सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा। सेप्सिस का निदान और उपचार

चूंकि सेप्सिस के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं है, सभी रोगियों के लिए चिकित्सा में समान मूल तत्व शामिल हैं: कई अंग विफलता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा, बंद संक्रमित गुहाओं की जल निकासी, और उपयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा।

रोगाणुरोधी चिकित्सा

शुरू से ही सूक्ष्मजीवविज्ञानी विश्लेषण के लिए रक्त, मूत्र और थूक भेजना आवश्यक है। इतिहास और नैदानिक ​​आंकड़ों के आधार पर, घाव, जलोदर, फुफ्फुस और मस्तिष्कमेरु द्रव से मुक्ति की बुवाई आवश्यक है। यदि एंटीबायोटिक प्रशासन शुरू होने से पहले नमूने प्राप्त किए जाते हैं, तो निदान को स्पष्ट करने के लिए सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण का महत्व बढ़ जाता है, लेकिन कुछ परिस्थितियों में यह लगभग असंभव है। उदाहरण के लिए, सेप्सिस, संदिग्ध मेनिन्जाइटिस और फोकल न्यूरोलॉजिक असामान्यता वाले रोगी में, काठ का पंचर होने से पहले सीटी स्कैन करना वांछनीय है, लेकिन स्कैन के परिणामों की प्रतीक्षा करते समय एंटीबायोटिक चिकित्सा में देरी न करें। ऐसी स्थिति में, अनुभवजन्य चिकित्सा शुरू करना बेहतर है, भले ही यह सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान में देरी या जटिल हो। इसके अलावा, ज्यादातर अन्य मामलों में, गंभीर स्थिति के बाहर समय पर एंटीबायोटिक दवाओं को पेश करने की सलाह दी जाती है। वास्तव में, बीमारी के पहले कुछ दिनों में सेप्सिस की घटनाओं या परिणामी मृत्यु दर पर एंटीबायोटिक दवाओं के प्रभाव का सुझाव देने के लिए बहुत कम है। अंततः, हालांकि, पर्याप्त एंटीबायोटिक कवरेज सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है: सेप्सिस वाले रोगियों में, जिन्हें पर्याप्त सूक्ष्मजीवविज्ञानी उपचार नहीं मिला है, मृत्यु दर विशिष्ट उपचार प्राप्त करने वालों की तुलना में 10-20% अधिक है। एंटीबायोटिक चिकित्सा में विफलता एक अप्रशिक्षित, बंद गुहा में संक्रमण के स्थानीयकरण का परिणाम हो सकता है (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस एम्पाइमा के साथ, उदर गुहा में फोड़ा), जहां एंटीबायोटिक प्रवेश नहीं करता है, रोगज़नक़ के प्रतिरोध के कारण, एंटीबायोटिक दवाओं की अपर्याप्त एकाग्रता का निर्माण, या चिकित्सा की शुरुआत के बाद प्रतिक्रिया के लिए बस अपर्याप्त समय। स्पष्ट रूप से, बंद, संक्रमित गुहाओं से जल निकासी उपचार के लिए महत्वपूर्ण है।

एंटीबायोटिक्स का चयन रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (उदाहरण के लिए, इम्युनोडेफिशिएंसी, एलर्जी और प्रमुख पुरानी बीमारियों को ध्यान में रखते हुए), अपेक्षित "संक्रमण का प्रवेश द्वार", स्थानीय (नोसोकोमियल) वनस्पतियों के प्रतिरोध की प्रकृति के आधार पर किया जाना चाहिए। एंटीबायोटिक दवाओं और शरीर के वातावरण के अध्ययन के लिए। संक्रमण के स्थान पर पर्यावरण के पीएच का बहुत महत्व है। यदि रोगज़नक़ की निश्चितता के साथ पहचान नहीं की जाती है, तो सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के परिणामों तक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित किया जाना चाहिए। दुर्भाग्य से, अतीत में एंटीबायोटिक दवाओं के स्पर्शोन्मुख और व्यापक उपयोग ने निर्धारित दवाओं के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध में वृद्धि की है, इसलिए आजकल, अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा आहार में अक्सर दो से तीन, कभी-कभी चार एंटीबायोटिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।

जब संक्रमण का कोई स्पष्ट स्रोत नहीं पाया जा सकता है, तो एमिनोग्लाइकोसाइड्स के साथ संयोजन में तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ चिकित्सा शायद जरूरी है। कई मामलों में, वैनकोमाइसिन को इस प्रारंभिक चिकित्सा में भी जोड़ा जाना चाहिए (यदि इस क्षेत्र में पेनिसिलिन प्रतिरोधी स्ट्रेप्टोकोकी न्यूमोनिया या स्टैफिलोकोसी जैसे रोगजनक, विशेष रूप से मेथिसिलिन प्रतिरोधी रोगजनकों आम हैं)।

इसी तरह, यदि निमोनिया पैदा करने वाले "एटिपिकल" जीव की उपस्थिति का संदेह है, तो डॉक्सीसाइक्लिन या एरिथ्रोमाइसिन जोड़ना समझदारी है। अंत में, यदि एनारोबिक संक्रमण की उपस्थिति का एक मजबूत संदेह है, तो मेट्रोनिडाजोल या क्लिंडामाइसिन को जोड़ा जाना चाहिए। यह सलाह दी जाती है कि गंभीर स्थिति में एक रोगी के लिए व्यापक कार्रवाई के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करें, और फिर, जैसे ही नए नैदानिक ​​​​डेटा उपलब्ध हों, चिकित्सा को संशोधित करें। इसी कारण से प्रतिदिन नियुक्तियों का पुन: विश्लेषण किया जाना चाहिए और जो अनावश्यक हो गई हैं उन्हें तत्काल रद्द किया जाना चाहिए। आम धारणा के विपरीत, एंटीबायोटिक चिकित्सा हानिरहित नहीं है। अत्यधिक उपयोग महंगा है, रोगी को एलर्जी और दवा विषाक्तता के लिए उजागर करता है और, शायद अधिक महत्वपूर्ण बात, रोगजनकों के अत्यधिक प्रतिरोधी उपभेदों के उद्भव की ओर जाता है।

नैदानिक ​​नैदानिक ​​डेटा के अभाव में, संक्रमण का पुटेटिव गेटवे एंटीबायोटिक चयन के लिए सबसे उपयोगी जानकारी प्रदान करने की संभावना है। उपयुक्त अनुभवजन्य उपचार की विस्तृत चर्चा के लिए, गहन देखभाल इकाई में अध्याय 26 संक्रमण देखें। एंटीबायोटिक दवाओं की कार्रवाई का स्पेक्ट्रम व्यक्तिगत रोगी के इतिहास के अनुरूप होना चाहिए। सेप्सिस के 50-60% रोगियों में, फेफड़ों को संक्रमण के प्राथमिक स्रोत के रूप में पहचाना जाता है। उनके बाद इंट्रा-एब्डॉमिनल या पेल्विक लोकलाइजेशन (25-30% मरीज) के स्रोत आते हैं, और लगभग उसी के बारे में अक्सर "संक्रमण का द्वार" स्थापित नहीं किया जा सकता है। मूत्र पथ, त्वचा और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के प्राथमिक स्थानीयकरण के स्थलों के रूप में काम करने की संभावना कुछ कम है। जाहिर है, जब एंटीबायोटिक दवाओं का चयन किया जाता है, तो गुर्दे और यकृत की बदलती परिस्थितियों के अनुरूप उनकी खुराक को भी समायोजित किया जाना चाहिए।

श्वसन सहायता

हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता की उच्च घटनाओं के कारण, सेप्सिस वाले रोगी को आमतौर पर श्वासनली इंटुबैषेण, पूरक ऑक्सीजन और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। वायु मार्ग की सहनशीलता को बनाए रखने की विशिष्ट विशेषताओं, यांत्रिक संवातन के सिद्धांतों और समस्याओं पर अध्याय 6-9 में विस्तार से चर्चा की गई है; हालांकि, सेप्सिस-प्रेरित फेफड़ों की क्षति की कुछ अनूठी विशेषताएं आगे उल्लेख के लायक हैं। 80% से अधिक रोगी अंततः श्वसन विफलता का विकास करते हैं और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, और लगभग सभी रोगियों को पूरक ऑक्सीजन की आवश्यकता होती है। इसलिए, सेप्सिस, क्षिप्रहृदयता (30 / मिनट से ऊपर की श्वसन दर) और अपर्याप्त ऑक्सीजन वाले रोगियों के लिए इंटुबैषेण की योजना बनाई जानी चाहिए। तीव्र क्षिप्रहृदयता और असंतृप्ति के अपने आप हल होने की उम्मीद नहीं की जानी चाहिए। इस तरह की रणनीति अक्सर एपनिया वाले रोगी के आपातकालीन इंटुबैषेण में समाप्त होती है, और कुछ 30 / मिनट से अधिक की सांस लेने की दर को बनाए रखने में सक्षम होते हैं।

यह निर्धारित करना असंभव है कि सेप्सिस के रोगी के लिए कौन सी वेंटिलेशन विधि इष्टतम है, हालांकि, एक अस्थिर अवस्था की प्रारंभिक अवधि में, यह पर्याप्त आवृत्ति के साथ पूर्ण समर्थन (सहायता, नियंत्रित या आंतरायिक अनिवार्य वेंटिलेशन [पीपीवीएल] प्रदान करने के लिए समझ में आता है। आवश्यक मिनट वेंटिलेशन का 75% से अधिक प्रदान करें) 1

पूर्ण समर्थन, विशेष रूप से सदमे में रोगियों के लिए, यांत्रिक सहायता प्रदान करता है जो श्वसन की मांसपेशियों से शरीर के अन्य क्षेत्रों में कार्डियक आउटपुट को पुनर्वितरित करता है। वेंटिलेशन समर्थन का परिणाम महत्वपूर्ण हो सकता है और कई मामलों में इसकी आवश्यकता के सापेक्ष प्रणालीगत ऑक्सीजन वितरण को 20% तक बढ़ा देता है।

कभी-कभी श्वसन केंद्र इतना सक्रिय होता है कि व्यक्ति और तंत्र के श्वसन प्रयासों को समन्वयित करने के लिए sedation लागू करना पड़ता है। सौभाग्य से, मांसपेशियों को आराम देने वालों की शायद ही कभी आवश्यकता होती है यदि पर्याप्त बेहोश करने की क्रिया प्राप्त की जाती है और श्वासयंत्र को सावधानीपूर्वक समायोजित किया जाता है। सर्वोत्तम तुल्यकालन और रोगी आराम सुनिश्चित करने के लिए, श्वसन गैस प्रवाह और ज्वार की मात्रा की प्रकृति और गति में परिवर्तन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।

यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान बैरोट्रॉमा की आवृत्ति निर्धारित करने वाला कोई एकल पैरामीटर नहीं है, लेकिन 30-35 सेमी पानी से अधिक बारोट्रामा और ट्रांसएल्वोलर दबाव के बीच एक स्पष्ट संबंध है। कला। यदि छाती की दीवार बहुत कठोर नहीं है, तो श्वसन चक्र के निकट-अधिकतम वायुकोशीय दबाव का सबसे अच्छा नैदानिक ​​​​रूप से पठारी दबाव द्वारा मूल्यांकन किया जाता है। वर्तमान में, पठारी दबाव की सीमा को ३५ cmH2O तक सीमित करने का औचित्य साबित करने के लिए पर्याप्त डेटा हैं । कला। फेफड़ों के अधिक खिंचाव और बैरोट्रॉमा की घटना के जोखिम को कम करने के लिए। इसके लिए अक्सर ज्वार की मात्रा में 5-6 मिली / किग्रा की कमी की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर कुछ हाइपरकेनिया होता है।

1 इसका मतलब है कि इन मोड की विशेषताओं को ऑपरेटर द्वारा समायोजित किया जाता है ताकि आवश्यक मिनट वेंटिलेशन का 75-80% वेंटिलेटर द्वारा प्रदान किया जा सके।

स्वीकार्य धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति (ज्यादातर मामलों में SaO2 88%) से ऊपर बनाए रखने के लिए, साँस की गैस में इसकी सामग्री को बढ़ाया जाना चाहिए। हाइपोक्सिमिया का वास्तविक तत्काल जोखिम ऑक्सीजन विषाक्तता के संभावित भविष्य के जोखिम से कहीं अधिक है। एक युवा, अन्यथा स्वस्थ रोगी के लिए कम संतृप्ति मान स्वीकार्य हैं, जबकि गंभीर अंग छिड़काव की कमी (जैसे, मायोकार्डियल इस्किमिया या हाल ही में स्ट्रोक) वाले रोगियों में उच्च संतृप्ति मूल्यों की आवश्यकता हो सकती है। ऑक्सीजन की संभावित विषाक्तता के बारे में बहुत कुछ स्पष्ट नहीं है, लेकिन अक्सर लक्ष्य पर्याप्त SaO2 सुनिश्चित करते हुए F, O2 को 0.6 या उससे कम करना है। यदि अधिक F, O2 की आवश्यकता होती है, तो आमतौर पर PEEP को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है। जाहिर है, यह सच है कि पीईईपी का सबसे अच्छा मूल्य न्यूनतम मूल्य है जो आपको वेंटिलेशन में फेफड़ों की पूर्ण भागीदारी बनाए रखने की अनुमति देता है और जब एफ, ओ 2 0.6 से नीचे होता है तो ओ 2 की स्वीकार्य डिलीवरी प्रदान करता है। PEEP का कुछ न्यूनतम स्तर, फेफड़ों के FRU को बढ़ाना और> एल्वियोली के बार-बार खुलने और बंद होने से होने वाले नुकसान को कम करना, संभवतः सभी हवादार रोगियों के लिए फायदेमंद है। ज्यादातर मामलों में, PEEP 5-10 सेमी पानी है। कला। उपरोक्त को प्राप्त करने के लिए पर्याप्त है, लेकिन एल्वियोली को फिर से खोलने और ढहने से रोकने के लिए इष्टतम स्तर अज्ञात है। (हाल के साक्ष्य बताते हैं कि 5 सेमी एच2ओ से ऊपर का पीईईपी एआरडीएस के रोगियों के लिए बेहतर सुरक्षा प्रदान कर सकता है - अध्याय 8 और 9 देखें।) व्यवहार में पीईईपी और एफ, ओ2 के आदर्श संयोजन की सभी खोज के बावजूद, अधिकांश एआरडीएस रोगियों को एफ, ओ 2 प्राप्त होता है। 40 से 60% और PEEP 7-15 सेमी H2O के बीच। कला।

कार्डियोवास्कुलर सपोर्ट

सामान्यीकृत संक्रमण में सेप्टिक शॉक को आमतौर पर सिस्टोलिक रक्तचाप में 90 मिमी एचजी से कम की कमी के रूप में परिभाषित किया जाता है। कला। या सामान्य सिस्टोलिक रक्तचाप में 40 मिमी एचजी से अधिक की कमी। कला।, द्रव के जलसेक के बावजूद। सेप्टिक शॉक सिंड्रोम की शुरुआत में, अधिकांश रोगी परिधीय संवहनी फैलाव और मायोकार्डियल डिसफंक्शन की अलग-अलग डिग्री के साथ बीसीसी में उल्लेखनीय कमी दिखाते हैं। बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव आमतौर पर कम होता है क्योंकि सेप्सिस के रोगियों को कुछ समय के लिए भोजन से वंचित किया जाता है, तरल पदार्थ की कमी (पसीने, सांस की तकलीफ, उल्टी या दस्त के कारण), वासोडिलेटेशन और एंडोथेलियल पारगम्यता में वृद्धि हुई है। सेप्सिस के एक औसत रोगी में बाएं वेंट्रिकल को भरने को अनुकूलित करने के लिए, 4 से 6 लीटर प्लाज्मा-प्रतिस्थापन क्रिस्टलोइड्स या बीसीसी को बढ़ाने वाले कोलाइड्स की एक तुलनीय मात्रा को इंजेक्ट करने की आवश्यकता होती है। दक्षता के संदर्भ में, इस मामले में क्रिस्टलॉयड और कोलाइड समान हैं। जाहिर है, कम कोलाइड की आवश्यकता होती है, हालांकि सेप्सिस में न तो कोलाइड और न ही क्रिस्टलॉयड पूरी तरह से संवहनी स्थान में बरकरार रहते हैं। कोलाइड की कम खपत के साथ बीसीसी में वृद्धि अधिक महत्वपूर्ण लागत पर हासिल की जाती है; वे एलर्जी का कारण बनते हैं, और कीमत कभी-कभी क्रिस्टलोइड्स की एक समान खुराक की लागत से 20-100 गुना अधिक होती है। द्रव को अक्सर शुरू में अनुभवजन्य रूप से दिया जाता है, लेकिन जब मात्रा २-३ एल से अधिक हो जाती है, तो निगरानी के लिए आमतौर पर एक कैथेटर को फुफ्फुसीय धमनी में डाला जाता है। पर्याप्त बाएं वेंट्रिकुलर प्रीलोड सुनिश्चित करने का एकमात्र तरीका सीधे पच्चर के दबाव को मापना है। (एक कम वांछनीय विकल्प फुफ्फुसीय एडिमा विकसित होने तक तरल पदार्थ का प्रशासन करना है।) चूंकि मायोकार्डियल अनुपालन और ट्रांसम्यूरल दबाव अत्यधिक परिवर्तनशील हैं, इसलिए प्रत्येक रोगी के लिए इष्टतम बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव आनुभविक रूप से निर्धारित किया जाना चाहिए और अक्सर पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। एक नियम के रूप में, इसके लिए हेमोडायनामिक मापदंडों को दिन में कई बार मापा जाता है, जो अनुक्रमिक द्रव प्रशासन की प्रतिक्रिया का निर्धारण करता है।

कार्डियोवैस्कुलर समर्थन के मुद्दे पर अध्याय 3 (परिसंचरण विफलता का उपचार) में विस्तार से चर्चा की गई है, लेकिन कई बिंदु अतिरिक्त कवरेज के पात्र हैं। एक नियम के रूप में, वैसोप्रेसर या कार्डियक उत्तेजक एजेंटों को उन रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जिनमें बीसीसी को बहाल किया जाता है। अपर्याप्त मात्रा वाले रोगियों में, वैसोप्रेसर्स अक्सर अप्रभावी होते हैं और हानिकारक हो सकते हैं यदि खुराक में उपयोग किया जाता है जो महत्वपूर्ण अंगों के छिड़काव से समझौता करते हैं। व्यवहार में, अधिकांश चिकित्सक डोपामाइन की कम खुराक (5 एमसीजी / किग्रा / मिनट से कम) के साथ संचार दवा शुरू करते हैं और फिर वांछित नैदानिक ​​​​परिणाम प्राप्त होने तक धीरे-धीरे जलसेक बढ़ाते हैं। इस तकनीक के पीछे तर्क डोपामाइन के फार्माकोडायनामिक्स पर आधारित है। डोपामाइन की कम खुराक में पी-एड्रीनर्जिक उत्तेजक प्रभाव होने की संभावना होती है, जिससे कार्डियक आउटपुट बढ़ता है। इसके अलावा, कुछ डोपामिनर्जिक प्रभाव प्राप्त किया जाता है, संभवतः गुर्दे के रक्त प्रवाह में सुधार होता है।

जब खुराक बढ़ा दी जाती है, तो डोपामिनर्जिक प्रभाव बना रहता है और साथ ही ए-एड्रीनर्जिक प्रभाव चिकित्सकीय रूप से प्रकट होता है। इस प्रकार, डोपामाइन मायोकार्डियम के सेप्टिक दमन का प्रतिकार कर सकता है और बहुत कम प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध को बढ़ा सकता है।

कुछ चिकित्सक अनुभवजन्य रूप से डोबुटामाइन को एक मौजूदा वैसोप्रेसर आहार में जोड़ते हैं, या यदि कार्डियक आउटपुट अस्वीकार्य रूप से कम लगता है, तो इसे डोपामाइन के लिए प्रतिस्थापित करते हैं। जब प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में गहरी कमी हाइपोटेंशन और सदमे के लिए जिम्मेदार होती है, तो दवा के आहार में ए-एड्रीनर्जिक उत्तेजक (नियोसिनफ्रिन या नॉरपेनेफ्रिन) जोड़ना भी आम बात है। आम धारणा के विपरीत कि शक्तिशाली ए-एड्रीनर्जिक दवाओं का उपयोग एक प्रतिकूल परिणाम की "गारंटी" देता है, कभी-कभी केवल नॉरपेनेफ्रिन प्रशासन की शुरुआत के बाद, सामान्य परिधीय संवहनी प्रतिरोध (ओपीएसआर) बढ़ता है, बदले में औसत धमनी दबाव और अंग छिड़काव बढ़ जाता है। कुछ स्थितियों में (उदाहरण के लिए, कोर पल्मोनेल), प्रणालीगत रक्तचाप को बढ़ाने में असमर्थता पंपिंग फ़ंक्शन के लिए आवश्यक छिड़काव ढाल के दिल से वंचित करती है।

डॉक्टरों और नर्सों को कभी-कभी चिंता होती है यदि किसी रोगी को अपने पिछले अनुभव की तुलना में किसी विशेष वासोएक्टिव दवा की अधिक खुराक की आवश्यकता होती है।

हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि वैसोप्रेसर्स के लिए व्यक्तिगत संवेदनशीलता व्यापक रूप से भिन्न होती है (संभवतः एक लघुगणकीय पैमाने पर), इसलिए, सदमे में, कोई पूर्ण खुराक प्रतिबंध नहीं हैं, हालांकि, जब बहुत बड़ी संख्या में वासोएक्टिव एजेंटों की आवश्यकता होती है, तो कई विशिष्ट लगातार हाइपोटेंशन के कारणों पर विचार किया जाना चाहिए, विशेष रूप से, बीसीसी में कमी, अधिवृक्क अपर्याप्तता, गहरा एसिडोसिस, कंस्ट्रक्टिव पेरिकार्डिटिस या कार्डियक टैम्पोनैड और तनाव न्यूमोथोरैक्स। रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को प्राप्त करने के प्रयास में, किसी दिए गए रोगी के लिए सामान्य रक्तचाप, छिड़काव के लिए अंगों की विशिष्ट आवश्यकताओं और चिकित्सा के लिए नैदानिक ​​प्रतिक्रिया को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है।

शॉक थेरेपी का उद्देश्य सामान्य मस्तिष्क गतिविधि, पर्याप्त डायरिया (0.5 मिली / किग्रा / घंटा से अधिक), त्वचा और उंगलियों को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति और ऑक्सीजन का एक उचित स्तर सुनिश्चित करना चाहिए, न कि ऑक्सीजन वितरण, जब्ती के कुछ संकेतक प्राप्त करना। दबाव, धमनी दबाव या कार्डियक आउटपुट। ये नैदानिक ​​लक्ष्य आमतौर पर तब प्राप्त होते हैं जब कार्डियक आउटपुट 7 से 10 लीटर तक होता है, धमनी रक्त में लैक्टेट की एकाग्रता कम हो जाती है, और ऑक्सीजन परिवहन दर आराम से स्वस्थ रोगी की तुलना में थोड़ी अधिक होती है।

हाल के आंकड़े बताते हैं कि सर्जिकल और रूढ़िवादी उपचार के आधुनिक तरीकों की शुरूआत और नवीनतम जीवाणुरोधी एजेंटों के उपयोग के बावजूद सेप्सिस और इसकी जटिलताओं की घटनाएं कम नहीं हो रही हैं।

बड़े अमेरिकी केंद्रों में सेप्सिस की घटनाओं के विश्लेषण से पता चला है कि गंभीर सेप्सिस की घटना प्रति 1000 जनसंख्या पर 3 मामले या प्रति 100 अस्पताल में 2.26 मामले हैं। 51.1% रोगियों को गहन चिकित्सा इकाई में भर्ती कराया गया।

यूएस नेशनल सेंटर फॉर हेल्थ स्टैटिस्टिक्स ने एक बड़ा पूर्वव्यापी विश्लेषण प्रकाशित किया जिसमें 22 साल की अनुवर्ती अवधि में 500 निजी अस्पतालों में सेप्सिस के 10 मिलियन मामले पाए गए। रोगी देखभाल के सभी कारणों में सेप्सिस का 1.3% हिस्सा होता है। 1979 से 2000 की अवधि में सेप्सिस की घटनाओं में 3 गुना वृद्धि हुई - प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर 83 से 240 मामलों में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पिछली शताब्दी के 90 के दशक से, सेप्सिस के सबसे आम कारण के रूप में ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों के अनुपात में वृद्धि की प्रवृत्ति रही है।

पहले, यह माना जाता था कि सेप्सिस मुख्य रूप से सर्जिकल अस्पतालों में एक समस्या है। लेकिन नोसोकोमियल संक्रमणों के प्रसार, अनुसंधान के आक्रामक तरीकों का उपयोग और रोगी की स्थिति की निगरानी, ​​इम्यूनोडिफ़िशिएंसी राज्यों वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि, साइटोस्टैटिक्स और इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का व्यापक उपयोग, मिश्रित विकृति की संख्या में वृद्धि हुई है। गैर-सर्जिकल विभागों के रोगियों में सेप्सिस की घटनाओं में वृद्धि के लिए।

सेप्टिक प्रक्रिया के विकास के मौजूदा आधुनिक सिद्धांत इस प्रक्रिया की प्रकृति और विकास तंत्र की सभी विविधता को प्रकट करने की अनुमति नहीं देते हैं। साथ ही, वे इस जटिल नैदानिक ​​और रोगजनक प्रक्रिया की हमारी समझ के पूरक हैं।

संक्रामक रोगों के दृष्टिकोण से सेप्सिस की समस्या के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण वी.जी. बोचोशविली। पूति का अर्थ है विभिन्न प्रकार के एटियलॉजिकल एजेंटों द्वारा विशेषता नोसोलॉजिकल रूप से स्वतंत्र संक्रामक रोग, जो प्रतिरक्षादमन के कारण बैक्टरेरिया और घातक (एसाइक्लिक) पाठ्यक्रम द्वारा प्रकट होता है... रोग के पाठ्यक्रम की चक्रीय प्रकृति निर्धारित करने वाले कारकों में से एक है, क्योंकि अधिकांश "क्लासिक" संक्रामक रोग (टाइफाइड बुखार, ब्रुसेलोसिस, लेप्टोस्पायरोसिस, टाइफस और अन्य) बैक्टीरिया के साथ होते हैं, लेकिन सेप्सिस नहीं होते हैं और बाद में ठीक होने के साथ एक चक्रीय पाठ्यक्रम होता है।

के अनुसार ए.वी. ज़िन्सरलिंग, सेप्सिस की विशेषता सामान्य और विशेष रूप से विशिष्ट नैदानिक ​​और नैदानिक ​​और शारीरिक संकेतों से होती है, अर्थात। बैक्टरेरिया, सेप्टीसीमिया, सेप्टिसोपीमिया, प्रवेश द्वार और संक्रमण के सामान्यीकरण की उपस्थिति।

सेप्सिस के सिद्धांत में केंद्रीय पहलू हमेशा सूक्ष्म और मैक्रोऑर्गेनिज्म की बातचीत रहा है। इसलिए, सेप्सिस को विविध प्रकार के सूक्ष्मजीवविज्ञानी कारकों की विशेषता है, जो ज्यादातर मामलों में मानव शरीर के खुले गुहाओं के वैकल्पिक वनस्पतियों के प्रतिनिधि हैं। इसी समय, सेप्सिस में जीवाणु "शास्त्रीय" संक्रामक रोगों से भिन्न नहीं होता है। यह स्थापित नहीं किया गया है कि सेप्सिस के प्रेरक एजेंटों में विशेष विषैले गुण होते हैं। अधिकतर वे मानव शरीर के वैकल्पिक वनस्पतियों के प्रतिनिधि हैं, इसलिए, उनके पास स्पष्ट प्रतिरक्षा नहीं है। यह सेप्सिस के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की चक्रीयता और घातकता की व्याख्या करता है।

1992 से, सेप्सिस को प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) के साथ घनिष्ठ संबंध में माना जाता है - एक संक्रामक एजेंट या क्षति (बोन आरसी, 1992) के लिए प्रतिरक्षा प्रणाली की एक गैर-विशिष्ट प्रतिक्रिया। इस प्रकार, एसआईआरएस एक गैर-संक्रामक प्रकृति (आघात, अग्नाशयशोथ, जलन, इस्किमिया या ऑटोइम्यून ऊतक क्षति, आदि) के सर्जिकल संक्रमण और / या ऊतक क्षति के रूपों में से एक के कारण होने वाली एक रोग संबंधी स्थिति है। इस अवधारणा को अमेरिकन कॉलेज ऑफ पल्मोनोलॉजिस्ट और सोसाइटी फॉर क्रिटिकल मेडिसिन (एसीसीपी / एससीसीएम) द्वारा प्रस्तावित किया गया था, जिसके कारण रोगजनन, नैदानिक ​​चित्र, उपचार और सेप्सिस की रोकथाम और इसकी जटिलताओं की अवधारणा का एक महत्वपूर्ण संशोधन हुआ। एसआईआरएस को सूजन से जुड़े निम्नलिखित चार प्रमुख नैदानिक ​​लक्षणों में से एक से अधिक की उपस्थिति की विशेषता है: अतिताप, क्षिप्रहृदयता, क्षिप्रहृदयता, हीमोग्राम परिवर्तन (ल्यूकोसाइटोसिस / ल्यूकोपेनिया) .

उपरोक्त नैदानिक ​​लक्षण सेप्सिस के साथ हो सकते हैं, लेकिन ऊतकों या अंगों में एक संक्रामक फोकस की उपस्थिति अनिवार्य है।

इस प्रकार, सेप्सिस का वर्तमान वर्गीकरण एसीसीपी / एससीसीएम सर्वसम्मति सम्मेलन में प्रस्तावित नैदानिक ​​​​मानदंडों पर आधारित है।

स्थानीय सूजन, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और कई अंग विफलता शरीर की सूजन की प्रतिक्रिया में एक श्रृंखला की कड़ी हैं और इसके परिणामस्वरूप, माइक्रोबियल संक्रमण का सामान्यीकरण होता है। गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक एक संक्रामक एजेंट के लिए शरीर की प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के सिंड्रोम का एक अनिवार्य हिस्सा है, और प्रणालीगत सूजन की प्रगति का परिणाम सिस्टम और अंगों की शिथिलता का विकास है।

एसआईआरएस पर आधारित सेप्सिस की आधुनिक अवधारणा पूर्ण नहीं है और कई घरेलू और पश्चिमी वैज्ञानिकों द्वारा इसकी आलोचना की जाती है। एसआईआरएस की नैदानिक ​​​​परिभाषा और सेप्सिस के लिए संक्रामक प्रक्रिया और विशिष्टता के साथ इसके संबंध के बारे में चल रहे विवाद बैक्टीरियोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स के मुद्दे को उठाते रहते हैं, जो कई मामलों में रोग प्रक्रिया की संक्रामक प्रकृति की पुष्टि करने में एक निर्णायक कारक है।

बैक्टीरिया सेप्सिस की महत्वपूर्ण, लेकिन अनिवार्य अभिव्यक्तियों में से एक नहीं है, क्योंकि यह अपनी अभिव्यक्ति में आवधिक हो सकता है, खासकर बीमारी के लंबे समय तक चलने के मामलों में। पुष्टि किए गए बैक्टेरिमिया की अनुपस्थिति सेप्सिस के लिए उपरोक्त नैदानिक ​​​​मानदंडों की उपस्थिति में निदान को प्रभावित नहीं करना चाहिए, जो कि चिकित्सा की मात्रा पर निर्णय लेते समय उपस्थित चिकित्सक के लिए महत्वपूर्ण है। यहां तक ​​​​कि रक्त के नमूने की तकनीक के सबसे गंभीर पालन और सेप्सिस के सबसे गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में निदान के लिए आधुनिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रौद्योगिकियों के उपयोग के साथ, सकारात्मक परिणामों की आवृत्ति, एक नियम के रूप में, 40-45% से अधिक नहीं होती है।

एसआईआरएस की नैदानिक ​​और प्रयोगशाला पुष्टि के बिना रक्तप्रवाह में सूक्ष्मजीवों का पता लगाना क्षणिक जीवाणु के रूप में माना जाना चाहिए, जो साल्मोनेलोसिस, यर्सिनीओसिस और कई अन्य आंतों के संक्रमण के साथ हो सकता है। सेप्सिस के निदान में उच्च और लंबे समय तक बैक्टीरिया, संक्रामक प्रक्रिया के सामान्यीकरण के संकेत महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​महत्व के हैं।

सेप्सिस के निदान के पक्ष में रोगज़नक़ का पता लगाना एक महत्वपूर्ण तर्क है:

- सेप्सिस के विकास के तंत्र का प्रमाण (जैसे, कैथेटर से जुड़े संक्रमण, यूरोसेप्सिस, स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस);

- संक्रामक प्रक्रिया के एटियलजि के निदान और निर्धारण की पुष्टि;

- एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार की पसंद की पुष्टि;

- चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन।

बाँझपन के लिए एक सकारात्मक रक्त संस्कृति परिणाम सबसे अधिक जानकारीपूर्ण नैदानिक ​​​​परीक्षण विधि है। रक्त संस्कृतियों को दिन में कम से कम 2 बार (3-5 दिनों के भीतर) किया जाना चाहिए, जितनी जल्दी हो सके तापमान में वृद्धि की शुरुआत के बाद या एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन से 1 घंटे पहले। रोगज़नक़ को अलग करने की संभावना को बढ़ाने के लिए, 2-4 फसलों को क्रमिक रूप से 20 मिनट के अंतराल के साथ किया जा सकता है। एंटीबायोटिक चिकित्सा नाटकीय रूप से रोगज़नक़ को अलग करने की संभावना को कम करती है, लेकिन बाँझपन के लिए रक्त संस्कृति के सकारात्मक परिणाम को बाहर नहीं करती है।

बैक्टीरिया के निदान में पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन की भूमिका और प्राप्त परिणामों की व्याख्या व्यावहारिक उपयोग के लिए अस्पष्ट बनी हुई है।

नकारात्मक रक्त संस्कृति के परिणाम सेप्सिस को बाहर नहीं करते हैं। ऐसे मामलों में, संक्रमण के कथित फोकस (मस्तिष्कमेरु द्रव, मूत्र, थूक संस्कृति, घाव से निर्वहन, आदि) से सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के लिए सामग्री एकत्र करना आवश्यक है। संक्रमण के फोकस की खोज करते समय, आंतों की दीवार में स्थानीय प्रतिरोध में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ आंत से अवसरवादी माइक्रोफ्लोरा के संभावित स्थानांतरण के बारे में याद रखना आवश्यक है - रक्त की आपूर्ति में गड़बड़ी, सामान्य इम्यूनोसप्रेशन के साथ संयोजन में पुरानी सूजन।

सेप्सिस का निदान करते समय, संक्रमण के सामान्यीकरण का संकेत देने वाले निम्नलिखित संकेतों को ध्यान में रखना आवश्यक है:

- शरीर के तरल पदार्थों में ल्यूकोसाइट्स का पता लगाना जो सामान्य रूप से बाँझ होते हैं (फुफ्फुस, मस्तिष्कमेरु द्रव, आदि);

- एक खोखले अंग का वेध;

- निमोनिया के एक्स-रे लक्षण, प्यूरुलेंट थूक की उपस्थिति;

- नैदानिक ​​​​सिंड्रोम जिसमें एक संक्रामक प्रक्रिया की उच्च संभावना होती है;

- गंभीर नशा की अभिव्यक्ति के साथ बुखार, संभवतः एक जीवाणु प्रकृति का;

- हेपेटोसप्लेनोमेगाली;

- संक्रमण के संभावित प्रवेश द्वार के स्थल पर क्षेत्रीय लिम्फैडेनाइटिस की उपस्थिति;

- कई अंग घाव (निमोनिया, मेनिनजाइटिस, पायलोनेफ्राइटिस);

- त्वचा पर चकत्ते (बहुरूपी दाने, सूजन और रक्तस्रावी तत्वों का लगातार संयोजन);

- प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट, आदि के संकेत।

पूति चिकित्साइसका उद्देश्य संक्रमण के फोकस को खत्म करना, हेमोडायनामिक्स और श्वसन को बनाए रखना और होमोस्टैसिस विकारों को ठीक करना है। सेप्सिस का उपचार एक जटिल कार्य है जिसके लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, जिसमें संक्रमण की साइट का सर्जिकल डिब्राइडमेंट, जीवाणुरोधी उपचार के पर्याप्त एटियलजि की नियुक्ति और गहन चिकित्सा का उपयोग और जटिलताओं की रोकथाम शामिल है।

इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि सेप्सिस के विकास की शुरुआत सूक्ष्मजीवों के प्रजनन और संचलन के साथ जुड़ी हुई है, और एटियलॉजिकल पुष्टि के लिए एक निश्चित समय की आवश्यकता होती है, उपस्थित चिकित्सक को अनुभवजन्य चिकित्सा और मानदंडों के लिए पर्याप्त जीवाणुरोधी दवा (एबीडी) चुनने के सवाल का सामना करना पड़ता है। चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन।

पूर्वव्यापी अध्ययनों के अनुसार, प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा के शुरुआती नुस्खे को सीधी सेप्सिस के उपचार में मृत्यु दर में कमी के साथ जोड़ा गया है। इसलिए, सेप्सिस के अनुभवजन्य उपचार के लिए एबीपी चुनने में एक महत्वपूर्ण बिंदु है:

- प्रक्रिया के कथित एटियलजि;

- दवा की कार्रवाई का स्पेक्ट्रम;

- खुराक की विधि और विशेषताएं;

- सुरक्षा प्रोफ़ाइल।

माइक्रोफ्लोरा की प्रकृति के कारण SIRO का अनुमान संक्रमण के प्राथमिक फोकस (तालिका 2) के स्थानीयकरण के आधार पर लगाया जा सकता है।

इस प्रकार, बैक्टीरियोलॉजिकल कल्चर के परिणाम प्राप्त करने से पहले, जीवाणु संक्रमण के कथित फोकस पर ध्यान केंद्रित करते हुए, अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा की एक प्रभावी योजना चुनना संभव है। प्रत्येक क्लिनिक में इनोक्यूलेटेड माइक्रोफ्लोरा की सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी करने की सिफारिश की जाती है, जिससे "अस्पताल का सूक्ष्मजीवविज्ञानी पासपोर्ट" तैयार करना संभव हो जाता है। यूपीएस असाइन करते समय इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।

रोगजनकों की संरचना और एबीपी के प्रति उनकी संवेदनशीलता पर स्थानीय महामारी विज्ञान के आंकड़ों को ध्यान में रखना आवश्यक है, जो अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए स्थानीय प्रोटोकॉल बनाने का आधार हो सकता है।

सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा में, दो एबीपी के संयोजन का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। संयोजन चिकित्सा निर्धारित करने के पक्ष में तर्क हैं:

- नैदानिक ​​​​तस्वीर के अनुसार संक्रमण के ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव एटियलजि को अलग करने में असमर्थता;

- सेप्सिस के पॉलीमाइक्रोबियल एटियलजि की उच्च संभावना;

- एंटीबायोटिक दवाओं में से एक के लिए प्रतिरोध विकसित करने का जोखिम।

निरंतर नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा को अनुभवजन्य रूप से निर्धारित प्रारंभिक दवाओं के साथ प्रशासित किया जाना जारी है। 48-72 घंटों के भीतर नैदानिक ​​​​प्रभाव की अनुपस्थिति में, एबीपी को सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, या, यदि कोई नहीं हैं, तो दवाओं के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए, जो एंटीबायोटिक दवाओं को शुरू करने की गतिविधि में अंतराल को पाटते हैं, ध्यान में रखते हुए रोगजनकों का संभावित प्रतिरोध।

सेप्सिस में, एबीपी को केवल अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के स्तर के अनुसार अधिकतम खुराक और खुराक के नियमों का चयन करना। मौखिक प्रशासन और इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के लिए दवाओं के उपयोग की एक सीमा गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अवशोषण का संभावित उल्लंघन और मांसपेशियों में माइक्रोकिरकुलेशन और लसीका प्रवाह का उल्लंघन है। एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।

एबीडी थेरेपी में निम्नलिखित कार्य हैं:

- प्राथमिक संक्रामक फोकस में भड़काऊ परिवर्तनों का एक स्थिर प्रतिगमन प्राप्त करने के लिए;

- बैक्टरेरिया के गायब होने और नए संक्रामक फॉसी की अनुपस्थिति को साबित करने के लिए;

- प्रणालीगत सूजन की प्रतिक्रिया को रोकें।

लेकिन यहां तक ​​​​कि स्वास्थ्य में बहुत तेजी से सुधार और आवश्यक सकारात्मक नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला गतिशीलता (सामान्य तापमान के कम से कम 3-5 दिन) प्राप्त करने के साथ, चिकित्सा की मानक अवधि कम से कम 10-14 दिन होनी चाहिए। प्रयोगशाला पैरामीटर। बैक्टीरिया के साथ स्टेफिलोकोकल सेप्सिस (विशेष रूप से एमआरएसए उपभेदों के कारण) और हड्डियों, एंडोकार्डियम और फेफड़ों में सेप्टिक फोकस के स्थानीयकरण के लिए लंबे समय तक एंटीबायोटिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

सेप्सिस के उपचार में बीटा-लैक्टामेज इनहिबिटर के साथ संयुक्त तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का उपयोग उचित है।

Cefoperazone और sulbactam - Cefosulbin का संयोजन अत्यधिक प्रभावी है। Cefoperazone एरोबिक और एनारोबिक ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों (तालिका 3) के खिलाफ सक्रिय है। Sulbactam बीटा-लैक्टामेस का एक अपरिवर्तनीय अवरोधक है, जो बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के प्रतिरोधी सूक्ष्मजीवों द्वारा स्रावित होता है। यह बीटा-लैक्टामेस द्वारा पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन के विनाश को रोकता है। इसके अलावा, सल्बैक्टम पेनिसिलिन-बाध्यकारी प्रोटीन से बांधता है, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन के साथ एक साथ उपयोग किए जाने पर तालमेल प्रदर्शित करता है।

इस प्रकार, sulbactam और cefoperazone का संयोजन cefoperazone के प्रति संवेदनशील सूक्ष्मजीवों के खिलाफ एक सहक्रियात्मक रोगाणुरोधी प्रभाव प्राप्त करना संभव बनाता है, जो इन जीवाणुओं के लिए न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता को 4 गुना कम कर देता है और चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाता है।

कई अध्ययनों के डेटा से पता चलता है कि सेप्सिस के रोगियों से अलग किए गए सूक्ष्मजीवों के 80-90% उपभेद, उपभेद सहित सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) के प्रति संवेदनशील होते हैं। ए. असिनोक्टाबक्टोरतथा पी. aeruginosa... cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) का उपयोग कार्बापेनम की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में कम नहीं है और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन और एमिनोग्लाइकोसाइड के अक्सर उपयोग किए जाने वाले संयोजन का विकल्प हो सकता है।

ग्राम-नकारात्मक और ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के बहु-प्रतिरोधी उपभेदों के कारण सेप्सिस (95% तक) के उपचार में उच्च नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता दिखाई गई थी।

इस प्रकार, एनारोबिक रोगजनकों के खिलाफ सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) की जीवाणुरोधी गतिविधि की सीमा पेट, शल्य चिकित्सा और स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस के उपचार में इस दवा की सिफारिश करना संभव बनाती है।

cefoperazone / sulbactam (Cefosulbin) का उपयोग करके संक्रामक जटिलताओं के उपचार में नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता जलने और ऑन्कोलॉजिकल पैथोलॉजी वाले रोगियों के एक समूह में दिखाई जाती है।

सेप्सिस के उपचार में प्रभावी एटियोट्रोपिक थेरेपी की शीघ्र नियुक्ति एक महत्वपूर्ण कारक है और अक्सर रोगी के भाग्य का फैसला करती है। कई मामलों में, उपस्थित चिकित्सक के पास एबीपी के चयन के लिए समय का आरक्षित नहीं होता है, जो सेप्सिस के नैदानिक ​​पाठ्यक्रम की गंभीरता के कारण होता है, इसलिए, जीवाणुरोधी कार्रवाई के व्यापक संभव स्पेक्ट्रम के साथ सबसे प्रभावी जीवाणुरोधी एजेंट की आवश्यकता होती है। . रोगाणुरोधी कार्रवाई के व्यापक स्पेक्ट्रम को देखते हुए, अंतःशिरा प्रशासन की संभावना, अच्छे फार्माकोकाइनेटिक्स और सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) के फार्माकोडायनामिक्स, इस संयुक्त जीवाणुरोधी दवा को सेप्सिस के उपचार के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित किया जा सकता है।

इस प्रकार, कई नैदानिक ​​​​अध्ययनों में दिखाई गई उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता को ध्यान में रखते हुए, अच्छी औषधीय सुरक्षा, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम (सेफ़ोसुलबिन) सेप्सिस के उपचार में पसंद की दवा हो सकती है जब तक कि बैक्टीरियोलॉजिकल पुष्टि प्राप्त न हो जाए।

सेप्टिक रोगियों का उपचार निरंतर नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला नियंत्रण के तहत किया जाना चाहिए, जिसमें सामान्य स्थिति, नाड़ी, रक्तचाप और सीवीपी, प्रति घंटा मूत्र उत्पादन, शरीर का तापमान, श्वसन दर, ईसीजी, पल्स ऑक्सीमेट्री का आकलन शामिल है। सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, एसिड-बेस अवस्था के संकेतक, इलेक्ट्रोलाइट चयापचय, रक्त अवशिष्ट नाइट्रोजन, यूरिया, क्रिएटिनिन, चीनी, कोगुलोग्राम (थक्के का समय, फाइब्रिनोजेन सामग्री, प्लेटलेट्स, आदि) का अध्ययन करना अनिवार्य होना चाहिए। चिकित्सा में समय पर समायोजन करने में सक्षम होने के लिए इन सभी अध्ययनों को दिन में कम से कम एक या दो बार किया जाना चाहिए।

सेप्सिस का जटिल उपचारसबसे कठिन कार्यों में से एक है। इसमें आमतौर पर दो मुख्य क्षेत्र होते हैं:

1. प्राथमिक और मेटास्टेटिक प्युलुलेंट फ़ॉसी का सक्रिय सर्जिकल उपचार।

2. एक सेप्टिक रोगी का सामान्य गहन उपचार, जिसका उद्देश्य होमोस्टैसिस को जल्दी से ठीक करना है।

सेप्सिस का सर्जिकल उपचार

सर्जिकल उपचार का उद्देश्य है सेप्टिक फोकस को हटानाऔर रोगी की किसी भी स्थिति में, अक्सर स्वास्थ्य कारणों से किया जाता है। ऑपरेशन बेहद कम-दर्दनाक होना चाहिए, जितना संभव हो उतना कट्टरपंथी, और हस्तक्षेप के लिए किसी भी प्रकाश अंतराल का उपयोग करके इसकी तैयारी बेहद अल्पकालिक होनी चाहिए। दर्द से राहत का तरीका कोमल है। फोकस के संशोधन के लिए सर्वोत्तम स्थितियां इंटुबैषेण संज्ञाहरण (प्रेरण - सेडक्सन, केटामाइन; मुख्य संज्ञाहरण - एनएलए, जीएचबी, आदि) के साथ प्रदान की जाती हैं।

कई आवश्यकताओं के अनिवार्य पालन के साथ एक शुद्ध फोकस का सर्जिकल उपचार किया जाना चाहिए:

I. कई घावों के मामले में, एक ही समय में ऑपरेशन करने का प्रयास करना आवश्यक है।

2. ऑपरेशन पाइमिक फोकस के सर्जिकल उपचार के प्रकार के अनुसार किया जाता है और इसमें मौजूदा जेब और लीक को खोलने के लिए पर्याप्त चीरा के साथ सभी गैर-व्यवहार्य ऊतकों का पूरा छांटना होता है। उपचारित घाव गुहा को अतिरिक्त रूप से जीवाणुरोधी तरल, लेजर बीम, अल्ट्रासाउंड, क्रायोथेरेपी या निकासी की एक स्पंदनशील धारा के साथ इलाज किया जाता है।

3. प्युलुलेंट फोकस का सर्जिकल उपचार विभिन्न तरीकों से पूरा किया जाता है:

घाव के सक्रिय जल निकासी की स्थिति में इसकी धुलाई और वेक्यूम-एस्पिरेशन या "फ्लो" विधि से टांके लगाना;

मल्टीकंपोनेंट हाइड्रोफिलिक मलहम या जल निकासी शर्बत के साथ एक पट्टी के नीचे घाव का उपचार;

घाव को कसकर सीना (सीमित संकेतों के लिए);

ट्रांसमेम्ब्रेन घाव डायलिसिस की शर्तों के तहत टांके लगाना।

4. सभी मामलों में, सर्जिकल उपचार के बाद, दर्द आवेगों, नकारात्मक न्यूरो-ट्रॉफिक प्रभावों और ऊतक आघात को समाप्त करने के लिए स्थिरीकरण द्वारा घाव क्षेत्र में आराम की स्थिति बनाना आवश्यक है।

सक्रिय जीवाणुरोधी जल निकासी के साथ एक शुद्ध घाव के सीम को जोड़ते समय, घाव की स्थिति के आधार पर, एंटीसेप्टिक समाधान के साथ घाव की गुहा को रोजाना 6-12 घंटे के लिए 7-10 दिनों के लिए धोया जाता है। फ्लो-एस्पिरेशन ड्रेनेज की विधि नेक्रोटिक ड्यूट्राइट से प्यूरुलेंट फोकस की यांत्रिक सफाई प्रदान करती है और घाव के माइक्रोफ्लोरा पर सीधा रोगाणुरोधी प्रभाव पड़ता है। धोने के लिए आमतौर पर 1-2 लीटर घोल (0.1% डाइऑक्साइड घोल, 0.1% फ़रागिन घोल, 3% बोरिक एसिड घोल, 0.02% फ़्यूरासिलिन घोल, आदि) की आवश्यकता होती है। क्लोस्ट्रीडियल माइक्रोफ्लोरा के कारण होने वाली प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के उपचार में, धोने के लिए हाइड्रोजन पेरोक्साइड, पोटेशियम परमैंगनेट, मेट्रोगिल के घोल का उपयोग किया जाता है। धोने की विधि उपलब्ध है, तकनीकी रूप से सरल है, और किसी भी स्थिति में लागू है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अवायवीय संक्रमण के लिए पानी से धोना प्युलुलेंट संक्रमण की तुलना में कम प्रभावी है, क्योंकि इससे अतिरिक्त ऊतक शोफ में तेजी से कमी नहीं होती है।

एक शुद्ध घाव के सक्रिय संपर्क के आधुनिक तरीकों का उद्देश्य प्रारंभिक प्रक्रिया के पहले और दूसरे चरण में तेज कमी करना है। घाव प्रक्रिया के पहले (प्यूरुलेंट-नेक्रोटिक) चरण में घावों के उपचार का मुख्य कार्य संक्रमण को दबाना, हाइपरोस्मिया, एसिडोसिस को खत्म करना, नेक्रोटिक ऊतकों की अस्वीकृति की प्रक्रिया को सक्रिय करना और घाव से विषाक्त निर्वहन को सोखना है। इस प्रकार, घाव की कीमोथेरेपी के लिए दवाओं का एक साथ घाव पर एक साथ बहुआयामी प्रभाव होना चाहिए - रोगाणुरोधी, विरोधी भड़काऊ, नेक्रोलाइटिक और एनाल्जेसिक।

हाइड्रोफिलिक (पानी में घुलनशील) आधार पर मलहम अब प्युलुलेंट घावों के उपचार में पसंद की दवाएं बन गई हैं; किसी भी हाइपरटोनिक समाधान का एक शुद्ध घाव (2-8 घंटे से अधिक नहीं) पर अत्यंत अल्पकालिक प्रभाव होता है, क्योंकि वे घाव के स्राव से जल्दी से पतला हो जाते हैं और अपनी आसमाटिक गतिविधि खो देते हैं। इसके अलावा, इन समाधानों (एंटीसेप्टिक्स, एंटीबायोटिक्स) का मैक्रोऑर्गेनिज्म के ऊतकों और कोशिकाओं पर एक निश्चित हानिकारक प्रभाव पड़ता है।

बहु-घटक मलहम विकसित किए गए हैं (लेवोसिन, लेवोमिकोल, लेवोनोर्सिन, सल्फामिलन, डाइऑक्साइकोल, सल्फामेकोल), जिसमें रोगाणुरोधी एजेंट (क्लोरैम्फेनिकॉल, नॉरसल्फाज़ोल, सल्फैडीमेथॉक्सिन, डाइऑक्साइडिन), ऊतक चयापचय प्रक्रियाओं (मिथाइलुरैसिल), एक स्थानीय संवेदनाहारी मरहम शामिल हैं। पॉलीइथाइलीन ऑक्साइड), एक शुद्ध घाव में अपना निर्जलीकरण प्रभाव प्रदान करता है। हाइड्रोजन बांड के कारण, पॉलीइथाइलीन ऑक्साइड (PEO) पानी के साथ जटिल यौगिक बनाता है, और बहुलक के साथ पानी का बंधन कठोर नहीं होता है: ऊतकों से पानी लेते हुए, PEO अपेक्षाकृत आसानी से एक धुंध पट्टी को देता है। मरहम अंतरालीय उच्च रक्तचाप को कम करता है, 3-5 दिनों के बाद घाव के माइक्रोफ्लोरा को दबाने में सक्षम है। मरहम 16-18 घंटे तक रहता है, ड्रेसिंग आमतौर पर रोजाना बदली जाती है।

हाल के वर्षों में, "सोरबिलेक्स", "डेब्रिसन" (स्वीडन), "गैलेविन" (आरएफ), दानेदार और रेशेदार संरचना के कार्बन सोखना जैसे जल-अवशोषित जल निकासी शर्बत ने प्युलुलेंट संक्रमण के फोकस को प्रभावित करने के लिए व्यापक आवेदन पाया है। जल निकासी शर्बत के स्थानीय अनुप्रयोग में एक प्रभावी विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है, घाव भरने की प्रक्रिया को तेज करता है और उपचार के समय को छोटा करता है। ड्रेसिंग दैनिक रूप से की जाती है, ड्रेसिंग पर शर्बत हाइड्रोजन पेरोक्साइड और एंटीसेप्टिक की एक धारा के साथ हटा दिए जाते हैं। आंशिक क्षेत्रीय विषहरण (शर्बत द्वारा विषाक्त पदार्थों का सोखना) भी शर्बत द्वारा प्राप्त किया जाता है।

घाव डायलिसिस- हमारी अकादमी में विकसित ऑस्मोएक्टिव ट्रांसमेम्ब्रेन घाव जल निकासी की एक विधि, एक प्युलुलेंट-सेप्टिक फोकस (ई.ए. सेलेज़ोव, 1991) में नियंत्रित कीमोथेरेपी के साथ निरंतर निर्जलीकरण प्रभावों को जोड़ती है। घावों और प्युलुलेंट-सेप्टिक फ़ॉसी को निकालने के लिए यह एक नया मूल अत्यधिक प्रभावी तरीका है। विधि एक डायलिसिस झिल्ली नाली द्वारा प्रदान की जाती है, जिसके गुहा में एक डायलिसिस समाधान के रूप में एक ऑस्मोएक्टिव पॉलिमर जेल का आदान-प्रदान किया जाता है। इस तरह की जल निकासी सूजन वाले भड़काऊ ऊतकों के निर्जलीकरण को सुनिश्चित करती है और घाव के रिसाव के ठहराव को समाप्त करती है, घाव से विषाक्त पदार्थों (वासोएक्टिव मध्यस्थों, विषाक्त मेटाबोलाइट्स और पॉलीपेप्टाइड्स) के अवशोषण को प्रसारित करने की क्षमता रखती है, और क्षेत्रीय विषहरण के लिए स्थितियां बनाती है। उसी समय, डायलिसिस में जीवाणुरोधी दवाओं की शुरूआत रोगजनक माइक्रोफ्लोरा को दबाने के लिए पाइमिक फोकस के ऊतक में जल निकासी से उनके सेवन और समान प्रसार को सुनिश्चित करती है। विधि में एक साथ रोगाणुरोधी, विरोधी भड़काऊ, विरोधी इस्केमिक, विषहरण प्रभाव होता है और घाव के फोकस में पुनर्योजी प्रक्रियाओं के लिए इष्टतम स्थिति बनाता है।

मेम्ब्रेन डायलिसिस ड्रेन एक लघु कृत्रिम किडनी की तरह काम करता है like, और घाव डायलिसिस संक्षेप में इंट्राकोर्पोरियल क्षेत्रीय विषहरण की एक विधि है, जो एक सेप्टिक फोकस से जुड़े नशा को रोकता है। पाइमिक फोकस से विषाक्त पदार्थों के पुनर्जीवन के सामान्य मार्ग को विपरीत दिशा में सामान्य रक्त प्रवाह में बदलने का एक वास्तविक अवसर दिखाई दिया है - सेप्टिक फोकस के ऊतकों से डायलिज़िंग झिल्ली जल निकासी की गुहा में।

जिगर, गुर्दे, प्लीहा, फेफड़े के फोड़े के साथ, नवीनतम परीक्षा विधियों (गणना टोमोग्राफी, अल्ट्रासाउंड डायग्नोस्टिक्स) का उपयोग करके पता चला, वे फोकस को हटाने तक सक्रिय सर्जिकल रणनीति का सहारा लेते हैं। फोड़े और रेट्रोपेरिटोनियल कफ का जल्दी जल निकासी भी सेप्सिस में मृत्यु दर को कम करता है।

महत्वपूर्ण रूप से समय कम करता है और उपचार के परिणामों में सुधार करता है प्रबंधित जीवाणु वातावरणतथा ऑक्सीबैरोथेरेपी,शरीर के ऑक्सीजन संतुलन को सामान्य करना और अवायवीय जीवों पर निरोधात्मक प्रभाव डालना।

सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के लिए गहन देखभाल

साहित्य के आंकड़ों और हमारे अपने अनुभव के आधार पर, निम्नलिखित को सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के लिए गहन देखभाल के मुख्य क्षेत्रों के रूप में पहचाना जा सकता है:

1) सेप्टिक फोकस का शीघ्र निदान और स्वच्छता;

3) आक्रामकता के लिए शरीर की हाइपरर्जिक प्रतिक्रिया का निषेध;

4) सेप्टिक शॉक के चरण को ध्यान में रखते हुए हेमोडायनामिक्स का सुधार;

5) प्रारंभिक श्वसन सहायता, साथ ही आरडीएस का निदान और उपचार;

6) आंतों का परिशोधन;

7) एंडोटॉक्सिकोसिस और पीओएन की रोकथाम के खिलाफ लड़ाई;

8) रक्त के थक्के विकारों का सुधार;

9) मध्यस्थों की गतिविधि का दमन;

10) इम्यूनोथेरेपी;

11) हार्मोन थेरेपी;

12) पोषण संबंधी सहायता

13) सेप्टिक रोगी की सामान्य देखभाल;

14) रोगसूचक चिकित्सा।

जीवाणुरोधी चिकित्सा।जीवाणुरोधी एजेंटों का उपयोग करते समय, यह माना जाता है कि रोगजनक बैक्टीरिया इस मामले का कारण हैं, लेकिन कवक और वायरस से जुड़े एक अन्य संक्रामक एजेंट की संभावना को नजरअंदाज नहीं किया जाना चाहिए। अधिकांश अस्पतालों में, जीआर- और जीआर + बैक्टीरिया से जुड़े सेप्सिस के मामले दर्ज किए जाते हैं, जो शरीर के सामान्य माइक्रोफ्लोरा का हिस्सा होते हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदानसेप्सिस प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार के चयन में महत्वपूर्ण है। सामग्री के सही नमूने के लिए आवश्यकताओं के अधीन, 80-90% मामलों में सेप्सिस में सकारात्मक हेमीकल्चर का पता चला है। रक्त संवर्धन अनुसंधान के आधुनिक तरीकों से रोगज़नक़ की सटीक पहचान प्राप्त करने के लिए, 6-8 घंटों के भीतर सूक्ष्मजीवों के विकास को रिकॉर्ड करना और 24-48 घंटों के बाद रिकॉर्ड करना संभव हो जाता है।

सेप्सिस के पर्याप्त सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के लिए, निम्नलिखित नियमों का पालन किया जाना चाहिए।

1 ... अनुसंधान के लिए रक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने से पहले एकत्र किया जाना चाहिए। ऐसे मामलों में जहां रोगी को पहले से ही एंटीबायोटिक्स प्राप्त हो चुके हैं और उन्हें रद्द नहीं किया जा सकता है, दवा के अगले प्रशासन से तुरंत पहले रक्त लिया जाता है (रक्त में एंटीबायोटिक की न्यूनतम एकाग्रता पर)।

2 ... शोध के लिए रक्त एक परिधीय शिरा से लिया जाता है। कैथेटर से रक्त के नमूने की अनुमति नहीं है, जब तक कि कैथेटर से जुड़े सेप्सिस का संदेह न हो।

3 ... नमूने के लिए आवश्यक न्यूनतम 30 मिनट के अंतराल के साथ विभिन्न भुजाओं की नसों से लिए गए दो नमूने हैं।

4 ... प्रयोगशाला में तैयार कपास-गौज स्टॉपर्स के साथ बंद शीशियों के बजाय, तैयार संस्कृति मीडिया के साथ मानक वाणिज्यिक शीशियों का उपयोग करना अधिक इष्टतम है।

5 ... परिधीय शिरा से रक्त का नमूना सड़न रोकनेवाला के सावधानीपूर्वक पालन के साथ किया जाना चाहिए।

प्रारंभिक एंटीबायोटिक उपचार अलगाव और संस्कृति की पहचान से पहले शुरू होता है,जो इसकी प्रभावशीलता के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है। 20 साल से भी पहले यह दिखाया गया था (बी क्रेगर एट अल, 1980) कि पहले चरण में सेप्सिस के लिए पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा मृत्यु के जोखिम को 50% तक कम कर देती है।हाल के अध्ययनों (कार्लोस एम. लूना, 2000), क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी और संक्रामक रोगों पर 10वीं यूरोपीय कांग्रेस में प्रकाशित हुए, ने वेंटिलेटर से जुड़े निमोनिया में इस स्थिति की वैधता की पुष्टि की। इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगियों में इस परिस्थिति का विशेष महत्व है, जहां 24 घंटे से अधिक के उपचार में देरी के परिणामस्वरूप प्रतिकूल परिणाम हो सकते हैं। जब भी संक्रमण और सेप्सिस का संदेह होता है, तत्काल अनुभवजन्य पैरेन्टेरल ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश की जाती है।

प्रारंभिक शाही पर्याप्त चिकित्सा का प्रारंभिक विकल्प रोग के नैदानिक ​​परिणाम को निर्धारित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक है। पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने में किसी भी तरह की देरी से जटिलताओं और मौतों का खतरा बढ़ जाता है। यह गंभीर सेप्सिस के लिए विशेष रूप से सच है। यह दिखाया गया है कि कई अंग विफलता (एमओएफ) के साथ गंभीर सेप्सिस के लिए जीवाणुरोधी दवाओं के उपचार के परिणाम एमओएफ के बिना सेप्सिस के मुकाबले काफी खराब हैं। इस संबंध में, गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों में एंटीबायोटिक चिकित्सा के अधिकतम आहार का उपयोग उपचार के शुरुआती चरण में किया जाना चाहिए (जे। कोहेन, डब्ल्यू। लिन। सेप्सिस, 1998; 2: 101)

उपचार के प्रारंभिक चरण में एंटीबायोटिक का विकल्पजीवाणु संवेदनशीलता और संक्रमण की स्थितिजन्य धारणा (अनुभवजन्य चिकित्सा योजनाओं) के ज्ञात रूपों के आधार पर। जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, सेप्सिस में सूक्ष्मजीवों के उपभेद अक्सर नोसोकोमियल संक्रमण से जुड़े होते हैं।

रोगाणुरोधी एजेंटों का सही विकल्प आमतौर पर निम्नलिखित कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है: लेकिन) संभावित रोगज़नक़ और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता , बी) अंतर्निहित बीमारी और रोगी की प्रतिरक्षा स्थिति, में) एंटीबायोटिक दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स , जी) रोग की गंभीरता, इ)लागत / प्रभावशीलता अनुपात का आकलन।

अधिकांश अस्पतालों में व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं और एंटीबायोटिक संयोजनों के उपयोग को नियम माना जाता है, जो सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के परिणाम ज्ञात होने से पहले सूक्ष्मजीवों की एक विस्तृत श्रृंखला के खिलाफ उनकी उच्च गतिविधि सुनिश्चित करता है (तालिका 1)। संक्रमण के दमन की गारंटीकृत व्यापक स्पेक्ट्रम ऐसी एंटीबायोटिक चिकित्सा का मुख्य कारण है। विभिन्न प्रकार के एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन का उपयोग करने के पक्ष में एक और तर्क उपचार के दौरान एंटीबायोटिक प्रतिरोध के विकास की संभावना में कमी और तालमेल की उपस्थिति है, जो वनस्पतियों के तेजी से दमन को प्राप्त करना संभव बनाता है। सेप्सिस के खतरे वाले रोगियों में कई एंटीबायोटिक दवाओं का एक साथ उपयोग कई नैदानिक ​​​​परिणामों द्वारा उचित है। एक पर्याप्त उपचार आहार चुनते समय, किसी को न केवल सभी संभावित रोगजनकों के कवरेज को ध्यान में रखना चाहिए, बल्कि सूक्ष्मजीवों के बहु-प्रतिरोधी अस्पताल उपभेदों की सेप्टिक प्रक्रिया में भाग लेने की संभावना को भी ध्यान में रखना चाहिए।

तालिका नंबर एक

सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा

सेप्सिस के लक्षण	PON . के बिना सेप्सिस	PON के साथ गंभीर पूति
एक अज्ञात प्राथमिक फोकस के साथ सर्जिकल विभागों में R&IT . विभाग में न्यूट्रोपेनिया के साथ	Cefotaxime २ ग्राम दिन में ३-४ बार (सेफ्ट्रिएक्सोन २ ग्राम दिन में एक बार) +/- एमिनोग्लाइकोसाइड (जेंटामाइसिन, टोब्रामाइसिन, नेटिलमिसिन, एमिकासिन) Ticarcillin / clavulanate 3.2 g दिन में 3-4 बार + एमिनोग्लाइकोसाइड Ceftazidime 2 ग्राम दिन में 3 बार +/- एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार +/- एमिकासिन १ ग्राम प्रति दिन सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2-3 बार +/- एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन Ceftazidime 2 ग्राम दिन में 3 बार +/- एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन +/- वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार +/- एमिकासिन १ ग्राम दिन में +/- वैनकोमाइसिन १ ग्राम २ बार दिन में	एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार इमिपेनेम 0.5-1 ग्राम दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5-1 ग्राम दिन में 3 बार इमिपेनेम 1 ग्राम दिन में 3 बार +/- वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 3 बार * मेरोपेनेम 1 ग्राम दिन में 3 बार +/- वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार *
एक स्थापित प्राथमिक फोकस के साथ पेट स्प्लेनेक्टोमी के बाद उरोसेप्सिस एंजियोजेनिक (कैथेटर)	Lincomycin 0.6 g दिन में 3 बार + aminiglycoside a तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ़ोपेराज़ोन, सेफ्टाज़िडाइम, सेफ्ट्रिएक्सोन) + लिनकोमाइसिन (या मेट्रोनिडाज़ोल) Ticarcillin / clavulanate 3.2 g दिन में 3-4 बार + एमिनोग्लाइकोसाइड Cefuroxime 1.5 ग्राम दिन में 3 बार Cefotaxime २ ग्राम दिन में ३ बार Ceftriaxone 2 ग्राम दिन में एक बार फ्लोरोक्विनोलोन +/- एमिनोग्लाइकोसाइड सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार रिफैम्पिसिन 0.3 ग्राम दिन में 2 बार	इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार सेफेपाइम 2 ग्राम दिन में 2 बार + मेट्रोनिडाजोल 0.5 ग्राम दिन में 3 बार +/- एमिनोग्लाइकोसाइड सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.42 ग्राम दिन में 2 बार + मेट्रोनिडाजोल 0.5 ग्राम दिन में 3 बार सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार इमिपेनेम 0.5 दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार +/- जेंटामाइसिन रिफैम्पिसिन 0.45 ग्राम दिन में 2 बार + सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2 बार

*) ध्यान दें। वैनकोमाइसिन को चिकित्सा के दूसरे चरण (48-72 घंटों के बाद) में जोड़ा जाता है यदि प्रारंभिक आहार अप्रभावी है; तीसरे चरण में बाद की अप्रभावीता के साथ, एक एंटिफंगल दवा (एम्फोटेरिसिन बी या फ्लुकोनाज़ोल) जोड़ा जाता है।

एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन या एमिकासिन) के साथ तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ्ट्रिएक्सोन) का संयोजन अक्सर उपयोग किया जाता है। अन्य सेफलोस्पोरिन जैसे कि सेफोटैक्सिम और सेफ्टाज़िडाइम का भी व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। न्यूट्रोपेनिया की अनुपस्थिति में सेप्सिस में कई सूक्ष्मजीवों के खिलाफ इन सभी की अच्छी प्रभावकारिता है। Ceftriaxone का आधा जीवन लंबा होता है, इसलिए इसे दिन में एक बार इस्तेमाल किया जा सकता है। जिन एंटीबायोटिक दवाओं का आधा जीवन कम होता है, उन्हें उच्च दैनिक खुराक के आहार पर इस्तेमाल किया जाना चाहिए। न्यूट्रोपेनिक रोगियों में, पेनिसिलिन (मेज़्लोसिलिन) स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के खिलाफ अमीनोग्लाइकोसाइड के संयोजन में बढ़ी हुई गतिविधि के साथ जब दिन में कई बार प्रशासित होते हैं, नोसोकोमियल संक्रमण के खिलाफ एक प्रभावी एजेंट होते हैं। सेप्सिस के इलाज के लिए सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है इमिपेनेम और कार्बापेनम।

सेप्सिस के रोगियों में इष्टतम एंटीबायोटिक आहार का निर्धारण करने के लिए बड़ी रोगी आबादी में अध्ययन की आवश्यकता होती है। Gy + संक्रमण का संदेह होने पर अक्सर वैनकोमाइसिन का उपयोग किया जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं की संवेदनशीलता का निर्धारण करते समय, चिकित्सा को बदला जा सकता है।

आधुनिक कार्य उनकी विषाक्तता को कम करने के लिए दिन में एक बार एमिनोग्लाइकोसाइड के एकल उपयोग पर ध्यान केंद्रित करते हैं, उदाहरण के लिए, दिन में एक बार मिथाइलमाइसिन या एमिकैसीन और सेफ्ट्रिएक्सोन के संयोजन में सीफ्रीअक्सोन। लंबे समय तक काम करने वाले सेफलोस्पोरिन के संयोजन में एमिनोग्लाइकोसाइड की एकल दैनिक खुराक का पर्याप्त प्रभाव होता है और गंभीर जीवाणु संक्रमण के उपचार में सुरक्षित होते हैं।

मोनोथेरेपी चुनने के कई कारण हैं। इसकी लागत, साथ ही प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति कम है। संयोजन चिकित्सा का एक विकल्प दवाओं के साथ मोनोथेरेपी हो सकता है जैसे कार्बापेनम, इमिपेनेम, सिलास्टैटिन, फ्लोरोक्विनोलोनolone... यह अच्छी तरह से सहन किया जाता है और अत्यधिक प्रभावी होता है। वर्तमान में, यह माना जा सकता है कि पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा का सबसे इष्टतम तरीका गतिविधि के व्यापक स्पेक्ट्रम वाली दवाओं के रूप में कार्बोपेनेम्स (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) है, जिसमें ग्राम-नकारात्मक के नोसोकोमियल उपभेदों के प्रतिरोध का निम्नतम स्तर है। बैक्टीरिया नोट किया जाता है। कुछ मामलों में, सेफेपाइम और सिप्रोफ्लोक्सासिन कार्बोपेनेम्स के पर्याप्त विकल्प हैं। कैथेटर सेप्सिस के मामले में, जिसके एटियलजि में स्टेफिलोकोसी का प्रभुत्व होता है, ग्लाइकोपेप्टाइड्स (वैनकोमाइसिन) के उपयोग से विश्वसनीय परिणाम प्राप्त किए जा सकते हैं। ऑक्साज़ोलिडिनोन (लाइनज़ोलिड) के एक नए वर्ग की दवाएं जीआर + सूक्ष्मजीवों के खिलाफ गतिविधि में वैनकोमेसिन से नीच नहीं हैं और समान नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता है।

ऐसे मामलों में जहां माइक्रोफ्लोरा की पहचान करना संभव था, रोगाणुरोधी दवा का चुनाव प्रत्यक्ष हो जाता है(तालिका 2)। कार्रवाई के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के साथ मोनोथेरेपी का उपयोग करना संभव है, जो सफल उपचार के प्रतिशत को बढ़ाता है।

तालिका 2

पूति के लिए इटियोट्रोपिक चिकित्सा

सूक्ष्मजीवों	पहली पंक्ति का अर्थ है	वैकल्पिक उपचार
ग्राम पॉजिटिव स्टैफिलोकोकस ऑरियस एमएस	ऑक्सैसिलिन २ ग्राम दिन में ६ बार Cefazolin 2 ग्राम दिन में 3 बार	लिनकोमाइसिन 0.6 ग्राम दिन में 3 बार अमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 1.2 ग्राम दिन में 3 बार
स्टैफिलोकोकस ऑरियस MR स्तवकगोलाणु अधिचर्मशोथ	वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार	रिफैम्पिसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 2 बार + सह-ट्रिमोक्साज़ोल 0.96 ग्राम दिन में 2 बार (सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2 बार)
स्टेफिलोकोकस विरिडन्स	बेंज़िलपेनिसिलिन 3 मिलियन यूनिट दिन में 6 बार	एम्पीसिलीन 2 ग्राम दिन में 4 बार times Cefotaxime २ ग्राम दिन में ३ बार Ceftriaxone 2 ग्राम दिन में एक बार
स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया	Cefotaxime २ ग्राम दिन में ३ बार Ceftriaxone 2 ग्राम दिन में एक बार	सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार
एन्तेरोकोच्चुस फैकैलिस	एम्पीसिलीन 2 ग्राम दिन में 4 बार + जेंटामाइसिन 0.24 ग्राम प्रति दिन	वैनकोमाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार +/- जेंटामाइसिन 0.24 ग्राम प्रति दिन लाइनज़ोलिड 0.6 ग्राम दिन में 2 बार
ग्राम नकारात्मक ई.कोली, पी.मिराबिलिस, एच.इन्फ्लुएंजा	Cefotaxime २ ग्राम दिन में ३ बार Ceftriaxone 2 ग्राम दिन में एक बार	फ़्लोरोक्विनोलोन
	इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार	सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2 बार सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार
एंटरोबैक्टर एसपीपी।, सिट्रोबैक्टर एसपीपी।	इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार	सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2 बार
पी.वल्गरिस, सेराटिया एसपीपी।	मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार	एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन
एसिनेटोबैक्टर एसपीपी।	इमिपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार मेरोपेनेम 0.5 ग्राम दिन में 3 बार	सेफेपाइम २ ग्राम दिन में २ बार सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2 बार
	Ceftazidime 2 ग्राम दिन में 3 बार + एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में 2-3 बार + एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन	इमिपनेम १ ग्राम दिन में ३ बार + एमिकासिन १ ग्राम प्रति दिन मेरोपिनेम 1 ग्राम दिन में 3 बार + एमिकासिन 1 ग्राम प्रति दिन सेफेपाइम २ ग्राम दिन में ३ बार + एमिकासिन १ ग्राम दिन
	एम्फोटेरिसिन बी 0.6-1 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन	फ्लुकोनाज़ोल 0.4 ग्राम दिन में एक बार

अधिकांश रोगियों में, इसका उपयोग करने की सलाह दी जाती है सबक्लेवियन नाड़ी(विशेषकर सेप्टिक निमोनिया के साथ)। निचले छोरों पर घाव के फोकस के साथ, गुर्दे में, अच्छे परिणाम प्राप्त होते हैं लंबे समय तक धमनी आसवएंटीबायोटिक्स।

दवाओं को मध्यम और अधिकतम खुराक पर 2-3 सप्ताह के पाठ्यक्रम में निर्धारित किया जाना चाहिए, साथ ही साथ विभिन्न मार्गों (मौखिक रूप से, अंतःस्रावी, अंतर्गर्भाशयी) द्वारा प्रशासित 2-3 दवाओं का उपयोग करना चाहिए। रोगी को वही एंटीबायोटिक नहीं दिया जाना चाहिए जो पिछले दो हफ्तों में पहले ही इस्तेमाल किया जा चुका है। शरीर में दवा की आवश्यक एकाग्रता को बनाए रखने के लिए, इसे आमतौर पर दिन में कई बार (4-8 बार) दिया जाता है। यदि फेफड़े प्रभावित होते हैं, तो एंटीबायोटिक्स देने की सलाह दी जाती है अंतःश्वासनलीब्रोंकोस्कोप या कैथेटर के माध्यम से।

सेप्टिक शॉक के लिए एंटीबायोटिक्स निर्धारित करना जीवाणुनाशक दवाओं को वरीयता दी जानी चाहिए।शरीर की सुरक्षा के तीव्र रूप से कमजोर होने की स्थिति में, बैक्टीरियोस्टेटिक एजेंट (टेट्रासाइक्लिन, क्लोरैम्फेनिकॉल, ओलियंडोमाइसिन, आदि) प्रभावी नहीं होंगे।

सेप्सिस के इलाज में अच्छा काम किया सल्फादवाएं। एटाज़ोल के सोडियम नमक (दिन में 1-2 ग्राम 2 बार 10% घोल के रूप में इंट्रामस्क्युलर रूप से या नस ड्रिप में 300 मिलीलीटर के 3% घोल के रूप में) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। हालांकि, उनके साइड और टॉक्सिक इफेक्ट के बारे में भी जाना जाता है। इस संबंध में, आधुनिक अत्यधिक प्रभावी एंटीबायोटिक दवाओं की उपस्थिति में, सल्फा दवाएं धीरे-धीरे अपना महत्व खो रही हैं। सेप्सिस के उपचार में, दवाओं का उपयोग किया जाता है नाइट्रोफुरन श्रृंखला- फ़्यूरोडोनिन, फ़्यूरोज़ोलिडोन और एंटीसेप्टिक डाइऑक्साइड 1.0-2.0 ग्राम / दिन। metronidazoleबीजाणु और गैर-बीजाणु बनाने वाले अवायवीय, साथ ही प्रोटोजोआ के खिलाफ कार्रवाई का एक व्यापक स्पेक्ट्रम है। हालांकि, किसी को इसकी हेपेटोटॉक्सिसिटी को ध्यान में रखना चाहिए। इसे हर 6-8 घंटे में 0.5 ग्राम के अंतःशिरा ड्रिप के रूप में लिखें।

दीर्घकालिक एंटीबायोटिक चिकित्सा करते समय, इसे ध्यान में रखना आवश्यक है नकारात्मक प्रभाव- कीनिन प्रणाली की सक्रियता, बिगड़ा हुआ रक्त का थक्का जमना (जमावट कारकों के प्रति एंटीबॉडी के गठन के कारण) और इम्युनोसुप्रेशन (फागोसाइटोसिस के निषेध के कारण), सुपरिनफेक्शन की घटना। इसलिए, थेरेपी में एंटीकिनिन दवाएं शामिल होनी चाहिए (कॉन्ट्रिकल, ट्रैसिलोल 10-20 हजार यूनिट अंतःशिरा में दिन में 2-3 बार)।

के लिए सुपरइन्फेक्शन की रोकथाम(कैंडिडिआसिस) , एंटरोकोलाइटिस) लागू किया जाना चाहिए कवकनाशीएजेंट (निस्टैटिन, लेवोरिन, डिफ्लुकन), यूबायोटिक्स(मेक्सेज, मेक्साफॉर्म)। एंटीबायोटिक दवाओं के प्रभाव में सामान्य आंतों के माइक्रोफ्लोरा के विनाश से विटामिन की कमी हो सकती है। आंतों के बैक्टीरिया "बी" समूह के विटामिन और आंशिक रूप से "के" समूह के उत्पादक हैं। इसलिए, एक साथ एंटीबायोटिक दवाओं के साथ, उन्हें निर्धारित किया जाना चाहिए विटामिन.

एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ, ऐसी संभावित जटिलता के बारे में याद रखना आवश्यक है जैसे तीव्र प्रतिक्रिया, जो माइक्रोबियल निकायों के बढ़ते टूटने और माइक्रोबियल एंडोटॉक्सिन की रिहाई से जुड़ा है। चिकित्सकीय रूप से, यह उत्तेजना, कभी-कभी प्रलाप, बुखार की विशेषता है। इसलिए, तथाकथित सदमे खुराक के साथ एंटीबायोटिक उपचार शुरू नहीं किया जाना चाहिए। इन प्रतिक्रियाओं की रोकथाम के लिए बहुत महत्व सल्फोनामाइड्स के साथ एंटीबायोटिक दवाओं का संयोजन है, जो माइक्रोबियल विषाक्त पदार्थों को अच्छी तरह से सोख लेते हैं। एंडोटॉक्सिमिया के गंभीर मामलों में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल (रोगी के शरीर के बाहर) विषहरण का सहारा लेना आवश्यक है।

विषहरण (विषहरण) चिकित्सा

नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से सर्जिकल संक्रमण का प्रगतिशील विकास, सबसे पहले, शरीर का बढ़ता नशा है, जो गंभीर माइक्रोबियल विषाक्तता के विकास पर आधारित है।

अंतर्गत अंतर्जात नशाइसका अर्थ है विभिन्न विषाक्त पदार्थों के शरीर में फोकस और संचय से प्राप्ति, जिसकी प्रकृति और प्रकृति प्रक्रिया द्वारा निर्धारित की जाती है। ये सामान्य चयापचय के मध्यवर्ती और अंतिम उत्पाद हैं, लेकिन उच्च सांद्रता (लैक्टेट, पाइरूवेट, यूरिया, क्रिएटिनिन, बिलीरुबिन) में, असीमित प्रोटियोलिसिस के उत्पाद, ग्लाइकोप्रोटीन के हाइड्रोलिसिस, लिपोप्रोटीन, फॉस्फोलिपिड्स, जमावट के एंजाइम, फाइब्रिनोलिटिक, कैलिक्रिकिनिन सूजन प्रणाली, एंटीबॉडी, मध्यस्थ एमाइन, अपशिष्ट उत्पाद और सामान्य, अवसरवादी और रोगजनक माइक्रोफ्लोरा का क्षय।

पैथोलॉजिकल फोकस से, ये पदार्थ रक्त, लसीका, अंतरालीय द्रव में प्रवेश करते हैं और शरीर के सभी अंगों और ऊतकों पर अपना प्रभाव फैलाते हैं। सेप्टिक एकाधिक अंग विफलता के साथ एंडोटॉक्सिकोसिस विशेष रूप से कठिन है।शरीर की रक्षा के आंतरिक विषहरण तंत्र के विघटन के चरण में। जिगर की शिथिलता आंतरिक विषहरण के प्राकृतिक तंत्र की विफलता से जुड़ी है, गुर्दे की विफलता का अर्थ है उत्सर्जन प्रणाली की विफलता, आदि।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि एंडोटॉक्सिकोसिस के उपचार में प्राथमिक उपाय स्रोत की स्वच्छता और प्राथमिक प्रभाव से विषाक्त पदार्थों की रोकथाम होना चाहिए। माइक्रोबियल विषाक्त पदार्थों, एंजाइमों, ऊतक टूटने वाले उत्पादों, जैविक रूप से सक्रिय रासायनिक यौगिकों के साथ मवाद को हटाने के कारण, प्यूरुलेंट फोकस को खोलने और निकालने के परिणामस्वरूप नशा पहले से ही कम हो जाता है।

हालाँकि, अभ्यास से पता चलता है कि गंभीर यूडोटॉक्सिकोसिस, एटियलॉजिकल कारक का उन्मूलन समस्या का समाधान नहीं करता है, चूंकि अधिक से अधिक दुष्चक्र सहित ऑटोकैटलिटिक प्रक्रियाएं, पूरी तरह से समाप्त प्राथमिक स्रोत के साथ भी अंतर्जात नशा की प्रगति में योगदान करती हैं। इसी समय, उपचार के पारंपरिक (नियमित) तरीके गंभीर एंडोटॉक्सिकोसिस के रोगजनक लिंक को तोड़ने में सक्षम नहीं हैं। ऐसी स्थिति में सबसे अधिक रोगजनक रूप से पुष्टि की जाती है, जिसका उद्देश्य प्रभाव के तरीके हैं शरीर से विषाक्त पदार्थों का उन्मूलन,जिसका उपयोग सभी ज्ञात विकारों को ठीक करने के उद्देश्य से पारंपरिक चिकित्सा की एक पूरी श्रृंखला की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाना चाहिए।

सर्जिकल संक्रमण के गंभीर रूपों के उपचार के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण में रूढ़िवादी और सक्रिय सर्जिकल डिटॉक्सिफिकेशन विधियां शामिल हैं। एंडोटॉक्सिमिया ग्रेडरक्त इलेक्ट्रोलाइट्स, अवशिष्ट नाइट्रोजन, यूरिया, क्रिएटिनिन, बिलीरुबिन और इसके अंशों, एंजाइमों की सामग्री - चयापचय में परिवर्तन की निगरानी के द्वारा नैदानिक ​​तस्वीर सहित, निर्धारित किया जाता है। टॉक्सिमिया आमतौर पर इसकी विशेषता है: हाइपरज़ोटेमिया, हाइपरक्रिएटिनमिया, बिलीरुबिनमिया, हाइपरकेलेमिया, हाइपरएंजाइमिया, एसिडेमिया, गुर्दे की विफलता।

सेप्सिस के लिए व्यापक विषहरण विधियाँ

विषाक्तता की प्रारंभिक अवधि में, संरक्षित ड्यूरिसिस के साथ, विषहरण के रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग किया जाता है, जिसमें हेमोडायल्यूशन, एसिड बेस बैलेंस में सुधार, पानी-इलेक्ट्रोलाइट चयापचय, मजबूर ड्यूरिसिस शामिल हैं।

हेमोडायल्यूशन 10% एल्ब्यूमिन घोल 3 मिली / किग्रा, प्रोटीन 5-6 मिली / किग्रा . के जलसेक द्वारा किया गया , रियोपोलीग्लुसीन या नियोहेमोडिसिस 6-8 मिली / किग्रा, साथ ही क्रिस्टलोइड्स और ग्लूकोज के समाधान 5-10-20% - 10-15 मिली / किग्रा एंटीप्लेटलेट एजेंटों को शामिल करने के साथ जो एक साथ परिधीय संवहनी प्रतिरोध (हेपरिन, क्यूरेंटिल) को कम करके माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार करते हैं। , ट्रेंटल)। हेमोडायल्यूशन को 27-28% के हेमेटोक्रिट के लिए सुरक्षित माना जाना चाहिए।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गुर्दे की एकाग्रता और उत्सर्जन समारोह में कमी रूढ़िवादी विषहरण विधियों की संभावनाओं को सीमित करती है, क्योंकि अपर्याप्त ड्यूरिसिस के साथ, ओवरहाइड्रेशन हो सकता है। हेमोडायल्यूशन आमतौर पर ओलिगुरिक चरण में किया जाता है।

हेमोडायल्यूशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी के रक्त के विषहरण की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए, मजबूर मूत्राधिक्य। 10-20% ग्लूकोज समाधान का उपयोग करके पानी के भार का उपयोग करके ड्यूरिसिस की उत्तेजना की जाती है, 4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के 200-300 मिलीलीटर और प्रति दिन 200-300 मिलीग्राम तक लासिक्स को पेश करके रक्त को क्षारीय किया जाता है। संरक्षित ड्यूरिसिस के साथ, मैनिटोल 1 ग्राम / किग्रा, यूफिलिन का 2.4% घोल 20 मिलीलीटर तक, डालर्जिन 2-4 मिलीलीटर तक का उपयोग किया जाता है। रक्त के थक्के को कम करने के लिए, यकृत रक्त प्रवाह में वृद्धि और प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकने के लिए, रोगियों को पैपावेरिन, ट्रेंटल, इंस्टेनॉन, कोर्टेंटिल, नो-शपू, निकोटिनिक एसिड निर्धारित किया जाता है; केशिका पारगम्यता विकारों की रोकथाम और उन्मूलन के लिए - एस्कॉर्बिक एसिड, डिपेनहाइड्रामाइन।

दिन के दौरान, रोगियों को आमतौर पर विभिन्न समाधानों के 2000-2500 मिलीलीटर इंजेक्शन लगाए जाते हैं। अंतःशिरा और आंतरिक रूप से प्रशासित समाधानों की संख्या को डायरिया, उल्टी के दौरान तरल पदार्थ की हानि, दस्त, पसीना और जलयोजन के संकेतक (फेफड़ों के गुदाभ्रंश और रेडियोग्राफी, हेमटोक्रिट, सीवीपी, बीसीसी) को ध्यान में रखते हुए सख्ती से नियंत्रित किया जाता है।

एंटरोसॉर्प्शन

शर्बत की मौखिक खुराक के आधार पर दिन में 3-4 बार 1 बड़ा चम्मच। एंटरोसॉर्प्शन के सबसे सक्रिय साधनों में एंटरोडिसिस, एंटरोसॉर्ब और कोयले के विभिन्न ब्रांड शामिल हैं। संरक्षित आंतों के कार्य के साथ उनका उपयोग परिसंचारी रक्त से निम्न और मध्यम-आणविक पदार्थों के उन्मूलन की प्रक्रियाओं की एक कृत्रिम वृद्धि प्रदान करता है, जो जठरांत्र संबंधी मार्ग से विषाक्त पदार्थों के अवशोषण को बेअसर करने और कम करने में मदद करता है। एंटरोडिसिस और अंतःशिरा नियोहेमोडिसिस के संयुक्त उपयोग के साथ सबसे बड़ा विषहरण प्रभाव प्राप्त किया जाता है।

विषाक्तता को कम करने के लिए बहुत महत्व शरीर में विषाक्त पदार्थों के विनाश को मजबूत करना है, जो ऑक्सीडेटिव प्रक्रियाओं (ऑक्सीजन थेरेपी, हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन) की सक्रियता से प्राप्त होता है। स्थानीय हाइपोथर्मिया पाइमिक फोकस से विषाक्त पदार्थों के पुनर्जीवन को काफी कमजोर करता है।

हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन

एंडोटॉक्सिकोसिस में स्थानीय और सामान्य हाइपोक्सिया का मुकाबला करने का एक प्रभावी तरीका हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन (एचबीओ) का उपयोग है, जो अंगों और ऊतकों के साथ-साथ केंद्रीय और अंग हेमोडायनामिक्स में माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार करता है। एचबीओ का चिकित्सीय प्रभाव शरीर के तरल पदार्थों की ऑक्सीजन क्षमता में उल्लेखनीय वृद्धि पर आधारित है, जो गंभीर एंडोटॉक्सिकोसिस के परिणामस्वरूप हाइपोक्सिया से पीड़ित कोशिकाओं में ऑक्सीजन सामग्री को जल्दी से बढ़ाना संभव बनाता है। एचबीओ गैर-विशिष्ट रक्षा के हास्य कारकों के संकेतकों को बढ़ाता है, टी- और बी-लिम्फोसाइटों की संख्या में वृद्धि को उत्तेजित करता है, जबकि इम्युनोग्लोबुलिन की सामग्री में काफी वृद्धि होती है।

प्रति सर्जिकल विषहरण के तरीकेएंडोटॉक्सिकोसिस में एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोकोरेक्शन के सभी आधुनिक डायलिसिस-निस्पंदन, शर्बत और प्लास्मफेरेसिस विधियों को शामिल करना चाहिए। ये सभी विधियां रक्त से सीधे विभिन्न द्रव्यमानों और गुणों के विषाक्त पदार्थों और मेटाबोलाइट्स को हटाने पर आधारित हैं, और अंतर्जात नशा को कम करने की अनुमति देती हैं। सर्जिकल विषहरण तकनीकों में शामिल हैं:

1. हेमोडायलिसिस, अल्ट्राहेमोफिल्ट्रेशन, हेमोडायफिल्ट्रेशन।
2. हेमिसोरेशन, लिम्फोसॉरशन; प्रतिरक्षण
3. चिकित्सीय प्लास्मफेरेसिस।
4. ज़ेनोस्प्लेनोपरफ़्यूज़न।
5. ज़ेनोहेपेटोपरफ्यूजन।
6. ऑटोलॉगस रक्त का बहता हुआ पराबैंगनी विकिरण।
7. एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोऑक्सीजिनेशन।
8. ऑटोलॉगस रक्त का लेजर विकिरण।
9. पेरिटोनियल डायलिसिस।

विषहरण के सर्जिकल तरीकों के उपयोग के लिए मुख्य संकेत औसत आणविक भार (0.800 से अधिक पारंपरिक इकाइयों) के साथ-साथ यूरिया के स्तर के साथ पदार्थों की उच्च सामग्री के साथ रक्त, लसीका और मूत्र की विषाक्तता की डिग्री निर्धारित करना है। २७.६ एनएमओएल / एल तक, क्रिएटिनिन २३२.४ एनएमओएल / एल तक, रक्त एंजाइमों की सामग्री में तेज वृद्धि (एएलटी, एएसटी, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, कोलिनेस्टरेज़, क्षारीय फॉस्फेट, एल्डोलेस), चयापचय या मिश्रित एसिडोसिस, ओलिगोनुरिया या औरिया।

एंडोटॉक्सिकोसिस के लिए एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोकोरेक्शन की योजना बनाते समय, यह ध्यान रखना आवश्यक है कि एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सिफिकेशन के विभिन्न तरीकों में कार्रवाई की अलग-अलग दिशाएं हैं। यह उनके संयुक्त उपयोग का आधार है, जब उनमें से एक की क्षमताएं त्वरित चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने के लिए अपर्याप्त हैं। हेमोडायलिसिस इलेक्ट्रोलाइट्स और कम आणविक भार वाले पदार्थों को हटा देता है। अल्ट्राफिल्ट्रेशन विधियाँ द्रव और मध्यम आणविक भार विषाक्त पदार्थों को भी हटाती हैं। अर्धपारगम्य झिल्लियों के माध्यम से विषाक्त पदार्थों की गैर-डायलेज़िबिलिटी विषहरण के शर्बत विधियों के उपयोग का आधार है, जिसका उद्देश्य मुख्य रूप से मध्यम और उच्च-आणविक पदार्थों को निकालना है। रक्त प्लाज्मा की उच्च विषाक्तता के साथ, चिकित्सीय प्लास्मफेरेसिस के साथ हेमोडायफिल्ट्रेशन और शर्बत विधियों का संयोजन सबसे उचित है।

हेमोडायलिसिस (एचडी)

हेमोडायलिसिस एक कृत्रिम किडनी उपकरण का उपयोग करके किया जाता है। डायलिसिस एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें घोल में पदार्थ एक झिल्ली के माध्यम से असमान प्रसार दर के कारण अलग हो जाते हैं, क्योंकि झिल्ली में विभिन्न आणविक भार (झिल्ली की अर्धपारगम्यता, पदार्थों की डायलिज़ेबिलिटी) वाले पदार्थों के लिए अलग-अलग पारगम्यता होती है।

किसी भी मामले में, "कृत्रिम गुर्दे" में निम्नलिखित तत्व शामिल होते हैं: एक अर्धपारगम्य झिल्ली, जिसके एक तरफ रोगी का रक्त बहता है, और दूसरी तरफ, एक खारा डायलिसिस समाधान। "कृत्रिम गुर्दा" का दिल एक "डायलाइज़र" होता है, जिसमें एक अर्धपारगम्य झिल्ली एक "आणविक चलनी" की भूमिका निभाती है जो पदार्थों को उनके आणविक आकार के आधार पर अलग करती है। डायलिसिस के लिए उपयोग की जाने वाली झिल्लियों में व्यावहारिक रूप से एक ही छिद्र आकार 5-10 होता है। एनएम और इसलिए केवल छोटे अणु प्रोटीन से जुड़े नहीं हैं। तंत्र में रक्त के थक्के को रोकने के लिए, थक्कारोधी का उपयोग किया जाता है। इस मामले में, ट्रांसमेम्ब्रेन प्रसार प्रक्रियाओं के कारण, कम आणविक भार यौगिकों (आयनों, यूरिया, क्रिएटिनिन, ग्लूकोज और अन्य) की एकाग्रता एक छोटे आणविक भार वाले पदार्थ) रक्त में बराबर और डायलीसेट होता है, जो रक्त की बाह्य सफाई प्रदान करता है। अर्धपारगम्य झिल्ली के छिद्र व्यास में वृद्धि के साथ, उच्च आणविक भार वाले पदार्थों की गति होती है। हेमोडायलिसिस की मदद से , हाइपरक्लेमिया, एज़ोटेमिया और एसिडोसिस को खत्म करना संभव है।

हेमोडायलिसिस का संचालन बहुत जटिल है, इसके लिए महंगे और जटिल उपकरण, पर्याप्त संख्या में प्रशिक्षित चिकित्सा कर्मियों और विशेष "गुर्दे केंद्रों" की उपस्थिति की आवश्यकता होती है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि व्यवहार में, एंडोटॉक्सिकोसिस में, स्थिति अक्सर इस तरह से विकसित होती है कि विषाक्त पदार्थ और सेलुलर गिरावट उत्पाद मुख्य रूप से प्रोटीन से बंधे होते हैं, जिससे एक मजबूत रासायनिक परिसर बनता है जिसे निकालना मुश्किल होता है। ऐसे मामलों में अकेले हेमोडायलिसिस, एक नियम के रूप में, सभी समस्याओं का समाधान नहीं कर सकता है।

अल्ट्राफिल्ट्रेशन (यूवी)

यह विलयनों के पृथक्करण और विभाजन की प्रक्रिया है, जिसमें मैक्रोमोलेक्यूल्स को घोल से अलग किया जाता है और कम आणविक भार यौगिकों को झिल्ली के माध्यम से निस्पंदन द्वारा अलग किया जाता है। रक्त निस्पंदन, फुफ्फुसीय और मस्तिष्क शोफ के लिए एक आपातकालीन उपाय के रूप में किया जाता है, जिससे आप शरीर से 2000-2500 मिलीलीटर तरल पदार्थ को जल्दी से निकाल सकते हैं। यूवी के साथ, डायलाइज़र में शिरापरक रेखा को आंशिक रूप से बंद करके या डायलाइज़र में झिल्ली की बाहरी सतह पर नकारात्मक दबाव बनाकर अपोहक में सकारात्मक हाइड्रोस्टेटिक दबाव बनाकर रक्त से द्रव को हटा दिया जाता है। बढ़े हुए हाइड्रोस्टेटिक रक्तचाप के तहत निस्पंदन प्रक्रिया ग्लोमेरुलर निस्पंदन की प्राकृतिक प्रक्रिया की नकल करती है, क्योंकि वृक्क ग्लोमेरुली एक प्राथमिक रक्त अल्ट्राफिल्टर के रूप में कार्य करता है।

हेमोफिल्ट्रेशन (एचएफ)

यह 3-5 घंटे के लिए विभिन्न समाधानों के अंतःशिरा प्रशासन की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है। थोड़े समय (60 मिनट तक) में, 2500 मिलीलीटर अल्ट्राफिल्ट्रेट के उत्सर्जन मार्गों के माध्यम से शरीर के सक्रिय निर्जलीकरण को अंजाम देना संभव है। परिणामी अल्ट्राफिल्ट्रेट को रिंगर के घोल, ग्लूकोज और प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधानों से बदल दिया जाता है।

जीएफ के लिए संकेत यूरेमिक नशा, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, गंभीर ओवरहाइड्रेशन हैं। स्वास्थ्य कारणों (पतन, औरिया) के लिए, जीएफ को कभी-कभी लगातार 48 घंटे या उससे अधिक समय तक 1-2 लीटर तक द्रव की कमी के साथ किया जाता है। निरंतर दीर्घकालिक जीएफ की प्रक्रिया में, हेमोफिल्टर के माध्यम से रक्त प्रवाह की गतिविधि 50 से 100 मिलीलीटर / मिनट तक होती है। रक्त निस्पंदन और विस्थापन की दर 500 से 2000 मिलीलीटर प्रति घंटे तक होती है।

यूएफ और जीएफ विधियों का उपयोग अक्सर गंभीर ओवरहाइड्रेशन की स्थिति में एंडोटॉक्सिक शॉक वाले रोगियों में पुनर्जीवन उपायों के रूप में किया जाता है।

हेमोडायफिल्ट्रेशन / एचडीएफ /

बढ़े हुए विषहरण, निर्जलीकरण और होमोस्टैसिस के सुधार के साथ, हेमोडायफिल्ट्रेशन का उपयोग किया जाता है, जो हेमोडायलिसिस और हेमोफिल्ट्रेशन दोनों को जोड़ती है। आइसोटोनिक ग्लूकोज-सलाइन समाधान के साथ रक्त का पतलापन, इसके बाद समान मात्रा में अल्ट्राफिल्ट्रेशन पुनर्संकेंद्रण, आणविक आकार की परवाह किए बिना प्लाज्मा अशुद्धियों की एकाग्रता को कम करना संभव बनाता है। विषहरण की इस पद्धति से यूरिया, क्रिएटिनिन, मध्यम अणुओं की निकासी सबसे अधिक है। नैदानिक ​​​​प्रभाव में शरीर के सबसे स्पष्ट विषहरण और निर्जलीकरण, रक्त के जल-इलेक्ट्रोलाइट संरचना में सुधार, एसिड बेस बैलेंस, गैस विनिमय का सामान्यीकरण, रक्त की समग्र स्थिति के नियमन की प्रणाली, केंद्रीय और संकेतक शामिल हैं। परिधीय हेमोडायनामिक्स और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र।

"सूखी डायलिसिस"

इस मामले में, हेमोडायलिसिस आमतौर पर डायलीज़र में ट्रांसमेम्ब्रेन दबाव को बढ़ाने के साथ शुरू होता है, बिना डायलीसेट द्रव को प्रसारित किए। रोगी से आवश्यक मात्रा में तरल पदार्थ निकाल दिए जाने के बाद, ट्रांसमेम्ब्रेन दबाव कम से कम हो जाता है और डायलीसेट की आपूर्ति चालू हो जाती है। इस प्रकार, शेष समय में, मेटाबोलाइट्स बिना पानी निकाले शरीर से बाहर निकल जाते हैं। डायलिसिस या मध्य-उपचार के अंत में पृथक अल्ट्राफिल्ट्रेशन भी किया जा सकता है, लेकिन पहला सबसे प्रभावी है। हेमोडायलिसिस करने की इस पद्धति के साथ, आमतौर पर रोगी को पूरी तरह से निर्जलित करना, रक्तचाप को कम करना और डायलिसिस के अंत में पतन या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट से बचना संभव है।

"कृत्रिम नाल"

यह हेमोडायलिसिस की एक विधि है जिसमें एक रोगी का रक्त झिल्ली के एक तरफ प्रवाहित होता है, जबकि दूसरा रोगी अपने रक्त को उसी झिल्ली में भेजता है, केवल विपरीत दिशा से। किसी भी कम आणविक भार विषाक्त पदार्थों या मेटाबोलाइट्स को विषयों के बीच स्थानांतरित किया जा सकता है, जिनमें से एक रोगी है, प्रत्येक रोगी के प्रतिरक्षा-रासायनिक प्रणाली के तत्वों को पार किए बिना। इस तरह, गंभीर अवधि के दौरान एक स्वस्थ दाता से डायलिसिस रक्त द्वारा आंतरिक विषहरण के अच्छी तरह से काम कर रहे प्राकृतिक तंत्र (उदाहरण के लिए, एक स्वस्थ मां अपने बच्चे का समर्थन कर सकती है) के साथ तीव्र प्रतिवर्ती विफलता वाले रोगी का समर्थन किया जा सकता है।

रक्तशोषण

सक्रिय चारकोल (हेमोकार्बोपरफ्यूज़न) के माध्यम से हेमोपरफ्यूज़न शरीर के विषहरण का एक प्रभावी तरीका है, जो यकृत के एंटीटॉक्सिक फ़ंक्शन का अनुकरण करता है।

रक्त छिड़काव आमतौर पर एक रोलर-प्रकार के पंप का उपयोग करके एक स्तंभ (उपकरण UAG-01, AGUP-1M, आदि) के माध्यम से एक बाँझ शर्बत से भरा होता है। इसके लिए आईजीआई, एडीबी ब्रांडों के अनकोटेड सक्रिय कार्बन का उपयोग किया जाता है; बीएयू, एआर-3, जीएसयू, एसकेएन, एसकेएन-1के, एसकेएन-2के, एसकेएन-4एम; सिंथेटिक कोटिंग SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, रेशेदार शर्बत "एक्टिलेन" और अन्य के साथ शर्बत।

हेमोसॉर्बेंट्स में जहरीले उत्पादों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए उच्च अवशोषण क्षमता होती है। वे शरीर से बिलीरुबिन, अवशिष्ट नाइट्रोजन, यूरिक एसिड, अमोनिया, पित्त एसिड, फिनोल, क्रिएटिनिन, पोटेशियम और अमोनियम को अवशोषित और चुनिंदा रूप से हटाते हैं। कार्बन सॉर्बेंट्स को रक्त के साथ संगत सामग्री के साथ लेप करने से गठित तत्वों के आघात में काफी कमी आती है और रक्त प्रोटीन का अवशोषण कम हो जाता है।

सॉर्बेंट वाला कॉलम धमनी-शिरापरक शंट का उपयोग करके रोगी के संचार प्रणाली से जुड़ा होता है। बाहरी शंटिंग के लिए, रेडियल धमनी और प्रकोष्ठ के निचले तीसरे भाग में पार्श्व और औसत दर्जे की सफ़ीन नसों की सबसे विकसित शाखा का आमतौर पर उपयोग किया जाता है।

प्रोटामाइन सल्फेट के साथ अवशिष्ट हेपरिन के निष्प्रभावीकरण के साथ रोगी के वजन के प्रति 1 किलो हेपरिन के 500 आईयू की दर से हेपरिनाइजेशन किया जाता है।

एक हेमोसर्प्शन सत्र आमतौर पर 45 मिनट से दो घंटे तक रहता है। एक शर्बत (मात्रा 250 मिली) के साथ एक स्तंभ के माध्यम से हेमोपरफ्यूजन की दर 80-100 मिली / मिनट है, 30-40 मिनट के लिए सुगंधित रक्त की मात्रा 1-2 बीसीसी (10-12 लीटर) है। हेमोसर्प्शन सत्रों के बीच का अंतराल 7 दिन या उससे अधिक है।

पित्त अम्ल, फोनोल, अमीनो एसिड और एंजाइम भी सॉर्ब किए जाते हैं। हेमोकार्बोपरफ्यूजन के 45 मिनट के भीतर पोटेशियम का स्तर 8 से 5 meq / l तक कम हो जाता है, जो हृदय पर हाइपरकेलेमिया के विषाक्त प्रभाव के जोखिम को काफी कम कर देता है और डायस्टोल चरण में इंट्रावेंट्रिकुलर नाकाबंदी, कार्डियक अरेस्ट को रोकता है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रक्त कोशिकाओं को आघात के साथ हेमोसर्प्शन होता है - एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और विशेष रूप से प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है। हेमोसर्प्शन की अन्य जटिलताएं भी संभव हैं। गंभीर रूप से बीमार मरीजों के लिए यह एक जोखिम भरी प्रक्रिया है।

लसीका अवशोषण

वक्ष लसीका वाहिनी सूखा हुआ है (लसीका जल निकासी)। लसीका एक बाँझ शीशी में एकत्र किया जाता है और गुरुत्वाकर्षण द्वारा रक्तप्रवाह में वापस आ जाता है, एक शर्बत ("एसकेएन" कोयला 400 मिलीलीटर की मात्रा) के साथ एक स्तंभ से गुजरते हुए, या "यूएजी -01" तंत्र के एक रोलर छिड़काव पंप का उपयोग किया जाता है। डिवाइस का उपयोग थोड़े समय में एक बंद परिसंचरण सर्किट में एक शर्बत के माध्यम से लसीका का 2-3 गुना छिड़काव करने की अनुमति देता है और इस तरह लिम्फोसॉरशन के विषहरण प्रभाव को बढ़ाता है। आमतौर पर लिम्फोसॉरशन के 2-3 सत्र किए जाते हैं।

प्रतिरक्षण

प्रतिरक्षण, प्रतिरक्षा सुधार और विषहरण के एक्स्ट्राकोर्पोरियल तरीकों को संदर्भित करता है।

हम एक नई पीढ़ी के शर्बत के बारे में बात कर रहे हैं, जिसका विकास अभी शुरू हुआ है, लेकिन उनकी क्षमताएं बहुत व्यापक हैं। इस प्रकार के हेमोसर्प्शन के साथ, एक इम्युनोसॉरबेंट (चयनात्मक शर्बत) युक्त एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्किट में पैथोलॉजिकल प्रोटीन से रक्त को शुद्ध किया जाता है। सक्रिय कार्बन, झरझरा सिलिका, कांच और अन्य दानेदार मैक्रोपोरस पॉलिमर का उपयोग जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों को बांधने के लिए वाहक के रूप में किया जाता है।

इम्यूनोसॉर्बेंट्स एंटीजन (एजी) या एंटीबॉडी (एबी) होते हैं जो एक अघुलनशील मैट्रिक्स पर एक आत्मीयता लिगैंड के रूप में तय होते हैं। रक्त के संपर्क में आने पर, शर्बत पर नियत AG संबंधित AT को उसमें बाँध देता है; एटी निर्धारण के मामले में, पूरक एजी का बंधन होता है। एजी और एटी के बीच बातचीत की विशिष्टता बहुत अधिक है और एजी अणु के सक्रिय अंशों के पत्राचार के स्तर पर एटी मैक्रोमोलेक्यूल के एक निश्चित हिस्से में महसूस किया जाता है, जो इसमें लॉक में एक कुंजी की तरह शामिल होता है। एक विशिष्ट एजी-एटी कॉम्प्लेक्स बनता है।

आधुनिक तकनीक व्यावहारिक रूप से किसी भी यौगिक के खिलाफ एंटीबॉडी प्राप्त करना संभव बनाती है जिसे जैविक मीडिया से निकाला जाना चाहिए। इसी समय, कम आणविक भार वाले पदार्थ जिनमें एंटीजेनिक गुण नहीं होते हैं, कोई अपवाद नहीं है।

एंटीबॉडी इम्युनोसॉरबेंट्स का उपयोग रक्त से माइक्रोबियल विषाक्त पदार्थों के चयनात्मक निष्कर्षण के लिए किया जाता है। इम्युनोसॉरबेंट्स की अत्यधिक उच्च लागत से इम्युनोसॉरप्शन के व्यावहारिक अनुप्रयोग को सीमित करने की संभावना है।

चिकित्सीय प्लास्मफेरेसिस (पीएफ)

शब्द "एफेरेसिस" (ग्रीक) का अर्थ है - हटाना, दूर करना, लेना। प्लास्मफेरेसिस बाद वाले को चोट के बिना गठित तत्वों से प्लाज्मा को अलग करना सुनिश्चित करता है और वर्तमान में गंभीर परिस्थितियों के उपचार में विषहरण का सबसे आशाजनक तरीका है। विधि आपको रक्त से रोगजनकों और विषाक्त पदार्थों को हटाने की अनुमति देती है, जो प्रोटीन मैक्रोमोलेक्यूल्स हैं, साथ ही रक्त प्लाज्मा में घुलने वाले अन्य जहरीले यौगिक भी हैं। प्लास्मफेरेसिस केवल रक्त प्लाज्मा को विषहरण उपचार (सोररेशन, यूएफओ, आईएलबीआई, अवसादन) के अधीन करने की अनुमति देता है, जो रोगी को गठित रक्त कोशिकाओं को लौटाता है।

अधिकतर प्रयोग होने वाला असतत (आंशिक)केन्द्रापसारक प्लास्मफेरेसिस। उसी समय, रक्त को सबक्लेवियन नस से एक बहुलक कंटेनर "जेमाकॉन -500" में एक परिरक्षक के साथ बहाया जाता है। लिए गए रक्त को 2000 आरपीएम पर K-70 या CL-4000 सेंट्रीफ्यूज में 10 मिनट के लिए सेंट्रीफ्यूज किया जाता है। प्लाज्मा को कंटेनर से हटा दिया जाता है। एरिथ्रोसाइट्स को 2000 आरपीएम पर 5 मिनट के लिए अपकेंद्रित्र में 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान में दो बार धोया जाता है। धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स रोगी के रक्तप्रवाह में लौट आते हैं। प्लाज्मा प्रतिस्थापन हेमोडेज़, रियोपोलीग्लुसीन, देशी दाता एकल-समूह प्लाज्मा और अन्य जलसेक मीडिया द्वारा किया जाता है।

प्रक्रिया के दौरान, 1200-2000 मिलीलीटर प्लाज्मा 2-2.5 घंटों में हटा दिया जाता है, अर्थात। 0.7-1.0 ईसा पूर्व। बदले गए प्लाज्मा की मात्रा निकाले गए प्लाज्मा से अधिक होनी चाहिए। ताजा जमे हुए प्लाज्मा बीसीसी और ऑन्कोटिक दबाव को जल्दी से बहाल करने में सक्षम है। यह विभिन्न रक्त जमावट कारकों, इम्युनोग्लोबुलिन का आपूर्तिकर्ता है, और इसे सबसे मूल्यवान शारीरिक उत्पाद के रूप में मान्यता प्राप्त है। आमतौर पर, रोगी को हर दूसरे दिन के अंतराल के साथ 3-4 पीएफ ऑपरेशन से गुजरना पड़ता है, जिसमें खारा नहीं, बल्कि ताजा जमे हुए दाता प्लाज्मा के साथ प्रतिस्थापन होता है।

पीएफ के नैदानिक ​​​​प्रभाव में एक विषहरण प्रभाव होता है - विषाक्त मेटाबोलाइट्स, मध्यम और बड़े आणविक विषाक्त पदार्थ, सूक्ष्मजीव शरीर, क्रिएटिनिन, यूरिया और अन्य शरीर से समाप्त हो जाते हैं (उत्सर्जित, निकाले जाते हैं)।

रक्त विभाजकों का उपयोग करके प्लास्मफेरेसिस

प्लास्मफेरेसिस "एमनिको" उपकरण (यूएसए) या अन्य समान उपकरण पर 2-3 घंटे के लिए किया जाता है। सबक्लेवियन नस से रक्त लिया जाता है। इष्टतम रक्त निकासी दर 50-70 मिली / मिनट है। सेंट्रीफ्यूजेशन स्पीड 800-900 आरपीएम। एक प्रक्रिया में 500-2000 मिली प्लाज्मा निकाल दिया जाता है। पृथक प्लाज्मा को 100-400 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर रियोपोलीग्लुसीन समाधान, 0.9% सोडियम क्लोराइड 400-1200 समाधान की मात्रा में 10-20% एल्ब्यूमिन समाधान के साथ बदल दिया जाता है। परिधीय शिराओं के अच्छे समोच्च के साथ, क्यूबिटल शिरा पंचर हो जाती है और उसमें रक्त वापस आ जाता है।

सैकुलर प्लास्मफेरेसिस

यह "Gemakon-500/300" कंटेनरों का उपयोग करके उत्पादित किया जाता है। 530-560 मिलीलीटर की मात्रा के साथ एक प्लास्टिक कंटेनर में क्यूबिटल नस से रक्त की निकासी की जाती है। 2000 आरपीएम पर 30 मिनट के लिए रक्त सेंट्रीफ्यूजेशन किया जाता है। फिर प्लाज्मा को हटा दिया जाता है, और 5000 यू हेपरिन के साथ आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 50 मिलीलीटर को सेल निलंबन में जोड़ा जाता है और रोगी को जेट से इंजेक्शन दिया जाता है। प्रक्रिया के दौरान, रोगी से 900-1500 मिलीलीटर प्लाज्मा हटा दिया जाता है, जिसे रक्त के सेंट्रीफ्यूजेशन के समय 100-300 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर रियोपोलीग्लुसीन समाधान की मात्रा में 10-20% एल्ब्यूमिन समाधान के साथ आंशिक रूप से बदल दिया जाता है। , 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल 400-1200 मिली।

सैकुलर क्रायोप्लाज्माफेरेसिस

प्लाज्मा को बाँझ 300 मिलीलीटर बैग में एकत्र किया जाता है। आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 50 मिलीलीटर को शेष सेल निलंबन में जोड़ा जाता है और रोगी को एक धारा में इंजेक्ट किया जाता है।

अलग किए गए प्लाज्मा को 24 घंटे के लिए 4C के तापमान पर संग्रहीत किया जाता है, और फिर हेपरिन की उपस्थिति में इसमें बनने वाले क्रायोप्रोटीन (क्रायोजेल) और तापमान में कमी के साथ 3000 rpm पर 20 मिनट के लिए भी 4C के तापमान पर अवक्षेपित होते हैं। प्लाज्मा को बाँझ शीशियों में ले जाया जाता है और अगली प्रक्रिया तक -18C पर जमे हुए किया जाता है, जब इसे क्रायोप्रोटीन और अन्य रोग संबंधी उत्पादों (फाइब्रोनेक्टिन, क्रायोप्रेसिपिटिन, फाइब्रिनोजेन, प्रतिरक्षा परिसरों, आदि) के बिना रोगी को वापस कर दिया जाएगा। एक प्रक्रिया में, 900-1500 मिली प्लाज्मा को हटा दिया जाता है, जिसे रोगी के जमे हुए प्लाज्मा से बदल दिया जाता है, जिसे पिछली प्रक्रिया में काटा जाता है।

क्रायोप्लाज्मा सोखना

क्रायोप्लाज्माफेरेसिस प्रक्रिया, जिसमें पृथक प्लाज्मा, 4 डिग्री सेल्सियस तक ठंडा हो जाता है, को हेमोसॉर्बेंट के साथ 2-3 कॉलम के माध्यम से 150-200 मिलीलीटर की मात्रा के साथ पारित किया जाता है, और फिर 3 डिग्री सेल्सियस तक गरम किया जाता है और रोगी को वापस कर दिया जाता है। क्रायोप्रोटीन और अन्य सक्रिय कार्बन सॉर्बेड सामग्री हटा दी जाती है। कुल मिलाकर, 2000-3500 मिलीलीटर प्लाज्मा प्रक्रिया के दौरान हेमोसॉर्बेंट के माध्यम से पारित किया जाता है।

प्लास्मफेरेसिस के नुकसान सर्वविदित हैं। प्लाज्मा के साथ, इम्युनोग्लोबुलिन, हार्मोन और शरीर के लिए आवश्यक अन्य जैविक रूप से सक्रिय यौगिक दिए जाते हैं। सेप्सिस के निदान वाले रोगियों में इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए। लेकिन आमतौर पर प्लास्मफेरेसिस के 2-4 सत्रों से रोगी की स्थिति में लगातार सुधार होता है।

झिल्ली प्लास्मफेरेसिस

हेमोफिल्टर के डायलिसिस झिल्ली के सावधानीपूर्वक चयन की आवश्यकता होती है, अर्थात् ताकना आकार। सभी जहरीले यौगिकों के अलग-अलग आणविक भार होते हैं और उनके उन्मूलन के लिए झिल्ली में पर्याप्त छिद्र आकार की आवश्यकता होती है। प्लास्मफेरेसिस के लिए झिल्ली में 0.2 से 0.65 माइक्रोन0.6 तक के छिद्र होते हैं , जो पानी, इलेक्ट्रोलाइट्स और सभी प्लाज्मा प्रोटीन के पारित होने को सुनिश्चित करता है और साथ ही सेलुलर तत्वों के पारित होने को रोकता है। 0.07 माइक्रोन के छिद्रों वाली झिल्लियों का उपयोग शरीर को प्लास्मफेरेसिस के दौरान एल्ब्यूमिन और इम्युनोग्लोबुलिन को संरक्षित करने की अनुमति देता है।

ज़ेनोस्प्लेनोपरफ्यूज़न

प्रतिरक्षा सुधार और विषहरण के एक्स्ट्राकोर्पोरियल तरीकों को संदर्भित करता है। वैज्ञानिक साहित्य में, विधि के विभिन्न नाम हैं - एक्स्ट्राकोर्पोरियल डोनर / पोर्सिन / प्लीहा कनेक्शन (ECPDS), बायोसॉरशन, xenosorption, splenosorption। तिल्ली पर हेमोसर्प्शन, ज़ेनोसेप्लीन और अन्य द्वारा विषहरण चिकित्सा।

रोगी के रक्त वाहिकाओं के लिए ज़ेनोस्पलीन के एक अल्पकालिक एक्स्ट्राकोर्पोरियल कनेक्शन का उपयोग करके तीव्र और पुरानी सेप्सिस के उपचार के लिए यह एक प्राथमिकता विधि है। आमतौर पर, सेप्सिस के मामले में, 4-6 दिनों में गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के सुधार के लिए जटिल डिटॉक्सीफिकेशन (झिल्ली ऑक्सीकरण के साथ हेमोसर्प्शन सत्रों के बाद, ऑटोलॉगस रक्त के पराबैंगनी विकिरण, आईएलबीआई, प्लास्मफेरेसिस) में ईकेपीडीएस शामिल है।

सुअर की तिल्ली ने प्रतिरक्षाविज्ञानी सुरक्षा के एक शक्तिशाली अंग के रूप में आवेदन पाया है। एक शारीरिक समाधान के साथ जानवर के रक्त से धोया गया बाँझ, यह न केवल सक्रिय रूप से रोगाणुओं और विषाक्त पदार्थों को अवशोषित करता है, बल्कि जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों को रोगी के रक्त में शुद्ध करने के लिए फेंकता है जो प्रतिरक्षा रक्षा के तंत्र को उत्तेजित करता है।

एक शिरापरक शिरापरक शंट (सबक्लेवियन नस - उलनार नस) के माध्यम से रोगी के रक्त को 40 मिनट के लिए एक्सनोस्पलीन के जहाजों के माध्यम से एक छिड़काव पंप द्वारा पंप किया जाता है। एक जैविक फिल्टर के माध्यम से हेमोपरफ्यूजन की दर आमतौर पर 30-40 मिली / मिनट होती है। xenospleen का उपयोग करने का एक अच्छा प्रभाव केवल पारंपरिक गहन चिकित्सा के संयोजन में प्रदान किया जाता है।

ज़ेनोस्पलीन स्लाइस का एक्स्ट्राकोर्पोरियल छिड़काव

अंग के माध्यम से हेमोपरफ्यूजन के दौरान कुछ जटिलताओं से बचने के लिए (अतिरिक्त, रक्त की हानि, आदि), वे प्रतिरक्षा सुधार और विषहरण की इस पद्धति का सहारा लेते हैं। स्वस्थ आउटब्रेड सूअरों से मांस-पैकिंग संयंत्र में प्लीहा लिया जाता है। ऑपरेटिंग कमरे में, बाँझ परिस्थितियों में, 2-4 मिमी की मोटाई वाले खंड बनाए जाते हैं, इसके बाद रक्त से 1.5-2 लीटर खारा में 18-20C के तापमान पर धोया जाता है। हेपरिन के 2000 यू के अतिरिक्त के साथ 400 मिलीलीटर खारा में धोने के लिए दो ड्रॉपर के साथ अनुभागों को एक बोतल में रखा जाता है। फिर छिड़काव प्रणाली रोगी के जहाजों से जुड़ी होती है। शंट आमतौर पर शिरापरक होता है। बायोसॉर्बेंट के माध्यम से रक्त प्रवाह की दर 0.5-1 घंटे के लिए 80-100 मिली / मिनट है।

ज़ेनोहेपेटोपरफ्यूजन

विधि को तीव्र जिगर विफलता में परेशान जिगर समारोह को बनाए रखने और शरीर को डिटॉक्सीफाई करने के लिए संकेत दिया गया है।

एक सहायक लीवर डिवाइस (एवीपी) में पृथक लाइव हेपेटोसाइट्स का उपयोग करके एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल परफ्यूजन सिस्टम का उपयोग किया जाता है। पृथक व्यवहार्य हेपेटोसाइट्स स्वस्थ सूअरों के जिगर से एंजाइमेटिक-मैकेनिकल विधि द्वारा 18-20 किलोग्राम के शरीर के वजन के साथ 400 मिलीलीटर घने निलंबन की मात्रा में प्राप्त किए जाते हैं।

एवीपी कैथीटेराइज्ड सबक्लेवियन नसों से जुड़ा होता है। पीएफ-0.5 रोटर पूरे रक्त को प्लाज्मा और सेलुलर अंश में अलग करता है। प्लाज्मा ऑक्सीजनेटर-हीट एक्सचेंजर में प्रवेश करता है, जहां इसे ऑक्सीजन से संतृप्त किया जाता है और 37C तक गर्म किया जाता है; तब प्लाज्मा हेपेटोसाइट्स से संपर्क करता है। पृथक हेपेटोसाइट्स के संपर्क के बाद, प्लाज्मा रक्त के सेलुलर अंश के साथ जुड़ जाता है और रोगी के शरीर में वापस आ जाता है। रक्त के लिए एवीपी के माध्यम से छिड़काव दर 30-40 मिली / मिनट, प्लाज्मा के लिए 15-20 मिली / मिनट है। इत्र का समय 5 से 7.5 घंटे तक।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल आर्टिफिशियल परफ्यूजन सपोर्ट सिस्टम में हेपेटोसाइट्स सभी यकृत कार्य करते हैं, वे प्रसिद्ध मेटाबोलाइट्स के लिए कार्यात्मक रूप से सक्रिय हैं: अमोनिया, यूरिया, ग्लूकोज, बिलीरुबिन, "यकृत विष"।

ऑटोलॉगस रक्त का बहता हुआ पराबैंगनी विकिरण

एंडोटॉक्सिकोसिस को कम करने और शरीर के सुरक्षात्मक बलों को उत्तेजित करने के लिए एक प्रभावी आधान ऑपरेशन (फोटोमोडिफाइड रक्त का ऑटोट्रांसफ्यूजन - एयूएफओके) का उपयोग किया जाता है।

"आइसोल्ड" की मदद से, FMK-1, FMR-10 एपराट्यूस। 100-150 मिली / मिनट की रक्त प्रवाह दर पर 5 मिनट के लिए BMP-120 रोगी के रक्त को एक पतली परत और बाँझ परिस्थितियों में यूवी प्रकाश से विकिरणित करता है। रक्त 1-2 मिली / किग्रा की मात्रा में विकिरणित होता है। आमतौर पर, उपचार के पाठ्यक्रम में रोगी की स्थिति की गंभीरता और चिकित्सीय प्रभाव की गंभीरता के आधार पर 3-5 सत्र शामिल होते हैं। FMK-1 की शर्तों में, एक सत्र पर्याप्त है।

फोटोमोडिफाइड रक्त का पुन: संचार शरीर और उसके प्रतिरक्षा होमियोस्टेसिस को प्रभावित करने वाला एक शक्तिशाली कारक है। यूवी प्रकाश से विकिरणित, शरीर पर ऑटोलॉगस रक्त के प्रभाव का गहन अध्ययन किया जा रहा है। मौजूदा अनुभव से पता चला है कि यूवी ऑटोलॉगस रक्त लिम्फोसाइटों की संख्या में वृद्धि को उत्तेजित करता है, रेडॉक्स प्रक्रियाओं को सक्रिय करता है, प्रतिरक्षा सेलुलर और विनोदी रक्षा प्रतिक्रियाएं; एक जीवाणुनाशक, विषहरण और विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। यह सेलुलर प्रतिरक्षा के संकेतकों पर सकारात्मक प्रभाव है जो सेप्सिस के जटिल उपचार में ऑटोलॉगस रक्त की पराबैंगनी विकिरण विधि को शामिल करने का निर्धारण करता है।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ)

यह प्राकृतिक फेफड़ों के कार्य के आंशिक प्रतिस्थापन के आधार पर एक सहायक ऑक्सीजनकरण विधि है। इसका उपयोग तीव्र श्वसन विफलता (एआरएफ) के गहन उपचार की एक विधि के रूप में किया जाता है, जिसमें गहन यांत्रिक वेंटिलेशन की शर्तों के तहत हाइपरकेनिया और कई अंग विफलता के साथ होता है।

विभिन्न स्थिर झिल्ली ऑक्सीजनेटर ("झिल्ली फेफड़े") का उपयोग किया जाता है, जो लंबे समय तक सहायक ऑक्सीजन के लिए हृदय-फेफड़े की मशीन की धमनी रेखा से जुड़े होते हैं।

झिल्ली ऑक्सीजनेटर (एमओ) डिवाइस का सिद्धांत रोगी के रक्त में गैस-पारगम्य झिल्ली के माध्यम से ऑक्सीजन के प्रसार पर आधारित है। रक्त को पतली दीवारों वाली झिल्ली ट्यूबों के माध्यम से सुगंधित किया जाता है, जो प्लास्टिक के सिलेंडरों में तय होती हैं जिन्हें काउंटरफ्लो सिद्धांत के अनुसार ऑक्सीजन से उड़ाया जाता है।

ईसीएमओ की शुरुआत के संकेत 50 मिमी एचजी से नीचे राव 2 संकेतकों में कमी हैं। कला। पॉलीएटियोलॉजिकल उत्पत्ति के एआरएफ वाले रोगियों में, और हाइपोक्सिक कोमा (33 मिमी एचजी से नीचे पीएओ 2) में टर्मिनल श्वसन और संचार विकारों के उपचार में पुनर्जीवन उपाय के रूप में। सभी रोगियों में, ईसीएमओ के परिणामस्वरूप, पीएओ 2 में उल्लेखनीय वृद्धि संभव है।

रक्त का निम्न-प्रवाह झिल्ली ऑक्सीकरण (MO)

वर्तमान में, एआरएफ के उपचार के अलावा, छोटी मात्रा में रक्त ऑक्सीकरण के आवेदन के क्षेत्र का गठन किया जा रहा है और अन्य बहुत ही विविध स्थितियों में। निम्न रक्त मात्रा MO के साथ अल्पकालिक छिड़काव का उपयोग किया जा सकता है:

1. रक्त की रियोलॉजिकल विशेषताओं में सुधार के लिए एक स्वतंत्र विधि के रूप में, फागोसाइटोसिस को सक्रिय करना, विषहरण, प्रतिरक्षा सुधार, शरीर की गैर-उत्तेजना;

2. अन्य छिड़काव विधियों के संयोजन में - हेमोसर्प्शन के दौरान ऑक्सीजन परिवहन में सुधार, एरिथ्रोसाइट्स का ऑक्सीकरण और प्लास्मफेरेसिस के दौरान उनके रियोलॉजिकल गुणों में सुधार, "सहायक यकृत" तंत्र में प्लाज्मा, लिम्फ और हेपेटोसाइट्स का ऑक्सीकरण; पृथक दाता अंगों को जोड़कर रक्त और प्लाज्मा का ऑक्सीकरण, उदाहरण के लिए, ज़ेनोस्पलीन, रक्त के पराबैंगनी विकिरण की सक्रियता, आदि;

3. क्षेत्रीय आईएमओ - एआरएफ में फेफड़े का छिड़काव, तीव्र यकृत विफलता (एआरएफ) में यकृत छिड़काव।

क्लिनिक में, एंडोटॉक्सिकोसिस का मुकाबला करने के लिए MMO का सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है। यह ज्ञात है कि हाइपोक्सिया यकृत परिसंचरण को बाधित करता है और यकृत के विषहरण कार्य को कम करता है। रक्तचाप के साथ 80 मिमी एचजी से अधिक नहीं। कला।, हेपेटोसाइट्स का परिगलन 3 घंटे के बाद होता है। इस स्थिति में, लीवर पोर्टल सिस्टम का एक्स्ट्राकोर्पोरियल ऑक्सीजनेशन बहुत आशाजनक है।

इस मामले में, रक्त के ऑक्सीकरण के लिए, एक कृत्रिम गुर्दे के केशिका हेमोडायलाइज़र का उपयोग किया जाता है। ऑक्सीजन गैस को डायलिसिस द्रव के बजाय कॉलम में डाला जाता है। डायलाइज़र के साथ छिड़काव प्रणाली योजना के अनुसार रोगी के जहाजों से जुड़ी होती है: बेहतर वेना कावा - पोर्टल शिरा। सिस्टम में वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह दर 100-200 मिली / मिनट की सीमा के भीतर बनी रहती है। ऑक्सीजनेटर के आउटलेट पर पीओ 2 का स्तर औसतन 300 मिमी एचजी, कला है। विधि आपको परेशान जिगर समारोह को बनाए रखने और बहाल करने की अनुमति देती है।

ऑटोलॉगस रक्त का इंट्रावास्कुलर लेजर विकिरण (ILBI)

गैर-विशिष्ट इम्युनोस्टिम्यूलेशन के उद्देश्य से, रोगी के रक्त का लेजर विकिरण किया जाता है (HNL - हीलियम-नियॉन लेजर)। ILBI के लिए, एक फिजियोथेरेप्यूटिक लेजर डिवाइस ULF-01 का उपयोग किया जाता है, जिसमें एक सक्रिय तत्व GL-109 होता है और एक पतली मोनोफिलामेंट लाइट गाइड के साथ एक ऑप्टिकल अटैचमेंट होता है जिसे सबक्लेवियन कैथेटर में डाला जाता है या वेनिपंक्चर के बाद एक इंजेक्शन सुई के माध्यम से। पहले और आखिरी सत्रों की अवधि 30 मिनट है, बाकी - 45 मिनट (आमतौर पर उपचार के प्रति कोर्स 5-10 सत्र)।

ILBI प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की सक्रियता को बढ़ावा देता है, एक स्पष्ट एनाल्जेसिक, विरोधी भड़काऊ और हाइपोकोएगुलेंट प्रभाव देता है, ल्यूकोसाइट्स की फागोसाइटिक गतिविधि को बढ़ाता है।

इस प्रकार, एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोकोरेक्शन के मौजूदा तरीके अस्थायी रूप से सबसे महत्वपूर्ण शरीर प्रणालियों के कार्यों को प्रतिस्थापित करने में सक्षम हैं - श्वसन (ऑक्सीजन), उत्सर्जन (डायलिसिस, निस्पंदन), डिटॉक्सिफिकेशन (सोररेशन, एफेरेसिस, ज़ेनोहेपेटोपरफ्यूजन), इम्यूनोकोम्पेटेंट (एक्सनोस्प्लेनोपरफ्यूजन)। मोनोन्यूक्लियर मैक्रोफेज (इम्यूनोसॉरप्शन)।

गंभीर एंडोटॉक्सिकोसिस की बहुघटक प्रकृति को ध्यान में रखते हुए, सामान्यीकृत गंभीर सेप्सिस के साथ और, विशेष रूप से, सेप्टिक शॉक के साथ, केवल मौजूदा विषहरण विधियों का संयुक्त उपयोग सबसे रोगजनक रूप से उचित हो सकता है।

यह याद रखना चाहिए कि एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन के डायलिसिस, सोरेशन, प्लास्मफेरेसिस के तरीके एंडोटॉक्सिकोसिस के केवल एक घटक को प्रभावित करते हैं - टॉक्सिमिया, और रक्त परिसंचरण के केंद्रीकरण के साथ परिसंचारी सुधार तक सीमित है, लेकिन जमा नहीं किया गया है और रक्त को जब्त नहीं किया गया है... बाद की समस्या को आंशिक रूप से डिटॉक्सिफिकेशन हेमोकरेक्शन से पहले प्रदर्शन करके हल किया जाता है रक्त परिसंचरण का औषधीय विकेंद्रीकरण या ILBI, UFO का क्रमिक उपयोग useऑटोलॉगस रक्त और एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन के तरीके (इस मोनोग्राफ के खंड 1 में व्याख्यान "थर्मल ट्रॉमा" देखें)।

पेरिटोनियल डायलिसिस (पीडी)

यह शरीर के त्वरित विषहरण की एक विधि है। शरीर में प्राकृतिक अर्ध-पारगम्य झिल्लियों की उपस्थिति, जैसे कि पेरिटोनियम, फुस्फुस का आवरण, पेरीकार्डियम, मूत्राशय, गुर्दे के ग्लोमेरुली की तहखाने की झिल्ली, और यहां तक ​​कि गर्भाशय, ने लंबे समय तक सवाल उठाना संभव बनाया। शरीर की बाह्य वृक्क सफाई के लिए उनके उपयोग की संभावना और समीचीनता। पेट और आंतों को धोकर शरीर को साफ करने के विभिन्न तरीके भी डायलिसिस के सिद्धांत पर आधारित हैं और सर्वविदित हैं।

बेशक, ऊपर सूचीबद्ध कई तरीके (प्लुरोडायलिसिस, गर्भाशय डायलिसिस, आदि) केवल ऐतिहासिक रुचि के हैं, लेकिन पेरिटोनियल डायलिसिस का उपयोग, तथाकथित पेरिटोनियल डायलिसिस, वर्तमान समय में सफलतापूर्वक विकसित हो रहा है, कभी-कभी एक में प्रतिस्पर्धा कर रहा है हेमोडायलिसिस या पिछले से अधिक के साथ मापदंडों की संख्या।

हालांकि, यह विधि भी महत्वपूर्ण कमियों से रहित नहीं है (सबसे पहले, पेरिटोनिटिस विकसित होने की संभावना)। पेरिटोनियल डायलिसिस हेमोडायलिसिस और कई अन्य डिटॉक्सिफिकेशन विधियों से सस्ता है। पेरिटोनियम के माध्यम से विनिमय भी रोगी के शरीर से मेटाबोलाइट्स की एक विस्तृत श्रृंखला को हटाने के अर्थ में अधिक प्रभावी होता है, जैसा कि एक्सट्रैरेनल सफाई के अन्य तरीकों के मामले में होता है। पेरिटोनियम शरीर से हानिकारक विषाक्त पदार्थों (प्रोटीन मुक्त नाइट्रोजन, यूरिया, पोटेशियम, फास्फोरस, आदि के उत्पाद) को उदर गुहा में इंजेक्ट किए गए डायलिसिस तरल पदार्थ में निकालने में सक्षम है। पेरिटोनियल डिपालिसिस भी शरीर में आवश्यक नमक समाधान और औषधीय पदार्थों को पेश करना संभव बनाता है।

हाल के वर्षों में, पेरिटोनियल डायलिसिस का व्यापक रूप से सर्जिकल अभ्यास में फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के उपचार में उपयोग किया गया है, अर्थात। सेप्टिक फोकस में सीधे स्थानीय डायलिसिस। निर्देशित पेट के डायलिसिस की विधि पानी-नमक चयापचय के उल्लंघन को ठीक करना संभव बनाती है, पेट की गुहा से विषाक्त पदार्थों को हटाने, बैक्टीरिया को धोने, बैक्टीरिया एंजाइमों को हटाने और एक्सयूडेट को हटाकर नशा को नाटकीय रूप से कम करना संभव बनाती है।

पीडी दो प्रकार के होते हैं:

I / निरंतर (प्रवाह) पीडी, उदर गुहा में डाली गई 2-4 रबर ट्यूबों के माध्यम से किया जाता है। स्टराइल डायलिसिस द्रव को उदर गुहा के माध्यम से 1-2 L / h की प्रवाह दर से लगातार प्रवाहित किया जाता है;

2 / आंशिक (आंतरायिक) पीडी - डायलिसिस तरल पदार्थ के एक हिस्से को उदर गुहा में 45-60 मिनट के बाद इसमें बदलाव के साथ डालना।

डायलिसिस समाधान के रूप में, एंटीबायोटिक और नोवोकेन के साथ रक्त प्लाज्मा में संतुलित आइसोटोनिक खारा समाधान का उपयोग किया जाता है। फाइब्रिन के जमाव को रोकने के लिए, हेपरिन का 1000 IU जोड़ा जाता है। रक्त में पानी के अवशोषण के कारण हृदय और फुफ्फुसीय एडिमा के अधिभार के साथ अतिशीघ्रता की संभावना खतरनाक है। हमें इंजेक्शन और निकाले गए द्रव की मात्रा पर सख्त नियंत्रण की आवश्यकता है।

डायलिसिस में सोडियम बाइकार्बोनेट या सोडियम एसीटेट शामिल है, जो बफरिंग गुणों की विशेषता है, और एसिड-बेस बैलेंस के विनियमन को सुनिश्चित करते हुए, डायलिसिस के दौरान आवश्यक सीमा के भीतर पीएच को बनाए रखने की अनुमति देता है। इंसुलिन के साथ 20-50 ग्राम ग्लूकोज को घोल में मिलाने से निर्जलीकरण करना संभव हो जाता है। पुन: अवशोषित तरल के 1-1.5 लीटर तक निकालना संभव है। हालांकि, यह केवल 12-15% विषाक्त पदार्थों को निकालता है।

डायलीसेट में एल्ब्यूमिन का उपयोग पीडी की दक्षता में काफी वृद्धि करता है। प्रोटीन मैक्रोमोलेक्यूल पर विषाक्त पदार्थों के गैर-विशिष्ट सोखने की प्रक्रिया को चालू किया जाता है, जो प्लाज्मा और डायलिसिस समाधान के बीच एक महत्वपूर्ण एकाग्रता ढाल को बनाए रखने की अनुमति देता है जब तक कि सोखना सतह पूरी तरह से संतृप्त ("प्रोटीन डायलिसिस") न हो जाए।

पीडी के सफल संचालन के लिए डायलिसिस द्रव की मेटास्मोलैरिटी का बहुत महत्व है। बाह्य द्रव और रक्त प्लाज्मा का आसमाटिक दबाव 290-310 mosm / l है, इसलिए डायलीसेट का आसमाटिक दबाव कम से कम 370-410 mosm / l होना चाहिए। डायलीसेट तापमान 37-Z8C होना चाहिए। प्रत्येक लीटर घोल में 5000 यू हेपरिन इंजेक्ट किया जाता है, संक्रमण की रोकथाम के लिए 10 मिलियन यू तक पेनिसिलिन या अन्य जीवाणुरोधी एजेंटों को घोल में इंजेक्ट किया जाता है।

हेमोडायनामिक स्थिरीकरण की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सिफिकेशन विधियों का उपयोग दिखाया गया है। सेप्टिक शॉक के शुरुआती चरणों में, हेमोसर्प्शन या लंबे समय तक कम प्रवाह वाले हेमोफिल्ट्रेशन संभव है; भविष्य में, फिजियोथेरेपी (आईएलबीआई) के अन्य तरीकों के संयोजन में प्लास्मफेरेसिस का उपयोग करना संभव है।

एसआईआरएस के उपचार में मुख्य लक्ष्य है भड़काऊ प्रतिक्रिया का नियंत्रण... लगभग 100 साल पहले, डॉक्टरों ने पाया कि कुछ विदेशी पदार्थों को फिर से पेश करके शरीर की प्रतिक्रिया को कमजोर करना संभव था। इसके आधार पर, मारे गए जीवाणुओं के इंजेक्शन का इस्तेमाल किया गया था टीकेविभिन्न प्रकार के बुखार के साथ। जाहिर है, इस तकनीक का उपयोग एसआईआरएस विकसित करने के जोखिम वाले रोगियों में प्रोफिलैक्सिस के लिए किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, रोकथाम के तरीकों में से एक के रूप में, जीआर-एंडोटॉक्सिन के व्युत्पन्न मोनोफॉस्फोरिल लिपिड-ए (एमपीएल) के इंजेक्शन का उपयोग करने की सिफारिशें हैं। जानवरों में एक प्रयोग में इस तकनीक का उपयोग करते समय, एंडोटॉक्सिन की शुरूआत के जवाब में हेमोडायनामिक प्रभावों में कमी देखी गई।

एक समय में यह सुझाव दिया गया था कि का उपयोग कोर्टिकोस्टेरोइडसेप्सिस में फायदेमंद होना चाहिए, क्योंकि वे एसआईआरएस के मामलों में भड़काऊ प्रतिक्रिया को कम करने में सक्षम हैं, जिससे परिणाम में सुधार हो सकता है। हालांकि, ये उम्मीदें पूरी नहीं हुईं। दो बड़े केंद्रों में सावधानीपूर्वक नैदानिक ​​परीक्षण में, सेप्टिक शॉक में स्टेरॉयड के लाभकारी प्रभाव नहीं पाए गए। यह मुद्दा बेहद विवादास्पद है। हम कह सकते हैं कि दवाएं उपलब्ध कराने की हमारी वर्तमान स्थिति के साथ, हमारे पास झिल्ली पारगम्यता को स्थिर करने और कम करने के लिए अन्य दवाएं नहीं हैं। TNF प्रतिपक्षी, मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, IL-1 रिसेप्टर्स के प्रतिपक्षी, आदि का परीक्षण किया जा रहा है और उन्हें व्यवहार में लाया जा रहा है। हालांकि, मध्यस्थों की गतिविधि पर नियंत्रण शायद भविष्य का मामला है। यहां अभी भी बहुत कुछ सीखना और व्यवहार में लाना बाकी है।

सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली और अधिवृक्क ग्रंथियों की हाइपरर्जिक प्रतिक्रिया को ध्यान में रखते हुए, आक्रामकता के जवाब में बड़ी संख्या में मध्यस्थों की एक शक्तिशाली रिहाई के साथ शरीर के साइटोकिन संतुलन का उल्लंघन, और, परिणामस्वरूप, असंतुलन होमोस्टैसिस के सभी लिंक, उन विधियों का उपयोग करना आवश्यक है जो उपरोक्त प्रक्रियाओं को अवरुद्ध या क्षतिपूर्ति करने की अनुमति देते हैं। ऐसा ही एक तरीका है एंटीस्ट्रेस थेरेपी (एएसटी)।

साइटोकाइन कैस्केड प्रतिक्रियाओं और दुर्दम्य हाइपोटेंशन के विकास से पहले, सेप्टिक रोगियों में एएसटी का उपयोग जल्द से जल्द शुरू करना मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है, फिर आक्रामकता के लिए शरीर की प्रतिक्रिया की इन चरम अभिव्यक्तियों को रोका जा सकता है। हमारे द्वारा विकसित एएसटी पद्धति में ए 2-एड्रेनोरिसेप्टर एगोनिस्ट का संयुक्त उपयोग शामिल है क्लोनिडीन,न्यूरोपेप्टाइड डालर्जिनऔर कैल्शियम विरोधी आइसोप्टीन... एएसटी का उपयोग उन रोगियों में उचित है जिनकी स्थिति की गंभीरता एआरएएसएनए II के अनुसार 11 अंक से अधिक है, साथ ही जठरांत्र संबंधी मार्ग के सहवर्ती अल्सरेटिव घावों, हाइपरएसिड गैस्ट्रिटिस, पेट की गुहा के बार-बार स्वच्छता (यह जीवाणुरोधी, प्रतिरक्षाविज्ञानी को प्रतिस्थापित नहीं करता है) , विषहरण और अन्य चिकित्सा; हालांकि, इसकी पृष्ठभूमि के खिलाफ, वे दक्षता बढ़ जाती है)।

इसे जल्द से जल्द शुरू किया जाना चाहिए: इंट्रामस्क्युलर प्रीमेडिकेशन के साथ, यदि रोगी ऑपरेटिंग कमरे में प्रवेश करता है, या वार्ड में गहन देखभाल की शुरुआत के साथ। रोगी को क्रमिक रूप से ए 2-एड्रेनोमिमेटिक क्लोनिडाइन - 150 - 300 एमसीजी / दिन, या गैंग्लियन ब्लॉकर पेंटामिन - 100 मिलीग्राम / दिन, न्यूरोट्रांसमीटर डालर्जिन - 4 मिलीग्राम / दिन, कैल्शियम प्रतिपक्षी - आइसोप्टीन (निमोटोप, डिलज़ेम) - 15 मिलीग्राम के साथ इंजेक्ट किया जाता है। / दिन ...

सेप्सिस की गहन देखभाल का एक अभिन्न अंग है संचार सहायक चिकित्साविशेष रूप से सेप्टिक शॉक सिंड्रोम के विकास के साथ। सेप्टिक शॉक में धमनी हाइपोटेंशन के रोगजनन का अध्ययन जारी है। सबसे पहले, यह मोज़ेक ऊतक छिड़काव और विभिन्न अंगों और ऊतकों में संचय की घटना के विकास से जुड़ा है, या तो वाहिकासंकीर्णक(थ्रोम्बोक्सेन ए 2, ल्यूकोट्रिएन्स, कैटेकोलामाइन, एंजियोटेंसिन II) , एंडोटिलिन), या वाहिकाविस्फारक(कोई आराम करने वाला कारक, साइटोकिनिन, प्रोस्टाग्लैंडीन, प्लेटलेट सक्रिय करने वाला कारक, फ़ाइब्रोनेक्टिन, लाइसोसोमल एंजाइम, सेरोटोनिन, हिस्टामाइन)।

विकास के प्रारंभिक चरण सेप्टिक सदमे(हाइपरडायनामिक चरण), त्वचा के जहाजों और कंकाल की मांसपेशियों में वैसोडिलेटर्स का प्रभाव प्रबल होता है, जो उच्च हृदय उत्पादन, कम संवहनी प्रतिरोध, गर्म त्वचा के साथ हाइपोटेंशन द्वारा प्रकट होता है। हालांकि, पहले से ही इस स्थिति में, यकृत-वृक्क और प्लीहा क्षेत्रों का वाहिकासंकीर्णन विकसित होना शुरू हो जाता है। सेप्टिक शॉक का हाइपोडायनामिक चरण सभी संवहनी क्षेत्रों में वाहिकासंकीर्णन की व्यापकता से जुड़ा होता है, जो संवहनी प्रतिरोध में तेज वृद्धि, हृदय उत्पादन में कमी, ऊतक छिड़काव में कुल कमी, लगातार हाइपोटेंशन और एमओएफ की ओर जाता है।

संचार विकारों को ठीक करने का प्रयास करना चाहिए सख्त नियंत्रण में जितनी जल्दी हो सकेकेंद्रीय, परिधीय हेमोडायनामिक्स और वोलेमिया के मापदंडों के लिए।

इस स्थिति में पहला उपाय आमतौर पर होता है मात्रा पुनःपूर्ति... यदि आयतन पुनःपूर्ति के बाद भी दबाव कम बना रहता है, तो कार्डियक आउटपुट को बढ़ाने के लिए उपयोग किया जाता है। डोपामिनया डोबुटामाइनयदि हाइपोटेंशन बनी रहती है, तो सुधार किया जा सकता है एड्रेनालाईनएड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में कमी सदमे के विभिन्न रूपों में होती है, इसलिए, सहानुभूति की इष्टतम खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। अल्फा- और बीटा-एड्रीनर्जिक और डोपामिनर्जिक रिसेप्टर्स की उत्तेजना के परिणामस्वरूप, कार्डियक आउटपुट (बीटा-एड्रीनर्जिक प्रभाव), संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि (अल्फा-एड्रीनर्जिक प्रभाव) और गुर्दे में रक्त प्रवाह (डोपामिनर्जिक प्रभाव) में वृद्धि होती है। ) डोपामाइन का उपयोग करते समय लगातार हाइपोटेंशन वाले रोगियों में या केवल उच्च खुराक का जवाब देने वाले रोगियों में एपिनेफ्रीन के एड्रीनर्जिक वैसोप्रेसर प्रभाव की आवश्यकता हो सकती है। दुर्दम्य हाइपोटेंशन के साथ, नो-फैक्टर प्रतिपक्षी का उपयोग करना संभव है। मेथिलीन ब्लू (3-4 मिलीग्राम / किग्रा) का यह प्रभाव होता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सेप्टिक शॉक के लिए उपरोक्त उपचार हमेशा प्रभावी नहीं होता है। इस मामले में, आपको चाहिए हेमोडायनामिक्स के उद्देश्य संकेतकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करें औरवोलेमिया (कार्डियक आउटपुट, एसवी, सीवीपी, पीएसएस, बीसीसी, ब्लड प्रेशर, हार्ट रेट), मौजूदा हेमोडायनामिक विकारों (हृदय, संवहनी विफलता, हाइपो- या हाइपरवोल्मिया, संयुक्त विकार) को सटीक रूप से नेविगेट करते हैं और किसी विशेष रोगी में सही गहन चिकित्सा करते हैं। विशिष्ट समय अवधि (इनोट्रोपिक ड्रग्स, वैसोप्लेगिक्स, वैसोप्रेसर्स, इन्फ्यूजन मीडिया, आदि)। हमेशा विचार करें रेपरफ्यूजन सिंड्रोमएक सेप्टिक रोगी के उपचार की प्रक्रिया में उत्पन्न होता है और जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों (बीएएस) के अवरोधकों और एंडोटॉक्सिन (सोडियम बाइकार्बोनेट, प्रोटियोलिसिस अवरोधक, एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सिफिकेशन विधियों, आदि) को निष्क्रिय करने या हटाने के तरीकों का उपयोग करना अनिवार्य है।

कई मामलों में, अतिरिक्त सावधानी रोगियों को सेप्टिक शॉक से उबरने में मदद करती है। गैंग्लियोलाइटिक्स की छोटी खुराक का उपयोग।तो, आमतौर पर पहले घंटे में 25-30 मिलीग्राम की खुराक में आंशिक (2.2-5 मिलीग्राम) या ड्रिप पेंटामाइन परिधीय और केंद्रीय हेमोडायनामिक्स में काफी सुधार करता है, हाइपोटेंशन को समाप्त करता है। गैंग्लियोलाइटिक्स के साथ अतिरिक्त चिकित्सा के ये सकारात्मक प्रभाव अंतर्जात और बहिर्जात कैटेकोलामाइन और एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट के लिए एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ जुड़े हुए हैं, माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार, पहले से जमा रक्त को सक्रिय रक्त प्रवाह में शामिल करना, कार्डियक आउटपुट प्रतिरोध में कमी , कार्डियक एसवी और बीसीसी में वृद्धि। इस मामले में, किसी को रक्त में जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों, विषाक्त पदार्थों और चयापचय उत्पादों की एकाग्रता में वृद्धि की संभावना को ध्यान में रखना चाहिए क्योंकि माइक्रोकिरकुलेशन सामान्य हो जाता है, खासकर अगर इसकी गड़बड़ी दीर्घकालिक थी। इस के कारण, समानांतर में, रेपरफ्यूजन सिंड्रोम की सक्रिय चिकित्सा करना आवश्यक है।पिछले 20 वर्षों में इन नियमों का सावधानीपूर्वक पालन हमें इसके विकास के विभिन्न चरणों में सेप्टिक शॉक से अधिक सफलतापूर्वक निपटने की अनुमति देता है। प्रसूति-स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस वाले रोगियों में इसी तरह के परिणाम डॉ। एन.आई. तेरखोव द्वारा प्राप्त किए गए थे।

पूति के लिए आसव-आधान चिकित्सा

इन्फ्यूजन थेरेपी का उद्देश्य चयापचय और संचार संबंधी विकारों को ठीक करना, सामान्य होमियोस्टेसिस संकेतकों को बहाल करना है। यह सेप्सिस के सभी रोगियों में किया जाता है, नशे की गंभीरता, उल्टी विकारों की डिग्री, प्रोटीन, इलेक्ट्रोलाइट और अन्य प्रकार के चयापचय के उल्लंघन, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति को ध्यान में रखते हुए।

मुख्य कार्यजलसेक चिकित्सा हैं:

1 ... जबरन ड्यूरिसिस और हेमोडायल्यूशन की विधि द्वारा शरीर का विषहरण। इस प्रयोजन के लिए, पॉलीओनिक रिंगर के घोल के 3000-4000 मिलीलीटर और 5% ग्लूकोज को प्रति दिन 50-70 मिलीलीटर / किग्रा की दर से अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। दैनिक मूत्र उत्पादन 3-4 लीटर के भीतर बनाए रखा जाता है। ऐसे में सीवीपी, ब्लड प्रेशर, डायरिया पर नियंत्रण जरूरी है।

2 ... रक्त की इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस स्थिति को बनाए रखना। सेप्सिस के साथ, हाइपोकैलिमिया आमतौर पर घाव की सतह के माध्यम से और मूत्र के साथ पोटेशियम के नुकसान के कारण नोट किया जाता है (दैनिक पोटेशियम की हानि 60-80 मिमीोल तक पहुंच जाती है)। अम्ल-क्षार अवस्था, क्षारीयता और अम्लरक्तता दोनों की ओर बदल सकती है। सुधार आम तौर पर स्वीकृत विधि के अनुसार किया जाता है (क्षार के लिए 1% पोटेशियम क्लोराइड समाधान या एसिडोसिस के लिए 4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान)।

3 ... परिसंचारी रक्त की मात्रा (बीसीसी) को बनाए रखना।

4 ... हाइपोप्रोटीनेमिया और एनीमिया का सुधार। थोक और नशा की बढ़ती खपत के कारण, सेप्सिस के रोगियों में प्रोटीन सामग्री अक्सर 30-40 ग्राम / एल तक कम हो जाती है, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या 2.0-2.5 x 10 12 / एल, एचबी स्तर 40-50 से नीचे के साथ। जी / एल ... पूर्ण प्रोटीन की तैयारी (देशी और शुष्क प्लाज्मा, एल्ब्यूमिन, प्रोटीन, अमीनो एसिड), ताजा हेपरिनाइज्ड रक्त, एरिथ्रोमास, धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स के दैनिक आधान की आवश्यकता होती है।

5 ... परिधीय रक्त परिसंचरण में सुधार, रक्त के रियोलॉजिकल पैरामीटर और केशिकाओं में प्लेटलेट एकत्रीकरण की रोकथाम। इस प्रयोजन के लिए, अंतःशिरा रियोपोलीग्लुसीन, हेमोडेज़ को डालने की सलाह दी जाती है, हेपरिन को 2500-5000 आईयू दिन में 4-6 बार निर्धारित करें; मौखिक रूप से एक कोगुलोग्राम के नियंत्रण में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (प्रति दिन 1-2 ग्राम) के रूप में प्रशासित, एक कोगुलोग्राम के नियंत्रण में प्लेटलेट्स की संख्या और उनकी एकत्रीकरण क्षमता।

होमियोस्टेसिस के सभी संकेतकों के स्थिर स्थिरीकरण तक गहन जलसेक चिकित्सा को लंबे समय तक किया जाना चाहिए। थेरेपी के लिए सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता होती है। यह सुविधाजनक है, क्योंकि यह न केवल दवाओं को प्रशासित करने की अनुमति देता है, बल्कि बार-बार रक्त के नमूने लेने, सीवीपी को मापने और उपचार की पर्याप्तता की निगरानी करने की भी अनुमति देता है।

सेप्सिस के रोगियों में जलसेक-आधान चिकित्सा की अनुमानित योजना (आईटीटी की मात्रा - 3.5-5 एल / दिन):

I. कोलाइडल समाधान:

1) पॉलीग्लुसीन 400.0

2) हेमोडेज़ २००.० x २ बार एक दिन

3) रियोपोलीग्लुसीन ४००.०

बी क्रिस्टलॉयड समाधान:

4) ग्लूकोज 5% - 500.0 "

5) ग्लूकोज 10-20% -500.0 x 2 बार इंसुलिन के साथ, KC1-1.5 g, NaC1- 1.0 g

६) रिंगर का घोल ५००.०

७) रेम्बिरिन ४००.०

द्वितीय. प्रोटीन की तैयारी:

8) अमीनो एसिड (एल्वेज़िन, एमिनोन, आदि) के घोल - 500.0

9) प्रोटीन २५०.०

10) ताजा साइट्रेट रक्त, एरिथ्रोप्लास्टिक निलंबन - 250-500.0 हर दूसरे दिन0.0

III. समाधान जो एसिड बेस बैलेंस और इलेक्ट्रोलाइट बैलेंस विकारों को ठीक करते हैं:

11) KC1 समाधान 1% - 300.0-450.0

12) सोडियम बाइकार्बोनेट 4% घोल (आधार घाटे की गणना)।

1यू. यदि आवश्यक हो, एमिनो एसिड समाधान (एमिनोन, एमिनोसोल) के साथ-साथ केंद्रित ग्लूकोज समाधान (20-50%) के संयोजन में माता-पिता पोषण (1500-2000 कैलोरी), वसा इमल्शन (इंट्रालिपिड, लिपोफंडिन इत्यादि) के लिए दवाएं, साथ ही अंतःशिरा प्रशासन के लिए दवाएं ) इंसुलिन और 1% पोटेशियम क्लोराइड के घोल के साथ।

पर रक्ताल्पताताजा संरक्षित रक्त, एरिथ्रो-निलंबन के नियमित आधान करना आवश्यक है। ओलिगुरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ डेक्सट्रांस का उपयोग ऑस्मोटिक नेफ्रोसिस के विकास के जोखिम के कारण सीमित होना चाहिए। डेक्सट्रांस की बड़ी खुराक रक्तस्रावी विकारों को बढ़ाती है।

प्रयोग श्वसन समर्थनएसआईआरएस या पीओआई वाले रोगियों में इसकी आवश्यकता हो सकती है। श्वसन समर्थन ऑक्सीजन वितरण प्रणाली पर तनाव से राहत देता है और श्वसन की ऑक्सीजन की कीमत कम करता है। रक्त के बेहतर ऑक्सीजनकरण के कारण गैस विनिमय में सुधार होता है।

आंत्र पोषणजितनी जल्दी हो सके (अभी भी क्रमाकुंचन की अतिरिक्त वसूली), छोटे भागों में (25-30 मिली से) या टपकता हुआ संतुलित मानवकृत शिशु फार्मूला, या स्पासोकुकोत्स्की या विशेष संतुलित पोषण मिश्रण (न्यूट्रिज़ोन, न्यूट्रिड्रिंक, आदि) का मिश्रण निर्धारित किया जाना चाहिए। . यदि निगलना असंभव है, तो मिश्रण को नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से इंजेक्ट करें। एनआईटीके के माध्यम से इसे इसके द्वारा उचित ठहराया जा सकता है: ए) भोजन, एक शारीरिक उत्तेजना होने के कारण, क्रमाकुंचन को ट्रिगर करता है; बी) पूर्ण पैरेंट्रल मुआवजा सिद्धांत रूप में असंभव है; ग) क्रमाकुंचन शुरू करके, हम आंतों के जीवाणु स्थानांतरण की संभावना को कम करते हैं।

मौखिक प्रशासन या ट्यूब प्रशासन 2-3 घंटे के बाद किया जाना चाहिए। जांच के माध्यम से निर्वहन में वृद्धि या डकार की उपस्थिति के साथ, फटने की भावना -1-2, इंजेक्शन को छोड़ दें; अनुपस्थिति में, मात्रा को 50 - 100 मिलीलीटर तक बढ़ाएं। एक ट्यूब ड्रिप के माध्यम से पोषक तत्वों के मिश्रण को इंजेक्ट करना बेहतर होता है, जिससे पोषण संबंधी सहायता की प्रभावशीलता को बढ़ाना और इन जटिलताओं से बचना संभव हो जाता है।

संतुलन और कुल कैलोरी की मात्रा की दैनिक जाँच की जानी चाहिए; ऑपरेशन के तीसरे दिन से, यह कम से कम 2500 किलो कैलोरी होना चाहिए। संरचना और कैलोरी में कमी की भरपाई ग्लूकोज समाधान, एल्ब्यूमिन, वसा इमल्शन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा की जानी चाहिए। शायद 33% शराब की शुरूआत, अगर कोई मतभेद नहीं हैं - सेरेब्रल एडिमा, इंट्राकैनायल उच्च रक्तचाप, गंभीर चयापचय एसिडोसिस। सीरम की "खनिज" संरचना को ठीक करें, विटामिन का एक पूरा सेट पेश करें (मौखिक पोषण की परवाह किए बिना) " "कम से कम 1 ग्राम / दिन के साथ। और पूरे समूह" बी "। एक गठित आंतों के फिस्टुला की उपस्थिति में, नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से या निर्वहन आंत में निर्वहन को इकट्ठा करना और वापस करना वांछनीय है।

मौखिक या ट्यूब फीडिंग के लिए मतभेद हैं: तीव्र अग्नाशयशोथ, नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डिस्चार्ज> 500 मिली, एनआईटीसी डिस्चार्ज> 1000 मिली।

प्रतिरक्षा सुधार के तरीके

सेप्सिस के रोगियों के उपचार में एक महत्वपूर्ण स्थान निष्क्रिय और सक्रिय टीकाकरण का है। गैर-विशिष्ट और विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी दोनों का उपयोग किया जाना चाहिए।

तीव्र सेप्सिस में, निष्क्रिय टीकाकरण का संकेत दिया जाता है। विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी में 100 प्रतिरक्षित दाताओं से प्रतिरक्षा ग्लोब्युलिन (गामा ग्लोब्युलिन 4 खुराक हर दूसरे दिन 6 बार), हाइपरिम्यून प्लाज्मा (एंटीस्टाफिलोकोकल, एंटीस्यूडोमोनल, एंटीकोलीबैसिलरी), संपूर्ण रक्त या इसके अंश (प्लाज्मा, सीरम, या ल्यूकोसाइट निलंबन) की शुरूआत शामिल होनी चाहिए - 200 मिली)।

सेलुलर प्रतिरक्षा के लिए जिम्मेदार टी-लिम्फोसाइटों की संख्या में कमी एक प्रतिरक्षित दाता या पुनर्वसन से ल्यूकोसाइट द्रव्यमान या ताजा रक्त को फिर से भरने की आवश्यकता को इंगित करती है। बी-लिम्फोसाइटों में कमी हास्य प्रतिरक्षा की कमी को इंगित करती है। इस मामले में, इम्युनोग्लोबुलिन या प्रतिरक्षा प्लाज्मा को आधान करने की सलाह दी जाती है।

सेप्सिस की तीव्र अवधि में सक्रिय विशिष्ट प्रतिरक्षण (टॉक्सोइड) करना अप्रमाणिक माना जाना चाहिए, क्योंकि एंटीबॉडी का उत्पादन करने में एक लंबा समय (20-30 दिन) लगता है। इसके अलावा, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सेप्टिक प्रक्रिया बेहद तनावपूर्ण या पहले से ही कम प्रतिरक्षा की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है।

क्रोनिक सेप्सिस में या तीव्र सेप्सिस में दीक्षांत समारोह की अवधि के दौरान, सक्रिय टीकाकरण एजेंटों की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है - टॉक्सोइड्स, ऑटोवैक्सीन। टॉक्सोइड को तीन दिनों के अंतराल के साथ 0.5-1.0 मिली में इंजेक्ट किया जाता है।

प्रतिरक्षा बढ़ाने और शरीर की अनुकूली क्षमताओं को बढ़ाने के लिए, इम्युनोकोरेक्टर और इम्युनोस्टिममुलेंट का उपयोग किया जाता है: पॉलीऑक्सिडोनियम, थायमाज़िन, थाइमलिन, टी-एक्टिन, इम्युनोफैन, आई एमएल 1 बार 2-5 दिनों के लिए (टी- और बी-लिम्फोसाइटों की सामग्री में वृद्धि, सुधार लिम्फोसाइटों की कार्यात्मक गतिविधि), लाइसोजाइम, प्रोडिगियोसन, पेंटोक्सिल, लेवमिसोल और अन्य दवाएं।

प्रतिरक्षा विकारों और एसआईआरएस की गंभीरता के आधार पर सेप्सिस को प्रतिरक्षा की कमी के सुधार के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इम्यूनोथेरेपी उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिनमें एक पुरानी भड़काऊ प्रक्रिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ गहन चिकित्सा की आवश्यकता उत्पन्न हुई है, विभिन्न भड़काऊ रोगों की प्रवृत्ति के इतिहास के साथ (क्रोनिक इम्युनोडेफिशिएंसी की संभावना है) और गंभीर एसआईआरएस के साथ।

स्थिति की गंभीरता के बावजूद, गैर-विशिष्ट बायोजेनिक उत्तेजक दिखाए जाते हैं: मेटासिल, माइल्ड्रोनेट या ममी। इम्यूनोफैन के साथ एक्स्ट्राकोर्पोरियल इम्यूनोफार्माकोथेरेपी टी-लिम्फोसाइटों के उप-जनसंख्या के मुख्य वर्गों की कोशिकाओं के अनुपात को सामान्य करता है, एंटीटेलोजेनेसिस के प्रारंभिक चरणों को सक्रिय करता है और प्रतिरक्षात्मक कोशिकाओं की परिपक्वता और भेदभाव को बढ़ावा देता है। पुनः संयोजक IL-2 (रोंकोल्यूकिन) का उपयोग आशाजनक है।

यह देखते हुए कि माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी के विकास में शुरुआती बिंदुओं में से एक हाइपरर्जिक तनाव प्रतिक्रिया है, तनाव-सुरक्षात्मक चिकित्सा के उपयोग से पहले की तारीख में प्रतिरक्षा को ठीक करना संभव हो जाता है। तनाव-सुरक्षात्मक, अनुकूली चिकित्सा और विषहरण के अपवाही तरीकों का संयुक्त उपयोग इस प्रकार है। रोगियों को गहन देखभाल इकाई में भर्ती होने के बाद, जलसेक चिकित्सा की शुरुआत के साथ, न्यूरोपैप्टाइड डालर्जिन 30 μg / किग्रा / दिन या इंस्टेनॉन 2 मिली / दिन को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है।

जब सीवीपी की सकारात्मक संख्या पहुंच जाती है, तो हाइपरर्जिक तनाव प्रतिक्रिया को कम करने के लिए, हेमोडायनामिक्स और सही चयापचय को स्थिर करने के लिए, क्लोनिडाइन को 1.5 माइक्रोग्राम / किग्रा (0.36 माइक्रोग्राम / किग्रा / घंटा) की खुराक पर गहन देखभाल में शामिल किया जाता है। दिन, समानांतर निरंतर जलसेक चिकित्सा में। सेप्टिक शॉक से रोगियों के ठीक होने के बाद, न्यूरोवैगेटिव सुरक्षा जारी रखने के लिए सेप्सिस के कैटाबोलिक चरण के दौरान दिन में 4 बार 1.5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर पेंटामाइन को इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट किया जाता है। बायोप्रोटेक्टर माइल्ड्रोनेट को 1 से 14 दिनों तक 7 मिलीग्राम / किग्रा / दिन प्रति दिन 1 बार की खुराक पर अंतःशिरा में निर्धारित किया जाता है; Actovegin - दिन में एक बार 15-20 मिलीग्राम / किग्रा / दिन पर अंतःशिरा ड्रिप।

आईएलबीआई सत्र(0.71-0.633 माइक्रोन, लाइट गाइड 2 mW के आउटपुट पर पावर, एक्सपोज़र 30 मिनट) पहले दिन (आईटीटी की शुरुआत के 6 घंटे बाद), 10 दिनों के भीतर 5-7 सत्रों से किया जाता है। हेमोडायनामिक स्थिरीकरण के बाद गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों में प्लास्मफेरेसिस शुरू किया जाता है; अन्य मामलों में, ग्रेड II-III एंडोटॉक्सिकोसिस की उपस्थिति में।

क्रमादेशित प्लास्मफेरेसिस की प्रक्रिया निम्नानुसार की जाती है। पीएफ से 4 घंटे पहले, पेंटामाइन 5% - 0.5 मिली को इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट किया जाता है। ILBI सत्र (ऊपर वर्णित विधि के अनुसार) 30 मिनट में किया जाता है। प्लास्मफेरेसिस (पीएफ) से पहले। ट्रेंटल (1.5 मिलीग्राम / किग्रा) के साथ रियोपोलीग्लुसीन (5-6 मिली / किग्रा) के जलसेक द्वारा प्रीलोडिंग की जाती है। प्रीलोडिंग के बाद, 5 मिलीग्राम पेंटामाइन को हर 3-5 मिनट में 25-30 मिलीग्राम की कुल खुराक में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। बीसीसी के 1/5 की दर से सोडियम साइट्रेट के साथ शीशियों में रक्त का नमूना लिया जाता है, जिसके बाद प्रोटीज इनहिबिटर (काउंटरबल 150-300 यू / किग्रा) के साथ 5% ग्लूकोज घोल (5-7 मिली / किग्रा) का जलसेक किया जाता है। शुरू हो गया। ग्लूकोज जलसेक के दौरान, अंतःशिरा प्रशासित: CaCl 2 समाधान - 15 मिलीग्राम / किग्रा, डिपेनहाइड्रामाइन - 0.15 मिलीग्राम / किग्रा, पाइरिडोक्सिन हाइड्रोक्लोराइड समाधान (विटामिन बी 6) - 1.5 मिलीग्राम / किग्रा।

रक्त के नमूने के बाद, सोडियम हाइपोक्लोराइट को शीशियों में 600 mg / l की सांद्रता में इंजेक्ट किया जाता है, सोडियम हाइपोक्लोराइट / रक्त अनुपात 1.0-0.5 ml / 10 ml होता है। 15 मिनट के लिए रक्त को सेंट्रीफ्यूज किया जाता है। 2000 आरपीएम की गति से। इसके बाद, प्लाज्मा को एक बाँझ शीशी में बहा दिया जाता है, और एरिथ्रोसाइट्स, 1: 1 डिसॉल समाधान के साथ कमजोर पड़ने के बाद, रोगी को वापस कर दिया जाता है।

हटाए गए प्लाज्मा के बजाय, डोनर प्लाज्मा (वॉल्यूम का 70%) और एल्ब्यूमिन (प्रोटीन) - 30% वॉल्यूम को समान मात्रा में इंजेक्ट किया जाता है।

सोडियम हाइपोक्लोराइट को 600 मिलीग्राम / एल की एकाग्रता में बहिष्कृत प्लाज्मा में इंजेक्ट किया जाता है, सोडियम हाइपोक्लोराइट / रक्त अनुपात 2.0-1.0 मिली / 10 मिली (193) होता है। उसके बाद, प्लाज्मा को 2-16 घंटे के एक्सपोज़र समय के साथ घरेलू रेफ्रिजरेटर में +4, +6 0 तक ठंडा किया जाता है। फिर प्लाज्मा को 15 मिनट के लिए सेंट्रीफ्यूज किया जाता है। 2000 आरपीएम की गति से। अवक्षेपित क्रायोगेल को हटा दिया जाता है, प्लाज्मा को -14 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर फ्रीजर में जमा दिया जाता है। एक दिन बाद, रोगी को अगला पीएफ सत्र दिया जाता है: बहिष्कृत प्लाज्मा को पिघले हुए ऑटोप्लाज्मा से बदल दिया जाता है। पीएफ सत्रों की संख्या विषाक्तता के नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेतकों द्वारा निर्धारित की जाती है और 1 से 5 तक होती है। सकारात्मक रक्त संस्कृतियों की उपस्थिति में, रोगी को बहिष्कृत प्लाज्मा वापस नहीं करना बेहतर होता है।

माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी को ठीक करने के लिए, बैक्टीरिया और सेप्टिक जटिलताओं को रोकने के लिए, उच्च दक्षता दिखाता है ल्यूकोसाइट्स के एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रोसेसिंग की विधि इम्यूनोफैन... इम्यूनोफैन के साथ ल्यूकोसाइट्स के एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रोसेसिंग की विधि इस प्रकार है।

दान किए गए रक्त को केंद्रीय शिरापरक संग्राहक के माध्यम से सुबह 200-400 मिलीलीटर की मात्रा में लिया जाता है। एक थक्कारोधी के रूप में, हेपरिन का उपयोग रक्त के 25 यू / एमएल की दर से किया जाता है। संग्रह के बाद, एक्सफ्यूज्ड और हेपरिनिज्ड रक्त वाली शीशियों को १५०० आरपीएम की गति से १५ मिनट के लिए सेंट्रीफ्यूज किया जाता है, जिसके बाद प्लाज्मा को बाहर निकाल दिया जाता है। एक बफी कोट एक बाँझ शीशी में एकत्र किया जाता है और NaCl 0.9% - 200-250 मिलीलीटर और "पर्यावरण 199" 50-100 मिलीलीटर के समाधान के साथ पतला होता है। इस समय, एरिथ्रोसाइट्स रोगी के पास लौट आए (योजना संख्या 1)।

इम्यूनोफैन 75-125 μg प्रति 1x10 9 ल्यूकोसाइट्स को ल्यूकोसाइट निलंबन के साथ एक शीशी में जोड़ा जाता है। परिणामी घोल को थर्मोस्टेट में t 0 = 37 0 C पर 90 मिनट के लिए इनक्यूबेट किया जाता है, फिर 1500 आरपीएम पर 15 मिनट के लिए फिर से सेंट्रीफ्यूज किया जाता है। सेंट्रीफ्यूजेशन के बाद, घोल को शीशी से एक बफी कोट में हटा दिया जाता है, ल्यूकोसाइट्स को 200-300 मिली के बाँझ खारा घोल से 3 बार धोया जाता है, धुले हुए ल्यूकोसाइट्स को 0.9% NaCl 50-100 मिली से पतला किया जाता है और रोगी में ट्रांसफ़्यूज़ किया जाता है। अंतःशिर्ण रूप से।

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इम्यूनोफैन के साथ ल्यूकोसाइट्स का एक्स्ट्राकोर्पोरियल उपचार

हार्मोन थेरेपी

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स आमतौर पर तब निर्धारित किए जाते हैं जब सेप्टिक शॉक का खतरा होता है। ऐसे मामलों में, प्रेडनिसोन 30-40 मिलीग्राम दिन में 4-6 बार निर्धारित किया जाना चाहिए। जब नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त हो जाता है, तो दवा की खुराक धीरे-धीरे कम हो जाती है।

सेप्टिक शॉक के मामले में, प्रेडनिसोन को प्रति दिन 1000-1500 मिलीग्राम (1-2 दिन) की खुराक पर प्रशासित किया जाना चाहिए, और फिर, जब प्रभाव प्राप्त हो जाता है, तो वे रखरखाव खुराक (200-300 मिलीग्राम) 2 के लिए स्विच करते हैं। 3 दिन। सेप्सिस प्रोजेस्टेरोन में प्रभावी, जो आरईएस से राहत देता है, गुर्दे की क्रिया को बढ़ाता है।

एनाबॉलिक हार्मोन की शुरूआत पर विचार किया जाना चाहिए, बशर्ते शरीर में ऊर्जा और प्लास्टिक सामग्री का पर्याप्त सेवन हो। सबसे अधिक लागू रेटाबोलिल (सप्ताह में 1 मिली इंट्रामस्क्युलर I-2 बार) है।

पूति के लिए रोगसूचक चिकित्सा therapy

रोगसूचक उपचार में हृदय, संवहनी, दर्दनाशक दवाओं, मादक दवाओं, थक्कारोधी का उपयोग शामिल है।

सेप्सिस में किनिनोजेन्स के उच्च स्तर और माइक्रोकिरकुलेशन विकारों में परिजनों की भूमिका को देखते हुए, प्रोटियोलिसिस इनहिबिटर्स को सेप्सिस के जटिल उपचार में शामिल किया गया है: गॉर्डोक्स 300-500 हजार यूनिट, काउंटरकल 150 हजार यूनिट प्रति दिन, ट्रैसिलोल 200-250 हजार यूनिट, पैंट्रीकिन 240-320 यूनिट (रखरखाव खुराक 2-3 गुना कम है)।

दर्द के लिए - दवाएं, अनिद्रा या आंदोलन के लिए - नींद की गोलियां और शामक।

सेप्सिस के साथ, हेमोस्टेसिस सिस्टम (हेमोकोएग्यूलेशन) में अचानक परिवर्तन देखा जा सकता है - हाइपर- और हाइपोकोएग्यूलेशन, फाइब्रिनोलिसिस, डिसेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन (डीआईसी), खपत कोगुलोपैथी। यदि बढ़े हुए इंट्रावास्कुलर जमावट के संकेतों का पता लगाया जाता है, तो 30-60 हजार इकाइयों की दैनिक खुराक में हेपरिन का उपयोग करने की सलाह दी जाती है, फ्रैक्सीपिरिन 0.3-0.6 मिली दिन में 2 बार, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड 1-2 ग्राम एक असंगत के रूप में।

एंटीकोआगुलेंट फाइब्रिनोलिटिक सिस्टम के सक्रियण के संकेतों की उपस्थिति में, प्रोटीज इनहिबिटर (कॉन्ट्रीकल, ट्रैसिलोल, गॉर्डॉक्स) के उपयोग का संकेत दिया जाता है। कॉन्ट्रिकल को प्रति दिन 40 हजार इकाइयों की शुरुआत में एक कोगुलोग्राम के नियंत्रण में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, और फिर प्रतिदिन 20 हजार इकाइयों के लिए, उपचार का कोर्स 5 दिनों तक रहता है। Trasilol को 500 मिलीलीटर आइसोटोनिक घोल में 10-20 हजार यूनिट प्रति दिन की दर से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। अंदर एंबेन 0.26 ग्राम दिन में 2-4 बार या इंट्रामस्क्युलर रूप से 0.1 दिन में एक बार नियुक्त करें। एमिनोकैप्रोइक एसिड का उपयोग आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान में 100 मिलीलीटर तक 5% समाधान के रूप में किया जाता है। हेमोस्टेसिस के सुधार पर अन्य जानकारी व्याख्यान "हेमोस्टेसिस। डिसेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन सिंड्रोम" (v.2) में प्रस्तुत की गई है।

कार्डियक गतिविधि को बनाए रखने के लिए (कोरोनरी परिसंचरण और मायोकार्डियल पोषण की गिरावट, साथ ही एंडो- और मायोकार्डियम के सेप्टिक घावों में), कोकार्बोक्सिलेज, राइबोक्सिन, माइल्ड्रोनेट, प्रीडक्टल, एटीपी, आइसोप्टीन, कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स (स्ट्रॉफैंथिन 0.05% - 1.0 मिली) , कोर्ग्लिकॉन 0.06% -2.0 मिली प्रति दिन), विटामिन की बड़ी खुराक (विट। सी 1000 मिलीग्राम प्रति दिन, विट। बी 12 500 एमसीजी दिन में 2 बार)।

अपर्याप्त फुफ्फुसीय वेंटिलेशन (एआरवी) के मामले में, नासॉफिरिन्जियल कैथेटर्स के माध्यम से ऑक्सीजन इनहेलेशन का उपयोग किया जाता है, और ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ को साफ किया जाता है। फेफड़े के ऊतकों की वायुहीनता और सर्फेक्टेंट की गतिविधि को बढ़ाने के उपाय किए जा रहे हैं: O 2 + वायु + फाइटनसाइड्स, म्यूकोलाईटिक्स के मिश्रण के साथ उच्च दबाव में सांस लेना। कंपन मालिश दिखाया गया है।

यदि एआरएफ की घटना बनी रहती है, तो रोगी को यांत्रिक वेंटिलेशन (वीसी 15 मिली / किग्रा, पीओ 2 70 मिमी एचजी, पीसीओ 2 50 मिमी एचजी के साथ) में स्थानांतरित कर दिया जाता है। श्वास को सिंक्रनाइज़ करने के लिए दवाओं (60 मिलीग्राम मॉर्फिन तक) का उपयोग किया जा सकता है। सकारात्मक श्वसन दबाव के साथ वेंटिलेशन का उपयोग किया जाता है, लेकिन इसे स्विच करने से पहले, बीसीसी घाटे की भरपाई करना अनिवार्य है, क्योंकि बिगड़ा हुआ शिरापरक रिटर्न कार्डियक आउटपुट को कम करता है।

सेप्सिस में गंभीर ध्यान आंतों के पैरेसिस की रोकथाम और उपचार के योग्य है, जो पानी-इलेक्ट्रोलाइट संतुलन, रक्त के रियोलॉजिकल गुणों के सामान्यीकरण के साथ-साथ आंत के औषधीय उत्तेजना (एंटीकोलिनेस्टरेज़ ड्रग्स, एड्रेनोगैंग्लिओलिटिक्स, पोटेशियम क्लोराइड) के उपयोग से प्राप्त होता है। आदि।)। प्रभावी 30% सोर्बिटोल समाधान का जलसेक है, जो आंतों की गतिशीलता पर उत्तेजक प्रभाव के अलावा, बीसीसी को बढ़ाता है, इसमें मूत्रवर्धक और विटामिन-बचत प्रभाव होता है। इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा रूप से दिन में 1-3 बार सेरुकल 2 मिलीलीटर लगाने की सिफारिश की जाती है।

जैसा कि हमारे अध्ययनों से पता चला है, आंतों के पैरेसिस के लिए एक प्रभावी उपचार नॉर्मोटोनिया के साथ लंबे समय तक नाड़ीग्रन्थि नाकाबंदी है (पेंटामिन 5% -0.5 मिली इंट्रामस्क्युलर रूप से 5-10 दिनों के लिए दिन में 3-4 बार)। सिम्पैथोलिटिक्स (ऑर्निड, ब्रिटिलियम टॉसिलेट) और अल्फा-एड्रेनोलिटिक्स (पाइरोक्सेन, ब्यूटिरोक्सन, फेंटोलमाइन) का एक समान प्रभाव होता है।

सेप्सिस के लिए सामान्य रोगी देखभाल

सेप्सिस के रोगियों का उपचार या तो पुनर्जीवन उपकरण से सुसज्जित विशेष गहन देखभाल वार्डों में या गहन देखभाल इकाइयों में किया जाता है। डॉक्टर सेप्सिस के रोगी को "लीड" नहीं करता है, लेकिन, एक नियम के रूप में, इसका ख्याल रखता है। त्वचा और मौखिक गुहा की पूरी देखभाल, बेडसोर की रोकथाम, दैनिक श्वास अभ्यास किया जाता है।

सेप्सिस वाले व्यक्ति को हर 2-3 घंटे में भोजन प्राप्त करना चाहिए। भोजन उच्च कैलोरी, आसानी से पचने योग्य, विविध, स्वादिष्ट और विटामिन से भरपूर होना चाहिए।

आहार में दूध, साथ ही इसके विभिन्न उत्पाद (ताजा पनीर, खट्टा क्रीम, केफिर, दही), अंडे, उबला हुआ मांस, ताजी मछली, सफेद ब्रेड आदि शामिल हैं।

निर्जलीकरण और नशा से निपटने के लिए, सेप्टिक रोगियों को किसी भी रूप में बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ (2-3 लीटर तक) प्राप्त करना चाहिए: चाय, दूध, फलों का पेय, कॉफी, सब्जी और फलों का रस, खनिज पानी (नारजन, बोरजोमी)। यदि जठरांत्र संबंधी मार्ग सामान्य रूप से काम कर रहा है, तो आंत्र पोषण को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

सक्रिय रूप से अभ्यास में पेश किए जाते हैं और अधिक व्यापक रूप से उपयोग किए जाने चाहिए रोगी की स्थिति की गंभीरता का आकलन करने के लिए एक पैमाना... सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के उपचार में पूर्वानुमान के प्रयोजन के लिए, हमारी राय में, ARACNE II स्केल को व्यावहारिक उपयोग के लिए सबसे सुविधाजनक माना जा सकता है। इस प्रकार, जब ARASNE II पैमाने - 22 अंक पर मूल्यांकन किया जाता है, तो सेप्टिक शॉक में मृत्यु दर 50% है, और ARASNE II - 35 की पृष्ठभूमि के खिलाफ यह 93% है।

एक संक्षिप्त व्याख्यान में सेप्सिस जैसे व्यापक विषय के सभी प्रश्नों को प्रस्तुत करना संभव नहीं है। इस समस्या के कुछ पहलू ऊपर वर्णित अन्य व्याख्यानों में भी दिए गए हैं। वहाँ पाठक को इस विषय पर साहित्य के कुछ स्रोत भी मिलेंगे।

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सर्जिकल संक्रमण में विशेषज्ञों का रूसी संघ
रोगाणुरोधी पूति चिकित्सा का एल्गोरिथ्म

परियोजना कार्य समूह द्वारा तैयार की गई थी: एस.वी. याकोवलेव, एस.वी. सिदोरेंको,

वी.बी. Beloborodov
कलुगा, जून 2004

पूति के लिए रोगाणुरोधी चिकित्सा के लिए एल्गोरिथ्म

रोगाणुरोधी एजेंट सेप्सिस के उपचार का एक अनिवार्य घटक हैं। हाल के वर्षों में, आश्वस्त करने वाले आंकड़े प्राप्त हुए हैं कि सेप्सिस के लिए प्रारंभिक, पर्याप्त अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा मृत्यु दर में कमी और जटिलताओं की घटनाओं (साक्ष्य श्रेणी सी) की ओर ले जाती है। पूर्वव्यापी अध्ययनों की एक श्रृंखला यह भी बताती है कि पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा ग्राम-नकारात्मक जीवों (साक्ष्य श्रेणी सी), ग्राम-पॉजिटिव जीवों (साक्ष्य श्रेणी डी) और कवक (श्रेणी सी साक्ष्य) के कारण सेप्सिस में मृत्यु दर को कम करती है।

प्रारंभिक पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ रोग के बेहतर परिणामों के आंकड़ों को देखते हुए, सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक दवाओं को तत्काल निदान के बाद स्पष्ट किया जाना चाहिए और बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त होने से पहले (अनुभवजन्य चिकित्सा)। बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त करने के बाद, एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार को पृथक माइक्रोफ्लोरा और इसकी एंटीबायोटिक संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए समायोजित किया जा सकता है।

सेप्सिस का एटियलॉजिकल निदान

सेप्सिस का सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा के नियमों के चयन में निर्णायक है। सेप्सिस के लिए एटियोट्रोपिक थेरेपी के परिणाम अनुभवजन्य की तुलना में बहुत बेहतर होते हैं, अर्थात, जब एक अज्ञात रोगज़नक़ के साथ एंटीबायोटिक का चुनाव किया जाता है। इसलिए, सेप्सिस के एक पर्याप्त सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान पर एक चिकित्सा आहार की पसंद से कम ध्यान नहीं दिया जाना चाहिए।

सामग्री के सही नमूने और आधुनिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी तकनीकों के उपयोग के लिए सख्त आवश्यकताओं के अधीन, 50% से अधिक मामलों में सेप्सिस में सकारात्मक रक्त संस्कृति देखी जाती है। रक्त से सूक्ष्मजीव का अलगाव (आमतौर पर एक बाँझ तरल पदार्थ) आमतौर पर एक एटियलॉजिकल निदान स्थापित करने के लिए पर्याप्त होता है। विशिष्ट रोगजनकों को अलग करते समय जैसे Staphylococcus ऑरियस, क्लेबसिएला निमोनिया, स्यूडोमोनास aeruginosa, मशरूम, एक सकारात्मक रक्त संस्कृति निदान के लिए पर्याप्त है। हालांकि, सूक्ष्मजीवों को अलग करते समय जो त्वचा के सैप्रोफाइट होते हैं और नमूने को दूषित कर सकते हैं (Staphylococcus एपिडिडर्मिस) अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टेफिलोकोसी, डिप्थीरॉइड्स), दो सकारात्मक रक्त संस्कृतियों को सच्चे जीवाणु की पुष्टि करने की आवश्यकता होती है। रक्त संवर्धन अनुसंधान के आधुनिक स्वचालित तरीके (उदाहरण के लिए, बैक्टेक / अलर्ट सिस्टम) ऊष्मायन के 6-8 घंटे (24 घंटे तक) के भीतर सूक्ष्मजीवों के विकास को ठीक करने की अनुमति देते हैं, जिससे एक के बाद एक रोगज़नक़ की सटीक पहचान प्राप्त करना संभव हो जाता है। 24-48 घंटे।

सेप्सिस का पर्याप्त सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान करने के लिए, निम्नलिखित नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए:

1. 
   एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले परीक्षण के लिए रक्त लिया जाना चाहिए। यदि रोगी पहले से ही एंटीबायोटिक चिकित्सा प्राप्त कर रहा है, तो, यदि संभव हो तो, एंटीबायोटिक दवाओं को कम से कम 24 घंटे के लिए रद्द कर दिया जाना चाहिए, जिसके बाद रक्त खींचा जाना चाहिए। यदि एंटीबायोटिक दवाओं को रद्द करना असंभव है, तो दवा के अगले प्रशासन से तुरंत पहले रक्त लिया जाना चाहिए।
2. 
   आवश्यक न्यूनतम संग्रह 30 मिनट के अंतराल के साथ अलग-अलग हाथों से लिए गए दो नमूने हैं। तीन रक्त के नमूने लेना इष्टतम है, जिससे रोगज़नक़ की पहचान में काफी वृद्धि होती है। अध्ययनों से पता चला है कि रोगजनकों का पता लगाने की आवृत्ति के मामले में ट्रिपल सैंपलिंग पर अधिक नमूनों का कोई फायदा नहीं है। बुखार की ऊंचाई पर रक्त के नमूने लेने से विधि की संवेदनशीलता में वृद्धि नहीं होती है (सबूत की श्रेणी सी)।

3. शोध के लिए रक्त एक परिधीय शिरा से लिया जाना चाहिए। धमनी से खून लेने के फायदे नहीं दिखाए गए (सबूत की श्रेणी सी)। कैथेटर से रक्त के नमूने की अनुमति नहीं है!अपवाद कैथेटर से जुड़े संदिग्ध सेप्सिस के मामले हैं। इसके लिए, एक अक्षुण्ण परिधीय शिरा से और एक संदिग्ध कैथेटर के माध्यम से प्राप्त रक्त का मात्रात्मक बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन किया जाना चाहिए। यदि एक ही सूक्ष्मजीव को दोनों नमूनों से अलग किया जाता है, और कैथेटर और शिरा से नमूनों के संदूषण का मात्रात्मक अनुपात 5 के बराबर या उससे अधिक है, तो कैथेटर के सेप्सिस का सबसे अधिक स्रोत होने की संभावना है। इस निदान पद्धति की संवेदनशीलता 80% से अधिक है, और विशिष्टता 100% तक पहुंचती है।

4. प्रयोगशाला में तैयार कपास-धुंध शीशियों के साथ बंद संस्कृति मीडिया के साथ शीशियों के बजाय, तैयार संस्कृति मीडिया के साथ मानक वाणिज्यिक शीशियों का उपयोग करना अधिक इष्टतम है। सबसे पहले, प्रयोगशाला तैयारी मीडिया पर्याप्त रूप से मानकीकृत नहीं हैं और जब उनका उपयोग किया जाता है तो रक्त से सूक्ष्मजीवों के अलगाव की आवृत्ति काफी कम होती है। दूसरे, शीशी का ढक्कन खोलते समय और एक सिरिंज से रक्त का नमूना पेश करते समय, हवा के माइक्रोफ्लोरा के साथ पोषक माध्यम के दूषित होने का खतरा होता है। इसके अलावा, वाणिज्यिक शीशियों में नकारात्मक दबाव बनाया जाता है, जो पर्यावरण के संपर्क के बिना रक्त की एक कड़ाई से परिभाषित मात्रा के प्रवाह को सुनिश्चित करता है (जब कैथेटर के विपरीत छोर पर सुइयों के साथ एक संक्रमण प्रणाली का उपयोग किया जाता है)।

5. परिधीय शिरा से रक्त का नमूना सावधानीपूर्वक सड़न रोकनेवाला के साथ किया जाना चाहिए। वेनिपंक्चर की साइट पर त्वचा को कम से कम 1 मिनट के लिए केंद्र से परिधि तक गाढ़ा आंदोलनों के साथ आयोडीन या पोविडोन-आयोडीन के घोल से उपचारित किया जाता है। संग्रह से तुरंत पहले, त्वचा को 70% शराब के साथ इलाज किया जाता है। वेनिपंक्चर करते समय, बाँझ दस्ताने का उपयोग किया जाता है। माध्यम के साथ शीशी के ढक्कन को अल्कोहल से उपचारित किया जाता है। प्रत्येक नमूने के लिए, 10 मिलीलीटर रक्त लिया जाता है।

त्वचा की सावधानीपूर्वक सफाई, बोतल के ढक्कन, और व्यावसायिक रक्त संग्रह एडेप्टर सिस्टम के उपयोग से नमूना संदूषण को 3% या उससे कम तक कम किया जा सकता है।

सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा के नियमों का औचित्य

• 
  प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर कथित रोगजनकों का स्पेक्ट्रम (तालिका। 1);
• 
  सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी डेटा 1 के अनुसार नोसोकोमियल रोगजनकों के प्रतिरोध का स्तर;
• 
  सेप्सिस के लिए शर्तें - समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल;
• 
  संक्रमण की गंभीरता, एकाधिक अंग विफलता या अपाचे II की उपस्थिति से मूल्यांकन किया जाता है।

दुर्भाग्य से, एक अनुभवजन्य दृष्टिकोण के साथ, हमें गतिविधि के काफी व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश करने के लिए मजबूर किया जाता है, कभी-कभी संयोजन में, पहले से ही चिकित्सा के पहले चरण में, विभिन्न संवेदनशीलता वाले संभावित रोगजनकों की व्यापक सूची को ध्यान में रखते हुए। उदर गुहा और ऑरोफरीनक्स में प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण करते समय, संक्रामक प्रक्रिया में अवायवीय सूक्ष्मजीवों की भागीदारी को भी इंगित करना चाहिए। सेप्सिस के एटियलजि के बारे में अधिक निश्चित निर्णय स्प्लेनेक्टोमी और कैथेटर से जुड़े बैक्टरेरिया के बाद जीवाणु के मामलों में संभव है।

सेप्सिस बैक्टीरिया और कवक के कारण हो सकता है, पूर्व में> 95% मामलों के लिए लेखांकन। वर्तमान में, अधिकांश बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों में, ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सेप्सिस की आवृत्ति लगभग समान है। संक्रमण के फोकस के स्थानीयकरण और माइक्रोफ्लोरा की प्रकृति के बीच एक निश्चित संबंध है जो संक्रामक और भड़काऊ प्रक्रिया (तालिका 1) को ट्रिगर करता है। कोई छोटा महत्व नहीं है, जो सेप्सिस के एटियलजि को निर्धारित करता है, आंत की सेप्टिक प्रक्रिया में भागीदारी का तथ्य है। माइक्रोकिरकुलेशन के उल्लंघन से श्लेष्म झिल्ली की पैथोलॉजिकल पारगम्यता हो जाती है, जो बैक्टीरिया और उनके एंडोटॉक्सिन के पोर्टल सिस्टम में और फिर सामान्य परिसंचरण प्रणाली में अनुवाद के साथ होती है।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि, एंटीबायोटिक चिकित्सा के संयोजन और नई व्यापक स्पेक्ट्रम दवाओं की लोकप्रियता ने हाल के वर्षों में पहले के दुर्लभ सूक्ष्मजीवों का उदय किया है, जैसे कि उदर गुहा मल, स्टेनोट्रोफोमोनास माल्टोफिलिया, फ्लेवोबैक्टीरियम एसपीपी. प्रत्यारोपण और ऑन्कोलॉजी विभागों में, कवक के कारण सेप्सिस (आमतौर पर .) कैंडीडा एसपीपी.)
तालिका नंबर एक

प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर सेप्सिस का प्रकल्पित एटियलजि

प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण	सबसे अधिक संभावना रोगजनक
	स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया
आईसीयू के बाहर विकसित)	एंटरोहैक्टेरियासी (क्लेबसिएला एसपीपी।, ई.कोली)
	स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
फेफड़े (नोसोकोमियल निमोनिया,	स्यूडोमोनास एरुगिनोसा
आईसीयू में विकसित)	स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
	ओह एक्ट एरियासी दर्ज करें
	एसिनेटोबैक्टर एसपीपी।
पेट की गुहा	Enterobacteriaceae
	बैक्टेरॉइड्स एसपीपी।
	ओकोकस एसपीपी दर्ज करें।
	स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी।
त्वचा और कोमल ऊतक	स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
	स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी।
	बैक्टीरिया दर्ज करें
गुर्दा	बैक्टीरियासी (ई. कोलाई, क्लेबसिएला एसपीपी.,
	एंटरोबैक्टर एसपीपी।, प्रोटीस एसपीपी।)
	एंटरोकोकस एसपीपी।
ऑरोफरीनक्स	स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी।
	स्टैफिलोकोकस एसपीपी।
	एनारोबेस ( पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी।)
स्प्लेनेक्टोमी के बाद	स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया
	हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा
अंतःशिरा कैथेटर	स्तवकगोलाणु अधिचर्मशोथ
	स्टाफीलोकोकस ऑरीअस;
	कम अक्सर - एंटरोकोकस एसपीपी।, कैंडिडा एसपीपी।

सेप्सिस का सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान।

संक्रमण के कथित फोकस से परिधीय रक्त और सामग्री की सूक्ष्मजीवविज्ञानी (बैक्टीरियोलॉजिकल) परीक्षा के आधार पर। विशिष्ट रोगजनकों (स्टैफिलोकोकस ऑरियस, क्लेबसिएला न्यूमोनिया, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, कवक) को अलग करते समय, निदान के लिए एक सकारात्मक परिणाम पर्याप्त होता है; यदि एमबी अलग-थलग हैं जो त्वचा के सैप्रोफाइट हैं और नमूने को दूषित कर सकते हैं (स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस, अन्य कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोसी, डिप्थीरॉइड्स), तो दो सकारात्मक रक्त संस्कृतियों की आवश्यकता होती है ताकि सच्चे जीवाणु की पुष्टि हो सके।

सेप्सिस के निदान को सिद्ध माना जाना चाहिए यदि एक ही सूक्ष्मजीव संक्रमण के कथित फोकस से और परिधीय रक्त से मुक्त हो जाता है और एसआईआरएस के लक्षण हैं। यदि एक सूक्ष्मजीव को रक्त से अलग किया जाता है, लेकिन एसआईआरएस के कोई लक्षण नहीं हैं, तो जीवाणु क्षणिक होता है और सेप्सिस नहीं होता है।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी रक्त परीक्षण के लिए बुनियादी आवश्यकताएं:

1. एबी की नियुक्ति से पहले शोध के लिए रक्त लेना चाहिए; यदि रोगी पहले से ही एबीटी प्राप्त कर रहा है, तो दवा के अगले प्रशासन से तुरंत पहले रक्त लिया जाना चाहिए

2. बाँझपन के लिए रक्त परीक्षण का मानक - 30 मिनट तक के अंतराल के साथ दो परिधीय शिराओं से सामग्री का नमूना लेना, जबकि रक्त को प्रत्येक शिरा से दो शीशियों में खींचा जाना चाहिए (एरोबेस और एनारोब के अलगाव के लिए मीडिया के साथ); यदि कवक एटियलजि का संदेह है, तो कवक के अलगाव के लिए विशेष मीडिया का उपयोग करना आवश्यक है।

3. अनुसंधान के लिए रक्त एक परिधीय शिरा से लिया जाना चाहिए। कैथेटर से रक्त के नमूने की अनुमति नहीं है (संदिग्ध कैथेटर से जुड़े सेप्सिस के मामलों को छोड़कर)।

4. परिधीय शिरा से रक्त का नमूना सड़न रोकनेवाला के सावधानीपूर्वक पालन के साथ किया जाना चाहिए: शिरापरक स्थल पर त्वचा को केंद्र से परिधि तक कम से कम 1 मिनट के लिए केंद्रित आंदोलनों के साथ आयोडीन या पोविडोन-आयोडीन के घोल से दो बार उपचारित किया जाता है। , नमूना लेने से ठीक पहले, त्वचा को 70% अल्कोहल के साथ इलाज किया जाता है। वेनिपंक्चर के दौरान, ऑपरेटर बाँझ दस्ताने और एक बाँझ सूखी सिरिंज का उपयोग करता है। प्रत्येक नमूना (लगभग 10 मिलीलीटर रक्त या शीशियों के लिए निर्माता के निर्देशों द्वारा अनुशंसित मात्रा में) को एक अलग सिरिंज में लिया जाता है। माध्यम के साथ प्रत्येक शीशी की टोपी को एक सिरिंज से रक्त टीका लगाने के लिए सुई से छेदने से पहले शराब के साथ इलाज किया जाता है।

ध्यान दें! बैक्टेरिमिया की अनुपस्थिति सेप्सिस से इंकार नहीं करती हैजबसे यहां तक ​​​​कि सबसे गंभीर रोगियों में रक्त के नमूने की तकनीक और आधुनिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी तकनीकों के उपयोग के साथ, बैक्टरेरिया का पता लगाने की आवृत्ति 45% से अधिक नहीं होती है।

सेप्सिस का निदान करने के लिए, आपको कई अंगों और प्रणालियों की स्थिति का आकलन करने के लिए आवश्यक प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन भी करना चाहिए (सेप्सिस के वर्गीकरण के अनुसार - प्रश्न 223 देखें), ए के अनुसार रोगी की स्थिति की समग्र गंभीरता का आकलन करें। बाउ, सोफा, अपाचे II, SAPS-II स्केल।

सेप्सिस थेरेपी के मूल सिद्धांत:

1. संक्रमण की जगह का पूरा सर्जिकल डिब्राइडमेंट- संक्रमण के फोकस को खत्म किए बिना, गहन उपायों से रोगी की स्थिति में महत्वपूर्ण सुधार नहीं होता है; यदि संक्रमण का स्रोत पाया जाता है, तो इसे जितना संभव हो उतना सूखा जाना चाहिए, संकेतों के अनुसार, नेक्रक्टोमी करें, संदूषण के आंतरिक स्रोतों को हटा दें, खोखले अंगों के छिद्रों को समाप्त करें, आदि।

2. तर्कसंगत एंटीबायोटिक चिकित्सा- अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक हो सकता है; संक्रमण के एक अज्ञात फोकस के मामले में, एबी का उपयोग कार्रवाई के व्यापक संभव स्पेक्ट्रम के साथ किया जाना चाहिए।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के सिद्धांत:

सेप्सिस के लिए एबीटी को तत्काल निदान के बाद स्पष्ट किया जाना चाहिए और बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त होने से पहले (अनुभवजन्य चिकित्सा); बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त करने के बाद, एबीटी मोड को पृथक माइक्रोफ्लोरा और इसकी एंटीबायोटिक संवेदनशीलता (एटियोट्रोपिक थेरेपी) को ध्यान में रखते हुए बदला जा सकता है।

अनुभवजन्य एबीटी के चरण में, एबी को गतिविधि के व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ उपयोग करना आवश्यक है, और यदि आवश्यक हो, तो उन्हें संयोजित करें; एक विशिष्ट अनुभवजन्य ABT का चुनाव इसके आधार पर किया जाता है:

ए) प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर कथित रोगजनकों का स्पेक्ट्रम

बी) सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी डेटा के अनुसार नोसोकोमियल रोगजनकों के प्रतिरोध का स्तर

सी) सेप्सिस की घटना के लिए शर्तें - समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल

डी) संक्रमण की गंभीरता, कई अंग विफलता या अपाचे II पैमाने की उपस्थिति द्वारा मूल्यांकन किया गया

आउट-ऑफ-हॉस्पिटल सेप्सिस के लिए, पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या चौथी पीढ़ी के फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) + मेट्रोनिडाज़ोल, नोसोकोमियल सेप्सिस के साथ हैं, पसंद की दवाएं कार्बापेनेम्स (इमिपेनेम, सॉलिडमेरोपेनेम) + वैनेस हैं। या लाइनज़ोलिडिसिन या

जब एक एटियोलॉजिकल रूप से महत्वपूर्ण सूक्ष्मजीव को रक्त या संक्रमण के प्राथमिक फोकस से अलग किया जाता है, तो एटियोट्रोपिक एबीटी (मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टेफिलोकोकस - ऑक्सासिलिन या ऑक्सासिलिन + जेंटामाइसिन, मेथिसिलिन-प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस - वैनकोमाइसिन और / या लाइनज़ोलिड, न्यूमोकोकस - सेफलोस्पोरिन को बाहर करना आवश्यक है। III; आदि, एनारोबेस - मेट्रोनिडाजोल या लिनकोसामाइड्स: क्लिंडामाइसिन, लिनकोमाइसिन, कैंडिडा - एम्फोटेरिसिन बी, फ्लुकोनाज़ोल, कैसोफुंगिन)

सेप्सिस का एबीटी तब तक किया जाता है जब तक रोगी की स्थिति की एक स्थिर सकारात्मक गतिशीलता प्राप्त नहीं हो जाती है, संक्रमण के मुख्य लक्षण गायब हो जाते हैं, और एक नकारात्मक रक्त संस्कृति

3. जटिल सेप्सिस की रोगजनक चिकित्सा:

ए) हेमोडायनामिक समर्थन:

हेमोडायनामिक निगरानी एक फ्लोटिंग स्वान-गैंज़ कैथेटर का उपयोग करके आक्रामक रूप से की जाती है, जिसे फुफ्फुसीय धमनी में डाला जाता है और रोगी के बिस्तर पर रक्त परिसंचरण की स्थिति का पूर्ण मूल्यांकन करने की अनुमति देता है।

ऊतक छिड़काव को बहाल करने और सेल चयापचय को सामान्य करने, हेमोस्टेसिस विकारों को ठीक करने, सेप्टिक कैस्केड के मध्यस्थों और रक्त में विषाक्त चयापचयों के स्तर को कम करने के लिए क्रिस्टलोइड और कोलाइड समाधान के साथ आसव चिकित्सा

अगले 6 घंटों के भीतर, निम्नलिखित हासिल करना आवश्यक है लक्ष्य मान: सीवीपी 8-12 मिमी एचजी, एबीपी> 65 मिमी एचजी, मूत्र उत्पादन 0.5 मिली / किग्रा / घंटा, हेमटोक्रिट> 30%, बेहतर वेना कावा में रक्त संतृप्ति 70%।

रोगी की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, जलसेक चिकित्सा की मात्रा को व्यक्तिगत रूप से सख्ती से चुना जाता है। जलसेक चिकित्सा के पहले 30 मिनट (भौतिक समाधान, रिंगर का समाधान, नॉर्मोसोल समाधान, आदि) या 300-500 मिलीलीटर कोलाइड्स (डेस्ट्रान, एल्ब्यूमिन, जिलेटिनॉल, हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च) में 500-1000 मिलीलीटर क्रिस्टलोइड्स इंजेक्ट करने की सिफारिश की जाती है। परिणामों (रक्तचाप और कार्डियक आउटपुट में वृद्धि पर) और जलसेक की सहनशीलता का मूल्यांकन करें, और फिर एक व्यक्तिगत मात्रा में जलसेक को दोहराएं।

रक्त की स्थिति को ठीक करने वाली दवाओं की शुरूआत: कोगुलोपैथी के साथ क्रायोप्लाज्मा का जलसेक, दाता एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का आधान, हीमोग्लोबिन के स्तर में कमी के साथ 90-100 ग्राम / एल से नीचे

सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव वाले वैसोप्रेसर्स और एजेंटों के संकेतों के अनुसार आवेदन - संकेत दिया गया है कि क्या संबंधित द्रव भार पर्याप्त रक्तचाप और अंग छिड़काव को बहाल करने में सक्षम नहीं है, जिसे न केवल प्रणालीगत दबाव के स्तर से नियंत्रित किया जाना चाहिए, बल्कि उपस्थिति से भी अवायवीय चयापचय उत्पादों जैसे लैक्टेट, आदि के रक्त में। डी। सेप्टिक शॉक में हाइपोटेंशन को ठीक करने के लिए पसंद की दवाएं - नॉरपेनेफ्रिन और डोपामाइन / डोपामाइन 5-10 एमसीजी / किग्रा / मिनट एक केंद्रीय कैथेटर के माध्यम से, कार्डियक आउटपुट बढ़ाने के लिए पहली पंक्ति की दवा - डोबुटामाइन 15-20 एमसीजी / किग्रा / मिनट IV

बी) तीव्र श्वसन विफलता (एआरडीएस) का सुधार: फेफड़ों के पर्याप्त वेंटिलेशन को सुनिश्चित करने वाले मापदंडों के साथ श्वसन समर्थन (ALV) (PaO 2> 60 मिमी Hg, PvO 2 35-45 मिमी Hg, SaO 2> 93%, SvO 2> 55%)

ग) पर्याप्त पोषण सहायता- आवश्यक, क्योंकि सेप्सिस में पीओएन हाइपरमेटाबोलिज्म के साथ होता है, जिसमें शरीर अपनी स्वयं की सेलुलर संरचनाओं को पचाकर अपनी ऊर्जा लागत को कवर करता है, जिससे एंडोटॉक्सिकोसिस होता है और कई अंग विफलता को प्रबल करता है।

पहले पोषण संबंधी सहायता शुरू की जाती है, बेहतर परिणाम, पोषण का तरीका जठरांत्र संबंधी मार्ग की कार्यात्मक क्षमता और पोषण की कमी की डिग्री से निर्धारित होता है।

ऊर्जा मूल्य - 25 - 35 किलो कैलोरी / किग्रा / दिन तीव्र चरण में और 35 - 50 किलो कैलोरी / किग्रा / दिन स्थिर हाइपरमेटाबोलिज्म के चरण में

शर्करा< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

विटामिन - मानक दैनिक सेवन + विटामिन के (10 मिलीग्राम / दिन) + विटामिन बी 1 और बी 6 (100 मिलीग्राम / दिन) + विटामिन ए, सी, ई

ट्रेस तत्व - मानक दैनिक सेवन + Zn (15-20 मिलीग्राम / दिन + 10 मिलीग्राम / एल ढीले मल की उपस्थिति में)

इलेक्ट्रोलाइट्स - ना +, के +, सीए 2 + संतुलन गणना और प्लाज्मा एकाग्रता के अनुसार

डी) छोटी खुराक में हाइड्रोकार्टिसोन 5-7 दिनों के लिए 240-300 मिलीग्राम / दिन - हेमोडायनामिक्स के स्थिरीकरण को तेज करता है और आपको सेप्टिक शॉक या अधिवृक्क अपर्याप्तता के संकेतों की उपस्थिति में संकेतित संवहनी समर्थन को जल्दी से रद्द करने की अनुमति देता है।

ई) थक्कारोधी चिकित्सा: सक्रिय प्रोटीन सी / ज़िग्रिस / ड्रोट्रेकोगिन-अल्फा - एक अप्रत्यक्ष थक्कारोधी, इसमें विरोधी भड़काऊ, एंटीप्लेटलेट और प्रोफिब्रिनोलिटिक प्रभाव भी होते हैं; सेप्सिस के पहले 96 घंटों में 24 माइक्रोग्राम / किग्रा / घंटा की खुराक पर सक्रिय प्रोटीन सी का उपयोग मृत्यु के जोखिम को लगभग 20% कम कर देता है।

च) इम्यूनोथेरेपी: पेंटाग्लोबिन (आईजीजी + आईजीएम) 3-5 मिली / किग्रा / दिन की खुराक पर 3 दिनों के लिए - प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के हानिकारक प्रभाव को सीमित करता है, एंडोटॉक्सिन की निकासी को बढ़ाता है, एलर्जी को समाप्त करता है, बीटा-लैक्टम के प्रभाव को बढ़ाता है। इम्युनोग्लोबुलिन का अंतःशिरा प्रशासन सेप्सिस में प्रतिरक्षण का एकमात्र वास्तव में सिद्ध तरीका है जो जीवित रहने को बढ़ाता है।

छ) गहरी शिरा घनास्त्रता की रोकथामलंबी अवधि के रोगियों में: एपीटीटी या कम आणविक भार हेपरिन के अनिवार्य नियंत्रण के तहत हेपरिन 5000 आईयू 2-3 बार / दिन एस / सी 7-10 दिन

ज) गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल तनाव अल्सर की रोकथाम: फैमोटिडाइन / क्वामाटेल 50 मिलीग्राम 3-4 बार / दिन IV, ओमेप्राज़ोल 20 मिलीग्राम 2 बार / दिन IV

i) एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन(हेमोडायलिसिस, हेमोफिल्ट्रेशन, प्लास्मफेरेसिस)