Endometrióza - typy, príznaky, diagnostika, liečba. Kde sa lieči endometrióza? Nemedikamentózna liečba endometriózy

Endometrióza je patologický proces šírenia endometria (vnútorná vrstva steny maternice) za jeho normálnu polohu. Endometrium sa môže rozšíriť do všetkých orgánov a tkanív, napríklad prerásť do steny maternice, vajíčkovodov, čriev, vaječníkov, močového mechúra, očí. Najčastejšie je endometrióza lokalizovaná v panvových orgánoch.

Endometrium vystiela vnútorný povrch maternice a počas menštruácie sa jeho funkčná vrstva odlupuje, čo je sprevádzané menštruačným krvácaním. Pri endometrióze však môže krv a endometrium prejsť cez vajíčkovody do brušnej dutiny, kde sa endometrium prichytí k orgánom a začne fungovať ako v dutine maternice.

Dôvody rozvoja endometriózy stále nie sú úplne pochopené. Najznámejšie dôvody sú však tieto:

Menštruácia- Endometrióza sa zvyčajne vyskytuje u mladých žien v reprodukčnom veku, najčastejšie medzi 30. a 50. rokom života. Endometrióza sa začína rozvíjať počas menštruácie. V tomto bode krv s endometriom vstupuje do brušnej dutiny, po ktorej sa endometrium pripojí k orgánom a tkanivám v brušnej dutine;

Endometriálna metaplázia(premena jednej látky na druhú). Existuje tiež názor, že po prechode z maternice do brušnej dutiny sa endometrium môže zmeniť na iné tkanivo. Hoci stále neexistuje konsenzus ohľadom tejto teórie, navyše nie je jasné, ako k tejto degenerácii tkaniva dochádza.

Hormonálne poruchy- takmer u všetkých pacientok s endometriózou začínajú hormonálne zmeny. Totiž, mení sa pomer steroidných hormónov (zvyšuje sa folikuly stimulujúci hormón a luteinizačný hormón. A zároveň začína klesať hladina hormónu progesterónu, zvyšuje sa prolaktín a narúša sa androgénna funkcia kôry nadobličiek;

genetika– v niektorých prípadoch má endometrióza „rodinný“ charakter, to znamená, že týmto ochorením trpia všetky ženy v jednej rodine. Vedci už identifikovali tieto genetické markery, ktoré sú zodpovedné za predispozíciu k endometrióze.

Znížená imunita- ak je imunita normálna, bunky endometria nebudú schopné prežiť mimo dutiny maternice. Je to imunita vrátane ochranných funkcií tela, ktorá ničí endometriálne bunky, ktoré vypadli mimo maternice a neumožňujú im implantovať a rozvíjať sa.

Niektoré faktory, ktoré vyvolávajú jeho vzhľad, môžu spôsobiť endometriózu:

nedostatok železa v tele;
vykonávané potraty;
zlá ekológia;
obezita;
operácie na panvových orgánoch (kauterizácia erózie krčka maternice, cisársky rez);
nosenie vnútromaternicového zariadenia;
zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov;
dysfunkcia pečene atď.

Rizikové skupiny:

vek od 30 do 40 rokov;
ženy, ktoré nemali deti;
s predĺženou menštruáciou - viac ako 7 dní alebo cyklus kratší ako 28 dní;
skorý nástup menštruácie - do 12 rokov;
ak trpí najbližší príbuzný (matka alebo sestra); endometrióza.

Väčšina žien sa počas menopauzy alebo tehotenstva zlepší. Príznaky endometriózy môžu jednoducho zmiznúť. Asi tretina žien s nízkym stupňom endometriózy poznamenáva, že ich symptómy prešli samé, bez lekárskeho zásahu.

Formy endometriózy

Existuje niekoľko foriem endometriózy, ktoré sa líšia podľa umiestnenia endometria:

genitálny
extragenital
zmiešaná forma endometriózy: kombinácia genitálnej a extragenitálnej formy endometriózy

Najbežnejšia forma genitálnej endometriózy.

Symptómy

Manifestácia endometriózy závisí od jej formy a stupňa, ako aj od sprievodných ochorení. Hlavnými príznakmi endometriózy sú silné bolesti v podbrušku praskavého charakteru, nadúvanie pred začiatkom a v prvý deň menštruácie, bolesť pri pohlavnom styku. V niektorých prípadoch môžu jej príznaky chýbať, najmä v počiatočnom štádiu.

Stále však existujú charakteristické klinické prejavy tejto choroby:

bolesť v podbrušku a bedrovej oblasti rôznej intenzity
zvýšená bolesť počas menštruácie, pohlavného styku
bolesť vyžarujúca do konečníka
menštruačné nepravidelnosti (výskyt rozmazaného hnedého výtoku za 1-3 dni a do 1-7 dní po menštruácii
zvýšenie hojnosti menštruácie a jej trvania
výskyt intermenštruačného špinenia
neplodnosť
príznaky intoxikácie (nevoľnosť, vracanie, slabosť, horúčka, triaška, zvýšené leukocyty a ESR v krvi)

Diagnostika

Na presnú diagnostiku je potrebné podstúpiť vyšetrenie, ktoré bude zahŕňať nasledujúce diagnostické metódy:

Ultrazvuk panvových orgánov
Hysterosalpingografia (s použitím kontrastnej látky)
Hysteroskopia
Laparoskopia
Krvný test na CA-125 (marker endometriózy)

Požadovaný súbor štúdií určuje gynekológ. Na diagnostiku endometriózy často stačí vyšetrenie na stoličke a ultrazvukové vyšetrenie, v iných prípadoch pomôže len laparoskopia.

Liečba endometriózy

Liečba endometriózy môžu byť konzervatívne, prevádzkové a kombinované (oboje).

Konzervatívna liečba endometriózy

Konzervatívna liečba je založená na dlhodobej hormonálnej terapii. Zvyčajne sa na liečbu tohto ochorenia predpisujú:

COC - jednofázové kombinované perorálne kontraceptíva (Janine, Logest, Diane-35, Regulon), nepretržite 6-9 mesiacov.
deriváty norsteroidov - LNG (levonorgestrel). Veľmi často sa používa hormonálne vnútromaternicové zariadenie "Mirena", ktoré sa inštaluje na 5 rokov.
Predĺžená MPA (Depo-Provera), liek sa podáva intramuskulárne raz za 2-3 mesiace, všeobecný priebeh liečby je 6-9 mesiacov.
Androgénne deriváty: (Danazol, Gestrinone), po dobu 3-6 mesiacov.
GnRH-agonisty - agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (Zoladex, Buserelin) po dobu až 6 mesiacov.

Spolu s hormonálnou terapiou sa často predpisujú protizápalové lieky, antispazmodiká, sedatíva, enzýmové prípravky a vitamínová terapia.

Chirurgická liečba endometriózy

V prípadoch, keď hormonálna liečba nie je účinná a pri určitých formách tohto ochorenia, je indikovaná prísne chirurgická liečba:

v prítomnosti endometrioidnej ovariálnej cysty a komplikácií vedúcich k pelvioperitonitíde;
s retrocervikálnou endometriózou;
s kombináciou adenomyózy, fibroidov a krvácania z maternice;
s neúčinnosťou konzervatívnej terapie;
s onkologickou bdelosťou - pravdepodobný nádor vaječníkov;
pri poruche funkcie susedných orgánov.

Na chirurgickú liečbu endometriózy sa najčastejšie využíva metóda laparoskopie, v ojedinelých prípadoch sa vykonáva laparotómia (disekcia brušnej steny).

Počas laparoskopie sa vykonáva elektrokoagulácia alebo kauterizácia / odstránenie endometriózy laserom. Chirurgická liečba endometriózy sa však spravidla vždy kombinuje s konzervatívnou liečbou. Zvyčajne je predpísaný priebeh hormonálnej terapie počas 3-6 mesiacov, po ktorom sa vykoná laparoskopia. Liečba je možná aj v opačnom poradí - najskôr operácia a potom priebeh hormónov.

Po úspešnej liečbe endometriózy je možné prinavrátiť žene plodnosť, bolesti miznú počas menštruácie.

V nasledujúcom období je potrebné neustále sledovanie gynekológa - raz za 3 mesiace

» Kontakty

Kde sa lieči endometrióza?

Švajčiarska gynekologická klinika v Moskve

Endometriosis.ru - stránka

Vytvorené poprednými svetovými chirurgmi v tradícii západoeurópskej medicíny. Špecialisti kliniky spolupracujú s poprednými lekármi vo Francúzsku, Švajčiarsku a Nemecku.

Na švajčiarskej klinike v Moskve pracujú vysokokvalifikovaní profesionálni lekári. Špecialisti kliniky vyvíjajú približne sto druhov operácií. Niektoré typy chirurgickej gynekologickej liečby sa v krajine vykonávajú iba v tejto ambulancii. Okrem toho personál kliniky po prvýkrát v Rusku vykonal množstvo operácií.

Klinika garantuje vysokú kvalitu, prísne dodržiavanie medicínskych technológií, dodržiavanie ruskej a európskej legislatívy v oblasti ochrany zdravia pacienta. Ročne sa tu na najvyššej úrovni vykoná okolo 1500 unikátnych chirurgických zákrokov, ktorých metodika je vyberaná individuálne pre každého pacienta.

Švajčiarska klinika v Moskve poskytuje lekárske konzultácie, chirurgickú a konzervatívnu liečbu rôznych gynekologických ochorení.

myómy maternice a mnohopočetná myomatóza
vonkajšia endometrióza - poškodenie brušných a panvových orgánov, pobrušnice
vnútorná endometrióza tela maternice (adenomyóza)
kancelárska hysteroskopia, chirurgická hysteroskopia a hysteroresektoskopia.
ochorenia krčka maternice (leukoplakia, dysplázia, cysty atď.)
vnútromaternicové patológie (polypy a hyperplázia endometria, submukózne myómy, vnútromaternicové septum, synechie atď.)
ochorenia vaječníkov (cysty, polycystické, nádory)
ženská neplodnosť (adhézie, sklepolycystóza atď.)
patológia vajcovodov (adhézie, hydrosalpinx, mimomaternicové tehotenstvo atď.)
onkologické ochorenia v gynekológii (rakovina tela maternice a vaječníkov)
prolaps a prolaps vnútorných pohlavných orgánov
chirurgická liečba stresovej inkontinencie moču
intímny plast

Švajčiarska gynekologická klinika v Moskve ponúka svojim pacientom všetky diagnostické možnosti ako videokolposkopiu, hysteroskopiu, diagnostickú minilaparoskopiu, ultrasonografiu, biopsiu s následným cytologickým a histologickým vyšetrením, laboratórne testy.

Vďaka najnovším technológiám sa tu vykonáva účinná komplexná liečba gynekologických ochorení, pričom sa v maximálnej možnej miere snaží zabezpečiť minimálne poranenia a zachovanie orgánov pri operáciách. Napríklad pri odstraňovaní cysty najväčších rozmerov sa lekári kliniky snažia zachovať zdravé ovariálne tkanivo, pri liečbe endometriózy sa maximálne pracuje na zachovaní reprodukčnej funkcie ženy a pri odstraňovaní myómu je boj o zachovať maternicu.

Skúsený gynekológ s vyše 20-ročnou lekárskou praxou. Laureát medzinárodných ocenení. Doktorandskú prácu venovala štúdiu tvorby ovariálneho cyklu. Arzenál lekára zahŕňa široké spektrum diagnostických a liečebných procedúr s využitím moderných prístrojov.
Lekár najvyššej kvalifikačnej kategórie. Kandidát lekárskych vied.
Vzdelávanie: postgraduálne štúdium (1999), rezidenčný pobyt (1996), Uralská štátna lekárska akadémia ďalšieho vzdelávania; Štátny lekársky inštitút Čeľabinsk, špecializácia - všeobecné lekárstvo (1993).
Kandidátska dizertačná práca na tému Vlastnosti tvorby ovariálneho cyklu u dievčat vo veľkom priemyselnom meste.
Obnovovacie kurzy: Ultrazvuková diagnostika (2009); Prenatálna diagnostika, skríningové vyšetrenie plodu na malformácie; Cervikálna patológia (2010); Gynekologická endokrinológia; Mamológia (2011); Dysfunkcia vaječníkov, menštruačné nepravidelnosti; Vyšetrenie a liečba dospievajúcich dievčat s menštruačnými poruchami (2012).
Obnovovacie kurzy v zahraničí: Ultrazvuková diagnostika, operačná gynekológia na báze Mníchovského diagnostického centra (2012).
Laureát medzinárodnej ceny Profession-Life Prize, v nominácii Za lojalitu k profesii (2010).
člen: Ruská asociácia pôrodníkov a gynekológov; Asociácia lekárov pre ultrazvukovú diagnostiku; Spoločnosť pôrodníkov a gynekológov pre perinatálnu diagnostiku; Združenie pre cervikálnu patológiu.
Pravidelný účastník výročných konferencií: Matka a dieťa; Potrat tehotenstva; Ambulantná a poliklinická starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii.
Autor viac ako 15 článkov vo vedeckých lekárskych časopisoch.
Lekárske skúsenosti- 20 rokov.

Recenzie

Vynikajúci lekár! Veľmi pozorný, počúvajúci pacienta. Celá recepcia bola celkom pohodlná a zrozumiteľná: lekár vysvetlil, prečo a prečo sú potrebné všetky testy a vyšetrenia. Moje jediné želanie: pri ponuke rozborov je potrebné vopred nahlásiť sumu. Na čo som sa orientoval

po telefone a potom v rozhovore so samym lekarom to malo daleko od toho, co som vo vysledku zaplatil. Je jasné, že všetky analýzy stoja peniaze, najmä preto, že ich klinika nerobí sama, ale nosí ich do laboratórií známych po celej Moskve. Ale pacient musí mať vopred informácie a pochopenie toho, na čo je pripravený.

Endometrióza- Ide o patologický proces, pri ktorom mimo dutiny maternice dochádza k nezhubnému bujneniu tkaniva svojimi vlastnosťami podobnými endometriu (výstelke maternice). Výskyt endometriózy u gynekologických pacientok v reprodukčnom (plodnom) veku sa pohybuje od 7 do 50 %.

Charakteristickými znakmi endometriózy sú schopnosť infiltratívneho rastu, absencia kapsuly okolo ohniska a možnosť metastáz. Endometrióza sa delí na genitálnu (t.j. súvisí s panvovými orgánmi) a extragenitálnu (môže byť kdekoľvek – častejšie v pupku, črevách, pobrušnici).

Klinika endometriózy je rôznorodá a závisí od jej lokalizácie.

Častejšie vo veku od 25 do 45 rokov... Endometrioidné cysty sú zvyčajne staré do 30-35 rokov. Adenomyóza (endometrióza v maternici) do 45 rokov.

Často v kombinácii s maternicovými fibroidmi.

U niektorých pacientov je endometrióza asymptomatická, hlavne v počiatočných štádiách. S progresiou procesu sa objavujú príznaky.

Príznaky endometriózy

bolesti rôznej intenzity, ktoré sú cyklické;
porušenie menštruačného cyklu (silná menštruácia, zmena trvania cyklu);
tmavý krvavý výtok, ktorý sa objavuje niekoľko dní pred menštruáciou a niekoľko dní po nej;
bolestivé pocity počas pohlavného styku;
často sa vyskytuje podráždenosť, slzotvornosť, bolesť hlavy (astenoneurotický syndróm);
jedným z hrozných príznakov endometriózy je neplodnosť. Jeho frekvencia je v priemere 46-50%.

Príčiny adenomyózy

stres;
solária, opaľovanie;
bahenné kúpele v nadmernom množstve;
potrat, mechanická trauma;
zápalové procesy pohlavných orgánov.

Diagnóza adenomyózy

odber anamnézy a vyšetrenie u gynekológa;
Ultrazvuk malej panvy, ak je to potrebné, MRI;
kolposkopia krčka maternice (vyšetrenie mikroskopom);
Krv pre nádorový marker CA-125;
ak je to potrebné, ďalšie vyšetrenie žalúdka a čriev.

Existujú 2 spôsoby liečby endometriózy:

chirurgický zákrok;
hormonálna liečba.

Hormonálna liečba sa vyberá s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta, ak neexistujú žiadne indikácie na chirurgickú liečbu a v pooperačnom období, aby sa zabránilo relapsu alebo progresii procesu.

Chirurgická liečba spočíva v odstránení ovariálnych cýst alebo ložísk endometriózy, čo dáva šancu otehotnieť.

Endometrióza je dyshormonálne imunitne závislé a geneticky podmienené ochorenie charakterizované prítomnosťou ektopického endometria so známkami bunkovej aktivity a jej proliferáciou. Podiel endometriózy na gynekologickej patológii u žien v reprodukčnom veku sa zvyšuje. Vysoká cena a nedostatočná účinnosť liečby, vysoká chorobnosť u žien v reprodukčnom veku, ťažké fyzické a psycho-emocionálne utrpenie určujú naliehavosť problému. endometrióza.

Kód ICD-10

Endometrióza N80.
N80.0 Endometrióza maternice
N80.1 Ovariálna endometrióza
N80.2 Endometrióza vajcovodu
N80.3 Endometrióza panvového peritonea
N80.4 Endometrióza rektovaginálneho septa a vagíny
N80.5 Črevná endometrióza
N80.6 Endometrióza kožnej jazvy
N80.8 Iná endometrióza
N80.9 Nešpecifikovaná endometrióza.

EPIDEMIOLÓGIA ENDOMETRIÓZY

Endometrióza sa vyskytuje v každom veku. Endometrióza postihnutých je až 10 % žien. V štruktúre syndrómu pretrvávajúcej panvovej bolesti zaujíma endometrióza jedno z prvých miest (80% pacientov), medzi pacientkami s endometriózou neplodnosti sa vyskytuje v 30 %. Najčastejšie sa pozoruje genitálna endometrióza, u 6-8% pacientov extragenitálne formy endometriózy... Laparoskopické údaje u multiparických pacientov, ktorí podstupujú DCS podľa vlastného uváženia, naznačujú absenciu alebo aspoň extrémne nízku frekvenciu vonkajšia endometrióza v tejto skupine žien.

PREVENCIA ENDOMETRIÓZY

Opatrenia prevencia endometriózy nie úplne vyvinuté. Diskutuje sa o úlohe realizovanej reprodukčnej funkcie, prevencie a včasnej liečby menštruačných nepravidelností u dospievajúcich, avšak údaje získané medicínou založenou na dôkazoch sú extrémne malé. Riziko endometriózy je znížené po prerezaní vajcovodov pre DHS, pravdepodobne v dôsledku absencie menštruačného refluxu. Zníženie frekvencie endometriózy maternice možno dosiahnuť prevenciou inštrumentálneho potratu, znížením frekvencie diagnostickej kyretáže, HSG a iných invazívnych vnútromaternicových výkonov.

SCREENING

Skríning nebol vyvinutý. Niektorí autori sa domnievajú, že hĺbkové vyšetrenie by sa malo aplikovať u všetkých žien, ktoré sa dlhodobo a bezvýsledne liečia na SPMD, trpia syndrómom pretrvávajúcej panvovej bolesti, neplodnosťou, recidivujúcimi cystami na vaječníkoch a dysmenoreou. Je možné vyšetriť hladinu nádorových markerov, najmä CA125, ale jej zvýšenie je nešpecifické.

KLASIFIKÁCIA ENDOMETRIÓZY

Tradične genitálna endometrióza rozdelené na vonkajšie, umiestnené mimo maternice a v maternici - vnútorné.

Endometrióza vaječníkov, vajcovodu, panvového pobrušnice, rektovaginálneho septa a vagíny sa označuje ako vonkajšia a endometrióza maternice (adenomyóza) sa označuje ako vnútorná. Extragenitálna endometrióza nie je topograficky spojená s genitáliami a môže postihnúť akékoľvek orgány a tkanivá, avšak dôkazy pre niektoré opisy extragenitálnej endometriózy sú v súčasnosti sporné. Zavedenie endochirurgických metód diagnostiky a liečby umožnilo identifikovať takzvané malé formy endometriózy vonkajších pohlavných orgánov, kedy priemer ohniska nepresahuje 5 mm, ale môžu sa vyskytnúť jazvovité zmeny na pobrušnici. Korelácia závažnosti procesu s klinickým obrazom nie je zaznamenaná.

V závislosti od lokalizácie endometrioidných heterotopií existujú:

genitálna endometrióza;
extragenitálna endometrióza.

V súčasnosti sa používa nasledujúca klasifikácia adenomyózy (vnútorná endometrióza) difúznej formy (V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, 1998):

štádium I - patologický proces je obmedzený na sliznicu tela maternice;
štádium II - prechod patologického procesu na svalové vrstvy;
štádium III - rozšírenie patologického procesu na celú hrúbku svalovej steny maternice na jej serózny kryt;
štádium IV - zapojenie do patologického procesu, okrem maternice, parietálneho pobrušnice malej panvy a priľahlých orgánov.

Dôležité je vyzdvihnúť nodulárnu formu adenomyózy, kedy endometrioidné tkanivo rastie vo vnútri maternice vo forme uzla pripomínajúceho MM.

Klasifikácia endometrioidných ovariálnych cýst:

I. štádium - drobné bodkovité endometrioidné útvary na povrchu vaječníkov, pobrušnica rektálneho maternicového priestoru bez tvorby cystických dutín;
štádium II - endometrioidná cysta jedného z vaječníkov s veľkosťou nie väčšou ako 5-6 cm s malými endometrioidnými inklúziami na panvovej peritoneu. Mierny proces adhézie v oblasti maternicových príveskov bez zapojenia čreva;
štádium III - endometrioidné cysty oboch vaječníkov. Endometrioidné heterotopie malých rozmerov na seróznom kryte maternice, vajíčkovodov a na parietálnom peritoneu malej panvy. Výrazný adhezívny proces v maternicových príveskoch s čiastočným zapojením čriev;
štádium IV - veľké bilaterálne endometrioidné ovariálne cysty (viac ako 6 cm) s prechodom patologického procesu na susedné orgány: močový mechúr, konečník a sigmoidné hrubé črevo. Bežný proces lepenia.

Veľké endometrioidné cysty spravidla nie sú sprevádzané adhezívnym procesom.

Klasifikácia endometriózy retrocervikálnej lokalizácie:

štádium I - umiestnenie endometriotických ložísk v rektovaginálnom tkanive;
štádium II - klíčenie endometrioidného tkaniva do krčka maternice a vaginálnej steny s tvorbou malých cýst;
štádium III - rozšírenie patologického procesu do sakrouterinných väzov a serózneho krytu konečníka;
štádium IV - zapojenie rektálnej sliznice do patologického procesu, rozšírenie procesu do pobrušnice rektálneho maternicového priestoru s tvorbou adhezívneho procesu v maternicových príveskoch.

Klasifikácia podľa American Fertility Society

Hodnotenie poškodenia pobrušnice, vaječníkov, obliterácie zadného priestoru, adhézií v oblasti vaječníkov sa vykonáva v bodoch, ktoré sa následne sčítajú (tabuľka 24-5).

Tabuľka 24-5. Posúdenie lézií endometriózy panvových orgánov

Endometrióza			< 1 см	1-3 cm	> 3 cm
Peritoneum	Povrch		1	2	4
Peritoneum	Hlboký		2	4	6
Vaječníky	Správny	Povrch	1	2	4
	Správny	Hlboký	4	16	20
	Vľavo	Povrch	1	2	4
	Vľavo	Hlboký	4	16	20
Obliterácia zadného priestoru maternice			Čiastočné		Plný
Obliterácia zadného priestoru maternice			4		40
Adhézie			<1/3 запаяно	1/3–2/3 spájkované	> 2/3 spájkované
Vaječníky	Správny	Jemné	1	2	4
	Správny	Husté	4	8	16
	Vľavo	Jemné	1	2	4
	Vľavo	Husté	4	8	16
Rúry	Správny	Jemné	1	2	4
	Správny	Husté	4	8	16
	Vľavo	Jemné	1	2	4
	Vľavo	Husté	4	8	16

Skóre v bodoch:

I. fáza - 1–5 bodov;
Stupeň II - 6-15 bodov;
Stupeň III - 16–40 bodov;
Etapa IV - viac ako 40 bodov.

ETIOLÓGIA (PRÍČINY) ENDOMETRIÓZY

Etiológia nebola definitívne stanovená a zostáva predmetom diskusie.

Rizikové faktory:

nerealizovaná reprodukčná funkcia, "oneskorené prvé tehotenstvo";
porušenie menštruačnej funkcie u dospievajúcich;
genetické a rodinné faktory.

PATOGENÉZA ENDOMETRIÓZY

V klasickej lekárskej literatúre sa diskutuje o nasledujúcich teóriách nástupu endometriózy:

embryonálne, vysvetľujúce vývoj endometriózy z heterotopií paramezonefrálnych kanálikov, ktoré vznikli embryom;
implantácia, zahŕňajúca reflux menštruačnej krvi a častíc endometria do brušnej dutiny;
metaplastický, umožňujúci metapláziu mezotelu pobrušnice;
dyshormonálne;
poruchy imunitnej rovnováhy.

Predpokladá sa, že mechanizmy, ktorými endometrium vstupuje do brušnej dutiny, nie sú rozhodujúce, pretože reflux menštruačnej krvi sa vyskytuje podľa rôznych zdrojov u 15–20 % zdravých žien. Bola dokázaná prítomnosť imunosupresie v dôsledku inhibície aktivity prirodzených zabíjačských buniek a prudkého zvýšenia koncentrácie vaskulárneho endotelového rastového faktora a metaloproteináz, ktoré ničia extracelulárnu matricu pri endometrioidných heterotopiách. V ložiskách endometriózy je inhibovaná apoptóza a je zaznamenaná zvýšená koncentrácia aromatáz, ktoré zvyšujú premenu prekurzorov na estradiol. Je možné, že všetky tieto mechanizmy sú implementované na pozadí genetickej predispozície.

Príčinou neplodnosti pri endometrióze môže byť syndróm luteinizácie neovulovaného folikulu, fagocytóza spermií peritoneálnymi makrofágmi, luteolýza. Definitívna príčina neplodnosti pri endometrióze nebola stanovená.

KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) ENDOMETRIÓZY

Klinický obraz má zásadné rozdiely v rôznych formách endometriózy. U pacientok s endometriózou panvového pobrušnice, vaječníkov, vajíčkovodov, rektovaginálnej priehradky je hlavným príznakom neustála panvová bolesť, keď sa vplyvom často bezdôvodne vykonávanej protizápalovej a antibiotickej liečby nemenia, zosilňujú pri pohlavnom styku a počas menštruácia, čo často robí ženu invalidom. Bolesť pri pohlavnom styku často núti pacienta vyhýbať sa pohlavnému styku. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť dysurické javy, pri laparoskopii sa však zistí endometrióza pobrušnice panvy, ale nie močového mechúra.

Radikálna excízia ložísk endometriózy vedie k vyliečeniu. Endometrióza rektovaginálneho septa môže napadnúť zadnú stenu vagíny a je vizualizovaná pri pohľade pomocou zrkadiel vo forme cyanotických ložísk, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku choriokarcinómu.

Neplodnosť sa považuje za charakteristický príznak endometriózy. Je dôležité, že v malých formách nemusia byť žiadne iné príznaky alebo klinické príznaky. Endometrióza maternice sa prejavuje najmä menštruačnými nepravidelnosťami, ktoré často vedú v dôsledku hyperpolymenorey k ťažkej anemizácii pacientky. V 40% sú zistené hyperplastické procesy endometria. Je možné intermenštruačné krvácanie. Kontaktné krvácanie je charakteristické pre cervikálnu endometriózu.

Extragenitálne formy sa môžu prejaviť hemoptýzou, zrastmi brušnej dutiny, krvácaním z pupka, močového mechúra a konečníka, najmä v perimenštruačnom období.

DIAGNOSTIKA ENDOMETRIÓZY

ANAMNÉZA

Pri štúdiu rodinnej anamnézy u pacientov s nádormi vaječníkov je potrebné venovať osobitnú pozornosť prítomnosti endometriózy u príbuzných. Pacientka sama by mala byť obzvlášť opatrná pri zbere sexuálnej anamnézy. Osobitná pozornosť sa venuje dlhodobo neúspešnej liečbe „zápalov“.

LABORATÓRNY VÝSKUM

Špecifická laboratórna diagnostika nebola vyvinutá.

INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

RTG METÓDY

Hysterografická metóda nestratila svoj význam v diagnostike adenomyózy. Štúdia sa uskutočňuje v 5. až 7. deň menštruačného cyklu s kontrastom rozpustným vo vode. Röntgenový obraz je charakterizovaný prítomnosťou obrysových tieňov.

CT poskytuje určité informácie pri určovaní hraníc lézie. Podľa moderných konceptov môže byť MRI pre endometriózu veľkou pomocou pri diagnostike.

Ultrazvuk je široko používaný na diagnostiku. Boli vyvinuté jasné kritériá pre endometrioidné ovariálne cysty. Vyznačujú sa hustou kapsulou, veľkosťou do 10–12 cm, hyperechoickým obsahom vo forme jemnej suspenzie. Pri endometrióze maternice sa odhalia oblasti so zvýšenou echogenicitou v myometriu, nerovnomernosť a zubatosť hraníc myo a endometria, zaoblené anechoické inklúzie do priemeru 5 mm, s uzlovými formami - tekuté dutiny do priemeru 30 mm .

ENDOSKOPICKÉ METÓDY

Kolposkopia umožňuje presne diagnostikovať endometriózu krčka maternice.

Pomocou hysteroskopie sa presne identifikujú endometrioidné priechody, hrubý reliéf stien vo forme hrebeňov a krýpt.

V tomto prípade je vhodné použiť hysteroskopickú klasifikáciu prevalencie endometriózy, ktorú navrhli V. G. Breusenko et al. (1997):

Etapa I: reliéf stien sa nemení, endometrioidné priechody sa určujú vo forme "očí" tmavomodrej farby alebo otvoreného krvácania. Stena maternice s kyretážou normálnej hustoty.
Štádium II: reliéf stien maternice je nerovnomerný, vyzerá ako pozdĺžne alebo priečne vyvýšeniny alebo uvoľnené svalové tkanivo, sú viditeľné endometrioidné pasáže. Steny maternice sú tuhé, dutina maternice je slabo roztiahnuteľná. Pri škrabaní sú steny maternice hustejšie ako zvyčajne.
Stupeň III: na vnútornom povrchu maternice sú určené vydutia rôznych veľkostí bez jasných obrysov. Na povrchu týchto vydutín sú niekedy viditeľné otvorené alebo uzavreté endometrioidné priechody. Pri škrabaní je cítiť nerovný povrch steny, rebrovanie. Steny maternice sú husté, je počuť charakteristické vŕzganie.

Laparoskopia sa do značnej miery zmenila z diagnostickej metódy na chirurgický prístup, ale často môže byť konečná diagnóza peritoneálnej endometriózy stanovená až počas operácie, ktorá definuje taktiku.

Konečná diagnóza vonkajšej endometriózy sa stanovuje pri laparoskopii, ktorá je spravidla diagnostická aj terapeutická, t.j. nadobúda charakter online prístupu.

Pri endometrióze gastrointestinálneho traktu je ťažké preceňovať význam gastro a kolonoskopie.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA ENDOMETRIÓZY

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva u pacientov s endometrioidnými cystami s nádormi vaječníkov. Anamnéza, ultrazvukové údaje sa považujú za základ pre stanovenie diagnózy. U pacientok s endometriózou vaječníkov však môže chýbať syndróm pretrvávajúcej bolesti a pri nádoroch vaječníkov sa môže objaviť bolesť brucha bez jasnej lokalizácie.

Hladiny CA125 môžu byť zvýšené nielen pri nádoroch vaječníkov, ale aj pri endometrióze. V tomto ohľade zvýšené, najmä hraničné (35-100 U / ml) hladiny tohto markera nemôžu byť dôkazom v prospech konkrétnej diagnózy. Ostatné markery sú tiež nešpecifické. Konečná diagnóza sa robí počas operácie. Pri rektovaginálnej endometrióze môže byť potrebná diferenciálna diagnostika metastáz choriokarcinómu v zadnom vaginálnom fornixe, ktorý môže byť tiež modrastý. V diagnostike pomáhajú údaje o anamnéze, stanovenie hladiny hCG, pochybné a pravdepodobné príznaky tehotenstva.

Tuboovariálny zápalový útvar (absces) je často ťažké rozlíšiť, pretože charakteristický klinický obraz zápalu môže byť vymazaný napríklad pri chlamýdiovej etiológii zápalu a veľkosť a konzistencia útvaru môže pripomínať nezhubné nádory a endometrioidy cysty.

Je potrebné mať na pamäti, že ovariálne formácie, ktoré nie sú prístupné regresii v priebehu 6–8 týždňov, sa považujú za absolútnu indikáciu na chirurgickú liečbu a morfológovia často stanovujú konečnú diagnózu.

Pri endometrióze maternice je potrebná diferenciálna diagnostika s MM a endometriálnymi hyperplastickými procesmi.

Prítomnosť krvácania sa považuje za indikáciu hysteroskopie, ktorá umožňuje stanoviť diagnózu. Rektovaginálne lézie a endometrióza sakrouterinných väzov vo forme tŕňov vyžadujú povinné vylúčenie zhubných nádorov tráviaceho traktu, preto pravidlo o jeho povinnom vyšetrení pred operáciou platí pre obe tieto formy endometriózy aj nádory vaječníkov.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU INÝCH ODBORNÍKOV NA ENDOMETRIÓZU

Na klíčenie susedných orgánov je potrebná konzultácia s ďalšími odborníkmi.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY PRI ENDOMETRIÓZE

Endometrióza maternice. Menometroragia.

LIEČBA ENDOMETRIÓZY

CIELE LIEČBY

V reprodukčnom období je cieľom liečby obnovenie reprodukčných funkcií, u žien pred a po menopauze radikálne odstránenie patologického tkaniva a zlepšenie kvality života.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Endometrióza panvovej peritonea, vaječníkov, trubíc, rektovaginálna. Neplodnosť. Adenomyóza v prítomnosti menometrorágie na hysteroskopiu alebo operáciu.

NELIEKINÁ LIEČBA ENDOMETRIÓZY

Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch sa nemedikamentózna liečba endometriózy pred operáciou neodporúča.

LIEČBA ENDOMETRIÓZY

Z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch protizápalová, hormonálna a enzymoterapia endometriózy významne neovplyvňuje výsledky liečby. Liečba vonkajšej endometriózy v prvom štádiu je iba chirurgická s laparoskopickým prístupom.

Endometrióza maternice v 1-2 štádiách liečby spravidla nevyžaduje. Vymenovanie monofázických COC je prijateľné. Môžete tiež použiť IUD obsahujúce hormóny. V prípade profúzneho anemického krvácania v štádiách 3-4 je indikovaná chirurgická liečba.

Antigonadotropíny: Danazol a Gestrinone sa používajú v pooperačnom období u pacientok s vonkajšou endometriózou na prevenciu relapsu po dobu najmenej 6 mesiacov. Na rovnaký účel sú predpísané agonisty GnRH. Absencia pooperačnej liečby však nezhoršuje reprodukčné výsledky, preto z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch sa takáto liečba neplodnosti nesmie vykonávať.

Všetky tieto lieky sa môžu použiť ako dočasné opatrenie pri adenomyóze na liečbu anemického krvácania. Účinok je dočasný. Príznaky sa vrátia po prerušení liečby.

Syntetické progestíny a gestagény podľa moderných koncepcií môžu stimulovať ložiská endometriózy, navyše sa diskutuje o ich promótorovom efekte z hľadiska rozvoja rakoviny prsníka. Ich použitie je zbytočné.

Inhibítor aromatázy, anastrozol, sa skúma. Pri použití mifepristonu neboli dosiahnuté žiadne presvedčivé výsledky pre jeho účinnosť. Štúdií o použití antagonistov GnRH založených na dôkazoch je v súčasnosti málo a presvedčivý dôkaz v prospech ich použitia ešte nebol získaný.

Medikamentózna liečba endometriózy je uvedená v tabuľke 24-6.

Tabuľka 24-6. Medikamentózna liečba endometriózy

Droga	Mechanizmus akcie	Dávky a režim	Vedľajšie účinky
Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín s predĺženým uvoľňovaním, depot	Blokáda gonadotropnej sekrécie hypofýzy, "drogová gonadektómia"	Injekcie 1 krát za 28 dní, 4-6 krát	Vegetovaskulárne symptómy charakteristické pre klimakterický syndróm, znížená BMD
Antigonadotropíny: Danazol, Gestrinone	Blokáda gonadotropínov, atrofické zmeny v endometriu	Danazol: 600-800 mg denne počas 6 mesiacov Gestrinon: 2,5 mg 2-krát týždenne počas 6 mesiacov	Androgén-dependentná dermatopatia, hyperlipidémia, hypertenzia, prírastok hmotnosti
Analógy progesterónu: dydrogesterón	Inhibícia proliferácie, decidualizácia	10-20 mg denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu alebo nepretržite počas 6 mesiacov	Nenájdené
Syntetické gestagény: noretisterón	Inhibícia proliferácie, decidualizácie a atrofie endometria	5 mg denne počas 6 mesiacov	Zvýšenie telesnej hmotnosti, hyperlipidémia, zadržiavanie tekutín
Kombinované monofázové, estrogén-progestínové lieky	Inhibícia proliferácie endometria a ovulačný vrchol gonadotropínov	Nepretržité používanie po dobu 6-9 mesiacov	Hyperkoagulácia, zadržiavanie tekutín

CHIRURGICKÁ LIEČBA ENDOMETRIÓZY

Podľa moderných koncepcií je akákoľvek hormonálna, protizápalová, enzymatická liečba vonkajšej endometriózy neúčinná. Prvým stupňom liečby by mal byť chirurgický zákrok, aby sa presne stanovila diagnóza, rozsah a reprodukčné vyhliadky. Cieľom tohto štádia v reprodukčnom veku je: maximálna excízia endometrioidných implantátov a obnovenie reprodukčnej funkcie. Zvyčajne sa resekujú endometrioidné cysty, rektovaginálny infiltrát sa vyrezáva a postihnuté peritoneum sa vyrezáva. Je potrebné zdôrazniť, že radikálna excízia poskytuje lepšie dlhodobé výsledky v porovnaní s koaguláciou bez ohľadu na typ energie (laserová, elektrická atď.).

Pri excízii endometrioidných cýst v reprodukčnom veku sa osobitná pozornosť venuje mimoriadne opatrnému zaobchádzaniu s takzvaným puzdrom, pretože v skutočnosti je to kortikálna vrstva vaječníka, ktorá obklopuje endometrióm. Folikulárna rezerva po operácii bude závisieť okrem iného aj od objemu koagulácie tohto tkaniva, preto sa odporúča použiť najšetrnejšie techniky: vyhnúť sa monopolárnej koagulácii, tkanivo aktívne irigovať chladenou tekutinou, vykonávať iba excízie akútnou metódou, starostlivou identifikáciou zdravého tkaniva zvýšeným priblížením optiky k postihnutej oblasti. Špecialisti na IVF však tvrdia, že funkčné rezervy vaječníka sú po takýchto operáciách znížené. U žien pred a po menopauze sa uprednostňuje radikálna liečba: panhysterektómia; subtotálna hysterektómia pre endometriózu maternice sa nevykonáva.

Akékoľvek intraoperačné problémy by mali byť včas napravené za účasti príslušných špecialistov. Operujúci gynekológ však musí mať minimálne potrebné zručnosti na nápravu vzniknutých problémov. Rektovaginálna endometrióza pomerne často vyžaduje excíziu heterotopie z prednej steny rekta, ktorú gynekológ zvyčajne vykonáva samostatne. Ak si nie ste istí svojimi schopnosťami, potrebujete pomoc chirurga, ktorý sa dobre vyzná v technike nielen laparoskopie, ale aj rôznych typov endošití.

PRIBLIŽNÉ PODMIENKY INVALIDITY PRI ENDOMETRIÓZE

Po konzervatívnych operáciách laparoskopickým prístupom rehabilitačné obdobie nepresiahne 2 týždne, po radikálnych operáciách - 6–8 týždňov. Sexuálna aktivita je možná po operáciách na maternicových príveskoch od 7. dňa pooperačného obdobia, aeróbna fyzická aktivita - od 5-7 dní, po radikálnych operáciách je sexuálna a fyzická aktivita povolená 6-8 týždňov po operácii.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA S ENDOMETRIÓZOU

Každá žena, ktorá sa dlhodobo a neúspešne lieči na „zápal“, potrebuje vysokokvalifikovanú konzultáciu na vylúčenie endometriózy. Akékoľvek informácie o zväčšení vaječníkov si vyžadujú okamžitú konzultáciu s gynekológom.

PROGNÓZA ENDOMETRIÓZY

Prognóza je vo všeobecnosti dobrá, ale pri pokročilých formách môže byť problémom obnovenie plodnosti. Radikálna chirurgická liečba u premenopauzálnych a postmenopauzálnych žien zabezpečuje prijateľnú kvalitu života.