Препоръки на АФС. Клинични указания за антифосфолипиден синдром

Общоруска обществена организация

Асоциация на ревматолозите на Русия

Решетняк Т.М.

Антифосфолипидният синдром (APS) е симптомен комплекс, който включва повтаряща се тромбоза (артериална и / или венозна), акушерска патология (по -често синдром на загуба на плода) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL): антикардиолипинови антитела (aCL) и / или лупус антикоагулант (лупус) антикоагулант и / или антитела към 2-гликопротеин I (анти-2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и принадлежи към придобита тромбофилия.

МКБ код 10 - D68.8 (в раздела други нарушения на коагулацията на кръвта; дефекти на коагулацията, свързани с наличието на „лупусови антикоагуланти“

O00.0 спонтанно при патологична бременност)

Диагностични критерии

Маса 1.д APS диагностични критерии

Клинични критерии:

Съдова тромбоза

Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез образна диагностика или доплер или морфологично, с изключение на повърхностна венозна тромбоза. Трябва да се представи морфологично потвърждение без наличие на значително възпаление на съдовата стена.

Патология на бременността

а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 гестационна седмица (нормалните морфологични признаци на плода се документират чрез ултразвук или директно изследване на плода) или

б) един или повече случаи на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност, или

в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти до 10 гестационна седмица (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни аномалии на майката или бащата)

Лабораторни критерии

Антитела към кардиолипинови IgG или IgM изотипове, открити в серума в средни или високи титри, поне 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимно-свързан имуносорбентен анализ.

Антитела към b2-гликопротеин I IgG и / или IgM изотип, откриваеми в серум в средни до високи титри, поне 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимно-свързан имуносорбентен анализ.

Лупус антикоагулант в плазмата, в два или повече случая на изследване с интервал от най-малко 12 седмици, определен съгласно препоръките на Международното дружество по тромбоза и хемостаза (проучвателна група за VA / фосфолипидно-зависими антитела)

а) удължаване на времето на кръвосъсирване при фосфолипидно-зависими тестове за коагулация: APTT, FAC, протромбиново време, тестове с отрови на Ръсел, текстариново време

б) няма корекция за удължаване на времето на съсирване на скрининговите тестове при смесване на тестове с донорска плазма

в) съкращаване или коригиране на удължаването на времето на съсирване на скрининговите тестове с добавяне на фосфолипиди

д) изключване на други коагулопатии, като инхибитор на коагулационен фактор VIII или хепарин (който удължава фосфолипидно-зависимите тестове за съсирване на кръвта)

Забележка.Определен APS се диагностицира с един клиничен и един серологичен критерий. APS се изключва, ако aPL без клинични прояви или клинични прояви без aPL се открият за по -малко от 12 седмици или повече от 5 години. Наличието на вродени или придобити рискови фактори за тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани с а) наличието и б) отсъствието на рискови фактори за тромбоза. В зависимост от положителността на aFL, се препоръчва пациентите с APS да се разделят на следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във всяка комбинация); IIa. Само VA; IIв. само aKL; само антитела към b2-гликопротеин I.

Определен APL профил може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза.

Таблица 2. Висок и нисък риск от различен aPL за последваща тромбоза

a Изследван само за системен лупус еритематозус (SLE)

Препоръките се класират според системата на Американския колеж по гръдни лекари (ACCP): силата на препоръката се основава на съотношението риск / полза: Степен 1: Силна препоръка = Препоръчваме; Степен 2 Слаба препоръка = Ние съветваме Качеството на доказателствата се оценява: висококачествени научни доказателства = A; средно качество = B; ниско или много ниско качество = C, така че има 6 възможни класа препоръки: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Диференциална диагноза на APS sзависи от наличните клинични прояви. Има редица генетично обусловени и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или и двете. (Таблица 3).

Таблица 3.Диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром

Болести	Клинични проявления
Системен васкулит
Нодозен полиартериит	SL, дистална гангрена на крайниците, язви по кожата, некроза на кожата, увреждане на централната нервна система, бъбреци
Облитериращ тромбоангиит (болест на Buerger-Winivarter)	Повтарящ се мигриращ флебит, дистална гангрена на крайниците, язви по кожата, кожна некроза, миокарден инфаркт, мезентериална съдова тромбоза, увреждане на ЦНС
Хеморагичен васкулит	Хеморагични кожни обриви, язви и некроза на кожата, увреждане на бъбреците
Темпорален артериит (болест на Хортън)	Тромбоза на артерията на ретината, главоболие
Неспецифичен аортоартериит (болест на Такаясу)	Синдром на аортната дъга, заболяване на сърдечната клапа
TTP (болест на Мошковиц)	Повтаряща се тромбоза на съдове с различни размери, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитично -уремичен синдром	Повтаряща се тромбоза на съдове с различни размери, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизливи
Кожен васкулит	Кожни язви и некроза, жив-васкулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична треска	Образуване на сърдечни дефекти, тромбоза на съдове с различна локализация (по -често централната нервна система и крайниците) по механизма на кардиогенна тромбоемболия
	Тромбоза, хематологични нарушения, livedo
Склеродермия	Livedo, дистална гангрена на крайниците, кожни язви
Тромбофилия
Наследствен (в резултат на мутации на фактори на съсирването, плазмени антикоагуланти)	Повтаряща се тромбоза на съдове с различен калибър и локализация, кожни язви
DIC синдром	Тромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, кожни язви
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др.	Тромбоемболия, напречен миелит, livedo

Диференциалната диагноза с тромбоемболично заболяване зависи от засегнатото съдово легло (венозно, артериално или и двете).

При венозна оклузия, ако се открие само венозна тромбоза или РЕ, диференциалната диагноза включва:

придобита и генетична тромбофилия;

дефекти на фибринолизата;

неопластични и миелопролиферативни заболявания;

нефротичен синдром.

Лица с венозна тромбоза под 45 години с роднини от първа степен с тромбоза в ранна възраст трябва да бъдат изследвани за генетична тромбофилия. Днес е ясно, че изследването на aFL трябва да се проведе при някои ендокринни заболявания: болест на Адисън и хипопитуитаризъм (синдром на Шейхен). Въпреки че индикацията за венозна тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои съпътстващи клинични прояви могат да бъдат признак на системно заболяване с по -висок риск от венозна тромбоза. Например, анамнеза за болезнени язви на лигавиците в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да доведе до диагнозата на болестта на Бехчет, при която, подобно на APS, са засегнати съдове от всякакъв калибър.

Когато се открие само артериална тромбоза, се изключват следните заболявания:

атеросклероза;

емболия (с предсърдно мъждене, предсърден миксом, ендокардит, холестеролни емболи), миокарден инфаркт с камерна тромбоза;

състояния на декомпресия (болест на Кесон);

TTP / хемолитично -уремичен синдром.

Специално внимание изискват младите пациенти с инсулт, при които aPL се открива в кръвта в повече от 18% от случаите (Калашникова Л.А.). Някои aFL-позитивни пациенти могат да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са резултат от множество мозъчни инфаркти, потвърдени от невроизображение (ЯМР). Подобен тип увреждане на централната нервна система се наблюдава при множествена склероза и церебрална автозомно -доминантна артериопатия с подкоркови инфаркти и левкоенцефалопатия. Тези пациенти трябва внимателно да бъдат попитани за наличието на членове на семейството с инсулти и деменция в ранна възраст. При изследване на аутопсии на такива случаи се установяват множество дълбоки малки мозъчни инфаркти и дифузна левкоенцефалопатия. Този генетичен дефект е свързан с 19 -та хромозома.

В случай на комбинирана тромбоза (артериална и венозна), диференциалната диагноза включва:

нарушения в системата на фибринолизата (дисфибриногенемия или дефицит на активатор на плазминоген);

хомоцистеинемия;

миелопролиферативни заболявания, полицитемия;

парадоксална нощна хемоглобинурия;

хипервискозитет на кръвта, например, с макроглобулинемия на Waldstrom, сърповидноклетъчна болест и др .;

васкулит;

парадоксална емболия.

С комбинация от повтарящи се оклузии на микроваскулатурата с тромбоцитопения се прави диференциална диагноза между тромботични микроангиопатии (Таблица 4).

Таблица 4. Основните клинични и лабораторни признаци, свързани с тромбоцитопения при антифосфолипиден синдром и тромботични микроангиопатии

Знаци	CAFS
Увреждане на бъбреците
Участие на централната нервна система
Множествена органна недостатъчност
Кръвоизливи
Антитела към тромбоцитите
Реакцията на Direct Coombs е положителна
Шистоцити
Хипофибриногенемия
Удължаване на APTT

Хипокомплементемия			– – §
			– – §
		- - ≠	– – §

Забележка: APS - антифосфолипиден синдром, CAPS - катастрофален APS, TTP - тромботична тромбоцитопенична пурпура, DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация, APTT - активирано частично тромбопластиново време, PDP - продукти на разграждане на фибриноген, ANF - анти -олипол

* отрицателен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).

# положителен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).

≠ TTP може да бъде свързан със SLE.

§ ICE може да бъде свързан с CAFS.

Диференциалната диагноза между APS и тромботични ангиопатии често е трудна. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения при APS може да бъде свързана с активиране и консумация на тромбоцити; много клинични и лабораторни прояви могат да бъдат общи за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти със SLE и обратно, aFL може да присъства при TTP, хемолитично -уремичен синдром и HELLP синдром, докато DIC се наблюдава при CAPS. Изследването на aPL като скринингов тест е показано при пациенти с тромбоцитопения с неизвестен произход, особено при бременни жени с тромбоцитопения, когато рискът от развитие на кръвоизливи поради тромбоцитопения и рискът от тромбоза поради aPL влошава изхода както на плода, така и на майка.

Кожни прояви, сред които най -честото livedo, могат да възникнат при различни ревматични заболявания. Освен това кожната некроза, кожните язви, обезцветяването на кожата от бледност до зачервяване изисква изключване на системен васкулит, както и вторичен васкулит, свързан с инфекции. Pyoderma gangrenosum също често е кожна проява на системни ревматични заболявания, но има съобщения за случаи.

Патологията на сърдечните клапи изисква изключване на инфекциозен ендокардит, хронична ревматична треска. Таблици 5 и 6 показват признаците, които възникват при тези патологии. Както можете да видите, има редица подобни функции. Ревматичната треска (RL) и APS са две заболявания със сходна клинична картина. Задействащият фактор и при двете патологии е инфекцията. При рак на белия дроб е доказан инфекциозен агент - група В -хемолитичен стрептокок Стрептококи пиогени... Молекулярната мимикрия между микроба и молекулите на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването на белодробния рак, подобни механизми се случват и в случай на APS. Времето за развитие на болестта след заразяване с PD и APS е различно. RL се индуцира през първите три седмици след заразяването, има ясна връзка с предходната стрептококова инфекция, докато при APS повечето случаи се развиват според механизма „удари и бягай“, т.е. развитието на болестта се забавя във времето. Характерът на лезията на сърдечните клапи също е различен. При APS рядко се развива клапна стеноза и за разлика от ревматичната стеноза при тези пациенти, според нашите данни, не се наблюдава комисурална адхезия, стесняването на отвора е причинено от големи тромбоендокардиални наслагвания и деформация на листовките.

Таблица 5. Диференциална диагноза на лезии на сърдечните клапи при антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит

Знаци		Ревматична треска	Инфекциозен ендокардит
Треска
Левкоцитоза

Посяване на кръв

	Дифузно удебеляване или локализирана средна част на клапана или неговата основа	Ограничено удебеляване на клапана с превъзходно участие, удебеляване и сливане на хордата, калцификация на клапана	Ограничени наслагвания върху предсърдната повърхност или аортна или атриовентрикуларна с разкъсване на клапана

Таблица 6. Подобни прояви на антифосфолипиден синдром и остра ревматична треска (ARF)(ПразноМ... и др., 2005)

Знаци
Деформация на сърдечните клапи
Хистология	Ашоф-Талаевски грануломи	Фиброза (колаген IV)
	Смяна на клапана	Смяна на клапана
Увреждане на ЦНС (хорея)
Инфекция	Streptococcus pyogenes	Streptococcus pyogenesи т.н.
Молекулярна мимикрия
Инфилтрация на тъкани с лимфоцити	Включително Т, М-протеин-реактивни клетки	Включително Т, реагиращ с b2 GP1
	DR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03	DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Допълнителни депозити
Експресия на адхезионни молекули		а1-интегрин
Антитела	М-протеин и миозин, GlcNA, ламинин, b2 GP1	b2 GP1 към кардиолипин и протромбин, анексин-V, М-протеин

Акушерската патология на APS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за загуба на бременност. Това са както генетична тромбофилия, така и възпалителна патология на половите органи. AFL може да бъде открит при инфекциозни заболявания на ниски или средни положителни нива, а за да се изключи връзката с инфекцията, са необходими повторни изследвания на AFL след 12 седмици.

В заключение трябва да се подчертае, че APS е тромбоза, предизвикана от антитела, в основата на диагнозата на която, наред с клиничните прояви, е задължителното наличие на серологични маркери. Акушерската патология при APS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Единично проучване на aFL не позволява проверка или изключване на APS.

Лечението на пациенти с артериална и / или венозна тромбоза и aFL, които не отговарят на критерия за надежден APS (серологични маркери на ниски нива), не се различава от лечението на aFL отрицателни пациенти със сходни тромботични резултати ( ниво на доказателства 1С)

Антифосфолипидният синдром е комплекс от симптоми, който включва множествена артериална и / или венозна тромбоза, причинявайки нарушения в различни органи, една от най -типичните прояви на които е повтарящият се аборт. Това състояние е един от най -належащите проблеми на медицината днес, тъй като едновременно засяга много органи и системи, а диагностиката му в някои случаи е трудна.

В тази статия ще се опитаме да разберем какво представлява този комплекс от симптоми, защо се появява, как се проявява, а също така ще разгледаме принципите на диагностика, лечение и профилактика на това състояние.

Причини и механизми за развитие на антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидният синдром може да се развие на фона на автоимунни заболявания.

За съжаление досега надеждните причини за този комплекс от симптоми не са известни. Смята се, че това заболяване в някои случаи е генетично обусловено, този вариант се нарича първичен антифосфолипиден синдром и се определя като независима форма на заболяването. Много по -често антифосфолипидният синдром не се развива сам по себе си, а на фона на други заболявания или патологични състояния, основните от които са:

То може да бъде и резултат от прием на редица лекарства: психотропни лекарства, перорални хормонални контрацептиви, хидралазин, новокаинамид и други.

При антифосфолипиден синдром в тялото на пациента се образуват голям брой автоантитела към фосфолипиди, които имат няколко разновидности, разположени върху мембраните на тромбоцитите и ендотелиоцитите, както и върху нервните клетки.

При здрав човек процентът на откриване на такива антитела е 1-12%, увеличавайки се с възрастта. При споменатите по -горе заболявания рязко се увеличава производството на антитела към фосфолипиди, което води до развитие на антифосфолипиден синдром.

Антителата към фосфолипидите имат отрицателен ефект върху определени структури на човешкото тяло, а именно:

ендотелиоцити (ендотелни клетки): намаляват синтеза на простациклин в тях, който разширява кръвоносните съдове и предотвратява агрегацията на тромбоцитите; инхибират активността на тромбомодулин, протеиново вещество, което има антитромботичен ефект; инхибират производството на фактори, които предотвратяват съсирването, и инициират синтеза и освобождаването на вещества, които стимулират агрегацията на тромбоцитите;
тромбоцити: антителата взаимодействат с тези клетки, стимулирайки образуването на вещества, които увеличават агрегацията на тромбоцитите, а също така допринасят за бързото унищожаване на тромбоцитите, което причинява тромбоцитопения;
хуморални компоненти на системата за коагулация на кръвта: намаляват концентрацията в кръвта на вещества, които пречат на съсирването, а също така отслабват активността на хепарина.

В резултат на гореописаните ефекти кръвта придобива повишена способност за коагулация: образуват се кръвни съсиреци в съдовете, доставящи кръв към различни органи, органите изпитват хипоксия с развитието на съответните симптоми.

Клинични признаци на антифосфолипиден синдром

Венозна тромбоза може да бъде един от признаците на антифосфолипиден синдром.

От страна на кожата могат да се определят следните промени:

васкулатура по горните и долните крайници, по -често по ръцете, ясно видима при охлаждане - livedo мрежа;
обрив под формата на точковидни кръвоизливи, външно наподобяващи васкулит;
подкожни хематоми;
кръвоизливи в областта на субунгвалното легло (т. нар. "симптом на отломки");
некроза на кожни участъци в областта на дисталните части на долните крайници - върховете на пръстите;
зачервяване на кожата на дланите и ходилата: плантарна и палмарна еритема;
подкожни възли.

Следните прояви са характерни за лезията на съдовете на крайниците:

хронична исхемия поради нарушения в кръвния поток под мястото, блокирано от тромб: крайникът е студен на пипане, пулсът под мястото на тромбозата е рязко отслабен, мускулите са атрофирани;
гангрена: некроза на тъканите на крайника в резултат на тяхната продължителна исхемия;
дълбоки или повърхностни вени на крайниците: болка в областта на крайниците, тежко подуване, нарушена функция;
: придружени от силна болка, треска, втрисане; по вената се определят зачервяване на кожата и болезнени уплътнения под нея.

В случай на локализация на тромб в големи съдове, може да се определи следното:

синдром на аортната дъга: натискът върху горните крайници рязко се увеличава, диастоличното ("долно") налягане върху ръцете и краката се различава значително, шумът се открива в аортата по време на аускултация;
синдром на горната куха вена: подуване, синьо оцветяване, разширяване на подкожните вени на лицето, шията, горната част на тялото и горните крайници; може да се определи от хранопровода, трахеята или бронхите;
синдром на долната куха вена: тежка, дифузна болка в долните крайници, слабините, задните части, коремната кухина; ; разширени подкожни вени.

От страна на костната тъкан могат да се отбележат следните промени:

асептична костна некроза: некроза на място от костна тъкан в областта на ставната повърхност на костта; по -често се отбелязва в областта на главата на бедрената кост; проявява се като синдром на болка с несигурна локализация, атрофия на мускулите в съседство с зоната на увреждане, нарушено движение в ставата;
обратими, не свързани с приема на глюкокортикоиди: проявява се с болка в засегнатата област, при липса на фактори, които биха могли да ги провокират.

Проявите на антифисфолипиден синдром от страна на органа на зрението могат да бъдат:

оптична атрофия;
кръвоизлив в ретината;
тромбоза на артерии, артериоли или вени на ретината;
ексудация (отделяне на възпалителна течност) поради блокиране на артериолите на ретината от тромб.

Всички тези състояния се проявяват в различна степен на зрителни увреждания, които са обратими или необратими.

От страна на бъбреците проявите на антифосфолипиден синдром могат да бъдат както следва:

: придружено от остра болка в долната част на гърба, намалено отделяне на урина, наличие; в някои случаи е безсимптомно или с минимални клинични прояви;
тромбоза на бъбречната артерия: внезапно има остри болки в лумбалната област, често придружени от гадене, повръщане, намалено отделяне на урина;
бъбречна тромботична микроангиопатия - образуване на микротромби в гломерулите - с последващо развитие.

С локализирането на кръвни съсиреци в съдовете на надбъбречните жлези може да се развие остра или хронична надбъбречна недостатъчност, както и кръвоизливи и инфаркти в областта на засегнатия орган.

Поражението на нервната система от кръвни съсиреци се проявява, като правило, от следните състояния:

исхемичен инсулт: придружен от слабост, пареза или парализа на скелетните мускули;
мигрена: характеризира се с интензивна пароксизмална болка в едната половина на главата, придружена от повръщане;
постоянна болезненост;
психиатрични синдроми.

В случай на увреждане на кръвоносните съдове на сърцето от кръвни съсиреци се определя следното:

и (пристъпи на гръдна болка, придружени от);
артериална хипертония.

В случай на тромбоза на чернодробните съдове са възможни инфаркти, синдром на Budd-Chiari, възлова регенеративна хиперплазия.

Много често при антифосфолипиден синдром се отбелязват всички видове акушерска патология, но това ще бъде обсъдено по -долу в отделен подраздел на статията.

Диагностика на антифосфолипидния синдром

В кръвта на такива пациенти могат да бъдат открити антитела към кардиолипин.

През 1992 г. бяха предложени клинични и биологични диагностични критерии за антифосфолипиден синдром. Клиничните критерии включват:

привичен спонтанен аборт;
артериална тромбоза;
венозна тромбоза;
кожни лезии - ретикуларен livedo;
в областта на краката;
намалено ниво на тромбоцити в кръвта;
знаци.

Биологичните критерии включват повишено ниво на антитела към фосфолипиди - IgG или IgM.

Надеждна диагноза на "антифосфолипиден синдром" се счита, ако пациентът има 2 или повече клинични и биологични критерии. В други случаи тази диагноза е възможна или не е потвърдена.

При общ кръвен тест могат да се открият следните промени:

повишена ESR;
намален брой тромбоцити (в рамките на 70-120 * 10 9 / l);
повишено съдържание на левкоцити;
понякога - признаци на хемолитична анемия.

Биохимичен кръвен тест ще разкрие:

повишени нива на гама глобулин;
с хронична бъбречна недостатъчност - повишени нива на урея и креатинин;
при чернодробно увреждане - повишено съдържание на ALT и ASAT, алкална фосфатаза ,;
повишаване на APTT в теста за кръвосъсирване.

Също така могат да се проведат специфични имунологични кръвни тестове, които определят:

антитела към кардиолипин, особено IgG във висока концентрация;
лупус антикоагулант (фалшиво положителни или фалшиво отрицателни реакции са чести);
с хемолитична анемия - антитела към еритроцитите (положителен тест на Кумбс);
фалшиво положителна реакция на Васерман;
увеличен брой Т-помощници и В-лимфоцити;
антиядрен фактор или антитела към ДНК;
криоглобулини;
положителен ревматоиден фактор.

Лечение на антифосфолипиден синдром

При лечението на това заболяване могат да се използват лекарства от следните групи:

Непреки антитромбоцитни и антикоагуланти: аспирин, пентоксифилин, варфарин.
(в случай на антифосфолипиден синдром, който се развива на заден план): преднизолон; възможна комбинация с имуносупресори: циклофосфамид, азатиоприн.
Аминохинолинови препарати: Делагил, Плакенил.
Селективни нестероидни противовъзпалителни средства: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
При акушерска патология: интравенозен имуноглобулин.
Витамини от група В.
Препарати от полиненаситени мастни киселини (Омакор).
Антиоксиданти (Мексикор).

В комбинация с антикоагулантна терапия в някои случаи се използва плазмафереза.

Към днешна дата те не са получили широко приложение, но лекарствата от следните групи са доста обещаващи при лечението на антифосфолипиден синдром:

моноклонални антитела към тромбоцитите;
антикоагулантни пептиди;
инхибитори на апоптозата;
лекарства за системна ензимна терапия: Wobenzym, Phlogenzym;
цитокини: главно интерлевкин-3.

Непряките антикоагуланти (варфарин) се използват за предотвратяване на повтаряща се тромбоза.

В случай на вторичен характер на антифосфолипидния синдром, лечението се провежда на фона на адекватна терапия за основното заболяване.

Антифосфолипиден синдром и бременност

При 40% от жените с повтарящи се случаи на вътрематочна смърт на плода, тяхната причина е именно антифосфолипидният синдром. Кръвните съсиреци запушват кръвоносните съдове на плацентата, в резултат на което на плода липсват хранителни вещества и кислород, развитието му се забавя и в 95% от случаите скоро умира. Освен това болестта на тази майка може да доведе до отлепване на плацентата или до развитие на изключително опасно състояние, както за плода, така и за бъдещата майка - късна гестоза.

Клиничните прояви на антифосфолипиден синдром по време на бременност са същите като извън този период. В идеалния случай, ако това заболяване е било открито при жена още преди бременността: в този случай, с адекватни препоръки от лекари и усърдието на жената, вероятността да се роди здраво дете е голяма.

На първо място, бременността трябва да се планира след нормализиране на кръвната картина в резултат на лечението.

За да се следи състоянието на плацентата и кръвообращението на плода, една жена многократно се подлага на изследване като доплеров ултразвук по време на бременност. Освен това, за да се предотврати образуването на тромби в съдовете на плацентата и като цяло, 3-4 пъти по време на бременност, й се предписва курс от лекарства, които подобряват метаболитните процеси: витамини, микроелементи, антихипоксанти и антиоксиданти.

Ако антифосфолипидният синдром се диагностицира след зачеването, на жената може да се приложи имуноглобулин или хепарин в малки дози.

Прогноза

Прогнозата за антифосфолипиден синдром е двусмислена и директно зависи както от навременността на началото и адекватността на терапията, така и от дисциплината на пациента, от спазването му от всички предписания на лекаря.

Към кой лекар да се обърна

Лечението на антифосфолипиден синдром се извършва от ревматолог. Тъй като повечето случаи на заболяването са свързани с патологията на бременността, в терапията се включва акушер-гинеколог. Тъй като болестта засяга много органи, е необходима консултация със съответните специалисти - невролог, нефролог, офталмолог, дерматолог, съдов хирург, флеболог, кардиолог.

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най -належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната медицина и се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Началото на изследването на APS е поставено преди около сто години в трудовете на А. Wassermann, посветени на лабораторния метод за диагностика на сифилис. По време на скрининговите проучвания стана ясно, че положителна реакция на Васерман може да бъде открита при много хора без клинични признаци на сифилитична инфекция. Това явление е получило името „биологично фалшиво положителна реакция на Васерман“. Скоро беше установено, че основният антигенен компонент в реакцията на Васерман е отрицателно зареденият фосфолипид, наречен кардиолипин. Въвеждането на радиоимунологичен и след това ензимно-свързан имуносорбентен метод (IFM) за определяне на антитела към кардиолипини (aCL) допринесе за по-задълбочено разбиране на тяхната роля в човешките заболявания. Според съвременните концепции, антифосфолипидните антитела (aPL) са хетерогенна популация от автоантитела, които взаимодействат с отрицателно заредени, по-рядко неутрални, фосфолипиди и / или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на определяне, aPL условно се подразделят на три групи: открити чрез IFM, използвайки кардиолипин, по -рядко други фосфолипиди; антитела, откриваеми чрез функционални тестове (лупус антикоагулант); антитела, които не са диагностицирани с помощта на стандартни методи (антитела към протеин С, S, тромбомодулин, хепаран сулфат, ендотел и др.).

Вследствие на големия интерес към изучаване на ролята на aPL и подобряване на методите за лабораторна диагностика, беше направено заключението, че aPL е серологичен маркер на своеобразен симптомен комплекс, включително венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения, както и широк спектър от неврологични, кожни и сърдечно -съдови заболявания. ... В началото на 1986 г. този комплекс от симптоми започва да се обозначава като антифосфолипиден синдром (АФС), а през 1994 г. на международния симпозиум по АФС е предложен и терминът „синдром на Хюз“ - след английския ревматолог, който е допринесъл най -много за проучване на този проблем.

Истинското разпространение на APS в популацията все още е неизвестно. Тъй като синтезът на aPL е възможен при нормални условия, в кръвта на здрави хора често се откриват ниски нива на антитела. Според различни източници честотата на откриване на aCL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2-4%, докато високи титри се откриват доста рядко - при около 0,2%от донорите. Малко по -често aFL се открива при възрастни хора. В същото време клиничното значение на aPL при "здрави" индивиди (т.е. тези, които нямат очевидни симптоми на заболяването) не е напълно ясно. Често, при многократни анализи, нивото на антитела, повишено при предишни определяния, се нормализира.

Увеличение на честотата на aPL е отбелязано при някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени новообразувания, докато се приемат лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.). Има данни за имуногенетично предразположение към повишен синтез на aPL и по -честото им откриване при роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че aPL е не само серологичен маркер, но и важен „патогенетичен“ медиатор, който причинява развитието на основните клинични прояви на APS. Антифосфолипидните антитела имат способността да въздействат на повечето от процесите, които формират основата за регулиране на хемостазата, нарушаването на което води до хиперкоагулация. Клиничното значение на aPL зависи от това дали тяхното присъствие в кръвния серум е свързано с развитието на характерни симптоми. Така проявите на APS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупус антикоагулант и при 30-50% от пациентите с умерени или високи нива на aCL. Заболяването се развива главно в млада възраст, докато APS може да се диагностицира при деца и дори при новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този комплекс от симптоми е по -често при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5: 1).

Клинични проявления

Най -честите и характерни прояви на APS са венозна и / или артериална тромбоза и акушерска патология. APS може да засегне съдове от всякакъв калибър и локализация - от капиляри до големи венозни и артериални стволове. Следователно спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен и зависи от локализацията на тромбозата. Според съвременните концепции, основата на APS е един вид васкулопатия, причинена от невъзпалителни и / или тромботични съдови лезии и завършваща с тяхната оклузия. APS описва патологията на централната нервна система, сърдечно -съдовата система, нарушената бъбречна функция, черния дроб, ендокринните органи и стомашно -чревния тракт. Тромбозата на съдовете на плацентата е свързана с развитието на някои форми на акушерска патология ( ).

Венозна тромбоза, особено дълбока венозна тромбоза на долните крайници, е най -типичната проява на APS, включително в началото на заболяването. Кръвните съсиреци обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често могат да се появят в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерна е повтарящата се белодробна емболия, която може да доведе до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на надбъбречна недостатъчност поради тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези. Артериалната тромбоза като цяло се среща около 2 пъти по -рядко от венозната тромбоза. Те се проявяват с исхемия и инфаркт на мозъка, коронарните артерии и нарушения на периферното кръвообращение. Тромбозата на вътремозъчната артерия е най -честата локализация на артериална тромбоза при APS. Редките прояви включват тромбоза на големи артерии, както и на възходящата аорта (с развитие на синдром на аортната дъга) и коремната аорта. Характерна особеност на APS е високият риск от повтаряща се тромбоза. Освен това при пациенти с първа тромбоза в артериалното легло се развиват повтарящи се епизоди и в артериите. Ако първата тромбоза е венозна, тогава повторно тромбоза, като правило, се отбелязва във венозното легло.

Увреждането на нервната система е една от най -тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходни исхемични атаки, исхемичен инсулт, остра исхемична енцефалопатия, епизиндром, мигрена, хорея, напречен миелит, сензоневрална загуба на слуха и други неврологични и психиатрични симптоми . Водещата причина за увреждане на ЦНС е церебрална исхемия, дължаща се на тромбоза на мозъчните артерии, но се разграничават редица неврологични и невропсихиатрични прояви, дължащи се на други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на зрение, парестезия, двигателна слабост, замаяност, преходна обща амнезия и често предхождат инсулт в продължение на много седмици или дори месеци. Повтарянето на TIA води до мултиинфарктна деменция, която се проявява с когнитивно увреждане, намалена способност за концентрация и памет и други симптоми, които са неспецифични за APS. Ето защо често е трудно да се разграничи от старческа деменция, метаболитни (или токсични) мозъчни увреждания и болестта на Алцхаймер. Понякога мозъчната исхемия се свързва с тромбоемболия, чиито източници са клапите и кухините на сърцето или вътрешната сънна артерия. Като цяло честотата на исхемичен инсулт е по -висока при пациенти с лезии на сърдечните клапи (особено лявото сърце).

Главоболието традиционно се счита за една от най -честите клинични прояви на APS. Главоболието варира от класически периодични мигренозни главоболия до постоянни, непоносими болки. Съществуват редица други симптоми (синдром на Гилен-Баре, идиопатична интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинсонова хипертония), чието развитие също е свързано със синтеза на aPL. Вено-оклузивни очни заболявания често се наблюдават при пациенти с APS. Една от формите на тази патология е преходна загуба на зрение (amaurosis fugax). Друга проява, оптичната невропатия, е една от най -честите причини за слепота при APS.

Сърдечните заболявания са представени от широк спектър от прояви, включително инфаркт на миокарда, увреждане на клапния апарат на сърцето, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, артериална и белодробна хипертония. Както при възрастни, така и при деца, тромбозата на коронарните артерии е една от основните локализации на артериалната оклузия при хиперпродукция на aPL. Инфаркт на миокарда се развива при около 5% от aFL-позитивните пациенти и обикновено се среща при мъже на възраст под 50 години. Най -честият сърдечен признак на APS е увреждане на сърдечните клапи. Тя варира от минимални аномалии, открити само чрез ехокардиография (лека регургитация, удебеляване на клапанните листчета) до сърдечни заболявания (стеноза или недостатъчност на митралната, по -рядко аортна и трикуспидна клапа). Въпреки широкото си разпространение, клинично значимата патология, водеща до сърдечна недостатъчност и изискваща хирургично лечение, е рядка (при 5% от пациентите). В някои случаи обаче може много бързо да се развие много тежка лезия на клапите с растителност, причинена от тромботични слоеве, неразличима от инфекциозен ендокардит. Идентифицирането на растителност по клапите, особено ако те са комбинирани с кръвоизливи в подногтевото легло и „барабанни пръсти“, създава сложни диагностични проблеми и необходимостта от диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит. APS описва развитието на сърдечни тромби, които имитират миксома.

Бъбречната патология е много разнообразна. Повечето пациенти имат само асимптоматична умерена протеинурия (по -малко от 2 g на ден), без нарушена бъбречна функция, но може да се развие остра бъбречна недостатъчност с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активна уринарна утайка и артериална хипертония. Бъбречното засягане се свързва главно с интрагломеруларна микротромбоза и се определя като „бъбречна тромботична микроангиопатия“.

Пациентите с APS имат ярки и специфични кожни лезии, предимно ретикуларна ливедо (срещащи се при повече от 20% от пациентите), посттромбофлебитични язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, множествени кръвоизливи в нокътното легло и други прояви, причинени от съдова тромбоза.

При APS се наблюдава увреждане на черния дроб (синдром на Budd-Chiari, възлова регенеративна хиперплазия, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, мезентериална съдова тромбоза) и мускулно-скелетната система (асептична костна некроза).

Сред характерните прояви на APS е акушерската патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да настъпи по всяко време на бременността, но по -често се наблюдава през II и III триместър. В допълнение, синтезът на aPL е свързан с други прояви, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, забавяне на вътрематочния растеж и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарно предаване на антитела.

Тромбоцитопенията е типична за APS. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x 109 / L и не изисква специално лечение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и като правило се свързва със съпътстващ дефект в специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия (10%), а синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

Диагностични критерии

Множествените органни симптоми и необходимостта от специални потвърждаващи лабораторни изследвания в някои случаи затрудняват диагностицирането на APS. В тази връзка през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, според които диагнозата APS се счита за надеждна, когато се комбинират поне един клиничен и един лабораторен признак.

Клинични критерии:

Съдова тромбоза: един или повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза на малки съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена с помощта на инструментални методи или морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
Патологията на бременността може да има една от трите възможности:
Един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 седмици бременност;

Един или повече епизоди на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;

Три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 седмици от бременността (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни аномалии на майката и бащата).

Лабораторни критерии:

положителни IgG или IgM от aKL клас в серум в средни и високи титри, определени поне два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, като се използва стандартизиран ензимно-свързан имуносорбентен анализ;
положителен лупус антикоагулант, откриваем в плазмата с интервал от поне 6 седмици по стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се провежда с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при APS има много голям брой клинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинира със системен васкулит. Смята се, че APS трябва да се подозира при развитието на тромботични разстройства (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при хора на млада и средна възраст при липса на рискови фактори за тези патологични състояния. Трябва да се изключи в случаи на необяснима тромбоза при новородени, в случаи на некроза на кожата по време на лечение с непреки антикоагуланти и при пациенти с продължително активирано парциално тромбопластиново време по време на скрининга.

APS първоначално е описан като вариант на системен лупус еритематозус (SLE). Скоро обаче беше установено, че APS може да се развие при други автоимунни ревматични и неревматични заболявания (вторичен APS). Освен това се оказа, че връзката между хиперпродукцията на aPL и тромботичните разстройства има по -универсален характер и може да се наблюдава при липса на надеждни клинични и серологични признаци на други заболявания. Това послужи като основа за въвеждането на термина "първичен API" (PAPS). Смята се, че около половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Не е напълно ясно обаче дали PAPS е независима нозологична форма. Прави впечатление високата честота на PAPS сред мъжете (съотношението мъже към жени е 2: 1), което отличава PAPS от другите автоимунни ревматични заболявания. Отделни клинични прояви или техните комбинации се откриват при пациенти с ПАПС с неравна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. В момента условно се разграничават три групи пациенти с PAPS:

пациенти с идиопатична дълбока венозна тромбоза на крака, която често се усложнява от тромбоемболия, предимно в системата на белодробната артерия, водеща до развитие на белодробна хипертония;
млади пациенти (до 45 години) с идиопатични инсулти, преходни исхемични атаки, по -рядко запушване на други артерии, включително коронарни артерии; най -яркият пример за този вариант на PAPS е синдромът на Sneddon;
жени с акушерска патология (повтарящи се спонтанни аборти);

Ходът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения с него са непредсказуеми и в повечето случаи не корелират с промените в нивото на APS и активността на заболяването (с вторичен APS). При някои пациенти APS може да се прояви с остра, повтаряща се коагулопатия, често в комбинация с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи и системи. Това послужи като основа за разпределението на така наречените „катастрофални APS“ (CAFS). За да се определи това състояние, са предложени имената „остра дисеминирана коагулопатия-васкулопатия“ или „деструктивна невъзпалителна васкулопатия“, което също подчертава острата, фулминантна природа на този вариант на APS. Основният провокиращ фактор на CAFS е инфекцията. По -рядко развитието му е свързано с премахване на антикоагуланти или прием на определени лекарства. CAFS се среща при около 1% от пациентите с APS, но въпреки продължаващата терапия, завършва със смърт в 50% от случаите.

APS лечение

Превенцията и лечението на APS е сложен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и на липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предвиди рецидив на тромботични разстройства. Няма общоприети международни стандарти за лечение и предложените препоръки се основават главно на резултатите от открити опити за лекарства или ретроспективни анализи на резултатите от заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства за APS обикновено е неефективно, освен в ситуации, когато целесъобразността на тяхното назначаване е продиктувана от активността на основното заболяване (например SLE).

Лечението на пациенти с APS (както и с друга тромбофилия) се основава на назначаването на индиректни антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) и антиагреганти (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина - ASA). Това се дължи преди всичко на факта, че APS се характеризира с висок риск от повтаряща се тромбоза, който значително надвишава този при идиопатична венозна тромбоза. Смята се, че повечето пациенти с APS с тромбоза се нуждаят от профилактична антитромбоцитна и / или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и за цял живот. В допълнение, рискът от първична и повтаряща се тромбоза при APS трябва да бъде намален чрез въздействие върху такива коригирани рискови фактори като хиперлипидемия (статини: симвастин - симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин - липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибрати: безафибрат - холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор), хипертония (АСЕ -инхибитори - капотен, синоприл, диротон, моекс; b -блокери - атенолол, конкор, егилок, беталок ZOK, дилатренд, калциеви антагонисти, нормодицид, нормодицид, нормодицид хиперхомоцистеинемия, заседнал начин на живот, пушене, прием на орални контрацептиви и др.

При пациенти с високи серумни нива на aPL, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), малките дози ASA (50-100 mg / ден) трябва да бъдат ограничени. Най -предпочитаните лекарства са аспирин кардио, тромботичен АСС, които имат редица предимства (удобна дозировка и наличие на мембрана, устойчива на действието на стомашния сок). Тази форма позволява не само да осигури надежден антитромбоцитен ефект, но и да намали неблагоприятния ефект върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на APS (предимно с тромбоза) се нуждаят от по -агресивна антикоагулантна терапия. Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несъмнено е по -ефективен, но по -малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Използването на антагонисти на витамин К изисква внимателно клинично и лабораторно наблюдение. Първо, той е свързан с повишен риск от кървене и рискът от развитие на това усложнение, поради неговата тежест, надвишава ползите от предотвратяването на тромбоза. На второ място, при някои пациенти се наблюдава рецидив на тромбоза след преустановяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след прекратяване). Трето, пациентите с APS могат да проявят изразени спонтанни колебания в международното нормализирано съотношение (INR), което значително усложнява използването на този индикатор за наблюдение на лечението с варфарин. Всичко това обаче не трябва да бъде пречка за активната антикоагулантна терапия при тези пациенти, които се нуждаят от жизненоважно значение ( ).

Режимът на лечение с варфарин се състои в предписване на наситена доза (5-10 mg от лекарството на ден) през първите два дни и след това в избиране на оптималната доза за поддържане на целевия INR. Препоръчително е да приемате цялата доза сутрин, преди да определите INR. При възрастни хора трябва да се използват по -ниски дози варфарин за постигане на същото ниво на антикоагулация, отколкото при по -млади хора. Трябва да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които, когато се комбинират, намаляват (барбитурати, естрогени, антиациди, противогъбични и противотуберкулозни лекарства) и засилват антикоагулантния му ефект (нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици , пропранолол, ранитидин и др.). Трябва да се направят определени диетични препоръки, тъй като храни, богати на витамин К (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци - броколи, спанак, брюкселско зеле, зеле, ряпа, маруля) допринасят за развитието на резистентност към варфарин. Алкохолът е изключен по време на терапията с варфарин.

В случай на недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин, е възможно да се проведе комбинирана терапия с непреки антикоагуланти и ниски дози ASA (и / или дипиридамол). Такова лечение е най -оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR> 4) при липса на кървене се препоръчва временно да се спре варфарин, докато INR се върне до целевото ниво. В случай на хипокоагулация, придружена от кървене, не е достатъчно да се предпише само витамин К (поради забавеното начало на действието - 12-24 часа след приложението); препоръчва се прясно замразена плазма или (за предпочитане) концентрат на протромбинов комплекс.

Аминохинолиновите лекарства (хидроксихлорохин - плакенил, хлорохин - делагил) могат да осигурят доста ефективна профилактика на тромбоза (поне в случай на вторичен APS на фона на SLE). Наред с противовъзпалителното действие, хидроксихлорохинът има определени антитромботични (инхибира агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на тромба) и хиполипидемични ефекти.

Централното място в лечението на остри тромботични усложнения при APS заемат директните антикоагуланти - хепарин и особено лекарства с нискомолекулен хепарин (фраксипарин, клексан). Тактиката на тяхното прилагане не се различава от общоприетата.

В CAFS се използва целият арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, използвани при критични състояния при пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, провокиращи неговото развитие (инфекция, активност на основното заболяване). Назначаването на високи дози глюкокортикоиди в CAFS не е насочено към лечение на тромботични разстройства, а се определя от необходимостта от терапия на синдрома на системния възпалителен отговор (широко разпространена некроза, синдром на дистрес при възрастни, надбъбречна недостатъчност и др.). Обикновено пулсовата терапия се провежда по стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от прилагане на глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) през устата (1-2 mg / kg / ден). Интравенозен имуноглобулин се прилага в доза от 0,4 g / kg в продължение на 4-5 дни (той е особено ефективен при тромбоцитопения).

CAFS е единствената абсолютна индикация за сесии на плазмафереза, която трябва да се комбинира с максимално интензивна антикоагулантна терапия, използването на прясно замразена плазма и пулсова терапия с глюкокортикоиди и цитостатици. Циклофосфамидът (цитоксан, ендоксан) (0,5-1 g / ден) е показан за развитието на CAFS на фона на обостряне на SLE и за предотвратяване на „синдром на отскок“ след сеанси на плазмафереза. Употребата на простациклин (5 ng / kg / min за 7 дни) е оправдана, но поради възможността за развитие на „рибанд” тромбоза, лечението трябва да се извършва с повишено внимание.

Назначаването на глюкокортикоиди при жени с акушерска патология в момента не е посочено поради липсата на данни за ползите от този вид терапия и поради високата честота на страничните ефекти при майката (синдром на Кушинг, диабет, артериална хипертония) и плода. Използването на глюкокортикоиди е оправдано само в случай на вторичен APS на фона на SLE, тъй като е насочено към лечение на основното заболяване. Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност по принцип е противопоказана поради техния тератогенен ефект.

Стандартът за предотвратяване на повтаряща се загуба на плода е малки дози ASA, които се препоръчват да се приемат преди, по време на бременност и след раждане (поне за 6 месеца). По време на бременност е препоръчително да се комбинират малки дози ASA с лекарства с нискомолекулен хепарин. При раждане чрез цезарово сечение въвеждането на нискомолекулни хепарини се отменя за 2-3 дни и се възобновява в следродилния период, последвано от преход към непреки антикоагуланти. Продължителната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, затова за намаляване на костната загуба трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Трябва да се има предвид, че лечението с нискомолекулен хепарин е по -малко вероятно да причини остеопороза. Едно от ограниченията при използването на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, поради което, ако има възможност за преждевременно раждане, лечението с хепарини с ниско молекулно тегло се преустановява не по -късно от 36 гестационна седмица. Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g / kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само ако стандартната терапия е неефективна.

Умерената тромбоцитопения при пациенти с APS не изисква специално лечение. При вторичен APS тромбоцитопенията се контролира добре от глюкокортикоиди, аминохинолинови лекарства, а в някои случаи и от ниски дози ASA. Тактиката за лечение на резистентна тромбоцитопения, която представлява заплаха от кървене, включва използването на високи дози глюкокортикоиди и интравенозен имуноглобулин. Ако високите дози глюкокортикоиди са неефективни, лечението на избор е спленектомия.

През последните години интензивно се разработват нови антитромботични средства, които включват хепариноиди (лекуващи хепароид, емеран, сулодексид - дуел дует), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, тагрен, тиклопидин -ратиофарм, клопидогрел, плавикс) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват несъмненото обещание на тези лекарства.

Всички пациенти с APS трябва да бъдат под дългосрочно диспансерно наблюдение, чиято основна задача е да оцени риска от повтаряща се тромбоза и тяхната профилактика. Необходимо е да се контролира активността на основното заболяване (с вторичен APS), своевременно откриване и лечение на съпътстваща патология, включително инфекциозни усложнения, както и въздействието върху коригираните рискови фактори за тромбоза. Установено е, че артериалната тромбоза, високата честота на тромботични усложнения и тромбоцитопения са прогностично неблагоприятни фактори по отношение на смъртността при APS, а наличието на лупус антикоагулант е сред лабораторните маркери. Ходът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми; за съжаление, няма универсални терапевтични схеми. Гореспоменатите факти, както и мултиорганизмът на симптомите, изискват обединяване на лекари от различни специалности за решаване на проблемите, свързани с лечението на тази категория пациенти.

Н. Г. Клюквина, Кандидат на медицинските науки, доцент
ММА ги. И. М. Сеченова, Москва

27.03.2015

Антифосфолипидният синдром (APS) е клиничен и лабораторен комплекс от симптоми, характеризиращ се с венозна и артериална тромбоза, патология на бременността и някои други по -рядко срещани клинични прояви и лабораторни нарушения, патогенетично свързани със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL). Превенцията и лечението на APS е сложен и недоразвит проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предскаже рискът от повтаряща се тромбоза. Понастоящем няма общоприети международни стандарти за управление на пациенти с различни форми на APS, а предложените препоръки се основават главно на резултатите от „отворени“ проучвания или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването. Подходите за превенция и лечение на атеросклеротични съдови лезии, които често се развиват при пациенти с APS, не са достатъчно проучени. Тъй като „специфични“ методи за лечение на имунопатологични нарушения, лежащи в основата на APS, не са разработени, лечението на пациенти с APS (както и с друга тромбофилия) се основава на използването на антикоагуланти (антагонисти на витамин К, хепарин) и антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, ASA) лекарства. Характерна особеност на APS е високият риск от повтаряща се тромбоза. Следователно, повечето пациенти са принудени да приемат антитромбоцитни и / или антикоагуланти дълго време, а понякога и цял живот.

Смята се, че рискът от развитие (и повтаряща се) тромбоза при APS може да бъде намален чрез премахване на потенциално контролируеми „рискови фактори“, но истинската ефективност на тези препоръки е неизвестна. Рисковите фактори, които трябва да се имат предвид при разработването на тактика за управление на пациентите, са представени в.

Предотвратяване на тромбоза

Ацетилсалицилова киселина

Като се има предвид известна връзка между увеличаването на титрите на aPL и риска от тромбоза в общата популация, се смята, че постоянното повишаване на нивото на aPL (дори при липса на клинични признаци на aPL) е основа за профилактично приложение на ниски дози на ASA. Наскоро бяха публикувани данни от две ретроспективни проучвания, оценяващи ефективността на ASA. Едно проучване изследва 65 жени с акушерска патология, свързана с APS. По време на 8-годишно проследяване тромботичните разстройства се развиват само при 3 (10%) от 31 жени, получили ASA, и при 20 (59%) от 34 жени, които не са получавали ASA. В друго проучване, което включва 77 пациенти с APS или без тромбоза, но с положителни резултати при определянето на aPL, е показано, че използването на ASA е ясно свързано с по -ниска честота на тромбоза.

Хидроксихлорохин

Аминохинолиновите (антималарийни) лекарства (хидроксихлорохин) могат да имат значителен превантивен ефект, поне при вторичен APS, свързан със системен лупус еритематозус (SLE). Наред с противовъзпалителното, хидроксихлорохинът има някои антитромботични (инхибиращи агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляване на размера на тромба) и хиполипидемични ефекти. Използването на хидроксихлорохин несъмнено е показано при всички aPL-позитивни пациенти със СЛЕ.

Варфарин

Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин) несъмнено е по -ефективен, но по -малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза при APS. Припомнете си, че използването на антагонисти на витамин К - антикоагуланти - изисква внимателен клиничен (хеморагични усложнения) и лабораторен (определяне на протромбиновото време) контрол. За да се стандартизират резултатите от този тест, трябва да се оцени параметърът International Normalized Ratio (INR), който отчита ефекта на тромбопластина, използван в теста върху протромбиновото време.

Режимът на лечение с варфарин за APS е същият като за друга тромбофилия и се състои в назначаването на "насищаща" доза (5 mg / ден) през първите 2 дни, а след това в избора на оптималната доза от лекарството , като се фокусира върху целевия INR. Трябва да се помни, че при възрастни хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по -ниски дози варфарин, отколкото при по -млади хора.

От особено значение е въпросът за интензивността и продължителността на антикоагулацията. Известно е, че увеличаването на INR от 2-3 на 3.1-4.0 е свързано с увеличаване на честотата на тежки хеморагични усложнения (вътречерепни кръвоизливи или кръвоизливи, водещи до смърт, изискващи кръвопреливане или хоспитализация). Припомнете си, че рисковите фактори за хеморагични усложнения по време на лечение с варфарин включват:

Напреднала възраст (32% увеличение на честотата на всяко кървене и 46% увеличение на честотата на тежко кървене на всеки 10 години след 40 години);

Неконтролирана артериална хипертония (систолично кръвно налягане> 180 mm Hg, диастолично кръвно налягане> 100 mm Hg);

Язва на стомаха;

Пия алкохол;

Прием на НСПВС (включително ниски дози ASA) и парацетамол;

История на инсулт;

Приемане на няколко лекарства;

Прием на азатиоприн;

Прием на високи дози метилпреднизолон;

Полиморфизъм на цитохром P450CY2C2, който е отговорен за метаболизма на хепарина;

Дифузно намаляване на плътността на бялото вещество на мозъка (открито чрез ЯМР или КТ).

В общата популация от пациенти с венозна тромбоза, оттеглянето на варфарин е свързано със същата (5-10%) честота на рецидив на тромбоза, независимо от продължителността на предишното лечение с варфарин (6, 12 и 24 месеца). Както вече беше отбелязано, APS се характеризира с висок риск от повтаряща се тромбоза. Следователно, пациентите с APS и венозна тромбоза трябва да се лекуват с варфарин за по-дълъг период (> 12 месеца) от пациентите без APS (3-6 месеца).

Една група автори, с риск от повтаряща се тромбоза (включително исхемичен инсулт) при пациенти с APS, препоръчва интензивна антикоагулация с варфарин, което позволява поддържането на INR при> 3,1. В същото време други автори посочват ефективността (особено при венозна тромбоза) на средното ниво на антикоагулация, което позволява поддържането на INR на ниво 2.0-3.0. М.А. Cronwther et al. проведе рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване, сравняващо ефикасността и безопасността на умерено интензивна (INR 2-3) и високоинтензивна (INR 3.1-4) антикоагулация с варфарин за APS. Проучването включва 114 пациенти с високи / умерени нива на aPL и поне един епизод на тромбоза (венозна и артериална) в анамнезата; продължителността на лечението е 2,7 години. По време на периода на проследяване, повтаряща се тромбоза се е появила при 6 от 56 (10,7%) пациенти, получаващи високоинтензивна терапия, и при 2 от 58 (3,4%) пациенти, получаващи умерено интензивна терапия с варфарин. Интересното е, че честотата на тежко кървене в сравнените групи е приблизително еднаква (при 3 пациенти, подложени на интензивна антикоагулация, а при 4 - умерена).

По този начин понастоящем най-обоснованата употреба на варфарин в средни дози (INR 2.0-3.0) при пациенти с първия епизод на венозна тромбоза при липса на други рискови фактори за повтарящи се тромбоемболични усложнения, докато при пациенти с анамнеза за рецидивираща тромбоза интензивната антикоагулация (INR> 3.0) вероятно е по -оправдана.

Въпросът за употребата на варфарин при пациенти с APS и исхемичен инсулт заслужава специално обсъждане. Това се дължи на факта, че според данните от многобройни контролирани проучвания, варфарин няма предимства пред ASA за предотвратяване на рецидив на инсулт в общата популация от пациенти с мозъчни инсулти и често причинява тежко вътречерепно кървене. Според много автори обаче с APS рискът от повтаряща се мозъчна тромбоза е по -висок от риска от кървене. В същото време рискът от кървене на фона на интензивна антикоагулация с APS може да бъде компенсиран до известна степен от факта, че пациентите с този синдром обикновено са млади. Според G. Ruiz-Irastorza et al. , при пациенти с APS, лекувани с варфарин, честотата на тежкото кървене е 6 случая на 100 пациенти на година, в никакъв случай не е имало фатално кървене, а вътречерепни кръвоизливи са настъпили само при 1 пациент. В същото време рецидиви на тромбоза се развиват главно при пациенти с недостатъчна антикоагулация (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Трябва да се подчертае, че при много пациенти с APS се наблюдават спонтанни колебания в INR, които усложняват избора на ефективна и безопасна доза варфарин. В същото време колебанията в INR са свързани с приема на лекарства, които влияят върху метаболизма на варфарин, много от които са широко използвани в ревматологията (например цитостатици, GC, алопуринол, НСПВС, цефалоспорини и др.). В допълнение, колебанията в INR могат да бъдат свързани с различни свойства на тромбопластин, използвани за определяне на протромбиновото време. Трудно е да се подбере дозата на непреки антикоагуланти в присъствието на VA в кръвта, чието присъствие понякога води до фалшиво положителни резултати - до увеличаване на протромбиновото време и INR in vitro, при липса на ефективна антикоагулация in vivo. При пациенти с APS често се наблюдава резистентност към варфарин, която е от генетичен характер (мутация на коагулационни фактори V и II).

Т.М. Решетняк и др. изследва ефективността на варфарин при 20 пациенти (5 - мъже и 15 - жени) с APS, сред които 8 имат първичен APS и 12 - APS със SLE. Осемнадесет пациенти са получавали варфарин за една година, а двама за 4 години. Пациентите с анамнеза за артериална тромбоза са получавали пентоксифилин или ниски дози ASA (50-100 mg / ден).

Пациентите с APS са разделени на три групи. Първата група включва 8 пациенти с целеви INR от 2,0, втората - 7 с INR 3,0, а третата - 7 пациенти с INR 2,0, които получават ASA (100 mg / ден) и пентоксифилин (600 до 1200 mg / дни). Повтаряща се венозна тромбоза се наблюдава при двама пациенти с INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

В случай на недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин, е възможно да се проведе комбинирана терапия с непреки антикоагуланти и ниски дози ASA (и / или дипиридомол), което е най -оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене (вторичен APS, тромбоцитопения , тромбоцитна дисфункция, свързана с наличието на VA, дефекти в протромбина).

В случай на прекомерна антикоагулация (INR> 4.0) при липса на кървене се препоръчва временно да се преустанови варфарин, докато стойността на INR се върне до желаното ниво. По -бързо нормализиране на INR може да бъде постигнато чрез прилагане на малки дози витамин К: 1 mg перорално (намалява риска от поне "незначително" кървене) или 0,5 mg интравенозно. Трябва да се избягват високи дози витамин К, тъй като това може да доведе до дългосрочна (в продължение на няколко дни) резистентност към антагонисти на витамин К. Подкожните инжекции на витамин К не се препоръчват поради изразената вариабилност на абсорбцията. В случай на хипокоагулация, придружена от голямо кървене, само приложението на витамин К не е достатъчно, тъй като пълният ефект се развива само 12-24 часа след приложението. В този случай се препоръчва да се прилага прясно замразена плазма или по -предпочитано концентрат на протромбинов комплекс.

Остра тромбоза

Централното място в лечението на остри тромботични усложнения при APS заемат директните антиковуланти - хепарин и особено нискомолекулни хепаринови препарати. Тактиката на използване на директни антикоагуланти при пациенти с APS не се различава от общоприетата.

1. Определете базалното ниво на APTT, протромбиновото време и пълната кръвна картина.

2. Потвърдете, че няма противопоказания за лечение с хепарин.

3. Инжектирайте интравенозно 5000 IU хепарин.

4. Вземете решение за тактиката на хепариновата терапия.

Започнете непрекъсната интравенозна инфузия на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (средно 30 000 /24 часа за мъж 70 kg телесно тегло):

Определете APTT на всеки 6 часа през първите 24 часа, след това ежедневно;

Поддържайте APTT на ниво 1,5-2,5;

Продължете инфузията за 5-7 дни.

Подкожен хепарин: Започнете с доза от 17 500 IU на всеки 12 часа (или 250 IU / kg на всеки 12 часа).

5. Всеки ден да се определя нивото на тромбоцитите поради възможността за развитие на тромбоцитопения.

6. Ако пациентите преди това не са получавали варфарин, той трябва да бъде предписан в рамките на първите 24-48 часа от началото на терапията с хепарин.

7. Продължете лечението с хепарин поне 4-5 дни след приложението на варфарин. Пациентите с масивна илеофеморална тромбоза или белодробна тромбоемболия се лекуват с хепарин поне 10 дни.

8. Спрете хепарина, когато INR е> 2 в рамките на 48 часа.

При пациенти с рискови фактори за повтаряща се тромбоза трябва да се провежда продължителна интензивна профилактика с нискомолекулен хепарин.

Катастрофичен антифосфолипиден синдром

Прогнозата за катастрофален APS до голяма степен зависи от това колко рано е поставена диагнозата и как е започнала агресивна терапия. За лечение на "катастрофални" APS се използва целият арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, който се използва за лечение на критични състояния при ревматични заболявания ().

Ефективността на терапията до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, провокиращи нейното развитие (например потискане на инфекцията и / или активността на основното заболяване). Ако се подозира инфекция, трябва незабавно да се предпише антибиотична терапия и да се направи ампутация, ако се развие гангрена на крайниците. Неспецифичното интензивно лечение е от голямо значение, например хемодиализа при пациенти с бързо развиваща се бъбречна недостатъчност, вентилация на белите дробове, прилагане на инотропни лекарства и др.

Интензивната глюкокортикоидна терапия не е насочена към лечение на самите тромботични разстройства, а се определя от необходимостта от контролиране на синдрома на системния възпалителен отговор. Припомнете, че синдромът на системния възпалителен отговор се характеризира с дифузно възпаление на съдовия ендотел, свързано със свръхпроизводство на TNF-a и IL-1. Редица клинични прояви на APS, свързани както с тромбоза на малки съдове, така и с широко разпространена некроза (например респираторен дистрес синдром при възрастни и др.), Са индикации за прилагане на високи дози глюкокортикоиди. Обикновено се препоръчва провеждане на пулсова терапия съгласно стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на високи дози глюкокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) през устата. Трябва да се подчертае отново, че глюкокортикоидите сами по себе си не влияят върху риска от повторна тромбоза.

Интравенозният имуноглобулин се прилага в доза от 0,4 g / kg в продължение на 4-5 дни и е особено ефективен при наличие на тромбоцитопения. Трябва да се помни обаче, че интравенозният имуноглобулин може да причини бъбречно увреждане, особено при възрастни хора, лекувани с нефротоксични лекарства.

Катастрофичният APS е единствената абсолютна индикация за сесии на плазмафереза (препоръчва се премахване на 2-3 литра плазма за 3-5 дни) при пациенти с APS, което трябва да се комбинира с най-интензивната антикоагулантна терапия, използвана за подмяна на прясно замразени плазма, и ако е показано, с провеждане на пулсова терапия с GC и циклофосфамид. Плазмаферезата е метод на избор за тромботична тромбоцитопенична пурпура и тромботична микроангиопатична хемолитична анемия, която често усложнява CAFS.

Циклофосфамидът (0,5-1,0 g на ден) е показан до известна степен при развитието на катастрофални APS на фона на обостряне на SLE и за предотвратяване на синдрома на отскок след сеанси на плазмафереза.

Няма данни относно възможността за използване на антицитокини (например инхибитор на TNF-a). Теоретичната основа за тяхното използване са данните за значително повишаване на нивото на TNF-a в APS, включително катастрофални APS. Вероятно е приложението на инфликсимаб потенциално да бъде показано при пациент със синдром на системен възпалителен отговор, свързан с APS.

Патология на бременността

Стандартът за предотвратяване на повтаряща се загуба на плода (както и венозна и артериална тромбоза в следродилния период) с APS е използването на ниски дози ASA (81 mg / ден) в комбинация с нефракциониран хепарин или нискомолекулен хепарин по време на през целия период на бременността и най -малко 6 месеца след раждането ().

Основните недостатъци на хепарина са различната бионаличност след подкожно приложение и неговото неспецифично свързване с плазмените протеини (AT III и коагулационни фактори), тромбоцитните протеини (например, тромбоцитен фактор 4) и EC. Освен това някои хепарин-свързващи протеини принадлежат към протеините на острата фаза на възпалението, чиято концентрация се увеличава значително на фона на възпалението. Накрая, друго ограничение на терапията с хепарин е намаляването на способността на хепарина да инактивира тромбина, който е в комплекс с фибрин и фактор Ха, свързан с активирани тромбоцити в образувания тромб. Следователно хепаринът няма ефект върху растежа на тромбите и след прекратяване на терапията с хепарин може да се наблюдава "отскок" увеличаване на коагулацията.

Хепариновите препарати с ниско молекулно тегло имат предимства пред нефракционирания хепарин при лечението на венозна тромбоза и акушерска патология при пациенти с APS и почти напълно са заместили последния ().

Наскоро беше проведено рандомизирано проучване, сравняващо ефективността на нискомолекулен хепарин в комбинация с ASA и интравенозен имуноглобулин. Проучването включва 30 жени с 3 или повече спонтанни аборта в историята. При жените, които са получили хепарин и ASA, броят на успешните доставки (84%) е по -висок, отколкото при жените, които са получили интравенозен имуноглобулин (57%).

В случай на раждане чрез цезарово сечение, приложението на нискомолекулни хепарини се отменя за 2-3 дни и се възобновява в следродилния период, последвано от преминаване към непреки антикоагуланти. Лечението с ASA и хепарин намалява риска от венозна и артериална тромбоза, които често се развиват при пациенти с APS по време и след бременност.

Трябва да се има предвид, че продължителната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, усложнена от фрактури на скелета. За да се намали загубата на костна маса, трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Лечението с хепарин с ниско молекулно тегло е по -малко вероятно да причини остеопороза, отколкото лечението с нефракциониран хепарин. Едно от ограниченията за използването на хепарин с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом по време на регионална анестезия. Следователно, ако се очаква преждевременно раждане, лечението с хепарин с ниско молекулно тегло трябва да се прекрати не по -късно от 36 гестационна седмица.

Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност е по принцип противопоказана, тъй като води до ембриопатия на варфарин, характеризираща се с нарушен растеж на епифизите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични нарушения. Според скорошно проучване, предписването на варфарин между 15 и 34 гестационна седмица при пациенти с APS (n = 14) не е свързано с тератогенен ефект, а процентът на успешното раждане (86%) е същият като при жените приемане на ниски дози ASA и нискомолекулен хепарин (87%). Тези данни предполагат, че в някои случаи при пациенти, изискващи активна антикоагулантна терапия (но не понасящи лечение с хепарин) или с тежка системна тромбоза (инсулт и др.), Е възможно да се предпише варфарин между 14 и 34 гестационна седмица. При пациенти, подложени на изкуствено зачеване или индуциране на овулация, е необходимо да се замени варфарин с хепарин. Хепаринът трябва да се преустанови 12-24 часа преди операцията, а терапията да се възобнови 6-8 часа по-късно.

Лечението със средни / високи дози глюкокортикоиди (GC), популярно през 80-те години на миналия век, в момента е изоставено до голяма степен поради странични ефекти както при майката, така и при плода и липсата на доказателства за неговата ефективност. Освен това, глюкокортикоидната терапия води до тежки странични ефекти, включително преждевременно разкъсване на мембраната, преждевременно раждане, забавяне на растежа на плода, инфекции, прееклампсия, диабет, остеопения и остеонекроза. Въпреки това, преди раждането, GC не трябва да се отменя при жени, които са го получили по време на бременност, а по време на раждането е необходимо допълнително да се инжектира GC, за да се избегне надбъбречна недостатъчност. Използването на НА е оправдано при вторичен APS (в комбинация със SLE) и е насочено към лечение на основното заболяване. Само в някои случаи при пациенти, при които спонтанен аборт не може да бъде преодолян на фона на стандартна терапия с ниски дози ASA и хепарин (както и интравенозен имуноглобулин), е възможно да се предпише преднизолон (20-40 mg / ден).

Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g / kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само ако стандартната терапия с ASA и хепарин е неефективна. Има няколко предварителни доклада за определената ефективност на плазмаферезата, но понастоящем този метод се използва изключително рядко.

Трябва да се подчертае, че откриването на aPL не влияе върху резултатите от бременността при жени, подложени на изкуствено осеменяване.

При спазване на тези препоръки е възможно да се увеличи честотата на успешното раждане при жени с два или повече епизода на загуба на плода в анамнеза до 70-80%. Трябва обаче да се подчертае, че дори и в случай на успешно раждане при пациенти с APS, се наблюдава увеличаване на честотата на прееклампсия, забавяне на растежа на плода, преждевременно раждане и други форми на акушерска патология. Децата при жени с APS, като правило, се раждат здрави, без признаци на нарушено физическо и невропсихично развитие, тромбоза и т.н., в продължение на най-малко 5 години проследяване.

Остеопорозата е системен спад на скелета, който се характеризира с промени в масата и увреждане на архитектурата на кистозната тъкан, което може да доведе до намаляване на развитието на риска от фрактури. За ранно откриване на пациенти с висок риск от фрактури, както и за установяване на ефективни методи за профилактика и лечение на остеопороза е важно да се познават проблемите на по -старите специалности, зимата на проблема за първи път. За най-важната храна уважението беше дадено на международната научно-практическа конференция „Развитието на системата цистково-мязовой и вик“, която се проведе на 21-22 юни 2019 г. в Киев. ...

24.01.2020 КардиологияПриховани и явна проява на анемия на свръхчувствителност

Липсата на косопад е най -честата причина за анемия в светлината. Зализодефицитната анемия (ЗДА) се проявява чрез спазване на розовото и двигателното развитие на децата и намаляване на раждаемостта при по -възрастни хора. Всеки час на бременността може да бъде причина за перинатална смърт, недоносеност и ниска вагиноза на бебета по време на популации (Kasperet al., 2015). Важен аспект на проблема е и коморбидността, известна анемия, лагерът на пациента, независимо дали става въпрос за патология. ...

23.01.2020 НеврологияУстановете диагнозата и лечението на прогресиращи атаки

Прогресивната атаксия е група от детски и сгъваеми неврологични проблеми, за които лекарите не са често женени. За ваше уважение, преглед на препоръките за диагностика и лечение на лагера, разбит от група отговори на пациентите от Приложението De Silva et al. във Великобритания (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксията може да бъде симптом на широко разпространена стагнация, но династията на Настанов се фокусира върху прогресивното, падането на атаксиите на Фридрих, идиопатичните спорадични мозъчни атаксии и специфичните невродегенеративни заболявания. ...

Антифосфолипидният синдром (синоним: синдром на антифосфолипидни антитела; APS) е автоимунно състояние, причинено от антитела, насочени срещу фосфолипидите на клетъчните мембрани. Синдромът е описан за първи път през 1983 г. от британския ревматолог Греъм Хюз. Антифосфолипидният синдром увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) както в артериите, така и във вените. В статията ще анализираме: APS - какво е това, причините и симптомите.

При някои заболявания тялото произвежда антитела, които могат да атакуват фосфолипиди - компоненти на клетъчните мембрани, което води до развитие на тромбоза

Антифосфолипидният синдром се характеризира с образуването на антитела към компоненти на собствените си клетъчни мембрани (фосфолипиди). Фосфолипидите са важни градивни елементи на клетъчните мембрани в човешкото тяло: те се намират в тромбоцитите, нервните клетки и клетките на кръвоносните съдове. Тъй като много патогени са много подобни на структурата на тялото, може да се случи имунната система да загуби способността да прави разлика между „приятели“ и „врагове“.

Проучванията показват, че до 5% от човешката популация има антитела към фосфолипиди в кръвта. Жените са значително по -склонни да развият антифосфолипиден синдром от мъжете. Средната възраст в началото на синдрома варира от 25 до 45 години.

В международната класификация на болестите от 10-та ревизия (МКБ-10), синдромът на антифосфолипидни антитела е обозначен с код D68.6.

Причини

Причините за APS не са напълно изяснени. В медицината има 2 форми на антифосфолипиден синдром (APS): първичен и вторичен. Първичната форма на антифосфолипиден синдром не се дължи на специфично органично заболяване.

Много по -често срещан е вторичният фосфолипиден синдром, който придружава някои заболявания и състояния. В този случай APS се развива поради факта, че патогените имат образувания на повърхността си, подобни на структурите на човешките клетки. В резултат на това имунната система произвежда антитела, които свързват и елиминират както патогена, така и собствените липиди на организма. Този процес се нарича "молекулярна мимикрия".

Вторичният APS може да бъде причинен от:

автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, хроничен полиартрит, склеродермия, псориатичен артрит и др.);
редица вирусни или бактериални инфекции: ХИВ, гонорея, сифилис, паротит и лаймска болест;
ревматоиден артрит;
дефицитът на витамин D, витамин Е и цистеин може да увеличи риска от развитие на автоимунни заболявания;
в редки случаи APS по време на бременност се появява поради множествен миелом или хепатит;
много рядка причина е продължителната употреба на антиепилептични лекарства, хинин и интерферон.

Рискови фактори

Хората, които злоупотребяват с алкохолни напитки, са изложени на риск от развитие на антифосфолипиден синдром

Основни рискови фактори:

пушене;
наднормено тегло;
дехидратация;
продължителна употреба на контрацептиви (хапчета);
липса на физическа активност;
злоупотребата с алкохол;
ядене на излишък от храни, богати на витамин К - зеле, спанак и сирене;
злоупотреба с арахидонова киселина и растителни омега-6 мастни киселини, които се намират в хранителните масла.

Класификация

Има четири клинични и лабораторни форми на APS:

Първичен.
Втори.
Катастрофичен (множествена тромбоза на вътрешните органи се развива за кратко време, което води до полиорганна недостатъчност).
AFL-отрицателни (серологични маркери на заболяването не се определят).

Симптоми

Двата основни симптома, свързани с антифосфолипидния синдром, са:

артериална и венозна тромбоза;
тромбоцитопения.

Венозна тромбоза най -често се среща в долните крайници, но може да се появи и в други части на венозната система. Артериалната тромбоза се среща главно в съдовете на мозъка, но може да се появи и в артериите на други органи.

В зависимост от местоположението на тромбозата, фосфолипидният синдром води до различни усложнения: белодробна емболия, инфаркти, бъбречни инфаркти и инсулти. Точните механизми на образуване на кръвни съсиреци не са напълно изяснени.

Друг често срещан симптом, особено в случай на първичен антифосфолипиден синдром, е тромбоцитопенията - намаляване на броя на тромбоцитите, което се характеризира с повишена склонност към кървене. Пациентите могат да получат парадоксално кървене в кожата. Жените с фосфолипиден синдром имат повишен риск от ранен аборт.

Визуалните признаци на AFL включват синкаво оцветяване на крайниците и кожни язви, които могат да се появят в различни части на тялото.

Антифосфолипидният синдром е честа причина за инсулт при млади пациенти. Ако пациент на възраст под 45 години е получил инсулт при липса на рискови фактори (артериална хипертония, нарушения на липидния метаболизъм), антифосфолипидният синдром трябва да се изключи.

Важно е да се разбере, че не всички пациенти с антифосфолипидни антитела страдат от тромботични усложнения. В голямо проучване, в което 360 пациенти с фосфолипидни антитела са били проследени за период от 4 години, само 9% са имали венозна тромбоза. Други проучвания съобщават за по -висока честота на венозна и артериална тромбоза.

Диагностика

Основният начин за диагностициране на антифосфолипиден синдром е откриването на антитела в кръвната плазма.

Симптомите на антифосфолипидния синдром не позволяват точна диагноза, тъй като могат да бъдат свързани и с други заболявания. За откриване на антифосфолипиден синдром са необходими допълнителни лабораторни изследвания.

През 2006 г. група експерти изброи критериите, които все още са актуални и трябва да се използват за окончателната диагноза на антифосфолипидния синдром:

една или повече артериална и венозна тромбоза в тъкан или орган. Кръвните съсиреци трябва да бъдат потвърдени чрез образна диагностика или хистологично изследване;
една или повече необясними вътрематочни смъртни случаи на плода след 10 -та седмица от бременността;
множество преждевременни раждания на морфологично нормални новородени на 34 гестационна седмица или по -късно;
три или повече необясними спонтанни аборта при жена преди 10 -та седмица от бременността.

Лабораторни тестове и показатели за антифосфолипиден синдром:

повишена концентрация на антикардиолипинови антитела в кръвта при най -малко два анализа с интервал от поне 12 седмици;
положителен тест за лупус антикоагулант (в съответствие с препоръките на международната медицинска общност) в кръвната плазма;
повишена концентрация на антитела срещу бета-2-гликопротеин-1 в две измерения с интервал от 3 месеца.

При 30-50% от пациентите броят на тромбоцитите в кръвта намалява умерено (70 000-120 000 / μl); само в 5-10% от случаите броят на тромбоцитите е под 50 000 / μl. Хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура се развиват при 1% от пациентите.

Окончателната диагноза на антифосфолипидния синдром може да бъде поставена само ако се спазва поне един клиничен и лабораторен критерий.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Аспиринът предотвратява съсирването на тромбоцитите и предотвратява развитието на тромбоза и емболия

Поради липсата на големи и съответно значителни клинични проучвания за причините за заболяването, риска от тромбоза и терапията, липсва яснота относно правилните стратегии за лечение, дори и в експертната общност.

Основните насоки в терапията на APS са лечението на остра тромбоза и предотвратяването на повторна тромбоза на съдовете. Пациентите трябва да бъдат лекувани незабавно, тъй като може да възникне парадоксално кървене. Късното лечение може да усложни хода на заболяването.

Ако няма абсолютни противопоказания, се препоръчва лечение с ниски дози ацетилсалицилова киселина. Аспиринът предотвратява съсирването на тромбоцитите и по този начин може да противодейства на развитието на тромбоза и емболия. Все още обаче няма ясни резултати от изследванията.

Аспиринът се допълва с хепарин, който предотвратява съсирването на кръвта. За тази цел се използва и Marcumar (непряк антикоагулант).

Трябва да се използва дългосрочна антикоагулантна терапия за предотвратяване на по-нататъшна тромбоза и емболия. Най -ефективните лекарства са кумарините, които са свързани с повишен риск от усложнения. Доживотната антикоагулация с кумарини се препоръчва само при пациенти с фосфолипиден синдром и тежки тромбоемболични усложнения.

При всички пациенти с антифосфолипиден синдром е важно да се елиминират възможни фактори, които увеличават риска от тромбоза: препоръчва се напълно да се откажат от тютюнопушенето.

Вторичните форми изискват ефективно лечение на основното заболяване.

Рискът от повтаряща се тромбоза и запушване е за съжаление висок при пациенти с потвърден фосфолипиден синдром. Следователно, те трябва да приемат антикоагулант с антагонист на витамин К в дългосрочен план (понякога за цял живот).

Смята се, че статините имат умерен антитромботичен ефект. Статините се препоръчват при пациенти с фосфолипиден синдром, ако те имат повишени липиди в кръвта.

Жените с антифосфолипиден синдром трябва да се въздържат от употребата на лекарства, съдържащи естроген, които се използват за предотвратяване на нежелана бременност и лечение на менопаузални проблеми. Използването на естроген значително увеличава риска от съдова блокада.

Лечение на бременни жени с AFL

При момичета с усложнения от бременността, хепарин с ниско молекулно тегло се прилага веднъж дневно

Бременните жени са високорискови пациенти, с които трябва да се работи изключително внимателно. Ако жената с антифосфолипиден синдром не е имала тромбоза или усложнения от предишна бременност, се препоръчва лечение с ацетилсалицилова киселина.

Изследванията показват, че комбинираното лечение (аспирин + хепарин) може да намали риска от по -нататъшен спонтанен аборт. Някои международни изследователски групи препоръчват използването на нискомолекулен хепарин.

Понякога са необходими ниски дози хепарин и аспирин (100 mg на ден). Въпреки че хепаринът има много по -кратка продължителност на действие от Marcumar и трябва да се инжектира под кожата, той е много по -ефективен.

Два до три дни след раждането, терапията с хепарин се възобновява и продължава 6 седмици, ако в миналото са настъпили тромбоемболични усложнения. Ако се извършва амниоцентеза или цезарово сечение, терапията с хепарин трябва да се прекъсне вечер преди процедурата.

В допълнение към терапията с хепарин, гинекологът често предписва прогестини за компенсиране на дефицита на жълтото тяло. В допълнение, последователното носене на компресионни чорапи от степен 2 може да подобри състоянието на жената.

При пациенти с усложнения на бременността хепарин с ниско молекулно тегло също се прилага веднъж дневно. Хепаринът с ниско молекулно тегло, за разлика от Marcumar, не преминава през плацентата и следователно не засяга плода.

Усложнения

Антифосфолипидният синдром е едно от относително често срещаните автоимунни заболявания. Усложненията на APL се развиват главно по време на бременност поради развитието на плацентарна съдова тромбоза. Тези усложнения включват:

спонтанен аборт и преждевременно раждане;
замръзване на плода и неговата вътрематочна смърт;
преждевременно отлепване на плацентата;
фетални малформации;
женско безплодие;
еклампсия;
гестоза.

При липса на лечение, усложнения на бременността на фона на AFL се появяват в 80% от случаите.

Пушенето е противопоказано при хора с антифосфолипиден синдром

Независимо от формата на антифосфолипиден синдром, всички пациенти с тази диагноза трябва да водят начин на живот, който намалява риска от тромбоемболични усложнения: препоръчва се да се откаже от пушенето и да се използват други психотропни лекарства.

Необходимо е да се движите повече на чист въздух, да приемате достатъчно течности и да не злоупотребявате с алкохол. Клиничните препоръки до голяма степен зависят от състоянието на пациента.

Пациентите с фосфолипиден синдром трябва да се въздържат от използване на естроген-съдържащи контрацептиви, тъй като те могат да допринесат за развитието на тромбоза.

Бременността трябва да бъде внимателно планирана поради повишения риск от спонтанен аборт. Лечението на синдрома трябва да се коригира по време на бременност, за да се предотврати спонтанен аборт и да не се застраши плода. Жените, които искат да забременеят, трябва да са наясно с възможните рискове и възможности за лечение по време на бременност.

Прогноза и превенция

Антифосфолипидният синдром е свързан с деменция при възрастни хора. Заболяването също така увеличава риска от развитие на бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност, бъбречен инфаркт), инсулт и миокардна исхемия.

Смъртността в рамките на 10 години при пациенти с APL е 10%, което означава, че 10% от пациентите ще умрат в резултат на усложнения от синдрома на антифосфолипидни антитела в рамките на следващите 10 години.

Прогнозата е по -неблагоприятна при жени, страдащи от множествена съдова тромбоза скоро след раждането. Съществува опасност от многократно свиване на големи и по -малки съдове. Голямата вазоконстрикция може да наруши доставката на кръв към жизненоважни органи. Ако органът се провали в резултат на стесняване на съдовия лумен, пациентът може да умре. Колкото по -често пациентът изпитва тромбоза през живота си, толкова по -лоша е прогнозата.

Няма методи за предотвратяване на антифосфолипиден синдром. Непряко може да се предотврати само развитието на усложнения. Когато използвате антикоагуланти, избягвайте състезателни спортове, използвайте меки четки за зъби или електрическа самобръсначка. Използването на нови лекарства трябва да бъде съобщено на Вашия лекар предварително, тъй като някои от тях могат да повлияят на съсирването на кръвта.

В случай на инсулт, инфаркт или белодробен кръвоизлив, обадете се на линейка. Внезапната поява на урина в бельо показва бъбречен инфаркт, който също трябва да се лекува незабавно.

Съвет! Ако имате някакви съмнения, потърсете съвет от квалифициран специалист. Колкото по -рано започне лечението, толкова по -добра е прогнозата, тъй като с всяка нова тромбоза рискът от смърт се увеличава.

Навременното насочване към специалист ще помогне за предотвратяване на усложнения и в някои случаи (вторичен антифосфолипиден синдром) напълно да се отърве от болестта.