इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस)

वे अस्थमा के हमलों की रोकथाम के लिए दवाओं का मुख्य समूह हैं।

मुख्य लाभ स्पष्ट प्रणालीगत प्रभावों के बिना एक शक्तिशाली स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। किसी भी जीसीएस की तरह, वे सूजन के प्रारंभिक चरण में कार्य करते हैं, इसके मध्यस्थों (एराकिडोनिक एसिड, इंटरल्यूकिन्स, टी - और बी-लिम्फोसाइटों के सहयोग) के उत्पादन को बाधित करते हैं। दवाएं मस्तूल कोशिका झिल्ली को स्थिर करती हैं, ल्यूकोसाइट्स से मध्यस्थों की रिहाई को रोकती हैं, एक शक्तिशाली विरोधी भड़काऊ, एंटी-एडिमा प्रभाव होता है, श्लेष्मा निकासी में सुधार होता है, और कैटेकोलामाइन के लिए β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता को बहाल करता है। ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करें, ईोसिनोफिलिया को दबाएं। उनका उपयोग रोग के काफी प्रारंभिक चरण में किया जा सकता है। उनका उपयोग प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निकासी सिंड्रोम को दूर करने के लिए किया जा सकता है।

पहली दवा थी बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीकोटाइड, बीक्लोमेट, एल्डेसीन, आदि)। बेक्लोमेथासोन की सामान्य खुराक 4 खुराक में प्रति दिन 400-800 एमसीजी है, कम अक्सर 2 खुराक (1 सांस - 50 एमसीजी) में। ऐसा माना जाता है कि यह प्रभावशीलता के मामले में लगभग 15 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन से मेल खाती है। बच्चों में - 100-600 एमसीजी। हल्के अस्थमा में, अपेक्षाकृत कम खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन संभव है (यह 5 साल या उससे अधिक के लिए छूट का कारण बन सकता है), या उच्च खुराक का अल्पकालिक प्रशासन। उच्च खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन अधिक गंभीर पाठ्यक्रम के साथ किया जाता है। इस मामले में, आप दवा का उपयोग कर सकते हैं बैककोर्टबीक्लोमीथासोन की बढ़ी हुई खुराक (1 साँस में 200 एमसीजी) के साथ। आईसीएस की बहुत अधिक खुराक का उपयोग करते समय, प्रभाव में आनुपातिक वृद्धि नहीं देखी जाती है।

साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं (आमतौर पर यदि दैनिक खुराक 1200 एमसीजी से अधिक है) और मुख्य रूप से प्रकृति में स्थानीय हैं: ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, बुजुर्गों में अधिक बार (इस मामले में, निस्टैटिन को दिन में 4 बार सब्लिंगुअल रूप से निर्धारित किया जाता है, क्लोरहेक्सिडिन जैसी दवाओं से कुल्ला करना है) संभव), डिस्फ़ोनिया, जाहिरा तौर पर, स्वरयंत्र के स्टेरॉयड मायोपैथी (खुराक को कम करने, भाषण भार को कम करने), खांसी और श्वसन पथ के म्यूकोसा की जलन के कारण।

Beclomethasone में कई नए अनुरूप हैं:

बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकोर्ट) - बीक्लोमीथासोन की तुलना में लगभग 2-3 गुना अधिक सक्रिय, यह कोशिकाओं में अच्छी तरह से प्रवेश करता है; यह एक लंबे समय तक काम करने वाली दवा है। बुडेसोनाइड सबसे अधिक लिपोफिलिक आईसीएस है, जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा में इसकी अवधारण को बढ़ाता है। जब एक नेबुलाइज़र के साथ प्रशासित किया जाता है, तो दवा बच्चों (झूठी क्रुप) में तीव्र लैरींगोट्राचेओब्रोंकाइटिस के साथ स्थिति में सुधार कर सकती है, साथ ही घुटन के लक्षण भी।

न्यूनतम प्रणालीगत अवशोषण के लिए विख्यात है फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (फ्लिक्सोटाइड)। एक शक्तिशाली दवा। सापेक्ष सुरक्षा के कारण, प्रति दिन 2000 एमसीजी तक निर्धारित करना संभव है, यह अधिक गंभीर अस्थमा में प्रभावी हो सकता है।

प्रारंभ में, औसत खुराक निर्धारित की जाती है, जिसे बाद में कम या बढ़ाया जा सकता है, हालांकि, वर्तमान प्रवृत्ति आईसीएस की उच्च (प्रभावी) खुराक के साथ प्रारंभिक उपचार की ओर है, इसके बाद रखरखाव में कमी आई है। रोगी की स्थिर स्थिति के तीन महीने बाद खुराक में 25-50% की कमी करें।

आईसीएस अस्थमा के दौरे से राहत नहीं देता है, स्थिति दमा में प्रभावी नहीं है।प्रभाव की अनुपस्थिति में, रोगी को सामान्य नियमों के अनुसार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ इलाज शुरू होता है।

उद्धरण के लिए:ओ. ए. सुतोचनिकोवा साँस लेना ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स - अस्थमा के उपचार के लिए सबसे प्रभावी और सुरक्षित एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं // ई.पू. 1997. नंबर 17। पी. 5

एक सिंहावलोकन रूप में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का विश्लेषण - ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं - दिया गया है।

चिकित्सीय कार्रवाई के तंत्र और संभावित स्थानीय जटिलताओं को खुराक, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के तरीकों के आधार पर दिखाया गया है।

यह पेपर साँस में लिए गए ग्लाइकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का विश्लेषण करता है, जो अस्थमा के उपचार में सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं, चिकित्सीय कार्रवाई के तंत्र और खुराक, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के मार्गों के परिणामस्वरूप संभावित स्थानीय जटिलताओं को दर्शाता है।

ओ. ए. सुतोचनिकोवा
अनुसंधान संस्थान पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को
ओ. ए. सुतोचनिकोवा
अनुसंधान संस्थान पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को

परिचय

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वर्तमान में सबसे आम मानव रोगों में से एक है। पिछले पच्चीस वर्षों के महामारी विज्ञान के अध्ययन से संकेत मिलता है कि अस्थमा की घटना वयस्कों में 5% और बच्चों में - 10% तक पहुंच गई है, जो एक गंभीर सामाजिक, महामारी विज्ञान और चिकित्सा समस्या का प्रतिनिधित्व करती है, जो चिकित्सा समाजों का ध्यान आकर्षित करती है। एक अंतरराष्ट्रीय सहमति (1995) ने वायुमार्ग की सूजन के परिणामस्वरूप रोग संबंधी परिवर्तनों और कार्यात्मक विकारों के आधार पर AD की एक कार्यशील परिभाषा तैयार की।
एडी उपचार का मुख्य लक्ष्य अतिसार को रोकने, फेफड़ों के सामान्य कार्य को सुनिश्चित करने, शारीरिक गतिविधि के सामान्य स्तर को बनाए रखने, उपचार में प्रयुक्त दवाओं के दुष्प्रभावों को समाप्त करके रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना है (राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान, राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान। अस्थमा के निदान और प्रबंधन पर अंतर्राष्ट्रीय सहमति रिपोर्ट // यूर रेस्पिर जे। - 1992)। एडी के रोगजनन में सूजन की प्रमुख भूमिका के आधार पर, उपचार में एंटी-भड़काऊ दवाओं का उपयोग शामिल होता है, जिनमें से सबसे प्रभावी कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स होते हैं, जो संवहनी पारगम्यता को कम करते हैं, ब्रोन्कियल दीवार की एडीमा को रोकते हैं, सूजन प्रभावक कोशिकाओं की रिहाई को कम करते हैं ब्रोन्कोएलेवोलर स्पेस में और प्रभावकारी कोशिकाओं से भड़काऊ मध्यस्थों के उत्पादन को अवरुद्ध करते हैं (ए। पी। चुचलिन, 1994; बर्गनर, 1994; फुलर एट अल।, 1984)।
1940 के दशक के अंत में, चिकित्सकों ने एडी (कैरियर एट अल।, 1950; गेलफैंड एमएल, 1951) के इलाज के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करना शुरू कर दिया, जिसने इस बीमारी के उपचार में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की क्रिया का तंत्र कोशिका के कोशिका द्रव्य में विशिष्ट ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स को बांधने की उनकी क्षमता के कारण होता है। हालांकि, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लंबे समय तक उपयोग से अवांछनीय प्रणालीगत प्रभावों की घटना होती है: इटेन्को-कुशिंग सिंड्रोम, स्टेरायडल मधुमेह और ऑस्टियोपोरोसिस, धमनी उच्च रक्तचाप, दवा-प्रेरित पेट और आंतों के अल्सर, अवसरवादी संक्रमण की लगातार घटना, मायोपैथिस, जो उन्हें सीमित करता है नैदानिक ​​उपयोग।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

अनुक्रमणिका	एक दवा
	ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड	बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	फ्लूनिसोलाइड	बुडेसोनाइड	फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट
1/2 प्लाज्मा में रहने का समय, एच
वितरण मात्रा, एल / किग्रा
प्लाज्मा निकासी, एल / किग्रा
जिगर के माध्यम से पहले मार्ग के बाद की गतिविधि,%
स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि, इकाइयां
साहित्य	आई। एम। कखानोव्स्की, 1995; आर. ब्रैट्सैंड, 1982; आर. डाहल, 1994	जे. एच. टूगूड, 1977	आई एम कखानोव्स्की, 1995; सी. चैपलिन, 1980	पी. एंडरसन, 1984; सी. चैपलिन 1980; एस. क्लिसोल्ड, 1984; एस. जोहानसन, 1982; एस. पेडरसन 1987; ए. रायरफेल्ट, 1982; जे. टूगूड, 1988	एस. हार्डिंग 1990; जी. फिलिप्स, 1990; यू स्वेंडसन, 1990

रक्त में, कॉर्टिकोस्टेरॉइड एक स्वतंत्र और बाध्य अवस्था में प्रसारित होते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्लाज्मा एल्ब्यूमिन और ट्रांसकॉर्टिन से बंधते हैं। केवल मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड जैविक रूप से सक्रिय हैं। मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की मात्रा, यानी। कोशिकाओं में प्रवेश करने वाले चयापचय रूप से सक्रिय हार्मोन 3 कारकों से प्रभावित होते हैं:

• प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बंधन की डिग्री;
• उनकी चयापचय दर;
• विशिष्ट इंट्रासेल्युलर रिसेप्टर्स को बांधने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की क्षमता (मुलर एट अल, 1991; एलुल-मिकलेफ, 1992)।

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का लंबा आधा जीवन होता है, जो उनकी जैविक क्रिया की अवधि को बढ़ाता है। केवल 60% प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्लाज्मा प्रोटीन से बंधते हैं, और 40% स्वतंत्र रूप से प्रसारित होते हैं। इसके अलावा, प्रोटीन की कमी या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक के उपयोग के साथ, रक्त में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का मुक्त, जैविक रूप से सक्रिय हिस्सा बढ़ जाता है। यह उपरोक्त प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास में योगदान देता है (शिम्बाच एट अल।, 1988)। सकारात्मक अस्थमा विरोधी प्रभाव और टैबलेट स्टेरॉयड के अवांछनीय प्रणालीगत अभिव्यक्तियों को अलग करना मुश्किल है, और बीए श्वसन पथ की एक बीमारी है, इस संबंध में, यह सुझाव दिया गया था कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का स्थानीय उपयोग संभव था।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव

1960 के दशक के अंत में, पानी में घुलनशील हाइड्रोकार्टिसोन और प्रेडनिसोलोन के एरोसोल बनाए गए थे। हालांकि, इन दवाओं के साथ अस्थमा के इलाज के प्रयास अप्रभावी थे (ब्रोकबैंक एट अल।, 1956; लैंगलैंड्स एट अल।, 1960) इस तथ्य के कारण कि उनके पास कम अस्थमा और उच्च प्रणालीगत प्रभाव था, जिसकी तुलना प्रभाव से की जा सकती है। टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के। 70 के दशक की शुरुआत में, एरोसोल द्वारा सामयिक अनुप्रयोग के लिए वसा में घुलनशील कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के एक समूह को संश्लेषित किया गया था, जो पानी में घुलनशील लोगों के विपरीत, उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि थी, कम प्रणालीगत कार्रवाई या चिकित्सीय एकाग्रता के भीतर इसकी अनुपस्थिति की विशेषता थी। दवाओं के इस रूप की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता कई प्रायोगिक अध्ययनों (क्लार्क, 1972; मोरो-ब्राउन एट अल।, 1972) में दिखाई गई है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की स्थानीय विरोधी भड़काऊ कार्रवाई में सबसे महत्वपूर्ण है (बोर्सन एट अल।, 1991; कॉक्स एट अल।, 1991; वेंज एट अल।, 1992):

• ल्यूकोसाइट्स से भड़काऊ मध्यस्थों के आईजीई-निर्भर रिलीज में संश्लेषण का निषेध या कमी;
• ईोसिनोफिल के अस्तित्व में कमी और ग्रैनुलोसाइट्स और मैक्रोफेज की कॉलोनियों का निर्माण;
• तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि - एक एंजाइम जो भड़काऊ मध्यस्थों को नष्ट कर देता है;
• साइटोटोक्सिसिटी के मोनोसाइट-मध्यस्थता, ईोसिनोफिलिक cationic प्रोटीन का दमन और ब्रोन्कोएलेवोलर स्पेस में उनकी सामग्री में कमी;
• एंडोथेलियल-एपिथेलियल बैरियर के माध्यम से वायुमार्ग उपकला और प्लाज्मा एक्सयूडीशन की पारगम्यता में कमी;
• ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में कमी;
• सीजीएमपी की मात्रा और प्रभावशीलता को कम करके एम-कोलीनर्जिक उत्तेजना का निषेध।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव जैविक झिल्ली पर प्रभाव और केशिका पारगम्यता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लाइसोसोमल झिल्ली को स्थिर करते हैं, जो लाइसोसोम के बाहर विभिन्न प्रोटियोलिटिक एंजाइमों की रिहाई को सीमित करता है और ब्रोन्कियल ट्री की दीवार में विनाशकारी प्रक्रियाओं को रोकता है। वे फ़ाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोन्कियल दीवार में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को कम करता है (बर्क एट अल।, 1992; जेफ़री एट अल।, 1992), एंटीबॉडी और प्रतिरक्षा परिसरों के गठन को रोकता है। एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए प्रभावकारी ऊतकों की संवेदनशीलता को कम करना, और ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस को बढ़ावा देना और क्षतिग्रस्त ब्रोन्कियल एपिथेलियम (लैटिनन एट अल।, 1991 ए, बी) की बहाली को बढ़ावा देना, गैर-विशिष्ट ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करना (जुनिपर एट अल।, 1991; स्टर्क, 1994)।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का साँस लेना सीधे ट्रेकोब्रोनचियल ट्री में दवा की एक उच्च सांद्रता बनाता है और प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास से बचा जाता है (एगर्टोफ्ट एट अल।, 1993)। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड निर्भरता वाले रोगियों में दवाओं का यह उपयोग क्रोनिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड उपयोग की आवश्यकता को कम करता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस पर कोई दुष्प्रभाव नहीं पाया गया है (Dechatean et al। 1986)। मध्यम और मध्यवर्ती खुराक (1.6 मिलीग्राम / दिन तक) में साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ लंबे समय तक उपचार से न केवल ब्रोन्कियल दीवार के उपकला और संयोजी ऊतक को रूपात्मक रूप से दिखाई देने वाली क्षति होती है, जिसकी पुष्टि प्रकाश और इलेक्ट्रॉन सूक्ष्म स्तरों पर होती है। , लेकिन ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस और रिकवरी डैमेज एपिथेलियम (लॉरसन एट अल।, 1988; लुंडग्रेन एट अल।, 1977; 1988) को भी बढ़ावा देता है। प्रायोगिक अध्ययनों में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों में ब्रोन्कोबायोप्सी का विश्लेषण करते समय, यह पाया गया कि गॉब्लेट और सिलिअटेड कोशिकाओं का अनुपात स्वस्थ स्वयंसेवकों (लैटिनन, 1994) में देखे गए स्तर के समान बढ़ जाता है, और ब्रोन्कोएलेवोलर द्रव के साइटोग्राम का विश्लेषण करते समय, विशिष्ट भड़काऊ कोशिकाओं का गायब होना मनाया जाता है - ईोसिनोफिल्स (जेनसन-बजेर्कली, 1993)।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रणालीगत क्रिया

ग्लूकोकार्टिकोइड्स हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम को प्रभावित करते हैं। हाइपोथैलेमस के संपर्क में आने पर, कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीजिंग कारक का उत्पादन और रिलीज कम हो जाता है, पिट्यूटरी ग्रंथि द्वारा एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (एसीटीएच) का उत्पादन और रिलीज कम हो जाता है और इसके परिणामस्वरूप, अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा कोर्टिसोल का उत्पादन कम हो जाता है (टेलर एट) अल।, 1988)।
प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार आमतौर पर हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम के कार्य को दबा देता है। कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़िंग कारक के लिए पिट्यूटरी प्रतिक्रिया में महत्वपूर्ण व्यक्तिगत अंतर थे, और हर दूसरे दिन प्राप्त होने वाली प्रेडनिसोलोन की खुराक ने इन अंतरों की व्याख्या नहीं की (शूर्मेयर एट अल।, 1985)। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर निर्भरता वाले रोगियों में लगातार एड्रेनोकोर्टिकल हाइपोफंक्शन के महत्व को कम करके नहीं आंका जाना चाहिए (यू.एस. लैंडीशेव एट अल।, 1994), क्योंकि इस तरह की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होने वाले अस्थमा के तीव्र गंभीर एपिसोड घातक हो सकते हैं।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल दमन की डिग्री बहुत रुचि की है (ब्राइड 1995; जेनिंग्स एट अल। 1990; 1991)। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का ब्रोंची में अवशोषित होने वाली दवा के हिस्से के कारण मध्यम रूप से स्पष्ट प्रणालीगत प्रभाव होता है, आंत में निगल लिया जाता है और अवशोषित हो जाता है (बिसगार्ड, एट अल।, 1991; प्रहल, 1991)। यह इस तथ्य के कारण है कि साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का आधा जीवन छोटा होता है, प्रणालीगत अवशोषण के बाद यकृत में तेजी से बायोट्रांसफॉर्म होते हैं, जो उनकी जैविक क्रिया के समय को काफी कम कर देता है। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (1.6 - 1.8 मिलीग्राम / दिन) की उच्च खुराक या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उनके संयोजन का उपयोग करते समय, प्रणालीगत दुष्प्रभाव विकसित होने का खतरा होता है (सेल्रोस एट अल।, 1991)। उन रोगियों में हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव, जिन्होंने पहले उन्हें नहीं लिया है, उन रोगियों की तुलना में काफी कम है, जिन्होंने पहले इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग किया है (टूगूड एट अल।, 1992)। सिस्टमिक और इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग के साथ दमन की आवृत्ति और गंभीरता बढ़ जाती है, और जब सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक थेरेपी को इनहेल्ड उच्च खुराक (ब्राउन एट अल।, 1991; वोंग) द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। एट अल।, 1992) ... हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम के मौजूदा दमन को बहाल किया जा सकता है, लेकिन इस प्रक्रिया में तीन साल या उससे अधिक समय लग सकता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रणालीगत दुष्प्रभावों में आंशिक ईोसिनोपेनिया (चैपलिन एट अल। 1980; इवांस एट अल। 1991; 1993) शामिल हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार के दौरान ऑस्टियोपोरोसिस के विकास, विकास मंदता और मोतियाबिंद के गठन के सवाल पर बहस जारी है (नाडासाका, 1994; वाल्थर एट अल।, 1992)। हालांकि, इन जटिलताओं की संभावना लंबी अवधि के लिए उच्च खुराक (1.2 - 2.4 मिलीग्राम / दिन) में इन दवाओं के उपयोग से जुड़ी है (अली एट अल।, 1991; केवली, 1980; टूगूड एट अल।, 1988; 1991)। ; 1992)। दूसरी ओर, अस्थमा से पीड़ित कुछ बच्चों में वृद्धि मंदता और साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करना अक्सर यौवन के दौरान विकारों से जुड़ा होता है, लेकिन यह साँस के स्टेरॉयड थेरेपी के प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है (बालफोर-लिन, 1988; नासिफ एट अल।, 1981; वाल्थर एट अल।, 1991)। यह माना जाता है कि साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की बड़ी खुराक प्लेसेंटल बाधा को भेदने में सक्षम है, टेराटोजेनिक और भ्रूण-विषैले प्रभाव प्रदान करती है। हालांकि, ब्रोन्कियल अस्थमा से पीड़ित गर्भवती महिलाओं द्वारा इन दवाओं की कम से मध्यम चिकित्सीय खुराक का नैदानिक ​​उपयोग नवजात शिशुओं में जन्मजात विसंगतियों की बढ़ती घटनाओं में परिलक्षित नहीं होता है (फिट्ज़सिमोंस एट अल।, 1986)।
इम्युनोकोम्पेटेंट रोगियों में, वायरल या बैक्टीरियल संक्रमण की आवृत्ति, गंभीरता और अवधि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी (फ्रैंक एट अल। 1985) के साथ नहीं बढ़ाई जाती है। हालांकि, प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में अवसरवादी संक्रमण के जोखिम के कारण, साँस में लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए। जब बीए, साँस की दवाओं के साथ इलाज किया जाता है, सक्रिय तपेदिक के साथ जोड़ा जाता है, तो आमतौर पर अतिरिक्त एंटी-ट्यूबरकुलोसिस थेरेपी की आवश्यकता नहीं होती है (हॉर्टन एट अल।, 1977; शेट्ज़ एट अल।, 1976)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय दुष्प्रभाव

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की स्थानीय जटिलताओं में कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया (टूगूड एट अल। 1980) शामिल हैं। इन जटिलताओं को दवा की दैनिक खुराक पर निर्भर होना दिखाया गया है (टूगूड एट अल। 1977; 1980)। मौखिक गुहा और ग्रसनी में जीनस कैंडिडा के खमीर जैसी कवक की वृद्धि उनके श्लेष्म झिल्ली की सतह पर न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सुरक्षात्मक कार्यों पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के दमनकारी प्रभाव का परिणाम है। ।, 1984)। साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ डिस्फ़ोनिया को मस्कुलर डिस्केनेसिया से जोड़ा गया है, जो वोकल कॉर्ड टेंशन को नियंत्रित करता है (विलियम्स एट अल। 1983)। एक प्रणोदक के साथ मुखर रस्सियों की गैर-विशिष्ट जलन - एक प्रणोदक गैस के रूप में एक पैमाइश-खुराक एरोसोल इनहेलर में निहित फ़्रीऑन भी डिस्फ़ोनिया का कारण बन सकता है। सबसे आम, गंभीर डिस्फ़ोनिया उन रोगियों में देखा जाता है, जो अपने काम की प्रकृति से, मुखर डोरियों पर भार रखते हैं - पुजारी, डिस्पैचर, शिक्षक, प्रशिक्षक, आदि। (टूगूड एट अल।, 1980)।

आधुनिक साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

वर्तमान में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह की मुख्य दवाओं में निम्नलिखित शामिल हैं: बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट, बीटामेथासोन वैलेरेट, बिडेसोनाइड, ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड, फ्लुनिसोलाइड और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, जो व्यापक रूप से विश्व फुफ्फुसीय अभ्यास में उपयोग किए जाते हैं और अत्यधिक प्रभावी हैं (हार्डिंग और एट अल। , 1992)। हालांकि, वे स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और प्रणालीगत कार्रवाई के अनुपात में भिन्न होते हैं, जैसा कि चिकित्सीय सूचकांक के रूप में इस तरह के एक संकेतक द्वारा दर्शाया गया है। सभी साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से, बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक (डाहल एट अल।, 1994; जोहानसन एट अल।, 1982; फिलिप्स, 1990) है, जो ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता और प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय के साथ जुड़ा हुआ है। फेफड़े और आंतें (एंडरसन एट अल। 1984; ब्रैट्सैंड एट अल। 1982; चैपलिन एट अल। 1980; क्लिसोल्ड एट अल। 1984; फिलिप्स 1990; रायरफेल्ड एट अल। 1982)।
इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (एरोसोल फॉर्म) के लिए, यह पाया गया कि 10% दवा फेफड़ों में प्रवेश करती है, और 70% मौखिक गुहा और बड़ी ब्रांकाई (I.M. Kakhanovsky et al।, 1995; Dahl et al।, 1994) में रहती है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (N.R. Paleev et al।, 1994; Bogaska, 1994) के प्रति मरीजों में अलग संवेदनशीलता होती है। बच्चों को वयस्कों की तुलना में तेजी से दवाओं का चयापचय करने के लिए जाना जाता है (जेनिंग्स एट अल। 1991; पेडरसन एट अल। 1987; वाज़ एट अल। 1982)। साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह की मुख्य दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं।

खुराक और दवा संयोजन मुद्दे

इनहेल्ड और सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का एक साथ उपयोग किए जाने पर संचयी प्रभाव होता है (Toogood et al।, 1978; Wya et al।, 1978), लेकिन संयुक्त उपचार (इनहेल्ड + सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) की प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि प्रेडनिसोलोन की तुलना में कई गुना कम है। अस्थमा के लक्षणों के समान नियंत्रण प्राप्त करने के लिए आवश्यक दैनिक खुराक में उपयोग किया जाता है।
अस्थमा की गंभीरता इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (टूगूड एट अल। 1985) के प्रति संवेदनशीलता की डिग्री के साथ सहसंबद्ध पाई गई है। कम खुराक वाली साँस की दवाएं हल्के अस्थमा, अल्पकालिक बीमारी और मध्यम गंभीर पुराने अस्थमा वाले अधिकांश रोगियों में प्रभावी और विश्वसनीय होती हैं (ली एट अल। 1991; रीड 1991)। अस्थमा के लक्षणों पर तेजी से नियंत्रण पाने के लिए एक बढ़ी हुई खुराक आवश्यक है (बोए, 1994; टूगूड, 1977; 1983)। उपचार, यदि आवश्यक हो, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के साथ श्वसन क्रिया मापदंडों के सामान्यीकरण या सुधार तक जारी रखा जाना चाहिए (सेल्रोस एट अल।, 1994; वैन एसेन-ज़ैंडविलिएट, 1994), जो कुछ रोगियों को प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेना बंद करने या कम करने की अनुमति देता है। उनकी खुराक (टार्लो एट अल।, 1988)। जब साँस और प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड का संयुक्त उपयोग चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होता है, तो प्रत्येक दवा की खुराक को अधिकतम रोगसूचक प्रभाव प्राप्त करने के लिए सबसे कम प्रभावी खुराक के रूप में चुना जाना चाहिए (सेल्रोस 1994; टूगूड 1990; टूगूड एट अल। 1978)। गंभीर अस्थमा के रोगियों में जो प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर निर्भर होते हैं, साथ ही कुछ रोगियों में मध्यम गंभीर क्रोनिक अस्थमा के साथ साँस की दवाओं की कम या मध्यम खुराक के उपयोग से प्रभाव के अभाव में, उनकी उच्च खुराक का उपयोग करना आवश्यक है - 1.6 - 1.8 मिलीग्राम / दिन तक। ऐसे रोगियों में, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उनका संयोजन उचित है। हालांकि, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक ऑरोफरीन्जियल जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाती है और सुबह के प्लाज्मा कोर्टिसोल में कमी (टूगूड एट अल। 1977)। साँस की दवाओं को लेने के लिए इष्टतम खुराक और आहार का चयन करने के लिए, आपको बाहरी श्वसन के कार्य के संकेतक, पीक फ्लोमेट्री की दैनिक निगरानी का उपयोग करना चाहिए। रोग की छूट के लंबे समय तक रखरखाव के लिए, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक प्रति दिन 0.2 से 1.8 मिलीग्राम तक होती है। इस तथ्य के कारण कि जब कम खुराक का उपयोग किया जाता है, तो कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं होता है, एडी के प्रारंभिक चरण में ऐसी खुराक का रोगनिरोधी प्रशासन उचित है, जिससे रोग की प्रगति में देरी करना संभव हो जाता है (हाहटेला एट अल।, 1994; वैन एसेन-ज़ैंडवलियट, 1994)। हल्के अस्थमा के रोगियों में, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी में कमी और रोग का स्थिरीकरण साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आई। एम। कखानोव्स्की एट अल।, 1995) लेने के 3 महीने के भीतर हासिल किया जाता है।
मध्यम अस्थमा के रोगियों को बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट और बिडसोनाइड के साथ इलाज करने के लिए औसतन 9 महीने के उपचार की आवश्यकता होती है ताकि वायुमार्ग की अतिसक्रियता में उल्लेखनीय कमी आ सके (वूलकोच एट अल।, 1988)। दुर्लभ मामलों में, ऐसी कमी 15 महीने के उपचार के बाद ही हासिल की गई थी। मध्यम अस्थमा के रोगियों में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की अचानक वापसी के साथ, जिनका इलाज साँस की दवाओं की कम खुराक के साथ किया गया था, 50% मामलों में 10 दिनों के बाद और 100% में - 50 दिनों के बाद (टूगूड एट अल।, 1990) होता है। दूसरी ओर, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लंबे समय तक और नियमित उपयोग से रोग की छूट की अवधि 10 वर्ष या उससे अधिक हो जाती है (बोए एट अल।, 1989)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को प्रशासित करने के तरीके

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का नुकसान दवा के प्रशासन की बहुत ही विधि है, जिसके लिए रोगी के विशेष प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। इनहेलेशन दवा की प्रभावशीलता श्वसन पथ में इसके सक्रिय कणों की अवधारण के साथ जुड़ी हुई है। हालांकि, इनहेलेशन तकनीक के उल्लंघन के कारण पर्याप्त खुराक में दवा की ऐसी अवधारण अक्सर मुश्किल होती है। कई मरीज़ एरोसोल इनहेलर का गलत इस्तेमाल करते हैं, और इसकी बेहद कम प्रभावकारिता (क्रॉम्पटन, 1982) में खराब साँस लेना तकनीक एक प्रमुख योगदानकर्ता है। एरोसोल इनहेलर्स के लिए स्पेसर और इसी तरह के नोजल प्रेरणा और खुराक की रिहाई के सिंक्रनाइज़ेशन की समस्या को समाप्त करते हैं, स्वरयंत्र में दवा प्रतिधारण को कम करते हैं, फेफड़ों में वितरण बढ़ाते हैं (न्यूमैन एट अल।, 1984), और ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस की आवृत्ति और गंभीरता को कम करते हैं। (टूगूड एट अल।, 1981; 1984), हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क दमन (प्राचल एट अल।, 1987), विरोधी भड़काऊ प्रभावकारिता बढ़ाते हैं। स्पेसर के उपयोग की सिफारिश तब की जाती है जब एंटीबायोटिक्स या अतिरिक्त प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होते हैं (मोरेन, 1978)। हालांकि, ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, डिस्फ़ोनिया और छिटपुट खांसी के रूप में स्थानीय दुष्प्रभावों को पूरी तरह से बाहर करना अभी तक संभव नहीं है। उन्हें खत्म करने के लिए, एक कोमल आवाज आहार और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की दैनिक खुराक में कमी की सिफारिश की जाती है (मोरेन, 1978)।
प्रेरणा के बाद लंबे समय तक सांस रोककर रखने से ऑरोफरीनक्स में दवा का निःश्वास जमाव कम हो सकता है (न्यूमैन एट अल।, 1982)। दवा को अंदर लेने के तुरंत बाद मुंह और गले को धोना स्थानीय अवशोषण को कम करता है। टिप्पणियों से पता चला है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड के इनहेलेशन के बीच 12 घंटे का अंतराल मौखिक श्लेष्म की सतह पर न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सामान्य सुरक्षात्मक कार्य को अस्थायी रूप से बहाल करने के लिए पर्याप्त है। बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट और बिडसोनाइड के अध्ययन से पता चला है कि दैनिक खुराक को दो खुराक में विभाजित करने से ऑरोफरीनक्स में कैंडिडा कॉलोनियों के विकास को रोकता है और थ्रश को समाप्त करता है (टूगूड एट अल।, 1984)। पैरॉक्सिस्मल खांसी या ब्रोन्कोस्पास्म, जो रोगियों में एक एरोसोल के साँस लेने के कारण हो सकता है, प्रणोदक के चिड़चिड़े प्रभाव और वायुमार्ग में दवा के कणों की अवधारण, अनुचित साँस लेना तकनीक, एक सहवर्ती श्वसन पथ के संक्रमण का विस्तार या हाल ही में एक उत्तेजना के साथ जुड़ा हुआ है। अंतर्निहित बीमारी, जिसके बाद बढ़े हुए वायुमार्ग अतिसक्रियता बनी रहती है ... इस मामले में, अधिकांश खुराक को पलटा खांसी के साथ फेंक दिया जाता है और दवा की अप्रभावीता के बारे में एक गलत धारणा पैदा होती है (चिम, 1987)। हालांकि, इस समस्या के पूर्ण समाधान के लिए प्राथमिक कारणों को खत्म करने के लिए अधिक प्रभावी उपायों की आवश्यकता होती है: सहवर्ती संक्रामक प्रक्रिया को रोकना, ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करना, श्लेष्मा निकासी में सुधार करना। साथ में, यह साँस की दवा को परिधीय वायुमार्ग में प्रवेश करने की अनुमति देगा, और श्वासनली और बड़ी ब्रांकाई में व्यवस्थित नहीं होगा, जहां कण जमाव एक पलटा खांसी और ब्रोन्कोस्पास्म का कारण बनता है।
सूचीबद्ध साइड इफेक्ट्स और एरोसोलिज्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग में कुछ समस्याओं को ध्यान में रखते हुए, सूखे पाउडर के रूप में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स विकसित किए गए हैं। दवा के इस रूप को साँस लेने के लिए, विशेष उपकरणों को डिज़ाइन किया गया है: रोटोहेलर, टर्बोहालर, स्पिनहेलर, डिस्केलर। इन उपकरणों में एरोसोल इनहेलर (सेल्रोस एट अल।, 1993 ए; थोरसून एट अल।, 1993) पर फायदे हैं, क्योंकि वे अधिकतम श्वसन दर के कारण सांस लेने से सक्रिय होते हैं, जो खुराक की रिहाई के साथ प्रेरणा के समन्वय की समस्या को समाप्त करता है। दवा के, प्रणोदक के विषाक्त प्रभाव की अनुपस्थिति में। ... शुष्क पाउडर इनहेलर पर्यावरण के अनुकूल हैं क्योंकि इनमें क्लोरोफ्लोरोकार्बन नहीं होते हैं। इसके अलावा, सूखे पाउडर के रूप में साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में अधिक स्पष्ट स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है और नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में फायदे होते हैं (डी ग्राफ्ट एट अल। 1992; लुंडबैक 1993)।

निष्कर्ष

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स वर्तमान में एडी के उपचार के लिए सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। अध्ययनों ने अपनी प्रभावशीलता दिखाई है, जो बाहरी श्वसन के कार्य में सुधार, ब्रोन्कियल अतिसंवेदनशीलता को कम करने, रोग के लक्षणों को कम करने, आवृत्ति और तीव्रता की गंभीरता को कम करने और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने में प्रकट हुई थी।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी का मूल नियम अधिकतम रोगसूचक प्रभाव को प्राप्त करने के लिए आवश्यक कम से कम संभव अवधि के लिए न्यूनतम प्रभावी खुराक में दवाओं का उपयोग है। गंभीर अस्थमा के उपचार के लिए, लंबे समय तक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित करना आवश्यक है, जिससे टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में रोगियों की आवश्यकता कम हो जाएगी। इस चिकित्सा में काफी कम प्रणालीगत दुष्प्रभाव होते हैं। दवाओं की खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाना चाहिए, क्योंकि अलग-अलग रोगियों में इष्टतम खुराक भिन्न होती है और एक ही रोगी में समय के साथ बदल सकती है। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने के लिए इष्टतम खुराक और आहार का चयन करने के लिए, बाहरी श्वसन समारोह के संकेतक, पीक फ्लोमेट्री की दैनिक निगरानी का उपयोग किया जाना चाहिए। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक हमेशा धीरे-धीरे कम की जानी चाहिए। प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की पहचान करने और उपचार की नियमितता सुनिश्चित करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों की निरंतर निगरानी महत्वपूर्ण है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय दुष्प्रभावों को अक्सर स्पेसर का उपयोग करके और साँस के बाद मुंह को धोकर रोका जा सकता है। सही साँस लेना तकनीक ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के उपचार में 50% सफलता के लिए जिम्मेदार है, जिसके लिए साँस लेना दवाओं की कार्रवाई की अधिकतम प्रभावशीलता प्राप्त करने के लिए दैनिक अभ्यास में इनहेलेशन उपकरणों के सही उपयोग के तरीकों के विकास और कार्यान्वयन की आवश्यकता होती है। यह याद रखना चाहिए कि अस्थमा का तेज होना एक पुरानी बीमारी के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की अप्रभावीता का संकेत दे सकता है और इसके लिए रखरखाव चिकित्सा और उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक में संशोधन की आवश्यकता होती है।

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लेख प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री को प्रभावित करने वाले कारकों पर चर्चा करता है, आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोडायनामिक्स और फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं, जिसमें नया इनहेलेशन ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉयड साइक्लोनाइड शामिल है, जो रूसी बाजार के लिए नया है।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन की बीमारी है जो प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता की विशेषता है। सूजन के साथ, और संभवतः वायुमार्ग में पुनर्स्थापनात्मक प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं, जिन्हें ब्रोन्कियल रीमॉडेलिंग (अपरिवर्तनीय परिवर्तन) की प्रक्रिया के रूप में माना जाता है, जिसमें गॉब्लेट कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया और सबम्यूकोसा, हाइपरप्लासिया की गॉब्लेट ग्रंथियां शामिल हैं। और चिकनी मांसपेशियों की अतिवृद्धि, सबम्यूकोसा परत के संवहनीकरण में वृद्धि, तहखाने की झिल्ली के नीचे के क्षेत्रों में कोलेजन संचय, और सबपीथेलियल फाइब्रोसिस।

अंतर्राष्ट्रीय (अस्थमा के लिए वैश्विक पहल - "ब्रोंकियल अस्थमा के उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति", संशोधन 2011) और राष्ट्रीय आम सहमति दस्तावेजों के अनुसार, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस), जिनमें एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है, पहली पंक्ति एजेंट हैं मध्यम और गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स, उनके लंबे समय तक उपयोग के साथ, फेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करते हैं, चरम श्वसन प्रवाह दर में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करते हैं, और सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को तब तक कम करते हैं जब तक वे पूरी तरह से रद्द नहीं हो जाते। दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, रोग के तेज होने की आवृत्ति, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और रोगियों की मृत्यु दर कम हो जाती है।
इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की कार्रवाई का तंत्र एंटीएलर्जिक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के उद्देश्य से है; यह प्रभाव जीसीएस एक्शन (जीनोमिक और एक्सट्रैजेनोमिक प्रभाव) के दो-चरण मॉडल के आणविक तंत्र पर आधारित है। ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का चिकित्सीय प्रभाव कोशिकाओं में प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड, फॉस्फोलिपेज़ ए 2, ल्यूकोसाइट आसंजन अणु, आदि) के निर्माण को रोकने की उनकी क्षमता से जुड़ा हुआ है और प्रोटीन के निर्माण को सक्रिय करता है। भड़काऊ प्रभाव (लिपोकोर्टिन -1, तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़, आदि)। )।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का स्थानीय प्रभाव ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं पर बीटा -2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि से प्रकट होता है; संवहनी पारगम्यता में कमी, ब्रोन्ची में एडिमा और बलगम स्राव में कमी, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में कमी और ईोसिनोफिल एपोप्टोसिस में वृद्धि; टी-लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज और उपकला कोशिकाओं द्वारा भड़काऊ साइटोकिन्स की रिहाई में कमी; उप-उपकला झिल्ली की अतिवृद्धि में कमी और ऊतक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट अतिसक्रियता का दमन। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोंची की दीवारों में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को धीमा कर देता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस), प्रणालीगत लोगों के विपरीत, उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि है। दवाओं के प्रशासन के साँस लेना मार्ग के साथ, नाममात्र खुराक का लगभग 10-50% फेफड़ों में जमा हो जाता है। बयान का प्रतिशत आईसीएस अणु के गुणों पर, श्वसन तंत्र में दवा की डिलीवरी प्रणाली (इनहेलर के प्रकार) और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करता है। आईसीएस की अधिकांश खुराक को निगल लिया जाता है, जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी) से अवशोषित किया जाता है और यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है, जो आईसीएस का उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) गतिविधि और जैवउपलब्धता में भिन्न होते हैं, जो इस समूह में विभिन्न दवाओं में नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और दुष्प्रभावों की गंभीरता में कुछ परिवर्तनशीलता प्रदान करता है। आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में उच्च लिपोफिलिसिटी (कोशिका झिल्ली के बेहतर प्रवेश के लिए), ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए उच्च स्तर की आत्मीयता है, जो इष्टतम स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि प्रदान करती है, और कम प्रणालीगत जैव उपलब्धता, और इसलिए कम प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना।

विभिन्न प्रकार के इनहेलर का उपयोग करते समय, कुछ दवाओं की प्रभावशीलता बदल जाती है। आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, विरोधी भड़काऊ प्रभाव बढ़ जाता है; हालांकि, एक निश्चित खुराक से शुरू होकर, खुराक-प्रभाव वक्र एक पठार का रूप ले लेता है, अर्थात। उपचार के प्रभाव में वृद्धि नहीं होती है, और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की विशेषता वाले साइड इफेक्ट विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। जीसीएस के मुख्य अवांछनीय चयापचय प्रभाव हैं:

1. ग्लूकोनोजेनेसिस पर उत्तेजक प्रभाव (जिसके परिणामस्वरूप हाइपरग्लेसेमिया और ग्लूकोसुरिया होता है);
2. प्रोटीन संश्लेषण में कमी और इसके टूटने में वृद्धि, जो एक नकारात्मक नाइट्रोजन संतुलन (वजन घटाने, मांसपेशियों की कमजोरी, त्वचा और मांसपेशियों के शोष, स्ट्राइ, रक्तस्राव, बच्चों में विकास मंदता) से प्रकट होती है;
3. वसा का पुनर्वितरण, फैटी एसिड और ट्राइग्लिसराइड्स के संश्लेषण में वृद्धि (हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया);
4. मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि (परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि और रक्तचाप में वृद्धि की ओर जाता है);
5. नकारात्मक कैल्शियम संतुलन (ऑस्टियोपोरोसिस);
6. हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी सिस्टम का दमन, जिसके परिणामस्वरूप एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन और कोर्टिसोल (एड्रेनल अपर्याप्तता) के उत्पादन में कमी आई है।

इस तथ्य के कारण कि इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के साथ उपचार, एक नियम के रूप में, दीर्घकालिक (और कुछ मामलों में स्थायी) है, डॉक्टरों और रोगियों की चिंता स्वाभाविक रूप से प्रणालीगत दुष्प्रभावों का कारण बनने के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की क्षमता के बारे में है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स युक्त तैयारी

रूसी संघ के क्षेत्र में, निम्नलिखित साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स पंजीकृत हैं और उपयोग के लिए अनुमोदित हैं: ड्रग ब्यूसोनाइड (एक नेबुलाइज़र के लिए एक निलंबन 6 महीने से उपयोग किया जाता है, पाउडर इनहेलर के रूप में - 6 साल की उम्र से), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (1 वर्ष की आयु से प्रयुक्त), बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (6 वर्ष की आयु से प्रयुक्त), मोमेटासोन फ़्यूरोएट (12 वर्ष की आयु के बच्चों में रूसी संघ के क्षेत्र में अनुमत) और साइक्लोनाइड (6 वर्ष से बच्चों में अनुमत)। सभी दवाओं ने प्रभावकारिता साबित कर दी है, हालांकि, रासायनिक संरचना में अंतर आईसीएस के फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक गुणों में परिलक्षित होता है और इसके परिणामस्वरूप, दवा की प्रभावशीलता और सुरक्षा की डिग्री।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की प्रभावशीलता मुख्य रूप से स्थानीय गतिविधि पर निर्भर करती है, जो उच्च आत्मीयता (ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता), उच्च चयनात्मकता और ऊतकों में दृढ़ता की अवधि द्वारा निर्धारित होती है। सभी ज्ञात आधुनिक आईसीएस में उच्च स्थानीय ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि होती है, जो एचसीआर के लिए आईसीएस की आत्मीयता (आमतौर पर डेक्सामेथासोन की तुलना में, जिसकी गतिविधि 100 के रूप में ली जाती है) और संशोधित फार्माकोकाइनेटिक गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है।

साइकलसोनाइड (एफ़िनिटी 12) और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (एफ़िनिटी 53) में प्रारंभिक औषधीय गतिविधि नहीं होती है, और केवल साँस लेने के बाद, लक्ष्य अंगों में प्रवेश करने और एस्टरेज़ के संपर्क में आने के बाद, वे अपने सक्रिय मेटाबोलाइट्स में बदल जाते हैं - डेसिकलसोनाइड और बीक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट - और फार्माकोलॉजिकल सक्रिय हो जाते हैं। सक्रिय मेटाबोलाइट्स (क्रमशः 1200 और 1345) में ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता अधिक है।

उच्च लिपोफिलिसिटी और श्वसन उपकला के लिए सक्रिय बंधन, साथ ही एससीआर के साथ जुड़ाव की अवधि, दवा की कार्रवाई की अवधि निर्धारित करती है। लिपोफिलिसिटी वायुमार्ग में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता को बढ़ाती है और एससीआर के साथ जुड़ाव को बढ़ाती है, हालांकि आईसीएस की इष्टतम लिपोफिलिसिटी की रेखा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

लिपोफिलिसिटी सबसे अधिक साइक्लोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट में स्पष्ट है। Ciclesonide और budesonide के लिए, एस्टरीफिकेशन फेफड़ों के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है, और फैटी एसिड के साथ descylesonide और budesonide के प्रतिवर्ती संयुग्मों का निर्माण होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार डेसीलेसोनाइड और बिडेसोनाइड की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में उनके रहने की अवधि निर्धारित करती है।

श्वसन पथ पर इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव और उनका प्रणालीगत प्रभाव काफी हद तक उपयोग किए जाने वाले इनहेलेशन डिवाइस पर निर्भर करता है। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति और अनुपालन की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने का इष्टतम तरीका क्या है। साँस लेना तकनीक। इनहेलेशन तैयारी का पसंदीदा कण आकार, बड़े और बाहर के ब्रांकाई में इसके समान वितरण को सुनिश्चित करता है, वयस्कों के लिए 1.0-5.0 माइक्रोन और बच्चों के लिए 1.1-3.0 माइक्रोन है।

इनहेलेशन तकनीक से जुड़ी त्रुटियों की संख्या को कम करने के लिए, उपचार की प्रभावशीलता में कमी और साइड इफेक्ट की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, दवा वितरण विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है। स्पेसर के साथ मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग किया जा सकता है। एक नेबुलाइज़र का उपयोग एक आउट पेशेंट के आधार पर ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के प्रभाव को प्रभावी ढंग से रोकना संभव बनाता है, जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता को कम या समाप्त करता है।

पृथ्वी की ओजोन परत के संरक्षण पर अंतर्राष्ट्रीय समझौते (मॉन्ट्रियल, 1987) के अनुसार, साँस की दवाओं के सभी निर्माताओं ने सीएफसी-मुक्त मीटर-डोज़ इनहेलर्स (एमडीआई) के रूपों को बदल दिया है। नए प्रोपेलेंट नॉरफ्लुरेन (हाइड्रोफ्लोरोआल्केन, एचएफए 134 ए) ने कुछ इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किया, विशेष रूप से साइक्लोनाइड में: दवा के कणों का एक महत्वपूर्ण अनुपात 1.1 से 2.1 माइक्रोन (अतिरिक्त कण) का आकार होता है। इस संबंध में, एचएफए 134 ए के साथ एमडीआई के रूप में आईसीएस में फुफ्फुसीय जमाव का उच्चतम प्रतिशत है, उदाहरण के लिए, साइक्लोनाइड के लिए 52%, और फेफड़ों के परिधीय भागों में इसका जमाव 55% है।
इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की सुरक्षा और प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट म्यूकोसा और फुफ्फुसीय अवशोषण से अवशोषण), रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर (प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्यकारी) द्वारा निर्धारित की जाती है। जिगर के माध्यम से प्राथमिक मार्ग के दौरान जीसीएस निष्क्रियता का स्तर (सक्रिय मेटाबोलाइट्स की उपस्थिति / अनुपस्थिति)।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ में तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से कम के कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं।

मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग करते समय, साँस की खुराक का केवल १०-२०% श्वसन पथ में पहुँचाया जाता है, जबकि ९०% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है और निगल लिया जाता है। इसके अलावा, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से अवशोषित होने वाले इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का यह हिस्सा हेपेटिक रक्त प्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। आईसीएस मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसलिए, अधिकांश साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (साइक्लोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) के लिए प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता बहुत कम है, व्यावहारिक रूप से शून्य के बराबर है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा (नाममात्र में लिया गया लगभग 20%, और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के मामले में - 36% तक), श्वसन पथ में प्रवेश करता है और जल्दी से अवशोषित होता है, प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा एक्स्ट्रापल्मोनरी सिस्टमिक अवांछनीय प्रभाव पैदा कर सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस पहलू में एक महत्वपूर्ण महत्व आईसीएस के साथ इनहेलर के प्रकार से जुड़ा हुआ है, क्योंकि टर्ब्यूहेलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को सांस लेने पर, एआईएम से इनहेलेशन के लिए संकेतक की तुलना में दवा का फुफ्फुसीय जमाव 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है।

इनहेलेशन जैवउपलब्धता (बिडसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बेक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के एक उच्च अंश के साथ इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के लिए, ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली में भड़काऊ प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और धूम्रपान न करने वालों में 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बिडसोनाइड और बीक्लोमेथासोन प्रोपियोनेट के एकल उपयोग के बाद रक्त प्लाज्मा में कोर्टिसोल में कमी के स्तर पर प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर धूम्रपान न करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के साथ काफी उच्च संबंध है; साइक्लोनाइड और मेमेटासोन फ्यूरोएट में, यह संबंध फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बिडेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (क्रमशः 90, 88 और 87%) की तुलना में थोड़ा अधिक (98-99%) है। इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग हेपेटिक रक्त प्रवाह के समान होता है, और यह प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, डेसीलेसोनाइड में पाई गई, जो दवा की उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल को निर्धारित करती है।

इस प्रकार, हम इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (ICS) के मुख्य गुणों को उजागर कर सकते हैं, जिन पर उनकी प्रभावशीलता और सुरक्षा मुख्य रूप से निर्भर करती है, विशेष रूप से लंबे समय तक चिकित्सा के साथ:

1. महीन कणों का एक बड़ा हिस्सा, फेफड़ों के बाहर के हिस्सों में दवा का उच्च जमाव प्रदान करता है;
2. उच्च स्थानीय गतिविधि;
3. उच्च लिपोफिलिसिटी या वसायुक्त संयुग्म बनाने की क्षमता;
4. प्रणालीगत परिसंचरण में अवशोषण की कम डिग्री, प्लाज्मा प्रोटीन के लिए उच्च बाध्यकारी और एचसीआर के साथ जीसीएस की बातचीत को रोकने के लिए उच्च हेपेटिक निकासी;
5. कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि;
6. उच्च अनुपालन और वितरण में आसानी।

साइकिलसोनाइड (अल्वेस्को)

साइक्लोनाइड (अल्वेस्को) एक गैर-हैलोजेनेटेड इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड (आईसीएस) है, एक प्रोड्रग है और, फेफड़े के ऊतकों में एस्टरेज़ की कार्रवाई के तहत, एक औषधीय रूप से सक्रिय रूप में परिवर्तित हो जाता है - डेसीलेसोनाइड। डेसीलेसोनाइड में ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए साइक्लोनाइड की तुलना में 100 गुना अधिक आत्मीयता है।

अत्यधिक लिपोफिलिक फैटी एसिड के साथ डिससायक्लोनाइड का प्रतिवर्ती संयुग्मन फेफड़े के ऊतकों में दवा के एक डिपो के गठन को सुनिश्चित करता है और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता बनाए रखता है, जो एल्वेस्को को दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। सक्रिय मेटाबोलाइट के अणु को ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (जीसीआर) के साथ उच्च आत्मीयता, तेज जुड़ाव और धीमी गति से पृथक्करण की विशेषता है।

एक प्रणोदक के रूप में नॉरफ्लुरेन (एचएफए 134 ए) की उपस्थिति दवा के अतिरिक्त कणों (1.1 से 2.1 माइक्रोन के आकार) का एक महत्वपूर्ण अनुपात और छोटे वायुमार्ग में सक्रिय पदार्थ का एक उच्च जमाव प्रदान करती है। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने का इष्टतम तरीका क्या है।

एक अध्ययन में T.W. डी व्रीस एट अल। लेजर विवर्तन विश्लेषण और विभिन्न श्वसन प्रवाह की विधि का उपयोग करते हुए, विभिन्न साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स आईसीएस की वितरित खुराक और कण आकार की तुलना की गई थी: फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट 125 μg, बुडेसोनाइड 200 μg, बीक्लोमेथासोन (एचएफए) 100 μg और साइक्लोनाइड 160 μg।

बुडेसोनाइड का औसत वायुगतिकीय कण आकार 3.5 माइक्रोन, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट - 2.8 माइक्रोन, बीक्लोमीथासोन और साइक्लोनाइड - 1.9 माइक्रोन था। परिवेशी वायु आर्द्रता और श्वसन प्रवाह दर ने कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं किया। Cyclesonide और beclomethasone (HFA) में सूक्ष्म कणों का सबसे बड़ा अंश 1.1 से 3.1 सुक्ष्ममापी के आकार का था।

इस तथ्य के कारण कि साइक्लोनाइड एक निष्क्रिय मेटाबोलाइट है, इसकी मौखिक जैवउपलब्धता शून्य हो जाती है, और यह ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया जैसे स्थानीय अवांछनीय प्रभावों से बचने की भी अनुमति देता है, जो कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

Ciclesonide और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट descylesonide, जब प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं, तो लगभग पूरी तरह से रक्त प्लाज्मा प्रोटीन (98-99%) से बंध जाते हैं। यकृत में, साइटोक्रोम P450 प्रणाली के CUR3A4 एंजाइम द्वारा हाइड्रॉक्सिलेटेड निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के लिए डेसीलेसोनाइड को निष्क्रिय कर दिया जाता है। Ciclesonide और descylesonide में साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (ICS) (क्रमशः 152 और 228 l / h) के बीच सबसे तेज़ निकासी है, उनका मूल्य यकृत रक्त प्रवाह दर से काफी अधिक है और एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के सुरक्षा मुद्दे बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक हैं। कई अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों ने उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और साइक्लोनाइड की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित की है। 4-11 वर्ष की आयु के 1031 बच्चों ने एल्वेस्को (सिकल्सोनाइड) की सुरक्षा और प्रभावकारिता का अध्ययन करने के लिए दो समान बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों में भाग लिया। 12 सप्ताह के लिए दिन में एक बार 40, 80 या 160 μg साइक्लोनाइड के उपयोग से हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्य का दमन नहीं हुआ और दैनिक मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में बदलाव (प्लेसबो की तुलना में) नहीं हुआ। एक अन्य अध्ययन में, 6 महीने के लिए साइक्लोनाइड के साथ उपचार से सक्रिय उपचार समूह और प्लेसीबो समूह में बच्चों में रैखिक वृद्धि की दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं आया।

एक्सट्राडिस्पर्स कण आकार, साइक्लोनाइड का उच्च फुफ्फुसीय जमाव और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता का रखरखाव, एक ओर, कम मौखिक जैव उपलब्धता, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का निम्न स्तर और दूसरी ओर तेजी से निकासी, प्रदान करते हैं एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक और अल्वेस्को के लिए एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल। ऊतकों में साइक्लोनाइड की दृढ़ता की अवधि इसकी कार्रवाई की लंबी अवधि और प्रति दिन एकल उपयोग की संभावना को निर्धारित करती है, जो इस दवा के साथ रोगी के अनुपालन को काफी बढ़ा देती है।

© ओक्साना कुर्बाचेवा, केन्सिया पावलोवा

प्रोफेसर ए.एन. चोई
एमएमए का नाम आई.एम. सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना, एक ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की पुरानी सूजन की बीमारी के रूप में माना जाता है। इसलिए, राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशा-निर्देशों में पेश किए गए अस्थमा प्रबंधन में एक बड़ा बदलाव यह है कि इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस)पहली पंक्ति और उनके दीर्घकालिक उपयोग की सिफारिश के रूप में। आईसीएस को सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में पहचाना जाता है, उनकी मदद से आप अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित कर सकते हैं। फिर भी, डॉक्टर के शस्त्रागार में प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए दवाओं के अन्य समूह हैं जिनमें एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-प्रतिपक्षी (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रियन विरोधी . यह डॉक्टर को व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी के लिए अस्थमा विरोधी दवाओं को चुनने का अवसर देता है, जो रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उम्र, इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय संकेतकों पर निर्भर करता है। कार्यात्मक परीक्षण, पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रासायनिक, फार्माकोकाइनेटिक और दवाओं के अन्य गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, विरोधाभासी जानकारी सामने आने लगी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। नतीजतन, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हार्ट, लंग एंड ब्लड (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर -2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट "विरोधी भड़काऊ दवाओं" शब्द को "लगातार अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंटों" से बदल देती है। इसके कारणों में से एक एफडीए के भीतर एक स्पष्ट संकेत की कमी प्रतीत होता है जो वास्तव में अस्थमा के लिए "स्वर्ण मानक" विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए खड़ा है। ब्रोंकोडाईलेटर्स के लिए, शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट, उन्हें "तीव्र लक्षणों और उत्तेजना की राहत के लिए तेजी से राहत दवाओं" के रूप में जाना जाता है।

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया जाता है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन के तीव्र लक्षणों की राहत के लिए दवाएं। बीए उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जो लंबे समय तक आईसीएस चिकित्सा का उपयोग करके रोग के लक्षणों के पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

आईसीएस को दूसरे चरण से शुरू करने की सिफारिश की जाती है (हल्के लगातार और उच्च से अस्थमा की गंभीरता), और, जीआईएनए सिफारिश के विपरीत, आईसीएस की प्रारंभिक खुराक उच्च और 800 माइक्रोग्राम / दिन से अधिक होनी चाहिए, जब स्थिरीकरण हो राज्य हासिल किया जाता है, खुराक को धीरे-धीरे न्यूनतम प्रभावी, कम खुराक (टैब।

मध्यम गंभीर पाठ्यक्रम या अस्थमा के तेज होने वाले रोगियों में, यदि आवश्यक हो, तो आईसीएस की दैनिक खुराक को बढ़ाया जा सकता है और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकता है, या उपचार को लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-एगोनिस्ट - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल या लंबे समय तक थियोफिलाइन के साथ पूरक किया जा सकता है। तैयारी। एक उदाहरण के रूप में, हम बुडेसोनाइड (FACET) के साथ एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणामों का हवाला दे सकते हैं, जिससे पता चला है कि मध्यम लगातार अस्थमा के रोगियों में ICS की कम खुराक लेने के दौरान, प्रभाव में एक फायदा, जिसमें कमी भी शामिल है। एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति, बुडेसोनाइड की खुराक में वृद्धि से देखी गई थी। जबकि अस्थमा के लक्षणों की दृढ़ता और फेफड़े के कार्य मापदंडों के उप-मूल्यों के साथ, यह बुडेसोनाइड की खुराक (800 μg / दिन तक) को बढ़ाने के लिए अधिक प्रभावी था। फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन।

तुलनात्मक मूल्यांकन प्रारंभिक आईसीएस प्रशासन के परिणामउन रोगियों में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत से 2 साल बाद इलाज शुरू नहीं किया था या बीमारी का एक छोटा इतिहास था, 1 साल के उपचार के बाद, बाहरी श्वसन (एफवीडी) के कार्य में सुधार और नियंत्रण में एक फायदा पाया गया था। अस्थमा के लक्षण, उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत से 5 साल बाद इलाज शुरू किया या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले रोगी। ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी के लिए, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचारफेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करता है, चरम श्वसन प्रवाह दर में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है और सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को उनके पूर्ण रद्दीकरण तक कम कर देता है। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, साथ ही रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती और मृत्यु दर की आवृत्ति भी होती है।

नैदानिक ​​अभ्यास में आईसीएस की प्रभावकारिता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (NE) की गंभीरता का अनुपात है, या श्वसन पथ के संबंध में उनकी चयनात्मकता ... आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछित दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की अपेक्षा की जाती है।

आईसीएस का विरोधी भड़काऊ प्रभाव

विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-भड़काऊ मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

आईसीएस की प्रकृति की परवाह किए बिना सूजन के सभी चरणों पर प्रभाव पड़ता है, जबकि श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं एक प्रमुख सेलुलर लक्ष्य हो सकती हैं। ICS प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे विरोधी भड़काऊ प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के संश्लेषण को कम करते हैं - इंटरल्यूकिन्स (आईएल -1, आईएल -6 और आईएल -8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम / सीएसएफ) और आदि।

आईसीएस सेलुलर प्रतिरक्षा को महत्वपूर्ण रूप से बदल देता है, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करता है, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम है। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। आईसीएस के साथ बीए रोगियों की दीर्घकालिक चिकित्सा के साथ, श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या काफी कम हो जाती है। आईसीएस इंड्यूसिबल साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2 सहित भड़काऊ प्रोटीन के लिए जीन के प्रतिलेखन को कम करता है, साथ ही एंडोटिलिन, कोशिका झिल्ली, लाइसोसोमल झिल्ली के स्थिरीकरण और संवहनी पारगम्यता में कमी का कारण बनता है।

GCS इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (iNOS) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करता है। ICS नए b2-ARs को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर b2-adrenergic रिसेप्टर्स (b2-AR) दोनों के कार्य में सुधार करता है। इसलिए, आईसीएस बी 2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल सेल मध्यस्थों और कोलीनर्जिक तंत्रिका तंत्र के मध्यस्थों का निषेध, म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईसीएस शामिल हैं फ्लूनिसोलाइड , ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: बुडेसोनाइड तथा फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी)। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इनहेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्ब्यूहेलर, साइक्लोहालर, आदि, साथ ही नेबुलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या निलंबन।

आईसीएस मुख्य रूप से फार्माकोकाइनेटिक गुणों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है: रक्त प्लाज्मा से लिपोफिलिसिटी, निष्क्रियता की गति, लघु आधा जीवन (टी 1/2)। साँस लेना उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्ति प्रदान करता है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा की क्षमता; एचसीआर के लिए गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करती है, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करती है: जलीय घोल देने के लिए डिज़ाइन किए गए इनहेलर का प्रकार, सूखा पाउडर ( तालिका देखें।

1), प्रणोदक (सीएफसी-मुक्त इनहेलर्स) के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ्रीऑन) की उपस्थिति या अनुपस्थिति, उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगियों के लिए इनहेलेशन तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने की पैंतरेबाज़ी के साथ कारतूस पर दबाव को सिंक्रनाइज़ करने की समस्या के कारण मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स का उपयोग करने में कठिनाई होती है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित करती है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता को कम करती है और, परिणामस्वरूप, दवा की चयनात्मकता। इसके अलावा, खराब तकनीक उपचार के लिए असंतोषजनक प्रतिक्रिया की ओर ले जाती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा में सुधार नहीं होता है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईसीएस का इलाज करते समय, इनहेलेशन तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगियों को प्रशिक्षित करना आवश्यक है।

आईसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ के सेल झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। साँस की खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है, निगल लिया जाता है और अवशोषण के बाद, यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश (~ 80%) निष्क्रिय होता है, अर्थात। आईसीएस यकृत से गुजरने के प्राथमिक प्रभाव से गुजरते हैं। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ - बीडीपी का सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी राशि (23% टीएए से एफपी के 1% से कम) - एक अपरिवर्तित दवा के रूप में)। इस प्रकार, प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक) आईसीएस बहुत कम है, एफपी में 0 तक।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र प्रशासित खुराक का लगभग 20% तेजी से अवशोषित हो जाता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात ई। प्रणालीगत परिसंचरण में और साँस लेना है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब टर्ब्यूहेलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को साँस लेते हैं, तो दवा के फुफ्फुसीय जमाव में पैमाइश वाले एरोसोल की साँस लेना की तुलना में 2 गुना या अधिक बढ़ जाता है, जिसे स्थापित करते समय ध्यान में रखा गया था। विभिन्न आईसीएस (तालिका 1) की तुलनात्मक खुराक।

इसके अलावा, मीटर्ड-डोज़ बीडीपी एरोसोल युक्त जैवउपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(F-BDP) या इसके बिना (BF-BDP), बिना फ़्रीऑन के दवा का उपयोग करते समय प्रणालीगत मौखिक अवशोषण पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ सामने आया था: जैव उपलब्धता के "फुफ्फुसीय / मौखिक अंश" का अनुपात 0.92 था (BF- बीडीपी) बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समान प्रतिक्रिया के लिए एफ-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

पैमाइश वाले एरोसोल के साँस लेने से परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ जाता है स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 एल) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है, 0.3 माइक्रोन से कम के कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक की ओर ले जाएगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है, बीडीपी के विपरीत, जिसमें आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) के साथ आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी की साँस लेना तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता को निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फेफड़े के अंश (एल) की गणना एक ही आईसीएस के लिए एक इनहेलेशन डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल / सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि पूरी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक अधिक महत्वपूर्ण हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, क्योंकि उत्तरार्द्ध जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है। उच्चतम Vd AF (12.1 L/kg) (तालिका 2) में पाया गया, जो AF की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityचयनात्मकता की अभिव्यक्ति और ऊतकों में दवा के प्रतिधारण समय के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह वायुमार्ग में आईसीएस के संचय को बढ़ावा देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और एससीआर के साथ संबंध को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी) श्वसन लुमेन से अधिक तेज़ी से और बेहतर तरीके से कब्जा कर लिया जाता है और गैर-इनहेलेशन कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, जो इनहेलेशन द्वारा प्रशासित होता है, जो असंतोषजनक दमा विरोधी गतिविधि और बाद की चयनात्मकता की व्याख्या कर सकता है।

इसी समय, यह दिखाया गया था कि AF और BDP की तुलना में फेफड़ों के ऊतकों में कम लिपोफिलिक बुडेसोनाइड लंबे समय तक बना रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों का निर्माण है, जो फेफड़ों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। वायुमार्ग और फेफड़ों में बुडेसोनाइड के संयुग्मन की प्रक्रिया जल्दी होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में एससीआर के लिए बहुत कम आत्मीयता होती है और इनमें कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है। संयुग्मित बिडसोनाइड इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज्ड होता है, धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय बिडसोनाइड जारी करता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। एएफ में लिपोफिलिसिटी सबसे अधिक स्पष्ट है, फिर बीडीपी में, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

रिसेप्टर के साथ जीसीएस का कनेक्शनऔर जीसीएस + एससीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस के दीर्घकालिक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव की अभिव्यक्ति होती है। बुडेसोनाइड और एचसीआर के बीच संचार की शुरुआत वायुसेना की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज है। हालांकि, 4 घंटे के बाद, एचसीआर के साथ बडेसोनाइड और एएफ के बीच जुड़ाव की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन में यह एएफ और बडेसोनाइड के संबद्ध अंश का केवल 1/3 था।

बडेसोनाइड + एचसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का विघटन AF की तुलना में तेज होता है। इन विट्रो बुडेसोनाइड + एचसीआर कॉम्प्लेक्स की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। यह इस प्रकार है कि स्थानीय ऊतक संचार में बुडेसोनाइड, एएफ और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उप-कोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। सीधे लिपोफिलिसिटी से संबंधित है।

आईसीएस के पास उपवास है निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। यकृत रक्त प्रवाह दर से अधिक तेजी से निकासी बीडीपी (3.8 एल / मिनट या 230 एल / एच) में पाई गई थी (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के अतिरिक्त चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है (फेफड़ों में सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी बनता है) )

आधा जीवन (T1 / 2)रक्त प्लाज्मा से वितरण और प्रणालीगत निकासी की मात्रा पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

ICS का T1 / 2 बल्कि छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (TAA, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और इससे अधिक - 17-BMP में 6.5 घंटे। T1 / 2 AF दवा के प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: अंतःशिरा प्रशासन के बाद यह 7-8 घंटे है, और परिधीय कक्ष से T1 / 2 की साँस लेने के बाद 10 घंटे है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 2.7 घंटे था, तो परिधीय कक्ष से T1 / 2, ट्राइफ़ेज़ मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14.4 घंटे, जो अपेक्षाकृत तेज़ अवशोषण से जुड़ा है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा (T1 / 2 2.0 h) की तुलना में। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 माइक्रोग्राम की खुराक पर डिस्केलर के माध्यम से दवा के 7-दिवसीय नुस्खे के बाद, प्लाज्मा में एफपी की एकाग्रता 1000 माइक्रोग्राम की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

दक्षता और सुरक्षा मूल्यांकन

बीए रोगियों में आईसीएस के कई यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक-निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस और प्लेसीबो की सभी खुराक की प्रभावकारिता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, एक महत्वपूर्ण खुराक-प्रतिक्रिया संबंध पाया गया। हालांकि, समायोजित खुराक और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के नैदानिक ​​​​प्रभावों की अभिव्यक्ति के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों ने एक ऐसी घटना का खुलासा किया जो अक्सर अपरिचित रहता है: खुराक-प्रतिक्रिया वक्र विभिन्न मानकों के लिए भिन्न होता है। आईसीएस की खुराक, जिसका लक्षणों और एफवीडी की गंभीरता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है, साँस छोड़ने वाली हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक मात्रा से भिन्न होती है। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब बीए रोगी की स्थिति और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

से सम्बंधित बातें आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विरोधाभासी प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट लोगों तक, रोगियों के लिए खतरा पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इन प्रभावों में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डियों के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा पर चोट लगना और पतला होना और मोतियाबिंद का निर्माण शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले और संवेदनशील मार्कर एड्रेनल कॉर्टेक्स फ़ंक्शन का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण चिंता अस्थि चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर के संबंधित जोखिम है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अस्थि चयापचय पर प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे रक्त प्लाज्मा में ओस्टियोकैलसिन के स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, उन्हें श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड, एक बेहतर लाभ / जोखिम अनुपात, और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान किया जाता है। आईसीएस चुनते समय, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए पर्याप्त खुराक आहार और चिकित्सा की अवधि की स्थापना करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

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ख़ासियतें:दवाओं में विरोधी भड़काऊ, एंटी-एलर्जी और इम्यूनोसप्रेसेरिव प्रभाव होते हैं। ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक दैनिक रखरखाव चिकित्सा के लिए उन्हें सबसे प्रभावी दवा माना जाता है। नियमित रूप से उपयोग करने पर महत्वपूर्ण राहत प्रदान करता है। रद्दीकरण रोग के पाठ्यक्रम को खराब कर सकता है।

सबसे आम दुष्प्रभाव हैं:मौखिक श्लेष्मा और ग्रसनी के कैंडिडिआसिस, स्वर बैठना।

मुख्य मतभेद:व्यक्तिगत असहिष्णुता, गैर-दमा ब्रोंकाइटिस।

रोगी के लिए महत्वपूर्ण जानकारी:

• दवाएं ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक उपचार के लिए अभिप्रेत हैं, न कि हमलों को दूर करने के लिए।
• सुधार धीरे-धीरे होता है, प्रभाव की शुरुआत आमतौर पर 5-7 दिनों के बाद नोट की जाती है, और अधिकतम प्रभाव नियमित उपयोग की शुरुआत से 1-3 महीनों में प्रकट होता है।
• दवाओं के दुष्प्रभावों को रोकने के लिए, साँस लेने के बाद, आपको अपने मुँह और गले को उबले हुए पानी से धोना चाहिए।

दवा का व्यापार नाम	मूल्य सीमा (रूस, रगड़।)	दवा की विशेषताएं, जो रोगी के लिए जानना महत्वपूर्ण हैं
सक्रिय पदार्थ: बेक्लोमीथासोन
बेक्लाज़ोन इको(स्प्रे कैन) (नॉर्टन हेल्थकेयर) बेक्लाज़ोन इको लाइट सांस (स्प्रे कैन) (नॉर्टन हेल्थकेयर) क्लेनिली (स्प्रे कैन) (चीसी)		क्लासिक साँस ग्लुकोकोर्तिकोइद। "बेक्लाज़ोन इको", "बेक्लाज़ोन इको लाइट ब्रीथ" 4 साल से कम उम्र के बच्चों में contraindicated, "क्लेनिल"- 4 साल से कम उम्र के बच्चे (50 एमसीजी की खुराक पर) और 6 साल से कम उम्र के बच्चे (250 एमसीजी की खुराक पर)।
सक्रिय पदार्थ: मोमेटासोन
अस्मानेक्स ट्विस्टहेलर(पाउडर साँस लेना के लिए) (मर्क शार्प) और डोम)		एक शक्तिशाली दवा जिसका उपयोग अन्य इनहेलर के अप्रभावी होने पर किया जा सकता है। 12 साल से कम उम्र में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: budesonide
बुडेनाइट स्टेरी-नेबो (निलंबन एक छिटकानेवाला के माध्यम से साँस लेना के लिए) (विभिन्न निर्माता) पल्मिकॉर्ट(एक छिटकानेवाला के माध्यम से साँस लेना के लिए निलंबन) (एस्ट्राजेनेका) पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर (पाउडर साँस लेना के लिए) (एस्ट्राजेनेका)		एक प्रभावी साँस लेना दवा जो अक्सर उपयोग की जाती है। विरोधी भड़काऊ प्रभाव के संदर्भ में, यह बीक्लोमीथासोन की तुलना में 2-3 गुना अधिक मजबूत है। "बुडेनाइट स्टेरी-नेब" 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, "पल्मिकॉर्ट" - 6 महीने तक, "पुल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर" - 6 साल तक के बच्चों में contraindicated।
सक्रिय पदार्थ: फ्लूटिकासोन
फ्लिक्सोटाइड (स्प्रे कैन) (ग्लैक्सोस्मिथक्लाइन)		इसका एक स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और एंटी-एलर्जी प्रभाव है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: साइकिलसोनाइड
अल्वेस्को (स्प्रे कैन) (नायकॉमेड)		एक नई पीढ़ी का ग्लुकोकोर्तिकोइद। यह फेफड़े के ऊतकों में अच्छी तरह से जमा हो जाता है, न केवल बड़े, बल्कि छोटे वायुमार्ग के स्तर पर चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है। शायद ही कभी साइड इफेक्ट का कारण बनता है। अन्य साँस के ग्लूकोकार्टिकोइड्स की तुलना में तेज़ी से कार्य करता है। इसका उपयोग 6 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में किया जाता है।

याद रखें, स्व-दवा जीवन के लिए खतरा है, किसी भी दवा के उपयोग के बारे में सलाह के लिए अपने चिकित्सक से परामर्श करें।