सेप्सिस के लिए प्रारंभिक अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा। सेप्सिस की एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए आधुनिक एल्गोरिदम

अपर्याप्त प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा, एक संक्रामक रोग के विकास के लिए जिम्मेदार एक अलग रोगाणु के खिलाफ एक रोगाणुरोधी एजेंट के इन विट्रो प्रभाव की कमी के रूप में परिभाषित, न्यूट्रोपेनिक बुखार या गंभीर सेप्सिस के रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। अनुपयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा की संभावना को कम करने के लिए, सेप्सिस के उपचार के लिए हाल के अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों ने ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया को लक्षित अनुभवजन्य चिकित्सा का सुझाव दिया है, खासकर जब स्यूडोमोनास संक्रमण का संदेह होता है। हालांकि, इस सिफारिश के लेखक इस बात से अवगत हैं कि "कोई अध्ययन या मेटा-विश्लेषण नहीं है जिसने व्यक्तिगत रोगजनकों वाले रोगियों के एक निश्चित समूह में दवाओं के संयोजन के उत्कृष्ट नैदानिक परिणाम को स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया है।"

संयोजन चिकित्सा निर्धारित करने के लिए सैद्धांतिक आधार:

इस संभावना में वृद्धि कि रोगज़नक़ के खिलाफ कम से कम एक दवा सक्रिय होगी;
लगातार सुपरिनफेक्शन की रोकथाम;
द्वितीयक एजेंट का इम्यूनोमॉड्यूलेटरी गैर-जीवाणुरोधी प्रभाव;
सहक्रियात्मक गतिविधि के आधार पर रोगाणुरोधी कार्रवाई में वृद्धि।

फिब्राइल न्यूट्रोपेनिया वाले रोगियों के विपरीत, जिनका बार-बार और अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है, केशिका पारगम्यता सिंड्रोम और कई अंग विफलता के साथ गंभीर सेप्टिक रोगियों का कोई यादृच्छिक अध्ययन नहीं हुआ है, जिसमें एंटीबायोटिक दवाओं के वितरण और चयापचय के तंत्र बिगड़ा हो सकता है।

सेप्सिस के अनुभवजन्य उपचार पर शोध का सार

इस अध्ययन का मुख्य उद्देश्य सेप्सिस के कारण होने वाले कई अंग विफलता के लिए मेरोपेनेम मोनोथेरेपी के साथ दो व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स मोक्सीफ्लोक्सासिन और मेरोपेनेम के साथ संयोजन चिकित्सा की प्रभावशीलता की तुलना करना था।

तरीके: एक यादृच्छिक, ओपन-लेबल, समानांतर समूह अध्ययन आयोजित किया गया था। गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक के मानदंड वाले 600 रोगी थे।

मोनोथेरेपी ने 298 लोगों को प्राप्त किया - पहला समूह, और संयोजन चिकित्सा 302 - दूसरा समूह। अध्ययन 16 अक्टूबर, 2007 से 23 मार्च, 2010 तक जर्मनी में 44 गहन देखभाल इकाइयों में आयोजित किया गया था। मोनोथेरेपी समूह में मूल्यांकन किए गए रोगियों की संख्या संयोजन चिकित्सा समूह में 273 और 278 थी।

पहले समूह में, रोगियों को हर 8 घंटे में मेरोपेनेम 1 ग्राम का अंतःशिरा प्रशासन निर्धारित किया गया था, दूसरे समूह में, हर 24 घंटे में 400 मिलीग्राम मोक्सीफ्लोक्सासिन मेरोपेनेम में जोड़ा गया था। उपचार की अवधि अध्ययन में नामांकन से 7-14 दिन या गहन देखभाल इकाई से छुट्टी या मृत्यु तक, जो भी पहले हो, तक थी।

मूल्यांकन के लिए मुख्य मानदंड SOFA पैमाने के अनुसार कई अंग विफलता की डिग्री थी, जो सेप्टिक सिंड्रोम वाले रोगियों में एक बिंदु पैमाना है। स्थिति स्कोर: 0 से 24 अंक तक, उच्च मान अधिक स्पष्ट एकाधिक अंग विफलता का संकेत देते हैं। इसके अलावा, मूल्यांकन मानदंड 28 और 90 दिनों में सभी कारणों से मृत्यु दर था। बचे लोगों का 90 दिनों तक पालन किया गया।

परिणाम: ५५१ मूल्यांकन किए गए रोगियों में, मेरोपेनेम और मोक्सीफ्लोक्सासिन (९५% सीआई पर ८.३ अंक, ७.८-८.८ अंक) और अकेले मेरोपेनेम (७.९ अंक - ९५% सीआई ७) प्राप्त करने वाले समूहों के बीच माध्य SOFA स्कोर में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। , 5 - 8.4 अंक) (पी = 0.36)।

28 और 90 दिनों में मृत्यु दर में भी कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

28 दिन तक, मोनोथेरेपी समूह में 59 रोगियों (21.9%, 95% CI 17.1% -27, 4%) की तुलना में संयोजन चिकित्सा समूह में 66 मौतें (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) हुईं ( पी = 0.58)।

९० दिन तक, मोनोथेरेपी समूह (पी) में ८४ (३२.१%, ९५% सीआई २६.५% -३८, १%) की तुलना में संयोजन चिकित्सा समूह में ९६ मौतें (३५.३%, ९५% सीआई २९.६% -41.3%) थीं। = 0.43)।

निष्कर्ष: गंभीर सेप्सिस वाले वयस्क रोगियों में, मेरोपेनेम के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन के साथ संयुक्त उपचार, अकेले मेरोपेनेम की तुलना में, कई अंग विफलता की गंभीरता में कमी नहीं करता है और परिणाम को प्रभावित नहीं करता है।

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हाल के आंकड़े बताते हैं कि सर्जिकल और रूढ़िवादी उपचार के आधुनिक तरीकों की शुरूआत और नवीनतम जीवाणुरोधी एजेंटों के उपयोग के बावजूद सेप्सिस और इसकी जटिलताओं की घटनाएं कम नहीं हो रही हैं।

बड़े अमेरिकी केंद्रों में सेप्सिस की घटनाओं के विश्लेषण से पता चला है कि गंभीर सेप्सिस की घटना प्रति 1000 जनसंख्या पर 3 मामले या प्रति 100 अस्पताल में 2.26 मामले हैं। 51.1% रोगियों को गहन चिकित्सा इकाई में भर्ती कराया गया।

यूएस नेशनल सेंटर फॉर हेल्थ स्टैटिस्टिक्स ने एक बड़ा पूर्वव्यापी विश्लेषण प्रकाशित किया जिसमें 22 साल की अनुवर्ती अवधि में 500 निजी अस्पतालों में सेप्सिस के 10 मिलियन मामले पाए गए। रोगी देखभाल के सभी कारणों में सेप्सिस का 1.3% हिस्सा होता है। 1979 से 2000 की अवधि में सेप्सिस की घटनाओं में 3 गुना वृद्धि हुई - प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर 83 से 240 मामलों में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पिछली शताब्दी के 90 के दशक से, सेप्सिस के सबसे आम कारण के रूप में ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों के अनुपात में वृद्धि की प्रवृत्ति रही है।

पहले, यह माना जाता था कि सेप्सिस मुख्य रूप से सर्जिकल अस्पतालों में एक समस्या है। लेकिन नोसोकोमियल संक्रमणों का प्रसार, रोगी की स्थिति के अनुसंधान और निगरानी के आक्रामक तरीकों का उपयोग, इम्यूनोडिफ़िशिएंसी राज्यों वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि, साइटोस्टैटिक्स और इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का व्यापक उपयोग, मिश्रित विकृति की संख्या में वृद्धि हुई है। गैर-सर्जिकल विभागों के रोगियों में सेप्सिस की घटनाओं में वृद्धि के लिए।

सेप्टिक प्रक्रिया के विकास के मौजूदा आधुनिक सिद्धांत इस प्रक्रिया के विकास की प्रकृति और तंत्र की सभी विविधता को प्रकट करने की अनुमति नहीं देते हैं। साथ ही, वे इस जटिल नैदानिक और रोगजनक प्रक्रिया की हमारी समझ के पूरक हैं।

वी.जी. द्वारा प्रस्तुत डेटा। बोचोशविली। पूति का अर्थ है विभिन्न प्रकार के एटियलॉजिकल एजेंटों द्वारा विशेषता नोसोलॉजिकल रूप से स्वतंत्र संक्रामक रोग, जो प्रतिरक्षादमन के कारण बैक्टरेरिया और घातक (एसाइक्लिक) पाठ्यक्रम द्वारा प्रकट होता है... रोग के पाठ्यक्रम की चक्रीय प्रकृति निर्धारित करने वाले कारकों में से एक है, क्योंकि अधिकांश "क्लासिक" संक्रामक रोग (टाइफाइड बुखार, ब्रुसेलोसिस, लेप्टोस्पायरोसिस, टाइफस और अन्य) बैक्टीरिया के साथ होते हैं, लेकिन सेप्सिस नहीं होते हैं और बाद में ठीक होने के साथ एक चक्रीय पाठ्यक्रम होता है।

के अनुसार ए.वी. ज़िन्सरलिंग, सेप्सिस की विशेषता सामान्य और विशेष रूप से विशिष्ट नैदानिक और नैदानिक और शारीरिक संकेतों से होती है, अर्थात। बैक्टीरिया की उपस्थिति, सेप्टीसीमिया, सेप्टिसोपीमिया, प्रवेश द्वार और संक्रमण का सामान्यीकरण।

सेप्सिस के सिद्धांत में केंद्रीय पहलू हमेशा सूक्ष्म और मैक्रोऑर्गेनिज्म की बातचीत रहा है। इसलिए, सेप्सिस को विविध प्रकार के सूक्ष्मजीवविज्ञानी कारकों की विशेषता है, जो ज्यादातर मामलों में मानव शरीर के खुले गुहाओं के वैकल्पिक वनस्पतियों के प्रतिनिधि हैं। इसी समय, सेप्सिस में जीवाणु "शास्त्रीय" संक्रामक रोगों से भिन्न नहीं होता है। यह स्थापित नहीं किया गया है कि सेप्सिस के प्रेरक एजेंटों में विशेष विषैला गुण होते हैं। अधिकतर वे मानव शरीर के वैकल्पिक वनस्पतियों के प्रतिनिधि हैं, इसलिए, उनके पास स्पष्ट प्रतिरक्षा नहीं है। यह सेप्सिस के नैदानिक पाठ्यक्रम की चक्रीयता और घातकता की व्याख्या करता है।

1992 से, सेप्सिस को प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) के साथ निकट संबंध में माना जाता है - एक संक्रामक एजेंट या क्षति (बोन आरसी, 1992) के लिए प्रतिरक्षा प्रणाली की एक गैर-विशिष्ट प्रतिक्रिया। इस प्रकार, एसआईआरएस एक गैर-संक्रामक प्रकृति (आघात, अग्नाशयशोथ, जलन, इस्किमिया या ऑटोइम्यून ऊतक क्षति, आदि) के सर्जिकल संक्रमण और / या ऊतक क्षति के रूपों में से एक के कारण होने वाली एक रोग संबंधी स्थिति है। इस अवधारणा को अमेरिकन कॉलेज ऑफ पल्मोनोलॉजिस्ट और सोसाइटी फॉर क्रिटिकल मेडिसिन (एसीसीपी / एससीसीएम) द्वारा प्रस्तावित किया गया था, जिसके कारण रोगजनन, नैदानिक तस्वीर, उपचार और सेप्सिस की रोकथाम और इसकी जटिलताओं की अवधारणा का एक महत्वपूर्ण संशोधन हुआ। एसआईआरएस को सूजन से जुड़े निम्नलिखित चार प्रमुख नैदानिक लक्षणों में से एक से अधिक की उपस्थिति की विशेषता है: अतिताप, क्षिप्रहृदयता, क्षिप्रहृदयता, हीमोग्राम परिवर्तन (ल्यूकोसाइटोसिस / ल्यूकोपेनिया) .

उपरोक्त नैदानिक लक्षण सेप्सिस के साथ हो सकते हैं, लेकिन ऊतकों या अंगों में एक संक्रामक फोकस की उपस्थिति अनिवार्य है।

इस प्रकार, सेप्सिस का वर्तमान वर्गीकरण एसीसीपी / एससीसीएम सर्वसम्मति सम्मेलन में प्रस्तावित नैदानिक मानदंडों पर आधारित है।

स्थानीय सूजन, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और कई अंग विफलता शरीर की सूजन की प्रतिक्रिया में एक ही श्रृंखला की कड़ी हैं और इसके परिणामस्वरूप, माइक्रोबियल संक्रमण का सामान्यीकरण होता है। गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक एक संक्रामक एजेंट के लिए शरीर की प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के सिंड्रोम का एक अनिवार्य हिस्सा है, और प्रणालीगत सूजन की प्रगति का परिणाम सिस्टम और अंगों की शिथिलता का विकास है।

एसआईआरएस पर आधारित सेप्सिस की आधुनिक अवधारणा पूर्ण नहीं है और कई घरेलू और पश्चिमी वैज्ञानिकों द्वारा इसकी आलोचना की जाती है। एसआईआरएस की नैदानिक परिभाषा और सेप्सिस के लिए संक्रामक प्रक्रिया और विशिष्टता के साथ इसके संबंध के बारे में चल रहे विवाद बैक्टीरियोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स के मुद्दे को उठाते रहते हैं, जो कई मामलों में रोग प्रक्रिया की संक्रामक प्रकृति की पुष्टि करने में एक निर्णायक कारक है।

बैक्टीरिया सेप्सिस के महत्वपूर्ण, लेकिन आवश्यक नहीं, अभिव्यक्तियों में से एक है, क्योंकि यह अपनी अभिव्यक्ति में आवधिक हो सकता है, खासकर बीमारी के लंबे समय तक चलने के मामलों में। पुष्टि किए गए बैक्टेरिमिया की अनुपस्थिति सेप्सिस के लिए उपरोक्त नैदानिक मानदंडों की उपस्थिति में निदान को प्रभावित नहीं करना चाहिए, जो कि चिकित्सा की मात्रा पर निर्णय लेते समय उपस्थित चिकित्सक के लिए महत्वपूर्ण है। यहां तक कि रक्त के नमूने की तकनीक के सबसे गंभीर पालन और सेप्सिस के सबसे गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में निदान के लिए आधुनिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रौद्योगिकियों के उपयोग के साथ, सकारात्मक परिणामों की आवृत्ति, एक नियम के रूप में, 40-45% से अधिक नहीं होती है।

एसआईआरएस की नैदानिक और प्रयोगशाला पुष्टि के बिना रक्तप्रवाह में सूक्ष्मजीवों का पता लगाना क्षणिक जीवाणु के रूप में माना जाना चाहिए, जो साल्मोनेलोसिस, यर्सिनीओसिस और कई अन्य आंतों के संक्रमण के साथ हो सकता है। सेप्सिस के निदान में उच्च और लंबे समय तक बैक्टीरिया, संक्रामक प्रक्रिया के सामान्यीकरण के संकेत महत्वपूर्ण नैदानिक महत्व के हैं।

सेप्सिस के निदान के पक्ष में रोगज़नक़ का पता लगाना एक महत्वपूर्ण तर्क है:

- सेप्सिस के विकास के तंत्र का प्रमाण (जैसे, कैथेटर से जुड़े संक्रमण, यूरोसेप्सिस, स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस);

- संक्रामक प्रक्रिया के एटियलजि के निदान और निर्धारण की पुष्टि;

- एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार की पसंद की पुष्टि;

- चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन।

बाँझपन के लिए एक सकारात्मक रक्त संस्कृति परिणाम सबसे अधिक जानकारीपूर्ण नैदानिक परीक्षण विधि है। रक्त संस्कृतियों को दिन में कम से कम 2 बार (3-5 दिनों के भीतर) किया जाना चाहिए, जितनी जल्दी हो सके तापमान में वृद्धि की शुरुआत के बाद या एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन से 1 घंटे पहले। रोगज़नक़ को अलग करने की संभावना को बढ़ाने के लिए, 2-4 फसलों को क्रमिक रूप से 20 मिनट के अंतराल के साथ किया जा सकता है। एंटीबायोटिक चिकित्सा नाटकीय रूप से रोगज़नक़ को अलग करने की संभावना को कम करती है, लेकिन बाँझपन के लिए रक्त संस्कृति के सकारात्मक परिणाम को बाहर नहीं करती है।

बैक्टीरिया के निदान में पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन की भूमिका और प्राप्त परिणामों की व्याख्या व्यावहारिक उपयोग के लिए अस्पष्ट बनी हुई है।

नकारात्मक रक्त संस्कृति के परिणाम सेप्सिस को बाहर नहीं करते हैं। ऐसे मामलों में, संक्रमण के कथित फोकस (मस्तिष्कमेरु द्रव, मूत्र, थूक संस्कृति, घाव से निर्वहन, आदि) से सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के लिए सामग्री एकत्र करना आवश्यक है। संक्रमण के फोकस की खोज करते समय, आंतों की दीवार में स्थानीय प्रतिरोध में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ आंत से अवसरवादी माइक्रोफ्लोरा के संभावित स्थानांतरण के बारे में याद रखना आवश्यक है - रक्त की आपूर्ति में गड़बड़ी, सामान्य इम्यूनोसप्रेशन के साथ संयोजन में पुरानी सूजन।

सेप्सिस का निदान करते समय, संक्रमण के सामान्यीकरण का संकेत देने वाले निम्नलिखित संकेतों को ध्यान में रखना आवश्यक है:

- शरीर के तरल पदार्थों में ल्यूकोसाइट्स का पता लगाना, जो सामान्य रूप से बाँझ होते हैं (फुफ्फुस, मस्तिष्कमेरु द्रव, आदि);

- एक खोखले अंग का वेध;

- निमोनिया के एक्स-रे लक्षण, प्यूरुलेंट थूक की उपस्थिति;

- नैदानिक सिंड्रोम जिसमें एक संक्रामक प्रक्रिया की उच्च संभावना है;

- गंभीर नशा की अभिव्यक्ति के साथ बुखार, संभवतः एक जीवाणु प्रकृति का;

- हेपेटोसप्लेनोमेगाली;

- संक्रमण के संभावित प्रवेश द्वार के स्थल पर क्षेत्रीय लिम्फैडेनाइटिस की उपस्थिति;

- कई अंग क्षति (निमोनिया, मेनिनजाइटिस, पायलोनेफ्राइटिस);

- त्वचा पर चकत्ते (बहुरूपी दाने, सूजन और रक्तस्रावी तत्वों का लगातार संयोजन);

- प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट, आदि के संकेत।

पूति चिकित्साइसका उद्देश्य संक्रमण के फोकस को खत्म करना, हेमोडायनामिक्स और श्वसन को बनाए रखना और होमोस्टैसिस विकारों को ठीक करना है। सेप्सिस का उपचार एक जटिल कार्य है जिसके लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, जिसमें संक्रमण की साइट का सर्जिकल डिब्राइडमेंट, जीवाणुरोधी उपचार के पर्याप्त एटियलजि की नियुक्ति और गहन चिकित्सा का उपयोग और जटिलताओं की रोकथाम शामिल है।

इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि सेप्सिस के विकास की शुरुआत सूक्ष्मजीवों के प्रजनन और संचलन के साथ जुड़ी हुई है, और एटियलॉजिकल पुष्टि के लिए एक निश्चित समय की आवश्यकता होती है, उपस्थित चिकित्सक को अनुभवजन्य चिकित्सा और मानदंडों के लिए पर्याप्त जीवाणुरोधी दवा (एबीडी) चुनने के सवाल का सामना करना पड़ता है। चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन।

पूर्वव्यापी अध्ययनों के अनुसार, प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा के शुरुआती नुस्खे को सीधी सेप्सिस के उपचार में मृत्यु दर में कमी के साथ जोड़ा गया है। इसलिए, सेप्सिस के अनुभवजन्य उपचार के लिए एबीपी चुनने में एक महत्वपूर्ण बिंदु है:

- प्रक्रिया के कथित एटियलजि;

- दवा की कार्रवाई का स्पेक्ट्रम;

- खुराक की विधि और विशेषताएं;

- सुरक्षा प्रोफ़ाइल।

माइक्रोफ्लोरा की प्रकृति को ग्रहण करना संभव है जो संक्रमण के प्राथमिक फोकस (तालिका 2) के स्थानीयकरण के आधार पर SIRO का कारण बना।

इस प्रकार, बैक्टीरियोलॉजिकल कल्चर के परिणाम प्राप्त करने से पहले, जीवाणु संक्रमण के कथित फोकस पर ध्यान केंद्रित करते हुए, अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा की एक प्रभावी योजना चुनना संभव है। प्रत्येक क्लिनिक में इनोक्यूलेटेड माइक्रोफ्लोरा की सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी करने की सिफारिश की जाती है, जिससे "अस्पताल का सूक्ष्मजीवविज्ञानी पासपोर्ट" तैयार करना संभव हो जाता है। यूपीएस असाइन करते समय इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।

रोगजनकों की संरचना और एबीडी के लिए उनकी संवेदनशीलता पर स्थानीय महामारी विज्ञान के आंकड़ों को ध्यान में रखना आवश्यक है, जो अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए स्थानीय प्रोटोकॉल बनाने का आधार हो सकता है।

सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा में, दो एबीपी के संयोजन का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। संयोजन चिकित्सा निर्धारित करने के पक्ष में तर्क हैं:

- नैदानिक तस्वीर के अनुसार संक्रमण के ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव एटियलजि को अलग करने में असमर्थता;

- सेप्सिस के पॉलीमाइक्रोबियल एटियलजि की उच्च संभावना;

- एंटीबायोटिक दवाओं में से एक के लिए प्रतिरोध विकसित करने का जोखिम।

निरंतर नैदानिक प्रभावकारिता के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा को अनुभवजन्य रूप से निर्धारित प्रारंभिक दवाओं के साथ प्रशासित किया जाना जारी है। 48-72 घंटों के भीतर नैदानिक प्रभाव की अनुपस्थिति में, एबीपी को सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, या, यदि कोई नहीं है, तो दवाओं के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए, जो एंटीबायोटिक दवाओं को शुरू करने की गतिविधि में अंतराल को पाटते हैं, ध्यान में रखते हुए रोगजनकों का संभावित प्रतिरोध।

सेप्सिस में, एबीपी को केवल अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के स्तर के अनुसार अधिकतम खुराक और खुराक के नियमों का चयन करना। मौखिक और इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के लिए दवाओं के उपयोग पर प्रतिबंध जठरांत्र संबंधी मार्ग में अवशोषण का संभावित उल्लंघन और मांसपेशियों में माइक्रोकिरकुलेशन और लसीका प्रवाह का उल्लंघन है। एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।

एबीडी थेरेपी में निम्नलिखित कार्य हैं:

- प्राथमिक संक्रामक फोकस में भड़काऊ परिवर्तनों का एक स्थिर प्रतिगमन प्राप्त करने के लिए;

- बैक्टरेरिया के गायब होने और नए संक्रामक फ़ॉसी की अनुपस्थिति को साबित करने के लिए;

- प्रणालीगत सूजन की प्रतिक्रिया को रोकें।

लेकिन यहां तक कि स्वास्थ्य में बहुत तेजी से सुधार और आवश्यक सकारात्मक नैदानिक और प्रयोगशाला गतिशीलता (सामान्य तापमान के कम से कम 3-5 दिन) प्राप्त करने के साथ, चिकित्सा की मानक अवधि कम से कम 10-14 दिन होनी चाहिए। प्रयोगशाला पैरामीटर। बैक्टीरिया के साथ स्टेफिलोकोकल सेप्सिस (विशेष रूप से एमआरएसए उपभेदों के कारण) और हड्डियों, एंडोकार्डियम और फेफड़ों में सेप्टिक फोकस के स्थानीयकरण के लिए लंबे समय तक एंटीबायोटिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

सेप्सिस के उपचार में बीटा-लैक्टामेज इनहिबिटर के साथ संयुक्त तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का उपयोग उचित है।

Cefoperazone और sulbactam - Cefosulbin का संयोजन अत्यधिक प्रभावी है। Cefoperazone एरोबिक और एनारोबिक ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों (तालिका 3) के खिलाफ सक्रिय है। Sulbactam बीटा-लैक्टामेस का एक अपरिवर्तनीय अवरोधक है, जो बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के प्रतिरोधी सूक्ष्मजीवों द्वारा स्रावित होता है। यह बीटा-लैक्टामेस द्वारा पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन के विनाश को रोकता है। इसके अलावा, सल्बैक्टम पेनिसिलिन-बाध्यकारी प्रोटीन से बांधता है, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन के साथ एक साथ उपयोग किए जाने पर तालमेल प्रदर्शित करता है।

इस प्रकार, sulbactam और cefoperazone का संयोजन cefoperazone के प्रति संवेदनशील सूक्ष्मजीवों के खिलाफ एक सहक्रियात्मक रोगाणुरोधी प्रभाव प्राप्त करना संभव बनाता है, जो इन जीवाणुओं के लिए न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता को 4 गुना कम कर देता है और चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाता है।

कई अध्ययनों के डेटा से पता चलता है कि सेप्सिस के रोगियों से अलग किए गए सूक्ष्मजीवों के 80-90% उपभेद, उपभेद सहित सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) के प्रति संवेदनशील होते हैं। ए. असिनोक्टाबक्टोरतथा पी. aeruginosa... cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) का उपयोग कार्बापेनम की नैदानिक प्रभावकारिता में कम नहीं है और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन और एमिनोग्लाइकोसाइड के अक्सर उपयोग किए जाने वाले संयोजन का विकल्प हो सकता है।

ग्राम-नकारात्मक और ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के बहु-प्रतिरोधी उपभेदों के कारण सेप्सिस (95% तक) के उपचार में उच्च नैदानिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता दिखाई गई थी।

इस प्रकार, एनारोबिक रोगजनकों के खिलाफ सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) की जीवाणुरोधी गतिविधि की सीमा पेट, शल्य चिकित्सा और स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस के उपचार में इस दवा की सिफारिश करना संभव बनाती है।

cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) का उपयोग करके संक्रामक जटिलताओं के उपचार में नैदानिक प्रभावकारिता को जलने और ऑन्कोलॉजिकल पैथोलॉजी वाले रोगियों के एक समूह में दिखाया गया है।

सेप्सिस के उपचार में प्रभावी एटियोट्रोपिक थेरेपी की शीघ्र नियुक्ति एक महत्वपूर्ण कारक है और अक्सर रोगी के भाग्य का फैसला करता है। कई मामलों में, उपस्थित चिकित्सक के पास एबीपी के चयन के लिए समय नहीं होता है, जो सेप्सिस के नैदानिक पाठ्यक्रम की गंभीरता के कारण होता है, इसलिए, जीवाणुरोधी कार्रवाई के व्यापक संभव स्पेक्ट्रम के साथ सबसे प्रभावी जीवाणुरोधी एजेंट की आवश्यकता होती है। . रोगाणुरोधी कार्रवाई के व्यापक स्पेक्ट्रम को देखते हुए, अंतःशिरा प्रशासन की संभावना, अच्छे फार्माकोकाइनेटिक्स और सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) के फार्माकोडायनामिक्स, इस संयुक्त जीवाणुरोधी दवा को सेप्सिस के उपचार के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित किया जा सकता है।

इस प्रकार, कई नैदानिक अध्ययनों में दिखाई गई उच्च नैदानिक प्रभावकारिता को ध्यान में रखते हुए, अच्छी औषधीय सुरक्षा, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) सेप्सिस के उपचार में पसंद की दवा हो सकती है जब तक कि बैक्टीरियोलॉजिकल पुष्टि प्राप्त न हो जाए।

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सेप्सिस का इलाज गहन चिकित्सा इकाई में किया जाता है। इसमें सर्जिकल उपचार, एंटीबायोटिक थेरेपी, डिटॉक्सिफिकेशन थेरेपी और इम्यूनोथेरेपी, पानी-इलेक्ट्रोलाइट और प्रोटीन विकारों का उन्मूलन, अंगों और प्रणालियों के बिगड़ा कार्यों की बहाली, संतुलित उच्च कैलोरी पोषण, रोगसूचक उपचार शामिल हैं।

सेप्सिस के उपचार के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण में न केवल साधनों और विधियों का संयोजन शामिल है, बल्कि उनका समानांतर, एक साथ उपयोग भी शामिल है। सेप्सिस के साथ शरीर में बहुक्रियात्मक परिवर्तन, संक्रमण के प्राथमिक फोकस की विशेषताएं, शरीर की प्रारंभिक स्थिति, सहवर्ती रोग सेप्सिस वाले रोगी के उपचार के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण निर्धारित करते हैं।

शल्य चिकित्सा

सेप्सिस के लिए रोगजनक और एटियोट्रोपिक चिकित्सा में संक्रमण के स्रोत का उन्मूलन और जीवाणुरोधी दवाओं का उपयोग शामिल है।

सर्जिकल हस्तक्षेप आपातकालीन या तत्काल आधार पर किया जाता है। शरीर के बुनियादी कार्यों के स्थिरीकरण के बाद, मुख्य रूप से हेमोडायनामिक्स। इन मामलों में गहन चिकित्सा अल्पकालिक और प्रभावी होनी चाहिए, और पर्याप्त दर्द से राहत के साथ ऑपरेशन जल्द से जल्द किया जाता है।

सर्जिकल हस्तक्षेप प्राथमिक हो सकता है जब यह संक्रमण के सामान्यीकरण के खतरे के साथ या सेप्सिस के साथ किया जाता है, जो कि प्युलुलेंट रोगों के पाठ्यक्रम को जटिल करता है। बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप तब किया जाता है जब पश्चात की अवधि में सेप्सिस विकसित होता है या प्राथमिक ऑपरेशन से सेप्सिस के साथ रोगी की स्थिति में सुधार नहीं होता है।

सर्जरी के दौरान, संक्रमण के स्रोत को हटा दिया जाता है, यदि फोकस की स्थिति सीमित प्युलुलेंट प्रक्रिया (स्तन फोड़ा, पोस्ट-इंजेक्शन फोड़ा), या एक फोड़ा के साथ एक अंग (पियोसालपिनक्स, प्युलुलेंट एंडोमेट्रैटिस, प्लीहा फोड़ा, किडनी कार्बुनकल) के साथ अनुमति देती है। . अधिक बार, सर्जिकल उपचार में एक फोड़ा, कफ खोलना, गैर-व्यवहार्य ऊतकों को हटाना, प्युलुलेंट धारियाँ, जेब और जल निकासी खोलना शामिल है।

प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के साथ, सर्जिकल उपचार का कार्य कारण को खत्म करना है, उदर गुहा की पर्याप्त स्वच्छता (यदि संकेत दिया गया है, तो बार-बार स्वच्छता); ऑस्टियोमाइलाइटिस के साथ - अंतर्गर्भाशयी फोड़े और जल निकासी का उद्घाटन।

बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप न केवल पश्चात की अवधि में जटिलताओं के विकास, प्युलुलेंट मेटास्टेस की उपस्थिति, घावों के दमन के साथ किया जाता है। ऑपरेशन में प्युलुलेंट स्ट्रीक्स, पॉकेट्स, चेंजिंग ड्रेन, ओवरड्रेनिंग प्युलुलेंट फॉसी, कैविटी, बार-बार नेक्रक्टोमी, प्युलुलेंट घावों का सेकेंडरी सर्जिकल उपचार, मेटास्टेटिक प्युलुलेंट फॉसी को खोलना और निकालना शामिल है।

बंद तरीकों (पंचर, ड्रेनेज) द्वारा प्यूरुलेंट फॉसी की सफाई गठित फोड़े के साथ की जाती है। ये इंट्रा-एब्डॉमिनल और इंट्राहेपेटिक फोड़े हैं, अग्नाशय के सिस्ट को दबाते हैं, फेफड़े के फोड़े को नहीं छोड़ते हैं, फुफ्फुस एम्पाइमा, प्युलुलेंट गठिया।

संक्रमित प्रत्यारोपण, संक्रमण के सामान्यीकरण के कारण विदेशी निकायों को हटा दिया जाना चाहिए (ऑस्टियोसिंथेसिस के लिए धातु संरचनाएं, संवहनी और संयुक्त कृत्रिम अंग, हृदय वाल्व, पेट और छाती की दीवार दोषों की प्लास्टिक सर्जरी के लिए जाल प्रत्यारोपण)। संक्रमित शिरापरक कैथेटर को भी हटाया जाना चाहिए।

जीवाणुरोधी चिकित्सा

सेप्सिस के लिए एटियोट्रोपिक थेरेपी का महत्व निर्विवाद है, इसे जल्द से जल्द शुरू किया जाता है। माइक्रोफ्लोरा के खिलाफ लड़ाई को संक्रमण के फोकस के रूप में किया जाता है - स्थानीय जीवाणुरोधी चिकित्सा - पर्याप्त जल निकासी, मंचित नेक्रक्टोमी, प्रवाह-धुलाई जल निकासी, एंटीसेप्टिक्स का उपयोग: सोडियम हाइपोक्लोराइट, क्लोरहेक्सिडिन, डाइऑक्साइडिन, अल्ट्रासोनिक पोकेशन, आदि।

एंटीबायोटिक्स सामान्य एंटीबायोटिक चिकित्सा का आधार हैं। एंटीबायोटिक चिकित्सा दो संस्करणों में हो सकती है - दवाओं की प्राथमिक पसंद या एंटीबायोटिक चिकित्सा पद्धति में बदलाव। सबसे अधिक बार, सेप्सिस के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा अनुभवजन्य है: दवाओं को कथित रोगज़नक़ को ध्यान में रखते हुए और प्राथमिक स्रोत के आधार पर चुना जाता है। उदाहरण के लिए, घाव सेप्सिस में अक्सर एक स्टेफिलोकोकल प्रकृति होती है, पेट - मिश्रित, मुख्य रूप से ग्राम-नकारात्मक, एनारोबिक सहित।

गंभीर जटिलताओं और मृत्यु का उच्च जोखिम, जब प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा में देरी, यहां तक कि एक दिन के लिए भी, अप्रत्याशित परिणामों से भरा होता है, उपचार संयोजन चिकित्सा के साथ शुरू होता है, और गंभीर सेप्सिस में, आरक्षित एंटीबायोटिक दवाओं के साथ।

गंभीर सेप्सिस के अनुभवजन्य चिकित्सा के लिए पसंद की दवाएं तीसरी से चौथी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, क्लिंडोमाइसिन या डाइऑक्साइडिन या मेट्रोजिल के साथ फ्लोरोक्विनोलोन और मोनोथेरेपी के लिए कार्बोपेनेम हैं।

आधुनिक परिस्थितियों में, सेप्सिस के विकास में नोसोकोमियल संक्रमण की भूमिका बहुत अधिक है, और कई अंग विफलता (एमओएफ) के विकास के साथ, अनुभवजन्य चिकित्सा के लिए एंटीबायोटिक का चुनाव महत्वपूर्ण है, यदि निर्णायक नहीं है। ऐसी परिस्थितियों में, कार्बोपेनेम्स (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) प्राथमिक भूमिका निभाते हैं।

इन दवाओं का लाभ एरोबिक और एनारोबिक वनस्पतियों पर कार्रवाई का एक व्यापक स्पेक्ट्रम है (दवा का उपयोग एक मोनोवेरिएंट में किया जाता है)। माइक्रोफ्लोरा इस समूह के एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति अत्यधिक संवेदनशील है। दवाओं को विभिन्न ऊतकों के लिए उच्च ट्रॉपिज़्म की विशेषता है, और पेरिटोनियम के लिए ट्रॉपिज़्म अन्य सभी एंटीबायोटिक दवाओं की तुलना में अधिक है।

अनुभवजन्य चिकित्सा के लिए एक एंटीबायोटिक चुनने में, न केवल संक्रमण के संभावित प्रेरक एजेंट को स्थापित करना महत्वपूर्ण है, बल्कि प्राथमिक स्रोत (त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक, हड्डियों और जोड़ों, अग्न्याशय, बृहदान्त्र वेध या एपेंडिसाइटिस के साथ पेरिटोनिटिस) को भी स्थापित करना महत्वपूर्ण है। एंटीबायोटिक दवाओं का चयन, उनकी organotropicity को ध्यान में रखते हुए, तर्कसंगत एंटीबायोटिक चिकित्सा के सबसे महत्वपूर्ण घटकों में से एक है। दवाओं की ऑर्गोटॉक्सिसिटी को भी ध्यान में रखा जाता है, खासकर एमओएफ की शर्तों के तहत।

एंटीबायोटिक चिकित्सा करते समय, किसी को दवाओं के जीवाणुनाशक प्रभाव के दौरान बैक्टीरियल एंडोटॉक्सिन के बड़े पैमाने पर रिलीज की संभावना को ध्यान में रखना चाहिए। जब ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया का खोल नष्ट हो जाता है, तो एक पॉलीसेकेराइड (एंडोटॉक्सिन) निकलता है, ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया - यारिश-हेर्क्सहाइमर सिंड्रोम के विकास के साथ टेइकोइक एसिड। हृदय प्रणाली पर इन पदार्थों का विषाक्त प्रभाव विशेष रूप से स्पष्ट है।

रोगज़नक़ को फ़ोकस और रक्त से अलग करने के बाद, एंटीबायोटिक चिकित्सा को समायोजित किया जाता है।

मेथिसिलिन-संवेदनशील स्टेफिलोकोकस के कारण होने वाले स्टेफिलोकोकल सेप्सिस के लिए, ऑक्सैसिलिन का उपयोग संक्रमण के अंतर्गर्भाशयी फॉसी के लिए किया जाता है - जेंटामाइसिन के साथ संयोजन में।

यदि सेप्सिस स्टेफिलोकोकस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों के कारण होता है, तो वैनकोमाइसिन या रिफैम्पिसिन का संकेत दिया जाता है। उत्तरार्द्ध तेजी से माइक्रोफ्लोरा का प्रतिरोध विकसित कर रहा है, जो इसे सिप्रोफ्लोक्सासिन के साथ संयोजित करने की आवश्यकता को निर्धारित करता है।

स्ट्रेप्टोकोकल सेप्सिस के साथ, पसंद के एंटीबायोटिक्स, माइक्रोबियल वनस्पतियों की संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए, एम्पीसिलीन, सेफोटॉक्सिन, वैनकोमाइसिन, इमिपेनम, मेरोपेनेम हैं।

न्यूमोकोकल सेप्सिस तीसरी-चौथी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बोपेनेम्स, वैनकोमाइसिन के उपयोग को निर्धारित करता है।

ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों में, एंटरोबैक्टीरिया, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए बहु-प्रतिरोधी, प्रमुख हैं: ई। कोलाई, पी। मिराबियन, पी। वल्गरिस, क्लेब्स। एसपीपी।, सिट्रोबैक्टरफ्रंडिस। इन सूक्ष्मजीवों के कारण होने वाले रोगों के उपचार में मुख्य एंटीबायोटिक्स कार्बोपेनेम हैं। स्यूडोमोनास एसपीपी को अलग करते समय, एसिनेटोबैक्टर एसपीपी।, जो आमतौर पर बहुऔषध-प्रतिरोधी होते हैं, एमिकैसीन के साथ संयोजन में कार्बोपेनेम्स या सेफ्टाज़िडाइन पसंद के एंटीबायोटिक्स हैं।

एनारोबिक रोगजनकों (बैक्टेरॉइड्स) या घाव क्लोस्ट्रीडियल सेप्सिस के कारण होने वाली पेट सेप्सिस संयोजन चिकित्सा (सेफालोस्पोरिन, क्लिंडामाइसिन, डाइऑक्साइडिन, मेट्रोनिडाजोल के साथ फ्लोरोक्विनोलोन) और पेट सेप्सिस - कार्बोपेनेम्स के साथ संयोजन चिकित्सा की आवश्यकता को निर्धारित करती है।

कवक (उम्मीदवार) सेप्सिस के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा में कैसोफुंगिन, एम्फोटेरिसिन बी, फ्लुकोनाज़ोल शामिल हैं।

सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के मूल सिद्धांत इस प्रकार हैं।

अनुभवजन्य चिकित्सा तीसरी-चौथी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, अर्ध-सिंथेटिक एमिनोग्लाइकोसाइड्स की अधिकतम चिकित्सीय खुराक के उपयोग के साथ शुरू होती है; यदि अप्रभावी हो, तो वे जल्दी से फ्लोरोक्विनोलोन या कार्बोपेनेम में बदल जाते हैं। एक शुद्ध फोकस, रक्त की सामग्री के बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन के परिणामों के अनुसार एंटीबायोटिक चिकित्सा का सुधार किया जाता है। यदि दवाएं प्रभावी हैं, तो उपचार जारी रखा जाता है।

यदि आवश्यक हो, तो कार्रवाई के एक अलग स्पेक्ट्रम के साथ दो एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन या रासायनिक एंटीसेप्टिक्स (नाइट्रोफुरन्स, डाइऑक्साइडिन, मेट्रोनिडाजोल) में से एक के साथ एक एंटीबायोटिक का उपयोग किया जाता है।

जीवाणुरोधी दवाओं को विभिन्न तरीकों से प्रशासित किया जाता है। एंटीसेप्टिक्स का उपयोग स्थानीय रूप से किया जाता है (अंतःस्रावी रूप से, अंतःस्रावी रूप से, संयुक्त गुहा में अंतःस्रावी रूप से, आदि, फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर), और एंटीबायोटिक दवाओं को इंट्रामस्क्युलर, अंतःशिरा, अंतर्गर्भाशयी रूप से प्रशासित किया जाता है।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के पाठ्यक्रम की अवधि व्यक्तिगत है और रोगी की स्थिति पर निर्भर करती है (उपचार तब तक जारी रहता है जब तक कि एसएसवीआर के लक्षण समाप्त नहीं हो जाते: शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है या सबफ़ब्राइल संख्या तक कम हो जाता है, ल्यूकोसाइट्स की संख्या सामान्यीकृत या मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस के साथ होती है। एक सामान्य रक्त गणना)।

ऑस्टियोमाइलाइटिस के साथ, यकृत में शेष गुहा, एक फोड़ा की स्वच्छता के बाद फेफड़े, एम्पाइमा के साथ अवशिष्ट फुफ्फुस गुहा, एस। ऑरियस के कारण सेप्सिस के साथ, नैदानिक वसूली और दो नकारात्मक रक्त संस्कृतियों के बाद 1-2 सप्ताह तक एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रहती है।

पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रतिक्रिया 4-6 दिनों के भीतर दिखाई देती है। प्रभाव की कमी जटिलताओं की खोज को निर्धारित करती है - मेटास्टेटिक फ़ॉसी का गठन, प्युलुलेंट धारियाँ, परिगलन के फ़ॉसी की उपस्थिति।

सदमे के साथ हाइपोवोल्मिया, विशेष रूप से संक्रामक-विषाक्त, हमेशा मौजूद होता है और यह न केवल द्रव हानि से निर्धारित होता है, बल्कि शरीर में इसके पुनर्वितरण (इंट्रावास्कुलर, इंटरस्टीशियल, इंट्रासेल्युलर) द्वारा भी निर्धारित किया जाता है। बीसीसी के उल्लंघन विकसित सेप्सिस और अंतर्निहित बीमारी (फोड़ा, कफ, फुफ्फुस एम्पाइमा, फेस्टीरिंग घाव, जलन, पेरिटोनिटिस, ऑस्टियोमाइलाइटिस, आदि) से जुड़े जल-इलेक्ट्रोलाइट संतुलन में परिवर्तन के प्रारंभिक स्तर दोनों के कारण होते हैं।

बीसीसी को नॉर्मोवोलेमिया में बहाल करने की इच्छा हेमोडायनामिक्स, माइक्रोकिरकुलेशन, ऑन्कोटिक और ऑस्मोटिक ब्लड प्रेशर को स्थिर करने और तीनों जल बेसिनों को सामान्य करने की आवश्यकता के कारण है।

जल-इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को बहाल करना सर्वोपरि महत्व का विषय है, और इसे कोलाइडल और क्रिस्टलीय समाधान प्रदान किया जाता है। कोलॉइडी विलयनों से डेक्सट्रांस और हाइड्रॉक्सीएथिलेटेड स्टार्च को वरीयता दी जाती है। रक्त के ऑन्कोटिक गुणों की बहाली के लिए, एक तीव्र स्थिति में हाइपोएल्ब्यूमिनमिया (हाइपोप्रोटीनेमिया) का सुधार, केंद्रित समाधानों में एल्ब्यूमिन, देशी, ताजा जमे हुए दाता प्लाज्मा आदर्श साधन हैं।

एसिड-बेस अवस्था के उल्लंघन को ठीक करने के लिए, क्षार के लिए पोटेशियम क्लोराइड का 1% घोल या एसिडोसिस के लिए सोडियम बाइकार्बोनेट का 5% घोल का उपयोग किया जाता है। प्रोटीन संतुलन को बहाल करने के लिए, अमीनो एसिड मिश्रण (एमिनोन, एमिनोसोल, एल्वेज़िन), प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, डोनर रक्त के सूखे और देशी प्लाज्मा को इंजेक्ट किया जाता है। एनीमिया का मुकाबला करने के लिए, ताजा संरक्षित रक्त, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के नियमित आधान दिखाए जाते हैं। सेप्सिस में हीमोग्लोबिन की न्यूनतम सांद्रता 80-90 g / l है।

विषहरण चिकित्सा

विषहरण चिकित्सा सामान्य सिद्धांतों के अनुसार की जाती है, इसमें जलसेक मीडिया, खारा समाधान, साथ ही मजबूर ड्यूरिसिस का उपयोग शामिल है। हेमोडिसिस के 400 मिलीलीटर के अतिरिक्त इंजेक्शन तरल (पॉलीओनिक समाधान, 5% ग्लूकोज समाधान, पॉलीग्लुसीन) की मात्रा 50-60 मिलीलीटर (किलो / दिन) है। प्रति दिन लगभग 3 लीटर मूत्र छोड़ा जाना चाहिए। पेशाब को बढ़ाने के लिए लैसिक्स, मैनिटोल का प्रयोग करें। गुर्दे की विफलता की प्रबलता के साथ कई अंग विफलता के मामले में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन के तरीकों का उपयोग किया जाता है: प्लास्मफेरेसिस, हेमोफिल्ट्रेशन, हेमोसर्शन।

तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता में, हेमोडायलिसिस का उपयोग किया जाता है, जो आपको कम आणविक भार के केवल अतिरिक्त तरल पदार्थ और विषाक्त पदार्थों को निकालने की अनुमति देता है। हेमोफिल्ट्रेशन हटाए जाने वाले विषाक्त पदार्थों की सीमा का विस्तार करता है - बिगड़ा हुआ चयापचय, सूजन, ऊतक क्षय, जीवाणु विषाक्त पदार्थों के उत्पाद। प्लाज्मा, सूक्ष्मजीवों और विषाक्त पदार्थों में घुले विषाक्त पदार्थों को हटाने के लिए प्लास्मफेरेसिस प्रभावी है। निकाले गए प्लाज्मा को डोनर फ्रेश फ्रोजन प्लाज़्मा, एल्ब्यूमिन के साथ कोलाइडल और क्रिस्टलॉइड सॉल्यूशंस के साथ फिर से भर दिया जाता है।

गंभीर सेप्सिस में, आईजीवाई, आईजीएम, आईजीए का स्तर विशेष रूप से कम हो जाता है। टी- और बी-लिम्फोसाइटों में एक स्पष्ट कमी प्रतिरक्षा की एक प्रगतिशील अपर्याप्तता को दर्शाती है, जब संक्रामक प्रक्रिया का समाधान नहीं होता है। शरीर की प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के उल्लंघन (विकृति) के संकेतक रक्त में सीईसी के स्तर में वृद्धि से प्रकट होते हैं। सीईसी का उच्च स्तर भी फागोसाइटोसिस के उल्लंघन का संकेत देता है।

विशिष्ट जोखिम के माध्यम से, एंटीस्टाफिलोकोकल और एंटीकोलीबैसिलरी प्लाज्मा, एंटीस्टाफिलोकोकल गामा ग्लोब्युलिन, पॉलीग्लोबुलिन, गैब्रिग्लोबिन, सैंडोबुलिन, पेंटाग्लोबिन का उपयोग दिखाया गया है। सेलुलर प्रतिरक्षा (टी-लिम्फोसाइटों की पूर्ण सामग्री में कमी) के दमन के साथ, फागोसाइटिक प्रतिक्रिया का उल्लंघन, ल्यूकोसाइट द्रव्यमान का आधान दिखाया गया है, जिसमें प्रतिरक्षित दाताओं से, ताजा तैयार रक्त, थाइमस की तैयारी की नियुक्ति - थाइमलिन, टैक्टीविन शामिल हैं। .

निष्क्रिय टीकाकरण (प्रतिस्थापन चिकित्सा) विकास की अवधि के दौरान, रोग की ऊंचाई पर किया जाता है, जबकि वसूली की अवधि के दौरान, सक्रिय टीकाकरण साधन दिखाए जाते हैं - टॉक्सोइड, ऑटोवैक्सीन। गैर-विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी में लाइसोजाइम, प्रोडिगियोसन, थाइमलिन शामिल हैं। सेप्सिस के विकास में साइटोकिन्स की भूमिका को ध्यान में रखते हुए, इंटरल्यूकिन -2 (रोंकोल्यूकिन) का उपयोग टी-लिम्फोसाइटों के स्तर में तेज कमी के साथ किया जाता है।

हार्मोनल स्तर निर्धारित करने के बाद कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को प्रतिस्थापन चिकित्सा के रूप में इंगित किया जाता है। केवल अगर सेप्सिस बैक्टीरियल टॉक्सिक शॉक से जटिल होता है, तो प्रेडनिसोलोन (पहले दिन 500-800 मिलीग्राम तक, फिर 150-250 मिलीग्राम / दिन) छोटी अवधि (2-3 दिन) के लिए निर्धारित किया जाता है। एलर्जी की प्रतिक्रिया होने पर सामान्य चिकित्सीय खुराक (100-200 मिलीग्राम / दिन) में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग किया जाता है।

सेप्सिस में किनिनोजेन्स के उच्च स्तर और बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन में परिजनों की भूमिका के कारण, प्रोटियोलिसिस इनहिबिटर सेप्सिस की जटिल चिकित्सा में शामिल हैं (गॉर्डोक्स 200,000 - 300,000 यू / दिन या काउंटरकल 40,000 - 60,000 यू / दिन)।

रोगसूचक उपचार में हृदय, संवहनी दवाओं, दर्दनाशक दवाओं, थक्कारोधी दवाओं, संवहनी पारगम्यता को कम करने वाली दवाओं आदि का उपयोग शामिल है।

सेप्सिस के लिए गहन चिकित्सा लंबे समय तक की जाती है, जब तक कि रोगी की स्थिति में स्थिर सुधार और होमियोस्टेसिस की बहाली नहीं हो जाती।

सेप्सिस के रोगियों का आहार विविध और संतुलित, कैलोरी में उच्च, पर्याप्त प्रोटीन और विटामिन के साथ होना चाहिए। अपने दैनिक आहार में ताजी सब्जियों और फलों को अवश्य शामिल करें। सामान्य जठरांत्र संबंधी मार्ग की गतिविधि में, आंत्र पोषण को वरीयता दी जानी चाहिए, अन्यथा पूर्ण या पूरक पैरेंट्रल पोषण की आवश्यकता होती है।

सेप्सिस में कैटोबोलिक प्रक्रियाओं की एक उच्च डिग्री एसएनपी द्वारा निर्धारित की जाती है और अपने स्वयं के सेलुलर संरचनाओं के विनाश के परिणामस्वरूप ऊतक प्रोटीन की खपत के साथ होती है।

दैनिक आहार का विशिष्ट ऊर्जा मूल्य 30-40 किलो कैलोरी / किग्रा, प्रोटीन की खपत 1.3-2.0-1 किग्रा या 0.25-0.35 ग्राम नाइट्रोजन / किग्रा, वसा - 0.5-1 ग्राम / किग्रा होना चाहिए। विटामिन, ट्रेस तत्व और इलेक्ट्रोलाइट्स - दैनिक आवश्यकताओं की मात्रा में।

शरीर में कैटोबोलिक परिवर्तनों की प्रतीक्षा किए बिना, संतुलित आहार जल्द से जल्द शुरू किया जाता है।

एंटरल फीडिंग के लिए सामान्य खाद्य उत्पादों का उपयोग किया जाता है, ट्यूब फीडिंग के लिए कुछ अवयवों के साथ संतुलित पोषण मिश्रण दिया जाता है। ग्लूकोज समाधान, अमीनो एसिड, वसा इमल्शन, इलेक्ट्रोलाइट समाधान के साथ पैरेंट्रल पोषण प्रदान किया जाता है। आप ट्यूब और पैरेंट्रल न्यूट्रिशन, एंटरल और पैरेंट्रल न्यूट्रिशन को मिला सकते हैं।

विशिष्ट प्रकार के सेप्सिस

सेप्सिस तब विकसित हो सकता है जब कुछ विशिष्ट रोगजनक रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हैं, उदाहरण के लिए, एक्टिनोमाइकोसिस, तपेदिक, आदि के साथ।

एक्टिनोमाइकोटिक सेप्सिस आंत के एक्टिनोमाइकोसिस को जटिल बनाता है। एक्टिनोमाइकोसिस में प्रसार से मेटास्टेसिस के साथ एक अंग का एक अलग घाव हो सकता है या एक साथ कई अंगों में मेटास्टेस का विकास हो सकता है।

नैदानिक रूप से, एक्टिनोमाइकोटिक पाइमिया एक्टिनोमाइकोटिक प्रक्रिया के एक महत्वपूर्ण विस्तार के साथ है, तापमान में 38-39 डिग्री सेल्सियस की वृद्धि, नए एक्टिनोमाइकोटिक घुसपैठ का गठन, शरीर और अंगों के विभिन्न क्षेत्रों में प्युलुलेंट फॉसी, गंभीर दर्द, थकावट और गंभीर रोगी की सामान्य स्थिति।

एक्टिनोमाइकोटिक सेप्सिस के उपचार के लिए, बैक्टीरियल सेप्सिस के लिए उपयोग किए जाने वाले साधनों और विधियों के अलावा, एंटीबायोटिक दवाओं, एक्टिनोलिसेट्स और रक्त आधान की विशेष बड़ी खुराक महत्वपूर्ण हैं।
क्लॉस्ट्रिडिया के कारण एनारोबिक गैंग्रीन के साथ एनारोबिक सेप्सिस विकसित हो सकता है। सेप्सिस अन्य अवायवीय सूक्ष्मजीवों के कारण भी हो सकता है, हालांकि यह बहुत कम आम है।

अवायवीय सेप्सिस आमतौर पर गंभीर घावों में विकसित होता है, कमजोर, बहिष्कृत घायलों में। उच्च शरीर के तापमान (40-40.5 डिग्री सेल्सियस), लगातार और कम नाड़ी, अत्यंत गंभीर स्थिति, भ्रम या चेतना के नुकसान के साथ अवायवीय गैंग्रीन का तेजी से विकास होता है (कभी-कभी इसे संरक्षित किया जाता है, लेकिन उत्तेजना, उत्साह नोट किया जाता है)। शांत समय की स्थितियों में, एनारोबिक सेप्सिस लगभग कभी नहीं होता है।

एंटीगैंग्रीनस सीरम (प्रति दिन 10-20 रोगनिरोधी खुराक) की बड़ी खुराक के इंट्रामस्क्युलर और अंतःशिरा ड्रिप, एंटीगैंग्रीनस फेज के मिश्रण के अंतःशिरा ड्रिप और इंट्रामस्क्युलर प्रशासन को एनारोबिक रूप में सेप्सिस के इलाज की उपरोक्त विधि में जोड़ा जाना चाहिए।

नवजात शिशुओं का सेप्सिस अक्सर नाभि घाव, घर्षण आदि के माध्यम से संक्रमण (मुख्य रूप से स्टेफिलोकोकस) की शुरूआत से जुड़ा होता है। कूदते तापमान, सुस्ती, त्वचा लाल चकत्ते, पीलिया, दस्त और उल्टी, त्वचा में रक्तस्राव और श्लेष्मा झिल्ली नैदानिक बनाते हैं। बच्चों में सेप्सिस की तस्वीर। ठंड लगना दुर्लभ है, और प्लीहा जल्दी बढ़ जाता है।

न्यूमोनिक फ़ॉसी, प्युलुलेंट प्लुरिसी, फेफड़े के फोड़े और पेरिकार्डिटिस, जो सेप्सिस में होते हैं और अंतर्निहित बीमारी के लिए लिए जाते हैं, नैदानिक त्रुटियों को जन्म देते हैं। कभी-कभी खाने के नशे की आड़ में सेप्सिस हो जाता है।

कुलपति. गोस्तिश्चेव

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सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा के नियमों के लिए तर्क

जीवाणुरोधी दवाओं की अनुभवजन्य पसंद एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करने की आवश्यकता को पहले से ही उपचार के पहले चरण में गतिविधि के व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ निर्धारित करती है, कभी-कभी संयोजन में, विभिन्न संवेदनशीलता वाले संभावित रोगजनकों की व्यापक सूची को देखते हुए। उदर गुहा और ऑरोफरीनक्स में प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण करते समय, संक्रामक प्रक्रिया में अवायवीय सूक्ष्मजीवों की भागीदारी को भी इंगित करना चाहिए। सेप्सिस के एटियलजि के बारे में अधिक निश्चित निर्णय स्प्लेनेक्टोमी और कैथेटर से जुड़े बैक्टरेरिया के बाद जीवाणु के मामलों में संभव है।

सेप्सिस के लिए प्रारंभिक अनुभवजन्य चिकित्सा के कार्यक्रम को निर्धारित करने वाला एक अन्य महत्वपूर्ण पैरामीटर रोग की गंभीरता है। गंभीर सेप्सिस, जिसमें कई अंग विफलता (एमओएफ) की उपस्थिति होती है, की मृत्यु दर अधिक होती है और अधिक बार टर्मिनल सेप्टिक शॉक का विकास होता है। पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के परिणाम पीओएन के बिना सेप्सिस की तुलना में काफी खराब हैं; इसलिए, गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों में एंटीबायोटिक चिकित्सा के अधिकतम आहार का उपयोग उपचार के शुरुआती चरण में किया जाना चाहिए (साक्ष्य श्रेणी सी) .

चूंकि पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा के जल्द से जल्द उपयोग से मृत्यु का खतरा कम हो जाता है, इसलिए प्रभावकारिता कारक लागत कारक पर हावी होना चाहिए।

प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर संदिग्ध रोगजनकों का स्पेक्ट्रम (पृष्ठ ५० पर तालिका ७ देखें);

सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी डेटा1 के अनुसार नोसोकोमियल रोगजनकों के प्रतिरोध का स्तर;

सेप्सिस की शुरुआत के लिए स्थितियां - समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल;

§ संक्रमण की गंभीरता, कई अंगों की विफलता या अपाचे II पैमाने की उपस्थिति से मूल्यांकन किया जाता है।

नीचे दिए गए उपचार कार्यक्रमों में, जीवाणुरोधी दवाओं को दो स्तरों में स्थान दिया गया है - पहली पंक्ति (इष्टतम) दवाएं और वैकल्पिक दवाएं।

पहली पंक्ति के साधन एंटीबायोटिक थेरेपी रेजिमेंस हैं, जिनका उपयोग, साक्ष्य-आधारित दवा के दृष्टिकोण से और विशेषज्ञों के अनुसार, उच्चतम संभावना के साथ नैदानिक प्रभाव प्राप्त करने की अनुमति देता है। इसने उचित पर्याप्तता के सिद्धांत को भी ध्यान में रखा, अर्थात। जब भी संभव हो, एंटीबायोटिक गतिविधि के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक दवाओं को पसंद के साधन के रूप में अनुशंसित किया गया था।

जीवाणुरोधी एजेंटों को विकल्प के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, जिसकी प्रभावशीलता इस विकृति में भी स्थापित की गई है, लेकिन उन्हें विभिन्न कारणों (लागत, सहनशीलता, प्रतिरोध का स्तर) के लिए दूसरे स्थान पर अनुशंसित किया जाता है और निर्धारित किया जाता है जब पहली पंक्ति के एजेंट अनुपलब्ध हों या असहिष्णु

संक्रमण के अज्ञात फोकस के साथ सेप्सिस

सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के आहार का तर्कसंगत विकल्प न केवल संक्रमण के स्रोत (फोकस) के स्थानीयकरण द्वारा निर्धारित किया जाता है, बल्कि संक्रमण की स्थितियों (समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल) द्वारा भी निर्धारित किया जाता है। यदि संक्रमण की समुदाय-अधिग्रहित प्रकृति मानने का कारण है, तो पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या फ्लोरोक्विनोलोन हो सकती हैं। उत्तरार्द्ध में, एक नई पीढ़ी (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) की दवाएं, जिनमें ग्राम-पॉज़िटिव बैक्टीरिया के खिलाफ उच्च गतिविधि होती है, का एक फायदा होता है। दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन / क्लैवनेट, एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम) का उपयोग एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, नेटिलमिसिन) के संयोजन में करने की भी अनुमति है। संक्रमण के उदर स्रोतों की उच्च संभावना को देखते हुए, मेट्रोनिडाज़ोल के साथ सेफलोस्पोरिन और लेवोफ़्लॉक्सासिन को संयोजित करने की सलाह दी जाती है। पीओएन के साथ गंभीर समुदाय-अधिग्रहित सेप्सिस और रोगी की गंभीर स्थिति (अपाचे II 15 अंक से अधिक) में, सबसे प्रभावी चिकित्सा आहार अधिकतम व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ होगा: कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम, एर्टापेनम), या IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन सेफपिम में मेट्रोनिडाजोल, या फ्लोरोक्विनोलोन नवीनतम पीढ़ी (लेवोफ्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाजोल या मोक्सीफ्लोक्सासिन) के साथ संयोजन।

नोसोकोमियल सेप्सिस के लिए एक पर्याप्त उपचार आहार चुनते समय, न केवल सभी संभावित रोगजनकों के कवरेज की योजना बनाना आवश्यक है, बल्कि सूक्ष्मजीवों के बहु-प्रतिरोधी अस्पताल उपभेदों की संक्रामक प्रक्रिया में भाग लेने की संभावना भी है। हमारे देश के चिकित्सा संस्थानों (विशेषकर बहु-विषयक आपातकालीन अस्पतालों, आईसीयू) में मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टेफिलोकोसी, कुछ एंटरोबैक्टीरिया (क्लेबसिएला एसपीपी।, ई। कोल्ट) के व्यापक वितरण को ध्यान में रखना आवश्यक है - विस्तारित-स्पेक्ट्रम पी- लैक्टामेस (जो सेफलोस्पोरिन और अक्सर एमिनोग्लि और फ्लोरोक्विनोलोन की प्रभावशीलता में कमी के साथ होता है), स्यूडोमोनास एरुगिनोसा जेंटामाइसिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन, अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन के लिए प्रतिरोधी। वर्तमान में, हमें यह स्वीकार करना चाहिए कि पीओएन के साथ गंभीर नोसोकोमियल सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा का इष्टतम तरीका गतिविधि के व्यापक स्पेक्ट्रम वाली दवाओं के रूप में कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) है, जिसमें ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के नोसोकोमियल उपभेदों के बीच प्रतिरोध का निम्नतम स्तर होता है। नज़रो में आ चुका है। कुछ स्थितियों में, सेफेपाइम, संरक्षित एंटीस्यूडोमोनाडिया | 3-लैक्टम (सीफोपेराज़ोन / सल्बैक्टम, पिपेरासिलिन / टैज़ोबैक्टम) और सिप्रोफ्लोक्सासिन पर्याप्त मात्रा में कार्बापेनम के लिए एक योग्य विकल्प हैं। यदि ये नियम अप्रभावी हैं, तो वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड के अतिरिक्त प्रशासन के साथ-साथ प्रणालीगत एंटीमायोटिक दवाओं (फ्लुकोनाज़ोल, एम-फोटेरिसिन बी) की उपयुक्तता का आकलन किया जाना चाहिए।

1 पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस या रोगी की गंभीर स्थिति में, कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम, एर्टापेनम), या मेट्रोनिडाजोल के साथ सेफपाइम, या नए फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) की नियुक्ति के साथ सबसे बड़ा नैदानिक प्रभाव होने की उम्मीद है।

2 यदि एमआरएसए का जोखिम अधिक है, तो वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड को किसी भी आहार में जोड़ने की सलाह पर चर्चा की जानी चाहिए।

संक्रमण के एक स्थापित प्राथमिक फोकस के साथ सेप्सिस

सेप्सिस एंटीबायोटिक चिकित्सा सेफलोस्पोरिन

सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के कार्यक्रम स्थानीयकरण के संक्रमण के उपचार के दृष्टिकोण से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होते हैं जहां सामान्यीकृत संक्रमण का प्राथमिक ध्यान निर्धारित किया जाता है (तालिका 2)। उसी समय, पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस में, पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा से हमारा मतलब है कि पहले से ही अनुभवजन्य चिकित्सा के पहले चरण में सबसे प्रभावी एंटीबायोटिक का उपयोग, अत्यंत प्रतिकूल रोग का निदान और सेप्टिक के लिए प्रक्रिया की तीव्र प्रगति की संभावना को देखते हुए झटका।

एंजियोजेनिक (कैथेटर) सेप्सिस के मामले में, जिसके एटियलजि में स्टेफिलोकोसी प्रबल होता है, वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड सबसे विश्वसनीय चिकित्सा आहार हैं।

तालिका 4

सेप्सिस के अनुभवजन्य उपचार के लिए अंतःशिरा एंटीबायोटिक दवाओं की खुराक

पेनिसिलिन

बेंज़िलपेनिसिलिन 1-2 मिलियन यूनिट दिन में 6 बार

(स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण) एम्पीसिलीन ४ मिलियन यूनिट दिन में ६-८ बार

(गैस गैंग्रीन, मेनिन्जाइटिस)

ऑक्सासिलिन 2 ग्राम दिन में 4-6 बार

जनरेशन I-III सेफलोस्पोरिन बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के

Cefazolin 2 ग्राम दिन में 2-3 बार

Cefotaxime 2 ग्राम दिन में 3-4 बार1

Ceftriaxone 2 g दिन में एक बार1

Cefuroxime 1.5 ग्राम दिन में 3 बार

एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के साथ III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन

सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार

Ceftazidime २ ग्राम दिन में ३ बार

Cefoperazone 2-3 ग्राम दिन में 3 बार

कार्बापेनेम्स
इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 4 बार या 1 ग्राम दिन में 3 बार

मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 4 बार या 1 ग्राम दिन में 3 बार

एर्टापेनेम 1 ग्राम दिन में एक बार

अवरोधकों के साथ पी-लैक्टम का संयोजनबी- लैक्टामेज

अमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 1.2 ग्राम दिन में 3-4 बार

एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम 1.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

Ticarcillin / clavulanate ३.२ g दिन में ३-४ बार

Cefoperazone / sulbactam 4 ग्राम दिन में 2 बार

एमिनोग्लीकोसाइड्स

एमिकासिन 15 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन 2

जेंटामाइसिन 5 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन 2

नेटिलमिसिन 4-6 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन 2

फ़्लोरोक्विनोलोन

लेवोफ़्लॉक्सासिन 500-1000 मिलीग्राम दिन में एक बार

मोक्सीफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम दिन में एक बार

ओफ़्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम दिन में 2 बार

पेफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम दिन में 2 बार

सिप्रोफ्लोक्सासिन 400-600 मिलीग्राम दिन में 2 बार

एंटीस्टाफिलोकोकल गतिविधि वाली दवाएं

वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार

लाइनज़ोलिड 600 मिलीग्राम दिन में 2 बार

रिफैम्पिसिन 300-450 मिलीग्राम दिन में 2 बार

फ्यूसिडिक एसिड 500 मिलीग्राम दिन में 4 बार

अवायवीय गतिविधि के साथ तैयारी

क्लिंडामाइसिन 600-900 मिलीग्राम दिन में 3 बार

लिनकोमाइसिन 600 मिलीग्राम दिन में 3 बार

मेट्रोनिडाजोल 500 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार

एंटिफंगल दवाएं

फ्लुकोनाज़ोल 6-12 मिलीग्राम / किग्रा / दिन - 10 मिली / मिनट से अधिक नहीं की दर से अंतःशिरा जलसेक

एम्फोटेरिसिन बी 0.6-1.0 मिलीग्राम / किग्रा / दिन - 0.2-0.4 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की दर से 5% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में अंतःशिरा जलसेक

एम्फोटेरिसिन बी लिपोसोमल 3 मिलीग्राम / किग्रा दिन में एक बार

कैसोफुंगिन पहले दिन - दिन में एक बार 70 मिलीग्राम, फिर - दिन में एक बार 50 मिलीग्राम

1 केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के संक्रमण के लिए, दैनिक खुराक को दोगुना करना चाहिए

२ दैनिक खुराक को एक या २-३ प्रशासन में प्रशासित किया जा सकता है

रोगाणुरोधी एजेंटों के प्रशासन का मार्ग

सेप्सिस में, अंतःशिरा जीवाणुरोधी एजेंटों को प्राथमिकता दी जाती है। एंटीबायोटिक दवाओं के इंट्रा-धमनी या एंडोलिम्फेटिक प्रशासन के पक्ष में कोई पुख्ता सबूत नहीं है।

जीवाणुरोधी दवाओं का संयुक्त उपयोग

जीवाणुरोधी दवा संयोजनों के नियमित प्रशासन के पक्ष में कोई पुख्ता सबूत नहीं है। नवीनतम प्रकाशित मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि सेप्सिस में, (एमिनोग्लाइकोसाइड के साथ 3-लैक्टम के संयोजन का मोनोथेरेपी पर कोई लाभ नहीं है (नैदानिक प्रभावकारिता और प्रतिरोध के विकास दोनों के संदर्भ में 5-लैक्टम। मोनोथेरेपी और संयोजन चिकित्सा की समान नैदानिक प्रभावकारिता) एंटरोबैक्टीरिया और पी। एरुगिनोसा के कारण होने वाले सेप्सिस के लिए संकेत दिया गया है।

एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि

सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा तब तक की जाती है जब तक कि रोगी की स्थिति की एक स्थिर सकारात्मक गतिशीलता प्राप्त नहीं हो जाती है और संक्रमण के मुख्य लक्षण गायब हो जाते हैं। जीवाणु संक्रमण के पैथोग्नोमोनिक संकेतों की अनुपस्थिति के कारण, एंटीबायोटिक चिकित्सा को रोकने के लिए पूर्ण मानदंड स्थापित करना मुश्किल है। आमतौर पर, रोगी की स्थिति की गतिशीलता के व्यापक मूल्यांकन के आधार पर एंटीबायोटिक चिकित्सा को रोकने का प्रश्न व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है। सामान्य शब्दों में, सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा की पर्याप्तता के मानदंड निम्नानुसार प्रस्तुत किए जा सकते हैं:

§ संक्रमण के मुख्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता;

एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के संकेतों की अनुपस्थिति;

जठरांत्र संबंधी मार्ग के कार्य का सामान्यीकरण;

रक्त और ल्यूकोसाइट सूत्र में ल्यूकोसाइट्स की संख्या का सामान्यीकरण;

§ नकारात्मक रक्त संस्कृति।

जीवाणु संक्रमण (बुखार या ल्यूकोसाइटोसिस) के केवल एक संकेत की दृढ़ता एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं है। बिना ठंड लगना और परिधीय रक्त में परिवर्तन के बिना पृथक सबफ़ेब्राइल बुखार (37.9 डिग्री सेल्सियस के भीतर शरीर का अधिकतम तापमान) सर्जरी के बाद संक्रामक अस्थेनिया या गैर-बैक्टीरियल सूजन की अभिव्यक्ति हो सकता है और इसके लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा की निरंतरता की आवश्यकता नहीं होती है, साथ ही साथ इसकी दृढ़ता भी होती है। मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस (9 - 12x10 ^ / एल) बाईं ओर एक बदलाव और जीवाणु संक्रमण के अन्य लक्षणों की अनुपस्थिति में।

विभिन्न स्थानीयकरण (त्वचा और कोमल ऊतकों, पेरिटोनिटिस, एनपीआईवीएल) के सर्जिकल संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा की सामान्य शर्तें 5 से 10 दिनों तक हैं। उपचार की संभावित जटिलताओं के विकास, प्रतिरोधी उपभेदों के चयन के जोखिम और सुपरिनफेक्शन के विकास के कारण लंबे समय तक एंटीबायोटिक चिकित्सा वांछनीय नहीं है। एक नियंत्रित डबल-ब्लाइंड अध्ययन के हाल ही में प्रकाशित परिणामों ने 8- और 15-दिवसीय NSIVL थेरेपी की समान नैदानिक और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभावकारिता दिखाई, जबकि उपचार के लंबे पाठ्यक्रम के साथ प्रतिरोधी उपभेदों के चयन का जोखिम अधिक था।

5-7 दिनों के भीतर पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए लगातार नैदानिक और प्रयोगशाला प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति में, जटिलताओं या किसी अन्य स्थानीयकरण के संक्रमण फोकस की पहचान करने के लिए अतिरिक्त परीक्षा (अल्ट्रासाउंड, कंप्यूटेड टोमोग्राफी, आदि) आवश्यक है।

कुछ नैदानिक स्थितियों में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के लंबे समय तक आहार की आवश्यकता होती है। यह आमतौर पर अंगों और ऊतकों में स्थानीयकृत संक्रमणों के लिए अनुशंसित किया जाता है जिसमें एंटीबायोटिक दवाओं की चिकित्सीय सांद्रता प्राप्त करना मुश्किल होता है, इसलिए, रोगजनकों के बने रहने और संक्रमण की पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम होता है। यह मुख्य रूप से ऑस्टियोमाइलाइटिस, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, माध्यमिक प्युलुलेंट मेनिन्जाइटिस पर लागू होता है। इसके अलावा, एस। ऑरियस संक्रमण के लिए, एंटीबायोटिक चिकित्सा के लंबे पाठ्यक्रम, 2-3 सप्ताह, की भी आमतौर पर सिफारिश की जाती है। सेप्सिस की एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए विकसित सिफारिशें सर्जिकल अभ्यास समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल जीवाणु संक्रमण में सबसे विशिष्ट और आम हैं। हालांकि, इन दिशानिर्देशों में कुछ जटिल नैदानिक स्थितियों पर विचार नहीं किया गया है, क्योंकि उनका मानकीकरण करना मुश्किल है। इस मामले में, उपचार रणनीति का प्रश्न रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी के विशेषज्ञ के साथ मिलकर तय किया जाना चाहिए।

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परिचय:अपर्याप्त प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा, एक संक्रामक रोग के विकास के लिए जिम्मेदार एक अलग रोगाणु के खिलाफ एक रोगाणुरोधी एजेंट के इन विट्रो प्रभाव की कमी के रूप में परिभाषित, न्यूट्रोपेनिक बुखार या गंभीर सेप्सिस के रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। अपर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित करने की संभावना को कम करने के लिए, सेप्सिस के उपचार के लिए हाल के अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों ने ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया को लक्षित करने के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा का सुझाव दिया है, खासकर जब संदेह हो स्यूडोमोनाससंक्रमण। हालांकि, इस सिफारिश के लेखक इस बात से अवगत हैं कि "कोई अध्ययन या मेटा-विश्लेषण नहीं है जिसने व्यक्तिगत रोगजनकों वाले रोगियों के एक निश्चित समूह में दवाओं के संयोजन के उत्कृष्ट नैदानिक परिणाम को स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया है।"

संयोजन चिकित्सा निर्धारित करने के लिए सैद्धांतिक आधार:

इस संभावना में वृद्धि कि रोगज़नक़ के खिलाफ कम से कम एक दवा सक्रिय होगी;
लगातार सुपरिनफेक्शन की रोकथाम;
द्वितीयक एजेंट का इम्यूनोमॉड्यूलेटरी गैर-जीवाणुरोधी प्रभाव;
सहक्रियात्मक गतिविधि के आधार पर रोगाणुरोधी कार्रवाई में वृद्धि।

तरीके:यह एक समानांतर समूह, यादृच्छिक, मुक्त-लेबल अध्ययन था। गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक के मानदंड वाले 600 रोगी थे।

पहले समूह में, रोगियों को हर 8 घंटे में मेरोपेनेम 1 ग्राम का अंतःशिरा प्रशासन निर्धारित किया गया था, दूसरे समूह में, हर 24 घंटे में 400 मिलीग्राम मोक्सीफ्लोक्सासिन मेरोपेनेम में जोड़ा गया था। उपचार की अवधि अध्ययन में शामिल किए जाने से या गहन देखभाल इकाई से छुट्टी या मृत्यु तक, जो भी पहले हो, 7-14 दिन थी।

मुख्य मूल्यांकन मानदंड SOFA (सेप्सिस-संबंधित अंग विफलता) पैमाने के अनुसार कई अंग विफलता की डिग्री थी, जो सेप्टिक सिंड्रोम वाले रोगियों में एक बिंदु पैमाने है जो गहन देखभाल में हैं। रोग के परिणाम की भविष्यवाणी करने की तुलना में पैमाने को जल्दी से स्कोर करने और जटिलताओं की एक श्रृंखला का वर्णन करने के लिए अधिक डिज़ाइन किया गया है। स्थिति स्कोर: 0 से 24 अंक तक, उच्च मान अधिक स्पष्ट एकाधिक अंग विफलता का संकेत देते हैं। इसके अलावा, मूल्यांकन मानदंड 28 और 90 दिनों में सभी कारणों से मृत्यु दर था। बचे लोगों का 90 दिनों तक पालन किया गया।

परिणाम:मूल्यांकन किए गए 551 रोगियों में, मेरोपेनेम और मोक्सीफ्लोक्सासिन (95% सीआई पर 8.3 अंक, 7.8-8.8 अंक) और अकेले मेरोपेनेम (7.9 अंक; 95% सीआई 7.5 - 8.4) प्राप्त करने वाले समूहों के बीच माध्य SOFA स्कोर में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। अंक) ( आर = 0,36).

28 और 90 दिनों में मृत्यु दर में भी कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

28 दिनों तक, मोनोथेरेपी समूह में 59 रोगियों (21.9%, 95% सीआई 17.1% -27, 4%) की तुलना में संयोजन चिकित्सा समूह में 66 मौतें (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) हुईं ( पी = 0,58).

९० दिन तक, मोनोथेरेपी समूह में ८४ (३२.१%, ९५% सीआई २६.५% -३८, १%) की तुलना में संयोजन चिकित्सा समूह में ९६ मौतें (३५.३%, ९५% सीआई २९.६% -४१.३%) हुईं ( पी = 0,43).

निष्कर्ष:गंभीर सेप्सिस वाले वयस्क रोगियों में, अकेले मेरोपेनेम की तुलना में मेरोपेनेम के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन के साथ संयुक्त उपचार से कई अंग विफलता की गंभीरता में कमी नहीं होती है और परिणाम को प्रभावित नहीं करता है।

सामग्री इलिच ईए द्वारा तैयार की गई थी।

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