Tuberkulózna meningitída: klasifikácia, patogenéza, prietokové obdobia, klinický obraz. Obtiažnosť liečby tuberkulóznej meningitídy Tuberkulózna meningitída človek žije dlho

Obsah

Akútne infekčné ochorenie postihujúce meningy je spôsobené mykobaktériami, často z infikovaných orgánov. Deti mladšie ako 6 rokov a dospelí od 40 do 65 rokov sú ohrození rozvojom tuberkulóznej formy meningitídy. Je dôležité poznať symptómy patológie, aby sa liečba začala včas.

Obdobia choroby

Meningitída s tuberkulóznou etiológiou sa často vyskytuje ako sekundárna infekcia. Ochorenie je charakterizované tromi fázami vývoja. Lekári identifikujú nasledujúce obdobia:

Predtucha- nástup infekcie, môže trvať 1 - 2 týždne. Zle diagnostikované, príznaky sú mierne, podobné iným ochoreniam.
Obdobie podráždenia... Vyznačuje sa rýchlym vývojom. Začína sa po druhom týždni infekcie a trvá 7 dní. Objavujú sa meningeálne symptómy.
Terminál- najťažší - vyvíja sa od 15 do 24 dní. Pozoruje sa paralýza, strata vedomia.

Príznaky tuberkulóznej meningitídy

Infekčná choroba je charakterizovaná pomalým vývojom v počiatočnom štádiu. Ako meningitída postupuje, príznaky sa rýchlo stupňujú. Existujú také funkcie:

Na začiatku infekcia tuberkulózy, existujú známky intoxikácie tela.
S progresiou ochorenia dochádza k rýchlemu zhoršeniu stavu pacienta, teplota stúpa, sú viditeľné príznaky poškodenia nervového systému.
V poslednej fázečasto sa pozoruje strata vedomia; pri absencii liečby je možný smrteľný výsledok.

Prodromálne obdobie

Pre nástup meningitídy, ktorá má tuberkulózny typ, je charakteristický pomalý vývoj. Mierne symptómy neumožňujú správnu diagnózu. Príznaky, ktoré sú na konci obdobia jasnejšie, sú veľmi podobné prejavom iných chorôb. U pacienta v prodromálnom štádiu je možné pozorovať:

zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné ukazovatele;
silné bolesti hlavy, najmä večer;
zhoršenie celkového zdravotného stavu;
bledosť pokožky.

Príznaky sa postupne zvyšujú. Pacient sa môže sťažovať na vzhľad:

závraty;
choroby;
Podráždenosť;
strata chuti do jedla;
ospalosť;
nevoľnosť, ktorá sa mení na vracanie;
zvýšená únava;
podráždenie jasného svetla, hlasné zvuky;
zníženie srdcovej frekvencie;
červené škvrny na tele;
zadržiavanie stolice;
úzkosť;
apatia.

Fáza podráždenia

Týždeň po prodromálnom období choroba vstupuje do štádia aktívneho vývoja. Príznaky tuberkulóznej meningitídy sú horšie. V tejto chvíli si pacient môže všimnúť:

prudké zvýšenie teploty až na 39 stupňov;
výskyt silnej bolesti v zadnej časti hlavy, na čele;
vznikajúce a miznúce červené škvrny;
neznášanlivosť na zvuky;
fotofóbia;
ospalosť;
utláčané vedomie;
horúčka;
drastické chudnutie;
zápcha;
arytmia;
vracanie

V tomto štádiu ochorenia sa objavujú meningeálne príznaky infekcie spôsobené účinkom tuberkulóznych mykobaktérií na nervový systém:

porucha sluchu;
výskyt strabizmu;
stuhnutý krk;
znížená citlivosť končatín;
zvýšené slinenie;
vzhľad pózy „policajného psa“ - hlava je odhodená dozadu, nohy sú zasunuté do žalúdka;
Kernigov príznak je neschopnosť narovnať nohu ohnutú v kolene v dôsledku zvýšeného svalového tonusu.

Konečné obdobie

Najťažšia fáza meningitídy je plná vážnych komplikácií vrátane smrti. Koncové obdobie tuberkulóznej infekcie postihujúcej mozgové blany si vyžaduje neodkladnú lekársku pomoc. V tejto chvíli môže pacient zažiť:

paralýza svalov, cievnych, respiračných centier;
prudký pokles telesnej teploty alebo jej nárast na 41 stupňov;
senzorické poruchy;
ťažké dýchanie;
strata vedomia;
hypertermia;
paréza;
kŕče;
dýchavičnosť;
tachykardia

Vlastnosti klinického obrazu v závislosti od formy meningitídy

Príznaky tuberkulóznej infekcie postihujúcej mozgové blany sa líšia v závislosti od formy ochorenia. Klinický obraz každého typu meningitídy vyvolaného tuberkulóznymi mykobaktériami má svoje vlastné charakteristiky. Lekári berú na vedomie nasledujúce vlastnosti:

Forma tuberkulóznej meningitídy	Príznaky	Zvláštnosti
Basilar	hypertermia neustála únava Silná bolesť hlavy fontánové zvracanie ospalosť asymetria tváre strabizmus strata sluchu zhoršené videnie anorexia ovisnuté horné viečko porucha sluchu porucha reči	Má prodromálne obdobie až 35 dní
Tuberkulózna meningoencefalitída	telesná teplota 40 stupňov paréza okulomotorického, tvárového nervu silná bolesť hlavy zúženie palpebrálnej trhliny ochrnutie končatín silné potenie tachykardia automatický pohyb Polohovací pes predstavuje závrat vestibulárne poruchy strata vedomia respiračná depresia	Najťažšia forma
Spinal	bolesti hlavy, ktoré sa nedajú zastaviť znížené videnie problémy s vyprázdňovaním močového mechúra, čriev ochrnutie dolných končatín bolesť pozdĺž chrbtice, pletenec v hrudníku, brucho	Zriedkavo sa vyskytuje, keď baktérie tuberkulózy vstupujú do miechy

Ako sa tuberkulózna meningitída prejavuje u detí?

Vývoj infekcie v detstve sa vyskytuje v akútnej forme, charakterizovanej rýchlym pokrokom. Provokujúcimi faktormi sú nedostatočne vyvinutý imunitný systém, nedostatok očkovania. Manifestácia symptómov má charakteristiky v závislosti od veku:

	Príznaky	Zvláštnosti
Deti	zvýšenie teploty plačlivosť kričí opuch, napätie fontanely dehiscencia sagitálneho stehu lebky odmietnutie dojčenia grganie zvracať kŕče	Rýchly vývoj, naliehavá potreba pomoci
Malé deti

Tuberkulózna meningitída je chápaná ako sekundárny súčasný zápalový proces mozgových blán u pacientov, ktorí majú potvrdenú tuberkulózu tej či onej formy. Tuberkulózna meningitída môže postihnúť mnoho orgánov a systémov tela, vrátane centrálneho nervového systému.

Kochov prútik

Napriek modernej diagnostike a schopnosti identifikovať chorobu v počiatočných štádiách jej prejavu predstavuje tuberkulózna meningitída vážne nebezpečenstvo pre kvalitu života pacienta až do jeho smrti. Hlavný podiel rizika vzniku tuberkulóznej meningitídy tvoria deti mladšie ako 5 rokov, deti mladistvého, starší pacienti a pacienti s imunodeficientnými chorobami. Väčšina chorôb sa vyskytuje v zime alebo na jar, ale nezabúdajte, že u dospelých a malých detí je vždy šanca na tuberkulóznu meningitídu.

Hlavným pôvodcom ochorenia je mycobacterium tuberculosis (v skratke MBT). Vzhľad ochorenia je charakterizovaný infekciou mozgových blán tuberkulózou s už existujúcou tuberkulózou akejkoľvek lokalizácie. Zameranie primárnych lézií tuberkulózy je možné stanoviť iba v 5% všetkých klinických prípadov. Porážka sa uskutočňuje v dvoch fázach:

Hematogénna cesta (krvou), keď je infikovaný choroidný plexus mozgových blán.
Liquorogenic spread, kedy mycobacterium tuberculosis patogenne postihuje mozgové blany spodnej časti mozgu s následnými alergickými reakciami v cievach.

Takmer 85% pacientov má v súčasnosti aktívnu tuberkulózu alebo vyliečenú tuberkulózu úplne akejkoľvek lokalizácie.

Klinická klasifikácia

Tuberkulózna forma meningitídy je schopná sa šíriť a koncentrovať absolútne v akýchkoľvek anatomických zónach. Preto existujú tri základné formy tuberkulóznej meningitídy:

Bazálna. Forma je charakterizovaná jasne manifestovanými meningeálnymi znakmi, vyjadrenými rôznymi neuralgiami, svalovým napätím v okcipitálnej oblasti, zmenami kraniálnej inervácie, reflexnými reakciami šliach na mechanické vplyvy.
Meningoencefalitída a meningoencefalomyelitída. Je charakterizovaný obzvlášť zhoršeným priebehom, keď sa objaví silné zvracanie, bolesti hlavy s rozsiahlou lokalizáciou, zmätenosť, nestála chôdza, silná paréza končatín, hydrocefalus a ďalšie príznaky.
Tuberkulózna leptopachymeningitída. Ochorenie je veľmi zriedkavé a prebieha s postupným zvyšovaním intenzity.

Ak sa objavia primárne príznaky, ktoré charakterizujú tuberkulóznu meningitídu, mali by ste sa poradiť s lekárom a začať liečbu v nemocnici.

Príznaky u malých detí a dospelých sa vo všeobecnom klinickom obraze líšia len málo. Proces hojenia často trvá dlho (6 mesiacov alebo viac).

Príčiny, patogenéza

Pokiaľ ide o výskyt tuberkulóznej meningitídy, existujú najzraniteľnejšie skupiny ľudí

Nástup choroby sa nevyskytuje spontánne v dokonale zdravom tele. Hlavnú rizikovú skupinu tvoria tieto skupiny pacientov:

so zníženou imunitnou odpoveďou na vonkajšie podnety;
postihnuté rôznymi vírusovými infekciami, najmä na jeseň alebo na jar;
pacienti s intoxikáciou tela rôznej etiológie;
utrpeli traumatické poranenie mozgu.

Vývoj patogénneho stavu u malých detí a dospelých nastáva po infekcii mykobaktériami nervového systému pacienta v dôsledku porušenia ochrany cievnej bariéry. K tomu dochádza v dôsledku vysokej citlivosti ciev mozgu, jeho membrán na vonkajšie vplyvy alebo slabej imunity (často u starších ľudí). Takéto mykobaktérie možno nájsť v celom živom svete. Vyskytuje sa u ľudí i hospodárskych zvierat. Keď je MBT spočiatku prichytený v tkanivách mozgu a meningeálnych membrán, objavia sa mikrotuberkulómy, ktoré môžu byť lokalizované aj v chrbtici, v kostnom tkanive lebky. Takéto tuberkulómy môžu vyvolať nasledujúce:

spôsobiť ohniskový absces v meningeálnych membránach;
tvoria výpotok a adhézie na samom dne mozgu;
spôsobiť zápal dôležitých tepien, zúženie ich lúmenov, čo môže viesť k lokálnym poruchám mozgu.

Tuberkulózna meningitída je charakterizovaná týmito hlavnými faktormi, ktoré naopak tvoria celkový klinický obraz jej vývoja a priebehu. Deštruktívny proces zahŕňa nielen membrány miechy alebo mozgu, ale aj cievny systém. Podobná situácia je typická pre choré malé deti, starších ľudí.

Príznaky choroby

Bolesť hlavy s tuberkulóznou meningitídou je zvyčajne veľmi intenzívna

Dôležité symptómy, ktoré charakterizujú tuberkulóznu meningitídu, sú znakmi, ktoré sa neustále zvyšujú v trvaní a intenzite prejavov. Inkubačná doba ochorenia môže trvať až šesť týždňov a v tejto dobe môže pacient pozorovať menšie alebo výrazné zmeny psychosomatického stavu:

nástup apatie alebo naopak zvýšená excitabilita;
vysoká únava, dokonca aj z mierneho zaťaženia (telesného, duševného, bdelého);
zhoršenie kvality spánku, strata chuti do jedla;
nástup silných bolestí hlavy, zhoršených nástupom noci;
zvýšenie teploty (niekedy na vysoké hodnoty);
vracanie, silná nevoľnosť.

Meningeálny syndróm sa prejavuje tuhosťou svalov occiputu spolu so silnými bolesťami hlavy, Kerningovým symptómom (určeným u pacienta v polohe na chrbte).

Svalová stuhnutosť v okcipitálnej oblasti je však považovaná za najskorší znak tuberkulóznej meningitídy. To platí pre symptómy ochorenia u malých detí, dospelých. Ak lekár rýchlo a spoľahlivo určí meningeálny syndróm v komplexe symptómov, potom to výrazne zvyšuje šance na presnú diagnózu takmer okamžite.

Kontrola Kernigovho symptómu

Hlavné znaky zdravotných problémov pri meningeálnom syndróme u dospelých alebo malých detí, dospievajúcich:

poruchy a dysfunkcie sekrečných funkcií (nadmerné potenie, zvýšené množstvo slín);
trvalé poruchy dýchania (zaznamenáva sa prerušované dýchanie, ako keby pacient nemal dostatok vzduchu);
prudké skoky krvného tlaku hore alebo dole;
striedanie vysokých teplôt (do 40 ° С) a nízkych (do 35 ° С);
fotofóbia, reakcia na drobné zvuky;
kóma, zmätok.

Stojí za zmienku, že vracanie, kóma, zmätok s vysokou horúčkou sú znakmi neskorého štádia vývoja ochorenia. Tu sa tuberkulózna meningitída spravidla končí smrťou pacienta v dôsledku paralýzy respiračných a vazomotorických centier.

Diagnostické opatrenia

Diagnóza ochorenia je obvykle rozdelená do dvoch fáz:

Včasná detekcia ochorenia (do 10 dní odo dňa infekcie);
Neskorá diagnostika, keď uplynulo 15 dní od nástupu ochorenia.

Diagnóza ochorenia zahŕňa anamnézu, vyšetrenie a ďalšie metódy výskumu

Existuje súbor ukazovateľov, na základe ktorých je možné stanoviť diagnózu - tuberkulózna meningitída u dospelých a detí:

prodromálny syndróm (faktory predchádzajúce ochoreniu);
príznaky všeobecnej intoxikácie;
funkčné poruchy močového systému a čriev;
nevoľnosť, vracanie, hlava je odhodená dozadu, žalúdok je vtiahnutý (vizuálne pripomína tvar lode);
prejav symptómov z lebečných nervov;
mozgovomiechový mok (CSF) má charakteristické zmeny v cytóze a biochemickom zložení;
klinická dynamika s progresívnym priebehom.

Konečná diagnóza si vyžaduje ďalšie výskumné metódy a lekárske vyšetrenia dospelých i detí, vzhľadom na odlišnú lokalizáciu mycobacterium tuberculosis:

stanovenie tuberkulózy lymfatických uzlín;
analýza röntgenových štúdií na príznaky miliárnej alebo fokálnej tuberkulózy pľúcneho tkaniva;
vyšetrenie sleziny a pečene na zmeny v objemoch (zvyčajne smerom nahor);
vyšetrenie fundusu na prípadnú detekciu chorioretinálnej tuberkulózy.

Lumbálna punkcia

Analýza mozgovomiechového moku (CSF) a ukazovatele charakteristické pre tuberkulóznu meningitídu:

zvýšený tlak;
štúdia transparentnosti CSF, ktorá po dni môže vytvoriť fibrínovú sieťku;
parametre bunkového zloženia sa pohybujú od 200 do 800 mm3, keď je norma 3-5;
vysoký obsah bielkovín;
zníženie cukru na 90% (tento stav je bežný pri AIDS);
bakteriologická analýza mozgovomiechového moku, prítomnosť mycobacterium tuberculosis.

Je dôležité správne vykonať štúdiu pre následnú diferenciáciu tuberkulóznej meningitídy od bakteriálnej, vírusovej a HIV-kryptokokózy.

Liečba a prevencia

Liečba choroby u dospelých i detí sa vykonáva naliehavo a iba v stenách špecializovanej lekárskej inštitúcie, kde je možné rýchlo vykonať potrebnú dodatočnú diagnostiku (lumbálna punkcia, röntgenové žiarenie, štúdie biologických materiálov) a správanie. špeciálne metódy terapie proti tuberkulóze.

Ak neexistuje liečba tuberkulóznej meningeálnej infekcie alebo sú taktiky neadekvátne, potom môže choroba vyvolať nielen vážne komplikácie, ale v niektorých prípadoch môže viesť aj k smrti pacienta.

Liečba tuberkulóznej meningitídy sa obmedzuje na používanie špecifických a nešpecifických liekov

Neexistujú žiadne iné výsledky pre neliečenú chorobu.

Medzi hlavné preventívne opatrenia patrí:

vykonávanie pravidelných vyšetrení a oznámení v prípade epidemiologickej situácie s tuberkulózou;
včasná diagnostika, izolácia pacientov s tuberkulózou zo spoločnosti na ďalšiu liečbu;
pravidelné odborné skúšky uchádzačov o výrobné činnosti v chovoch a chovoch hospodárskych zvierat;
potreba poskytnúť oddelené bývanie pre pacientov s aktívnou tuberkulózou;
včasné očkovanie u detí a primárne u novorodencov.

Prognóza tuberkulóznej meningitídy často závisí od včasnej a spoľahlivej diagnózy a od začatia včasnej liečby. V takýchto prípadoch prakticky nehrozí komplikácia a dospelý pacient môže pokračovať v obvyklom spôsobe života. U detí môže priebeh ochorenia vyvolať trvalé poruchy duševného a telesného vývoja.

Obsah článku

Patogenéza tuberkulóznej meningitídy

Je možné formulovať moderné predstavy o patogenéze tuberkulóznej meningitídy v nasledujúcich ustanoveniach:
1) tuberkulózna meningitída je patogeneticky sekundárne ochorenie, to znamená, že na jej výskyt je potrebné mať v tele skoršiu tuberkulóznu léziu;
2) tuberkulózna meningitída je spravidla bazilárna meningitída, to znamená, že je lokalizovaná hlavne na pia mater spodnej časti mozgu;
3) jeho vývoj prebieha v dvoch fázach. V prvom štádiu sú vaskulárne plexusy komôr mozgu ovplyvnené hematogénnou cestou s tvorbou špecifického granulómu v nich; choroidné plexusy sú hlavným zdrojom tvorby mozgovomiechovej tekutiny; spolu s endotelom kapilár a mozgových blán slúžia ako anatomický substrát hematoencefalickej bariéry. Druhý stupeň je likérogénny, keď sa tuberkulózne mykobaktérie z cievneho plexu prúdom mozgovomiechového moku usádzajú na spodnej časti mozgu, infikujú pia mater a v dôsledku zmien v cievach spôsobujú prudkú alergickú reakciu, ktorá sa prejavuje klinicky ako akútny meningeálny syndróm
Zavedenie účinných liekov proti tuberkulóze do klinickej praxe sa v porovnaní s minulosťou výrazne zmenilo v patologickom obraze tuberkulóznej meningitídy.

Patologický obraz tuberkulóznej meningitídy

Patologický obraz tuberkulóznej meningitídy liečenej streptomycínom je charakterizovaný obmedzenou lokalizáciou, jasným poklesom exsudatívnej zložky zápalovej reakcie na pia mater, prevahou produktívnych zápalových zmien so sklonom k tvorbe jaziev a adhézií.
Po zavedení prípravkov obsahujúcich hydrazid kyseliny izonikotínovej do praxe je v porovnaní s tým, čo bolo pozorované počas liečby samotným streptomycínom, zaznamenaných niekoľko znakov: podiel fibroplastických procesov na exsudatívnych a produktívnych procesoch sa výrazne zvýšil; procesy vyskytujúce sa so zmäkčovaním mozgovej látky v dôsledku trombózy mozgových ciev v dôsledku progresívnej endarteritídy sa začali pozorovať oveľa menej často; menej často začali dochádzať k degeneratívnym zmenám v oblasti páru hlavových nervov VIII spojených s toxickými účinkami streptomycínu.

Klinika, priebeh, diferenciálna diagnostika tuberkulóznej meningitídy

V symptomatológii akejkoľvek meningitídy sa v klinickom obraze dostávajú do popredia nasledujúce klinické príznaky:
1) meningeálny syndróm, ktorý priamo súvisí s patologickým procesom na pia mater;
2) paralýza miechových koreňov a hlavových nervov;
3) príznaky podráždenia a straty mozgu.
Meningeálny syndróm zasa pozostáva z dvoch symptómov; bolesti hlavy a kontraktúry. Bolesť hlavy je zvyčajne veľmi intenzívna, až do neznášanlivosti. Zvyšuje sa pod vplyvom vonkajších vplyvov (hluk, svetlo) alebo pohybu a je sprevádzané vracaním bez nevoľnosti, bez napätia, potoka. Bolesť hlavy je spôsobená poškodením pia mater.
V mechanizme jeho výskytu hrajú hlavnú úlohu dva faktory:
1) toxické podráždenie zápalovým procesom koreňov trigeminálnych a vagových nervov prechádzajúcich pia mater;
2) zvyčajne sprievodná meningitída, hydrocefalus so zvýšeným intrakraniálnym tlakom v dôsledku hypersekrécie mozgovomiechovej tekutiny, ktorá je spôsobená zápalovým procesom v pia mater a vo vaskulárnych telách; zvýšený intrakraniálny tlak zvyšuje bolesť hlavy, dráždi konce autonómnych nervov pia mater.
Zvracanie je spôsobené priamym alebo reflexným podráždením blúdivého nervu a jeho jadier umiestnených na dne IV komory alebo centra zvracania v retikulárnej látke medulla oblongata.
Druhý trvalý príznak meningitídy - kontraktúra - je spôsobená podráždením koreňov zápalovým procesom a zvýšeným tlakom mozgovomiechového moku, ktorý preteká subarachnoidálnym priestorom; kontraktúry a sú výrazom zvýšenej aktivity reflexného aparátu miechy, ktorý chráni korene pred mechanickým podráždením.
Podráždenie koreňov miechy vedie k zvýšeniu tonusu svalov krku, trupu a brucha, čo spôsobuje stuhnutosť krku, opistotonus a stiahnutie brucha.
Klinicky je prítomnosť kontraktúr určená dvoma pretrvávajúcimi symptómami meningitídy: stuhnutosť krku a Kernigov príznak. Tuhosť occiputu spôsobuje charakteristické hádzanie hlavou; akýkoľvek pokus zmeniť túto pevnú polohu a ohnúť hlavu dopredu spôsobuje ostrú bolestivú reakciu. Dôležitým a včasným diagnostickým symptómom je Kernigov príznak: pacient ležiaci na chrbte má pokrčenú nohu v pravom uhle v bedrových a kolenných kĺboch a potom sa ju pokúša narovnať v kolennom kĺbe. V tomto prípade je cítiť zvýšený odpor: závisí to od reflexného sťahovania ohýbačov dolnej časti nohy (silnejšie ako extenzory); táto kontrakcia je dôsledkom napätia a sťahovania nervových koreňov.
Príznaky Brudzinského sú menej konštantné: horné (s ostrým ohybom hlavy, nohy sú ohnuté a vytiahnuté až do žalúdka) a dolné (keď je jedna noha ohnutá v kolenách a bedrových kĺboch, druhá sa tiež ohýba).
Meningeálny syndróm je sprevádzaný niekoľkými sprievodnými klinickými poruchami:
1) vysoká teplota;
2) disociácia medzi pulzom a teplotou (bradykardia pri zvýšenej teplote a tachykardia za normálnych okolností), arytmia: kolísanie krvného tlaku;
3) poruchy rytmu dýchania (zastavenie dýchania, nesúlad medzi hrudným a brušným dýchaním, Cheyne-Stokesovo dýchanie);
4) vazomotorické poruchy (ostrý dermografizmus - „meningeálny znak Trousseaua; častá zmena bledosti a začervenania tváre -„ Trousseauove škvrny “);
5) sekrečné poruchy (zvýšené potenie a slinenie);
6) všeobecná hyperestézia (v dôsledku podráždenia zadných koreňov alebo buniek medzistavcových uzlín).
7) poruchy mentálnej sféry: letargia v prvých štádiách s príznakmi retrográdnej amnézie (alebo naopak psychomotorická agitácia, hlavne u osôb trpiacich alkoholizmom), ako proces postupuje (asi po 10 dňoch od nástupu meningeálneho syndrómu) - nástup zámeny s prechodom do komatózneho stavu, po 15-16 dňoch - s príznakmi poruchy prehĺtania a dysfunkcie panvových orgánov a spravidla so smrteľným následkom
pa 19-21 dní od nástupu ochorenia (bez liečby). Prax ukázala, že u väčšiny pacientov s ďalekosiahlymi procesmi je úplne nemožné stanoviť etiológiu meningeálneho syndrómu iba na základe údajov len z neurologického stavu. To platí najmä pre pacientov, ktorí sú dodávaní v bezvedomí, keď nie je možné neurologické vyšetrenie vo všetkých jeho podrobnostiach. Preto je vhodné vybudovať metodiku diagnostiky tuberkulóznej meningitídy na základe myšlienok o jej patogenéze.
Ak pacient s komplexom meningeálnych symptómov v tele odhalí aktívny tuberkulózny proces, pľúcny alebo mimopľúcny, lekár má právo diagnostikovať tuberkulóznu meningitídu a musí začať s vhodnou liečbou. Tuberkulózna meningitída u dospelých je sprevádzaná aktívnym tuberkulóznym procesom v iných orgánoch v 90% (v 80% pľúcnych).
Keď je pacient prijatý, bez ohľadu na závažnosť stavu je potrebný röntgen pľúc.
Je dobre známe, že tuberkulózna meningitída sa líši od meningitídy inej etiológie postupným nástupom, niekedy vo forme prodromálneho obdobia. Ten je charakterizovaný všeobecnými zmenami v duševnom stave pacienta, stojacimi na hranici normy a patológie: regulačné úpravy tela sú stále zachované, čo niekedy bráni ostatným podozrievať z prítomnosti vážnej, nebezpečnej choroby, aj keď existujú jej zjavné príznaky.
V období postupného vývoja ochorenia sa vyskytujú najčastejšie diagnostické chyby: lekár, na ktorého sa pacient obráti, nespája nejasné sťažnosti so impozantnou myšlienkou tuberkulóznej meningitídy. Pacient je neúspešne odoslaný od jedného lekára k druhému, stráca sa drahocenný čas a intenzita symptómov sa neustále zvyšuje.
Spočiatku chorá poznámka vo večerných hodinách bolesť hlavy, horúčka, niekedy stuhnutosť krku, veľmi často tieto javy sprevádza katarálny stav dýchacích ciest. U detí sa vyvíja ospalosť, letargia, nezáujem o hry a komunikáciu s priateľmi, školáci majú citeľný, bez zjavného dôvodu, pokles akademických výsledkov.
Celkový stav pacienta nie je takmer narušený, dokonca ani nezastavuje svoje profesionálne činnosti a je liečený domácimi prostriedkami. Ale nárast bolesti hlavy ho núti navštíviť lekára na 3-4. Deň. Všeobecný lekár zvyčajne diagnostikuje chrípku alebo katar horných dýchacích ciest a doma predpíše vhodnú liečbu. Pre nedostatok účinku chorá osoba o niekoľko dní neskôr opäť navštívi toho istého lekára. Rozpor medzi intenzitou bolestí hlavy a uspokojivým celkovým stavom niekedy vedie k predpokladu čelnej sínusitídy alebo sínusitídy a pacient je odkázaný na otolaryngológa. Terapia predpísaná otolaryngológom tiež nemá žiadny účinok, bolesti hlavy sa zvyšujú, celkový stav sa zhoršuje, teplota stúpa na horúčku, pokusy pokračovať v aktívnom režime (chôdza) vedú k mdlobu. Zhoršujúci sa stav pacienta núti pozvať lekára k sebe domov a v niektorých prípadoch aj s prítomnosťou výrazného meningeálneho syndrómu (bolesti hlavy, vracanie, stuhnuté krčné svaly, Kernigov príznak) a, čo je obzvlášť charakteristické, súvisiace lézie hlavové nervy (okulomotorické, abdukčné, tvárové, hypoglosálne, zrakové) vedú k správnej diagnóze.
V zriedkavých prípadoch (zvyčajne u malých detí) sa tuberkulózna meningitída vyskytuje akútne; niekedy je tento vývoj pozorovaný bezprostredne po vážnom poranení lebky.
Pre tuberkulóznu meningitídu je charakteristická sezónna prevalencia (hlavne na jar).
Meningeálny syndróm, najmä bolesť hlavy, je zvyčajne výraznejší u pacientov, ktorí neboli v minulosti liečení modernými liekmi proti TBC.
Pokiaľ ide o vracanie, existuje závislosť opačná k veku: čím je pacient mladší, tým častejšie zvracia. Kernigov príznak je pozitívny u 80-90% pacientov s tuberkulóznou meningitídou, častejšie u detí ako u dospelých. Podobne príznak stuhnutých svalov krku je vysoko konzistentný.
Komplex meningeálnych symptómov je typickým obrazom, ktorý slúži ako východiskový bod pre diagnostiku tuberkulóznej meningitídy.
Od zavedenia liekov proti tuberkulóze do lekárskej praxe sa objavili pacienti, u ktorých sa tuberkulózna meningitída vyskytuje na pozadí dlhodobej antibakteriálnej liečby (hospitalizovanej alebo ambulantnej) a prejavuje sa miernym klinickým obrazom komplexu meningeálnych symptómov-tzv. -nazýva sa vymazaná forma tuberkulóznej meningitídy. V posledných rokoch sa takto vymazané formy tuberkulóznej meningitídy začali objavovať u pacientov, ktorí v minulosti neboli liečení liekmi proti tuberkulóze.
V týchto prípadoch sú rozhodujúcimi faktormi diagnostiky tuberkulóznej meningitídy prítomnosť tuberkulózneho procesu v tele, proti ktorému sa vyvinul komplex meningeálnych symptómov, a charakteristické zmeny v mozgovomiechovom moku, ktoré sa s vymazanými formami nelíšia z toho, čo sa pozoruje pri typickom priebehu tuberkulóznej meningitídy.
Na prvom mieste z hľadiska frekvencie lézií lebečných nervov pri tuberkulóznej meningitíde je okulomotorický nerv. Pri paralýze okulomotorického nervu sa pozorujú symptómy ako ptóza, rozšírená zrenica (mydriáza), divergentný strabizmus; očná guľa na zdravej strane vyzerá rovno a na postihnutej strane je otočená smerom von a mierne nadol. Okrem toho sú zaznamenané diplopia a ochrnutie ubytovania a niekedy exoftalmus.
Druhou najčastejšou je paralýza páru VI - abducens nervu. Keď je postihnutý, dochádza k zbiehajúcemu sa strabizmu, nemožnosti otáčania tejto očnej gule smerom von, dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu, niekedy k závratom a nútenej polohe hlavy.
Tretia frekvencia by sa mala považovať za periférnu paralýzu tvárového nervu, ktorá má za následok ostrú asymetriu tváre. Postihnutá strana je podobná maske, záhyby na čele a nasolabiálne záhyby sú vyhladené, palpebrálna trhlina je širšia, uhol úst je znížený. Keď je čelo zvrásnené na boku paralýzy, netvoria sa žiadne záhyby, keď sa očná trhlina zavrie, nezatvorí sa (lagoftalmus). Častejšie sa pozoruje centrálna paralýza tvárových svalov, ktorá sa môže kombinovať s hemiplegiou. Pri centrálnej paralýze netrpia horné svaly tváre a je ovplyvnená iba dolná vetva.
Nakoniec sa niekedy vyvinie paralýza páru XII - hypoglossálneho nervu, ktorý je motorickým nervom jazyka. Periférna paralýza alebo paréza zodpovedajúcej polovice jazyka sa vyvíja s atrofiou a rednutím svalov. Pri vytŕčaní jazyka z úst sa odkláňa svojim koncom smerom k postihnutému svalu.
Lézie týchto štyroch hlavových nervov sa dajú ľahko diagnostikovať a vytvárajú obraz takzvaného základného syndrómu, charakteristického pre neurologický obraz tuberkulóznej meningitídy. Okrem toho sa často vyskytujú lézie fundusu (tuberkulózne choroidálne tuberkulózy, kongestívne bradavky, optická neuritída alebo atrofia). Diagnóza takýchto lézií.Ohodnotené oftalmológom; v každom prípade tuberkulóznej meningitídy je potrebné primerané špeciálne vyšetrenie.
Spolu s léziou kraniálnych nervov pri tuberkulóznej meningitíde sa prirodzene vyskytujú klinické poruchy spojené s ohniskovými léziami mozgovej hmoty (afázia, hemiparalýza alebo hemiparéza centrálneho pôvodu). Tieto lézie sú založené na progresívnej cerebrálnej vaskulárnej endarteritíde s úplným uzatvorením jej lúmenu, ischémii a následnom zmäkčení zodpovedajúcej oblasti mozgového tkaniva a lézii pyramidálnej dráhy.
Súčasne s počiatočnými formami tuberkulóznej meningitídy možno zaznamenať jeden alebo iný stupeň poškodenia pyramídovej dráhy, ktorý ešte nespôsobuje stratu ohniskovej funkcie. Príznakom takejto lézie je zmena vedenia brušných reflexov - ich nerovnomernosť, pokles alebo absencia. Môžu existovať rôzne odchýlky od normy šľachových reflexov (nerovnomerné zotavenie, pokles a absencia).
Spolu s tým majú údaje zo štúdií mozgovomiechového moku veľký význam pre diagnostiku tuberkulóznej meningitídy.
Pre tuberkulóznu meningitídu sú charakteristické nasledujúce patologické zmeny v mozgovomiechovom moku: vnútrolebečný tlak sa zvyšuje v rozmedzí od 300 do 500 mm vody. Čl. A niekedy aj vyššie (zvyčajne 100-200 mm vodného stĺpca); obsah bielkovín stúpa (z 0,6 na 1,5-2% o; normálne 0,3% 0); cytóza od 100 do 600 buniek v 1 mm3, hlavne lymfocytov (bežne do 3-5 lymfocytov v 1 mm3). V porovnaní s normou je znížená hladina cukru a chloridov; z týchto ukazovateľov je obzvlášť dôležitá hladina cukru (bežne 40-60 mg% cukru, 600-700 mg% chloridov). Keď v nej tekutina stojí, vypadne charakteristický jemný pavučinovitý film; proteínové reakcie Pandeyho a Nonne-Apelta sú pozitívne, čo naznačuje zmenu v proteínovom profile kvapaliny, hlavne o prevahe globulínovej zložky v nej v porovnaní s albumínovými frakciami. Nakoniec sa mycobacterium tuberculosis nachádza v mozgovomiechovom moku alebo vo filme. V praxi sa však mycobacterium tuberculosis nenachádza v mozgovomiechovom moku v 90-80% prípadov nespochybniteľnej tuberkulóznej meningitídy a pri skúmaní najcitlivejšími metódami vrátane kultivačnej metódy.
Prítomnosť zápalových zmien v mozgovomiechovom moku je jednou z nepostrádateľných podmienok diagnostiky tuberkulóznej meningitídy. Hodnota tohto indikátora v diagnostike obzvlášť rastie v poslednom období, keď sa objavili spomínané vymazané formy tuberkulóznej meningitídy, pri ktorých sú charakteristické neurologické znaky meningitídy výrazne rozmazané.
Pri interpretácii údajov zo štúdie mozgovomiechového moku je veľmi veľké miesto obsadené syndrómom disociácie proteínových buniek, typickým pre tuberkulóznu meningitídu, to znamená léziami, pri ktorých sa v porovnaní so zápalovými prejavuje do popredia stagnácia. Vyznačujú sa vysokým obsahom bielkovín v mozgovomiechovom moku, dosahujúcim 30%, a relatívne nízkou cytózou, blízkou normálu alebo o niečo vyššou. Tieto údaje vždy naznačujú výrazné porušenie obehu mozgovomiechového moku alebo dokonca o oddelení hornej a dolnej časti subarachnoidálneho priestoru - takzvaný blok dráh mozgovomiechového moku. Diagnózu bloku mozgovomiechového moku potvrdzuje aj Kvekkenstedtov symptóm: pri endolumbárnej punkcii manometer pri stlačení jugulárnych žíl nezistí zvýšenie vnútrolebečného tlaku; pri absencii bloku takýto tlak spôsobuje zreteľné zvýšenie intrakraniálneho tlaku.
Údaje z krvných testov: tuberkulózna meningitída je charakterizovaná miernym zvýšením ESR, normálnym počtom leukocytov, posunom bodnutia a lymfopéniou.
Diagnóza tuberkulóznej meningitídy je určená piatimi hlavnými prvkami: 1) prítomnosťou aktívneho pľúcneho alebo mimopľúcneho tuberkulózneho procesu v tele (okrem poškodenia mozgových blán); 2) charakteristická anamnéza s postupným vývojom komplexu meningeálnych symptómov na pozadí febrilnej teploty; 3) prítomnosť lézií lebečných nervov; 4) charakteristické zmeny v mozgovomiechovom moku; 5) krvný obraz typický pre tuberkulózu. Kombinácia všetkých týchto prvkov značne uľahčuje diagnostickú úlohu, ale v praxi takáto kombinácia nie je vždy pozorovaná.

Klasifikácia tuberkulóznej meningitídy

Pokiaľ ide o otázku klasifikácie tuberkulóznej meningitídy, je racionálne rozlišovať tieto tri hlavné formy: bazilárna tuberkulózna meningitída (vyskytuje sa najčastejšie - až 90%), tuberkulózna meningoencefalitída a spinálna forma tuberkulóznej meningitídy. Toto zoskupenie je jednoduché a zodpovedá základným formám, ktoré sa v praxi vyskytujú u dospelých aj u detí.
Pri bazilárnej meningitíde sa do popredia dostáva meningeálny syndróm a poškodenie hlavových nervov bez ďalších komplikácií. Do tejto skupiny patria aj vymazané formy meningitídy, ako aj tie formy, pri ktorých nedochádza k poškodeniu lebečných nervov.
Druhá forma - meningoencefalitická alebo meningovaskulárna, je klinicky charakterizovaná kombináciou meningeálneho syndrómu s prejavmi fokálnych lézií mozgovej substancie (afázia, hemiparalýza a hemiparéza).
V tretej - spinálnej - forme tuberkulóznej meningitídy sa v klinickom obraze dostávajú do popredia javy, ktoré naznačujú poškodenie látky, membrán alebo koreňov miechy, hlavne dolných končatín, a poruchy funkcie panvových orgánov.
Pri nekomplikovanej bazilárnej meningitíde môže byť vyliečenie úplné, bez reziduálnych účinkov alebo so zvyškovými účinkami funkčnej povahy spojenými s toxickým účinkom streptomycínu na jeho subarachnoidálne podanie.
Pri meningoencefalitickej meningitíde môžu ako reziduálne účinky prísť do popredia závažné lézie pohybového systému, ktoré sa dlhodobo zotavujú. Reziduálne efekty pri spinálnej meningitíde si vyžadujú ešte dlhšiu dobu liečby a môžu spôsobiť nezvratné alebo veľmi ťažko zvrátiteľné pohybové poruchy, ako je paraplegia alebo paraparéza spojené s adhezívnymi procesmi v oblasti miechových koreňov.

Diferenciálna diagnostika tuberkulóznej meningitídy

V prvom rade musíte mať na pamäti meningitídu inej etiológie: purulentnú (pneumokokovú, menej často stafylokokovú alebo streptokokovú, meningokokovú) a nehnisavú, seróznu (vírusovú).
Hnisavá meningitída sa líši od tuberkulóznych:
1) akútny, niekedy bleskovo rýchly nástup;
2) lokalizácia procesu hlavne na pia mater v oblasti mozgových hemisfér (konvexná meningitída) so zodpovedajúcim klinickým obrazom psychomotorického miešania, na rozdiel od bazilárnej meningitídy, ktorá sa vyskytuje častejšie s príznakmi všeobecnej inhibície a s poškodením hlavové nervy;
3) akútna zápalová reakcia mozgovomiechového moku, ktorá sa prejavuje vysokou pleocytózou (4 000-8 000 buniek v 1 cm3), zvyčajne neutrofilná, s detekciou zodpovedajúceho patogénu v tekutine (pneumokok, meningokok);
4) zvyčajne vysoká leukocytóza.
Nehnisavá meningitída (serózna, vírusová) je charakterizovaná akútnym nástupom, stredne výrazným meningeálnym syndrómom, nízkou tendenciou zapojenia kraniálnych nervov do procesu, menej výraznými zápalovými zmenami v mozgovomiechovom moku (niekedy s obrazom bunkového proteínu) disociácia, tj. zvýšená cytóza na normálnej úrovni proteínu) pri normálnych hladinách cukru (čo tieto procesy obzvlášť odlišuje od tuberkulóznej meningitídy), abortívny meningeálny syndróm (do 3 až 5 dní) a rýchla sanitácia mozgovomiechového moku. Takýto klinický obraz v neprítomnosti pľúcnej alebo mimopľúcnej tuberkulózy dáva dôvody na vylúčenie tuberkulóznej meningitídy.
Je tiež potrebné poznamenať takzvané meningizmy-toxicko-alergické, rýchlo prechodné reakcie mozgových mozgových blán u pacientov s aktívnou, hlavne vláknito-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou, ktorí nikdy predtým netrpeli poškodením centrálneho nervového systému. Oveľa častejšie sa podobné reaktívne stavy vyskytujú u osôb, ktoré v minulosti mali tuberkulóznu meningitídu; vznikajú pod vplyvom sezónnych faktorov, chýb režimu a iných provokujúcich momentov. Klinicky sa tieto stavy prejavujú záchvatmi bolesti hlavy s miernymi príznakmi stuhnutosti krku a Kerniga alebo ich absenciou. Postupujú spravidla bez teplotnej reakcie a do niekoľkých dní sa odstránia bez ošetrenia, ale niekedy sa ťahajú dlhšie. Môže dôjsť k zvýšenému vnútrolebečnému tlaku, ale zloženie mozgovomiechového moku je normálne a tento indikátor je rozhodujúci pre diagnostiku. Nedávny nárast vymazaných foriem tuberkulóznej meningitídy nás núti byť obzvlášť opatrní pri diagnostike „meningizmu“ alebo „reaktívneho stavu“ a vyžadovať kontrolnú bedrovú punkciu.
Diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri rozpoznávaní tuberkulózy mozgu (charakteristickejšej pre detstvo), často na pozadí hematogénnej diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Neurologické prejavy v mozgových tuberkulómoch sú neobvyklé: meningeálny syndróm môže byť vyjadrený mierne a je spôsobený kontaktným podráždením pia mater,
Mo môže úplne chýbať; môžu sa vyskytnúť lézie lebečných nervov, niekedy sa pozorujú epileptiformné záchvaty; v iných prípadoch ohniskové lézie mozgovej hmoty vyvolávajú podozrenie na novotvar mozgu; zmeny v mozgovomiechovom moku sú slabo vyjadrené, môže dôjsť k zníženiu hladiny cukru. V týchto ťažko diagnostikovateľných situáciách rozhoduje prítomnosť pľúcnej alebo mimopľúcnej tuberkulózy, ako aj klinický efekt špecifickej antituberkulóznej terapie.
Vzácnejšie, ale v poslednej dobe sa stretáva čoraz viac foriem obmedzenej tuberkulóznej meningitídy (synonymum: tuberkulózna arachnoiditída). Anatomicky tieto formy predstavujú obmedzený tuberkulózny proces vo fáze vláknitej evolúcie, najčastejšie lokalizovaný v pia mater konvexnej časti mozgu a fúzovaný so zodpovedajúcou zónou drene. Ich klinické prejavy sú polymorfné; existujú formy, ktoré sa vyskytujú pod rúškom nádoru alebo s klinickým obrazom Jacksonovej epilepsie bez známok vysokého krvného tlaku alebo s cyklickým priebehom mening-like syndrómu vo forme záchvatov bolestí hlavy. Podporné body pre diagnostiku týchto foriem za prítomnosti vyššie uvedených klinických symptómov sú: a) ich vývoj na pozadí tuberkulóznej generalizácie; b) normálne zloženie mozgovomiechového moku; c) účinnosť špecifickej terapie proti tuberkulóze.
U pacientov s tuberkulózou môžu exacerbácie chronickej sinusitídy alebo zápalu stredného ucha spôsobiť syndróm podobný meningom. Príslušné laryngologické vyšetrenie, ktoré je nevyhnutné pre každého pacienta s podozrením na tuberkulóznu meningitídu, a normálne zloženie mozgovomiechového moku umožňujú navigáciu v obraze choroby.
Ak je pacientka tehotná, môžu existovať dva druhy chýb: buď sa toxikóza tehotenstva mýli s tuberkulóznou meningitídou alebo naopak. V tejto ťažkej situácii môže iba analýza zloženia mozgovomiechového moku (normálna v prípade tehotenskej toxikózy) umožniť správnu diagnostiku.
Napokon, útoky urémie alebo diabetickej kómy u pacientov s rozšírenou vláknito-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou so zodpovedajúcou komplikáciou je možné zameniť za tuberkulóznu meningitídu. A v týchto prípadoch sa ukazuje ako rozhodujúce pre diagnostiku štúdium zloženia mozgovomiechového moku.
Je prirodzené odoslať pacienta s abscesovou pneumóniou alebo bronchiektáziou a poškodením centrálneho nervového systému, ktorý je mylne považovaný za tuberkulóznu meningitídu, po určitom čase, ale v skutočnosti sa ukazuje ako sekundárny metastatický proces s rozvojom mozgový absces. Takíto pacienti sú typicky prijatí v ďaleko pokročilom štádiu ochorenia vo veľmi vážnom stave s tak mätúcim neurologickým obrazom, že samotný bez ďalších pomocných faktorov neposkytuje žiadne referenčné body pre diferenciálnu diagnostiku. Dôvodom diagnostických ťažkostí je prítomnosť stredne výrazného meningeálneho syndrómu v mozgovom abscese (sám autor tohto symptómu zaznamenal pozitívny Kernigov príznak pri mozgových abscesoch); ťažkosti zhoršuje skutočnosť, že štúdium cerebrospinálnej tekutiny s mozgovými abscesmi odhaľuje mierne zápalové zmeny vo forme lymfocytovej pleocytózy a zvýšených hladín bielkovín; hladina cukru je zvyčajne normálna; často zvýšená leukocytóza v krvi. V týchto prípadoch sú pri objasnení etiológie lézií centrálneho nervového systému s prihliadnutím na základné ochorenie, ako aj na nedostatok účinku antituberkulóznej terapie, rozhodujúce. V rovnakej miere to platí pre rekurentnú endokarditídu, ktorej priebeh môže komplikovať meningoencefalitída, a pre primárne novotvary pľúc s metastázami do mozgu.
Najväčšie diagnostické ťažkosti vznikajú pri primárnych nádoroch mozgu. Podpornými bodmi diferenciálnej diagnostiky sú: pomalší vývoj ochorenia s nádormi (do jedného mesiaca) v porovnaní s tuberkulóznou meningitídou, lokalizovaná povaha bolestí hlavy, príznaky fokálnych lézií mozgovej substancie, včasný vývoj kongestívnych bradaviek na funduse a progresia tento príznak, mierne zmeny ako súčasť mozgovomiechového moku alebo normálne údaje, najmä na úrovni hladiny cukru. Praktický význam môžu mať výsledky štúdie mozgových bioprúdov, ktoré odhaľujú asymetriu v lokalizácii procesu.
Diferenciálne diagnostické ťažkosti môžu tiež nastať pri subarachnoidálnom krvácaní, pretože sú klinicky charakterizované prítomnosťou výrazného meningeálneho syndrómu. Krvavá povaha mozgovomiechového moku s normálnym alebo takmer normálnym zložením ďalších indikátorov, ako aj rýchle (do niekoľkých dní) obnovenie uspokojivého stavu pacienta umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

Liečba tuberkulóznej meningitídy

Na liečbu tuberkulóznej meningitídy u dospelých a detí je možné v prípade potreby použiť všetky známe lieky proti tuberkulóze. Vzhľadom na svoju schopnosť ľahko preniknúť do subarachnoidálneho priestoru a vytvárať tam vysokú bakteriostatickú koncentráciu, sú prípravky GINK (tubazid, ftivazid, metazid) najlepším liekom na liečbu tuberkulóznej meningitídy.
Liečba sa má začať kombináciou liekov prvej voľby. Prípravky GINK sú predpisované nepretržite v dávkach mierne prekračujúcich optimálne počas celého liečebného obdobia. Streptomycín sa podáva intramuskulárne počas prvých 2-3 mesiacov, potom sa problém vyrieši v závislosti od priebehu tuberkulóznej meningitídy a stavu hlavného tuberkulózneho procesu. PASK je možné pridať neskôr, po ukončení bolestí hlavy, nevoľnosti a vracania.
V prípade ťažkostí s podávaním liekov GINK dovnútra (bezvedomie, trvalé vracanie, porucha prehĺtania) sa má tubazid podať čapíkom do konečníka alebo 5% roztoku salusidu 10 ml 3 -krát denne intramuskulárne. V rovnakých prípadoch, ako aj pri neskorej diagnostike tuberkulóznej meningitídy, je znázornený obmedzený počet subarachnoidálnych injekcií komplexu streptomycínu s chloridom vápenatým alebo 5% roztoku salusidu.
S neodstrániteľnou neznášanlivosťou na lieky GINK je možné úspešne použiť etionamid, protionamid, cykloserín, etambutol.
Súčasne je indikovaná dehydratačná terapia: intravenózne infúzie 40% roztoku glukózy, chloridu vápenatého, intramuskulárne injekcie 25% roztoku síranu horečnatého, intravenózne infúzie suchej plazmy, diuretiká atď.
Všeobecná regeneračná liečba spočíva v umiestnení pacienta do dobre vetranej tichej miestnosti, vymenovaní dobrej výživy, vitamínov. Po ústupe akútnych účinkov meningitídy je indikovaná transfúzia krvi v malých dávkach.
Pacient je prepustený z nemocnice vo všeobecne dobrom stave, po vymiznutí klinických prejavov zápalu mozgových blán a normalizácii mozgovomiechového moku, najskôr však o 6 mesiacov neskôr, a to aj pri najľahšej nekomplikovanej forme tuberkulóznej meningitídy.

Liečba komplikácií

Pri okluzívnom hydrocefale je indikovaná energická dehydratačná terapia: intravenózna glukóza, intramuskulárny síran horečnatý, intravenózna plazma atď. Pri centrálnej a periférnej paralýze sa liečba vykonáva podľa všeobecných pravidiel pomocou masáže, terapeutických cvičení, proserínu alebo dibazolu čo najskôr. .
Liečba pľúcnych, osteoartikulárnych a iných lokalizácií tuberkulózy uskutočňované podľa indikácií určených povahou konkrétnej lézie. V prípade pretrvávajúceho klinického vyliečenia meningitídy sa môžu veľké chirurgické zákroky vykonať najskôr rok po ukončení hospitalizácie.
Liečba sanatória vykonané po skončení stacionárneho stavu. V sanatóriu pokračuje špecifická terapia (GINK + PASK alebo etionamid) 4-5 mesiacov.
Po prepustení zo sanatória pokračuje špecifická terapia doma, pričom sa berie do úvahy celkové trvanie nepretržitej terapie proti tuberkulóze 18-20 mesiacov. Po ukončení liečby v nasledujúcich 2 rokoch je potrebné vykonať preventívne sezónne kurzy antibakteriálnej liečby - na jar a na jeseň po dobu 2-3 mesiacov.

Dispenzačné pozorovanie

Po návrate do miesta trvalého pobytu sú tí, ktorí mali tuberkulóznu meningitídu, zaradení do skupiny I dispenzárneho pozorovania na 2-3 roky s následným presunom do skupín II a III.
Otázku pracovnej schopnosti alebo sústavného vzdelávania je možné nastoliť najskôr rok po ukončení hospitalizácie. Profesie súvisiace s ťažkou fyzickou aktivitou a nepriaznivými účinkami náhlych zmien teploty sa neodporúčajú.
Nový spôsob liečby tuberkulóznej meningitídy bez injekcií subarachnoidálneho streptomycínu spôsobil zmenu režimu pacienta počas pobytu v nemocnici: dôsledný odpočinok v posteli trvá 1 - 2 mesiace, šetriaci režim (postupný prechod na aktívne správanie - jedenie v sede, potom na oddelení , používanie toalety - ďalšie 2-4 mesiace, potom tréningový režim (jedenie v spoločnej jedálni, chôdza, účasť na pracovných procesoch).
Monitorovanie osôb vyliečených z tuberkulóznej meningitídy pri tuberkulóznej chorobe
Picerach. Zotavené z tuberkulóznej meningitídy Po prepustení z lekárskej inštitúcie sú odoslané na pozorovanie do ambulancie proti tuberkulóze v mieste bydliska, kde sú zaradení do skupiny I pod špeciálnym nadpisom „stav po prekonaní tuberkulóznej meningitídy“. V prvom roku po zotavení z tuberkulóznej meningitídy sa kontrolná štúdia predvádza v nemocnici raz za 3-4 mesiace, potom v závislosti od stavu raz za šesť mesiacov alebo raz za rok.
V intervaloch medzi kontrolnými štúdiami v nemocnici by mala ambulancia organizovať systematické pozorovanie vyliečených. Do 1 roka po zotavení sa pozorovanie vykonáva pravidelnými návštevami lekárov a sestier doma. Súčasne by sa mala venovať osobitná pozornosť eliminácii faktorov každodenného života a režimu, ktoré môžu vyvolať zhoršenie zápalu mozgových blán (prehriatie, podchladenie, zneužívanie alkoholu, ťažká domáca fyzická práca, príliš skorý začiatok profesionálnej činnosti). Podobne je potrebné venovať osobitnú pozornosť klinickým prejavom podozrivým z recidívy tuberkulóznej meningitídy (s prihliadnutím na možnosť vymazanej formy meningeálneho syndrómu).
V druhom roku po vyliečení, s klinickým blahobytom, je osoba vyliečená z tuberkulóznej meningitídy ponechaná v pozorovacej skupine I a volaná do antituberkulózneho dispenzára najmenej raz za 3 mesiace (častejšie telefonáty sú určené prítomnosťou aktívnej tuberkulóza v iných orgánoch).
Pri skúške je potrebné venovať osobitnú pozornosť životným podmienkam a režimu a vyhnúť sa profesionálnemu preťaženiu (napríklad skĺbením odbornej práce a štúdia).
Na konci liečby v nemocnici rekonvalescent po tuberkulóznej meningitíde absolvuje ambulantnú kombinovanú antibakteriálnu liečbu, ktorá sa vykonáva s klinickým blahobytom pacienta počas 2 rokov podľa nasledujúcej schémy: na jar a na jeseň počas 2-3 mesiacov-tubazid ( 0,6 g denne) a PASK (8-12 g denne).
Rekonvalescenti, ktorí naďalej trpia aktívnou pľúcnou alebo extrapulmonárnou tuberkulózou a po ukončení liečby tuberkulóznej meningitídy, sa budú naďalej liečiť s indikáciami kvôli tejto lokalizácii tuberkulózy.
V prípade exacerbácií tuberkulóznej meningitídy sa terapia vykonáva podľa klinických indikácií.
Do 1 roka po vyliečení z tuberkulóznej meningitídy a za prítomnosti výrazných reziduálnych účinkov sa vyliečený človek považuje za profesionálne postihnutého a potrebuje vonkajšiu starostlivosť (skupina I zdravotného postihnutia), pri absencii reziduálnych účinkov a celkovo uspokojivého stavu. - profesionálne postihnutí a nepotrebujúci vonkajšiu starostlivosť (skupina II). Po tomto období, po vyliečení tuberkulóznej meningitídy, s výhradou klinickej pohody, absencie reziduálnych účinkov a kontraindikácií z iných orgánov, je potrebné nastoliť otázku návratu vyliečenej osoby do profesionálnej činnosti alebo pokračovať v štúdiu.
Po dvojročnom pozorovaní osoby vyliečenej z tuberkulóznej meningitídy v skupine I, s výhradou klinickej pohody a absencie kontraindikácií z iných orgánov, je indikovaný prenos do druhej skupiny pozorovania dispenzára.
Údaje zo štúdie dlhodobých výsledkov u rekonvalescentov po tuberkulóznej meningitíde naznačujú, že po zotavení 75-80% pokračuje v štúdiu alebo úspešne pracuje v najrozmanitejších profesiách.
Pracovná schopnosť je obmedzená prítomnosťou aktívnej pľúcnej (hlavne fibro-kavernóznej) alebo mimopľúcnej tuberkulózy alebo reziduálnych zmien spojených s priebehom meningitídy (ochrnutie, paréza) u pacienta.
Rekonvalescencie po tuberkulóznej meningitíde sú kontraindikované v profesiách spojených s ťažkou prácou (nakladače), tepelnými faktormi (práca v horúcich dielňach, práce v teréne), vystavením meteorologickým faktorom na čerstvom vzduchu.

Tuberkulózna meningitída je prevažne sekundárna tuberkulózna lézia (zápal) mozgových blán (mäkká, arachnoidná a menej často tvrdá), ku ktorej dochádza u pacientov s rôznymi formami tuberkulózy iných orgánov.

Obrázok zapáleného mozgu (časť) s meningitídou

Príčiny tuberkulóznej meningitídy

Rizikové faktory vzniku ochorenia sú: vek (imunitná obrana tela klesá), sezónnosť (častejšie ochorejú na jar a na jeseň), sprievodné infekcie, intoxikácia, poranenie hlavy.

Tuberkulózny zápal mozgových blán vzniká pri priamom prenikaní mykobaktérií do nervového systému v dôsledku porušenia cievnej bariéry. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenej citlivosti ciev mozgu, membrán, choroidných plexusov, ako dôsledok pôsobenia vyššie uvedených stavov.

Príznaky tuberkulóznej meningitídy

Najčastejšie choroba začína postupne, ale existujú aj akútne progresívne prípady (častejšie u detí).
Ochorenie začína malátnosťou, bolesťami hlavy, pravidelným nárastom teploty (nie vyšším ako 38), zhoršením nálady u detí. Počas prvého týždňa sa objaví letargia, chuť do jedla sa znižuje, neustála bolesť hlavy, horúčka.

Potom sa bolesť hlavy stane intenzívnejšou, objaví sa zvracanie, zvýši sa excitabilita, úzkosť, strata hmotnosti a zápcha. Existujú parézy tvárového, okulomotorického a abdukčného nervu.

Charakterizované: bradykardiou (pomalý pulz - menej ako 60 úderov za minútu), arytmiou (poruchy srdcového rytmu), fotofóbiou.

V očiach sa prejavujú zmeny: neuritída (zápal) zrakových nervov, tuberkulózne tuberkulózy, ktoré vidí očný lekár).

Po 2 týždňoch, ak sa liečba nezačala, teplota stúpne na 40, bolesť hlavy pretrváva, objaví sa nútené držanie tela, stmavnutie vedomia. Existujú: paralýza, paréza (porušenie motorickej aktivity končatín, tváre), kŕče, suchá koža, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia - viac ako 80 za minútu), kachexia (strata hmotnosti).

Po 3 až 5 týždňoch bez liečby dôjde k smrti v dôsledku paralýzy respiračných a vazomotorických centier.

Najbežnejšou formou tuberkulóznej meningitídy je bazálna tuberkulózna meningitída... Táto forma je charakterizovaná výraznými meningeálnymi príznakmi (klinické príznaky podráždenia mozgových blán), ktoré sa vyskytujú ako stuhnutosť okcipitálnych svalov - neschopnosť priviesť bradu k hrudníku a ďalšie neurologické príznaky), zhoršená kraniálna inervácia a šľachové reflexy (svalová kontrakcia v reakcii na rýchle naťahovanie alebo mechanické dráždenie šliach, napríklad pri údere neurologickým kladivom).

Najťažšia forma je tuberkulózna meningoencefalitída... Existujú cerebrálne (vracanie, zmätenosť, bolesť hlavy) a meningeálne symptómy, ohniskové (v závislosti od lézie jednej alebo druhej časti mozgu, napríklad: nestabilita chôdze, paralýza končatín atď.), Ako aj poruchy lebečná inervácia, hydrocefalus.

Zriedkavo nájdené tuberkulózna leptopachymeningitída... Charakteristický je postupný nástup s nízkymi príznakmi.

Ak sa vyskytnú vyššie uvedené príznaky, je potrebná urgentná hospitalizácia. Načasovanie závisí od formy procesu, závažnosti. Liečba môže trvať až pol roka alebo viac.

Testy na podozrenie na tuberkulóznu meningitídu

Vo všeobecnej analýze krvi dochádza k zvýšeniu rýchlosti sedimentácie erytrocytov, leukocytóze, lymfopénii, posunu vzorca leukocytov doľava.

Hlavnou metódou diagnostiky tuberkulóznej meningitídy je vyšetrenie mozgovomiechového moku po lumbálnej punkcii. Počet buniek je zvýšený (pleocytóza), prevažujú lymfocyty. Zvyšuje sa aj hladina bielkovín, zloženie sa mení smerom k nárastu globulínov. Reakcie Pandeyho a Nonne-Appelta sú pozitívne. Biochemická štúdia odhaľuje pokles hladín glukózy. Cerebrospinálna tekutina je bezfarebná, priehľadná, môže opalizovať, v závažnejších prípadoch - žltkastá, keď stojí v skúmavke, vytvára sa jemný fibrínový film.

Lumbálna punkcia

Výsev sa vykonáva na mycobacterium tuberculosis, pri tomto type štúdie sú zistené v 15% prípadov. Vykonáva sa aj PCR - je zistených až 26% prípadov. Metóda ELISA dokáže detegovať protilátky proti Mycobacterium tuberculosis.

V poslednej dobe sa používa počítačová tomografia mozgu a magnetická rezonancia. Na vylúčenie kombinovanej patológie je tiež potrebné vyšetriť pľúca (röntgen, CT, MRI) a ďalšie orgány v komplexe. Tuberkulózna meningitída je zriedka detekovaná ako jedna lézia tuberkulózneho procesu. V súčasnosti prevládajú zmiešané infekcie: tuberkulóza a huba, tuberkulóza a herpes atď.

Ochorenie sa líši od meningitídy iného charakteru.

Liečba tuberkulóznej meningitídy

Liečba sa vykonáva iba hospitalizovane, ak sa vyskytnú vyššie uvedené príznaky, pacient je hospitalizovaný. Dlhodobá liečba: od roka alebo viac.

Hlavnými liekmi sú izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazinamid. Liečba sa vykonáva podľa rovnakých schém ako pre akúkoľvek formu tuberkulózneho procesu.

Symptomatická liečba: antioxidanty, antihypoxanty, nootropiká - cinnarizín, nootropil (zlepšujú prekrvenie mozgu). Na prevenciu edému mozgu je predpísané diuretikum (diacarb, lasix). Detoxikačná terapia (glukóza, fyziologický roztok).

Výživa pre tuberkulóznu meningitídu

Vyžaduje sa diéta s vysokým obsahom bielkovín: mäso, ryby, mliečne výrobky, mlieko. Obmedzte príjem tekutín na liter denne. Obmedzte množstvo kuchynskej soli.

Liečba ľudovými prostriedkami

S touto patológiou je lepšie obmedziť sa na predpisy ošetrujúceho lekára, aby nevznikli vážne, nevyliečiteľné následky.

Rehabilitácia po ošetrení

Rehabilitácia závisí od závažnosti procesu. Zahŕňa cvičebnú terapiu, regeneračnú masáž, prípadne kúpeľnú liečbu.

Komplikácie tuberkulóznej meningitídy

Môžu sa vyskytnúť komplikácie, ako sú: zablokovanie odtoku mozgovomiechovej tekutiny, hydrocefalus (ochorenie charakterizované akumuláciou mozgovomiechovej tekutiny v mozgových komorách), hemiparéza (paralýza svalov jednej polovice tela), zhoršenie zraku a príležitostne k jeho úplnej strate. Pri spinálnej forme je možná paréza končatín, poruchy panvových orgánov.

Predpoveď

S včasnou liečbou lekárskej pomoci, liečbou, väčšina pacientov zažije úplné uzdravenie. Smrť v 1% prípadov s neskorou liečbou a liečbou, najmä vo forme meningoencefalitídy.

Prevencia tuberkulóznej meningitídy

U detí sa táto choroba môže vyskytnúť po kontakte s činidlom uvoľňujúcim baktérie (menej často u dospelých). Tiež u detí, ktoré neboli očkované BCG alebo bez jazvy po očkovaní, ktoré nedostali chemoprofylaxiu po odhalení obratu tuberkulínovej reakcie, najmä v prítomnosti sprievodných chorôb.

Ftizeológ L.A. Kuleshova