एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) एक प्रकार का मायोकार्डियल इंफार्क्शन है जिसमें एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन की तुलना में हृदय की मांसपेशियों को कम गंभीर क्षति होती है, जो अधिक सामान्य है।
एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस से एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना एसीएस के बीच अंतर
हृदय की मांसपेशियों के प्रत्येक संकुचन को एक वक्र के रूप में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) पर प्रदर्शित किया जाता है। इस तथ्य के बावजूद कि नैदानिक रूप से एसटी उन्नयन के बिना एसीएस और एसटी उन्नयन के साथ एसीएस समान दिखते हैं, कार्डियोग्राम पर इस प्रकार के एसीएस के लिए वक्र बहुत भिन्न होते हैं।
एसटी उन्नयन के बिना एसीएस के ईसीजी संकेत:
घटी हुई एसटी या टी तरंग उलटा
कोई क्यू तरंग नहीं बदलता है
कोरोनरी धमनी का अधूरा रोड़ा
एसटी उन्नयन के साथ एसीएस के लक्षण:
एसटी खंड की ऊंचाई
क्यू तरंग परिवर्तन
कोरोनरी धमनी का पूर्ण अवरोधन
एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस के लिए जोखिम कारक:
धूम्रपान
आसीन जीवन शैली
उच्च रक्तचाप या उच्च कोलेस्ट्रॉल
मधुमेह
अधिक वजन या मोटापा होना
हृदय रोग या स्ट्रोक का पारिवारिक इतिहास
लक्षण:
सीने में जकड़न या बेचैनी महसूस होना
जबड़े, गर्दन, पीठ या पेट में दर्द या बेचैनी
चक्कर आना
गंभीर कमजोरी
मतली
पसीना आना
ऐसे लक्षणों की उपस्थिति को बहुत गंभीरता से लिया जाना चाहिए और तत्काल आपातकालीन सहायता के लिए कॉल करना चाहिए। जब सीने में दर्द की बात आती है, तो बेहतर है कि जोखिम न लें और इसे सुरक्षित रूप से खेलें, क्योंकि दिल का दौरा पड़ने की स्थिति में हर मिनट मायने रखता है।
एसटी उन्नयन के बिना एसीएस का निदान
रक्त परीक्षण और ईकेजी का उपयोग करके निदान किया जाता है।
रक्त परीक्षण में, क्रिएटिन किनसे, ट्रोपोनिन I और T के कार्डियक अंश के स्तर में वृद्धि पाई जाती है। ये मार्कर हृदय की मांसपेशियों की कोशिकाओं को संभावित नुकसान का संकेत देते हैं और, बिना एसटी उन्नयन के एसीएस की तुलना में, उनका स्तर बढ़ जाता है मध्यम रूप से। अकेले रक्त परीक्षण मायोकार्डियल रोधगलन का निदान नहीं कर सकते। ईसीजी पर, आप देख सकते हैं कि एसटी खंड "व्यवहार" कैसे करता है और इसके आधार पर, दिल के दौरे की उपस्थिति और उसके प्रकार दोनों का न्याय करता है।
इलाज
रणनीति रक्त प्रवाह के रुकावट की डिग्री और रोग की गंभीरता पर निर्भर करती है। एसीएस में मृत्यु के निम्न, मध्यम या उच्च जोखिम को निर्धारित करने के लिए GRACE स्केल का उपयोग किया जाता है। जोखिम स्तरीकरण के लिए निम्नलिखित मापदंडों का उपयोग किया जाता है:
उम्र
हृदय दर
प्रकुंचक रक्तचाप
किलिप क्लास
सीरम क्रिएटिनिन स्तर
प्रवेश पर कार्डिएक अरेस्ट
ईसीजी पर एसटी खंड बदलना
हृदय मार्करों के बढ़े हुए स्तर
एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले कम जोखिम वाले रोगियों का इलाज ड्रग थेरेपी से किया जाता है। ये एंटीकोआगुलंट्स, एंटीप्लेटलेट एजेंट, बीटा ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स, स्टैटिन, एसीई (एंजियोटेंसिन कन्वर्टिंग एंजाइम) इनहिबिटर या ब्लॉकर्स हो सकते हैं।
परक्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी रिपेयर या कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग औसत या उच्च जोखिम वाले रोगियों में की जाती है।
प्रोफिलैक्सिस
रोकथाम के उपाय जोखिम कारकों को कम करने के लिए हैं। जीवन शैली में परिवर्तन अत्यंत महत्वपूर्ण हैं:
स्वस्थ संतुलित आहार (फल, सब्जियां, साबुत अनाज, स्वस्थ वसा)
संतृप्त और ट्रांस वसा का सेवन सीमित करना
सप्ताह में 5 दिन कम से कम 30 मिनट की शारीरिक गतिविधि
तनाव प्रबंधन अभ्यास: योग, गहरी सांस लेना, चलना
धूम्रपान छोड़ना
अतिरिक्त वजन से लड़ना
इसके अलावा, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने के उपाय किए जाने चाहिए, और मधुमेह को ठीक से नियंत्रित किया जाना चाहिए।
यदि आपको पहले दिल का दौरा पड़ा है या आप जोखिम में हैं, तो आपात स्थिति में अपने कार्यों की योजना बनाएं। अपने डॉक्टर का फोन नंबर, अपनी दवाओं की सूची और उन दवाओं की सूची रखें जिनसे आपको हर समय एलर्जी हो।
सेगमेंट एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम अनुसूचित जनजाति STEACS) विशिष्ट सीने में दर्द की विशेषता है, जिसके दौरान ईसीजी पर खंड की लगातार (20 मिनट से अधिक) वृद्धि दर्ज की जाती है अनुसूचित जनजाति(या फिर से उभरता हुआ पूरा लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक)। खंड का तेजी से उठाना अनुसूचित जनजातिईसीजी पर एक बड़े एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी के पूर्ण थ्रोम्बोटिक रोड़ा के कारण बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के व्यापक ट्रांसम्यूरल इस्किमिया की घटना को दर्शाता है। एक नियम के रूप में, भविष्य में, इस्किमिया के इन क्षेत्रों में, व्यापक (अक्सर ट्रांसम्यूरल) मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है, अर्थात। STEACS सेगमेंट एलिवेशन के साथ MI में बदल जाता है अनुसूचित जनजाति(एसटीईएमआई)। ईसीजी पर, यह पैथोलॉजिकल क्यू तरंगों की उपस्थिति से प्रकट होता है, या क्यूएस,वे। क्यू तरंग के साथ एक एमआई बनता है। पहले, ऐसे एमआई को मैक्रोफोकल (दांत) कहा जाता था क्यूईसीजी पर) या ट्रांसम्यूरल (दांत) क्यूएसईसीजी पर) एमआई। एसटी-एसीएस के रोगियों के उपचार का मुख्य लक्ष्य अवरुद्ध कोरोनरी धमनी के माध्यम से रक्त प्रवाह की सबसे तेज, सबसे पूर्ण और स्थिर बहाली है। इस प्रयोजन के लिए, या तो थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं या पीसीआई (गुब्बारा एंजियोप्लास्टी और कोरोनरी धमनियों के स्टेंटिंग) का उपयोग किया जाता है।
सेंट सेगमेंट ऊंचाई के साथ मायोकार्डियल इंफार्क्शन
चाहे किस प्रकार का मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एसटीईएमआई, एसटीईएमआई, क्यू,हृद्पेशीय रोधगलन क्यू),पैथोमॉर्फोलॉजी के दृष्टिकोण से, इस शब्द को कार्डियोमायोसाइट्स के परिगलन की घटना की विशेषता वाली बीमारी के रूप में समझा जाता है, जो मायोकार्डियल इस्किमिया के परिणामस्वरूप विकसित हुआ, जो कोरोनरी रक्त प्रवाह की पूर्ण या सापेक्ष अपर्याप्तता के कारण होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सूजन (मायोकार्डिटिस) के परिणामस्वरूप कार्डियोमायोसाइट्स का परिगलन, मायोकार्डियम पर विषाक्त प्रभाव, सेप्सिस, घुसपैठ संबंधी मायोकार्डियल रोग, गुर्दे या हृदय की विफलता, आघात, विद्युत कार्डियोवर्जन, अतालता का कैथेटर पृथक्करण, आदि एमआई नहीं है।
एसटीईएमआई महिलाओं की तुलना में पुरुषों में अधिक आम है, खासकर कम आयु वर्ग में। २१ से ५० वर्ष की आयु के रोगियों के समूह में, यह अनुपात ५ \ १ है, ५१ से ६० वर्ष तक - २ \ १। बाद की उम्र में, महिलाओं में दिल के दौरे की संख्या में वृद्धि के कारण यह अंतर गायब हो जाता है।
हाल ही में, युवा लोगों (40 वर्ष से कम आयु के पुरुषों) में स्टेमी की घटनाओं में काफी वृद्धि हुई है।
वर्गीकरण
विभिन्न सिद्धांतों पर निर्मित एमआई के कई वर्गीकरण हैं। मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के तंत्र के आधार पर एक वर्गीकरण है, मायोकार्डियल रोधगलन की शुरुआत और पाठ्यक्रम के नैदानिक प्रकार के आधार पर एक वर्गीकरण है, मायोकार्डियल क्षति की सीमा के आधार पर एक वर्गीकरण है, इसके आधार पर एक वर्गीकरण है रोग की शुरुआत के बाद से बीत चुके समय अंतराल के आधार पर मायोकार्डियम में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तन, मायोकार्डियल रोधगलन के दौरान जटिलताओं की उपस्थिति और अनुपस्थिति को ध्यान में रखते हुए वर्गीकरण होता है, आदि।
2007 में, अंतर्राष्ट्रीय समुदाय ने मायोकार्डियल रोधगलन के निदान के लिए नए मानदंड अपनाए, जिसमें मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्कर पहले स्थान पर हैं।
रोधगलन का निदान निम्नलिखित नैदानिक और प्रयोगशाला-वाद्य नैदानिक मानदंडों पर आधारित है:
मायोकार्डियल नेक्रोसिस (कार्डियक ट्रोपोनिन को प्राथमिकता दी जाती है) के जैव रासायनिक मार्करों के प्लाज्मा एकाग्रता में वृद्धि (कमी के बाद) स्वस्थ व्यक्तियों में उनके सामान्य मूल्यों की ऊपरी सीमा के 99 वें प्रतिशत से अधिक के स्तर तक संयोजन में से एक के संयोजन में मायोकार्डियल इस्किमिया के निम्नलिखित लक्षण:
मायोकार्डियल इस्किमिया के नैदानिक संकेत;
नए उभरते मायोकार्डियल इस्किमिया के ईसीजी संकेत (सेगमेंट की ऊंचाई या अवसाद अनुसूचित जनजाति,बंडल की बाईं शाखा की नाकाबंदी की उपस्थिति);
ईसीजी पर पैथोलॉजिकल क्यू तरंग का उद्भव;
विज़ुअलाइज़ेशन विधियों की मदद से एक व्यवहार्य मायोकार्डियम के नए उत्पन्न होने वाले नुकसान या हृदय के वेंट्रिकल के मायोकार्डियम की स्थानीय सिकुड़न के नए उत्पन्न होने वाले उल्लंघन का खुलासा करना।
2007 में, एक नया भी अपनाया गया था। एमआई का नैदानिक वर्गीकरण,पांच प्रकार भेद।
श्रेणी 1। सहज एमआईकोरोनरी धमनी के एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के क्षरण, विदर या टूटने या कोरोनरी धमनी की दीवार के विच्छेदन के कारण इसके इस्किमिया के कारण होता है।
टाइप २. माध्यमिक एमआई,मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि के परिणामस्वरूप या ऐंठन, कोरोनरी एम्बोलिज्म, एनीमिया, अतालता, उच्च रक्तचाप या हाइपोटेंशन के कारण इसके वितरण में कमी के परिणामस्वरूप इसके इस्किमिया के कारण होता है।
टाइप ३. अचानक, अप्रत्याशित हृदय की मृत्यु,कार्डियक अरेस्ट सहित, अक्सर मायोकार्डियल इस्किमिया के नैदानिक लक्षणों के साथ संयोजन में, या ईसीजी परिवर्तन के साथ एक संभावित रूप से फिर से उभरने वाले खंड उन्नयन के रूप में अनुसूचित जनजातिया एक नई शुरुआत बाईं बंडल शाखा ब्लॉक, या यदि एंजियोग्राफी या शव परीक्षण के अनुसार कोरोनरी धमनी में एक ताजा थ्रोम्बस के संकेत हैं, ऐसे मामलों में जहां मृत्यु रक्त के नमूने लेने से पहले, या समय की अवधि में हुई थी रक्त प्लाज्मा में जैव रासायनिक मार्कर मायोकार्डियल नेक्रोसिस के स्तर में वृद्धि से पहले।
टाइप 4ए। पीसीआई से जुड़े एमआई।यह उन मामलों में निदान किया जाता है, जब रक्त प्लाज्मा में कार्डियक ट्रोपोनिन या एमवी-सीपीके के प्रारंभिक सामान्य स्तर वाले रोगियों में पीसीआई करने के बाद, उनके सामान्य मूल्यों की ऊपरी सीमा के 99 वें प्रतिशत के मूल्य से तीन गुना अधिक है निरीक्षण किया।
टाइप 4 बी। स्टेंट थ्रोम्बिसिस से जुड़े एमआई,एंजियोग्राफी या शव परीक्षण द्वारा पुष्टि की गई।
टाइप 5. कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी से जुड़ा एमआई।इसका निदान उन मामलों में किया जाता है, जब रक्त प्लाज्मा में कार्डियक ट्रोपोनिन या एमवी-सीपीके के प्रारंभिक सामान्य स्तर वाले रोगियों में कोरोनरी बाईपास सर्जरी करने के बाद, उनके सामान्य मूल्यों की ऊपरी सीमा के 99वें प्रतिशत से पांच गुना अधिक होता है। निम्नलिखित लक्षणों में से एक के साथ संयोजन में: ईसीजी पर पैथोलॉजिकल दांत फिर से दिखना क्यूया बंडल शाखा की पूरी नाकाबंदी; एंजियोग्राफिक रूप से सिद्ध, नव अवरुद्ध कोरोनरी बाईपास ग्राफ्ट या देशी कोरोनरी धमनी के साथ; या इमेजिंग विधियों के माध्यम से प्रकट व्यवहार्य मायोकार्डियम के नए उत्पन्न नुकसान के संकेतों के साथ।
ईसीजी परिवर्तन की प्रकृति के आधार पर, सभी एमआई को तरंग के साथ एमआई में विभाजित किया जा सकता है क्यूऔर रोधगलन पर क्यू।इस तथ्य के बावजूद कि मायोकार्डियल नेक्रोसिस (व्यापकता, गहराई) के आकार और इसकी ईसीजी अभिव्यक्तियों के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं है, आमतौर पर गहरे दांतों वाले एमआई के साथ क्यूऔर विशेष रूप से दांतों के साथ क्यूएसपरिगलन प्रकृति में ट्रांसम्यूरल है, जो एक निश्चित क्षेत्र में बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम की दीवार की पूरी मोटाई पर कब्जा कर लेता है। ईसीजी पर पैथोलॉजिकल दांतों के गठन के बिना रोधगलन के साथ क्यूया क्यूएसमायोकार्डियल नेक्रोसिस आमतौर पर छोटा होता है। इस संबंध में, रोधगलन क्यूतथा क्यूएसईसीजी पर उन्हें पहले क्रमशः "लार्ज-फोकल" और "ट्रांसम्यूरल" कहा जाता था; हृद्पेशीय रोधगलन क्यूपूर्व में "छोटा फोकल" या "सबेंडोकार्डियल" कहा जाता था।
स्थानीयकरण के आधार पर, एमआई को पूर्वकाल, शिखर, पार्श्व, सेप्टल (सेप्टल), अवर (डायाफ्रामिक), और बेसल में विभाजित किया गया है। व्यापक परिगलन के साथ, इन स्थानीयकरणों के संयोजन संभव हैं (पूर्वकाल सेप्टल एमआई, अवर एमआई, आदि)।
ये स्थानीयकरण बाएं वेंट्रिकल को संदर्भित करते हैं, जो मायोकार्डियल इंफार्क्शन से सबसे अधिक बार प्रभावित होता है। दायां निलय रोधगलन बहुत कम बार होता है, आमतौर पर जब दाहिनी कोरोनरी धमनी, जो सामान्य रूप से इसकी आपूर्ति करती है, बंद हो जाती है।
रोग की शुरुआत के बाद से अलग-अलग समय में क्षतिग्रस्त मायोकार्डियम में होने वाले पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों के आधार पर, इसके विकास में कुछ निश्चित चरण होते हैं जो मायोकार्डियल रोधगलन से गुजरते हैं:
एमआई विकसित करना एमआई विकास के पहले 6 घंटे हैं, जब व्यवहार्य मायोकार्डियम का कुछ हिस्सा अभी भी संरक्षित है, और अवरुद्ध कोरोनरी धमनी में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के उद्देश्य से चिकित्सीय उपाय सबसे प्रभावी हैं, क्योंकि वे इस संरक्षित हिस्से को बचाने का मौका देते हैं। मायोकार्डियम;
रोग की नैदानिक तस्वीर की शुरुआत से 6 घंटे से 7 दिनों के समय अंतराल में तीव्र एमआई एमआई है;
रोग के 7 से 28 दिनों की अवधि में हीलिंग (स्कारिंग) एमआई एमआई है;
चंगा एमआई (पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस, पुराना एमआई) बीमारी के 29 वें दिन से शुरू होने वाला एमआई है।
नैदानिक पाठ्यक्रम के आधार पर, प्राथमिक, आवर्तक और आवर्तक एमआई को प्रतिष्ठित किया जाता है।
प्राथमिक एमआई- यह पहला विकसित एमआई है।
अंतर्गत दोहराया एमआईपिछले रोधगलन की शुरुआत से 29 दिनों से अधिक की अवधि में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के नए foci के उद्भव को समझें। आवर्तक रोधगलन रोधगलन से जुड़ी कोरोनरी धमनी और अन्य कोरोनरी धमनियों के घाटियों में हो सकता है।
आवर्तक एमआई- यह बीमारी का एक प्रकार है जिसमें पिछले एमआई के विकास के बाद पहले 4 हफ्तों में नेक्रोसिस के नए क्षेत्र दिखाई देते हैं, यानी। स्कारिंग की मुख्य प्रक्रियाओं के अंत तक। आवर्तक रोधगलन के निदान में, नैदानिक तस्वीर के अलावा (20 मिनट से अधिक समय तक चलने वाला एनजाइनल अटैक) और ईसीजी परिवर्तन (खंड का बार-बार बढ़ना) अनुसूचित जनजाति> 1 मिमी या 0.1 एमवी, कम से कम 2 आसन्न लीड में), 3-6 घंटे के अंतराल के साथ रक्त प्लाज्मा में कार्डियक ट्रोपोनिन के स्तर का बार-बार निर्धारण बहुत महत्व रखता है। पिछले एक की तुलना में%।
एटियलजि
मायोकार्डियल रोधगलन का मुख्य कारण कोरोनरी बेसिन में एथेरोथ्रोमोसिस है, अर्थात। टूटना, कटाव या विदर की साइट पर थ्रोम्बस का गठन, तथाकथित "अस्थिर" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका। "अस्थिर" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका हमेशा हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण नहीं होती है, कोरोनरी धमनी के लुमेन को 50% या उससे अधिक तक कम कर देती है। लगभग 2/3 मामलों में, कोरोनरी धमनियों में रक्त के थक्के "अस्थिर" एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े पर बनते हैं, धमनी के लुमेन को केवल थोड़ा या मामूली रूप से संकुचित करते हैं। एक "अस्थिर" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका एक बड़े लिपिड नाभिक और सूजन के सेलुलर तत्वों के साथ एक पतली रेशेदार अस्तर की विशेषता है। 90-95% मामलों में रोधगलन से मरने वाले रोगियों में कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस के कुछ लक्षण पाए जाते हैं।
कम आम तौर पर, एमआई के कारण ऐंठन, कोरोनरी धमनी एम्बोलिज्म, भड़काऊ घावों में घनास्त्रता (थ्रोम्बोएंगाइटिस, आमवाती कोरोनराइटिस, आदि), एनीमिया, उच्च रक्तचाप या हाइपोटेंशन, महाधमनी धमनीविस्फार को विच्छेदित करके कोरोनरी धमनी छिद्र का संपीड़न आदि हैं।
रोगजनन
मायोकार्डियल रोधगलन के रोगजनन में, प्रमुख भूमिका इस्किमिया की है, अर्थात। हृदय की मांसपेशी की एक साइट पर रक्त के प्रवाह की समाप्ति। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस्केमिक कार्डियोमायोसाइट्स की मृत्यु तुरंत नहीं होती है, यह एक ऐसी प्रक्रिया है जिसे समय के साथ बढ़ाया जाता है। कई मायनों में, इस प्रक्रिया की अवधि संपार्श्विक परिसंचरण की उपस्थिति और गंभीरता, थ्रोम्बोटिक रोड़ा की निरंतर या आंतरायिक प्रकृति, इस्किमिया के लिए कार्डियोमायोसाइट्स की संवेदनशीलता और ऑक्सीजन और ऊर्जा सब्सट्रेट के लिए उनकी व्यक्तिगत आवश्यकता पर निर्भर करती है। आमतौर पर, कार्डियोमायोसाइट्स इस्किमिया के विकास के 20-30 मिनट से पहले नहीं मरने लगते हैं। 60 मिनट के बाद, लगभग 20% मायोकार्डियम मर जाता है, 3 घंटे के बाद - लगभग 40-50% मायोकार्डियम, 6 घंटे के बाद - लगभग 60-80% मायोकार्डियम, 12 घंटे के बाद - संपूर्ण मायोकार्डियम जो रक्त में था अवरुद्ध कोरोनरी धमनी का आपूर्ति क्षेत्र मर जाता है। यही कारण है कि समय कारक STEACS के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है, और थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं का प्रशासन या प्राथमिक पीसीआई का प्रदर्शन रोग के पहले 12 घंटों में ही उचित है।
मायोकार्डियल नेक्रोसिस पुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम (प्रयोगशाला डेटा, शरीर के तापमान में वृद्धि) द्वारा प्रकट होता है।
मायोकार्डियम में इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल और चयापचय प्रक्रियाओं का उल्लंघन गंभीर हृदय ताल गड़बड़ी का कारण है, जो अक्सर वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन में समाप्त होता है।
मायोकार्डियल नेक्रोसिस बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम की बिगड़ा हुआ सिकुड़न की ओर जाता है और इसके रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाओं को ट्रिगर करता है। मायोकार्डियम में एक नेक्रोसिस फोकस का गठन बाएं वेंट्रिकल की दीवार के आकार, आकार और मोटाई में बदलाव के साथ होता है, और संरक्षित मायोकार्डियम में तनाव बढ़ जाता है और अतिवृद्धि होती है। बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम का पंपिंग फ़ंक्शन, जो रीमॉडेलिंग प्रक्रियाओं से गुजरा है, बिगड़ता है, जो पुरानी दिल की विफलता के विकास में योगदान देता है। बाएं वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग का सबसे स्पष्ट रूप व्यापक एमआई के बाद इसके जीर्ण धमनीविस्फार गठन के रूप में प्रकट होता है।
यदि बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम (इसके द्रव्यमान का 50%) की एक बड़ी मात्रा एक साथ इस्किमिया और नेक्रोसिस के संपर्क में है, जो पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी के समीपस्थ रोड़ा या बाएं कोरोनरी धमनी ट्रंक के रोड़ा के साथ होता है, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता विकसित होती है - फुफ्फुसीय एडिमा और (या) कार्डियोजेनिक शॉक। कार्डियोजेनिक शॉक के दौरान होने वाले कोरोनरी रक्त प्रवाह में कमी से हृदय, रक्तचाप के पंपिंग फ़ंक्शन में कमी आती है और कार्डियोजेनिक शॉक के पाठ्यक्रम में वृद्धि होती है। धमनी हाइपोटेंशन की आगे की प्रगति से महत्वपूर्ण अंगों को रक्त की आपूर्ति में तेज कमी आती है, जिससे माइक्रोकिरकुलेशन, ऊतक हाइपोक्सिया, एसिडोसिस, कई अंग विफलता का उल्लंघन होता है और रोगी की मृत्यु के साथ समाप्त होता है।
नैदानिक तस्वीर
अक्सर, एसटीईएमआई बिना किसी पूर्वगामी के अचानक विकसित हो जाता है। हालांकि, एसटीईएमआई के विकास से पहले लगभग 15-20% रोगियों में, अस्थिर एनजाइना की अवधि देखी जाती है (उपरोक्त पाठ्यपुस्तक के संबंधित अनुभाग को देखें)।
एसटीईएमआई की नैदानिक तस्वीर इसकी शुरुआत के प्रकार, पाठ्यक्रम की प्रकृति और कुछ जटिलताओं के विकास से निर्धारित होती है।
लगभग 70-80% मामलों में एसटीईएमआई की शुरुआत का क्लासिक (विशिष्ट) या एंजिनल संस्करण होता है। नैदानिक तस्वीर को एक विशिष्ट तीव्र एंजिनल दर्द सिंड्रोम द्वारा वर्णित किया जाता है जिसमें स्टर्नम के पीछे दर्द का स्थानीयकरण होता है (कम अक्सर दिल के क्षेत्र में), अक्सर बाएं हाथ, कंधे, स्कैपुला, निचले जबड़े आदि तक विकिरण होता है। दर्द आमतौर पर प्रकृति में दबाने, कसने, जलने वाले होते हैं। एनजाइना पेक्टोरिस के विपरीत, दर्द लंबे समय तक रहता है, 20 मिनट से अधिक, नाइट्रोग्लिसरीन द्वारा बंद नहीं किया जाता है, ठंडे पसीने के साथ, मृत्यु का डर।
रोग की शुरुआत के विशिष्ट रूप के अलावा, एसटीईएमआई की शुरुआत के कई अन्य, असामान्य रूप हैं:
दमा - रोग की शुरुआत सांस की तकलीफ, घुट, फुफ्फुसीय एडिमा के हमलों से प्रकट होती है; दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित है या तेजी से स्पष्ट नहीं है (यह विकल्प आमतौर पर बुजुर्ग रोगियों में पहले से मौजूद पुरानी दिल की विफलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ बार-बार एमआई के साथ विकसित होता है);
पेट (गैस्ट्रलजिक) - पेट में दर्द, अधिक बार अधिजठर क्षेत्र में, अपच संबंधी विकार, अधिक बार निचले (डायाफ्रामिक) एमआई के साथ होता है;
अतालता - रोग लय या चालन में गड़बड़ी से प्रकट होता है, अधिक बार IIIIII डिग्री या वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के एट्रियोवेंट्रिकुलर नाकाबंदी के रूप में, जबकि दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित या हल्का होता है;
सेरेब्रल (सेरेब्रोवास्कुलर) - तंत्रिका संबंधी विकारों द्वारा प्रकट: चक्कर आना, बेहोशी, एक स्ट्रोक की नैदानिक तस्वीर जैसा लक्षण। यह वृद्ध रोगियों में इंट्रा- और एक्स्ट्राक्रानियल धमनियों के घावों के साथ अधिक आम है, जो पहले सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना से पीड़ित हैं;
स्पर्शोन्मुख (दर्द रहित) - सामान्य अस्वस्थता के लक्षण, असम्बद्ध कमजोरी, गतिहीनता; यह बुजुर्गों में विशेष रूप से आम है, मधुमेह मेलिटस वाले मरीजों में जो पहले सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना से पीड़ित हैं; अक्सर, आकस्मिक ईसीजी रिकॉर्डिंग के बाद, निदान पूर्वव्यापी रूप से किया जाता है।
जटिलताओं
एसटीईएमआई के विकास के दौरान, 90% से अधिक रोगियों को विभिन्न वेंट्रिकुलर अतालता (आमतौर पर वेंट्रिकुलर समय से पहले धड़कन) का अनुभव होता है, जिसमें गंभीर (वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन) शामिल हैं, जो घातक (अचानक हृदय की मृत्यु) हो सकती है।
तीव्र एसटीईएमआई की अवधि के दौरान जटिलताएं हो सकती हैं, जिनमें से अधिकांश रोगियों की मृत्यु का कारण भी बन सकती हैं:
ताल और चालन की गड़बड़ी (ZhPT, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन, एट्रियोवेंट्रिकुलर नाकाबंदी, अलिंद फिब्रिलेशन और टीपी और अन्य कम गंभीर विकार);
तीव्र बाएं निलय विफलता - हृदय संबंधी अस्थमा, फुफ्फुसीय एडिमा, झटका (प्रतिवर्त, कार्डियोजेनिक या अतालता);
तीव्र हृदय धमनीविस्फार;
एपिस्टेनोकार्डिटिस पेरिकार्डिटिस;
मायोकार्डियल टूटना, आंतरिक और बाहरी दोनों (इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के वेध और पैपिलरी मांसपेशियों के उच्छेदन सहित);
थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं (प्रणालीगत और फुफ्फुसीय परिसंचरण में);
पेट और आंतों की पैरेसिस, गैस्ट्रिक रक्तस्राव के साथ इरोसिव गैस्ट्रिटिस, अग्नाशयशोथ।
उपचार की अवधि (निशान) एसटीईएमआई अधिक अनुकूल है, लेकिन इसके पाठ्यक्रम के दौरान जटिलताएं संभव हैं:
थ्रोम्बोम्बोलिक सिंड्रोम के साथ थ्रोम्बोएन्डोकार्डिटिस (अधिक बार - प्रणालीगत परिसंचरण के छोटे जहाजों का अन्त: शल्यता);
न्यूमोनिया;
पोस्टिनफर्क्शन सिंड्रोम - ड्रेसलर सिंड्रोम, पूर्वकाल छाती की दीवार सिंड्रोम, कंधे सिंड्रोम - आमतौर पर मायोकार्डियल रोधगलन के 2-6 सप्ताह बाद विकसित होता है, जो पेरिकार्डिटिस, फुफ्फुस, न्यूमोनिटिस की विशेषता है; कभी-कभी जोड़ों के श्लेष झिल्ली भड़काऊ प्रक्रिया में शामिल होते हैं (एक ही समय में सभी लक्षण दुर्लभ होते हैं, अधिक बार फुफ्फुस या न्यूमोनिटिस के साथ पेरिकार्डिटिस का संयोजन होता है; कभी-कभी इनमें से प्रत्येक लक्षण अलगाव में हो सकता है, जिससे यह मुश्किल हो जाता है पोस्टिनफार्क्शन सिंड्रोम का निदान करें);
मानसिक परिवर्तन (अक्सर न्यूरोसिस जैसे लक्षण);
जीर्ण बाएं निलय दिल की विफलता;
एक पुरानी हृदय धमनीविस्फार के गठन की शुरुआत;
सही वेंट्रिकुलर विफलता दुर्लभ है; यदि यह मौजूद है, तो किसी को फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं के थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के बारे में सोचना चाहिए, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना और, बहुत कम ही, सही वेंट्रिकुलर रोधगलन के बारे में।
ठीक होने की अवधि में, बाएं वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग जारी रहती है, एक पुरानी धमनीविस्फार बन सकता है, और पुरानी दिल की विफलता के लक्षण विकसित होते हैं। नई कार्डियक अतालता (एमए) भी हो सकती है। सामान्य तौर पर, इस अवधि के लिए, गंभीर जटिलताओं का विकास अस्वाभाविक है।
पर नैदानिक खोज का पहला चरणनैदानिक तस्वीर के आधार पर, इसके विकास की प्रकृति, रोगी के पिछले इतिहास, उम्र और लिंग को ध्यान में रखते हुए, आप यह कर सकते हैं:
रोधगलन के विकास पर संदेह;
रोग के नैदानिक रूप के बारे में धारणा बनाएं;
कुछ जटिलताओं के बारे में जानकारी प्राप्त करें।
छाती में और हृदय के क्षेत्र में असहनीय दर्द के लंबे समय तक हमले की उपस्थिति में, जिसे नाइट्रोग्लिसरीन द्वारा रोका नहीं जा सकता है, सबसे पहले, एमआई के विकास को मान लेना चाहिए, खासकर 40 साल से अधिक उम्र के पुरुषों में उम्र के। यह याद रखना चाहिए कि ऐसे लक्षण कभी-कभी अन्य कारणों (न्यूरिटिस, फुफ्फुस, मायोसिटिस, आदि) के कारण हो सकते हैं।
घुटन का एक तीव्र हमला, विशेष रूप से बुजुर्गों में, सबसे पहले मायोकार्डियल रोधगलन के एक दमा प्रकार का सुझाव देता है और इसके लिए अनिवार्य ईसीजी पंजीकरण की आवश्यकता होती है। हालांकि, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता एक अन्य बीमारी (महाधमनी या माइट्रल हृदय रोग, जीबी) की अभिव्यक्ति हो सकती है। कार्डियक अस्थमा और फुफ्फुसीय एडिमा, एमआई की एक उपयुक्त नैदानिक तस्वीर के साथ, एक जटिलता हो सकती है, लेकिन इसकी शुरुआत के लिए एक विकल्प नहीं है।
अधिजठर क्षेत्र में तेज दर्द की उपस्थिति, विशेष रूप से पुरानी कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में, किसी को मायोकार्डियल रोधगलन के पेट (गैस्ट्रलजिक) प्रकार पर संदेह करने की अनुमति देता है और ईसीजी की आवश्यकता होती है। एक समान नैदानिक तस्वीर अन्य बीमारियों (पेप्टिक अल्सर रोग, गैस्ट्र्रिटिस, साथ ही कोलेसिस्टिटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ, खाद्य विषाक्तता) की अभिव्यक्ति हो सकती है, विशेष रूप से गैस्ट्रिक अपच के लक्षणों की उपस्थिति में।
दिल की धड़कन के दौरे या लय में तेज कमी, अतालता की उपस्थिति, बेहोशी के बारे में रोगी की शिकायतें मायोकार्डियल रोधगलन या इसकी जटिलताओं की शुरुआत का संकेत दे सकती हैं। इसके अलावा, ताल की गड़बड़ी मायोकार्डियल रोधगलन के संबंध के बाहर प्रकट हो सकती है और एनसीडी, मायोकार्डिटिस कार्डियोस्क्लेरोसिस, क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग, आदि की अभिव्यक्ति हो सकती है।
असामान्य स्थानीयकरण के साथ तीव्र दर्द सिंड्रोम अक्सर एमआई जैसा दिखता है, लेकिन इसे बाहर नहीं करता है, और इसलिए रोगी की आगे की परीक्षा अनिवार्य है।
कार्डियोजेनिक शॉक का अचानक अप्रचलित विकास, जब रोगी बाधित, सुस्त, भ्रमित होता है, तो डॉक्टर को रोधगलन के बारे में भी संदेह करना चाहिए।
नैदानिक खोज के पहले चरण में प्राप्त सभी सूचनाओं का मूल्यांकन शारीरिक और प्रयोगशाला-वाद्य परीक्षा के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए किया जाना चाहिए। कभी-कभी, नैदानिक खोज के इस चरण में, आपको कोई भी जानकारी प्राप्त नहीं हो सकती है जो आपको रोधगलन का निदान करने की अनुमति देती है।
पर नैदानिक खोज का दूसरा चरणआप जानकारी प्राप्त कर सकते हैं:
अप्रत्यक्ष रूप से एमआई के विकास का संकेत (कोई प्रत्यक्ष संकेत नहीं हैं);
जटिलताओं की पहचान करने की अनुमति देना।
एक उपयुक्त इतिहास के साथ, बुखार, क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन जैसे लक्षण, विशेष रूप से पिछले उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित, दिल की आवाज़ का बहरापन और एक संक्षिप्त रूप से सुनाई देने वाला पेरिकार्डियल घर्षण बड़बड़ाहट, एमआई के निदान के पक्ष में बोलना संभव बनाता है। हालांकि, ये लक्षण स्वयं एमआई के लिए पैथोग्नोमोनिक नहीं हैं और कई बीमारियों (गठिया, मायोकार्डिटिस, पेरिकार्डिटिस, आदि) में हो सकते हैं।
शारीरिक परीक्षा संभावित जटिलताओं के लक्षणों की पहचान करने में मदद करती है।
कार्डियोजेनिक शॉक की विशेषता है: चिपचिपे पसीने से ढकी ठंडी, धूसर-पीली त्वचा (बिगड़ा हुआ परिधीय परिसंचरण); ओलिगोनुरिया (पेशाब में कमी); धागे की नाड़ी; नाड़ी के दबाव में कमी (20-30 मिमी एचजी से कम); सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी (80 मिमी एचजी से नीचे)।
तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता के लक्षण हो सकते हैं: डिस्पेनिया, ऑर्थोपनिया, नम, गैर-आवाज, फेफड़ों में छोटे-बबल घरघराहट।
बढ़े हुए जिगर, परिधीय शोफ एक बड़े सर्कल में संचार विफलता के लक्षण हैं।
शारीरिक परीक्षण करने पर ब्रैडीटैचीकार्डिया, एक्सट्रैसिस्टोल, एमए, पीटी का पता लगाना संभव है।
इन सभी जटिलताओं का निदान मूल्य छोटा है, क्योंकि ये अन्य बीमारियों में भी पाए जाते हैं। केवल नैदानिक खोज के तीसरे चरण के इतिहास और डेटा के संयोजन में वे एमआई के निदान में महत्वपूर्ण हैं।
एक तीव्र धमनीविस्फार की पहचान (उरोस्थि के बाईं ओर चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में पूर्ववर्ती क्षेत्र में पैथोलॉजिकल स्पंदन), इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना (उरोस्थि के निचले तीसरे में तीव्र सिस्टोलिक बड़बड़ाहट में तेजी से बढ़ते संचार विफलता के लक्षणों के साथ) छोटा और बड़ा वृत्त), पैपिलरी पेशी का टूटना या उखड़ना (हृदय के शीर्ष पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट को उड़ाना, कभी-कभी तालु द्वारा निर्धारित, फुफ्फुसीय परिसंचरण में बढ़ती भीड़ के संयोजन में)।
नैदानिक खोज का तीसरा चरणअनुमति देता है:
रोधगलन का एक निश्चित निदान करें;
इसके स्थानीयकरण और व्यापकता (मायोकार्डियल क्षति की डिग्री) को स्पष्ट करें;
ताल और चालन में अनियमितताओं की पुष्टि या पहचान करना;
नई जटिलताओं की पहचान करने के लिए (कार्डियक एन्यूरिज्म, थ्रोम्बोइम्बोलिज्म में फोकल किडनी की क्षति)।
रोधगलन का एक निश्चित निदान करेंपुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम और ईसीजी डेटा के संकेतों के संयोजन पर आधारित हो सकता है।
सामान्य नैदानिक और जैव रासायनिक रक्त परीक्षणों के परिणामों के अनुसार पुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम का पता लगाया जाता है: ल्यूकोसाइटोसिस बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र की एक शिफ्ट के साथ और रोग के पहले घंटों से एनोसिनोफिलिया (हमेशा नहीं); 3-5 वें दिन से ईएसआर में वृद्धि।
वर्तमान में, मायोकार्डियल रोधगलन के निदान के लिए सबसे अधिक जानकारीपूर्ण तरीका रक्त प्लाज्मा में कार्डियक ट्रोपोनिन टी या आई का निर्धारण है। जब मायोकार्डियल नेक्रोसिस होता है, तो कार्डियक ट्रोपोनिन का स्तर नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण स्तर तक 6 घंटे से पहले नहीं बढ़ जाता है, इसलिए, के लिए एमआई का निदान, कार्डियक ट्रोपोनिन के 2 गुना निर्धारण की सिफारिश की जाती है। : जब रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है और फिर से 6-9 घंटों के बाद। रक्त प्लाज्मा में कार्डियक ट्रोपोनिन के स्तर में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि को माना जाता है प्रयोगशाला पद्धति द्वारा निर्धारित स्वस्थ व्यक्तियों में इस सूचक के मूल्यों के 99 वें प्रतिशत से अधिक का स्तर हो, जिसमें परिभाषाओं की भिन्नता का गुणांक 10% से अधिक न हो। विभिन्न प्रयोगशाला विधियों के लिए 99वां प्रतिशतक संदर्भ मान इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ क्लिनिकल केमिस्ट्री की वेबसाइट पर पाया जा सकता है। कार्डियक ट्रोपोनिन का ऊंचा स्तर रक्त प्लाज्मा में रोधगलन की शुरुआत के बाद 7-14 दिनों तक बना रहता है।
यदि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर के रूप में कार्डियक ट्रोपोनिन का उपयोग असंभव है, तो इस उद्देश्य के लिए एमबी-सीपीके का उपयोग करने की अनुमति है, हालांकि इसकी संवेदनशीलता कार्डियक ट्रोपोनिन की संवेदनशीलता से कुछ कम है। कार्डियक ट्रोपोनिन के मामले में, एमबी-सीपीके के रक्त प्लाज्मा में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण स्तर मायोकार्डियल नेक्रोसिस की शुरुआत के 6-9 घंटे बाद तक पहुंच जाता है, लेकिन केवल 2-3 दिनों के लिए बढ़ा हुआ मूल्य बरकरार रखता है। कार्डियक ट्रोपोनिन के समान, रक्त प्लाज्मा में एमबी-सीपीके का स्तर, स्वस्थ व्यक्तियों में इस सूचक के मूल्यों के 99 वें प्रतिशत से अधिक, नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है।
रोधगलन का निदान करने के लिए उपयोग किए जाने वाले मायोकार्डियल नेक्रोसिस का एक अन्य जैव रासायनिक मार्कर मायोग्लोबिन है। इसका लाभ प्लाज्मा एकाग्रता में तेजी से वृद्धि है, जो एक एंजाइनल हमले की शुरुआत के 2 घंटे के भीतर नैदानिक मूल्य तक पहुंच जाता है। हालांकि, मायोग्लोबिन में एक महत्वपूर्ण खामी है - उच्च संवेदनशीलता के साथ, इसकी कम विशिष्टता है।
रक्त प्लाज्मा में एमिनोट्रांस्फरेज़ (एएसटी, एएलटी), लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) और इसके आइसोनाइजेस (एलडीएच -1 और एलडीएच -2) का निर्धारण, जो पहले एमआई के निदान में इस्तेमाल किया गया था, अब अपना महत्व खो चुका है और व्यावहारिक रूप से है उपयोग नहीं किया।
ईसीजी एसटीईएमआई डायग्नोस्टिक्स के मुख्य तरीकों में से एक है, जो एमआई के निदान को स्थापित करने की अनुमति देता है, इसके स्थानीयकरण, घाव की गहराई और सीमा, पाठ्यक्रम के चरण को स्पष्ट करने के लिए; ताल और चालन में गड़बड़ी की पुष्टि या पहचान करना; एक हृदय धमनीविस्फार के विकास के बारे में एक धारणा बनाओ।
एसटी-एसीएस के रोगियों में और एसटीईएमआई के रोगियों में मायोकार्डियल रोधगलन के विकास की अवधि के दौरान और तीव्र रोधगलन (बीमारी के पहले 6-12 घंटे) की प्रारंभिक अवधि में, खंड में वृद्धि नोट की जाती है अनुसूचित जनजातितथाकथित "प्रत्यक्ष" लीड में (भविष्य में इन लीड्स में, एक पैथोलॉजिकल क्यू वेव बनेगी) और पारस्परिक कमी अनुसूचित जनजातिलीड में, जबकि जटिल परिवर्तन क्यूआरऔर पैथोलॉजिकल दांतों का निर्माण क्यूअभी तक नहीं। खंड का उदय नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है। अनुसूचित जनजातिबिंदु J पर 2 लगातार लीड और अधिक> पुरुषों के लिए 0.2 मिमी (0.2 mV) और> = 0.15 मिमी (0.15 mV) लीड V 2 -V 3 में महिलाओं के लिए और> 0.1 मिमी (0.1 mV) अन्य लीड में।
"सीधे" ईसीजी में तीव्र रोधगलन की अवधि के दौरान, लहर के आयाम में तेजी से कमी आती है आरऔर दांत के कम से कम 1/3 के बराबर आयाम में एक पैथोलॉजिकल दांत बनता है आर,और अवधि में - 0.04 सेकेंड या उससे अधिक के बराबर (जिसे पहले "लार्ज-फोकल" एमआई कहा जाता था)। या तो शूल आरपूरी तरह से गायब हो जाता है और एक पैथोलॉजिकल कॉम्प्लेक्स बनता है क्यूएस(जिसे पहले ट्रांसम्यूरल एमआई कहा जाता था; चित्र 2-18)।
एसटीईएमआई ईसीजी के बाद के विकास को सेगमेंट रिटर्न में घटा दिया गया है अनुसूचित जनजातिआइसोइलेक्ट्रिक लाइन की ओर जाता है और "स्ट्रेट" लीड में एक नकारात्मक ("कोरोनरी") टी तरंग का निर्माण होता है।
शीर्ष, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम और पार्श्व दीवार के क्षेत्र सहित बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल की दीवार के व्यापक एमआई के लिए, ईसीजी परिवर्तन लीड I, II, aVL और V 2 से V 6 तक की विशेषता है; बाएं वेंट्रिकल के शीर्ष में दिल का दौरा पड़ने के लिए - लीड वी 3 -वी 4 में; इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के घावों के साथ, लीड वी 1-वी 3 में परिवर्तन का पता लगाया जाता है; साइड वॉल इंफार्क्शन के साथ - लीड I, aVL और V 5, V 6 में; निचली दीवार के रोधगलन के लिए, परिवर्तन विशेषता हैं - लीड II, III और aVF में।
चावल। 2-18.एसटीईएमआई वाले रोगी में रोधगलन की तीव्र अवधि (दिन 3) (चित्र 2-15 के समान रोगी): दांत के साथ रोधगलन के गठन के ईसीजी संकेत क्यूबाएं वेंट्रिकल के पूर्वकाल, शिखर, सेप्टल और पार्श्व क्षेत्र: रोग संबंधी दांतों की उपस्थिति क्यूतथा क्यूएसलीड I, aVL, V 2-6 में; खंड अनुसूचित जनजातिअंजीर की तुलना में कमी आई है। 2-18, हालांकि, अभी तक आइसोलिन में नहीं गिरा है। नकारात्मक "कोरोनरी" दांतों के निर्माण की शुरुआत टीलीड I, एवीएल, वी 2-6
पिछले बाएं बंडल शाखा ब्लॉक और दाएं वेंट्रिकुलर रोधगलन के मामले में 12 मानक लीड में ईसीजी सूचनात्मक नहीं है।
ईसीजी एमआई में होने वाली लय गड़बड़ी की एक विस्तृत विविधता को प्रकट कर सकता है। ईसीजी पर, आप पहली बार नाकाबंदी की प्रकृति का निर्धारण करने के लिए, उसके बंडल के पैरों के साथ एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन और चालन के उल्लंघन के बारे में जान सकते हैं।
एक संकेत जो धमनीविस्फार का सुझाव देता है वह तथाकथित "जमे हुए" ईसीजी है - खंड ऊंचाई का संरक्षण अनुसूचित जनजातिपरिसर के साथ संयोजन में क्यूएस"सीधे" लीड में, जबकि "कोरोनरी" टी तरंग को नोट किया जा सकता है।
दिल के दौरे के रोगियों में दिल की अल्ट्रासाउंड जांच एक महत्वपूर्ण अतिरिक्त शोध पद्धति है। अल्ट्रासाउंड से प्रभावित क्षेत्र के अनुरूप बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम (हाइपोकिनेसिया, एकिनेसिया) की स्थानीय सिकुड़न के क्षेत्रों के साथ-साथ पैपिलरी मांसपेशियों और इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की स्थिति का पता चलता है, जो एमआई से भी प्रभावित हो सकता है। बाएं वेंट्रिकल की वैश्विक सिकुड़न (बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश का मूल्य) का आकलन करने में हृदय के अल्ट्रासाउंड का महत्व, इसके आकार, आकार का आकलन करने में, गुहाओं में रक्त के थक्कों के गठन जैसी जटिलताओं की पहचान में दिल, मायोकार्डियल टूटना, पेरिकार्डिटिस की घटना।
संदिग्ध एमआई वाले या दिल के दौरे के पहले से स्थापित निदान के साथ सभी रोगियों में चेस्ट फ्लोरोस्कोपी की सिफारिश की जाती है। इसके लिए आमतौर पर मोबाइल एक्स-रे यूनिट का इस्तेमाल किया जाता है। छाती के अंगों का एक्स-रे आपको फेफड़ों और हृदय की स्थिति को स्पष्ट करने की अनुमति देता है। यह फुफ्फुसीय परिसंचरण में ठहराव के प्रारंभिक लक्षणों के निदान में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जो अभी तक नैदानिक रूप से प्रकट नहीं हुए हैं।
अधिकांश मामलों में, नैदानिक खोज का तीसरा चरण इस बिंदु पर समाप्त होता है और एक विस्तृत नैदानिक निदान तैयार किया जाता है। कभी-कभी वे सहारा लेते हैं विशेष निदान विधियों।
रेडियोधर्मी समस्थानिकों का उपयोग करके IM विज़ुअलाइज़ेशन। इस पद्धति का उपयोग तब किया जाता है जब ईसीजी का उपयोग करके मायोकार्डियल रोधगलन का निदान करना मुश्किल होता है, और रक्त सीरम एंजाइम की गतिविधि का अध्ययन असंभव या बिना सूचना के होता है।
टेक्नेटियम-लेबल पायरोफॉस्फेट (99mTc-MIBI) रोग की शुरुआत के 12 घंटे बाद नेक्रोसिस ज़ोन में जमा होना शुरू हो जाता है, और "ल्यूमिनेसेंस" फोकस 2 सप्ताह तक निर्धारित किया जाता है, और व्यापक घावों के मामले में - 2-3 महीने।
कम सामान्यतः, रेडियोधर्मी थैलियम (T1201) का उपयोग किया जाता है, जो मायोकार्डियम के अच्छी तरह से सुगंधित क्षेत्रों में जमा हो जाता है और परिगलन क्षेत्र में प्रवेश नहीं करता है।
मायोकार्डियल रोधगलन की तीव्र अवधि में चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी का उपयोग किया जाता है यदि कोरोनरी धमनियों की प्राथमिक एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग की योजना बनाई जाती है।
रोधगलन के लिए नैदानिक मानदंड
रक्त में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में वृद्धि और / या बाद में कमी (अधिमानतः कार्डियक ट्रोपोनिन) यदि कम से कम एक रक्त नमूने में उनकी एकाग्रता इस प्रयोगशाला में अपनाए गए मानदंड की ऊपरी सीमा से अधिक है, और कम से कम है मायोकार्डियल इस्किमिया के निम्नलिखित प्रमाणों में से एक:
मायोकार्डियल इस्किमिया की नैदानिक तस्वीर;
मायोकार्डियल इस्किमिया (खंड विस्थापन की घटना) की उपस्थिति का संकेत देने वाले ईसीजी परिवर्तन एसटी-टी,बाएं बंडल शाखा की नाकाबंदी);
पैथोलॉजिकल दांतों की उपस्थिति क्यूईसीजी पर;
तकनीकों का उपयोग करते समय व्यवहार्य मायोकार्डियम के नुकसान या स्थानीय सिकुड़न के उल्लंघन के संकेतों की उपस्थिति जो दिल की कल्पना करने की अनुमति देती है।
MI . के विस्तृत नैदानिक निदान का निरूपणप्रतिबिंबित करना चाहिए:
पाठ्यक्रम की प्रकृति (प्राथमिक, आवर्तक, दोहराई गई);
परिगलन की गहराई (मायोकार्डिअल रोधगलन) क्यू,या एमआई बिना शूल के क्यू);
एमआई का स्थानीयकरण;
रोधगलन की शुरुआत की तारीख;
जटिलताएं (यदि कोई हो): लय और चालन की गड़बड़ी, तीव्र हृदय विफलता, आदि;
पृष्ठभूमि रोग - कोरोनरी धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस (यदि कोरोनरी एंजियोग्राफी की गई थी, तो इसकी गंभीरता, व्यापकता और स्थानीयकरण का संकेत दिया जाता है), उच्च रक्तचाप (यदि कोई हो) और इसकी अवस्था, मधुमेह मेलेटस, आदि।
इलाज
STEMI वाले रोगियों की देखभाल के प्रावधान में संगठनात्मक और चिकित्सीय उपायों की एक प्रणाली शामिल है।
संगठनात्मक गतिविधियों में शामिल हैं:
आपातकालीन चिकित्सा डॉक्टरों, जिला डॉक्टरों, चिकित्सकों और जिला पॉलीक्लिनिक्स STEACS के सामान्य चिकित्सकों द्वारा प्रारंभिक निदान पहले दिए गए मानदंडों के आधार पर (देखें STEACS);
आपातकालीन कार्डियोलॉजी विभाग की गहन कार्डियोलॉजी इकाई में STEACS वाले रोगी की एम्बुलेंस टीम द्वारा जल्द से जल्द अस्पताल में भर्ती होना;
कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने के उद्देश्य से उपायों की जल्द से जल्द संभव शुरुआत: रोगी को ऐसी क्षमताओं के साथ अस्पताल में भर्ती होने के 90 मिनट के भीतर प्राथमिक पीसीआई करना, या प्री-हॉस्पिटल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं की शुरूआत या 30 मिनट से बाद में नहीं। जिस क्षण रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, जिसमें प्राथमिक पीसीआई करने की क्षमता नहीं होती है;
गहन कार्डियोलॉजी इकाई में एसटीईएमआई की तीव्र अवधि के दौरान रोगी का रहना;
पुनर्वास प्रणाली (पुनर्वास)।
चिकित्सीय उपायों को एसटीईएमआई के चरण, जटिलताओं की गंभीरता और प्रकृति को ध्यान में रखते हुए किया जाता है।
एसटीईएमआई की प्रारंभिक अवधि में, मुख्य चिकित्सीय उपायों का उद्देश्य दर्द से राहत, रोधगलितांश से जुड़ी धमनी में कोरोनरी रक्त प्रवाह की त्वरित पूर्ण और स्थिर बहाली और यदि वे उत्पन्न होते हैं तो जटिलताओं का उपचार करना है।
दर्द से राहत।एसटीईएमआई के रोगियों के लिए उपचार की प्रारंभिक अवधि में दर्द से राहत सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक है। गोलियों या स्प्रे के रूप में 0.4 मिलीग्राम नाइट्रोग्लिसरीन के 1-2 गुना सेवन की अप्रभावीता के साथ, मादक दर्दनाशक दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन का उपयोग किया जाता है, जिनमें से मॉर्फिन (मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड) का 1% समाधान सबसे प्रभावी है। आमतौर पर, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 20.0 मिलीलीटर में पतला दवा के 1.0 मिलीलीटर को अंतःशिरा (धीरे-धीरे!) इंजेक्ट किया जाता है। मॉर्फिन के बजाय, अन्य मादक दर्दनाशक दवाओं का भी उपयोग किया जा सकता है: ट्राइमेपरिडीन (प्रोमेडोल *) के 1% घोल का 1.0 मिली, फेंटेनाइल के 0.005% घोल का 1-2 मिली, जैसा कि ट्रैंक्विलाइज़र या एंटीसाइकोटिक्स (एक के 2 मिली) के संयोजन में होता है। ड्रॉपरिडोल का 0.25% समाधान), और उनके बिना।
ऑक्सीजन थेरेपीएक फेस मास्क या नाक कैथेटर के माध्यम से सांस की तकलीफ या तीव्र हृदय विफलता (फुफ्फुसीय एडिमा, कार्डियोजेनिक शॉक) के नैदानिक संकेतों वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है।
कोरोनरी रक्त प्रवाह और मायोकार्डियल छिड़काव की बहाली।अवरुद्ध कोरोनरी धमनी (रीपरफ्यूजन) में रक्त प्रवाह की सबसे तेजी से बहाली एसटीईएमआई के रोगियों के उपचार में एक महत्वपूर्ण कार्य है, जिसका समाधान अस्पताल में मृत्यु दर और तत्काल और दीर्घकालिक पूर्वानुमान दोनों को प्रभावित करता है। इस मामले में, यह वांछनीय है कि, सबसे तेज़ संभव के अलावा, कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली पूर्ण और स्थिर थी। किसी भी रीपरफ्यूजन हस्तक्षेप की प्रभावशीलता और इसके दीर्घकालिक परिणामों दोनों को प्रभावित करने वाला प्रमुख कारक समय कारक है: हर 30 मिनट के नुकसान से अस्पताल में मृत्यु का जोखिम लगभग 1% बढ़ जाता है।
कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए दो विकल्प हैं: थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी,वे। थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं (स्ट्रेप्टोकिनेज, ऊतक प्लास्मिनोजेन सक्रियकर्ता) के साथ पुनर्संयोजन, और पीसीआई,वे। कोरोनरी धमनी (गुब्बारा एंजियोप्लास्टी और कोरोनरी धमनियों के स्टेंटिंग) को छोड़कर थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान के यांत्रिक विनाश द्वारा पुनर्संयोजन।
बीमारी के पहले 12 घंटों (यदि कोई मतभेद नहीं हैं) में एसटीईएमआई वाले सभी रोगियों में एक विधि या किसी अन्य का उपयोग करके कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने का प्रयास किया जाना चाहिए। यदि मायोकार्डियल इस्किमिया के नैदानिक और ईसीजी संकेत हैं, तो रोग की शुरुआत से 12 घंटे के बाद रीपरफ्यूजन हस्तक्षेप भी उचित है। स्थिर रोगियों में, चल रहे मायोकार्डियल इस्किमिया के नैदानिक और ईसीजी संकेतों की अनुपस्थिति में, रोग की शुरुआत से 12 घंटे के बाद न तो थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी और न ही पीसीआई का संकेत दिया जाता है।
वर्तमान में, प्राथमिक पीसीआई रोग के पहले 12 घंटों में एसटीईएमआई के रोगियों में कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली के लिए पसंद की विधि है (चित्र 2-19)।
चावल। 2-19.खंड उन्नयन रोधगलन वाले रोगियों के उपचार के लिए एक पुनर्संयोजन रणनीति का विकल्प अनुसूचित जनजातिबीमारी के पहले 12 घंटों में
अंतर्गत प्राथमिक पीसीआईरोधगलन से जुड़ी कोरोनरी धमनी के स्टेंटिंग के साथ (या बिना) बैलून एंजियोप्लास्टी को समझें, जो थ्रोम्बोलाइटिक या रक्त के थक्कों को भंग करने में सक्षम अन्य दवाओं के पूर्व उपयोग के बिना एसटीईएमआई की नैदानिक तस्वीर की शुरुआत से पहले 12 घंटों के भीतर किया जाता है।
आदर्श रूप से, बीमारी के पहले 12 घंटों में, एसटीईएमआई वाले रोगी को ऐसे अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए जो प्राथमिक पीसीआई 24 घंटे, सप्ताह में 7 दिन करने में सक्षम हो, बशर्ते कि रोगी के डॉक्टर के साथ पहले संपर्क के बीच अपेक्षित समय की हानि हो और जिस क्षण गुब्बारा कैथेटर कोरोनरी धमनियों में फुलाया जाता है (यानी, कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली का क्षण) 2 घंटे से अधिक नहीं होगा। रोग की शुरुआत से पहले 2 घंटों में व्यापक एसटीईएमआई निदान वाले रोगियों में, नुकसान समय 90 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए।
हालांकि, वास्तविक जीवन में, एसटीईएमआई वाले सभी रोगी प्राथमिक पीसीआई से नहीं गुजर सकते हैं, क्योंकि एक ओर, विभिन्न कारणों से, बीमारी के पहले १२ घंटों में ५०% से भी कम रोगियों को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, और पहले ६ में घंटे, उपचार के लिए सबसे अनुकूल, STEMI वाले 20% से कम रोगी। दूसरी ओर, सभी बड़े अस्पताल सप्ताह में 7 दिन, 24 घंटे आपातकालीन पीसीआई करने में सक्षम नहीं हैं।
इस संबंध में, रूसी संघ सहित दुनिया भर में, एसटीईएमआई के रोगियों में कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने का मुख्य तरीका बना हुआ है थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी।थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के फायदों में इसके कार्यान्वयन की सादगी, अपेक्षाकृत कम लागत, प्री-हॉस्पिटल चरण में इसके कार्यान्वयन की संभावना (महत्वपूर्ण, कम से कम 30 मिनट (!) रीपरफ्यूजन थेरेपी की शुरुआत से पहले के समय में कमी), और में शामिल हैं। कोई भी अस्पताल। इसके नुकसान में अपर्याप्त प्रभावशीलता (थ्रोम्बोलिटिक दवा के प्रकार और रोग की शुरुआत से बीता हुआ समय के आधार पर 50-80%), प्रारंभिक विकास (5-10%) और देर से (30% रोगी) आवर्तक शामिल हैं। कोरोनरी धमनियों का रुकावट, रक्तस्रावी स्ट्रोक सहित गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं की संभावना (0.4-0.7% रोगियों में)।
मतभेदों की अनुपस्थिति में, उन रोगियों में एसटीईएमआई की नैदानिक तस्वीर की शुरुआत के बाद पहले 12 घंटों के भीतर थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की जानी चाहिए, जिनके लिए प्राथमिक पीसीआई किसी भी कारण से उपरोक्त समय अंतराल पर नहीं किया जा सकता है।
मौलिक रूप से महत्वपूर्ण यह प्रावधान है कि एसटीईएमआई की नैदानिक तस्वीर की शुरुआत से पहले 12 घंटों में ही प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस की सलाह दी जाती है।
बाद की तारीख में, प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस नहीं दिखाया गया है, क्योंकि इसकी प्रभावशीलता बेहद कम है, और यह अस्पताल की दरों और दीर्घकालिक मृत्यु दर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है।
वर्तमान में, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं स्ट्रेप्टोकिनेज (दुनिया में सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवा) और ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर हैं, जिनमें अल्टेप्लेस (टी-पीए), रीटेप्लेस (आरटी-पीए) और टेनेक्टेप्लेस (एनटी-पीए), प्रोरोकाइनेज शामिल हैं। पुरोलेस)।
ऊतक प्लास्मिनोजेन सक्रियकों का एक फायदा है, क्योंकि वे फाइब्रिन-विशिष्ट थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं हैं।
प्रशिक्षित कर्मियों की उपस्थिति में, एक एम्बुलेंस टीम में पूर्व-अस्पताल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी शुरू करने की सिफारिश की जाती है, जो महत्वपूर्ण रूप से (कम से कम 30-60 मिनट) रीपरफ्यूजन हस्तक्षेप से जुड़े समय के नुकसान को कम कर सकती है।
प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के लिए संकेत:
ईसीजी के साथ संयोजन में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की एक विशिष्ट नैदानिक तस्वीर की उपस्थिति खंड उन्नयन के रूप में बदल जाती है अनुसूचित जनजाति> 2 आसन्न मानक लिम्ब लीड्स या एसटी-सेगमेंट एलिवेशन में 1.0 मिमी> दो आसन्न चेस्ट लीड या अधिक में 2.0 मिमी;
पहली बार एक विशिष्ट नैदानिक तस्वीर के साथ संयोजन में पूर्ण बाएं बंडल शाखा ब्लॉक का पता चला।
प्रति पूर्ण मतभेद
रक्तस्रावी स्ट्रोक या इतिहास में किसी भी नुस्खे की अज्ञात प्रकृति का स्ट्रोक;
पिछले 6 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक;
मस्तिष्क के संवहनी विकृति की उपस्थिति (धमनी शिरापरक विकृति);
एक घातक ब्रेन ट्यूमर या मेटास्टेस की उपस्थिति;
पिछले 3 हफ्तों के भीतर क्रानियोसेरेब्रल, पेट की सर्जरी सहित हालिया आघात;
पिछले 1 महीने के भीतर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव;
ज्ञात रक्तस्राव विकार
संदिग्ध महाधमनी विच्छेदन
जहाजों (सबक्लेवियन नस) सहित गैर-संकुचित अंगों (यकृत पंचर, काठ का पंचर) का पंचर।
प्रति सापेक्ष मतभेदप्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस में शामिल हैं:
पिछले 6 महीनों के भीतर क्षणिक इस्केमिक हमला;
अप्रत्यक्ष थक्कारोधी चिकित्सा;
गर्भावस्था और बच्चे के जन्म के बाद पहला सप्ताह;
छाती के आघात के साथ पुनर्जीवन के उपाय;
अनियंत्रित उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप> 180 मिमी एचजी);
तीव्र चरण में पेप्टिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर;
उन्नत जिगर की बीमारी;
स्ट्रेप्टोकिनेज को 1.5 यू की खुराक पर अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, 100 मिलीलीटर 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान या 5% ग्लूकोज * में 30-60 मिनट के लिए भंग कर दिया जाता है। पहले, एलर्जी की प्रतिक्रिया की संभावना को कम करने के लिए, 60-90 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन को अंतःशिरा में इंजेक्ट करने की सलाह दी जाती है।
अल्टेप्लेस को 100 मिलीग्राम की कुल खुराक में निम्नानुसार प्रशासित किया जाता है: शुरू में 15 मिलीग्राम दवा को एक बोलस के रूप में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, फिर अगले 30 मिनट के भीतर शरीर के 0.75 मिलीग्राम / किग्रा की दर से अल्टेप्लेस का एक अंतःशिरा ड्रिप शुरू होता है। वजन, अगले 60 मिनट में शरीर के वजन के 0.5 मिलीग्राम / किग्रा की दर से दवा का एक अंतःशिरा ड्रिप जारी रखा जाता है।
Tenecteplase को रोगी के वजन के आधार पर गणना की गई खुराक पर एकल बोलस इंजेक्शन के रूप में अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है: 60-70 किलोग्राम वजन के साथ, 35 मिलीग्राम दवा इंजेक्ट की जाती है, 70-80 मिलीग्राम के वजन के साथ, 40 मिलीग्राम टेनेक्टेप्लेस है इंजेक्शन, 80-90 किलोग्राम वजन के साथ - 45 मिलीग्राम दवा का इंजेक्शन, 90 किलोग्राम से अधिक वजन के साथ - 50 मिलीग्राम।
Prourokinase (purolase), एक घरेलू दवा, "बोलस + जलसेक" योजना के अनुसार अंतःशिरा (दवा को पहले आसुत * पानी या आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 100-200 मिलीलीटर में भंग कर दिया जाता है) प्रशासित किया जाता है। बोलस 2,000,000 आईयू है; 30-60 मिनट में 4,000,000 आईयू का बाद में जलसेक।
स्ट्रेप्टोकिनेज (पहली पीढ़ी के थ्रोम्बोलाइटिक), अल्टेप्लेस और रीटेप्लेस (दूसरी पीढ़ी के थ्रोम्बोलाइटिक्स) की तुलना में, जिसमें एक निश्चित समय के लिए अंतःशिरा ड्रिप की आवश्यकता होती है, टेनेक्टेप्लेस (तीसरी पीढ़ी के थ्रोम्बोलाइटिक) का उपयोग करने की सुविधा में इसके बोल्ट की संभावना होती है। अंतःशिरा प्रशासन ... एम्बुलेंस टीम में प्री-हॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस करते समय यह बेहद सुविधाजनक है।
परोक्ष रूप से, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की प्रभावशीलता का मूल्यांकन अंतराल में कमी की डिग्री द्वारा किया जाता है अनुसूचित जनजाति(प्रारंभिक वृद्धि की गंभीरता की तुलना में) थ्रोम्बोलाइटिक दवा की शुरूआत के 90 मिनट बाद। यदि अंतराल अनुसूचित जनजातिप्रारंभिक स्तर से 50% या उससे अधिक की कमी, थ्रोम्बोलिसिस को प्रभावी माना जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की प्रभावशीलता की एक और अप्रत्यक्ष पुष्टि तथाकथित रीपरफ्यूजन अतालता (लगातार वेंट्रिकुलर समय से पहले धड़कन, धीमी वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया जॉगिंग, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन अत्यंत दुर्लभ है) की उपस्थिति है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी, जो अप्रत्यक्ष संकेतों के संदर्भ में हमेशा औपचारिक रूप से प्रभावी नहीं होती है, कोरोनरी रक्त प्रवाह (कोरोनरी एंजियोग्राफी के अनुसार) की बहाली की ओर ले जाती है। स्ट्रेप्टोकिनेस की पुनर्संयोजन दक्षता लगभग 50%, अल्टेप्लेस, रीटेप्लेस * 9 और टेनेक्टेप्लेस - 75-85% है।
यदि थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी अप्रभावी है, तो एसटीईएमआई के साथ एक मरीज को पीसीआई की संभावना के साथ एक अस्पताल में स्थानांतरित करने के मुद्दे पर विचार किया जा सकता है (ताकि तथाकथित "बचाव" पीसीआई रोग की शुरुआत से 12 घंटे के भीतर किया जा सके) पर विचार किया जा सकता है।
प्रभावी प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के मामले में, रोगी अगले 24 घंटों के भीतर, लेकिन थ्रोम्बोलाइटिक दवा प्रशासन की शुरुआत से 3 घंटे से पहले नहीं, कोरोनरी एंजियोग्राफी करने की सलाह दी जाती है और यदि संकेत दिया जाता है, तो पीसीआई करें।
थ्रोम्बोलाइटिक प्रभाव को बढ़ाने और आवर्तक कोरोनरी धमनी घनास्त्रता (प्रभावी थ्रोम्बोलिसिस के साथ) को रोकने के लिए, एंटीप्लेटलेट दवाओं (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और क्लोपिडोग्रेल) और एंटीथ्रॉम्बिन दवाओं का उपयोग किया जाता है (एनएफजी, LMWH, कारक Xa अवरोधक)।
STEACS के रोगजनन में प्लेटलेट्स की अत्यंत महत्वपूर्ण भूमिका को देखते हुए, प्लेटलेट आसंजन का दमन, सक्रियण और एकत्रीकरण इस श्रेणी के रोगियों के उपचार में प्रमुख बिंदुओं में से एक है। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज -1 को अवरुद्ध करता है, उनमें थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के संश्लेषण को बाधित करता है और इस प्रकार, कोलेजन, एडीपी और थ्रोम्बिन द्वारा प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण को अपरिवर्तनीय रूप से रोकता है।
एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन)एक एंटीप्लेटलेट एजेंट के रूप में, रोगी को जितनी जल्दी हो सके रोग निर्धारित किया जाता है (यहां तक कि पूर्व-अस्पताल चरण में भी)। रोगी को 250 मिलीग्राम की पहली लोडिंग खुराक चबाने के लिए कहा जाता है; फिर, 100 मिलीग्राम की खुराक पर, रोगी असीमित समय के लिए दिन में एक बार एस्पिरिन * मौखिक रूप से (अधिमानतः एक आंत्र रूप में) लेता है। एस्पिरिन निर्धारित करना * थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के साथ-साथ 35 दिनों की मृत्यु दर में 23% की कमी के साथ जुड़ा हुआ है।
थिएनोपाइरीडीन (क्लोपिडोग्रेल)।इससे भी अधिक प्रभावी एस्पिरिन * और क्लोपिडोग्रेल के संयोजन को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (क्लोपिडोग्रेल 300-600 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक के साथ और बिना दोनों) के संयोजन के लिए है। इस तरह के दो-घटक एंटीप्लेटलेट थेरेपी से रोग के 30 वें दिन गंभीर हृदय संबंधी जटिलताओं की घटनाओं में 20% की उल्लेखनीय कमी आती है।
एंटीथ्रॉम्बिन ड्रग्स (एंटीकोआगुलंट्स)।एंटीकोआगुलंट्स (यूएफएच, एलएमडब्ल्यूएच, एक्स-फैक्टर इनहिबिटर) का उपयोग करने की व्यवहार्यता सफल प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के बाद रोधगलन से जुड़े कोरोनरी धमनी के पुन: घनास्त्रता को बनाए रखने और रोकने की आवश्यकता से जुड़ी है; बाएं वेंट्रिकल और बाद में प्रणालीगत धमनी एम्बोलिज्म में पार्श्विका थ्रोम्बी के गठन की रोकथाम, साथ ही निचले छोरों के संभावित शिरापरक घनास्त्रता और फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं के थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम।
थक्कारोधी का चुनाव इस बात पर निर्भर करता है कि प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस किया गया था या नहीं, और यदि हां, तो किस दवा का उपयोग किया गया था।
यदि स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करके प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस किया गया था, तो एंटीकोआगुलंट्स के बीच पसंद की दवा एक्सए फैक्टर इनहिबिटर फोंडापारिनक्स सोडियम (अरिक्स्ट्रा *) है, जिसकी पहली खुराक बोल्ट के रूप में 2.5 मिलीग्राम अंतःशिरा है, फिर इसे दिन में एक बार चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है। 7-8 दिनों के लिए 2, 5 मिलीग्राम की खुराक पर। फोंडापारिनक्स के अलावा, एलएमडब्ल्यूएच एनोक्सापारिन सोडियम का उपयोग किया जा सकता है, जिसे शुरू में 30 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा बोलस के रूप में प्रशासित किया जाता है, इसके बाद 1 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन की दर से 15 मिनट के अंतराल पर पहला चमड़े के नीचे इंजेक्शन लगाया जाता है। इसके बाद, अधिकतम 8 दिनों के लिए शरीर के वजन के 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर दिन में 2 बार एनोक्सापारिन सोडियम को सूक्ष्म रूप से प्रशासित किया जाता है।
यूएफएच को एंटीकोआगुलेंट थेरेपी के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है, जो एनोक्सापारिन और फोंडापारिनक्स सोडियम से कम सुविधाजनक है। यूएफएच के प्रशासन का मार्ग मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है: इसे विशेष रूप से (!) एपीटीटी के नियंत्रण में खुराक उपकरणों के माध्यम से निरंतर अंतःशिरा जलसेक के रूप में निर्धारित किया जाना चाहिए। ऐसी चिकित्सा का लक्ष्य प्रारंभिक मूल्य से 1.5-2 गुना अधिक APTT मान प्राप्त करना है। ऐसा करने के लिए, शुरू में, यूएफएच को ६० यू / किग्रा (लेकिन ४००० यू से अधिक नहीं) के बोल्ट के रूप में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, इसके बाद १२ यू / किग्रा प्रति घंटे की खुराक पर अंतःशिरा जलसेक होता है, लेकिन १००० यू / एच के तहत नहीं नियमित (जलसेक शुरू होने के 3, 6, 12 और 24 घंटे के बाद) एपीटीटी को नियंत्रित करके और तदनुसार यूएफएच की खुराक को समायोजित करके।
यदि प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस एक ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर के साथ किया जाता है, तो एनोक्सापारिन या अनियंत्रित हेपरिन को एंटीकोआगुलेंट थेरेपी के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।
नाइट्रेट्स।कार्बनिक नाइट्रेट ऐसी दवाएं हैं जो मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करती हैं। हालांकि, एसटीईएमआई के जटिल पाठ्यक्रम में नाइट्रेट्स के उपयोग के पक्ष में कोई ठोस डेटा नहीं है, इसलिए ऐसे मामलों में उनके नियमित उपयोग का संकेत नहीं दिया गया है। नाइट्रेट्स के अंतःशिरा प्रशासन का उपयोग एसटीईएमआई के पहले 1-2 दिनों के दौरान लगातार मायोकार्डियल इस्किमिया के नैदानिक संकेतों के साथ, उच्च उच्च रक्तचाप और दिल की विफलता के साथ किया जा सकता है। दवा की प्रारंभिक खुराक 5-10 एमसीजी / मिनट है, यदि आवश्यक हो, तो वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक इसे 10-15 एमसीजी / मिनट तक बढ़ाया जाता है या सिस्टोलिक रक्तचाप 100 मिमी एचजी तक पहुंच जाता है।
आवेदन बीटाएड्रीनर्जिक ब्लॉकर्सएसटीईएमआई (मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी के कारण) के रोगियों के उपचार के प्रारंभिक चरण में, यह मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करने में मदद करता है, नेक्रोसिस के क्षेत्र को सीमित करता है और वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन सहित जीवन के लिए खतरा लय गड़बड़ी की संभावना है। "स्थिर" रोगियों में जिनके पास हेमोडायनामिक गड़बड़ी नहीं है (धमनी हाइपोटेंशन, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता), कार्डियक चालन गड़बड़ी, ब्रोन्कियल अस्थमा, बीटा-ब्लॉकर्स का अंतःशिरा प्रशासन एसटीईएमआई के पहले घंटों में संभव है, इसके बाद रखरखाव सेवन पर स्विच किया जा सकता है . हालांकि, अधिकांश रोगियों में, उनकी स्थिति के स्थिरीकरण के बाद, बीटा-ब्लॉकर्स (मेटोप्रोलोल, बिसोप्रोलोल, कार्वेडिलोल, प्रोप्रानोलोल) को तुरंत अंदर लिखना बेहतर होता है। इसी समय, पहले बीटा-ब्लॉकर्स को एक छोटी खुराक में निर्धारित किया जाता है, इसके बाद रक्तचाप, हृदय गति और हेमोडायनामिक अवस्था के नियंत्रण में इसकी वृद्धि होती है।
एसीई अवरोधकएसटीईएमआई के पहले दिन से प्रशासित किया जाना चाहिए जब तक कि contraindicated न हो। कैप्टोप्रिल, एनालाप्रिल, रामिप्रिल, पेरिंडोप्रिल, ज़ोफेनोप्रिल, ट्रैंडोलैप्रिल, आदि का उपयोग किया जा सकता है। एसटीईएमआई के पहले दिन हेमोडायनामिक्स की अस्थिरता को ध्यान में रखते हुए, बीटा-ब्लॉकर्स और नाइट्रेट्स के एक साथ उपयोग की संभावना, एसीई अवरोधकों की प्रारंभिक खुराक रक्तचाप, पोटेशियम के स्तर और प्लाज्मा क्रिएटिनिन के नियंत्रण में अधिकतम सहनशील खुराक या अपने लक्ष्य मूल्यों को प्राप्त करने के लिए उनकी बाद की वृद्धि के साथ छोटा होना चाहिए। यदि रोगी एसीई अवरोधकों को सहन नहीं करता है, तो एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (वलसार्टन, लोसार्टन, टेल्मिसर्टन, आदि) का उपयोग किया जा सकता है। एसीई अवरोधक विशेष रूप से एसटीईएमआई रोगियों में प्रभावी होते हैं जिनके इजेक्शन अंश में कमी थी या रोग के प्रारंभिक चरण में दिल की विफलता के लक्षण थे।
ईसीजी पर निरंतर एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार
कार्डियोलॉजी के अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी के विशेषज्ञों की एक समिति द्वारा विकसित
मास्को २००६
कार्डियोलॉजी की अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी
मॉस्को, 2006
© ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी रिप्रोडक्शन किसी भी रूप में और इन सामग्रियों का पुनर्मुद्रण केवल वीएनओके की अनुमति से संभव है
प्रिय साथियों!
ये दिशानिर्देश नए डेटा पर आधारित हैं जो 2001 में पहले संस्करण के प्रकाशित होने के बाद से सामने आए हैं। उन्हें एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के लिए उपचार का एक एकीकृत मानक माना जा सकता है, जो रोगों के इस समूह के रोगजनन, निदान और उपचार के बारे में सबसे आधुनिक विचारों पर आधारित है और, आवश्यक रूप से, रूसी की विशिष्ट स्थितियों को ध्यान में रखते हुए। स्वास्थ्य सेवा।
जोखिम कारकों के स्पष्ट स्तरीकरण के आधार पर उपचार के प्रस्तावित तरीकों की पुष्टि हाल के अंतरराष्ट्रीय, बहुकेंद्रीय अध्ययनों के परिणामों से हुई है और हजारों उपचारित रोगियों में उनकी प्रभावशीलता साबित हुई है।
ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी को उम्मीद है कि एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार के लिए रूसी सिफारिशें प्रत्येक हृदय रोग विशेषज्ञ के लिए कार्रवाई के लिए एक मार्गदर्शक बन जाएंगी।
वीएनओके के अध्यक्ष, शिक्षाविद आर.जी. ओगनोव
1 परिचय............................................... ……………………………………… ......................... |
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१.१. कुछ परिभाषाएं..................................................................................................... |
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1.1.1. एनएस और आईबीएमपी एसटी की अवधारणाओं का अनुपात। उन्नत एसटीआर स्तरों के साथ एनएस ................... |
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2. निदान ……………………………………… ……………………………………… ................................... |
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२.१. नैदानिक लक्षण …………………………… ……………………………………… |
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२.२. शारीरिक परीक्षा ................................................ ……………………………………… |
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२.३. ईसीजी …………………………… ……………………………………… .................. |
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२.४. मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्कर …………………………… .................... |
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२.५. जोखिम आकलन................................................ ……………………………………… ................. |
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२.५.१. NS ................................................. ……………………………………… ......................... |
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२.५.१.१. नैदानिक डेटा …………………………… ……………………………………… ...... |
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२.५.१.२. ईसीजी …………………………… ……………………………………… ......................... |
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२.५.१.३. मायोकार्डियल इंजरी के मार्कर - पेज ......................................... ............... |
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२.५.१.४. इकोसीजी …………………………… ……………………………………… ...................... |
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२.५.१.५. डिस्चार्ज से पहले स्ट्रेस टेस्ट …………………………… ................................... |
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२.५.१.६. कैग ……………………………………… ……………………………………… ......................... |
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3. उपचार के तरीके …………………………… ....................................................... ......... |
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३.१. एंटी-इस्केमिक दवाएं …………………………… ........................................................ |
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3.1.1.बाब ……………………………… ……………………………………… ………………… |
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3.1.2 नाइट्रेट्स ……………………………………… ................... |
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3.1.3. एके …………………………… ……………………………………… ......................... |
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३.२. एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाएं। एंटीथ्रॉम्बिन …………………………… ............... |
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3.2.1 हेपरिन (यूएफएच और एलएमडब्ल्यूएच) ……………………………………… ... |
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३.२.१.१. जटिलताओं के बढ़ते जोखिम के संकेत वाले रोगियों में LMWH का दीर्घकालिक प्रशासन |
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३.२.२ प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक …………………………… |
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3.2.3 एंटीथ्रोम्बिन थेरेपी से जुड़ी रक्तस्रावी जटिलताओं का उपचार ... |
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३.३. एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाएं। एंटीप्लेटलेट ड्रग्स ………………… |
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3.3.1. एस्पिरिन (एसिटाइल सैलिसिलिक एसिड) …………………………… ......................... |
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3.3.1.1. एस्पिरिन की खुराक …………………………… ……………………………………… ........ |
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3.3.1.2। एस्पिरिन प्रतिरोध ………………………………………। …………………………… |
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3.3.2. एडीपी रिसेप्टर विरोधी: थिएनोपाइरीडीन ……………………………। ........ |
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3.3.3. जीपी IIb / IIIa प्लेटलेट रिसेप्टर्स के अवरोधक …………………………… ............... |
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3.3.3.1. GP IIb / IIIa प्लेटलेट्स और LMWH के विरोधी …………………………… ............... |
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३.४. एसीएस में अप्रत्यक्ष थक्कारोधी …………………………… ................................. |
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3.5. फाइब्रिनोलिटिक (थ्रोम्बोलाइटिक) उपचार …………………………… ............... |
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3.6. कोरोनरी पुनरोद्धार …………………………… …………………………… |
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3.6.1. कैग ……………………………………… ……………………………………… ................................... |
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3.6.2. पीसीआई। स्टेंट ……………………………………… ……………………………………… ....... |
|
3.6.2.1। पीसीआई के बाद एटीटी …………………………… ……………………………………… ........ |
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3.6.2.2। पीसीआई और एलएमडब्ल्यूएच ……………………………… ……………………………………… ............... |
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3.6.3. क्ष ................................................. ……………………………………… ...................... |
|
3.6.4. पीसीआई और सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेत …………………………… ..... |
|
3.6.5. आक्रामक और दवा उपचार विधियों की प्रभावशीलता की तुलना ............ |
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4. एसीएस के रोगियों के लिए उपचार की रणनीति …………………………… .................................................. |
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४.१. प्रारंभिक रोगी मूल्यांकन …………………………… ……………………………………… |
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४.२. एक बड़े सीए के तीव्र रोड़ा के लक्षण वाले रोगी …………………………… ............... |
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4.3. संदिग्ध एसटी एसीएस वाले मरीज ……………………………। ............................... |
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4.3.1. हेपरिन का उपयोग …………………………… .................................................. |
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4.3.1.1. एनएफजी …………………………… ……………………………………… ................................... |
|
4.3.1.2। एनएमजी …………………………… ……………………………………… ...................... |
|
4.3.2. मृत्यु या रोधगलन के विकास के उच्च तत्काल जोखिम वाले रोगियों के कारण |
|
प्रारंभिक अवलोकन के परिणाम (8-12 घंटे) ........................ |
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४.३.३. निकट भविष्य में मृत्यु या रोधगलन के विकास के कम जोखिम वाले रोगी ………………… |
|
४.४. स्थिति के स्थिर होने के बाद रोगियों का प्रबंधन …………………………… ................... |
|
5. एसटी एसीएस वाले रोगियों के प्रबंधन में क्रियाओं के अनुक्रम का एक उदाहरण ................. |
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5.1. एक डॉक्टर (जिला, पॉलीक्लिनिक कार्डियोलॉजिस्ट) के साथ पहला संपर्क ………………… |
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५.२. आपातकालीन चिकित्सक ………………………………………। ……………………………………….. .... |
|
5.3. अस्पताल का आपातकालीन कक्ष …………………………… ……………………………………… |
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5.3.1. बिना कार्डिएक आरआईटी या आपातकालीन कक्ष वाले अस्पताल |
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आपातकालीन कक्ष में रोगियों का उपचार …………………………… ........................................................ |
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5.3.2. कार्डिएक बिट वाले अस्पताल ......................................... …………………………… |
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५.४. बीआईटी (इसकी अनुपस्थिति में, जिस विभाग में इलाज किया जाता है) ………………… |
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5.4.1. सर्जिकल सेवा या पीसीआई करने की क्षमता वाले संस्थान ................. |
|
५.५. बीआईटी से स्थानांतरण के बाद कार्डियोलॉजी विभाग …………………………… ............ |
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आवेदन................................................. ……………………………………… ............... |
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साहित्य................................................. ……………………………………… ................... |
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सिफारिशें तैयार करने के लिए जीएफसीएफ विशेषज्ञ समिति की संरचना |
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अनुशंसाओं में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षरों और परंपराओं की सूची |
एसीसी / एएएस - अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी / अमेरिकन
काया हार्ट एसोसिएशन |
||
कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंग। |
||
एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी |
||
एडेनोसाइन ट्रायफ़ोस्फेट |
||
सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन |
||
β ब्लॉकर्स |
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बैलून एंजियोप्लास्टी |
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इंटेंसिव केयर यूनिट |
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LBBB - बायां बंडल शाखा ब्लॉक |
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प्रयुक्त विधि के लिए मानदंड की ऊपरी सीमा |
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अंतःस्रावी रूप से, थ |
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एलवीएच - |
एल.वी. अतिवृद्धि |
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एचएमजी-सीओए - हाइड्रॉक्सी मिथाइलग्लुटरीएल कोएंजाइम ए |
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जीपी IIb / IIIa रिसेप्टर्स - |
ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa रिसेप्टर |
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प्लेटलेट तोरी। |
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प्लेटलेट्स का GP IIb / IIIa - प्लेटलेट्स का ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa
जीटीजी - हाइपरट्रिग्लिसराइडिमिया डीबीपी - डायस्टोलिक रक्तचाप
एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित फेर के अवरोधक-
दिल का बायां निचला भाग |
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एमवी (मांसपेशी मस्तिष्क) सीपीके अंश |
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अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात |
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क्यू लहर के बिना एमआई |
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कम आणविक भार हेपरिन (ओं) |
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गलशोथ |
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खंडित हेपरिन |
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एन / ए - |
चमड़े के नीचे, वें |
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तीव्र एमआई |
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तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ओं) |
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ओसीएसबीपी एसटी - |
ऊंचाई के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम |
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ईसीजी पर एसटी खंड |
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एसीएसपी एसटी - ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस |
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कुल कोलेस्ट्रॉल |
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प्रकुंचक रक्तचाप |
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मधुमेह |
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दिल की धड़कन रुकना |
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स्थिर एनजाइना |
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कार्डिएक ट्रोपोनिन |
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थ्रोम्बोटिक थेरेपी |
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ट्रोपोनिन |
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इंजेक्शन फ्रैक्शन |
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कार्यात्मक वर्ग |
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जोखिम |
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कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल |
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उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल |
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परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (बीएपी सीए) |
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और / या दीवार की स्थापना, एथेरेक्टॉमी, अन्य |
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कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस को खत्म करने के तरीके, के लिए उपकरण |
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जो, एक नियम के रूप में, के माध्यम से पेश किए जाते हैं |
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परिधीय पोत) |
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हृदय दर |
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इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम |
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इकोकार्डियोग्राफी |
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SaO2 - |
धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति |
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TXA2 - |
थ्रोम्बोक्सेन A2 |
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1 परिचय
एक पुरानी बीमारी के रूप में, सीएचडी को स्थिर पाठ्यक्रम और तीव्रता की अवधि की विशेषता है। सीएचडी के तेज होने की अवधि को एसीएस के रूप में नामित किया गया है। यह शब्द एमआई जैसी नैदानिक स्थितियों को जोड़ता है, जिसमें गैर-क्यू-एमआई, छोटे फोकल, माइक्रो-, आदि) और एनएस शामिल हैं। एनएस और एमआई एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के अलग-अलग नैदानिक अभिव्यक्तियाँ हैं - एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका टूटना या कोरोनरी एंडोथेलियम के क्षरण, और बाद में डिस्टल थ्रोम्बोम्बोलिज़्म पर अलग-अलग गंभीरता का घनास्त्रता।
एसीएस शब्द को नैदानिक अभ्यास में पेश किया गया था जब यह स्पष्ट हो गया था कि उपचार के कुछ सक्रिय तरीकों, विशेष रूप से टीएलटी के उपयोग के प्रश्न को बड़े-फोकल एमआई की उपस्थिति या अनुपस्थिति के अंतिम निदान से पहले हल किया जाना चाहिए।
नैदानिक और ईसीजी संकेतों द्वारा एसीएस की उपस्थिति के संदेह वाले रोगी के साथ डॉक्टर के पहले संपर्क में, इसे इसके दो मुख्य रूपों में से एक के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।
ओकेएसपी एसटी। ये छाती में दर्द या अन्य अप्रिय संवेदनाओं (असुविधा) और एसटी खंड की लगातार ऊंचाई या ईसीजी पर "नया", पहली-उभरती, या संभवतः नई-शुरुआत एलबीबीबी के रोगी हैं। एसटी खंड की लगातार ऊंचाई कोरोनरी धमनी के तीव्र पूर्ण रोड़ा की उपस्थिति को दर्शाती है। इस स्थिति में उपचार का लक्ष्य पोत के लुमेन की त्वरित और स्थिर बहाली है। इसके लिए, contraindications की अनुपस्थिति में, थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट या प्रत्यक्ष एंजियोप्लास्टी - पीसीआई का उपयोग किया जाता है।
ओकेएसबीपी एसटी। सीने में दर्द और ईसीजी वाले मरीजों में तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का संकेत होता है, लेकिन एसटी पीडी। इन रोगियों में लगातार या क्षणिक एसटी अवसाद, उलटा, चपटा, या टी लहर का छद्म सामान्यीकरण हो सकता है; प्रवेश पर ईसीजी सामान्य हो सकता है। ऐसे रोगियों के लिए प्रबंधन रणनीति इस्किमिया और लक्षणों को खत्म करना है, बार-बार (सीरियल) ईसीजी पंजीकरण के साथ अनुवर्ती और मायोकार्डियल नेक्रोसिस मार्करों का निर्धारण: सीटीआर और एमवी सीपीके। ऐसे रोगियों के उपचार में, थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट प्रभावी नहीं होते हैं और उनका उपयोग नहीं किया जाता है। चिकित्सीय रणनीति रोगी के जोखिम की डिग्री (स्थिति की गंभीरता) पर निर्भर करती है।
१.१. कुछ परिभाषाएं एसीएस - नैदानिक संकेतों का कोई भी समूह
या तीव्र एएमआई या एनए के संकेतक लक्षणों में एएमआई, एसटी यूटीआई, एसटीईएमआई, एमआई एंजाइम परिवर्तन, बायोमार्कर, देर से ईसीजी संकेत, और एनए द्वारा निदान शामिल हैं। यह शब्द सूचीबद्ध स्थितियों के अंतिम निदान से पहले उपचार की रणनीति चुनने की आवश्यकता के संबंध में दिखाई दिया। इसका उपयोग रोगियों को उनके साथ पहले संपर्क में संदर्भित करने के लिए किया जाता है और इसका अर्थ है कि एमआई या एनएस वाले रोगियों के रूप में उपचार की आवश्यकता है।
एसटीईएमआई मायोकार्डियल नेक्रोसिस का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीरता और अवधि के मायोकार्डियल इस्किमिया की एक तीव्र प्रक्रिया है। प्रारंभिक ईसीजी पर कोई एसटी उन्नयन नहीं है। अधिकांश रोगी जो एसटीईएमआई से शुरू होते हैं उनमें क्यू-वेव्स विकसित नहीं होते हैं और अंततः गैर-क्यू-एमआई का निदान किया जाता है। एसटीईएमआई एनएस से मायोकार्डियल नेक्रोसिस मार्करों की उपस्थिति (बढ़े हुए स्तर) में भिन्न होता है, जो एनएस में अनुपस्थित हैं।
एनएस मायोकार्डियल इस्किमिया की एक तीव्र प्रक्रिया है, जिसकी गंभीरता और अवधि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के विकास के लिए अपर्याप्त है। ईसीजी पर आमतौर पर कोई एसटी उन्नयन नहीं होता है। एमआई के निदान के लिए पर्याप्त मात्रा में रक्तप्रवाह में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर जारी नहीं होते हैं।
1.1.1. एनएस और आईबीएमपी एसटी की अवधारणाओं का अनुपात। उन्नत एसटीआर स्तरों के साथ एनएस
एसटीईएमआई की अवधारणा नैदानिक अभ्यास में एसटीपी की परिभाषा के व्यापक परिचय के संबंध में दिखाई दी। एसटीईएसीएस वाले मरीजों में एसटीआर के ऊंचे स्तर के साथ एक खराब रोग का निदान (उच्च जोखिम) होता है और अधिक सक्रिय उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है। एसटीईएमआई शब्द का प्रयोग रोगी को थोड़े समय के लिए "लेबल" करने के लिए किया जाता है, जब तक कि यह अंततः स्पष्ट नहीं हो जाता है कि उसने एक बड़े-फोकल एमआई विकसित किया है या प्रक्रिया गैर-क्यू-एमआई की घटना तक सीमित थी। नेक्रोसिस के कम संवेदनशील मार्करों, विशेष रूप से सीएफ सीपीके के आधार पर एसटीआर निर्धारण के बिना एसटीईएमआई का अलगाव संभव है, लेकिन मायोकार्डियम में नेक्रोसिस के फॉसी वाले रोगियों के केवल एक हिस्से की पहचान की ओर जाता है और इसलिए, एक उच्च जोखिम।
इस प्रकार, एसटी, आईबीएमपी एसटी और एनएस के भीतर त्वरित अंतर के लिए, एसटीआर स्तरों की परिभाषा की आवश्यकता है।
एनएस और एसटी आईबीएम बहुत समान स्थितियां हैं, एक सामान्य रोगजनन और एक समान नैदानिक तस्वीर होने पर, वे केवल लक्षणों की गंभीरता (गंभीरता) में भिन्न हो सकते हैं। रूस में, चिकित्सा संस्थान सीटीपी के निर्धारण के लिए मात्रात्मक और गुणात्मक दोनों तरीकों का अलग-अलग उपयोग करते हैं। तदनुसार, परिगलन मार्करों के निर्धारण के लिए विधि की संवेदनशीलता के आधार पर, एक ही स्थिति का मूल्यांकन विभिन्न तरीकों से किया जा सकता है: एनएस या एसटीईएमआई। अब तक, किसी भी डिग्री की गंभीरता के एसटी की सामग्री में वृद्धि के तथ्य के आधार पर एमआई के निदान के लिए दृष्टिकोण औपचारिक रूप से तैयार नहीं किया गया है। दूसरी ओर, एक सकारात्मक टीपी परीक्षण (मात्राबद्ध होने पर बढ़े हुए स्तर) उपचार की विधि और साइट की पसंद को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है और किसी तरह निदान में परिलक्षित होना चाहिए। इसलिए, आईबीएमपी एसटी शब्द के समकक्ष "एसटीआर के बढ़े हुए स्तर के साथ एचसी" (टी या आई) शब्द का उपयोग करने की अनुमति है। यह शब्द एचसी हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई - एचसी वर्ग IIIB, ट्र पॉजिटिव (तालिका 1) के वर्गीकरण द्वारा प्रदान किया गया है।
2. निदान
२.१. नैदानिक लक्षण
संदिग्ध एसटी-एसीएसडी वाले रोगी, जिनका उपचार इन दिशानिर्देशों में मांगे जाने पर माना जाता है
चिकित्सा देखभाल को निम्नलिखित नैदानिक समूहों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है:
लंबे समय के बाद रोगी> 15 मिनट। आराम करने पर एनजाइनल दर्द का हमला। ऐसी स्थिति आमतौर पर किसी अन्य तरीके से किसी चिकित्सा संस्थान में एम्बुलेंस या आपातकालीन अपील को कॉल करने के आधार के रूप में कार्य करती है। यह हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई (तालिका 1) के वर्गीकरण के अनुसार कक्षा III एचसी से मेल खाती है। इस समूह से संबंधित रोगी इन सिफारिशों का मुख्य उद्देश्य हैं;
पूर्व में नए उभरे रोगीगंभीर एनजाइना के 28-30 दिन;
जिन रोगियों ने कैनेडियन हार्ट एसोसिएशन (परिशिष्ट) के वर्गीकरण के अनुसार एनजाइना पेक्टोरिस के कम से कम एफसी III में निहित विशेषताओं की उपस्थिति के साथ पहले से मौजूद एसएस को अस्थिर कर दिया है, और / या आराम से दर्द के हमले (प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस, एनजाइना) पेक्टोरिस क्रेस्केंडो)।
एसीएस खुद को असामान्य रूप से प्रकट कर सकता है, विशेष रूप से युवा (25-40 वर्ष) और बुजुर्गों (>75 वर्ष) रोगियों, मधुमेह रोगियों और महिलाओं में। एनएस की असामान्य अभिव्यक्तियों में दर्द शामिल है जो मुख्य रूप से आराम के दौरान होता है, अधिजठर में दर्द, तीव्र रूप से अपच, छाती में छुरा घोंपना दर्द, फुफ्फुस घावों में निहित संकेतों के साथ दर्द, या सांस की तकलीफ में वृद्धि। इन में
तालिका एक
एचसी वर्गीकरण हैम सीडब्ल्यू, ब्रौनवाल्ड ई।
मैं - गंभीर एनजाइना पेक्टोरिस की पहली उपस्थिति, प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस; आराम पर कोई एनजाइना नहीं
II - पिछले महीने में आराम एनजाइना पेक्टोरिस, लेकिन अगले 48 घंटों में नहीं; (बाकी एनजाइना, सबस्यूट)
III - पिछले 48 घंटों में एनजाइना आराम से; (बाकी एनजाइना, तीव्र)
नोट: * सर्कुलेशन 2000; 102: 118.
सही निदान के मामलों को सीएचडी के अधिक या कम दीर्घकालिक अस्तित्व के संकेतों द्वारा सुगम बनाया जाता है।
२.२. शारीरिक परीक्षा
सर्वेक्षण के उद्देश्य हैं: दर्द के गैर-हृदय कारणों का बहिष्करण, गैर-इस्केमिक हृदय रोग (पेरिकार्डिटिस, वाल्व घाव), साथ ही गैर-हृदय कारण जो संभावित रूप से बढ़े हुए इस्किमिया (एनीमिया) में योगदान करते हैं; हृदय संबंधी कारणों की पहचान जो मायोकार्डियल इस्किमिया (एचएफ, एएच) को बढ़ाते हैं (या कारण)।
आराम ईसीजी एसीएस वाले रोगियों का आकलन करने का मुख्य तरीका है। लक्षण मौजूद होने पर एक ईसीजी रिकॉर्ड किया जाना चाहिए और लक्षणों के गायब होने के बाद लिए गए ईसीजी से तुलना की जानी चाहिए। रिकॉर्ड किए गए ईसीजी की तुलना वर्तमान एक्ससेर्बेशन से पहले प्राप्त "पुराने" के साथ करना वांछनीय है, विशेष रूप से एलवीएच या पिछले एमआई की उपस्थिति में। क्यू-वेव्स, जो पोस्ट-एमआई स्कारिंग का संकेत देते हैं, उन्नत कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए अत्यधिक विशिष्ट हैं, लेकिन इस समय अस्थिरता का संकेत नहीं देते हैं।
अस्थिर सीएचडी के ईसीजी संकेत - एसटी खंड का विस्थापन और टी लहर में परिवर्तन। एनएस की उपस्थिति की संभावना विशेष रूप से अधिक होती है जब संबंधित नैदानिक तस्वीर को एसटी खंड अवसादों के साथ जोड़ा जाता है> दो या अधिक आसन्न लीड में 1 मिमी, जैसा कि साथ ही टी वेव इनवर्जन> एक प्रमुख लहर आर के साथ लीड में 1 मिमी; अंतिम विशेषता कम विशिष्ट है। पूर्वकाल छाती में गहरी सममित टी तरंग व्युत्क्रम अक्सर एलसीए की पूर्वकाल अवरोही शाखा के एक स्पष्ट समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देते हैं; एसटी खंड के गैर-विशिष्ट विस्थापन और टी तरंग में परिवर्तन, आयाम 1 मिमी में, कम जानकारीपूर्ण हैं।
एसीएस के लक्षण वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी इसकी उपस्थिति से इंकार नहीं करता है। हालांकि, यदि गंभीर दर्द के दौरान एक सामान्य ईसीजी दर्ज किया जाता है, तो आपको रोगी की शिकायतों के अन्य संभावित कारणों की तलाश करनी चाहिए।
एसटी खंड की ऊंचाई कोरोनरी धमनी रोड़ा के कारण ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इस्किमिया को इंगित करती है। लगातार एसटी उन्नयन एमआई के विकास की विशेषता है। प्रीहो-
एसटी खंड का प्रमुख उदय प्रिंज़मेटल एनजाइना (वैसोस्पैस्टिक एनजाइना) के साथ हो सकता है।
2.4. मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्कर
एसीएसएनडी के मामले में, मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर के रूप में एसटी टी और आई पारंपरिक रूप से निर्धारित सीपीके और इसके एमवी अंश के लिए उनकी अधिक विशिष्टता और विश्वसनीयता के कारण बेहतर हैं। ऊंचा सीटीआर टी या आई स्तर मायोकार्डियल सेल नेक्रोसिस को दर्शाता है। मायोकार्डियल इस्किमिया के अन्य लक्षणों की उपस्थिति में - सीने में दर्द, एसटी खंड में परिवर्तन, इस तरह की वृद्धि को एमआई कहा जाना चाहिए।
सीटीआर का निर्धारण एमवी सीपीके में वृद्धि के बिना लगभग एक तिहाई रोगियों में मायोकार्डियल क्षति का पता लगाना संभव बनाता है। मायोकार्डियल चोट की पुष्टि या इनकार करने के लिए, प्रवेश के 6-12 घंटों के भीतर और सीने में गंभीर दर्द के किसी भी प्रकरण के बाद रक्त के नमूने और माप की आवश्यकता होती है।
एक दर्दनाक हमले के संबंध में समय में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के विभिन्न मार्करों की सामग्री में परिवर्तन चित्र 1 में दिखाया गया है। मायोग्लोबिन अपेक्षाकृत प्रारंभिक मार्कर है, जबकि एमवी सीपीके और एसटीआर में वृद्धि बाद में दिखाई देती है। एसटीआर १-२ सप्ताह तक ऊंचा रह सकता है, जिससे हाल के एमआई (परिशिष्ट में तालिका ६) वाले रोगियों में आवर्तक परिगलन का निदान करना मुश्किल हो जाता है।
२.५. जोखिम आकलन
पास होना प्रत्येक विशिष्ट मामले में STEACS के निदान वाले रोगियों के लिए, उपचार रणनीति का चुनाव मायोकार्डियल रोधगलन या मृत्यु के जोखिम पर निर्भर करता है।
उम्र के साथ मौत और एमआई का खतरा बढ़ जाता है। पुरुष लिंग और सीएचडी की इस तरह की पिछली अभिव्यक्तियाँ गंभीर और लंबे समय तक एनजाइना पेक्टोरिस या पिछले एमआई के रूप में कोरोनरी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ी हैं। बढ़े हुए जोखिम के संकेतों में एलवी डिसफंक्शन, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर और उच्च रक्तचाप और मधुमेह शामिल हैं। सीएचडी के अधिकांश प्रसिद्ध आरएफ भी एसीएस में खराब रोग का संकेत हैं।
* लंबवत अक्ष - एक इकाई के रूप में लिया गया एएमआई (एमआई के लिए नैदानिक स्तर) के निदान के लिए पर्याप्त स्तर के संबंध में रक्त में मार्कर की सामग्री।
चावल। 1 मायोकार्डियल नेक्रोसिस के जैव रासायनिक मार्कर और एक दर्दनाक हमले के बाद उनके रक्त स्तर में परिवर्तन।
२.५.१.१. चिकित्सीय आंकड़े
इस्किमिया के अंतिम प्रकरण के बाद से बीता हुआ समय, आराम एनजाइना पेक्टोरिस की उपस्थिति, और दवा उपचार की प्रतिक्रिया पूर्वानुमान रूप से महत्वपूर्ण है। सीटीपी एकाग्रता के साथ इन संकेतों को हैम सीडब्ल्यू और ब्रौनवाल्ड ई। (तालिका 1) के वर्गीकरण में ध्यान में रखा गया है।
ईसीजी डेटा एसीएस और रोग का निदान के निदान के लिए महत्वपूर्ण हैं। एसटी खंड अवसाद वाले रोगियों में, बाद की जटिलताओं का जोखिम उन रोगियों की तुलना में अधिक होता है जिनमें एकमात्र परिवर्तन टी तरंग उलटा होता है। बदले में, सामान्य ईसीजी वाले रोगियों की तुलना में बाद में जटिलताओं का अधिक जोखिम होता है।
एक पारंपरिक ईसीजी के साथ मायोकार्डियल इस्किमिया के दर्द रहित ("मौन") एपिसोड का पता नहीं लगाया जा सकता है। इसलिए, होल्टर ईसीजी निगरानी की सलाह दी जाती है, हालांकि इसकी क्षमताएं केवल रिकॉर्डिंग तक ही सीमित हैं
दो या तीन असाइनमेंट और रिकॉर्डिंग के बाद कुछ घंटों से कम परिणाम प्राप्त करना *।
२.५.१.३. मायोकार्डियल इंजरी के मार्कर - STr
उच्च एसटीआर स्तर वाले रोगियों में, इस तरह की वृद्धि के बिना रोगियों की तुलना में अल्पकालिक और दीर्घकालिक रोग का निदान कम अनुकूल है। नई कोरोनरी घटनाओं का जोखिम Tr में वृद्धि की डिग्री से संबंधित है। एसटीपी के उच्च स्तर से जुड़ा बढ़ा हुआ जोखिम अन्य आरएफ से स्वतंत्र है, जिसमें आराम से या लंबी अवधि की निगरानी के दौरान ईसीजी परिवर्तन शामिल हैं। उपचार पद्धति के चुनाव के लिए उन्नत एसटीआर सामग्री वाले रोगियों की पहचान महत्वपूर्ण है।
२.५.१.४. इकोकार्डियोग्राफी
इकोकार्डियोग्राफी एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन की स्थिति का आकलन करना संभव बनाती है, जिसका एक महत्वपूर्ण रोगसूचक मूल्य है। मायोकार्डियल इस्किमिया के दौरान, स्थानीय
* एक आशाजनक तकनीक एक कंप्यूटर का उपयोग करके परिणामों के निरंतर विश्लेषण के साथ 12 लीड में ईसीजी की निरंतर निगरानी है। इस्किमिया पर उपचार के प्रभाव का आकलन करने के लिए एसटी खंड की निरंतर निगरानी भी उपयोगी है।
हाइपोकिनेसिया या एलवी दीवार की अकिनेसिया, और इस्किमिया के गायब होने के बाद - सामान्य सिकुड़न की बहाली। रोग का निदान और प्रबंधन रणनीति की पसंद का आकलन करने के लिए, महाधमनी स्टेनोसिस या हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी जैसी स्थितियों का निदान करना महत्वपूर्ण है।
२.५.१.५. प्री-डिस्चार्ज स्ट्रेस टेस्ट
सीएचडी के निदान की पुष्टि करने और इसकी जटिलताओं के जोखिम का आकलन करने के लिए रोगी की स्थिति के स्थिरीकरण के बाद और डिस्चार्ज से पहले किया गया तनाव परीक्षण उपयोगी होता है। रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात तनाव परीक्षण नहीं कर सकता है, और यह अपने आप में एक खराब रोग का निदान है। इकोकार्डियोग्राफी जैसे मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाने के लिए इमेजिंग तकनीकों के अलावा, रोग का निदान की संवेदनशीलता और विशिष्टता को और बढ़ाता है। हालांकि, एसटी-एसीएसबीपी के एक प्रकरण के बाद रोगियों में तनाव इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करते हुए कोई बड़ा, दीर्घकालिक, भविष्य कहनेवाला अध्ययन नहीं है।
यह शोध पद्धति कोरोनरी धमनी में स्टेनोज़िंग परिवर्तनों की उपस्थिति और उनकी गंभीरता के बारे में जानकारी प्रदान करती है। बहुवाहिका रोग वाले रोगियों और एलसीए ट्रंक के स्टेनोसिस वाले रोगियों में गंभीर जटिलताओं का खतरा अधिक होता है। यदि पीसीआई की योजना बनाई गई है, तो सीएजी स्टेनोसिस की डिग्री और स्थानीयकरण का आकलन करता है जिसके कारण स्टेनोसिस और अन्य स्टेनोज़ खराब हो जाते हैं। सबसे बड़ा जोखिम भरने वाले दोषों की उपस्थिति से जुड़ा हुआ है, जो एक इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बस का संकेत देता है।
3. उपचार के तरीके
३.१. एंटी-इस्केमिक दवाएं
ये दवाएं मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत को कम करती हैं, हृदय गति को कम करती हैं, रक्तचाप को कम करती हैं, एलवी सिकुड़न को दबाती हैं, या वासोडिलेशन का कारण बनती हैं।
सबूत है कि एक विशेष बीएबी अधिक प्रभावी है। थेरेपी मेटोप्रोलोल, प्रोप्रानोलोल या एटेनोलोल से शुरू की जा सकती है। ऐसे मामलों में जहां, डॉक्टर की राय में, बीएबी की कार्रवाई को बहुत जल्दी बंद करना आवश्यक है, एस्मोलोल का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में उपचार शुरू करने के लिए सबसे छोटी-अभिनय दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए, जैसे कि फुफ्फुसीय विकृति या एलवी रोग। बीएबी के पैरेन्टेरल प्रशासन के लिए रक्तचाप की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है, अधिमानतः निरंतर ईसीजी निगरानी। बीएबी प्रति ओएस के बाद के प्रशासन का उद्देश्य 50-60 बीट्स / मिनट की हृदय गति प्राप्त करना होना चाहिए। बीएबी का उपयोग एवी चालन की गंभीर असामान्यताओं वाले रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए (I डिग्री एवी ब्लॉक पीक्यू> 0.24 सेकंड, II या III डिग्री के साथ) एक काम कर रहे कृत्रिम पेसमेकर के बिना, ब्रोन्कियल अस्थमा का इतिहास, एचएफ के संकेतों के साथ गंभीर तीव्र एलवी शिथिलता * .
क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के रोगियों में विशेष रूप से देखभाल की जानी चाहिए, अपेक्षाकृत कम-अभिनय, कार्डियोसेक्लेक्टिव बीएबी के साथ उपचार शुरू करना, उदाहरण के लिए, कम खुराक में मेटोपोलोल।
3.1.2. नाइट्रेट
यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एनएस में नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल पूर्वापेक्षाओं और नैदानिक अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से कोई डेटा नहीं है जो इष्टतम खुराक और उपयोग की अवधि को साबित कर सके।
मायोकार्डियल इस्किमिया (और / या कोरोनरी दर्द) के लगातार एपिसोड वाले रोगियों में, IV नाइट्रेट्स को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। खुराक को धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए ("शीर्षक") जब तक कि लक्षण गायब न हो जाएं या साइड इफेक्ट दिखाई न दें: सिरदर्द, हाइपोटेंशन। यह याद रखना चाहिए कि नाइट्रेट्स का दीर्घकालिक उपयोग नशे की लत हो सकता है।
जैसा कि लक्षण नियंत्रण प्राप्त किया जाता है, एक निश्चित नाइट्रेट-मुक्त अंतराल को देखते हुए, अंतःशिरा नाइट्रेट्स को गैर-पैरेंटेरल रूपों से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।
* क्रोनिक हार्ट फेल्योर के रोगियों में तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया के उन्मूलन के बाद बीएबी के उपयोग के लिए, जीएफसीएफ की उपयुक्त सिफारिशें देखें।
10 "हृदय चिकित्सा और रोकथाम" पत्रिका के परिशिष्ट
प्रतिकोरोनरी हृदय रोग की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल रोधगलन, हृदय की विफलता और अचानक मृत्यु हैं। कई वर्षों के लिए, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस को एक स्वतंत्र सिंड्रोम के रूप में माना जाता था जो पुरानी स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और तीव्र रोधगलन के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति रखता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, यह दिखाया गया है कि अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन, उनके नैदानिक अभिव्यक्तियों में अंतर के बावजूद, एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के परिणाम हैं, अर्थात्, संबंधित घनास्त्रता और एम्बोलिज़ेशन के संयोजन में एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या क्षरण। संवहनी चैनल के अधिक दूर स्थित क्षेत्रों में। इस संबंध में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और विकासशील रोधगलन वर्तमान में शब्द द्वारा संयुक्त हैं तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) .
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एक प्रारंभिक निदान है जो डॉक्टर को तत्काल चिकित्सा और संगठनात्मक उपायों को निर्धारित करने की अनुमति देता है। तदनुसार, नैदानिक मानदंड विकसित करना बहुत महत्वपूर्ण है जो डॉक्टर को समय पर निर्णय लेने और इष्टतम उपचार चुनने की अनुमति देता है, जो कि जटिलताओं के जोखिम के आकलन और आक्रामक हस्तक्षेपों की नियुक्ति के लिए एक लक्षित दृष्टिकोण पर आधारित है। इस तरह के मानदंड बनाने के दौरान, सभी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम को साथ में विभाजित किया गया था और लगातार एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ नहीं। वर्तमान में, इष्टतम उपचार हस्तक्षेप, जिसकी प्रभावशीलता अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों के परिणामों पर आधारित है, पहले से ही काफी हद तक विकसित हो चुके हैं। तो, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई (या पहली बार पूर्ण बाएं बंडल शाखा ब्लॉक) के साथ, एक या अधिक कोरोनरी धमनियों के तीव्र कुल रोड़ा को दर्शाता है, उपचार का लक्ष्य लुमेन की तीव्र, पूर्ण और स्थिर बहाली है थ्रोम्बोलिसिस (यदि यह contraindicated नहीं है) या प्राथमिक कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (यदि तकनीकी रूप से संभव है) का उपयोग करके कोरोनरी धमनी का। इन चिकित्सीय उपायों की प्रभावशीलता कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है।
एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, हम सीने में दर्द और ईसीजी परिवर्तन वाले रोगियों के बारे में बात कर रहे हैं जो मायोकार्डियम के तीव्र इस्किमिया (लेकिन जरूरी नहीं कि नेक्रोसिस) का संकेत देते हैं। ऐसे रोगियों में अक्सर लगातार या क्षणिक एसटी खंड अवसाद होता है, साथ ही टी तरंगों का उलटा, चपटा या "छद्म सामान्यीकरण" होता है। इसके अलावा, एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में ईसीजी परिवर्तन निरर्थक या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है। अंत में, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम में उपरोक्त परिवर्तन वाले कुछ रोगी, लेकिन व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना (यानी, दर्द रहित "साइलेंट" इस्किमिया और यहां तक कि रोधगलन के मामले) रोगियों की इस श्रेणी में शामिल किए जा सकते हैं।
लगातार एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ स्थितियों के विपरीत, एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार की रणनीति के लिए पहले से मौजूद प्रस्ताव कम स्पष्ट थे। केवल 2000 में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के प्रबंधन पर यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी वर्किंग ग्रुप की सिफारिशें प्रकाशित हुईं। निकट भविष्य में, रूसी डॉक्टरों के लिए भी उपयुक्त सिफारिशें विकसित की जाएंगी।
यह लेख केवल संदिग्ध तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन से संबंधित है जिनके पास लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई नहीं है। इस मामले में, मुख्य ध्यान सीधे निदान और चिकित्सीय रणनीति की पसंद पर दिया जाता है।
लेकिन पहले हम दो टिप्पणियां करना जरूरी समझते हैं:
- सबसे पहले, नीचे दी गई सिफारिशें कई नैदानिक अध्ययनों के परिणामों पर आधारित हैं। हालांकि, ये परीक्षण रोगियों के विशेष रूप से चयनित समूहों पर किए गए थे और तदनुसार, नैदानिक अभ्यास में आने वाली सभी स्थितियों को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं।
- दूसरे, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कार्डियोलॉजी तेजी से विकसित हो रही है। तदनुसार, इन दिशानिर्देशों को नियमित रूप से संशोधित किया जाना चाहिए क्योंकि नए नैदानिक परीक्षण जमा होते हैं।
स्तर ए: कई यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों या मेटा-विश्लेषण से डेटा के आधार पर निष्कर्ष।
स्तर बी: निष्कर्ष एकल यादृच्छिक परीक्षणों या गैर-यादृच्छिक परीक्षणों के डेटा पर आधारित हैं।
स्तर सी... निष्कर्ष विशेषज्ञों की आम सहमति की राय पर आधारित हैं।
निम्नलिखित कथन में प्रत्येक मद के बाद उसकी वैधता के स्तर को दर्शाया जाएगा।
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों का प्रबंधन रोगी की स्थिति का प्रारंभिक मूल्यांकन सीने में दर्द या एसीएस के अन्य लक्षणों की शिकायत वाले रोगी के प्रारंभिक मूल्यांकन में शामिल हैं:
1. सावधानीपूर्वक इतिहास लेना ... एनजाइनल दर्द की क्लासिक विशेषताएं, साथ ही कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने के विशिष्ट रूप (लंबे समय तक [> 20 मिनट] आराम से एंजाइनल दर्द, पहली बार गंभीर [कनाडाई कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी (सीसीएस) वर्गीकरण के अनुसार कम से कम एफसी III] एनजाइना पेक्टोरिस, सीसीएस के अनुसार कम से कम एफसी III तक स्थिर एनजाइना की हालिया वृद्धि) सर्वविदित हैं। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस खुद को असामान्य लक्षणों के साथ भी प्रकट कर सकता है, जिसमें आराम से सीने में दर्द, अधिजठर दर्द, अचानक शुरुआत अपच, सीने में दर्द, "फुफ्फुस" दर्द, और सांस की तकलीफ में वृद्धि शामिल है। इसके अलावा, इन एसीएस अभिव्यक्तियों की आवृत्ति काफी अधिक है। इस प्रकार, मल्टीसेंटर चेस्ट पेन स्टडी (ली टी। एट अल।, 1985) के अनुसार, तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का निदान 22% रोगियों में छाती में तीव्र और छुरा घोंपने वाले दर्द के साथ-साथ 13% रोगियों में किया गया था। फुफ्फुस घावों की। , और 7% रोगियों में जिनमें दर्द पूरी तरह से तालमेल पर पुन: उत्पन्न हुआ था। विशेष रूप से अक्सर एसीएस की असामान्य अभिव्यक्तियाँ युवा (25-40 वर्ष) और वृद्ध (75 वर्ष से अधिक) आयु के रोगियों के साथ-साथ महिलाओं और मधुमेह के रोगियों में देखी जाती हैं।
2. शारीरिक परीक्षा ... छाती की जांच और तालमेल, कार्डियक ऑस्केल्टेशन, और हृदय गति और रक्तचाप आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर होते हैं। शारीरिक परीक्षा का उद्देश्य मुख्य रूप से सीने में दर्द (फुफ्फुस, न्यूमोथोरैक्स, मायोसिटिस, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की सूजन संबंधी बीमारियां, छाती में आघात, आदि) के गैर-हृदय कारणों को बाहर करना है। इसके अलावा, शारीरिक परीक्षण से हृदय रोग की पहचान होनी चाहिए जो कोरोनरी धमनी रोग (पेरीकार्डिटिस, हृदय दोष) से जुड़ी नहीं है, साथ ही हेमोडायनामिक्स की स्थिरता और संचार विफलता की गंभीरता का आकलन करना चाहिए।
3. ईसीजी ... आराम से ईसीजी रिकॉर्ड करना एसीएस के निदान के लिए एक महत्वपूर्ण तरीका है। आदर्श रूप से, दर्द के दौरे के दौरान एक ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और दर्द गायब होने के बाद रिकॉर्ड किए गए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के साथ तुलना की जानी चाहिए। बार-बार होने वाले दर्द के लिए इसके लिए मल्टीचैनल ईसीजी मॉनिटरिंग का इस्तेमाल किया जा सकता है। ईसीजी की तुलना "पुराने" टेप (यदि उपलब्ध हो) से करना भी बहुत उपयोगी है, खासकर अगर बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी या पिछले मायोकार्डियल इंफार्क्शन के संकेत हैं।
एसीएस के सबसे विश्वसनीय इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत एसटी खंड की गतिशीलता और टी लहर में परिवर्तन हैं। एसीएस की उपस्थिति की संभावना सबसे बड़ी है यदि संबंधित नैदानिक तस्वीर को 1 से अधिक की गहराई के साथ एसटी खंड के अवसाद के साथ जोड़ा जाता है। दो या दो से अधिक आसन्न लीड में मिमी। एसीएस का कुछ कम विशिष्ट संकेत टी तरंग उलटा है, जिसका आयाम 1 मिमी से अधिक है, एक प्रमुख आर लहर के साथ होता है। पूर्वकाल छाती में गहरी नकारात्मक सममित टी तरंगें अक्सर बाएं कोरोनरी की पूर्वकाल अवरोही शाखा के स्पष्ट समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देती हैं। धमनी। अंत में, सबसे कम सूचनात्मक एसटी खंड का उथला (1 मिमी से कम) अवसाद और टी लहर का नगण्य उलटा है।
यह याद रखना चाहिए कि विशिष्ट लक्षणों वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी एसीएस के निदान को रोकता नहीं है।
इस प्रकार, संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों में, एक आराम ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और एसटी खंड की दीर्घकालिक मल्टीचैनल निगरानी शुरू की जानी चाहिए। यदि किसी कारण से निगरानी संभव नहीं है, तो बार-बार ईसीजी पंजीकरण की आवश्यकता होती है (औचित्य का स्तर: सी)।
अस्पताल में भर्ती
संदिग्ध गैर-एसटी-सेगमेंट एसीएस वाले मरीजों को तुरंत एक विशेष आपातकालीन कार्डियोलॉजी यूनिट / गहन देखभाल इकाई और हृदय गहन देखभाल इकाई (साक्ष्य का स्तर: सी) में भर्ती कराया जाना चाहिए।
मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्करों का अध्ययन
"पारंपरिक" कार्डियक एंजाइम, अर्थात् क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज (सीपीके) और इसके एमवी आइसोनिजाइम सीपीके, कम विशिष्ट हैं (विशेष रूप से, कंकाल की मांसपेशियों की चोट में झूठे सकारात्मक परिणाम संभव हैं)। इसके अलावा, इन एंजाइमों के सामान्य और असामान्य सीरम सांद्रता के बीच एक महत्वपूर्ण ओवरलैप है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के सबसे विशिष्ट और विश्वसनीय मार्कर कार्डियक ट्रोपोनिन टी और आई हैं ... ट्रोपोनिन टी और आई की एकाग्रता अस्पताल में प्रवेश के 6-12 घंटे बाद और साथ ही तीव्र सीने में दर्द के प्रत्येक प्रकरण के बाद निर्धारित की जानी चाहिए।
यदि एसटी खंड उन्नयन के बिना संदिग्ध एसीएस वाले रोगी में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I का ऊंचा स्तर होता है, तो इस स्थिति को रोधगलन माना जाना चाहिए, और उपयुक्त दवा और / या आक्रामक उपचार किया जाना चाहिए।
यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हृदय की मांसपेशियों के परिगलन के बाद, रक्त सीरम में विभिन्न मार्करों की एकाग्रता में वृद्धि एक साथ नहीं होती है। इस प्रकार, मायोकार्डियल नेक्रोसिस का सबसे पहला मार्कर मायोग्लोबिन है, और एमवी सीपीके और ट्रोपोनिन की सांद्रता कुछ बाद में बढ़ जाती है। इसके अलावा, ट्रोपोनिन एक से दो सप्ताह तक ऊंचा रहता है, जिससे उन रोगियों में आवर्तक मायोकार्डियल नेक्रोसिस का निदान करना मुश्किल हो जाता है, जिन्हें हाल ही में रोधगलन हुआ है।
तदनुसार, यदि एसीएस का संदेह है, तो ट्रोपोनिन टी और आई को अस्पताल में प्रवेश के समय निर्धारित किया जाना चाहिए और 6-12 घंटे के अवलोकन के साथ-साथ प्रत्येक दर्दनाक हमले के बाद फिर से मापा जाना चाहिए। मायोग्लोबिन और / या एमएफ सीपीके हाल ही में (छह घंटे से कम) लक्षणों की शुरुआत में निर्धारित किया जाना चाहिए और उन रोगियों में जिन्हें हाल ही में (दो सप्ताह से कम) मायोकार्डियल रोधगलन (सबूत का स्तर: सी) हुआ था।
एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों के लिए प्रारंभिक चिकित्सा
गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस में, प्रारंभिक चिकित्सा होनी चाहिए:
1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (साक्ष्य का स्तर: ए);
2. सोडियम हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: ए और बी);
3. बी-ब्लॉकर्स (साक्ष्य का स्तर: बी);
4. लगातार या आवर्तक सीने में दर्द के साथ, मुंह से नाइट्रेट्स या अंतःशिरा (सबूत का स्तर: सी);
5. बी-ब्लॉकर्स के लिए मतभेद या असहिष्णुता की उपस्थिति में - कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी)।
गतिशील अवलोकन
पहले 8-12 घंटों के दौरान, रोगी की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है। इस पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए:
- बार-बार सीने में दर्द। प्रत्येक दर्दनाक हमले के दौरान, एक ईसीजी रिकॉर्ड करना आवश्यक है, और इसके बाद, रक्त सीरम में ट्रोपोनिन के स्तर की फिर से जांच करें। मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही कार्डियक अतालता के संकेतों का पता लगाने के लिए निरंतर मल्टीचैनल ईसीजी निगरानी अत्यधिक उचित है।
- हेमोडायनामिक अस्थिरता के लक्षण (धमनी हाइपोटेंशन, फेफड़ों में कंजेस्टिव घरघराहट, आदि)
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विविध समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। आने वाले घंटे / दिन)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक बहुत ही विविध समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ "थ्रोम्बोटिक" जोखिम (यानी, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के जोखिम) की डिग्री में भिन्न होते हैं। आने वाले घंटे / दिन)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।
अनुवर्ती डेटा, ईसीजी और जैव रासायनिक अध्ययनों के आधार पर, प्रत्येक रोगी को निम्नलिखित दो श्रेणियों में से एक को सौंपा जाना चाहिए।
1. मायोकार्डियल रोधगलन या मृत्यु के विकास के उच्च जोखिम वाले रोगी
- मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड (या तो आवर्तक सीने में दर्द या एसटी खंड की गतिशीलता, विशेष रूप से अवसाद या क्षणिक एसटी खंड उन्नयन);
- रक्त में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I की एकाग्रता में वृद्धि;
- अवलोकन अवधि के दौरान हेमोडायनामिक अस्थिरता के एपिसोड;
- जीवन के लिए खतरा हृदय अतालता (वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के बार-बार पैरॉक्सिज्म, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन);
- प्रारंभिक पश्चात की अवधि में एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस की घटना।
2. रोधगलन या मृत्यु के विकास के कम जोखिम वाले रोगी
- सीने में दर्द की पुनरावृत्ति नहीं हुई;
- मायोकार्डियल नेक्रोसिस के ट्रोपोनिन या अन्य जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में कोई वृद्धि नहीं हुई;
- उल्टे टी-तरंगों, चपटी टी-तरंगों, या सामान्य ईसीजी की पृष्ठभूमि पर कोई एसटी-खंड अवसाद या ऊंचाई नहीं थी।
रोधगलन या मृत्यु के जोखिम के आधार पर विभेदित चिकित्सा
इन घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, निम्नलिखित चिकित्सीय रणनीति की सिफारिश की जा सकती है:
1. IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन: abciximab, tirofiban, या eptifibatide (साक्ष्य का स्तर: A)।
2. यदि IIb / IIIa रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स का उपयोग करना असंभव है - योजना के अनुसार सोडियम हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन (तालिका 2) या कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: बी)।
आधुनिक व्यवहार में, निम्नलिखित का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है कम आणविक भार हेपरिन : एड्रेपैरिन, डाल्टेपैरिन, नाद्रोपेरिन, टिनज़ापारिन और एनोक्सापारिन। एक उदाहरण के रूप में, आइए हम नाद्रोपेरिन पर अधिक विस्तार से ध्यान दें। नाद्रोपेरिन एक कम आणविक भार हेपरिन है जो मानक हेपरिन से डीपोलीमराइज़ेशन द्वारा प्राप्त किया जाता है। दवा को कारक Xa के खिलाफ स्पष्ट गतिविधि और कारक IIa के खिलाफ कमजोर गतिविधि की विशेषता है। एपीटीटी पर इसके प्रभाव की तुलना में नाद्रोपेरिन की एंटी-एक्सए गतिविधि अधिक स्पष्ट है, जो इसे सोडियम हेपरिन से अलग करती है। एसीएस के उपचार के लिए, नाद्रोपेरिन को एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (325 मिलीग्राम / दिन तक) के संयोजन में दिन में 2 बार चमड़े के नीचे दिया जाता है। प्रारंभिक खुराक 86 यू / किग्रा की दर से निर्धारित की जाती है, और इसे बोल्ट में / में प्रशासित किया जाना चाहिए। फिर उसी खुराक को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है। शरीर के वजन (तालिका 3) के आधार पर निर्धारित खुराक में आगे के उपचार की अवधि 6 दिन है।
3. जीवन के लिए खतरा हृदय अतालता, हेमोडायनामिक अस्थिरता, मायोकार्डियल रोधगलन के तुरंत बाद एसीएस का विकास और / या सीएबीजी के इतिहास वाले रोगियों में, कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) जल्द से जल्द की जानी चाहिए। सीएजी की तैयारी में हेपरिन को जारी रखना चाहिए। एथेरोस्क्लोरोटिक घाव की उपस्थिति में, जो पुनरोद्धार की अनुमति देता है, घाव की विशेषताओं और इसकी लंबाई को ध्यान में रखते हुए हस्तक्षेप के प्रकार का चयन किया जाता है। एसीएस के लिए पुनरोद्धार प्रक्रिया चुनने के सिद्धांत इस प्रकार के उपचार के लिए सामान्य सिफारिशों के समान हैं। यदि स्टेंट के साथ या बिना परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) को चुना जाता है, तो इसे एंजियोग्राफी के तुरंत बाद किया जा सकता है। इस मामले में, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन 12 घंटे (abciximab के लिए) या 24 घंटे (tirofiban और eptifibatide के लिए) के लिए जारी रखा जाना चाहिए। सबूत का स्तर: ए.
रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगियों में, निम्नलिखित युक्तियों की सिफारिश की जा सकती है:
1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, बी-ब्लॉकर्स, संभवतः नाइट्रेट्स और / या कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी) का अंतर्ग्रहण।
2. कम आणविक-वजन वाले हेपरिन को रद्द करना यदि अनुवर्ती अवधि के दौरान ईसीजी में कोई परिवर्तन नहीं हुआ और ट्रोपोनिन का स्तर नहीं बढ़ा (सबूत का स्तर: सी)।
3. कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि या स्थापित करने और प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए व्यायाम परीक्षण। एक मानक व्यायाम परीक्षण (साइकिल एर्गोमेट्री या ट्रेडमिल) के दौरान गंभीर इस्किमिया वाले मरीजों को सीएजी से गुजरना चाहिए और उसके बाद पुनरोद्धार करना चाहिए। यदि मानक परीक्षण जानकारीपूर्ण नहीं हैं, तो स्ट्रेस इकोकार्डियोग्राफी या स्ट्रेस मायोकार्डियल परफ्यूज़न स्किन्टिग्राफी मददगार हो सकती है।
अस्पताल से छुट्टी के बाद बिना एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस वाले मरीजों का प्रबंधन
1. मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड होने की स्थिति में कम आणविक भार हेपरिन की शुरूआत और पुनरोद्धार करना असंभव है (साक्ष्य का स्तर: सी)।
2. बी-ब्लॉकर्स लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।
3. जोखिम कारकों के लिए व्यापक जोखिम। सबसे पहले, धूम्रपान बंद करना और लिपिड प्रोफाइल सामान्यीकरण (साक्ष्य का स्तर: ए)।
4. एसीई इनहिबिटर लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।
निष्कर्ष वर्तमान में, रूस में कई चिकित्सा संस्थानों में उपरोक्त नैदानिक और चिकित्सीय उपायों (ट्रोपोनिन टी और आई के स्तर का निर्धारण, मायोग्लोबिन; आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग, आदि) को करने की क्षमता नहीं है। . हालांकि, हम निकट भविष्य में हमारे देश में चिकित्सा पद्धति में उनके तेजी से व्यापक समावेश की उम्मीद कर सकते हैं।
अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस में नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल पृष्ठभूमि और नैदानिक अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से उनके उपयोग की इष्टतम खुराक और अवधि का संकेत देने वाले कोई डेटा नहीं हैं।
एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन)।
मायोकार्डियल रोधगलन एक तीव्र बीमारी है जो कोरोनरी धमनी घनास्त्रता के कारण कोरोनरी रक्त प्रवाह की पूर्ण अपर्याप्तता के कारण हृदय की मांसपेशियों में इस्केमिक नेक्रोसिस के फॉसी की घटना के कारण होती है।
कारण: "नरम" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना रक्त जमावट प्रतिक्रियाओं का एक झरना ट्रिगर करता है, जिससे कोरोनरी धमनी का तीव्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा होता है। यदि धमनी के माध्यम से रक्त छिड़काव की बहाली नहीं होती है, तो मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है (सबएंडोकार्डियल क्षेत्रों से शुरू)। इस्किमिया की अवधि के आधार पर, कोरोनरी वाहिकाओं की स्थिति और संबंधित परिस्थितियों (तथाकथित प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि), कार्डियोमायोसाइट्स को प्रतिवर्ती क्षति और उनके अपरिवर्तनीय परिगलन दोनों हो सकते हैं।
वर्गीकरण।
मायोकार्डियल रोधगलन के सबसे तीव्र चरण में, जो इस्केमिक क्षति की प्रक्रियाओं पर आधारित है, एसटी-एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (एक मध्यवर्ती निदान के रूप में) शब्द का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। ईसीजी (एक पैथोलॉजिकल क्यू या क्यूएस तरंग की उपस्थिति) पर रोधगलन परिवर्तन के गठन के साथ, एक या किसी अन्य स्थानीयकरण के तीव्र रोधगलन का निदान करना आवश्यक है।
पैथोलॉजिकल क्यू वेव के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन (हमारे देश में इसे अक्सर छोटे-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन के रूप में जाना जाता है)। यह कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता पर भी आधारित है, लेकिन बड़े-फोकल एमआई के विपरीत, पोत लुमेन पूरी तरह से बाधित नहीं होता है। तदनुसार, यह क्यूआरएस परिसर में परिवर्तन और ईसीजी पर एसटी खंड के उदय के साथ नहीं है। वर्तमान समय में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के साथ, यह बिना एसटी उन्नयन के एसीएस के शीर्षक में शामिल है।
क्लिनिक।
1. दर्द सिंड्रोम - 15 मिनट से अधिक समय तक सीने में तेज दर्द, जो नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दूर नहीं होता है, आमतौर पर इसके साथ
साँसों की कमी। इसी समय, अधिकांश रोगियों में स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (पीलापन, ठंडा पसीना) की सक्रियता के लक्षण दिखाई देते हैं, जो कि एंजाइनल दर्द के लिए बहुत विशिष्ट है।
2. तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम - घुटन (आराम के समय हवा की कमी की भावना)। तीव्र रोधगलन के साथ, समानांतर में 100% में विकसित होता है
दर्द सिंड्रोम के साथ। बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, रोधगलन का दमा प्रकार अक्सर क्लिनिक में अग्रणी होता है (हल्के या बिना दर्द के भी)।
3. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक सिंड्रोम। मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में भी, ईसीजी पैरामीटर शायद ही कभी सामान्य रहते हैं।
- छोटा फोकल रोधगलन (क्यू तरंग के बिना मायोकार्डियल रोधगलन) - एक कोरोनरी टी तरंग के ईसीजी पर उपस्थिति की विशेषता (नकारात्मक, नुकीली)
और समद्विबाहु)।
- लार्ज-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन - कम से कम दो लीड में पैथोलॉजिकल क्यू वेव की उपस्थिति की विशेषता:
- ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन एक पैथोलॉजिकल क्यूएस वेव (नो आर वेव) की उपस्थिति से निर्धारित होता है:
4. पुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम परिगलित द्रव्यमान के पुनर्जीवन और मायोकार्डियम की सड़न रोकनेवाला सूजन के विकास के कारण होता है। सबसे महत्वपूर्ण संकेत:
शरीर के तापमान में 10 दिनों तक की वृद्धि, शरीर के तापमान में 38 डिग्री से अधिक नहीं होने पर
पहले दिनों से 10-12 OOO तक ल्यूकोसाइटोसिस
ईएसआर में 5-6 दिनों का त्वरण
सूजन के जैव रासायनिक संकेतों की उपस्थिति फाइब्रिनोजेन, सेरोमुकोइड, हैप्टोग्लोबिन, सियालिक एसिड, ए 2-ग्लोब्युलिन, वाई-ग्लोबुलिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन के स्तर में वृद्धि है।
मायोकार्डियल डेथ के जैव रासायनिक मार्करों का उद्भव - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, ग्लाइकोजन फॉस्फोरिलेज, मायोग्लोबिन, मायोसिन, कार्डियोट्रोपोनिन टी, आई।
5. अतालता सिंड्रोम - मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, कार्डियक अतालता 100% मामलों में दर्ज की जाती है (अधिकांश मामलों में, वेंट्रिकुलर),
जो मायोकार्डियल रोधगलन के तीव्र और तीव्र चरण में अक्सर वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के परिणामस्वरूप अतालता की मृत्यु की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकास के उच्च खतरे के कारण रोगियों के रोग का निदान निर्धारित करते हैं।
6. कार्डियोजेनिक शॉक का सिंड्रोम 3 विकल्पों के अनुसार आगे बढ़ता है - दर्दनाक (तीव्र सीने में दर्द के परिणामस्वरूप रिफ्लेक्स शॉक), अतालता - महत्वपूर्ण
कार्डियक आउटपुट में गिरावट के परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक विकारों के प्राकृतिक विकास के साथ हृदय संकुचन की संख्या में वृद्धि (180 बीट्स / मिनट से अधिक) या कमी (40 बीट्स / मिनट से कम)। तीसरा संस्करण सबसे प्रतिकूल है - सच्चा कार्डियोजेनिक शॉक (यह बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के एक महत्वपूर्ण हिस्से की मृत्यु पर आधारित है)।
नैदानिक विकल्प:
1. एंजिनल - एक क्लासिक संस्करण, मुख्य नैदानिक अभिव्यक्ति गंभीर सीने में दर्द है, साथ में हवा की कमी और गंभीर पसीने की भावना है।
2. दमा प्रकार - तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम हावी है। यह अक्सर होता है, विशेष रूप से बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, विशेष रूप से पिछले CHF की पृष्ठभूमि के खिलाफ। एनजाइनल दर्द बहुत तीव्र या पूरी तरह से अनुपस्थित नहीं हो सकता है, और कार्डियक अस्थमा या पल्मोनरी एडिमा का हमला एमआई का पहला और एकमात्र नैदानिक लक्षण है।
3. गैस्ट्रलजिक - बहुत बार नैदानिक त्रुटियों का कारण। अधिक बार डायाफ्रामिक एमआई के साथ मनाया जाता है। यह ऊपरी पेट में दर्द, अपच संबंधी लक्षण - मतली, उल्टी, पेट फूलना और कुछ मामलों में जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस की विशेषता है। पेट के तालमेल पर, पेट की दीवार में तनाव हो सकता है। मायोकार्डियल रोधगलन के उदर रूप में, नैदानिक चित्र पाचन तंत्र की एक तीव्र बीमारी जैसा दिखता है। गलत निदान गलत उपचार रणनीति का कारण है। ऐसे मामले हैं जब ऐसे रोगी गैस्ट्रिक लैवेज से गुजरते हैं और यहां तक कि सर्जरी भी करते हैं। इसलिए, संदिग्ध "तीव्र पेट" वाले प्रत्येक रोगी में ईसीजी पंजीकृत करना आवश्यक है।
4. अतालता संस्करण - पैरॉक्सिस्मल हृदय ताल गड़बड़ी, बेहोशी के साथ डेब्यू। रोधगलन के अतालता रूप में, दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित हो सकता है या थोड़ा व्यक्त किया जा सकता है। यदि एक विशिष्ट एंजिनल हमले की पृष्ठभूमि के खिलाफ या इसके साथ-साथ गंभीर ताल गड़बड़ी होती है, तो वे मायोकार्डियल इंफार्क्शन के एक असामान्य रूप की बात नहीं करते हैं, लेकिन इसके जटिल पाठ्यक्रम के बारे में बोलते हैं, हालांकि इस तरह के विभाजन की परंपरागतता स्पष्ट है।
5. सेरेब्रल संस्करण में तीव्र सिरदर्द, चेतना की हानि, मतली, उल्टी, और क्षणिक फोकल लक्षणों के साथ हो सकता है, जो निदान को बहुत जटिल करता है। एमआई का निदान केवल समय पर और गतिशील ईसीजी रिकॉर्डिंग के साथ संभव है। रोधगलन का यह प्रकार शुरू में स्टेनोटिक एक्स्ट्राक्रानियल और इंट्राक्रैनील धमनियों वाले रोगियों में सबसे आम है, अक्सर अतीत में सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं के साथ।
6. "स्पर्शोन्मुख" विकल्प - अक्सर ईसीजी पर सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति से निदान किया जाता है।
निदान
इको सीजी। रोधगलन का मुख्य लक्षण बिगड़ा हुआ रोधगलन का एक क्षेत्र है।
इस शोध पद्धति का उपयोग करके, मायोकार्डियल रोधगलन के स्थानीयकरण को निर्धारित करना संभव है, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है यदि ईसीजी पर रोग के कोई नैदानिक संकेत नहीं हैं। इकोकार्डियोग्राफी मायोकार्डियल रोधगलन की कई जटिलताओं के निदान के लिए मुख्य विधि है: इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना, मुक्त दीवार का टूटना या एलवी एन्यूरिज्म का गठन, अंतःशिरा
घनास्त्रता खो दिया।
कोरोनरी एंजियोग्राफी। नैदानिक लक्षणों के साथ तीव्र कोरोनरी धमनी रोड़ा का पता लगाने से सटीक निदान की अनुमति मिलती है।
इलाज
रोग के पहले घंटों में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी करते समय, प्रति 1000 रोगियों में अतिरिक्त 50-60 लोगों की जान बचाई जा सकती है और कई अन्य में दिल की विफलता, रोधगलन की अन्य जटिलताओं, या उनकी गंभीरता को कम करने के विकास से बचने के लिए संभव है। . उपचार का सार फाइब्रिन फिलामेंट्स का एंजाइमेटिक विनाश है, जो पर्याप्त कोरोनरी परिसंचरण की बहाली के साथ, एक रोड़ा कोरोनरी थ्रोम्बस का आधार बनता है।
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत क्लिनिक + एसटी सेगमेंट एलिवेशन या एक्यूट लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक हैं। अपवाद सच्चे कार्डियोजेनिक सदमे वाले रोगी हैं, जिसमें रोग की शुरुआत से समय को ध्यान में नहीं रखा जाता है।
थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ तीव्र रोधगलन के उपचार के लक्ष्य हैं:
- एक अवरुद्ध कोरोनरी धमनी का तेजी से पुनर्संयोजन
- सीने में दर्द से राहत
- तीव्र रोधगलन के आकार को सीमित करना और इसके प्रसार को रोकना
- प्रभावित क्षेत्र में अपनी मांसपेशियों के अधिकतम संरक्षण के कारण एलवी फ़ंक्शन का संरक्षण।
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए मतभेद:
1) स्ट्रोक;
2) चेतना की कमी;
3) पिछले 3 हफ्तों के दौरान एक प्रमुख आघात, सर्जरी का सामना करना पड़ा;
4) पिछले महीने के दौरान जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव;
4) रक्तस्रावी प्रवणता;
5) महाधमनी धमनीविस्फार विदारक;
6) धमनी उच्च रक्तचाप 160 मिमी एचजी से अधिक। कला।
हमारे देश में, MI के उपचार के लिए टिश्यू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर - अल्टेप्लेस (एक्टिलिस) - का उपयोग वर्तमान में इष्टतम है। अंतःशिरा प्रशासन के बाद, एल्टेप्लेस, फाइब्रिन से जुड़कर, सक्रिय हो जाता है और प्लास्मिनोजेन को प्लास्मिन में बदलने का कारण बनता है, जिससे थ्रोम्बस फाइब्रिन का विघटन होता है। नैदानिक अध्ययनों के परिणामस्वरूप, एक्टिलाइज़ कोरोनरी धमनियों के पुनर्संयोजन में अधिक प्रभावी साबित हुआ है - अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स की तुलना में, विशेष रूप से स्ट्रेप्टोकिनेज में। आज तक स्ट्रेप्टोकिनेज का निरंतर उपयोग केवल एक्टीलाइज की तुलना में दवा के सापेक्ष "सस्तेपन" द्वारा निर्धारित किया जाता है।
सफल थ्रोम्बोलिसिस के संकेतक:
1. एंजाइनल दर्द का समाधान;
2. ईसीजी की गतिशीलता: | एसटी प्रारंभिक मूल्य का 70% पश्च अवर स्थानीयकरण के रोधगलन के साथ और 50% - पूर्वकाल एमआई के साथ;
3. थ्रोम्बोलिसिस की शुरुआत से 60-90 मिनट में आइसोनिजाइम (एमएफ-सीपीके, टीएनएल, टीपीटी) का टी स्तर;
4. रेपरफ्यूजन अतालता (वेंट्रिकुलर समय से पहले धड़कन, त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय)
2) प्रत्यक्ष थक्कारोधी।
इसके साथ ही एक्टिलाइज की शुरूआत के साथ, हेपरिन का उपयोग 24 घंटे या उससे अधिक की अवधि के लिए शुरू किया जाना चाहिए (स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करते समय, हेपरिन को contraindicated है)। हेपरिन को प्रति घंटे 1000 यूनिट की दर से अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) के पुन: निर्धारण के परिणामों के आधार पर हेपरिन की खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए - इस सूचक के मूल्यों को प्रारंभिक स्तर 1.5-2.0 गुना से अधिक होना चाहिए, लेकिन अधिक नहीं (रक्तस्राव का खतरा) . उपचार की इस पद्धति का एक विकल्प कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग है - एनोक्सापारिन (क्लेक्सेन) रोगी के शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम 1 मिलीग्राम, दिन में 2 बार चमड़े के नीचे। सिद्ध समान नैदानिक प्रभावकारिता के साथ, थक्कारोधी चिकित्सा के इस प्रकार का उपयोग उपयोग में आसानी और एक संपूर्ण प्रयोगशाला की आवश्यकता के अभाव से निर्धारित होता है।
नियंत्रण।
3. थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की प्रभावशीलता काफी बढ़ जाती है अगर इसे 325 मिलीग्राम की चिकित्सीय खुराक में एस्पिरिन के सेवन के साथ जोड़ा जाए।
4. क्लॉपिडोग्रेल (प्लाविक, ज़िल्ट, प्लेग्रिल) एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए इंगित किया गया है। लोडिंग खुराक 300 मिलीग्राम मौखिक रूप से है, रखरखाव की खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है। अस्पताल में भर्ती होने की पूरी अवधि के दौरान इस दवा के उपयोग का संकेत दिया गया है।
5. स्टेटिन। तीव्र रोधगलन के उपचार के पहले दिन से दिखाया गया है।
6. नाइट्रेट्स (नाइट्रोग्लिसरीन, आइसोकेट, पेरलिंगनाइट) - अंतःशिरा में प्रशासित, मायोकार्डियल परफ्यूज़न में सुधार, एलवी पर प्री- और आफ्टरलोड को कम करना, निर्धारित करना
मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी।
नैदानिक संकेत जिसके लिए नाइट्रेट्स की नियुक्ति आवश्यक है:
- एंजाइनल अटैक
- एचएफ . के संकेत
- अनियंत्रित उच्च रक्तचाप।
नाइट्रेट्स के लिए मतभेद:
बगीचा< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного
हृदय दर<50 уд/мин
हृदय गति> 100 बीपीएम
दायां निलय रोधगलन
7. बीटा-ब्लॉकर्स - मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करना, इस्केमिक ज़ोन में छिड़काव में सुधार करना, एंटीरियथमिक, एंटीफिब्रिलेटरी प्रभाव डालना, न केवल दूर में, बल्कि रोधगलन की शुरुआत से प्रारंभिक अवस्था में मृत्यु दर में कमी प्रदान करता है। अत्यधिक चयनात्मक का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है
ऐसी दवाएं जिनका अपना सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव नहीं होता है। मेटोप्रोलोल, बिसोप्रोलोल और बीटाक्सोलोल को वरीयता दी जाती है।
8. मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में कैल्शियम विरोधी की सिफारिश नहीं की जाती है।
9. एसीई अवरोधक।