Ефективното лечение на хроничен бронхит изисква широкото използване на различни методи за ендобронхиална санация и лекарствени аерозоли. Най-простият е ендобронхиалната санация с ларингеална спринцовка или гумен катетър, поставен през носа.

Ендотрахеалните вливания с ларингеална спринцовка се извършват със или без ларингеално огледало. При лица с повишен гърлен рефлекс се анестезира лигавицата на корена на езика. Процедурата се извършва със седнало положение на пациента. Пациентът с помощта на марлева салфетка издърпва езика напред; 3 - 5 ml от разтвора се инжектира зад корена на езика, а с визуален контрол - по-точно в ларинкса при вдишване.

Ако инфузията се извършва без визуален контрол, тогава критерият за ефективност на процедурата е появата на кашлица веднага след инфузията. Броят на вливанията се определя от ефективността на процедурата, количеството и гнойността на храчките, обикновено се излива 30-50 ml безразличен затоплен разтвор (изотоничен разтвор на натриев хлорид, слаб разтвор на фурацилин).

Процедурата се извършва ежедневно. Инфузията с ларингеална спринцовка е добър метод за бронхиален дренаж. След отхрачване на храчки могат да се прилагат лекарствени вещества, но ефективността и целесъобразността на такова приложение на лекарства са съмнителни.

При вливане на разтвори през гумен катетър, лигавицата на носа, фаринкса и ларинкса се анестезира с разтвор на новокаин, дикаин, тримекаин или смес на Хирш, като ги накапва с пипета през носа при вдишване. Пациентът отбелязва усещане за изтръпване и буца в гърлото.

Катетърът, чийто връх е смазан с масло, се прекарва през носа плитко в трахеята при вдишване. При правилно въвеждане са характерни усещане за „провал“ на катетъра, нарушения на фонацията, поява на кашлица и силна струя въздух от периферния край на катетъра по време на кашлица.

Пациентът фиксира катетъра в носа с пръсти. Удобно е да използвате спринцовка от 20 грама. Обикновено се използва нагрят разтвор на фурацилин 1:5000, като се инжектира на малки порции от 3–5 ml по време на вдишване (общо 50–150 ml), който се изкашля заедно с храчките по време на процеса на измиване. Процедурата се извършва ежедневно.

При обструктивен синдром е препоръчително предварително да се използват бронходилататори. Усложненията могат да включват лека хемоптиза и алергични реакции към анестетични разтвори (изисква внимателно събиране на анамнеза и подходящо изследване).

Методът е много ефективен, особено при вискозна и гнойна храчка. Вискозитетът на храчката намалява, както и нейното гнойност и количество, до пълно изчезване. Подобряване на вентилацията на белите дробове.

Целесъобразността от прилагане на лекарства през гумен катетър при хроничен бронхит е съмнителна, но понякога инжектираме 2-3 ml 1-5% разтвор на аскорбинова киселина и 1 ml екстракт от алое.

При наличие на бронхиектазии или съпътстваща хронична пневмония, 3-5 ml антибиотик или муколитичен разтвор могат да се прилагат интратрахеално, като позицията на тялото в момента на приложение трябва да допринесе за навлизането им в засегнатата област.

Лекарствата се прилагат в края на процедурата след измиване с 0,25% разтвор на новокаин, което намалява чувствителността на рецепторите за кашлица и предотвратява незабавното кашляне на лекарството. При пациенти с тежка дихателна недостатъчност, особено със значителен емфизем, процедурата е противопоказана, тъй като е изключително трудна за понасяне.

T. A. Grabiltseva et al. (1981) комбинирани интратрахеални вливания на разтвор на фурацилин 1:5000, сок от каланхое в разреждане 1:2 или 1 - 0,5% разтвор на диоксидин с индуктотермия при наличие на инфилтративни промени в перибронхиалната тъкан или с ултравиолетово лъчение по полетата - с ендобронхиално възпаление. OI Korol и VP Molodtsova (1977) отбелязват по-изразен ефект на ендобронхиалната санация с изразена активност на възпалителния процес в бронхите.

Бронхоскопската санация на бронхите е често срещана. Трансназалната фибробронхоскопия под локална анестезия е за предпочитане [Lukomsky G. I. et al., 1976], тъй като спонтанното дишане и кашличният рефлекс се запазват и е възможна помощна оксигенация. Процедурата се понася добре дори от тежко болни пациенти. В този случай е възможна аспирация на съдържанието от всички лобарни и сегментни бронхи.

След аспирация бронхите се измиват с топъл индиферентен разтвор (изотоничен разтвор на натриев хлорид). В случаите на ателектаза поради бронхиална обструкция, аспирацията на слуз и насоченото приложение на муколитици могат да възстановят тяхната проходимост. Фибробронхоскопията може да се извършва ежедневно.

Бронхиалната промивка също се използва с използване на голямо количество течност, но според G. I. Lukomsky et al. (1982), при хроничен бронхит този метод е по-малко ефективен от терапевтичната бронхоскопия.

При използване на различни методи за ендобронхиална санация няколко пъти на ден, постуралният дренаж е задължителен.

Аерозолна терапия.Аерозолите от различни лекарствени вещества станаха широко разпространени за въвеждане в дихателните пътища, особено през последните години във връзка с използването на ултразвук за производство на аерозоли.

Ултразвуковите инхалатори позволяват да се получат много хомогенни и плътни аерозоли с оптимален размер на частиците, проникващи до периферните участъци на бронхиалното дърво. Използването на лекарства под формата на аерозоли ви позволява да създадете висока локална концентрация, насърчава равномерното разпределение на веществото в бронхиалното дърво.

След като се абсорбират през лигавицата на бронхите, лекарствените вещества през бронхиалните вени и лимфните пътища навлизат в дясното сърце и отново влизат в белите дробове. Лекарствата, прилагани ендобронхиално, могат да останат в белодробната тъкан за дълго време.

Методите за ендобронхиална санация и аерозолна терапия не се заместват, а се допълват взаимно и се използват за постигане на различни цели.

"Хронични неспецифични белодробни заболявания",
Н. Р. Палеев, Л. Н. Църкова, А. И. Борохов

Активен бактериален възпалителен процес може да се счита за индикация за назначаване на антибактериални средства при хроничен бронхит. Наблюдавано е, че антибиотичната терапия е по-ефективна, колкото по-изразена е активността на възпалението. Антибиотици. Основните принципи на антибиотичната терапия са изложени в глава "Хронична пневмония". При хроничен бронхит възпалителният процес често протича с ниска активност, което до голяма степен се определя от ендобронхиалната му локализация. С перибронхиално възпаление...

През последните години все по-често се използват лекарства, които в условията на борба на микро- и макроорганизма са насочени не към потискане на патогена, а към стимулиране на защитните сили на организма - имунорегулаторни средства. През последните години стана широко разпространен левамизол (декарис), чийто антиинфекциозен ефект е открит през 1971 г. от G. Renoux и M. Renoux: лекарството драстично повишава защитния ефект ...

Пуриновите производни, антихолинергиците, ефедринът и β-агонистите са от най-голямо значение. От пуриновите производни у нас еуфилинът се използва широко като бронходилататор. Според механизма на действие еуфилинът е инхибитор на cAMP фосфодиестераза. Според хипотезата, изложена от A. Szentivanyi (1968), β-адренергичните рецептори играят важна роля в регулирането на мускулния бронхиален тонус. β-адренергичният рецептор е представен от клетъчна мембранна молекула аденилциклаза, имаща рецепторен край ...

Ефедринът действа върху α- и β-адренергичните рецептори и това е неговото често предимство пред съвременните аерозоли на селективни β-агонисти. Първо, ефедринът намалява бронхоспазма, като въздейства върху бронхиалните β2-адренергични рецептори; второ, намалява отока на бронхиалната лигавица чрез действие върху α-адренергичните рецептори на бронхиалните съдове. Трябва също да се каже, че задухът сутрин, характерен за хроничния бронхит, до голяма степен се дължи на задържане на храчки, ...

Натрупването на храчки в бронхите е важно звено в патогенезата на хроничния бронхит, което в някои случаи излиза на преден план. Натрупвайки се в излишък, бронхиалната слуз от защитен фактор може да се превърне в патогенен фактор. Плътната вискозна слуз може лесно да запуши малките бронхи и да причини дихателна недостатъчност. При мукоцилиарна недостатъчност възникват условия за проникване на инфекция през бронхиалната лигавица. Ефективно мукоцилиарно...

Санитарни методи за белодробни заболявания

Водещи пулмолози в Ростов на Дон

Ануфриев Игор Иванович пулмолог - доцент на катедрата по фтизиатрия и пулмология на Ростовския държавен медицински университет, ръководител на катедрата по пулмология на Ростовския държавен медицински университет.

Боханова Елена Григориевна – ръководител на терапевтично отделение, кандидат на медицинските науки, доктор на най-висока категория, асистент на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на Ростовския държавен медицински университет, пулмолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — пулмолог от най-висока квалификационна категория.

Редактор на страница: Санитарни методи за белодробни заболявания: Turbeeva E.A.

***********************

Книгата "Болести на дихателните органи, том 1." (Автор Н.Р. Палеева).

Санитарни методи

Бронхологичните методи, използвани за терапевтични цели, включват така наречените санационни методи, които почистват бронхиалното дърво от излишно съдържание и ендобронхиални лекарствени ефекти върху патологичния процес в белия дроб, както и различни ендоскопски инструментални терапевтични интервенции в трахеята и големите бронхи.

Ендобронхиалната терапия, наречена дебридмент на бронхиалното дърво, включва различни техники, повечето от които са свързани с използването на бронхоскопия.

Бронхоскопията за терапевтични цели може да се извърши с бронхоскоп и твърд бронхоскоп както под местна, така и под обща анестезия. За саниране на бронхиалното дърво при възрастни, бронхофиброскопията често се използва под местна анестезия. Терапевтичната бронхофиброскопия се извършва в бронхоскопската зала, но може да се извършва и в други помещения, включително когато пациентът е в тежко състояние директно в отделението.

Първият етап на бронхоскопията е изследване на трахеята и бронхите, установяване на естеството и степента на възпалителните промени. Инспекцията и санирането на бронхите обикновено започват от страната, където се предполага, че патологията е по-слабо изразена, и завършват с областта на основната лезия. Тоалетът на бронхиалното дърво включва задълбочено последователно аспириране на съдържанието от лобарните и сегментните клони, измиването им с индиферентен или антисептичен разтвор и въвеждането на лекарствени вещества.

Аспирацията на съдържанието на бронхите по време на терапевтична бронхофиброскопия се извършва през инструменталния канал на бронхофиброскопа.

Поради малкия диаметър на инструменталния канал, аспирацията на вискозни бронхиални секрети често става възможна само след ендобронхиална инстилация на изотоничен разтвор на натриев хлорид или друг разтвор, който се произвежда на порции от 5-20 ml. Общото количество на вкапания разтвор варира от 20 до 100 ml.

Терапевтичната бронхоскопия с твърд бронхоскоп често се извършва под анестезия. Съдържанието на бронхите се аспирира с помощта на специални метални аспирационни тръби, а използването на тръбички с гумени накрайници осигурява минимално травмиране на лигавицата. Сравнително големият диаметър на смукателните тръби дава възможност за отстраняване на секрети с почти всякаква консистенция.

Изборът на лекарства за ендобронхиално приложение в края на бронхоскопията зависи от естеството на възпалителния процес.

Терапевтичната катетеризация на бронхите за рехабилитация на единични кухини на кариес или ограничени огнища на възпаление в белия дроб може да бъде спомагателна процедура, извършвана по време на бронхоскопия, или да бъде независима техника на лечение.

Бронхиалната катетеризация по време на бронхофиброскопия се извършва с полиетиленов катетър, прекаран през инструменталния канал на бронхофиброскопа. Устието на сегментния или субсегментарен бронх, подлежащ на катетеризация, се определя въз основа на изясняване на локализацията на патологичния процес според рентгенографията на гръдния кош, като се вземат предвид ендоскопските данни (потокът на гнойно съдържание от устието на бронха, дрениращ кухината на гниене ).

При бронхоскопия с ригиден бронхоскоп се извършва бронхиална катетеризация с рентгеноконтрастни сърдечни катетри с диаметър 2,5-3,5 mm. Краят на катетъра е предварително извит, за да се улесни преминаването към желания сегмент. За контролиране на катетъра и придвижването му в предвидената посока се използват специални метални направляващи тръби или еластичен стоманен дорник, поставен в лумена на катетъра.

Самостоятелна медицинска процедура е бронхиалната катетеризация, която не е свързана с терапевтична бронхоскопия или завършва с оставяне на катетъра в кухината на гниене за дълго време.

Такива предимства по-специално включват техниката за преминаване на сърдечен катетър през гумена тръба с диаметър 5-8 mm, поставена в трахеята. Катетърът, моделиран в съответствие с местоположението на дрениращия бронх, се прекарва в дезинтеграционната кухина под рентгенов контрол. Както при всеки метод на катетеризация, през катетъра се промиват бронхите и кариесните кухини и се прилагат лекарствени вещества. Тази техника за провеждане на катетър може да се използва и за продължителна катетеризация на абсцесната кухина.

Друг вид продължителна катетеризация на абсцесната кухина е метод, свързан с използването на бронхофиброскопия [Lukomsky GI et al., 1982].

Тънък рентгеноконтрастен насочващ катетър се прекарва през инструменталния канал на бронхофиброскопа в кухината на разпада под контрола на рентгенова телевизия, чиято дължина е два пъти по-голяма от дължината на бронхоскопа. Като ориентир може да се използва конвенционален полиетиленов катетър с вкарана в него тънка стоманена тел за контрастиране или специален проводник за перкутанна катетеризация на кръвоносни съдове и сърцето по метода на Seldinger. След това бронхофиброскопът се отстранява и през левия водещ катетър се прекарва рентгеноконтрастен катетър с по-широк лумен в кухината на абсцеса. През катетъра съдържанието се аспирира 2-3 пъти на ден, кухината на абсцеса се промива и се прилагат лекарства. Продължителността на престоя на катетъра в кухината е 4-8 дни.

Санирането на бронхите с помощта на микротрахеоцентеза се извършва през тънък катетър, поставен в трахеобронхиалното дърво перкутанно.

В положение на пациента по гръб с възглавница под раменете и наклонена глава, при асептични условия, при локална инфилтрационна анестезия в междухрущялното пространство под крикоидния хрущял, игла с диаметър на лумена 2 mm пробива стената на трахеята . През иглата се прекарва катетър с диаметър 1,5-2 мм до бифуркацията на трахеята.

Удобно е да се извършва микротрахеоцентеза под контрола на бронхофиброскопия. В такива случаи предварително се извършва локална анестезия на горните дихателни пътища. След извършване на микротрахеоцентеза, бронхофиброскоп се вкарва в трахеята и под визуален контрол, с помощта на бронхофиброскопски форцепс, катетърът се насочва към желания участък от трахеобронхиалното дърво.

На шията катетърът се фиксира с лейкопласт, налага се стерилна превръзка. Истилацията на лекарствени вещества през катетър се извършва 2-4 пъти на ден.

Ендотрахеалните вливания се извършват през гумен катетър или с ларингеална спринцовка под местна анестезия. При пациенти с намален кашличен рефлекс процедурата може да се извърши без анестезия.

Катетърът се вкарва в трахеята през носния проход в седнало положение. Посоката към трахеята се постига чрез накланяне на главата назад и издърпване на езика напред. Катетърът се прекарва през гласните гънки с дълбоко вдишване.

Ендотрахеалните вливания могат да се извършват и с ларингеална спринцовка под контрола на индиректна ларингоскопия. Инстилацията на лекарствени вещества се извършва, когато торсът на пациента е наклонен към засегнатия бял дроб.

Преди процедурата пациентът изкашля храчките колкото е възможно повече, като използва постурален дренаж.

По време на рехабилитацията на бронхиалното дърво ендобронхиално се инсталират лекарствени вещества, които потискат патогенната микробна флора, разреждат бронхиалния секрет, оказват противовъзпалително и противооточно действие върху лигавицата и спомагат за премахване на бронхоспазма.

Парентералните антибиотици често се използват като антимикробни средства. Изборът на антибиотик зависи от чувствителността на микробната флора. За рехабилитация на бронхиалното дърво на фона на обща антибиотична терапия, същите антибиотици се предписват ендобронхиално и парентерално. Ендобронхиално прилаганите антибиотици включват пеницилин и полусинтетични пеницилини, стрептомицин, цефалоспорини (цепорин, кефзол), тетрациклини, хлорамфеникол и др.

Дозата на инстилирания антибиотик е подобна на тази за интрамускулно инжектиране.

За саниране на бронхиалното дърво се използват и антисептични средства - 0,02% разтвор на фурацилин и 0,1% разтвор на фурагин, които имат широк спектър на антимикробно бактериостатично и бактерицидно действие. Антисептичните разтвори се използват както за измиване на бронхите преди въвеждането на други лекарства, така и като основна активна съставка.

Сравнително рядко, с цел антибактериално действие, се накапват разтвори на сулфонамиди.

За намаляване на вискозитета на бронхиалните секрети се използват муколитични лекарства. Те включват по-специално протеолитични ензими, които катализират хидролизата на пептидните връзки в протеините. За ендобронхиално приложение се използват трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза в количество от 25-50 IU. Трипсинът и химотрипсинът имат по-силен литичен ефект върху киселинните гликопротеинови влакна, които определят вискозитета на мукозния секрет, върху рибонуклеиновите влакна, съдържащи се в гнойния секрет - РНКаза, ДНКаза. Протеолитичните ензими също имат противовъзпалителни свойства, повишават чувствителността на микрофлората към антибиотици. Преди инстилация ензимите се разтварят в 3 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Ацетилцистеинът има изразен муколитичен ефект. Ендобронхиално се инжектира 5-10% разтвор на ацетилцистеин в количество 3-10 ml. Лекарството съдържа свободни сулфхидридни групи, които могат да разрушат дисулфидните връзки на гликозаминогликаните, причинявайки деполяризация на последните и намаляване на вискозитета както на лигавиците, така и на гнойните секрети.

Бромхексинът, който причинява деполяризация и разцепване на мукопротеиновите и гликозаминогликановите влакна, също принадлежи към муколитичните лекарства, използвани ендобронхиално.

За ендобронхиална употреба ампула, съдържаща 2-4 ml от лекарството, се разрежда 1:1 с дестилирана вода.

Бронходилататорният ефект се упражнява от лекарства от три основни групи: адренергични (ефедрин, адреналин, нафтизин и др.), антихолинергични (атропин), метилксантини (еуфилин). Ендобронхиално по-често се накапва с 1 ml 5% разтвор на ефедрин, 1 ml 0,1% разтвор на адреналин, 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин. С въвеждането на адреномиметични лекарства се наблюдава подобрение на бронхиалната проходимост в резултат както на бронходилатация, така и на намаляване на отока на бронхиалната лигавица поради локална вазоконстрикция. Ефективните бронходилататори, прилагани чрез инхалация за предотвратяване или борба с бронхоспазъм, включват р-адреномиметични вещества: исадрин (беротек), салбутамол, алупент (астмомент).

За борба с отока и възпалението ендобронхиално се използват хормонални препарати, по-специално суспензия от хидрокортизон в количество 1-2 ml (25-50 mg).

Показанията за употреба и изборът на методи за рехабилитация на бронхиалното дърво при различни белодробни заболявания зависят от вида на патологията, естеството на възпалителните промени в бронхите. Преди да се предпише курс на ендобронхиална терапия, заедно с оценка на характеристиките на клиничния ход на заболяването, рентгеновата картина и ефективността на медикаментозното лечение, обикновено се извършва терапевтична и диагностична бронхоскопия. Бронхоскопското изследване позволява да се оцени степента и тежестта на възпалителните промени в бронхиалното дърво, да се получи представа за зоната на най-голямо увреждане, да се диагностицират функционални нарушения като трахеобронхиална дискинезия.

Откриването на гноен възпалителен процес по време на ендоскопия служи като основа за ендобронхиалната употреба на вещества, които имат антимикробен ефект. При наличие на вискозен лигавичен секрет е показано използването на муколитични средства.

Продължителността на рехабилитационния курс варира от 10 до 20 дни. Само на няколко пациенти с широко разпространен гноен процес се предписва по-продължително ендобронхиално лечение. Чест вариант за ендобронхиална терапия е комбинирането на многократни терапевтични бронхоскопии с ендотрахеални инфузии на лекарства в интервалите от време между бронхоскопията. Терапевтичната бронхоскопия с ригиден бронхоскоп се извършва 1-2 пъти седмично, понякога по-често - 3-4 пъти седмично. По време на рехабилитацията по правило се извършват не повече от 8-10 терапевтични бронхоскопии.

При някои пациенти, особено при пациенти с повишена реактивност на трахеобронхиалното дърво, проявяваща се с масивна хиперсекреция на слуз или бронхоспастична реакция към ендобронхиално приложение на лекарствени вещества, санирането на бронхиалното дърво е затруднено и не позволява да се постигне ясен терапевтичен ефект . Използването на спазмолитици за предотвратяване на бронхоспазъм, като правило, дава възможност за провеждане на пълноценна ендобронхиална терапия.

Масивната хемоптиза и кървенето са противопоказания за саниране на бронхиалното дърво. При лечението на пациенти с ангина пекторис не е препоръчително да се използват ендобронхиални методи, докато не се елиминират последиците от коронарната недостатъчност, както и при пациенти с хипертония с високо кръвно налягане. Ефективността на ендобронхиалната терапия намалява при тежка кардиопулмонална недостатъчност. Въпреки това, като се има предвид, че в такива случаи бронхиалната обструкция с вискозен секрет е утежняващ, а често и водещ фактор, сърдечно-белодробната недостатъчност не може да се счита за абсолютно противопоказание за рехабилитация на бронхиалното дърво.

Инстилацията на относително малко количество течност е неразделна част от терапевтичната бронхоскопия и санирането на бронхиалното дърво, като се гарантира отстраняването на съдържанието на предимно големи и средни бронхи. Бронхиалната промивка или терапевтичният БАЛ е независима медицинска процедура, при която ендобронхиално се инстилира значителен обем течност - от 100 до 1500 ml в бронхите на единия бял дроб. По този начин съдържанието се измива от всички части на дихателните пътища, включително от най-малките бронхиални разклонения и алвеоли.

В клиничната практика са използвани два основни вида терапевтичен БАЛ – промиване на бронхиалното дърво през бронхоскоп и промиване на белия дроб през ендотрахеална тръба.

Бронхоскопският БАЛ обикновено се извършва чрез твърд бронхоскоп под анестезия.

Вентилацията на белите дробове се извършва по инжекционен метод, който осигурява адекватен газообмен при отворена тръба на бронхоскопа, което създава по-благоприятни условия за процедурата и намалява времето за нейното изпълнение. Ендобронхиално през катетър с диаметър 2,5-3 mm се инстилира изотоничен разтвор на натриев хлорид, загрят до телесна температура.

Последователното промиване на бронхиалните клонове на всеки лоб на белия дроб се е доказал добре [Lukomsky GI et al., 1982]. Въвеждането на катетър в желания лобарен или сегментен бронх се извършва с помощта на водачи и други устройства. Във всеки дял се накапват 100-200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При някои белодробни заболявания (кистозна фиброза) се използва разтвор на ацетилцистеин за промиване.

Удобно е разтворът да се инжектира със спринцовка от 150 ml. Непосредствено след накапването се извършва аспирация на разтвора, идващ от лумена на бронхите и отмитото бронхиално съдържимо. Инстилация и аспирация на разтвора могат да се извършват едновременно. За да направите това, успоредно с катетъра, в бронхиалното дърво се вкарва метална тръба - аспиратор. Ако по време на аспирацията има значителен примес на бронхиален секрет и малки отливки на бронхите, тогава бронхиалната промивка се повтаря. Обемът на инстилирания разтвор по време на бронхоскопска бронхиална промивка обикновено варира от 500 до 1500 ml. При обструктивни промени в бронхиалното дърво е възможно да се аспирира половината или една трета от инжектирания обем течност.

Течността, инсталирана по време на бронхиална промивка, достига както до най-малките бронхиални клони, така и до алвеолите, взаимодействайки с повърхностно активното покритие и алвеоларните клетъчни елементи. В резултат на това се получава частично излугване на повърхностно активното вещество, клетъчни промени, развива се интерстициален оток, разтегливостта на белите дробове намалява и условията на газообмен се влошават. Въпреки това, получената умерена дихателна дисфункция изчезва след 24-48 часа.

Терапевтичният BAL намери приложение при пациенти с бронхиална астма с пристъпи на задушаване и астматично състояние, което трудно се повлиява от конвенционалното лечение. С подобряването на интензивната лекарствена терапия за бронхиална астма индикациите за употребата на BAL се появяват все по-малко.

Тъй като бронхиалното съдържимо навлиза в алвеолите заедно с инсталирания разтвор, трябва да се избягва масивен БАЛ в случай на гноен възпалителен процес в бронхиалното дърво. В случай на гноен процес, който често се наблюдава при заболявания като кистозна фиброза, за да се предотврати инфекция на алвеолите и да се осигури ефективно отстраняване на бронхиалното съдържимо, е по-рационално да се извърши БАЛ с малко количество разтвор с еднократна инжектиране на не повече от 10-20 ml и общият обем на инсталираната течност е не повече от 200 ml. Тази техника се нарича BAL с малки обеми течност, или „щадяща“ BAL и намира приложение както при бронхоскопия с ригиден бронхоскоп, така и в условия на бронхофиброскопия.

Тоталната БАЛ през ендотрахеална тръба се извършва под анестезия на фона на вентилация на един бял дроб (фиг. 37.1). Използването на ендотрахеална тръба с двоен лумен с надуваеми гумени маншети осигурява запечатване на двата бели дроба с цел както отделна вентилация, така и предотвратяване на изхвърлянето на вкапаната течност в бронхиалното дърво от противоположната страна. За контрол на правилната позиция на ендотрахеалната тръба с двоен лумен могат да се използват данни от аускултация на белия дроб, рентгеново изследване и бронхофиброскоп с диаметър на тръбата 3 mm, прекаран през един от лумена на тръбата.

Първо се извършва механична вентилация на двата бели дроба, след което измитият бял дроб се изключва от процеса на дишане. През лумена на ендотрахеалната тръба се въвежда полиетиленов катетър с диаметър 2,5-3 mm в главния или междинния бронх, през който се вкарва изотоничен разтвор на натриев хлорид, загрят до телесна температура. Методът включва пълно запълване на белия дроб с течност. Това се постига чрез еднократно вливане на 1000-1500 ml разтвор. Пълното пълнене се доказва от обратния поток на течността през лумена на ендотрахеалната тръба. Постъпващата течност, заедно с отмитото бронхоалвеоларно съдържимо, се аспирира през катетъра или лумена на ендотрахеалната тръба * При липса на изразени обструктивни изменения в бронхите се аспирира 90-95% от инжектираната течност. BAL обикновено се повтаря няколко пъти.

Броят на белодробните промивки по време на една процедура и общият обем на разтвора, който трябва да се инстилира, се определят въз основа на визуална оценка на течността, идваща от белия дроб. BAL завършва, след като примесът на бронхоалвеоларно съдържимо стане незначителен, а постъпващата течност става почти прозрачна. Обемът на инстилирания изотоничен разтвор на натриев хлорид по време на тотална промивка на белия дроб при някои доброволци е 10 литра или повече. Ако се понася добре, последователен БАЛ на двата бели дроба може да се извърши в рамките на една сесия. Total BAL чрез ендотрахеална тръба осигурява измиване на съдържанието както на бронхите, така и на алвеолите и е най-ефективният начин за лечение на алвеоларна протеиноза.

Бронхоскопско отстраняване на чужди тела на бронхите. Съвременните бронхологични инструменти осигуряват отстраняването на по-голямата част от чуждите тела в бронхите.

Екстракцията на чуждо тяло в бронхите се предшества от ендоскопско уточняване на неговото разнообразие, размер и местоположение. В съответствие с тези данни се избират методът на екстракция и бронхоскопските инструменти. Бронхоскопията с твърд бронхоскоп има по-висока способност за извличане на чужди тела от бронхоскопията. Предимството на първия метод до голяма степен е свързано с осигуряването на по-сигурно захващане на чуждото тяло с форцепс, което е един от основните елементи на процедурата. Но бронхофиброскопският инструментариум, въпреки относителната миниатюрност, ви позволява доста здраво да улавяте и отстранявате бронхиални чужди тела при повечето пациенти. При съмнение за чуждо тяло бронхофиброскопията под местна анестезия се показва като първо терапевтично и диагностично бронхологично изследване като по-лесно поносим и прост метод. Само ако бронхофиброскопското извличане на чуждо тяло е невъзможно, е препоръчително да се използва бронхоскопия с твърд бронхоскоп под анестезия. От самото начало този метод трябва да се прилага при деца под 10-годишна възраст, с големи чужди тела, усложнени от дихателна недостатъчност и масивна хемоптиза, с противопоказания за използване на локална анестезия.

Понякога е препоръчително да се комбинира използването на двата вида бронхоскопия с провеждане на бронхофиброскоп през тръбата на ригиден бронхоскоп, особено при деца с чуждо тяло в сегментни бронхиални клони, които са трудни за достигане за "твърди" форцепси.

За отстраняване на чужди тела на бронхите с бронхофиброскоп е за предпочитане да се въведе през устната кухина. Основният тип инструменти, използвани за извличане на чужди тела, са гъвкави щипци с диаметър около 2 мм с назъбени челюсти (като "алигатор" и др.). По-рядко се използват захващащи щипци с назъбени или с форма на лъжица. При закръглени чужди тела се използват дръжки тип кошница, които се използват и в гастроентерологията за отстраняване на камъни в жлъчката.

Бронхофиброскопът може да бъде доведен до чуждо тяло, разположено във всяка част на бронхиалното дърво от трахеята до субсегментарните клони.

След улавяне на чуждото тяло с форцепс, то се отстранява заедно с бронхофиброскоп. Визуалният контрол върху преминаването на чуждото тяло през бронхите и трахеята продължава непрекъснато, докато то премине през глотиса и се отстрани в устната кухина.

При извличане на чуждо тяло през твърд бронхоскоп най-често се използват щипци с назъбени челюсти, които са удобни за извличане на твърди чужди тела с плоска или неправилна форма, които не са склонни към разпадане. За отстраняване на ядката или други предмети, които могат лесно да бъдат смачкани при хващане, се използват щипци с гофрирани фенестрирани или сравнително тънки сплескани челюсти. За извличане на заоблени чужди тела се използват форцепс със сферични челюсти.

След приближаване на бронхоскопската тръба възможно най-близо до чуждото тяло, тя се хваща с щипци, издърпва се до тръбата и се изважда през нейния лумен, ако е малка и ако е по-голяма от диаметъра на тръбата на бронхоскопа, тя се отстранява се заедно с бронхоскопа.

Отстраняването на чужди тела от органичен произход, които са дълго време в бронхиалното дърво, е трудно поради съпътстващия процес на нагнояване и стеноза на бронха поради разрастване на гранулационна тъкан и удебеляване на лигавицата. Процедурата се улеснява, ако са изпълнени определени условия. Трябва да се внимава да се инспектират бронхите и да се аспирира бронхиалното съдържимо, без да се докосва лесно кървящата лигавица с оптичен телескоп и аспиратор, за да се избегне дори леко кървене. Преди залавянето на чуждо тяло понякога е необходимо да се отстранят гранулациите, покриващи го с битер. За намаляване на кървенето и подуването е препоръчително да се лекува лигавицата с вазоконстрикторни лекарства.

От грешките и опасностите, свързани с отстраняването на чужди тела на бронхите, на първо място трябва да се отбележи възможността за изместване, а понякога и заклинване на чуждо тяло в бронхиалния клон, след което бронхоскопското извличане става невъзможно. Причината за това усложнение е натиск по време на хващане с форцепс върху чуждо тяло, което е слабо фиксирано в лумена на бронха. При игловидно тяло изместването може да бъде придружено от проникване в бронхиалната стена. Ако по време на бронхоскопия не е възможно да се улови чуждо тяло, без да се измести, тогава е необходимо да се промени методът на извличане.

Друга опасност е възможността за фрагментиране на крехко чуждо тяло и проникване на фрагменти в малки бронхиални клони. Това усложнение може да бъде избегнато, като не се прилага силна компресия на чуждото тяло по време на хващане и като се използва подходящ тип форцепс.

Редките усложнения включват увреждане на бронхиалната стена и кървене. Превантивните мерки включват: правилен избор на посоката, в която трябва да се отстрани чуждото тяло, изключването на захващането на бронхиалната стена от челюстите на форцепса, постоянно визуално наблюдение на прогреса на чуждото тяло.

Временна терапевтична оклузия или бронхиална тампонада. Използва се като метод за лечение на пиопневмоторакс и спиране на масивен белодробен кръвоизлив.

Временната бронхиална оклузия при лечението на остър пиопневмоторакс е извършена за първи път при деца със стафилококова белодробна деструкция, по-късно методът е въведен при лечението на възрастни пациенти [Putov NV et al., 1981]. Използването му се предшества от дренаж и активна аспирация на съдържанието на плевралната кухина. Индикациите за бронхиална оклузия се появяват при продължителен масивен прием на въздух през дренажа, което предотвратява разширяването на белия дроб.

Бронхоскопската оклузия на бронхите често се извършва на 2-5-ия ден след дрениране на плевралната кухина. През това време се провежда интензивна антибактериална, детоксикираща и възстановителна терапия, която подобрява състоянието на пациента.

Преди извършване на терапевтична бронхиална оклузия е необходимо да се определи локализацията на бронхоплевралните фистули. Рентгенографията на гръдния кош, особено при наличие на рентгенови снимки, направени преди развитието на пиопневмоторакс, осигурява локална диагностика на фистули въз основа на локализацията на ограничен деструктивен процес в определена област на белия дроб. Инструменталните диагностични методи с помощта на бронхоскопия се основават на спиране на притока на въздух в плевралната кухина по време на тампонада на съответните бронхи, както и на идентифициране на бронхоплевралната комуникация чрез въвеждане на оцветена течност или газ ендобронхиално или в плевралната кухина.

Терапевтична оклузия на бронхите с пяна гъба се извършва по време на бронхоскопия с твърд бронхоскоп под анестезия, за предпочитане в рентгенова бронхологична зала.

Тръбата на бронхоскопа се поставя над устието на бронха, за да бъде запушен. Съдържанието на бронхите се аспирира внимателно, в зоната на оклузия се накапва антибиотичен разтвор. Диаметърът на гъбата-блокер трябва да бъде 2-3 пъти по-голям от диаметъра на запушения бронх, за да не се премества към други части на бронхиалното дърво. За целите на радиологичен контрол на позицията на гъбата, тя се третира с течен или прахообразен контрастен агент. Гумената гъба се усуква, хваща се с форцепс и се вкарва през тръбата на бронхоскопа в лумена на бронха, в който се изправя и приляга плътно към стените на бронхите.

Успешната оклузия на бронхите се доказва от спирането на въздушния поток от плевралната кухина през дренажа. Флуороскопски може да се наблюдава намаляване на остатъчната плеврална кухина и изправяне на белия дроб.

Продължителността на престоя на пореста гумена гъба в лумена на бронха е 7-10 дни. При многократна бронхоскопия се отстранява, секретът, натрупан дистално от зоната на оклузия, се аспирира и бронхиалните клони се измиват с антисептичен разтвор. Ако по време на бронхоскопия или през следващите дни притокът на въздух в плевралната кухина се възобнови, тогава бронхите могат да бъдат повторно запушени с прясна пореста гумена гъба.

В резултат на комплексно лечение с използване на временна оклузия при 80% от пациентите се постига заздравяването на бронхоплевралните фистули и елиминирането на плевропулмоналния гноен процес. Понякога има малка "суха" остатъчна плеврална кухина. Постигането на терапевтичен ефект е трудно с голяма степен на деструктивния процес и прогресивния му характер, с множество бронхоплеврални фистули в различни лобове на белия дроб.

Усложненията от временна бронхиална оклузия са относително редки. Те включват увеличаване на продължителността на деструктивния процес в белия дроб, навлизане на гъбата от пореста гума в субсегментарните бронхиални клони и невъзможността за нейното извличане, миграция на гъбата в проксималните дихателни пътища, развитие на възпаление на бронхиалната стена с участието на хрущяла в процеса и образуването на цикатрициална стеноза на бронхите в дългосрочен план, образуването на бронхиектазии.

Показанието за терапевтична бронхоскопска тампонада на бронхите е масивно белодробно кървене, което заплашва развитието на асфиксия и не може да бъде спряно с помощта на интензивна лекарствена терапия. Бронхиалната тампонада може да бъде елемент от подготовката за спешна хирургична интервенция (резекция на белия дроб) или да бъде независим метод на лечение, по-специално, ако има противопоказания за хирургично лечение.

Техниката на бронхиална тампонада при масивен белодробен кръвоизлив е в основата си подобна на временната ендобронхиална оклузия при пиопневмоторакс. Процедурата се извършва по време на бронхоскопия с твърд бронхоскоп под анестезия в ендоскопска зала или операционна зала. Бронхоскопията започва с аспирация на кръв от дихателните пътища и визуална диагностика. След изясняване на лобарната локализация на източника на кървене, гъбата от пореста гума се инжектира в лобарния бронх.

Продължителността на бронхиалната тампонада с масивно белодробно кървене е 24-48 ч. Гъбата се отстранява при многократна бронхоскопия. Възобновяването на кървенето след отстраняване на гъбата и аспирация на кръвни съсиреци се наблюдава при една трета от пациентите, което е основа за повторна тампонада на бронха.

Приблизително толкова ефективна е временната оклузия на бронхите със сонда Fogerty, която се извършва по време на бронхо-фиброскопия под локална анестезия.

Ендобронхиалните хирургични интервенции включват бронхоскопски инструментални терапевтични манипулации, насочени към елиминиране на патологични образувания на трахеята и бронхите. Такива интервенции могат да бъдат самостоятелен вид радикално лечение на определени респираторни заболявания или да служат като спомагателна процедура, която улеснява подготовката за реконструктивни и други трансторакални операции, както и палиативно лечение, насочено към възстановяване на проходимостта на дихателните пътища при неоперабилни неоплазми.

Наред с традиционните ендобронхиални хирургични интервенции, основани на механично действие с помощта на форцепс или други специални инструменти, методи, свързани с използването на електрохирургично, криохирургично, лазерно и друго специално оборудване, намират приложение в клиничната практика.

Бронхоскопските хирургични интервенции, условно наречени механични, се извършват с помощта на конвенционални ендоскопски инструменти и някои устройства, които улесняват извършването на ендобронхиални терапевтични манипулации. Основните цели на хирургичните интервенции са отстраняването на неоплазми и елиминирането на стеноза на дихателните пътища.

Най-честият начин за отстраняване на патологични образувания на трахеята и бронхите е ухапването им с биопсия или други щипци по време на бронхоскопия с твърд бронхоскоп. Сравнително малък обем тъкан (около 3 mm), който може да бъде уловен от челюстите на форцепса, позволява използването на този метод за отстраняване на сравнително малки доброкачествени тумори, гранулационни израстъци. Чрез ухапване е за предпочитане да се отстранят неоплазми, които имат добре оформен крак [Perelman M.I. et al., 1981].

Механичното отстраняване се извършва при липса на силно кървене на туморната тъкан. Ако по време на ухапване на един от тъканните фрагменти възникне умерено кървене, тогава манипулацията се спира и се предприемат мерки за спиране на кървенето, като се използват както лекарства, така и бронхиална тампонада.

При големи тумори на трахеята и бронхите като радикален вид лечение рядко се извършват т. нар. механични хирургични интервенции. При някои пациенти успешното отстраняване на големи неоплазми се постига чрез използване на специални техники (изрязване на тъканта със стоманена бримка за полипектомия или внимателно отлепване на тумора от бронхиалната стена с бронхоскопска тръба).

Bougienage се използва по-често за лечение на цикатрициална стеноза на трахеята и главните бронхи. Терапевтичната бронхоскопия с бужиенаж се предшества от диагностична бронхофиброскопия, по време на която се определят видът и степента на стеноза, нейната степен и се изключва неопластичен процес.

Най-благоприятните условия за бужиране се създават по време на бронхоскопия с твърд бронхоскоп под анестезия.

Разширяването на стенозиращите дихателни пътища се извършва с бронхоскопска тръба или специални буги. Най-важният момент е първоначалното придвижване на бронхоскопската тръба или дилататора през зоната на стеноза. За да се предотврати разкъсване на трахеобронхиалната стена, диаметърът на тръбата на бронхоскопа не трябва да надвишава диаметъра на дихателните пътища на мястото на стеноза с повече от 2 mm. Целесъобразно е да се въведе бронхоскопска тръба с ротационно-транслационни движения, които имат по-щадящо въздействие върху тъканите от директното придвижване на инструмента. Можете да приложите сила само ако сте сигурни, че тръбата на бронхоскопа се движи точно през лумена на стеснения бронх и не се отдалечава от него. Визуалният контрол през бронхоскопската тръба по време на бужиране гарантира, че тя е правилно насочена.

След преминаване през зоната на стеноза, бронхоскопът се отстранява и бужирането се повтаря с бронхоскопска тръба с по-голям диаметър. За дисекцията на много плътна белезна тъкан с мембранни стенози, които не се поддават на бужиране, са използвани специални дълги ножове.

Bougienage при повечето пациенти ви позволява бързо да премахнете цикатрициалната стеноза на трахеята и бронхите, да премахнете нарушенията на вентилацията. Въпреки това рядко се постига трайно възстановяване на нормалната проходимост на дихателните пътища. По правило след 3-6 седмици или по-рано се наблюдава повторна поява на стеноза, което изисква многократни терапевтични манипулации.

Преди въвеждането на криохирургичните и лазерни ендоскопски интервенции в клиничната практика, бужиенажът беше един от водещите бронхоскопски методи за лечение на трахеални и бронхиални стенози. През последните години става по-рядко срещан и служи главно като помощно лечение при подготовка за други видове ендобронхиална хирургия.

Бронхоскопското бужиране, извършено без стриктно спазване на методическите изисквания, може да бъде усложнено от разкъсване или перфорация на трахеобронхиалните стени, както и от кървене.

Ендоскопските електрохирургични интервенции се извършват с две основни техники: туморна електроексцизия с диатермична бримка и тъканна електрокоагулация с един електрод – електронож.

Оборудването включва електрохирургичен блок с източник на захранване, който генерира високочестотен диатермичен ток в режим на непрекъснато рязане или в режим на периодична коагулация, както и в смесен режим. Към този блок са прикрепени два електрода: пасивен - метална пластина с голяма контактна повърхност, прикрепена към бедрото или подбедрицата на пациента, и активен - един от ендоскопските инструменти (диатермичен контур или електрически нож).

В съответствие с съотношението на площите на контактните повърхности на електродите, мощността на тока е незначителна в областта на пасивния електрод и много висока в областта на активния електрод. Образуването на топлина, което се получава по време на взаимодействието на активния електрод с тъканта, е достатъчно за нейната дисекция или разрушаване.

Бронхоскопските електрохирургични интервенции се извършват по време на бронхоскопия с ригиден бронхоскоп под анестезия или по време на бронхоскопия под локална анестезия. Диатермична бримка се въвежда ендобронхиално във флуоропластичен катетър през инструменталния канал на бронхофиброскоп. При бронхоскопия с твърд бронхоскоп за целта може да се използва и специален водач, комбиниран с оптичен телескоп.

Диатермичен контур се хвърля върху неоплазмата на трахеята или бронхите, подвежда се под основата му и се затяга. След това, на фона на диатермичния ток, примката бавно се изтегля в катетъра и туморът се изрязва електроизрязване.

Ако диатермичната бримка се прибере твърде бързо в катетъра, може да се получи механично пресичане на основата на тумора без електрокоагулация, придружено от кървене.

В зависимост от размера на неоплазмата, продължителността на електроексцизия варира от 3 до 80 s. Екстракцията на тумора от трахеобронхиалното дърво се извършва с помощта на форцепс за отстраняване на чужди тела на бронхите. Ако размерът на тумора надвишава диаметъра на тръбата на твърдия бронхоскоп, след като го хване с форцепс, той се отстранява заедно с бронхоскопа.

Отстраняването на тумора на трахеята и бронхите може да се постигне в резултат както на единична, така и на многократна електрическа ексцизия на тъканта с диатермичен контур. Едновременното отстраняване е възможно, когато туморът се намира в трахеята или един от бронхиалните стволове. При разпространение на два или повече бронхиални клона туморът се отстранява на части. Използването на интервенции с помощта на диатермична бримка е ограничено главно от невъзможността да се постави под основата на тумора. Такава ситуация може да възникне при тумор на широка основа и неговия инвазивен растеж, плътна обструкция на бронхиалния лумен от тумор и локализация на неоплазмата в труднодостъпни сегментни разклонения.

Възможностите за електрохирургични хирургични интервенции с помощта на електронож са по-ниски, отколкото при използване на диатермичен контур. Електродеструкцията на големи неоплазми изисква многобройни действия по време на многократна бронхоскопия. Този метод се използва по-често за електрокоагулация на гранулационни израстъци, кървящи зони на бронхиалните стени, лигавицата на бронхиалните фистули и много по-рядко се използва за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища при неоперабилни новообразувания [Ovchinnikov A. A., Filippov M. V., 1984].

Криохирургичните операции се извършват чрез излагане на тъкани на свръхниски температури (-160-180 °C). Криотерапията през бронхоскоп се извършва със специална криосонда с диаметър около 5 мм, дължина 50-55 см. Охлаждането до ултраниски температури се постига чрез течен азот, циркулиращ вътре в криосондата през система от тънки тръбички. Свръхниска температура се създава само в края на криоинструмента; останалата част от повърхността на криосондата не е подложена на значително охлаждане поради вакуумна топлоизолация.

Криохирургичните интервенции се извършват по време на бронхоскопия с ригиден бронхоскоп.

Криосондата се прекарва в трахеобронхиалното дърво през бронхоскопска тръба. След контакт на върха с патологична формация на трахеята или бронхите, течен азот се подава към криоинструмента и тъканта се замразява до -160 °C. Продължителността на една криотерапия е 1-3 минути. След това подаването на течен азот се спира и крио-накрайникът и замразената тъкан се размразяват. След това криосондата може да бъде отстранена или преместена в друга област от тъканта.

Обемът на замразената тъкан зависи от продължителността на криотерапията. При значителен размер на патологичното образувание криоапликацията върху различни части на тъканта се повтаря няколко пъти по време на една процедура.

Замразяването на тъканта е придружено от нейната некроза, последвано от процес на отхвърляне и регенерация. В резултат на криотерапията се постига намаляване на размера на патологичните образувания до пълно обратно развитие.

В клиничната практика са намерили приложение два варианта за криохирургични интервенции: криодеструкция, при която се замразява само тъкан, и криорезекция, включваща криотерапия, последвана от механично отстраняване на некротичната тъкан с биопсични щипци или други инструменти.

Ендобронхиална криохирургична интервенция се извършва за частично отстраняване на неоперабилни тумори на трахеята и бронхите с възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, както и за лечение на цикатрициална стеноза на трахеята, ларинго-трахеална папиломатоза [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Усложненията на криодеструкцията включват увеличаване на степента на стеноза на трахеята и бронхите поради оток на тъканите в зоната на криотерапия, кървене.

Бронхологичното използване на високоенергийни лазери направи възможно разработването на принципно нов вид ендобронхиална хирургия - безконтактни хирургични интервенции, при които унищожаването на патологични образувания на трахеята и бронхите става под въздействието на лазерно лъчение.

Въвеждането на ендобронхиалната лазерна хирургия в клиничната практика стана възможно след проектиране на специални светлинни водачи и фокусиращи системи, които осигуряват предаването на радиация с висока плътност на мощността към мястото на експозиция.

В бронхоскопската хирургия се използват два основни типа лазери: CO2 лазер и неодимов итриев алуминиев гранат (YAG) лазер. За предаване на CO2 лазерно лъчение се използват твърди светлинни водачи, поради което използването му е ограничено до бронхоскопия с твърд бронхоскоп. По-гъвкави са ендоскопските лазерни устройства с неодимов YAG лазер, чийто лъч се предава чрез гъвкав светловод от влакна.

Лазерни хирургични интервенции с помощта на неодимов YAG лазер с мощност 100-120 W се извършват както по време на бронхоскопия под локална анестезия, така и при бронхоскопия с ригиден бронхоскоп под анестезия. Използването на монофиламентни кварцови светловоди с диаметър 0,5 mm дава възможност за създаване на плътност на мощността до 100 W/mm2 в радиационно петно ​​с диаметър 1–1,5 mm.

Светловодът за влакна е монтиран във флуоропластичен катетър с диаметър около 2 mm, като се запазва пространство за подаване на сгъстен въздух.

Излъчването на неодимов YAG лазер с дължина на вълната 1060 nm е в инфрачервената част на спектъра и не се възприема от окото. За насочване на лазерното лъчение в ендоскопската лазерна инсталация е включен нискоенергиен хелий-неонов лазер с дължина на вълната 630 nm, който придава на лъча червен цвят. Хелий-неонов лазерен лъч се проектира върху трахеобронхиалните стени под формата на червено петно ​​с диаметър около 1 mm.

При бронхофиброскопската техника през инструменталния канал на бронхофиброскопа в трахеобронхиалното дърво се вкарва катетър с монофиламентен световод. Светловодът за влакна се монтира на разстояние около 0,5 см от патологичното образуване на трахеята или бронхите. Фокусирайки се върху местоположението на червеното петно ​​на хелий-неоновия лазерен лъч, изберете мястото на експозиция. Лазерната фотокоагулация се извършва под непрекъснат визуален контрол. Излъчването на неодимов YAG лазер се подава в серии от импулси (5-6) с кратки прекъсвания между сериите.

Общата продължителност на експозицията зависи от размера на патологичното образувание. По време на една процедура може да са необходими 200 или повече импулса. Промяната на посоката на лазерния лъч с цел фотокоагулация на различни части от тъканта се извършва чрез огъване на дисталния край на бронхофиброскопа. По време на лазерната интервенция дисталния край на световода се продухва със сгъстен въздух, за да се предпази от продукти, образувани при взаимодействие с тъканите.

Под въздействието на неодимовото YAG лазерно лъчение в тъканта се образуват три зони, които се различават по повишаване на температурата и естеството на клетъчното увреждане. В първата зона температурата се повишава до 900-1000 °C, което причинява изпаряване и изригване на тъканни частици, образуване на аморфна маса от коагулирани клетки. Втората зона се характеризира с повишаване на температурата до 300-400 °C, изпаряване на част от тъканната течност с развитие на множество кухини, облицовани с компресирани и деформирани клетки. В третата зона на тъканта, където температурата достига 70-200 °C, настъпва коагулационна некроза без изпаряване. Поради кратката продължителност на лазерния импулс, моментално отделената топлина няма време да се разпространи извън зоната на облъчване и за разлика от други термични лезии, изгарянията под въздействието на лазерни импулси имат рязка граница между засегнатата и заобикалящата интактна тъкан [ Гамалея Н.Ф., 1981]. Очевидно следователно лазерните хирургични интервенции са придружени от лека реакция на тъканите около зоната на фотокоагулация.

Ендоскопски лазерната фотокоагулация се проявява с появата на кратеровидни тъканни вдлъбнатини с белезникава или кафеникава повърхност. По време на един импулс се коагулира около 3 mm2 тъкан. В същото време димът се отделя от дихателните пътища при издишване. При многократно импулсно лазерно излагане се получава овъгляване (карбонизация) на тъканта.

Бронхоскопските лазерни хирургични интервенции се доказаха като ефективен начин за лечение на неоплазми на трахеята и бронхите. При доброкачествени тумори лазерната фотокоагулация ви позволява напълно да премахнете неоплазмата с ендобронхиален растеж и е радикален вид лечение.

При злокачествени новообразувания ендоскопското излагане на високоенергиен лазер обикновено се използва като палиативна интервенция в случаите на противопоказания за трансторакално хирургично лечение за отстраняване на ендобронхиалната част на тумора и възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. С помощта на лазерна фотокоагулация може да се постигне пълно унищожаване на тумора само на етапа на неинвазивен растеж на бронхогенен рак.

Ендобронхиалната лазерна експозиция дава възможност да се унищожи не само тумор, но и белези и да се елиминира цикатрициалната стеноза на трахеята и бронхите. Лазерните интервенции са най-ефективни при цикатрициални стенози с дължина не повече от 1 см.

Бронхоскопската лазерна фотокоагулация ви позволява да елиминирате кървящи образувания на трахеята и бронхите, гранулиране и папиломатозни израстъци, както и някои други видове патология.

Усложненията на бронхоскопските лазерни интервенции (перфорация на стената на трахеята или бронха, кървене, асфиксия, спиране на сърцето) са редки. Фаталните усложнения се развиват главно при пациенти с неоперабилни злокачествени новообразувания, които са в тежко състояние и се срещат с честота до 0,3%.

Терапевтична торакоскопия. Използва се за саниране на плевралната кухина и за извършване на различни ендоплеврални хирургични интервенции. Наред с инструментите, използвани при диагностичната торакоскопия, за терапевтични ендоплеврални манипулации се използва специален хирургически торакоскоп, при който тръбата е комбинирана с оптичен телескоп и има инструментален канал.

Основните индикации за торакоскопска санация на плевралната кухина са остър и хроничен плеврален емпием.

Терапевтичната торакоскопия обикновено се извършва под анестезия, но при липса на тежка дихателна недостатъчност може да се извърши и под местна анестезия.

Местоположението на торакоцентезата зависи от местоположението на кухината на емпиема и се установява предварително въз основа на рентгенографски данни. След въвеждането на торакоскопа се извършва визуална оценка на състоянието на плевралната кухина, установяват се интраплеврални сраствания, фибринови наслагвания, признаци на бронхоплеврални фистули и се оценява степента на белодробен колапс. Санирането на кухината на емпиема включва аспирация на гнойно съдържание, отстраняване на фибринозни и гнойно-некротични отлагания, разрушаване на хлабави сраствания, измиване с антисептичен разтвор.

Възможностите на ендоплевралните терапевтични интервенции се разширяват с едновременното въвеждане в плевралната кухина през допълнителен отвор за торакоцентеза на втората тръба на торакоскопа, предназначена за ендоскопски инструменти или оптични телескопи. За премахване на гнойно-влакнести отлагания и отделни сраствания се използват специални сонди и щипци за същата цел, както и за промиване на кухината на емпиемата - ултразвукова апаратура [Kabanov A.N., Sitko L.A., 1985]. Терапевтичната торакоскопия завършва с поставяне на гумена дренажна тръба през торакоскопа.

Видовете санационна торакоскопия включват терапевтична торакоабсцесоскопия. Този метод се използва при големи белодробни абсцеси със секвестрация на белодробна тъкан.

Мястото на торакоцентезата се намира над центъра на кухината на разпада, а при наличие на течно съдържание - на 1-2 см над нивото му. След контролната пункция на абсцеса в предвидената точка, иглата не се отстранява; служи като ръководство за въвеждане на троакар до него. След изследване на кухината на абсцеса и аспирация на течното съдържимо, секвестираната некротична белодробна тъкан и фибриновите съсиреци се отстраняват внимателно. Полученото леко кървене се спира чрез електрокоагулация. Процедурата завършва с измиване на кухината на гниене с антисептичен разтвор и торакоскопски дренаж.

Торакоабцесоскопията позволява да се елиминират явленията на интоксикация и ускорява заздравяването на огнището на разрушаване в белия дроб.

Терапевтичната торакоскопия се използва за саниране на плевралната кухина при травматичен хемоторакс, като се отстраняват както несъсирващата кръв, така и нейните гънки [Avilova OM et al., 1986].

Първите торакоскопски хирургични интервенции включват торакоакустика - изгаряне на плеврални сраствания при пациенти с белодробна туберкулоза, въведена от Jacobeus през 1913 г. През последните години оперативната торакоскопия се извършва най-често със спонтанен пневмоторакс с цел унищожаване на пневмоторите, които причиняват адхеумоторите и предотвратяват образуването на адхеумоторакс. разширяване на белите дробове. Като торакоскопски хирургически инструменти се използват диатермокоагулатор и лазерно оборудване.

По време на електрохирургични интервенции диатермокоагулаторът се въвежда през инструменталния канал на хирургическия торакоскоп или с помощта на допълнителна торацентеза. След извеждане на диатермокоагулатора до повърхността на булата, електрическото разрушаване на стената му се извършва с коагулация на основата. По подобен начин се разрушават единични сраствания между париеталната и висцералната плевра.

За лазерни хирургични интервенции, както при бронхоскопията, се използва неодимов YAG лазер с гъвкав монофиламен светловод. Светлинният водач се насочва в плевралната кухина с помощта на специален водач. За целта могат да се използват и фиброендоскопи. Чрез насочване на лазерния лъч към булозното образувание се извършва фотокоагулация на стената и основата му.

При добре достъпни средни и малки були се прилага диатермична и лазерна коагулация, като се стреми към тяхното заличаване. Предимствата на лазерната фотокоагулация са безконтактно унищожаване на були, възможност за прецизно дозиране на енергия и постоянен визуален контрол върху процеса на коагулация.

Ендоплевралното пръскане на талк или други химикали може да се използва за образуване на сраствания в плевралната кухина и предотвратяване на рецидив на заболяването.

По-редките торакоскопски хирургични интервенции включват париетална плевректомия, интраплеврална симпатектомия и ваготомия, отстраняване на чужди тела и др.

Към рехабилитацията на бронхиалното дърво трябва да се подхожда комплексно. Има няколко метода за рехабилитация:

Терапевтична бронхоскопия.

· Ендобронхиална инфузия.

Вдишване.

постурален дренаж.

1. Бронхоскопия за терапевтични цели.Терапевтичната бронхоскопия на настоящия етап е основният метод за саниране на бронхиалното дърво, тъй като има редица предимства пред другите методи. По време на процедурата, последователно аспирация на бронхиално съдържимо и въвеждане на лекарствени вещества, които имат пряк ефект върху микрофлората на бронхите и разреждат храчката, улеснявайки нейното отхрачване. Бронхоскопията за терапевтични цели трябва да се извършва само в случаите, когато консервативната терапия е неефективна, т.е. на етапа на лечение, когато производството на слуз надвишава евакуационния капацитет на дихателните пътища, което води до бронхиална обструкция, а след това до инфекция и нагнояване в тях.

Терапевтичната бронхоскопия може да се извърши с фибробронхоскоп (фиг. 1) както под местна, така и под обща анестезия. За саниране на бронхиалното дърво при възрастни, фибробронхоскопията (FBS) често се използва под местна анестезия. Извършва се в бронхоскопската зала, но може да се извършва и в други стаи, включително когато пациентът е в тежко състояние директно в отделението.

Ориз. 1. Бронхоскоп

Инспекцията и санирането на бронхите обикновено започват от страната, където се предполага, че патологията е по-слабо изразена, и завършват с областта на основната лезия. Тоалетът на бронхиалното дърво включва задълбочено последователно аспириране на съдържанието от лобарните и сегментните клони, измиването им с индиферентен или антисептичен разтвор и въвеждането на лекарствени вещества.

За рехабилитация на единични кухини на гниене или ограничени огнища на възпаление в белия дроб, може да се използва терапевтична бронхиална катетеризацияизвършва се по време на бронхоскопия или като независим метод. Под контрола на FBS е възможно да се произвежда микротрахеоцентеза,по време на който тънък катетър се въвежда в трахеобронхиалното дърво перкутанно за продължително и често (2-4 пъти дневно) вливане на лечебни вещества.

Изборът на лекарства за ендобронхиално приложение зависи от естеството на възпалителния процес, те могат да бъдат разделени на следните групи:

· Антимикробни средства. Ендобронхиалното приложение допринася за създаването на високи концентрации на антибиотика директно в лезията с относително ниско съдържание в кръвта, което намалява възможността за развитие на токсични реакции. В същото време други начини на приложение запазват своето значение, тоест се използва комбинирано приложение на антибиотици, като се отчита съвместимостта на лекарствата.

Преди лечението се взема храчка за бактериологично изследване, след това се аспирира секретът, последван от бронхиална промивка. Изборът на антибиотик зависи от чувствителността на микробната флора. За терапевтична бронхоскопия се използват гентамицин 160 mg, цепорин по 0,5 g, линкомицин по 0,5 g, полимиксин М по 0,25 g и други антибиотици. Същите антибиотици в горните дози се използват и при други начини на ендобронхиално приложение.

При тежки случаи на заболяването, усложнено от бронхиектазии, и при наличие на гноен бронхит, най-ефективен е комплексният метод за саниране на бронхиалното дърво. В същото време периодично (около веднъж седмично) се извършва бронхоскопска санация, а в интервалите между бронхоскопията антибиотик се прилага ендотрахеално през гумен катетър през ден. Инхалационната терапия се провежда в дни, свободни от бронхоскопия и ендобронхиална санация чрез катетър. Броят на бронхоскопията за различни заболявания варира от 3-4 до 11-12.

· Антисептици.В допълнение към антибиотиците за ендобронхиално приложение като основно активно вещество се използват 5-10 ml 1% разтвор на диоксидин, разтвор на фурацилин 1:5000, 0,1% разтвор на фурагин. В допълнение, антисептични разтвори се използват за измиване на бронхите преди въвеждането на други лекарства. Тази процедура се извършва чрез многократни инстилации от 10-15 ml, последвани от аспирация. Общото количество приложена течност може да варира от 40 до 100 ml, в зависимост от количеството храчка.

· Муколитициизползва се за намаляване на вискозитета на бронхиалния секрет. За ендобронхиално приложение се използват трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза в количество от 25-50 IU. Преди инстилация ензимите се разтварят в 3 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Протеолитичните ензими също имат противовъзпалителни свойства, повишават чувствителността на микрофлората към антибиотици.

Ацетилцистеинът има изразен муколитичен ефект. Ендобронхиално се инжектира 5-10% разтвор в количество 3-10 ml.

· Бронходилататори.В момента се използват три основни групи бронходилататори: адреномиметици, антихолинергици и метилксантини. Ендобронхиално по-често се накапва с 1 ml 5% разтвор на ефедрин, 5-10 ml 2,4% разтвор на еуфилин.

2. Ендобронхиално въвеждане с гумен катетър(катетър на Нелатон).

Този метод се препоръчва особено, когато заболяването е усложнено от бронхиектазии и при наличие на широко разпространен гноен бронхит. Процедурата се извършва под местна анестезия. Първият етап - в седнало положение, анестезия на носа, назофаринкса (до глотиса) се извършва с 0,5% разтвор на дикаин. В този случай пациентът трябва да диша правилно: вдишайте през носа, издишайте през устата. При вдишване първо се накапва 0,5% разтвор на дикаин в ноздрата, която има по-добра проходимост, след което се излива с пълна пипета, която се разпределя равномерно върху лигавицата и достига до глотиса. След 5-7 минути, когато настъпи анестезията (това се определя от усещане за неудобство в гърлото), катетърът се придвижва през съответната ноздра към глотиса и след това с дълбоко вдишване се избутва през глотиса в трахеята. Това се определя от появата на дрезгав глас. В трахеята се налива 3-5 ml смес, състояща се от 1-2 ml 0,5% разтвор на дикаин и 2-3 ml 10% разтвор на новокаин. След това кашлицата изчезва. Първо, бронхите се измиват, за това през катетъра се инжектират 10-12 ml физиологичен разтвор или 3% разтвор на сода, разтвор на фурацилин 1:5000, 0,1% разтвор на фурагин. След това бронхиалното съдържимо се аспирира с помощта на електрическа аспирация. Такова измиване на бронхите се извършва до 8-10 пъти или повече. При двустранен процес бронхиалната промивка се извършва последователно от двете страни. Процедурата завършва с напълване на антибиотика. Въвеждането се повтаря през ден, за курс на лечение - 8-12 процедури.

3. Метод на вдишване.Предпочитаната техника на вдишване е използването на пулверизатор (фиг. 2): не се изискват принудителни инспираторни маневри, осигурява се добра координация на вдишването на пациента с освобождаването на лекарството и се осигурява по-голям поток на лекарството в дихателните пътища постигнати. Освен това по-продължителното вдишване при използване на пулверизатор (около 10-12 минути) гарантира по-голяма ефективност на лекарството, тъй като бариерата, създадена от храчките между лекарството и рецепторите, се преодолява по-успешно. Комбинацията от пулверизатор и компресор има няколко предимства пред ултразвуковия инхалатор. При използване на пулверизатор се постига по-добра дисперсия, при която инхалираното лекарство прониква в по-малките дихателни пътища; в допълнение, ултразвуковият инхалатор донякъде загрява лекарството, което може да промени свойствата на антибиотика.

Ориз. 2. Пулверизатор

За инхалации се използват антибиотици, муколитици, бронходилататори, антисептици и др. Аерозолни инхалации антибиотиципрекарайте 2 пъти на ден в продължение на 10-12 дни. По-често се използват ежедневни инхалации на гентамицин в доза от 80-160 mg / ден и специална безсулфатна форма на тобрамицин във високи дози (300 mg 2 пъти дневно), което прави възможно постигането на максимални концентрации на лекарство в храчките.

Като муколитициОбикновено се използват N-ацетилцистеин (ACC, мукосолвин) и амброксол (лазолван). ACC обикновено се предписва 300-400 mg 2-3 пъти на ден, Ambroxol - 30 mg 3 пъти на ден.

Пулверизаторите ви позволяват да вдишвате големи дози наведнъж бронходилататори.Обикновено се използват β2-агонисти и антихолинергици. От β2-агонистите ефектите на салбутамол (вентолин) и фенотерол (беротек) са по-добре проучени. Еднократна доза салбутамол за пулверизиране 2,5-5 mg, фенотерол - 0,5-0,75 mg, честота на инхалации до 4 пъти на ден. Ипратропиев бромид (Atrovent) остава единственото налично антихолинергично лекарство за пулверизиране до момента. Обичайната доза за инхалиране при предписване на лекарството през пулверизатор е 0,5 mg на всеки 6-8 часа.

4. Постурален (позиционен) дренаж.По време на постурален дренаж пациентът заема позиция, която осигурява отделяне на секрета от засегнатите бронхи. Така че, при най-честата локализация на бронхиектазията в базалните сегменти, пациентът в легнало положение виси главата на тялото от леглото под ъгъл от 40-45%. Ефективността на постуралния дренаж се увеличава значително при едновременното назначаване на отхрачващи и муколитици, дихателни упражнения и масаж на гръдния кош. Процедурата се извършва поне 2-3 пъти на ден.

Алтернатива на традиционния постурален дренаж е наскоро предложен метод високочестотни компресии (осцилации) на гръдния кош с помощта на специални устройства.

литература

1. Авдеев С. Н. Използването на пулверизатори в клиничната практика // Руски медицински журнал. - 2001. - бр.5. - С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическа пулмология: учеб. надбавка / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. - Чебоксари: Чувашко издателство. ун-та, 2006. - 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Менков Н. В. Инхалационна терапия в пулмологията: Учебник. - Нижни Новгород: От Нижни Новгородската държавна медицинска академия, 2003. 102 с.

.

Начини за проникване на бактерии:

1. микроаспирация на орофарингеалния секрет;

2. аспирация на съдържанието на хранопровода/стомаха;

3. вдишване на заразен аерозол;

4. по хематогенен път от отдалечен заразен район;

5. екзогенно проникване от инфектирано място (например плевралната кухина); директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от интензивно отделение. Особено внимание трябва да се обърне на последната точка от горното, т.к. именно при неспазване на правилата за саниране на трахеобронхиалното дърво дихателните пътища се заразяват с патогенна микрофлора.

При рехабилитация на LBD трябва да се спазват следните правила:

1. използвайте само стерилни катетри и накрайници с гладки ръбове;

2. носете ръкавици и използвайте пинсети, за да придържате проксималния край на катетъра към мястото на засмукване; диаметърът на катетъра не трябва да бъде повече от половината от лумена на трахеостомията или ендотрахеалната тръба; засмукването не трябва да продължава повече от 15 s;

3. преди саниране увеличете концентрацията на кислород във вдишаната смес.

Цел: поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво

Показания:наличието на ендотрахеална тръба, трахеостомия.

Оборудване: стерилно: маска, медицински ръкавици, катетри, марлени кърпички, салфетки, памучни тампони, резбова сонда, вътрешна трахеостомна тръба, пипети с подходящ размер, тава, пинсети; 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% разтвор на натриев бикарбонат (сода за хляб), паста Lassar, топла топла преварена вода, електрическо засмукване, тава за отпадъци, контейнер с дезинфекционен разтвор.

Последователност:

1. Катетрите за всмукване трябва да бъдат (стерилни и да са на специална маса в антисептичен разтвор (обикновено в разтвор на фурацилин). Всяка сесия на засмукване трябва да се извършва с отделен катетър. След употреба катетърът трябва да се измие, подложи на антисептична обработка и стерилизация.

2. По време на аспирация катетърът (когато е запушен с гъста слуз, корички и др.) трябва да се измие с изсмукване само с антисептичен разтвор, за това обикновено се използва разтвор на фурацилин, излят в отделен съд.

3. След всяко засмукване е препоръчително да се накапват 1-2 ml антисептик в трахеостомата (разтвор на фурацилин и др.)

4. В следващите 2-3 дни след налагането на трахеостома трябва да се проведе обща профилактична антибиотична терапия (предписват се макролиди, полусинтетични пеницилини и др.)

5. Спазвайте стриктно метода на аспирация:

Външният диаметър на смукателния катетър трябва да бъде по-малък от половината от диаметъра на трахеостомната тръба

Катетърът трябва да бъде полутвърд, тъй като твърдият катетър наранява лигавицата, а мекият катетър не позволява въвеждането му в долните части на трахеята и в бронхите, той лесно се слепва по време на аспирация

Продължителността на едно всмукване не трябва да надвишава 5 секунди, интервалите между отделните всмуквания трябва да са най-малко 5 секунди

Преди и след засмукване е препоръчително да се осигури на пациента въздух за дишане, обогатен с кислород

Аспириращият катетър трябва да се постави при неработещо засмукване или с помощта на специален тройник, един от отворите на който се отваря в момента на катетъра, което изключва появата на отрицателно налягане в катетъра и по този начин изсмукването на края му към стената на трахеята и бронхите, изсмукване на слуз и смесването й при придвижване на катетъра в долните участъци на трахеобронхиалното дърво, с други думи, не можете да изсмуквате храчки по време на въвеждането на катетъра

Аспирацията трябва да се включва само по време на периода на аспирация и при отстраняване на катетъра от трахеостомията

Катетърът трябва да се поставя и отстранява от трахеята бавно и внимателно (атравматично) - по време на аспирация е необходимо да се изключи засмукването на катетъра към лигавицата на трахеята и брохите, тъй като това уврежда лигавицата, което увеличава риска от инфекциозни усложнения и причинява развитието на белези, най-малко травма се осигурява от използването на катетри със странично разположение на отвора и със сляп конусообразен извит край (катетри Timan и др.)

6. През първите 2 часа след налагането на трахеостомия трябва да се извършва аспирация от трахеята и бронхите на всеки 20-30 минути, след това след 1-2 часа или по-малко (но е необходимо).

7. Преди всяко засмукване от трахеостомията трябва да се извършва перкусионен и вибрационен масаж на трудната клетка за около 5 минути, което улеснява отстраняването на храчките. За същата цел, преди засмукване, в трахеостомата могат да се инжектират 10-15 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

8. При засмукване от бронхите е необходимо да се използват ефектите на постуралния дренаж и техники, които позволяват катетърът да се вкарва последователно в левия и десния главен бронх (при вкарване в левия бронх завъртете главата на пациента и изместете неговия трахея вдясно, когато се вкара в десния главен бронх, завъртане на главата и изместване на трахеята наляво); по време на постурален дренаж трябва да се извършва перкусия, вибрация и друг масаж на гръдния кош.

9. За предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва да се санира и пространството над маншета, което позволява преминаването на трахеостомна тръба с канал за аспирация

ОБРАБОТКА НА ТРАХЕОСТОМИЯ

Цел:поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво

Показания:наличието на трахеостомия

Оборудване: стерилни: маска, стерилни ръкавици, катетри, марлени кърпички, памучни тампони, сонда с резба, вътрешна трахеостомна тръба, пипета с подходящ размер, тава, пинсети, 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% - разтвор на натриев бикарбонат (изпичане сода) паста Lassar, топла преварена вода, електрическо засмукване, тава за отпадъчни материали, контейнер с дезинфекционен разтвор.

Последователност на действие:

1. Измийте ръцете си, сложете ръкавици, маска

2. Поставете пациента, отстранете мръсната превръзка, поставете го в тавата за отпадъци

3. Увийте памучната вата върху сондата с резба, навлажнете я с топла вода

4. Извадете вътрешната тръба, избършете вътрешната й повърхност с памук върху сондата и я поставете в тавата за отпадъци

5. Застанете отстрани на пациента

6. Пуснете топъл стерилен разтвор на сода във външната тръба

7. Поставете пипетата в тавата за отпадъци

8. Поставете катетъра в тръбата на дълбочина 10-15 см, включете електрическото засмукване и извадете съдържанието на трахеята, като бавно извадете катетъра за 15-25 секунди

9. Повторете процедурата 2-3 пъти

10. Обработете кожата около стомата с фурацилин, отцедете със салфетка, нанесете паста Lassar върху кожата, поставете марлени бикини под трахеостомната тръба)

11. Поставете вътрешната тръба

12. Покрийте трахеостомата с влажна двуслойна салфетка, навлажнена с 0,02% разтвор на фурацилин, закрепена около врата като престилка)

13. Прекарайте фиксиращия бинт през лявото ухо на външната трахеостомна тръба.

14. Начертайте двоен слой превръзка по задната част на шията, вкарайте превръзката в дясното ухо на външната трахеостомна тръба, завържете краищата на превръзката от дясната страна на шията.

15. Дезинфекцирайте предметите за грижа

16. Махнете ръкавиците, потопете в съд с дезинфектант, измийте ръцете си.

9. МАНИПУЛАЦИЯ "ВЪВЕЖДАНЕ НА ВЪЗДУХОВОДА"

Поставяне на дихателен път през устата

1. Показания:

а. Пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища. б. Стиснати челюсти при пациенти в безсъзнание или интубирани.

° С. Необходимостта от аспирация от орофаринкса.

2. Противопоказания:

а. Счупвания на челюстите или зъбите.

б. Анамнеза или остър епизод на бронхоспазъм.

3. Анестезия: Локално напояване с 10% разтвор на лидокаин за потискане на рефлекса на повръщане.

4. Оборудване:

а. Въздуховод от пластмаса или с меки ръбове.

б. Нож за замазка.

° С. Електрическо засмукване.

5. Позиция: Легнете по гръб или отстрани

6. Техника:

а. Отворете устата си, натиснете надолу основата на езика си със шпатула, издърпайте езика си от гърлото.

б. Вкарайте въздуховода в устата с вдлъбнатата страна към брадичката, така че дисталния му край да е насочен, но да не достига до задната стена на орофаринкса; фланеца на канала трябва да стърчи 1-2 см поради резците.

° С. Използвайте мандибуларната издатина, за да повдигнете езика от фарингеалната стена.

д. Натиснете надолу дихателните пътища и го плъзнете на 2 см в устата, така че извивката му да лежи в основата на езика. д. Алтернативно, каналът може да се вкара с вдлъбнатата страна към небцето. След като краят му достигне езика (в този случай шпатулата не се използва); завъртете въздуховода на 180° и след това го плъзнете върху езика. Този метод не се препоръчва, ако пациентът има разклатени зъби или травма на устата, тъй като обръщането на дихателните пътища може да доведе до разместване на зъбите или да увеличи кървенето.

7. Усложнения и тяхното отстраняване:

а. Развитие на бронхоспастична реакция Поддържайте проходимостта на дихателните пътища чрез маневрата, описана в раздел А.

б. Гадене или повръщане Обърнете главата настрани и аспирирайте.

° С. Влошаване на запушването на дихателните пътища поради неправилно поставяне на дихателните пътища Отстранете дихателните пътища и го поставете отново, ако е необходимо.

Поставяне на дихателен път през носа

1. Показания:

а. Запушване на горните дихателни пътища при пациенти в съзнание.

б. Травма на зъбите или орофаринкса.

° С. Неадекватно отваряне на дихателните пътища след поставяне на устните дихателни пътища.

2. Противопоказания:

а. Запушване на носната кухина.

б. Фрактури на носа и основата на черепа.

° С. Отклонение на носната преграда.

д. Коагулопатия.

д. Изтичане на цереброспинална течност от носа.

е. История на транссфеноидална хипофизектомия. ж. Образуване на задното фарингеално ламбо за затваряне на черепно-лицевия дефект в анамнезата.

3. Анестезия:

а. Оценете визуално степента на проходимост на ноздрите (относителен размер, наличие на кървене или полипи) или направете следния тест. Необходимо е пациентът да издиша през носа върху малко огледало или острие на ларингоскоп. По-голям кондензационен пластир показва по-открита ноздра.

б. За да осигурите локална анестезия и вазоконстрикция в носните проходи, използвайте смес от следния състав: 10 mg фенилефрин в 10 ml 2% лидокаинов гел.

° С. Поставете тампон върху пръчката в избраната ноздра и изчакайте началото на локалната анестезия.

д. Внимателно последователно вкарайте тампоните върху пръчката по-дълбоко в ноздрата, докато три тампона са едновременно на нивото на задната стена на носа, без да причинявате значително неудобство на пациента. д. След използване на тази техника за запушване обикновено е възможно да се премине 7,5 мм дихателен път през носната кухина. е. Ако е невъзможно да се използват тампони, сместа лидокаин-фенилефрин може да се инжектира директно в носната кухина със спринцовка.

4. Оборудване:

а. Памучни тампони върху пръчката.

б. Назални въздуховоди с различни калибри (обикновено 6,0 до 8,0 mm)

° С. 2% лидокаин гел. д. фенилефрин. д. Електрическо засмукване. 5. Позиция: Легнат по гръб, отстрани, седнал.

6. Техника:

а. Внимателно вкарайте дихателните пътища в носа с вдлъбнатата страна към твърдото небце. б. Прекарайте въздуховода в носа под долната мивка, успоредно на небцето.

° С. Ако се срещне съпротивление в задната ос, внимателно завъртете канала на 60-90° и продължете да вкарвате в ос; може също да помогне да завъртите канала на 90° обратно на часовниковата стрелка и след това да го върнете в първоначалното му положение след преминаване през гърлото.

д. Ако въздуховодът не преминава със средна сила, използвайте такъв с по-малък габарит.

д. Ако дихателните пътища не се придвижват напред, изтеглете го на 2 см, прекарайте през него малък смукателен катетър, след което опитайте да влезете в дихателните пътища, като използвате катетъра като водач.