Catad_tema टाइप II डायबिटीज मेलिटस - लेख

Catad_tema गुर्दे की विकृति - लेख

क्रोनिक रीनल फेल्योर, हाइपरटेंशन और डायबिटिक नेफ्रोपैथी में एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम इनहिबिटर स्पाइराप्रिल का उपयोग

एच. एल. इलियट
चिकित्सा और चिकित्सा संकाय, ग्लासगो विश्वविद्यालय, स्कॉटलैंड

सारांश

उच्च रक्तचाप (एटी) पर वर्तमान नैदानिक ​​परीक्षणों के डेटा और इसके उपचार के लिए राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय समाजों की सिफारिशें रक्तचाप (बीपी) के सख्त नियमन के महत्व को दर्शाती हैं। यह, विशेष रूप से, इस तथ्य से अच्छी तरह से स्पष्ट है कि सख्त रक्तचाप विनियमन वाले मधुमेह मेलिटस (डीएम) के रोगियों के उपचार में, घातक और गैर-घातक कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं की घटनाओं में कमी के साथ नैदानिक ​​​​परिणामों में उल्लेखनीय सुधार हुआ है।

उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए नैदानिक ​​परीक्षणों से पता चला है कि कई उच्चरक्तचापरोधी दवाएं सफलतापूर्वक रक्तचाप को कम करती हैं, लेकिन इस बात की पर्याप्त जानकारी है कि मधुमेह अपवृक्कता और (सूक्ष्म) एल्बुमिनुरिया का इष्टतम उपचार एसीई अवरोधकों के उपयोग पर आधारित होना चाहिए। इस बात पर चल रही बहस के बावजूद कि क्या मधुमेह और उच्च रक्तचाप के रोगियों के इलाज के लाभ रक्तचाप में कमी के साथ जुड़े हुए हैं, यह व्यापक रूप से माना जाता है कि इंट्रारेनल रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का निषेध अकेले हेमोडायनामिक परिवर्तनों को प्राप्त करने की तुलना में अधिक सफलता प्रदान करता है। इस प्रकार, एसीई इनहिबिटर की मदद से मधुमेह और गुर्दे की अन्य बीमारियों में उच्च रक्तचाप और नेफ्रोपैथी का सामना करना संभव है।

मधुमेह अपवृक्कता के लिए एक विशिष्ट एसीई अवरोधक के चयन के लिए दोनों के बीच कोई सीधी तुलना नहीं है। इस बात के प्रमाण हैं कि स्पाइराप्रिल कम से कम संदर्भ एसीई अवरोधक एनालाप्रिल के रूप में प्रभावी है, लेकिन डायस्टोलिक रक्तचाप में अधिक महत्वपूर्ण कमी की प्रवृत्ति के साथ।

जाहिर है, मधुमेह अपवृक्कता और / या पुरानी गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में दवा के संचय का संभावित खतरा होता है यदि उत्सर्जन केवल ग्लोमेरुलर निस्पंदन द्वारा सुनिश्चित किया जाता है। इस संबंध में स्पाइराप्रिल के फायदे हैं। डेटा प्रकाशित किया गया है जिसमें दिखाया गया है कि स्पाइराप्रिल (एट) उन्नत गुर्दे की विफलता (जीएफआर) के साथ भी दवा के अंतिम सांद्रता (खुराक के 24 घंटे बाद) में स्पष्ट परिवर्तन नहीं देता है।< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

कीवर्ड: स्पाइराप्रिल, क्रोनिक रीनल फेल्योर, डायबिटिक नेफ्रोपैथी, धमनी उच्च रक्तचाप, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

क्रोनिक रीनल फेल्योर, हाइपरटेंशन और डायबिटिक नेफ्रोपैथी में ऐस इनहिबिटर स्पाइरप्रिल

एच. एल. इलियट

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) में हाल के नैदानिक ​​​​परिणाम परीक्षणों और राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय अधिकारियों के उपचार दिशानिर्देशों के साक्ष्य ने "तंग" रक्तचाप (बीपी) नियंत्रण पर स्पष्ट जोर दिया है। यह मधुमेह मेलिटस और एएच के रोगियों के उपचार में विशेष रूप से अच्छी तरह से चित्रित किया गया है जहां "तंग" बीपी नियंत्रण स्पष्ट रूप से घातक और गैर-घातक कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं की कम संख्या के साथ परिणाम में सुधार करता है। जबकि एएच में नैदानिक ​​परीक्षणों ने एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की एक श्रृंखला के साथ बीपी में कमी के माध्यम से लाभों की पहचान की है, यह सुझाव देने के लिए काफी मात्रा में सबूत हैं कि मधुमेह अपवृक्कता और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के लिए इष्टतम उपचार एसीई निषेध पर आधारित होना चाहिए। यह व्यापक रूप से माना जाता है कि इंट्रा-रीनल रेनिन एंजियोटेंसिन सिस्टम के निषेध से अकेले हेमोडायनामिक परिवर्तनों से अधिक लाभ प्राप्त किया जा सकता है। इस प्रकार, डीएम और गुर्दे की बीमारी के अन्य रूपों में एएच और नेफ्रोपैथी का प्रबंधन एसीई अवरोधक-आधारित उपचार आहार के माध्यम से बीपी में कमी के इर्द-गिर्द घूमता है।

जहां गुर्दे की विफलता होती है, वहां स्पाइराप्रिल जैसी दवा का प्रशासन करना समझदारी हो सकती है जिसमें गैर-गुर्दे उन्मूलन तंत्र होता है और जिसमें कोई संचय समस्या नहीं होती है या प्रतिकूल प्रभाव बढ़ता है।

मुख्य शब्द: स्पाइराप्रिल, क्रोनिक रीनल फेल्योर, डायबिटिक नेफ्रोपैथी, हाइपरटेंशन, एसीई इनहिबिटर

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) लगभग 50% मामलों में पैरेन्काइमल किडनी रोग के साथ पाया जाता है, अंतर्निहित निदान की परवाह किए बिना। हालांकि, मात्रात्मक शब्दों में, मधुमेह मेलेटस (डीएम) गुर्दे की शिथिलता का सबसे लगातार कारण है, और रोगी की उम्र और बीमारी की अवधि के आधार पर मधुमेह अपवृक्कता और उच्च रक्तचाप दोनों की व्यापकता बढ़ जाती है। रक्तचाप के किसी भी स्तर पर, मधुमेह के रोगी को हृदय रोग का खतरा काफी अधिक होता है, और यह प्रभावी उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा के लिए एक स्पष्ट संकेत है।

मधुमेह के रोगियों में उच्च रक्तचाप में रक्तचाप को कम करने के लाभों को हाल के कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों द्वारा समर्थित किया गया है, और एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम के उपयोग के आधार पर एंटीहाइपरटेंसिव रेजिमेंस के उपयोग के पक्ष में महत्वपूर्ण सबूत हैं। (एसीई) अवरोधक।

ई जे लुईस एट अल द्वारा एक मौलिक अध्ययन में। टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के उपचार के लाभ कैप्टोप्रिल के उपयोग के आधार पर न केवल गुर्दे के कार्य में और गिरावट की दर में कमी के संबंध में, बल्कि मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी और उपस्थिति में मंदी के संबंध में भी हैं। डायलिसिस या प्रत्यारोपण (तालिका 1) का उपयोग करके गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी की आवश्यकता। कैप्टोप्रिल का उपयोग यूनाइटेड किंगडम प्रॉस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी (यूके-पीडीएस) में भी किया गया है, जिसने टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के उपचार में सख्त और कम प्रतिबंधात्मक रक्तचाप विनियमन के लाभों की जांच की। कैप्टोप्रिल पर प्राप्त आंकड़ों और अन्य एसीई अवरोधकों पर अध्ययन से इसी तरह के परिणामों के आधार पर, उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए अधिकांश राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय सिफारिशों ने एसीई अवरोधकों को हृदय की रुग्णता और संयोजन के कारण मृत्यु के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए पसंद की दवाओं के रूप में पहचाना है। उच्च रक्तचाप और मधुमेह के।

तालिका एक
मधुमेह अपवृक्कता के साथ इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह मेलिटस (टाइप 1) के रोगियों में एसीई अवरोधकों के साथ उपचार के परिणाम

गुर्दा रोग, रक्तचाप विनियमन और उच्चरक्तचापरोधी दवा चिकित्सा का विकल्प

यह लंबे समय से ज्ञात है कि मधुमेह अपवृक्कता वाले रोगियों में ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी को प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी और रक्तचाप कम करके धीमा किया जा सकता है। एसीई अवरोधकों के उपयोग पर नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामस्वरूप, अब यह व्यापक रूप से मान्यता प्राप्त है कि उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस और मधुमेह अपवृक्कता या गुर्दे की बीमारी के संयोजन वाले रोगियों के उपचार के लिए एसीई अवरोधक आवश्यक हैं। हालांकि, नियमित नैदानिक ​​अभ्यास में, कई अतिरिक्त कार्य और पहलू सामने आते हैं: ए) निर्धारित उपचार के साथ रोगी अनुपालन; बी) रक्तचाप का सख्त विनियमन; ग) गैर-वृक्क उन्मूलन के तंत्र; घ) सुरक्षा और सुवाह्यता।

निर्धारित उपचार के साथ रोगी अनुपालन।भले ही रोगी मधुमेह के हों या अन्य चिकित्सीय स्थितियाँ हों, वे निर्धारित दवा चिकित्सा का पालन करने में समान रूप से गरीब हैं। इस कारण से, एक एसीई अवरोधक जिसे दिन में एक बार लिया जा सकता है, उसका स्पष्ट लाभ होता है। इसे ध्यान में रखते हुए, और अच्छे नैदानिक ​​परीक्षणों के बावजूद, कैप्टोप्रिल, इसे प्रतिदिन 2 या 3 बार देने की आवश्यकता के साथ, शायद पसंद की दवा नहीं है।

सख्त रक्तचाप विनियमन। जाहिर है, दवा लेने की आवृत्ति की परवाह किए बिना, विश्वसनीय चौबीसों घंटे रक्तचाप विनियमन प्राप्त करना आवश्यक है। हालांकि इसके लिए अक्सर विभिन्न दवाओं के संयोजन की आवश्यकता हो सकती है, आहार एक एसीई अवरोधक पर आधारित होना चाहिए जो एक सतत और लंबे समय तक चलने वाला एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव प्रदान करने में सक्षम हो। रक्तचाप विनियमन की गुणवत्ता के संबंध में, हाल के एक अध्ययन के परिणाम बताते हैं कि स्पाइराप्रिल कम से कम एनालाप्रिल के रूप में प्रभावी है, दोनों परिमाण में और इसके एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव की दृढ़ता में।

गैर-वृक्क उन्मूलन के तंत्र। बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह वाले रोगियों में, गुर्दे की निकासी में कमी से दवा (या सक्रिय मेटाबोलाइट) का अत्यधिक संचय हो सकता है, जो बदले में प्रतिकूल प्रभाव और संभावित नशीली दवाओं के नशा के जोखिम को बढ़ा सकता है। इसलिए, सबसे पसंदीदा एक दवा है जो पूरी तरह या आंशिक रूप से गैर-गुर्दे के मार्ग (यानी, यकृत के माध्यम से) से समाप्त हो जाती है।

सुरक्षा और पोर्टेबिलिटी। जाहिर है, एक ऐसी दवा की आवश्यकता होती है जो अपने आप में गुर्दे के कार्य को ख़राब न करे। इसके अलावा, बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह वाले रोगियों में, साइड इफेक्ट की घटनाओं या दवा की सहनशीलता में कमी नहीं बढ़नी चाहिए।

गुर्दे की हानि वाले रोगियों में स्पाइराप्रिल का उपयोग

स्पिराप्रिल एक एसीई अवरोधक है जिसमें उन्मूलन के दो मार्ग हैं, लगभग 50% यकृत चयापचय और 50% गुर्दे का उत्सर्जन। 11 से 126 मिली / मिनट तक क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में स्पाइराप्रिल के फार्माकोकाइनेटिक्स पर अलग-अलग गंभीरता के गुर्दे की क्षति के प्रभाव का विस्तार से अध्ययन किया गया था। इस अध्ययन में, 34 रोगियों को क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के अनुसार 4 समूहों में विभाजित किया गया था: समूह I में, औसत क्रिएटिनिन क्लीयरेंस क्रमशः II, III, और IV - 63, 32 और 17 मिली / मिनट में 102 मिली / मिनट थी। यद्यपि इसने ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर में कमी के अनुसार अधिकतम सांद्रता (सी अधिकतम) और प्लाज्मा एकाग्रता-समय वक्र (एयूसी) के तहत क्षेत्र में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि दिखाई, लेकिन इसमें उल्लेखनीय वृद्धि को खोजना संभव नहीं था। स्पाइराप्रिल (6 मिलीग्राम) की एक खुराक के बाद प्लाज्मा (सी मिनट) में दवा की न्यूनतम सांद्रता और दिन में एक बार लेने पर स्पाइराप्रिल के साथ 4 सप्ताह के उपचार के बाद लगातार प्लाज्मा सांद्रता में, 6 मिलीग्राम। इस प्रकार, 20 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में भी दवा के महत्वपूर्ण संचय का कोई सबूत नहीं है।

इस क्लिनिकल फार्माकोलॉजिकल अध्ययन की एक अतिरिक्त विशेषता यह डेटा है कि स्पाइराप्रिल की एक खुराक के साथ और निरंतर रक्त एकाग्रता पर इसके उपचार के साथ एसीई अवरोध और रक्तचाप में कमी की डिग्री गुर्दे की सभी श्रेणियों में बनाए रखी गई थी। उदाहरण के लिए, निरंतर एकाग्रता की स्थितियों के तहत, अधिक गंभीर गुर्दे की क्षति (तालिका 2) वाले रोगियों में दवा की अधिकतम और न्यूनतम एकाग्रता दोनों के दौरान एसीई निषेध का एक उच्च स्तर नोट किया गया था। हालांकि, गुर्दे के कार्य में कोई बदलाव नहीं आया; साइड इफेक्ट की आवृत्ति में कोई वृद्धि नहीं हुई, साथ ही प्राप्त रक्तचाप के स्तर में महत्वपूर्ण अंतर (तालिका 3)।

कई नैदानिक ​​​​अध्ययनों में स्पाइराप्रिल की एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता का दस्तावेजीकरण किया गया है। विशेष रुचि एसीई अवरोधक एनालाप्रिल के साथ एक तुलनात्मक अध्ययन है, जिसने 6 सप्ताह के उपचार की प्रतिक्रिया का मूल्यांकन किया। सामान्य तौर पर, रक्तचाप में कमी की डिग्री लगभग समान थी, अर्थात् 13/7 मिमी एचजी। कला। (प्लेसबो की तुलना में) एनालाप्रिल और 12/10 मिमी एचजी के लिए। कला। स्पाइराप्रिल के लिए। स्पाइराप्रिल के साथ उपचार के दौरान डायस्टोलिक रक्तचाप में अधिक कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी (पी< 0,01).

तालिका 2
स्पाइराप्रिल की एक खुराक के बाद और निरंतर एकाग्रता की स्थिति के तहत अधिकतम और न्यूनतम दवा एकाग्रता पर एसीई गतिविधि का निषेध

* आर< 0,01 по сравнению с исходными.

टेबल तीन
स्पाइराप्रिल के साथ 4 सप्ताह के उपचार के बाद रोगियों के बैठने की स्थिति में रक्तचाप

* आर< 0,01 по сравнению с исходными.

इस अध्ययन की एक विशेषता दवाओं की कार्रवाई की अवधि (तालिका 4) के संकेतक के रूप में टी / पी अनुपात (अंतिम और चरम काल्पनिक प्रभाव) का निर्धारण था। 6 मिलीग्राम की खुराक पर स्पाइराप्रिल के लिए, टी / आर अनुपात 83% था, एनालाप्रिल के लिए 10 मिलीग्राम तक की खुराक पर - केवल 71%। जब एनालाप्रिल की खुराक को बढ़ाकर 20 मिलीग्राम कर दिया गया, तो टी / पी अनुपात बढ़कर 82% हो गया, और 6 मिलीग्राम स्पाइराप्रिल के लिए संबंधित तुलनात्मक मूल्य 84% था। 6 मिलीग्राम की मानक खुराक पर स्पाइराप्रिल एक संतोषजनक टी / पी अनुपात देता है जो लगातार एनालाप्रिल उपचार के साथ प्राप्त स्तर से अधिक होता है। इस अध्ययन में एक और महत्वपूर्ण व्यावहारिक लाभ मिला - स्पाइराप्रिल के इष्टतम एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को प्राप्त करने के लिए न तो अनुमापन और न ही गतिशील खुराक समायोजन की आवश्यकता है।

तालिका 4
स्पाइराप्रिल और एनालाप्रिल की क्रिया की तुलना - डायस्टोलिक रक्तचाप के लिए अंतिम-बिंदु / शिखर प्रभाव

डायबिटिक नेफ्रोपैथी वाले बड़ी संख्या में रोगियों को शामिल करने वाले स्पाइराप्रिल के अध्ययन पर अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन उपलब्ध जानकारी अन्य एसीई अवरोधकों के अध्ययन के परिणामों के अनुरूप है। उदाहरण के लिए, कम संख्या में रोगियों में स्पाइराप्रिल और इसराडिपिन के तुलनात्मक अध्ययन से पता चला है कि स्पाइराप्रिल ने प्रोटीनुरिया को काफी कम कर दिया और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (तालिका 5) को प्रभावित नहीं किया। इसके विपरीत, इसराडिपिन का उपयोग प्रोटीनमेह में उल्लेखनीय वृद्धि और ग्लोमेरुलर निस्पंदन के बिगड़ने की प्रवृत्ति से जुड़ा था।

तालिका 5
डायबिटिक नेस्फ्रोपैथी का उपचार: 6 महीने के उपचार के बाद स्पाइराप्रिल और इसराडिपिन के उपयोग के तुलनात्मक परिणाम

स्पाइराप्रिल के साथ संयुक्त उपचार।

यह सर्वविदित है कि आवश्यक उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) वाले 50% से अधिक रोगियों में संयुक्त दवा उपचार की आवश्यकता होती है। यूकेपीडी अध्ययन में संयोजन चिकित्सा के लाभों का प्रदर्शन किया गया, जिसमें कम रक्तचाप नियंत्रण वाले लोगों की तुलना में तंग रक्तचाप नियंत्रण वाले रोगियों में मधुमेह से संबंधित समापन बिंदु में 24% की महत्वपूर्ण कमी देखी गई (पी)< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

हाल ही में, एसीई इनहिबिटर और कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स के संयोजन उनके एंटीहाइपरटेन्सिव एक्शन के संयोजन और दीर्घकालिक अवांछनीय चयापचय प्रभावों की अनुपस्थिति के कारण अधिक सामान्य होते जा रहे हैं।

रक्तचाप, बाएं निलय अतिवृद्धि और गुर्दे के कार्य पर कैल्शियम चैनल अवरोधक इसराडिपिन के संयोजन में स्पाइराप्रिल के साथ उपचार के प्रभाव का अध्ययन किया गया था। इन अध्ययनों में से एक में एक आउट पेशेंट के आधार पर, इस संयोजन के परिणामस्वरूप निम्नतम रक्तचाप का स्तर, विशेष रूप से सिस्टोलिक रक्तचाप, जो अकेले दवा की तुलना में काफी कम था। औसत (अनुमानित) ने रक्तचाप के स्तर को प्राप्त किया जब स्पाइराप्रिल को इसराडिपिन के साथ मिलाकर दिन के माप के दौरान 132/88 मिमी एचजी था। कला। और रात के माप के साथ 130/80 मिमी एचजी। कला। इनमें से प्रत्येक दवा के साथ मोनोथेरेपी ने सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर को 140 मिमी एचजी से नीचे नहीं होने दिया। कला।

निष्कर्ष।

उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलिटस के संयोजन वाले मरीजों को कार्डियोवैस्कुलर बीमारी का उच्च जोखिम होता है। इस बात के प्रमाण हैं कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी न केवल गुर्दे की क्षति के आगे के विकास को रोकती है, बल्कि हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर को कम करके परिणामों में सुधार भी करती है। यह अन्य किडनी रोगों के लिए इतना स्पष्ट नहीं है, लेकिन उपलब्ध साक्ष्य इस अवधारणा के अनुरूप है कि विश्वसनीय रक्तचाप विनियमन उच्च रक्तचाप और गुर्दे की क्षति वाले रोगियों के प्रबंधन का एक केंद्रीय हिस्सा है।

स्पाइराप्रिल का लाभ इसे दिन में एक बार लेने की संभावना है, साथ ही यह तथ्य भी है कि यह गुर्दे की शिथिलता की उपस्थिति में किसी भी प्रशंसनीय डिग्री तक जमा नहीं होता है। इस कारण से, दोहरी उन्मूलन तंत्र वाली दवा को पसंद के एजेंट के रूप में पसंद किया जाता है, और स्पाइराप्रिल के लिए यह साबित हो गया है कि मध्यम से गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में भी दवा का कोई महत्वपूर्ण संचयन नहीं है।

इस प्रकार, डायबिटिक नेफ्रोपैथी के रोगियों सहित उच्च रक्तचाप और गुर्दे की क्षति वाले रोगियों के लिए स्पाइराप्रिल पहली पंक्ति की दवा है।

साहित्य
1. सहयोगी समूह के लिए लुईस ई.जे., हुनसिकर एल.जी., बैन आर.पी, रोहडे आर.डी. मधुमेह अपवृक्कता पर एंजियोटेंसिन-परिवर्तित-एन-जाइम निषेध का प्रभाव। एन. इंजी. जे. मेड. 1993; 329: 1456-1462।
2. यूके संभावित मधुमेह अध्ययन समूह। तंग रक्तचाप नियंत्रण और टाइप 2 मधुमेह में मैक्रोवास्कुलर जटिलताओं का जोखिम: यूकेपीडीएस 38 ब्र। मेड. जे. 1998; 317: 703-713।
3. गिटार सी।, लोहमैन एफ। डब्ल्यू।, अल्फ्लेरो आर। एट अल। हल्के से मध्यम उच्च रक्तचाप के नियंत्रण में स्पाइराप्रिल और एनालाप्रिल की प्रभावकारिता की तुलना। कार्डियोवास्क। वहाँ खींचता है। 1997; 11: 449-457।
4. ग्रास पी।, गेरब्यू सी।, कुट्ज़ के। स्पाइराप्रिल: फार्माकोकाइनेटिक गुण और ड्रग इंटरैक्शन। रक्तचाप 1994; 3 (सप्ल। 2): 7-13।
5. मेरिडिथ पीए, ग्रास पी।, गिटार सी।, इलियट एच। एल। फार्माकोकी-नेटिक्स ऑफ स्पाइराप्रिल इन रीनल इम्पेयरमेंट। इबिड। 1993 (सप्ल। 2): 14-19।
6. नॉरगार्ड के।, जेन्सेन टी।, क्रिस्टेंसन पी।, फेल्ड-रासमुसेन बी। डायबिटिक नेफ्रोपैथी और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में स्पाइराप्रिल और इसराडिपिन की तुलना। इबिड। 1993; 2: 301-308।
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francechetti E. A. मोनोथेरेपी के रूप में इसराडिपिन और स्पाइराप्रिल के प्रभाव और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी में रक्तचाप, गुर्दे के हेमोडायनामिक्स, नैट्रियूरिसिस और मूत्र कल्लिकेरिन पर संयुक्त चिकित्सा। पूर्वाह्न। जे। हाइपरटेन्स। 1997; 10: 541-545।
8. मनोलिस ए जे, बेल्डेकोस डी।, हंडानिस एस। एट अल। बाएं निलय अतिवृद्धि के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में स्पाइराप्रिल, इसराडिपिन या संयोजन की तुलना। LVH प्रतिगमन और अतालता प्रवृत्ति पर प्रभाव। इबिड। 1998; 11: 640-648।

2005 में, यूक्रेन के नेफ्रोलॉजिस्ट की द्वितीय कांग्रेस ने वयस्क रोगियों के लिए "क्रोनिक किडनी रोग" (सीकेडी) और बच्चों के लिए "क्रोनिक किडनी रोग" शब्दों को मंजूरी दी। ये शब्द सामूहिक हैं और कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) और पुरानी गैर-विशिष्ट फेफड़ों की बीमारी की अवधारणाओं के समान हैं।

डी.डी. इवानोव, नेफ्रोलॉजी विभाग, राष्ट्रीय स्नातकोत्तर शिक्षा अकादमी का नाम पी.एल. शुपिका

नेफ्रोलॉजी में उनके परिचय की उपयुक्तता 3 महीने से अधिक समय तक चलने वाले गुर्दे की बीमारी के प्रगतिशील पाठ्यक्रम को इंगित करने की आवश्यकता के कारण है या शुरू में गुर्दे के कार्य में कमी के साथ है।

रक्त में क्रिएटिनिन के स्तर के निर्धारण के आधार पर गणना की गई ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) के अनुसार सीकेडी के चरणों को तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जीएफआर (सीजी, एमडीआरडी) की गणना के लिए सूत्र हाइपरफिल्ट्रेशन का पता लगाने की संभावना को बाहर करते हैं, जो कि गुर्दे की शिथिलता के शुरुआती चरणों में मनाया जाता है और इसे कार्यात्मक मुआवजे के रूप में माना जाता है। उदाहरण के लिए, हाइपरफिल्ट्रेशन डायबिटिक नेफ्रोपैथी के पहले चरण की विशेषता है और इसका निदान रीनल स्किन्टिग्राफी या पारंपरिक रॉबर्ट-तारेव परीक्षण द्वारा किया जाता है।

डायलिसिस क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ) के रोगियों की संख्या में वार्षिक वृद्धि - सीकेडी 5 वां चरण। प्रति 1 मिलियन जनसंख्या (60-150) पर लगभग 100 लोग हैं। वहीं, सीकेडी के सभी डिग्री वाले करीब 100 गुना ज्यादा मरीज हैं। उदाहरण के लिए, यूके में नियोएरिका (कंप्यूटरीकृत आकलन द्वारा प्रारंभिक गुर्दे के हस्तक्षेप के लिए नए अवसर) अध्ययन (तालिका 2) से यूके में सीकेडी के प्रसार पर डेटा हैं।

यदि सीकेडी का संदेह है, तो एनकेएफ केडीओक्यूआई दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं:

1. जीएफआर की बाद की गणना के लिए रक्त क्रिएटिनिन का स्तर निर्धारित करें;
2. एल्बुमिनुरिया के लिए मूत्र का विश्लेषण करें।

ये सिफारिशें इस तथ्य पर आधारित हैं कि अक्सर सीकेडी जीएफआर में कमी और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की उपस्थिति के साथ होता है। NHANES III (राष्ट्रीय स्वास्थ्य और पोषण परीक्षा सर्वेक्षण) के अध्ययन के परिणामों के अनुसार, मधुमेह वाले 20% लोगों और प्रोटीनूरिया की अनुपस्थिति में उच्च रक्तचाप वाले 43% रोगियों का GFR 30 मिली / मिनट से कम है। मधुमेह के 20% रोगियों और 14.2% गैर-मधुमेह उच्च रक्तचाप वाले व्यक्तियों का जीएफआर 60 मिली / मिनट से कम है, और ऐसे रोगियों की संख्या उम्र के साथ बढ़ती जाती है। अध्ययन के नतीजे बताते हैं कि सीकेडी का वास्तविक प्रसार काफी अधिक है। इस मामले में, रोगी को नेफ्रोलॉजिस्ट के पास रेफर करने का संकेत 133-177 mmol / l (या GFR 60 मिली / मिनट से कम) का क्रिएटिनिन स्तर है।

सीकेडी के चरण को निर्धारित करने के लिए, रक्त क्रिएटिनिन स्तर के व्युत्पन्न, अर्थात् गणना किए गए जीएफआर का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। सीरम क्रिएटिनिन के बजाय जीएफआर के उपयोग के कई कारण हैं। क्रिएटिनिन एकाग्रता और जीएफआर के बीच संबंध अरेखीय है; इसलिए, सीकेडी के शुरुआती चरणों में, बहुत समान सीरम क्रिएटिनिन स्तरों के साथ, जीएफआर मान लगभग दो गुना (आंकड़ा) भिन्न हो सकते हैं। इस संबंध में, जीएफआर को गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का अधिक संवेदनशील संकेतक माना जाना चाहिए।

नेफ्रोलॉजी में, कई सिद्धांत तैयार किए गए हैं जिनका पालन सीकेडी के रोगियों के उपचार में किया जाता है:

1. लक्ष्य रक्तचाप तक पहुँचना<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. प्रोटीनमेह का कोई लक्ष्य स्तर नहीं है, यह न्यूनतम या अनुपस्थित होना चाहिए। प्रोटीनमेह को आधे से कम करने की अवधि 6 महीने से अधिक नहीं होनी चाहिए (जे रेडॉन, 2006)।
3. लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करना और प्रोटीनमेह को समाप्त करना स्वतंत्र कार्य हैं और इसमें एक निश्चित क्रम के अनुसार सभी संभव उच्चरक्तचापरोधी दवाओं का उपयोग शामिल है।
4. निम्नलिखित क्रम में पसंद की दवाएं (आमतौर पर संयोजन में): एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक, सार्टन, मूत्रवर्धक / मोक्सोनिडाइन, चयनात्मक कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स, चयनात्मक β-ब्लॉकर्स। कैल्शियम ब्लॉकर्स में, डिल्टज़ेम (वेरापामिल), फेलोडिपाइन, लेकंडिपाइन को वरीयता दी जाती है, β-ब्लॉकर्स में - नेविबोलोल, कार्वेडिलोल, बिसोप्रोलोल और मेटोप्रोलोल सक्सिनेट।

सीकेडी उपचार के तीन संभावित परिणाम हैं:

1. सीकेडी का उल्टा विकास (यदि ईजीएफआर> 60 मिली / मिनट);
2. पूर्व-डायलिसिस अवधि के एक महत्वपूर्ण विस्तार के साथ सीकेडी का स्थिरीकरण;
3. सीकेडी से डायलिसिस सीआरएफ तक निरंतर प्रगति।

सीकेडी स्टेज 1-4 वाले रोगी अंतिम चरण तक जीने की तुलना में मरने का जोखिम 6-12 गुना अधिक होता है। पांच साल के अनुवर्ती में, ग्रेड 3 सीकेडी वाले 27,998 रोगी। 24.3% रोगियों में मृत्यु हुई। इसी समय, हृदय संबंधी घटनाओं से मृत्यु का जोखिम टर्मिनल क्रोनिक रीनल फेल्योर की प्रगति की संभावना से अधिक है। 90 मिली / मिनट से कम जीएफआर में कमी के साथ हृदय संबंधी घटनाओं के विकास का जोखिम बढ़ जाता है।

रोगी की मृत्यु के मुख्य कारण क्या हैं? इस प्रश्न का उत्तर HOT (उच्च रक्तचाप इष्टतम उपचार अध्ययन) अध्ययन (तालिका 3, 4) में प्राप्त किया गया था।

यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) 2006 की सिफारिशों में, कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि करने के लिए, शुरू में ऐसे गैर-आक्रामक तरीकों का उपयोग करने का प्रस्ताव है: व्यायाम ईसीजी, स्ट्रेस इको या मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किन्टिग्राफी। जाहिर है, कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए सीकेडी वाले मरीजों के लिए इन विधियों को लागू किया जा सकता है।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए दवाओं का चयन करते समय और प्रोटीनूरिया को खत्म करने (यानी, सीकेडी की प्रगति को धीमा करने) के लिए हृदय प्रणाली से जटिलताओं के विकास को रोकने की आवश्यकता को ध्यान में रखा जाना चाहिए। इस संबंध में, पसंद के मुख्य समूह के रूप में ACE अवरोधकों को संभवतः न केवल उनके वर्ग रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव को ध्यान में रखते हुए स्थान दिया गया है, बल्कि हृदय संबंधी घटनाओं की रोकथाम के संबंध में साक्ष्य आधार के आधार पर इंट्राक्लास अंतर भी है। इसलिए, संरक्षित गुर्दे समारोह के साथ एक एसीई अवरोधक निर्धारित करते समय, यह स्पष्ट है कि उन दवाओं को वरीयता दी जानी चाहिए जिनके पास कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं को रोकने के लिए सबूत आधार है, और जैसे गुर्दे की क्रिया कम हो जाती है, नेफ्रोप्रोटेक्टिव गुणों के साथ एक एसीई अवरोधक।

एनकेएफ (2004) और ईएससी (2004) दिशानिर्देश एसीई इनहिबिटर को मधुमेह, मधुमेह अपवृक्कता, बाएं निलय की शिथिलता और सभी क्रोनिक किडनी रोग में उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए पसंद की दवाओं के रूप में परिभाषित करते हैं। उसी समय, रक्तचाप (ईएससी, 2004; एनकेएफ, 2004) और प्रोटीनूरिया (एनकेएफ, 2004) को कम करने में एसीई अवरोधकों के वर्ग प्रभाव को वास्तव में मान्यता प्राप्त है।

CKD में ACE अवरोधकों के लिए साक्ष्य आधार रामिप्रिल (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), लिसिनोप्रिल (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), ट्रैंडोलैप्रिल (COOPERATE), बेनाज़िप्रिल (AIPRI), एनालाप्रिल (विवरण) के लिए प्रस्तुत किया गया है। इन एसीई इनहिबिटर्स (बेनाज़िप्रिल को छोड़कर) के लिए, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ कार्डियोलॉजी की सिफारिशें दिल की विफलता के उपचार के लिए प्रारंभिक और लक्षित खुराक का संकेत देती हैं।

टाइप 1 मधुमेह मेलिटस में प्रारंभिक नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में, साक्ष्य आधार (साक्ष्य 1 ए का स्तर) कैप्टोप्रिल, लिसिनोप्रिल, एनालाप्रिल, पेरिंडोप्रिल और रामिप्रिल है। टाइप 1 मधुमेह मेलिटस के देर से नेफ्रोपैथी के साथ, केवल कैप्टोप्रिल का सबूत आधार होता है। टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस से जुड़ी शुरुआती डायबिटिक नेफ्रोपैथी में, रामिप्रिल और एनालाप्रिल संयुक्त समापन बिंदु की घटनाओं को कम करते हैं - मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक, या हृदय की मृत्यु।

दिल की विफलता या बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (ईएससी, 2004) के बिना हृदय रोग की माध्यमिक रोकथाम के लिए, और स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए, स्पर्शोन्मुख या संदिग्ध कोरोनरी धमनी रोग (एसीपी, 2004; ईएससी, 2004), रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल की सिफारिश की जाती है। उत्तरार्द्ध बुजुर्गों (PREAMI) में भी अत्यधिक प्रभावी है। हालांकि, यह रोगियों की इस श्रेणी में अनुमानित जीएफआर द्वारा पता लगाए गए गुर्दे के कार्य के उपनैदानिक ​​​​क्षति के बारे में याद रखना चाहिए। इस संबंध में, पेरिंडोप्रिल की नियुक्ति के लिए एक नेफ्रोलॉजिस्ट के परामर्श की आवश्यकता होती है। उसी समय, नेफ्रोप्रोटेक्टिव समूह (एम्लोडिपिन - एएससीओटी, एटेनोलोल / नाइट्रेंडिपाइन; जीएम लंदन, 2001) से संबंधित दवाओं के साथ एसीई अवरोधक का संयोजन गैर-घातक रोधगलन, घातक कोरोनरी घटनाओं के विकास के जोखिम में कमी की ओर जाता है। गुर्दे की क्षति और मृत्यु दर।

इस प्रकार, सीकेडी में एक एसीई अवरोधक की नियुक्ति हृदय संबंधी जोखिमों पर दवा के प्रभाव के कारण होती है जो रोगी के अस्तित्व को निर्धारित करती है। एक एसीई अवरोधक की प्रभावशीलता के लिए व्यावहारिक मानदंड रक्तचाप का सामान्यीकरण और एंडोथेलियल डिसफंक्शन की अभिव्यक्तियों में से एक के रूप में प्रोटीनुरिया / एल्बुमिनुरिया का उन्मूलन है। सबूत के आधार वाली दवाओं में, यूक्रेन में एनालाप्रिल, रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल उपलब्ध हैं। उन सभी के पास मुख्य रूप से उन्मूलन का गुर्दे का मार्ग है, जो स्पष्ट रूप से ऊतक एंजियोटेंसिन II (गैर-चयनात्मक β-ब्लॉकर्स के साथ सादृश्य) पर उनकी उच्च निरोधात्मक गतिविधि को निर्धारित करता है और साथ ही जीएफआर में प्रगतिशील कमी के साथ उनका कमजोर पक्ष है, जो मजबूर करता है 221 mmol / l (ESC, 2004) से अधिक रक्त क्रिएटिनिन के साथ खुराक में कमी या ACE अवरोधक को उत्सर्जन के एक अतिरिक्त मार्ग (मोनोप्रिल, क्वाड्रोप्रिल, मोएक्सिप्रिल) के साथ स्विच करें। गंभीर गुर्दे की हानि के साथ एक चिकित्सीय खुराक में एसीई अवरोधक के साथ चिकित्सा जारी रखने से हृदय संबंधी जोखिम और प्रोटीनूरिया भी कम हो जाता है, लेकिन रक्त क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि के साथ होता है। इस संबंध में, यदि बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह का संदेह है, तो ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर की गणना करना उचित है। सीकेडी के विकास में एक एसीई अवरोधक का उपयोग इसे प्रतिवर्ती बनाने और हृदय मृत्यु दर को कम करने के लिए किया जाना चाहिए।

उपरोक्त को सारांशित करते हुए, हम यह निष्कर्ष निकाल सकते हैं कि क्रोनिक किडनी रोग में एसीई अवरोधक का चुनाव कार्डियोवैस्कुलर या गुर्दे की घटनाओं के जोखिमों से निर्धारित होता है। बरकरार गुर्दे समारोह और उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता और कोरोनरी धमनी रोग की उपस्थिति के साथ-साथ पोस्टिनफार्क्शन रोगियों में, साक्ष्य आधार रोगी के अस्तित्व को बढ़ाने के लिए रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल के उपयोग की अनुमति देता है। सीकेडी में गुर्दे के जोखिम (जीएफआर, मधुमेह में कमी) के साथ, गुर्दे / यकृत उन्मूलन के दोहरे मार्ग वाले एसीई अवरोधक को वरीयता दी जानी चाहिए। कम प्रभाव के बावजूद, उत्सर्जन के गैर-गुर्दे मार्ग वाली दवाएं (मोएक्सिप्रिल) सबसे सुरक्षित हैं। एंटीहाइपरटेन्सिव और एंटीप्रोटीन्यूरिक क्रियाओं को मजबूत करना एक एसीई अवरोधक और सार्टन के संयोजन से प्राप्त किया जाता है।

साहित्य

1. इवानोव डी.डी. गुर्दे की निरंतरता: क्या सीकेडी के विकास को उलटना संभव है? // नेफ्रोलॉजी। - 2006. - टी। 10. - नंबर 1। - एस। 103-105।
2. ड्रैटवा एम।, सेनेसेल जे।, टेलार्ड एफ। एट अल। बिगड़ा गुर्दे समारोह के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में पेरिंडोप्रिल की दीर्घकालिक सहिष्णुता। जे कार्डियोवास्क फार्म 1991; 18 (सप्ल 7): 40-44।
3. गुएरिन ए.पी., ब्लैचर जे., पैनियर बी. एट अल. अंत-चरण गुर्दे की विफलता में रोगियों के जीवित रहने पर महाधमनी कठोरता क्षीणन का प्रभाव। सर्कुलेशन २००१; १०३: ९८७-९९२।
4. स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के प्रबंधन पर दिशानिर्देश। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के प्रबंधन पर टास्क फोर्स // ईएससी, 2006 .-- 63 पी।
5. ज्ञानसेकरन आई., किम एस., दिमित्रोव वी., सोनी ए. शेप-यूपी - क्रोनिक किडनी डिजीज के लिए एक प्रबंधन कार्यक्रम // डायलिसिस @ ट्रांसप्लांटेशन, मई, 2006। - पी। 294-302।
6. डी ज़ीउव डी., रेमुज़ी जी., परविंग एच.एच. और अन्य। प्रोटीनुरिया, टाइप 2 डायबिटिक नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में रेनोप्रोटेक्शन का लक्ष्य: रेनाल से सबक। किडनी इंट 2004; 65: 2309-2320।
7. रुइलोप एल।, सेगुरा जे। रक्तचाप कम करना या एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट का चयन: जो अधिक महत्वपूर्ण है? नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट २००६; २१ (४): ८४३-८४६।
8. शिल्पीक एम। मधुमेह अपवृक्कता। बीएमजे पब्लिशिंग ग्रुप द्वारा क्लिनिकल एविडेंस संक्षिप्त। एम फैम फिजिशियन २००५; 72 (11): 2299-2302।
9. स्नाइडर एस।, पेंडरग्राफ बी। क्रोनिक किडनी रोग का पता लगाना और मूल्यांकन। एम फैम फिजिशियन २००५; 72 (9): 1723-1732।
10. वैन बिसेन डब्ल्यू।, डी बैकर डी।, वर्बेके एफ। एट अल। स्पष्ट रूप से स्वस्थ आबादी में ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर और 10 वर्षों के दौरान हृदय की मृत्यु दर के साथ इसका संबंध। यूर हार्ट जे २००७; 28 (4): 478-483।
11. www.aakp.org (अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ किडनी पेशेंट्स)।
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (नेशनल किडनी फाउंडेशन)।
13. www.InfoPOEMs.com।
14. www.nephrology.kiev.ua (पहली यूक्रेनी नेफ्रोलॉजिकल साइट)।
15. www.niddk.nih.gov (नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज)।

उद्धरण के लिए:कुटिरीना आई.एम. क्रोनिक किडनी रोगों में धमनी उच्च रक्तचाप का उपचार // ई.पू. 1997. नंबर 23। पी. 7

यह लेख नेफ्रोजेनिक धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) की वर्तमान समस्याओं के लिए समर्पित है - क्रोनिक किडनी रोगों में एएच का प्रसार, इसके विकास और प्रगति के तंत्र, साथ ही साथ इसके उपचार की रणनीति। उच्च रक्तचाप चिकित्सा की समस्याओं पर चर्चा करते समय, पहली पसंद की दवाओं पर मुख्य ध्यान दिया जाता है - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक और कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स। दवाओं के इन समूहों का मुख्य स्पेक्ट्रम प्रस्तुत किया गया है, उनकी कार्रवाई के तंत्र और नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव के तंत्र का वर्णन किया गया है।

वर्तमान पेपर नेफ्रोजेनिक धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) की वर्तमान समस्याओं से संबंधित है, पुरानी गुर्दे की बीमारियों में एएच की व्यापकता के साथ, इसके विकास और प्रगति के तंत्र के साथ-साथ इसकी उपचार नीति के साथ। एएच में चिकित्सीय समस्याओं पर चर्चा करते समय, पहली पंक्ति की दवाओं एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधकों और कैल्शियम चैनल अवरोधक एजेंटों पर बहुत ध्यान दिया जाता है। दवाओं के इन समूहों का मूल स्पेक्ट्रम प्रस्तुत किया गया है, उनकी नेफ्रोप्रोटेक्टिव कार्रवाई के तंत्र का वर्णन किया गया है।

उन्हें। Kutyrina - डॉ मेड। विज्ञान, नेफ्रोलॉजी विभाग के प्रोफेसर (रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के प्रमुख-संबंधित सदस्य, प्रो। आईई तारीवा), स्नातकोत्तर शिक्षा संकाय, मॉस्को मेडिकल अकादमी उन्हें। सेचेनोव
प्रोफेसर आई.एम. कुट्रीना, एमडी, नेफ्रोलॉजी विभाग (प्रमुख I.Ye.Tareyeva, पत्राचार हैरूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के सदस्य), स्नातकोत्तर प्रशिक्षण संकाय, I.M.Sechenov मास्को मेडिकल अकादमी

प्रति वर्तमान चरण में धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) का वर्गीकरण तीन प्रमुख संकेतों के अनुसार किया जाता है: धमनी दबाव का स्तर (बीपी), लक्षित अंगों को नुकसान की डिग्री, एटियलजि।
हाल के वर्षों में, उच्च रक्तचाप के निदान के लिए मानदंडों को सख्त करने की प्रवृत्ति रही है, और वर्तमान में, उच्च रक्तचाप को ऐसी स्थिति के रूप में समझा जाता है जिसमें रक्तचाप का स्तर 140/90 मिमी एचजी से अधिक हो जाता है। या ३ - ६ महीने के लिए रक्तचाप को मापते समय कम से कम ३ बार से अधिक।
वीटैब। 1 उच्च रक्तचाप का पता लगाने, मूल्यांकन और उपचार के लिए राष्ट्रीय संयुक्त समिति (यूएसए, 1993) के विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तुत उच्च रक्तचाप के आधुनिक वर्गीकरण को दर्शाता है। इष्टतम स्तर को 120/80 मिमी एचजी तक रक्तचाप माना जाता है। रक्तचाप को सामान्य माना जाता है यदि डायस्टोलिक दबाव जब दो बार मापा जाता है तो 90 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है, और सिस्टोलिक दबाव 140 मिमी एचजी होता है। उच्च रक्तचाप में, 4 चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक सिस्टोलिक रक्तचाप में बाद के एक से 20 मिमी एचजी, और डायस्टोलिक में - 10 मिमी एचजी से भिन्न होता है।
उच्च रक्तचाप के 95% से अधिक रोगियों में, इसके कारण की पहचान करना संभव नहीं है। इस प्रकार के उच्च रक्तचाप को प्राथमिक या आवश्यक के रूप में जाना जाता है। ज्ञात एटियलजि के साथ उच्च रक्तचाप के बीच - माध्यमिक उच्च रक्तचाप - गुर्दे की बीमारी एक प्रमुख स्थान रखती है।
गुर्दे की बीमारी में उच्च रक्तचाप का पता लगाने की आवृत्ति गुर्दे की विकृति के नोसोलॉजिकल रूप और गुर्दे के कार्यों की स्थिति पर निर्भर करती है। लगभग 100% मामलों में, उच्च रक्तचाप सिंड्रोम गुर्दे के ट्यूमर के साथ होता है - रेनिन (रेनिन-स्रावित किडनी ट्यूमर), हाइपरनेफ्रोमा और गुर्दे की महान वाहिकाओं को नुकसान - नवीकरणीय उच्च रक्तचाप। फैलाना गुर्दे की बीमारियों में, उच्च रक्तचाप सिंड्रोम अक्सर गुर्दे के ग्लोमेरुली के रोगों में पाया जाता है - प्राथमिक और माध्यमिक ग्लोमेरुलोपैथिस: प्राथमिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, प्रणालीगत रोगों में नेफ्रैटिस (पेरीआर्थराइटिस नोडोसा, सिस्टमिक स्क्लेरोडर्मा, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस), डायबिटिक नेफ्रोपैथी। बरकरार गुर्दे समारोह के साथ इन रोगों में उच्च रक्तचाप की घटनाओं में उतार-चढ़ाव होता है 30 - 85% की सीमा के भीतर। क्रोनिक नेफ्रैटिस में, उच्च रक्तचाप की आवृत्ति काफी हद तक नेफ्रैटिस के रूपात्मक रूप से निर्धारित होती है। तो, उच्चतम आवृत्ति (85%) के साथ, फोकल खंडीय ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस में, मेम्ब्रानोप्रोलिफेरेटिव नेफ्रैटिस में एएच का पता लगाया जाता है उच्च रक्तचाप की आवृत्ति 65% है, झिल्लीदार (51%), मेसांगियोप्रोलिफेरेटिव (49%), IgA नेफ्रैटिस (43%) और नेफ्रैटिस में न्यूनतम परिवर्तन (34%) के साथ उच्च रक्तचाप काफी कम होता है। मधुमेह अपवृक्कता में उच्च रक्तचाप की घटना अधिक होती है। अंतरराष्ट्रीय आंकड़ों के अनुसार, मधुमेह मेलेटस में, महिलाओं में उच्च रक्तचाप अधिक बार विकसित होता है (50 - 64% मामलों में) और पुरुषों में कुछ हद तक कम (30 - 55%)। महत्वपूर्ण रूप से कम बार, उच्च रक्तचाप वृक्क नलिकाओं और इंटरस्टिटियम (गुर्दे के अमाइलॉइडोसिस, इंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस, ड्रग नेफ्रैटिस, ट्यूबलोपैथिस के साथ) के रोगों में पाया जाता है, जिसमें उच्च रक्तचाप की घटना शायद ही कभी 20% से अधिक हो।
जैसे-जैसे गुर्दे का कार्य कम होता है, उच्च रक्तचाप की आवृत्ति तेजी से बढ़ जाती है, गुर्दे की विफलता के चरण में 85-70% के स्तर तक पहुंच जाती है, चाहे वृक्क प्रक्रिया के नोसोलॉजी की परवाह किए बिना।
गुर्दे और उच्च रक्तचाप की स्थिति के बीच संबंध जटिल है और एक दुष्चक्र बनाता है: गुर्दे उच्च रक्तचाप और लक्ष्य अंग दोनों का कारण हैं। तो, एक ओर, सोडियम प्रतिधारण और प्रेसर सिस्टम के सक्रियण के तंत्र के माध्यम से गुर्दे और विशेष रूप से गुर्दे के जहाजों को नुकसान उच्च रक्तचाप के विकास की ओर जाता है। दूसरी ओर, उच्च रक्तचाप स्वयं गुर्दे की क्षति और नेफ्रोएंजियोस्क्लेरोसिस (प्राथमिक अनुबंधित किडनी) के विकास का कारण हो सकता है, और उच्च रक्तचाप, जो मौजूदा गुर्दे की विकृति की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है, गुर्दे की क्षति को बढ़ाता है और गुर्दे की विफलता के विकास को तेज करता है। यह इंट्रारेनल हेमोडायनामिक्स के उल्लंघन के कारण है - वृक्क केशिकाओं (इंट्राग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन) के अंदर दबाव में वृद्धि और हाइपरफिल्ट्रेशन का विकास। अंतिम दो कारक (इंट्राग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन और हाइपरफिल्ट्रेशन))वर्तमान में गुर्दे की विफलता के गैर-प्रतिरक्षा हेमोडायनामिक प्रगति के प्रमुख कारकों के रूप में माना जाता है।
तालिका 1. 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण

गुर्दे की स्थिति और उच्च रक्तचाप के बीच संबंधों पर प्रस्तुत डेटा क्रोनिक किडनी रोग वाले सभी रोगियों में रक्तचाप की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता को निर्धारित करता है।
वर्तमान में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की रणनीति पर बहुत ध्यान दिया जाता है - रक्तचाप में कमी की दर और रक्तचाप के स्तर की स्थापना के मुद्दे, जिससे शुरू में उच्च रक्तचाप को कम किया जाना चाहिए।
यह सिद्ध माना जाता है कि:
- रक्तचाप में कमी धीरे-धीरे होनी चाहिए; उच्च रक्तचाप में एक साथ अधिकतम कमी प्रारंभिक स्तर के 25% से अधिक नहीं होनी चाहिए;
- गुर्दे की विकृति और उच्च रक्तचाप सिंड्रोम वाले रोगियों में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का उद्देश्य रक्तचाप के पूर्ण सामान्यीकरण के उद्देश्य से होना चाहिए, भले ही गुर्दे की कमी के कार्य में अस्थायी कमी हो।
यह रणनीति इंट्रारेनल हेमोडायनामिक्स को सामान्य करने और गुर्दे की विफलता की प्रगति की दर को धीमा करने के लिए प्रणालीगत उच्च रक्तचाप को खत्म करने के लिए डिज़ाइन की गई है।
गुर्दे की बीमारियों में एडी के उपचार में, सामान्य प्रावधान जिन पर सामान्य रूप से उच्च रक्तचाप का उपचार आधारित है, महत्वपूर्ण हैं। यह काम करने और आराम करने का तरीका है; वजन घटना; शारीरिक गतिविधि में वृद्धि; नमक और कोलेस्ट्रॉल युक्त खाद्य पदार्थों के प्रतिबंध के साथ आहार का पालन; शराब की खपत को कम करना; उच्च रक्तचाप का कारण बनने वाली दवाओं का उन्मूलन।
नेफ्रोलॉजिकल रोगियों के लिए विशेष महत्व सख्त सोडियम प्रतिबंध है। गुर्दे की सोडियम प्रतिधारण और शरीर में इसकी सामग्री में वृद्धि उच्च रक्तचाप के रोगजनन में मुख्य मूल्यों में से एक देती है। गुर्दे की बीमारी में नेफ्रॉन में बिगड़ा हुआ सोडियम परिवहन और इसके उत्सर्जन में कमी के साथ, यह तंत्र निर्णायक हो जाता है। इसे ध्यान में रखते हुए, नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के साथ नमक (भोजन में निहित नमक सहित) का कुल दैनिक सेवन 5-6 ग्राम तक सीमित होना चाहिए। भोजन में टेबल नमक की सामग्री (रोटी, सॉसेज, पनीर, आदि) को ध्यान में रखते हुए नमक चाहिए। प्रति दिन 2-3 ग्राम तक सीमित रहें। पॉलीसिस्टिक किडनी रोग के रोगियों में नमक प्रतिबंध कम गंभीर होना चाहिए, पुरानी गुर्दे की विफलता के कुछ मामलों में, "नमक खोने" पायलोनेफ्राइटिस, जब गुर्दे की नलिकाओं को नुकसान के कारण, उनमें सोडियम पुन: अवशोषण खराब होता है और शरीर में सोडियम प्रतिधारण होता है मनाया नहीं जाता है। इन स्थितियों में, रोगी के नमक आहार को निर्धारित करने के लिए मानदंड इलेक्ट्रोलाइट का दैनिक उत्सर्जन और परिसंचारी रक्त की मात्रा है। हाइपोवोल्मिया और / या मूत्र में सोडियम के बढ़े हुए उत्सर्जन की उपस्थिति में, नमक का सेवन सीमित नहीं होना चाहिए।
क्रोनिक किडनी रोग में उच्च रक्तचाप के उपचार की एक विशेषता एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी और अंतर्निहित बीमारी के रोगजनक चिकित्सा को संयोजित करने की आवश्यकता है। गुर्दे की बीमारियों के रोगजनक चिकित्सा के साधन (ग्लूकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स, हेपरिन, कोर्टेंटिल, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स - एनएसएआईडी, सैंडिम्यून) स्वयं रक्तचाप पर एक अलग प्रभाव डाल सकते हैं, और एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के साथ उनका संयोजन शून्य तक कम हो सकता है या हाइपोटेंशन प्रभाव को बढ़ा सकता है। बाद के।
नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के उपचार में अपने स्वयं के कई वर्षों के अनुभव के आधार पर, हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि गुर्दे की बीमारियों के रोगियों में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप को बढ़ा सकते हैं, जब प्रशासित होने पर, वे एक स्पष्ट मूत्रवर्धक और नैट्रियूरेटिक प्रभाव विकसित नहीं करते हैं। एक नियम के रूप में, प्रारंभिक चिह्नित सोडियम प्रतिधारण और हाइपरवोल्मिया वाले रोगियों में स्टेरॉयड के लिए ऐसी प्रतिक्रिया देखी जाती है। इसलिए, गंभीर उच्च रक्तचाप, विशेष रूप से डायस्टोलिक उच्च रक्तचाप, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक की नियुक्ति के लिए एक सापेक्ष contraindication के रूप में माना जाना चाहिए।
NSAIDs - इंडोमेथेसिन, इबुप्रोफेन, आदि - प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण के अवरोधक हैं। हमारे अध्ययनों से पता चला है कि NSAIDs डायरिया, नैट्रियूरेसिस को कम कर सकते हैं और रक्तचाप बढ़ा सकते हैं, जो नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में उनके उपयोग को सीमित करता है। NSAIDs को एक साथ एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के साथ निर्धारित करना या तो बाद के प्रभाव को बेअसर कर सकता है, या उनकी प्रभावशीलता को काफी कम कर सकता है।
इन दवाओं के विपरीत, हेपरिन में मूत्रवर्धक, नैट्रियूरेटिक और हाइपोटेंशन प्रभाव होता है। दवा अन्य दवाओं के काल्पनिक प्रभाव को बढ़ाती है। हमारा अनुभव बताता है कि हेपरिन और एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के एक साथ प्रशासन के लिए सावधानी बरतने की आवश्यकता है, क्योंकि इससे रक्तचाप में तेज कमी हो सकती है। इन मामलों में, एक छोटी खुराक (15,000 - 17,500 यू / दिन) के साथ हेपरिन थेरेपी शुरू करने और रक्तचाप के नियंत्रण में इसे धीरे-धीरे बढ़ाने की सलाह दी जाती है। गंभीर गुर्दे की विफलता (35 मिली / मिनट से कम ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर) की उपस्थिति में, एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के साथ हेपरिन का उपयोग बहुत सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।
नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं पर निम्नलिखित आवश्यकताएं लगाई जाती हैं:
- उच्च रक्तचाप के विकास के रोगजनक तंत्र को प्रभावित करने की क्षमता;
- गुर्दे को रक्त की आपूर्ति में कोई गिरावट और गुर्दे के कार्यों में अवरोध नहीं;
- इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप को ठीक करने की क्षमता;
- कोई चयापचय संबंधी विकार और न्यूनतम दुष्प्रभाव नहीं।

तालिका 2. आईएसीएफ की दैनिक खुराक

उच्चरक्तचापरोधी (उच्चरक्तचापरोधी) दवाएं

वर्तमान में, नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के इलाज के लिए एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के 5 वर्गों का उपयोग किया जाता है:
- एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (IACF) के अवरोधक;
- कैल्शियम विरोधी;
- बीटा अवरोधक;
- मूत्रवर्धक;
- अल्फा ब्लॉकर्स।
कार्रवाई के केंद्रीय तंत्र की दवाएं (रॉवोल्फिया ड्रग्स, क्लोनिडाइन) माध्यमिक महत्व की हैं और वर्तमान में केवल संकीर्ण संकेतों के लिए उपयोग की जाती हैं।
पहली पसंद की दवाओं में IACF और कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (कैल्शियम विरोधी) शामिल हैं। दवाओं के ये दो समूह नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए बनाई गई एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के लिए सभी आवश्यकताओं को पूरा करते हैं, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि इनमें एक साथ नेफ्रोप्रोटेक्टिव गुण होते हैं। इस संबंध में, यह लेख दवाओं के इन दो समूहों पर केंद्रित होगा।

आईएसीएफ

सभी IACFs की औषधीय कार्रवाई का आधार ACE (उर्फ kininase II) का निषेध है।
ACF का शारीरिक प्रभाव दुगना है। एक ओर, यह एंजियोटेंसिन I को एंजियोटेंसिन II में परिवर्तित करता है, जो सबसे शक्तिशाली वासोकोनस्ट्रिक्टर्स में से एक है। दूसरी ओर, kininase II होने के कारण, यह kinins - ऊतक वासोडिलेटिंग हार्मोन को नष्ट कर देता है। तदनुसार, इस एंजाइम का औषधीय निषेध एंजियोटेंसिन II के प्रणालीगत और अंग संश्लेषण को अवरुद्ध करता है और परिसंचरण और ऊतकों में किनिन के संचय की ओर जाता है। चिकित्सकीय रूप से, यह एक स्पष्ट काल्पनिक प्रभाव से प्रकट होता है, जो कुल और स्थानीय वृक्क परिधीय प्रतिरोध में कमी और इंट्राग्लोमेरुलर हेमोडायनामिक्स के सुधार पर आधारित है, जो अपवाही के विस्तार पर आधारित है। वृक्क धमनी - स्थानीय रूप से वृक्क एंजियोटेंसिन II के आवेदन की मुख्य साइट। हाल के वर्षों में, IACF की रीनोप्रोटेक्टिव भूमिका पर भी सक्रिय रूप से चर्चा की गई है, जो एंजियोटेंसिन के प्रभाव के उन्मूलन से जुड़ा है, जो कि गुर्दे के तेजी से काठिन्य को निर्धारित करता है, अर्थात।.यही है, मेसेंजियल कोशिकाओं के प्रसार की नाकाबंदी के साथ, उनके कोलेजन का उत्पादन और वृक्क नलिकाओं के एपिडर्मल विकास कारक।
शरीर से निष्कासन के समय के आधार पर, पहली पीढ़ी का एक IACF जारी किया जाता है (कैप्टोप्रिल 2 घंटे से कम के आधे जीवन के साथ औरहेमोडायनामिक प्रभाव की अवधि 4 - 5 घंटे है) और दूसरी पीढ़ी के IACF दवा के आधे जीवन के साथ 11-14 घंटे और हेमोडायनामिक प्रभाव की अवधि 24 घंटे से अधिक है। अन्य IACF का स्वागत।
टेबल 2 सबसे आम IACFs को उनकी खुराक के संकेत के साथ दिखाता है।
कैप्टोप्रिल और एनालाप्रिल का उन्मूलन केवल गुर्दे द्वारा किया जाता है, रामिप्रिल - गुर्दे द्वारा 60% और बाह्य मार्ग द्वारा 40%। इस संबंध में, पुरानी गुर्दे की विफलता के विकास के साथ, दवाओं की खुराक को कम किया जाना चाहिए, जिसमें ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) 30 मिली / मिनट से कम - आधा हो।
IACF का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव तेजी से (एक दिन के भीतर) विकसित होता है, हालांकि, पूर्ण चिकित्सीय प्रभाव के विकास के लिए, कई हफ्तों तक लगातार दवा के सेवन की आवश्यकता होती है।

गुर्दे पर IACF का प्रभाव

प्रारंभिक रूप से बरकरार गुर्दे समारोह के साथ उच्च रक्तचाप वाले नेफ्रोलॉजिकल रोगियों में, आईएसीएफ लंबे समय तक उपयोग (महीनों, वर्षों) के साथ गुर्दे के रक्त प्रवाह में वृद्धि करता है, रक्त क्रिएटिनिन के स्तर को बदलता या थोड़ा कम नहीं करता है, जिससे जीएफआर बढ़ जाता है। उपचार के पहले सप्ताह में, रक्त में क्रिएटिनिन और K के स्तर में मामूली वृद्धि हो सकती है, जो दवा को बंद किए बिना अगले कुछ दिनों में अपने आप सामान्य हो जाती है। गुर्दे के कार्यों में स्थिर कमी और रक्त में K की एकाग्रता में वृद्धि के लिए जोखिम कारक रोगियों की बुजुर्ग और वृद्धावस्था है। इस आयु वर्ग में आईएसीएफ की खुराक कम की जानी चाहिए।
गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में स्वयं पर विशेष ध्यान देने के लिए IACF के उपचार की आवश्यकता होती है। अधिकांश रोगियों में, गुर्दे की विफलता की डिग्री के लिए सही किए गए दीर्घकालिक आईएसीएफ थेरेपी का गुर्दे के कार्यों पर लाभकारी प्रभाव पड़ा: क्रिएटिनिनमिया में कमी आई, जीएफआर में वृद्धि हुई, सीरम के स्तर स्थिर रहा, और अंत-चरण गुर्दे की विफलता का विकास धीमा हो गया। . हालांकि, रक्त में क्रिएटिनिन और K के स्तर में वृद्धि, जो IACF थेरेपी की शुरुआत से 10-14 दिनों तक बनी रहती है, दवा के बंद होने का संकेत है।
IACF में इंट्रारेनल हेमोडायनामिक्स को ठीक करने, इंट्रारेनल हाइपरटेंशन और हाइपरफिल्ट्रेशन को कम करने का गुण होता है। हमारी टिप्पणियों में, 77% रोगियों में IACF (कैपोटेना, रेनिटेक, ट्रिटेस) के प्रभाव में अंतर्गर्भाशयी हेमोडायनामिक्स का सुधार प्राप्त किया गया था।
IACF के विशाल बहुमत ने एंटीप्रोटीन्यूरिक गुणों का उच्चारण किया है। कम नमक वाले आहार की पृष्ठभूमि के खिलाफ अधिकतम एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव विकसित होता है। टेबल सॉल्ट का अधिक सेवन IACF के प्रोटीन्यूरिक प्रभाव को रोकता है।

IACF लेते समय जटिलताएं और दुष्प्रभाव देखे गए

IACF दवाओं का एक अपेक्षाकृत सुरक्षित समूह है जो कम संख्या में प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनता है।
सबसे आम जटिलताएं खांसी और हाइपोटेंशन हैं। दवा उपचार की विभिन्न अवधियों में खांसी हो सकती है - चिकित्सा की शुरुआत से जल्द से जल्द और 20-24 महीनों के बाद। खाँसी की क्रियाविधि kinins और prostaglandins की सक्रियता से जुड़ी है। खांसी होने पर दवाओं को रद्द करने का कारण रोगी के जीवन की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण गिरावट है। दवा बंद करने के बाद कुछ ही दिनों में खांसी गायब हो जाती है।
IACF थेरेपी की एक अधिक गंभीर जटिलता हाइपोटेंशन का विकास है। कंजेस्टिव दिल की विफलता वाले रोगियों में हाइपोटेंशन का खतरा अधिक होता है, विशेष रूप से बुढ़ापे में, घातक वैसोकोरिनिन उच्च रक्तचाप के साथ, नवीकरणीय उच्च रक्तचाप के साथ। चिकित्सक के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु IACF के उपयोग के दौरान हाइपोटेंशन के विकास की भविष्यवाणी करने की क्षमता है। इस प्रयोजन के लिए, दवा की पहली छोटी खुराक के काल्पनिक प्रभाव का आकलन किया जाता है (12.5 - 25 मिलीग्राम कैपोटेन, 2.5 मिलीग्राम रेनिटेक, 1.25 मिलीग्राम ट्राइटेस)। इस खुराक के लिए एक स्पष्ट हाइपोटेंशन प्रतिक्रिया दवाओं के साथ लंबे समय तक उपचार के साथ हाइपोटेंशन के विकास का अग्रदूत हो सकती है। कब एक स्पष्ट हाइपोटेंशन प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति में, आगे के उपचार के साथ हाइपोटेंशन विकसित होने का जोखिम काफी कम हो जाता है।
आईएसीएफ उपचार की लगातार जटिलताएं सिरदर्द, चक्कर आना हैं। इन जटिलताओं में आमतौर पर दवा वापसी की आवश्यकता नहीं होती है।
एलर्जी प्रतिक्रियाएं - एंजियोएडेमा, पित्ती - इतनी आम नहीं हैं। न्यूट्रोपेनिया, एग्रानुलोसाइटोसिस प्रणालीगत रोगों (सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, सिस्टमिक स्क्लेरोडर्मा, आदि) के रोगियों में कैप्टोप्रिल की उच्च खुराक के उपयोग से विकसित हो सकता है और दवा को बंद करने की आवश्यकता होती है। आमतौर पर, दवा बंद करने के एक महीने के भीतर ल्यूकोसाइट्स की संख्या बहाल हो जाती है।
नेफ्रोलॉजिकल अभ्यास में, आईएसीएफ का उपयोग इसमें contraindicated है:
- दोनों गुर्दे में गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति;
- एकल गुर्दे (प्रत्यारोपित सहित) के गुर्दे की धमनी के स्टेनोसिस की उपस्थिति;
- गंभीर हृदय विफलता के साथ गुर्दे की विकृति का संयोजन;
- पुरानी गुर्दे की विफलता (सीआरएफ), मूत्रवर्धक के साथ दीर्घकालिक उपचार।
इन मामलों में आईएसीएफ की नियुक्ति रक्त में क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि, ग्लोमेरुलर निस्पंदन में कमी, तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास तक जटिल हो सकती है।
गर्भावस्था के दौरान आईएसीएफ का संकेत नहीं दिया जाता है, क्योंकि द्वितीय और तृतीय तिमाही में उनके उपयोग से भ्रूण हाइपोटेंशन और भ्रूण कुपोषण हो सकता है।
बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, IACF का उपयोग हाइपोटेंशन के जोखिम और गुर्दे के कार्य में कमी के कारण सावधानी के साथ किया जाना चाहिए। बिगड़ा हुआ जिगर समारोह जिगर में अवरोधकों के चयापचय में गिरावट के कारण दवा उपचार में जटिलताएं पैदा करता है।

कैल्शियम विरोधी

कैल्शियम प्रतिपक्षी (एए) की काल्पनिक क्रिया का तंत्र धमनी के विस्तार और कोशिका में सीए 2+ आयनों के प्रवेश के निषेध के कारण बढ़े हुए कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध (ओपीएस) में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर हार्मोन एंडोटिलिन को अवरुद्ध करने के लिए दवाओं की क्षमता भी साबित हुई है।
एके के आधुनिक वर्गीकरण के अनुसार, दवाओं के तीन समूह हैं: पेपावरिन डेरिवेटिव - वेरापामिल, टियापामिल; डायहाइड्रोपाइरीडीन के डेरिवेटिव - निफेडिपिन, नाइट्रेंडिपाइन, निसोल्डिपिन, निमोडाइपिन; बेंज़ोथियाजेपाइन के डेरिवेटिव - डिल्टियाज़ेम। उन्हें प्रोटोटाइप ड्रग्स या AK I जेनरेशन कहा जाता है। हाइपोटेंशन गतिविधि के संदर्भ में, प्रोटोटाइप दवाओं के सभी तीन समूह समान हैं, अर्थात। 30-60 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर निफ्फेडिपिन का प्रभाव 240-480 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर वेरापामिल और 240-360 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर डिल्टियाज़ेम के बराबर है।
80 के दशक में, AK II पीढ़ी दिखाई दी। उनके मुख्य लाभ कार्रवाई की लंबी अवधि (12 .) हैं एच और अधिक), अच्छी सहनशीलता और ऊतक विशिष्टता। धीमी गति से रिलीज होने वाला वेरापामिल और निफेडिपिन, जिसे वेरापामिल एसआर (आइसोप्टीन एसआर) और निफेडिपिन जीआईटीएस के रूप में जाना जाता है, दूसरी पीढ़ी के एके में सबसे आम हैं; निफेडिपिन के डेरिवेटिव - इसराडिपिन (लोमिर), अम्लोदीपिन (नॉरवस्क), नाइट्रेंडिपाइन (बायोटेंसिन); डिल्टियाज़ेम के डेरिवेटिव - क्लेंटियाज़ेम।
नैदानिक ​​​​अभ्यास में और विशेष रूप से नेफ्रोलॉजी में, लघु-अभिनय दवाएं कम बेहतर होती हैं, क्योंकि उनके पास प्रतिकूल फार्माकोडायनामिक गुण होते हैं। Nifedipine (corinfar) की क्रिया की एक छोटी अवधि (4-6 घंटे) होती है, आधा जीवन 1.5 से 5 घंटे तक होता है। थोड़े समय के लिए, रक्त में nifedipine की एकाग्रता एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न होती है - 65-100 से 5-10 एनजी / एमएल . तक.रक्त में दवा की सांद्रता में चरम वृद्धि के साथ एक खराब फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल, रक्तचाप में अल्पकालिक कमी और कई न्यूरोह्यूमोरल प्रतिक्रियाओं को शामिल करता है, जैसे कि कैटेकोलामाइन की रिहाई, आरएएस और अन्य तनाव हार्मोन की सक्रियता, निर्धारित करती है। ड्रग्स लेते समय मुख्य प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की उपस्थिति - टैचीकार्डिया, अतालता, एनजाइना पेक्टोरिस के तेज होने के साथ "चोरी" का सिंड्रोम, चेहरे की निस्तब्धता और हाइपरकैटेकोलामाइनमिया के अन्य लक्षण, जो हृदय और गुर्दे दोनों के कार्य के लिए प्रतिकूल हैं।
लंबे समय तक काम करने वाली और लगातार रिलीज होने वाली निफ्फेडिपिन (जीआईटीएस फॉर्म) लंबे समय तक रक्त में दवा की निरंतर एकाग्रता प्रदान करती है, जिसके कारण वे उपरोक्त अवांछनीय गुणों से रहित होते हैं और नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए सिफारिश की जा सकती है।
वेरापामिल और डिल्टियाज़ेम समूहों की दवाएं शॉर्ट-एक्टिंग डायहाइड्रोपाइरीडीन की कमियों से रहित हैं।
हाइपोटेंशन गतिविधि के संदर्भ में, एके अत्यधिक प्रभावी दवाओं का एक समूह है। अन्य उच्चरक्तचापरोधी दवाओं पर उनके स्पष्ट एंटी-लिपिडेमिक (दवाएं रक्त के लिपोप्रोटीन स्पेक्ट्रम को प्रभावित नहीं करती हैं) और एंटीग्रेगेटरी गुण हैं। ये गुण उन्हें बुजुर्गों के इलाज के लिए पसंद की दवा बनाते हैं।

किडनी पर एके की क्रिया

AKs का गुर्दे के कार्य पर लाभकारी प्रभाव पड़ता है: वे गुर्दे के रक्त प्रवाह को बढ़ाते हैं और नैट्रियूरेसिस का कारण बनते हैं। जीएफआर और अंतःस्रावी उच्च रक्तचाप पर दवाओं का प्रभाव कम स्पष्ट है। इस बात के प्रमाण हैं कि वेरापामिल और डिल्टियाज़ेम इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप को कम करते हैं, जबकि निफ़ेडिपिन या तो इसे प्रभावित नहीं करता है या इंट्राग्लोमेरुलर दबाव को बढ़ाता है। इस संबंध में, एके समूह की दवाओं से नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए, वेरापामिल और डिल्टियाज़ेम और उनके डेरिवेटिव को वरीयता दी जाती है।
सभी एए में नेफ्रोप्रोटेक्टिव गुण होते हैं, जो गुर्दे की अतिवृद्धि को कम करने के लिए दवाओं की क्षमता से निर्धारित होते हैं, मेसैजियम के चयापचय और प्रसार को रोकते हैं और इस तरह गुर्दे की विफलता की प्रगति की दर को धीमा कर देते हैं।

AK . लेते समय जटिलताएं और प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं देखी गईं

साइड इफेक्ट आमतौर पर शॉर्ट-एक्टिंग डायहाइड्रोपाइरीडीन ग्रुप एके के सेवन से जुड़े होते हैं और इसमें टैचीकार्डिया, सिरदर्द, चेहरे का लाल होना, टखने और पैरों की सूजन शामिल हैं। रोगी की शारीरिक गतिविधि पर प्रतिबंध और मूत्रवर्धक की नियुक्ति के साथ, दवाओं की खुराक में कमी के साथ पैरों और पैरों की सूजन कम हो जाती है।
वेरापामिल के कार्डियोडिप्रेसिव प्रभाव के कारण, यह ब्रैडीकार्डिया, एट्रियोवेंट्रिकुलर नाकाबंदी और दुर्लभ मामलों में (बड़ी खुराक का उपयोग करते समय) पैदा कर सकता है। - एट्रियोवेंट्रिकुलर पृथक्करण। वेरापामिल के साथ कब्ज आम है।
हालांकि एए नकारात्मक चयापचय प्रभाव का कारण नहीं बनते हैं, प्रारंभिक गर्भावस्था में उनके उपयोग की सुरक्षा अभी तक स्थापित नहीं की गई है।
प्रारंभिक हाइपोटेंशन, बीमार साइनस सिंड्रोम के मामले में एके का रिसेप्शन contraindicated है। वेरापामिल एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन विकारों, बीमार साइनस सिंड्रोम, गंभीर हृदय विफलता में contraindicated है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर के चरण में उच्च रक्तचाप का उपचार

गंभीर क्रोनिक रीनल फेल्योर (जीएफआर 30 मिली / मिनट और नीचे) के विकास के लिए उच्च रक्तचाप के उपचार में समायोजन की आवश्यकता होती है। पुरानी गुर्दे की विफलता में, एक नियम के रूप में, उच्च रक्तचाप की जटिल चिकित्सा आवश्यक है, जिसमें तरल पदार्थ को प्रतिबंधित किए बिना आहार में नमक को प्रतिबंधित करना, सैल्यूरेटिक्स के साथ अतिरिक्त सोडियम को हटाना और प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं और उनके संयोजन का उपयोग करना शामिल है।
मूत्रवर्धक में से, सबसे प्रभावी लूप मूत्रवर्धक फ़्यूरोसेमाइड और एथैक्रिनिक एसिड हैं, जिनकी खुराक को क्रमशः 300 और 150 मिलीग्राम प्रति दिन तक बढ़ाया जा सकता है। दोनों दवाएं जीएफआर को थोड़ा बढ़ाती हैं और के के उत्सर्जन में काफी वृद्धि करती हैं। वे आमतौर पर गोलियों में निर्धारित होते हैं, और तत्काल स्थितियों (फुफ्फुसीय एडिमा) में उन्हें अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। बड़ी खुराक का उपयोग करते समय, किसी को ओटोटॉक्सिक कार्रवाई की संभावना के बारे में याद रखना चाहिए। इस तथ्य के कारण कि हाइपरकेलेमिया अक्सर सीआरएफ में सोडियम प्रतिधारण के साथ विकसित होता है, पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक का उपयोग शायद ही कभी और बहुत सावधानी के साथ किया जाता है। थियाजाइड मूत्रवर्धक (हाइपोथियाजाइड, साइक्लोमेटाजाइड, ऑक्सोडोलिन, आदि) पुरानी गुर्दे की विफलता में contraindicated हैं। एके क्रोनिक रीनल फेल्योर में इस्तेमाल होने वाली एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के मुख्य समूहों में से एक है। दवाएं गुर्दे के रक्त प्रवाह पर लाभकारी प्रभाव डालती हैं, सोडियम प्रतिधारण का कारण नहीं बनती हैं, आरएएस को सक्रिय नहीं करती हैं, और लिपिड चयापचय को प्रभावित नहीं करती हैं। बीटा-ब्लॉकर्स के साथ दवाओं का एक संयोजन, केंद्रीय रूप से अभिनय सहानुभूति अक्सर उपयोग किया जाता है (उदाहरण के लिए: कोरिनफर + एनाप्रिलिन + डोपेगिट, आदि)।
गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में उपचार के लिए दुर्दम्य और घातक उच्च रक्तचाप में, एक IACF (कपोटेन, रेनिटेक, ट्राइटेस, आदि) को सैल्यूरेटिक्स और बीटा-ब्लॉकर्स के संयोजन में निर्धारित किया जाता है, लेकिन दवा की खुराक को कम किया जाना चाहिए। क्रोनिक रीनल फेल्योर के बढ़ने पर इसके रिलीज में कमी को ध्यान में रखा गया है। जीएफआर की निरंतर निगरानी, ​​​​रक्त सीरम में एज़ोटेमिया और के का स्तर आवश्यक है, क्योंकि उच्च रक्तचाप के नवीकरणीय तंत्र की प्रबलता के साथ, ग्लोमेरुली और जीएफआर में निस्पंदन दबाव तेजी से कम हो सकता है।
ड्रग थेरेपी की अप्रभावीता के साथ, अतिरिक्त सोडियम के एक्स्ट्राकोर्पोरियल उत्सर्जन का संकेत दिया जाता है: पृथक अल्ट्राफिल्ट्रेशन, हेमोडायलिसिस (एचडी), हेमोफिल्ट्रेशन।
क्रोनिक रीनल फेल्योर के अंतिम चरण में, प्रोग्राम किए गए एचडी में स्थानांतरित होने के बाद, वॉल्यूम-सोडियम-आश्रित उच्च रक्तचाप के उपचार में एचडी और अल्ट्राफिल्ट्रेशन के पर्याप्त शासन और इंटरडायलिसिस अवधि में एक उपयुक्त जल-नमक शासन का पालन करना शामिल है ताकि- "शुष्क द्रव्यमान" कहा जाता है। यदि अतिरिक्त एंटीहाइपरटेन्सिव उपचार की आवश्यकता होती है, तो एके या सिम्पैथोलिटिक्स का उपयोग किया जाता है। गंभीर हाइपरकिनेटिक सिंड्रोम में, एनीमिया के उपचार और धमनीविस्फार नालव्रण के सर्जिकल सुधार के अलावा, छोटी खुराक में बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग उपयोगी होता है। उसी समय, चूंकि क्रोनिक रीनल फेल्योर में बीटा-ब्लॉकर्स के फार्माकोकाइनेटिक्स का उल्लंघन नहीं होता है, और उनमें से बड़ी खुराक रेनिन स्राव को दबा देती है, वैसोडिलेटर्स और सिम्पैथोलिटिक्स के संयोजन में रेनिन-निर्भर उच्च रक्तचाप के उपचार में समान दवाओं का उपयोग किया जाता है।
कई एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन अक्सर उच्च रक्तचाप में अधिक प्रभावी होते हैं जो एचडी द्वारा नियंत्रित नहीं होते हैं, उदाहरण के लिए: बीटा-ब्लॉकर + अल्फा-ब्लॉकर + एके और विशेष रूप से आईएसीएफ, और यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एचडी प्रक्रिया के दौरान कैप्टोप्रिल सक्रिय रूप से उत्सर्जित होता है (ऊपर) 4-घंटे के डीजी में 40%)। एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के प्रभाव की अनुपस्थिति में, जब एक मरीज को किडनी प्रत्यारोपण के लिए तैयार किया जाता है, तो वे रेनिन-निर्भर अनियंत्रित उच्च रक्तचाप को एक रेनोप्रिवेटिव वॉल्यूम-सोडियम-निर्भर नियंत्रित रूप में स्थानांतरित करने के लिए द्विपक्षीय नेफरेक्टोमी का सहारा लेते हैं।
उच्च रक्तचाप के उपचार में, एचडी के रोगियों में और गुर्दा प्रत्यारोपण (एलटी) के बाद नए विकसित हो रहे हैं, कारणों की पहचान करना और उन्हें समाप्त करना महत्वपूर्ण है: उच्च रक्तचाप (एरिथ्रोपोइटिन, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, सैंडिम्यून) को बढ़ावा देने वाली दवाओं की खुराक में सुधार, शल्य चिकित्सा उपचार ग्राफ्ट धमनी स्टेनोसिस, पैराथायरायड ग्रंथियों का उच्छेदन, ट्यूमर, आदि। एलटी, एसी और आईएसीएफ के बाद उच्च रक्तचाप के फार्माकोथेरेपी में मुख्य रूप से उपयोग किया जाता है, और मूत्रवर्धक सावधानी के साथ निर्धारित किए जाते हैं, क्योंकि वे लिपिड चयापचय विकारों को बढ़ाते हैं और एथेरोस्क्लेरोसिस के गठन में योगदान कर सकते हैं, जो एलटी के बाद कई जटिलताओं के लिए जिम्मेदार है।
निष्कर्ष में, हम कह सकते हैं कि वर्तमान चरण में नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप के उपचार के सभी चरणों में महान अवसर हैं: अक्षुण्ण वृक्क समारोह के साथ, पुरानी और अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता के चरण में, प्रोग्राम किए गए एचडी के उपचार में और एलटी के बाद उच्चरक्तचापरोधी दवाओं का चुनाव उच्च रक्तचाप के विकास के तंत्र की स्पष्ट समझ और प्रत्येक मामले में अग्रणी तंत्र के स्पष्टीकरण पर आधारित होना चाहिए।

साहित्य:

1. रिट्ज ई।, रामबाउसेक एम।, हैस्लाकर सी।, मान जे। हाइपर का रोगजननग्लोमेरुलर रोग में तनाव। आमेर जे नेफ्रोल 1989; 9 (सप्ल। ए): 85-90।
2. ब्रेनर बी.एम. हेमोडायनामिक रूप से मध्यस्थ ग्लोमेरुलर चोट और गुर्दे की बीमारी की प्रगतिशील प्रकृति। किडनी इंट 1983; 23: 647-55।
3. तारिवा आई.ई., कुटिरीना आई.एम. नेफ्रोजेनिक हाइपरटेंशन क्लिन का उपचार चिकित्सा, १९८५, एन ६:२०-७।
4. इचिकावा जे., ब्रेनर बी.एम. एंजियोटेंसिन II की ग्लोमेरुलर क्रियाएं। आमेर जे मेड 1984; 76: 43-9।
5. सुंदरराजन एस।, रीम्स जी।, बाउर जे। आवश्यक उच्च रक्तचाप में डिल्टियाज़ेम के दीर्घकालिक गुर्दे के प्रभाव। आमेर हार्ट जे १९८ 7 ;114:383-8.
6. एर्मोलेंको वी.एम. क्रोनिक हेमोडायलिसिस। एम: मेडिसिन, 1982। पी। 53-88.
7. कर्टिस जे.जे. प्रत्यारोपण के बाद उच्च रक्तचाप का प्रबंधन। किडनी इंट 1993; 44: (सप्ल। 43): S45-S49।

चिरकालिक गुर्दा निष्क्रियता (सीआरएफ) अक्सर रोगियों में गंभीर रूपों के विकास की ओर जाता है धमनी का उच्च रक्तचापविशेष उपचार की आवश्यकता है।

घातक आवश्यक उच्च रक्तचाप के विपरीत, यह नेफ्रोस्क्लेरोसिस और पुरानी गुर्दे की विफलता का कारण बनने की बहुत कम संभावना है, हालांकि, गुर्दे का उच्च रक्तचाप, जिसकी आवृत्ति गुर्दे की कमी के साथ बढ़ जाती है, उन कारकों में से एक है जो न केवल पुरानी गुर्दे की विफलता की प्रगति को निर्धारित करते हैं, लेकिन मृत्यु दर भी। क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले 90% रोगियों में, सोडियम और तरल पदार्थ के उत्सर्जन में देरी के कारण उच्च रक्तचाप ओवरहाइड्रेशन से जुड़ा होता है।

जीर्ण गुर्दे की विफलता के लिए मूत्रवर्धक

शरीर से अतिरिक्त सोडियम और तरल पदार्थ का उन्मूलन सैल्यूरेटिक्स निर्धारित करके प्राप्त किया जाता है, जिनमें से सबसे प्रभावी फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स), एथैक्रिनिक एसिड (यूरेजिट), बुफेनॉक्स (बुमेटेनाइड का घरेलू एनालॉग) हैं। पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ, फ़्यूरोसेमाइड की खुराक 160-240 मिलीग्राम / दिन तक बढ़ जाती है, यूरिजिटा - 100 मिलीग्राम / दिन तक, बुफेनॉक्स - 4 मिलीग्राम / दिन तक। दवाएं सीएफ को थोड़ा बढ़ाती हैं और पोटेशियम के उत्सर्जन में काफी वृद्धि करती हैं।

मूत्रवर्धक आमतौर पर गोलियों में निर्धारित किया जाता है, फुफ्फुसीय एडिमा और अन्य जरूरी स्थितियों के लिए - अंतःशिरा में। यह याद रखना चाहिए कि उच्च खुराक में, फ़्यूरोसेमाइड और एथैक्रिनिक एसिड सुनवाई को कम कर सकते हैं, सेपोरिन के विषाक्त प्रभाव को बढ़ा सकते हैं, बुफेनॉक्स मांसपेशियों में दर्द और कठोरता को प्रेरित करने में सक्षम है।

पुरानी गुर्दे की विफलता में, स्पिरोनोलैक्टोन (वेरोशपिरोन), ट्रायमटेरिन, एमिलोराइड और पोटेशियम प्रतिधारण को बढ़ावा देने वाली अन्य दवाओं का सावधानीपूर्वक उपयोग किया जाता है। मिनोक्सिडिल पानी और सोडियम प्रतिधारण के साथ माध्यमिक हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म का कारण बनता है, इसलिए इसे -ब्लॉकर्स और मूत्रवर्धक के साथ संयोजित करने की सलाह दी जाती है।

कार्बनिक अम्लों के प्रतिस्पर्धी परिवहन के कारण कामकाजी नेफ्रॉन पर निस्पंदन भार में वृद्धि की स्थितियों में गंभीर क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ, नलिकाओं के ल्यूमिनल स्पेस में मूत्रवर्धक का प्रवाह बाधित होता है, जहां वे संबंधित वाहकों से जुड़ते हैं। सोडियम पुनर्अवशोषण को रोकता है।

दवाओं की ल्यूमिनल सांद्रता में वृद्धि करके, उदाहरण के लिए लूप डाइयुरेटिक्स, खुराक में वृद्धि करके या बाद के निरंतर अंतःशिरा प्रशासन द्वारा, कुछ हद तक फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स), बुफ़ेनॉक्स, टोसेमाइड और अन्य दवाओं के मूत्रवर्धक प्रभाव को बढ़ाना संभव है। यह क्लास।

थियाजाइड्स, जिनकी क्रिया का स्थान कॉर्टिकल डिस्टल नलिकाएं हैं, सामान्य गुर्दे समारोह के साथ, एक मध्यम सोडियम और मूत्रवर्धक प्रभाव होता है (नेफ्रॉन में उनकी क्रिया के स्थल पर, फ़िल्टर किए गए सोडियम का केवल 5% पुन: अवशोषित होता है), CF से कम होता है 20 मिली / मिनट, वे कम या पूरी तरह से अप्रभावी हो जाते हैं।

100 मिली / मिनट की ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर पर, प्रति दिन 144 लीटर रक्त गुर्दे से गुजरता है और 200 meq Na (1%) उत्सर्जित होता है। गुर्दे के माध्यम से 10 मिली / मिनट के ग्लोमेरुलर निस्पंदन वाले रोगियों में, 14.4 लीटर / दिन रक्त का छिड़काव किया जाता है और 200 meq Na को खत्म करने के लिए, उत्सर्जित अंश 10% होना चाहिए। Na के उत्सर्जन को दोगुना करने के लिए, स्वस्थ व्यक्तियों में इसके आंशिक उत्सर्जन में 1% और रोगियों में ~ 10% की वृद्धि होनी चाहिए। थियाजाइड्स, उच्च मात्रा में भी, Na पुनर्अवशोषण का इतना स्पष्ट निषेध प्रदान नहीं कर सकते हैं।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में गंभीर दुर्दम्य धमनी उच्च रक्तचाप में, रेनिन गतिविधि और प्लाज्मा एल्डोस्टेरोन का स्तर बढ़ जाता है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर में -adrenergic रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स

-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के अवरोधक - प्रोप्रानोलोल (एनाप्रिलिन, ओबज़िडान, इंडरल), ऑक्सीप्रेनोलोल (ट्रैज़िकोर), आदि। रेनिन के स्राव को कम कर सकते हैं। चूंकि पुरानी गुर्दे की विफलता -ब्लॉकर्स के फार्माकोकाइनेटिक्स को प्रभावित नहीं करती है, इसलिए उनका उपयोग उच्च खुराक (360-480 मिलीग्राम / दिन) में किया जा सकता है। 600-1000 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर α- और β-adrenergic रिसेप्टर्स लेबेटोलोल का अवरोधक भी प्लाज्मा रेनिन गतिविधि को काफी कम कर देता है। उच्च रक्तचाप और दिल की विफलता में, ß-ब्लॉकर्स को सावधानी के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए, उन्हें कार्डियक ग्लाइकोसाइड के साथ जोड़ना चाहिए।

क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स

कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (वेरापामिल, निफेडिपिन, डिल्टियाजेम) अब क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में गुर्दे के उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए तेजी से उपयोग किया जाता है। वे, एक नियम के रूप में, गुर्दे के हेमोडायनामिक्स पर नकारात्मक प्रभाव नहीं डालते हैं, और कुछ मामलों में वे प्रीग्लोमेरुलर वाहिकाओं के प्रतिरोध में कमी के कारण सीएफ को थोड़ा बढ़ाने में सक्षम होते हैं।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में, निफ़ेडिपिन (कोरिनफ़र) का उत्सर्जन क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में कमी के अनुपात में धीमा हो जाता है, और काल्पनिक प्रभाव बढ़ जाता है। बिगड़ा गुर्दे समारोह और स्वस्थ व्यक्तियों की अलग-अलग डिग्री वाले रोगियों में वेरापामिल के फार्माकोकाइनेटिक्स और काल्पनिक प्रभाव व्यावहारिक रूप से समान हैं और हेमोडायलिसिस के दौरान नहीं बदलते हैं।

जब यूरीमिया फार्माकोकाइनेटिक्स और मिबेफ्राडिल को नहीं बदलता है, जो कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स का एक नया वर्ग है। टेट्रालोल का व्युत्पन्न होने के कारण, दवा में मौखिक प्रशासन के बाद 80% जैवउपलब्धता है और औसतन 22 घंटे का आधा जीवन है, जो इसे दिन में एक बार लेने की अनुमति देता है। Mibefradil मुख्य रूप से यकृत में चयापचय होता है, और सीरम में यह प्लाज्मा प्रोटीन (मुख्य रूप से अम्लीय α1-ग्लाइकोप्रोटीन) से 99.5% बंधा होता है, इसलिए हेमोडायलिसिस के दौरान इसका उन्मूलन नगण्य है।

एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

अधिकांश एसीई अवरोधक (कैप्टोप्रिल, एनालाप्रिल, लिसिनोप्रिल, ट्रैंडोलैप्रिल) गुर्दे द्वारा शरीर से समाप्त हो जाते हैं, जिन्हें क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों को निर्धारित करते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए। फोज़िनोप्रिल, रामिप्रिल, टेम्पोकैप्रिल और अन्य अपरिवर्तित उत्सर्जित होते हैं और न केवल मूत्र में, बल्कि पित्त में भी चयापचयों के रूप में, और पुरानी गुर्दे की विफलता में, उनके यकृत उन्मूलन मार्ग को प्रतिपूरक बढ़ाया जाता है। ऐसी दवाओं के लिए, गंभीर रूप से बिगड़ा गुर्दे समारोह के साथ भी रोगियों को निर्धारित करते समय खुराक में कमी की आवश्यकता नहीं होती है, हालांकि प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति थोड़ी बढ़ सकती है। उनमें से सबसे गंभीर हाइपरकेलेमिया (हाइपररेनिनमिक हाइपोएल्डोस्टेरोनिज़्म) और गुर्दे के कार्य में गिरावट है, जो मुख्य रूप से रेनोवैस्कुलर हाइपरटेंशन (अधिक बार द्विपक्षीय वृक्क धमनी स्टेनोसिस के साथ) और वृक्क प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं को प्रत्यारोपित गुर्दे की धमनी के स्टेनोसिस के विकास के साथ खतरा है।

Z.Wu और H. Vao (1998) ने पाया कि 10-20 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर ACE अवरोधक बेनाज़िप्रिल, रक्तचाप में कमी के साथ, प्रीटरमिनल यूरीमिया के रोगियों में इंसुलिन प्रतिरोध और ग्लूकोज असहिष्णुता को भी कम करता है।

परिसंचरण में एएन II की एकाग्रता को कम करने वाले अधिकांश एसीई अवरोधक, ऊतक स्तर पर एएन II के गठन को अवरुद्ध करने में सक्षम नहीं हैं, क्योंकि एएन II का 80% तक हृदय में एसीई की भागीदारी के बिना कार्रवाई के तहत बनता है। सेरीन प्रोटीनेस (काइमेज़) का, और एएन II का 70% धमनी की दीवार में काइमेज़-जैसे एंजाइम केज (काइमोसिन-संवेदनशील एंजियोटेंसिन II - उत्पन्न करने वाला एंजाइम) के प्रभाव में उत्पन्न होता है।

एएन II की क्रिया में मध्यस्थता करने वाले विशिष्ट रिसेप्टर्स (एटी 1) को अवरुद्ध करके, ऊतक स्तर सहित, रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के अवांछित सक्रियण को कमजोर करना संभव है।

पहला संश्लेषित पेप्टाइड AT1 अवरोधक सरलाज़िन था, जिसके कारण चूहों में एक चुटकी गुर्दे की धमनी के साथ रक्तचाप में लगातार कमी आई और मनुष्यों में जब 0.1 से 10 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया गया।

1982 में, एएन II के कुछ प्रभावों को अवरुद्ध करने के लिए इमिडाज़ोल डेरिवेटिव की क्षमता का पता चला था, जो गैर-पेप्टाइड एटी 1 ब्लॉकर्स के बाद के विकास और नैदानिक ​​​​उपयोग के आधार के रूप में कार्य करता था। लोसार्टन इस समूह की पहली दवाओं में से एक थी जिसका मौखिक रूप से लेने पर एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव होता है। इसके बाद, वह और एसीई इनहिबिटर जैसी इसी तरह की दवाओं का व्यापक रूप से न केवल धमनी उच्च रक्तचाप के लिए, बल्कि दिल की विफलता के लिए भी, पुरानी गुर्दे की विफलता की प्रगति को रोकने और प्रोटीनमेह को कम करने के लिए उपयोग किया जाने लगा। प्रयोग में, AT1 ब्लॉकर्स ने इसकी अतिवृद्धि, वायरल घाव, आदि में मायोकार्डियम के कार्य में सुधार किया।

क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में, एटी 1 ब्लॉकर्स की खुराक को कम करने की व्यावहारिक रूप से कोई आवश्यकता नहीं होती है, और साइड इफेक्ट (खांसी, एंजियोएडेमा, आदि), एसीई अवरोधकों की विशेषता, शायद ही कभी होती है।

वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप की दवा चिकित्सा इतनी प्रभावी है कि यह गैर-दवा विधियों (अल्ट्राफिल्ट्रेशन, हेमोडायफिल्ट्रेशन) के संयोजन में, हेमोडायलिसिस, बिनफ्रेक्टोमी या रीनल आर्टरी एम्बोलिज़ेशन के लिए हाल ही में किए गए रोगियों में अभ्यास को छोड़ने की अनुमति देती है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट से राहत

गंभीर क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटों से राहत के लिए, पारंपरिक गैंग्लियन ब्लॉकर्स, सिम्पैथोलिटिक्स, आदि के अलावा, पैरेंट्रल कैल्शियम एंटागोनिस्ट वेरापामिल (आइसोप्टीन) और पेरिफेरल वैसोडिलेटर्स: डायज़ोक्साइड और सोडियम नाइट्रोप्रासाइड का उपयोग किया जा सकता है। इन दवाओं का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव प्रशासन के कुछ मिनटों के भीतर होता है, लेकिन लंबे समय तक नहीं रहता है। आइसोप्टीन को 5-10 मिलीग्राम की खुराक पर एक धारा में अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, इसके प्रभाव को ड्रिप द्वारा 30-40 मिलीग्राम की कुल खुराक तक बढ़ाया जा सकता है। सबसे शक्तिशाली वैसोडिलेटर सोडियम नाइट्रोप्रासाइड रक्तचाप की निरंतर निगरानी और प्रशासन की दर के नियमन के साथ 6-9 घंटे के लिए केवल अंतःशिरा (5% ग्लूकोज समाधान के 250 मिलीलीटर में 50 मिलीग्राम) निर्धारित किया जाता है। डायज़ॉक्साइड (हाइपरस्टैट, यूडेमिन) 300 मिलीग्राम को 15 सेकंड के लिए अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, हाइपोटेंशन प्रभाव 6-12 घंटे तक रहता है। मेटाबोलाइट थियोसाइनेट, और डायज़ोक्साइड कम कर सकते हैं, हालांकि विपरीत रूप से, गुर्दे के रक्त प्रवाह और सीएफ)।

5-10 मिलीग्राम निफ्फेडिपिन या 12.5-25 मिलीग्राम कैप्टोप्रिल के सब्लिशिंग प्रशासन के साथ अक्सर उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की तेजी से राहत देखी जाती है।

सीआरएफ और दिल की विफलता

यूरीमिक नशा, हाइपरहाइड्रेशन, एसिडोसिस, एनीमिया, इलेक्ट्रोलाइट और अन्य परिवर्तनों के संयोजन में लंबे समय तक उच्च रक्तचाप हृदय की मांसपेशियों की क्षति का कारण है, जो हृदय की विफलता की ओर जाता है, जिसमें कार्डियक ग्लाइकोसाइड का संकेत दिया जाता है। कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स को निर्धारित करते समय, शरीर से उनके उत्सर्जन के मार्ग और दर और प्लाज्मा में पोटेशियम सामग्री को ध्यान में रखना आवश्यक है। स्ट्रोफैंटिन मुख्य रूप से गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होता है, इसलिए, गंभीर पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ, इसका आधा जीवन 2 गुना से अधिक बढ़ जाता है, और खुराक को सामान्य से 50-75% तक कम किया जाना चाहिए। क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए डिगॉक्सिन की दैनिक खुराक सामान्य से 50-60% से अधिक नहीं होनी चाहिए, अर्थात। 0.5 मिलीग्राम / दिन से अधिक नहीं, अधिक बार 0.125 मिलीग्राम / दिन। डिजिटॉक्सिन को मुख्य रूप से यकृत में चयापचय किया जाता है, पुरानी गुर्दे की विफलता में इसका आधा जीवन आदर्श से लगभग समान है, हालांकि, मायोकार्डियम की ग्लाइकोसाइड की संवेदनशीलता में बदलाव के कारण, 60-80% को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। सामान्य खुराक (0.15 मिलीग्राम / दिन)।

हालांकि, मध्यम क्रोनिक रीनल फेल्योर के साथ दिल के सिस्टोलिक फ़ंक्शन का उल्लंघन शायद ही कभी देखा जाता है। डायस्टोलिक डिसफंक्शन को एसीई इनहिबिटर, एटी 1 रिसेप्टर ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स की नियुक्ति से ठीक किया जाता है।

एनाबॉलिक स्टेरॉयड - मेथेंड्रोस्टेनोलोन (नेरोबोल) 5 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार, रेटाबोलिल, मेथेंड्रोस्टेनडियोल, नॉन-स्टेरायडल एनाबॉलिक पदार्थ (पोटेशियम ऑरोटेट), बी विटामिन, आदि।

क्रोनिक रीनल फेल्योर में एसिडोसिस

एसिडोसिस आमतौर पर गंभीर नैदानिक ​​​​लक्षणों का कारण नहीं बनता है। इसके सुधार का मुख्य कारण हाइड्रोजन आयनों की निरंतर अवधारण के साथ-साथ हाइपरकेलेमिया के साथ हड्डी में परिवर्तन के विकास की रोकथाम है। प्रोटीन प्रतिबंध हल्के एसिडोसिस में मदद करता है। गंभीर एसिडोसिस के सुधार के लिए, सोडियम बाइकार्बोनेट को 3-9 ग्राम / दिन की सिफारिश की जाती है; तीव्र स्थितियों में, 4.2% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान (धीरे-धीरे प्रशासित) का अंतःशिरा प्रशासन। इसकी मात्रा बफर बेस (डीबीबी) की कमी पर निर्भर करती है।

यह ध्यान में रखते हुए कि 4.2% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के 1 मिलीलीटर में 0.5 मिमी बाइकार्बोनेट होता है, आरबीएस को फिर से भरने के लिए आवश्यक समाधान की मात्रा की गणना करना संभव है, हालांकि, 1 खुराक में 150 मिलीलीटर से अधिक समाधान की शुरूआत अवांछनीय है। कार्डियक डिप्रेशन और विकास दिल की विफलता के खतरे के कारण। कैल्शियम कार्बोनेट कुछ हद तक कम प्रभावी है (दिन में 2 ग्राम 4-6 बार)। कैल्शियम कार्बोनेट की बड़ी खुराक लेने से कब्ज हो सकता है।

ओलिगुरिया या पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक (वेरोस्पिरॉन, ट्रायमटेरिन) की नियुक्ति के साथ विकसित होने वाले हाइपरकेलेमिया में वृद्धि के साथ एसिडोसिस का तत्काल सुधार आवश्यक है। सीरम पोटेशियम में 6 मिमीोल / एल की वृद्धि आमतौर पर नैदानिक ​​​​लक्षणों के साथ नहीं होती है। गंभीर हाइपरकेलेमिया के साथ, मांसपेशियों के पक्षाघात को विकसित करना संभव है और, जो विशेष रूप से खतरनाक है, कार्डियक अतालता, कार्डियक अरेस्ट तक।

सीआरएफ . में हाइपरकेलेमिया

तीव्र, जानलेवा हाइपरकेलेमिया का उपचार पोटेशियम कैल्शियम के एक शारीरिक विरोधी के जलसेक के साथ शुरू होता है, जिसे हर 2-3 घंटे में 10% कैल्शियम ग्लूकोनेट समाधान के रूप में 2 ग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। सीरम बाइकार्बोनेट अप से 15 मिमीोल / एल) और क्रिस्टलीय जस्ता-इंसुलिन (15-30 यू, हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने के लिए इंसुलिन की प्रति यूनिट 2-5 ग्राम ग्लूकोज के साथ हर 3 घंटे)। इंसुलिन कोशिका में सोडियम-पोटेशियम पंप की गतिविधि और कोशिकाओं में पोटेशियम के अवशोषण को बढ़ाता है।

40-80 मिलीग्राम / दिन पर आयन-एक्सचेंज राल लेने से शरीर से पोटेशियम का निष्कासन प्राप्त होता है, जो सीरम में पोटेशियम की एकाग्रता को 0.5-1 mmol / L तक कम कर देता है। इस दवा को अक्सर सोर्बिटोल के साथ जोड़ा जाता है, जो दस्त का कारण बनता है। हाइपरक्लेमिया और तीव्र गुर्दे की विफलता की रोकथाम के लिए राल प्रशासन की सिफारिश की जाती है। असाध्य हाइपरकेलेमिया के साथ, हेमोडायलिसिस या पेरिटोनियल डायलिसिस किया जाता है।

क्रोनिक रीनल फेल्योर के लिए एंटीबायोटिक का उपयोग

कई दवाओं की संभावित नेफ्रोटॉक्सिसिटी के संबंध में, यूरीमिया के लिए विभिन्न संक्रामक जटिलताओं का सही ढंग से इलाज करना महत्वपूर्ण है। स्थानीय जीवाणु संक्रमण के लिए, जैसे कि निमोनिया, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिनमें प्लाज्मा में महत्वपूर्ण संचय के साथ भी कम विषाक्तता होती है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स, जिसमें "संकीर्ण सुरक्षा गलियारा" होता है - चिकित्सीय और विषाक्त खुराक के बीच एक छोटा सा अंतर, गुर्दे के कार्य में गिरावट, न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक और श्रवण तंत्रिकाओं के न्यूरिटिस का कारण बन सकता है। गंभीर सेप्टिक स्थितियों में उनका उपयोग उचित है। सीरम में जेंटामाइसिन, टोब्रामाइसिन और इस समूह की अन्य दवाओं की सांद्रता को कार्बेनिसिलिन या हेपरिन के साथ मिलाने पर उप-चिकित्सीय में कम किया जा सकता है। क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों में टेट्रासाइक्लिन का उन्मूलन धीमा हो जाता है, जिसके लिए सामान्य खुराक में लगभग 1/3 की कमी की आवश्यकता होती है। यह याद रखना चाहिए कि इस समूह की दवाएं एज़ोटेमिया को बढ़ा सकती हैं और एसिडोसिस को बढ़ा सकती हैं।

इसी तरह, फ्लोरोक्विनोलोन की खुराक को कम करना आवश्यक है, हालांकि वे यकृत में आंशिक रूप से चयापचय होते हैं।

मूत्र पथ के संक्रमण में, पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन को भी वरीयता दी जाती है, जो नलिकाओं द्वारा स्रावित होते हैं। यह सीएफ़ में कमी के साथ भी उनकी पर्याप्त एकाग्रता सुनिश्चित करता है। यह लंबे समय तक कार्रवाई सहित सल्फोनामाइड्स पर समान रूप से लागू होता है। 10 मिली / मिनट से कम सीएफ के साथ मूत्र पथ में एमिनोग्लाइकोसाइड की चिकित्सीय एकाग्रता को प्राप्त करना असंभव है।


उद्धरण के लिए:प्रीओब्राज़ेंस्की डी.वी., सिदोरेंको बी.ए. विभिन्न एटियलजि के गुर्दे के घावों के उपचार में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक // ई.पू. 1998. नंबर 24। पी. 3

एसीई इनहिबिटर्स का एक रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है जो उनके एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है और टाइप I डायबिटीज मेलिटस और नेफ्रोपैथी के रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होता है। क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों के रीनोप्रोटेक्टिव प्रभावों के नैदानिक ​​​​महत्व को निर्धारित करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

एसीई इनहिबिटर्स का एक रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है जो उनके एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है और टाइप I डायबिटीज मेलिटस और नेफ्रोपैथी के रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होता है। क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों के रीनोप्रोटेक्टिव प्रभावों के नैदानिक ​​​​महत्व को निर्धारित करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधकों में गुर्दे की सुरक्षात्मक क्रिया होती है जो उनके एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावों से जुड़ी नहीं होती है और टाइप 1 मधुमेह मेलिटस और नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होती है। क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस के रोगियों में एसीई अवरोधकों के गुर्दे के सुरक्षात्मक प्रभावों के नैदानिक ​​​​मूल्य का आकलन करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

डी.वी. प्रीओब्राज़ेंस्की, बी.ए. सिदोरेंको - रूसी संघ के राष्ट्रपति के प्रशासनिक विभाग का चिकित्सा केंद्र, मास्को

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - चिकित्सा केंद्र, रूसी संघ के राष्ट्रपति के मामलों का प्रशासन, मास्को

वी दुनिया के विकसित देशों में, प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के व्यापक उपयोग के लिए धन्यवाद, धमनी उच्च रक्तचाप की हृदय संबंधी जटिलताओं, जैसे सेरेब्रल स्ट्रोक और कोरोनरी हृदय रोग (IHD) की व्यापकता में उल्लेखनीय कमी हासिल करना संभव था। इस प्रकार, संयुक्त राज्य अमेरिका में, 1970 से 1994 की अवधि में, उम्र के लिए समायोजित, स्ट्रोक से मृत्यु दर लगभग 60% और कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर - 53% तक कम हो गई। इसी समय, संयुक्त राज्य अमेरिका में हाल के वर्षों में अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता के मामलों की संख्या में लगातार वृद्धि हुई है - 1982 से 1995 तक लगभग तीन गुना।... आवश्यक उच्च रक्तचाप संयुक्त राज्य अमेरिका और पश्चिमी यूरोप में अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता (मधुमेह मेलिटस और फैलाना ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ) के विकास के मुख्य कारणों में से एक है। इसलिए, एक धारणा है कि सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स (थियाजाइड मूत्रवर्धक, β-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी, मेथिल्डोपा, हाइड्रैलाज़िन, आदि), जो सेरेब्रल स्ट्रोक और तीव्र रोधगलन के विकास को रोक सकती हैं, पर्याप्त नहीं हो सकती हैं प्रारंभिक सामान्य गुर्दे समारोह के साथ उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव।
कई प्रायोगिक अध्ययनों और नैदानिक ​​टिप्पणियों ने सुझाव दिया है कि एंजियोटेंसिन I-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधकों का रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव कई अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की तुलना में अधिक स्पष्ट है।

pathophysiology

एसीई इनहिबिटर न केवल प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट हैं, बल्कि इंट्रारेनल हेमोडायनामिक्स पर भी लाभकारी प्रभाव डालते हैं। वे वृक्क ग्लोमेरुली के अपवाही (अपवाही) धमनी पर एंजियोटेंसिन II के वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव को कमजोर करते हैं, जिससे वृक्क प्लाज्मा प्रवाह में वृद्धि होती है और इंट्राग्लोमेरुलर दबाव में वृद्धि होती है।
एसीई इनहिबिटर के साथ चिकित्सा की शुरुआत में ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) कम हो सकती है, लेकिन उनके दीर्घकालिक प्रशासन के साथ नहीं बदलता है या थोड़ा बढ़ जाता है।
एसीई अवरोधक मूत्र में एल्ब्यूमिन के उत्सर्जन को कम करते हैं, जिसे न केवल इंट्राग्लोमेरुलर दबाव में कमी से समझाया जाता है, बल्कि ग्लोमेरुलर केशिकाओं की दीवार की पारगम्यता द्वारा भी समझाया जाता है।
वे समीपस्थ वृक्क नलिकाओं में सोडियम और पानी के पुनर्अवशोषण को कम करते हैं। इसके अलावा, एल्डोस्टेरोन स्राव को कम करके, एसीई अवरोधक अप्रत्यक्ष रूप से डिस्टल रीनल नलिकाओं में पोटेशियम आयनों के बदले सोडियम पुनर्अवशोषण को कम करते हैं।
माना जाता है कि अंत-चरण गुर्दे की विफलता के चरण में गुर्दे की क्षति की प्रगति में एक महत्वपूर्ण भूमिका इंट्रारेनल रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की सक्रियता द्वारा निभाई जाती है, जिसका मुख्य प्रभावकारक पेप्टाइड एंजियोटेंसिन II है।
एंजियोटेंसिन II अन्य चीजों के अलावा एक विकास कारक और एक प्रोफिब्रोजेनिक पेप्टाइड के रूप में कार्य करता है। एंजियोटेंसिन II का बढ़ा हुआ उत्पादन अतिवृद्धि या मेसेंजियल, ट्यूबलर, इंटरस्टीशियल और वृक्क पैरेन्काइमा की अन्य कोशिकाओं के प्रसार के साथ होता है, मैक्रोफेज / मोनोसाइट्स का बढ़ा हुआ प्रवासन, और कोलेजन, फाइब्रोनेक्टिन और बाह्य मैट्रिक्स के अन्य घटकों के संश्लेषण में वृद्धि होती है।
एसीई अवरोधक, एंजियोटेंसिन II के गठन को कम करते हैं, न केवल इसके अंतःस्रावी हेमोडायनामिक प्रभाव को कमजोर करते हैं, बल्कि रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के इस प्रभावकारी पेप्टाइड के प्रोलिफेरेटिव और प्रो-फाइब्रोजेनिक प्रभाव भी कमजोर करते हैं।
लंबे समय तक उपयोग के साथ, एसीई इनहिबिटर गुर्दे की विकृति की प्रगति में अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता के चरण में दो मुख्य कारकों पर लाभकारी प्रभाव डालते हैं - इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप और ट्यूबलोइंटेंसिव फाइब्रोसिस। प्रणालीगत रक्तचाप को कम करके और प्रोटीनूरिया को कम करके, एसीई अवरोधक गुर्दे की क्षति की प्रगति में दो अन्य कारकों पर कार्य करते हैं।
इस प्रकार, एसीई अवरोधकों का गुर्दे की क्षति की प्रगति के कई रोगजनक तंत्रों पर लाभकारी प्रभाव पड़ता है।


एसीई अवरोधक और मधुमेह अपवृक्कता

टाइप I डायबिटीज मेलिटस वाले रोगियों में नेफ्रोपैथी के पाठ्यक्रम और परिणामों पर एसीई इनहिबिटर के सबसे अच्छी तरह से अध्ययन किए गए प्रभाव।
मधुमेह अपवृक्कता मधुमेह मेलेटस की सबसे गंभीर देर से होने वाली जटिलताओं में से एक है। मधुमेह अपवृक्कता के कारण टर्मिनल गुर्दे की विफलता टाइप I मधुमेह वाले 30-35% रोगियों और टाइप II मधुमेह के 5-8% रोगियों में विकसित होती है।
तालिका 1. मधुमेह अपवृक्कता वाले रोगियों में प्रणालीगत रक्तचाप और एल्बुमिनुरिया / प्रोटीनूरिया के स्तर पर विभिन्न उच्चरक्तचापरोधी दवाओं का प्रभाव (पी. वीडमैन एट अल द्वारा मेटा-विश्लेषण।)

दवाओं	रोगियों की संख्या	औसत परिवर्तन,%
		औसत प्रणालीगत रक्तचाप	एल्ब्यूमिन या प्रोटीन का मूत्र उत्सर्जन
मूत्रवर्धक और / याबी -एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स
एसीई अवरोधक
कैल्शियम विरोधी
समेत:
nifedipine
वेरापामिल
या डिल्टियाज़ेम

मधुमेह अपवृक्कता को आमतौर पर एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम के रूप में समझा जाता है जो रोग की शुरुआत के 10-15 साल बाद मधुमेह के रोगियों में विकसित होता है और लगातार प्रोटीनुरिया (> 300 मिलीग्राम / दिन), रक्तचाप में वृद्धि (इसकी विशेषता है) 140/90 मिमी एचजी। कला।) और प्रगतिशील गुर्दे की शिथिलता, जीएफआर में कमी और सीरम क्रिएटिनिन में वृद्धि से प्रकट होती है।
प्रीक्लिनिकल चरण में, मधुमेह अपवृक्कता जीएफआर (> 130-140 मिली / मिनट) और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (30-300 मिलीग्राम / दिन या 20-200 माइक्रोग्राम / मिनट) में वृद्धि से प्रकट होती है, जबकि रक्तचाप या तो ऊंचा या सामान्य हो सकता है।
टाइप I डायबिटीज मेलिटस वाले 70% रोगियों में डायबिटिक नेफ्रोपैथी का रूपात्मक आधार गांठदार या फैलाना ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस है, जिसे पहली बार 1936 में पी। किमेलस्टिल और के। विल्सन द्वारा वर्णित किया गया था। टाइप II डायबिटीज मेलिटस में विशिष्ट गुर्दे के घाव बहुत कम पाए जाते हैं। ए। ग्रेनफिल एट अल के अनुसार। टाइप II डायबिटीज मेलिटस वाले 32% रोगियों में, अंत-चरण के गुर्दे की विफलता का कारण मधुमेह के गुर्दे के घावों के लिए गैर-विशिष्ट था, जैसे कि पाइलोनफ्राइटिस, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस, ग्लोमेरुलोस्क्लेरोसिस और पैपिलरी नेक्रोसिस।
इस प्रकार, मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, विभिन्न एटियलजि के गुर्दे की विकृति हो सकती है, और न केवल किमेलस्टिल-विल्सन प्रकार के मधुमेह ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस।
टाइप I और II डायबिटीज मेलिटस के रोगियों में वृक्क विकृति विज्ञान के एटियलजि में अंतर को ध्यान में रखे बिना, यह समझना मुश्किल है कि ACE अवरोधक टाइप I मधुमेह मेलेटस में मधुमेह अपवृक्कता की प्रगति को धीमा करने में सक्षम क्यों हैं और इसके बजाय अप्रभावी हैं टाइप II मधुमेह के रोगियों में गुर्दे की क्षति।
टाइप I डायबिटीज मेलिटस वाले रोगियों में डायबिटिक नेफ्रोपैथी के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों पर पहले एसीई इनहिबिटर कैप्टोप्रिल और एनालाप्रिल के प्रभाव का अध्ययन 1980 के दशक की शुरुआत से किया गया है।
1985 में, पहली रिपोर्ट सामने आई कि एसीई अवरोधक, प्रणालीगत रक्तचाप में कमी के साथ, टाइप I मधुमेह के रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को कम करते हैं। उसी समय, GFR बढ़ा या नहीं बदला। आगे के अध्ययनों ने इस परिकल्पना की पुष्टि की है कि ACE अवरोधकों में एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव होते हैं, जो उनके प्रणालीगत एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव से स्वतंत्र होते हैं। मधुमेह अपवृक्कता में एंटीप्रोटीन्यूरिक क्रिया की गंभीरता के संदर्भ में, ACE अवरोधक अन्य सभी उच्चरक्तचापरोधी दवाओं (तालिका 1) से बेहतर हैं।
1980 के दशक के मध्य से, मधुमेह अपवृक्कता की शुरुआत और प्रगति पर ACE अवरोधकों के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा के प्रभाव का अध्ययन करने के लिए अध्ययन किए गए हैं। अधिकांश शोध टाइप 1 मधुमेह के रोगियों पर किए जाते हैं, यह देखते हुए कि मधुमेह के इस रूप में मधुमेह अपवृक्कता का कोर्स अधिक अनुमानित है। उदाहरण के लिए, टाइप I डायबिटीज मेलिटस और ओवरट नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में, GFR प्रति माह लगभग 1 मिली / मिनट की दर से रैखिक रूप से कम हो जाता है।
ई. लुईस एट अल। टाइप I डायबिटीज मेलिटस और ओवरट नेफ्रोपैथी वाले 409 रोगियों में कैप्टोप्रिल (प्लेसीबो की तुलना में) के प्रभावों का अध्ययन किया। 75% रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप था। मुख्य समूह के मरीजों को दिन में 3 बार 25 मिलीग्राम की खुराक पर कैप्टोप्रिल प्राप्त हुआ।
नियंत्रण समूह के मरीजों को प्लेसीबो प्राप्त हुआ, लेकिन किसी भी अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं को एसीई इनहिबिटर और कैल्शियम विरोधी के अपवाद के साथ, प्रणालीगत रक्तचाप के स्तर को नियंत्रित करने की अनुमति दी गई थी। अध्ययन की अवधि औसतन 3 वर्ष थी।
प्लेसबो (पी = 0.007) प्राप्त करने वाले 202 रोगियों में 43 (21%) की तुलना में कैप्टोप्रिल के साथ इलाज किए गए 207 रोगियों में से 25 (12%) में सीरम क्रिएटिनिन सांद्रता दोगुनी हो गई। कैप्टोप्रिल के साथ उपचार के पहले 3 महीनों के दौरान प्रोटीनुरिया 0.3 ग्राम / दिन कम हो गया और भविष्य में नियंत्रण समूह की तुलना में कम रहा।
कैप्टोप्रिल के साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह में, कम मौतें (नियंत्रण में 8 मामले बनाम 14) और क्रमादेशित हेमोडायलिसिस या गुर्दा प्रत्यारोपण की कम आवश्यकता थी (नियंत्रण में 20 मामले बनाम 31)। सामान्य तौर पर, एसीई इनहिबिटर कैप्टोप्रिल प्राप्त करने वाले ओवरट डायबिटिक नेफ्रोपैथी वाले रोगियों के समूह में प्रतिकूल परिणाम (मृत्यु, हेमोडायलिसिस, किडनी प्रत्यारोपण) काफी कम (औसतन 50% तक) थे।
इस प्रकार, एसीई इनहिबिटर के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा मधुमेह मेलिटस और स्पष्ट नेफ्रोपैथी के रोगियों में गुर्दे की क्षति की प्रगति को धीमा कर देती है।
टाइप I डायबिटीज मेलिटस के रोगियों में अव्यक्त नेफ्रोपैथी के दौरान एसीई इनहिबिटर के प्रभाव के अध्ययन में कम ठोस डेटा प्राप्त किया गया था।
जी विबर्टी एट अल के अनुसार। टाइप I डायबिटीज मेलिटस और लगातार माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले रोगियों में, लेकिन धमनी उच्च रक्तचाप के बिना, कैप्टोप्रिल मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (> 200 μg / मिनट) के विकास को रोकता है। प्लेसीबो प्राप्त करने वाले रोगियों में, मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन में प्रति वर्ष औसतन 18.3% की वृद्धि हुई, और जीएफआर में कमी आई। कैप्टोप्रिल उपचार के साथ न तो मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन और न ही जीएफआर व्यावहारिक रूप से बदल गया है।
तालिका 2. सामान्य और खराब गुर्दे समारोह वाले मरीजों में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक की प्रारंभिक खुराक

एक दवा	अंतर्जात क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (एमएल / मिनट) द्वारा जीएफआर के आधार पर प्रारंभिक खुराक (मिलीग्राम)
बेनाज़ेप्रिल
कैप्टोप्रिल
Quinapril
लिसीनोप्रिल
perindopril			2 (हर दूसरे दिन)
Ramipril
ट्रैंडोलैप्रिल
एनालाप्रिल
ध्यान देंदवा लेने की आवृत्ति कोष्ठक में इंगित की गई है।

ईयूसीएलआईडी अध्ययन ने टाइप I मधुमेह और या माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के बिना 530 रोगियों में गुर्दे की क्षति की प्रगति पर लिसिनोप्रिल (बनाम प्लेसीबो) के प्रभावों की जांच की। डायस्टोलिक रक्तचाप को 75 मिमी एचजी से अधिक नहीं के स्तर पर बनाए रखने के लिए मुख्य समूह के मरीजों को लिसिनोप्रिल (10-20 मिलीग्राम / दिन) प्राप्त हुआ।
2 साल के उपचार के बाद, प्रारंभिक माइक्रोकैल्बुमिनुरिया वाले रोगियों में, मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन की दर नियंत्रण समूह की तुलना में लिसिनोप्रिल के साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह में नगण्य (औसतन 50%) कम थी। नॉर्मोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले रोगियों में, अध्ययन के अंत में मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन की दर में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था।
इस प्रकार, एसीई इनहिबिटर का उपयोग टाइप I डायबिटीज मेलिटस के रोगियों में न केवल स्पष्ट रूप से, बल्कि गुप्त नेफ्रोपैथी के साथ भी उपयोगी हो सकता है।
मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी की प्रगति पर एसीई अवरोधकों के प्रभाव के संबंध में ईयूसीएलआईडी अध्ययन के आंकड़े महत्वपूर्ण हैं। प्लेसबो प्राप्त करने वाले 23% रोगियों में मधुमेह रेटिनोपैथी की प्रगति देखी गई थी, लेकिन केवल 13% रोगियों में 2 साल के लिए लिसिनोप्रिल का इलाज किया गया था (पी<0,02).
टाइप II डायबिटीज मेलिटस के रोगियों में गुर्दे की क्षति पर एसीई इनहिबिटर के प्रभाव पर साहित्य डेटा बहुत कम है।
मेलबोर्न के एक अध्ययन ने टाइप I मधुमेह वाले 27 रोगियों और टाइप II मधुमेह वाले 33 रोगियों में मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन पर पेरिंडोप्रिल और निफ़ेडिपिन मंदता के प्रभावों की तुलना की। सभी रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया था, लेकिन बीपी सामान्य था। रोगियों को तीन समूहों में विभाजित किया गया था: कुछ को पेरिंडोप्रिल (2-8 मिलीग्राम / दिन), अन्य - निफेडिपिनरेटर्ड (10-40 मिलीग्राम / दिन), और अन्य - प्लेसबो प्राप्त हुए।
टाइप I डायबिटीज मेलिटस में, केवल पेरिंडोप्रिल ने सिस्टोलिक रक्तचाप को प्रभावित किए बिना डायस्टोलिक रक्तचाप को काफी कम कर दिया। निफ़ेडिपिन ने चिकित्सा की शुरुआत में रक्तचाप को कम किया, हालांकि, अध्ययन के अंत में (औसतन 3-4 साल), निफ़ेडिपिन और प्लेसीबो प्राप्त करने वाले रोगियों के समूहों में औसत रक्तचाप का स्तर भिन्न नहीं था।
मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया 3 (24%) रोगियों में विकसित हुआ, जिन्होंने प्लेसबो के साथ इलाज किया, 4 (44%) रोगियों ने निफ्फेडिपिन के साथ इलाज किया, और किसी भी मरीज ने पेरिंडोप्रिल के साथ इलाज नहीं किया।
टाइप II डायबिटीज मेलिटस में, पेरिंडोप्रिल और निफेडिपिन ने रक्तचाप को समान सीमा तक कम कर दिया। मूत्र एल्बुमिन उत्सर्जन की दर पेरिंडोप्रिल उपचार के साथ नहीं बदली, लेकिन निफेडिपिन (12% प्रति वर्ष) और प्लेसीबो (16% प्रति वर्ष) के साथ बढ़ने की प्रवृत्ति थी। तीनों तुलनात्मक समूहों में जीएफआर औसतन 3-5 मिली / मिनट प्रति वर्ष कम हुआ।
एम. रविद एट अल। कई वर्षों तक, टाइप II डायबिटीज मेलिटस और लगातार माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले 108 रोगी, लेकिन धमनी उच्च रक्तचाप के बिना देखे गए। एनालाप्रिल (10 मिलीग्राम / दिन) के साथ इलाज किए गए 49 रोगियों और प्लेसबो के साथ इलाज किए गए 45 रोगियों में 6 साल का अध्ययन पूरा हुआ।
जब अध्ययन में शामिल किया गया, तो सीरम क्रिएटिनिन सभी रोगियों में सामान्य सीमा के भीतर था। अनुवर्ती के 5 वें वर्ष के अंत तक, प्लेसबो प्राप्त करने वाले रोगियों में, सीरम क्रिएटिनिन के स्तर में औसतन 15 μmol / L की वृद्धि हुई, और मूत्र में एल्ब्यूमिन का उत्सर्जन 2.5 गुना से अधिक बढ़ गया। इसके विपरीत, एनालाप्रिल के साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह में, सीरम क्रिएटिनिन के स्तर और दैनिक मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन का औसत मूल्य व्यावहारिक रूप से नहीं बदला।
इस प्रकार, टाइप II डायबिटीज मेलिटस और लगातार माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले रोगियों में, एसीई इनहिबिटर का लंबे समय तक उपयोग गुर्दे की शिथिलता की प्रगति को धीमा कर सकता है।


एसीई अवरोधक और गैर-मधुमेह गुर्दे की क्षति

प्राथमिक पैरेन्काइमल किडनी रोगों में, दो मुख्य समूहों को प्रतिष्ठित किया जाता है: 1) वृक्क ग्लोमेरुली के एक प्रमुख घाव के साथ रोग (संक्रामक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, फोकल खंडीय ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, अर्धचंद्राकार ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ अर्धचंद्राकार, बर्जर रोग, आदि) और 2) रोग। नलिकाओं और बीचवाला ऊतक (अंतरालीय ऊतक) गुर्दे, पुरानी बीचवाला नेफ्रैटिस, आदि) का एक प्रमुख घाव।
प्राथमिक गुर्दे की बीमारी के अंतिम चरण में गुर्दे की विफलता की प्रगति के लिए जोखिम कारक मधुमेह अपवृक्कता के समान ही प्रतीत होते हैं। इसलिए, गैर-मधुमेह गुर्दे की क्षति वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों के प्रभावों का अध्ययन करने में रुचि काफी समझ में आती है।
कई अल्पकालिक अध्ययनों से पता चला है कि गैर-मधुमेह गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में प्रोटीनूरिया को कम करने में एसीई अवरोधक अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं से बेहतर हैं। तीन दीर्घकालिक अध्ययनों ने नॉनडायबिटिक नेफ्रोपैथी की प्रगति पर एसीई अवरोधकों के प्रभाव की जांच की।
टी. हैनडौचे एट अल के अनुसार। , एनालाप्रिल फैलाना ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और पॉलीसिस्टिक किडनी रोग के कारण मध्यम गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में अंत-चरण गुर्दे की विफलता के विकास को रोकता है, लेकिन अंतरालीय नेफ्रैटिस में अप्रभावी है।
जे माशियो एट अल। ने बताया कि बेनाज़िप्रिल (10 मिलीग्राम / दिन) ने मधुमेह अपवृक्कता और ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के रोगियों में गुर्दे की विफलता की प्रगति को रोका, लेकिन पॉलीसिस्टिक गुर्दे की बीमारी, नेफ्रोस्क्लेरोसिस और इंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस के रोगियों में इसका रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव नहीं था। बेनाज़िप्रिल 3 ग्राम / दिन से अधिक बेसलाइन प्रोटीनुरिया और 45 से 60 मिली / मिनट के जीएफआर वाले रोगियों में सबसे प्रभावी था। इसलिए, नॉनडायबिटिक नेफ्रोपैथी के सभी मामलों में एसीई इनहिबिटर का उपयोग उचित नहीं है। इसके अलावा, जे। माशियो एट अल द्वारा अध्ययन में। प्लेसीबो (नियंत्रण समूह में 8 मृत्यु बनाम 1) प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में बेनाज़िप्रिल के साथ इलाज किए गए रोगियों में मृत्यु दर अधिक थी।
आरईआईएन अध्ययन (नेफ्रोपैथी में रामिप्रिल प्रभावकारिता) ने गैर-मधुमेह एटियलजि के क्रोनिक किडनी रोग और कम से कम 3 ग्राम / दिन के प्रोटीनुरिया वाले रोगियों में रामिप्रिल (2.5-5 मिलीग्राम / दिन) के रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव का प्रदर्शन किया। रामिप्रिल के साथ इलाज किए गए रोगियों में, प्रोटीनमेह काफी कम हो गया और जीएफआर धीरे-धीरे कम हो गया। रामिप्रिल के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा का रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव विशेष रूप से उन रोगियों में स्पष्ट किया गया था जिनमें 1 महीने की चिकित्सा के बाद प्रोटीनमेह काफी हद तक कम हो गया था।
इसलिए, कुछ हद तक, उपचार के एक छोटे से कोर्स के बाद प्रारंभिक प्रोटीनमेह की कमी की डिग्री से एसीई अवरोधकों के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की प्रभावशीलता का अनुमान लगाना संभव है।
अध्ययन और नियंत्रण समूहों में मृत्यु की घटना और गैर-घातक हृदय संबंधी जटिलताओं का विकास समान था।
10 दीर्घकालिक यादृच्छिक परीक्षणों के सारांश आंकड़ों के अनुसार, एसीई इनहिबिटर के उपयोग से अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की तुलना में नॉनडायबिटिक किडनी रोग वाले रोगियों में अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता के जोखिम को लगभग 30% तक कम किया जा सकता है।
इस प्रकार, गैर-मधुमेह गुर्दे के घावों वाले रोगियों के लिए एसीई अवरोधकों के दीर्घकालिक प्रशासन की सलाह पर निर्णय लेते समय, गुर्दे की विकृति के एटियलजि और प्रोटीनमेह की गंभीरता को ध्यान में रखा जाना चाहिए। एसीई इनहिबिटर मुख्य रूप से फैलाना ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और गंभीर प्रोटीनुरिया वाले रोगियों में इंगित किए जाते हैं। जाहिर है, एसीई इनहिबिटर का उपयोग पॉलीसिस्टिक किडनी रोग और इंटरस्टिशियल नेफ्रैटिस वाले रोगियों के इलाज के लिए नहीं किया जाना चाहिए। हल्के प्रोटीनमेह (3 ग्राम / दिन से कम) वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों के लाभों के बारे में प्रश्न बना हुआ है। इस प्रश्न का उत्तर आरईआईएन अध्ययन के दूसरे चरण के परिणामों की ओर ले जाएगा, जिसका प्रकाशन जल्द ही होने की उम्मीद है।
नॉनडायबिटिक किडनी रोग के रोगियों में रक्तचाप कम करने के लिए एक एंटीहाइपरटेन्सिव दवा के चुनाव के सवाल पर चर्चा की जा रही है। लेकिन ऐसे रोगियों में उच्चरक्तचापरोधी दवाओं को निर्धारित करने की आवश्यकता संदेह से परे है। इसके अलावा, अधिक स्पष्ट प्रोटीनमेह, निम्न रक्तचाप होना चाहिए। एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के अनुसार, 0.25 ग्राम / दिन से कम प्रोटीनूरिया वाले रोगियों में, प्रणालीगत रक्तचाप 130/85 मिमी एचजी से अधिक नहीं होना चाहिए। कला। प्रोटीनुरिया वाले रोगियों में 0.25 से 1 ग्राम / दिन, रक्तचाप 130/80 मिमी एचजी से अधिक नहीं होना चाहिए। कला।, और अधिक महत्वपूर्ण प्रोटीनमेह वाले रोगियों में - 125/75 मिमी एचजी से अधिक नहीं। कला। ...

उच्च रक्तचाप में एसीई अवरोधक और गुर्दे की क्षति

वर्तमान में, इसमें कोई संदेह नहीं है कि एसीई अवरोधक घातक और गैर-घातक कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं के जोखिम को कम करके उच्च रक्तचाप वाले मरीजों में दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार कर सकते हैं। इसी समय, अभी भी इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता के विकास को रोकने में एसीई अवरोधक अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की तुलना में अधिक प्रभावी हैं। तथ्य यह है कि उच्च रक्तचाप के हल्के और मध्यम रूपों वाले रोगियों में, गुर्दे की शिथिलता धीरे-धीरे बढ़ती है। इसलिए, गुर्दे की शिथिलता की प्रगति पर किसी भी उच्चरक्तचापरोधी दवा के प्रभाव का आकलन करने के लिए, लंबे समय तक रोगियों के बड़े समूहों की निगरानी करना आवश्यक है। जहां तक ​​ज्ञात है, इतने बड़े यादृच्छिक परीक्षण नहीं किए गए हैं।
कई छोटे अध्ययनों से पता चला है कि उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में, ACE अवरोधकों के साथ इलाज करने पर GFR अधिक धीरे-धीरे कम होता है, जब β-ब्लॉकर्स के साथ इलाज किया जाता है। कैप्टोप्रिल और निफेडिपिन मंदता के उपचार के दौरान जीएफआर में कमी की दर में कोई अंतर नहीं था।
इन अध्ययनों के परिणामों के साथ-साथ नैदानिक ​​​​टिप्पणियों के आधार पर, यह सुझाव दिया गया था कि उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में एसीई अवरोधक और कैल्शियम विरोधी का रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव थियाजाइड मूत्रवर्धक और बी के प्रभाव से समान और अधिक स्पष्ट है। -एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स। हालांकि, इस धारणा के पक्ष में कोई प्रत्यक्ष प्रमाण नहीं है। किसी भी मामले में, किसी को थियाजाइड मूत्रवर्धक का उपयोग नहीं छोड़ना चाहिए औरसहवर्ती मधुमेह के रोगियों में उच्च रक्तचाप के उपचार में एसीई अवरोधकों और कैल्शियम विरोधी के पक्ष में बी-ब्लॉकर्स। वास्तव में, हल्के और मध्यम धमनी उच्च रक्तचाप वाले अधिकांश रोगियों की मृत्यु का कारण अंतिम चरण में गुर्दे की विफलता नहीं है, बल्कि मस्तिष्क स्ट्रोक और तीव्र रोधगलन जैसी घातक हृदय संबंधी जटिलताएं हैं। इस बीच, इसमें कोई संदेह नहीं है कि दोनों थियाजाइड मूत्रवर्धक और बी -एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास को महत्वपूर्ण रूप से रोकने में सक्षम हैं।
उच्च रक्तचाप से ग्रस्त गुर्दे (मधुमेह अपवृक्कता के विपरीत) के जोखिम कारकों को अच्छी तरह से समझा नहीं गया है। साहित्य में दो संकेतकों का उल्लेख है जो उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस - ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के विकास के बढ़ते जोखिम का संकेत देते हैं।
उच्च रक्तचाप में ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन के पूर्वानुमान संबंधी मूल्य का उल्लेख केवल आर. श्मीडर एट अल के काम में किया गया है। ... हाल ही में, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के पूर्वानुमान संबंधी मूल्य पर सवाल उठाया गया है। एस एजवॉल एट अल के अनुसार। , आवश्यक उच्च रक्तचाप वाले पुरुषों में, लेकिन मधुमेह मेलेटस के बिना, मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया, लेकिन माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया नहीं, हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु दर में वृद्धि के साथ संयुक्त है।
उच्च रक्तचाप में, बेसलाइन सीरम क्रिएटिनिन का स्तर प्रागैतिहासिक मूल्य का प्रतीत होता है। एन। शुलमैन एट अल की टिप्पणियों के अनुसार। 1.7 मिलीग्राम / डीएल से अधिक सीरम क्रिएटिनिन सांद्रता वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में 8 साल की मृत्यु दर कम क्रिएटिनिन स्तर वाले रोगियों की तुलना में तीन गुना अधिक थी।
मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में, एसीई अवरोधक कैल्शियम विरोधी और अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की तुलना में मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन को कम करने में अधिक प्रभावी प्रतीत होते हैं। माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले रोगियों के लिए, मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन पर विभिन्न एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के प्रभाव पर साहित्य डेटा बल्कि विरोधाभासी है। छोटे अध्ययनों के भारी बहुमत के परिणामों से पता चला है कि एसीई अवरोधक माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन की दर को काफी कम कर देते हैं। कुछ अवलोकनों के अनुसार, प्रभावशीलता के मामले में वेरापामिल, डिल्टियाज़ेम और इंडैपामाइड एसीई अवरोधकों से कम नहीं थे।
बी अग्रवाल एट अल। हाल ही में मधुमेह मेलिटस के बिना 6,000 से अधिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया पर विभिन्न एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के साथ 3 महीने की चिकित्सा के प्रभाव के अध्ययन के परिणाम प्रकाशित किए। एसीई अवरोधक, कैल्शियम विरोधी, थियाजाइड मूत्रवर्धक और बी β-ब्लॉकर्स 65 वर्ष से कम आयु के रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को खत्म करने में समान रूप से प्रभावी थे। 65 वर्ष या उससे अधिक आयु के रोगीβ-ब्लॉकर्स का माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा, लेकिन ACE अवरोधक, कैल्शियम विरोधी और थियाजाइड मूत्रवर्धक समान रूप से प्रभावी थे।
इस प्रकार, में वर्तमान में, कोई पर्याप्त रूप से आश्वस्त करने वाला डेटा नहीं है जो दर्शाता है कि सहवर्ती मधुमेह मेलेटस के बिना उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, एसीई अवरोधक विकास को रोकने या गुर्दे की क्षति की प्रगति को धीमा करने में अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की तुलना में अधिक प्रभावी हैं।

गुर्दे की क्षति के लिए एसीई अवरोधकों के साथ उपचार की रणनीति

गुर्दे की क्षति वाले रोगियों को एसीई अवरोधकों को निर्धारित करने से पहले, गुर्दे की विकृति के एटियलजि को स्पष्ट करने के लिए एक संपूर्ण नैदानिक ​​​​और वाद्य परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है। द्विपक्षीय गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस या एकमात्र कामकाजी गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस के कारण तथाकथित इस्केमिक नेफ्रोपैथी को बाहर करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जो एसीई अवरोधकों के उपयोग के लिए एक contraindication हैं। पॉलीसिस्टिक किडनी रोग और इंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस के रोगियों में एसीई अवरोधक किसी काम के नहीं लगते हैं।
एसीई अवरोधकों को निर्धारित करने से पहले, सीरम क्रिएटिनिन और पोटेशियम का स्तर निर्धारित किया जाना चाहिए। जब हाइपरक्रिएटिनिनमिया का पता चलता है, तो जीएफआर निर्धारित करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि एसीई अवरोधकों की खुराक को जीएफआर (तालिका 2) को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। जीएफआर निर्धारित करने के लिए रेडियोआइसोटोप विधियों का उपयोग किया जाता है। रोजमर्रा के अभ्यास में, अंतर्जात क्रिएटिनिन निकासी के लिए जीएफआर की गणना कॉक्रॉफ्ट - गॉल्ट फॉर्मूला का उपयोग करके की जा सकती है:

यह सूत्र पुरुषों पर लागू होता है। महिलाओं के लिए, प्राप्त परिणाम को 0.85 से गुणा किया जाना चाहिए।
एसीई अवरोधक गंभीर हाइपरक्लेमिया (> 5.5 मिमीोल / एल) में contraindicated हैं और मध्यम हाइपरकेलेमिया में बहुत सावधानी की आवश्यकता होती है।
एसीई इनहिबिटर के साथ चिकित्सा की शुरुआत में, रक्त सीरम में क्रिएटिनिन और पोटेशियम की सामग्री को हर 3 से 5 दिनों में निर्धारित किया जाना चाहिए, फिर - 3 से 6 महीने के अंतराल के साथ।
चिकित्सा की शुरुआत में एसीई इनहिबिटर की खुराक बुजुर्गों में आधी होनी चाहिए, सहवर्ती बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन वाले रोगियों और प्राप्त (या हाल ही में प्राप्त) मूत्रवर्धक। रक्तचाप, सीरम क्रिएटिनिन और पोटेशियम के नियंत्रण में एसीई अवरोधकों की खुराक बढ़ा दी जाती है। गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में, मूत्र एल्ब्यूमिन (या प्रोटीन) के उत्सर्जन का आवधिक माप महत्वपूर्ण है। एसीई इनहिबिटर की पहली खुराक के बाद बढ़े हुए प्रोटीनूरिया के मामले सामने आए हैं; निरंतर चिकित्सा के साथ, एसीई अवरोधक आमतौर पर प्रोटीनमेह में कमी का कारण बनते हैं यदि खुराक प्रणालीगत रक्तचाप को कम करने के लिए पर्याप्त है।
तो, उपरोक्त साहित्य डेटा से संकेत मिलता है कि एसीई इनहिबिटर्स का एक रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव होता है जो उनके एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है और टाइप I डायबिटीज मेलिटस और नेफ्रोपैथी वाले रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होता है। क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोनेफ्रोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों के रीनोप्रोटेक्टिव प्रभावों के नैदानिक ​​​​महत्व को निर्धारित करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

साहित्य:

1. उच्च रक्तचाप की रोकथाम, पता लगाने, मूल्यांकन और उपचार पर संयुक्त राष्ट्रीय समिति की छठी रिपोर्ट। अरेह इंटर्न मेड १९९७; १५७: २४१३-४६।
2. मीमरान ए। पैरेन्काइमल गुर्दे की बीमारी और नवीकरणीय उच्च रक्तचाप में एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंटों के गुर्दे के प्रभाव। जे कार्डियोवास्कुल फार्माकोल 1992; 19 (सप्ल। 6): S45-S50।
3. ओमाटा के, कानाज़ावा एम, सातो टी, एट अल। क्रोनिक रीनल डिजीज में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधकों के चिकित्सीय लाभ। किडनी इंट। 1996; 49 (सप्ल। 55): S57-S62।
4. कैम्पानासी एल, फैब्रिस बी, फिशेट्टी एफ, एट अल। गुर्दे की बीमारी में एसीई निषेध: जोखिम और लाभ। क्लिन क्स्प. हाइपरटेन्स 1993; 15 (सप्ल। 1): 173-86।
5. बक्रिस जीएल, विलियम्स बी। एंजियोटेंसिन परिवर्तित एंजाइम अवरोधक और कैल्शियम विरोधी अकेले या संयुक्त: क्या मधुमेह गुर्दे की बीमारी की प्रगति भिन्न होती है? जे हाइपरटेन्स 1995; 13 (सप्ल। 2): S95-S101।
6. ग्रेनफिल ए, बेविक एम, पार्सन्स वी, एट अल। गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह और गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी। मधुमेह मेड 1988; 5: 172-6।
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. रोगजनन और मधुमेह मेलेटस से जुड़े उच्च रक्तचाप का उपचार। आमेर हार्ट जे 1993; 125: 1498-513।
8. विबर्टी जी, मोगेन्सन सीई, ग्रूप एलसी, एट अल। इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह मेलेटस और माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के रोगियों में नैदानिक ​​​​प्रोटीनुरिया की प्रगति पर कैप्टोप्रिल का प्रभाव। जामा १९९४; २७१: २७५-९.
9. ENCLID अध्ययन समूह ने इंसुलिन-निर्भर मधुमेह और नॉर्मो-एल्ब्यूमिन्यूरिया या माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ मानदंड वाले रोगियों में लिसिनोप्रिल के प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण को यादृच्छिक किया। लैंसेट 1997; 349: 1787-92।
10. मेलबोर्न मधुमेह अपवृक्कता अध्ययन समूह। माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ उच्च रक्तचाप और मानक मधुमेह रोगियों में पेरिंडोप्रिल और निफेडिपिन के बीच तुलना। ब्रिट मेड जे 1991; 302: 210-6।
11. रविद एम, लैंग आर, रचमनी आर, लिशनर एम। गैर-इंसुलिन-आश्रित मधुमेह मेलेटस में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोध का दीर्घकालिक रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव। आर्क इंटर्न मेड 1996; 156; 286-9।
12. बेनेट पीएच, हैफनर एस, कासिस्की बीएल, एट अल। मधुमेह मेलिटस के रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की जांच और प्रबंधन: राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन के मधुमेह मेलेटस पर परिषद की एक तदर्थ समिति से राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन के वैज्ञानिक सलाहकार बोर्ड की सिफारिश। आमेर जे किडनी डिस 1995; 25: 107-12।
13. हनेडूचे टी, लैंडैस पी, गोल्डफार्ब बी, एट अल। गैर-मधुमेह जीर्ण गुर्दे की विफलता में एनालाप्रिल और बीटा ब्लॉकर्स का यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। ब्रिट मेड जे 1994; 309: 833-7।
14. माशियो जी, अल्बर्टी डी, जेनिन जी, एट अल। पुरानी गुर्दे की कमी की प्रगति पर एंजियोटेंसिन-परिवर्तित-एंजाइम अवरोधक बेनाज़िप्रिल का प्रभाव। न्यू इंग्लैंड जे मेड १९९६; ३३४: ९३९-४५।
15. जीआईएसईएन समूह (नेफ्रोलोगिया में ग्रुपो इटालियनो डि स्टडी एपिडेमियोलॉजी) ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में गिरावट और प्रोटीन्यूरिक, गैर-मधुमेह नेफ्रोपैथी में टर्मिनल गुर्दे की विफलता के जोखिम पर रेमिप्रिल के प्रभाव का यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण। लैंसेट 1997; 349; 1857-63।
16. पीटरसन जेसी, एडलर एस, बुर्कर्ट जे, एट अल। रक्तचाप नियंत्रण, प्रोटीनमेह, और गुर्दे की बीमारी की प्रगति। एन इंटर्न मेड 1995; 123: 754-62।
17. ज़ुकेली पी, ज़ुक्काला ए, बोर्गी एम, एट अल। गुर्दे की कमी की प्रगति में कैप्टोप्रिल और निफ़ेडिपिन के बीच दीर्घकालिक तुलना। किडनी इंट। 1992; 42: 452-8।
18. गैल एमए, रॉसिंग पी, स्कॉट पी, एट अल। प्राथमिक उच्च रक्तचाप वाले गैर-इंसुलिन-आश्रित मधुमेह रोगियों में कैप्टोप्रिल, मेटोपोलोल और हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड थेरेपी की प्लेसबो-नियंत्रित तुलना। आमेर जे हाइपरटेन्स 1992; 5: 257-65।
19. श्मीडर आरई, वेलकेन आर, गत्ज़का सीडी, एट अल। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी के लिए भविष्यवाणियां: आवश्यक उच्च रक्तचाप में 6 साल के अनुवर्ती अध्ययन के परिणाम। जे उच्च रक्तचाप 1994; 13: 357-65।
20. एजवॉल एस, विकस्ट्रैंड जे, लिंगमैन एस, एट अल। मधुमेह मेलिटस के साथ और बिना इलाज किए उच्च रक्तचाप से ग्रस्त पुरुषों में कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर की भविष्यवाणी में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की उपयोगिता। आमेर जे कार्डियोल 1997; 80: 164-9।
21. शुलमैन एनबी, फोर्ड सीई, हॉल डब्ल्यूडी, एट अल। सीरम क्रिएटिनिन का पूर्वानुमानात्मक मूल्य और गुर्दे के कार्य पर उच्च रक्तचाप के उपचार का प्रभाव। उच्च रक्तचाप 1989; 13 (सप्ल। 1): I-80-I-83।
22. टेर वी पीएम, एपस्टीन एम। एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक और नॉनडायबिटिक क्रोनिक रीनल डिजीज की प्रगति। आर्क इंटर्न मेड 1993; 153: 1749-59।
23. अग्रवाल बी, वुल्फ के, बर्जर ए, इंफट एफसी। माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के गुणात्मक अनुमानों पर उच्चरक्तचापरोधी उपचार का प्रभाव। जे हम हाइपरटेन्स 1996; 10: 550-5।