PRE VŠEOBECNÝCH LEKÁROV
Glomerulonefritída: DIAGNOSTIKA, LIEČBA, PREVENCIA
1. Definícia, ICD, epidemiológia, rizikové faktory a skupiny, skríning.
2. Klasifikácia.
3. Princípy a algoritmus klinickej, laboratórnej a inštrumentálnej diagnostiky ochorenia u dospelých, detí, starých ľudí, tehotných žien a iných skupín pacientov ambulantne. Diferenciálna diagnostika (zoznam nozologických foriem).
4. Kritériá včasnej diagnózy.
5. Komplikácie choroby.
6. Všeobecné zásady ambulantnej terapie.
7. Liečba v závislosti od závažnosti, charakteristík priebehu ochorenia a povahy kombinovanej patológie.
8. Liečba u určitých kategórií pacientov: dospelí, deti, starší ľudia, tehotné ženy.
9. Manažment pacientov po liečbe v nemocnici.
10. Indikácie pre konzultácie s odborníkmi.
11. Indikácie pre hospitalizáciu pacienta.
12. Prevencia. Edukácia pacienta.
13. Predpoveď.
14. Postup pri poskytovaní liečebno-diagnostickej starostlivosti v ambulantnom prostredí: vývojový diagram, organizácia trasy pacientov, monitorovanie, interakcia s orgánmi sociálneho zabezpečenia.
15. Zoznam literatúry.
Zoznam skratiek:
AH - arteriálna hypertenzia
AT - protilátky
RPGN - rýchlo progresívna glomerulonefritída
GN - glomerulonefritída
OHN - akútna glomerulonefritída
AKI - Akútne poškodenie obličiek
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
SSTC - systémové ochorenia spojivového tkaniva
GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie
CKD - Chronické ochorenie obličiek
CGN - chronická glomerulonefritída
Glomerulonefritída (GN)
1. Definícia.
Glomerulonefritída, presnejšie glomerulonefritída, je skupinový koncept, ktorý zahŕňa ochorenia glomerulov obličiek s imunitným mechanizmom poškodenia, charakterizované: pri akútnej glomerulonefritíde (OHN), nefritickým syndrómom, ktorý sa prvýkrát rozvinul po streptokokovej alebo inej infekcii s následkom pri zotavovaní; so subakútnym / rýchlo progresívnym GN (RPGN) - nefrotický alebo nefroticko-nefritický syndróm s rýchlo progresívnym zhoršovaním funkcie obličiek; pri chronickej GN (CGN) - pomaly progresívny priebeh s postupným rozvojom chronického zlyhania obličiek.
2. Kódy pre ICD-10:
N00 Akútny nefritický syndróm. N03 Chronický nefritický syndróm.
Pri vykonávaní biopsie sa používajú morfologické klasifikačné kritériá pre CGN:
N03.0 Menšie glomerulárne poruchy;
N03.1 Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie;
N03.2 Difúzna membránová glomerulonefritída; ...
N03.3 Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída;
N03.4 Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída;
N03.5 Difúzna mesangiokapilárna glomerulonefritída;
N03.6 Choroba hustého sedimentu;
N03.7 Difúzna kosáčikovitá glomerulonefritída;
N03.8 Iné zmeny;
N03 .9 Nešpecifikovaná zmena.
3. Epidemiológia.
Výskyt OGN u dospelých - 1-2 ochorenia na 1000 prípadov CGN. AHN sa vyskytuje častejšie u detí vo veku 3–7 rokov (u 5–10 % detí s epidemickou faryngitídou au 25 % s kožnými infekciami) a menej často u dospelých vo veku 20–40 rokov. Muži ochorejú 2-3 krát častejšie ako ženy. Možné sú sporadické alebo epidemické prípady zápalu obličiek. Neexistujú žiadne rasové alebo etnické rozdiely. Vyšší výskyt v socioekonomických skupinách s nedostatočným dodržiavaním hygieny. Výskyt CGN- 13-50 prípadov na 10 000 obyvateľov. CGN sa pozoruje častejšie u mužov. CGN sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie u detí vo veku 3–7 rokov a dospelých vo veku 20–40 rokov. Úmrtnosť na HN je možná z komplikácií hypertenzie, nefrotického syndrómu: cievna mozgová príhoda: akútne zlyhanie obličiek, hypovolemický šok, venózna trombóza. Úmrtnosť na CGN v štádiách III-V chronického ochorenia obličiek (CKD) je spôsobená kardiovaskulárnymi ochoreniami.
Rizikové faktory: streptokoková faryngitída, streptoderma, infekčná endokarditída, sepsa, pneumokoková pneumónia, týfus, meningokoková infekcia, vírusová hepatitída B, infekčná mononukleóza, mumps, ovčie kiahne, infekcie spôsobené vírusmi Coxsackie atď.). Rizikové skupiny: osoby nedodržiavajúce hygienické pravidlá, s nízkym sociálnym postavením, trpiace streptokokovými infekciami. Skríning GBV nevykonané .
4. Klasifikácia.
Klinická klasifikácia GBV
(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).
S prietokom: 1. Akútny GBV. 2. Subakútna (rýchlo progresívna). GN.
3. Chronická GBV.
Autor: etiológie : a) po streptokokovej, b) poinfekčnej.
Epidemiológia : a) epidémia; b) sporadické.
Podľa klinických foriem. Latentná forma(zmeny len v moči; periférny edém chýba, krvný tlak nie je zvýšený) - až 50% prípadov chronického GN. Hematurická forma- Bergerova choroba, IgA-nefritída (recidivujúca hematúria, edém a hypertenzia u 30-50% pacientov) - 20-30% prípadov chronického GN. Hypertenzná forma(zmeny v moči, hypertenzia) - 20-30% prípadov. Nefrotická forma(nefrotický syndróm - masívna proteinúria, hypoalbuminúria, edém, hyperlipidémia; bez hypertenzie) - 10% prípadov chronického GN. S zmiešaná forma(nefrotický syndróm v kombinácii s hypertenziou a / alebo hematúriou a / alebo azotémiou) - 5% prípadov chronickej GN.
Fázy.zhoršenie(aktívna fáza, relaps) - objavenie sa nefritického alebo nefrotického syndrómu. Remisia(inaktívna fáza) - zlepšenie alebo normalizácia extrarenálnych prejavov (edém, hypertenzia), funkcie obličiek a zmeny v moči.
Podľa patogenézy.Primárna GN (idiopatická). Sekundárne GN spojené s celkovým alebo systémovým ochorením, sa zistí, keď sa identifikuje kauzálne ochorenie (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Schonlein-Henochova choroba, bakteriálna endokarditída a iné).
BPGN
Rozlišujte medzi idiopatickým RPGN a RPGN syndrómom, ktorý sa vyvíja počas exacerbácie CGN - "ako RPGN". Diferenciálna diagnóza medzi týmito možnosťami je možná na základe údajov z biopsie.
Morfologická klasifikácia GN
1. Difúzna proliferatívna GN. 2.GN s „mesiačikmi“ (subakútne, rýchlo progresívne). 3. Mesangioproliferatívna GN. 4. Membranózny GN. 5. Membranoproliferatívny alebo mesangiokapilárny GN. 6.GN s minimálnymi zmenami alebo lipoidnou nefrózou. 7.Fokálna segmentálna glomeruloskleróza. 8. Fibroplastický GN.
Difúzna proliferatívna GN zodpovedá akútnej glomerulonefritíde, GN s "mesiacami" - rýchlo progresívna GN, iné morfologické formy - chronická GN. Pri absencii chorôb, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj GBV, sa stanoví diagnóza primárnej GBV.
4. Princípy a algoritmus diagnostiky na ambulantnej báze.
Pre diagnostiku GN je bezpodmienečne nutná biopsia obličky – umožňuje určiť morfologický typ (variant) GN, jedinou výnimkou je NS citlivý na steroidy u detí, kedy je diagnóza stanovená klinicky, biopsia u takýchto pacientov zostáva v r. rezerva v prípade atypického NS (GN KDIGO, 2012).
V ambulantnom štádiu by malo byť podozrenie na GBV a pacient by mal byť odoslaný na nefrologické oddelenie na biopsiu a definitívnu diagnózu GBV. Avšak pri absencii alebo obmedzenej dostupnosti biopsie je diagnóza GN stanovená klinicky.
Diagnostika GBV v ambulantnom štádiu
Sťažnosti bolesť hlavy, tmavý moč, opuch alebo opuch nôh, tváre alebo očných viečok. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy.
OGN by malo byť podozrenie, keď sa nefritický syndróm C vyvinie prvýkrát - objavenie sa triády symptómov 1-3 týždne po streptokokovej alebo inej infekcii: hematúria s proteinúriou, hypertenzia a edém. Pri neskorej návšteve lekára (od začiatku po týždni a neskôr) je možné zistiť zmeny len v moči bez edému a hypertenzie C. Izolovaná hematúria s postinfekčným zápalom obličiek sa rieši do 6 mesiacov.
o HGN vychádza na svetlo jeden z klinických laboratórnych syndrómov (močový, hematurický, hypertenzný, nefrotický, zmiešaný). S exacerbáciou objavuje sa alebo sa zvyšuje opuch očných viečok / dolných končatín, znížená tvorba moču, stmavnutie moču, zvýšený krvný tlak, bolesť hlavy; s latentným CGN, nemusia byť žiadne klinické prejavy ochorenia. Do remisie klinické prejavy a sťažnosti môžu chýbať. Pre IgA nefrit ako pre OGN, charakteristická je hematúria, avšak pre IgA nefropatiu je typická skôr perzistujúca mikrohematúria. Pri IgA nefritíde je inkubačná doba často krátka – menej ako 5 dní.
Pri CGN je na rozdiel od AHN odhalená hypertrofia ľavej komory; angioretinopatia stupňa II – III; príznaky CKD. Pre BPGN charakterizovaný akútnym nástupom s nefritickým, nefrotickým alebo zmiešaným syndrómom, progresívnym priebehom s objavením sa príznakov zlyhania obličiek počas prvých mesiacov choroby. Klinické prejavy ochorenia sa neustále zvyšujú; spájanie azotémie, oligoanúrie, anémie, noktúrie, rezistentnej arteriálnej hypertenzie, srdcového zlyhania. Progresia do konečného štádia zlyhania obličiek je možná v priebehu 6-12 mesiacov, s účinnosťou liečby je možné zlepšenie prognózy.
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
História možné indikácie preneseného streptokoka (faryngitída) alebo inej infekcie 1-3 týždne pred exacerbáciou. Príčina GBV môže ísť o hemoragickú vaskulitídu, chronickú vírusovú hepatitídu B a C, Crohnovu chorobu, Sjogrenov syndróm, ankylozujúcu spondyloartrózu, karcinómy, non-Hodgkinov lymfóm, leukémiu, SLE, syfilis, filariózu, maláriu, schistosomiázu a penicilínmery, lieky (g. rifampicín); kryoglobulinémia, interferón-alfa, Fabryho choroba, lymfoproliferatívna patológia; kosáčikovitá anémia, odmietnutie obličkového transplantátu, chirurgická excízia časti obličkového parenchýmu, vezikoureterálny reflux, užívanie heroínu, dysgenéza nefrónov, infekcia HIV. Zároveň môže byť GBV idiopatický. S anamnézou chronickej hepatitídy Je možné zistiť symptómy/syndrómy CGN (edém, hematúria, hypertenzia).
Fyzikálne vyšetrenie umožňuje odhaliť klinické príznaky nefritického syndrómu: moč farby "kávy", "čaju" alebo "mäsa"; opuch na tvári, očných viečkach, nohách; zvýšený krvný tlak, príznaky srdcového zlyhania ľavej komory. CGN sa často zistí náhodne zmenami v analýze moču. U niektorých pacientov sa CGN prvýkrát zistí v neskorých štádiách CKD. Telesná teplota je zvyčajne normálna, symptóm Pasternatského je negatívny. Pri sekundárnom GN možno zistiť symptómy ochorenia, ktoré spôsobilo CGN. Pri chronickej hepatitíde, prvýkrát diagnostikovanej v štádiu chronického zlyhania obličiek, sa odhalia príznaky uremického syndrómu: suchá bledá koža so žltkastým nádychom, škrabanie, ortopedická hypertrofia ľavej komory.
Laboratórny a inštrumentálny výskum. Umožňuje potvrdiť diagnózu GN C
S OHN a exacerbácia HCG v UAC mierne zvýšenie ESR, ktoré môže byť významné pri sekundárnom GN. Anémia sa zisťuje pri hydrémii, autoimunitnom ochorení alebo štádiu III-V CKD.
Biochemický krvný test: pri poststreptokokovej OHN je titer antistreptokokových protilátok (antistreptolyzín-O, antistreptokináza, antihyaluronidáza) zvýšený, pri CGN zriedkavo stúpa. Hypokomplementémia zložky C3, v menšej miere C4 a celkového kryoglobulínu sa niekedy zisťuje primárne, neustále s lupusom a kryoglobulinemickou nefritídou. Zvýšenie titra IgA pri Bergerovej chorobe, Ig G - pri sekundárnej HN pri SSTD. Zvýšené koncentrácie C-reaktívneho proteínu, kyseliny sialovej, fibrinogénu; znížená - celková bielkovina, albumín, najmä - s nefrotickým syndrómom. V proteinograme hyper-al- a a2-globulinémia; s nefrotickým syndrómom - hypo-γ-globulinémia; so sekundárnou HN spôsobenou systémovými ochoreniami spojivového tkaniva - hyper-γ-globulinémia. Znížená GFR, zvýšená plazmatická koncentrácia kreatinínu a / alebo močoviny - s AKI alebo CKD.
Pri sekundárnej HN sa odhalia zmeny v krvi špecifické pre primárne ochorenie: s lupusovou nefritídou - antinukleárne protilátky, mierne zvýšenie titra protilátok proti DNA, LE bunkám, antifosfolipidovým protilátkam. Pri chronickej hepatitíde C, spojenej s vírusovou hepatitídou C, B - pozitívna HBV, HCV, kryoglobulinémia; pri membránovo-proliferatívnej a kryoglobulinemickej HN je zvýšená hladina zmiešaných kryoglobulínov. Pri Goodpastureovom syndróme sa zisťujú protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne.
V moči počas exacerbácie: zvýšená osmotická hustota, znížený denný objem; v sedimente zmenené erytrocyty z jednotlivých na pokrývajúce celé zorné pole; leukocyty - v menšom počte, ale môžu prevažovať nad erytrocytmi s lupusovou nefritídou, nefrotickým syndrómom, pričom sú zastúpené najmä lymfocytmi; valce; proteinúria od minimálnej do 1-3 g / deň; proteinúria viac ako 3 g / deň sa vyvíja pri nefrotickom syndróme. Výsev z mandlí, krv niekedy umožňuje objasniť etiológiu OHN. S
Špeciálne štúdie. Biopsia obličiek je zlatým štandardom pre diagnostiku chronickej hepatitídy. Indikácie k nefrobiopsii: objasnenie morfologickej formy GN, aktivita, diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa ultrazvuk obličiek, do vylúčiť ložiskové ochorenie obličiek, obštrukciu močových ciest: pri GN sú obličky symetrické, kontúry hladké, veľkosť nezmenená ani zmenšená (pri CKD), zvýšená echogenita. EKG: príznaky hypertrofie ľavej komory pri CGN s hypertenziou.
Včasná diagnóza. Je to možné pri dynamickom pozorovaní pacientov po akútnej infekcii a ochorení v priebehu 2-3 týždňov. Výskyt nefritického syndrómu (hypertenzia, edém, hematúria) naznačuje vývoj GN alebo jeho exacerbáciu.
5. Diferenciálna diagnostika.
Pyelonefritída: Charakterizované anamnézou epizód infekcie močových ciest, horúčkou, bolesťou chrbta, dyzúriou; v moči - leukocytúria, bakteriúria, hypostenúria, ultrazvuk obličiek - je možná deformácia a expanzia kalichovo-panvového systému, asymetria a deformácia kontúr obličiek; vylučovacia urografia - deformácia pyelocaliceal systému a asymetria funkcie obličiek, rádioizotopová renografia - možné porušenie urodynamiky.
Nefropatia tehotenstva: charakteristická je triáda - edém, proteinúria, arteriálna hypertenzia; nie je v anamnéze chronická GN, vývoj v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva.
Tubulo-intersticiálna nefritída: horúčka, hypostenúria, leukocytúria, bolesti chrbta, zvýšená ESR.
Alkoholické poškodenie obličiek: anamnéza, hematúria, hypostenúria, bolesti chrbta.
Amyloidóza: anamnéza chronických hnisavých ochorení, reumatoidnej artritídy, helmintiázy; systémové lézie, proteinúria, často absencia erytrocytúrie.
Diabetická nefropatia: diabetes mellitus, postupné zvyšovanie proteinúrie, často neprítomnosť hematúrie.
Poškodenie obličiek pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva: príznaky systémového ochorenia - horúčka, karditída, artritída, pulmonitída, hepatolienálny syndróm atď.; vysoká ESR, hyper-gamaglobulinémia, pozitívne sérologické testy. Lupusová nefritída: prevláda ženské pohlavie; prejavujú sa príznaky systémového ochorenia: artralgia, artritída, horúčka, motýlí erytém na tvári, karditída, hepatolienálny syndróm, poškodenie pľúc, Raynaudov syndróm, alopécia, psychóza; laboratórne zmeny sú typické: leukopénia, trombocytopénia, anémia, bunky lupusu (LE-bunky), lupus antikoagulans, vysoká ESR; rozvoj nefritídy niekoľko rokov po nástupe SLE; špecifické morfologické zmeny: fibrinoidná nekróza kapilárnych slučiek, karyorexia a karyopyknóza, hematoxylínové telieska, hyalínové tromby, „drôtové slučky“. Periarteritis nodosa: prevláda mužské pohlavie; prejavujú sa príznaky systémového ochorenia: horúčka, myalgia, artralgia, strata hmotnosti, ťažká hypertenzia, kožné prejavy, asymetrická polyneuritída, brušný syndróm, myokarditída, koronariitída s angínou pectoris a infarktom myokardu, bronchiálna astma; typické laboratórne zmeny: leukocytóza, niekedy eozinofília, vysoká ESR; špecifické zmeny v bioptickej vzorke muskulokutánnej chlopne; biopsia obličiek nie je indikovaná. Wegenerova granulomatóza: príznaky systémového ochorenia: poškodenie očí, horných dýchacích ciest, pľúc s infiltrátmi a deštrukciou; typické laboratórne zmeny: leukopénia, anémia, vysoká ESR, antineutrofilné protilátky; špecifické zmeny v bioptickej vzorke sliznice nosohltanu, pľúc, obličiek. Goodpastureov syndróm: príznaky systémového ochorenia: horúčka, hemoptýza alebo pľúcne krvácanie, infiltráty v pľúcach, strata hmotnosti; poškodenie obličiek nastáva po hemoptýze, zlyhanie obličiek rýchlo progreduje s oligúriou a anúriou; anémia, zvýšená ESR, sérologické vyšetrenie – prítomnosť protilátok na bazálnu membránu obličkových glomerulov. Hemoragická vaskulitída: príznaky konzistencie (hemoragická purpura na koži a slizniciach, artritída, abdominálny syndróm), zvýšená ESR.
Choroba urolitiázy: detekcia zubného kameňa, anamnéza renálnej koliky, detekcia známok obštrukcie a hematúrie bez proteinúrie.
Nádor obličiek a močových ciest: fokálna tvorba v močovom trakte, asymetria funkcie obličiek, údaje z biopsie.
Primárny antifosfolipidový syndróm: Livedo, potraty, protilátky proti fosfolipidom.
Hypersenzitívna vaskulitída: prítomnosť dvoch z nasledujúcich kritérií - hmatná purpura, bolesť brucha, gastrointestinálne krvácanie, hematúria, vek nie starší ako 20 rokov.
Dedičný nefrit (Alportov syndróm); ochorenie tenkej membrány: anamnéza, vyšetrenie moču u rodinných príslušníkov - masívna hematúria je charakteristická pre IgA nefritídu a hereditárnu nefritídu a je zriedkavá pri ochorení tenkej membrány. Dedičná nefritída je spojená so zlyhaním obličiek v rodine, hluchotou a chromozomálnou dominantnou dedičnosťou. V rodinnej anamnéze sa hematúria vyskytuje aj pri ochorení tenkej membrány, v ojedinelých prípadoch s IgA nefritídou. Pacient s epizódami hrubej hematúrie a negatívnou rodinnou anamnézou má s najväčšou pravdepodobnosťou IgA nefritídu. Pri pretrvávajúcej mikrohematúrii u pacienta a hematúrii u rodinných príslušníkov bez zlyhania obličiek je najpravdepodobnejšia choroba tenkej membrány. Pacient s rodinnou anamnézou zlyhania obličiek a hluchoty má dedičnú nefritídu. Biopsia kože je metóda na identifikáciu x-viazanej dedičnej nefritídy. Konečná diagnóza môže byť stanovená až po nefrobiopsii. Vzhľadom na nízku pravdepodobnosť progresie do konečného štádia CRF s izolovanou hematúriou postačuje na stanovenie diagnózy moč, funkcia obličiek a proteinúria.
6. Komplikácie choroby.
Hypertenzná kríza, eklampsia, akútne zlyhanie ľavej komory alebo ARF (s vysokou aktivitou GN), hypovolemická nefrotická kríza, interkurentné infekcie, zriedkavo - mŕtvica, vaskulárne komplikácie (trombóza, infarkty, edém mozgu).
7. Všeobecné zásady ambulantnej terapie.
V ambulantnom štádiu je dôležité podozrenie na aktívnu GBV a odoslať pacienta na hospitalizáciu na terapeutickom alebo nefrologickom oddelení. V prítomnosti alebo hrozbe komplikácií sa hospitalizácia uskutočňuje podľa naliehavých indikácií, v iných prípadoch - plánovaným spôsobom. Pred hospitalizáciou sú pacientovi poskytnuté odporúčania týkajúce sa stravovania, režimu a konzultácie úzkych špecialistov. Pri akútnej infekcii je predpísaná antimikrobiálna liečba.
Manažment pacienta po liečbe v nemocnici.
Kontrola rovnováhy tekutín, dodržiavanie režimu a stravy, meranie krvného tlaku; užívanie liekov predpísaných lekárom.Fytoterapia sa nepoužíva, možno krátkodobo užívať odvar z divej ruže, arónie. Vylúčenie hypotermie, stresu, fyzického preťaženia. Dodržiavanie režimu a stravy, odvykanie od fajčenia, sebakontrola krvného tlaku.
Diéta, obmedzenie soli C pre edémy a objemovo závislú hypertenziu. Obmedzenie bielkovín trochu spomaľuje progresiu nefropatií A. Vylúčte ostré korenie, mäsové, rybie a zeleninové vývary, prívarky, silnú kávu a čaj, konzervy. Zákaz požívania alkoholu, tabaku C.
U žien v reprodukčnom veku s GBV by sa tehotenstvo malo plánovať počas obdobia remisie GBV, berúc do úvahy funkciu obličiek a hypertenziu, ako aj predpovedanie priebehu tehotenstva a GBV. Exacerbácia GN počas tehotenstva sa spravidla nevyskytuje kvôli fyziologickým vlastnostiam - vysokým hladinám glukokortikoidov. Tehotenstvo s IgA nefropatiou zvyčajne prebieha dobre. Ženy s GFR pod 70 ml/min, nekontrolovanou hypertenziou alebo závažnou vaskulárnou a tubulointersticiálnou renálnou biopsiou sú vystavené riziku zníženej funkcie obličiek.
8. Indikácie pre konzultácie s odborníkmi
Konzultácie špecialistov pomáhajú pri stanovení diagnózy C. Pri podozrení na fokálnu infekciu je možné v prípade potreby konzultovať pacienta otorinolaryngológ, gynekológ, dermatológ. Na identifikáciu angiopatie a posúdenie jej trvania (pre diferenciálnu diagnostiku OHN a CGN) je znázornená konzultácia oftalmológ Konzultácia špecialista na infekčné choroby vykonať pri podozrení na vírusovú hepatitídu alebo infekciu HIV. Ak sú príznaky systémového ochorenia (môže debutovať s AHN C), konzultácia reumatológ objasní diagnózu a rozhodnúť o liečbe choroby perikum. Pri vysokej klinickej a laboratórnej aktivite zápalu, febrilnej horúčky, srdcových šelestov je indikovaná konzultácia kardiológ.
9. Indikácie pre hospitalizáciu.
Aktívna alebo novodiagnostikovaná GN (AHN, CGN, RPGN) alebo podozrenie na GN sú indikáciou k hospitalizácii C. Indikáciou k hospitalizácii je aj nutnosť upresnenia diagnózy (pri pomerne rýchlom poklese renálnych funkcií, izolovanom močovom príznaku alebo diferenciálnej diagnóze ), na biopsiu na objasnenie morfologickej diagnózy a posúdenie aktivity GN), odborné posúdenie a imunosupresívnu liečbu a začatie aktívnej liečby.
10. Prevencia.
Výskum vplyvu primárna prevencia relapsy GN, dlhodobá prognóza, renálne prežívanie je nedostatočné. Primárna prevencia nevykonané. Antibakteriálna liečba pacientov s faryngitídou a kontaktom (1), zahájená počas prvých 36 hodín umožňuje dosiahnuť negatívne výsledky bakteriálnej kultivácie a môže zabrániť (ale nie nevyhnutne) rozvoju nefritídy D, Antimikrobiálna liečba infekcií môže zabrániť rozvoju postinfekčného GN, ale pozorovania sú nedostatočné ( úroveň dôkazov: 1)
Sekundárna prevencia. Liečba prednizónom, niekedy v kombinácii s cyklofosfamidom, znižuje pravdepodobnosť recidívy nefrotického syndrómu pri IHA-nefritíde. Steroidy na intravenóznu IGA nefropatiu na dlhú dobu (až 4 mesiace) zlepšujú počet remisií nefritického syndrómu. Kombinovaná liečba prednizolónom s cyklofosfamidom HMI znižuje výskyt relapsov ochorenia v porovnaní s monoterapiou prednizolónom.
Pri niektorých formách glomerulonefritídy, najmä pri idiopatickej membráne, bola preventívna úloha alkylačných liekov (chlorambucil alebo cyklofosfamid), na rozdiel od glukokortikoidov, pri znižovaní proteinúrie a znižovaní rizika relapsov v priebehu nasledujúcich 24 – 36 mesiacov po liečbe. osvedčené. Prednizolón, používaný dlhodobo (3 mesiace a viac) pri prvej epizóde nefrotického syndrómu u detí, zabraňuje riziku relapsu v priebehu 12-24 mesiacov a 8-týždňové kúry cyklofosfamidu alebo chlorambucilu a predĺžené kúry cyklosporínu a levamisol znižuje riziko relapsov u detí s nefrotickým syndrómom citlivým na steroidy v porovnaní s monoterapiou glukokortikoidmi.
Edukácia pacienta. Kontrola rovnováhy tekutín, dodržiavanie režimu a stravy, meranie krvného tlaku; užívanie liekov predpísaných lekárom.Fytoterapia sa nepoužíva, možno krátkodobo užívať odvar z divej ruže, arónie. Vylúčenie hypotermie, stresu, fyzického preťaženia. Dodržiavanie režimu a stravy, odvykanie od fajčenia, sebakontrola krvného tlaku. Pacient by mal byť informovaný o potrebe kontroly hladiny GFR a kreatinínu v krvi, o vylúčení potenciálne nefrotoxických liekov, RTG kontrastných látok.
11. Liečba v nemocnici
(v závislosti od závažnosti, charakteristík priebehu ochorenia a charakteru kombinovanej patológie).
Účel liečby. o OGN: dosiahnutie zotavenia, odstránenie komplikácií. o HGN: navodenie remisie, spomalenie rýchlosti progresie, prevencia a eliminácia komplikácií. o BPGN- zníženie aktivity ochorenia a rýchlosti progresie do konečného štádia zlyhania obličiek.
Liečba bez liekov. Pri aktívnej GN je režim poloľah alebo lôžko, kým edém nezmizne a krvný tlak sa normalizuje (1-3 týždne), po ktorom nasleduje rozšírenie režimu. Predĺžený pokoj na lôžku nezlepšuje prognózu GN Diéta: s edémom - obmedzenie kuchynskej soli (do 4-6 g / deň), tekutiny s masívnym edémom a nefrotickým syndrómom (objem prijatej tekutiny sa vypočíta s prihliadnutím na výdaj moču za predchádzajúci deň + 300 ml), bielkoviny do 0,5-1 g / kg / deň. Pri remisii GN je obmedzenie soli a bielkovín menej závažné. Obmedzenie bielkovín do istej miery spomaľuje progresiu nefropatií, aj keď stupeň účinku s progresiou chronickej GN trochu klesá.Vylúčte korenené koreniny, mäsové, rybie a zeleninové bujóny, prívarky, silnú kávu a čaj a konzervy. Zákaz požívania alkoholu, tabaku. Fyzioterapeutická liečba GN nie je indikovaná.
Pri liečivom MGN vedie vysadenie lieku niekedy k spontánnej remisii: po vysadení penicilamínu a zlata - v období 1-12 mesiacov až 2-3 rokov, po vysadení NSAID - až 1-36 týždňov. U pacientov so súčasným diabetes mellitus je indikovaná náhrada bravčového inzulínu ľudským inzulínom.
Developer: Výskumný ústav nefrológie I. sv. akad. I.P. Pavlova (2013)
Smirnov A.V. - doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Dobronravov V.A. - doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Sipovsky V.G. - vedúci výskumník, patomorfológ Trofimenko I.I. - kandidát lekárskych vied, docent, nefrológ
I.A. Pirozhkov - mladší výskumník, patomorfológ, špecialista na imunomorfológiu Kayukov I.G. - doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ, klinický fyziológ K.I. Lebedev - mladší vedecký pracovník, patológ, imunomorfológ
Zo strany |
Zo strany |
Ďalej |
|||
pacientov |
smer |
||||
Použitie |
|||||
Úroveň 1 "Odborníci |
Ohromujúci |
Ohromujúci |
|||
väčšina |
väčšina |
možno |
|||
pacienti, |
ich pacientov |
prijaté ako |
|||
zachytený |
lekár bude |
štandardná |
|||
podobná situácia, |
akcie |
||||
preferoval by |
nasledovať |
lekárske |
|||
nasledovať |
presne toto |
personál v |
|||
väčšina |
|||||
a len malý |
klinický |
||||
niektoré z nich boli zamietnuté |
situácie |
||||
by týmto spôsobom |
|||||
Úroveň 2 |
Väčšina z |
Pre rôzne |
|||
"Odborníci veria" |
pacienti, |
pacientov |
pravdepodobne, |
||
zachytený |
bude vyžadovať |
||||
Páči sa mi to |
zdvihnúť |
diskusie s |
|||
situácie, vyjadrené |
rôzne |
účasť všetkých |
|||
by bolo pre |
možnosti |
záujem |
|||
nasledovať |
strany čakajúce |
||||
vhodné |
ich ako |
||||
spôsobom však |
presne k nim. |
klinický |
|||
Podstatná časť |
štandardná |
||||
by túto cestu odmietol |
pacient |
||||
je nevyhnutné |
|||||
pomoc pri výbere |
|||||
a prijatie |
|||||
riešenie, ktoré |
|||||
korešpondovať |
|||||
hodnoty a |
|||||
preferencie |
|||||
tento pacient |
|||||
„Nediferencovaný |
Táto úroveň sa používa v prípadoch, keď základ |
||||
úroveň" |
|||||
odborník alebo keď to diskutovaná téma neumožňuje |
|||||
„Nehodnotené“ - NG |
|||||
primerané uplatňovanie systému dôkazov |
|||||
v klinickej praxi. |
|||||
Charakteristický |
Význam / popis |
|
predvídateľnosť |
||
Odborníci sú si pri výkone úplne istí |
||
presne zodpovedá tomu, čo sa očakávalo. |
||
Mierne |
Odborníci to pri tomto očakávajú |
|
je blízko k očakávanej, ale možnosti |
||
že sa od nej bude výrazne líšiť. |
||
Predpokladaný účinok sa môže výrazne líšiť |
||
od skutočného. |
||
Veľmi nízky |
Predikcia účinku je mimoriadne nespoľahlivá a veľmi bežná |
|
sa bude líšiť od skutočného. |
Poznámka: * zostavené v súlade s klinickými usmerneniami
Časť 1. Stanovenie membranoproliferatívnej glomerulonefritídy.
termín ("morfologický syndróm"), spájajúci skupinu glomerulopatií, ktoré majú podobné
morfologický obraz so svetelnou mikroskopiou biopsií, ale líšia sa etiológiou,
patogenézy, imunohistochemických a ultraštrukturálnych (elektrónová mikroskopia) zmien
obličkový parenchým (NG).
Komentár V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v pochopení etiológie a
najmä patogenéza MBPGN, čo nám umožňuje považovať túto morfologickú formu za veľmi heterogénnu skupinu ochorení.
Doterajšie predstavy o klinickom rozdelení MBPGN na idiopatické (neznámej etiológie) a sekundárne formy, z ktorých prevládajú druhé, zostali zachované. V tejto súvislosti by sa historické údaje o prevalencii MPGGN v populácii mali brať s opatrnosťou.
Podľa údajov z veľkých morfologických registrov v západnej Európe sa prevalencia MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepresahuje
1,2 %, čo predstavuje približne 1-6 ľudí na 1 milión populácie. Naopak, v krajinách východnej Európy, Afriky a Ázie podľa niektorých údajov dosahuje prevalencia MPGGN 30 %, čo súvisí s vyššou prevalenciou infekcií, predovšetkým vírusových hepatitíd B a C. 20 rokov je jasné klesajúci trend v prevalencii MPGGN vo väčšine regiónov
na svete však MPGGN zostáva 3. a 4. v poradí príčinou zlyhania obličiek v konečnom štádiu (ESRD) spomedzi všetkých ostatných foriem primárnej glomerulonefritídy.
Synonymá termínu membranoproliferatívna glomerulonefritída sú mesangiokapilárna glomerulonefritída a v domácej literatúre - membranoproliferatívna glomerulonefritída. Preferovaný termín by sa mal považovať za membranoproliferatívnu glomerulonefritídu.
Časť 2. Klinická prezentácia MPGGN
komentár:
Napriek patogenetickej a morfologickej heterogenite MBPGN je klinický obraz zo strany obličiek identický. Polovica pacientov má v anamnéze náznaky nedávnej (až jeden týždeň) infekcie horných dýchacích ciest. V mnohých prípadoch sa odhalí klinický jav - makrohematúria synfaryngitídy, ktorá si vynucuje diferenciálnu diagnostiku s IgA nefropatiou. Medzi klinickými príznakmi prevláda: arteriálna hypertenzia, ktorá je na začiatku výraznejšia,
ako u 30 % pacientov, ale časom sa vyvinie takmer u všetkých pacientov,
niekedy získať malígny priebeh; makro- a mikrohematúria
(takmer 100 %); vysoká proteinúria (nefrotická); progresívny pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Vedúcim klinickým syndrómom na začiatku ochorenia je v 20 - 30% prípadov akútny alebo rýchlo progresívny nefrotický syndróm (ONS, BNS). V prvom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde, najmä preto, že v 20 - 40 % prípadov MBPGN je vysoký titer ASL-O, v druhom prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s anti-GBM - zápal obličiek, ANCA-
pridružená vaskulitída a trombotické mikroangiopatie. U 40 - 70% pacientov hneď od začiatku vzniká nefrotický syndróm (ak neexistuje, tak u väčšiny pacientov sa objaví neskôr, v 10 - 20% prípadov
je zaznamenaná recidivujúca hrubá hematúria (častejšie synfaryngitída).
U 20 - 30% pacientov je však možné zaregistrovať sa (spravidla náhodne)
len zmeny vo všeobecnom rozbore moču vo forme kombinácie proteinúrie s mikrohematúriou a cylindúriou (syndróm izolovaného močenia). U všetkých pacientov s PND, LPS a v 50 % prípadov s inými variantmi klinického obrazu dochádza k poklesu GFR (s LPS – progresívny) resp.
odhaľuje multibázové poruchy tubulárnych funkcií (znížená koncentrácia obličiek, aminoacidúria, glukozúria,
hyperkaliémia atď.). Podľa klinického obrazu poškodenia obličiek nie je možné predpovedať typ MBPGN ani jednoznačne povedať o jeho príčine. Častejšie (až
80 % všetkých prípadov) s diagnózou imunoglobulín-pozitívnych MPGGN typu I,
s ktorými sú chorí ľudia akéhokoľvek veku a pohlavia. Imunoglobulín-pozitívny MPGGN typ III sa deteguje menej často (5-10 %). V súčasnosti existuje medzi nefrológmi konsenzus týkajúci sa idiopatickej,
imunoglobulín-pozitívny MPGGN typ I (menej často typ III), ktorého diagnózu možno stanoviť až po vylúčení sekundárnych príčin (tabuľka 3). V
klinický obraz C3 -negatívnej glomerulopatie, spravidla prevažujú klinické a laboratórne príznaky základného ochorenia v nástupe (tab. 4) v r.
v kombinácii s akútnym poškodením obličiek, najčastejšie vo forme BPS. Až po akútnom období sa pridruží vysoká proteinúria,
vzniká mikrohematúria alebo nefrotický syndróm. Klinická diagnóza denzného depozitného ochorenia (PDD) je uľahčená, ak sa okrem renálnych syndrómov identifikujú aj súvisiace stavy, ako je získaná parciálna lipodystrofia a/alebo makulárna retinálna dystrofia (pozri nižšie).
diferenciálna diagnostika MPGGN
Odporúčanie 3.1. Na diagnostiku MPGGN v súlade so svetovými štandardmi je potrebné kombinovať niekoľko metód morfologického vyšetrenia intravitálnych biopsií obličkového tkaniva, a to: svetelnú mikroskopiu, imunomorfológiu, ultraštrukturálnu analýzu (transmisná elektrónová mikroskopia) (NG).
Massonovo trichrómne farbenie, PAS reakcia, Kongo-ústa, elastické vlákno a farbenie fibrínom (AFOG) (1A).
Odporúčanie 3.3. Pre imunomorfologické štúdie je potrebné na identifikáciu diagnosticky významných epitopov použiť tieto protilátky: IgA, M, G, ľahké reťazce lambda, kappa a fibrinogén, komplementové frakcie C3, C1g, C2 a C4 (2B).
treba rozlišovať medzi membranoproliferatívnou glomerulonefritídou typu I, ochorením s denznými depozitmi a membranoproliferatívnou glomerulonefritídou typu III (1A).
pozitívny MPGGN typ I alebo III, imunoglobulínový negatívny, C3 pozitívny MPGGN I alebo III
typy a ochorenie hustých ložísk, imunoglobulín- a C3-negatívny MPGGN (1A).
Odporúčanie 3.7. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu depozície reakčného produktu na imunoglobulíny A, M, G v štruktúrach glomerulov ≥2 + ako diagnosticky významnú, a to ako fluorescenčné, tak aj svetlooptické (v prenesenom svetelná) mikroskopia (imunoglobulín-pozitívny variant MBPGN). Iné varianty intenzity ukladania reakčného produktu pre imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (imunoglobulínnegatívny variant MPGGN) (2B).
Odporúčanie 3.8. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné považovať intenzitu depozície reakčného produktu na frakciu komplementu C3 v štruktúrach glomerulov ≥2 + za diagnosticky významnú, a to tak pri fluorescenčnom, ako aj svetelno-optickom (v
v prechádzajúcom svetle) mikroskopia (C3-pozitívny variant MBPGN). Ostatné varianty intenzity ukladania reakčného produktu pre imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (C3-negatívny variant MPGGN) (2B).
(elektrónová mikroskopia), morfologická diagnóza by mala byť formulovaná na základe údajov svetelnej mikroskopie a imunomorfológie (2B).
imunoglobulín- a C3-pozitívny MPGGN;
glomerulopatiu C3;
imunoglobulín- aС3-negatívny MPGGN.
pozitívny MPGGN, vrátane 2 foriem MPGGN, ktoré možno s ďalšou ultraštrukturálnou analýzou špecifikovať ako: imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MPGGN I alebo III
typ alebo ochorenie hustých ložísk (1A).
Klinické pokyny pre glomerulonefritídu sú definované ako určité ustanovenia, ktoré sú navrhnuté tak, aby pomohli lekárovi a pacientovi dodržiavať racionálnu taktiku pri liečbe konkrétnej patológie. Vyvíjajú sa na základe vedeckých úspechov nielen u nás, ale aj zahraničných praktík. Odporúčania sa každoročne prehodnocujú a dopĺňajú.
Na základe výsledkov implementácie klinických odporúčaní ošetrujúci lekár sleduje taktiku manažmentu pacienta. Predtým mali poradný charakter, no od roku 2017 boli zavedené na povinné vykonávanie ošetrujúcim lekárom. Zároveň sa berú do úvahy charakteristiky každého pacienta. Lekár by mal veľmi premýšľať o liečbe každého pacienta a dodržiavať určité normy.
Glomerulonefritída sa vzťahuje na skupinu ochorení obličiek, keď parenchým obličiek priamo trpí z jedného alebo druhého dôvodu. Ide o zápalové zmeny v dreni obličiek s proliferáciou spojivového tkaniva.
Varianty priebehu glomerulonefritídy
Podľa variantov vývoja sa rozlišujú akútne a chronické. Glomerulonefritída vo všeobecnej praxi je pomerne bežná. Primárna glomerulonefritída je zaznamenaná prevažne u detí mladších ako 15 rokov a dospelých do 30 rokov. Chronická forma je typická pre staršiu vekovú skupinu.
Glomerulonefritída sa môže vyvinúť počas tehotenstva s frekvenciou až 0,2%. Väčšinou sú postihnuté glomeruly. Tubuly a intersticiálne tkanivo sú tiež ovplyvnené. Glomerulonefritída počas tehotenstva je veľmi vážny stav. vyžadujúce okamžitú liečbu. Choroba ohrozuje život dieťaťa a matky. Po prúde to môže byť latentný stav. Existujú klinické odporúčania pre liečbu tehotných žien s glomerulonefritídou.
Príčiny ochorenia
Hlavným pôvodcom glomerulonefritídy je hemolytický streptokok skupiny A. Glomerulonefritída sa môže vyvinúť po erysipele, šarlach, tonzilitíde, pyodermii. Príčinnými činiteľmi môžu byť vírusy, baktérie. Hlavným dôvodom rozvoja ochorenia je spustenie imunologických mechanizmov, ktoré majú tropizmus pre obličkový parenchým. To spôsobuje chronické ochorenie obličiek.
Provokujúce činidlá - hypotermia, vírusové infekcie.
Symptómy glomerulonefritídy počas tehotenstva
Príznaky počas tehotenstva môžu byť skryté. S rozvojom glomerulonefritídy u tehotných žien v počiatočnom štádiu sa môžu vyskytnúť iba zmeny v moči. Toto je vzhľad červených krviniek, bielkovín. Ťažkosť diagnostiky u tehotných žien spočíva v tom, že počas tehotenstva môžu nastať zmeny. Poruchy obličiek sú spôsobené stresom na tele, stláčaním obličiek.
Zhoršená funkcia obličiek vedie k edému, zvýšenému krvnému tlaku až eklampsii. Rodinných lekárov si možno pomýliť s preeklampsiou.
Klinické prejavy
Chronická glomerulonefritída, klinika. V tomto prípade môžu byť minimálne prejavy vo forme mikrohematúrie - stopy krvi v moči.
V nefrotickej forme sa klinika ochorenia prejavuje:
- Zníženie množstva vylúčeného moču, edém na nohách a tvári, zvýšenie krvného tlaku.
- V moči sa zistí bielkovina, makro- a mikrohematúria, cylindrúria, leukocytúria.
- Zvyšuje sa hladina močoviny a kreatinínu v krvi.
Diagnostické metódy
Na potvrdenie diagnózy glomerulonefritídy je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie pacienta. Diagnóza choroby nie je taká jednoduchá, ako sa zdá. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná morfologické vyšetrenie parenchýmu obličiek. Na tento účel sa vykonáva biopsia obličiek a bioptické vyšetrenie. Biopsia je povinná:
- Predĺžený močový syndróm
- Závažné prejavy nefrotického syndrómu
- Rýchla progresia symptómov vedúca k zlyhaniu obličiek
- Vyšetrenie krvi a moču, najmä zvýšenie titra ASLO a CRP.
- Diferenciálna diagnostika s nefropatiami, membranoproliferatívnou glomerulonefritídou a sekundárnou glomerulonefritídou na pozadí systémových ochorení.
Liečba
Liečba glomerulonefritídy je pomerne dlhý a komplikovaný proces. Komplexná liečba. Veľký význam sa prikladá výžive s vylúčením korenistých jedál, obmedzením soli a extraktov. Používa sa rastlinná mliečna strava.
Etiotropná terapia. Ide o sanitáciu ohniska streptokokovej infekcie. Na tento účel sa používa antibakteriálna terapia, berúc do úvahy citlivosť flóry. Ide o makrolidy a penicilínové antibiotiká najnovšej generácie.
Patogenetická liečba. So závažnosťou imunitnej odpovede a prevenciou proliferácie spojivového tkaniva sa používajú hormóny a protirakovinové lieky - cytostatiká. Toto sú už lieky voľby, ktoré sa predpisujú iba vtedy, keď je proces vyjadrený. Pri miernejších formách je užívanie neprijateľné pre závažné vedľajšie účinky.
Symptomatická terapia. Pri ťažkej hypertenzii sú predpísané antihypertenzíva. Vývoj edematózneho syndrómu vyžaduje použitie diuretík. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa diuretiká používajú na zmiernenie opuchov a respiračného zlyhania.
Podľa formulárov:
- Difúzny nefritický syndróm - protidoštičkové látky, antihypertenzíva, diuretiká;
- Difúzny nefrotický syndróm – vyžaduje komplexnú liečbu s použitím hormónov a cytostatík.
Kritériom účinnosti liečby je absencia edému, zníženie krvného tlaku a normalizácia moču a krvných parametrov.
Možné komplikácie
Možné komplikácie glomerulonefritídy sú:
- Vývoj chronického zlyhania obličiek;
- Respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie;
- Zlý prognostický znak - pretrvávajúca arteriálna hypertenzia;
- Starší vek;
- Rýchla progresia symptómov - zvýšenie edému, závažná proteinúria, hematúria.
Veľkosť: px
Začnite zobrazovať zo stránky:
Prepis
1 1 Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prognózu membranoproliferatívnej glomerulonefritídy akad. I.P.Pavlova (2013) Autori: Smirnov A.V. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Dobronravov V.A. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Sipovsky V.G. vedúci výskumník, patomorfológ Trofimenko I.I. Ph.D., docent, nefrológ Pirozhkov I.A. mladší výskumník, patomorfológ, špecialista na imunomorfológiu Kayukov I.G. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ, klinický fyziológ K.I. Lebedev mladší výskumník, patológ, imunomorfológ
2 2 Metodika hodnotenia sily odporúčaní a úrovne ich predvídateľnosti použitá pri príprave týchto klinických odporúčaní * Podľa sily odporúčaní sú rozdelené do troch kategórií v zostupnom poradí: úroveň 1 (odborníci odporúčajú); úroveň 2 (odborníci navrhujú); "Nediferencovaná úroveň" (tabuľka 1). Prediktívna sila odporúčaní je rozdelená do 4 úrovní (tabuľka 2). Tabuľka 1. Hodnotenie sily odporúčaní Úroveň 1 „Odborníci odporúčajú“ Úroveň 2 „Odborníci veria“ „Nediferencovaná úroveň“ Nehodnotené – NG by túto cestu odmietla Väčšina pacientov, ktorí sa ocitli v podobnej situácii, by uprednostnila nasledujúce odporúčanú cestu, ale značná časť by túto cestu odmietla Zo strany lekára Drvivej väčšine jeho pacientov lekár odporučí ísť touto cestou Pre rôznych pacientov treba vybrať rôzne možnosti odporúčaní, ktoré im vyhovujú. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré bude v súlade s hodnotami a preferenciami pacienta. ako klinický štandard Táto úroveň sa používa, keď sa odporúčanie zakladá na zdravom rozume skúšajúceho a keď diskutovaná téma nie je umožňujú adekvátnu aplikáciu dôkazového systému používaného v klinickej praxi.
3 3 Tabuľka 2 Prediktívne úrovne odporúčaní Úroveň Charakteristika Význam / popis úrovne predvídateľnosti A Vysoká Odborníci sú si úplne istí, že keď sa toto odporúčanie implementuje, pozorovaný efekt sa takmer úplne zhoduje s očakávaným. B Mierny Odborníci očakávajú, že keď sa toto odporúčanie implementuje, pozorovaný účinok sa pravdepodobne bude blížiť očakávanému, ale je možné, že sa od neho bude výrazne líšiť. C Nízky Predpokladaný efekt sa môže podstatne líšiť od skutočného. E Veľmi nízka Predikcia účinku je extrémne nespoľahlivá a veľmi často sa bude líšiť od skutočnej. Poznámka: * zostavené v súlade s klinickými usmerneniami KDIGO. Časť 1. Stanovenie membranoproliferatívnej glomerulonefritídy. Terminológia. Odporúčanie 1.1. Membranoproliferatívna glomerulonefritída (MBPGN) je všeobecný pojem ("morfologický syndróm"), ktorý spája skupinu glomerulopatií, ktoré majú podobný morfologický obraz pri svetelnej mikroskopii bioptických vzoriek, ale líšia sa etiológiou, patogenézou, imunohistochemickými a ultraštrukturálnymi (elektrónovými mikroskopickými) zmenami. renálna parenterálna chémia (NG). Komentár V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v chápaní etiológie a najmä patogenézy MBPGN, čo nám umožňuje považovať túto morfologickú formu za veľmi heterogénnu skupinu ochorení. Doterajšie predstavy o klinickom rozdelení MBPGN na idiopatické (neznámej etiológie) a sekundárne formy, z ktorých prevládajú druhé, zostali zachované. V tejto súvislosti by sa historické údaje o prevalencii MPGGN v populácii mali brať s opatrnosťou. Podľa údajov veľkých morfologických registrov v západnej Európe sa prevalencia MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepresahuje 1,2 %, čo predstavuje približne 16 osôb na 1 milión obyvateľov. Naopak, v krajinách východnej Európy, Afriky a Ázie dosahuje prevalencia MPGGN podľa niektorých údajov 30 %, čo súvisí s vyššou prevalenciou infekcií, predovšetkým vírusových hepatitíd B a C. klesajúci trend prevalencie MPGGN vo väčšine regiónov
4 4 na svete však MPGGN zostáva 3. a 4. príčinou konečného zlyhania obličiek (ESRD) spomedzi všetkých ostatných foriem primárnej glomerulonefritídy. Synonymá termínu membranoproliferatívna glomerulonefritída sú mesangiokapilárna glomerulonefritída a v domácej literatúre membranoproliferatívna glomerulonefritída. Preferovaný termín by sa mal považovať za membranoproliferatívnu glomerulonefritídu. Časť 2. Klinická prezentácia odporúčania MPGGN 2.1. Klinická prezentácia MPGGN (renálne syndrómy) je identická v idiopatických (s neznámou etiológiou) a sekundárnych variantoch ochorenia (1B). Odporúčanie 2.2. Vzhľadom na charakter klinického obrazu nie je možné predpovedať morfologický typ MBPGN (1B). Odporúčanie 2.3. Klinická diferenciálna diagnostika MBPGN by mala byť spočiatku založená na úplnom a spoľahlivom vylúčení všetkých možných sekundárnych príčin (tabuľky 3, 4) (NG). Komentár: Napriek patogenetickej a morfologickej heterogenite MPGGN je klinický obraz zo strany obličiek identický. Polovica pacientov má v anamnéze náznaky nedávnej (až jeden týždeň) infekcie horných dýchacích ciest. V mnohých prípadoch sa odhalí klinický fenomén synfaryngitídy makrohematúria, čo si vyžaduje vykonanie diferenciálnej diagnózy s IgA nefropatiou. Medzi klinickými príznakmi prevládajú: arteriálna hypertenzia, ktorá sa na začiatku zaznamená u viac ako 30% pacientov, ale nakoniec sa vyvinie takmer u všetkých pacientov, niekedy nadobudne malígny priebeh; makro- a mikrohematúria (takmer 100%); vysoká proteinúria (nefrotická); progresívny pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Vedúcim klinickým syndrómom na začiatku ochorenia je v 20-30% prípadov akútny alebo rýchlo progresívny nefrotický syndróm (ONS, BNS). V prvom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou, najmä preto, že v 20-40 % prípadov MBPGN je vysoký titer ASL-O, v druhom prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s anti-GBM nefritída, vaskulitída spojená s ANCA a trombotické mikroangiopatie. U 40 70% pacientov sa hneď od začiatku rozvinie nefrotický syndróm (ak neexistuje, potom sa u väčšiny pacientov objaví neskôr, v 10-20% prípadov
5 5 dochádza k recidivujúcej makrohematúrii (častejšie synfaryngitída). U 20-30% pacientov je však možné zaregistrovať (spravidla náhodne) len zmeny vo všeobecnom rozbore moču vo forme kombinácie proteinúrie s mikrohematúriou a cylindúriou (izolovaný močový syndróm). U všetkých pacientov s PND, LPS a v 50 % prípadov s inými variantmi klinického obrazu dochádza k poklesu GFR (progresívna s LPS) a viacbázovým poruchám tubulárnych funkcií (znížená koncentrácia obličiek, aminoacidúria, glukozúria hyperkaliémia atď.). Podľa klinického obrazu poškodenia obličiek nie je možné predpovedať typ MBPGN ani jednoznačne povedať o jeho príčine. Častejšie (až 80% všetkých prípadov) je diagnostikovaný imunoglobulín-pozitívny MPGGN typu I, ktorý postihuje ľudí akéhokoľvek veku a pohlavia. Imunoglobulín-pozitívny MPGGN typ III sa deteguje menej často (5-10 %). V súčasnosti panuje medzi nefrológmi zhoda týkajúca sa idiopatického, imunoglobulínovo-pozitívneho MPGGN typu I (menej často typu III), ktorého diagnózu možno stanoviť až po vylúčení sekundárnych príčin (tab. 3). V klinickom obraze C 3 -negatívnej glomerulopatie spravidla na začiatku prevládajú klinické a laboratórne príznaky základného ochorenia (tab. 4) v kombinácii s akútnym poškodením obličiek, najčastejšie vo forme LPS. Až po akútnom období sa vytvára vysoká proteinúria, mikrohematúria alebo nefrotický syndróm. Klinická diagnóza denzného depozitného ochorenia (PDD) je uľahčená, ak sa okrem renálnych syndrómov identifikujú aj súvisiace stavy, ako je získaná parciálna lipodystrofia a/alebo makulárna retinálna dystrofia (pozri nižšie). Časť 3. Morfologická a imunomorfologická diferenciálna diagnostika MBPGN Odporúčanie 3.1. Na diagnostiku MPGGN v súlade so svetovými štandardmi je potrebné kombinovať niekoľko metód morfologického vyšetrenia intravitálnych biopsií obličkového tkaniva, a to: svetelnú mikroskopiu, imunomorfológiu, ultraštrukturálnu analýzu (transmisná elektrónová mikroskopia) (NG). Odporúčanie 3.2. Na uskutočnenie svetlooptickej štúdie nefrobioptických vzoriek je potrebné vykonať nasledujúce farbenie na parafínových rezoch: hematoxylín a eozín, Massonovo trichrómne farbenie, PAS reakciu, konžské ústa, elastické vlákna a farbenie fibrínom (AFOG) (1A) .
6 6 Odporúčanie 3.3. Pre imunomorfologické štúdie je potrebné použiť nasledujúce protilátky na identifikáciu diagnosticky významných epitopov: IgA, M, G, ľahké reťazce lambda, kappa a fibrinogén, komplementové frakcie C3, C1g, C 2 a C 4 (2B). Odporúčanie 3.4. Na základe údajov ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) je potrebné rozlíšiť: membránovú proliferatívnu glomerulonefritídu typu I, denzné ložiskové ochorenie a membránovú proliferatívnu glomerulonefritídu typu III (1A). Odporúčanie 3.5. Morfologická diferenciálna diagnostika MBPGN sa uskutočňuje na základe údajov imunomorfológie a elektrónovej mikroskopie (1A). Odporúčanie 3.6. Výsledkom morfologickej diferenciálnej diagnostiky by malo byť stanovenie týchto patogenetických variantov MBPGN: imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny MPGGN typu I alebo III, imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MPGGN typu I alebo III a ochorenie denzných ložísk, imunoglobulín- a C3-negatívny MPGGN (1A). Odporúčanie 3.7. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu depozície reakčného produktu na imunoglobulíny A, M, G v štruktúrach glomerulov 2+ ako diagnosticky významnú vo fluorescenčnej aj svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopia (imunoglobulín-pozitívny variant MPGGN). Iné varianty intenzity ukladania reakčného produktu pre imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (imunoglobulínnegatívny variant MPGGN) (2B). Odporúčanie 3.8. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné považovať intenzitu depozície reakčného produktu na frakciu komplementu C3 v štruktúrach glomerulov 2+ za diagnosticky významnú, a to ako vo fluorescenčnej, tak aj vo svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopii. (C3-pozitívny variant MBPGN). Ostatné varianty intenzity ukladania reakčného produktu pre imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (C3-negatívny variant MPGGN) (2B). Odporúčanie 3.9. Pri absencii možnosti ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) by sa morfologická diagnóza mala formulovať na základe údajov zo svetelnej mikroskopie a imunomorfológie (2B). Odporúčanie Podľa údajov svetelnej mikroskopie a imunomorfológie by sa mali rozlíšiť tri varianty MBPGN (2B): imunoglobulín- a C3-pozitívny MPGN; glomerulopatiu C3; imunoglobulín- a C3-negatívny MPGGN. Odporúčanie Termín C3-glomerulopatia znamená imunoglobulín-negatívny a C3-pozitívny MPGGN, vrátane 2 foriem MPGGN, ktoré možno ďalšou ultraštrukturálnou analýzou špecifikovať ako: imunoglobulínnegatívny, C3-pozitívny MPGGN typu I alebo III alebo husté ložisko ochorenie (1A). Komentár. Hlavné morfologické znaky na svetelnej mikroskopii sú reprezentované proliferáciou buniek a hlavnej substancie mezangia a zhrubnutím stien kapilár (bazálnych membrán), ktoré často podliehajú pseudoštiepeniu s tvorbou dvojokruhových bazálnych membrán.
7 7 (fenomén „električkovej trate“). Mechanizmus vzniku druhej bazálnej membrány je spojený s interpozíciou (penetráciou) procesov mezangiocytov do subendotelového priestoru, kde v spolupráci s endotelovými bunkami produkujú novú základnú substanciu druhej intrakapilárnej membrány umiestnenej vo vnútri. Okrem proliferácie rezidentných buniek je zaznamenaná infiltrácia glomerulov neutrofilmi a makrofágmi (exsudatívna zložka zápalovej odpovede). Je dôležité poznamenať, že závažnosť proliferatívnych a exsudatívnych zmien sa môže líšiť od prípadu k prípadu. Takže pri niektorých pozorovaniach môžu byť tieto zmeny fokálne (t. j. niektoré glomeruly môžu zostať nedotknuté). Predpokladá sa, že v tomto prípade môžeme hovoriť o nástupe choroby. V iných pozorovaniach, ktoré sú zaznamenané najčastejšie, sú morfologické zmeny difúzne. Popísané sú aj prípady regresie difúznych zmien na fokálne, napríklad pri odstránení sekundárnej príčiny glomerulopatie. V 10% všetkých prípadov MBPGN môže byť polmesiaca zaznamenaná vo viac ako 50% glomerulov ako odraz závažnosti aktivity proliferatívnej-exsudatívnej reakcie. Spravidla je v tomto prípade klinicky zaznamenaný rýchlo progresívny nefritický syndróm (RPNS). Výrazné proliferatívne zmeny v mezangiu veľmi často vedú k rozdeleniu glomerulárnych kapilárnych slučiek na samostatné zväzky (lobuly), ktoré dodávajú glomerulu laločnatú štruktúru. Predtým boli takéto zmeny klasifikované ako špeciálna forma lobulárneho MPGGN. V súčasnosti sa glomerulárna lobulácia považuje za jeden z variantov priebehu patologického procesu, ktorý odráža závažnosť proliferatívnej reakcie a prípadne súvisí s trvaním priebehu MBPGN. S ďalšou progresiou sú mezangiové hypercelulárne zóny nahradené matrixom a vzniká glomerulárna skleróza. V tomto štádiu môžu patomorfologické zmeny napodobňovať nodulárnu diabetickú glomerulosklerózu. Zmeny v krvných cievach odrážajú trvanie a závažnosť priebehu arteriálnej hypertenzie. Morfologické zmeny v tubulárnych a intersticiálnych bunkách sú zvyčajne výrazne výrazné, spravidla nekorelujú s glomerulárnymi léziami, ale sú klinicky spojené s renálnou dysfunkciou. Podrobnejšia charakteristika morfologických zmien v MPGGN je možná len s ultraštrukturálnou analýzou, ktorá
8 8 umožňuje rozlíšiť tri typy MBPGN. Pri MPGGN typu I odhaľuje elektrónová mikroskopia subendotelové a mezangiálne depozity. Pri MPGGN typu II sú zaznamenané intramembranózne elektrón-husté depozity, ktoré môžu dodať membráne vzhľad „zväzku klobásy“, prítomné sú aj mezangiálne depozity. Pri MPGGN typu III sa okrem subendotelových evidujú subepiteliálne (subpodocytárne) ložiská (podtyp Burkholder), v niektorých prípadoch sa na bazálnej membráne tvoria výrastky v blízkosti subepitelových ložísk (morfologický obraz pripomína membránovú nefropatiu), kombinované s prítomnosťou intramembranózneho typu MBH (ako pri IIH) Posledné dávajú lamina densa nerovnomerný vzhľad (podtypy Strife a a Anders a). Zdôrazňujeme, že pri svetelnej mikroskopii neexistujú žiadne typické morfologické znaky, ktoré by umožňovali predpovedať diagnózu jedného z troch typov MBPGN v elektrónovej mikroskopii. Navyše pri BPD len v 25 % prípadov svetelná mikroskopia odhalí typické znaky MPGGN (opísané vyššie); v 44 % je diagnostikovaná mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída, v 17 % glomerulonefritída s polmesiacom, v 11 % akútna exsudatívno-proliferatívna glomerulonefritída a v 3 % prípadov nemožno klasifikovať morfologické znaky. Mnohí výskumníci tiež poznamenávajú, že v elektrónovej mikroskopii existuje veľa prechodných typov, čo znamená, že ani ultraštrukturálna analýza nezaručuje definitívnu diagnózu. Preto bola moderná klasifikácia MPGGN založená na informáciách o imunopatogenéze, ktorú možno posúdiť z údajov imunomorfológie (imunohistochémie) rezov vzoriek biopsie obličiek. Na základe analýzy depozitov (depozitov) vo vzorke obličkovej biopsie imunoglobulínov a frakcií komplementu sa izolujú imunoglobulínovo-pozitívne a imunoglobulínne-negatívne MPGN (obr. 1). Prítomnosť imunoglobulínov a frakcie C3-komplementu indikuje imunokomplexný variant MPGGN, ktorý je charakterizovaný aktiváciou komplementového systému pozdĺž klasickej dráhy. Výsledkom je, že okrem globulínov a C 3 -frakcie komplementu v renálnej biopsii sú odhalené aj frakcie komplementu C1 q, C 2, C 4, charakteristické pre klasickú dráhu aktivácie komplementu. S imunoglobulín-negatívnym MPGGN, odhaľovaním pozitívnej reakcie na frakciu C3-komplementu v neprítomnosti frakcií
9 9 C1 q, C 2, C 4 bude indikovať aktiváciu komplementu alternatívnou cestou. Už na základe týchto údajov je možné sformulovať predbežnú diagnózu C3-pozitívnej glomerulopatie alebo C3-glomerulopatie, ktorú je možné pomocou elektrónovej mikroskopie bližšie špecifikovať ako C3-MBPGN typ I alebo III alebo ochorenie denzných ložísk (obr. 1).
10 10 Vzhľadom na skutočnosť, že pri BPD svetlooptický morfologický obraz nemusí zahŕňať znaky charakteristické pre MPGGN (pozri vyššie), je povolené stanoviť diagnózu glomerulopatie C3, ale opäť zdôrazňujeme, že by nemali byť prítomné žiadne depozity imunoglobulínov, Frakcie komplementu C1g a C4 a intenzita ukladania reakčného produktu na frakciu komplementu C3 by mala byť aspoň 2+. Absencia imunoglobulínov v imunomorfologickej štúdii a negatívna reakcia na C3-frakciu komplementu (menej ako 2+) umožní diagnostikovať C3-negatívnu glomerulopatiu. Časť 4. Klinicko-patogenetická a laboratórna diagnostika MBPGN Odporúčanie 4.1. Termín idiopatický MPGGN by mal znamenať imunoglobulínový a C3-komplement-pozitívny variant MPGN typu I alebo III neznámej etiológie (1A). Odporúčanie 4.2. Imunoglobulínnegatívny, C3-pozitívny MPGGN typu I alebo III a denzné ložiskové ochorenie sú spôsobené dedičnými alebo získanými poruchami v systéme alternatívnej dráhy aktivácie komplementu (1A). Odporúčanie 4.3. Klinická a patologická diagnostika rôznych variantov MBPGN by mala zahŕňať stanovenie celkovej hladiny sérového komplementu (CH 50), ako aj jeho frakcií v krvnom sére: C3 a C4 (1A). Odporúčanie 4.4. Normálna hladina frakcie komplementu C4 indikuje alternatívnu cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MPGGN), zatiaľ čo pokles jeho koncentrácie indikuje klasickú cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny MPGGN). V oboch týchto prípadoch je znížená celková hladina sérového komplementu (CH 50) a jeho frakcie C3 (1A). Odporúčanie 4.5. Pre úplnejší úsudok o patogenéze imunoglobulín-negatívneho, C3-pozitívneho MPGGN typu I alebo III a denznej depozitnej choroby je potrebné určiť titer C3-nefritického faktora v krvnom sére, aby sa vyšetrila hladina regulačného proteíny alternatívnej dráhy aktivácie komplementu: faktory H, I, B, properdín (1A). Odporúčanie 4.6. Imunoglobulín- a C3-negatívny MPGN by sa mal považovať za reparatívnu fázu zápalového procesu spôsobeného primárnym poškodením endotelových buniek (tabuľka 4) (2B). Odporúčanie 4.7. Pri imunoglobulíne a C3-negatívnom MBPGN sa koncentrácia celkovej hladiny komplementu v krvnom sére (CH 50) a jeho frakciách (C3, C4) nemení (1A). Komentár Imunoglobulín a komplement pozitívny variant MPGN typu I a III (obr. 1) je spravidla sekundárnej povahy a je spojená s chronickou antigenémiou, cirkuláciou autoimunitných komplexov v krvi alebo s ukladaním monoklonálnych imunoglobulínov v glomerulách. V pomerne zriedkavých prípadoch, keď nie je možné zistiť príčinu chronickej antigenémie, potvrdiť
11 11 prítomnosť plazmatickej dyskrázie alebo autoimunitného procesu, je povolená diagnostika idiopatickej formy MPGGN typu I alebo III. Chronická antigenémia je zvyčajne spôsobená torpídnymi vírusovými, bakteriálnymi, protozoálnymi a inými infekciami (tabuľka 3). Patogenéza imunoglobulín-pozitívnych MPGGN typov I a III má spoločné črty. Imunitné komplexy tvorené v krvnom obehu alebo in situ v dôsledku chronickej antigenémie (infekcie), alebo cirkulujúce imunitné komplexy pri autoimunitných procesoch (SLE, Sjögrenov syndróm, zmiešaná kryoglobulinémia a pod.), alebo imunitné komplexy tvorené pri paraproteinémii (monoklonálne gamapatie, lymfopatie choroby) sú uložené v glomerulách mezangiálne (pri veľkých veľkostiach), subendoteliálne (pri stredných veľkostiach) alebo subepiteliálne (pri malých veľkostiach). Tabuľka 3. Sekundárne príčiny imunoglobulínovo- a C3-pozitívnych MPGGN A. Infekcie vírusová hepatitída B, C vírus ľudskej imunodeficiencie bakteriálna infekčná endokarditída absces septikémia infikované ventrikuloatriálne a ventrikuloperitoneálne skraty protozoálna malária schistosomatóza systémová malária kryoglobulínová transplantácia syndróm kryoplazmalín B. ochorenia lymfóm lymfocytová leukémia MGUS * myelóm makroglobulinémia Waldenstrom G. tvorba C3-konvertázy klasickej dráhy (C4bC2a), ktorá rozštiepi C3-frakciu na C3a a C3b subfrakcie s následnou tvorbou C5-konvertázy klasickej dráhy komplementu aktivácia (C4bC2aC3b) ... C5-konvertáza, pôsobiaca na frakciu C5-komplementu, vedie k tvorbe C5a a C5b subfrakcií, posledne menovaných
12 12 nakoniec vedie k vytvoreniu komplexu napádajúceho membránu (MAC) (C5b-9). Chemotakticky pôsobiace subfrakcie komplementu C3a a C5a spôsobujú prílev makrofágov a neutrofilov z cirkulujúcej krvi do miesta imunitných komplexov, ktoré vplyvom prozápalových cytokínov a proteolytických enzýmov vyvolávajú vznik exsudatívno-zápalovej reakcie. v glomeruloch. Rezidentné bunky glomerulu (endoteliocyty, mesangiocyty) v reakcii na poškodenie prozápalovými cytokínmi a cytopatický efekt MAC (C5b-9) reagujú proliferáciou, syntézou základnej látky (bazálne membrány, mezangiálna matrix) a produkciou rastových faktorov (transformujúci rastový faktor β1, rast trombocytového faktora). V konečnom dôsledku sa tvoria morfologické znaky vo forme zdvojenia bazálnych membrán, proliferácie mezangiocytov a mezangiálnej matrix s glomerulárnou lobulizáciou a tvorby skleróznych zón (glomerulov a tubulointerstícia). Všimnite si, že sekundárny MPGN pri infekcii HCV (vírus hepatitídy C – vírus hepatitídy C) môže mať dvojakú patogenézu. V niektorých prípadoch môže súvisieť s tvorbou imunitných komplexov voči antigénom vírusu hepatitídy C, uloženým spočiatku v glomeruloch (tj. vytvorených in situ), v iných prípadoch hovoríme o cirkulujúcich imunitných komplexoch zmiešaných kryoglobulínov. (kryoglobulinémia typu II). Zmiešané kryoglobulíny (typ II) pri infekcii HCV sú imunitné komplexy precipitujúce v chlade, pozostávajúce z IgMκ-reumatoidného faktora, polyklonálneho IgG a RNA vírusu hepatitídy C. Primárnou príčinou tvorby kryoglobulínu je vytvorenie klonu B-buniek v tele (pečeň, lymfatické uzliny) pod vplyvom vírusu hepatitídy C, ktoré syntetizujú monoklonálny IgMκ (reumatoidný faktor). Prítomnosť zmiešanej kryoglobulinémie spojenej s infekciou HCV je niektorými autormi považovaná za subklinickú formu lymfómu. Transplantačná glomerulopatia zaujíma osobitné miesto medzi imunoglobulín-pozitívnymi variantmi MPGGN. Dlho sa uvažovalo o patomorfologických zmenách v transplantovanej obličke z pohľadu mechanizmov chronickej rejekcie štepu (chronická transplantačná nefropatia). V súčasnosti sú nazhromaždené vedecké údaje, ktoré umožňujú rozlíšiť transplantačnú glomerulopatiu na samostatnú klinickú a morfologickú nozologickú jednotku s imunitnou patogenézou. Transplantačná glomerulopatia predstavuje
13 13 predstavuje počiatočné poškodenie endotelových buniek autoprotilátkami proti antigénom triedy HLA-II, ktoré sú prítomné na vonkajšej bunkovej membráne endotelových buniek. V akútnej fáze vzniká takzvaná glomerulitída, charakterizovaná poškodením glomerulárnych kapilár, mononukleárnych buniek a neutrofilov migrujúcich z cirkulujúcej krvi. Akútnu, exsudatívnu reakciu v glomeruloch (glomerulitída) nahrádza reparačná fáza, v ktorej dochádza k proliferácii a expanzii mezangiálnej matrix, vzniká duplikácia bazálnych membrán a morfologický obraz sa pod svetelnou mikroskopiou približuje imunoglobulínovo-pozitívnemu MPGGN. Pri imunofluorescencii sa zaznamenáva ukladanie frakcie komplementu C4d pozdĺž kapilárnych slučiek glomerulu, produkt aktivácie komplementu klasickou cestou, avšak ani absencia depozitov C4d nebude v rozpore s diagnózou transplantačnej glomerulopatie. Etiológia imunoglobulín-negatívnej, C3-pozitívnej glomerulonefritídy, nazývanej C3 glomerulopatia, sa vysvetľuje dysreguláciou alternatívnej dráhy aktivácie komplementu a narušením terminálneho štádia tvorby MAC (C5b-9). Porušenie normálnej fyziológie alternatívnej dráhy aktivácie komplementu môže byť spôsobené buď mutáciou v génoch rôznych faktorov systému komplementu, alebo môže byť získané v prírode. V druhom prípade sa v organizme tvoria autoprotilátky proti regulačným faktorom aktivácie komplementu alternatívnou cestou. Chemická štruktúra ložísk pri glomerulopatii C3 nebola definitívne stanovená, ale zistilo sa, že pozostávajú z glykozoaminoglykánov s inklúziami frakcie C3b komplementu, produktov jeho degradácie (ic3b, C3dg, C3c) a zložiek MAC (C5b- 9). Na rozdiel od klasickej cesty aktivácie komplementu, keď sú reakcie kaskádového typu spustené imunitnými komplexmi, je alternatívna dráha normálne charakterizovaná konštantnou, pretrvávajúcou aktivitou nízkeho stupňa, ktorá pozostáva z tvorby malých množstiev frakcie C3b v dôsledku spontánnej hydrolýzy tioéterová väzba proteínu C3. Frakcia komplementu C3b generovaná v malých množstvách sa potom viaže na membrány rôznych buniek, vrátane membrán patogénnych mikroorganizmov, čo je fyziologický význam tejto reakcie. Aby sa zabránilo prechodu tejto spontánnej aktivity do nekontrolovanej reakcie (kaskády), telo má celý systém regulačných faktorov (proteínov) pôsobiacich na rôznych úrovniach.
14 14 kaskádová reakcia, najmä s tvorbou C3- a C5-konvertáz. Faktor "H" (CFH) podporuje degradáciu spontánne vytvorenej C3-konvertázy alternatívnej dráhy (C3bBb) a spolu s faktorom "I" (CFH) (pre ktorý je CFH kofaktorom) vedie k inaktivácii C3b subfrakcie. Skupina proteínov (od 1 do 5) podobných faktoru „H“ (CFHR 1-5 proteíny súvisiace s faktorom H komplementu) sa tiež podieľa na regulácii systému aktivácie komplementu alternatívnou cestou v cirkulujúcej krvi (regulátory „kvapalná fáza“). Ich funkcia nie je úplne pochopená. Predpokladá sa, že CFHR1 inhibuje pôsobenie MAC a mechanizmus účinku CFHR5 je podobný regulačnej aktivite faktora "H". Dôvodom pre vznik C3-pozitívneho MBPGN, vrátane BPD, môžu byť mutácie v géne faktora "H". Monogénna mutácia CFHR5, zdedená autozomálne dominantným spôsobom, je príčinou endemickej cyperskej nefropatie, čo je C3-pozitívny MPGGN typu I alebo III. Treba poznamenať, že faktory „H“ a CFHR5, pôsobiace v krvnej plazme, majú tropizmus aj pre extracelulárne membrány, kde si zachovávajú svoju inaktivačnú aktivitu vzhľadom na membránovo viazanú subfrakciu komplementu C3b. Z tejto skutočnosti vyplýva niekoľko okolností, ktoré sú dôležité pre pochopenie patogenézy C3-pozitívnej glomerulopatie. Je známe, že patogenéza atypického hemolyticko-uremického syndrómu (agus) môže súvisieť aj s genetickými mutáciami regulačného faktora „H“. Pri tomto ochorení sa však dysregulácia alternatívnej dráhy aktivácie komplementu vyskytuje hlavne na povrchu bunkových membrán endoteliocytov, bez ovplyvnenia systému aktivácie komplementu v cirkulujúcej krvi. Preto, aj keď v ojedinelých prípadoch je možný počiatočný vznik C3-pozitívnej glomerulopatie s a-hus, najtypickejším scenárom patologického procesu pri nej je počiatočné poškodenie endotelových buniek s tvorbou mikrotrombózy kapilár glomerulov a až po určitom čase, keď sa aktivujú reparačné (proliferatívne) procesy, ako je odpoveď rezidentných buniek glomerulu na poškodenie endotelu, sa začína vytvárať morfologický obraz MPGN (C3-negatívny a bez depozitov elektróndenzných depozitov). CFHR5 má afinitu ku glykozoaminoglykánom, a preto, keď je gén tohto faktora zmutovaný (cyperská nefropatia), dochádza k primárnej aktivácii alternatívnej komplementovej dráhy na glomerulárnej bazálnej membráne. Výsledkom je, že C3-pozitívny MPGGN so subendoteliálnym a / alebo
15 15 subepiteliálne elektróndenzné depozity (typ I alebo III). Inhibičný účinok faktorov "H" a CFHR5 proti C3b na povrchu glomerulárnej bazálnej membrány, tvorí fyziologickú "ochranu" obličiek pred imunokomplexnou glomerulonefritídou a vysvetľuje tie zriedkavé prípady imunoglobulín-pozitívneho MPGN (tj imunokomplexu), pri ktorom génové mutácie sú detekované faktorom "H". V literatúre sú opísané aj mutácie v génoch hlavných proteínov komplementového systému. Pri heterozygotnej mutácii proteínu C3 sú teda v krvnej plazme prítomné mutantný proteín C3 aj natívna alela syntetizovaná genómom, ktorý sa nezúčastňuje mutácie. V dôsledku spontánnej hydrolýzy mutantného proteínu C3 vzniká C3 konvertáza, ktorá je odolná voči pôsobeniu faktora "H", ktorý štiepi proteín C3 syntetizovaný normálnym génom, v dôsledku čoho vznikajú degradačné produkty C3 frakcia komplementu sa tvorí v nadbytku, čo spúšťa kaskádovú reakciu aktivácie komplementu alternatívnou cestou. Podobný mechanizmus môže byť základom glomerulárnej odpovede vo forme tvorby BPD. Významnú úlohu v patogenéze C3-pozitívnej glomerulopatie môže zohrávať aj genetický polymorfizmus faktorov komplementového systému, vedúci k zmene štruktúry proteínov a k porušeniu ich funkcie. Je potrebné zdôrazniť, že systém komplementu má viacstupňový systém regulácie, a preto nie každá genetická mutácia alebo génový polymorfizmus sa realizuje klinicky. Vo väčšine prípadov je na vytvorenie geneticky naprogramovaného fenotypu nevyhnutné kombinované pôsobenie environmentálnych faktorov. Tieto provokujúce faktory by mali v prvom rade zahŕňať infekcie a možno aj iné dôvody (životný štýl, výživa, chronická intoxikácia, sprievodné ochorenia atď.). Toto môžu potvrdiť prípady makrohematurie synfaryngitídy pri MPGGN, ktoré sú klinickému lekárovi dobre známe. Príčinou získaných porúch v regulačnom systéme alternatívnej dráhy aktivácie komplementu je tvorba autoprotilátok v organizme proti regulačným proteínom (faktory H, B a pod.) alebo proti hlavným frakciám komplementu. Najznámejší a preštudovaný je C3-nefritický faktor (C3NeF), ktorý je autoprotilátkou (IgG) proti C3-konvertáze (C3bBb) alternatívnej dráhy aktivácie komplementu. Pripojenie autoprotilátky k C3-konvertáze ju robí odolnejšou voči účinku
16 16 regulačných proteínov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), čím sa predlžuje čas jeho obehu v krvi. Výsledkom neregulovanej aktivity C3-konvertázy je aktivácia komplementu s postupným vyčerpávaním zásoby C3-frakcií a poklesom jeho koncentrácie v krvnej plazme. C3NeF sa nachádza u 86 % pacientov s BPD a u 49 % pacientov s C3-pozitívnou glomerulonefritídou, avšak nie všetci pacienti to spájajú s poklesom frakcie C3-komplementu, čo naznačuje existenciu iných regulačných mechanizmov v tele ktoré pôsobia proti C3NeF. Dysregulácia alternatívnej dráhy aktivácie komplementu v BPD je spojená s dvoma stavmi často spojenými s týmto ochorením. Prvú predstavuje získaná parciálna lipodystrofia, klinicky charakterizovaná postupným (po mnoho rokov), symetrickým úbytkom podkožného tuku v „cefalokaudálnom“ smere, začínajúc od tváre, krku, paží, hrudníka. V konečnom štádiu môže byť postihnuté podkožné tukové tkanivo dolných končatín. Predpokladá sa, že C3NeF spôsobuje aktiváciu komplementu na bunkovom povrchu adipocytov, čo vedie k ich smrti prostredníctvom apoptózy. Druhý stav je charakterizovaný tvorbou belavožltých „drúz“ (plakov) v pigmentovej membráne sietnice. Vizuálny obraz očného pozadia a klinický priebeh sú podobné vekom podmienenej makulárnej degenerácii sietnice. Predpokladá sa, že vedúci patogenetický mechanizmus tohto procesu je porušením lokálnej regulačnej aktivity faktora "H". Elektrónová mikroskopia pitevného materiálu (sietnice) odhaľuje elektrón-husté depozity pozdĺž bazálnych membrán sietnicových kapilár. V dôsledku neovaskularizácie cievovky, ktorá sa časom rozvíja, dochádza k postupnej strate zraku. Dôvod, prečo sa v jednom prípade C3-pozitívnej glomerulopatie vytvára morfologický obraz MPGN typu I alebo III, a v inom prípade BPD, zostáva nejasný. Dôležitá je zrejme heterogenita genetických mutácií, počiatočná lokalizácia procesu a stupeň aktivácie komplementového systému. Na aktivácii alternatívnej komplementovej dráhy, ako je uvedené vyššie, sa môže podieľať aj v prípadoch primárneho imunokomplexového mechanizmu poškodenia, najmä ak je hlavný patologický proces sprevádzaný genetickým polymorfizmom génov regulačných proteínov (CFH, CFI). S monoklonálnymi gamapatiami, s
17 17 z ktorých sa zvyčajne tvorí imunoglobulín-pozitívny MPGGN (ktorý je charakterizovaný klasickou cestou aktivácie komplementu), bola nedávno objavená iná cesta patogenézy. Ukázalo sa, že monoklonálny imunoglobulín môže pôsobiť ako protilátka proti faktoru H a iným regulačným proteínom, čo vedie k dysregulácii alternatívnej komplementovej dráhy a k vzniku C3-pozitívnej glomerulopatie. Etiológiou imunoglobulínovo- a C3-negatívneho MPGGN je primárna lézia endoteliocytov (trombotická mikroangiopatia, malígny hypertenzný syndróm a pod.), po ktorej nasleduje reparatívna fáza vo forme proliferatívnych zmien v glomeruloch, identifikovaná svetlom opticky ako MPGGN. Elektrónová mikroskopia v týchto prípadoch neodhalí elektrónové husté depozity, a preto nie je možné určiť typ MBPGN (obr. 1, tabuľka 4). Tabuľka 4 Príčiny negatívneho imunoglobulínu a C 3 komplementu MPGGN trombotická trombocytopenická purpura atypická HUS spojená s poruchami systému regulácie komplementu antifosfolipidový syndróm liek trombotické mikroangiopatie nefropatia po transplantácii buniek kostnej drene ožarovanie syndróm malígnej hypertenzie-1 Morfopatogenéza C3-negatívnej glomerulopatie u väčšiny chorôb uvedených v tabuľke. 4, sa v akútnej fáze znižuje na poškodenie endotelových buniek, čo sa prejavuje ich opuchom, rozvíja sa mesangiolýza, tvoria sa fibrínové tromby v kapilárach glomerulov. Akútna fáza poškodenia je nahradená reparatívnou fázou, ktorá je charakterizovaná odpoveďou rezidentných buniek glomerulu. Dochádza k zväčšovaniu mezangiálnej matrix a proliferácii mezangiálnych buniek, vznikajú dvojokruhové bazálne membrány kapilár, t.j. vytvára sa morfologický obraz MBPGN.
18 18 V ojedinelých prípadoch genetickej abnormality deficitu α-1-antitrypsínu sa v pečeni syntetizuje mutantný proteín Z, ktorý sa s cirkulujúcou krvou dostáva do glomerulov, polymerizuje a ukladá sa subendotelovo. Depozity Z-proteínu sú príčinou odozvy rezidentných buniek glomerulu, ktorá v konečnom štádiu vedie k vytvoreniu morfologického obrazu MBPGN vo svetelnej mikroskopii. Diagnózu je možné objasniť imunofluorescenciou s použitím špecifických antisér na Z-proteín. Časť 5. Liečba idiopatickej MPGGN Odporúčanie 5.1. Pri rozhodovaní o povahe patogenetickej terapie idiopatickej MPGN je potrebné vziať do úvahy vedúci klinický syndróm a údaje morfologickej štúdie vzoriek biopsie obličiek (NG). Odporúčanie 5.2. Imunosupresívna liečba idiopatickej MPGN je indikovaná len v prípadoch s nefrotickým syndrómom, s pomaly progresívnym, ale stálym poklesom renálnych funkcií napriek prebiehajúcej nefroprotektívnej liečbe, alebo s rýchlo progredujúcim nefritickým syndrómom (2D). Odporúčanie 5.3. Najoptimálnejším režimom imunosupresívnej liečby idypatického MBPGN pri nefrotickom syndróme alebo s pomaly progresívnym poklesom renálnych funkcií je použitie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/deň) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s prednizolónom (40 mg / deň) podľa striedavej schémy. Dĺžka liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov (2D). Odporúčanie 5.4. Pri idiopatickom MBPGN s rýchlo progredujúcim nefritickým syndrómom sa ukazuje plazmaferéza (3 litre plazmy na sedenie 3-krát týždenne), pulzná terapia metylprednizolónom (0,5-1,0 g / deň počas 3 dní) a potom podporná imunosupresívna liečba podľa schémy ( pozri odporúčanie 5.3) (2D). Komentár V súčasnosti neexistuje jediný uhol pohľadu na taktiku liečby imunoglobulín-pozitívnych idiopatických MBPGN. Pri rozhodovaní o povahe patogenetickej terapie idiopatickej MBPGN je potrebné vziať do úvahy klinický variant priebehu ochorenia (vedúci klinický syndróm) a údaje morfologickej štúdie biopsií obličiek. Ak v klinickom obraze dominuje izolovaný močový syndróm (IMS) alebo rekurentný syndróm makrohematúrie, potom sa obmedzujú na renoprotektívnu terapiu (ACE inhibítory, antagonisty AT 1, statíny, diéta) a usilujú sa o úplnú normalizáciu krvného tlaku (nie vyšší ako 130 /80 mm Hg). Ak má pacient subnefrotickú proteinúriu (menej ako 3,5 g / deň) a zníženie funkcie obličiek na úroveň CKD 3-4 polievkové lyžice. , pričom morfologické vyšetrenie
19 19 sa zistí výrazná tubulo-intersticiálna skleróza, potom sa môže dodatočne predpísať aspirín (975 mg / deň) a dipyridamol (325 mg / deň) (neexistuje dôkaz o účinnosti takejto liečby). V prípadoch nefrotického syndrómu a progresívneho zhoršovania funkcie obličiek sa používa kombinácia cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg denne) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (40 mg/deň). deň) lepšie na striedavom režime počas 6 mesiacov (odporúčanie KDIGO). V prípade LPS s prítomnosťou mesiačikov vo viac ako 50 % glomerulov sa odporúča plazmaferéza, pulzná terapia metylprednizolónom s následným perorálnym podaním cyklofosfamidu v kombinácii s prednizolónom (pozri schému vyššie). Zdôrazňujeme, že vo všetkých klinických variantoch priebehu MBPGN sa vždy vykonávajú opatrenia na renoprotekciu. Časť 6. Liečba sekundárneho MPGGN Odporúčanie 6.1. Pri sekundárnych formách MPGGN je hlavným smerom liečby terapia základného ochorenia (tab. 3, 4) (1A). Odporúčanie 6.2. Použitie imunosupresie pri sekundárnych formách MBPGN je povolené iba v prípadoch s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom (2B). Komentár. V prípade imunoglobulín-pozitívneho MPGGN je v prvom rade potrebné stanoviť alebo vylúčiť sekundárnu príčinu ochorenia (tab. 3, 4). Pri sekundárnych formách MPGGN je hlavnou podmienkou liečba základného ochorenia. To platí najmä pre infekcie. S HCV spojenou s MPGGN s CKD 1 a 2 polievkové lyžice. bez ohľadu na patogenézu (nekryoglobulinemické alebo kryoglobulinemické varianty), prvou líniou terapie je použitie pegylovaného interferónu alfa a ribavirínu v obvyklých dávkach s prihliadnutím na genotyp vírusu. S CKD 3, 4 a 5 polievkových lyžíc. (bez ohľadu na dialýzu) sa odporúča: pegylovaný interferón alfa 2a: 135 mcg subkutánne raz týždenne alebo interferón alfa 2b: 1 μg/kg subkutánne raz týždenne. Podľa najnovších smerníc KDIGO sa má ribavirín pri GFR používať opatrne< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-
20 20 lymfocytov produkujúcich kryoglobulíny (375 mg/m 2 raz týždenne počas 4 týždňov). Tabuľka 5. Liečba infekcie vírusovou hepatitídou C v súlade so štádiami CKD (KDIGO) Štádium CKD Interferón a Ribavirín b 1 a 2 Pegylovaný IFNα-2a: 180 μg s/c týždenne Pegylovaný IFN-α -2b: 1,5 mcg/ kg s / c týždenne mg / deň rozdelené do dvoch dávok 3 a 4 Pegylovaný IFNa-2a: 135 mcg sc týždenne Pegylovaný IFNa -2b: 1 mcg / kg sc týždenne * 5 Pegylovaný IFNa -2a: 135 mcg sc týždenne PEGylovaný IFNa -2b : 1 μg / kg s / c týždenne * rskf vypočítaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie, IFN - interferón; n / a subkutánne. a Pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostať liečbu IFN do 48 týždňov, ak sa do 12 týždňov dosiahne skorá vírusová/virologická odpoveď (zníženie vírusového titra > 2 log). Genotypy 2 a 3 by mali dostávať liečbu počas 24 týždňov b Pacienti s genotypmi 2 a 3 by mali dostávať 800 mg/deň v štádiách 1 a 2 CKD. Infikovaní pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostávať mg/deň v štádiách CKD 1 a 2 -5, ak sú vedľajšie účinky minimálne a možno ich upraviť. S klírensom (kreatinín)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор
21 21 natívnych faktorov). Ak sú príčinou C3-pozitívnej glomerulopatie autoprotilátky proti C3-konvertáze (C3NeF), regulačné faktory H, I a pod., potom je vhodné začať liečbu plazmaferézou (v režime výmeny plazmy a s použitím náhradného roztoku vo forme tzv. darcovská plazma a albumín). Ďalej sú spravidla indikované glukokortikoidy alebo rituximab (blokujúce tvorbu autoprotilátok). Nedávno sa objavili štúdie o vysokej účinnosti eculizumabu v genetických variantoch C3-pozitívnej glomerulopatie, čo je monoklonálna protilátka proti frakcii C5-komplementu (blokuje tvorbu MAC). Ako viete, eculizumab bol pôvodne navrhnutý na liečbu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a atypického HUS. Pri iných patogenetických variantoch C3-negatívnej glomerulopatie závisí taktika terapie a je určená základným ochorením. Časť 7. Odporúčanie prognózy MPGGN 7.1. Pri stanovení prognózy MBPGN je potrebné brať do úvahy klinické, laboratórne a morfologické faktory (tab. 6) (2C). Komentár Je ťažké presne určiť prognózu vývoja MPGGN, keďže v posledných rokoch sa predstavy o patogenéze ochorenia zmenili, čo znemožňuje použitie „historickej kontroly“. Zdá sa, že 10-ročná miera prežitia obličiek pre imunoglobulín-pozitívny MPGGN je 50 – 60 % a závisí od mnohých faktorov (tabuľka 6), z ktorých hlavným je tvorba mesiačikov vo viac ako 50 % glomerulov. Pri glomerulopatii C3 je 10-ročná miera prežitia obličiek 30 – 50 % (pri genetických variantoch je nižšia). Frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy v štepe s imunoglobulín-pozitívnym MPGGN sa pohybuje od 18-50 % (HLA haplotyp B8DR3 je prediktívne nepriaznivý prediktor). Prežívanie štepu možno zlepšiť pridaním cyklofosfamidu k imunosupresívnej liečbe. Pri BPD sa frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy pohybuje od 67 do 100 %. Ak je príčinou BPD mutácia génu faktora H, je indikovaná plazmaferéza a infúzia čerstvej zmrazenej plazmy pred a po transplantácii obličky.
22 22 Tab. 6. Prediktory zlej prognózy vo vzťahu k prežívaniu obličiek u imunoglobulín-pozitívnych MPGGN Klinický mužský nefrotický syndróm arteriálna hypertenzia makrohematúria absencia spontánnej alebo liekmi indukovanej klinickej remisie v priebehu ochorenia Laboratórne nízka hladina Hb zvýšenie kreatinínu a/alebo zníženie v GFR na začiatku ochorenia bazálne difúzne morfologické membrány v porovnaní s fokálno-segmentálnym polmesiac u viac ako 20% glomerulov výrazná mezangiálna proliferácia (lobulárny variant) mezangiálne ložiská a skleróza výrazné tubulo-intersticiálne zmeny Literatúra 1. Dobronravov VA, Dunaeva NV Poškodenie obličiek a chronická vírusová hepatitída C // Nefrológia; v. 12, 4, s Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atypický hemolytický uremický syndróm // Nefrológia; t. 16, 2, s Ferry S. Zmiešaná kryoglobulinémia // Nefrológia; v. 14, 1, s Appel G.B. Membranoproliferatívna glomerulonefritída - mechanizmy a liečba // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: čo je v názve? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogenéza glomerulopatií C3 a reklasifikácia MPGN // Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. a kol. Eculisumab na ochorenie s hustými depozitmi a glomerulonefritídu C3 // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7:
23 23 8. KDIGO Pokyny pre klinickú prax pre glomerulonefritídu // Kidney Int. Suppl. 2012; 2 (2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatická membránová proliferatívna glomerulonefritída: existuje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27 (12): Fregonese L., Stolk J. Dedičný deficit alfa-1-antitrypsínu a jeho klinické dôsledky // Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. a kol. Smerom k pracovnej definícii glomerulopatie C3 imunofluorescenciou // Kidney Int 2013; 25. septembra 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitída C a ochorenie obličiek: epidemiológia, diagnostika, patogenéza a terapia // Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement a glomerulárne ochorenie: nové poznatky // Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. a kol. C3 glomerulopatia: konsenzuálna správa // Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatívna glomerulonefritída nový pohľad na starú entitu // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. a kol. Získané a genetické abnormality komplementu zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri ochorení s hustými depozitmi a iných glomerulopatiách C3 // Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Depozitná choroba // Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. a kol. Výber transplantačnej glomerulopatie z CAN: dôkaz z klinicko-patologického hodnotenia // BMC Nephrology 2012; 13: 128
Petrohrad 18. apríla 2017 E.V. Zakharova Kapitola 2: základné princípy liečby glomerulárnych ochorení Biopsia obličky Biopsia obličky je pre diagnózu absolútne nevyhnutná Umožňuje určiť
Endotelová dysfunkcia pri glomerulonefritíde Kapitola 2 LEZIA OBLÍVNEJ ŠTRUKTÚRY PRI MEZANGIÁLNEJ GLOMERULONEFRITÍDE Mesangioproliferatívna GN (MPGN) je najčastejšou morfologickou formou chronickej
Liečba kryoglobulinemickej vaskulitídy spojenej s HCV - rituximab alebo antivírusové lieky? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Sechenov Prvá klinika štátnej lekárskej univerzity v Moskve
PLAZMAFERÉZA V LIEČBE INTERSTICIÁLNYCH OCHORENÍ PĽÚC V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. Novikova, O. P. Baranova, Výskumný ústav pneumologický O. E. Baklanova, akad. I.P. Pavlova
Goodpastureov syndróm, laboratórne diagnostické algoritmy. Jubilejné XX fórum "Národné dni laboratórnej medicíny Ruska - 2016" Moskva, 14. - 16. september 2016 Moruga R. А., MUDr. Kazakov S.P. syndróm
Anotácia k pracovnému programu odboru (modulu) „PRIMÁRNE OCHORENIA OBLIČIEK“ 1. Účel a ciele odboru (modulu). Účel modulu: Osvojenie si metód diagnostiky a princípov liečby prim
Autoimunitná hepatitída progresívny hepatocelulárny zápal neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy hypergamaglobulinémia hepato-asociovaných sérových autoprotilátok
U Leonchika KRYOGLOBULINEMIA AKO EXTRAHEPATICKÝ PREJAV CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY C Vedecký poradca, Cand. med. vedy, doc. Oddelenie infekčných chorôb S.P. Lukashika, Bieloruský štát
Skúsenosti s anti-β-bunkovou terapiou membranóznej nefropatie Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Klinika nefrológie FDPO MGMSU A.I. Evdokimova Petrohrad, 2016 Membranózny
Laboratórna diagnostika reumatologických a systémových ochorení S blížiacou sa jarou sa u mnohých ľudí zhoršujú reumatologické ochorenia. Ročne sa s tým na lekárov obráti asi 12,5 ľudí.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA MESTA MOSKVA Klinický algoritmus pre diagnostiku a liečbu CKD Materiály pre školenie lekárov primárnej starostlivosti 20160919_Klinický algoritmus pre CKD v2.indd 1 16.11.2016 12:47 Navrhovaný
GLOMERULONEFRITÍDA Definícia. Geneticky podmienené imunitne podmienené ochorenia obličiek s primárnym poškodením glomerulárneho aparátu a následným zapojením všetkých štruktúr do patologického procesu
CHOROBY OBLIČIEK (1. ČASŤ). PRIMÁRNE GLOMERULOPATIE (akútna postinfekčná glomerulonefritída, rýchlo progresívna glomerulonefritída, membranoproliferatívna glomerulonefritída, mesenhyprolonefritída)
Projekt pracovnej skupiny RUSSCO o udržiavacej terapii: individualizácia udržiavacej terapie (korekcia anémie, neutropénie a predpisovanie osteomodifikujúcich látok) PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU
Strana 1 z 4 Skúšobné otázky v odbore R009 „Nefrológia vrátane detí“ 1. Štruktúra obličkového tkaniva je normálna. Štrukturálna a funkčná jednotka obličky. Poruchy vývoja a tvorby
A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjancev, I.G. Kayukov AKÚTNE POŠKODENIE OBLIČIEK Lekárska informačná agentúra Moskva 2015 MDT 616.61-036.11 BBK 56,9 C50 C50 Smirnov A.V. Akútne poškodenie obličiek
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY Schválilo prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registrácia 233-1212 ALGORITHM NA DETEKCIU A MANAŽMENT PACIENTOV S CHRONICKÝM OCHORENÍM OBLIČIEK
Prezentácia Wegenerovej granulomatózy >>> Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Jednostranná detekcia tieňov malých uzlín môže byť často mylne interpretovaná ako rakovina pľúc.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY Schválilo prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrácia 133-1211 METÓDA LIEČBY ZÁPALOVÉHO SYNDRÓMU OBNOVY IMUNITY
Lupusová nefritída Lupusová nefritída (LN) je poškodenie obličiek spojené so systémovým lupus erythematosus (SLE). VL - najťažšia visceritída pri SLE, často určujúca prognózu ochorenia, sa vyskytuje u 50-70% pacientov,
Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Kolektív autorov, 2017 Zmeny v systéme komplementu pri membranoproliferatívnej glomerulonefritíde V.A. Jurova 1, L.A. BOBROVÁ 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAEVA
Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o kontingentoch pacientov infikovaných HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov ročného štatistického formulára 61 „Informácie o kontingentoch pacientov infikovaných HIV“
Anemický syndróm pri hemoblastóze A.V. Kolganov 2006. Anemický syndróm pri hemoblastóze. Anemický syndróm pri hemoblastóze je prirodzený jav a prejav základného ochorenia.
KLINICKÉ A morfologické znaky mnohopočetného MYELÓMU (ŠTÚDIUM MYELOFIBROZY) V DEBUTU A RECIDENTE OCHORENÍ GBUZ NSO "Štátna klinická nemocnica v Novosibirsku", Výskumný ústav regionálnej
1.2.4. Imunofenotypová diagnostika chronických lymfoproliferatívnych ochorení. Chronické lymfoproliferatívne ochorenia (CLPD) spájajú celú skupinu biologicky odlišných nádorov, možnosť
Lupusová nefritída. Moderná klasifikácia a prístupy k liečbe S.N. Mammaevovo oddelenie nemocničnej terapie 1 Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Dagestanská štátna lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie" MAKHACHKALA 2014 Systemic
1. Účelom štúdia odboru je: Účelom štúdia odboru „Choroby spojené s poruchami imunitného systému v praxi lekára ambulancie“ je štúdium všeobecných zákonitostí.
Individuálny výber lieku na liečbu hypertenzie u pacientov s ochorením obličiek Davydova Irina Vladimirovna docentka Katedry kardiológie, P. L. Shupik Národná lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Vzťah arteriálnej hypertenzie a patológie
Sadzobníky úhrady zdravotnej starostlivosti v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej zmluve zo dňa 27.11.2018. Dodatok 6 k Zmluve o tarife zo dňa 01.09.2018
Dodatok 7 k Dodatkovej zmluve o tarife zo dňa 24.05.2018. k Zmluve o tarife zo dňa 09.01.2018 71 Sadzobníky úhrady zdravotnej starostlivosti v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín n
FGBOU V RNIMU im. N.I. Pirogov Katedra fakultnej terapie. A.I. Nesterova Hlava. Katedra: MD, profesor N. Shostak "Zriedkavý prípad nešpecifickej aortoarteritídy Takayasu, debutoval s glomerulonefritídou"
LIEČBA CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY B Berúc do úvahy najnovšie usmernenia Európskej asociácie pre štúdium pečene (EASL) a Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb (AASLD),
Diagnostika HCV Denis Godlevsky Baku, december 2014 Typy diagnostiky Laboratórna expresná diagnostika Témy Protilátky / Neštrukturálne proteíny Polymerázová reťazová reakcia (PCR) Genotypizácia Fibroscanning
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY Schválilo prvého námestníka ministra R.A. Súkromné 10. apríla 2009 Registrácia 195-1208 ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU A LIEČBU CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY
ZNAKY ANEMICKÉHO SYNDRÓMU PRÍBEH A EFEKTÍVNOSŤ LIEČBY PACIENTOV S CHRONICKÝM ZLYHANÍM OBLÍV Prednášajúci: študentka skupiny 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Školitelia: Doktor lekárskych vied, prof.
Sadzobníky úhrady zdravotnej starostlivosti v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 6 1.1 č. 1.2 1.3 1.4 1 Komplikácie tehotenstva, pôrodu, popôrodné obdobie 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1
Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recidivujúca horúčka Verzia 2016 1. ČO JE NALP-12 Recidivujúca horúčka 1.1 Čo je to? Opakovaná horúčka
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY Schválilo prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 25.11.2016 Registrácia 101-1116 METÓDA VYVOLANIA IMUNOSUPRESIE APLIKACIOU ALLOGENICKEJ MEZENCHIMÁLNEJ
Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Čo je Blauova choroba / Juvenilná sarkoidóza Verzia 2016 1. ČO JE Blauova choroba / Juvenilná sarkoidóza 1.1 Čo je to? Blauov syndróm je genetický
Patogenéza zmien imunitného stavu pri CKD alebo à la guerre comme à la guerre Ph.D. Shurygina Anna-Polina december 2016 Hlavné bojové jednotky Upravil A.K. Abbasova bunková a molekulárna imunológia
Sadzobníky úhrady zdravotnej starostlivosti v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej dohode zo dňa 20.07.2018. Dodatok 6 k Dohode o tarife zo dňa 09.0018
Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mechnikov, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. I.P. Pavlova Systémový lupus erythematosus s antifosfolipidom
Príloha 6 k tarifnej zmluve zo dňa 09.01.2018 116 Sadzobníky úhrady za lekársku starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Koeficienty Koeficient Náklady na prípad ošetrenia, rub.
Manažment trombotických mikroangiopatických hemolytických anémií s terapeutickou výmenou plazmy, keď to funguje a kedy nefunguje Terapeutická výmena plazmy pri liečbe pacientov s trombotickou mikroangiopatiou
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Štátna zdravotnícka univerzita v Saratove pomenovaná po V.I.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, K.A. Chizh HODNOTENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV PRÚDU LAVE JADE A METÓDA SPOMAĽENIA JEHO PROGRESIE Návod na použitie Minsk 2011 1
Profesor chronického ochorenia obličiek R. F. Khamitov prednosta Kliniky vnútorných chorôb 2 KSMU Algoritmus pre diagnostiku CKD 2 Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) Klírens kreatinínu (CCr) ukazovateľ umožňujúci
Príloha 35 k tarifnej dohode Sadzobník úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v dennom stacionári za ukončený prípad liečenia ochorenia zaradený do príslušnej klinickej štatistiky
Metaanalýzu globálneho výskytu AKI zverejnila Poradná skupina Americkej nefrologickej spoločnosti (ASN) pre AKI Analýza zahŕňala 154 štúdií (n = 3 855 911) a preukázalo sa, že
Tarify za úhradu zdravotnej starostlivosti v dennom stacionári v súlade s úrovňou zdravotnej starostlivosti Príloha 11 k Tarifnej dohode v oblasti povinného zdravotného poistenia regiónu Volgograd na rok 2018
Pre strednú atestáciu 1 semester 1. Názvoslovie a klasifikácia reumatických ochorení. 2. Úloha infekčných faktorov pri vzniku chronického zápalu. 3. Základná liečba reumatoidnej artritídy:
Nové diagnostické kritériá a liečba autoimunitnej hepatitídy a jej variantných foriem D.T. Abdurakhmanov Oddelenie vnútorných chorôb, chorôb z povolania a pneumológie ONI. Sechenov výskyt AIH Zdroj:
Akútna glomerulonefritída u detí Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu
GBOU HPE "YUGMU" MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE CHRONICKÁ GLOMERULONEFRITÍDA A TEHOTENSTVO Ilyicheva O.E. Definícia Glomerulonefritída je skupinový koncept, ktorý zahŕňa ochorenia glomerulov obličiek s imunitným mechanizmom poškodenia,
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PREDPOVEĎ PRAVDEPODOBNOSTI SEKUNDÁRNEJ AMYLOIDÓZY OBLIČIEK U PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU Návod na použitie
Ryža. 23. T-bunková príslušnosť väčšiny patologických lymfocytov. Histogramy CD3/CD19 ukazujú udalosti ohraničené ako lymfocyty. Výrazná prevaha T-lymfocytov s podozrením
O.S. Levin POLYNEVROPATHIES Klinické usmernenia 3. vydanie, revidované a aktualizované Medical Information Agency 2016 MDT 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polyneuropatie: Klinický sprievodca
Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Smolenská štátna lekárska univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (FSBEI HE SSMU
Ministerstvo zdravotníctva Mordovskej republiky MAOUDPO Mordovskej republiky „Mordovské republikové centrum pre pokročilú odbornú prípravu zdravotníckych pracovníkov“ Prevencia a diagnostika infekcie HIV
Príloha 0 k Tarifnej dohode v oblasti povinného zdravotného poistenia Volgogradskej oblasti na 208 Zoznam klinických a štatistických skupín chorôb v dennom stacionári s uvedením relatívnych a manažérskych koeficientov
© E.M.Shilov, N.L. Kozlovskaya, Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08
Vývojár: Vedecká spoločnosť nefrológov Ruska, Asociácia nefrológov Ruska
Pracovná skupina:
Shilov E.M. Viceprezident NONR, hlavný nefrológ Ruskej federácie, prednosta. Klinika nefrológie a
hemodialýza IPO GBOU VPO Prvá MGMU im. ONI. Sechenov z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Dr. med. vedy, profesor Kozlovskaya N.L. Profesor oddelenia nefrológie a hemodialýzy IPO, vedúci výskumník Oddelenie nefrológie, Výskumné centrum
Sechenov Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita, Dr. Sci., Profesor Korotchaeva Yu.V. vedúci výskumník Katedra nefrológie, Národné výskumné centrum, docent Katedry nefrológie a hemodialýzy, Inštitút postgraduálneho vzdelávania, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. I.M., Cand. med. vedy
KLINICKÉ POKYNY PRE DIAGNOSTIKU A LIEČBU RÝCHLO PROGRESÍVNEJ GLOMERULONEFRITÍDY (EXTRAKAPILÁRNA GLOMERULONEFRITÍDA S TVORENÍM POLMESIKA)
Vývojár: Vedecká spoločnosť nefrológov Ruska, Asociácia nefrológov Ruska
Shilov E.M. Viceprezident SSNR, hlavný nefrológ Ruskej federácie, vedúci odd
nefrológie a hemodialýzy FPPTP Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor Katedry nefrológie a hemodialýzy FPPTP, vedúci vedecký pracovník Katedry nefrológie vedecko-výskumného centra Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Korotchaeva Ju.V. vedúci vedecký pracovník Katedry nefrológie vedecko-výskumného centra Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. MUDr.I. M. Sechenov, PhD
skratky:
BP - krvný tlak AZA -azatioprín
ANCA - protilátky proti cytoplazme neutrofilov ANCA-SV - ANCA-asociovaná systémová vaskulitída
ANCA-GN - ANCA-asociované glomerulo-
AT - protilátky
RPGN - rýchlo progresívna glomerulonefritída ARB - blokátory angiotenzínových receptorov URT - horné dýchacie cesty VIG - intravenózny imunoglobulín HD - hemodialýza
GPA - granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova)
HA - glukokortikoidy
GN - glomerulonefritída
RRT - renálna substitučná terapia
i-ACE - inhibítory konvertujúce angiotenzín
enzým
Ischemická choroba srdca
MP - lieky MMF - mykofenolát mofetil MPA - mikroskopická polyangiitída MPO - myeloperoxidáza MPA - kyselina mykofenolová NS - nefrotický syndróm PR-3 - proteináza-3 PF - plazmaferéza
eGFR - odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie
SLE - systémový lupus erythematosus ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie UP - periarteritis nodosa CKD - chronické ochorenie obličiek CRF - chronické renálne zlyhanie centrálneho nervového systému - centrálny nervový systém CF - cyklofosfamidové EKG - elektrokardiogram EGPA - eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou-Strauss (synonymum - Chergov syndróm)
Zo strany pacienta Zo strany lekára Ďalší smer použitia
Úroveň 1 „Odborníci odporúčajú“ Prevažná väčšina pacientov v podobnej situácii by radšej nasledovala odporúčanú cestu a len malá časť z nich by túto cestu odmietla. Drvivej väčšine ich pacientov lekár odporučí ísť touto cestou. odporúčanie možno akceptovať ako štandard zdravotníckeho personálu vo väčšine klinických situácií
Úroveň 2 „Odborníci veria“ Väčšina pacientov v tejto situácii by bola za odporúčanú cestu, ale veľká časť by túto cestu odmietla.Pre rôznych pacientov by sa mali vybrať rôzne odporúčania, aby im vyhovovali. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré sú v súlade s hodnotami a preferenciami pacienta. Odporúčania si pred prijatím ako klinický štandard pravdepodobne vyžiadajú diskusiu so všetkými zainteresovanými stranami.
„Žiadna gradácia“ (NG) Táto úroveň sa používa, keď sa odporúčanie zakladá na zdravom rozume odborného výskumníka alebo keď diskutovaná téma neumožňuje adekvátne uplatnenie systému dôkazov používaného v klinickej praxi.
tabuľka 2
Posúdenie kvality dôkazovej základne (zostavenej v súlade s klinickými usmerneniami KEUO)
Kvalita dôkazovej základne Hodnota
A - vysoká Odborníci sú presvedčení, že očakávaný efekt je blízko vypočítanému
B - priemer Odborníci sa domnievajú, že očakávaný účinok je blízky vypočítanému účinku, ale môže sa výrazne líšiť
С - nízky Očakávaný účinok sa môže výrazne líšiť od vypočítaného účinku
О - veľmi nízky Očakávaný účinok je veľmi neistý a môže byť veľmi vzdialený od vypočítaného
2. Definícia, epidemiológia, etiológia (tabuľka 3)
Tabuľka 3
Definícia
Rýchlo progresívna glomerulonefritída (RPGN) je urgentná nefrologická situácia vyžadujúca urgentné diagnostické a terapeutické opatrenia. RPGN je klinicky charakterizovaný akútnym nefritickým syndrómom s rýchlo progredujúcim zlyhaním obličiek (zdvojnásobenie kreatinínu do 3 mesiacov), morfologicky - prítomnosťou extrakapilárneho alebo vláknitého polmesiaca vo viac ako 50% glomerulov.
Synonymá termínu: subakútny GBV, malígny GBV; všeobecne akceptovaný morfologický termín používaný na označenie RPGN je extrakapilárna glomerulonefritída s polmesiacom.
Epidemiológia
Frekvencia RPGN je 2-10% všetkých foriem glomerulonefritídy zaznamenaných v špecializovaných nefrologických nemocniciach.
Etiológia
RPGN môže byť idiopatická alebo sa môže vyvinúť v kontexte systémových ochorení (ANCA-asociovaná vaskulitída, Goodpastureov syndróm, SLE).
3. Patogenéza (tabuľka 4)
Tabuľka 4
Polmesiačiky sú výsledkom vážneho poškodenia glomerulov s prasknutím kapilárnych stien a prienikom plazmatických bielkovín a zápalových buniek do priestoru Shumlyansky-Bowmanovho puzdra. Hlavnou príčinou tohto vážneho poškodenia je expozícia ANCA, anti-BMC protilátkam a imunitným komplexom. Bunkové zloženie polmesiaca je reprezentované najmä proliferujúcimi bunkami parietálneho epitelu a makrofágmi. Evolúcia polmesiaca - reverzný vývoj alebo fibróza - závisí od stupňa akumulácie makrofágov v priestore kapsuly Shumlyansky-Bowman a jej štrukturálnej integrity. Prevaha makrofágov v bunkovom polmesiaci je sprevádzaná prasknutím puzdra, následným vstupom fibroblastov a myofibroblastov z interstícia, syntézou matrixových proteínov týmito bunkami – kolagénov I. a III. typu, fibronektínu, čo vedie k tzv. ireverzibilná fibróza polmesiaca. Dôležitú úlohu v regulácii procesov priťahovania a akumulácie makrofágov v mesiačikoch majú chemokíny - monocytový chemoatraktant proteín-I (MCP-I) a zápalový proteín makrofágov-1 (MIP-1). Vysoká expresia týchto chemokínov v miestach tvorby mesiačikov s vysokým obsahom makrofágov sa nachádza pri RPGN s najťažším priebehom a zlou prognózou. Dôležitým faktorom vedúcim k fibróze mesiačikov je fibrín, na ktorý sa premieňa fibrinogén, ktorý sa dostáva do dutiny kapsuly v dôsledku nekrózy kapilárnych slučiek glomerulu.
4. Klasifikácia
V súčasnosti bolo identifikovaných päť imunopatogenetických typov RPGN v závislosti od prevládajúceho mechanizmu poškodenia, klinického obrazu a laboratórnych parametrov (Glassock, 1997). Hlavnými imunopatologickými kritériami, ktoré určujú každý typ RPGN, sú typ luminiscencie imunoreaktantov vo vzorke renálnej biopsie a prítomnosť poškodzujúceho faktora (protilátky proti BMC, imunitné komplexy, ANCA) v sére pacienta (tabuľka 5).
Tabuľka 5
Charakteristika imunopatogenetických typov EKGN
Patogenetický typ EKGN séra
IF mikroskopia obličkového tkaniva (typ fluorescencie) Anti-BMC komplement (pokles hladiny) ANCA
I lineárny + - -
II zrnitý - + -
IV lineárny + - +
Typ I ("protilátka", "anti-BMK-nefritída"). Je to spôsobené škodlivým účinkom protilátok proti BMC. Je charakterizovaná „lineárnou“ luminiscenciou protilátok vo vzorke renálnej biopsie a prítomnosťou cirkulujúcich protilátok proti BMC v krvnom sére. Existuje buď ako izolované (idiopatické) ochorenie obličiek, alebo ako ochorenie so súčasným poškodením pľúc a obličiek (Goodpasture syndróm).
Typ II ("imunokomplex"). Je to spôsobené ukladaním imunitných komplexov v rôznych častiach obličkových glomerulov (v mezangiu a stene kapilár). Pri renálnej biopsii sa odhalí prevažne „granulárny“ typ fluorescencie, v sére chýbajú anti-BMK protilátky a ANCA a u mnohých pacientov môže byť znížená hladina komplementu. Najtypickejšie pre RPGN spojené s infekciami (post-streptokoková RPGN), kryoglobulinémiou, systémovým lupus erythematosus (SLE).
Typ III ("nízka imunita"). Poškodenie je spôsobené bunkovými imunitnými odpoveďami, vrátane neutrofilov a monocytov, aktivovaných antineutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami (ANCA). Luminiscencia imunoglobulínov a komplementu v biopsii chýba alebo je nevýznamná (rai-tship, „nízkoimunitný“ GN), v sére sa detegujú ANCA namierené proti proteináze-3 alebo myeloperoxidáze. Tento typ ECGN je prejavom vaskulitídy spojenej s ANCA (MPA, GPA, Wegener).
Typ IV je kombináciou dvoch patogenetických typov – protilátkový (typ I) a asociovaný s ANCA, alebo nízkoimunitný (typ III). Súčasne sa v krvnom sére stanovujú protilátky proti BMC aj ANCA a pri renálnej biopsii sa zisťuje lineárna žiara protilátok proti BMC ako pri klasickej anti-BMC nefritíde. V tomto prípade je možná aj proliferácia mezangiálnych buniek, ktorá v klasickom protilátkovom type ECGN chýba.
Typ V (skutočný "idiopatický"). U tohto extrémne vzácneho typu sa faktory imunitného poškodenia nedajú zistiť ani v cirkulácii (neexistujú žiadne anti-BMC protilátky a ANCA, hladina komplementu je normálna), ani v renálnej biopsii (neexistuje vôbec žiadna fluorescencia imunoglobulínu). Predpokladá sa, že je založený na bunkovom mechanizme poškodenia obličkového tkaniva.
Spomedzi všetkých typov RPGN viac ako polovica (55 %) pripadá na RPGN spojené s ANCA (typ III), dva ďalšie typy RPGN (I a II) sú distribuované približne rovnako (20 a 25 %). Charakteristiky hlavných typov BPGN sú uvedené v tabuľke. 6.
Na základe prítomnosti určitých sérologických markerov (a ich kombinácií) možno predpokladať typ fluorescencie vo vzorke renálnej biopsie a podľa toho aj mechanizmus poškodenia – patogenetický typ RPGN, ktorý je dôležité zvážiť pri výbere liečby. program.
Tabuľka 6
Klasifikácia typov BPGN
Typ RPGN Charakteristika Klinické varianty Frekvencia,%
I Sprostredkované protilátkami proti BMC: lineárne depozity IgG pri imunohistologickom vyšetrení tkaniva obličiek Goodpastureov syndróm Izolované poškodenie obličiek spojené s protilátkami proti BMC 5
II Imunokomplex: granulárne depozity imunoglobulínu v glomerulách obličiek Postinfekčný Poststreptokokový S viscerálnymi abscesmi Lupus-nefritída Hemoragická vaskulitída 1dA-nefropatia Zmiešaná kryoglobulinémia Membranoproliferatívna GN 30-40
III spojené s ANCA: Nízka imunita s absenciou imunitných depozitov v imunologickej štúdii GPA MPA EGPA 50
IV Kombinácia typu I a III - -
V ANCA-negatívna renálna vaskulitída: nedostatok imunitných depozit Idiopatická 5-10
Odporúčanie 1. Vo všetkých prípadoch RPGN by sa mala čo najskôr vykonať biopsia obličky. Morfologické vyšetrenie tkaniva obličiek by sa malo vykonávať s povinným použitím fluorescenčnej mikroskopie.
Komentár: ANCA-SV je najčastejšou príčinou RPGN. Postihnutie obličiek pri týchto ochoreniach je faktorom zlej prognózy pre obličkové aj celkové prežívanie. V tomto smere je biopsia obličky mimoriadne dôležitá nielen z diagnostického, ale aj z prognostického hľadiska.
5. Klinické prejavy RPGN (tabuľka 7)
Tabuľka 7
Klinický syndróm RPGN zahŕňa dve zložky:
1. syndróm akútnej nefritídy (syndróm akútnej nefritídy);
2. rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, ktoré z hľadiska rýchlosti straty funkcie obličiek zaujíma medzipolohu medzi akútnym zlyhaním obličiek a chronickým zlyhaním obličiek, t.j. znamená vývoj urémie do jedného roka od okamihu prvých príznakov ochorenia.
Táto rýchlosť progresie zodpovedá zdvojnásobeniu hladiny kreatinínu v sére za každé 3 mesiace choroby. K fatálnej strate funkcie však často dochádza už v priebehu niekoľkých (1-2) týždňov, čo spĺňa kritériá pre ARF.
6. Princípy diagnostiky RPGN
RPGN je diagnostikovaná na základe posúdenia rýchlosti zhoršenia funkcie obličiek a uvoľnenia hlavného nefrologického syndrómu (akútny nefritický a / alebo nefrotický).
6.1. Laboratórna diagnostika RPGN (tabuľka 8)
Tabuľka 8
Kompletný krvný obraz: normochromická anémia, možná neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia, trombocytóza alebo trombocytopénia, zvýšená ESR
Všeobecná analýza moču: proteinúria (od minimálnej po masívnu), erytrocytúria, zvyčajne závažná, prítomnosť erytrocytových odliatkov, leukocytúria
Biochemický krvný test: zvýšená koncentrácia kreatinínu, kyseliny močovej, draslíka, hypoproteínu a hypoalbuminémie, dyslipidémia v prípadoch nefrotického syndrómu
Znížená GFR (určená klírensom kreatinínu - Rebergov test a / alebo metódy výpočtu SKR-EP1, MRYai; použitie Cockcroft-Gaultovho vzorca je nežiaduce z dôvodu "nadhodnotenia" GFR o 20-30 ml
Imunologické štúdie: definícia
Imunoglobulíny A, M a B
Doplniť
ANCA v krvnom sére pomocou nepriamej imunofluorescencie alebo enzýmového imunosorbentového testu na stanovenie špecificity pre PR-3 a MPO
Anti-BMK protilátky
6.2. Histologické vyšetrenie biopsie obličiek
Komentár: Biopsia obličky je indikovaná u všetkých pacientov s RPGN. Jeho realizácia je nevyhnutná predovšetkým na posúdenie prognózy a výber optimálnej liečebnej metódy: včasný aplikovaný agresívny režim imunosupresívnej liečby niekedy umožňuje obnoviť filtračnú funkciu obličiek aj v situácii, keď už stupeň jej zhoršenia dosiahol konečné štádium zlyhania obličiek (ESRD). V tomto ohľade by sa pri RPGN mala vykonať biopsia obličky aj pri ťažkom zlyhaní obličiek vyžadujúcom hemodialýzu (HD).
Morfologické charakteristiky rôznych typov RPGN nájdete v odporúčaniach pre anti-BMC GN, ANCA-GN a lupusovú nefritídu.
6.3. Odlišná diagnóza
Pri zisťovaní RPGN syndrómu je potrebné vylúčiť stavy, ktoré sa navonok podobajú (napodobňujú) RPGN, ale majú iný charakter, a preto si vyžadujú odlišný terapeutický prístup. Vo svojej podstate ide o tri skupiny chorôb:
(1) nefritída - akútna postinfekčná a akútna intersticiálna spravidla s priaznivou prognózou, pri ktorej sa imunosupresíva používajú iba v niektorých prípadoch;
(2) akútna tubulárna nekróza s vlastným priebehom a liečbou;
(3) skupina vaskulárnych ochorení obličiek, ktoré kombinujú lézie ciev rôzneho kalibru a rôznej povahy (trombóza a embólia veľkých ciev obličiek, sklerodermická nefropatia, trombotické mikroangiopatie rôzneho pôvodu). Vo väčšine prípadov možno tieto stavy klinicky vylúčiť (pozri tabuľku 9).
Na druhej strane prítomnosť a znaky extrarenálnych symptómov môžu naznačovať ochorenie, pri ktorom sa RPGN často vyvíja (SLE, systémová vaskulitída, lieková reakcia).
7. Liečba RPGN
7.1. Všeobecné princípy liečby RPGN (extrakapilárna GN)
RPGN sa vyskytuje častejšie ako prejav systémového ochorenia (SLE, systémová vaskulitída, esenciálna zmiešaná kryoglobulinémia a pod.), menej často ako idiopatické ochorenie, ale princípy liečby sú všeobecné.
Je potrebné - ak je to možné - urgentné vyšetrenie séra na prítomnosť anti-BMK protilátok a ANCA; biopsia obličky je potrebná na včasnú diagnostiku (detekcia EKGN a typu luminiscencie protilátok – lineárna, granulárna, „nízkoimunitná“), posúdenie prognózy a voľba taktiky terapie.
Odporúčanie 1. Aby sa predišlo ireverzibilnej katastrofálnej strate funkcie obličiek, je potrebné začať urgentne a ihneď po stanovení klinickej diagnózy RPGN (akútny nefritický syndróm v kombinácii s rýchlo progresívnym zlyhaním obličiek s normálnou veľkosťou obličiek a vylúčením iných príčin ARF) . (1B)
Poznámky: Odloženie liečby o niekoľko dní môže zhoršiť účinnosť liečby, pretože keď sa rozvinie anúria, liečba je takmer vždy neúspešná. Ide o jedinú formu GN, pri ktorej je riziko vzniku nežiaducich účinkov imunosupresívnej liečby neporovnateľné s možnosťou nepriaznivej prognózy pri prirodzenom priebehu ochorenia a neskoršom začatí liečby.
Tabuľka 9
Diferenciálna diagnostika RPGN
Štáty, ktoré reprodukujú BPGN Charakteristické črty
Antifosfolipínový syndróm (APS-nefropatia) Prítomnosť sérových protilátok proti kardiolipínu tried 1dM a! Dv a/alebo protilátok proti B2-glykoproteínu-dy1, lupus antikoagulant. Zvýšená plazmatická koncentrácia d-diméru, produktov degradácie fibrínu. Absencia alebo nevýznamné zmeny v analýze moču (zvyčajne "stopová" proteinúria, slabý močový sediment) s výrazným znížením GFR. Klinické prejavy arteriálnych (akútny koronárny syndróm / akútny infarkt myokardu, akútna cerebrovaskulárna príhoda) a venóznych (hlboká žilová trombóza nôh, pľúcna embólia, trombóza obličkových žíl) ciev, žilová sieťka
Hemolyticko-uremický syndróm Súvisí s infekčnou hnačkou (s typickým hemolyticko-uremickým syndrómom). Identifikácia spúšťačov aktivácie komplementu (vírusové a bakteriálne infekcie, trauma, tehotenstvo, lieky). Ťažká anémia s príznakmi mikroangiopatickej hemolýzy (zvýšené hladiny LDH, znížený haptoglobín, schizocytóza), trombocytopénia
Sklerodermická nefropatia Kožné a orgánové príznaky systémovej sklerodermie. Výrazné a nekontrolované zvýšenie krvného tlaku. Žiadne zmeny v testoch moču
Akútna tubulárna nekróza spojená s užívaním lieku (najmä NSAID, nenarkotických analgetík, antibiotík). Makrohematúria (pravdepodobný výtok krvných zrazenín). Rýchly rozvoj oligúrie
Akútna tubulointersticiálna nefritída Typicky jasná príčina (užívanie liekov, sarkoidóza). Znížená relatívna hustota moču pri absencii závažnej proteinúrie
Cholesterolová embólia intrarenálnych artérií a arteriol * Súvislosť s endovaskulárnym výkonom, trombolýza, tupá abdominálna trauma. Výrazné zvýšenie krvného tlaku. Príznaky reakcie akútnej fázy (horúčka, strata chuti do jedla, telesná hmotnosť, artralgia, zvýšená ESR, koncentrácia C-reaktívneho proteínu v sére). Hypereozinofília, eozinofília. Livedo sieťka s trofickými vredmi (častejšie na koži dolných končatín). Systémové príznaky cholesterolovej embólie (náhla jednostranná slepota, akútna pankreatitída, črevná gangréna)
* V zriedkavých prípadoch vedie k rozvoju RPGN, vrátane súvisiaceho s ANCA.
Odporúčanie 1. 1. Liečbu RPGN treba začať ešte pred obdržaním výsledkov diagnostických štúdií (sérologických, morfologických) pulznou terapiou metylprednizolónom v dávke do 1000 mg počas 1-3 dní. (1A)
Komentáre:
Táto taktika je plne opodstatnená, aj keď nie je možné vykonať biopsiu obličiek u pacientov, ktorých závažnosť stavu bráni tomuto postupu. Bezprostredne po overení diagnózy RPGN by sa mali ku glukokortikoidom pridať alkylačné lieky [ultra vysoké dávky cyklofosfamidu (CP)], najmä u pacientov s vaskulitídou (lokálnou renálnou alebo systémovou) a cirkulujúcou ANCA a lupusovou nefritídou. Intenzívnu plazmaferézu (PF) je vhodné kombinovať s imunosupresívami v prípadoch:
a) anti-BMK-nefritída za predpokladu, že liečba sa začne skôr, ako sa objaví potreba hemodialýzy;
b) u pacientov s non-anti-BMC EKGN, ktorí majú príznaky zlyhania obličiek vyžadujúce hemodialýzu v čase diagnózy (TFR viac ako 500 μmol / l) pri absencii známok ireverzibilného poškodenia obličiek podľa údajov z nefrobiopsie (viac ako 50 % bunkových alebo fibrocelulárnych mesiačikov).
Počiatočná liečba RPGN závisí od jeho imunopatogenetického typu a potreby dialýzy od okamihu diagnózy (tabuľka 10).
Tabuľka 10
Počiatočná liečba RPGN (EKGN) v závislosti od patogenetického typu
Typ sérologická terapia / požiadavka na HD
I Anti-BMC-ochorenie (a-BMK +) (ANCA -) HA (0,5-1 mg/kg perorálne ± pulzná terapia v dávke do 1000 mg počas 1-3 dní) PF (intenzívne) Konzervatívny manažment
II IR ochorenie (a-BMK -), (ANCA -) HA (vo vnútri alebo "pulzy") ± cytostatiká (CF) - vo vnútri (2 mg / kg / deň) alebo intravenózne (15 mg / kg, ale nie> 1 G )
III "Nízka imunita" (a-BMK -) (ANCA +) HA (vnútri alebo "pulzy") CF GS (vnútri alebo "pulzy") CF. Intenzívna výmena plazmy - denne počas 14 dní s náhradným objemom 50 ml / kg / deň
IV Kombinované (a-BMK +) (ANCA +) Rovnako ako pri type I Ako pri type I
V "Idiopatická" (a-BMC -) (ANCA -) Ako pri type III Rovnako ako pri type III
7.2.1. Anti-BMC nefritída (Glassock typ I, 1997), vrátane Goodpastureovho syndrómu.
diagnostika 100% mesiačikov podľa adekvátnej nefrobiopsie a bez pľúcneho krvácania), treba začať s imunosupresiou cyklofosfamidom, kortikosteroidmi a plazmaferézou. (1B)
komentár:
Pri hladine kreatinínu v krvi nižšej ako 600 μmol / l sa predpisuje perorálny prednizón v dávke 1 mg / kg / deň a cyklofosfamid v dávke 2 až 3 mg / kg / deň. Po dosiahnutí stabilného klinického účinku sa dávka prednizolónu v priebehu nasledujúcich 12 týždňov postupne znižuje a po 10 týždňoch liečby sa cyklofosfamid úplne zruší. Terapia imunosupresívnymi liekmi je kombinovaná s intenzívnou plazmaferézou, ktorá sa vykonáva denne. Ak existuje riziko rozvoja pľúcneho krvácania, časť objemu odobratej plazmy sa nahradí čerstvou zmrazenou plazmou. Stabilný účinok sa dosiahne po 10-14 sedeniach plazmaferézy. Tento spôsob liečby umožňuje zlepšiť funkciu obličiek u takmer 80 % pacientov a pokles azotémie začína v priebehu niekoľkých dní po začiatku plazmaferézy.
Pri obsahu kreatinínu v krvi viac ako 600 μmol / l je agresívna liečba neúčinná a zlepšenie funkcie obličiek je možné len u malého počtu pacientov s nedávnou anamnézou ochorenia, rýchlou progresiou (v priebehu 1-2 týždňov) a prítomnosť potenciálne reverzibilných zmien v biopsii obličiek. V týchto situáciách sa hlavná terapia uskutočňuje v kombinácii s hemodialýzou.
7.2.2. Imunokomplex RPGN (typ II podľa Glassocka, 1997).
Odporúčanie 6. Pri rýchlo progresívnom lupus GN (typ IV) sa odporúča predpísať cyklofosfamid (CF) (1B) intravenózne v dávke 500 mg každé 2 týždne počas 3 mesiacov (celková dávka 3 g) alebo prípravky mykofenolových látok kyseliny (IFC) (mykofenolátmofetil [MMF] (1B) v cieľovej dávke 3 g/deň počas 6 mesiacov alebo mykofenolát sodný v ekvivalentnej dávke) v kombinácii s GCS vo forme intravenóznych „pulzov“ metylprednizolónu dávka 500-750 mg počas 3 po sebe nasledujúcich
dní a potom perorálny prednizolón 1,0 – 0,5 mg/kg/deň počas 4 týždňov s postupným znižovaním na<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).