Тестове за субективни и обективни причини медицина. Класификация на медицински грешки

Обичайно е грешките при предоставянето на спешна помощ да се наричат неправилни действия или бездействие на медицинския персонал, които са причинили или биха могли да причинят влошаване на състоянието или смърт на пациента.

Лекарската грешка като правна категория е съзнателна заблуда на лекар без признаци на престъпна небрежност: престъпна небрежност (пренебрегване на видима или известна опасност), престъпна арогантност (неоправдана надежда за избягване на усложнения) или престъпно невежество (липса на професионални познания, ако възможно е да ги получите) [A. P., 1994]. Следователно всъщност за грешка, независимо от последствията от нея, лекарят не може да носи наказателна, дисциплинарна или друга отговорност. Отговорността възниква в случаите, когато сред причините, довели до лекарска грешка, има признаци на небрежност, престъпна небрежност или нарушение на действащото законодателство на Руската федерация.

Една от характеристиките на лекарските грешки при спешни сърдечни състояния е, че поради високата вероятност от внезапно рязко влошаване на състоянието (до спиране на кръвообращението) може да няма време за коригирането им.

Грешките могат да бъдат разделени на диагностични, терапевтични, тактически и деонтологични грешки.

Диагностични грешки

Диагностичните грешки се състоят във факта, че основните и съпътстващи заболявания, както и техните усложнения, са неправилно или непълно установени, а формулировката на диагнозата не е категоризирана или не съответства на текущата 10-та ревизия на Международната статистическа класификация на болестите и свързани здравословни проблеми (ICD-10).

Според R. Hagglin (1993), следните фактори могат да доведат до погрешна диагноза:

а) невежество;

б) недостатъчен преглед поради:

Липса на възможности;

Липса на време;

Лоша техника;

в) грешки в преценката поради:

Атипичен ход на заболяването;

Преобладаващи стереотипи;

Липса на конструктивно мислене;

Отношение към точността на вашата диагноза;

Предубеждение на мнението;

Самолюбие и суета;

Несъответствието на заключенията;

Нерешителност на характера;

Стремеж към поставяне на особено "интересни" диагнози;

Стремеж да не се излиза извън рамките на „хаканите“ диагнози;

Други черти на характера, като склонност към песимизъм или прекомерен оптимизъм,

Нека добавим, че понякога причината за диагностичните грешки е игнорирането на липсата на необходим (или наличието на "допълнителен") симптом.

В спешната кардиология диагностичните грешки се дължат преди всичко на тежестта на състоянието на пациента, липсата на условия и най-важното – времето за преглед, консултация и проследяване.

Не винаги има недостатъчно оборудване с диагностично оборудване (за спешен ултразвук,

Рентгенова снимка, лабораторни изследвания) е от решаващо значение.

Най-често причината за диагностичните грешки е невъзможността за целенасочено и пълно събиране и правилна оценка на наличната информация за пациента: оплаквания, медицинска история, анамнеза на живота, данни от физикални и инструментални, предимно електрокардиографски изследвания.

Лечебни грешки

Грешките при провеждането на спешна помощ се проявяват в значителни и необосновани отклонения от съществуващите местни, регионални или национални стандарти или установените неписани принципи за оказване на спешна помощ. Според V.F. Chavpetsov et al. (1989), грешките в лечението се проявяват в следното:

Не се предписват лекарства и терапевтични манипулации, които са показани;

Посочените лекарства или терапевтични манипулации се прилагат неправилно (извън времето, дозата, методът, скоростта, честотата на приложение или техниката на изпълнение са избрани неправилно);

Предписани лекарства, които не са показани или терапевтични манипулации;

Използват се нерационални комбинации от лекарства или терапевтични манипулации;

Използват се противопоказани лекарства или медицински манипулации.

Основните причини за грешки при спешното лечение са субективни. Липсата на необходимите лекарства, разтвори, апарати или инструменти може да бъде от известно значение. Вярно е, че понякога същото това обстоятелство намалява агресивността на лечението и заплахата за живота и здравето на пациента, произтичаща от ненужно интензивна терапия.

Най-честите грешки при предоставянето на спешна помощ несъмнено са предписването на лекарства или медицински манипулации без достатъчни показания, полипрагмазия, използването на прословутия медицински "кок-тейли".

Друга, не по-малко опасна група грешки при лечението включва прекалено бързото интравенозно приложение на мощни лекарства; използването на такива лекарства и методи на приложение, при които е трудно да се контролира ефектът им. Класически пример е неприемливо бързото интравенозно приложение на новокаинамид. Смята се, че скоростта на интравенозна инфузия на това лекарство не трябва да надвишава 30 mg / min. Обикновено, особено на предболничния етап, тази процедура не отнема повече от 5 минути, т.е. лекарството се прилага със скорост 200 mg / min.

Друга типична и опасна грешка е, че не се отчита ефектът от лекарствата, с които пациентът се лекува постоянно или които са били използвани непосредствено преди оказването на спешна помощ. Например, на фона на планирано лечение с блокери (3-адренергичните рецептори се прилагат верапамил. Последиците от грешка от този вид (артериална хипотония, тежка брадикардия) не винаги могат да бъдат елиминирани.

Неизползването на известни ефективни методи за предоставяне на спешна медицинска помощ също трябва да се счита за сериозна грешка при лечението. По-специално, такива грешки включват необоснован отказ за провеждане на тромболитична терапия за едрофокален миокарден инфаркт (Глава 6).

Тактически грешки

Тактическите грешки при предоставянето на спешна помощ са грешки при определяне на непрекъснатостта на лечението, тоест ненавременно или неосновно прехвърляне на пациента към специалисти на мястото на медицинска помощ или по време на хоспитализация.

Обикновено тактическите грешки са резултат от диагностични грешки, които от своя страна водят до терапевтични. На доболничния етап тактическите грешки по правило се състоят в ненавременна хоспитализация на пациента, по-рядко в ненавременно неразумно или неосновно повикване на специализиран екип. Трябва да се отбележи, че късната хоспитализация рядко може да бъде оправдана с отказа на пациента от стационарно лечение, по-често това е следствие от деонтологична (невъзможност за намиране на контакт с пациента) грешка.

Деонтологични грешки

Деонтологичните грешки се състоят в невъзможност (понякога липса на сили или желание) на лекаря да намери контакт с пациента и други, подценяване на опасността от небрежни забележки, неизползване на психотерапевтични методи на лечение при оказване на спешна помощ. Парафразирайки Конфуций, можем да кажем, че този, който не познава силата на думите, не може нито да познае, нито да излекува човек.

Деонтологичните грешки обикновено водят до неправилно събиране на информация, което означава – до неправилна диагноза и лечение, и остават една от основните причини за претенции към качеството на медицинската помощ.

Очевидно е, че диагностичните, терапевтичните, тактическите и деонтологичните грешки са взаимосвързани, често причинени от едни и същи причини и следват една от друга. Значителен брой грешки зависят от субективни фактори, а много нови възникват поради недостатъчна професионална оценка на старите.

Предотвратяване на грешки

Всеки път, когато предоставяте спешна помощ, трябва да имате предвид:

Тежестта на състоянието на пациента (степента на остри нарушения на кръвообращението);

Вероятността от животозастрашаващи усложнения (наличието на пряка заплаха от остри нарушения на кръвообращението);

Основните и съпътстващи заболявания и техните усложнения;

Непосредствената причина и механизъм на спешното състояние;

Фактори, подпомагащи и утежняващи извънредната ситуация;

Възрастта на пациента;

Предишно лечение и предишни лекарствени реакции;

Възможност за прилагане на съответните препоръки за неотложни кардиологични грижи;

Характеристики на спешни случаи;

Ако е необходимо, трябва да се уточни степента на вероятност на диагнозата (определена, предполагаема), приоритетните области на диференциалната диагноза (с кои заболявания трябва да се диференцират на първо място).

6. Оценка на клиничната ситуация:

Тежестта на състоянието;

Тежестта на острото нарушение на кръвообращението или пряката опасност от появата му;

Синдром на олово(и);

Характеристики на спешни случаи;

Вероятна прогноза;

Необходимостта и възможността за спешно получаване на допълнителна информация, помощ от специалисти.

7. Първа помощ:

Лекарства: време (начало, край, скорост на приложение), доза, начин на приложение, отговор на приложението, странични ефекти;

Терапевтични манипулации: време на лечението (начало, край), използвано оборудване, технически затруднения, реакция на лечението, усложнения.

8. Промени в самочувствието и състоянието на пациента (оплаквания, клинични, инструментални, лабораторни данни, резултати от наблюдение на жизнените функции и др.) във времето (по време и в етапите на спешна помощ).

9. Поддържащо лечение, превантивни мерки, препоръки за пациента.

10. Приемственост в оказването на медицинска помощ (при кого, по кое време, в какво състояние е прехвърлен пациентът).

При спешна хоспитализация се използват официални формуляри за болнично направление. Освен това е важно пациентът да се насочи директно към специалист и да се предостави по-пълна информация за него. Удобно е да направите това, като попълните формализирана карта за спешни случаи с копие. Важно е да не забравите да вземете в болницата цялата медицинска документация, която е от значение за този случай, която пациентът има у дома (амбулаторна карта, сертификати, електрокардиограми и др.).

В една много сложна и отговорна професионална медицинска практика може да има случаи на неблагоприятни резултати от медицинска намеса. Най-често те се определят от тежестта на самото заболяване или нараняване, индивидуалните характеристики на организма, късно, независимо от диагнозата на лекаря, а оттам и от забавеното начало на лечението. Но понякога неблагоприятните резултати от медицинска намеса са резултат от неправилна оценка на клиничните симптоми или неправилни лечебни действия. В тези случаи говорим за МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ.

Голямата медицинска енциклопедия определя лекарска грешка като грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от съвестна заблуда и не съдържа състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. (Davydovskiy I.V. et al, "Медицински грешки" BME-ML976. V.4. P 442-444).

Следователно основното съдържание на понятието „лекарска грешка” е ВЕРНАТА ЗЛУКА НА ДОКТОРА в неговите преценки и действия. Това означава, че в конкретен случай лекарят е убеден, че е прав. В същото време той прави това, което се изисква, прави го добросъвестно. И все пак той греши. Защо? Правете разлика между обективни и субективни причини за медицински грешки

Обективните причини не зависят от нивото на обучение и квалификацията на лекаря. Ако те са налице, може да възникне и лекарска грешка, когато лекарят използва всички налични възможности за предотвратяването й. ОБЕКТИВНИТЕ причини за появата на медицински грешки включват:

Ø недостатъчно развитие на самата медицина като наука (което означава недостатъчно познаване на етиологията, патогенезата, клиничното протичане на редица заболявания),

Ø обективни диагностични затруднения (необичайно протичане на заболяването или патологичния процес, наличие на няколко конкуриращи се заболявания при един пациент, тежко безсъзнание на пациента и липса на време за преглед, липса на необходимата диагностична апаратура).

СУБЕКТИВНИ причини за лекарски грешки, в зависимост от личността на лекаря и степента на неговата професионална подготовка, включват:

Ø недостатъчен практически опит и свързаното с това подценяване или надценяване на анамнестични данни, резултати от клинично наблюдение, лабораторни и инструментални методи на изследване,

Ø преоценка от лекаря на неговите знания и възможности.

Практиката показва, че опитните лекари грешат само в много трудни случаи, а младите лекари грешат дори когато случаят трябва да се счита за типичен.

МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА - не е юридическа категория. В действията на лекар, довели до лекарска грешка, няма признаци на престъпление или неправомерно поведение, т.е. общественоопасни деяния под формата на действие или бездействие, причиняващи значителна (за престъпление) или незначителна (ден на нарушението) вреди, защитени от закона, правата и интересите на личността, в частност - здравето и живота. Следователно лекар не може да бъде държан наказателно или дисциплинарно за грешка. Това важи изцяло само за медицински грешки, които се основават на ОБЕКТИВНИ причини. Ако причините са СУБЕКТИВНИ, т.е. свързани с личните или професионални качества на лекар, то преди стоте грешни действия да бъдат признати за МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА, е необходимо да се изключат елементи на небрежност и небрежност или такива недостатъчни познания, които могат да се считат за медицинско невежество. Дефекти в медицинската дейност, причинени от недобросъвестни действия на лекаря или неизпълнение на своите възможности и възможностите на лечебно заведение, не могат да се нарекат лекарска грешка.

Всички медицински грешки могат да бъдат разделени на следните групи:

Ø диагностични грешки;

Ø грешки при избора на метод и лечение;

Ø грешки в организацията на медицинска помощ,

Ø грешки при воденето на медицински досиета.

Някои автори (N.I. Krakovsky и Yu.Ya. Gritsman "Хирургически грешки" M. Medicine, 1976 -C 19) предлагат да се подчертае друг вид медицински грешки, които те наричат грешки в поведението на медицинския персонал. Грешките от този вид са изцяло деонтологични грешки.

Говорейки за проблема с лекарските грешки като цяло, I.A. Касирски пише: „Лекарските грешки са сериозен и винаги спешен проблем на лечението. Трябва да се признае, че колкото и добре да е медицинската работа, не е възможно да си представим лекар, който вече има голям научен и практически опит зад гърба си, с отлично клинично училище, много внимателен и сериозен, който в своята дейност би могъл точно определяйте всяка болест и я лекувайте също толкова безупречно, правете идеални операции ... Грешките са неизбежни и тъжни разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши и единственото оптимално нещо, което следва от трагедията на лекарските грешки е, че те учат и помагат в диалектиката на нещата, каквито и да са те. Те носят в своята същност науката как да не правим грешки и не лекарят, който прави грешка, е виновен, а този, който не е свободен от страхливост, да я защити." (Kassirsky IA "За изцелението" - M-Medicine, 1970 C, - 27).

От горното могат да се разграничат два важни момента. Първо, признанието, че медицинските грешки са неизбежни в медицинската практика, тъй като са причинени не само от субективни, но и от обективни причини. Второ, всяка лекарска грешка трябва да бъде анализирана и проучена, така че самата тя да стане източник на превенция на други грешки. У нас е разработена и се прилага система за анализ на медицинските действия като цяло и лекарските грешки в частност под формата на клинично-анатомични конференции.

Практиката показва, че в значителен процент от случаите оплакванията срещу лекари и медицински сестри се дължат преди всичко на неправилно поведение на медицинския персонал по отношение на пациентите, нарушаване от тях на деонтологични норми и правила.

Понятието за медицински грешки, тяхната класификация.

Както при всяка друга сложна умствена дейност, в диагностичния процес са възможни неправилни хипотези (а формулирането на диагнозата е издигане на хипотези, които се потвърждават или отхвърлят в бъдеще), са възможни диагностични грешки.

В тази глава ще бъдат анализирани дефиницията и същността на самото понятие „лекарски грешки“, дадена е тяхната класификация, разгледани са причините за възникването на медицински грешки, в частност диагностични грешки, и тяхното значение в хода и показан е резултатът от заболяванията.

Неблагоприятните резултати от заболявания и наранявания (влошаване на здравето, инвалидност, дори смърт) са причинени от различни причини.

На първо място трябва да се постави тежестта на самото заболяване (злокачествени новообразувания, инфаркт на миокарда, други форми на остра и обостряне на хронична исхемична болест на сърцето и много други) или травма (несъвместима с живота или животозастрашаващо увреждане, придружено от тежък шок, кървене и други усложнения, изгаряния от III-IV степени на значими телесни повърхности и др.), отравяне с различни вещества, включително лекарства, както и различни екстремни състояния (механична асфиксия, екстремни температури, електричество, високи или ниски атмосферни налягане) и др.

Късното търсене на медицинска помощ, самолечение и лечение от лечители, криминалните аборти също често водят до сериозни последици за здравето и живота на хората.

Определено място сред неблагоприятните изходи от заболявания и наранявания заемат последствията от медицински интервенции, късно или погрешно диагностициране на заболяване или нараняване. Това може да е резултат от:

1. Незаконни (наказателно наказуеми) умишлени действия на медицински работници: незаконен аборт, неоказване на медицинска помощ на пациент, нарушение на правилата, специално издадени за борба с епидемиите, незаконно разпространение или продажба на силнодействащи или наркотични вещества и някои други.

2. Незаконосъобразни (наказателно наказуеми) невнимателни действия на медицински работници, причинили значителна вреда на живота или здравето на пациента (небрежност под формата на неизпълнение или нечестно изпълнение на служебните им задължения; тежки последици в резултат на груби нарушения на диагностични или терапевтични мерки, неспазване на инструкции или указания, например преливане на негрупова кръв поради нарушения на инструкциите за определяне на принадлежността на кръвта към групата), когато лекарят или парамедицинският работник е имал необходимите възможности за правилни действия за предотвратяване на развитието на усложнения и свързаните с тях последствия.

Наказателна отговорност в тези случаи настъпва, ако се установи пряка причинно-следствена връзка между действието (бездействието) на медицинския работник и настъпилите тежки последици.

3. Лекарски грешки.

4. Злополуки в медицинската практика. Нито един човек, дори при най-съвестното изпълнение на задълженията си, в която и да е професия и специалност, не е свободен от погрешни действия и преценки.

Това е признато от В. И. Ленин, който пише:

„Не е умен този, който не прави грешки. Такива хора няма и не може да има. Той е умен, който прави грешки, които не са много значими, и който знае как лесно и бързо да ги коригира." (В. И. Ленин - Детска болест на "левичарството" в комунизма. Сборник съчинения, изд. 4, кн. 31, Л., Политиздат, 1952 г., стр. 19.)

Но грешките на лекаря в неговата диагностична и терапевтична работа (и превантивна, ако се отнася до санитарен лекар) се различават значително от грешките на представител на всяка друга специалност. Да предположим, че архитект или строител прави грешка, когато проектира или строи къща. Тяхната грешка, макар и сериозна, може да се изчисли в рубли и в крайна сметка загубата може да бъде покрита по един или друг начин. Друга е грешката на лекаря. Известният унгарски акушер-гинеколог Игнац Емелвайс (1818-1865) пише, че с лош адвокат клиентът рискува да загуби пари или свобода, а при лош лекар пациентът рискува да загуби живота си.

Естествено, въпросът за лекарските грешки тревожи не само самите лекари, но и всички хора, цялата ни общност.

Анализирайки лекарските грешки, е необходимо да ги дефинирате. Веднага трябва да се отбележи, че адвокатите изобщо нямат понятие за „лекарска грешка“, тъй като грешката изобщо не е юридическа категория, тъй като не съдържа признаци на престъпление или неправомерно поведение, тоест обществено опасни деяния в форма на действие или бездействие, което е причинило значителна (престъпление) или незначителна (неправомерно поведение) вреда на правата и интересите на защитеното от закона лице, по-специално здравето или живота. Тази концепция е разработена от лекари и трябва да се отбележи, че в различно време и от различни изследователи е вложено различно съдържание в тази концепция.

Понастоящем общоприето е следното определение: лекарска грешка е съзнателна заблуда на лекар в неговите преценки и действия, ако не се допускат елементи на небрежност или медицинско невежество.

I. V. Davydovsky със съавтори (Davydovsky I. V. et al. Medical errors. Great Medical Encyclopedia. M., Sov.encyclopedia, 1976, vol. 4, pp. 442-444.) Дайте по същество същото определение, но с малко по-различни думи : "... грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, които са резултат от съвестна заблуда и не съдържат състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение."

Следователно основното съдържание на това понятие е грешка (неправилност в действията или преценките), в резултат на съзнателна заблуда. Ако говорим например за диагностични грешки, тогава това означава, че лекарят, след като е разпитал и прегледал пациента подробно, използвайки наличните при определени условия методи, все пак е направил грешка в диагнозата, като е сбъркал едно заболяване с друго: в наличието на симптоми на "остър корем", той смята, че те показват апендицит, но всъщност пациентът е развил бъбречна колика.

Въпроси за разглеждане: Неизбежни ли са медицински грешки? Какви лекарски грешки се срещат в медицинската практика? Какви са причините за тях? Каква е разликата между лекарските грешки и незаконните действия на лекар (престъпления и неправомерно поведение)? Каква е отговорността за лекарски грешки?

Неизбежни ли са лекарските грешки?Практиката показва, че лекарските грешки винаги са се случвали, още от древни времена, и те трудно могат да бъдат избегнати в обозримо бъдеще.

Причината за това е, че лекарят се занимава с най-сложното и съвършено творение на природата – с човека. Физиологичните процеси, протичащи в човешкото тяло, и още повече, патологичните процеси все още не са напълно проучени. Естеството на дори патологични процеси от същия тип по отношение на клиничните прояви (например пневмония) далеч не е еднозначно; ходът на тези промени зависи от много фактори, както в самия организъм, така и извън него.

Процесът на диагностика може да се сравни с решението на многовариантна математическа задача, уравнение с много неизвестни и няма единен алгоритъм за решаване на такъв проблем. Формирането и обосноваването на клиничната диагноза се основава на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, способността за правилно интерпретиране на резултатите от лабораторните и други изследвания, способността за пълно събиране на анамнеза на заболяването, както и като се вземат предвид индивидуалните особености на тялото на пациента и свързаните с тях особености хода на заболяването при него. Към това можем да добавим, че в някои случаи лекарят има малко време (а понякога и възможност) да проучи пациента и да анализира получените данни и решението трябва да се вземе незабавно. Лекарят ще трябва сам да реши дали диагностичният процес е приключил или трябва да продължи. Но всъщност този процес продължава през цялото наблюдение на пациента: лекарят постоянно търси или потвърждение на хипотезата си за диагнозата, или я отхвърля и предлага нова.

Дори Хипократ пише: „Животът е кратък, пътят на изкуството е дълъг, възможността е мимолетна, преценката е трудна. Човешките нужди ни карат да решаваме и да действаме."

С развитието на медицинската наука, усъвършенстването на съществуващите и проявата на нови обективни методи за установяване и регистриране на процесите, протичащи в човешкото тяло, както в норма, така и в патология, броят на грешките, по-специално диагностичните, намалява и ще се увеличи. намаляват. В същото време броят на грешките (и тяхното качество), причинени от недостатъчна квалификация на лекар, може да бъде намален само със значително повишаване на качеството на обучение на лекари в медицински университети, подобряване на формулирането на следдипломното обучение на лекар и особено с целенасочената самостоятелна работа на всеки лекар за усъвършенстване на своите професионални теоретични знания и практически умения. Естествено, последното ще зависи до голяма степен от личните и морално-етичните качества на лекаря, чувството му за отговорност за възложената работа.

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧНО МИСЛЕНЕ:

ОТНОСНО ПСИХОЛОГИЧНОТО ПРИЧИНИ ЗА МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ

2.1. Понятието за медицински грешки, тяхната класификация.

Обективни и субективни причини за лекарски грешки.

По-горе бяха разгледани психологическите основи на общуването между лекар и пациент, от които до голяма степен зависи успехът на цялата диагностична работа на лекаря.

На първо място трябва да се постави тежестта на самото заболяване (злокачествени новообразувания, инфаркт на миокарда, други форми на остра и обостряне на хронична исхемична болест на сърцето и много други) или травма (несъвместима с живота или животозастрашаващо увреждане, придружено от тежък шок, кървене и други усложнения, изгаряния III– IV степени на значителни телесни повърхности и др.), отравяне с различни вещества, включително медицински, исъщо и различни екстремни условия (механична асфиксия, екстремни температури, електричество, високо или ниско атмосферно налягане) и др.

2. Незаконосъобразни (наказателно наказуеми) невнимателни действия на медицински работници, причинили значителна вреда на живота или здравето на пациента (небрежност под формата на неизпълнение или нечестно изпълнение на служебните им задължения; тежки последици в резултат на груби нарушения на диагностични или терапевтични мерки, неспазване на инструкции или инструкции, например кръвопреливане поради нарушения на инструкциите за определяне на кръвната група), когато лекарят или фелдшерът е имал необходимите възможности за правилни действия за предотвратяване на развитието на усложнения и свързани с тях последствия.

3. Лекарски грешки.

Това е признато от В. И. Ленин, който пише:

„Не е умен този, който не прави грешки. Такива хора няма и не може да има. Той е умен, който прави грешки, които не са много значителни и който знае как лесно и бързо да ги коригира. ”(В. И. Ленин - Детска болест на "левичарството" в комунизма. Събран есета, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но грешките на лекаря в неговата диагностична и терапевтична работа (и превантивна, ако се отнася до санитарен лекар) се различават значително от грешките на представител на всяка друга специалност. Да предположим, че архитект или строител прави грешка, когато проектира или строи къща. Тяхната грешка, макар и сериозна, може да се изчисли в рубли и в крайна сметка загубата може да бъде покрита по един или друг начин. Още нещо– грешка на лекаря. Известният унгарски акушер-гинеколог Игнац Емелвайс (1818г– 1865) пише, че с лош адвокат клиентът рискува да загуби пари или свобода, а при лош лекар пациентът рискува да загуби живота си.

Естествено, въпросът за лекарските грешки тревожи не само самите лекари, но и всички хора, цялата ни общност.

Анализирайки лекарските грешки, е необходимо да ги дефинирате. Веднага трябва да се отбележи, че адвокатите изобщо нямат понятие за „лекарска грешка“, тъй като грешката изобщо не е юридическа категория, тъй като не съдържа признаци на престъпление или неправомерно поведение, тоест обществено опасни деяния в форма на действие или бездействие, което е причинило значителна (престъпление) или незначителна (неправомерно поведение) вреда на правата и интересите на защитеното от закона лице, по-специално здравето или живота.Тази концепция е разработена от лекари и трябва да се отбележи, че в различно време и от различни изследователи е вложено различно съдържание в тази концепция.

В момента общоприетото определение е: лекарска грешка– това е съзнателна заблуда на лекаря в неговите преценки и действия, освен ако не са допуснати елементи на небрежност или медицинско невежество.

I.V.Davydovsky със съавтори (Davydovsky I.V. et al.Лекарски грешки. Страхотна медицинска енциклопедия. М., Сов. енциклопедия, 1976, т. 4, с. 442– 444.) дават същата дефиниция по същество, но с малко по-различни думи: „... грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, които са резултат от съвестна заблуда и не съдържат състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. "

Неизбежни ли са лекарските грешки? Практиката показва, че лекарските грешки винаги са се случвали, още от древни времена, и те трудно могат да бъдат избегнати в обозримо бъдеще.

Причината за това е, че лекарят се занимава с най-сложното и съвършено творение на природата.– с човек. Физиологичните процеси, протичащи в човешкото тяло, и още повече, патологичните процеси все още не са напълно проучени. Естеството на дори патологични процеси от същия тип по отношение на клиничните прояви (например пневмония) далеч не е еднозначно; ходът на тези промени зависи от много фактори, както в самия организъм, така и извън него.

Какви са причините за медицински грешки?

Тези причини могат да бъдат разделени на две групи:

1. Обективен, тоест независим от самия лекар и степента на неговата професионална подготовка.

2. Субективна, пряко зависима от знанията и уменията на лекаря, неговия опит.

По обективни причини трябва да се отбележи, че етиологията и клиниката на редица заболявания, в частност редките, са недостатъчно проучени. Но основните обективни причини за лекарски грешки са липсата на време за преглед на пациента или жертвата на травма (в спешни случаи, изискващи незабавни решения и медицинска намеса), липсата на необходимата диагностична апаратура и апаратура, както и нетипичното протичане на болестта, пациентът има две или дори повече заболявания. И. В. Давидовски каза добре за това: „... медицината не е техника, където доминират точните науки– физика, математика, кибернетика, които не са в основата на логическите операции на лекаря. Тези операции, както и самото изследване, са особено трудни, защото не абстрактно заболяване лежи на болнично легло, а конкретен пациент, тоест винаги има някакво индивидуално пречупване на болестта ... основната, най-обективната причина тъй като лекарските грешки се коренят в индивидуалния фактор и никакви насоки, никакъв опит не могат да гарантират абсолютната безупречност на мислите и действията на лекаря, въпреки че като идеал това остава нашето мото."

Би било погрешно да се види в това твърдение на известния учен, посветил повече от половин век на изучаването на грешките в професионалната дейност на лекарите, някакво оправдание за грешки и пропуски, направени от лекарите, опит да се оправдае ги с обективни причини. В другите си трудове И. В. Давидовски анализира и обобщава причините за грешките, които са най-честите,- субективни.

Най-честите са грешките при диагностицирането на заболявания. С. С. Weill (Грешки в клиничната диагноза.Изд. С. С. Вейл. Л., 1969, с. 6.) анализира подробно причините им, както субективни, така и обективни.Той посочва следните субективни причини:

1. Лошо събиране на анамнеза и не съвсем обмислено използването й.

2. Липса на лабораторни и рентгенови изследвания, неправилни заключения на рентгенолозите и недостатъчно критично отношение на клиницистите към тези заключения.

Говорейки за тази, между другото, не е необичайна причина, трябва да се отбележи, че както рентгеновите снимки, така и лабораторните препарати, като кръвни намазки, хистологични препарати, много обективно отразяват това или онова явление: те фиксират фрактура, язва, тумор или други патологични явления, отклонения в състава на кръвните клетки и пр. Но оценката на тези изменения е субективна, зависи от познанията на лекаря, неговия опит. И ако тези знания не са достатъчни, тогава могат да възникнат грешки в оценката на откритите промени, което може да доведе до неправилна диагноза.

3. Неправилно организиране на консултации, по-специално на кореспонденция, без участието на лекуващия лекар на консултации, подценяване или надценяване на мнението на консултантите.

4. Неадекватно обобщение и синтез на данните от анамнезата, симптомите на заболяването и резултатите от прегледа на пациента, невъзможност за използване на всички тези данни във връзка с особеностите на протичането на заболяването при конкретен пациент, особено при атипичния му ход. . Към субективните причини за погрешна диагностика, които S.S. Weil изброява, трябва да се добави още една: неспазване на минимума от задължителни изследвания, както и други изследвания, които биха могли да бъдат извършени.

Дадохме само субективни причини. Анализирайки ги, лесно се забелязва, че в повечето от тях става дума не само за грешни действия на лекаря, в резултат на недостатъчната му квалификация, но и за неспазване на задължителните за лекаря действия. Така че е невъзможно да се оправдае липсата на квалификация и малко опит пренебрегване на анамнезата, неизползваневъзможности за консултация с опитни лекари, неизпълнение на онези лабораторни или функционални изследвания, които биха могли да бъдат направени. В такива случаи можем да говорим за наличието на елементи на небрежност в действията на лекаря и няма да има основание да се оценяват последиците от тези действия като лекарска грешка. Това, което ще бъде казано в глава II на това ръководство за влиянието на индивидуалните психологически характеристики на лекаря върху диагностичния процес, е пряко свързано с възникването на диагностични грешки по субективни причини. По-специално, това се отнася до такива качества като методите за получаване, съхранение и обработка на информацията, получена от лекаря в процеса на диагностика, степента на чувствителност на анализаторните системи на лекаря, особеностите на паметта на лекаря, свойствата на неговото внимание. , превключване, стабилност на вниманието и др.

От казаното логично следва, че мярката за предотвратяване на диагностични грешки трябва да бъде постоянното професионално усъвършенстване на лекаря (на първо място под формата на самоусъвършенстване), в повишаване на неговите знания и практически умения. Наред с това лекарят трябва да може да признава грешките си, да ги анализира, за да избегне подобни в бъдещата си работа. Пример в това отношение е даден от великия руски хирург II. И. Пирогов, който оповести грешките си публично, с право вярвайки, че е възможно „... чрез правдиво открито признание на грешките си и чрез разкриване на сложен механизъм да спаси своите ученици и начинаещи лекари от повторението им”.

При възникване на диагностични грешки и деонтологиченкачества на лекар: неговата внимателност и съвестност, желание за консултация с по-опитен лекар, чувство за отговорност.

Практиката показва, че диагностичните грешки се допускат не само от млади, но и от опитни лекари с висока професионална подготовка и дълъг трудов стаж. Но те грешат по различни начини. Младите лекари правят грешки по-често и в доста прости, от гледна точка на диагностиката, случаи, докато опитните лекари правят грешки в сложни и объркващи случаи. IV Давидовски пише: „Факт е, че тези (опитни) лекари са пълни с творческа смелост и риск. Те не бягат от трудностите, тоест от случаи, които са трудни за диагностициране, а смело тръгват към тях. За тях, високопоставени представители на медицината, целта е– спаси болните– оправдава средствата."

Какви медицински грешки се срещат в практиката? Понастоящем повечето изследователи разграничават следните основни видове медицински грешки:

1. Диагностика.

2. Грешки при избора на метод и провеждане на лечение (те обикновено се подразделят на терапевтично-технически и терапевтично-тактически).

3. Грешки при организацията на медицинска помощ. Освен изброените, някои автори разграничават и грешки при поддържането на медицински досиета. Ако говорим за тези грешки, тогава при възникването им, както и при възникването на медицински и технически грешки, обективните причини трябва да бъдат напълно изключени. Тук можем да говорим само за недостатъците на обучението на лекар, тоест за субективната причина за възникването на тези грешки.

Нашата задача беше да анализираме диагностичните грешки и техните причини, тъй като те са по-чести и в повечето случаи определят грешки от терапевтичен характер, въпреки че в някои случаи грешки в лечението се срещат и при правилна диагноза.

Голяма литература е посветена на подробен анализ на всички видове лекарски грешки.

(Грешки в клиничната диагноза, под редакцията на S. S. Vail, L., 1969, стр. 292;

Н. И. Краковски. Ю. Я. Грицмаг– Хирургически грешки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов - Грешки и усложнения при сърдечна и белодробна хирургия, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенски– Анатомични възможности и грешки в практиката на лекаря, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов– Грешки при диагностиката и лечението на остри заболявания и наранявания на корема, Киев, 1970 г., стр. 360;

M.R.Rokitsky - Грешки и опасности в хирургията на децата, М., 1979, с. 183; Диагностични и лечебни грешки на лекаря. сб. научни трудове, Горки, 1985, с. 140.)

Каква е отговорността за лекарски грешки?

По-горе вече беше отбелязано, че в случаите на лекарски грешки, в които няма признаци на небрежност или лекарско незнание, не се поставя въпросът за правната (административна или наказателна) отговорност на лекаря. Въпреки това, във всички случаи моралната отговорност остава. Истински лекар хуманист с повишено чувство за дълг не може да не мисли за грешката, която е допуснал и последствията от нея, не може да не се тревожи и за всяка грешка съвестта му произнася присъда, а тази присъда на съвестта може да бъде по-тежка от човешка присъда.

Всяка грешка трябва да бъде анализирана от медицинския екип. Необходимо е да се установят причините и условията за грешката във всеки конкретен случай. При анализиране и анализиране на причините за грешките е необходимо да се реши въпросът: може ли лекар при обективно преобладаващи условия, със своята квалификация и добросъвестно отношение към въпроса, да избегне грешки? В болниците това се прави на заседания на лечебни и контролни комисии и клинично-анатомични конференции с участието на патолози или съдебни експерти. Такива конференции са добро училище не само за обучение, но и за обучение на лекари и други медицински работници.

Изключителният съветски клиницист и учен I. A. Kassirsky пише в монографията „За лечението“, която всеки лекар трябва внимателно да проучи: „Грешки - неизбежните и тъжни разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши и единственото оптимално нещо, което следва от трагедията на медицинските грешки е, че те учат в диалектиката на нещата и помагат да се гарантира, че те не съществуват... носят в своята същност науката да не грешиш и виновен е не лекарят, който прави грешката, а този, който не е свободен отстрахливост, за да го защитиш." (I.A. Kassirsky- "За лечението" - М., Медицина, 1970, стр. 27.)

Инциденти в медицинската практика.

На наказателна отговорност и наказание подлежи само лице, виновно за извършване на престъпление, тоест умишлено или по непредпазливост е извършено обществено опасно деяние, предвидено в закона.

Според съветските закони общественоопасните последици от действия (или бездействие) на дадено лице не могат да бъдат вменени, ако той не е предвидил и не е могъл да предвиди тези общественоопасни последици.

Тук можем да говорим за казус, тоест за събитие, което не е причинено от нечие умисъл или небрежност и следователно няма умишлена или небрежна вина в действията (бездействието) на това или онова лице. В медицината е прието да се говори за злополуки в медицинската практика, които се разбират като такива неблагоприятни резултати от медицинска намеса (по време на диагностика или лечение), които според данните на съвременната медицинска наука не могат да бъдат обективно предвидени и следователно , не можеше да бъде предотвратено.

Инцидентите в медицинската практика възникват в резултат на неблагоприятни обстоятелства, а понякога и от индивидуалните характеристики на тялото на пациента, които не зависят от волята или действията на медицинските работници.

Обстоятелствата, при които възникват инциденти и причините, които ги причиняват, са редки. И така, злополуките включват тежки алергии, до смърт на пациента, поради непоносимост към лекарството (често антибиотици) при първия контакт на пациента с него; т. нар. "анестетична смърт" с показана и безупречно извършена анестезия. Причините за "смърт от анестезия" не винаги са установени, дори и с патологиченпреглед на трупа. В такива случаи причините за неблагоприятни резултати се крият в особеностите на функционалното състояние на пациента, които не могат да бъдат взети предвид дори при най-съвестните действия на лекаря.

Ако неблагоприятният резултат от диагностичната или терапевтичната интервенция е причинен от недостатъчни, небрежни или неправилни действия на лекаря от гледна точка на медицинската наука, тогава няма основание резултатите от тези действия да бъдат признати за злополука.

// L.M. Бедрин, Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работата на лекар. - Ярославъл, 1988, с. 28-36

Вижте също:

ЛЕКЦИЯ 12

ТЕМА: ПРАВНА И ДЕОНТОЛОГИЧНА ОЦЕНКА НА ЛЕКАРИ

ГРЕШКИ И ЗЛОПОЧАСТИ В МЕДИЦИНАТА.

ПРАВНА И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА СТОЙНОСТ

МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ.

В една много сложна и отговорна професионална медицинска практика може да има случаи на неблагоприятни резултати от медицинска намеса. Най-често те се определят от тежестта на самото заболяване или нараняване, индивидуалните характеристики на организма, късно, независимо от диагнозата на лекаря, а оттам и от закъснялото начало на лечението. Но понякога неблагоприятните резултати от медицинска намеса са резултат от неправилна оценка на клиничните симптоми или неправилни лечебни действия. В тези случаи говорим за МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ.

Голямата медицинска енциклопедия определя лекарска грешка като грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от съвестна заблуда и не съдържа състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. / Давидовски И.В. и др. "Медицински грешки" BME-M 1976. v.4. 442-444 /.

Обективните причини не зависят от нивото на обучение и квалификацията на лекаря. Ако те са налице, може да възникне и лекарска грешка, когато лекарят използва всички налични възможности за предотвратяването й. КЪМ ОБЕКТИВНИ причини за появата

медицинските грешки включват: - недостатъчно развитие на самата медицина като наука /това означава недостатъчно познаване на етиологията, патогенезата, клиничното протичане на редица заболявания/,

Обективни затруднения при диагностициране /необичайно протичане на заболяването или патологичния процес, наличие на няколко конкуриращи се заболявания при един пациент, тежко безсъзнание на пациента и липса на време за преглед, липса на необходимата диагностична апаратура/.

СУБЕКТИВНИ причини за медицински грешки, в зависимост от личността на лекаря и степента на неговата професионална подготовка, включват: - недостатъчен практически опит и свързаното с това подценяване или надценяване на анамнестични данни, резултати от клинично наблюдение, лабораторни и инструментални методи на изследване, както и като лекарско надценяване на своите знания и възможности.

МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА - не е юридическа категория. Действията на лекаря, довели до лекарска грешка, не съдържат признаци на престъпление или неправомерно поведение, т.е. общественоопасни деяния под формата на действие или бездействие, които са причинили значителна / за престъпление / или незначителна / за престъпление / увреждане на правата и интересите на защитено от закона лице, по-специално здравето и живота. Следователно лекар не може да бъде държан наказателно или дисциплинарно за грешка. Това важи изцяло само за медицински грешки, които се основават на ОБЕКТИВНИ причини. Ако причините са СУБЕКТИВНИ, т.е. свързани с личните или професионални качества на лекар, то преди грешните му действия да бъдат признати за МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА, е необходимо да се изключат елементи на небрежност и небрежност или такива недостатъчни познания, които могат да се считат за медицинско невежество. Дефекти в медицинската дейност, причинени от недобросъвестни действия на лекаря или неизпълнение на своите възможности и възможностите на лечебно заведение, не могат да се нарекат лекарска грешка.

Всички медицински грешки могат да бъдат разделени на следните групи:

диагностични грешки,

Грешки при избора на метод и лечение,

Грешки в организацията на медицинска помощ,

Грешки при поддържане на медицински досиета.

Някои автори / Н.И. Краковски и Ю. Грицман "Хирургически грешки" М. Медицина, 1976 -С 19/, предлагат да се подчертае друг вид лекарски грешки, които те наричат грешки в поведението на медицинския персонал. Грешките от този вид са изцяло деонтологични грешки.

Говорейки за проблема с лекарските грешки като цяло, I.A. Касирски пише: „Лекарските грешки са сериозен и винаги спешен проблем на лечението. Трябва да се признае, че колкото и добре да е медицинската работа, не може да си представим лекар, който вече има голям научен и практически опит зад гърба си, с отличен клинично училище, много внимателен и сериозен, - който в своята дейност би могъл точно да идентифицира всяка болест и да я лекува също толкова точно, да извърши идеални операции ... Грешките са неизбежни и тъжни разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши и единственият оптимален Нещо, което следва от трагедията, медицинските грешки са това, което те учат в диалектиката на нещата и помагат на това, което не съществуват. страхливост да го защитава." / Kassirsky I.A. „На изцеление“ – М. Медицина. 1970 С. - 27 /.

От горното могат да се разграничат два важни момента. Първо, признанието, че лекарските грешки са неизбежни в медицинската практика, тъй като са причинени не само от субективни, но и от обективни причини. И второ, всяка лекарска грешка трябва да бъде анализирана и проучена, така че самата тя да стане източник на превенция на други грешки. У нас е разработена и се прилага система за анализ на медицинските действия като цяло и лекарските грешки в частност под формата на клинично-анатомични конференции.

Нека анализираме групите медицински грешки, отбелязани по-горе.

Диагностични грешки.

Диагностичните грешки са най-често срещаните. Формирането на клинична диагноза е много сложна и многокомпонентна задача, чието решение се основава, от една страна, на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, от друга страна, като се вземат предвид индивидуалните особености на протичането им при този конкретен пациент. Най-честата причина за диагностични грешки са ОБЕКТИВНИ затруднения, а понякога и невъзможност за ранна диагностика на заболяването.

Много болезнени процеси имат дълъг ход със значителен латентен период и практически безсимптомно протичане. Това се отнася за злокачествени новообразувания, хронични отравяния и др.

Големи диагностични трудности възникват при светкавично бързото протичане на болестите. Както бе споменато, обективните причини за лекарски грешки могат да бъдат нетипично протичане на заболяването или комбинирани конкурентни заболявания, сериозно състояние на пациента с недостатъчно време за преглед. Алкохолната интоксикация на пациента, която може да прикрие или изкриви симптомите на заболяване или нараняване, значително усложнява диагнозата.

Причините за диагностичните грешки могат да бъдат подценяване или надценяване на анамнестични данни, оплаквания на пациенти, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Тези причини обаче не могат да се считат за обективни, тъй като се сблъскват с липсата на квалификация и опит на лекаря.

Ще дам примери за някои диагностични грешки:

10-годишно момче получи коремна болка, гадене, многократно повръщане и редки воднисти изпражнения. На следващия ден в изпражненията се появи примес от слуз, телесната температура се повиши до 38 градуса. Родителите и момчето свързват началото на болестта с храненето в столовата. Детето е хоспитализирано два дни по-късно. Оплаква се от дифузна коремна болка. При прегледа беше отбелязано, че коремът е малко напрегнат, има болка във всички участъци. Няма признаци на перитонеално дразнене. След изпражненията коремът става по-мек, болките се локализират по възходящите и низходящите части на червата. В кръвта левкоцитоза / 16 500 / ESR - 155 mm / час. Диагноза: - остра

гастроентерит. Предписано е консервативно лечение. В бъдеще състоянието на момчето не се подобри. На третия ден от стационарното лечение момчето е прегледано от хирург, който изключва остри хирургични заболявания, но на следващия ден той предлага да прехвърли момчето в хирургичното отделение. Състоянието на детето се влошава, появяват се признаци на перитонит. Извършена е лапаротомия. Открита е течна гной в коремната кухина. Източникът на перитонит е гангренозен изменен апендикс, разположен в тазовата кухина, в инфилтрата между цекума и сигмоидното дебело черво. Момчето не е спасено. Според заключението на съдебно-медицинската експертна комисия причина за късното диагностициране на апендицит е нетипичното му протичане, поради необичайното разположение на апендикса в тазовата кухина.

В друг случай, при 76-годишна жена, флегманозен апендицит с инфилтрация на околните тъкани е сбъркан с раков тумор на цекума. Това до голяма степен се улеснява от атипичния подостър ход на заболяването, многократното повръщане, загубата на тегло на пациента, отсъствието на характерни симптоми на дразнене на перитонеума, при наличие на ясно изразена при палпация тумороподобна формация в дясната илиачна област и явленията на чревна непроходимост. Жената е оперирана два пъти. Първата операция е палиативно "формиране на илеостома" Втората радикална е резекция на дебелото черво. Правилната диагноза е установена след изследване на биопсичния материал и въз основа на данните от секционния материал. пациентът е починал в резултат на сепсис, който е усложнение от силно травматична операция.

Този пример е даден като пример за диагностична грешка. При по-сериозен подход обаче тук може да се установи нарушение на действащите инструкции – по-специално пациентът не може да бъде заведен на операция без биопсични данни, т.к. състоянието на пациентката направи възможно да не я заведе на операционната маса по спешност. Тоест в този случай би могло да се говори за извършено медицинско престъпление. Категорията неправомерно поведение не е подходяща, т.к диагностичната грешка доведе до тежка последица - смърт.