कोलेसीसेक्टोमी

अंक परिचय ट्रोकार्स:

· हेरफेर ट्रोकार 10 मिमी।

· ट्रोकार 5 मिमी। मिडक्लेविकुलर लाइन।

· ट्रोकार 5 मिमी। पूर्वकाल अक्षीय रेखा

वीडियो trocar

चरणों संचालन:

· 8 मिमी एचजी तक पेरिटोनियम के सीओ 2 के प्रारंभिक अधिरोपण के बाद ऊपर बताए गए बिंदुओं पर उदर गुहा में ट्रोकार्स का परिचय। कला।

सहवर्ती रोगों को छोड़कर उदर गुहा की कुल परीक्षा

वास्तविक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए उदर गुहा में जोड़तोड़ का परिचय

सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट का अलगाव

सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी की कतरन और संक्रमण

पित्त नली का उत्सर्जन

उदर गुहा से पित्ताशय की थैली को हटाना

उदर गुहा की जल निकासी और पूर्वकाल पेट की दीवार के घावों की सिलाई

ऑपरेशन के 2-3 दिन बाद, ऑपरेशन के क्षेत्र में द्रव संरचनाओं की उपस्थिति के बारे में अल्ट्रासाउंड नियंत्रण, नालियों को हटा दिया जाता है।

· सहायक एंडोस्कोपिक उपकरण: लूप, सुई, बायप्सी संदंश, डोरमिया बास्केट, स्फिंक्टरोटोम, कैनुला, डायथर्मोकोएग्यूलेशन के लिए जांच।

लेप्रोस्कोपी

यह एक ऑप्टिकल डिवाइस - एक लैप्रोस्कोप का उपयोग करके उदर गुहा की एक एंडोस्कोपिक परीक्षा है।

1901 में, रूसी प्रसूति रोग विशेषज्ञ - स्त्री रोग विशेषज्ञ डी.ओ. ओट ने सबसे पहले उदर गुहा की एंडोस्कोपिक जांच का उपयोग ललाट परावर्तक, एक इलेक्ट्रिक लैंप और योनि बेली-सेक्शन के दौरान फोर्निक्स के चीरे में डाले गए दर्पण का उपयोग करके किया था। इस विधि को वेंट्रोस्कोपी कहा जाता था। 1910 में, स्टॉकहोम के एसोसिएट प्रोफेसर जैकबियस ने तीन बड़े सीरस गुहाओं की एंडोस्कोपिक परीक्षा की संभावनाओं को रेखांकित करते हुए एक लेख प्रकाशित किया: पेट, फुफ्फुस और पेरिकार्डियल। जैकोबीस ने पहली विधि को बुलाया लेप्रोस्कोपी

उपकरण साथ मदद कौन प्रस्तुत लेप्रोस्कोपी :

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए उपकरण

लेप्रोस्कोप

हेरफेर और सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए उपकरण

उपकरण के लिये सुपरइंपोज़ pneumoperitoneum:

पेट की दीवार को पंचर करने और उदर गुहा में हवा डालने के लिए, आपको चाहिए:

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए सुई

उदर गुहा में गैस डालने और नियंत्रित करने के लिए इंसुफ्लेटर

दबाव से

नियमों:

सुई काफी लंबी होनी चाहिए ताकि पूर्वकाल पेट की दीवार के अच्छी तरह से व्यक्त फाइबर की उपस्थिति में उदर गुहा में प्रवेश करना संभव हो।

पेट की मांसपेशियों में तनाव, रोगी की सांस लेने की गति के कारण वातस्फीति का निर्माण नहीं होना चाहिए

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए वेरेस सुई का उपयोग किया जाता है। वेरेस सुई का सिद्धांत यह है कि जब सुई पूर्वकाल पेट की दीवार से गुजरती है, तो इसका तेज हिस्सा एक कुंद सिलेंडर में बदल जाता है। यह एक स्प्रिंग की मदद से होता है, जो उस समय चालू हो जाता है जब ऊतक प्रतिरोध समाप्त हो जाता है।

लेप्रोस्कोप:

लैप्रोस्कोप में तीन भाग होते हैं:

Trocar

ट्रोकार केस

ट्रोकार के समान व्यास के प्रकाशिकी, जो रोशनी का वाहक भी है

क्रियाविधि लेप्रोस्कोपी:

न्यूमोपेरिटोनियम का सुपरपोजिशन

उदर गुहा में एक ट्रोकार का सम्मिलन

· उदर गुहा की जांच।

पेट की दीवार को विभिन्न बिंदुओं पर पंचर किया जा सकता है। पहले, अक्सर एक पंचर के लिए, नाभि और बेहतर इलियाक रीढ़ को जोड़ने वाली रेखा के बाहरी और मध्य तीसरे की सीमा पर एक जगह चुनी जाती थी। सुई डालने का सबसे सुविधाजनक बिंदु नाभि के ऊपर की मध्य रेखा में 0.5 - 1.0 सेमी है।

जब एक बिंदु पर न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए उदर गुहा में एक सुई डाली जाती है, तो पेट के अंगों को चोट लगने का जोखिम सबसे छोटा होता है। एक पंचर के साथ, जटिलताएं हो सकती हैं, खासकर अगर आंत की सूजन हो या एक पैथोलॉजिकल रूप से बढ़े हुए अंग स्थित हो, या छोटी आंत के लूप को पार्श्विका पेरिटोनियम में मिलाया जाता है।

परिचय ट्रोकार एंडोस्कोप:

क्लासिक लेप्रोस्कोप कालका के डिजाइनर ने एंडोस्कोप ट्रोकार के सम्मिलन के 4 बिंदु प्रस्तावित किए:

नाभि से 3 सेमी ऊपर, मध्य रेखा के दाईं ओर 0.5 सेमी

नाभि से 3 सेमी ऊपर, मध्य रेखा के बाईं ओर 0.5 सेमी

नाभि से 3 सेमी नीचे, मध्य रेखा के दाईं ओर 0.5 सेमी

नाभि से 3 सेमी नीचे, मध्य रेखा के बाईं ओर 0.5 सेमी

सुई और एंडोस्कोप ट्रोकार की शुरूआत के लिए एक अन्य स्थान का उपयोग एक रोगी के उदर गुहा की जांच करने के लिए किया जाता है, जिसने कभी पेट के अंगों पर एक मध्य लैपरोटॉमी के साथ शल्य चिकित्सा की है। इस मामले में, मेसोगैस्ट्रियम में एक जगह का उपयोग बाईं ओर नाभि के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ किया जाता है। यदि एक माध्यिका निशान और सिग्मोस्टॉमी वाले रोगी की उदर गुहा की जांच की जाती है, तो लेप्रोस्कोप की शुरूआत का बिंदु माध्यिका निशान या घाव के बाईं ओर की रेखा पर 2.0 - 3.0 सेमी और नाभि से 5.0 - 7.0 सेमी ऊपर स्थित होता है। नोवोकेन समाधान के साथ ट्रोकार की शुरूआत के लिए स्थान त्वचा से पेरिटोनियम तक पेट की दीवार की सभी परतों में क्रमिक रूप से घुसपैठ करते हैं। पेट की दीवार की परतों में घुसपैठ की जाती है, पेरिटोनियम के माध्यम से सुई के पारित होने को महसूस किया जाता है, और फिर एक सिरिंज के साथ चूषण किया जाता है। यदि सुई वास्तव में पेरिटोनियम से होकर गुजरती है, तो सिरिंज हवा को महाप्राण करेगी। इसका मतलब है कि एंडोस्कोप डालने की साइट सही है। यदि हवा सिरिंज में प्रवेश नहीं करती है, तो इसका मतलब है कि सुई परिचय के दौरान उदर गुहा में नहीं गई और रक्त वाहिका में है और सुई को दूसरी जगह डालना आवश्यक है। एक सुई के साथ नियंत्रण के बाद, एंडोस्कोप ट्रोकार को 0.7 सेमी आकार में लांस के आकार के स्केलपेल के साथ बने घाव में डाला जाता है और पेट के प्रेस को अनुबंधित करने के लिए कहा जाता है। एक तेज अंत वाला एक ट्रोकार आसानी से मांसपेशियों के ऊतकों और पेरिटोनियम से गुजरता है। फेल्ट * डिप * का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि पेट की दीवार की परतों से ट्रोकार कब गुजरा है। पेट की दीवार के पंचर के बाद, एंडोस्कोप से ट्रोकार को हटा दिया जाता है और उदर गुहा में, एंडोस्कोप ऑप्टिक्स डाला जाता है। प्रकाशिकी को पहले गर्म किया जाना चाहिए। इसी समय, उदर गुहा में गैस का दबाव स्वचालित रूप से insufflator द्वारा बनाए रखा जाता है। प्रकाशिकी की शुरूआत के बाद, उदर गुहा की जांच की जाती है।

लेप्रोस्कोप शायद कदम वी तीन दिशाओं:

उदर गुहा में प्रकाशिकी को एक काल्पनिक शंकु के आधार की परिधि के चारों ओर घुमाया जा सकता है, जिसका शीर्ष उदर की दीवार में स्थित होता है

प्रकाशिकी को आगे और पीछे ले जाया जा सकता है

प्रकाशिकी को अपनी धुरी पर घुमाया जा सकता है

पर्याप्त अनुभव वाला चिकित्सक तीनों आंदोलनों को जोड़ और जोड़ सकता है और आसानी से पूरे उदर गुहा की जांच कर सकता है। उदर गुहा की परीक्षा की सीमाओं का विस्तार करने के लिए, मेज पर रोगी की स्थिति को बदलना आवश्यक है, रोगी को बाएँ और दाएँ घुमाते हुए, पैर के सिरे और तालिका के सिर के सिरे को ऊपर उठाएँ। रोगी के शरीर की स्थिति को बदलकर, इस प्रकार, गहराई से स्थित पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित अंग, जैसे कि परिशिष्ट, परीक्षा में प्राप्त किए जाते हैं।

निरीक्षण पेट गुहाओं:

परीक्षा के दौरान, उदर गुहा को छह क्षेत्रों में विभाजित करने और इन क्षेत्रों की सावधानीपूर्वक जांच करने की सलाह दी जाती है।

विवरण सेक्टरों:

· पेट का दाहिना ऊपरी वर्ग। यहां आप यकृत के दाहिने लोब, पित्ताशय की थैली, डायाफ्राम के दाहिने आधे हिस्से, अधिक से अधिक ओमेंटम का हिस्सा देख सकते हैं। यह क्षेत्र यकृत के दरांती और गोल स्नायुबंधन द्वारा बाईं ओर सीमित है।

· पेट का बायां ऊपरी वर्ग। यहां, यकृत के बाएं लोब, पेट की पूर्वकाल सतह, डायाफ्राम की निचली सतह के बाएं आधे हिस्से, बड़े ओमेंटम के हिस्से और प्लीहा की जांच की जाती है।

· पेट के बाएं आधे हिस्से का पेरिटोनियम।

· छोटी श्रोणि और उसके अंग। ट्रेडेडबर्ग राज्य में अनुसंधान किया जाता है। योनि के माध्यम से गर्भाशय को ऊपर उठाकर महिला जननांग अंगों की जांच की सुविधा होती है। यह एक उंगली या एक उपकरण के साथ किया जाता है। पुरुषों में, मूत्राशय की जांच, श्रोणि को रोलर पर उठाने के लिए पर्याप्त है।

पेट के दाहिने आधे हिस्से का पेरिटोनियम

उदर गुहा का आधार। उदर गुहा का यह भाग यकृत के निचले किनारे और श्रोणि के बीच स्थित होता है। यहां आप अधिक से अधिक ओमेंटम, छोटी और बड़ी आंतों के बड़े हिस्से, सीकुम और अपेंडिक्स की जांच कर सकते हैं।

उदर गुहा की एक विधिवत जांच के बाद, अध्ययन के दौरान उपयोग किए गए उपकरणों की अच्छी तरह से जांच करें, उन्हें कुल्ला, पूर्व-नसबंदी उपचार करें और उन्हें नसबंदी के लिए रखें। अध्ययन के अंत के तुरंत बाद, लैप्रोस्कोपिक निष्कर्षों का वर्णन किया जाना चाहिए। उन्होंने जो देखा उसका विवरण स्थगित करना असंभव है, क्योंकि यहां तक ​​​​कि सबसे सक्षम लोग भी स्मृति को बदल सकते हैं, और जो कुछ भी आवश्यक है उसे दर्ज नहीं किया जाएगा।

संकेत प्रति लेप्रोस्कोपी:

उन्हें सामान्य और स्थानीय में विभाजित किया गया है। सामान्य तौर पर, लैप्रोस्कोपी के लिए संकेत निम्नानुसार तैयार किए जा सकते हैं: रोगी को लैप्रोस्कोपिक अध्ययन के लिए भेजा जाता है, जो नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला अध्ययनों के आंकड़ों के आधार पर निदान स्थापित करने में विफल रहे और जिन्हें लैप्रोस्कोपी की मदद से जांच करने का अवसर मिला। प्रभावित अंग। इसके अलावा, यह विश्वास होना चाहिए कि अध्ययन रोगी को नुकसान नहीं पहुंचाएगा।

लैप्रोस्कोपी न केवल उन मामलों में इंगित किया जाता है जहां नैदानिक, रेडियोलॉजिकल, प्रयोगशाला अध्ययन रोग का निदान स्थापित नहीं करते हैं, बल्कि उन मामलों में भी जहां दो या तीन रोगों के विभेदक निदान की समस्या को हल करने की आवश्यकता होती है। तब लेप्रोस्कोपिक परीक्षाएं निर्णायक होंगी।

लैप्रोस्कोपी के लिए सबसे आम संकेत तीव्र एपेंडिसाइटिस, बिगड़ा हुआ या अबाधित ट्यूबल गर्भावस्था के निदान को स्पष्ट करने की आवश्यकता है। लैप्रोस्कोपी के संकेत और सर्जिकल हस्तक्षेप के मुद्दे के निर्णय के संदर्भ में एक बहुत ही महत्वपूर्ण बीमारी अग्नाशय के परिगलन के साथ तीव्र अग्नाशयशोथ है। अग्नाशयी परिगलन और पेरिटोनिटिस के साथ तीव्र अग्नाशयशोथ के भेदभाव के साथ, अग्नाशयी परिगलन वाले रोगियों के रूढ़िवादी प्रबंधन की संभावना है, और हाल ही में एंडोस्कोपिक ऑपरेशन - और विभिन्न प्रकार के पेरिटोनिटिस के लिए लैपरोटॉमी के साथ सर्जिकल उपचार। अग्नाशय परिगलन के निदान में लैप्रोस्कोपी की संख्या औसतन प्रति वर्ष 100 से 200 तक भिन्न होती है।

अक्सर, पित्ताशय की थैली की सूजन प्रक्रिया के संबंध में शोध किया जाता है, और इस मामले में कोई विशेष कठिनाइयां नहीं होती हैं।

अतालता की ओर ले जाने वाले पुराने हृदय रोग वाले बुजुर्ग रोगियों की टुकड़ी बहुत कठिन और दुर्लभ है। ये रोगी गंभीर पेट दर्द के साथ आते हैं और लैप्रोस्कोपिक परीक्षा को एट्रियल फाइब्रिलेशन की एक भयानक जटिलता को अलग करने के लिए डिज़ाइन किया गया है - तीव्र रोधगलन या अन्य बीमारियों से आंतों के परिगलन के साथ मेसेंटेरिक पोत घनास्त्रता।

पेट और आंतों के रोगों में, मूल्यवान लैप्रोस्कोपिक डेटा केवल तभी प्राप्त किया जा सकता है जब पैथोलॉजिकल परिवर्तन सीधे पेट की दीवार के नीचे स्थित हों। इन अंगों की घातक संरचनाओं को अन्य तरीकों से निर्धारित किया जा सकता है। लीवर मेटास्टेस का आसानी से लैप्रोस्कोपिक रूप से पता लगाया जाता है, जिससे अनावश्यक सर्जरी को रोका जा सकता है।

आंतरिक हर्निया छिद्र डायाफ्राम और पेट की दीवार पर निर्धारित होते हैं। कभी-कभी हर्निया की बाहरी पेट की दीवार पर अभी भी निर्धारित किया जाता है, और लैप्रोस्कोपी पर आप हर्नियल छिद्र की आंतरिक अंगूठी देख सकते हैं।

लेप्रोस्कोपी प्रस्तुत साथ लक्ष्य अनुमतियां निम्नलिखित समस्या:

उदर अंगों के तीव्र रोगों का निदान

· पेरिटोनियम और अंगों की चोटों की उपस्थिति की स्थापना के साथ पेट की दीवार के मर्मज्ञ घावों के मामले में अपने अंगों को नुकसान के लिए उदर गुहा की जांच, अंगों की चोटों और उनकी जटिलताओं की स्थापना के साथ पेट की कुंद चोटों के साथ - उदर गुहा के लुमेन में सामग्री का रक्तस्राव और बहाव।

यदि लैप्रोस्कोपी किसी भी बीमारी का पता लगाने के उद्देश्य से की जाती है, जो रोगी के उपचार की सुविधा प्रदान करती है, और उसके बाद एक एंडोस्कोपिक चिकित्सीय उपाय किया जाता है, जिससे रोगी के लिए जीवन आसान हो जाता है, तो ऐसी लैप्रोस्कोपी उचित है।

मतभेद प्रति लेप्रोस्कोपी:

अंतर्विरोध उन सभी मामलों में होंगे जब लैप्रोस्कोपी रोगी के लिए खतरनाक हो, और जब जिस अंग को जांच की आवश्यकता होती है वह लैप्रोस्कोपिक परीक्षा के लिए उपलब्ध नहीं होता है।

पहले समूह के लिएमतभेद - रिश्तेदार - निम्नलिखित बीमारियों को शामिल करें:

सभी गंभीर बीमारियां

पेरिटोनिटिस

उदर गुहा की दफन फोड़ा

रक्त के थक्के विकार

डायाफ्रामिक सहित हर्नियास

दूसरे समूह के लिए- निरपेक्ष - शामिल हैं:

आंतों की रुकावट और छोटी आंत के छोरों और पूर्वकाल पेट की दीवार के संभावित निर्धारण के साथ उदर गुहा की पोस्टऑपरेटिव चिपकने वाली बीमारी।

खतरों तथा जटिलताओं पर लेप्रोस्कोपी:

न्यूमोपेरिटोनियम की जटिलताओं

पंचर जटिलताओं

अतिरिक्त जोड़तोड़ से जुड़ी जटिलताएं

सामान्य जटिलताएं

उलझन pneumoperitoneum:

वर्तमान में, लैप्रोस्कोपी के दौरान न्यूमोपेरिटोनियम या ऑक्सीजन-न्यूमोपेरिटोनम और सीओ 2 - पेट के अंगों पर ऑपरेशन के दौरान पेरिटोनियम एक विशेष उपकरण द्वारा किया जाता है - एक इंसुफ्लेटर, जो पेट की गुहा में गैस की आपूर्ति की दर, गैस की मात्रा और दबाव को नियंत्रित करता है। पेट की गुहा। इस घटना में कि उदर गुहा में गैस का दबाव 12 - 16 मिमी से अधिक हो जाता है। आर टी. स्तंभ, रोगी इस तरह की एक विकट जटिलता विकसित कर सकता है जैसे * अवर वेना कावा सिंड्रोम * या, जैसा कि इसे भी कहा जाता है, * अवर वेना कावा संपीड़न सिंड्रोम *। जब निर्दिष्ट मापदंडों से ऊपर उदर गुहा में गैस भर दी जाती है, तो उच्च और निम्न दबाव प्रणाली संकुचित हो जाती है। मूल रूप से, शिरापरक जाल और चड्डी प्रभावित होते हैं, विशेष रूप से अवर वेना कावा। दाहिने हृदय में रक्त का प्रवाह तेजी से कम हो जाता है, और यह निचले छोरों में जमा हो जाता है। यह रक्त के थक्कों के संभावित विकास के साथ समुच्चय के गठन को बढ़ावा देता है, और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता या हृदय की गिरफ्तारी को जन्म दे सकता है। इस जटिलता की रोकथाम उदर गुहा में गैस के इंजेक्शन और उदर गुहा में इस गैस के दबाव पर सख्त नियंत्रण है।

इतना गंभीर नहीं, बल्कि अप्रिय भी, न्यूमोपेरिटोनम - चमड़े के नीचे की वातस्फीति के आरोपण की जटिलता है। वातस्फीति तब प्रकट होती है जब न्यूमोपेरिटोनियम लगाने की सुई उदर गुहा तक नहीं पहुँचती है या जब रोगी उदर गुहा से बाहर निकलता है। इन जटिलताओं की रोकथाम, एक ओर, सुई की शुरूआत पर नियंत्रण है, एक समाधान के साथ एक गेंद सहित विभिन्न परीक्षण, दूसरी ओर, सुई की स्थिति पर सहायक का नियंत्रण।

छिद्र जटिलताओं:

वे दोनों एक न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए एक सुई की शुरूआत के साथ, और एक ट्रोकार की शुरूआत के साथ हो सकते हैं। अंतर यह है कि ट्रोकार सुई की तुलना में व्यास में काफी बड़ा है। एंडोस्कोप ट्रोकार काफी अधिक नुकसान पहुंचाता है, लेकिन ट्रोकार क्षति सुई की तुलना में बहुत कम बार होती है। इस घटना को इस तथ्य से समझाया गया है कि एंडोस्कोप ट्रोकार, चाहे वह कितना भी तेज क्यों न हो, इसकी मोटाई के कारण, पेट की दीवार को कम त्वरण के साथ गुजरता है और, एक नियम के रूप में, बाधा को दूर करता है।

जब एंडोस्कोप उदर गुहा में चलता है, तो अंगों के साथ प्रकाशिकी या सहायक उपकरणों के सीधे संपर्क के कारण क्षति हो सकती है। सबसे आम जटिलता रक्तस्राव है जब विभिन्न अंगों से बायोप्सी ली जाती है, खासकर यकृत से। लेकिन मेसेंटेरिथ्रोमोसिस के साथ नेक्रोटिक छोटी आंत के प्रकाशिकी वेध जैसी आकस्मिक जटिलताएं भी हैं।

आम जटिलताओं:

वे हृदय, श्वसन, गुर्दे, यकृत की विफलता की स्थिति में किसी भी रोगी में हो सकते हैं। गुर्दे की विफलता और रक्त में सीए की एक उच्च सामग्री वाले रोगियों में अचानक मृत्यु के मामले देखे गए जब एक गैस्ट्रोस्कोप डाला गया था। लैप्रोस्कोपी कराने वाले रोगियों में तीव्र रोधगलन के मामले भी सामने आए हैं। ऐसे मामलों में अनुसंधान तुरंत रोक दिया जाता है, रोगियों को दर्द निवारक दवाएं दी जाती हैं और अस्पताल की गहन चिकित्सा इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

विशेष भाग

सामान्य पेट:

उदर गुहा में एंडोस्कोप की शुरूआत के बाद, यकृत के दाहिने लोब और उसके आयामों की जांच की जाती है। सामान्य आकार में, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट का यकृत अंत लगाव के स्थान पर मुश्किल से अपने किनारे तक पहुंचता है। कॉस्टल आर्च के किनारे के साथ जिगर के आकार का निर्धारण करने के लिए। आम तौर पर, रंग स्थायी होता है: यह ईंट-लाल, लाल-भूरा हो सकता है। यकृत की सतह चिकनी होती है। यकृत कैप्सूल चमकदार, पारदर्शी होता है। जिगर के किनारे सुस्त और गोल होते हैं।

पित्ताशय की थैली या तो पूरी तरह से या उसके एक हिस्से को निर्धारित करती है। विभिन्न भरने और तनाव का बुलबुला। इसकी दीवार चिकनी है, सतह चमकदार है। सिकल लिगामेंट आकार और स्थान में भिन्न हो सकता है। आमतौर पर इसका रंग पीला-सफेद होता है। डायाफ्राम की निचली सतह सेक्टर 1 को कवर करती है।

2 सेक्टर।

बाईं ओर वर्धमान लिगामेंट के पीछे, दूसरा सेक्टर शुरू होता है। निम्नलिखित अंगों की जांच यहां की जाती है: यकृत के बाएं लोब, गैस्ट्रिक डायाफ्राम, अधिक से अधिक ओमेंटम का हिस्सा और पार्श्विका पेरिटोनियम का सबसे ऊपर का हिस्सा। कम वक्रता तब दिखाई देती है जब यकृत इसे ढकता नहीं है। पेट की दीवार एक पीले-सफेद सीरस झिल्ली से ढकी होती है। तिल्ली बढ़ने पर ही दिखाई देती है। ओमेंटम का एक हिस्सा पेट के नीचे दिखाई देता है। यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के सभी या कुछ भाग को छोड़ देता है।

3 सेक्टर।

जांच की गई: पार्श्विका पेरिटोनियम, बाईं पेट की दीवार के अंदर की परत। पार्श्विका पेरिटोनियम चिकना, चमकदार होता है। पेरिटोनियम केशिकाओं के एक पतले नेटवर्क द्वारा छेदा जाता है। नाभि के क्षेत्र में, बाहरी और आंतरिक दिखाई देते हैं - पार्श्व गर्भनाल सिलवटों।

श्रोणि को केवल ट्रेंडेनलेनबर्ग स्थिति में देखा जा सकता है। इसके लिए धन्यवाद, ओमेंटम, छोटी और बड़ी आंतें डायाफ्राम की दिशा में चलती हैं और छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार को मुक्त करती हैं। महिलाओं की जांच की जाती है: गर्भाशय, ट्यूब, अंडाशय। पुरुषों में, मूत्राशय और बड़ी आंत। महिलाओं में, फैलोपियन ट्यूबों की सहनशीलता की जांच के लिए लैप्रोस्कोप का उपयोग किया जा सकता है।

5 सेक्टर।

लेप्रोस्कोप फिर से ऊपर की ओर इशारा कर रहा है। क्षैतिज तालिका बाईं ओर घूमती है। सही पार्श्विका पेरिटोनियम पर निरीक्षण किया जाता है। इस क्षेत्र की लेप्रोस्कोपिक तस्वीर पूरी तरह से सेक्टर 3 की तस्वीर से मेल खाती है। इस क्षेत्र में, आमतौर पर फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के लगाव की जगह की जांच की जाती है।

जिगर के किनारे से छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार तक पेरिटोनियल गुहा के आधार की जांच। यहां आप देख सकते हैं: बड़ा ओमेंटम, छोटी और बड़ी आंत, अपेंडिक्स, कभी-कभी मेसेंटरी का हिस्सा। अपेंडिक्स को जांच के लिए निकालना बहुत मुश्किल होता है। इसके लिए, "झुकाव" की तकनीक का उपयोग किया जाता है, जो मॉस्को में शहर के अस्पताल नंबर 67 के एंडोस्कोपिस्ट द्वारा प्रस्तावित है।

मेज पर रोगी की स्थिति... संचालन क्षेत्र की तैयारी। बच्चे को ऑपरेटिंग टेबल पर फेस अप किया जाता है, इसे टेबल पर पट्टियों के साथ ठीक किया जाता है। एक पारंपरिक सर्जिकल कमरे की तरह, ऑपरेटिंग क्षेत्र को एंटीसेप्टिक समाधानों के साथ इलाज किया जाता है। फिर मध्य क्षेत्र, जहां पंचर की योजना बनाई जाती है, बाँझ डायपर और चादरों से ढके होते हैं।
बेहोशी... बच्चों में लैप्रोस्कोपी की सिफारिश केवल सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है [ओकुलोव एबी, 1969; कैडरनेल एस। एट अल।, 1977; बर्डेल्स्की एम।, 1979]।

अनुभव के आधार पर संज्ञाहरणविज्ञानी, आगामी लैप्रोस्कोपी की प्रकृति और हस्तक्षेप की अवधि, आप इंटुबैषेण या मुखौटा संज्ञाहरण का उपयोग कर सकते हैं। दवाओं के विभिन्न संयोजनों का उपयोग किया जाता है (नाइट्रस ऑक्साइड और ऑक्सीजन के साथ फ्लोरोथेन), नाइट्रस ऑक्साइड के साथ न्यूरोलेप्टानल्जेसिया, नाइट्रस ऑक्साइड के साथ अंतःशिरा संज्ञाहरण। लेप्रोस्कोपी के कुछ चरणों में मास्क एनेस्थीसिया का उपयोग करते समय, कृत्रिम एपनिया के निर्माण की आवश्यकता होती है, जो मांसपेशियों को आराम देने वालों की शुरूआत से प्राप्त होता है। ऐसा करने के लिए, रोगी को मांसपेशियों में आराम करने वालों की कार्रवाई के अंत तक एक मुखौटा के माध्यम से मजबूर वेंटिलेशन में स्थानांतरित किया जाता है।

न्यूमोपेरिटोनियम का सुपरइम्पोज़िशन... न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए बिंदु को पेट के अंगों की स्थलाकृतिक स्थिति और पूर्वकाल पेट की दीवार की शारीरिक विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। पेट के अंगों को संभावित सुई क्षति के मामले में पहले पंचर का बिंदु कम से कम खतरनाक होना चाहिए। एबी द्वारा प्रस्तावित विधि। ओकुलोव (1969)। यह इस तथ्य में समाहित है कि पूर्वकाल पेट की दीवार की त्वचा को एक मोटी रेशमी संयुक्ताक्षर के साथ नाभि वलय के क्षेत्र में एपोन्यूरोसिस के साथ, बाईं ओर और इसके दाईं ओर सिला जाता है। संयुक्ताक्षर के सिरों को कोचर क्लैंप से पकड़ लिया जाता है और एपोन्यूरोसिस के साथ पेट की दीवार को जितना संभव हो उतना ऊपर उठाया जाता है (चित्र 166)।

फिर मध्य रेखा के साथनुकीले नुकीले स्केलपेल के साथ नाभि से 1 सेमी नीचे, त्वचा पर एक पायदान 0.2-0.3 सेमी लंबा बना होता है। पेट की दीवार के साथ 45-65 ° के कोण पर पेट में पायदान के माध्यम से जितना संभव हो उतना ऊपर उठाया जाता है, "शून्य में डूबने" की भावना तक वेरेस सुई डाली जाती है। वेरेस सुई की शुरूआत के लिए प्रस्तावित जगह में जहाजों की सबसे छोटी संख्या है, जो चोट के जोखिम को कम करती है। सुई की नोक को उदर गुहा में स्वतंत्र रूप से चलना चाहिए। उदर गुहा में सुई की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए, एक 10-ग्राम "रिकॉर्ड" सिरिंज एक स्वतंत्र रूप से फिसलने वाले पिस्टन के साथ जुड़ा हुआ है, और रक्त, वायु और आंतों की सामग्री पिस्टन को अपनी ओर खींचकर सिरिंज में दिखाई देती है, यह यह माना जा सकता है कि सुई या तो बर्तन में है या आंत में है।

स्पष्ट करना स्थाननोवोकेन के साथ सुई परीक्षण भी मदद करता है। यदि, पिस्टन के दबाव में, नोवोकेन स्वतंत्र रूप से उदर गुहा में प्रवेश करता है, और जब सुई को सिरिंज से छोड़ा जाता है, तो द्रव का अवतल मेनिस्कस उसके चैनल में रहता है, तो सुई उदर गुहा में होती है। यदि सुई की नोक ऊतक या अंग की दीवार के खिलाफ टिकी हुई है, तो नोवोकेन सुई से बूंद-बूंद करके बाहर निकलेगा।

कुछ लेखकोंशिशुओं में पंचर साइट के स्तर पर बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के औसत दर्जे का किनारा चुनने की सिफारिश की जाती है। यह इस तथ्य के कारण है कि मध्य रेखा में एक पंचर के माध्यम से एक पतली और कमजोर पेट की दीवार के साथ, हवा बाहर निकलती है और उदर गुहा में आवश्यक दबाव बनाए रखना मुश्किल होता है।

एक स्पष्ट की उपस्थिति में हिपेटोमिगेली, स्प्लेनोमेगाली या उदर गुहा का एक बड़ा ट्यूमर, नाभि और बाईं इलियाक हड्डी के ऊपरी पूर्वकाल रीढ़ को जोड़ने वाली रेखा के बाहरी और मध्य तीसरे की सीमा पर पेट की दीवार का पहला पंचर बनाने की सलाह दी जाती है। सिद्धांत रूप में, पंचर को रोग प्रक्रिया के अपेक्षित स्थानीयकरण से दूर किया जाना चाहिए।

शुरू में 20-30 मिली इंजेक्ट किया जाता है। रोगी की स्थिति में परिवर्तन न होने पर 2-3 मिनट तक गैस की शुरूआत करते रहें। 300-400 मिलीलीटर गैस की शुरूआत के बाद, यकृत की सुस्ती गायब हो जाती है। इंजेक्शन वाली गैस की कुल मात्रा को नहीं, बल्कि उदर गुहा में बनने वाले दबाव को ध्यान में रखना अधिक सही है। एनेस्थेटाइज़्ड और आराम से बच्चे में, इष्टतम दबाव 1.33-2.67 kPa (10-20 मिमी Hg) है, और गैस इंजेक्शन दर 1 l / मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। अपर्याप्त दबाव दृश्य अवलोकन के लिए आवश्यक शर्तें प्रदान नहीं करता है। दबाव में उल्लेखनीय वृद्धि वेना कावा के संपीड़न का खतरा पैदा करती है।

एक निश्चित होना कौशलऔर व्यक्तिगत अनुभव, डॉक्टर पेट की दीवार के तालमेल और टक्कर द्वारा न्यूमोपेरिटोनियम की आवश्यक डिग्री स्थापित कर सकते हैं और तदनुसार, लैप्रोस्कोपी के एक और चरण की संभावना निर्धारित कर सकते हैं - ट्रोकार सम्मिलन।

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लैपरोस्कोपी सीखना

एक लेप्रोस्कोपिक यूरोलॉजिस्ट को विशेष रूप से प्रशिक्षित किया जाना चाहिए। लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में महारत हासिल करने का मार्ग कठिन है, लेकिन एक बार जब आप बुनियादी तकनीक में महारत हासिल कर लेते हैं, तो आप अपने द्वारा किए जाने वाले हस्तक्षेपों की सीमा का विस्तार करके इसे बेहतर बना सकते हैं। दूसरी ओर, एक मूत्र रोग विशेषज्ञ जो लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन की तकनीक में प्रशिक्षित नहीं है या इसे उचित स्तर पर बनाए रखने में असमर्थ है, इसके बिना पारंपरिक पद्धति से काम कर सकता है।

लेप्रोस्कोपी के लिए मतभेद

ट्रांसपेरिटोनियल लैप्रोस्कोपी संक्रमण और पेट की दीवार के बड़े हर्नियास के रोगियों में अवांछनीय है, पहले पेट के बड़े ऑपरेशन, उदर गुहा के उन्नत ऑन्कोलॉजिकल पैथोलॉजी, आंतों की गड़बड़ी या रुकावट, महत्वपूर्ण हेमोपेरिटोनम, फैलाना पेरिटोनिटिस, लगातार कोगुलोपैथी, सदमे। गंभीर कार्डियोपल्मोनरी रोगों वाले रोगियों में लैप्रोस्कोपी करना भी अवांछनीय है, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनियम हृदय में शिरापरक वापसी को कम करता है। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज भी एक contraindication हो सकता है। उदर गुहा, गंभीर मोटापा, जलोदर के जहाजों के बड़े द्रव्यमान या धमनीविस्फार वाले रोगियों में लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन अनुपयुक्त हैं।

कुछ मामलों में, आप वैकल्पिक तरीकों का सहारा ले सकते हैं - अतिरिक्त-पेरिटोनियल लैप्रोस्कोपी और मिनी-लैपरोटॉमी।

निगरानी उपकरण

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान रोगी की स्थिति की निगरानी के लिए, एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफ़, पल्स ऑक्सीमीटर, टोनोमीटर, प्रीकॉर्डियल या एसोफैगल स्टेथोस्कोप की आवश्यकता होती है। कैप्नोग्राफी का उपयोग CO2 हटाने की गतिशीलता की निगरानी के लिए किया जा सकता है, लेकिन लंबी अवधि के संचालन के लिए गैस की मात्रा निर्धारित करने के लिए रक्त के नमूने लेना आवश्यक है।

उपकरणों

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के लिए आवश्यक उपकरण में एक इंसफ़्लेटर, एक वीडियो कैमरा और वीडियो मॉनिटर, पंचर सुई, विभिन्न आकारों के डिस्पोजेबल या पुन: प्रयोज्य ट्रोकार, आस्तीन के साथ शामिल हैं। सर्जिकल उपकरणों के लिए 5-मिमी कटिंग-कॉग्युलेटिंग (एंडोस्कोपिक) कैंची की एक जोड़ी की आवश्यकता होती है, जमावट और तैयारी के लिए दो 5-मिमी क्लैंप (ग्रैस्पर्स), तैयारी उपकरण, एक सुई धारक, संयुक्ताक्षर लूप, हेमोस्टेसिस के लिए क्लिप, स्टेपलर, पंखे के आकार का आंतों रिट्रैक्टर, चम्मच के आकार का ग्रैस्पर, अल्ट्रासाउंड सेंसर, टोकरियाँ या एक मोर्सलेटर (ऊतक पीसने के लिए एक उपकरण), सिंचाई और सक्शन डिवाइस, मोनो- और बाइपोलर इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर्स, आर्गन कोगुलेटर, डिस्पोजेबल क्लिपर के साथ जाल। एक उपकरण धारण करने वाला उपकरण, एक हाइड्रोलिक विच्छेदन प्रणाली और लेज़र होना भी वांछनीय है। एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस के लिए, एक उंगली या पूर्व-निर्मित गुब्बारा (प्रीपेरिटोनियल डिस्टेंस बैलून सिस्टम, ओरिजिन इंक, मेनलो पार्क, सीए) की आवश्यकता होती है।

खुले लैपरोटॉमी में संक्रमण के मामले में एक मानक लैपरोटॉमी किट हमेशा तैयार रहना चाहिए।

तैयारी

रोगी को आगामी ऑपरेशन का सार, उसके जोखिम की डिग्री और एक खुले ऑपरेशन में संक्रमण की संभावना के बारे में बताया गया है।
बड़े ऑपरेशन में, आंत्र की तैयारी की जाती है, जिसमें यांत्रिक सफाई और एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग (ऑपरेशन के दौरान क्षति के मामले में) दोनों शामिल हैं। छोटे पैमाने के ऑपरेशन के लिए, एक दिन पहले बिस्तर पर जाने से पहले एक तरल आहार और एक सफाई एनीमा निर्धारित करना पर्याप्त है। रोगी का रक्त समूह निर्धारित किया जाता है, और दर्दनाक ऑपरेशन से पहले, व्यक्तिगत संगतता के लिए एक परीक्षण किया जाता है। सेफ़ाज़ोलिन का 1 ग्राम पैरेन्टेरली प्रशासित किया जाता है। संपीड़न मोज़ा पहनें। श्वासनली इंटुबैषेण के साथ संज्ञाहरण किया जाता है।

रोगी के हाथों को ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है ताकि ब्रेकियल और उलनार नसों को नुकसान न पहुंचे। कोहनी के नीचे नरम पैड रखे जाते हैं। आपको अपने हाथों को समर्थन पर नहीं रखना चाहिए, क्योंकि यह सर्जन के कार्यों को सीमित करता है और ऑपरेशन के दौरान रोगी की स्थिति को बदलना संभव नहीं बनाता है, जब सर्जिकल घाव से आंतों को निकालना आवश्यक होता है। पेट और मूत्राशय को खाली करने के लिए एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और मूत्र कैथेटर रखा जाता है। ऑर्किपेक्सी के संचालन को छोड़कर, न्यूमोस्क्रोटम को रोकने के लिए लिंग और अंडकोश को एक लोचदार पट्टी से लपेटा जाता है। खुली सर्जरी की आवश्यकता होने पर त्वचा का निप्पल स्तर से मध्य जांघ तक उपचार किया जाता है। नाभि का विशेष रूप से सावधानीपूर्वक इलाज किया जाता है। सर्जिकल क्षेत्र को इस तरह से रखा गया है कि यह अंडकोश या योनि को कवर नहीं करता है और अंडकोष या गर्भाशय पर जोड़तोड़ (यदि आवश्यक हो) में बाधा नहीं डालता है।

pneumoperitoneum

ऑपरेशन से पहले, कार्बन डाइऑक्साइड सिलेंडर में दबाव की जांच करना और प्रीऑपरेटिव रूम में एक अतिरिक्त सिलेंडर की देखभाल करना आवश्यक है। रोगी को 15 ° के कोण पर ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा गया है। न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए, नाभि का उपयोग किया जाता है - यह पेट की दीवार के केंद्र में स्थित होता है, जहाजों से दूर, एक छोटी मोटाई होती है, इस पर निशान अदृश्य होते हैं। हालाँकि, देखभाल की जानी चाहिए, क्योंकि यह त्रिक प्रांतस्था और महाधमनी द्विभाजन या दाहिनी इलियाक धमनी के ऊपर स्थित है। वेरेस सुई या हसन की खुली तकनीक का उपयोग करके इंसफ्लेशन किया जाता है। उत्तरार्द्ध सुरक्षित है, और इसलिए इसका उपयोग बच्चों में और उदर गुहा में आसंजनों की उपस्थिति में किया जाता है।

एक Veress सुई के साथ insufflation

वेरेस सुई का भीतरी व्यास 2 मिमी है, बाहरी व्यास 3.6 मिमी है, इसकी लंबाई 70 से 150 मिमी तक है। सुई बैरल में तेज धार होती है। जब सुई उदर की दीवार से आगे बढ़ती है, तो इसमें स्थित एक कुंद अंत वाला प्रसूतिकर्ता वापस चला जाता है, लेकिन जब सुई उदर गुहा में प्रवेश करती है, तो फिर से सूंड से बाहर निकल जाती है; यह आंतों को नुकसान से बचाता है।

नाभि के ऊपरी या निचले किनारे के स्तर पर, झुकी हुई छुरी (नंबर 11) के साथ एक छोटा चीरा लगाया जाता है। ऊपरी किनारे के क्षेत्र में, पेरिटोनियम नाभि से अधिक निकटता से जुड़ा हुआ है, इसलिए प्रीपेरिटोनियल स्पेस में सुई खत्म होने की संभावना कम है। यदि रोगी का अतीत में ऑपरेशन किया गया है, तो पेट के चतुर्थांश में से एक में चीरा बनाकर पोस्टऑपरेटिव निशान से दूर किया जाता है। इन मामलों में, हसन के अनुसार खुला ट्रोकार सम्मिलन बेहतर है।

चित्र एक। प्रस्तावित पंचर स्थल पर त्वचा

ए और बी। प्रस्तावित पंचर की साइट पर त्वचा को 2 पिनों से पकड़ लिया जाता है, जिसकी मदद से पेट की दीवार को आंतरिक अंगों को स्थानांतरित करने के लिए उठाया जाता है, और इस स्थिति में आयोजित किया जाता है। आप एक पंजे से नाभि की त्वचा को भी पकड़ सकते हैं, और दूसरा सहायक पूर्वकाल पेट की दीवार के निचले हिस्से में त्वचा को पकड़ता है और खींचता है। सुई को लिया जाता है ताकि उसका आधार हथेली पर टिकी रहे, और तर्जनी सुई बैरल के साथ स्थित हो। सुई को उदर गुहा में अचानक और गहराई से प्रवेश करने से रोकने के लिए दूसरे हाथ का उपयोग संयम के रूप में किया जाता है। सुई डालते समय, सूजन छेद पेट की दीवार का सामना करना चाहिए। सुई को 60-90 ° के कोण पर निर्देशित किया जाता है; जब यह पेट की दीवार से गुजरता है, तो दो बाधाएं महसूस होती हैं: प्रावरणी, और फिर पेरिटोनियम। सुई को घुमाने से प्रावरणी से गुजरना आसान हो जाता है।

बी। पेरिटोनियम के माध्यम से मार्ग एक क्लिक के साथ होना चाहिए, जो कि ओबट्यूरेटर के बाहर निकलने का संकेत देता है, जो सुई बैरल के तेज किनारों से आंतरिक अंगों की रक्षा करता है।

उदर गुहा में सुई की उपस्थिति की पुष्टि 10 मिलीलीटर सिरिंज का उपयोग करके सुई के माध्यम से 5 मिलीलीटर खारा की आकांक्षा और इंजेक्शन द्वारा की जाती है। सुई की सही स्थिति के साथ, न तो मूत्र, न रक्त, न ही आंतों की सामग्री, न ही पित्त सिरिंज में प्रवाहित होना चाहिए, अन्यथा पेट के अंग को नुकसान माना जाना चाहिए, जो सर्जन के अनुभव के आधार पर लैपरोटॉमी की आवश्यकता हो सकती है (अनुभाग देखें) "इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं") ... इंजेक्ट किया गया खारा समाधान (5 मिली) स्वतंत्र रूप से गुजरना चाहिए; जब पिस्टन को वापस खींचा जाता है, तो उदर गुहा से तरल सिरिंज में नहीं बहना चाहिए। सिरिंज को डिस्कनेक्ट करें और सुई मंडप में बूंद का निरीक्षण करें: यह सुई के माध्यम से लीक करके गायब हो जाना चाहिए। सुई को 1 से 2 सेमी गहराई तक ले जाने पर कोई प्रतिरोध महसूस नहीं होना चाहिए। सुई को अपनी धुरी के चारों ओर स्वतंत्र रूप से घूमना चाहिए।

इंसफ़्लेटर को स्टॉपकॉक से जोड़ा जाता है और इंट्रा-पेट के दबाव की जाँच की जाती है। यह 10 मिमी एचजी से नीचे होना चाहिए। कला। और जब पेट की दीवार उठाई जाती है तो घट जाती है। कार्बन डाइऑक्साइड की शुरूआत की प्रारंभिक दर 1 एल / मिनट के बराबर निर्धारित करें। यदि सूजन के समय इंट्रा-पेट का दबाव 10 मिमी एचजी से अधिक हो जाता है। कला।, आपको सुई को हटा देना चाहिए और इसे कहीं और डालना चाहिए। सुई को सही ढंग से लगाने में कुछ प्रयास लग सकते हैं। जब तक दबाव 15 मिमी एचजी तक नहीं पहुंच जाता, तब तक 2 एल / मिनट (किसी दिए गए व्यास की सुई के लिए अधिकतम संभव) की मध्यवर्ती दर पर इंसफ्लेशन जारी रहता है। कला। वयस्कों में (5 मिनट में 5-7 लीटर गैस मिलने पर) और 6 मिमी एचजी। कला। 6 महीने से कम उम्र के बच्चों में। टक्कर पर यकृत की सुस्ती का पता नहीं लगाना चाहिए। पेट की गुहा में शुरुआत में दबाव जब ट्रोकार्स डाले जाते हैं तो इसे 25 मिमी एचजी तक बढ़ाया जा सकता है। कला।, लेकिन फिर इसे घटाकर 15 मिमी एचजी कर दिया जाता है। कला। गैस अवशोषण और हाइपरकेनिया को कम करने के लिए और अवर वेना कावा के संपीड़न के कारण शिरापरक रक्त वापसी में कमी और गुर्दे की नसों के संपीड़न के कारण गुर्दे की शिथिलता को रोकने के लिए। डायाफ्राम पर दबाव में वृद्धि से जुड़े पर्याप्त वेंटिलेशन के उल्लंघन के संबंध में, वेंटिलेशन दबाव में वृद्धि की आवश्यकता हो सकती है, और यह न्यूमोथोरैक्स के विकास के जोखिम से जुड़ा है। न्यूमोपेरिटोनम लगाने के बाद, इन्सुफ़्लेटर को बंद कर दिया जाता है और सुई को हटा दिया जाता है।

जटिलता। सुई प्रीपेरिटोनियल स्पेस में प्रवेश कर सकती है यदि इसे बहुत तेज कोण पर डाला जाए। सुई की इस व्यवस्था के साथ, पेट विषम रूप से बढ़ेगा। एक ट्रोकार और एक लेप्रोस्कोप की शुरूआत से इस जटिलता का पता चलता है, क्योंकि परीक्षा में केवल वसायुक्त ऊतक दिखाई देता है। लेप्रोस्कोपिक कैंची से पेरिटोनियम को काटकर और उसके नीचे एक ट्रोकार डालकर, या पंचर सुई से गैस निकालकर और वेरेस सुई को फिर से डालकर सुई की स्थिति को ठीक किया जा सकता है। एक विकल्प लैपरोटॉमी खोलने के लिए संक्रमण है।

पहले (मुख्य) ट्रोकार का सम्मिलन

चावल। 2. पुन: प्रयोज्य धातु ट्रोकार

आप एक पुन: प्रयोज्य धातु ट्रोकार * (ए) का उपयोग कर सकते हैं, जो सस्ता है, लेकिन एक्स-रे संचारित नहीं करता है, या एक डिस्पोजेबल (बी), हल्का, तेज और सुरक्षित है, जिसके प्रवेशनी, एक वसंत तंत्र के लिए धन्यवाद, वापस चला जाता है जब पेट की दीवार के माध्यम से आगे बढ़ते हुए, स्टाइललेट को उजागर करते हैं, और फिर से "शूट" आगे बढ़ते हैं, स्टाइललेट को बंद करते हुए, गैस से भरे पेट की गुहा में प्रवेश करते हैं। हालांकि, ऐसा ट्रोकार ज्यादा महंगा होता है।

* ट्रोकार (फ्रांसीसी ट्रोइस कैरे से - तीन-तरफा) - एक शल्य चिकित्सा उपकरण जो परंपरागत रूप से शरीर के गुहाओं को निकालने के लिए उपयोग किया जाता है। इसमें एक तेज स्टाइललेट (स्वयं ट्रोकार) होता है, जो प्रवेशनी में स्थित होता है। शब्द "ट्रोकार" को आमतौर पर एक स्टाइललेट और एक प्रवेशनी या ट्रोकार कारतूस के संयोजन के रूप में समझा जाता है, और एक प्रवेशनी या कारतूस को अक्सर एक बंदरगाह के रूप में संदर्भित किया जाता है। केवल एक प्रवेशनी (कारतूस) को संदर्भित करने के लिए "ट्रोकार" शब्द का उपयोग भ्रमित करने वाला हो सकता है।

चावल। 3. एक सुरक्षात्मक तंत्र और एक तेज स्टाइललेट के साथ 10 मिमी (आंतरिक व्यास) प्रवेशनी लें

एक सुरक्षात्मक तंत्र और एक तेज स्टाइललेट के साथ 10 मिमी (आंतरिक व्यास) प्रवेशनी लें। रोगी को 15 ° के कोण पर ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा गया है। एक झुका हुआ स्केलपेल के साथ एक ट्रोकार डालने के लिए, त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक (सफेद रेखा के एपोन्यूरोसिस तक) का एक अनुप्रस्थ चीरा आंतरिक परिधि के आधे से थोड़ा अधिक (यानी, 2 सेमी से थोड़ा कम) की लंबाई के साथ है सीधे नाभि के ऊपर या उसके नीचे, यदि पैल्विक अंगों पर हस्तक्षेप किया जाना है। रक्त वाहिकाओं को नुकसान से बचने के लिए, चीरा को एक क्लैंप के साथ विस्तारित किया जाता है। एपोन्यूरोसिस, पेरिटोनियम के साथ, नंबर 15 स्केलपेल के साथ काटा जाता है।

चीरे के दोनों किनारों की त्वचा को पिंस से पकड़ा जाता है ताकि पूर्वकाल पेट की दीवार ऊपर उठ सके और आंतों को इससे दूर ले जाया जा सके। इंट्रा-पेट का दबाव 25 मिमी एचजी तक बढ़ जाता है। कला। या ज्यादा। ट्रोकार को इस तरह से लिया जाता है कि उसका आधार हथेली पर टिका हो, और तर्जनी को प्रवेशनी के साथ एक सीमक के रूप में रखा जाता है ताकि बहुत गहरी पैठ को रोका जा सके। शट-ऑफ वाल्व खोलें। चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से ट्रोकार को आगे बढ़ाते समय, इसे लंबवत रखा जाता है, फिर दुम को त्रिकास्थि के प्रांतस्था में निर्देशित किया जाता है (60-70 ° के कोण पर, यदि हस्तक्षेप श्रोणि अंगों पर किया जाना है) या गुर्दे की ओर ( अगर उस पर हस्तक्षेप की योजना बनाई गई है)। उदर गुहा में ट्रोकार के "गिरने" से बचने के लिए, इसे कलाई के घूर्णी आंदोलनों द्वारा डाला जाता है। ट्रोकार के प्रतिरोध को प्रावरणी और पेरिटोनियल स्तर पर महसूस किया जाना चाहिए। एकल ट्रोकार की सुरक्षात्मक प्रणाली की सक्रियता को एक विशेषता क्लिक या प्रवेशनी पर एक संकेतक द्वारा आंका जाता है। (यदि प्रवेशनी को समय से पहले "निकाल दिया" जाता है, तो ट्रोकार को नहीं डाला जा सकता है; ट्रोकार को हटा दिया जाना चाहिए और सुरक्षात्मक तंत्र को फिर से समायोजित किया जाना चाहिए।)

जब ट्रोकार उदर गुहा में प्रवेश करता है, तो स्टॉपकॉक से निकलने वाली गैस की आवाज सुनी जानी चाहिए। स्टाइललेट को प्रवेशनी से हटा दिया जाता है, वाल्व बंद हो जाता है। प्रवेशनी 2 सेमी उन्नत है। कार्बन डाइऑक्साइड की आपूर्ति के लिए एक ट्यूब इससे जुड़ी है और इसकी आपूर्ति की दर निर्धारित की जाती है ताकि उदर गुहा में दबाव 15 मिमी एचजी से अधिक न हो। कला।

एक 10-मिमी लैप्रोस्कोप (एंडोस्कोप) जिसमें एक केंद्रित वीडियो कैमरा लगा होता है, उसे प्रवेशनी में डाला जाता है। तालिका के पाद अंत में स्थापित वीडियो मॉनीटर पर उदर गुहा की जांच करें । सबसे पहले, आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि ट्रोकार के ठीक नीचे पेट के अंगों को कोई नुकसान न हो, जो सुई या ट्रोकार की शुरूआत के साथ हो सकता था। प्रवेशनी के नीचे से रक्त का दिखना पेट की दीवार में पोत को नुकसान का संकेत देता है (जटिलताओं पर अनुभाग देखें)। सिस्टम बंद होने पर ट्रोकार के पीछे कोई गैस रिसाव नहीं होना चाहिए; यदि पाया जाता है, तो एक पर्स-स्ट्रिंग सीवन लगाया जाना चाहिए।
ओपन ट्रोकार इंसर्शन ज्यादा सुरक्षित है। भले ही आंत का वेल्डेड लूप क्षतिग्रस्त हो, दोष को तुरंत पहचाना और ठीक किया जा सकता है। मोटे रोगियों में भी यह तकनीक पसंद की जाती है। इसके नुकसान में थोड़ा लंबा चीरा और ट्रोकार सम्मिलन की लंबी अवधि शामिल है, हालांकि, 10 मिमी ट्रोकार के माध्यम से तेज गैस अपर्याप्तता द्वारा मुआवजा दिया जाता है। इसके अलावा, तकनीक आपको गुर्दे जैसी बड़ी शारीरिक संरचनाओं को हटाने की अनुमति देती है।

चावल। 4 ओपन ट्रोकार इंसर्शन (हसन के अनुसार)

ए। नाभि के ऊपर, चमड़े के नीचे के ऊतक के साथ त्वचा को 2 सेमी (मोटे रोगियों में, चीरा लंबा हो सकता है) के लिए सफेद रेखा तक काट दिया जाता है, पेट की दीवार को पिन के साथ उठाकर। नाभि के चारों ओर एपोन्यूरोसिस गैर-अवशोषित टांके से बने 2 मोटे टांके के साथ सिला जाता है, उनके बीच अनुप्रस्थ प्रावरणी और पेरिटोनियम के लिए 2 सेमी चीरा बनाया जाता है। पेरिटोनियम को चिमटी से पकड़ लिया जाता है और दृश्य नियंत्रण के तहत उदर गुहा को खोलकर विच्छेदित किया जाता है। यह जांचने के लिए अपनी उंगली का उपयोग करें कि क्या आंतों के लूप पेट की दीवार से जुड़े हुए हैं।

बी। हसन प्रवेशनी एक झाड़ी और एक कुंद अवरोधक से सुसज्जित है। इसे पेरिटोनियम में एक उद्घाटन के माध्यम से डाला जाता है और प्रावरणी दोष में कसकर लपेटा जाता है (वैकल्पिक रूप से, सर्जिपोर्ट स्क्रू-इन कैनुला का उपयोग किया जा सकता है)। एपोन्यूरोसिस को सिलने के लिए जिन धागों का उपयोग किया गया था, वे घाव में इसे ठीक करते हुए, प्रवेशनी आस्तीन पर बंधे होते हैं। बाद में, प्रवेशनी को हटा दिए जाने के बाद, उनका उपयोग एपोन्यूरोसिस में दोष को बंद करने के लिए किया जाएगा। कार्बन डाइऑक्साइड को 6-8 एल / मिनट की दर से उदर गुहा में डाला जाता है (वेरेस सुई का उपयोग करने की तुलना में तेजी से किया जा सकता है)। एक लैप्रोस्कोप एक अंतर्निर्मित वीडियो कैमरा के साथ प्रवेशनी के माध्यम से पेश किया जाता है।

चावल। 5. डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के रूप में, उदर गुहा की एक व्यवस्थित परीक्षा करें

ए पुरुषों में परीक्षा। यह याद रखना चाहिए कि मूत्राशय मध्य नाभि बंधन (यूरैचस) में समाप्त होता है, जो नाभि तक पहुंचता है। औसत दर्जे का गर्भनाल स्नायुबंधन (विहीन गर्भनाल धमनियां) बाद में स्थित होते हैं। निचले अधिजठर वाहिकाएं पेरिटोनियम के नीचे अधिक पार्श्व रूप से गुजरती हैं। इसके अलावा, आप वास डिफेरेंस देख सकते हैं, जो इलियाक वाहिकाओं को पार करते हैं और वीर्य वाहिकाओं के साथ आंतरिक वंक्षण वलय में प्रवेश करते हैं। मूत्रवाहिनी इलियाक वाहिकाओं को एक उच्च स्तर पर पार करती है और मूत्राशय में प्रवेश करती है, वास डेफेरेंस और औसत दर्जे के गर्भनाल स्नायुबंधन के नीचे से गुजरती है। सिग्मॉइड कोलन बाईं ओर है, सीकुम और अपेंडिक्स दाईं ओर हैं।

बी महिलाओं में परीक्षा। मंझला और औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन दिखाई दे रहे हैं, आंतरिक वंक्षण वलय में शामिल हैं, गर्भाशय के गोल स्नायुबंधन, साथ ही इलियाक और निचले अधिजठर वाहिकाओं! मूत्राशय के पीछे गर्भाशय, अंडाशय, फैलोपियन ट्यूब, गोल स्नायुबंधन होते हैं।

बी उदर गुहा की ऊपरी मंजिल में, संभावित क्षति को बाहर करने के लिए ओमेंटम की जांच करें। तिल्ली, पेट, पित्ताशय की थैली, यकृत की स्थिति पर ध्यान दें।

अन्य TRACARS . का परिचय

लैप्रोस्कोप के लिए बंदरगाह की स्थापना के बाद, शेष ट्रोकार्स के सम्मिलन स्थलों को पेट की दीवार (हस्तक्षेप के क्षेत्र के आधार पर) पर चिह्नित किया जाता है। उनका व्यास 5 या 10 मिमी है; उन पर एक सुरक्षात्मक तंत्र की उपस्थिति, गैस अपर्याप्तता के लिए एक नली और एक विशेष शट-ऑफ वाल्व की आवश्यकता नहीं है। ऑपरेशन के लिए आवश्यक उपकरणों (उदाहरण के लिए, हटाए गए तैयारी के लिए एक क्लिपर या बैग) के आधार पर कई 10-मिमी ट्रोकार हो सकते हैं। यदि पोर्ट सर्जिकल साइट के बहुत करीब है, तो कैंची और घुमावदार तैयारी क्लैंप जैसे उपकरणों में हेरफेर करना मुश्किल हो जाता है। यदि पोर्ट बहुत दूर सेट किया गया है, तो उपकरण का धुरी बिंदु हस्तक्षेप स्थल से दूर चला जाता है, जिससे सर्जन के हाथ की गति की सटीकता कम हो जाती है। हड्डियों से और एक दूसरे से पर्याप्त दूरी पर ट्रोकार डाले जाते हैं। पास से गुजरने वाले निचले अधिजठर वाहिकाओं को याद करते हुए, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के किनारे पर कुछ सेंटीमीटर पार्श्व में बंदरगाहों को सेट करना सबसे अच्छा है।

काम करने वाले ट्रोकार्स की शुरूआत से पहले, कमरे को काला कर दिया जाता है और निचले अधिजठर और अन्य जहाजों की पहचान करने के लिए पूर्वकाल पेट की दीवार को ट्रांसिल्युमिनेट किया जाता है। यह सुनिश्चित किया जाना चाहिए कि न्यूमोपेरिटोनियम को 20-25 मिमी एचजी के पेट के दबाव में बनाए रखा जाए। कला। प्रस्तावित हस्तक्षेप के क्षेत्र के आसपास संचालन के लिए आवश्यक बंदरगाहों को स्थापित करें (प्रासंगिक अध्याय देखें)। लैप्रोस्कोप के सिरे को ट्रोकार्स लगाने के लिए चिन्हित स्थानों पर लाकर और इन जगहों पर उदर की दीवार पर उँगली से दबाने पर यह सुनिश्चित कर लेना चाहिए कि वहाँ कोई बड़े बर्तन नहीं हैं। ट्रोकार कैनुला को पेट की दीवार पर दबाया जाता है और परिणामी ट्रेस द्वारा निर्देशित, आवश्यक लंबाई का एक चीरा बनाया जाता है।

एक क्लैंप की मदद से, घाव के किनारों को प्रावरणी के स्तर तक बांध दिया जाता है, बड़े जहाजों को किनारे पर हटा दिया जाता है। सभी काम कर रहे trocars की शुरूआत से पहले ऐसा ही करें। प्रस्तावित हस्तक्षेप की साइट की ओर घूर्णी आंदोलनों के साथ अंदर से प्रकाशित पेट की दीवार के साथ एक ट्रोकार डाला जाता है। यदि ट्रोकार की दिशा गलत तरीके से चुनी जाती है, तो ऑपरेशन के दौरान महत्वपूर्ण कठिनाइयां उत्पन्न हो सकती हैं, और पेरिटोनियम का टूटना संभव है। निचले अधिजठर वाहिकाओं को नुकसान से सावधान रहें, जो ट्रांसिल्युमिनेशन के दौरान और घाव के प्रत्यक्ष संशोधन के साथ दिखाई देते हैं।

यदि ट्रोकार बाहरी रिटेनिंग ग्रूव से सुसज्जित है, तो प्रवेशनी को 2 सेमी गहरी आस्तीन के साथ आगे बढ़ाया जाता है, फिर उसी दूरी से वापस खींचा जाता है और फिक्सिंग बोल्ट को कड़ा कर दिया जाता है। यदि ट्रोकार में एक सर्पिल नाली है, तो आस्तीन को उसके साथ चीरा में खराब कर दिया जाता है। ट्रोकार कैनुला को त्वचा के माध्यम से सिले हुए रेशम के धागों के साथ भी रखा जा सकता है और कैनुला कानों के चारों ओर बांधा जा सकता है। यदि पेट की दीवार में उन्हें बायपास करने के लिए बहुत सारे बर्तन हैं, तो आप सुई के माध्यम से एक लचीली गाइड डाल सकते हैं और इसे वापस ले सकते हैं, फिर एक फेशियल डिलेटर के साथ उद्घाटन को बड़ा कर सकते हैं और एक ट्रोकार डाल सकते हैं। 5 मिमी ट्रोकार से 10 मिमी ट्रोकार में एक छेद फिट करने के लिए एक फेसिअल डाइलेटर का उपयोग किया जाता है।

पेट के अंगों को घायल न करने के लिए, बंदरगाह के माध्यम से पेश किए गए उपकरणों को नजरअंदाज नहीं किया जाना चाहिए। एक नया बंदरगाह स्थापित करने के बाद, इसके माध्यम से 5- या 10-मिमी लैप्रोस्कोप डाला जाता है और आंत और ओमेंटम को आकस्मिक क्षति को बाहर करने के लिए मुख्य ट्रोकार की शुरूआत की साइट की जांच की जाती है।

जोड़ों की पेंचिंग

लैप्रोस्कोपिक कैंची की मदद से, केवल उन आसंजनों को हटा दिया जाता है जो हस्तक्षेप क्षेत्र तक पहुंच को रोकते हैं। चूंकि अधिकांश आसंजन अतीत में किए गए चीरों के क्षेत्र में बनते हैं, जब उन्हें विच्छेदित किया जाता है, तो टांका लगाने वाले अंगों को न्यूमोपेरिटोनियम द्वारा उठाई गई पेट की दीवार के विपरीत तरफ खींचा जाता है, या एक सहायक को ऐसा करने के लिए कहा जाता है। एक वास्तविक खतरा आंत को इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन क्षति से उत्पन्न होता है जिसे ऑपरेशन और रक्तस्राव के दौरान नहीं देखा गया था। एक तीव्र मार्ग और द्विध्रुवी जमावट द्वारा आसंजनों को काटना बेहतर है; एकध्रुवीय जमावट का उपयोग करते समय, ऊतक क्षति का जोखिम अधिक होता है।

रिट्रैक्टर

क्लैंप का उपयोग अक्सर रिट्रैक्टर के रूप में किया जाता है। एक गोल सिरे वाली छड़ के रूप में एक धातु उपकरण आंत या यकृत को वापस लेने के लिए सुविधाजनक होता है। पंखे के आकार का प्रतिकर्षक 3 प्लेटों से सुसज्जित होता है जो पंखे के रूप में प्रकट होता है, उपकरण की धारण सतह का विस्तार करता है। 5 मिमी और 10 मिमी विस्तार योग्य धातु रिट्रैक्टर और एट्रूमैटिक बैलून रिट्रैक्टर भी प्रभावी हैं। बाहरी इलियाक नस को वापस लेने के लिए शिरापरक प्रतिकर्षक का उपयोग किया जाता है।

सिंचाई

एक संयुक्त सिंचाई-आकांक्षा प्रणाली में, आकांक्षा चैनल एक वैक्यूम सक्शन से जुड़ा होता है, और सिंचाई चैनल दबाव में हेपरिन के साथ खारा युक्त कंटेनर से जुड़ा होता है। नरम ऊतक तैयार करने के लिए उच्च दबाव सिंचाई का उपयोग किया जा सकता है।

तैयारी

उपकरणों (कुक यूरोलॉजिकल) का उपयोग करके वायवीय तैयारी, जो दबाव में कार्बन डाइऑक्साइड की पैमाइश की खुराक प्रदान करती है, सर्जन को अंगों को नुकसान पहुंचाए बिना ऊतकों को जल्दी और स्पष्ट रूप से एक्सफोलिएट करने की अनुमति देती है।

स्टेपल कपड़े

सुई धारक और घास काटने वालों का उपयोग करके टांके लगाए जाते हैं। वैकल्पिक रूप से, स्वचालित उपकरणों (एंडो स्टिच) का उपयोग एक सिलाई डालने और एक गाँठ बाँधने के लिए किया जा सकता है।

सीम को ठीक करना

पॉलीडाईऑक्सोनोन क्लिप्स लगाना
सिवनी को इस स्थिति में एक सिंथेटिक शोषक क्लिप (LapraTy, Ethicon) के साथ सीधे ऊतक पर लगाया जाता है और सुरक्षित किया जाता है। धागों के सिरे काट दिए जाते हैं। निरंतर सिवनी के मामले में, 2 क्लिप लगाए जाते हैं: एक शुरुआत में, दूसरा धागे के अंत में।

गांठ बांधना (कोज़्मिंस्की-रिचर्ड्स के अनुसार)

सबसे पहले, सुई को ऊतक के माध्यम से पारित किया जाता है। धागे के मुक्त सिरे को एक क्लैंप के साथ तना हुआ स्थिति में रखते हुए, इसके चारों ओर सुई खींचें। सुई को लूप के माध्यम से दूसरे क्लैंप से पकड़ लिया जाता है और सुई को इसके माध्यम से वापस ले लिया जाता है। दोनों सुई धारकों को ऊपर खींचते हुए, गाँठ को कसकर कस लें। धागे के चारों ओर सुई को विपरीत दिशा में खींचे, एक समान लूप बनाते हुए, - एक साधारण गाँठ प्राप्त होती है। सिवनी सामग्री के आधार पर अतिरिक्त गांठें बांधी जा सकती हैं।

इस तरह की गाँठ को एक स्वचालित उपकरण (एंडो स्टिच) का उपयोग करके भी लगाया जा सकता है, जो धागे के अंत को पकड़ता है, जबकि सर्जन क्लैंप में हेरफेर करके गाँठ बाँधता है।

क्लिप और स्टेपल लगाना

रक्तस्राव को रोकने के लिए क्लिप को पोत पर रखा जाता है, क्षतिग्रस्त पेरिटोनियम के किनारों को क्लिप से जोड़ा जाता है या आसपास के ऊतकों के लिए गैर-अवशोषित सामग्री का एक जाल तय किया जाता है। एकल क्लिप से चार्ज किए गए उपकरण लंबे समय तक उपयोग के लिए सस्ते होते हैं, लेकिन मल्टी-क्लिप डिवाइस समय बचाते हैं, विशेष रूप से दर्दनाक संचालन में, जिसमें बड़े क्षेत्रों को फिर से बदलना आवश्यक हो जाता है।
स्टेपल (संवहनी या ऊतक) को एक डिस्पोजेबल स्टेपलर का उपयोग करके लगाया जाता है जो ऊतक को भी विच्छेदित करता है। कपड़े को आमतौर पर 3-6 सेमी से अधिक स्टेपल की 6 पंक्तियों के साथ सिला जाता है और तीसरी और चौथी पंक्तियों के बीच काटा जाता है। इस तरह के एक मुख्य सीवन का उपयोग किया जाता है, उदाहरण के लिए, मूत्राशय या एक बड़े पृथक पोत से कफ को सीवन करने के लिए।

hemostasis

एंडोस्कोपिक सर्जरी में सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि मामूली रक्तस्राव भी जल्दी से देखने के क्षेत्र को बंद कर देता है। यदि रक्तस्राव होता है, तो उदर गुहा में दबाव 20 मिमी एचजी तक बढ़ जाता है। कला। रक्तस्राव का क्षेत्र सिंचाई-आकांक्षा प्रणाली से सिंचित होता है। यदि रोगी की स्थिति स्थिर है, तो एक खून बह रहा पोत पाया जाना चाहिए और अलग किया जाना चाहिए। यदि धमनी क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो जेट से रक्तस्राव होता है। यदि नस क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो पेट में दबाव बढ़ाकर रक्तस्राव (अवर वेना कावा से भी) को रोका जा सकता है। यदि बड़ी धमनियां क्षतिग्रस्त हो जाती हैं, तो खुले लैपरोटॉमी में जाना आवश्यक है, परामर्श के लिए संवहनी सर्जन को बुलाएं और क्षतिग्रस्त पोत को सीवन करें। यदि रक्तस्रावी पोत छोटा और अलग है, तो इसे काटा या जमा हुआ है।

यदि महत्वपूर्ण अंग और ऊतक पोत से सटे हुए हैं, तो एक एनडी: वाईएजी लेजर का उपयोग किया जाता है, जिसका प्रकाश गाइड सिंचाई-आकांक्षा प्रणाली हैंडपीस के केंद्रीय चैनल के माध्यम से डाला जाता है। यह न केवल बिंदु जमावट करने की अनुमति देता है, बल्कि एक सिंचाई के साथ जले हुए ऊतक को ठंडा करने की भी अनुमति देता है। जब वृक्क पैरेन्काइमा से रक्तस्राव होता है, तो 16-सेमी टेफ्लॉन ट्यूब को 1 ग्राम माइक्रोफाइब्रिलर कोलेजन हेमोस्टैटिक स्पंज (एविटेन) से भर दिया जाता है, जिसमें एम्प्लैट्ज डाइलेटर के मोटे सिरे का उपयोग किया जाता है और परिणामी प्लग को 3-5 मिनट के लिए रक्तस्राव सतह पर दबाया जाता है। (केर्बल और क्लेमैन, 1993)। एंडोविटेन डिवाइस मेड-केम प्रोडक्टस, इंक। से भी उपलब्ध है।

उदर गुहा से ऊतक को हटाना

अभेद्य टिकाऊ सामग्री से बना एक बैग उदर गुहा में पेश किया जाता है। निकाले जाने वाले पूरे अंग या ऊतक को इसमें रखा जाता है। एक धागा डाला जाता है, एक बैग बांधा जाता है, और बैग को धागे से 10-12 मिमी के ट्रोकार के उद्घाटन के माध्यम से बाहर निकाला जाता है। यदि पेट की दीवार के माध्यम से बैग को नहीं खींचा जा सकता है, तो हटाए गए ऊतक या अंग को फेनेस्ट्रेटेड क्लैंप का उपयोग करके खंडित किया जाता है।

मोरसेलेशन

हालांकि कुछ मामलों में हटाए गए अंग या ऊतक के आकार को फेनेस्टेड क्लैंप या केली क्लैंप की मदद से कम किया जाता है, आप एक विशेष उपकरण का भी उपयोग कर सकते हैं - ब्लेड से लैस एक विद्युत चालित मोर्सलेटर। यह निकाले जाने वाले अंग को कुचल देता है और इसे यंत्र के हैंडल पर एक विशेष बैग में डाल देता है।

बंदरगाहों को हटाना

बंदरगाहों को हटाने से पहले, पेट के अंदर के दबाव को 5 मिमी एचजी तक कम करें। कला। हस्तक्षेप के क्षेत्र और trocars के सम्मिलन स्थलों की जांच की जाती है। सबसे पहले, 10 मिमी बंदरगाहों को हटा दिया जाता है, सहायक न्यूमोपेरिटोनियम को बनाए रखने के लिए एक उंगली से दोष को प्लग करता है। बड़े त्वचा के हुक की मदद से, दोष के दोनों किनारों पर प्रावरणी को उजागर किया जाता है और इसके किनारों को न्यूमोपेरिटोनियम को बनाए रखने और फेशियल टांके लगाने के लिए एलिस क्लैम्प के साथ पकड़ लिया जाता है। एक लैप्रोस्कोप के नियंत्रण में, प्रावरणी में दोष को एक तेज घुमावदार सुई (TT-3) पर 2-0 से अवशोषित करने योग्य सिवनी से बने 8-आकार के सिवनी के साथ सीवन किया जाता है।

त्वचा के घाव को 4-0 सोखने योग्य सिवनी के साथ एक चमड़े के नीचे के सिवनी से धोया और सुखाया जाता है। 5 मिमी पोर्ट में डाले गए 5 मिमी लैप्रोस्कोप का उपयोग करते हुए, मुख्य 10 मिमी ट्रोकार के सम्मिलन स्थल का निरीक्षण करें, बंदरगाह को हटा दें, और ऊपर बताए अनुसार प्रावरणी को सीवन करें। छोटे सैनिकों के बंदरगाहों को दृश्य नियंत्रण में क्रमिक रूप से हटा दिया जाता है, जबकि सहायक अपनी उंगली से दोष को बंद कर देता है। फिर, दृश्य नियंत्रण के तहत, 5 मिमी लैप्रोस्कोप वाला अंतिम पोर्ट हटा दिया जाता है। अंडकोश (डीकंप्रेसन) से पट्टी हटा दें। 5 मिमी बंदरगाहों के छिद्रों से अंगुलियों को हटाने से उदर गुहा में बची हुई गैस निकलती है। त्वचा के चीरों पर एक बाँझ पैच लगाया जाता है।

पश्चात प्रबंधन

नासोगैस्ट्रिक ट्यूब और बैलून कैथेटर को हटा दें। ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं की एक दोहरी खुराक को पैरेन्टेरली प्रशासित किया जाता है, और शाम को रोगी 36-48 घंटों के लिए मौखिक रूप से एंटीबायोटिक्स लेना शुरू कर देता है। दर्दनाशक दवाओं के पैरेन्टेरल प्रशासन की आवश्यकता पेट की जटिलताओं को इंगित करती है, जैसे स्कैन की गई आंत्र चोट, या "देर से" सिवनी विफलता।

बच्चों में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी

बच्चों में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की अपनी विशेषताएं होती हैं क्योंकि पूर्वकाल पेट की दीवार और बड़े जहाजों के बीच की दूरी छोटी होती है और अंग शरीर की सतह के करीब स्थित होते हैं। बच्चों में ऑपरेशन की सुविधा के लिए अब विशेष छोटे उपकरण विकसित किए जा रहे हैं। शिशुओं और छोटे बच्चों में, जिनमें आंतरिक अंगों के बड़े जहाजों की दूरी विशेष रूप से छोटी होती है, पहले एक छोटा पैराम्बिलिकल चीरा बनाया जाता है, जिसके माध्यम से दृश्य नियंत्रण के तहत एक इंसफ्लेशन सुई डाली जाती है।

वेरेस सुई का उपयोग करते समय, पेट की दीवार पर कम दबाव की आवश्यकता होती है, क्योंकि बाल चिकित्सा प्रावरणी अधिक निंदनीय है, लेकिन एक खुला ट्रोकार सम्मिलन सुरक्षित है। बाद के मामले में, ट्रोकार की शुरूआत के बाद के उद्घाटन को एक पर्स स्ट्रिंग सिवनी के साथ सील कर दिया जाता है। नए प्रकार के ट्रोकार्स को मोटे धागों के साथ प्रदान किया जाता है, इसलिए ट्रोकार को एक छोटे से इन्फ्रा-नाम्बिलिकल पेरिटोनियल चीरा के माध्यम से उदर गुहा में खराब किया जा सकता है। बच्चों में उदर गुहा की मात्रा कम होने के कारण कम गैस की आवश्यकता होती है और इसे धीमी गति से इंजेक्ट किया जाता है। बच्चों में, पूर्वकाल पेट की दीवार अच्छी तरह से पारभासी होती है, जो काम करने वाले ट्रोकार्स को पेश करते समय एवस्कुलर क्षेत्रों का चयन करना संभव बनाती है। प्रीपेरिटोनियल वसा की एक छोटी मात्रा पेट की दीवार में गैस के प्रवेश के जोखिम को कम करती है, लेकिन पेट की दीवार में पेरिटोनियम के ढीले आसंजन के कारण वातस्फीति अधिक आम है। पेट की दीवार के साथ पेरिटोनियम का कमजोर संबंध भी बड़े ट्रोकार्स की शुरूआत को जटिल बनाता है; अक्सर इसके लिए उदर गुहा की तरफ से एक छोटे व्यास के पहले से स्थापित बंदरगाह के साथ मदद करना आवश्यक है।

चूंकि बच्चे हवा निगलते हैं, पेट का विघटन आवश्यक है, जिसके लिए एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डाली जाती है, इसे बड़े ऑपरेशन की अवधि के लिए छोड़ दिया जाता है।

माता-पिता को चेतावनी दी जानी चाहिए कि यद्यपि ऑपरेशन 3-5 छोटे चीरों के माध्यम से किया जाता है, यह एक प्रमुख शल्य प्रक्रिया है, क्योंकि रक्तस्राव और आंत्र क्षति से गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। इसके अलावा, वे निश्चित रूप से चेतावनी देते हैं कि जटिलताओं के मामले में, ओपन सर्जरी पर स्विच करना आवश्यक हो सकता है।

यदि आसंजनों का संदेह है, तो यांत्रिक और जीवाणुरोधी आंत्र तैयारी का उपयोग किया जाता है। पैरेंट्रल ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स सर्जरी से पहले और बाद में निर्धारित की जाती हैं। सभी मामलों में, रक्त समूह निर्धारित किया जाता है; ऑपरेशन की प्रकृति और संवहनी जटिलताओं के जोखिम के आधार पर व्यक्तिगत संगतता के लिए एक परीक्षण निर्धारित किया जाता है। खुले लैपरोटॉमी के लिए आवश्यक उपकरणों के साथ एक तालिका तैयार करना सुनिश्चित करें, जिसे वे जटिलताओं के मामले में स्विच करते हैं।

बच्चों में, ऑपरेशन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है; कार्बन डाइऑक्साइड के साथ डायाफ्राम की जलन दर्दनाक होती है, और ऑपरेशन के दौरान बच्चे की कोई भी हरकत खतरनाक होती है। इसके अलावा, उदर गुहा की छोटी मात्रा के कारण, जब इसके अंगों को नुकसान का खतरा बढ़ जाता है, तो मांसपेशियों में अच्छी छूट प्राप्त करना महत्वपूर्ण होता है। एक कफ ट्यूब के साथ इंटुबैषेण आपको स्वैच्छिक श्वसन आंदोलनों को समाप्त करने और उदर गुहा में बढ़े हुए दबाव पर कृत्रिम वेंटिलेशन करने की अनुमति देता है। इसे लंबे समय तक संचालन के दौरान कार्बन डाइऑक्साइड के अवशोषण के कारण हाइपरकेनिया विकसित होने की संभावना के बारे में याद रखना चाहिए।

बच्चों में, वयस्कों के विपरीत, स्थलों को आसानी से देखा जा सकता है, जिसमें महाधमनी का विभाजन और त्रिकास्थि का अंतर शामिल है। पेट की दीवार पतली होती है, इसलिए उदर गुहा के वॉल्यूमेट्रिक फॉर्मेशन को आसानी से देखा जा सकता है। दूसरी ओर, बच्चों में, पूर्वकाल पेट की दीवार और आंतरिक अंगों के बीच का स्थान छोटा होता है; मूत्राशय का उनका स्थान अंतर-पेट है। ट्रोकार्स की शुरूआत से पहले, मूत्राशय और पेट को खाली कर देना चाहिए। फेफड़ों के ऊतकों की बेहतर स्थिति के कारण बच्चों में वयस्कों की तुलना में हाइपरकेनिया होने की संभावना कम होती है। अपर्याप्त दबाव (6-10 मिमी एचजी) के दौरान इससे जुड़ी जटिलताओं और उपचर्म वातस्फीति के विकास से बचा जाता है। उदर गुहा को भरने के लिए आवश्यक कार्बन डाइऑक्साइड की मात्रा 0.5-3 लीटर (बच्चे की उम्र के आधार पर) है।

सबसे पहले, बच्चे को उसकी पीठ पर लिटा दिया जाता है। एक एंटीबायोटिक को पैरेंट्रल रूप से प्रशासित किया जाता है। संज्ञाहरण शुरू किया जाता है और एक कफ वाली एंडोट्रैचियल ट्यूब डाली जाती है। पल्स ऑक्सीमेट्री और अंत-श्वसन कार्बन डाइऑक्साइड को मापा जाता है। मूत्र को मूत्रमार्ग कैथेटर के साथ छोड़ा जाता है, जिसे मूत्राशय में छोड़ दिया जाता है। एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डाली जाती है क्योंकि एक पूर्ण पेट ओमेंटम को ट्रोकार्स की ओर धकेलता है। गैस्ट्रिक खाली करने की जांच के लिए टक्कर का उपयोग किया जाता है। श्रोणि अंगों पर ऑर्किपेक्सिया और अन्य हस्तक्षेपों के मामले में, लॉर्डोसिस सुनिश्चित करने के लिए पीठ के निचले हिस्से के नीचे एक लुढ़का हुआ तौलिया रखा जाता है, श्रोणि से आंतों के छोरों को हटाने को सुनिश्चित करने के लिए तालिका के सिर के छोर को 10 ° से कम किया जाता है। पहले ट्रोकार की शुरूआत के लिए, तालिका के सिर के सिरे को 30 ° से कम किया जाता है। कभी-कभी यह सलाह दी जाती है कि ट्रोकार्स की शुरूआत के बाद, आंत के छोरों के ऊपर हस्तक्षेप की साइट को ऊपर उठाने के लिए तालिका को बाद में 30 ° से घुमाएं। ऑपरेटिंग क्षेत्र को उसी तरह से व्यवहार किया जाता है जैसे ओपन लैपरोटॉमी में। ऑपरेशन शुरू करने से पहले सभी उपकरणों की जांच की जानी चाहिए।

शिशुओं में, खुला (हसन के अनुसार) ट्रोकार सम्मिलन सुरक्षित है। बंद सूजन के साथ, मूत्राशय को नुकसान से बचने के लिए नाभि के ऊपर वेरेस सुई डालना अधिक समीचीन है जो अभी तक श्रोणि में नहीं उतरा है। 15-20 मिमी एचजी के दबाव तक पहुंचने तक कार्बन डाइऑक्साइड की सूजन 1 एल / मिनट की दर से शुरू होती है। कला। पूरी तरह से आराम करने वाले बच्चे में, फिर सुई को जल्दी से हटा दिया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कुछ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट तत्काल छूट प्राप्त नहीं करते हैं।

पहला पोर्ट नाभि के ऊपर या नीचे रखा जाता है। एक बच्चे के लिए 5 मिमी का ट्रोकार पर्याप्त हो सकता है, लेकिन यह उपयोग किए जाने वाले उपकरणों की सीमा को सीमित करता है। पहला बंदरगाह स्थापित करने के बाद, उदर गुहा में दबाव 10-15 मिमी एचजी तक कम हो जाता है। कला।

बाद के ट्रोकार वयस्कों की तुलना में अधिक डाले जाते हैं; विशेष रूप से शिशुओं और छोटे बच्चों में - नाभि के स्तर पर, क्योंकि उनकी श्रोणि छोटी होती है और काम करने की दूरी कम होती है। बच्चों में लैप्रोस्कोपी का पैथोफिजियोलॉजिकल प्रभाव अंत-श्वसन कार्बन डाइऑक्साइड में वृद्धि, वायुमार्ग के दबाव में वृद्धि, अतिताप, ओलिगुरिया और वृक्क नलिकाओं को मामूली क्षति में प्रकट होता है।

मिनी लैपरोटॉमी

एक छोटे चीरे के माध्यम से सर्जरी लैपरोटॉमी और लैप्रोस्कोपिक लिम्फ नोड विच्छेदन और यहां तक ​​कि रेट्रोपरिटोनियल नेफरेक्टोमी को खोलने का एक विकल्प है। मिनी-लैपरोटॉमी में, एक छोटा चीरा बनाया जाता है, घाव में रिट्रैक्टर डाले जाते हैं, और पारंपरिक सर्जिकल उपकरणों के साथ हस्तक्षेप किया जाता है। "लैप्रोस्कोपिक सपोर्ट" के साथ की जाने वाली रेट्रोपरिटोनियल सर्जरी में, लैप्रोटोमिक चीरा के नीचे एक ट्रोकार डाला जाता है और एक वीडियो मॉनिटर से जुड़ा होता है ताकि सर्जिकल क्षेत्र को सीधे और स्क्रीन पर देखा जा सके (चांग एट अल।, 1995)।

आप एक वैकल्पिक विधि का सहारा ले सकते हैं: एक छोटी मिडलाइन लैपरोटोमिक चीरा बनाएं, पूर्वकाल पेट की दीवार को हुक से उठाएं, जिससे पेट की गुहा हवा से भर जाए, और लैप्रोस्कोपिक उपकरणों के साथ ऑपरेशन करें।

डायरेक्ट एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस (गोवर)

रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में गैस का सरल प्रवाह नियोजित हस्तक्षेप के क्षेत्र को पर्याप्त रूप से उजागर नहीं करता है, क्योंकि ऊतक पृथक्करण असमान रूप से होता है। जब गुब्बारा सीधे पेरिटोनियम के पीछे फुलाया जाता है, तो इसके और अनुप्रस्थ प्रावरणी के बीच संयोजी ऊतक पुलों को खुले रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण के साथ कुशलतापूर्वक अलग किया जाता है।

बैलून डिसेक्टर स्वयं द्वारा बनाया जा सकता है (गौअर, 1992) एक उंगली से 7 रबर के दस्ताने (धोए गए) या एक लेटेक्स गुब्बारे से, जो एक लाल रबर कैथेटर 8F के अंत में कसकर बंधा होता है, जो एक टी-पीस के माध्यम से जुड़ा होता है। दबाव नियंत्रण के तहत स्फिग्मोमैनोमीटर बल्ब और इंसफ्लेशन के लिए एक दबाव नापने का यंत्र। व्यावसायिक रूप से निर्मित बैलून डिसेक्टर भी उपलब्ध हैं।

गुर्दे के संचालन में, सामान्य तैयारी और संज्ञाहरण में परिचय के बाद, रोगी को विपरीत दिशा में रखा जाता है। ऊपरी काठ के त्रिकोण में बारहवीं पसली के अंत के पीछे, पेट की दीवार की सभी परतों के माध्यम से एक 2 सेमी लंबा चीरा बनाया जाता है। संवहनी संदंश और एक उंगली का उपयोग करके, रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में एक छोटा सा स्ट्रोक बनाया जाता है और इसमें एक बैलून डिसेक्टर डाला जाता है। फिर, हस्तक्षेप की साइट के आधार पर, गुब्बारे को नाभि की ओर निर्देशित किया जाता है - यदि मूत्रवाहिनी के ऊपरी हिस्से को मैकबर्नी बिंदु तक उजागर करना आवश्यक है - यदि मूत्रवाहिनी और वृषण वाहिकाओं के निचले हिस्से पर हस्तक्षेप की योजना बनाई गई है, गेरोटा के प्रावरणी के नीचे या उसके ऊपर के अधिजठर में - गुर्दे को बाहर निकालने के लिए।

गुब्बारे को तब तक फुलाया जाता है जब तक कि पेट का फलाव ध्यान देने योग्य न हो जाए। जिस दबाव में गुब्बारा फुलाया जाता है वह 110 मिमी एचजी तक हो सकता है। कला। (जब अनुप्रस्थ प्रावरणी को प्रीपरिटोनियल फैटी टिशू से अलग किया जाता है) 40-50 मिमी एचजी तक। कला। (आवश्यक स्थान प्राप्त करने के बाद दबाव बनाए रखना)। हेमोस्टेसिस के उद्देश्य के लिए, गुब्बारे को 5 मिनट के लिए फुलाया जाता है, जिसके बाद इसे डिफ्लेट किया जाता है और हटा दिया जाता है। एक 10-मिमी हसन-प्रकार का लैप्रोस्कोपिक पोर्ट पेरिटोनियम के पीछे परिणामी स्थान में डाला जाता है और घाव को फेशियल और त्वचा के गद्दे के टांके से सिल दिया जाता है। 5-10 मिमी एचजी के स्तर पर रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में दबाव बनाए रखते हुए, इसके माध्यम से कार्बन डाइऑक्साइड को फुलाया जाता है। कला।

कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन मामलों के पीछे किया जाता है। कार्डिएक अतालता (साइनस टैचीकार्डिया, वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल) हाइपरकेनिया की एक सामान्य अभिव्यक्ति है। जब वे होते हैं, तो अपर्याप्त दबाव कम हो जाता है, शुद्ध ऑक्सीजन के साथ हाइपरवेंटिलेशन का तरीका बदल दिया जाता है, और उपयुक्त हृदय संबंधी दवाएं दी जाती हैं।
रक्तस्राव, न्यूमोमेडियास्टिनम, न्यूमोथोरैक्स, तनाव न्यूमोपेरिटोनियम, डायाफ्राम टूटना, वासोवागल रिफ्लेक्स, गैस एम्बोलिज्म के साथ हाइपोटेंशन और कार्डियोवस्कुलर पतन हो सकता है।

पूर्वकाल पेट की दीवार के जहाजों को नुकसान से रक्तस्राव होता है और हेमटॉमस का निर्माण होता है। हसन ट्रोकार की शुरूआत के साथ, यह जटिलता अधिक आम है, रक्तस्राव को रोकना आसान है, क्योंकि घाव खुला है।

ट्रोकार द्वारा निचले अधिजठर वाहिकाओं को नुकसान श्रोणि में रक्त के प्रवाह से पहचाना जाता है। इसे लेप्रोस्कोप की मदद से या घाव का विस्तार करके और चोट की जगह के ऊपर और नीचे के जहाजों को सीवन करके जहाजों को पूरी तरह से जमा करके रोका जाता है। वैकल्पिक रूप से, आप पेट की दीवार में गठित नहर के माध्यम से एक गुब्बारा कैथेटर पास कर सकते हैं, गुब्बारे को फुला सकते हैं, इसे पेट की दीवार तक खींच सकते हैं, इस स्थिति में त्वचा की तरफ से कैथेटर पर लगाए गए क्लैंप के साथ ठीक कर सकते हैं, और शेष ट्रोकार्स डाल सकते हैं। . बैलून कैथेटर को 24-48 घंटों के लिए जगह पर छोड़ दिया जाता है (मोरे एट अल।, 1993)। रक्तस्राव को रोकने के लिए एक अन्य विधि का उपयोग किया जाता है (ग्रीन एट अल।, 1992): स्टेमी सुई पर एक गैर-अवशोषित करने योग्य सीवन को चोट वाली जगह के पास पेट की दीवार से गुजारा जाता है और सुई से हटा दिया जाता है।

पेट की दीवार को फिर से एक खाली सुई से छेदा जाता है, लेकिन खून बहने वाले बर्तन के दूसरी तरफ। सुई को उदर गुहा में लाद दिया जाता है और धागे को पहले पंचर में डाला जाता है और बाहर निकाल दिया जाता है। धागे के सिरे बंधे होते हैं। एक और तरीका है (नाडलर एट अल।, 1995)। ट्रोकार पोर्ट के पास चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से उदर गुहा में एक एंजियोकैथेटर डाला जाता है। एक लूप एक मोनोफिलामेंट धागे से बना होता है, जिसे कैथेटर के साथ घुमाया जाता है। उत्तरार्द्ध को हटा दिया जाता है और क्षतिग्रस्त पोत के दूसरी तरफ उदर गुहा में रखा जाता है। एक और धागा (लूप के बिना) कैथेटर के माध्यम से पारित किया जाता है। उदर गुहा में, वे पहले धागे के लूप से एक ग्रैस्पर से गुजरते हैं, दूसरे धागे के अंत को पकड़ते हैं और इसे लूप के माध्यम से बाहर लाते हैं। लूप पर खींचकर, दूसरा धागा बाहर लाया जाता है और सिरों को बांध दिया जाता है।

उदर महाधमनी के पंचर सहित बड़े जहाजों को नुकसान, जेट रक्तस्राव के साथ होता है। ऐसे मामलों में, यह तय करना आवश्यक है: सुई को बाहर निकालें और इसे काट लें या लैपरोटॉमी पर जाएं। आमतौर पर, सुई के साथ एक पंचर के कारण होने वाला दोष छोटा होता है, अगर पंचर के बाद इसके साथ कोई खुरदरापन नहीं होता है, और लैपरोटॉमी का सहारा लेना आवश्यक नहीं है। क्षतिग्रस्त छोटे जहाजों को इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर से दागा जा सकता है। क्लिप और लूप लगाने से भी रक्तस्राव को रोका जा सकता है, लेकिन अगर यह मजबूत है और आकांक्षा अप्रभावी है, तो ओपन सर्जरी पर स्विच करना आवश्यक है। ट्रोकार डालने पर महत्वपूर्ण रक्तस्राव हो सकता है। इस मामले में, घाव नहर के टैम्पोनैड के लिए और चोट की साइट के संकेतक के रूप में और लैपरोटॉमी का सहारा लेने के लिए ट्रोकार कैनुला को जगह में छोड़ना आवश्यक है। न्यूमोपेरिटोनियम को बनाए रखने से प्रदर्शन करना आसान हो जाता है। रक्तचाप स्थिर होने तक पोत को नीचे दबाया जाता है।

थर्मल क्षति तब होती है जब इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर चालू होता है, जब इलेक्ट्रोड का पूरा बिना अछूता वाला छोर दृष्टि से बाहर हो जाता है, या जब इसके हैंडल का इंसुलेटिंग कोटिंग टूट जाता है। चोटें पहली नज़र में लगने की तुलना में अधिक गंभीर हैं, और अक्सर ओपन सर्जरी के लिए संक्रमण की आवश्यकता होती है।

एक Veress सुई के साथ आंतरिक अंगों का पंचर आमतौर पर हानिरहित होता है यदि सुई एक संचालित insufflator से जुड़ा नहीं है। जब आंत में छेद हो जाता है, तो आकांक्षा के दौरान आंतों की गैस या अशांत द्रव प्रकट होता है, साथ ही गैसों और मल के मार्ग में भी। ऐसे मामलों में, सुई को हटा दिया जाता है और कहीं और डाला जाता है। चोट की साइट की क्रमिक रूप से जांच की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो लैप्रोस्कोपिक रूप से या एक खुले ऑपरेशन में स्विच करके दोष को समाप्त कर दिया जाता है। ऑपरेशन के अंत में, क्षति की जगह की फिर से जाँच की जाती है। आंत को ट्रोकार क्षति एक अधिक गंभीर जटिलता है, लेकिन कुछ मामलों में इसका इलाज लैप्रोस्कोपिक डबल-पंक्ति सिवनी या स्टेपल के साथ किया जा सकता है। लैपरोटॉमी के दौरान, रक्तस्राव को कम करने और घाव को जल्दी से स्थानीय बनाने के लिए ट्रोकार को जगह पर छोड़ दिया जाता है। आंत के एक खंड के उच्छेदन और आंतों के रंध्र को लगाने की आवश्यकता दुर्लभ है। आंत को मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी द्वारा क्षतिग्रस्त किया जा सकता है, खासकर अगर इलेक्ट्रोकोगुलेटर दृष्टि से बाहर होने पर गलती से चालू हो जाता है।

यदि घाव सफेद है, तो यह आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाता है, खासकर बृहदान्त्र में। यदि क्षति मांसपेशियों या सबम्यूकोसल परत तक फैली हुई है, तो लैप्रोस्कोपिक रूप से दोष को सीवन करना या लैपरोटॉमी जाना आवश्यक है। काटने के उपकरण आंत को पंचर कर सकते हैं यदि वे कार्य क्षेत्र से बाहर हैं या दृश्य नियंत्रण के बिना डाले गए हैं। द्विध्रुवी जमावट कम हानिकारक है। यदि मूत्राशय खाली रहता है तो मूत्राशय की दीवार का टूटना दुर्लभ है। इन मामलों में, वे स्थायी मूत्रमार्ग कैथेटर के साथ मूत्राशय को निकालने का सहारा लेते हैं या लैप्रोस्कोपिक रूप से या एक छोटे सुपरप्यूबिक चीरा के माध्यम से दोष को सीवन करते हैं। यदि मूत्रवाहिनी क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो एक स्टेंट लगाया जाता है, और यदि आवश्यक हो, तो टांके लगाए जाते हैं।

जोड़ों और नसों को नुकसान नरम पैड के साथ अपर्याप्त सुरक्षा के परिणामस्वरूप होता है, और अधिक बार ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी के अनुचित स्थान के कारण होता है, विशेष रूप से जब सिर पार्श्व स्थिति में नीचे लटकता है। रोगी में ब्रेकियल प्लेक्सस की चोटों से बचने के लिए, हाथ को अत्यधिक अपहरण या घुमाया नहीं जाना चाहिए। उलनार और पेरोनियल नसों के सतही स्थान के नीचे विशेष अस्तर लगाए जाते हैं। जब पेल्विक लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाता है तो ऑबट्यूरेटर नर्व पाल्सी हो सकती है।

गहरी शिरा घनास्त्रता खराब शिरापरक बहिर्वाह के कारण होता है जो इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के कारण होता है। आंतरायिक वायवीय पैर संपीड़न और सर्जरी के बाद जल्दी उठना इस जटिलता की घटनाओं को कम करता है। लंबे समय तक संचालन के साथ, छोटी खुराक के साथ हेपरिन प्रोफिलैक्सिस की सलाह दी जाती है।

ओवरहाइड्रेशन अक्सर देखा जाता है, जिसे न्यूमोपेरिटोनियम के कारण होने वाले ओलिगुरिया द्वारा समझाया जाता है, और इस तथ्य से भी कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट अक्सर लैपरोटॉमी के रूप में तरल पदार्थ के अगोचर नुकसान को ध्यान में रखता है। वृद्ध रोगियों में, अति जलयोजन से हृदय की विफलता होती है। सीवीपी का सामान्य माप न्यूमोपेरिटोनियम और रोगी की झुकी हुई स्थिति के कारण सटीक डेटा प्रदान नहीं करता है। यदि आवश्यक हो, तो यह फुफ्फुसीय धमनी में एक Svan-Gantz कैथेटर पेश करके निर्धारित किया जाता है।

पश्चात की जटिलताएं

रक्तस्राव दुर्लभ है यदि हस्तक्षेप की साइट और पोर्ट सम्मिलन साइटों की सावधानीपूर्वक कम पेट के दबाव (सर्जरी के अंत में 5 मिमीएचजी) के साथ जांच की जाती है। बड़े ट्रोकार्स और पेट के चीरों के सम्मिलन स्थलों पर हर्निया तब होते हैं जब प्रावरणी को सीवन नहीं किया जाता है।

मतली, उल्टी और आंतों में रुकावट के लक्षण दिखाई देने पर आंतों की क्षति का संदेह हो सकता है। यदि नासोगैस्ट्रिक ट्यूब की शुरूआत के बाद कोई सुधार नहीं होता है, तो लैपरोटॉमी किया जाता है। मूत्रवाहिनी को नुकसान, विशेष रूप से इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करते समय, लैप्रोस्कोपिक रूप से पहचाना नहीं जा सकता है। यह जटिलता मूत्रवाहिनी में रुकावट या मूत्र निर्माण के कारण होने वाले दर्द से प्रकट होती है। ऐसे रोगियों को एक स्टेंट स्थापित करने का प्रयास करना चाहिए; विफलता के मामले में, मूत्रवाहिनी दोष के खुले उन्मूलन और चोट स्थल के जल निकासी का संकेत दिया जाता है। लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की कम दर्दनाकता के कारण उदर गुहा में आसंजन कम बार बनते हैं; उनकी संख्या उन ऊतकों की मात्रा पर निर्भर करती है जिनकी तैयारी हो चुकी है।

पश्चात की अवधि के एक जटिल पाठ्यक्रम के साथ, कई घंटों तक चलने वाला गंभीर दर्द नहीं देखा जाता है। यदि ऐसा दर्द होता है, तो रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी की योनि के हेमेटोमा को बाहर करना आवश्यक है। इस जटिलता के साथ, पूर्वकाल पेट की दीवार का एक फलाव होता है। कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) का उपयोग करके निदान की पुष्टि की जाती है। डायाफ्राम की कार्बन डाइऑक्साइड जलन के कारण होने वाला कंधे का दर्द आमतौर पर 1 से 2 दिनों में ठीक हो जाता है। यदि गंभीर पेट दर्द बना रहता है, तो आंतों की सामग्री के रिसाव को बाहर करने के लिए सीटी का उपयोग किया जाना चाहिए। दर्द जो सर्जरी के बाद तीव्रता में बढ़ रहा है, आंत की अखंडता के उल्लंघन या ट्रोकार के सम्मिलन की साइट पर गठित एक हर्निया का भी संकेत देता है। पेरिटोनिटिस जो सर्जरी के 2 दिनों के भीतर होता है, आंतों को यांत्रिक क्षति से जुड़ा होता है। इलेक्ट्रोकॉटरी से होने वाली क्षति बाद में विकसित होती है। पेरिटोनिटिस वाले मरीजों को तत्काल लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है।

हिनमैन एफ.

लैप्रोस्कोपी (अन्य ग्रीक "लैप्रो" से - गर्भ, "स्कोपी" - लुक) आंतरिक अंगों के विकृति के एक आधुनिक, कम-दर्दनाक प्रकार के सर्जिकल उपचार को संदर्भित करता है। इस प्रकार का सर्जिकल उपचार पारंपरिक ऑपरेशन का एक उत्कृष्ट विकल्प है, क्योंकि यह रोगी के लिए जितना संभव हो उतना कोमल होता है। हालांकि, किसी को भी सर्जिकल हस्तक्षेप के बारे में तुच्छ नहीं होना चाहिए: आखिरकार, किसी भी चिकित्सा हेरफेर में अप्रिय जटिलताएं हो सकती हैं। लैप्रोस्कोपी के बारे में आपको क्या जानने की जरूरत है, इसकी ताकत और कमजोरियां क्या हैं, और लैप्रोस्कोपी के बाद क्या जटिलताएं हो सकती हैं।

लैप्रोस्कोपी एक न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल प्रक्रिया है। उपचार के लिए, सर्जन एक विशेष उपकरण - लैप्रोस्कोप का उपयोग करके छोटे (लगभग 5-10 मिमी) छिद्रों के माध्यम से उदर गुहा में प्रवेश कर सकता है।

लैप्रोस्कोप एक कठोर ट्यूब जैसा दिखता है, जो एक माइक्रो-कैमरा और एक प्रकाश स्रोत से सुसज्जित है, और एक मॉनिटर से भी जुड़ा है। आधुनिक लैप्रोस्कोप मॉडल में डिजिटल मैट्रिसेस सर्जरी के दौरान अत्यधिक सटीक चित्र प्रदान करते हैं। इसके सक्षम डिजाइन के लिए धन्यवाद, लैप्रोस्कोप आपको रोगी के उदर गुहा की जांच करने और मॉनिटर पर यह देखने की अनुमति देता है कि उसके अंदर क्या है। लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान, सर्जन दस गुना बढ़े हुए ऑपरेटिंग क्षेत्र को नियंत्रित करता है। नतीजतन, यहां तक ​​​​कि न्यूनतम विकृति का भी पता लगाया जाता है (फैलोपियन ट्यूब में छोटे आसंजनों सहित)।

पारंपरिक सर्जरी के साथ लैप्रोस्कोपी की तुलना करते समय, इस प्रकार के हस्तक्षेप के स्पष्ट फायदे हैं, जो हैं:

• न्यूनतम आघात, जो चिपकने वाली बीमारी के जोखिम को कम करता है और सर्जरी के बाद वसूली में तेजी लाता है;
• पश्चात घाव के संक्रमण का न्यूनतम जोखिम;
• उदर गुहा की विस्तृत परीक्षा की संभावना;
• चीरों की साइट पर किसी न किसी सीम की आवश्यकता नहीं है;
• न्यूनतम रक्त हानि;
• लघु अस्पताल में भर्ती अवधि।

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी का उपयोग निदान और उपचार दोनों के लिए किया जा सकता है। लैप्रोस्कोपी पारंपरिक सर्जरी की तुलना में अधिक सुरक्षित है और रोगियों के लिए इसे स्वीकार करना बहुत आसान है।

हालांकि, लेप्रोस्कोपी पारंपरिक परिचालन विशेषताओं जैसे कि एनेस्थीसिया, चीरों और सर्जिकल उपकरणों के उपयोग के बिना पूरी नहीं होती है, जो कभी-कभी विभिन्न जटिलताओं को जन्म दे सकती है।

स्पष्ट सादगी के बावजूद, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों में कुछ विशेषताएं और सीमाएं हैं। इनमें "लेकिन" से जुड़ी बारीकियां शामिल हैं:

• केवल विशेष पेशेवर उपकरण और पूरी तरह सुसज्जित ऑपरेटिंग कमरे के उपयोग के साथ बाहर ले जाने की संभावना;
• मानव कारक की बड़ी भूमिका: केवल एक विशेष रूप से प्रशिक्षित पेशेवर सर्जन को लैप्रोस्कोपी करने का अधिकार है।

स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपी के लिए संकेत

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी अधिक बार पेट या श्रोणि क्षेत्र पर की जाती है। इसी तरह की तकनीक का उपयोग करते हुए, कोलेसिस्टेक्टोमी (पित्ताशय की थैली से पत्थरों को हटाने), गैस्ट्रेक्टोमी (पेट या पूरे पेट को हटाने), हर्नियोप्लास्टी (हर्निया की मरम्मत), आंत्र सर्जरी पर ऑपरेशन किए जाते हैं।

लैप्रोस्कोपी विशेष रूप से अक्सर स्त्री रोग में निदान या उपचार के लिए प्रयोग किया जाता है। इस प्रकार के न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप का उपयोग लगभग 90% स्त्री रोग संबंधी ऑपरेशनों में किया जाता है।

अक्सर लैप्रोस्कोपी उन महिलाओं को अनुमति देता है जिन्होंने लंबे समय से मातृत्व की आशा को अलविदा कह दिया है ताकि वे खुश मां बन सकें।

लैप्रोस्कोपी के संकेत अक्सर निदान या उपचार के मामले होते हैं:

• आपातकालीन स्त्री रोग संबंधी स्थितियां (सिस्ट का टूटना, उनकी रुकावट या अस्थानिक गर्भावस्था, आदि);
• पुरानी श्रोणि दर्द;
• चिपकने वाला रोग;
• मायोमैटस गर्भाशय घाव;
• गर्भाशय के विकास में असामान्यताएं;
• एंडोमेट्रियोसिस;
• डिम्बग्रंथि विकृति (सिस्ट, एपोप्लेक्सी, या स्क्लेरोसिस्टोसिस सहित);
• पुटी या अंडाशय का मरोड़;
• पाइपों का बंधन;
• ट्यूमर नियोप्लाज्म (सिस्ट, सहित);
• अस्पष्टीकृत एटियलजि की बांझपन और अप्रभावी हार्मोनल थेरेपी के साथ;
• आईवीएफ से पहले;
• होल्डिंग या अंडाशय;
• उपचार के परिणामों का नियंत्रण।

महिलाओं के स्वास्थ्य के निदान और बहाली के लिए लैप्रोस्कोपी का उपयोग करने की आवश्यकता इस तथ्य से पूरी तरह से उचित है कि यह विधि अंग-संरक्षण सर्जरी के सिद्धांत के अनुरूप है, जो एक महिला को बाद में मां बनने की अनुमति देती है।

स्त्री रोग में एंडोसर्जिकल जटिलताएं

पारंपरिक ऑपरेशनों की तुलना में बहुत कम बार, लैप्रोस्कोपी के कभी-कभी अप्रत्याशित परिणाम भी हो सकते हैं जो स्वास्थ्य और यहां तक ​​कि रोगी के जीवन को भी खतरे में डालते हैं। विभिन्न देशों में, इस तरह के हस्तक्षेपों के बाद की जटिलताओं को ध्यान में रखा जाता है और अलग-अलग मूल्यांकन किया जाता है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, एक दिन से अधिक हस्तक्षेप के बाद एक मरीज का अस्पताल में रहना जटिलताओं के बराबर है।

जर्मन डॉक्टर केवल लैप्रोस्कोपी (आंत्र, मूत्राशय या आंत्र) के दौरान घावों या चोटों से जुड़ी घटनाओं का रिकॉर्ड रखते हैं। और फ्रांसीसी डॉक्टर जटिलताओं को मामूली, प्रमुख और संभावित रूप से घातक में विभाजित करते हैं। हाल ही में, कुछ पश्चिमी वैज्ञानिकों की चिंता स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के बाद मूत्र संबंधी जटिलताओं में वृद्धि का तथ्य है।

लैप्रोस्कोपी के लिए मतभेद

किसी भी ऑपरेशन की तरह, लैप्रोस्कोपी के भी अपने मतभेद हैं। वे निरपेक्ष और सापेक्ष में विभाजित हैं।

स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपी के लिए पूर्ण मतभेद हैं:

• कोमा या सदमे की स्थिति;
• गंभीर कार्डियोपल्मोनरी पैथोलॉजी;
• शरीर की गंभीर कमी;
• असंक्रमित रक्तस्राव विकार;
• गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा या उच्च रक्तचाप;
• तीव्र गुर्दे-यकृत विफलता;
• अंडाशय या फैलोपियन ट्यूब के घातक ट्यूमर;
• रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति देने की असंभवता (सिर के अंत के साथ ऑपरेटिंग टेबल को झुकाना): मस्तिष्क की चोटों के साथ, एसोफेजियल उद्घाटन या स्लाइडिंग डायाफ्रामिक हर्नियास की उपस्थिति;
• हर्नियास (डायाफ्राम, पूर्वकाल पेट की दीवार, पेट की सफेद रेखा)।

रिश्तेदार (तब स्थितिजन्य और वैध जब तक इन स्वास्थ्य समस्याओं को समाप्त नहीं किया जाता है) लैप्रोस्कोपी के लिए मतभेद स्वास्थ्य विकार हैं:

• 16 सप्ताह से अधिक की गर्भावस्था;
• फैलाना पेरिटोनिटिस;
• पॉलीवलेंट एलर्जी;
• छोटे श्रोणि में एक जटिल आसंजन प्रक्रिया;
• 14 सेमी से अधिक व्यास के डिम्बग्रंथि ट्यूमर;
• 16 सप्ताह से अधिक के लिए फाइब्रॉएड;
• रक्त और मूत्र परीक्षण में गंभीर असामान्यताएं;
• एआरवीआई (और इसके कम से कम एक महीने बाद)।

लैप्रोस्कोपी की तैयारी में क्या शामिल है

ऑपरेशन का सकारात्मक परिणाम काफी हद तक लैप्रोस्कोपी की सही तैयारी पर निर्भर करता है।

लैप्रोस्कोपी नियमित या तत्काल किया जा सकता है। आपात स्थिति में, हस्तक्षेप के लिए पूरी तरह से तैयार होने का कोई समय या अवसर नहीं होता है। ऐसे में महिला की जान बचाना ज्यादा जरूरी है।

नियोजित लैप्रोस्कोपी से पहले, अध्ययन आवश्यक हैं:

• रक्त (जैव रासायनिक, सामान्य, जमावट के लिए, आरएच कारक, ग्लूकोज, खतरनाक बीमारियों के लिए (सिफलिस, हेपेटाइटिस, एचआईवी);
• मूत्र (सामान्य विश्लेषण);
• योनि धब्बा;
• फ्लोरोग्राफी;
• स्त्री रोग संबंधी अल्ट्रासाउंड।

हस्तक्षेप से पहले, संज्ञाहरण का उपयोग करने की संभावना पर एक चिकित्सक की राय भी ली जाती है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट रोगी से एलर्जी की उपस्थिति और एनेस्थीसिया की सहनशीलता के बारे में पूछता है। यदि आवश्यक हो, तो हस्तक्षेप से पहले हल्के ट्रैंक्विलाइज़र का उपयोग करना संभव है।

आमतौर पर, रोगी को लैप्रोस्कोपिक प्रक्रिया से पहले लगभग 6-12 घंटे तक भोजन नहीं करना चाहिए।

लैप्रोस्कोपी का सार

लैप्रोस्कोपी के बाद, रोगियों को आमतौर पर उसी दिन या अगले दिन छुट्टी दे दी जाती है।

सामान्य संज्ञाहरण के बाद, सर्जन नाभि के चारों ओर छोटे चीरे (लगभग 2-3 सेमी) बनाता है। फिर, वेरेस सुई का उपयोग करके, कार्बन डाइऑक्साइड गैस को पेट में इंजेक्ट किया जाता है।

गैस अंगों को देखने में सुधार करती है और चिकित्सीय जोड़तोड़ के लिए जगह खाली करती है।

एक चीरा के माध्यम से उदर गुहा में एक लैप्रोस्कोप डाला जाता है। मॉनिटर पर प्रोजेक्शन के माध्यम से सर्जन को आंतरिक अंगों की छवियां दिखाई देती हैं।

लैप्रोस्कोप के अलावा, अन्य सर्जिकल उपकरणों को चीरों में डाला जा सकता है। इसके अलावा, गर्भाशय को आवश्यक दिशा में ले जाने के लिए योनि में एक जोड़तोड़ किया जा सकता है। लैप्रोस्कोपी की समाप्ति के बाद, उदर गुहा से गैस निकलती है, और फिर टांके और पट्टियाँ लगाई जाती हैं।

पश्चात की अवधि की विशेषताएं

सर्जरी के बाद, रोगियों को अक्सर चीरा क्षेत्र में दर्द, मतली या उल्टी और एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया ट्यूब का उपयोग करने से गले में खराश महसूस होती है। हालाँकि, ऐसी घटनाएँ बहुत तेज़ी से गुजरती हैं।

लैप्रोस्कोपी के बाद रोगियों की अन्य संवेदनाएं पेट में सूजन या दर्द हो सकती हैं, साथ ही 1-7 दिनों तक कंधों में दर्द भी हो सकता है। इस मामले में, दर्द निवारक आमतौर पर निर्धारित होते हैं।

अक्सर महिलाओं को लैप्रोस्कोपी के बाद पहले दिनों में योनि से खूनी निर्वहन होता है। यह घटना जल्द ही गायब हो जाती है।

लैप्रोस्कोपी के बाद रिकवरी में आमतौर पर लगभग 5-7 दिन लगते हैं।

लैप्रोस्कोपी के बाद जटिलताओं के कारण

हालांकि लैप्रोस्कोपी सर्जिकल हस्तक्षेप के सबसे सुरक्षित तरीकों में से एक है, लेकिन किसी भी ऑपरेशन के अपने जोखिम कारक होते हैं। लैप्रोस्कोपी के सफल समापन के लिए, कई महत्वपूर्ण कारकों को "एक साथ बढ़ना" चाहिए, क्योंकि सर्जरी में छोटी चीजें बस मौजूद नहीं होती हैं।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन की सफलता के लिए मुख्य शर्तों में से एक सर्जन का उच्च कौशल है।

विदेशी वैज्ञानिकों ने गणना की है कि लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के क्षेत्र में उच्च योग्यता प्राप्त करने के लिए, एक विशेषज्ञ को गंभीर लेप्रोस्कोपिक अभ्यास की आवश्यकता होती है। इसके लिए सर्जन को 5-7 साल तक प्रति सप्ताह कम से कम 4-5 लैप्रोस्कोपी करनी चाहिए।

आइए विचार करें कि लैप्रोस्कोपी के दौरान संभावित जटिलताओं के कारण क्या हैं। सबसे अधिक बार, ऐसी परेशानी निम्नलिखित मामलों में हो सकती है:

1. सर्जरी से पहले या बाद में रोगी की चिकित्सा सिफारिशों का उल्लंघन।
2. चिकित्सा उल्लंघन (उदाहरण के लिए, उदर गुहा की स्वच्छता के नियम)।
3. भड़काऊ प्रक्रियाओं का परिग्रहण।
4. एनेस्थीसिया देने से जुड़ी समस्याएं।

आंतरिक अंगों की स्थिति को नियंत्रित करने की क्षमता की कमी के कारण लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन को मुश्किल कहा जाता है (जैसा कि खुले ऑपरेशन के मामले में होता है) और कई जोड़तोड़ "नेत्रहीन" किए जाते हैं।

जटिलताओं की उपस्थिति में योगदान करने वाले मुख्य कारक क्षण हैं:

1. ऑपरेशन की तकनीकी जटिलता। यदि हस्तक्षेप के समय ऑप्टिकल सिस्टम से कम से कम एक उपकरण विफल हो जाता है, तो यह सर्जन के गलत कार्यों से भरा होता है। अक्सर, जब उपकरण टूट जाता है, तो खुले संचालन पर स्विच करना आवश्यक होता है।
2. लैप्रोस्कोप का उपयोग करते समय देखने के क्षेत्र का संकुचित होना, जो आपको यह देखने की अनुमति नहीं देता है कि तंत्र के बाहर क्या हो रहा है।
3. स्पर्श संवेदनाओं का उपयोग करने की असंभवता, जिसके द्वारा सर्जन पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित ऊतकों को अलग करता है।
4. पारंपरिक त्रि-आयामी दृष्टि से द्वि-आयामी (लैप्रोस्कोप के ऐपिस के माध्यम से) संक्रमण की जटिलता के कारण दृश्य धारणा में त्रुटियां।

जटिलताओं के मुख्य प्रकार और उनके कारण

पारंपरिक लोगों की तुलना में, लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में आसान और कम लगातार जटिलताएं होती हैं।

आइए मुख्य जटिलताओं पर विचार करें जो लैप्रोस्कोपी के बाद हो सकती हैं।

श्वसन और हृदय प्रणाली की जटिलताओं

इसी तरह की जटिलताओं से जुड़ा जा सकता है:

• कृत्रिम रूप से निर्मित डायाफ्रामिक दबाव और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के अवसाद के कारण सीमित फेफड़े की गति;
• मायोकार्डियम और दबाव स्तर पर कार्बन डाइऑक्साइड का नकारात्मक प्रभाव;
• ऑपरेशन के समय इसके हाइपरेक्स्टेंशन के कारण डायाफ्राम की गति में गिरावट के कारण श्वसन अवसाद;
• श्रोणि और निचले छोरों की नसों में रक्त के संचय के कारण शिरापरक परिसंचरण में कमी;
• मीडियास्टिनम के कृत्रिम संपीड़न के कारण उदर गुहा की इस्किमिया और फुफ्फुसीय मात्रा में कमी;
• रोगी की मजबूर स्थिति का नकारात्मक प्रभाव।

लैप्रोस्कोपी के समय इस तरह के उल्लंघन से गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं जैसे कि निमोनिया, दिल का दौरा पड़ने का खतरा या श्वसन गिरफ्तारी।

डायाफ्रामिक दोषों के माध्यम से फेफड़ों में गैस या तरल के प्रवेश के कारण न्यूमो- या हाइड्रोथोरैक्स का विकास भी संभव है।

प्रोफिलैक्सिस

कार्डियोपल्मोनरी विकारों को रोकने के लिए पुनर्जीवन और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की जिम्मेदारी है। ऑपरेशन के समय और उसके तुरंत बाद, हृदय के दबाव, रक्त गैसों, नाड़ी और कार्डियोग्राम की निगरानी की जानी चाहिए। हालांकि कार्बन डाइऑक्साइड अंग की चोट के जोखिम को कम करता है, यह दबाव को प्रभावित कर सकता है। इसलिए, "कोर" सबसे कम कार्बन डाइऑक्साइड दबाव स्तर का उपयोग करते हैं।

यदि ऑपरेशन 1 घंटे से अधिक समय तक चलता है, तो फुफ्फुसीय जटिलताओं का पता लगाने और पता लगाने के लिए अक्सर छाती का एक्स-रे किया जाता है।

थ्रोम्बोटिक जटिलताएं

रक्त के थक्कों का निर्माण श्रोणि और निचले छोरों में रक्त के थक्के विकारों (थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, फेलोथ्रोमोसिस) से जुड़ा होता है। एक विशेष रूप से खतरनाक विकृति फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता है।

वृद्धावस्था में महिलाएं और कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी (हृदय दोष, उच्च रक्तचाप, एथेरोस्क्लेरोसिस, मोटापा, वैरिकाज़ नसों, दिल के दौरे के साथ) के रोगियों में थ्रोम्बोटिक जटिलताओं का खतरा अधिक होता है।

इस तरह की जटिलताएं ऐसे पूर्वगामी कारकों से जुड़ी हैं:

• रोगी की ऑपरेटिंग टेबल पर स्थिति (उठाए गए सिर के अंत के साथ);
• ऑपरेशन की अवधि;
• उदर गुहा (न्यूमोपेरिटोनियम) में गैस पंप करने के कारण इंट्रा-पेट के दबाव में कृत्रिम वृद्धि।

प्रोफिलैक्सिस

इन जटिलताओं को रोकने के लिए, निम्नलिखित विधियों का उपयोग किया जाता है:

1. ऑपरेशन के अंत के बाद हर 12 घंटे में हेपरिन (एक थक्कारोधी दवा) 5000 आईयू की शुरूआत (या दिन में एक बार फ्रैक्सीपैरिन)।
2. सर्जरी से पहले और बाद में निचले अंगों पर इलास्टिक बैंडेज लगाना या सर्जरी के समय पैरों का एक अन्य प्रकार का न्यूमोकम्प्रेशन।

लैप्रोस्कोपी के समय न्यूमोपेरिटोनियम के निर्माण से जुड़ी जटिलताएं

न्यूमोपेरिटोनम को उदर गुहा में गैस की शुरूआत (पतन का कृत्रिम निर्माण) कहा जाता है। यह लैप्रोस्कोपी के लिए आवश्यक है, लेकिन रोगी के लिए खतरा पैदा कर सकता है। नतीजतन, गैस ही और इसके परिचय के दौरान अंगों को यांत्रिक क्षति रोगी के स्वास्थ्य के लिए परेशानी का कारण बन सकती है। इन उल्लंघनों के परिणाम निम्नलिखित हो सकते हैं:

• रोगी के जिगर के चमड़े के नीचे के ऊतक, ओमेंटम या लिगामेंट में गैस का प्रवेश। (यह आसानी से हटाने योग्य है और स्वास्थ्य के लिए कोई विशेष खतरा नहीं है)।
• गैस शिरापरक प्रणाली (गैस एम्बोलिज्म) में प्रवेश करती है। यह एक खतरनाक स्थिति है जिसके लिए तत्काल चिकित्सा ध्यान देने की आवश्यकता है। जब एक गैस एम्बोलिज्म होता है, तो निम्नलिखित विधियों का उपयोग किया जाता है:

1. गैस समाप्ति और ऑक्सीजन इंजेक्शन।
2. मेज के पैर के सिरे को ऊपर उठाते हुए रोगी को बाईं ओर तत्काल मोड़ें।
3. गैस हटाने के लिए आकांक्षा और पुनर्जीवन उपाय।

रक्त वाहिकाओं और अंगों को यांत्रिक क्षति, लैप्रोस्कोपी के समय जलना

इस ऑपरेशन के दौरान 2% से अधिक मामलों में संवहनी क्षति हो सकती है। यह इस तथ्य के कारण है कि समय-समय पर सर्जन को शरीर के गुहा में "नेत्रहीन" उपकरणों को पेश करने के लिए मजबूर किया जाता है।

आंतरिक जलन सर्जिकल क्षेत्र के न्यूनतम दृश्य से जुड़ी होती है। उपकरणों में दोष भी इसमें योगदान करते हैं। किसी का ध्यान न जलने से ऊतक परिगलन या पेरिटोनिटिस हो सकता है।

संवहनी चोटें अलग-अलग जटिलता की हो सकती हैं। उदाहरण के लिए, पूर्वकाल पेट की दीवार के जहाजों को नुकसान से रोगी के जीवन को खतरा नहीं होता है, लेकिन बाद में दमन के जोखिम के साथ हेमटॉमस हो सकता है। लेकिन बड़े जहाजों (वेना कावा, महाधमनी, इलियाक धमनियों, आदि) को आघात बहुत गंभीर है और इसके लिए तत्काल जीवन रक्षक उपायों की आवश्यकता होती है। जब सर्जिकल उपकरण (स्केलपेल, ट्रोकार, वेरेस सुई, आदि) डाले जाते हैं तो वेसल्स घायल हो सकते हैं।

प्रोफिलैक्सिस

बड़े जहाजों में चोट लगने से रोगी की मृत्यु हो सकती है। इसलिए, ऐसे कई उपाय हैं जो ऐसी जटिलताओं के जोखिम को कम करते हैं और इसमें शामिल हैं:

1. लैप्रोस्कोपी से पहले उदर गुहा की परीक्षा;
2. सभी कठिन मामलों के लिए ओपन लैप्रोस्कोपी (गैस इंजेक्शन के बिना) का उपयोग;
3. रक्त वाहिकाओं के इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन के लिए सुरक्षा नियमों का अनुपालन, उपकरणों के विद्युत इन्सुलेशन की जांच करना;
4. एक खुले ऑपरेशन में संक्रमण और समस्या को खत्म करने के लिए विशेषज्ञों की भागीदारी (पुनरुत्थानकर्ता, संवहनी सर्जन, आदि);
5. स्टाइल के लिए विशेष सुरक्षात्मक कैप का उपयोग, वेरेस सुई के लिए एक कुंद कोर, उपकरणों की शुरूआत से पहले विशेष परीक्षण करना।

लैप्रोस्कोपी के बाद अन्य जटिलताएं

उपरोक्त विशिष्ट जटिलताओं के अलावा, कभी-कभी इस प्रक्रिया के दौरान जटिलताएं होती हैं, जिनका प्रतिशत कम होता है:

• ट्रोकार घाव के आसपास दमन। यह ऑपरेशन के समय अपूतिता के उल्लंघन, कम प्रतिरक्षा और स्वयं रोगी के व्यवहार के कारण हो सकता है। कभी-कभी ऑपरेशन के बाद पहले दिन मरीज खुद डॉक्टर के निर्देशों का उल्लंघन करते हैं।

ऐसी जटिलताओं को रोकने के लिए, बिस्तर पर आराम का पालन करना और घाव में कैथेटर को सावधानीपूर्वक संभालना महत्वपूर्ण है, इसे गिरने से रोकना। यदि कैथेटर बाहर गिर जाता है, तो ट्रोकार घाव के आसपास संक्रमण का एक उच्च जोखिम होता है। आगे सामान्य घाव भरने के लिए आहार का अनुपालन महत्वपूर्ण है।

• ट्रोकार होल के क्षेत्र में मेटास्टेसिस। यह जटिलता तब संभव होती है जब कैंसर कोशिकाओं से प्रभावित अंग को हटा दिया जाता है। इसलिए, लैप्रोस्कोपी से पहले, ऑन्कोलॉजी को बाहर करने के लिए परीक्षण किए जाते हैं। इसके अलावा, लैप्रोस्कोपी के समय सभी जोड़तोड़ के लिए, हटाए गए अंग या उसके हिस्से को वहां रखने के लिए सीलबंद प्लास्टिक के कंटेनरों का उपयोग किया जाता है। ऐसे कंटेनरों का नुकसान उनकी उच्च लागत है।
• हरनिया। हर्निया लैप्रोस्कोपी के दुर्लभ दीर्घकालिक परिणाम हैं। इसे रोकने के लिए, सर्जन को 1 सेमी व्यास से अधिक के सभी पोस्टऑपरेटिव उद्घाटन को सीवन करना चाहिए। इसके अतिरिक्त, अदृश्य घावों की पहचान करने के लिए डॉक्टर एक अनिवार्य पैल्पेशन विधि का उपयोग करता है।

किसी अन्य की तरह, लैप्रोस्कोपी को सभी जटिलताओं के खिलाफ गारंटीकृत हस्तक्षेप नहीं कहा जा सकता है। हालांकि, इस बख्शते हस्तक्षेप का एक विकल्प शास्त्रीय ऑपरेशन है, जिसकी जटिलताएं कई गुना अधिक हैं। यदि एक स्पष्ट ऑपरेशन योजना के अनुपालन में, सभी नियमों के अनुसार, एक उच्च योग्य सर्जन और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा लैप्रोस्कोपी किया जाता है, तो इस हेरफेर की जटिलताओं को शून्य तक कम कर दिया जाता है। आपको लैप्रोस्कोपी से डरना नहीं चाहिए, क्योंकि इसके कार्यान्वयन के समय किसी भी अप्रत्याशित परिस्थितियों में, सर्जन पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेप पर स्विच करके स्थिति को आसानी से ठीक कर सकता है।

कज़हरस्काया ई.युस

बाल चिकित्सा सर्जरी विभाग, रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

हाल के वर्षों में, लैप्रोस्कोपी, विभिन्न सर्जिकल पैथोलॉजी के इलाज की एक विधि के रूप में, दुनिया में अधिक से अधिक लोकप्रिय हो गई है। सबसे पहले, इस प्रकार की सर्जरी के कम आघात के कारण, व्यापक नैदानिक ​​​​संभावनाएं और आगे के सर्जिकल उपचार के लिए रणनीति का निर्धारण, चिपकने वाली बीमारी और अच्छे कॉस्मेटिक परिणामों के जोखिम को कम करना। उपचार की लागत कम हो जाती है, मुख्य रूप से कम अस्पताल में रहने और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक की कम आवश्यकता के कारण।

मुझे लगता है कि इस श्रोता में कुछ प्रकार के सर्जिकल पैथोलॉजी के लिए पारंपरिक लैपरोटॉमी की तुलना में लैप्रोस्कोपिक तकनीक के फायदों के बारे में किसी को समझाने की जरूरत नहीं है। हालांकि, इस पद्धति की शुरूआत के संबंध में, एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, विशेष रूप से बच्चों के लिए, सर्जरी के दौरान शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने की ख़ासियत से जुड़ी कई विशिष्ट समस्याओं का सामना करता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आधुनिक साहित्य में, वयस्कों में लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की संवेदनाहारी समस्याओं का अच्छी तरह से वर्णन किया गया है, और बाल चिकित्सा अभ्यास से व्यावहारिक रूप से ऐसी कोई जानकारी नहीं है।

लैप्रोस्कोपी के संवेदनाहारी प्रावधान की मौलिकता मुख्य रूप से न्यूमोपेरिटोनियम की उपस्थिति से निर्धारित होती है।

यह ज्ञात है कि उदर गुहा में पेश की गई गैस उसमें समान रूप से दबाव बढ़ाती है। इसके सबसे महत्वपूर्ण परिणामों में से एक वेना कावा का संभावित संपीड़न है और यहां तक ​​कि रेट्रोपरिटोनियल रूप से स्थित महाधमनी भी है। पहले से ही br के दबाव में अवर वेना कावा और इलियाक नसों का बाहरी संपीड़न। वयस्कों में 14 मिमी एचजी की गुहा परिधि में रक्त के "निचोड़" की ओर ले जाती है, जिससे हृदय में शिरापरक वापसी में एक महत्वपूर्ण (प्रारंभिक के 20% तक) कमी होती है। ब्र में दबाव के स्तर के साथ सीधे संबंध में। गुहाएं गुर्दे की नसों के बहिर्वाह के संकेतक भी हैं। वयस्क स्त्री रोग में उपयोग किए जाने वाले 20-25 मिमीएचजी के दबाव स्तर पर, गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी, ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर अवशोषण से वृक्क पैरेन्काइमा को नुकसान हो सकता है। सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थितियों में, एंटीडाययूरेटिक हार्मोन का उत्पादन उत्तेजित होता है।

धमनी प्रणाली में परिवर्तन मुख्य रूप से प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि की विशेषता है। धमनी चड्डी के यांत्रिक संपीड़न के कारण br. गुहा, वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर रिफ्लेक्स की क्रिया शिरापरक वापसी और कार्डियक आउटपुट में कमी के साथ-साथ वासोएक्टिव पदार्थों (सीए और रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम) की सक्रियता के कारण गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी, प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध के कारण होती है। लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान 50% तक बढ़ सकता है। चिकित्सकीय रूप से, यह धमनी सिस्टोलिक और डायस्टोलिक दबाव में वृद्धि, त्वचा के मार्बलिंग की उपस्थिति में व्यक्त किया जाता है।

ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी के शरीर की स्थिति के बारे में मत भूलना। यह देखा गया है कि उदर गुहा की ऊपरी मंजिल पर संचालन में उपयोग की जाने वाली फाउलर स्थिति (उठाए गए सिर के अंत के साथ), अधिक गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों के विकास में योगदान करती है, क्योंकि इसके साथ, परिधि पर शिरापरक ठहराव के प्राकृतिक विकास के साथ हृदय में रक्त की वापसी पर एक गुरुत्वाकर्षण प्रभाव और प्रीलोड और कार्डियक आउटपुट दोनों में एक स्पष्ट कमी को उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के प्रभाव में जोड़ा जाता है।

ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति (सिर के अंत के साथ कम), जो निचले पेट के तल पर संचालन के लिए जरूरी है, इसके विपरीत, कार्डियक आउटपुट के उचित मूल्यों को बनाए रखने के लिए अनुकूल है, क्योंकि शिरापरक वापसी के सामान्यीकरण में योगदान देता है और इस प्रकार, न्यूमोपेरिटोनियम की स्थितियों में केंद्रीय रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है।

उपरोक्त सभी के परिणामस्वरूप, हृदय की मांसपेशियों को बढ़े हुए पोस्ट- और कम प्रीलोड की स्थितियों में काम करना पड़ता है। प्रतिपूरक तंत्र की गतिविधि के पर्याप्त स्तर के साथ, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि संभव है, मुख्य रूप से टैचीकार्डिया के विकास के कारण। हालांकि, अगर वयस्कों में न्यूमोपेरिटोनियम की अवधि 15-20 मिनट से अधिक है, या यदि रोगी को सीवीएस से समझौता किया गया है, तो सीओ में कमी होती है, साथ ही साथ बीआर में दबाव में वृद्धि होती है। गुहा। यह स्थिति रक्त के ऑक्सीजन परिवहन कार्य में कमी, अंगों और ऊतकों में माइक्रोकिरकुलेशन का उल्लंघन करती है, और टैचीकार्डिया और विभिन्न प्रकार के अतालता के विकास के लिए पूर्व शर्त भी बनाती है जिन्हें रोकना मुश्किल है।

श्वसन तंत्र के कार्य पर उच्च अंतर-पेट के दबाव का प्रभाव कम महत्वपूर्ण नहीं है। सभी लेखक सहज श्वास की पृष्ठभूमि के खिलाफ लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के खतरे को नोट करते हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि डायाफ्राम की गतिशीलता इसकी उच्च स्थिति से सीमित है। नतीजतन, फेफड़े के ऊतकों की एक्स्टेंसिबिलिटी कम हो जाती है, फेफड़े के क्षेत्रों के मैक्रो- और माइक्रोएलेक्टैसिस होते हैं, फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता कम हो जाती है, वेंटिलेशन-छिड़काव विकार दिखाई देते हैं और प्रगति होती है, फुफ्फुसीय बाईपास ग्राफ्टिंग, हाइपोक्सिमिया बढ़ता है, हाइपोवेंटिलेशन, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस विकसित होता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हाइपरकेनिया का विकास न केवल लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप फेफड़ों में गैस विनिमय में बदलाव के कारण होता है, बल्कि उदर गुहा से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने के कारण भी होता है। CO2 रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, जल्दी से पेरिटोनियम के माध्यम से फैलता है। रक्त में इसके प्रवेश की मात्रा इंट्रापेरिटोनियल दबाव और सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि दोनों पर निर्भर करती है। CO2 के उपयोग के साथ न्यूमोपेरिटोनियम के उपयोग के दौरान रक्त में गैस का अवशोषण, समाप्ति के अंत में कार्बन डाइऑक्साइड की सांद्रता में वृद्धि (ETCO2) में परिलक्षित होता है, धमनी रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव (PaCO2), फेफड़ों द्वारा CO2 उत्पादन का स्तर (VCO2), और एसिडोसिस के विकास में। ये विकार, जो एक श्वसन प्रकृति के हैं, परिधीय वाहिकाओं के विस्तार का कारण बन सकते हैं, जो न्यूमोपेरिटोनियम से जुड़े हेमोडायनामिक परिवर्तनों को और बढ़ा सकते हैं। इसके अलावा, किसी को ऊतक श्वसन सहित सेलुलर चयापचय के विकासशील विकृतियों के बारे में नहीं भूलना चाहिए, साथ ही एसिडोसिस द्वारा उकसाए गए सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली की उत्तेजना, जो न्यूमोपेरिटोनियम के रोग संबंधी प्रभावों के दुष्चक्र को बंद कर देती है।

यह विशेष रूप से ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाल रोगियों में, संबंधित मापदंडों में स्पष्ट परिवर्तनों के साथ रक्त में CO2 के तेजी से और अधिक बड़े पैमाने पर सेवन की उम्मीद की जा सकती है। हमें यह नहीं भूलना चाहिए कि बच्चों में शरीर के वजन की इकाई के संबंध में पेरिटोनियम की चूषण सतह का क्षेत्रफल वयस्कों की तुलना में 2 गुना अधिक है। साहित्य के अनुसार, वयस्कों में, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस आमतौर पर बीआर में कार्बन डाइऑक्साइड की कमी के 15 मिनट से पहले विकसित नहीं होते हैं। गुहा, जबकि बच्चों में इस तरह के परिवर्तन न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लगभग तुरंत बाद होते हैं।

कुछ लेखकों ने न्यूमोपेरिटोनियम को हटाने के बाद पहले 30-180 मिनट में फेफड़ों द्वारा कार्बन डाइऑक्साइड की बढ़ी हुई रिहाई को नोट किया है। यह इस तथ्य के कारण है कि पेट की गुहा से गैस निकाल दिए जाने के बाद और धीरे-धीरे ऊतकों से रक्त में गुजरने के बाद 20-40% adsorbed CO2 रोगी के शरीर में रहता है। ये स्थितियां विलंबित एसिडोसिस के विकास के लिए पूर्व शर्त बनाती हैं, कुछ मामलों में पश्चात की अवधि में मृत्यु हो जाती है।

कार्बन डाइऑक्साइड के इतने सारे नकारात्मक प्रभावों के बावजूद, लैप्रोस्कोपी के दौरान उदर गुहा में इंजेक्शन के लिए इसे पसंद किया गया था। दुर्भाग्य से, न्यूमोपेरिटोनियम बनाने के लिए ऑपरेटिंग कमरे में ऑक्सीजन या हवा का इतना तार्किक उपयोग बिल्कुल असंभव हो गया, क्योंकि इन गैसों की विस्फोटकता ने इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर्स और इलेक्ट्रिक चाकू के उपयोग को पूरी तरह से बाहर कर दिया।

एक ही उद्देश्य के लिए उपयोग करने के बार-बार प्रयास नाइट्रस ऑक्साइड, जिसमें विस्फोट का खतरा नहीं होता है, इस गैस के उपयोग की संभावना को इंगित करता है। हालांकि, उदर गुहा से फैलते हुए, N2O अप्रत्याशित तरीके से संज्ञाहरण के पाठ्यक्रम को बदल देता है। इसके अलावा, इस गैस में हवा से भरे शरीर के सभी प्राकृतिक और रोग संबंधी गुहाओं में जमा होने की क्षमता होती है, जिससे उनमें दबाव तेजी से बढ़ता है। हीलियम बहुत महंगा और परिवहन के लिए कठिन साबित हुआ।

अब, लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों में परिवर्तन के पैथोफिजियोलॉजिकल आधार पर विचार करने के बाद, इन जोड़तोड़ों के लिए विशिष्ट जटिलताओं पर ध्यान देना चाहिए।

सबसे पहले, गंभीर निमोनिया के बाद के विकास के साथ पुनरुत्थान और आकांक्षा का खतरा। पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेपों के विपरीत, गैस्ट्रिक सामग्री के निष्क्रिय रिसाव का जोखिम विशेष रूप से शुरुआत में, संज्ञाहरण के प्रेरण के दौरान नहीं होता है, लेकिन पहले से ही जब पेट की गुहा में गैस इंजेक्ट की जाती है। बढ़े हुए दबाव की क्रिया समान रूप से br के सभी अंगों में वितरित की जाती है। n. जब मायोप्लेजिया इससे जुड़ा होता है, तो पेट की सामग्री को अन्नप्रणाली में निचोड़ा जाता है और ऑरोफरीनक्स और श्वासनली में प्रवाहित होना संभव हो जाता है। और अगर हमें याद है कि एक वयस्क में गैस्ट्रिक रस के मूल स्राव का स्तर लगभग 50 मिलीलीटर प्रति घंटा है, तो यह स्पष्ट हो जाता है कि "खाली पेट" की अवधारणा एक नियोजित, स्पष्ट रूप से नहीं खिलाए गए रोगी के लिए भी अनुपयुक्त है। इस प्रकार, लैप्रोस्कोपी के दौरान एक भी रोगी इस जटिलता से प्रतिरक्षित नहीं है।

दूसरे, छोटे कार्डियक आउटपुट का सिंड्रोम, जो वेना कावा और महाधमनी के संपीड़न, रक्त के पुनर्वितरण और सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की घटना से जुड़ा है।

तीसरा, डायाफ्राम की उच्च स्थिति और बीपी से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने के कारण गैस विनिमय की गड़बड़ी।

चौथा, घटना की संभावना, और ऐसे मामलों का वर्णन किया गया है, व्यापक चमड़े के नीचे की वातस्फीति, जो कभी-कभी विशेष चिकित्सा की आवश्यकता के बिना अपने आप बंद हो जाती है। न्यूमोमेडियास्टिनम के विकास के साथ स्थिति (जो हमेशा एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के क्षेत्र में काम करते समय दर्ज की जाती है और यहां तक ​​​​कि कार्डियक टैम्पोनैड भी पैदा कर सकती है) या न्यूमोथोरैक्स अधिक जटिल है। इन जटिलताओं के कारण अक्सर शल्य चिकित्सा उपकरणों का विस्थापन, या फुफ्फुसीय बैरोट्रॉमा, या डायाफ्राम के संरचनात्मक या रोग संबंधी दोषों के माध्यम से उदर गुहा से गैस का प्रवेश होता है।

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की सबसे खतरनाक और घातक जटिलताओं में से एक गैस एम्बोलिज्म है। CO2 पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से अवशोषित होता है और स्प्लेनचेनिक वाहिकाओं में अवशोषित होता है। चूंकि यह रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, इसलिए इसकी थोड़ी मात्रा बिना किसी जटिलता के रक्तप्रवाह में प्रवेश करती है। लैप्रोस्कोपी में, अक्सर कार्बन डाइऑक्साइड के बड़े पैमाने पर अवशोषण के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, जिससे CO2 एम्बोलिज्म होता है। सबसे पहले, ऐसी स्थिति स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह को कम करती है, जो उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के साथ या रक्त परिसंचरण (परिधीय वाहिकासंकीर्णन) के स्पष्ट सामान्यीकरण के साथ मनाया जाता है। सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप शिरापरक वाहिकाओं में अंतर की उपस्थिति रक्तप्रवाह में पहले से ही बरकरार, अघुलनशील गैस बुलबुले के प्रवेश के लिए आदर्श स्थिति बनाती है। अचानक सायनोसिस, अतालता, रक्तचाप में तेज गिरावट, दिल की बड़बड़ाहट, ईटीसीओ 2 में उल्लेखनीय वृद्धि, यानी फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और हाइपोक्सिमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ सही वेंट्रिकुलर दिल की विफलता के विकास की एक तस्वीर में घटना। उच्च विश्वसनीयता गैस एम्बोलिज्म की उपस्थिति को इंगित करती है और न्यूमोपेरिटोनियम और गहन उपायों को तत्काल हटाने की आवश्यकता होती है, जिनमें से पहला ऑपरेटिंग टेबल के सिर के अंत को कम करना, बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा और पुनर्जीवन परिसर है।

बिगड़ा हुआ स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह, रक्त के पुनर्वितरण और बिगड़ा हुआ केंद्रीय हेमोडायनामिक्स के कारण, मूत्र उत्पादन में तेज कमी के साथ गुर्दे की शिथिलता खराब हो सकती है।

पश्चात की अवधि में, विशिष्ट जटिलताओं में सबसे महत्वपूर्ण श्वसन एसिडोसिस में देरी है। इसकी उपस्थिति घुली हुई कार्बन डाइऑक्साइड के कारण होती है, जिसे ऊतकों से निकालने में कई घंटे लगते हैं। यह इस विकार के सुधार के लिए है कि सहज पर्याप्त श्वास की सबसे तेज़ बहाली इतनी महत्वपूर्ण है। यह बच्चों में विशेष रूप से सच है, क्योंकि यहां तक ​​​​कि मादक दर्दनाशक दवाओं की मानक खुराक भी उनमें लंबे समय तक श्वसन अवसाद पैदा कर सकती है। कुछ रोगियों, विशेष रूप से लंबे समय तक लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के बाद, रक्त गैस संरचना के नियंत्रण में फेफड़ों के लंबे समय तक कृत्रिम या सहायक वेंटिलेशन दिखाए जाते हैं।

तथाकथित "फ्रेनिकस सिंड्रोम", जो पश्चात की अवधि में प्रकट होता है, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव से भी जुड़ा होता है। न्यूमोपेरिटोनियम के निर्माण और हटाने के दौरान डायाफ्राम के तीव्र विस्थापन, डायाफ्राम के अंतःक्रियात्मक उच्च खड़े होने से फ्रेनिक नसों की एक गंभीर जलन होती है। नतीजतन, ऑपरेशन के बाद, रोगियों को सुप्रा- और सबक्लेवियन क्षेत्रों में दर्द होता है, जो काफी हद तक सांस लेने में कठिनाई और चिंता का कारण बनता है। बाल चिकित्सा क्लिनिक में, फ्रेनिकस सिंड्रोम के अलग-अलग मामले हैं, मुख्य रूप से इस तथ्य के कारण कि सर्जन वयस्कों के साथ काम करने की तुलना में काफी कम अंतर-पेट के दबाव का उपयोग करते हैं।

उपरोक्त सभी से, यह देखा जा सकता है कि लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़, कम सर्जिकल आघात के बावजूद, रोगी के शरीर को कई प्रतिपूरक तंत्रों पर स्विच करने की आवश्यकता होती है, जो कुछ शर्तों के तहत, पैथोलॉजिकल में बदल सकते हैं।

लैप्रोस्कोपी के दौरान रोगी की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए, निम्नलिखित नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए।

नियोजित लैप्रोस्कोपी में जाने वाले रोगी की सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए। एनामनेसिस के संग्रह पर बहुत ध्यान दिया जाता है। महत्वपूर्ण अंगों की विकृति की उपस्थिति में, अतिरिक्त परामर्श और अध्ययन निर्धारित हैं। उनकी प्रतिपूरक क्षमताओं का आकलन करने में सक्षम होने के लिए एसएस और फुफ्फुसीय प्रणालियों के कामकाज पर डेटा होना आवश्यक है; कोगुलोग्राम ऑपरेशन की पूर्व संध्या पर, एसिड-बेस अवस्था और रक्त गैसों का एक अध्ययन निर्धारित है।

आपातकालीन सर्जिकल पैथोलॉजी वाला रोगी हमेशा उच्च जोखिम वाले समूह से संबंधित होता है। ऐसा माना जाता है कि इस रोगी का पेट हमेशा भरा रहता है (चाहे अंतिम भोजन के समय की जानकारी कुछ भी हो)। लैप्रोस्कोपी के दौरान पेट की दीवार में आकांक्षा और आघात को रोकने के लिए, इसके पूर्व खाली करने के उपाय करना आवश्यक है। एनेस्थीसिया की शुरुआत से पहले ही, डी. हाइपोवोल्मिया को ठीक किया गया था। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि यह सर्जिकल पैथोलॉजी, रक्तस्राव या लंबे समय तक भूख की अवधि, बार-बार उल्टी, बुखार और तचीपनिया के कारण होता है। एनामनेसिस को यथासंभव विस्तृत रूप से एकत्र किया जाता है। वीवीओ के गंभीर कार्यात्मक विकारों की उपस्थिति में, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप को छोड़ दिया जाना चाहिए, क्योंकि इस स्थिति में जोखिम लैपरोटॉमी की तुलना में अधिक परिमाण के कई आदेश हैं।

· सभी रोगियों को निवारक सहित पर्याप्त दर्द से राहत प्रदान करने की आवश्यकता है। दर्द के लिए तनाव की प्रतिक्रिया अंतःक्रियात्मक स्थिति को और बढ़ा सकती है। प्रीमेडिकेशन में न केवल पारंपरिक एंटीकोलिनर्जिक विरोधी और शामक शामिल होने चाहिए, बल्कि, संभवतः, मादक दर्दनाशक दवाएं भी शामिल होनी चाहिए। हाल ही में, जोड़तोड़ के पहले और अंत में ऑपरेटिंग क्षेत्र के इंट्रापेरिटोनियल सिंचाई के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग के सकारात्मक प्रभाव पर लेख सामने आए हैं।

· ऑपरेशन के दौरान मूत्राशय में गैस्ट्रिक ट्यूब और कैथेटर रखना अनिवार्य है। यह न केवल सर्जनों के लिए शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में सुधार करता है, पेट और मूत्राशय में आकांक्षा और चोट के जोखिम को कम करता है, बल्कि मूत्र उत्पादन के मामले में संज्ञाहरण की पर्याप्तता को नियंत्रित करने का एक और अवसर भी प्रदान करता है।

संवहनी बिस्तर तक विश्वसनीय पहुंच प्रदान करना आवश्यक है, क्योंकि यह पहले से ज्ञात है कि बड़े संवहनी चड्डी और गैस एम्बोलिज्म को संभावित चोट की स्थितियों का उल्लेख नहीं करने के लिए, महत्वपूर्ण जलसेक समर्थन की आवश्यकता होगी।

· लैप्रोस्कोपी केवल एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत हाइपरवेंटिलेशन मोड में मैकेनिकल वेंटिलेशन के साथ किया जाना चाहिए। साहित्य के अनुसार, बीआरपी से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने से जुड़े उल्लंघनों को मिनट वेंटिलेशन वॉल्यूम 30% या उससे अधिक बढ़ाकर ठीक किया जा सकता है। अपवाद वयस्कों में डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी है जिसमें बरकरार श्वसन और संचार कार्य 20 मिनट से अधिक नहीं रहता है।

· एनेस्थीसिया प्रबंधन की योजना से लंबी अवधि के संचालन के दौरान नाइट्रस ऑक्साइड और फ्लोरोथेन को बाहर करना आवश्यक है।

आवश्यक निगरानी के परिसर में निम्नलिखित पैरामीटर शामिल होने चाहिए:

1. मुख्य रोगजनक कारक के रूप में बीपी में दबाव।

2. सावधानीपूर्वक नियंत्रण और, यदि आवश्यक हो, वेंटिलेशन मापदंडों का सुधार।

3. हेमोडायनामिक संकेतक। हृदय गति और रक्तचाप आवश्यक न्यूनतम निगरानी हैं। दुर्भाग्य से, ये संकेतक लैप्रोस्कोपी के दौरान हेमोडायनामिक्स की स्थिति के बारे में हमेशा पूर्ण और उद्देश्यपूर्ण जानकारी नहीं दे सकते हैं। ईई और एसवी की निगरानी वांछनीय होगी।

4. अम्ल-क्षार अवस्था और रक्त गैस संघटन।

5. मूत्र उत्पादन की दर।

6. 2, SaO2.

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में, सर्जन और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के कार्यों का समन्वय विशेष रूप से आवश्यक है। यदि हेमोडायनामिक मापदंडों से संकेत मिलता है कि रोगी का शरीर सुपरइम्पोज़्ड न्यूमोपेरिटोनियम द्वारा बनाई गई स्थितियों के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया करने में सक्षम नहीं है, तो कम से कम इंट्रा-पेट के दबाव को कम किया जाना चाहिए। जटिलताओं की उपस्थिति में, सबसे पहले न्यूमोपेरिटोनियम को निकालना आवश्यक है।

अंत में, मैं एक बार फिर जोर देना चाहूंगा कि लेप्रोस्कोपिक तकनीक के निर्विवाद फायदे इस विशेष प्रक्रिया की नियुक्ति के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। यह किसी भी तरह से नहीं भूलना चाहिए कि अक्सर इन जोड़तोड़ के दौरान संवेदनाहारी जोखिम परिचालन जोखिम से काफी अधिक होता है।

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