхността - адхезия, вторият е пролиферация на прилепнали клетки с образуване на първични колонии, както и абсорбция на планктонни клетки във филма, а третото е колонизирането на биотопа и образуването на матрица с отделяне на бактериални клетки от биофилма с последващото им разпространение.
Адхезията към биологични повърхности (тъканни клетки, съдови стени) се дължи на специфичното взаимодействие на адхезиновите протеини или пилилектини на екзоплазменото отделение на бактериална клетка с рецептори или определени домейни от повърхността на мембраната на клетката гостоприемник.
Биофилмовата матрица е в състояние да предотврати скоростта на дифузия на някои антибиотици и други биоцидни лекарства, в зависимост от нейния биохимичен състав и метаболитната активност на популацията. Например, аминогликозидите дифундират през матрицата за доста дълго време, докато флуорохинолоните лесно проникват през тази бариера. Проблемът с повишената устойчивост на биофилмите към действието на антимикробни агенти има няколко аспекта: дифузионна бариера; способността на бактериите да натрупват в матрикса извънклетъчни ензими, които унищожават антибиотиците; агрегатният характер на биофилмите, свързан с намаляване на площта на отворената повърхност на клетките - физическата недостъпност на молекулите; резистентен клетъчен фенотип. Намаленият метаболизъм на микроорганизмите в биофилма води до появата на антибиотична толерантност.
Образуването, растежа и миграцията на планктонни клетъчни форми за колонизация в биофилми се регулират от
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
популационно ниво чрез механизмите на междуклетъчната комуникация. „Разпознаването на кворума“ (QS) е процес на колективна координация на генната експресия в бактериална популация, която медиира специфично клетъчно поведение. Комуникативните механизми за трансфер на мобилни генетични елементи в инфекциозни лезии позволяват да се разпределят с максимална скорост гени на антибиотична резистентност, вирулентност и допълнителни физиологични способности.
Всички имунни защитни фактори допринасят за елиминирането на бактериалните клетки извън биофилмите (планктонни форми), но антителата, протеините на комплемента и фагоцитните клетки не са в състояние да проникнат в екзополизахаридния слой. Антибиотиците са в състояние да проникнат през тази бариера и да унищожат микроорганизмите в самия биофилм, но оцелелите персистиращи клетки, с тяхната висока толерантност и способност за оцеляване, остават непокътнати.
Известно време след прекратяване на антибиотичната терапия започва синтеза и натрупването на антитоксини в персистиращите клетки, цитотоксините се неутрализират и се активират всички биологични процеси. За макроорганизма този процес е придружен от хронична инфекция, появата на проявяващи се признаци на заболяването, свързани с реактивирането на имунната система и действието на вирулентни фактори на бактериалните клетки.
Получените данни отчасти обясняват причините за неефективността на антибиотичната терапия, т.к повечето антибактериални лекарства, използвани за лечение на RUT, не проникват в биофилмите, а действат
само върху планктонни форми на бактерии. Системните флуорохинолони и фосфомицин трометамол имат доказана способност да проникват през биофилми. Нарастването на резистентността на основните патогени на RTI към флуорохинолони налага ограничаване на употребата им, във връзка с което се разширяват показанията за употреба на фосфомицин трометамол с дълги курсове (1 път на 10 дни в продължение на 3 месеца).
Лечението на RURTI трябва да бъде патогенетично обосновано и да включва:
■ корекция на анатомични нарушения;
■ лечение на ППИ;
■ корекция на хормонални нарушения;
■ посткоитална профилактика;
■ лечение на възпалителни и дисбиотични гинекологични заболявания;
■ корекция на хигиенни и сексуални фактори;
■ корекция на имунни нарушения;
■ локално лечение.
Спазването на принципите на патогенетичната терапия се оказа ефективно. Въпреки това е необходимо да се помни и предупреждава пациентите, че транспонирането на външния отвор на уретрата при пациенти с вагинална ектопия на уретрата не облекчава уретрита, а само създава анатомични условия, които допринасят за по-ефективно лечение.
Като се има предвид, че в преобладаващата част от случаите при млади пациенти, страдащи от RURTI дълго време, особено на фона на урогенитални инфекции, по време на биопсия се открива плоскоклетъчна метаплазия на епитела без кератинизация, е необходимо да се включат методи на лечение, насочени към възстановяване гликозаминогликановият слой на лигавицата на пикочния мехур в алгоритъма на патогенетичната терапия: инстилации на хепарин в пикочния мехур на дълги курсове (3 месеца), интравезикално приложение на Uro-Gial, използване на Longidase. Целесъобразно е да се извършват инстилации на фона на пациенти, приемащи Kanefron®N, който с многопосочен ефект (антибактериален, противовъзпалителен, спазмолитичен, диуретичен) е доказал своята ефективност и добра поносимост като терапевтично и противорецидивно средство. Продължителността на употребата на Kanefron®N за RUTs трябва да бъде 3 месеца. Едно от важните предимства на лекарството е неговата висока безопасност, потвърдена от експериментални и клинични данни, вкл. и по време на бременност (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).
След адекватно проведено лечение на RURTI е необходим дългосрочен, индивидуално подбран профил.
■ Образуването на биофилми в огнището на възпалението води до хроничен инфекциозен процес и е придружено от незадоволителни резултати от антибиотичната терапия. Най-подходящите видове бактерии, които образуват биофилми по време на инфекции са стафилококи, представители на семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., както и различни видове микоплазми.
И медицински
СЪВЕТ № 7-i 2011
Промяната на разработените алгоритми позволява успешното им приложение в клиничната практика, намалява броя на диагностичните грешки и подобрява резултатите от лечението.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косова И.В. Ролята на урогениталните инфекции в етиологията на цистит и необструктивен пиелонефрит при жените: дис. ... канд. пчелен мед. Науки. - М., 2005 г.
2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Алгоритъм за диагностика и лечение. - М., МВР. - 2008, с. 29.
3. Бланго М.Г. Персистиране на уропатогенна Escherichia coli в лицето на множество антибиотици / M.G. Blango, M.A. Mulvey // Antimicrob. Агенти Chemother. - 2010. - Кн. 54, бр. - С. 855-1863.
4. Киров С.М. Диференциация и разпръскване на биофилми в мукоидни изолати на Pseudomonas aeruginosa от пациенти с кистозна фиброза / С. М. Киров, // Микробиология. - 2007. - бр.153. - С. 3264-3274.
5. McAuliffe L. Образуване на биофилм от видовете микоплазма и неговата роля в устойчивостта и оцеляването на околната среда / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - бр.152. - С. 913-922.
6. Биофилми, инфекции и антимикробна терапия / Изд. J.L. Темпо,. - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 с.
7. Донлан Р.М. Биофилми: Механизми за оцеляване на клинично значими микроорганизми / R.M. Донлан, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Кн. 15, бр.2. - С. 167-193.
8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - Кн. 45, бр. - С. 999-1007.
9. H.ibya N. Антибиотична резистентност на бактериални биофилми / Niels H.ibya, // Int. Й. на Антимик. агенти. - 2010. - бр.35. - С. 322-332.
10. Jian L. Бактериална резистентност към антимикробни средства: механизми, генетика, медицинска практика и обществено здраве / L. Jian, // Biot. Позволявам. - 2002. - Т.24, бр.10. - С. 801-805.
11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa увеличава образуването на мултимедикаментозни персистерни клетки в отговор на сигнални молекули, които усещат кворум / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Кн. 192, бр. 7. - С. 1946-1955.
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
Защо малките деца се разболяват толкова често и какви превантивни мерки ще помогнат за укрепване на имунитета им.
Колко често децата имат повтарящи се инфекции?
Бебетата се раждат с незряла имунна система, така че бебетата често получават инфекции, обикновено веднъж на всеки един до два месеца. Малко след раждането започва да се развива имунната система на бебето и с времето честотата на инфекциозните заболявания намалява. По правило децата в училищна възраст страдат от повтарящи се инфекции не по-често от възрастните.
Защо лекарят може да бъде разтревожен от повторна поява на инфекции при дете?
Повечето лекари бият тревога, ако често срещаните вирусни инфекции при децата се усложняват от бактериални, като сепсис или пневмония. Честите или необичайни инфекции също са причина за безпокойство.
Защо някои деца боледуват от инфекциозни заболявания по-често от обикновено?
Понякога причините лежат на повърхността. Например, целият смисъл може да бъде, че детето ходи на детска градина, където децата докосват общи играчки и се докосват, като по този начин разпространяват инфекцията. Възрастните имат много по-малко контакт с чужди микроби и поради това не се заразяват толкова често.
Друга причина за хрема и кихане при малки деца е пасивното пушене. Тъй като повече жени в детеродна възраст пушат, пасивното пушене е по-вероятно да причини респираторни инфекции при децата. Сега е свързано с инфекции и астма в детството.
Могат ли анатомичните особености да бъдат причина за повтарящи се инфекции?
Честа причина за повтарящи се инфекции при деца е структурата на синусите и евстахиевите тръби (канали, които свързват средното ухо с гърлото). Такива инфекции могат да бъдат наследени. При някои деца анатомичните особености затрудняват изтичането на секрет от евстахиевите тръби и синусите, поради което бактериите започват да се размножават. Следователно тези деца са по-податливи на инфекции. В повечето случаи дренажът се подобрява, когато детето расте. Малките деца, които получават ушни инфекции твърде често, може да се нуждаят от антибиотично лечение или поставяне на специални епруветки за дрениране на средното ухо.
Алергиите и астмата могат да доведат до повтарящ се синузит (запушен нос или секрет) и затруднено дишане. Алергиите понякога причиняват дълготрайно дразнене в носа. Поради това каналите на носа и синусите, през които обикновено се извършва изтичането на секрет, набъбват, луменът им се затваря. Бактериите се размножават, което води до инфекция. В такива случаи са необходими лекарства, които премахват причината за заболяването, тоест алергии.
Кашлицата, която придружава вирусна инфекция, може да е признак на астма. Тези деца се нуждаят от лекарства за астма в допълнение към други лекарства, които приемат за инфекцията.
Защо децата имат тежки повтарящи се инфекции?
Понякога е просто въпрос на случайност. Дори здрави деца могат да претърпят 2-3 тежки инфекции без видима причина. В такива случаи лекарят може да предпише допълнителни изследвания, за да се увери, че детето няма имунодефицит. Имунодефицитните състояния са основната причина за повтарящи се тежки инфекции.
Други възможни причини включват заболявания като кистозна фиброза и СПИН. Кистозната фиброза е много рядка и в по-голямата част от случаите детето получава СПИН от майката.
Как да предпазим детето от повтарящи се инфекции?
- Родителите, които пушат, трябва преди всичко да се откажат от пушенето. Ако това все пак не успее, трябва да спрете да пушите у дома и в колата. За да предпазите детето си от пасивно пушене, не е достатъчно да не пушите само в детската стая: тютюневият дим се разпространява навсякъде. Въздушните филтри също не предпазват децата от пасивно пушене.
- Най-студеното време на годината е зимата. Ако някой от близките може да се грижи за детето, по-добре е да го отведете от детската градина за зимния период, където децата настиват толкова често. Друг добър вариант са малки домашни групи (до 5 деца). По-малко деца означава по-малко инфекции, които да хванете.
- Ако семейството има наследствена предразположеност към алергии или астма, струва си да проверите дали детето има тези заболявания.
- Внимание: свещи за уши. Американската администрация по храните и лекарствата не препоръчва използването на свещи за уши. Те могат да причинят сериозни наранявания и тяхната ефективност не е подкрепена от научни изследвания.
Всичко ще бъде наред?
Повечето деца с повтарящи се инфекции нямат сериозни здравословни проблеми и ще израснат като здрави възрастни. Вече по-близо до училищна възраст, те ще боледуват много по-рядко. Просто трябва да се уверите, че децата спят повече и се хранят правилно. Сънят и здравословното хранене са също толкова важни в борбата с инфекциите, колкото и лекарствата.