Inotropné liečivá zahrnujú srdcové glykozidy, agonisty beta-adrenoreceptorov a inhibítory fosfodiesterázy. Lieky týchto skupín zvyšujú koncentráciu intracelulárneho vápnika, čo je sprevádzané zvýšením kontraktility myokardu a posunom Frank-Starlingovej krivky nahor (obr. 9.10). V dôsledku toho sa zdvihový objem a SV zvyšujú v akomkoľvek koncovom diastolickom objeme (predpätie). Tieto lieky sú indikované na liečbu pacientov so systolickou, ale nie diastolickou dysfunkciou ĽK.
Ryža. 9.10. Zmeny tlaku - objemová krivka NN (Frank -Sterlingova krivka) počas terapie srdcového zlyhania. Bod a zodpovedá CH (krivka je posunutá nadol). Pri srdcovom zlyhaní sa zníži zdvihový objem (pred rozvojom arteriálnej hypotenzie) a zvýši sa koncový diastolický tlak ĽK, ktorý je sprevádzaný príznakmi prekrvenia pľúc. Terapia diuretikami alebo liekmi, ktoré majú venodilatačný účinok (bod b na tej istej krivke), pomáha znižovať tlak v ĽK bez výrazných zmien objemu cievnej mozgovej príhody (SV). Nadmerné zvýšenie produkcie moču alebo závažná venodilatácia však môže viesť k nežiaducemu zníženiu YO a arteriálnej hypotenzii (bod b). Na pozadí užívania inotropných liekov (bod c) alebo vazodilatátorov pôsobiacich hlavne na arteriolárne lôžko (ako aj kombinovaných vazodilatátorov) (bod d) sa SV zvyšuje a koncový diastolický tlak ĽK klesá (v dôsledku úplnejšieho vysunutia krv počas systoly). Bod e odráža možný pozitívny účinok kombinovanej terapie s inotropnými a vazodilatačnými liekmi. Prerušovaná čiara ukazuje nárast Frank-Starlingovej krivky na pozadí terapie inotropnými a vazodilatačnými liekmi (ktorá však nedosahuje úroveň funkčnej aktivity normálnej ĽK)
Pacientom so závažnou formou ochorenia liečených v nemocnici sa niekedy intravenózne injekčne podajú agonisty β-adrenergných receptorov (dobutamín, dopamín) na dočasné udržanie hemodynamických parametrov. Dlhodobé používanie týchto liekov je obmedzené v dôsledku nedostatku dávkových foriem na orálne podanie a rýchlo sa rozvíjajúcej tolerancie - postupného znižovania ich terapeutickej účinnosti v dôsledku zníženia počtu adrenergných receptorov v myokarde podľa princípu spätnej väzby. Inhibítory fosfodiesterázy sa bežne používajú pri závažnom zlyhaní srdca funkčnej triedy III - IV, ktoré vyžadujú intravenóznu terapiu. Napriek vysokej účinnosti inhibítorov fosfodiesterázy na začiatku liečby výsledky klinických štúdií naznačujú, že terapia týmito liekmi významne nezvyšuje dĺžku života pacientov.
V klinickej praxi sú zo všetkých inotropných liekov najrozšírenejšie srdcové glykozidy, ktoré sa predpisujú vnútrožilovo aj orálne. Srdcové glykozidy zvyšujú kontraktilitu myokardu, znižujú dilatáciu ĽK, zvyšujú CO a prispievajú k zlepšeniu symptómov KV. Na pozadí príjmu srdcových glykozidov sa zvyšuje citlivosť baro-receptorov, a preto sa sympatický tonus reflexne znižuje, čo vedie k zníženiu afterloadu ĽK u pacientov so SZ. Srdcové glykozidy môžu navyše kontrolovať srdcovú frekvenciu, čo má ďalší pozitívny účinok u pacientov so sprievodnou fibriláciou predsiení. Terapia srdcovými glykozidmi zmierňuje príznaky srdcového zlyhania, ale neprispieva k predĺženiu strednej dĺžky života pacientov v tejto kategórii. Lieky tejto triedy nie je vhodné používať na liečbu pacientov s diastolickou dysfunkciou ĽK, pretože nezlepšujú komorovú relaxáciu.
p-blokátory
Predtým sa verilo, že β-blokátory sú kontraindikované pri systolickej dysfunkcii ĽK, pretože ich negatívny inotropný účinok môže viesť k zvýšeniu symptómov ochorenia. Výsledky najnovších klinických štúdií zároveň naznačujú, že terapia β-blokátormi paradoxne prispieva k zvýšeniu CO a normalizácii hemodynamických parametrov. Mechanizmus tohto javu ešte nebol študovaný, ale verí sa, že zníženie srdcovej frekvencie, oslabenie sympatického tonusu a antiischemický účinok β-blokátorov môžu v týchto prípadoch hrať pozitívnu úlohu. V súčasnosti zostáva použitie β-blokátorov pri liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním predmetom klinických štúdií.
Inotropné lieky sú lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Medzi najznámejšie inotropné lieky patria srdcové glykozidy. Na začiatku 20. storočia bola takmer všetka kardiológia „držaná“ na srdcových glykozidoch. A to dokonca aj na začiatku 80. rokov. glykozidy zostali hlavnými liekmi v kardiológii.
Mechanizmus účinku srdcových glykozidov je blokáda sodno-draselnej „pumpy“. V dôsledku toho sa zvyšuje tok iónov sodíka do buniek, zvyšuje sa výmena iónov sodíka za ióny vápnika, čo zase spôsobuje zvýšenie obsahu iónov vápnika v bunkách myokardu a pozitívny inotropný účinok. Glykozidy navyše spomaľujú AV vedenie a znižujú srdcovú frekvenciu (najmä pri fibrilácii predsiení) v dôsledku vagomimetického a antiadrenergného účinku.
Účinnosť glykozidov pri obehovom zlyhaní u pacientov bez fibrilácie predsiení nebola veľmi vysoká a bola dokonca spochybnená. Špeciálne štúdie však ukázali, že glykozidy majú pozitívny inotropný účinok a sú klinicky účinné u pacientov s poruchou systolickej funkcie ľavej komory. Prediktory účinnosti glykozidu sú: zvýšenie veľkosti srdca, zníženie ejekčnej frakcie a prítomnosť tretieho srdcového zvuku. U pacientov bez týchto znakov je pravdepodobnosť účinku vymenovania glykozidov nízka. V súčasnosti sa digitalizácia už nepoužíva. Ako sa ukázalo, hlavným účinkom glykozidov je presne neurovegetatívny účinok, ktorý sa prejavuje pri predpisovaní malých dávok.
V našej dobe sú indikácie na vymenovanie srdcových glykozidov jasne definované. Glykozidy sú indikované na liečbu závažného chronického srdcového zlyhania, najmä ak má pacient fibriláciu predsiení. A nielen fibrilácia predsiení, ale aj tachysystolická forma predsieňovej fibrilácie. V tomto prípade sú glykozidy prvou voľbou. Digoxín je hlavný srdcový glykozid. Ostatné srdcové glykozidy sa v súčasnosti takmer nepoužívajú. Pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení je digoxín predpísaný pod kontrolou frekvencie komorových kontrakcií: cieľom je srdcová frekvencia asi 70 za minútu. Ak pri užívaní 1,5 tablety digoxínu (0,375 mg) nie je možné znížiť srdcovú frekvenciu na 70 za minútu, pridajú sa P-blokátory alebo amiodarón. U pacientov so sínusovým rytmom je digoxín predpísaný v prípade závažného srdcového zlyhania (štádium II B alebo III-IV FC) a účinok užívania inhibítora ACE a diuretika je nedostatočný. U pacientov so sínusovým rytmom so srdcovým zlyhaním je digoxín predpísaný v dávke 1 tableta (0,25 mg) denne. Súčasne starším ľuďom alebo pacientom s infarktom myokardu stačí spravidla polovica alebo dokonca štvrtina tablety digoxínu (0,125-0,0625 mg) denne. Intravenózne glykozidy sú predpisované extrémne zriedkavo: iba pri akútnom srdcovom zlyhaní alebo dekompenzácii chronického srdcového zlyhania u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení.
Aj v takýchto dávkach: od 1/4 do 1 tablety digoxínu denne môžu srdcové glykozidy zlepšiť pohodu a stav ťažkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Pri vyšších dávkach digoxínu dochádza k zvýšeniu úmrtnosti u pacientov so srdcovým zlyhaním. Pri miernom srdcovom zlyhaní (štádium II A) sú glykozidy zbytočné.
Kritériá účinnosti glykozidov sú zlepšenie pohody, zníženie srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), zvýšenie produkcie moču a zvýšenie účinnosti.
Hlavné príznaky intoxikácie: výskyt arytmií, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti. Pri použití malých dávok glykozidov sa intoxikácia vyvíja extrémne zriedkavo, hlavne keď sa digoxín kombinuje s amiodarónom alebo verapamilom, ktoré zvyšujú koncentráciu digoxínu v krvi. S včasnou detekciou intoxikácie zvyčajne stačí dočasné prerušenie lieku s následným znížením dávky. Ak je to potrebné, dodatočne použite chlorid draselný 2% -200,0 a / alebo síran horečnatý 25% -10,0 (ak neexistuje AV blok), s tachyarytmiami - lidokaín, s bradyarytmiami - atropín.
Okrem srdcových glykozidov existujú aj neglykozidové inotropné lieky. Tieto lieky sa používajú iba v prípade akútneho srdcového zlyhania alebo závažnej dekompenzácie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Medzi hlavné neglykozidové inotropné lieky patrí dopamín, dobutamín, epinefrín a norepinefrín. Tieto lieky sa podávajú iba vnútrožilovým odkvapkávaním s cieľom stabilizovať stav pacienta a vyviesť ho z dekompenzácie. Potom začnú používať iné lieky.
Hlavné skupiny neglykozidových inotropných liekov:
1. Katecholamíny a ich deriváty: adrenalín, norepinefrín, dopamín.
2. Syntetické sympatomimetiká: dobutamín, izoproterenol.
3. Inhibítory fosfodiesterázy: amrinón, milrinón, enoximón (lieky ako iimobendan alebo springrinón okrem inhibície fosfodiesterázy priamo ovplyvňujú prietok sodíka a / alebo vápnika cez membránu).
Tabuľka 8
Non-glykozidové inotropné lieky
|
Droga |
Počiatočná rýchlosť infúzie, mcg / min |
Približná maximálna rýchlosť infúzie |
|
Adrenalín |
10 μg / min |
|
|
Norepinefrín |
15 μg / min |
|
|
Dobutamín |
||
|
Izoproterenol |
||
|
700 mcg / min |
||
|
Vazopresín |
Norepinefrín. Stimulácia 1- a α-receptorov spôsobuje zvýšenú kontraktilitu a vazokonstrikciu (ale koronárne a mozgové tepny sa dilatujú). Často je zaznamenaná reflexná bradykardia.
Dopamín... Prekurzor norepinefrínu a podporuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení. Dopamínové receptory sú umiestnené v cievach obličiek, mezenterii, koronárnych a mozgových tepnách. Ich stimulácia spôsobuje vazodilatáciu v životne dôležitých orgánoch. Pri infúzii rýchlosťou až asi 200 mcg / min (až do 3 mcg / kg / min) je zaistená vazodilatácia („obličková“ dávka). So zvýšením rýchlosti infúzie dopamínu nad 750 μg / min začína prevládať stimulácia α-receptorov a vazokonstrikčný účinok (dávka „presora“). Preto je racionálne podávať dopamín relatívne nízkou rýchlosťou - približne v rozmedzí od 200 do 700 μg / min. Ak je potrebná vyššia rýchlosť injekcie dopamínu, skúste pripojiť infúziu dobutamínu alebo prejsť na infúziu norepinefrínu.
Dobutamín. Selektívny stimulant 1-receptorov (dochádza však aj k miernej stimulácii 2 a a-receptorov). Po zavedení dobutamínu je zaznamenaný pozitívny inotropný účinok a mierna vazodilatácia.
Pri refraktérnom srdcovom zlyhaní sa infúzia dobutamínu používa niekoľko hodín až 3 dni (tolerancia sa zvyčajne vyvinie do konca 3 dní). Pozitívny účinok prerušovanej infúzie dobutamínu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môže pretrvávať pomerne dlho - až 1 mesiac alebo viac.
Inotropné lieky sú skupina liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.
KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Non-glykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergické receptory (dobutamín, dopamín).
✧
Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinon ℘; nie sú registrovaní v Ruskej federácii; povolené iba pre krátke kurzy s obehovou dekompenzáciou).
✧
Senzibilizátory vápnika (levosimendan).
MECHANIZMUS AKCIE A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ
1
-adrenergické receptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β 1-adrenoreceptory (pozitívny inotropný a chronotropný účinok);
β 2-adrenergické receptory (bronchodilatácia, expanzia periférnych ciev);
dopamínové receptory (zvýšený prietok krvi krvou a filtrácia, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívny inotropný účinok je vždy kombinovaný s inými klinickými prejavmi, ktoré môžu mať na klinický obraz AHF pozitívne aj negatívne účinky. Dobutamín - selektívnyβ 1-adrenomimetický, ale má tiež slabý vplyv naβ 2 - a α 1-adrenergické receptory. Zavedením obvyklých dávok dochádza k inotropnému účinku, pretožeβ 1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
bez ohľadu na dávku nestimuluje dopamínové receptory, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu cievnej mozgovej príhody.
Inhibítory fosfodiesterázy.
Lieky tejto podskupiny, zvyšujúce kontraktilitu myokardu, tiež vedú k zníženiu systémovej vaskulárnej rezistencie, čo umožňuje súčasne ovplyvniť predpätie a afterload v AHF.
Senzibilizátory vápnika.
Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+
na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tón žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, čo spôsobuje hemodynamický účinok do 3 dní po jednorazovom podaní lieku.
Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť úmrtnosť.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory na pozadí akútneho IM sprevádzalo podanie levosimendanu zníženie úmrtnosti dosiahnuté v prvých 2 týždňoch po začiatku liečby, ktoré zostalo aj v budúcnosti (počas 6 mesiacov sledovania).
Levosimendan má výhody v porovnaní s dobutamínomvplyv na parametre krvného obehu u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a nízkym srdcovým výdajom.
INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti žilovej kongescie alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok na pozadí predávkovania vazodilatanciami, stratou krvi, dehydratáciou.
Inotropné lieky by mali byť predpisované striktne individuálne, je nevyhnutné posúdiť ukazovatele centrálnej hemodynamiky a tiež zmeniť dávku inotropných liekov v súlade s
s klinickým obrazom.
Dávkovanie
Dobutamín.
Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 mcg na kg telesnej hmotnosti za minútu. Keď sa dobutamín podáva v kombinácii s vazodilatátormi, je potrebná kontrola oklúzneho tlaku v pľúcnej artérii. Ak pacient dostal beta-adrenergické blokátory, potom sa účinok dobutamínu vyvinie až po vylúčení beta-blokátor adrenalínu.
Algoritmus používania inotropných liekov (národné odporúčania).
Algoritmus používania inotropných liekov (American Heart Association).
Dopamín.
Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
V nízkych dávkach (2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej, pokiaľ ide o chudú telesnú hmotnosť) liek stimuluje D 1 - a D 2-receptory, ktoré sú sprevádzané vazodilatáciou mezenterií a obličiek a umožňujú zvýšiť GFR s refraktérnosťou na pôsobenie diuretík.
V stredných dávkach (2–5 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ 1- adrenergné receptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Vo vysokých dávkach (5-10 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) sa dopamín aktivujeα 1-adrenergické receptory, čo vedie k zvýšeniu OPSS, plniaceho tlaku NN, tachykardii. V naliehavých prípadoch sa spravidla podávajú vysoké dávky na rýchle zvýšenie systolického krvného tlaku.
Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri zavedení dopamínu v porovnaní s dobutamínom;
výpočet dávky sa vykonáva iba pre chudé, a nie pre celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a / alebo arytmia vyplývajúca zo zavedenia „renálnej dávky“ naznačuje príliš vysokú rýchlosť podávania liečiva.
Levosimendan.
Zavedenie lieku začína nasycovacou dávkou (12-24 μg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 10 minút) a potom sa prepne na dlhodobú infúziu (0,05-0,1 μg na 1 kg telesnej hmotnosti). Zvýšenie objemu cievnej mozgovej príhody, zníženie klinového tlaku v pľúcnej tepne závisí od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky liečiva na 0,2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liek je účinný iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ
-adrenergické blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.
Vlastnosti vymenovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Vzhľadom na výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu môžu byť neglykozidové inotropné lieky predpisované iba vo forme krátkych kurzov (do 10-14 dní) s klinickým obrazom pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexnou obličkou .
VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Poruchy supraventrikulárneho a komorového rytmu.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie rastúcej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).
Aké sú negatívne a pozitívne inotropné účinky? Toto sú eferentné dráhy, ktoré smerujú k srdcu z centier mozgu a spolu s nimi sú treťou úrovňou regulácie.
História objavov
Vplyv vagových nervov na srdce objavili bratia G. a E. Weberovci v roku 1845. Zistili, že v dôsledku elektrickej stimulácie týchto nervov dochádza k poklesu sily a srdcovej frekvencie, to znamená, že je pozorovaný inotropný a chronotropný účinok. Súčasne klesá excitabilita srdcového svalu (batmotropický negatívny účinok) a spolu s ním aj rýchlosť, ktorou sa excitácia pohybuje myokardom a vodivým systémom (dromotropný negatívny účinok).
Prvýkrát ukázal, ako podráždenie sympatického nervu ovplyvňuje srdce, I.F. Sion v roku 1867 a potom ho podrobnejšie študoval I.P. Pavlov v roku 1887. Sympatický nerv ovplyvňuje rovnaké oblasti srdcovej činnosti ako vagus, ale v opačnom smere. Prejavuje sa silnejšou kontrakciou predsieňových komôr, zvýšenou srdcovou frekvenciou, zvýšenou excitabilitou srdca a rýchlejším vedením excitácie (pozitívny inotropný efekt, chronotropný, batmotropický a dromotropný účinok).
Inervácia srdca
Srdce je orgán, ktorý je silne inervovaný. Impozantný počet receptorov umiestnených v stenách jeho komôr a v epikarde dáva dôvod považovať ho za reflexogénnu zónu. Najdôležitejšie v oblasti citlivých útvarov tohto orgánu sú dva typy populácií mechanoreceptorov, ktoré sa nachádzajú väčšinou v ľavej komore a predsieňach: A-receptory, ktoré reagujú na zmeny stresu srdcovej steny, a B- receptory, ktoré sú pri jeho pasívnom naťahovaní vzrušené.
Aferentné vlákna spojené s týmito receptormi patria medzi nervy vagus. Voľné senzorické zakončenia nervov nachádzajúcich sa pod endokardom sú terminály dostredivých vlákien, ktoré tvoria sympatické nervy. Všeobecne sa uznáva, že tieto štruktúry sa priamo podieľajú na vývoji bolestivého syndrómu, vyžarujúceho segmentovo, ktorý charakterizuje záchvaty ischemickej choroby. Inotropný účinok je zaujímavý pre mnohých.
Eferentná inervácia
K obidvom častiam ANS dochádza k rovnomernej inervácii. Sympatické preanglionické neuróny, ktoré sú v ňom zahrnuté, sú umiestnené v sivej hmote v troch horných hrudných segmentoch v mieche, a to v bočných rohoch. Na druhej strane sa preanglionické vlákna presúvajú do neurónov sympatického ganglia (horná časť hrudníka). Postganglionické vlákna spolu s parasympatickým blúdivým nervom vytvárajú horný, stredný a dolný nerv srdca.
Celý orgán je prestúpený sympatickými vláknami, pričom inervujú nielen myokard, ale aj zložky vodivého systému. Parasympatické preanglionické neuróny zapojené do srdcovej inervácie tela sa nachádzajú v medulla oblongata. Axóny s nimi súvisiace sa pohybujú medzi nervami vagus. Potom, čo vagusový nerv vstúpi do hrudnej dutiny, odchádzajú z neho vetvy, ktoré sú zahrnuté v nervoch srdca.
Deriváty nervu vagus, ktoré prebiehajú v počte srdcových nervov, sú parasympatické preganglionické vlákna. Vzrušenie z nich prechádza na intramurálne neuróny a potom predovšetkým na súčasti vodivého systému. Vplyvy, ktoré sú sprostredkované pravým blúdivým nervom, sú adresované hlavne bunkám sinoatriálneho uzla a ľavým atrioventrikulárnym. Vagusové nervy nemôžu priamo ovplyvniť srdcové komory. Toto je základ inotropného účinku srdcových glykozidov.
Intramurálne neuróny
Intramurálne neuróny sa vo veľkom počte nachádzajú aj v srdci a môžu byť umiestnené jednotlivo alebo zhromaždené v gangliu. Väčšina týchto buniek sa nachádza vedľa sinoatriálnych a atrioventrikulárnych uzlov a tvorí spolu s eferentnými vláknami umiestnenými v interatriálnom septe intrakardiálny plexus nervov. Obsahuje všetky tie prvky, ktoré sú potrebné na zatvorenie miestnych reflexných oblúkov. Z tohto dôvodu sa intramurálny nervový srdcový aparát niekedy označuje ako metasympatický systém. Čo je ešte zaujímavé na inotropnom efekte?
Vlastnosti vplyvu nervov
Kým autonómne nervy inervujú tkanivo kardiostimulátora, môžu ovplyvniť ich excitabilitu, a tým spôsobiť zmeny vo frekvencii generovania akčných potenciálov a kontrakcií srdca (chronotropný efekt). Vplyv nervov môže tiež zmeniť rýchlosť elektrotonického prenosu excitácie, a tým aj trvanie fáz srdcového cyklu (dromotropné efekty).
Pretože pôsobenie mediátorov v zložení autonómneho nervového systému obsahuje zmenu v energetickom metabolizme a úrovni cyklických nukleotidov, vo všeobecnosti môžu autonómne nervy ovplyvniť silu srdcových kontrakcií, to znamená inotropný účinok. Vplyvom neurotransmiterov v laboratórnych podmienkach bol dosiahnutý efekt zmeny hodnoty excitačného prahu kardiomyocytov, ktorý je označovaný ako batmotropický.
Všetky tieto dráhy, ktorými nervový systém ovplyvňuje kontraktilnú aktivitu myokardu a funkciu pumpovania srdca, majú samozrejme mimoriadny význam, ale sú sekundárne k myogénnym mechanizmom, ktoré modulujú vplyvy. Kde je negatívny inotropný účinok?
Vagusový nerv a jeho vplyv
V dôsledku stimulácie nervu vagus sa objaví chronotropný negatívny účinok a na jeho pozadí - negatívny inotropný účinok (nižšie budeme uvažovať o liekoch) a dromotropný. Na srdce existujú konštantné tonické vplyvy bulbárnych jadier: ak je rez dvojstranný, srdcová frekvencia sa zvýši z jeden a pol na dva a pol krát. Ak je podráždenie silné a predĺžené, vplyv vagusových nervov časom slabne alebo sa úplne zastaví. Hovorí sa tomu „únikový efekt“ srdca pred zodpovedajúcim vplyvom.
Izolácia mediátora
Pri podráždení blúdivého nervu je chronotropný negatívny účinok spojený s inhibíciou (alebo spomalením) generovania impulzov v budiči srdcovej frekvencie sínusového uzla. Na konci nervu vagus, keď je podráždený, sa uvoľňuje mediátor, acetylcholín. Jeho interakcia so srdcovými receptormi citlivými na muskarín zvyšuje priepustnosť povrchu bunkovej membrány kardiostimulátorov pre ióny draslíka. V dôsledku toho sa objaví hyperpolarizácia membrány, ktorá spomaľuje alebo potláča vývoj pomalej spontánnej diastolickej depolarizácie, v dôsledku čoho membránový potenciál neskôr dosiahne kritickú úroveň, čo ovplyvňuje spomalenie srdcovej frekvencie. Pri silnej stimulácii blúdivého nervu je potlačená diastolická depolarizácia, objavuje sa hyperpolarizácia kardiostimulátorov a srdce sa úplne zastaví.
Počas vagálnej stimulácie klesá amplitúda a trvanie predsieňových kardiomyocytov. Keď je nervus vagus vzrušený, prah podráždenia predsiení stúpa, automatizácia je potlačená a vedenie atrioventrikulárneho uzla sa spomaľuje.
Elektrická stimulácia vlákien
Elektrická stimulácia vlákien, ktoré sa tiahnu od hviezdicového ganglia, má za následok zrýchlenie srdcovej frekvencie a zvýšenie kontrakcií myokardu. Inotropný účinok (pozitívny) je navyše spojený so zvýšením priepustnosti membrány kardiomyocytov pre ióny vápnika. Ak sa vstupujúci vápnikový prúd zvyšuje, úroveň elektromechanickej väzby sa rozširuje, čo má za následok zvýšenie kontraktility myokardu.
Inotropné lieky
Inotropné lieky sú lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Najznámejšie sú srdcové glykozidy („Digoxín“). Okrem toho existujú neglykozidové inotropné lieky. Používajú sa iba pri akútnom srdcovom zlyhaní alebo pri závažnej dekompenzácii u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Hlavnými neglykozidovými inotropnými liekmi sú: „dobutamín“, „dopamín“, „noradrenalín“, „adrenalín“. Inotropný účinok v srdcovej činnosti je teda zmenou sily, s ktorou sa sťahuje.
Obsah predmetu "Excitabilita srdcového svalu. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Srdcové zvuky. Inervácia srdca.":1. Vzrušiteľnosť srdcového svalu. Akčný potenciál myokardu. Kontrakcia myokardu.
2. Excitácia myokardu. Kontrakcia myokardu. Konjugácia excitácie a kontrakcie myokardu.
3. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Systola. Diastola. Asynchrónna fáza prerezávania. Izometrická fáza kontrakcie.
4. Diastolické obdobie srdcových komôr. Relaxačné obdobie. Plniace obdobie. Predpätie srdca. Frank-Starlingov zákon.
5. Činnosť srdca. Kardiogram. Mechanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). EKG elektródy.
6. Srdcové zvuky. Prvý (systolický) srdcový zvuk. Druhý (diastolický) srdcový tón. Fonokardiogram.
7. Tlakomer. Flebografia. Anacrot. Catacroth. Flebogram.
8. Srdcový výdaj. Regulácia srdcového cyklu. Myogénne mechanizmy regulácie srdcovej činnosti. Frank - Starlingov efekt.
10. Parasympatické účinky na srdce. Vplyv na srdce blúdivého nervu. Vagálne účinky na srdce.
Srdce je hojné inervovaný orgán... Medzi citlivými formáciami srdca majú primárny význam dve populácie mechanoreceptorov, sústredených hlavne v predsieňach a ľavej komore: A-receptory reagujú na zmeny napätia srdcovej steny a B-receptory sú počas pasívnej excitácie strečing. Aferentné vlákna spojené s týmito receptormi sú súčasťou blúdivých nervov. Voľné senzorické nervové zakončenia, umiestnené priamo pod endokardom, sú terminálmi aferentných vlákien prechádzajúcich sympatickými nervami.
Eferentné inervácia srdca uskutočňované za účasti oboch oddelení autonómneho nervového systému. Telá sympatických preganglionických neurónov zapojených do inervácie srdca sú umiestnené v sivej hmote bočných rohov troch horných hrudných segmentov miechy. Preganglionické vlákna sú nasmerované na neuróny vyššieho hrudného (hviezdicového) sympatického ganglia. Postganglionické vlákna týchto neurónov spolu s parasympatickými vláknami blúdivého nervu tvoria horný, stredný a dolný srdcový nerv.Sympatické vlákna prenikajú celým orgánom a inervujú nielen myokard, ale aj prvky vodivého systému.
Telá parasympatických preganglionických neurónov zapojených do inervácia srdca, sa nachádzajú v medulla oblongata. Ich axóny sú súčasťou blúdivých nervov. Potom, čo vagusový nerv vstúpi do hrudnej dutiny, odchádzajú z neho vetvy, ktoré sú zahrnuté v srdcových nervoch.
Procesy blúdivého nervu, ktoré sú súčasťou srdcových nervov, sú parasympatické pregangliové vlákna... Z nich sa excitácia prenáša na intramurálne neuróny a potom - hlavne na prvky vodivého systému. Vplyvy sprostredkované pravým blúdivým nervom sú adresované hlavne bunkám sinoatriálneho a ľavé bunkám atrioventrikulárneho uzla. Vagusové nervy nemajú priamy vplyv na srdcové komory.
Inervujúca tkanina kardiostimulátorov Autonómne nervy sú schopné zmeniť svoju excitabilitu, čo spôsobuje zmeny vo frekvencii vytvárania akčných potenciálov a srdcových kontrakcií ( chronotropný účinok). Nervové vplyvy menia rýchlosť elektrotonického prenosu excitácie a v dôsledku toho trvanie fáz srdcového cyklu. Takéto účinky sa nazývajú dromotropné.
Pretože pôsobením mediátorov autonómneho nervového systému je zmena hladiny cyklických nukleotidov a energetického metabolizmu, autonómne nervy sú vo všeobecnosti schopné ovplyvniť silu srdcových kontrakcií ( inotropný účinok). V laboratórnych podmienkach bol získaný účinok zmeny hodnoty excitačného prahu kardiomyocytov pôsobením neurotransmiterov; je označovaný ako batmotropický.
Uvedených dráhy pôsobenia nervového systému na kontraktilnú aktivitu myokardu a čerpaciu funkciu srdca sú, aj keď mimoriadne dôležité, ale sekundárne k myogénnym mechanizmom, modulujúce vplyvy.