Концепцията за антикоагулантната система на кръвта. Антикоагулантна кръвна система

Регулиране на агрегатното състояние на кръвта (RASK)

Коагулационна система на кръвта.

Това е биологична система, която поддържа течно състояние на кръвта и предотвратява загубата на кръв чрез образуване на кръвен съсирек или тромб.

Има 2 етапа на коагулация на кръвта:

Съдово-тромбоцитна хемостаза - вазоконстрикция, намаляване на освобождаването на анти-задържащи фактори от ендотела и адхезия и агрегация на тромбоцитите в областта в резултат на образуването на тромбоцитен тромб (или бял тромб)

· Коагулация – тук участват тромбоцитни фактори, еритроцитни и плазмени фактори.

Плазмени кръвни фактори.

Оценен през 1954 г. от Koller. Той описа XIII фактори, по-късно бяха добавени още 2 фактора. Всички плазмени фактори на коагулационната система, с изключение на IV, са протеини, най-често глобулини и най-често гликопротеини. Те се синтезират в неактивно състояние. Тези фактори се активират по различни механизми:

чрез частична протеолиза
чрез взаимодействие с ко-фактори
чрез взаимодействие с фосфолипиди на клетъчните мембрани и Ca йони → конформационни пренареждания.

Повечето протеинови фактори са протеолитични ензими в активна форма протеазипримери, съдържащи серин в активния център: II, VII, IX, X. Всички фактори на кръвосъсирването се синтезират в черен дроб, за тези фактори (2,7,9,10) е необходимо витамин К.

Всички плазмени фактори, освен римската цифра, имат тривиално име за фамилните имена на най-често пациентите, при които е установен дефицит на тези фактори.

I. Фибриноген – протеин

II. Протромбинът е ензим (протеолитичен). Вит К е необходим за неговия синтез.

III. Тъканните тромбопластинови остатъци от плазмени мембрани имат голямо молекулно тегло, богати са на липопротеинови протеини, съдържат NK

IV. Йона Са

V. Проацеверин - кофактор, протеин

Vi. Акциверин (V активен) -

VII. Проконвертин - в активна форма е ензим, синтезът изисква витамин К

VIII. Антихемофилен глобулин А (AGGA, Willenbrand factor) - кофактор

IX. Антихемофилен глобулин B (коледен фактор) - ензим, синтезът изисква Vit K (в активната форма на протеаза)

X. Фактор на Prower-Stewart - ензим в активна форма, синтезът изисква vit K (серинова протеаза в активна форма)

XI. Фактор на Розентал - ензим в активна форма

XII. Фактор на Хагеман - ензим, гликопротеин

XIII. Фибрин стабилизиращ фактор ензим трансамидиназа

XIV. прекаликреин (F. Lettcher)

XV. Кининоген (Фицджералд Ф.)

Схема за коагулация на кръвта.

Във всички схеми се разграничават три основни етапа на хемокоогулация:

1. Образуване на кръвен тромбопластин и тъканен тромбопластин

2. Образуване на тромбин

3. Образуване на фибринов съсирек

Има 2 механизма на хемокоогулация: вътрешен коагулационен механизъмнаречен така, защото включва фактори, разположени вътре в съдовото легло и външен механизъм за съсирване на кръвтаосвен вътресъдови фактори в него участват и външни фактори.

Вътрешен механизъм на коагулация на кръвта (контакт)

Започва, когато съдовият ендотел е увреден, например при атеросклероза, след високи дози катехоламин. В този случай субендотелният слой, в който присъстват колаген и фосфолипиди, е леко отворен в увредената зона. Към този раздел се присъединява 12-ти фактор (задействащ фактор). Взаимодействайки с променения ендотел, той претърпява конформационни структурни промени и се превръща в много мощен активен протеолитичен ензим. Този фактор активира:

система за коагулация на кръвта
активира антикоагулантната система
активира агрегацията на тромбоцитите
активира кининовата система

Контактуващият фактор 12 се превръща в активен фактор 12 → активира прекаликреин (14) → активира кининоген (15) → повишава активността на фактор 12.

12a → активира 11 → 11 активен → активира 9 → 9a (f. Christmas) → взаимодейства с фактор 8 и Ca йони → (9a + 8 + Ca) → активира 10 (с участието на тромфоцитен фактор P 3) → 10a + 5 + Ca →

P 3 -фрагмент от тромбоцитните мембрани съдържа липопротеини и е богат на фосфолипиди (10a + 5 + Ca + P 3 - кръвен тромбопластин TPK)

TPK стартира 2-ри етап → активира прехода 2 → 2а → активният тромбин маскира 3-тия етап.

Етап на образуване на неразтворим тромбин. 1 (под влияние на ATK) → във фибринов мономер → фибринов полимер.

Фибриноген – протеинът се състои от 6 PPT, включва 3 домена и изпъкнали пептиди. Под действието на тромбин пептидите А и В се разцепват, образуват се места на агрегиране и фибриновите нишки първо се свързват в линейни вериги, а след това се образуват междуверижни ковалентни напречни връзки (в чието образуване участва фактор 13, който се активира от тромбин ) между GLU и LIZ.

Фибриновият съсирек претърпява компресия (прибиране) поради енергията на АТФ и фактор Р 8 - ретрактоензим.

Механизмът на коагулация има каскаден характер, т.е. усилени от предишния етап в тази схема има и обратна връзка. 2а → активира фактор 13, фактор 5, P 3 и фактор 8.

Външен механизъм на коагулация на кръвта (прокоагулация)

Включва се в случай на нараняване, разкъсване на съда и контакт на плазмата с тъканите. Фактор 3 взаимодейства с кръвната плазма → активира 7 → 7a → (TF + 7a + Ca) - тъканен тромбопластин.

Етап 2 TPT активира 10 → (10a + 5 + Ca) → активиран 2 → 2a → фибриноген → фибрин. Времето за коагулация е 10-12 секунди.

Важен витамин за съсирването на кръвта е витамин К (нафтахинон, антихеморагичен)Дневната нужда е 10-20 mcg, необходима е за синтеза на 2,7,9,10 фактора. При тези фактори се образува γ-карбокси-глутаминова киселина.

Антикоагулантна кръвна система.

Балансира коагулационната активност, т.е.

Антикоагулантите са антикоагуланти:

Антитромбопласти- антикоагуланти, които предотвратяват образуването на тромбопластин. Тези АТФ включват много протеини, фосфолипиди:

Тромбин компонент на антикоагулантната система- активният тромбин задейства антикоагулантния каскаден механизъм. Тромбинът взаимодейства със специален протеин на съдовия ендотел тромбомодулин+ Ca → този комплекс води до образуването на активна протеаза (протеин C) → взаимодейства с кофакторния протеин S + Ca → този комплекс унищожава 5 и 8 фактора.

Има антикоагуланти за тромбин антитромбинкоито инактивират tombin: Антитромбин 3- гликопротеинът, синтезиран в черния дроб, ендотела, активиран от хепарин, разрушава фактор 2а → по-малко коагулационна система.

Фибринолитична системаако все още се образува съсирек, той може да претърпи разцепване фибринолизас участието на фибринолитичната система. Основният компонент на FLS е ензим плазмин(фибринолизин) е много активен протеолитичен ензим, способен да разтваря фибринов съсирек. Синтезирано от неактивен прекурсор плазминогендва вида активатори участват в прехода на ПГ към P:

1. Директно:

Тъканните планиногенни активатори (TAP) се синтезират в ендотела, особено в плацентата и матката

трипсин

каликреин

12 фактор

урокиназа

2. Проактиватори, които се превръщат в активатори.

Антикоагулантната система балансира дейността на коагулационната система.

Той включва компоненти, които противодействат на факторите на кръвосъсирването на всеки етап от хемокоагулацията.

Факторите на антикоагулантната система се наричат антикоагуланти.

Антитромбопластините са антикоагуланти, които предотвратяват образуването на тромбопластин. Те включват протеини, фосфолипиди:

инхибитори на сериновите протеази (серпини) - гликопротеини, синтезирани в черния дроб, съдовия ендотел и блок II, YII, IX X фактори

2-макро - глобулин - има антипротеазна активност, блокира протеолитичните ензими на коагулационната система на кръвта.

антиконвертин - инхибира фактор YII

специфични антифактори към XI, XII фактори

Тромбиновият компонент на антикоагулантната система - активен тромбин задейства антикоагулантния каскаден механизъм. Тромбинът взаимодейства със специален съдов ендотелен протеин тромбомодулин с образуването на комплекс: тромбомодулин, Ca2 +, IIa. Този комплекс активира протеаза, наречена протеин "С". Протеин "С" взаимодейства с кофактор - протеин "S" и калциеви йони. Комплексът, който включва протеин "C", протеин "S", Ca2 + унищожава Y и YIII факторите на коагулацията на кръвта.

Антитромбините инактивират тромбина. Най-активният е антитромбин 3, гликопротеин, синтезиран в черния дроб и ендотела. Антитромбин 3 се активира от хепарин, унищожава тромбина, намалявайки активността на коагулационната система.

Фибринолитичната система разцепва (фибринолиза) образувания кръвен съсирек. Основният компонент на фибринолитичната система е ензимът плазмин (фибринолизин). Това е много активен протеолитичен ензим, способен да разтваря фибриновия съсирек. Плазминът се синтезира от неактивен прекурсор на плазминоген. Два вида активатори участват в прехода на плазминоген към плазмин:

1.директни активатори, които включват: тъканни плазминогенни активатори (TAP), синтезирани в ендотела (особено активни в плацентата, матката), рипсин, каликреин, фактор XIIa урокиназа.
2.проактиватори, които се превръщат в активатори под действието на ензими стрептокиназа и лизокиназа

За фибринолитичната система има антифибринолитична система.

Детски особености на хемостазната система

До момента на раждането на детето всички фактори на коагулационната и антикоагулационната система са налице в кръвта.

Концентрацията на някои от тях (I, Y, YIII, XIII) е равна на концентрацията на възрастни. Някои фактори (II, YII, IX, X) се съдържат в по-ниска концентрация. Концентрацията на плазмин е 1/3 от нивото при възрастни.

Нарушения на хемостазата

Нарушения на кръвосъсирването се наблюдават при тромбоцитопения, тромфоцитофилия, тромбоцитопения. Могат да се развият тромботични състояния, при които преобладава активността на коагулационната система. При хеморагични състояния преобладава активността на антикоагулационната система на кръвта. Възможна е наследствена хемофилия: хемофилия A (дефект на фактор YIII), хемофилия B (дефект на фактор IX), хемофилия C (дефект на фактор XI).

Коагулация на кръвта (генмостаза): коагулационна и антикоагулационна системи

Терминът хемостаза се отнася до каскада от реакции, които спират кървенето в случаи на увреждане на тъканите и увреждане на съдовата стена. В тялото на здравия човек кръвта е в състояние да изпълнява многобройните си жизненоважни функции, при условие че остава течна и циркулира непрекъснато. Течното състояние на кръвта се поддържа в резултат на баланса на системите коагулация, антикоагулация и фибринолиза. Обикновено кръвните клетки и ендотелиумът на съдовата стена имат отрицателен повърхностен заряд и не взаимодействат помежду си. Непрекъснатото движение на кръвта не позволява на факторите на съсирване да достигнат критично повишаване на концентрацията и да образуват кръвни съсиреци в области на съдовата система, отдалечени от мястото на нараняване. Микроагрегатите на кръвните клетки и микросъсирванията, образувани в съдовото легло, се разрушават от ензимите на фибринолизната система. Интраваскуларната коагулация на кръвта се предотвратява и от съдовия ендотел, който предотвратява активирането на фактор XII – (F. Hagemann) и агрегацията на тромбоцитите. На повърхността на ендотела на съдовата стена има слой от разтворим фибрин, който адсорбира коагулационните фактори.

Интраваскуларната коагулация на кръвта се възпрепятства от съдовия ендотел, което предотвратява активирането на фактора на Хагеман и агрегацията на тромбоцитите. Ендотелият на съдовата стена съдържа слой от разтворим фибрин, който адсорбира коагулационните фактори. Корпускулните елементи на кръвта и ендотела имат повърхностни отрицателни заряди, което противопоставя тяхното взаимодействие. Емоционалният болезнен стрес, интраваскуларното разрушаване на кръвните телца, разрушаването на съдовия ендотел и по-голямото увреждане на кръвоносните съдове и тъканите активират процеса на коагулация на кръвта.

Същинският процес на коагулация на кръвта (коагулация с образуване на червен кръвен съсирек) протича в 3 фази:

1. Образуване на протромбиназа (тромбопластин).

2. Образуването на тромбин.

3. Образуване на фибрин.

Предфазата включва съдово-тромбоцитна хемостаза, постфазата включва два паралелни процеса: ретракция и фибринолиза (лизис) на съсирека. Съдово-тромбоцитната реакция на увреждане на първата осигурява спиране на кървенето от микросъда (първична съдово-тромбоцитна хемостаза), образуването и консолидирането на тромб (вторична коагулационна хемостаза).

Съдово-тромбоцитната хемостаза включва последователни процеси:

1. Спазъм на увредени съдове.

2. Адхезия (залепване) на тромбоцити към мястото на нараняване.

3. Обратима агрегация (слепване) на тромбоцитите.

4. Необратима агрегация на тромбоцитите – „вискозна метаморфоза на тромбоцитите“.

5. Ретракция на тромбоцитен съсирек.

Първичната (съдово-тромбоцитна) хемостаза започва с вазоконстрикция и завършва с механичното им блокиране от тромбоцитни агрегати след 1-3 минути. След увреждане на съда от външен разрушителен фактор възниква първичен съдов спазъм. Поради това в първите секунди често се наблюдава избелване на тъканите и липса на кървене. Първичният спазъм се причинява от свиването на гладкомускулните клетки на съдовата стена 1) под въздействието на норепинефрин, освободен от краищата на симпатиковия нерв, инервиращ съда, и 2) като реакция на механичния ефект на травматичен фактор. Подсилва се от циркулиращите в кръвта католамини, чието повишаване на концентрацията е свързано с емоционален и болезнен стрес, съпътстващ всяко нараняване. Вторичният спазъм е свързан с активиране на тромбоцитите, разрушаването на тромбоцитните гранули е придружено от освобождаване на вазоконстрикторни вещества серотонин, адреналин, тромбоксан А2. Свиването на стената на съда намалява неговия лумен, което намалява обема на кръвозагубата и понижава кръвното налягане. Понижаването на кръвното налягане намалява вероятността тромбоцитната запушалка да бъде измита.

Увреждането на съда създава условия за контакт на тромбоцитите със субендотела, колагена, съединителната тъкан. Плазмен и тромбоцитен протеин – факторът на фон Вилебрант (FW) има активни центрове, които се свързват с активирани тромбоцити и колагенови рецептори. Така тромбоцитите се свързват помежду си и към мястото на увреждане на съдовата стена - протича процесът на слепване.

В процеса на адхезия тромбоцитът става по-тънък, появяват се гръбначни процеси. Процесът на адхезия (залепване) на тромбоцитите към мястото на нараняване се придружава от образуването на техните агрегати. Факторите на агрегиране са ADP, адреналин. фибриноген, комплекс от протеини и полипептиди, наречени интегрини. В началото агрегацията е обратима, тоест тромбоцитите могат да напуснат агрегатите. Необратимата агрегация на тромбоцитите възниква под влиянието на тромбин, който се образува под действието на тъканния тромбопластин. Тромбинът причинява фосфорилиране на вътреклетъчните протеини в тромбоцитите и освобождаването на калциеви йони. В резултат на активирането на фосфолипаза А2 се катализира образуването на арахидонова киселина. Под въздействието на циклооксигеназата се образуват простагландини G2 и H2 и тромбоксан А2. Тези съединения инициират необратимо агрегиране, увеличават разграждането на тромбоцитите и освобождаването на биологично активни вещества. Степента на съдова контракция се увеличава, мембранните фосфолипопротеини активират коагулацията на кръвта. Тромбопластин, калциеви йони се освобождават от колапсиращите тромбоцити, появяват се тромбин, фибринови нишки, образува се тромбоцитен съсирек, в който се задържат кръвни клетки. Под въздействието на контрактилния протеин на тромбоцитите - тромбостенин, се получава ретракция (свиване) на съсирека, тромбоцитите се приближават един към друг, тромбоцитната тапа става по-плътна. Важен регулатор на адхезията и агрегацията на тромбоцитите е съотношението в кръвта на концентрацията на простагландин I2 (простациклин) и тромбоксан А2. Обикновено ефектът на простациклин преобладава над ефектора на тромбоксан и взаимодействието на тромбоцитите не се осъществява в съдовото легло. На мястото на увреждане на съдовата стена се синтезира простациклин, което води до образуване на тромбоцитна запушалка.

По време на вторична хемостаза процесите на коагулация на фибрина осигуряват плътно запушване на увредените съдове от тромб с червен кръвен съсирек, който съдържа не само тромбоцити, но и други клетки и протеини на кръвната плазма. Коагулационната хемостаза спира кървенето поради образуването на фибринови тромби.

При физиологични условия повечето от факторите на кръвосъсирването се съдържат в него в неактивно състояние под формата на неактивни форми на ензими (с изключение на фактор IV - калциеви йони). Плазмените фактори са обозначени с римски цифри I-XIII.

Плазмените и клетъчните фактори участват в коагулационната хемостаза.

Фактори на плазмената коагулация:

I. Фибриноген. Глобуларният протеин се синтезира в черния дроб. Под въздействието на тромбина той се превръща във фибрин. Агрегира тромбоцитите. Образува фибриларна мрежа от кръвен съсирек. Стимулира регенерацията на тъканите.

II. Протромбин. гликопротеин. Под влияние на протромбиназата се превръща в тромбин, който има протеолитична активност срещу фибриногена.

III. ромбопластин. Състои се от протеин апопротеин III и фосфолипиди. Той е част от мембраните на кръвните клетки и тъканите. Това е матрица, върху която протичат реакциите на образуване на протромбиназа.

IV. Йони Ca2+. Участва в образуването на комплекси, които са част от протромбиназата. Те стимулират ретракцията на съсирека, агрегацията на тромбоцитите, свързват хепарина, инхибират фибринолизата.

V. Акцептор. Протеин, необходим за образуването на тромбин. Свързва Ха-фактора с тромбина.

Vi. Изключено.

VII. Проконвертин. гликопротеин. Необходим за образуването на протромбиназа.

VIII. Антихемофилният глобулин А (ATG) образува сложна молекула с фактор на фон Вилебрант. Необходим е за взаимодействието на Ixa с X. При негово отсъствие се развива хемофилия А.

FW. Образуван от съдовия ендотел, той е необходим за адхезия на тромбоцитите и стабилизиране на фактор VIII.

IX. Коледният фактор. Антихемофилен глобулин В. Гликопротеин. Активира X фактора. При негово отсъствие се развива хемофилия В.

H. Фактор Стюарт. Prower. гликопротеин. Ха е протромбиназа. Той се активира от фактори VIIa и IXa. Преобразува протромбин в тромбин.

XI. Плазмен прекурсор на тромбопластин. гликопротеин. Той се активира от фактор XIIa, капликреин, кининоген с високо молекулно тегло (HMC).

XII. Фактор Хагеман. Протеин. Образува се от ендотелиум, левкоцити, макрофаги. Активира се при контакт с чужда повърхност, адреналин, капликреин. Започва процеса на образуване на протромбиназа, активира фибринолизата, активира фактор XI.

XIII. Фибрин-стабилизиращ фактор (FSF), фибриназа. Синтезира се от фибробласти, мегакариоцити. Стабилизира фибрина, активира регенерацията.

Факторът на Флетчър. Активира фактор XII, плазминоген.

Фактор на Фицджералд, кининоген с високо молекулно тегло. Образува се в тъканите, активира се от капликреин. Активира фактори XII, XI, фибринолиза.

Тромбоцити, тромбоцитни коагулационни фактори

3. Тромбопластин на тромбоцитите или тромбопластичен фактор. Това е фосфолипид от мембрани и гранули, освободен след разрушаването на плочите.

4. Антихепаринов фактор – свързва хепарина и по този начин ускорява процеса на коагулация на кръвта.

5. Факторът на съсирване, или фибриногенът, определя адхезията (лепкавостта) и агрегацията (слепването) на тромбоцитите.

6. Тромбостенин – осигурява удебеляване и свиване на кръвния съсирек. Състои се от субединици А и М, подобни на актина и миозина. Като АТФаза, тромбостенинът се намалява от енергията, освободена от разграждането на АТФ.

10. Вазоконстриктор - серотонин. Това води до вазоконстрикция и намаляване на кръвозагубата.

11. Коефициент на агрегиране - ADP.

Еритроцитите съдържат фактори, подобни на тромбоцитните: тромбопластин, ADP, фибриназа.. Разрушаването на еритроцитите допринася за образуването на тромбоцитни тапи и фибринови съсиреци. Масовото разрушаване на еритроцитите (с преливане на несъвместима кръвна група или Rh фактор) представлява голяма опасност поради възможността за интраваскуларна коагулация на кръвта.

Моноцитите и макрофагите синтезират фактори II, VII, IX, X на коагулационната система и апопротеин III, който е компонент на тромбопластина. Следователно, при инфекциозни и обширни възпалителни процеси е възможно да се предизвика интраваскуларна коагулация на кръвта (DIC - синдром), което може да доведе до смърт на пациента.

Сред тъканните фактори най-важна роля принадлежи на тъканния тромбопластин (ph III). Те са богати на мозъчна тъкан, плацента, бели дробове, простатна жлеза, ендотел. Следователно, разрушаването на тъканите може също да доведе до развитие на DIC.

Схема на последователно активиране на коагулационните фактори

В началото на тази реакция в кръвта, в областта на увредения съд, се образува активна протромбиназа, която превръща неактивния протромбин в тромбин - активен протеолитичен ензим, който отцепва 4 пептид-мономера от молекулата на фибриногена. Всеки от мономерите има 4 свободни връзки. Свързвайки ги един с друг, от край до край, отстрани, те образуват фибринови влакна в рамките на няколко секунди. Под въздействието на активен фибрин-стабилизиращ фактор (фактор XIII - активиран от тромбин в присъствието на калциеви йони) във фибрина се образуват допълнителни дисулфидни връзки и фибриновата мрежа става неразтворима. В тази мрежа се задържат тромбоцити, левкоцити, еритроцити и плазмени протеини, образувайки фибринов тромб. Неензимните протеини - ускорители (фактори V и VII) ускоряват хода на процеса на образуване на тромби с няколко порядъка.

Процесът на образуване на протромбиназа е най-дълъг и ограничава целия процес на коагулация на кръвта. Има два начина за образуване на протромбиназа: външен, активиран, когато съдовата стена и околните тъкани са увредени, и вътрешен, когато кръвта влезе в контакт със субендотелиума, компонентите на съединителната тъкан на съдовата стена, или когато самите кръвни клетки са увредени . По време на външния път от мембраните на клетките на увредената тъкан в плазмата се освобождава комплекс от фосфолипиди (тъканен тромбопластин или фактор III), който заедно с фактор VII действа като протеолитичен ензим върху фактор X.

Вътрешният механизъм се задейства, когато се появят унищожени и увредени кръвни клетки или когато фактор XII влезе в контакт със субендотела.

Първата стъпка в активирането на вътрешната система е, че фактор XII влиза в контакт с "чужди" повърхности. Кининоген с високо молекулно тегло, тромбин или трипсин също участват в активирането и действието на фактор XII.

Това е последвано от активирането на факторите XI и IX. След образуването на фактор 1Ха се образува комплекс: "фактор 1Ха + фактор VIII (антихемофилен глобулин А) + тромбоцитен фактор 3 + калциеви йони". Този комплекс активира фактор X.

Фактор Ха образува нов комплекс с фактор V и тромбоцитен фактор 3, наречен протромбиназа, който в присъствието на Са ++ йони превръща протромбина в тромбин. Активирането на протромбокиназата по външния път отнема около 15 секунди, по вътрешния - 2 - 10 минути.

Антикоагулантна система

Поддържането на течното състояние на кръвта се осигурява от естествени антикоагуланти и фибринолиза (разтваряне на съсирек). Естествените антикоагуланти се делят на първични и вторични. Първичните присъстват постоянно в кръвта, вторичните се образуват в процеса на разцепване на коагулационните фактори и по време на разтварянето на фибриновия съсирек.

Основните са разделени на 3 групи:

Физиологичните антикоагуланти поддържат кръвта течна и ограничават процеса на образуване на тромби. Антитромбин III представлява 75% от общата антикоагулантна активност на плазмата. Той е основният плазмен кофактор на хепарина, инхибира активността на тромбина, фактори Ха, 1Ха, VIIa, XIIa. Хепаринът е сулфатиран полизахарид. Образува комплекс с антитромбин III, като го трансформира в незабавен антикоагулант и засилва ефектите му чрез активиране на неензимната фибринолиза.

Ендотелните клетки на интактната съдова стена предотвратяват адхезията на тромбоцитите към нея. Това се противодейства и от хепарин-подобни съединения, секретирани от мастоцити на съединителната тъкан, както и простациклин, синтезиран от ендотелните и гладкомускулните клетки на съда, активиране на протеин "С" върху съдовия ендотел. Хепариноподобните съединения и кръвния хепарин повишават антикоагулантната активност на антитромбин III. Тромбомодулин - тромбинов рецептор на съдовия ендотел, взаимодействайки с тромбин, активира протеина "С", който има способността да освобождава тъканния плазминогенен активатор от стената на съда.

Вторичните антикоагуланти включват фактори, които участват в коагулацията – продуктите на разграждането на фибриногена и фибрина, които имат способността да предотвратяват агрегацията и коагулацията и да стимулират фибринолизата. По този начин вътресъдовата коагулация и разпространението на тромбоза са ограничени.

В клиниката се използват хепарин, протамин сулфат, епсилон аминокапронова киселина за процесите на регулиране на коагулационната система, антикоагулация и фибринолиза.

При вземане на кръв за анализ за предотвратяване на съсирването й в епруветка се използва хепарин, съединения, които свързват калциеви йони - соли на лимонена и оксалова киселина на K или Na, или EDTA (етилендиаминтетраоцетна киселина).

Коагулационна хемостаза, нейните фази. Антикоагулантни и фибринолитични системи, тяхната роля в поддържането на течното състояние на кръвта.

Коагулационна хомеостаза... Включва: увредена съдова стена, тромбоцити и плазмени коагулационни фактори.

Плазмени фактори:

I - фибриноген

II - протромбин

III - тъканен тромбопластин

IV - калциеви катиони

V и VI - проацилерин и ацилерин

VII - преобразуване

VIII - антихемофилен фактор А

IX - антихемофилен фактор В

X - фактор Стюарт-Брауър

XI - антихемофилен фактор C

XII - фактор Хагеман

XIII - фибрин стабилизиращ фактор

1) Образуване на активна протромбиназа (външна или вътрешна)

2) Под влияние на протромбиназа протромбинът се превръща в тромбин.

3) Тромбинът насърчава превръщането на фибиногена във фибрин. Първо, това е разтворим фибрин (фибринов мономер), който се превръща в полимер под въздействието на фактор 13.

Външен път на образуване на протромбиназа:

Започва с фактор III от увредената съдова стена.

3 + 7 → 10 → (10a + 5 + Ca + tph3) активна протромбиназа

Вътрешен път:

Започва с плазмен фактор 7, който винаги присъства в кръвта. 12-та се активира при контакт с колаген и веднага се придържа към мястото на нараняване. 7а не влиза в кръвообращението: в противен случай пълното вътресъдово съсирване на кръвта би настъпило в рамките на 5 минути.

Колаген → 7 → 7a → 11 → (11a + кининоген + калекреин) → 9 → (9a + 8 + Ca + tf3) антихемофилен комплекс → 10 → (10a + 5 + Ca + tf3) активна протромбиназа

Антикоагулантната система на кръвта.

Физиологичните антикоагуланти поддържат кръвта течна и ограничават процеса на образуване на тромби. Те включват антитромбин III, хепарин, протеини C и S, алфа-2-макроглобулин, фибринови нишки. Антитромбин III е алфа2-глобулин и представлява 75% от общата антикоагулантна активност в плазмата. Той е основният плазмен кофактор на хепарина, инхибира активността на тромбина, факторите Xa, IXa, VII, HPa. Концентрацията му в плазмата достига 240 μg / ml. Хепаринът, сулфатиран полизахарид, трансформира антитромбин III в незабавен антикоагулант, засилвайки ефектите му 1000 пъти.

Протеините C и S- се синтезират в черния дроб. Синтезът им активира витамин К. Протеин С освобождава активатора на плазминогена от съдовата стена, инактивира активираните фактори VIII и V. Протеин S намалява способността на тромбина да активира фактори VIII и V. Фибриновите нишки имат антитромбинов ефект, тъй като адсорбират до 80-85% от кръвния тромбин. В резултат на това тромбинът се концентрира в образуващия се съсирек и не се разпространява през кръвния поток.

Регулиране на агрегацията на тромбоцитите от съдовата стена. Адхезията на тромбоцитите към интактната съдова стена се възпрепятства от: ендотелни клетки; хепарин-подобни съединения, секретирани от мастоцитите на съединителната тъкан; синтезиран от съдови ендотелни и гладкомускулни клетки - простациклин I2, азотен оксид (NO), тромбомодулин, тъканен плазминогенен активатор и ектоензими (АДФаза), инхибитор на тъканния фактор (инхибитор на външния път на коагулация на кръвта).

Простациклин I2 е мощен инхибитор на тромбоцитната агрегация; образува се във венозни и артериални ендотелни клетки от арахидонова киселина. При нормални условия има динамичен баланс между антиагрегационната способност на простациклин и проагрегиращата субстанция - тромбоксан А2 на тромбоцитите, която регулира агрегацията на тромбоцитите. С преобладаването на ефекта на простациклин над тромбоксан А2 не настъпва агрегация на томоцитите. Напротив, намалената или изгубената продукция на простациклин от ендотела може да бъде една от причините за агрегацията на тромбоцитите към стената на съда и образуването на тромб. Синтезът на простациклини в ендотела се засилва от стрес под въздействието на тромбин.

Тромбомодулин, тромбинов рецептор на съдовия ендотел, взаимодейства с тромбин и активира протеин С, който има способността да освобождава тъканния плазминогенен активатор от съдовата стена. Дефицитът на протеин С повишава съсирването на кръвта.

NO се образува в ендотелните клетки и инхибира адхезията и набирането на тромбоцитите. Ефектът му се засилва при взаимодействие с обикновен циклин. Атеросклеротично съдово увреждане, хиперхолестеролемия, намаляват способността на ендотела да произвежда азотен оксид, увеличавайки риска от образуване на тромби.
Фибринолизна система- антипод на кръвосъсирващата система. Той осигурява разтварянето на фибриновите нишки, в резултат на което се възстановява нормалният кръвен поток в съдовете. Има структура, подобна на системата за коагулация на кръвта:
-компоненти на фибринолизната система, разположени в периферната кръв;
- органи, произвеждащи и използващи компоненти на фибринолизната система;
- органи, които разрушават компонентите на фибринолизната система;
-регулационни механизми.
Фибринолизната система обикновено има строго локален ефект, тъй като нейните компоненти се адсорбират върху фибриновите нишки под действието на фибринолиза, нишките се разтварят, в процеса на хидролиза се образуват вещества, които са разтворими в плазмата - продукти на разграждането на фибрин (FDP) - те изпълняват функцията на вторични антикоагуланти и след това се отделят от тялото.
Стойността на фибринолизната система.
1. Разтваря фибриновите нишки, осигурявайки съдова реканализация.
2. Поддържа кръвната течност

Компоненти на фибринолизната система:
-плазмин (фибринолизин);
- активатори на фибринолизата;
- инхибитори на фибринолизата.

Плазмин - Произвежда се в неактивно състояние като плазминоген. По своята същност той е протеин от глобулиновата фракция, произвеждан в черния дроб. Има много от него в съдовата стена. В гранулоцити, ендофили, бели дробове, матка, простата и щитовидна жлеза.
В активно състояние плазминът се адсорбира върху фибриновите нишки и действа като протеолитичен ензим. В големи количества плазминът може също да мутира фибриногена, образувайки фибрин и продукти на разграждане на фибриногена (PDPF), които също са вторични антикоагуланти. С увеличаване на количеството плазмин, количеството на фибриногена намалява, възниква хипо- или афибринолитично кървене.
Активатори на фибринолиза - превръщат плазминогена в плазмин. Те се разделят на плазмени и тъканни:
Плазмените активатори включват 3 групи вещества: различни фосфатази на кръвната плазма - те са в активно състояние - това са активни (директни) активатори (физиологични). В допълнение, трипсинът: произведен в панкреаса, навлиза в дванадесетопръстника, където се абсорбира в кръвта. Обикновено трипсинът се намира в кръвта под формата на следи. При увреждане на панкреаса концентрацията на трипсин в кръвта се увеличава рязко. Той напълно разгражда плазминогена, което води до рязко намаляване на фибринолитичната активност.
Урокиназна активност - произвежда се в юкстагломерулния апарат на бъбреците. Среща се в урината, така че урината може да има слаба фибринолитична активност.
Бактериални активатори - стрепто- и стафилокинази.
Непреки активатори - те са в неактивно състояние в плазмата; за тяхното активиране са необходими лизокиназни протеини: тъканни мукокинази - активират се при увреждане на тъканите; плазмените лизокинази са най-важният фактор XII на коагулацията на кръвта.
Тъканни активатори - намират се в тъканите.
Техните характеристики:
- са тясно свързани с клетъчната структура и се освобождават само при увредена тъкан;
-винаги в активно състояние;
- силно, но ограничено действие.
Инхибиторите се делят на:
-инхибитори, които предотвратяват превръщането на плазминогена в плазмин;
- предотвратяване на действието на активния плазмин.
Сега има изкуствени инхибитори, които се използват за борба с кървенето: Е-аминокапронова киселина, контрикал, трасилол.

Фази на ензимна фибринолиза:
Фаза I: активиране на неактивни активатори. При нараняване на тъканите се отделят тъканни лизокинази, при контакт с увредени съдове се активират плазмените лизокинази (плазмен фактор XII), т.е. активират се активатори.
Фаза II: активиране на плазмиогена. Под действието на активатори инхибиторната група се отцепва от плазминогена и той става активен.
Фаза III: Плазминът разцепва фибриновите нишки до PDF. Ако са включени вече активни активатори (директни), фибринолизата протича в 2 фази.

Концепцията за ензимна фибринолиза
Процесът на неензимна фибринолиза протича без плазмин. Активното начало е комплекс от хепарин С. Този процес се контролира от следните вещества:
-тромбогенни протеини - фибриноген, XIII плазмен фактор, тромбин;
-макроергии - АДФ на увредени тромбоцити;
-компоненти на фибринолитичната система: плазмин, плазминоген, активатори и --- инхибитори на фибринолизата;
- хормони: адреналин, инсулин, тироксин.
Същност: хепариновите комплекси действат върху нестабилни фибринови нишки (фибрин S): след действието на фибрин-стабилизиращ фактор, хепариновите комплекси (върху фибрин J) не действат. При този тип фибринолиза хидролизата на фибриновите нишки не настъпва, но настъпва информационна промяна в молекулата (фибрин S от фибриларната форма преминава в тобулна форма)

Взаимовръзка на системата за коагулация на кръвта и системата на фибринолиза
При нормални условия взаимодействието на системата за коагулация на кръвта и системата на фибринолиза се осъществява по този начин: микрокоагулацията се случва постоянно в съдовете, което се причинява от постоянното разрушаване на старите тромбоцити и освобождаването на тромбоцитни фактори от тях в кръвта. В резултат на това се образува фибрин, който спира при образуването на фибрин S, който покрива стените на съдовете с тънък филм. Нормализиране на притока на кръв и подобряване на реалните му свойства.
Фибринолизната система регулира дебелината на този филм, от който зависи пропускливостта на съдовата стена. Когато коагулационната система се активира, системата за фибринолиза също се активира.

36 36. Анализ на цикъла на сърдечна дейност. Основните показатели на сърцето.

Сърдечният цикъл се състои от систола и диастола. Систолата включва четири фази - фазата на асинхронното и фазата на изометричното свиване, които съставляват периода на стрес, фазата на максимума и фазата на намалено изтласкване, които съставляват периода на изгонване.

Диастолата се разделя на два периода - период на отпускане и период на пълнене. Периодът на релаксация включва протодиастоличния интервал и фазата на изометрична релаксация, докато периодът на пълнене включва фаза на бързо пълнене, фаза на бавно пълнене и предсърдна систола.

Вентрикуларната систола е периодът на свиване на вентрикулите, който позволява на кръвта да се изтласква в артериалното легло.

В свиването на вентрикулите могат да се разграничат няколко периода и фази:

Периодът на напрежение се характеризира с начало на свиване на мускулната маса на вентрикулите без промяна на обема на кръвта вътре в тях.

Асинхронната контракция е началото на възбуждане на вентрикуларния миокард, когато се включват само отделни влакна. Промяната във вентрикуларното налягане е достатъчна, за да затвори атриовентрикуларните клапи в края на тази фаза.

Изоволюметрично свиване - участва почти целият миокард на вентрикулите, но няма промяна в обема на кръвта вътре в тях, тъй като изходящите (полулунни - аортни и белодробни) клапи са затворени. Терминът изометрична контракция не е съвсем точен, тъй като по това време има промяна във формата (ремоделиране) на вентрикулите, напрежение на хордите.

Периодът на експулсиране се характеризира с изхвърляне на кръв от вентрикулите.

Бързо изтласкване - периодът от момента на отваряне на полулунните клапи до достигане на систолното налягане в вентрикуларната кухина - през този период се изхвърля максималното количество кръв.

Бавното изтласкване е период, когато налягането в камерната кухина започва да намалява, но диастоличното налягане е все още по-високо. По това време кръвта от вентрикулите продължава да се движи под действието на предадената й кинетична енергия, докато налягането в кухината на вентрикулите и изходящите съдове се изравни.

В състояние на спокойствие вентрикулът на сърцето на възрастен за всяка систола изхвърля 60 ml кръв (ударен обем, SOC). Сърдечният цикъл продължава до 1 s, съответно сърцето прави 60 удара в минута (пулс, пулс). Лесно е да се изчисли, че дори в покой сърцето дестилира 4 литра кръв в минута (минутен обем на кръвния поток, IOC). При максимално натоварване ударният обем на сърцето на трениран човек може да надхвърли 200 ml, пулсът може да надхвърли 200 удара в минута, а кръвообращението може да достигне 40 литра в минута.

Диастолата е периодът от време, през който сърцето се отпуска, за да получи кръв. Като цяло се характеризира с намаляване на налягането в кухината на вентрикулите, затваряне на полулунните клапи и отваряне на атриовентрикуларните клапи с напредването на кръвта в вентрикулите.

Вентрикуларна диастола

Протодиастола - периодът на начало на миокардна релаксация със спад на налягането по-ниско, отколкото в изходящите съдове, което води до затваряне на полулунните клапи.

Изоволюметрична релаксация – подобна на фазата на изоволюметричното свиване, но точно обратното. Мускулните влакна са удължени, но без промяна в обема на вентрикуларната кухина. Фазата завършва с отваряне на атриовентрикуларните (митрални и трикуспидални) клапи.

Период на пълнене

Бързо пълнене – вентрикулите бързо възвръщат формата си в отпуснато състояние, което значително намалява налягането в кухината им и изсмуква кръв от предсърдията.

Бавно пълнене – вентрикулите са възстановили почти напълно формата си, кръвта вече тече поради градиента на налягането в кухата вена, където е с 2-3 mm Hg по-висока. Изкуство.

Предсърдна систола

Това е крайната фаза на диастолата. При нормална сърдечна честота приносът на предсърдното свиване е малък (около 8%), тъй като по време на относително дълга диастола кръвта вече успява да запълни вентрикулите. Въпреки това, с увеличаване на честотата на контракциите, продължителността на диастолата като цяло намалява и приносът на предсърдната систола към вентрикуларното пълнене става много значителен.

Основните показатели за работата на сърцето

HR 80 - тахикардия ↓ 60 - брадикардия

SOC - обемът на кръвта, изхвърлена от вентрикула за 1 систола (60-70 ml е нормално и за двете вентрикули)

MOK-SOK * Сърдечна честота 4,5-5L в норма. Увеличава до 25-30 литра с физическа активност.

37 Клапанен апарат на сърцето. Анализ на състоянието на клапана. тонове.

В сърцето се разграничават два вида клапи - атриовентрикуларни (атриовентрикуларни) и полулунни. Атриовентрикуларните клапи са разположени между предсърдията и съответните вентрикули. Лявото предсърдие е отделено от лявата камера чрез двустволна клапа. На границата между дясното предсърдие и дясната камера има трикуспидална клапа. Краищата на клапите са свързани с папиларните мускули на вентрикулите чрез тънки и здрави сухожилни нишки, които провисват в тяхната кухина. Полулунните клапи отделят аортата от лявата камера и белодробния ствол от дясната камера. Всяка полулунна клапа се състои от три листчета (джобове), в центъра на които има удебеления - възли. Тези възли, разположени един до друг, осигуряват пълно уплътнение, когато полулунните клапи са затворени. Стойността на клапния апарат при движението на кръвта през камерите на сърцето. По време на предсърдната диастола атриовентрикуларните клапи са отворени и кръвта, идваща от съответните съдове, запълва не само техните кухини, но и вентрикулите. По време на предсърдната систола вентрикулите са напълно пълни с кръв. В същото време е изключено обратното движение на кръвта в кухите и белодробните вени. Това се дължи на факта, че преди всичко се свива предсърдната мускулатура, която образува устието на вените. Тъй като вентрикуларните кухини са пълни с кръв, зъбците на атриовентрикуларните клапи се затварят плътно и отделят предсърдната кухина от вентрикулите. В резултат на свиване на папиларните мускули на вентрикулите по време на тяхната систола, сухожилните нишки на куспидите на атриовентрикуларните клапи се разтягат и не им позволяват да се усукват към предсърдията. До края на систолата на вентрикулите налягането в тях става по-голямо от налягането в аортата и белодробния ствол. Това улеснява отварянето на полулунните клапи и кръвта от вентрикулите навлиза в съответните съдове. По време на диастола на вентрикулите налягането в тях рязко спада, което създава условия за обратното движение на кръвта към вентрикулите. В този случай кръвта запълва джобовете на полулунните клапи и ги кара да се затварят. Сърдечните тонове са звуци, които се появяват в биещо сърце. Има два тона: I-систоличен и II-диастолен. Систолен тонус. В произхода на този тонус участват главно атриовентрикуларните клапи. По време на вентрикуларна систола, атриовентрикуларни клапи

затварят се, а вибрациите на клапите им и прикрепените към тях сухожилни нишки предизвикват I тон. Освен това звуковите явления, които възникват по време на свиването на мускулите на вентрикулите, участват в произхода на I тон. Според звуковите си характеристики I тонът е дълъг и нисък. Диастолният тон се появява в началото на вентрикуларната диастола по време на протодиастолната фаза, когато полулунните клапи се затварят. В този случай трептенето на клапите на клапаните е източник на звукови явления. По звукова характеристика II тонът е кратък и висок

38.Автоматизация- Това е способността на сърцето да се свива под въздействието на импулси, които възникват само по себе си. Установено е, че нервните импулси могат да се генерират в клетките на атипичния миокард. При здрав човек това се случва в областта на синоатриалния възел, тъй като тези клетки се различават от другите структури по структура и свойства. Те са веретенообразни, подредени в групи и заобиколени от обща базална мембрана. Тези клетки се наричат пейсмейкъри от първи ред или пейсмейкъри. При тях метаболитните процеси протичат с висока скорост, така че метаболитите нямат време да се извършват и да се натрупват в междуклетъчната течност. Характерни свойства са също ниска стойност на мембранния потенциал и висока пропускливост за Na и Ca йони. Отбелязва се доста ниска активност на натриево-калиевата помпа, което се дължи на разликата в концентрацията на Na и K.

Автоматизацията настъпва във фазата на диастола и се проявява чрез движение на Na йони в клетката. В този случай стойността на мембранния потенциал намалява и клони към критично ниво на деполяризация - настъпва бавна спонтанна диастолна деполяризация, придружена от намаляване на заряда на мембраната. Във фазата на бърза деполяризация каналите за Na и Ca йони се отварят и те започват движението си в клетката. В резултат на това зарядът на мембраната намалява до нула и се обръща, достигайки + 20–30 mV. Движението на Na се извършва до достигане на електрохимично равновесие за Na йони, след което започва фазата на плато. Във фазата на плато Ca йони продължават да навлизат в клетката. По това време сърдечната тъкан не е възбудима. При достигане на електрохимично равновесие за Ca йони, фазата на платото завършва и започва период на реполяризация – връщане на заряда на мембраната до първоначалното му ниво.

Потенциалът на действие на синоатриалния възел се характеризира с по-малка амплитуда и е ± 70–90 mV, а нормалният потенциал е равен на ± 120–130 mV.

Обикновено потенциалите възникват в синоатриалния възел поради наличието на клетки - пейсмейкъри от първи ред. Но други части на сърцето, при определени условия, също са способни да генерират нервен импулс. Това се случва, когато синоатриалният възел е изключен и когато се включи допълнително дразнене.

Когато синоатриалният възел е изключен от работата, се наблюдава генериране на нервни импулси с честота 50-60 пъти в минута в атриовентрикуларния възел - пейсмейкъра от втори ред. В случай на нарушение в атриовентрикуларния възел с допълнително дразнене, възбуждане настъпва в клетките на снопа His с честота 30-40 пъти в минута - пейсмейкъра от трети ред.Градиентът на автоматизация е намаляване на способността да се автоматизира като разстояние от синоатриалния възел, тоест от мястото на непосредствена генерализация на импулсите.

39. Хетеро- и хомеометрична регулация на сърцето, техните механизми и условия за осъществяване.

Хетерометрични- извършва се в отговор на промяна в дължината на миокардните влакна. Инотропните ефекти върху сърцето, дължащи се на ефекта на Франк-Старлинг, могат да се проявят при различни физиологични състояния. Те играят водеща роля за увеличаване на сърдечната дейност при повишена мускулна работа, когато свиването на скелетните мускули предизвиква периодично притискане на вените на крайниците, което води до увеличаване на венозния приток поради мобилизиране на резерва от кръв, депозирана в тях. Отрицателните инотропни влияния по посочения механизъм играят съществена роля в промените в кръвообращението при преминаване в изправено положение (ортостатичен тест). Тези механизми са от голямо значение за координирането на промените в сърдечния дебит и притока на кръв през вените на малкия кръг, което предотвратява риска от развитие на белодробен оток. Хетерометричната регулация на сърцето може да компенсира циркулаторната недостатъчност в неговите дефекти.

Хомеометричен- се извършва с контракциите им в изометричен режим. Терминът "хомеометрична регулация" обозначава миогенни механизми, за осъществяването на които степента на крайно диастолно разтягане на миокардните влакна няма значение. Сред тях най-важна е зависимостта на силата на свиване на сърцето от налягането в аортата (ефект на Anrep). Този ефект се състои във факта, че повишаването на налягането в аортата първоначално води до намаляване на систолния обем на сърцето и увеличаване на остатъчния краен диастоличен кръвен обем, последвано от увеличаване на силата на контракциите на сърцето и сърдечната дейност. продукцията се стабилизира на ново ниво на сила на свиване.

* Закон на Франк-Старлинг: „Силата на свиване на вентрикулите на сърцето, измерена по всеки метод, е функция от дължината на мускулните влакна преди контракцията“

40. Влияние на блуждаещите и симпатиковите нерви и техните медиатори върху сърцето.

И блуждаещият, и симпатиковият нерв имат 5 влияния върху сърцето:

хронотропен (промяна на сърдечната честота);

инотропни (промяна на силата на сърдечните контракции);

батмотропен (влияе на възбудимостта на миокарда);

дромотропен (влияе на проводимостта);

тонотропни (влияят върху тонуса на миокарда);

Тоест те влияят върху интензивността на метаболитните процеси.

Парасимпатикова нервна система - всичките 5 негативни явления; симпатиковата нервна система - всичките 5 феномена са положителни.

Влияние на парасимпатиковите нерви.

Отрицателният ефект на n.vagus се дължи на факта, че неговият медиатор ацетилхолин взаимодейства с М-холинергичните рецептори.

Отрицателният хронотропен ефект се дължи на взаимодействието между ацетилхолина с М-холинергичните рецептори на синоарталния възел. в резултат на това се отварят калиеви канали (пропускливостта за K + се увеличава), в резултат на това скоростта на бавната диастолна спонтанна поляризация намалява, в резултат на това броят на контракциите в минута намалява (поради увеличаване на продължителността на действието потенциал).

Отрицателен инотропен ефект - ацетилхолинът взаимодейства с М-холинергичните рецептори на кардиомиоцитите. В резултат на това активността на аденилатциклазата се инхибира и гуанилатциклазният път се активира. Ограничаването на пътя на аденилатциклазата намалява окислителното фосфорилиране, намалява броят на високоенергийните съединения и в резултат на това силата на сърдечните контракции намалява.

Отрицателен батмотропен ефект - ацетилхолинът също взаимодейства с М-холинергичните рецептори на всички образувания на сърцето. В резултат на това се увеличава пропускливостта на клетъчната мембрана на миокардиоцитите за К +. Големината на мембранния потенциал се увеличава (хиперполяризация). Разликата между мембранния потенциал и E критичната се увеличава и тази разлика е индикатор за прага на стимулация. Прагът на дразнене се увеличава - възбудимостта намалява.

Отрицателно дромоторопично влияние - тъй като възбудимостта намалява, малките кръгови токове се разпространяват по-бавно, следователно скоростта на провеждане на възбуждане намалява.

Отрицателен тонотропен ефект - под действието на n.vagus не се активират метаболитните процеси.

Влияние на симпатиковите нерви.

Медиаторът норепинефрин взаимодейства с бета 1-адренергичните рецептори на синоатриалния възел. В резултат на това се отварят Ca2 + канали - пропускливостта за K + и Ca2 + се увеличава. В резултат на това скоростта на спонтанна диастолна деполяризация на креда се увеличава. Продължителността на потенциала на действие намалява, съответно, сърдечната честота се увеличава - положителен хронотропен ефект.

Положителен инотропен ефект - норепинефринът взаимодейства с бета1-рецепторите на кардиоцитите. Ефекти:

ензимът аденилатциклаза се активира, т.е. окислителното фосфорилиране в клетката се стимулира с образуването, синтезът на АТФ се увеличава - силата на контракциите се увеличава.

повишена пропускливост за Ca2 +, който участва в мускулните контракции, осигурявайки образуването на актомиозинови мостове.

под влияние на Са2 + се повишава активността на протеина калмодулин, който има афинитет към тропонина, което увеличава силата на контракциите.

Са2+-зависимите протеин кинази се активират.

под влиянието на норепинефрин, АТФ-азната активност на миозина (ензимът АТФ-аза). Това е най-важният ензим за симпатиковата нервна система.

Положителен батмотропен ефект: норепинефринът взаимодейства с бета 1-адренергичните рецептори на всички клетки, повишава пропускливостта за Na + и Ca2 + (тези йони влизат в клетката), т.е. настъпва деполяризация на клетъчната мембрана. Потенциалът на мембраната се доближава до критичното Е (критично ниво на деполяризация). Това понижава прага на дразнене и се повишава възбудимостта на клетката.

Положителен дромотропен ефект - причинен от повишена възбудимост.

Положителен тонотропен ефект - свързан с адаптивната трофична функция на симпатиковата нервна система.

За парасимпатиковата нервна система най-важен е отрицателният хронотропен ефект, а за симпатиковата – положителният инотропен и тонотропен ефект.

41. Рефлексна регулация на сърцето. Рефлексогенни интракардиални и съдови зони и тяхното значение в регулацията на сърцето.

Рефлексните промени в работата на сърцето възникват при раздразнение на различни рецептори. От особено значение в регулацията на сърцето са рецепторите, разположени в някои части на съдовата система. Тези рецептори се възбуждат, когато кръвното налягане в съдовете се промени или когато са изложени на хуморални (химични) стимули. Зоните, където са концентрирани такива рецептори, се наричат съдови рефлексогенни зони. Най-значима роля играят рефлексогенните зони, разположени в аортната дъга и в областта на разклонението на каротидната артерия. Ето окончанията на центростремителните нерви, чието дразнене рефлекторно предизвиква намаляване на сърдечната честота. Тези нервни окончания са барорецептори. Естественият им стимул е разтягането на съдовата стена с увеличаване на налягането в тези съдове, където се намират. Потокът от аферентни нервни импулси от тези рецептори повишава тонуса на ядрата на блуждаещите нерви, което води до забавяне на сърдечната честота. Колкото по-високо е кръвното налягане в съдовата рефлексогенна зона, толкова по-често се появяват аферентните импулси.

Рефлексните промени в сърдечната дейност могат да бъдат причинени от дразнене на рецептори и други кръвоносни съдове. Например, когато налягането в белодробната артерия се повиши, работата на сърцето се забавя. Възможно е да се промени сърдечната дейност чрез дразнене на рецепторите на съдовете на много вътрешни органи.

В сърцето са открити и рецептори: ендокард, миокард и епикард; тяхното дразнене променя рефлекторно работата на сърцето и тонуса на кръвоносните съдове.

В дясното предсърдие и в устията на празната вена има механорецептори, които реагират на разтягане (с повишаване на налягането в предсърдната кухина или в кухата вена). Залпове от аферентни импулси от тези рецептори преминават по центростремителните влакна на блуждаещите нерви към група неврони в ретикуларната формация на мозъчния ствол, наречена "сърдечно-съдов център". Аферентната стимулация на тези неврони води до активиране на неврони в симпатиковия отдел на вегетативната нервна система и предизвиква рефлекторно увеличаване на сърдечната честота. Импулсите, които отиват към централната нервна система от предсърдните механорецептори, влияят и върху работата на други органи.

Голц описва класически пример за вагусен рефлекс през 60-те години на миналия век: лекото почукване по стомаха и червата на жаба причинява спиране или забавяне на сърдечните контракции (фиг. 7.16). Сърдечен арест при удар в предната коремна стена също е наблюдаван при хора. Центростремителните пътища на този рефлекс преминават от стомаха и червата по протежение на спланхничния нерв към гръбначния мозък и достигат до ядрата на блуждаещите нерви в продълговатия мозък. От тук започват центробежните пътища, образувани от клоните на блуждаещите нерви, отиващи към сърцето. Сред вагусните рефлекси е и око-сърдечният рефлекс на Ашнер (намаляване на сърдечната честота с 10-20 в минута при натискане на очните ябълки).

Рефлекторно ускорение и засилване на сърдечната дейност се наблюдават при болезнени раздразнения и емоционални състояния: ярост, гняв, радост, както и при мускулна работа. Промените в сърдечната дейност в този случай се причиняват от импулси, идващи към сърцето през симпатиковите нерви, както и от отслабване на тонуса на ядрата на блуждаещите нерви.

42. Линейна и обемна скорост на кръвния поток в различни части на кръвния поток, в зависимост от напречното сечение на кръвния поток и диаметъра. Време на кръвния цикъл.Обемната скорост на кръвния поток (VOB) е количеството кръв, преминаващо през напречното сечение на съда за единица време. Зависи от разликата в налягането в началото и края на съда и съпротивлението на кръвния поток. Обемната скорост на кръвния поток в сърдечно-съдовата система е 4-6 l / min, тя се разпределя в региони и органи в зависимост от интензивността на техния метаболизъм в състояние на функционален покой и по време на активност (при активно състояние на тъканите, кръвния поток в тях може да се увеличи с 2-20 пъти). На 100 g тъкан обемът на кръвния поток в покой е 55 в мозъка, 80 в сърцето, 85 в черния дроб, 400 в бъбреците и 3 ml / min в скелетните мускули. В съдовете се разграничават обемната и линейната скорост на кръвния поток. Обемната скорост на кръвния поток е количеството кръв, преминаващо през напречното сечение на съда за единица време. Обемната скорост на кръвния поток през съда е право пропорционална на кръвното налягане в него и е обратно пропорционална на съпротивлението на кръвния поток в този съд. Линейна скорост на кръвния поток (VLIN.) Е разстоянието, изминавано от кръвна частица за единица време. Зависи от общата площ на напречното сечение на всички съдове, които образуват участък от съдовото легло. В кръвоносната система аортата е най-тясната част. Тук най-голямата линейна скорост на кръвния поток е 0,5-0,6 m / sec. В артерии със среден и малък калибър той намалява до 0,2-0,4 m / sec. Общият лумен на капилярното легло е 500-600 пъти по-голям от този на аортата. Следователно скоростта на кръвния поток в капилярите намалява до 0,5 mm / sec. Забавянето на кръвния поток в капилярите е от голямо физиологично значение, тъй като в тях се извършва транскапиларен обмен. При големите вени линейната скорост на кръвния поток отново се увеличава до 0,1-0,2 m / sec. Пълната циркулация на кръвообращението се разглежда като интегрален показател - времето, през което една частица в кръвта преминава през малкия и големия кръг на кръвообращението, се равнява на 25-30 секунди.

43 Характеристики на притока на кръв през вените. Кръвно депо. Ролята на венозното връщане в регулирането на сърдечния дебит.

В продължение на много години вените се смятаха само за пътека на кръвта към сърцето, но, както се оказа, те изпълняват и други специални функции, необходими за нормалното кръвообращение. Способността им да се свиват и разширяват е особено важна. Това позволява на венозните съдове да отлагат повече или по-малко кръв в зависимост от хемодинамичните нужди. Периферните вени улесняват движението на кръвта към сърцето чрез т. нар. венозна помпа и по този начин участват в регулирането на сърдечния дебит. За да разберете различните функции на вените, първо е необходимо да разберете венозното налягане и факторите, които го определят. От вените на системното кръвообращение кръвта навлиза в дясното предсърдие. Налягането в дясното предсърдие се нарича централно венозно налягане. Кръвно депо. Някои части на съдовата система са толкова просторни и просторни, че дори имат специално име - депо за кръв. Това са такива органи и съдови области като: далака, който може рязко да намалее по размер и да отдели до 100 ml кръв в съдовата система; черния дроб, чиито синуси могат да отделят стотици милилитри кръв; големи интраабдоминални вени, чийто принос към общия кръвен поток може да бъде 300 ml кръв; подкожен венозен сплит, също способен да добави стотици милилитри кръв към общия кръвен поток. Сърцето и белите дробове, въпреки че не са част от венозната капацитивна система, също трябва да се разглеждат като депо за кръв. Сърцето, например, под въздействието на симпатиковата стимулация, рязко намалява по размер и изхвърля допълнително 50-100 ml кръв в общия кръвен поток. Приносът на белите дробове за поддържане на обема на циркулиращата кръв достига 100-200 ml в отговор на намаляване на налягането в белодробната съдова система. Венозното връщане на кръвта към сърцето се състои от обемния кръвен поток на множество съдови области на различни периферни органи и тъкани.От това следва, че регулирането на сърдечния дебит е резултат от регулирането на локалния кръвен поток на органи и тъкани от локални механизми. Когато налягането в дясното предсърдие падне под нулата, т.е. под атмосферния, по-нататъшното увеличаване на венозното връщане спира. Докато налягането в дясното предсърдие спадне до - 2 mm Hg. чл., започва плато на кривата на венозното връщане. Венозното връщане остава на това постоянно ниво, дори ако налягането в дясното предсърдие спадне до -20 mm Hg. Изкуство. и по-долу (до -50 mm Hg. чл.). Това се дължи на колапса (колапса) на вените, когато те се придвижват от коремната кухина към гръдния кош. Отрицателното налягане в дясното предсърдие, което изсмуква кръвта, протичаща през вените, кара стените на вените да се слепват, където влизат в гръдната кухина. Това предотвратява увеличаването на притока на кръв от периферните вени към сърцето. Следователно, дори много отрицателно налягане в дясното предсърдие не може значително да увеличи венозното връщане на кръв към сърцето в сравнение със стойността, която съответства на нормалното предсърдно налягане от 0 mm Hg. Изкуство.

44 Микроциркулационна система. Фактори, влияещи върху капилярния кръвоток. Метаболитни механизми през капилярната стена.Микроваскулатурата включва съдове: капилярни разпределители на кръвния поток (терминални артериоли, метартериоли, артериовенуларни анастомози, прекапилярни сфинктери) и обменни съдове (капиляри и посткапилярни венули). На мястото, където капилярите напускат метартериолите, има единични гладкомускулни клетки, които са получили функционалното име "прекапилярни сфинктери". Стените на капилярите не съдържат гладкомускулни елементи. В капилярите най-благоприятните условия за обмен между кръвта и тъканната течност: висока пропускливост на капилярната стена за вода и вещества, разтворени в плазмата; голяма обменна повърхност на капилярите; хидростатично налягане, което насърчава филтрацията в артерията и реабсорбцията във венозните краища на капиляра; бавна линейна скорост на кръвния поток, осигуряваща до

Нормалното състояние на кръвта в кръвния поток се осигурява от дейността на три системи:

1) коагулация;

2) антикоагулант;

3) фибринолитичен.

Процесите на коагулация (коагулация), антикоагулация (антикоагулация) и фибринолиза (разтваряне на образуваните кръвни съсиреци) са в състояние на динамично равновесие. Нарушаването на съществуващия баланс може да причини патологично образуване на тромби или, обратно, кървене.

Нарушенията на хемостазата – нормалното функциониране на тези системи – се наблюдават при много заболявания на вътрешните органи: исхемична болест на сърцето, ревматизъм, захарен диабет, чернодробни заболявания, злокачествени новообразувания, остри и хронични белодробни заболявания и др. Много вродени и придобити кръвни заболявания са придружено от повишено кървене. Страшно усложнение от излагането на редица екстремни фактори върху тялото е синдромът на дисеминирана вътресъдова коагулация (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Съсирване на кръвтае жизненоважна физиологична адаптация, насочена към задържане на кръвта в съдовото легло. Образуването на съсирек (тромб) в нарушение на целостта на съда трябва да се разглежда като защитна реакция, насочена към защита на тялото от загуба на кръв.

Механизмът на образуване на хемостатичен тромб и патологичен тромб, който запушва мозъчен съд или съд, който захранва мускула на сърцето, има много общо. Правилно е твърдението на известния домашен хематолог VP Baluda: „Образуването на хемостатичен тромб в съдовете на прерязаната пъпна връв е първата защитна реакция на новороденото тяло. Патологичната тромбоза е често срещана пряка причина за смърт на пациент с редица заболявания.

Тромбозата на коронарните (захранващи сърдечния мускул) и мозъчните съдове в резултат на повишена активност на коагулационната система е една от водещите причини за смърт в Европа и Съединените щати.

Процес на съсирване на кръвта- образуване на тромби - изключително трудно.

Същността на тромбозата (на гръцки. тромби- съсирек, съсирена кръв) е необратимото денатуриране на фибриногенния протеин и кръвните клетки. Голямо разнообразие от вещества, намиращи се в тромбоцитите, кръвната плазма и съдовата стена, участват в образуването на тромби.

Целият процес на коагулация може да се разглежда като верига от взаимосвързани реакции, всяка от които се състои в активиране на вещества, необходими за следващия етап.

Различават се плазмена и съдово-тромбоцитна хемостаза. При последното най-активно участват тромбоцитите.

Тромбоцити - тромбоцити - малки, без ядрени, неправилно закръглени кръвни клетки. Диаметърът им е 1-4 микрона, а дебелината им е 0,5-0,75 микрона. Те се образуват в костния мозък чрез отцепване на участъци от веществото на гигантски клетки - мегакариоцити. Тромбоцитите циркулират в кръвта в продължение на 5-11 дни, след което се разрушават в черния дроб, белите дробове и далака.

Плочите на чинията се различават по форма, степен на зрялост; 1 μl кръв съдържа 200-400 хиляди от тях.

Тромбоцитите съдържат биологично активни вещества (по-специално хистамин и серотонин), ензими. В тромбоцитите има 11 фактора на кръвосъсирването.

3.1. Тромбоцитно-съдова хемостаза

Характеризира се с редица последователни фази. Увреждането на съдовата стена, излагането на нейните вътрешни структури допринасят за адхезията и агрегацията на тромбоцитите (адхезията е свойството на тромбоцитите да прилепват към увредената вътрешна повърхност на съда; агрегацията е свойство на тромбоцитите, когато съдът е повреден, за промяна на формата, набъбване, комбиниране в агрегати). По време на тази фаза се отделят биологично активни вещества, които причиняват стесняване на съда, намаляване на размера на лезията и увеличаване на адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Образуван първичен хлабав тромб тромб (тромбоцитна "хемостатична тапа") - фиг. 2.

ПОВРЕЖДА НА ВЪТРЕШНАТА ПОВЪРХНОСТ НА СЪДА

АДХЕЗИЯ НА ПЛОЧИТЕ

АКТИВИРАНЕ НА ПЛОЧКАТА

АГРЕГАЦИЯ НА ПЛОЧКИ

ПЪРВИЧЕН ПЛАНЧЕН ТРОМБ

Ориз. 2. Схема на тромбоцитно-съдова хемостаза

3.2. Плазмена хемостаза

Плазмената хемостаза е каскада от последователни трансформации, протичащи в кръвната плазма с участието на 13 коагулационни фактора (Таблица 3). Коагулационните фактори според международната класификация се обозначават с римски цифри.

Повечето от факторите на кръвосъсирването са протеинови вещества, образувани в черния дроб. Дефицитът им може да бъде свързан с нарушена чернодробна функция.

Основните фази на процеса:

Първа фаза- образуването и освобождаването на тромбопластин (тромбокиназа) - много активен ензим.

Разграничаване на тъканен (външен) тромбопластин, освободен от клетките на увредения съд и тъкани, и кръв (вътрешен), освободен по време на разрушаването на тромбоцитите.

Втора фаза- образуване на тромбин. Последният се образува от взаимодействието на протромбин и тромбопластин със задължителното участие на калциеви йони и други фактори на коагулационната система.

Тромбинът, разграждайки фибриногена, го превръща в неразтворим протеин, наречен фибрин. Ето какво е то трета фазасъсирване на кръвта.

Фибриновите нишки, утаявайки се, образуват гъста мрежа, в която са "заплетени" кръвни клетки, предимно еритроцити.

Съсирекът става червен. В допълнение, тромбинът активира фактор на кръвосъсирването XIII (фибрин-стабилизиращ), който свързва фибриновите нишки, укрепвайки тромба.

3.3. Антикоагулантна система

Включва следните основни компоненти:

Простациклин (инхибира адхезията и агрегацията на тромбоцитите);

Антитромбин III (активира тромбин и други фактори на кръвосъсирването);

Хепарин (предотвратява образуването на кръвен тромбопластин, инхибира превръщането на фибриноген във фибрин).

3.4. Фибринолитична система

Тази система разгражда фибрина. Основният му компонент е плазмин (фибринолизин), който се образува от плазминоген под действието на тъканния плазминогенен активатор (TAP).

Плазминът разгражда фибрина на отделни фрагменти - продукти на разграждане на фибрин (FDP).

Впоследствие тромбът, който спря кървенето, претърпява ретракция (компресия) и лизис (разтваряне).

Патологичното образуване на тромби в съдовете на мозъка, коронарните артерии често води до инсулт, инфаркт на миокарда.

Тромбозата на вените на долните крайници може да се усложни от отделянето на тромб и въвеждането му чрез кръвен поток в съдовата система на белите дробове - белодробна емболия (PE).

За разпознаване на нарушения в системата на коагулацията на кръвта има различни лабораторни методи за изследване.

Таблица 3

Фактори на съсирването (плазма)

	Име на фактор	Свойства и функции
	фибриноген	Протеин. Под въздействието на тромбина той се превръща във фибрин
	Протромбин	Протеин. Синтезиран в черния дроб с участието на витамин К
	тромбопластин (тромбокиназа)	Протеолитичен ензим. Преобразува протромбин в тромбин
	Калциеви йони	Потенцира повечето фактори на кръвосъсирването
	Проакселерин
	Акселерин	Потенцира превръщането на протромбина в тромбин
	Проконвертин	Синтезиран в черния дроб с участието на витамин К. Активира тъканния тромбопластин
	Антихемофилен глобулин А
	Коледният фактор	Участва в образуването на тъканен тромбопластин
	Фактор Стюарт-Прауер (тромботропин)	Участва в образуването на тромбин, кръвен и тъканен тромбопластин
	Прекурсор на плазмения тромбопластин	Участва в образуването на плазмен тромбопластин
	Фактор на Хагеман (контактен фактор)	Започва и локализира образуването на тромби
	Фибрин стабилизиращ фактор	Преобразува нестабилния фибрин в стабилен

Има различни лабораторни методи за изследване за разпознаване на нарушения в системата на кръвосъсирването.

3.5. Изследвания, характеризиращи системата за коагулация на кръвта

3.5.1. Изследвания, характеризиращи съдово-тромбоцитната фаза на хемостазата

По време на съдово-тромбоцитната фаза на хемостазата (виж по-горе) се образува тромбоцитна хемостатична запушалка. Определянето на времето (продължителността) на кървенето ви позволява да получите обща представа за този процес.

Най-често времето на кървене се определя чрез пробиване на ушната мида със скарификатор (лабораторен инструмент за вземане на кръв) на дълбочина 3,5 мм. С филтърна хартия на всеки 20-30 секунди отстранявайте изпъкналите след пункцията капки кръв. При здрави хора появата на нови капки приключва 2-4 минути след инжектирането. Това е времето (продължителността) на кървенето.

Удължаването на времето на кървене се свързва главно с намаляване на броя на тромбоцитите или с тяхната функционална малоценност, с промяна в пропускливостта на съдовата стена. Този вид нарушение се наблюдава при някои кръвни заболявания - наследствени и придобити тромбоцитопении и тромбоцитопатии (заболявания, при които броят на тромбоцитите е намален или техните свойства са нарушени). Някои лекарства (ацетилсалицилова киселина, хепарин, стрептокиназа) също могат да увеличат продължителността на кървенето.

Определянето на абсолютния брой тромбоцити в единица обем на кръвта се извършва чрез преброяване на клетки под микроскоп с помощта на специално устройство - камера Горяев. Нормалното съдържание на тромбоцити в периферната кръв е 200-400 x 10 9 / L.

Намаляване на броя на тромбоцитите - тромбоцитопения - се наблюдава при много кръвни заболявания (тромбоцитопенична пурпура, анемия, свързана с дефицит на витамин В 12, остра и хронична левкемия), както и при чернодробна цироза, злокачествени новообразувания, заболявания на щитовидната жлеза и продължително термин възпалителни процеси.

Редица вирусни инфекции (морбили, рубеола, варицела, грип) могат да причинят временно намаляване на броя на тромбоцитите.

Тромбоцитопенията може да се развие при прием на редица лекарства: хлорамфеникол, сулфонамиди, ацетилсалицилова киселина, антинеопластични лекарства. Продължителната употреба на тези лекарства трябва да се извършва под контрола на броя на тромбоцитите в кръвта. При жените в предменструалния период се наблюдава леко намаляване на броя на тромбоцитите.

Някои заболявания могат да бъдат придружени от увеличаване на броя на тромбоцитите в периферната кръв - тромбоцитоза.

Те включват лимфогрануломатоза, злокачествени тумори, по-специално рак на стомаха, рак на бъбреците, някои левкемии, състояние след масивна загуба на кръв, отстраняване на далака.

Както бе споменато по-горе, адхезията и агрегацията на тромбоцитите са най-важните етапи при формирането на първична хемостатична запушалка. В лабораторията определете индекс на адхезивност(адхезия) на тромбоцитите, обикновено равна на 20-50%, и тромбоцитна агрегация - спонтанна и индуцирана.

При здрави хора спонтанната агрегация отсъства или е незначителна. Спонтанната агрегация се повишава при атеросклероза, тромбоза, предтромботични състояния, инфаркт на миокарда, нарушения на мастния метаболизъм, захарен диабет.

Изследването на индуцираната тромбоцитна агрегация може да се използва за по-фина диференциация на редица кръвни заболявания.

Ацетилсалициловата киселина, пеницилинът, индометацин, делагил, диуретиците (по-специално фуроземид в големи дози) помагат за намаляване на агрегацията на тромбоцитите, което трябва да се има предвид при лечение с тези лекарства.

Когато кръвта се съсири, тя образува съсирек, който се свива и отделя серум. Отдръпването на кръвния съсирек се оценява по количеството освободен серум. Степен на прибиране(компресията) на съсирека се изразява чрез индекса на ретракция, обикновено равен на 0,3-0,5.

Наблюдава се намаляване на индекса на ретракция с намаляване на броя на тромбоцитите и тяхното функционално увреждане.

Свойствата на стените на най-малките съдове (капиляри) се проверяват чрез специални тестове. За да се прецени съпротивлението (стабилността) на капилярите, се използват маншетният тест Rumpel-Leede-Konchalovsky и неговите опростени версии - тест за турникет, симптом на прищипване.

За извършване на изследването маншетът на апарата за кръвно налягане се поставя на рамото на пациента. В продължение на 10 минути налягането в маншета се поддържа на 10-15 mm Hg. по-високо от минималното кръвно налягане на субекта. Появата на малки точковидни кръвоизливи (петехии) се счита за положителен резултат от теста.

Положителният тест на Rumpel-Leede-Konchalovsky показва повишена чупливост на капилярите и се наблюдава при васкулит (възпалителни съдови заболявания), сепсис (отравяне на кръвта), ревматизъм, инфекциозен ендокардит, скарлатина, тиф, дефицит на витамин С (скорбут).

На рамото на пациента може да се постави турникет (симптом на турникет). Симптомът на прищипване е появата на петехии или синини по кожата на подклавиалната област след прищипване. Отрицателната страна на тези тестове е субективността при определяне на степента на притискане на кожата с турникет или пръстите на изследователя.

3.5.2. Изследвания, характеризиращи плазмената фаза на хемостазата

Проучване време на съсирванекръвта характеризира функционалното състояние на коагулацията като цяло. Активирането на фактор XII (виж Таблица 3) задейства каскада от проензим - ензимни трансформации и всеки ензим активира следващия, докато се постигне крайната цел - образуването на фибрин.

Описани са повече от 30 метода за определяне на времето на коагулация на кръвта, така че скоростта на коагулация варира от 2 до 30 минути. Като унифицирани методи се използват два метода: методът на Сухарев (нормата е от 2 до 5 минути), методът на Лий-Уайт (нормата е от 5 до 10 минути).

Съсирването на кръвта намалява при редица чернодробни заболявания, апластична анемия - анемия, свързана с потискане на хемопоетичната функция на костния мозък.

При хемофилия се наблюдава рязко намаляване на кръвосъсирването - времето на съсирване на кръвта може да се увеличи до 60-90 минути.

хемофилия- вродено заболяване, свързано с липсата на VIII или IX фактори на кръвосъсирването (хемофилия А или хемофилия В). Заболяването се характеризира с повишено кървене. Най-малката рана може да струва живота на пациента. Жените са носители на гена на болестта и само мъжете са болни от него. Оказа се, че хемофилията е семейно заболяване на кралските домове на Европа (включително Русия). От 69-те сина, внуци и правнуци на английската кралица Виктория 10 са страдали от хемофилия.

Времето на съсирване на кръвта се увеличава с употребата на антикоагуланти (антикоагуланти), по-специално хепарин. Тестът се използва заедно с определянето на aPTT (виж по-долу) като бърз метод за лечение с хепарин. Позволено е да се удължи времето на коагулация на кръвта с 1,5-2 пъти.

Намаляването на времето на съсирване на кръвта показва хиперкоагулация и може да се наблюдава след масивно кървене, в следоперативния, следродилния период. Контрацептивите (инфекциозен дин, бисекурин, рицидон и др.) засилват процесите на коагулация, което се проявява чрез ускоряване на коагулацията на кръвта.

Време за рекалцификация на плазмата- Това е времето, необходимо за образуване на фибринов съсирек в плазмата. Определянето се извършва в плазма, стабилизирана с разтвор на натриев цитрат. Добавянето на калциев хлорид към плазмата възстановява нейната коагулационна (коагулационна) способност. Времето на плазмената рекалцификация характеризира процеса на съсирване като цяло и при здрав човек варира от 60 до 120 сек. Промени във времето за рекалцификация на плазмата се наблюдават при същите клинични състояния като промените във времето за коагулация на кръвта.

Толерантност (резистентност) на плазмата към хепарин, характеризиращ състоянието на коагулационната система като цяло, е в същото време косвен индикатор за съдържанието на тромбин. Изследването се състои в определяне на времето за образуване на фибринов съсирек в плазмата, към който се добавят хепарин и разтвор на калциев хлорид. При здрав човек това време е 7-15 минути. Ако образуването на съсирек настъпи за период, по-дълъг от 15 минути, тогава се говори за намален плазмен толеранс (резистентност) към хепарин.

Намаляването на плазмения толеранс към хепарин може да зависи от дефицита на фактори V, VIII, X, XI, XII (виж Таблица 3) и се наблюдава при чернодробни заболявания (хепатит, цироза), както и при употребата на антикоагуланти (хепарин). , фенилин, варфарин).

Образуването на съсирек за по-кратък период (по-малко от 7 минути) показва повишен плазмен толеранс към хепарин и се отбелязва с тенденция към хиперкоагулация(повишено съсирване на кръвта).

Състоянието на хиперкоагулация се наблюдава при сърдечна недостатъчност, предтромботични състояния, през последните месеци на бременността, в следоперативния период, при злокачествени новообразувания.

Активираното частично (частично) тромбопластиново време (APTT или APTT) е чувствителен метод за откриване на плазмени дефекти в образуването на тромбопластин (вж. Таблица 3). APTT е времето, необходимо за образуването на фибринов съсирек в плазма, която е бедна на тромбоцити. Използването на плазма без тромбоцити изключва влиянието на тромбоцитите.

Диапазонът на APTT флуктуациите при здрав възрастен е 38-55 сек.

Удължаването на APTT показва хипокоагулация - намаляване на коагулационните свойства на кръвта. Най-често зависи от дефицита на фактори I, V, VIII, IX, XI, XII на кръвосъсирването при вродени коагулопатии. Коагулопатиите са заболявания и състояния, свързани с нарушение на кръвосъсирването.

Използването на този тест за контрол на състоянието на коагулационната система по време на терапия с хепарин се основава на свойството на aPTT да се удължава при излишък на хепарин в кръвта. При интравенозно вливане на хепарин скоростта на инфузия се избира по такъв начин, че да поддържа APTT на ниво 1,5-2,5 пъти по-високо от първоначалното.

При подкожно приложение на хепарин неговата доза също се избира, като се вземе предвид APTT, който се определя 1 час преди следващото приложение на хепарин. И ако APTT се окаже повече от 2,5 пъти по-дълъг от първоначалния, тогава дозата на лекарството се намалява или интервалът между инжекциите се увеличава.

Трябва да се има предвид, че APTT е обект на значителни ежедневни колебания. Максималните стойности на APTT се наблюдават в ранните сутрешни часове, минималните - към края на деня.

Протромбиново време- времето на образуване на фибринов съсирек в плазмата, когато към него се добавят калциев хлорид и тъканно стандартизиран тромбопластин. Протромбиновото време характеризира активността на така наречения протромбинов комплекс (фактори V, VII, X и самия протромбин - фактор II). Резултатът от изследването се изразява в секунди (протромбиновото време), което обикновено е 11-15 секунди. Изчислявайте по-често протромбинов индекссравняване на протромбиновото време на здрав човек (стандартна серия от тромбопластин) с протромбиновото време на субекта.

Обикновено диапазонът на флуктуация на протромбиновия индекс е 93-107% или в SI единици - 0,93-1,07.

Намаляването на протромбиновия индекс показва намаляване на коагулационните свойства на кръвта.

Поради факта, че синтезът на фактори на протромбиновия комплекс се извършва в чернодробните клетки, при заболявания на последните техният брой намалява и протромбиновият индекс до известна степен може да служи като индикатор за функционалното състояние на черния дроб.

За образуването на фактори на протромбиновия комплекс е необходим витамин К. При неговия дефицит, нарушена абсорбция на витамин в червата с ентероколит, дисбиоза, протромбиновият индекс може също да намалее.

Антагонистите на витамин К са индиректни антикоагуланти (фенилин, синкумар, варфарин). Терапията с тези лекарства трябва да се следи чрез изследване на протромбиновото време или протромбиновия индекс.

Големи дози ацетилсалицилова киселина, диуретици като хипотиазид причиняват намаляване на протромбиновия индекс, което трябва да се има предвид, когато се използват тези лекарства едновременно с фенилин, синкумар.

Увеличаването на протромбиновия индекс показва повишаване на коагулационните свойства на кръвта и се наблюдава в предтромботично състояние, през последните месеци на бременността, както и при прием на контрацептивни лекарства като инфекциозен дин, бисеурин.

Нормалната стойност на протромбиновото време зависи от тъканните тромбопластини, използвани за изследването. По-стандартизиран тест е международна нормализираща връзка (MHO)... В повечето случаи при лечение с индиректни антикоагуланти (антикоагуланти) е достатъчно да се постигне увеличение на MHO в диапазона от 2 до 3, което съответства на увеличаване на протромбиновото време с 1,3-1,5 пъти в сравнение с първоначалната стойност (или съответно намаляване на протромбиновия индекс).

Концентрация на фибриноген... Фибриногенът (плазмен фактор I) се синтезира основно от чернодробните клетки. В кръвта той е в разтворено състояние и под въздействието на тромбин се превръща в неразтворим фибрин. Обикновено концентрацията на фибриноген в кръвта, определена по унифицирания метод на Rutberg, е 2-4 g / l (200-400 mg%).

Повишаването на концентрацията на фибриноген показва хиперкоагулация (повишено съсирване на кръвта) и се наблюдава при инфаркт на миокарда, предтромботични състояния, при изгаряния, през последните месеци на бременността, след раждане и хирургични интервенции.

Отбелязва се повишаване на концентрацията на фибриноген при възпалителни процеси (по-специално при възпаление на белите дробове), злокачествени новообразувания (рак на белия дроб).

Тежките чернодробни заболявания с тежки нарушения на неговата функция са придружени от хипофибриногенемия - намаляване на концентрацията на фибриноген в кръвта.

3.5.3. Изследване на фибринолитичната връзка на хемостазата

Фибринолитична активност... След образуване, удебеляване и свиване на фибринов съсирек (тромб), започва сложен ензимен процес, водещ до неговото разтваряне. Този процес (фибринолиза) протича под влиянието на плазмин, който се намира в кръвта под формата на неактивна форма - плазминоген. Преходът на плазминоген към плазмин се стимулира от активатори от плазмен, тъканен и бактериален произход. Тъканните активатори се образуват в тъканта на простатната жлеза, белите дробове, матката, плацентата, черния дроб.

Активността на фибринолизата се оценява по скоростта на разтваряне на фибриновия съсирек. Естественият лизис, определен по метода на Котовщикова, е равен на 12-16% от съсирека; определя се чрез по-сложен метод за лизиране на еуглобулин съсирек - 3-5 часа.

Ако разтварянето на съсирека се ускори, това показва склонност към кървене; ако е удължено, това показва предтромботично състояние.

Повишаване на фибринолитичната активност се наблюдава при увреждане на органи, богати на плазминогенни активатори (бели дробове, простатна жлеза, матка) и при хирургични интервенции на тези органи.

Намаляване на фибринолитичната активност се наблюдава при инфаркт на миокарда, злокачествени тумори, по-специално рак на стомаха.