Имунната системаи процесът на възпаление участва в защитата на тялото от нахлуване на микроорганизми, реагирайки на увреждане. Неадекватното активиране на тези системи обаче води до широк спектър от възпалителни разстройства. Възпалението се характеризира със следните характеристики:
Разширяване на кръвоносните съдове, което води до зачервяване на тъканите;
увеличаване на съдовата пропускливост, водещо до оток на тъканите;
болка;
миграция на левкоцити в тъканта;
промяна във функцията на орган или тъкан.
Физиология на възпалителния процесима някои характеристики, подобни на физиологията на нараняването. Реакциите, които те посредничат, са насочени към осигуряване на реакцията на организма към нахлуването на микроорганизми, стрес или увеличаване на местния кръвен поток в зоната на увреждане, като по този начин осигуряват миграцията на левкоцити и други кръвни клетки в тази област. Реакциите позволяват провеждането на голям брой важни процеси: появата на болка в опит да се намали степента на увреждане, промяна в местната среда за намаляване на концентрацията на увреждащите вещества и миграцията на левкоцити за унищожаване на микроорганизмите.
Освен това много аутакоидиосвободени в отговор на нараняване или инфекция, причиняват увеличаване на съдовата пропускливост, водеща до оток, и осигуряват процес на регенерация и защита на тъканите, който, ако е неадекватен, може да доведе до промяна в тъканната функция.
Ключова допълнителна характеристика на имунния отговоре способността на лимфоцитите да разпознават чужди протеини (антигени), които могат да бъдат повърхностни протеини върху патогени или, при някои хора, напълно безвредни протеини (като цветен прашец или люспи от животинска кожа), които причиняват алергични реакции. Лимфоцитите се образуват от стволови клетки в костния мозък, след това Т-лимфоцитите се развиват в тимуса и В-лимфоцитите в костния мозък.
Т-лимфоцитиимат антигенни Т-клетъчни рецептори на повърхността си. специално разпознават антигени, свързани с основния комплекс за хистосъвместимост (HLA антигени) върху антиген-представящи клетки - макрофаги и дендритни клетки. Когато Т-лимфоцитите се активират от антиген, разтворимите протеини, наречени цитокини, се произвеждат чрез Т-клетъчни рецептори, които сигнализират за Т-лимфоцити, В-лимфоцити, моноцити / макрофаги и други клетки.
Т-лимфоцитикласифицирани в два подвида:
CD4 +, които взаимодействат с В-лимфоцитите и им помагат да се размножават, диференцират и произвеждат антитела, поради което те се наричат помощни Т-лимфоцити (Th). Th се подразделя на Th; и Th2 въз основа на спектъра на цитокините, които те отделят;
CD8 +, които убиват клетки, заразени с вирус или други вътреклетъчни патогени, т.е. притежават цитотоксичност, поради което тези Т-лимфоцити се наричат цитотоксични (Тс).
Възпалението е биологичен и основен общо патологичен процес. Той има защитна и адаптивна функция, насочена към елиминиране на увреждащия агент и възстановяване на увредената тъкан. Несъмнено възпалението съществува от колкото и животът на Земята. Общоприето е, че историята на доктрината за възпалението започва с Хипократ (460-377 г. пр. Н. Е.), Въпреки че несъмнено хората са знаели за този процес по-рано. Римският учен А. Целз (25 г. пр. Н. Е. - 50 г. сл. Н. Е.) Идентифицира основните външни симптоми на възпаление: зачервяване ( рубор), тумор ( тумор), топлина ( калория) и болка ( долор). По-късно К. Гален добави още един знак - дисфункция ( functio лаеса). Механизмите на развитието на тези симптоми и други, по-фини процеси, които определят същността на възпалението, досега не са напълно проучени.
Същността на възпалението, неговото място в патологията е представлявала интерес за учените от всички времена. Друг холандски лекар от 17 век. G. Boerhave вярва, че възпалението е преди всичко нарушение на кръвообращението под формата на повишаване на вискозитета на кръвта и нейната стагнация. Почти 200 години по-късно австрийският патолог К. Рокитански идентифицира формите на възпаление: катарално, флегмонозно, гнойно, остро, хронично. Р. Вирхов, който пръв използва микроскоп за изследване на патологични процеси, в известната си работа „Клетъчна патология” (1858) отнася възпалението към „смесени, активно-пасивни процеси“. Тук активният компонент означава, че ексудатът отвежда образуваните в него вредни вещества от възпалената тъкан, т.е. играе ролята на "разсейващ, прочистващ" процес. Към съществуващата класификация на видовете възпаления R. Virkhov добави паренхимно възпаление, протичащо вътре в тъканта без видим ексудат и сепаративно (ексудативно) възпаление под формата на катарално и фибринозно възпаление. След 20 години Ю. Конхайм дава подробна микроскопична характеристика на възпалението, главно на неговия съдов компонент, показва различни причини за възпалението, особено ролята на бактериите в неговото развитие, свързва хода на възпалението с характеристиките на тялото на пациента . Основна стъпка в изследването на възпалението е фагоцитната теория на I.I. Мечников, който предостави основата на доктрината за клетъчния имунитет. За това I.I. Мечников, заедно с П. Ерлих, който разработва теорията за хуморалния имунитет, получава Нобелова награда през 1908 г. По този начин I.I. Мечников беше първият, който показа, че възпалението е най-важната адаптивна реакция на тялото. Впоследствие тази идея е разработена от И.В. Давидовски, разглеждайки общите биологични процеси от гледна точка на целесъобразността им за хората като биологичен вид и индивид. По-късно стана ясно значението на реактивността и алергичните реакции при възпаление. Същността на феномена Arthus беше разкрита и K. Pirke през 1907 г. предложи да се използва тази хиперергична реакция като диагностичен тест. Р. Ресле през 1914 г. показва, че ексудативното възпаление е в основата на подобни реакции и го нарича хиперергичен. Към средата на ХХ век. имаше сближаване на концепциите за възпаление и имунитет. В днешно време възпалителните и имунните реакции все повече се разглеждат в неразривно единство. Изследването на тяхното взаимодействие позволи на А.И. Струков да формулира концепцията за имунно възпаление. Физиологичните реакции, които осигуряват възпалението и неговото регулиране са проучени подробно. Появата на нови изследователски методи позволи да се разкрият фините механизми на възпалителния процес, особено на ултраструктурно и молекулярно ниво. С помощта на молекулярната биология е изяснена ролята на междуклетъчните отношения в развитието на възпаление, което е позволило разширяване на арсенала от лечебни методи.
В момента повечето експерти смятат, че възпалението е еволюционна сложна локална реакция на организма към увреждане. Той се проявява чрез характерни промени в микроциркулацията и мезенхима и на определен етап от развитието предизвиква включването на сложни регулаторни системи. Значението на възпалението за организма е неясно. Въпреки че защитната и адаптивна природа на възпалението не се съмнява, мнозина смятат тази реакция за несъвършена, тъй като възпалението може да доведе до смъртта на пациента. Възпалението като адаптивна реакция е перфектно, първо, по отношение на човека като биологичен вид. В резултат на възпалението популацията придобива нови свойства, които помагат да се адаптират към условията на околната среда, например, да формират вроден и придобит имунитет. Въпреки това, при определен човек възпалителният отговор често има характеристиките на заболяване, тъй като неговите индивидуални компенсаторни възможности по различни причини (възраст, други заболявания, намалена реактивност и др.) Са недостатъчни. Именно тези индивидуални характеристики на човек със специфично заболяване допринасят за смъртта му. Въпреки това, поради характеристиките на отделните пациенти, самият възпалителен отговор не губи своето съвършенство. В допълнение, видовите реакции винаги преобладават над отделните, тъй като запазването на вида е важно за природата и човек първоначално е смъртен, поради което смъртта му не е значима за биологичните видове и природата като цяло (И. В. Давидовски). От това следва, че възпалението е перфектна защитна и адаптивна реакция, насочена към запазване на живота на човека.
Възпалениеи имунитет
Биологичното значение на възпалението е разграничаването и елиминирането на огнището на увреждане и патогенните фактори, които са го причинили, както и възстановяването на увредените тъкани. Реакциите на имунитета имат едно и също биологично значение, тъй като крайният резултат както от възпалението, така и от имунитета е насочен към освобождаване на тялото от патогенни дразнители. Следователно има както пряка, така и обратна връзка между възпалението и имунитета. Както възпалението, така и имунитетът са насочени към прочистване на организма от чужд или променен „собствен“ фактор (некротични собствени клетки, имунни комплекси, токсични продукти на азотния метаболизъм и др.) С последващо отхвърляне на увреждащия фактор и премахване на последствията от щета. В допълнение, по време на възпаление настъпва освобождаването на антигенните структури на увреждащия агент или увредените тъкани (иницииране на имунни реакции). В същото време самите имунни отговори се реализират чрез възпаление и съдбата на възпалителния отговор зависи от тежестта на имунния отговор. Когато имунната защита срещу външни или вътрешни влияния е ефективна, възпалението може изобщо да не се развие. Когато се появят реакции на свръхчувствителност, възпалението служи като тяхна морфологична проява. Развива се имунно възпаление, неговата причина и начало е реакцията на имунната система. Естеството на възпалението до голяма степен зависи от характеристиките на имунната система или степента на имунна недостатъчност. Например при животни с дефекти в Т-лимфоцитите (т.нар голи- мишки), практически няма ограничителен възпалителен отговор на действието на пиогенни микроорганизми и животните умират от сепсис. Подобна реакция се наблюдава при хора с вроден имунодефицит (с di Giorgi, Wiskott-Aldrich, Louis Bar и др.).
Съществува мнение (В. С. Пауков), че възпалението и имунитетът са единна защитна система на тялото, състояща се от незабавни неспецифични реакции на възпаление и последващи специфични реакции на имунитета. За да се идентифицират антигените, които са влезли в тялото, първо е необходимо да се фагоцитират патогените, да се определят техните антигенни детерминанти и да се предаде информация за антигените на имунокомпетентните клетки. Едва тогава имунната система се стимулира. Всички тези процеси се случват по време на възпаление, последвано от изолиране на патогени и тяхното унищожаване с помощта на възпалителни реакции. Тази неспецифична защита позволява на тялото да сдържа агресията до развитието на първичен имунен отговор (средно 10-14 дни). През това време има трансформация на В-лимфоцитите в плазмени клетки, синтез на специфични имуноглобулини от плазмени клетки, образуване и хиперплазия на необходимия брой Т-лимфоцити и т.н. Едва след това механизмите на специфична имунна защита реагират, тя също се реализира чрез възпаление. Резултатът е решението на основната задача както на възпалението, така и на имунитета - елиминирането на патогенния фактор. Последващото възстановяване на увредените тъкани също се случва чрез възпаление, в продуктивния му стадий.
Връзката между специфичните реакции на имунната система и възпалението е сложна. Така че, когато се активира системата от фагоцитни мононуклеарни клетки (макрофаги), около огнището на възпалението на по-ранна дата се образува по-мощна съединителнотъканна капсула. В същото време инхибирането на функциите на макрофагната система допринася за увеличаване на зоната на некроза и нагнояване, по-малка тежест на ограничителната капсула на съединителната тъкан. Използването на лекарства, които стимулират клетъчния имунитет, води до по-бързо зарастване на гнойни рани. Включването на имунната система във възпалителния процес означава не само нейното влияние върху фокуса на възпалението. Вече 6 часа след нараняване в тялото се появяват зони, където реакцията на дразнене под формата на възпалителна реакция е по-слабо изразена. Това е резултат от мощно имуномодулиращо действие на редица ендогенни вещества: β 1 -глобулин в кръвта, действащ в синергия с γ-IF, протеини, участващи в хематопоезата, ендогенни глюкокортикоиди. При възпаление възникват сложни взаимодействия между имунната и невроендокринната системи. Механизмите на участие при възпаление на ендокринната и нервната система са слабо разбрани. Участието им в този процес обаче се потвърждава от наличието на имунокомпетентни клетки и левкоцити на адренергични рецептори върху клетъчните мембрани, многопосочен ефект върху възпалението на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система и регулиращ ефект на хипоталамуса върху имунитета.
Възпалението зависи и от реактивността на организма, която е неотделима от имунитета. Възпалителният отговор в различни периоди от живота на човек има особености. И така, от раждането до края на пубертета се извършва формирането на имунната система, все още няма баланс на регулаторните системи на тялото, на първо място, имунната, ендокринната и нервната, следователно, очертаването на възпалителния фокус и възстановяването на увредената тъкан са недостатъчно изразени. Това обяснява тенденцията към генерализиране на възпалителни и инфекциозни процеси при децата. В напреднала възраст подобна възпалителна реакция възниква поради намаляване на имунната защита на организма. Естеството на възпалението също се влияе от наследствеността, особено от основните антигени на комплекса за хистосъвместимост (HLA).
Местенвъзпалителни реакции
Възпалението е уникално общо патологично явление. Този сложен сложен процес се състои от три взаимосвързани реакции: промяна (увреждане), ексудация и пролиферация. Само комбинация от тези реакции дава възможност да се говори за възпаление. Ако се развият само увреждания без ексудация и разпространение, това е некроза; ексудация без промяна и пролиферация означава оток на тъканите; в случай на клетъчна пролиферация без промяна и ексудация, най-вероятно това е туморен процес. Възпалението като типична патологична реакция на организма е патогенетична връзка при много заболявания. В същото време възпалението може да бъде независимо заболяване (самото възпаление, изискващо подходящо лечение).
Процесите, изграждащи възпалението, както и всички типични патологични реакции, се основават на физиологични механизми. По този начин физиологичната промяна на структурите е необходимо условие за функцията, тъй като функцията изисква разход на клетъчни и тъканни структури. Фагоцитозата, като най-важният компонент на възпалението, обикновено осигурява тъканна хомеостаза. Физиологичните реакции на хемокоагулация, фибринолиза и екстравазация са в основата на възпалителната ексудация. Естествените процеси на клетъчно образуване и съзряване са физиологичен прототип на пролиферативния компонент на възпалението и възстановяването. Възпалението като сложен процес има и физиологичен аналог - менструалния цикъл, по време на който се случва изменение, ексудация и пролиферация на ендометриалната тъкан. Този процес, заедно с раждането, I.V. Давидовски се позовава на "дуалистични процеси", имащи всички признаци на заболяване и в същото време несъмнено физиологични.
Въпреки факта, че възпалението е общ биологичен процес, най-поразителното му проявление, особено в началото, е локална реакция. Промяната причинява комплекс от локални биохимични процеси, които помагат за привличането на клетките - производители на възпалителни медиатори във фокуса на увреждането. Тези биологично активни вещества осигуряват химични и молекулярни връзки между процесите, протичащи във фокуса на възпалението. Под въздействието на медиатори в увредената зона се случват биохимични и структурни трансформации на тъканите и техния метаболизъм, което осигурява развитието на възпалителна реакция. Възпалителните медиатори могат да бъдат клетъчни (таблица 4-1) и плазмени (таблица 4-2). Плазмените медиатори функционират по каскаден начин, активирайки се взаимно.
Таблица 4-1. Клетъчни медиатори на възпаление
Изглед посредник | Източник | Ефекти |
Биогенни амини |
||
Хистамин | Мастоцитни клетки, базофили, тромбоцити | Болка, парене, сърбеж, повишена пропускливост на съдовата стена, ендотелна адхезивност, секреция на слуз, образуване на кинин, разширяване на артериолите, стимулиране на фагоцитоза, бронхоспазъм (H 1), бронходилатация (H 2) |
Серотонин | Тромбоцити, еозинофили | Повишена пропускливост на съдовата стена, агрегация на тромбоцити, бронхоспазъм, болка, спазъм на увредени съдове (особено венули), разширяване на непокътнати артериоли (повишено образуване на NO) |
Адреналин, норепинефрин | Неврони на симпатиковата нервна система, надбъбречните жлези | Съдов спазъм, активиране на гликолиза, липолиза, липидна пероксидация, повишен транспорт на Са 2 + в клетките, агрегация на тромбоцитите |
Ацетилхолин | Неврони на парасимпатиковата нервна система | Разширяване на микросъдовете, стимулиране на фагоцитоза, клетъчна пролиферация и диференциация |
Пептиди и протеини |
||
Интерлевкини 1-4, 6, 8 | Моноцити, макрофаги, лимфоцити, ендотел | Хемотаксис на левкоцитите, активиране на ендотелната адхезивност, пролиферация, треска, левкоцитоза, остра фаза на синтез на протеин, пролиферация и диференциация на лимфоцити |
Интерферони | Моноцити, лимфоцити, макрофаги | Активиране на макрофаги, NK клетки, повишена експресия на HLA антигени, представяне на антиген, пролиферация, цитотоксичност, антивирусно действие, треска |
Катионни протеини | Неутрофили, макрофаги | Бактерициден и цитоциден ефект, повишена съдова пропускливост, миграция на левкоцити |
Хидролитични ензими на лизозомите | Собствени увредени клетки, фагоцити, микроорганизми | Повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани, съдовите стени, бактерициден ефект, разрушаване на колаген, еластин, междуклетъчно вещество |
Фактор на туморна некроза (TNF) | Макрофаги, лимфоцити, ендотел | Активиране на левкоцитите, тяхната адхезия, синтез на протеин в остра фаза, ангиогенеза, фиброгенеза, протеолиза, липолиза, треска |
Производни на арахидонова киселина |
||
Простагландини, фактор, активиращ тромбоцитите | Синтез в мембраните на левкоцити, тромбоцити, мастоцити, базофили, ендотел | Простагландин Е 2 - повишена пропускливост на съдовите стени, миграция на левкоцити, разширяване на микросъдовете, болка, треска, дегранулация на мастоцитите, бронходилатация. Простагландин I 2 (простациклин) - разширяване на микросъдовете, стимулиране на фибринолиза, намаляване на агрегацията на тромбоцитите. Простагландин F 2 α - спазъм на кръвоносните съдове, бронхите, червата, потискане на миграцията на левкоцитите. Простагландин D 2 - повишена пропускливост на съдовата стена, разширяване на микросъдовете. Тромбоксан А 2 - вазоспазъм, бронхи, повишен хемотаксис, миграция на левкоцити, пропускливост на съдовите стени, ендотелна адхезия, агрегация и адхезия на тромбоцитите |
Левкотриени | Синтез под въздействието на липоксигеназа | В 4 - укрепване на пределното положение на левкоцитите, хемотаксис, адхезия на тромбоцитите. C 4, D 4, E 4 - повишена пропускливост на съдовата стена, спазъм на кръвоносните съдове, бронхите, червата |
Активни кислородни радикали |
||
Директен увреждащ ефект върху клетките, микроорганизмите, повишаване на пропускливостта на съдовата стена, промяна на активността на ензимите, модифициране на рецепторите |
||
Нуклеотиди, нуклеозиди |
||
Образуване на тромби, утайки |
||
Аденозин | Разширение на артериоли |
|
Таблица 4-2. Плазмени медиатори на възпалението
Изглед посредник | Източник | Ефекти |
Кинини (калидин, брадикинин) | Всички тъкани и телесни течности | Повишена пропускливост на стените на кръвоносните съдове, разширяване на артериолите, стимулиране на хемотаксис на фагоцитите, болка, спазъм на бронхите, червата, повишена пролиферация, колагеногенеза, активиране на циклооксигеназа |
Система за допълване | Черен дроб, моноцити, левкоцити | Активиране на хемотаксис, бактерицидно действие, цитолиза, опсонизация, повишена пропускливост на съдовата стена, стимулиране на липоксигеназа, циклооксигеназа, левкоцитна адхезия, разширяване на капилярите |
Система за хемостаза | Образуване на тромби, разцепване на фибринов съсирек, повишена адхезия на левкоцитите, пролиферация на фибробласти |
В същото време на всички етапи на възпаление има отделяне на клетъчни и хуморални вещества, които предотвратяват прекомерно натрупване и действие на медиатори. Това са анти-медиатори, техният синтез се случва в макрофаги, мастоцити, еозинофили, базофили, фибробласти. Съотношението на възпалителни медиатори и анти-медиатори до голяма степен определя характеристиките на развитието на възпалителния процес. Основни анти-медиатори:
∨ моноаминооксидаза (разрушаване на катехоламини, серотонин);
∨ арилсулфатаза (разграждане на левкотриените);
∨ хистаминаза (окислително дезаминиране на хистамин);
∨ антифосфолипаза (инхибиране на синтеза на медиатори на арахидоновата каскада);
∨ антиоксиданти - пероксидаза, супероксиддисмутаза, С-реактивен протеин, церулоплазмин (инактивиране на кислородни радикали, липопероксиди);
∨ α-антитрипсин, полиамини, хепарин, α2-макроглобулин (унищожаване на протеази, комплемент, плазмин);
Глюкокортикоиди.
Глюкокортикоидите имат многостранен противовъзпалителен ефект: стимулират производството на антифосфолипази, инхибират фосфолипаза А 2, което води до намаляване на образуването на простагландини (PG), левкотриени (LT), фактор за активиране на тромбоцитите (PAF), потискане на клетъчните клетки пролиферация и функция на фибробластите. Те свиват микросъдовете, което води до намаляване на ексудацията на течности, намаляване на хемотаксиса, активността на фагоцитите и фибробластите, потиска активността на Т- и В-лимфоцитите, образуването на интерлевкини и други цитокини.
Клетъчните медиатори задействат съдовия отговор. В резултат на това плазмените медиатори на възпалението започват да участват в процеса и ексудатът, съдържащ различни биологично активни вещества и кръвни клетки, навлиза в мястото на лезията. Всички тези реакции са насочени към ограничаване на фокуса на увреждането, фиксиране в него и унищожаване на увреждащия фактор.
Динамичният процес на възпаление се характеризира с различни междуклетъчни и клетъчно-матрични взаимоотношения. Клетките - продуценти на медиатори на възпаление: резидентни макрофаги, мастоцити, еозинофили, NK клетки и др. - първи попадат във фокуса на увреждане и бъдещо възпаление.Когато микроваскулатурата е включена в процеса, полиморфно-ядрените левкоцити навлизат в зоната на възпаление. Тяхната функция, освен че определят тази зона, е локализирането и унищожаването на патогенния фактор. Ролята на макрофагите е по-разнообразна: индуциране на имунни отговори, очертаване на фокуса на възпалението, неутрализация на токсините, регулиране на различни клетъчни системи, участващи във възпалението. В този случай възникват междуклетъчни взаимодействия, предимно между макрофаги и полиморфноядрени левкоцити, лимфоцити, моноцити, фибробласти. Взаимодействия възникват и между всички клетки на ексудата, тъканите и кръвоносните съдове. Така че, макрофагите са тясно свързани с полиморфонуклеарни левкоцити, с помощта на фагоцитоза те помагат за изчистване на възпалителното поле от патогенни стимули. Способността на макрофагите да убиват микроорганизми обаче е по-слабо изразена от тази на полиморфонуклеарните левкоцити. Системата от едноядрени фагоцити осъществява комплекс от процеси, които образуват възпаление. Основната задача на макрофагите е фагоцитоза с цел идентифициране на антигенни детерминанти на стимула и прехвърляне на информация към имунокомпетентната система. Тогава е възможно да се включи специфичната защита на организма, включително производството на антитела.
Взаимодействието на макрофагите и лимфоцитите е най-силно изразено при реакцията на забавена свръхчувствителност (ХЗТ) под формата на имунна цитолиза и грануломатоза. Крайният резултат от тези реакции е обратният: имунната цитолиза води до елиминиране на патогенния фактор, а грануломатозата - до неговото запазване с относителна изолация от вътрешната среда на тялото. Например при туберкулозен гранулом имунните отговори са насочени към унищожаване на микобактериите, а непълната фагоцитоза е насочена към запазване на патогени в епителиоидните клетки. Това осигурява нестерилен имунитет, докато грануломатозната реакция предотвратява генерализирането на инфекцията. Взаимодействието на макрофагите и фибробластите е насочено към стимулиране на колагена и фибрилогенезата чрез ефекта на моноцитите върху функционалната активност на клетките, синтезиращи колаген. Тези взаимоотношения са важни във възстановителната фаза на възпалението. Освен това макрофагите участват в регулацията на възпалението.
По този начин възпалителният отговор означава взаимодействие на лимфоидни и нелимфоидни клетки, биологично активни вещества, множество междуклетъчни и клетъчно-матрични взаимоотношения. Възпалението включва хормони, имуноглобулини, невропептиди, които активират функциите на левкоцитите и моноцитите чрез специфични рецептори. Това предполага включване в процеса не само на микроциркулацията, но и на имунната, ендокринната и нервната системи. Възпалението е локална проява на общата реакция на организма.
Възпалениекато общ патологичен процес
Във фокуса на възпалението възниква гама от изключително сложни процеси, които дават сигнал за включване на различни системи на тялото. Материалният субстрат на тези сигнали е натрупването и циркулацията на биологично активни вещества в кръвта, включително автокоиди (метаболити на арахидонова киселина), кинини, компоненти на комплемента, простагландини, интерферон и др.
Сред факторите, свързващи локалните и общи промени във възпалението, така наречените реагенти с остра фаза са от голямо значение. Тези вещества не са специфични за възпаление; те се появяват 4-6 часа след различни увреждания на тъканите, включително възпаление. Най-важните от тях са С-реактивен протеин, IL-1, α1-гликопротеин, Т-кининоген, пептидогликани, трансферин, апоферитин и др. Повечето реактиви от острата фаза се синтезират от макрофаги, хепатоцити и други клетки. IL-1 влияе върху функцията на Т-лимфоцитите във възпалителния фокус, активира полиморфонуклеарни левкоцити, стимулира синтеза на простагландини и простациклини в ендотелните клетки, насърчава хемостазата във фокуса на увреждане и др. Концентрацията на С-реактивен протеин по време на възпаление се увеличава 100-1000 пъти. Този протеин активира цитолитичната активност на естествените убийствени Т-лимфоцити, инхибира агрегацията на тромбоцитите. При възпаление, нивото на Т-кининоген, предшественик на кинини и инхибитор на а-цистеин протеинази, ясно се повишава. Възпалението индуцира синтеза на апоферитин в черния дроб, който стимулира производството на супероксидни бактерицидни йони от полиморфноядрени левкоцити. Реактивите с остра фаза определят неспецифичния отговор на организма, което създава условия за развитието на локален възпалителен отговор. В същото време те допринасят за включването на други телесни системи в процеса, взаимодействието на локални и общи реакции по време на възпаление. Характерът на възпалението също зависи значително от структурните и функционални характеристики на органите и тъканите.
Характеристиките на увреждащия фактор и големината на лезията също влияят на връзката между локалните и общите промени в възпалителния процес. Започвайки от критичния размер на фокуса на лезията, възпалението протича с нарушения на хомеостазата, причинени както от продуктите на увреждане на тъканите и възпалителни медиатори, така и от стрес (болка, емоционалност и др.). Участието в възпаление на имунната, нервната, ендокринната и други системи насърчава образуването и натрупването на специфични антитела, реакции на клетъчния имунитет, стимулиране на костния мозък, стресови механизми, причинени от болка, треска и др. Развитието на общи признаци на възпаление (левкоцитоза, повишена температура, повишена СУЕ, диспротеинемия, промени в ензимния състав на кръвта и хемостатичната система, интоксикация) е реакцията на организма към местните промени. Появата на треска е свързана с въздействието както на увреждащ фактор, така и на вещества, възникнали по време на разпадането на клетките. то пирогени- вещества, които могат да повишат телесната температура. Треската има бактерициден и бактериостатичен ефект, стимулира фагоцитозата, активира образуването на антитела, синтеза на интерферон и подобрява функциите на редица органи и системи. В същото време прекомерното повишаване на телесната температура нарушава работата на сърдечно-съдовата, нервната и други системи.
Възпалението е трудно да се разграничи от интоксикацията. Симптомите му са неспецифични: миалгия, артралгия, главоболие, слабост, загуба на апетит, умора, изпотяване, неразположение и др. Интоксикацията е свързана не само със самото възпаление, но и с характеристиките на увреждащия фактор, на първо място, инфекциозния агент. Тъй като площта на увреждане се увеличава и тежестта на промяната се увеличава, резорбцията на токсични продукти и интоксикация се увеличават. Връзката между интоксикацията и възпалението е много сложна. Интоксикацията нарушава регулирането на много процеси в организма и чрез потискане на хомеостатичните системи (имунни, хемопоетични и др.) Влияе върху хода и естеството на възпалението. Очевидно това е свързано с недостатъчната ефективност на възпалението като защитна реакция при остър дифузен перитонит, изгаряне и травматично заболяване, хронични инфекциозни заболявания.
По този начин дали възпалението става защитно или разрушително за пациента, зависи от много фактори, главно от реактивността на тялото. Това е диалектическата същност на възпалението като една от основните защитни и адаптивни хомеостатични реакции на организма.
Възпалението може да възникне не само като локална патологична реакция, но и с участието на всички телесни системи, съставляващи основната връзка в патогенезата на заболяването. В този случай увреждащият фактор може да бъде различен: от инфекциозни патогени до химически или физически ефекти. Възпалението е уникално и много по-широко от другите често срещани патологични процеси. Като категория на обща патология, възпалението има хомеостатичен характер (самото изменение на тъканите предполага възможността за бъдещото им възстановяване след разрушаването и елиминирането на увреждащия фактор). Въпреки това, започвайки като локална реакция, възпалението включва всички регулаторни системи на организма. Възпалителните заболявания могат да доведат до смърт или увреждане на пациентите, но неизмеримо по-вероятно е да завършат с възстановяване. В този случай човешкото тяло често придобива нови свойства, които му позволяват да взаимодейства по-ефективно с околната среда.
Ходът на възпалението може да бъде остър или хроничен. И двата варианта имат различна морфология и патогенетични механизми.
ОСТРО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Етапи на остро възпаление
Има свързани фази на острото възпаление: увреждане (изменение), ексудация и пролиферация. Обикновено е трудно да се направи разлика между увреждането на тъканите и освобождаването на възпалителни медиатори от клетките. Въпреки това, без морфобиохимични промени в случай на увреждане, съдовата реакция, която настъпва след много кратък период на латентност, не може да бъде предизвикана.
ЕТАП НА ВРЕДА
ЕКСУДАЦИОНЕН ЕТАП
Този етап настъпва по различно време след увреждане на клетките и тъканите в отговор на действието на възпалителни медиатори, особено плазмени медиатори, възникващи от активирането на три кръвни системи - кинин, комплементарна и коагулация. Всички компоненти на тези системи съществуват в кръвта като предшественици и започват да функционират едва след излагане на определени активатори. В кръвната плазма има и система от инхибитори, които балансират действието на активаторите.
Медиаторите на кининовата система са брадикинин и каликреин. Брадикининът засилва съдовата пропускливост, причинява усещане за болка, има подчертан хипотензивен ефект. Каликреин извършва хемотаксис на левкоцитите, но основната му стойност е активирането на фактора на Хагеман, т.е. включване в възпалителния процес на кръвосъсирващата система и фибринолиза. Факторът на Hageman инициира коагулацията на кръвта, активира плазмени възпалителни медиатори и сам действа като медиатор, увеличавайки съдовата пропускливост, усилвайки миграцията на неутрофили, агрегацията на тромбоцитите В резултат на това системата за кръвосъсирване се превръща в компонент на възпалителния отговор. Системата на комплемента се състои от специални протеини в кръвната плазма, които причиняват лизис на бактерии и клетки. В допълнение, редица компоненти на комплемента, предимно C 3b и C 5b, повишават съдовата пропускливост, усилват хемотаксичната активност на неутрофилите и макрофагите. Сложното действие на клетъчните и плазмените медиатори на възпалението, други продукти, натрупващи се в зоната на локално нарушение на хомеостазата и причиняващи промяна в пропускливостта на стените на микроциркулаторните съдове, навлизането на клетъчни елементи от кръвта в зоната на Възпалението води до развитие на стадия на ексудация. Този етап има следните компоненти, водещи до образуването на ексудат:
∨ съдови реакции в огнището на възпаление;
∨ действителна ексудация;
∨ емиграция на кръвни клетки.
Съдови реакции, възникващи по време на развитието на възпаление, означават вазодилатация на микроваскулатурата, повишен приток на кръв към огнището на възпаление (активна хиперемия), забавяне на венозния изток (пасивна хиперемия). Забавянето на изтичането на кръв е свързано с вътресъдови и извънсъдови фактори.
Вътресъдови фактори: нарушение на реологичните свойства на кръвта (утайка, микротромбоза, хемоконцентрация), париетално положение на левкоцитите, промени в свойствата на съдовата стена и увеличаване на нейната пропускливост.
Екстраваскуларни фактори: оток и ексудат, притискащи венулите.
В резултат на това се наблюдава забавяне на кръвния поток, разширяване на капилярите и венулите и повишаване на хидродинамичното налягане в тях. Всичко това причинява намаляване на частичното кислородно напрежение и развитие на хипоксия в зоната на възпаление. На фона на венозна хиперемия, ексудация, емиграция на левкоцити, фагоцитоза са най-изразени. Нарастващото забавяне на притока на кръв с рязък и махален кръвоток води до пълното му спиране - венозен застой. В допълнение, спирането на притока на кръв помага да се изолира зоната на възпаление от околните тъкани и да се намали абсорбцията на вещества от тази зона. Активната хиперемия засилва оксигенацията на фокуса на възпалението, което допринася за образуването на реактивни кислородни видове, притока на хуморални защитни фактори (комплемент, пропердин, фибронектин и др.), Левкоцити, моноцити, тромбоцити и други кръвни клетки. Следните фактори допринасят за развитието на ексудация.
Повишаване на хидродинамичното и, следователно, филтрационното налягане по време на активна хиперемия.
Увеличаване на зоната на ексудация, свързана с вазодилатация, увеличаване на броя на функциониращите капиляри.
Повишаване на осмотичното и онкотичното налягане във фокуса на възпалението, което осигурява движението на течността по градиент на концентрация от зона с по-ниско налягане към по-високо.
Повишаване на пропускливостта на съдовата стена в резултат на разрушаването на гликозаминогликани, протеини на базалната мембрана, основното вещество, некроза и десквамация на ендотела под въздействието на възпалителни медиатори, кислородни радикали, ензими, катионни протеини, цитокини.
Повишен транспорт през цитоплазмата на ендотелните клетки чрез микропиноцитоза.
Едновременно с ексудацията на кръвна плазма настъпва емиграция на левкоцити от съдовете в тъканта, което води до образуването на ексудат - богата на протеини течност (повече от 2,5 g / l протеин, специфично тегло над 1020 g / л), съдържащи кръвни клетки, остатъци от разрушени тъкани, често патогени на възпаление. Ексудацията има няколко етапа: пределно положение на левкоцитите и преминаване на левкоцити през стената на микросъдовете.
Пределното положение на левкоцитите. Действието на хемотаксичните фактори на огнището на възпаление, забавянето на скоростта на кръвния поток и повишаването на хидродинамичното налягане водят до движение на левкоцити, по-малко плътни от другите кръвни клетки, от аксиалния цилиндър и техния подход към съдовата стена . Този етап предшества емиграцията на левкоцити в околната тъкан. Преди това левкоцитите трябва да преминат в активирано състояние, за да възприемат сигнали от хемоаттрактанти.
◊ При нормални условия адхезията на левкоцитите към съдовия ендотел се затруднява от отрицателния заряд на тези и други клетки, отблъскването им една от друга. С развитието на ексудация под въздействието на възпалителни медиатори в процеса навлизат бивалентни плазмени катиони: Ca 2 +, Mn 2 + и Mg 2 +. Те променят отрицателния заряд на ендотела до положителен, което се улеснява от нарушаването на работата на Na + -K + -зависимата ATP-аза, натрупването на H + и K + йони в зоната на възпаление. В резултат на това към съдовата стена се привличат отрицателно заредени левкоцити. Основният механизъм на адхезия на левкоцит към ендотела е взаимодействието лиганд-рецептор между левкоцитите и съдовата стена, а появата на рецептори (адхезионни молекули) предизвиква възпалителни медиатори. Преди активирането на левкоцитите, адхезионните молекули се намират във вътреклетъчни гранули, освобождаването им става под въздействието на левкотриен В 4, IL-1, 8, α-интерферон, TNF-α, липополизахариди на бактериите. Левкоцитната адхезия се осигурява и от комплемента (фракции C 5a, C 1, C 3) и Fc-фрагменти от IgG. Те свързват съответните рецептори върху мембраните на левкоцитите, причинявайки тяхното активиране и хемоаттракция към съдовия ендотел. Загубата на фибронектин върху ендотелиоцитите и колагеновите влакна на базалната мембрана на кръвоносните съдове също допринася за насоченото привличане на левкоцити и мононуклеарни клетки. Тези вещества стимулират адхезията на левкоцитите и лепкавостта на ендотелите.
◊ Ендотелиоцитите по време на възпаление експресират клетъчни адхезионни молекули, те са източник на прокоагуланти, антикоагуланти и медиатори на остра фаза. Молекулите на клетъчната адхезия включват селектини - рецептори, експресирани на повърхността на левкоцитите и ендотела. Лигандите за селектини са допълнителни адхезивни молекули на повърхността на контактиращите клетки. Селектините медиират най-ранния етап на адхезия - обратима адхезия. Първо, Е-селектинът се освобождава от ендотела за неутрофили, което обяснява ранното им емигриране от съдовото легло. Това е последвано от освобождаването на интегрини и междуклетъчни адхезивни молекули (ICAM-1 и VCAV-1), които са отговорни за късните етапи на адхезия на активирани левкоцити и тромбоцити към ендотела. Ендотелните клетки са важни като регулатори на локалната проява на възпаление и връзка между локалните и общите реакции на организма. В случай на възпаление с тежка интоксикация, отлагане на имунни комплекси или агрегиран имуноглобулин в съдовата стена, полиморфонуклеарните левкоцити могат да се дегранулират директно в лумена на съда, да ги повредят от хидролази на съдовата стена. Това засилва отделянето на биологично активни вещества от ендотелиоцитите и ексудацията. Ендотелните клетки могат да изпълняват антиген-представяща функция и да регулират развитието на клетките на имунната система.
Преминаването на левкоцитите през стената на микросъдовете е следващият етап, който настъпва след активирането на левкоцитите под въздействието на цитокини. Всички видове левкоцити са способни на активно движение. След пределното положение на левкоцитите, поради действието на техните ензими върху вътрешната обвивка на съдовете, ендотелните клетки се свиват и междуендотелните цепнатини се отварят и левкоцитите се придвижват към тях след адхезия.
◊ За да премине през ендотелната обвивка, левкоцитът образува псевдопод, влизайки в междуендотелната цепнатина и след това под ендотелната клетка. След това целият левкоцит се движи там, разположен между ендотела и базалната мембрана на съда. Молекулярните промени в базалната мембрана позволяват на кръвните клетки да я преминат и да емигрират във възпалителната зона. Този механизъм е характерен за всички кръвни клетки, включително червените кръвни клетки (Фигура 4-1). Процесът на освобождаване на левкоцити извън съда отнема няколко часа. При остро възпаление през първите 6-24 часа неутрофилните левкоцити навлизат във възпалителния фокус. След 24-48 часа преобладава емиграцията на моноцити и лимфоцити. Тази последователност е свързана с последователността на освобождаване на адхезионни молекули и хемоаттрактанти. Редът на клетъчната емиграция зависи от други фактори, по-специално от причината за възпалението. Например при вирусни инфекции и туберкулоза лимфоцитите са първите, които мигрират в зоната на възпаление, при имунното възпаление - еозинофилите. Независимо от това, възпалителните медиатори играят решаваща роля за ексудацията и нейните характеристики.
Фиг. 4-1. Диапедеза на еритроцитите от съда (х18 000).
◊ Участието в процеса на възпаление на кръвоносните и лимфните съдове се извършва едновременно. Във венуларния участък на микроваскуларното легло има изразена миграция на клетките и изпотяване на плазмата, следващият етап е участието на компонент на лимфната система - интерстициалните канали в процеса. Това води до нарушаване на кръвно-тъканния баланс, промяна в екстраваскуларната циркулация на тъканната течност, оток и подуване на тъканта, които се увеличават с развитието на лимфостаза. В този случай са характерни уврежданията на ендотела на лимфните капиляри, преливането им с лимфа и разширяването на междуендотелните пролуки. Лимфата навлиза в тъканта и в самото начало на ексудативния стадий възниква остър лимфен оток, който продължава до края на възпалението.
Освобождаването на кръвни клетки от съда в зоната на възпаление и образуването на този или онзи вид ексудат са важни за клетките за извършване на фагоцитоза. В допълнение, левкоцитите могат да причинят разрушаване на тъканите от ензими, токсични кислородни съединения, което води до възпалителен детрит.
Фагоцитоза- биологичен процес на абсорбция от фагоцити и усвояване на чужд материал и собствени увредени клетки. Има две групи фагоцити:
∨ микрофаги - гранулоцити (неутрофили, еозинофили, базофили);
∨ макрофаги - моноцити и тъканни макрофаги, образувани от тях след миграция от кръвта към тъканите (клетки на Купфер в черния дроб, клетки на Лангерханс в кожата, алвеоларни макрофаги, микроглиални клетки, макрофаги на лимфните възли и далака, костни остеобласти).
Кръвните моноцити живеят около един ден, тъканните макрофаги - няколко месеца. Според способността за придвижване фагоцитите се разделят на подвижни и фиксирани. Неутрофилите са особено ефективни при бактериална фагоцитоза. Възможностите на макрофагите са по-широки, но механизмът на фагоцитоза е един и същ за всички фагоцити.
Разграничават се следните етапи на фагоцитоза:
∨ приближаване на фагоцита до обекта на фагоцитоза;
∨ адхезия на обекта към повърхността на фагоцита;
∨ потапяне на обекта в цитоплазмата на фагоцита;
∨ вътреклетъчно храносмилане.
Фагоцитът проявява положителен хемотаксис, термотаксис, галванотаксис, хидротаксис. Миграцията на фагоцитите към огнището на възпалението се извършва в определена последователност: първоначално преобладава движението на неутрофилите, а моноцитите, които започват да се движат с тях, достигат максималния брой в инфилтрата по-късно. Лимфоцитите са последните, които мигрират. Последователността на движение на фагоцитите е свързана с появата на адхезионни молекули и хемоаттрактанти в определена последователност.
Най-важният механизъм на адхезия е опсонизацията - прикрепването на специални вещества към обекта на фагоцитозата и тяхното разпознаване от фагоцитните рецептори. Тези вещества се наричат опсонини.
Опсонините включват имуноглобулини G 1, G 3, M, които контактуват с Fc рецептора на фагоцита и Fab рецептора на обекта фагоцитоза. Адхезията на обекта на фагоцитоза към фагоцита активира последния. Във фагоцита възниква метаболитна експлозия с образуването и освобождаването на биологично активни вещества, адхезионни молекули и рецепторна експресия. Консумацията на кислород се увеличава с образуването на свободни радикали, гликолизата и пентозният път се активират. Активирането на фагоцитите е възможно без фагоцитоза под въздействието на цитокини (IL-2, 3, TNF-α, α-интерферон).
Потапянето се дължи на покриването на обекта на фагоцитоза от псевдоподия, в резултат на което се появява в цитоплазмата на фагоцита, заобиколен от фагозома, образувана от инвагинация и затваряне на фрагмент от клетъчната мембрана. Това е последвано от сливането на фагозомата с лизозомата, за да се образува фаголизозомата, при последната има вътреклетъчно храносмилане.
Механизми за разрушаване на абсорбирания материал:
Dependent кислород зависим - храносмилане поради образуването на реактивни кислородни видове, свободни радикали и пероксиди;
Независимо от кислорода - поради лизозомни хидролази, катепсини, катионни бактерицидни протеини, лактоферин, лизозим.
Активните кислородсъдържащи радикали (синглетен кислород, хидроксилен радикал, супероксиден анион, азотен оксид), както и водороден пероксид, са способни да унищожат непокътнатите бактериални клетъчни стени и клетъчните мембрани; следователно кислородно зависимият механизъм е много по-важен от хидролитичен. Неутрофилната миелопероксидаза превръща водородния пероксид в присъствието на хлорни йони в хипохлоритен анион с изразени бактерицидни свойства. По време на фагоцитозата неутрофилите отделят много вещества: възпалителни медиатори, включително такива с бактерицидни и цитотоксични свойства, хемотаксичен фактор, който привлича моноцити. След фагоцитоза фагоцитът умира, не се справя с последствията от този процес. По време на фагоцитоза и смърт на фагоцитите от тях се освобождават медиатори на възпалението. Това, от една страна, причинява увреждане на тъканите, от друга, засилва бактерицидните и цитолитичните свойства на ексудатите. Освобождаването на биологично активни вещества дава възможност да се унищожи обект, без да се улавя, особено ако е по-голям от фагоцит, или да се въздейства върху него преди абсорбцията, отслабвайки неговия вреден ефект.
Ако абсорбираните микроорганизми не умират по време на храносмилането, този вид фагоцитоза се нарича непълна. Непълната фагоцитоза или ендоцитобиозата обикновено зависи от биологичните свойства на микроорганизмите, а не от фагоцитите. Следните фактори влияят върху ендоцитобиозата:
∨ нарушение на сливането на фагозома и лизозома (грипни вируси, микобактерии туберкулоза, магарешка кашлица, токсоплазма, секретиращи антилектини, имат такъв ефект);
∨ устойчивост на патогени към лизозомни ензими (гонококи, стафилококи);
∨ способността да напусне фагозомата след абсорбция и да съществува дълго време в цитоплазмата (рикетсия, хламидия, причинителят на проказата);
∨ способността да произвежда каталаза, която унищожава водородния прекис (стафилококи, аспергили), което нарушава унищожаването на микроорганизмите и антиген-представящата функция на фагоцита.
По този начин, непълната фагоцитоза е важен механизъм за хроничния и рецидивиращ ход на инфекциите. Освобождаването на жизнеспособни микроорганизми от левкоцитите води до рецидив на гнойно възпаление. Разположението на живите микроорганизми във фагоцитите затруднява достъпа на бактерицидни вещества в организма и лекарствата до тях и, следователно, лечение на пациента.
Непълната фагоцитоза, очевидно, може да бъде механизмът на адаптация на организма. При туберкулоза и други хронични инфекции с нестерилен имунитет тялото поддържа патогените живи (ендоцитобиоза) с помощта на непълна фагоцитоза. Това постоянно стимулира имунната система и предотвратява разпространението на патогени в тялото. По време на този процес настъпва трансформация на макрофагите в епителиоидни и гигантски клетки, заедно с Т-лимфоцитите, образуващи грануломи. Това обаче е възможно само след като макрофагите фагоцитират микобактерията туберкулоза, смилат я, идентифицират антигенни детерминанти и ги представят на имунната система. Когато се трансформира в епителиоидна клетка, макрофагът губи по-голямата част от лизозомите си, което му пречи да завърши фагоцитоза чрез смилане на патогени.
По-често срещано е фагоцитна недостатъчност - неспособност на фагоцитните клетки да изпълняват своите функции. Тя се основава на следните механизми:
∨ намаляване на броя на фагоцитите;
∨ дисфункция на фагоцитозата;
∨ нарушение на регулацията на фагоцитозата.
Намаляването на броя на фагоцитните клетки може да бъде наследствено и придобито (в резултат на физични, химични и биологични влияния). И в двата случая се нарушават процесите на пролиферация и съзряване на клетките на костния мозък. Отслабването на фагоцитната реакция води до нарушаване на функциите на адхезия, движение и храносмилане.
Нарушенията на храносмилането са свързани с наследствен дефицит на ензима NADP-зависима оксидаза в моноцити и гранулоцити, което причинява намаляване на образуването на реактивни кислородни видове, пероксиди и запазване на бактериите във фагоцита. Дефект на метаболитна експлозия е възможен при дефицит на пируват киназа или глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Дефицитът на миелопероксидаза на неутрофилите води до намаляване на образуването на хипохлорит, който има изразени бактерицидни свойства. Процесът на адхезия е нарушен в случай на наследствена недостатъчност на интегрини и селектини.
Фагоцитозата е важна за унищожаването на чужди предмети, собствени увредени клетки, имунни комплекси, освобождаването на възпалителни медиатори, представянето на антигени на лимфоцитите и развитието на имунния отговор като цяло.
За клетъчното сътрудничество, възникнало във фокуса на възпалението в резултат на промяна и ексудация на тъканите, са характерни авторегулаторните механизми, цикличното развитие и разделението на функциите между клетките. Основната защита срещу микроорганизми, особено при гнойна инфекция, се извършва от неутрофили. Тяхната емиграция настъпва едновременно със съдовата реакция. Неутрофилите са първите, които влизат в контакт с инфекциозен агент и блокират постъпването му в тялото. Полиморфонуклеарните левкоцити не са специфични за патогенния стимул: те реагират на който и да е патоген, унищожавайки го с помощта на фагоцитоза и екзоцитоза, и умират едновременно. Полиморфно-ядрените левкоцити са "дежурни" клетки на неспецифичната резистентна система на организма. Неутрофилните гранулоцити и макрофаги, които навлизат във фокуса на възпалението, изпълняват бактерицидни и фагоцитни функции. Те също така синтезират биологично активни вещества, които осигуряват различни ефекти, но преди всичко засилват самата съдова реакция и хемоаттракцията на възпалението. Често ранната неутрофилна инфилтрация с висока концентрация на съответните хемоаттрактанти бързо води до нагнояване на възпалителната зона. По-късно моноцитни и макрофаги се присъединяват към неутрофилна инфилтрация, което характеризира началото на капсулиране, разграничаване на възпалената зона поради образуването на клетъчна стена по нейната периферия.
Важен компонент на възпалението е развитието на некроза на тъканите. Некротичната тъкан има няколко функции. От гледна точка на биологичната целесъобразност, развитието на некроза е от полза за организма, тъй като патогенният фактор трябва да умре във фокуса на некрозата. Колкото по-скоро се развие некроза, толкова по-малко ще бъдат усложненията на възпалението и мъртвите тъкани след това се регенерират с възстановяване на нейната функция. Това обяснява не само образуването на различни хидролази от клетките във фокуса на възпалението, но и развитието на съдова тромбоза около възпалената област. Вероятно тромбозата на малки съдове, която се появява след емиграцията на левкоцитите във фокуса на лезията, не само ограничава възпалената област, но също така допринася за развитието на тъканна хипоксия и тяхната некроза. Следователно, в разгара на ексудативна възпалителна реакция, когато цялото поле на възпаление е инфилтрирано от левкоцити и концентрацията на хидролитични ензими в него очевидно е много висока, макрофагите практически не навлизат във фокуса, концентрирайки се в периферията му. В противен случай макрофагите просто ще умрат в центъра на фокуса на възпалението, докато тяхната функция е много по-сложна от обикновената фагоцитоза на патогена.
Макрофагите играят специална роля при възпалението, действайки едновременно като локален регулатор на възпалението и като връзка между локалните прояви на този процес и общите реакции на организма към него. В допълнение, макрофагите са важни като първата връзка при формирането на имунитет при развитието на възпаление. Задачата на фагоцитозата, извършена от макрофаг, очевидно е не само унищожаването на инфекциозния агент, за да се намали концентрацията му във фокуса на възпалението, но идентифицирането на неговите антигенни детерминанти и последващия трансфер на информация за това към имунната система . От тези позиции става ясно защо фагоцитната активност на макрофагите по отношение на гнойна инфекция е много по-ниска от тази на неутрофилните левкоцити. Разбираемо е и защо макрофагите не попадат във фокуса на гнойно възпаление в разгара на ексудацията и най-изразената левкоцитна инфилтрация, а са разположени по периферията на зоната на възпаление, участвайки в образуването на втора бариера, която изолира възпалените тъкани . Тази целесъобразност се потвърждава от особеността на патогенезата на асептичното възпаление, когато във фокуса на лезията има не чужди, а "променени" антигени. След 18-24 часа левкоцитите напускат увредената област и едва след това тя се запълва с макрофаги, без да е изложена на опасността от лизис под действието на неутрофилни хидролази. Разбираемо е също така, че при хронично, особено грануломатозно възпаление, когато антигенната структура на патогена е вече известна, непълната фагоцитоза често е характерна за макрофагите и че когато се стимулира имунната система, броят на макрофагите, участващи в очертаването на фокусът на възпалението значително се увеличава.
По този начин при възпаление локално протичат изключително сложни процеси. Те служат като сигнал за включване във възпалителния отговор на различни телесни системи.
ЕТАП НА ПРОЛИФЕРАЦИЯ
ЕКСУДАТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Образуването на ексудати е типично, съставът им се дължи главно на причината за възпалението и реакцията на организма към увреждащия фактор. Естеството на ексудата определя името на формата на остро ексудативно възпаление. Причините за развитието му са вируси (херпес, варицела), термични, радиационни или химически изгаряния, образуването на ендогенни токсини. Ексудативното възпаление може да бъде серозно, фибринозно, гнойно, гнилостно.
Серозно възпаление
ВЪЛНОВО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характеризира се с образуването на ексудат, съдържащ в допълнение към полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, моноцити, макрофаги, дезинтегриращи клетки на възпалени тъкани, голямо количество фибриноген. Последният под действието на тромбопластин изпада в тъканите под формата на снопове от фибрин. Поради тази причина съдържанието на протеин във фибринозен ексудат е по-високо, отколкото в серозния ексудат. Тази форма на възпаление причинява значително увеличаване на съдовата пропускливост, което се улеснява от наличието на вещества с прокоагулантни свойства в стромата.
Етиологични фактори: дифтерия коринебактериум, кокова флора, микобактерия туберкулоза, вируси, причинители на дизентерия, алергични, екзогенни и ендогенни токсични фактори. Фибринозно възпаление често се появява на лигавицата или серозните мембрани. Ексудацията се предшества от некроза на тъканите и агрегация на тромбоцитите на мястото на нараняване. Фибринозният ексудат прониква в мъртвите тъкани, образувайки светлосив филм, под който се намират микроорганизми, които отделят голямо количество токсини. Дебелината на филма зависи от дълбочината на некрозата, а последната зависи от структурата на епителната обвивка и характеристиките на подлежащата съединителна тъкан. В зависимост от дълбочината на некрозата и дебелината на фибринозния филм се изолират крупозните и дифтеритните фибринозни възпаления.
Крупно възпаление (от изстрел. крупа- филм) се развива върху лигавицата или серозните мембрани, покрити с еднопластов епител, разположен върху тънка плътна основа на съединителната тъкан. При тези условия некрозата не може да бъде дълбока, поради което се появява тънък фибринозен филм, лесно се отстранява. Крупозното възпаление възниква върху лигавиците на трахеята и бронхите, серозните мембрани (фибринозен плеврит, перикардит, перитонит), с фибринозен алвеолит, лобарна пневмония (фиг. 4-2).
Фиг. 4-2. Крупозна пневмония. Фибринозен ексудат в алвеолите. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x200).
Дифтерийно възпаление (от гръцки. дифтерия- кожа) се развива върху многослоен плосък неератиниращ епител, преходен или еднослоен епител с хлабава широка съединителнотъканна основа на органа, което допринася за развитието на дълбока некроза и образуването на дебел, трудно отстраним фибринозен филм , след отстраняването му остават дълбоки язви. Дифтеритното възпаление възниква в орофаринкса, върху лигавиците на хранопровода, матката, влагалището, стомаха, червата, пикочния мехур, в рани на кожата и лигавиците (фиг. 4-3).
Фиг. 4-3. Дизентерия. Дифтеритно възпаление на дебелото черво. Некроза и имбибиране от фибринозен ексудат на лигавицата и подлигавицата на червата. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x150).
Резултатът от фибринозно възпаление на лигавиците е топенето на фибринозни филми с помощта на полиморфонуклеарни левкоцитни хидролази. Крупното възпаление на лигавицата и серозните мембрани, като правило, завършва с възстановяване на увредените тъкани. Дифтеритното възпаление протича с образуването на язви и последващо заместване, с дълбоки язви в изхода са възможни белези. Тъй като фибринът активира фибробластите, неразтвореният фибринозен ексудат се организира и замества от съединителна тъкан. На серозните мембрани често се появяват сраствания, акостирания, често фибринозно възпаление на мембраните на телесните кухини причинява тяхното заличаване.
ГНОЙНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Гнойното възпаление се характеризира с образуването на гноен ексудат. Това е кремообразна маса, състояща се от клетки и детрит на тъканите на огнището на възпаление, микроорганизми, кръвни клетки. Броят на последните е 17-29%, предимно жизнеспособни и мъртви гранулоцити. Освен това ексудатът съдържа лимфоцити, макрофаги и често еозинофилни гранулоцити. Гнойът има специфична миризма, синкаво-зеленикав цвят с различни нюанси, съдържанието на протеин в него е повече от 3-7%, обикновено преобладават глобулините, рН на гной е 5,6-6,9.
Гнойният ексудат съдържа различни ензими, предимно протеази, способни да разцепват мъртвите и дистрофично променени структури в лезията, включително колаген и еластични влакна, поради което лизисът на тъканите е характерен за гнойно възпаление. Заедно с полиморфонуклеарните левкоцити, способни да фагоцитират и убиват микроорганизми, в ексудата присъстват бактерицидни фактори (имуноглобулини, компоненти на комплемента и др.). Бактерицидните фактори произвеждат жизнеспособни левкоцити, те също възникват по време на разграждането на мъртвите левкоцити и навлизат в ексудата заедно с кръвната плазма. В тази връзка гнойът инхибира растежа на бактериите и ги унищожава. Неутрофилните левкоцити на гной имат различна структура в зависимост от времето на тяхното навлизане от кръвта в зоната на нагнояване. След 8-12 часа полиморфноядрените левкоцити умират в гной и се превръщат в „гнойни тела“.
Причината за гнойно възпаление е пиогенни (пиогенни) стафилококи, стрептококи, гонококи, коремен тиф и др. Гнойно възпаление възниква в почти всякакви тъкани и органи. Неговият ход може да бъде остър и хроничен. Основните форми на гнойно възпаление: абсцес, флегмон, емпием, гнойна рана, остри язви.
Абсцесът е ограничено гнойно възпаление с образуване на кухина, пълна с гноен ексудат. Появява се в жизнеспособни тъкани след силно излагане на микроорганизми или в мъртви тъкани, където се увеличават процесите на автолиза.
Още няколко часа след началото на гнойно възпаление около натрупването на ексудат се вижда ствол от кръвни клетки: моноцити, макрофаги, лимфоцити, еозинофили, натрупвания на фибрин, съдържащи полиморфно-ядрени левкоцити. В същото време фибринът, който има хемотаксис към полиморфноядрени левкоцити, стимулира емиграцията им от съдовете и навлизането във фокуса на възпалението. Отлагането на циркулиращи имунни комплекси се извършва върху фибрин - хемоаттрактанти за комплемент, които имат изразени хистолитични свойства. След три дни около абсцеса започва образуването на гранулираща тъкан и се появява пиогенна мембрана. Чрез съдовете на гранулационната тъкан левкоцитите навлизат в абсцесната кухина и частично отстраняват продуктите от разпадането от нея. При имунодефицит пациентът има тенденция да разтапя тъканите около абсцеса. При хроничното протичане на абсцес гранулационната тъкан узрява и в пиогенната мембрана се появяват два слоя: вътрешният слой, обърнат към кухината, състоящ се от гранулации, фибрин, детрит и външния слой на зрялата съединителна тъкан.
Флегмон - гнойно дифузно възпаление с импрегниране и ексфолиране на тъкани с гноен ексудат. Образуването на флегмона зависи от патогенността на патогена, състоянието на защитните системи на организма, структурните особености на тъканите, където е възникнала флегмоната и където има условия за разпространение на гной. Флегмоната обикновено се появява в подкожната мастна тъкан, междумускулните слоеве, стената на апендикса, менингите и т.н. (Фигура 4-4). Флегмонът на влакнеста и мастна тъкан се нарича целулит.
◊ Целулитът е два вида:
∨ мека, ако преобладава лизисът на некротични тъкани;
∨ твърдо, когато в възпалената тъкан настъпва коагулационна некроза и постепенно отхвърляне на тъканите.
Фиг. 4-4. Гноен лептоменингит и енцефалит. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x150).
◊ Усложнения флегмон. Възможна е артериална тромбоза и възниква некроза на засегнатите тъкани, например гангренозен апендицит. Често разпространението на гнойно възпаление в лимфните съдове и вени, в тези случаи се появяват гноен тромбофлебит и лимфангит. Флегмоните от редица локализации, под въздействието на гравитацията на гной, могат да се оттичат по протежение на мускулно-сухожилните обвивки, невро-съдови снопове, мастни слоеве в подлежащите участъци, образувайки там клъстери, които не са затворени в капсула (студени абсцеси или лезии). По-често такова разпространение на гной причинява остро възпаление на органи или кухини, например гноен медиастинит - остро гнойно възпаление на тъканта на медиастинума. Отхвърлянето на некротична и коагулирана тъкан с твърда флегмона може да доведе до кървене. Понякога има усложнения, свързани с тежка интоксикация, винаги придружаваща гнойно възпаление.
◊ Резултати. Заздравяването на флегмонозното възпаление започва с неговото разграничаване с образуването на груб белег. Обикновено флегмоната се отстранява хирургично, последвано от белези на хирургичната рана. При неблагоприятен изход е възможно генерализиране на инфекцията с развитие на сепсис.
Емпиема - гнойно възпаление на телесни кухини или кухи органи. Причините за развитието на емпием са както гнойни огнища в съседни органи (например, абсцес на белия дроб, емпием на плевралната кухина), така и нарушен отток на гной в случай на гнойно възпаление на кухи органи (жлъчен мехур, апендикс, фалопиева тръба и др.) .). В същото време се нарушават локалните защитни механизми (постоянно обновяване на съдържанието на кухи органи, поддържане на интракавитарно налягане, което определя кръвообращението в стената на кухия орган, синтез и секреция на защитни вещества, включително секреторни имуноглобулини). При продължителен ход на гнойно възпаление настъпва заличаване на кухите органи.
Гнойната рана е специална форма на гнойно възпаление, което възниква в резултат на нагнояване на травматична, включително хирургична рана, или когато огнището на гнойно възпаление се отвори във външната среда с образуването на ранева повърхност. Разграничете първичното и вторичното нагнояване в раната.
◊ Първичното нагнояване възниква непосредствено след травма и травматичен оток.
◊ Вторичното нагнояване е рецидив на гнойно възпаление.
Участието на бактерии в нагнояване е част от биологичното почистване на раната. Други характеристики на гнойната рана са свързани с условията на нейното възникване и протичане.
Усложнения на гнойна рана: флегмон, гнойно-резорбтивна треска, сепсис.
◊ Резултатът от гнойна рана е нейното зарастване чрез вторично намерение с образуване на белег.
Остри язви най-често в стомашно-чревния тракт, по-рядко на повърхността на тялото. По произход се разграничават първични, вторични и симптоматични остри язви.
◊ Първична Остри язви се появяват на повърхността на тялото, в хранопровода или стомаха, когато увреждащите фактори (киселини, основи, термични ефекти, микроорганизми) действат директно върху кожата или лигавицата. Понякога първична острите язви са следствие от дерматит (еризипел, контактен дерматит и др.). Характерни са гнойно-некротичните тъканни изменения и преобладаването на един или друг компонент зависи от етиологичния фактор. Заздравяването на тези язви обикновено оставя белези.
◊ Вторичните остри язви възникват при обширни изгаряния на тялото, исхемия на стомашно-чревния тракт и др.
Симптоматичните остри язви се появяват при стрес, ендокринопатии, медикаменти, неврорефлекс, трофични, съдови, специфични.
Морфологията на вторичните и симптоматичните остри язви е до голяма степен сходна. Тяхната локализация е предимно стомаха и дванадесетопръстника. Често се появяват няколко от тези язви. Размерът им в началото е малък, но множество язви са склонни да се сливат. На дъното на язвата има некротичен детрит, импрегниран с фибрин и покрит със слуз. В субмукозния слой се изразява неутрофилна, понякога еозинофилна инфилтрация. За стероидни язви са характерни лека възпалителна реакция около язвата и интензивна склероза.
◊ Усложнения остри язви: корозия на съда и стомашно-чревно кървене, със стероидни язви, понякога перфорация на органната стена.
◊ Резултатът от неусложнени вторични остри язви обикновено е заздравяване на тъканите.
Гнило възпаление
СПЕЦИАЛНИ ВИДОВЕ ВЪЗПАЛЕНИЯ
Специални видове възпаления - хеморагично и катарално не се считат за независими форми.
Хеморагичното възпаление е вариант на серозно, фибринозно или гнойно възпаление. Характеризира се с много висока пропускливост на микроциркулаторните съдове, диапедеза на еритроцитите, тяхното примесване към ексудат (серозно-хеморагично, гнойно-хеморагично възпаление). С разграждането на еритроцитите и съответните трансформации на хемоглобина ексудатът може да почернее. Обикновено хеморагичното възпаление възниква при тежка интоксикация с рязко увеличаване на съдовата пропускливост. Характерно е за много вирусни инфекции, особено тежки форми на грип, чума, антракс, едра шарка. При гнойно възпаление също е възможна ерозия на кръвоносния съд и кървене, но това не означава, че възпалението става хеморагично. В този случай говорим за усложнение на гнойно възпаление. Хеморагичното възпаление обикновено влошава хода на заболяването, резултатът зависи от неговата етиология.
Катарално възпаление се развива върху лигавиците. Характерна е смес от слуз към всеки ексудат. Причините за катарално възпаление са различни инфекции, алергични дразнители, термични и химични фактори. При алергичен ринит слузът може да се смеси със серозен ексудат. Доста често се наблюдава гноен катар на лигавицата на трахеята и бронхите. Острото катарално възпаление продължава 2-3 седмици, обикновено не оставя следи. В резултат на хронично катарално възпаление са възможни атрофични или хипертрофични промени в лигавицата. Стойността на катаралното възпаление за тялото зависи от неговата локализация и естеството на хода.
ПРОДУКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Разпространението на разпространението на клетъчни елементи над промяната и ексудацията е характерно. Очевидно това се улеснява от специалната реактивност на организма. Освен това етиологичният фактор сам определя пролиферативния клетъчен отговор, който е особено характерен за вирусите и рикетсията. Основните форми на остро продуктивно възпаление са грануломатозни и дифузни интерстициални.
Грануломатозното възпаление е важно главно в хроничния ход на процеса. Въпреки това, той може да протече и остро, например при остри инфекциозни заболявания (тиф и коремен тиф, бяс, епидемичен енцефалит, остър преден полиомиелит и др.). Грануломите, които възникват в нервната тъкан, се основават на некроза на групи неврони или ганглиозни клетки. Възможна малка фокусна некроза на сивото или бялото вещество на мозъка или гръбначния мозък, заобиколена от глиални елементи с функция на фагоцитите. Глиалните клетки след резорбция на некротична тъкан участват в образуването на глиални белези в централната нервна система. Патогенетичната основа на некрозата са най-често възпалителните лезии на микроциркулаторните съдове от инфекциозни агенти или техните токсини с развитието на хипоксия на периваскуларната тъкан. При коремен тиф грануломите възникват в лимфоидните образувания на тънките черва и изглеждат като клъстери от фагоцити, трансформирани от ретикуларни клетки („тифоидни клетки“). Тези големи, закръглени клетки с лека фагоцитоза на цитоплазмата С.типфикакто и детрит в единични фоликули. Тифоидните грануломи претърпяват некроза, която е свързана със салмонела, фагоцитирани тифоидни клетки. С възстановяването острите грануломи изчезват безследно, както при коремен тиф, или оставят глиални белези, както при невроинфекциите. В последния случай резултатът от заболяването зависи от местоположението и обема на белезите.
Интерстициалното дифузно (интерстициално) възпаление се причинява от различни инфекциозни агенти или се развива като реакция на активния орган мезенхим към изразени токсични ефекти, интоксикация с микроорганизми. Може да се появи в стромата на всички паренхимни органи, където се случва натрупването на възпалителни и имунокомпетентни клетки. Характеристиките на това възпаление в острата фаза са значително количество мононуклеарни клетки (моноцити) в инфилтрата, дистрофични и некробиотични промени в паренхима на органа. Най-поразителната картина на интерстициално продуктивно възпаление се проявява при остра и хронична интерстициална пневмония, интерстициален хепатит, интерстициален нефрит, интерстициален миокардит.
Интерстициалният или интерстициалният миокардит често се проявява с инфекциозни или токсични ефекти. Съществуват предимно ексудативни и предимно продуктивни форми на интерстициален миокардит (фиг. 4-5). При продуктивния миокардит в миокардната строма се вижда лимфохистиоцитна и моноцитна инфилтрация. Междинният миокардит включва миокардит на Абрамов-Фидлер, който има алергичен характер. Интерстициалният нефрит често се появява, когато има нарушение на изтичането на урина от бъбречното легенче и развитието на остър пиелонефрит, както и при продължителна употреба на фенацетинови лекарства. Острото интерстициално възпаление в черния дроб води до появата на мононуклеарен инфилтрат в порталния отпадък, понякога с малък брой полиморфонуклеарни левкоцити, винаги в комбинация с паренхимна дистрофия. Възможна е трансформация на остър интерстициален хепатит с различна етиология в хроничен хепатит, който причинява склероза на порталните пътища.
Фиг. 4-5. Остър интерстициален миокардит. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Хроничното възпаление е патологичен процес, който протича с постоянството на патологичен фактор, развитието на имунологична недостатъчност в това отношение, което причинява особеността на морфологичните промени в тъканите в областта на възпалението, хода на процеса според принцип на „омагьосан кръг“, трудност при възстановяване и възстановяване на хомеостазата.
Както беше посочено по-горе, биологичното значение на възпалението е разграничаването, унищожаването и елиминирането на патогенния фактор, след което възпалението завършва с възстановяване и възстановяване на хомеостазата. Често обаче, поради различни причини, патогенният дразнител не се унищожава. В този случай възпалението става хронично. Хроничното възпаление е проява на дефект в защитната система на организма и адаптация към околната среда.
Причинитехроничните възпаления са многобройни. Основната причина обаче е устойчивостта на увреждащия фактор, свързан както с неговите характеристики, така и с недостатъчна реакция на възпаление на самия организъм. Така че, патогенният фактор може да има висока имуногенност, повишена устойчивост срещу хидролази на левкоцити и макрофаги, завършването на възпалението също се предотвратява от голям обем дразнител (например ехинокок). Дефекти в защитата на самото тяло могат да бъдат причинени от вродени аномалии на левкоцитите, предимно неутрофилни, нарушено образуване на мононуклеарни фагоцити, инхибиране на хемотаксиса, нарушена инервация на тъканите в областта на възпалението, автоимунизация на тези тъкани и генетично увеличение в чувствителност към действието на патогенен фактор. Тези и други причини затрудняват възстановяването на тъканите в областта на възпалението и възстановяването на хомеостазата, така че възпалението губи своята адаптивна стойност.
Възпалението и имунната система са тясно свързани. Естествено, имунните механизми играят основна роля в патогенезата на хроничното възпаление. Дългосрочният текущ възпалителен процес засяга всички системи на тялото, както може да се съди по промени в кръвта и показатели на имунитета. Така че, при пациенти, страдащи от хронични възпалителни заболявания, особено хронични рани, като правило се появява лимфоцитопения, намаляване на нивото на всички Т-лимфоцити, включително Т-хелпери и Т-супресори, тяхното съотношение е нарушено, което показва развитието на вторичен имунен дефицит ... Повишено е образуването на антитела, особено IgA и IgG. При повечето пациенти нивото на циркулиращите имунни комплекси (CIC) в кръвта е ясно повишено, което е свързано не само с повишеното им образуване, но и с нарушение на елиминирането. В същото време способността на неутрофилите към хемотаксис намалява, което е свързано с натрупването на инхибитори на този процес в кръвта (продукти от клетъчен разпад, микроорганизми, токсини, имунни комплекси), особено с обостряне на възпалението.
Хроничното възпаление има характеристики, които зависят от етиологията на процеса, структурата и функцията на засегнатия орган, реактивността на тялото и други фактори. Устойчивостта на стимула очевидно е от първостепенно значение. Постоянната антигенна стимулация на имунната система, интоксикацията, причинена от дразнител, други микроорганизми и постоянната некротизация на тъканите във фокуса на възпалението не само увеличават функционалното натоварване на имунната система, но и я увреждат. Възможно е при тези условия самата гранулационна тъкан да придобие автоантигенни свойства, превръщайки се в допълнителен постоянен стимул за хиперфункцията на имунната система. Дългосрочният стрес на последния след известно време води до нарушаване на функциите му. Появяват се патологични промени, отразяващи изразена дисфункция на имунната система, постепенно нарастваща имунна недостатъчност. В същото време намаляването на бактерицидната и фагоцитната функция на левкоцитите, заедно с инхибиране на техния хемотаксис, нарушава фагоцитозата, което допринася за персистирането на инфекцията. Появява се порочен кръг. При запазване на причините и условията за протичане на хроничното възпаление е невъзможно да се възстанови напълно фокуса на възпалението и да се възстанови хомеостазата.
Морфология... Често срещан морфогенетичен признак на хронично възпаление е нарушение на цикличния ход на процеса под формата на постоянно наслояване на етапите на промяна и ексудация на етапа на пролиферация. Това води до постоянни рецидиви на възпаление и невъзможност за възстановяване. Гранулиращата тъкан при хронично възпаление има особености на формиране и съзряване. Характеризира се с постоянно възникваща фокална некроза, лимфоплазмацитен инфилтрат с намален брой полиморфонуклеарни левкоцити, макрофаги и относително малък брой активни фибробласти. CEC, имуноглобулини, комплемент се откриват в стените на кръвоносните съдове и периваскуларната гранулационна тъкан. Наблюдава се развитие на продуктивен васкулит, пролиферация на ендотела в по-големи съдове, до заличаване на техните лумени (фиг. 4-6). При обостряне на заболяването васкулитът има гноен характер (фиг. 4-7). При тях деструкцията на ендотела се увеличава и пиноцитозата намалява.
Фиг. 4-6. Удебеляване на стените и стесняване на лумена на съдовете на гранулационната тъкан. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
Фиг. 4-7. Гноен васкулит на съдове на гранулационната тъкан. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
Броят на капилярите обикновено е намален, което увеличава хипоксията на гранулационната тъкан и метаболитните нарушения в нея. В този случай страдат ендотелиоцитите - секреторни клетки, участващи в междуклетъчните взаимоотношения. Те синтезират редица медиатори на имунитета, включително IL-1, който засилва пролиферацията на фибробласти и синтеза им на колаген. Увреждането на съдовия ендотел на гранулационната тъкан допринася за нарушаването на нейното съзряване и междуклетъчната регулация. Дълго време гранулационната тъкан остава на етапа на разхлабена съединителна тъкан, в нея преобладава нестабилен колаген от тип III и образуването на еластични влакна е нарушено. Тези промени се влошават от хипоксия, която се увеличава с намаляването на броя на променените съдове. Намаляването на частичното напрежение на кислорода в тъканта също нарушава функциите на фибробластите, включително техния синтез на колаген и еластин. Дефектните еластични влакна, които играят важна роля в ремонта, образуват безформени клъстери, което им пречи да изпълняват функциите си. Намаляването на количеството колаген от тип I във фокуса на възпалението усложнява епителизацията на гранулиращата рана.
Условия за развитие на хронично възпаление.
Устойчивост на увреждащия фактор.
Имунологичен дефицит и развитие на вторичен имунодефицит в резултат на хуморални или клетъчни нарушения.
◊ Нарушения на хуморален имунитет:
∨ промяна в концентрацията на IgA, IgG, IgM в кръвта, повишаване на нивото им в тъканите;
∨ повишаване на концентрацията на CEC в кръвта и тъканите.
◊ Нарушения на клетъчния имунитет:
∨ лимфоцитопения;
∨ намаляване на общата популация на Т-лимфоцити;
∨ намаляване на нивото на Т-хелпери и Т-супресори;
∨ промяна в съотношението на Т-хелпери и Т-супресори;
∨ намаляване на хемотаксичната активност на левкоцитите;
∨ нарушение на регенерацията във фокуса на хронично възпаление;
Протичането на процеса според принципа на порочен кръг;
∨ трудност при възстановяване на хомеостазата.
Като се вземат предвид тези характеристики на хроничното възпаление, лечението на такива пациенти трябва да бъде насочено не само към борба с инфекцията и унищожаване на постоянния увреждащ фактор, но и към нормализиране на функцията на цялата имунна система.
Разпределете хронично ексудативно и продуктивно възпаление.
Хронично ексудативно възпаление: остеомиелит, абсцеси, гноен салпингит, хронични рани (трофични язви и рани), хронични язви (възпаление при язвена болест, улцерозен колит и др.).
Хронично продуктивно възпаление:
Дифузен (хроничен хепатит, идиопатичен фиброзиращ алвеолит);
∨ грануломатозни - имунни (туберкулоза, сифилис, проказа) и неимунни грануломи (около прахови частици);
Възпалителни хиперпластични (хиперрегенеративни) израстъци;
ХРОНИЧНО ЕКСУДАТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характерно е наличието на умерено количество ексудат, по-често гноен, често гнойно-фибринозен. Инфилтрацията на възпалени тъкани е предимно лимфоплазмацитна, но в инфилтрата присъстват и неутрофилни левкоцити, както и моноцити, макрофаги и фибробласти по периферията на зоната на възпаление. Капсула на съединителната тъкан се появява около хроничен абсцес, фокус на остеомиелит. При хроничен гноен салпингит кухината на фалопиевата тръба е изпълнена с гной, стената й е склерозирана, инфилтрирана с левкоцити. Такъв процес може да бъде причина за развитието на пелвиоперитонит или абсцеси на тъканите на яйчниците и таза. При хроничен абсцес, с остеомиелит, често се откриват фистули, които свързват огнището на възпаление с кухина или се отварят навън. Чрез тях гнойният ексудат напуска зоната на възпаление. След излекуване на такова възпаление се образува белег.
Трофичните язви, обикновено на долните крайници, се появяват при хронични прогресиращи нарушения на кръвообращението в резултат на склероза на микроциркулаторните съдове при захарен диабет, тъканни трофични нарушения при декомпенсирани разширени вени, понякога при атеросклероза. Нарушенията на кръвообращението са придружени от нарушения на лимфната циркулация и развитието на лимфостаза, която заедно с хипоксия стимулира фибробластите. При декубитални язви преобладават нарушения на нервния трофизъм и вторични нарушения на кръвоснабдяването на тъканите. Трофичните язви и рани от залежаване се характеризират с развитието на незряла гранулационна тъкан. Описаните общи и локални биохимични и имунологични промени в трофичните язви и рани обясняват ниската ефективност на кожната трансплантация при тази патология.
Морфологията и патогенезата на хроничната язвена болест и улцерозен колит са описани в глава 13. Общи и местни фактори, поддържащи хроничното възпаление в стомаха и червата, постоянно стимулират фибробластите и изразеното развитие на склеротични промени в областта на възпалението, включително склероза на артериите със стеноза на лумена им ... Това води до прогресивно влошаване на кръвоснабдяването в областта на възпалението, увеличаване на хипоксията. Последният от своя страна предотвратява развитието на продуктивната фаза на възпаление и освен това стимулира фибробластите. Всичко това допринася за изразената склероза на стомашната стена и води до стеноза на чревния лумен.
ХРОНИЧНО ПРОДУКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
ХРОНИЧНО ДИФУСНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Пример за хронично дифузно възпаление е хроничният хепатит и интерстициалната пневмония (вж. Глави 11 и 14). Често те се причиняват от вируси, които първоначално причиняват серозно възпаление, а след това и преобладаване на продуктивния компонент на възпалителния процес. Характеризира се с развитието на патогенезата и морфогенезата според принципа на „порочния кръг”, прогресирането на продуктивните възпалителни реакции. Резултат - цироза на черния дроб и септо-алвеоларна склероза на белодробната тъкан.
ГРАНУЛОМАТНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характеризира се с образуването на грануломи (възли) в резултат на пролиферацията и трансформацията на клетки, способни на фагоцитоза. Хронично грануломатозно възпаление възниква, ако по някаква причина увреждащите фактори не могат да бъдат отстранени от тялото.
Морфогенезата на грануломите се състои от следните етапи:
∨ натрупване на моноцитни фагоцити във фокуса на увреждане;
∨ узряване на моноцитите в макрофаги и образуването на грануломи на макрофаги;
∨ трансформация на макрофаги в епителиоидни клетки и образуване на епителиоидни клетъчни грануломи;
∨ сливане на епителиоидни клетки, образуване на гигантски клетки от чужди тела (клетки на Пирогов-Лангханс), възможно образуване на гигантски клетъчен гранулом.
По този начин при грануломатозно възпаление могат да възникнат макрофаги (фагоцитом или обикновен гранулом), епителиоидни клетъчни и гигантски клетъчни грануломи. В зависимост от нивото на метаболизма се различават следните видове грануломи:
∨ с ниско ниво на метаболизъм, произтичащо от действието на относително инертни вещества (чужди тела), образуващи главно гигантски клетъчни грануломи;
∨ с висока скорост на метаболизма, произтичаща от токсични ефекти (обикновено микроорганизми), с образуването на епителиоидни клетъчни грануломи.
Етиологията на грануломатозното възпаление е разнообразна. По етиология се различават следните видове грануломи:
∨ грануломи с установена етиология - инфекциозни (с туберкулоза, сифилис, проказа, ревматизъм, склерома) и неинфекциозни;
∨ грануломи с неизвестна етиология (със саркоидоза, болест на Crohn и др.).
Патогенеза. За развитието на грануломи са необходими следните условия:
∨ наличието на вещества, които могат да стимулират системата от едноядрени фагоцити;
Устойчивост на стимула във връзка с фагоцитозата.
Такъв дразнител е мощен антигенен стимулант на имунната система, предимно активиращ макрофагите. Последните, с помощта на IL-1, привличат лимфоцитите към фокуса на възпалението, насърчават тяхното стимулиране и пролиферация. Механизмите на клетъчния имунитет, предимно ХЗТ, започват да действат. В този случай те говорят за имунен гранулом, който обикновено има морфология на епителиоидната клетка с гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. Такива грануломи се характеризират с непълна фагоцитоза (ендоцитобиоза).
Неимунните грануломи се срещат главно около чужди тела, включително органични прахови частици. В тези случаи фагоцитозата често е пълна и хроничното възпаление е представено от фагоцитом, по-рядко гигантски клетъчен гранулом от клетки на чужди тела.
Грануломите също се разделят на следните групи:
∨ специфични, отразяващи характеристиките на заболяването (туберкулоза, сифилис, проказа, склерома);
Неспецифични, без характерни етиологични признаци, произтичащи от инфекциозни заболявания (ехинококоза, алвеолокококоза, бруцелоза и др.), Поглъщане на чужди тела.
Специфични имунни грануломиимат най-голяма епидемиологична и диагностична стойност. Тяхната функция е да фиксират патогените на едно място, за да предотвратят разпространението им в тялото и, очевидно, да стимулират имунната система. Епителиоидните клетки играят специална роля в патогенезата и морфогенезата на тези грануломи. Болестите с образуването на епителиоидни клетъчни грануломи имат нестерилен имунитет, т.е. полученият имунитет продължава, докато патогенът се задържа в тялото. Именно тази устойчивост позволява епителиоидната клетка. Трансформацията на макрофаг в епителиоидна клетка се случва, когато поради пълна фагоцитоза е известна антигенната структура на патогена и протичат имунни реакции. След това е необходима клетка, която запазва способността за фагоцитоза, но не е в състояние да завърши тази фагоцитоза. В резултат живите патогени постоянно стимулират имунната система, поддържайки нестерилен имунитет. Епителиоидната клетка има малко лизозоми, нейната бактерицидна активност е намалена, но тя запазва способността да стимулира имунната система, синтезирайки IL-1, растежен фактор на фибробластите и трансформиращ растежен фактор.
Смята се, че трансформацията на епителиоидни клетки в гигантски клетки е възможна или чрез делене на ядра, като същевременно се поддържа цитоплазмата, или чрез сливане на цитоплазмата на няколко епителиоидни клетки в една гигантска клетка с много ядра. Гигантските клетки се различават една от друга по броя и разположението на ядрата: в гигантските клетки на Пирогов-Лангханс има до 20 ядра, разположени по периферията на клетката под формата на подкова, а в гигантските клетки на чужди тела - нагоре до 80 ядра, произволно разположени в центъра на клетката. В гигантските клетки от двата типа лизозомите отсъстват; следователно те имат селективна фагоцитоза и ендоцитобиоза или техните функции не са свързани с фагоцитоза. Клетъчният състав на специфичните грануломи е еднакъв, но съотношението на клетките и тяхното местоположение в гранулома зависи от причината за заболяването.
Туберкулозен гранулом има характерна структура. Неговият център е зона на казеозна некроза, заобиколена от епителиоидни клетки, подредени под формата на палисада. Този гранулом се нарича епителиоидна клетка. Зад епителиоидните клетки има вал от сенсибилизирани Т-лимфоцити. Между епителиоидните и лимфоидните клетки - 1-3 гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. Фибробластите, разположени зад лимфоцитния вал, ограничават гранулома (фиг. 4-8). Когато се оцветяват по Ziehl-Nielsen, фагоцитираните микобактерии често се откриват в епителиоидни и гигантски клетки, а когато се импрегнират със сребърни соли, в гранулома се вижда тънка мрежа от аргирофилни влакна. В туберкулозния гранулом няма съдове, така че в него няма левкоцити. Само във външните зони на туберкула се виждат малки съдове. При благоприятно протичане на заболяването се появяват фиброза и вкаменяване на грануломите, но в петрификацията остават микобактерии, което осигурява нестерилен имунитет.
Фиг. 4-8. Епителиоиден клетъчен гранулом с туберкулоза. В центъра на гранулома има казеозна некроза, заобиколена от вал от епителиоидни и лимфоидни клетки. Виждат се гигантските клетки на Пирогов-Лангханс. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
Сифилитичен гранулом (дъвка) съдържа зона на коагулационна некроза, хидролазите на неутрофилните левкоцити му придават лепкавост. Зоната на некроза е заобиколена от лимфоцити, плазмени клетки, неутрофилни левкоцити, фибробласти, както и единични епителиоидни клетки, макрофаги и гигантски клетки от типа Пирогов-Лангханс. Около гранулома интензивно се развива съединителна тъкан, образувайки капсула. Във възпалителния инфилтрат близо до капсулата има много малки съдове със симптоми на продуктивен ендоваскулит. Причината за това е инкубацията на бледи спирохети главно в съдовете, следователно микроорганизмите действат предимно върху вътрешната обвивка на съдовете. Около венците има дифузен инфилтрат от лимфоцити, фибробласти и левкоцити (фиг. 4-9).
Фиг. 4-9. Сифилитична дъвка в черния дроб. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
◊ В допълнение към гумите, третичният сифилис се характеризира с развитие на смолиста инфилтрация, най-често във възходящата част и свода на аортата, главно в средната мембрана. Съставът на инфилтрата е същият като в дъвка, съдържа много малки съдове и капиляри, включително васа вазорум, със симптоми на васкулит, обаче капсула не се появява около инфилтрата. Развива се сифилитичен мезаортит (фиг. 4-10). Некрозата в аортната стена причинява разрушаване на еластичността и пролиферация на гранулационната тъкан. Последният, когато узрее, се превръща в груба съединителна тъкан. Резултатът е неравна склероза на аортната стена, вътрешната й мембрана е неравна, набръчкана и неравна („шагренова кожа“).
Фиг. 4-10. Сифилитичен мезаортит: а - смолиста инфилтрация на средната аортна мембрана, видима казеозна некроза, възпалена ваза вазорум, лимфоцитна инфилтрация (оцветяване с хематоксилин и еозин, х120); б - разрушаване на еластични влакна в средната обвивка на аортата (оцветяване с фухселин по Шуенинов, х100).
◊ Усложнение на сифилитичния мезаортит - образуването на аневризма на възходящата част и аортна дъга, нейното разкъсване води до внезапна смърт. Стойността на венците зависи от нейната локализация (в мозъка или гръбначния мозък, черния дроб и др.).
Od Изход дъвка. По време на лечението е възможно излекуване с образуване на груби звездни белези. Деструктивните лезии на венците на орофаринкса и назофаринкса водят до нарушения на говора, преглъщането, дишането, деформират лицето, разрушават носа и твърдото небце. В същото време имунитетът е намален, което създава възможност за повторно заразяване със сифилис.
Лепра гранулом (проказа) има същия клетъчен състав на инфилтрата като другите специфични грануломи: макрофаги, епителиоидни клетки, лимфоцити, плазмени клетки, фибробласти. Сред макрофагите се виждат големи клетки с големи мастни включвания (топки от проказа); след разрушаването на клетките тези включвания фагоцитират гигантски клетки. Макрофагите съдържат микобактериална проказа, разположена под формата на цигари в пакет. Такива гигантски клетки се наричат клетки на проказата на Virchow (Фигура 4-11). Проказата на Mycobacterium унищожава тези клетки и попада в клетъчния инфилтрат на проказата, очевидно стимулирайки имунната система. Този гранулом е по-характерен за проказната форма на проказа, когато грануломатозното възпаление засяга предимно кожата и периферните нерви. Въпреки това, отделни грануломи се намират в почти всички вътрешни органи. Туберкулоидната форма на проказата се характеризира с развитие на ХЗТ с образуване на епителиоидни клетъчни грануломи. Те разкриват микобактериална проказа в количество по-малко, отколкото под формата на проказа (вж. Глава 17).
Фиг. 4-11. Проказа гранулом. Виждат се гигантските клетки на проказа на Вирхов. Оцветяване с хематоксилин и еозин (x120).
Склерома гранулом - натрупване на макрофаги, лимфоцити, плазмени клетки и продуктите от тяхното разграждане - еозинофилни тела на Русел. Макрофагите улавят диплобацила на Волкович-Фриш, но фагоцитозата в тях е непълна. Увеличавайки размера си, те се превръщат в гигантски клетки на Микулич. Когато тези клетки бъдат унищожени, патогените навлизат в тъканите и вероятно стимулират не само имунната система, но и фибрилогенезата. Поради тази причина за грануломите на склерома е характерно изразено развитие на съединителната тъкан. Грануломите на склеромата се намират главно в лигавицата на горните дихателни пътища. Бурната склероза води до стеноза на лумените на носа, ларинкса, трахеята и дори бронхите, което затруднява навлизането на въздух в белите дробове и носи заплаха от задушаване.
По този начин всички специфични имунни грануломи имат много общо в морфологията, имунологичните процеси и биологичната целесъобразност.
Неимунните грануломи възникват около чужди тела и в резултат на действието на прах, изпарения, аерозоли, суспензии. В този случай е възможно образуването на фагоцити или гигантски клетъчни грануломи. Незаменим елемент на такива грануломи е макрофагът, който извършва фагоцитоза, малък брой левкоцити, включително еозинофили, както и гигантски клетки от чужди тела. Като правило в такива грануломи няма епителиоидни клетки, има много съдове. Неимунните грануломи са често срещани при редица професионални заболявания.
Грануломатозните заболявания са група заболявания с различна етиология с образуване на грануломи, често в комбинация с васкулит. Патогенезата на заболявания с наличие на имунни грануломи се определя от реакциите на имунната система, а болестите с образуването на неимунни грануломи се определят от естеството на увреждащия фактор. Тези и други заболявания протичат хронично, с развитието на склеротични процеси в органите, които нарушават техните функции.
Хиперпластичните (хиперрегенеративни) израстъци са продуктивно възпаление в стромата на лигавиците. На фона на пролиферацията на стромални клетки се наблюдава натрупване на еозинофили, лимфоцити и хиперплазия на лигавичния епител. В този случай възникват полипи с възпалителен произход - полипозен ринит, полипозен колит и др. Хиперпластичните израстъци се появяват и на границата на сквамозния или призматичния епител и лигавиците в резултат на постоянното дразнещо действие на тяхното отделяне, например в ректума или женските външни полови органи. В този случай възниква мацерация на плоския епител и в стромата възниква хронично продуктивно възпаление, което води до пролиферация на стромата, епитела и образуването на генитални брадавици. Най-често се срещат около ануса и външните полови органи, особено при жените.
ИМУННО ВЪЗПАЛЕНИЕ
ПАТОЛОГИЯ ЗА РЕГУЛИРАНЕ НА ТОПЛИНА
Телесната температура е важна физиологична константа, тъй като нормалният ход на метаболитните процеси, изпълнението на различни функции и стабилността на клетъчните структури са възможни само при определена температура на вътрешната среда. Постоянството на телесната температура се осигурява от баланса между преноса на топлина и производството на топлина. Нарушенията на терморегулацията се проявяват с висока температура, хипо- и хипертермия.
Висока температура
Треска (лат. фебрис, от гръцки. пирексия- топлина) е типична патологична защитна и адаптивна реакция към ефекта на пирогенните стимули, проявяваща се чрез преструктуриране на регулирането на топлината и повишаване на телесната температура. Често се придружава от промени в метаболизма и функциите на различни органи.
ЕТИОЛОГИЯ
Причината за развитието на фебрилна реакция са пирогените (от гръцки. RUr- Огънят, генао- създават) - вещества, които изменят регулирането на хомеостазата на температурата и причиняват треска. Пирогените условно се разделят на инфекциозни (екзогенни) и неинфекциозни (ендогенни). Инфекциозната треска се причинява от бактерии, а неинфекциозната треска се причинява от вещества, образувани по време на разрушаването на тъканите на самия организъм. Екзогенният бактериален пироген, като липополизахарид, който е част от ендотоксините, е особено активен при грам-отрицателни и някои грам-положителни бактерии. Протеиновите компоненти на редица други инфекциозни агенти също могат да причинят треска. Пирогенната активност е характерна за отпадъчните продукти от вируси, гъби, протозои и хелминти. Ендогенните пирогени могат да се образуват в телесните тъкани под въздействието на инфекциозни агенти, както и при дистрофии, асептично възпаление, алергии, инфаркт на миокарда, механични увреждания на тъканите, радиация и изгаряне на клетъчни разпадания, туморна некроза и др. По своята същност те могат да бъдат протеини с ниско молекулно тегло, полипептиди, нуклеинови киселини и други съединения и да участват в развитието на треска заедно с екзопирогени. Пирогенът, който причинява треска, се образува в организма и под въздействието на имунни стимули, по-специално имунните комплекси, С5 компонента на комплемента, медиаторите на алергията (цитокини) и др. Очевидно е, че ефектът от екзогенните липополизахариди и тъканните пирогени е медиирани чрез специализирани медиатори на треска, синтезирани от левкоцити. Ендогенните пирогени, секретирани от макрофаги, принадлежат към цитокини (IL-1, 6 и 8, както и TNF-α).
IL-1 има най-изразена пирогенна активност, има афинитет към терморегулаторните неврони, пренарежда работата на терморегулаторната система и директно причинява треска. IL-1 е протеин, който се синтезира от почти всички клетки на тялото, с изключение на еритроцитите, но мононуклеарните фагоцити, включително фиксирани макрофаги на черния дроб и далака, алвеоларни и перитонеални макрофаги и гранулоцити, са най-активни. Способността да синтезира IL-1 се притежава и от В-лимфоцити и различни клетки на кожата, мезангиум, астроцити на мозъчна микроглия, ендотелни клетки, съдови миоцити, клетки на Купфер и др. Кръвните моноцити са по-малко активни в това отношение.
В еволюционен аспект IL-1 е един от най-древните фактори, освобождавани от фагоцитите, който проявява свойствата на възпалителен медиатор при различни наранявания. С подобряването на организмите IL-1 осигурява не само адекватна координация на локалните реакции - клетъчни (експресия на ендотелни рецептори към неутрофили, адхезия, хемотаксис), съдови (вазодилатация и повишена пропускливост) и мезенхимни (стимулиране на фибробласти, колагеногенеза), но също така определя образуването на общи промени в организма. Сред последните най-важни са треска, левкоцитоза, превключване на синтетичната активност на хепатоцитите, в резултат на което образуването на "протеини с остра фаза" (С-реактивен протеин, серумен амилоид А, фибриноген и други протеини на хемостазата, комплемент и др.) се увеличава и синтезът на албумин намалява. С появата на IL-1 имуногенеза в еволюцията, той се превръща във фактор, свързващ възпалението с имунното пренареждане, стимулира размножаването и узряването на имуноцитите, осигурява активността на естествените клетки-убийци и стимулирането на мононуклеарните клетки, т.е. засяга всички имунни системи. По този начин, треската е само една от многостранните адаптивни реакции на тялото към нараняване, които се предизвикват от едно съединение, IL-1.
Въпреки това, при прекомерно производство на IL-1, той има отрицателни ефекти: сънливост, намален апетит, миалгия и артралгия, повишен катаболизъм на протеините на мускулната тъкан.
ПАТОГЕНЕЗА
Изолираният IL-1 взаимодейства със специфични рецептори на мембраната на невроните на терморегулаторния център. Поради активирането на рецепторите се повишава активността на конюгирания с тях ензим фосфолипаза А2. Този ензим освобождава арахидонова киселина от фосфолипидите на плазмената мембрана, от която се образуват простагландините от групата Е. Простагландините Е 1 и Е 2 инхибират синтеза на ензима фосфодиестераза, в резултат на което количеството цикличен аденозин монофосфат ( cAMP) се увеличава, което променя чувствителността на невроните на терморегулаторния център към студени и топлинни сигнали. Чувствителността към студени сигнали се увеличава, към топлинни сигнали намалява. В резултат на това центърът за пренос на топлина (физическо регулиране на топлината) се инхибира и центърът за производство на топлина (химическо регулиране на топлината) се активира. Командите на терморегулаторните неврони се прилагат за насочване на органи чрез невроендокринни канали чрез локомоторни, автономни и ендокринни връзки. Увеличаването на локомоторните и симпатоадреналните влияния води до увеличаване на контрактилната и неконтрактилната термогенеза; симпатиковите неврохормони (катехоламини) не само увеличават производството на топлина чрез стимулиране на окислителните процеси, но също така ограничават преноса на топлина поради спазъм на малките артериални съдове на кожата. Ограничаването на преноса на топлина може да бъде свързано и с отслабване на парасимпатиковите влияния, които увеличават изпотяването, слюноотделянето, кръвообращението в кожата и лигавиците. Важна роля при появата на треска играе увеличаването на нарастването на хормоните на щитовидната жлеза - Т 3 и Т 4. Те увеличават производството на топлина поради увеличени окислителни процеси в тъканите, в големи дози, вероятно поради разединяване на окислителното фосфорилиране и вероятно поради увеличаване на чувствителността на термоневроните към пирогенни ефекти. С повишаване на телесната температура, входящите аферентни влияния, хуморални (кръвна температура) и рефлекс (от терморецептори на кожата и други органи), носят информация за ефективността на изпълнението на командите, степента на повишаване на температурата. Тази информация се сравнява с новата работна програма на центъра за регулиране на топлината, ако е необходимо, температурата се коригира и настройва на необходимото ниво. Такъв набор от механизми е само най-общата схема за формиране на трескава реакция, в която все още има много неизвестни и дискусионни позиции.
ЕТАПИ НА РАЗВИТИЕ
Независимо от естеството на първичните пирогени и формата на треска, се различават три етапа на фебрилна реакция: покачване ( стадион инкременти), държане ( стадион fasgtigii) и намалете ( стадион декременти) телесна температура. Всеки от тези етапи на треска се формира в резултат на естествена промяна в топлинния баланс на тялото, което от своя страна се определя от активността на центъра на топлинната регулация.
Fever Треска от етап I се характеризира с положителен топлинен баланс, т.е. преобладаването на производството на топлина над преноса на топлина. Топлината се натрупва в тялото и телесната температура се повишава.
Етап II се характеризира с формиране на равновесие между производството на топлина и преноса на топлина, въпреки че и двете се поддържат на по-високо от нормалното ниво. Телесната температура остава повишена и се поддържа на същото ниво; обаче се поддържа регулиране на температурата.
◊ По време на III стадий на треска се увеличава отрицателният топлинен баланс, т.е. преобладаването на топлообмена над производството на топлина; тялото губи топлина и телесната температура спада до нормалното.
Въпреки че топлинният баланс на всеки етап от треската е естествен феномен, регистриран по време на всякакви фебрилни реакции, абсолютните стойности на производство на топлина и топлообмен в сравнение с нормата могат да бъдат различни и да определят скоростта на нарастване, степента на покачване и скоростта на температурен спад в съответните етапи на треска.
Треска от етап I се развива по различни начини: може би бързо, в рамките на няколко часа, повишаване на телесната температура, обикновено до високи стойности (например при крупозна пневмония, грип и др.). Може да има бавно повишаване до относително умерена телесна температура (в продължение на няколко дни), както при бронхопневмония, коремен тиф и др. В такива случаи производството на топлина преобладава над преноса на топлина, но този положителен топлинен баланс се постига по различни начини. Бързото (остро) повишаване на телесната температура е свързано, на първо място, с рязко ограничаване на топлообмена; в същото време производството на топлина също се увеличава, но постепенно и незначително. В кожата и лигавиците са възможни спазми на малки съдове и ограничаване на притока на кръв в тях, което води до намаляване на температурата на тези тъкани. Създава се съответната аферентност от терморецепторите, човек усеща втрисане, въпреки че температурата на кръвта прогресивно се повишава (стадий на "втрисане"). Възниква особена ситуация: топлината се натрупва в тялото и температурата на вътрешната среда се увеличава, но поради намаляване на чувствителността на терморегулаторните неврони се усеща охлаждане, преносът на топлина е все по-ограничен и дори до известна степен топлина производството се увеличава, което се осигурява от мускулни тремори и свиване на гладките кожни мускули („настръхване“). С постепенно повишаване на телесната температура, производството на топлина умерено се увеличава и топлообменът е ограничен; няма ярки прояви на промени в топлинния баланс и студени тръпки. Възможни са и други опции за промяна на производството на топлина и преноса на топлина.
II стадий на треска се характеризира с прекратяване на повишаването на телесната температура, което се стабилизира при такова повишено ниво, което съответства на стойността на настройката на центъра на регулиране на топлината. Стабилизирането на температурата на този етап е свързано с установяването на равновесие между производството на топлина и преноса на топлина, еднакво повишено. Усещането за студ и студени тръпки по това време изчезват и човек може да изпитва чувство на топлина, често се вижда хиперемия на кожата и лигавиците (стадий "топлина"). През този период тялото поддържа активно телесната температура и аферентните или хуморални влияния, които са насочени към допълнителното му увеличаване или намаляване, се оказват по-малко ефективни от нормалното. С други думи, в условията на треска, терморегулиращите неврони са до известна степен изолирани от допълнителни влияния. Премахването на смущения в системата за регулиране на топлината определя адекватността на повишаването на температурата в интензивността на пирогенния ефект. В същото време изолацията от допълнителни терморегулаторни влияния не е "твърда", тъй като регулирането на топлинния център все още е запазено. По-специално, дневните температурни колебания продължават, макар че в условията на треска те могат да се променят значително, образувайки видовете температурни криви.
Третият стадий на треска е до известна степен свързан с първия: често при бързо повишаване на температурата се наблюдава бърз (критичен) спад, а при бавен - също бавен (литичен) спад. С бърз спад на температурата възниква отрицателен топлинен баланс, на първо място, поради рязко увеличаване на топлопреминаването с бавно намаляване на производството на топлина. Понякога преносът на топлина остава увеличен за дълго време и дори се увеличава донякъде. В този случай преносът на топлина се ускорява поради рязко увеличаване на изпотяването (етап на „изпотяване“), въпреки че са възможни и други начини за увеличаване на преноса на топлина поради бързото разширяване на малките съдове на кожата и лигавиците с увеличаване на кръвта поток. С постепенно намаляване на телесната температура, преносът на топлина се нормализира и производството на топлина намалява.
Въпросът за това какво е причинило характеристиките на преноса на топлина и производството на топлина и съответно вариациите в скоростта на покачване и понижаване на температурата не е напълно разрешен, но важната роля в това на природата на първичния пироген е очевидно, тъй като при някои инфекции най-често се наблюдават критично покачване и критичен спад на температурата, например при крупозна пневмония и грип. Високата лабилност на механизмите за физическо регулиране на топлината като по-млада, в еволюционен план формация, която реагира по-бързо на различни стимули, отколкото химическата регулация на топлината, също може да бъде от не малко значение. Съществена роля могат да играят индивидуалните характеристики на организма, по-специално неговата чувствителност към първичните пирогени и чувствителността на терморегулиращите неврони към вторичните, т.е. левкоцитни пирогени, нивото и активността на едноядрените фагоцити, състоянието на автономните нервни и ендокринни регулаторни системи и др. В допълнение, някои първични пирогенни съединения (например, салмонела ендотоксин и др.), В допълнение към стимулирането на производството на IL-1 от левкоцитите, могат да имат директен разединяващ ефект върху окислителното фосфорилиране в митохондриите на клетки от различни тъкани. Всички тези фактори причиняват вариации и определят характеристиките на температурните промени в различните етапи на треската.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Всяка фебрилна реакция има свои характеристики, обусловени от нозологичната форма на заболяването, свойствата на първичния пироген и индивидуалните възможности на организма. Това се отнася не само до скоростта на покачване и спадане на температурата, но и до степента на максимално покачване в етапа на задържане, както и вида на температурната крива. Освен това типът на температурната крива може да бъде толкова свързан с нозологичната форма на заболяването, че понякога служи за целите на неговата диагностика.
За класифициране на треската се използва етиологичен принцип, във връзка с който се разграничават инфекциозни и неинфекциозни трески.
В зависимост от степента на максимално покачване на температурата, треската може да бъде:
∨ субфебрилен (не по-висок от 38 ° C);
∨ фебрилен или умерен (38-39 ° C);
∨ пиретична или висока (39-41 ° C);
∨ хиперпиретични или прекомерни (над 41 ° C).
Като се вземат предвид особеностите на дневните температурни колебания, се определят следните видове температурни криви и съответно формите на треска.
◊ Постоянна треска, при която сутрешно-вечерните колебания в телесната температура не надвишават 1 ° C, често се появява при коремен тиф, тиф, крупозна пневмония и др.
◊ отслабваща треска, когато сутрешно-вечерните колебания в телесната температура са 1,5-2 ° C, но не достигат нормалното; открива се при туберкулоза, вирусни инфекции, ексудативен плеврит и др.
◊ Интермитентна треска - колебанията в телесната температура са повече от 2 ° C, а в сутрешните часове тя може да бъде нормална и дори по-ниска от нормалната, което се наблюдава и при туберкулоза, тежки гнойни инфекции, малария, лимфоми и др.
◊ Инвалидизиращата треска се характеризира с високо покачване на телесната температура и понижение с 3-5 ° C, както при тежки гнойни инфекции и сепсис.
◊ Повтаряща се треска - периоди на повишена телесна температура с продължителност от един до няколко дни се повтарят на фона на нормалната температура; такава треска се наблюдава при рецидивираща треска, болест на Ходжкин, малария и др.
◊ Атипичната треска се характеризира с няколко повишения (спадове) на температурата през деня, т.е. с нарушение на сутрешно-вечерния ритъм (например при сепсис).
◊ Ефемерна треска. В случай на хронични инфекциозни заболявания настъпва краткотрайно повишаване на ниската температура (37,5-38 ° C) с нестабилни сутрешно-вечерни колебания.
Трябва да се отбележи, че в момента, поради широкото използване на антибиотици и антипиретици, типичните форми на температурни криви са рядкост.
Специфичните физиологични механизми на дневните промени в регулирането на температурната хомеостаза не са известни, въпреки че е очевидно, че те, както и промените в сезонната регулация, отразяват ритмичните процеси, протичащи в организма във връзка с промените в околната среда. Също така е ясно, че колебанията в метаболизма и функциите имат адаптивно значение и съответстват на общата активност на организма, формиран в еволюцията. При треска този ритъм на регулиране на температурата продължава, въпреки че в някои случаи той става по-изразен (колебанията достигат до 2-3 ° C), а понякога и денонощният ритъм е извратен. Такива нарушения на циркадния ритъм, възникващи по време на токсично-инфекциозни процеси (някои форми на туберкулоза, сепсис и др.), Се проявяват чрез повишаване на температурата сутрин, понякога чрез многократно покачване и спадане до нормалното и под деня, и т.н. Промените в дневния температурен ритъм при треска, които са прогностично неблагоприятен признак, показват появата на токсично увреждане на мозъчните термоневрони, техния преход от адаптивно активиране към изтощение. Такива ситуации обикновено възникват в случаите, когато етиологичният фактор, в допълнение към обичайния пирогенен ефект, причинява директно увеличаване на производството на топлина в тъканите, например, поради разединяване на биологичното окисление, т.е. възможни са едновременно треска и хипертермия.
ПРОМЕНИ В ОРГАНИТЕ И СИСТЕМИТЕ
Метаболизмът, физиологичните процеси и морфологичните промени в органите с висока температура са доста сложни по произход. Те могат да бъдат различни за различните видове треска, в зависимост от нейния стадий, предишни и съпътстващи заболявания и други фактори. Оригиналността на метаболизма и функцията на различни органи и системи, както и морфологичните промени в тях, се основават на поне три групи механизми. Първите формират действителната треска, която е свързана с промяна в невроендокринните влияния, метаболизма и физиологичните процеси; втората - поради ефекта върху тялото на най-високата телесна температура с вече възникнала треска; трети са резултат от интоксикация, която може да възникне както при инфекциозна, така и при неинфекциозна треска. В разгара на треската, като правило, има отрицателен азотен баланс поради повишена протеолиза, нивото на остатъчен азот в кръвта и протеолитичната активност на серума му се увеличават. В черния дроб и мускулите количеството гликоген намалява, концентрацията на лактат и пируват в кръвта се увеличава и се наблюдава хипергликемия. В организма липолизата се увеличава и се регистрира хиперкетонемия. Хиперлактацидемията и хиперкетонемията водят до метаболитна ацидоза, която е свързана с увеличаване на нуждите на организма от кислород и появата на относителна хипоксия. От не малко значение за увеличаване на нуждите на организма от кислород е активирането на симпатоадреналната система и функцията на щитовидната жлеза на щитовидната жлеза. В същото време повишеното разграждане на протеини може да не е свързано със самата треска, а със съпътстващата загуба на апетит, глад и интоксикация, след въвеждането на пречистен пироген (пирогенал) или смес от бактериален токсин със съответния антитоксик серумът не причинява такова явление.
Преструктурирането на дейността на централната нервна система често е изпреварващо, т.е. възниква при излагане на левкоцитен пироген дори преди повишаване на телесната температура. Предполага се, че ранните промени във функцията на по-високите части на мозъка се развиват под влиянието на прякото действие на IL-1 и едва по-късно, на етапа на постоянна температура, влиянието на действителната висока температура, метаболитни отклонения и се проявява параметри на хомеостазата. Най-често в стадия на повишаване на температурата се регистрират апатия, слабост, сънливост, отслабване на рефлексите, намалена концентрация на внимание, обща хиподинамия, намален апетит и понякога главоболие. В стадия на стояща телесна температура с умерена температура промените в централната нервна система стават по-слабо изразени с леко повишаване на възбудимостта на невроните, но при висока и продължителна треска инхибирането на възбудимостта продължава или дори се увеличава. В разгара на треската, с нейното високо ниво, са възможни гадене и повръщане, а при тежка интоксикация - делириум, халюцинации, конвулсии и дори загуба на съзнание, особено при деца.
Пирогените и треската са фактори на стреса и причиняват активиране на симпатоадреналната и хипофизно-надбъбречната системи, а някои автори считат IL-1 за един от медиаторите на стреса. Активирането на симпатоадреналната система и хиперкатехоламинемията в стадия на повишаване на температурата са от голямо значение за преразпределението на кръвта с намаляване на притока на кръв през съдовете на кожата и лигавиците, което помага да се ограничи преносът на топлина. Под въздействието на пирогени се получава хипертрофия и хиперплазия на надбъбречната кора поради увеличеното освобождаване на АСТН от предния лоб на хипофизната жлеза и нивото на глюкокортикоидите в кръвта се увеличава. Тяхното повишаване под въздействието на първични и вторични пирогени се случва по-рано, отколкото се записва повишаването на телесната температура. При треска се повишава активността на щитовидната жлеза и нарастването на хормоните на щитовидната жлеза, стимулира се външното дишане, което е особено изразено при висока температура в стадий на стояща температура, когато дишането става често и повърхностно.
Смята се, че повишаването на телесната температура с 1 ° C увеличава честотата на дихателните екскурзии с 3 за 1 минута. В същото време честотата и дълбочината на дишане с треска са обект на големи вариации и зависят от степента на повишаване на температурата, етапа на треска, тежестта на инфекциозната интоксикация и отклоненията на газовите и киселинно-алкалните параметри на кръвта.
Фебрилната реакция е придружена от значителни промени в централното, периферното и микроциркулаторното кръвообращение, които участват в образуването на треска. Най-характерната е централизацията на кръвообращението с ограничаване на регионалния и микроциркулаторния кръвен поток през повърхностните съдове на кожата и лигавиците, в резултат на което топлообменът намалява. В същото време може да се увеличи регионалното кръвообращение в мозъка, черния дроб и бъбреците. Треската е придружена от увеличаване на сърдечната честота; повишаването на телесната температура с 1 ° C увеличава пулса с 8-10 сърдечни удара в минута. Въпреки това, при някои инфекции, като коремен тиф, брадикардия се появява на фона на треска. Увеличението на сърдечната честота е свързано с активирането на клетките на синусовите възли под въздействието на повишена температура, но е трудно да се изключи определена роля на увеличаване на симпатико-надбъбречните влияния върху сърцето и нивото на тиреоидните хормони в кръв. В стадия на повишаване на температурата кръвното налягане се повишава, а в етапа на изправяне и, особено, спад на телесната температура, намалява. Въпреки това, при някои инфекции, като тиф и коремен тиф или дизентерия, кръвното налягане намалява. Особено опасно е рязкото спадане на високата телесна температура в III стадий на треска, когато може да се развие остра съдова недостатъчност - колапс.
При пирогенална треска първоначално се появява левкопения, а по-късно - обикновено неутрофилна левкоцитоза с абсолютна или относителна еозино- и моноцитопения. IL-1 стимулира неутрофилопоезата, следователно е възможно регенеративно ядрено изместване наляво. При тежка инфекциозна интоксикация може да се отбележи ядрено изместване наляво и понякога левкемоидна реакция от миелоиден тип.
С треска се увеличава образуването на грубо диспергирани протеинови фракции (протромбин, фибриноген, глобулини), появяват се „протеини с остра фаза“, фибринолитичната активност на кръвта се увеличава, но нивото на албумин обикновено намалява. Тези промени в състава на кръвта се дължат до голяма степен на ефекта на IL-1 върху черния дроб.
При висока температура активността на храносмилането намалява, апетитът намалява, секрецията и активността на слюнчените ензими отслабват и се появява сухота в устата. Секреторната функция на стомаха обикновено е отслабена както в сложната рефлекторна, така и в неврохимичната фаза, особено в стадий I на треска; в неговия II етап може да се увеличи стомашната секреция. Моторната и евакуационната функции на стомаха са намалени. Екзокринната функция на панкреаса, жлъчкообразуващите и жлъчните функции на черния дроб, секреторната и двигателната активност на червата са отслабени. Често се появява запек, ферментативните и гнилостни процеси в червата се усилват, възможно е метеоризъм. Въпреки това, при чревни инфекциозни заболявания на фона на треска, дължаща се на органотропия на патогена (дизентерия, салмонелоза и др.), Се наблюдава увеличаване на чревната подвижност, диария, гадене и повръщане, обикновено в разгара на треската поради интоксикация. Повръщането и диарията могат да причинят хиповолемия, електролитни нарушения и CBS (ентерична ацидоза).
Уринарните и пикочните функции на бъбреците с висока температура са обект на значителни колебания и при тежки инфекциозни процеси могат да причинят тежки нарушения (токсично-инфекциозен бъбрек). Обикновено, в стадия на повишаване на температурата, настъпва увеличаване на диурезата, вероятно в резултат на увеличаване на бъбречния кръвоток и филтрация, и със значителна хипергликемия и осмотична диуреза. Докато температурата е на високо ниво, отделянето на урина обикновено пада поради хиповолемия и намален бъбречен кръвоток. Повишената протеолиза и задържането на хлориди в тъканите, както и хипоалбуминемията, водят до повишен прием на вода в тъканите, което е придружено от намаляване на нейното отделяне от бъбреците и потните жлези. Напротив, в стадия на спадане на температурата диурезата се увеличава; едновременното критично спадане на температурата, повишеното отделяне на вода и натриев хлорид може да предизвика намаляване на телесното тегло и така наречената хлорна криза с развитието на колапс.
При висока температура гликогенът изчезва в клетките на миокарда, черния дроб и скелетните мускули, отбелязват се подуване и вакуолизация на митохондриите, хомогенизиране на техните кристали и евентуално разрушаване на митохондриите. Появява се оток на клетките и извънклетъчния матрикс. Често при висока температура в клетките на паренхимните органи се развива протеинова и мастна дегенерация.
ЗНАЧЕНИЕТО НА ТРЕВОГАТА ЗА ТЯЛОТО
Хипертермия
Хипертермия - повишаване на температурата на тялото или част от него, произтичащо от отказ на системата за регулиране на топлината в тялото. Хипертермията може да бъде обща и локална и всяка от тях е разделена на екзо- и ендогенна по произход.
Екзогенна обща хипертермия възниква, когато цялото тяло се прегрява, а локална хипертермия възниква, когато отделните му части се прегряват. Ендогенната обща хипертермия възниква по време на стрес, излишък на редица хормони (щитовидна жлеза, катехоламини, кортикостероиди), действието на разединителите на окислителното фосфорилиране и локалната хипертермия възниква при артериална хиперемия, във фокуса на възпалението и др. Общата хипертермия се развива със значително повишаване на температурата на околната среда или рязко увеличаване на производството на топлина в тялото при интензивно физическо натоварване. Прегряването се улеснява от високата влажност на въздуха и ниската скорост на неговото движение, тъй като това намалява преноса на топлина чрез конвекция, секреция и изпаряване на потта. Хипертермията преминава през редица етапи.
Първият етап е адаптирането на тялото към повишаване на околната температура. В тази ситуация, поради регулаторното увеличаване на преноса на топлина и ограничаването на производството на топлина, телесната температура остава във физиологичния диапазон.
Вторият етап е частична адаптация на тялото (по-често, когато околната температура се повиши до 50 ° C). В същото време остават редица адаптационни механизми, например повишено изпотяване и отделяне на топлина чрез хипервентилация на белите дробове. В същото време ефективността на топлообмена в сравнение с предходния период намалява, топлинното производство на тялото се увеличава и телесната температура започва да се повишава. В това състояние функцията на външното дишане и кръвообращението рязко се увеличава поради увеличаване на нуждата на организма от кислород. Честотата на пулса се увеличава с 40-60 удара в минута. Появява се рязко чувство на топлина, появява се хиперемия на лицето и двигателно безпокойство.
Третият етап - нарушаване на адаптацията на тялото - обикновено се развива при висока околна температура (над 50 ° C). По това време топлообменът е значително ограничен, топлината се натрупва в тялото и телесната температура се повишава значително (често до 40 ° C и повече). Хипервентилацията на белите дробове продължава да се увеличава, пулсът може да стане два пъти по-бърз, но минутният обем на кръвния поток намалява поради спад в ударния обем на сърцето. Развива се обща двигателна възбуда, появяват се силно главоболие, шум или шум в ушите, сърцебиене, чувство на липса на въздух. Отбелязват се сухота на лигавиците, хиперемия на лицето, възможно е гадене и повръщане.
Коматозното хипертермично състояние обикновено настъпва при телесна температура от 41 ° C и по-висока. Появява се объркване или пълна загуба на съзнание, възможни са клонични и тонични гърчове. Периодите на двигателно вълнение са последвани от периоди на депресия. Развитието на колапс е характерно при дългосрочно запазване на тахикардия. Дишането е често и повърхностно, възможни са периодични форми на дишане.
Важен механизъм за развитието на хипертермична кома са нарушенията на водно-електролитния метаболизъм поради значителна загуба на вода и соли, предимно натриев хлорид, поради повишено изпотяване, повишено отделяне на урина и по-късно - повръщане. Извънклетъчната дехидратация води до удебеляване на кръвта, увеличаване на нейния вискозитет и в тази връзка до нарушено кръвообращение. Удебеляването на кръвта и промените в нейните физикохимични свойства причиняват хемолиза на еритроцитите и повишаване на плазмените нива на К +. Хемичните, кръвоносните и дихателните нарушения причиняват хипоксия, която от определен етап на хипертермия се превръща във фактор, определящ тежестта на състоянието на пациента.
ТОПЛИЧЕН И СЛЪНЧЕВ ШОК
Топлинните и слънчевите удари са особени форми на хипертермия, които бързо водят до развитие на кома.
Топлинен удар обикновено се развива със значително повишаване на температурата на околната среда едновременно с увеличаване на производството на топлина и рязко ограничаване на топлопредаването (работа в горещи магазини, военен марш и др.). При топлинен удар етапите на пълна и частична адаптация практически отсъстват, бързо се развиват недостатъчност на системата за регулиране на топлината и кома.
Слънчевият удар настъпва в резултат на прякото действие на интензивното слънчево лъчение върху главата. От съществено значение в патогенезата на слънчевия удар е артериалната хиперемия на мозъка, водеща до повишаване на вътречерепното налягане, компресия на венозни съдове и развитие на вторичен венозен застой. Това е придружено от оток на мембраните и мозъчната тъкан, множество точковидни кръвоизливи и неврологични нарушения. Нарушенията в дейността на хипоталамусните центрове за регулиране на топлината допринасят за вторично повишаване на телесната температура и обща хипертермия. Така на определен етап топлинните и слънчевите удари в своите механизми и прояви се сближават.
Хипотермия
Хипотермията е понижение на температурата на тялото или част от него, което се случва поради отказ на системата за регулиране на топлината в тялото. Хипотермията може да бъде обща и локална; всяка от тези форми по произход се разделя на екзо- и ендогенни.
◊ Екзогенна обща хипотермия възниква, когато цялото тяло се охлади, а локална хипотермия се появява в отделните му части.
◊ Ендогенната обща хипотермия се появява с хиподинамия и дефицит в организма на редица хормони (кортикостероиди, тироксин и др.), И локална хипотермия - с исхемични състояния, венозна хиперемия и др.
Общата хипотермия се появява при ниски температури на околната среда, особено ако има намаляване на производството на топлина в тялото. Развитието на хипотермия се насърчава от висока влажност на въздуха, силен вятър, мокри дрехи, т.е. фактори, допринасящи за преноса на топлина. Хипотермията настъпва особено бързо, когато тялото е във вода. Чувствителността към студ се увеличава с алкохолна интоксикация, физическа умора, глад и други състояния, които намаляват адаптивните способности на тялото. Острата хипотермия, при която смъртта настъпва в рамките на 1 час, настъпва относително рядко (обикновено при бедствия).
При постепенно охлаждане се откриват три етапа.
Първият етап е цялостната адаптация на тялото, която се постига чрез ограничаване на преноса на топлина (намаляване на изпотяването, притока на кръв в съдовете на кожата и топлинно излъчване и др.) И увеличаване на производството на топлина (увеличаване на термогенезата на мускулите и включване на невроендокринната регулация ). В този случай телесната температура се поддържа на нормално ниво.
Вторият етап е относителна адаптация, когато преносът на топлина започва да се увеличава поради разширяването на кръвоносните съдове в кожата, но производството на топлина остава увеличено. Телесната температура по това време започва да намалява.
Третият етап е повреда на устройството. В това състояние, заедно с повишен топлообмен, се наблюдава намаляване на производството на топлина и телесната температура бързо спада. Тъй като хипотермията се увеличава и метаболизмът в тялото намалява, активността на невроните на централната нервна система отслабва, възниква сънливост, безразличие към околната среда и слабост. В бъдеще се развиват депресия на външното дишане и хиповентилация на белите дробове, намаляване на ударния обем на сърцето, брадикардия и намаляване на минутния обем на кръвния поток. Нарушенията на външното дишане и кръвообращението водят до развитие на хипоксия, въпреки намаляването на нуждата на организма от кислород по време на хипотермия. Настъпва метаболитна ацидоза, реологичните свойства на кръвта се променят. Заедно със загубата на тонус на мускулните стени на кръвоносните съдове, това води до широко разпространени нарушения на микроциркулацията, които допълнително влошават хипоксията.
Симптомите на кома се появяват вече при телесна температура от 30 ° C до 25 ° C. Сънливостта и апатията се заменят със загуба на съзнание, възможни са конвулсивни тонични контракции на мускулите на крайниците и дъвкателните мускули (тризм). Има плаващи движения на очните ябълки, зениците са стеснени, рефлексът на роговицата е отслабен или загубен. Възможни са повръщане и неволно уриниране. Дишането и сърдечната честота намаляват. Кръвното налягане е рязко намалено или не е определено. Смъртта настъпва, когато дишането спре; понякога се предшества от една от формите на периодично дишане.
1524 0
Най-важната роля на клетъчните елементи в развитието на остро и хронично възпаление заслужава специално внимание.
Неутрофили
Участието на неутрофили в появата и поддържането на възпалителния процес по същество е отражение на тяхната основна физиологична функция - фагоцитоза, по време на която се отделят вещества, които могат да предизвикат възпалителна реакция на околните тъкани, особено ако фагоцитозата в условията на патологичния процесът протича дълго време и факторите, причиняващи фагоцитоза, не могат да бъдат елиминирани.Тъй като при ревматични заболявания като ревматоиден артрит или СЛЕ има хронично свръхпроизводство на фагоцитиран материал - имунни комплекси и продукти на възпалително разрушаване на тъканите, ролята на неутрофилите за утежняване и по-нататъшно поддържане на хроничното възпаление е особено голяма.
Процесът на фагоцитоза започва със свързването на фагоцитираното вещество с повърхностните неутрофилни рецептори, което води до хиперполяризация на клетъчната мембрана и локална "загуба на калциеви йони от нея. Това е последвано от производството на малко известни преди това активни кислородни производни от неутрофили, включително супероксидния анион на кислорода (О) и особено хидроксилния радикал (ОН).
Тези продукти са токсични за микробите, което обяснява биологичната осъществимост на тяхното производство в процеса на фагоцитоза. С увеличеното производство обаче те също могат да причинят увреждане на околните тъкани на тялото. Следващата стъпка е освобождаването на арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчната мембрана (под действието на ензима фосфолипаза), която под въздействието на циклооксигеназа се окислява до простагландини и други химически подобни вещества.
В същото време протича действителната фагоцитоза, която може да се наблюдава под микроскоп:в неутрофила се образуват изпъкналости, които покриват фагоцитирания материал и го потапят в цитоплазмата, поради което той лежи вътреклетъчно - в кухина, наречена фагозома.
В същото време настъпват промени в така наречената цитоскелетна система („микромускулатура“ на клетката). Микрофиламентите на актина и миозина в неутрофила взаимодействат с актин-свързващия протеин, разположен под плазмолемата, след което те се кондензират и влизат в контакт с микротубуларната система на клетката. Едва след това специфични и азурофилни гранули, които са постоянно в цитоплазмата на неутрофилите, се сливат с фагозомата и съдържащите се в тях разрушителни ензими влизат в контакт с фагоцитираното вещество и започва неговото вътреклетъчно „разграждане“.
Всички описани процеси са много бързи. По-специално, освобождаването на ензими от азурофилни гранули във фагозомата може да се случи няколко секунди след взаимодействие с вещество, подложено на фагоцитоза.
По този начин неутрофилите произвеждат 3 групи активни възпалителни медиатори:
1. Токсични производни на кислорода, активно взаимодействащи с телесните тъкани.
2. Производни на арахидонова киселина, сред които най-активни са ендопероксидите (нестабилни простагландини Ga и H2), тромбоксан А2, простациклин и хидроксихептадекатриенова киселина. Тези вещества, които са химически нестабилни и следователно силно активни, могат да причинят много от основните признаци на възпаление, включително натрупването на нови неутрофили (поради хемотаксичните свойства на тези вещества).
Натрупването на неутрофили отново води до производството на нестабилни простагландини, поради което може да възникне един вид порочен кръг, водещ до хронизиране на възпалението. Производството на нестабилни простагландини също е придружено от допълнително образуване на свободни кислородни радикали от молекулен кислород, допринасящи за разрушаването на тъканите и по този начин поддържащи възпалителния процес. В същото време стабилните простагландини (Е2 и F, тромбоксан В3), в които техните нестабилни предшественици се трансформират бързо, противно на предходното мнение, не са основните медиатори на възпалението.
V. Samuelsson et al. (1979) описва нов клас възпаления, които също са метаболити на арахидоновата киселина, така наречените левкотриени. Един от тях (левкотриен С) изглежда химически идентичен с описаната по-рано анафилаксия с бавно действие.
3. Деструктивни ензими, съдържащи се в гранули от неутрофили и навлизащи по време на фагоцитоза не само във фагозомата, но и извънклетъчно. Може би техният вреден ефект и телесните тъкани. Тези ензими включват неутрални протеази, съдържащи се в азурофилни гранули, миелопероксидаза, както и собствени лизозомни ензими - киселинни хидролази, които се характеризират особено с увреждащ ефект върху тъканите. Ензимите, характерни за специфични неутрофилни гранули, включват лизозим и лактоферин.
Изобилието от възпалителни медиатори в неутрофилите и техният взаимно подсилващ ефект до голяма степен обясняват важната роля на тези клетки в повечето възпалителни процеси, включително при пациенти с ревматични заболявания. Неслучайно G. Weissmanr (1979) нарича неутрофилите секреторните органи на ревматоидното възпаление.
В тялото има антагонисти на някои от разглежданите медиатори, с помощта на които, очевидно, възможният увреден ефект на фагоцитозата върху околните тъкани е ограничен. По този начин активността на протеазите се инхибира от азмакроглобулин и a1-антитрипсин, а активността на свободните кислородни радикали се инхибира от съдържащия мед мед протеин церулоплазмин и ензима супероксид дисмутаза, който е особено разпространен в организма, унищожавайки свободните супероксидни кислородни аниони и по този начин предотвратява образуването на още по-токсичен хидроксилен радикал.
Когато се оценява ролята на неутрофилите в развитието на възпаление, трябва да се има предвид високото им съдържание в периферната кръв, откъдето те могат бързо и в големи количества да навлязат в зоната на възпаление. Тези клетки са краткотрайни - те се разпадат след няколко часа.
Макрофаги
Основната роля в развитието и поддържането на хроничното възпаление принадлежи на системата от фагоцитни макрофаги (тази концепция е заменила широко използвания преди, но по същество недостатъчно обоснован термин „ретикулоендотелна система“). Основната клетка на тази система е макрофаг, който се е развил от кръвен моноцит. Моноцитите, произхождащи от стволова клетка на костния мозък, първо влизат в периферната кръв, а от нея в тъканите, където под въздействието на различни локални стимули се превръщат в макрофаги.Последните са изключително важни при осъществяване на адаптивните реакции на организма - имунни, възпалителни и репаративни. Участието в такива реакции се улеснява от такива биологични свойства на макрофагите като способността да мигрират към огнищата на възпаление, възможността за бързо и стабилно увеличаване на производството на клетки от костния мозък, активна фагоцитоза на чужд материал с бързо разцепване на последното, активиране под въздействието на чужди дразнители, секреция на редица биологично активни вещества, способността „да преработва“ антигена, който е влязъл в организма, последвано от индуциране на имунния процес.
Също така е фундаментално важно макрофагите да са дълготрайни клетки, способни да функционират дълго във възпалените тъкани. От съществено значение е те да могат да се размножават в огнищата на възпаление; в този случай е възможно превръщането на макрофагите в епителиоидни и гигантски многоядрени клетки.
Липсвайки имунологична специфичност (като Т- и В-лимфоцитите), макрофагът действа като неспецифична помощна клетка с уникалната способност не само да улавя антигена, но и да го обработва, така че последващото разпознаване на този антиген от лимфоцитите е значително улеснено.
Този етап е особено необходим за активирането на Т-лимфоцитите (за развитието на имунни реакции от забавен тип и за производството на антитела към тимус-зависими антигени). Освен че участват в имунни реакции, дължащи се на предварителна обработка на антигена и последващото му „представяне“ на лимфоцитите, макрофагите изпълняват по-директно защитни функции, унищожавайки някои микроорганизми, гъбички и туморни клетки.
По този начин при ревматични заболявания не само специфично имунизирани лимфоцити, но и моноцити и макрофаги без имунологична специфичност участват в клетъчните реакции на имунното възпаление.
Тези клетки се привличат от моноцитни хемотаксични вещества, произведени във възпалителните огнища. Те включват С5а, частично денатурирани протеини, каликреин, плазминогенен активатор, основни протеини от неутрофилни лизозоми, Т-лимфоцитите произвеждат подобен фактор, когато влиза в контакт със специфичен антиген, В-лимфоцити - с имунни комплекси.
В допълнение, лимфоцитите също произвеждат фактори, които инхибират миграцията на макрофагите (т.е. фиксират ги във фокуса на възпалението) и активират тяхната функция. При възпалителни огнища, за разлика от нормалните условия, се наблюдава митоза на макрофаги и по този начин броят на тези клетки също се увеличава поради локалната пролиферация.
Значението на макрофагите за поддържане на възпалителния процес се определя от обсъдените по-долу противовъзпалителни средства, освободени от тези клетки:
1. Простагландини.
2. Лизозомни ензими (по-специално, по време на фагоцитоза на комплекси антиген-антитяло и клетката не се разрушава по време на тяхното освобождаване).
3. Неутрални протеази (плазминогенов активатор, колагеназа, еластаза). Обикновено броят им е незначителен, но при чужда стимулация (с фагоцитоза) се индуцира производството на тези ензими и те се освобождават в значителни количества. Производството на неутрални протеази се инхибира от инхибитори на протеиновия синтез, включително глюкокортикостероиди. Производството на плазминогенен активатор и колагеназа също се стимулира от фактори, секретирани от активирани лимфоцити.
4. Фосфолипаза А3, която освобождава арахидонова киселина от по-сложни комплекси - основният предшественик на простагландини. Активността на този ензим се инхибира от глюкокортикостероиди.
5. Фактор, който стимулира отделянето както на минералните соли, така и на органичната основа на костния матрикс от костите. Този фактор реализира ефекта си върху костната тъкан чрез директно действие, без да изисква наличието на остеокласти.
6. Редица компоненти на комплемента, които активно се синтезират и секретират от макрофаги: C3, C4, C2 и, очевидно, също C1 и фактор B, необходими за алтернативен път за активиране на комплемента. Синтезът на тези компоненти се увеличава с активирането на макрофагите и се инхибира от инхибиторите на протеиновия синтез.
7. Интерлевкин-1, който е типичен представител на цитокините - биологично активни вещества от полипептидна природа, произведени от клетките (предимно клетки от имунната система). В зависимост от източниците на производство на тези вещества (лимфоцити или моноцити), често се използват термините "лимфокини" и "монокини". Името "интерлевкин" със съответния номер се използва за обозначаване на специфични цитокини - особено тези, които медиират клетъчните взаимодействия. Все още не е напълно ясно дали интерлевкин-1, който е най-важният монокин, представлява едно вещество или семейство полипептиди с много сходни свойства.
Тези свойства включват следното:
- стимулация на В-клетките, ускоряване на трансформацията им в плазмени клетки;
- стимулиране на активността на фибробласти и синовиоцити с повишено производство на простагландини и колагеназа;
- пирогенно влияние, което се реализира при развитието на треска;
- активиране на синтеза на протеини с остра фаза в черния дроб, по-специално серумния амилоиден предшественик (този ефект може да е косвен - поради стимулирането на производството на интерлевкин-6).
8. Интерлевкин-6, който също активира В-клетки, стимулира хепатоцитите да произвеждат протеини с остра фаза и има свойствата на b-интерферон.
9. Колонистимулиращи фактори, насърчаващи образуването на гранулоцити и моноцити в костния мозък.
10. Фактор на туморна некроза (TNF), който не само е наистина способен да причини туморна некроза, но също така играе значителна роля в развитието на възпаление. Този полипептид, състоящ се от 157 аминокиселини, в ранната фаза на възпалителната реакция насърчава адхезията на неутрофилите към ендотела и по този начин улеснява проникването им във фокуса на възпалението. Той също така служи като мощен сигнал за производството на токсични кислородни радикали и е стимулатор на В клетки, фибробласти и ендотел (последните два вида клетки произвеждат колониистимулиращи фактори).
Клинично важно е TNF, както и интерлевкин-1 и интерферон, да инхибират активността на липопротеин липазата, което осигурява отлагането на мазнини в организма. Ето защо при възпалителни заболявания често се отбелязва изразена загуба на тегло, което не съответства на висококалоричното хранене и останалия апетит. Оттук и второто име на фактора на туморната некроза - кахектин.
Активирането на макрофагите, проявяващо се с увеличаване на техния размер, високо съдържание на ензими, увеличаване на способността за фагоцитоза и унищожаване на микроби и туморни клетки, също може да бъде неспецифично: поради стимулация от други (несвързани с съществуващ патологичен процес) микроорганизми, минерално масло, лимфокини, произведени от Т-лимфоцити, в по-малка степен - В-лимфоцити.
Макрофагите участват активно в резорбцията на костите и хрущялите. Електронно микроскопско изследване на границата на пануса и ставния хрущял разкрива макрофаги, тясно свързани с частици от усвоени колагенови влакна. Същият феномен е отбелязан по време на контакта на макрофагите с резорбируема кост.
По този начин макрофагите играят важна роля в развитието на възпалителния процес, неговото поддържане и хронифициране и вече априори могат да се разглеждат като една от основните „цели“ на антиревматичната терапия.
Фибробласти
Най-известната роля на фибробластите в репаративните реакции по време на възпаление, поради което разрушените структури се заменят със съединителна (включително белези) тъкан. Тяхното разпространение започва в първите часове след увреждане на тъканите и достига максимум между 2-10 дни. Дразнителите, регулиращи активността на фибробластите, не могат да се считат за окончателно изяснени; обаче е известно, че включва макрофаги (монокини) и по-специално интерлевкин-1.Фибробласти- най-важните клетки на съединителната тъкан, основният източник на колаген, еластин, гликозаминогликани и гликопротеини, тоест основните биохимични структури, изграждащи тази тъкан. При хронично възпаление (включително имунно медиирано) фибробластите активно се размножават и заедно с произвежданите от тях компоненти на съединителната тъкан (влакна и основно вещество) и новообразуваните капилярни бримки образуват гранулационна тъкан, която при някои заболявания може да играе значителна роля в развитието на основния патологичен процес и неговите резултати ...
По-специално, при ревматоиден артрит, гранулационната тъкан в ставната кухина (паннус) е способна активно да разрушава хрущялите и костите. В допълнение към паннусните клетки като такива, това унищожаване включва и макрофаги, навлизащи в новообразуваните съдове на гранулационната тъкан. Забележително е, че макрофагите са не само способни да активират деленето на фибробластите и синтеза на колаген, но също така секретират колагеназа, която взаимодейства с колагена, произведен от фибробластите. От друга страна, новообразуваният колаген има хемотаксични свойства спрямо макрофагите.
В тази връзка макрофагите и фибробластите могат да се разглеждат като приятелска клетъчна система, която функционира в случай на увреждане и структурно възстановяване на съединителната тъкан. Когато хроничното възпаление отшуми, включително под въздействието на целенасочено лечение, гранулационната тъкан става по-малко васкуларизирана, броят на клетките и количеството на основното вещество в него намаляват, а количеството на зрелия колаген се увеличава. Този процес завършва с образуването на белези.
Очевидно фибробластите могат да участват в генерирането на възпалителни реакции. Те се характеризират със слаби фагоцитни свойства (на повърхността има рецептори за твърди частици), когато се стимулират, те са в състояние да освободят лизозомни ензими и неутрални протеази (плазминогенен активатор и колагеназа) в извънклетъчното пространство, но в много по-малки количества в сравнение с макрофаги.
Установено е също така, че фибробластите могат да произвеждат интерлевкини 1 и 6, Rinterferon и фактори, които стимулират диференциацията на стволови клетки в колония от зрели неутрофили и моноцити (подобно на стимулиращите колонията фактори, произведени от макрофаги).
По този начин фибробластите са от съществено значение в различните етапи на възпалителния процес. От горното също става ясно, че адекватен инхибиторен ефект върху фибробластите може да се прояви чрез намаляване на тежестта на хроничното възпаление и процесите на склероза.
Чести реакции с възпаление
Особеността на възпалението е фактът, че дори чисто локален възпалителен процес е придружен от характерен набор от общи неспецифични реакции на тялото. Следователно възпалението по принцип винаги изглежда като комбинация от очевидни локални и много по-малко явни системни прояви, които клинично могат да бъдат както очевидни, така и латентни. В същото време системните прояви отразяват точно локалния възпалителен процес, като се оказват адекватен отговор на специфичните му медиатори.Те са вторични по отношение на възпалението и това е тяхната основна разлика от биологичните реакции, характерни за разглежданите по-рано системи за генериране на възпаление. Сред такива неспецифични реакции най-очевидна е треската, чийто основен медиатор се счита за интерлевкин-1, произведен от макрофаги в огнищата на възпаление и взаимодействащ с центровете за терморегулация в хипоталамуса.
Повишаването на телесната температура по време на възпаление има ясна биологична целесъобразност, тъй като увеличава фагоцитната активност и по този начин улеснява процесите на унищожаване на микроорганизмите и възстановяването на тъканите. По този начин локалният процес предизвиква обща реакция, която от своя страна има целенасочен ефект върху този локален процес. В допълнение, използвайки примера с треска, е лесно да се види, че биологично целесъобразната реакция може да бъде индивидуално (клинично) неблагоприятна, тъй като самото повишаване на телесната температура може да причини сериозна вреда на тялото.
Характерните системни прояви на остра възпалителна реакция санеутрофилна левкоцитоза в ляво изместване и (по-малко известна) тромбоцитоза. В допълнение към интерлевкин-1, колониестимулиращи фактори, произведени от макрофаги и фибробласти, могат да бъдат медиатори на тези прояви. Загубата на тегло, мускулната атрофия и слабостта, които често се развиват при възпалителни заболявания, са най-вероятно резултат от влиянието на фактора на туморната некроза (продукт на макрофагите).
В допълнение, интерлевкин-1 също е в състояние да индуцира протеолиза на скелетните мускули. Системната реакция при възпаление в ранните етапи е и общият адаптационен синдром, открит от H. Selye през 50-те години, водещата характеристика на който е повишеното производство на кортизол. Трябва да се има предвид, че ефектът на този кортикостероид се проявява по-специално в умерено увеличаване на броя на левкоцитите и тромбоцитите.
Характерните лабораторни симптоми на възпалението са така наречените протеини с остра фаза, които се откриват в кръвта и се синтезират в черния дроб. Някои от тях имат "отрицателно" значение, тъй като при възпалителни заболявания тяхното съдържание в плазмата намалява (поради повишен катаболизъм или инхибиране на техния синтез поради превключване на биосинтетичната активност на клетката към други метаболитни пътища). Те включват албумин, преалбумин и трансферин, от които само първият има реална стойност в клиничните условия.
Много повече внимание се обръща на онези протеини с остра фаза, чиято концентрация се увеличава с развитието на възпаление. Повишеното им производство от черния дроб отразява, очевидно, биологичната целесъобразност на тези вещества, фиксирани във филогения, регулирайки тежестта на възпалителния процес при отразяване на външни вредни влияния. Те включват протеини от различно естество, които изпълняват различни функции.
По-специално е необходимо да се отбележи увеличаване на редица фактори на коагулация- фибриноген, протромбин, фактор VIII и плазминоген. Това най-вероятно се дължи на факта, че еволюционното възпаление при висшите бозайници много често е резултат от травма и е придружено от кървене. В допълнение, коагулацията в областта на въвеждане на увреждащ фактор (включително микроби) допринася за локализирането на патологичните промени.
Компонентите на комплемента и неговите инхибитори (както и инхибиторите на други протеолитични ензими - a1-антитрипсин и a2-антихимотрипсин) също принадлежат към количествено нарастващите протеини на острата фаза. Повишаването на нивото на хаптоглобин, феритин и хемопексин може да отразява увеличеното използване на желязо от разлагащия се хемоглобин, церулоплазмин - свързването на свободните кислородни радикали, С-реактивен протеин - неспецифично опсонизиране, улесняващо последващото влияние на имунните механизми (в тази връзка , С-реактивният протеин се нарича "примитивно антитяло").
Съществуват и протеини с остра фаза, чиято функция е неизвестна: орозомукоид (а1-киселинен мукопротеин), серумен амилоиден компонент (SAA), Sdglobulin. Степента на растеж на разглежданите вещества е различна. По този начин съдържанието на церулоплазмин и третия компонент на комплемента (С3) често се увеличава 1,2-1,5 пъти, фибриноген - 2-3 пъти, С-реактивен протеин и SAA - стотици пъти.
Въпреки неспецифичността на производството на протеини с остра фаза (нивото им се увеличава с възпаление от всякакъв произход), има изолирани изключения в това отношение. По-специално, при системен лупус еритематозус, въпреки генерализирания възпалителен процес, често не се наблюдава забележимо повишаване на нивото на С-реактивен протеин.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
ЛЕКЦИЯ No 5. Възпаление
Възпалението е сложна защитна стромално-съдова реакция на тялото в отговор на действието на патологичен фактор.
По етиология се разграничават 2 групи възпаления:
1) банален;
2) специфични.
Възпалението, причинено от определени причини (патогени), е специфично. Това е възпаление, причинено от микобактерия туберкулоза, възпаление с проказа (проказа), сифилис, актиномикоза. Възпалението, причинено от други биологични фактори (Е. coli, коки), физични, химични фактори са често срещани възпаления.
По време на хода на възпалението се различават:
1) остър - 7-10 дни;
2) хронична - развива се от 6 месеца или повече;
3) подостро възпаление - по продължителност то е между остро и хронично.
По морфология (патологична класификация) се разграничават ексудативно и пролиферативно (продуктивно) възпаление. Причините за възпалението могат да бъдат химически, физически и биологични.
Фазите на възпаление са промяна, пролиферация и ексудация. Във фазата на промяна настъпва увреждане на тъканите, което патологично се проявява под формата на разрушаване и некроза. Настъпва активиране и освобождаване на биологично активни вещества, т.е. стартират се медиационни процеси. Мастоцитите, тромбоцитите, базофилите, лимфоцитите и моноцитите са медиатори на възпаление от клетъчен произход; медиатори на плазмения генезис - колереин-кининова система, комплементарни, коагулиращи и антикоагулиращи системи. Действията на тези медиатори влияят върху хода на следващата фаза на възпаление - ексудация. Медиаторите увеличават съдовата пропускливост на микроваскулатурата, активират хемотаксиса на левкоцитите, вътресъдовата коагулация на кръвта, вторичната промяна в самия фокус на възпалението и активирането на имунните механизми. По време на ексудацията във фокуса на възпалението възниква артериална и венозна хиперемия, а пропускливостта на съдовата стена се увеличава. Следователно течността, плазмените протеини и кръвните клетки започват да преминават във фокуса на възпалението. Вътресъдовата коагулация на кръвта се случва с деформация на съдовете в разтоварващите съдове на фокуса на възпалението и по този начин фокусът се изолира. Пролиферацията се характеризира с натрупване на кръвни клетки в голямо количество във фокуса на възпалението, както и клетки с хистогенен генезис. Неутрофилите се появяват след няколко минути. Левкоцитите изпълняват функцията на фагоцитоза. Неутрофилите след 12 часа губят гликоген, пълнят се с мазнини и се превръщат в гнойни тела. Моноцитите, които са напуснали съдовото легло, са макрофаги (прости и сложни), които са способни на фагоцитоза. Но те имат малко или никакви бактерицидни катиони на протеини, така че макрофагите не винаги извършват пълна фагоцитоза (ендоцитобиоза), тоест патогенът не се унищожава от тялото, а се абсорбира от макрофага. Има три вида макрофаги. Простите макрофаги се транспортират до епителиоидни клетки, те са удължени, имат едно ядро и са подобни на епитела (при туберкулоза). Гигантски клетки, които са 15-30 пъти по-големи от нормалните клетки, възникват чрез сливането на няколко епителиоидни клетки. Те са с кръгла форма, а ядрата са ясно разположени по периферията и се наричат клетки на Пирогов-Лангханс. Гигантска клетка от чужди тела може незабавно да се трансформира в хистиоцити. Те са кръгли и ядрата са разположени в центъра.
Ексудативното възпаление е възпаление, при което преобладават ексудативните процеси. Условия на настъпване:
1) въздействието на увреждащите фактори върху съдовете на микроваскулатурата;
2) наличието на специални фактори на патогенност (пиогенна флора, освобождаване на хемотаксис); разграничават независими и не-независими видове ексудативно възпаление. Независимите видове се срещат сами и към тях се присъединяват несамостоятелни видове. Серозно възпаление, фибринозно и гнойно са независими. Към зависимите - катарално, хеморагично и гнилостно възпаление. Разграничава се и смесеното възпаление - това е комбинация от поне 2 вида възпаление.
Серозното възпаление се характеризира с натрупване на течна част от ексудата, съдържаща около 2,5% протеин и различни клетъчни форми (тромбоцити, левкоцити, макрофаги) и локални тъканни клетки. Ексудатът е подобен на транссудата, който се появява по време на венозна конгестия, сърдечна недостатъчност. Разликата между ексудат и транссудат е, че наличието на протеин осигурява специален оптичен ефект на Hindahl - опалесценция, тоест блясъкът на колоиден разтвор в пропусната светлина. Локализация навсякъде - в кожата, лигавиците, серозните мембрани и в паренхима на органите; например изгаряния от степен II, които причиняват образуване на мехури. В серозните кухини натрупванията на течности се наричат ексудативен перикардит, плеврит, перитонит. Самите мембрани са оточни, пълнокръвни и между тях има течност. Паренхимните органи стават уголемени, отпуснати, на разрез, тъканта е тъпа, сива, напомняща на варено месо. Микроскопски изгледи: разширени междуклетъчни пространства, пролуки между клетките, клетките са в състояние на дистрофия. Ексудатът компресира органите, нарушавайки тяхната функция. Но като цяло резултатът е благоприятен, понякога е необходимо да се отделят големи количества ексудат. Резултатът от серозно възпаление в паренхимните органи е дифузна малка фокална склероза и функционални нарушения.
Фибринозно възпаление: ексудатът е представен от фибриноген. Фибриногенът е кръвен протеин, който при напускане на кръвоносните съдове се превръща в неразтворим фибрин. Преплитащите се фибринови нишки образуват филми по повърхностите на органите - сивкави, с различна дебелина. Появява се върху лигавиците, серозните мембрани, а също и върху кожата. В зависимост от начина, по който филмът е свързан с повърхността, те правят разлика между крупа (образувана върху лигавици, облицовани с еднослоен епител) - ако филмът лесно се отделя от подлежащата тъкан и дифтерия (върху стратифициран епител) - ако филмът е зле разделен. Резултатът от фибринозното възпаление зависи от вида на възпалението. За крупи филми е характерна лесна сепарация, докато основната мембрана не страда, настъпва пълна епителизация. На серозните мембрани филмът се отхвърля в кухината, която не винаги има време да се резорбира от макрофагите и възниква организация. В резултат на това се образуват фиброзни сраствания между париеталните и висцералните листове на съответната серозна мембрана - сраствания, които ограничават подвижността на органите. Ако в дихателната тръба се образуват филми, тогава при отхвърляне те са в състояние да блокират лумена му, като по този начин причиняват асфиксия. Това усложнение е истинска крупа (възниква по-специално при дифтерия). Необходимо е да се разграничи от фалшива крупа, която се развива със стеноза на дихателната тръба с оток, най-често от алергичен характер, с ARVI. Възпалението на дифтерията също обикновено има анатомично благоприятен резултат. При дифтерия може да има „тигрово сърце“, тежък паренхимен миокардит. Понякога под филмите се образуват дълбоки дефекти - ерозия, язви.
При гнойно възпаление ексудатът е представен от полиморфонуклеарни левкоцити, включва мъртви левкоцити, разрушени тъкани. Цвят от бял до жълто-зелен. Локализация навсякъде. Причините са разнообразни; на първо място - коковата флора. Пиогенната флора включва стафилококи и стрептококи, менингококи, гонококи и бацили - чревни, Pseudomonas aeruginosa. Един от факторите за патогенността на тази флора са така наречените левкоцидини, те предизвикват увеличаване на хемотаксиса на левкоцитите върху себе си и тяхната смърт. Впоследствие, със смъртта на левкоцитите, се освобождават фактори, които стимулират хемотаксиса на нови левкоцити във фокуса на възпалението. Протеолитичните ензими, които се отделят по време на разрушаването, са способни да унищожат както собствените си тъкани, така и телесните тъкани. Следователно има правило: „виждате гной - освободете го“, за да предотвратите разрушаването на собствените си тъкани.
Има следните видове гнойно възпаление.
1. Флегмон- дифузно, дифузно, без ясни граници, гнойно възпаление. Има дифузна инфилтрация от левкоцити на различни тъкани (най-често - подкожна мазнина, както и стените на кухи органи, червата - флегмонозен апендицит). Флегмонозно възпаление може да възникне в паренхима на всякакви органи.
2. Абсцес- фокално, ограничено гнойно възпаление. Разграничават се остър и хроничен абсцес. Остър абсцес има неправилна форма, размита, размита граница, не се наблюдава разпадане в центъра. Хроничният абсцес има правилна форма, с ясни граници и зона на разпадане в центъра. Яснотата на границата се дължи на разпространението на съединителна тъкан по периферията на абсцеса. В стената на такъв абсцес се различават няколко слоя - вътрешният слой е представен от пиогенна мембрана от гранулационна тъкан, а външната част на стената е оформена от влакнеста съединителна тъкан. Когато абсцесът е свързан с външната среда с помощта на анатомични канали (в белите дробове), в кухината се образува въздушно пространство, а гнойът е разположен хоризонтално (това се забелязва на рентгенограмата).
3. Емпиема- гнойно възпаление в анатомичните кухини (емпием на плеврата, максиларните синуси, жлъчния мехур). Резултатът от гнойно възпаление зависи от размера, формата, локализацията на огнищата. Гнойният ексудат може да се разтвори, понякога се развива склероза - белези на тъканта. Усложнението под формата на ерозия на околните тъкани от протеолитични ензими може да доведе до образуване на фистули - канали, през които абсцесът се изпразва навън (самопочистващ се) или в серозната мембрана (например, абсцес на белия дроб може да доведе до развитието на плеврален емпием, черен дроб - до гноен перитонит и др.); кървене; изтощение; интоксикация и др.
Катарално възпаление - слузът се смесва с ексудата. Налице е дренаж на ексудат от възпалената повърхност. Типична локализация са лигавиците. Резултатът от катаралното възпаление е пълното възстановяване на лигавицата. При хроничен катар е възможна атрофия на лигавицата (атрофичен хроничен ринит).
Хеморагичното възпаление се характеризира с примес на еритроцити към ексудата. Ексудатът става червен, след това, тъй като пигментите се разрушават, той става черен. Характерно е за вирусни инфекции като грип, морбили, естествена (черна) шарка, с ендогенна интоксикация, - например интоксикация с азотни отпадъци при хронична бъбречна недостатъчност. Типично за силно вирулентни патогени на особено опасни инфекции.
Гнилостното (гангренозно) възпаление възниква в резултат на прикрепването на гнилостната флора, предимно фузоспирохетозна флора, към огнищата на възпалението. По-често се среща в органи, които имат връзка с външната среда: гнилостна гангрена на белия дроб, крайниците, червата и др. Разлагащите се тъкани са тъпи, със специфична зловонна миризма.
Смесено възпаление. Те говорят за това, когато има комбинация от възпаления (серозно-гнойни, серозно-фибринозни, гнойно-хеморагични или фибринозно-хеморагични).
Продуктивно (пролиферативно възпаление) - преобладава фазата на пролиферация, в резултат на което се образуват фокални или дифузни клетъчни инфилтрати, които могат да бъдат полиморфно-клетъчни, лимфоцитно-клетъчни, макрофаги, плазмоцитни, гигантски и епителиоидно-клетъчни. Едно от основните условия за развитието на пролиферативно възпаление е относителната стабилност на увреждащите фактори във вътрешната среда на тялото, способността да персистират в тъканите.
Характеристики на пролиферативно възпаление:
1) хроничен вълнообразен ход;
2) локализация главно в съединителните тъкани, както и в тъканите, клетките на които имат способността да се размножават - епителът на кожата, червата.
В морфологията най-характерната особеност е образуването на гранулационна тъкан. Гранулиращата тъкан е млада, незряла, нарастваща съединителна тъкан. Образуването му се определя от класическите биологични свойства. Растежът и функционирането на тъканите са антагонистични процеси. Ако тъканта започне да функционира добре, тогава растежът й се забавя и обратно. Макроскопски гранулационната тъкан е червена, с лъскава гранулирана повърхност и е склонна към кървене. Основното вещество е полупрозрачно, така че капилярите, пълни с кръв, блестят през него, откъдето идва и червеният цвят. Тъканта е зърнеста, тъй като коленете повдигат основния материал.
Разновидности на продуктивно възпаление:
1) интерстициален или интерстициален;
2) грануломатозен;
4) хипертрофични израстъци.
Интерстициалното възпаление обикновено се развива в стромата на паренхимните органи; има дифузен характер. Може да се намери в интерстициума на белите дробове, миокарда, черния дроб, бъбреците. Резултатът от това възпаление е дифузна склероза. Функцията на органите при дифузна склероза рязко се влошава.
Грануломатозното възпаление е фокално продуктивно възпаление, при което в тъканта възникват огнища на клетки със способност за фагоцитоза. Тези лезии се наричат грануломи. Грануломатозното възпаление възниква при ревматизъм, туберкулоза, професионални заболявания - когато върху белите дробове се заселят различни минерални и други вещества. Макроскопска картина: грануломът е с малки размери, диаметърът му е 1–2 mm, едва се вижда с просто око. Микроскопската структура на гранулома зависи от фазата на диференциация на фагоцитните клетки. Предшественикът на фагоцитите е моноцит, който се диференцира в макрофаг, след това в епителиоидна клетка и след това в гигантска многоядрена клетка. Има два вида многоядрени клетки: гигантската клетка на чуждо тяло и гигантската многоядрена клетка на Пирогов-Лангханс. Грануломите се разделят на специфични и неспецифични. Специфичен е специален вариант на продуктивно грануломатозно възпаление, което се причинява от специални патогени и се развива на имунна основа. Специфични патогени са микобактерията туберкулоза, трепонема бледа, актиномицетни гъби, микобактериална проказа, причинители на риносклерома.
Характеристики на специфичното възпаление:
1) хроничен вълнообразен ход без тенденция към самолечение;
2) способността на патогените да предизвикват развитието на всички 3 вида възпаление, в зависимост от състоянието на реактивността на организма;
3) промяна в възпалителните тъканни реакции, причинени от промяна в имунологичната реактивност на организма;
4) в морфологично изражение възпалението се характеризира с образуването на специфични гранули, които имат характерна структура в зависимост от патогена.
Възпаление при туберкулоза: Mycobacterium tuberculosis може да причини алтеративно, ексудативно, пролиферативно възпаление. Алтернативното възпаление се развива най-често с хипоергия, която се причинява от намаляване на защитните сили на организма. Морфологично се проявява като казеозна некроза. Ексудативното възпаление обикновено възниква в условия на хиперергия - свръхчувствителност към антигени, микобактериални токсини. Когато микобактерията попадне в тялото, той е в състояние да продължи там дълго време, в това отношение се развива сенсибилизация.
Морфологична картина: локализация на огнища се появява в различни органи и тъкани. Първоначално във фокусите се натрупват серозен, фибринозен или смесен ексудат, по-късно огнищата претърпяват казеозна некроза. Ако заболяването се открие преди казеозна некроза, тогава лечението може да доведе до резорбция на ексудат. Продуктивното възпаление се развива при условия на специфичен туберкулозен нестерилен имунитет. Морфологичната проява ще бъде образуването на специфични туберкулозни гранули (под формата на "просо зърно"). Микроскопски: милиарният фокус се формира от епителиоидни клетки и гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. В периферията на гранулома обикновено се намират множество лимфоцити. В имунологичен план такива грануломи отразяват свръхчувствителност от забавен тип. Резултат: обикновено казеозна некроза. Най-често в центъра на гранулома има малък фокус на некроза.
Макроскопска класификация на огнища на туберкулозно възпаление
Лезиите са класифицирани в 2 групи: милиарни и големи. Милиарните фокуси са най-често продуктивни, но могат да бъдат алтеративни и ексудативни. От големите огнища се различават:
1) остър; макроскопски прилича на трилистник, тъй като се състои от три слепени заедно милиарни огнища; разграничават също продуктивни и алтернативни;
2) казеозен фокус - по размер е подобен на черница или малина. Черен цвят. Възпалението обикновено е винаги продуктивно, съединителната тъкан адсорбира пигменти;
3) лобуларен;
4) сегментарен;
5) лобарни огнища.
Лобарните огнища са ексудативни огнища. Резултатите са белези, по-рядко некроза. В ексудативни огнища - капсулиране, вкаменяване, осификация. За големи огнища е характерно образуването на вторично коликация, настъпва втечняване на плътни маси. Течните маси могат да се изпразнят, кухини - каверни - остават навън и на мястото на тези огнища.
Възпаление при сифилис. Разграничаване на първичен, вторичен, третичен сифилис. Първичен сифилис - възпалението най-често е ексудативно, тъй като се причинява от хиперергични реакции. Морфологична картина: проява на твърд шанкър на мястото на въвеждане на спирохетата - язва с лъскаво дъно и плътни ръбове. Плътността зависи от масивността на възпалителния клетъчен инфилтрат (от макрофаги, лимфоцити, фибробласти). Шанкърът обикновено е с белези. Вторичният сифилис продължава от няколко месеца до няколко години и е придружен от нестабилно състояние на преструктуриране на имунната система. В сърцето има и хиперергична реакция, така че възпалението е ексудативно. Характерна е спирохетемия. Вторичният сифилис протича с рецидиви, при които се наблюдават обриви - екзантема по кожата и по лигавиците на енантема, които изчезват безследно (без белези). С всеки рецидив се развиват специфични имунни реакции, в резултат броят на обривите намалява. Възпалението става продуктивно в 3-та фаза на заболяването - с третичен сифилис. Образуват се специфични сифилитични грануломи - гуми. Макроскопски в центъра на сифилитичната дъвка има фокус на лепилоподобна некроза, около нея има гранулационна тъкан с голям брой съдове и клетки - макрофаги, лимфоцити, плазма, по периферията има гранулационна тъкан, която се обръща в тъкан на белег. Локализацията е повсеместна - черва, кости и др. Резултатът от гумите е белези с обезобразяване (груба деформация на органа). Вторият вариант на хода на продуктивното възпаление при третичен сифилис е интерстициалното (интерстициално) възпаление. Най-честата локализация в черния дроб и в аортата е сифилитичният аортит. Макроскопска картина: интимата на аортата прилича на шагренова (фино облечена) кожа. Микроскопски се забелязва дифузна смолиста инфилтрация в медиите и адвентицията, а при диференциални методи на оцветяване разрушаване на еластичната рамка на аортата. Крайният резултат е локално уголемяване (аортна аневризма), което може да се спука и може също да се образува кръвен съсирек.
Неспецифичните грануломи нямат характерни черти. Те се срещат при редица инфекциозни (с ревматизъм, тиф, коремен тиф) и неинфекциозни заболявания (със склероза, чужди тела). Резултатът е двоен - белези или некроза. Белегът се образува малък, но тъй като болестта протича хронично, подобно на ревматизъм, с всяка нова атака броят на белезите се увеличава, следователно степента на склерозата се увеличава. В редки случаи грануломите претърпяват некроза, което показва неблагоприятно протичане на заболяването.
Хипертрофичните израстъци са полипи и брадавици. Тези образувания се образуват при хронично възпаление, при което се включват съединителната тъкан и епитела. Полипите най-често се развиват в лигавицата на дебелото черво, в стомаха, в носната кухина, а кондиломите - върху кожата, близо до ануса и гениталния тракт. И тези, и други приличат на тумор, но те не се прилагат, въпреки че е възможно полипите и брадавиците да се трансформират в тумор, първо доброкачествен, а след това и злокачествен. Хипертрофичните образувания се различават от туморите по наличието на възпалителна инфилтрация в тяхната строма. Хипертрофичните образувания се отстраняват с помощта на операции, лечението на основното заболяване е важно.
От книгата История на медицината: бележки за лекции автор Е. В. Бачило От книгата „Патологична анатомия: Бележки от лекциите“ автора Марина Александровна Колесникова автора Павел Николаевич Мишинкин От книгата Обща хирургия: Бележки за лекции автора Павел Николаевич МишинкинОт книгата Обща патологична анатомия: бележки за лекции за университети автор Г. П. Демкин От книгата Тайната мъдрост на човешкото тяло автора Александър Соломонович Залманов От книгата Рак, левкемия и други считани за нелечими заболявания, които се лекуват с природни средства автор Рудолф Бройс От книгата Живот без настинки автора Сергей Александрович Никитин От книгата 100% визия. Лечение, възстановяване, профилактика автора Светлана Валериевна Дубровская От книгата Лечебен водороден прекис автора Николай Иванович Даников От книгата Лечение на очни заболявания + курс по медицинска гимнастика автора Сергей Павлович Кашин От книгата Лечебен ябълков оцет автора Николай Иларионович ДаниковВъзпалението е типичен патологичен процес, локален, адаптивен, развит в хода на еволюцията в отговор на увреждане на тъканите от различни патогенни стимули; което се характеризира с наличието на специални форми на нарушена съдова пропускливост в комбинация с явленията на тъканна дегенерация и пролиферация на мястото на увредената тъкан. Значението на възпалението за тялото. В условията на възпалителна реакция в тялото се образуват различни бариери, предназначени за локализиране на патогенния агент, неговото имунобилизиране и унищожаване. Защитните механизми на тъканите се развиват скоро след действието на патогенен фактор. Една от най-важните е съдовата бариера и нейната цел е появата на венозен и лимфен застой и застой, както и тромбоза, която предотвратява разпространението на патогенния фактор извън увредената тъкан. Известно е, че въвеждането на летални дози отрова (калиев цианид, стрихнин) във фокуса на възпалението в експеримента не води до смърт на животните.
В резултат на рязко повишаване на пропускливостта и хидростатичното налягане в съдовете на микроваскулатурата, както и повишаване на колоидното осмотично налягане в тъканите, се развива ексудация, в резултат на което защитните кръвни протеини и клетъчните елементи навлизат в зоната на действие на патогенния фактор. Защитните протеини включват различни бактерицидни фактори, както и фибриноген, който се превръща във фибрин в резултат на активиране на прокоагулантната система от тъканни и хуморални фактори. Фибриновите нишки, проникващи във фокуса на възпалението, също изпълняват бариерна функция, тъй като причиняващите болестта фактори са фиксирани върху тях и те са по-лесни за фагоцитоза. Клетъчните бариери играят важна роля за формирането на защитни механизми при възпаление. Вече след 30 минути - 1 час неутрофилните левкоцити мигрират към фокуса на възпалението през междуендотелните цепнатини, създавайки "неутрофилна" бариера. Основната функция на неутрофилите е фагоцитозата на патогенни фактори, т.е. прилагане на клетъчна защита. Освен това при унищожаване неутрофилните левкоцити секретират бактериални субстрати (лизозим, катионни протеини, бета-лизини, миелопероксидаза), както и лизозомни ензими и др., Които изпълняват защитни функции. Неутрофилите във фокуса на възпалението живеят доста кратко време, тъй като те бързо се разрушават в кисела среда и при условия на хиперосмоларност. Броят на тези клетки в жизнеспособно състояние бързо намалява и приблизително 12 часа след началото на острото възпаление в тъканта започват да преобладават макрофагите. Те са по-устойчиви на киселинна среда във фокуса на възпалението и поради това техните функции в тъканта се извършват за по-дълго време в сравнение с неутрофилите. Основната функция на макрофагите е също фагоцитоза и храносмилане на патогенни агенти, които са по-големи от тези, фагоцитирани от неутрофилите. Макрофагите обаче, за разлика от неутрофилите, в повечето тъкани разграждат патогенните агенти не до крайни продукти, а до макромолекулни фрагменти, които образуват информационни комплекси с РНК на макрофаги, включително Т- и В-системи на лимфоцитите и антителогенезата. Макрофагите също фагоцитозират разтворените вещества чрез тяхната пиноцитоза, в резултат на което те се концентрират в клетката. Макрофагите секретират фактори на неспецифична хуморална защита: лизозомни ензими, които пречистват фокуса на възпалението от некротични тъкани чрез лизис, лизозим, интерферон и други бактерицидни вещества, както и растежни фактори, които стимулират образуването и активността на фибробластите и капилярите, поради което репаративни процеси се стимулират във фокуса на възпалението, разделяйки увредените тъкани от здравите. Лимфната система също има значителна бариерна функция. Патогенният фактор навлиза в лимфните съдове и ги включва в възпалителния процес. Ендотелните клетки набъбват, отделят прокоагуланти, поради което в лимфните съдове се образува тромб, състоящ се главно от фибрин и възпрепятстващ разпространението на патогенен агент, особено от карпускуларен характер, извън огнището на възпалението. Освен това функцията на макрофагите се активира рязко в лимфните съдове.