Téma "Čo je kardiovaskulárne kontinuum (SSC) a ako podporovať pacientov na každom zo svojich etáp?" (Continuum - Lat. "Nepretržitý". - cca. Aut.) Bol to dôvod na diskusiu na zasadnutí tlačového klubu "Azbuk Lekáreň". SSC je kontinuálny reťazec kardiovaskulárnych udalostí, z rizikových faktorov na chronické srdcové zlyhanie.
Odborníci predstavili nový pohľad na problém s vysokou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou. Diskutujú sa aj nasledujúce štáty - Dyslipidémia, arteriálna hypertenzia, akútne koronárny syndróm, chronické srdcové zlyhanie. Každý zo štádií SSC v Rusku existujú špecifické problémy, ktoré si vyžadujú dôkladnú pozornosť. Možnosti riešenia týchto problémov, ktoré výrazne znižujú mieru úmrtnosti z kardiovaskulárnych príčin, a celková štatistika úmrtí zo srdcových ochorení a plavidiel vo svete a Rusko predstavili zástupcu generálneho riaditeľa ruského kardiologického vedeckého a výrobného komplexu ministerstva zdravotníctva Ruska, podpredseda Ruskej kardiologickej spoločnosti, D.M., Prof., Yuri Aleksandrovich Karpov:
- Kardiovaskulárne ochorenia sú problémom číslo jedna moderné svetové spoločenstvo. Podľa Rosstat na rok 2011, v štruktúre príčin ľudskej úmrtnosti, 56,7% zaberá choroby obehového systému (BSK). Medzi nimi predstavuje ischemická choroba srdca (IBS) za 51,9% (7,2 milióna ľudí zomrie ročne z IBA, čo z neho robí ochorenie vedúcu príčinu smrti po celom svete); o cerebrovaskulárnych ochoreniach (napríklad zdvih) - 32,3%, infarkt myokardu - 5,8%; Podiel iných kardiovaskulárnych ochorení - 10%. Takže, IHD je hlavnou príčinou úmrtnosti po celom svete. Na druhom mieste - cerebrovaskulárne ochorenia, na treťom infekciách dolného dýchacieho ciestu, na štvrtej chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (CHOCHP), na deviatej - dopravné nehody, na 12-M diabetes, na 13. - srdcové ochorenia v Arteriálna hypertenzia (dvaja sa stretne s sedemkrát menej často pomocou IBS).
Celkový počet pacientov IHD v Ruskej federácii v období od roku 2000 do roku 2011 sa zvýšil z 5437 miliónov až 7411 (skočiť od roku 2003 do roku 2006) a prvýkrát sa diagnostikovaná diagnóza - zvýšila z 472 na 738 (skok v roku 2006) .
Ak porovnáte dynamiku počtu obehového systému zomreného z chorôb v rokoch 2003 a 2011, možno poznamenať, že sa znížil o 19%. Z IBS - o 10,4%. Úmrtnosť z infarktu myokardu vzrástol o 1,9% (z primárneho zníženého o 1,9%, od sekundárneho zvýšenia o 12,2%). Počet úmrtí z cerebrovaskulárnych ochorení sa znížil o 31,7%. Ale úmrtnosť z mŕtvice sa znížila o rok 2001 o 70%!
Hlavné rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení (CVD) sú nasledovné: Vek, mužská podlaha, rodinná história IBS (nemodifikovaná) a dyslipidémia (porušenie metabolizmu lipidov, ktorých vedúcim prejavom je zvýšiť koncentráciu cholesterolu v krvnej plazme a obzvlášť obsiahnuté v LDL. - Upravte červenú.), Fajčenie, cukrovku, hypertenziu (modifikované).
Priemerná dĺžka života v Rusku a vo svete celkom kontraste. Island vedie - 81,2 roka. Švajčiarsko - 80,8 roka, Španielsko - 80,4 roka, Švédsko a Taliansko - 80,1 rokov, Turecko - 68,7 rokov, Moldavsko - 68,6 roka, Ukrajina - 67,7 rokov, Kazachstan - 66,2 roka, Ruská federácia - 65,4 roka.
Tu je štúdia úmrtnosti v siedmich krajinách v závislosti od cholesterolu. Na 1000 študovaných mužov sa stali len od 3 do 10 úmrtí v Srbsku (s nízkymi cholesterolovými jednotkami - od 3 do 5 mmol / l). V Japonsku - 5 úmrtí (s rovnakými jednotkami cholesterolu). V južnej Európe (Stredozemnom mori) - od 3 do 8 úmrtí (na 4-6,5 mmol / l). V južnej Európe (Continental) - od 7 do 10 úmrtí (s rovnakými jednotkami). V USA - od 10 do 25 úmrtí (na 4,75-7,75). V severnej Európe - od 15 do 30 úmrtí (s rovnakými ukazovateľmi).
Prevalencia arteriálnej hypertenzie (AG) v Rusku: 40% (142 miliónov osôb) dospelej populácie (ženy - 40,5%, muži - 38%) zvýšené čísla arteriálneho tlaku (peklo\u003e 140/90 mm HG. Art.), Ale len 81% je si vedomí (ženy sú 83%, muži - 78%). 66% je liečených (ženy - 67%, muži - 62%), neustále kontrolné olovo 24% (ženy - 27%, muži - 18%).
Register OX (akútny syndróm) obsahuje anamnestické údaje o chorobách, ktoré predchádzajú rozvoju okspst (viac ako 130 tisíc prípadov). Frekvencia chorôb ako percento je nasledovná: AG - 83,9; IBS - 46,7; prenesený infarkt myokardu (IM) - 22.4; Chronické srdcové zlyhanie (CHF) - 38,7; Diabetes typu II - 17,4; Ischemická mŕtvica / TCH - 8,4; Chronické pľúcne ochorenia - 9.0.
Kardiovaskulárne kontinuum je zastúpené ako postupnosť patologických udalostí. Napríklad arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, inzulínová rezistencia, fajčenie vedie k dysfunkcii endotelu. Na druhej strane je ateroskleróza. Ďalej je reťazec taký: stenóza koronárnych artérií (IBS) - ischémia myokardu - koronárna trombóza - infarkt myokardu - arytmia a strata svalových vlákien - remodelovanie srdca - komorová dilatácia - stagnujúce srdcové zlyhanie - terminálový stupeň srdca.
Podľa ruských klinických a epidemiologických štúdií "koordinácie", "Oscar", "Premier", "Perspektíva" (17 326 pacientov), \u200b\u200bv roku 2004 zasadili štatistom 5,3% mužov a 9,6% žien v rokoch 2005 - 13.5 a 10.9. V roku 2009 sa percento zvýšilo - 85,7 a 69,5.
Lekárska terapia, ktorá sa uskutočnila v nemocnici u pacientov s OSPST (register OCS), bolo prijať beta blokátory (od roku 2009 do roku 2012 - od 86,4 do 89,0%); Beta-blokátory intravenózne, resp. Od 5,6 do 8,9%; IAPF / BRA - od 78,5 do 83,0%; Statíny - od 65,5 do 89,3%.
Percentuálny podiel pacientov, ktorí dosiahli cieľovú úroveň HS LNP na pozadí liečby statínov: veľmi vysoké riziko (1,8 mmol / l) - 12,2%; Vysoké riziko (2,5 mmol / l) - 30,3%, mierne riziko (3 mmol / l) - 53,4%.
Štúdia bola vykonaná pod záštitou all-ruskej vedeckej spoločnosti kardiológov (INC) a Národnej spoločnosti na štúdium aterosklerózových problémov (NAA). Národnými koordinátormi výskumu boli Acad. Ramne R.G. Oganov a príslušný člen. RAMN V.V. Koshuk. V Dyse-Rusko sa 161 doktorom 8 miest Ruskej federácie zúčastnil na Dyse-Rusko: Moskva, Petrohrad, Kazaň, Krasnodar, Samara, Jekaterinburg, Tyumen, Surgut.
Tieto výsledky naznačujú, že potreba viacúčelových stratégií pre vplyv metabolizmu lipidov s použitím možností kombinovanej hypolypidemickej terapie (statín + ezetimib).
Koncepcia demografickej politiky Ruska do roku 2025. Takáto je:
- fáza 1. 2007-2010: Obyvateľstvo je 141,9 milióna ľudí. Priemerná dĺžka života je 69 rokov (v rokoch 2006 - 66,9 rokoch);
- fáza 2. 2011-2015: Číslo - 142-143 miliónov. Priemerná dĺžka života je 71 rokov;
- fáza 3. 2016-2025: Číslo je 145 miliónov. Priemerná dĺžka života je 75 rokov.
Ako zhrnutie, budem dať optimistické ciele zdravotnej starostlivosti Ruskej federácie za obdobie do roku 2020. Úmrtnosť z IBU sa zníži z 397 tisíc (2011) na 291 (2020). Úmrtnosť z cerebrovaskulárnych ochorení - 232,8-170,5. Mortalita nemocnice trpela nehodami - od 4,4 do 3,9%. Úmrtnosť z nehody v traumatických centrách - od 7,8 do 5,1%. Jednorazová mortalita pacientov s malígnymi neoplazmi sa zníži z 27,4 až 21,0%.
Možné body žiadosti o zlepšenie situácie:
- Napriek povedomia o lekári o tom, že viac ako polovica pacientov nedosiahne a nepodporuje cieľové hodnoty LDL-CC, iba 60% z nich odporúča na kontrolu ukazovateľov lipidového spektra raz za tri mesiace a častejšie (ako sa odporúča, kým sa neodporúčajú cieľové hodnoty).
- Nízke percento pacientov dostáva médium a vysoké dávky statínov (napríklad len 15,8% pacientov, ktorí dostávali simvastatín, trvalo 40 mg; 16,8% prijímajúceho rosevastatínu prijatého 20 mg a 44,9% pacientov užívajúcich atorvastatín dostal nízke a veľmi nízke dávky).
- Záväzok pacientov na liečbu, pretože Pravidelný denný príjem liekov je pozitívnym prediktorom na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL-CC.
Takže výraznejšie zníženie HC LDL (nižšie, tým lepšie) znamená dodatočné zníženie rizika kardiovaskulárnych udalostí. Jednou z najdôležitejších úloh spojených so znížením úmrtnosti z kardiovaskulárnych ochorení je účinná korekcia rizikových faktorov. To možno dosiahnuť nielen v kardiosentéri, ale aj na klinike, ak terapeut navštevuje vzdelávacie programy. Je to prevencia, ktorá nemôže nielen pozastaviť pohyb pacienta na kardiovaskulárne kontinuum, ale tiež upozorňuje na jeho pristúpenie k tejto ceste.
Dám príslovie: "Tam je taká postupnosť: lož, tieňovanie lží a štatistiky." Ak posledný "ležiaci", potom počúvajte jej ešte potrebovať!
Správa pokračovala Juno Khomitskaya, Vedúci skupiny zdravotníckych poradcov na kardiológiu spoločnosti "Astrasenec Rusko":
- Byť jedným z svetových lídrov pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení, "Astraseneca" sa snaží nielen zlepšiť liečbu už vyvinutých komplikácií, ale aj zlepšenie kvality primárnej a sekundárnej profylaxie. Prostredníctvom pozorovacích epidemiologických štúdií, podpora registrov a odborných rád, odhalíme problémové body domácej zdravotnej starostlivosti. Na základe prijatých informácií ponúkame možné spôsoby riešenia počas vedeckej výmeny a rôznych vzdelávacích podujatí. Tento rok existuje 100. výročie založenia spoločnosti ASTRA, ktorá neskôr vstúpila do Astraseneca, a všetci pracujeme v oblasti kardiológie, rozvíjame inovatívne drogy a udržiavať výskumné činnosti.
Jedna z kardiologických projektov Astraseneca, ktorá sa vykonáva v tomto výročnom roku: projekt "Pevnosť nášho zdravia", v rámci ktorého viac ako 1700 kardiológov a terapeuti z 15 miest by mohlo dostať informácie o moderných prístupoch k prevencii a liečbe v rámci srdečného a vaskulárne kontinuum a oboznáme sa s históriou spoločnosti a jej inováciou.
Ďalším príkladom aktivít spoločnosti v oblasti kardiológie je program "Vaše zdravie je budúcnosť Ruska". Jeho iniciátorom v roku 2011 bola spoločnosť "Astrasenek". Cieľom projektu je znížiť kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu v Ruskej federácii, aktualizácii chorôb ochorení ochorení systémov cirkulácie krvi a potrebu včasného odhalenia rizikových faktorov medzi obyvateľstvom, ako aj aktualizáciou sklasizácie a prevencia. Projekt pokrýva 21 mestá Ruska.
GBOU VPO SOGMA
Ministerstvo zdravia Ruskej federácie
Oddelenie vnútorných ochorení č.
Hlava Kaviareň. d. n. PR O F E S C O R ASTAHOVA Z.T.
Metodické pokyny pre praktické triedy
s študentmi 6. ročníka terapeutickej fakulty na tému:
Diferenciálna diagnostika základných syndrómov v chronickej srdcovej zlyhaní. Liečba chronického zlyhania srdca.
(Celoživotné hodiny 8 hodín, prvá lekcia)
Vladikavkaz - 2014 - 2015 UCH. rok.
Metodické pokyny pre praktické triedy so študentmi 6. priebehu terapeutickej fakulty na tému:
Diferenciálna diagnóza základného
Syndrómy s HSN. Liečba HSN.
Cieľ:
určite koncept a klasifikáciu chronického zlyhania srdca
zvážte všeobecné mechanizmy na výskyt chronického srdcového zlyhania a hlavných diferenciálnych diagnostických príznakov rôznych typov chronických zlyhaní srdca
preskúmajte moderné metódy na overenie chronického zlyhania srdca a určenie jeho štádia a závažnosti.
Motivácia lokálnej témy:
CHNN najčastejšou príčinou hospitalizácie pacientov na srdcové nemocnice (takmer každý druhý pacient je 49%)
Diagnóza CXN je prítomná u 92% pacientov.
Ročná mortalita pacienta s klinicky vysloveným xsnova dosiahne 26-29%, to znamená. Za jeden rok v Rusku zomrie z 880 až 986 tisíc pacientov s HSN.
Okrem toho úspechy modernej medicíny určujú "starší" obyvateľstva. U pacientov starších ako 65 rokov, oživenie CHC dosahuje 10% a je hlavnou príčinou zdravotného postihnutia a mortality, výrazne zhoršuje kvalitu života a vyžaduje si významné finančné náklady.
Je potrebná včasná diagnóza a prevencia HSN na zlepšenie kvality života sály s CHN a v prítomnosti klinických prejavov, konštantná adekvátna terapia.
Určenie úrovne výcviku študentov:
Druhá úroveň vedomostí: Metódy kontroly - Písomný prieskum (20 min)
(Študenti musia know:
Hlavné ukazovatele hemodynamiky
1. Konečná SISTY a CSR.
2. Konečný diasto-lyrický objem - KDO.
3. Krv krv \u003d KSO (KSO (130 ml) - CSR (60 ml) \u003d UO (70 ml).
4. FV \u003d UO / CDO (normálne \u003d 0,6 alebo 60%).
5. Srdcové emisie \u003d WHCH CHS (5 l / min).
6. Si \u003d CV / S (3 l / min / m2).
7. Priemerné peklo \u003d otec + 1/3 pulzného krvného tlaku.
8. OPS (vo veľkom kruhu) \u003d priemerná reklama / sv (normálna od 700 do 1600 (Dean s cm) -5.
9. Zníženie je stupeň a rýchlosť skrátenia vĺn myokardu (na klinike, ktorú sú posudzované FV a rýchlosťou skrátenia vlákien ľavej komory).
Stupeň v ťahu srdca počas diastoly. Záleží na rozsahu venózneho prílevu do srdca a rozšíriteľnosť myokardu (posudzovaného CADO).11. Poisgroup - stupeň napätia myokardu počas syštra, t.j. Rezistenčná sila na skrátenie vlákien myokardu; Závisí od tlaku a objemu dutiny, hrúbky lv steny v čase otvárania aortického ventilu.
XSN (definícia imitácie)
Choroba s komplexom charakteristických príznakov (dýchavičnosť dychu, únava, pokles fyzickej aktivity, opuchy atď.), Ktorý sú spojené s nedostatočnými perfúznymi orgánmi a tkanivami v pokoji alebo pod zaťažením a často s oneskorením tekutiny v tele . Krokovým príčinou je zhoršenie schopnosti srdca plniť alebo vyprázdňovanie spôsobené poškodením myokardu, ako aj nerovnováhu vazokonstriktorov a vazodilantových neurohumorálnych systémov.
Klasifikácia príčin rozvoja HNT (podľa N.M. Muharlyamov, 1987)
I. Porážka srdcového svalu(nedostatok myokardu):
ale. primárna (myokarditída, DKMP);
b. Sekundárne (aterosklerotické a po infarkciikkleróze, hypo- alebo hypertyreóza, poškodenie srdca v systémových ochoreniach spojivového tkaniva, toxikoalergických lézií myokardu).
II. Hemodynamické preťaženie srdcového svalu:
ale. tlak (stenóza mitrálnych, tricuspidových ventilov, úst aorty a pľúcnej artérie, hypertenzia malého alebo veľkého kruhu krvného obehu);
b. objem (nedostatok srdcových ventilov, intrakardikácie);
v. Kombinované (komplexné srdcové defekty, kombinácia patologických procesov vedúcich k preťaženiu alebo objem tlaku).
III. Porušenie diastolického výplne komory:
ale. Lepiaca perikarditída
b. Reštrikčná kardiomiopatia.
Najčastejšou príčinou HSN je ischemická (koronárna) srdcová choroba (IBS) - 60%. Na druhom mieste, bloky srdcových defektov (14%), potom dilatačnú kardiomyopatiu (11%). Jednotlivé kardiovaskulárne kontinuum alebo nepretržitý vývoj kardiovaskulárnych ochorení - od rizikových faktorov na smrť pacientov.
Kardiovaskulárne kontinuum
Rizikové faktory, ktorého hlavné svetlo musí byť uznané hypertenziou, dyslipidémiou a diabetom, vyvoláva vývoj IBS, ktoré môžu byť komplikované OIM. Výsledkom je, že kontraktilné prvky sú stratené, LV Remodeling sa vyvíja, potom CHF a pacient zomrie. Druhý scenár po OIM a so vyvinutým CXN je arytmická, náhla smrť pacienta. Kapacita a kratšie dlhopisy, napríklad z AG na hypertrofiu LV, jeho dysfunkciu a potom Choh. Z chronickej formy IBS na hibernáciu myokardu, rovnaká dysfunkcia LV a dekompenzáciou.
Klasifikácia HSN.
Klasifikácia V.KH.VASIlenko a N.D. Strazessko (1935):
Etapa I je počiatočná, skrytá nedostatočnosť krvného obehu, ktorá sa prejavuje len počas cvičenia (dýchavičnosť, srdcový tep, nadmerná únava). Tieto javy zmiznú sám. Hemodynamika nie je porušená.
Stupeň II je výrazná dlhá nedostatočnosť krvného obehu, hemodynamické poruchy (stagnácia v malého a veľkého obehového kruhu) sú vyjadrené samostatne.
obdobie A je príznaky nedostatočnosti krvného obehu sama vyslovili mierne. Hemodynamické poruchy len v jednom z oddelení kardiovaskulárneho systému (vo veľkom alebomalý kruhový kruh).
obdobie B - koniec dlhej fázy, výrazné hemodynamické poruchy, v ktorých je zapojený celý kardiovaskulárny systém ( aveľký, amalý kruh krvného obehu).
Fáza III - Ultimate, dystrofický s ťažkými hemodynamickými poruchami, rezistentnými zmenami metabolizmu a nezvratnými zmenami v štruktúre orgánov a tkanív.
obdobie A je charakterizované výraznými príznakmi samotného HSN, prítomnosť spoločných dekompenzačných javov pre dva kruhy krvného obehu a hemodynamických porúch. Avšak, s aktívnou integrovanou terapiou, je možné výrazne eliminovať závažnosť stagnácie, stabilizovať hemodynamiku a postupne obnoviť funkcie životne dôležitých orgánov.
obdobia B - ireverzibilné zmeny.
Funkčná klasifikácia HSN (1964):
I FC - Pacient nezažíva obmedzenia vo fyzickej aktivite. Bežné zaťaženie nevyvolávajú výskyt slabosti (osvetlených), tepov, dýchavičnosti dychu alebo anginálnej bolesti.
II FC - Mierne obmedzenie fyzickej námahy. Pacient je pohodlný v pokoji, ale naplnenie obyčajnej fyzickej námahy spôsobuje slabosť (ilúziu), srdcový tep, dýchavičnosť alebo anginálnu bolesť.
III FC je výrazné obmedzenie fyzickej námahy. Pacient sa cíti v pokoji, ale menej ako zvyčajne fyzická námaha vedie k rozvoju slabosti (osvetlených), tepov, dýchavičnosti alebo anginálnej bolesti.
IV FC je neschopnosť vykonávať akékoľvek zaťaženie bez nepohodlia. Príznaky srdcového zlyhania alebo syndrómu angíny
Funkčná klasifikácia CXN teda odráža schopnosť pacientov vykonávať fyzickú námahu a načrtáva stupeň zmien vo funkčných rezervách tela, ktorý je obzvlášť dôležitý pri hodnotení dynamiky stavu pacientov.
Hlavné príčiny vývoja CHF
(N.M.MUHARLYAMOV, 1978; B.A. SIDIDO, D.V.PREOGRAZHENSKY, 1995):
1. myokardiálne (hlavne systolické zlyhanie):
· Myokarditov;
· Dilatácia kardiomyopatia;
· Myokardiodistria;
· IBS (aterosklerotický a post-infarkt kardioskleróza)
2. tlak 25 zásľub (systolický);
· Arteriálna hypertenzia (systém a pľúcna);
· Aortálna stenóza (prepojený, ventil, wap)
· Zúženie úst pľúcnej artérie
3. Zväčšiť objem (diastolický):
· Aortálne alebo mitrálne regurgitácia;
· Defekt intervenickulárneho oddielu;
· Otvorený arteriálny kanál
4. Kombinované preťaženie.
5. Písanie diastolického plnenia komôr (diastolické zlyhanie):
· Hypertrofická kardiomyopatia;
· Reštriktívna kardiomyopatia;
· Hypertenzné srdce (v neprítomnosti dilatácie LV);
· Izolovaná mitrálna stenóza;
· Perikarditída (exsudative a constirtive).
6. Podmienky s vysokými emisiami srdca:
Thyrotoxikóza;
· Anémia;
· Masívna obezita;
· Kirhóza pečene.
Princípy diagnózy HSN
Prítomnosť charakteristických klinických príznakov CH (hlavne dýchavičnosť, únava obmedzenie fyzickej aktivity a opuchy členku)
Objektívny dôkaz, že tieto príznaky sú spojené s porážkou srdca, a nie žiadnymi inými orgánmi (pľúca, anémia, zlyhanie obličiek)
V pochybných prípadoch potvrdzuje diagnózu pozitívnej reakcie na liečbu
Srdcovo-cievne ochorenia (CVD) určiť takmer polovicu všetkých úmrtnosti na európskom kontinente. Každý rok v 53, ktorí členské krajiny z tejto patológie zomrie 4,35 milióna ľudí a v Európskej únii (EÚ) - 1,9 milióna ľudí. V štruktúre kardiovaskulárnej mortality prevláda koronárna choroba srdca (CBS), ktorá predstavuje 40%. Ročných nákladov na liečbu kardiovaskulárnych ochorení krajín Európskej únie, ktoré tvoria 169 miliárd eur (v priemere 372 eur na osobu za rok), 27% tejto sumy spadá na liečbu pacientov s koronárnym srdcovým ochorením. Podiel Leví na peniaze ide na terapiu najčastejšie a strašnej komplikácie - chronické srdcové zlyhanie (CHF). Všimnite si, že prognóza života osôb trpiacich CHF priamo závisí od sociálno-ekonomických podmienok: chudobní ľudia majú riziko smrti o 39% vyššiu, ako je finančne zabezpečené.
Naraz určil priority vo výdavkoch zdravotníckych orgánov v "starej" krajinách Európskej únie, ktoré priniesli svoje ovocie: výskyt a mortalita z koronárnych srdcových ochorení sa tu neustále znižuje. Rovnaký obraz je pozorovaný v škandinávskych krajinách, Spojených štátoch a Japonsku, a to raz vedie o úmrtnosti z arteriálnej hypertenzie (AG). Zároveň je počet pacientov s HSN bežné a postupne rastie. Aký je dôvod tohto rastu a existuje nejaké možnosti pre kardiológovia nejako zmeniť situáciu?
Epidemiologické aspekty
Okrem hlavných dôvodov tohto rastu, tvár obyvateľstva, značný príspevok, rovnako ako paradicky kardiológovia prispievajú k liečbe ich pacientov. Napríklad pokles mortality z infarktu myokardu (IM), zlepšenie prežitia pacientov vedie k zvýšeniu počtu osôb systolická dysfunkcia ľavej komory (LV SD), vyvíjajúci sa v období po infarkcii u 40% pacientov (stopa) a úspešná antihypertenzívna liečba pacientov s arteriálnou hypertenziou - pacientov s diastolická dysfunkcia ľavej komory. Na druhej strane, diastolická dysfunkcia ľavej komory sa objavuje ešte rýchlejšie u pacientov s arteriálnou hypertenziou, ak sa antihypertenzívna liečba vykonáva nedostatočne, ktorá sa často nachádza. V životnom prostredí špecialistov je prchavý " napoly", Držať to" iba polovica pacientov vie, že sú chorobou arteriálnou hypertenziou, sú stále ošetrené polovicou a polovica z nich sa účinne lieči».
Každý rok vo svete viac ako 1 miliardy pacientov s arteriálnou hypertenziou zomrie 7,1 milióna pacientov neuspokojivé ovládanie pekla. V roku 1995, napríklad, vo Veľkej Británii, pacienti s prvou zavedenou diagnózou arteriálnej hypertenzie prestali prijímať antihypertenzívne lieky, v Spojených štátoch a Španielsku. Získajú sa antihypertenzívne liečivá 84 a 85% pacientov, ale z nich sa do pekla účinne kontrolujú len 53 a 27%. Podľa iných údajov, ktoré majú prof. M. P. SAVENKOVOY na stretnutí kardiologickej časti Therapistov Moskvy mestskej spoločnosti z októbra 18. októbra 2007, v Spojených štátoch, účinná kontrola krvného tlaku sa uskutočňuje u 30% pacientov a v Rusku - len 12%.
Podľa autoritatívnej fremief štúdie, vyrobené v ére nedostatku účinných antihypertenzívnych liekov, stagnujúci CHF spôsobil smrť 40% pacientov s arteriálnou hypertenziou. Následné pozorovania epidemiológov potvrdili skutočnosť osobitného významu arteriálna hypertenzia ako rizikový faktor chronického srdcového zlyhania. Najmä podľa 14-ročného freminghamového výskumu, arteriálna hypertenzia samotná alebo v kombinácii s koronárnym srdcovým ochorením predchádzali klinickým prejavom chronického srdcového zlyhania v 70% prípadov mužov aj žien. S krvným tlakom nad 160/100 mm Hg. Umenie. Riziko vývoja HSN je 2-krát vyššie ako krvný tlak pod 140/90 mm Rt. Umenie. Atribút (populácia) riziko vzniku chronického zlyhania srdca u pacientov s arteriálnou mužskou hypertenziou je 39, žena - 59%. Pre porovnanie: so stabilnou angínou, predstavuje 5 a 6%, diabetes mellitus - 6 a 12%.
Etiopatogenetické aspekty
Arteriálna hypertenzia ako hlavný rizikový faktor vývoja chronického srdcového zlyhania sa venuje veľkú pozornosť z mnohých dôvodov. Späť v roku 1991, známych vedcov V. Dzau a E. Braunwald zaviedli termín " cELESTO-TRIENT CONTROSTUM" Podľa tohto modelu (obr. 1) sú kardiovaskulárne ochorenia sériový reťazec udalostí: štart začína hlavným rizikové faktory (Fr), ku ktorému sú primárne pripísateľné arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, cukor diabetes, inzulínová rezistencia a fajčenie. Ak nerobíte nič, napríklad, nie na liečbu arteriálnej hypertenzie, potom skôr alebo neskôr pacient môže dostať mŕtvicu alebo získať koronárnu chorobu srdca a potom reťazec formovateľnými komplikáciami ukončí nevyhnutný vývoj HSN a smrti.
V roku 2001 A. M. DART a B. A. Kingwell opísal druhý ("Patofyziologické") kontinuum (Obr. 2), ktorý je začarovaný kruh začínajúci z stupňa poškodenia endotelu krvných ciev a jeho dysfunkciu - táto príčina aterosklerózy artérií. Ďalej je kruh uzavretý zvýšením tuhosti stien rezistentných ciev, čo vedie k zrýchleniu pulznej vlny a zvýšenie tlaku impulzov, ako aj krvný tlak v aorte. Výsledkom je, že dysfunkcia endotelu postupuje, riziko aterotrombotických komplikácií sa zvyšuje. Podľa tohto modelu je arteriálna hypertenzia kľúčovým faktorom pri urýchľovaní aterosklerotického procesu a vzniku koronárnych srdcových ochorení. Ten je sprevádzaný ischemickým poškodením myokardu až k rozvoju srdcového svalu a dysfunkcie.
U pacientov s arteriálnou hypertenziou je srdce nútené prispôsobiť sa pracovným podmienkam proti vysokej odolnosti periférnych ciev, ktoré sa hovorí v reakcii na zvýšenie pekla. Skôr alebo neskôr, stena ľavej komory srdca zahusťuje, že najprv je výsledkom jeho adaptácie. Postupom času sa degeneratívne zmeny objavujú v hypertrofovaných kardiomyocytoch (CMC), kolagén sa akumuluje v intersticiálnych priestoroch. Už v ranom štádiu arteriálnej hypertenzie formy hypertrofia ľavej komory (GLB) a diastolická dysfunkcia ľavej komory (DD LZH). Dokonca aj mäkká arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko GLF 2-3 krát - to je rizikový faktor pre výskyt infarktu myokardu a komorových arytmií. Výskyt vaskulárnej dysfunkcie endotelu v podmienkach oxidačného stresu prispieva k zrýchlenej progresii aterosklerotického procesu v plavidlách vrátane koronárnych. To vytvára hrozbu pre ischémiu myokardu a zvyšuje ich riziko, ktoré pomáhajú znížiť perfúziu svalov ľavej komory v dôsledku jeho hypertrofie.
Ak je diastolická dysfunkcia ľavej komory výsledkom jeho zaťaženia s vysokou odolnosťou, potom je vytvorená systolická dysfunkcia ľavej komory v dôsledku objemu preťaženia. Zníženie krvnej perfúzie s krvou je sprevádzaná kompenzačnou aktiváciou neuroendokrinných systémov, predovšetkým sympatrenia (CAC) a RAAS. Druhá hyperaktivácia urýchľuje proces progresie chronického srdcového zlyhania. Upozorňujeme, že systolická dysfunkcia ľavej komory sa vyskytuje v 2% populácie, u 50% pacientov, postupuje asymptomatickýPacienti nie sú liečení, ktoré zhoršujú prognózu ich života.
Základné lekárske prístupy k zníženiu rizika rozvoja HSN
V odporúčaniach Európskej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie a európskej spoločnosti kardiologickej spoločnosti ( www.escardio.org) zdôrazňuje, že " priaznivý účinok antihypertenzívnej terapie je spôsobený poklesom krvného tlaku bez ohľadu na použitý fond, s ktorým sa tento pokles dosiahne", A" hlavné triedy antihypertenzívnych liekov - diuretiká, beta-adrenerových regulátorov, antagonistov vápnika (AK), inhibítory angiotenzínového chirurgického enzýmu (IAPF), antagonistov receptora na angiotenzín II (ARA) - rovnako vhodné pre primárnu a nosnú liečbu" Zároveň sa uznáva, že účinnosť jednotlivých tried antihypertenzívnych liekov môže byť väčšia v niektorých špecifických skupinách pacientov.
Analýza výsledkov 12 najvýznamnejších štúdií o liečbe arteriálnej hypertenzie, ktorá zohľadnila prípady chronického srdcového zlyhania, ukázalo, že antihypertenzívna terapia znižuje riziko v polovici polovičnej polovice, pričom riziko koronárnych ochorení srdca je 16%, \\ t Strokes - o 38%, GLB je 35%. Ten má osobitný význam, pretože bez predchádzajúcej arteriálnej hypertenzie sa vyskytuje veľmi zriedka a najprv má kompenzačnú hodnotu.
Pri vytváraní diastolickej dysfunkcie ľavej komory, keď sa koronárna rezerva znižuje a môžu sa objaviť rôzne typy arytmie, situácia je stále reverzibilná. Zo fázy výskytu systolickej dysfunkcie ľavej komory, remodelácia svalového svalu nadobúda nezvratný. Upozorňujeme, že GLL zdvojnásobuje absolútne riziko výskytu infarkt myokardu u starších ľudí (Táto najčastejšia príčina rýchleho vzhľadu systolickej dysfunkcie ľavej komory), ale najvyššie relatívne riziko infarktu myokardu na GLL je pozorované v osôb stredného veku trpiacich arteriálnou hypertenziou.
P. A. Meredith a J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. Analýza účinnosti rôznych antihypertenzívnych liekov z polohy vplyvu na hmotnosť ľavej komory. Základnými údajmi pre meta-analýza boli výsledky 80 štúdií (n \u003d 3767 pacientov) aktívnej liečby a 17 - slavebo-riadená antihypertenzívna terapia (n \u003d 346 pacientov). Bolo zistené, že antagonisty vápnika a IAPF majú výraznejší vplyv na GLD ako beta-adrenerblockers. Zároveň viac a viac údajov naznačuje, že najúčinnejšie drogy v tomto pláne sú antagonisty receptora pre angiotenzín II (Úlovok; život). Aspoň dnes je bezpečné argumentovať, že ich účinok nie je horší ako IAPF. Cardiology Skúsenosti Skúsenosti liečenia pacientov s arteriálnou hypertenziou dáva dôvod odporučiť ako základnú stratégiu pre regresné GLB drogy postihujúce Raas.
V tejto súvislosti otázka terapeutickej taktiky v prítomnosti pacientov fibrilácia predsieň. Ten sa stretne každý tretí pacient s CHC a nesie riziko zvyšovania mortality z kardiovaskulárnych príčin, najmä z mozgovej mŕtvice. Podľa V. Fuster et al., U takýchto pacientov je riziko ischemickej mŕtvice mozgu 2-7 krát vyššie ako u pacientov bez predsieňovej fibrilácie. CHF je častou príčinou predsieňovej fibrilácie, ale so slabo kontrolovanou srdcovou frekvenciou môže predsieňová fibrilácia viesť k vzniku a rýchlu progresiu chronického srdcového zlyhania. U pacientov s arteriálnou hypertenziou a GLL je riziko vývoja fibrilácie predsiení 42% (Sledovanie MANITOBA Sledovanie :). Značný príspevok k vzniku predsieňovej fibrilácie u pacientov s arteriálnou hypertenziou je zavedená RAAS, teda a s týmito polohami, prednostne by sa malo podávať EAPP (SOLVD) a antagonisty receptora angiotenuzmu II (kúzlo :). Je dokázané, že sú schopní ovplyvniť proces prestavby ľavého atrimu, čo je zvýšenie, v ktorom je spojené s výskytom predsieňovej fibrilácie.
Zdá sa, že efektívne správy stanový Na prevenciu predsieňovej fibrilácie u pacientov s dysfunkciou ľavého oleja, po operáciách na srdci (armáda-3), po kardioverzii, ako aj s farmakoterapiou pacientov s koronárnym ochorením srdca. Ich užitočné účinky sú vysvetlené z polohy vplyvu na spôsob zápalu a antioxidačného účinku. Podľa skúseností D. Amar et al. Anti-libilárny účinok statínov sa prejavuje aj u pacientov s normálnou úrovňou. C-reaktívny proteín (CRH). Treba poznamenať, že vzťah medzi zápalom plavidiel, hladina CRH a riziko vzniku predsieňovej fibrilácie je dobre dokázané.
Na planéte 1 miliardy ľudí trpiacich arteriálnou hypertenziou, 7,1 milióna zomrie ročne v dôsledku nedostatočnej antihypertenznej liečby. Dve tretiny úmrtí v dôsledku mŕtvice mozgu, hoci je dobre známe, že pokles záhrady je len na 5 mm RT. Umenie. sprevádzaný poklesom riziko smrti od mŕtvice o 14%. Zdá sa, že jednoduchá úloha. Rieši sa s použitím prakticky akýchkoľvek antihypertenzívnych liekov, ako je klofeelín. Zároveň, používanie druhého, posudzovania skúseností s fínskymi kolegami, zvyšuje riziko mozgovej mŕtvice. Tak, podľa ich vzdialených výsledkov, nie všetky antihypertenzívne lieky sú rovnaké.
Najviac presvedčivých údajov o prevencii rizika rozvoja a progresie chronického srdcového zlyhania a jej komplikácií sa získali pri použití u pacientov s arteriálnou hypertenziou antagonisty IAPF a receptora na angiotenzín IIs organoprotektívnymi vlastnosťami. Všetky tieto lieky majú "triedny efekt" vo vzťahu k zníženiu úmrtnosti a mortality z kardiovaskulárnych príčin u pacientov s HSN s nešikovnou dysfunkciou; U pacientov podstupujúcich OIM s systolickou dysfunkciou ľavej komory a bez neho; vysoké koronárne riziko; Cukor Diabetes trpiaci (SD) a dysfunkcia obličiek. Všetky z nich sú vysoko účinné ako antihypertenzívne lieky, hoci podľa najnovších údajov, pokiaľ ide o účinok na riziko kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s arteriálnou hypertenziou, sú porovnateľné s inými antihypertenzívnymi liekmi, ktoré sa potvrdí po ukončení niekoľkých \\ t veľké programy. Najmä v štúdiách Thoms, Stop-2, Hane, CAPPP, UKPDS, Allhat, základné výhody samotných antihypertenzívnych liekov pred ostatnými, pokiaľ ide o zlepšenie prognózy u pacientov, ktorí trpia arteriálnou hypertenziou, nestanovili.
Zároveň je aj IAPF skupina heterogénnych chemických zlúčenín, ktorá zahŕňa rôzne účinnosti v špecifických skupinách pacientov. Podľa J. P. Tsikouris et al., U pacientov s OIM v histórii s systolickou dysfunkciou ľavej komory quinapril je oveľa efektívnejší pre Enalapril Z hľadiska znižovania kardiovaskulárnej mortality, ako aj hladina SRB je najdôležitejším markerom vaskulárneho zápalu a prediktora rizika koronárnych komplikácií.
Ak trandolapril Ukázalo sa, že je účinným liekom, pokiaľ ide o zlepšenie prognózy u pacientov s dysfunkciou ľavostrannej oscilácie po prevedení do OIM pri predpísaní v relatívne malej dávke, to automaticky neznamená, že bude rovnako účinná u pacientov bez systolickej dysfunkcie ľavej komory. Faktom je, že prítomnosť systolickej dysfunkcie ľavej komory je zvyčajne spôsobujúci faktor pri tvorbe stagnujúcej formy chronického srdcového zlyhania. U takýchto pacientov existuje nadmerná aktivácia neurohumorálnych systémov, ktoré nemusia byť u jedincov bez javov dysfunkcie v ľavej detekcii. V tomto prípade môžu byť tieto dávky TranslatPrilu neúčinné.
V rámci témy podľa diskusie podľa predmetu tohto článku sú závery dvoch významných výskumov závery - EUROPA a nádej, napriek rozdielu v dizajne a cieľoch. Žiadosť perindopril (EUROPA) U pacientov s koronárnym vysoko rizikovým ochorením srdca, ale významne (o 40-80%) menšie ako u pacientov v návesovej štúdii s ramiprilom, viedli k zníženiu rizika OIM o 24% a HSN je 39 %. Tento výsledok sa nemôže interpretovať výlučne antihypertenzívny účinok perindoprilu, pretože z 12218 liečených pacientov, arteriálna hypertenzia bola len u 27% pacientov a zníženie záhrady a otec bol 5 a 2 mm Hg, resp. Umenie.
Pozoruhodné údaje sa získali v štúdii HYVET, v ktorej účinná antihypertenzívna liečba ( ariva Retard +/- PresterYarium) Pacienti senilného veku viedli na 64%, zníženie rizika chronického zlyhania srdca. Boli získané pôsobivé výsledky v návesovej štúdii u pacientov, ktorí už prešli mŕtvicu mozgu, u ľudí veľmi vysokého koronárskeho rizika. Z 9541 pacientov mladších ako 55 rokov, arteriálna hypertenzia utrpela približne polovicou pacientov. Účel ramiprila Viedol k relatívne miernemu poklesu záhrady a DDA (3.0 a 1,0 mm Hg. Umenie), ale riziko OUM sa znížilo o 20%. Po ukončení 4,5-ročnej štúdie, nádej začal ďalšiu - nádej / nádej - príliš trvalý v 2,6 rokoch. Jej vlastnosťou bola porovnateľnosť frekvencie používania IAPP v skupinách osôb, ktoré dostali RAMIPRIL (72%) a placebo (68%). Ďalšie zníženie relatívneho rizika OIM bolo 19%, CHN - 27,8%, čo bolo vysvetlené zvláštnosťou samotného lieku.
Údaje kanadských kolegov, ktoré vykonali retrospektívnu analýzu jednoročného prežitia pacientov, ktorí prešli OIM, v 109 nemocniciach provincie Quebec, ktoré dostali rôzne IAPF. Zaujímavé z hľadiska, že skutočný výsledok praktických lekárov sa odhaduje na selektívne vybraných pacientov, ako je obvyklé, a v populácii pacientov svojho regiónu. Osud 7512 pacientov starší ako 65 rokov je sledovaný. Podľa výsledkov analýzy sa zistilo, že najúčinnejší pri znižovaní úmrtnosti bol ramipril a perindopril. Svojou účinnosťou boli zostávajúce IAPF zoradené takto: lYSINOPRILY\u003e ENALAPRIL\u003e QUINAPRIL\u003e FOZINOPRIL\u003e Zavlastníctvo.
Upravené pomery rizika a intervalu spoľahlivosti (interval spoľahlivosti 95%) predstavoval: 0,98 (0,60-1,60); 1,28 (0,98-1,67); 1.47 (1,14-1,89); 1,58 (1 10-2,82); 1.56 (1,132,15). Pri vymenovaní ramiprilu nie skôr ako 3-10. deň od začiatku sa miera úmrtnosti počas prvého mesiaca znížila o 27% po dobu 15 mesiacov. - o 20%. To znamená, že skutočná prax potvrdila platnosť záverov dvoch najvýznamnejších programov - EUROPA perindopril a dúfať ramipril. Všimnite si, že údaje predložené Kanaďanmi vyhovujú výsledkom dvoch hlavných štúdií - prestať na Quinapril a mier na Transdolapril, v ktorom nedošlo k zlepšeniu prognózy života u ľudí s vysokým rizikom koronárnych ochorení srdca, ktoré netrpia HSN a nemajú žiadnu ľavú dysfunkciu.
S teoretickou diskusiou o dvoch skupinách neuromodulátorov - antagonistov receptora pre angiotenzín II a IAPF - výhody prvého sú nepochybné. Potvrdenie ich vyjadreného organoprotektívneho účinku je napríklad výsledky schválenia receptorových antagonistov na angiotenzín II u pacientov s dysfunkciou obličiek (renaal, život) - cieľový orgán s arteriálnou hypertenziou. V reálnej praxi ani pacienti s arteriálnou hypertenziou, ktorá má GLB (úlovok), ani u pacientov s HSN (Elite II:; Val-heft :), výhody antagonistov receptora na angiotenzín II predtým, ako sa IAPF neboli preukázané. Ako sklamanie, slová hlavného kurátora Ontargetovej štúdie, kanadského profesora Salim Yusufa, vyjadrené po porovnávacej analýze medzinárodného a ramiprilu na 57. ročnom vedeckom zasadnutí americkej vysokej školy kardiológov v Chicagu (2008): " Telmartan je dnes jedinými antagonistami receptora pre angiotenzín II liekom s kardioami aj vazoprotektívnymi vlastnosťami, ktorého realizácia, ktorá u pacienta s vysokým rizikom nastáva nezávisle od antihypertenzívneho účinku. Pokiaľ ide o ochranný účinok, nie je horší ako ramipril».
V súčasnosti je teda najpresvedčivejšie údaje v súčasnosti schopné zabrániť riziku výskytu chronického srdcového zlyhania u pacientov s arteriálnou hypertenziou v priaznivcov použitia IAPF. Z hľadiska zníženia rizika vzniku chronického zlyhania srdca u pacientov s arteriálnou hypertenziou je výhodné pre ostatných. perindopril a ramipril. Prvý ukázal byť účinný aj v takejto zložitej kategórii pacientov ako pacientov s arteriálnou hypertenziou senilného veku, to znamená, že ľudia, ktorí majú test mnohých liekov, s výnimkou antagonistov vápnika, sa ukázali byť neúspešné.
ATROCHECHENKO E. S., ATROCHECHENKO I. E.
RNPC "kardiológia" Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky; Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk.
Časopis "Lekárska panoráma" č. 2, február 2009.
MAKOLKIN V.I., Zodpovedajúci člen RAM, profesor
Moderný koncept kardiovaskulárneho kontinua
Štúdie druhej polovice dvadsiateho storočia majú nourisle koncepciu "rizikových faktorov". Faktory Rice-KA sú univerzálne choroby, ako sú IBS, cerebrovaskulárne ochorenia, hypertenzná choroba, chronické srdcové zlyhanie (CXN). Spojenie týchto ochorení s hypercholestery-uniformami alebo zvýšením cholesterolu (XC) s nízkou hustotou lipoidov (LDL), nízkych hladín lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL), fajčenie a diabetes, ako aj nadbytočných triglyceridov, homocysteín je presvedčivé , C-reaktívny proteín. Lekári už dlho známi, ale že u ľudí, ktorí sú dlhoročnou hypertenziou, s oveľa väčšou frekvenciou infarktu myokardu, mozgové zdvih, zmeny v vaskulárnom dne, CXN a zlyhanie obličiek sa vyvíjajú. Tento trávnik je dobre demonštrovaný Dzau a Braunwald Schéma "Cardiovoy-Co-Trial Contracy", ktorý je reťazom vzájomne prepojených udalostí, od rizikových faktorov a končiacich ťažkým CHSN (obr. 1). Tento reťazec môže byť prerušený v ktoromkoľvek štádiu vývojom infarktu myokardu, mozgovej mŕtvice, náhlej smrti.
Z hľadiska moderných poznatkov sa musí najprv nazvať pohyblivým faktorom, ktorý vedie k translačnému pohybu v kardiovaskulárnych kontinuických reťazcoch, ktoré sa nazývajú široká škála porúch neurogonálnej regulácie. Tieto poruchy sú vyjadrené v znehodnotení rovnováhy tlakových a vazodilatačných faktorov. Per-out z nich zahŕňa katecholamíny, angiotenzín II, aldosterón, vazopresín, endoteli-nový systém, rastový faktor, arginín-vazopresín, cytokínový systém, inhibítor aktivátora plazminogénu. Druhým je systém sodíkových systémových pepti-holubov, prostacyklín, bradykin, tkaninovú zostavu plazminogénu, oxidu dusíka, adreno-medulínu. Táto porucha bilancie je pozorovaná na úrovni plazmy (cirkulujúce) a hladiny tkaniny. Zároveň, ak sú účinky systémov označovania CIR adaptívne a krátkodobé, tkanivové systémy spôsobujú chronické nepriaznivé a ťažké zmiznúť následky.
V súčasnosti existuje dostatočný počet liekov používaných na liečbu pacientov v rôznych štádiách kardiovaskulárne-dystického kontinua. Nedávno však naše názory na výber optimálnej prípravy v klinickej praxi podrobili nejakým zmenám.
Výber lieku pre pacientov s AG a sprievodným IBS
Po vydaní výsledkov investovania a Ascot výskumu, niektorí odborníci vyjadrujú názor, že p-adrenoblastors (najmä Atenolol široko používaný v Rusku), by ho už nemali zvážiť ako prípravy prvého riadku u pacienta-tov s arteriálnym hypertenzia. Ascot vyslovoval výrazné, že pri predpísaní pacientov s AG "Novými" liekmi (pro-linylovaného antagonistu vápenatého a inhibítorom ACF), celková úmrtnosť, ako aj počet srdcových vaskulárnych komplikácií, vrátane mozgového zdvihu, je spoľahlivo nižšia ako použitie "starých" liekov - atenolol a tiazid diuretiku.
Obrázok 1. Kardiovaskulárne kontinuum
Obrázok 2. Izoptín CP a Atenolol Rovnako znižuje úmrtnosť a kardiovaskulárne komplikácie (Invest Study)
Obrázok 3. Počet útokov angíny v investovaní výskum
Veľká udalosť pre lekársku spoločnosť bola zverejnenie výsledkov investovania výskumu. Účelom tejto štúdie bolo porovnať účinok na výsledky pacientov dlhodobého rytmu-sprostredkovaného antagonistického antagonistického lieku Calcium CP a p-adrenoloklokátor Atenololu. Štúdia zahŕňala pacientov starších ako 50 rokov (tretina pacientov mala viac ako 70 rokov), ktorá trpí AH a IBS (infarkt myokardu v histórii - v 32%, stabilnej angíne - v 66%\u003e prípadoch). 28%\u003e Pacienti mali diabetes mellitus, 56%\u003e Hyperholsterolémia bola zaznamenaná. Udržiava väčšinu žien (52%), u všetkých pacientov bol index telesnej hmotnosti viac ako 29 kg / m2. Statíny získali len 37% pacientov a antihypertenzívna liečba sa neuskutočnila vôbec v 15%\u003e. Bolo teda dosť ťažký pacienti s veľkým počtom rizikových faktorov a abnormálne dobre liečených. Celkovo sa v štúdii zúčastnilo 22576 pacientov s AG a IBS. V 1. štádiu liečby pacientmi s 1 zo skupiny sa IOPTIN CP predpísal v dávke 240 mg skupín 2 pacientov - antolol v dávke 50 mg. V 2. etape liečby, ak sa peklo nedosiahlo cieľové hodnoty (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>. V 3. štádiu, pacienti užívajúci izoptín WU sa začali 240 mg, dávka liečiva sa zvýšila na 360 mg +4 mg trans-Dollaprilu a pacienti s počiatočnou terapia antololom zvýšili dávku tohto prípravku na 100 mg a dávku hydrochlorostikiazidu - až 50 mg. V poslednej fáze sa pacient prvej skupiny, ak je to potrebné, pridá k lieku liečby, či sa pridá 25 mg hydrochlostazidu a pacienti s 2. skupinou-pop - 2 mg transdolaprilu. V konečnej fáze štúdie, trojnásobná kombinácia liekov bola 51 °% pacientov s prvej skupinou a v 52%\u003e pacientov z druhej skupiny.
Porovnanie miery poklesu krvného tlaku na cieľové hodnoty jasne ukazuje majetok kombinačnej terapie vo výskume: v skupine IPPINA sa cieľové hodnoty dosiahnu v 65%, DDA - v 88,5 ° C; Podobné hodnoty sa získali v skupine pacientov, ktorí dostávali pôvodne antolol. Štúdia investície sa teda zistí, že NEDIGIDROPROPYRIdín AK (izopín CP) môže byť široko používaný pri liečbe pacientov s hypertenziou v kombinácii s IHD.
Výber inhibítora ACE pacientovi po utrpení infarktu myokardu.
Výber liečby pacientovi po prenesení pikantného infarktu myokardu je mimoriadne zodpovedná úloha. Napriek tomu, že dnes je IAPF zaobchádzať na predbežné paradajky, ktoré by mali byť vymenovaní, ktoré by mali byť vymenovaní u takýchto pacientov, niekoľko otázok, pokiaľ ide o vymenovanie týchto liekov, sa u týchto pacientov udržiavajú kritériá na výber IAPF post- Pacient infarktu, taktika výberu účinných dávok. V tomto ohľade majú výsledky randomizovaného dvojito zaslepeného placebom kontrolovanej štúdie stopy (obr. 4) majú veľký význam, v ktorom bol účinok TranslatPrilu (GOPTTEN) študovaný na úmrtnosť u 1749 pacientov s akútnym infarktom myokardu, ktorý zostal Dysfunkcia komory (emisná frakcia<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.
Obrázok 4. Vplyv liečby hopinom na prognózu pacienta, ktorý podstúpil akútne infarkt myokardu, v stopovom výskume
AG terapia u pacientov s metabolickým syndrómom
Ako je známe, zvýšenie telesnej hmotnosti sa ľahko nezníži prirodzeným zvýšením krvného tlaku. Z druhej strany je dobre známe, že prítomnosť HU pomáha zvýšiť telesnú hmotnosť. Oba tieto procesy (hypertenzia a zvýšenie telesnej hmotnosti) sú vzájomne pripojené, zatiaľ čo inzulínová odolnosť tkanív a kompenzačných hyperinzulínmií je v tejto interakcii dôležitú úlohu, ktorá spôsobuje, že primárne zvyšuje tón nervového systému SIM-PATION . Hyperinsulamádia, zase prispieva k tvorbe hypertrofie myokardu ľavej komory - nezávislý rizikový faktor nepriaznivejšej blízkosti chorôb kardiovaskulárneho systému. Hyperinsulinémia tiež prispieva k tvorbe tzv. "Lipidovej triády" - zvýšenie triglyceridov a celkového cholesterolu a poklesu lipoproteínov s vysokou hustotou, jeden z rizikových faktorov pre výskyt IBS. Preto je pojem "metabolický syndróm" zavedený v posledných rokoch, ktorý zahŕňa uniformy abdominálnej obezity, AG, porušovanie sacharidov a metabolizmu lipidov, je veľmi relevantný, pretože umožňuje sústrediť sa na hlavné rizikové faktory komplikácií u týchto pacientov .
Úloha IAPF v liečbe pacienta s metabolickým syndrómom je ťažké preceňovať. Prípravky tejto triedy, okrem výrazného anti-hyper-Zivo akcie a znížiť hypertrofiu ľavej komory, majú celý komplex polo metabolických účinkov: zvýšenie citlivosti tkanív na inzulín, majú priaznivý účinok na sacharidy a lipidové spektrum . Takže v otvorenej štúdii TRANS, predpis GOPTTEN (TRANSFYRILA) v dávke 2 mg za deň po dobu 12 týždňov 340 pacientov s nadbytkom MAC-tak telo a AG (95< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.
Okrem ACE inhibítorov metabolicky sú antagonisty vápnika metabolicky. Na druhej strane, antagonisty vápnika. Na druhej strane sa akumuluje presvedčivé dôkazy o negatívnom vplyve P-ADRETH-Noblokátorov a diuretík na metabolické parametre u pacientov s arteriálnou hypertenziou-Ziyou. V tomto ohľade sa v poslednej dobe opakovane zdôraznila, že použitie liekov týchto tried u pacientov s metabolickým syntetickým a diabetom mellitus len v prípadoch, keď neefektívna liečba metabolickými neutrálnymi prípravkami - IAPF, ARA a antagonisty vápnika.
Z Efektívnej kontroly krvného tlaku - na optimálnu organopletovanie
Kľúčovou úlohou antihypertenznej terapie nie je len dosiahnutím cieľových číslic krvného tlaku a prevencie kardiovaskulárnych udalostí, ale aj ochrany cieľových orgánov, a tým aj zníženie rizík a zvýšiť životnosť pacientov. S touto úlohou nie je monoterapia oveľa lepšie označovaná ako kombinácia niekoľkých liekov, pretože dokončenie komponentov môže poskytnúť najkomplexnejší účinok.
Vzhľadom na tieto kritériá by sa mali uprednostniť fixná kombinovaná pre-paraty. V tomto prípade sa zjavne používa vhodné kombinácie liekov v optických terapeutických dávkach, nevyžaduje sa žiadna dávka titul, priľnavosť bolestivej liečby sa zvyšuje kvôli jednoduchému vstupu.
K dnešnému dňu je najznámejší lekári v Rusku kombináciou IAPF a Diuretik. Súčasne sa kombinácia ARA a diuretík, antagonistu vápenatého a diuretiká, p-adrenoloklátor a diuretiká súvisia aj s expedentickými kombináciami (nasledované možným negatívnym metabolickým účinkom takejto kombinácie), dihydropyridínový antagonista vápnika a p- adrenolokovač, a konečne, antagonista vápenatý a IAPF. Na poslednej kombinácii má zmysel zastaviť podrobne, pretože táto kombinácia nie je tak dobrá známa ruským lekárom. Medzitým je riflovanie takejto kombinácie určená množstvom faktorov:
Obaja antagonista vápnika a EEAP zlepšuje funkciu endotelu znížením vazokonstrikčného účinku endotelínu, čím sa zvýši sekréciu oxidu dusíka, zníži účinok angiotenzínu II na vaskulárnu stenu a "zmiernenie" vplyvu oxidačného stresu na krv cholesterolu ; \\ T
Syntéza kolagénu sa znižuje a súlad stien srdca zvyšuje;
Vývoj metabolických OS-falošných falík klesá a sklon k výtibilného edému sa znižuje.
V Rusku je jediným zástupcom tejto sľubnej kombinácie prípravou Tarka, takže organoprotektívne vlastnosti kombinácie IAPF a antagonistu vápenatého sme zdvihnutí v tomto príklade. V prvom rade by sa malo poznamenať silnú antihypertenzívnu činnosť Tarka. Porovnávacia štúdia anti-hyper-co-jadrovej účinnosti transkalaprilu, verap-MILA CP a TARKA preukázala významný pokles systolického (-18,1 mm Hg. Art.) A Diastolický (-11,1 mm Hg. Arteriálny tlak v Tarke Skupina (obr. 5) v porovnaní s liečbou v monokomponentov. Zároveň, ako je uvedené vyššie, a Translapril, a Verapamil CP sú najdlhšie aktívne lieky z inhibičných skupín ACE a antagonistov vápnika, čo robí TARKA, ktorá poskytuje skutočný 24-hodinový konfrilón krvného tlaku. Je tiež nevyhnutný veľmi vysoký bezpečnostný profil. V štúdii sa preukáže presvedčenie, že frekvencia vedľajších účinkov pri aplikácii obalu nie je v žiadnom prípade prekročiť vedľajšie účinky spojené s každej zo zložiek kombinácie. Okrem toho, v niektorých prípadoch, vedľajšie účinky sú ešte menej bežné, než sa zobrazí pri použití každej zložky každej zložky (tabuľka 1). Je to spôsobené komplementárnym účinkom zložiek lieku na rôzne systémy tela, čo môže umožniť vyrovnať negatívny účinok každej zložky.
Obrázok 5. Antihypertenzívna účinnosť balení a jeho komponentov
Výkonný antihypertenzívny účinok balenia a vynikajúce tolerancie naznačujú, že tento kombinovaný liek môže počúvať optimálnu voľbu pre liečbu pacienta alebo s pôvodne vysokým počtom arteriálnych tlakových tlakov, alebo s neefektívnosťou predspracovania monoterapie. Je mimoriadne dôležité poznamenať, že zo všetkých liekov, ktoré sú k dispozícii v našej likvidácii, snáď, najvýraznejším nefroprotektívnym účinkom. Je to spôsobené potenciáciou nefroprotektívneho pôsobenia zložiek Tarka - EAPP GOPDEN a antagonistického antagonistu vápnika CP. Ten je jediným antagonistom vápenatého, ktorý má vazodilating účinok na efurent arteriólu oslavovania, ktoré pre-neformuje vývoj intrakulácie hypertenzie a hyperfiltrácie (faktory vedúce k pokroku poškodenia obličiek). V štúdii Barkis et al. Antiproteinruurický účinok balenia v porovnaní s monoterapiou gopten alebo izoptíncou CP. Po jednom roku liečby sa porovnačne väčší pokles proteinúrie v obale Tarka (-62 ± 10%) porovnáva s IPPN skupinou (-27 ± 8%\u003e) alebo gopden (-33 ± 8%\u003e). Na konci štúdie bol stupeň redukcie krvného tlaku rovnaký vo všetkých troch skupinách pacientov, zatiaľ čo závažnosť redukcie proteinúrie nezávisla od poklesu krvného tlaku.
|
Placebo (n \u003d 199) |
Isoptin St (n \u003d 399) |
Hopin (n \u003d 511) |
TARKA (n \u003d 2094) |
|
|
Bolesť hlavy |
||||
|
Zrušenie z dôvodu vedľajších účinkov |
Ďalšou veľmi významnou výhodou, že priaznivo rozlišuje bar z mnohých ďalších kombinácií, je jeho metabolická neutralita. Weidman et al., Preskúmanie pacientov s rôznymi vekmi, ktorí mali hypers a diabetes mellitus 2, poznamenal nedostatok negatívneho vplyvu TARKA (na rozdiel od kombinácie (3-adrenolok-torus s diuretikom) na lipidovom profile (celkový cholesterol , Vysoké a nízke raftové lipoproteíny a triglyceridy). V štúdii Travend sa vplyvom balenia študoval v porovnaní s kombináciou enalaprilu a hydrochloróziónu na krvný tlak a sacharidové výmenné parametre v diabetes mellitus typu 2 s albumou-komorou. V Štúdia trvajúca 6 mesiacov, 103 pacientov s diabetom AG a 2. typu bolo zahrnutých, sprevádzaných albumom-Zuria. Pacienti s experimentálnou skupinou sa získali pomocou tyče, enalapril 20 mg bol predpísaný v kombinácii s hydrochloridom v dávke 12,5 mg , Po 6 mesiacoch liečby sa stupeň poklesu krvného tlaku v oboch skupinách Sich sa nelíšila, zatiaľ čo vyššia hladina glykémie kontrolovaného v skupine pacientov, ktorí dostávali bar, bol zaznamenaný. Týždni pacienti s indikátormi HBA 1 C nie sú zmenšený Keďže pre tých, ktorí dostali kombináciu IAPF a diure-učenie, bolo zaznamenané zreteľné zvýšenie HBA 1 C.
Ako svetlý príklad kardioprotektívnych vlastností TARKA, dávame výsledky výskumu Hansen F, Hagerup L. a kol., V ktorých príležitosti zabrániť veľkým kardiovaskulárnym "udalostiam" u 100 pacientov s vysokým rizikom komplikácií (pacienti boli zahrnuté do štúdie po 3-10 dňoch po stanovenom akútnom infarkte myokardu a mali príznaky stagnujúcej bez srdca). Po dobu 3 mesiacov dostali dve skupiny pacientov nasledovnú terapeutickú schému: počas 1. mesiaca - transdolaprilu (gopten) 1 mg alebo jeho kombinácia s izoptínom CP (240 mg); Počas 2. a 3 mesiacov - hopin v dennej dávke 2 mg alebo jeho kombinácie s izoptínom CP (360 mg). Kardioprotektívny účinok pri menovaní kombinácie liekov bol vyšší ako pri podávaní jediného inhibítora ACE: Re-infarkt myokardu vyvinutého, resp. V 14 a 2% prípadov; Nestabilná angína je označená v 18 a 6%; Opakované podávanie liekov v dôsledku progresie srdcových schopností - v 12 a 4%\u003e. Rozdiely medzi skupinami, napriek malým počtom pacientov, boli vysoko spoľahlivé (p \u003d 0,01). To vám umožní urobiť rozumný záver o predvolení kombinácie kombinácie (vodiča) pred inhibítorom monothera-padne ACE u pacientov, ktorí prešli infarktom myokardu a majú príznaky stagnujúceho srdcového zlyhania.
Záver
Výsledné výsledky veľkých štúdií sa nedávno uverejnili nové trendy terapie arteriálnej hypertenzie. Antagonisty vápnika a ACE inhibítory sú publikované na prvej role v terapii, zatiaľ čo polohy (- adrenoblokátory sú trochu oslabené. Okrem toho, ako tera-PHDI prvej voľby, sa čoraz viac odporúča použiť pevné kombinácie antidóznych prípravkov , Chcem vyjadriť nádej, že po moderných trendoch pri liečbe arteriálnej hypertenzie prispeje k ďalšiemu zlepšeniu účinnosti antihypertenzívnej liečby v reálnej klinickej praxi.
| Dátum dokumentu: 2008 |
Citácia:Podzoldov V.I., Osadchy K.K. Kardiovaskulárne kontinuum: Môže APF inhibítory roztrhať "začarovaný kruh"? // RMW. №17. P. 1102.
Kardiovaskulárne ochorenia (CVD) zostávajú v modernom svete hlavnej príčiny smrti, ktorá vykonáva viac ako 17 miliónov životov každý rok, najmä vďaka vývoju smrteľného infarktu myokardu (IM) a mozgové zdvih.
Vývoj najviac sociálne významných CVD, ktoré sú založené na progresii aterosklerózy s ďalším výskytom jeho komplikácií, sa považuje za posledných 15 rokov z hľadiska "kardiovaskulárneho kontinua". Tento koncept, prvýkrát vyjadrený V. Dzau a E. Braunwaldom v roku 1991, sa stal len vo všeobecnosti uznaný, ale v skutočnosti je základným kameňom, na ktorom je naše chápanie procesov vývoja najdôležitejších CVD založené na. Kardiovaskulárny kontinuum je kontinuálny reťazec vzájomne prepojených zmien v kardiovaskulárnemu systému z účinkov rizikových faktorov, prostredníctvom postupného výskytu a progresie CVD na vývoj terminálu poškodenia srdca a smrti. Neskôr sa navrhla "hypertenziická kaskáda" kardiovaskulárneho kontinua, v ktorej je ústredná úloha zohráva arteriálna hypertenzia (AG) a hypertenzia srdca, čo vedie k rozvoju ireverzibilných terminálových zmien vo finále, obísť niekoľko stupňov Klasické kontinuum (obr. 1).
Nepretržitý reťazec vzájomne prepojených zmien v štruktúre a funkcii niekoľkých orgánov a systémov tela na kontinuitu naznačuje existenciu spoločných patofyziologických procesov, mechanizmov vývoja a progresie poškodenia orgánov. V podstate sa rozmanitosť takýchto mechanizmov môže znížiť na genetické, hemodynamické a neurohumorálne faktory. Jedna z centrálnych rolí patrí k aktivácii systému renín-angiotenzín-aldosterón (raas), ktorý môže byť sledovaný takmer vo všetkých štádiách kardiovaskulárneho kontinua.
História štúdie Raas sa začína v roku 1898, keď fínsky fyziológ Tigelstedt a jeho študent Bergman bol pridelený z renálnej tkaniny Prvá zložka RAAS - RENIN, potom ešte nemá podozrenie, akú úlohu bude hrať túto skutočnosť v rozvoji Patofyziológia, medicína a farmakológia v XX storočí. Ale dnes, viac ako sto rokov neskôr, ústrednou úlohou RAAS a Angiotenzín II sa stáva čoraz jasnejšími, nielen v homeostatickej regulácii krvného tlaku (krvný tlak), perfúziu tekutiny, bilancie kvapaliny a elektrolyty, ale aj v širokom období Rozsah patologických procesov. Si-time myšlienky o zložkách RAAS sú prezentované na obrázku 2.
RAAS je jedinečný regulačný systém, v ktorom sa aktívny efektor angiotenzínu II (ANG II) vyrába v intercelulárnom priestore konzistentným proteolytickým rozdelením svojich predchodcov.
Predchodca Ang II je angiotenzinogén (Ang) - biologicky inertný globulín, syntetizovaný hlavne v pečeni (expresia mRNA ANGA bola tiež odhalená v obličkách, srdci, mozgu, plavidlách, nadobličkách, vaječníkoch, placentách a tkanivách nadobličiek). Koncentrácia Ang v krvi je prakticky stabilná. Renín, ktorý je kyslou proteázou, sa rozlišuje do krvi Yucstaglomelarského prístroja obličiek vo forme Turmon - progerent, ktorý predstavuje až 70-90% celého imunoreaktívnych renín v krvnej plazme. Nedávno opísané receptory reči, je špecifikovaná ich úloha. Renín môže vyniknúť aj inými tkanivami (mozog, srdce, plavidlá). Renín ovplyvňuje eng a štiepi niekoľko koncových fragmentov z neho, čo vedie k tvorbe angiotenzínu I (Ang I) alebo Ang- (1-10). Je to tento proces, ktorý je rýchlosť obmedzenia rýchlosti aktívnych metabolitov RAAS v celej kaskáde. Ang mám biologickú aktivitu a môže pôsobiť ako vazokonstriktor. Angiotenzín-lesklý enzým (ACE) je exopeptidáza lokalizovaná na membránach rôznych buniek (endoteliálne, epiteliocyty proximálnych obličkových tubulov, neuro-epiteliocytov) a v určitom množstve v plazme. Ace rozdelí z Ang I koncový dipeptid, konvertoval Ang I až angiotenzín II (Ang II) alebo Ang- (1-8) - hlavným efektorom Raas. Okrem toho, ACE metabolizuje bradykinín a kallicreín na neaktívne metabolity.
Pod vplyvom endopeidázy nachádzajúcich sa v mozgu a obličkách sa vytvoria ANG III a AG IV. Ten pravdepodobne pôsobí v mozgu spolu s Ang II a prispieva k zvýšeniu krvného tlaku (AD).
Nový enzým z triedy endopepidázy, nazývaný APF2, bol relatívne nedávno pridelený. Na rozdiel od ACE, nemusí konvertovať Ang I v Ang II a nie je potlačený ACE inhibítormi (IAPF). Pod vplyvom APF2 Ang I sa vytvorí biologicky neaktívny Ang- (1-9), zatiaľ čo Ang- (1-7) je vytvorený pod pôsobením endopeptidáz špecifických pre tkaniny a z Ang II s účasťou APF2. Ang- (1-7) môže ďalej metabolizovať s účasťou ACE na Ang- (1-5), ktorá ešte nie je objasnená biologickou aktivitou. Účinky Ang- (1-7) zahŕňajú vazodilatáciu, vystuženie diurézy a sodíka, anti-rodičovského účinku, ktorý je implementovaný stimuláciou alebo špecifickými receptormi alebo MAS-p. Stimulácia týchto druhov vedie k zvýšeniu produktov a produktov prostacyklínu. Dnes je Ang- (1-7) považovaný za prirodzený IAPF. Zdá sa, že Ang- (1-7) je jednou z komponentov spätnej väzby v rámci RAA, poskytuje opačným Ang II. Určitá rovnováha sa teda udržiava medzi lisovacími / trofickými účinkami Angi II a depresorov / atrofických účinkov Ang- (1-7).
Hlavným efektorom Raas je Ang II, ktorej účinok je implementovaný prostredníctvom špecifických angiotenzínových receptorov (AT-P). 4 subtypy AT-P boli vyčlenené na súčasnosť. Najviac bolestivá hodnota má 1-r.Prostredníctvom stimulácie, ktorej sa realizuje väčšina fyziologických aj patofyziologických účinkov Angi (tabuľka 1).
Na. 1-r. Lokalizované v krvných cievach, srdci, obličkách, nadobličkách, pečeni, mozgu a pľúc. Na. 2-r.. Široko zastúpené v mozgu, obličkách a iných tkanivách plodu, ich počet v postnatálnom období prudko znižuje. Avšak, na 2-r., VI-di-mu, hrať proti regulačnej úlohe vo vzťahu k 1-r.. (Tabuľka 1), ktorá je potvrdená počas ich blokády so špecifickým antagonistom PD 123319. 3-r. neštudované a stimulácia 4-r. Ang II, Ang III a anglický IV moduluje syntézu inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI-1). Nedávno sú identifikovaní špecifickí prorokovia, ich úloha je špecifikovaná. Experiment ukazuje svoju úlohu pri vývoji diabetickej nefropatie.
Vypúšťanie zložiek raas z cirkulácie krvi a rôznych tkanív (srdiečok, obličky, mozog, nadobličiek, tkaniva nadobličiek, atď.) Urobil to možné vytvoriť koncepciu o prítomnosti dvoch väzieb systému - cirkulujúce raas a tkaniny raas . To bolo v rámci tkaniva Raas (predovšetkým obličky a srdcia) Alternatívne spôsoby vzdelávania Ang II bez účasti ACE pod vplyvom HIMAZ, CATE-FENIS G a enzýmov vo forme callicrein.
Názory na mieste Raas v regulácii funkcií ľudského tela normálne a patológií boli opakovane revidované. Dnes je zrejmé, že RAAS je nielen najdôležitejším regulačným systémom, ale zohráva aj ústrednú úlohu v širokom spektre patologických procesov v rôznych tkanivách a ľudských tiel. Výrazné zmeny aktivity RAAS (aktivácia aj potlačenie) sú odhalené s viac ako 30 nosnosťami a syndrómami.
V experimentoch in vitro., zvieracích modelov in vivo. A v ľudských štúdiách, úloha Raas (predovšetkým aktivácia svojich tkaninových väzieb) vo vývoji základného a sekundárneho hypertenzu, endoteliálnej dis-funkcie, remodelácie artérií a aterosklerózy, hypertrofia ľavej komory, ischémie myokardu, Srdce remodeling po ňom, HSN, diabetická a ne-biotická nefropatia, chronické zlyhanie obličiek (CPN) (tabuľka 2).
Touto cestou, patofyziologická úloha RAAS je sledovaná vo všetkých štádiách kardiovaskulárneho a renálneho kontinua .
Dnes v Arsenale lekára sú tri skupiny liekov schopných blokovať aktivitu RAAS - IAPF, blokátorov na 1 -Rekeptory angiotenzín (SCONCE), priamy inhibítor renínu (ALESKIREN).
Prvé drogy, ktoré blokujú RAA, vývoj, ktorý sa začal v 60. rokoch 20. storočia, a prvý peptid JAEP Captopril sa syntetizoval v roku 1975. K dnešnému dňu je IAPF najdôležitejšou triedou liekov používaných v kardiológii a sú zahrnuté do skupinových drogových drog drog (životné úspory drogy) v súvislosti s osvedčenou schopnosťou zlepšiť prognózu pre rad kardiovaskulárnych a renálnych ochorení.
Mechanizmus pôsobenia IAPF je konkurenčné potláčanie ACE, ktoré na jednej strane vedie k zníženiu tvorby Ang II - Hlavný efektor Raas, a na druhej strane znižuje degradáciu bradykinínu, Kallikrein, Látka R. Toto príčiny farmakologické účinky IAPF : Zníženie vaskulárnej rezistencie, zlepšenej funkcie endotelu, antiproliferatívny účinok, vplyv na systém koagulácie krvi, zlepšenie funkcie obličiek.
Mechanizmus účinku a hlavných farmakologických účinkov sú jeden pre celú triedu IAPF. Výber konkrétneho lieku z skupiny IAPP na spracovanie pred vysokým pacientom však môže byť dôležitý. IAPF je heterogénna skupina liekov, ktorá sa líši v chemickej štruktúre, zvláštnych farmakokinetiky a farmakodynamike a prítomnosti dôkazovej základne pre žiadosť o rôzne svedectvo. Je dôležité pochopiť, že hoci schopnosť IAPF znížiť krvný tlak a spomalenie progresie CHF je považovaný za triedu-EF-FEF, mnohé organoprotektívne effs jednotlivých IAPFS nemožno preniesť z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch celej triedy liekov.
ACE inhibítory sa líšia v chemickej štruktúre (prítomnosť sulfhydrylovej skupiny atď.), Znaky metabolizmu (prítomnosť prvého prechodu cez pečeň), znakmi eliminácie tela (len obličkami alebo obličkami s pečeňou), tkanivou špecifickosťou (schopnosť blokovať tkaniny RAAS) a Trvanie akcie (tabuľka 3).
Jeden z najviac študovaných v širokej škále čítaní IAPF je ramipril (Tritacea ® ). Liečivo sa vyznačuje vysokou lipofilnosťou (excelentnosť enalapril takmer 20-krát), tkanivová špecificita (presahuje enalapril 3-10 krát v závislosti od tkaniva), dlhý polčas, čo umožňuje používať raz denne. Je obzvlášť dôležité poznamenať, že dôkazová základňa pre použitie RAMIPRIL s CVD, na základe výsledkov RCK s tuhými koncovými bodmi, dnes je najväčší medzi všetkými IAPFS.
Antihypertenzívna účinnosť a bezpečnosť ramiprilu bola hodnotená vo veľkej otvorenej štúdii Starostlivosť. v reálnej klinickej praxi. Test bol zahrnutý 11 100 pacientov s ART I-II., Účinnosť liečby bola hodnotená u 8261 pacientov. Ramipril bol predpísaný vo forme monoterapie v dávke 2,5 až 10 mg / deň. Po 8 týždňoch liečby je spoľahlivý pokles záhrady a otec 13%, a tento účinok bol tiež zaznamenaný v skupine pacientov s izolovaným systolickým AG (ISAG). Frekvencia reakcie na liečbu (dosiahnutie cieľovej reklamy je nižšia ako 140 a 90 mm Hg alebo redukcia DDA\u003e 10 mm Hg, alebo zníženie záhrady\u003e 20 mm Hg. Počas ISAG) v systéme systologicky-diastolického agro 55% a v skupine ISAG viac ako 70%. Počet nežiaducich účinkov počas liečby, odhadovaných na 11100 pacientov, bolo nízke, frekvencia kašľa nepresahovala 3%.
Početné štúdie ukázali, že IAPF je schopný volať regresiu GLB a tento efekt je splatný nielen k zníženiu krvného tlaku, ale aj blokády RAAS.
Meta-analýzy RCI, v ktorom boli študované možnosti rôznych tried antihypertenzívnych liekov, ktoré spôsobili regresiu GLF, tiež odhalil výhody IAPF nad inými liekmi.
Schopnosť ramiprilu znížiť závažnosť GLF bola študovaná v dvojito zaslepenom placebom-con-tro-lýčine RC HYCAR. . Počas štúdie bolo 115 pacientov s AG pridelené buď ramipril v dávkach 1,25 mg / deň. a 5 mg / deň alebo placebo. Po 6 mesiacoch sa hmotnosť myokardu LV spoľahlivo zvýšila v skupine s placebom a významne sa znížil v ramiprilových skupinách. Kvapka bolesti bola v skupine s dávkou RAMIPRIL 5 mg / deň. . V otvorenom multicentrici RCK so slepým koncovým bodom Závod. V roku 193 pacientov s AG I-II ART. Porovnávali účinok ramiprilu a atenololu na hladiny krvného tlaku a hmotnosti LV myokardu, odhadovali echokardiograficky. Ramipril bol predpísaný v dávke 2,5 mg / deň., Atenolol v dávke 50 mg / deň. S následnou možnosťou zdvojnásobenia dávky za 2 týždne. Trvanie testu bolo 6 mesiacov. V dôsledku toho sa poznamenalo, že RAMIPRIL aj ANTOLOL výrazne znížili záhradu aj DDA, a rovnako. Avšak, spoľahlivé zníženie hromadného indexu Miokardu LV bolo zaznamenané len v skupine RAMIPRIL.
Dôležitým míľnikom pri učení sa možnosti IAPF pri prevencii komplikácií u pacientov s vysokým rizikom sa stal hlavným RC Nádej Hodnotenie prevencie výsledkov srdca. Účelom štúdie bolo posúdiť možnosť zníženia výskytu a mortality z CVD u pacientov s vysokým rizikom pod vplyvom dvoch stratégií liečby: IAPP, Ramipril a vitamín E. V tomto dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii s faktoriálmi Dizajn, 9541 Pa-Cien s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií v dôsledku veku (\u003e 55 rokov), prítomnosť ochorení Ser-DEK-ko-CO-TRIVY alebo diabetes mellitus v kombinácii s ochoreniami ciev alebo rizikových faktorov (AG, fajčenie, dyslipidémia ). Oso-Ben-No-Stories Public pacientov, ktorí sú zahrnuté v štúdii, by bolo absencia LV a CHN dysfunkcie, nízky priemerný počiatočný krvný tlak (139 a 79 mm HG), hoci takmer polovica zahrnutá v štúdii mala AG, použitie Iné liečebné prípravky, ktoré by mohli ovplyvniť výsledky liečby. Získalo sa teda 76% pacientov antitromokutických činidiel (najmä acetylsalicyl K-TA (ASC)), 45% - antagonistov vápnika, 40% - p-β-N-blok-KA, 30% - hypolipidemické liečivá, 15% - diuretiká . V priebehu štúdie sa zvýšila frekvencia použitia hypolypidemických činidiel, p-butt-rigs a diuretiká a antagonistov vápnika - znížili o 5%. Spočiatku, nízke hodnoty krvného tlaku v štúdii populácie sú vysvetlené rozsiahlym použitím antihypertenzívnych liekov. Ramipril bol predpísaný, počnúc dávkou 2,5 mg / deň, nasledovaný titráciou až 10 mg / deň. Maximálna dávka do konca prvého roka štúdie sa získala 82% pacientov a do konca štúdie (4,5 roka) - 65% pacientov. Primárnym koncovým bodom štúdie bol kombináciou kardiovaskulárnej smrti, nekasnej a nekaltnej mŕtvice.
Štúdia nádeje bola zastavená skoro (o polovicu rok staršieho) v dôsledku zrejmých výhod ramiprilu predtým, ako vitamín E. Účinnosť tohto sa nelíšila od placeba. Frekvencia dosiahnutia primárneho koncového bodu v skupine ramiprilu bola 14% v porovnaní s 17,8% v skupine s placebom, ktorá je k dispozícii zníženie relatívneho rizika o 22% (<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.
Výsledky štúdie neboli závislé od používania iných liekov a boli zmysluplné pre rôzne podskupiny (s SD, HG, predchádzajúcimi plavidlami, mužmi a ženami).
Na pozadí používania RAMIPRILA, frekvencia vývoja nových prípadov CD bola o 33% nižšia ako na príjmoch placeba.
Dôležitým záverom z štúdie nádeje bola skutočnosť, že zníženie frekvencie koncových bodov bolo oveľa výraznejšie, ako sa očakáva zníženie krvného tlaku. To znamená, že ochranné účinky ramiprilu jasne rozšírili svoju antihypertenzívnu akciu. To umožnilo predpokladať, že ramipril aktívne ovplyvnil procesy prestavby plavidiel a aterogenézy.
Schopnosť IAPF spomaliť rozvoj aterosklerózy bol preukázaný na zvieratách. Štúdie u ľudí však dali protichodné výsledky. Medzi všetkými IAPF, testovanými na možnosť brzdenia aterogenézy in vivo., najväčšia dôkazná základňa sa nahromadí pre Ramipril a Perindopril. Ako súčasť testu Nore Boli vykonané nasledujúce Zabezpečiť V ktorom 753 pacientov bolo hodnotených schopnosťou ramiprilu spomaliť progresiu aterosklerózy. Na pozadí použitia vysokej dávky RAMPRIL (10 mg / deň) je spomalenie zaznamenané o 37% v porovnaní s progresiou placebom atero-sklerózy v karotickej artérii, odhaduje sa na zvýšenie hrúbky intima / mediálneho komplexu (Kim). V nízkej dávkovej skupine ramipril (2,5 mg / deň) sa hrúbka CIM tiež ukázala byť nižšia ako v skupine s placebom, ale rozdiely neboli spoľahlivé. Anti-thetergénny účinok ramiprilu sa teda môže považovať za preukázané, ale malo by sa považovať za závislé od dávky.
Anti-štúdio účinku ramiprilu, zisteného v bezpečnej štúdii, zrejme vysvetľuje účinnosť lieku v sekundárnej prevencii CVD, presvedčivo preukázané v štúdii nádeje.
Pokračovanie štúdie Nore bol projekt Noreau Distribuovaný, aby si uvedomil, či schopnosť RAMIPRIL zostáva v čase znížiť počet nepriaznivých kardiovaskulárnych udalostí a nových prípadov CD u pacientov s vysokým rizikom. Štúdia zahŕňala 4528 pacientov od štúdie Nore, ktorá buď pokračovala v dosahovaní RAMIPRIL 10 mg / deň. V režime otvorenia, alebo preložený do ramiprilu po prijatí placeba. Do konca obdobia pozorovania (2,6 roka) bolo ďalšie spoľahlivé zníženie relatívneho rizika primárneho koncového bodu 17%, o 19%, vykonávať revaskularizačné postupy o 16% a nové prípady CD o 34%. Zníženie relatívneho rizika nežiaducich účinkov bolo zaznamenané v rôznych podskupinách pacientov, vrátane podskupín s nízkym, stredným a vysokým rizikom. To bolo dokázané ochranné účinky ramiprilu nielen pretrvávajú len v čase, ale ich závažnosť je výrazne vyššia. To, čo bolo preukázané v štúdii Nore.
Použitie ramiprilu s ním, komplikovaný vývojom srdcového zlyhania, bol študovaný vo veľkom dvojito zaslepenom placebom-controlling RCC Aire. . V teste zahŕňal 2006 pacientov so srdcovým zlyhaním potvrdené a príznaky. Ramipril bol menovaný v dávke 5 mg / deň., Od 3 do 10 dní ochorenia, po ktorom nasleduje Tutra na 10 mg / deň. Do 2 dní. Primárnym koncovým bodom bola celková úmrtnosť, sekundárne - nežiaduce kardiovaskulárne udalosti (smrť, opakovaný infarkt srdca, mŕtvica, progresiu zlyhania srdca). Trvanie štúdie bolo v priemere 15 mesiacov. (Minimálne 6 mesiacov). 59% pacientov v skupine RAMIPRIL sa podrobilo tromboléze, 77% sa opýtal, 25% - β -adrenolays, 56% - žiadne výdavky. Použitie ramiprilu zabezpečilo významný pokles celkovej úmrtnosti o 27%, čo sa po 30 dňoch liečby zrejmé. Relatívne riziko nástupu sekundárnych koncových bodov sa výrazne znížilo o 19%. Zároveň, krivky prežitia sa v priebehu štúdie naďalej líšili (do 30 mesiacov). Účinok ramiprilu zostal v rôznych podskupinách pacientov (muži a ženy, s AG a bez neho, atď.). Frekvencia zrušenia lieku nebola významne odlišná od frekvencie zrušenia placeba.
Pokračovanie Aire. Štúdia bola Airdex , ktorých účelom bolo hodnotenie účinnosti dlhodobej (5-ročnej) terapie s ramiprilom pacientmi so symptómami srdcového zlyhania. Skúška zahŕňala 603 pacientov z AIRE štúdie, ktorá pokračovala v prijímaní buď ramiprilu alebo placeba. Trvanie liečby predstavovalo v priemere 59 mesiacov. (Minimálne 42 mesiacov). Výsledkom je, že do 59. mesiacu bola absolútna hodnota prežitia o 11,4% vyššia v skupine RAMIPRIL, ktorá zodpovedá výraznému zníženiu relatívneho rizika smrti o 36%. Priemerný nárast priemernej dĺžky života v skupine RAMIPRIL bol 1,45 g. V dôsledku toho sa opätovne potvrdilo nielen vysoká účinnosť liečiva v tejto skupine pacientov a jeho konzervácia. Dospelo sa tiež k záveru, že "Liečba ramiprilu v dávke 5 mg dvakrát denne po akútnom ich akútnom čase, je po spustení, by mala pokračovať na neurčito."
Priaznivý účinok ramiprilu na mieru prežitia starších pacientov, ktorí ich utrpeli, je znázornené v kanadskej retrospektívnej štúdii, ktorá zahŕňala 7512 pacientov starších ako 65 rokov, ktorí dostali rôzne inhibítory ACE po vypustení z nemocnice. V dôsledku toho, o účinku na mieru prežitia počas prvého roka, Ramipril sa spoliehal na enalapril, fozinophel, kaptoprilu, chinaprilu a lizinopilu.
Zaujímavé porovnávacie údaje boli získané pri analýze výsledkov u pacientov zapojených do registra Mitra plus. . Medzi 14608 pacientov so zdvíhacím segmentom ST 4,7% sa získal Ramipril, 39,0% - Ostatné IAPPS, 56,3% - nedostal IAPF. V porovnaní s absenciou terapie IAP a, ktorá je obzvlášť dôležitá, v porovnaní s inými liečbou IAPF s RAIprilom zabezpečil spoľahlivo nižšiu mieru nemocničnej mortality a frekvencie nežiaducich kardiovaskulárnych a mozgových udalostí. Avšak, vo frekvencii vývoja srdcového zlyhania, nebol medzi IAPF žiadny rozdiel.
Zaujímavé údaje sa získali v dôsledku dvojitého zaslepeného placebom kontrolovanej štúdie DIAB-HYCAR ktorý bol hodnotený účinkom nízkych dávok ramiprilu (1,25 mg / deň) na frekvencii kardiovaskulárnych a obličiek komplikácií v 4912 pacientov s typom 2 typu a nefropatiou, ktorá sa prejavuje mikroalbuminúria alebo proteinúria. Použitie liečiva v takej nízkej dávke prispelo k určitému poklesu krvného tlaku a zníženie vylučovania proteínu s močom, ale neviedol k významnému zníženiu kardiovaskulárnych, bez obličiek. Tento výsledok sa opäť zdôrazňuje, že priaznivé účinky ramiprilu sa realizujú pri aplikácii zodpovedajúcich dávok - 10 mg / deň.
Nedávno ukončil najväčší porovnávací RC Na cieľ. ktorý porovnávala možnosť prevencie komplikácií u pacientov s CVD alebo CD bez zlyhania srdca s pomocou troch režimov terapie: IAPF, SCONCE a IAPF kombinácie + SCONCE. Skúška obsahuje 25 620 pacientov s IHD, ochorenia periférnych ciev, cerebro-vaskulárnych ochorení alebo diabetu. Spočiatku bolo 89% pacientov CVD, v 69% - hypertenzia av 38% - SD. Pri zaradení do štúdie, 80,9% pacientov užívalo antiligénu, 61,6% - statíny, 56,9% - p - adreno-blokátory, 28,0% - diuretiká. Pacienti Rando-MI-ZI boli v troch skupinách: prijímanie ramiprilu v dávke 10 mg / deň. (n \u003d 8502) užívanie telmisartanu v dávke 80 mg / deň. (n \u003d 8542) a prijímanie kombinácie ramiprilu s telemisartanom (n \u003d 8502). Trvanie pozorovania bolo 56 mesiacov.
V dôsledku primárneho kombinovaného koncového bodu, ktorý zahŕňala úmrtnosť z CVD komplikácií, IM, mŕtvica alebo hospitalizácie o srdcovej zlyhaní, dosiahli 16,5% pacientov v skupine RAMIPRIL, 16,7% v skupine Teleminsartan a 16,3% v skupine kombinácie Liečba. To znamená, že medzi monoterapiou sa neexistovali žiadne rozdiely medzi monoterapiou ramiprilom, telemisantánom a kombinovanou liečbou oboma prípravkami. Frekvencia vývoja jednotlivých nepriaznivých výsledkov zahrnutých do kombinovaného ukazovateľa a celková úmrtnosť sa tiež výrazne nelíšila. Zároveň zhoršenie funkcie obličiek bolo častejšie zaznamenané v skupine kombinovanej terapie: relatívne riziko vývoja CPR predstavovalo 1,33 (p<0,001) .
Táto najväčšia komparatívna štúdia teda neodhalilo výhody aplikovania mozgov nad tradičnou liečbou IAPF u pacientov s CVD a CD, s výnimkou mierne nižšej frekvencie edému angioedému. V skutočnosti, Telmisartan v dávke 80 mg / deň. Poskytnuté 94% účinnosti ramiprilu v dávke 10 mg / deň. Zriadené v Nore Research. Tieto údaje sú v súlade s výsledkami spoločnosti RKK VALIANT, v ktorom valsartan efekt neprekročil efekt zjavca.
Všetko umožnilo J.McMurray v redakčnom článku Nový Anglicko Journal of Medicineje dôležité vyjadriť názor, že keďže Sconce nepresahuje tradičnú účinnosť EAPF, ale výrazne drahšia, oblasť ich uplatňovania sa zníži najmä na prípady neznášanlivosti k IAPF v dôsledku kašľa.
Výsledky výskumu Ontarget majú veľký vedecký význam nielen z praktických podmienok. Opäť upozorňujú na zamýšľanú úlohu bradikinínu pri zabezpečovaní klinickej účinnosti liekov blokujúcich RAAS. A hoci IAPF úplne neblokuje tvorbu Ang II, na rozdiel od sconium znižujú degradáciu bradykinínu na neaktívne metabolity.
Výsledky RCI s účasťou ramiprilu ukazujú, že liek poskytuje pozitívny účinok na koncové body, vrátane celkovej mortality, s rôznym CVD. V skutočnosti to umožňuje poskytnúť organopletovanie v rôznych štádiách kardiovaskulárneho (vrátane hypertenznej kaskády) kontinua, od účinkov rizikových faktorov (predovšetkým hypertenzia) a končí s terminálnymi orgánmi léziami (CXN). Zároveň je potrebné zdôrazniť dôležitosť správneho výberu dávky lieku a potrebu dlhého, často celoživotného ošetrenia.
Literatúra
1. EZZATI M, Hoorn SV, Rodgers A a kol. 2003. Odhady globálnych a regionálnych potenciálnych zdravotných ziskov z znižovania viacerých významných rizikových faktorov. Lancet, 362: 271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Rozlíšené a nevyriešené otázky v preventívnom ochorení: Consensus Consesus Consensus. - Dzau V, Braunwald E. Rozlíšené a liečba choroby Coronary Artérie: Workshop Consensus vyhlásenie. Som srdce J. 1991 APR; 121 (4 PT 1): 1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black a kol. Kardiovaskulárne ochorenia Continuum Overené: Klinické dôkazy o zlepšených výsledkoch pacienta: Časť I: PAKOPHYSIOLÓGIA A KLINIÁLNE PRÍPRAVY (RIZIKOVÉ FAKTORY POTREBUJE). Cirkulácia. 2006 19/2006; 114 (25): 2850-70.
4. V.I. Podzoldov, V.A. BULATOV. Myokardu. Nefron. Pohľad cez hranol vývoja arteriálnej hypertenzie. RMZH 2008, 16 (11): 1517-1523.
5. MORGAN L, BYETONO PF, KALSHEKER N. AGIOTENSINGOZ: Molekulárna biológia, biochémia a fyziológia. Int J Biochem Cell Biol. 1996; 28: 1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Novo uznávané zložky systému renín-angiotenzín: potenciálne úlohy v kardiovaskulárnej a renálnej regulácii. Endocr Rev. 2003; 24: 261-71.
7. REUDELHUBER TL. Systém renín-angiotenzín: peptidy a enzýmy za angiotenzín II. Hypertens Hypertens. 2005; 14: 155-59.
8. DONOGHUE M, Hsieh F, Baronas E a kol. Nový angiotenzín-konverting enzým-príbuzný karboxypeptidázy (ACE2) konvertuje angiotenzín I až angiotenzínu 1-9. Circ Res. 2000 SEP 1; 87 (5): E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario cm, Gallagher PE. Angiotenzín- (1-7) inhibuje rast srdcových myocytov prostredníctvom aktivácie receptora MAS. AM J J Physiol Heart Circ Fyziol 2005; 289: H1560-H1566.
10. STAnton A. Terapeutický potenciál inhibítorov renínu pri liečbe kardiovaskulárnych porúch. AM J KARTIOVACK DRUHY. 2003; 3: 389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y a kol. Inhibícia dibetickej nefropatie driekovým peptidom zodpovedajúcim "rukoväti" oblasti pre neoprotolytickú aktiváciu prorenínu. J clin investuje. 2004; 114: 1128-35.
12. Phillips Mi. Tkanivové systémy renín-angiotenzín. V: Izzo JL, Black HR, ED. Hypertenzia Primer: Základy vysokého krvného tlaku. 2. ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999: 23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Fyziológia miestnych systémov renín-angiotenzín. Fyziol Rev. 2006; 86: 747-803.
14. Lopez-sendon J, Swedberg K, McMurray J a kol. Odborný konsenzus dokument o angiotenzín konverting enzýmových inhibítorov v kardiovaskulárnom ochorení. Pracovná skupina pre ACE inhibítory európskej spoločnosti kardiológie. EUR srdca J. 2004 Aug, 25 (16): 1454-70.
15. Kaplan nm. Štúdia starostlivosti: Postmarketingové hodnotenie ramiprilu u 11 100 pacientov. Výskumníci klinickej ALTA real-svetovej účinnosti (starostlivosti). Klin. 1996 JUL-AUGULNY 18 (4): 658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Zrušenie hypertrofie ľavej komory u hypertenzných pacientov. Metaanalýza 109 štúdií liečby. AM J Hypertens. 1992 Feb; 5 (2): 95-110.
17. Schmieder Re, Martus P, Klingbeil A. Zrušenie hypertrofie ľavej komory v esenciálnej hypertenzii. Meta-analýza randomizovaných dvojito zaslepených štúdií. Jama. 1996 15. mája; 275 (19): 1507-13.
18. Lievér M, Gueret P, Gayet C, et al. Remisia hypertrofie ľavej komory s ramiprilom nezávisle od zmeny krvného tlaku: Hycarská štúdia (srdcová hypertrofia a ramipril)] ARCH MAL COUR VAISS. 1995 Feb; 88 Spec No 2: 35-42.
19. AGABITI-ROSEI E, AMBORSIONI E, DAL PALU C, MUISTSANL ML, ZANCHETTI A. ACE inhibítor Ramipril je účinnejší beta-blokátor antololu pri znižovaní hmoty ľavej komory v hypertenzii. Výsledky štúdia Cardioprotective CardiProtective) v mene skupiny pretekárskej štúdie. J Hypertens. 1995 Nov; 13 (11): 1325-34.
20. Štúdia vyšetrovatelia hodnotenia prevencie srdca. Účinky inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ramiprilu, na smrť z kardiovaskulárnych príčin, infarktu myokardu a mŕtvica u vysoko rizikových pacientov.NEW ENGL J MED 2000; 342: 145-153.
21. Pitt B. Potenciálna úloha inhibítorov enzýmov konverzie angiotenzín pri liečbe aterosklerózy. EUR srdca J 1995; 16: 49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE inhibícia a ateroskleróza. Môže J Physiol Pharmacol 2002; 80: 354-9.
23. LONT E, YUSUF S, Dzavik V, et al. Účinky ramiprilu a vitamínu E na aterosklerózu: Štúdia na vyhodnotenie karotických ultrazvukových zmien u pacientov liečených ramiprilom a vitamínom E (bezpečné). Cirkulácia. 2001 20. februára, 103 (7): 919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, YUSUF S; Nádej / nádej - príliš študovať vyšetrovatelia. Dlhodobé účinky ramiprilu na kardiovaskulárne udalosti a na diabetes: výsledky rozšírenia štúdie nádeje. Cirkulácia. 2005 Aug 30; 112 (9): 1339-46.
25. Vplyv ramiprilu na mortalitu a chorobnosť pozostalých infarktu myokardu s klinickými dôkazmi srdcového zlyhania. AKÚTOVÉ INFARKCIE RAMIPRIL EFFICITY (AIRE) ŠTÚDIA STEUSKÉHO PRVKY. Lancet. 1993 Okt 2, 342 (8875): 821-8.
26. HALL as, Murray GD, GEL SG. Follow-up Study of pacientov náhodne rozdelení ramipril alebo placeba na zlyhanie srdca po akútnom infarkte myokardu: Aire Extension (Airex) štúdium. Akútny infarkt ramipril účinnosť. Lancet. 1997 May 24; 349 (9064): 1493-7.
27. Pilote L, M Abrahamowicz, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahm E. Úmrtnosť u starších pacientov, ktorí užívajú rôzne Agiotensin-konvertujúceho enzýmu inhibítory po akútnom infarkte myokardu: skupinový účinok? Ann Intern Med. 2004 Jul 20; 141 (2): 102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK a kol. Vplyv ramiprilu oproti iným inhibítorom enzýmov pre konverziu angiotenzín na výsledok nebesedných pacientov s akútnym infarktom myokardu. AM J CARDIOL. 2002 Nov 15, 90 (10): 1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. V mene spoločnosti Diabhycar študijných vyšetrovateľov. Účinky nízkou dávkou ramiprilu na kardiovaskulárne a Ramiprees u pacientov s diabetes typu 2 a zdvihnutý vylučovanie moču albumínu: randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii (The Diab-Hycar štúdie). BMJ 2004; 328; 495.
30. Ontarget vyšetrovatelia. Telmisartan, ramipril alebo Oboje u pacientov s vysokým rizikom pre vaskulárne príhody. N CZ J. Med 2008; 358: 1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, kaptopril alebo obaja v infarktu myokardu komplikovaný zlyhanie srdca, dysfunkcia ľavej komory. N ENG J MED 2003; 349: 1893-1906
32. McMurray J. ACE inhibítorov v kardiovaskulárnych ochorení - Priaznivé? N ENG J MED 2008; 358: 1615-1616