OCR a obsedantné stavy. Súčasné trendy v liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy: od výskumu k klinickým usmerneniam pri výbere liekov

Konzultácia s neurochirurgom nebola. nebol dôvod radiť.
S profesorom sme absolvovali malé ošetrenie na klinike. Chcem to popísať podrobnejšie, myslím si, že to bude pre vás zaujímavé.
Profesor (rozumiete, o kom hovoríme) sa s ním dvakrát poradil, nehovoril so mnou a ja som sa skutočne chcel rozprávať o príznakoch jeho choroby. Predpísané boli Fevarin a piclodorm 7,5 mg denne. Pridala sa dávka fevarínu a dosiahla 200 mg, po 10 až 12 dňoch sa piclodorm zrušil a predpísal sa seroquel, ktorý sa upravil na 150 mg denne, lamiktál (lamotrigín) na 75 mg denne a fenozepam sa injikoval 3- 5 mg denne, difenhydramín a seduxén, aj keď som ho veľmi žiadal, aby nepoužíval trankvilizéry, z Fevarinu prakticky stratil spánok. Ani som nevedel, čo bolo vymenované. Príslušný lekár povedal, že mu nepodali trankvilizéry (hoci fenozepam sa v extrakte prejavil).
Teraz popíšem to najhoršie. Prvý týždeň sa správal perfektne, potichu. Týždeň po ošetrení (fevarin + piclodorm) som syna nespoznala. Stal sa z neho úplne iný človek. Vo všeobecnosti je ticho zatvorený. Zrazu sa uvoľnil, oslobodil sa natoľko, že sa mi zdalo, že pred ním nie sú žiadne prekážky, taktnosť, že je okolo ľudí akási arogancia, zdalo sa, že dokáže obrátiť všetko, čo mu stojí v ceste, dokonca išiel. voľne (ruky vo vreckách) ... Moje presvedčenie a slová nefungovali. Charakter a správanie sa úplne zmení. Vždy bol problém zoznámiť sa s dievčaťom, ale tu bez problémov komunikoval s dievčatami a mladými sestrami. Po celý čas o tom hovorím ošetrujúcemu lekárovi, ale nevenujú tomu náležitú pozornosť. Oči boli sklené, vyzerali ako narkomani (keď sa pridal seroquel). Chodil s rovnakými očami, keď v roku 2005 bol na našej klinike a dostal zeprexu (20-30 mg).
Začalo sa to tým, že si začal obliekať tričká iných ľudí (pacient to dal na oddelení alebo si to sám vyžiadal, neviem), spýtal sa prečo, - buď mlčal alebo povedal: „ Nechaj ma na pokoji, inak pôjdem na oddelenie. “
Potom, po 10 dňoch, sa začal zraniť - porezal si ruku čepeľou, ktorá bola navrhnutá na holenie (vyrezávanie písmen). Na pozadí drog bol nejaký mentálny posun. Zastavili ho sestry a mne bolo vydané upozornenie na prepustenie za jeho porušenie režimu. Po 2 dňoch si opäť trochu prerezal ruku. Zostalo to isté zmenené. Keď som ho vzal na víkend z kliniky, prosebne ma začal prosiť, aby som mu dal prášky na spanie alebo alkohol alebo mu na noc vpichol atarax. bol strašne vzrušený a stále opakoval, že nemôže spať. Nič som mu nedal a po chvíli sám zaspal. Niekedy veľmi žiadal alkohol (čo nikdy predtým nebolo).
O niekoľko dní neskôr prešiel do noci ďalší zvláštny útok. Rozbil som nočný stolík, čo presne som nevedel. Lekárov zavolali zo psychiatrickej liečebne a on sa dal na párenie (modriny dodnes nezmizli) a injekčne mu podali chlórpromazín natoľko, že sa nedokázal spamätať. Ďalší deň som ho ledva priviedol k taxíku, tlak bol veľmi nízky. Profesor, namiesto toho, aby sa pokúsil zistiť, čo spôsobilo takú prudkú zmenu správania, trval na tom, aby bol poslaný do psychiatrickej liečebne - aby ho upokojil. Pokojné ako chlórpromazín? Veľmi som požiadal, aby som sa mohol porozprávať so svojim synom, nechcel som, aby ho sprievodcovia odviezli, ale bolo mi povedané, že kým bude v tomto stave, nech ho odvedú sanitári. S tak veľmi vážnou formou poruchy, bez pochopenia, o čo ide, kvôli páreniu s modrinami a potom v psychiatrickej liečebni pre chlórpromazín. Áno, aj keď ma desí, zrazu urobí niečo také, že je spoločensky nebezpečný. Nič také, doktor, nikdy nebolo. V hĺbke duše som si bol úplne istý, že ho drogy takto zasiahli, a moje sebavedomie sa potvrdilo. Vzal som ho a išli sme domov hneď, ako sa cítil lepšie. Predtým k takýmto útokom nedošlo a dodnes sa neopakovali. Zdá sa, že jeho mozog bol vo všeobecnosti preusporiadaný. K dnešnému dňu syn povedal, že tieto lieky odstraňujú vnútorný strach, ale rozptyľujú psychiku. Počas celej liečby a dodnes - najsilnejšia slabosť, keď som ho pozval na prechádzku do nemocnice, celý čas kvôli slabosti odmietal.
K tomu všetkému mi profesor povedal, že liečba prebehla dobre, a toto je jeho postava, je agresívny: skákal s padákom a cvičil karate (to bolo veľmi dávno). Pokiaľ ide o liečbu, povedal som mu, že obaja sa nemôže prať a nemôže, pretože si nemôže vyzliecť nohavičky (ospravedlňte ma, doktor), takže nemôže, pravda sa zmenšila. A pokiaľ ide o jeho povahu, povedal som mu, že počas celého jeho života to pre neho nebolo nikdy zaznamenané a nikdy neboli žiadne sťažnosti, nikdy nebolo také správanie, bol vždy tichý a utiahnutý. Jediná vec, keď mal silné záchvaty myšlienok, búchal rukami a hlavou o steny.
S takou nádejou sa chystal na liečenie, ale ukázalo sa - vyhodili a z chlapca, ktorý nevidel život, vyhodili takmer všetkých zločincov, celý čas študoval, ale študoval. A profesor mi povedal: „Nepoznáš svojho syna.“ Celý život bol pod našou kontrolou, pod opatrovníctvom, možno dokonca prehnaný. A nikdy a nikto mi nekomentoval jeho správanie, vždy opakovali iba jednu vec, že ​​čo dobrý chlapec vyrastá. Učitelia povedali, že bol veľmi dobre vychovaný a skromný. Preto ho jednoducho nemôžeme nepoznať. Poskytol som výpis z našej psychiatrickej liečebne a nikde nie sú žiadne komentáre k jeho správaniu.
Prikázali nám vypiť 50 mg Fevarinu denne.
Dorazili sme domov, po 3 dňoch som si opäť vyrezal list na ruku (a potichu som si nastavil budík na 3 hodiny ráno, aby sme nevedeli a urobili to. A keď som k nemu vyšiel, odpovedal som hrubo. : „Choď preč, neobťažuj ma“) a plešato ho ostrihajte. Čo je to, pán doktor, neviem. Tieto lieky (Lamictal, Fevarin, Fenozepam, Seroquel) urobili z tejto osoby nepoznanie.
Lamictal, seroquel sa nepili 5 dní, fenozepam sa nepodával vôbec a nikdy sa podávať nebude. začala sa opäť ďalšia nočná mora, ale už iná: 5 dní som nevstal z postele, vzlykal bez zastavenia, slzy v potoku, kričal, strašná slabosť. Existuje skutočné stiahnutie, opakovanie toho istého, iba hovorí, že sa cíti zle. Myšlienky sú také, spočiatku sa zdá, že boli menej brzdené, a potom je všetko opäť rovnaké. Pán doktor, týchto liekov sa už bojím, pretože po ich užití nastala skutočná hrôza. Ako ho dostať z tohto stavu, je ako mŕtvola v vzlykoch, plače a pýta sa ma: „Napíšte doktorovi Gorbatovovi, požiadajte ho o pomoc, čo mám robiť?!“ Kohl atarax 100 mg v noci. O niečo lepšie, samozrejme, ale chvíľu menej plačem. Ale aspoň vstal z postele, inak nevstával 5 dní, v vzlykoch. Z myšlienok začalo otupenie, nevstupovať, nevychádzať z domu, brzda prahov. Ani sa neobliekať, ani sa vyzliekať, ani prať, ani prať. Nemôžem otvoriť alebo zavrieť okno alebo dvere, dotknúť sa ich - musím urobiť všetko niekoľkokrát (sám vykonáva rituály a zapája nás do nich). Jednoducho nemôže ísť spať naraz, niekoľkokrát, bude si ľahnúť, vstať. Spí s visiacimi nohami, pretože nemôže ich položiť. Od samého začiatku liečby dochádzalo k neustálej nevoľnosti, ktorá stále neprechádza, dochádzalo aj k vracaniu. Teraz je rovnaký, ako bol, že nevhodné správanie zmizlo, vrátila sa jeho postava. Agresívne sa stáva, ale iba vo chvíli, keď existujú silné myšlienky a táto agresia, pretože chápe nezmyselnosť týchto myšlienok a rituálov, ktoré musia stráviť veľa času (napísal vám o tom). V tomto období zatiaľ neexistuje žiadna agresia. Slabosť zostáva, nálada je ako v depresii, niekedy naďalej plače.
1. Vykonali pre neho testy - neexistuje žiadna koncentrácia pozornosti.
2. Hormonálne vyšetrenie ukázalo, že hormonálne pozadie je narušené, hladina ženských hormónov - progesterónu - sa zvýši 3 -krát, DHEA sulfát sa zvýši 2 -krát. Čo to znamená? Mohla by byť jeho choroba spojená s takýmto porušovaním? (Napokon, z nejakého dôvodu on sám stále opakoval, že mal silné sexuálne vzrušenie, ale bolo to asi pred 1 až 1,5 rokom. Vzlykal z toho a povedal, že všetko vo vnútri sa ukáže a stúpa).
3. Ultrazvuk uzla štítnej žľazy na pozadí tyreoiditídy
A plus k našim ďalším chorobám z liekov sa objavili (podľa výsledkov krvi) - hepatopatia, trombocytopatia.
Hovorilo sa, že náš liek je Fevarin + Lamictal. EEG ukázal funkčnú zmenu v pravom prednom laloku, ale MRI nič neukázala.
Odhlásiť sa
Diagnóza: obsedantno-kompulzívna porucha, zmiešané obsedantné myšlienky a akcie na organicky defektnej pôde. F 42,2
Liečba: fevarín do 200 mg / s, seroquel do 150 mg / s, lamiktál do 75 mg / s, piclodorm 7,5 mg / s, fenazepam do Zmg / s, chlórpromazín 100 mg IM č. 1.
Somatický stav: koža a viditeľné sliznice normálnej farby. V pľúcach vezikulárne dýchanie, žiadne piskoty. Rytmické zvuky srdca, žiadne šelesty. Pekelných 115/75 mm Hg, srdcový tep -88 úderov za minútu. Stolica, tvorba moču sú normálne.
Neurologický stav: tvár je symetrická, reakcia zreníc na svetlo je priateľská, vred je pozdĺž stredovej čiary. V Rombergovej pozícii je stabilný, robí test prstom a nosom s chybou ...

Napriek najnovším pokrokom v liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD) nie je vždy možné dosiahnuť očakávaný účinok. Toto je prehľad aktualizovaných usmernení praxe Americkej psychiatrickej asociácie (APA, 2013) o manažmente obsedantno-kompulzívnej poruchy (APA, 2013), ktoré predstavujú nové dôkazy od uverejnenia predchádzajúcich usmernení (2007). Autori aktualizovaných odporúčaní L.M. Koran a H. Blair Simpson zhrnuli terapeutické prístupy k OCD vrátane farmakologických činidiel, psychoterapeutických intervencií a ich kombinácií.

Odporúčania predchádzajúceho sprievodcu sú stále správne a aktuálne. Niektoré z nich sú však v súčasnosti podložené silnejšími dôkazmi a existujú intervencie, pre ktoré je k dispozícii viac údajov o terapeutickej odpovedi. Okrem toho bolo vyvinutých niekoľko hodnotiacich škál a predbežné štúdie naznačujú účinnosť nových doplnkových liečebných postupov a nových foriem starostlivosti o pacienta. Aktualizované usmernenia sa zameriavajú na dôkazy z kontrolovaných štúdií, systematických prehľadov a metaanalýz. Uvažovalo sa aj o prípadových správach alebo nekontrolovaných pozorovaniach. Podrobne boli revidované iba tie časti príručky z roku 2007, pre ktoré sú k dispozícii nové informácie. Aktualizované usmernenia sa zamerali na liečbu OCD u dospelých; autori sa nedotkli liečby tohto ochorenia u detí a dospievajúcich.

Systematické vyhľadávanie literatúry sa uskutočňovalo v databázach Cochrane a MedLine (PubMed) pre randomizované kontrolované štúdie (RCT), metaanalýzy a ďalšie články publikované po decembri 2004 pomocou vyhľadávacích slov súvisiacich s OCD. Identifikovalo sa 958 materiálov, ktoré nezávisle vyhodnotili dvaja vedci, a bolo vybraných 236 publikácií na ďalšie spracovanie a zostavenie návrhu recenzie.

Hodnotenie symptómov pacienta

Zmena definície OCD v DSM-5 (APA, 2013) neovplyvnila odporúčania pre liečbu uvedené v usmerneniach z roku 2007. Boli vykonané zmeny v týchto kritériách:

Kritérium A:

• slovo impulz bolo nahradené nutkaním rozlíšiť symptómy OCD a poruchy kontroly impulzov;
• slovo „nevhodné“ bolo nahradené slovom „nežiaduce“, aby sa predišlo kultúrnym rozdielom v súvislosti so slovom „nevhodné“ (neadekvátne);
• substitúcia konceptov odráža skutočnosť, že niektorí pacienti nemusia pociťovať výraznú úzkosť a strach ako reakciu na svoje posadnutosť;
• obsesie už nie sú definované ako „nadmerné znepokojenie nad každodennými životnými problémami“;
• potvrdenie, že posadnutosť je produktom ľudskej mysle (predstavivosti), už nie je potrebné.

Kritérium B:

• potreba kritického postoja k svojmu stavu v určitých časových obdobiach v priebehu choroby bola zrušená;
• DSM-5 obsahuje špecifické kritériá pre lekárov na indikáciu stupňa kritického postoja pacienta v súčasnosti.

Okrem týchto zmien v diagnostických kritériách pre OCD bola pridaná samostatná diagnostická kategória - zhromažďovanie, ak nejde o prejav obsesií v OCD.

Hodnotiace škály

Usmernenie z roku 2007 odporučilo, aby klinickí lekári ponúkali pacientom dotazníky a škály na vlastné vyplnenie, aby sa zlepšilo ich sebapozorovanie a identifikovali faktory, ktoré zhoršujú alebo zmierňujú symptómy. Aktuálne sú k dispozícii dva nové profily. Florida Florida Obsession and Compulsions Questionnaire je zoznam symptómov (20 položiek) na určenie ich závažnosti (5 položiek) (Storch et al., 2007). Táto technika, aplikovaná u 113 pacientov, vykazovala vysokú konzistenciu a koreláciu s Yale-Brownovou klinickou obsedantnou a kompulzívnou stupnicou (Y-BOCS). 18 -položkový validovaný dotazník na kvantifikáciu stresu spojeného so šiestimi typmi symptómov OCD (revidovaný nástroj na detekciu posadnutosti a kompulzie - OCIR) je vhodný na použitie v klinickej praxi a výskume (Huppert et al., 2007). Táto škála sa zameriava na tri položky pre každý podtyp posadnutosti alebo nútenia: umývanie rúk, kontrola, objednávanie, obsedantné myšlienky, zhromažďovanie a neutralizácia.

Aj keď pôvodný Y-BOCS zostáva platným nástrojom, nedávno bol zrevidovaný (Storch et al., 2010). V novej verzii bol rozsah hodnotení rozšírený z piatich (0-4) na šesť (0-5) bodov, bod odolnosti voči posadnutosti bol odstránený. Skóre závažnosti bolo zrevidované tak, aby integrovalo položky vyhýbania sa. Skóre závažnosti pre zoznam symptómov bolo tiež upravené tak, aby odrážalo skutočnosť, že niektoré symptómy OCD nie sú alarmujúce.

Okrem toho bola vyvinutá stupnica na posúdenie závažnosti zhromažďujúcich sa symptómov. Revidovaná škála hromadenia výskumu (SI-R) odlišuje zhromažďovanie komunity od starších ľudí so širokým spektrom hromadenia (Frost et al., 2004). Stupnica SI-R pomáha identifikovať problémy s likvidáciou predmetov, nadmerným neporiadkom a nákupmi.

Dotazník škály hodnotenia ľahkej zbierky (HRS-SR) pozostáva z piatich položiek na posúdenie ťažkostí pri nakladaní s predmetmi, zmätenosti, strachu a zhoršeného fungovania na škále od 0 (žiadne ťažkosti / žiadne príznaky) do 8 (nadmerné ťažkosti / nadmerná závažnosť) ) (Tolin a kol., 2008).

Usmernenie uvádza, že kvalita života je u väčšiny pacientov s OCD vážne narušená. Nový výskum podporuje vzťah medzi symptomatickými a funkčnými výsledkami, relapsom a zdravotným postihnutím (Hollander et al. 2010; Moritz et al. 2005; Koran et al. 2010).

Vlastnosti ošetrenia

Pacientov je potrebné liečiť v minimálne reštriktívnom prostredí, ktoré je bezpečné a účinné pri poskytovaní účinnej liečby. Možné indikácie pre hospitalizáciu sú definované nižšie.

Dve nekontrolované štúdie poskytujú dôkaz o potenciálnych výhodách ústavnej liečby pre pacientov s ťažkým OCD a súvisiacimi komplikáciami, keď je pokus o liečbu menej intenzívnymi intervenciami neúspešný. V jednej štúdii boli pacienti (n = 52) s ťažkou chronickou a refraktérnou OCD hodnotenou na stupnici Y-BOCS ≥ 30 s nedostatočnou terapeutickou odpoveďou na liečbu selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu (SSRI) doplnenými o kognitívnu behaviorálnu terapiu (CBT) , boli pozorované v nemocnici (v priemere 4,5 mesiaca). Pri pokračovaní v užívaní liekov dostávali pacienti intenzívne CBT (prevencia expozície a reakcie, kognitívna reštrukturalizácia). Klinicky významný pokles skóre Y-BOCS bol zaznamenaný v 12. (v priemere o 14%) a v 24. týždni (v priemere o 31%) (Boschen et al., 2008). V ďalšej štúdii bolo v nemocnici hospitalizovaných 23 mladistvých s refraktérnou OCD, väčšinou s komorbidnými poruchami. Po 4-21 týždňoch intenzívnej CBT (expozícia a prevencia reakcie) s podpornou a medikamentóznou liečbou (podrobnosti nie sú uvedené) 70% pacientov splnilo kritériá klinicky významného zlepšenia a priemerné skóre Y-BOCS dieťaťa sa znížilo o 40% ( Bjorgvinsson a kol., 2008).

Pri zbere alebo u pacientov s príznakmi OCD (na začiatku terapie), ktorí nechcú ísť na kliniku, môže byť potrebná domáca liečba. V malej štúdii bolo 28 pacientov náhodne zaradených na 14 sedení CBT (prevencia expozície a odozvy) ambulantne alebo doma; do 3. a 6. mesiaca sledovania neboli žiadne významné rozdiely vo výsledkoch liečby (Rowa et al., 2007).

Dôležitosť zlepšenia dodržiavania predpísanej liečby podporujú údaje z malej štúdie (n = 30), ktorá zistila, že udržanie návštev CBT terapeutom (15 sedení, prevencia expozície a reakcie) terapeuta bolo významným prediktorom zníženia závažnosti symptómov na Skóre Y-BOCS. Hodnotené nezávislými výskumníkmi (Simpson et al., 2011). Adherencia k liečbe tiež predpovedala zníženie závažnosti symptómov OCD do 6. mesiaca sledovania (Simpson et al., 2012).

Liečba v akútnej fáze

V štúdiách liečby OCD je odpoveď na terapiu obvykle definovaná ako pokles skóre Y-BOCS o ≥ 25% až 35%, a to buď o 1 (veľmi významné zlepšenie) alebo o 2 body (významné zlepšenie) na škále klinického celkového dojmu do posúdiť zlepšenie (CGI). -I). Na označenie terapeutickej odpovede sú v celej príručke použité nasledujúce skratky: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35%a CGI-I-1, 2.

Voľba spôsobu úvodnej terapie

Pokyny odporúčajú CBT, SSRI alebo klomipramín ako prvú líniu liečby OCD. Voľba spôsobu terapie závisí od mnohých faktorov, vrátane povahy a závažnosti pacientových symptómov, povahy akýchkoľvek súvisiacich psychiatrických a zdravotných stavov a ich liečby, dostupnosti CBT, predchádzajúcej terapie pacienta, liekov, ktoré sa v súčasnosti užívajú, a preferencie pacienta.

Podobné liečebné odporúčania v iných usmerneniach a recenziách sú podložené množstvom dôkazov. Skupina konsenzu 30 odborníkov zo Svetovej federácie biologických psychiatrických spoločností dospela k záveru, že SSRI, klomipramín a CBT samotné alebo v kombinácii sú prvou líniou terapie OCD (Bandelow et al., 2008). Metaanalýza liečebných pokusov s OCD publikovaná v rokoch 1980 až 2009 poskytuje prehľad o výhodách a nevýhodách používaných liečebných postupov (Marazziti, Consoli, 2010).

U pacientov s neuspokojivou odpoveďou na monoterapiu je potrebné zvážiť kombinovanú liečbu. V štúdii Foa a kol. (2005) predstavili ďalšie údaje podporujúce účinnosť kombinovanej terapie v určitých populáciách pacientov. V tejto slepej štúdii bolo 122 pacientov s OCD náhodne zaradených na liečbu CBT (prevencia expozície a reakcie), klomipramínu, kombinácie alebo placeba počas 12 týždňov. Rýchlosť terapeutickej odpovede a dosiahnutie remisie boli vyššie v kombinovaných liečebných skupinách, nielen klomipramínu alebo placeba. Klomipramín bol navyše lepší ako placebo (Simpson a kol., 2006).

Voľba liečby drogami

Všetky SSRI sú rovnako účinné pri liečbe OCD, dokonca aj citalopram a escitalopram, ktoré nie sú indikáciami OCD schválenými FDA. Na základe dostupných údajov sa zistilo, že pri použití dávok SSRI presahujúcich maximálne hodnoty odporúčané výrobcom je možné dosiahnuť väčšiu terapeutickú odpoveď a väčšiu úľavu od symptómov. V prípade citalopramu manuál uvádza cieľovú dávku 40-60 mg / deň, zvyčajné maximum je 80 mg / deň, niekedy je predpísané maximum 120 mg / deň. Aj keď nedávne štúdie poskytli niekoľko ďalších dôkazov o účinnosti a znášanlivosti vysokých dávok citalopramu a escitalopramu, nasledovalo varovanie FDA pred možným klinicky významným predĺžením QT intervalu: „citalopram sa nesmie podávať v dávkach presahujúcich 40 mg / deň “(FDA, 2011) ...

Štúdie citalopramu s vysokými dávkami, vrátane veľkých, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných a dvoch otvorených štúdií, ukázali strednú účinnosť u pacientov s OCD liečených rôznymi SSRI (Pampaloni et al., 2010).

V dvojito zaslepenej RCT Stein a kol. (2007) počas 24 týždňov boli pacienti zaradení do skupín s escitalopramom s dávkou 10 mg / deň (n = 116) alebo 20 mg / deň (n = 116), placebom (n = 115) alebo s aktívnym porovnaním - paroxetín v dávke 40 mg / deň (n = 119). Spolu s paroxetínom boli obidve dávky citalopramu lepšie ako placebo v 12. týždni (celkový priemerný rozdiel v skóre Y -BOCS oproti placebu bol -1,97, -3,21 a -2,47). Rozdiely oproti placebu v escitaloprame v dávke 20 mg / deň sa objavili skôr - do 6., a nie do 16. týždňa, ako v dávke 10 mg / deň. Ukazovatele ďalších metód hodnotenia výsledkov liečby ukázali, že zlepšenie pretrvávalo až do 24. týždňa.

V otvorenej štúdii počas 16 týždňov bolo 27 pacientov randomizovaných na príjem 20 alebo 30 mg / deň escitalopramu (Dougherty et al., 2009). V skupine lieku s dávkou 30 mg / deň došlo k významne väčšiemu poklesu skóre Y-BOCS (55 vs. 37%).

Sedem z 11 pacientov, ktorí dokončili štúdiu, malo úplnú terapeutickú odpoveď (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) v skupine s escitalopramom 30 mg / deň (64%) v porovnaní so 4 z 11 pacientov (36% ), ktorí užívali 20 mg / deň. Vysoké dávky lieku boli dobre tolerované.

V ďalšej otvorenej štúdii trvajúcej 16 týždňov bolo 64 pacientov, ktorí nemali terapeutickú odpoveď (Y-BOCS ≥ 25%) po štyroch týždňoch escitalopramu (1 týždeň-< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Pri výbere SSRI je dôležité vziať do úvahy jednotlivé vedľajšie účinky a ich prijateľnosť u pacientov (Maina et al., 2004).

Väčšina pacientov s OCD bohužiaľ nemá výrazné zlepšenie po 4-6 týždňoch liečby SSRI. Takýmto pacientom treba odporučiť, aby užívali liek 10-12 týždňov. V roku 2008 bol v USA k dispozícii fluvoxamín s predĺženým uvoľňovaním.

Vo veľkej dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii (n = 253, trvanie 12 týždňov) s fluvoxamínom s predĺženým uvoľňovaním došlo k skoršiemu zlepšeniu (do 2. týždňa) a tolerancia nebola horšia ako v štúdiách s fluvoxamínom s rýchlym uvoľňovaním (Hollander a kol., 2003). Táto štúdia slúžila ako základ pre schválenie lieku FDA.

Študovala sa možnosť urýchlenia nástupu terapeutickej odpovede pri liečbe OCD kombináciou SSRI a iných liekov. Pokusy o použitie gabapentínu alebo klonazepamu s SSRI boli neúspešné (Onder a kol., 2008; Crockett a kol., 2004). Konfliktné údaje boli získané v skúškach pridávania mirtazapínu k citalopramu (Pallanti et al., 2004).

Vedľajšie účinky

Usmernenia z roku 2007 podrobne diskutovali o bežných vedľajších účinkoch SSRI a klomipramínu, ako aj o antipsychotikách prvej a druhej generácie. Objavili sa nové dôkazy o potenciálnych vedľajších účinkoch kvetiapínu a citalopramu pri liečbe OCD.

V roku 2011 boli hlásené prípady arytmie v prípade predávkovania kvetiapínom u pacientov užívajúcich tento liek súčasne s inými liekmi, čo FDA požadoval od výrobcu, aby uviedol v pokynoch.

Jedinci s OCD nemajú vyššie riziko vedľajších účinkov v dôsledku kardiovaskulárnych komplikácií (Glassman, Bigger, 2001; Titier a kol., 2005).

Psychoterapia

Z dostupných psychosociálnych liečebných postupov odporúča CBT, ktorá je založená predovšetkým na behaviorálnych technikách, ako je prevencia expozície a reakcie, a má najväčšiu dôkazovú základňu účinnosti (kognitívne techniky podporujúce menej údajov). Nedávno publikované štúdie tieto odporúčania podporujú (Rosa-Alcazar a kol., 2008; Jaurrieta a kol., 2008; Whittal a kol., 2010).

Pokiaľ ide o ďalšie intervencie OCD, prehľad Sarrisa a kol. (2012) uviedli nedostatočnú účinnosť ľubovníka bodkovaného, ​​omega-3 mastných kyselín, akupresúry a niektorých priaznivých účinkov terapie všímavosti, ale väčšina preskúmaných štúdií mala vážne metodologické nedostatky.

CBT je účinný v individuálnom aj skupinovom formáte. Nedávna metaanalýza 13 štúdií ukázala, že obe formy CBT boli účinné počas 7 až 16 týždňov (Jonsson & Hougaard 2009).

Okrem už spomínaných spôsobov kombinovania CBT s liečbou drogami sa ukázalo, že CBT je účinná aj pri použití motivačných rozhovorov (Meyer et al., 2010).

Ďalšie liečebné stratégie

Medzi ďalšie liečebné možnosti pre pacientov, ktorí nereagujú na úvodnú liečbu, patria CBT, SSRI, eskalácia dávky SSRI, prechod na iné SSRI alebo klomipramín a rôzne stratégie suplementácie.

Nasledujú nedávne štúdie, ktoré posilnili silu dôkazov o stratégiách suplementácie CBT (prevencia expozície a reakcie) s niektorými antipsychotikami druhej generácie, D-amfetamínom, topiramátom alebo ondansetrónom. Pozitívne výsledky sa navyše získali pridaním terapie SSRI k memantínu, celecoxibu, lamotrigínu a pregabalínu, negatívne - ku glycínu a naltrexónu.

SSRI plus CBT

Uvádza sa, že dôkazy mierne podporujú pridanie CBT (expozícia s prevenciou reakcie) k liečbe SSRI u pacientov s neadekvátnou alebo neúplnou terapeutickou odpoveďou na liečbu samotnou touto skupinou liekov. V štúdii Simpson a kol. (2008) 108 pacientov, ktorí preukázali určitý prospech zo SSRI, bolo randomizovaných na 17 týždenných zasadnutí CBT (n = 54) alebo na školenie o zvládaní stresu (n = 54).

V skupine CBT boli skóre Y-BOCS významne nižšie (14,2 ± 6,6 oproti 22,6 ± 6,3) a 74% pacientov dosiahlo terapeutickú odpoveď (Y-BOCS ≥ 25%) v porovnaní s 22% v skupine zvládajúcej stres. V ďalšej štúdii bolo 100 pacientov po 12 týždňoch liečby SSRI randomizovaných tak, aby dostávali ďalší CBT počas 8 týždňov (n = 40), risperidón (n = 40) alebo placebo (n = 20). V skupine CBT boli do 8. týždňa skóre Y-BOCS nižšie a miera terapeutickej odpovede bola vyššia: Y-BOCS ≥ 25%-80% (CBT), 23% (risperidón), 15% (placebo). . Iná štúdia hodnotila suplementáciu CBT u 41 pacientov s čiastočnými terapeutickými odpoveďami pri pokuse o adekvátnu liečbu SSRI. Pacienti boli náhodne zaradení buď do 15 sedení CBT vedených terapeutom dvakrát týždenne, alebo do CBT s vlastným usmerňovaním (Tolin et al., 2007). Do 6. mesiaca sledovania bola pri analýze zámerov liečby terapeutická odpoveď (neslepé skóre, CGI-I-1, 2) 65, respektíve 25%.

SSRI plus antipsychotiká

Nedávne štúdie o pridávaní antipsychotík druhej generácie k SSRI naznačujú určité pochybnosti o účinnosti kvetiapínu, protichodné výsledky s podávaním risperidónu a naznačujú účinnosť aripiprazolu.

Usmernenia z roku 2007 hodnotili tri dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie s protichodnými výsledkami pri odporúčaní kvetiapínu. Prínos stratégie doplnku kvetiapínu v nasledujúcich štúdiách u jedincov s refraktérnou OCD bol tiež kontroverzný, to znamená, že kvetiapín môže byť účinný iba u malého počtu pacientov s refraktérnou OCD (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011; Vulink a kol., 2009).

Pokiaľ ide o risperidón, usmernenia z roku 2007 sa zamerali na štúdie, ktoré poskytovali miernu podporu na doplnenie liečby OCD týmto liekom. Následné štúdie našli protichodné dôkazy o účinnosti tejto stratégie (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

V dvojito zaslepenej štúdii trvajúcej 16 týždňov existovali dôkazy podporujúce použitie aripiprazolu ako doplnku k terapii OCD. Preto bolo 38 pacientov bez terapeutickej odpovede (Y-BOCS ≥ 16 bodov) liečených SSRI náhodne zaradených do skupiny, ktorá dostávala aripiprazol (15 mg / deň) alebo placebo (Muscatello et al., 2011). Terapeutická odpoveď u 7 z 18 pacientov v skupine s aripiprazolom bola Y-BOCS ≥ 25%a u 4-Y-BOCS ≥ 35%. V skupine s placebom nebola žiadna terapeutická odpoveď. V otvorenej štúdii v trvaní 12 týždňov bola 9 pacientom s refraktérnou OCD podaná flexibilná dávka aripiprazolu od 5 do 20 mg / deň (priemer 11,2 ± 5,2 mg / deň). Z 8 ľudí, ktorí dokončili sledovanie, 2 mali terapeutickú odpoveď (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Podobné výsledky boli získané v ďalšej otvorenej štúdii (Connor et al., 2005).

Otázka znášanlivosti dodatočného používania antipsychotík pri dlhodobej liečbe OCD zostáva otvorenou otázkou. Pri ponúkaní dlhodobého užívania antipsychotík pacientovi by mala byť zvážená nízka pravdepodobnosť terapeutickej odpovede a riziko vedľajších účinkov liečby, najmä metabolického syndrómu (Matsunaga et al., 2009).

SSRI plus stimulanty

Dve dvojito zaslepené krížové štúdie a niekoľko kazuistík naznačili okamžité zníženie závažnosti symptómov OCD pomocou stimulantov. V dvojito zaslepenej RCT v trvaní 5 týždňov (n = 24) bola suplementácia dextroamfetamínom (30 mg / deň) alebo vysokodávkovým kofeínom (300 mg / deň) účinná u pacientov s rezistentnou OCD (Koran et al., 2009) ... Terapeutická odpoveď (Y-BOCS ≥ 20%) do konca 1. týždňa bola pozorovaná u 6 pacientov v skupine s dextroamfetamínom a u 7 pacientov v skupine s kofeínom. Následne boli pacienti zaradení do slepej fázy štúdie, ktorá trvala 4 týždne. Do 5. týždňa liečby sa skóre Y-BOCS znížilo o 48% pre dextroamfetamín a 55% pre kofeín, kde miera odpovede dosiahla 33, respektíve 55%, a v skupine s placebom to bolo 11%. V iných štúdiách sa ukázala rýchla, silná a trvalá terapeutická odpoveď na liečbu týmito dvoma liekmi.

SSRI plus modulátory glutamátu

Nedávno boli získané dôkazy naznačujúce možnú úlohu v patofyziológii OCD dysreguláciou glutamátu excitačného neurotransmitera (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Otvorená štúdia preukázala účinnosť topiramátu ako doplnkovej liečby. Táto stratégia našla dôkaz o strednej potencii v dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách, ale vysoké dávky lieku môžu pacienti zle tolerovať (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

V dvojito zaslepenej RCT s placebom počas 16 týždňov (n = 40) sa študovalo pridanie lamotrigínu (100 mg / deň, dávka lieku sa zvyšovala počas 4 týždňov, počínajúc dávkou 25 mg / deň). Na konci štúdie bola v skupine s lamotrigínom pozorovaná terapeutická odpoveď u 10 pacientov (50%) s Y-BOCS ≥ 25% a u ďalších 7 (35%) s Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al. , 2012). Suplementácia lamotrigínom bola dobre tolerovaná, pričom najčastejším vedľajším účinkom bola sedácia.

Memantín mohol byť účinný ako doplnok v malej otvorenej štúdii, aj keď to nebolo potvrdené v dvojito zaslepenej štúdii (Aboujaoude et al., 2009). V ďalšej malej otvorenej štúdii (n = 10) trvajúcej 8 týždňov s ďalšou liečbou pregabalínom (225-675 mg / deň) bola terapeutická odpoveď (Y-BOCS ≥ 35%) pozorovaná u 8 pacientov (Oulis a kol. , 2011). Dvojito zaslepené štúdie naznačili možný prínos doplnenia liečby N-acetylcysteínom (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Iné drogy

V placebom kontrolovanej skríženej štúdii u 10 pacientov s refraktérnou OCD nebol žiadny prínos pre doplnenie liečby naltrexónom (Amiaz et al., 2008). Dve malé pozorovania ukázali možný prínos doplnkovej terapie ondansetronom (SSRI) v dávke< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Iné terapie

O použití iných terapií ako doplnkovej stratégie je možné uvažovať iba v prípadoch, keď boli vyčerpané iné metódy. Existujú nové štúdie o magnetickej re-stimulácii a hlbokej mozgovej stimulácii, ale množstvo dôkazov o týchto liečebných postupoch zostáva nízke.

Ablatívna neurochirurgia sa zriedka používa u pacientov s ťažkou a nevyliečiteľnou OCD.

Ukončenie aktívnej liečby

Účinnosť pokračovania namiesto zastavenia udržiavacej liečby bola ukázaná v dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii s vysadením escitalopramu (10 alebo 20 mg / deň). V 24-týždňovej štúdii (n = 320) bol počet účastníkov s relapsmi v skupine s escitalopramom významne nižší (23%) ako v skupine s placebom (52%) (Fineberg et al., 2007).

V nekontrolovaných nadväzujúcich štúdiách CBT sústavne preukázala schopnosť CBT oddialiť alebo zmierniť relapsy, keď sa SSRI vysadia.

Psychiatrické faktory ovplyvňujúce váš liečebný plán

Usmernenia z roku 2007 popisujú psychiatrické faktory, ktoré môžu ovplyvniť plán liečby a výsledky pacienta. Boli získané nové údaje týkajúce sa zhromažďovania, tikózy, komorbidnej posttraumatickej stresovej poruchy, rekurentnej depresívnej poruchy a sociálnej fóbie.

Jedinci s OCD, ktorí majú prevládajúce symptómy zhromažďovania alebo sú jediným prejavom poruchy, majú menší úspech pri CBT a farmakoterapii ako osoby s inými príznakmi, ktoré dominujú klinickému obrazu. Pozorovacie štúdie popísali najrozmanitejšie programy ošetrenia krmivom, ale niekoľko kontrolovaných štúdií ukázalo nepresvedčivý dôkaz účinnosti. V štúdii Steketee a kol. (2010) 46 pacientov, ktorí sa zhromaždili, bolo randomizovaných do 26 relácií CBT alebo na čakaciu linku ako kontrolná skupina; výsledky liečby boli lepšie v kontrolnej skupine.

Nedávna štúdia v Brazílii retrospektívne hodnotila terapeutickú odpoveď pacientov s OCD a komorbidnou PTSD na liečbu skupinovou monoterapiou CBT alebo SSRI. Terapeutická odpoveď bola lepšia v skupine s PTSD bez komorbidného OCD (Shavitt et al., 2010).

Chronické motorické tiky (pri absencii Touretteovho syndrómu) sa pravdepodobne zlepšia skôr fluvoxamínom než klomipramínom (Husted et al., 2007). Metaanalýza deviatich štúdií antipsychotickej suplementácie pre OCD zistila, že prínos takejto liečby bol pravdepodobne vyšší u pacientov s komorbidnými tikami (Bloch et al., 2006).

V mnohých, ale nie vo všetkých, skúškach CBT je komorbidná rekurentná depresívna porucha spojená s horšími výsledkami liečby. V malej randomizovanej štúdii (n = 29) pacienti s OCD a komorbidnou rekurentnou depresívnou poruchou uviedli vysokú mieru prerušenia liečby v dvoch liečebných skupinách (60% a 58%) a nižšiu mieru zotavenia ako obvykle u pacientov bez komorbidnej rekurentnej depresie ( Rector a kol., 2009). Štúdia porovnávala dva typy CBT (20 sedení) - prevenciu expozície / odozvy a klasický CBT na liečbu depresie. Miera prerušenia štúdie bola taká vysoká, že sa dospelo k záveru, že antidepresíva, najmä SSRI, môžu byť vhodné na súčasnú rekurentnú depresiu pred pokusom o CBT.

Iná randomizovaná štúdia tiež podporuje liečbu sprievodných porúch nálady (Belotto-Silva et al., 2012). Pacienti boli zaradení do skupiny CBT (prevencia expozície a odpovede plus kognitívna terapia; n = 70) na 12 týždňov alebo fluoxetín 20-80 mg / deň (n = 88). Súbežná rekurentná depresia alebo dystýmia predpovedala horšiu terapeutickú odpoveď v oboch liečebných skupinách s vysokou mierou vynechania (26%, respektíve 38%).

Tá istá štúdia uviedla, že sociálna fóbia bola spojená s najhoršou terapeutickou odpoveďou pri OCD. V ďalšej 12-týždňovej štúdii porovnávajúcej CBT a SSRI bola sociálna fóbia bežnejšia u pacientov, ktorí prerušili liečbu (Diniz et al., 2011).

závery

Napriek pokroku dosiahnutému v liečbe OCD je naliehavo potrebný ďalší výskum, aby sa určilo, ktoré liečby sú u pacientov s OCD bežnejšie a najúčinnejšie. Na úvodnú a následnú liečbu je potrebné identifikovať klinicky dôležité prediktory terapeutickej odpovede. Okrem toho je dôležité stanoviť účinnosť a bezpečnosť rôznych stratégií doplňovania pri dlhodobej liečbe a identifikovať faktory, ktoré naznačujú, ktoré zo stratégií doplnkov by sa mali používať a u ktorých pacientov.

Pripravené Stanislav Kostyuchenko

Prečítajte si pôvodný text dokumentu na www.psychiatryonline.org

Pre citáciu: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Použitie atypických antipsychotík na liečbu úzkosti na klinike hraničnej psychiatrie // RMZh. 2007. č. 10. S. 888

Úzkosť, strach, úzkosť sú možno najčastejšími príznakmi z okruhu takzvaných hraničných duševných porúch (BPD), vstupujúcich do štruktúry nielen úzkostných, ale v mnohých ohľadoch dopĺňajúcich obraz depresie a somatoformných porúch. Napriek relatívne nízkej úrovni duševného poškodenia sú tieto poruchy často náchylné k dlhodobému priebehu. Podľa niektorých autorov sa teda počas 12-ročného obdobia sledovania zotavilo 50% pacientov s panickou poruchou (PD), 60% s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD), 72% s veľkou depresívnou poruchou (MDD) a iba 40% so sociálnou fóbiou (SF). Existuje tiež vysoká tendencia recidívy týchto porúch: za rovnaké obdobie malo relapsy 75% pacientov s MDD, 60% pacientov s AF, 55% s PR, 45% s GAD.

Nedostatočné znalosti mechanizmov úzkostno-fóbických porúch (TGF) predurčujú hlavne empirický prístup k výberu konkrétneho lieku na liečbu týchto stavov. Nie je prekvapujúce, že lieky sa používajú s úplne odlišnými mechanizmami účinku: najčastejšie trankvilizéry a antidepresíva.
Tradične sa najčastejšie používajú trankvilizéry, predovšetkým deriváty benzodiazepínov (BDZ). Dostatočne vysoká účinnosť, všeobecne dobrá tolerancia a jednoduché použitie sú klinickým lekárom dobre známe. Benzodiazepínové lieky sú účinné ako vo vzťahu k myšlienkovej zložke úzkosti, tak v prípade prevahy somatických prejavov. Mnoho vedcov považuje BDZ za najúčinnejší liek na generalizovanú úzkosť. Nutt D. dokonca hovorí o BDD ako o „zlatom štandarde“ v liečbe GAD. Súčasne je dokázaný, že v PR je účinný iba alprozol a klonazepam a pri OCD sú lieky z tejto skupiny neúčinné.
Používanie BDZ je zároveň spojené s javmi takzvanej behaviorálnej toxicity, spojených predovšetkým s mnesticko-sedatívnymi nežiaducimi javmi. Zhoršenie psychofyziologických ukazovateľov, ktoré často nie je subjektívne zaznamenané, zvyšuje riziko dopravných nehôd, priemyselných a domácich zranení. Spolu s týmito nežiaducimi javmi typickými pre užívanie BDZ majú niektorí pacienti aj paradoxné účinky: psychomotorická agitácia, nahnevaný afekt, agresivita a inhibícia správania.
Najvýznamnejším faktorom obmedzujúcim možnosti použitia BDZ v klinickej praxi je ich návykový potenciál. Vzhľadom na nebezpečenstvo vzniku drogovej závislosti sa zvyčajne odporúča používať trankvilizéry v krátkych kurzoch. Tento uhol pohľadu však nesúhlasia niektorí renomovaní vedci, ktorí považujú dlhodobú liečbu BDZ za prijateľnú a riziko drogovej závislosti je relatívne nízke.
Napriek tomu sa vo väčšine moderných smerníc o psychiatrii odporúča predpisovať BDZ hlavne pre akútne stresové reakcie, poruchy spánku psychogénnej povahy. Hoci indikáciami na vymenovanie sú aj GAD, SF, v praxi vzniká rozpor medzi potrebou dlhodobej terapie a obmedzeniami načasovania užívania BDZ.
Nedostatky BDZ viedli k hľadaniu alternatívnych trankvilizujúcich liekov a tvorba nových liekov v tejto skupine sa prakticky zastavila (za 20 rokov nebol u nás zaregistrovaný ani jeden nový zástupca tejto skupiny drog). Research by Eison (1989), Feighner a kol. (1989) ukázali, že takzvané selektívne serotonínové anxiolytiká (selektívne agonisty 5-HT1A receptorov-buspironu, gepironu a ipsapironu) môžu mať pozitívny vplyv aj pri liečbe úzkostných stavov. Na tento účel bol buspirón podrobne študovaný. Napriek tomu, že kontrolované štúdie stanovili približne rovnakú účinnosť buspironu a BDZ pri GAD, skúsenosti s klinickým používaním buspirónu neopodstatňovali nádeje vkladané do tohto lieku kvôli jeho neúčinnosti u významnej časti pacientov. V porovnaní s BDZ bol navyše účinok buspironu nadmerne oneskorený, vyvíjal sa až po mesiaci terapie a dlhšie. Súčasne sa zistilo, že v porovnaní s BDZ sú vedľajšie účinky počas terapie buspirónom oveľa menej výrazné.
Z trankvilizérov inej chemickej štruktúry sú v špeciálnej literatúre diskutované aj antihistaminiká s anxiolytickým účinkom (blokátory H1). Pri liečbe hydroxyzínom je terapeutický účinok pozorovaný u 60-85% pacientov s GAD. Vlastnosti hydroxyzínu zahŕňajú rýchly nástup účinku, porovnateľný s benzodiazepínmi, predĺženie doby spánku a fázu REM a zníženie úrovne stresu a súvisiacej úzkosti. Obmedzenia používania hydroxyzínu sú spojené predovšetkým s jeho relatívne nízkym anxiolytickým potenciálom.
V poslednej dobe sú antidepresíva (AD) stále rozšírenejšie. Rozmanitosť ich klinických účinkov, vrátane tymoanaleptických, anxiolytických, antifóbnych, sedatívnych, psychostimulačných, vegetatívne stabilizujúcich a anticholinergických účinkov, určuje široký rozsah použitia týchto liekov pri duševných poruchách. Je dokázané, že nové lieky zo skupín SSRI, SNRI, SNRI * sú vysoko účinné nielen pri rôznych depresiách, ale aj pri PR, agorafóbii (AF), GAD, SF, obsedantno-kompulzívnej poruche (OCD). Na rozdiel od BDZ, špecialisti nepochybujú, že krvný tlak (obzvlášť serotonergný), ak je účinný, môže byť použitý na dlhodobú udržiavaciu liečbu.
Väčšina vedcov súhlasí s tým, že v prípade úzkosti krvný tlak ovplyvňuje hlavne myšlienkové prejavy, zatiaľ čo BDZ svojim pôsobením pokrýva myšlienkovú aj somatickú úzkosť. Jednou z významných nevýhod terapie AD je oneskorený účinok, v dôsledku ktorého musí nástup terapeutického účinku počkať 2-3 týždne.
Napriek tomu, že indikácie pre AD zahŕňajú širokú škálu nepsychotických porúch, ich účinnosť v rôznych podmienkach sa môže líšiť. Podľa niektorých vedcov teda v typickom GAD nemôže krvný tlak hrať vedúcu úlohu a možnosti ich použitia sú obmedzené. Naopak, v prípade zmiešaných úzkostno-depresívnych stavov, pre ktoré je v ICD-10 vyhradená špeciálna časť, sa ich terapeutická hodnota výrazne zvyšuje. Podľa autora platí, že čím užšie sú úzkostné a melancholické afekty fúzované, tým väčšia je špecifická hmotnosť cirkadiánno-vitálneho radikálu, tým lepší účinok možno očakávať od použitia imipramínu a iných tricyklických AD.
V špeciálnej literatúre sa diskutuje o možnosti použitia neuroleptík (antipsychotík) na PPR. Na jednej strane je možné konštatovať, že v praxi sú antipsychotiká často predpisované pri poruchách neurotickej úrovne, napríklad s TGF. Svedčia o tom údaje z farmakoekonomickej štúdie, ktorú uskutočnili Bandelow B. a kol. (1995), ktorý ukázal, že pacientom s PD a agorafóbiou sú v 23% prípadov predpísané antipsychotiká. Napríklad flupenthixol sa používa na liečbu GAD vo Veľkej Británii a sulpirid je široko používaný vo väčšine európskych krajín. Na druhej strane sa rozšíril názor o nevhodnosti použitia antipsychotík na TGF v súvislosti s ich vysokou behaviorálnou toxicitou. V mnohých moderných smerniciach nie sú lieky tejto skupiny uvedené medzi liekmi na liečbu PPR.
Štúdií o použití neuroleptík (flupentixol, chlórprotixén, sulpirid, levomepromazín, trifluoperazín) v PPR je málo. Existuje niekoľko údajov o použití nízkych dávok liekov v tejto skupine na GAD rezistentných na iné lieky; zároveň sa zdôrazňuje riziko vzniku extrapyramidových a endokrinných porúch sprevádzajúcich ich dlhodobé používanie.
Niektorí autori považujú za vhodné použiť vysoko potenciálne blokátory dopamínu: haloperidol, risperidón na OCD rezistentné na terapiu SSRI. Niektorí autori zároveň naznačujú, že antipsychotiká ako klozapín a olanzapín zhoršujú priebeh OCD. Weiss a kol. (1999) zistili v otvorenej štúdii, že olanzapín je účinný pri OCD rezistentných na terapiu SSRI ako doplnková terapia.
Kvetiapín zaujíma osobitné miesto medzi antipsychotikami 2. generácie vďaka zvláštnemu mechanizmu interakcie receptorov: vysokej afinite k receptorom H1 a 5-HT2 a strednej afinite k receptorom D2. Literatúra pojednáva o určitej podobnosti medzi kvetiapínom a krvným tlakom - inhibítormi spätného vychytávania serotonínu, ktoré už našli svoje uplatnenie pri liečbe úzkosti a depresie v rámci bipolárnej poruchy. Existuje dôvod domnievať sa, že kvetiapín môže byť sľubným liekom na liečbu stavov v kruhu „minoritnej“ psychiatrie, pokrývajúci plytké afektívne, úzkostno-fóbické a somatizované poruchy. To je podporované na jednej strane trankvilizačnými vlastnosťami v spektre terapeutickej aktivity kvetiapínu a na strane druhej priaznivým profilom vedľajších účinkov s minimálnymi nežiaducimi somatotropnými účinkami. Zdá sa, že posledná okolnosť nie je o nič menej dôležitá, pretože pacienti s nepsychotickými poruchami sú vo väčšine prípadov precitlivení na nežiaduce javy psychotropných liekov.
Typ výskumu: otvorený naturalistický.
Cieľ štúdie: Optimalizácia liečby nepsychotických porúch pomocou lieku quetiapine.
Práca bola vykonaná na oddelení hraničnej psychiatrie Štátneho výskumného centra sociálnej a forenznej psychiatrie pomenovanom po V.I. Serbsky na základe klinického oddelenia PKB-12 v Moskve.
Kritériá pre zaradenie:
1. Diagnóza z nadpisu „neurotické poruchy“ alebo „afektívne poruchy“ ICD-10.
2. Zahrnutí boli pacienti, ktorí absolvovali najmenej 1 cyklus adekvátnej farmakoterapie a ktorí na túto terapiu nereagujú.
3. Hodnotiace body na stupnici Hamiltonovej úzkosti - najmenej 20 v čase zaradenia do štúdie.
4. Muži a ženy vo veku 18-60 rokov.
5. Informovaný súhlas s účasťou na štúdii.
Kritériá vylúčenia:
1. Schizofrénia, organické ochorenie centrálneho nervového systému, drogová závislosť, alkoholizmus.
2. Tehotenstvo alebo laktácia.
3. Klinicky výrazné somatické choroby alebo laboratórne abnormality.
Stav pacientov sa hodnotil týždenne podľa stupnice celkového klinického dojmu (SHOCI), ktorá zahŕňa 2 podškály (závažnosť stavu a celkové zlepšenie).
V sledovanej vzorke ako celku mierne prevládali ženy, priemerný vek pacientov v čase štúdie bol 37,6 roka. Vzorka pozostávala z hospitalizovaných a ambulantných pacientov, ktorých stav v čase zaradenia do štúdie zodpovedal nasledujúcim diagnózam (podľa ICD-10): AF (9 obs.), GAD (15 obs.), Depr. (9 obs.), HR (11 obs.), OKR (11 obs.). Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a veku je uvedené v tabuľke 1.
Je potrebné poznamenať, že stav pacientov sa neobmedzoval iba na charakteristiky jednej poruchy; diagnóza v skutočnosti odrážala iba hlavný komplex symptómov. Spolu s nimi boli zistené komorbidné psychopatologické symptómy. Závažnosť komorbidných porúch im neumožňovala považovať ich za úplné psychopatologické formácie (syndrómy), ale do určitej miery skomplikovala klinický obraz, čo dávalo dôvod ich zohľadniť pri charakterizácii materiálu. Rozdelenie pacientov podľa komorbidných porúch je uvedené v tabuľke 2.
Ako je zrejmé z tabuľky 2, najčastejšou komorbidnou symptomatológiou bola úzkosť, ktorá bola pozorovaná u AF a SR u 100%, u depresie - u 77,8%, u OCD - u 81,8%pacientov. V tomto prípade nehovoríme o úzkosti z očakávania spojenej s vyhýbaním sa fóbickej situácii, napríklad pri AF, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou tejto poruchy. Za komorbidné sa považovali prejavy úzkosti ako neurčitá úzkosť, neschopnosť relaxovať, pocit neustáleho napätia - fenomenologicky podobné generalizovanej úzkosti. Somatizované komorbidné symptómy zahŕňali nestabilnú senestalgiu, konverzné symptómy a autonómnu dysfunkciu. Depresívne symptómy boli zaznamenané v prítomnosti epizodickej anhedónie spolu s poklesom nálady a impulzov. Komorbidné obsedantné symptómy sa prejavovali individuálnymi nestabilnými kontrastnými fóbiami, dotieravými spomienkami a pochybnosťami.
Rozdelenie možností predchádzajúcej terapie je uvedené v tabuľke 3. Medzi trankvilizérmi patrí alprozol (0,75-3 mg) - 4 obs., Diazepam (10-20 mg) - 5 obs., Clonazepam (1-3 mg) - 3 obs. ., fenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Z krvného tlaku venlafaxín (75-225 mg) - 7 obs., Duloxetín (60 mg) - 3 obs., Mirtazapín (30 mg) - 8 obs., Paroxetín (20-60 mg) - 8 obs., Citalopram ( 10 - 20 mg) - 11 obs., Escitalopram (10 - 20 mg) - 12 obs. Typické antipsychotiká predstavovali nasledujúce liečivá: haloperidol (1-10 mg)-3 obs., Tioridazín (20-40 mg)-2 obs., Trifluoperazín (5-10 mg)-2 obs., Sulpirid (100-400) mg) - 4 obs. Z atypických antipsychotík amisulprid (50-300 mg) - 2 obs., Clozapine (25-100 mg) - 3 obs., Olanzapine (5-10 mg) - 2 obs., Risperidone (1 mg) - 1 obs.
Po selekcii pacientov a ich zaradení do štúdie bol kvetiapín zaradený do súčasnej farmakoterapie v dávke 25-300 mg počas 1,5 mesiaca. V prípadoch, keď bolo v predchádzajúcom liečebnom režime použité antipsychotikum, bolo nahradené kvetiapínom. Dávka bola stanovená individuálne v závislosti od stavu pacienta a s prihliadnutím na znášanlivosť lieku.
Pôvodne bolo zaradených 55 pacientov. V priebehu štúdie 2 pacienti (s AF a OCD) odmietli pokračovať v užívaní lieku bez vysvetlenia dôvodov, 3 pacienti (2 so SR, 1 s DR) boli vylúčení z dôvodu zvýšenia dávok benzodiazepínových trankvilizérov povolených ich. Päťdesiat pacientov podstúpilo celý priebeh terapie a boli zaradení do analýzy získaných výsledkov.
výsledky
Po pridaní kvetiapínu sa vo väčšine prípadov stav pacientov postupne zlepšoval. Ak v čase predpisovania kvetiapínu bol stav 11 pacientov (22%) hodnotený podľa závažnosti podľa SHOCI (tabuľka 4) ako priemer, 39 pacientov (78%) - ako závažný, potom do konca terapie, závažný stav bol zaznamenaný iba u 3 (6%) a strednej závažnosti - u 18 pacientov (36%) z celej skupiny. U väčšiny - 31 pacientov (62%) - bol stav hodnotený v rozmedzí od mierneho po normálny.
Keďže dávka lieku sa zvyšovala, v závislosti od závažnosti stavu, ale s prihliadnutím na individuálnu toleranciu, do týždňa väčšina budúcich respondentov vykazovala zníženie emočného napätia, intenzitu úzkosti, strachu a závažnosť. patologických telesných pocitov. Zvlášť viditeľné pozitívne zmeny v stave pacientov sa vyskytli častejšie po 3. týždni liečby kvetiapínom. Priemerná dávka kvetiapínu na konci terapie bola 136,1 mg / deň. (Tabuľka 5). Zároveň sa ukázalo, že dávky sa výrazne odlišovali u pacientov s rôznymi poruchami. Najvyššie dávky užívali pacienti s OCD (286,4 mg / deň), najmenšie pacienti so somatizovanou poruchou (38,9 mg / deň) a GAD (64,3 mg / deň). Pacienti s agorafóbiou a depresiou v tomto ohľade zaujímali medzipolohu.
Tabuľka 6 ukazuje, že u viac ako polovice (29 pacientov - 58%) viedla terapia pridaním kvetiapínu k pozitívnym výsledkom (veľmi veľké zlepšenie alebo remisia a výrazné zlepšenie) a iba u 11 pacientov (22%) pozitívne zmeny neboli zaregistrované a u 10 (20%) boli klinicky nevýznamné. Ak vezmeme do úvahy rezistenciu na predchádzajúcu terapiu, skutočnosť dosiahnutia remisie u 9 (18%) pacientov sa zdá byť významná. Pri porovnávaní výsledkov medzi skupinami sa ukázalo, že terapeutická odpoveď bola nerovnomerne rozložená. Všeobecne platí, že najlepšie výsledky boli dosiahnuté u pacientov s GAD (80% respondentov), ​​zatiaľ čo pacienti s OCD boli voči terapii najodolnejší (36,6% respondentov). Vo zvyšných skupinách boli výsledky približne rovnaké (55,5% respondentov).
Pri otázke na dôvody úspechu kombinovanej terapie s prídavkom kvetiapínu v zdanlivo takých heterogénnych psychopatologických formáciách by som rád poznamenal nasledujúce. Študované prípady sa vyznačovali vysokou „krížovou“ komorbiditou, keď tento alebo ten stav zahŕňal určité znaky a iné poruchy prezentované v tejto vzorke spektra. Prítomnosť komorbidity v určitom zmysle teda spojila klinický obraz u pacientov študovanej vzorky. Ak prejdeme od formálneho štatistického hodnotenia, ktoré je diagnózou podľa ICD-10, k zásadnému psychopatologickému, potom je prirodzené predpokladať, že v stave pacienta existujú znaky, ktoré by boli spoločné pre všetky skúmané prípady a ktoré by mohol byť cieľom pre liečbu kvetiapínom .... Analýza klinického materiálu umožnila zistiť, že takýmto bežným symptómom bola patologická úzkosť, úzkosť pozorovaná u všetkých študovaných pacientov. Rôzne od prevažne myšlienkových v OCD po somato-autonómne v SR, bolo zistené, že úzkosť je najcitlivejšia na liečbu kvetiapínom. V prípadoch, keď pridanie kvetiapínu viedlo k vytvoreniu remisie, úspech sa dosiahol práve vďaka účinku lieku proti úzkosti. Vlastné správy pacientov boli tiež charakterizované dôrazom na upokojenie, zníženie neprimeranej úzkosti a zmocnením sa bolestivých predtuch.
Kvetiapín teda umožňuje optimalizovať terapiu komplexov psychopatologických symptómov rezistentných na tradičnú liečbu z radu nepsychotických porúch, vrátane silnej úzkosti, a môže byť použitý v kombinovanej farmakoterapii.

Literatúra
1. Avedisova AS K otázke závislosti na benzodiazepínoch.
Psychiatria a psychofarmakoterapia. 1999; 1
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. a kol. Klinické pokyny: modely diagnostiky a liečby duševných porúch a porúch správania. M., 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Základy psychofarmakoterapie. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinické použitie moderných antidepresív. SPb., 1995; 565 s.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Klinické účinky benzodiazepínových trankvilizérov v psychiatrii a všeobecnom lekárstve. M.: Media Sphere, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott a H. -U. Wittchen Usmernenia založené na dôkazoch pre farmakologickú liečbu úzkostných porúch: odporúčania Britskej asociácie pre psychofarmakológiu J Psychopharmacol, 1. novembra 2005; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Prehľad rôznych farmakoterapií na dosiahnutie remisie pri generalizovanej úzkostnej poruche. J Clin Psychiatry 62 (suppl. 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Hodnotenie účinnosti liečení na panickú poruchu a agorafóbiu. I. Metodologické problémy. Int Clin Psychopharmacol. 1995, jún; 10 (2): 83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Včasný nástup reakcie na liečbu doxepínom. J klinická psychiatria. 1979, jún; 40 (6): 265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Vplyv psychiatrickej komorbidity na zotavenie a recidívu pri generalizovanej úzkostnej poruche, sociálnej fóbii a panickej poruche: 12-ročná prospektívna štúdia J Psychiatria 162: 6, jún 2005.1181
11. Deakin JFW. Úloha serotonínu v depresii a úzkosti. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Predchádzajúce používanie benzodiazepínov a reakcia buspirónu na liečbu generalizovanej úzkostnej poruchy. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), Nová generácia serotonergných anxiolytík: možné klinické úlohy.
Psychopatológia. 1989; 22 Suppl 1: 13-20. Preskúmanie.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotiká pre nepsychotických pacientov: hodnotenie pomeru prínosu a rizika pri generalizovanej úzkostnej poruche Journal of Psychopharmacology, zv. 12, č. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analýza jednotlivých symptómov pri generalizovanej úzkosti - súhrnné, viacštúdiové, dvojito zaslepené hodnotenie buspirónu. Neuropsychobiológia. 1989; 21 (3): 124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF a kol. (1994), Pridanie haloperidolu pri obsedantno-kompulzívnej poruche refraktérnej na fluvoxamín. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia u pacientov s tikmi a bez nich. Arch. Gen. Psychiatria 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapínom indukovaná obsedantno-kompulzívna porucha. Am. J Psychiatry 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Dlhodobá liečba benzodiazepínmi: teoretické, ideologické a praktické aspekty. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335: 47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalizovaná úzkostná porucha: diagnostika, liečba a vzťah k iným úzkostným poruchám. - Martin Dunitz, Londýn, 1998, 97 s.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalizovaná úzkostná porucha. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
inhibítory spätného vychytávania serotonínu pri obsedantno-kompulzívnych a príbuzných poruchách. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Tiller JW. Nové a novšie prostriedky proti úzkosti. Med J Aust. 4, 18, 1989; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ a kol. Pridanie olanzapínu pri obsedantno-kompulzívnej poruche refraktérnej na selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu: otvorená séria prípadov. J klinická psychiatria. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Vedľajšie účinky nízkych dávok neuroleptík a ich vplyv na kliniku pri generalizovanej úzkostnej poruche. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatria 1997: 21: 601-609.

Medikamentózna liečba OCD opísaná v tomto článku je založená na pokynoch NICE Ministerstva zdravotníctva Spojeného kráľovstva (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Je to štandardizovaný protokol odvodený z výsledkov niekoľkých stoviek klinických štúdií. Každá klauzula tohto protokolu je navrhnutá v súlade so zásadami medicína založená na dôkazoch, to znamená, že je založené na súbore vedeckých faktov, a nie na stanoviskách jednotlivých orgánov.
Algoritmus liečby je postupnosť fáz - takzvané „línie terapie“ - keď sa ďalšia fáza použije, iba ak predchádzajúca je neúčinná. Stojí za zmienku, že všetci pacienti sú vyzývaní, aby sa pred začatím farmakologickej liečby podrobili krátkodobému kurzu CBT.

PRVÁ LÍNIA

Prvou líniou terapie mierneho poškodenia denného fungovania je krátkodobá psychoterapia (10 hodín) vrátane expozície a rituálnej prevencie (EPR).

Ak je závažnosť OCD stredná a účinok krátkodobej psychoterapie je nedostatočný, pacientovi sa ponúkne buď dlhší priebeh kognitívnej psychoterapie (vrátane expozície), alebo priebeh antidepresív SSRI.

Pri ťažkom OCD je predpísaná kombinácia kognitívno-behaviorálnej terapie a antidepresíva SSRI.

Poznámky:

• Pri absencii behaviorálnych (fyzických) rituálov je CBT predpísaný s vystavením nepríjemným myšlienkam a prevenciou mentálnych nutkaní.
• Ak sú rodinní príslušníci zapojení do kompulzií, odporúča sa ich účasť na nácviku expozície.
• Pacientom, ktorí odmietnu EPR, môže byť ponúknutá špecializovaná, čisto kognitívna psychoterapia.

Klienti, ktorí chcú absolvovať inú psychoterapiu ako CBT - hypnózu, gestalt, transakčnú analýzu, manželskú terapiu - by mali byť informovaní, že neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti týchto metód.

Je potrebné poznamenať, že v prípade obsesií sú účinné dávky antidepresív vyššie ako dávky používané pri depresii. Je to spôsobené tým, že SSRI majú špeciálne antiobezívneúčinok sa prejavuje pri maximálnych alebo submaximálnych dávkach. S tým sú spojené dve vlastnosti používania tejto skupiny liekov. Po prvé, antidepresíva majú kumulatívny účinok: to znamená, že ich účinok sa vyvíja do 2 až 4 týždňov od začiatku podávania. Za druhé, zvýšenie dennej dávky - od počiatočných po antiobezívne - sa vykonáva postupne a trvá niekoľko týždňov. Vzhľadom na to sa požadovaný účinok liekov zvyčajne dostaví najskôr mesiac po začiatku príjmu lieku. Súdiac podľa mojich pozorovaní, psychiatri často nevarujú pacientov pred týmito vlastnosťami antidepresív, čo vedie k predčasnému odmietnutiu liečby a k mylnému názoru o neúčinnosti tejto skupiny liekov.

Antidepresíva používané na liečbu OCD

Droga	Obchodné názvy	Dávky na depresiu	Dávky pre OCD
Sertralin	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 mg / deň	150-250 mg / deň
Fluvoxamín	Fevarin	50-100 mg / deň	150-300 mg / deň
Escitalopram	Tsipralex, Elicea, Lenuxin, Selektra	10-20 mg / deň	10-20 mg / deň
Citalopram	Tsipramil, Citol, Siozam, Oprah	20-40 mg / deň	40-60 mg / deň
Fluoxetín	Prozac, Fluoxetine, Lannacher, Apo-Fluoxetine, Deprex, Profluzac	20-40 mg / deň	40-80 mg / deň
Paroxetín	Paxil, Reksetin, Adepress, Plizil	20 mg / deň	40-60 mg / deň

Najčastejšími vedľajšími účinkami SSRI sú závrat, ospalosť, nevoľnosť a zvýšená úzkosť v prvých týždňoch liečby. Ak je antidepresívum účinné, malo by sa v ňom pokračovať najmenej 12 mesiacov.

DRUHÁ RIADKA

V prípade neúčinnosti SSRI (a nedostatok účinku je možné konštatovať pri najmenej 8 týždňoch užívania lieku v odporúčanom dávkovaní) prechádzajú na vymenovanie klomipramínu. Klomipramín (Anafranil) v dávke 75-300 mg denne je zlatým štandardom na liečbu obsesií a používa sa na OCD asi 40 rokov. Jeho antiobezívny účinok je maximálny v porovnaní s akýmikoľvek inými liečivami, vedľajšie účinky sú však výraznejšie (a takmer nevyhnutné): sucho v ústach, zápcha, problémy s močením, búšenie srdca, porucha akomodácie. Práve v tomto ohľade anafranil posunuli do druhej línie modernejšie antidepresíva.

TRETIA RIADKA

Pri absencii alebo nedostatočnom účinku klomipramínu sa vykonajú nasledujúce kroky:

• Pokračujúca kognitívna behaviorálna terapia
• Posilnenie účinku SSRI iným serotonergným liekom (trazodón, mirtazapín, L-tryptofán, buspiron) alebo antipsychotikom (kvetiapín, olanzapín)
• Kombinácia klomipramínu a citalopramu

Britské ministerstvo zdravotníctva zároveň považuje používanie nasledujúcich liekov za neprimerané:

• tricyklické antidepresíva (iné ako klomipramín)
• Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI): velaxín (venlafaxín), simbalta (duloxetín)
• Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO): aurorix (moklobenid), pyrazidol
• trankvilizéry (fenazepam, relanium, klonazepam) - okrem krátkeho (nie viac ako 2-3 týždňov) kurzu na začiatku používania SSRI na neutralizáciu možného dočasného zvýšenia úzkosti / li>

Upozorňujeme, že tento článok má iba informačný charakter a nie je návodom na predpisovanie liekov. Napísal som to, aby ste si mohli overiť, či je predpísaná liečba v súlade s európskymi normami. Ak váš lekár nedodržiava uvedenú postupnosť, dôrazne by som odporučil vyhľadať psychiatra, ktorý dodržiava zásady medicíny založenej na dôkazoch.

Tento článok v súlade s medicínou založenou na dôkazoch prináša prehľad súčasných údajov o liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD). Stručne je popísaná epidemiológia, patogenéza, hlavné klinické prejavy, priebeh, prognóza a diferenciálna diagnostika OCD. Podrobne sa zvažuje hlavná serotonergická hypotéza vývoja ochorenia. Hlavné zameranie je na prehľad štúdií založených na dôkazoch o rôznych aspektoch liekovej terapie OCD, predovšetkým o použití inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Prezentujú sa psychometrické metódy na diagnostiku a sledovanie dynamiky a symptómov OCD v priebehu terapie. Na základe analýzy údajov z literatúry a našich vlastných skúseností je navrhnutý originálny algoritmus na liečbu OCD.

Prevalencia obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD) vo všeobecnej populácii je 2–3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Ochorenie sa vyskytuje v približne rovnakých pomeroch u mužov a žien a zvyčajne začína v dospievaní (tretina prípadov pred dosiahnutím veku 15 rokov). Viac ako polovica pacientov s OCD sa najskôr objaví pred 21. rokom života (v priemere 19,8 ± 1,9 roka). Celkové náklady spoločnosti (priame a nepriame náklady) na liečbu pacientov s OCD v USA v roku 1993 dosiahli 8,4 miliardy dolárov (Dupont R. a kol., 1995).

Otázka etiológie a patogenézy OCD zostáva vo všeobecnosti nedostatočne jasná. Neurobiologická teória OCD je podporená mnohými zisteniami rôznych neurologických porúch u pacientov, vrátane traumy mozgu, vrátane traumy pri narodení, epilepsie, Sydenhamovej chorea a Huntingtonovej chorea. Vyšetrenie často odhalí patológiu na EEG a abnormality v neuropsychologickom testovaní. U detí bol tiež popísaný špeciálny variant OCD po β-streptokokovej infekcii skupiny A. V súčasnosti sa nahromadilo veľké množstvo údajov naznačujúcich abnormality v štruktúrach kontrolovaných serotonergickým systémom. Nedávne štúdie využívajúce techniku ​​pozitrónovej emisnej tomografie (PET) preukázali záujem o týchto pacientov v orbitálnom gyre čelných lalokov a limbických štruktúrach mozgu, tj. V oblastiach bohatých na serotonergické neuróny, ako aj v jadre kaudátu. Zlepšený metabolizmus glukózy v týchto štruktúrach zmizol po liečbe selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (Baxter L. R. a kol., 1992; Gross R. a kol., 1998, atď.)

V posledných rokoch pribúdajú dôkazy o tom, že dopamínový systém je tiež zapojený do patogenézy OCD. Klinickým dôkazom je vysoká komorbidita OCD s Touretteovým syndrómom (40-60%), ako aj blízky vzťah medzi stereotypným správaním a mimovoľnými pohybmi. V tomto prípade k interakcii týchto dvoch systémov zrejme dochádza na úrovni bazálnych ganglií, v ktorých sa pretínajú dráhy serotonínu z jadra stehu stredného mozgu a dráhy dopamínu z substantia nigra. Na tejto úrovni serotonínové neuróny pôsobia modulačne (depresívne) na dopaminergnú neurotransmisiu pôsobením na serotonínové autoreceptory umiestnené na dopamínových neurónoch. Pri normálnej funkcii serotonergického systému je aktivita dopaminergnej neurotransmisie obmedzená. S poklesom uvoľňovania serotonínu klesá schopnosť potlačiť dopaminergnú neurotransmisiu, v dôsledku čoho vzniká nerovnováha medzi systémami a aktivita dopamínu v bazálnych gangliách sa stáva dominantnou. To môže vysvetľovať vývoj niektorých symptómov OCD, najmä stereotypného správania a motorických porúch. Z bazálnych ganglií prechádzajú eferentné serotonergické dráhy cez cingulárny gyros do kortikálnych štruktúr vrátane frontálnej kôry, s porážkou ktorých je spojený vývoj ideatoriálnych obsesií (Shiloh R. et al., 1999).

Nesporný význam majú aj dedičné a genetické faktory. Zhoda poruchy je vyššia u monozygotných dvojčiat ako u dizygotných párov. Incidencia obsesií v najbližšej rodine pacientov je 2-krát vyššia ako v populácii (DSM-IV, 1994). Približne 20-30% príbuzných prvého radu vykazuje príznaky obsedantno-kompulzívneho spektra. Okrem toho majú často aj ďalšie úzkostné a afektívne poruchy, ako aj Touretteov syndróm (Stein D.J., Hollander E „2002).

Psychodynamicky orientovaní špecialisti tradične vysvetľujú OCD fixáciou v genitálnom štádiu vývoja a regresiou do raného análneho štádia, ktoré je spojené s predstavami o špine, magickom myslení, ambivalencii atď. To vedie k hypertrofii superega a zahŕňa rôzne obranné mechanizmy prekonať úzkosť. Napriek tomu, že obsesie a rituály sú často plné symbolického obsahu, psychodynamický prístup nie je účinnou metódou liečby tejto choroby a v súčasnej dobe má prevažne historický význam.

Behaviorálni psychoterapeuti vysvetľujú vývoj OCD z hľadiska teórie učenia. Veria, že primárnou príčinou je nástup úzkosti počas obdobia s niektorými konkrétnymi udalosťami (napríklad znečistenie alebo infekcia), ktoré je fixované ako jednoduchý podmienený reflex. Na zmiernenie úzkosti pacient vykonáva rituálne akcie, ktoré, ak sú úspešné, sú tiež fixované podľa podmieneného reflexného typu. Aj keď experimentálne štúdie túto teóriu nepodporili, behaviorálna terapia je v súčasnosti jednou z popredných psychoterapeutických metód na korekciu OCD.

Obsesie (obsesie) sú stereotypne sa opakujúce predstavy, predstavy alebo pohony spôsobené dlhotrvajúcim úzkostným afektom, ktoré pacient vníma ako svoje vlastné, často nezmyselné alebo dokonca absurdné myšlienky a ktorým sa snaží odolávať rôznymi spôsobmi, vrátane ochranných opatrení (rituály) alebo nutkania). Tieto sú tiež vnímané ako nezmyselné a prehnané, ale pacient ich opakuje, aby znížil závažnosť narastajúcej úzkosti v dôsledku obsedantných predstáv. Myšlienkové, afektívne a behaviorálne zložky OCD sú vo všeobecnosti neoddeliteľne spojené a vyvíjajú sa v bludnom kruhu (pozri obrázok 1). Napriek tomu u niektorých pacientov nutkanie nie vždy sprevádza posadnutosť a nie vždy predstavuje ochranné správanie (motorické akty). Napríklad nutkanie možno zistiť ako mentálny účet. Obsesie a kompulzie pacient spravidla bolestne prežíva, to znamená, že majú egodystonický charakter a vedú k zníženiu úrovne sociálneho fungovania.

Obsedantno-kompulzívna porucha v definícii moderných diagnostických kritérií je charakterizovaná obsedantnými myšlienkami (obsesiami) alebo obsedantnými činmi, rituálmi (kompulziou) a najčastejšie ich kombináciou (80%). Epidemiologické štúdie ukazujú, že na rozdiel od predchádzajúcich názorov iba u 10% pacientov sú tieto poruchy dôsledkom špeciálnej neurotickej (anankastickej) štruktúry osobnosti (sklon k pochybnostiam, túžba po poriadku, perfekcionizmus, pedantnosť, rigidita, prehnaná pozornosť k detailu atď.) .) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Častejšie (asi 40%) sa OCD vyskytuje u závislých, hysterických a váhavých jedincov. Táto diagnostická kategória spravidla zodpovedá konceptu obsedantno-kompulzívnej poruchy v ruskej psychiatrii, aj keď niektoré prípady pretrvávajúcich obsesií extrémne domýšľavého a abstraktného charakteru, takzvaný schizo-obsedantný variant (Zohar J. et al., 2000), Zdá sa, že sú rozumnejšie zvažované v rámci pomalej schizofrénie podobnej neuróze (schizotypálna porucha osobnosti).

Ryža. 1.

S. A. Rasmussen a M.T. Tsuang (1984) hodnotil výskyt rôznych typov obsesií u pacientov, ktorí spĺňajú moderné diagnostické kritériá. Súčasne sa ukázalo, že najčastejšie sú obsesie znečistením (misofóbia) (55%), agresívne obsedantné impulzy (50%), obsedantné túžby po symetrii a presnosti usporiadania predmetov (37%), somatické obsesie. (35%). Medzi nutkaniami boli najbežnejšími úkonmi kontrola toho, čo bolo vykonané (79%), pranie a čistenie (58%) a počítanie (21%). Autori zistili u žien prevahu nutkania z umývania a čistenia. U mnohých pacientov sa vyvíja vyhýbacie správanie v súlade s ich posadnutosťou. Pacienti so strachom z kontaminácie sa napríklad vyhýbajú používaniu verejných toaliet alebo podávaniu rúk cudzím ľuďom. Často sa vyskytujú hypochondriálne sťažnosti na ich zdravie s častými návštevami lekárov. Niektorí pacienti majú pocity viny kvôli osobnostným črtám zvýšenej zodpovednosti.

Všetky tieto príznaky približujú obsesie k iným diagnostickým kategóriám (napríklad k sociálnej fóbii, somatoformným poruchám alebo k depresii), čo si vyžaduje starostlivé posúdenie stavu pacienta pri stanovení diagnózy. Diagnózu komplikuje aj fakt, že pacienti sa zdráhajú podeliť sa s lekárom o svoje skúsenosti. Preto je často potrebné cielené vypočúvanie. Rozdiel medzi prvými príznakmi ochorenia a správnou diagnózou so začiatkom adekvátnej terapie je dosť veľký a napríklad v americkej populácii je v priemere 17 rokov (pozri obr. 2). Choroba sa vyvíja postupne a spravidla nadobúda chronický zvlnený charakter s periodickým zosilňovaním alebo oslabovaním symptómov, ktoré je často spojené so stresovou provokáciou. U 65% pacientov má priebeh nepriaznivý, progresívny charakter a vedie k významnému narušeniu sociálnej a pracovnej adaptácie, u 5% pacientov naopak dochádza k epizodickému priebehu s úplnou absenciou symptómov v remisii ( DSM-IV, 1994). Len 10% pacientov má spontánne remisie trvajúce viac ako rok.

Napriek tomu, že adekvátnou terapiou je možné závažnosť obsesií výrazne znížiť, prognóza u väčšiny pacientov nie je spravidla veľmi priaznivá. Ochorenie má spravidla chronickú rekurentnú povahu. Prognóza môže byť lepšia, ak by choroba začala v neskoršom veku, úroveň premorbidnej adaptácie bola dostatočne vysoká a symptómy ochorenia sú stredne závažné alebo mierne. S včasným nástupom a prítomnosťou porúch osobnosti sa prognóza výrazne zhoršuje. Predstierané posadnutosti alebo rituálne činy, ako aj pridanie výrazných kompulzií a nedostatok odporu voči nim tiež zhoršujú prognózu kurzu. Pridanie depresie, ktorá je podľa niektorých správ pozorovaná u takmer 80% pacientov, výrazne komplikuje priebeh OCD. Samovražedné myšlienky sú celkom bežné u myšlienkových obsesií, ale len zriedka vedú k samovražde.

Ryža. 2. (Hollander E., 1993)

Nedávno sa v súvislosti s úspechom používania antidepresív - inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, aktívne rozvíja koncept obsedantno -kompulzívnych porúch spektra, v ktorom sa postuluje aj serotonergný nedostatok (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994 ; Koran LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Podľa niektorých správ trpí obsedantno-kompulzívnou poruchou spektra až 10% populácie (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Medzi tieto poruchy patrí dysmorfofóbia, poruchy príjmu potravy (mentálna anorexia a bulímia), hypochondriálny syndróm, tiky (Tourettov syndróm, Sydenhamova chorea), impulzívne akcie - trichotilománia, prerušovaná výbušná porucha (agresívne výbuchy), kleptománia, hryzenie nechtov) (koža, túžba) na nákupy (oniomania), hazardné hry (patologickí hráči), pyrománia, sebapoškodzovanie, sexuálne agresívne správanie vrátane sexuálnej zvrátenosti atď.), ako aj množstvo fenomenologicky podobných stavov hraničiacich s obsedantno-kompulzívnymi poruchami (detský autizmus, stereotypy rituálne správanie, senestopatie, depersonalizačný syndróm, kataplexia, anankastické osobnostné rysy, Clerambove malé mentálne automatizmy atď.). Pri všetkých týchto rôznorodých a nosologicky heterogénnych podmienkach z pohľadu domácej psychiatrie pomáhajú SSRI (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S.E., Leonard N L., 1992; Hollander E. a kol., 1993; Swedo SE, 1994 a ďalšie).

V súlade s moderným klasifikačným konceptom stav často súčasne spĺňa diagnostické kritériá niekoľkých kategórií (komorbidita)-najčastejšie ide o rekurentnú depresiu (50-70%), somatoformnú poruchu (30-40%), špecifické alebo jednoduché fóbie ( 20-30%), panická porucha (20-30%), sociálna fóbia (20-25%), schizofrénia (10-15%), ako aj Touretteov syndróm, Sydenhamova chorea a post-encefalický parkinsonizmus, pri ktorých dochádza k posadnutosti u 35- 50% pacientov (DSM-IV, 1994). Asi 20-30% ľudí s OCD má tiky. U 10-15% pacientov s OCD je sprevádzaný alkoholizmus a iné zneužívanie návykových látok, u 5% je pozorovaná bipolárna porucha.

Špeciálna štúdia o komorbidite OCD a depresii ukázala, že 80% pacientov malo depresívne symptómy, ale vo väčšine prípadov sa vyvinula po nástupe obsesií, to znamená, že bola sekundárna (Rasmussen S. A., Tsuang M.T., 1984). Pri primárnej depresii s obsedantným myslením („mentálna guma“) existuje jasné spojenie s depresívnymi zážitkami, pretrvávajúcimi predstavami viny, hriešnosti. Tieto myšlienky pacient vníma ako prirodzené, aj keď môžu byť prehnané a bez odporu. Na rozdiel od posadnutosti depresiou, obsedantné myšlienky bývajú zaostalé. Obsesie s depresiou majú prechodný charakter a spolu s depresiou úplne vymiznú. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné okrem sledu vývoja vedúcej symptomatológie venovať pozornosť aj dysforickému odtieňu úzkosti a egodystonickej povahe obsesií pri OCD.

Moderná terapia obsedantno-kompulzívnych porúch musí nevyhnutne poskytovať komplexný (psychoterapeutický a farmakoterapeutický) účinok. Hlavnými úlohami liečby sú súčasne zníženie úzkosti, riešenie vnútorných konfliktov a dosiahnutie efektívnych spôsobov, ako sa dostať zo stresu. Zo všetkých tried psychotropných liekov boli najúčinnejšie antidepresíva. Početné štúdie ukázali, že používanie benzodiazepínov a antipsychotík má predovšetkým symptomatický (anxiolytický) účinok, ale neovplyvňuje symptómy jadrovej obsesie. Extrapyramidové vedľajšie účinky klasických antipsychotík môžu navyše viesť k zvýšenej obsesii.

Medzi antidepresívami na obsedantno-kompulzívnu poruchu sa používajú tri skupiny liekov: inhibítory MAO (MAOI); tricyklické antidepresíva (TCA); selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (SSRI). Inhibítory MAO sa s určitým úspechom používajú pri liečbe obsesií od 60. rokov minulého storočia a v súčasnosti sú historicky zaujímavejšie. Najbežnejšie z nich boli fenelzín (nardil), tranylcypromín (transamin, parnate) a nialamid (nuredal) (Rihmer Z. a kol., 1982; Jenike M.A. a kol., 1989; 1997; Valejo J. a kol., 1992 atď.).

Záchvaty paniky a silná úzkosť boli nájdené medzi pozitívnymi prediktormi účinnosti inhibítorov MAO pri OCD. Naopak, takzvaná „schizotypová porucha osobnosti“ mala negatívnu prognostickú hodnotu (Jenike MA, 1989). Tieto štúdie boli vykonané otvoreným spôsobom bez riadnej kontroly placeba u malého počtu pacientov, takže globálna účinnosť IMAO pri OCD zostáva nejasná. Okrem toho je použitie ireverzibilných inhibítorov MAO vždy spojené s vysokým rizikom závažných vedľajších účinkov a liekových interakcií. Potenciál selektívnych reverzibilných inhibítorov MAO za týchto podmienok nebol stanovený.

V súčasnej dobe sa väčšina vedcov domnieva, že najlepší účinok pri OCD je možné dosiahnuť tricyklickými antidepresívami a hlavne klomipramínom (anafranilom) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ a kol., 1990, atď.). Okrem klomipramínu sa s určitým úspechom používajú aj imipramín, amitriptylín, doxepín a desipramín (Ananth J. a kol., 1981; Jenike MA, 1989 atď.). Väčšina týchto štúdií bola vykonaná v malej populácii pacientov a bez riadneho dozoru. Terapeutický účinok týchto antidepresív bol nepredvídateľný a nebol jednoznačne spojený s depresívnymi príznakmi.

Prvý úspešný pokus o použitie klomipramínu na intravenózne podanie na posadnutosť vykonal J.J. Lopes-Ibor. Súčasne u 13 zo 16 pacientov došlo k zníženiu obsedantno-fóbických symptómov v priebehu 2 až 5 dní. Tieto údaje boli následne potvrdené v mnohých štúdiách, vrátane placebom kontrolovaných. Podrobný prehľad týchto diel urobili M. A. Jenike (1989) a S. Montgomery (1993, 1999). Celková účinnosť pri perorálnom alebo parenterálnom klomipramíne sa pohybovala od 40% do 80%. Treba spomenúť, že placebo efekt na OCD, na rozdiel od depresie, je len 5% (Katz R.J. et al., 1990). V priemere sa terapeutické dávky pohybovali v rozmedzí od 75 do 300 mg / deň a stabilný účinok po perorálnom podaní sa vyvinul do 4 až 6 týždňov od terapie, aj keď u mnohých pacientov došlo k významnému zlepšeniu už v prvých 2 týždňoch liečby a pri intravenóznom podaní. - v prvých dňoch. Dosiahnutý účinok si spravidla vyžadoval udržiavaciu terapiu, ktorej výsledky pri použití miernych dávok lieku (75-150 mg / deň) počas 1 až 4 rokov (Thoren R. a kol., 1980; Katz RJ a kol. ., 1990 a pod.) Boli celkom dobré. U 90% pacientov po vysadení klomipramínu došlo k zhoršeniu symptómov.

Obzvlášť zaujímavé sú porovnávacie štúdie klomipramínu s inými tricyklickými antidepresívami: amitriptylín (Ananth et al., 1981), imipramin (Volavka J. et al., 1985), doxepin (Ananth J., Van den Streen N., 1977), v ktorých bola významná výhoda klomipramínu pri zmierňovaní myšlienkových obsesií (posadnutostí), rituálov (nútení) a fóbických symptómov, bolo presvedčivo dokázané. Menej zrejmé výsledky boli získané so zreteľom na zníženie depresívnych a úzkostných symptómov, aj keď tu bol klomipramín o niečo lepší ako všetky ostatné tricyklické antidepresíva.

Väčšina vedcov súhlasí s tým, že klomipramín má výrazný nezávislý antiobezívny účinok, ktorý priamo nesúvisí s jeho rovnako silným tymoanaleptickým účinkom. Inými slovami, hoci prítomnosť depresívnych alebo dysforických zážitkov v rámci obsedantno-kompulzívneho syndrómu často zvyšuje globálnu účinnosť klomipramínu, ich absencia neznamená, že liek bude neúčinný.

Zvláštne miesto klomipramínu medzi inými tricyklickými antidepresívami predurčilo vývoj serotonergnej hypotézy patogenézy OCD, pretože klomipramín je 5-krát silnejší v blokovaní spätného pitia serotonínu ako napríklad desipramín. V štúdii R. Thorena a kol. (1980) predovšetkým ukázali, že klinický účinok klomipramínu silne koreluje so zvýšeným obsahom kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (5-OIAA) (hlavný produkt metabolizmu serotonínu) v mozgovomiechovom moku, ktorý sa po ukončení terapie znižuje. . To môže naznačovať inhibíciu centrálnej serotonergnej aktivity.

Špeciálna štúdia použitia klomipramínu u pacientov s obsedantno-fóbickými poruchami na našej klinike ukázala, že nosologická príslušnosť k načrtnutej obsedantno-kompulzívnej poruche významne neovplyvňuje účinnosť lieku. Klomipramín rovnako preukázal schopnosť redukovať obsesie (vrátane rituálnych) ako pri depresii, tak v rámci neurózy alebo pri schizofrénii podobnej neuróze. Najlepšie výsledky boli pozorované s obmedzeným rozsahom obsesií alebo monorituálov (napríklad s častým umývaním rúk). Pri generalizovanej OCD (napríklad pri vykonávaní viacnásobných očistných rituálov, dominancie ideatorických obsesií hraničiacich s nadhodnotenou reprezentáciou a u schizofrenických pacientov s interpretačnými bludnými predstavami) bola účinnosť klomipramínu výrazne nižšia.

Spôsob, akým sa klomipramín používa na OCD, sa trochu líši od spôsobu, akým sa používa na depresiu a záchvaty paniky. Počiatočné dávky sú 25-50 mg / deň, postupne sa zvyšujú o 25-50 mg denne. Terapeutický účinok sa zvyčajne vyvíja pri dávkach 225-300 mg / deň. S výraznými obsesiami s dlhým priebehom môžete ihneď začať s intravenóznym odkvapkávaním 25-50 mg / deň s postupným (za 5-10 dní), aby sa dávka zvýšila na 200-250 mg / deň (technika kvapkovej infúzie robí nelíši sa od depresie). Pri rezistentných obsesiách je prechod na intravenózne podanie klomipramínu často účinnejší ako orálne podanie (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Kurz terapie je 2 týždne. Intravenózna infúzia klomipramínu (100-125 mg / deň) sa častejšie kombinuje s perorálnym podávaním (100-200 mg / deň). Súčasne v prvých hodinách po infúzii je potrebné monitorovať krvný tlak. Aby sa zabránilo ortostatickému kolapsu, pacient by mal byť v horizontálnej polohe ešte jednu hodinu po ukončení infúzie klomipramínu. Keď sa dosiahne účinok, ktorý sa zvyčajne dostaví počas prvých dvoch týždňov terapie, prejdú na perorálne podávanie liekov, ktoré by malo pokračovať ďalších 4-6 mesiacov a s ťažkými obsesiami spôsobujúcimi sociálnu neprispôsobivosť a na dlhšie obdobie. V tomto prípade je klinický lekár po prvé povinný dosiahnuť zníženie alebo zmiznutie obsesií a po druhé stanoviť minimálnu dávku klomipramínu, ktorá bude postačovať na kontrolu obsedantných symptómov, ale nespôsobí maladaptívne vedľajšie účinky. V prípade rozhodnutia o prerušení terapie by sa dávka mala tiež znižovať veľmi postupne, pretože náhle prerušenie lieku spravidla vedie k obnoveniu obsedantno-kompulzívnych zážitkov a môže spôsobiť „abstinenčný“ syndróm.

Liek je pacientmi spravidla dobre znášaný a nespôsobuje zhoršenie symptómov úzkosti, ako je uvedené v prípade použitia pri záchvatoch paniky. Medzi hlavné vedľajšie účinky patria anticholinergické javy (poruchy akomodácie, zápcha, retencia moču, sucho v ústach, zmätenosť), ortostatická hypotenzia, menej často kardiotoxické účinky (vyžaduje sa sledovanie EKG) a zníženie prahu záchvatov.

Klomipramín teda z hľadiska antiobsessívneho účinku nielenže prekonáva všetky ostatné tricyklické antidepresíva a nialamid, ale aj benzodiazepínové trankvilizéry a menšie antipsychotiká, ktoré sa na tento účel tradične odporúčajú. Klomipramín je pravdepodobne najlepší liek na liečbu OCD. To platí ako pre jeho účinok na obsedantno-kompulzívne jadro samotnej poruchy, tak pre symptómy úzkosti a depresie sprevádzajúce hlavné zážitky.

Zvlášť zaujímavá pre vývoj serotonergnej hypotézy patogenézy OCD je účinnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Faktom je, že klomipramín a najmä jeho hlavný metabolit, desmetylklomi-pramín, majú tiež silnú schopnosť blokovať opätovné pitie norepinefrínu. Doteraz bol v prípade OCD, vrátane randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií (RCT), účinok fluvoxamínu dobre študovaný (Greist JH, 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992, 1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., et al., 2005 a ďalší), fluoxetín (Pigott TA et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S a kol., 1993; Tollefson GD a kol., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. a kol., 1999, atď.), sertralina (Chouinard G. a kol., 1990; Greist J. a kol. , 1995; Bisserbe JC a kol., 1997; Kronig M. a kol., 1999; Koran L. a kol., 2002 a ďalší.), Paroxetín (Zohar J., sudca R., 1994, 1996; Wheadon DA a kol. a., 1995; Steiner M. a kol., 1995; Hollander E. a kol., 2003; Kamijima K. a kol., 2004; Stein DJ a kol., 2007, atď.) a citalopram (Stein DJ, et. al., 1996; Montgomery SA a kol., 2001; Marazziti D., et al., 2001 atď.). Všetky tieto lieky sa ukázali byť celkom účinné (to znamená, že boli nadradené placebu), pokiaľ ide o zníženie myšlienkových obsesií a rituálnych akcií, bez ohľadu na to, ako výrazné boli sprievodné depresívne symptómy, a tiež mali dlhodobý účinok proti relapsu. -termoterapia. Escitalopram bol nielen účinnejší ako placebo, ale aj porovnávací liek paroxetín (Stein D.J. et al., 2007) a mal tiež lepší účinok proti relapsu v porovnaní s placebom (Fineberg N.A. et al., 2007).

Priame dvojito zaslepené porovnávacie štúdie klomipramínu a SSRI, ako aj porovnanie jednotlivých SSRI navzájom, ako aj niekoľko metaanalýz týchto prác neodhalili významný rozdiel medzi liekmi (Greist J. et al., 1995; Stein D. a kol., 1995; Milanfranchi A. a kol., 1997; Lopez-Ibor J. a kol., 1996; Janicak Ph. G. a kol., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. a kol., 2000; Mundo E. a kol., 2000 a ďalší), aj keď veľkosť účinku bola pre klomipramín mierne vyššia. Je to čiastočne spôsobené skutočnosťou, že hoci klomipramín nie je selektívnym inhibítorom opätovného pitia serotonínu, je jeho sérotonergický účinok 2-krát silnejší ako fluvoxamín a 4-krát silnejší ako fluoxetín (Mosolov S.N., 1995).

Účinok SSRI sa vyvíja pomerne rýchlo (už po 2 až 4 týždňoch terapie) a postupne sa zvyšuje o 8 až 12 týždňov. Počiatočné zlepšenie súčasne silne koreluje s celkovou účinnosťou antidepresíva. Terapeutické dávky liekov sa blížia k maximu a v priemere sú vyššie ako pri liečbe depresie. Pre fluvoxamín sú to 150-300 mg / deň, fluoxetín-40-80 mg / deň, sertralin-150-250 mg / deň, paroxetín-40-60 mg / deň a citalopram-40-60 mg / deň, escitalopram - 10- 20 mg / deň (Jefferson JW a kol. 1996; marec JS a kol. 1997; Zohar J. a kol. 2002). Súčasne bola u niektorých liečiv zistená priama korelácia medzi dávkou a účinnosťou (Wheadon D. A. a kol., 1995; Montgomery S. A. a kol., 2001). Tieto údaje sú v súlade s výsledkami experimentálnych štúdií, ktoré ukazujú, že desenzibilizácia orbitofrontálnych serotonínových receptorov sa prejaví až po dlhodobom používaní vysokých dávok SSRI (El Mansari M. a kol., 1995).

Naše vlastné štúdie potvrdili významné výhody serotonergných antidepresív (klomipramín a fluvoxamín) oproti noradrenergným antidepresívam (desipramín) pri znižovaní obsedantno-fóbických symptómov bez ohľadu na diagnostický rámec (pozri obr. 3). V tomto prípade platí, že účinok, t.j. nie menej ako 25% zníženie symptómov na stupnici Y-BOCS, po 2 mesiacoch terapie bolo pozorované u 50-70% pacientov (pozri obr. 4). Významné rozdiely boli pozorované už po 2-4 týždňoch terapie, progresívne sa zvyšovali až do 12. týždňa liečby. Účinok klomipramínu sa vyvíjal rýchlejšie a v prvých týždňoch terapie bol mierne lepší ako fluvoxamín, pokiaľ ide o rýchlosť redukcie symptómov a počet respondérov (pozri obr. 3 a 4). Tieto rozdiely prakticky zmizli od 4-6 týždňov liečby a po 3 mesiacoch bol klomipramín už o niečo nižší ako fluvoxamín.

Ryža. 3 (Zníženie symptómov Y-BOCS)
Zníženie skóre Y-BOCS

Trvanie terapie SSRI je v priemere asi 3 mesiace, ale v niektorých štúdiách to bolo viac ako dva roky (Montgomery S. A., 1997). Vo väčšine prípadov sa do jedného roka po prerušení liečby obnovili obsedantno-kompulzívne symptómy, aj keď u viacerých pacientov boli pozorované stabilnejšie remisie (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), najmä keď boli podporované adekvátnou psychoterapiou. . Pri vykonávaní udržiavacej terapie majú SSRI nepochybnú výhodu oproti klomipramínu, pretože sú pacientmi výrazne lepšie tolerované a subjektívne lepšie vnímané. V súčasnej dobe je všeobecne uznávané, že je potrebná najmenej ročná terapia serotonergnými antidepresívami (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 a ďalší). Ak sa rozhodne o zrušení účinnej preventívnej terapie, malo by sa to robiť veľmi postupne a znižovať dávku o 20-30% každé 2-3 mesiace.

Ryža. 4.

Medzi inými antidepresívami bol mirtazapín v dávkach 30-60 mg / deň lepší ako placebo v dvojito zaslepenom ochrannom období po otvorenej fáze štúdie (Koran L. M. et al., 2005). Pridanie mirtazapínu k citalopramu neviedlo k zvýšeniu účinnosti v porovnaní s pridaním placeba, ale bolo spojené s rýchlejším nástupom účinku (Pallanti S. et al., 2004). V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii venlafaxín (selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu) nevykazoval žiadny vplyv na OCD (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), avšak veľkosť vzorky, dávka a trvanie štúdie. boli nedostatočné. V dvojito zaslepenej skríženej štúdii s paroxetínom boli obe liečivá rovnako účinné (Denys D. a kol., 2003).

Psychofarmakoterapeutická analýza, t.j. Selektívna účinnosť serotonergných antidepresív pri OCD naznačuje najmenej dva dôležité nálezy. Po prvé, ako diagnostická kategória by sa OCD malo odlišovať od úzkostných porúch a depresie. A v tomto zmysle je ICD-10 dokonalejšou klasifikáciou v porovnaní s DSM-IV. Pri úzkostných poruchách, ako sú záchvaty paniky, je užitočných mnoho TCA, zatiaľ čo pri obsedantných nátlakoch pomáha iba klomipramín. Úzkostno-fóbické symptómy pri OCD sú nepochybne neoddeliteľnou súčasťou celkového syndrómu, pretože sú úplne znížené iba pod vplyvom inhibítorov spätného pitia serotonínu, ale nie pod vplyvom benzodiazepínových trankvilizérov alebo iných anxiolytických činidiel. Druhým dôležitým záverom je zrejmý záujem (nedostatok funkcie) serotonergických centrálnych štruktúr. Je to priame zvýšenie obsahu serotonínu v synaptickej štrbine, ktoré môže zrejme vysvetliť rýchlejší a skôr selektívny účinok presynaptických inhibítorov vychytávania serotonínu v porovnaní s depresiou.

Zdá sa teda, že súčasný patogenetický prístup k liečbe OCD je posilnenie serotonergnej neurotransmisie použitím inhibítorov spätného pitia serotonínu (klomipramín, SSRI). Vzhľadom na nepriame zvýšenie dopaminergného prenosu prostredníctvom 5-HT2A, 1-autoreceptorov je v niektorých prípadoch účinné aj pridanie blokátorov dopamínu-antipsychotík (pimozid, haloperidol, risperidón atď.) A nakoniec v závažných prípadoch liek -rezistentní pacienti v 30% -50% v prípadoch, chirurgická intervencia -stereotaktická cingulotómia pomáha, aj keď rozvoj závažných komplikácií vrátane konvulzívneho syndrómu výrazne obmedzuje jeho použitie (pozri obr. 5).

Pri absencii alebo nedostatočnosti účinku do 2 až 3 mesiacov od liečby by sa malo v prvom rade prehodnotiť správnosť diagnózy a súlad pacienta s terapeutickým režimom. Ak je v stave pacienta určitá pozitívna dynamika, potom je zrejmé, že je vhodné pokračovať v terapii v rovnakých alebo niekoľkých veľkých dávkach ďalšie 2-3 mesiace.

Ryža. 5. Patogenetický prístup k liečbe OCD

Pri absencii účinku jedného liečiva, ktorý je pozorovaný u asi 30-50% pacientov (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001 atď.), Sa v niektorých prípadoch dá s účinkom počítať iných serotonergných antidepresív, pretože napriek všeobecnému mechanizmu účinku týchto zlúčenín je štruktúrne odlišný a môže pôsobiť na rôzne typy serotonínových receptorov (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., Seay S.M., 1999, atď.).

Aby sa zvýšil serotonergický účinok antidepresív, môžete vyskúšať pridanie solí kyseliny lítnej alebo valproovej, ako aj topiramátu, ktorý je obzvlášť účinný pri komorbidnej bipolárnej poruche, ako aj v rozpore s kontrolou impulzného pohonu. (Rasmussen SA, 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., a kol., 1991; McDougle CJ a kol., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. a kol., 2006, atď.) Je známe, že lítium podporuje uvoľňovanie serotonínu v synaptických termináloch. Vďaka tomu je zlepšená neurotransmisia a dá sa očakávať určité zvýšenie účinnosti. Na tento účel sa denne použije 600-900 mg uhličitanu lítneho. Na vývoj „serotonínového“ neurologického syndrómu si však treba dávať pozor. Z rovnakých dôvodov by sa malo vyhnúť kombinovanému používaniu serotonergných liekov s L-tryptofánom, fenfluramínom alebo inhibítormi MAO, aj keď v obzvlášť závažných a terapeuticky odolných prípadoch môžu byť tieto kombinácie účinné.

Ako viete, L-tryptofán je prírodným prekurzorom serotonínu a jeho dodatočné podanie v dávke 6-8 g denne je odôvodnené najmä v prípade zníženia syntézy alebo vyčerpania zásob serotonínu, napríklad v dôsledku predĺženia používanie serotonergných antidepresív. Terapeutický účinok sa zvyčajne prejaví po 1 až 2 týždňoch terapie, u niektorých pacientov však pri pokračujúcej liečbe býva vyčerpaný (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Účinok L -tryptofánu je možné zvýšiť podaním inhibítorov pečeňovej pyrolázy (deštruktívny enzým) - kyseliny nikotínovej alebo nikotínamidu (Chouinard G. a kol., 1977), ako aj pyridoxínu (vitamín B6) a kyseliny askorbovej (vitamín C), ktoré sa tiež podieľajú na syntéze serotonínu. Okrem „serotonínového“ syndrómu sa pri použití L-tryptofánu môže vyvinúť eozinofília, myalgia a imunitné poruchy.

Inhibítory fenfluramínu a MAO zvyšujú uvoľňovanie serotonínu nervovými zakončeniami a sú neúčinné po dlhšom používaní SSRI (Hollander E. et al., 1990). Fenfluramín bol nedávno vysadený kvôli potenciálne vysokému riziku srdcovej toxicity.

Ďalšou možnosťou pri absencii účinku a najmä pri rozvoji obsesií v rámci schizofrénie podobnej neuróze alebo komorbidity s Tourettovým syndrómom a inými motorickými poruchami je pridanie antipsychotík (hlavne pimozidu alebo haloperidolu) v individuálne vybraných dávkach, pričom tolerancia k účtu (Delgado RL a kol., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ a kol., 1994; Sasson Y. a kol., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Toto by sa však malo robiť opatrne, pretože extrapyramidálne vedľajšie príznaky môžu zvýšiť posadnutosť. Preto sa v posledných rokoch dáva prednosť atypickým antipsychotikám. RCT preukázala v porovnaní s placebom vyššiu účinnosť pri pridávaní risperidónu k SSRI (Ravizza L. a kol., 1996; Me Dougle CJ a kol., 2000; Hollander E. a kol., 2003; Li X. a kol., 2005; Erregovesi S. a kol., 2005), olanzapín (Bogetto E a kol., 2000; Bystrisky A. a kol., 2004; Shapira N. A. a kol., 2004) a kvetiapín (Denys D. a kol., 2004 ; Fineberg NA a kol., 2005, 2006). Existujú aj údaje z otvorených štúdií o účinnosti pridávania aripiprazolu (Connor K. M. a kol., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).

Porovnanie risperidónu a kvetiapínu ako liekov zvyšujúcich SSRI pri OCD neodhalilo žiadny rozdiel v ich účinnosti (Maina G. a kol., 2008). Metaanalýzy štúdií o zvyšovaní účinnosti SSRI s atypickými antipsychotikami vo všeobecnosti vykazovali pozitívnu rovnováhu, najmä vo vzťahu k risperidónu (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Napriek tomu, že v spektre účinku anxiolytík (trankvilizérov) neexistuje žiadny správny antiobezívny účinok, komplexné vymenovanie týchto zlúčenín s antidepresívami pri liečbe rezistentných pacientov je celkom rozumné, pretože zmierňuje úzkostnú zložku obsesií a je obzvlášť účinné v kombinácii. s inými úzkostnými poruchami. Na tieto účely je lepšie použiť klonazepam v dávke 1-4 mg / deň (Hewlett WA et al., 1992; Crokett VA et al., 2004) alebo buspirón v dávke 20-40 mg / deň, ktorý je agonistom 5 HT1A-serotonínových receptorov a podľa predbežných údajov zistil schopnosť zvýšiť účinok fluoxetínu u rezistentných pacientov s obsesiami (Markovitz A. et al., 1989; Pato MT et al., 1991; McDougle CJ a kol., 1993; Grady T., et al., 1993). Avšak slepá placebom kontrolovaná štúdia Pigotta TA a kol. (1992) nezistili žiadne zvýšenie účinku klomipramínu. Buspirón je dobre znášaný, ale nemal by sa kombinovať s inhibítormi MAO kvôli možnosti zvýšenia krvného tlaku, ako aj s haloperidolom kvôli zvýšeniu jeho koncentrácie v krvnej plazme. V jednom RCT bolo pridanie pindololu k paroxetínu úspešné (Dannon P.N. a kol., 2000), ale pridanie pindololu k fluvoxamínu nemalo žiadny účinok (Mundo E. a kol., 1998).

U niektorých pacientov môže byť z dôvodu zintenzívnenia procesu znižovania hustoty a citlivosti postsynaptických receptorov (čo vyvoláva fenomén farmakologickej adaptácie receptorov) účinné pripojenie trazodónu alebo mirtazaninu, ktorý je antagonistom 5 HT2 receptorov. (Hermesh N. a kol., 1990; Pigott TA a kol., 1992; Pallanti S. a kol., 2004). Lieky majú tiež výrazný nezávislý anxiolytický účinok. Otvorené štúdie preukázali účinnosť antiandrogénneho liečiva - cyproterónu (Casas M. a kol., 1986), antagonistu receptorov glutamínu - riluzolu (Coric V. a kol., 2005), antagonistu NMDA memantínových receptorov (Poyurovsky M et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetylcysteín (Lafleur DL et al., 2006), gonadotropín uvoľňujúci hormonálny analóg triptorelínu (Eriksson T., 2007). Aktuálne odporúčania pre farmakoterapiu OCD na základe analýzy klinických štúdií založených na dôkazoch sú zhrnuté v tabuľke 1.

V závažných obsesiách, ktoré nie sú rezistentné na liečivá, sa k neliekovým metódam terapie používa: elektrokonvulzívna (ECT), transkraniálna magnetická stimulácia (TMS), hlboká mozgová stimulácia (GM), stereotaxická predná kapsulotomia alebo cingulotómia (Mindus R, Jenike MA , 1992; Husain M. Et al., 1993; Maletzky V. a kol., 1994; Greenberg BD a kol., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. a kol., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson JL et al., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg BD et al., 2006).

Poznámka. A-najspoľahlivejšie údaje, dôkazy získané z niekoľkých randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdií a / alebo z metaanalýzy niekoľkých RCT; B - obmedzený pozitívny dôkaz získaný najmenej v jednom RCT; C - Dôkazy z nekontrolovaných štúdií alebo prípadových sérií / znaleckého posudku; D - heterogénne výsledky, pozitívne RCT a následne približne rovnaký počet negatívnych štúdií.

V akejkoľvek fáze liečby OCD je mimoriadne dôležité kombinovať biologické terapie s psychoterapiou, ktorá sa musí vykonávať intenzívne a dlhodobo. Najúčinnejšia je behaviorálna psychoterapia (postupné zvyšovanie expozície spúšťacích situácií s cieľom ich znecitlivenia). Na rozdiel od farmakoterapie, po ktorej zrušení dochádza k častému zhoršovaniu symptómov OCD, efekt dosiahnutý behaviorálnou psychoterapiou pretrvával niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Kompulzie zvyknú lepšie reagovať na psychoterapiu ako obsesie. Celková účinnosť behaviorálnej psychoterapie je približne porovnateľná s farmakoterapiou a dosahuje 50-60%, bohužiaľ veľa pacientov sa jej bohužiaľ odmieta zúčastniť kvôli strachu zo zvýšenej úzkosti. Používajú sa aj skupinové, racionálne, psychoedukačné (učenie pacienta rozptýliť inými podnetmi, ktoré zmierňujú úzkosť), averzívne (pomocou bolestivých podnetov, keď sa objavia obsesie), kognitívne, rodinné a niektoré ďalšie metódy psychoterapie (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike M.A. a kol., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ a kol., 2001 atď.). Je tiež potrebné vykonať rôzne sociálno-rehabilitačné opatrenia.