23174 0
Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 1 А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 1 Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 1 В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между толстой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.
Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2 А). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой.
Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки.
Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на расположение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит но передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии.
Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис 2 Б). Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам, в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки.
В сагиттальном разрезе (рис. 3) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки.
На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 4) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатодуоденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 5).
Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 6). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кишки, закрытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря.
При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 7). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брюшины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в гепатодуоденальную связку.
При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 8). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям.
И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной полости видом сзади (рис. 9). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый надпочечник оказывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меньшем протяжении находится в ямке, разделяющей правую и левую доли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая доля печени.
Желудочно-печеночный сальник простирается от малой кривизны желудка до ворот селезенки и бороздки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой доли выступает над кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстной кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (yдалено) и аортой (удалена) сзади.
На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами (рис 10). Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена - главные анатомические структуры ворот - прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны).
Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки.
Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек - хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним - полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.
Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис. 11). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.
Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей.
Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.
На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 12 А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (~ 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков.
Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии.
Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.
Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого - в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.
Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 12 Б).
В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 12 В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис. 12 Г).
Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.
Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 13). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.
Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В данной статье представлен обзор наиболее часто встречаемых эхо-признаков опухолевых и похожих на них образований, которые можно обнаружить при ультразвуковом исследовании в печени, а также варианты дифференциальной диагностики.
Необходимо помнить, что однозначно судить о характере образования в печени, обнаруженного при ультразвуковой диагностике, нельзя. Врач, во время проведения УЗИ, может обнаружить преимущественно косвенные эхо-признаки, свидетельствующие в пользу доброкачественности или злокачественности имеющегося процесса. Окончательное, точное суждение может быть сформировано после проведения биопсии.
Если обнаружено образование, контрольное УЗ исследование необходимо проводить через 1-1,5 месяца, затем через 3 месяца, если нет его роста - через 6 месяцев, в последующем 1 раз в год.
Доброкачественные образования печени характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования, некоторые могут (редко) малигнизироваться.
Аденома печени. Чаще встречается у женщин, при этом определяется одиночное образование с преимущественной локализацией в правой доле, но при гликогенозах и у пациентов принимающих гормональные препараты, может быть представлена несколькими образованиями. Может развиваться во время беременности. Бывает гепато- и холангиоцеллюлярной.
Эхо-признаки: повторяет эхо-структуру печени (состоит из гепатоцитов с повышенным содержанием гликогена), чаще однородная, но может быть умеренно неоднородной; эхогенность может быть снижена, изоэхогенная или умеренно повышенная; иногда по периферии определяется тонкий гипоэхогенный ободок, реже умеренно гиперэхогенный, т.н. «псевдокапсула» (атрофия окружающей паренхимы с последующими фиброзными изменениями, за счёт сдавления опухолевым узлом), контуры соответственно ровные и чёткие. Аденома может быть аваскулярна (преимущественно), или с незначительно выраженной интранодулярной васкуляризацией. Может достигать больших размеров (10 см и более), есть риск малигнизации (ок. 10%). В динамике медленный рост. Дифференцировать необходимо с метастазом, фокально-нодулярной гиперплазией, злокачественной гепатомой (верификация возможна при проведении биопсии под контролем УЗИ).
Гемангиома . Многие специалисты считают, что это не опухоль, а сосудистая аномалия (порок развития сосудистой системы). Наиболее часто встречаемая очаговая патология печени (до 80-85% по разным авторам). По частоте заболеваемости соотношение женщин и мужчин составляет ок. 5:1. Часто расположена непосредственно возле печёночных сосудов. Бывает капиллярной и кавернозной. Протекает в основном бессимптомно, но при больших размерах может сдавливать прилежащие структуры и органы. При травме с разрывом даёт обильное внутрибрюшное кровотечение (пункция, особенно при поверхностном расположении, так же может осложниться кровотечением). Если гемангиомы множественные (гемангиоматоз), то печень может быть увеличенной, а при осмотре у пациента могут быть дополнительно обнаружены внутрикожные гемангиомы. Размеры могут достигать 3-4 см, занимая сегмент, иногда всю долю печени. Очень редко малигнизируется.
а) Капиллярная гемангиома выглядит как гиперэхогенное образование с мелкозернистой однородной эхо-структурой, округлой или овоидной формы, с ровным или иногда с мелкофестончатым контуром, с чёткими границами (за счёт фиброзной капсулы), позади или нет акустических эффектов или незначительное дорсальное псевдоусиление. Иногда можно обнаружить маленький, чаще единичный участок сниженной эхогенности по периферии, а при ЦДК в этом месте определяется сосуд (т.н. сосудистая «ножка», при размерах гемангиомы до 1,5 см обнаруживается редко). Изредка может встречаться неоднородность структуры (в т.ч. за счёт кальцификатов) и нечеткость контура - необходимо дифференцировать с гиперэхогенным метастазом.
б) Кавернозная гемангиома имеет в своей структуре мелкие и более крупные анэхогенные или гипоэхогенные сосудистые полости с тонкими стенками (могут содержать как жидкую, так и свернувшуюся кровь), возможны очаги кальциноза и гипоэхогенные участки гиалинизации. Атипичные варианты могут быть анэхогенными с эхопозитивным периферическим ободком.
Гемангиомы или аваскулярны (капиллярные чаще), или гиповаскулярны (чаще кавернозные, в них можно зарегистрировать монофазный низкоамплитудный кровоток, который характерен для венозного кровотока).
При жировом гепатозе гемангиома может выглядеть гипоэхогенной, с нечетким контуром. Дифференцировать необходимо с метастазом.
Фокальная нодулярная гиперплазия печени , или очаговая узловая гиперплазия. Нечасто встречаемая патология (ок. 3%), может быть обнаружена у женщин длительное время принимающих пероральные контрацептивы. Это доброкачественный процесс в виде области регенерации (может быть в виде одного узла, или нескольких) при отсутствии изменений на уровне клеток печени.
В литературе есть данные о двух анатомических вариантах - очаговая нодулярная гиперплазия солидного и телеангиоэктатического типа (последний с более выраженной интранодулярной васкуляризацией). При небольших размерах практически не визуализируется. По некоторым авторам чаще обнаруживается в 5,6 и 7 сегментах. Может располагаться близко к капсуле, образуя выпячивание контура печени. Обычно умеренно сниженной эхогенности очаг (при преобладании регенеративных процессов), но может быть изоэхогенным или умеренно гиперэхогенным (реже). В эхо-структуре определяется диффузная мелкоочаговая неоднородность образования, напоминающая изменения при циррозе, а так же центрально расположенная гиперэхогенная рубцовая соединительная ткань (частота обнаружения 20-47%), в виде звёздчатой структуры или по типу «колеса со спицами» (повторяет ход питающих сосудов, в типичном случае определяемых при ЦДК, в виде центральной питающей артерии и расходящихся от центра к периферии более мелких ветвей, индекс периферического сопротивления чаще снижен за счёт артериовенозных шунтов). Периферические отделы представлены практически не измененной гепатоцеллюлярной тканью. Капсула или гиперэхогенный ободок не определяются. Изредка может присутствовать умеренно гипоэхогенный ободок (лучше визуализируется на фоне жировой инфильтрации). Контуры чаще ровные, могут быть чёткими или нечеткими. Определяется васкуляризация структуры, иногда с изменением сосудистого рисунка (см. выше). Форма как неправильная, продолговатая, так и округлая. Верификация - пункционная биопсия (но может сопровождаться кровотечением, как и у гемангиомы). При длительном росте может достигать больших размеров (до 20 см). Дифференцировать необходимо с новообразованием злокачественной природы, долей Риделя (выступающий участок неизменённой паренхимы правой доли).
Лейомиома и фиброма - характерных, для локализации в паренхиме печени, эхо-признаков в литературе не нашёл.
Гистиоцитоз - появление в паренхиме печени мелких (10-12 мм) очагов неправильной формы с неровными и нечёткими контурами. Может возникать на фоне лептоспироза, токсоплазмоза, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, туберкулёза, брюшного тифа, др. Сопровождается гепатоспленомегалией, увеличением печёночных, мезентериальных или забрюшинных л/у. При выздоровлении очаги или исчезают, или на их месте развивается фиброз, могут кальцинироваться.
Инфаркт печени - определяется участок паренхимы умеренно сниженной эхогенности и неправильной формы с «угловатостью» контуров, в каком либо сегменте печени.
Врождённые и большинство приобретённых кист выглядят как округлое или овальное анэхогенное образование с ровными и чёткими контурами, а так же имеют дистальное псевдоусиление и тонкие боковые тени (косвенные признаки гладкости стенки). Несколько кист расценивается как мультикистоз (при отсутствии в семейном анамнезе поликистоза). Васкуляризация в полости простых кист (без перегородок) не определяется. При осложнении в виде кровоизлияния в стенку или в полость визуализируются эхопозитивные включения в полости. При малигнизации определяется участок утолщения и неровности стенки кисты иногда с потерей чёткости границы (инвазия в ткань печени). Так же по внутреннему контуру могут определяться пристеночные вегетации неправильной формы как с признаками васкуляризации, так и без. Врождённые кисты не имеют собственной стенки, а приобретённые имеют. Дифференцировать их нужно с анэхогенными метастазами.
Поликистоз печени - множественные кисты обеих долей разных размеров при увеличенной печени. По некоторым авторам это кисты, занимающие 60% паренхимы и более, а если до 30% и в одной доле - может быть мультикистоз. Другие авторы склонны учитывать семейный анамнез - если в семейном анамнезе есть поликистоз печени, то до 40 лет наличие одной кисты, а после 40 лет трёх - поликистоз. А если нет в семейном анамнезе поликистоза, то наличие 20-ти и более кист может быть расценено как поликистоз.
На 3-й стадии кистозное образование становится неоднородным за счёт перегородок (образование дочерних кист), может иметь вид «пчелиных сот».
В последующем в печени остаётся очаг обызвествления с акустической тенью, жидкостной компонент или отсутствует или незначительно выражен, в виде «серпика».
Альвеолярный эхинококк - реже встречается. При 1-м типе это гиперэхогенные очаги с неровным контуром, с тенденцией к инфильтрации в окружающую ткань. Структура очага может иметь вид «снежной бури» или сетчатая.
При 2-м типе в результате частичного некроза возникают гипоэхогенные участки с нечётким контуром, по периферии может быть гипоэхогенный поясок (в данном случае зона периферической васкуляризации).
3-й тип имеет вид кисты.
Абсцесс печени - бактериальный процесс, в большинстве случаев как проявление обструкции внутрипечёночных желчных протоков. Может возникать вследствие абдоминальной инфекции (например амебиаз), распространения инфекционного процесса на паренхиму из отдалённых очагов, а также при нагноении ранее существовавшего образования - кисты, гематомы, распада опухоли. Бывает одиночным и множественным, острым и хроническим.
В инфильтративной стадии в печени появляется малозаметный гипоэхогенный однородный участок с нечёткими границами, может иметь неправильную форму. На данной стадии возможно обратное развитие и через несколько дней изменения не обнаруживаются.
При частичном гнойном расплавлении ткани, чаще центрально возникает гипо-анэхогенная зона с неровным контуром и с множественными беспорядочно расположенными участками более низкой эхогенности, или с анэхогенным содержимым, или с неоднородным гиперэхогенным.
В стадии полного расплавления определяется анэхогенное образование с дистальным псевдоусилением, с тонким, до нескольких миллиметров, гипоэхогенным пояском вокруг (зона реактивного воспаления, отграничивает изменённую и здоровую ткань).
Если в абсцессе гной густой, то образование имеет неоднородную структуру средней или повышенной эхогенности и с нечёткими контурами (трудно отличимо от опухоли).
Если содержимое с вертикальными артефактами по типу реверберации - то это от пузырьков газа при анаэробной инфекции, они располагаются в верхней части и перемещаются при изменении положения тела. Содержимое может расслоиться на анэхогенную часть и эхогенную взвесь (также смещается при повороте тела). По периферии абсцесса со временем может образоваться гиперэхогенная утолщенная стенка, с возможным кальцинозом в последующем. Внутри могут быть перегородки.
При лечении полость постепенно уменьшается, исчезает гипоэхогенный поясок. В последующем остаётся зона фиброза, в более отдалённой перспективе - очаг кальциноза.
Иногда видны паутинообразные гипоэхогенные ответвления в окружающую клетчатку.
Размеры гематомы могут увеличиваться при продолжающемся кровотечении с появлением неоднородности в структуре (жидкая кровь и сгустки).
Без повреждения крупных сосудов гематома иначе выглядит - спустя 1-2 суток появляется участок умеренно повышенной эхогенности с нечетким контуром в котором, со временем, появляются гипоэхогенные участки (геморрагическое пропитывание, характерно для тупой травмы, на данном этапе необходимо дифференцировать с раком печени). При благоприятном исходе, через 7 дней данный участок может уже не определяться.
При субкапсулярной гематоме появляется анэхогенная полоса с острым концом, с динамикой изменений близкой к выше описанной при повреждении сосудов.
Киста холедоха - бывает врождённой и приобретённой. Может располагаться на любом участке общего желчного протока и визуализироваться как непосредственно у стенки последнего так и на некотором расстоянии от него. Необходимо различать собственно кисту и кистозное (локальное) расширение желчного протока, которое в поперечном срезе может визуализироваться как киста, а в продольном срезе вытягивается в анэхогенную трубчатую структуру с участком локального увеличения диаметра или мешотчатого выпячивания одной из стенок. Киста часто связана с желчным протоком (эта связь может не определяться при УЗИ, но прослеживается при проведении КТ, лучше с контрастированием). Имеет эхо-признаки простой кисты расположенной в области ворот печени, или рядом с этой областью. Необходимо дифференцировать с: дивертикулом 12-ти перстной кишки, холангиокарциномой, подкапсульной кистой головки поджелудочной железы, болезнью и синдромом Кароли (врожденная патология, проявляющаяся при болезни Кароли локальным расширением крупных печеночных протоков - левого и правого, сегментарных; а синдром Кароли обычно связан с расширением мелких желчных протоков с сопутствующим фиброзом паренхимы печени), с билиарным папилломатозом (эпителиальная опухоль в просвете желчного протока, если перекрывает просвет то можно обнаружить престенотическое расширение протока).
Кальцификат печени - может возникнуть после эхинококкоза, туберкулёза, токсоплазмоза; кальцификации гематомы, гемангиомы, метастаза после химиотерапии. Дифференцировать с аэробилией, конкрементом внутрипечёночного желчного протока.
Липома печени - округлое образование с ровным и чётким контуром, с однородной эхо-структурой повышенной эхогенности, может незначительно увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении, или же не меняет своих размеров длительное время.
Очаговый фиброз печени - локальное повышение эхогенности (неравномерно) паренхимы печени с размерами более 5 см, неправильной формы. В зоне фиброза сосудистый рисунок может быть деформирован.
Эхо-признаки локальной и очаговой форм жировой инфильтрации печени . Локальная форма - крупный участок, до 10 см, или может занимать всю долю. Очаговая форма - небольшой участок или участки. На фоне не измененной или несколько повышенной эхогенности паренхимы печени визуализируется повышенной эхогенности участок неправильной формы и чётким, реже с нечётким контуром. Структура архитектоники печени не изменена в этом участке.
Возможно появление участка отсутствия жира, неправильной формы и сниженной эхогенности на фоне общего повышения эхогенности при диффузной форме стеатоза, с нечётким контуром.
Эхо-признаки псевдолипомы (синонимы в литературе: фетальная липома, бурая липома(?), доброкачественная гибернома) - округлое, инкапсулированное образование состоящее из остатков эмбриональной жировой ткани (участки с крупными округлыми жировыми клетками разделённые линейными участками стромы). Может иметь вид дольчатого, с разной степенью эхопозитивности, узелка небольшого размера. В литературе встретил указание на то, что в эхо-структуре могут появляться участки некроза с последующим кальцинозом. Может располагаться рядом с капсулой печени.
Эхо-признаки лимфостаза в печени . Отводящие капилляры глубокой сети лимфатических сосудов печени расположены вдоль т.н. триады (ветви портальной вены, печёночной артерии и внутрипечёночного желчного протока), образуя сплетение. Даже при незначительном, на 3-7 мм рт. ст., превышении нормального давления в системе портальных вен происходит выход жидкой части крови в окружающие их лимфатические капилляры, которые расширяются и при УЗИ можно обнаружить полосу гипоэхогенной паренхимы вдоль портальных вен, иногда на значительном протяжении сосудов - т.н. гипоэхогенная «муфта».
Лимфома печени - гипоэхогенные множественные очаги малого размера, неправильной формы, с нечёткими и неровными контурами на фоне диффузных изменений печени.
Метастазы в паренхиме печени.
Могут поражать паренхиму диффузно - множественные гипо- или гиперэхогенные небольшие очаги.
Но достаточно часто встречаются локальные метастазы:
- изоэхогенные - трудны для диагностики, могут не иметь чётко выраженного гипоэхогенного венчика. Могут быть заподозрены при: локальных выпячиваниях контура печени; при изменении естественного хода сосудов печени; или же когда при ЦДК отмечается локальное изменение васкуляризации паренхимы. Дифференцировать надо с очаговой узловой гиперплазией печени и раком.
- гипоэхогенные - чаще однородной эхо-структуры. Дифференцировать необходимо с участками сохраненной паренхимы при жировой инфильтрации печени, с очаговой узловой гиперплазией печени, с абсцессами печени в фазе инфильтрации, с аденомами, с гепатоцеллюлярным раком печени.
- смешанной эхогенности - встречаются у больных с длительно протекающим заболеванием. Например, гипоэхогенный метастаз с эхопозитивной центральной частью (в литературе описан как тип «мишени»); или центральный некроз эхогенного метастаза (тип «бычьего глаза»). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с абсцессом печени, с кавернозной гемангиомой; у детей с аденомой (с накоплением гликогена в центральных её отделах).
При ЦДК в метастазах васкуляризация может быть усилена, а при допплерографии пиковая систолическая скорость кровотока в общей печёночной артерии повышена (норма до 79-105 см/сек), её диаметр может быть увеличен (норма до 5-5,5 мм), индекс периферического сопротивления (RI) снижается (норма до 0,7-0,74). Нормативные показатели кровотока взяты из работ Кунцевич Г.И, 1998г.
Если пациент получал курс химиотерапии возможно изменение эхо-структуры метастазов за счёт появления гиперэхогенных включений с кальцификацией в последующем, а размеры могут уменьшаться, иногда выражено (перестают визуализироваться).
Если произошло метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные и л/у расположенные около чревного ствола, то они увеличиваются, становятся практически шаровидными, гипоэхогенными и однородными (без дифференциации мозгового вещества); при ЦДК в них может определяться диффузная васкуляризация.
Тромбоз воротной вены , реже селезёночной вены , может возникать на фоне первичных и метастатических опухолевых поражений печени, поджелудочной железы, желудка, но может возникнуть и на фоне цирроза. Соответственно определятся тромб в вене, с признаками её расширения, спленомегалия, асцит. Иногда тромб в портальной вене или её ветви может быть признаком прорастания стенки вены опухолью.
Тромбоз нижней полой вены может возникнуть при расположении опухоли в непосредственной близости от неё.
Первичный рак печени . В литературе есть указание на то, что хронические гепатиты В и С намного повышают риск развития первичного рака печени.
Гепатоцеллюлярный рак может быть представлен одиночным образованием; множественными отдельно расположенными очагами в паренхиме печени или же в литературе описан конгломерат из узловых образований; локальным изменением эхо-структуры в каком либо сегменте, доле; изменением контуров печени. Если имеется только локальное изменение эхо-структуры паренхимы, при размерах опухоли до 35 мм, то отличить её от других очаговых поражений печени бывает сложно. При таких размерах образование чаще гипоэхогенное, но может быть и изоэхогенным (наиболее сложное для дифференциации), а при больших размерах эхогенность образования чаще повышена.
Узловая форма может быть представлена одним узловым образованием, со следующими вариантами эхо-признаков:
- эхогенность - снижена, средняя, повышена, смешанная;
- контуры - чёткие или нечёткие, ровные или неровные (фестончатые, мелкобугристые);
- внутренняя эхо-структура может быть достаточно однородной; неоднородной за счёт участков сниженной, средней или повышенной эхогенности с размерами до 7-12 мм или более крупными округлыми участками с ровными контурами; в литературе встречается сравнение « несколько образований в одном более крупном»; может содержать центрально расположенные гиперэхогенные линейные включения горизонтальной направленности без акустических эффектов;
- гипоэхогенный ободок по наружному контуру (некоторые авторы называют его Halo)с разной толщиной: от 1 мм до 8 мм, чаще выражен у неоднородных по структуре образований.
При диффузной форме печень чаще имеет ровные контуры, размеры её увеличены равномерно. Неровность или бугристость контуров встречается при поражении участков паренхимы прилежащих к капсуле, причём они могут иметь обычную эхо-структуру. Может быстро повышаться давление в системе воротной вены и внутрипечёночных желчных протоках.
Варианты:
В большинстве участков паренхимы печени определяются узловые образования различной эхо-структуры, вызывающие деформацию ветвей печёночных и портальных вен;
Определяется диффузная крупноочаговая неоднородность эхо-структуры печени, с деформацией сосудистого рисунка, может определяться симптом «ампутации сосудов», сосудистый рисунок диффузно обеднён;
По всей площади эхо-среза печени визуализируются эхопозитивные узелки с нечеткими границами (редко встречаемый вариант - мультицентрический первичный рак печени).
Холангиоцеллюлярный рак печени - определяются одно или несколько узловых образований, чаще гиперэхогенных, но могут быть и смешанной эхогенности, неправильной округлой формы с неровными и нечёткими контурами. Можно обнаружить расширение соответствующего внутрипеченочного желчного протока на участке расположенном перед местом стенозирования его опухолевыми массами.
Редкие опухоли печени . Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков, гемангиосаркома , тератома - изучены в УЗ диагностике недостаточно. Гемангиоэндотелиома - встречается у новорожденных, сочетается с кожными гемангиомами, эхографически напоминает гемангиому, склонна к малигнизации. При рабдомиосаркоме определяется гипоэхогенное образование с чётким контуром, неоднородной структуры (иногда за счёт кистозных включений).
Постхолецистэктомический синдром.
Развивается после удаления желчного пузыря, с частотой до 25%. В симптоматике преобладает болевой синдром, иногда даже более выраженный, чем до оперативного вмешательства, а также тошнота, горечь во рту. Может развиться в течение нескольких месяцев после холецистэктомии. В преобладающем количестве случаев причиной является заболевание непосредственно желчных протоков (реже - заболевание рядом расположенных органов):
Стеноз зоны Фатерова сосочка (гипертония сфинктера Одди и стенозирующий папиллит);
Холедохолитиаз рецидивный (выявляемый в сроке более 3-х лет после хирургического лечения) и резидуальный (оставленные камни в холедохе, менее 3-х лет после хирургического лечения);
Сочетание холедохолитиаза и стеноза зоны Фатерова сосочка;
Панкреатит первичный и вторичный;
Гастрит, дуоденит;
Парафатеральный дивертикул;
Поздние осложнения после оперативного вмешательства (сужение, стриктуры протоков).
Постхолецистэктомический синдром чаще развивается:
У пациентов имевших предшествующую холецистэктомии длительно существующую желчнокаменную болезнь, или желчнокаменную болезнь с нетипичной симптоматикой и с мелкими конкрементами в желчном пузыре;
У пациентов с эпизодами механической желтухи в анамнезе;
У пациентов с частыми обострениями панкреатита.
Применяемые дополнительные методы исследования:
Фиброгастродуоденоскопия;
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Консервативное, если основной причиной являются заболевания смежных органов (диета, спазмолитики, ферментные препараты);
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (небольшой конкремент в желчном протоке, незначительно выраженный стеноз Фатерова сосочка);
Оперативное вмешательство, если имеются крупные камни желчного протока, стенозы и стриктуры терминального отдела холедоха, формируется т.н. ложный желчный пузырь;
Комбинированное - папиллосфинктеротомия с последующим оперативным вмешательством.
Задача ультразвукового исследования - ранее выявление нарушения проходимости желчевыводящих путей (стенозы, стриктуры, конкременты).
Результативность УЗИ повышается при увеличении диаметра общего желчного протока до 8-10 мм и более. В просвете холедоха может быть визуализировано гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент). Также в просвете могут быть обнаружены сгустки замазкообразной желчи в виде средней и умеренно повышенной эхогенности включений без акустической тени (или с невыраженным акустическим ослаблением). Мелкие конкременты могут не вызывать расширение желчного протока и его диаметр составляет менее 8 мм.
Чаще конкременты располагаются в терминальном отделе общего желчного протока. Визуализацию данного участка могут снижать эндопротезы, скрепки, лигатуры после оперативного вмешательства (они также могут иметь акустическую тень).
Папиллит (стенозирующий дуоденальный папиллит) - связан с сужением ампулы большого дуоденального сосочка, а также терминального отдела (длиной около 1 см) общего желчного протока, за счет воспалительных процессов и фиброзных изменений на фоне гипертонии сфинктера Одди. При УЗИ можно выявить косвенные признаки - расширение общего желчного протока с сопутствующим расширением внутрипеченочных желчных протоков или без расширения последних (в зависимости от давности процесса и степени стеноза).
Дополнительно, для выявления частичных нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока (диаметр холедоха в области ворот 7-10 мм), применяются медикаментозные пробы с холеретиками, которые увеличивают объём секреции желчи и даже при небольшой степени обструкции желчные протоки не справляются с эвакуацией свежих порций желчи, что будет проявляться расширением общего желчного протока проксимальнее места обструкции. Перед этим проводим УЗ исследование и измеряем внутренний диаметр холедоха в области ворот (в норме менее 7 мм). Затем пациент принимает холеретик (не есть и не пить после приёма препарата). Контрольное исследование можно повторно провести через 2,5-3 часа: измеряем диаметр холедоха в том же месте. Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, проба считается положительной.
Применяемые препараты:
Дегидрохолевая кислота, из расчета 10 мг на 1кг массы тела;
Оксафенамид, из расчёта 12,5 мг на 1кг массы тела;
Циквалон, из расчета 5 мг на 1кг массы тела (но не более 4-х таблеток для взрослого, не более 2-х таблеток для детей).
При положительной пробе пациент нуждается в госпитализации. Дополнительно могут применяться МРТ, ЭРХПГ.
Пневмобилия, аэробилия - воздух в желчных протоках. На УЗИ по ходу желчных протоков в печени определяются гиперэхогенные структуры удлиненной линейной формы, позади которых определяется эффект реверберации (бликующий, мерцающий в отличие от акустической тени). Также выглядит воздух (газ) и во внепечёночных желчных протоках.
Пневмобилия может быть обнаружена:
У больных перенёсших папиллосфинктеротомию (проникновение газа из 12-перстной кишки в холедох происходит по причине того, что в 12-перстной кишке давление выше, чем в холедохе; а если происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный проток, то высок риск развития холангита);
При наложении билиодигистивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холецистогастроанастомоз, холецистоеюноанастомоз);
При синдроме Мирицци (Мириззи), когда образуется частичное сужение общего печёночного протока из-за воспаления и сдавления из вне конкрементом расположенным в пузырном протоке или в шейке желчного пузыря. Это, в свою очередь, приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока или к формированию пролежня от камня в шейке с развитием пузырно-холедохеальной фистулы. Пневмобилия в данном случае может появиться в случае образования пузырно-кишечной фистулы (чаще с 12-перстной кишкой);
При холангите, вызванном анаэробной флорой;
При недостаточности сфинктера Одди.
Пневмобилию необходимо дифференцировать с кальцинатами в печени (они не повторяют ход внутрипеченочных желчных протоков, которые располагаются параллельно ветвям воротной вены; кальцинаты не линейные, а чаще округлые, имеют акустическую тень в отличие от эффекта реверберации), с камнями внутрипеченочных желчных протоков.
Ложный желчный пузырь - избыточная культя пузырного протока, встречается не часто. При УЗИ в ложе пузыря визуализируется похожее на желчный пузырь образование, может достигать 2-4 см в длину, со временем (месяцы и годы) в культе могут образовываться камни. Растяжение культи возможно связано с билиарной гипертензией и атонией желчных протоков после холецистэктомии. В культе может развиться воспалительный процесс.
Механическая желтуха.
Синонимы - подпечёночная, обтурационная, внепечёночный холестаз.
Основные симптомы механической желтухи:
Болевой синдром с локализацией в эпигастральной области и правом подреберье, может нарастать постепенно, или возникает внезапно;
Обесцвеченный стул;
Тёмная моча;
Желтушное окрашивание склер глаз, слизистых и кожи;
Зуд кожи;
Дополнительно: тошнота, реже рвота, увеличение печени.
Лабораторная диагностика: обнаруживается повышение уровня прямого (преимущественно) билирубина в крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы.
Развивается вследствие возникновения препятствия для отхождения желчи, чаще за 3-5 дней (не часов).
Задачи УЗИ при подозрении на механическую желтуху:
Определение генеза желтухи (механическая или паренхиматозная). Исследование пациентам проводим в любом случае, в т.ч. и без предварительной подготовки ЖКТ.
Попытка уточнения характера - доброкачественная (например, конкремент), или злокачественная.
Определение уровня блока.
Причины механической желтухи.
Доброкачественная:
Холедохолитиаз (до 30%);
Папиллостеноз, стриктура дистальной части холедоха (6-7%);
Папиллит (4-5%);
Острый и хронический псевдотуморозный панкреатит (до 3%);
Кисты общего желчного протока (2-3%), чаще врождённые;
Холецистит, холангит (1-2%);
Увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, парафатериальный дивертикул 12-перстной кишки (расположен в непосредственной близости к Фатерову сосочку).
Злокачественная, опухолевая:
Рак головки поджелудочной железы (до 70%);
Рак большого дуоденального сосочка (до 15%);
Опухоль желчного пузыря и желчных протоков (до 10%);
Опухоль печени: гепато- и холангиоцеллюлярный рак (до 3%);
Метастазы в области ворот печени (3-5%, чаще из поджелудочной железы, желудка).
Четыре уровня блока:
Дистальный блок - уровень поджелудочной железы и 12-перстной кишки, чаще всего;
Средний блок - включая уровень впадения пузырного протока;
Высокий блок, проксимальный - на уровне ворот печени;
Внутрипечёночный блок.
Патогномоничный эхо-признак механической желтухи - расширение внутрипеченочных желчных протоков, хотя бы в одной доле. Будет ли расширен холедох - зависит от уровня блока (чем выше блок, тем менее расширен холедох).
В зависимости от степени расширения внутрипеченочных желчных протоков можно обнаружить:
УЗ симптом «двустволки», «охотничьего ружья» по другим авторам, когда диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков близок или равен диаметру ветвей воротной вены (анэхогенные трубчатые структуры расположены рядом, параллельно) соответствующего уровня - долевые, сегментарные. Это может быть умеренное расширение, или до 10-12 мм максимально, чаще наблюдается при доброкачественной причине механической желтухи, но и при злокачественной при постепенном расширении.
Последующее расширение внутрипеченочных желчных протоков ведёт к образованию анэхогенных т.н. «червеобразных структур», «желчных озёр», «звёздчатых структур» - они уже не имеют правильного трубчатого вида и параллельного ветвям портальной вены хода, значительно более расширены, до 14 мм и более, с неравномерным диаметром. Чаще их можно обнаружить при опухолевом процессе.
Если при обнаруженном УЗ симптоме «двустволки» можно рассмотреть эхопозитивные стенки желчных протоков, то «желчные озёра» и другие более расширенные участки протоков определяются без явных эхо-признаков стенок (т.к. они значительно растянуты, истончены).
Дистальный блок.
Эхо-признаки опухоли большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха. Различить терминальный отдел холедоха (длиной около 1 см) и большой дуоденальный сосочек (его область) при УЗИ трудно. Эхо-картина может быть одинаковой при обеих локализациях опухоли.
Что можно обнаружить:
Расширение внутрипечёночных желчных протоков (УЗ симптомы «двустволки», «желчных озёр»), расширение магистрального желчного протока на всем протяжении (7-9 см), т.к. блок расположен в самом конце. Иногда определяется извитость хода холедоха. Заканчивается общий желчный проток престенотическим расширением (у некоторых авторов симптом «барабанной палочки»). Увеличен желчный пузырь (по типу водянки), расширен главный панкреатический проток, в случае если открывается вместе с холедохом (не всегда).
Дополнительные исследования: показана дуоденоскопия, ЭРХПГ, МРТХГ.
Уровень головки поджелудочной железы. Аденокарцинома, цистаденома (реже), псевдокиста с локализацией в области головки; псевдотуморозный панкреатит, острый панкреатит с увеличенной отёчной головкой - могут сдавливать общий желчный проток, который проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы в борозде.
При УЗИ можно обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение магистрального желчного протока вплоть до проекции головки поджелудочной железы. Он заканчивается культёй конусовидной или цилиндрической формы. Культя прилежит к образованию, или рядом с ней визуализируется сдавливающее её образование. Желчный пузырь увеличен в случае, если опухоль не прорастает пузырный проток. Вирсунгов проток расширен, но не обязательно.
Таким больным в качестве дополнительных методов исследования показаны: ЭРХПГ, МРТХПГ. Дифференциальную диагностику надо проводить между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной железы.
Средний блок.
В т.ч. место впадения в магистральный желчный проток пузырного протока.
Опухоль проксимального отдела холедоха (непосредственно ниже места впадения пузырного протока). Эхо-картина может быть похожа на дистальный блок. Но не обнаруживаются выше описанные изменения в головке поджелудочной железы. Расширение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь увеличен. Дистальные отделы холедоха не видны (запустевшие). Возможно получить непосредственное изображение опухоли, но редко. Если опухоль расположена выше места впадения пузырного протока, то желчный пузырь не увеличен (спавшийся, может выглядеть как гепатизированный). Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.
Высокий блок.
Это уровень ворот печени (например, метастазы в лимфатические узлы в области ворот, опухоль в области ворот). Эхо-признаки: расширение внутрипечёночных желчных протоков, гепатикохоледох виден очень коротко (0,5-1 см в длину), далее не виден (спавшийся). Желчный пузырь уменьшен в размерах, гепатизирован, спавшийся. Иногда удаётся визуализировать саму опухоль. Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.
Внутрипечёночный блок.
Опухоль самой печени (холангио- и гепатоцеллюлярный рак). Внутрипечёночные желчные протоки расширены в здоровой доле или в части печени - компенсаторно. Остальные отделы желчного дерева или не видны, или узкие. Маленький желчный пузырь. Дополнительное исследование - МРТ.
В заключении указываем: Механическая желтуха, … уровень блока.
Травматические повреждения брюшной полости.
Показания к проведению УЗИ - тупая травма живота.
Во время УЗ исследования можно выявить косвенные и прямые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Исследование направлено на выявление жидкости в брюшной полости (неполный протокол FAST).
Преимущества ультразвукового исследования:
Точность выявления жидкости;
Незначительное количество времени, затраченное на исследование;
Возможность неоднократного повторения исследования в короткий промежуток времени;
Неинвазивность.
Недостаток - часто нельзя определить вид жидкости.
Проводим УЗ исследование по экстренным показаниям, без предварительной подготовки.
Для более точной интерпретации обнаруженных изменений необходимо уточнить, когда была получена травма (часы прошли или дни после получения травмы?).
Используем конвексный датчик 2,5-5 МГц для исследования брюшной полости. Исследуем все органы, при этом измеряем размеры, определяем эхо-структуру паренхимы, контуры органов (в т.ч. целостность капсулы), смещаемость при дыхании, измеряем диаметры и определяем наличие кровотока (режим ЦДК, ЭДК) в магистральных сосудах, определяем наличие жидкости в брюшной полости. Не забываем о полипозиционном принципе при исследовании (смещаемость свободной жидкости).
Для отслеживания динамики обнаруженных изменений повторные исследования проводим несколько раз в день, а также на следующий день - по согласованию с хирургом, гинекологом.
Проведение исследования может усложнить тяжёлое состояние больного, отсутствие предварительной подготовки ЖКТ, а также присоединение пареза кишечника. Поэтому в стандартном протоколе УЗ исследования необходимо указать какие области в брюшной полости не визуализируются и по какой причине (газ в кишечнике, газ в брюшной полости, или другие причины).
Поиск жидкости проводим:
В полости перикарда, при этом датчик (3,5-5 МГц) устанавливаем в поперечном или косом положении под мечевидным отростком с наклоном плоскости сканирования в краниальном направлении;
В правом верхнем квадранте живота (в гепаторенальном пространстве - кармане Моррисона, а также в правом поддиафрагмальном пространстве), в т.ч. используя интеркостальные доступы вдоль межреберных промежутков и вдоль аксиллярных линий;
В правом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и правой почкой);
В левом верхнем квадранте живота (в левом поддиафрагмальном пространстве и пространстве между селезёнкой и почкой - в спленоренальном кармане);
В левом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и левой почкой);
В надлобковой области (вокруг мочевого пузыря, в протоколе необходимо отметить визуализируется ли полость мочевого пузыря, а также в карманах малого таза).
Жидкость в правом верхнем квадранте живота вначале накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется через правый латеральный канал в таз.
Жидкость в левом верхнем квадранте живота вначале накапливается в левом поддиафрагмальном пространстве, затем в спленоренальном кармане, после этого через левый латеральный канал спускается в таз. Но если пострадавший длительно лежит на спине, то карман Моррисона является наиболее вероятным местом скопления жидкости в не зависимости от места повреждения (из-за небольшого пространства левого латерального канала).
Патологическое количество жидкости в полости перикарда может появиться при перикардите или в результате травмы и визуализируется в виде эхонегативной (однородной или неоднородной) полоски между гиперэхогенным перикардом и средней эхогенности миокардом. Перикардиальная жидкость в объёме до 30 мл имеет физиологическое происхождение, основная из её функций - смазка, визуализируется кзади и ниже левого желудочка.
Среднее количество жидкости - распространяется до верхушки сердца (толщина полоски кзади от левого желудочка 1 см и более).
Значительное количество жидкости окружает сердце со всех сторон в обе фазы сердечного цикла. Быстрое накопление жидкости в полости перикарда в объёме 100-200 мл вызывает тампонаду сердца.
Жидкость в полости перикарда необходимо дифференцировать с перикардиальной жировой подушкой, которая может визуализироваться как гипо- или анэхогенная полоска кпереди от правого желудочка, но в положении пациента на спине она не смещается кзади от сердца, как сместилась бы жидкость.
Наиболее часто, при тупой травме живота, происходит повреждение селезёнки (около 75%), затем печени (20%), повреждения кишечника и брыжейки случаются в 5%, мочевого пузыря в 1,6%, поджелудочной железы менее 0,5%.
При исследовании верхних квадрантов живота жидкость можно обнаружить между диафрагмой и печенью, диафрагмой и селезёнкой, между печенью и почкой, селезёнкой и почкой в виде анэхогенных или гипоэхогенных серповидных полосок различной толщины. Толщина полоски в 0,5 см в кармане Моррисона соответствует примерно 0,5 л жидкости. Если жидкость выявлена в 2-3-х карманах, то её объём не менее 1 литра. Свободная жидкость легко перемещается при полипозиционном исследовании.
Так же можно обнаружить жидкость в плевральном синусе, которую отделяет от печени (или от селезёнки) диафрагма в виде равномерно изогнутой эхопозитивной гомогенной линейной структуры (в норме в месте плеврального синуса можно обнаружить артефакт зеркального отражения).
Надо помнить, что жидкость в желудке может имитировать ложную гематому слева. Также левая доля печени может выступать далеко за среднюю линию влево и визуализироваться над селезёнкой в виде умеренно гипоэхогенной вытянутой структуры.
Повреждение структуры органов может быть как при разрыве капсулы, так и без разрыва.
Печень при травме может изменить свою форму и размеры. Чаще гематома располагается вдоль линии условного удара, а при подкапсульном расположении может визуализироваться как локальное выпячивание контура.
При тупой травме печени начало изменений её эхо-структуры заметно через 1-2 суток, в виде однородного или неоднородного участка повышенной эхогенности, с нечёткими границами. Спустя 7 дней данный участок уже может не определяться - полное восстановление эхо-структуры.
Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с раком печени - при травме эхо-картина изменяется за несколько дней, при раке не меняется.
Если есть явления деструкции паренхимы, то при тупой травме зона изменений может быть похожа на кавернозную гемангиому. При дальнейшем развитии процесса (если не произошло рассасывания в течение 7-ми дней) на 10-й день чёткость контура повышается, эхогенность неравномерно снижается (в виде гипо- и анэхогенных участков) и постепенно гематома приобретает вид анэхогенного жидкостного образования с ровными контурами, с акустическим дистальным псевдоусилением, т.е. имеет вид кисты.
Варианты исхода гематомы:
Может быть слияние более мелких гематом в одну более крупную;
Может развиться воспалительный процесс и нагноение;
Может прорваться в брюшную полость.
Лечение гематомы - пункция под контролем УЗИ и дренирование.
Селезёнка легко повреждается при травме, она богата кровеносными сосудами, а также содержит часть крови в виде депо. В селезёнке часто образуется подкапсульная гематома, которая визуализируется в виде эхонегативной удлинённой подкапсульно расположенной полоски, имеет 2-й контур. При разрыве капсулы можно в данном месте обнаружить прерывистость контура и там же расположенные гипо- и анэхогенные скопления крови в прилежащей клетчатке. Также бывают гематомы расположенные внутри паренхимы. При своём развитии гематомы селезёнки проходят те же стадии, что и в печени (описаны выше). Иногда гематома бывает многокамерной, чаще в случае крупных размеров.
Поджелудочная железа при травмах живота повреждается нечасто. Гематома может располагаться подкапсульно, или в паренхиме. Если в паренхиме, то эхо-картина похожа на острый панкреатит. Визуализация зоны повреждения значительно улучшается спустя 3 дня после травмы. Позднее на месте гематомы могут образовываться псевдокисты, в т.ч. многокамерные, обычно спустя 4-5 недель после травмы. Размерами такие псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров, с неоднородной эхо-структурой, с типичным дорсальным псевдоусилением. При организации гематомы наблюдается уменьшение её размеров, неоднородность эхо-структуры, чёткие контуры, гиперэхогенный ободок по периферии (за счёт нитей фибрина в осадке и в формирующихся стенках). Со временем могут образоваться кальцинаты внутри организовавшейся гематомы.
Дополнительные исследования - КТ, МРТ, пункция под контролем УЗИ.
В почках и надпочечниках при травме гематомы могут образовываться, так же как и в других паренхиматозных органах. В первые 3-5 часов наблюдается увеличение органа, позже появляются участки сниженной эхогенности с гиперэхогенными структурами - это геморрагическое пропитывание ткани. По истечении 3-7 суток происходит инволюция этих изменений: уменьшение размеров, контур становится более чётким, паренхима в данном участке становится более однородной. Далее возможен либо лизис - образуется киста, либо организация с фиброзно-склеротическими изменениями и возможным кальцинозом в последующем. При подкапсульных повреждениях капсула не повреждена и гематома визуализируется в виде серповидной эхонегативной полоски под средней или повышенной эхогенности капсулой. Но если капсула нечётко определяется, то гематому необходимо дифференцировать со свободной жидкостью у наружного контура органа. Для этого надо изменить положение тела больного - подкапсульная гематома не будет смещаться.
Могут быть гематомы в параренальной клетчатке (обычно они чётко очерчены).
При нахождении гематомы в области верхнего полюса почки её необходимо дифференцировать с гематомой или опухолью надпочечника (особенно в случае неоднородности эхо-структуры). Бывает чрезкапсульный разрыв почки с повреждением ЧЛС или без, определяется в виде локального нарушения контура с визуализацией линии разрыва и чётко отграниченным скоплением жидкости (урогематома) в заднем параренальном пространстве. Такие больные нуждаются в экстренном хирургическом лечении.
Организовавшаяся гематома визуализируется как образование неоднородной солидно-кистозной структуры, в котором могут быть обнаружены кальцинаты, контуры могут быть чёткими и нечёткими. Дифференцировать организовавшуюся гематому необходимо с раком почки. Дополнительные исследования - МРТ, КТ.
Надпочечник при травме увеличивается, округлой формы (если без разрыва), при давности повреждения от нескольких часов до 3-х суток имеет вид средней или сниженной эхогенности образования у верхнего полюса почки, без дистального псевдоусиления. На данной стадии необходимо дифференцировать с опухолью надпочечника. Гематома всегда изменяется в динамике. Возможные изменения - образование кистозных полостей через 4-5 суток, позже могут образовываться кальцинаты.
При повреждении кишечника или брыжейки жидкость обнаруживается в межпетельных пространствах в виде эхонегативных скоплений характерной треугольной формы.
При исследовании нижних квадрантов живота и надлобковой области с применением продольного и поперечного сканирования можно выявить жидкость в полости малого таза: при больших количествах у наружных контуров мочевого пузыря, при малых - в Дугласовом пространстве и области придатков матки у женщин, в пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин.
Необходимое условие - адекватно наполненный мочевой пузырь (если не наполнен - катетеризация с введением 200-300 мл стерильного физиологического раствора).
Любое количество свободной жидкости у пациентов с травмой может считаться гемоперитонеумом, кроме пациентов женского пола репродуктивного возраста. У таких пациенток обнаружение скопления жидкости в Дугласовом кармане с передне-задним размером менее 3 см может быть физиологическим. Но если обнаружена жидкость и в других местах - вероятнее всего это гемоперитонеум.
Осложнения после хирургических вмешательств.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инородные тела в брюшной полости, которые не определяются при рентгенологическом исследовании. В частности текстильного происхождения (т.н. текстиломы) - салфетки, тампоны. Но надо иметь в виду, что в настоящее время могут использоваться салфетки для брюшной полости (например, TELASORB), которые содержат вшитую рентгеноконтрастную пластинку и петлю - они видны при рентгенографии.
Существуют т.н. «сухие» инородные тела - без выпота. Клинические проявления такого инородного тела стёртые или отсутствуют. Часто обнаруживается как находка при обзорном УЗ исследовании. В анамнезе у таких пациентов оперативное вмешательство. При исследовании может визуализироваться как гиперэхогенная серповидная полоска (в некоторых руководствах по УЗД упоминается как «скорлупообразная» структура) с интенсивной акустической тенью позади. Ширина акустической тени совпадает с размером серповидной полоски. Может напоминать камень в брюшной полости.
Если есть клинические проявления - боли, повышение температуры, изменения в анализе крови, то инородное тело окружено жидкостью за счёт выраженной экссудативной реакции. При УЗИ определяется объёмное образование различной формы, с чёткими или нечёткими контурами, неоднородной эхо-структуры за счёт гипоэхогенной (начальная стадия) а затем средней эхогенности периферии и с гиперэхогенными включениями в центре, которые имеют акустическую тень (это уже признаки формирования абсцесса вокруг салфетки).
Дифференциальный диагноз «сухих» инородных тел необходимо проводить:
1.С петлями кишки заполненными газом. Отличие в том, что тень от газа в кишечнике серая, «бликующая» (артефакт реверберации от колеблющихся пузырьков газа в кишечнике), а акустическая тень позади салфетки - чёрная, интенсивная. Надо помнить, что от бария в кишечнике тоже наблюдается интенсивная акустическая тень. В таких случаях может помочь обзорная рентгенография брюшной полости, при которой барий виден всегда, а текстильная салфетка не определяется (если только она не содержит вшитые рентгеноконтрастные материалы).
2.С крупными камнями в желчном пузыре, а также с т.н. «фарфоровым» желчным пузырём (при хроническом холецистите в стенках пузыря происходит отложение солей кальция и при УЗИ визуализируется гиперэхогенная передняя стенка желчного пузыря с интенсивной акустической тенью).
3.С другими обызвествлениями в брюшной полости, такими как:
Камни в кишечнике (например, петрифицированные каловые камни);
Кальциноз стенок брюшного отдела аорты (чаще в области бифуркации, на фоне
атеросклероза у пожилых пациентов) и её ветвей, в т.ч. аневризматических расширений;
Кальциноз стенок кист и опухолей;
Кальцинаты в селезёнке (ранее перенесённые гистоплазмоз, туберкулёз, малярия,
серповидно-клеточная анемия, инфаркт и гематома селезёнки), печени и поджелудочной
Обызвествления в семенных пузырьках и в предстательной железе;
Тератома яичника, кальциноз фибромиомы матки;
Кальцинаты в мезентериальных лимфатических узлах;
Кальциноз посттравматической гематомы.
Инфаркты, гематомы и лимфатические узлы могут содержать кальцинаты в виде отдельных гиперэхогенных фрагментов, дающих позади себя акустические тени, по типу вертикальных полос.
Все обызвествления видны при рентгенологическом исследовании.
Инородные тела с выпотом необходимо дифференцировать с абсцессами, кистами брюшной полости. Инородное тело будет иметь акустическую тень от самой салфетки в центре такого образования, а абсцесс и киста будут иметь эффект дистального псевдоусиления.
Гнойно-септические заболевания брюшной полости.
Абсцессы печени.
Вторичные: нагноение ранее существовавшего образования (киста, гематома, распад опухоли).
Бывают одиночные и множественные. По течению - острые и хронические.
Пути распространения инфекции: по воротной вене (чаще множественные абсцессы), по печёночной артерии (чаще одиночные абсцессы), по желчному протоку, из окружающих тканей (при травме печени).
Стадии развития процесса:
Начальная, инфильтративная стадия - в участке печени определяется зона сниженной эхогенности, нечетко отделена от окружающей паренхимы, контур нечёткий, неправильная форма, однородная эхо-структура, возможно обратное развитие - через несколько дней уже нет изменений;
Если продолжается патологический процесс, то образуется зона расплавления - пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры, неправильной формы, контур нечеткий, появление центральных или эксцентрично расположенных участков с более низкой эхогенностью и неровным контуром;
В заключение развивается стадия полного расплавления - эхонегативное образование с дистальным акустическим усилением, вокруг тонкое Гало, толщиной до нескольких мм (зона реактивного воспаления, демаркационная зона, разграничивает больную и здоровую ткань).
Если в полости абсцесса густой гной, то он плохо отличим от опухоли - образование неоднородной эхо-структуры, средней или повышенной эхогенности, контуры нечеткие (но внутри не определяются сосуды).
Дифференциальный диагноз - при абсцессе за 2-5 дней картина меняется, при опухоли стабильна. Лучше всего пункция, т.к. опухоль при распаде тоже может нагнаиваться.
В полости абсцесса может быть газ - линейные гиперэхогенные структуры, с реверберацией, занимают самое верхнее положение и перемещаются при перемене положения тела больного. Лечение - пункция, дренирование - полость спадается, затем образуется рубец в этом месте.
Паравезикальный абсцесс - формируется около желчного пузыря, это осложнение острого холецистит. Эхо-признаки: около желчного пузыря определяется образование округлой или овальной формы, размерами 2-5 см, низкой эхогенности, однородной или неоднородной структуры. Может располагаться в паренхиме висцеральной поверхности печени или в паравезикальной клетчатке. Дифференцировать необходимо с дивертикулом желчного пузыря. Некоторые такие абсцессы имеют сообщение с желчным пузырём.
При дивертикуле определяется распространение стенки желчного пузыря и на это образование.
Подпечёночный абсцесс - может сформироваться после холецистэктомии, операции на желудке, других органах. Чаще располагается под правой долей печени, в подпечёночном пространстве. Эхо-признаки: овальное или округлое образование, гипо-анэхогенное, с дистальным акустическим усилением, неоднородной структуры, размерами 2-5 см и более (до 15 см).
Билома - это скопление желчи в области ложа (в борозде) удалённого желчного пузыря, часто имеет вид три- или двулистника. Дифференцировать необходимо с опухолью печёночного изгиба толстой кишки, опухолью тонкой кишки. Если опухоль кишки, то чаще определяется УЗ симптом поражения полого органа (ППО) - образование с гипоэхогенной периферией (стенки кишки) и гиперэхогенным центром (просвет).
Поддиафрагмальный абсцесс - чаще послеоперационное осложнение, или осложнение других гнойных процессов в грудной и брюшной полости (гнойный плеврит, перитонит, деструктивный панкреатит). Сложно определить в левом поддиафрагмальном пространстве, мешает газовый пузырь желудка, кишечник. Обращаем внимание на пространство между куполом диафрагмы и печенью справа или селезёнкой слева. Эхо-признаки: образование разной формы (вначале узкий серпик, позже может значительно утолщаться, оттесняет орган и становится округлым, или веретенообразным), гипо- или анэхогенное, однородное или нет, может содержать пузырьки газа с эффектом реверберации. Важно отличить поддиафрагмальный абсцесс от скопления жидкости между диафрагмой и органом, а также от выпота в плевральную полость. Надо повернуть больного и жидкость перетечёт, а абсцесс на месте останется. А также учитываем клинику, данные лабораторных методов исследования.
Абсцесс полости малого таза. Исследование необходимо проводить с наполненным мочевым пузырём и внимательно его осмотреть со всех сторон, если есть образование возле мочевого пузыря, то это может быть околопузырный абсцесс (при наличии УЗ признаков абсцесса и клиники). Дифференцировать необходимо с дивертикулом мочевого пузыря, опухолью.
Межкишечные абсцессы сложно на УЗИ увидеть - они мелкие, чаще множественные и окружены расширенными и заполненными жидкостью петлями кишки. Важно отличить абсцесс от петли тонкой кишки с очень вялой перистальтикой при парезе. Если абсцесс более 3-4 см, то он хорошо визуализируется и важно проследить, нет ли в нём перистальтики.
Абсцесс сальниковой сумки - осложнение гнойно-деструктивного панкреатита. Располагается кпереди от поджелудочной железы, между оттеснённым кпереди желудком и поджелудочной железой. Визуализируется как образование округлой, овальной, или неправильной формы. Находим поджелудочную железу и смотрим на её верхний контур, выше него стенка желудка. В норме они плотно прилежат друг к другу. Абсцесс имеет достаточно характерные эхо-признаки в зависимости от стадии (см. выше). Важно отличить данное образование от заполненного неоднородной жидкостью желудка - у желудка 5 слоёв в стенке, из них 3 параллельно расположенных слоя хорошо дифференцируются, а у абсцесса нет такой дифференциации стенки. Также в желудке можно проследить перистальтику. В сложных случаях можно дать больному выпить воду, которая увеличит объём желудка и улучшит дифференциацию его стенки.
Если при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите возникает тонкая эхонегативная полоска между желудком и поджелудочной железой, то она может быть предвестником развития панкреонекроза. Это выпот воспалительного инфильтрата в сальниковую сумку.
Аппендикулярный инфильтрат сопровождается болью в правой подвздошной области, подъёмом температуры тела, лейкоцитозом в анализе крови. Эхо-признаки: в правой подвздошной области, в месте пальпируемого образования (инфильтрата), определяется образование округлой или овальной формы, с гипоэхогенной периферией (отёчная стенка) и гиперэхогенным центром (просвет отростка). Контуры вначале нечёткие, размытые. В динамике происходит уменьшение размеров за счёт уменьшения инфильтрации тканей, уменьшается и гипоэхогенная периферия (меньше отёк стенки), контуры становятся более чёткими. Вначале УЗИ повторяют через 3-5 дней (через 5 дней размер инфильтрата может уменьшиться в 2-3 раза). Через 10-14 дней смотрим 1 раз в неделю, пока не стабилизируется УЗ картина (не будет уменьшения размеров в динамике) и клинические проявления. Обретя четкие контуры, образование становится похожим на симптом поражения полого органа.
Осложнения инфильтрата: появляются анэхогенные включения в периферической зоне, увеличение размеров, нечёткость контуров - парааппендикулярный абсцесс.
Инфильтраты мягких тканей в зоне послеоперационных рубцов. Эхо-признаки: в толще брюшной стенки или под ней (иногда глубоко) определяется образование удлинённой веретенообразной формы, незначительно повышенной эхогенности, однородной структуры, с довольно чётким контуром. В динамике - уменьшение его, вплоть до исчезновения. Если нагнаивается - увеличивается в размерах, округлой формы, появляются анэхогенные очаги (гной) и другие признаки абсцесса.
Серома - отграниченное скопление серозной жидкости в области проведённого оперативного вмешательства. Имеет эхо-признаки жидкостного образования.
Асцит, внутрибрюшное кровотечение, перитонит - во всех случаях видим жидкость в отлогих местах брюшной полости, уже с 50 мл, сначала по задне-нижней поверхности печени, карман Моррисона. Это тонкая гипоэхогенная полоска. По мене увеличения объёма жидкость окружает со всех сторон печень, селезёнку, петли кишки могут «плавать» в ней. При однородной структуре жидкости - вероятнее всего асцит, при неоднородной - кровь (сгустки, фибрин) или гной.
Панкреонекроз - осложнение деструктивного панкреатита.
Эхо-признаки: поджелудочная железа увеличена в размерах, контур нечёткий, неровный, эхогенность снижена участками или диффузно, структура неоднородная за счёт гипо- и гиперэхогенных включений. Определяется анэхогенный реактивный выпот в парапанкреатическую клетчатку. Сохранена структура стромальных элементов железы. Это может быть и при остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита.
Если обнаруживаются вышеописанные изменения в ткани железы + выпот в сальниковую сумку (кпереди от железы, под желудком), то диагноз панкреонекроза вероятен. Достоверен, когда в процесс вовлечена клетчатка вокруг железы: при продольном сканировании с обеих сторон от хвоста поджелудочной железы видны линейные участки пониженной эхогенности, достаточно однородной эхо-структуры, с умеренно нечеткими контурами. Если эти линейные участки сниженной эхогенности значительно увеличиваются, контуры становятся ещё более стёртыми, то может формироваться абсцесс забрюшинного пространства, в котором располагается поджелудочная железа (между задним листком брюшины и поперечной фасцией, которая выстилает заднюю часть брюшной полости).
Характерные эхо-признаки панкреонекроза:
Изменения поджелудочной железы;
Выпот в сальниковую сумку;
Вовлечение в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки.
Реферат:ультразвуковое исследование при ургентных состяниях почек и мочевыделительной системы
Я полагаю, что »рассмотрение» информации, критически важной для нахождения решения, требует умения видеть _не в буквальном смысле, но скорее в том значении этого слова, какое используют художники…
БЕТТИ ЭДВАРС, ХУДОЖНИК ВНУТРИ ВАС
Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных диагностических технологий, во многих лечебных учреждениях ультразвуковое исследование основным методом выявления уронефрологических заболеваний. Это обусловлено относительно низкой стоимостью технологии, неинвазивностью, отсутствием ионизирующей радиации, высокой точностью выявления морфологических изменений. Почки расположены в поясничной области по обе стороны позвоночника, забрюшинно. Имеют фиброзную, жировую и фасциальную капсулы. Толщина фиброзной капсулы 0,1-0,2 мм. По отношению к позвоночному столбу почки располагаются на уровне 12 грудного,1-2(иногда3) поясничных позвонков Левая почка расположена на 2-3см выше правой и верхним полюсом достигает 11 ребра. 12 ребро пересекает левую почку посередине, тогда как правую - на границе верхней и средней трети. Чаще верхний край правой почки находится на уровне 11 межреберья, а ворота ее - ниже 12 ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне 11 ребра, а ворота - на уровне 12 ребра. Задние поверхности почек вверху прилегают к поясничной части диафрагмы, позади которой находятся реберно-диафрагмальные синусы плевры, ниже - к большой поясничной мышце, квадратной мышце поясницы и апоневрозу поперечной мышце живота.
Сверху и с передне - медиальной стороны от верхних полюсов почек расположены надпочечники.
Медиальнее правой почки находится нижняя полая вена, медиальнее левой-брюшная часть аорты.
Передняя поверхность правой почки имеет поля соприкосновения с нисходящей частью 12-перстной кишки(у ворот),правой доле печени(почти на протяжении 2/3 поверхности, пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона), правым изгибом ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы(у ворот),левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой. Кпереди от левой почки расположена сальниковая сумка..jpg" width="679" height="467"> В почечную лоханку впадают 3 большие почечные чашки, при ампулярной-2. Каждый из них образуется вследствии соединения 2-3 малых почечных чашек, общее количество которых чаще равняется8-10,но может колебаться от 4 до 19.Объем ЧЛС у мужчин больше, чем у женщин.
Забрюшинное пространство (ретроперотониум) располагается между задним листком париетальной брюшины, спереди и поперечной фасцией сзади, распространяется от диафрагмы до уровня края костей таза. Ретроперитонеум делится листками почечной фасции на три отдела, которые называются согласно их отношений к почке - передний параренальный, периренальный и задний параренальный. Периренальный (вокругпочечный) отдел отграничен от других отделов забрюшинного пространства периренальной фасцией и содержит почки, почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и жировую ткань. Периренальная фасция сливается сзади и медиально с мышечными фасциями m. psoas, m. Guadratus lumborum. Далее она распространяется позади почки слоем из двух листков, который разделяется на листок, охватывающий переднюю поверхность почки в виде передней периренальной фасции (фасция Герота) и на утолщенный задний листок(фасция Цукеркандла). Последний продолжается далее в виде латерокональной фасции, сливается затем с париетальной брюшиной. Толщина фасции приблизительно 1 мм, в некоторых местах-3 мм. Сообщение между правым и левым периренальным отделами в большинстве случаев отсутствует благодаря сращению передних периренальных фасций по срединной линии с плотной соединительной тканью, окружающей крупные сосуды. Секционные исследования, однако, показали, что жидкость может проходить через среднюю линию на уровне 3-4 поясничных позвонков через узкий канал, и имеющий размеры от 2 до 10мм. Периренальный отдел заполнен паранефральной клетчаткой: жировой тканью, разделенной сетью соединительнотканных пластинок. Существуют несколько групп соединительнотканных пластинок:
1 группа: между капсулой почки и периренальной фасцией;
2 группа: пластина, окружающая наружную поверхность почки и сращенную с ее капсулой называется почечно-почечной перегородкой;
3 группа: между передней и задней фасциями;
4 группа: пластинки, расположенные между описанными выше группами;
Такая сложная организация периренального отдела способствует предотвращению распространению заболеваний с одной стороны на другую. Однако считается, что возможно свободное сообщение между периренальным и параренальными отделами и распрострнение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периренального отдела.
Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря Мочеточник, ureter-парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел и тазовый отдел. Длина мочеточника у мужчин 30-32см, у женщин-27-29см. Правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов. В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник – в лоханочно-мочеточниковом сегменте(ЛМС), в месте перекрестка с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого мочеточника. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных-5-10мм.
Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, посредством фасции он довольно тесно связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками. В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них. Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи - внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, кпереди и кверху - нисходящая часть 12-перстной кишки, кпереди и внизу - корень брыжейки тонкой кишки. Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта , латерально - внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди и сверху- тонкий кишечник, спереди и снизу - корень брыжейки сигмовидной кишки межсигмовидный карман брюшины. В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересекает подвздошные сосуды, подходя к мочевому пузырю делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой прямой кишки кнаружи от семявыводящего протока, пересекая последний под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пузырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь
Располагаясь на боковой поверхности женского таза, мочеточник идет кпереди от внутренней подвздошной и отходящей от нее маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии около1.5-2.5см от шейки матки еще раз пересекает маточную артерию, проходя позади нее. Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь
Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида с емкостью 200-250 мл у мужчин, 300-350 мл у женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать500-600мл, при патологических состояниях-1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела днаи шейки, переходящий в мочеиспускательный канал. В области дна различают мочепузырный треугольник(Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой - поперечным валиком, соединяющим устье мочеточников. Ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа, окружающая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала. Уженщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве-влагалище.
Одним из осложнений острого, преимущественно гнойного пиелонефрита, а также хронического пиелонефрита является паранефрит, воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. В зависимости от локализации различают паранефрит передний, задний, верхний. нижний и тотальный. Диагностика паранефрита иногда представляет значительные трудности. Своевременное выявление о. паранефрита нередко имеет решающее значение в сохранении почки. При паранефрите рядом с почкой обнаруживают гипо - или анэхогенный очаг без четких контуров, который нередко принимают за образование, не имеющее отношение к почке, или опухоль, особенно при латентном течении воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что при о. паранефрите подвижность почки резко ограничена или отсутствует. При хроническом паранефрите ультразвуковое исследование выявляет неоднородную эхоструктуру жировой клетчатки, пузырьки газа и жидкость. Фасция Герота становится нечеткой или утолщенной, иногда наблюдается ее смещение.
В переднем параренальном отделе забрюшинного пространства располагается поджелудочная железа, забрюшинный отдел 12 перст. кишки, забрюшинные сегменты восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. При о. панкреатите жидкость, богатая протеолитическими ферментами, может распространяться вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминального отдела пищевода и диафрагмальнопищеводной связки, обеспечивая возможность формирования медиастенических псевдокист. Экссудат может распространяться вниз в подвздошную область, в превезикальое, перивезикальное и пресакральное пространства, возможно его распространение по ходу прямой кишки, круглой связки или vas deferens и бедренного канала. Небольшое количество жидкости в переднем параренальном пространстве при о. панкреатите может быть ошибочно принято за передний паранефрит.
Довольно часто при разрыве капсулы почки кровь распространяется в паранефральную клетчатку. Методом выбора в данном случае считается КТ, однако, и при ультразвуковом исследовании очень хорошо видны подкапсульные гематомы и нарушения целостности почечной паренхимы. Энергетическое картирование(ЭД) помогает в оценке почечной перфузии и определении аваскулярных зон. ЭТО особенно помогает при поиске сегментарных инфарктов, когда не удается четко дифференцировать ее сегментарные почечные сосуды. Подкапсульная гематома при ультразвуковом исследовании выглядит как серповидное скопление ан - или гипоэхогенные жидкости под капсулой почки. При глубоких разрывах паренхимы истечение мочи приводит к появлению неоднородного по структуре образования (урогематома) с анэхогенным жидкостным компонентом(моча) и низкоэхогенными сгустками. При внутриполостной гематоме сгустки могут могут появляться также в лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре. Показаниями к ультразвуковому исследованию при травме почек является макрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зр),гипотония(систол. давл меньше 90 мм рт. ст.), а также наличие сочетанных травм.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным, когда не происходит повреждение брюшины, покрывающий мочевой пузырь, и внутрибрюшинным, когда вследствие разрыва стенки мочевого пузыря и брюшины моча попадает в брюшную полость. При ультразвуковом ислкдовании при внебрющинном разрыве визуализируется отграниченное брюшиной и стенкой мочевого пузыря жидкостное образование. Стенка мочевого пузыря выглядит спавшейся, в некоторых случаях в ней можно обнаружить место разрыва. При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная акустически прозрачная жидкость(моча) мочевой пузырь может опорожниться в брюшную полость практически полностью. При кровотечении из стенки мочевого пузыря(равно как из верхних мочевых путей) в его просвете обнаруживаются сгустки, которые выглядят как низкоэхогенные структуры, перемещающиеся при изменении положения тела пациента. Если сгусток фиксирован, то он может быть неотличим от папиллярной опухоли мочевого пузыря. При ЦДК в опухоли можно выявить наличие васкуляризации, что не характерно для сгустка.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА (острая обструктивная уропатия)
Среди причин почечной колики мочекаменная болезнь составляет 66,3% ,гинекологические заболевания (инфильтраты в параметрии, объемные образования, сдавливающие мочеточник) -16%, пиелонефриты-6,4%, опухоли почки-4,3%, опухоли почки-4,3%, травма почки со сгустком крови в мочеточнике-0,5%, и др. 3,8%.
Под термином «колика» подразумевают сильные, иногда схваткообразные боли, возникающие при острой обструкции трубчатого органа. Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи и гемодинамики в ней. Почечная колика, возникающая при острой обструкции верхних мочевых путей как проявление острозастойной почки, встречается у 1-2% населения, В структуре ургентной патологии почечная колика занимает второе место после острой аппедикулярной боли. Начало приступа часто провоцируется физической нагрузкой, обильным приемом жидкости. Характерны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. Больные беспокойны, постоянно ищут положение тела, позволяющее облегчить боль и этим отличаются от больных с патологией органов брюшной полости, которым облегчение приносит состояние абсолютной неподвижности. Изменение положения тела « дикие танцы» пациента позволяют в некоторых случаях разблокировать мочеточник и купировать почечную колику. Обычно это сопровождается исчезновением болей, появлением мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализе мочи: эритроциты, белок, соли. Далее мочеточник может быть блокирован опять и приступ опять повторяется вновь. Сила приступов, как правило, уменьшаются при продвижении конкремента вниз, в некоторых случаях может возникнуть мнимое выздоровление.
Имеются определенные особенности в клинической картине при различной локализации конкрементов. Для камней мочеточника любой локализации характерны боли в области реберно - позвоночного угла, что связано с расширением чашечно-лоханочной системы почки и растяжением почечной капсулы, а также отеком околопочечной клетчатки. (см эхограммы №1,2,3)
При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента боли могут иррадиировать вперед и верхний квадрант живота.
Конкременты верхне трети мочеточника дают боли по ходу мочеточника и приводят к появлению гиперчувсвительности яичка.
При продвижении камня вниз, в средне трети мочеточника, боли смещаются в средне боковой и нижний квадрант живота.
При конкременте н/3 мочеточника боли иррадируют в крестец или яичко у мужчин и большую половую губу у женщин.
Камни интрамурального отдела мочеточника вызывют дизурические явления, боли в кончике полового члена и над лобком. Для ультразвукового исследования в последних 2 уровнях желательно применение вагинального или ректального датчика. При ультразвуковом исследовании конкременты определяются как гиперэхогенные структуры в просвете мочеточника часто дающие акустическую тень. Мочеточник выше камня в большинстве случаев расширен, его диаметр, как правило, не превышает поперечный размер камня. Ультразвуковое исследовании мочеточника при почечной колике лучше начинать с осмотра его н/3-устья и тазового отдела, это легко можно сделать при заполненном мочевом пузыре. Затем необходимо провести инспекцию в/3 и ср/3 мочеточника. При ултьразвуковом исследовании мочеточника возможно обнаружение не только конкрементов, но и солевых конгломератов . Они выглядят как удлиненные конкременты с соотношением длины к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по мочеточнику происходит достаточно быстро, уже через 2-3 часа после начала приступа четко определяемый в мочеточнике. Такой « конкремент» при попадании в мочевой пузырь словно растворяется, оставляя после себя лишь соли в лабораторных исследованиях мочи.
Почечную колику надо дифференцировать с синдромом острого живота и неврологической патологией. Наиболее частыми причинами являются: о. аппендицит , о. панкреатит, о. холецистит, вирусный гепатит, о. кишечная непроходимость, о.эндометрит, апоплексия яичника, внематочная беременность , поясничный остехондроз, люмбалгия и т. д. При несвоевременной диагностике почечная колика может осложниться пиелонефритом и бактеремическим шоком. Поэтому совершенствовние методов диагностики почечной колики является весьма актуальным. Ультразвуковое исследование необходимо сделать в ближайшее время после обращения больного в лечебное учреждение. Поскольку почечная колика представляет собой острую форму острозастойной почки. главным признаком является расширение полостной системы почки на высоте клинических проявлений. Можно наблюдать увеличение размеров почки,. повышение гидрофильности паренхимы, что объясняет наличие в ней венозного стаза, иногда ореол разреженности вокруг почки вследствие отека паранефральной клетчатки. В случае стертой картины почечной колики при наличии «вентильного » камня дилятация ЧЛС и мочеточника может быть минимальной. Для выявления «скрытой» обструкции применяют диуретическую нагрузочную пробу, в качестве которой рекомендуют 40мг фуросемида и около 0.5л жидкости с повторным исследованием при усилении болей и выраженном позыве на мочеиспускание или внутивенное введение 2-4 мл 1% раствора лазикса. Этим достигается увеличение расширения мочеточника, определения уровня блока и визуализация конкремента.
Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вседствие этого незначительно расширенная ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции, стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности, что обсуждалось в исследовательских работах. Для диагностики обструкции использовалось значение индекса резистентности более 0,7 и различия в показателях между здоровой почкой и почкой на стороне обструкции более 0,1. Данные результаты работают только при наличии полной обструкции, тогда при неполной обструкции результаты остаются сомнительными. Еще одним фактором, снижающим достоинства допплерографической диагностики является повышение индексов периферического сопротивления в сосудах почки с возрастом. Также необструктивные состояния, вызывающие дилятацию ЧЛС, могут сочетаться с обструкцией конкрементом. Еще один критерий, широко использующийся в диагностике обстукций, это отсутствие или изменение характеристики мочеточникого выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока, который может быть зарегестрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной
Своевремнная Ультразвуковая диагностика острозастойной почки позволяет в ургентном порядке оказать необходимую помощь и предотвратить переход серозной стадии о. пиелонефрита в гнойную. При выявлении гнойного пилонефрита(абсцесса почки) необходимо срочное оперативное вмешательство: открытая операция или пункция абсцесса под контролем узи и его дренирование. При гнойном пиелонефрите в парнхиме почки выявляются анэхогенные очаги, которые в зависимости от их объема и характера могут быть апостемой, карбункулом или абсцессом (см пример) .Может возникнуть такое грозное заболевание пионефроз. Эхокартина пионефроза характеризуется наличием в просвете расширенных собирательных полостей плавающие эхогенные включения (густой гной, микролиты, сгустки, пузырьки газа). При ЦДК и ЭД обеднение или полное отсутствие сосудистого русла при гнойном пиелонефрите. При ИД почечных артерий в острозастойной почке, как правило, обусловленное обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и осложненной гнойном пиелонефритом резко увеличивается S/ D, IR, PI (в ср S/ D cосталяет5.1+0.8; IR-0/81+0/01; PI-1.89+0.12) . Однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. Здесь помогает тщательно собранный анамнез перед проведением УЗИ.
Все тубуло-инстерциальные болезни, системные заболевания с поражением почек, врожденные формы нефропатий, сосудистые заболевания, обструктивные поражения верхних мочевых путей могут привести к развитию нефросклероза, а, следовательно, и к почечной недостаточности-снижение почечных функций, приводящие к нарушению гомеостаза. В зависимости от скорости их развития и тяжести проявления говорят об острой или хронической почечной недостаточности.
Острая почечная недостаточность. В основе патогенеза ОПН лежит ишемия коркового слоя с усилением кровотока мозговом веществе. За счет открытия шунтов, кровоток сбрасывается через почечные пирамиды, минуя корковый слой. За счет вазоконстрикции повышается периферическое сосудистое сопротивление, что обуславливает изменения при допплерографическом исследовании. У больных с ОПН выявляется типичная эхокартина, для которой характерно: увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса, значительное расширение пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеют большое значение в плане прогноза ОПН. В норме толщина паренхимы должна быть больше 1.0см. Она измеряется от наружного края почечных пирамид до почечной капсулы. Эхогенность нормальной почечной паренхимы должна быть чуть ниже эхогенности печени. Резкое увеличение эхогенности будет свидетельствовть о развитии интраренальной формы ОПН В стадии олигоанурии наблюдается максимальное расширение почечных пирамид. В этой стадии также значительно выражено сдавление почечного синуса и обеднение коркового кровотока, что выражается самых низких значениях индекса резистентности в почечных сосудах. При анурии индекс резистентности может достигать 1.0. Систолическая скорость кровотока также меняется. Снижается время ускорения артериального потока, кровоток носит пульсирующий характер, время эффективного кровоснабжения почек резко сокращается Вследствие нарастания отека паренхимы увеличивается объем почки, форма поперечного среза приближается к округлой, толщина коркового слоя максимальная, диаметр пирамиды минимальная. В стадии полиурии происходит постепенное расширение почечного синуса с появлением расширенных чашечек, уменьшается толщина паренхимы. Скорость кровотока в почечных артериях увеличивается незначительно, однако, повышается диастолическая скорость кровотока, снижается индекс резистентности, улучшается перфузия коркого слоя.
Заключение. Использование ультразвуковой диагностики заболеваний почек, несомненно, имеет большие перспективы как в расширении сферы их применения, так и в углублении имеющихся знаний в данной области. По данным узи становится возможным не только устанавливать диагноз, но прогнозировать протекание патологического процесса, судить об эффективности консервативного и оперативного лечения.
Литература:
, « Ультрасонография допплерография в
диагностике заболеваний почек» 2005 г.
, Р. Оуен, С. И Пиманов « Ультазвуковые исследования в
« Абдоминальная эхография»2006г.
. « Диагностический ультразвук.
Уронефрология»