Захарна диабет Патанатомия. Диабет

Подобно на всяко друго сериозно заболяване, значително засяга човешкото тяло.

С развитието на захарен диабет се наблюдават не само хормонални промени, но и патологични процеси, засягащи различни вътрешни органи и групи тела.

За изследването на анатомичните особености на организма на пациенти, страдащи от диабет, се носи част от лекарството, наречена патологична анатомия. Каква е разликата между придружаващия диабет на потанатомия?

Патологична анатомия: Какво е това?

Вътрешната структура на човек, както и характеристиките на структурата и развитието на нейните органи, се изследват от човешката морфология.

Нехарактерни за здравословно лице Промяна на органите, произтичащи от развитието на заболяването, е предмет на изследване на патологичната анатомия.

Характеристиките на влиянието на една или друга патология на човек са най-важните данни, които помагат и прилагат правилно лечение. Особено важно е да се разбере механизмът за въздействие върху заболяването, за да се разберат причините за една или друга агенция.

Коректността на предоставянето на симптоматична помощ, която в някои случаи все още остава единственото средство за спасение на живота на пациента, също до голяма степен зависи от получаването на патанатомия. Следователно отварянето и изучаването на органи, както и цялостно изследване на хирургическия материал, са един от основните начини за развитие на медицината.

Палоанатомията е важен метод за обучение на нов медицински персонал.

Панатомия на захарен диабет: общи характеристики

Изследването на анатомията на пациенти с диабет е включено в подраздела за лекарства, наречена патанатомия на ендокринната система.

В същото време, а не макро-лезии, причиняващи кардиоосклероза и, но с микроангиопатия, когато дегенеративните процеси поток в капиляри са по-характерни. В същото време такива патологии могат да възникнат като поражение на бъбречните капиляри и.

Видимото увреждане на морфологията показва дългосрочен курс на заболяването.

С дълго и интензивно развитие на диабет се разкрива нарушение на морфологията на вътрешните органи, на първо място - панкреаса. Промените в дистрофична или атрофична природа могат също да бъдат открити в други жлези и органи, включително тези, свързани с централната нервна система.

Класификация

Заболяването е направено да се раздели на 4 различни, в зависимост от предвидения произход на заболяването.

Етиологичните форми на диабет:

Ние анализираме характеристиките на всяка от формите на тази ендокринна болест. За първи вид се характеризира абсолютното унищожаване на специални клетки на жлеза, способно да произвежда инсулин.

В резултат на това производството на този жизненоважен хормон престава напълно и човек няма способността да транспортира глюкоза директно в клетките на тялото. Вторият тип се характеризира с развитието на нечувствителност в инсулин.

Така е необходимо наличието на нормално или дори увеличено количество от този хормон - синтезиран от панкреаса или дори входящ отвън. Тази патология на инсулинови рецептори обикновено се развива на фона.

Гестационната форма е известна като "бременна диабет". Характеризира се с нарушение на глюкозния толеранс, който произхожда по време на бременност и значителен.

След раждането състоянието на тялото обикновено се нормализира, без да се засяга външната страна.

Всъщност латентният диабет е тялото. Характеризира се с много бавно развитие на инсулинова резистентност и е доста дълго време, без осезаеми симптоми. Идентифициране на това условие, че много лекари смятат, че етапът на болестта, само с помощта на няколко анализи на нивото на глюкоза.

Ако този кръвен индикатор достигне 120 mg, и резултатът се държи упорито - има причина да се говори за Predibet. Те също казват. Проявата е първата клинична проява на диабет.

Прояви разговори за значително развитие на болестта.

Не е необходимо да се бърка това състояние и началото на заболяването, тъй като значително намаляване на резистентността на инсулинови рецептори може да бъде достатъчно изтичано за дълго време без никакви симптоми.

Морфологични признаци и прояви на патология

При развитието на заболяването се наблюдава постепенно натрупване на амилоид в панкреаса. В случай на стартиран диабет, има дори пълно заместване на амилоидните образувания на островчета Langerhans.

В някои случаи, фиброзата на панкреаса се наблюдава, когато инсулин туберкулите се заменят с нефункционална съединителна тъкан.

Етапи на развитие на атеросклероза на плавателни съдове

Капилярната патология, описана по-горе, води с течение на времето до по-сериозни нарушения на функционалността на кръвоносната система. Така, изразена атеросклероза е една от последиците от развитието на заболяването.

Не е специфично заболяване, диабет, започва по-рано и напредва много по-бързо, като се бори предимно за големи кръвоносни съдове.

Диабетни усложнения

В допълнение към корабите, други усложнения на това заболяване се развиват - остри, късни и хронични.

Острата е натрупването на метаболитни продукти и кетон в кръвта, което води до нарушения на органите на органите.

Видео по темата

Върху причините за появата и методите за лечение на диабет във видеоклипа:

В повечето случаи такава опасна пантология на панкреаса оставя забележима морфологична марка върху това тяло, чието изследване помага за по-добро разбиране на естеството на заболяването и методите за неговото лечение.

7.1. Класификация на диабета

Диабет(SD) е група метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия поради нарушение на секрецията и / или ефективността на инсулина. Хроничната хипергликемия, развиваща се в SD, е съпроводена от развитието на усложнения от много органи и системи, на първо място, от сърцето, кръвоносните съдове, очите, бъбреците и нервите. Общо 5-6% от населението страдат. В икономически развитите страни по света на всеки 10-15 години броят на пациентите с CD се увеличава с 2 пъти. Продължителността на живота на компактдиска се намалява с 10-15%.

Причините за развитието на SD са широко различни. В огромното мнозинство от CD случаи, или поради абсолютния инсулинов дефицит (диабет тип 1 -SD-1) или поради намаляване на чувствителността на периферните тъкани за инсулин в комбинация с неблагоприятната дисфункция на панкреатичните β-клетки (диабет тип 2 -SD-2). В някои случаи възлагането на пациента към SD-1 или SD-2 е трудно, въпреки това компенсацията на компактдиска е по-значима, а не точното установяване на неговия тип. Етиологичната класификация разпределя четири основни клинични класа на SD (Таблица 7.1).

Най-често срещаната SD-1 (точка 7.5), SD-2 (стр. 7.6) и гестационната SD (клауза 7.9) се обсъждат в отделни глави. На други специфични типовеима само около 1% от случаите на SD. Етиологията и патогенезата на тези типове SD изглеждат по-проучени в сравнение с SD-1 и особено SD-2. Редица варианти на SD се дължат на едногенно наследени генетични дефекти на функциятаβ Бутилки.Това включва различни варианти за автозомно доминиращо наследствено синдром на Mody (английски. зрелостта начало на диабета на младите- възрастни диабет при млади), които се характеризират с нарушение, но не и липсата на инсулинова секреция с нормална чувствителност към нея периферни тъкани.

Маса. 7.1.Класификация на диабета

Случайно рядко намерени инсулин генетични дефектисвързан инсулинов рецепторна мутация (Leprechaunism, синдром на багажник). CD естествено се развива с болести на ексубреанската част на панкреаса,водене до унищожаването на β-клетките (панкреатит, пансоректомия, кистозна фиброза, хемохроматоза), както и при редица ендокринни заболявания, в които възникват прекомерни продукти на хормони за непрекъснатост (акромегалия, синдром на кухиране). Лекарствени препарати и химикали(Vakor, пентамидин, никотинова киселина, диазоксид и т.н.) рядко са причина за SD, но могат да допринесат за демонстрацията и декомпенсацията на заболяването при индивиди с инсулинова резистентност. Ред инфекциозни заболявания(рубеола, цитомегалия, кошове и аденовирусна инфекция) могат да бъдат придружени от унищожаване на р клетки, докато повечето пациенти определят имуногенетични маркери SD-1. ДА СЕ редки форми на имуно-медииран диабетsD, развиваща се при пациенти с "твърда-rnan"--Iindrome (автоимунна неврологична болест), както и диабет, дължаща се на ефектите на автоантитела към инсулинови рецептори. Различни варианти на SD с повишена честота се намират в

много генетични синдроми, по-специално в синдроми на Даун, Klinfelter, Търнър, волфрам, Прадер-Уили и редица други.

7.2. Клинични аспекти на въглехидратния метаболизъм

Инсулинтой се синтезира и секретира от Р-клетки на островите Langerhans на панкреаса (PJZ). В допълнение, островите Langerhans отделят глюкагон (а-клетки), соматостатин (δ клетки) и панкреатичен полипептид (PP клетка). Хормоните на островни клетки взаимодействат един с друг: глюкагонът обикновено стимулира инсулиновата секреция, а соматостатинът потиска секрецията на инсулин и глюкагон. Инсулиновата молекула се състои от два полипептидни вериги (аминокиселина с аминокиселина с аминокиселина във веригата - 30) (Фиг. 7.1). Инсулиновият синтез започва с образуването на препросуин, който разделя протеаза към образованието проинсулин.В секреторните гранули на машината, Голги, Pinsulin се разделя в инсулин и С-пептид,които се освобождават в кръвта в процеса на екзоцитоза (фиг. 7.2).

Основният стимулант на инсулиновата секреция е глюкоза. Освобождаването на инсулин в отговор на увеличаването на кръвната захар две фаза(Фиг. 7.3). Първата или острата фаза продължава няколко минути и е свързана с освобождаването на натрупване

Фиг. 7.1.Диаграмата на първичната структура на инсулиновата молекула

Фиг. 7.2.Схема за биосинтеза на инсулин

шег в р-клетъчен инсулин в периода между храненията. Втората фаза продължава, докато нивото на гликемия достигне нормален търговец (3.3-5.5 mmol / l). По същия начин, р-клетките влияят върху препаратите на сулфонилурея.

Според инсулиновата система на портала достига черен дроб- основният му целеви орган. Чернодробните рецептори свързват половината от секретирания хормон. Друга половина, попадаща в системен кръв, достига до мускулите и мастните тъкани. По-голямата част от инсулина (80%) се подлага на протеолитично разпад в черния дроб, останалото е в бъбреците и само малка сума се метаболизира директно с мускулни и мастни клетки. Норма PJZ.

Фиг. 7.3.Двуфазно освобождаване на инсулин под влиянието на глюкоза

възрастният човек секретира 35-50 единици на ден, което е 0,6-1.2 единици на 1 кг телесно тегло. Тази секреция е разделена на хранителни и базални. Секреция на храниinsulin CO се консултира с постпражителното ниво на глюкоза, т.е. Поради това се осигурява неутрализиране на хиперглицизиращите храни. Количеството на хранителния инсулин приблизително съответства на броя на взетите въглехидрати - около 1-2.5

с 10-12 g въглехидрати (1 хляб - хе). Базална секреция инсулиносигурява оптимално ниво на гликемия и анаболизъм в интервалите между храната и по време на сън. Базалният инсулин се отделя със скорост от около 1 UN / h, с дългосрочно упражнение или дълъг глад, той значително намалява. Хранителен инсулин представлява най-малко 50-70% от дневното производство на инсулин (фиг. 7.4).

Инсулиновата секреция подлежи не само на храна, но и ежедневно

Фиг. 7. .4. Ежедневна производствена инсулин Норма

ос колебания:необходимостта от инсулин се издига в ранните сутрешни часове, а в бъдеще постепенно попадат през деня. По този начин, 2,0-2,5 маратонки се секрети за закуска на 1 HB, за обяд - 1.0-1.5 единици и за вечеря - 1,0 единици. Една от причините за такава промяна в инсулиновата чувствителност е високо ниво на редица съединителни хормони (предимно кортизол) сутрин, които постепенно намаляват до минимум в началото на нощта.

Основен физиологични ефекти Инсулинима стимулиране на трансфер на глюкоза чрез инсулинови зависими тъканни мембрани. Основните тела на инсулина са чернодробна, мастна тъкан и мускул. Към инсулин-зависими тъкани, потокът от глюкоза, в който не зависи от ефектите на инсулина, предимно включват централната и периферната нервна система, ендотелиума на кръвоносните съдове, кръвните клетки и др. Инсулин стимулира синтеза на гликоген в черния дроб и мускулите, синтеза на мазнини в чернодробната и мастната тъкан, синтезните протеини в черния дроб, мускулите и другите органи. Всички тези промени са насочени към оползотворяване на глюкоза, което води до намаляване на нивото му в кръвта. Физиологичен инсулинов антагонист е глюкагонкоето стимулира мобилизирането на гликоген и мазнини от депото; Обикновено нивото на глюкагон променя реципрочните инсулинови продукти.

Инсулиновите биологични ефекти са медиирани от рецепторикоито са разположени на целевите клетки. Инсулинов рецептор е гликопротеин, състоящ се от четири субединици. При високо ниво на инсулин в кръвта се намалява броят на неговите рецептори върху принципа на по-ниско регулиране, което е придружено от намаляване на клетъчната чувствителност към инсулин. След свързващ инсулин с клетъчен рецептор, комплексът се предлага вътре в клетката. След това в мускулите и мастната клетка инсулинът причинява мобилизиране на вътреклетъчни везикули, които съдържат глюкозен конвейерGlut-4. В резултат на това везикулите се движат към клетъчната повърхност, където Glut-4 изпълнява функцията на входа за глюкоза. Подобен ефект върху Glut-4 има физическо натоварване.

7.3. Лабораторна диагностика и критерии за обезщетение на диабет

Лабораторната диагностика на SD се основава на определянето на нивото на кръвната захар, докато критериите за диагностика са обединени за всички

видове и варианти на SD (Таблица 7.2). Данните за други лабораторни проучвания (нивото на глюкосурия, определението за нивото на гликирания хемоглобин) не трябва да се използват за проверка на диагнозата на диагнозата. Диагнозата на SD може да бъде зададена на базата на двукратно откриване на един от три критерия:

1. С очевидни симптоми на SD (полиурия, полидипси) и нивото на глюкоза в твърда капилярна кръв, повече от 11.1 mmol / l, независимо от времето на деня и предхождащи ястия.

2. На нивото на глюкоза в твърда капилярна кръв, празен стомах от повече от 6.1 mmol / l.

3. На нивото на глюкоза в твърда капилярна кръв 2 часа след получаване на 75 грама глюкоза (орален глюкозен тест) повече от 11.1 mmol / l.

Маса. 7.2.Критерии за диагностициране на диабет

Най-важният и значителен тест в диагнозата на компактдиска е да се определи нивото на гликемия на празен стомах (минимум 8 часа пост). В Руската федерация нивото на гликемия обикновено се оценява в твърда кръв. Много страни са широко използвани за определяне на нивото на глюкоза

в кръвна плазма. Орален глюкозен тест(OGTT; Определяне на нивото на глюкоза 2 часа след прилагане вътре в 75 грама глюкоза, разтворена във вода) в това отношение, има по-малка стойност. Въпреки това, на базата на OGTT се диагностицира нарушение на толерантността на глюкоза(NTG). Д-та се диагностицирана, ако нивото на твърда капилярна кръв гликемия не е превишена 6.1 mmol / l и 2 часа след товара, глюкозата е по-висока от 7.8 mmol / l, но под 11.1 mmol / l. Друго изпълнение на въглехидратния обмен е нарушена гликемия на празен магазин(NGN). Последното е установено, ако нивото на глицемия на твърда капилярна кръв е в празен стомах в диапазона от 5.6-6.0 mmol / L и 2 часа след товара с глюкоза по-малка от 7.8 mmol / l). NTG и NGNT в момента са обединени от термина predibet.тъй като двете категории пациенти са силно висок риск от проявление на SD и развитието на диабетна макроангиопатия.

Да се \u200b\u200bдиагностицира SD, нивото на гликемия трябва да се определи чрез стандартни лабораторни методи. При тълкуването на гликемийските показатели трябва да се има предвид, че едно празно ниво на глюкоза в твърда венозна кръв съответства на нивото му в твърда капилярна. След получаване на храна или OGTT, неговото ниво във венозната кръв е около 1.1 mmol / l по-ниско, отколкото в капиляр. Съдържанието на глюкоза в плазмата е около 0.84 mmol / l по-високо, отколкото в твърда кръв. За да се оцени компенсацията и адекватността на лекарствената терапия, нивото на гликемия се оценява на капилярна кръв, използваща преносима глюкометърсамите пациенти, техните роднини или медицински персонал.

С всякакъв вид диабет, както и със значително натоварване на глюкоза глюкосуриякоето е следствие от излишък от прага на глюкоза от първичната урина. Прагът на реабсорбция на глюкоза значително варира значително (≈ 9-10 mmol / l). Като отделен индикатор за диагностика на SD не трябва да се използва индикатор за диагностика на SD. Обикновено, с изключение на случаите на значителни хранителни въглехидрати, глюкосурия не е намерена.

Продукти кетон Тел.(Ацетон, ацетоацетат, р-хидроксибутират) е значително усилен при абсолютен инсулинов дефицит. Когато декомпенсацията може да дефинира изразена кетонурия(Изследва тестовите ленти, които са намалени в урината). Лесно (следа) кетонурия може да се определи при здрави хора с глад и ферментирала диета.

Важен лабораторен индикатор, който се използва за диференциалната диагностика на вида SD, както и за идентифициране на образуването на инсулинов дефицит при пациенти с SD-2, е нивото С-пептид.Що се отнася до нивото на С-пептид в кръвта, безспорно е да се прецени поставяне на способността на β-клетките на PJZ. Последният произвежда проинсулин, от който С-пептидът се разцепва преди секрецията, която попада в кръвта в същите количества с инсулин. Инсулинът е 50% контакт в черния дроб и има полуживот в периферна кръв около 4 минути. С-пептидът от черния дроб на кръвта не се отстранява и има полуживот в кръвта от около 30 минути. В допълнение, тя не е свързана с клетъчни рецептори върху периферията. Следователно, дефиницията на нивото на С-пептид е по-надежден тест за оценка на функцията на изолирания апарат. Нивото на С-пептид е най-неформално изследвано на фона на стимулиращите проби (след хранене или прилагане на глюкагон). Тестът е неинформационен, ако се осъществява на фона на ясно изразено декомпенсация на SD, тъй като изразената хипергликемия има токсичен ефект върху β-клетките (глюкозотоксичност). Инсулиновата терапия за няколко предходни дни до резултатите от теста няма да повлияе.

Главен целта на лечениетовсеки тип компактдиск е да се предотврати покойните му усложнения, които могат да бъдат постигнати на фона на стабилната си компенсация на редица параметри (Таблица 7.3). Основният критерий за качеството на компенсацията за метаболизма на въглехидратите под компактдиска е нивото гликалиран (гликозилиран) хемоглобин (HBA1c).Последното е хемоглобин, неизвестно свързано с глюкоза. В еритроцитите на глюкозата идват независимо от инсулин, а гликозилирането на хемоглобина е необратим процес и степента му е пряко пропорционална на концентрацията на глюкоза, с която се е свързала 120 дни от нейното съществуване. Малка част от хемоглобина е гликозилиран и нормален; С компактдиска може да бъде значително увеличен. Нивото на HBA1C, за разлика от нивото на глюкоза, което непрекъснато се променя, като цяло отразява гликемия през последните 3-4 месеца. С този интервал е, че нивото на HBA1C се препоръчва да се оцени компенсацията на SD.

Хроничната хипергликемия е далеч от единствения рисков фактор за развитието и прогресията на късните усложнения на SD. Относно оценка на компенсацията SDвъз основа на комплекса

лабораторни и инструментални изследвания (Таблица 7.3). В допълнение към показателите, характеризиращи състоянието на метаболизма на въглехидратите, нивото на кръвното налягане и липидния спектър на кръвта са най-важни.

Маса. 7.3.Критерии за компенсация на захарния диабет

В допълнение към горните критерии за компенсации е необходим индивидуален подход при планирането на целите на лечението на компактдиска. Вероятността за развитие и прогресия на късните усложнения на SD (особено микроангиопатия) се увеличава с увеличаване на продължителността на заболяването. Така, ако при деца и млади пациенти, дължината на диабета в бъдеще може да достигне няколко десетилетия, е необходимо да се постигнат оптимални показатели за гликемия, след това при пациенти, които имат CD манифест при възрастни и старост, твърдо еугелична компенсация, значително Подобряване на риска от хипогликемия, не винаги е подходящ.

7.4. Препарати за инсулин и инсулинова терапия

Инсулинови препарати са жизненоважни за пациенти със SD-1; Освен това те получават до 40% от пациентите със SD-2. До обичай показания за назначаване на инсулинова терапия при SD,много от които всъщност се припокриват, включват:

1. Тип 1 диабет

2. Panketectomy.

3. Кетоацидотични и хиперосмоларни кома

4. С захарен диабет тип 2:

Изрични признаци на дефицит на инсулин, като например прогресията на телесното тегло и кетозата, изразена хипергликемия;

Големи хирургични интервенции;

Остри макрословни усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, гангрена и др.) И тежки инфекциозни заболявания, придружени от декомпенсация на въглехидратния метаболизъм;

Нивото на гликемия е празен стомах над 15-18 mmol / l;

Липсата на изплащане на обезщетение, въпреки предписването на максималните дневни дози от различни таблетирани захари;

Късни етапи на късни усложнения на SD (тежка полиневропатия и ретинопатия, хронична бъбречна недостатъчност).

5. Невъзможността да се направи компенсация на гестационния диабет, използвайки диета и терапия.

По произходинсулиновите препарати могат да бъдат класифицирани в три групи:

Инсулини за животни (свинско);

Човешки инсулини (полусинтетични, генетични инженеринг);

Аналози на инсулини (Lizpro, Aspart, Glargin, Demide).

Напредъкът на технологиите за производството на човешки инсулини доведе до използването на свински инсулин(различен от човешката аминокиселина) наскоро е намаляла значително. Свински инсулин може да се използва за производство на човешки инсулин полусинтетичен методкоето предполага подмяната на една различна аминокиселина в нейната молекула. Най-високото качество е различно генетично инженерствочовешки инсулини. За да ги получи, геномът на мъжа, отговорен за синтеза на инсулин, е свързан с геном E.coli.или култура на дрождите, в резултат на което последното започва да произвежда човешки инсулин. Създание аналози инсулинс помощта на пермутации на различни аминокиселини беше преследвана целта на получаването на наркотици с дадената и най-благоприятната фармакокинетика. Така, инсулин lizpro (humalog) е аналог

инсулин на ултрашорт действие, докато неговият захарен ефект се развива след 15 минути след инжектирането. Аналог на инсулин на главин (лант), напротив, се характеризира с дълго действие, което продължава през целия ден, докато характеристиката на лекарствената кинетика е липсата на изразени върхове на плазмената концентрация. Повечето от използваните в момента инсулинови препарати и нейните аналози се произвеждат в концентрация100 U / ml. До продължителност на действиеизолищата са разделени на 4 основни групи (Таблица 7.4):

Маса. 7.4.Фармакокинетика на лекарства и инсулинови аналози

1. Ултрашорт действие (Lizpro, Aspart).

2. Кратко действие (прост човешки инсулин).

3. Средната продължителност на действието (инсулини в неутралния протамин Hagedorn).

4. Дългосрочно действие (Glagragin, Detech).

5. Смеси от инсулини с различна продължителност на действие (NovoMix-30, Humulin-MH, Humalog Mix-25).

Подготовка ultrashort действие[Lizpro (Humalog), Aspart (Novorad)] са аналози на инсулин. Предимствата им са бързото развитие на ефекта на ефекта на захарта след инжектирането (след 15 минути), което ви позволява да правите инжекция непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене, както и кратка продължителност на действие (по-малко от 3 часа) , което намалява риска от хипогликемия. Подготовка кратко действие(Прост инсулин, инсулин-редовен) е разтвор, съдържащ инсулин при концентрация от 100 единици / ml. Инжектирането на прост инсулин се прави 30 минути преди хранене; Продължителността на действие е около 4-6 часа. Препаратите на ултра-винт и кратко действие могат да се прилагат подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Сред наркотиците средна продължителност на действиенай-често препаратите се използват в неутралния протамин Hagedorn (NPH). NPH е протеин, който е неизвестен инсулин на адсорб, забавяйки смущаването му от подкожното депо. Ефективната продължителност на действието на NPH инсулините обикновено е около 12 часа; Те се въвеждат само подкожно. Инсулино NPH е суспензия, във връзка с която, за разлика от прост инсулин във флакона, той е кален и с дълга стояща суспензия, която трябва да бъде напълно смесена преди инжектиране. NPH инсулините За разлика от други препарати за продължително действие могат да бъдат смесени с краткодействащ инсулин (прост инсулин), докато фармакокинетиката на компонентите на сместа няма да се промени, тъй като NPH няма да свързва допълнителни количества прост инсулин (Фиг. 7.5). В допълнение, протаминът се използва за приготвяне на стандартни смеси от инсулинови аналози (NovoMix-30, Humalog-Mix-25).

Сред лекарствата на дългосрочното действие в момента се използват аналози на инсулин glargin.(Lantus) и разочарование(Leewemir). Благоприятната характеристика на фармакокинетиката на тези лекарства е, че за разлика от инсулините на НПК, те осигуряват по-равномерен и дългосрочен поток на лекарството от подкожното депо. В това отношение глалгинът може да бъде назначен само веднъж на ден, докато почти няма време, независимо от времето на деня.

Фиг. 7.5.Фармакокинетика на различни инсулинови препарати:

а) монокомпенс; б) стандартни инсулинови смеси

В допълнение към монокомпонент наркотици инсулин, клиничната практика се използва широко стандартни смеси.Като правило говорим за къси или ултрашортни инсулинови смеси с инсулин на средната продължителност на действие. Например, лекарството "Humulin-MW" съдържа в една бутилка 30% прост инсулин и 70% инсулин; Лекарството "Novomiks-30" съдържа 30% инсулин аспарт и 70% от суспензията на кристалната протамин на инсулин асчарт; Лекарството "Humalog-Mix-25" съдържа 25% инсулин лиспро и 75% пролце суспензия на инсулиновия лизинг. . \\ T

стандартните инсулинови смеси са замяната на две инжекции от една и няколко големи точност на компонентите на сместа; Недостатъкът е невъзможността за индивидуално дозиране на отделните компоненти на сместа. Това определя предпочитанието на използването на стандартни инсулинови смеси за CD-2 терапия или с така наречените традиционна инсулинова терапия(назначаване на фиксирани дози инсулини), докато за интензивна инсулинова терапия(Гъвкав избор на доза в зависимост от показателите на гликемия и количеството въглехидрати в храната) е за предпочитане за използването на монокомпонентни лекарства.

Ключът към успешната инсулинова терапия е ясно наблюдение техники за инжектиране.Има няколко начина за въвеждане на инсулин. Най-лесният и най-лесният метод - инжекция с инсулин спринцовка.По-удобен начин за въвеждане на инсулин са инжекции с помощта на копчета за спринцовкикоето е комбинирано устройство, съдържащо инсулинов резервоар (патрон), дозираща система и инжекторна игла.

За поддържаща терапия (когато става въпрос за ясно изразено декомпенсация на SD или за критични състояния), инсулинът се въвежда подкожно. Препоръчва се инжектиране на инсулин на кратко действие да се направи в подкожна мастна тъкан на корема, инсулин на продължително действие - във влакната на бедрото или рамото (Фиг. 7.6 а). Инжекциите са дълбоко в подкожна тъкан чрез широко компресирана кожа под ъгъл 45 ° (фиг. 7.6 б). Пациентът трябва да препоръча ежедневна промяна на инженерните места в рамките на една и съща област, за да се предотврати развитието на липодистроф.

ДА СЕ фактори, влияещи върху скоростта на абсорбция на инсулинот подкожното депо, трябва да се приписва дозата на инсулин (увеличаването на дозата увеличава продължителността на абсорбцията), мястото на инжектиране (абсорбцията е по-бърза от коремните влакна), температурата на околната среда (нагряване и масаж на мястото на инжектиране ускорява абсорбцията ).

По-сложен метод на администриране, който, въпреки това, при много пациенти ви позволява да постигнете добри резултати от лечението, е използването на инсулинов дозаторили системи за непрекъснато подкожно приложение на инсулин. Диспенсерът е преносимо устройство, състоящо се от компютър, който определя режима на инсулиновия захранване, както и система за инсулинова захранване, проведена върху катетър и миниатюрна игла в подкожна

Фиг. 7.6.Инжекции инжекции: а) типични места за инжектиране; б) позицията на иглата на инсулиновата спринцовка по време на инжектиране

мастна тъкан. С помощта на дозатора, непрекъснато базално въвеждане на къс или ултрашорн инсулин (скорост от около 0.5-1 е / час) се извършва и преди приема на храна, в зависимост от съдържанието на въглехидратите и нивото на гликемия, \\ t Пациентът въвежда необходимата болусна доза от същия инсулин на кратко действие. Предимството на инсулиновата терапия с помощта на дозатора е въвеждането на инсулин на кратко (или дори ултрашорно) действие, което сам по себе си е малко по-физиологично, тъй като абсорбцията на продължителни инсулинови препарати е изложена на големи колебания; В това отношение непрекъснатото въвеждане на кратък екшън инсулин се оказва по-управляем процес. Недостатъкът на инсулиновата терапия с помощта на дозатора е необходимостта от постоянно носещо устройство, както и дългосрочната основа на инжекционна игла в подкожната тъкан, която изисква периодичен контрол върху процеса на захранване на инсулин. Инсулиновата терапия с помощта на дозатор се показва предимно на пациенти със SD-1, които са готови да овладеят техниката на нейната поддръжка. Особено в това отношение трябва да обърнете внимание на пациентите с изразен феномен на "сутрешна зора", както и за бременни жени и планиране на бременност пациенти с SD-1 и Париж

с нарушен начин на живот (възможността за по-гъвкав режим на захранване).

7.5. Тип 1 диабет

SD-1 - специфичен за унищожаване автоимуненболестта, водеща до унищожаване на инсулиново производство β-клетки на PJZ островчета, проявява се чрез абсолютен инсулинов дефицит. В някои случаи пациентите с изрично SD-1 нямат автоимунни лезионни маркери на β-клетки (идиопатичен SD-1).

Етиология

SD-1 е заболяване с наследствена предразположеност, но приносът му към развитието на заболяването е малък (определя неговото развитие с около 1 / и). Концентрацията на близнаци от едно лице на SD-1 е само 36%. Вероятността за развитие на SD-1 в дете с болна майка е 1-2%, баща - 3-6%, брат или сестра - 6%. Някои или няколко хуморални маркера на автоимунни лезии на Р-клетки, към които антителата включват антитела към PJZ, антитела към глутаматната декарбоксилаза (GAD65) и антитела към тирозин фосфатаза (IA-2 и ια-2p) са открити в 85-90% пациенти., Въпреки това, клетъчните имунитетски фактори са прикрепени към унищожаването на р клетки. SD-1 е свързан с HLA хаплотипове като DQA.и DQB,по едно и също време алел HLA-DR / DQможе да бъде предразположено към развитието на заболяването, докато други са протестират. С повишена честота на SD-1, комбинирана с други автоимунни ендокрини (автоимунен тиреоидит, адапсова болест) и незаместни заболявания, като алопеция, витилиго, коронна болест, ревматични заболявания (Таблица 7.5).

Патогенеза

SD-1 се проявява по време на унищожаването на автоимунен процес 80-90% р-клетки. Скоростта и интензивността на този процес могат да варират значително. Най-често типичен потокболести при деца и млади хора Този процес продължава бързо, последвано от насилствено проявление на заболяването, при което появата на първите клинични симптоми към развитието на кетоацидоза (до кетоацидотичната кома) може да премине само няколко седмици.

Маса. 7.5.Тип 1 диабет

Продължаване на таблицата. 7.5.

В други, значително по-редки случаи, като правило, при възрастни на възраст над 40 години, болестта може да тече латентно (Латентна автоимунна диабет Възрастни - Лада),в същото време, в дебюта на болестта, такива пациенти често установяват диагноза SD-2 и в продължение на няколко години компенсацията на компактдиска може да бъде постигната чрез назначаване на сулфонилурейни лекарства. Но в бъдеще, обикновено 3 години по-късно, има признаци на абсолютен дефицит на инсулин (загуба на тегло, кетонурия, изразена хипергликемия, въпреки приемането на таблетирани захарингови лекарства).

В основата на патогенезата на SD-1, както е посочено, е абсолютният дефицит на инсулин. Невъзможността за навлизане на глюкоза в инсулинозависими тъкани (мазнини и мускулести) води до енергия, което води до усилване на липолизата и протеолиза, с която е свързана загуба на телесно тегло. Увеличаването на нивото на гликемия причинява хиперомарност, което е придружено от осмотична диуреза и изразена дехидратация. При условия на дефицит на инсулин и енергиен неуспех се развиват съединителни хормон продукти (глюкагон, кортизол, хормон на растежа), който въпреки увеличаването на гликемия, определя стимулирането на glukegenesis. Увеличаването на липолизата в мастната тъкан води до значително повишаване на концентрацията на свободните мастни киселини. С дефицит на инсулин, липосинтетичната способност на черния дроб е потисната и

мастните киселини започват да се включват в кетогенеза. Натрупването на кетонни тела води до развитие на диабетна кетоза и в бъдеще - кетоацидоза. С прогресивното увеличение на дехидратацията и ацидозата се развива коматоза (виж параграф 7.7.1), което, при липса на инсулинова терапия и рехидратация, неизбежно завършва със смъртта.

Епидемиология

На SD-1 има около 1,5-2% от всички случаи на диабет и тази относителна фигура ще продължи да намалява поради бързия растеж на честотата на SD-2. Рискът от развитие на SD-1 през целия живот на представителя на Бялата раса е около 0.4%. Честотата на SD-1 се увеличава с 3% годишно: с 1.5% поради нови случаи и още 1.5% поради увеличаване на продължителността на живота на пациентите. Преобладаването на SD-1 варира в зависимост от етническия състав на населението. За 2000 г. тя възлиза на 0,02% в Африка, 0,1% в Южна Азия, както и в Южна и Централна Америка и 0.2% в Европа и Северна Америка. Най-високата честота на SD-1 във Финландия и Швеция (30-35 случая на 100 хиляди души на година), а най-ниската в Япония, Китай и Корея (съответно 0.5-2.0 случая). Входният връх на проявата на SD-1 съответства на около 10-13 години. В огромното мнозинство от случаите SD-1 се проявява до 40 години.

Клинични проявления

В типични случаиособено при деца и млади хора SD-1 дебютира ярка клинична картина, която се развива в продължение на няколко месеца или дори седмици. Проявата на SD-1 може да провокира инфекциозни и други съпътстващи заболявания. Характеристика общ за всички видове симптоми на SD,свързани с хипергликемия: полидипси, полиурия, кожна сърбеж, но в SD-1 те са много изразени. Така че, през целия ден, пациентите могат да пият и извличат до 5-10 литра течност. Специфичниза SD-1, симптомът, който се дължи на абсолютния дефицит на инсулин, е загуба на тегло, достигаща 10-15 kg за 1-2 месеца. Характеризира се с тежка обща и мускулна слабост, намалена производителност, сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да възникнат увеличение на апетита, което се заменя с анорексия, тъй като кетоацидозата се развива. Последният се характеризира с появата на миризмата на ацетон (или миризма на плодове) от устата, Тош

nOTA, повръщане, често болка в стомаха (псевдоперионит), тежка дехидратация и завършва с развитието на състояние на корема (виж параграф 7.7.1). В някои случаи първото проявление на SD-1 при деца е прогресивно разстройство на съзнанието до кома с фона на съпътстващите болести, като правило, инфекциозна или остра хирургическа патология.

В относително редки случаи на развитие на SD-1 в лица над 35-40 години (Латентна автоимунна диабет за възрастни)заболяването може да се прояви не толкова ярко (умерено полидипси и полиурия, липса на загуба на телесно тегло) и дори да разкрие случайно с рутинно определяне на нивото на гликемия. В тези случаи пациентът често установява диагноза SD-2 и се предписват таблетирани препарати за захари (TSP), които за известно време осигуряват приемлива CD компенсация. Въпреки това, в продължение на няколко години (често през годината) пациентът изглежда симптоми, причинени от нарастващия абсолютен дефицит на инсулин: загуба на тегло, невъзможност за поддържане на нормална гликемия на фона на членовете на ЛСП, кетоза, кетоацидоза.

Диагностика

Като се има предвид, че SD-1 има ярка клинична картина и е и сравнително рядко заболяване, не е показана сравнително рядко заболяване, определянето на скрининг на нивото на гликемия, за да се диагностицира SD-1. Вероятността за развитието на заболяването близо до най-близките роднини на пациенти е ниска, която заедно с липсата на ефективни методи на първична профилактика, SD-1 определя несигурността на изследването на имуногенетичните маркери на заболяването. Диагнозата SD-1 в огромното мнозинство се основава на идентифицирането на значителна хипергликемия при пациенти с тежки клинични прояви на абсолютния дефицит на инсулин. OGTT за целите на диагностиката SD-1 трябва да се извършва много рядко.

Диференциална диагноза

В съмнителни случаи (откриване на умерена хипергликемия при липса на изрични клинични прояви, проявление в относително възрастни хора), както и за целите на диференциалната диагностика с други видове SD, за определяне на нивото C-пептид(базално и 2 часа след хранене). Непряката диагностична стойност в съмнителни случаи може да има дефиниция имунологични маркериSD-1 - антитела до устен

PJZ, до глутаматдехарбоксилаза (GAD65) и тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2p). Диференциалната диагноза SD-1 и SD-2 е представена в таблица. 7.6.

Маса. 7.6.Диференциална диагноза и разлики между SD-1 и SD-2

Лечение

Лечението на всеки тип компактдиск се основава на три основни принципа: терапия за сахаросиндинг (с SD-1 - инсулинова терапия), диета и обучение на пациента. Инсулинотерапияв SD-1 носи заместванеи целта му е максималната имитация на физиологичните продукти на хормона, за да се постигнат приети критерии за компенсация (таблица 7.3). Към физиологичната секреция на инсулина е най-приблизителното интензивна инсулинова терапия.Необходимостта от инсулин, съответстващ на него базална секреция,той се осигурява от две инсулинови инжекции от средната продължителност на действието (сутрин и вечер) или една дългодействаща инсулинова инжекция (плесия). Обща доза базално

лина не трябва да надвишава половината от цялата дневна нужда за подготовка. Секреция за храни или болус инсулинотой се заменя с инжекциите на инсулина на кратко или ултрашортно действие преди всяко приемане на храна, докато неговата доза се изчислява въз основа на количеството въглехидрати, което трябва да бъде взето по време на предстоящия прием на храна и съществуващото ниво на храна и съществуващото ниво на Гликемията, определена от пациента с глюкометер преди всяка инсулинова инжекция (Фиг. 7.7).

Приблизително интензивна схема за инсулинова терапия,което варира почти всеки ден, може да бъде представен както следва. Те продължават от факта, че ежедневната нужда от инсулин е около 0,5-0,7 единици на 1 кг телесно тегло (за пациент с телесно тегло 70 kg около 35-50 единици). Около 1 / s - 1/2 от тази доза ще бъдат инсулин на продължително действие (20-25 единици), 1/2 - 2 / s инсулин на кратко или ултрашортно действие. Дозата на инсулиновия NPH е разделена на 2 инжекции: сутрин 2 / s от дозата му (12 единици), вечер - 1 / s (8-10 единици).

Предназначение първият етапуплътняващата инсулин терапия е нормализирането на нивото на глюкоза върху празен стомах. Вечерната доза инсулино NPH обикновено се въвежда при 22-23 часа, сутрин, заедно с инжектирането на инсулин с кратък екшън пред закуска. При избора на вечерна доза инсулино NPH е необходимо да се има предвид възможността за разработване на число

Фиг. 7.7.Схема на интензивна инсулинова терапия

доста типични явления. Причината за сутрешната хипергликемия може да бъде недостатъчна доза инсулин продължително действие, защото до сутринта необходимостта от инсулин се увеличава значително (Феноменът "Сутрешна зора").В допълнение към недостига на дозиране, излишъкът му може да доведе до сутрешна хипергликемия. феномен Сомога(Somogyi), постгегликемична хипергликемия. Това явление се обяснява с факта, че максималната чувствителност на тъканта към инсулина е маркирана между 2 и 4 часа от нощта. По това време е, че нивото на основни конурнални хормони (кортизол, растежен хормон и др.) Е нормален. Ако вечерната доза инсулин на продължително действие е прекомерна, тогава по това време се развива хипогликемия.Клинично, тя може да се прояви лош сън с кошмарни сънища, несъзнателни действия в сън, утро главоболие и разбивка. Развитието по това време на хипогликемия води до значителни компенсаторни компенсаторни емисии на глюкагон и други съединени хормони хипергликемия в сутрешния часовник.Ако в тази ситуация не се намалява, а да се увеличи дозата на продължителен инсулин, инвестиран вечер, нощната хипогликемия и сутрешната хипергликемия ще бъде изостряна, че в крайна сметка може да доведе до синдром на хроничен инсулинов синдром (синдром на Сомолата) , което е комбинация от затлъстяване с хронична декомпенсация на SD, честа хипогликемия и прогресивни късни усложнения. За диагнозата на явлението на Сомога е необходимо да се изследва нивото на гликемия около 3 часа, което е неразделна част от селекцията на инсулинова терапия. Ако спадът в нощната хипогликемия е придружен от гледна точка на нощната хипогликемия, е придружена от хипергликемия сутрин (явлението на сутрешната зора), пациентът трябва да препоръча по-ранно повишаване (6-7 сутринта) , докато инсулинът, въведен за една нощ, продължава да поддържа нормалното ниво на гликемия.

Втората инжекция на инсулиновия NPH обикновено се извършва преди закуска заедно с сутрешното инжектиране на инсулин на кратко (ултрашортно) действие. В този случай дозата се избира предимно на базата на нивото на гликемия пред основните дневни хранения (обяд, вечеря); В допълнение, тя може да ограничи развитието на хипогликемия в интервалите между храненията, например, по обяд, между закуска и обяд.

Всички доза инсулин продължително действие(Glargin) се въвежда веднъж дневно, докато не е фундаментално, по кое време. Кинетика

инсулините и детайлите на главин са по-благоприятни по отношение на риска от хипогликемия, включително и нощ.

Къса или ултрашорна инсулинова доза дори при първия пациент, инсулиновата дестинация ще зависи от количеството въглехидрати (хлебни единици) и нивото на глицемия преди инжектиране. Условно, въз основа на дневния ритъм на инсулиновата секреция, около 1/4 от бездействащия инсулин (6-8 единици) се дава на вечеря, оставащата доза приблизително равномерно разделена на закуска и обяд (10-12 единици). Колкото по-високо е първоначалното ниво на гликемия, толкова по-малко ще намалее от звеното на вмъкнат инсулин. Инжектиране на кратък екшън инсулин се прави 30 минути преди хранене, ултрашорт действие непосредствено преди хранене или дори веднага след хранене. Адекватността на дозата за краткодействаща инсулин се оценява по глицемия 2 часа след хранене и преди следващото хранене.

За да се изчисли инсулиновата доза с интензивна инсулинова терапия, тя е достатъчно преброяване на номера X, базиран на въглехидратния компонент. В същото време не всички въглехидратни продукти се вземат предвид, но само така наречените изчислени. Последното включва картофи, зърнени продукти, плодове, течни млечни и сладки продукти. Не се вземат предвид продуктите, съдържащи подценени въглехидрати (повечето зеленчуци). Разработени са специални таблици за обмен, с помощта на които, изразяват количеството въглехидрати в него, можете да изчислите необходимата доза инсулин. Един XE съответства на 10-12 g въглехидрати (Таблица 10.7).

След приема на храна, съдържаща 1 х, нивото на гликемия се увеличава с 1.6-2.2 mmol / l, т.е. Приблизително толкова, колкото нивото на глюкозата се намалява при въвеждане на 1 U. инсулин. С други думи, на всеки хед, съдържащ се в храната, който е планиран да яде, трябва да бъде въведен предварително (в зависимост от времето на деня) около 1 инсулин. В допълнение, трябва да запишем резултатите от самоконтрол на нивото на гликемия, която се извършва преди всяка инжекция, и времето на деня (около 2 единици инсулин на 1 хеб сутрин и на обяд, 1 единици 1 x - за вечеря). Така че, ако се разкрие хипергликемия, инсулиновата доза, изчислена в съответствие с предстоящата храна (по отношение на броя на XE), трябва да бъде увеличена и обратно, ако се разкрие хипогликемия, инсулинът се въвежда по-малко.

Маса. 7.7.Еквивалентна подмяна на продукти, съставляващи 1 x

Например, ако пациентът е 30 минути до планираната вечеря, съдържаща 5 хехе, нивото на гликемия е 7 mmol / l, трябва да се въведат 1 единици към гликемия, за да се намали до нормално ниво: от 7 mmol / l до около 7 mmol / l 5 mmol / l. В допълнение, 5 узинулин трябва да бъде въведен върху покритието 5 х. Така пациентът в този случай ще въведе 6 единици кратко или ултрашорно действие.

След проявлението на SD-1 и началото на инсулиновата терапия, от доста дълго време, необходимостта от инсулин може да бъде малка и да бъде по-малка от 0.3-0.4 единици / kg. Този период се посочва като фаза на ремисия, или. \\ T "Меден месец".След периода на хипергликемия и кетоацидоза, който потиска инсулиновата секреция, е 10-15% от консервираните Р-клетки, компенсиране на хормонални метални нарушения чрез въвеждането на инсулин възстановява функцията на тези клетки, които след това приемат осигуряването на инсулинов корпус в Минимално ниво. Този период може да продължи от няколко седмици до няколко години, но в крайна сметка, поради автоимунното унищожаване на останалите β-клетки, завършва "Honeymoon".

Диетас SD-1 в обучени пациенти, които притежават уменията за самоконтрол и селекция на инсулинова доза, могат да бъдат либерализирани, т.е. наближава. Ако пациентът няма дефицит на излишък или телесно тегло, диетата трябва да бъде

изокалорийски. Основният компонент на храната при SD-1 е въглехидрати, който трябва да има около 65% от дневния калорид. Предпочитат се предпочитанията, съдържащи комплекс, бавно смукателни въглехидрати, както и продукти, богати на хранителни тъкани. Трябва да се избягват продукти, съдържащи въглехидрати (брашно, сладко). Делът на протеините трябва да бъде намален до 10-35%, което спомага за намаляване на риска от развитие на микроангиопатия и делът на мазнините - до 25-35%, а граничните мазнини следва да представляват до 7% от калорията , което намалява риска от атеросклероза. Освен това е необходимо да се избягват приемането на алкохолни напитки, особено силни.

Интегрален компонент на работа с пациент с SD-1 и залог на нейната ефективна компенсация е обучение на пациенти.През целия живот, пациентът трябва да ежедневно зависи от множество фактори за промяна на дозата инсулин. Очевидно това изисква притежаването на определени умения, които пациентът трябва да бъде обучен. "Училище за пациент SD-1" е организирано в ендокринологични болници или амбулаторни и представлява 5-7 структурирани класа, на които лекарят или специално обучена сестра в интерактивен режим, използващи различни визуални ползи принципи за обучение seachontrol.

Прогноза

При липса на инсулинова терапия, SD-1 пациентът неизбежно умира от кетоацидотичната кома. С недостатъчна инсулинова терапия, на фона, на която не са постигнати критериите за компенсация на компактда и пациентът е в състояние на хронична хипергликемия (Таблица 7.3), късното усложнения (§ 7.8) започват да се развиват и напредват. С SD-1 най-голямото клинично значение в това отношение има прояви на диабетна микродрия (нефропатия и ретинопатия) и невропатия (синдром на диабет). Макроангиопатията със SD-1 на преден план е сравнително рядка.

7.6. Диабет тип 2.

Диабет тип 2.- хронично заболяване, произтичащо от нарушение на въглехидратния обмен с развитието на хипергликемия поради инсулинова резистентност и секреторна β-клетъчна дисфункция,

както и липидния метаболизъм с развитието на атеросклероза. Тъй като основната причина за смъртта и увреждането на пациентите е усложнения от системна атеросклероза, SD-2 понякога се нарича сърдечно-съдово заболяване.

Маса. 7.8.Диабет тип 2.

Етиология

SD-2 е многофакторна болест с наследствена предразположеност. Concornability на SD-2 в еднократни близнаци достига 80% или повече. Повечето пациенти със SD-2 показват наличието на SD-2 за най-близките роднини; В присъствието на SD-2 в един от родителите вероятността от потока му по време на живота е 40%. Кой ген, чийто полиморфизъм определя предразположението към SD-2, не е открит. Факторите на околната среда играят голямо значение за прилагането на наследственото предразположеност към SD-2. SD-2 рисковите фактори са:

Затлъстяване, особено висцерал (виж параграф 11.2);

Етническа принадлежност (особено при промяна на традиционния начин на живот на западното);

Заседнал начин на живот;

Характеристики на диетата (висока консумация на рафинирани въглехидрати и съдържание на ниско съдържание на влакна);

Артериална хипертония.

Патогенеза

Патогенетично SD-2 е хетерогенна група метаболитни нарушения, именно това определя значителната му клинична хетерогенност. Основата на неговата патогенеза е инсулинова резистентност (намаление на медиирания инсулин на оползотворяване на глюкоза чрез тъкани), който се прилага на фона на секреторната дисфункция на β-клетките. По този начин има нарушение на баланса на чувствителността към инсулин и инсулинова секреция. Секретарска дисфункцияβ - флотатя е да забави "ранното" секреторно излъчване на инсулин в отговор на увеличаване на кръвната захар. В същото време, първата (бърза) секреция фаза, която се крие в изпразването на везикулите с натрупания инсулин, всъщност отсъства; Втората (бавна) секреция фаза се извършва в отговор на стабилизиращата хипергликемия постоянно, в тонизиращия режим и въпреки прекомерната секреция на инсулина, нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира (фиг. 7.8).

Следствието на хиперинсулинемия е да се намали чувствителността и броя на инсулинови рецептори, както и потискане

механизми след рецептора Насърчаване на инсулиновите ефекти (инсулинова резистентност).Съдържанието на главния транспортьор на глюкоза в мускулите и мастните клетки (Glut-4) се намалява с 40% при лица с висцерално затлъстяване и 80% при лица със SD-2. Поради инсулиновата резистентност на хепатоцитите и порталната хиперинсулинемия, хиперпродукция на глюкоза, черния дроб,и хипергликемията се развива, която се открива при повечето пациенти със SD-2, включително в ранните етапи на заболяването.

Самата хипергликемия неблагоприятно влияе върху естеството и нивото на секреторната активност на β-клетките (глюкозотоксичност). Дълго време, през годините и десетилетия, съществуващата хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на инсулинови продукти β-клетки и някои симптоми могат да се появят при пациента. дефицит на инсулин- Отслабване, кетоза с свързани инфекциозни заболявания. Обаче остатъчните инсулинови продукти, които са достатъчни за предотвратяване на кетоацидоза, почти винаги са запазени в SD-2.

Епидемиология

SD-2 определя епидемиологията на СД като цяло, тъй като представлява около 98% от случаите на това заболяване. Разпространението на SD-2 варира в различните страни и етнически групи. В европейски

Фиг. 7.8.Секреторна дисфункция на β-клетки с захарен диабет тип 2 (загуба на 1-ви фаза на секреция на инсулин)

страните, САЩ и Руската федерация, тя е около 5-6% от населението. С възрастта, честотата на SD-2 се увеличава: сред възрастните разпространението на SD-2 е 10%, сред хората над 65 достигат 20%. Честотата на SD-2 е 2,5 пъти по-висока сред местните хора на Америка и хавайските острови; Сред индианците на племето Пима (Аризона) достига 50%. Сред селското население на Индия, Китай, Чили и африкански страни, които водят традиционния начин на живот, разпространението на SD-2 е много ниско (по-малко от 1%). От друга страна, сред имигрантите в западните индустриални страни достига значително ниво. Така, сред имигрантите от Индия и Китай, живеещи в САЩ и Великобритания, разпространението на SD-2 достига 12-15%.

Който прогнозира увеличаването на броя на пациентите с диабет в света с 122% през следващите 20 години (от 135 до 300 милиона). Това се дължи както на прогресивното застаряване на населението, така и на разпространението и влошаването на урбанизирания начин на живот. През последните години се наблюдава значително "подмладяване" на SD-2 и нарастването на неговата честота сред децата.

Клинични проявления

В повечето случаи, изразените клинични прояви липсват,и диагнозата се установява по време на рутинната дефиниция на нивото на гликемия. Болестта обикновено се проявява на възраст над 40 години, докато преобладаващото мнозинство от пациентите има затлъстяване и други компоненти на метаболитен синдром (виж параграф 11.2). Пациентите не налагат жалби за работоспособност, ако няма други причини за това. Жалбите на жаждата и полиурия рядко постигат значителна тежест. Много често пациентите са загрижени за кожата и вагиналното сърбеж и затова се обръщат към дерматолози и гинеколози. От много години (средно около 7 години), много пациенти по време на откриването на заболяването в клиничната картина, по време на идентифицирането на заболяването в клиничната картина, често са доминирани от действителното проявление на SD -2 симптоми и прояви на късни усложнения на SD.Освен това, първата привлекателност на пациента с SD-2 за медицинска помощ често се дължи на късни усложнения. Така че пациентите могат да бъдат хоспитализирани в хирургическите болници с пептични лезии на краката (синдром на диабетичния крак),контакт, свързващ прогресивната визия към офталмолозите (диабетна ретинопатия),хоспитализирани със сърдечни пристъпи, инсулт

тами, наклонено поражението на плавателните съдове в институцията, където първо намират хипергликемия.

Диагностика

Диагностичните критерии, униформа за всички видове SD, са представени в клауза 7.3. Диагнозата на SD-2 в огромното мнозинство се основава на откриването на хипергликемия при индивиди с типични клинични признаци на SD-2 (затлъстяване, възраст над 40-45 години, положителна фамилна анамнеза за SD-2, други компоненти на метаболитен синдром ), при липса на клинични и лабораторни признаци абсолютен инсулинов дефицит (изразена загуба на тегло, кетоза). Комбинацията от високо разпространение на SD-2, характеристика на дълъг асимптоматичен поток и възможността за предотвратяване на тежките му усложнения, подлежащи на ранна диагноза, предопределя необходимостта скринингтези. Проверка, за да се изключи SD-2 сред индивидите без никакви симптоми на заболяването. Основният тест, както е посочено, е определението нивото на гликемия е празен стомах.Той е показан в следните ситуации:

1. Всички хора са на възраст над 45 години, особено в излишък на телесното тегло (CMT повече от 25 kg / m 2) на интервали на всеки 3 години.

2. В най-малка възраст в присъствието на излишно телесно тегло (ИТМ с повече от 25 kg / m 2) и допълнителни рискови фактори, които включват:

Заседнал начин на живот;

SD-2 за най-близките роднини;

Принадлежащи към националния риск от развитие на SD-2 (афро-американци, латиноамериканци, местни американци и др.);

Жени, които са родили дете с тегло над 4 кг и / или в присъствието на гестационен диабет като история;

Артериална хипертония (≥ 140/90 mm Hg);

Ниво на HDL\u003e 0.9 mmol / l и / или триглицериди\u003e 2.8 mmol / l;

Поликистозен яйчен синдром;

NTG и NGN;

Сърдечно-съдови заболявания.

Значително увеличение на честотата на SD-2 при децата диктува необходимостта от проверка на степента на гликемия сред децата и юношите(от 10 години с интервал от 2 години или с началото

pUBERTATA, ако е настъпил на по-ранна възраст), принадлежащ на групите от повишен риск, за който принадлежат децата с изобилие от телесно тегло(BMI и / или телесно тегло\u003e 85 процентил, подходяща възраст или тегло повече от 120% по отношение на идеала) в комбинация с всеки два изброени допълнителни рискови фактора:

SD-2 сред роднините на първата или втората линия на родството;

Принадлежащи към високорискови националности;

Клинични прояви, свързани с инсулинова резистентност (Акантхоза nigricans,артериална хипертония, дислипидемия);

SD, включително гестационна, майка.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на SD-2 и SD-1, чиито принципи са описани в точка 7.5, са описани в параграф 7.5 (Таблица 7.6). Както е посочено, в повечето случаи се основава на данните за клиничната картина. В случаите, когато създаването на вида на CD отговаря на трудностите, или има съмнение за някакъв редки вариант на СД, включително в рамките на наследствените синдроми, най-важният практически въпрос, към който е необходимо да се отговори, е дали пациентът се нуждае от пациент в инсулинова терапия.

Лечение

Основните компоненти на лечението на SD-2 са: диета терапия, разширяване на физическата активност, захарната терапия, профилактика и лечение на закъснели CD усложнения. Тъй като повечето пациенти със SD-2 страдат от затлъстяване, диетата трябва да бъде насочена към намалено тегло (хипохалориално) и предотвратяването на късни усложнения, предимно макроангиопатия (атеросклероза). Хиполарна диетанеобходимо е всички пациенти с излишък на телесно тегло (BMI 25-29 kg / m 2) или затлъстяване (BMI\u003e 30 kg / m 2). В повечето случаи следва да се препоръча да се намали дневният ръб на храната до 1000-1200 ккал за жени и до 1200-1600 ккал за мъже. Препоръчителното съотношение на основните хранителни компоненти при SD-2 е подобно на това с SD-1 (въглехидрати - 65%, протеини 10-35%, мазнини до 25-35%). Употреба алкохолнеобходимо е да се ограничи поради факта, че той е съществен източник на допълнителни калории, в допълнение, допускането на алкохол на фона на Тера

fDI със сулфонилурея и инсулин могат да провокират развитието на хипогликемия (виж параграф 7.7.3).

Препоръки за. \\ T разширяване на физическата активносттрябва да бъдат индивидуализирани. В началото се препоръчват аеробни товари (ходене, плуване) на продължителност на умерена интензивност 30-45 минути 3-5 пъти на ден (около 150 минути на седмица). В бъдеще е необходимо постепенно да се увеличи физическото натоварване, което значително помага за намаляване и нормализиране на телесното тегло. В допълнение, физическото упражнение помага за намаляване на инсулиновата резистентност и има хипоглицизиращ ефект. Комбинацията от диетотерапия и разширяване на физическото натоварване без назначаването на захарни лекарства дава възможност за поддържане на SD компенсация в съответствие с установените цели (таблица 7.3) приблизително 5% от пациентите с SD-2.

Препарати за захаронизиране на терапиятакогато SD-2 може да бъде разделен на четири основни групи.

I. Препарати, допринасящи за намаляване на инсулиновата резистентност (сенсибилизатори).Тази група включва метформин и тиазолидизии. Метформине единственият, използван понастоящем от лекарството от групата biguanids.Основните компоненти на механизма на неговото действие са:

1. Потискане на глюконеогенезата в черния дроб (намаляване на продуктите на глюкоза с черния дроб), което води до намаляване на нивото на гликемия на празен стомах.

2. Намаляване на инсулиновата резистентност (увеличаване на изхвърлянето на глюкоза чрез периферни тъкани, предимно с мускулите).

3. Авкеобен гликолиза активиране и намаляване на всмукаването на глюкоза в тънките черва.

Метформинтова е подготовка на първия избор на захарна терапия при пациенти с SD-2, затлъстяване и хипергликемия на празен стомах. Началната доза е 500 mg на вечер или по време на вечеря. В бъдеще дозата постепенно се увеличава до 2-3 грама за 2-3 приета. Сред страничните ефекти относително често съществуват диспептични явления (диария), които, като правило, преходно и преминават независимо след 1-2 седмици след получаване на лекарството. Тъй като метформинът няма стимулиращ ефект върху инсулинови продукти, на фона на монотерапия от тази лекарствена хипогликемия

разработване (действието му е означено като антихипергликемично, а не като хипогликемия). Противопоказания за назначаване на метформин са бременност, тежко сърце, чернодробна, бъбречна и друга органна недостатъчност, както и хипоксичните състояния на друг генезис. Изключително рядко усложнение, което се случва при назначаването на метформин, без да се вземат предвид представените противопоказания е лактатцидоза, което е следствие от анарактиране на анаеробна гликолиза.

Тиазолидизии(Pioglitazone, Rosigtyazon) са агонисти на у-рецепторите, активирани от пероксиз (PPAR-y). Тиазолидиндирането активира метаболизма на глюкоза и липиди в мускулни и мастни тъкани, което води до увеличаване на активността на ендогенния инсулин, т.е. Да се \u200b\u200bелиминира инсулиновата резистентност (инсулинови сенсибилизатори). Дневната доза на пиоглитазон е 15-30 mg / ден, розово-4-8 mg (на 1-2 приемане). Комбинацията от тиазолидиндики с метформин е много ефективна. Противопоказанието с цел тиазолидиндия е увеличение (2,5 пъти или повече) ниво на чернодробни трансаминази. В допълнение към хепатотоксичността, страничните ефекти на тиазолидиновия продукт включват забавяне на течността и подуването, които по-често се развиват по време на комбинация от инсулинови препарати.

II. Засягащи препаратиβ - По-добре и допринасяне за укрепване на секрецията на инсулина.Тази група включва сулфонилурея и глинени препарати (регулаторни регулатори на гликемия), които се използват главно за нормализиране на нивото на гликемия след хранене. Главна цел препарати на сулфонилмочевини(PSM) са β-клетки на панкреатични острови. PSM се свързва с β-клетъчна мембрана със специфични рецептори. Това води до затваряне на ATP-зависими калиеви канали и деполяризация на клетъчната мембрана, което от своя страна допринася за отварянето на калциевите канали. Потокът на калций в р-клетката води до тяхното дегранулация и инсулинова емисия в кръв. В клинична практика се използват доста PSMA, които се различават по време на продължителността и тежестта на ефекта на захарта (Таблица 7.9).

Маса. 7.9.Препарати на сулфонилмочевини

Основният и доста честят страничен ефект на PSM е хипогликемия (виж параграф 7.7.3). Тя може да се случи с предозиране на лекарството, неговата кумулация (бъбречна недостатъчност),

неспазване на диетата (преминаване на храна, приема на алкохол) или режим (значително физическо натоварване, преди което не се намалява дозата на PSM или не се вземат въглехидрати).

Към група hinides.(Регулаторни регулатори на гликемия) repaglinide.(дериват на бензоена киселина; дневна доза 0.5-16 mg / ден) и nateglinida.(D-фенилаланин производно; дневна доза от 180-540 mg / ден). След приемане на лекарства, препаратите бързо и обратими със сулфонилювиновия рецептор върху β клетката, в резултат на което възниква кратко увеличение на нивото на инсулин, което имитира първата фаза на нейната секреция е нормална. Препаратите се приемат за 10-20 минути до основните хранения, обикновено 3 пъти на ден.

III. Препарати, които намаляват абсорбцията на глюкоза в червата.

Тази група включва Akaboz и Guar смола. Механизмът на действие на акарбозата е обратимата блокада на а-гликозидази на тънките черва, в резултат на което процесите на последователно ферментация и всмукване на въглехидрати забавят, скоростта на резорбция и допускане на глюкоза в черния дроб намалява и Нивото на постпрандиална гликемия се намалява. Началната доза акабриза е 50 mg 3 пъти на ден, в бъдеще, дозата може да бъде увеличена до 100 mg 3 пъти дневно; Лекарството се приема непосредствено преди хранене или по време на храна. Основният страничен ефект на Acarbosa е чревната диспепсия (диария, газове), която е свързана с получаването на некригирани въглехидрати в дебелото черво. Ефектът на акаризацията на акарбозата е много умерен (Таблица 7.10).

В клиничната практика, таблетираните захарингови лекарства се комбинират ефективно помежду си и с инсулинови препарати, тъй като повечето пациенти се дефинират едновременно като мека и постпрандиална хипергликемия. Има многобройни фиксирани комбинациипрепарати в една таблетка. Най-често в една таблетка, метформин с различни PSM, както и метформин с тиазолидиндиони, се комбинира.

Маса. 7.10.Механизма на действие и потенциалната ефективност на таблетираните захарни лекарства

IV. Инсулини и аналози на инсулини

На определен етап инсулинови препарати започват да приемат до 30-40% от пациентите със SD-2. Показанията за инсулинова терапия при SD-2 са представени в началото на параграф 7.4. Най-често срещаният вариант за превода на пациенти с SD-2 върху инсулиновата терапия е да се присвои инсулин на продължително действие (инсулин nph, глави и делект) в комбинация с получените таблетираните лекарства на базата на захар. В ситуация, в която нивото на гликемия не е възможно да се контролира назначаването на метформин или последното противопоказано, пациентът се присвоява на инжектирането на вечерта (през нощта) инсулин. Ако е невъзможно да се контролира с помощта на таблейските лекарства като живак и постпрандиална глицемия, пациентът се превежда в моноинсулинотерапия. Обикновено с SD-2 инсулиновата терапия се извършва върху така нареченото "Традиционна" схема,което предполага назначаването на фиксирани дози инсулин удължено и кратко действие. В този план

стандартните смеси от инсулини, съдържащи къса (ултрашорт) и продължително действие в една бутилка са удобни. Изборът на традиционна инсулинова терапия се определя от факта, че съгласно SD-2 често се назначава на възрастни пациенти, чието обучение до независима промяна в дозата инсулин е трудно. В допълнение, интензивна инсулинова терапия, чиято цел е да се запази компенсацията на въглехидратния обмен на равнище, наближаваща нормакемията, увеличава риска от хипогликемия. Ако за млади пациенти, лек хипогликемия не представлява сериозна опасност, при пациенти в напреднала възраст с намален праг на усещането за хипогликемия, те могат да имат много неблагоприятен ефект от сърдечно-съдовата система. Млади пациенти със SD-2, както и пациенти по отношение на ефективни възможности за обучение, могат да бъдат назначени интензивна версия на инсулиновата терапия.

Прогноза

Основната причина за инвалидността и смъртта на пациенти с SD-2 е късните усложнения (вж. Точка 7.8), най-често диабетната макроангиопатия. Рискът от развитие на някои късни усложнения се определя от комплекса от фактори, които се обсъждат в съответните глави. Универсален рисков фактор за тяхното развитие е хронична хипергликемия. Така намаляването на нивото на HBA1C при пациенти с SD-2 на 1% води до намаляване на общата смъртност с около 20%, с 2% и 3% - съответно с около 40%

7.7. Остри усложнения на диабета

7.7.1. Диабетна кетоацидоза

Диабетна кетоацидоза (DCA)- декомпенсация на SD-1, поради абсолютния дефицит на инсулин, при липса на своевременно лечение на крайна кетоацидотична кома (QC) и смърт.

Етиология

Причината за DCA е абсолютен дефицит на инсулин. Това или тази тежест на DCA се определя при повечето пациенти по време на проявяването на SD-1 (10-20% от всички случаи на DCA).

Пациентът с диагностицирана диагноза SD-1 DCA може да се развие, когато инсулинът е спрян, често от самия пациент (13% от случаите на DCA), на фона на съпътстващите заболявания, предимно инфекциозни, при липса на увеличение на инсулин доза

Маса. 7.11.Диабетна кетоацидоза

До 20% от случаите на развитие на DC-1 при млади пациенти със SD-1 са свързани с психологически проблеми и / или нарушения на поведението на храните (страх от увеличаване на теглото, страх от хипогликемия, тийнейджърски проблеми). Честита причина за DCA в редица страни е

отменянето на инсулин от пациента се дължи на високата цена на наркотиците за някои сектори на населението (таблица 7.11).

Патогенеза

В основата на патогенезата на DCA се намира абсолютният дефицит на инсулин в комбинация с увеличаване на продуктите на съединителни хормони, като глюкагон, катехоламини и кортизол. В резултат на това съществува значително увеличение на продуктите на глюкозен черния дроб и нарушаването на неговото обезвреждане чрез периферни тъкани, увеличаването на хипергликемия и прекъсването на осмоларността на извънклетъчното пространство. Инсулиновият дефицит в комбинация с относителен излишък на съкращаващи хормони при DCA води до освобождаване на свободни мастни киселини (липолиза) и тяхното некомпресирано окисление в черния дроб към кетонни тела (р-хидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), в резултат на което хиперскохемемия) развива и в бъдещата метаболитна ацидоза. В резултат на изразена глюкоза, осмотична диуреза се развива, дехидратация, натриева загуба, калий и други електролити (фиг. 7.9).

Епидемиология

Честотата на новите случаи на DCA е 5-8 на 1000 пациенти с SD-1 на година и пряко зависи от нивото на организацията на медицинските грижи с SD. Всяка година в Съединените щати се случва около 100 000 хоспитализации за дка, като се отчитат разходите на един пациент за хоспитализация от 13 хиляди долара, повече от 1 милиард долара годишно се изразходват ежегодно на стационарно лечение на DCA. В Руската федерация през 2005 г. DKA се записва в 4,31% от децата, 4,75% от юношите и 0,33% от възрастните пациенти със SD-1.

Клинични проявления

В зависимост от причината за причината, в зависимост от причината, причинена от причината, може да отнеме от няколко седмици до ден. В повечето случаи DCA се предшества от симптомите на декомпенсация на диабета, но понякога те може да нямат време да се развиват. Клинични симптоми на DCA включват полиурия, полидипси, отслабване, разлята коремна болка ("диабетно псевдоперионит"), дехидратация, изразена слабост, миризмата на ацетон от устата (или миризма на плодове), постепенно замъгляващо съзнание. Истинската кома в DCA наскоро се развива сравнително рядко поради ранна диагностика. При физически изследвания се откриват признаци на дехидратация: намаляване

Фиг. 7.9. Патогенеза на кетоацидотична кома

торгор на кожата и плътността на очите, тахикардия, хипотония. В развиващите се случаи дишането на Kussmouul се развива. Повече от 25% от пациентите с DCA развиват повръщане, което може да прилича на кафе с дебелина върху цвета.

Диагностика

Тя се основава на клиничните данни за картината, индикации за присъствието на пациента SD-1, както и данните на лабораторното изследване. За DCA се характеризира хипергликемия (в някои случаи, незначителни), кетонурия, метаболитна ацидоза, хиперосмоларност (таблица 7.12).

Маса. 7.12.Лабораторна диагностика на остри усложнения от диабет

При изследване на пациенти с остро декомпенсация на СД е необходимо да се определи нивото на гликемия, креатинина и карбамид, електролити, въз основа на която се изчислява ефективната осмоларност. Освен това е необходим ескорт и земно състояние. Ефективна осмоларност(EO) се изчислява съгласно следната формула: 2 *. Норма Ео е 285 - 295 mosm / l.

Повечето пациенти с DCA се определят левкоцитозатежестта на която е пропорционална на нивото на кетонните тела в кръвта. Нивото натрийкато правило, той се намалява поради осмотична течност от вътреклетъчни пространства до извънклетъчен в отговор на хипергликемия. По-рядко нивото на натрий може да бъде намалено погрешно в резултат на изразена хипер-

триглицеридемия. Нивото калийсерумът може да бъде първоначално повишен поради движението му от екстрацелуларни пространства.

Диференциална диагноза

Други причини за загубата на съзнание при пациенти с SD. Диференциалната диагноза с хиперосмоларна кома, като правило, не причинява затруднения (развива се при пациенти в напреднала възраст със SD-2) и няма голяма клинична стойност, защото Принципите на лечение на двете държави са сходни. Ако е невъзможно бързо да се разбере причината за загубата на съзнанието на пациента с SD, въвеждането на глюкоза е показано, тъй като Хипогликемичните държави се срещат много по-често и бърза положителна динамика на фона на въвеждането на самия глюкоза ни позволява да разберем причината за загубата на съзнание.

Лечение

Лечението на DKA предполага рехидратация, корекция на хипергликемия, електролитни нарушения, както и лечение на заболявания, причинени декомпенсация на диабета. Лечението е най-оптимално в отдела за реанимация на специализирана медицинска институция. При възрастни пациенти без силно съпътстваща сърдечна патология, все още в предбучна сцена като основна мярка за целта на рейдратиранепрепоръчва се да се въведе изотоничен разтвор (0.9% NaCl) приблизително със скорост на литър на час (около 15-20 ml на килограм тегло на час). Пълно възстановяване на дефицит на флуид, който с DCA е 100-200 ml на килограм тегло, трябва да се постигне в рамките на първите дни на лечението. С едновременното сърце или бъбречна недостатъчност, този период от време трябва да бъде увеличен. За деца, препоръчваният обем изотоничен разтвор за рехидратационна терапия е 10-20 ml на kg телесно тегло на час, а в първите 4 часа тя не трябва да надвишава 50 ml на килограм тегло. Препоръчва се пълна рехидратация за постигане на приблизително 48 часа. След фона на паралелна инсулинова терапия, нивото на гликемия ще намалее около 14 mmol / L, отидете до трансфузията на 10% глюкозен разтвор, който продължава да рехидратацията.

Понастоящем приема концепцията за "малки дози" инсулинпри лечението на DCA. Използва се само кратък екшън инсулин. Най-оптималното използване на интравенозно око

лина. Интрамускулното въвеждане на инсулин, което е по-малко ефективно, евентуално само с умерена тежест на дка, със стабилна хемодинамика и ако е невъзможна за интравенозна терапия. В последния случай инжекциите са направени в прав мускул на корема, докато иглата за интрамускулни инжекции се поставя върху инсулинова спринцовка (за надежден интрамускулен удар) и на тази игла, инсулинът се назначава от бутилката в спринцовката .

Има няколко варианта за интравенозна инсулинова администрация. Първо, инсулинът може да бъде въведен "в гумената лента" на инфузионната система, докато необходимото количество инсулин се получава в инсулинова спринцовка, след което се получава 1 ml изотоничен разтвор. До достигане на нивото на гликемия, 14 mmol / l е почасов пациент, въведен 6-10 единици кратки действия; допълнително (Паралелно с промяната на рехидратиращия разтвор с изотоничен с 10% глюкоза)в зависимост от времето на определените показатели на гликемия, дозата на инсулина се намалява до 4-8 единици на час. Препоръчителният процент на намаляване на нивото на гликемия не трябва да надвишава 5 mmol / l на час. Друго изпълнение на интравенозната инсулинова терапия предполага използването на перфозер. За приготвянето на перпутатора се прибавят 2 ml 20% разтвор на човешкия разтвор на албумин към 50 mg от 0.9% изотоничен разтвор. Ако е избран интрамускулният път на инсулиновото приложение, първоначално се въвеждат 20 единици с кратки действия първоначално, след което е 6 единици, и след достигане на нивото на гликемия, 14 mmol / l доза се намалява до 4 единици на час. След пълна стабилизация на хемодинамиката и компенсацията за нарушения на киселинните бази, пациентът се превежда в подкожни инсулинови инжекции.

Както е посочено, въпреки значието дефицит на калиевв организма (обща загуба на 3-6 mmol / kg), с DCA нивото й преди началото на инсулиновата терапия може да бъде донякъде повишена. Независимо от това, се препоръчва началото на трансфузията на разтвора на калиев хлорид, който да се извършва едновременно с началото на инсулиновата терапия, ако плазменото ниво на калий е по-малко от 5,5 mmol / l. Успешната корекция на дефицит на калий се случва само на фона на нормализацията на рН. С нисък рН, калиевият прием значително намалява значително, във връзка с това, ако е възможно, дозата на препълнен калиев хлорид е желателен да се адаптира към специфичен индикатор на рН (Таблица 7.13).

Маса. 7.13.Схема за корекция на дефицит на калий

* За изчисление, следните данни използват:

1 g KCC \u003d 13.4 mmol; 1 mmol kcl \u003d 0.075 g. В 4% разтвор на КС1: в 100 mL - 4 g KS1, в 25 mL - 1 g КС1, в 10 ml 0,4 g KS1.

Причината за декомпенсация на диабета често е инфекциозни заболявания(пиелонефрит, заразена язва с диабетен синдром на крака, пневмония, синузит и т.н.).). Съществува правило, съгласно което, с антибиотична терапия на DCA, той се предписва на почти всички пациенти с подлежаща или повишена температура, дори и при липса на видим фокус на инфекцията, тъй като всъщност за DCA не е увеличаване на телесната температура не е типичен.

Прогноза

DCA смъртността е 0.5-5%, докато повечето случаи се дължат на късно и неквалифицирана медицинска помощ. Смъртността е най-висока (до 50%) сред по-възрастните пациенти.

7.7.2. Hyperosmolar coma.

Hyperosmolar coma.(Gok) - рядко остра усложнение на SD-2, развиваща се поради изразена дехидратация и хипергликемия срещу липсата на абсолютен дефицит на инсулин, придружен от висока смъртност (Таблица 7.14).

Етиология

Gok, като правило, се развива при пациенти в напреднала възраст със SD-2. Такива пациенти най-често са самотни, живеят без грижа, пренебрегвани чрез тяхното състояние и самоконтрол и не правят достатъчно течност. Често инфекция (синдром на диабетния крак, пневмония, остър пиелонефрит), мозъчните разстройства водят до декомпенсация

циркулаторни и други състояния, в резултат на което пациентите са зле движещи се, не приемайте наркотици на основата на захар и течност.

Маса. 7.14.Hyperosmolar coma (Gok)

Патогенеза

Увеличаващата се хипергликемия и осмотична диуреза определят ясно изразеното дехидратация, което по посочените по-горе причини не е напълнено отвън. Резултатът от хипергликемия и дехидратация е плазмената хиперостралостност. Интегрален компонент на патогенезата на GOK е относителният дефицит на инсулина и излишъкът на контра-полюсите, въпреки това, който продължава при SD-2, остатъчната секреция на инсулина е достатъчна за потискане на липоляза и кетогенеза, в резултат на това от които кетоацидозата не се случва.

В някои случаи умерената индукция на ацидоза може да бъде определена в резултат на хиперлактатемия на фона на тъканната хипоперфузия. С произнасян хипергликемия за запазване на осмотичното равновесие в цереброспиналната течност, съдържанието на натрий, идващо от клетките на мозъка, увеличава, когато калият получава в замяна. Трансмембранният потенциал на нервните клетки е нарушен. Разработва се прогресираната постановка на съзнанието в комбинация с конвулсивен синдром (фиг. 7.10).

Епидемиология

GOK представлява 10-30% от остра хипергликемични състояния при възрастни и пациенти в напреднала възраст със SD-2. Приблизително 2/3 от случаите на ПК се развиват в лицата с недиагностицирани на този диам.

Клинични проявления

Характеристиките на клиничната картина на хиперосмоларната кома са:

Комплекс от признаци и усложнения на дехидратацията и хипоперфузията: жажда, сухота на лигавиците, тахикардия, артериална хипотония, гадене, слабост, шок;

Фокусни и обобщени конвулсии;

Треска, гадене и повръщане (40-65% от случаите);

От съпътстващите заболявания и усложнения често се срещат тромбоза на дълбоки вени, пневмония, нарушения на мозъчните води, гастропареза.

Диагностика

Тя се основава на данните за клиничната картина, възрастта на пациента и историята на SD-2, изразена хипергликемия при отсъствието на кетонурия и кетоацидоза. Типични лабораторни признаци на Gok са представени в таблица. 7.12.

Фиг. 7. .10. Патогенеза на хиперосмоларна кома

Диференциална диагноза

Други остри държави, които се развиват при пациенти с диабет, най-често с едновременна патология, водеща до ясно изразено декомпенсация на SD.

Лечение

Лечение и мониторинг в GOK, с изключение на някои характеристики, не се различават от описаните за кетоацидотичната диабетна кома (клауза 7.7.1):

По-голямо количество първоначална рехидратация на 1,5-2 литра на 1 час; 1 L - за 2-ри и 3-ти час, след това 500 ml / Н изотоничен разтвор на натриев хлорид;

Необходимостта от въвеждане на разтвори, съдържащи калий, обикновено е по-голяма, отколкото с кетоацидотична кома;

Инсулиновата терапия е подобна на тази с CC, но необходимостта от инсулин е по-малка и нивото на глицемия трябва да бъде намалено по-бързо от 5 mmol / l на час, за да се избегне развитието на мозъчния оток;

Въвеждането на хипотоничен разтвор (NaCl 0.45%) е по-добре да се избегне (само с изразена хипернатриемия:\u003e 155 mmol / l и / или ефективна осмоларност\u003e 320 mos / l);

При въвеждането на бикарбонат няма нужда (само в специализирани отделения на реанимация с ацидоза с рН< 7,1).

Прогноза

Смъртността на Gok е висока и е 15-60%. Най-лошата прогноза при пациенти в напреднала възраст с тежко съпътстваща патология, което често е причина за декомпенсация на SD и развитието на ПК.

7.7.3. Хипогликемия

Хипогликемия- намаляване на нивото на глюкоза в кръвния серум (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Етиология

Предозиране на инсулинови препарати и неговите аналози, както и сулфонилуреа лекарства;

Недостатък на храната на фона на непроменена захарна терапия;

Приемане на алкохолни напитки;

Физическо натоварване на фона на непроменена захарна терапия и / или без допълнително приемане на въглехидрати;

Развитие на късни усложнения на SD (автономна невропатия с гастропареза, бъбречна недостатъчност) и редица други заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, чернодробна недостатъчност, злокачествени тумори) с непроменена захарна терапия (продължение на приемането и кумулиране на TSp на заден план \\ t на бъбречна недостатъчност, запазване на предишната доза инсулин);

Нарушаване на инсулиновото прилагане (интрамускулно инжектиране вместо подкожно);

Изкуствена хипогликемия (съзнателно предозиране на захарните наркотици от самия пациент);

Органичен хиперинсулинизъм - инсулин (виж параграф 10.3).

Патогенеза

Патогенезата на хипогликемия е да наруши баланса между потока на глюкоза в кръвта, неговото изхвърляне, нивото на инсулин и конкурентните хормони. Обикновено, на нивото на гликемия, в рамките на 4.2-4.7 mmol / l, продуктите и освобождаването на инсулин от р-клетки се потискат. Намаляването на нивото на гликемия по-малко от 3.9 mmol / l е придружено от стимулиране на съединителни хормонални продукти (глюкагон, кортизол, растежен хормон, адреналин). Неврогликопеничните симптоми се развиват с намаление на нивото на гликемия по-малко от 2.5-2.8 mmol / l. За предозиране инсулини / или наркотици сулфонилмовинахипогликемията се развива поради директния хипоглицизиращ ефект на екзогенен или ендогенен хормон. В случай на предозиране от препаратите на сулфонилурея, хипогликемичните симптоми могат многократно да се повтарят след свързването на атаката поради факта, че продължителността на гамата от лекарства може да достигне деня или повече. TSP, който няма стимулиращ ефект върху инсулинови продукти (метформин, тиазолидизии), самите хипогликемия не могат да бъдат причинени от себе си, но когато се добавят сулфонилурея или инсулин, приемането на последното в същата доза може да причини хипогликемия поради Кумулиране на шах-нарастващия ефект на комбинирана терапия (таблица. 7.15).

Маса. 7.15.Хипогликемия

Крайна маса. 7.15.

При получаване алкохолнастъпва потискането на глътка в черния дроб, което е най-важният фактор, противоположен на хипогликемия. Физически упражнениязащитете инсулин-зависимата употреба на глюкоза, поради която има причини за хипогликемия на фона на непроменената терапия за тайнство и / или в отсъствието на допълнително приемане на въглехидрати.

Епидемиология

Лека, бързо хипогликемия на балон при пациенти със SD-1, получаване на интензивна инсулинова терапия, може да се развие няколко пъти седмично и сравнително безвредно. На пациент, който е в интензивна инсулинова терапия, годишно представлява 1 случай на тежка хипогликемия. В повечето случаи хипогликемията се развиват през нощта. С SD-2 при 20% от пациентите, приемащи инсулин, и в 6% приемане на сулфонилуреа, за най-малко един епизод на тежка хипогликемия се развива за поне един епизод.

Клинични проявления

Различават се две основни групи симптоми: адренергична, свързана с активирането на симпатичната нервна система и емисиите на адреналинови адреналини и неврогликопенични, свързани с нарушено функциониране на централната нервна система на фона на дефицита на основния си енергиен субстрат. ДА СЕ адренергичнасимптомите включват: тахикардия, мидриаза; тревожност, агресивност; треперя, студена пот, парестезия; гадене, силен глад, хиперсализация; Диария, изобилно уриниране. ДА СЕ неврогликопениксимптомите включват астения,

намаляване на концентрацията на внимание, главоболие, усещане за страх, объркване, дезориентация, халюцинации; Реч, визуални, поведенчески разстройства, амнезия, нарушение на съзнанието, гърчове, преходна парализа, на кого. Ясна зависимост от тежестта и последователността на развитието на симптомите като хипогликемия може да не е. Може да се появят само адренергични или само неврогликопенични симптоми. В някои случаи, въпреки възстановяването на нормогликемия и продължаваща терапия, пациентите могат да бъдат в плъзгащи или дори коремен състояние в продължение на няколко часа и дори дни. Дългосрочната хипогликемия или нейните чести епизоди могат да доведат до необратими промени в централната нервна система (предимно в кората на големи полусфери), чиито прояви са значително разнообразни от вкусни и халюцинационни параноидни епизоди към типични епилептични припадъци, което е неизбежен изход от които са устойчиви деменция.

Хипергликемията субективно се прехвърля на пациенти по-леки от епизодите дори лека хипогликемия. Ето защо, много пациенти, дължащи се на страха от хипогликемия, считат за необходимо да се поддържа гликемия на относително високо ниво, което всъщност съответства на декомпенсацията на заболяването. Преодоляването на този стереотип изисква някои значителни усилия на лекарите и обучителния персонал.

Диагностика

Клиничната картина на хипогликемия при пациент с SD в комбинация с лаборатория (като правило, с глюкомер), откриване на нисък нисък кръвен глюкоза.

Диференциална диагноза

Други причини, водещи до загуба на съзнание. Ако причината за загубата на съзнанието на пациента на SD е неизвестна и е невъзможно да се извърши експресен анализ на нивото на гликемия, той показва въвеждането на глюкоза. Често е необходимо да се разберат причините за развитието на честа хипогликемия при пациенти с SD. Най-често те са следствие от неадекватната терапия на базата на захар и знанието на пациента с ниско ниво на болестта им. Трябва да се помни, че за да се намали необходимостта от захарна терапия, докато неговото пълно анулиране ("изчезнал SD") може да доведе редица заболявания (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, бъбречна и чернодробна недостатъчност), включително злокачествени тумори.

Лечение

За лечение на светлина хипогликемия, в която пациентът е в съзнание и може да си помага, обикновено е достатъчно да се вземат храна или течност, съдържаща въглехидрати в количеството 1-2 хлебни единици (10-20 g глюкоза). Такъв номер се съдържа, например, в 200 ml сладък плодов сок. Напитки по-ефективно спират хипогликемия, защото в течната форма глюкозата се абсорбира значително. Ако симптомите продължават да растат, въпреки продължаващото приемане на въглехидрати, е необходимо интравенозно приложение на глюкоза или интрамускулен глюкагон. По същия начин тежка хипогликемия се третира със загуба на съзнание. В този случай пациентът се въвежда около 50 ml 40% разтвор на глюкоза интравенозно.Въвеждането на глюкоза трябва да бъде продължено до свързването на атаката и нормализирането на гликемия, въпреки че не се изисква повече доза до 100 ml и по правило, не се изисква. Глюкагонвъвежда се (като правило, приготвено във фабричните условия, пълни с спринцовка) интрамускулно или подкожно. След няколко минути нивото на гликемия, дължащо се на индуцирането на глюконос глюкагон. Това обаче не винаги се случва: с високо ниво на инсулин в кръвната глюкагон е неефективна. Полуживотът на глюкагон е по-къс от инсулин. С алкохолизъм и чернодробни заболявания, синтезът на гликоген е нарушен и прилагането на глюкагон може да бъде неефективно. Страничният ефект на прилагането на глюкагон може да бъде повръщане, което създава опасност от аспирация. Затваряне на пациента за предпочитане собствена техника на глюкагон.

Прогноза

Лека хипогликемия при обучени пациенти на фона на доброто обезщетение за болести е безопасно. Честото хипогликемия е знак за лоша SD компенсация; В повечето случаи такива пациенти през останалата част от деня денят се определят от повече или по-слабо изразена хипергликемия и високо ниво на гликален хемоглобин. Пациентите в напреднала възраст с късни усложнения от SD хипогликемия могат да провокират такива съдови усложнения като инфаркт на миокарда, инсулт, кръвоизлив на ретината. Хипогликемичната кома минава 30 минути с адекватно лечение и бързото връщане на съзнанието, като правило, няма никакви усложнения и последствия.

7.8. Късни усложнения на диабета

Късните усложнения се развиват с двата вида SD. Клинично разпределяне на пет основни късни усложнения на SD: макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, невропатия и синдром на диабет. Нефилизията на късните усложнения за отделните видове SD се определя от факта, че тяхната основна патогенетична връзка е хронична хипергликемия. В това отношение, по време на проявяването на SD-1, къщите усложнения при пациенти почти никога не се срещат, развиват години и десетилетия, в зависимост от ефективността на терапията. Най-голямата клинична стойност в SD-1, като правило, придобива диабетна микроангиопатия(невропатия, ретинопатия) и невропатия (синдром на диабетичния крак). С SD-2, напротив, често се откриват късните усложнения по време на диагнозата. Първо, това се дължи на факта, че SD-2 се проявява много преди да се установи диагнозата. Второ, атеросклероза, клинично проявена макроангиопатия, има много патогенеза, обща с SD. С SD-2 най-голямото клинично значение, като правило, придобива диабет макроангиопатия,което по време на диагнозата се открива от огромното мнозинство от пациентите. Във всеки конкретен случай, наборът и тежестта на индивидуалните късни усложнения варират от парадоксалното им пълно отсъствие, въпреки значителността на заболяването до комбинация от всички възможни варианти в тежка форма.

Късни усложнения са основната причина за смърттапациенти с SD и като се вземат предвид неговото разпространение - най-важният медицински и социален проблем на здравеопазването на повечето страни. Относно основната цел на лечениетои наблюденията на пациенти с CD са превенцията (първичен, вторичен, третичен) от късните му усложнения.

7.8.1. Диабетна макроангиопатия

Диабетна макроангиопатия- колективна концепция, която съчетава атеросклеротична лезия на големи артерии в SD,

клинично се проявява чрез исхемична болест на сърцето (IBS), наклонена атеросклероза на мозъчни съдове, долните крайници, вътрешните органи и артериалната хипертония (таблица 7.16).

Маса. 7.16.Диабетна макроангиопатия

Етиология и патогенеза

Вероятно подобно на етиологията и патогенезата на атеросклероза при индивиди без SD. Атеросклеротичните плаки не се различават в микроскопската структура при индивиди от SD и без него. Въпреки това, с SD на преден план могат да се извършат допълнителни рискови фактори или SD изостря добре известните неспецифични фактори. Като такъв, SD трябва да включва:

1. Хипергликемия.Това е рисков фактор за атеросклероза. Увеличаване на нивото на HBA1C с 1% при пациенти с SD-2 увеличение

рискът от развитие на миокарден инфаркт с 15%. Атерогенният механизъм за действие на хипергликемията не е съвсем ясен, е възможно да се свърже с глицензиране на крайните продукти на метаболизма на LDL и колаген на съдовата стена.

2. Артериална хипертония(AG). В патогенезата се придава голямо значение на бъбречния компонент (диабетна нефропатия).AG със SD-2 - не по-малко значителен инфаркт и рисков фактор на инсулт от хипергликемия.

3. Дислопидимия.Хиперинсуламия, която е неотменният компонент на инсулиновата резистентност при SD-2, причинява намаляване на нивото на HDL, увеличавайки нивото на триглицеридите и намаляване на плътността, т.е. Укрепване на атерогенния LDL.

4. Затлъстяване,с които повечето пациенти със SD-2 страдат, е независим рисков фактор атеросклероза, миокарден инфаркт и инсулт (виж параграф 11.2).

5. Инсулинова резистентност.Хиперинсуламията и високите нива на инсулин-проинсулин-подобни молекули увеличават риска от атеросклероза, които могат да бъдат свързани с ендотелна дисфункция.

6. Нарушение на кръвосъсирването.На SD, увеличаването на нивото на фибриноген, активатора на тромбоцитния инхибитор и коефициента на Вилебранд, в резултат на което се образува протромботично състояние на коагулираната кръвна система.

7. Ендотелна дисфункция,характеризиращ се с увеличаване на експресията на активатора на плазминогенен инхибитор и молекулите на клетъчната адхезия.

8. Оксидативен стресводи до увеличаване на концентрацията на окислени LDL и F2-изопант.

9. Системно възпалениев който експресията на фибриноген и С-реактивен протеин се увеличава.

Най-важните фактори за риска от развитие на IWC в SD-2 са повишено ниво на LDL, намалено HDL, артериална хипертония, хипергликемия и пушене. Една от различията в атеросклеротичния процес в SD е по-често срещана и дисталната част на оклузалната лезия,тези. Процесът е по-често участващ в относително по-малки артерии, което затруднява хирургичното лечение и влошава прогнозата.

Епидемиология

Рискът от развитие на IBS в лица с SD-2 6 пъти по-висок от тези без диабет, докато е същото за мъжете и жените. Артериалната хипертония се открива при 20% от пациентите с SD-1 и 75% от SD-2. Като цяло при пациенти с SD се среща 2 пъти по-често от тези без него. Обиркултурната атеросклероза на периферните съдове се развива при 10% от пациентите с SD. Тромбоемболизмът на мозъчните съдове се развива при 8% от пациентите с SD (2-4 пъти по-често от тези без SD).

Клинични проявления

Най-вече не се различават от тези на тези без SD. В клиничната картина на SD-2 макроваскуларни усложнения (миокарден инфаркт, инсулт, оклузивно увреждане на плавателните съдове) често играят на преден план и е именно за първи път хипергликемия в тяхното развитие при пациент. Може би поради съпътстващата автономна невропатия до 30% от миокардния инфаркт при хора с поток на компактдискове без типична атака на Angizy (Bureasess инфаркт).

Диагностика

Принципите на диагностика на усложнения от атеросклероза (IBS, увреждане на мозъчната вода, оклузивни щети на артериите на краката) не се различават от тези за индивиди без SD. Мярка артериално налягане(AD) трябва да се извършва на всяко посещение на пациента с SD на лекаря и определянето на индикатори липиден спектъркръвта (общият холестерол, триглицериди, LDL, HDL) в SD трябва да се извършва най-малко веднъж годишно.

Диференциална диагноза

Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторична диглидемия.

Лечение

Of Контрол на кръвното налягане.Правилното ниво на систолично кръвно налягане в SD е по-малко от 130 mmHg и диастоличното 80 mmng (Таблица 7.3). Повечето пациенти се нуждаят от няколко хипотензивни лекарства, за да постигнат тази цел. Лекарствата за избора на хипотензивна терапия при CD са асо инхибитори и блокери на ангиотензин рецептор, които, ако е необходимо, се допълват от тиазидни диуретици. Подготовка за избор на пациенти с SDS, които са преминали миокарден инфаркт, са β-адреноблайлепи.

♦ Дислопидимична корекция.Целевите нива на липидните показатели са представени в таблица. 7.3. Препаратите на избора на хиполипидемична терапия са инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглу-ко-редуктаза (статини).

♦ Антиагрегантна терапия.Аспиринотерапията (75-100 mg / ден) е показана на пациенти с SD на възраст над 40 години с повишен риск от развитие на сърдечно-съдовата патология (обременена фамилна история, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, микроалбуминурия), както и на всички пациенти с клинични прояви на атеросклероза като вторична профилактика.

♦ Скрининг и лечение на IBS.Тестовете за товар за изключване на IBS са показани на пациенти със симптоми на сърдечно-съдови заболявания, както и при идентифициране на патология на ЕКГ.

Прогноза

75% от пациентите с SD-2 и 35% от пациентите със SD-1 умират от сърдечно-съдови заболявания. Приблизително 50% от пациентите с SD-2 умират от CHD усложнения, 15% от мозъчния съд тромбоемболизъм. Смъртността от инфаркт на миокарда в лица с SD надхвърля 50%.

7.8.2. Диабетна ретинопатия

Диабетна ретинопатия(DR) - микроангиопатия на ретините на окото, характеризираща се с развитието на микросреждания, кръвоизлив, ексудативни промени и пролиферация на новообразувани съдове, водещи до частична или пълна загуба на визия (таблица 7.17).

Етиология

Основният етиологичен фактор в развитието на д-р е хронична хипергликемия. Други фактори (артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, бременност и т.н.) имат по-малко значение.

Патогенеза

Основните връзки на патогенезата на д-р са:

Мрежова микроангиопатия, водеща до стесняване на наблюдението на корабите с развитието на хипоперфузия;

Дегенерация на съдовете с образуването на микроналечение;

Прогресивна хипоксия, стимулиране на пролиферацията на съда и водеща до мастна дистрофия и отлагане на калциеви соли в ретината;

Маса. 7.17.Диабетна ретинопатия

микроиндеркти с ексудация, което води до образуването на меки "памучни петна";

Отлагането на липиди с образуването на плътни ексудати;

Растежът на ретината на пролифериращите съдове за образуване на шунтове и аневризма, което води до разширяване на вените и обостряне на ретинална хипоперфузия;

Явлението на доверието с по-нататъшно прогресиране на исхемично, което е причина за образуването на инфилтрати и белези;

Отделяне на ретината в резултат на нейната исхемична дезинтеграция и образуване на витроретни пътища;

Кръвоизлив в стъкловидното тяло в резултат на хеморагични сърдечни пристъпи, масивна съдова инвазия и розова аневризма;

Пролиферация на съдовете на ириса (диабетни рубли), което води до развитие на вторична глаукома;

Макулопатия с подуване на подуване.

Епидемиология

Друга е най-честата причина за слепота сред работещото население на развитите страни и рискът от развитие на слепота при пациенти с диабет 10-20 пъти по-висок, отколкото при цялостното население. По време на диагнозата SD-1, д-р не се открива от почти всеки от пациентите, след 5 години заболяването се открива при 8% от пациентите и с тридесетгодишен период на диабет - при 98% от пациенти. По време на диагностиката SD-2 д-р се открива при 20-40% от пациентите и сред пациентите с петнадесет години опит, SD-2 - в 85%. При SD-1 пролиферативната ретинопатия се отнася сравнително по-често и в SD-2 - макулопатия (75% от случаите на макулопатия).

Клинични проявления

Според общоприетата класификация 3 етапа на д-р се различават

(Таблица 7.18).

Диагностика

Пълно офталмологично изследване, което включва директна офталмоскопия с фотографирането на ретината, се показва на пациенти с SD-1 след 3-5 години след проявлението на заболяването и пациентите с SD-2 непосредствено след откриването му. В бъдеще тези изследвания трябва да се повторят ежегодно.

Маса. 7.18.Класификация на диабетна ретинопатия

Диференциална диагноза

Други очни заболявания при пациенти с диабет.

Лечение

Основният принцип на лечение на диабетна ретинопатия, както и други късни усложнения, е оптималното обезщетение на SD. Най-ефективният метод за лечение на диабетна ретинопатия и предотвратяване на слепотата е лазерна фотокоагулация.Предназначение

Фиг. 7.11.Диабетна ретинопатия:

а) не-пролиферативно; б) предварително лечение; в) пролиферативни

лазерната фотокоагулация е прекратяването на функционирането на новосъздадените съдове, които представляват основната заплаха за развитието на такива тежки усложнения, като хемофталм, оттегляне на ретината на ретината, триене и вторична глаукома.

Прогноза

Слепотата се записва при 2% от пациентите с CD (3-4% от пациентите с SD-1 и 1.5-2% от пациентите със SD-2). Приблизителната честота на новите случаи на слепота, свързана с д-р, е 3,3 случая на 100 000 души годишно. По време на SD-1 намалението на HBA1c до 7.0% води до намаляване на риска от развитие на д-р с 75% и намаляване на риска от прогресия с 60%. При SD-2 намалението на HBA1C с 1% води до намаляване на риска от развитие на д-р с 20%.

7.8.3. Диабетна нефропатия

Диабетна нефропатия(DNF) се дефинира като албумимария (повече от 300 mg албумин на ден или протеинурия повече от 0.5 g протеин на ден) и / или намаляване на филтриращата функция на бъбреците при индивиди от компактдиска в отсъствието на инфекции на пистата сърдечна недостатъчност или друго бъбречно заболяване. Микроалбумията се определя като екскреция на албумин 30-300 mg / ден или 20-200 μg / min.

Етиология и патогенеза

Основните рискови фактори на DNF са продължителността на SD, хронична хипергликемия, артериална хипертония, дислипидемия, бъбречно заболяване от родителите. Когато DNF е засегнат предимно клъстер апаратбъбрек.

1. Един от възможните механизми, за които hyperglycemia.насърчава развитието на лезията на гломерите, е натрупването на сорбитол поради активирането на пътя на полиола на метаболизма на глюкозата, както и редица крайни гирисинг продукти.

2. Хемодинамични нарушения, а именно introlubok артериална хипертония(повишаване на кръвното налягане в бъбреците) е най-важният компонент на патогенезата

Причината за интрацелуд хипертония е нарушение на тонуса на артериола: разширяването на полученото и стесняване на края.

Маса. 7.19.Диабетна нефропатия

Това, от своя страна, се случва под влиянието на редица хуморални фактори, като ангиотензин-2 и ендотелин, както и поради нарушаването на електролитните свойства на базалната мембрана на гломерули. В допълнение, интракралебичната хипертония допринася за системната хипертония, която се определя от повечето пациенти с DNF. Поради интракралебичната хипертония има увреждане на базалните мембрани и порите на филтрацията,

през които песните започват да проникват (микроалбумирумия),и след това значителни количества албумин (протеинурия).Удебеляването на базалните мембрани води до промяна в техните електролитни свойства, които сама по себе си води до по-голямо количество албумин в ултрафилтрат дори при липса на преоразмеряване на филтруване порите.

3. Генетична предразположеност.Роднините на пациенти с DNF с повишена честота се срещат артериална хипертония. Има данни за свързването на DNF с полиморфизма на ACE ген. Микроскопски, по време на DNF, удението на базалната мембрана на гломерите, разширяването на мезания, както и влакнести промени, които носят и траят артериоли. На последния етап, който клинично съответства на хронична бъбречна недостатъчност (CPN), се определя фокално (KiMmelistil-Wilson) и след това дифузна гломеросклероза.

Епидемиология

Микроалбумината се определя при 6-60% от пациентите с SD-1 5-15 години след нейното проявление. DNF се определя с 35% от SD-1, по-често при мъже и хора, които са се развили на възраст 15 години. В SD-2 DNF развива 25% от представителите на европейската раса и в 50% от азиатската раса. Цялостното разпространение на DNF при SD-2 е 4-30%.

Клинични проявления

Сравнително ранната клинична проява, която е косвено свързана с DNF, е артериална хипертония. Други клинично изрични прояви принадлежат към края. Те включват прояви на нефротичен синдром и хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Скринингът до DNF при хора с CD предполага годишно тестване microAlbuminuria.с SD-1 5 години след проявлението на заболяването и при SD-2 непосредствено след откриването му. Освен това е необходимо най-малко годишно дефиниране на креатининови нива за изчисляване скорост на гломерулната филтрация (SCF).SCF може да бъде изчислен с помощта на различни формули, например чрез COCROFT-GOLTA формула:

За мъже: A \u003d 1,23 (Nop на SCF 100 - 150 ml / min) за жени: A \u003d 1.05 (норма на SCF 85 - 130 ml / min)

При първоначалните етапи на DNF може да се разкрие увеличение на SCF, което постепенно попада в развитието на CPN. Микроалбумията започва да се определя 5-15 години след проявлението на SD-1; С SD-2 в 8-10% от случаите се намира веднага след откриването му, вероятно поради дълъг асимптоматичен курс на заболяването до диагностика. Връхът на развитието на изрична протеинурия или албумимария на SD-1 попада между 15 и 20 след началото му. Протеинурия свидетелства О. необратимостDNF, който рано или по-късно води до CPN. Ремеята е средно 7-10 години след появата на ясна протеинурия. Трябва да се отбележи, че SCF не корелира с протеинурия.

Диференциална диагноза

Други причини за протеинурия и бъбречна недостатъчност при индивиди от SD. В повечето случаи DNF се комбинира с артериална хипертония, диабетна ретинопатия или невропатия, в отсъствието на която диференциалната диагноза трябва да бъде особено задълбочена. В 10% от случаите, със SD-1 и в 30% от случаите по време на SD-2, протеинурията не е свързана с DNF.

Лечение

♦ Основните условия на първичното и вторичното предотвратяване

Dnf.са компенсации на SD и поддържане на нормално системно кръвно налягане. В допълнение, първичната превенция на DNF предполага намаляване на потреблението на протеинови храни - по-малко от 35% от дневния калорид.

♦ на етапите microAlbuminuria.и протеинурияпациентите се показват назначаването на асо инхибитори или блокери на ангиотензин рецептор. С едновременна артериална хипертония, те се предписват в хипотензивни дози, ако е необходимо в комбинация с други хипотензивни лекарства. При нормално артериално налягане тези лекарства се предписват в дози, които не водят до развитие на хипотония. И двата инхибитора на АСО (при SD-1 и SD-2) и блокерите на ангиотензин рецептор (при SD-2) допринасят за предотвратяване на прехода на микроалбумината на протеинурия. В някои случаи, на фона на тази терапия, в комбинация с компенсацията на диабета за други параметри, микроалбумината се елиминира. В допълнение, започвайки от етапа на микроалбумията е необходимо

намаляването на консумацията на протеини е по-малко от 10% от дневния калорид (или по-малко от 0,8 грама на килограм тегло) и соли с по-малко от 3 грама на ден.

♦ на сцената CPNпо правило се изисква корекция на захарната терапия. Повечето пациенти със SD-2 трябва да бъдат преведени в инсулинова терапия, тъй като кумулацията на TSP носи риск от тежка хипогликемия. Повечето пациенти с SD-1 имат намаление на нуждите на инсулина, тъй като бъбрекът е едно от основните места на метаболизма. С повишаване на нивото на креатининов серум до 500 μmol / l и повече необходимостта да се повиши въпросът за приготвяне на пациента до екстракорералност (хемодиализа, перитонеална диализа) или хирургична (бъбречна трансплантация) метод на лечение. Бъбречната трансплантация е показана на креатининови нива до 600-700 μmol / L и намаляват скоростта на гломерулната филтрация по-малка от 25 ml / min, хемодиализа - 1000-1200 μmol / l и по-малко от 10 ml / min, съответно.

Прогноза

При 50% от пациентите с SD-1 и 10% със SD-2, които откриват протеинурия, CPN се развива през следващите 10 години. 15% от всички смъртни случаи на пациента с SD-1 под 50-годишна възраст са свързани с CPN поради DNF.

7.8.4. Диабетна невропатия

Диабетна невропатия(DN) е комбинация от синдроми на лезии на нервната система, които могат да бъдат класифицирани в зависимост от преобладаващото участие в процеса на различните си отдели (сенник, автономни), както и разпространението и тежестта на лезията (таблица 7.20).

I. Sensomotor Neuropathy:

Симетрични;

Фокална (моноререопатия) или полифокален (краниален, проксимален двигател, моноререроидни крайници и торс).

II. Автономна (вегетативна) невропатия:

Сърдечно-съдов (ортостатична хипотония, синдром на сърдечен денервация);

Стомашно-чревен (стомах, дискинезия на жлъчните пътища, диабетна ентеропатия);

Urogenital (с нарушени функции на пикочния мехур и сексуална функция);

Нарушение в способността на пациента да разпознава хипогликемия;

Нарушение на функцията на ученика;

Нарушаване на функциите на потните жлези (дистална анхидроза, хиперхидроза при хранене).

Маса. 7.20.Диабетна невропатия

Етиология и патогенеза

Основната причина за деня е хипергликемия. Предполагат се няколко механизма на неговата патогенеза:

Активиране на поленоола на глюкозен метаболизъм, в резултат на което сорбитол, фруктоза и редукция на миоиндуза и глутатион се срещат в нервните клетки. Това, от своя страна, води до активиране на свободните радикални процеси и намаляване на нивото на азотния оксид;

Не ензимно гликозилиране на мембране и цитоплазмени протеини на нервните клетки;

Микроангиопатия vasa nervorum,което води до забавяне на капилярния кръвен поток и хипоксията на нервите.

Епидемиология

Преобладаването на дъното с двата вида SD е около 30%. С SD-1 5 години по-късно започва да се открива от 10% от пациентите. Честотата на новите случаи на дъното при SD-2 е около 6% от пациентите годишно. Най-честият вариант е дисталният симетричен ден на чувствителност.

Клинични проявления

Sensomotor DN.проявени от комплекс от моторни и чувствителни разстройства. Чести симптом на дисталната форма парестезиякоито се проявяват с чувството за "пълзене на гъска", изтръпване. Пациентите често се оплакват от главата на краката, въпреки че те остават топли на допир, което е знак, който позволява да се разграничи полинатапатия от исхемични промени, когато краката на допир са студени. Ранно проявление на сензорна невропатия е нарушение на вибрационната чувствителност. Характеристиката е синдромът на неспокойните крака, който е комбинация от нощна парестезия и висока чувствителност. Болки в кракатапо-често се притеснявайте през нощта, докато понякога пациентът може да свали докосването на одеялото. В един типичен случай на болка, за разлика от такива с заличаващи се болести, артериите могат да намалят при ходене. След години болката може да бъде спонтанно прекратена поради смъртта на малки нервни влакна, отговорни за чувствителността на болката. Хипоестезиятой се проявява от загубата на чувствителност от типа "отглеждане" и "ръкавици". Нарушаването на дълбоката, проприолесна чувствителност води до нарушаване на координацията и трудността на движението (сензорна атаксия). Пациентът се оплаква от "другите крака", чувството за "стои на памука". Нарушаването на трофичното инервация води до дегенеративни промени в кожата, костите и сухожилията. Нарушаването на чувствителността на болка води до чест, а не забележима пациента с спиране на микротрамама, която лесно се заразява. Нарушаването на координацията и ходене води до нефизиологично преразпределение на товара върху ставите на крака. В резултат на това е нарушена анатомична връзка в легистриращия апарат на краката.

Арката на крака е деформирана, подуване, фрактури, хронични гнойни процеси (виж клауза 7.8.5).

Няколко форми на автономния ден. Причиняването сърдечно-съдова форма.- нарушена иннервация на сърдечно-съдовия комплекс и големи кораби. Отбелязаният нерв е най-дългият нерв, във връзка с който е изумен пред други. В резултат на преобладаване на симпатични влияния почивка на Тахдардия.Недостатъчният отговор на ортостаса се проявява ортостатична хипотонияи Syncopal States. Вегетативния денервация на белодробния комплекс води до липса на вариабилност на сърдечната ритъм. С автономна невропатия, е свързано увеличеното разпространение сред пациентите с миокарден инжексове SD.

Симптоми стомашно-чревна формаДните са Гастроплаз с бавно или, напротив, бързото празно на стомаха, което може да създаде трудности при избора на инсулинова терапия, тъй като времето и обемът на вакулите на въглехидратите не се различават; Атония на хранопровода, рефлукс-езофагит, дисфагия; Водна диария. За урогенен видДъното се характеризира с атония на уретените и пикочния мехур, което води до наклона към инфекции на пикочните урини; Еректилна дисфункция (около 50% от пациентите с SD); Ретроградна еякулация.

Други възможни прояви на вегетативния ден - нарушение на способността да се разпознава хипогликемия, нарушение на функцията на ученика, нарушаване на функциите на потните жлези (анхидроза), диабетна амиотрофирска.

Диагностика

Неврологичното изследване на пациенти с SD трябва да се извършва ежегодно. Като минимум тя предполага тестове, насочени към идентифициране на дисталната сензоринова невропатия. За тази цел оценката на вибрационната чувствителност се използва чрез класифициран чатнетон, тактилна чувствителност с монофиламент, както и чувствителност на температурата и болката. Според показанията, състоянието на вегетативната нервна система е проучено: за диагностика на недостатъчността на парасимпатиковото сърце иннервация се използват няколко функционални проби, като например измерване на сърдечната честота с дълбоко дишане с оценка на вариабилността

сърдечен ритъм и проба валтасалва; Ортостатична проба се използва за диагностиката на съчувствието на сърцето.

Диференциална диагноза

Невропатия от други генезиси (алкохолни, уремични, с 12-идентична анемия и др.). Диагнозата на дисфункция на един или друг орган в резултат на вегетативна невропатия се установява само след изключването на органична патология.

Лечение

1. Оптимизиране на захарната терапия.

2. Грижа за краката (виж клауза 7.8.5).

3. Ефективността на невротропните лекарства (а-липоева киселина) не се потвърждава във всички проучвания.

4. Симптоматична терапия (анестезия, Siltenafil с еректилна дисфункция, флосуртизис с ортостатична хипотония и др.).

Прогноза

В първоначалните етапи денят може да бъде обратим на фона на компенсацията на SD. Дъното се определя при 80% от пациентите с улцерозни лезии и е ампутацията на основния рисков фактор

7.8.5. Синдром на диабет

Синдром на диабет(SDS) - патологично състояние на крака на SD, възникващо на фона на увреждането на периферните нерви, кожата и меките тъкани, костите и ставите и се проявяват с остри и хронични язви, костно-съвместни лезии и гнойни процеси и гнойни процеси и гнойни процеси и гнойни процеси. Таблица 7.21).

Етиология и патогенеза

Патогенезата на SDS е многокомпонентна и е представена от комбинация от невропатични и перфузионни разстройства с изразена тенденция към инфекция. Въз основа на преобладаването на патогенезата на един или друг от изброените фактори, 3 основни форми

Маса. 7.21.Синдром на диабет

I. Невропатична форма.(60-70 %):

Без остеоартропатия;

С диабетна остеоартропатия.

II. NeurieCemic (смесена) форма(15-20 %).

III. Исхемична форма.(3-7 %).

Невропатична форма на SDS. При диабетна невропатия дисталните отдели на най-дългите нерви са засегнати предимно. Дълъг дефицит на трофично импулса води до хипотрофия на кожата, костите, лигаментите, сухожилията и мускулите. Резултатът от хипотрофията на свързващите конструкции е деформацията на крака с нефизиологично преразпределение на референтния товар и прекомерното му увеличение на отделни зони. На тези места, например в областта на проекционните глави на вратовръзки кости, се отбелязват кожата на кожата и се отбелязват образуването на хипертиратоза. Постоянният натиск върху тези зони води до възпалителна автолиза на тъканите на рода, която създава предпоставки за образуването на улцерозен дефект. В резултат на атрофия и смущения, кожата става суха, лесна за разбиване. Поради намаляване на чувствителността на болка, пациентът често не обръща внимание на възникващите промени. Тя не може своевременно да открие неудобството на обувките, което води до образуването на изтривалки и царевица, не забелязва въвеждането на чужди тела, малки рани в местата на напукване. Ситуацията влошава увреждането на дълбоката чувствителност, проявяваща се в нарушение на походката, неправилни кадри. Най-често улцерозен дефект е инфектиран със стафилококи, стрептококи, бактерии на чревната група; Често се присъединява към анаеробната флора. Невропатичната остеоартропатия е резултат от тежки дистрофични промени в бонестоверта на крака (остеопороза, остеолиза, хипестостоза).

Исхемична форма на SDS. това е следствие от атеросклероза на артериите на долните крайници, което води до нарушение на главния кръвен поток, т.е. Това е един от варианта на диабетна макроангиопатия.

Епидемиология

SDS се наблюдава при 10-25% и според някои данни, в една или друга форма, при 30-80% от пациентите с диабет. В САЩ годишните разходи за лечение на пациенти с SD C компактдискове са 1 млрд. Долара.

Клинични проявления

За невропатична форма.SDS разпределя два най-честата лезии: невропатична язва и остеоартропатия (с развитие

Фиг. 7.12.Невропатичен язлон с диабетен синдром на крака

Фиг. 7.13.Warcot съвместна с диабетен синдром на крака

съединение на Charco). Невропатични язви,обикновено, локализиран в региона на единствения и интервал интервали, т.е. В секциите на крака, изпитващи най-голямото налягане (фиг. 7.12).

Разрушителните промени на апарата за свързване може да напредват в продължение на много месеци и да доведат до тежка кост деформация - диабетна остео артропатияи формиране съвместник на Шарков същото време кракът е официално в сравнение с "чантата с костите"

За исхемична форма на SDS

кожата в краката е студена, бледа или цианотична; По-рядко има розово-червен нюанс на разширяването на повърхностните капиляри в отговор на исхемия. Улцерозни дефекти възникват в зависимост от вида на акрилната некроза - върху върховете на пръстите, крайната повърхност на петите (фиг. 7.14).

Пулсът по артериите на крака, поплтиалните и бедрените артерии са отслабени или не са осезаеми.

При типични случаи пациентите налагат жалби за "пресичане на хром". Тежестта на исхемичните лезии на крайника се определя от три основни фактора: тежестта на стенозата, развитието на обезпечения кръвен поток, състоянието на коагулационната система на кръвта.

Диагностика

Проверка на краката на пациента на SD трябва да се извършва всеки път по време на посещение на лекар, не по-малко от веднъж на половин година. Диагностиката на SDS включва:

Фиг. 7.14.Акварнална некроза с исхемичната форма на синдрома на диабет

Проверка на краката;

Оценка на неврологичния статус - различни видове чувствителност, сухожилие рефлекси, електромиография;

Оценка на състоянието на артериалния кръвен поток - ангиография, доплерометрия, доплерография;

Рентгенопис на херметични и глезени;

Бактериологично изследване на изхвърлянето на раната.

Диференциална диагноза

Провежда се с процеси на рани по стъпките на друг генезис, както и други оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници и патологията на фугите. В допълнение, клиничните форми на SDS трябва да бъдат диференцирани (Таблица 7.22).

Лечение

Лечение невропатично заразеноsDS формите включват комплекс от следните събития:

Оптимизиране на CD компенсация, като правило, увеличаване на дозата на инсулин и с SD-2 - прехвърляне към него;

Системна антибиотична терапия;

Пълно разтоварване на крака (това може да причини заздравяването на язви в рамките на няколко седмици);

Локална обработка на рани с отстраняване на секции на хипертиране;

Грижа за краката, правилния избор и носене на специални обувки. Навременна проведена консервативна терапия позволява

избягвайте оперативна намеса в 95% от случаите.

Маса. 7.22.Диференциална диагноза на клинични SDS форми

Лечение исхемикаsDS Forms включва:

Оптимизиране на CD компенсация, като правило, увеличаване на дозата на инсулин и с SD-2 - прехвърляне към него;

При липса на язви - некротични лезии, ерготерапия (1-2 часа ходене на ден, допринасящи за развитието на обезпечения кръвен поток);

Операции по реваскуларизация на засегнатите плавателни съдове;

Консервативна терапия: Антикоагуланти, аспирин (до 100 mg / ден), ако е необходимо - фибринолитика, препарати на простагландин Е1 и простациклин.

При разработването на екстензивни гнойни-некротични лезии, с всички VDS варианти, се повдига ампутация.

Прогноза

От 50 до 70% от общия брой агитация на краката се отчитат от пациенти с диабет. Ампутация на краката при пациенти с SD се произвеждат 20-40 пъти по-често от тези без диабет.

7.9. Захарен диабет и бременност

Гестационен диабет(GSD) е нарушение на глюкозната толерантност, за първи път, разкрита по време на бременност (Таблица 7.23). Това определение не изключва, че патологията на въглехидратния обмен може да предшества началото на бременността. GHS трябва да се разграничава от ситуации, когато една жена с диагностицирана диабет (по силата на възрастта, по-често от SD-1) е бременност.

Етиология и патогенеза

GES е подобен на тези на SD-2. Високото ниво на яйчникови и плацентарни стероиди, както и увеличаване на образуването на кортизол на надбъбречната кора води по време на бременност към развитието на физиологична инсулинова резистентност. Развитието на DVS е свързано с факта, че инсулиновата резистентност, естествено развиваща се по време на бременност и следователно повишена нужда от инсулин в предразположените лица надвишава функционалната способност на β-клетките на PJZ. След раждането с връщането на хормонални и метаболитни отношения до първоначалното ниво обикновено преминава.

Маса. 7.23.Гестационен диабет

GSD обикновено се развива в средата на 2 триместър, между 4 и 8 месеца бременност. Преобладаващото мнозинство от пациентите имат излишно телесно тегло и тежест, обременена на AE. Рисковите фактори на GDG, както и групи от жени с нисък риск от развитие на DVS, са показани в таблица. 7.24.

Маса. 7.24.Рискови фактори за развитието на гестационен диабет

Майка хипергликемия води до хипергликемия в кръвообращението на детето. Глюкозата лесно прониква в плацентата и непрекъснато се движи към плода на кръвта на майката. Настъпват и активния транспорт на аминокиселини и прехвърлянето на кетонни тела на плодовете. За разлика от този инсулин, глюкагон и свободните мастни киселини на майката в кръвта на плода не падат. През първите 9-12 седмици от бременността PJZ Fetal все още не е произвел собствен инсулин. Този път съответства на фазата на организатора на плода, когато различни малформации на развитие (сърце, гръбнака, гръбначния кабел, гастрош) могат да бъдат оформени в постоянната хипергликемия на майката. Тъй като 12-тата седмица на бременността, PJZ феталът започва да синтезира инсулин и в отговор на хипергликемия, реактивна хипертрофия и хиперплазия на β-клетките на Fetal PJZ. Поради хиперинсулинмия, макросите на плода се развиват, както и потискането на синтеза на лецитин, което обяснява високата честота на развитието на дихателния стрес в новородени. В резултат на хиперплазията на Р-клетките и хиперинсулинността се появява тенденция към тежка и дълга хипогликемия.

Епидемиология

CD страдат от 0,3% от всички жени с репродуктивна възраст, 0.2-0.3% от бременните жени вече са първоначално болни, а в 1-14% от бременността GSD разработва или проявява истинската SD. Разпространението на ИЛБ варира в различните популации, така че в САЩ се открива около 4% от бременните жени (135 хил. Дела годишно).

Клинични проявления

С GPS липсват. Може да има неспецифични симптоми на декомпенсация на SD.

Диагностика

Определянето на нивото на кръвната захар на празен стомах се показва на всички бременни жени в биохимичен кръвен тест. Жени, които принадлежат към рисковата група (таблица 7.24), показва тест за устен глюкоза(OGTT). Има много възможности за бременните си жени. Най-лесният от тях предполага следните правила:

3 дни преди изследването, жената е на обичайното хранене и се придържа към обичайната физическа активност;

Тестът се извършва сутрин на празен стомах, след нощно гладуване най-малко 8 часа;

След като вземете кръвна проба, празна стомашна жена напитва разтвор за 5 минути, състоящ се от 75 грама суха глюкоза, разтворена в 250-300 ml вода; Преопределянето на нивото на гликемия се извършва след 2 часа.

Диагнозата GSD е зададена на следното критерии:

Глюкоза Твърда кръв (венозен, капилярен) празен стомах\u003e 6.1 mmol / l или

Глюкозен плазм на венозна кръв ≥ 7 mmol / l или

Глюкозна твърда капилярна кръв или плазма от венозна кръв 2 часа след натоварване 75 g глюкоза ≥ 7.8 mmol / l.

Ако жена, която принадлежи на рисковата група, резултатите от изследването съответстват на нормата, тестът се използва повторно на 24-28 седмица на бременността.

Диференциална диагноза

GSD и TRUE SD; Глюкосурия на бременни жени.

Лечение

Рискът за майката и плода, както и подходи към лечението на SD и характеристиките на контрола над него с GDG и с истинската SD са едни и същи. Късните усложнения на СД по време на бременност могат значително да напредват, но с висококачествена компенсация за SD индикации за прекъсване на бременността. Жена, страдаща от SD (като правило, ние говорим за SD-1), трябва да планираме бременност в ранна възраст, когато рискът от усложнения от най-ниските. Ако се планира бременност, се препоръчва да отмените контакта

улавяне на няколко месеца след постигането на оптимално обезщетение. Противопоказания за планиране на бременността са тежка нефропатия с прогресивна бъбречна недостатъчност, тежки компактдискове, тежка пролиферативна ретинопатия, непракция, кетоацидоза в ранна бременност (кетонните тела са тератогенни фактори).

Целта на лечениетоGSD и True SD по време на бременност е постигането на следните лабораторни показатели:

Макара гликемия< 5-5,8 ммоль/л;

Гликемия 1 час след хранене< 7,8 ммоль/л;

Гликемия 2 часа след хранене< 6,7 ммоль/л;

Средната стойност на ежедневния гликемичен профил< 5,5 ммоль/л;

НИВО HBA1C с месечен мониторинг, като здрав (4-6%).

С SD-1, като извън бременността, жената трябва да получи интензивна инсулинова терапия, но нивото на гликемия по време на бременност се препоръчва да се оцени 7-8 пъти на ден. Ако е невъзможно да се постигне нормогликемична компенсация на фона на обикновените инжекции, е необходимо да се разгледа преводът на пациента към инсулинова терапия, използвайки инсулинов дозатор.

На първия етап лечение на GSDназначава се диетична терапия, която се състои в ограничаване на дневния калорид от около 25 kcal / kg действително тегло, главно поради най-лесните въглехидратни и животински мазнини, както и разширяването на физическото натоварване. Ако на фона на диетата терапия не е възможно да се постигнат целите на лечението, пациентът трябва да бъде назначен интензивна инсулинова терапия. Всички таблетирани захарни лекарства (TSP) по време на бременност противопоказан.Инсулиновата терапия се оказва необходима за превод на около 15% от жените.

Прогноза

С незадоволително обезщетение на DV и SD по време на бременност, вероятността от различна патология в плода е 30% (рискът е 12 пъти по-висок от населението). Повече от 50% от жените, които по време на бременност са открити, за следващите 15 години, проявява SD-2.

Въведение

Концепция и видове

Етиология и патогенеза

Диета

Лабораторно изследване

Рискови фактори и прогноза

Диагностика и диференциална диагноза

Усложнения

Симптоми и знаци

Предотвратяване

Диспансерно наблюдение на пациенти с диабет

Патологична анатомия на диабета

Диабетна кома и лечение

Заключение

Литература

Въведение

Захарният диабет е заболяване поради абсолютен или относителен инсулинов дефицит и се характеризира с грубо нарушение на въглехидратния метаболизъм с хипергликемия и гликозурия, както и други метаболитни нарушения.

В етиологията, наследственото предразположеност, автоимунните, съдовите нарушения, затлъстяването, умствените и физическите наранявания, вирусните инфекции са важни.

В абсолютен провал на изолацията, нивото на инсулин в кръвта се намалява поради нарушаването на неговия синтез или секрети от бета клетки на лагери на Langerhans. Относителният дефицит на инсулин може да бъде резултат от намаляване на инсулиновата активност поради увеличеното свързване с протеини, подсилени унищожени ензими на черния дроб, преобладаване на ефектите на хормонален и некрирон инсулинови антагонисти (глюкагон, хормони на надбъбречната кора, щитовидната жлеза жлеза, растежен хормон, неинтетрутени мастни киселини), промени в чувствителността на инсулин-зависимите тъкани за инсулин.

Дефицитът на инсулин води до нарушение на метаболизма на въглехидрати, мазнини и протеини. Пропускливостта за клетъчни мембрани за глюкоза в мастната и мускулната тъкан намалява, гликогенолиза и глюшегенеза са подобрени, хипергликемия, гликозурия, които са придружени от полиурия и полидипси. Образуването намалява и разпадането на мазнините се намалява, което води до увеличаване на нивото на кетон (ацетокси, бета-хидроксима и кондензацията на кондензацията на ацетооцетна киселина - ацетон). Това причинява срязване на киселинно-алкалното състояние към ацидозата, стимулира повишената екскреция на калиеви йони, натрий, магнезий с урина, прекъсва бъбречната функция.

Значителна загуба на течност, дължаща се на полиурия, води до дехидратация на тялото. Освобождаването на калий, хлориди, азот, фосфор, калций се засилва.

Концепция и видове.

Диабет- Това е ендокринно заболяване, характеризиращо се с хронично увеличение на кръвната захар поради абсолютен или относителен инсулинов дефицит - панкреатичен хормон. Заболяването води до нарушаване на всички видове метаболизъм, увреждане на плавателните съдове, нервната система, както и други органи и системи.

Класификация

Разграничаваме:

.Инсулинозависим диабет (захарен диабет тип 1) се развива главно при деца и млади хора;

.Инсулинозависим диабет (захарен диабет тип 2 обикновено се развива при хора над 40 години с наднормено тегло. Това е най-често срещаният вид заболяване (възниква в 80-85% от случаите);

.Вторичен (или симптоматичен) диабет;

.Бременни диабет.

.Диабет, причинени от прекъсване на захранването

За тип 1 диабетима абсолютен инсулинов дефицит поради нарушение на панкреаса.

За захарни диабет 2 вида. \\ T относителен инсулинов дефицит. Клетките на панкреаса в същото време произвеждат достатъчно инсулин (понякога дори увеличено количество). Въпреки това, броят на структурите се блокира върху клетъчната повърхност или намалява, което осигурява контакт с клетката и помага на глюкозата от кръвта да влезе в клетката. Дефицитът на глюкоза в клетките е сигнал за още по-голямо инсулиново производство, но това не дава действие и с времето инсулин продуктите са значително намалени.

Етиология и патогенеза

Наследствена предразположеност, автоимунни, съдови нарушения, затлъстяване, умствени и физически наранявания, вирусни инфекции са важни.

Патогенеза

1.недостатъчно производство на инсулин чрез ендокринни клетки на панкреаса;

2. Инсулиново взаимодействие с клетките на телесната тъкан (инсулинова резистентност<#"justify">Има наследствена предразположеност към диабет. Ако някой от родителите е болен, тогава вероятността да се наследим диабет от първия тип е равна на 10%, а диабетът на втория тип е 80%

Диета

Правилна диетична диета Важно е. Правилно вземете диетата при лесно (и често при умерена тежест) форма на захарен диабет тип 2, можете да минимизирате лекарството и дори да не го правите.

Препоръчан И с захарен диабет, използвайте следните продукти:

· Хляб - до 200 грама на ден, предимно черен или специален диабет.

· Супи, предимно зеленчуци. Супите, приготвени на слаб месо или рибен бульон, могат да се консумират не повече от два пъти седмично.

· Немаслено месо, птица (до 100 грама на ден) или риба (до 150 грама на ден) в варена или стегната форма.

· Ястия и страни на крупа, бобови растения, макаронени изделия от време на време, в малки количества, намаляват потреблението на хляб тези дни. От смачкване е по-добре да се използва овесена каша и елда, по-допустима, перла, оризови зърнени култури. Но Gunka е по-добре да се изключи.

· Зеленчуци и зеленчуци. Картофи, цвекло, моркови се препоръчват да се използват не повече от 200 грама на ден. Но други зеленчуци (зеле, салата, репички, краставици, тиквички, домати) и зеленчуци (с изключение на пикантен) могат да се консумират с почти никакви ограничения в сирене и варена форма, от време на време в черния дроб.

· Яйца - не повече от 2 броя на ден: Skekeka, под формата на омлет или използване при приготвяне на други ястия.

· Плодове и плодове от кисели и кисели сладки сортове (Antonovka ябълки, портокали, лимони, боровинки, червена касис ...) - до 200-300 грама на ден.

· Мляко - с разрешението на лекаря. Равни млечни продукти (Kefir, Prostokvasha, Savy Yogurt) - 1-2 чаши на ден. Сирене, заквасена сметана, крем - от време на време и малко.

· Препоръчва се извара с диабет да се използва ежедневно, до 100-200 грама на ден в натура или под формата на вили, чинездешки, пудинги, готвене. Хайдер, както и овесена каша и зърнени храни от елда, Бран, Шипджър подобрява обмена на мазнини и нормализиране на функцията на черния дроб, възпрепятстват промените в черния дроб.

· Напитки. Допуска се зелен или черен чай, който можете да с мляко, закрепване на кафе, доматен сок, сокове от плодове и плодове от киселинни сортове.

Вземете храна с диабет Необходимо е не по-малко от 4 пъти на ден, но по-добре - 5-6 пъти, в същото време. Храната трябва да бъде богата на витамини, микро и макроелементи. Опитайте се да диверсифицирате храната колкото е възможно повече, защото списъкът на продуктите, разрешени по време на диабет, не е малък.

Ограничения

§ На първо място, малко вероятно е да е за някой откритие, с захарен диабет е необходимо да се ограничи използването на лесно трайни въглехидрати. Това е захар, мед, сладко и конфитюри, бонбони, дф и други сладкиши, сладки плодове и плодове: грозде, банани, стафиди, дати. Често се срещат дори препоръки за напълно премахване на тези продукти от диетата, но е наистина необходимо само по време на тежка форма на диабет. С мек и среден, подлежащ на редовен контрол на кръвната захар, използването на малко количество захар и сладкиши е доста приемливо.

§ Не толкова отдавна, в резултат на редица проучвания, е установено, че в прогресията на диабета е направен голям принос за повишеното съдържание на мазнини в кръвта. Следователно ограничението на мазна храна по време на диабет е не по-малко важно от ограничаването на сладките. Общият брой на мазнините, използвани в свободното и готвене (кремообразно и растително масло, мазнини, кулинарни мазнини), не трябва да надвишава 40 грама на ден, е необходимо да се максимизира потреблението на други продукти, съдържащи голямо количество мазнини (мастно месо, \\ t Колбаси, салати, колбаси, сирена, заквасена сметана, майонеза).

§ Също така е необходимо сериозно да се ограничи, но е по-добре да не се използва пържени, остри, осолени, пикантни и пушени ястия, консерви, пипер, горчица, алкохолни напитки.

§ И това е напълно непълно добре за продукти, страдащи от захар, съдържащи едновременно много мазнини и въглехидрати: шоколад, кремав сладолед, крема и сладкиши ... по-добре е да ги изключите напълно от диетата.

Лабораторно изследване

· Изследване на кръвната захар в празен стомах<#"justify">Рискови фактори и прогноза

Наследството за наследственост е рискът от диабет тип 1. Ако детето има генетична предразположеност към развитието на захарен диабет, е почти невъзможно да се предотврати хода на нежелани събития.

Рискови фактори за диабет тип 2

За разлика от диабет тип 1, 2 вид заболяване се дължи на характеристиките на живота и храненето на пациента. Следователно, ако знаете рисковите фактори от диабет тип 2, както и да се опитате да избегнете много от тях, дори и с натоварване на наследствеността, ще бъде възможно да се намали рискът от развитието на това заболяване до минимум.

Тип диабет Мелетен риск Фактори:

· рискът от развитие на диабет се увеличава, ако най-близките роднини диагностицират това заболяване;

· възраст над 45 години;

· Наличие на синдром на инсулинова резистентност<#"justify">Рисковите фактори на диабета включват:

· генетична предразположеност,

· невропсихични и физически наранявания,

· затлъстяване,

· панкреатичен кафяв камък

· рак на панкреаса,

· заболявания на други жлези на вътрешната секреция,

· повишаване на нивото на хипоталамско-хипофизни хормони,

· менопауза,

· бременност,

· разнообразие от вирусни инфекции,

· използването на някои лекарства,

· злоупотребата с алкохол

· небалансиране на храненето.

Прогноза

Понастоящем прогнозата за всички видове диабет е условно благоприятна, с адекватно провеждането на лечението и спазването на режима на захранването остава капацитет. Прогресията на усложненията се забавя значително или напълно спира. Трябва обаче да се отбележи, че в повечето случаи в резултат на лечението причината за заболяването не се елиминира и терапията е само симптоматична.

Диагностика и диференциална диагноза

Диагностика на диабет 1-ви и 2-ри тип, улеснен от наличието на основни симптоми: Полиурия<#"justify">· концентрацията на захар (глюкоза) в капилярната кръв на празен стомах надвишава 6.1 mmol / l (millimol на литър) и 2 часа след приемането на храни (постпрандиална гликемия) надвишава 11,1 mmol / l;

· В резултат на тест за мъниста на глюкоза<#"justify">Диференциална (различна) диагностика на диабет

Проблемът с диабета наскоро се разпространи широко в света на медицината. Той е около 40% сред всички случаи на заболяването на ендокринната система. Това заболяване често води до висока смъртност и ранни увреждания.

За извършване на диференциална диагноза при пациенти с захарен диабет, е необходимо да се идентифицира състоянието на пациента, взето в един от класовете: невропатичен, ангиопатичен, комбиниран вариант на диабет.

Пациентите с подобен фиксиран брой характеристики се третират като свързани с един клас. В тази работа DIF. Диагнозата се представя като задача за класификация.

Като метод за класификация се използват клъстерен анализ и медианския среден метод, които са математически формули.

С диференциалната диагностика на диабета, в никакъв случай не може да се ръководи от нивата на GC. Ако се съмнявате, поставете предварителната диагноза и не забравяйте да го укажете.

Изрична или явна форма на захарен диабет има ясно определена клинична картина: полиурия, полидипси, загуба на тегло. С лабораторно изследване на кръв се наблюдава повишено съдържание на глюкоза. В проучването на урината - глюкоскрия и як. Ако няма симптоми на хиперклима, но по време на изследването на кръвната захар се намира повишено съдържание на глюкоза. В този случай, за да се изключи или потвърди диагнозата в лабораторията, се извършва специален тест за реакцията на глюкоза.

Необходимо е да се обърне внимание на дела на урината (относителна плътност), която се открива по време на анализи, извършени при лечението на други заболявания или клинично изследване.

За разлика. Диагностиката на диабетните форми, селекцията на терапията и терапевтичното лекарство е изключително необходимо определяне на нивото на инсулиновата концентрация в кръвта. Дефиницията на инсулина е възможна при пациенти, които не са приемали инсулинови препарати. Увеличеното съдържание на инсулин при ниска концентрация на глюкоза е индикатор за патологична хиперинсуламия. Високото ниво на инсулиново съдържание в кръвта по време на глад с повишена и нормална концентрация на глюкоза е съответно индикатор за непоносимост към глюкоза и захарен диабет, съответно

Необходима е всеобхватна диагноза на заболяването, насочена към сериозен изпит. Диференциалната диагноза няма да позволи развитието на захарен диабет и ще ви позволи да предпишете необходимото лечение във времето.

Лечение

захарна диабет инсулинова болест

Лечение на диабетРазбира се, назначава лекар.

Лечението на захарен диабет включва:

.специална диета: Необходимо е да се елиминира захар, алкохолни напитки, сиропи, сладкиши, бисквити, сладки плодове. Храната трябва да се приема в малки порции, по-добри от 4-5 пъти на ден. Препоръчват се продукти, съдържащи различни заместители на захар (аспартам, захарин, ксилит, сорбитол, фруктоза и др.).

.дневната употреба на инсулин (инсулинова терапия) е необходима за пациенти с диабет от първия тип и в прогресиране на втория тип диабет. Лекарството се произвежда в специални копчета за спринцовки, с които е лесно да се направят инжекции. При лечението на инсулин е необходимо самостоятелно да се контролира нивото на глюкоза в кръвта и урината (използвайки специални ленти).

.използването на таблетки допринася за намаляване на нивата на кръвната захар. Като правило, при такива лекарства започват лечението на захарен диабет от втория тип. При прогресиране на болестта, инсулинът е необходим.

{!LANG-a160789087d3c1dcea481591263d2e89!}

· {!LANG-9115629c11c8009f1d43c16db3a0d074!}

· {!LANG-aae38a4f0ea81df026bf431fd477667d!}

· {!LANG-a98a8ceb4a830150dfcd156ee6eaf56e!}

{!LANG-d11005b309f3362cd5dbea14a5c694aa!}<#"justify">{!LANG-7a720b211123505f562c37e4344aa0df!}

{!LANG-8d575d4cf667531f5b9ea9e1e675e58e!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}

{!LANG-7c94cd0c562ad11dca51b03de512a1ff!}

{!LANG-d95679752134a2d9eb61dbd7b91c4bcc!} {!LANG-ea6b2c90eadc514866603a7783fd8d4d!}

{!LANG-d95679752134a2d9eb61dbd7b91c4bcc!} {!LANG-1b196ba9765e0402154dca522162404f!}

{!LANG-5b28c8ae2f035bd40b93b4f2682007dd!}

{!LANG-291e74d5a1f28fd760346b22002eabe3!}

· {!LANG-7c3726cde7c8eb1063ae828fc30c4cad!}

· {!LANG-5655d92e933d93756a9baad3082f8726!}

· {!LANG-cd93e972c41577bd4f03fd4fe484f6d1!}

{!LANG-45bd0564ad1845bdfad2357cbdfb0483!}

{!LANG-92e7f29369c6c59f7c37fca27efbe981!}

{!LANG-e5a08184ec230dd9a5d2537c98b00b5b!}

· {!LANG-0bb8cdc59410de1527062f3db99c75c7!}

· {!LANG-b509a659a5c676254ad830ed0e0715e3!}

· {!LANG-ad42be69a0cd91bb4a17d0d5647a46d3!}

· {!LANG-ae0c49ea327c234d680ae7f6d1747a40!}

{!LANG-41964e8d18fcf952c3e56587348892e8!}

{!LANG-8e4247f38163b4f092e51d21823745e8!}

{!LANG-2abe74ba50a4d980ac6376677b6efd6e!}

{!LANG-fe9018ff7531451965f26a218c80e6c3!}

{!LANG-769ed5bfb8646bac1ed49941d90dd6aa!}

{!LANG-ef7246ede435bccceb0da11bb2d322ff!}

{!LANG-883cc246fcb6fb7c0943b88ca273596c!}

{!LANG-b90547e2c474ad1b6990fee389bf41ce!}

{!LANG-6c5e526e9e7a813df187e7b0b762732e!}

{!LANG-7bc5c070c891a657f94044df19a00c78!}

{!LANG-e9e651657b4eeaad83aae0adbfa2d093!}

{!LANG-ebb064ebea40bbb2e712dba42c61043d!}

{!LANG-2d12706c63bd087d2fcbc035937ebaa8!}

{!LANG-f5657e42a97b941d5e8108832f6a758a!}

{!LANG-19dc86da0c015c03d2737c88d14b28f2!}

{!LANG-fcba7edc974139c16e6551e02e1c72e3!}

{!LANG-0da53d9238425c7ccb401d7e7d06001e!}

{!LANG-227815fc15af414c6a1e56ff4a92f46b!}

{!LANG-ca0457dcb04b7ab30612011af98752f9!}

{!LANG-380c7e7a8fba0922abc4318f10cb972c!}<#"justify">{!LANG-ed9eab7e8f7678ab8deac80debbfac45!}

{!LANG-b5c456d10a1a09a4bd1dd948c24c0766!}

{!LANG-20befee107b122ff1057b849f8e05ac2!}

{!LANG-b656800512d67881538bbab65bf4fc14!}

{!LANG-3805ef493e22bdad68bc82580644914d!}

{!LANG-98f5d1b30a442eb36d6a95abc2f08fef!}

{!LANG-714f4034d418308ac17ece806b3095ee!}

{!LANG-a193be2a2f14dd4d515869632519f621!}

{!LANG-7f92d82e03b70906c0c0d5f093b7fdec!}

{!LANG-5bd9d9b4aefd751f02d0a77239febb5e!}

{!LANG-59b7ab77a5d779dda0c671101da837c3!}

{!LANG-5eb944d7b6e82fe75d83241c4fd6d570!}

{!LANG-e9c3b184ee3c730b8cec02a2a127ea7b!}

{!LANG-5d7faa71f7d9c31465bbe969204fac87!}

{!LANG-0ec29c3490f60e465bd263e6361bca64!}

{!LANG-5623c6cee8b199a957f8a627d022d836!} ({!LANG-1b68c9765774d4ee6d062e2b2c65de96!}{!LANG-fd06f0b3f3de42a25d8648b81af93815!} {!LANG-4501e2fa0416709ec2b090a911b30c31!}{!LANG-6ed94e2509f6e1041ae8ce5e30b61b55!}

{!LANG-32149eb9051332b96496480ba1c93f5b!}

{!LANG-4416e1b68da5126bd3f9c285168772f0!}

{!LANG-3c12d4d283bfbd2ef58b77996efefdcc!}

{!LANG-f4400b82d73a8f00e327feaeb54a20a2!}

{!LANG-1ed6e6473058ded8f1ca290697dfa8d5!}

{!LANG-95c836dde465869368691de4b61207ec!}

Етиология и патогенеза

{!LANG-7b7e9703157070bfd24e6a1413557c2e!}

{!LANG-8d2e6729b88702df9878f7796fbe16b3!}

{!LANG-4bd16f2baabf595d10b7c632eef7cf5e!}

{!LANG-e0c90aaaaf94c607669d275cafcb137e!}

{!LANG-90a4bde5bd9e06b6d180a6807734320e!}

{!LANG-6cfd60f00a0026096991ebfea1639873!}

{!LANG-65942c60ab097b7e88a6173f9ec74145!}

{!LANG-ced1059bcdf30a4ca13e353468b3d4fc!}

{!LANG-8c55149df40321364eb19ac098f9f687!}

{!LANG-3cfced60b05051dc1bba8da1734853f2!}

{!LANG-d0daab1c349bf9247410559cfecfd241!}

{!LANG-4da7d0e91e0262f011f321976d711a06!}

{!LANG-0cd816447af173788ad70ec225edc318!}

{!LANG-9f9964f216a3fc56c42bfbf359fa39f9!}

{!LANG-cf5549dfed1c5b74f282b1d10f6a0fbe!}

{!LANG-c0e0b9f9555beb0c514471dd835eb7dc!}

{!LANG-13167f918c528ae4bbca935a69f6731d!}

{!LANG-5bb6168a5f7b5b8db360e7909dca07ca!}

{!LANG-7de9527170f0eaa915ccad222a6999fa!}

{!LANG-eec0ab9588048c6197896721835b2c65!}

{!LANG-9c9bf1d528b65333b6e86cd321637c7b!}

{!LANG-2b8b94d8b30cb657d0655ac991433e15!}

{!LANG-e1b6916d8542a6b38b5778d857fe433b!}

{!LANG-cec4a3f9a644d7976c9be2be7480dc43!}

{!LANG-8f4eae1c9418cfedc352abb09bc68697!}

{!LANG-b423bec802c6db55b1c822e954f0301b!}

{!LANG-8141c4411c03a784eba80e3bc79bda44!}

{!LANG-492c93d2a44bf78dec720474be7540ee!}

{!LANG-eeda88484102413934e96e28c2c189dd!}

{!LANG-445241e127e5b0a4f5c055d692682f03!}

{!LANG-04831ebebc384afcce4e805f4b4435ea!}

{!LANG-f53f8af1cd734e5783f41f3a3b04ffa0!}

{!LANG-61111aafaa403e637d4bd5f868cf13aa!}

{!LANG-164f9a16aaf67ef6fb8340c34b7020be!}

{!LANG-5134ce8a6ff2a7aba368676c6aa14ff1!}

{!LANG-7a06d88f76fa5c2c58ae6236c18cc54d!}

{!LANG-f4ad99a1bfa65958581b1f5dcde97b1b!}

{!LANG-cd68c5871f3b09d29dfd87ff4af47613!}

{!LANG-e588223e12ffdf5332a425179336f50c!}

{!LANG-de3da2f676b7ab67993c2670a06a8d17!}

{!LANG-c65bc3b859ad5776098fc5fa04f1196b!}

{!LANG-11795d8a09faca061670215d1d8f1548!}

{!LANG-c79fc6c40f404cca1e08653010ce5eed!}

{!LANG-4eed83b01aa7709eab827d211188c6b3!}

{!LANG-f028eaeba96158b514272896f9d0cd4b!}

{!LANG-088eb6ceb8b02f483ed50544d38cb5c7!}

{!LANG-f53db892d87cf4d551f04976ded1e975!}

{!LANG-975edb746ea7caefe3b345b268d176d9!}

{!LANG-39c0d7917044238542c578b3eabdb6f5!}

{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!}

{!LANG-d6550b4d43c6caf0a680d7349bcdf7e1!}

{!LANG-66586cb18a8ed7059797e3ebad57cccc!}

{!LANG-d046033e6dabd78d5d900517a4877341!}

{!LANG-6b11ee0f0e76935f40a7318c93e0132c!}

{!LANG-5362acb9c3cd38dccc9c9d2f97ee72d4!}

{!LANG-c16f89f54e1ff097041c8a47b4f9d347!}

{!LANG-90fc7f9dda2a819d78c1f4925409225a!}

Лечение

{!LANG-708813b0e9f09c5d85deb58185177080!}

{!LANG-35b3e4effab410f43cf4b9e27398f62c!}

{!LANG-a7f252995c8aa7ee10df11d71032d2ea!}

{!LANG-b18e4c77042123daa5172757b62f4a7e!}

{!LANG-19db0548badfbb66a777790e56c4897b!}

{!LANG-0ab1d2e08ecb0585b4f5ec1a35d62898!}

{!LANG-bd16121a200f17182afe0d23bf94936e!}

{!LANG-85ed9a8653358f84c74f6e37f588f395!}

{!LANG-8c8fccf4300caf44a89a346ab62a77cd!}

{!LANG-61ff6c84c21cc5c69f721669af251017!}

{!LANG-81379465fa40cb084c6b604bd9037eef!}

{!LANG-6b21ca28c21b8ec96251467850f1f3e0!}

{!LANG-0645903d56cdd1fe1afae233ba99a801!}

{!LANG-259658da2bfe9169cd03e10992eee75f!}

{!LANG-5d5bf8e4b62b693c5149d61fee80144e!}

{!LANG-e1db4797fe28568c2c06d37437b05cb0!}

{!LANG-fe4973cf145448a1c220765279b90c14!}

{!LANG-340549dc78fd71decc6a08827a195e97!}

{!LANG-560aa7dfaaa096b54b6e979be6b290de!}

{!LANG-11bfaf7679e471a8a8ce87cd51cbdac0!}

{!LANG-6bb6d85fc58ca0411b75948e2f7d8f17!}

{!LANG-9db9a467d0824320fdfeff9cf0caa94b!}

{!LANG-47b5b0f79a8593171ac3b7209c959abf!}

{!LANG-b38cc52ce192fb203018bc97e0f165d9!}

{!LANG-b6044c360b82240c03c5a0cddcf161b4!}

{!LANG-20fc2d539f3a8c31bfb96d99a668c6af!}

{!LANG-f01e607331cf28c6ec453c58021e5d84!}

{!LANG-9c276523054dd742185f51282c2eddbf!}

{!LANG-ba6e46d03919fdb4ab9e2dc1f646f5c5!}

{!LANG-44940a919be5e351a44329a31f07877f!}

{!LANG-f8410d6dc32b06236874ca8d858c3f56!}

{!LANG-b7c8c192f14f8f00c8689379d27a1d54!}

{!LANG-717f8efa23b2a8954b040c1c6483782c!}

{!LANG-5020d57b01052c311012e347d34974af!}

{!LANG-58a8df10ffcbdcc86442253f7db3eaf5!}

{!LANG-52edd3789c5d64e06f0346ab07982092!}

{!LANG-a3d8d5f8c2a73fe8d5476637b3551ac2!}

{!LANG-badddc1a1b0f68745d1f665d5b9ec9bb!}

{!LANG-62b67742abb439a46c4f13ff9e476644!}

{!LANG-ac49b8bdd50bff3217f6de016b7366d7!}

{!LANG-8fee4f4f781b7ebb6e6c7d3a4cfbe6c9!}

{!LANG-997ebcddfd0e08197eaba4d549d4b6fe!}

{!LANG-210e2e42b9ebe580db8837ebd8535ccb!}

{!LANG-844aa05ec9e66070008506c08d4637cc!}

{!LANG-068d9fb32b90f060ef4ed114a335e1ca!}

{!LANG-a3aa4790fd46e7352faeff3d70cfc94a!}

{!LANG-547925c2885ffcd4b299850d231e8264!}

Прогноза

{!LANG-466ce261f79f297720365835b9b54380!}

{!LANG-8e4247f38163b4f092e51d21823745e8!}

{!LANG-154c19ca00d220d298910619d87933cf!}

{!LANG-7ad0235519db2329801cce22acc52550!}

{!LANG-2ba833fb4b483801f2b1a6640dd092ad!}

{!LANG-1d6e4cb21f079df10f86e9563f1e83c3!}

{!LANG-08cdfd8f344a1ec1fc67921a84aad03f!}

{!LANG-794e74db74e272370022ba6051270b37!}

{!LANG-dd2ea1c17c051d62a967cc0c5abba84c!}

{!LANG-90e974838d5366b65c1f44b95c7474af!}

{!LANG-c81ac543b81fc6147ce45b797a883a01!}

{!LANG-3a2bfd58b698cd35ca05ba7493ab7232!}

{!LANG-d16f42c29085487fafa6afba0ec67525!}

{!LANG-afcc2c3216c07879350ccd66258007c9!}

{!LANG-c46cf30e34943c340a674440ef58501d!}

{!LANG-b9223913054d007090172f79e1a3b7fa!}

{!LANG-a307456a46e25dda7871fa18930e6525!}

{!LANG-ed331bdf1570caf7a512a2a6acddf2fb!}

{!LANG-18f9d1ffe8d89ca87026c78465f37380!}

{!LANG-82a6fdb788f038bb3e03973f77f6cd80!}

{!LANG-4ac70d8217650940bf4c6f3b48cfd112!}

{!LANG-3b0598e0a5c97f0c2534ccb9adc6bc35!}

{!LANG-3098bc7b709631f864b9878e08e9f369!}

{!LANG-2a633654c7c9af69278fed40ca4af229!}

{!LANG-c24625fc7b7fa949cdf85977f2a477b7!}

{!LANG-ff6e14e2b1311947cb24a5e5f53b4e79!}

Етиология и патогенеза

{!LANG-ecac934793a8d7ee35a417a4ee900c92!}

{!LANG-b8486cf0f5f7567a2f4d135130f24f2f!}

{!LANG-12836743db4082180ba80f04e4eef835!}

{!LANG-431b4f9195391cbaca7ed21efddcf9f4!}

{!LANG-78c3d85f7857a6f9a70d5dd76844789c!}

{!LANG-c12ca02545d5a790e01808c3fddfa320!}

{!LANG-be503e44bb87aa11bb3656eb312f5098!}

{!LANG-ed9a07052612e4c6ac2b694d800b280f!}

{!LANG-a92033f577fd49d6df9e33324e423c5e!}

{!LANG-a2ac200fe380d6e37a2b82121cd13ae9!}

{!LANG-cf8cca654acb9c64dac54c7cee021508!}

{!LANG-6a84c077293b19815f37f46c440f7bdf!}

{!LANG-d0db41c5f3504a90c381e3e645b6c6c0!}

{!LANG-6f9f89c0ad0e9beafa68951ee89684ca!}

{!LANG-51b9401d3761fdd7ef39c108d48c150b!}

{!LANG-fbad228d924eb394c569cecc3c3fd562!}

{!LANG-813ac8d9d69531a41ad1a44cf2a05a98!}

{!LANG-fb3b8c061aea1fe548074ce8492c08ae!}

{!LANG-e06270c74080a4eada23929b9faeb9b5!}

{!LANG-74d1700ae176e31ea5b34702e7fe500a!}

{!LANG-556d8bad23cb41a7ff97b26d149ece38!}		{!LANG-85d5e18a7abb72d79971bd57c7ec685d!}
		{!LANG-05ebd03621fd6bacad0548b3b10063bb!}	{!LANG-b0ac8dcb0b89b817702efa2fe69da9bf!}	{!LANG-ad0a2415e2ede52ff674bc932f93b5dd!}	{!LANG-05ebd03621fd6bacad0548b3b10063bb!}	{!LANG-b0ac8dcb0b89b817702efa2fe69da9bf!}
{!LANG-12eaa2989520edaf96b697d3979e1554!}
{!LANG-6ef4eb9073312e7a489e336c3e4f3d2d!}
{!LANG-d8f8adfc989b518c744af0aa54bec247!}
{!LANG-5095986884b78585dc8cae77a90b9f57!}				{!LANG-757a1b8a0fd3c961903e98c56be617aa!}
{!LANG-9563e575a261ff728fd4587dccdb39e2!}						{!LANG-8f5ddb270cc562dbe502140f4a0c4cdd!}
{!LANG-7ca731347a1ee6f22489e4fc33a87341!}
{!LANG-2886599db0d4226a27cd942056bc83b0!}
{!LANG-3be93b25f972be66f78d86dfd66ceb47!}
{!LANG-470f8a6add4c47a06fc6c5e5792e0b3d!}
{!LANG-92da8f58e97c3d5feab7c0b1dc5adbdf!}
{!LANG-40582d226bf90e7c4bc3ce69d9858a70!}
{!LANG-83d114d149678a555325f6a0a5b16f1d!}
{!LANG-440249f5b588f963c5178e64ddaed1ec!}

{!LANG-717d31086dd7e3bf74527182d8e9ac82!}

{!LANG-f6cfea66e489826d764670f873d451c0!}

{!LANG-0da388c4018111c0c15ed2fb9baff8b5!}

{!LANG-057c87d8c01dcda472836b45a0cee5eb!}

{!LANG-5fd4f3c07a682d97b46fa34b1a3a2aa4!}

{!LANG-9944dda58dfd1f6300eef8019e1f36de!}

{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!}

{!LANG-fd50cb0bdcd31f9a5ff7732a91dc36e1!}

Лечение

{!LANG-69c4bfd3f16dc3d76ef89c310d07a352!}

{!LANG-4beb9d47f31fe5dc4dbb6f130b17e130!}

{!LANG-c3985fd33e0489c00221f1abc54d2cca!}

{!LANG-9c512812f5f2b71251655206a148d123!}

{!LANG-aa148ffdc6589d4d9362224798e85106!}

{!LANG-480c20cf937b85eebb4ac1b2bd378d32!}

{!LANG-46c2f42d7988effdb231b95ebd259809!}

{!LANG-aac5ecd56b5c9ec5aeb4ecf9629d2a52!}

{!LANG-87c515a585ee31bab104196088e6ccdd!}

{!LANG-2b71c29d9a52978f84e1ca94d60aecc9!}

{!LANG-44c74bdec7976e2395c83a92afd7a446!}

{!LANG-beadba03dd8b3e920e0c794f3794f84c!}

{!LANG-2efbab831ce2dbbb9003693246770952!}

{!LANG-a9f0a69b643926a57713f67b601781bc!}

{!LANG-d8a24ac8cb6b72f7b0cecf7c7403ff16!}

{!LANG-0587d8b5143ce9caa322c415044402c0!}

{!LANG-aac208ad99e693bbe1b2fa3d48cea2fd!}

{!LANG-30c18d71708db4322f55b0c12b0befef!}

{!LANG-33615009f8256bde4517fffc4fe1fcee!}

{!LANG-15f9c189c8b18ce860be49814c5b1f8d!}

Прогноза{!LANG-ff98f6907ef25d2ca559098bf1041b02!}

{!LANG-8e4247f38163b4f092e51d21823745e8!}{!LANG-1b66dc5ef83ee6836857318cb9238477!}

{!LANG-efc0b06ea413da07e0e0313220c43da6!}{!LANG-074daf29297549f3295e62324da02852!}

{!LANG-08caa9b3c6f80f7d88f61343bdc82fb7!}

{!LANG-83dc72c7b853982cd4d3cbddf0254061!}

{!LANG-1fd318ab0227b739a90b09bc45e5ea8f!} {!LANG-f29334d035323a6da0ed2ae33c4204d6!}{!LANG-471938614ba3bf11c62ddbdd6a89ad10!}

{!LANG-f9c14fd6be09030c06ec552d19bce7b4!} {!LANG-bc25e3ddd06ecfe799e2927d500becbe!}

{!LANG-140475e1144a073bbc7dacb5e50ff7c2!} {!LANG-8bf595720aeed61e0eef48fb5874c8e7!}{!LANG-c8f938456a3b01c02502c1fc473aef1e!} {!LANG-806dac545829575860e073e765cfdb3f!}{!LANG-7a76311c3de26beb86702ef09b80a1d5!}

{!LANG-e7dde3eaa0d47c43fdc629c3b5c461ae!} {!LANG-2f76e771c9d5fd15cff9e625b9b2b586!}

• {!LANG-5d80252164cc12814cbbc75ad275b4a4!}

  {!LANG-4a7a69312f7fddb65bbb152d77996af2!}

• {!LANG-9f0d2fe56df7443880549d06874f2a3d!}

  {!LANG-2143c444bd8c233c4bbef9e0cdcead39!}

• {!LANG-5ea9a5fe020909289737b0af6cc40e03!}

  {!LANG-4a7a69312f7fddb65bbb152d77996af2!}

• {!LANG-da4697d4b5742fcfbc6fe2f4d4997fef!}

  {!LANG-04f97129c231588e1165e7645248b361!}

• {!LANG-531556046d12c0e9bdfd6180393e45af!}

  {!LANG-05416c8350ef032e243f8531b45b63e5!}

• {!LANG-4c73c51977829aa3f5fc4e3770358ec2!}

  {!LANG-876931984178aa54924ad714ad0dc404!}

• {!LANG-b918f76e19ab4c61feef9b6838ef1c82!}

  {!LANG-b043938cee742f7243bf330be51e5513!}

• {!LANG-4362fff05be9a4c8098ebe8a10e684cd!}

  {!LANG-4df7323e30df8862e36378a84d5ea6c2!}

• {!LANG-32d6f5e28268c1cfb0863b6522f16daa!}

  {!LANG-66648e69a0e4cf9bbfa55c53b54fc9ff!}

• {!LANG-24d0ad0d1a64d466ff68afa928de6f2a!}

  {!LANG-fac046c260b14c6382472dc4a86b620e!}

{!LANG-a9285d3921ccedf3bd05f0e1776d558d!}

{!LANG-cc6117d3626390f48f2a3d35c4a93091!}

{!LANG-70faad5031ef309c8168e8573f1390ec!} {!LANG-7e8464e8a619f11a452b51e8296fbf29!}

{!LANG-34875a1cdd010ee4fcb3831a3b2fe7c8!}

{!LANG-0db30aea5788df80cea8588cc6429164!}

{!LANG-95c7b1149497f36e1baa95092a47bc4b!}

{!LANG-58f2a9581458e405570e15e9e5a05e7b!}

{!LANG-aeb68e04bb6c36b39d22ac2ea54a4085!}

{!LANG-d0fbd06843faf9d587f1f45494fef610!}

{!LANG-46745d68904e6ade6f98f596951d3f79!}

{!LANG-e41279dd8c246e42e2de915a80aca1ed!}

{!LANG-1b0c84bf672db2d4d9424025c5fbbffc!}

{!LANG-0eb4999b3a4986f039c40b32bfb5bc5f!}

{!LANG-fd914b1454cf593dc4260e08adbd9d89!}

{!LANG-1c5e9e9dedd0957eb60365e94f91a6a6!}

{!LANG-13079f53d5750ed79784b43755fbe632!}

{!LANG-3f493e844774a13cae7732877141f4d8!}

{!LANG-1c1cb74bde07fa1d8b72e12f561d65bb!}

{!LANG-c148b226f520fd777901cfc523f3b4f0!}

{!LANG-9a7f02ba98b6fa631daa8f8c8542979d!}

{!LANG-b8fda090dedd0912d91e2175627d5c4a!}

{!LANG-f9366e1063321c77181e49b03fb558df!}

{!LANG-b2cfc38757d22474b2b22d9dac753d20!}

{!LANG-d40aca14fedf17316c102aa4acde7a8c!}

{!LANG-1f2f4b465ebc3acee1a61d99f540d59e!}

%< * >{!LANG-3a10e03a924f2f506c42e834dd063afc!}

{!LANG-6292e40cbd5bd6d8e9d108b0fc570f76!}

{!LANG-23eceecbbf14fabc682de332c5b949b4!}

{!LANG-ac7e67843bcff98e5490311547ae1d25!}

{!LANG-74030ee05121d06c20caea935b803b97!}

{!LANG-bffbe4077c39cfdb5f106e9d9ae9c75d!}

{!LANG-943ed1f3e27e5a59f6431223ca91bfd6!}

{!LANG-4708d7f024e23352d29d1760e34f9331!}

{!LANG-5449466035e9b94c9b425b4c74eabeac!}

{!LANG-ff0e912883afaa56e3f65ff112f49428!}

{!LANG-e5e1dbeb1a5c3953710a3f119b46a5ae!}

{!LANG-7065f359ace79862e1e4bb3c8e6ee6b3!}

{!LANG-d9c16356316a0fd8ba965c00aa8f7f21!}

{!LANG-b72c5a3c3304b1af53b3915333a5e395!}

{!LANG-f48e4a8914890ea9d3c68ff735724a3f!}

{!LANG-2501e8ee2a37e873b26e2d687b5318c4!}

{!LANG-108c4f3c8721e22ab166eaef8fd82f6c!}

{!LANG-0cf2b18b2ad82eeaa6ffed48746941d4!}

{!LANG-7a5153263f5f4b5f9c657e1ce18c10e9!}

{!LANG-45743b7d82b45730fedae4b61706e981!}

{!LANG-ed43efd68a481c59ae2fb291a7b8a849!}

{!LANG-b6d3a1342f8b0fd30abbca69f5ecd674!}

{!LANG-edccf272af98f09ad0fccf632618197f!}

{!LANG-b4a7166dc7bfaae855e1572f3eb0c62f!}

{!LANG-eaae6d9ee5daf1489aa5dd1a147ce1f1!}

{!LANG-215a6eafcfbdfb7c77ffbb93f7bfcb08!}

{!LANG-2928fb1a2995f65b68faac2919590ab5!}

{!LANG-9d68a8a99f8adced3b4caf4a4a95b9ed!}

{!LANG-efaf14f6ddc4250dae322825b5077d22!}

{!LANG-94aa2119f1085e7d70b608a6c41832f7!}

{!LANG-0b37a517978dc644a418e214ddebea09!}

{!LANG-3727b180d8ebd16602cb13fc80278b85!}

{!LANG-5279e98e579ebb524a9d04ae180e72d5!}

{!LANG-07d8c39d250df05d53f1878649940fc2!}

{!LANG-812040395fb640f7513be828a6b209d3!}

{!LANG-2e06c2750c816c4e4415cb115c29727a!}

{!LANG-4abc7735ccd82ef7428d424f2cdd2675!}

{!LANG-bd852c41c368394536d398d9610e2cb1!}

{!LANG-d98634f17b92c7e5828e4da3963a2824!}

{!LANG-0dc8d2fdf026831a6439621d21622c08!}

{!LANG-8e51933b8e92ac881f76fb5e703a4e4b!}

{!LANG-a09f056f4437bebdb3cb329736620cdf!}

{!LANG-6643e32c1979b77664b45e65cad31b27!}

{!LANG-15fdd676ac72270e2a2e931ec508da98!}

{!LANG-4b9c4bd84ce59454f4d2ce8f398203d6!}

{!LANG-67d5bb2c02d1a5e9bb51b6d771628f76!}

{!LANG-3680d5e67536e19c14ee5c7285496a12!}

{!LANG-888e3b9b3e84ff6189e3969cd4e3a648!}

{!LANG-b55ef81e113cdafbd69a92e311639af3!}

{!LANG-b073e8b6f241cb583e582b2d47f799ab!}

{!LANG-92993503d2229ed0a7c2be2a458f7e1d!}

{!LANG-c9321cc0e66a10eddffd5c06de69764d!}

{!LANG-87a4ec6d6382bf92c00be56f8217f4f6!}

{!LANG-82d796e0f86f87b81a9d8b1ac318ceaa!}

{!LANG-8e61f29d293e27ec3a3cf47099e6bc0c!}

{!LANG-03480d4af1a46a45332c262578571e49!}

{!LANG-3e8c2fe56b32f98fcd8565bb1eea1cb3!}

{!LANG-ab819ed3da15ed8c5b7012db3ce7b437!}

{!LANG-80e8cad02e8470eb51a9b9df72e6270e!}

{!LANG-55eeb42a4781d357bc6ccc9328ce9bbe!}

{!LANG-1ab7922c7ebe22ae4c69ae0ee3cb8b44!}

{!LANG-703ce2f422e1a264142788abed31eb67!}

{!LANG-5e29e3cb378b528e2b997132d2f6d4ed!}

{!LANG-2c5660da1e6818da6436608f1d973971!}

{!LANG-2aeeed3b818da0191c9d8e4749e52f43!}

{!LANG-33ea3fbc92038a85440e8b9e578e794e!}

{!LANG-f499fe0cb90ef51cb79b7b0347cd698d!}

{!LANG-112db98861b042b38c5946ca860aacfe!}

{!LANG-785ce94b97be712670a891a434655ea3!}

{!LANG-b5042f42fa95fd21f0c66b1d6d2b1e52!}

{!LANG-3423ec4a2c6c9e8fa69704d531a9c9fc!}

{!LANG-f8089b3a823002f4f94329b145392d39!}

{!LANG-5d89bd20c23aa346ac8dcd7d028832c8!}

{!LANG-90b9cd0dfd82b7414b6653fad3ce9006!}

{!LANG-fd132640d2f1ec618e3e6deba2e37536!}

{!LANG-39ac8bae44095d24467b62fe288bfe00!}

{!LANG-ac13e82c507a6cabe4b99eba861c6ad7!}

{!LANG-694323d60342092e013d1102c5b23305!}

{!LANG-05c972f92316476aa94d3f129e43b287!}

{!LANG-1e66f4f1fc96643fec910e6047010e69!}

{!LANG-e5434030e3f839f19ea9937ce2ce43f5!}

{!LANG-708e82c34eb17448c825692389ed3270!}

{!LANG-9ca0d4ec9084748170a3d45ac6f7d099!}

{!LANG-5f0a8a616709d89bbb618c79008b110d!}

{!LANG-e5565650a0cfcfd09639b3539e4b5ef3!}

{!LANG-bc2161a460ee6fd5230b653e3689c902!}

{!LANG-d45bafff431a46b01e4bdbfb165e1f6c!}

{!LANG-502407f7d525c28edeb9e1b978a8b238!}

{!LANG-5beebbe8a301ade17f7b6d3b5626601a!}

{!LANG-5b91f6da82fb2b6c2dfe2db7c1d9d2ca!}

{!LANG-cfe48351a8d49f66c9b825ff2d89ea0e!}

{!LANG-a1dc559f6d6e1b980208060b0bc7069f!}

{!LANG-82f45a940d9445cdc9107af824396aae!}

{!LANG-f8528eb238ce644e8c184bb4ef019f28!}

{!LANG-5d875d3b5adc013ea8bdf0246cef5da9!}

{!LANG-57e09ed0699409bfc6c83c11491384cf!}

{!LANG-6cfbd4a6101ed2e8c00f8318dd0a4242!}

{!LANG-c5f85c21f754a35fc68e71e595996772!}

{!LANG-57d79c14f7a8f97aa1dc89404a8051b6!}

{!LANG-c4c81cd1fac9ca392a7a9c04bce04214!}

{!LANG-7e6849ac3f78b36516ed5b3a5393effd!}

{!LANG-d8d5becc3be3a4515d0ffa758eaa5479!}

{!LANG-17a9e76627b11f0dab838a87cb22697f!}

{!LANG-fa09ad767eac902f52f036829a6a66e1!}

{!LANG-8a36123f49149c9e76862de0716fdca1!}

{!LANG-37737168b3c0faaeb18554e252dbe97e!}

{!LANG-361d8f8c60bb2485ab75fed7ed12afc5!}

{!LANG-3a5e47939cadcff46bd15edbd74d15ed!}

{!LANG-959df8c365f6b725d5c30ed76a081de2!}

{!LANG-7ac35e23f32980dd0ffba6268c42e468!}

{!LANG-53ba5035cf8296ab75a162b72156ffe0!}

{!LANG-183052e282bc0df2825eb1eedd1f2e7b!}

{!LANG-4e420dadfbfbb18cff878d056ee736de!}

{!LANG-ed792b1171dfef821df6deccbaf7f7e1!}

{!LANG-41b148e17e57b2b949616bde289a4ae3!}

{!LANG-ab46bb74c09aa383f633af9f17dc2d18!}

{!LANG-876c96dda268b258ae72138ca11c1249!}

{!LANG-5e1e3f188cbf9a177bf607f0e419fbf4!}

{!LANG-2041835235423f918d8ac1a8b646812a!}

{!LANG-8cd7f905416d68773a29c980d5351ac0!}

{!LANG-c851890449609ed26589178de4c3bfa5!}

{!LANG-424e416dff9a1cc84c7364a47d3f8147!}

{!LANG-3acf0709471815b58cb7ab4482a3a26a!}

{!LANG-83fd6b230730cc42dd7691bc25a75eba!}

{!LANG-0f94923a6e659974f060b78f104c9756!}

{!LANG-7cdadf59a141dd3ed95cb6bf0d09ae3b!}

{!LANG-65840d9a0045511f4defc6a30cbaa4b9!}

{!LANG-83e1a21619cf40dd7bef6a78c4a66680!}

{!LANG-8fd08fd5f5ee68a8003517685fd8aadc!}

{!LANG-ce8beb471b09547c03d3fba89ef51c32!}

{!LANG-7ff16c1a2ffd415fa82e1356b185eb56!}

{!LANG-7737899705f32adb3444fe210e605523!}