सैन्य चिकित्सा संस्थानों में
सेंट पीटर्सबर्ग 2001
दिशानिर्देश नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ के कानून के मूल सिद्धांतों के प्रावधानों के अनुसार चिकित्सा इतिहास के मुख्य वर्गों की तैयारी के लिए आवश्यकताओं को निर्धारित करते हैं, सशस्त्र बलों के चिकित्सा सहायता के लिए दिशानिर्देश पीकटाइम और अन्य मार्गदर्शन दस्तावेजों के लिए रूसी संघ के।
दिशानिर्देश सैन्य चिकित्सा संस्थानों में चिकित्सा कर्मियों के लिए अभिप्रेत हैं।
सैन्य चिकित्सा अकादमी के कर्मचारियों, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, चिकित्सा सेवा के कर्नल एमवी एपिफानोव, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, चिकित्सा सेवा के कर्नल वीडी इसाकोव, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर द्वारा पद्धतिगत निर्देश विकसित किए गए थे। , चिकित्सा सेवा के कर्नल एसए पोवज़ुन, चिकित्सा सेवा के कर्नल एनडी पोलुकारोव, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, चिकित्सा सेवा के कर्नल यू.एस. पोलुशिन, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, चिकित्सा सेवा के कर्नल ए.वी. ओविचिनिकोव, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर वी। यू। टेगज़ॉय।
I. प्रस्तावना ............................................... ……………………………………… ..................... 1
१.१. चिकित्सा इतिहास में रिकॉर्ड रखने के लिए सामान्य आवश्यकताएं ………………………… 1
द्वितीय. प्रवेश विभाग में चिकित्सा इतिहास का पंजीकरण................1
III. चिकित्सा विभाग में रोगी की प्रारंभिक जांच के दौरान चिकित्सा इतिहास में अभिलेख ……………………………………….. ........................... 1
३.१. उपस्थित चिकित्सक का रिकॉर्ड …………………………… ........................................................1
चतुर्थ। चिकित्सा विभाग में एक चिकित्सा इतिहास रखते हुए ……………… 1
४.१. डायरी लिखना …………………………… ……………………………………… 1
४.२. विभागाध्यक्ष (क्लीनिक) के दौरे का रिकॉर्ड................................. ............ 1
4.3. क्लिनिकल रिकॉर्ड ………………………………………। ............................... 1
४.४. परिषद की रिकॉर्डिंग …………………………… .................................................. 1
4.5. अनुसंधान रिकॉर्ड …………………………… ...................................................... 1
4.6. सर्जिकल हस्तक्षेपों का पंजीकरण …………………………… ............. 1
4.6.1. एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का प्रीऑपरेटिव निष्कर्ष ...................... 1
4.6.2. प्रीऑपरेटिव एपिक्रिसिस …………………………… ...................... 1
4.6.3. ऑपरेशन प्रोटोकॉल …………………………… ...................................... 1
4.6.4. सर्जिकल हस्तक्षेपों के संवेदनाहारी समर्थन का पंजीकरण
4.7. गहन देखभाल इकाई में चिकित्सा इतिहास प्रबंधन 1
४.८. रक्त और उसके घटकों के आधान का पंजीकरण …………………………… .. 1
V. विशेषज्ञ निर्णयों का पंजीकरण …………………………… ............... 1
5.1. चिकित्सा विशेषज्ञों की विशेषज्ञ राय …………………………… .... 1
५.२. वीवीके (एमएसईसी) को प्रस्तुत करने का पंजीकरण …………………………… ... ......... 1
5.3. नैदानिक विशेषज्ञ आयोग को प्रस्तुत करना …………… 1
वी.आई. चिकित्सा इतिहास का समापन …………………………… .................................. 1
६.१. डिस्चार्ज एपिक्रिसिस …………………………… ................................................ 1
६.२. अनूदित महाकाव्य ...................................... ....................................................... 1
६.३. मरणोपरांत महाकाव्य …………………………… ...................................................... 1
६.४. चिकित्सा इतिहास के शीर्षक पृष्ठ का पंजीकरण …………………………… ..... 1
vii. एक डॉक्टर और एक मरीज के बीच संबंधों का पंजीकरण ..................... 1
आठवीं। साहित्य................................................. ……………………………………… ......... 1
I. प्रस्तावना
चिकित्सा इतिहास रोगी की स्थिति और उपचार के बारे में मुख्य चिकित्सा दस्तावेज है, जिसे प्रत्येक रोगी के लिए अस्पताल में रखा जाता है। इसका व्यावहारिक, वैज्ञानिक और कानूनी महत्व है। केस हिस्ट्री का व्यावहारिक मूल्य रोगी की परीक्षा और उपचार में निरंतरता सुनिश्चित करना है, वैज्ञानिक मूल्य - विभिन्न श्रेणियों के रोगियों की परीक्षा और उपचार के परिणामों का विश्लेषण और सामान्यीकरण करने की क्षमता में। चिकित्सा इतिहास भी एक महत्वपूर्ण कानूनी दस्तावेज है जो रोगी की स्थिति, एक या किसी अन्य विकृति की उपस्थिति को रिकॉर्ड करता है, जो सैन्य सेवा, विकलांगता, प्राप्त चोट के साथ कारण संबंध, बीमा भुगतान की वैधता, के रूप में फिटनेस स्थापित करने के लिए महत्वपूर्ण हो सकता है। साथ ही चिकित्सा प्रबंधन, और विवादास्पद मामलों में और न्याय अधिकारियों को रोगी को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की पर्याप्तता का आकलन करने की अनुमति देना।
रोगी की परीक्षा के दौरान प्राप्त जानकारी की प्रस्तुति का एक सख्त क्रम नैदानिक सोच को अनुशासन देता है, निदान और उपचार की निरंतरता सुनिश्चित करता है। रोग की गतिशीलता के बारे में रिकॉर्ड, कुछ चिकित्सीय उपायों के प्रभाव का एक विश्वसनीय प्रतिबिंब आपको उपचार कार्यक्रम को समय पर ठीक करने की अनुमति देता है।
उपस्थित चिकित्सक चिकित्सा इतिहास में रिकॉर्ड की शुद्धता और सटीकता के लिए कानूनी रूप से जिम्मेदार है।
ये दिशानिर्देश सैन्य चिकित्सा संस्थानों के चिकित्सा विशेषज्ञों को मामले के इतिहास के प्रबंधन और निष्पादन में सुधार करने में मदद करेंगे, जो निस्संदेह उपचार और नैदानिक प्रक्रिया में सुधार और संगठन में शामिल पक्षों के बीच कानूनी संबंधों में सुधार और प्रावधान के प्रावधान में योगदान देगा। सैनिकों और उनके परिवारों को चिकित्सा और चिकित्सा और सामाजिक सहायता।
मैं.1 चिकित्सा इतिहास में रिकॉर्ड रखने के लिए सामान्य आवश्यकताएं
चिकित्सा इतिहास रोगी के उपचार के दौर से गुजर रहे रोगियों के व्यक्तिगत चिकित्सा रिकॉर्ड का मुख्य दस्तावेज है। इसमें एक स्थायी भाग और आवेषण का एक सेट होता है: चिकित्सा नियुक्तियों की पूर्ति के लिए एक रिकॉर्ड शीट, एक तापमान शीट, एक गहन देखभाल कार्ड, एक संवेदनाहारी लाभ कार्ड, एक सर्जिकल प्रोटोकॉल, एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सिफिकेशन कार्ड, एक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा कार्ड, एक गर्भावस्था समाप्ति कार्ड। इंसर्ट केवल उन रोगियों के लिए भरे जाते हैं जो कुछ प्रक्रियाओं से गुजरते हैं, और बाद में चिकित्सा इतिहास में चिपकाए जाते हैं। सभी मेडिकल रिकॉर्ड नीली (काली, बैंगनी) स्याही या बॉलपॉइंट पेन में रखे जाते हैं। सभी मेडिकल रिकॉर्ड सटीक, पूर्ण और सुसंगत होने चाहिए। प्रविष्टियाँ पठनीय होनी चाहिए, शब्दों के संक्षिप्त रूप और संक्षिप्त रूप जो पाठ को समझना मुश्किल बनाते हैं या दोहरी व्याख्या की अनुमति नहीं देते हैं। टाइपराइटर या प्रिंटर पर मुद्रित पाठ के साथ शीट्स को चिकित्सा इतिहास में चिपकाया जा सकता है, विशेष रूप से उन मामलों में जहां पाठ कई प्रतियों में लिखा गया है (उदाहरण के लिए, आईएचसी को प्रस्तुति और बीमारी का प्रमाण पत्र, ऑपरेशन का प्रोटोकॉल आदि) . नैदानिक और चिकित्सीय जोड़तोड़ और प्रक्रियाओं, संचालन, चिकित्सा इतिहास में चिपकाए गए प्रयोगशाला परीक्षणों के सभी प्रकार के प्रोटोकॉल में पहचान के संकेत (रोगी का उपनाम और आद्याक्षर, चिकित्सा इतिहास संख्या, विभाग का नाम या संख्या, वार्ड, अध्ययन संख्या) होना चाहिए।
सभी रिकॉर्ड एक चिकित्सा पेशेवर द्वारा अपने हाथ से रखे जाते हैं और एक हस्ताक्षर द्वारा पुष्टि की जाती है जो स्थिति, सैन्य रैंक, आद्याक्षर और उपनाम का संकेत देता है। सभी प्रविष्टियां कालानुक्रमिक क्रम में दिनांक (और, यदि आवश्यक हो, समय) के साथ की जाती हैं। गलत (गलत) प्रविष्टियों के सुधार की अनुमति केवल "प्रविष्टि गलत है" चिह्न के साथ सावधानीपूर्वक स्ट्राइकथ्रू द्वारा दी जाती है ताकि गलत प्रविष्टि पठनीय बनी रहे। डॉक्टर के हस्ताक्षर से सुधार की पुष्टि की जाती है। गलत प्रविष्टियों को चिपकाने या उन पर स्याही से पेंट करने की अनुमति नहीं है। "बार-करेक्टर" का उपयोग करके वर्तनी की त्रुटियों को ठीक किया जा सकता है।
कालानुक्रमिक क्रम में किसी भी अतिरिक्त डेटा को प्रकट करने के मामले में, "चिकित्सा इतिहास के अलावा (डायरी प्रविष्टि" __ "____ 20__, आदि)" वाक्यांश से पहले एक अलग प्रविष्टि की जाती है। विशेष रूप से इसकी बहुलता के साथ, आरेखों, रेखाचित्रों, तस्वीरों के साथ, गैर-मानक संचालन का एक योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व, जो चिकित्सा इतिहास में जानकारी को धारणा के लिए अधिक सुलभ बनाता है, का पता लगाने की सलाह दी जाती है।
द्वितीय. प्रवेश विभाग में चिकित्सा इतिहास का पंजीकरण
चिकित्सा इतिहास प्रत्येक रोगी के लिए प्रवेश विभाग की नर्स द्वारा तैयार किया जाता है, जो संबंधित दस्तावेजों के आधार पर एक सैन्य चिकित्सा संस्थान के प्रवेश विभाग में भर्ती होता है या जिसने स्वतंत्र रूप से आवेदन किया था। चिकित्सा इतिहास के मुख पृष्ठ पर, नर्स निम्नलिखित जानकारी दर्ज करती है:
1) सैन्य चिकित्सा संस्थान का नाम।
2) आपातकालीन विभाग में रोगी के प्रवेश की तिथि और समय।
3) रोगी का उपनाम, नाम, संरक्षक।
4) रोगी की जन्म तिथि, माह और वर्ष (आयु), लिंग।
5) मरीज के पहचान दस्तावेज का नाम, सीरीज और नंबर।
६) निवास स्थान का डाक पता (पंजीकरण द्वारा), साथ ही रोगी के वास्तविक (अस्थायी सहित) निवास स्थान का डाक पता, यदि वे भिन्न हों।
7) अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक, डाक पता और परिजनों का टेलीफोन नंबर।
8) रोगी किस दल का है (आरए या अन्य विभागों का एक सैनिक, एक कैडेट, एक कैडेट, एक सुवोरोव सैनिक, एक नखिमोव सैनिक, रूसी संघ के रक्षा मंत्रालय का एक पेंशनभोगी, एक सैनिक का परिवार का सदस्य) आरए या रूसी संघ के रक्षा मंत्रालय के पेंशनभोगी, एक अधिकारी की विधवा, आदि)। सैन्य कर्मियों के लिए, सैन्य रैंक, सैन्य इकाई की संख्या और पता, सैन्य सेवा के लिए अनुबंध (ड्राफ्ट) के समापन के वर्ष और महीने का संकेत दिया जाता है।
९) कार्य का स्थान, विशेषता, पद।
10) मरीज को किसने भेजा। दस्तावेज़ का नाम और संख्या जिसके आधार पर रोगी को आपातकालीन विभाग में भर्ती कराया गया था। अनिवार्य या स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी जारी करने वाली बीमा कंपनी का नाम और पॉलिसी नंबर।
11) निदान जिसके साथ रोगी को रेफर किया गया था (साथ में दस्तावेजों से)।
१२) एक खाद्य प्रमाण पत्र, एक चिकित्सा पुस्तक, काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र की उपस्थिति, उनकी संख्या नोट की जाती है।
चिकित्सा इतिहास के दूसरे पृष्ठ पर, प्रवेश विभाग की नर्स शरीर का तापमान, रक्तचाप, नाड़ी की दर, शरीर का वजन और रोगी की ऊंचाई, छाती की परिधि (आराम पर) नोट करती है।
प्रवेश विभाग में ड्यूटी पर डॉक्टर, रोगी की परीक्षा के समय और तारीख का संकेत देते हुए, नैदानिक अध्ययन के परिणामों को रिकॉर्ड करता है (शिकायतें; चिकित्सा इतिहास चोट की परिस्थितियों का संकेत देता है, पूर्व-अस्पताल चरण में देखभाल की मात्रा और विधि रोगी को एक सैन्य चिकित्सा संस्थान में ले जाना; मूल उद्देश्य डेटा, आवश्यक रूप से रोगी की स्थिति की गंभीरता को दर्शाता है) और पहचानी गई बीमारी का निदान। पूर्व-अस्पताल अवधि का पता लगाया गया दोष इसके सार और मुख्य कारणों के साथ-साथ सीरियल नंबर के संकेत के साथ दर्ज किया गया है जिसके द्वारा इसे "दोषों के रजिस्टर" में पंजीकृत किया गया है।
नियुक्तियों के कॉलम में, ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर तत्काल नैदानिक और चिकित्सीय उपायों को लिखता है जिन्हें प्रवेश विभाग में किया जाना चाहिए। प्रवेश विभाग में प्रदान की जाने वाली आपातकालीन देखभाल (पुनर्वसन सहित) की मात्रा को डॉक्टर द्वारा ड्यूटी पर दर्ज किया जाना चाहिए, जो समय का संकेत देता है। चिकित्सा विभागों में से एक का डॉक्टर, निदान को स्पष्ट करने और अस्पताल में भर्ती होने के संकेतों को निर्धारित करने के लिए प्रवेश विभाग में रोगी की जांच करता है, परीक्षा के परिणाम, निदान और अस्पताल में भर्ती होने के निर्णय को निम्नलिखित पृष्ठों पर लिखता है। चिकित्सा का इतिहास। मुश्किल नैदानिक मामलों में, जब विशेषज्ञ डॉक्टरों की भागीदारी के साथ अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय लिया गया था, तो एक संयुक्त परीक्षा का रिकॉर्ड या एक परिषद का रिकॉर्ड जारी किया जा सकता है।
अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय होने के बाद, ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर शीर्षक पृष्ठ पर उस विभाग का नाम इंगित करता है जिसमें रोगी को भेजा जाता है, और असाइनमेंट कॉलम में - स्वच्छता का प्रकार, रोगी को विभाग में पहुंचाने की विधि, आहार और आहार। प्रवेश विभाग की नर्स शीर्षक पृष्ठ पर चिकित्सा इतिहास की क्रम संख्या को नोट करती है, इतिहास में रेफरल और अन्य साथ के दस्तावेजों को चिपकाती है, साथ ही भंडारण में जमा किए गए दस्तावेजों, धन और क़ीमती सामानों की एक सूची, और हाथ की एक सूची कपड़ों के ऊपर। चिकित्सा इतिहास के शीर्षक पृष्ठ पर, रोगी के हस्ताक्षर दैनिक दिनचर्या और रोगियों के व्यवहार के नियमों से परिचित होने पर लगाए जाते हैं।
शीर्षक पृष्ठ पर कोई खाली कॉलम नहीं होना चाहिए। कुछ जानकारी के अभाव में, उदाहरण के लिए, "अज्ञात व्यक्ति, 40-45 वर्ष पुराना", "दस्तावेजों के बिना दर्ज किया गया", आदि इंगित किया गया है। बाद के लापता डेटा में स्पष्टीकरण के मामले में, प्रारंभिक रिकॉर्ड को काट दिया जाता है और उसके आगे एक नया रिकॉर्ड बनाया जाता है।
रोगियों में पाई जाने वाली वस्तुओं के लिए जो अनुकरण, आत्म-नुकसान या कृत्रिम रोग (दवाएं, सीरिंज, सुई, अभिकर्मक, आदि) के साधन या सेवा कर सकते थे, उनके जब्ती का एक कार्य तैयार किया गया है। यह इंगित करता है कि उन्हें कब और किन परिस्थितियों में खोजा गया और जब्त किया गया, उनकी संख्या, एक संक्षिप्त विवरण। अधिनियम पर उन व्यक्तियों द्वारा हस्ताक्षर किए जाते हैं जिन्होंने वस्तुओं की खोज और जब्ती में भाग लिया था, इसकी एक प्रति चिकित्सा इतिहास में चिपकाई जाती है या डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा प्रमाणित एक उपयुक्त प्रविष्टि की जाती है।
यदि अस्पताल में भर्ती होने से इनकार कर दिया जाता है, तो डॉक्टर इतिहास में इनकार करने का कारण (सबूत की कमी, रोगी का इनकार), रोगी को सिफारिशें और सैन्य इकाई (पॉलीक्लिनिक) के डॉक्टर को इंगित करता है, इंगित करता है कि रोगी को कहाँ भेजा गया था और उसे कौन सा दस्तावेज जारी किया गया था (प्रमाण पत्र, चिकित्सा पुस्तक में प्रविष्टि)। इस तरह के मेडिकल इतिहास पर सीरियल नंबर नहीं डाला जाता है।
यदि एक रोगी को नैदानिक मृत्यु की स्थिति में भर्ती कराया जाता है, जिससे उसे हटाया नहीं जा सकता है, तो उस पर एक चिकित्सा इतिहास भी तैयार किया जाता है, जो पहचान की गई विकृति की प्रकृति, पुनर्जीवन उपायों की मात्रा और अवधि और निदान को इंगित करता है, जिसे अस्थायी रूप में सामने रखा जा सकता है।
जब रोगी को प्रवेश विभाग के डायग्नोस्टिक वार्ड में रखा जाता है, तो ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर उपस्थित चिकित्सक का प्रारंभिक रिकॉर्ड तैयार करता है और इन सिफारिशों के खंड III और IV के अनुसार एक चिकित्सा इतिहास रखता है।
चोट (विषाक्तता) के मामलों में, चिकित्सा इतिहास के पहले पृष्ठ पर सैन्य इकाई (पुलिस विभाग) को टेलीफोन संदेश के प्रसारण की तारीख और समय पर ड्यूटी पर नर्स (ड्यूटी पर डॉक्टर) द्वारा एक निशान होना चाहिए। पीड़ित के निवास स्थान पर) संदेश प्राप्त करने वाले व्यक्ति के नाम और स्थिति को दर्शाता है।
सामान्य प्रावधान।एक अस्पताल में डॉक्टर के काम का सबसे महत्वपूर्ण पहलू मरीज के मेडिकल इतिहास को रखना है। यह एक दस्तावेज है जिसमें रोगी, उसकी बीमारी के विकास, नैदानिक, प्रयोगशाला और वाद्य परीक्षा के परिणाम, शल्य चिकित्सा और रूढ़िवादी उपचार की वैधता और प्रभावशीलता के बारे में सभी आवश्यक जानकारी शामिल है। चिकित्सा इतिहास महान व्यावहारिक, वैज्ञानिक और कानूनी महत्व का है। इसमें रोगी की जांच और उपचार के दौरान प्राप्त सभी डेटा शामिल हैं। इसे "न्यूनतम पर्याप्तता" के सिद्धांत का पालन करते हुए, लगातार और स्पष्ट रूप से, संक्षिप्त रूप से और बिंदु तक आयोजित किया जाना चाहिए, अर्थात। पाठ में प्रतिबिंबित करना और नहीं, लेकिन रोगी की पर्याप्त समझ और उसके उपचार के लिए जो आवश्यक है उससे कम नहीं। चिकित्सा इतिहास में, किसी भी प्रविष्टि का समय (दिन, महीना, वर्ष, घंटा) नोट किया जाता है। मामले के इतिहास के पाठ में शब्दों के संक्षिप्त रूप, आम तौर पर स्वीकृत लोगों को छोड़कर (अर्थात, तब से), अस्वीकार्य हैं। चिकित्सा इतिहास के सभी रिकॉर्ड, साथ ही डॉक्टरों और नर्सों के हस्ताक्षर स्पष्ट और सुपाठ्य होने चाहिए।
आपातकालीन विभाग में रोगी के प्रवेश पर शीर्षक पृष्ठ भरा जाता है। यद्यपि चिकित्सा इतिहास का यह खंड रजिस्ट्रार द्वारा तैयार किया गया है, डॉक्टर इस जानकारी की समीक्षा करता है और यदि आवश्यक हो तो आवश्यक समायोजन करता है। "दवा असहिष्णुता (एलर्जी)" खंड में, किसी को न केवल कुछ दवाओं, खाद्य उत्पादों आदि के प्रति असहिष्णुता का संकेत देना चाहिए, बल्कि इस मामले में देखी गई अवांछनीय प्रतिक्रियाओं की प्रकृति पर भी ध्यान देना चाहिए। इस कॉलम में प्रविष्टि (साथ ही रोगी के रक्त समूह और आरएच पहचान के शीर्षक पृष्ठ पर चिह्न) के साथ उपस्थित चिकित्सक के सुपाठ्य हस्ताक्षर होने चाहिए। पररोगी के साथ पहला परिचय, अस्पताल में भर्ती होने से पहले की अवधि में रोगी की अक्षमता के बारे में शीर्षक पृष्ठ के दूसरे पृष्ठ पर अनुच्छेद 15 में एक निशान बनाना भी आवश्यक है (उदाहरण के लिए, काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र ... से ..., या काम के लिए अक्षमता का कोई प्रमाण पत्र नहीं है; विकलांगता समूह)।
अस्पताल में भर्ती मरीज के लिए आपातकालीन जांच के लिएनियम,अस्पताल में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती और उपचार की आवश्यकता के औचित्य के साथ प्रवेश विभाग में एक डॉक्टर के साथ एक नियुक्ति की आवश्यकता है। इस रिकॉर्ड में रोगी की शिकायतें, वर्तमान बीमारी का इतिहास, जीवन इतिहास से संक्षिप्त जानकारी, वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा, निदान, आवश्यक अनुसंधान की एक सूची और औचित्य और प्रवेश विभाग में तत्काल किए गए चिकित्सा जोड़तोड़ या सर्जिकल हस्तक्षेप शामिल होना चाहिए (में अनिवार्य अध्ययन पर रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के निर्देशों के अनुसार परएल या-रोग)।
किसी भी चिकित्सा के लिए एक शर्त
अस्पताल में रोगी के ठहरने के सभी चरणों में हस्तक्षेप है सूचित स्वैच्छिक सहमति(अनुच्छेद 31 "सार्वजनिक स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ के कानून के मूल सिद्धांत")। यह सहमति स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर से चिकित्सा हस्तक्षेप के विकल्पों, निदान और उपचार के प्रस्तावित तरीकों और स्वास्थ्य पर उनके उपयोग के परिणामों के बारे में आसानी से समझने योग्य रूप में प्राप्त पर्याप्त जानकारी पर आधारित होनी चाहिए। 1 मॉस्को सिटी क्लिनिकल अस्पताल के चिकित्सा विभागों में, चिकित्सा इतिहास में रोगी के हस्ताक्षर के साथ इस सहमति का दस्तावेजीकरण करने की प्रथा है।
कानूनी रूप से, एक विशिष्ट आयु स्थापित की जाती है - 15 वर्ष, जिसके बाद रोगी को माता-पिता को सूचित किए बिना स्वतंत्र रूप से निर्णय लेने का अधिकार होता है, अर्थात। वह स्वयं इस तरह की सहमति देने के अपने अधिकार का प्रयोग कर सकता है (अनुच्छेद 32 "नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ के कानून के मूल सिद्धांत")। 15 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों के लिए चिकित्सा हस्तक्षेप की सहमति उनके माता-पिता (अभिभावक) द्वारा दी जाती है। डॉक्टरों (विशेष रूप से सर्जिकल विशेषता) द्वारा इस प्रावधान की अनदेखी से मानव अधिकारों (रोगी या उसके अभिभावक) का उल्लंघन हो सकता है। कानूनी रूप से अक्षम (शराब, मानसिक विकार, बूढ़ा मनोभ्रंश, आदि) के रूप में मान्यता प्राप्त नागरिकों से चिकित्सा हस्तक्षेप की सहमति उनके कानूनी प्रतिनिधियों - अभिभावकों द्वारा - उन्हें रोगी के स्वास्थ्य के बारे में जानकारी प्रदान करने के बाद दी जाती है। कानूनी प्रतिनिधियों की अनुपस्थिति में, चिकित्सा हस्तक्षेप पर निर्णय एक परिषद द्वारा किया जाता है, यदि उर-जीनस पैथोलॉजी के मामले में एक परिषद को इकट्ठा करना असंभव है, उपस्थित (ड्यूटी) डॉक्टर द्वारा, अधिकारियों की बाद की अधिसूचना के साथ चिकित्सा संस्थान और रोगी के कानूनी प्रतिनिधि।
रोगी की सहमति के बिना एक रोगी के बारे में जानकारी का खुलासा करने की अनुमति नहीं है जो एक चिकित्सा रहस्य (स्वास्थ्य की स्थिति, ऑपरेशन की विशेषताएं, परीक्षण के परिणाम, रोग का निदान, आदि) का गठन करती है (अनुच्छेद 61 "कानून के मूल सिद्धांत" सार्वजनिक स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ")।
विभाग में, आपातकालीन संकेतों के लिए अस्पताल में भर्ती एक मरीज को भर्ती होने पर अस्पताल के ऑन-कॉल डॉक्टर द्वारा जांच की जानी चाहिए। मुख्य शिकायतों, चिकित्सा इतिहास, ईएनटी स्थिति और रोगी की सामान्य स्थिति को रेखांकित करते हुए, चिकित्सा इतिहास में एक संक्षिप्त टिप्पणी की जाती है। विभाग में रोगी के प्रवेश का उद्देश्य इंगित किया गया है, यदि संकेत दिया गया है, तो अनिवार्य अध्ययन पर रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के निर्देशों के अनुसार एक तत्काल सामान्य और प्रयोगशाला परीक्षा की जाती है, रोगी के उपचार के लिए चिकित्सा नियुक्तियां की जाती हैं, मानक शीर्षक पृष्ठ का कॉलम 9 "प्रारंभिक निदान (प्रवेश पर निदान)" भरा गया है।
विभाग में उपस्थित चिकित्सक प्रतिदिन रोगी की जांच करते हैं
प्रवेश (यदि यह कार्य दिवस के 14.00 बजे से पहले विभाग को दिया जाता है) और प्रवेश की तारीख से दूसरे दिन के बाद नहीं, चिकित्सा नियुक्तियों को समायोजित करता है। वहीं, विभागाध्यक्ष और जरूरत पड़ने पर कंसल्टेंट मरीज की जांच करते हैं। नैदानिक निदान को चिकित्सा इतिहास के शीर्षक पृष्ठ पर उपयुक्त कॉलम में रोगी के प्रवेश के दिन से 3 दिनों के बाद नहीं रखा जाता है, उन मामलों को छोड़कर जो नैदानिक शर्तों में कठिन होते हैं (सभी एल ओआर-निदान दर्ज किए जाते हैं कॉलम 10)।
अंतिम (अंतिम) निदान क्यूरेटर द्वारा किया जाता है जब रोगी को छुट्टी दे दी जाती है, और कॉलम 11 में वे दर्ज करते हैं: ए) मुख्य निदान (एक), जिसके बारे में उपचार किया गया था और उपचार का परिणाम और समय निर्धारित किया गया था; बी) सहवर्ती ईएनटी निदान। सहवर्ती सामान्य निदान, अन्य अंगों और प्रणालियों की विकृति को दर्शाता है, लेख के कॉलम 11 में दर्ज किया गया है। कॉलम ११६ में, रोग की जटिलताओं को दर्ज किया गया है (कौन सी, कब हुई)। कॉलम 13 में, सर्जिकल हस्तक्षेप (जो, कब), विकसित होने वाली जटिलताओं के बारे में जानकारी दर्ज की गई है।
विभाग के प्रमुख प्रवेश पर रोगियों की जांच करते हैं, साथ में उपस्थित चिकित्सक एक नैदानिक निदान स्थापित करते हैं, परीक्षा और उपचार की योजना निर्धारित करते हैं। ऑपरेशन से एक दिन पहले, सिर फिर से रोगी की जांच करता है और प्रीऑपरेटिव एपिक्रिसिस पर हस्ताक्षर करता है। तत्पश्चात् विभाग में रोगियों के साप्ताहिक चक्रों का संचालन करते हुए, प्रमुख रोगियों के प्रबंधन में आवश्यक समायोजन करता है, जो चिकित्सा इतिहास में परिलक्षित होता है। अंत में, सिर छुट्टी देने से पहले रोगी की जांच करता है, जिसके बारे में उपस्थित चिकित्सक चिकित्सा इतिहास में एक उपयुक्त प्रविष्टि करता है। कठिन नैदानिक मामलों में, उपस्थित चिकित्सक और विभाग के प्रमुख सलाहकारों (न्यूरोपैथोलॉजिस्ट, नेत्र रोग विशेषज्ञ, आदि) को बुलाने के लिए उपाय करते हैं, चिकित्सा कार्य के लिए विभाग के प्रमुख या उनके कर्तव्यों (प्रोफेसर, एसोसिएट प्रोफेसर) के साथ मिलकर एक परामर्श आयोजित करते हैं। . विभाग के मुखिया, एक अधिकारी के रूप में, रोगी के उपचार और विभाग में रहने के लिए पूरी कानूनी जिम्मेदारी वहन करते हैं।
परिवर्तनीय संरचना के डॉक्टर (प्रशिक्षु, नैदानिक निवासी, प्रशिक्षु, कार्यस्थल पर डॉक्टर) केवल विभाग के प्रमुख और स्थायी डॉक्टरों (वरिष्ठ निवासी, पूर्णकालिक डॉक्टर, विभाग के शिक्षक) के मार्गदर्शन में नैदानिक दस्तावेज बनाए रखते हैं। रोगियों की जांच, सर्जिकल सहित सभी चिकित्सा उपाय, चर संरचना के डॉक्टरों द्वारा केवल एक स्थायी चिकित्सक के मार्गदर्शन और भागीदारी के साथ किए जाते हैं।
उपस्थित चिकित्सक (कर्मचारी और विभाग) प्रतिदिन रोगियों की जांच करते हैं, डायरी प्रविष्टियों में रोगी की स्थिति और चिकित्सा नुस्खे की गतिशीलता को स्पष्ट रूप से दर्शाते हैं। जटिल नैदानिक मामलों में और सर्जरी के बाद पहले 3 दिनों में, अधिक विस्तृत नोट्स बनाए जाते हैं। अगर से-
स्थिति की गंभीरता के लिए, पूरे दिन गतिशील निगरानी की आवश्यकता होती है, ड्यूटी पर मौजूद चिकित्सक चिकित्सा इतिहास में बार-बार प्रविष्टियां करता है, जो रोगी की स्थिति में परिवर्तन और किए जा रहे उपचारात्मक उपायों की प्रकृति को दर्शाता है। क्लिनिक में रोगियों के साप्ताहिक दौर और कठिन मामलों में नैदानिक विश्लेषण विभाग के प्रमुख और उनके कर्तव्यों द्वारा किया जाता है। उनके निष्कर्ष और सिफारिशें चिकित्सा इतिहास में उपस्थित चिकित्सक द्वारा दर्ज की जाती हैं।
केस हिस्ट्री डायग्राम।उपस्थित चिकित्सक द्वारा विभाग के प्रमुख के साथ संयोजन में परीक्षा।
निरीक्षण की तिथि एवं समय। शिकायतें: 1) ईएनटी अंगों की स्थिति पर; 2) अन्य अंगों और प्रणालियों की स्थिति पर।
चिकित्सा का इतिहास। विषयपरक इतिहास(रोगी के अनुसार): ईएनटी रोग की शुरुआत के पहले लक्षण और समय, इसके पाठ्यक्रम की गतिशीलता, पिछले उपचार की प्रकृति, इसकी प्रभावशीलता (विस्तार से); यदि सर्जिकल उपचार पहले किया गया था, तो यदि संभव हो तो इसकी मात्रा का संकेत दें।
उद्देश्य इतिहास: 1) ईएनटी रोग पर प्रमाण पत्र, रेडियोग्राफ और अन्य दस्तावेजों पर डेटा; 2) अन्य बीमारियों के लिए भी यही।
जीवन का इतिहास। आनुवंशिकता के बारे में जानकारी, संक्षेप में - अन्य अंगों और प्रणालियों के मौजूदा रोगों के बारे में (मधुमेह मेलेटस, मानसिक बीमारी, हृदय प्रणाली को नुकसान, आदि), पिछले संक्रामक रोग (तपेदिक, यौन संचारित रोग, वायरल हेपेटाइटिस, एड्स या एचआईवी संक्रमण) , काम करने और रहने की स्थिति के बारे में, बुरी आदतों के बारे में (नशीली दवाओं का सेवन, मादक द्रव्यों का सेवन, धूम्रपान, शराब का सेवन, आदि)। एलर्जी की अभिव्यक्तियों की उपस्थिति (दवाओं के प्रति असहिष्णुता, कुछ खाद्य पदार्थ, ब्रोन्कियल अस्थमा, क्विन्के की एडिमा, एक्जिमा, एलर्जिक राइनाइटिस) रोगी में स्वयं और उसके माता-पिता और बच्चों दोनों में नोट की जाती है। इंगित करें कि क्या रोगी ने पहले कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं के साथ उपचार प्राप्त किया है।
वर्तमान स्थिति ( स्थिति प्रसेन्स ). सामान्य स्थिति (संतोषजनक, मध्यम, गंभीर)। रोगी की स्थिति (सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर)। काया (नॉर्मोस्टेनिक, हाइपरस्थेनिक, एस्थेनिक)। पोषण (वृद्धि, कमी, सामान्य)। त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली: रंग (हल्का गुलाबी, नीला, प्रतिष्ठित, पीला, मिट्टी वाला); रंजकता, चकत्ते, टेलंगीक्टेसियास, निशान, ट्रॉफिक परिवर्तन की उपस्थिति। चमड़े के नीचे के वसा ऊतक (विकास, सबसे बड़े वसा जमाव के स्थान), एडिमा (स्थानीयकरण, व्यापकता, गंभीरता)। परिधीय लिम्फ नोड्स: स्पष्ट लिम्फ नोड्स का स्थानीयकरण, उनका आकार, स्थिरता, व्यथा, गतिशीलता, एक दूसरे के साथ संलयन और आसपास के ऊतकों के साथ, नोड्स पर त्वचा की स्थिति। तंत्रिका तंत्र। चेतना (स्पष्ट, भ्रमित)। उपलब्धता
मस्तिष्क संबंधी विकार। मेनिन्जियल और फोकल लक्षण। कपाल नसों के कार्य: दृश्य तीक्ष्णता, डिप्लोपिया, पीटोसिस, नेत्रगोलक की गति की सीमा, विद्यार्थियों की प्रकाश की प्रतिक्रिया, दांतों की मुस्कराहट के साथ नासोलैबियल सिलवटों की समरूपता; बाहर निकलते समय जीभ की स्थिति।
मानस की अवस्था।स्थान, समय और स्थिति में अभिविन्यास, उम्र के साथ खुफिया अनुपालन।
हाड़ पिंजर प्रणाली(मांसपेशियों, हड्डियों, जोड़ों की स्थिति)।
संचार प्रणाली।ऑस्केलेटरी हार्ट साउंड्स, रिदम, ब्लड प्रेशर, पल्स।
श्वसन प्रणाली।श्वसन दर। यदि सांस की तकलीफ मौजूद है, तो इसकी प्रकृति (श्वसन, श्वसन, मिश्रित) का संकेत दें। फेफड़ों की टक्कर (स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि, सुस्त, बॉक्सी, टाइम्पेनिक)। ऑस्कुलेटरी: फुफ्फुसीय श्वसन कमजोर हो जाता है, बढ़ जाता है; वेसिकुलर, कठोर, ब्रोन्कियल।
पाचन अंग।पेट के अंगों (यकृत, प्लीहा) का तालमेल और टक्कर। शारीरिक कार्य।
मूत्र तंत्र।डायसुरिक विकार, पास्टर्नत्स्की के लक्षण की परिभाषा।
अंत: स्रावी प्रणाली।वजन बढ़ना या कम होना, प्यास लगना, भूख लगना, बुखार, ठंड लगना, मांसपेशियों में कमजोरी, चमकीली आंखें। थायरॉयड ग्रंथि का तालमेल (आकार और स्थिरता, व्यथा)।
ईएनटी अंग।बाहरी परीक्षा के दौरान, ईएनटी अंगों की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाता है। बाहरी नाक के आकार में परिवर्तन, ललाट और मैक्सिलरी साइनस की दीवारों के चेहरे पर प्रक्षेपण का क्षेत्र, टखने, गर्दन का उल्लेख किया जाता है (उदाहरण के लिए, "नाक के पीछे की ओर पीछे हटना है। हड्डी क्षेत्र", "नाक के पिरामिड का दाईं ओर विस्थापन", आदि)। संबंधित ईएनटी अंग की एंडोस्कोपी से पहले, क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स, ललाट साइनस की पूर्वकाल और निचली दीवारें, ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली और दूसरी शाखाओं के निकास स्थल, मैक्सिलरी साइनस की पूर्वकाल की दीवारें, स्वरयंत्र उपास्थि, आदि हैं। सुगन्धित। सभी ईएनटी अंगों की क्रमिक रूप से जांच की जाती है।
नाक और परानासल साइनस। एक कपास झाड़ू परीक्षण का उपयोग करके नाक से सांस लेने की जांच की जाती है, जिससे इसे मुफ्त या कठिन (सांस लेने में कठिनाई या सांस लेने में कठिनाई) के रूप में मूल्यांकन करना संभव हो जाता है। यदि आवश्यक हो, rhinopneumometry किया जाता है।
गंध की गड़बड़ी की शिकायतों की उपस्थिति में, गंधयुक्त पदार्थों के एक सेट का उपयोग करके गंधमिति का प्रदर्शन किया जाता है: 0.5% एसिटिक एसिड समाधान (नंबर 1), 70% एथिल अल्कोहल समाधान (नंबर 2), वेलेरियन टिंचर (नंबर 3) , अमोनिया (नंबर 4)। गंध की भावना के अधिक सटीक अध्ययन के लिए, घ्राण मीटर का उपयोग किया जाता है।
पूर्वकाल राइनोस्कोपीक्रमिक रूप से पहले किया गया
दाएं, फिर बाएं। दोनों पक्षों के लिए अलग-अलग, नाक गुहा के वेस्टिबुल की स्थिति दर्ज की जाती है, श्लेष्म झिल्ली के प्रकार (रंग, चमक, नमी) पर ध्यान दिया जाता है, नाक सेप्टम का स्थान (विरूपण की उपस्थिति में, इसकी प्रकृति का संकेत मिलता है) , स्थानीयकरण, गंभीरता, एक दिशा या किसी अन्य में प्रमुख विस्थापन), टर्बाइनेट्स का आकार, नाक मार्ग के लुमेन की चौड़ाई, उनके लुमेन और इसकी प्रकृति में निर्वहन की उपस्थिति के लिए (श्लेष्म, प्यूरुलेंट, रक्तस्रावी स्राव, क्रस्ट्स) ) यदि आवश्यक हो, तो एनीमेशन के दौरान नाक के म्यूकोसा की सिकुड़न का निर्धारण करें।
nasopharynx (एपिफेरिंजोस्कोपी)।नासॉफरीनक्स की जांच एक पश्च राइनोस्कोपी या एंडोस्कोप के साथ की जाती है। श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति, ग्रसनी (I, II या III डिग्री के एडेनोइड, एडेनोओडाइटिस के लक्षण) और ट्यूबल टॉन्सिल, श्रवण ट्यूब का ग्रसनी उद्घाटन, वोमर के पीछे के किनारे का दृश्य, चोनल लुमेन, टर्बाइनेट्स के पीछे के छोर, नाक के मार्ग के पीछे के हिस्सों में निर्वहन की उपस्थिति और प्रकृति को नोट किया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो डिजिटल परीक्षा की जाती है।
पर ओरोस्कोपीमौखिक श्लेष्मा, दांत और मसूड़ों की स्थिति पर ध्यान दें (दंत क्षय की उपस्थिति और गंभीरता, पीरियोडोंटल रोग, पीरियोडोंटाइटिस), लार ग्रंथियों के उत्सर्जन नलिकाएं।
ऑरोफरीनक्स (मेसोफैरिंजोस्कोपी)।श्लेष्मा झिल्ली (रंग, चमक, नमी), तालु मेहराब की स्थिति (हाइपरमिक, घुसपैठ, एडिमाटस, टॉन्सिल का पालन), पैलेटिन टॉन्सिल का आकार (मेहराब के पीछे, I, II, III डिग्री की अतिवृद्धि) , उनकी सतह (चिकनी या ऊबड़), लकुने की स्थिति (विस्तारित या विस्तारित नहीं), उनमें पैथोलॉजिकल स्राव की उपस्थिति (जब दबाया जाता है, केसियस, प्यूरुलेंट प्लग, तरल, गाढ़ा प्यूरुलेंट डिस्चार्ज निकलता है), की स्थिति पीछे की ग्रसनी दीवार के श्लेष्म झिल्ली और लिम्फोइड संरचनाएं। निगलने का कार्य: नरम तालू की समरूपता और गतिशीलता का मूल्यांकन करें।
laryngopharynx (हाइपोफैरिंजोस्कोपी)।ग्रसनी की दीवारों की समरूपता (नाशपाती के आकार की जेब), लार "झीलों" या विदेशी निकायों की उपस्थिति, लिंगीय टॉन्सिल का आकार और स्थिति। एपिग्लॉटिस के फोसा सामान्य रूप से मुक्त होते हैं।
स्वरयंत्र। आम तौर पर, स्वरयंत्र सही आकार का होता है, निष्क्रिय रूप से मोबाइल, उपास्थि की कमी का लक्षण स्पष्ट होता है। क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स का पैल्पेशन। अप्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी के साथ, एपिग्लॉटिस, स्कूपलेरिंजियल और वेस्टिबुलर सिलवटों के श्लेष्म झिल्ली की स्थिति, एरिफैलिक उपास्थि का क्षेत्र और अंतर-सिर स्थान का आकलन किया जाता है। आम तौर पर, यह एक चिकनी सतह के साथ गुलाबी, नम, चमकदार होता है। वोकल सिलवटें पियरलेसेंट-ग्रे होती हैं, फोनेशन के दौरान सममित रूप से मोबाइल, पूरी तरह से बंद, जब साँस लेते हैं, तो ग्लोटिस चौड़ा होता है (आमतौर पर 15 से 19-20 मिमी तक),
कान (ओटोस्कोपी)।बाहरी परीक्षा में, एरिकल्स का आकार, भड़काऊ घुसपैठ की उपस्थिति, पैरोटिड क्षेत्र में घाव, शंख और बाहरी श्रवण नहरों से परिवर्तन लगातार परिलक्षित होते हैं। पैरोटिड क्षेत्र, ट्रैगस और बाहरी श्रवण नहर के तालमेल पर व्यथा का आकलन किया जाता है।
ओटोस्कोपी पहले स्वस्थ, फिर प्रभावित कान की तरफ किया जाता है; यदि रोगी को दोनों कान परेशान कर रहे हों तो वहीं से शुरू करें जहां से डिस्चार्ज न हो। बाहरी श्रवण नहर में निर्वहन की प्रकृति और मात्रा का मूल्यांकन करें (श्लेष्म निर्वहन, प्युलुलेंट, रक्तस्रावी, 1-2 रजाईदार जैकेट या अधिक की मात्रा में, गंधहीन या एक गंधहीन गंध के साथ), बाहरी श्रवण नहर की चौड़ाई और आकार ( भड़काऊ त्वचा परिवर्तन की उपस्थिति, सल्फर द्रव्यमान, एक्सोस्टोसिस , बैक-अपर वॉल का ओवरहैंग)।
वर्णन करते समय कान का परदा(माउंट) इसके रंग (आमतौर पर एक पियरलेसेंट टिंट के साथ ग्रे) और पहचान बिंदुओं पर ध्यान दें: छोटी (पार्श्व) प्रक्रिया और मैलियस, लाइट कोन, पूर्वकाल और पश्च मैलियस फोल्ड का हैंडल। पैथोलॉजी में, एमएल हाइपरमिक, घुसपैठ, पीछे हटने या उभड़ा हुआ, मोटा हो सकता है, प्रकाश शंकु छोटा या अनुपस्थित हो सकता है। वेध की उपस्थिति में, इसका आकार, स्थानीयकरण, आकार, प्रकार (सीमांत, रिम) निर्धारित करें; गैपिंग या स्पंदनशील प्रतिवर्त। कभी-कभी, एक बड़े वेध के माध्यम से, तन्य गुहा की संरचनाएं दिखाई देती हैं (मोटी श्लेष्मा झिल्ली, दानेदार बनाना, श्रवण अस्थि-पंजर के अवशेष, आदि)।
यदि रोगी को सुनने की स्थिति के बारे में कोई शिकायत नहीं है, तो फुसफुसाते हुए भाषण की धारणा की जांच की जाती है, परिणाम प्रत्येक कान के लिए एसआर एडी और एएस 6 मीटर पाइप के रूप में दर्ज किया जाता है। चक्कर आना और संतुलन विकार की शिकायतों की उपस्थिति में, वेस्टिबुलर फ़ंक्शन की जांच की जाती है और परिणाम वेस्टिबुलर विश्लेषक के कार्यात्मक अध्ययन के पंजीकरण पासपोर्ट में दर्ज किए जाते हैं।
फुसफुसाहट और बोलचाल की भाषा के साथ-साथ ट्यूनिंग कांटे द्वारा सुनवाई के अध्ययन के परिणाम श्रवण पासपोर्ट में दर्ज किए जाते हैं (श्रवण पासपोर्ट भरने की योजना खंड 1.4.1 में प्रस्तुत की गई है)।
इस घटना में कि वेस्टिबुलर परीक्षणों के प्रदर्शन में विचलन होते हैं, कैलोरी और घूर्णी परीक्षण अतिरिक्त रूप से किए जाते हैं, और संतुलन विकारों की उपस्थिति में - स्टेबिलोमेट्री। वेस्टिबुलर चिकित्सक वेस्टिबुलोमेट्रिक परीक्षा के परिणामों का विश्लेषण करता है और निष्कर्ष निकालता है।
वेस्टिबुलर के कार्यात्मक अध्ययन के परिणामों का पासपोर्टओटपया और गैर-ढेलेदार अनुमस्तिष्क परीक्षण
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दाईं ओर |
बाएं हाथ की ओर |
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एसबी (व्यक्तिपरक संवेदनाएं) | ||
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एसपी एनवाई (सहज निस्टागमस) | ||
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सांकेतिक परीक्षण |
दोनों हाथ हुए बीमार- |
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अस्वीकार- |
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ज़िया दायीं ओर |
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सहज विचलन की प्रतिक्रिया | ||
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रोमबर्ग पोज |
लचीला |
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एडियाडोकोकिनेसिस | ||
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खुली आँखों से चाल |
निष्पादित |
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निष्पादित |
पार्श्व चाल |
निष्पादित |
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दबाव परीक्षण |
रोगी की परीक्षा पूरी करने के बाद, उपस्थित चिकित्सक को पहले आउट पेशेंट सेटिंग में या अन्य चिकित्सा संस्थानों (विश्लेषण, रेडियोग्राफ़, ईसीजी, ऑडियोग्राम, सलाहकारों की राय, चिकित्सा इतिहास से निष्कर्ष, आदि) में किए गए अध्ययनों के परिणामों का विश्लेषण करना चाहिए। निदान करते समय इन दस्तावेजों में से सबसे महत्वपूर्ण को ध्यान में रखा जाता है साथअस्पताल में अनुसंधान के परिणाम।
नैदानिक निदान। यह उपस्थित चिकित्सक और विभाग के प्रमुख द्वारा रोगी की संयुक्त परीक्षा के बाद स्थापित किया जाता है और नामकरण या आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण के अनुसार तैयार किया जाता है।
परीक्षा और उपचार योजना। यह अस्पताल में पहली परीक्षा के दौरान उपस्थित चिकित्सक द्वारा विभाग के प्रमुख के साथ मिलकर तैयार किया जाता है। मॉस्को में चिकित्सा संस्थानों में, बीमा चिकित्सा की आवश्यकताओं के अनुसार, निदान और उपचार प्रक्रियाओं की योजना बनाते समय, इनपेशेंट केयर (मास्को, 1997) के चिकित्सा मानकों की सिफारिशों को ध्यान में रखना आवश्यक है। "मानकों" से परे जाने वाले अतिरिक्त अध्ययनों को निर्दिष्ट करते समय, उन्हें चिकित्सा इतिहास में उचित ठहराना आवश्यक है।
योजना आवश्यक सामान्य नैदानिक, जैव रासायनिक, रेडियोलॉजिकल और विशेष कार्यात्मक (ईसीजी, ईईजी, आरईजी, डॉपलर, एंजियोग्राफी, आदि) अध्ययन, लागू otorhinolaryngological तरीकों (ऑडियोलॉजिकल, वेस्टिबुलोमेट्रिक, आदि) को इंगित करती है; संबंधित विशिष्टताओं के प्रतिनिधियों के आवश्यक परामर्श पर ध्यान दें, एनेस्थीसिया की विधि के संकेत के साथ नियोजित सर्जिकल उपचार।
विभाग के प्रमुख का निरीक्षण।नैदानिक निदान की पुष्टि, रोगी की परीक्षा और उपचार की योजना के साथ समझौता, परिवर्धन।
प्रीऑपरेटिव एपिक्रिसिस। 1. उपनाम, नाम और संरक्षक (पूरा नाम), रोगी की उम्र, नैदानिक निदान, सर्जिकल रोग के उद्देश्य संकेत (उदाहरण के लिए, बिगड़ा हुआ श्वसन समारोह के साथ ओस्टियोचोन्ड्रल खंड में नाक सेप्टम की एक स्पष्ट वक्रता है) को इंगित करें। .
रोग की अवधि, तीव्रता की आवृत्ति, और रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता नोट की जाती है। सर्जरी की तैयारी में प्रयोगशाला और कार्यात्मक अध्ययन के बुनियादी डेटा प्रदान करता है।
ऑपरेशन का उद्देश्य और इसके मुख्य चरण, एनेस्थीसिया की प्रस्तावित विधि निर्धारित की जाती है, ऑपरेशन के लिए रोगी की सूचित सहमति के बारे में एक नोट बनाया जाता है, साइकोप्रोफिलैक्टिक बातचीत के बारे में, और इस तथ्य के बारे में भी कि रोगी को संभावित जटिलताओं के बारे में अनुमान लगाया जाता है ऑपरेशन के। 15 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए रोगी के हस्तलिखित हस्ताक्षर आवश्यक हैं - माता-पिता के हस्ताक्षर। सर्जन और सहायकों के नाम इंगित किए गए हैं। पर्यवेक्षक चिकित्सक के हस्ताक्षर। विभाग के प्रमुख के हस्ताक्षर।
यदि ऑपरेशन की योजना एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की भागीदारी के साथ बनाई गई है, तो सर्जरी से पहले, रोगी की स्थिति और एनेस्थीसिया के लिए आवश्यक तैयारी के बारे में निर्दिष्ट विशेषज्ञ का रिकॉर्ड होना चाहिए।
कार्यवाही(नाम, संख्या)। ऑपरेशन की शुरुआत और समाप्ति की तिथि और समय। स्थानीय संज्ञाहरण ... (या संज्ञाहरण)। क्रमिक रूप से चिह्नित करें: चीरा ... पृथक्करण ... हटाना ... विच्छेदन ... एक्सपोजर ... माइक्रोस्कोप के तहत संशोधन ... टैम्पोनैड ... टांके लगाना ... पट्टी ... नोट रक्त की हानि ..., विशेषताएं रोग प्रक्रिया, जटिलताओं (यदि कोई हो), संज्ञाहरण से बाहर आने के बाद और ऑपरेशन के तुरंत बाद रोगी की स्थिति। इंगित करें कि पैथोहिस्टोलॉजिकल शोध के लिए कौन सी सामग्री भेजी जाती है। पश्चात निदान। नियुक्तियाँ।
सर्जन के हस्ताक्षर।
सहायक के हस्ताक्षर।
सभी कार्यों (नियुक्तियों, परिणाम, परिणाम) को विभाग के प्रमुख द्वारा व्यक्तिगत रूप से नियंत्रित किया जाता है, और यदि आवश्यक हो, तो विभाग के प्रमुख या उनके कर्तव्यों द्वारा नियंत्रित किया जाता है।
डायरी रखना।ऑपरेशन के बाद पहले 3 दिनों में, उपस्थित चिकित्सक डायरी में विस्तृत प्रविष्टियां करता है; गंभीर मामलों में, वे ड्यूटी पर डॉक्टर की प्रविष्टियों के साथ विस्तृत दैनिक डायरी रखते हैं, उस अवधि के दौरान रोगी की स्थिति की गतिशीलता को दर्शाते हुए जब उपस्थित हो चिकित्सक अनुपस्थित रहे। डायरी में प्रविष्टियों में उपस्थित चिकित्सक से प्रयोगशाला और कार्यात्मक अध्ययन के परिणामों की प्राप्ति के बारे में नोट्स शामिल होने चाहिए
इन परिणामों की व्याख्या के साथ। डायरी में, उपस्थित चिकित्सक को भी सभी नई नियुक्तियों को सही ठहराना चाहिए।
हर 10 दिनतैयार करना सुनिश्चित करें स्टेज एपिक्रिसिस,जो संक्षेप में रोगी की स्थिति को दर्शाता है, परीक्षा और उपचार के मुख्य परिणाम (सर्जरी सहित), आगे रोगी प्रबंधन की योजना का संकेत देते हैं।
यदि रोगी के लिए अक्षम है तीस दिन(अस्पताल में प्रवेश से पहले काम के लिए अक्षमता के दिनों को ध्यान में रखते हुए), फिर उसे भेजा जाता है नैदानिक विशेषज्ञ आयोग (केईसी)काम के लिए अक्षमता के प्रमाण पत्र के आगे विस्तार के लिए व्यवहार्यता और आवश्यकता का आकलन करने के लिए।
यदि कार्य के लिए अक्षमता बनी रहती है चार महीने,मरीज को रेफर करना अनिवार्य चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञ आयोग (MSEC)उसे विकलांगता में स्थानांतरित करने की उपयुक्तता के मुद्दे को हल करने के लिए या काम के लिए अक्षमता के प्रमाण पत्र को आगे बढ़ाने की संभावना (यदि इलाज की संभावनाएं हैं)।
छुट्टी से एक दिन पहले, विभाग का प्रमुख रोगी की जांच करता है, उसकी वस्तुनिष्ठ स्थिति का आकलन करता है, सर्जिकल उपचार के परिणाम, ईएनटी अंगों के कार्यों का संकेत देता है, और निवास स्थान पर आगे के उपचार के लिए सिफारिशें देता है।
डिस्चार्ज एपिक्रिसिस।उपनाम, आद्याक्षर, ईएनटी विभाग में ... से ... के बारे में ... (अंतिम निदान) ... "..." ... 200 ... ऑपरेशन किया गया था ... के तहत ... संज्ञाहरण ... (ऑपरेशन का पूरा नाम)। जटिलताओं के बिना ऑपरेशन और पश्चात की अवधि (ऑपरेशन के पाठ्यक्रम की विशेषताओं, मुख्य परिचालन निष्कर्ष, हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के परिणाम, विशेष रूप से पश्चात की अवधि को इंगित करें)। वर्तमान में: संक्षेप में संचालित अंग की वस्तुनिष्ठ तस्वीर (उदाहरण के लिए, मध्यम रूप से स्पष्ट प्रतिक्रियाशील घटना) और कार्य (उदाहरण के लिए, सर्जरी से पहले दाहिने कान में सुनना: एसआर - खोल पर; निर्वहन पर: एसआर - 3 मीटर)।
जिला पॉलीक्लिनिक के एक ओटोलरींगोलॉजिस्ट की देखरेख में रोगी को संतोषजनक स्थिति में छुट्टी दे दी जाती है, इसकी सिफारिश की जाती है (अवलोकन के दिनों की संख्या, चिकित्सीय प्रभावों की प्रकृति, घर पर दिनों की संख्या)।
उपस्थित चिकित्सक के हस्ताक्षर।
विभाग के प्रमुख के हस्ताक्षर।
(सर्जरी अस्पताल के उप मुख्य चिकित्सक)
डिस्चार्ज होने पर, उपस्थित चिकित्सक भी भरता है सेवानिवृत्ति कार्डअस्पताल से।
