Črevná trombóza predstavuje približne 50 % všetkých prípadov črevnej ischémie. Akútna ischémia bola zvyčajne výsledkom embólie alebo organizovanej trombózy hornej mezenterickej artérie.
Okamžité príčiny črevnej trombózy
U takýchto pacientov sa zistí fibrilácia predsiení alebo iné typy, menej často parietálne tromby v srdcových komorách po prekonaní akútneho infarktu myokardu. Pri anamnéze sa často zistia epizódy embólie. Oveľa menej často môžu ako zdroj embólie slúžiť predsieňové myxómy (paradoxné embólie) alebo fragmenty aterosklerotických plátov, ktoré sa odlupujú počas intervencií (iatrogénne embólie). Najčastejšie sa embólia dostávajú do hornej mezenterickej tepny, hoci je možná aj embólia kmeňa celiakie. Akútna črevná trombóza sa vyskytuje 2-krát častejšie u žien a priemerný vek pacientov je 70 rokov.
Príznaky trombózy čreva
Ochorenie sa prejavuje náhlymi silnými bolesťami v epigastriu alebo v pupočnej oblasti, po ktorých sa často objavuje profúzne zvracanie a výbušné hnačky. Zvyčajne až do tohto bodu pacienta nič netrápilo. Objektívne prejavy z brušných orgánov môžu chýbať alebo sú nešpecifické vo forme abdominálnej distenzie, absencie alebo naopak normálnej peristaltiky, ale bez akýchkoľvek peritoneálnych symptómov. Táto kombinácia príznakov črevnej trombózy je typická, zatiaľ čo syndróm silnej bolesti je v rozpore s inými klinickými prejavmi ochorenia. Peritoneálne symptómy, výskyt krvi vo výkaloch alebo zvratkoch naznačujú ťažkú črevnú ischémiu a jej pravdepodobný infarkt. Bohužiaľ, zlé symptómy v počiatočných štádiách ochorenia môžu viesť k neskorej diagnóze, t.j. diagnóza sa stanoví až vtedy, keď je ischémia taká výrazná, že sa u pacienta objavia peritoneálne symptómy. To môže vysvetliť vysokú úmrtnosť medzi týmito pacientmi. Takže podľa správ publikovaných v rokoch 1967 až 1990 bola úmrtnosť v priemere 78% (44-100%). Trombóza hornej mezenterickej artérie sa môže vyskytnúť na pozadí nediagnostikovanej alebo neliečenej progresívnej stenózy. Často sa pri odbere anamnézy u týchto pacientov ukáže, že dlhodobo trpeli ischemickou chorobou hrubého čreva a majú aj výrazný úbytok hmotnosti. Mortalita u pacientov s trombózou mezenterickej artérie superior je vyššia, pretože artéria je trombovaná počnúc od úst. V prípade embólie sú vetvy umiestnené distálne od pankreatoduodenálnych a stredných artérií hrubého čreva častejšie upchaté, takže aj keď je prísun krvi do čreva vážne ovplyvnený, zostáva na určitej úrovni.
Diagnostika trombózy
Včasná diagnostika črevnej trombózy je možná pri primeranej bdelosti a správnej interpretácii skromných počiatočných príznakov. Je potrebné pokúsiť sa identifikovať možné srdcové abnormality alebo príznaky aterosklerotických lézií (40 % pacientov má príznaky ochorenia periférnych artérií). Dôležitú úlohu zohráva počítanie počtu leukocytov (výrazná leukocytóza), stanovenie koncentrácie sérovej amylázy a anorganických fosfátov (ich hladina sa zvyšuje u polovice pacientov), štúdium zloženia plynov v krvi na zistenie metabolickej acidózy. Na obyčajnej rádiografii brušných orgánov možno zistiť nešpecifickú expanziu slučiek tenkého čreva.
Angiografické vyšetrenie mezenterických artérií môže potvrdiť diagnózu, ale jej dokončenie si vyžaduje čas, čo oneskoruje liečbu. V prítomnosti zjavných symptómov nie je peritonitída indikovaná. V tomto prípade by ste mali okamžite vykonať. Pacientom so syndrómom silnej bolesti a minimálnymi príznakmi brušných orgánov sa ukáže katétrová angiografia (alebo MRA) v selektívnom kontraste aorty a jej viscerálnych vetiev. V prípade embólie hornej mezenterickej artérie sú jej proximálne segmenty zreteľne kontrastné.
Pokiaľ ide o duplexné skenovanie a črevnú trombózu, jeho realizácii bráni nadmerná akumulácia plynov v črevných slučkách, ktorá je u tejto skupiny pacientov často pozorovaná. MRA umožňuje jasnú vizualizáciu proximálnych mezenterických ciev, ale distálne vetvy sú počas tejto štúdie zle vizualizované. Ako už bolo uvedené skôr, je ťažké odhaliť ischémiu resp. V tomto smere môže pomôcť MRA, no v súčasnosti sa táto metóda veľmi nepoužíva.
Liečba trombózy čriev
V každom prípade je najprv potrebné predpísať intenzívnu terapiu, konkrétne široké spektrum intravenózneho účinku, ako aj vykonať systémovú heparinizáciu. Je lákavé použiť intervenčné rádiologické terapie, ako je angioplastika a intraarteriálna mezenterická trombolýza. Rozhodnutie o ich možnom použití je možné urobiť priamo počas diagnostickej štúdie, t.j. ihneď po stanovení röntgenovej diagnózy. Avšak aj v prípade úspešnej revaskularizácie je pravdepodobnosť nekrózy v ktorejkoľvek časti čreva dosť vysoká. Dve hlavné terapeutické úlohy – revaskularizáciu pri trombóze čreva a resekciu neživotaschopnej časti čreva – je v súčasnosti možné riešiť len pomocou otvorenej chirurgickej intervencie. Výsledky tejto možnosti liečby sa v poslednom čase zlepšili, aj keď úmrtnosť po operácii na črevnú trombózu je stále vysoká. Podľa retrospektívnej analýzy 92 pacientov je to v rozmedzí 21 %.
Po krátkom priebehu prípravnej intenzívnej starostlivosti sa pri črevnej trombóze čo najskôr vykoná laparotómia. stav pacienta je naliehavý. V prvom rade je potrebné posúdiť stupeň životaschopnosti čreva a zistiť dĺžku životaschopného čreva. Prítomnosť voľnej páchnucej tekutiny v brušnej dutine naznačuje rozšírenú črevnú nekrózu. Ischemické hrubé črevo má charakteristický vzhľad, je bez lesku, je natreté matne sivou farbou a neperistaltuje / pareticky. Nekrotické oblasti čreva sú purpurovo-čierne, ľahko zraniteľné a majú perforáciu. Zachovanie pulzácie proximálnych segmentov mezenterickej artérie svedčí v prospech embólie, úplná absencia pulzu, počnúc ústím arteria mezenterica superior, slúži ako marker trombózy.
V mnohých prípadoch je ischémia pri črevnej trombóze taká predĺžená a výrazná, že chirurgická revaskularizácia nie je možná a v tomto prípade je možná len paliatívna liečba. V tých prípadoch, kde je nádej, že črevo je dostatočne životaschopné, treba pred rozhodnutím o jeho resekcii vykonať revaskularizáciu. Po úspešnej revaskularizácii sa predtým pochybné segmenty čreva môžu ukázať ako celkom životaschopné a na resekciu ostanú len jeho jednoznačne ischemické úseky. Revaskularizácia môže pozostávať z embolektómie alebo rekonštrukčnej intervencie pre črevnú trombózu.
Embolektómia hornej mezenterickej artérie
Počnúc bodom výstupu spod krčka pankreasu až po penetráciu do spodnej časti mezentéria je izolovaný proximálny segment hornej mezenterickej artérie. Tepna sa uvoľní na 3-4 cm, pričom si treba dávať pozor na poškodenie jej konárov. V prípadoch, keď pacient ešte nepodstúpil systémovú heparinizáciu, sa 5000 U vstrekne intravenózne. heparín. Vykoná sa transverzálna arteriotómia, po ktorej sa artéria reviduje proximálne a distálne pomocou 3 alebo 4 Fr Fogartyho katétra (určeného na embolektómiu). Pomocou tohto katétra sa odstránia embólie a obnoví sa dobrý pulzujúci prietok krvi. Ak nie je možné dosiahnuť centrálny prietok krvi, potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou trombózu alebo stenózu hornej mezenterickej artérie, čo si vyžaduje rekonštrukčnú intervenciu.
Rekonštrukčná intervencia na hornej mezenterickej tepne
Revaskularizácia spočíva v posune z aorty do priechodného segmentu arteria mezenterica superior alebo v reimplantácii zdravého segmentu arteria mezenterica superior do aorty. V prípade perforácie čreva alebo zjavnej ischémie vyžadujúcej resekciu sa vaskulárne štepy nemajú používať. V tejto situácii je operáciou voľby aorto-mezenterický skrat s obrátenou veľkou safénou alebo priama reimplantácia hornej mezenterickej artérie do aorty. V prípade núdze je revaskularizácia jednej cievy zvyčajne adekvátna, hoci sa všeobecne verí, že rekonštrukcia viacerých ciev je vysoko účinná.
Hodnotenie životaschopnosti čriev
Nie je vždy ľahké pochopiť, ktorá časť čreva zostáva neživotaschopná. To platí najmä v prípadoch rozšírenej črevnej nekrózy. V tomto prípade je mimoriadne dôležité rozhodnutie, ako dlho by mala byť resekcia pri črevnej trombóze, pretože od toho závisia dlhodobé výsledky operácie. Zvyčajne sa životaschopnosť čreva hodnotí klinicky, podľa prítomnosti pulzácie arkád, farby čreva, jeho peristaltiky a krvácania okrajov resekovaného čreva. Okrem určovania pulzácie arkád sa môžete dodatočne uistiť o udržiavaní prietoku krvi na úrovni črevnej steny pomocou Dopplerovho senzora. Okrem toho môžete použiť dosť ťažkopádnu techniku, ktorá spočíva v intravenóznom podaní fluoresceínu v dávke 10-15 ml / kg a následnom vyšetrení čreva, osvetleného Woodovou lampou. Ak ihneď po intravenóznom podaní lieku črevo nezačne žiariť, znamená to jeho neživotaschopnosť. Medzi cenné metódy na hodnotenie intestinálnej perfúzie patrí pulzná oxymetria a laserová dopplerovská prietokomeria. Kombinované použitie klinického hodnotenia a Dopplerovej sondy je zvyčajne postačujúce. Ischemické črevo je šetrne resekované, aby sa zachovalo čo najviac čreva; môžu byť potrebné segmentálne resekcie s viacerými anastomózami.
Dôležitú úlohu zohráva správny pooperačný manažment pacientov, ktorí podstúpili rozsiahlu resekciu čreva. V prípade, že je resekované tenké aj hrubé črevo, je potrebné starostlivo sledovať objem stratených tekutín a elektrolytov (najmä hladinu draslíka). Okrem toho sa má u takýchto pacientov v skorom pooperačnom období začať úplná parenterálna výživa.
Po revaskularizácii je bežné opustiť oblasti čreva aj s pochybnou životaschopnosťou (platí to najmä v prípadoch, keď je pravdepodobný výskyt syndrómu skráteného čreva). V tejto situácii je 24-48 hodín po primárnom chirurgickom zákroku pre črevnú trombózu potrebná opakovaná laparotómia, počas ktorej sa hodnotí životaschopnosť týchto sporných oblastí čreva a kontroluje sa konzistencia črevných anastomóz. Ak je v tomto štádiu životaschopnosť čreva otázna, potom sa plánujú opakované laparotómie a vykonávajú sa, kým sa stav zostávajúceho čreva nepreukáže. Takíto pacienti vyžadujú intenzívnu terapiu s optimalizáciou stavu srdca a dýchacích orgánov, najmä ak sa u nich rozvinie reperfúzny syndróm s multiorgánovým zlyhaním. Niekedy, keď sa objaví syndróm krátkeho čreva, pacienti potrebujú parenterálnu výživu.
Endovaskulárne liečby
V prípade akútnej črevnej trombózy sa často už v čase diagnózy ukáže ako nekrotická. Práve preto nie je indikovaná endovaskulárna intervencia, pretože pacient vyžaduje laparotómiu a resekciu nekrotického čreva. V menej naliehavej situácii, keď je čas na angiografiu, dokáže odhaliť lokálnu trombózu alebo arteriálnu embóliu. V tomto prípade je možné skúsiť vykonať intraarteriálnu trombolýzu pre črevnú trombózu a perkutánnu aspiračnú trombektómiu, ktorá môže byť doplnená balónikovou angioplastikou alebo stentovaním. Správy o takýchto zásahoch sú však stále zriedkavé. Dokonca aj v priaznivých situáciách, iba s použitím klinického vyšetrenia alebo akýchkoľvek laboratórnych diagnostických metód, nie je možné presne predpovedať prevalenciu intestinálnej ischémie. Výsledkom je, že hoci trombolýza a endovaskulárne techniky môžu obnoviť adekvátny prietok arteriálnej krvi do ischemického hrubého čreva, u mnohých pacientov s akútnou ischémiou môže byť aspoň jeden z jeho fragmentov nekrotický.
Článok pripravil a upravil: chirurgPopis
Vnútorné orgány umiestnené v brušnej dutine sú zodpovedné za trávenie a sú hojne zásobované krvou. Prietok krvi k nim zabezpečujú veľké cievy - vetvy aorty. Existuje niekoľko veľkých významných tepnových kmeňov – nepárových: celiakálny kmeň, horná mezenterická tepna (malé a časť hrubého čreva), mezenterická tepna inferior a párové – renálne tepny.
Porušenie prietoku krvi cez viscerálne tepny vedie k nedostatočnému prekrveniu vnútorných orgánov a v dôsledku toho k akútnej alebo chronickej dysfunkcii. Akútna porucha prietoku krvi sa vyvíja s prechodnou obštrukciou cievy trombom alebo fragmentmi aterosklerotického plátu. Zároveň orgán, ktorý kŕmil tepnu, nemá čas kompenzovať nedostatok krvi zo susedných, voľných tepien. Napríklad pri upchatí obličkovej tepny vzniká infarkt obličky, pri upchatí hornej mezenterickej tepny – nekróza tenkého čreva. V týchto podmienkach je vysoká pravdepodobnosť úmrtia a často je potrebná urgentná chirurgická liečba.
Pri chronických poruchách prietoku krvi (so zúžením tepny alebo jej stláčaním zvonku susednými anatomickými štruktúrami) je prietok krvi do orgánu zachovaný, ale výrazne znížený. Orgán má neustály nedostatok kyslíka a živín, jeho funkcie sú narušené, čo sa prejavuje symptómami charakteristickými pre mnohé iné ochorenia vnútorných orgánov (chronická gastritída, žalúdočný vred a dvanástnikový vred, chronická pankreatitída, kolitída). Niektoré orgány, ako je žalúdok, pankreas a pečeň, sú veľmi dobre zásobené krvou, čo umožňuje kompenzovať nedostatočný prietok krvi. Postupom času sa však rozvinie dekompenzácia samotného orgánu alebo patologické zmeny v susedných orgánoch - takzvaný "blood flow stealing syndrome", kedy sa krv zo spoločného cievneho povodia dostáva tam, kde je veľká potreba krvných zložiek. z toho ostatné orgány "nedostávajú" normálny objem krvi, chýba im kyslík a živiny.
Základné diagnostické metódy:
Je možné identifikovať stenózu viscerálnych artérií pomocou ultrazvukového duplexného skenovania ciev brušnej dutiny, s priamou angiografiou a viacvrstvovou počítačovou tomografiou-angiografiou.
Klasifikácia foriem ochorenia:
1. Stenóza trupu celiakie (zásobuje krvou pečeň, slezinu, žalúdok, pankreas)
Tento stav, pri ktorom sa zužuje priesvit kmeňa celiakie, môže byť získaný – vzniká pri poškodení cievy aterosklerózou, alebo vrodený – keď je bránica zvonka stlačená oblúkovitým väzivom (oveľa menej často – pri zápalových ochoreniach , aneuryzmy aorty, vrodené anomálie vývoja, kompresia novotvarmi brušnej dutiny). Prvý dôvod sa často kombinuje s poškodením iných tepien (koronárne - vnútrosrdcové tepny, krčné tepny, tepny dolných končatín), druhým dôvodom je vrodený stav, ktorého prejavy sa rozvíjajú už v mladom veku. Hlavnými orgánmi, ktoré majú nedostatočné zásobovanie krvou, sú žalúdok, pečeň a pankreas, no v dôsledku „syndrómu kradnutia“ trpia aj črevá. Za výrazné zúženie priesvitu tepny sa v súčasnosti považuje viac ako 50 % pôvodného priemeru. Príznaky ochorenia – bolesti brucha, nadúvanie, poruchy stolice v podobe striedania hnačiek a zápchy, nevoľnosť, chudnutie sa spájajú do jediného syndrómu – syndrómu „chronickej brušnej ischémie“ (chronické ischemické ochorenie tráviaceho systému, brušnej dutiny). ischemická choroba). Príčinu zúženia cievy môžete určiť pomocou:
- duplexné skenovanie ciev brušnej dutiny,
- vykonávanie angiografie alebo multispirálnej počítačovej tomografie - angiografia (MSCT angiografia).
Pri určovaní indikácií a výbere spôsobu chirurgickej liečby sa berie do úvahy vek pacienta, závažnosť sťažností, účinnosť konzervatívnej liečby (bez chirurgického zákroku), stupeň kompenzácie funkcie dotknutých orgánov. Indikácie pre chirurgickú liečbu by podľa moderných štandardov mali stanoviť spoločne gastroenterológ a cievny chirurg.
Existujú nasledujúce typy operácií:
- Endovaskulárna balóniková angioplastika so stentovaním trupu celiakie. Táto intervencia sa vykonáva punkciou v stehennej kosti, menej často v iných tepnách. Pomocou špeciálnych tenkých nástrojov sa zúžený úsek kmeňa celiakie zvnútra roztiahne až do obnovenia normálneho priemeru lúmenu a nainštaluje sa stent - tenký "rám" vyrobený z inertných zliatin, ktorý ďalej zabraňuje tepna od opätovného zúženia. Používa sa najčastejšie pri postihnutí kmeňa celiakie aterosklerózou.
- Laparoskopická dekompresia kmeňa celiakie. Operácia sa vykonáva minimálne invazívne zo samostatných vpichov. Táto metóda vám umožňuje narezať väzivo bránice, čím sa celiakálny kmeň „oslobodí“ od jeho tlaku. V tomto prípade sa tepna narovná a nakoniec obnoví svoj normálny priemer. Predtým sa takéto operácie vykonávali na otvorenej brušnej dutine, čo bolo niekedy sprevádzané ťažkým pooperačným obdobím typickým pre otvorené operácie, takže ich prevalencia bola obmedzená. Rozvoj laparoskopickej chirurgie umožnil vykonávať tieto zákroky s dosiahnutím dobrého pooperačného a kozmetického výsledku.
- Operácia bypassu na zúženie / zablokovanie kmeňa celiakie alebo jeho protetiky. Vykonávajú sa v pokročilých štádiách aterosklerózy, keď nie je možné inštalovať stent alebo odstrániť aterosklerotický plát z cievy. Podstatou operácií je vytvorenie bypassového prietoku krvi popri postihnutom celiakálnom kmeni, prípadne jeho nahradenie umelou protézou. Tieto zákroky sú technicky náročné, vykonávajú sa len na otvorenej brušnej dutine a vyžadujú si vysokokvalifikovaného cievneho chirurga.
2. Stenóza hornej mezenterickej tepny
Je oveľa menej častá ako celiakálna stenóza. Najčastejšími príčinami ochorenia sú aterosklerotické zúženie priesvitu hornej mezenterickej tepny (na pozadí systémovej aterosklerózy) a vrodená porucha štruktúry steny tepny – fibromuskulárna dysplázia. Horná mezenterická artéria sa rozvetvuje do mnohých menších ciev, ktoré zásobujú krvou tenké črevo a časť hrubého čreva. Ochorenie často prebieha bez akýchkoľvek príznakov a je ťažké ho diagnostikovať, kým nedôjde k závažným komplikáciám – úplnému upchatiu hornej mezenterickej tepny alebo jej vetiev. V tomto stave končia pacienti na chirurgickej nemocnici s príznakmi prechodnej nekrózy prekrvenej oblasti čreva, ktorú je niekedy veľmi ťažké odlíšiť od iných akútnych chirurgických brušných ochorení. V tomto prípade je potrebná urgentná operácia - resekcia neživotaschopného úseku čreva.
Včasná diagnóza sa môže vykonať pomocou:
- ultrazvuková dopplerografia brušnej aorty a jej vetiev (diagnostická účinnosť je asi 50%),
- zobrazovanie magnetickou rezonanciou (diagnostická účinnosť asi 80%),
- angiografia brušnej aorty a jej vetiev (umožňuje zistiť prítomnosť vazokonstrikcie v 90% prípadov).
Liečba včasného záchytu stenózy hornej mezenterickej tepny je podobná terapii systémovej aterosklerózy, avšak pri výraznom zúžení tepny je možné vykonať operáciu – endovaskulárnu angioplastiku.
3. Stenóza renálnej artérie
Zúženie renálnych artérií sa vyvíja v dôsledku aterosklerotických lézií, ako aj pri zriedkavejšom ochorení - fibromuskulárnej dysplázii. Porušenie prívodu krvi do jednej alebo oboch obličiek je sprevádzané všeobecnou negatívnou reakciou tela. Oblička s nedostatkom krvi dostane falošnú „informáciu“ o celkovom objeme krvi a začne reagovať, akoby sa celkový objem krvi v tele znížil. Procesy syntézy hormónov sú zosilnené, zamerané na zadržiavanie vody v tele, aby sa udržal konštantný objem tekutiny vo všeobecnom krvnom obehu. Tento mechanizmus je patologický, pretože množstvo krvi zostáva rovnaké a v dôsledku produkcie obličkových hormónov sa do krvného obehu dostáva ďalší objem vody z buniek. V dôsledku toho sa vyvíja pretrvávajúca renálna arteriálna hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku nad normálne čísla, ktoré je ťažké znížiť pomocou liekov. Objaví sa edém, narušenie činnosti srdca. Tento typ artériovej hypertenzie ošetrujúci lekár väčšinou včas rozpozná a ultrazvukové vyšetrenie často odhalí poškodenie obličkových tepien. Otvorená operácia na obnovenie prietoku krvi renálnou artériou - bypass, protetika (náhrada) postihnutej oblasti sa v súčasnosti vykonáva čoraz menej často, nahrádzajú sa minimálne invazívnymi endovaskulárnymi metódami - angioplastikou a stentovaním.
Je dôležité vedieť!
Podozrenie na poškodenie viscerálnych tepien môže vzniknúť, ak je liečba gastroenterologických ochorení neúčinná.
Poranenie hornej mezenterickej artérie sa liečia v závislosti od úrovne poškodenia. V roku 1972 Fullen a kol. opísali anatomickú klasifikáciu lézií mezenterickej artérie superior, ktorá bola pravidelne používaná nasledujúcimi autormi v literatúre o traume. Ak sa poškodenie hornej mezenterickej artérie nachádza pod pankreasom (zóna I podľa Foulina), potom na zastavenie krvácania môže byť potrebné prekrížiť žľazu medzi črevnými svorkami Glasmana alebo Denisa.
Pretože horná mezenterická artéria má na tejto úrovni niekoľko vetiev, po prekročení nadložného pankreasu je celkom jednoduché uzavrieť proximálnu a distálnu časť cievy. V opačnom prípade môžete vykonať mediálnu rotáciu ľavostranných vnútorností brucha, ako bolo opísané vyššie, a priložiť svorku na artériu mezenterica superior priamo v mieste jej vzniku na ľavej strane aorty. V tomto prípade môže byť ľavá oblička ponechaná v retroperitoneálnom priestore počas mediálnej rotácie.
Na liečbu embólie mezenterickej artérie superior bol navrhnutý veľký počet konzervatívnych terapií. Výsledky niektorých z nich sú celkom presvedčivé, napríklad po intraarteriálnej injekcii papaverínu (liek sa podáva cez katéter na angiografiu). Existujú prípady samovymiznutia príznakov embólie mezenterických tepien po infúznej terapii, doplnení objemu cirkulujúcej tekutiny a niekedy po podaní dextránu.
Hoci konzervatívne metódy liečby sú niekedy úspešné u pacientov s akútnou embóliou hornej mezenterickej artérie, najlepšie výsledky sa stále pozorujú pri operácii. Po laparotómii sa horná mezenterická artéria zvyčajne otvorí laterálne v mieste svojho vzniku z aorty za pankreasom. Uskutoční sa embolektómia a po obnovení prietoku krvi cez hornú mezenterickú artériu sa dôkladne vyšetrí tenké črevo, aby sa určila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bol navrhnutý pomerne veľký počet rôznych testov. Najčastejšie sa vykonáva rutinné vyšetrenie čreva, čo je často dosť. Konečný záver o stave črevnej steny sa urobí po 30-minútovom zahriatí čreva, buď jeho spustením do brušnej dutiny, alebo prikrytím obrúskami navlhčenými teplým fyziologickým roztokom. V prítomnosti príznakov nekrózy sa vykonáva resekcia čreva s uložením end-to-end interintestinálnej anastomózy pomocou zošívačky. Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva z dôvodu nekrózy v dôsledku akútnej embólie hornej mezenterickej artérie, sa o 24 hodín neskôr vykoná druhá operácia, takzvaný „secondlook“, aby sa vyšetrili anastomózne okraje čreva a uistilo sa, že sú životaschopný. Niektorí chirurgovia počas prvej operácie radšej neukladajú interintestinálnu anastomózu, ale zošívajú oba konce čreva pomocou zošívačiek. Pri reoperácii, v prítomnosti životaschopného čreva, sa aplikuje interintestinálna anastomóza.
Existuje niekoľko dôvodov pre pomerne vysokú úmrtnosť po embolektómii mezenterickej artérie hornej časti. Takíto pacienti majú často veľmi ťažké kardiovaskulárne ochorenia, ktoré neumožňujú podstúpiť veľké chirurgické zákroky. Niekedy sa diagnóza embólie mezenterickej artérie superior stanovuje s oneskorením, čo vedie k rozvoju rozsiahlej nekrózy čreva. Systémové septické komplikácie a enterálna insuficiencia v dôsledku resekcie veľkého úseku čreva tiež zhoršujú stav pacienta a často vedú k smrti.
Bolesť brucha spojená s obštrukciou čriev
- Indikácie pre operáciu na intestinálnu obštrukciu
- Liečba embólie hornej mezenterickej artérie
Na našej klinike bola vykonaná unikátna operácia na obnovenie priechodnosti mezenterickej tepny a kmeňa celiakie. Stav pacienta sa takmer okamžite zlepšil.
Syndróm chronickej brušnej ischémie- ochorenie, ktoré vzniká pri poruche krvného obehu v niektorých vetvách brušnej aorty, ktoré vyživujú vnútorné orgány (celiakálny kmeň, horné a dolné mezenterické tepny). Ak dôjde k stenóze (zúženiu) alebo oklúzii (úplnému upchatiu) v mezenterickej tepne alebo v kmeni celiakie, pacient pociťuje pretrvávajúce bolesti brucha, ktoré sa môžu po jedle zintenzívniť a výrazne sú postihnuté aj motorické sekrečné a absorpčné funkcie čreva. Niektorí trpiaci výrazne schudnú.
Oslovila nás 51-ročná žena, ktorá niekoľko mesiacov trpela bolesťami brucha, ktoré sa po jedle veľmi zintenzívnili. Vyšetrenie na chirurgickom oddelení v mieste bydliska odhalilo uzávery kmeňa celiakie a hornej mezenterickej tepny. Pre zložitosť lézie však zdravotnícke zariadenie nedokázalo pacientovi pomôcť.
Na RTG oddelení inovatívneho cievneho centra sme punkciou a. radialis vpravo (bez jediného rezu na bruchu) vykonali aortografiu, arteriografiu viscerálnych vetiev, balónikovú angioplastiku kmeňa celiakie a arteria mezenterica superior. . Do mezenterickej artérie sa vložia dva stenty uvoľňujúce liečivo. Operácia prebiehala výlučne v lokálnej anestézii a trvala približne dve hodiny.
MSCT odhalilo oklúziu kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie, čo bolo potvrdené priamou angiografiou.
Pri selektívnej angiografii sme identifikovali ostiálny uzáver kmeňa celiakie, rekanalizovali sme ho vodiacim drôtom, čo umožnilo kontrastovať distálne rezy. Urobila sa angioplastika ústia - obnovila sa priechodnosť trupu.
V ďalšom štádiu sa vodiaci drôt zavedie do okludovanej hornej mezenterickej artérie. Priechodnosť bola obnovená angioplastikou. Na udržanie lúmenu sa implantujú dva stenty uvoľňujúce liečivo. Na kontrolnom angiograme bola plne obnovená priechodnosť arteria mezenterica superior.
Štyri hodiny po operácii pacient s radosťou večeral. Žiadna bolesť pri jedle. Na druhý deň po operácii ju prepustili domov.