प्रसव के तीसरे चरण का प्रबंधन अपेक्षित है।

व्यावहारिक प्रसूति विज्ञान में एक मुहावरे के अस्तित्व को याद रखें: "प्रसव के बाद गर्भाशय को हाथ से हटा दें।" बेशक, इसका मतलब यह नहीं है कि प्रसव के बाद की अवधि में गर्भाशय को नहीं छुआ जा सकता है। नाल के अलग होने के संकेतों को स्पष्ट करना संभव और आवश्यक है। लेकिन यह सावधानी से किया जाना चाहिए, गर्भाशय पर अनियमित दबाव डाले बिना, ताकि इसमें असामयिक संकुचन न हो, जिससे खतरनाक रक्तस्राव हो सकता है।

श्रम की इस अवधि के प्रबंधन में मुख्य नियम का सावधानीपूर्वक पालन करना है:

• प्रसव पीड़ित महिला के लिए (सामान्य स्थिति, त्वचा का रंग, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली, नाड़ी, दबाव, कुशलक्षेम के बारे में पूछताछ),
• खून की कमी के लिए (एक गुर्दे के आकार की ट्रे या उबला हुआ बर्तन प्रसव पीड़ा में महिला के श्रोणि के नीचे रखा जाता है),
• नाल के अलग होने के पीछे (वे गर्भाशय के आकार, उसके तल की ऊंचाई का निरीक्षण करते हैं)
• मूत्राशय की स्थिति के लिए (इसे अतिप्रवाह न होने दें - अतिप्रवाहित मूत्राशय एक प्रतिवर्त है, गर्भाशय के संकुचन और नाल के जन्म को रोकता है)

प्रसव के दौरान महिला की अच्छी स्थिति में, यदि कोई रक्तस्राव नहीं होता है, तो 30 मिनट के भीतर प्लेसेंटा के स्वतंत्र पृथक्करण और प्रसव की प्रतीक्षा करना आवश्यक है। पैथोलॉजिकल रक्त हानि और महिला की स्थिति में गिरावट के साथ-साथ 30 मिनट से अधिक समय तक गर्भाशय में नाल के लंबे समय तक बने रहने के लिए इसे हटाने के लिए सक्रिय उपायों की आवश्यकता होती है।

ऐसे मामलों में चिकित्सा कर्मियों की कार्रवाई अपरा पृथक्करण के संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति से निर्धारित होती है:

• प्लेसेंटा के अलग होने के सकारात्मक संकेतों के साथ, महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। यदि प्रसव पीड़ा में महिला तनावग्रस्त है और प्रसव के बाद प्रसव नहीं हुआ है, तो प्रसव के बाद अलग हुए प्रसव को अलग करने के तरीकों पर आगे बढ़ें;
• नाल के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, बाहरी, आंतरिक रक्तस्राव के संकेतों की उपस्थिति में, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करने, नाल के आवंटन के लिए ऑपरेशन किया जाता है। यदि अलग किया गया प्लेसेंटा योनि में पड़ा रहता है, तो ऊपर बताई गई अवधि की प्रतीक्षा किए बिना, इसे बाहरी तरीकों से हटा दिया जाता है।

नाल के अलग होने के लक्षण

1. श्रोएडर संकेत.गर्भाशय के कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय एक गोल आकार ले लेता है और मध्य रेखा में स्थित होता है। गर्भाशय का निचला भाग नाभि के स्तर पर होता है। नाल के अलग होने के बाद, गर्भाशय खिंच जाता है (संकीर्ण हो जाता है), इसका निचला भाग नाभि से ऊपर उठ जाता है, अक्सर दाईं ओर मुड़ जाता है
2. डोवज़ेन्को का संकेत।मां को गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। यदि साँस लेने के दौरान गर्भनाल योनि में वापस नहीं आती है, तो नाल गर्भाशय की दीवार से अलग हो गई है; यदि गर्भनाल योनि में पीछे हट जाती है, तो नाल अलग नहीं हुई है
3. अल्फेल्ड चिन्ह.अलग किया गया प्लेसेंटा गर्भाशय या योनि के निचले हिस्से में उतरता है। इस संबंध में, बंधाव के दौरान गर्भनाल पर लगाया जाने वाला कोचर क्लैंप 8-10 सेमी या उससे अधिक गिर जाता है।
4. क्लेन चिन्ह.प्रसव पीड़ा में महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। यदि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, तो प्रयास बंद होने के बाद भी गर्भनाल अपनी जगह पर बनी रहती है। यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भनाल को योनि में खींच लिया जाता है।
5. क्यूस्टनर-चुकालोव का चिन्ह।यदि, जघन जोड़ के ऊपर गर्भाशय पर हथेली के किनारे से दबाने पर, गर्भनाल जन्म नहर में वापस नहीं आती है, तो नाल अलग हो गई है; यदि वह मुकर जाता है तो इसका अर्थ है कि वह अलग नहीं हुआ है
6. मिकुलिच-राडेत्स्की का चिन्ह।अलग किया गया प्लेसेंटा योनि में उतरता है, कोशिश करने की इच्छा (हमेशा नहीं) होती है।
7. स्ट्रैसमैन संकेत.एक अलग नाल के साथ, गर्भाशय के निचले हिस्से में झुनझुनी रक्त से भरी नाभि शिरा तक फैल जाती है। इस तरंग को क्लैंप के ऊपर गर्भनाल पर स्थित उंगलियों से महसूस किया जा सकता है। यदि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, तो यह लक्षण अनुपस्थित है।
8. होहेनबिचलर का चिन्ह.गर्भाशय संकुचन के दौरान एक अलग नाल के साथ, जननांग भट्ठा से लटकी हुई गर्भनाल रक्त के साथ नाभि शिरा के अतिप्रवाह के कारण अपनी धुरी के चारों ओर घूम सकती है।

   ध्यान दें: प्लेसेंटा के अलग होने का आकलन एक संकेत से नहीं, बल्कि 2-3 संकेतों के संयोजन से किया जाता है। श्रोएडर, अल्फेल्ड, कुस्टनर-चुकालोव के संकेत सबसे विश्वसनीय माने जाते हैं।

अलग हुए प्लेसेंटा को अलग करने की विधियाँ

नाल के अलग होने और नाल के स्वतंत्र जन्म की अनुपस्थिति के सकारात्मक संकेतों के साथ, वे हाथ से इसके आवंटन का सहारा लेते हैं। नाल के जन्म के लिए, आपको पर्याप्त अंतर-पेट दबाव बनाने की आवश्यकता है। ऐसा करने के लिए, वे प्रसव पीड़ा में पड़ी महिला को धक्का देने की पेशकश करते हैं। यदि कृत्रिम प्रयास से नाल का जन्म नहीं होता है, जो पेट की मांसपेशियों के अत्यधिक खिंचाव के साथ होता है, तो अबुलडेज़ विधि के अनुसार पूर्वकाल पेट की दीवार को एक तह में कैद किया जाना चाहिए (पेट की गुहा की मात्रा कम करें)। उसके बाद एक-दो प्रयासों में ही परलोक का जन्म होता है।

अबुलदेज़ विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश।
3. प्रसव पीड़ित महिला की तरफ दाईं ओर खड़े हो जाएं।
4. दोनों हाथों से पूर्वकाल पेट की दीवार को एक अनुदैर्ध्य मोड़ में पकड़ें।
5. महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें.

जेंटर की विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. गर्भाशय को मध्य स्थिति में लाना।
3. प्रसव पीड़ा वाली महिला के पैरों की ओर मुंह करके उसके बगल में खड़े हो जाएं।
4. दोनों हाथों को मुट्ठियों में बांध लें।
5. मुट्ठियों की पिछली सतह को ट्यूब के कोनों के क्षेत्र में गर्भाशय के नीचे रखें।
6. प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का देने से मना करें।
7. मुट्ठियों को गर्भाशय पर त्रिकास्थि की दिशा में दबाएं।

क्रेड-लाज़रेविच विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश।
3. गर्भाशय को मध्य स्थिति में लाना।
4. प्रसव पीड़ा वाली महिला के बाईं ओर उसके पैरों की ओर मुंह करके खड़े हो जाएं।
5. अपने दाहिने हाथ से गर्भाशय के निचले हिस्से को ढकें ताकि अंगूठा गर्भाशय की सामने की दीवार पर हो, हथेली नीचे की तरफ हो और 4 उंगलियां गर्भाशय के पीछे हों।
6. इसके साथ ही प्लेसेंटा के जन्म को प्राप्त करने के लिए दो परस्पर प्रतिच्छेदी दिशाओं (उंगलियां आगे से पीछे और हथेली नीचे प्यूबिस की ओर) में पूरे ब्रश से गर्भाशय पर दबाव डालें।
7. गर्भाशय पर दबाव बंद करें और सुनिश्चित करें कि झिल्ली पूरी तरह से बाहर आ जाए।

नाल के जन्म के समय, दाई इसे अपने हाथों, बांहों से पकड़ती है और घूर्णी आंदोलनों (जैकब्स विधि) के साथ झिल्ली को एक नाल के रूप में मोड़ देती है। यह सरल तकनीक सीपियों को फटने से रोकती है।

जैकब्स विधि- प्लेसेंटा को अपने हाथों में लें, इसे दक्षिणावर्त घुमाएं ताकि झिल्ली एक रस्सी की तरह मुड़ जाए और फटे नहीं।

जेंटर की विधि- नाल के जन्म के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला, अपने पैरों पर झुककर, श्रोणि को ऊपर उठाती है; उसी समय, प्लेसेंटा नीचे लटक जाता है और, अपने वजन के साथ, झिल्लियों के छूटने, निकलने में योगदान देता है।

गर्भाशय की दीवार से झिल्लियों का पृथक्करण नाल के गुरुत्वाकर्षण और इसके केंद्रीय पृथक्करण के दौरान गठित थैली में जमा हुए रक्त के भार के प्रभाव में होता है। नाल के सीमांत अलगाव और अलगाव के साथ, झिल्ली निकल सकती है और गर्भाशय में रह सकती है; केंद्रीय अलगाव के साथ, झिल्ली का अलग होना एक दुर्लभ घटना है।

जन्म लेने वाली नाल की गहन जांच की जाती है। प्रसव के बाद (विशेषकर उसके अपरा भाग) की बहुत सावधानी से जांच की जानी चाहिए। गर्भाशय में अपरा ऊतक के अवधारण से प्रसवोत्तर अवधि में गंभीर जटिलताएँ हो सकती हैं। इसलिए, गर्भाशय में अपरा ऊतक में देरी का थोड़ा सा भी संदेह होने पर, सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक बड़े क्यूरेट (या हाथ) से जांच करना पूरे ध्यान और सावधानी के साथ आवश्यक है। यदि बच्चे के जन्म के तुरंत बाद ऐसा इलाज सुरक्षित है, तो 2-3 दिनों के बाद ऐसा नहीं किया जा सकता है, क्योंकि इस समय तक गर्भाशय संक्रमित हो जाएगा और बहुत नरम हो जाएगा, जो इस तरह के हस्तक्षेप के दौरान छिद्र का एक बड़ा खतरा पैदा करता है।

नाल का निरीक्षण.

1. प्लेसेंटा को मातृ सतह को ऊपर रखते हुए एक चिकनी ट्रे पर रखा जाता है।
2. दो गॉज स्वैब रक्त के थक्कों को हटाते हैं।
3. एक के बाद एक टुकड़े को देखो. नाल के किनारे चिकने होते हैं, उन पर लटकने वाले बर्तन नहीं होते हैं।
4. झिल्लियों की जांच की जाती है - नाल को मातृ पक्ष से नीचे, फल को ऊपर की ओर घुमाया जाता है।
5. सीपियों के फटने के किनारों को उंगलियों से पकड़कर सीधा किया जाता है। पानी और ऊनी झिल्लियों की अखंडता पर ध्यान दें; पता लगाएँ कि क्या प्लेसेंटा के किनारे से फैली झिल्लियों के बीच कोई टूटी हुई वाहिकाएँ हैं।
6. झिल्लियों के फटने का स्थान निर्धारित होता है - झिल्लियों के टूटने का स्थान नाल के किनारे के जितना करीब होता है, वह गर्भाशय की दीवार से उतना ही नीचे जुड़ा होता है।
7. गर्भनाल की जांच की जाती है: इसकी लंबाई निर्धारित की जाती है, सच्चे, झूठे नोड्स की उपस्थिति, नाल के लिए गर्भनाल का लगाव।
8. निरीक्षण के बाद, नाल का वजन और माप किया जाता है। सभी डेटा बच्चे के जन्म के इतिहास में दर्ज किया गया है।

नाल के जन्म से प्रसव समाप्त हो जाता है और जिस महिला ने जन्म दिया है - प्रसवपूर्व - प्रसवोत्तर अवधि में प्रवेश करती है।

नाल की जांच करने के बाद, बाहरी जननांग अंगों को आम तौर पर स्वीकृत योजना के अनुसार गर्म कीटाणुनाशक समाधान के साथ इलाज किया जाता है, एक बाँझ नैपकिन के साथ सुखाया जाता है। वे प्रसूति को गर्नी में जाने में मदद करते हैं, श्रोणि के नीचे "रक्त" शिलालेख के साथ एक गुर्दे के आकार की ट्रे रखते हैं और इसे छोटे ऑपरेटिंग कमरे में भेजते हैं। एक छोटे से ऑपरेटिंग कमरे में, एक प्रसूति-स्त्रीरोग विशेषज्ञ जन्म नहर की जांच और बहाली के लिए आवश्यक सभी चीजें तैयार करता है। गर्भाशय ग्रीवा सहित जन्म नहर के ऊतकों की इतनी विस्तृत जांच आमतौर पर केवल प्राइमिपारस में ही की जाती है। बहुपत्नी महिलाओं में, कोई अपने आप को पेरिनेम की जांच, गर्भाशय ग्रीवा और योनि की दीवारों पर नियंत्रण - संकेतों (रक्तस्राव) के अनुसार सीमित कर सकता है।

अनुभव से पता चलता है कि पेरिनियल टूटना आदिम और बहुपत्नी दोनों महिलाओं में हो सकता है। उत्तरार्द्ध में, पिछले जन्मों के दौरान टूटने के परिणामस्वरूप पेरिनेम के ऊतकों में सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति के कारण यह और भी अधिक संभव है। गर्भाशय ग्रीवा का टूटना प्राय: प्राइमिपारस में पाया जाता है।

गर्भाशय ग्रीवा और पेरिनेम की अखंडता की बहाली अनिवार्य है। योनि के प्रवेश द्वार की श्लेष्मा झिल्ली में टांके लगाने और दरारें पड़ने का भी खतरा होता है। यदि महत्वपूर्ण गर्भाशय ग्रीवा के घावों को बिना सिला छोड़ दिया जाए, तो घाव का सहज उपचार धीमा हो सकता है, घाव आसानी से संक्रमित हो जाएगा, जिससे प्रसवोत्तर अवधि में जटिलताएं हो सकती हैं। इसके अलावा, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, गर्भाशय ग्रीवा के टूटने का सहज उपचार हमेशा गर्भाशय ग्रीवा विकृति, गर्भाशय ग्रीवा म्यूकोसल विचलन और एक्ट्रोपियन गठन की ओर जाता है। गर्दन की इस स्थिति को प्रीकैंसर की स्थिति माना जाना चाहिए। इसलिए, इसकी रोकथाम की आवश्यकता है - प्रसव के अंत के तुरंत बाद गर्भाशय ग्रीवा के आँसू की सिलाई।

गर्भाशय ग्रीवा के पुराने फटने की उपस्थिति में, निशान को छांटना और टांके लगाना होता है। ये गतिविधियाँ गर्भाशय ग्रीवा की पूर्व कैंसर स्थितियों को रोकने के उपायों में से एक हैं।

जन्म नहर की जांच करने के बाद, पेट के निचले हिस्से पर एक डायपर के माध्यम से प्यूपरल (एक आइस पैक या कूलिंग बैग - 20 मिनट के लिए, हर 10 मिनट में 2 घंटे के लिए) गर्भाशय के निचले हिस्से पर रखा जाता है। एक "भार" (रेत का एक थैला), श्रोणि के नीचे शिलालेख "रक्त" के साथ एक गुर्दे के आकार की ट्रे संलग्न करें।

अक्सर बच्चे के जन्म के तुरंत बाद (और कभी-कभी प्रसव के अंत के बाद), प्रसव पीड़ा वाली महिला को ठंड लग जाती है। सबसे अधिक संभावना है, यह भावना किए गए कार्य के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया है और, जाहिर है, भावनात्मक अशांति द्वारा स्थानांतरित बच्चे के जन्म में ऊर्जा और गर्मी के एक बड़े व्यय से जुड़ी है। यह संभव है कि प्रसव और प्रसव के दौरान ठंड लगने का एक अतिरिक्त कारण गर्भाशय की एक बड़ी घाव की सतह से अवशोषण के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया है। यदि यह ठंड अत्यधिक रक्त हानि या संक्रमण की उपस्थिति से जुड़ी नहीं है, तो यह जल्द ही गुजरती है और, प्रसव पीड़ा (प्रसूति) में महिला को गर्म कंबल से आश्रय देने के अलावा, किसी भी उपाय की आवश्यकता नहीं होती है।

प्रसूति वार्ड में, प्रसव को 2 घंटे तक दाई की निगरानी में रखा जाता है, जो हाइपोटोनिक रक्तस्राव की संभावित घटना से जुड़ा होता है।

यदि 2 घंटे तक गर्भाशय अच्छी तरह से सिकुड़ा हुआ रहता है, तो इसकी आगे की छूट बहुत कम ही होती है, और यदि होती है, तो भयानक रक्तस्राव के बिना।

गर्भनाल के अवशेषों पर संयुक्ताक्षर की संभावित छूट के कारण नवजात शिशु भी 2 घंटे तक प्रसूति वार्ड में रहता है, जिससे जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाला रक्त हानि हो सकता है। यदि तत्काल सहायता की आवश्यकता है, तो प्रसव कक्ष में प्रसवोत्तर वार्ड और नर्सरी की तुलना में तेजी से सहायता प्रदान की जा सकती है।

2 घंटे के बाद, प्रसवोत्तर वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है, और नवजात शिशु को बच्चों के वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है, साथ ही बच्चे के जन्म और नवजात शिशु का सावधानीपूर्वक तैयार किया गया इतिहास भी।

स्थानांतरण से पहले:

• प्रसवपूर्व की सामान्य स्थिति का मूल्यांकन करें;
• पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की स्थिति निर्धारित करें (वीडीएम, विन्यास, स्थिरता, स्पर्शन की संवेदनशीलता);
• लोचिया (प्रसवोत्तर निर्वहन) की प्रकृति निर्धारित करें;
• प्यूपरल के श्रोणि के नीचे एक बर्तन रखा जाता है और मूत्राशय को खाली करने की पेशकश की जाती है; स्वतंत्र पेशाब की अनुपस्थिति में, मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाता है;
• मूत्राशय को खाली करने के बाद, प्यूपरल के बाहरी जननांग अंगों का शौचालय किया जाता है;
• बच्चे के जन्म के इतिहास में उचित प्रविष्टियाँ करें; प्रसवपूर्व (गर्नी पर), नवजात को प्रसवोत्तर विभाग में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

निष्कर्ष में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रसव के प्रबंधन के लिए चिकित्सा कर्मियों को संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों के संभावित प्रवेश से जन्म नहर की रक्षा के लिए आवश्यक स्थितियां बनाने की आवश्यकता होती है, क्योंकि। बच्चे के जन्म की क्रिया हमेशा गर्भाशय की आंतरिक सतह पर और अक्सर जन्म नहर के निचले हिस्से में एक बड़े घाव की सतह के गठन के साथ होती है।

1. प्रसव पीड़ित महिला प्रारंभिक स्वच्छता के बाद प्रसव कक्ष में प्रवेश करती है। प्यूबिक हेयर हटाना जरूरी है।
2. यदि प्रसव पीड़ित महिला के प्रसूति वार्ड में प्रवेश करने के बाद अगले कुछ घंटों में प्रसव समाप्त नहीं होता है, तो बाहरी जननांग अंगों का शौचालय दिन में दो बार किया जाता है।
3. योनि परीक्षण के दौरान, बाहरी जननांग अंगों की त्वचा और जांघों के ऊपरी तीसरे हिस्से की आंतरिक सतह को पूरी तरह से कीटाणुरहित किया जाता है।
4. योनि परीक्षण करने वाले प्रसूति विशेषज्ञ के हाथों का इलाज उसी तरह किया जाता है जैसे पेट की सर्जरी के लिए किया जाता है।
5. प्रसव के संचालन की प्रक्रिया में और प्रसवोत्तर अवधि में, बाहर से जन्म नहर में संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों के प्रवेश को रोकने के लिए स्थितियाँ बनाना आवश्यक है। योनि परीक्षण के बाद, कुछ प्रसूति विशेषज्ञ टेट्रासाइक्लिन या किसी अन्य एंटीबायोटिक की 3-4 गोलियाँ ऊपरी योनि में छोड़ने की सलाह देते हैं।

   योनि में एंटीबायोटिक के धीमे विघटन के साथ, एक ऐसा वातावरण बनता है जिसका माइक्रोफ्लोरा पर जीवाणुरोधी प्रभाव पड़ता है, अगर इसे परीक्षक के हाथ से योनि के निचले हिस्से से गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में लाया जाता है। आंतरिक अध्ययनों के बाद, रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के योनि उपयोग की संचित सामग्री से संकेत मिलता है कि यह विधि कई अध्ययनों के बाद भी, जन्म नहर के संक्रमण की संभावना को लगभग पूरी तरह से समाप्त कर देती है। समय से पहले और समय से पहले पानी निकलने की स्थिति में यह घटना और भी महत्वपूर्ण है।

6. जन्म नहर के संक्रमण के मामले में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग संक्रामक एजेंट की पहचानी गई संवेदनशीलता के अनुसार किया जाना चाहिए। आधुनिक तरीकों से इस डेटा को 18-24 घंटों में प्राप्त करना संभव हो जाता है।

29. अबुलदेज़ के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव।
30. जेंटर के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव।
31. लाज़रेविच के अनुसार नाल का अलगाव - क्रेड।
32. रिसेप्शन, गोले को अलग करने की सुविधा।

गेटर विधितकनीकी रूप से भी सरल और कुशल। खाली मूत्राशय के साथ, गर्भाशय मध्य रेखा में स्थित होता है। पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश से उसका संकुचन होना चाहिए।
फिर, प्रसव पीड़ा वाली महिला की तरफ उसके पैरों की ओर मुंह करके खड़े होकर, आपको अपने हाथों को मुट्ठी में बांधकर गर्भाशय के निचले हिस्से में ट्यूबल कोनों के क्षेत्र में रखना होगा और धीरे-धीरे गर्भाशय पर नीचे की ओर दबाव बढ़ाना होगा। छोटे श्रोणि से बाहर निकलना. इस प्रक्रिया के दौरान, प्रसव पीड़ा वाली महिला को पूरी तरह से आराम करना चाहिए (चित्र 30)।

लाज़रेविच की विधि - श्रेय, पिछले दोनों की तरह, केवल एक अलग प्लेसेंटा के साथ लागू होता है। सबसे पहले, यह जेंटर विधि के समान है। मूत्राशय को खाली करने के बाद गर्भाशय को मध्य रेखा पर लाया जाता है और हल्की मालिश से इसका संकुचन होता है। यह क्षण, जैसा कि जेंटर विधि के अनुप्रयोग में होता है, बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि गर्भाशय की शिथिल दीवार पर दबाव इसे आसानी से घायल कर सकता है, और घायल मांसपेशी सिकुड़ने में सक्षम नहीं होती है। अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने की गलत तरीके से लागू की गई विधि के परिणामस्वरूप, गंभीर प्रसवोत्तर रक्तस्राव हो सकता है। इसके अलावा, शिथिल हाइपोटोनिक गर्भाशय के कोष पर मजबूत दबाव आसानी से इसके विचलन की ओर ले जाता है।
गर्भाशय के संकुचन को प्राप्त करने के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला के पक्ष में खड़े होकर, गर्भाशय के फंडस को सबसे मजबूत हाथ से पकड़ लिया जाता है, ज्यादातर मामलों में सही हाथ से। इस मामले में, अंगूठा गर्भाशय की सामने की सतह पर होता है, हथेली उसके नीचे होती है, और शेष चार उंगलियां गर्भाशय की पिछली सतह पर होती हैं। इस तरह से एक अच्छी तरह से कम घने गर्भाशय को पकड़कर, इसे संपीड़ित किया जाता है और साथ ही नीचे की ओर दबाया जाता है (चित्र 31)। साथ ही प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का नहीं देना चाहिए। अलग हुई नाल का जन्म आसानी से हो जाता है।

कभी-कभी नाल के जन्म के बाद पता चलता है कि झिल्ली अभी तक गर्भाशय की दीवार से अलग नहीं हुई है। ऐसे मामलों में, प्रसव पीड़ा में महिला को घुटनों के बल झुके हुए निचले अंगों पर झुकते हुए श्रोणि को ऊपर उठाने के लिए कहना आवश्यक है (चित्र 32)। प्लेसेंटा, अपने वजन के साथ, झिल्लियों को फैलाता है और उनके अलग होने और जन्म में योगदान देता है।

एक अन्य तकनीक जो विलंबित झिल्लियों के जन्म में योगदान करती है, वह यह है कि जन्मी नाल को दोनों हाथों से पकड़ना चाहिए और झिल्लियों को मोड़ना चाहिए, नाल को एक दिशा में मोड़ना चाहिए (चित्र 33)।

33. घुमाते हुए गोले।
34. नाल की जांच.
35. गोले का निरीक्षण। ए - गोले के टूटने की जगह का निरीक्षण; बी - नाल के किनारे पर झिल्लियों की जांच।

अक्सर ऐसा होता है कि नाल के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय का सिकुड़ा हुआ भाग तेजी से आगे की ओर झुक जाता है, जिससे निचले खंड के क्षेत्र में एक मोड़ बन जाता है, जो झिल्लियों के पृथक्करण और जन्म में बाधा उत्पन्न करता है। इन मामलों में, गर्भाशय के शरीर को अपने हाथ से दबाते हुए ऊपर और कुछ हद तक पीछे की ओर स्थानांतरित करना आवश्यक है।

10 प्रश्न. गर्भाशय गुहा की मैन्युअल जांच

1. ऑपरेशन की तैयारी: सर्जन के हाथों का उपचार, बाहरी जननांग और आंतरिक जांघों का एंटीसेप्टिक घोल से उपचार। महिला के पेट की पूर्वकाल की दीवार और पेल्विक सिरे के नीचे स्टेराइल लाइनर लगाएं।

2. नार्कोसिस (नाइट्रस-ऑक्सीजन मिश्रण या सोम्ब्रेविन या कैलिप्सोल का अंतःशिरा इंजेक्शन)।

3. जननांग भट्ठा को बाएं हाथ से बांधा जाता है, दाहिने हाथ को योनि में डाला जाता है, और फिर गर्भाशय में, गर्भाशय की दीवारों का निरीक्षण किया जाता है: यदि प्लेसेंटा के अवशेष हैं, तो उन्हें हटा दिया जाता है।

4. गर्भाशय गुहा में हाथ डालकर, नाल के अवशेष ढूंढे जाते हैं और हटा दिए जाते हैं। बायां हाथ गर्भाशय के नीचे स्थित होता है।

गर्भाशय गुहा की मैन्युअल जांच बच्चे के जन्म के बाद एक प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ द्वारा किया जाने वाला एक ऑपरेशन है। डॉक्टर अपना हाथ गर्भाशय गुहा में डालता है और उसकी जांच करता है। ऑपरेशन से पहले प्रसव पीड़ित महिला को सामान्य एनेस्थीसिया दिया जाता है।

गर्भाशय गुहा की मैन्युअल जांच के लिए संकेत

• प्रसव के बाद रक्तस्राव
• बच्चे के जन्म के बाद प्लेसेंटा डिलीवरी नहीं हुई
• नाल की अखंडता का उल्लंघन या इसकी अखंडता के बारे में संदेह
• स्वतंत्र प्रसव, यदि पिछला सीज़ेरियन सेक्शन या गर्भाशय पर कोई अन्य ऑपरेशन हुआ हो
• ग्रीवा टूटना ग्रेड 3
• गर्भाशय की दीवारों की अखंडता के बारे में संदेह
• प्रसव के दौरान भ्रूण की मृत्यु
• गर्भाशय की विकृतियाँ
• प्रसूति संदंश का अनुप्रयोग

ऑपरेशन की तैयारी

• दाई कैथेटर से मूत्र निकालती है
• एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सामान्य एनेस्थीसिया करता है
• प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ एक महिला के बाहरी जननांग और आंतरिक जांघों का इलाज करते हैं

सर्जरी के बाद उपचार

• गर्भाशय संबंधी दवाएं (गर्भाशय संकुचन में सुधार)
• एनीमिया रोधी दवाएं (आयरन, अधिक खून की कमी के मामले में)
• प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय का अल्ट्रासाउंड
• एंटीबायोटिक चिकित्सा
• प्रतिरक्षा में सुधार के लिए दवाएं

प्लेसेंटा का मैनुअल पृथक्करण और चयन। ऑपरेशन तकनीक

प्रसूति विशेषज्ञ एक हाथ को बाँझ वैसलीन तेल से चिकना करते हैं, एक हाथ के ब्रश को शंकु के आकार में मोड़ते हैं और दूसरे हाथ की उंगलियों I और II से लेबिया को फैलाते हुए हाथ को योनि और गर्भाशय में डालते हैं। अभिविन्यास के लिए, प्रसूति विशेषज्ञ अपने हाथ को गर्भनाल के साथ ले जाता है, और फिर, नाल के पास जाकर, उसके किनारे पर जाता है (आमतौर पर पहले से ही आंशिक रूप से अलग हो जाता है)।

नाल के किनारे को निर्धारित करने और इसे अलग करने के लिए आगे बढ़ने के बाद, प्रसूति विशेषज्ञ इसे कम करने के लिए बाहरी हाथ से गर्भाशय की मालिश करता है, और आंतरिक हाथ से, नाल के किनारे से आगे बढ़ते हुए, नाल को सॉटूथ आंदोलनों के साथ अलग करता है। नाल को अलग करने के बाद, प्रसूति विशेषज्ञ, अपना हाथ हटाए बिना, दूसरे हाथ से, धीरे से गर्भनाल को खींचकर, नाल को हटा देता है।

गर्भाशय में हाथ का दोबारा प्रवेश बेहद अवांछनीय है, क्योंकि इससे संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है। गर्भाशय से हाथ तभी हटाना चाहिए जब प्रसूति विशेषज्ञ निकाले गए प्लेसेंटा की अखंडता के बारे में आश्वस्त हो जाए। पहले से ही अलग किए गए प्लेसेंटा का मैन्युअल अलगाव (बाहरी तरीकों की विफलता के साथ) भी गहरी संज्ञाहरण के तहत किया जाता है, यह ऑपरेशन बहुत सरल है और बेहतर परिणाम देता है।

सवाल

जन्मी नाल की सावधानीपूर्वक जांच, माप और वजन किया जाना चाहिए। प्लेसेंटा की विशेष रूप से गहन जांच की जानी चाहिए, जिसके लिए इसे मां की सतह के साथ एक सपाट विमान पर रखा जाता है, अक्सर एक तामचीनी ट्रे पर, एक शीट पर या किसी के हाथ पर (चित्र 34)। प्लेसेंटा में एक लोब्यूलर संरचना होती है, लोब्यूल्स खांचे द्वारा अलग होते हैं। जब प्लेसेंटा क्षैतिज तल पर स्थित होता है, तो लोब्यूल एक-दूसरे के निकट होते हैं। नाल की मातृ सतह का रंग भूरा होता है, क्योंकि यह डेसीडुआ की एक पतली सतह परत से ढकी होती है, जो नाल के साथ छूट जाती है।

प्लेसेंटा की जांच करने का उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि प्लेसेंटा का थोड़ा सा भी लोब्यूल गर्भाशय गुहा में न रहे, क्योंकि प्लेसेंटा का बचा हुआ हिस्सा प्रसव के तुरंत बाद या लंबे समय में प्रसवोत्तर रक्तस्राव का कारण बन सकता है। इसके अलावा, प्लेसेंटल ऊतक रोगजनक रोगाणुओं के लिए एक उत्कृष्ट प्रजनन भूमि है और इसलिए, गर्भाशय गुहा में शेष प्लेसेंटल लोब्यूल प्रसवोत्तर एंडोमायोमेट्रैटिस और यहां तक ​​​​कि सेप्सिस का स्रोत हो सकता है।
नाल की जांच करते समय, उसके ऊतक (पुनर्जन्म, दिल के दौरे, अवसाद, आदि) में किसी भी बदलाव पर ध्यान देना और बच्चे के जन्म के इतिहास में उनका वर्णन करना आवश्यक है।
यह सुनिश्चित करने के बाद कि नाल बरकरार है, नाल के किनारे और उससे फैली झिल्लियों की सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है (चित्र 35)। मुख्य प्लेसेंटा के अलावा, अक्सर जलीय और ऊनी झिल्लियों के बीच से गुजरने वाली वाहिकाओं द्वारा प्लेसेंटा से जुड़े एक या अधिक अतिरिक्त लोब्यूल होते हैं। यदि जांच के दौरान यह पता चलता है कि कोई बर्तन प्लेसेंटा से झिल्लियों तक चला गया है, तो उसके मार्ग का पता लगाना आवश्यक है। झिल्लियों पर पोत का टूटना इंगित करता है कि प्लेसेंटल लोब्यूल, जिसमें पोत गया था, गर्भाशय में ही रह गया।

नाल का माप यह कल्पना करना संभव बनाता है कि भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के लिए स्थितियाँ क्या थीं और गर्भाशय में नाल का क्षेत्र किस आकार का था। नाल के सामान्य औसत आयाम इस प्रकार हैं: व्यास -18-20 सेमी, मोटाई 2-3 सेमी, पूरे नाल का वजन - 500-600 ग्राम। नाल के बड़े क्षेत्र के साथ, अधिक रक्त हानि गर्भाशय से आशा की जा सकती है।
सीपियों की जांच करते समय उनके टूटने की जगह पर ध्यान देना जरूरी है। नाल के किनारे से उनके टूटने के स्थान तक झिल्लियों की लंबाई, कुछ हद तक, गर्भाशय में नाल के स्थान का अनुमान लगा सकती है। यदि झिल्लियों का टूटना नाल के किनारे पर या इसके किनारे से 8 सेमी से कम की दूरी पर होता है, तो नाल का लगाव कम होता है, जिसके लिए बच्चे के जन्म के बाद गर्भाशय की स्थिति पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता होती है। रक्त की हानि।

15 प्रश्नबक्शीव के अनुसार टर्मिनलों का अनुप्रयोग

संकेत:

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव।

उपकरण:

स्त्री रोग संबंधी कुर्सी (रखमनोव का बिस्तर), प्रसूति प्रेत, प्रसवोत्तर गर्भाशय प्रेत, प्रसूति दर्पण (2 पीसी।), टर्मिनल क्लैंप (6-8 पीसी।), चिमटी और संदंश (2-3 पीसी।), बाँझ स्वाब, त्वचा एंटीसेप्टिक, ट्रे रक्त संग्रह के लिए, बाँझ पैड, बाँझ दस्ताने।

हेरफेर की तैयारी:

1. बाहरी जननांग को साफ करें, सुखाएं, त्वचा एंटीसेप्टिक से उपचार करें।
2. दाई अपने हाथों को 2 बार साबुन से धोती है, सुखाती है, बाँझ दस्ताने पहनती है।

तकनीक:

1. प्रसवोत्तर दर्पण की सहायता से गर्भाशय ग्रीवा को उजागर किया जाता है;
2. पूर्वकाल और पीछे के होंठ को क्लैंप द्वारा पकड़ लिया जाता है, और नीचे लाया जाता है और फिर बारी-बारी से दाएं और बाएं ओर खींचा जाता है;
3. गर्भाशय के निचले खंड के पार्श्व खंडों पर, प्रत्येक तरफ 3-4 फेनेस्ट्रेटेड क्लैंप निम्नानुसार लगाए जाते हैं: क्लैंप की एक शाखा गर्भाशय में डाली जाती है और गर्भाशय की पार्श्व दीवार की आंतरिक सतह पर स्थित होती है, और दूसरा योनि के पार्श्व फोरनिक्स की ओर से लगाया गया है;
4. क्लैंप लगाने के बाद, उन्हें कुछ हद तक नीचे खींच लिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप बाहरी गर्भाशय ओएस की सीमा योनि के प्रवेश द्वार तक कम हो जाती है;
5. गर्भाशय से बहने वाले सभी रक्त को प्यूपरल के श्रोणि के नीचे रखे एक ट्रे (बेसिन, बर्तन) में एकत्र किया जाना चाहिए।
6. 30 - 40 मिनट (अधिकतम 1.5 - 2 घंटे) के बाद जब रक्तस्राव बंद हो जाता है और रक्त की हानि पूरी हो जाती है, तो क्लैंप हटा दिए जाते हैं।

19 प्रश्नप्रसवोत्तर रक्तस्राव के साथ गर्भाशय गुहा का इलाज

बाहरी जननांग और योनि के कीटाणुशोधन के बाद, गर्भाशय ग्रीवा को चम्मच के आकार के दर्पणों का उपयोग करके उजागर किया जाता है, पूर्वकाल होंठ को संदंश या फेनेस्ट्रेटेड संदंश के साथ पकड़ा जाता है। बूम क्यूरेट को सावधानीपूर्वक गर्भाशय गुहा में डाला जाता है, फिर क्यूरेट हैंडल को दबाया जाता है ताकि इसका लूप गर्भाशय की दीवार के साथ सरक जाए और इसे ऊपर से नीचे आंतरिक ग्रसनी तक ले जाए। पिछली दीवार के इलाज के लिए, गर्भाशय गुहा से क्यूरेट को हटाए बिना, इसे ध्यान से 180 डिग्री तक घुमाएं। इलाज एक निश्चित क्रम में किया जाता है, पहले पूर्वकाल, फिर बाएँ पार्श्व, पश्च, दाएँ और गर्भाशय के कोने।

प्रावधान: प्रेत, गर्भाशय, चिमटी। संदंश या फेनेस्टेड संदंश, बूम क्यूरेट, चम्मच के आकार का दर्पण।

20 प्रश्नबाहरी गर्भाशय की मालिश

गर्भाशय के निचले हिस्से पर हाथ रखकर, वे तब तक हल्की मालिश करना शुरू करते हैं जब तक कि गर्भाशय सघन न हो जाए।

हेरफेर का उद्देश्य:गर्भाशय संकुचन की यांत्रिक उत्तेजना के कारण गर्भाशय के स्वर में वृद्धि।

संकेत:

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय का हाइपोटेंशन

स्थितियाँ:

1. प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि

2. रक्त के स्कंदन गुणों का संरक्षण

तकनीक:

1. रोगी को अध्ययन का उद्देश्य और महत्व समझाएं और सहमति प्राप्त करें।

2. अपना मूत्राशय खाली करें।

3. रोगी को राखमनोव बिस्तर पर "पीठ के बल" स्थिति में रखें, पैर कूल्हे और घुटने के जोड़ों पर मुड़े हुए हों और अलग हों।

4. दस्ताने पहनें.

5. गर्भाशय के निचले हिस्से का पता लगाएं (हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव के साथ, कभी-कभी गर्भाशय का निचला हिस्सा इतना नरम हो जाता है कि पहले स्पर्श करना मुश्किल होता है।

6. दाहिना हाथ गर्भाशय के निचले हिस्से पर रखें ताकि चार उंगलियां पीछे की दीवार पर, हथेली नीचे की तरफ और अंगूठा गर्भाशय की सामने की दीवार पर रहे।

7. दाहिने हाथ से हल्की रुक-रुक कर गोलाकार स्ट्रोकिंग हरकतें करें। किसी भी स्थिति में आपको गर्भाशय की दीवार को जोर से नहीं रगड़ना चाहिए, क्योंकि इससे ज्यादा फायदा नहीं होता है।

8. 1 मिनट के अंतराल के साथ 20-30 सेकंड के लिए पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की चिकित्सीय कोमल बाहरी मालिश। (प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय के प्राकृतिक संकुचन का अनुकरण)

9. जैसे ही गर्भाशय सख्त हो जाता है, गर्भाशय की बाहरी मालिश बंद कर दी जाती है।

21 सवालों के जवाबयोनि परीक्षण और 13 प्रश्न

गर्भावस्था और प्रसव के दौरान आंतरिक (योनि) जांच का बहुत महत्व होता है। यह प्रसूति परीक्षण का एक अनिवार्य हिस्सा है और बाँझ दस्ताने में हाथों के उचित उपचार के बाद किया जाता है। डॉक्टर गर्भवती महिला या प्रसव पीड़ित महिला के दाहिनी ओर स्थित होता है। महिला के कूल्हे अलग-अलग फैले हुए हैं, उसके पैर बिस्तर पर या पायदान पर टिके हुए हैं। यदि परीक्षण नरम बिस्तर पर किया जाता है तो त्रिकास्थि के नीचे एक घना पोल्स्टर रखा जा सकता है। बाएं हाथ का अंगूठा और तर्जनी योनि के प्रवेश द्वार को खोलते हैं। दाहिने हाथ में कीटाणुनाशक घोल के साथ एक कपास की गेंद का उपयोग मूत्रमार्ग के बाहरी उद्घाटन और योनि के वेस्टिबुल को पोंछने के लिए किया जाता है। सबसे पहले, दाहिने हाथ की मध्यमा उंगली को योनि में डाला जाता है, उन्हें योनि की पिछली दीवार के खिलाफ दबाया जाता है और तर्जनी को उसके ऊपर डाला जाता है, फिर दोनों उंगलियों को एक साथ योनि में गहराई तक आगे बढ़ाया जाता है। उसके बाद, बायां हाथ योनि के प्रवेश द्वार को खुला रखना बंद कर देता है। उंगलियों की शुरूआत से पहले, योनि से स्राव की प्रकृति, योनी (मौसा, अल्सर, आदि) में रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाता है। पेरिनेम की स्थिति विशेष ध्यान देने योग्य है: इसकी ऊंचाई का आकलन किया जाता है, पिछले जन्मों में चोटों के बाद निशान की उपस्थिति या अनुपस्थिति। योनि परीक्षण में, योनि के प्रवेश द्वार (जिस महिला ने जन्म दिया है, जिसने जन्म नहीं दिया है), योनि की चौड़ाई (संकीर्ण, चौड़ी), उसमें विभाजन की उपस्थिति, स्थिति पर ध्यान दिया जाता है। पेल्विक फ्लोर की मांसपेशियों का.

गर्भावस्था की पहली तिमाही में योनि परीक्षण के दौरान, गर्भाशय का आकार, स्थिरता और आकार निर्धारित किया जाता है। गर्भावस्था के दूसरे भाग में, और विशेष रूप से बच्चे के जन्म से पहले, गर्भाशय ग्रीवा के योनि भाग की स्थिति का आकलन किया जाता है (स्थिरता, लंबाई, श्रोणि के तार अक्ष के संबंध में स्थान, ग्रीवा नहर की सहनशीलता), स्थिति निचले गर्भाशय खंड का. बच्चे के जन्म में, बाहरी ग्रसनी के खुलने की डिग्री निर्धारित की जाती है, इसके किनारों की स्थिति का आकलन किया जाता है। भ्रूण मूत्राशय का निर्धारण तब किया जाता है जब ग्रीवा नहर जांच करने वाली उंगली के लिए गुजरने योग्य हो। संपूर्ण एम्नियोटिक थैली एक पतली दीवार वाली, तरल पदार्थ से भरी थैली के रूप में उभरी हुई है।

भ्रूण मूत्राशय के ऊपर प्रस्तुत भाग होता है। यह भ्रूण का सिर या पेल्विक सिरा हो सकता है। योनि परीक्षण के दौरान भ्रूण की अनुप्रस्थ या तिरछी स्थिति के मामले में, प्रस्तुत भाग निर्धारित नहीं किया जाता है, और भ्रूण के कंधे को छोटे श्रोणि में प्रवेश के विमान के ऊपर स्पर्श किया जा सकता है।

गर्भावस्था और प्रसव के दौरान, छोटे श्रोणि के तल के संबंध में सिर की ऊंचाई निर्धारित की जाती है। सिर को हिलाया जा सकता है या श्रोणि के प्रवेश द्वार के खिलाफ दबाया जा सकता है, छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार के तल में एक छोटे या बड़े खंड द्वारा तय किया जा सकता है, छोटे श्रोणि गुहा के संकीर्ण हिस्से में या श्रोणि तल पर स्थित किया जा सकता है। छोटे श्रोणि के विमानों के संबंध में प्रस्तुत भाग और उसके स्थान का एक विचार प्राप्त करने के बाद, सिर (टांके, फॉन्टानेल) या श्रोणि अंत (सैक्रम, लिन, इंटरट्रोकेन्टेरिका) पर स्थलों का निर्धारण करें; नरम जन्म नहर की स्थिति का मूल्यांकन करें। फिर श्रोणि की दीवारों को टटोलने के लिए आगे बढ़ें। सिम्फिसिस की ऊंचाई, उस पर हड्डी के उभार की उपस्थिति या अनुपस्थिति, श्रोणि की पार्श्व दीवारों की विकृति की उपस्थिति या अनुपस्थिति निर्धारित की जाती है। त्रिकास्थि की पूर्वकाल सतह को ध्यान से थपथपाएं। त्रिक गुहा का आकार और गहराई निर्धारित करें। कोहनी को नीचे करते हुए, वे जांच करने वाले हाथ की मध्य उंगली से केप तक पहुंचने का प्रयास करते हैं, यानी विकर्ण संयुग्म को मापते हैं। विकर्ण संयुग्म -यह सिम्फिसिस के निचले किनारे और प्रोमोंटोरी के प्रमुख बिंदु के बीच की दूरी है (चित्र 31)। केप की आसान पहुंच वास्तविक संयुग्मन में कमी का संकेत देती है। यदि मध्य उंगली केप तक पहुंचती है, तो दूसरी उंगली के रेडियल किनारे को सिम्फिसिस की निचली सतह के खिलाफ दबाया जाता है, जिससे प्यूबिस (लिग आर्कुएटम प्यूबिस) के आर्कुएट लिगामेंट का किनारा महसूस होता है। इसके बाद बाएं हाथ की तर्जनी से सिम्फिसिस के निचले किनारे से दाहिने हाथ के संपर्क के स्थान को चिह्नित करें। दाहिना हाथ योनि से हटा दिया जाता है, और एक अन्य डॉक्टर (या दाई) श्रोणि के साथ मध्यमा उंगली के शीर्ष और दाहिने हाथ पर निशान के बीच की दूरी को मापता है। सामान्य रूप से विकसित श्रोणि के साथ, विकर्ण संयुग्म का आकार 13 सेमी है। इन मामलों में, केप अप्राप्य है। यदि केप तक पहुंच गया है, तो विकर्ण संयुग्म 12.5 सेमी या उससे कम है। विकर्ण संयुग्म के मान को मापकर, चिकित्सक वास्तविक संयुग्म का मान निर्धारित करता है। ऐसा करने के लिए, विकर्ण संयुग्म के मूल्य से 1.5-2.0 सेमी घटाया जाता है (यह आंकड़ा सिम्फिसिस की ऊंचाई, केप के स्तर, श्रोणि के झुकाव के कोण को ध्यान में रखते हुए निर्धारित किया जाता है)।

सच्चा संयुग्म, विकर्ण संयुग्म और सिम्फिसिस की पिछली सतह एक त्रिकोण बनाती है, जिसमें विकर्ण संयुग्म एक गैर-समद्विबाहु त्रिभुज का कर्ण है, और सिम्फिसिस और सच्चा संयुग्म पैर हैं। कर्ण के मान की गणना पाइथागोरस प्रमेय के अनुसार की जा सकती है। लेकिन प्रसूति रोग विशेषज्ञ के व्यावहारिक कार्य में ऐसी गणितीय गणनाएँ आवश्यक नहीं होती हैं। यह सिम्फिसिस की ऊंचाई को ध्यान में रखने के लिए पर्याप्त है। सिम्फिसिस जितना अधिक होगा, संयुग्मों के बीच अंतर उतना ही अधिक होगा, और इसके विपरीत। यदि सिम्फिसिस की ऊंचाई 4 सेमी या अधिक है, तो विकर्ण संयुग्म के मूल्य से 2 सेमी घटाया जाता है, यदि सिम्फिसिस की ऊंचाई 3.0-3.5 सेमी है, तो 1.5 सेमी घटाया जाता है।

यदि केप ऊंचा है, तो घटाया गया मान अधिक (2 सेमी) होना चाहिए, क्योंकि एक जघन जोड़ और दो संयुग्मों (सत्य और विकर्ण) से बने त्रिकोण में, वास्तविक विकर्ण से बहुत कम होगा। यदि केप कम है, तो त्रिकोण लगभग समद्विबाहु होगा, वास्तविक संयुग्म विकर्ण संयुग्म के करीब पहुंचता है, और इसे अंतिम 1.5 सेमी के मान से घटाया जाना चाहिए।

यदि पेल्विक झुकाव कोण 50° से अधिक है, तो वास्तविक संयुग्म निर्धारित करने के लिए विकर्ण संयुग्म मान से 2 सेमी घटाएँ। यदि पेल्विक झुकाव कोण 45° से कम है, तो 1.5 सेमी घटाएँ।

22 प्रश्ननाल के अलग होने के संकेतों का निर्धारण

गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा के अलग होने के निम्नलिखित लक्षण व्यवहार में सबसे अधिक बार उपयोग किए जाते हैं।

श्रोएडर संकेत. यदि नाल अलग हो गई है और निचले खंड या योनि में उतर गई है, तो गर्भाशय का कोष ऊपर उठता है और नाभि के ऊपर और दाईं ओर स्थित होता है; गर्भाशय एक घंटे के चश्मे का आकार ले लेता है।

चुकालोव-क्यूस्टनर का चिन्ह. जब अलग किए गए प्लेसेंटा के साथ सुपरप्यूबिक क्षेत्र पर हाथ के किनारे को दबाया जाता है, तो गर्भाशय ऊपर उठ जाता है, गर्भनाल योनि में पीछे नहीं हटती है, बल्कि, इसके विपरीत, और भी अधिक बाहर निकल जाती है।

अल्फेल्ड चिन्ह. प्रसव के दौरान महिला के जननांग भट्ठा पर गर्भनाल पर लगाया गया संयुक्ताक्षर, अलग हुए प्लेसेंटा के साथ, बुलेवार्ड रिंग से 8-10 सेमी नीचे गिरता है।

डोवज़ेन्को पर हस्ताक्षर करें. प्रसव पीड़ा में महिला को गहरी सांस लेने की पेशकश की जाती है: यदि साँस छोड़ने के दौरान गर्भनाल योनि में वापस नहीं आती है, तो गर्भनाल का शीर्ष अलग हो गया है।

क्लेन चिन्ह. प्रसव पीड़ा में महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है: अलग प्लेसेंटा के साथ, गर्भनाल अपनी जगह पर बनी रहती है; यदि नाल अभी तक अलग नहीं हुई है, तो गर्भनाल को योनि में खींच लिया जाता है।

रक्तस्राव की अनुपस्थिति में, बच्चे के जन्म के 15-20 मिनट बाद नाल के अलग होने के लक्षण दिखाई देने लगते हैं।

रक्तस्राव प्रसव के बाद की सबसे खतरनाक जटिलता है। शरीर के वजन का 0.5% या अधिक (400-500 मिली) की सीमा में रक्त की हानि को पैथोलॉजिकल माना जाता है, और शरीर के वजन का 1% या अधिक (1000 मिली या अधिक) -

बड़े पैमाने पर।

प्रसव के तीसरे चरण में रक्तस्राव के कारण:

नाल के पृथक्करण और नाल के आवंटन का उल्लंघन

जन्म नहर के कोमल ऊतकों की चोटें;

हेमोस्टेसिस में वंशानुगत या अधिग्रहित दोष।

अपरा की गड़बड़ी और दोपहर का स्राव

यहां देखा गया:

एक। प्लेसेंटा का पैथोलॉजिकल लगाव;

बी। गर्भाशय की दीवार से नाल की संरचना और लगाव की विसंगतियाँ और विशेषताएं।

वी गर्भाशय में नाल का गला घोंटना

घ. गर्भाशय का हाइपोटेंशन

को नाल का असामान्य जुड़ावसंबंधित:

गर्भाशय म्यूकोसा की बेसल परत में प्लेसेंटा का मजबूत जुड़ाव ( प्लेसेंटा एडेरेन्स);

प्लेसेंटा मांसपेशियों की परत तक पहुंचता है ( प्लेसेंटा एक्रेटा);

मांसपेशियों की परत में अंतर्वर्धित प्लेसेंटा ( प्लेसेंटा इन्क्रीटा);

नाल द्वारा गर्भाशय की मांसपेशियों की परत और सीरस आवरण का अंकुरण ( पी एलएसेंटा percreta)

प्लेसेंटा का पैथोलॉजिकल जुड़ाव संपूर्ण (पूर्ण) या स्थानीय रूप से एक ही स्थान पर (अपूर्ण) हो सकता है।

विदेशी साहित्य में, शब्द प्लेसेंटा"अनुयायी" उपयोग नहीं किया। प्लेसेंटा शब्द "एक्रीट" का तात्पर्य अंतर्वृद्धि और संयोजन से है पी एलएसेंटा " increta" और " percreta".

एटियलजि और रोगजनन

आम तौर पर, प्लेसेंटा श्लेष्म झिल्ली की कार्यात्मक परत में बनता है, जो पर्णपाती में बदल जाता है। डिकिडुआ की स्पंजी परत के स्तर पर, प्रसव के तीसरे चरण में नाल गर्भाशय की दीवार से अलग हो जाती है।

सूजन संबंधी बीमारियों या एंडोमेट्रियम में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन में कार्यात्मक परतइसका सिकेट्रिक रूप से पुनर्जन्म होता है, जिसके कारण प्रसव के तीसरे चरण में प्लेसेंटा के साथ इसका स्वतंत्र पृथक्करण नहीं होता है। इस अवस्था को कहा जाता है कड़ा लगाव. न केवल कार्यात्मक, बल्कि श्लेष्म झिल्ली की बेसल परत, निताबच परत (भ्रूण अध: पतन का क्षेत्र) के शोष के साथ, विकासशील प्लेसेंटा के एक या अधिक बीजपत्र सीधे मांसपेशी परत तक पहुंचते हैं ( प्लेसेंटा एक्रेटा) या इसमें बढ़ता है ( प्लेसेंटा इन्क्रीटा), या इसे अंकुरित करता है ( प्लेसेंटा पर्क्रेटा) (सच्चा अंतर्वृद्धि) (चित्र 25.1)।

चावल। 25.1. प्लेसेंटा एक्रीटा के प्रकार। ए - इन्क्रीटा; बी - पेरक्रेटा। 1 - गर्भाशय ग्रीवा का बाहरी ग्रसनी; 2 - गर्भाशय ग्रीवा का आंतरिक ग्रसनी; 3 - गर्भाशय की पेशीय दीवार; 4 - गर्भाशय की सीरस झिल्ली; 5 - नाल

या तो गर्भाशय म्यूकोसा में परिवर्तन या कोरियोन की विशेषताएं नाल के पैथोलॉजिकल लगाव को जन्म देती हैं।

गर्भावस्था की शुरुआत से पहले गर्भाशय श्लेष्म में परिवर्तन, ट्रोफोब्लास्ट के गठन के उल्लंघन में योगदान, निम्नलिखित बीमारियों में देखा जा सकता है:

एंडोमेट्रियम के गैर-विशिष्ट और विशिष्ट सूजन (क्लैमाइडिया, गोनोरिया, तपेदिक, आदि) घाव;

भ्रूण के अंडे को हटाने या नैदानिक ​​​​हेरफेर के दौरान गर्भाशय का अत्यधिक इलाज;

गर्भाशय पर ऑपरेशन के बाद के निशान (सीजेरियन सेक्शन और मायोमेक्टोमी)।

कोरियोन पाइल की प्रोटियोलिटिक गतिविधि में वृद्धि भी ट्रोफोब्लास्ट के लगाव या अंतर्वृद्धि के उल्लंघन में योगदान करती है।

गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा की संरचना और जुड़ाव की विसंगतियाँ और विशेषताएंअक्सर इसके पृथक्करण और उत्सर्जन के उल्लंघन में योगदान करते हैं। प्लेसेंटा को अलग करने के लिए गर्भाशय की सतह के संपर्क का क्षेत्र महत्वपूर्ण है। एक बड़े लगाव क्षेत्र के साथ, जो अक्सर अपेक्षाकृत पतली प्लेसेंटा के साथ देखा जाता है, इसकी थोड़ी सी मोटाई गर्भाशय की दीवारों से शारीरिक अलगाव को रोकती है। प्लेसेंटा, जिसमें ब्लेड का आकार होता है, जिसमें दो लोब होते हैं, अतिरिक्त लोब्यूल होते हैं, गर्भाशय की दीवारों से कठिनाई से अलग हो जाते हैं, खासकर गर्भाशय के हाइपोटेंशन के साथ (चित्र 25.2)।

चावल। 25.2. नाल की संरचना में विसंगतियाँ। ए - दो पालियों वाला नाल; बी - अतिरिक्त लोब्यूल के साथ प्लेसेंटा; बी - प्लेसेंटा का दोगुना होना

नाल के पृथक्करण और उत्सर्जन के उल्लंघन के कारण हो सकता है नाल के जुड़ने का स्थान: निचले गर्भाशय खंड में (निचले स्थान और इसकी प्रस्तुति के साथ), कोने में या गर्भाशय की पार्श्व दीवारों पर, सेप्टम पर, मायोमेटस नोड के ऊपर। इन स्थानों में, मांसपेशियां कम पूर्ण होती हैं, इसलिए, नाल को अलग करने के लिए आवश्यक गर्भाशय की सिकुड़न गतिविधि, पर्याप्त ताकत विकसित नहीं कर पाती है।

नाल का उल्लंघनइसके अलग होने के बाद तब होता है जब यह गर्भाशय के किसी एक कोने में या गर्भाशय के निचले खंड में विलंबित हो जाता है, जो अक्सर प्रसव के बाद की अवधि में असंयमित संकुचन के साथ देखा जाता है (चित्र 25.3)।

चावल। 25.3. दाहिने ट्यूबल कोण में प्लेसेंटा का उल्लंघन

एक नियम के रूप में, यह विकृति उत्तराधिकार अवधि के अनुचित प्रबंधन के साथ देखी जाती है। प्लेसेंटा को अलग करने का असामयिक प्रयास, क्रेडे-लाज़रेविच सहित गर्भाशय की मालिश, गर्भनाल को खींचना, गर्भाशय संबंधी दवाओं की बड़ी खुराक की शुरूआत श्रम के तीसरे चरण के शारीरिक पाठ्यक्रम का उल्लंघन करती है, विभिन्न वर्गों के संकुचन का सही क्रम गर्भाशय.

नाल के पृथक्करण और नाल के आवंटन का उल्लंघन इसका एक कारण है गर्भाशय का हाइपोटेंशन. गर्भाशय हाइपोटेंशन के साथ, भ्रूण के जन्म के बाद बाद के संकुचन या तो कमजोर होते हैं या लंबे समय तक अनुपस्थित होते हैं। परिणामस्वरूप, गर्भाशय की दीवार से नाल का अलग होना और नाल का उत्सर्जन दोनों परेशान हो जाते हैं, जबकि नाल का उल्लंघन गर्भाशय के किसी एक कोण में या गर्भाशय के निचले खंड में हो सकता है। इसके बाद की अवधि एक लंबे पाठ्यक्रम की विशेषता है।

निदान.

लक्षित अल्ट्रासाउंड और प्लेसेंटा के मैन्युअल पृथक्करण के साथ प्लेसेंटा के पैथोलॉजिकल लगाव के प्रकार को सटीक रूप से निर्धारित करना संभव है। अल्ट्रासाउंड के साथ, प्लेसेंटा अंतर्वृद्धि की विशेषता निम्नलिखित है:

गर्भाशय की सीरस झिल्ली और रेट्रोप्लेसेंटल वाहिकाओं के बीच की दूरी 1 सेमी से कम है;

बड़ी संख्या में इंट्राप्लेसेंटल हाइपरेचोइक समावेशन/सिस्ट की उपस्थिति।

त्रि-आयामी डॉपलर रंग मानचित्रण का उपयोग करके सबसे विश्वसनीय डेटा प्राप्त किया जा सकता है।

प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करने और प्लेसेंटा (प्लेसेंटा एडेरेन्स) के घने लगाव की उपस्थिति के साथ, आमतौर पर प्लेसेंटा के सभी लोबों को हाथ से निकालना संभव होता है। कोरियोनिक पाइल की वास्तविक वृद्धि के साथ, इसकी अखंडता का उल्लंघन किए बिना प्लेसेंटा को दीवार से अलग करना असंभव है। अक्सर, प्लेसेंटा अंतर्वृद्धि केवल गर्भाशय की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के साथ स्थापित की जाती है, जिसे कथित हाइपोटेंशन और प्रसवोत्तर अवधि में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के कारण हटा दिया जाता है।

क्लिनिकनाल के पृथक्करण और नाल के आवंटन का उल्लंघन अलग नाल के क्षेत्रों की उपस्थिति या अनुपस्थिति से निर्धारित होता है। यदि नाल पूरी तरह से अलग नहीं होती है (पूर्ण रोग संबंधी लगाव), तो रोग के क्लिनिक की विशेषता बताने वाले मुख्य लक्षण हैं:

कोई रक्तस्राव नहीं.

अधिक बार प्लेसेंटा का आंशिक पृथक्करण (अधूरा लगाव) होता है, जब एक या दूसरा क्षेत्र दीवार से अलग हो जाता है, और बाकी हिस्सा गर्भाशय से जुड़ा रहता है (चित्र 25.4)। इस स्थिति में, जब प्लेसेंटा गर्भाशय गुहा में रहता है, तो मांसपेशियों का संकुचन, विशेष रूप से अलग किए गए प्लेसेंटा के स्तर पर, वाहिकाओं को संपीड़ित करने और प्लेसेंटल साइट से रक्तस्राव को रोकने के लिए पर्याप्त नहीं होता है। परिणामस्वरूप, प्लेसेंटा के आंशिक पृथक्करण के मुख्य लक्षण हैं:

नाल के अलग होने का कोई संकेत नहीं;

खून बह रहा है।

चावल। 25.4. नाल का आंशिक रूप से दृढ़ जुड़ाव

शिशु के जन्म के कुछ मिनट बाद नाल स्थल से रक्तस्राव शुरू हो जाता है। बहता हुआ रक्त तरल होता है, विभिन्न आकार के थक्कों के मिश्रण के साथ, भागों में बहता है, अस्थायी रूप से रुक जाता है, ताकि एक या दो मिनट के बाद यह नए जोश के साथ फिर से शुरू हो जाए। गर्भाशय और योनि में रक्त जमा होने से अक्सर यह गलत धारणा बन जाती है कि रक्तस्राव नहीं हो रहा है, जिसके परिणामस्वरूप इसका निदान करने और रोकने के उपायों में देरी हो सकती है। कभी-कभी, शुरू में, रक्त गर्भाशय गुहा और योनि में जमा हो जाता है, और फिर थक्कों के रूप में निकल जाता है, जो प्लेसेंटा के अलगाव को निर्धारित करने के लिए बाहरी तरीकों का उपयोग करते समय तेज हो जाता है। गर्भाशय की बाहरी जांच में अपरा के अलग होने का कोई लक्षण नहीं दिखा। गर्भाशय का निचला भाग दाहिनी ओर विचलन करते हुए नाभि के स्तर पर या उससे ऊपर होता है। प्रसव के दौरान महिला की सामान्य स्थिति रक्त की हानि की मात्रा से निर्धारित होती है और इसमें तेजी से बदलाव हो सकता है। समय पर सहायता के अभाव में रक्तस्रावी सदमा विकसित हो जाता है।

नैदानिक ​​तस्वीर अपरा उत्सर्जन विकारगर्भाशय की दीवार से अलग होने के उल्लंघन में यह उससे भिन्न नहीं होता है और रक्तस्राव के रूप में प्रकट होता है।

सामान्य नहर के नरम ऊतकों की चोटें

एटियलजि और रोगजनन

(चोट देखें)

क्लिनिक.

जन्म नहर के नरम ऊतकों के टूटने से रक्तस्राव वाहिकाओं को नुकसान के साथ स्पष्ट हो सकता है। जब गर्भाशय धमनियों की अवरोही शाखा क्षतिग्रस्त हो जाती है तो गर्भाशय ग्रीवा के फटने के साथ रक्तस्राव भी होता है। गर्दन के पार्श्विक फटने से वाहिकाएँ क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। प्लेसेंटा के कम लगाव और निचले गर्भाशय खंड के ऊतकों के गंभीर संवहनीकरण के साथ, गर्भाशय ग्रीवा की मामूली चोटें भी बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बन सकती हैं।

योनि फटने के साथ, वैरिकाज़ नसें क्षतिग्रस्त होने पर रक्तस्राव देखा जाता है, ए। वेजिनालिस या उसकी शाखाएँ। रक्तस्राव के साथ-साथ व्यापक गर्भाशय स्नायुबंधन के मेहराब और आधार को भी शामिल किया जाता है, कभी-कभी क्षति के साथ भी। गर्भाशय.

पेरिनेम के फटने के साथ, शाखा क्षतिग्रस्त होने पर रक्तस्राव प्रकट होता है। पुडेंडा.

क्लिटोरल क्षेत्र में आँसू, जहाँ शिरापरक वाहिकाओं का एक बड़ा नेटवर्क होता है, गंभीर रक्तस्राव के साथ भी हो सकता है।

रक्तस्राव का निदाननरम ऊतकों का टूटना मुश्किल नहीं है, सिवाय गहरी शाखाओं की क्षति के। वेजिनालिस, जब उनसे रक्तस्राव होता है तो गर्भाशय रक्तस्राव का अनुकरण कर सकता है।

विभेदक निदान में, नरम ऊतकों के टूटने से रक्तस्राव के निम्नलिखित लक्षणों को ध्यान में रखा जाता है:

बच्चे के जन्म के तुरंत बाद रक्तस्राव होता है;

रक्तस्राव के बावजूद, गर्भाशय घना है, अच्छी तरह से सिकुड़ा हुआ है;

रक्त को जमने का समय नहीं मिलता है और यह चमकीले रंग की तरल धारा में जननांग पथ से बाहर बह जाता है।

रक्तस्राव की विशेषताएं हेमोस्टेसिस दोषजननांग पथ से बहने वाले रक्त में थक्कों की अनुपस्थिति है (हेमोस्टेसिस का उल्लंघन देखें)।

इलाज।

उपचारात्मक उपायप्रसव के तीसरे चरण में विकृति विज्ञान के साथ हैं:

नाल का अलग होना और नाल का उत्सर्जन;

जन्म नहर के कोमल ऊतकों के फटने पर टांके लगाना;

हेमोस्टेसिस दोषों का सामान्यीकरण।

प्लेसेंटा को बनाए रखने और जननांगों से रक्त स्राव की अनुपस्थिति के लिए लाभों का क्रम:

1. मूत्राशय का कैथीटेराइजेशन, जिसके बाद अक्सर गर्भाशय के संकुचन और नाल के अलग होने में वृद्धि होती है;

2. बाद में संभावित रक्त हानि को पर्याप्त रूप से ठीक करने के लिए क्यूबिटल नस का पंचर या कैथीटेराइजेशन और क्रिस्टलोइड्स का अंतःशिरा प्रशासन;

3. गर्भाशय सिकुड़न को बढ़ाने के लिए भ्रूण के निष्कासन के 15 मिनट बाद गर्भाशय संबंधी दवाओं की शुरूआत (ऑक्सीटोसिन, 0.9% NaCl समाधान के 500 मिलीलीटर में 5 आईयू का अंतःशिरा ड्रिप या 15 मिनट के बाद 0.5 मिलीलीटर इंट्रामस्क्युलर रूप से 2 बार);

4. जब प्लेसेंटा के अलग होने के लक्षण दिखाई देते हैं, तो अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने के तरीकों में से एक का उपयोग करके इसे अलग किया जाता है (अबुलाडेज़, जेंटर, क्रेडे-लाज़रेविच) (चित्र 25.5);

चावल। 25.5. क्रेडे-लाज़रेविच के अनुसार नाल का अलगाव

5. कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ 20-30 मिनट के भीतर नाल के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करना और नाल का आवंटन।यदि प्रसव के दौरान एपिड्यूरल एनेस्थीसिया का उपयोग किया गया था, तो प्लेसेंटा का मैन्युअल पृथक्करण और प्लेसेंटा का आवंटन इसकी पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है। यदि प्रसव के दौरान एनेस्थीसिया का उपयोग नहीं किया गया था, तो यह ऑपरेशन दर्द निवारक (डिप्रिवन) के अंतःशिरा प्रशासन की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है।

ऑपरेशन तकनीक(प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करना और प्लेसेंटा को अलग करना)।

स्त्री रोग संबंधी कुर्सी पर इस ऑपरेशन के दौरान गर्भवती महिला की स्थिति अन्य योनि ऑपरेशनों की तरह ही होती है। एक महिला के बाहरी जननांग अंगों का उपचार कीटाणुनाशक घोल से किया जाता है। लंबे बाँझ दस्ताने का प्रयोग करें।

मूत्राशय को खाली करने के बाद, लेबिया को बाएं हाथ से अलग किया जाता है। एक मुड़ा हुआ शंकु के आकार का दाहिना हाथ ("प्रसूति विशेषज्ञ का हाथ") योनि में डाला जाता है, जिसके बाद बायां हाथ गर्भाशय के नीचे रखा जाता है (चित्र 25.6)। दाहिने हाथ को गर्भाशय गुहा में डालने से, वे फैली हुई उंगलियों के साथ नाल के किनारे तक पहुंचते हैं, एक-दूसरे से कसकर सटे होते हैं, तालु की सतह नाल की ओर होती है, पीछे - नाल स्थल की ओर, ध्यान से नाल को नाल से बाहर निकालें जब तक यह पूरी तरह से अलग न हो जाए तब तक आरी-टूथ मूवमेंट के साथ। गर्भाशय के नीचे (बाएं) स्थित हाथ नाल स्थल के ऊपर, गर्भाशय पर मध्यम दबाव डालता है।

चावल। 25.6. प्लेसेंटा का मैनुअल पृथक्करण

प्लेसेंटा को हटाने के बाद, गर्भाशय आमतौर पर बांह को कसकर पकड़ते हुए सिकुड़ जाता है। यदि गर्भाशय का स्वर बहाल नहीं होता है, तो गर्भाशय संबंधी दवाएं अतिरिक्त रूप से दी जाती हैं, मुट्ठी पर गर्भाशय की बाहरी-आंतरिक मालिश की जाती है (चित्र 25.7)। गर्भाशय के सिकुड़ने के बाद, हाथ को गर्भाशय गुहा से हटा दिया जाता है।

चावल। 25.7. मुट्ठी पर गर्भाशय की मालिश करें

6. यदि प्लेसेंटा के सही घुमाव का संदेह हो, तो अलग करने का प्रयास बंद कर देना चाहिए। प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाते समय अत्यधिक उत्साह की एक जटिलता बड़े पैमाने पर रक्तस्राव और गर्भाशय का छिद्र है। पहले चरण में लैपरोटॉमी के बाद रक्तस्राव को रोकने के लिए, आंतरिक इलियाक धमनियों को लिगेट किया जाता है। एंजियोग्राफ़ की उपस्थिति में, गर्भाशय की वाहिकाओं को उभारना संभव है। यह गर्भावस्था के दौरान प्लेसेंटा के घूमने का निदान करने में प्रभावी है। इस स्थिति में, ऑपरेशन से पहले गर्भाशय वाहिकाओं का कैथीटेराइजेशन करना और बच्चे को हटाने के बाद एम्बोलिज़ेशन करना संभव है। आंतरिक इलियाक धमनियों और संवहनी एम्बोलिज़ेशन को लिगेट करते समय, प्लेसेंटा के अंतर्वर्धित क्षेत्र के साथ-साथ गर्भाशय के एक हिस्से को काटने और फिर दोष को ठीक करने के लिए स्थितियां बनाना संभव है। प्रभाव के अभाव और लगातार रक्तस्राव की स्थिति में, गर्भाशय का विच्छेदन या विलोपन किया जाता है।

रक्तस्राव में लाभ का क्रमतृतीयप्रसव की अवधि:

1. मूत्राशय कैथीटेराइजेशन। अंतःशिरा जलसेक के कनेक्शन के साथ क्यूबिटल नस का पंचर या कैथीटेराइजेशन।

2. प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों का निर्धारण (श्रोएडर, क्यूस्टनर-चुकालोव, अल्फेल्ड)।

3. नाल के अलग होने के सकारात्मक संकेतों के साथ, नाल को क्रेडे-लाज़रेविच के अनुसार अलग किया जाता है, निम्नलिखित क्रम का पालन करते हुए: मध्य रेखा में गर्भाशय का स्थान, गर्भाशय की हल्की बाहरी मालिश, गर्भाशय की सही पकड़ ( चित्र 25.5), वास्तविक निचोड़। इस विधि का उपयोग करके नाल को अलग करना आमतौर पर सफल होता है।

4. प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, क्रेडे-लाज़रेविच तकनीक को शुरू में एनेस्थीसिया के बिना लागू किया जाना चाहिए, और प्रभाव की अनुपस्थिति में, एनेस्थीसिया के उपयोग के साथ, क्योंकि प्लेसेंटा के उल्लंघन को बाहर करना असंभव है गर्भाशय के किसी एक कोने में या निचले खंड के क्षेत्र में। एनेस्थीसिया का उपयोग करते समय, गोलाकार मांसपेशियों की ऐंठन समाप्त हो जाती है और अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करना संभव होता है।

नाल को अलग करने के बाहरी तरीकों के प्रभाव के अभाव में, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करना और नाल को छोड़ना आवश्यक है। पश्चात की अवधि में, गर्भाशय की दवाओं को पेश करना और समय-समय पर गर्भाशय की बाहरी मालिश करना और उसमें से थक्कों को निचोड़ना आवश्यक है।

गर्भाशय ग्रीवा, भगशेफ, पेरिनेम और योनि के फटने के कारण रक्तस्रावउनकी तत्काल सिलाई और ऊतक अखंडता की बहाली से रुक जाता है। नरम जन्म नहर में टूट-फूट के लिए, प्लेसेंटा के अलग होने के बाद ही टांके लगाए जा सकते हैं। अपवाद भगशेफ का टूटना है, जब बच्चे के जन्म के तुरंत बाद इसकी अखंडता को बहाल करना संभव होता है। एपीसीओटॉमी के बाद पेरिनियल घाव की वाहिकाओं से दिखाई देने वाले रक्तस्राव को पहले चरण में क्लैंप लगाकर और गर्भाशय से प्लेसेंटा को हटाने के बाद टांके लगाकर रोका जाता है। हेमोस्टेसिस का सामान्यीकरण. (रक्तस्रावी सदमा देखें)

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव सभी जन्मों के 2-5% में होता है।

प्रसव के बाद 2 घंटे के भीतर रक्तस्राव के कारण:

1) गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों का प्रतिधारण;

2) हाइपोटेंशन और गर्भाशय का प्रायश्चित;

3) गर्भाशय और जन्म नहर के कोमल ऊतकों का टूटना;

4) वंशानुगत या अधिग्रहित हेमोस्टेसिस दोष।

विदेश में, रक्तस्राव के एटियलजि को निर्धारित करने के लिए, शब्द 4 "टी" प्रस्तावित हैं:

"टोन" - गर्भाशय के स्वर में कमी;

"ऊतक" - गर्भाशय में बच्चे के स्थान के अवशेषों की उपस्थिति;

"आघात" - नरम जन्म नहर और गर्भाशय का टूटना;

"थ्रोम्बी" - हेमोस्टेसिस का उल्लंघन।

दोपहर के कुछ हिस्सों का गर्भाशय की गुहा में जमा होना

गर्भाशय गुहा में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों का अवधारण इसके सामान्य संकुचन और गर्भाशय वाहिकाओं की अकड़न को रोकता है। गर्भाशय में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के रुकने का कारण इसके लोब्यूल्स का आंशिक घना जुड़ाव या वृद्धि है। झिल्लियों की देरी अक्सर प्रसव के बाद की अवधि के अनुचित प्रबंधन से जुड़ी होती है, विशेष रूप से, नाल के जन्म के लिए अत्यधिक दबाव के साथ। झिल्लियों की देरी उनके अंतर्गर्भाशयी संक्रमण के दौरान देखी जा सकती है, जब उनकी अखंडता का आसानी से उल्लंघन होता है।

उसके जन्म के बाद गर्भाशय में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण को निर्धारित करना मुश्किल नहीं है। नाल की जांच करने पर, नाल के ऊतकों में दोष, झिल्लियों की अनुपस्थिति या उनमें से एक भाग का पता चलता है।

गर्भाशय में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों की उपस्थिति से प्रारंभिक और देर से प्रसवोत्तर अवधि में संक्रमण या रक्तस्राव हो सकता है। रक्तस्राव की अनुपस्थिति में भी, प्लेसेंटा (प्लेसेंटा और झिल्ली) में दोष की पहचान, गर्भाशय की मैन्युअल जांच और उसकी गुहा को खाली करने के लिए एक संकेत है।

गर्भाशय का हाइपोटोनिया और एटोनिया

गर्भाशय का हाइपोटेंशन - गर्भाशय की मांसपेशियों की टोन और सिकुड़न में कमी - एक प्रतिवर्ती स्थिति है।

गर्भाशय की कमजोरी - मांसपेशियों की टोन और सिकुड़न का पूर्ण नुकसान - अत्यंत दुर्लभ है और एक अपरिवर्तनीय स्थिति है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, एक नियम के रूप में, हेमोस्टेसिस के उल्लंघन के साथ जोड़ा जाता है, जो या तो इसके जन्मजात विकृति विज्ञान के कारण होता है, या अधिग्रहित, प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) के प्रकार के अनुसार आगे बढ़ता है। डीआईसी के विकास के साथ, फाइब्रिन/फाइब्रिनोजेन क्षरण उत्पाद एक्टोमीओसिन के निर्माण के लिए जिम्मेदार रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करते हैं, जो बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बनता है।

गर्भाशय हाइपोटेंशन के जोखिम कारक हैं:

युवा आदिम, जिनकी उम्र 18 वर्ष या उससे कम है;

गर्भाशय की विकृति: विकृतियाँ; मायोमा; सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद निशान (मायोमेक्टोमी, सीज़ेरियन सेक्शन); मांसपेशियों में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन (बहुपत्नी, एंडोमेट्रैटिस); गर्भावस्था के दौरान ऊतकों का अत्यधिक खिंचाव (एकाधिक गर्भधारण, पॉलीहाइड्रमनिओस, बड़े भ्रूण);

गर्भावस्था की जटिलताएँ (समाप्ति का दीर्घकालिक खतरा);

श्रम गतिविधि का उल्लंघन: ऑक्सीटोसिन द्वारा लंबे समय तक सक्रियण के साथ श्रम गतिविधि की कमजोरी, हिंसक श्रम गतिविधि;

प्लेसेंटा का प्रीविया या निचला स्थान;

डीआईसी, जो किसी भी उत्पत्ति के सदमे की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है (एनाफिलेक्टिक, मेंडेलसोहन सिंड्रोम, एमनियोटिक द्रव एम्बोलिज्म);

एक्सट्रेजेनिटल पैथोलॉजी की उपस्थिति और बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस (हृदय रोग, एंडोक्रिनोपैथिस, पुरानी शिरापरक अपर्याप्तता, प्रीक्लेम्पसिया, आदि) से जुड़ी गर्भावस्था की जटिलताओं की उपस्थिति;

एकाधिक अंग विफलता, जो एक्सट्रैजेनिटल पैथोलॉजी और गर्भावस्था की जटिलताओं के साथ-साथ बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ विकसित होती है, साथ ही इसके हाइपोटेंशन या प्रायश्चित के विकास के साथ "शॉक गर्भाशय" के गठन में योगदान करती है।

हाइपोटेंशन और गर्भाशय की कमजोरी के मुख्य लक्षण हैं:

खून बह रहा है;

गर्भाशय के स्वर में कमी;

प्रारंभिक अवस्था में हाइपोटेंशन वाला रक्त, एक नियम के रूप में, गर्भाशय की बाहरी मालिश के बाद, थक्कों के साथ निकलता है। इसी समय, गर्भाशय का स्वर कम हो जाता है: गर्भाशय पिलपिला होता है, इसकी ऊपरी सीमा नाभि और ऊपर तक पहुंच सकती है। बाहरी मालिश के बाद यह ठीक हो सकता है, और फिर कम हो सकता है, और रक्तस्राव फिर से शुरू हो जाता है। खून बह सकता है. समय पर सहायता के अभाव में रक्त जमने की क्षमता खो देता है। महत्वपूर्ण रक्त हानि के साथ, जो बड़े पैमाने पर बदल जाती है, रक्तस्रावी सदमे के लक्षण प्रकट होते हैं: त्वचा का पीलापन, टैचीकार्डिया, हाइपोटेंशन।

गर्भाशय के प्रायश्चित्त के साथ, रक्तस्राव निरंतर और प्रचुर मात्रा में होता है, गर्भाशय की आकृति निर्धारित नहीं होती है। रक्तस्रावी सदमे के लक्षण तेजी से विकसित होते हैं।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का निदान कठिनाइयों का कारण नहीं बनता है। गर्भाशय और जननांग पथ पर आघात के साथ विभेदक निदान किया जाना चाहिए।

रक्तस्राव रोकने के उपायगर्भाशय के हाइपोटेंशन और प्रायश्चित के मामले में, उन्हें रक्त हानि की मात्रा (योजना 25.1) के अनिवार्य विचार के साथ समय पर किया जाना चाहिए।

योजना 25.1. प्रसव पीड़ा की प्राथमिक कमजोरी का उपचार

रक्तस्राव के शुरुआती चरणों में, एक नस के कैथीटेराइजेशन, अधिक बार एक क्यूबिटल नस, और जलसेक की आवश्यकता होती है। इसके बाद, कैथेटर को सबक्लेवियन या गले की नस में डाला जाता है।

रक्त की हानि को बहाल करने के उपाय इसकी भयावहता से निर्धारित होते हैं। 400-500 मिलीलीटर की सीमा में रक्त की हानि के साथ, गर्भाशय की बाहरी मालिश की जाती है। अपना हाथ गर्भाशय के निचले हिस्से पर रखकर हल्की मालिश करना शुरू करें। जैसे ही गर्भाशय सघन हो जाता है, क्रेडे-लाज़रेविच तकनीक की याद दिलाने वाली तकनीक का उपयोग करके, उसमें जमा हुए थक्कों को निचोड़ लिया जाता है। उसी समय, यूटेरोटोनिक दवाएं दी जाती हैं: ऑक्सीटोसिन, एनज़ाप्रोस्ट। पेट के निचले हिस्से पर आइस पैक लगाया जाता है।

400-500 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि के साथ, एनेस्थीसिया के तहत गर्भाशय की मैन्युअल जांच की जाती है।

रक्तस्राव को रोकने में मदद करने की प्रक्रिया में, आप पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से रीढ़ की हड्डी के खिलाफ पेट की महाधमनी को दबा सकते हैं। इससे गर्भाशय में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है।

इसके बाद, बाहरी तरीकों से गर्भाशय के स्वर की जांच की जाती है और गर्भाशय को अंतःशिरा द्वारा जारी रखा जाता है।

निरंतर रक्तस्राव के साथ, जिसकी मात्रा 1000 मिलीलीटर या अधिक है, या कम रक्त हानि के प्रति महिला की प्रतिक्रिया है, एक ऑपरेटिव विधि आवश्यक है। यदि पहली बार में ये अप्रभावी थे तो ऑक्सीटोसिन के बार-बार दिए जाने, मैन्युअल जांच और गर्भाशय की मालिश पर भरोसा न करें। इन तरीकों को दोहराने पर समय की बर्बादी से रक्त की हानि में वृद्धि होती है और प्रसवपूर्व की स्थिति में गिरावट आती है: रक्तस्राव बड़े पैमाने पर हो जाता है, हेमोस्टेसिस परेशान हो जाता है, रक्तस्रावी झटका विकसित होता है और रोगी के लिए रोग का निदान प्रतिकूल हो जाता है।

सर्जरी की तैयारी में एक मध्यवर्ती विधि के रूप में, आप बकशीव (चित्र 25.8) के अनुसार गर्भाशय धमनियों को साफ़ कर सकते हैं या अंतर्गर्भाशयी गुब्बारा टैम्पोनैड (टैम्पोनैड परीक्षण) कर सकते हैं। गर्भाशय वाहिकाओं को जकड़ने के लिए, गर्भाशय ग्रीवा को दर्पणों से उजागर किया जाता है। इसके किनारों पर 3-4 गर्भपात कोलेट लगाए जाते हैं। इस मामले में, क्लैंप की एक शाखा गर्दन की आंतरिक सतह पर रखी जाती है, दूसरी - बाहरी पर। गर्भाशय ग्रीवा पर प्रतिवर्त प्रभाव और गर्भाशय धमनियों की शाखाओं का संभावित संपीड़न रक्त की हानि को कम करने में मदद करता है। यदि रक्तस्राव बंद हो जाता है, तो गर्भपात कोलेट को धीरे-धीरे हटा दिया जाता है।

चावल। 25.8. बकशीव के अनुसार गर्भाशय की धमनियों पर क्लैंप लगाना

बाहरी गुब्बारों का उपयोग गर्भाशय टैम्पोनैड के लिए किया जाता है।

प्रभाव की अनुपस्थिति में, लैपरोटॉमी का संकेत दिया जाता है। पहले चरण में, यदि संभव हो (संवहनी सर्जन की उपस्थिति), आंतरिक इलियाक धमनियों को लिगेट किया जाता है।

आंतरिक इलियाक धमनियों को बांधने की स्थिति के अभाव में, रक्तस्राव को रोकने के लिए, गर्भाशय वाहिकाओं को बांधना या बी-लिंच सिवनी (छवि 25.9) का उपयोग करके गर्भाशय के ऊर्ध्वाधर संपीड़न को लागू करना संभव है। लैपरोटॉमी के बाद, निचले गर्भाशय खंड में एक अनुप्रस्थ चीरा लगाया जाता है और गर्भाशय गुहा की एक अतिरिक्त नियंत्रण परीक्षा की जाती है। फिर, चीरे से 3 सेमी नीचे और निचले खंड में गर्भाशय के पार्श्व किनारे से, चीरे के ऊपरी किनारे से 3 सेमी ऊपर और गर्भाशय के पार्श्व किनारे से 4 सेमी मध्य में एक चुभन के साथ गर्भाशय गुहा में एक इंजेक्शन लगाया जाता है। गर्भाशय. इसके बाद, गर्भाशय के कोष पर एक सिवनी धागा (मोनोक्रिल या अन्य अवशोषित सिवनी सामग्री) डाला जाता है। त्रिक स्नायुबंधन के स्तर पर पिछली दीवार पर, गर्भाशय गुहा में एक इंजेक्शन लगाया जाता है और विपरीत दिशा से एक इंजेक्शन लगाया जाता है। फिर धागे गर्भाशय के चारों ओर पीछे से सामने की ओर झुकते हैं; इंजेक्शन सामने की दीवार पर 3 सेमी ऊपर किया जाता है, और इंजेक्शन अनुप्रस्थ चीरा से 3 सेमी नीचे किया जाता है। फिर धागों को खींचा जाता है, एक गांठ बांधी जाती है और निचले गर्भाशय खंड में चीरे को सिल दिया जाता है। सिवनी का असर अगले 24-48 घंटों तक रहता है.

चावल। 25.9. हाइपोटोनिक रक्तस्राव के लिए बी-लिंच सिवनी

निचले खंड को अधिक खींचते समय, उस पर कसने वाले टांके लगाए जाते हैं।

लगातार रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय समाप्त हो जाता है। यदि संभव हो तो, वाहिकाओं को बांधने और गर्भाशय को हटाने के बजाय गर्भाशय वाहिकाओं का एम्बोलिज़ेशन किया जाता है। ऑटोलॉगस रक्त के इंट्राऑपरेटिव रीइंफ्यूजन के लिए एक उपकरण का उपयोग करके पेट की गुहा से अपना रक्त ट्रांसफ़्यूज़ करना अत्यधिक उचित है।

गर्भाशय या नरम जन्म नहरों के टूटने के मामले में, हेमोस्टेसिस के उल्लंघन के मामले में, उन्हें सिल दिया जाता है - इसका सुधार (रक्तस्रावी झटका देखें)।

उसी समय, जलसेक-आधान चिकित्सा की जाती है (रक्तस्रावी झटका देखें)।

रोकथाम।

1. प्रसव के तीसरे चरण का सावधानीपूर्वक और सही प्रबंधन। गर्भनाल की अनुचित फड़कन और गर्भाशय के स्पर्श को बाहर रखा जाना चाहिए।

2. उन रोगियों में जिन्हें गर्भाशय हाइपोटेंशन के कारण रक्तस्राव का खतरा था, अवधि II के अंत में, ऑक्सीटोसिन का अंतःशिरा प्रशासन।

3. हेमोस्टेसिस के वंशानुगत और जन्मजात दोषों के मामले में, प्रसव से पहले हेमेटोलॉजिस्ट के साथ मिलकर प्रसव के प्रबंधन के लिए एक योजना की रूपरेखा तैयार करना आवश्यक है। उपाय, एक नियम के रूप में, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की शुरूआत में शामिल होते हैं।

बच्चे के जन्म के बाद, प्रसव जारी रहता है, तीसरी अवधि शुरू होती है। चरण का सफल समापन बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि अनावश्यक ऊतक अंदर रहते हैं, उन्हें बाहर निकालने की आवश्यकता होती है। आम तौर पर, कोशिश करने पर बच्चे की नस बाहर आ जाती है, लेकिन अगर प्लेसेंटा के अलग होने के कोई लक्षण न दिखें तो मैन्युअल हस्तक्षेप जरूरी है। झिल्लियों द्वारा नाल की असामयिक अस्वीकृति सूजन, भारी रक्तस्राव के विकास से भरी होती है।

सामान्य जानकारी

प्रसवोत्तर एक अंग है जो विशेष रूप से भ्रूण को ले जाने के लिए बनाया जाता है। 40 सप्ताह में, यह बच्चे को एक सुरक्षात्मक "घर" प्रदान करता है जो माँ के परिसंचरण तंत्र से जुड़ा होता है। गर्भावस्था के अंत तक आवश्यकता और कार्यात्मक महत्व पूरा हो जाता है।

1. नाल;
2. गर्भनाल;
3. आवरण झिल्लियाँ.

प्लेसेंटा बाहर की तरफ गर्भाशय से जुड़ा होता है, और अंदर की तरफ यह भ्रूण के अंडे से सटा होता है। प्लेसेंटा के अंदर गर्भनाल का आधार होता है, इसमें रक्त वाहिकाएं होती हैं जो भ्रूण तक मातृ प्लाज्मा, ऑक्सीजन और पोषक तत्वों का संचालन करती हैं।

प्लेसेंटा और नाभि नलिका एक जलीय झिल्ली से ढकी होती है, यह एमनियोटिक थैली बनाती है, जिसके अंदर तरल पदार्थ होता है। बाहर से, यह थैली कोरियोनिक विली द्वारा गर्भाशय से जुड़ी होती है, जो गर्भाशय के ऊतकों की श्लेष्म परत में प्रवेश करती है। इस प्रकार, गर्भावस्था की अवधि के लिए बच्चे का स्थान महिला की आंतरिक प्रजनन प्रणाली में तय होता है, जिससे भ्रूण का सामान्य विकास सुनिश्चित होता है।

• ऑक्सीजन ले जाना, कार्बन डाइऑक्साइड हटाना;
• भोजन का सेवन, चयापचय उत्पादों को हटाना;
• हार्मोन संश्लेषण;
• संक्रमण, रासायनिक यौगिकों से सुरक्षा।

प्रसव के बाद का गठन अंडे के जुड़ने के बाद पहले दिनों से शुरू होता है और गर्भावस्था के चौथे महीने के अंत तक समाप्त होता है। अंग का आयाम परिधि में 20-25 सेमी, गोले की मोटाई 4-5 सेमी और वजन 400-600 ग्राम है।

नाल के निकलने का अर्थ है बच्चे के जन्म के अंतिम चरण का पूरा होना, गर्भाशय की सफाई। एक महिला के व्यवहार को एक प्रसूति विशेषज्ञ द्वारा नियंत्रित किया जाता है, शेष ऊतकों को अस्वीकार करने के लिए समय पर ढंग से धक्का देना महत्वपूर्ण है। यदि गोले अपने आप बाहर नहीं आते हैं, तो मैन्युअल तरीकों का उपयोग किया जाता है।

लक्षण

ज्यादातर मामलों में, प्रसूति विशेषज्ञ प्रसवोत्तर अवधि के प्रबंधन के लिए सक्रिय-प्रत्याशित रणनीति का उपयोग करते हैं। प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाने से पहले, डॉक्टर को हस्तक्षेप की आवश्यकता के बारे में आश्वस्त होना चाहिए। शायद महिला गलत तरीके से धक्का दे रही थी, या शारीरिक रूप से थकी हुई थी। इसके लिए, प्रसूति विज्ञान में, संकेतों के वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है जो बच्चे के जन्म के तीसरे चरण में नाल की स्थिति निर्धारित करता है।

निर्धारण के तरीके:

• मिकुलिच - रेडेत्स्की;
• श्रोएडर;
• अल्फेल्ड;
• क्लेन;
• कोस्टनर-चुकालोव;
• डोवज़ेन्को;
• स्ट्रैसमैन.

मिकुलिच-राडेत्स्की के अनुसार।अलग किया गया अपरा ऊतक नीचे चला जाता है, गर्भाशय के निचले हिस्से पर दबाव डालता है। धक्का देने की इच्छा होती है. यह विधि आधे मामलों में काम करती है, क्योंकि दबाव हमेशा गर्दन पर प्रतिक्रिया करने के लिए पर्याप्त नहीं होता है।

श्रोएडर के अनुसार. तकनीक गर्भाशय की स्थिति के अनुसार अनासक्त प्लेसेंटा का निर्धारण करती है। यदि ऊतक अभी भी संरेखित हैं, तो गर्भाशय कोष अपनी स्थिति नहीं बदलता है, और अंग की दीवारें नरम, चौड़ी हो जाती हैं, और आकृति धुंधली हो जाती है। नाल के अलग होने के बाद, गर्भाशय अच्छी तरह से फूला हुआ होता है, यह चौड़ी दीवारों के साथ घना, संकीर्ण हो जाता है। निचला हिस्सा दाहिनी ओर भटकते हुए ऊपर उठता है।

अल्फेल्ड द्वारा. विधि का आधार गर्भनाल का अवलोकन है। जब प्लेसेंटा अलग हो जाता है, तो बाहरी जननांग से मापने पर यह लंबा हो जाता है। भ्रूण के जन्म के तुरंत बाद, गर्भनाल को निकास स्थल पर बाहर से दबा दिया जाता है। यदि प्रसव के तीसरे चरण के दौरान क्लैंप कम हो जाता है, तो उसके और जननांग भट्ठा के बीच की दूरी बढ़ जाती है (सामान्यतः 12 सेमी तक), बच्चे का स्थान जल्द ही दिखाई देगा।

क्लेन द्वारा. प्रसूति विशेषज्ञ रोगी के प्रयासों के दौरान गर्भनाल की निगरानी करता है। साँस छोड़ते समय, सिरा बाहर की ओर दिखना चाहिए, लेकिन यदि विश्राम के दौरान यह अंदर की ओर खींचा जाता है, तो इसका मतलब है कि प्रसव के बाद अलग नहीं हुआ है। आपको एक मैन्युअल विधि की आवश्यकता है.

कोस्टनर-चुकालोव के अनुसार।गैर-पृथक ऊतकों के साथ, यदि आप हथेली के किनारे को सुपरप्यूबिक भाग पर दबाते हैं, तो गर्भनाल अंदर की ओर खिंच जाएगी। किसी भी स्थिति में आपको अपनी उंगलियों से चैनल को जोर से नहीं दबाना चाहिए।

डोवज़ेन्को के अनुसार। मां को गहरी सांस लेने और छोड़ने के लिए कहा जाता है। जब फेफड़े हवा से भर जाते हैं, तो डायाफ्रामिक भाग ऊपर उठता है, उसके बाद गर्भाशय, साँस लेते समय अंग अपनी मूल स्थिति में लौट आते हैं। यदि सांस लेने के दौरान गर्भनाल ऊपर-नीचे चलती है, तो इसका मतलब है कि नाल जुड़ी हुई है, गतिहीन है - आपको अभी भी धक्का देने की जरूरत है, प्रसव के बाद जल्द ही बाहर आ जाएगा।

स्ट्रैसमैन के अनुसार. प्रसूति रोग विशेषज्ञ दाहिनी ओर खड़ा है, प्रसव पीड़ा में महिला का सामना कर रहा है। गर्भनाल पर क्लैंप सेट करता है, इसे बाएं हाथ की उंगलियों से नीचे रखता है, साथ ही पूरी लंबाई के साथ गर्भाशय को कमजोर रूप से पीटता है। गर्भाशय के ऊतक प्रतिक्रिया करते हैं, रक्त धमनियों के माध्यम से तीव्रता से चलता है, यदि नाल को अलग नहीं किया जाता है, तो डॉक्टर के बाएं हाथ में प्लाज्मा झटके महसूस होंगे। गर्भनाल प्रतिक्रिया नहीं करती - इसका मतलब है कि नाल अलग हो गई है।

दूसरों की तुलना में अधिक बार, महिलाओं में प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों का निर्धारण करते समय, स्ट्रैसमैन और अल्फेल्ड के तरीकों का उपयोग किया जाता है, जिन्हें सबसे अधिक जानकारीपूर्ण माना जाता है। लेकिन, प्रसव कराने वाले प्रत्येक डॉक्टर के अपने "कामकाजी" संकेत होते हैं। उदाहरण के लिए, दूसरे स्थान पर, सर्वेक्षणों के अनुसार, कॉस्टनर-चुकालोव पद्धति का कब्जा है, जो सरल और तेज़ है।

तरीकों

यदि गर्भाशय से प्लेसेंटा के अलग होने के सकारात्मक संकेत हैं, तो आपको रोगी के प्रयासों और विशेष उपकरणों की मदद से इसे प्राप्त करने की आवश्यकता है। झिल्लियों के स्थान और प्रसव के दौरान महिला की शारीरिक स्थिति के आधार पर, उत्तेजना के कई तरीकों का उपयोग किया जाता है।

प्लेसेंटा पृथक्करण विधियाँ:

• अबुलदेज़;
• लाज़रेविच-क्रेडे;
• हेटेरा.

अबुलदेज़। अबुलडेज़ विधि के अनुसार अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने की बाहरी विधि पेट की गुहा के अंदर दबाव एकाग्रता बनाकर काम करती है। सबसे पहले, मूत्राशय को खाली किया जाता है, गर्भाशय की हल्के दबाव से मालिश की जाती है, और मध्य स्थान पर लाया जाता है। फिर, प्रसूति विशेषज्ञ प्रसव के दौरान महिला के पेट के बाहरी ऊतकों को शरीर के साथ पकड़ता है। इस समय आदेश पर 1-2 बार प्रयास किया जाता है। यह विधि सबसे कारगर और सरल है. यदि नाल अलग हो जाए तो नाल तुरंत प्रकट हो जाती है।

लाज़रेविच-क्रेडे।क्रेडे-लाज़रेविच विधि के अनुसार अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने की विधि को अंजाम देते समय, गर्भाशय पर दबाव का उपयोग किया जाता है। मूत्राशय को खाली करने और गर्भाशय को मध्य स्थिति में लाने के बाद, प्रसव पीड़ा वाली महिला 1-2 मिनट तक शांति से सांस लेती है। फिर, डॉक्टर गर्भाशय के निचले हिस्से को पकड़ता है ताकि अंगूठा उसकी सामने की दीवार पर रहे, हथेली निचले हिस्से को रोक ले।

शेष 4 अंगुलियों के ऊपरी पोर पीछे की दीवार पर दबने चाहिए। इस तरह के घेरे में, प्रसव के बाद नीचे की ओर खिंचाव होता है, दूसरा हाथ नाभि से प्यूबिस तक अनुदैर्ध्य आंदोलनों को दबाता है। प्रसव पीड़ा में महिला शांत स्थिति में रहती है, धक्का नहीं देती।

गेटर विधि पिछली तकनीक के समान है, यह भी खाली मूत्राशय पर, मध्य स्थिति में गर्भाशय पर किया जाता है। केवल मुट्ठियों से दबाव पड़ता है, गर्भाशय कोष से लेकर छोटे श्रोणि तक सुचारू रूप से। माँ की सहायता की आवश्यकता नहीं है, वह आराम कर रही है।

जब प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से खराब रूप से अलग हो जाता है, तो इसके स्वतंत्र निकास को उत्तेजित करना संभव है। रोगी पैरों पर जोर देते हुए, कंधे के ब्लेड पर रहते हुए, श्रोणि को ऊपर उठाता है। नाल का भार नाल के ऊतकों को खींचता है, दबाव में अवशेष अलग हो जाते हैं। यदि विधि काम नहीं करती है, तो डॉक्टर आपातकालीन उपायों का सहारा लेता है।

मैनुअल पृथक्करण

विधि का उपयोग जटिल परिस्थितियों में किया जाता है, यदि पारंपरिक तरीके मदद नहीं करते हैं या नाल पूरी तरह से गर्भाशय से जुड़ी होती है। प्रक्रिया के लिए संकेत होने चाहिए, प्रसव पीड़ा में महिला हस्तक्षेप की सहमति के लिए दस्तावेज़ पर पहले से हस्ताक्षर करती है।

संकेत:

• बच्चे के जन्म के 30 मिनट बाद प्लेसेंटा के डिस्चार्ज होने का कोई संकेत नहीं है;
• विपुल रक्तस्राव;
• ऑपरेटिव जटिल डिलीवरी;
• गर्भाशय के ऊतकों का गर्भाशयग्रीवाशोथ।

कसकर जुड़े हुए ऊतकों को मैन्युअल रूप से अलग करने की अनुमति है, लेकिन आधे मामलों में यह अप्रभावी है यदि प्लेसेंटा की झिल्ली गर्भाशय में बढ़ गई है। फिर अंग को पूरी तरह या आंशिक रूप से हटा दिया जाता है।

तकनीक:

1. संकेतों का मूल्यांकन किया जाता है;
2. एक ड्रॉपर (अंतःशिरा, जेट) का उपयोग करके, एक इलेक्ट्रोलाइट समाधान पेश किया जाता है;
3. अंतःशिरा संज्ञाहरण रखा गया है;
4. प्रसूति विशेषज्ञ गर्भनाल को क्लैंप पर कसता है;
5. एक हाथ गर्भनाल के साथ गर्भाशय में डाला जाता है;
6. नाल का किनारा पाया जाता है;
7. ऊतक को हथेली (आरा की गति) के साथ गर्भाशय की सतह से धीरे से अलग किया जाता है;
8. हथेली अंग के अंदर रहती है;
9. नाल को दूसरे हाथ से बाहर निकाला जाता है;
10. बच्चे के जन्म के बाद अखंडता, झिल्लियों के अवशेषों की अनुपस्थिति के लिए गर्भाशय की मैन्युअल जांच की जाती है;
11. यदि आवश्यक हो, तो दीवारों की मालिश की जाती है, टोन किया जाता है;
12. ऐसी दवाएं पेश की जाती हैं जिनका उपयोग बच्चे के जन्म के बाद नाल को अलग करने के लिए किया जाता है (जीवाणुरोधी, ऑक्सीटोसिन);
13. हाथ सावधानी से पहुँचाया जाता है।

प्लेसेंटा के अलग होने के बाद रक्तस्राव के मामले में, प्लाज्मा की मात्रा की निगरानी की जाती है। यदि हानि 800 मिलीलीटर से अधिक है, तो तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप लागू किया जाता है, डीआईसी, रक्तस्रावी झटका आदि को बाहर रखा जाता है। 10% मामलों में, प्रसव के तीसरे चरण में गर्भाशय रक्तस्राव अंग को हटाने के साथ समाप्त होता है।

गर्भाशय गुहा की मैन्युअल जांच केवल बाँझ परिस्थितियों में की जाती है, जिसमें प्रसव पीड़ा में महिला की जांघों के नीचे साफ पैड, एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। एक हाथ का उपयोग किया जाता है, दूसरा अंग के नीचे होता है।

परीक्षा और जटिलताएँ

प्लेसेंटा की जांच करने की तकनीक में एक सख्त अनुक्रम होता है, क्योंकि फटी हुई झिल्लियों की अखंडता सामान्य रूप से 90% होनी चाहिए। बाकी जन्म की तारीख से 2 महीने के भीतर लोचिया के साथ बाहर आ जाते हैं।

प्लेसेंटा की जांच के लिए एल्गोरिदम:

1. निष्कर्षण के बाद, बच्चे का स्थान एक बाँझ विमान पर रखा जाता है;
2. अंग का मातृ पक्ष ऊपर दिखता है;
3. अखंडता के लिए नाल की जांच की जाती है;
4. आपको यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है कि गोले पर कोई रक्त वाहिकाएं नहीं हैं;
5. यदि कोई फटा हुआ बर्तन पाया जाता है, तो नाल का एक अतिरिक्त टुकड़ा अंदर रह जाता है।

अक्सर प्रसव के तीसरे चरण में जटिलताओं का कारण प्लेसेंटा का वास्तविक जमाव होता है। झिल्लियों का विली गर्भाशय के ऊतकों में गहराई तक बढ़ता है, प्रसव के बाद इसे अलग करना असंभव है, यहां तक ​​कि मैन्युअल रूप से भी।

कण दीवारों पर बने रहेंगे, यह गंभीर संक्रमण, विघटित रक्त हानि और प्रसव के दौरान महिला की मृत्यु के विकास से भरा है। इसलिए मरीज की मृत्यु से बचने के लिए गर्भाशय को हटा दिया जाता है। गर्भाशय ग्रीवा, फैलोपियन ट्यूब और अंडाशय ही बचे रहते हैं। ऑपरेशन के बाद, महिला के जीवन की गुणवत्ता में बदलाव नहीं होता है, केवल एक महत्वपूर्ण कमी है।

निष्कासन के परिणाम:

• प्रजनन कार्य का नुकसान;
• हार्मोनल पृष्ठभूमि परेशान नहीं होगी;
• मासिक धर्म रुक जाता है;
• कामवासना बनी रहेगी.

एक जटिल प्रसव के बाद एक महिला तनाव का अनुभव करती है, खासकर यदि जननांग अंग हटा दिया गया हो। लेकिन यह समझना महत्वपूर्ण है कि माँ की जान बचाने के लिए मुख्य निर्णय डॉक्टरों द्वारा लिया जाता है।

नाल का समय पर स्वतंत्र पृथक्करण प्रसूति देखभाल की गुणवत्ता और प्रसव में महिला के पर्याप्त व्यवहार पर निर्भर करता है। गर्भाशय को हटाने की आवश्यकता वाली जटिलताएँ 0.01% मामलों में होती हैं। गलत प्लेसेंटा प्रीविया गर्भावस्था के दौरान भी निर्धारित किया जाता है, डॉक्टर सफल प्रसव के लिए पहले से ही रणनीति तैयार करते हैं, जिससे गंभीर परिणामों के जोखिम कम हो जाते हैं।

श्रम की तीसरी (बाद की) अवधि का प्रबंधन

लक्ष्य:पैथोलॉजिकल रक्तस्राव को रोकें.

बच्चे के जन्म के बाद कैथेटर से पेशाब निकालकर बच्चे को मां से अलग करें। गर्भनाल के मातृ सिरे को एक साफ प्लेसेंटा ट्रे में डालें।

प्रसव का तीसरा चरण सक्रिय होता है और 20 मिनट (औसतन 5-10 मिनट) तक रहता है। दाई प्रसव पीड़ा में महिला की स्थिति, नाल के अलग होने के लक्षण और जननांग पथ से स्राव की निगरानी करती है।

प्लेसेंटा विभाग के लक्षण:

श्रोएडर संकेत- गर्भाशय के कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के बाद, गर्भाशय का आकार गोल होता है, नाल के अलग होने के बाद निचला भाग नाभि के स्तर पर होता है, गर्भाशय लंबाई में बढ़ जाता है, निचला भाग नाभि से ऊपर उठता है और दाहिनी ओर मुड़ जाता है मध्य रेखा.

अल्फेल्ड चिन्ह- गर्भनाल के बाहरी खंड का लंबा होना। गर्भाशय की दीवारों से प्लेसेंटा के अलग होने के बाद, प्लेसेंटा गर्भाशय के निचले खंड में उतर जाता है, जिससे गर्भनाल का बाहरी खंड लंबा हो जाता है। जननांग भट्ठा के स्तर पर गर्भनाल पर लगाए गए क्लैंप को 10-12 सेमी नीचे कर दिया जाता है।

सिम्फिसिस के ऊपर एक उभार का दिखना- जब अलग किया गया प्लेसेंटा गर्भाशय की पतली दीवार वाले निचले खंड में उतरता है, तो पूर्वकाल की दीवार, पेट की दीवार के साथ मिलकर ऊपर उठती है और सिम्फिसिस के ऊपर एक फलाव बनता है।

डोवज़ेन्को पर हस्ताक्षर करें- गहरी सांस लेने के दौरान गर्भनाल का पीछे हटना और नीचे आना यह दर्शाता है कि नाल अलग नहीं हुई है, और इसके विपरीत, प्रवेश द्वार पर गर्भनाल का पीछे हटना न होना नाल के अलग होने का संकेत देता है।

क्यूस्टनर का चिन्ह चुकालोवा है- जघन जोड़ के ऊपर गर्भाशय पर हथेली के किनारे को दबाने पर गर्भनाल योनि में पीछे नहीं हटती है।

प्लेसेंटा के अलग होने को स्थापित करने के लिए 2-3 संकेत पर्याप्त हैं।

यदि प्लेसेंटा अलग हो जाता है, तो प्रसव के दौरान महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है और प्रसव के बाद बच्चे का जन्म होता है, और यदि प्रयास अप्रभावी होते हैं, तो अलग हुए प्रसव के बाद को अलग करने के तरीकों का उपयोग किया जाता है। नाल के निष्कासन के बाद, गर्भाशय घना, गोल होता है, इसका निचला भाग नाभि से 2 अनुप्रस्थ अंगुलियों के नीचे होता है।

एक अलग किए गए बाद के पदार्थ को अलग करने की विधियाँ

लक्ष्य:अलग किए गए प्लेसेंटा का चयन करें

संकेत:नाल के अलग होने और प्रयासों की अप्रभावीता के सकारात्मक संकेत

तकनीक:

अबुलदेज़ की विधि:

1. गर्भाशय को छोटा करने के लिए उसकी हल्की मालिश करें।

2. दोनों हाथों से पेट की दीवार को अनुदैर्ध्य मोड़ में ले जाएं और प्रसव पीड़ा में महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें। अलग हुई नाल आमतौर पर आसानी से पैदा हो जाती है।

KREDE-LAZAREVICH की विधि: (अबुलडेज़ विधि अप्रभावी होने पर उपयोग किया जाता है)।

1. गर्भाशय के निचले हिस्से को मध्य स्थिति में लाएं, हल्की बाहरी मालिश से गर्भाशय में संकुचन पैदा करें।

2. प्रसव पीड़ा वाली महिला के बाईं ओर (पैरों की ओर मुंह करके) खड़े हो जाएं, अपने दाहिने हाथ से गर्भाशय के निचले हिस्से को पकड़ें, ताकि अंगूठा गर्भाशय की सामने की दीवार पर हो, हथेली नीचे की ओर हो, और चार उंगलियाँ गर्भाशय के पीछे होती हैं।

3. प्लेसेंटा को निचोड़ें: गर्भाशय को ऐंटरोपोस्टीरियर आकार में दबाएं और साथ ही इसके निचले हिस्से को श्रोणि की धुरी के साथ नीचे और आगे की दिशा में दबाएं। इस विधि से बिछड़ा हुआ प्रसव आसानी से बाहर आ जाता है। यदि क्रेडे-लाज़रेविच विधि अप्रभावी है, तो सामान्य नियमों के अनुसार प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग किया जाता है।