मास्ट्रिच - IV: आधुनिक उन्मूलन योजनाएं। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन चिकित्सा के लिए एक प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करना

गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की प्रमुख समस्याओं में से एक के लिए समर्पित एक समीक्षा लेख - हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए एक प्रोटॉन पंप अवरोधक (पीपीआई) का विकल्प। प्रायोगिक और नैदानिक अध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया कि रबप्राजोल में अन्य पीपीआई के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं, जो सफल उन्मूलन चिकित्सा के लिए अपनी पसंद की उच्च व्यवहार्यता निर्धारित करती हैं। उनमें से - पहली खुराक के बाद अधिकतम प्रभाव; रबीप्राजोल की खुराक अन्य पीपीआई (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की तुलना में कम है; रबप्राजोल हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को अधिक मज़बूती से दबाता है, क्योंकि यकृत में इसका विनाश cytP450 जीन बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है, और रबप्राजोल के प्रभाव का अनुमान लगाया जा सकता है; एक ही समय में कई दवाएं लेने वाले रोगियों के लिए रबीप्राजोल सुरक्षित है; रबप्राजोल में कई प्लियोट्रोपिक प्रभाव होते हैं। जेनेरिक दवाओं को निर्धारित करने के पक्ष में एक महत्वपूर्ण तर्क हमेशा मूल दवा की तुलना में उनकी कम लागत रही है, लेकिन उनके पास हमेशा मूल दवा के लिए उचित जैविक, दवा और चिकित्सीय तुल्यता नहीं होती है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके रोगियों को डॉ रेड्डी एस रेज़ो® द्वारा निर्मित एक जेनेरिक रैबेप्राज़ोल की पेशकश की जाती है, जो मूल दवा की उच्च नैदानिक प्रभावकारिता, उपयोग की सुरक्षा, आर्थिक उपलब्धता और जीएमपी मानदंडों के अनुसार एक उच्च उत्पादन संस्कृति को जोड़ती है, पंजीकृत एफडीए ऑरेंज बुक में एबी श्रेणी में।

कीवर्ड:एच। पाइलोरी उन्मूलन, प्रोटॉन पंप अवरोधक, रैबेप्राज़ोल, जेनेरिक, रेज़ो®।

उद्धरण के लिए:काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन चिकित्सा के लिए एक प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करना। मास्ट्रिच वी // आरएमजे। 2017 नंबर 10। एस. 712-717

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के उन्मूलन चिकित्सा में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी
काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू.

मॉस्को स्टेट मेडिकल स्टोमेटोलॉजिकल यूनिवर्सिटी का नाम ए.आई. एव्दोकिमोव

समीक्षा गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में मुख्य समस्याओं में से एक के लिए समर्पित है - हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक (पीपीआई) का विकल्प। प्रयोगात्मक और नैदानिक अध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया है कि रबप्राजोल में अन्य पीपीआई के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं जो सफल उन्मूलन चिकित्सा के लिए अपनी पसंद की उच्च व्यवहार्यता निर्धारित करती हैं। उनमें से - पहले सेवन के बाद अधिकतम प्रभाव; अन्य पीपीआई (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की खुराक की तुलना में रबप्राजोल की खुराक कम है; रैबेप्राजोल हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को मज़बूती से दबा देता है, क्योंकि यकृत में इसका विनाश साइटपी450 जीन के बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है, और रबप्राजोल के प्रभाव का अनुमान लगाया जा सकता है; एक ही समय में कई दवाएं लेने वाले रोगियों के लिए रबीप्राजोल सुरक्षित है; रबप्राजोल में कई प्लियोट्रोपिक प्रभाव होते हैं। मूल दवा की लागत की तुलना में जेनरिक की कम लागत हमेशा उनकी नियुक्ति का एक महत्वपूर्ण कारण रही है, लेकिन उनके पास हमेशा मूल दवा के लिए उचित जैविक, दवा और चिकित्सीय तुल्यता नहीं होती है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके रोगियों को डॉ रेड्डीज® द्वारा उत्पादित रेज़ो® जेनेरिक रैबेप्राज़ोल की पेशकश की जाती है, जो मूल दवा की उच्च नैदानिक प्रभावकारिता, उपयोग की सुरक्षा, आर्थिक पहुंच और उच्च उत्पादन संस्कृति को जीएमपी मानदंडों के अनुसार, एफडीए में पंजीकृत एफडीए को जोड़ती है। एबी श्रेणी में "ऑरेंज बुक"।

मुख्य शब्द:एच। पाइलोरी उन्मूलन, प्रोटॉन पंप अवरोधक, रैबेप्राज़ोल, जेनेरिक, रेज़ो®।
उद्धरण के लिए:काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के उन्मूलन चिकित्सा में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी // आरएमजे। 2017 नंबर 10. पी। 712-717।

एक प्रोटॉन पंप अवरोधक चुनने की समस्या के लिए समर्पित एक लेख

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लेख विदेशी और घरेलू साहित्य से डेटा, साथ ही साथ जुड़े रोगों के उपचार पर अपना डेटा प्रस्तुत करता है हेलिकोबैक्टर पाइलोरीउपयोग की जाने वाली चिकित्सा पद्धतियों की कम दक्षता के कारणों का विश्लेषण। प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के संभावित विकल्पों पर विचार किया जाता है, प्रारंभिक अनुभवजन्य चिकित्सा की अप्रभावीता के मामले में दूसरी और तीसरी-पंक्ति के आहार को चुनने की रणनीति पर विचार किया जाता है।

मास्ट्रिच I से मास्ट्रिच IV तक। उन्मूलन चिकित्सा का विकास

यह लेख हेलिकोबैक्टर पाइलोरी से जुड़े रोगों के उपचार पर विदेशी और घरेलू साहित्य और स्वयं के डेटा प्रस्तुत करता है, उपचार की कम प्रभावशीलता के कारणों का विश्लेषण। प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के संभावित विकल्प, प्रथम-पंक्ति उन्मूलन चिकित्सा की विफलता के मामले में दूसरी और तीसरी पंक्ति के उपचारों के लिए उपयोग की जाने वाली योजनाओं पर चर्चा की गई है।

1983 में वॉरेन और मार्शल द्वारा एच. पाइलोरी की खोज ने पेप्टिक अल्सर रोग और फिर एच. पाइलोरी से जुड़ी अन्य बीमारियों के उपचार में क्रांति ला दी। 1994 में (केवल 12 साल बाद) अमेरिकन गैस्ट्रोएंटरोलॉजी एसोसिएशन (एजीए) की सिफारिशें सामने आईं, और 1996 में - एच। पाइलोरी से जुड़ी बीमारियों के निदान और उपचार के लिए पहली यूरोपीय सिफारिशें। वे उन्मूलन चिकित्सा और इसके कार्यान्वयन की रणनीति के लिए संकेत निर्धारित करते हैं। ट्रिपल थेरेपी और क्वाड्रोथेरेपी के दो विकल्प हैं। मास्ट्रिच (नीदरलैंड) में विशेषज्ञ परिषद की बैठक हुई, जिसने सिफारिशों के नाम को जन्म दिया। रूस में, 1997 में, रूसी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन की सिफारिशें प्रकाशित की गईं।

4 वर्षों के बाद, सिफारिशों को संशोधित करना आवश्यक हो गया, और 2000 में दूसरी मास्ट्रिच सिफारिशें जारी की गईं। वे एंटी-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी थेरेपी की रणनीति को परिभाषित करते हैं: उपचार को संपूर्ण माना जाता है, जिसमें चिकित्सा की दो पंक्तियाँ शामिल होती हैं। थ्री-वे थेरेपी को पहली-पंक्ति चिकित्सा के रूप में पेश किया जाता है, और यदि यह अप्रभावी है, तो क्वाड्रोथेरेपी के साथ उपचार जारी रखने की सिफारिश की जाती है। बिस्मथ की तैयारी और हिस्टामाइन एच 2-रिसेप्टर ब्लॉकर्स पर आधारित आहार पर आधारित पहली पंक्ति की ट्रिपल थेरेपी सिफारिशों से गायब हो गई है। उपचार की समाप्ति के 4-6 सप्ताह बाद हर बार उन्मूलन नियंत्रण किया जाता है। बाद में, रोगज़नक़ के गुणों पर नए डेटा की प्राप्ति के संबंध में, रोगों के स्पेक्ट्रम का विस्तार जिसमें एच। पाइलोरी एक रोगजनक भूमिका निभाता है और विभिन्न उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता के बारे में जानकारी का उदय होता है, मास्ट्रिच -3 (2005) और मास्ट्रिच -4 (2010) की सिफारिशें। नवीनतम विशेषज्ञ सिफारिशें अभी तक प्रकाशित नहीं हुई हैं, लेकिन उन्हें सितंबर 2011 में डबलिन (आयरलैंड) में, साथ ही साथ क्रोनिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सूजन और पेट के कैंसर के विकास में हेलिकोबैक्टर और संबंधित बैक्टीरिया की भूमिका पर XXIV अंतर्राष्ट्रीय संगोष्ठी में प्रस्तुत किया गया था। अक्टूबर 2011 में स्टॉकहोम (स्वीडन) में XIX यूरोपीय गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल वीक में। चौथी मास्ट्रिच सिफारिशों ने उन्मूलन चिकित्सा के लिए संकेतों का विस्तार किया, एच। पाइलोरी के निदान के तरीकों को निर्धारित किया और एच। पाइलोरी के क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध के आधार पर चिकित्सा की रणनीति निर्धारित की। उन्मूलन चिकित्सा के लिए मौजूदा संकेतों में (पेप्टिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर, माल्टोमा, एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस, कैंसर के लिए पेट के उच्छेदन के बाद की स्थिति, गैस्ट्रिक कैंसर के रोगियों के करीबी रिश्तेदार) को इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, इडियोपैथिक आयरन की कमी से एनीमिया, बी 12 की कमी से जोड़ा गया था। रक्ताल्पता।

IV मास्ट्रिच सर्वसम्मति के अनुसार, प्राथमिक निदान और चिकित्सा के परिणामों की निगरानी में लाभ गैर-आक्रामक तरीकों को दिया जाता है: यूरिया के साथ एक सांस परीक्षण 13C के साथ लेबल किया जाता है, एच। पाइलोरी एंटीजन की एकाग्रता का निर्धारण करने के लिए एक एलिसा परीक्षण। मल नियंत्रण अध्ययन दवा के सेवन की समाप्ति के 4 सप्ताह से पहले नहीं किया जाना चाहिए। यह देखते हुए कि हमारे देश के अधिकांश चिकित्सा संस्थानों में, यूरोपीय समुदाय द्वारा अनुशंसित नैदानिक विधियाँ उपलब्ध नहीं हैं, नवीनतम रूसी सिफारिशें, संदर्भ निदान विधियों की अनुपस्थिति में, उपलब्ध नैदानिक परीक्षणों के संयोजन का सुझाव देती हैं या (प्रत्यक्ष पहचान के तरीकों का उपयोग करने के मामले में) गैस्ट्रिक म्यूकोसा की बायोप्सी में बैक्टीरिया - बैक्टीरियोलॉजिकल, मॉर्फोलॉजिकल) पेट के शरीर से कम से कम दो बायोप्सी और एंट्रम से एक बायोप्सी की जांच करते हैं।

हाल के वर्षों में, चिकित्सा की इष्टतम अवधि के मुद्दे पर सक्रिय रूप से चर्चा की गई है। इस प्रकार, २००० में किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने ७-दिन की तुलना में उन्मूलन के १४-दिवसीय पाठ्यक्रम की प्रभावशीलता थोड़ी अधिक (७-९%) दिखाई। III मास्ट्रिच समझौते के प्रावधानों में से एक उन्मूलन के पाठ्यक्रम को 14 दिनों तक बढ़ाने की सिफारिश थी, जिससे उन्मूलन की प्रभावशीलता 9-12% बढ़ गई। 2007 में प्रकाशित अमेरिकन कॉलेज ऑफ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की सिफारिशों में, उन्मूलन चिकित्सा की अवधि को बढ़ाने का भी प्रस्ताव था, हालांकि, केवल 10 दिनों तक। लेकिन, हाल के वर्षों के शोध परिणामों के आधार पर IV मास्ट्रिच समझौते के प्रावधानों के अनुसार, उन्मूलन दक्षता में केवल 5% की वृद्धि हुई।

क्लेरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध अब उन्मूलन चिकित्सा के परिणामों को निर्धारित करने के लिए शुरू हो गया है। बड़ी संख्या में कार्य हाल के वर्षों में आवश्यक 80% से कम उन्मूलन दक्षता में कमी प्रदर्शित करते हैं, और नियमित अभ्यास में प्राप्त परिणाम और भी कम हैं।

२०वीं सदी के अंत और ११वीं सदी की शुरुआत के अध्ययनों में, प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के उपयोग से उन्मूलन दक्षता ९०% से अधिक हो गई। हालांकि, हाल के वर्षों में प्रकाशनों ने एच। पाइलोरी उन्मूलन की प्रभावशीलता में लगातार गिरावट देखी है, जिसमें मानक प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के उपयोग के साथ 70% तक, और कुछ देशों में - 60% तक। उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता में कमी का मुख्य कारण इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के लिए एच। पाइलोरी का प्रतिरोध है। यूरोपीय देशों में, उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता में इस तरह की कमी मुख्य रूप से क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पाइलोरी प्रतिरोध में वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है, जिसे पिछली शताब्दी के शुरुआती 90 के दशक में एच। पाइलोरी संक्रमण के उपचार के लिए प्रस्तावित किया गया था। हालांकि किसी भी सिफारिश ने मोनोथेरेपी के रूप में इसके उपयोग का सुझाव नहीं दिया, क्लेरिथ्रोमाइसिन को उन्मूलन के नियमों में एकमात्र एंटीबायोटिक के रूप में निर्धारित करने के प्रयासों से एच। पाइलोरी के प्रतिरोधी उपभेदों का उदय हुआ है। 90 के दशक के उत्तरार्ध में, इस तरह के उपभेदों की संख्या में तेजी से वृद्धि की प्रवृत्ति थी। यदि कुछ पश्चिमी यूरोपीय देशों में अनुपचारित रोगियों में क्लैरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध केवल ०-२% था और उन्मूलन दर को प्रभावित नहीं करता था, तो यूरोप के कई केंद्रों में यह ८-१५% या उससे अधिक तक पहुंच गया, और एशिया में प्रतिरोधी उपभेदों की संख्या पहुंच गई। 60%। विभिन्न देशों में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि २१वीं सदी की शुरुआत तक, दुनिया में क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध का औसत स्तर ९.८% था, नॉर्डिक देशों में ४.२% से दक्षिणी यूरोप में १८.४% के उतार-चढ़ाव के साथ।

कुछ लेखकों के अनुसार, क्लैरिथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी एच. पाइलोरी उपभेदों वाले रोगियों में एक ही आहार का उपयोग करते समय, क्लियरिथ्रोमाइसिन-संवेदनशील उपभेदों के मामले में उन्मूलन दर 87.8% से घटकर 18.3% हो जाती है। क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए प्रतिरोधी एच। पाइलोरी के उपभेदों की संख्या में लगातार वृद्धि पूरे विश्व में जारी है, जो कि श्वसन संक्रमण के उपचार के लिए इस एंटीबायोटिक के व्यापक उपयोग से सबसे अधिक संभावना है। इटली के एक अध्ययन से पता चला है कि 1990 और 2005 के बीच, एच। पाइलोरी क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रति प्रतिरोध उस देश में दोगुना हो गया। इसी तरह की घटना इंग्लैंड में पाई गई, जहां 2002 से 2006 तक क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध 57% बढ़ गया। संयुक्त राज्य अमेरिका में, क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए प्रतिरोधी एच। पाइलोरी उपभेदों की संख्या 1993-1994 में 4% से बढ़कर 1995-1996 तक 12.6% हो गई, जिसमें अप्रभावी उन्मूलन चिकित्सा वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि शामिल है। दिलचस्प बात यह है कि इसी अवधि में माध्यमिक स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध में काफी (25% तक) वृद्धि हुई है। अन्य लेखकों के अनुसार, 2001 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में एच। पाइलोरी के क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध का स्तर 10.1% दर्ज किया गया था। प्राथमिक क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध में उल्लेखनीय वृद्धि इटली, जापान, चीन और कोरिया में भी दर्ज की गई है।

हमारे देश में जीवाणुरोधी दवाओं के लिए एच। पाइलोरी के प्रतिरोध का अवलोकन 1996 से एच। पाइलोरी के अध्ययन के लिए रूसी समूह द्वारा किया गया है। यूरोपीय आंकड़ों के विपरीत, जहां 90 के दशक के मध्य में वयस्क आबादी में एच। पाइलोरी के क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्राथमिक प्रतिरोध का स्तर 7.6% था, रूस में इस जीवाणुरोधी दवा के लिए प्रतिरोधी एच। पाइलोरी के किसी भी प्रकार की पहचान नहीं की गई थी। एच। पाइलोरी उपभेदों में सापेक्ष वृद्धि मुख्य रूप से अवलोकन के पहले वर्ष (1996) में वयस्क आबादी के बीच क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए प्रतिरोधी थी, दूसरे वर्ष में 8% थी - 6.4%, तीसरे में - 2.7%। 1998 में, रूस में, क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पाइलोरी प्रतिरोध का स्तर यूरोपीय औसत से अधिक हो गया और 14.4% हो गया। 1999 में, रूस में वयस्क आबादी के बीच, क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पाइलोरी प्रतिरोध का स्तर 17% तक पहुंच गया।

2000 में, रूस में एच। पाइलोरी प्रतिरोध के स्तर में कमी की ओर रुझान था (16.6%), जो 2001 (13.8%) में जारी रहा। इसे सामान्य आर्थिक संकट के परिणामों से समझाया जा सकता है, जिसके कारण पहले से ही महंगे क्लैरिथ्रोमाइसिन की लागत में वृद्धि हुई, जिसके कारण क्लैरिथ्रोमाइसिन सहित एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी रेजीमेंन्स की लागत में वृद्धि हुई, और एक सीमा अन्य संक्रमणों के उपचार के लिए मोनोथेरेपी के रूप में इसका उपयोग। हालांकि, गिरावट की प्रवृत्ति के बावजूद, 2005 में मॉस्को में क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पाइलोरी प्रतिरोध का स्तर 19.3% तक पहुंच गया था। ... ये रुझान पूरे देश में मामलों की वास्तविक स्थिति को प्रतिबिंबित नहीं कर सकते हैं, क्योंकि रूस के बारे में लगभग सभी निष्कर्ष मॉस्को और मॉस्को क्षेत्र में प्राप्त उपभेदों के अध्ययन के परिणामों पर आधारित हैं।

सामान्य तौर पर, एच। पाइलोरी उपभेदों की व्यापकता पर परस्पर विरोधी आंकड़े हैं। एक अध्ययन में, यह दिखाया गया था कि 1999 से 2002 तक सेंट पीटर्सबर्ग में एच। पाइलोरी का क्लैरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध समान स्तर पर रहा और इसकी मात्रा 15% थी। अन्य लेखकों के अनुसार, 2006-2008 की अवधि में, सेंट पीटर्सबर्ग में एच। पाइलोरी क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध को 66% पर पाया गया था। नवीनतम आंकड़ों के अनुसार, सेंट पीटर्सबर्ग में क्लैरिथ्रोमाइसिन का न्यूनतम संभव प्रतिरोध 32.1% है, जो कि एंटी-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी थेरेपी रेजिमेंस में इसके उपयोग के लिए अनुमेय सीमा (15-20%) से काफी अधिक है। 2006 में सेंट पीटर्सबर्ग में बच्चों में एच। पाइलोरी का क्लैरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध 28% था। 2011 में मॉस्को में, क्रोनिक गैस्ट्र्रिटिस के 62 रोगियों की जांच करते समय, 9 रोगियों (14.4%) में स्पष्टीथ्रोमाइसिन के प्रतिरोधी एच। पाइलोरी उपभेदों का पता चला था। स्मोलेंस्क में, क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध 5.3% था। 90 के दशक के अंत में कज़ान में। कोई स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोधी उपभेदों की पहचान नहीं की गई थी। बाद में (2005 में), एच। पाइलोरी के क्लैरिथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी उपभेदों की पहचान की गई और प्रतिरोध दर 3.5% थी। 2011 में, प्रतिरोध का स्तर बढ़कर 10% हो गया। चूंकि मैक्रोलाइड्स का प्रतिरोध क्रोमोसोमल म्यूटेशन के साथ जुड़ा हुआ है, जो स्वाभाविक रूप से अपरिवर्तनीय हैं, एच। पाइलोरी के प्रतिरोधी उपभेदों की संख्या में वृद्धि लगातार होती है और इन एंटीबायोटिक दवाओं के उन्मूलन के नियमों और श्वसन संक्रमण के उपचार में व्यापक उपयोग से जुड़ी है। सामान्य तौर पर, एच। पाइलोरी क्लैरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध क्षेत्र में इसकी खपत के अनुपात में बढ़ जाता है। मैक्रोलाइड समूह की सभी दवाओं को इन विट्रो में उपभेदों के क्रॉस-प्रतिरोध के विकास की विशेषता है, लेकिन सभी मैक्रोलाइड समान रूप से विवो में एच। पाइलोरी में नहीं बन सकते हैं, क्योंकि यह श्लेष्म परत में जमा होने की दवा की क्षमता पर भी निर्भर करता है।

पीपीआई, मेट्रोनिडाजोल और क्लैरिथ्रोमाइसिन सहित ट्रिपल थेरेपी का उपयोग करते समय, दोनों एंटीबायोटिक दवाओं के लिए एच। पाइलोरी संवेदनशीलता के मामले में 97% रोगियों में उन्मूलन प्राप्त किया जा सकता है, जबकि एच। पाइलोरी क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध के साथ, उन्मूलन दक्षता 50% तक कम हो जाती है, मेट्रोनिडाजोल के लिए - 72.6% में, दोनों एंटीबायोटिक दवाओं के लिए - लगभग शून्य तक। इस प्रकार, क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध से किसी भी संयोजन में चिकित्सा की प्रभावशीलता में उल्लेखनीय कमी आती है। इस संबंध में, चतुर्थ मास्ट्रिच बैठक की सिफारिश के अनुसार, एच। पाइलोरी के क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध के स्तर के आधार पर, पहली-पंक्ति चिकित्सा को अलग-अलग निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। क्लैरिथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी एच। पाइलोरी उपभेदों (15-20%) के कम प्रसार वाले क्षेत्रों में, पीपीआई, क्लैरिथ्रोमाइसिन और एक दूसरी जीवाणुरोधी दवा के संयोजन के आधार पर पहली पंक्ति की चिकित्सा को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है: एमोक्सिसिलिन, मेट्रोनिडाजोल या लिवोफ़्लॉक्सासिन। चिकित्सा की अवधि 10-14 दिन है। क्लैरिथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी एचपी उपभेदों (15-20%) के उच्च प्रसार के साथ आबादी में, बिस्मथ, पीपीआई, और एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन के आधार पर एक क्वाड्रोथेरेपी आहार को पहली पंक्ति चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। यदि बिस्मथ की तैयारी उपलब्ध नहीं है, तो अनुक्रमिक चिकित्सा या बिस्मथ-मुक्त क्वाड्रोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है। यदि पहली-पंक्ति चिकित्सा अप्रभावी है, तो एच। पाइलोरी निर्धारित होने के बाद, दूसरी-पंक्ति चिकित्सा निर्धारित की जाती है। कम क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, यह क्वाड्रोथेरेपी हो सकता है, और उच्च स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, लेवोफ़्लॉक्सासिन (पीपीआई + एमोक्सिसिलिन + लेवोफ़्लॉक्सासिन) पर आधारित तीन-घटक चिकित्सा। लिवोफ़्लॉक्सासिन के बढ़ते प्रतिरोध को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए प्रतिरोधी एचपी उपभेदों के उच्च प्रसार वाले क्षेत्रों के लिए क्वाड्रोथेरेपी के विकल्प के रूप में (15 से 0% से अधिक), अनुक्रमिक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है: पीपीआई + एमोक्सिसिलिन → 5 दिन, फिर पीपीआई + क्लेरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाजोल → पांच दिन। खुराक 1-लाइन आहार के बराबर हैं। इस दृष्टिकोण का मुख्य लक्ष्य स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध को दूर करना है। यह माना जाता है कि उपचार के पहले चरण के दौरान, एमोक्सिसिलिन का उपयोग बैक्टीरिया की कोशिका की दीवार को कमजोर करता है, जो क्लैरिथ्रोमाइसिन की कार्रवाई के लिए स्थितियां बनाता है और दवा प्रतिरोध के विकास की संभावना को कम करता है। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि मिश्रित उपभेद आबादी में प्रबल होते हैं, इसलिए, अनुक्रमिक चिकित्सा के दौरान, स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोधी उपभेदों को पहले पांच दिनों के दौरान नष्ट कर दिया जाता है, और अगले पांच के दौरान - बाकी सभी, उच्च एंटी-हेलिकोबैक्टर को ध्यान में रखते हुए क्लैरिथ्रोमाइसिन की गतिविधि। कई अध्ययनों के अनुसार, उन्मूलन चिकित्सा के क्रमिक आहार का उपयोग मानक ट्रिपल थेरेपी के उपयोग के साथ उन्मूलन की प्रभावशीलता को 76.9% से 93.4% तक बढ़ा देता है। यह दिखाया गया है कि अनुक्रमिक चिकित्सा की प्रभावशीलता जीवाणु रोगजनक कारकों से प्रभावित नहीं होती है, जैसे कि सूक्ष्मजीवों या जीवाणु भार की संख्या, और सीएजीए स्थिति, और मेजबान कारक (जैसे, धूम्रपान), जो प्रभावशीलता को प्रभावित करने में सक्षम प्रतीत होते हैं। मानक ट्रिपल थेरेपी की। क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोधी एच। पाइलोरी उपभेदों की उपस्थिति में भी, अनुक्रमिक चिकित्सा की प्रभावशीलता 82.2% तक पहुंच जाती है, जबकि ट्रिपल थेरेपी के मामले में, ऐसे रोगियों में उन्मूलन की प्रभावशीलता 40.6% तक कम हो जाती है। 2,747 रोगियों के एक बड़े मेटा-विश्लेषण में, अनुक्रमिक चिकित्सा नियम मानक ट्रिपल थेरेपी रेजिमेंस से कहीं बेहतर हैं, और स्पष्टीथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी उपभेदों के मामले में, वे मानक आहार के रूप में दोगुने प्रभावी हैं।

उन्मूलन की इतनी उच्च दर को देखते हुए, इटली में अपनाई गई एच. पाइलोरी के उपचार के लिए सिफारिशें, पहली पंक्ति के आहार के रूप में ट्रिपल या अनुक्रमिक चिकित्सा के उपयोग का सुझाव देती हैं। क्रमिक उन्मूलन नियमों के व्यापक उपयोग के लिए सबसे महत्वपूर्ण सीमा दवा परिवर्तन की आवश्यकता को देखते हुए अनुपालन में संभावित कमी है। इस संबंध में, एच। पाइलोरी संक्रमण के उपचार के लिए विभिन्न देशों में वर्तमान सिफारिशें इन आहारों की प्रभावशीलता का अध्ययन करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता को इंगित करती हैं।

तीसरी पंक्ति चिकित्सा

रोगियों के प्रबंधन की रणनीति का सवाल, जिसमें चिकित्सा के दोनों पाठ्यक्रम, पहली और दूसरी पंक्ति, अप्रभावी हैं, कठिन और अभी भी अनसुलझे हैं। इस स्थिति में, अनुभवजन्य (संवेदनशीलता का निर्धारण किए बिना) निम्नलिखित दवाओं में से एक का उपयोग प्रस्तावित है: रिफैब्यूटिन या फ़राज़ोलिडोन।

एक अन्य दृष्टिकोण जब पहली और दूसरी पंक्ति की चिकित्सा अप्रभावी होती है, तो जीवाणुरोधी दवाओं के लिए एच। पाइलोरी तनाव की संवेदनशीलता का निर्धारण करना होता है।

सीधी ग्रहणी संबंधी अल्सर रोग के लिए उन्मूलन चिकित्सा के एक कोर्स के बाद, स्राव को दबाने के लिए निरंतर पीपीआई सेवन की आवश्यकता नहीं है। गैस्ट्रिक अल्सर या ग्रहणी संबंधी अल्सर के एक जटिल पाठ्यक्रम के मामले में, हेलिकोबैक्टर पाइलोरी थेरेपी के एक कोर्स के बाद भी पीपीआई लेना जारी रखना आवश्यक है।

आर.ए. अब्दुलखाकोव, एस.आर. अब्दुलखाकोव

कज़ान राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

अब्दुलखाकोव रुस्तम अब्बासोविच - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, अस्पताल चिकित्सा विभाग के प्रोफेसर

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3 मार्च 2016 को, भूविज्ञान और अनुसंधान के केंद्रीय वैज्ञानिक अनुसंधान संस्थान के 42 वें वैज्ञानिक सत्र के ढांचे के भीतर "नैदानिक अभ्यास में साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांत", गोल मेज "रोगों के निदान और उपचार पर विशेषज्ञों की सिफारिशें" हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और रियल क्लिनिकल प्रैक्टिस के साथ संबद्ध: क्या यह बहुत अच्छा है?"

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के निदान और उपचार पर सुलह सम्मेलन के बारे में जानकारी के साथ रूस में पहली सार्वजनिक उपस्थिति नहीं है, तो यह पहली में से एक है - मास्ट्रिच वी, अक्टूबर 2015 में फ्लोरेंस (इटली) में आयोजित किया गया था। सम्मेलन सामग्री अभी तक प्रकाशित नहीं हुई है, इसलिए किए गए निर्णयों के बारे में कोई भी जानकारी बेहद दिलचस्प है।

पिछला आम सहमति सम्मेलन "हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का निदान और उपचार: मास्ट्रिच IV" भी नवंबर 2010 में फ्लोरेंस में आयोजित किया गया था, और समझौते का अंतिम पाठ मई 2012 तक प्रकाशित नहीं हुआ था।

मार्सिस लेजा ने इन दोनों सम्मेलनों में एक विशेषज्ञ के रूप में भाग लिया।

रिपोर्ट रूसी में बनाई गई थी। स्लाइड्स से टेक्स्ट नीचे फ्रेम में प्रस्तुत किया गया है।

जैसा कि मार्सिस लेजा ने उल्लेख किया है, मास्ट्रिच वी के कई प्रावधान हेलिकोबैक्टर पाइलोरी से जुड़े गैस्ट्र्रिटिस पर क्योटो वैश्विक सहमति के साथ ओवरलैप करते हैं।

जोखिम स्तरीकरण - क्योटो सहमति:

एच। पाइलोरी से जुड़े गैस्ट्र्रिटिस को चिह्नित करते समय, पेट के उस हिस्से को ध्यान में रखना आवश्यक है जिसमें परिवर्तन प्रकट होते हैं (एंट्रम, बॉडी) (सीक्यू 3)।
एंडोस्कोपिस्ट द्वारा उचित प्रशिक्षण के साथ, विशिष्ट एंडोस्कोपी तकनीकों (CQ12) का उपयोग करके शोष और आंतों के मेटाप्लासिया का सटीक निदान किया जा सकता है।
गैस्ट्र्रिटिस की प्रकृति के सटीक आकलन के लिए एंट्रम और कॉर्पस पेट (CQ13) की बायोप्सी की आवश्यकता होती है।
OLGA और OLGIM सिस्टम के अनुसार म्यूकोसल बायोप्सी का हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन गैस्ट्रिक कैंसर (CQ14B) के जोखिम के स्तरीकरण के लिए उपयोगी हो सकता है।
सीरोलॉजिकल परीक्षण (पेप्सिनोजेन्स I, II और एच। पाइलोरी के एंटीबॉडी) गैस्ट्रिक कैंसर (CQ15) के बढ़ते जोखिम की व्यक्तिगत पहचान के लिए उपयोगी हैं।

सुगानो एट अल। आंत। 2015

मार्सिस लेजा ने कहा कि एक नया यूरोपीय संघ बनाया गया है कैंसर नियंत्रण संयुक्त क्रिया (कैनकॉन) - कैंसर नियंत्रण के लिए सहयोगात्मक कार्रवाई, www.cancercontrol.eu।

रूसी संगठन अभी तक इस संघ में शामिल नहीं हुए हैं।

28 मई, 2015 को रीगा में कैनकॉन - गैस्ट्रिक कैंसर स्क्रीनिंग वर्किंग ग्रुप की बैठक आयोजित की गई थी। रूस की ओर से डी.एस. बोर्डिन। गैस्ट्रिक कैंसर की निगरानी की संभावनाओं और एच. पाइलोरी के बड़े पैमाने पर उन्मूलन से जुड़े जोखिमों पर चर्चा की गई।

मार्सिस लेजा ने उल्लेख किया कि रीगा बैठक के परिणामों के बाद, यह निर्णय लिया गया कि लातविया में पेट के कैंसर और एच. पाइलोरी के बड़े पैमाने पर उन्मूलन की व्यापक निगरानी नहीं की जाएगी। यह निर्णय यूरोपीय सिफारिशों का अनुपालन नहीं करता है, लेकिन लातविया अभी तक इन सिफारिशों का पालन करने के लिए तैयार नहीं है।

सुलह सहभागीहेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के निदान और उपचार पर सम्मेलन - "मास्ट्रिच" वी "(फ्लोरेंस, 2015)

रणनीति परीक्षण उपचार

एक उच्च प्रसार (> 20%) के साथ आबादी में अपच के लिए एक परीक्षण उपचार रणनीति का उपयोग किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण स्थानीय जोखिम/लाभ अनुपात पर आधारित है और चिंता के लक्षणों वाले रोगियों, कैंसर के बढ़ते जोखिम वाले बुजुर्ग लोगों (1ए, ए) पर लागू नहीं है।
परीक्षण-उपचार रणनीति के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य गैर-आक्रामक परीक्षण सांस यूरिया परीक्षण और मल में मोनोक्लोनल एंटीजन का निर्धारण हैं। कुछ मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षणों का भी उपयोग किया जा सकता है (2ए, बी)।

अम्लता और कार्यात्मक अपच

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और कार्यात्मक अपच से संक्रमित 12 रोगियों में से 1 में अपच की दीर्घकालिक राहत का कारण बनता है और अन्य उपचारों (1 ए, ए) से बेहतर है।
हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण पेट में सूजन की व्यापकता (2 बी, बी) के आधार पर स्राव को बढ़ा या घटा सकता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण गंभीरता, लक्षणों की आवृत्ति और गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के लिए चिकित्सा की प्रभावशीलता को प्रभावित नहीं करता है। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग की वृद्धि नहीं होती है और उपचार की प्रभावशीलता (1 ए, ए) को प्रभावित नहीं करता है।
महामारी विज्ञान के अध्ययन एक ओर हेलिकोबैक्टर पाइलोरी की व्यापकता के बीच एक विपरीत संबंध प्रदर्शित करते हैं, दूसरी ओर गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग की गंभीरता और दूसरी ओर एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा की घटना (2 ए, बी)।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी, एस्पिरिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (एनएसएआईडी) और कम खुराक एस्पिरिन (2 ए, बी) लेने वाले रोगियों में जटिल और जटिल गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन एनएसएआईडी और कम खुराक एस्पिरिन (1 बी, ए) से जुड़े जटिल और जटिल गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के जोखिम को कम करता है।

NSAID थेरेपी शुरू करने से पहले हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन मददगार है। पेप्टिक अल्सर रोग (1 बी, ए) के इतिहास के मामले में उन्मूलन की आवश्यकता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन अकेले लंबे समय तक एनएसएआईडी प्राप्त करने वाले रोगियों में गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर की घटनाओं को कम नहीं करता है। इस मामले में, प्रोटॉन पंप अवरोधकों (पीपीआई) के साथ निरंतर उपचार और हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन की आवश्यकता होती है (1 बी, ए)।

गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के इतिहास वाले रोगियों में एक हेलिकोबैक्टर पाइलोरी परीक्षण किया जाना चाहिए जो एस्पिरिन ले रहे हैं। गैस्ट्रोप्रोटेक्टिव उपचार (2 बी, बी) की अनुपस्थिति में भी उन्मूलन प्राप्त करने वाले मरीजों में अल्सर रक्तस्राव की लंबी अवधि की घटनाएं कम होती हैं।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और प्रोटॉन पंप अवरोधक

10:00 पूर्वाह्न। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के रोगियों में लंबे समय तक पीपीआई उपचार गैस्ट्रिटिस के विकास से जुड़ा है, मुख्य रूप से पेट के शरीर का। विशेष ग्रंथियों के नुकसान की प्रक्रिया तेज हो जाती है, जिससे एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस (1 सी, ए) हो जाता है।

10बी. लंबे समय तक पीपीआई प्राप्त करने वाले रोगियों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से गैस्ट्र्रिटिस का इलाज होता है और एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस की प्रगति को रोकता है। हालांकि, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि जोखिम कम हो गया है (1 बी, ए)।

आंतों के मेटाप्लासिया के लिए दिशानिर्देश

११ए साक्ष्य जमा हो रहे हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन के बाद गैस्ट्रिक शरीर के कार्य में सुधार होता है। हालांकि, यह एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस के प्रतिगमन से कितना संबंधित है यह स्पष्ट नहीं है (2 ए, बी)।

11बी. इस बात का कोई सबूत नहीं है कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से आंतों के मेटोप्लासिया (2a, B) का प्रतिगमन होता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और MALT लिंफोमा

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन निम्न-श्रेणी की सीमा रेखा के लिंफोमा (1 बी, ए) के लिए पहली पंक्ति का उपचार है।

एक्स्ट्रागैस्ट्रिक रोग विनियम

अस्पष्टीकृत लोहे की कमी, अज्ञातहेतुक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और विटामिन बी 12 की कमी में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी की एटिऑलॉजिकल भूमिका के प्रमाण हैं। इन स्थितियों में, हेलिकोबैक्टर पाइलोरी (लोहे की कमी वाले एनीमिया के लिए - 1 ए, ए, इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लिए - 1 बी, ए, विटामिन बी 12 की कमी के लिए - 3 बी, बी) की पहचान और उपचार करना आवश्यक है।

उपलब्ध साक्ष्य स्पष्ट रूप से हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और हृदय और तंत्रिका संबंधी रोगों सहित अन्य एक्स्ट्रागैस्ट्रिक रोगों के बीच एक कारण संबंध की पहचान नहीं करते हैं।

यह साबित हो चुका है कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी ब्रोन्कियल अस्थमा और एटोपी, मोटापा और संबंधित बीमारियों के खिलाफ सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं डालता है, साथ ही हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन इन बीमारियों का कारण बनता है या बिगड़ता है।
हेलिकोबैक्टर पाइलोरी की उपस्थिति वाले रोगियों में, हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से थायरोक्सिन और एल-डोपा (2 बी, बी) की जैव उपलब्धता में सुधार होता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का उपचार

नैदानिक गैर-आक्रामक परीक्षण

एक मोनोक्लोनल प्रयोगशाला परीक्षण द्वारा मान्य मल में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन का पता लगाने की नैदानिक सटीकता, यूरिया सांस परीक्षण (1 ए, ए) के बराबर है।
सभी सीरोलॉजिकल परीक्षण समान नहीं बनाए जाते हैं। विभिन्न व्यावसायिक परीक्षणों की परिवर्तनशील सटीकता के कारण, केवल मान्य आईजीजी सीरोलॉजिकल परीक्षणों का उपयोग किया जाना चाहिए (1 बी, बी)।
मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षणों का उपयोग हाल ही में रोगाणुरोधी और एंटीसेकेरेटरी दवाओं, अल्सरेटिव रक्तस्राव, शोष और गैस्ट्रिक कैंसर (1 बी, बी) के साथ किया जा सकता है।
पीपीआई से उपचारित रोगियों में:

1) यदि संभव हो, तो पीपीआई को कल्चर, रैपिड यूरेस टेस्ट, यूरेस ब्रीद टेस्ट, या फेकल हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन (1 बी, ए) द्वारा परीक्षण से 2 सप्ताह पहले बंद कर देना चाहिए।

2) यदि यह संभव नहीं है, तो एक मान्य आईजीजी सीरोलॉजिकल परीक्षण किया जा सकता है (2 बी, बी)। एंडोस्कोपिक रणनीति

1) यदि मानक क्लैरिथ्रोमाइसिन युक्त आहार का उपयोग किया जाता है, तो प्रथम-पंक्ति चिकित्सा शुरू करने से पहले उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों या आबादी में संस्कृति और मानक रोगाणुरोधी संवेदनशीलता का निर्धारण करना महत्वपूर्ण है।

संस्कृति और मानक रोगाणुरोधी संवेदनशीलता परीक्षण सभी क्षेत्रों में दूसरी-पंक्ति चिकित्सा से पहले, किसी अन्य कारण से, या जब दूसरी-पंक्ति चिकित्सा विफल हो गई है (५, डी) किया जाना चाहिए।

2) यदि मानक संवेदनशीलता परीक्षण संभव नहीं है, तो गैस्ट्रिक बायोप्सी (1 बी, ए) पर एच। पाइलोरी और क्लैरिथ्रोमाइसिन और / या फ्लोरोक्विनोलोन प्रतिरोध निर्धारित करने के लिए एक आणविक परीक्षण का उपयोग किया जा सकता है।

1) यदि एच. पाइलोरी को गैस्ट्रिक बायोप्सी से अलग किया जाता है, तो संवेदनशीलता परीक्षण में मेट्रोनिडाजोल (1 बी, ए) शामिल होना चाहिए।

2) यदि क्लियरिथ्रोमाइसिन की संवेदनशीलता एक आणविक परीक्षण द्वारा निर्धारित की जाती है, तो मेट्रोनिडाजोल प्रतिरोध का अतिरिक्त संस्कृति निर्धारण वारंट नहीं है (5, डी)।

पीपीआई और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी को क्लैरिथ्रोमाइसिन की संवेदनशीलता के प्रारंभिक अध्ययन के बिना छोड़ दिया जाना चाहिए यदि क्षेत्र में क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध का स्तर 15-20% (5, डी) से अधिक है।
कम क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, क्लैरिथ्रोमाइसिन रेजिमेंस को अनुभवजन्य चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित किया जाता है। एक विकल्प बिस्मथ तैयारी (1 ए, ए) के साथ क्वाड्रोथेरेपी की नियुक्ति है।
एक उच्च खुराक पीपीआई (दिन में दो बार) निर्धारित करने से ट्रिपल थेरेपी (1 बी, ए) की प्रभावशीलता बढ़ जाती है।
पीपीआई और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी की अवधि को 7 से 10-14 दिनों तक बढ़ाने से सफल उन्मूलन की दर 5% (1 ए, ए) बढ़ जाती है।
"पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाजोल" और "पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + एमोक्सिसिलिन" रेजिमेंस की प्रभावशीलता समान (1 ए, ए) है।
कुछ समर्थक और प्रीबायोटिक्स सहायक उपचार के रूप में आशाजनक परिणाम दिखा रहे हैं जो दुष्प्रभावों को कम कर सकते हैं (पांचवां)।
खुराक (5, डी) को छोड़कर, पीपीआई-क्लेरिथ्रोमाइसिन युक्त आहार को रोगी की विशेषताओं के अनुकूल नहीं बनाया जाना चाहिए।

दूसरी पंक्ति चिकित्सा

1) पीपीआई और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ अप्रभावी आहार के बाद, बिस्मथ के साथ क्वाड्रोथेरेपी या लेवोफ़्लॉक्सासिन (1 ए, ए) के साथ ट्रिपल थेरेपी को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

तीसरी पंक्ति चिकित्सा

क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के उच्च स्तर वाले क्षेत्र, प्रथम-पंक्ति चिकित्सा

उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, अनुभवजन्य चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में बिस्मथ चौगुनी चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। यदि इस योजना को लागू नहीं किया जा सकता है, तो बिस्मथ तैयारी के बिना अनुक्रमिक चिकित्सा या क्वाड्रोथेरेपी की सिफारिश की जाती है (1 ए, ए)।

क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के उच्च स्तर वाले क्षेत्र, दूसरी से तीसरी पंक्ति की चिकित्सा

1) उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, बिस्मथ तैयारी के साथ क्वाड्रोथेरेपी की विफलता के बाद, लेवोफ़्लॉक्सासिन (5 वें) के साथ ट्रिपल थेरेपी को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

2) लिवोफ़्लॉक्सासिन के प्रतिरोध के बढ़ते स्तर पर विचार किया जाना चाहिए (2 बी, बी)।

अप्रभावी दूसरी-पंक्ति चिकित्सा के बाद, उपचार एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षणों पर आधारित होना चाहिए, यदि संभव हो तो (4, ए)।

पेनिसिलिन के साथ

कम क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में पेनिसिलिन से एलर्जी वाले रोगियों में, पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाजोल के संयोजन को प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में निर्धारित किया जा सकता है।

उच्च स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, बिस्मथ के साथ क्वाड्रोथेरेपी को प्राथमिकता दी जाती है (2 सी, बी)।

चिकित्सा का नियंत्रण

उन्मूलन चिकित्सा की सफलता का आकलन करने के लिए गैर-आक्रामक परीक्षणों के रूप में मल में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन के लिए यूरिया सांस परीक्षण और प्रयोगशाला मान्य मोनोक्लोनल परीक्षण की सिफारिश की जाती है। सीरोलॉजी का उपयोग नहीं किया जाता है (1 ए, ए)।
एच। पाइलोरी के सफल उन्मूलन को निर्धारित करने के लिए, चिकित्सा के पूरा होने के बाद का अंतराल कम से कम 4 सप्ताह (2 बी, बी) होना चाहिए।

1) हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के साथ उपचार के बाद सीधी ग्रहणी संबंधी अल्सर में, निरंतर पीपीआई उपचार की सिफारिश नहीं की जाती है (1 ए, ए)।

2) गैस्ट्रिक अल्सर और जटिल ग्रहणी संबंधी अल्सर के मामले में, पीपीआई (1 बी, ए) को जारी रखने की सिफारिश की जाती है।

खून बहने वाले अल्सर के लिए उन्मूलन चिकित्सा उस क्षण से शुरू होनी चाहिए जब मुंह से भोजन फिर से शुरू हो (1 बी, ए)।

कैंसर और अन्य जटिलताओं की रोकथाम

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण पेट के कैंसर के लिए सबसे लगातार जोखिम कारक है। गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, ए) की घटनाओं को कम करने के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन सबसे आशाजनक रणनीति है।
इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का पशु मॉडल और सेल लाइनों (सी) में सीधा उत्परिवर्तजन प्रभाव पड़ता है।
पेट के कैंसर के विकास का जोखिम जीवाणु विषाणुजनित कारकों से प्रभावित होता है, लेकिन जीवाणु विषाणु के कोई विशिष्ट मार्कर नहीं हैं जिन्हें नैदानिक अभ्यास (1 ए, ए) के लिए अनुशंसित किया जा सकता है।
पेट के कैंसर के विकास का जोखिम मेजबान आनुवंशिक कारकों से प्रभावित होता है, लेकिन आनुवंशिक परीक्षण के लिए कोई विशिष्ट मार्कर नहीं हैं जिन्हें इस समय नैदानिक अभ्यास के लिए अनुशंसित किया जा सकता है (1 बी, ए)।
गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, ए) के जोखिम पर हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के प्रभाव से पर्यावरणीय कारकों का प्रभाव हीन है।
रूपात्मक स्तर पर हिस्टोपैथोलॉजिकल परिवर्तन इंगित करते हैं कि:

1) पेट का कैंसर शायद ही कभी पुरानी जठरशोथ की अनुपस्थिति में विकसित होता है;

2) जठरशोथ की व्यापकता और गंभीरता, शोष के साथ, कैंसर (2 बी, ए) के विकास से जुड़ी है।

कार्यात्मक स्तर पर तंत्र इंगित करता है कि:

1) पेट के शरीर के एट्रोफिक जठरशोथ हाइपोक्लोरहाइड्रिया का कारण बनता है;

2) हाइपोक्लोरहाइड्रिया गैर-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी जीवों के विकास को बढ़ावा देता है जो कार्सिनोजेनिक क्षमता (2c, A) के साथ चयापचयों का उत्पादन करने में सक्षम हैं।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन भड़काऊ प्रतिक्रिया को समाप्त करता है और धीमा हो जाता है और शोष की प्रगति को रोक सकता है। कुछ मामलों में, शोष कम हो सकता है (1 ए, ए)।
इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से गैस्ट्रिक कैंसर (1c, A) का खतरा कम हो जाता है।
कैंसर की पूर्व स्थितियों के विकसित होने (1a, A) से पहले उन्मूलन चिकित्सा से गैस्ट्रिक कैंसर के जोखिम को अधिक प्रभावी ढंग से कम किया जा सकता है।
गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन कुछ उच्च जोखिम वाले समूहों (3, बी) में आर्थिक रूप से उचित है।
हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम (विभिन्न रोगों के लिए 1a-4) के अलावा अतिरिक्त नैदानिक और आर्थिक लाभ लाता है।
गैस्ट्रिक कैंसर (2c, A) के महत्वपूर्ण जोखिम वाले समूहों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी स्क्रीनिंग उपचार रणनीति का उपयोग किया जाना चाहिए।
गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, बी) के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों की पहचान करने के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और शोष के मार्कर (जैसे, पेप्सिनोजेन्स) के लिए मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षण सर्वोत्तम उपलब्ध परीक्षण हैं।
गैस्ट्रिक पूर्व कैंसर की स्थिति वाले रोगियों का जोखिम स्तरीकरण उपयोगी है और यह चोट की गंभीरता और सीमा (2 बी, बी) पर आधारित हो सकता है।
पेट के कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन निम्नलिखित मामलों में इस्तेमाल किया जा सकता है:

पेट के कैंसर वाले परिवार के सदस्यों के प्रथम श्रेणी के रिश्तेदार;
पिछले गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी जो एंडोस्कोपिक उपचार या उप-योग से गुजरते थे;
गंभीर पैंगैस्ट्राइटिस के रोगी, मुख्य रूप से पेट के शरीर के गैस्ट्रिटिस, गंभीर शोष;
1 वर्ष से अधिक पुराने गैस्ट्र्रिटिस और कम अम्लता वाले रोगी;
पेट के कैंसर के लिए गंभीर पर्यावरणीय जोखिम कारकों वाले रोगी (भारी धूम्रपान, धूल, कोयला, क्वार्ट्ज, सीमेंट, और / या खदान में काम करने के लिए उच्च जोखिम);
पेट के कैंसर (1a-4) के डर से हेलिकोबैक्टर पाइलोरी पॉजिटिव रोगी।

गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन उच्च जोखिम वाली आबादी (1 सी, ए) में किया जाना चाहिए।
रोकथाम रणनीतियों को विकसित करते समय विचार करने वाले कारकों में शामिल होना चाहिए:

किसी दी गई आबादी में गैस्ट्रिक कैंसर की घटना;
यदि हस्तक्षेप नहीं किया जाता है तो कैंसर की घटनाओं में बदलाव की संभावना;
प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल और अन्य रसद में स्थितियों की उपलब्धता;
किसी दी गई आबादी के पालन की संभावना;
संसाधनों की उपलब्धता;
उन्मूलन अप्रभावी होने पर बार-बार परीक्षण और उपचार की संभावना (ए)।

एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन को प्रतिरोध की स्थानीय विशेषताओं (2 बी, बी) के अनुसार चुना जाता है।
आबादी में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण को खत्म करने के लिए टीकाकरण सबसे अच्छा विकल्प हो सकता है। एक टीका विकसित करने के लिए गंभीर प्रयासों की आवश्यकता है (4, ए)।

२१: (ए) उच्च जोखिम वाली पूर्व-कैंसर स्थितियों के लिए एंडोस्कोपिक निगरानी की आवश्यकता होती है।

(बी) इष्टतम नियंत्रण अंतराल (2 सी, ए) का आकलन करने के लिए संभावित अध्ययन की आवश्यकता है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन

मॉस्को स्टेट मेडिकल स्टोमेटोलॉजिकल यूनिवर्सिटी का नाम ए.आई. एव्दोकिमोव

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