श्वसन तंत्र हमारे शरीर में सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक करता है। यह कोशिकाओं, अंगों और ऊतकों को निर्बाध श्वास प्रदान करता है और उनमें से हानिकारक कार्बन डाइऑक्साइड को हटाता है। भड़काऊ फेफड़े की बीमारी श्वसन क्रिया को बहुत कम कर देती है, और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया जैसी विकृति गहरी श्वसन विफलता, मस्तिष्क की ऑक्सीजन भुखमरी और गंभीर जटिलताओं को जन्म दे सकती है।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया निमोनिया है जो अस्पताल के बाहर या अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटों के भीतर किसी व्यक्ति को प्रभावित करता है।

विशिष्ट लक्षण

फुफ्फुसीय संरचनाओं की सूजन तीव्रता से शुरू होती है। ऐसे कई मानदंड हैं जो एक बीमार व्यक्ति के पर्यावरण को सतर्क करते हैं और उसे डॉक्टर के पास आने में सुविधा प्रदान करते हैं:

• बुखार की स्थिति;
• खांसी;
• सांस की तकलीफ;
• छाती में दर्द।

लक्षणों का यह परिसर डॉक्टर को देखने के लिए क्लिनिक जाने का संकेत होना चाहिए।
बुखार ठंड लगना, सिरदर्द, उच्च संख्या में तापमान में वृद्धि से प्रकट होता है। संभव मतली, खाने के बाद उल्टी, चक्कर आना। गंभीर मामलों में, ऐंठन की तत्परता, भ्रम की स्थिति।

खांसी, पहले सूखी, कष्टदायी। कुछ दिनों के बाद, थूक निकलना शुरू हो जाता है। यह विभिन्न संगति का हो सकता है: श्लेष्म से लेकर रक्त की धारियों के साथ शुद्ध। श्वसन (साँस छोड़ने पर) प्रकार की सांस लेने की विकृति के साथ सांस की तकलीफ। दर्द संवेदनाएं अलग-अलग तीव्रता की होती हैं।

बहुत कम ही, बुढ़ापा में बुखार नहीं हो सकता है। यह 60 साल बाद होता है, सभी निमोनिया के 25% में। रोग अन्य लक्षणों में प्रकट होता है। असाध्य रोग सामने आते हैं। कमजोरी और गंभीर थकान दिखाई देती है। संभव पेट दर्द, मतली। बुजुर्ग लोग अक्सर एक समावेशी और गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करते हैं, जो फेफड़ों में भीड़ और निमोनिया के नैदानिक ​​​​रूप से असामान्य रूपों के विकास में योगदान देता है।

मुख्य कारण

एक स्वस्थ शरीर अधिकांश रोगजनक रोगाणुओं से सुरक्षित रहता है और निमोनिया इसके लिए खतरनाक नहीं है। लेकिन जब प्रतिकूल परिस्थितियां आती हैं तो बीमारी का खतरा बढ़ जाता है। निमोनिया का कारण बनने वाले सबसे आम कारक हैं:

• धूम्रपान तंबाकू;
• ऊपरी श्वसन पथ के वायरल रोग;
• हृदय, जठरांत्र संबंधी मार्ग, गुर्दे और यकृत की पुरानी विकृति;
• जंगली जानवरों, पक्षियों, कृन्तकों के साथ संपर्क;
• निवास के लगातार परिवर्तन (अन्य देशों की यात्रा);
• व्यवस्थित या एक बार का गंभीर हाइपोथर्मिया;
• छोटी और बड़ी उम्र (वयस्कों के विपरीत, बच्चे और बूढ़े लोग अधिक बार बीमार पड़ते हैं)।

पूर्वगामी कारक अक्सर रोग का ट्रिगर बन जाते हैं, लेकिन समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया केवल तभी होता है जब रोगज़नक़ फेफड़ों में प्रवेश कर गया हो।

प्रतिशत के संदर्भ में रोगजनकों के प्रकारों का वर्गीकरण

कारक एजेंट	%	विशेषता
न्यूमोकोकस	30–40	निमोनिया का मुख्य प्रेरक एजेंट।
माइकोप्लाज़्मा	15–20	फेफड़ों के ऊतकों में असामान्य सूजन का कारण बनता है।
हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा	3–10	इस जीवाणु के कारण होने वाला निमोनिया प्युलुलेंट जटिलताओं के लिए सबसे अधिक प्रवण होता है।
Staphylococcus	2–5	अधिकांश लोगों के श्लेष्म झिल्ली पर रहता है, कमजोर जीवों को प्रभावित करता है।
इन्फ्लुएंजा वायरस	7	वे विशिष्ट वायरल निमोनिया का कारण बनते हैं।
क्लैमाइडिया	2–8	यह मुख्य रूप से मनुष्यों में जननांग अंगों के रोगों का कारण बनता है, लेकिन इसके अलावा यह कृन्तकों और पक्षियों द्वारा किया जाता है, इसलिए यह कभी-कभी निमोनिया का कारण बन सकता है।
लीजोनेला	2–10	यह लीजियोनेरेस रोग और पोंटियाक बुखार का प्रेरक एजेंट है, जो कभी-कभी निमोनिया का कारण बनता है। कई वातावरणों में शांति से रह सकते हैं और प्रजनन कर सकते हैं।
अन्य वनस्पतियां	2–10	क्लेबसिएला, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और एस्चेरिचिया कोलाई, प्रोटीन, अन्य सूक्ष्मजीव।

मूल रूप से, संक्रमण तीन तरीकों से शरीर में प्रवेश करता है:

• बाहर से हवा के प्रवाह के साथ, श्वसन प्रणाली के माध्यम से ट्रांसब्रोन्चियल।
• संपर्क, यानी फेफड़े के ऊतकों के साथ संक्रमित सब्सट्रेट का सीधा संपर्क।
• रक्त वाहिकाओं के माध्यम से रक्त प्रवाह के साथ प्राथमिक फोकस से हेमटोजेनस।

निदान

जब एक रोगी को संदिग्ध निमोनिया के साथ भर्ती किया जाता है, तो चिकित्सक शिकायतों का साक्षात्कार करके और शारीरिक परीक्षण विधियों के साथ प्रारंभिक परीक्षा द्वारा निदान शुरू करता है:

• पल्पेशन;
• टक्कर;
• सुनना।

टैप करते समय, फेफड़े के प्रभावित हिस्से पर ध्वनि कम हो जाती है, जितनी अधिक सुस्ती होती है, जटिलताओं का पता लगाने का जोखिम उतना ही अधिक होता है। सुनने से स्थानीय ब्रोन्कियल श्वास, विभिन्न कैलिबर की घरघराहट, संभवतः क्रेपिटस दिखाई देता है। छाती के पल्पेशन से ब्रोंकोफोनिया और मुखर कंपकंपी में वृद्धि का पता चलता है।

• छाती का एक्स - रे;
• सामान्य रक्त विश्लेषण।

अस्पताल में, एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण किया जाता है, और माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति के लिए थूक की जांच की जाती है। एक पूर्ण रक्त गणना सूजन के लक्षण दिखाती है:

• ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर सूत्र के एक बदलाव के साथ;
• बढ़ा हुआ ईएसआर;
• कभी-कभी लाल रक्त कोशिकाओं और एनोसिनोफिलिया की विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी।

रोएंटजेनोग्राम पर, निमोनिया का संकेत फेफड़े के ऊतकों का घुसपैठ का काला पड़ना है, जो विभिन्न आकारों का हो सकता है, फोकल से कुल (दाएं / बाएं) और द्विपक्षीय। रेंटजेनोग्राम पर एक असामान्य तस्वीर के मामले में (फेफड़ों में समझ से बाहर होने वाले परिवर्तन या "कुछ भी नहीं"), कंप्यूटेड टोमोग्राफी घावों के अधिक पूर्ण दृश्य के लिए निर्धारित है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश गंभीर निमोनिया का पता लगाने के लिए कई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेतों का संकेत देते हैं, जिसमें रोगी को एक विशेष (चिकित्सीय, फुफ्फुसीय) अस्पताल में नहीं, बल्कि गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है।

गंभीर निमोनिया के लक्षण

क्लीनिकल	प्रयोगशाला
तीव्र श्वसन विफलता (प्रति मिनट 30 से अधिक श्वसन दर)।	ल्यूकोसाइट्स की रक्त संख्या में 4 से कम की कमी।
90/60 से कम दबाव (खून की कमी के अभाव में)।	रेंटजेनोग्राम पर फेफड़ों के कई पालियों की हार।
ऑक्सीजन संतृप्ति में 90% से कम की कमी।	हीमोग्लोबिन 100 ग्राम / लीटर से नीचे।
धमनी रक्त में आंशिक दबाव 60 मिमी से नीचे है। आर टी. कला।
चेतना की भ्रमित अवस्था अन्य चिकित्सीय स्थितियों से जुड़ी नहीं है।
तीव्र गुर्दे की विफलता के लक्षण।

इनमें से कोई भी संकेत रोगी को आपातकालीन विभाग में भर्ती करने और शरीर को बहाल करने के लिए एक व्यापक चिकित्सा शुरू करने के डॉक्टर के निर्णय के लिए एक महत्वपूर्ण संकेत है।

उपचार प्रक्रिया

समुदाय उपार्जित निमोनिया के रोगी उपचार के सामान्य सिद्धांत कई महत्वपूर्ण बिंदुओं पर आधारित हैं:

• मरीज का इलाज बख्शते हैं।
• पूर्ण दवा चिकित्सा।

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आधार पर डॉक्टर द्वारा मोड का चयन किया जाता है। ज्वर की अवधि में - बेड मोड, एक उठे हुए हेडबोर्ड के साथ और बिस्तर में बार-बार मुड़ना। इसके बाद मरीज को थोड़ा चलने दिया जाता है।

जटिल पोषण में आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट, प्राकृतिक विटामिन शामिल हैं। बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ का सेवन अनिवार्य है।

चिकित्सा उपचार में 3 मुख्य बिंदु होते हैं:

• रोगज़नक़ (एंटीबायोटिक्स, विशिष्ट सीरा, इम्युनोग्लोबुलिन) को दबाने के उद्देश्य से एटियोट्रोपिक थेरेपी;
• विषहरण चिकित्सा, जिसका उद्देश्य बुखार के स्तर को कम करना, शरीर से विषाक्त पदार्थों को निकालना है;
• रोगसूचक चिकित्सा।

एंटीबायोटिक के चुनाव पर बहुत ध्यान दिया जाता है। जब तक माइक्रोफ्लोरा को स्पष्ट नहीं किया जाता है, तब तक निमोनिया के रोगियों का इलाज निम्नलिखित आंकड़ों के आधार पर एंटीबायोटिक दवाओं के साथ अनुभवजन्य रूप से किया जाता है:

• निमोनिया की घटना के लिए शर्तें;
• रोगी की आयु;
• सहवर्ती विकृति की उपस्थिति;
• रोग की गंभीरता।

डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन) चुनता है। यदि 2-4 दिनों के भीतर उपचार का प्रभाव अनुपस्थित है, तो एंटीबायोटिक को दूसरे के साथ बदल दिया जाता है या खुराक बढ़ा दी जाती है। और रोगज़नक़ की पहचान के बाद, दक्षता बढ़ाने के लिए अक्सर एटियोट्रोपिक थेरेपी का सुधार किया जाता है।

गंभीर फुफ्फुसीय और अन्य जटिलताओं, सहवर्ती पुरानी बीमारियों की अनुपस्थिति में रोग का निदान अनुकूल है। प्रभावी वसूली के लिए, किसी विशेषज्ञ के पास समय पर पहुंच महत्वपूर्ण है। इनपेशेंट उपचार में, अस्पताल में रहने के 2 सप्ताह बाद आमतौर पर डिस्चार्ज होम दिया जाता है।

एक चिकित्सा सुविधा के लिए एक प्रारंभिक परामर्श यात्रा रोगी को आउट पेशेंट उपचार पर रहने और अधिक आरामदायक घरेलू वातावरण में दवा लेने की अनुमति देगा। हालांकि, घर पर इलाज करते समय, रोगी के लिए एक विशेष आहार (अलग व्यंजन, मुखौटा आहार) का पालन करना आवश्यक है।

प्रोफिलैक्सिस

घर में अस्पताल के बाहर निमोनिया के जोखिम को कम करने के उद्देश्य से निवारक उपाय विभिन्न स्तरों पर किए जाने चाहिए।

घरेलू स्तर पर रोकथाम

बड़ी टीमों में स्वच्छता संबंधी सतर्कता

उद्यमों के प्रबंधन को श्रम सुरक्षा, कार्य प्रौद्योगिकी में सुधार और औद्योगिक स्वच्छता का ध्यान रखना चाहिए।

सार्वजनिक रोकथाम

स्वस्थ जीवन शैली और बुरी आदतों को त्यागने के लिए सामूहिक खेल अभियान।

चिकित्सा में रोकथाम

इन्फ्लूएंजा के खिलाफ आबादी का व्यवस्थित समय पर टीकाकरण। वैक्सीन को उस वायरस स्ट्रेन से मेल खाना चाहिए जो टीके के मौसम के दौरान बढ़ता है।

व्यक्तिगत रोकथाम

तर्कसंगत सख्त, हाइपोथर्मिया की मात्रा को कम करना (विशेषकर ठंड के मौसम में), बुरी आदतों को समाप्त करना, दैनिक खेल।

किसी भी बीमारी को ठीक करने की तुलना में रोकना आसान है।

आकार: पीएक्स

पेज से दिखाना शुरू करें:

प्रतिलिपि

1 रशियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (RRO) इंटररीजनल एसोसिएशन फॉर क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी एंड एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी (MACMAC) वयस्कों में गंभीर आउट-सोशल निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए क्लिनिकल सिफारिशें

2 लेखकों की टीम चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिविच सिनोपालनिकोव अलेक्जेंडर आई। कोज़लोव रोमन सर्गेइविच संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए, आरआरओ के बोर्ड के अध्यक्ष, मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, मंत्रालय के चिकित्सक-पल्मोनोलॉजिस्ट के निदेशक रूसी संघ के स्वास्थ्य के लिए, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी, IACMAC के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल एकेडमी, IACMAC के अध्यक्ष, प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज अवदीव सर्गेई निकोलाइविच अनुसंधान के उप निदेशक, रूस के FMBA के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के नैदानिक ​​विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच विकिरण निदान और चिकित्सा भौतिकी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के विकिरण निदान में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, प्रोफेसर, डॉक्टर के चिकित्सीय विज्ञान रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच यूराल स्टेट मेडिकल एकेडमी के एनेस्थिसियोलॉजी और रीनिमेटोलॉजी विभाग के प्रमुख, जीबीयूजेड एसओ "सेवरडलोव्स्क रीजनल ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी" के एनेस्थिसियोलॉजी और रीएनिमेशन सर्विस के प्रमुख, आईएसीएमएसी के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज। रचिना स्वेतलाना अलेक्जेंड्रोवना एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के वरिष्ठ शोधकर्ता, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, पीएच.डी. फेसेंको ओक्साना वादिमोवना पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर 2

3 सामग्री की तालिका: 1 संक्षिप्ताक्षरों की सूची 4 2 सारांश 6 3 परिचय 12 4 कार्यप्रणाली 13 5 महामारी विज्ञान 16 6 परिभाषा 17 7 एटियलजि 21 8 एएमपी के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध 25 9 रोगजनन विशेषताएं निदान विभेदक निदान रोगी प्रबंधन के लिए सामान्य सिफारिशें रोगाणुरोधी चिकित्सा गैर- रोगाणुरोधी चिकित्सा श्वसन समर्थन टीबीपी वाले रोगी जो उपचार का जवाब नहीं देते हैं रोकथाम संदर्भ 72 परिशिष्ट 1. सीएपी में रोग का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती के लिए मानदंड निर्धारित करना और अंग की शिथिलता की पहचान करना परिशिष्ट 2. के लिए नैदानिक ​​सामग्री प्राप्त करने के नियम गंभीर सीएपी परिशिष्ट में सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान 3. वयस्कों में गंभीर सीएपी के उपचार के लिए एएमपी के लिए खुराक के नियम

4 1. संक्षिप्ताक्षरों की सूची ABT AMP APS BAL ESBL VP GCS GCSF GMKSF IVL DN IG IL ITP CT LS MPK NLR NLR ARDS ORIT PON PRP PCR पीसीआर आरसीटी आरएस वायरस एलपीयू एसवीआर एसडी एसएसवीओ एसएसएच टीवीपी अल्ट्रासाउंड टीएनएफ एचसीबीएल एंटीमाइक्रोबियल ईसीएमओ एंटीबायोटिक थेरेपी सी ब्रोन विस्तारित-स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेज समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक के वायुकोशीय लैवेज कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन श्वसन विफलता इम्युनोग्लोबुलिन इंटरल्यूकिन ऊतक कारक अवरोधक गणना टोमोग्राफी फुफ्फुसीय एकाग्रता नोरेपिनरल दमनकारी दवा -सिंड्रोम पुनर्जीवन और गहन देखभाल इकाई एकाधिक अंग विफलता पेनिसिलिन प्रतिरोधी एसपी निमोनिया पेनिसिलिन-संवेदनशील एसपी न्यूमोनिया पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण राइनोसिंसाइटियल वें वायरस स्वास्थ्य देखभाल संस्थान प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया मधुमेह मेलेटस प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम सेप्टिक शॉक गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया अल्ट्रासाउंड ट्यूमर नेक्रोसिस कारक क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन 4

5 B.cepacia B.pertussis C. निमोनिया C. बर्नेटी C. psittaci Candida spp CLSI E. coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp। एच। इन्फ्लूएंजा के। निमोनिया एल। न्यूमोफिला लीजियोनेला एसपीपी। एम न्यूमोनिया एम। कैटरलिस एमआरएसए एमएसएसए निसेरिया एसपीपी पी। एरुगिनोसा पीईईपी एस। ऑरियस एस न्यूमोनिया स्टैफिलोकोकस एसपीपी। बर्कहोल्डरिया सेपसिया बोर्डेटेला पर्टुसिस क्लैमाइडोफिला न्यूमोनिया कॉक्सिएला बर्नेटी क्लैमाइडोफिला सिटासी जीनस कैंडिडा इंस्टीट्यूट क्लिनिकल एंड लेबोरेटरी ऑफ स्टैंडर्ड्स एस्चेरिचिया कोली फैमिली एंटरोबैक्टीरियासी जीनस एंटरोकोकस हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा क्लेबसिएला न्यूमोनिया लेगियोनेला न्यूमोफिला जीनस फाइलोनेला माइकोप्लाज्मा न्यूमोनियास मेथियोनेला न्यूमोफिला जीनस लेगियोनेला मायकोप्लास्मा न्यूमोनियास न्यूमोनिया। सकारात्मक श्वसन दबाव स्टैफिलोकोकस ऑरियस स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया जीनस स्टैफिलोकोकस 5

6 2. सिनोप्सिस सीवियर कम्युनिटी-अक्वायर्ड न्यूमोनिया (टीवीपी) रोग का एक विशेष रूप है, जिसकी विशेषता उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा लागत है। रूसी संघ में टीवीपी में नैदानिक ​​त्रुटियों की उच्च घटनाओं और दवाओं (एमपी) के अनुचित उपयोग के व्यापक अभ्यास को देखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसके बाद 18 वर्ष की आयु के व्यक्तियों में टीबी उपचार के परिणामों में सुधार करने में मदद मिलेगी। साल और पुराने। यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा और निवारक संस्थानों (एमपीआई) में टीवीपी वाले वयस्क रोगियों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों / प्रबंधन के प्रोटोकॉल और चिकित्सा देखभाल के मानकों के निर्माण के आधार के रूप में काम कर सकता है। निदान टीबीपी के लिए नैदानिक ​​परीक्षणों का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहवर्ती रोगों की तीव्रता या विघटन की पहचान करना, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने के संकेतों का निर्धारण करना और श्वसन सहायता / वैसोप्रेसर्स के नुस्खे की आवश्यकता है। टीवीपी वाले सभी रोगियों के लिए, एक इतिहास और एक नियमित शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, यह सिफारिश की जाती है: पूर्वकाल ललाट और पार्श्व अनुमानों में छाती गुहा के अंगों का सादा एक्स-रे [बी]। पल्स ऑक्सीमेट्री, और SrO 2 . पर< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >CURB / CRB-65 स्केल पर 3 अंक या PSI निमोनिया गंभीरता सूचकांक / PORT स्केल [B] पर जोखिम वर्ग V से संबंधित। आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए / एटीएस मानदंड का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है; एक "बड़े" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (डीएन) जिसमें वैसोप्रेसर्स की शुरूआत की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "छोटे" मानदंड: एनपीवी 30 / मिनट, PaO2 / FiO2 250, 6

7 मल्टीलोबार घुसपैठ, बिगड़ा हुआ चेतना, यूरीमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन 20 मिलीग्राम / डीएल), ल्यूकोपेनिया (ल्यूकोसाइट्स)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 एबीटी टीबीपी शुरू करने में एएमपी [सी] का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक ​​स्थिरीकरण आगे बढ़ेगा, चरणबद्ध चिकित्सा की अवधारणा के हिस्से के रूप में रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा। अनुभवजन्य एएमटी टीबीपी रेजिमेन का चुनाव पी. एरुगिनोसा संक्रमण के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करता है, संदिग्ध / प्रलेखित आकांक्षा, इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण के नैदानिक ​​और / या महामारी विज्ञान के प्रमाण। पी. एरुगिनोसा संक्रमण और आकांक्षा के लिए जोखिम वाले कारकों के बिना व्यक्तियों में, पसंद की दवाएं हैं III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि, सीफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन, या एर्टापेनम एक अंतःशिरा मैक्रोलाइड [बी] के संयोजन में। एक वैकल्पिक आहार एक तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन का संयोजन है जो बिना स्यूडोमोनल गतिविधि [बी] के है। पी. एरुगिनोसा संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति में, पसंद की दवाएं β-लैक्टम एएमपी हैं जिनमें एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (पाइपेरासिलिन / टैज़ोबैक्टम, सेफ़पाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनम) के साथ उच्च खुराक सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन [सी]; द्वितीय-तृतीय पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के साथ β-लैक्टम को निर्धारित करना संभव है। प्रलेखित / संदिग्ध आकांक्षा के मामले में, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित बीटा-लैक्टम, कार्बापेनम, या क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं। नैदानिक ​​​​और / या महामारी विज्ञान के सबूत वाले रोगियों में इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का सुझाव देते हुए, एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]। प्रारंभिक एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन उपचार शुरू होने के कुछ घंटों के भीतर किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीबीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन [डी] के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है। सकारात्मक गतिशीलता के मामले में, चरणबद्ध चिकित्सा के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एबीपी में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। पैरेंट्रल से ओरल एबीटी में संक्रमण हेमोडायनामिक मापदंडों के स्थिरीकरण, शरीर के तापमान के सामान्यीकरण और नैदानिक ​​लक्षणों में सुधार और टीबीपी [बी] के संकेतों के साथ किया जाता है। आठ

9 टीबीपी में एबीटी की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, उम्र, सहवर्ती रोगों, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, प्रारंभिक एबीटी की प्रतिक्रिया की गति, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा (एबीडी) की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए। ), और पहचाने गए रोगजनकों। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीबीपी के लिए, एबीटी की अवधि १० दिन [सी] होनी चाहिए। जटिलताओं (एम्पाइमा, फोड़ा), संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति, एस ऑरियस, लेजिओनेला एसपीपी, गैर-किण्वन सूक्ष्मजीवों [डी] के साथ संक्रमण के मामले में एबीटी (14-21 दिन) के लंबे पाठ्यक्रमों की सिफारिश की जाती है। गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा सहायक चिकित्सा से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे आशाजनक है प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उपयोग यदि संकेत दिया गया है। निम्नलिखित मामलों में टीवीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है: सेप्टिक शॉक की अवधि (एसएस)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 मध्यम हाइपोक्सिमिया (SpO%) के मामले में, बशर्ते कि रोगी का पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तीव्र रिवर्स गतिकी हो, हाइपोक्सिमिया को एक साधारण नाक मास्क (FiO%) का उपयोग करके ऑक्सीजन के साँस द्वारा ठीक किया जाना चाहिए। या एक डिस्पोजेबल बैग (FiO%) के साथ एक मुखौटा [सी]। यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजन के "लक्ष्य" मापदंडों को प्राप्त नहीं किया जाता है या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि और रोगी के सांस लेने के एक स्पष्ट कार्य के साथ होती है, तो फेफड़े के वेंटिलेशन के मुद्दे पर विचार किया जाना चाहिए। टीवीपी के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्ख, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, रिश्तेदार - एनपीवी> 35 / मिनट, राव 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >आधार रेखा से 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]। टीवीपी वाले व्यक्तियों में फेफड़ों के बीच स्पष्ट विषमता के बिना, सुरक्षात्मक यांत्रिक वेंटिलेशन की रणनीति का उपयोग किया जाता है (कम वी टी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); यह वेंटिलेटर से जुड़े फेफड़ों की क्षति [ए] के जोखिम को काफी कम करता है। टीबीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों के घावों की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन करने के लिए बैरोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है; ऑक्सीकरण में सुधार के लिए, औषधीय तैयारी (साँस के नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है [डी]; समय-समय पर रोगी को स्वस्थ पक्ष की स्थिति देना (डीक्यूबिटस लेटरलिस) [डी]; एक स्वस्थ और "रोगग्रस्त" फेफड़े [सी] में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और विभिन्न आवश्यकताओं को ध्यान में रखते हुए फेफड़ों का अलग वेंटिलेशन। टीवीपी के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (एनवीएल) है, यह आराम से गंभीर सांस की तकलीफ के लिए संकेत दिया जाता है, श्वसन दर> 30 / मिनट, राव 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >५० मिमी एचजी या ph< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

गंभीर सीएपी में तीव्र डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) [सी] की आवश्यकता हो सकती है। इस तकनीक के उपयोग में अनुभव वाले विभागों और केंद्रों में ईसीएमओ किया जाना चाहिए। रोकथाम सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए, न्यूमोकोकल (23-वैलेंट पॉलीसेकेराइड और 13-वैलेंट संयुग्मित) और इन्फ्लूएंजा के टीकों के उपयोग की सिफारिश की जाती है। आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण के विकास के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूहों के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: आयु> 65 वर्ष; ब्रोंकोपुलमोनरी, कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कर्णावत प्रत्यारोपण, शराब, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया के सहवर्ती पुराने रोगों वाले व्यक्ति; इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, धूम्रपान करने वाले [बी]। यदि न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड वैक्सीन के साथ टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले, 65 वर्ष की आयु में किया गया था (नहीं< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 वर्ष की आयु में शुरू में एकल संयुग्म और फिर (> 8 सप्ताह) न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड वैक्सीन के साथ टीका लगाया जाना चाहिए। इन्फ्लूएंजा के एक जटिल पाठ्यक्रम का उच्च जोखिम होने पर इन्फ्लुएंजा वैक्सीन प्रशासन की सिफारिश की जाती है: आयु> 65 वर्ष, ब्रोन्कोपल्मोनरी के सहवर्ती पुराने रोग, हृदय प्रणाली, मधुमेह मेलेटस, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, नर्सिंग होम के निवासी और अन्य बंद-प्रकार संस्थानों, गर्भावस्था के 2-3 तिमाही (घटनाओं में मौसमी वृद्धि की अवधि में) [बी]। इन्फ्लूएंजा [सी] से जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले लोगों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है। इन्फ्लूएंजा का टीका प्रतिवर्ष लगाया जाता है [बी]। ग्यारह

12 3. परिचय समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान पर है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डॉक्टरों के लिए सबसे बड़ी समस्या टीवीपी के रोगियों द्वारा प्रस्तुत की जाती है, क्योंकि आधुनिक एएमपी सहित निदान और उपचार के उपलब्ध तरीकों के बावजूद, इस श्रेणी के रोगियों में मृत्यु दर अधिक रहती है, और उपचार कठिन और महंगा है। वर्षों में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण। पता चला है कि एएमपी की पसंद के साथ सबसे गंभीर समस्याएं और रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में एटियलॉजिकल निदान की गुणवत्ता देखी गई थी: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ प्रारंभिक एबीटी आहार का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% मामलों में रोगियों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ, जिनमें से ७२% संयोजन तर्कहीन थे। 8% रोगियों में बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किए गए थे, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई थी, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक ​​सामग्री एकत्र की गई थी, जिसने इस शोध पद्धति के सूचनात्मक मूल्य को काफी कम कर दिया था। चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक-आर्थिक महत्व ने रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश तैयार किए। विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित की जाती हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचिकर हो सकते हैं। सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों के एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन के आधार पर विकसित विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की एक ठोस राय का परिणाम हैं, साथ ही साथ सबसे आधिकारिक विदेशी नैदानिक ​​​​का विश्लेषण भी हैं। दिशानिर्देश। यह दस्तावेज़ पीपीओ और आईएसएमएसी द्वारा 2010 में प्रकाशित वयस्कों में सीएपी के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक सिफारिशों का एक तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये दिशानिर्देश प्रतिरक्षात्मक रोगियों में टीबी के निदान, सीएपी की गंभीरता का आकलन और रोग का निदान, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एबीटी के लिए इष्टतम रणनीति का चुनाव, श्वसन सहायता और अन्य उपचार विधियों, सीएपी की माध्यमिक रोकथाम की आधुनिक संभावनाओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं। 12

13 4. साक्ष्य के संग्रह / चयन के लिए उपयोग की जाने वाली कार्यप्रणाली: इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोज और विशेष रूसी पत्रिकाओं में अतिरिक्त मैनुअल खोज। साक्ष्य एकत्र करने / चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों का विवरण: सिफारिशों के लिए साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस, रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी। सबूत की गुणवत्ता और ताकत का आकलन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियां: विशेषज्ञ सहमति; रेटिंग योजना के अनुसार महत्व का आकलन (तालिका 1)। तालिका 1. सिफारिशों की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना साक्ष्य स्तर विवरण 1 ++ उच्च गुणवत्ता मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) या आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम के साथ 1+ अच्छी तरह से आयोजित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी पूर्वाग्रह का कम जोखिम 1- मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम के साथ 2 ++ केस-कंट्रोल अध्ययन या समूह अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। केस-कंट्रोल स्टडीज की उच्च-गुणवत्ता की समीक्षा या कॉहोर्ट स्टडीज की बहुत कम जोखिम के साथ भ्रमित करने या पूर्वाग्रह प्रभाव और कारण की मध्यम संभावना 2+ अच्छी तरह से संचालित केस-कंट्रोल या कॉहोर्ट स्टडीज जिसमें कन्फ्यूजिंग या पूर्वाग्रह प्रभाव के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना है एसोसिएशन 2- केस-कंट्रोल स्टडीज या कॉहोर्ट स्टडीज जिसमें कन्फ्यूजिंग या बायस इफेक्ट के उच्च जोखिम और कार्य-कारण की एक मध्यम संभावना है 3 गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (जैसे केस रिपोर्ट, केस सीरीज़) 4 विशेषज्ञ राय साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: की समीक्षा प्रकाशित मेटा-विश्लेषण; साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा। १३

14 साक्ष्य तालिकाएँ: कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाएँ पूरी की गईं। सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ: विशेषज्ञ सहमति। तालिका 2. अनुशंसाओं की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना ताकत विवरण ए कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटेड 1 ++ जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती को प्रदर्शित करता है, या साक्ष्य का एक पूल लक्ष्य आबादी पर सीधे लागू 1+ के रूप में मूल्यांकन किए गए शोध परिणामों सहित और परिणामों की समग्र मजबूती का प्रदर्शन बीए साक्ष्य के समूह जिसमें 2 ++ रेटेड अनुसंधान परिणाम शामिल हैं, सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की सामान्य मजबूती या अध्ययनों से अतिरिक्त सबूत प्रदर्शित करते हैं रेटेड 1 ++ या 1 + सी साक्ष्य का एक पूल जिसमें 2+ रेट किए गए शोध परिणाम शामिल हैं जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र मजबूती प्रदर्शित करते हैं; या 2++ डी स्तर ३ या ४ प्रमाणों के मूल्यांकन वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य; या 2+ आर्थिक विश्लेषण रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य: कोई लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और कोई फार्माकोइकोनॉमिक्स प्रकाशन का विश्लेषण नहीं किया गया था। परामर्श और सहकर्मी समीक्षा: इन दिशानिर्देशों में हाल के परिवर्तनों को 2014 कांग्रेस में एक मसौदे में चर्चा के लिए प्रस्तुत किया गया था। प्रारंभिक संस्करण को पीपीओ और आईएसीएमएसी की वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग नहीं लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा में भाग लेने और सिफारिशों में सुधार करने का अवसर मिले। मसौदे की सिफारिशों की स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा भी समीक्षा की गई, जिन्हें मुख्य रूप से सिफारिशों के तहत साक्ष्य की व्याख्या की स्पष्टता और सटीकता पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया था। चौदह

15 कार्य समूह: अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया था, विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम सिफारिशों को कम कर दिया गया था। मुख्य अनुशंसाएँ: अनुशंसा पाठ के प्रमुख बिंदुओं में अनुशंसाओं की प्रबलता (A-D) दी गई है। 15

16 5. महामारी विज्ञान रूसी संघ (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य देखभाल के संगठन और सूचनाकरण के लिए केंद्रीय अनुसंधान संस्थान) के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार, 2012 में रूसी संघ में सीएपी के मामले दर्ज किए गए थे, जिसकी राशि थी 4.59; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, घटना 3.74 थी। हालांकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15 तक पहुंचता है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन से अधिक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीएपी के 5-6 मिलियन मामले सालाना दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 1 मिलियन लोगों को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमानों के अनुसार, सीएपी के प्रत्येक 100 मामलों में, लगभग 20 रोगियों को इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (आईसीयू) में होते हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती मरीजों में, टीवीपी के रोगियों का अनुपात 6.6 से 16.7% के बीच है। एबीटी, रेस्पिरेटरी सपोर्ट और सेप्सिस थेरेपी में प्राप्त सफलताओं के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% के बीच है। अमेरिकी आंकड़ों के अनुसार, मृत्यु दर के सभी कारणों में सीएपी 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में सीएपी से होने वाली मौतों का कुल हिस्सा 0.3% था। टीवीपी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और कई अंग विफलता (एमओएफ) हैं। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में खराब रोग का निदान से जुड़े मुख्य कारक थे: उम्र> 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, निमोनिया का द्विपक्षीय स्थानीयकरण, सेप्सिस और पी। एरुगिनोसा संक्रमण। येकातेरिनबर्ग चिकित्सा सुविधा में किए गए टीवीपी के साथ 523 रोगियों के इलाज में मौतों के कारणों के विश्लेषण से पता चला है कि शराब और असामयिक चिकित्सा सहायता मांगना महत्वपूर्ण उत्तेजक कारक थे। गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है और इसके लिए महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले मरीज, सामान्य वार्ड में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में, आमतौर पर अस्पताल में 23 दिन (बनाम 6 दिन) बिताते हैं, और उनके इलाज की लागत यूएस $ (बनाम यूएस $) थी। 7,500, क्रमशः) ... हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में दुनिया के विकसित देशों में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। बुजुर्गों में, आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई। 16

6. परिभाषा सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो अस्पताल के बाहर की सेटिंग (अर्थात अस्पताल के बाहर या बाद में छुट्टी के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान) में हुई हो। , निचले श्वसन पथ के संक्रमण के लक्षणों के साथ (बुखार, खांसी, थूक, संभवतः पीप, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​विकल्प की अनुपस्थिति में फेफड़ों में "ताजा" फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोग्राफिक संकेत। टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जो गंभीर डीएन द्वारा विशेषता है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के संकेतों के संयोजन में। नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, टीवीपी की अवधारणा प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मृत्यु के उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, सहवर्ती विकृति के विघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही साथ रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति के मामले में सीएपी को गंभीर माना जा सकता है। टीवीपी के पूर्वानुमान का मूल्यांकन अक्सर एक बेहद खराब रोग की विशेषता वाली बीमारी से जुड़ा होता है। उच्च मृत्यु दर और एक गंभीर रोग का निदान टीबीआई को ऐसी तत्काल बीमारी के साथ जोड़ता है जिसमें तीव्र रोधगलन के रूप में गहन देखभाल की आवश्यकता होती है। सीएपी में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए, विभिन्न मानदंडों और पैमानों का उपयोग किया जा सकता है, जिनमें से वर्तमान में सबसे आम हैं निमोनिया गंभीरता सूचकांक (पीएसआई) या पोर्ट स्केल (निमोनिया परिणाम अनुसंधान दल), साथ ही साथ CURB / CRB-65 स्केल। PSI / PORT स्केल में CAP के 20 नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेत शामिल हैं। जोखिम वर्ग को रोगी को पांच समूहों में से एक में स्तरीकृत करके निर्धारित किया जाता है। इसके लिए, एक जटिल 2-चरण स्कोरिंग प्रणाली का उपयोग किया जाता है, जो जनसांख्यिकीय, नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेतों के विश्लेषण पर आधारित है जो कि पूर्वानुमान के संदर्भ में महत्वपूर्ण हैं (परिशिष्ट 1)। पैमाने के विकास और आगे सत्यापन के दौरान, शोधकर्ताओं ने पाया कि मृत्यु दर हैं: कक्षा I के लिए 0.1–0.4%; द्वितीय श्रेणी 0.6 0.7%; तृतीय श्रेणी 0.9 2.8%; चतुर्थ श्रेणी 8.2 9.3%। अधिकतम (27.0 31.1%) वी जोखिम वर्ग से संबंधित सीएपी वाले रोगियों की मृत्यु दर है। 17

18 PSI / PORT पैमाने का व्यापक रूप से उत्तर अमेरिकी देशों में CAP के रोगियों में मृत्यु के जोखिम का आकलन करने के लिए उपयोग किया जाता है। पैमाने की सीमाएं: श्रम की तीव्रता के लिए कई जैव रासायनिक मापदंडों के उपयोग की आवश्यकता होती है, जो नियमित रूप से रूसी संघ की सभी स्वास्थ्य सुविधाओं में निर्धारित नहीं होते हैं। किसी मरीज को आईसीयू में रेफर करने के लिए संकेत स्थापित करना हमेशा सटीक नहीं होता है। बुजुर्ग रोगियों में टीवीपी के अति-निदान और सहवर्ती विकृति से पीड़ित नहीं होने वाले युवा लोगों में अल्प-निदान द्वारा विशेषता। यह सामाजिक कारकों और कई महत्वपूर्ण सहरुग्णताओं को ध्यान में नहीं रखता है, उदाहरण के लिए, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) या कुछ प्रतिरक्षा विकारों की उपस्थिति। CURB / CRB-65 पैमाना CURB-65 पैमाना CAP में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए एक सरल दृष्टिकोण है, जो केवल 5 संकेतों का विश्लेषण करने का सुझाव देता है: 1) निमोनिया के कारण बिगड़ा हुआ चेतना; 2) यूरिया नाइट्रोजन के स्तर में वृद्धि> 7 mmol / l; 3) तचीपनिया 30 / मिनट; 4) सिस्टोलिक रक्तचाप को कम करना< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता आईसीयू में रेफरल के लिए संकेत विकसित करने के लिए सबसे प्रभावी उपकरण आईडीएसए / एटीएस (अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी और अमेरिकन सोसाइटी ऑफ इंफेक्शियस डिजीज) की सिफारिशें हैं, साथ ही साथ स्मार्ट-सीओपी स्केल, जो अधिकतम रूप से सेप्सिस-प्रेरित अंग की शिथिलता और श्वसन संबंधी विकारों की अभिव्यक्तियों को ध्यान में रखता है। आईडीएसए / एटीएस मानदंड पीटीटी तालिका 3 के लिए दो "बड़े" और नौ "छोटे" मानदंडों के उपयोग के आधार पर। एक "बड़े" या तीन "छोटे" मानदंडों की उपस्थिति आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है। तालिका 3. गंभीर सीएपी "बड़े" मानदंड के लिए आईडीएसए / एटीएस मानदंड: व्यक्त डीएन को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है सेप्टिक शॉक (वैसोप्रेसर्स को प्रशासित करने की आवश्यकता) "छोटा" मानदंड 1: एनपीवी 30 / मिनट पाओ 2 / एफआईओ मल्टीलोबार घुसपैठ बिगड़ा हुआ चेतना यूरेमिया (अवशिष्ट) यूरिया नाइट्रोजन 2 20 मिलीग्राम / डीएल) ल्यूकोपेनिया (ल्यूकोसाइट्स< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 स्मार्ट-सीओपी पैमाने का विवरण परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किया गया है। इस पैमाने के अनुसार, 5 या अधिक अंक होने पर पीएपी को गंभीर के रूप में परिभाषित किया जाता है, जबकि> 3 के स्कोर वाले 92% रोगियों को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। SMRT-CO स्केल का एक संशोधित संस्करण है, जिसमें एल्ब्यूमिन, PaO 2 और धमनी ph जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। आईसीयू में मरीजों को रेफर करने की आवश्यकता का आकलन करने में स्मार्ट-सीओपी पैमाना आईडीएसए / एटीएस मानदंड से कम नहीं है। एससीएपी, सीओआरबी, या आरईए-आईसीयू जैसे अन्य पैमानों का उपयोग विभिन्न रूपों में छोटे एटीएस मानदंड और / या अतिरिक्त उपायों जैसे कि निम्न धमनी रक्त पीएच, एल्ब्यूमिन, टैचीकार्डिया, या हाइपोनेट्रेमिया में किया जाता है। ये पैमाना आईडीएसए / एटीएस मानदंड के समान सटीकता के साथ टीवीपी का निदान करने की अनुमति देते हैं, लेकिन कम अध्ययन किया जाता है और अतिरिक्त सत्यापन की आवश्यकता होती है। सहवर्ती विकृति का विघटन (या विघटन का उच्च जोखिम) सीएपी में उच्च मृत्यु दर में एक महत्वपूर्ण योगदान सहवर्ती रोगों के तेज होने या बढ़ने से होता है। हालांकि पीएसआई पैमाने में कई बीमारियों के संकेत होते हैं, अधिकांश दिशानिर्देशों में, सहरुग्णता को टीवीपी के भविष्यवक्ता के रूप में नहीं माना जाता है। यह मौजूदा पैमानों और वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास के बीच एक बड़ा अंतर पैदा करता है। गुर्दे, यकृत, हृदय, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, घातक नवोप्लाज्म और मधुमेह मेलेटस (डीएम) के सहवर्ती रोग टीवीपी में रोग का निदान पर एक स्वतंत्र नकारात्मक प्रभाव डालते हैं। यह तीव्र प्रणालीगत सूजन के टीवीपी के उत्तेजना और हाइपरकोएग्युलेबल प्रक्रियाओं की तीव्रता पर आधारित है। अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले निमोनिया के 40% मामलों में एक्स्ट्रापल्मोनरी क्रॉनिक पैथोलॉजी का विघटन देखा जाता है, और आधे रोगियों में रोग के पहले दिन में ही अंग की शिथिलता के लक्षण नोट किए जाते हैं। क्रोनिक कार्डियोवैस्कुलर बीमारी (सापेक्ष जोखिम 4.3) वाले मरीजों में तीव्र हृदय संबंधी विकार अधिक बार देखे जाते हैं, और उनकी घटना का जोखिम पीएसआई स्केल (कक्षा IV-V में 37-43%) के वर्ग से संबंधित होता है। हृदय संबंधी घटनाओं का अधिकतम जोखिम अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 24 घंटों में देखा जाता है। इस प्रकार, सीएपी के साथ एक रोगी के लिए नियमित दृष्टिकोण में सहरुग्णता का एक कठोर मूल्यांकन शामिल होना चाहिए, और तीव्रता (विघटन) की पहचान को टीवीपी के एक मार्कर के रूप में माना जाना चाहिए जिसमें गहन निगरानी की आवश्यकता होती है। जटिल सामाजिक स्थिति सीएपी वाले रोगी के लिए उपचार की जगह चुनते समय सामाजिक कारकों को ध्यान में रखने की आवश्यकता पर अधिकांश विशेषज्ञों की एकमत होने के बावजूद, केवल कुछ ही काम करता है 20

21 इस जटिल समस्या के अध्ययन के लिए समर्पित हैं। कम सामाजिक आर्थिक स्थिति सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संभावना को 50 गुना से अधिक बढ़ा देती है, यहां तक ​​कि उन रोगियों में भी जो औपचारिक रूप से मृत्यु के कम जोखिम वाले समूह से संबंधित हैं (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 अन्य जीवाणु रोगजनकों की घटना की आवृत्ति - क्लैमाइडोफिला सिटासी (सी। सिटासी), स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स, बोर्डेटेला पर्टुसिस (बी.पर्टुसिस), आदि आमतौर पर 2-3% से अधिक नहीं होती है, और स्थानिक माइक्रोमाइसेट्स (हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलटम) के कारण फेफड़े के घाव , Coccidioides imitis और आदि) रूसी संघ में अत्यंत दुर्लभ हैं। टीवीपी श्वसन वायरस, आमतौर पर इन्फ्लूएंजा वायरस, कोरोनविर्यूज़, राइनोसिंसाइटियल वायरस (आरएस वायरस), मानव मेटान्यूमोवायरस और मानव बोकावायरस का कारण बन सकता है। ज्यादातर मामलों में, श्वसन विषाणुओं के एक समूह के कारण होने वाले संक्रमणों को एक हल्के पाठ्यक्रम की विशेषता होती है और वे आत्म-सीमित होते हैं, हालांकि, बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में, सहवर्ती ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय रोगों या माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी की उपस्थिति में, वे जुड़े हो सकते हैं गंभीर, जीवन-धमकाने वाली जटिलताओं का विकास। हाल के वर्षों में वायरल निमोनिया की बढ़ती प्रासंगिकता जनसंख्या में महामारी इन्फ्लूएंजा ए / एच१एन१पीडीएम२००९ वायरस के उद्भव और प्रसार के कारण है, जो फेफड़ों के ऊतकों को प्राथमिक क्षति और तेजी से प्रगति कर रहे डीएन के विकास का कारण बन सकता है। प्राथमिक वायरल निमोनिया (फेफड़ों को सीधे वायरल क्षति के परिणामस्वरूप विकसित होता है, गंभीर डीएन के विकास के साथ तेजी से प्रगतिशील पाठ्यक्रम की विशेषता है) और माध्यमिक जीवाणु निमोनिया के बीच अंतर करें, जिसे प्राथमिक वायरल फेफड़ों की चोट के साथ जोड़ा जा सकता है या एक हो सकता है इन्फ्लूएंजा की स्वतंत्र देर से जटिलता। इन्फ्लूएंजा के रोगियों में माध्यमिक जीवाणु निमोनिया के सबसे आम प्रेरक एजेंट एस। ऑरियस और एस निमोनिया हैं। सीएपी वाले रोगियों में श्वसन वायरस का पता लगाने की आवृत्ति एक स्पष्ट मौसमी प्रकृति की होती है और ठंड के मौसम में बढ़ जाती है। सीएपी के साथ, दो या दो से अधिक रोगजनकों के साथ सह-संक्रमण का पता लगाया जा सकता है, यह विभिन्न जीवाणु रोगजनकों के जुड़ाव और श्वसन वायरस के साथ उनके संयोजन दोनों के कारण हो सकता है। रोगजनकों के जुड़ाव के कारण सीएपी की घटना 3 से 40% तक भिन्न होती है; कई अध्ययनों के अनुसार, रोगजनकों के जुड़ाव के कारण होने वाला सीएपी अधिक गंभीर और बदतर रोग का निदान होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गंभीर सीएपी के विभिन्न रोगजनकों की घटना भौगोलिक स्थिति, मौसम और रोगी प्रोफ़ाइल के आधार पर काफी भिन्न हो सकती है। इसके अलावा, किसी विशेष रोगज़नक़ से संक्रमण की संभावना उपयुक्त जोखिम कारकों (तालिका 22 .) की उपस्थिति से निर्धारित होती है

23 4), साथ ही साथ सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के लिए उपयोग की जाने वाली शोध विधियां। यूरोपीय देशों में अध्ययन के परिणामों के अनुसार आईसीयू में अस्पताल में भर्ती मरीजों के बीच सीएपी के विभिन्न प्रेरक एजेंटों का पता लगाने की आवृत्ति तालिका 5 में प्रस्तुत की गई है। गंभीर सीएपी के एटियलजि पर रूसी डेटा दुर्लभ रहता है। हालांकि, कुल मिलाकर, वे विदेशी अध्ययनों में सामने आए पैटर्न की पुष्टि करते हैं। स्मोलेंस्क में किए गए एक छोटे से अध्ययन में, रोग के एक गंभीर पाठ्यक्रम वाले व्यक्तियों में सीएपी का सबसे आम जीवाणु कारक एजेंट एस न्यूमोनिया था, उसके बाद एंटरोबैक्टीरिया अंजीर। 1. घातक सीएपी (शव परीक्षण सामग्री) के एटियलजि के अध्ययन में जांच की गई), सबसे आम जीवाणु रोगजनकों के. निमोनिया, एस.ऑरियस और एसपीन्यूमोनिया थे - क्रमशः सभी पृथक आइसोलेट्स का ३१.४%, २८.६%, १२.९%। तालिका 4. आईसीयू में अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के विभिन्न प्रेरक एजेंटों का पता लगाने की आवृत्ति (यूरोप में शोध के अनुसार) रोगजनक जांच दर,% एस निमोनिया 28 लीजियोनेला एसपीपी। 12 एंटरोबैक्टीरियासी 9 एस ऑरियस 9 एच इन्फ्लुएंजा 7 सी बर्नेटी 7 पी एरुगिनोसा 4 सी न्यूमोनिया 4 श्वसन वायरस 3 एम निमोनिया 2 स्थापित नहीं 45 कुछ सूक्ष्मजीवों (स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स, स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज नकारात्मक स्टेफिलोकोकस एसपीपी।) एंटरोकोकस एसपीपी।, निसेरिया एसपीपी।, कैंडिडा एसपीपी।), ब्रोन्कोपल्मोनरी सूजन का विकास अप्राप्य है। उच्च संभावना के साथ गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के बिना रोगियों में थूक से उनकी रिहाई ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा के साथ सामग्री के संदूषण को इंगित करती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के अवसरों के विस्तार के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले लगभग आधे रोगियों में, एटियलॉजिकल निदान अस्पष्ट रहता है। २३

24 तालिका 5. सीएपी रोग / सीओपीडी / धूम्रपान के लिए जोखिम कारक के कुछ कारक एजेंटों के साथ सहरुग्णता / जोखिम कारक विघटित मधुमेह इन्फ्लुएंजा महामारी शराब की पुष्टि या संदिग्ध आकांक्षा ब्रोन्किइक्टेसिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस अंतःशिरा दवा का उपयोग एयर कंडीशनर, ह्यूमिडिफायर, वाटर कूलिंग सिस्टम के साथ संपर्क, हाल ही में (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 सप्ताह स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (जैसे, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) नर्सिंग होम स्टे संगठित प्रकोप संभावित एच। इन्फ्लूएंजा, एस। निमोनिया, एम। कैटरलिस, लीजियोनेला एसपीपी।, पी। एरुगिनोसा (गंभीर सीओपीडी) एस निमोनिया, एस ऑरियस, एंटरोबैक्टीरिया इन्फ्लुएंजा वायरस , एस न्यूमोनिया, एस ऑरियस, एच इन्फ्लुएंजा एस न्यूमोनिया, एनारोबेस, एंटरोबैक्टीरिया (आमतौर पर के। न्यूमोनिया) एंटरोबैक्टीरियासी, पी। एरुगिनोसा एनारोबेस, बी सेपसिया, एस ऑरियस एस ऑरियस, एनारोबेस , एस न्यूमोनिया लीजियोनेला एसपीपी . C. psittaci C. burnetii B. पर्टुसिस एनारोबेस, S. निमोनिया, H. इन्फ्लुएंजा, S. ऑरियस S. निमोनिया, एंटरोबैक्टीरिया, H. इन्फ्लुएंजा, S. ऑरियस, C. न्यूमोनिया, एनारोबेस S. निमोनिया, M. न्यूमोनिया, C निमोनिया, इन्फ्लूएंजा वायरस एम. निमोनिया 41.2 एस. निमोनिया एल. न्यूमोफिला 11.8 एच. इन्फ्लूएंजा + एस निमोनिया + के. निमोनिया के. निमोनिया ई. कोलाई ई. कोलाई + के. निमोनिया के. निमोनिया + एंटरोकोकस एसपीपी। चावल। 1. वयस्क रोगियों में गंभीर सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना (%, स्मोलेंस्क) 24

25 8. एएमपी के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध टीबीपी में अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा (एएमटी) के तरीकों की पसंद के दृष्टिकोण से, सबसे बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व एस। निमोनिया और एच। इन्फ्लूएंजा के एंटीबायोटिक प्रतिरोध की स्थानीय निगरानी है। एस न्यूमोनिया दुनिया में एक जरूरी समस्या बीटा-लैक्टम एएमपी (मुख्य रूप से पेनिसिलिन) के प्रति कम संवेदनशीलता और मैक्रोलाइड्स के प्रतिरोध में वृद्धि के साथ आइसोलेट्स के न्यूमोकोकी के बीच प्रसार है। आरएफ की एक विशिष्ट विशेषता टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्राइमोक्साज़ोल के लिए एसपीन्यूमोनिया प्रतिरोध का एक उच्च स्तर है, जो 20 वीं और 21 वीं शताब्दी की शुरुआत में श्वसन संक्रमण के उपचार के लिए उनके उपयोग की अनुचित रूप से उच्च आवृत्ति से जुड़ा हो सकता है। रूसी संघ में एस निमोनिया के नैदानिक ​​​​उपभेदों की संवेदनशीलता के लिए निगरानी डेटा, सेर्बेरस और पीईजीएएस के बहुकेंद्रीय अध्ययनों में समुदाय-अधिग्रहित श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से पृथक तालिका 6 में प्रस्तुत किया गया है। 2008 से, नैदानिक ​​​​और के दिशानिर्देश संयुक्त राज्य अमेरिका के प्रयोगशाला मानक संस्थान (सीएलएसआई) ने न्यूमोकोकस के लिए पेनिसिलिन जी के न्यूनतम दमनात्मक एकाग्रता (एमआईसी) के नियंत्रण मूल्यों को संशोधित किया है, जो गैर-मेनिन्जियल आइसोलेट्स के खिलाफ दवा के पैरेन्टेरल प्रशासन के लिए 2 (संवेदनशील) है, क्रमशः 4 (मध्यम प्रतिरोधी) और 8 (प्रतिरोधी) मिलीग्राम / एल। एस न्यूमोनिया की पेनिसिलिन के प्रति संवेदनशीलता के मानदंड में परिवर्तन फार्माकोडायनामिक और नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों के कारण होता है जो दवा की उच्च प्रभावकारिता का प्रदर्शन करते हैं जब एस न्यूमोनिया के खिलाफ प्रति दिन 12 मिलियन यूनिट की खुराक पर एमआईसी के साथ प्रशासित किया जाता है। 2 मिलीग्राम / एल, साथ ही उच्च खुराक (प्रति दिन 18-24 मिलियन यूनिट) का उपयोग करते समय मध्यम प्रतिरोधी आइसोलेट्स (आईपीसी 4 मिलीग्राम / एल) के खिलाफ प्रभावकारिता की अवधारण। जैसा कि मल्टीसेंटर सेर्बेरस अध्ययन द्वारा दिखाया गया है, रूसी संघ में पेनिसिलिन और एमिनोपेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (क्रमशः 2.0 और 1.4% असंवेदनशील आइसोलेट्स)। सीफ्रीअक्सोन प्रतिरोधी एस निमोनिया की पहचान दर 1.8% है, और मध्यम प्रतिरोधी लोगों का अनुपात 0.9% है। पेनिसिलिन-प्रतिरोधी (पीआरपी) सहित सभी न्यूमोकोकी ने सेफ्टारोलिन के प्रति संवेदनशीलता बरकरार रखी, जिसने इन विट्रो तालिका 6 में इस रोगज़नक़ के खिलाफ उच्चतम गतिविधि दिखाई। एस। न्यूमोनिया का एरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध 8.4% था; अधिकांश मैक्रोलाइड-प्रतिरोधी एस न्यूमोनिया ने क्लिंडामाइसिन का प्रतिरोध दिखाया, 25

26 जो आरएफ में प्रतिरोध के एमएलएसबी फेनोटाइप की प्रबलता का संकेत दे सकता है, जो लक्ष्य के संशोधन के कारण होता है और 16-सदस्यीय मैक्रोलाइड्स सहित सभी मैक्रोलाइड्स के लिए एस न्यूमोनिया के प्रतिरोध का निर्धारण करता है, और एमआईसी मूल्यों में उल्लेखनीय वृद्धि होती है। लाइनज़ोलिड और रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन एस न्यूमोनिया के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय थे। हाल के वर्षों में रूसी संघ में एएमपी के इस समूह के उपयोग में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, टेट्रासाइक्लिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर उच्च (33.1% असंवेदनशील आइसोलेट्स) बना हुआ है। तालिका 6. रूसी संघ में एएमपी के लिए एस निमोनिया नैदानिक ​​​​आइसोलेट्स की संवेदनशीलता (बहुकेंद्रीय अध्ययन सेर्बेरस के अनुसार, वर्ष, एन = 706) एएमपी नाम एमआईसी श्रेणियों द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, मिलीग्राम / एल एचआर आर 50% 90% बेंज़िलपेनिसिलिन 98.0 % 1.7% 0.3% 0.03 0.25 एमोक्सिसिलिन 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 Ceftriaxone 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 Ceftaroline 100, 0% 0 0 0.008 0.03 एरिथ्रोमाइसिन 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 क्लिंडामाइसिन 93.2% 0.1% 6.7% 0.03 0.06 लेवोफ़्लॉक्सासिन 100, 0% 0 0 0.50 1.0 टेट्रासाइक्लिन 66.9% 3.1% 30.0% 0.25 16.0 लाइनज़ोलिड 100.0% 0 0 0.50 0.5 नोट: संवेदनशील, यूआर मध्यम प्रतिरोधी, पी प्रतिरोधी (सीएलएसआई मानदंड, 2013) एच. इन्फ्लूएंजा प्रतिरोध की वृद्धि एच. इन्फ्लुएंजा से एमिनोपेनिसिलिन तक, जो अक्सर बीटा-लैक्टामेस के उत्पादन के कारण होता है, एएमपी के इस समूह को हाइड्रोलाइज करना, दुनिया में सबसे बड़ा नैदानिक ​​महत्व है। जैसा कि PeGAS III अध्ययन से पता चलता है, समुदाय-अधिग्रहित श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से रूसी संघ में पृथक एच। इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​​​उपभेदों के बीच एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (असंवेदनशील आइसोलेट्स का 2.8%), अवरोधक-संरक्षित के लिए कोई प्रतिरोधी उपभेद नहीं अमीनोपेनिसिलिन की पहचान की गई है (तालिका 7)। 26

27 III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन एच। इन्फ्लूएंजा के खिलाफ उच्च गतिविधि बनाए रखते हैं; फ्लोरोक्विनोलोन के लिए प्रतिरोधी कोई आइसोलेट्स की पहचान नहीं की गई तालिका 7. एच। इन्फ्लूएंजा प्रतिरोध का उच्चतम स्तर को-ट्रिमोक्साज़ोल (असंवेदनशील आइसोलेट्स का 32.8%) में दर्ज किया गया था। तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एच। इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​​​आइसोलेट्स की संवेदनशीलता (बहुकेंद्रीय अध्ययन PeGAS III, वर्ष n = 433 के अनुसार) AMP नाम MIC श्रेणियों द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, mg / L HR R 50% 90% Amoxicillin 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 100.0% 0 0 0.25 0.5 सेफ्ट्रिएक्सोन 100.0% 0 0 0.03 0.03 लेवोफ़्लॉक्सासिन 100.0% 0 0 0, 03 0.03 मोक्सीफ़्लोक्सासिन 100.0% 0 0 0.015 0.03 एज़िथ्रोमाइसिन 100.0% 0 0 0.5 1.0 क्लैरिथ्रोमाइसिन 99.5% 0.5% 0 4.0 8.0 टेट्रासाइक्लिन 96.2% 0.5% 3.3% 0.25 0.5 सह-ट्रिमोक्साज़ोल 67.2% 8.7% 24.1% 0.125 16.0 नोट: एच संवेदनशील, मध्यम प्रतिरोधी यूआर, पी प्रतिरोधी (सीएलएसआई मानदंड, 2013।); सामान्य रुझानों के बावजूद, कुछ क्षेत्रों में श्वसन रोगजनकों के प्रतिरोध की रूपरेखा भिन्न हो सकती है, इसलिए, दवाओं का चयन करते समय, एएमपी के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध पर स्थानीय डेटा द्वारा निर्देशित होना सबसे उचित है। इसके अलावा, एंटीबायोटिक प्रतिरोधी रोगजनकों की पहचान के लिए व्यक्तिगत जोखिम कारकों को ध्यान में रखना आवश्यक है। पीडीपी का पता लगाने के लिए जोखिम कारक 65 वर्ष से अधिक उम्र के हैं, हाल ही में (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 हाल ही में पेनिसिलिन या सह-ट्राइमोक्साज़ोल का उपयोग, एचआईवी संक्रमण, प्रतिरोधी आइसोलेट्स के साथ उपनिवेशित व्यक्तियों के साथ निकट संपर्क। फ्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी एस निमोनिया की पहचान के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक उनके बार-बार उपयोग का इतिहास है। एक संभावित समस्या जो गंभीर सीएपी के लिए अनुभवजन्य एबीटी की रणनीति को प्रभावित कर सकती है, वह है समुदाय में मेथिसिलिन प्रतिरोधी एस. ऑरियस (एमआरएसए) का प्रसार। कुछ देशों के लिए, तथाकथित समुदाय-अधिग्रहित एमआरएसए (सीए-एमआरएसए), जो उच्च विषाणु द्वारा विशेषता है, विशेष रूप से, पैंटन-वेलेंटिन ल्यूकोसिडिन के उत्पादन के कारण प्रासंगिक हैं। सीए-एमआरएसए संक्रमण अक्सर युवा, पहले स्वस्थ व्यक्तियों में दर्ज किया जाता है, जो गंभीर नेक्रोटाइज़िंग निमोनिया, गंभीर जटिलताओं (न्यूमोथोरैक्स, फोड़े, फुफ्फुस एम्पाइमा, ल्यूकोपेनिया, आदि) और उच्च मृत्यु दर के विकास की विशेषता है। सीए-एमआरएसए β-लैक्टम एएमपी के प्रतिरोधी हैं, लेकिन, एक नियम के रूप में, एएमपी के अन्य वर्गों (लिनकोसामाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, कोट्रिमोक्साज़ोल) के लिए अतिसंवेदनशील रहते हैं। रूसी संघ के लिए सीए-एमआरएसए समस्या की तात्कालिकता वर्तमान में स्पष्ट नहीं है। एस. ऑरियस के आणविक महामारी विज्ञान के अध्ययन से संकेत मिलता है कि सीए-एमआरएसए के बजाय एमआरएसए के विशिष्ट नोसोकोमियल उपभेदों का प्रसार रूसी संघ की विशेषता है। आरएफ में गंभीर सीएपी वाले वयस्कों में एमआरएसए की व्यापकता स्पष्ट रूप से अधिक नहीं है, हालांकि इस मुद्दे पर अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। MRSA संक्रमण के जोखिम कारकों में इस रोगज़नक़ के साथ उपनिवेश या संक्रमण का इतिहास, हाल ही में सर्जरी, अस्पताल में प्रवेश या नर्सिंग होम में रहना, ABT से पहले एक अंतःशिरा कैथेटर, डायलिसिस की उपस्थिति शामिल है। एक और संभावित खतरा एंटरोबैक्टीरियासी परिवार के सदस्यों के बीच आउट-ऑफ-हॉस्पिटल सेटिंग में आइसोलेट्स के संभावित प्रसार के कारण होता है जो विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-लैक्टामेस (ईएसबीएल) का उत्पादन करते हैं, जो III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के प्रति उनकी असंवेदनशीलता को भी निर्धारित करता है। टीवीपी के अनुभवजन्य उपचार के लिए एंटरोबैक्टीरियासी के अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन और फ्लोरोक्विनोलोन प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध में वृद्धि के रूप में। रूसी संघ में इस प्रवृत्ति का पता समुदाय-अधिग्रहित मूत्र पथ के संक्रमण के प्रेरक एजेंटों के संबंध में लगाया जा सकता है, लेकिन अभी तक सीएपी वाले रोगियों में इसका अध्ययन नहीं किया गया है। 28

निमोनिया निदान, उपचार एस.एन. ओरलोवा जेएससी "एओकेबी" के राज्य बजटीय स्वास्थ्य देखभाल संस्थान के उप मुख्य चिकित्सक निमोनिया के निदान सीएपी (मध्यम, गंभीर) के लिए अनिवार्य परीक्षणों में शामिल हैं:

मास्को 27 दिसंबर, 2017 इन्फ्लूएंजा और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के गंभीर रूपों वाले रोगियों का प्रबंधन प्रोफेसर एस.एन. अवदीव सेचेनोव यूनिवर्सिटी रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, मॉस्को अस्पताल में पहला दिन तीसरा दिन

निमोनिया का नैदानिक ​​और एटियलॉजिकल वर्गीकरण (घटना की स्थितियों के अनुसार) समुदाय-अधिग्रहित (सामान्य) निमोनिया नोसोकोमियल (नोसोकोमियल) निमोनिया गंभीर प्रतिरक्षा दोष वाले व्यक्तियों में निमोनिया

डॉक्टर-स्नातक छात्र गुसेवा एनए एफएसबीआई "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए। निमोनिया निमोनिया संक्रमण के कारण होने वाला तीव्र निमोनिया दूरस्थ श्वसन पथ के शामिल होने की विशेषता, पहले

निचले श्वसन पथ के संक्रमण रोगी की विशेषताएं और विकृति मुख्य रोगज़नक़ पसंद की चिकित्सा वैकल्पिक चिकित्सा टिप्पणियाँ 1 2 3 4 5 फेफड़े के फोड़े और आकांक्षा निमोनिया बैक्टेरॉइड्स

कैप के साथ रोगियों के उपचार में नैदानिक ​​विफलताओं के क्या कारण हैं? सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती 15-50% रोगियों में, कुछ जटिलताएँ विकसित होती हैं, और मृत्यु दर 10-20% तक पहुँच जाती है। अभी भी मानकीकृत

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के उपचार में कठिनाइयाँ और गलतियाँ एलआई ड्वोरेट्स्की फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर है सीएपी थेरेपिस्ट निमोनिया थेरेपिस्ट ईएमसी आउट पेशेंट उपचार आईसीयू के साथ मरीजों का आईएम सेचेनोव "शोकपूर्ण तरीका"

अस्पताल का उपचार (नोसोकोमियल, नोसोकोमियल) निमोनिया अस्पताल निमोनिया नोसोकोमियल संक्रमण से मृत्यु के कारणों में पहले स्थान पर है। अस्पताल निमोनिया से मृत्यु तक पहुँचता है

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ए.एस. बेलेव्स्की व्याख्यान योजना परिभाषा और वर्गीकरण महामारी विज्ञान एटियलजि और रोगजनन निदान केस प्रबंधन विभेदक निदान रोकथाम निमोनिया तीव्र है

इन्फ्लूएंजा मोलचानोवा ओल्गा वी के साथ निमोनिया।

श्वसन अंगों के रोगों के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा MEZHEBOVSKY व्लादिमीर राफेलोविच चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, रूसी राज्य चिकित्सा अकादमी के प्रोफेसर श्वसन पथ के वनस्पतियों का वर्गीकरण श्वसन माइक्रोफ्लोरा के एटियलजि और ग्राम-संबंधित द्वारा

स्थिर स्थितियों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया लोगो परिभाषा निमोनिया तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) का एक समूह है जो एटियलजि, रोगजनन, रूपात्मक विशेषताओं में भिन्न होता है

स्थानीयकरण और संक्रमण की विशेषताएं श्वसन संक्रमण मुख्य रोगज़नक़ पसंद की दवाएं डिप्थीरिया सी। डिप्थीरिया एक्यूट मास्टोइडाइटिस क्रोनिक मास्टोइडाइटिस ओटिटिस एक्सटर्ना एक्यूट डिफ्यूज़ प्यूरुलेंट

44 रोगी का उपचार कहाँ करें? सीएपी वाले अधिकांश रोगियों का इलाज एक आउट पेशेंट के आधार पर किया जा सकता है, जिनमें से मुख्य लाभ रोगी के लिए सुविधा और आराम हैं, एंटीबायोटिक दवाओं के मौखिक प्रशासन की संभावना,

राष्ट्रीय शैक्षिक परियोजना "आउट पेशेंट अभ्यास में तर्कसंगत एंटीबायोटिक चिकित्सा के सिद्धांत" समुदाय-अधिग्रहित श्वसन संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के विकल्प के लिए नैदानिक ​​​​और औषधीय तर्क

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय ने बेलारूस गणराज्य के पहले उप स्वास्थ्य मंत्री को मंजूरी दी ०४ दिसंबर २००२ पंजीकरण संख्या १०५ ११०२ वी.वी. कोलबानोव स्टेप्ड मेथड

उत्तर ओसेशिया गणराज्य में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़े संक्रमण एजेंटों के जीवाणुरोधी दवाओं का प्रतिरोध - अलानिया

GBOU VPO RNIMU उन्हें। एन.आई. पिरोगोव एसएनके संकाय चिकित्सा विभाग के नाम पर: शिक्षाविद ए.आई. नेस्टरोवा गंभीर निमोनिया मास्को 2014 अताबेगश्विली एम.आर. 612B समूह निमोनिया निमोनिया एक तीव्र फोकल संक्रामक और सूजन है

अध्याय 1 समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया परिचय दुनिया भर में, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया आउट पेशेंट डॉक्टरों और अस्पताल कर्मियों दोनों के लिए एक बड़ी समस्या है। बीमारी के 5 11 मामले सालाना दर्ज होते हैं

प्रणालीगत संक्रमण समय से पहले शिशुओं में रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण है। इन संक्रमणों को 2 समूहों में विभाजित किया गया है, जो एटियलजि और नैदानिक ​​​​परिणामों दोनों में भिन्न हैं:

श्वसन पथ के संक्रमण और गर्भावस्था मोलचानोवा ओल्गा विक्टोरोवना - एमडी, सिर। आंतरिक रोग विभाग IPKSZ, HC के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य चिकित्सक पल्मोनोलॉजिस्ट 11/23/2016 IDP इन्फ्लूएंजा A (H1N1, H3N2) की एटियलजि

प्रतिरोध का पासपोर्ट सुदूर पूर्वी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय प्रतिरोध संकलक का पासपोर्ट: डॉक्टर ऑफ बायोलॉजिकल साइंसेज, एसोसिएट प्रोफेसर, हेड। औषध विज्ञान और नैदानिक ​​औषध विज्ञान विभाग ई.वी. स्लोबोडेन्युक

ग्रामनेगेटिव एजेंटों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध की समस्याएं। कुत्सेवालोवा ओ.यू. रोगजनकों की एटियलॉजिकल संरचना गहन देखभाल इकाइयों में संक्रामक प्रक्रिया के मुख्य रोगजनक समस्याग्रस्त सूक्ष्मजीव

Sverdlovsk क्षेत्र में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया। हमारी वास्तविकताएं और कार्य प्रो. आई.वी. लेशचेंको 07 फरवरी 2014 1 यूराल स्टेट मेडिकल एकेडमी सेवरडलोव्स्क क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय

खाबरोवस्क क्षेत्र में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के क्षेत्रीय पहलू मोलचानोवा ओल्गा विक्टोरोवना - एमडी, पीएचडी, आंतरिक रोग विभाग के प्रमुख, आईपीकेएसजेड मुख्य चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, एमजेडएचके रोगों की व्यापकता

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया क्या है? मानक मामले की परिभाषा प्रोफेसर इग्नाटोवा जी.एल., एसोसिएट प्रोफेसर एंटोनोव वी.एन. थेरेपी विभाग, आईडीपीओ एसयूएसएमयू, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, चेल्याबिंस्क निमोनिया की परिभाषा विभिन्न के निमोनिया समूह

निमोनिया येकातेरिनबर्ग 2017 सबदाश ई.वी. निमोनिया से दुनिया में हर साल 1,200,000 लोगों की मौत होती है।

निदान और उपचार की वर्तमान समस्याएं

बीएसएमयू "30" अगस्त 2016, मिनट 1 सिर के आंतरिक रोग विभाग के दूसरे विभाग की बैठक में स्वीकृत। विभाग, प्रोफेसर एन.एफ. सोरोका सामान्य चिकित्सा संकाय के चौथे वर्ष के छात्रों के लिए आंतरिक चिकित्सा में क्रेडिट के लिए प्रश्न

निमोनिया 2018 परिभाषा निमोनिया विभिन्न एटियलजि, रोगजनन, तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों की रूपात्मक विशेषताओं का एक समूह है जो फोकल द्वारा विशेषता है

न्यूमोकोकल संक्रमण क्या आप जानते हैं कि ओटिटिस मीडिया, निमोनिया, मेनिनजाइटिस, बैक्टेरिमिया क्या हैं? ये सभी खतरनाक बीमारियां विभिन्न बैक्टीरिया के कारण हो सकती हैं। सबसे आम रोगजनक हैं

इन्फ्लूएंजा I.V में न्यूमोनिक जटिलताओं वाले रोगियों की जांच और उपचार का मानक। Sverdlovsk क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के लेशचेंको (10.2011) वयस्कों के लिए चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम

KOGAOU DPO "स्वास्थ्य कर्मियों के उन्नत प्रशिक्षण और पेशेवर पुनर्प्रशिक्षण के लिए किरोव क्षेत्रीय केंद्र" मेथोडोलॉजिकल मैनुअल "सेप्सिस। गंभीर पूति के प्रबंधन के लिए अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश

रोगियों और विकृति विज्ञान की विशेषताएं मुख्य रोगज़नक़ ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण पसंद की चिकित्सा वैकल्पिक चिकित्सा नोट्स मास्टोइडाइटिस एक्यूट आउट पेशेंट S.pyogenes इनपेशेंट 1 2 3 4 5

निमोनिया कोपेव डी.ई., किरपिचेव ए.वी. SBEE HPE "समारा स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी" समारा, रूस FSBEI HPE "उल्यानोस्क

यूरेशियन नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार जीवाणुरोधी दवाओं के तर्कसंगत उपयोग की एक नई अवधारणा एसवी याकोवलेव एलायंस ऑफ क्लिनिकल कीमोथेरेपिस्ट और माइक्रोबायोलॉजिस्ट

पाठ का विषय: "एक आउट पेशेंट के आधार पर तीव्र समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया वाले बच्चों के लिए स्वास्थ्य देखभाल का संगठन।"

2014 के लिए वोल्गा फेडरल डिस्ट्रिक्ट में सांख्यिकीय रिपोर्टिंग फॉर्म 61 "एचआईवी संक्रमित रोगियों के दल के बारे में जानकारी" का विश्लेषण वार्षिक सांख्यिकीय फॉर्म 61 के आंकड़ों के आधार पर "एचआईवी संक्रमित रोगियों के दल के बारे में जानकारी"

अतिरिक्त प्रो. आई.वी. लेशचेंको नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश "सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया"

महामारी विज्ञान और एक बहु-विषयक अस्पताल में इन्फ्लूएंजा वायरस के महामारी तनाव के कारण निमोनिया की रोकथाम एल.वी. बोल्शकोवा, टीए ड्रुज़िना, ओपी बेलोकोपीटोव (यारोस्लाव), युशचेंको जी.वी.

स्वास्थ्य विभाग के वैज्ञानिक परिषद के ब्यूरो के अध्यक्ष सहमत मास्को शहर के स्वास्थ्य विभाग मास्को सरकार के स्वास्थ्य विभाग में आउट-ऑफ-सोशल निमोनिया के साथ एक रोगी का प्रबंधन

इन्फ्लुएंजा ए एच1एन1 इन्फ्लुएंजा एक तीव्र वायरल बीमारी है जो एटिओलॉजिकल रूप से तीन जेनेरा के प्रतिनिधियों से जुड़ी है - इन्फ्लुएंजा ए वायरस, इन्फ्लुएंजा बी वायरस, इन्फ्लुएंजा सी वायरस - ऑर्थोमेक्सोविरिडे परिवार से। एक सतह पर

द्वितीय स्वेर्दलोवस्क क्षेत्र के चिकित्सकों की कांग्रेस, येकातेरिनबर्ग निमोनिया और स्वेर्दलोवस्क क्षेत्र में फ्लू। भूतकाल और वर्तमानकाल। ए.वी. क्रिवोनोगोव, आई.वी. लेशचेंको इन्फ्लुएंजा ए / एच१एन१ / कैलिफ़ोर्निया / ०४/२००९ स्वेर्दलोव्स्क क्षेत्र

एक विशेषज्ञ चिकित्सक का पुस्तकालय आंतरिक चिकित्सा ए.आई. सिनोपलनिकोव, ओ.वी. फेसेंको समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया 2017 अध्याय 1 वयस्कों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ए.आई. सिनोपलनिकोव, ओ.वी. फेसेंको १.१. महामारी विज्ञान

हृदय और रक्त वाहिकाओं के संक्रमण रोगियों और विकृति विज्ञान की विशेषताएं मुख्य रोगज़नक़ पसंद की चिकित्सा वैकल्पिक चिकित्सा नोट्स 1 2 3 4 5 मीडियास्टिनिटिस स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी। अवायवीय अमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय ने पहले उप मंत्री आर.ए. Chasnoit जून 6, 00 पंजीकरण 0-0 गैर-सामाजिक निमोनिया निर्देश के साथ रोगियों की गंभीरता का आकलन करने की विधि

एम्बुलेंस दिशानिर्देश स्थानीय शीतदंश स्वीकृति वर्ष के लिए आपातकालीन दवा (संशोधन आवृत्ति): 2014 (प्रत्येक 3 वर्ष में संशोधन) आईडी: एसएमपी 26 यूआरएल: पेशेवर संघ:

जीवाणु दीवार के पेप्टिडोग्लाइकन के संश्लेषण को रोकना फ्लोरोक्विनोलोन बी / सी डीएनए संश्लेषण और प्रतिकृति के अवरोधक ग्लाइकोपेप्टाइड्स बी / सी या बी / एस अवरोधक कोशिका दीवार संश्लेषण के मैक्रोलाइड्स, राइबोसोमल आरएनए I कार्बोपेनेम्स

विशेषता "PHTHISIATRIA" पर मौखिक साक्षात्कार के लिए प्रश्न 1. phthisiology के उद्भव और विकास का इतिहास। 2. तपेदिक की एटियलजि। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के लक्षण। 3. औषध प्रतिरोध

जीवाणुरोधी चिकित्सा Tsyganko दिमित्री विक्टरोविच, पल्मोनोलॉजिस्ट GBUZ "जीकेबी के अनुकूलन के लिए अस्पताल में कम श्वसन संक्रमण के माइक्रोबायोलॉजिकल प्रोफाइल का शोध। आई वी डेविडोव्स्की "

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "इरकुत्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय"

लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन आउट पेशेंट प्रैक्टिस में लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन की फ्रीक्वेंसी (%) 1 1. रहीरिसन एट अल। // ईयूआर। श्वसन। जे. 2002. 19.पी. 314 9. 1. क्रीर डी.डी.

पुलमोशकोला वी.ए. कज़ांटसेव, एमडी, डीएससी, प्रोफेसर, डॉक्टरों के लिए स्नातकोत्तर चिकित्सा विभाग, सैन्य चिकित्सा अकादमी, सेंट पीटर्सबर्ग कम श्वसन संक्रमण वाले मरीजों की तर्कसंगत चिकित्सा

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के दिनांक 15 नवंबर, 2012 के आदेश द्वारा अनुमोदित 932n तपेदिक के रोगियों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रिया 1. यह प्रक्रिया के प्रावधान के लिए नियम स्थापित करती है।

एम्बुलेंस दिशानिर्देश हाइपरग्लाइसेमिक स्थितियों के लिए आपातकालीन दवा स्वीकृत वर्ष (संशोधन आवृत्ति): 2014 (प्रत्येक 3 वर्ष में संशोधित) आईडी: EMR110 URL: पेशेवर

फुरसोव ई.आई. समस्या की तात्कालिकता। मधुमेह मेलिटस (डीएम) दुनिया की आबादी में सबसे आम बीमारियों में से एक है। "मधुमेह मेलेटस" की अवधारणा चयापचय संबंधी विकारों का एक समूह है,

सामान्य जानकारी

पेशेवर संगठन, जो रूस की रेस्पिरेटरी सोसाइटी है, पल्मोनोलॉजी के क्षेत्र में काम करने वाले डॉक्टरों को एकजुट करती है। निमोनिया के निदान और उपचार पर विस्तृत विकास, विभिन्न रूपों में होता है और रोग की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए, सिफारिशों का आधार बनता है जो एक विभेदित दृष्टिकोण की अनुमति देता है:

• नैदानिक ​​​​न्यूनतम की नियुक्ति;
• सबसे प्रभावी जीवाणुरोधी दवाओं का चयन;
• एक रोगी या बाह्य रोगी सेटिंग में उपचार की उपयुक्तता पर निर्णय लेना।

पैथोलॉजी का वर्गीकरण

निमोनिया एक खतरनाक बीमारी है जिसमें रोगी की गंभीर स्थिति के कारण अक्सर अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है, साथ में नशा, तेज बुखार, तेज खांसी और सामान्य कमजोरी के लक्षण भी होते हैं। हालांकि, फेफड़ों में भड़काऊ प्रक्रिया की अभिव्यक्ति हमेशा इस तरह के अभिव्यंजक रूप में नहीं होती है।.

रोग की अभिव्यक्ति के रूपों को ध्यान में रखते हुए, मानदंड विकसित किए गए थे जो निम्न प्रकार के विकृति विज्ञान को अलग करते हैं:

1. समुदाय उपार्जित निमोनिया। वह अस्पताल के बाहर भी है, घर पर है या आउट पेशेंट है। यह सबसे आम विकल्प है। संक्रमण का मार्ग रोगजनकों (न्यूमोकोकी, स्टेफिलोकोसी, क्लैमाइडिया और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा) के वाहक के साथ संचार है। निमोनिया का यह रूप अंग के निचले हिस्सों को प्रभावित करता है।
2. अस्पताल (नोसोकोमियल या नोसोकोमियल)। नैदानिक ​​​​लक्षण अधिक अभिव्यंजक हैं, उपचार के लिए अनिवार्य अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता होती है।
3. आकांक्षा। रोग का प्रेरक एजेंट कई प्रकार के बैक्टीरिया हैं।

रोग प्रक्रिया के स्थानीयकरण को ध्यान में रखते हुए वर्गीकरण निम्नलिखित किस्मों के आवंटन के लिए भी प्रदान करता है:

• दाएं तरफा निमोनिया;
• बाईं ओर;
• दो तरफा।

भड़काऊ प्रक्रिया की वृद्धि के अनुसार, निम्न प्रकार के विकृति को प्रतिष्ठित किया जाता है:

• फोकल निमोनिया - फेफड़े के एक छोटे से क्षेत्र का घाव है;
• खंडीय - कई foci हैं;
• अधिनायकवादी - सूजन पूरे फेफड़े या दो को एक साथ कवर करती है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर की गंभीरता के अनुसार, निमोनिया हल्का, मध्यम या गंभीर होता है।

रोगी की स्थिति के आधार पर, एक व्यक्तिगत उपचार रणनीति का चयन किया जाता है, जिससे डॉक्टर की निरंतर देखरेख में आउट पेशेंट उपचार की अनुमति मिलती है।

सार्स

इस प्रकार की बीमारी अस्पताल के बाहर की श्रेणी में आती है। इसके नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं ने नाम का आधार बनाया। रोग की शुरुआत में विशिष्ट अभिव्यक्तियों में, एआरवीआई या सामान्य सर्दी में निहित लक्षण हैं - अस्वस्थता, जोड़ों में दर्द, नाक की भीड़। फिर अन्य लक्षण प्रकट होते हैं:

• ठंड लगना;
• बहती नाक;
• अनुत्पादक खांसी;
• फेफड़ों में घरघराहट व्यावहारिक रूप से श्रव्य नहीं है;
• दुर्लभ मामलों में ल्यूकोसाइट्स में वृद्धि;
• मुख्य रोगजनक माइकोप्लाज्मा, लेगियोनेला, क्लैमाइडिया हैं।

• क्लेरिथ्रोमाइसिन;
• एरिथ्रोमाइसिन;
• एज़िथ्रोमाइसिन;
• डॉक्सीसाइक्लिन;
• लेवोफ़्लॉक्सासिन।

ये दवाएं रोग पैदा करने वाले एजेंटों के खिलाफ प्रभावी हैं। उपचार की सकारात्मक गतिशीलता 24-48 घंटों के भीतर देखी जाती है। हालांकि, थेरेपी का पूरा कोर्स 10 से 12 दिनों का होता है।

बच्चों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

इस उम्र में, इस प्रकार की बीमारी बहुत बार देखी जाती है। पैथोलॉजी के नैदानिक ​​​​लक्षण बुजुर्ग रोगियों की अभिव्यक्तियों की विशेषता से कुछ अलग हैं। बढ़ती चिड़चिड़ापन और उत्तेजना युवा रोगियों की विशेषता है, जबकि पुराने रोगियों को भ्रम का अनुभव हो सकता है।

इसके अलावा, बच्चों में अन्य सभी लक्षण (उनका उल्लेख ऊपर किया गया है) अधिक तीव्र और अभिव्यंजक हैं, जो बचपन के समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के प्रत्यक्ष उपचार के संबंध में नैदानिक ​​​​सिफारिशों के विकास के आधार के रूप में कार्य करते हैं।

रूसी विशेषज्ञ गलत उपचार से जटिलताओं की संभावना से अपनी बात की पुष्टि करते हैं जो विकिरण की एक छोटी खुराक की तुलना में बच्चे के शरीर पर अधिक नकारात्मक प्रभाव डाल सकते हैं।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के उपयोग पर विशेष ध्यान दिया जाता है... निम्नलिखित कारकों पर विचार करने की अनुशंसा की जाती है:

• एक निश्चित संख्या में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए पहचाने गए रोगजनकों की संवेदनशीलता;
• छोटे रोगी की उम्र;
• सहवर्ती रोगों का इतिहास;
• पहले ली गई एंटीबायोटिक्स।

बच्चों में निमोनिया के उपचार की प्रभावशीलता के मानदंड पर उच्च मांग रखी जाती है। वे चिकित्सा के 2-3 दिनों में बच्चे की स्थिति में सकारात्मक गतिशीलता की शुरुआत और 6-12 दिनों के बाद अंतिम वसूली के लिए प्रदान करते हैं।

संघीय विकास रोगी की जांच करने और सुनने के अलावा, निम्नलिखित नैदानिक ​​प्रक्रियाओं के अनिवार्य कार्यान्वयन प्रदान करते हैं:

• निदान की पुष्टि करने के लिए रेडियोग्राफी;
• नैदानिक ​​रक्त परीक्षा;
• ट्रांसएमिनेस, क्रिएटिनिन, यूरिया, इलेक्ट्रोलाइट्स के स्तर का पता लगाने के लिए जैव रासायनिक परीक्षण।

इस तरह के न्यूनतम परीक्षण रोग के हल्के पाठ्यक्रम के साथ किए जाते हैं, जो चिकित्सा के एक आउट पेशेंट पाठ्यक्रम की अनुमति देता है।

मध्यम और गंभीर निमोनिया की पहचान में रोगी का अनिवार्य अस्पताल में भर्ती होना और अधिक गहन नैदानिक ​​अध्ययन करना शामिल है। उनमें से:

• एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता को निर्धारित करने के लिए संक्रामक एजेंट के प्रकार की पहचान करने के लिए थूक संस्कृति;
• स्मीयर माइक्रोस्कोपी (ग्राम द्वारा);
• रक्त जैव रसायन;
• छाती सीटी;
• रक्त गैस परीक्षण।

अंतिम परीक्षण रोग संबंधी स्थिति के गंभीर रूप के साथ किया जाता है।

फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति, छाती में दर्द और सांस की तकलीफ के साथ, पंचर के लिए एक संकेत है।

परीक्षा के परिणाम निदान करने के लिए निर्णायक हो जाते हैं, आउट पेशेंट उपचार की संभावना के बारे में एक निष्कर्ष या अस्पताल की सेटिंग में उपचार पाठ्यक्रम की आवश्यकता होती है।

सूजन फोकस पर चिकित्सीय प्रभाव का मूल सिद्धांत जीवाणुरोधी दवाओं का उपयोग है, जो विभिन्न प्रकार के विकृति विज्ञान, साथ ही उम्र की विशेषताओं और रोगी की स्थिति पर प्रभाव के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण को ध्यान में रखता है:

1. समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के बाह्य रोगी उपचार में गोलियों या कैप्सूल में पेनिसिलिन एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग शामिल है। एमोक्सिसिलिन की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है। यदि क्लैमाइडियल रोगज़नक़ या पेनिसिलिन असहिष्णुता पाई जाती है, तो मैक्रोलाइड्स निर्धारित किए जाते हैं - एज़िथ्रोमाइसिन या क्लेरिथ्रोमाइसिन। चिकित्सा की प्रभावशीलता की कमी फ्लोरोक्विनोलोन के साथ उनके प्रतिस्थापन की अनुमति देती है। इस समूह की सबसे प्रभावी दवा लेवोफ़्लॉक्सासिन है।
2. पैथोलॉजी का गंभीर कोर्स स्थिर परिस्थितियों में अनिवार्य उपचार के लिए एक संकेत बन जाता है। सिफारिशों की मुख्य आवश्यकता पेनिसिलिन एंटीबायोटिक और मैक्रोलिथिक या सेफलोस्पोरिन सहित संयोजनों का उपयोग है। दवाओं को मुख्य रूप से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। निम्नलिखित संयोजनों का उपयोग किया जाता है: Amoxiclav के साथ संयोजन में एक मैक्रोलाइड तैयारी या Ceftriaxone के साथ एक मैक्रोलाइड।
3. 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में सहवर्ती रोगों की उपस्थिति (मधुमेह, डिस्ट्रोफी, शराब, यकृत सिरोसिस या गुर्दे की विफलता) एमोक्सिक्लेव (अमीनोपेनिसिलिन का एक समूह) या सेफुरोक्साइम (सेफलोस्पोरिन से) की नियुक्ति के लिए एक संकेत है। वैकल्पिक रूप से, फ्लोरोक्विनोलोन दवाएं दी जानी चाहिए। पैथोलॉजी की गंभीरता के आधार पर, एक टैबलेट कोर्स या दवाओं के इंजेक्शन के साथ चिकित्सा की जाती है।
4. बच्चों में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​अभ्यास दिशानिर्देश भी हल्के रोग के लिए गोलियों और कैप्सूल में एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग की अनुमति देते हैं। मध्यम और गंभीर रूप का निमोनिया दवाओं के इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा प्रशासन के उपयोग के लिए एक संकेत है। यदि पिछले एंटीबायोटिक उपयोग का इतिहास था, तो एमोक्सिक्लेव या सेफलोस्पोरिन को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। रोग के माइकोप्लाज्मा और क्लैमाइडियल एटियलजि के निदान में मैक्रोलाइड दवाओं की नियुक्ति शामिल है।

चिकित्सा की प्रभावशीलता के मानदंड नैदानिक ​​​​संकेतों के अवरोही क्रम में निर्धारित किए जाते हैं - श्वास की राहत, बुखार की अनुपस्थिति और नशा के लक्षण, तापमान संकेतकों का स्थिरीकरण। पर्याप्त उपचार के साथ, पहले तीन दिनों में सकारात्मक गतिशीलता देखी जाती है।... इस अवधि के दौरान इसकी अनुपस्थिति चिकित्सीय पाठ्यक्रम योजना को बदलने के लिए एक संकेत बन जाती है।

सीखे गए अनुभव का उपयोग निमोनिया के आउट पेशेंट और इनपेशेंट उपचार में चिकित्सा की प्रभावशीलता में बहुत योगदान देता है।

रूसी श्वसन सोसायटी (RRO)

क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी के लिए अंतर्राज्यीय संघ

और रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी (MACMAC)

वयस्कों में गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक ​​अभ्यास दिशानिर्देश

2014 जी.

चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिएविच	रूस के FMBA के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के निदेशक, RRO के बोर्ड के अध्यक्ष, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य फ्रीलांस विशेषज्ञ पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के शिक्षाविद, प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज
सिनोपलनिकोव अलेक्जेंडर इग्रेविच	पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी, IACMAC के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर
कोज़लोव रोमन सर्गेइविच	एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल एकेडमी, IACMAC के अध्यक्ष, प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज
अवदीव सर्गेई निकोलाइविच	अनुसंधान के लिए उप निदेशक, रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के नैदानिक ​​विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर
ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच	रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी के विकिरण निदान और चिकित्सा भौतिकी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के विकिरण निदान में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर .
रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच	यूराल स्टेट मेडिकल एकेडमी के एनेस्थिसियोलॉजी और रीनिमेटोलॉजी विभाग के प्रमुख, सेवरडलोव्स्क रीजनल ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी के एनेस्थिसियोलॉजी और रीएनिमेशन सर्विस के प्रमुख, IACMAC के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज।
रचिना स्वेतलाना अलेक्जेंड्रोवना	रोगाणुरोधी रसायन चिकित्सा अनुसंधान संस्थान के वरिष्ठ शोधकर्ता, नैदानिक ​​औषध विज्ञान विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क राज्य चिकित्सा अकादमी, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर
फ़ेसेंको ओक्साना वादिमोव्नस	रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी में पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर

	संकेताक्षर की सूची
	सार
	परिचय
	क्रियाविधि
	महामारी विज्ञान
	परिभाषा
	एटियलजि
	एएमपी के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध
	रोगजनन की विशेषताएं
	निदान
	विभेदक निदान
	रोगाणुरोधी चिकित्सा
	गैर रोगाणुरोधी चिकित्सा
	श्वसन समर्थन
	टीबीपी के रोगी जो उपचार का जवाब नहीं देते हैं
	प्रोफिलैक्सिस
	ग्रन्थसूची
परिशिष्ट 1. सीएपी में पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती के लिए मानदंड निर्धारित करना और अंग की शिथिलता की पहचान करना
परिशिष्ट 2. गंभीर सीएपी में सूक्ष्मजैविक परीक्षण के लिए नैदानिक ​​सामग्री प्राप्त करने के नियम
परिशिष्ट 3. वयस्कों में गंभीर सीएपी के उपचार के लिए एएमपी खुराक फिर से शुरू हो जाती है

संकेताक्षर की सूची

एबीटी जीवाणुरोधी चिकित्सा

एएमपी रोगाणुरोधी दवा

एपीएस सक्रिय प्रोटीन सी

बाल ब्रोंको-वायुकोशीय लैवेज

ईएसबीएल विस्तारित स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेज

सीएपी समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

जीसीएस ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स जीसीएसएफ ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक

GMCSF ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक

यांत्रिक वेंटिलेशन कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन

डीएन श्वसन विफलता

आईजी इम्युनोग्लोबुलिन

आईएल इंटरल्यूकिन

आईटीपी ऊतक कारक अवरोधक

सीटी कंप्यूटेड टोमोग्राफी

औषधीय उत्पाद

एमआईसी न्यूनतम भारी एकाग्रता

नॉरपेनेफ्रिन पर

एनवीएल गैर-आक्रामक वेंटिलेशन

एडीआर प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया

एआरडीएस तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम

आईसीयू पुनर्जीवन और गहन देखभाल इकाई

एमओएफ एकाधिक अंग विफलता

पीआरपी पेनिसिलिन प्रतिरोधी एस. निमोनियापेनिसिलिन-संवेदनशील पीसीपी एस. निमोनिया

पीसीआर पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन

आरसीटी यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण

आरएस वायरस राइनोसिंसाइटियल वायरस स्वास्थ्य सुविधा चिकित्सा और रोगनिरोधी संस्थान

एसवीआर प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया

मधुमेह

एसआईआरएस प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम

एसएस सेप्टिक शॉक

टीबीपी गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

अल्ट्रासाउंड अल्ट्रासाउंड

टीएनएफ ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर

सीओपीडी क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज

ईसीएमओ एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन

बी.सेपसिया बुर्कहोल्डरिया सीपसिया

बी.पर्टुसिस बोर्डेटेला पर्टुसिस

सी.निमोनिया क्लैमाइडोफिला न्यूमोनिया

सी. बर्नेटी कॉक्सिएलाबर्नेटी

सी.psittaci क्लैमाइडोफिला psittaci

कैंडीडाएसपीपी जीनस कैंडीडा

सीएलएसआई यूएसए नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मानक संस्थान

ई कोलाई इशरीकिया कोली

Enterobacteriaceaeपरिवार Enterobacteriaceae

उदर गुहाएसपीपी जाति उदर गुहा

एच.इन्फ्लुएंजा हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा

के.निमोनिया क्लेबसिएला निमोनिया

एल. न्यूमोफिला लेजिओनेला न्यूमोफिला

लीजोनेलाएसपीपी जाति लीजोनेला

एम.निमोनिया माइकोप्लाज़्मा निमोनिया

एम.कैटरलीस मोराक्सेला कैटरलीस

MRSA मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टेफिलोकोकस ऑरियस

MSSA मेथिसिलिन अतिसंवेदनशील स्टेफिलोकोकस ऑरियस

नेइसेरियाएसपीपी जीनस नेइसेरिया

पी.एरुगिनोसा स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

पीईईपी सकारात्मक श्वसन दबाव

एस। औरियस स्टेफिलोकोकस ऑरियस

निमोनिया स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया

Staphylococcusएसपीपी जाति Staphylococcus

सार

गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (टीवीपी) रोग का एक विशेष रूप है जो उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा लागत की विशेषता है। रूसी संघ में टीवीपी में नैदानिक ​​त्रुटियों की उच्च घटनाओं और दवाओं (एमपी) के अनुचित उपयोग के व्यापक अभ्यास को देखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसके बाद 18 वर्ष की आयु के व्यक्तियों में टीबी उपचार के परिणामों में सुधार करने में मदद मिलेगी। साल और पुराने। यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा और निवारक संस्थानों (एमपीआई) में टीवीपी वाले वयस्क रोगियों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों / प्रबंधन के प्रोटोकॉल और चिकित्सा देखभाल के मानकों के निर्माण के आधार के रूप में काम कर सकता है।

निदान

टीवीपी में डायग्नोस्टिक अध्ययन का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहवर्ती रोगों की तीव्रता या विघटन की पहचान करना, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने के संकेतों का निर्धारण करना और श्वसन सहायता / वैसोप्रेसर्स के नुस्खे की आवश्यकता है।

एक इतिहास और एक नियमित शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, टीवीपी वाले सभी रोगियों को सलाह दी जाती है कि:

पूर्वकाल ललाट और पार्श्व अनुमानों में छाती गुहा अंगों की सादा रेडियोग्राफी [बी]।

पल्स ऑक्सीमेट्री, और SrO 2 . पर< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

एरिथ्रोसाइट्स, हेमटोक्रिट, ल्यूकोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट फॉर्मूला [बी] के स्तर के निर्धारण के साथ एक विस्तृत सामान्य रक्त परीक्षण।

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (यूरिया, क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम, बिलीरुबिन, ग्लूकोज, एल्ब्यूमिन) [सी]।

मानक लीड में ईसीजी [डी]।

TBI में पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए, CURB / CRB-65 पैमाने या निमोनिया गंभीरता सूचकांक PSI / PORT पैमाने का उपयोग करने की सलाह दी जाती है; रोग का निदान खराब है अगर > CURB / CRB-65 स्केल पर 3 अंक या PSI निमोनिया गंभीरता सूचकांक / PORT स्केल [B] पर जोखिम वर्ग V से संबंधित।

आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए / एटीएस मानदंड का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है; एक "बड़े" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (डीएन) जिसमें वैसोप्रेसर्स को प्रशासित करने की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "छोटे" मानदंड: एनपीवी 30 / मिनट, PaO2 / FiO2 ≤ 250, मल्टीलोबार घुसपैठ, बिगड़ा हुआ चेतना, यूरीमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन 20 मिलीग्राम / डीएल), ल्यूकोपेनिया (ल्यूकोसाइट्स< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

टीवीपी के एटियलॉजिकल निदान के प्रयोजन के लिए, निम्नलिखित विधियों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है:

शिरापरक रक्त के दो नमूनों का संस्कृति अध्ययन [सी]।

एक श्वसन नमूने की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा - थूक या श्वासनली महाप्राण (यांत्रिक वेंटिलेशन पर रोगियों में) [बी]।

न्यूमोकोकल और लेगियोनेला एंटीजेन्यूरिया [बी] का पता लगाने के लिए तेजी से परीक्षण।

क्षेत्र में एक महामारी के दौरान पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) द्वारा इन्फ्लूएंजा के लिए एक श्वसन नमूने (थूक, नासोफेरींजल और पोस्टीरियर ग्रसनी स्वैब) का परीक्षण, इन्फ्लूएंजा वायरस [डी] के साथ संभावित संक्रमण के नैदानिक ​​​​और / या महामारी विज्ञान के सबूत।

टीवीपी वाले रोगियों के संकेतों के अनुसार, अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन किए जाते हैं, जिसमें रक्त जमावट का अध्ययन और सूजन के बायोमार्कर का निर्धारण, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी), फाइब्रोब्रोंकोस्कोपी, अल्ट्रासाउंड परीक्षा, साइटोलॉजिकल, जैव रासायनिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी के साथ फुफ्फुस पंचर शामिल हैं। फुफ्फुस द्रव [डी] की परीक्षा।

इलाज

टीवीपी वाले सभी रोगियों को प्रणालीगत रोगाणुरोधी दवाओं (एएमपी) और पर्याप्त जलसेक चिकित्सा की नियुक्ति दिखाई जाती है; यदि संकेत दिया जाता है, तो गैर-जीवाणुरोधी दवाओं और श्वसन सहायता का उपयोग किया जाता है।

टीबीपी में प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए, कम आणविक भार हेपरिन या अव्यवस्थित हेपरिन का प्रशासन इंगित किया गया है [ए]; तनाव अल्सर को रोकने के लिए एंटीसेकेरेटरी दवाओं का उपयोग किया जाता है [बी]; प्रारंभिक स्थिरीकरण [बी] और रोगियों के प्रारंभिक पोषण के लिए प्रारंभिक स्थानांतरण की सिफारिश की जाती है [सी]।

जीवाणुरोधी चिकित्सा

निदान के क्षण से जितनी जल्दी हो सके टीबीपी की प्रणालीगत एंटीबायोटिक चिकित्सा (एबीटी) शुरू करने की सलाह दी जाती है; एएमपी की पहली खुराक को 4 घंटे या उससे अधिक (1 घंटे या उससे अधिक के लिए सेप्टिक शॉक के विकास के साथ) के प्रशासन में देरी से रोग का निदान [सी] बिगड़ जाता है।

एबीटी टीबीपी शुरू करने में एएमपी [सी] का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक ​​स्थिरीकरण आगे बढ़ेगा, चरणबद्ध चिकित्सा की अवधारणा के हिस्से के रूप में रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा।

अनुभवजन्य एएमटी टीबीपी के तरीके का चुनाव संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करता है पी.एरुगिनोसा, इन्फ्लूएंजा वायरस के संक्रमण के संदिग्ध / प्रलेखित आकांक्षा, नैदानिक ​​और / या महामारी विज्ञान के प्रमाण।

संक्रमण के जोखिम वाले कारकों के बिना व्यक्तियों में पी.एरुगिनोसाऔर पसंद की आकांक्षा दवाएं हैं III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि, सेफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन या एर्टापेनम एक अंतःशिरा मैक्रोलाइड [बी] के संयोजन में। एक वैकल्पिक आहार एक तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन का संयोजन है जो बिना स्यूडोमोनल गतिविधि [बी] के है।

यदि संक्रमण के जोखिम कारक हैं पी.एरुगिनोसापसंद की दवाएं उच्च खुराक वाले सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन [सी] के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (पाइपेरासिलिन / टाज़ोबैक्टम, सेफ़ेपाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनम) के साथ β-लैक्टम एएमपी हैं; द्वितीय-तृतीय पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के साथ β-लैक्टम को निर्धारित करना संभव है।

प्रलेखित / संदिग्ध आकांक्षा के मामले में, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित बीटा-लैक्टम, कार्बापेनम, या क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं।

नैदानिक ​​​​और / या महामारी विज्ञान के सबूत वाले रोगियों में इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का सुझाव देते हुए, एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]।

प्रारंभिक एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीबीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन [डी] के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है।

सकारात्मक गतिशीलता के मामले में, चरणबद्ध चिकित्सा के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एबीपी में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। पैरेंट्रल से ओरल एबीटी में संक्रमण हेमोडायनामिक मापदंडों के स्थिरीकरण, शरीर के तापमान के सामान्यीकरण और नैदानिक ​​लक्षणों में सुधार और टीबीपी [बी] के संकेतों के साथ किया जाता है।

टीबीपी में एबीटी की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, उम्र, सहवर्ती रोगों, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, प्रारंभिक एबीटी के लिए "प्रतिक्रिया" की दर, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए ( एबीडी), और पहचाने गए रोगजनकों। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीबीपी के लिए, एबीटी की अवधि १० दिन [सी] होनी चाहिए। जटिलताओं (एम्पाइमा, फोड़ा), संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति, संक्रमण के मामले में एबीटी (14-21 दिन) के लंबे पाठ्यक्रमों की सिफारिश की जाती है। एस। औरियस,लीजोनेलाएसपीपी।, गैर-किण्वन सूक्ष्मजीव [डी]।

गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा

एडजुवेंट थेरेपी से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे अधिक आशाजनक संकेत दिए जाने पर सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उपयोग होता है।

निम्नलिखित मामलों में टीवीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है: सेप्टिक शॉक की अवधि (एसएस)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

सेप्सिस द्वारा जटिल टीवीपी वाले रोगियों में अंतःशिरा आईजी का नियमित उपयोग सीमित साक्ष्य आधार और अध्ययन की गई रोगी आबादी [बी] की विविधता के कारण अनुचित है।

ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जी-सीएसएफ) और ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएमसीएफ) का उपयोग करके इम्यूनोस्टिम्यूलेशन के लिए उम्मीदवारों के सफल चयन के लिए, भड़काऊ प्रतिक्रिया के फेनोटाइप का ज्ञान आवश्यक है; सेप्सिस के नैदानिक ​​मानदंडों के आधार पर टीवीपी वाले रोगियों में उनका उपयोग अनुचित है [डी]।

श्वसन समर्थन

राव 2 के साथ टीवीपी वाले रोगियों के लिए श्वसन समर्थन का संकेत दिया गया है< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

मध्यम हाइपोक्सिमिया (SpO2 80-88%) के मामले में, बशर्ते कि रोगी का पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तीव्र रिवर्स गतिकी हो, हाइपोक्सिमिया को एक साधारण नाक मास्क (FiO2) का उपयोग करके ऑक्सीजन की साँस लेना द्वारा ठीक किया जाना चाहिए। 45-50%) या उपभोज्य बैग के साथ एक मुखौटा (FiO 2 75-90%) [सी]।

यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजन के "लक्ष्य" मापदंडों को प्राप्त नहीं किया जाता है या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि और रोगी के सांस लेने के एक स्पष्ट कार्य के साथ होती है, तो फेफड़े के वेंटिलेशन के मुद्दे पर विचार किया जाना चाहिए। टीवीपी के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्ख, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, रिश्तेदार - एनपीवी> 35 / मिनट, राव 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >आधार रेखा से 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]।

टीवीपी वाले व्यक्तियों में फेफड़ों के बीच स्पष्ट विषमता के बिना, सुरक्षात्मक यांत्रिक वेंटिलेशन की रणनीति का उपयोग किया जाता है (कम वी टी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); यह वेंटिलेटर से जुड़े फेफड़ों की क्षति [ए] के जोखिम को काफी कम करता है।

टीबीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों के घावों की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन करने के लिए बैरोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है; ऑक्सीकरण में सुधार के लिए, औषधीय तैयारी (साँस के नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है [डी]; समय-समय पर रोगी को स्वस्थ पक्ष की स्थिति देना (डीक्यूबिटस लेटरलिस) [डी]; एक स्वस्थ और "रोगग्रस्त" फेफड़े [सी] में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और विभिन्न आवश्यकताओं को ध्यान में रखते हुए फेफड़ों का अलग वेंटिलेशन।

टीवीपी के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (एनवीएल) है, यह आराम से गंभीर सांस की तकलीफ के लिए संकेत दिया जाता है, श्वसन दर> 30 / मिनट, राव 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >५० मिमी एचजी या पीएच< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

गंभीर सीएपी में तीव्र डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) [सी] की आवश्यकता हो सकती है। इस तकनीक के उपयोग में अनुभव वाले विभागों और केंद्रों में ईसीएमओ किया जाना चाहिए।

प्रोफिलैक्सिस

आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण के विकास के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूहों के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: उम्र > 65 वर्ष; ब्रोंकोपुलमोनरी, कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कर्णावत प्रत्यारोपण, शराब, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया के सहवर्ती पुराने रोगों वाले व्यक्ति; इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, धूम्रपान करने वाले [बी]।

यदि न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड वैक्सीन के साथ टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले, 65 वर्ष की आयु में किया गया था (नहीं< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 साल की उम्र में शुरू में एकल संयुग्म के साथ टीका लगाया जाना चाहिए, और फिर ( > 8 सप्ताह) पॉलीसेकेराइड न्यूमोकोकल वैक्सीन।

इन्फ्लूएंजा के एक जटिल पाठ्यक्रम का उच्च जोखिम होने पर इन्फ्लुएंजा वैक्सीन प्रशासन की सिफारिश की जाती है: उम्र > 65 वर्ष की आयु, ब्रोन्कोपल्मोनरी के सहवर्ती पुराने रोग, हृदय प्रणाली, मधुमेह मेलेटस, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, गर्भावस्था के 2-3 तिमाही (रुग्णता में मौसमी वृद्धि की अवधि के दौरान) [बी] . इन्फ्लूएंजा [सी] से जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले लोगों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है। इन्फ्लूएंजा का टीका प्रतिवर्ष लगाया जाता है [बी]।

परिचय

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान पर है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डॉक्टरों के लिए सबसे बड़ी समस्या टीवीपी के रोगियों द्वारा प्रस्तुत की जाती है, क्योंकि आधुनिक एएमपी सहित निदान और उपचार के उपलब्ध तरीकों के बावजूद, इस श्रेणी के रोगियों में मृत्यु दर अधिक रहती है, और उपचार कठिन और महंगा है।

2005-2006 में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण। पता चला है कि एएमपी की पसंद के साथ सबसे गंभीर समस्याएं और रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में एटियलॉजिकल निदान की गुणवत्ता देखी गई थी: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ प्रारंभिक एबीटी आहार का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% मामलों में रोगियों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ, जिनमें से ७२% संयोजन तर्कहीन थे। 8% रोगियों में बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किए गए थे, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई थी, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक ​​सामग्री एकत्र की गई थी, जिसने इस शोध पद्धति के सूचनात्मक मूल्य को काफी कम कर दिया था।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक-आर्थिक महत्व ने रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश तैयार किए।

विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित की जाती हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचिकर हो सकते हैं। सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों के एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन के आधार पर विकसित विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की एक ठोस राय का परिणाम हैं, साथ ही साथ सबसे आधिकारिक विदेशी नैदानिक ​​​​का विश्लेषण भी हैं। दिशानिर्देश।

यह दस्तावेज़ पीपीओ और आईएसएमएसी द्वारा 2010 में प्रकाशित वयस्कों में सीएपी के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक सिफारिशों का एक तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये दिशानिर्देश प्रतिरक्षात्मक रोगियों में टीबी के निदान, सीएपी की गंभीरता का आकलन और रोग का निदान, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एबीटी के लिए इष्टतम रणनीति का चुनाव, श्वसन सहायता और अन्य उपचार विधियों, सीएपी की माध्यमिक रोकथाम की आधुनिक संभावनाओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं।

क्रियाविधि

साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोज और विशेष रूसी पत्रिकाओं में अतिरिक्त मैनुअल खोज।

साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण:सिफारिशों के लिए साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस, रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी।

साक्ष्य की गुणवत्ता और शक्ति का आकलन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:

विशेषज्ञों की सहमति;

साक्ष्य स्तर	विवरण
	उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) या आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा जिसमें पूर्वाग्रह का बहुत कम जोखिम होता है
	पूर्वाग्रह के कम जोखिम वाले सुव्यवस्थित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षाएं या आरसीटी
	पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी
	केस-कंट्रोल स्टडीज या कोहोर्ट स्टडीज की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। केस-कंट्रोल स्टडीज या कोहोर्ट स्टडीज की उच्च-गुणवत्ता की समीक्षा जिसमें बहुत कम जोखिम वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह और कार्य-कारण की मध्यम संभावना होती है
	अच्छी तरह से संचालित केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन जिसमें भ्रम या पूर्वाग्रह प्रभाव के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना है
	केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन जिसमें भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना होती है
	गैर-विश्लेषणात्मक जांच (उदाहरण: केस विवरण, केस सीरीज़)
	विशेषज्ञ की राय

साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:

साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा।

साक्ष्य तालिकाएँ:साक्ष्य तालिकाओं को कार्य समूह के सदस्यों द्वारा पूरा किया गया।

सिफारिशें तैयार करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:विशेषज्ञों की सहमति।

	विवरण
	कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी रेटेड 1 ++ जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती को प्रदर्शित करता है 1+ रेटेड अनुसंधान परिणामों सहित साक्ष्य का एक पूल जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होता है और परिणामों की समग्र मजबूती प्रदर्शित करता है
	अध्ययन के परिणामों सहित साक्ष्य का एक पूल 2 ++ रेट किया गया, सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की समग्र मजबूती का प्रदर्शन करता है 1 ++ या 1+ . रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
	साक्ष्य का एक पूल जिसमें 2+ रेटेड अनुसंधान परिणाम शामिल हैं जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र मजबूती प्रदर्शित करते हैं; 2 ++ . रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
	स्तर 3 या 4 प्रमाण; 2+ . रेटेड अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य

आर्थिक विश्लेषण:कोई लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और कोई फार्माकोइकोनॉमिक्स प्रकाशनों का विश्लेषण नहीं किया गया था।

परामर्श और विशेषज्ञ मूल्यांकन:

इन दिशानिर्देशों में हाल के परिवर्तनों को कांग्रेस में ___________2014 को प्रारंभिक संस्करण में चर्चा के लिए प्रस्तुत किया गया था। प्रारंभिक संस्करण को पीपीओ और आईएसीएमएसी की वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग नहीं लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा में भाग लेने और सिफारिशों में सुधार करने का अवसर मिले।

कार्यकारी समूह:

अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया था, सिफारिशों को विकसित करने में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम न्यूनतम किया गया था।

महामारी विज्ञान

रूसी संघ के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य सेवा के संगठन और सूचनाकरण के लिए केंद्रीय अनुसंधान संस्थान), 2012 में, रूसी संघ में सीएपी के 657643 मामले दर्ज किए गए, जिसकी राशि 4.59 थी; आयु वर्ग के व्यक्तियों में > 18 वर्षों के लिए, घटना 3.74 थी। हालांकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15 तक पहुंचता है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन लोगों से अधिक है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीएपी के 5-6 मिलियन मामले सालाना दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 1 मिलियन लोगों को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमानों के अनुसार, सीएपी के प्रत्येक 100 मामलों में, लगभग 20 रोगियों को इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (आईसीयू) में हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती मरीजों में, टीवीपी के रोगियों का अनुपात 6.6 से 16.7% के बीच है।

एबीटी, रेस्पिरेटरी सपोर्ट और सेप्सिस थेरेपी में प्राप्त सफलताओं के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% के बीच है। अमेरिकी आंकड़ों के अनुसार, मृत्यु दर के सभी कारणों में सीएपी 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में सीएपी से होने वाली मौतों का कुल हिस्सा 0.3% था।

टीवीपी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और कई अंग विफलता (एमओएफ) हैं। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में खराब रोग का निदान से जुड़े मुख्य कारक थे: आयु> 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, निमोनिया का द्विपक्षीय स्थानीयकरण, सेप्सिस और संक्रमण। पी.एरुगिनोसा.

येकातेरिनबर्ग चिकित्सा सुविधा में किए गए टीवीपी के साथ 523 रोगियों के इलाज में मौतों के कारणों के विश्लेषण से पता चला है कि शराब और असामयिक चिकित्सा सहायता मांगना महत्वपूर्ण उत्तेजक कारक थे।

गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है और इसके लिए महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले मरीज, सामान्य वार्ड में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में, आमतौर पर अस्पताल में 23 दिन (बनाम 6 दिन) बिताते हैं, और उनके इलाज की लागत यूएसडी २१,१४४ (बनाम यूएसडी ७,५००) थी। , क्रमशः)। )

हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में दुनिया के विकसित देशों में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। बुजुर्गों में, आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई।

परिभाषा

सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो अस्पताल के बाहर की सेटिंग (अर्थात अस्पताल के बाहर या इससे छुट्टी के बाद 4 सप्ताह के बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान) के साथ उत्पन्न हुई हो। निचले श्वसन पथ के संक्रमण (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः पीप, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और स्पष्ट नैदानिक ​​​​विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोग्राफिक संकेतों के लक्षणों से।

टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जो गंभीर डीएन द्वारा विशेषता है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के संकेतों के संयोजन में। नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, टीवीपी की अवधारणा प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मृत्यु के उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, सहवर्ती विकृति के विघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही साथ रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति के मामले में सीएपी को गंभीर माना जा सकता है।

पर्म क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय

निमोनिया के रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल के संगठन में सुधार करने के लिए, मैं आदेश देता हूं:

2. परमिट क्षेत्र के चिकित्सा संगठनों के मुख्य चिकित्सक, स्वामित्व के रूप की परवाह किए बिना, अनुमोदित पद्धति संबंधी सिफारिशों के अनुसार निमोनिया के रोगियों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान का आयोजन करते हैं।

3. पर्म टेरिटरी के.बी.शिपिगुज़ोव के उप स्वास्थ्य मंत्री को सौंपने के आदेश के निष्पादन पर नियंत्रण

मंत्री
डीए मतवीव

समुदाय-अधिग्रहित, नोसोकोमियल निमोनिया के निदान और उपचार के लिए पद्धतिगत सिफारिशें (पॉकेट सिफारिशें)

के द्वारा अनुमोदित
हुक्म से
स्वास्थ्य मंत्रालय
पर्म क्षेत्र
18.01.2018 से एन एसईडी-34-01-06-25

न्यूमोनिया

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तें: पॉलीक्लिनिक, चौबीसों घंटे अस्पताल, दिन का अस्पताल (चिकित्सीय, फुफ्फुसीय, संक्रामक प्रोफ़ाइल)।

निमोनिया फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा की एक तीव्र संक्रामक बीमारी है, जिसका निदान श्वसन संबंधी विकारों और / या भौतिक डेटा के सिंड्रोम के साथ-साथ रेडियोग्राफ़ पर घुसपैठ के परिवर्तनों द्वारा किया जाता है।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया एक गंभीर बीमारी है जो अस्पताल के बाहर (अस्पताल से बाहर या इससे छुट्टी के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में प्रवेश के बाद पहले 48 घंटों में निदान किया गया है, या रोगियों में विकसित हुआ है) नर्सिंग होम / दीर्घकालिक चिकित्सा देखभाल इकाइयों में नहीं> = 14 दिन) और निचले श्वसन पथ के संक्रमण (बुखार; खांसी; थूक उत्पादन, संभवतः शुद्ध; सीने में दर्द और सांस की तकलीफ) के लक्षणों के साथ और "ताजा" के रेडियोग्राफिक संकेत हैं "एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​विकल्प की अनुपस्थिति में फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तन।

अस्पताल (नोसोकोमियल) निमोनिया - निमोनिया जो रोगियों में अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटे से पहले नहीं विकसित होता है, बशर्ते कि संक्रमण जो अस्पताल में प्रवेश के समय ऊष्मायन अवधि में थे, को बाहर रखा गया था। विकास के समय, पाठ्यक्रम की गंभीरता, बहुऔषध प्रतिरोधी रोगजनकों के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति या अनुपस्थिति को ध्यान में रखते हुए, अस्पताल निमोनिया को जल्दी और देर से विभाजित किया जाता है। अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 5 दिनों के भीतर प्रारंभिक अस्पताल निमोनिया होता है, जो रोगजनकों के कारण होता है जो पारंपरिक एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशील होते हैं, और अधिक अनुकूल रोग का निदान होता है। देर से अस्पताल में भर्ती होने के 6 वें दिन से पहले विकसित नहीं होता है, इसमें मल्टीड्रग-प्रतिरोधी रोगजनकों की उपस्थिति का एक उच्च जोखिम और कम अनुकूल रोग का निदान होता है।

डाउनस्ट्रीम: तीव्र - 4 सप्ताह तक चलने वाला, लंबा - 4 सप्ताह से अधिक समय तक चलने वाला।

निमोनिया का निदान स्थापित किया जाता है यदि रोगी के पास है:

1. एक्स-रे ने फेफड़े के ऊतकों की "ताजा" फोकल घुसपैठ की पुष्टि की।

2. निम्नलिखित नैदानिक ​​लक्षणों में से कम से कम 2:

38 डिग्री सेल्सियस से ऊपर शरीर के तापमान के साथ रोग की तीव्र शुरुआत;

कफ के साथ खांसी;

शारीरिक संकेत (सुस्त या सुस्त टक्कर ध्वनि, कमजोर या कठोर ब्रोन्कियल श्वास, आवाज वाले छोटे-फोकल घरघराहट और / या क्रेपिटस का फोकस);

सामान्य रक्त परीक्षण में, ल्यूकोसाइटोसिस (4-9 x 109 / एल की दर से 10 x 109 / एल से अधिक) और / या स्टैब शिफ्ट (1-6% की दर से 10% से अधिक)।

फेफड़ों में फोकल घुसपैठ की उपस्थिति की रेडियोग्राफिक पुष्टि प्राप्त करने की अनुपस्थिति या असंभवता में, निमोनिया का निदान गलत / अनिश्चित है। इस मामले में, रोग का निदान महामारी विज्ञान के इतिहास (38 डिग्री सेल्सियस से ऊपर शरीर के तापमान के साथ रोग की तीव्र शुरुआत), रोगी की शिकायतों (थूक उत्पादन के साथ खांसी) और संबंधित शारीरिक संकेतों के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए स्थापित किया जाता है। रोगी में पहचाना जाता है (सुस्त या सुस्त टक्कर ध्वनि, कमजोर या कठोर ब्रोन्कियल श्वास, आवाज वाले छोटे-फोकल घरघराहट और / या क्रेपिटस का फोकस)। बुखार, खांसी, सांस की तकलीफ, थूक और / या सीने में दर्द की शिकायत शारीरिक लक्षणों के अभाव में और छाती का एक्स-रे करने में असमर्थता वाले रोगियों में निमोनिया होने की संभावना नहीं है।

निमोनिया की गंभीरता नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों और जटिलताओं की गंभीरता से निर्धारित होती है:

1. हल्का निमोनिया।

2. गंभीर निमोनिया - यदि कम से कम एक मानदंड मौजूद है - नैदानिक: तीव्र श्वसन विफलता (आरआर> 30 प्रति मिनट, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0.18 मिमीोल / एल, यूरिया> 15 मिमीोल / एल)।

रोग के नोसोलॉजिकल रूप का नाम (ICD-10 के अनुसार कोड):

स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया निमोनिया (J13)

हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा निमोनिया (J14)

क्लेबसिएला निमोनिया निमोनिया (J15.0)

स्यूडोमोनास निमोनिया (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा) (J15.1)

स्टैफिलोकोकस न्यूमोनिया (J15.2)

ग्रुप बी स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया (J15.3)

अन्य स्ट्रेप्टोकोकी के कारण निमोनिया (J15.4)

एस्चेरिचिया कोलाई निमोनिया (J15.5)

अन्य एरोबिक ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया (J15.6) के कारण निमोनिया

माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया निमोनिया (J15.7)

अन्य जीवाणु निमोनिया (J15.8)

बैक्टीरियल निमोनिया, अनिर्दिष्ट (J15.9)

क्लैमाइडियल निमोनिया (J16.0)

अन्य निर्दिष्ट संक्रामक एजेंटों के कारण निमोनिया (J16.8)

ब्रोन्कोपमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.0)

लोबार निमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.1)

हाइपोस्टेटिक निमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.2)

अन्य निमोनिया, प्रेरक एजेंट अनिर्दिष्ट (J18.8)

निमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.9)

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत:

समुदाय उपार्जित निमोनिया:

आयु 60 से अधिक।

स्थिति की गंभीरता: चार में से कोई भी लक्षण:

चेतना की गड़बड़ी;

सांस की तकलीफ;

एसबीपी 90 मिमी एचजी से कम। कला।, डीबीपी 60 मिमी एचजी से कम। कला ।;

Sp02< 92%.

बहुकोशिकीय फेफड़ों की बीमारी।

गंभीर सहवर्ती रोग।

इम्यूनोकॉम्प्रोमाइजिंग स्थितियां।

फुफ्फुसीय फुफ्फुस जटिलताओं।

गंभीर निर्जलीकरण।

फुफ्फुसीय घुसपैठ वाले रोगियों में 48 घंटों के भीतर एबीटी शुरू करने के लिए प्रतिक्रिया की कमी।

खराब सामाजिक स्थितियां।

गर्भावस्था।

गहन देखभाल इकाई (गहन देखभाल इकाई) में अस्पताल में भर्ती होने के संकेत: कम से कम तीन "छोटे" या एक "बड़े" मानदंड के रोगियों में उपस्थिति

"छोटा" मानदंड	"बड़े" मानदंड
1 मिनट में श्वसन दर 30। और अधिक; बिगड़ा हुआ चेतना; Sa02 90% से कम है (पल्स ऑक्सीमेट्री डेटा के अनुसार), धमनी रक्त में ऑक्सीजन का आंशिक तनाव (इसके बाद - PaO2) 60 मिमी Hg से कम है। कला ।; एसबीपी 90 मिमी एचजी से नीचे है। कला ।; द्विपक्षीय या बहुपक्षीय फेफड़े की चोट, क्षय गुहा, फुफ्फुस बहाव	यांत्रिक वेंटीलेशन की आवश्यकता फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तन की तीव्र प्रगति - अगले 2 दिनों में घुसपैठ के आकार में 50% से अधिक की वृद्धि; सेप्टिक शॉक या 4 घंटे या उससे अधिक समय तक वैसोप्रेसर्स को प्रशासित करने की आवश्यकता; तीव्र गुर्दे की विफलता (मूत्र की मात्रा 4 घंटे में 80 मिली से कम, या सीरम क्रिएटिनिन स्तर 0.18 मिमीोल / एल से ऊपर, या यूरिया नाइट्रोजन एकाग्रता 7 मिमीोल / एल (यूरिया नाइट्रोजन = यूरिया (एमएमओएल / एल) / 2, 14) से ऊपर पुरानी गुर्दे की विफलता की अनुपस्थिति)

निमोनिया का निदान और उपचार

आईसीडी-10 कोड	चिकित्सा देखभाल की मात्रा						रोग का परिणाम
	निदान
	अनिवार्य	बहुलता	अतिरिक्त (औचित्य की आवश्यकता है)	ज़रूरी	औसत अवधि
आउट पेशेंट और आउट पेशेंट की स्थिति और दिन अस्पताल की स्थिति
	इतिहास और शारीरिक परीक्षा	निदान पर 1 बार। अगले दिन और चिकित्सा की शुरुआत से 2-3 दिनों के बाद स्थिति पर नियंत्रण। आगे अनुवर्ती कार्रवाई की आवृत्ति - स्थिति के अनुसार (आवश्यक रूप से चिकित्सा की शुरुआत से 7-10 दिनों के बाद)	मानक लीड में ईसीजी - संकेतों के अनुसार। जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (ALaT, ASaT, क्रिएटिनिन, ग्लूकोज, PSA) - संकेतों के अनुसार। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के लिए थूक के स्मीयर की सूक्ष्म जांच। यदि रोएंटजेनोग्राम पर ब्रोन्कियल रुकावट के संकेत हैं, तो लंबे समय तक निमोनिया: ब्रोन्कोस्कोपी। एक क्लिनिक की उपस्थिति और रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों की अनुपस्थिति में, रोग के एक असामान्य पाठ्यक्रम के संकेतों की उपस्थिति में, आवर्तक निमोनिया, एक लंबी अवधि के निमोनिया: छाती की गणना टोमोग्राफी	1. एंटीबायोटिक चिकित्सा (आपातकाल के मामले में पहली खुराक लेने की सलाह दी जाती है)। 2. बलगम की उपस्थिति में म्यूकोलाईटिक्स: एम्ब्रोक्सोल - दिन में 3 बार। या एक नेबुलाइज़र के माध्यम से दिन में 2-3 बार साँस लेना समाधान; एसिटाइलसिस्टीन - मौखिक रूप से 1-2 खुराक में या एक नेबुलाइज़र के माध्यम से साँस लेना के लिए दिन में 2 बार।<*> 3. प्रतिरोधी सिंड्रोम की उपस्थिति में: एआईएम में आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड / फेनोटेरोल या नेबुलाइज़र के माध्यम से दिन में 2-3 बार साँस लेना के लिए एक समाधान में।<*> 4. संकेतों के अनुसार ज्वरनाशक दवाएं: इबुप्रोफेन या पैरासिटामोल	एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि 7-10 दिनों (कम से कम 5 दिन) तक है; रोगसूचक उपचार 7-21 दिनों तक जारी रखा जा सकता है	स्वास्थ्य लाभ। सुधार की
	रक्त, मूत्र का सामान्य विश्लेषण	निदान पर 1 बार। संकेतों द्वारा नियंत्रण
	उत्पादक खांसी की उपस्थिति में थूक बैक्टीरियोस्कोपी	निदान पर 1 बार
	दो अनुमानों में छाती के अंगों की एक्स-रे परीक्षा	निदान पर 1 बार। 7-14 दिनों के बाद नियंत्रण, नैदानिक ​​​​संकेतों की उपस्थिति में - पहले की तारीख में
	पल्स ओक्सिमेट्री	प्रत्येक निरीक्षण पर
24 घंटे अस्पताल की स्थिति
	इसके अलावा आउट पेशेंट सेटिंग में संकेत दिया गया है: मानक लीड में ईसीजी, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (एएलएटी, एएसएटी, क्रिएटिनिन, ग्लूकोज, यूरिया, पीएसए)	निदान पर 1 बार	इसके अलावा आउट पेशेंट सेटिंग में निर्दिष्ट: रोगज़नक़ के प्रकार का निर्धारण करने के लिए: थूक संस्कृति। SpO2 के साथ< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति में: संकेतों के अनुसार फुस्फुस का आवरण, फुफ्फुस पंचर का ट्रान्सथोरेसिक अल्ट्रासाउंड; फुफ्फुस द्रव (साइटोलॉजिकल, जैव रासायनिक, सूक्ष्मजीवविज्ञानी) की परीक्षा। गंभीर निमोनिया के लिए: प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर का अध्ययन। संकेतों के अनुसार: जमावट सूचकांक, रक्त समूह और आरएच कारक। इन्फ्लूएंजा महामारी के दौरान या यदि संभावित संक्रमण का सबूत है, तो इन्फ्लूएंजा के लिए एक पीसीआर परीक्षण। एक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता क्लिनिक की उपस्थिति में: अंतःशिरा विपरीत के साथ छाती की गणना टोमोग्राफी	आउट पेशेंट सेटिंग में निर्दिष्ट के अलावा: 4. गंभीर श्वसन विफलता की उपस्थिति में (Sp02 .)< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 मिमीएचजी कला। या पीएच< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. नशा सिंड्रोम की गंभीरता के अनुसार जलसेक चिकित्सा 0.5 से 2.0 एल / दिन तक। 6. बुनियादी हेमोडायनामिक मापदंडों की बहाली, हेमोडायनामिक्स का स्थिरीकरण, वोलेमिक, इलेक्ट्रोलाइट का सुधार, रियोलॉजिकल विकार, एसिड-बेस बैलेंस, ऊतक हाइपोक्सिया का उन्मूलन। 7. प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए - कम आणविक भार हेपरिन या अव्यवस्थित हेपरिन। 8. 1 दिन से अधिक सेप्टिक शॉक की अवधि के साथ, वैसोप्रेसर्स - हाइड्रोकार्टिसोन 200-300 मिलीग्राम / दिन का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। मैं / वी टोपी। 2 से 7 दिनों के लिए 100 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक के बाद 10 मिलीग्राम / घंटा। 9. स्ट्रेस अल्सर की रोकथाम के लिए - एंटीसेकेरेटरी ड्रग्स	स्टेप वाइज एंटीबायोटिक थेरेपी। तापमान के सामान्य होने के बाद हल्के पाठ्यक्रम के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि - 7 दिनों तक; गंभीर निमोनिया के साथ - 10 से 21 दिनों तक; रोगसूचक उपचार 7-25 दिनों तक जारी रखा जा सकता है	स्वास्थ्य लाभ। सुधार की

________________

ध्यान दें।

* या इस समूह की अन्य दवाएं वीईडी सूची में शामिल हैं।

जीवाणुरोधी चिकित्सा:

उपचार की प्रभावशीलता के लिए मानदंड:

पूर्ण प्रभाव: तापमान में गिरावट< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

आंशिक प्रभाव: विषाक्तता की डिग्री में कमी, सांस की तकलीफ, नकारात्मक एक्स-रे गतिशीलता की अनुपस्थिति में भूख में सुधार के साथ उपरोक्त अवधियों के बाद तापमान> 38.0 डिग्री सेल्सियस बनाए रखना। हल्के पाठ्यक्रम के लिए एंटीबायोटिक बदलने की आवश्यकता नहीं है, दूसरा एंटीबायोटिक संलग्न करना आवश्यक है।

नैदानिक ​​​​प्रभाव की कमी: स्थिति में गिरावट और / या रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों में वृद्धि के साथ तापमान> 38.0 डिग्री सेल्सियस बनाए रखना। एंटीबायोटिक के परिवर्तन की आवश्यकता है।

प्रशासन और खुराक की अवधि की गणना दवा के उपयोग के निर्देशों के अनुसार व्यक्तिगत रूप से की जाती है।

पैरेंट्रल से ओरल एंटीबायोटिक्स (स्टेपवाइज थेरेपी) पर स्विच करने के लिए मानदंड:

शरीर के तापमान में कमी से सबफ़ेब्राइल अंक (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

सांस की तकलीफ की गंभीरता को कम करना;

चेतना की हानि की कमी;

अन्य लक्षणों और रोग के संकेतों से सकारात्मक गतिशीलता;

जठरांत्र संबंधी मार्ग में malabsorption की अनुपस्थिति;

मौखिक उपचार के लिए रोगी की सहमति (मनोदशा)।

समुदाय उपार्जित निमोनिया

माइनर निमोनिया

मामूली निमोनिया:

जोखिम कारकों की उपस्थिति के बिना:

अमोक्सिसिलिन 500 मिलीग्राम दिन में 3 बार मुंह से

या मैक्रोलाइड्स **** (एज़िथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम प्रतिदिन एक बार या क्लेरिथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम हर 12 घंटे में) मुंह से

________________

**** वेबसाइट www.map.antibiotic.ru पर प्रतिरोध की निगरानी के अनुसार मैक्रोलाइड्स के साथ मोनोथेरेपी केवल समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया, हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा) के मुख्य रोगजनकों के प्रतिरोध के निम्न स्तर वाले क्षेत्रों में अनुमेय है। .

यदि जोखिम कारक हैं (सहवर्ती रोगों वाले रोगियों और / या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में एंटीबायोटिक्स लिया है):

अमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट (875 + 125) मिलीग्राम हर 12 घंटे में मैक्रोलाइड (एज़िथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम एक बार दैनिक या क्लैरिथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम हर 12 घंटे) के साथ संयोजन में

या मोनोथेरेपी: मुंह से श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (दिन में एक बार लेवोफ़्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम या दिन में एक बार मोक्सीफ़्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम);

अस्पताल में भर्ती मरीजों में, उपरोक्त के अलावा, नियुक्ति संभव है:

अमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 1.2 ग्राम हर 8 घंटे IV में मैक्रोलाइड (एज़िथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम 1 बार प्रति दिन या क्लैरिथ्रोमाइसिन 500 मिलीग्राम हर 12 घंटे) के साथ संयोजन में;

Cefotaxime 1-2 g हर 8 घंटे IV या IM या Ceftriaxone 1 g 1 बार दैनिक IV या IM मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में (Clarithromycin 500 mg हर 12 घंटे या Azithromycin 500 mg हर 24 घंटे) अंदर; या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम दिन में एक बार या मोक्सीफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम दिन में एक बार) मुंह से या IV।

गंभीर निमोनिया

गंभीर निमोनिया:

एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 1.2 ग्राम हर 6-8 घंटे IV या एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम 1.5 ग्राम हर 6-8 घंटे IV मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में (क्लैरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम हर 12 घंटे IV या एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम हर 24 घंटे IV ***);

________________

*** दवा के निर्देशों के अनुसार 5 दिनों तक दवा का प्रशासन।

या Cefotaxime 1-2 g हर 6-8 घंटे IV या Ceftriaxone 1-2 g 2 बार एक दिन IV (अधिकतम दैनिक खुराक - 4 g) या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में (Clarithromycin 0.5 g प्रत्येक 12 घंटे IV या एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम हर 24 घंटे IV);

या मेरोपेनेम IV 1-2 ग्राम हर 8 घंटे में या एर्टापेनेम 2 ग्राम पहले 24 घंटों में, फिर 1 ग्राम हर 24 घंटे IV मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में (क्लैरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम हर 12 घंटे IV या एज़िथ्रोमाइसिन 0 , 5 ग्राम हर 24 घंटे iv) ;

या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम IV 1-2 बार एक दिन या Moxifloxacin 400 मिलीग्राम दिन में एक बार IV) Ceftriaxone 1-2 g IV के साथ दिन में 2 बार (अधिकतम दैनिक खुराक - 4 d) या Cefotaxime 1-2 g हर 6-8 घंटे IV या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV।

यदि आपके पास पी. एरुगिनोसा के जोखिम कारक हैं:

Piperacillin / Tazobactam 2.25-4.5 g हर 6-8 घंटे IV या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV या Meropenem 1-2 g हर 8 घंटे IV या Imipenem / Cilastatin 0.5 g हर 6 घंटे IV (1 g हर 8 घंटे IV) ) + सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.6 ग्राम IV हर 12 घंटे (0.4 ग्राम IV हर 8 घंटे) या लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम 2 दिन में एक बार i / v;

Piperacillin / Tazobactam 2.25-4.5 g हर 6-8 घंटे IV या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV या Meropenem 1-2 g हर 8 घंटे IV या Imipenem / Cilastatin 0.5 g हर 6 घंटे IV (1 g हर 8 घंटे IV) ) + जेंटामाइसिन 4-5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन IV हर 24 घंटे या एमिकासिन 15-20 मिलीग्राम / किग्रा / दिन। IV हर 24 घंटे या Tobramycin 3-5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन। हर 24 घंटे + एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम IV हर 24 घंटे या क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम IV हर 12 घंटे में;

Piperacillin / Tazobactam 2.25-4.5 g हर 6-8 घंटे IV या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV या Meropenem 1-2 g हर 8 घंटे IV या Imipenem / Cilastatin 0.5 हर 6 घंटे IV (1 ग्राम हर 8 घंटे IV) + जेंटामाइसिन 4-5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन IV हर 24 घंटे या एमिकासिन 15-20 मिलीग्राम / किग्रा / दिन। IV हर 24 घंटे या Tobramycin 3-5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन। हर 24 घंटे + लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम दिन में 2 बार IV या Moxifloxacin 0.4 g हर 24 घंटे IV।

अगर आकांक्षा पर संदेह है:

Amoxicillin / Clavulanate 1.2 g IV हर 6-8 घंटे या Ampicillin / Sulbactam 1.5 g IV हर 6-8 घंटे या Piperacillin / Tazobactam 2.25-4.5 g IV हर 6-8 घंटे या Ertapenem 2 g पहले 24 घंटों में, फिर 1 g IV हर 24 घंटे या Meropenem 1-2 g IV हर 8 घंटे या Imipenem / Cilastatin 0.5 g IV हर 6 घंटे (1 g हर 8 घंटे i / v);

या Ceftriaxone 2 g IV प्रति दिन 1 बार या Cefotaxime 1-2 g हर 6-8 घंटे IV में Clindamycin 0.6 g IV के साथ हर 8 घंटे या Metronidazole IV 0.5 g हर 8 घंटे में / इंच के साथ संयोजन में।

अस्पताल (नोसोकोमियल) निमोनिया

प्रारंभिक निमोनिया (मोनोथेरेपी)

प्रारंभिक निमोनिया (मोनोथेरेपी):

Ceftriaxone 2 g दिन में एक बार IV या Cefotaxime 2 g हर 6-8 घंटे IV या Cefepime 2 g हर 8-12 घंटे IV;

या एमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट 1.2 ग्राम IV हर 6-8 घंटे या एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम 1.5 ग्राम IV, IV हर 6-8 घंटे या लेवोफ़्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार। IV या मोक्सीफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम प्रति दिन 1 बार। IV या सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.6 g IV हर 12 घंटे (0.4 g IV हर 8 घंटे);

या मेरोपेनेम IV 1-2 ग्राम हर 8 घंटे में या एर्टापेनेम 2 ग्राम पहले 24 घंटों में, फिर 1 ग्राम IV हर 24 घंटे में।

देर से निमोनिया

देर से निमोनिया:

दवाओं का पैरेंट्रल एडमिनिस्ट्रेशन:

Imipenem / Cilastatin 0.5 g IV हर 6 घंटे में (1 g IV हर 8 घंटे में) या Meropenem 1-2 g हर 8 घंटे IV;

या Cefoperazone / sulbactam 2/2 g IV हर 12 घंटे या Ceftazidime 2 g IV हर 8 घंटे या Cefepime 2 g IV हर 8-12 घंटे में Linezolid 0.6 g IV के साथ हर 12 घंटे या Vancomycin 15-20 mg / kg IV हर 12 घंटे।

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.6 ग्राम IV हर 12 घंटे (0.4 ग्राम IV हर 8 घंटे) या लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम IV हर 12 घंटे या एमिकासिन 15 को देर से निमोनिया के लिए किसी भी उपचार आहार में जोड़ा जा सकता है। -20 मिलीग्राम / किग्रा / दिन हर 24 घंटे में IV।

एंटीबायोटिक चिकित्सा रद्द करने के लिए मानदंड:

शरीर का तापमान< 37,2 °C;

नशा की कमी;

श्वसन विफलता की कमी;

प्युलुलेंट थूक की कमी;

ल्यूकोसाइट गिनती< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

छाती के एक्स-रे पर नकारात्मक गतिकी का अभाव।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के उन्मूलन और एक नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा (घुसपैठ के पुनरुत्थान की सकारात्मक गतिशीलता के साथ) के बाद, रोगी को अस्पताल से छुट्टी मिल सकती है।

________________

** नोट: दवाओं की नियुक्ति और उपयोग की अनुमति है जो प्रोटोकॉल में शामिल नहीं हैं यदि चिकित्सा संकेत हैं (स्वास्थ्य कारणों से व्यक्तिगत असहिष्णुता)।