हृदय रोग विशेषज्ञ के अभ्यास में सहवर्ती स्थितियां। २१वीं सदी की समस्या के रूप में सहरुग्णता: हृदय रोग और मधुमेह मेलिटस उपचार का पालन

"न तो वह उस रोग को स्वयं ठीक करे, जिसके अंग और नाम हमें न मिलें, न ही रोग का कारण, जो अक्सर हमें, रोगी या उसके आसपास के लोगों के लिए अज्ञात होता है, बल्कि रोगी को स्वयं, उसकी रचना को ठीक करना चाहिए, उसका अंग, उसकी ताकत ”।

प्रोफेसर एम. या.मुद्रोव(अभिनय भाषण "रोगियों के बिस्तर के साथ चिकित्सा, व्यावहारिक या सक्रिय चिकित्सा कला सिखाने और सीखने के रास्ते पर एक शब्द", 1820)

भाग २, संख्या ६, २०१३ में पढ़ा गया।

जैसा कि हाल के कार्यों से देखा जा सकता है, चिकित्सक और सामान्य चिकित्सकों के अलावा, संकीर्ण विशेषज्ञ अक्सर सहरुग्णता की समस्या का सामना करते हैं। दुर्भाग्य से, वे शायद ही कभी एक रोगी में रोगों के पूरे स्पेक्ट्रम के सह-अस्तित्व पर ध्यान देते हैं और मुख्य रूप से एक प्रोफ़ाइल रोग के उपचार में लगे होते हैं। वर्तमान अभ्यास में, मूत्र रोग विशेषज्ञ, स्त्री रोग विशेषज्ञ, otorhinolaryngologists, नेत्र रोग विशेषज्ञ, सर्जन और अन्य विशेषज्ञ अक्सर अन्य विशेषज्ञों की "दया पर" सहवर्ती विकृति की खोज को छोड़कर केवल "अपनी" बीमारी का निदान करते हैं। किसी भी विशेष विभाग का अस्पष्ट नियम चिकित्सक का परामर्श कार्य था, जिसने रोगी के सिंड्रोमिक विश्लेषण के साथ-साथ रोगी के संभावित जोखिमों और उसके लंबे समय तक खाते में नैदानिक ​​​​और उपचार अवधारणा का गठन किया। -टर्म पूर्वानुमान।

इस प्रकार, कई रोगों के नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों, निदान, रोग का निदान और उपचार पर सहरुग्ण विकृति का प्रभाव बहुआयामी और व्यक्तिगत है। रोगों, आयु और ड्रग पैथोमोर्फोसिस की परस्पर क्रिया नैदानिक ​​​​तस्वीर और अंतर्निहित नोसोलॉजी के पाठ्यक्रम को महत्वपूर्ण रूप से बदल देती है, जटिलताओं की प्रकृति और गंभीरता, रोगी के जीवन की गुणवत्ता को खराब करती है, चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​प्रक्रिया को सीमित या जटिल करती है।

सहरुग्णता जीवन के लिए पूर्वानुमान को प्रभावित करती है, मृत्यु की संभावना को बढ़ाती है। सहरुग्ण रोगों की उपस्थिति बिस्तर-दिनों में वृद्धि में योगदान करती है, विकलांगता, पुनर्वास को रोकती है, सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद जटिलताओं की संख्या में वृद्धि करती है, और बुजुर्ग रोगियों में गिरने की संभावना बढ़ जाती है।

हालांकि, आयोजित किए गए अधिकांश यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में, लेखकों में एक अलग परिष्कृत विकृति वाले रोगियों को शामिल किया गया था, जिससे कॉमरेडिटी एक बहिष्करण मानदंड बन गया। यही कारण है कि कुछ व्यक्तिगत बीमारियों के संयोजन के आकलन के लिए समर्पित सूचीबद्ध अध्ययनों को समग्र रूप से कॉमरेडिटी का अध्ययन करने वाले कार्यों के लिए शायद ही जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। सहरुग्णता का आकलन करने के लिए एक एकीकृत व्यापक वैज्ञानिक दृष्टिकोण की कमी के कारण नैदानिक ​​अभ्यास में अंतराल होता है। इंटरनेशनल क्लासिफिकेशन ऑफ डिसीज एक्स रिवीजन (ICD-10) में प्रस्तुत रोगों के सिस्टमैटिक्स में कॉमरेडिटी की अनुपस्थिति पर किसी का ध्यान नहीं जा सकता। यह तथ्य ही रोगों के सामान्य वर्गीकरण के आगे विकास के लिए एक आधार प्रदान करता है।

सहरुग्णता के कई अनसुलझे पैटर्न, इसकी एकीकृत शब्दावली की कमी और उपलब्ध नैदानिक ​​और वैज्ञानिक आंकड़ों के आधार पर रोगों के नए संयोजनों की निरंतर खोज के बावजूद, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि सहरुग्णता में निस्संदेह गुणों का एक स्पेक्ट्रम है जो इसे एक के रूप में चिह्नित करता है। विषम, अक्सर होने वाली घटना जो स्थिति की गंभीरता को बढ़ाती है और रोगियों के पूर्वानुमान को खराब करती है। सहरुग्णता की विषमता इसके कारणों की एक विस्तृत श्रृंखला के कारण होती है।

एक कॉमरेड रोगी में नैदानिक ​​निदान तैयार करने के लिए कई नियम हैं जिनका पालन एक अभ्यास चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए। मुख्य नियम निदान की संरचना में मुख्य और पृष्ठभूमि रोगों के साथ-साथ उनकी जटिलताओं और सहवर्ती विकृति की पहचान करना है।

यदि रोगी अनेक रोगों से ग्रसित है तो उनमें से एक प्रमुख है। यह नोसोलॉजिकल रूप है जो स्वयं या जटिलताओं के परिणामस्वरूप जीवन और कार्य क्षमता के लिए सबसे बड़े खतरे के संबंध में एक निश्चित समय पर उपचार की प्राथमिक आवश्यकता का कारण बनता है। अंतर्निहित बीमारी अपने आप में या जटिलताओं के माध्यम से मृत्यु का कारण हो सकती है। मुख्य एक बीमारी है जिसके कारण चिकित्सा सहायता की मांग की गई। जैसे-जैसे परीक्षा आगे बढ़ती है, कम से कम रोगसूचक रूप से अनुकूल रोग का निदान मुख्य हो जाता है, जबकि अन्य रोग सहवर्ती हो जाते हैं।

कई प्रतिस्पर्धी गंभीर बीमारियां मुख्य हो सकती हैं। प्रतिस्पर्धी रोग रोगी में एक ही समय में मौजूद नोसोलॉजिकल रूप हैं, एटियलजि और रोगजनन में परस्पर स्वतंत्र हैं, लेकिन समान रूप से अंतर्निहित बीमारी के मानदंडों को पूरा करते हैं।

पृष्ठभूमि रोग अंतर्निहित बीमारी की शुरुआत या प्रतिकूल पाठ्यक्रम में योगदान देता है, इसके खतरे को बढ़ाता है, जटिलताओं के विकास में योगदान देता है। इस बीमारी के साथ-साथ मुख्य एक को तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है।

सभी जटिलताएं रोगजनक रूप से अंतर्निहित बीमारी से जुड़ी होती हैं, वे रोग के प्रतिकूल परिणाम में योगदान करती हैं, जिससे रोगी की स्थिति में तेज गिरावट आती है। वे जटिल सहरुग्णता की श्रेणी में आते हैं। कुछ मामलों में, एक सामान्य एटियलॉजिकल और रोगजनक कारकों द्वारा इससे जुड़ी अंतर्निहित बीमारी की जटिलताओं को संबंधित बीमारियों के रूप में नामित किया जाता है। इस मामले में, उन्हें कारण सहरुग्णता के रूप में वर्गीकृत किया जाना चाहिए। जटिलताओं को भविष्य कहनेवाला या अक्षम करने वाले महत्व के घटते क्रम में सूचीबद्ध किया गया है।

रोगी में होने वाले बाकी रोगों को महत्व के क्रम में सूचीबद्ध किया गया है। सहवर्ती रोग अंतर्निहित बीमारी के साथ etiological और रोगजनक रूप से जुड़ा नहीं है और यह माना जाता है कि यह इसके पाठ्यक्रम को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है।

किसी विशेष बीमारी के लिए नैदानिक ​​एल्गोरिथम और उपचार आहार का चयन करते समय सहरुग्णता की उपस्थिति को ध्यान में रखा जाना चाहिए। रोगियों की इस श्रेणी के लिए, सभी पहचाने गए नोसोलॉजिकल रूपों के कार्यात्मक विकारों की डिग्री और रूपात्मक स्थिति को स्पष्ट करना आवश्यक है। हल्के लक्षण सहित प्रत्येक नए की उपस्थिति के साथ, इसके कारण को निर्धारित करने के लिए एक विस्तृत परीक्षा की जानी चाहिए। यह भी याद रखना चाहिए कि सहरुग्णता बहुरूपता की ओर ले जाती है, अर्थात्, बड़ी संख्या में दवाओं का एक साथ प्रिस्क्रिप्शन, जो चिकित्सा की प्रभावशीलता को नियंत्रित करना असंभव बनाता है, रोगियों की सामग्री लागत को बढ़ाता है, और इसलिए उनके अनुपालन को कम करता है (अनुपालन) इलाज)। इसके अलावा, पॉलीफार्मेसी, विशेष रूप से बुजुर्ग और बुजुर्ग रोगियों में, दवाओं के स्थानीय और प्रणालीगत अवांछित दुष्प्रभावों के विकास की संभावना में तेज वृद्धि में योगदान देता है। इन दुष्प्रभावों को हमेशा डॉक्टरों द्वारा ध्यान में नहीं रखा जाता है, क्योंकि उन्हें कॉमरेडिटी कारकों में से एक की अभिव्यक्ति के रूप में माना जाता है और "दुष्चक्र" को बंद करते हुए और भी अधिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।

कई बीमारियों के एक साथ उपचार के लिए दवाओं के संयोजन पर सख्ती से विचार करने और ई.एम. तारीव के पदों के आधार पर तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी के नियमों का पूरी तरह से पालन करने की आवश्यकता होती है, "हर दवा का संकेत नहीं दिया जाता है" और बी। ई। वोचला किसी भी प्रभाव पर। "

इस प्रकार, सहरुग्णता का महत्व संदेह में नहीं है, लेकिन इसे एक विशिष्ट रोगी में कैसे मापा जा सकता है, उदाहरण के लिए, रोगी एस में, 73 वर्षीय, जिसने स्तन की हड्डी में अचानक दर्द के कारण एम्बुलेंस को बुलाया? इतिहास से ज्ञात होता है कि रोगी कई वर्षों से कोरोनरी धमनी की बीमारी से पीड़ित है। उसे पहले भी छाती में इसी तरह की दर्दनाक संवेदनाएं थीं, लेकिन कार्बनिक नाइट्रेट्स के सूक्ष्म सेवन के कुछ मिनट बाद हमेशा गायब हो जाती थीं। इस मामले में, नाइट्रोग्लिसरीन की तीन गोलियां लेने से एनाल्जेसिक प्रभाव नहीं पड़ा। इतिहास से यह ज्ञात होता है कि रोगी को पिछले दस वर्षों में दो बार रोधगलन का सामना करना पड़ा, साथ ही 15 साल से अधिक समय पहले बाएं तरफा हेमटेरिया के साथ तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना का सामना करना पड़ा। इसके अलावा, रोगी उच्च रक्तचाप, मधुमेह अपवृक्कता के साथ टाइप 2 मधुमेह मेलिटस, गर्भाशय मायोमा, पित्त पथरी रोग, ऑस्टियोपोरोसिस और पैरों की वैरिकाज़ नसों से पीड़ित होता है। यह पता लगाना संभव था कि रोगी नियमित रूप से कई एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स, मूत्रवर्धक और मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक एजेंटों के साथ-साथ स्टैटिन, एंटीप्लेटलेट एजेंट और नॉट्रोपिक्स लेता है। अतीत में, रोगी ने 20 साल से अधिक समय पहले कोलेलिथियसिस के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी किया था, साथ ही 4 साल पहले दाहिनी आंख के मोतियाबिंद के लिए लेंस निष्कर्षण किया था। रोगी को तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन के निदान के साथ एक बहुआयामी अस्पताल की हृदय गहन देखभाल इकाई में भर्ती कराया गया था। परीक्षा में मध्यम एज़ोटेमिया, हल्के हाइपोक्रोमिक एनीमिया, प्रोटीनूरिया और बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश में कमी का पता चला।

वर्तमान में, सहरुग्णता को मापने के लिए आम तौर पर स्वीकृत 12 विधियां हैं। सहरुग्णता का आकलन करने के लिए पहली विधियाँ CIRS (संचयी बीमारी रेटिंग स्केल) प्रणाली और 1968 और 1974 में विकसित कपलान-फीनस्टीन इंडेक्स थे। क्रमश। बी.एस. लिन द्वारा प्रस्तावित सीआईआरएस प्रणाली एक क्रांतिकारी खोज थी, क्योंकि इसने चिकित्सकों के लिए अपने रोगियों की सहवर्ती स्थिति की संरचना में पुरानी बीमारियों की संख्या और गंभीरता का आकलन करना संभव बना दिया था। हालांकि, इसने रोगियों की उम्र और बुजुर्गों की बीमारियों की बारीकियों को ध्यान में नहीं रखा और इसलिए, 23 साल बाद, एम। डी। मिलर को संशोधित किया गया। बुजुर्ग मरीजों में सीआईआरएस प्रणाली की एक भिन्नता को सीआईआरएस-जी (जेरियाट्रिक्स के लिए संचयी बीमारी रेटिंग स्केल) कहा जाता है।

CIRS प्रणाली के सही उपयोग से प्रत्येक अंग प्रणाली की स्थिति का एक अलग सारांश मूल्यांकन होता है: "0" चयनित प्रणाली के रोगों की अनुपस्थिति से मेल खाती है, "1" - आदर्श या पिछली बीमारियों से मामूली विचलन के लिए, " 2" - एक ऐसी बीमारी के लिए जिसमें ड्रग थेरेपी की नियुक्ति की आवश्यकता होती है, " 3 "- एक बीमारी जो विकलांगता का कारण बनती है, और" 4 "- गंभीर अंग विफलता के लिए तत्काल चिकित्सा की आवश्यकता होती है। सीआईआरएस प्रणाली कॉमरेडिटी का मूल्यांकन अंकों के योग से करती है, जो 0 से 56 तक भिन्न हो सकती है। इसके डेवलपर्स के अनुसार, अधिकतम परिणाम रोगियों के जीवन के अनुकूल नहीं हैं। सहरुग्णता के मूल्यांकन का एक उदाहरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 1.

इस प्रकार, 73 वर्षीय रोगी एस की सहरुग्णता को मध्यम (56 में से 23 अंक) माना जा सकता है, हालांकि, प्राप्त परिणामों और उनके संबंध की व्याख्या की कमी के कारण रोगी के पूर्वानुमान का आकलन करना संभव नहीं है। कई रोगसूचक विशेषताओं के साथ।

कापलान-फीनस्टीन इंडेक्स टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस वाले रोगियों की 5 साल की जीवित रहने की दर पर कॉमरेडिडिटी के प्रभाव के अध्ययन के आधार पर बनाया गया था। सहरुग्णता का आकलन करने के लिए इस प्रणाली में, सभी मौजूदा बीमारियों और उनकी जटिलताओं, अंग घावों की गंभीरता के आधार पर, हल्के, मध्यम और गंभीर में वर्गीकृत की जाती हैं। इस मामले में, कुल सहरुग्णता के बारे में निष्कर्ष सबसे विघटित अंग प्रणाली के आधार पर किया जाता है। यह सूचकांक एक सारांश देता है, लेकिन सीआईआरएस प्रणाली की तुलना में कम विस्तृत, प्रत्येक अंग प्रणाली की स्थिति का आकलन: "0" - कोई बीमारी नहीं, "1" - रोग का हल्का कोर्स, "2" - मध्यम रोग, "3" - गंभीर बीमारी। कापलान-फीनस्टीन इंडेक्स कॉमरेडिटी का आकलन अंकों के योग से करता है, जो 0 से 36 तक हो सकता है। सहरुग्णता के मूल्यांकन का एक उदाहरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 2.

इस प्रकार, ७३ वर्ष के रोगी एस. की सहरुग्णता को मध्यम (३६ में से १६ अंक) माना जा सकता है, हालांकि, योग के योग से प्राप्त कुल अंकों की व्याख्या की कमी के कारण इसका रोग-संबंधी महत्व फिर से स्पष्ट नहीं है। रोगी के रोग। इसके अलावा, सहरुग्णता का आकलन करने की इस पद्धति का एक स्पष्ट नुकसान है, नोसोलॉजी का अत्यधिक सामान्यीकरण और बड़ी संख्या में बीमारियों के पैमाने में अनुपस्थिति, जिसे संभवतः "विविध" कॉलम में नोट किया जाना चाहिए, जो कि निष्पक्षता और प्रभावशीलता को कम करता है। यह विधि। हालांकि, सीआईआरएस प्रणाली पर कापलान-फीनस्टीन सूचकांक का निर्विवाद लाभ घातक नवोप्लाज्म और उनकी गंभीरता के एक स्वतंत्र विश्लेषण की संभावना में निहित है।

आज मौजूद सहरुग्णता का आकलन करने वाली प्रणालियों में, आईसीईडी पैमाने और चार्लसन सूचकांक, जो 1987 में प्रोफेसर मैरी चार्लसन द्वारा रोगियों के दीर्घकालिक पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए प्रस्तावित थे, सबसे आम हैं।

यह सूचकांक कुछ सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के लिए एक स्कोरिंग प्रणाली (0 से 40 तक) है और इसका उपयोग मृत्यु दर की भविष्यवाणी करने के लिए किया जाता है। इसकी गणना करते समय, सहवर्ती रोगों से संबंधित बिंदुओं को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाता है, और जीवन के प्रत्येक दस वर्षों में एक अंक जोड़ा जाता है यदि रोगी चालीस वर्ष की आयु से अधिक हो (अर्थात, 50 वर्ष - 1 अंक, 60 वर्ष - 2 अंक) (तालिका) 3))।

इस प्रकार, इस पद्धति के अनुसार, 73 वर्ष के रोगी एस की सहरुग्णता एक हल्की डिग्री (40 में से 9 अंक) से मेल खाती है। चार्लसन इंडेक्स की मुख्य विशिष्ट विशेषता और बिना शर्त लाभ रोगी की उम्र का आकलन करने और रोगियों की मृत्यु दर निर्धारित करने की क्षमता है, जो कॉमरेडिटी की अनुपस्थिति में 12% है, 1-2 अंक - 26% के साथ; 3-4 अंकों के साथ - 52%, और कुल 5 से अधिक अंकों के साथ - 85%। दुर्भाग्य से, प्रस्तुत पद्धति में कुछ कमियां हैं - कॉमरेडिटी की गणना करते समय, कई बीमारियों की गंभीरता को ध्यान में नहीं रखा जाता है, और कई महत्वपूर्ण रोग अनुपस्थित हैं। इसके अलावा, यह संदेहास्पद है कि ब्रोन्कियल अस्थमा और क्रोनिक ल्यूकेमिया से पीड़ित रोगी का सैद्धांतिक रूप से संभव पूर्वानुमान मायोकार्डियल रोधगलन और मस्तिष्क रोधगलन वाले रोगी के पूर्वानुमान के बराबर है। चार्लसन इंडेक्स की कुछ कमियों को 1992 में आर.ए. डेयो द्वारा ठीक किया गया था। इस्केमिक हृदय रोग के पुराने रूपों और पुरानी दिल की विफलता के चरणों को संशोधित चार्लसन इंडेक्स में जोड़ा गया था।

सह-अस्तित्व रोगों का सूचकांक ICED (सह-अस्तित्व रोग का सूचकांक) मूल रूप से एस। ग्रीनफील्ड द्वारा घातक नियोप्लाज्म वाले रोगियों की सहवर्तीता का आकलन करने के लिए विकसित किया गया था, और बाद में रोगियों की अन्य श्रेणियों में आवेदन पाया गया। यह विधि अस्पताल में रहने की अवधि और सर्जरी के बाद रोगी के फिर से अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम की गणना करने में मदद करती है। सहरुग्णता की गणना करने के लिए, ICED पैमाना दो घटकों के अनुसार रोगी की स्थिति का अलग-अलग आकलन करने का सुझाव देता है: शारीरिक और कार्यात्मक विशेषताएं। पहले घटक में 19 सहरुग्णताएं शामिल हैं, जिनमें से प्रत्येक का मूल्यांकन 4-बिंदु पैमाने पर किया जाता है, जहां "0" रोग की अनुपस्थिति है, और "3" इसका गंभीर रूप है। दूसरा घटक रोगी की शारीरिक स्थिति पर सहरुग्णता के प्रभाव का आकलन करता है। वह 3-बिंदु पैमाने पर 11 भौतिक कार्यों का आकलन करता है, जहां "0" एक सामान्य कार्य है, और "2" इसे करने की असंभवता है।

सहरुग्णता का आकलन करने के लिए सबसे लोकप्रिय अंतरराष्ट्रीय पैमानों का उपयोग करते हुए, 73 वर्षीय रोगी एस की सहवर्ती स्थिति का विश्लेषण करने के बाद, हमने मौलिक रूप से भिन्न परिणाम प्राप्त किए। उनकी अस्पष्टता और असंगति ने कुछ हद तक हमारे लिए रोगी की स्थिति की वास्तविक गंभीरता को आंकना मुश्किल बना दिया और उसके रोगों के लिए तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी की नियुक्ति को जटिल बना दिया। नैदानिक ​​​​अनुभव और चिकित्सा विज्ञान के ज्ञान की परवाह किए बिना, ये किसी भी चिकित्सक द्वारा दैनिक आधार पर सामना की जाने वाली चुनौतियाँ हैं। इसके अलावा, इस लेख में चर्चा की गई कॉमरेडिटी मूल्यांकन प्रणालियों के अलावा, वर्तमान में जीआईसी (जेरियाट्रिक इंडेक्स ऑफ कोमोरबिडिटी, 2002), एफसीआई (फंक्शनल कोमोरबिडिटी इंडेक्स, 2005), टीआईबीआई (टोटल इलनेस बर्डन इंडेक्स, 2009) इंडेक्स भी हैं। कई पैमानों के रूप में जो रोगियों को स्वतंत्र रूप से उनकी सहवर्तीता का आकलन करने की अनुमति देते हैं। इन सूचकांकों का उपयोग करते हुए एक ही नैदानिक ​​​​मामले में एक रोगी के कॉमरेड पैथोलॉजी का विश्लेषण निस्संदेह नए परिणाम देगा, लेकिन चिकित्सक को और भ्रमित करेगा।

लेखकों के अनुसार, एक बहुमुखी उपचार और नैदानिक ​​प्रक्रिया में सहरुग्णता मूल्यांकन प्रणाली की शुरूआत में मुख्य बाधाएं उनका विखंडन और संकीर्ण फोकस हैं। सहरुग्णता का आकलन करने के लिए विभिन्न तरीकों के बावजूद, मौजूदा तरीकों की कमियों से रहित, इसे मापने के लिए एक आम तौर पर स्वीकृत विधि की कमी चिंता का विषय है। विशाल अंतरराष्ट्रीय अनुभव के साथ-साथ इसके उपयोग की पद्धति के आधार पर बनाए गए एक भी उपकरण की अनुपस्थिति, सहरुग्णता को एक अभ्यास करने वाले चिकित्सक को "आमने-सामने" करने की अनुमति नहीं देती है। साथ ही, सहरुग्णता की स्थिति के विश्लेषण के दृष्टिकोण में विखंडन और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के पाठ्यक्रम में सहरुग्णता घटकों की अनुपस्थिति के कारण, इसका रोगसूचक प्रभाव चिकित्सक के लिए स्पष्ट नहीं है, जो कि कॉमरेडिडिटी का आकलन करने के लिए सार्वजनिक रूप से उपलब्ध प्रणालियों को अनुचित बनाता है, और इसलिए दावा नहीं किया गया।

"एक विशेषज्ञ एक गमबोइल की तरह है - इसकी पूर्णता एक तरफा है," एक बार छद्म नाम कोज़मा प्रुतकोव के तहत लेखकों के एक समूह ने लिखा था, और इसलिए आज कॉमरेडिटी, इसके गुणों और पैटर्न, साथ ही साथ सामान्यीकरण के मौलिक अध्ययन का सवाल है। संबंधित घटनाएं और घटनाएं, रोगी और अनुभाग तालिका में परिपक्व होती हैं। इस कार्य का परिणाम एक सार्वभौमिक उपकरण का निर्माण होना चाहिए जो चिकित्सक को आसानी से और निर्बाध रूप से संरचना, गंभीरता और सहवर्तीता के संभावित परिणामों का आकलन करने की अनुमति देता है, रोगियों की लक्षित परीक्षा आयोजित करता है और उनके लिए पर्याप्त उपचार निर्धारित करता है।

साहित्य

1. फेनस्टीन ए. आर.पुरानी बीमारी में सह-रुग्णता का पूर्व-चिकित्सीय वर्गीकरण // जर्नल क्रॉनिक डिजीज। 1970; २३ (७): ४५५-४६८.
2. जेन्सेन आई.कार्यवाही: टेम्पोरल लोब मिर्गी में पैथोलॉजी और रोगनिरोधी कारक। टेम्पोरल लोब रिसेक्शन के बाद फॉलो-अप // एक्टा न्यूरोचिर। १९७५; ३१ (३-४): २६१-२६२.
3. बॉयड जे.एच., बर्क जे.डी.डीएसएम-तृतीय का बहिष्करण मानदंड: पदानुक्रम-मुक्त सिंड्रोम की सह-घटना का एक अध्ययन // आर्क जनरल मनश्चिकित्सा। 1984; 41: 983-989।
4. सैंडरसन डब्ल्यू.सी., बेक ए.टी., बेक जे।प्रमुख अवसाद या डिस्टीमिया के रोगियों में सिंड्रोम सहरुग्णता: व्यापकता और अस्थायी संबंध // एम जे मनश्चिकित्सा। 1990; 147: 10-25-1028।
5. नुलर यू.एल.मनश्चिकित्सा और चिकित्सा मनोविज्ञान की समीक्षा। एम।, 1993; 1: 29-37।
6. रॉबिन्स एल.साइकोपैथोलॉजी में कॉमरेडिडिटी को पहचानने से एक बेहतर शोध नोसोलॉजी हो सकती है // क्लिनिकल साइकोलॉजी: साइंस एंड प्रैक्टिस। 1994; 1, 93-95।
7. स्मुलेविच ए.बी., दुबनित्सकाया ई.बी., तखोस्तोव ए। श।अवसाद और सहवर्ती विकार। एम।, 1997।
8. क्लोनिंगर सी. आर.मानसिक विकारों के वर्गीकरण के लिए सहरुग्णता के निहितार्थ: सुसंगतता के मनोविज्ञान की आवश्यकता // मनोरोग निदान और वर्गीकरण। 2002; पी। 79-105.
10. चार्लसन एम. ई., सैक्स एफ. एल.दो दृष्टिकोणों से महत्वपूर्ण देखभाल इकाइयों की चिकित्सीय प्रभावकारिता: एक पारंपरिक कोहोर्ट दृष्टिकोण बनाम एक नई केस-नियंत्रण पद्धति // जे क्रॉनिक डिस। 1987; ४० (१): ३१-३९.
11. स्केलेविस एफ. जी., वेल्डेन जे. वी.डी., लिस्डोन्क ई.वीडी सामान्य व्यवहार में पुरानी बीमारियों की सहवर्तीता // जे क्लिन एपिडेमियोल। 1993; 46: 469-473।
12. क्रेमर एच. सी.कॉमरेडिटी का आकलन करने में सांख्यिकीय मुद्दे // स्टेट मेड। १९९५; 14: 721-723।
13. वैन डेन एककर एम।, बंटिनक्स एफ।, रोस एस।, नॉटनरस जे। ए।कोमोरबिडिटी या मल्टीमॉर्बिडिटी: नाम में क्या रखा है? साहित्य की समीक्षा // यूर जे जनरल प्रैक्टिस। 1996; 2 (2): 65-70.
14. पिंकस टी., कैलहन एल.एफ.रुमेटीइड गठिया में मृत्यु दर को गंभीरता से लेना: भविष्य कहनेवाला मार्कर, सामाजिक आर्थिक स्थिति और सहवर्तीता // जे। रुमेटोल। 1986; खंड १३, पृ. 841-845.
15. ग्रिम्बी ए।, स्वानबोर्ग ए।रुग्णता और स्वास्थ्य संबंधी जीवन की गुणवत्ता एम्बुलेंस बुजुर्ग नागरिकों के बीच // बुढ़ापा। 1997; 9: 356-364।
16. स्टियर डी.एम., ग्रीनफील्ड एस., लुबेक डी.पी., ड्यूक्स के.ए., फ़्लैंडर्स एस.सी., हेनिंग जे.एम., वियर जे., कपलान एस.एच.रोग-विशिष्ट सहवास में सहरुग्णता की मात्रा निर्धारित करना: प्रोस्टेट कैंसर के लिए कुल बीमारी भार सूचकांक का अनुकूलन // यूरोलॉजी, 1999; सितम्बर; 54 (3): 424-429।
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D.प्राथमिक देखभाल में बहुरुग्णता और जीवन की गुणवत्ता: एक व्यवस्थित समीक्षा // स्वास्थ्य गुणवत्ता जीवन परिणाम। 2004, 20 सितंबर; 2: 51.
18. हडॉन सी।, फोर्टिन एम।, लैपोइंटे एल।, वनासे ए।चिकित्सा साहित्य में बहुमूत्रता: क्या इस पर आमतौर पर शोध किया जाता है? // कैन फैम फिजिशियन। 2005; 51: 244-245।
19. लेज़ेबनिक एल.बी.बहुरूपता और उम्र बढ़ने // दवा और फार्मेसी की खबर। 2007, 1, 205।
20. वर्टकिन ए.एल., ज़ायराट्यंट्स ओ.वी., वोवक ई.आई.अंतिम निदान। एम।, 2008।
21. कॉघी जी.ई., विट्री ए.आई., गिल्बर्ट ए.एल., रौगहेड ई.ई.ऑस्ट्रेलिया में पुरानी बीमारियों की व्यापकता // बीएमसी पब्लिक हेल्थ। 2008; 8: 221।
22. बेलयालोव एफ.आई.सहरुग्णता की स्थिति में आंतरिक रोगों का उपचार। मोनोग्राफ। दूसरा संस्करण। इरकुत्स्क, 2010।
23. लुचिखिन एल.ए.ईएनटी अभ्यास में सहरुग्णता // otorhinolaryngology के बुलेटिन। 2010; नंबर 2, पी। 79-82.
24. गिजसेन आर।, होयमन्स एन।, शेलेविस एफ। जी।, रुवार्ड डी।, सतारियानो डब्ल्यू। ए।कॉमरेडिटी के कारण और परिणाम: एक समीक्षा // जर्नल ऑफ क्लिनिकल एपिडेमियोलॉजी। 2001; जुलाई, वॉल्यूम। ५४, अंक ७, पृ. 661-674.
25. फोर्टिन एम।, ब्रावो जी।, हडॉन सी।, वनासे ए।, लैपोइंटे एल।पारिवारिक अभ्यास में देखे गए वयस्कों में बहुमूत्रता की व्यापकता // एन फैम मेड। 2005; 3: 223-228।
26. फुच्स जेड।, ब्लमस्टीन टी।, नोविकोव आई।रुग्णता, सहरुग्णता, और इसराइल में सबसे पुराने समुदाय-निवास के बीच विकलांगता के साथ उनका जुड़ाव // जे गेरोनटोल ए बायोल साइंस मेड साइंस। 1998; ५३ ए (६): एम४४७-एम४५५।
27. डेवलुय सी।, पिका एल।, ऑडिट एन। Enquete Sociale et de Sante 1998.2nd ed. क्यूबेक: इंस्टिट्यूट डे ला स्टेटिस्टिक डू क्यूबेक; 2001.
28. वैन डेन एककर एम।, बंटिनक्स एफ।, मेटसेमेकर्स जे। एफ।, रोस एस।, नॉटनरस जे। ए।सामान्य व्यवहार में बहुमूत्रता: सह-होने वाली पुरानी और आवर्तक बीमारियों की व्यापकता, घटना और निर्धारक // जे क्लिन एपिडेमियोल। 1998; 51: 367-375।
29. वोल्फ जेएल, स्टारफील्ड बी, एंडरसन जी।बुजुर्गों में कई पुरानी स्थितियों की व्यापकता, व्यय और जटिलताएं // आर्क इंटर मेड। 2002; 162: 2269-2276।
30. कुइजपर्स पी।, वैन लैमेरेन पी।, दुजिजन बी।आवासीय घरों में रहने वाले बुजुर्गों में जीवन की गुणवत्ता और पुरानी बीमारियों के बीच संबंध: एक संभावित अध्ययन // इंट साइकोजेरियाट्र। 1999; 11: 445-454।
31. स्टारफील्ड बी., लेम्के के.डब्ल्यू., बर्नहार्ट टी.कॉमरेडिटी: केस मैनेजमेंट में प्राथमिक देखभाल के महत्व के लिए निहितार्थ // एन फैम मेड। 2003; 1 (1): 8-14।
32. वैन वील सी।, शेलेविस एफ। जी।सहरुग्णता और दिशानिर्देश: परस्पर विरोधी हित // लैंसेट। २००६; 367: 550-551।
33. DCCT अनुसंधान समूह मधुमेह नियंत्रण और जटिलताओं के परीक्षण (DCCT) // मधुमेह देखभाल के लिए जीवन की मधुमेह गुणवत्ता की विश्वसनीयता और वैधता। 1998; 11: 725-732।
34. माइकलसन एच।, बोलुंड सी।, ब्रैंडबर्ग वाई।कई पुरानी स्वास्थ्य समस्याएं स्वास्थ्य संबंधी जीवन की गुणवत्ता (HRQOL) से नकारात्मक रूप से जुड़ी हुई हैं, चाहे उनकी उम्र कुछ भी हो // Qual Life Res। 2000; 9: 1093-1104।
35. एरोनो डब्ल्यू. एस.सीएडी की व्यापकता, जटिल वेंट्रिकुलर अतालता, और साइलेंट मायोकार्डियल इस्किमिया और पुराने व्यक्तियों में पुरानी गुर्दे की कमी और सामान्य गुर्दे समारोह के साथ नई कोरोनरी घटनाओं की घटना // एम जे कार्ड। 2000; 86: 1142-1143।
36. ब्रूस एस.जी., रीडिगर एन.डी., जकारियास जे.एम., यंग टी.के.कनाडा के पहले राष्ट्र की आबादी में मोटापा और मोटापे से संबंधित कॉमरेडिडिटी // पिछला क्रॉनिक डिस। 2011.
37. वर्टकिन ए.एल., स्कोटनिकोव ए.एस.ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगजनन में पुरानी एलर्जी की सूजन की भूमिका और पॉलीपैथी के रोगियों में इसकी तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी। 2009; नंबर 4, पी। 61-67।
38. फ्यूडजो-टेपी एम.ए., ले रॉक्स जी., बीच के.जे., बेनेट डी., रॉबिन्सन एन.जे.इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा की सहवर्ती बीमारियां: एक जनसंख्या-आधारित अध्ययन // हेमटोलॉजी में प्रगति। 2009.
39. डेयो आर.ए., चेरकिन डी.सी., सिओल एम.ए.आईसीडी-9-सीएम प्रशासनिक डेटाबेस // जे क्लिन एपिडेमियोल के साथ उपयोग के लिए एक नैदानिक ​​​​कॉमरेडिटी इंडेक्स को अपनाना। 1992; जून; ४५ (६): ६१३-६१९।
40. मुनोज ई।, रोसनर एफ।, फ्रीडमैन आर।, स्टर्मन एच।, गोल्डस्टीन जे।, वाइज एल।वित्तीय जोखिम, अस्पताल की लागत, चिकित्सा गैर-जटिलताओं और कॉमरेडिटी-स्तरीकृत निदान-संबंधित समूहों में जटिलताएं और कॉमरेडिडिटी // एम जे मेड। 1988; ८४ (५): ९३३-९३९।
41. झांग एम।, होल्मन सी। डी।, प्राइस एस। डी।और अन्य। पुराने वयस्कों में प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं के लिए अस्पताल में सहवर्तीता और बार-बार प्रवेश: पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन // बीएमजे। 2009; 338: ए2752।
42. वांग पी.एस., एवोर्न जे., ब्रुकहार्ट एम.ए.बुजुर्ग उच्च रक्तचाप // उच्च रक्तचाप में एंटीहाइपरटेंसिव उपयोग पर नॉनकार्डियोवास्कुलर कॉमरेडिडिटी के प्रभाव। 2005; 46 (2): 273-279।
43. अवतंदिलोव जी.जी., ज़ायराट्यंट्स ओ.वी., काकटुर्स्की एल.वी.निदान करना। एम।, 2004।
44. ज़ायराट्यंट्स ओ.वी., काकटुर्स्की एल.वी.नैदानिक ​​​​और पैथोएनाटोमिकल निदान का निर्माण और तुलना। एम।, 2008।
45. डी ग्रूट वी., बेकरमैन एच., लैंखोर्स्ट जी.जे., बाउटर एल.एम.कॉमरेडिटी को कैसे मापें: उपलब्ध विधियों की एक महत्वपूर्ण समीक्षा // जे क्लिन एपिडेमियोल। 2003; मार्च; 56 (3): 221-229।
46. लिन बी.एस., लिनन एम.डब्ल्यू., गुरेल एल.संचयी बीमारी रेटिंग स्केल // जे आमेर गेरियाट्र सोक। 1968; 16: 622-626।
47. मिलर एम। डी।, टावर्स ए।जराचिकित्सा (सीआईआरएस-जी) के लिए संचयी बीमारी रेटिंग स्केल स्कोर करने के लिए दिशानिर्देशों का मैनुअल। पिट्सबर्ग, पा: पिट्सबर्ग विश्वविद्यालय; 1991.
48. मिलर एम.डी., पारादीस सी.एफ., हॉक पी.आर., मजूमदार एस., स्टैक जे.ए., रिफाई ए.एच.जेरोसाइकिएट्रिक प्रैक्टिस एंड रिसर्च में क्रॉनिक मेडिकल इलनेस बर्डन की रेटिंग: संचयी बीमारी रेटिंग स्केल का अनुप्रयोग // साइकियाट्री रेस। 1992; 41: 237 ई48।
49. कपलान एम.एच., फीनस्टीन ए.आर.मधुमेह मेलेटस // मधुमेह के रोगियों में दीर्घकालिक संवहनी जटिलताओं के अध्ययन में विधियों की आलोचना। 1973; 22 (3): 160-174।
50. कपलान एम.एच., फेनस्टीन ए.आर.मधुमेह मेलेटस के परिणाम के मूल्यांकन में प्रारंभिक सहरुग्णता को वर्गीकृत करने का महत्व // जर्नल क्रॉनिक डिजीज। 1974; 27: 387-404।
51. चार्लसन एम। ई।, पोम्पेई पी।, एलेस एच। एल।अनुदैर्ध्य अध्ययन में रोगसूचक सहरुग्णता को वर्गीकृत करने की एक नई विधि: विकास और सत्यापन // जर्नल क्रॉनिक डिजीज। 1987; 40: 373-383।
52. ग्रीनफील्ड एस।, अपोलोन जी।पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटना में सह-अस्तित्व की बीमारी का महत्व और कुल हिप रिप्लेसमेंट के दौर से गुजर रहे रोगियों में एक साल की रिकवरी: हिप रिप्लेसमेंट के बाद कॉमरेडिटी और परिणाम // मेड केयर। 1993; 31: 141-154।
53. रोज़िनी आर., फ्रिसोनी जी.बी., फेर्रुची एल., बारबिसोनी पी., सबातिनी टी., रानिएरी पी., गुरलनिक जे.एम., ट्रैबुची एम.कॉमरेडिटी का जेरियाट्रिक इंडेक्स: कॉमरेडिटी के अन्य उपायों के साथ सत्यापन और तुलना // आयु उम्र बढ़ने। 2002; जुलाई; 31 (4): 277-285।
54. ग्रोला डी.एल., टोब टी., बॉम्बार्डियर सी., राइट जे.जी.परिणाम के रूप में शारीरिक कार्य के साथ एक कॉमरेडिटी इंडेक्स का विकास // जर्नल ऑफ क्लिनिकल एपिडेमियोलॉजी। 2005; जून; खंड 58, अंक 6, पृ. ५९५-६०२।
55. हारबौन एम।, अंकरी जे।कॉमरेडिटी इंडेक्स: बुजुर्ग आबादी के लिए साहित्य और आवेदन की समीक्षा // रेव एपिडेमियोल सैंटे पब्लिक। 2001; जून; 49 (3): 287-298।
56. वाल्टर एल.सी., ब्रांड आर.जे., काउंसल एस.आर., पामर आर.एम., लैंडफेल्ड सी.एस., फोर्टिंस्की आर.एच., कोविंस्की के.ई.अस्पताल में भर्ती होने के बाद वृद्ध वयस्कों में 1 वर्ष की मृत्यु दर के लिए एक रोगसूचक सूचकांक का विकास और सत्यापन // जामा। 2001; 20 जून; २८५ (२३): २९८७-२९९४।
57. देसाई एम.एम., बोगार्डस एस.टी. जूनियर, विलियम्स सी.एस., विटाग्लिआनो जी., इनौये एस.के.पुराने रोगियों के लिए जोखिम-समायोजन सूचकांक का विकास और सत्यापन: बुजुर्ग पैमाने के लिए उच्च जोखिम वाले निदान // जे एम गेरियाट्र सोक। 2002; मार्च; 50 (3): 474-481।
58. केरी ई.सी., वाल्टर एल.सी., लिंडक्विस्ट के., कोविंस्की के.ई.समुदाय में रहने वाले बुजुर्गों में मृत्यु दर की भविष्यवाणी करने के लिए एक कार्यात्मक रुग्णता सूचकांक का विकास और सत्यापन // जे जनरल इंटर्न मेड, 2004; अक्टूबर; 19 (10): 1027-1033।
59. ली एस.जे., लिंडक्विस्ट के., सेगल एम.आर., कोविंस्की के.ई.वृद्ध वयस्कों में 4 साल की मृत्यु दर के लिए एक रोगसूचक सूचकांक का विकास और सत्यापन // जामा। २००६; फ़रवरी; 15; 295: 801-808।

ए एल वर्टकिन,चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
ए. एस. स्कोटनिकोव 1,चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

बी.के. ज़ोल्डिन, कार्डियोलॉजी के साथ थेरेपी विभाग, एफपीआईडीओ, वेस्ट कजाकिस्तान मेडिकल यूनिवर्सिटी, पीएच.डी., प्रोफेसर, एक्टोबे क्षेत्र के स्वास्थ्य विभाग के प्रमुख फ्रीलांस क्लिनिकल फार्माकोलॉजिस्ट, प्रमुख कार्डियोलॉजी के साथ चिकित्सा विभाग, स्नातकोत्तर और अतिरिक्त शिक्षा संकाय, ZKGMU के नाम पर रखा गया एम ओस्पानोवा। यह कथन कि हृदय रोग अधिकांश देशों में मृत्यु दर का नंबर 1 कारण है, पूरी तरह से सही नहीं है। यदि हम 2008 में कजाकिस्तान गणराज्य की जनसंख्या की मृत्यु के मुख्य कारणों पर विचार करते हैं (2014 के लिए आरसीएचडी के अनुसार, आरेख), तो हम देखेंगे कि कजाकिस्तान गणराज्य की जनसंख्या की सभी मौतों का 72.36% कारण है पुरानी गैर-संक्रामक बीमारियां (संचार प्रणाली के रोग - 54, 8%, घातक और सौम्य नियोप्लाज्म - 14.9%, दुर्घटनाएं और चोटें - 14.7%)। डेनमार्क, बेल्जियम, फ्रांस, इज़राइल, नीदरलैंड, पुर्तगाल, स्लोवेनिया, स्पेन, लक्जमबर्ग जैसे यूरोपीय देशों में मृत्यु के कारणों को ध्यान में रखते हुए, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन देशों में घातक नियोप्लाज्म से मृत्यु दर हृदय रोगों की तुलना में अधिक है। सीवीडी की प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम की प्रभावशीलता 2008 से राज्य कार्यक्रम "सलामाटी कजाकिस्तान" के कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप, कजाकिस्तान में सीवीडी से मृत्यु दर कम हो रही है, और जीवन प्रत्याशा बढ़ रही है, जिससे वृद्धि की उम्मीद है बुजुर्ग और कॉमरेडिटी की समस्या बढ़ जाती है। एक तस्वीर जो पहले से मौजूद है या स्वतंत्र रूप से प्रकट हो सकती है, वर्तमान बीमारी के अलावा, और हमेशा इससे अलग है, एचसीकेरेमर और एम। वैंडेन एककर द्वारा स्पष्ट किया गया था, जिन्होंने कॉमरेडिटी को संयोजन के रूप में परिभाषित किया था एक रोगी में दो और / या अधिक पुरानी बीमारियां, रोगजनक रूप से परस्पर संबंधित सहरुग्णता के मुख्य कारण हैं: रोग से प्रभावित अंगों की शारीरिक निकटता, कई रोगों का एक रोगजन्य तंत्र, रोगों के बीच एक अस्थायी कारण संबंध, एक रोग दूसरे की जटिलता है। जीर्ण संक्रमण, सूजन, अनैच्छिक और प्रणालीगत चयापचय परिवर्तन, iatrogenism, सामाजिक स्थिति, पारिस्थितिकी, और आनुवंशिक प्रवृत्ति सहरुग्णता के विकास को प्रभावित कर सकते हैं।
सहरुग्णता के विभिन्न रूप हैं: कारण (विभिन्न अंगों और प्रणालियों के समानांतर घाव जो एक रोग एजेंट के कारण होते हैं, प्रक्रिया (धूम्रपान से जुड़े रोग), जटिल (अंतर्निहित बीमारी का परिणाम, इसके अस्थिरता के कुछ समय बाद क्रमिक रूप से प्रकट होता है और प्रकट होता है) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट में लक्षित अंगों (सेरेब्रल इंफार्क्शन) की क्षति से) और आईट्रोजेनिक (रोगी पर जबरन नकारात्मक प्रभाव, एक चिकित्सा प्रक्रिया (ग्लुकोकोर्टिकोइड ऑस्टियोपैरोसिस) रूपों के ज्ञात खतरे के बावजूद। वर्तमान में, कई लोगों में कॉमरेडिटी की समस्या सबसे जरूरी समस्या है। अत्यधिक विकसित देश, जहां कॉमरेड रोगियों की संख्या एक बड़े अनुपात में रहती है और प्रत्येक के साथ बढ़ती है यदि हम वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास (2011 के वर्टकिन एएल और पेट्रिक ईए के आंकड़ों के अनुसार) की ओर मुड़ते हैं, तो हम देखेंगे कि विश्लेषण के परिणामस्वरूप आपातकालीन अस्पताल में भर्ती मरीजों का पोस्टमार्टम ७८.६% मामलों में निदान किया गया था, ६५ वर्ष की आयु के रोगियों में भारी बहुमत के साथ। कोमोरबिडिटी बनाने वाले नोजोलॉजी में हृदय रोग (सीवीडी), सहित शामिल हैं। धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) और कोरोनरी हृदय रोग (आईएचडी) के विभिन्न रूप, क्रमशः 80 और 79% मामलों में, मूत्र और श्वसन प्रणाली के रोग, क्रमशः 78 और 73% में, मस्तिष्क के संवहनी रोग और रोग यकृत और अग्न्याशय, क्रमशः 69 और 49% में। उम्र के साथ सहरुग्णता में वृद्धि न केवल एक चिकित्सा, सामाजिक, बल्कि किसी भी राज्य की आर्थिक समस्या है, क्योंकि इससे स्वास्थ्य देखभाल की लागत तेजी से बढ़ जाती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, स्वास्थ्य देखभाल लागत का 80% 4 या अधिक पुरानी बीमारियों वाले रोगियों द्वारा किया जाता है। सहरुग्णता बनाने के तरीकों में, आईट्रोजेनिक मार्ग का सबसे कम अध्ययन किया जाता है। Iatrogenic comorbidity लंबे समय तक उपयोग का परिणाम है ड्रग्स, जिसके कारण साइड जटिलताएँ हुईं जो स्वतंत्र नोसोलॉजिकल रूपों में विकसित हुईं। इस संबंध में, परिणामस्वरूप, पॉलीफार्मेसी की समस्या उत्पन्न होती है, जो 65 वर्ष से कम आयु के 56% रोगियों में और 65 वर्ष से अधिक आयु के 73% रोगियों में देखी जाती है। 10 दवाएं लेते समय, ड्रग इंटरेक्शन का जोखिम 100% तक पहुंच जाता है, जबकि 96% मामलों में, डॉक्टरों को यह नहीं पता होता है कि उनके मरीज कौन सी दवाएं ले रहे हैं। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि कम खुराक वाली एस्पिरिन मोनोथेरेपी के उपयोग से जोखिम बढ़ जाता है तत्काल गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, और क्लोपिडोग्रेल के साथ संयोजन में यह जोखिम और बढ़ जाता है। अमेरिकन सोसाइटी फॉर कार्डियोवास्कुलर एंजियोग्राफी एंड इंटरवेंशन (एससीएआई-2009) ने एस्पिरिन और पीपीआई के साथ इलाज किए गए 16,690 पोस्ट-स्टेंट रोगियों का सर्वेक्षण किया। सर्वेक्षण के परिणामों से पता चला कि क्लोपिडोग्रेल और पीपीआई के संयोजन से कोरोनरी सिंड्रोम का खतरा 50% बढ़ जाता है। इस समस्या के अध्ययन से यह निष्कर्ष निकला कि क्लोपिडोग्रेल का चयापचय बायोएक्टीवेशन बिगड़ा हुआ है। चूंकि क्लोपिडोग्रेल एक प्रोड्रग है, जिसके बायोएक्टिवेशन की मध्यस्थता साइटोक्रोम P450 आइसोनाइजेस द्वारा की जाती है, मुख्य रूप से CYP2C19, इस साइटोक्रोम द्वारा मेटाबोलाइज़ किए गए प्रोटॉन पंप अवरोधकों को लेने से क्लोपिडोग्रेल की सक्रियता और एंटीप्लेटलेट प्रभाव कम हो जाता है। इस संबंध में, यूरोपीय चिकित्सा एजेंसी (ईएमए) ने जानकारी प्रकाशित की। 2010 में तथ्य यह है कि ओमेप्राज़ोल और एसोमेप्राज़ोल क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव को कम करते हैं। ईएमए का मानना ​​​​है कि इन चेतावनियों को अन्य पीपीआई दवाओं के उपयोग के लिए विस्तारित करने का अपर्याप्त कारण है। अब अन्य दवाएं सामने आई हैं, उदाहरण के लिए, रबप्राजोल, डेक्सालानसोप्राजोल, जिनका उपयोग हम गैस्ट्रोप्रोटेक्शन के लिए कर सकते हैं।
दवाओं की कार्डियोटॉक्सिसिटी के बारे में बोलते हुए, यह दवा Domperidone (Motilium) पर ध्यान दिया जाना चाहिए, जिसका सफलतापूर्वक गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल अभ्यास में उपयोग किया जाता है। Domperidone परिधीय डोपामाइन रिसेप्टर्स (DA2 रिसेप्टर्स) का एक अत्यधिक चयनात्मक अवरोधक है, पेट की सहज गतिविधि को बढ़ाता है, बढ़ाता है निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का दबाव और अन्नप्रणाली और एंट्रल पेट के क्रमाकुंचन को सक्रिय करता है, ग्रहणी के संकुचन की आवृत्ति, आयाम और अवधि को बढ़ाता है। 2010 में, 2 नए महामारी विज्ञान के अध्ययन के परिणाम प्रकाशित किए गए, जिसमें पता चला कि उच्च खुराक (30 मिलीग्राम / दिन से अधिक) या 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में डोमपरिडोन का उपयोग वेंट्रिकुलर अतालता के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हो सकता है और अकस्मात ह्रदयघात से म्रत्यु। ऐसा क्यों हो रहा है? मायोकार्डियम पर डोमपरिडोन के प्रभाव का तंत्र क्यूटी अंतराल को लंबा करने के लिए कम हो जाता है - डोमपरिडोन मायोकार्डियम में के + एचईआरजी चैनलों को अवरुद्ध करता है, जिससे वेंट्रिकल में लय में गड़बड़ी होती है। इस संबंध में, 2014 में, एक निर्णय लिया गया था फार्माकोविजिलेंस रिस्क असेसमेंट कमेटी (पीआरएसी) द्वारा, जिसमें निम्नलिखित सामग्री थी: - डॉम्परिडोन के लाभकारी प्रभाव अभी भी मतली और उल्टी के इलाज के लिए कम खुराक में दिए गए जोखिमों से अधिक हैं - पीआरएसी ने डोमपरिडोन युक्त दवाओं को चालू रखने की सिफारिश की है। बाजार और यूरोपीय संघ में मतली और उल्टी के लक्षणों के उपचार के लिए उनका उपयोग जारी है, लेकिन वयस्कों और किशोरों में 35 किलोग्राम या उससे अधिक वजन वाले वयस्कों और किशोरों में मुंह से दिन में तीन बार तक अनुशंसित खुराक को 10 मिलीग्राम तक कम करें - दवा आम तौर पर एक सप्ताह से अधिक समय तक उपयोग नहीं किया जाना चाहिए - डोमपरिडोन को अन्य स्थितियों जैसे कि सूजन या नाराज़गी के इलाज के लिए एक दवा के रूप में पंजीकृत नहीं किया जाना चाहिए। क्ली में इस्तेमाल की जाने वाली एक और दवा व्यवहार में, यह इटोप्राइड है, जिसका उपयोग गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल अभ्यास में भी किया जाता है और इसकी क्रिया के तंत्र में डोमपरिडोन से भिन्न होता है। Itopride, D2-डोपामाइन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करने के अलावा, एक एंटीकोलिनेस्टरेज़ गतिविधि है और, तदनुसार, एक चोलिनोमिमेटिक प्रभाव है। इटोप्रिड के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं: तेजी से अवशोषण, रक्त-मस्तिष्क बाधा के माध्यम से अभेद्यता, साइटोक्रोम पी 450 आइसोनाइजेस की भागीदारी के बिना एन-ऑक्सीकरण द्वारा यकृत में चयापचय, साथ ही साथ इटोप्राइड अणु की संरचनात्मक विशेषताएं (मेटोक्लोप्रोमाइड को संशोधित करके प्राप्त) अणु) ने हृदय संबंधी प्रभावों का कोई जोखिम नहीं उठाया। क्यूटी अंतराल की अवधि पर इटोप्रिड (खुराक 150 मिलीग्राम 3 बार एक दिन) और प्लेसबो के प्रभाव से, यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण रूप से सिद्ध हो गया था कि इटोप्रिड का क्यूटी पर नकारात्मक प्रभाव नहीं है मध्यान्तर। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, दवा इटोप्राइड का उपयोग दिन में 3 बार 50 मिलीग्राम किया जाता है। विशेषज्ञ हृदय रोगों और जटिलताओं के जोखिम को कम करने में स्टैटिन के सकारात्मक प्रभावों को जानते हैं, लेकिन उनके ध्यान का विषय साइड इफेक्ट है, अर्थात् स्टैटिन का प्रभाव जिगर।
इस समस्या के संबंध में, यूडीसीए की कार्रवाई के प्रभाव और तंत्र का अध्ययन किया गया, जिसमें हेपेटोप्रोटेक्टिव, कोलेरेटिक, कोलेलिथोलिटिक, हाइपोलिपिडेमिक, हाइपोकोलेस्ट्रोलेमिक और इम्यूनोमॉड्यूलेटरी क्रियाएं हैं। और यकृत, पित्ताशय की थैली और / या पित्त पथ के रोगों के रोगियों में स्टेटिन थेरेपी की सुरक्षा। उर्सोसन का उपयोग करना। एक संभावित, गैर-तुलनात्मक, कोहोर्ट अध्ययन ने रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों के 300 रोगियों को विभिन्न पुराने यकृत रोगों (NAFLD के साथ - 61.8% रोगियों, सीधी पित्त पथरी रोग - 29.8%, पित्त संबंधी डिस्केनेसिया - 35.1%) के साथ कवर किया। संभावना और हृदय संबंधी जटिलताओं और सहवर्ती यकृत रोगों के उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्टैटिन और ursodeoxycholic एसिड के संयुक्त नुस्खे की सुरक्षा - ursodeoxycholic acid (Ursosan) की नियुक्ति के लिए रोगियों के उच्च पालन का प्रदर्शन - कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करना (कुल और कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन दोनों) चिकित्सा के 6 महीने के अंत तक पता चलता है कि ursodeoxycholic एसिड या तो स्टैटिन के हाइपोलिपिडेमिक प्रभाव को प्रबल करता है या इसका अपना हाइपोलिपिडेमिक प्रभाव होता है। एक हेपेटोप्रोटेक्टिव प्रभाव के एसिड, जो यकृत से स्टैटिन के दुष्प्रभावों की संभावना को कम करता है। ये परिणाम व्यावहारिक रूप से गैर-संक्रामक पुरानी बीमारियों वाले रोगियों और उनके विकास के उच्च जोखिम वाले रोगियों के औषधालय अवलोकन के लिए रूसी सिफारिशों में परिलक्षित होते हैं। औषधीय दवाओं का उपयोग। जैसा कि अमेरिकी लेखकों के अध्ययनों से पता चला है, पीलिया के सभी मामलों में से 2-5% और तीव्र जिगर की विफलता के सभी मामलों में से 50% दवाओं की कार्रवाई के कारण होते हैं। रूस में, अस्पताल में भर्ती होने वाले 3-5% रोगियों में तीव्र दवा-प्रेरित जिगर की क्षति का पता चला है। हर साल अमियोडेरोन की विषाक्तता पर नए आंकड़े सामने आते हैं। एंटीरैडमिक दवा एमियोडेरोन फेफड़े, कॉर्निया, थायरॉयड ग्रंथि, परिधीय नसों और यकृत को विषाक्त नुकसान पहुंचा सकती है। 15-50% रोगियों में यकृत समारोह के जैव रासायनिक मापदंडों का उल्लंघन देखा जाता है। विषाक्त जिगर की क्षति आमतौर पर उपचार शुरू करने के एक वर्ष से अधिक समय तक विकसित होती है, लेकिन यह पहले महीने के भीतर भी हो सकती है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों का स्पेक्ट्रम व्यापक है: ट्रांसएमिनेस गतिविधि में एक पृथक स्पर्शोन्मुख वृद्धि से घातक परिणाम के साथ फुलमिनेंट हेपेटाइटिस तक। हेपेटोटॉक्सिक प्रभाव आमतौर पर ट्रांसएमिनेस गतिविधि में वृद्धि से प्रकट होता है और, शायद ही कभी, पीलिया द्वारा। एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के मामले में, जिगर की क्षति का पता केवल एक नियोजित जैव रासायनिक रक्त परीक्षण से लगाया जाता है; जिगर हमेशा बड़ा नहीं होता है। गंभीर कोलेस्टेसिस का विकास संभव है। Amiodarone से लीवर का घातक सिरोसिस हो सकता है। इसका विषाक्त प्रभाव बच्चों में ही प्रकट हो सकता है। अमियोडेरोन में बड़ी मात्रा में वितरण होता है और एक लंबा T1 / 2 होता है, इसलिए, सेवन रोकने के बाद रक्त में इसका बढ़ा हुआ स्तर कई महीनों तक बना रह सकता है। Amiodarone और इसका मुख्य मेटाबोलाइट, N-deethylamiodarone, बंद होने के बाद कई महीनों तक लीवर के ऊतकों में पाया जा सकता है। साइड इफेक्ट की संभावना और गंभीरता दवा के सीरम एकाग्रता पर निर्भर करती है। अमियोडेरोन की दैनिक खुराक को 200-600 मिलीग्राम की सीमा के भीतर बनाए रखा जाना चाहिए। एमियोडैरोन आयोडीनयुक्त होता है और इससे सीटी स्कैन पर ऊतक घनत्व में वृद्धि होती है। हालांकि, यह जिगर की क्षति की डिग्री के अनुरूप नहीं है। एलापिनिन और प्रोपेफेनोन के एक्स्ट्राकार्डियक साइड इफेक्ट्स की तुलना से पता चला है कि प्रोपेफेनोन विषाक्तता के मामले में अधिक अनुकूल था। एंटीरैडमिक दवाओं के अध्ययन की निरंतरता में, बहुकेंद्र राष्ट्रीय अध्ययन "प्रोस्टोर" - "प्रोपेनॉर्म - धमनी उच्च रक्तचाप, इस्केमिक हृदय रोग और बाएं वेंट्रिकल के संरक्षित सिस्टोलिक फ़ंक्शन के साथ पुरानी दिल की विफलता वाले रोगियों में एट्रियल फाइब्रिलेशन में एंटीरियथमिक प्रभावकारिता और उपयोग की सुरक्षा।" संरक्षित बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक फ़ंक्शन के साथ CHF। Propanorm (55.7%) की प्रभावशीलता Cordaron (56.4%) की प्रभावशीलता से कम नहीं है Propanorm सबसे अच्छा सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदर्शित करता है - इसके उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रतिकूल घटनाओं की आवृत्ति Cordaron समूह में 2% बनाम 33.7% है। इस प्रकार, हमें कॉर्डेरोन का उपयोग करने से इंकार नहीं करना चाहिए, लेकिन इसके दुष्प्रभावों को ध्यान में रखना चाहिए। आपको शिक्षाविद बोरिस वोचचल के शब्दों को याद रखना चाहिए कि यदि दवा किसी भी दुष्प्रभाव से रहित है, तो आपको यह पता लगाना चाहिए कि क्या इसका कोई प्रभाव है सब।

नैदानिक ​​अभ्यास में, हम अक्सर इस तथ्य का सामना करते हैं कि कुछ रोगियों में, कोरोनरी धमनी रोग (IHD) के साथ, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) का पता लगाया जाता है।

डब्ल्यूएचओ के अनुसार, मृत्यु के कारणों में सीओपीडी दुनिया में चौथे स्थान पर है, और दुनिया में इसकी व्यापकता लगभग 210 मिलियन है। यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय के सांख्यिकी विभाग के अनुसार, देश में सीओपीडी की व्यापकता लगभग है प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 3000 और सालाना बढ़ रहा है। साहित्य के आंकड़ों के अनुसार, कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले लगभग 61.7% रोगियों में सीओपीडी भी है।

सहरुग्णता की समस्या सामान्य चिकित्सकों और हृदय रोग विशेषज्ञों दोनों के लिए अत्यंत प्रासंगिक है।

हाल ही में, साहित्य में सीओपीडी के संयोजन के बारे में न केवल इस्केमिक हृदय रोग के साथ, बल्कि धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के साथ भी रिपोर्टें आई हैं। आज तक, सीओपीडी और के बीच एक सीधा संबंध प्रदर्शित करते हुए बड़ी संख्या में शोध परिणाम प्रकाशित किए गए हैं:

• कार्डियोवैस्कुलर नैदानिक ​​​​परिणाम;
• रोधगलन से मृत्यु दर;
• कोरोनरी पुनरोद्धार प्रक्रियाओं के बाद मृत्यु दर;
• फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की आवृत्ति;
• आलिंद फिब्रिलेशन की आवृत्ति।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सीओपीडी ब्रोंची में सूजन प्रक्रिया की प्रगति की दर में महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता की विशेषता है। ऐसा माना जाता है कि 1 s (FEV1) में जबरन श्वसन मात्रा में कमी एक्स्ट्रापल्मोनरी रोगों की अभिव्यक्ति में मध्यस्थता करती है, जो कुल और हृदय मृत्यु दर को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती है।

वर्तमान में, सीओपीडी को बाहरी श्वसन की एक प्रगतिशील शिथिलता के रूप में माना जाता है, जो मुख्य रूप से प्रदूषकों से प्रेरित होता है और ब्रोन्कियल तंत्र के भड़काऊ रीमॉडेलिंग से जुड़ा होता है, जिससे फुफ्फुसीय कार्य में कमी आती है। सीओपीडी की गंभीरता का आकलन ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता और ब्रोन्कोडायलेटर्स की प्रतिक्रिया की गुणवत्ता से किया जाता है। तेजी से प्रगति के साथ सीओपीडी पुरानी फुफ्फुसीय हृदय विफलता की ओर जाता है। रोग के इस प्रकार के साथ, कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस शायद ही कभी विकसित होता है, जैसा कि शव परीक्षा सामग्री द्वारा सिद्ध किया गया है।

सीओपीडी के धीमे पाठ्यक्रम के साथ, रोगियों को उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी की बीमारी, या दोनों का संयोजन हो सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन रोगियों में इस्केमिक हृदय रोग का कोर्स अधिक अनुकूल है और वे बहुत अधिक उम्र तक जी सकते हैं।

विकसित देशों में, सीओपीडी और कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी मृत्यु दर के कारणों में अग्रणी स्थान रखती है, और हाल ही में ऐसी कोमोरबिड स्थितियों का नैदानिक ​​​​महत्व बढ़ रहा है। बदले में, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में, सीओपीडी अधिक गंभीर होता है और इसका अधिक प्रतिकूल परिणाम होता है।

पहले, यह माना जाता था कि क्रोनिक ब्रोंकाइटिस, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में कोरोनरी धमनी की बीमारी से पीड़ित होने की संभावना कम होती है। लेकिन अब साहित्य में ऐसी खबरें हैं कि सीओपीडी हृदय रोग के जोखिम को बढ़ाता हैवें और यह निम्नलिखित के कारण है:

- वेंटिलेशन बदलने से हाइपोक्सिया होता है; एक धारणा है कि हाइपोक्सिया का प्राथमिक कारण केशिका बिस्तर की कमी है;

- इन रोगियों में फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप विकसित होता है, जिससे बाएं आलिंद और दाएं वेंट्रिकल के आकार में वृद्धि होती है, और यह बदले में, हृदय के डायस्टोलिक शिथिलता के विकास के लिए होता है।

इस श्रेणी के व्यक्तियों में कोरोनरी वाहिकाओं के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों की प्रगति के संबंध में कई अवधारणाएँ हैं। सिद्धांतों में से एक - प्रॉक्सिडेंट-ऑक्सीडेटिव सिस्टम का उल्लंघन... लिपिड पेरोक्सीडेशन सिस्टम के सक्रिय होने से म्यूकोसल एडिमा के कारण ब्रोन्कियल पारगम्यता बढ़ जाती है, जिससे माइक्रोकिरकुलेशन गड़बड़ी होती है, जिससे रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में गिरावट, हाइपरकोएग्यूलेशन और फाइब्रिनोलिसिस में कमी आती है।

दूसरे सिद्धांत के अनुसार - "कण कारावास प्रतिक्रिया", लिपिड पेरोक्सीडेशन के उल्लंघन में, कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) के सबसे छोटे और सबसे एथेरोजेनिक सबफ़्रेक्शन इंटरेंडोथेलियल स्पेस के माध्यम से प्रवेश करते हैं और सबएंडोथेलियल स्पेस में जमा होते हैं। न्यूनतम ऑक्सीकरण अवस्था में, ये कण एंडोथेलियम पर कार्य करते हैं, जिससे अंतरकोशिकीय और कोशिकीय आसंजन अणुओं की अभिव्यक्ति होती है और इस तरह एथेरोजेनेसिस की प्रक्रिया शुरू हो जाती है। कणों के व्यक्त ऑक्सीकरण से मैक्रोफेज द्वारा उनका गहन कब्जा हो जाता है। बढ़ी हुई ऑक्सीडेटिव तनाव प्रक्रियाओं से एंडोथेलियल क्षति होती है। पेरोक्साइड रेडिकल्स का तीव्र उत्पादन पोत की दीवार पर सुरक्षात्मक और हानिकारक प्रभावों के बीच संतुलन को बिगाड़ देता है। जब एंडोथेलियम क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो न केवल कोरोनरी धमनियों का स्वर बदल जाता है, बल्कि एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया भी क्षति की प्रतिक्रिया के रूप में उत्तेजित होती है।

हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हाल ही में इस प्रक्रिया में मुक्त कणों की भूमिका पर पुनर्विचार किया गया है, क्योंकि बहिर्जात एंटीऑक्सिडेंट के लिए अत्यधिक "उत्साह" से अपेक्षित परिणाम नहीं मिला है।

एक संयुक्त इस्केमिक हृदय रोग का कोर्स और सीओपीडी को आपसी बोझ की विशेषता है। कुछ रोगजनक कारक संयुक्त विकृति विज्ञान के इस पाठ्यक्रम में योगदान करते हैं।

सीओपीडी और इसके प्रतिपूरक तंत्र (एरिथ्रोसाइटोसिस, टैचीकार्डिया) में विकसित होने वाला हाइपोक्सिया अपर्याप्त रक्त ऑक्सीजन की स्थिति में मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि में योगदान देता है और माइक्रोकिरकुलेशन में गिरावट का कारण बनता है।

साहित्य में इस बात के प्रमाण हैं कि सीओपीडी के 84% रोगियों में असामान्य पाठ्यक्रम होता है। और केवल ईसीजी की दैनिक निगरानी के साथ ही मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड दर्ज किए जा सकते हैं। इस्केमिक हृदय रोग के इस पाठ्यक्रम के संभावित कारणों में से एक लंबे समय तक हाइपोक्सिया है, जो मस्तिष्क के संबंधित केंद्रों में दर्द संवेदनशीलता की दहलीज में वृद्धि और मुक्त कट्टरपंथी ऑक्सीकरण प्रक्रियाओं की सक्रियता में योगदान देता है, जो विकास के तंत्रों में से एक है। दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया। लेखकों ने ध्यान दिया कि उन्होंने कोरोनरी धमनी रोग के 30-43% रोगियों में एनजाइना पेक्टोरिस की विशिष्ट अभिव्यक्तियाँ देखीं, 10-12% में ब्रोन्को-अवरोधक संस्करण और 47-58% मामलों में दर्द रहित रूप। दर्द रहित संस्करण अक्सर तीव्र रोधगलन के साथ इस्केमिक हृदय रोग की पहली अभिव्यक्ति का कारण बनता है।

मायोकार्डियल इस्किमिया की घटनाओं और सीओपीडी की गंभीरता के बीच एक संबंध नोट किया गया था: हल्के मामलों में, दर्द रहित रूपों को दर्दनाक लोगों की तुलना में 2 गुना अधिक बार देखा गया था, मध्यम वाले के साथ - 1.5 गुना, और गंभीर मामलों में मायोकार्डियल इस्किमिया के दर्दनाक और दर्द रहित एपिसोड। एक ही आवृत्ति के साथ दर्ज किया गया।

24 घंटे की ईसीजी निगरानी के परिणामों के मूल्यांकन से पता चला है कि सीओपीडी (84-100%) वाले अधिकांश रोगियों में विभिन्न प्रकार के होते हैं ताल गड़बड़ी ... गंभीर सीओपीडी में, सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता प्रबल होती है (90% तक), अधिक गंभीर मामलों में, वेंट्रिकुलर अतालता 48-74% रोगियों में नोट की जाती है, जबकि लॉन के अनुसार उच्च ग्रेडेशन के अतालता 68 से 93% तक होते हैं।

विकास के संबंध में दिल की विफलता (एचएफ) और एडिमा सिंड्रोम रोगियों की इस श्रेणी में, आधुनिक, तथाकथित संवहनी सिद्धांत के अनुसार, हाइपरकेनिया एडेमेटस सिंड्रोम के रोगजनन में एक महत्वपूर्ण कड़ी है।

कार्बन डाइऑक्साइड एक संभावित वासोडिलेटर है जो परिधीय प्रतिरोध को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रीकेपिलरी टोन बदल जाता है, परिसंचारी रक्त की मात्रा कम हो जाती है, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र उत्तेजित होता है, रेनिन और वैसोप्रेसिन का उत्पादन होता है, और Na ++ और पानी बरकरार रहता है। . इन रोगियों में, समाप्ति लंबी हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप शिरापरक वापसी धीमी हो जाती है, अवर और बेहतर वेना कावा में ठहराव की स्थिति पैदा होती है।

विभिन्न स्रोतों के अनुसार, सीओपीडी के 20-33% रोगियों में एचएफ सत्यापित होता है। कई शोधकर्ता सीओपीडी, एचएफ, आलिंद फिब्रिलेशन और स्ट्रोक की घटनाओं के बीच एक स्थिर संबंध के प्रभाव और उपस्थिति से इनकार करते हैं, जो इन रोगियों में कुछ हद तक बढ़ जाता है। फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का स्तर एंडोटिलिन -1 और एंडोथेलियल आराम कारक के अनुपात पर निर्भर करता है, और यह बदले में, हाइपोक्सिया की गंभीरता पर निर्भर करता है। यह पहले ही सिद्ध हो चुका है कि एंडोटिलिन -1 न केवल संवहनी स्वर को प्रभावित करता है, बल्कि हृदय की मांसपेशियों को भी प्रभावित करता है और अंततः हृदय के बाएं और दाएं दोनों निलय के रीमॉडेलिंग की ओर जाता है और, परिणामस्वरूप, संकुचन कार्य में कमी के लिए। मायोकार्डियम इस मामले में, डायस्टोलिक डिसफंक्शन पहले विकसित होता है। दाएं निलय अतिवृद्धि का रोगजनन जटिल है और इसमें कई अन्य कारक शामिल हैं जो फुफ्फुसीय परिसंचरण में संवहनी प्रतिरोध और दबाव में वृद्धि करते हैं। एंडोटिलिन -1 सबसे शक्तिशाली वासोकोनस्ट्रिक्टर्स में से एक है। इसके वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर गुण कोरोनरी धमनियों और कार्डियोमायोसाइट्स की चिकनी मांसपेशियों में टाइप ए रिसेप्टर्स के साथ इसकी बातचीत के कारण हैं। एंडोटिलिन -1 के स्तर और कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस की गंभीरता के बीच एक संबंध है। आज तक, हृदय रोगों से मृत्यु दर के एक भविष्यवक्ता के रूप में एंडोटिलिन -1 की भूमिका पर कई अध्ययन पूरे किए जा चुके हैं।

अल्पकालिक और दीर्घकालिक नैदानिक ​​​​परिणामों में प्रत्येक सहवर्ती स्थितियों के योगदान का मूल्यांकन करते हुए, शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि मायोकार्डियल डिसफंक्शन न केवल सीओपीडी के रोगियों के एक समूह में मृत्यु के बढ़ते जोखिम का एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता है, बल्कि एक भी है हृदय संबंधी जटिलताओं के लिए जोखिम कारक के रूप में स्वतंत्र महत्व।

वर्तमान में, कोरोनरी धमनी रोग और सहवर्ती सीओपीडी के साथ हृदय की विफलता वाले रोगियों में हृदय की मांसपेशियों की स्थिति को स्पष्ट करने में स्वर्ण मानक है चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग, रोगी को निलय की मात्रा, इजेक्शन फ्रैक्शंस, ट्रांसवाल्वुलर फ्लो, मायोकार्डियोफिब्रोसिस की गंभीरता का अनुमान लगाने के लिए उच्च सटीकता और सुरक्षा के साथ अनुमति देता है।

सीओपीडी वाले लोगों के जीवित रहने की दर के 5 साल के विश्लेषण के परिणामों के अनुसार, शोधकर्ताओं ने पाया कि मृत्यु के मुख्य भविष्यवक्ता थे: उम्र, ईसीजी पर सही वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी के संकेत, पुरानी गुर्दे की विफलता, मायोकार्डियल रोधगलन, और कमी इजेक्शन अंश में।

एक बड़े महामारी विज्ञान के अध्ययन, फेफड़े के स्वास्थ्य अध्ययन में, यह पाया गया कि 42% मामलों में रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का कारण हृदय संबंधी विकृति थी, और श्वसन संबंधी जटिलताएँ - केवल 14% में।

जैसा कि अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी, यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी, कैनेडियन थोरैसिक सोसाइटी, नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर क्लिनिकल एक्सीलेंस द्वारा अनुशंसित है, सीओपीडी के रोगियों के लिए चिकित्सा के मुख्य लक्ष्य हैं:

• लक्षणों का उन्मूलन और रोग की प्रगति की रोकथाम;
• जटिलताओं की आवृत्ति और गंभीरता को कम करना;
• जीवन की गुणवत्ता में सुधार।

सीओपीडी के रोगियों के लिए चिकित्सा का आधार मुख्यतः है शॉर्ट-एक्टिंग इनहेल्ड ब्रोन्कोडायलेटर्स (β 2-एड्रेनोरिसेप्टर एगोनिस्ट) और एंटीकोलिनर्जिक दवाएं , तथा methylxanthines ... ब्रोन्कोडायलेटर्स के साथ उपचार के दौरान केवल गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की सिफारिश की जाती है।

2008 में, खाद्य एवं औषधि प्रशासन ने 29 यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण के परिणामों के आधार पर एक चर्चा शुरू की। चर्चा का विषय सीओपीडी वाले व्यक्तियों में सेरेब्रल स्ट्रोक के जोखिम में संभावित वृद्धि पर उभरता हुआ डेटा था जो लंबे समय से एंटीकोलिनर्जिक्स ले रहे हैं।

हमने सीओपीडी के रोगियों में गंभीर हृदय संबंधी घटनाओं (मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन, स्ट्रोक, कार्डियोवस्कुलर डेथ) की घटनाओं पर इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक ड्रग्स आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड और टियोट्रोपियम ब्रोमाइड के प्रभाव का विश्लेषण किया। विश्लेषण में पद्धतिगत अशुद्धियों के बावजूद, साँस की एंटीकोलिनर्जिक दवाओं को हृदय की मृत्यु, रोधगलन और स्ट्रोक सहित समापन बिंदुओं के जोखिम को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड के लिए परिणाम कुछ हद तक खराब थे। प्राप्त परिणामों को ध्यान में रखते हुए, अमेरिकी और यूरोपीय थोरैसिक सोसायटी के विशेषज्ञ सीओपीडी और सहवर्ती स्थितियों वाले रोगियों में किसी भी औषधीय दृष्टिकोण के उपयोग के बारे में अधिक सावधान रहने का प्रस्ताव करते हैं, क्योंकि यह इस आबादी में है कि गंभीर हृदय संबंधी घटनाएं सबसे अधिक बार देखी जाती हैं।

आधुनिक मानकों के अनुसार, कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है:

• एंटीप्लेटलेट एजेंट;
• β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर ब्लॉकर्स (β-ब्लॉकर्स);
• लिपिड कम करने वाली दवाएं (स्टैटिन);
• एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक;
• एंटीजाइनल ड्रग्स;
• पुरानी हृदय विफलता (CHF) की उपस्थिति में - मूत्रवर्धक।

सीओपीडी के रोगियों को निर्धारित करना एंटीप्लेटलेट एजेंट , विशेष रूप से एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (जो प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज -1 को अवरुद्ध करता है, जिसके परिणामस्वरूप थ्रोम्बोक्सेन ए 2 का उत्पादन बंद हो जाता है और एराकिडोनिक एसिड का चयापचय ल्यूकोट्रिएन के गठन की ओर निर्देशित होता है), ब्रोन्कियल रुकावट को भड़का सकता है। इसलिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड सीओपीडी और कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों को न्यूनतम खुराक (प्रति दिन 75 मिलीग्राम) में निर्धारित किया जाता है, जो स्वास्थ्य और श्वसन क्रिया की स्थिति को नियंत्रित करता है। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड असहिष्णुता के लिए पसंद की दवा क्लोपिडोग्रेल है।

अंतरराष्ट्रीय अनुभव के सामान्यीकरण, यादृच्छिक और अवलोकन संबंधी दोनों अध्ययनों के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए, विशेषज्ञ समूह को इस निष्कर्ष पर पहुंचने की इजाजत दी गई कि सीओपीडी वाले अधिकांश रोगी चिकित्सा को पर्याप्त रूप से सहन कर सकते हैं। β ब्लॉकर्स ... चयनात्मक β-ब्लॉकर्स (बिसोप्रोलोल, बीटाक्सोलोल, मेटोप्रोलोल सीआर / एक्सएल, नेबिवोलोल) और गैर-चयनात्मक कार्वेडिलोल के उपयोग से मध्यम सीओपीडी वाले व्यक्तियों में श्वसन क्रिया में गिरावट नहीं हुई और प्रारंभिक चिकित्सा की स्थिति के तहत मृत्यु दर को प्रभावित नहीं किया। कम खुराक के साथ उनकी चरणबद्ध वृद्धि के बाद।

यह याद रखना चाहिए कि मेटोप्रोलोल के लिए कार्डियोसेक्लेक्टिविटी इंडेक्स 1:20, एटेनोलोल 1:35, बिसोप्रोलोल 1:75, नेबिवोलोल 1: 298 है। इसके कारण, सीओपीडी के रोगियों में चयनात्मक β-ब्लॉकर्स का उपयोग करते समय, श्वसन क्रिया के खराब होने का जोखिम काफी कम होता है।

कार्डियोसेलेक्टिव β-ब्लॉकर्स को निर्धारित करते समय, यह याद रखना चाहिए कि दवाओं की उच्च चयनात्मकता के बावजूद उनका उपयोग, श्वसन क्रिया के बिगड़ने के जोखिम (यद्यपि महत्वहीन) से जुड़ा है। तो, विशेष रूप से बिसोप्रोलोल के उपयोग के लिए निर्देशों के contraindications पर अनुभाग में, यह कहा जाता है कि इसकी नियुक्ति सिद्ध ब्रोन्कियल अस्थमा, गंभीर और लगातार ब्रोन्कियल रुकावट वाले रोगियों में contraindicated है।

फिर भी, अत्यधिक चयनात्मक β 1-ब्लॉकर्स का उपयोग β 2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की नाकाबंदी के कारण होने वाले प्रतिकूल प्रभावों से बचा जाता है। यह याद रखना चाहिए कि कार्डियोसेक्लेक्टिविटी की संपत्ति निरपेक्ष नहीं है और बढ़ती खुराक के साथ घट जाती है। बिसोप्रोलोल, नेबिवोलोल, मेटोप्रोलोल सक्सिनेट के संबंध में दीर्घकालिक अध्ययन नहीं किए गए हैं, लेकिन सीओपीडी के रोगियों द्वारा इन दवाओं के लंबे समय तक (एक वर्ष तक) सेवन ने आमतौर पर उनकी पर्याप्त सुरक्षा दिखाई है।

23 नैदानिक ​​​​अध्ययनों (19 209 रोगियों) के मेटा-विश्लेषण के डेटा से संकेत मिलता है कि β-ब्लॉकर्स के प्रभाव में जीवित रहने में वृद्धि हृदय गति (एचआर) में कमी की डिग्री पर निर्भर करती है।

यूक्रेनी सहकारी अध्ययन NEBOSVOD (पुरानी हृदय विफलता और सहवर्ती प्रतिरोधी श्वसन रोगों के रोगियों के उपचार में NEBivolol) में, यह दिखाया गया था कि HF और COPD के रोगियों में, जब नेबिवोलोल निर्धारित किया गया था, FEV 1 की कोई महत्वपूर्ण गतिशीलता नहीं थी, जैसा कि साथ ही एफईवी 1 का जबरन महत्वपूर्ण क्षमता का अनुपात। , जो दवा लेते समय बाहरी श्वसन के कार्य में गिरावट की अनुपस्थिति को इंगित करता है। NEBOSVOD अध्ययन ने NYHA वर्ग II और III CHF के साथ सहवर्ती हल्के से मध्यम सीओपीडी वाले रोगियों में एक अनुकूल नैदानिक ​​​​और हेमोडायनामिक प्रभाव और नेबिवोलोल की अच्छी सहनशीलता का प्रदर्शन किया। अध्ययन से पता चला है कि हर 5 बीट प्रति मिनट के लिए हृदय गति में वृद्धि हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु दर में 8% की वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है।

यह देखते हुए कि हृदय गति कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है और बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन और हृदय गति वाले मरीजों के जीवित रहने के बीच संबंध सिद्ध हो चुका है, हाल ही में पूर्ण किए गए SHIFT (इफ इनहिबिटर इवाब्रैडिन ट्रायल के साथ सिस्टोलिक हार्ट फेल्योर ट्रीटमेंट) अध्ययन के परिणाम हैं होनहार। इस अध्ययन में, यह भी पुष्टि की गई थी कि हृदय गति CHF के जोखिम का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है, और एक नकारात्मक कालानुक्रमिक प्रभाव के कारण इवाब्रैडिन (साइनस नोड के अगर-चैनल का अवरोधक) इस बीमारी के परिणामों में सुधार करता है। .

गंतव्य के लिए के रूप में कैल्शियम विरोधी , फिर, फुफ्फुसीय धमनी के दबाव को कम करने की उनकी क्षमता को देखते हुए, उन्हें बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन के बिना रोगियों में पसंद की दवाएं माना जा सकता है। इस मामले में, टैचीकार्डिया की प्रवृत्ति वाले फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए डिल्टियाज़ेम सबसे अधिक संकेत दिया जाता है।

उच्च रक्तचाप या एचएफ के साथ कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों के उपचार के मानकों में β-ब्लॉकर्स के साथ, एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक शामिल हैं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उच्च खुराक पाश मूत्रल श्वसन क्रिया के बाद के अवसाद के साथ चयापचय क्षारमयता का कारण बन सकता है, जो कि सीओपीडी जैसी सहवर्ती स्थिति वाले रोगियों में निश्चित रूप से महत्वपूर्ण है।

नियुक्ति से लाभ एसीई अवरोधक दिल की विफलता और सीओपीडी के संयोजन में इस्केमिक रोग के रोगी संदेह से परे हैं। इसी समय, एसीई अवरोधक फुफ्फुसीय परिसंचरण में दबाव को थोड़ा कम करते हैं और रक्त में ब्रैडीकाइनिन के स्तर को बढ़ाते हैं, जिससे 5-25% रोगियों (एशियाई आबादी में, 40% तक) में खांसी होती है। इस तरह की जटिलता का विकास सीओपीडी के तेज होने की नकल कर सकता है, इसलिए, इन मामलों में एक एसीई अवरोधक को रद्द करना बेहतर है, एक विकल्प के रूप में निर्धारित करना एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (बीआरए)। सीओपीडी में एआरबी का उपयोग करने की संभावना यह है कि वे एटी 1 रिसेप्टर्स की अधिक पूर्ण और चयनात्मक नाकाबंदी प्रदान करते हैं और, एसीई अवरोधकों के विपरीत, ऊतकों में ब्रैडीकाइनिन और अन्य वासोएक्टिव पदार्थों की सामग्री में वृद्धि को प्रबल नहीं करते हैं, जिसके साथ ऐसे दुष्प्रभाव विशेषता हैं। एक एसीई अवरोधक जुड़े हुए हैं जैसे सूखी खांसी और एंजियोएडेमा।

वर्तमान में, 4 प्रकार के एटी रिसेप्टर्स हैं (एटी 1 से - एटी 4 -)। विभिन्न प्रकार के एटी रिसेप्टर्स की उत्तेजना विभिन्न जैविक प्रभावों के साथ होती है। आज तक, AT1 की उत्तेजना से उत्पन्न होने वाले प्रभावों और, कुछ हद तक, AT 2 रिसेप्टर्स का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है, जबकि AT 3 और AT 4 रिसेप्टर्स की भूमिका अभी तक स्थापित नहीं हुई है।

एटी 1-रिसेप्टर्स संवहनी दीवार, मस्तिष्क, मायोकार्डियम, गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियों की संरचनाओं में स्थानीयकृत होते हैं। जब वे उत्तेजित होते हैं, वाहिकासंकीर्णन विकसित होता है, नैट्रियूरेसिस कम हो जाता है, रेनिन, वैसोप्रेसिन, प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर इनहिबिटर का स्राव बढ़ जाता है, सहानुभूति गतिविधि बढ़ जाती है, और कार्डियोमायोसाइट हाइपरट्रॉफी की प्रगति को उत्तेजित किया जाता है।

एटी 2-रिसेप्टर्स अधिवृक्क ग्रंथियों, हृदय, मस्तिष्क, मायोमेट्रियम संरचनाओं में स्थित हैं। जब उन्हें उत्तेजित किया जाता है, तो क्षति के बाद ऊतक की मरम्मत की प्रक्रिया सक्रिय हो जाती है, एपोप्टोसिस की तीव्रता कम हो जाती है, वाहिकासंकीर्णन होता है, नैट्रियूरिसिस बढ़ जाता है, और ब्रैडीकाइनिन और नाइट्रिक ऑक्साइड का उत्पादन उत्तेजित होता है।

एआरबी, एटी 1-रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करते हैं, उपरोक्त प्रभावों को कमजोर करते हैं और इस प्रकार, एसीई अवरोधकों के विपरीत, ऊतकों पर एंजियोटेंसिन-द्वितीय के प्रभाव को अधिक पूर्ण अवरोध प्रदान करते हैं; जबकि एटी 2-रिसेप्टर्स अनब्लॉक रहते हैं। 7 दवाएं हैं - एआरबी के प्रतिनिधि, जो उनके औषधीय गुणों के आधार पर उप-विभाजित हैं। इन सभी दवाओं - इर्बेसार्टन, कैंडेसेर्टन, एप्रोसार्टन, ओल्मेसार्टन, लोसार्टन, वाल्सार्टन, टेल्मिसर्टन - में कई सामान्य औषधीय गुण हैं।

अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञों का संकेत है कि एआरबी थेरेपी शुरू करने का तरीका और दिल की विफलता वाले व्यक्तियों में इसकी निगरानी के अनुशंसित तरीकों को एसीई अवरोधक की नियुक्ति के समान होना चाहिए। उपचार कम खुराक के साथ शुरू किया जाना चाहिए, यदि संभव हो तो धीरे-धीरे बढ़ रहा है जब तक कि एक अच्छी तरह से स्थापित "लक्षित खुराक" तक नहीं पहुंच जाता है। प्रत्येक खुराक में वृद्धि के बाद (1-2 सप्ताह के बाद, 3 महीने के बाद) और बाद में - नियमित रूप से, हर 6 महीने में, इलेक्ट्रोलाइट स्तर, गुर्दे की क्रिया और रक्तचाप की निगरानी करें। वर्तमान में, दिल की विफलता वाले रोगियों के उपचार में, कैंडेसेर्टन (दिन में एक बार 4-8 मिलीग्राम की शुरुआती खुराक) और वाल्सर्टन (दिन में दो बार 20-40 मिलीग्राम की शुरुआती खुराक) की प्रभावशीलता साबित हुई है। यह पाया गया कि कैंडेसेर्टन (या वाल्सार्टन) हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु के जोखिम और CHF के विघटन से जुड़े अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को काफी कम कर देता है। रोगसूचक CHF और इजेक्शन अंश वाले रोगियों के लिए ARBs की सिफारिश की जाती है< 40-45% .

सीओपीडी में आमतौर पर उपयोग की जाने वाली दवाओं के लिए, मुख्य रूप से सहानुभूति और मिथाइलक्सैन्थिन (थियोफिलाइन और डेरिवेटिव), किसी को उनके नकारात्मक प्रभावों से सावधान रहना चाहिए: हृदय गति में वृद्धि, एक प्रोएरिथमिक प्रभाव का विकास, हाइपोकैलिमिया। यह भी याद रखना चाहिए कि फ़्यूरोसेमाइड थियोफ़िलाइन के प्रभाव को बढ़ाता है।

इस्केमिक हृदय रोग और कार्डियोरेनल सिंड्रोम

हृदय रोग और गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति के बीच घनिष्ठ संबंध की उपस्थिति कार्डियोरेनल सिंड्रोम (सीआरएस) की अवधारणा और 2002 में विशेषज्ञों द्वारा "क्रोनिक किडनी रोग" (सीकेडी) की नोसोलॉजिकल अवधारणा के नैदानिक ​​​​अभ्यास में परिचय का आधार है। नेशनल किडनी फाउंडेशन, यूएसए)।

हाल के दशकों (NHANES III; ओकिनावा स्टडी, आदि) के बड़े महामारी विज्ञान के अध्ययनों के परिणामों ने सामान्य आबादी (10-20%) में गुर्दे की हानि का एक उच्च प्रसार दिखाया है। साथ ही, कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी या मधुमेह मेलिटस वाले मरीजों में गुर्दे की समस्या अधिक बार देखी जाती है और कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं और मृत्यु के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है, जिसमें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल इंफार्क्शन और मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए हस्तक्षेप शामिल हैं।

2010 में, तीव्र डायलिसिस (एक्यूट डायलिसिस क्वालिटी इनिशिएटिव) की गुणवत्ता में सुधार पर विशेषज्ञों के एक समूह ने 5 प्रकार के मवेशियों की पहचान की:

• 1 - तेज;
• 2 - जीर्ण;
• 3 - तीव्र रेनोकार्डियल;
• 4 - पुरानी रेनोकार्डियल;
• 5 - माध्यमिक।

तीव्र स्थितियों (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, रोधगलन) में मवेशियों के प्रकार 1 और 3 के पाठ्यक्रम की विशेषताओं पर ध्यान दिए बिना, हम अधिक विस्तार से नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं और क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग वाले रोगियों के दीर्घकालिक रोग का निदान करेंगे। .

आज तक, सबसे अधिक अध्ययन किया गया गुर्दे की क्षति और उच्च रक्तचाप के साथ-साथ मधुमेह मेलेटस में नेफ्रोपैथी के बीच संबंध है। टाइप 2 मवेशी क्रोनिक सर्कुलेटरी डिसऑर्डर पर आधारित होते हैं, जिससे किडनी खराब हो जाती है या बाद में क्रोनिक रीनल फेल्योर का विकास होता है। CHF के साथ अस्पताल में भर्ती 63% रोगियों में जीर्ण मवेशियों का पता चला है।

मुख्य करने के लिए मवेशी प्रकार 2 . के विकास के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्रशामिल:

• कार्डियक आउटपुट में कमी;
• जीर्ण अंग हाइपोपरफ्यूजन;
• उपनैदानिक ​​सूजन;
• एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया की प्रगति;
• शिरापरक दबाव में वृद्धि;
• गुर्दे की संवहनी प्रतिरोध।

टाइप 2 मवेशियों के अलावा, 2010 के वर्गीकरण के आधार पर, टाइप 4 क्रोनिक रेनोकार्डियल सिंड्रोम को प्रतिष्ठित किया जाता है, जिसका मूल कारण रोगी में सीकेडी की उपस्थिति है, जिसके परिणामस्वरूप हृदय प्रणाली में परिवर्तन होते हैं। पर मवेशी टाइप 4 पैथोफिजियोलॉजिकल मैकेनिज्महृदय प्रणाली पर प्रभाव में शामिल हैं:

• हाइपरनाट्रेमिया;
• अतिवातायनता;
• रक्ताल्पता;
• कैल्शियम-फास्फोरस असंतुलन;
• पुरानी सूजन की उपस्थिति;
• यूरिक एसिड (एमके), यूरिया, क्रिएटिनिन, सिस्टीन सी के स्तर में परिवर्तन;
• ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर), आदि में कमी।

इन विकारों से उच्च रक्तचाप और मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी के बाद के विकास के साथ हृदय प्रणाली में कार्यात्मक परिवर्तन होते हैं, अतालता की घटना होती है और, परिणामस्वरूप, प्रतिकूल हृदय संबंधी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।

मेटा-विश्लेषण के परिणामों से पता चला है कि सभी कारणों से मृत्यु का जोखिम सीकेडी की गंभीरता के सीधे अनुपात में है, और अक्सर इन रोगियों की मृत्यु का कारण हृदय रोग (कुल मृत्यु दर की संरचना में> 50%) है। .

किए गए अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने स्थापित किया है कि इस श्रेणी के रोगियों में हृदय रोगों और मृत्यु दर का स्तर समान उम्र और सीकेडी के बिना लिंग की आबादी में पंजीकृत लोगों की तुलना में 10-20 गुना अधिक है।

सीकेडी और सीवीडी जैसी सहवर्ती स्थितियां अक्सर देखी जाती हैं - 45.0-63.6% मामलों में। इसी समय, अक्सर यह निर्धारित करना हमेशा संभव नहीं होता है कि कौन सी नामित विकृति प्राथमिक है, इसलिए, मवेशियों के प्रकार 2 और 4 का विभेदक निदान अक्सर महत्वपूर्ण कठिनाइयों को प्रस्तुत करता है।

सीकेडी का निदान तब किया जाता है जब गुर्दे को शारीरिक या संरचनात्मक क्षति होती है। रेनल बायोमार्कर:

• माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया, प्रोटीनुरिया;
• मूत्र तलछट में परिवर्तन;
• सीरम सामग्री में वृद्धि:

- क्रिएटिनिन;

- सिस्टीन सी;

- यूरिया;

वाद्य परीक्षण पर: गुर्दे की विकृति के लक्षण और / या जीएफआर में कमी< 60 мл/мин/1,73м 2 . घटी हुई जीएफआरसीकेडी से जुड़ा अन्य जोखिम कारकों से स्वतंत्र हृदय रोग के विकास से जुड़ा है। पूर्ण यूरोपीय अध्ययन से पता चला है कि डायलिसिस रोगियों में हृदय की मृत्यु दर प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष में 38 मामले हैं। जैसे-जैसे बीमारी की गंभीरता बढ़ती गई, उनका लिपिड प्रोफाइल उत्तरोत्तर खराब होता गया। सीकेडी के चरण १-२ में, ट्राइग्लिसराइड के स्तर में वृद्धि होती है और उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल) में कमी होती है। सीकेडी के 3-5 वें चरण में, अत्यधिक एथेरोजेनिक लिपिड प्रोफाइल के साथ मिश्रित डिस्लिपिडेमिया निर्धारित किया जाता है। गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करने के लिए, जीएफआर की गणना करना आवश्यक है। इस उद्देश्य के लिए, MDRD (गुर्दे की बीमारी में आहार का संशोधन) सूत्र का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है:

जीएफआर (एमएल / मिनट / 1.73 मीटर 2) = 1.75 x (सीरम क्रिएटिनिन, मिलीग्राम / डीएल) -1.154 x (आयु, वर्ष) -0.203;

या कॉक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला:

क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (एमएल / मिनट) = 88 × (140 - आयु, वर्ष) × शरीर का वजन, किग्रा / 72 × सीरम क्रिएटिनिन, मिलीग्राम / डीएल।

जैसे-जैसे जीएफआर घटता जाता है< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

भूमिका यूरिक एसिड सामग्रीहृदय रोग और मृत्यु दर के एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में, इसका सबसे अधिक अध्ययन NHANES और फ्रामिंघम हार्ट स्टैडी के जनसंख्या अध्ययन में किया गया है। अध्ययनों से पता चला है कि आधारभूत एमसी स्तरों में 1 मिलीग्राम / डीएल की वृद्धि कुल कोलेस्ट्रॉल के स्तर में 46 मिलीग्राम / डीएल की वृद्धि और अन्य ज्ञात जोखिम कारकों की परवाह किए बिना 39% तक मृत्यु के जोखिम से जुड़ी है।

कोरोनरी एंजियोग्राफी के अनुसार कोरोनरी धमनी की बीमारी की गंभीरता का अध्ययन करने के लिए एक अध्ययन में, यह पाया गया कि एमवी एचडीएल कोलेस्ट्रॉल में कमी, रक्तचाप में वृद्धि या उम्र की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक है।

एमसी स्तरों में वृद्धि रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की सक्रियता को उत्तेजित करती है और एंडोथेलियल डिसफंक्शन को बढ़ाती है। इस्किमिया की स्थितियों में, एमसी का चयापचय बदल जाता है, और यह एक एंटीऑक्सिडेंट से एक प्रॉक्सिडेंट में परिवर्तित हो जाता है, जो NO के संश्लेषण को रोकता है। इसके साथ ही, एमके एक वृद्धि कारक को सक्रिय करके संवहनी चिकनी पेशी कोशिकाओं के प्रसार को उत्तेजित करता है।

दोनों प्रायोगिक अध्ययनों में और एक मेटा-विश्लेषण के आंकड़ों के अनुसार, जिसमें १८ अध्ययन (५५ ६०७ लोग ६ साल की औसत अनुवर्ती अवधि के साथ) शामिल हैं, यह पाया गया कि चिकनी मांसपेशियों और संवहनी एंडोथेलियम पर एमसी का सीधा प्रभाव होता है। उच्च रक्तचाप के विकास के लिए, जबकि उच्च रक्तचाप के विकास का जोखिम 40% तक बढ़ जाता है।

मोनिका / कोरा अध्ययन में, यह दिखाया गया था कि कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में एमके के बढ़े हुए स्तर के साथ, अन्य जोखिम कारकों की परवाह किए बिना, हृदय मृत्यु दर का जोखिम काफी बढ़ जाता है। हाइपरयुरिसीमिया CHF के रोगियों और तीव्र HF के बाद दोनों में खराब रोग का एक स्वतंत्र कारक है। यह पाया गया कि एमके स्तर पर< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >7.7 मिलीग्राम / डीएल मृत्यु दर लगभग 2 गुना अधिक थी और यह 39.7% थी।

यूरिक एसिड के स्तर को कम करने के लिए विभिन्न समूहों की दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

ज़ैंथिन ऑक्सीडेज इनहिबिटर: एलोप्यूरिनॉल (हृदय रोगों के रोगियों में इसके उपयोग की उपयुक्तता पर साक्ष्य-आधारित दवा डेटा प्राप्त करने के उद्देश्य से यादृच्छिक परीक्षण अभी तक नहीं किए गए हैं)।

यूरिकोसुरिक प्रभाव वाली तैयारी: लोसार्टन, एटोरवास्टेटिन, फेनोफिब्रेट। बड़ी संख्या में यादृच्छिक अध्ययनों में, लोसार्टन के प्रभाव का सबसे अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। जापान में, सबसे बड़ा अध्ययन, जे-हेल्थ (जापान हाइपरटेन्ज़ियन इवैल्यूएशन विद एंजियोटेन्ज़िन II एंटागोनिस्ट लोसार्टन थेरेपी), 30,000 से अधिक रोगियों और 2.9 वर्षों की अनुवर्ती अवधि के साथ आयोजित किया गया था। लोसार्टन थेरेपी ने एमसी स्तरों में उल्लेखनीय कमी लाने में योगदान दिया। यह भी पाया गया कि केवल लोसार्टन में थियाजाइड मूत्रवर्धक के साथ उच्च रक्तचाप के उपचार में एमके के स्तर को कम करने की क्षमता थी।

चिकित्सा के संबंध में स्टेटिन, उपलब्ध डेटा चरण २-३ सीकेडी वाले रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं पर उनके सकारात्मक प्रभाव को स्पष्ट रूप से साबित करते हैं। हार्ट प्रोटेक्शन स्टैडी (HPS) अध्ययन से पता चला है कि हल्के CKD वाले रोगियों में स्टैटिन थेरेपी के दौरान मृत्यु का जोखिम 11% कम हो गया था।

जैसा कि यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी एंड यूरोपियन एथेरोस्क्लेरोसिस सोसाइटी 2011 वर्किंग ग्रुप द्वारा अनुशंसित है, सीकेडी के रोगियों में लिपिड-लोअरिंग थेरेपी का लक्ष्य एलडीएल कोलेस्ट्रॉल (साक्ष्य स्तर I; कक्षा ए) को कम करना है। चूंकि स्टैटिन का प्रोटीनमेह (> 30 मिलीग्राम / दिन) पर लाभकारी प्रभाव पड़ता है, इसलिए सीकेडी चरण 2-4 (IIa; B) वाले रोगियों में उनके उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए।

मध्यम से गंभीर सीकेडी के लिए, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल के स्तर को प्राप्त करने के लिए स्टैटिन को मोनोथेरेपी के रूप में या अन्य लिपिड-कम करने वाली दवाओं के संयोजन में दिया जाना चाहिए।< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड ट्राइग्लिसराइड के स्तर को कम करने के लिए।

आवेदन के संबंध में फ़िब्रेट्स यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वे सीरम क्रिएटिनिन और होमोसिस्टीन के स्तर को बढ़ाते हैं। इन प्रभावों को फेनोफिब्रेट के साथ सबसे अधिक स्पष्ट किया जाता है। इसलिए, जीएफआर . के साथ< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए उपचार के नियमों में शामिल हैं थियाजाइड मूत्रवर्धक सामान्य चिकित्सीय खुराक में (क्लोर्थालिडोन, 25 मिलीग्राम)। बुजुर्ग कार्यक्रम (एसएचईपी) अध्ययन में सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप में, यह पाया गया कि उच्च रक्तचाप वाले आधे रोगियों में, थियाजाइड मूत्रवर्धक की सामान्य चिकित्सीय खुराक एमसी स्तरों में एक स्पर्शोन्मुख वृद्धि की ओर ले जाती है, जो संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। हृदय संबंधी घटनाओं की।

उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार पर अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी और अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के विशेषज्ञों की 2011 की सर्वसम्मति लोगों के इस समूह में एमसी के स्तर की निगरानी करने और इसे कम करने की आवश्यकता को दर्शाती है। उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में, एसीई अवरोधक निर्धारित किए जाते हैं। हाइड्रोफिलिक वर्ग III एसीई इनहिबिटर (लिसिनोप्रिल, लिबेनज़ाप्रिल, सेरोनाप्रिल) को निर्धारित करते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि वे यकृत में चयापचय नहीं होते हैं, लेकिन गुर्दे द्वारा अपरिवर्तित होते हैं। इसलिए, हेपेटिक अपर्याप्तता में, दवा की खुराक को कम करने की आवश्यकता नहीं होती है, जबकि गुर्दे की कमी में, लिसिनोप्रिल का उन्मूलन धीमा हो जाता है और दवा की कम प्रारंभिक खुराक की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।

लिसिनोप्रिल का उत्सर्जन द्विध्रुवीय है। आधा जीवन 13 घंटे है, और पूर्ण आधा जीवन 30 घंटे से अधिक है। इसलिए, प्रोटीनुरिया या माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की उपस्थिति में, एसीई अवरोधकों को उत्सर्जन के एक अतिरिक्त मार्ग के साथ वरीयता दी जानी चाहिए। मवेशियों में, एनीमिया आमतौर पर देखा जाता है, जो सीकेडी, आईएचडी और एचएफ वाले लोगों में रोग के पाठ्यक्रम और रोग का निदान भी बढ़ाता है। सीकेडी में एनीमिया के विकास के मुख्य तंत्रों में से एक साइटोकिन्स के स्तर में वृद्धि है, जो अस्थि मज्जा में एरिथ्रोपोएसिस को रोकता है और रेटिकुलोएन्डोथेलियल सिस्टम में लोहे के चयापचय को रोकता है। उचित के बिना एनीमिया का सुधार इन रोगियों में बुनियादी चिकित्सा का प्रभाव अपर्याप्त होगा।

डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, एनीमिक सिंड्रोम को अलग किया जाना चाहिए जब हीमोग्लोबिन का स्तर पुरुषों में 130 ग्राम / लीटर और महिलाओं में 120 ग्राम / लीटर से नीचे चला जाता है; यूएस सोसाइटी ऑफ नेफ्रोलॉजी के प्रस्तावों के अनुसार, यह माना जाना चाहिए कि सीकेडी वाले लोगों में, एनीमिक सिंड्रोम मौजूद होता है जब हीमोग्लोबिन का स्तर 120 ग्राम / एल से नीचे होता है।

हीमोग्लोबिन के स्तर में कमी से हाइपोक्सिया का विकास होता है और, परिणामस्वरूप, परिधीय वासोडिलेशन की प्रतिपूरक प्रतिक्रिया होती है। वासोडिलेशन और रक्तचाप में कमी के जवाब में, सहानुभूतिपूर्ण स्वर बढ़ जाता है, जिससे गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी आती है। यह, बदले में, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली को सक्रिय करता है और शरीर में द्रव और सोडियम नमक प्रतिधारण को बढ़ावा देता है। नतीजतन, परिसंचारी रक्त की मात्रा बढ़ जाती है, जो अंततः हृदय कक्षों के फैलाव और इंट्रामायोकार्डियल तनाव में वृद्धि की ओर ले जाती है।

सीकेडी वाले व्यक्तियों में एनीमिक सिंड्रोम की उपस्थिति में, इसकी अनुपस्थिति (49.7 बनाम 37.1%) की तुलना में अधिक बार एनजाइना का उल्लेख किया गया था। 33.7% व्यक्तियों में असामान्य दर्द सिंड्रोम दर्ज किया गया था। 24 घंटे की ईसीजी निगरानी के साथ, 59.4% जांच किए गए रोगियों में दर्द रहित ("साइलेंट") मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड का पता चला। 43.5 बनाम 43.5 में वेंट्रिकुलर लय गड़बड़ी देखी गई। 26.4%, और बीमार साइनस सिंड्रोम 48.7% व्यक्तियों में पाया गया। इस्केमिक हृदय रोग और एनीमिक सिंड्रोम वाले रोगियों में, हृदय के बाएं वेंट्रिकल की डायस्टोलिक शिथिलता, साथ ही इसके इजेक्शन अंश में कमी, बहुत अधिक बार निर्धारित की गई थी।

इस प्रकार, सीकेडी न केवल इस्केमिक हृदय रोग, सीएचएफ के प्रतिकूल पाठ्यक्रम का एक भविष्यवक्ता है, बल्कि एएच, सीएचएफ के विकास के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक भी है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, इसके व्यापक प्रसार के बावजूद, सीकेडी का अक्सर निदान नहीं किया जाता है। सीकेडी के लिए स्क्रीनिंग को रीनल और कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी दोनों की रोकथाम की संरचना में अपना सही स्थान लेना चाहिए। प्रारंभिक अवस्था में रोग की पहचान करना और उच्च जोखिम वाले समूहों की पहचान करना आवश्यक है, मुख्य रूप से हृदय संबंधी जटिलताओं और मधुमेह के रोगियों की आबादी में।

अंत में, मैं यह नोट करना चाहूंगा कि कोमोरबिड स्थितियों वाले रोगियों की देखरेख की समस्या जटिल है, और दवाओं की अनुशंसित खुराक के सुधार से संबंधित कई मुद्दों को अंततः हल नहीं किया गया है। चिकित्सकों को कोरोनरी धमनी रोग और सीओपीडी दोनों के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की ख़ासियत को ध्यान में रखते हुए, इस नैदानिक ​​​​समस्या से समझदारी से संपर्क करने की आवश्यकता है, और साक्ष्य आधार के आधार पर एक ही वर्ग के भीतर भी दवाओं की सहनशीलता और सुरक्षा को ध्यान में रखना चाहिए। अतिरिक्त औषधीय प्रभावों की उपस्थिति। कॉमरेड स्थितियों वाले रोगियों के लिए दवाओं के पर्याप्त संयुक्त नुस्खे से न केवल प्रत्येक रोग की प्रगति को रोकना संभव होगा, बल्कि दीर्घकालिक रोगनिदान में भी सुधार होगा।

1

आधुनिक नैदानिक ​​​​चिकित्सा में विशिष्ट प्रवृत्तियों में से एक समवर्ती पुरानी या तीव्र बीमारियों वाले रोगियों की संख्या में तेज वृद्धि है, जिनके पास एक सामान्य रोगजनक संबंध है - सहवर्ती रोग। वर्तमान में, ऐसी बीमारियां अधिक से अधिक विविध होती जा रही हैं। अक्सर, इस तरह की बीमारियों के रोगियों में होने के परिणामस्वरूप, डॉक्टर, पर्याप्त ज्ञान, कौशल और अनुभव के बिना, बीमारी के छिपे हुए कारण को नहीं देख सकता है, गलत निदान कर सकता है, और इसलिए अप्रभावी उपचार लिख सकता है। , जो न केवल रोगी की मदद करेगा, बल्कि रोग की वर्तमान नैदानिक ​​​​तस्वीर को भी बढ़ा सकता है। दुर्भाग्य से, आधुनिक चिकित्सा इस तरह की स्थितियों का तेजी से सामना कर रही है। इसके अलावा, हाल ही में, रूस में बहुत से लोग उपेक्षा करते हैं और यहां तक ​​कि योग्य चिकित्सा देखभाल से भी बचते हैं, और शिकायतों के कारण के बारे में कोई जानकारी नहीं होने के कारण, अपने दम पर उभरती स्वास्थ्य समस्याओं को हल करने का प्रयास करते हैं। इसीलिए इस लेख में उठाई गई समस्या न केवल चिकित्सा पेशेवरों के लिए, बल्कि संभावित रोगियों के लिए भी प्रासंगिक और महत्वपूर्ण है। अत: इस लेख का उद्देश्य सहरुग्णता की समस्या और स्वयं सहवर्ती रोगों की ओर ध्यान आकर्षित करना है।

गुर्दे की पुरानी बीमारी

सहरुग्णता

सहवर्ती रोग

हृदय रोग।

1. मुखिन एनए, मोइसेव वी.एस. कार्डियोरेनल अनुपात और हृदय रोगों का खतरा // रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी का बुलेटिन। - 2003. - 11. - 50-55।

2. बेल्यालोव एफ.आई. कोरोनरी धमनी रोग और बिगड़ा गुर्दे समारोह। कार्डियोलॉजी 2017 में रैशनल फार्माकोथेरेपी; 13 (3): 409-415।

3. कोरज़ ए.एन. कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में कार्डियोरेनल सिंड्रोम // जर्नल "किडनी"। - 2015 - नंबर 11 - पी। 45-51

4. शुतोव ए.एम. // नैदानिक ​​दवा। - 2014. - टी.92, नंबर 5। - पी.5-10।

5. बारबुक ओ.ए. कार्डियोरेनल सिंड्रोम: निदान और उपचार की मुख्य समस्याएं। चिकित्सा समाचार। - 2018 - नंबर 3। - एस 60-65।

6. लोपाटकिन एन.ए. , डेरेविंको आई.आई. जटिल और जटिल मूत्र पथ के संक्रमण। एंटीबायोटिक चिकित्सा के सिद्धांत // "RMZh" संख्या 24 के 12/20/1997 पृष्ठ 2 के नियमित मुद्दे। (22)

7. कोस्ट्युकेविच ओ.आई. धमनी उच्च रक्तचाप और गुर्दे: एक साथ हमेशा के लिए? क्या दुष्चक्र को तोड़ा जा सकता है? // "RMZh" 22 के नियमित अंक 12.10.2010 / पृष्ठ 1332 से।

8. इनोगामोवा वीवी, गियासोवा जेड। श। आधुनिक परिस्थितियों में गुर्दे और मूत्र पथ के रोगों के लिए जोखिम कारक // युवा वैज्ञानिक। - २०१६. - नंबर १०। - एस। 486-490।

9. एग्रानोविच एनवी जनसंख्या को नेफ्रोलॉजिकल देखभाल प्रदान करने की प्रणाली में निवारक दिशा के विकास की वैज्ञानिक और संगठनात्मक पुष्टि: लेखक का सार। जिला ... डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज। - मॉस्को, 2006 .-- 31 पी।

10. लोज़िंस्की ई.यू।, श्मिकोवा आई.आई., लोज़िंस्काया एल.एम., एलिसेवा ई.वी. औषधीय नेफ्रोपैथी // TMZh। 2005. नंबर 2.

11. ओलेंको एलेना सर्गेवना, कोडोचिगोवा अन्ना इवानोव्ना, किरिचुक व्याचेस्लाव फेडोरोविच, सुब्बोटिना वेरा ग्रिगोरिएवना, लाइफशिट्स व्लादिमीर बोरिसोविच, सिमोनोवा एकातेरिना अलेक्जेंड्रोवना। क्रोनिक किडनी रोग के विकास के लिए जोखिम कारक // टैम्बोव विश्वविद्यालय के बुलेटिन। श्रृंखला: प्राकृतिक और तकनीकी विज्ञान। 2012. नंबर 4.

12. कामिशनिकोवा एल.ए., एफ्रेमोवा ओ.ए., पिवोवर आर.एस. क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों में कार्डियोरेनल संबंधों की विशेषताएं। समस्या की वर्तमान स्थिति // बेलसू का वैज्ञानिक बुलेटिन। श्रृंखला: चिकित्सा। फार्मेसी। 2017 नंबर 5 (254)।

13. लेज़ेबनिक एलबी एजिंग एंड पॉलीमॉर्बिडिटी। दवा और फार्मेसी की खबर। २००७; 1 (2005)।

14. ब्रुग्स जे जे, बोर्स्मा ई।, चोंचोल एम।, एट अल। स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले मरीजों में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक पेरिंडोप्रिल के कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव हल्के से मध्यम गुर्दे की कमी से संशोधित नहीं होते हैं। जे एम कोलकार्डियोल। २००७; ५०: २१४८-५५।

15. काटो के।, योनेत्सु टी।, अब्टाहियन एफ। क्रोनिक किडनी रोग की गैर-अपराधी कोरोनरी पट्टिका विशेषताएँ // सर्किल कार्डियोवास्क इमेजिंग। 2013. नंबर 6 (3)। आर। 448-56।

16. खलीक ओ।, एरोनो डब्ल्यू.एस., आह सी।, एट अल। संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग के लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी कराने वाले मरीजों में संकीर्ण कोरोनरी धमनियों की संख्या के लिए ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में मध्यम या गंभीर कमी का संबंध> 50%। एम जे कार्डियोल। २००७; १००: ४१५-६.

17. टेस्टानी जेएम, मैककौली बीडी, किमेल एसई, शैनन आरपी। तीव्र विघटित हृदय विफलता // Am के उपचार के दौरान गुर्दे के कार्य में सुधार या बिगड़ने वाले रोगियों के लक्षण। जे कार्डियोल। - 2010. - वॉल्यूम। 106, संख्या 12. पी. 1763-9।

कॉमरेडिटी की अवधारणा पहली बार 1970 में अमेरिकी चिकित्सक ए.आर. Feinstein: "कॉमरेडिटी कोई अलग नोसोलॉजिकल फॉर्म / यूनिट है जो एक मरीज में इंडेक्स (जांच की गई) बीमारी के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम के दौरान मौजूद, मौजूद या प्रकट हो सकती है"। नैदानिक ​​​​मामलों का वर्णन करते हुए, कई लेखक अक्सर एक दूसरे के लिए सहरुग्णता और बहु-रुग्णता की अवधारणाओं का विरोध करते हैं, पहले को एक सिद्ध एकल रोगजनक तंत्र से जुड़े कई रोगों के रूप में परिभाषित करते हैं, और दूसरे को कई बीमारियों के रूप में परिभाषित करते हैं जो वर्तमान में सिद्ध रोगजनक तंत्र द्वारा एक दूसरे से संबंधित नहीं हैं। . आंकड़ों के अनुसार, सहरुग्णता के विकास को प्रभावित करने वाले कारकों को बाहरी और आंतरिक में विभाजित किया जा सकता है। बाहरी कारकों में शामिल हैं: आईट्रोजेनी, सामाजिक स्थिति, पारिस्थितिकी। आंतरिक में शामिल हैं: पुराना संक्रमण, सूजन, प्रणालीगत चयापचय परिवर्तन, आनुवंशिक प्रवृत्ति, इसी तरह के कारण और कई बीमारियों के रोगजनक तंत्र, पिछले रोग।

1. « कारण सहरुग्णताविभिन्न अंगों और प्रणालियों के समानांतर घाव के कारण होता है, जो एक एकल रोग एजेंट के कारण होता है; ये हैं, उदाहरण के लिए, पुराने शराब के नशे वाले रोगियों में अल्कोहल विसेरोपैथी, धूम्रपान से जुड़ी विकृति, या कोलेजनोज में प्रणालीगत क्षति।
2. जटिल सहरुग्णताअंतर्निहित बीमारी का परिणाम है और कुछ समय बाद लक्षित अंगों को नुकसान होता है। इस प्रकार की सहरुग्णता के उदाहरण टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में मधुमेह अपवृक्कता के कारण पुरानी गुर्दे की विफलता या आवश्यक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में जटिल उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के परिणामस्वरूप मस्तिष्क रोधगलन का विकास है।
3. चिकित्सकजनित सहरुग्णतारोगी पर डॉक्टर के जबरन नकारात्मक प्रभाव में खुद को प्रकट करता है, एक विशेष चिकित्सा प्रक्रिया के पूर्व निर्धारित खतरे के अधीन। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड ऑस्टियोपोरोसिस व्यापक रूप से लंबे समय तक प्रणालीगत हार्मोन के साथ चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में जाना जाता है, साथ ही साथ फुफ्फुसीय तपेदिक के कीमोप्रोफिलैक्सिस के परिणामस्वरूप दवा हेपेटाइटिस, ट्यूबरकुलिन परीक्षणों की बारी के लिए निर्धारित है।
4. अनिर्दिष्ट सहरुग्णतासंयोजन बनाने वाले रोगों के विकास के लिए सामान्य रोगजनक तंत्र की उपस्थिति का सुझाव देता है, लेकिन कई अध्ययनों की आवश्यकता होती है जो शोधकर्ता या चिकित्सक की परिकल्पना की पुष्टि करते हैं। तथाकथित का एक उदाहरण आकस्मिक सहरुग्णताकोरोनरी हृदय रोग और पित्त पथरी रोग का एक संयोजन है। उसी समय, "यादृच्छिकता" और, पहली नज़र में, इन संयोजनों की अतार्किकता को जल्द ही नैदानिक ​​और वैज्ञानिक पदों से समझाया जा सकता है।

सहवर्ती रोगों की इन अभिव्यक्तियों में से एक क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) है। CKD में ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, जन्मजात नेफ्रोपैथी, क्रोनिक पाइलोनफ्राइटिस, पॉलीसिस्टिक किडनी रोग, इंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस, और स्पर्शोन्मुख और कम-लक्षण वाले गुर्दे के घावों जैसे प्रसिद्ध नोजोलॉजी का एक पूरा समूह शामिल है। फिलहाल, सीकेडी को न केवल एक स्वतंत्र विकृति के रूप में माना जाता है, बल्कि हृदय प्रणाली के रोगों के विकास के लिए एक जोखिम कारक के रूप में भी माना जाता है। कोरोनरी धमनी रोग के लिए एक या अधिक जोखिम वाले कारकों के साथ धमनी उच्च रक्तचाप वाले 31914 रोगियों के गुर्दे की निस्पंदन दर (एसपीएफ़) के एक अध्ययन से इसकी पुष्टि हुई थी। अध्ययन के परिणामों के आधार पर, सभी रोगियों को तीन श्रेणियों में विभाजित किया गया था: उच्च एसपीएफ़ (90 मिली / मिनट से अधिक), मध्यम एसपीएफ़ (60-89 मिली / मिनट) और कम एसपीएफ़ (60 मिली / मिनट से कम), सहित सीकेडी की III और IV डिग्री वाले व्यक्ति। यह पाया गया कि आईएचडी अक्सर कम और मध्यम एसपीएफ़ (15.4%) वाले लोगों में होता है।

इस प्रकार, शोधकर्ताओं ने पाया कि बिगड़ा हुआ गुर्दे का कार्य सीधे विभिन्न हृदय रोगों के विकास के उच्च जोखिम से जुड़ा है। इनमें शामिल हैं: अचानक हृदय की मृत्यु (एससीडी), एनजाइना पेक्टोरिस, अलिंद फिब्रिलेशन (एएफ), तीव्र रोधगलन (एएमआई), हृदय वाल्व तंत्र का कैल्सीफिकेशन, हृदय की विफलता और अन्य। हालांकि, हृदय विकृति वाले रोगियों में मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक इस्केमिक हृदय रोग (IHD) है, जो लगभग 50% है। यही कारण है कि सहरुग्णता संपूर्ण आधुनिक चिकित्सा समुदाय, विशेष रूप से सामान्य चिकित्सकों और हृदय रोग विशेषज्ञों के लिए एक अत्यंत आवश्यक समस्या है।

गुर्दे और हृदय की द्विपक्षीय बातचीत की घटना, जिसमें से एक की शिथिलता के मामले में किसी अन्य संबंधित अंग या अंग प्रणाली के कार्यों पर प्रत्यक्ष पैथोफिजियोलॉजिकल प्रभाव होता है, साथ ही जोखिम कारकों की वृद्धि को "कार्डियोरेनल" कहा जाता है। सिंड्रोम" (सीआरएस)। अक्सर एक साथ सह-अस्तित्व में, ये विकृति रोगी की समग्र नैदानिक ​​​​तस्वीर को बढ़ा देती है और धुंधला कर देती है, जिससे मृत्यु हो जाती है।

आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, तीव्र डायलिसिस गुणवत्ता पहल समूह ने पांच प्रकार के मवेशियों की पहचान की है:

पहला - तीव्र मवेशी। यह हृदय समारोह में तीव्र गिरावट की विशेषता है, जिससे गुर्दे की क्षति या शिथिलता हो सकती है। यह प्रकार 9-19% मामलों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) में होता है, और कार्डियोजेनिक शॉक में - 70% मामलों में। ... तीव्र गुर्दे की चोट (AKI) के विकास से रोगियों में कुल और हृदय संबंधी मौतों की संख्या बढ़ जाती है, लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती रहना और पठन-पाठन की दर, और यदि मौजूद हो तो CKD की प्रगति होती है। ... इस प्रकार के विकास का तंत्र कार्डियक आउटपुट में कमी और / या शिरापरक दबाव में उल्लेखनीय वृद्धि के कारण है। नतीजतन, गुर्दे का छिड़काव बिगड़ा हुआ है, जो "कंजेस्टिव किडनी" और इस्केमिक किडनी रोग के उद्भव की ओर जाता है।

2 - जीर्ण मवेशी। यह क्रॉनिक हार्ट फेल्योर (CHF) में होता है, जिससे किडनी खराब या खराब हो जाती है। CHF (45-63.6%) के रोगियों में गुर्दे की शिथिलता काफी व्यापक है। इस प्रकार में, मुख्य हानिकारक कारक लंबे समय तक वृक्क हाइपोपरफ्यूज़न है।

तीसरा - तीव्र रेनोकार्डियल सिंड्रोम। यह गुर्दे के कार्यों की तीव्र हानि (ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, पायलोनेफ्राइटिस, मूत्र पथ की तीव्र रुकावट, तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस और अन्य बीमारियों) की विशेषता है, जो तीव्र कोरोनरी क्षति और / या हृदय की मांसपेशियों के ऊतकों की शिथिलता की ओर जाता है। इस प्रकार के मवेशी अक्सर गहन देखभाल इकाई के रोगियों में देखे जाते हैं और अक्सर घातक होते हैं। हृदय प्रणाली की स्थिति पर प्रभाव के मुख्य रोगजनक तंत्र:

1. तरल पदार्थ के साथ शरीर को ओवरलोड करने से तीव्र हृदय विफलता (एएचएफ) का विकास होता है।
2. हाइपरकेलेमिया से अतालता और कार्डियक अरेस्ट हो सकता है।
3. गुर्दे की विफलता में विकसित होने वाले एसिडोसिस का नकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव होता है और अतालता का खतरा बढ़ जाता है .

चौथा - क्रोनिक रेनोकार्डियल सिंड्रोम। इस सिंड्रोम को हृदय समारोह में कमी, बाएं निलय अतिवृद्धि (LVH) पर प्रभावित गुर्दे के प्रभाव की विशेषता है। जैसे-जैसे सीकेडी की गंभीरता बढ़ती है, एलवीएच बढ़ता है, दिल की विफलता विकसित होती है, एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति तेज होती है, और संवहनी कैल्सीफिकेशन होता है। कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं का अत्यधिक उच्च जोखिम पारंपरिक और गुर्दे दोनों जोखिम कारकों के संयुक्त प्रभावों से जुड़ा हो सकता है।

5 वां - माध्यमिक मवेशी। यह एक प्रणालीगत विकृति है जो संयुक्त हृदय और गुर्दे की शिथिलता की ओर ले जाती है, तीव्र या पुरानी प्रणालीगत विकारों का विकास। स्थितियों का स्पेक्ट्रम जो एक साथ हृदय और गुर्दे के बीच तीव्र / पुरानी रोग संबंधी बातचीत का कारण बनता है, अत्यंत विविध है: प्रणालीगत और संक्रामक रोग, ट्यूमर, ड्रग थेरेपी की जटिलताएं, एमाइलॉयडोसिस, मधुमेह मेलेटस, आदि। मवेशियों के इस प्रकार के वितरण पर कोई सटीक डेटा नहीं है, या वे बहुत दुर्लभ हैं।

मवेशियों के विकास से बचने के लिए और, सीधे, सीकेडी, पर्यावरण और हृदय प्रणाली दोनों से सभी जोखिम कारकों और पूर्वाग्रहों को ध्यान में रखना आवश्यक है। इसलिए, सभी जोखिम कारकों को संभावित रूप से परिवर्तनीय और गैर-परिवर्तनीय में विभाजित किया जा सकता है। गैर-परिवर्तनीय जोखिम कारकों में शामिल हैं: आनुवंशिक प्रवृत्ति, नेफ्रॉन की प्रारंभिक रूप से कम संख्या, आयु, रक्त प्रकार और लिंग। संभावित रूप से परिवर्तनीय कारकों में शामिल हैं:

1. तीव्र मूत्रजननांगी संक्रमण... तीव्र मूत्रजननांगी संक्रमण सबसे आम जोखिम कारकों में से एक है। घाव की गहराई के आधार पर, रोगजनक ऊपरी (पायलोनेफ्राइटिस, तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, किडनी फोड़ा) और निचले (सिस्टिटिस, मूत्रमार्ग) वर्गों के संक्रमण के बीच अंतर करते हैं, जो बदले में नर (ऑर्काइटिस, प्रोस्टेटाइटिस) और मादा (वल्वाइटिस) में विभाजित होते हैं। जननांग संक्रमण। एक अन्य वर्गीकरण के अनुसार, जटिल और सीधी संक्रमणों को प्रतिष्ठित किया जाता है। विभिन्न प्रतिरोधी यूरोपैथियों (यूरोलिथियासिस के विभिन्न रूप, पॉलीसिस्टिक किडनी रोग, गुर्दे के विकास और स्थान में विभिन्न असामान्यताएं) वाले रोगियों में जटिल मूत्र पथ के संक्रमण होते हैं। दूसरी ओर, बिना जटिलता वाले और/या बिना प्रतिरोधी यूरोपैथी के रोगियों में जटिल संक्रमण होते हैं।

धमनी का उच्च रक्तचाप(एएच)। क्रोनिक उच्च रक्तचाप गुर्दे के सामान्य कामकाज को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है, उपकला और उप-उपकला क्षेत्र को प्रभावित करता है, जो भविष्य में नेफ्रोस्क्लेरोसिस, साथ ही इस्किमिया, नेफ्रॉन नलिकाओं के शोष के विकास की ओर जाता है। [ 7] उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोस्क्लेरोसिस में, ग्लोमेरुलर धमनी का लुमेन संकरा हो जाता है, जिससे प्रभावी वृक्क रक्त प्रवाह कम हो जाता है और हाइपरफिल्ट्रेशन होता है। इसके बाद, हाइपरफिल्ट्रेशन बढ़ जाता है, ग्लोमेरुलर केशिकाओं में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है, और ग्लोमेरुलर इस्किमिया विकसित होता है, जिसके लंबे समय तक संपर्क में रहने से एंडोथेलियल कोशिकाओं का विनाश होता है और, परिणामस्वरूप, नेफ्रोएंजियोस्क्लेरोसिस विकसित होता है।

1. तम्बाकू धूम्रपान, मद्यपान... फिलहाल, यह विश्वसनीय रूप से सिद्ध हो चुका है कि तंबाकू धूम्रपान और शराब कई हृदय रोगों (एएच, सीएचएफ, आईएचडी) के विकास के लिए सबसे बड़े जोखिम वाले कारकों में से एक हैं, जो बदले में, सीकेडी के उद्भव और प्रगति में योगदान करते हैं।
2. कामुक यौन जीवन... पाइलोनफ्राइटिस की घटनाओं और असुरक्षित संभोग की आवृत्ति के बीच संबंधों के अध्ययन में, एक सीधा संबंध पाया गया। तीव्र यौन गतिविधि के साथ, लिंग के ऊतकों में अक्सर जलन होती है, संक्रमण के लिए इसकी संवेदनशीलता बढ़ जाती है और पेरिनेल ज़ोन से मूत्रमार्ग में और मूत्रमार्ग के माध्यम से मूत्राशय में रोगजनकों के यांत्रिक प्रवेश में योगदान देता है। इसके अलावा, विभिन्न यौन साझेदारों के साथ बड़ी संख्या में संभोग स्थानीय और प्रतिरक्षा सुरक्षा को कमजोर करने में योगदान कर सकता है।
3. दवाओं का अनुचित सेवन(एनाल्जेसिक, एनएसएआईडी, आदि)। एक बड़ी समस्या दवाओं के अनियंत्रित उपयोग की है जो बिना पर्ची के मिलने पर वितरण के लिए स्वीकृत हैं। लगभग 14% लोग गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं (एनलगिन, फेनासेटिन, पेरासिटामोल) और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एस्पिरिन, इबुप्रोफेन, पाइरोजोलोन) को विभिन्न कारणों (जोड़ों, मांसपेशियों, माइग्रेन आदि में दर्द) के लिए लंबे समय तक लेते हैं। ), अक्सर डॉक्टर के पर्चे के बिना। ऐसी स्थितियों में, पुरानी बीमारियों के रूप में वर्णित एनाल्जेसिक नेफ्रोपैथी उत्पन्न होती है और प्रगति होती है, जिसमें पैपिलरी नेक्रोसिस, कॉर्टिकल एट्रोफी और केशिका स्केलेरोसिस शामिल हैं। . इस प्रकार की विकृति की घटना के लिए, यह दवा की इतनी अधिक खुराक नहीं है जो कि प्रशासन की अवधि और रोगी के शरीर की संवेदनशीलता के रूप में मायने रखती है। हां.एन. ज़लकालिस और एन.एन. एक स्क्रीनिंग परीक्षा आयोजित करने वाले ज़ुरावलेव ने 1262 लोगों में पैथोलॉजिकल यूरिनरी सिंड्रोम का खुलासा किया। उनमें से 20.08% ने गैर-स्टेरायडल दवाएं और दर्दनाशक दवाएं लीं। पुरानी दवा-प्रेरित गुर्दे के घावों में मूत्र सिंड्रोम को मूत्र, प्रोटीनुरिया, ल्यूकोसाइटुरिया और एरिथ्रोसाइटुरिया के सापेक्ष घनत्व में कमी की विशेषता थी। इन दवाओं को लेने वालों में, सबसे अधिक बार (19.6%) मूत्र के सापेक्ष घनत्व में कमी थी। पहचाने गए प्रोटीनमेह वाले 71.34% रोगियों ने व्यवस्थित रूप से एनाल्जेसिक लिया .
4. जटिल गर्भावस्था और प्रसव... अक्सर मां में स्त्रीरोग संबंधी इतिहास (जननांगों की पुरानी सूजन संबंधी बीमारियां, हार्मोनल विकार, एंडोमेट्रियोसिस) भ्रूण में अंतर्गर्भाशयी और प्रसवोत्तर संक्रमण में योगदान देता है। एक अन्य महत्वपूर्ण कारक गर्भावस्था का पैथोलॉजिकल कोर्स है। इसमें मां और भ्रूण दोनों में रुकावट, वायरल और बैक्टीरियल संक्रमण का खतरा, धमनी उच्च रक्तचाप, गर्भावस्था के दौरान प्राप्त जननांग प्रणाली की तीव्र विकृति - सिस्टिटिस, तीव्र या पुरानी नेफ्रैटिस शामिल हैं, जो विसंगतियों की घटना के लिए एक जोखिम कारक है। मूत्र प्रणाली के विकास में, मूत्र प्रणाली की शिथिलता, enuresis, vesicoureteral भाटा। .

यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि हृदय और गुर्दे की बीमारियों में सामान्य पारंपरिक जोखिम कारक हो सकते हैं जो सीधे सीवीडी के विकास और रोगजनन के जोखिम पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालते हैं। इसके अलावा, मलेरिया, हेपेटाइटिस सी, अधिग्रहित इम्यूनोडिफीसिअन्सी सिंड्रोम जैसे कई संक्रामक रोग गुर्दे को प्रभावित करते हैं, और इसलिए सीकेडी विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम और किडनी के मुख्य हानिकारक कारकों में से, निम्नलिखित को खाया जा सकता है: रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस), सिम्पैथो-एड्रेनल सिस्टम (एसएएस) की सक्रियता, और वृक्क सोडियम उत्सर्जन में परिवर्तन। इन कारकों की कार्रवाई, व्यक्तिगत रूप से या संयोजन में, सीवीडी (एएमआई, आईएचडी, एससीडी, एएफ, एएच, आदि) के कई नैदानिक ​​विकृति के विकास के साथ-साथ सीकेडी की प्रगति को निर्धारित करती है। जब गुर्दे का कार्य बदलता है, तो उपरोक्त तंत्र प्रकट होते हैं जो गुर्दे की विकृति और सीवीडी के पाठ्यक्रम को बढ़ाते हैं।

इस्केमिक हृदय रोग के विकास और पाठ्यक्रम पर सीकेडी का एक और नकारात्मक प्रभाव रोगियों में कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के कारण होता है। यह पता चला कि सीकेडी के रोगियों में और इस बीमारी के बिना रोगियों में, न केवल कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास की डिग्री में, बल्कि एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की संरचना में भी महत्वपूर्ण अंतर हैं। कोरोनरी धमनी स्टेनोज़िंग की आवृत्ति और गंभीरता ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी के साथ बढ़ जाती है। सीकेडी में पैथोलॉजिकल परिवर्तन कोरोनरी धमनियों के इंटिमा और मीडिया के असमान पतलेपन, उनके कैल्सीफिकेशन की विशेषता है। पुरानी सूजन और हाइपरफोस्फेटेमिया सीकेडी के रोगियों में कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति के मुख्य कारण हैं। हाइपरफॉस्फेटेमिया और संबंधित माध्यमिक हाइपरपैराट्रोइडिज़्म संवहनी दीवार की लोच का उल्लंघन, उनमें सीए 2 + आयनों का जमाव और चिकनी मांसपेशियों के बाद के प्रसार का कारण बनता है।

उपरोक्त सभी पर विचार करने के बाद, हम यह निष्कर्ष निकाल सकते हैं कि सहवर्ती रोग रोगी की स्थिति को खराब करते हैं, रोग का निदान बिगड़ते हैं और उपचार की लागत में वृद्धि करते हैं। इसलिए, सीकेडी और सीवीडी के रोगियों में सहरुग्णता का आकलन नैदानिक ​​परीक्षा का एक महत्वपूर्ण घटक है। इस संयुक्त विकृति का शीघ्र पता लगाने से चिकित्सक उपचार की रणनीति चुनते समय विभिन्न विशेषताओं को ध्यान में रखेगा, दोनों विकृति के आगे के विकास को रोकेगा, और रोगी को अपने जीवन से इन रोगों के विकास के लिए कई जोखिम कारकों को बाहर करने में भी मदद करेगा। यही कारण है कि चिकित्सा समुदाय को इस समस्या को अलग-अलग कोणों से देखने की जरूरत है ताकि बाद में हृदय रोगों और जननांग प्रणाली के रोगों दोनों के विकास के जोखिम को कम किया जा सके।

ग्रंथ सूची संदर्भ

प्लाक्सिन एन.एस., बोगदानोवा टी.एम. क्रोनिक किडनी रोग में कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम के रोगों का संयोजन // अंतर्राष्ट्रीय छात्र वैज्ञानिक बुलेटिन। - 2018। - नंबर 5 ।;
यूआरएल: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19188 (दिनांक तक पहुंच: 31.01.2020)। हम आपके ध्यान में "अकादमी ऑफ नेचुरल साइंसेज" द्वारा प्रकाशित पत्रिकाओं को लाते हैं।

चिकित्सीय विज्ञान

• उसाचेवा ऐलेना व्लादिमीरोवना, विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, विशेषज्ञ
• सिटी पॉलीक्लिनिक 4, ओम्स्क
• सुकोनचिक अन्ना ओलेगोवना, विशेषज्ञ
• क्लिनिकल मेडिकल यूनिट नंबर 9, ओम्स्क

• संवहनी घटनाएं
• कार्डिएक इस्किमिया
• मधुमेह
• atherosclerosis
• जीन बहुरूपता
• एंटी-प्लेट थेरेपी
• उपचार के प्रति प्रतिबद्धता
• एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया
• COMORBID पैथोलॉजी

लेख हृदय रोग और मधुमेह मेलेटस की व्यापकता पर आधुनिक डेटा प्रस्तुत करता है, उन तंत्रों पर डेटा प्रदान करता है जो मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति में योगदान करते हैं, एंटीप्लेटलेट थेरेपी की विशेषताएं, संयोजन के साथ रोगियों में उपचार के पालन की भूमिका को दर्शाता है। कोरोनरी हृदय रोग और मधुमेह मेलेटस।

• एक बड़े औद्योगिक शहर में प्रादेशिक पॉलीक्लिनिक में वयस्क आबादी को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की समस्याएं
• प्रादेशिक पॉलीक्लिनिक की आबादी के लिए घर पर प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल के संगठन के प्रश्न
• मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम और कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के रोगों वाले छात्रों के शक्ति गुण
• स्कीइंग के माध्यम से स्वस्थ जीवन शैली का निर्माण

परिचय

रूसी संघ और दुनिया भर में मृत्यु दर के कारण हृदय रोग नेताओं में मजबूती से स्थापित हैं। 2014 में रूस में कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) से मृत्यु दर 492.3 प्रति 100 हजार जनसंख्या थी, जबकि कामकाजी उम्र (16-59 वर्ष) में - 80 प्रति 100 हजार जनसंख्या। अमेरिकी शोधकर्ताओं के अनुसार, 1990 से 2013 तक दुनिया में हृदय रोगों से मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। 55% उम्र बढ़ने वाली आबादी के कारण है।

लोगों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि कार्डियोवैस्कुलर जोखिम कारकों और कॉमरेड स्थितियों, विशेष रूप से मधुमेह मेलिटस (डीएम) के प्रसार में वृद्धि से जुड़ी हुई है। उदाहरण के लिए, 2014 में रूसी संघ में मधुमेह के 4.2 मिलियन रोगी पंजीकृत थे, जो 2010 की तुलना में 24% अधिक है, जिनमें से 3.7 मिलियन टाइप 2 मधुमेह के रोगी हैं। मेटा-विश्लेषण के अनुसार, जिसमें 37 संभावित कोहोर्ट अध्ययन शामिल थे, यह पाया गया कि मधुमेह की उपस्थिति में कोरोनरी धमनी की बीमारी से मृत्यु दर इसके बिना (1.6%) की तुलना में काफी अधिक (5.4%) है।

मधुमेह के रोगियों में, इस्केमिक हृदय रोग का कोर्स अधिक गंभीर होता है, बार-बार होने वाली हृदय संबंधी घटनाएं इस विकृति वाले लोगों की तुलना में बहुत अधिक बार होती हैं। आबादी के बीच इन बीमारियों के उच्च प्रसार से उच्च विकलांगता और मृत्यु दर होती है, जो बदले में उपचार की उच्च लागत, अस्थायी और स्थायी विकलांगता के लिए लाभ का भुगतान करने की लागत और कम उत्पादित सकल घरेलू के कारण राज्य के लिए महत्वपूर्ण आर्थिक नुकसान को निर्धारित करती है। उत्पाद।

मधुमेह मेलिटस और सीवीडी के संयोजन वाले रोगियों के उपचार की विशेषताओं पर कुछ यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन हैं। इस श्रेणी के रोगियों के प्रबंधन की सिफारिश सीवीडी के बिना मधुमेह या मधुमेह के बिना हृदय विकृति पर अध्ययन के आधार पर की जाती है। हालांकि, सहवर्ती विकृति विज्ञान (डीएम और आईएचडी) के उच्च प्रसार को देखते हुए, विशेष रूप से दवाओं की पर्याप्त खुराक, लक्ष्य मूल्यों के निर्धारण के साथ रोगियों की इस श्रेणी के लिए साक्ष्य-आधारित दवा की सिफारिशों के अनुसार माध्यमिक रोकथाम उपायों को विकसित करना आवश्यक है। नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला मापदंडों और गैर-दवा उपायों के बारे में।

मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति में योगदान करने वाले तंत्र

जैसा कि आप जानते हैं, मधुमेह ही कोरोनरी धमनी रोग के विकास के लिए एक जोखिम कारक है। जटिल पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रियाएं जो तब होती हैं जब कार्बोहाइड्रेट चयापचय में गड़बड़ी होती है, जिससे ऑक्सीडेटिव तनाव और संवहनी सूजन हो जाती है, जो एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगजनन में प्रमुख लिंक में से एक है। मधुमेह में विकसित होने वाले इंसुलिन प्रतिरोध से लीवर में लिपोलिसिस के परिणामस्वरूप मुक्त फैटी एसिड की सक्रिय रिहाई होती है, कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल के स्तर में वृद्धि होती है, जो एथेरोस्क्लोरोटिक संवहनी घावों के विकास और प्रगति में भी योगदान देता है।

डिस्लिपिडेमिया टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में हृदय संबंधी जोखिम का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है। मधुमेह के रोगियों को मिश्रित एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया की उपस्थिति की विशेषता होती है, जिसमें ट्राइग्लिसराइड्स में वृद्धि होती है और उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल-सी) में कमी होती है। PROVE-IT TIMI 22 अध्ययन के पोस्ट-हॉक विश्लेषण के परिणाम, उन रोगियों के एक समूह में आयोजित किए गए, जिन्होंने एटोरवास्टेटिन के साथ उपचार के दौरान लक्ष्य एलडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर हासिल किया था, लेकिन टीजी स्तर में वृद्धि हुई थी, जिससे पता चला कि इन रोगियों में हृदय संबंधी जोखिम था। ट्राइग्लिसराइडिमिया के बिना रोगियों की तुलना में 27% अधिक (PROVE-IT TIMI 22)। टीएनटी अध्ययन के पोस्ट-हॉक विश्लेषण से पता चला है कि, एटोरवास्टेटिन का उपयोग करते समय एलडीएल कोलेस्ट्रॉल के लक्ष्य स्तर की उपलब्धि के बावजूद, कम एचडीएल कोलेस्ट्रॉल वाले रोगियों में महत्वपूर्ण हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम उन रोगियों की तुलना में 64% अधिक है जिनमें एचडीएल कोलेस्ट्रॉल था। ठीक। हालांकि, डिस्लिपिडेमिया (PROVE-IT TIMI 22 और TNT) के इस उपचार का समर्थन करने वाले अध्ययन क्रमशः तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और स्थिर कोरोनरी हृदय रोग वाले रोगियों में प्राप्त किए गए थे। कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह मेलेटस या मधुमेह मेलेटस के बिना कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में डिस्लिपिडेमिया के उपचार की तुलनात्मक प्रभावकारिता का कोई सबूत नहीं है।

एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया के अलावा, मधुमेह के रोगियों के साथ-साथ कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों को बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस की विशेषता है। हाइपरग्लेसेमिया कई जटिल प्रतिक्रियाओं को ट्रिगर करता है जिससे प्लेटलेट डिसफंक्शन (बढ़े हुए आसंजन, सक्रियण और एकत्रीकरण) के साथ-साथ प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर -1, कारक VII, XII के स्तर में वृद्धि होती है। चूंकि मधुमेह के रोगियों में एथेरोथ्रोमोसिस का जोखिम शुरू में अधिक होता है, इसलिए इस श्रेणी के रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं की रोकथाम में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के दृष्टिकोण और विकल्प की अपनी विशेषताएं होनी चाहिए।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी

ईओके और वीएनओके की मौजूदा सिफारिशों के अनुसार, कोरोनरी धमनी की बीमारी के रोगियों में संवहनी घटनाओं की रोकथाम के लिए पहली पंक्ति की दवा के रूप में छोटी खुराक में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है। हालांकि, विश्व वैज्ञानिक चिकित्सा पद्धति में, कई रोगियों में एस्पिरिन प्रतिरोध की उपस्थिति के बारे में जानकारी जमा की गई है। कई अध्ययनों से पता चला है कि जनसंख्या के आधार पर 5% से 40% मामलों में एस्पिरिन प्रतिरोध होता है। यह समस्या उन मामलों में विशेष रूप से प्रासंगिक है जहां चल रहे एंटीप्लेटलेट थेरेपी और उच्च तकनीक वाली चिकित्सा देखभाल के बावजूद रोगी को बार-बार संवहनी दुर्घटना होती है।

हाल के वर्षों में, एंटीप्लेटलेट दवाओं और जीन बहुरूपता के प्रतिरोध के बीच संबंधों के मुद्दे पर सक्रिय रूप से चर्चा की गई है, इस क्षेत्र में जीन बहुरूपताओं का अध्ययन करने के लिए व्यापक शोध किया गया है। अध्ययन डिजाइन, नामांकित रोगियों की टाइपोलॉजी और नैदानिक ​​​​समापन बिंदुओं के संदर्भ में अध्ययन की जबरदस्त विविधता के कारण परिणाम असंगत हैं। साहित्य के अनुसार, एस्पिरिन प्रतिरोध काफी हद तक ग्लाइकोप्रोटीन समूह - GPIIIa और GPIA के प्लेटलेट रिसेप्टर जीन के बहुरूपता से जुड़ा हुआ है। यह सुझाव दिया गया था कि GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) बहुरूपता प्लेटलेट फ़ंक्शन को नियंत्रित करता है और उनकी प्रतिक्रियाशीलता में वृद्धि करता है। इन रोगियों में कार्डियोवैस्कुलर थ्रोम्बिसिस का काफी अधिक जोखिम होता है और तदनुसार, उन्हें एस्पिरिन की उच्च खुराक निर्धारित करने की आवश्यकता होती है। बहुरूपता GPia (C807T) टाइप 1 कोलेजन के लिए प्लेटलेट आसंजन की दर में वृद्धि को बढ़ावा देता है। 2,237 जर्मन पुरुषों के एक व्यापक अध्ययन में, नियंत्रण समूह (OR = 1.57) की तुलना में रोधगलन (MI) वाले व्यक्तियों में 807T एलील प्रमुख पाया गया। 49 वर्ष से कम आयु के पुरुषों के समूह में, OR बढ़कर 4.92 हो गया। 807T एलील 50 वर्ष से कम आयु के पुरुषों और 45 वर्ष से कम उम्र की महिलाओं में इस्केमिक स्ट्रोक के जोखिम में 2-3 गुना वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। इस प्रकार, ये डेटा हमें प्रारंभिक धमनी घनास्त्रता के लिए 807T एलील को आनुवंशिक जोखिम कारक के रूप में मानने की अनुमति देते हैं। हालांकि, अन्य बहुरूपी लोकी के मामले में, ऐसे कई अध्ययन हैं जिनमें एमआई या एथेरोस्क्लेरोसिस के साथ 807T एलील का कोई संबंध नहीं पाया गया।

क्लोपिडोग्रेल एस्पिरिन असहिष्णुता के लिए पसंद की दवा है (CAPRIE अध्ययन, 1996)। यह दवा थिएनोपाइरीडीन के समूह से संबंधित है, प्लेटलेट रिसेप्टर्स P2Y12 के साथ परस्पर क्रिया करती है। हालांकि, क्लोपिडोग्रेल (5% से 40%) के लिए भी प्रतिरोध है। क्लोपिडोग्रेल एक प्रलोभन है, सक्रिय रूप में इसका परिवर्तन यकृत में साइटोक्रोम P450 की भागीदारी के साथ किया जाता है। पदार्थ के परिवर्तन के लंबे मार्ग के कारण, इस दवा का प्रतिरोध निम्नलिखित चरणों में जीन बहुरूपता के कारण हो सकता है: सबसे पहले, साइटोक्रोम CYP 2C19 (विशेष रूप से 2 C19 * 2) के बहुरूपता के कारण, जो इसमें शामिल है साइटोक्रोम P450 एंजाइमों का समूह; दूसरे, प्लेटलेट रिसेप्टर्स (P2Y12 या P2Y1 बहुरूपता) के साथ सीधे बातचीत करते समय; तीसरा, पी-ग्लाइकोप्रोटीन (एमडीआर1) का बहुरूपता, जो साइटोप्लाज्मिक झिल्ली में एटीपी-निर्भर परिवहन करता है।

इन विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, एक नई एंटीप्लेटलेट दवा विकसित की गई है और इसका सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है: टिकाग्रेलर। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए इस दवा के नुस्खे की सिफारिश की जाती है, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक के साथ पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप, उपचार की अवधि 6 महीने से 12 महीने तक होती है, जो स्थापित स्टेंट के प्रकार पर निर्भर करता है (नंगे धातु स्टेंट, पहला या दूसरा) जेनरेशन ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट)। इस दवा के प्रतिरोध की उपस्थिति का अभी तक अध्ययन नहीं किया गया है।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी "एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल" की सिफारिश की जाती है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की सिफारिशों के अनुसार, इस संयोजन का संकेत तब दिया जाता है जब रोगी के वित्तीय दिवालियेपन के कारण टिकाग्रेलर का उपयोग करना असंभव हो।

माध्यमिक रोकथाम के उद्देश्य के लिए संवहनी घटना के 12 महीने से अधिक समय बाद डबल एंटीप्लेटलेट थेरेपी "एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल" की नियुक्ति पर बहस हो रही है। कई अध्ययनों ने स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में नैदानिक ​​​​परिणामों के संदर्भ में महत्वपूर्ण लाभ की पुष्टि नहीं की है, दूसरी ओर, पिछले रोधगलन वाले रोगियों में पूर्वव्यापी विश्लेषण में, लाभ महत्वपूर्ण था (करिस्मा, 2007)।

2015 में, PEGASUS-TIMI-54 अध्ययन पूरा हुआ, और इसके परिणाम उसी वर्ष अप्रैल में अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी में प्रस्तुत किए गए। अध्ययन में 21162 रोगियों को शामिल किया गया था, जिनका 1 से 3 वर्ष की आयु के पिछले रोधगलन का इतिहास था। अध्ययन के परिणामों का विश्लेषण करते समय, डेटा प्राप्त किया गया था कि एस्पिरिन की कम खुराक के साथ संयोजन में दिन में 2 बार 60 मिलीग्राम की खुराक पर टिकाग्रेलर के साथ इलाज करने पर हृदय की मृत्यु, रोधगलन या स्ट्रोक का खतरा काफी कम हो जाता है। नवंबर 2015 में, एफडीए ने पूर्व एमआई वाले रोगियों में संवहनी घटनाओं की रोकथाम के लिए दवाओं और खुराक के इस संयोजन को पंजीकृत किया था, और फरवरी 2016 में इसे यूरोपीय संघ में पंजीकृत किया गया था।

डायबिटीज, प्रीडायबिटीज और कार्डियोवैस्कुलर डिजीज के लिए क्लिनिकल गाइडलाइंस के अनुसार, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ESC) वर्किंग ग्रुप ने यूरोपियन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ डायबिटीज (EASD) के सहयोग से एंटीप्लेटलेट दवाओं के प्रभाव पर विशेष रूप से अध्ययन नहीं किया है। मधुमेह में, इसलिए अब इसे 75-162 मिलीग्राम की खुराक पर दैनिक उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, जो कि मधुमेह के बिना रोगियों के समान है। रोगों की रोगजनक विशेषताओं और कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह मेलिटस के संयोजन वाले रोगियों में प्राथमिक और आवर्तक संवहनी घटनाओं की उच्च संभावना को देखते हुए, इस विशेष श्रेणी के रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के उपयोग के लिए सिफारिशों के आगे अनुसंधान, चर्चा और विकास। आवश्यक है।

उपचार पालन

किसी भी पैथोलॉजी वाले रोगी के इलाज में उपचार का पालन करना एक मूलभूत समस्या है। इस्केमिक हृदय रोग और मधुमेह मेलेटस के संयोजन में यह विशेष रूप से कठिन है। बरोटेली एस। और डेल'ऑर्फानो एच। (2010) ने हृदय रोगों के रोगियों में उपचार के कम पालन के कारणों को तीन बड़े समूहों में विभाजित किया:

1. संचारी (रोगी की उन्नत आयु, नशीली दवाओं की लत या शराब, कम साक्षरता, भाषा अवरोध, मानसिक बीमारी)।
2. प्रेरक (रोग की गंभीरता के बारे में अपर्याप्त समझ/जागरूकता, दवा लेने की आवश्यकता और उनके लाभों की अपर्याप्त समझ, दवाओं के विषाक्त प्रभाव या दुष्प्रभावों का डर)।
3. सामाजिक-आर्थिक (अपर्याप्त स्वास्थ्य बीमा, गरीबी और बेरोजगारी, उपचार की उच्च लागत)।

इस्केमिक हृदय रोग और मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में इन बाधाओं पर काबू पाना इस तथ्य से और जटिल है कि मैक्रो- और माइक्रोएंजियोपैथिस प्रगति करते हैं और तदनुसार, संज्ञानात्मक हानि बढ़ती है, और इस पृष्ठभूमि के खिलाफ, अनुशंसित दवाओं का उपयोग अनियमित है।

उपचार के लिए रोगी का पालन बढ़ाना और इस प्रकार, संवहनी घटनाओं की माध्यमिक रोकथाम का कार्यान्वयन विभिन्न स्तरों पर किया जाना चाहिए। जनसंख्या के स्तर पर व्यापक प्रभाव की आवश्यकता है: टेलीविजन, रेडियो, सामाजिक नेटवर्क पर सामाजिक वीडियो, लोगों को सीवीडी और मधुमेह के बारे में सूचित करना, रोकथाम के तरीके और एक समझने योग्य रूप में उपचार। जीवन के लिए स्टेंट कार्यक्रम, जो पहले से ही 20 देशों में चल रहा है, लेकिन अभी तक रूसी संघ में व्यापक नहीं हुआ है, इसके लिए एक मॉडल बन सकता है। कार्यक्रम आबादी को तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (इसकी अभिव्यक्तियाँ और लक्षण होने पर की जाने वाली कार्रवाई) और परक्यूटेनियस कोरोनरी सिंड्रोम के बारे में सूचित करने के लिए समर्पित है। यह परियोजना पुर्तगाल में विशेष रूप से सफल रही है:

1. यदि मायोकार्डियल रोधगलन के लक्षण दिखाई देते हैं, तो उत्तरदाताओं का % एम्बुलेंस को कॉल करेगा;
2. गैर-कोर क्लीनिकों में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन वाले रोगियों के प्रवेश की संख्या में कमी दर्ज की गई (2011 में 62 प्रतिशत और 2013 में 48%)।

यह ज्ञात है कि रोगियों में उपचार का पालन, पिछली संवहनी घटना के बाद भी, कम रहता है, हालांकि इसे बढ़ाने की प्रवृत्ति होती है और लिंग अंतर होते हैं: महिलाओं में उपचार का पालन अधिक होता है, जो उनके लंबे जीवन के कारण हो सकता है। प्रत्याशा।

उपचार के पालन का निर्धारण करने में कुछ कठिनाइयाँ हैं। सबसे अधिक बार, अप्रत्यक्ष तरीकों का उपयोग किया जाता है, क्योंकि वे अधिक सुलभ और सस्ते होते हैं - ये प्रश्नावली हैं। लेकिन, दुर्भाग्य से, इस तरह के आकलन के कई नुकसान हैं: वे हमेशा उद्देश्यपूर्ण नहीं होते हैं, वे रोगी के उपचार की निगरानी के सभी पहलुओं को कवर नहीं करते हैं, विशेष रूप से कॉमरेड स्थितियों की उपस्थिति में, और विभिन्न जनसंख्या समूहों के लिए एकजुट होना मुश्किल है। यह माना जाता है कि उपचार के पालन में सुधार करने के तरीकों में से एक है गोलियों की संख्या को कम करना, जो बदले में अनुशासन में सुधार करता है और आर्थिक लागत भी कम करता है।

बेशक, उपचार के पालन को बढ़ाने के लिए, रोगी और डॉक्टर के बीच सीधे संचार पर विशेष ध्यान देना चाहिए। कुछ विशेषज्ञों के अनुसार, रोगी के प्रवेश की अवधि को बढ़ाना, परामर्श की उपलब्धता सुनिश्चित करना, डॉक्टरों को निवारक कार्य करने के लिए प्रेरित करना और इस तरह एक डॉक्टर और एक रोगी के बीच एक भरोसेमंद संबंध के लिए स्थितियां बनाना आवश्यक है।

इस प्रकार, मधुमेह मेलेटस इस्केमिक हृदय रोग के अधिक गंभीर पाठ्यक्रम से जुड़ा है, जो एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया की उपस्थिति और मुख्य रूप से बाहर की धमनियों के फैलने वाले घावों के रूप में कोरोनरी संवहनी घावों की प्रकृति के कारण है। आज तक, इस्केमिक हृदय रोग और मधुमेह मेलिटस के संयोजन वाले रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी का इष्टतम आहार स्थापित नहीं किया गया है, और मधुमेह मेलेटस में विकसित होने वाली संज्ञानात्मक हानि से रोगियों के उपचार के पालन में कमी आती है। कॉमरेड पैथोलॉजी (आईएचडी + डीएम) की ये विशेषताएं निस्संदेह इन रोगियों के उपचार के परिणामों को प्रभावित करती हैं, जो इस समस्या पर शोध की आवश्यकता को निर्धारित करती हैं।

ग्रन्थसूची

1. रूस में स्वास्थ्य सेवा 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf।
2. रोथ जी.ए. Forouzanfar M.H., Moran A.E. और अन्य। वैश्विक कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर के जनसांख्यिकीय और महामारी विज्ञान चालक। एन इंग्लैंड जे मेड, 2015, 372 (14), 1333-41।
3. निशिमुरा आर।, नाकगामी टी।, सोन एच। एट अल। हल्के से मध्यम हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिक जापानी व्यक्तियों में हीमोग्लोबिन A1c और हृदय रोग के बीच संबंध: एक बड़े पैमाने पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण का उप-विश्लेषण। कार्डियोवास्क डायबेटोल, 2011, 10.- 58 पी।
4. नोरहैमर ए।, टेनरज़ ए।, निल्सन जी। एट अल। तीव्र रोधगलन वाले रोगियों में ग्लूकोज चयापचय और मधुमेह मेलेटस का कोई पिछला निदान नहीं: एक संभावित अध्ययन। लैंसेट, 2002, 359, 2140-2144।
5. बार्टनिक एम।, रायडेन एल।, फेरारी आर। और अन्य। पूरे यूरोप में कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में असामान्य ग्लूकोज विनियमन की व्यापकता। मधुमेह और हृदय पर यूरो हार्ट सर्वे। यूर हार्ट जे, 2004, 25, 1880-1890।
6. लेनजेन एम।, रायडेन एल।, ओहरविक जे। एट अल। मधुमेह ज्ञात या हाल ही में पता चला है, लेकिन बिगड़ा हुआ ग्लूकोज विनियमन नहीं है, कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में 1 साल के परिणाम पर नकारात्मक प्रभाव पड़ता है: मधुमेह और हृदय पर यूरो हार्ट सर्वेक्षण की एक रिपोर्ट। यूर हार्ट जे, 2006, 27, 2969-2974।
7. यारबेकोव आर.आर., सिगेव आई.यू., केरेन एम.ए. और अन्य मधुमेह मेलिटस और कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में प्रतिकूल जटिलताओं के अन्य भविष्यवक्ता जो कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग से गुजरे हैं। एन.एन. का बुलेटिन एक। बकुलेवा RAMS हृदय रोग। - २०१५. - टी.१६। - नंबर 6. - एस। 21-27।
8. ग्रांट पी.जे. मधुमेह मेलेटस एक प्रोथ्रोम्बोटिक स्थिति के रूप में। जे इंटर्न मेड, २००७, २६२, १५७-१७२।
9. फेरेरियो जे.एल., एंजियोलिलो डी.जे. तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में मधुमेह और एंटीप्लेटलेट थेरेपी। सर्कुलेशन, 2011, 123, 798-813।
10. वोंग एस., एपलबर्ग एम., वार्ड सी.एम., लुईस डी.आर. हृदय रोग में एस्पिरिन प्रतिरोध: एक समीक्षा। यूर जे वास्क एंडोवास्क सर्ज, २००४, २७, ४५६-४६५।
11. गम पीए, कोट्टके-मार्चेंट के।, वेल्श। पीए और अन्य। हृदय रोग के स्थिर रोगियों में एस्पिरिन प्रतिरोध के प्राकृतिक इतिहास का एक संभावित, अंधा निर्धारण। जे एम कोल कार्डियोल, 2003, 41, 961-965।
12. Voetsch B., Loscalzo J. धमनी घनास्त्रता के आनुवंशिक निर्धारक। धमनीकाठिन्य थ्रोम्ब वास्क बायोल, 2004, 24, 216-29।
13. वाटकिंस एच।, फैरल एम। कोरोनरी धमनी रोग के लिए आनुवंशिक संवेदनशीलता: वादे से प्रगति तक। नेट रेव जेनेट, 2006, 7, 163-173।
14. ये जेड, लियू ई.एच., हिगिंस जे.पी. और अन्य। कोरोनरी रोग में सात हेमोस्टैटिक जीन बहुरूपता: 66,155 मामलों का मेटा-विश्लेषण और 91,307 नियंत्रण। लैंसेट, २००६, ३६७, ६५१-६५८।
15. अजजन आर., ग्रांट पी.जे. जमावट और एथेरोथ्रोम्बोटिक रोग। एथेरोस्क्लेरोसिस, 2006, 186, 240-259।
16. स्मिथ ए।, पैटरसन सी।, यार्नेल जे। एट अल। कोरोनरी हृदय रोग और इस्केमिक स्ट्रोक के लिए पारंपरिक जोखिम कारकों के अनुमानित मूल्य में कौन से हेमोस्टैटिक मार्कर जोड़ते हैं? कैरफिली अध्ययन। सर्कुलेशन, २००५, ११२,: ३०८०-३०८७।
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb / IIIa बहुरूपता और कोरोनरी धमनी रोग। अमेरिकन जर्नल ऑफ फार्माकोजेनोमिक्स, २००५, ५ (०), ९३-९९।
18. मैकची एल।, क्रिस्टियान्स एल।, ब्रेबेंट एस। एट अल। इन विट्रो में कम खुराक वाली एस्पिरिन का प्रतिरोध प्लेटलेट PlA1 (GP IIIa) बहुरूपता से जुड़ा है, लेकिन C807T (GPia / IIa) और C-5T Kozak (GP Ibalpha) बहुरूपता के साथ नहीं है। जे एम कोल कार्डियोल, 2003, 42, 1115-1119।
19. कुक जी.ई., लियू-स्ट्रैटन वाई., फ़र्केटिच ए.के. और अन्य। एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल या उनके संयोजन द्वारा प्लेटलेट निषेध पर प्लेटलेट एंटीजन पॉलीमॉर्फिज्म का प्रभाव। जे एम कोल कार्डियोल, २००६, ४७, ५४१-५४६।
20. क्यूसेट टी।, फ्रेरे सी।, क्विलिसी जे। एट अल। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों में एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल के बाद ग्लाइकोप्रोटीन आईए जीन के 807 सी / टी बहुरूपता और उपचार के बाद प्लेटलेट प्रतिक्रियाशीलता के बीच संबंध का अभाव। थ्रोम्ब हेमोस्ट, 2007, 97, 212-217।
21. एंजिओलिलो डी.जे., फर्नांडेज़ ऑर्टिज़ ए., बर्नार्डो ई. एट अल। कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों में निरंतर एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल उपचार के बाद प्लेटलेट एकत्रीकरण में परिवर्तनशीलता और ग्लाइकोप्रोटीन आईए जीन के 807C / T बहुरूपता के प्रभाव। एम जे कार्डियोल, २००५, ९६, १०९५-१०९९।
22. वोरोनिना ई.एन., फिलिपेंको एम.एल., सर्गेइविचव डी.एस., पिकालोव आई.वी. प्लेटलेट झिल्ली रिसेप्टर्स: कार्य और बहुरूपता। वाविलोव जर्नल ऑफ जेनेटिक्स एंड ब्रीडिंग। - 2006. - टी। 10. - नंबर 3। - एस। 553-564।
23. कोलेट जे-पी।, हुलोट जे-एस।, पेना ए। एट अल। मायोकार्डियल रोधगलन के बाद क्लोपिडोग्रेल के साथ इलाज किए गए युवा रोगियों में साइटोक्रोम P450 2C19 बहुरूपता: एक कोहोर्ट अध्ययन। लैंसेट, 2009, 373 (9660), 309-317।
24. मेगा जे.एल., क्लोज एस.एल., विवियट एस.डी. और अन्य। ABCB1 और CYP2C19 में आनुवंशिक रूपांतर और TRITONTIMI 38 परीक्षण में क्लोपिडोग्रेल और प्रसुग्रेल के साथ उपचार के बाद हृदय संबंधी परिणाम: एक फार्माकोजेनेटिक विश्लेषण। लैंसेट, 2010, 376 (9749), 1312-1319।
25. मेगा जेएल, साइमन टी।, एंडरसन जेएल, एट अल। CYP2C19 जेनेटिक वेरिएंट और क्लोपिडोग्रेल के साथ नैदानिक ​​​​परिणाम: एक सहयोगात्मक मेटा-विश्लेषण। सर्कुलेशन, २००९, १२०, एस५९८-बी-९।
26. बंसीलाल एस., बोनाका एमपी, कॉर्नेल जे.एच. और अन्य। मल्टीवेसल कोरोनरी डिजीज वाले मरीजों में एथेरोथ्रोम्बोटिक घटनाओं की माध्यमिक रोकथाम के लिए टिकाग्रेलर। जे एम कोल कार्डियोल, 2018, 71 (5), 489-496।
27. नौमोवा ई.ए., सेमेनोवा ओ.एन., स्ट्रोकोवा ई.वी. और अन्य। अपने सचेत और अचेतन व्यवहार के दृष्टिकोण से रोगी के दीर्घकालिक उपचार के पालन का आकलन। "विज्ञान में नवाचार": 15वें अंतर्राष्ट्रीय पत्राचार वैज्ञानिक और व्यावहारिक सम्मेलन की कार्यवाही, 2012। - 196 पी।
28. स्ट्रोकोवा ई.वी., नौमोवा ईए, श्वार्ट्स यू.जी. एटोरवास्टेटिन के लंबे समय तक उपयोग, रोग के प्रति दृष्टिकोण और कोरोनरी हृदय रोग के उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्टेटिन उपचार के पालन की पृष्ठभूमि पर भावात्मक विकारों की गतिशीलता। विज्ञान और शिक्षा की आधुनिक समस्याएं। - 2011. - नंबर 6 ।; यूआरएल: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004।
29. नेलिडोवा ए.वी., उसचेवा ई.वी., ज़माखिना ओ.वी., सुप्रुन ई.वी. संवहनी घटना की लंबी अवधि में कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में उपचार के पालन को प्रभावित करने वाले कारक। विज्ञान और शिक्षा की आधुनिक समस्याएं। - २०१५। - नंबर ४। - पी। ३६४।