Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.
Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу "предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.
Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1,5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - "изо рта в рот", "рот - маска" или используют дыхательные приспособления "мешок - маска", "мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:
Не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;
Не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.
Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции "всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.
Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.
Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.
Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.
Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.
На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.
Внутривенный доступ производится таким образом.
Дети младше 5 лет:
· первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;
· позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.
Дети старше 5 лет:
· первая попытка - периферическая линия;
· вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.
Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.
Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир
Mishnah Sanhedrin
Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.
Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, фибрилляция желудочков и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.
Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).
Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).
При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).
Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:
- не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
- не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.
После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.
Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).
Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.
Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.
У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)
у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).
В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).
Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).
Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.
Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.
У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)
Т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.
У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).
Самое первое обследование , которое проводят ребенку после рождения, - это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом - у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.
Тактика должна быть следующей.
Ребенка вытирают насухо и согревают.
Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии - глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.
Основные реанимационные мероприятия
:
Вызвать реанимационную бригаду.
Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
Оценить реакцию на внешние раздражители.
Восстановление проходимости дыхательных путей
:
Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
Аспирировать содержимое дыхательных путей.
Искусственная вентиляция легких
:
Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.
Непрямой массаж сердца
:
Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.
Видео сердечно-легочная реанимации у детей
Оборудование для реанимации детей
:
Отсос.
Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
- для новорожденных - 240 мл;
- для детей от 1 года до 12 лет - 500 мл;
- для взрослых - 1600 мл.
При необходимости
у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
- Ларингоскопы.
- Ларингеальные маски.
- Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
- Гибкий буж и проводник (стилет).
- Венозные катетеры, инфузионные растворы.
- Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
- Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
- Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
- Набор для экстренной трахеостомии.
Гипотермия
обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
Лента Броузлоу
- номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
Алгоритмы
сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).
- Вернуться в оглавление раздела " "
Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3) в перинатальном центре развернуто на 9 коек. При необходимости может оказывать помощь большему количеству детей. Интенсивная терапия новорожденных – одно из профильных направлений неонатальной помощи.
Рождение ребенка – самое знаменательное событие в жизни женщины. Но малыш может появиться на свет раньше времени или родиться с проблемой, требующей экстренной компетентной помощи. Осложнения, неблагоприятно отражающиеся на состоянии младенца, могут возникнуть в процессе родов. Во всех этих случаях новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Показаниями к переводу в данное отделение являются:
- дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность в острой форме
- тяжелые внутриутробные инфекции
- нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом 2-3 степени
- недоношенность с весом менее 2кг, с очень низкой (1000-1500 гр) и экстремально низкой (500-1000 гр) массой тела
- асфиксия тяжелой степени
- гипертермический, геморрагический или судорожный синдром
- необходимость проведения сложных процедур и обследования
В отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных есть все необходимое, чтобы принять детей с перечисленными выше диагнозами.
Безотлагательная помощь, лечебный процесс круглосуточно осуществляются квалифицированным медперсоналом. Ежедневно за состоянием каждого малыша следит лечащий врач и заведующий отделением. При необходимости оперативно проводятся консультации с ведущими специалистами г. Москвы. Медицинские сестры обеспечивают надлежащий уход за новорожденными детьми с различной перинатальной патологией.
Дети, нуждающиеся в специальном уходе, требуют особого отношения. Для осуществления качественного контроля их состояния и развития, отделение обеспечено новейшей диагностической и лечебной аппаратурой.
Каждое место в реанимации оснащено индивидуальным оборудованием:
- Инкубатором, в котором поддерживаются оптимальные, комфортные для ребенка, температура и влажность
- ИВЛ – аппаратом для проведения искусственной вентиляции легких
- Монитором, который круглосуточно контролирует жизненно важные функции организма и дает показатели дыхания, давления, степени насыщения крови кислородом, сердечной деятельности
- Перфузором – устройством для введения медикаментов внутривенно
- Аппаратом, производящим санацию дыхательных путей
Все используемые приборы сертифицированы и подключены к автономной станции, что гарантирует их бесперебойную работу.
Необходимые исследования (ультразвуковая диагностика, экспресс-лаборатория) позволяют в кратчайшие сроки оценить уровень важных показателей и необходимость коррекции лечения.
Питание дети получают по индивидуальной схеме – при отсутствии противопоказаний дается сцеженное молоко или подбирается оптимальная смесь, в иных случаях проводится внутривенное парентеральное питание.
Сотрудники отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных стараются максимально облегчить непростой период в жизни родителей своих маленьких пациентов, предоставляют информацию о состоянии здоровья малышей, предоставляя возможность ежедневного общения матери и ребенка.
Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных рассчитано на одновременное пребывание 12 маленьких пациентов.
Возможности Морозовской больницы и профессиональная подготовка медицинских кадров позволяют осуществлять помощь с любой патологией. Отделение принимает новорожденных детей в критическом состоянии из родильных домов и детских городских больниц. Кроме того, инженерные решения, использованные при модернизации неонатального корпуса, обеспечивают возможность безотлагательной госпитализации детей, доставленных бригадой скорой помощи или самими родителями из дома.
Если заболевание, которым страдает новорожденный малыш можно вылечить в России, то его можно вылечить в Морозовской больнице.
В современных условиях, одному врачу анестезиологу-реаниматологу не под силу сохранить жизнь ребенка, который поспешил появиться в этот замечательный мир. Круглосуточно, сменяя друг друга, работает слаженная команда профессионалов всех врачебных специальностей, необходимых для спасения жизни ребенка. Детские хирурги, гематологи, кардиохирурги, неврологи, нейрохирурги, офтальмологи, гинекологи, урологи, пульмонологи. В любое время суток возможно любое обследование, которое необходимо ребенку для уточнения диагноза или контроля за проводимым лечение. КТ, МРТ, УЗИ, биохимические и клинические анализы крови и других биологических жидкостей, контроль судорожной активности, оценка состава костного мозга. В сложных клинических случаях обязательно проводятся врачебные консилиумы с участием ведущих научных сотрудников.
Любой малыш, который попадает в реанимационное отделение, в первую очередь ребенок, а только потом пациент. Всем детям нужны любящие мама и папа. Родители могут находиться с ребенком в отделении, поддерживать его своим голосом, теплом материнских рук, нежной заботой, любовью и малыш не будет чувствовать разлучение с семьей.
Врачебный состав отделения:
заведующий отделением, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Махмудова Седа Вахаевна
врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог
Аксёнов Денис Валерьевич
врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, врач-неонатолог, обладатель статуса «Московский врач»
врач-анестезиолог-реаниматолог
врач-анестезиолог-реаниматолог
Врач-анестезиолог-реаниматолог
Врач-анестезиолог-реаниматолог второй квалификационной категории, врач-неонатолог
Благовещенская Янина Ивановна
старшая медицинская сестра
Распорядок дня:
Беседу с родителями о состоянии ребенка проводит заведующий отделением Чусов Константин Павлович ежедневно с 14:00 до 15:00.
Контакты:
Морозовская детская городская клиническая больница
г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9, 22А корпус, 2 этаж