Na liečbu embólie vynikajúcej mezenterickej artérie bolo navrhnutých veľké množstvo konzervatívnych spôsobov liečby. Výsledky niektorých z nich sú celkom presvedčivé, napríklad po intraarteriálnej injekcii papaverínu (liek sa podáva pomocou katétra na vykonanie angiografie). Existujú prípady samo-vyriešenia symptómov mezenterickej embólie po infúznej terapii, doplnení objemu cirkulujúcej tekutiny a niekedy po podaní dextránu.
Napriek tomu, že konzervatívne metódy liečby sú niekedy úspešné u pacientov s akútnou embóliou mezenterickej artérie superior, najlepšie výsledky sú stále pozorované pri chirurgickom zákroku. Po laparotómii sa nadradená mezenterická artéria zvyčajne otvorí laterálne v mieste jej vzniku z aorty za pankreasom. Vykoná sa embolektómia a potom, čo sa obnoví prietok krvi hornou mezenterickou artériou, sa tenké črevo starostlivo vyšetrí, aby sa zistila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bol navrhnutý pomerne veľký počet rôznych testov. Najčastejšie sa vykonáva rutinné vyšetrenie čreva, ktoré často stačí. Konečný záver o stave črevnej steny sa urobí po zahriatí čreva počas 30 minút, a to buď jeho spustením do brušnej dutiny, alebo prikrytím obrúskami navlhčenými v teplom fyziologickom roztoku. Za prítomnosti znakov nekrózy sa resekcia čreva vykoná zavedením interintestinálnej anastomózy end-to-end pomocou zošívačky. Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva na nekrózu v dôsledku akútnej embólie hornej mezenterickej artérie, sa zvyčajne o 24 hodín neskôr vykoná druhá operácia, takzvaný „druhý pohľad“, aby sa vyšetrili anastomózne okraje čreva a uistilo sa, že sú životaschopný. Niektorí chirurgovia počas prvej operácie radšej neukladajú interintestinálnu anastomózu, ale zošívajú oba konce čreva pomocou zošívačiek. Počas reoperácie sa v prítomnosti životaschopného čreva aplikuje interintestinálna anastomóza.
Existuje niekoľko dôvodov pre pomerne vysokú úmrtnosť po embolektómii z hornej mezenterickej artérie. Takíto pacienti majú často veľmi závažné kardiovaskulárne ochorenia, ktoré neumožňujú podstúpiť veľké chirurgické zákroky. Niekedy sa diagnóza embólie vynikajúcej mezenterickej artérie stanoví s oneskorením, čo vedie k rozvoju rozsiahlej nekrózy čreva. Systémové septické komplikácie a enterálna insuficiencia v dôsledku resekcie veľkej časti čreva tiež zhoršujú stav pacientov a často vedú k smrti.
Bolesť brucha spojená s črevnou obštrukciou
- Indikácie pre operáciu črevnej obštrukcie
- Liečba embólie vynikajúcej mezenterickej artérie
Prístup- medián laparotómie. Zrevidujú sa mezenterické cievy, určí sa úroveň a typ oklúzie (embólia, trombóza, ateroskleróza), stav kolaterálneho obehu, stav čreva, dĺžka infarktu. Po prvé, odporúča sa (IV Spiridonov, 1973) resekciu jasne nekrotických črevných slučiek s ekonomickou excíziou mezenteria a ponechaním črevných slučiek diskutabilnej životaschopnosti. Potom sa na cievach vykoná operácia.
Obvykle sa obmedzuje na jednoduchý zásah- tromboembolektómia. Indikácie dlhších rekonštrukčných zákrokov (endarterektómia, bypasové štepenie) sú vzhľadom na závažnosť celkového stavu pacientov veľmi zriedkavé. Roztok novokaínu sa vstrekuje do mezenterického koreňa. Po obnovení krvného obehu sa nakoniec posúdi životaschopnosť „pochybných“ oblastí čreva.
Hlavný kmeň hornej mezenterickej tepny je izolovaný pod alebo nad priečnym hrubým črevom cez väz gastro-hrubého čreva. Abdukcia priečneho hrubého čreva nahor a napätie jeho mezentéria a a. colica media uľahčujú detekciu mezenterickej artérie superior.
Prístupné a pohodlné pre sekciu embolektómie hornej mezenterickej artérie- medzi odletom a. pancreaticoduodenalis inferior a a. colica media. Tepna je dostatočne veľká a pre embolektómiu sa otvára priečnou arteriotómiou. Embolus a trombus sa odstránia pomocou krvného tlaku, keď sa aorta upne rukou distálne od úst mezenterickej artérie, pomocou techniky dojenia alebo balónikových katétrov (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).
V závažnom stave pacienta môže byť embólia zasunutá (bez arteriotómie podojením) do aorty a vnútornej iliakálnej artérie (zodpovedajúce cievy musia byť upnuté) alebo do jednej z hlavných panvových artérií a potom do femorálnej artérie , po ktorom nasleduje jeho odstránenie (Eastcott, 1969).
Po odstránení prekážky sa do tepny vstrekne 10 000 IU heparínu a 20-30 ml 0,25% roztoku novokaínu. Rana sa zošije atraumatickou niťou 5-0 alebo 6-0, alebo sa použije autovenózna náplasť.
Po chirurgickom zákroku môže črevná gangréna pokračovať, najmä ak existujú pochybné oblasti čreva s vysokou oklúziou. V takýchto prípadoch môže byť úspešná relaparotómia v prvých 24–48 hodinách po operácii s resekciou črevného segmentu.
Po obnovení krvného obehu v čreve pacienti podstupujú intenzívnu terapiu a často resuscitačné opatrenia v prípade kolapsu v dôsledku akútne sa rozvíjajúcej metabolickej acidózy a hyperkalémie. 5-10 minút pred obnovením pulzujúceho prietoku krvi v mezenterickej artérii, ako aj v pooperačnom období, sa do žily naleje roztok hydrogenuhličitanu sodného a dextránu. Keď krvný tlak klesne, krv sa transfúzi, vstrekne sa polyglucín a hydrokortizón. Dlhodobé zníženie tlaku môže spôsobiť re-trombózu cievy a progresiu ischemického poškodenia čreva.
"Chirurgia aorty a veľkých ciev", A.A. Shalimov
Akútna oklúzia mezenterických ciev je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa DF Skripnichenka (1970) u 3% pacientov s akútnou črevnou obštrukciou. Črevný infarkt je najčastejšie spôsobený zablokovaním hornej mezenterickej tepny vetiev v dôsledku embólie (60-90%) alebo akútnej trombózy (10-30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové tromby pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkt myokardu, endokarditída, ...
Akútna črevná ischémia spôsobuje progresívne zmeny v neprítomnosti kolaterálneho prietoku krvi, ktoré sa stanú nevratnými po 2-4-6 hodinách. Životaschopnosť čriev je možné obnoviť, ak sa počas tohto obdobia odstránia poruchy prietoku krvi. Avšak aj keď nie je potrebná resekcia čreva, dôsledky ischemického infarktu zostávajú vo forme fibrózy s narušenou absorpciou a motoricko-sekrečnými funkciami čreva s normálnym makroskopickým obrazom. Pri…
Klinický obraz akútnej obštrukcie mezenterických artérií je v mnohých ohľadoch podobný syndrómu akútneho brucha inej etiológie. Akútne progresívny priebeh je veľmi charakteristický a zároveň, najmä v počiatočnom období, nedostatočné objektívne údaje. Bolesť brucha - prvý a hlavný príznak - sa objaví náhle. Bolesť je silná, zvyčajne konštantná, v oblasti pupka a potom v celom bruchu, ...
Ochorenie sa musí odlišovať od perforovaného vredu žalúdka, akútnej pankreatitídy, cholecystitídy, infarktu myokardu, ktoré sa vyskytujú so syndrómom pseudobrušnej tonzilitídy. Včasná včasná diagnostika ochorenia je náročná aj v typických prípadoch. Asi u 6% pacientov je diagnostikovaná včas (Schlosser et al., 1975). Obtiažnosti diagnostiky na jednej strane spočívajú vo vzácnosti choroby a na druhej strane vo veľmi krátkom období od ...
Liečba akútnej obštrukcie mezenterických ciev je chirurgická. Predoperačná príprava zahŕňa premedikáciu, nasogastrickú intubáciu s konštantnou aspiráciou obsahu žalúdka, katetrizáciu žíl na meranie venózneho tlaku a vnútrožilové infúzie, stanovenie krvnej skupiny, Rh faktoru a elektrolytov (obzvlášť dôležité je stanoviť hladinu draslíka v sére, ktorá môže byť výrazne zvýšené), intravenózna transfúzia roztoku glukózy s inzulínom, plazmou, hemodezou, reopolyglucínom, ...
Strana 26 z 34
Operácie mezenterických ciev boli doteraz vykonávané u obmedzeného počtu pacientov. Vo svetovej literatúre nie je uvedených viac ako 200 prípadov použitia chirurgických zákrokov na mezenterických cievach pri tejto chorobe. Najčastejšie vykonávaná embolektómia z hornej mezenterickej artérie, oveľa menej často - trombus a trombintymektómia, bypasové štepenie, vaskulárna plastika, reimplantácia, vaskulárne prepínanie, trombektómia z portálu a nadradené mezenterické žily.
Táto časť je založená na skúsenostiach zo 46 chirurgických zákrokov na mezenterických cievach.
Prístup k mezenterickým cievam. Expozíciu hornej mezenterickej artérie je možné vykonať z dvoch prístupov: predného a zadného.
Pri prednom prístupe (vpravo vo vzťahu ku koreňu mezenteria tenkého čreva) sa do rany vnesie priečne hrubé črevo a jeho mezenterium sa vytiahne. Mezenterium tenkého čreva je narovnané, slučky čriev sú zatlačené doľava a nadol. Počiatočné mezenterium je tiež ťahané v súlade so začiatkom jejuna. Peritoneum sa disekuje z rysového väzu pozdĺž čiary spájajúcej tento s ileocekálnym uhlom. Dĺžka rezu je 8-10 cm Palpácia cievy pomáha presnejšie nájsť kmeň hornej mezenterickej artérie s mezentériou s nízkym obsahom tuku. V prípadoch, keď je prítomná tuhá mezentéria alebo je pozorovaný jej opuch, môžete použiť nasledujúcu techniku. Potiahnutím za mezentérium priečneho hrubého čreva sa umiestnenie strednej artérie hrubého čreva určí okom alebo palpáciou a potom, odkrytím smerom k ústam, dosiahnu kmeň hornej mezenterickej artérie, potom sa exponuje pod kontrolou. zraku hore a dole z miesta pôvodu strednej tepny hrubého čreva.
Expozícia ciev vyžaduje, aby bol chirurg opatrný a rešpektoval tkanivá. Poškodenie mezenterických ciev spôsobuje, že ďalšia operácia cievy je problematická.
Rezná línia mezentéria pobrušnice je koagulovaná, potom je pobrušnice opatrne rozrezaná skalpelom. Následne je vhodné použiť cievne nožnice. Tkanivá sa preparujú nožnicami medzi anatomickými kliešťami, ktorými chirurg a jeho asistent tkanivá nadvihnú pozdĺž línie rezu. Pinzetou uchopte malé množstvo tkaniva, aby ste videli cievne vetvy, ktoré koagulujú alebo sa okamžite ligujú jemnými hodvábnymi niťami. Veľké vetvy nadradenej mezenterickej žily, ležiace nad kmeňom tepny (je ich spravidla 1-3), sú mobilizované, zdvihnuté nad tepnou, ale v žiadnom prípade nie prekrížené. Mobilizácia žilových kmeňov umožňuje ich ďalší posun pomocou cievnych držiakov alebo háčikov. Ak sú lymfatické cievy poškodené, mali by byť podľa možnosti obviazané alebo koagulované. Kmeň a vetvy hornej mezenterickej artérie sú obnažené na 6-8 cm.
Expozícia hornej mezenterickej žily sa vykonáva podobným spôsobom. Čiara rezu by mala byť umiestnená vpravo o 1-2 cm.
Pri zadnom prístupe k nadradenej mezenterickej tepne (vľavo vzhľadom na koreň mezenteria tenkého čreva) sa do rany vytiahne aj priečne hrubé črevo a jeho mezenterium sa vytiahne. Črevné slučky sú posunuté doprava a dole. Natiahnite Traitzovo väzivo potiahnutím za počiatočnú časť jejuna. Potom sa väzivo rozreže a táto časť jejuna sa mobilizuje až do dvanástnika.
Ryža. 50. Predný prístup k hornej mezenterickej tepne.
- - kmeň hornej mezenterickej artérie;
- - stredná hrubá tepna; 3 - črevné tepny; 4 - artéria iliakálneho hrubého čreva.
Ryža. 51. Zadný prístup k hornej mezenterickej artérii.
1 - horná mezenterická artéria; 2 - ľavá obličková žila; 3 - aorta; 4 - dolná mezenterická artéria; 5 - spodná dutá pena.
Ďalej sa pobrušnice disekuje cez aortu, takže sa získa zakrivený rez alebo tvar písmena L. Je lepšie rozrezať tkanivá zospodu: aorta je odhalená, potom ľavá obličková žila, ktorá je mobilizovaná a zatiahnutá nadol cievnym háčikom. Nad žilou je odhalené ústie mezenterickej artérie superior. Malo by sa pamätať na to, že jeho počiatočná časť je pokrytá vláknitým tkanivom na 1,5-2 cm, čo si nevyžaduje tupú, ale ostrú prípravu. Na to, aby ste kliešte aplikovali parietálne na aortu, je potrebné vybrať časť aorty nad a pod otvorom tepny. Kmeň hornej mezenterickej artérie je exponovaný na 5-6 cm. Pri obnažovaní prvého segmentu tepny by ste nemali zabúdať, že z nej odstupuje dolná pankreatoduodenálna artéria a môže sa vetviť doplnková pečeňová tepna.
Pitva pobrušnice s podkladovými tkanivami môže byť predĺžená smerom nadol pozdĺž aorty a môže byť odhalená dolná mezenterická artéria. V prípade trombózy úst nadradenej mezenterickej tepny je lepšie začať expozíciu zospodu - z dolnej mezenterickej tepny a ísť hore aortou.
Po operácii cievy sa na preparované tkanivo aplikujú vzácne hodvábne stehy. Do nádoby sa privedie polyetylénová trubica s priemerom 0,5-1,0 cm na kontrolu a odtok krvi a lymfy (obr. 50, 51).
Embolektómia
Embolektómiu z hornej mezenterickej artérie s nepriaznivým výsledkom prvýkrát vykonal Ya.B. Ryvlin v roku 1940, potom NI Blinov (1950), Klass (1951). Embolektómiu s uzdravením pacienta vykonal Steward v roku 1951. U nás prvú úspešnú embolektómiu z hornej mezenterickej tepny vyrobil A.S. SI Spasokukotsky, túto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1966 BD Komarov, s priaznivým výsledkom - v roku 1968 KG Kislova spolu s resekciou čreva, bez resekcie - v roku 1972 VS Savelyev.
Doteraz bola embolektómia z hornej mezenterickej artérie vykonaná u 27 pacientov, z toho 10 v čistej forme a 17 s resekciou čreva.
V čistej forme bola operácia vykonaná do 4 až 26 hodín od nástupu ochorenia (u 8 pacientov v štádiu ischémie, u 2 v štádiu infarktu, pričom bola postihnutá iba črevná sliznica).
Tabuľka 25
EMBOLEKTOMIA Z NADZÁROČNEJ artérie
Tepnový segment |
||||
Typ embolektómie |
||||
Priama embolektómia |
||||
Nepriama embolektómia |
||||
Embolektómia pahýľa tepny |
||||
Embolektómia spolu s resekciou čreva bola vykonaná v období od 9 do 98 hodín u 6 pacientov v štádiu infarktu, u 11 v štádiu zápalu pobrušnice.
Priama embolektómia bola vykonaná u 14 pacientov, nepriama - u 13 (tabuľka 25).
Technika vykonávania priamej a nepriamej embolektómie je trochu odlišná.
Počas 1. segmentu tepny je možná priama aj nepriama embolektómia, počas segmentov II a III je výhodnejšia priama embolektómia. Pri akejkoľvek lokalizácii embólie je zobrazený predný prístup do tepny.
Pri prednom prístupe k tepne prvé 2-3 cm kmeňa a jeho otvor zvyčajne nie sú odhalené. Keď je embólia lokalizovaná v proximálnom segmente I segmentu arteriálneho kmeňa, je ľahké ho extrahovať pomocou Fogartyho sondy. Ak je embólia umiestnená o niečo nižšie, na úrovni vypúšťania prvých črevných artérií, potom je možné vykonať priamu embolektómiu.
Pri oboch typoch chirurgických zákrokov otvorenie strednej koliky, trupu hornej mezenterickej tepny nad a pod ňou asi 2 cm v každom smere (priama embolektómia vyžaduje odhalenie tepny nad horným pólom embólie) a všetky črevné tepny, počnúc prvou, siahajúcou z izolovaného segmentového kmeňa tepny (zvyčajne nie viac ako 4-5).
Na kmeň hornej mezenterickej artérie sa nanášajú turnikety z opletu alebo okrúhlej gumy, na konáre - hodvábne turnikety vo forme slučky prechádzajúcej gumovou rúrkou (hodváb č. 4 alebo 5) alebo cievne svorky. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že uvedenie hodvábnej nite pod nádobu s malým priemerom vyžaduje veľkú starostlivosť, pretože pri rýchlej a hrubej manipulácii môže dôjsť k roztrhnutiu nádoby. Prekrývanie lúmenu cievy by sa nemalo vykonávať ani tak ťahaním za konce hodvábneho vlákna, ale stiahnutím gumovej trubice.
Po prikrytí drieku nadradenej mezenterickej tepny a konárov pomocou turniketov cievnymi nožnicami alebo skalpelom sa vykoná arteriotomia. Môžete vytvoriť pozdĺžny arteriotomický otvor (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) alebo priečny (Rutledge, 1964). Je lepšie rozrezať tepnu v priečnom smere, pretože v tomto prípade po zošití nedôjde k zúženiu cievy. Dĺžka otvoru arteriotomie by nemala presiahnuť XU alebo 1/3 obvodu tepny. Prierez tepnou sa musí urobiť s prihliadnutím na rozvetvenie tepny, aby bolo v prípade potreby možné Fogartyho sondou prejsť do strednej koliky a najmenej do jednej z črevných tepien. Tieto požiadavky spravidla spĺňa miesto tesne nad ústím strednej koliky (4-5 mm od nej). Pri bližšom umiestnení otvoru arteriotomie do strednej tepny hrubého čreva môže dôjsť k deformácii jej úst počas šitia. Ak je embólia umiestnená vyššie, arteriotomický otvor je potrebné urobiť 1,5 až 2 cm od otvoru strednej koliky. Ak je počas operácie nevyhnutné zrevidovať akúkoľvek vetvu pomocou Fogartyho sondy, ktorej zavedenie do sondy nie je možné prostredníctvom vytvoreného otvoru arteriotomie, mala by sa vykonať druhá priečna arteriotomia.
Pri vykonávaní nepriamej embolektómie sa používajú sondy Fogarty: 5., 6. alebo 7. pre kmeň tepny, 3. alebo 4. pre vetvy. Embolus sa odstráni vložením sondy do proximálneho segmentu tepny, po ktorej nasleduje trakcia s nafúknutým balónikom na konci sondy. Potom sa zreviduje distálny segment tepny a jej vetvy. V tomto prípade sa turnikety najskôr uvoľnia a skontroluje sa retrográdny prietok krvi z distálneho segmentu tepny, tepien čreva a stredného hrubého čreva. Podľa indikácií sú tieto šachty revidované Fogartyho sondami. Malo by sa pamätať na to, že aj pri priechodných tepnách môže byť retrográdny prietok krvi slabý alebo úplne chýba (obr. 52).
Priama embolektómia sa vykonáva kliešťami. Ak je veľkosť embólie významná, aby sa nepoškodil otvor arteriotomie, embólia sa odstráni po častiach. Za týmto účelom sa zničí cez otvor arteriotomie s vetvami hemostatickej svorky. Embolus je možné vytlačiť prstami alebo stlačením cievy tampónom.
Ryža. 53. Priama embolektómia zo segmentu I kmeňa mezenterickej artérie superior. 
Ryža. 52. Nepriama embolektómia zo segmentu I kmeňa mezenterickej artérie superior.
Po odstránení trombu sa kmeň hornej mezenterickej artérie zreviduje nad a pod otvorom arteriotomie a vetvami cievy. Dobrá obnova prietoku krvi sa posudzuje podľa silného pulzujúceho prúdu krvi z centrálneho segmentu tepny (obr. 53).
Keď je embólia lokalizovaná v II segmente tepny, otvor strednej koliky, kmeň hornej mezenterickej artérie pozdĺž segmentu II a mierne pod ním, otvor ilio-hrubého čreva, črevné tepny v tomto segmente tepny (nepulzujúcej aj pulzujúcej) sú odhalené. Arteriotomia sa vykonáva cez embóliu. Ak je embólia umiestnená na úrovni výboja cievy, potom sa tepna otvorí 1 cm nad otvorom iliokolickej tepny. Pri embolektómii je potrebná revízia iliokolickej artérie (obr. 54). Ak je embólia lokalizovaná v III. Segmente tepny, potom by malo byť odhalené miesto jeho vypustenia, kmeň nad a pod embolom a črevné tepny odchádzajúce v tejto oblasti. Ak je priemer tepny malý, môže byť arteriotomický otvor zvýšený a môže byť vykonaná nepriama embolektómia. Ak sa po resekcii čreva vykoná embolektómia z nadradenej mezenterickej artérie, potom sa ako otvor arteriotomie použije otvorenie cievneho pahýľa. Povinné a pri tomto type zásahu je expozícia odchádzajúcich vetiev tepny. Ak je to potrebné, vykoná sa arteriotomia pred kmeňom tepny na revíziu a odstránenie trombotických hmôt z odchádzajúcich vetiev.
Embolektómia z pňa hornej mezenterickej artérie je indikovaná na rozsiahlu črevnú gangrénu a vážny stav pacienta. Cievna fáza operácie trvá trochu času (obr. 55).
Pred zašitím cievy v distálnom smere sa zavedie polyetylénový katéter a vstrekne sa 10 000 U heparínu zriedeného v 40-50 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
Otvor pre arteriotomiu je zošitý evergulačným stehom v tvare písmena U: uzlový podľa Brianda a Zhabuliho (1896) alebo súvislý podľa Dorrance (1906). Na atraumatickú ihlu je použitý jemný hodváb.
Pri aplikácii prerušených stehov v tvare U je pohodlnejšie najskôr naniesť dve stehy bez viazania na okraje otvoru arteriotómie. Uťahovanie švov zbližuje okraje k sebe vo forme pery, čo uľahčuje zošitie stredu rezu. Obvykle sa aplikujú 3-4 stehy v tvare U. Iba potom, čo boli aplikované všetky stehy, sú zviazané. Na lepšie utesnenie je okraj tepny zošitý skrúteným stehom, na ktorý slúži jeden z polovičných nití krajného stehu v tvare písmena U (obr. 56). Ak je tepna pred zošitím spazmodická, potom sa novokaín podáva periateriálne (pred odhalením tepny je potrebná infiltrácia novokaínom), papaverín vnútrožilovo (ak to stav pacienta dovoľuje).
Ryža. 54. Priama embolektómia zo segmentu II kmeňa mezenterickej artérie superior. 
Ryža. 55. Embolektómia z pňa hornej mezenterickej artérie.
Ryža. 56. Uloženie stehov v tvare písmena U na arteriotomický otvor hornej mezenterickej artérie.
I, II, III - etapy operácie. 
Na tepnu sa umiestnia tampóny navlhčené horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného. Ak to nestačí, môžete použiť nasledujúcu techniku. Do otvoru arteriotomie sa vloží svorka a roztlačením vetiev sa cieva natiahne. Túto techniku je možné použiť iba pri nezmenených stenách ciev.
Obnova prietoku krvi sa vykonáva nasledovne. Najprv sa turniket uvoľní na distálnej časti kmeňa, potom - na vetvách cievy a až nakoniec - v proximálnej časti.
Aby sa zabránilo angiospazmu, 1% roztok novokaínu sa injektuje pod adventitia tepny alebo sa vykoná periarteriálna sympatektómia. 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu sa vstrekne do mezentéria.
Účinná obnova prietoku krvi sa posudzuje podľa pulzácie kmeňa a vetiev hornej mezenterickej artérie, priamych ciev, vzhľadu ružového zafarbenia čriev a peristaltiky. Pochybné oblasti (cyanóza, nedostatok peristaltiky) sa zahrejú prikrytím veľkými tampónmi navlhčenými horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného (čo by sa nemalo robiť v prípade oklúzie).
Oblasti čreva so zjavnými gangrenóznymi zmenami sa resekujú. Oblasti diskutabilnej životaschopnosti sú buď zachované, alebo resekované. Ak zostanú, v budúcnosti je potrebná relaparotómia. Uveďme príklad.
Pacient K., 46 -ročný, bol prijatý 10/1V 1974 o 22 h 35 min na chirurgické oddelenie 1. mestskej klinickej nemocnice v Moskve. Akútne ochorel o 1 hodinu 30 minút, keď zrazu v epigastrickej oblasti pociťovali silné bolesti konštantnej povahy, vracali a jednu riedku stolicu.
Od roku 1960 pacient trpí reumatickým ochorením srdca. Pri prijatí bol pacient stredne závažný. Bledá koža, cyanóza tváre a pier. Je nepokojný, má tendenciu ležať na ľavom boku, ťahá nohy až k bruchu. Hranice srdca sú rozšírené vo všetkých smeroch, počuť systolické a diastolické šelesty. Pulz 96 za minútu, arytmický, bez nedostatku. TK 190/100 mm Hg. Čl. Na EKG ischémii v oblasti predného septa ľavej komory.
Jazyk je suchý, pokrytý bielym kvetom. Brucho je normálneho tvaru, rovnomerne sa podieľa na dýchaní, mäkké, bezbolestné. Pečeň vyčnieva spod pobrežného okraja o 5 cm, jej okraj je rovnomerný a hustý. V šikmých miestach brucha nie sú žiadne otupenia. Peristaltika je trochu vylepšená.
Telesná teplota 37 ° C. Leukocyty 11 - 103 v 1 μl krvi.
Subkutánne sa vstrekli 4 ml 2% roztoku papaverínu, potom sa bolesť brucha výrazne znížila. Následne bolesť opäť zosilnela. Existuje podozrenie na vynikajúcu embóliu mezenterickej artérie.
O 5 hodinách 11 / IV, po 9 hodinách a 30 minútach od nástupu ochorenia sa začala operácia. Rez z xiphoidného procesu do stredu vzdialenosti medzi pupkom a pubickou kosťou. Žiadny výpotok. Horná mezenterická tepna pulzuje 5 až 6 cm, potom sa pulzácia zastaví. Tenké črevo má bledú farbu s takmer modrastým nádychom. Diagnóza embólie bola potvrdená.
Horná mezenterická artéria je odkrytá predným prístupom na 6 cm so štyrmi vetvami, ktoré z nej vyčnievajú. Sú nainštalované turnikety. Na embólii bola vykonaná priečna arteriotomia. Metóda „dojenia“ odstránila tmavočervenú embóliu s veľkosťou 2 x 0,8 cm. Kmeň tepny bol zrevidovaný Fogartyho sondou (sonda č. B) v centrálnom a distálnom smere, ako aj jej vetvami (sonda č. 3). Prijatý pulzujúci centrálny prietok krvi, dobrý prietok krvi z periférneho segmentu tepny a jej vetiev. Do tepny v distálnom smere bolo injikovaných 10 000 IU heparínu, zriedeného v 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Otvor arteriotomie bol zošitý tromi prerušenými stehmi v tvare U (hodvábne nite na atraumatickej ihle), potom bol skrútený. Po obnovení prietoku krvi bola zaznamenaná dobrá pulzácia tepien, tenké črevo ružové a objavila sa peristaltika. Do mezenterického koreňa sa vložilo 60 ml 0,25% roztoku novokaínu. V jejune, približne 20 cm, 50 cm od znakového väzu, sa vyvinul cyanotický edém. Na kontrolu bola do koreňa mezentéria vložená polyetylénová trubica s priemerom 1 cm. Do brušnej dutiny bolo vstreknutých 2 000 000 U kanamycínu, rana brušnej steny bola zošitá.
Vzhľadom na značný čas, ktorý uplynul od okamihu oklúzie po revaskularizáciu (viac ako 10 hodín), a prítomnosť známok pochybnej životaschopnosti jejuna sa uskutočnila kontrolná relaparotómia (30 hodín po prvej operácii). Počas revízie bola zaznamenaná dobrá pulzácia kmeňa mezenterickej artérie superior a jeho vetiev. Zostáva opuch viničových čriev na cm, ale neexistuje žiadny kyanotický odtieň, dochádza k peristaltike a pulzácii rektálnych artérií. Celé črevo sa považuje za životaschopné.
Ryža. 57. Laparotómia.
Ryža. 58. Nadradená mezenterická artéria je odhalená. 
Ryža. 59. Priama embolektómia z hornej mezenterickej artérie. Ústa znaku sú viditeľné. 
Ryža. 60. Odstránené časti embólie.
Ryža. 61. Črevo pred revaskularizáciou. 
Ryas. 62. Črevo po revaskularizácii.
V pooperačnom období pacient dostal antikoagulačnú, antibakteriálnu, spazmolytickú a symptomatickú terapiu. 4 dni pretrvávala črevná paréza, potom sa stolica vrátila do normálu. Vybitý 17 / V vo uspokojivom stave (obr. 57-62).
Existujú tri hlavné typy operácií viscerálnych artérií. 1. Endarterektómia s alebo bez náplasti laterálnej angioplastiky (Shaw a Maynard, 1958; Mikkelsen a Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypasové štepenie medzi aortou a viscerálnymi artériami alebo ich hlavnými vetvami: a) pomocou cievnych štepov, autovenóznych a autoarteriálnych štepov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) použitie slezinovej artérie in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcia stenózy end-to-end anastomózou, reimplantácia do aorty alebo nahradenie arteriálneho segmentu auto- a alotransplantátom (Mikkelsen a Zaro, 1959).
Pri výbere metódy vaskulárnej rekonštrukcie neexistuje jednota názorov a všeobecne akceptovaných kritérií. Rozhodujúce je umiestnenie, rozsah a povaha lézie, osobný uhol pohľadu a skúsenosti operujúceho chirurga. Poskytneme niekoľko základných úsudkov o metódach a technikách operácií na základe údajov z literatúry a osobných skúseností.
Endarterektómia v obmedzenom rozsahu indikovaná na aterosklerotickú stenózu proximálnej časti viscerálnych artérií.
Endarterektómia z celiakie sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou (otvorená metóda) prostredníctvom pozdĺžnej arteriotomie tepny, so zúžením jej otvoru - s prechodom na aortu (obr. 88, a). V tomto prípade sa vykoná bočné stlačenie aorty. Rozšírenie lúmenu tepny sa dosiahne bočnou plastikou syntetickou náplasťou alebo zo žily.
Expozícia otvoru a počiatočného úseku hornej mezenterickej artérie s laparotomickým prístupom je náročná. Preto otvorená endarteritída
ektómia (obr. 88, b) z tohto oddelenia je ťažké vykonať. V niektorých prípadoch s predĺženými léziami sa polootvorená koncová arteriektómia vykonáva prostredníctvom arteriotomie v prístupnejšej časti hornej mezenterickej artérie (obr. 88, v),čo vytvára podmienky pre rekonštrukciu. V tomto prípade je povinná autenózna plastika s náplasťou.
Nevýhody tejto metódy rekonštrukcie zahŕňajú nasledujúce. Hlboké umiestnenie ciev a nedostatočná expozícia obzvlášť proximálnej časti hornej mezenterickej artérie sťažujú vykonávanie endarterektómie. Retrombóza je možná kvôli malému priemeru tepien, najmä pri použití syntetickej náplasti. Použitie tejto metódy obmedzuje aj vysoký výskyt kalcifikácie stenóznych plakov. Vykonanie endarterektómie pri predĺžených léziách je ťažké.
Považujeme za sľubnú metódu tromboendarterektómie z ľavej laterálnej aortotómie torakophrenolum-botanickým prístupom modifikovanú A. V. Pokrovským a kol. (1977). Metóda umožňuje jednostupňovú endarterektómiu z celiakie, mezenterickej superior, a ak je to potrebné, aj z renálnych artérií. Súčasne je možné vykonať rekonštrukciu brušnej aorty v prípade jej vysokej oklúzie. Túto metódu rekonštrukcie sme použili u pacienta s kombinovanou oklúziou celiakie a mezenterických artérií superior (obr. 88, d, e) a so stenózou celiakie (u 2 pacientov) a veríme, že otvára nové možnosti v chirurgickej liečbe tejto komplexnej patológie. Operácia sa vykonáva v polohe pacienta na pravej strane z ľavostranného prístupu v medzikostálnom priestore IX od zadnej axilárnej čiary k pobrežnému oblúku, potom pozdĺž pararektálnej línie takmer k pubickej artikulácii. Vyrábať
Ryža. 88. Metódy endarterektómie a laterálnej autovenoplastiky na oklúziu viscerálnych artérií:
I - otvorená tromboendarterektómia celiakie; 6 - otvorená endarterektómia z hornej mezenterickej artérie; v- polootvorená endarterektómia z hornej mezenterickej artérie pomocou intimotrombextraktora nášho návrhu; G- transaortická endarterektómia z celiakie a mezenterických artérií s použitím torako-fenolumbo-
misie e)
torakotómia, prekrížte pobrežný oblúk, rozrežte bránicu, oddeľte pobrušnicu od postero-laterálnej brušnej steny. Ľavé nohy bránice sa prekrížia, potom sa izolujú supra a infrarenálne časti brušnej aorty, renálne a viscerálne tepny. Pri jednostupňovej endarterektómii z celiakie a mezenterických artérií superior sa na aortu aplikujú svorky priamo proximálne k celiakii a renálnym artériám. Aorta sa preparuje pozdĺž postero-laterálnej steny pozdĺžne na úrovni úst celiakie a horných mezenterických artérií a vykonáva sa z nich endarterektómia pod vizuálnou kontrolou. Na endarterektómiu a šitie
aorta nevyžaduje viac ako 20-30 minút. Je známe, že vylúčenie obličiek z krvného obehu počas tejto doby je bezpečné a prebieha bez akýchkoľvek špeciálnych klinických prejavov.
Bypass Bypass Techniques získal veľké uznanie v zahraničí (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 a ďalší, obr. 89, a). Výhodou tejto metódy rekonštrukcie je relatívna
Ryža. 89. Metódy bypassu na oklúziu viscerálnej artérie:
a- bypasový štep z aorty do hornej mezenterickej artérie (7), do slezinnej artérie (2) s použitie autovenózneho štepu; 3 - bifurkačný posun so syntetickou protézou na oklúziu celiakie a mezenterických tepien superior; b- použitie slezinovej artérie na in situ bypasse s celiakálnou oklúziou (/, 3) alebo nadradený mezenterikum (2) tepny
jednoduchosť techniky operácie, pretože tepna a aorta sú izolované v ľahko prístupných oblastiach. Pri rekonštrukcii hornej mezenterickej artérie zvyčajne stačí izolovať oblasť medzi a. pancreaticoduodenalis inferior a a. colica media. Distálny koniec skratu je zošitý do intermesenterickej alebo koncovej brušnej aorty alebo dokonca do spoločnej iliakálnej artérie.
Na obtokové štepenie z aorty do hornej mezenterickej alebo celiakálnej (slezinovej) tepny boli použité syntetické vaskulárne štepy s priemerom 8 mm; v posledných rokoch sa však uprednostňujú autológne štepy, vzhľadom na ich vyššie biologické vlastnosti a väčšia zhoda priemerov anastomóznych ciev.
Použitie in situ bypassu slezinovej artérie sa považuje za veľmi účinné. Tepna je izolovaná až k bráne sleziny, kde je podviazaná a preťatá. Vykonáva sa distálna anastomóza
zvyčajne s aortou s oklúziou kmeňa celiaka alebo s hornou mezenterickou artériou (obr. 89,6) s oklúziou jeho proximálneho segmentu a voľného lúmenu kmeňa celiaka. Slezinná artéria je izolovaná prístupom cez gastrocolické väzivo. Nevyhnutnou podmienkou vykonania operácie je absencia stenózy a primeraný priemer slezinnej artérie. Slezina sa zvyčajne neodstraňuje.
Resekcia postihnutej oblasti tepny(Obr. 90) sa vykonáva v prípade poškodenia úst a proximálnej časti viscerálnych artérií s obnovením prietoku krvi end-to-end anastomózou, reimplantáciou do aorty za prítomnosti priaznivých anatomických podmienok. Najčastejšie sa vykonáva resekcia aloprostetikami alebo nahradenie postihnutého segmentu tepny autovenóznym (z v. Saphena magna) štepom (obr. 91). Operácia sa používa na dlhodobé poškodenie viscerálnych tepien. Analýza metód rekonštrukčnej liečby abdominálneho ischemického syndrómu u 357 pacientov (Heberer et al., 1972) ukázala, že najvýhodnejšie sú bypassové štepenie a resekcia s náhradou autovenózneho štepu.
Rekonštrukcia dolnej mezenterickej artérie, ktorá zásobuje distálne hrubé črevo, je indikovaná len u single pacientov, spravidla v kombinácii s rekonštrukciou brušnej aorty aneuryzmou alebo jej oklúziou. Obvykle sa používa technika reimplantácie tepny s časťou steny aorty do brušnej aorty alebo protézy (A.V. Pokrovsky, 1977).
Výsledky liečby. Od roku 1958 sa počet publikovaných pozorovaní v literatúre o chirurgickej liečbe pacientov s chronickými oklúziami viscerálnych brušných tepien odhaduje na niekoľko tisíc [podľa kombinovanej štatistiky Heberera a kol.
Ryža. 90. Metódy na obnovenie prietoku krvi vo viscerálnych tepnách:
resekcia okludovaného segmentu (a, 1) s reimplantáciou do aorty (a, 2; b, /), náhrada autovenóznym (autoarteriálnym) štepom (3", alebo anastomózou iliokolickej artérie aortou zo strany na stranu (6, 2)
(1972), - 357 pacientov]. Počet osobných pozorovaní autorov je spravidla malý. Prevádzková a nemocničná úmrtnosť je podľa Heberera a kol. (1972) 6,5%. Povaha cievnej rekonštrukcie významne neovplyvňuje úmrtnosť. Úspešná revaskularizácia viscerálnych artérií - eliminácia komplexu klinických symptómov, prírastok hmotnosti, normalizácia stolice - bola dosiahnutá u 90% pacientov. Pozorovania do 5 rokov po operácii ukázali nízke percento opätovného uzavretia, viac dlhodobých výsledkov nebolo zverejnených.
Od roku 1965 bolo pod naším dohľadom 102 pacientov, u 88 z nich bol diagnostikovaný zhoršený prietok krvi v celiakálnom kmeni, v 10 - v hornej mezenterickej tepne a v 4 - kombinovanej lézii celiakálneho kmeňa a hornej mezenterickej artérie. Väčšinu pacientov tvorili ženy (53) vo veku 20-40 rokov.
Ryža. 91. Výmena celiakie za autovenózny štep u pacienta s fibro -svalovou stenózou kmeňa celiaka: / - venózny štep; 2 - aorta; 3 - slezinná artéria; 4 - spoločná pečeňová artéria
Chirurgickú liečbu absolvovalo 84 pacientov. Najčastejšie sa používala dekompresia celiakie a arteriolýza jej hlavných vetiev na vonkajšiu stenózu - 72 operácií, rozšírenie kmeňa celiaka v dôsledku vloženia autovenóznej náplasti - u 2 pacientov výmena kmeňa celiaka autenóznym štepom - v 2, endarterektómia s expanziou žily - v 2, resekcia stenotického segmentu s reimplantáciou - v 1, bypasové štepenie žilou alebo protézou - v 4, transaortálna endarterektómia z celiakálneho kmeňa alebo simultánne z celiakie a mezenterických artérií - u 3 pacientov.
Recidíva abdominálneho ischemického syndrómu bola pozorovaná u 4 pacientov, stav bez zmien - u 3 pacientov. 1 pacient zomrel. Zvyšok ukázal dobré a uspokojivé výsledky.
Analýzou príčin relapsov sme dospeli k záveru o potrebe radikálnejšej chirurgickej intervencie u pacientov s dlhodobo existujúcou extravaskulárnou stlačenou celiakiou v prípade zhrubnutia jej steny, „o prítomnosti zvyškovej deformity (zúžení).
Odporúča sa doplniť dekompresiu expanziou tepny auto-venóznou náplasťou alebo jej nahradením autoveinom.
Výsledky chirurgickej korekcie prietoku krvi vo viscerálnych tepnách teda naznačujú ich vysokú účinnosť.
Za prítomnosti bolesti brucha, ktorej príčina zostáva nejasná, by sa po obvyklých metódach skúmania tráviaceho traktu mala na identifikáciu alebo vylúčenie okluzívnych vaskulárnych lézií v širšom rozsahu použiť angiografia viscerálnych artérií. Účelové vyšetrenie pacientov umožňuje včas identifikovať osoby trpiace viscerálnym ischemickým syndrómom a aplikovať chirurgickú liečbu v súlade s povahou cievnych lézií.
Akútna mezenterická oklúzia (črevný infarkt)
Akútna oklúzia mezenterických ciev je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa DF Skripnichenka (1970) u 3% pacientov s akútnou črevnou obštrukciou. Črevný infarkt je najčastejšie spôsobený zablokovaním vetiev mezenterickej artérie v dôsledku embólie (60-90%) alebo akútnej trombózy (10-30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové tromby pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkt myokardu, endokarditída, menej často - aortálne tromby. Akútna trombóza sa zvyčajne vyvíja na pozadí patologicky zmenených artérií v dôsledku aterosklerózy, aorto-arteritídy, obliterujúcej endarteritídy, fibromuskulárnej
hyperplázia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Preto akútnej obštrukcii mezenterických artérií často (u 40-50% pacientov, Todd a Pearson, 1963) predchádzajú prodromálne symptómy chronickej mezenterickej insuficiencie. To vysvetľuje, že črevný infarkt sa vyskytuje hlavne u starších pacientov (priemerný vek je viac ako 50 rokov).
Akútna oklúzia mezenterických ciev často vedie k črevnému infarktu, pretože kolaterálny obeh nemá čas na rozvoj. Frekvencia a podmienky vzniku črevnej gangrény po oklúzii mezenterických ciev nie sú dostatočne špecifikované, nekróza nie vždy nasleduje. Keď je uzavretá jedna dolná mezenterická artéria, črevná nekróza sa vyskytuje zriedkavo (A.E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E.K.Brencis, 1973; Rob a Snyder, 1966).
Črevný infarkt môže byť dôsledkom nielen akútnej arteriálnej oklúzie, ale aj venóznej trombózy, kombinácie arteriálnej a venóznej oklúzie, predĺženého spazmu vetiev mezenterickej artérie (Musa, 1965); u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, endotoxickým šokom, alergiami (Berger a Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) v dôsledku porúch mikrocirkulácie v črevnej stene, u mladých žien - v dôsledku používania hormonálnej antikoncepcie.
Na našej klinike bola vykonaná unikátna operácia obnovy priechodnosti mezenterickej artérie a kmeňa celiaka. Stav pacienta sa zlepšil takmer okamžite.
Syndróm chronickej brušnej ischémie- ochorenie, ktoré sa vyskytuje vtedy, keď je krvný obeh narušený v niektorých vetvách brušnej aorty, ktoré vyživujú vnútorné orgány (celiakálny kmeň, horné a dolné mezenterické tepny). Ak dôjde k stenóze (zúženiu) alebo oklúzii (úplnému upchatiu) v mezenterickej tepne alebo celiakálnom trupe, pacient pociťuje neustálu bolesť brucha, ktorá sa môže po jedle zintenzívniť, a tiež sú vážne ovplyvnené motoricko-sekrečné a absorpčné funkcie čreva. Niektorí trpiaci veľmi schudnú.
Oslovila nás 51-ročná žena, ktorá niekoľko mesiacov trpela bolesťami brucha, ktoré sa po jedle veľmi zintenzívnili. Vyšetrenie na chirurgickom oddelení v mieste bydliska odhalilo oklúzie kmeňa celiaka a mezenterickej artérie superior. Vzhľadom na zložitosť lézie však zdravotnícke zariadenie nedokázalo pacientovi pomôcť.
Na röntgenovom oddelení inovatívneho cievneho centra sme prostredníctvom punkcie pravej radiálnej artérie (bez jediného rezu v bruchu) vykonali aortografiu, arteriografiu viscerálnych vetiev, balónikovú angioplastiku celiakálneho kmeňa a superior mezenterickej artérie . Dva stenty vylučujúce liečivo sú vložené do mezenterickej artérie. Operácia prebehla výlučne v lokálnej anestézii a trvala asi dve hodiny.
MSCT odhalila oklúziu kmeňa celiaka a mezenterickej artérie superior, čo bolo potvrdené priamou angiografiou.
Pri selektívnej angiografii sme identifikovali ostiálnu oklúziu kmeňa celiaka, rekanalizovali sme ho vodiacim drôtom, čo umožnilo kontrastovať distálne časti. Bola vykonaná angioplastika otvoru - bola obnovená priechodnosť kmeňa.
V ďalšej fáze prechádza vodiaci drôt do okludovanej hornej mezenterickej tepny. Priechodnosť bola obnovená angioplastikou. Na udržanie lúmenu sú implantované dva stenty vylučujúce liečivo. Na kontrolnom angiograme bola úplne obnovená priechodnosť hornej mezenterickej artérie.
Štyri hodiny po operácii pacient s potešením zjedol večeru. Žiadna bolesť pri jedle. Na druhý deň po operácii bola prepustená domov.