बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी पर सर्जरी के दौरान जोखिम। बेहतर मेसेन्टेरिक (मेसेन्टेरिक) धमनी का एम्बोलिज्म

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी एम्बोलिज्म के उपचार के लिए बड़ी संख्या में रूढ़िवादी उपचार प्रस्तावित किए गए हैं। उनमें से कुछ के परिणाम काफी ठोस हैं, उदाहरण के लिए, पैपावेरिन के इंट्रा-धमनी प्रशासन के बाद (एंजियोग्राफी करने के लिए एक कैथेटर के माध्यम से दवा दी जाती है)। जलसेक चिकित्सा के बाद मेसेंटेरिक धमनी एम्बोलिज्म के लक्षणों के स्व-समाधान के मामले हैं, परिसंचारी द्रव की मात्रा की पुनःपूर्ति और कभी-कभी डेक्सट्रान की शुरूआत के बाद।

यद्यपि बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के तीव्र एम्बोलिज्म वाले रोगियों में, उपचार के रूढ़िवादी तरीके कभी-कभी सफल होते हैं, फिर भी, सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ सर्वोत्तम परिणाम नोट किए जाते हैं। लैपरोटॉमी के बाद, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी आमतौर पर अग्न्याशय के पीछे महाधमनी से अपने मूल में अनुप्रस्थ रूप से खोली जाती है। एक एम्बोलेक्टोमी किया जाता है, और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी में रक्त के प्रवाह की बहाली के बाद, इसकी व्यवहार्यता निर्धारित करने के लिए छोटी आंत की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है। आंतों की दीवार में अपरिवर्तनीय इस्केमिक परिवर्तनों का पता लगाने के लिए काफी बड़ी संख्या में विभिन्न परीक्षणों का प्रस्ताव दिया गया है। अक्सर, आंत की एक नियमित जांच की जाती है, जो अक्सर काफी होती है। आंतों की दीवार की स्थिति के बारे में अंतिम निष्कर्ष आंत को 30 मिनट तक गर्म करने के बाद या तो उदर गुहा में कम करके या गर्म नमकीन से सिक्त नैपकिन के साथ कवर करके किया जाता है। परिगलन के संकेतों की उपस्थिति में, एक स्टेपलर का उपयोग करके अंत-से-अंत तक एक अंतःस्रावी सम्मिलन के अधिरोपण के साथ आंत का उच्छेदन किया जाता है। ऑपरेशन के बाद, रोगी को गहन चिकित्सा इकाई में भेजा जाता है। आमतौर पर, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के तीव्र अन्त: शल्यता के कारण इसके परिगलन के लिए आंत के उच्छेदन से गुजरने वाले रोगियों में, एक दूसरा ऑपरेशन, तथाकथित "सेकेंडलुक", 24 घंटे बाद एनास्टोमोस्ड किनारों की जांच करने के लिए किया जाता है। आंत और उनकी व्यवहार्यता की पुष्टि करें। पहले ऑपरेशन के दौरान कुछ सर्जन इंटरटेस्टिनल एनास्टोमोसिस नहीं लगाना पसंद करते हैं, लेकिन स्टेपलर के साथ आंत के दोनों सिरों को टांके लगाते हैं। दूसरे ऑपरेशन के दौरान, एक व्यवहार्य आंत की उपस्थिति में, एक आंतरायिक सम्मिलन लागू किया जाता है।

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी के बाद उच्च मृत्यु दर के कई कारण हैं। इन रोगियों को अक्सर बहुत गंभीर हृदय रोग होते हैं जो प्रमुख शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की अनुमति नहीं देते हैं। कभी-कभी बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के एम्बोलिज्म का निदान देर से किया जाता है, जिससे आंत के व्यापक परिगलन का विकास होता है। प्रणालीगत प्युलुलेंट-सेप्टिक जटिलताओं और आंत के एक बड़े हिस्से के उच्छेदन के कारण आंत्र अपर्याप्तता भी रोगियों की स्थिति को बढ़ा देती है और अक्सर मृत्यु का कारण बनती है।

आंतों में रुकावट से जुड़ा पेट दर्द

• आंतों में रुकावट के लिए सर्जरी के संकेत
• बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के एम्बोलिज्म का उपचार

पहुंच- माध्य लैपरोटॉमी। मेसेंटरी के जहाजों का निरीक्षण किया जाता है, स्तर और प्रकार के अवरोध (एम्बोलिज्म, थ्रोम्बिसिस, एथेरोस्क्लेरोसिस), संपार्श्विक परिसंचरण की स्थिति, आंत की स्थिति, और रोधगलन की सीमा निर्धारित की जाती है। सबसे पहले, यह अनुशंसा की जाती है (IV स्पिरिडोनोव, 1973) मेसेंटरी के किफायती छांटने और संदिग्ध व्यवहार्यता के आंतों के छोरों को छोड़ने के साथ स्पष्ट रूप से परिगलित आंतों के छोरों को काटने के लिए। फिर जहाजों पर एक ऑपरेशन करें।

आमतौर पर साधारण हस्तक्षेप तक सीमित- थ्रोम्बोइम्बोलेक्टोमी। रोगियों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के कारण लंबे समय तक पुनर्निर्माण हस्तक्षेप (एंडाटेरेक्टॉमी, बाईपास शंटिंग) के संकेत बहुत कम होते हैं। मेसेंटरी की जड़ में नोवोकेन का घोल इंजेक्ट किया जाता है। रक्त परिसंचरण की बहाली के बाद, अंत में आंत के "संदिग्ध" वर्गों की व्यवहार्यता का आकलन किया जाता है।

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का मुख्य ट्रंक अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के नीचे या उसके ऊपर गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के माध्यम से पृथक होता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का ऊपर की ओर अपहरण और उसकी मेसेंटरी का तनाव और a. कोलिका मीडिया बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का पता लगाना आसान बनाता है।

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के एम्बोलेक्टोमी क्षेत्र के लिए सुलभ और सुविधाजनक- प्रस्थान के बीच ए। अग्नाशयोडोडोडेनैलिस अवर और ए। कोलिका मीडिया। धमनी व्यास में पर्याप्त रूप से बड़ी होती है और एम्बोलेक्टोमी के लिए इसे अनुप्रस्थ धमनी के साथ खोला जाता है। एम्बोलस और थ्रोम्बस को रक्तचाप का उपयोग करके हटा दिया जाता है, जब महाधमनी को हाथ से डिस्टल द्वारा मेसेंटेरिक धमनी के मुंह से क्रॉस-क्लैंप किया जाता है, दूध देने की तकनीक या बैलून कैथेटर (IV स्पिरिडोनोव, 1973; डी। ग्लोटज़र, पी। ग्लोटज़र, 1966) का उपयोग करके।

रोगी की गंभीर स्थिति में, एम्बोलस को महाधमनी और आंतरिक इलियाक धमनी (संबंधित वाहिकाओं को क्लैंप किया जाना चाहिए) में या श्रोणि की मुख्य धमनियों में से एक में धकेल दिया जा सकता है, और फिर इसके बाद के निष्कासन के साथ ऊरु धमनी (ईस्टकॉट, 1969)।

रुकावट को दूर करने के बाद, हेपरिन की 10,000 यूनिट और नोवोकेन के 0.25% घोल के 20-30 मिली को धमनी में इंजेक्ट किया जाता है। घाव को एट्रूमैटिक धागे से 5-0 या 6-0 से सीवन किया जाता है या एक ऑटोवेनस पैच का उपयोग किया जाता है।

सर्जरी के बाद, आंतों का गैंग्रीन जारी रह सकता है, खासकर अगर आंत के संदिग्ध क्षेत्र उच्च रोड़ा के साथ रहते हैं। ऐसे मामलों में, आंतों के खंड के उच्छेदन के साथ सर्जरी के बाद पहले 24-48 घंटों में रिलैपरोटॉमी सफल हो सकती है।

आंत में रक्त परिसंचरण की बहाली के बाद, रोगियों को गहन चिकित्सा से गुजरना पड़ता है, और अक्सर चयापचय एसिडोसिस और हाइपरकेलेमिया के तीव्र रूप से विकसित होने के कारण पतन के मामले में पुनर्जीवन उपायों से गुजरना पड़ता है। मेसेंटेरिक धमनी में स्पंदित रक्त प्रवाह की बहाली से 5-10 मिनट पहले, साथ ही पश्चात की अवधि में, सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान और डेक्सट्रांस को नस में डाला जाता है। रक्तचाप में गिरावट के साथ, रक्त आधान किया जाता है, पॉलीग्लुसीन, हाइड्रोकार्टिसोन इंजेक्ट किया जाता है। दबाव में लंबे समय तक कमी पोत के पुन: घनास्त्रता और आंत को इस्केमिक क्षति की प्रगति का कारण बन सकती है।

"महाधमनी और महान जहाजों की सर्जरी", ए.ए. शालिमोव

मेसेन्टेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा एक अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है और डी। एफ। स्क्रीपनिचेंको (1970) के अनुसार, तीव्र आंत्र रुकावट वाले 3% रोगियों में होता है। सबसे अधिक बार, आंतों का रोधगलन एम्बोलिज्म (60-90%) या तीव्र घनास्त्रता (10-30%) के कारण बेहतर मेसेंटेरिक धमनी शाखाओं के रुकावट के कारण होता है। एम्बोलिज्म का मुख्य स्रोत आमवाती और एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, मायोकार्डियल रोधगलन, एंडोकार्डिटिस, में हृदय के थक्के हैं ...

तीव्र आंतों की इस्किमिया संपार्श्विक रक्त प्रवाह की अनुपस्थिति में प्रगतिशील परिवर्तन का कारण बनती है, जो 2-4-6 घंटों के बाद अपरिवर्तनीय हो जाती है। यदि इस अवधि के दौरान रक्त प्रवाह में गड़बड़ी को ठीक कर लिया जाए तो आंत की व्यवहार्यता को बहाल किया जा सकता है। हालांकि, भले ही आंत्र लकीर की आवश्यकता न हो, इस्केमिक रोधगलन के परिणाम एक सामान्य मैक्रोस्कोपिक तस्वीर के साथ आंत के बिगड़ा अवशोषण और आंत के मोटर-स्रावी कार्यों के साथ फाइब्रोसिस के रूप में रहते हैं। पर…

मेसेंटेरिक धमनियों की तीव्र रुकावट की नैदानिक ​​तस्वीर कई मामलों में एक अन्य एटियलजि के तीव्र पेट के सिंड्रोम के समान है। बहुत विशेषता एक तीव्र प्रगतिशील पाठ्यक्रम है और साथ ही, विशेष रूप से प्रारंभिक अवधि में, दुर्लभ उद्देश्य डेटा। पेट दर्द - पहला और मुख्य लक्षण - अचानक होता है। दर्द गंभीर है, आमतौर पर स्थिर, नाभि क्षेत्र में, और फिर पूरे पेट में, ...

रोग को छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर, तीव्र अग्नाशयशोथ, कोलेसिस्टिटिस, मायोकार्डियल रोधगलन से अलग किया जाना चाहिए, जो छद्म-पेट टॉन्सिलिटिस सिंड्रोम के साथ होता है। विशिष्ट मामलों में भी रोग का शीघ्र निदान कठिन होता है। लगभग 6% रोगियों का समय पर निदान किया जाता है (श्लॉसर एट अल।, 1975)। निदान में कठिनाइयाँ, एक ओर, रोग की दुर्लभता में निहित हैं, और दूसरी ओर, बहुत ही कम समय में ...

मेसेंटेरिक वाहिकाओं की तीव्र रुकावट का उपचार शल्य चिकित्सा है। प्रीऑपरेटिव तैयारी में प्रीमेडिकेशन, गैस्ट्रिक सामग्री की निरंतर आकांक्षा के साथ नासोगैस्ट्रिक इंटुबैषेण, शिरापरक दबाव और अंतःशिरा जलसेक को मापने के लिए शिरापरक कैथीटेराइजेशन, रक्त समूह का निर्धारण, आरएच कारक और इलेक्ट्रोलाइट्स शामिल हैं (रक्त सीरम में पोटेशियम के स्तर को निर्धारित करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जो काफी ऊंचा किया जा सकता है), इंसुलिन, प्लाज्मा, हेमोडेज़, रियोपोलीग्लुसीन, के साथ ग्लूकोज समाधान का अंतःशिरा आधान ...

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अब तक, सीमित संख्या में रोगियों में मेसेंटेरिक वाहिकाओं के ऑपरेशन किए गए हैं। विश्व साहित्य में इस बीमारी में मेसेंटेरिक वाहिकाओं पर सर्जिकल हस्तक्षेप के 200 से अधिक मामले सामने नहीं आए हैं। सबसे अधिक बार किया जाने वाला एम्बोलेक्टोमी बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से होता था, बहुत कम बार - थ्रोम्बो- और थ्रोम्बिन्थाइमेक्टोमी, शंटिंग, वैस्कुलर प्लास्टी, रीइम्प्लांटेशन, वैस्कुलर स्विचिंग, पोर्टल से थ्रोम्बेक्टोमी और बेहतर मेसेन्टेरिक वेन्स।
यह खंड मेसेंटेरिक वाहिकाओं पर 46 सर्जिकल हस्तक्षेपों के अनुभव पर आधारित है।
मेसेंटेरिक वाहिकाओं तक पहुंच। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का एक्सपोजर दो एक्सेसों से किया जा सकता है: पूर्वकाल और पीछे।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ (छोटी आंत की मेसेंटरी की जड़ के संबंध में दाईं ओर), अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को घाव में लाया जाता है और इसकी मेसेंटरी को बढ़ाया जाता है। छोटी आंत की मेसेंटरी को सीधा किया जाता है, आंतों के छोरों को बाईं ओर और नीचे की ओर ले जाया जाता है। मेसेंटरी का प्रारंभिक खंड, जेजुनम ​​​​की शुरुआत के अनुसार भी फैला हुआ है। पेरिटोनियम को ट्रेट्ज़ के लिगामेंट से एक रेखा के साथ विच्छेदित किया जाता है जो बाद वाले को इलियोसेकल कोण से जोड़ती है। चीरा की लंबाई 8-10 सेमी है। पोत का तालमेल एक गैर-चिकना मेसेंटरी के साथ बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के ट्रंक को अधिक सटीक रूप से खोजने में मदद करता है। ऐसे मामलों में जहां एक फैटी मेसेंटरी है या इसकी एडीमा देखी जाती है, निम्नलिखित तकनीक का उपयोग किया जा सकता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी पर खींचकर, मध्य बृहदान्त्र धमनी का स्थान आंख या तालु द्वारा निर्धारित किया जाता है, और फिर, इसे मुंह की ओर उजागर करते हुए, वे बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक तक पहुंचते हैं, जिसके बाद इसे नीचे उजागर किया जाता है। मध्य बृहदान्त्र धमनी के उद्गम स्थान से ऊपर और नीचे दृश्य नियंत्रण।
रक्त वाहिकाओं के एक्सपोजर के लिए सर्जन को सावधान रहने और ऊतकों की देखभाल करने की आवश्यकता होती है। मेसेंटेरिक वाहिकाओं को नुकसान पोत पर आगे के संचालन को समस्याग्रस्त बनाता है।
मेसेंटरी के पेरिटोनियम की चीरा रेखा को जमाया जाता है, जिसके बाद पेरिटोनियम को एक स्केलपेल से सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, संवहनी कैंची का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। ऊतकों को शारीरिक संदंश के बीच कैंची से काटा जाता है, जिसके साथ सर्जन और उनके सहायक चीरा रेखा के साथ ऊतकों को उठाते हैं। संवहनी शाखाओं को देखने के लिए चिमटी को ऊतक की एक छोटी मात्रा पर कब्जा करना चाहिए, जो पतले रेशमी धागों से जम जाती है या तुरंत बंध जाती है। धमनी के धड़ के ऊपर स्थित बेहतर मेसेन्टेरिक नस की बड़ी शाखाएं (आमतौर पर उनमें से 1-3 होती हैं) को धमनी के ऊपर उठाया जाता है, लेकिन किसी भी स्थिति में वे पार नहीं होती हैं। शिरापरक चड्डी की गतिशीलता उन्हें संवहनी धारकों या हुक की मदद से और अधिक विस्थापित करने की अनुमति देती है। यदि लसीका वाहिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं, तो यदि संभव हो तो उन्हें लिगेट या स्कंदित किया जाना चाहिए। सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी की सूंड और शाखाएं 6-8 सेमी तक खुली रहती हैं।
बेहतर मेसेन्टेरिक नस इसी तरह से उजागर होती है। कट लाइन 1-2 सेंटीमीटर दाईं ओर होनी चाहिए।
बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (छोटी आंत की मेसेंटरी की जड़ के संबंध में बाईं ओर) तक पहुंच के साथ, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को भी घाव में लाया जाता है और इसकी मेसेंटरी खींची जाती है। आंतों के छोरों को दाईं ओर और नीचे ले जाया जाता है। जेजुनम ​​​​के प्रारंभिक खंड पर खींचकर ट्रेट्ज़ के बंधन को बढ़ाया जाता है। फिर लिगामेंट को विच्छेदित किया जाता है और जेजुनम ​​​​का यह खंड ग्रहणी तक जुटाया जाता है।

चावल। 50. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के लिए पूर्वकाल पहुंच।

1. - बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का ट्रंक;
2. - मध्य शूल धमनी; 3 - आंतों की धमनियां; 4 - इलियाक कोलन धमनी।

चावल। 51. बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के पीछे की पहुंच।
1 - बेहतर मेसेंटेरिक धमनी; 2 - बाएं गुर्दे की नस; 3 - महाधमनी; 4 - अवर मेसेंटेरिक धमनी; 5 - निचला खोखला झाग।

इसके बाद, पेरिटोनियम को महाधमनी के ऊपर विच्छेदित किया जाता है ताकि एक घुमावदार या एल-आकार का चीरा प्राप्त किया जा सके। नीचे से ऊतकों को काटना बेहतर होता है: महाधमनी उजागर होती है, फिर बाईं वृक्क शिरा, जो एक संवहनी हुक के साथ जुटाई और नीचे की ओर खींची जाती है। शिरा के ऊपर, बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का मुंह खुला होता है। उसी समय, यह याद रखना चाहिए कि इसका प्रारंभिक खंड 1.5-2 सेमी के लिए रेशेदार ऊतक से ढका हुआ है, जिसके लिए कुंद नहीं, बल्कि तेज विच्छेदन की आवश्यकता होती है। महाधमनी पर पार्श्विका क्लैंप लगाने के लिए, धमनी के मुंह के ऊपर और नीचे महाधमनी के क्षेत्र को उजागर करना आवश्यक है। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक 5-6 सेमी के लिए उजागर होता है। जब धमनी का I खंड उजागर होता है, तो किसी को यह नहीं भूलना चाहिए कि अवर अग्नाशयी धमनी इससे निकल जाती है और अतिरिक्त यकृत धमनी निकल सकती है।
अंतर्निहित ऊतकों के साथ पेरिटोनियम के विच्छेदन को महाधमनी के साथ नीचे की ओर बढ़ाया जा सकता है और अवर मेसेंटेरिक धमनी को उजागर किया जा सकता है। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के छिद्र के घनास्त्रता के मामले में, नीचे से एक्सपोजर शुरू करना बेहतर होता है - अवर मेसेंटेरिक धमनी से और महाधमनी के साथ ऊपर जाना।
पोत पर सर्जरी के बाद, विच्छेदित ऊतकों पर दुर्लभ रेशमी टांके लगाए जाते हैं। रक्त और लसीका के नियंत्रण और बहिर्वाह के लिए 0.5-1.0 सेमी के व्यास के साथ एक पॉलीइथाइलीन ट्यूब को पोत में लाया जाता है (चित्र 50, 51)।

एम्बोलेक्टोमी

एक प्रतिकूल परिणाम के साथ बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी पहली बार 1940 में Ya. B. Ryvlin द्वारा, फिर N. I. Blinov (1950), Klass (1951) द्वारा किया गया था। 1951 में स्टीवर्ड द्वारा रोगी की रिकवरी के साथ एम्बोलेक्टोमी किया गया था। हमारे देश में, 1961 में ए.एस. ल्यूब्स्की द्वारा बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से पहला सफल एम्बोलेक्टोमी किया गया था। S. I. Spasokukotsky, इस ऑपरेशन को पहली बार 1966 में B. D. Komarov द्वारा एक अनुकूल परिणाम के साथ किया गया था - 1968 में K. G.
तिथि करने के लिए, 27 रोगियों में बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी किया गया है, उनमें से 10 शुद्ध रूप में, 17 आंत्र लकीर के साथ।
अपने शुद्ध रूप में, बीमारी की शुरुआत से 4 से 26 घंटों के भीतर ऑपरेशन किया गया था (इस्किमिया चरण में 8 रोगियों में, 2 में रोधगलन चरण में केवल आंतों के श्लेष्म को नुकसान के साथ)।
तालिका 25
सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी से एंबोलेक्टोमी

	धमनी खंड
एम्बोलेक्टोमी का प्रकार
डायरेक्ट एम्बोलेक्टोमी
अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी
धमनी स्टंप से एम्बोलेक्टोमी

रोधगलन के चरण में 6 रोगियों में, पेरिटोनिटिस के चरण में 11 रोगियों में, आंत्र उच्छेदन के साथ एंबोलेक्टोमी 9 से 98 घंटों के भीतर किया गया था।
प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी 14 रोगियों में, अप्रत्यक्ष - 13 (तालिका 25) में की गई थी।
प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष रूप से एम्बोलेक्टोमी करने की तकनीक कुछ अलग है।
धमनी के खंड I के साथ प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष रूप से एम्बोलेक्टोमी दोनों संभव है; खंड II और III के साथ प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी बेहतर है। एम्बोलस के किसी भी स्थानीयकरण में, धमनी के लिए एक पूर्वकाल पहुंच का संकेत दिया जाता है।
धमनी में पूर्वकाल पहुंच के साथ, ट्रंक और उसके मुंह के पहले 2-3 सेमी आमतौर पर उजागर नहीं होते हैं। जब धमनी ट्रंक के I खंड के समीपस्थ खंड में एम्बोलस को स्थानीयकृत किया जाता है, तो इसे फोगार्टी जांच से आसानी से हटाया जा सकता है। यदि पहली आंतों की धमनियों की उत्पत्ति के स्तर पर एम्बोलस कुछ नीचे स्थित है, तो प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टॉमी किया जा सकता है।
दोनों प्रकार की सर्जरी में, मध्य शूल धमनी का मुंह, प्रत्येक दिशा में लगभग 2 सेमी के लिए ऊपर और नीचे की ऊपरी मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक उजागर होता है (प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी के लिए एम्बोलस के ऊपरी ध्रुव के ऊपर धमनी के संपर्क की आवश्यकता होती है) और सभी आंतों की धमनियां, पहले से शुरू होकर, चयनित खंड धमनी ट्रंक (आमतौर पर 4-5 से अधिक नहीं) से फैली हुई हैं।
ब्रैड या गोल रबर से बने टूर्निकेट्स को बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक पर रखा जाता है, एक रबर ट्यूब (रेशम नंबर 4 या 5) के माध्यम से पारित लूप के रूप में रेशम टूर्निकेट्स या शाखाओं पर संवहनी क्लैंप लगाए जाते हैं। इस तथ्य पर ध्यान देना आवश्यक है कि एक छोटे व्यास के बर्तन के नीचे रेशम के धागे की शुरूआत के लिए बहुत सावधानी की आवश्यकता होती है, क्योंकि जल्दी और किसी न किसी हेरफेर के मामले में पोत फट सकता है। बर्तन के लुमेन को रेशम के धागे के सिरों पर खींचकर नहीं, बल्कि रबर की नली को नीचे लाकर बंद करना चाहिए।
संवहनी कैंची या स्केलपेल के साथ टूर्निकेट्स की मदद से बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी और शाखाओं के ट्रंक को अवरुद्ध करने के बाद, एक धमनीविस्फार किया जाता है। आप एक अनुदैर्ध्य धमनी (ब्यू, ऑस्टेन, 1963; ज़ुइदेमा एट अल, 1964) या अनुप्रस्थ (रूटलेज, 1964) बना सकते हैं। अनुप्रस्थ दिशा में धमनी को काटना बेहतर है, क्योंकि इस मामले में, टांके लगाने के बाद, पोत का संकुचन नहीं होता है। धमनीविस्फार के उद्घाटन की लंबाई XU या धमनी की परिधि के 1/3 से अधिक नहीं होनी चाहिए। धमनी के अनुप्रस्थ खंड को धमनी की शाखाओं की उत्पत्ति को ध्यान में रखते हुए बनाया जाना चाहिए, ताकि यदि आवश्यक हो, तो एक फोगार्टी जांच को मध्य बृहदान्त्र धमनी में और आंतों में से कम से कम एक में पारित किया जा सके। ये आवश्यकताएं आमतौर पर मध्य बृहदान्त्र धमनी (इससे 4-5 मिमी) के मुंह के ठीक ऊपर की जगह के अनुरूप होती हैं। मध्य शूल धमनी की ओर खुलने वाली धमनी के निकट स्थान के साथ, टांके लगाने के दौरान इसका मुंह विकृत हो सकता है। यदि एम्बोलस अधिक स्थित है, तो मध्य शूल धमनी के मुहाने से धमनीविस्फार छेद को 1.5-2 सेमी बनाना पड़ता है। यदि, ऑपरेशन के दौरान, फोगार्टी जांच के साथ किसी भी शाखा को संशोधित करना आवश्यक हो जाता है, जिसमें जांच की शुरूआत की गई धमनी के माध्यम से असंभव है, तो दूसरी अनुप्रस्थ धमनीविस्फार किया जाना चाहिए।
अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टॉमी करते समय, फोगार्टी जांच का उपयोग किया जाता है: धमनी ट्रंक के लिए 5, 6 या 7, शाखाओं के लिए 3 या 4। जांच के अंत में एक फुलाए हुए गुब्बारे के साथ कर्षण के बाद धमनी के समीपस्थ खंड में जांच की शुरूआत, एम्बोलस को हटा देता है। फिर, धमनी और उसकी शाखाओं के बाहर के खंड का पुनरीक्षण किया जाता है। उसी समय, पहले टूर्निकेट्स को ढीला किया जाता है और धमनी, आंतों और मध्य शूल धमनियों के बाहर के खंड से प्रतिगामी रक्त प्रवाह की जाँच की जाती है। संकेतों के अनुसार, इन चड्डी का निरीक्षण फोगार्टी जांच से किया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि निष्क्रिय धमनियों के साथ भी, प्रतिगामी रक्त प्रवाह कमजोर या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है (चित्र 52)।
डायरेक्ट एम्बोलेक्टोमी संवहनी संदंश के साथ किया जाता है। एक महत्वपूर्ण एम्बोलस के साथ, आर्टेरियोटॉमी छेद को घायल न करने के लिए, एम्बोलस को भागों में हटा दिया जाता है। ऐसा करने के लिए, यह हेमोस्टैटिक क्लैंप की शाखाओं द्वारा धमनीविस्फार छेद के माध्यम से नष्ट हो जाता है। एम्बोलस को उंगलियों से या बर्तन को टफर से दबाकर निचोड़ा जा सकता है।
चावल। 53. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक के खंड I से प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी।

चावल। 52. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक के खंड I से अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी।
थ्रोम्बस को हटाने के बाद, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक का निरीक्षण धमनीय छिद्र और पोत शाखाओं के ऊपर और नीचे किया जाता है। रक्त प्रवाह की एक अच्छी बहाली को धमनी के मध्य खंड से एक शक्तिशाली स्पंदनशील रक्त प्रवाह द्वारा आंका जाता है (चित्र। 53)।
जब एम्बोलस धमनी के दूसरे खंड में, मध्य बृहदान्त्र धमनी के मुंह, दूसरे खंड में बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक और थोड़ा कम, इलियाक-कोलिक धमनी का मुंह, और आंतों की धमनियों में स्थानीयकृत होता है। धमनी का यह खंड (गैर-स्पंदित और स्पंदित दोनों) उजागर होता है। एम्बोलस के ऊपर आर्टेरियोटॉमी किया जाता है। यदि एम्बोलस पोत के आउटलेट के स्तर पर स्थित है, तो धमनी इलियाकोलिक धमनी के छिद्र से 1 सेमी ऊपर खोली जाती है। एम्बोलेक्टोमी के दौरान, इलियाक-कोलिक धमनी का संशोधन अनिवार्य है (चित्र। 54)। यदि एम्बोलस धमनी के III खंड में स्थानीयकृत है, तो इसके निर्वहन की जगह, एम्बोलस के ऊपर और नीचे ट्रंक और इस क्षेत्र में जाने वाली आंतों की धमनियों को उजागर किया जाना चाहिए। यदि धमनी का व्यास छोटा है, तो धमनीविस्फार छेद को ऊंचा बनाया जा सकता है और एक अप्रत्यक्ष एंबोलेक्टोमी किया जा सकता है। यदि आंतों के उच्छेदन के बाद बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी किया जाता है, तो पोत के स्टंप के उद्घाटन का उपयोग धमनीविस्फार के उद्घाटन के रूप में किया जाता है। अनिवार्य और इस प्रकार के हस्तक्षेप के साथ धमनी की निवर्तमान शाखाओं का एक्सपोजर है। यदि आवश्यक हो, तो आउटगोइंग शाखाओं से थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान को संशोधन और हटाने के लिए धमनी ट्रंक के ऊपर एक धमनीविस्फार किया जाता है।
बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के स्टंप से एम्बोलेक्टोमी को व्यापक आंतों के गैंग्रीन और रोगी की गंभीर स्थिति के लिए संकेत दिया जाता है। ऑपरेशन के संवहनी चरण में थोड़ा समय लगता है (चित्र। 55)।
पोत को बाहर की दिशा में सीवन करने से पहले, एक पॉलीथीन कैथेटर डाला जाता है और हेपरिन के 10,000 आईयू आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 40-50 मिलीलीटर में पतला होता है।
धमनीविस्फार को उल्टे यू-आकार के सिवनी के साथ सीवन किया जाता है: ब्रायंड और जबौली (1896) के अनुसार नोडल या डोरेंस (1906) के अनुसार निरंतर। महीन रेशम का उपयोग एट्रूमैटिक सुई पर किया जाता है।
बाधित यू-आकार के टांके लगाते समय, पहले दो टांके लगाना अधिक सुविधाजनक होता है, बिना धमनी के उद्घाटन के किनारों पर बांधे। टांके को कस कर, किनारों को एक होंठ के रूप में एक साथ लाया जाता है, जो चीरे के मध्य भाग को टांके लगाने की सुविधा प्रदान करता है। आमतौर पर 3-4 यू-आकार का सीम लगाते हैं। सभी टांके लगाने के बाद ही उन्हें बांधा जाता है। बेहतर सीलिंग के लिए, धमनी के होंठ को एक मुड़ सिवनी के साथ सीवन किया जाता है, जिसके लिए चरम यू-आकार के सीवन के अर्ध-धागे में से एक का उपयोग किया जाता है (चित्र 56)। यदि टांके लगाने से पहले धमनी में ऐंठन होती है, तो नोवोकेन को पेरिआर्टेरियल रूप से प्रशासित किया जाता है (धमनी के उजागर होने से पहले नोवोकेन घुसपैठ आवश्यक है), पैपवेरिन अंतःशिरा (यदि रोगी की स्थिति अनुमति देती है)।

चावल। 54. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक के दूसरे खंड से सीधे एम्बोलेक्टोमी।

चावल। 55. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के स्टंप से एम्बोलेक्टोमी।

चावल। 56. सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी के आर्टेरियोटॉमी उद्घाटन पर यू-आकार के टांके लगाना।
I, II, III - ऑपरेशन के चरण।

गर्म आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड के घोल से सिक्त स्वाब को धमनी पर रखा जाता है। यदि यह पर्याप्त नहीं है, तो आप निम्न ट्रिक लागू कर सकते हैं। धमनीविस्फार के उद्घाटन में एक क्लैंप डाला जाता है और, इसकी शाखाओं का विस्तार करके, पोत को बढ़ाया जाता है। यह तकनीक केवल अपरिवर्तित पोत की दीवारों के साथ लागू की जा सकती है।
निम्नानुसार उत्पादित रक्त प्रवाह की बहाली। सबसे पहले, ट्रंक के बाहर के हिस्से पर टूर्निकेट को ढीला किया जाता है, फिर बर्तन की शाखाओं पर, और केवल अंत में, समीपस्थ खंड में।
एंजियोस्पाज्म को रोकने के लिए, 1% नोवोकेन घोल को धमनी के एडवेंटिटिया के तहत इंजेक्ट किया जाता है या पेरिआर्टेरियल सिम्पैथेक्टोमी किया जाता है। 0.25% नोवोकेन घोल के 60-80 मिली को मेसेंटरी में इंजेक्ट किया जाता है।
रक्त प्रवाह की प्रभावी बहाली को ट्रंक के स्पंदन और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की शाखाओं, सीधी वाहिकाओं, आंत के गुलाबी रंग की उपस्थिति और क्रमाकुंचन द्वारा आंका जाता है। संदिग्ध क्षेत्रों (सायनोसिस, क्रमाकुंचन की कमी) को गर्म आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान (जो रोड़ा की उपस्थिति में नहीं किया जाना चाहिए) के साथ सिक्त बड़े स्वाब लपेटकर गर्म किया जाता है।
स्पष्ट गैंगरेनस परिवर्तनों के साथ आंत के वर्गों को बचाया जाता है। संदिग्ध व्यवहार्यता वाले क्षेत्रों को या तो छोड़ दिया जाता है या फिर काट दिया जाता है। यदि उन्हें छोड़ दिया जाता है, तो आगे रिलैपरोटॉमी आवश्यक है। आइए एक उदाहरण लेते हैं।
रोगी के., आयु 46, को 10/1V 1974 को 22:35 पर मास्को के प्रथम सिटी क्लिनिकल अस्पताल के सर्जिकल विभाग में भर्ती कराया गया था। 1 घंटे 30 मिनट पर वह गंभीर रूप से बीमार पड़ गया, जब अधिजठर क्षेत्र में निरंतर प्रकृति का गंभीर दर्द, उल्टी और एक भी तरल मल अचानक दिखाई दिया।

1960 से, रोगी आमवाती हृदय रोग से पीड़ित है। प्रवेश पर वह मध्यम गंभीरता की स्थिति में था। त्वचा पीली है, चेहरे और होंठों की त्वचा का सायनोसिस है। वह बेचैन है, बाईं ओर लेट जाता है, अपने पैरों को अपने पेट तक खींचता है। हृदय की सीमाएँ सभी दिशाओं में फैली हुई हैं, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक बड़बड़ाहट सुनाई देती है। पल्स 96 प्रति मिनट, अतालता, बिना कमी के। बीपी 190/100 एमएमएचजी कला। ईसीजी बाएं वेंट्रिकल के पूर्वकाल सेप्टल क्षेत्र में इस्किमिया को दर्शाता है।
जीभ सूखी, सफेद परतदार। पेट सामान्य आकार का होता है, समान रूप से सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोमल, दर्द रहित। जिगर कॉस्टल किनारे के नीचे से 5 सेमी तक फैला हुआ है, इसका किनारा सम, घना है। उदर के झुके हुए स्थानों में सुस्ती नहीं होती है। पेरिस्टलसिस कुछ हद तक बढ़ गया है।
शरीर का तापमान 37 डिग्री सेल्सियस। ल्यूकोसाइट्स 11 - 103 रक्त के 1 μl में।
2% पैपावरिन घोल के 4 मिलीलीटर को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया गया, जिसके बाद पेट में दर्द काफी कम हो गया। इसके बाद, दर्द फिर से तेज हो गया। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के एक एम्बोलिज्म का संदेह था।
रोग की शुरुआत के बाद 5 बजकर 11 मिनट, 9 बजकर 30 मिनट पर ऑपरेशन शुरू किया गया। xiphoid प्रक्रिया से नाभि और जघन हड्डी के बीच की दूरी के बीच में एक चीरा। कोई बहाव नहीं है। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी 5 सेमी तक स्पंदित होती है, फिर धड़कन रुक जाती है। छोटी आंत लगभग पूरे पीले रंग के साथ नीले रंग की होती है। एम्बोलिज्म के निदान की पुष्टि की गई थी।
बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी को 6 सेमी के लिए पूर्वकाल दृष्टिकोण द्वारा उजागर किया गया था, जिसमें से चार शाखाएं निकली थीं। टर्नस्टाइल स्थापित। एम्बोलस के ऊपर निर्मित अनुप्रस्थ धमनीविस्फार। एक गहरा लाल एम्बोलस, आकार में 2X0.8 सेमी, "दूध देने" विधि द्वारा हटा दिया गया था। धमनी के ट्रंक का केंद्रीय और बाहर की दिशाओं में फोगार्टी जांच (जांच संख्या बी) के साथ-साथ इसकी शाखाओं का निरीक्षण किया गया था। (जांच संख्या 3)। केंद्रीय रक्त प्रवाह, धमनी के परिधीय खंड और उसकी शाखाओं से अच्छा रक्त प्रवाह प्राप्त किया। आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 40 मिलीलीटर में पतला हेपरिन की 10,000 इकाइयों को बाहर की दिशा में धमनी में इंजेक्ट किया गया था। धमनीविस्फार के उद्घाटन को तीन बाधित यू-आकार के टांके (एट्रूमैटिक सुई पर रेशम के धागे) के साथ सीवन किया गया था, फिर मोड़ टांके के साथ। रक्त प्रवाह की बहाली के बाद, धमनियों का एक अच्छा धड़कन नोट किया गया, छोटी आंत गुलाबी हो गई, और क्रमाकुंचन दिखाई दिया। नोवोकेन के 0.25% घोल के 60 मिली को मेसेंटरी की जड़ में डाला गया। जेजुनम ​​​​में, लगभग 20 सेमी लंबा, ट्रेट्ज़ लिगामेंट से 50 सेमी, एक नीले रंग की टिंट के साथ एक एडिमा विकसित हुई। 1 सेमी व्यास की एक पॉलीइथाइलीन ट्यूब को नियंत्रण के लिए मेसेंटरी की जड़ से जोड़ा गया था।
रोड़ा के क्षण से लेकर पुनरोद्धार (10 घंटे से अधिक) तक महत्वपूर्ण समय के कारण, और जेजुनम ​​​​की संदिग्ध व्यवहार्यता के संकेतों की उपस्थिति के कारण, एक नियंत्रण रिलेपरोटॉमी किया गया था (पहले ऑपरेशन के 30 घंटे बाद)। संशोधन ने बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी और उसकी शाखाओं के ट्रंक का एक अच्छा स्पंदन दिखाया। आंत के toshes की सूजन एक सेमी के लिए बनी हुई है, लेकिन कोई सियानोटिक रंग नहीं है, प्रत्यक्ष धमनियों का क्रमाकुंचन और धड़कन है। पूरी आंत व्यवहार्य पाई गई।

चावल। 57. लैपरोटॉमी।
चावल। 58. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी उजागर होती है।

चावल। 59. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से सीधे एम्बोलेक्टोमी। Emb-ll के मुंह दिखाई दे रहे हैं।

चावल। 60. एम्बोलस के हटाए गए हिस्से।

चावल। 61. पुनरोद्धार से पहले आंत।

रियास। 62. पुनरोद्धार के बाद आंत।

पश्चात की अवधि में, रोगी को थक्कारोधी, जीवाणुरोधी, एंटीस्पास्मोडिक और रोगसूचक चिकित्सा प्राप्त हुई। आंतों की पैरेसिस 4 दिनों तक बनी रही, फिर मल सामान्य हो गया। संतोषजनक स्थिति में 17/वी का निर्वहन (चित्र 57-62)।

आंत की धमनियों पर तीन मुख्य प्रकार के ऑपरेशन होते हैं। 1. पार्श्व पैच एंजियोप्लास्टी के साथ या बिना एंडाटेरेक्टॉमी (शॉ और मेनार्ड, 1958; मिकेलसेन और ज़ारो, 1959; रॉब, 1966)। 2. महाधमनी और आंत की धमनियों या उनकी मुख्य शाखाओं के बीच शंटिंग: क) संवहनी कृत्रिम अंग, ऑटोवेनस और ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट (मॉरिस एट अल।, 1961, 1966; रोब, 1966) का उपयोग करना; बी) स्वस्थानी में प्लीहा धमनी का उपयोग करना (ल्यूक, 1960; एम्मर्मन, 1966)। 3. एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस, एओर्टिक रीइम्प्लांटेशन, या ऑटो- और एलोग्राफ़्ट के साथ धमनी खंड के प्रतिस्थापन के साथ स्टेनोसिस का शोधन (मिकेल्सन और ज़ारो, 1959)।

संवहनी पुनर्निर्माण की विधि के चुनाव में विचारों और आम तौर पर स्वीकृत मानदंडों की कोई एकता नहीं है। घाव का स्थान, सीमा और प्रकृति, व्यक्तिगत दृष्टिकोण और ऑपरेटिंग सर्जन का अनुभव निर्णायक महत्व का है। हम साहित्य डेटा और व्यक्तिगत अनुभव के आधार पर संचालन के तरीकों और तकनीकों के बारे में कुछ बुनियादी निर्णय देंगे।

Endarterectomyएक सीमित सीमा तक आंत की धमनियों के समीपस्थ भाग के एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस के लिए संकेत दिया गया है।

सीलिएक धमनी से एंडाटेरेक्टॉमी को धमनी के अनुदैर्ध्य धमनी के माध्यम से दृश्य नियंत्रण (खुली विधि) के तहत किया जाता है, इसके मुंह के संकुचन के साथ - महाधमनी में संक्रमण के साथ (चित्र। 88, ए)। यह महाधमनी के एक पार्श्व निचोड़ पैदा करता है। धमनी के लुमेन का विस्तार पार्श्व प्लास्टर द्वारा सिंथेटिक पैच के साथ या नस से प्राप्त किया जाता है।

लैपरोटोमिक पहुंच के साथ मुंह और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के प्रारंभिक खंड का एक्सपोजर मुश्किल है। इसलिए, ओपन एंडर्टेरियम

एक्टोमी (चित्र। 88, बी)इस विभाग से प्रदर्शन करना मुश्किल है। कुछ मामलों में, लंबे समय तक घावों के साथ, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के अधिक सुलभ हिस्से में एक धमनी-उच्छेदन के माध्यम से एक अर्ध-खुला अंतःस्राव किया जाता है (चित्र। 88, में),जो पुनर्निर्माण के लिए स्थितियां बनाता है। पैच के साथ ऑटोवेनस प्लास्टी अनिवार्य है।

इस पुनर्निर्माण पद्धति की कमियों में, निम्नलिखित पर ध्यान दिया जा सकता है। वाहिकाओं का गहरा स्थान और अपर्याप्त रूप से अच्छा प्रदर्शन, विशेष रूप से बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के समीपस्थ भाग के कारण, अंतःस्राव को कठिन बना देता है। धमनियों के छोटे व्यास के कारण रेट्रोम्बोज संभव हैं, खासकर सिंथेटिक पैच का उपयोग करते समय। स्टेनोज़िंग सजीले टुकड़े के कैल्सीफिकेशन की उच्च घटना भी इस पद्धति के आवेदन को सीमित करती है। लंबे समय तक घावों के लिए एंडेटेरेक्टॉमी करना मुश्किल है।

हम ए.वी. पोक्रोव्स्की एट अल (1977) द्वारा संशोधित थोरैकोफ्रेनोलम-बॉटॉमी एक्सेस द्वारा बाएं पार्श्व महाधमनी से थ्रोम्बोएंडार्टेक्टॉमी की विधि को आशाजनक मानते हैं। विधि सीलिएक, बेहतर मेसेन्टेरिक, और यदि आवश्यक हो, तो गुर्दे की धमनियों से भी एक-चरण के अंतःस्राव की अनुमति देती है। उसी समय, उदर महाधमनी का पुनर्निर्माण इसके उच्च रोड़ा के साथ किया जा सकता है। हमने सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों (चित्र। 88,) के संयुक्त रोड़ा के साथ एक रोगी में पुनर्निर्माण की इस पद्धति को लागू किया। डे)और सीलिएक धमनी के स्टेनोसिस (2 रोगियों में) के साथ और हम मानते हैं कि यह इस जटिल विकृति के शल्य चिकित्सा उपचार में नई संभावनाएं खोलता है। ऑपरेशन रोगी की स्थिति में बाईं ओर की पहुंच से IX इंटरकोस्टल स्पेस तक पीछे की एक्सिलरी लाइन से कॉस्टल आर्च तक किया जाता है, फिर पैरारेक्टल लाइन के साथ लगभग प्यूबिक सिम्फिसिस तक। उत्पाद

चावल। 88. आंत की धमनियों को रोके रखने के लिए एंडेटेरेक्टॉमी और लेटरल ऑटोवेनोप्लास्टी के तरीके:

मैं - सीलिएक धमनी से खुला थ्रोम्बोएंडार्टेक्टॉमी; 6 - बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से खुले अंतःस्राव; में- हमारे डिजाइन के एक इंटिमा थ्रोम्बोएक्स्ट्रेक्टर का उपयोग करके बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से अर्ध-खुला अंतःस्राव; जी- थोरैकोफ्रेनोलुम्बोटॉमी का उपयोग करके सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों से ट्रांसएर्टल एंडार्टेक्टॉमी;

मिशनों (इ)

थोरैकोटॉमी, कॉस्टल आर्च को पार करें, डायाफ्राम को विच्छेदित करें, पेरिटोनियम को पेट की पश्च-पार्श्व दीवार से अलग करें। डायाफ्राम के बाएं क्ररा को पार किया जाता है, जिसके बाद उदर महाधमनी, वृक्क और आंत की धमनियों के सुप्रा- और इन्फ्रारेनल खंड अलग हो जाते हैं। सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों से एक-चरण के अंतःस्राव का प्रदर्शन करते समय, क्लैम्प को सीधे महाधमनी में सीलिएक और गुर्दे की धमनियों के समीपस्थ पर लगाया जाता है। महाधमनी को सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों के छिद्रों के स्तर पर अनुदैर्ध्य रूप से पश्च-पार्श्व की दीवार के साथ विच्छेदित किया जाता है, और दृश्य नियंत्रण के तहत उनसे एंडेटेरेक्टॉमी किया जाता है। एंडेटेरेक्टॉमी और टांके लगाने के लिए

महाधमनी को 20-30 मिनट से अधिक की आवश्यकता नहीं है। जैसा कि ज्ञात है, इस समय के दौरान रक्तप्रवाह से गुर्दे का बहिष्करण सुरक्षित है और बिना किसी विशेष नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आगे बढ़ता है।

बाईपास के तरीकेविदेशों में बड़ी पहचान मिली (मॉरिस एट अल।, 1966; रोब, 1966; हेबेरर, 1972, आदि, चित्र। 89, ए)। इस पुनर्निर्माण पद्धति का लाभ रिश्तेदार में निहित है

चावल। 89.आंत की धमनियों को रोके रखने के लिए बाईपास शंटिंग विधियाँ:

लेकिन- महाधमनी से बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (7) तक, प्लीहा धमनी तक शंटिंग (2) के साथएक ऑटोवेनस ग्राफ्ट का उपयोग करना; 3 - सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों के रोड़ा होने की स्थिति में सिंथेटिक कृत्रिम अंग के साथ द्विभाजन शंटिंग; बी- सीलिएक के रोड़ा के साथ स्वस्थानी शंटिंग के लिए प्लीहा धमनी का उपयोग (/, 3) या सुपीरियर मेसेंटेरिक (2) धमनियों

ऑपरेशन तकनीक की सादगी, चूंकि धमनी और महाधमनी आसानी से सुलभ क्षेत्रों में अलग-थलग हैं। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का पुनर्निर्माण करते समय, यह आमतौर पर के बीच के क्षेत्र को अलग करने के लिए पर्याप्त होता है। अग्नाशयोडोडोडेनैलिस अवर और ए। कोलिका मीडिया। शंट के बाहर के सिरे को इंटरमेसेंटरिक या टर्मिनल एब्डोमिनल एओर्टा में या यहां तक ​​कि सामान्य इलियाक धमनी में भी सीवन किया जाता है।

महाधमनी से बेहतर मेसेन्टेरिक या सीलिएक (प्लीहा) धमनी में बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए, 8 मिमी के व्यास के साथ सिंथेटिक संवहनी कृत्रिम अंग का उपयोग किया गया था, हालांकि, हाल के वर्षों में, ऑटोवेनस ग्राफ्ट्स को वरीयता दी गई है, उच्च जैविक गुणों को देखते हुए। बाद में और एनास्टोमोज्ड जहाजों के व्यास के साथ अधिक अनुपालन।

प्लीहा धमनी के बायपास ग्राफ्टिंग के लिए स्वस्थानी पद्धति का उपयोग करना बहुत प्रभावी माना जाता है। धमनी को प्लीहा के हिलम तक सभी तरह से अलग किया जाता है, जहां इसे लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है। डिस्टल सम्मिलन किया जाता है

आमतौर पर महाधमनी के साथ सीलिएक ट्रंक के रोड़ा के साथ या बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (चित्र। 89.6) के साथ उत्तरार्द्ध के समीपस्थ खंड के रोड़ा और सीलिएक ट्रंक के एक मुक्त लुमेन के साथ। प्लीहा धमनी को गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के माध्यम से पहुंच द्वारा अलग किया जाता है। ऑपरेशन के लिए एक आवश्यक शर्त स्टेनोसिस की अनुपस्थिति और प्लीहा धमनी का पर्याप्त व्यास है। तिल्ली को आमतौर पर हटाया नहीं जाता है।

धमनी के प्रभावित क्षेत्र का उच्छेदन(अंजीर। 90) अंत-से-अंत सम्मिलन द्वारा रक्त प्रवाह की बहाली के साथ आंत की धमनियों के मुंह और समीपस्थ भाग को नुकसान के साथ किया जाता है, अनुकूल शारीरिक परिस्थितियों की उपस्थिति में महाधमनी में पुन: प्रत्यारोपण। अधिक बार, एलोप्रोस्थेसिस या धमनी के प्रभावित खंड के प्रतिस्थापन के साथ एक ऑटोवेनस (वी। सफेना मैग्ना से) ग्राफ्ट (चित्र। 91) के साथ स्नेह किया जाता है। ऑपरेशन का उपयोग आंत की धमनियों को लंबे समय तक नुकसान के लिए किया जाता है। जैसा कि 357 रोगियों (हेबेरर एट अल।, 1972) में उदर इस्केमिक सिंड्रोम के पुनर्निर्माण उपचार के तरीकों के विश्लेषण से दिखाया गया है, ऑटोवेनस ग्राफ्ट के साथ प्रतिस्थापन के साथ बाईपास शंटिंग और स्नेह सबसे बेहतर हैं।

अवर मेसेंटेरिक धमनी का पुनर्निर्माण, जो बाहर की बड़ी आंत की आपूर्ति करता है, केवल कुछ रोगियों में संकेत दिया जाता है, आमतौर पर एन्यूरिज्म या इसके रोड़ा के मामले में उदर महाधमनी के पुनर्निर्माण के साथ संयोजन में। आमतौर पर, महाधमनी की दीवार के एक हिस्से के साथ उदर महाधमनी या कृत्रिम अंग में एक धमनी के पुन: प्रत्यारोपण की तकनीक का उपयोग किया जाता है (एवी पोक्रोव्स्की, 1977)।

उपचार के परिणाम। 1958 के बाद से, साहित्य में प्रकाशित आंत के पेट की धमनियों के पुराने रोड़ा वाले रोगियों के सर्जिकल उपचार की टिप्पणियों की संख्या स्पष्ट रूप से कई हजार है [हेबेरर एट अल के संयुक्त आंकड़ों के अनुसार।

चावल। 90. आंत की धमनियों में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के तरीके:

अवरुद्ध खंड का उच्छेदन (लेकिन, 1) महाधमनी में पुन: आरोपण के साथ (ए, 2;बी, /), ऑटोवेनस (ऑटोआर्टेरियल) ग्राफ्ट के साथ प्रतिस्थापन (3", या अगल-बगल महाधमनी के साथ इलियाक-कोलिक धमनी को एनास्टोमोज़ करके (6, 2)

(1972), - 357 रोगी]। लेखकों की व्यक्तिगत टिप्पणियों की संख्या आमतौर पर कम होती है। हेबेरर एट अल (1972) के अनुसार, संचालन और अस्पताल की मृत्यु दर 6.5% है। संवहनी पुनर्निर्माण की प्रकृति मृत्यु दर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करती है। आंत की धमनियों का सफल पुनरोद्धार - नैदानिक ​​​​लक्षण परिसर का उन्मूलन, वजन बढ़ना, मल का सामान्यीकरण - 90% रोगियों में प्राप्त किया गया था। ऑपरेशन के बाद 5 वर्षों के भीतर टिप्पणियों में कम प्रतिशत का पुन: निष्कर्ष दिखाया गया है, अधिक दीर्घकालिक परिणाम प्रकाशित नहीं हुए हैं।

1965 से, 102 रोगी हमारी देखरेख में रहे हैं, उनमें से 88 को सीलिएक ट्रंक में बिगड़ा हुआ रक्त प्रवाह, 10 बेहतर मेसेंटेरिक धमनी में, और 4 सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के संयुक्त घाव के साथ का निदान किया गया था। ज्यादातर मरीज 20-40 साल की उम्र की महिलाएं (53) थीं।

चावल। 91.सीलिएक ट्रंक के फाइब्रोमस्कुलर स्टेनोसिस वाले रोगी में एक ऑटोवेनस ग्राफ्ट के साथ सीलिएक धमनी का प्रतिस्थापन: / - शिरापरक ग्राफ्ट; 2 - महाधमनी; 3 - प्लीहा धमनी; 4 - आम यकृत धमनी

84 मरीजों का सर्जिकल उपचार किया गया। सीलिएक धमनी का विघटन और बाहर से स्टेनोसिस के कारण इसकी मुख्य शाखाओं के धमनीविस्फार का सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता था - 72 ऑपरेशन, एक ऑटोवेनस पैच के सिवनी के कारण सीलिएक ट्रंक का विस्तार - 2 रोगियों में, सीलिएक ट्रंक को एक ऑटोवेनस के साथ बदलना ग्राफ्ट - 2 में, पतला नस प्लास्टिक के साथ एंडाटेरेक्टॉमी - 2 में, स्टेनोटिक सेगमेंट को रीइम्प्लांटेशन के साथ - 1 रोगी में, एक नस या कृत्रिम अंग के साथ बायपास ग्राफ्टिंग - 4 रोगियों में, सीलिएक ट्रंक से ट्रांसऑर्टिक एंडेर्टेक्टोमी या सीलिएक से एक साथ और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियां - 3 रोगियों में।

पेट के इस्केमिक सिंड्रोम की पुनरावृत्ति 4 रोगियों में नोट की गई थी, 3 रोगियों में स्थिति अपरिवर्तित थी। 1 मरीज की मौत हो गई। बाकी के अच्छे और संतोषजनक परिणाम मिले।

रिलैप्स के कारणों का विश्लेषण करते हुए, हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि सीलिएक धमनी के लंबे समय तक अतिरिक्त संपीड़न वाले रोगियों में अधिक कट्टरपंथी ऑपरेशन की आवश्यकता होती है, अगर इसकी दीवार मोटी हो जाती है, "अवशिष्ट विरूपण (संकीर्ण) की उपस्थिति)।

एक ऑटो-शिरापरक पैच के साथ धमनी के फैलाव या एक ऑटो-शिरापरक पैच के साथ इसके प्रतिस्थापन द्वारा डीकंप्रेसन को पूरक किया जाना चाहिए।

इस प्रकार, आंत की धमनियों में रक्त प्रवाह के सर्जिकल सुधार के परिणाम उनकी उच्च दक्षता का संकेत देते हैं।

पेट में दर्द की उपस्थिति में, जिसका कारण अस्पष्ट रहता है, पाचन नहर की जांच के सामान्य तरीकों के बाद, आंत की धमनियों की एंजियोग्राफी का अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाना चाहिए ताकि रोड़ा संवहनी घावों का पता लगाया जा सके या बाहर किया जा सके। रोगियों की एक लक्षित परीक्षा आंत-इस्केमिक सिंड्रोम से पीड़ित व्यक्तियों की समय पर पहचान और संवहनी घावों की प्रकृति के अनुसार शल्य चिकित्सा उपचार के उपयोग की अनुमति देती है।

मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र रुकावट (आंत का रोधगलन)

मेसेन्टेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा एक अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है और डी। एफ। स्क्रीपनिचेंको (1970) के अनुसार, तीव्र आंत्र रुकावट वाले 3% रोगियों में होता है। अक्सर, आंतों का रोधगलन एम्बोलिज्म (60-90%) या तीव्र घनास्त्रता (10-30%) के कारण 42 मेसेंटेरिक धमनी शाखाओं के रुकावट के कारण होता है। एम्बोलिज्म का मुख्य स्रोत आमवाती और एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, मायोकार्डियल रोधगलन, एंडोकार्डिटिस, कम बार - महाधमनी के थक्कों में हृदय के थक्के हैं। तीव्र घनास्त्रता आमतौर पर एथेरोस्क्लेरोसिस, महाधमनी-धमनीशोथ, तिरछी अंतःस्रावीशोथ, फाइब्रोमस्क्युलर के कारण पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित धमनियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है।

हाइपरप्लासिया, पेरिआर्थराइटिस नोडोसा, मधुमेह मेलेटस। इस प्रकार, मेसेंटेरिक धमनियों की तीव्र रुकावट अक्सर (40-50% रोगियों में, टॉड और पियर्सन, 1963) पुरानी मेसेंटेरिक संचार विफलता के prodromal लक्षणों से पहले होती है। यह बताता है कि आंतों का रोधगलन मुख्य रूप से बुजुर्ग रोगियों में होता है (औसत आयु 50 वर्ष से अधिक है)।

मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा अक्सर आंतों के रोधगलन की ओर जाता है, क्योंकि संपार्श्विक परिसंचरण में विकसित होने का समय नहीं होता है। मेसेंटेरिक वाहिकाओं के रोके जाने के बाद आंतों के गैंग्रीन के विकास की आवृत्ति और शर्तें पर्याप्त रूप से निर्दिष्ट नहीं हैं, परिगलन हमेशा पालन नहीं करता है। एक अवर मेसेंटेरिक धमनी के रोड़ा के साथ, आंत का परिगलन शायद ही कभी होता है (ए.ई. नोरेनबर्ग-चेर्कवी-एनी, 1967; ई.के. ब्रेंटसिस, 1973; रोब और स्नाइडर, 1966)।

आंतों का रोधगलन न केवल तीव्र धमनी रोड़ा का परिणाम हो सकता है, बल्कि शिरापरक घनास्त्रता भी हो सकता है, धमनी और शिरापरक रोड़ा का संयोजन, मेसेंटेरिक धमनी की शाखाओं की लंबी ऐंठन (मूसा, 1965); हार्मोनल गर्भ निरोधकों के उपयोग के कारण युवा महिलाओं में आंतों की दीवार में बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन के परिणामस्वरूप गंभीर हृदय विफलता, एंडोटॉक्सिक शॉक, एलर्जी (बर्जर और बायर्न, 1961; पी। लेपेडैट, 1975) के रोगियों में।

हमारे क्लिनिक में, मेसेंटेरिक धमनी और सीलिएक ट्रंक की धैर्य को बहाल करने के लिए एक अनूठा ऑपरेशन किया गया था। रोगी की स्थिति में लगभग तुरंत सुधार हुआ।

क्रोनिक एब्डोमिनल इस्किमिया का सिंड्रोम- एक बीमारी जो तब होती है जब पेट की महाधमनी की कुछ शाखाओं के साथ रक्त परिसंचरण में गड़बड़ी होती है जो आंतरिक अंगों (सीलिएक ट्रंक, बेहतर और अवर मेसेंटेरिक धमनियों) को खिलाती है। यदि मेसेंटेरिक धमनी या सीलिएक ट्रंक में एक स्टेनोसिस (संकुचित) या रोड़ा (पूर्ण रुकावट) होता है, तो रोगी को पेट में लगातार दर्द होता है, जो खाने के बाद तेज हो सकता है, और आंत के मोटर-स्रावी और अवशोषण कार्यों को भी नुकसान होता है। कुछ रोगियों का बहुत अधिक वजन कम हो जाता है।

एक 51 वर्षीय महिला ने हमसे संपर्क किया, जो कई महीनों से पेट दर्द से पीड़ित थी, जो खाने के बाद बहुत तेज हो गई। निवास स्थान पर शल्य चिकित्सा विभाग में जांच के दौरान, सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के अवरोध सामने आए। हालांकि, घाव की जटिलता के कारण, स्वास्थ्य सुविधा रोगी को सहायता प्रदान करने में विफल रही।

अभिनव संवहनी केंद्र के एक्स-रे सर्जरी विभाग में, हमने दाहिनी रेडियल धमनी (पेट पर एक भी चीरा के बिना) के पंचर के माध्यम से महाधमनी, आंत की शाखाओं की धमनीविज्ञान, सीलिएक ट्रंक की बैलून एंजियोप्लास्टी और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का प्रदर्शन किया। ) मेसेंटेरिक धमनी में दो ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाए गए थे। ऑपरेशन विशेष रूप से स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया गया था और लगभग दो घंटे तक चला।

MSCT ने सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के रोड़ा होने का खुलासा किया, जिसकी पुष्टि प्रत्यक्ष एंजियोग्राफी द्वारा भी की गई थी।

चयनात्मक एंजियोग्राफी के दौरान, हमने सीलिएक ट्रंक के ओस्टियल रोड़ा का खुलासा किया, एक कंडक्टर के साथ इसके पुनरावर्तन का प्रदर्शन किया, जिससे बाहर के वर्गों को विपरीत करना संभव हो गया। मुंह की एंजियोप्लास्टी की गई - ट्रंक की पेटेंसी बहाल हो गई।

अगले चरण में, कंडक्टर को अवरुद्ध बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी में पारित किया गया था। एंजियोप्लास्टी द्वारा पेटेंसी को बहाल किया गया था। लुमेन को बनाए रखने के लिए दो ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाए गए थे। नियंत्रण एंजियोग्राम पर, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की धैर्य पूरी तरह से बहाल हो गई थी।

ऑपरेशन के चार घंटे बाद मरीज ने रात का खाना खाया। खाना खाते समय दर्द नहीं हुआ। ऑपरेशन के दूसरे दिन उसे घर से छुट्टी दे दी गई।