सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के दो स्तर हैं:
1. अनुभवजन्य चिकित्सा। बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त होने से पहले नोसोलॉजिकल निदान को स्पष्ट करने के बाद यह निर्धारित किया जाता है।
2. बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त करने के बाद, पृथक माइक्रोफ्लोरा और इसकी संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार को बदला जा सकता है।
महत्वपूर्ण - हेमोडायनामिक स्थिरीकरण के बाद ही एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित की जाती है, क्योंकि एंटीबायोटिक दवाओं द्वारा नष्ट किए गए सूक्ष्मजीव भड़काऊ मध्यस्थता को बढ़ाते हैं।
अनुभवजन्य चिकित्सा
यह साबित होता है कि सेप्सिस के लिए प्रारंभिक, पर्याप्त अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा मृत्यु दर में कमी की ओर ले जाती हैऔर जटिलताओं की घटना। जीवाणुरोधी दवाओं के अनुभवजन्य विकल्प में गतिविधि की एक विस्तृत स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन का उपयोग होता है, संदिग्ध संवेदनशीलता वाले संभावित रोगजनकों की सूची को ध्यान में रखते हुए। सेप्सिस के लिए एक अनुभवजन्य उपचार आहार का चुनाव निम्नलिखित मानदंडों पर आधारित होना चाहिए:
प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर संदिग्ध रोगजनकों की सीमा;
· संक्रमण की गंभीरता, SOFA या APACHE II पैमाने पर मूल्यांकन किया गया। गंभीर सेप्सिस, गंभीर एकाधिक अंग विफलता (एमओएफ) की उपस्थिति की विशेषता है, उच्च मृत्यु दर है, अधिक बार टर्मिनल सेप्टिक सदमे के विकास की ओर जाता है। गंभीर पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के परिणाम पीओएन के तत्वों के साथ सेप्सिस की तुलना में काफी खराब हैं, इसलिए, गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों में एंटीबायोटिक चिकित्सा के अधिकतम आहार का उपयोग उपचार के शुरुआती चरण में किया जाना चाहिए। अत, दक्षता कारक लागत कारक पर हावी होना चाहिए.
· पूति के लिए शर्तें - समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल;
· सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी डेटा के अनुसार नोसोकोमियल रोगजनकों के प्रतिरोध का स्तर। एंटीबायोटिक प्रतिरोध के स्थानीय स्तर को ध्यान में रखे बिना नोसोकोमियल सेप्सिस के एंटीबायोटिक उपचार के लिए सिफारिशें सशर्त हैं।
चिकित्सा कार्यक्रमों में, जीवाणुरोधी दवाओं को दो स्तरों पर स्थान दिया जाता है - प्रथम-पंक्ति एजेंट (इष्टतम) और वैकल्पिक एजेंट।
पहली पंक्ति के साधन एंटीबायोटिक थेरेपी रेजिमेंट हैं, जिसका उपयोग साक्ष्य-आधारित दवा के दृष्टिकोण से और विशेषज्ञों के अनुसार, उच्चतम संभावना के साथ नैदानिक प्रभाव प्राप्त करना संभव बनाता है। उसी समय, उचित पर्याप्तता के सिद्धांत को भी ध्यान में रखा गया था, अर्थात, यदि संभव हो तो, पसंद के साधन के रूप में रोगाणुरोधी गतिविधि के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश की गई थी।
वैकल्पिक दवाओं में दवाएं शामिल हैं, जिनकी प्रभावशीलता इस विकृति में भी स्थापित की गई है, लेकिन उन्हें विभिन्न कारणों (लागत, सहनशीलता, प्रतिरोध का स्तर) के लिए दूसरी बार अनुशंसित किया जाता है और जब निर्धारित किया जाता है धन की दुर्गमता या असहिष्णुता पहली पंक्तिए।
संक्रमण के अज्ञात फोकस के साथ सेप्सिस (तालिका 6)
सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के आहार का तर्कसंगत विकल्प न केवल संक्रमण के स्रोत (फोकस) के स्थानीयकरण द्वारा निर्धारित किया जाता है, बल्कि संक्रमण (समुदाय-अधिग्रहित या नोसोकोमियल) की घटना की स्थितियों से भी निर्धारित होता है।
| घटना की स्थिति | पहली पंक्ति का अर्थ है | वैकल्पिक उपचार |
| समुदाय-अधिग्रहित पूति 1 | एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट +/- एमिनोग्लाइकोसाइड एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम +/- एमिनोग्लाइकोसाइड सेफोटैक्सिम +/- मेट्रोनिडाजोल सेफ्ट्रिएक्सोन +/- मेट्रोनिडाजोल लेवोफ्लॉक्सासिन +/- मेट्रोनिडाजोल मोक्सीफ्लोक्सासिन | एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट +/- एमिनोग्लाइकोसाइड एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम +/- एमिनोग्लाइकोसाइड सिप्रोफ्लोक्सासिन +/- मेट्रोनिडाजोल ओफ़्लॉक्सासिन +/- मेट्रोनिडाज़ोल पेफ़्लॉक्सासिन +/- मेट्रोनिडाज़ोल लेवोफ़्लॉक्सासिन +/- मेट्रोनिडाज़ोल मोक्सीफ़्लॉक्सासिन |
| नोसोकोमियल सेप्सिस, अपाचे<15, без ПОН | सेफेपाइम +/- मेट्रोनिडाजोल सेफोपेराजोन / सल्बैक्टम | इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफ्टाजिडाइम +/- मेट्रोनिडाजोल सिप्रोफ्लोक्सासिन +/- मेट्रोनिडाजोल |
| नोसोकोमियल सेप्सिस, अपाचे> 15 और / या पीओएन 2 | इमिपेनेम मेरोपेनेम | सेफेपाइम +/- मेट्रोनिडाजोल सेफोपेराजोन / सल्बैक्टम सिप्रोफ्लोक्सासिन +/- मेट्रोनिडाजोल |
| 1 पीओएन के साथ गंभीर सेप्सिस या रोगी की गंभीर स्थिति में, कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम, एर्टापेनम) या मेट्रोनिडाजोल या नए फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) के साथ सेफपाइम की नियुक्ति के साथ सबसे बड़ा नैदानिक प्रभाव अपेक्षित है। | ||
| 2 यदि एमआरएसए का उच्च जोखिम है, तो वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड को किसी भी आहार में जोड़ने की सलाह पर चर्चा की जानी चाहिए | ||
| उदर गुहा और ऑरोफरीनक्स में प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के साथ, संक्रामक प्रक्रिया में अवायवीय सूक्ष्मजीवों की भागीदारी को माना जाना चाहिए। |
अगर यह माना जाता है संक्रमण की समुदाय-अधिग्रहित प्रकृति, तो पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या नई पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) हो सकती हैं, जिनमें ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया के खिलाफ उच्च गतिविधि होती है।
एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, नेटिलमिसिन) के संयोजन में दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम) का उपयोग करने की अनुमति है। हालांकि गेलफैंड ने 3 साल पहले वोल्गोग्राड में बोलते हुए कहा था कि अब जेंटामाइसिन का इस्तेमाल नहीं किया जाना चाहिए!
संक्रमण के उदर स्रोतों की उच्च संभावना को देखते हुए, सेफलोस्पोरिन और फ्लोरोक्विनोलोन को मेट्रोनिडाजोल के साथ जोड़ा जाना चाहिए।
कई अंग विफलता और रोगी की गंभीर स्थिति (अपाचे II 15 अंक से अधिक) के साथ गंभीर समुदाय-अधिग्रहित सेप्सिस में, कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम, एर्टापेनम) या IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन सेफेपाइम का मेट्रोनिडाजोल या फ्लोरोक्विनोलोन के संयोजन में सबसे प्रभावी उपयोग। नवीनतम पीढ़ी (लेवोफ़्लॉक्सासिन) या मोक्सीफ़्लोक्सासिन।
चिकित्सा के दौरान नोसोकोमियल सेप्सिससूक्ष्मजीवों के बहुऔषध-प्रतिरोधी अस्पताल उपभेदों की संक्रामक प्रक्रिया में भाग लेने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टेफिलोकोसी के चिकित्सा संस्थानों में व्यापक प्रसार को ध्यान में रखना आवश्यक है, कुछ एंटरोबैक्टीरिया - विस्तारित-स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेस के निर्माता (जो सेफलोस्पोरिन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन की प्रभावशीलता को कम करता है), स्यूडोमोनास एरुगिनोसा जेंटामाइसिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन के प्रतिरोधी , अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन।
वर्तमान में, यह माना जाना चाहिए कि पीओएन के साथ गंभीर नोसोकोमियल सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य चिकित्सा का इष्टतम आहार कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) है, दवाओं के रूप में ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के नोसोकोमियल उपभेदों के बीच प्रतिरोध का निम्नतम स्तर नोट किया जाता है।
कुछ स्थितियों में, सेफेपाइम, संरक्षित एंटीस्यूडोमोनल बीटा-लैक्टम (सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम, पिपेरसिलिन / टैज़ोबैक्टम), और पर्याप्त मात्रा में सिप्रोफ्लोक्सासिन कार्बापेनम के व्यवहार्य विकल्प हैं।
यदि ये नियम अप्रभावी हैं, तो वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड, साथ ही प्रणालीगत एंटीमायोटिक दवाओं (फ्लुकोनाज़ोल, एम्फ़ोटेरिसिन बी) के अतिरिक्त प्रशासन की उपयुक्तता का आकलन किया जाना चाहिए।
संक्रमण के एक स्थापित प्राथमिक फोकस के साथ सेप्सिस
सेप्सिस के लिए अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा कार्यक्रम एक स्थापित फोकस के साथ तालिका 7 में प्रस्तुत किए गए हैं।
| प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण | संक्रमण की प्रकृति | पहली पंक्ति का अर्थ है | वैकल्पिक उपचार | |
| पेट | समुदाय उपार्जित | एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट +/- एमिनोग्लाइकोसाइड (जेंटामाइसिन, नेटिलमिसिन) सेफोटैक्सिम + मेट्रोनिडाजोल सेफ्ट्रिएक्सोन + मेट्रोनिडाजोल | एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम +/- एमिनोग्लाइकोसाइड (जेंटामाइसिन, नेटिलमिसिन) लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल मोक्सीफ़्लॉक्सासिन ओफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल पेफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल टिकारसिलिन / क्लैवुलनेट सेफ़ुरोक्साइम + मेट्रोनिडाज़ोल +/-) | |
| नोसोकोमियल अपाचे<15, без ПОН | सेफेपाइम + मेट्रोनिडाजोल सेफोपेराजोन / सल्बैक्टम | इमिपेनेम लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल मेरोपेनेम सेफ़्टाज़िडाइम + मेट्रोनिडाज़ोल सिप्रोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल | ||
| नोसोकोमियल अपाचे> 15 और / या पोन | इमिपेनेम मेरोपेनेम | सेफेपाइम + मेट्रोनिडाजोल सेफोपरज़ोन / सल्बैक्टम +/- एमिकासिन सिप्रोफ्लोक्सासिन + मेट्रोनिडाजोल +/- एमिकासिन | ||
| फेफड़े | आईसीयू के बाहर नोसोकोमियल निमोनिया | लेवोफ़्लॉक्सासिन | इमिपेनेम मेरोपेनेम ओफ़्लॉक्सासिन सेफ़ेपिम एर्टापेनेम | |
| आईसीयू, अपाचे में नोसोकोमियल निमोनिया<15, без ПОН | सेफेपाइम सेफ्टाजिडाइम + एमिकासिन | इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफोपेरज़ोन / सल्बैक्टम +/- एमिकासिन सिप्रोफ्लोक्सासिन +/- एमिकासिन | ||
| आईसीयू में नोसोकोमियल निमोनिया, अपाचे> 15 और / या पीओएन 1 | इमिपेनेम मेरोपेनेम | सेफेपाइम +/- एमिकासिन | ||
| त्वचा, कोमल ऊतक, हड्डियाँ | स्तर III घाव (त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, प्रावरणी, मांसपेशियां) | एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट लेवोफ़्लॉक्सासिन +/- क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल | इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफेपाइम + क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाजोल सेफोटैक्सिम / सेफ्ट्रिएक्सोन + क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाजोल सिप्रोफ्लोक्सासिन / ओफ़्लॉक्सासिन + क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल एर्टापेनम | |
| त्वचा, कोमल ऊतक, हड्डियाँ | हड्डियों को शामिल करना | इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफेपाइम + मेट्रोनिडाजोल या क्लिंडामाइसिन | लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल सेफ़ोटैक्सिम / सेफ़्रियाक्सोन + क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम सिप्रोफ़्लॉक्सासिन / ओफ़्लॉक्सासिन + क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल | |
| नेक्रोटाइज़िंग संक्रमण | इमिपेनेम मेरोपेनेम | सेफेपाइम + क्लिंडामाइसिन | ||
| काटने | अमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट | डॉक्सीसाइक्लिन | ||
| ट्रॉफिक विकारों की पृष्ठभूमि के खिलाफ | इस समूह के संक्रमणों के उपचार के लिए स्पष्ट सिफारिशें देना संभव नहीं है, क्योंकि नैदानिक रूपों और एटियलजि की अत्यधिक विविधता के कारण। एक एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार का चयन करने के लिए, एक एंटीबायोटिक चिकित्सा विशेषज्ञ से परामर्श करना आवश्यक है। | |||
| गुर्दा | समुदाय उपार्जित | ओफ़्लॉक्सासिन | लेवोफ़्लॉक्सासिन मोक्सीफ़्लोक्सासिन सिप्रोफ़्लोक्सासिन | |
| नोसोकोमियल 2 | लेवोफ़्लॉक्सासिन ओफ़्लॉक्सासिन सिप्रोफ़्लॉक्सासिन | इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफेपिम | ||
| स्प्लेनेक्टोमी के बाद | सेफोटैक्सिम सेफ्ट्रिएक्सोन | एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट इमिपेनेम लेवोफ़्लॉक्सासिन मेरोपेनेम सेफ़ेपाइम | ||
| सीएनएस | समुदाय-अधिग्रहित संक्रमण, खोपड़ी और रीढ़ की खुली चोटों सहित | सेफोटैक्सिम सेफ्ट्रिएक्सोन | मेरोपेनेम क्लोरैम्फेनिकॉल | |
| नोसोकोमियल संक्रमण 1 | मेरोपेनेम सेफेपिम | पेफ्लोक्सासिन क्लोरैम्फेनिकॉल | ||
| कैथेटर जुड़े | वैनकोमाइसिन लाइनज़ोलिड | ऑक्सैसिलिन + जेंटामाइसिन सेफ़ाज़ोलिन + जेंटामाइसिन रिफैम्पिसिन + सिप्रोफ्लोक्सासिन (को-ट्रिमोक्साज़ोल) फ्यूसिडिक एसिड + सिप्रोफ्लोक्सासिन (को-ट्रिमोक्साज़ोल) | ||
1 यदि एमआरएसए का जोखिम अधिक है, तो किसी भी आहार में वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड जोड़ने की सलाह दी जाती है; लाइनज़ोलिड को फेफड़े के ऊतकों और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में बेहतर प्रवेश की विशेषता है।
उद्धरण के लिए:रुडनोव वी.ए. सेप्सिस की एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए आधुनिक एल्गोरिदम // RMZh। 2004. नंबर 24। एस. 1354
सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी (एबीटी) के अधिक सटीक विनियमन की आवश्यकता कई परिस्थितियों से जुड़ी है: - दवा के अपर्याप्त विकल्प के मामले में प्रतिकूल परिणाम विकसित करने का एक उच्च जोखिम; - समय के दबाव की स्थिति में निर्णय लेना; - संक्रमण चिकित्सा के क्षेत्र में डॉक्टरों के प्रशिक्षण के विभिन्न स्तरों की आईसीयू प्रणाली में व्यापक; - फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययनों से साक्ष्य की उपस्थिति, त्रुटियों और एंटीबायोटिक दवाओं के अनुचित नुस्खे का संकेत। हाल के वर्षों में, इस रोग प्रक्रिया के उपचार के लिए उल्लेखनीय कमियों को दूर करने और दृष्टिकोण में सुधार करने के लिए, कई अंतरराष्ट्रीय और घरेलू सिफारिशें और दिशानिर्देश सामने आए हैं। सेप्सिस के फार्माकोथेरेपी के अन्य वर्गों के विपरीत, एबीटी के अधिकांश प्रावधान उच्च-स्तरीय साक्ष्य पर आधारित नहीं हैं, बल्कि विशेषज्ञ सिफारिशें हैं। यह स्थिति अनुसंधान संगठन की कमी नहीं है, बल्कि एक रोग प्रक्रिया के रूप में सेप्सिस की जटिलता और कई स्थितियों में औषधीय एजेंटों के रूप में एंटीबायोटिक दवाओं की ख़ासियत को दर्शाती है। धारणा में सुधार करने और नैदानिक अभ्यास में सेप्सिस एबीटी के आधुनिक दृष्टिकोणों की शुरूआत में तेजी लाने के लिए, हमने इस प्रकाशन में कई प्रमुख प्रावधानों को निर्दिष्ट करना आवश्यक समझा। एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत का समय जीवित सेप्सिस अभियान की मौजूदा आम सहमति सिफारिशों के अनुसार, जो विभिन्न चिकित्सा विशिष्टताओं के 11 अंतर्राष्ट्रीय संघों को एकजुट करता है, गंभीर सेप्सिस के लिए एबीटी निदान और बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा के लिए सामग्री के संग्रह के बाद पहले घंटे के भीतर शुरू किया जाना चाहिए। यह सिफारिश संभावित और पूर्वव्यापी अध्ययनों पर आधारित है जिसने प्रारंभिक एबीटी आहार के अपर्याप्त विकल्प या सेप्सिस और बैक्टरेरिया के रोगियों में चिकित्सा की देर से दीक्षा के साथ-साथ अस्पताल और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के मामले में काफी अधिक मृत्यु दर का प्रदर्शन किया। गंभीर पाठ्यक्रम। संक्रामक प्रक्रिया की गंभीरता की तेजी से व्याख्या सेप्सिस एसीसीपी / एससीसीएम के लिए नैदानिक मानदंडों का उपयोग करके की जा सकती है, अंग की शिथिलता के लिए मानदंड (SOFA, MODS, Baue et al।) और / या 2 एनजी / एमएल से ऊपर के प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर के लिए एक तेजी से परीक्षण। , आमतौर पर अंग की शिथिलता (तालिका 1) के साथ सेप्सिस से मेल खाती है। एंटीबायोटिक चिकित्सा आहार चुनने के लिए एल्गोरिदम, अनुभवजन्य एबीटी की इष्टतम योजना का चयन करने के लिए, प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण, सेप्सिस की जगह (आउट पेशेंट, अस्पताल, आईसीयू में अस्पताल), प्रेरक एजेंटों के प्रतिरोध के स्तर को ध्यान में रखना चाहिए। किसी विशेष विभाग में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए अस्पताल में संक्रमण (जीआई), बैक्टरेरिया की उपस्थिति / अनुपस्थिति। आज तक, अधिकांश बड़े बहुसंयोजक चिकित्सा केंद्रों में, ग्राम-पॉजिटिव (Gy +) और ग्राम-नेगेटिव (Gy-) सेप्सिस की आवृत्ति लगभग बराबर होती है। यह स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी, स्टैफिलोकोकस और एंटरोकोकस एसपीपी जैसे बैक्टीरिया की विकृति में बढ़ती भूमिका के कारण था। उपचार की आक्रामकता और कम संक्रामक विरोधी सुरक्षा वाले लोगों की संख्या में वृद्धि ने अवसरवादी सूक्ष्मजीवों, विशेष रूप से, एस एपिडर्मिडिस के कारण होने वाले संक्रमणों के अनुपात में वृद्धि की। विभिन्न प्रकार के स्टेफिलोकोकस की आबादी के बीच, सेप्सिस के प्रेरक एजेंट, मेथिसिलिन (ऑक्सासिलिन) प्रतिरोधी उपभेदों में लगातार वृद्धि होती है। ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों की प्रमुख भूमिका का गायब होना इस समूह के भीतर एटियलॉजिकल संरचना में परिवर्तन के साथ है। गैर-किण्वित ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और एसिनेटोबैक्टर एसपीपी), साथ ही क्लेबसिएला निमोनिया उत्पादकों के कारण सेप्सिस की बढ़ी हुई आवृत्ति? - विस्तारित स्पेक्ट्रम लैक्टामेज (ईएसबीएल), और कुछ अस्पतालों में - एंटरोबैक्टर क्लोके। एक नियम के रूप में, ये सूक्ष्मजीव आईसीयू रोगियों में अस्पताल सेप्सिस के प्रेरक एजेंट के रूप में कार्य करते हैं। गंभीर संक्रमण के विकास में उनके महत्व में वृद्धि लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन पर रोगियों के अनुपात में वृद्धि और नैदानिक अभ्यास में तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन और एमिनोग्लाइकोसाइड्स के अत्यधिक उपयोग से जुड़ी है। गंभीर परिस्थितियों से गुजरने वाले व्यक्तियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि, संयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा के नियमों और नई अल्ट्रा-वाइड-स्पेक्ट्रम दवाओं की लोकप्रियता ने रोगाणुओं के उद्भव को जन्म दिया है, जो पहले पैथोलॉजी में अत्यंत दुर्लभ हैं, जैसे कि एंटरोकोकस फेसियम, स्टेनोथ्रोफोमोनस माल्टोफिलिया, सी हिरोसेबैक्टीरियम एसपीपी। और अन्य। सामान्य तौर पर, जीआई रोगजनकों की एटियलॉजिकल संरचना और विभिन्न अस्पतालों और विभागों (विशेष रूप से आईसीयू में) में एबीपी के प्रतिरोध के स्तर का अपना "चेहरा" होता है। इसलिए, एबीटी एल्गोरिथम का निर्माण, एटियलजि और जीवाणुरोधी एजेंटों के प्रतिरोध की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, सबसे इष्टतम दृष्टिकोण है। हालांकि, दुर्भाग्य से, सुव्यवस्थित सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों के आधार पर स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में वास्तविक डेटाबेस का अस्तित्व, अब तक एक प्रणाली के बजाय एक अपवाद है। इस स्थिति में, बहुकेंद्रीय राष्ट्रीय अध्ययनों के परिणामों पर ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश करना बाकी है। संक्रमण के फोकस के स्थानीयकरण और माइक्रोफ्लोरा की प्रकृति के बीच संबंध जो संक्रामक-भड़काऊ प्रक्रिया को ट्रिगर करता है और इसके विकास की जगह तालिका 2 में दिखाया गया है। रोगी की स्थिति का आकलन करने के लिए एक अनिवार्य कोण सेप्सिस वाले रोगी में मृत्यु के जोखिम कारकों की उपस्थिति / अनुपस्थिति है। मृत्यु के जोखिम कारक को किसी भी नैदानिक और प्रयोगशाला विशेषता (रोगी की स्थिति की विशेषता) के रूप में समझा जाता है, जो एक स्वतंत्र सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कारक है जो प्रतिकूल परिणाम विकसित करने के जोखिम को बढ़ाता है। इस संबंध में, सबसे महत्वपूर्ण हैं: संक्रामक फोकस का स्थानीयकरण, एमओएफ का झटका और गंभीरता, सेप्सिस की साइट (अस्पताल, समुदाय-अधिग्रहित), बैक्टरेरिया की विशेषताएं (प्राथमिक, माध्यमिक, जीनस या रोगज़नक़ का प्रकार)। ये डेटा सेप्सिस के लिए चयनित दवाओं की प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने वाले नियंत्रित परीक्षणों की एक महत्वपूर्ण मात्रा के कोहोर्ट अध्ययन और पोस्ट हॉक विश्लेषण दोनों से प्राप्त किए गए थे। विशेष रूप से, यह साबित हो गया था कि उदर गुहा और फेफड़ों में एक संक्रामक फोकस का स्थानीयकरण उच्च मृत्यु दर के साथ होता है, जब यह मूत्र पथ या त्वचा और कोमल ऊतकों में गंभीरता सूचकांक के समान मूल्यों के साथ पाया जाता है। रोगी की स्थिति। माध्यमिक जीवाणु में मृत्यु दर प्राथमिक और कैथेटर से जुड़े सेप्सिस से अधिक है। और ग्राम-नकारात्मक सेप्सिस के साथ बैक्टीरिया के साथ जीवित रहने की दर ग्राम-पॉजिटिव सेप्सिस की तुलना में कम है। इसके अलावा, वृद्ध और बुजुर्ग रोगियों के साथ-साथ विघटित पुरानी कॉमरेडिडिटी (सीआरएफ, सीएचएफ, सीओपीडी, मधुमेह मेलेटस) वाले लोगों में जीवित रहने की संभावना कम हो जाती है। सामान्य तौर पर, निर्दिष्ट पदों से सेप्सिस के लिए एबीटी योजना चुनने के लिए एल्गोरिदम तालिका 3-4 में प्रस्तुत किए जाते हैं। एबीटी का उपखंड, अस्पताल के बाहर सेप्सिस में प्रतिकूल परिणाम विकसित करने के जोखिम पर निर्भर करता है, दवा के चुनाव में त्रुटि की संभावना को अधिकतम करने की इच्छा और गंभीर रूप से बीमार में रोगज़नक़ के अधिक तेजी से उन्मूलन की इच्छा के कारण है। रोगी। इसके अलावा, पसंद की संकेतित योजनाओं के संबंध में, वर्तमान में एक व्यापक नैदानिक अभ्यास, अलग समूह और नियंत्रित अध्ययन है, जो सेप्सिस में उनकी उच्च दक्षता का संकेत देता है। साथ ही, कार्बापेनम के लिए स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के प्रतिरोध में वृद्धि की स्पष्ट प्रवृत्ति को देखते हुए, जीआई के उच्च प्रसार वाले विभागों में समुदाय-अधिग्रहित सेप्सिस के इलाज के लिए उनका उपयोग और इस सूक्ष्मजीव के प्रतिरोध को सीमित किया जाना चाहिए। हाल के वर्षों में घरेलू विशेषज्ञों के शस्त्रागार में दिखाई देने वाले श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) के उपयोग के विश्लेषण ने दूसरी और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन की तुलना में मृत्यु के सापेक्ष जोखिम को कम करने के मामले में उनके लाभ का प्रदर्शन किया है। मैक्रोलाइड्स नैदानिक लाभों की कमी और नेफ्रोटॉक्सिक प्रभावों के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि के कारण, अमीनोग्लाइकोसाइड के नियमित जोड़ को छोड़ना आवश्यक है? सेप्सिस (तालिका 4) के रोगियों में अनुभवजन्य और लक्षित चिकित्सा दोनों में β-लैक्टम एबीपी। रोगियों के सामान्य समूह में, एबीडी के प्रतिरोध के साथ-साथ जीवाणु या कवक उपनिवेशण और सुपरिनफेक्शन की घटनाओं में कोई अंतर नहीं पाया गया। जबकि संयुक्त एबीटी के साथ नेफ्रोटॉक्सिसिटी सांख्यिकीय रूप से काफी अधिक निकली - सापेक्ष जोखिम का संकेतक - आरआर = 0.36 (0.28-0.47)। प्रयोग और वास्तविक नैदानिक अभ्यास में प्राप्त परिणामों के बीच इस तरह की विसंगति का कारण क्या हो सकता है? एएमजी को शरीर में उच्च मात्रा में वितरण की विशेषता है, जिसके परिणामस्वरूप ऊतकों में कम एकाग्रता होती है, विशेष रूप से, फेफड़ों में। जाहिर है, इन शर्तों के तहत, ऊतकों में उनकी सामग्री न्यूनतम अवरोधक सांद्रता (एमआईसी) के उन मूल्यों तक नहीं पहुंचती है, जो बैक्टीरिया के उन्मूलन के लिए आवश्यक हैं। यह परिस्थिति संभवतः एबीडी के लिए रोगजनकों के प्रतिरोध के विकास के निषेध के साक्ष्य की कमी से भी जुड़ी है जब एएमएच को चिकित्सा आहार में जोड़ा जाता है। इसके अलावा, एएमजी के अनुचित रूप से व्यापक उपयोग ने आईसीयू में नोसोकोमियल संक्रमण के प्रमुख रोगजनकों के प्रतिरोध में वृद्धि की है। एबीपी के लिए प्रमुख रोगजनकों की संवेदनशीलता के स्थानीय स्तर के साथ स्थिति के अधिक प्राथमिकता महत्व के कारण एबीटी आहार का चयन करते समय मृत्यु के जोखिम कारकों पर ध्यान केंद्रित करने का तर्क पूरी तरह से अस्पताल सेप्सिस तक नहीं बढ़ाया जा सकता है। यह वह है जिसे विभिन्न समूहों की दवाओं के बीच या उनमें से किसी एक के भीतर चुनाव करना चाहिए। जीआई रोगजनकों के प्रतिरोध में बहुत महत्वपूर्ण वृद्धि के कारण, संभावित प्रभावी दवाओं की सीमा हाल के वर्षों में काफी कम हो गई है। रूस में बहुसांस्कृतिक अध्ययनों के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि अस्पताल सेप्सिस के लिए सबसे विश्वसनीय अनुभवजन्य चिकित्सा दवाओं की एक संकीर्ण श्रेणी से जुड़ी हो सकती है - कार्बापेनम और सेफेपाइम। किसी विशेष विभाग में प्रतिरोध की विशेषताओं को जाने बिना सिप्रोफ्लोक्सासिन को निर्धारित करना विफलता के जोखिम से जुड़ा है। वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड को जोड़ने से एंजियोजेनिक सेप्सिस (एएस) या वेंटिलेटर से जुड़े निमोनिया (वीएपी) के लिए एमआरएसए के उच्च प्रसार वाली इकाइयों में या न्यूट्रोपेनिया के रोगियों में वारंट किया जाएगा। कई कारक एएस की एटियलॉजिकल संरचना को प्रभावित करते हैं: कैथीटेराइजेशन की अवधि, एबीटी द्वारा किए गए कैथेटर (बेहतर वेना कावा या ऊरु शिरा) का स्थान, एक विशेष आईसीयू में एमआरएसए या एमआरएसई की व्यापकता। 10 दिनों से अधिक समय तक कैथीटेराइजेशन और / या ऊरु शिरा में कैथेटर के साथ, पी। एरुगिनोसा, एंटरोकोकस एसपीपी से जुड़े एएस का जोखिम। और एमआरएसए। यदि ये कारक रोगी की गंभीर स्थिति (सदमे, एमओएफ) से जुड़े हैं, तो इमिपेनम (टीनम) + वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड के साथ अनुभवजन्य चिकित्सा उचित प्रतीत होती है। हम इस बात पर जोर देते हैं कि, उप-जनसंख्या विश्लेषण के परिणामस्वरूप, मोनोथेरेपी की समान नैदानिक प्रभावकारिता स्थापित की गई थी? -लैक्टम और एमिनोग्लाइकोसाइड्स के साथ उनका संयोजन, पी. एरुगिनोसा से जुड़े सेप्सिस सहित (तालिका 5)। सेप्सिस और सेप्टिक शॉक में एंटीबायोटिक थेरेपी के डी-एस्केलेशन की संभावनाएं हेमोडायनामिक्स का स्थिरीकरण, एसवीआर का प्रतिगमन और अंग की शिथिलता, रोगज़नक़ की विश्वसनीय पहचान और एबीडी के प्रति इसकी संवेदनशीलता की प्रकृति के अधीन, स्विच करने की संभावना पर विचार करने के लिए आवश्यक पूर्व शर्त हैं। कार्बापेनम के साथ या एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन के साथ शुरू में एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम का एबीडी जो संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को ओवरलैप करता है। बैक्टीरियोलॉजिकल अनुसंधान के परिणामों के आधार पर कार्रवाई के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एक एंटीबायोटिक के लिए संक्रमण समस्याग्रस्त रोगजनकों के प्रतिरोध को नियंत्रित करने और भौतिक संसाधनों को बचाने के दृष्टिकोण से उचित है। इस तरह की रणनीति की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि हाल ही में अस्पताल से प्राप्त सेप्सिस के रोगियों में संभावित नियंत्रित परीक्षणों में की गई है जो निमोनिया के पाठ्यक्रम को जटिल बनाते हैं। निम्नलिखित विशेषताएं सेप्सिस की प्रारंभिक गंभीरता को इंगित करती हैं: 44% रोगी सदमे की स्थिति में थे, और 83.5% को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता थी। इस मामले में, imipenem का उपयोग शुरुआती मोड के रूप में किया गया था। प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता और K से जुड़े बैक्टीरिया की अनुपस्थिति एबीपी के उपयोग के लिए डी-एस्केलेशन रणनीति के लिए अपरिहार्य शर्तें हैं। निमोनिया, एसिनेटोबैक्टर एसपीपी।, एंटरोबैक्टर एसपीपी। तथ्य यह है कि इन सूक्ष्मजीवों के कारण होने वाले जीवाणुओं के साथ विभिन्न स्थानीयकरण के गंभीर संक्रमणों के संबंध में, ऐसे अध्ययन हैं, जिनके परिणाम उनके प्रति संवेदनशीलता के साथ तीसरी-चौथी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन की तुलना में इमिपेनम थेरेपी के साथ काफी अधिक जीवित रहने की दर प्रदर्शित करते हैं। कृत्रिम परिवेशीय"। इसलिए, इन नैदानिक स्थितियों में कार्बापेनम के साथ शुरू करते समय डी-एस्केलेट करना असंभव है। इसके अलावा, एबीडी के इस वर्ग में संक्रमण नैदानिक प्रभाव और सेफलोस्पोरिन के साथ प्रारंभिक चिकित्सा के अभाव में उचित है। जीवाणुरोधी दवाओं के प्रशासन का मार्ग सेप्टिक रोगियों में इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के साथ दवाओं का अवशोषण बिगड़ा हुआ परिधीय परिसंचरण, चयापचय एसिडोसिस, सीमित गतिशीलता और मांसपेशियों की टोन में कमी के कारण काफी कम हो जाता है। इसके अलावा, ओवरहाइड्रेशन और दीर्घकालिक, सक्रिय जलसेक चिकित्सा के दौरान दवाओं के वितरण की मात्रा में वृद्धि हुई है। इन कारकों की कार्रवाई के परिणामस्वरूप, संक्रामक सूजन के केंद्र में एंटीबायोटिक दवाओं की एकाग्रता कम हो जाती है। इस संबंध में, सेप्सिस में, एबीपी के प्रशासन के केवल अंतःशिरा मार्ग का उपयोग किया जाना चाहिए। खुराक का नियम गंभीर सेप्सिस का विकास, एक नियम के रूप में, गुर्दे की शिथिलता (और अक्सर यकृत) के साथ जोड़ा जाता है और एबीपी खुराक आहार के लिए अधिक ईमानदार रवैये की आवश्यकता होती है। तेजी से बदलती स्थिति में, एकरेटिनिन निकासी के स्तर को गतिशील रूप से नियंत्रित करना उपयोगी होता है, जिससे समय पर एक विशिष्ट बिंदु पर एबीपी की खुराक की सही गणना करना संभव हो जाएगा। अधिकतम संभव खुराक के उपयोग के लिए स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के कारण होने वाले सेप्सिस की आवश्यकता होती है। जीवाणुनाशक? β-लैक्टम एंटीबायोटिक्स उस समय पर निर्भर करता है जब रक्त / ऊतकों में दवा की एकाग्रता सेप्सिस के प्रेरक एजेंटों के संबंध में एमआईसी (न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता) से अधिक हो जाती है। इन स्थितियों से, एक निश्चित लाभ तब दिखाया जाता है जब उन्हें बोल्ट के रूप में पहली लोडिंग खुराक के बाद निरंतर अंतःशिरा जलसेक के रूप में प्रशासित किया जाता है। यह दृष्टिकोण मुख्य रूप से समस्या सूक्ष्मजीवों से जुड़े अस्पताल सेप्सिस में उचित है, जो कि एमआईसी (के। निमोनिया, एसिनेटोबैक्टर एसपीपी।, पी। एरुगिनोसा) के उच्च स्तर की विशेषता है। एंटीबायोटिक दवाओं की उच्चतम संभव खुराक के उपयोग के लिए स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के कारण होने वाले सेप्सिस की आवश्यकता होती है। एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि वर्तमान में, सेप्सिस को संक्रामक उत्पत्ति की एक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया (एसवीआर) के रूप में मानने और नैदानिक डेटा जमा करने के आलोक में, इसके कई नैदानिक रूपों के लिए एबीटी की अवधि को नीचे की ओर संशोधित किया जाना चाहिए। शरीर के तापमान या रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या के सामान्यीकरण को पूरा करने या 10-14 दिनों की न्यूनतम अवधि का सुझाव देने के लिए इसे एबीटी के लिए पुरानी सिफारिशों के रूप में मान्यता दी जानी चाहिए। ऐसा लगता है कि कई मामलों में एबीटी की अवधि 7-10 दिनों तक सीमित हो सकती है। सबसे पहले, यह सर्जिकल सेप्सिस वाले रोगियों पर लागू होता है, जो संक्रामक फोकस के कट्टरपंथी क्षरण से गुजरे हैं। व्यक्तिगत निर्णय लेना नैदानिक और सहायक डेटा पर आधारित होना चाहिए जो प्राथमिक फोकस में सूजन के संकेतों के प्रतिगमन, प्रणालीगत सूजन सिंड्रोम से राहत और सुपरिनफेक्शन के संकेतों की अनुपस्थिति का संकेत देता है। अस्पताल से प्राप्त निमोनिया में, निचले श्वसन पथ में रोगज़नक़ का एक गतिशील मात्रात्मक मूल्यांकन बहुत मददगार हो सकता है। आउट-ऑफ-हॉस्पिटल सेप्सिस में इष्टतम रूप से चयनित योजना से प्रभाव की कमी मुख्य रूप से सर्जिकल रणनीति को संशोधित करने और संक्रमण के अस्वच्छ फॉसी की खोज या एसवीआर रखरखाव के वैकल्पिक स्रोतों पर विचार करने का आधार है। अस्पताल सेप्सिस के मामले में, उपरोक्त के अलावा, "उपनिवेशीकरण - संक्रमण" के पहलू में सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के बार-बार विश्लेषण और एबीपी के लिए संवेदनशीलता की प्रकृति के बारे में निष्कर्ष पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।
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चूंकि सेप्सिस के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं है, सभी रोगियों के लिए चिकित्सा में समान मूल तत्व शामिल हैं: कई अंग विफलता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा, बंद संक्रमित गुहाओं की जल निकासी, और उपयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा।
रोगाणुरोधी चिकित्सा
शुरू से ही सूक्ष्मजीवविज्ञानी विश्लेषण के लिए रक्त, मूत्र और थूक भेजना आवश्यक है। इतिहास और नैदानिक आंकड़ों के आधार पर, घाव, जलोदर, फुफ्फुस और मस्तिष्कमेरु द्रव से मुक्ति की बुवाई आवश्यक है। यदि एंटीबायोटिक्स दिए जाने से पहले नमूने प्राप्त किए जाते हैं, तो निदान को स्पष्ट करने के लिए सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण का महत्व बढ़ जाता है, लेकिन कुछ परिस्थितियों में यह लगभग असंभव है। उदाहरण के लिए, सेप्सिस, संदिग्ध मेनिन्जाइटिस और फोकल न्यूरोलॉजिक असामान्यता वाले रोगी में, काठ का पंचर होने से पहले सीटी स्कैन करना वांछनीय है, लेकिन स्कैन परिणामों की प्रतीक्षा करते समय एंटीबायोटिक चिकित्सा में देरी न करें। ऐसी स्थिति में, अनुभवजन्य चिकित्सा शुरू करना बेहतर होता है, भले ही यह सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान में देरी या जटिल हो। साथ ही, अधिकांश अन्य मामलों में, गंभीर स्थिति से बाहर समय पर एंटीबायोटिक दवाओं को पेश करने की सलाह दी जाती है। वास्तव में, बीमारी के पहले कुछ दिनों में सेप्सिस की घटनाओं या परिणामी मृत्यु दर पर एंटीबायोटिक दवाओं के प्रभाव का सुझाव देने के लिए बहुत कम है। अंततः, हालांकि, पर्याप्त एंटीबायोटिक कवरेज सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है: सेप्सिस वाले रोगियों में, जिन्हें पर्याप्त सूक्ष्मजीवविज्ञानी उपचार नहीं मिला है, मृत्यु दर विशिष्ट उपचार प्राप्त करने वालों की तुलना में 10-20% अधिक है। एंटीबायोटिक चिकित्सा में विफलता एक अप्रशिक्षित, बंद गुहा में संक्रमण के स्थानीयकरण का परिणाम हो सकता है (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस एम्पाइमा के साथ, उदर गुहा में फोड़ा), जहां एंटीबायोटिक प्रवेश नहीं करता है, रोगज़नक़ के प्रतिरोध के कारण, एंटीबायोटिक दवाओं की अपर्याप्त एकाग्रता का निर्माण, या चिकित्सा की शुरुआत के बाद प्रतिक्रिया के लिए बस अपर्याप्त समय। स्पष्ट रूप से, बंद, संक्रमित गुहाओं से जल निकासी उपचार के लिए महत्वपूर्ण है।
एंटीबायोटिक्स का चयन रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (उदाहरण के लिए, इम्युनोडेफिशिएंसी, एलर्जी और प्रमुख पुरानी बीमारियों को ध्यान में रखते हुए), अपेक्षित "संक्रमण का प्रवेश द्वार", स्थानीय (नोसोकोमियल) वनस्पतियों के प्रतिरोध की प्रकृति के आधार पर किया जाना चाहिए। एंटीबायोटिक दवाओं और शरीर के वातावरण के अध्ययन के लिए। संक्रमण के स्थान पर पर्यावरण के पीएच का बहुत महत्व है। यदि रोगज़नक़ की निश्चितता के साथ पहचान नहीं की गई है, तो सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के परिणामों तक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित किया जाना चाहिए। दुर्भाग्य से, अतीत में एंटीबायोटिक दवाओं के स्पर्शोन्मुख और व्यापक उपयोग ने निर्धारित दवाओं के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध में वृद्धि की है, इसलिए आजकल, अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा आहार में अक्सर दो से तीन, कभी-कभी चार एंटीबायोटिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।
जब संक्रमण का कोई स्पष्ट स्रोत नहीं पाया जा सकता है, तो एमिनोग्लाइकोसाइड्स के साथ संयोजन में तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ चिकित्सा शायद जरूरी है। कई मामलों में, वैनकोमाइसिन को इस प्रारंभिक चिकित्सा में भी जोड़ा जाना चाहिए (यदि पेनिसिलिन-प्रतिरोधी स्ट्रेप्टोकोकी न्यूमोनिया या स्टैफिलोकोसी जैसे रोगजनक, विशेष रूप से मेथिसिलिन-प्रतिरोधी रोगजनक इस क्षेत्र में आम हैं)।
इसी तरह, यदि निमोनिया पैदा करने वाले "एटिपिकल" जीव की उपस्थिति का संदेह है, तो डॉक्सीसाइक्लिन या एरिथ्रोमाइसिन जोड़ना समझदारी है। अंत में, यदि एनारोबिक संक्रमण की उपस्थिति का एक मजबूत संदेह है, तो मेट्रोनिडाजोल या क्लिंडामाइसिन को जोड़ा जाना चाहिए। यह सलाह दी जाती है कि गंभीर स्थिति में एक रोगी के लिए व्यापक कार्रवाई के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करें, और फिर, जैसे ही नए नैदानिक डेटा उपलब्ध हों, चिकित्सा को संशोधित करें। इसी कारण से प्रतिदिन नियुक्तियों का पुन: विश्लेषण किया जाना चाहिए और जो अनावश्यक हो गए हैं उन्हें तत्काल रद्द कर दिया जाना चाहिए। आम धारणा के विपरीत, एंटीबायोटिक चिकित्सा हानिरहित नहीं है। अत्यधिक उपयोग महंगा है, रोगी को एलर्जी और दवा विषाक्तता के लिए उजागर करता है और, शायद अधिक महत्वपूर्ण बात, रोगजनकों के अत्यधिक प्रतिरोधी उपभेदों के उद्भव की ओर जाता है।
नैदानिक नैदानिक डेटा के अभाव में, संक्रमण का पुटेटिव गेटवे एंटीबायोटिक चयन के लिए सबसे उपयोगी जानकारी प्रदान करने की संभावना है। उपयुक्त अनुभवजन्य उपचार की विस्तृत चर्चा के लिए, गहन देखभाल इकाई में अध्याय 26 संक्रमण देखें। एंटीबायोटिक दवाओं की कार्रवाई का स्पेक्ट्रम व्यक्तिगत रोगी के इतिहास के अनुरूप होना चाहिए। सेप्सिस के 50-60% रोगियों में, फेफड़ों को संक्रमण के प्राथमिक स्रोत के रूप में पहचाना जाता है। उनके बाद इंट्रा-पेट या पैल्विक स्थानीयकरण (25-30% रोगियों) के स्रोत होते हैं, और लगभग उसी के बारे में अक्सर "संक्रमण का द्वार" स्थापित नहीं किया जा सकता है। मूत्र पथ, त्वचा और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के प्राथमिक स्थानीयकरण के स्थलों के रूप में काम करने की संभावना कुछ कम है। जाहिर है, जब एंटीबायोटिक दवाओं का चयन किया जाता है, तो गुर्दे और यकृत की बदलती परिस्थितियों के अनुरूप उनकी खुराक को भी समायोजित किया जाना चाहिए।
श्वसन सहायता
हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता की उच्च घटनाओं के कारण, सेप्सिस वाले रोगी को आमतौर पर श्वासनली इंटुबैषेण, पूरक ऑक्सीजन और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। वायु मार्ग की सहनशीलता को बनाए रखने की विशिष्ट विशेषताओं, यांत्रिक संवातन के सिद्धांतों और समस्याओं पर अध्याय 6-9 में विस्तार से चर्चा की गई है; हालांकि, सेप्सिस-प्रेरित फेफड़ों की क्षति की कुछ अनूठी विशेषताएं आगे उल्लेख के लायक हैं। 80% से अधिक रोगी अंततः श्वसन विफलता का विकास करते हैं और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, और लगभग सभी रोगियों को पूरक ऑक्सीजन की आवश्यकता होती है। इसलिए, सेप्सिस, टैचीपनिया (30 / मिनट से ऊपर की श्वसन दर) और अपर्याप्त ऑक्सीजन वाले रोगियों के लिए इंटुबैषेण की योजना बनाई जानी चाहिए। तीव्र क्षिप्रहृदयता और असंतृप्तता के अपने आप हल होने की उम्मीद नहीं की जानी चाहिए। इस तरह की रणनीति अक्सर एपनिया वाले रोगी के आपातकालीन इंटुबैषेण में समाप्त होती है, और कुछ 30 / मिनट से अधिक की सांस लेने की दर को बनाए रखने में सक्षम होते हैं।
यह निर्धारित करना असंभव है कि सेप्सिस वाले रोगी के लिए कौन सी वेंटिलेशन विधि इष्टतम है, हालांकि, एक अस्थिर अवस्था की प्रारंभिक अवधि में, यह पर्याप्त आवृत्ति के साथ पूर्ण समर्थन (सहायता, नियंत्रित या आंतरायिक अनिवार्य वेंटिलेशन [पीपीवीएल] प्रदान करने के लिए समझ में आता है। आवश्यक मिनट वेंटिलेशन का 75% से अधिक प्रदान करें) 1
पूर्ण समर्थन, विशेष रूप से सदमे में रोगियों के लिए, यांत्रिक सहायता प्रदान करता है जो श्वसन की मांसपेशियों से शरीर के अन्य क्षेत्रों में कार्डियक आउटपुट को पुनर्वितरित करता है। वेंटिलेशन समर्थन का परिणाम महत्वपूर्ण हो सकता है और कई मामलों में इसकी आवश्यकता के सापेक्ष प्रणालीगत ऑक्सीजन वितरण को 20% तक बढ़ा देता है।
कभी-कभी श्वसन केंद्र इतना सक्रिय होता है कि व्यक्ति और तंत्र के श्वसन प्रयासों को समन्वयित करने के लिए sedation लागू करना पड़ता है। सौभाग्य से, मांसपेशियों को आराम देने वालों की शायद ही कभी आवश्यकता होती है यदि पर्याप्त बेहोश करने की क्रिया प्राप्त की जाती है और श्वासयंत्र को सावधानीपूर्वक समायोजित किया जाता है। सर्वोत्तम तुल्यकालन और रोगी आराम सुनिश्चित करने के लिए, श्वसन गैस प्रवाह और ज्वार की मात्रा की प्रकृति और गति में परिवर्तन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।
यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान बैरोट्रॉमा की आवृत्ति निर्धारित करने वाला कोई एकल पैरामीटर नहीं है, लेकिन 30-35 सेमी पानी से अधिक बारोट्रामा और ट्रांसएल्वोलर दबाव के बीच एक स्पष्ट संबंध है। कला। यदि छाती की दीवार बहुत कठोर नहीं है, तो श्वसन चक्र के निकट-अधिकतम वायुकोशीय दबाव का सबसे अच्छा नैदानिक रूप से पठारी दबाव द्वारा मूल्यांकन किया जाता है। वर्तमान में, पठारी दबाव की सीमा को ३५ cmH2O तक सीमित करने का औचित्य सिद्ध करने के लिए पर्याप्त आंकड़े हैं । कला। फेफड़ों के अधिक खिंचाव और बैरोट्रॉमा की घटना के जोखिम को कम करने के लिए। इसके लिए अक्सर ज्वार की मात्रा में 5-6 मिली / किग्रा की कमी की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर कुछ हाइपरकेनिया होता है।
1 इसका मतलब है कि इन मोड की विशेषताओं को ऑपरेटर द्वारा समायोजित किया जाता है ताकि आवश्यक मिनट वेंटिलेशन का 75-80% वेंटिलेटर (नोट लेन) द्वारा प्रदान किया जा सके।
स्वीकार्य धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति (ज्यादातर मामलों में SaO2 88%) से ऊपर बनाए रखने के लिए, साँस की गैस में इसकी सामग्री को बढ़ाया जाना चाहिए। हाइपोक्सिमिया का वास्तविक तत्काल जोखिम ऑक्सीजन विषाक्तता के संभावित भविष्य के जोखिम से कहीं अधिक है। एक युवा, अन्यथा स्वस्थ रोगी के लिए कम संतृप्ति मान स्वीकार्य हैं, जबकि गंभीर अंग छिड़काव की कमी (जैसे, मायोकार्डियल इस्किमिया या हालिया स्ट्रोक) वाले रोगियों में उच्च संतृप्ति मूल्यों की आवश्यकता हो सकती है। ऑक्सीजन की संभावित विषाक्तता के बारे में बहुत कुछ स्पष्ट नहीं है, लेकिन अक्सर लक्ष्य पर्याप्त SaO2 सुनिश्चित करते हुए F, O2 को 0.6 या उससे कम करना है। यदि अधिक F, O2 की आवश्यकता होती है, तो आमतौर पर PEEP को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है। जाहिर है, यह सच है कि पीईईपी का सबसे अच्छा मूल्य न्यूनतम मूल्य है जो आपको वेंटिलेशन में फेफड़ों की पूर्ण भागीदारी बनाए रखने की अनुमति देता है और जब एफ, ओ 2 0.6 से नीचे होता है तो ओ 2 की स्वीकार्य डिलीवरी प्रदान करता है। PEEP का कुछ न्यूनतम स्तर, फेफड़ों के FRU को बढ़ाना और> एल्वियोली के बार-बार खुलने और बंद होने से होने वाली क्षति को कम करना, संभवतः सभी हवादार रोगियों के लिए फायदेमंद है। ज्यादातर मामलों में, PEEP 5-10 सेमी पानी है। कला। उपरोक्त को प्राप्त करने के लिए पर्याप्त है, लेकिन एल्वियोली को फिर से खोलने और ढहने से रोकने के लिए इष्टतम स्तर अज्ञात है। (हाल के साक्ष्य बताते हैं कि 5 सेमी H2O से ऊपर का PEEP ARDS के रोगियों के लिए बेहतर सुरक्षा प्रदान कर सकता है - अध्याय 8 और 9 देखें।) F, O2 40 और 60% के बीच और PEEP 7-15 सेमी H2O। कला।
कार्डियोवास्कुलर सपोर्ट
सामान्यीकृत संक्रमण में सेप्टिक शॉक को आमतौर पर सिस्टोलिक रक्तचाप में 90 मिमी एचजी से कम की कमी के रूप में परिभाषित किया जाता है। कला। या सामान्य सिस्टोलिक रक्तचाप में 40 मिमी एचजी से अधिक की कमी। कला।, द्रव के जलसेक के बावजूद। सेप्टिक शॉक सिंड्रोम की शुरुआत में, अधिकांश रोगी परिधीय संवहनी फैलाव और मायोकार्डियल डिसफंक्शन की अलग-अलग डिग्री के साथ बीसीसी में उल्लेखनीय कमी दिखाते हैं। बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव आमतौर पर कम होता है क्योंकि सेप्सिस के रोगियों को कुछ समय के लिए भोजन से वंचित किया जाता है, तरल पदार्थ की कमी (पसीने, सांस की तकलीफ, उल्टी या दस्त के कारण), वासोडिलेटेशन और एंडोथेलियल पारगम्यता में वृद्धि हुई है। सेप्सिस वाले एक औसत रोगी में बाएं वेंट्रिकल के भरने को अनुकूलित करने के लिए, 4 से 6 लीटर प्लाज्मा-प्रतिस्थापन क्रिस्टलोइड्स या बीसीसी को बढ़ाने वाले कोलाइड्स की एक तुलनीय मात्रा को इंजेक्ट करने की आवश्यकता होती है। दक्षता के संदर्भ में, इस मामले में क्रिस्टलॉयड और कोलाइड समान हैं। जाहिर है, कम कोलाइड की आवश्यकता होती है, हालांकि सेप्सिस में न तो कोलाइड और न ही क्रिस्टलोइड्स संवहनी स्थान में पूरी तरह से बरकरार रहते हैं। कोलाइड की कम खपत के साथ बीसीसी में वृद्धि उच्च लागत पर हासिल की जाती है; वे एलर्जी का कारण बनते हैं, और कीमत कभी-कभी क्रिस्टलोइड्स की एक समान खुराक की लागत से 20-100 गुना अधिक होती है। द्रव को अक्सर शुरू में अनुभवजन्य रूप से दिया जाता है, लेकिन जब मात्रा २-३ एल से अधिक हो जाती है, तो निगरानी के लिए आमतौर पर एक कैथेटर को फुफ्फुसीय धमनी में डाला जाता है। पर्याप्त बाएं वेंट्रिकुलर प्रीलोड सुनिश्चित करने का एकमात्र तरीका सीधे पच्चर के दबाव को मापना है। (एक कम वांछनीय विकल्प फुफ्फुसीय एडिमा विकसित होने तक तरल पदार्थ का प्रशासन करना है।) क्योंकि मायोकार्डियल अनुपालन और ट्रांसम्यूरल दबाव अत्यधिक परिवर्तनशील हैं, प्रत्येक रोगी के लिए इष्टतम बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव अनुभवजन्य रूप से निर्धारित किया जाना चाहिए और अक्सर पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। एक नियम के रूप में, इसके लिए हेमोडायनामिक मापदंडों को दिन में कई बार मापा जाता है, जो अनुक्रमिक द्रव प्रशासन की प्रतिक्रिया का निर्धारण करता है।
कार्डियोवैस्कुलर सपोर्ट के मुद्दे पर अध्याय 3 (परिसंचरण विफलता का उपचार) में विस्तार से चर्चा की गई है, लेकिन कई बिंदु अतिरिक्त कवरेज के पात्र हैं। एक नियम के रूप में, वैसोप्रेसर या कार्डियक उत्तेजक एजेंटों को उन रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जिनमें बीसीसी को बहाल किया जाता है। अपर्याप्त मात्रा वाले रोगियों में, वैसोप्रेसर्स अक्सर अप्रभावी होते हैं और हानिकारक हो सकते हैं यदि खुराक में उपयोग किया जाता है जो महत्वपूर्ण अंगों के छिड़काव से समझौता करते हैं। व्यवहार में, अधिकांश चिकित्सक डोपामाइन की कम खुराक (5 एमसीजी / किग्रा / मिनट से कम) के साथ संचार दवा शुरू करते हैं और फिर वांछित नैदानिक परिणाम प्राप्त होने तक धीरे-धीरे जलसेक बढ़ाते हैं। इस तकनीक के पीछे तर्क डोपामाइन के फार्माकोडायनामिक्स पर आधारित है। डोपामाइन की कम खुराक में पी-एड्रीनर्जिक उत्तेजक प्रभाव होने की संभावना होती है, जिससे कार्डियक आउटपुट बढ़ता है। इसके अलावा, कुछ डोपामिनर्जिक प्रभाव प्राप्त किया जाता है, संभवतः गुर्दे के रक्त प्रवाह में सुधार होता है।
जब खुराक बढ़ा दी जाती है, तो डोपामिनर्जिक प्रभाव बना रहता है और साथ ही α-adrenergic प्रभाव चिकित्सकीय रूप से प्रकट होता है। इस प्रकार, डोपामाइन मायोकार्डियम के सेप्टिक दमन का प्रतिकार कर सकता है और बहुत कम प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध को बढ़ा सकता है।
कुछ चिकित्सक अनुभवजन्य रूप से डोबुटामाइन को एक मौजूदा वैसोप्रेसर आहार में जोड़ते हैं, या यदि कार्डियक आउटपुट अस्वीकार्य रूप से कम लगता है, तो इसे डोपामाइन के लिए स्थानापन्न करते हैं। जब प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में गहरी कमी हाइपोटेंशन और सदमे के लिए जिम्मेदार होती है, तो दवा के आहार में ए-एड्रीनर्जिक उत्तेजक (नियोसिनफ्रिन या नॉरपेनेफ्रिन) जोड़ना भी आम बात है। आम धारणा के विपरीत कि शक्तिशाली ए-एड्रीनर्जिक दवाओं का उपयोग एक प्रतिकूल परिणाम की "गारंटी" देता है, कभी-कभी केवल नॉरपेनेफ्रिन प्रशासन की शुरुआत के बाद, सामान्य परिधीय संवहनी प्रतिरोध (ओपीएसआर) बढ़ जाता है, बदले में औसत धमनी दबाव और अंग छिड़काव बढ़ जाता है। कुछ स्थितियों में (उदाहरण के लिए, कोर पल्मोनेल), प्रणालीगत रक्तचाप को बढ़ाने में असमर्थता पंपिंग फ़ंक्शन के लिए आवश्यक छिड़काव ढाल के दिल से वंचित करती है।
डॉक्टरों और नर्सों को कभी-कभी चिंता होती है यदि किसी रोगी को अपने पिछले अनुभव की तुलना में किसी विशेष वासोएक्टिव दवा की अधिक खुराक की आवश्यकता होती है।
हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि वैसोप्रेसर्स के प्रति व्यक्तिगत संवेदनशीलता व्यापक रूप से भिन्न होती है (संभवतः एक लघुगणकीय पैमाने पर), इसलिए, सदमे में, कोई पूर्ण खुराक प्रतिबंध नहीं हैं, हालांकि, जब बहुत बड़ी संख्या में वासोएक्टिव एजेंटों की आवश्यकता होती है, तो कई विशिष्ट लगातार हाइपोटेंशन के कारणों पर विचार किया जाना चाहिए, विशेष रूप से, बीसीसी में कमी, अधिवृक्क अपर्याप्तता, गहरा एसिडोसिस, कंस्ट्रक्टिव पेरिकार्डिटिस या कार्डियक टैम्पोनैड और तनाव न्यूमोथोरैक्स। रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को प्राप्त करने के प्रयास में, किसी दिए गए रोगी के लिए सामान्य रक्तचाप, छिड़काव के लिए अंगों की विशिष्ट आवश्यकताओं और चिकित्सा के लिए नैदानिक प्रतिक्रिया को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है।
शॉक थेरेपी का उद्देश्य सामान्य मस्तिष्क गतिविधि, पर्याप्त डायरिया (0.5 मिली / किग्रा / घंटा से अधिक), त्वचा और उंगलियों को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति और ऑक्सीजन का एक उचित स्तर सुनिश्चित करना चाहिए, न कि ऑक्सीजन वितरण, जब्ती के कुछ संकेतक प्राप्त करना। दबाव, धमनी दबाव या कार्डियक आउटपुट। ये नैदानिक लक्ष्य आमतौर पर तब प्राप्त होते हैं जब कार्डियक आउटपुट 7 से 10 लीटर तक होता है, धमनी रक्त में लैक्टेट की एकाग्रता कम हो जाती है, और ऑक्सीजन परिवहन दर आराम से स्वस्थ रोगी की तुलना में थोड़ी अधिक होती है।
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सेप्सिस की एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए उतना ही साहित्य समर्पित है जितना कि सेप्सिस के वर्गीकरण और परिभाषा से संबंधित समस्या के लिए। सेप्सिस के उपचार में उपयोग के लिए अधिकांश नव विकसित एंटीबायोटिक दवाओं की निश्चित रूप से सिफारिश की जाती है। सिफारिशें दी जाती हैं, एक नियम के रूप में, सबसे सामान्य (संकेत सेप्टिसीमिया है!?), जो एंटीबायोटिक चिकित्सा के नियमों में अतिरिक्त भ्रम का परिचय देता है। सेप्सिस के एक आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण की कमी के कारण स्थिति और बढ़ जाती है, और, तदनुसार, तुलनीय उपचार परिणाम।
सुलह सम्मेलन के अंतिम दस्तावेजों के नैदानिक अभ्यास में परिचय के संबंध में पिछले 10 वर्षों में स्थिति नाटकीय रूप से बदल गई है, जो व्यवहार में व्यापक हो गई है। सिस्टमिक इंफ्लेमेटरी रिस्पॉन्स (एसवीआर), सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक जैसे शब्दों के उपयोग ने स्थितियों के कुछ समूहों (काफी सशर्त, निश्चित रूप से, लेकिन फिर भी निश्चित!) को रेखांकित करना संभव बना दिया है, जिसके लिए उनके उपचार के लिए अलग-अलग तरीकों की आवश्यकता होती है, जिसमें एंटीबायोटिक थेरेपी के अलग-अलग उपयोग शामिल हैं। शोधकर्ता इसके रूपों / चरणों (एसवीआर, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस, सेप्टिक शॉक) के संबंध में सामान्यीकृत भड़काऊ प्रतिक्रियाओं के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के अधिक या कम सामान्य सिद्धांतों को विकसित करने में सक्षम थे, विभिन्न एंटीबायोटिक आहारों का उपयोग करके चिकित्सा की प्रभावशीलता की तुलना करने के लिए, मूल्यांकन करने के लिए उपचार के परिणाम।
साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों के विकास और रोजमर्रा के नैदानिक अभ्यास में उनके व्यापक परिचय ने सामान्यीकृत भड़काऊ प्रक्रियाओं के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न विधियों का मूल्यांकन करने की आवश्यकता को जन्म दिया है। किए गए अध्ययनों से पता चलता है कि सेप्सिस के उपचार में एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग I (सबसे विश्वसनीय) स्तर के प्रमाण पर आधारित है। यह हमें एक आवश्यक घटक के रूप में सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के उपचार में एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग पर विचार करने की अनुमति देता है, जिसकी प्रभावशीलता पर सवाल नहीं उठाया जाता है।
सुलह सम्मेलन में अपनाई गई सेप्सिस की परिभाषाओं के आधार पर, हम कह सकते हैं कि प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) के दो या दो से अधिक लक्षणों की उपस्थिति एसआईआरआर की गुणात्मक प्रकृति के सवाल को उठाने के लिए एक अच्छे कारण के रूप में काम करना चाहिए, और , परिणामस्वरूप, एक संक्रामक प्रक्रिया होने पर एंटीबायोटिक चिकित्सा की संभावित शुरुआत के बारे में। ... सबसे पहले, प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया की संक्रामक प्रकृति को साबित (या बहिष्कृत) करना आवश्यक है। यह काम अक्सर आसान नहीं होता है। एक अनुमानित, पूरी तरह से दूर, मुख्य स्थितियों की सूची जो एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के नैदानिक संकेतों के विकास को जन्म दे सकती है, नीचे दी गई है।
- एक्यूट पैंक्रियाटिटीज
- रीढ़ की हड्डी का आघात
- खून बह रहा है
- लंग एम्बोलिज्म
- डायबिटीज़ संबंधी कीटोएसिडोसिस
- हृद्पेशीय रोधगलन
- प्रणालीगत वाहिकाशोथ
- प्रणालीगत एक प्रकार का वृक्ष
- भारी आकांक्षा
एसएसवीआर की गुणात्मक प्रकृति को सत्यापित करने के लिए डिफरेंशियल डायग्नोस्टिक्स बिल्कुल भी अकादमिक अर्थों में नहीं होने का विषय बन रहा है, क्योंकि संकेत के अनुसार एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे महत्वपूर्ण, कभी-कभी अपूरणीय क्षति का कारण बन सकते हैं। प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम के विकास के कारण को अंततः स्थापित करने के लिए, सभी उपलब्ध नैदानिक उपाय करना आवश्यक है, जिसमें रक्त परीक्षण का एक गतिशील मूल्यांकन (ल्यूकोसाइटोसिस में वृद्धि, "सूत्र की शिफ्ट" में वृद्धि शामिल है) बाईं ओर"), वाद्य निदान विधियों (एक्स-रे और अल्ट्रासाउंड अध्ययन, आदि) का उपयोग। कई मामलों में, रेडियोन्यूक्लाइड अध्ययन प्रभावी होते हैं, साथ ही एक नई विधि जिसे अभी तक घरेलू चिकित्सा में व्यापक नैदानिक उपयोग नहीं मिला है - रक्त सीरम में प्रोकैल्सीटोनिन की एकाग्रता का निर्धारण।
सुलह सम्मेलन के निर्णयों के अनुसार प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया की संक्रामक प्रकृति का सत्यापन "सेप्सिस" का निदान तैयार करना संभव बनाता है, जिसके अनुसार एंटीबायोटिक चिकित्सा की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।
एंटीबायोटिक चिकित्सा के नियमों का चयन करते समय डॉक्टर को किन सिद्धांतों का पालन करना चाहिए?
निदान "सेप्सिस" (जैसा कि 1991 के सुलह सम्मेलन द्वारा व्याख्या किया गया है), जो दर्शाता है एक संक्रामक प्रक्रिया के प्रणालीगत संकेतों की उपस्थिति, हमें "पहली" पंक्ति की विभिन्न दवाओं को अनुभवजन्य चिकित्सा के मामले में और एक सत्यापित रोगज़नक़ के साथ पर्याप्त मानने की अनुमति देता है। अंग विफलता के संकेतों की पहचान (SOFA पैमाने पर 2 या अधिक अंक), जो "गंभीर सेप्सिस" को इंगित करता है, डॉक्टर को तथाकथित "आरक्षित", "डी-एस्केलेशन थेरेपी" के आधुनिक सिद्धांतों के एंटीबायोटिक दवाओं के बारे में याद रखना चाहिए।
कई अंग विफलता का विकास अंग कार्यों और शरीर के रक्षा कारकों के एक अत्यंत गंभीर उल्लंघन को इंगित करता है, जिसे एक उपयुक्त जीवाणुरोधी दवा चुनते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए। कुछ अंगों (अमीनोग्लाइकोसाइड्स - किडनी, रिफामाइसिन - लीवर, आदि) पर प्रत्यक्ष प्रत्यक्ष विषाक्त प्रभाव के अलावा, यह सीधे तौर पर मेडियटोसिस इंड्यूसर की रिहाई के तथ्य से संबंधित है, जो कि बैक्टीरिया की दीवार के संरचनात्मक तत्व हैं जो इस दौरान जारी होते हैं। एक जीवाणु कोशिका का क्षय। इनमें लिपोपॉलेसेकेराइड (एंडोटॉक्सिन) ग्राम-नकारात्मक और टेइकोइक एसिड - ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीव शामिल हैं। सूक्ष्मजीवों के क्षय या लसीका के दौरान उनकी रिहाई से अंग की शिथिलता (मुख्य रूप से हृदय प्रणाली को प्रभावित करके) में काफी वृद्धि हो सकती है, जिसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।
बेशक, यह टिप्पणी जीवाणुनाशक कार्रवाई वाली दवाओं पर लागू होती है। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि विभिन्न जीवाणुरोधी दवाओं का लिपोपॉलेसेकेराइड की रिहाई पर अलग-अलग प्रभाव पड़ता है। दवा चुनते समय इसे भी ध्यान में रखा जाना चाहिए (तालिका 1)।
तालिका एक
एंडोटॉक्सिन की रिहाई को बढ़ाने या घटाने के लिए एंटीबायोटिक गुण
सेप्टिक शॉक के उपचार में दवा (दवाओं) के चुनाव के संबंध में, "गंभीर सेप्सिस" के बारे में पहले ही कही गई सभी बातों को ध्यान में रखना चाहिए। केवल "डी-एस्केलेशन थेरेपी" के साथ तुरंत शुरू करने की आवश्यकता को और भी अधिक ध्यान में रखना आवश्यक है, साथ ही एंडोटॉक्सिन की न्यूनतम रिलीज के साथ दवाओं का चयन करना भी आवश्यक है। वर्तमान में, यह माना जा सकता है कि इस आवश्यकता को पूरा करने वाली दवाओं का एकमात्र समूह केवल कार्बापेनम (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) माना जा सकता है।
इस प्रकार, हम कह सकते हैं कि सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा के मुख्य और सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांतों में से एक इस प्रकार है: अधिक गंभीर और अधिक स्पष्ट सामान्यीकृत भड़काऊ प्रतिक्रिया (एसएसडब्ल्यूआर, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस, सेप्टिक शॉक), अधिक प्रभावी और सुरक्षित एंटीबायोटिक का इस्तेमाल करना चाहिए...
सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा अत्यधिक अनुभवजन्य है, खासकर उपचार की शुरुआत में। इस बात पर तुरंत जोर दिया जाना चाहिए कि सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के लिए सामग्री का नमूना (स्मीयरों का ग्राम धुंधलापन, विभिन्न जैविक तरल पदार्थ और नालियों से निर्वहन, आदि) एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत से पहले किया जाना चाहिए। दुर्भाग्य से, यह हमेशा संभव नहीं होता है, खासकर जब रोगियों को एक अस्पताल से दूसरे अस्पताल में स्थानांतरित किया जाता है। हालांकि, पिछली चिकित्सा और रोगी की स्थिति की परवाह किए बिना, उपचार का एक नया चरण सूक्ष्मजीवविज्ञानी स्थिति के आकलन के साथ शुरू होना चाहिए।
अनुभवजन्य चिकित्सा के लिए एक दवा का चुनाव अंग दृष्टिकोण (जिस अंग या प्रणाली में संक्रामक प्रक्रिया स्थानीयकृत है) पर आधारित है, नैदानिक परीक्षा के अनुसार सबसे संभावित प्रेरक एजेंट, साथ ही प्रभावित अंग में मौजूद सामान्य निवासी वनस्पतियों पर भी आधारित है। . पहले सिद्धांत के आधार पर, एक दवा का चयन किया जाता है जिसमें संक्रामक प्रक्रिया में शामिल ऊतकों के लिए उच्चतम ट्रॉपिज्म होता है - ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए ऑस्टियोट्रोपिक दवाएं जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में संक्रामक प्रक्रियाओं के दौरान रक्त-मस्तिष्क की बाधा में प्रवेश करती हैं, आदि। एक जीवाणुरोधी दवा का चयन करते समय , आपको यह याद रखने की आवश्यकता है कि यह प्रकृति है जो कारक एजेंट है जो संक्रामक प्रक्रिया का कारण बनता है, सामान्यीकरण द्वारा जटिल, प्रमुख निर्धारण कारक है। एक विशिष्ट रोगज़नक़ पर काम करने वाली दवाओं के समूह को निर्धारित करने के बाद, सामान्यीकृत भड़काऊ प्रतिक्रिया की गंभीरता के आधार पर दवाओं का एक बाद का चयन किया जाता है।
एंटीबायोटिक चिकित्सा की योजना का निर्धारण और उपयुक्त एंटीबायोटिक का चुनाव करना, हमें हमेशा इस दुविधा का सामना करना पड़ता है कि क्या चुनना है, एक व्यापक स्पेक्ट्रम दवा (सस्ता, कम विषाक्त, आदि) या संयोजन चिकित्सा के साथ मोनोथेरेपी का विकल्प ( संकरा स्पेक्ट्रम, कम प्रतिरोधी उपभेद, आदि) आदि)? इस संबंध में, निम्नलिखित पर ध्यान दिया जाना चाहिए। अब तक, चिकित्सा की किसी विशेष पद्धति के लाभों के आधार पर कोई विश्वसनीय प्रमाण नहीं है। इसलिए, यह संभावना है कि एक या किसी अन्य चिकित्सा पद्धति (मोनो या संयुक्त) का विकल्प चिकित्सक के अनुभव और स्वाद का बहुत कुछ रहना चाहिए।
इस प्रकार, चिकित्सा के लिए दवा का चुनाव किया जाता है। हम कह सकते हैं कि एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए संकेत तैयार किए जाने के बाद दवा का चुनाव सबसे महत्वपूर्ण क्षण है। इस चरण का अत्यधिक ध्यान से इलाज किया जाना चाहिए। केवल एंटीबायोटिक चिकित्सा के पाठ्यक्रम और प्रभावशीलता को प्रभावित करने वाले सभी कारकों को ध्यान में रखते हुए इसके दुष्प्रभावों को कम किया जा सकता है और विफलता के जोखिम को कम किया जा सकता है।
संक्रामक प्रक्रिया की प्रगति के विकासशील संकेत (लगातार तापमान, ल्यूकोसाइट सूत्र में बदलाव, आदि) सबसे पहले नैदानिक प्रक्रिया को प्रश्न का उत्तर खोजने की दिशा में निर्देशित करना चाहिए: कहां, किस स्तर पर, संक्रामक प्रक्रिया शुरू हुई गलत दिशा में विकसित होना, जिसकी भविष्यवाणी की गई थी, और यह क्यों संभव है? यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस तरह के विमान में सवाल उठाने के बजाय, अधिकांश मामलों में, एक और कार्य किया जाता है - पहले की अप्रभावीता के कारण एक एंटीबायोटिक को दूसरे के साथ बदलना। और ऐसे प्रतिस्थापन कभी-कभी दिन में कई बार भी होते हैं।
एक बार फिर, मैं आपको याद दिलाना चाहूंगा कि इस प्रक्रिया को प्रभावित करने वाले सभी कारकों को ध्यान में रखते हुए एंटीबायोटिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ संक्रामक प्रक्रिया का विकास (प्रगति) भारी बहुमत में इस प्रक्रिया को प्रभावित करने वाले अपर्याप्त शल्य चिकित्सा सहायता या एक के विकास को इंगित करता है। अनियंत्रित जटिलता, और एंटीबायोटिक की अप्रभावीता नहीं। इसके विपरीत, यदि एंटीबायोटिक चिकित्सा में बदलाव से सकारात्मक परिणाम मिलता है, तो यह इंगित करता है, सबसे पहले, कि शुरू में एक गलती की गई थी। ये महत्वपूर्ण सामान्य सिद्धांत हैं जिन्हें प्रत्येक एंटीबायोटिक चिकित्सक को ध्यान में रखना चाहिए।