Indikácie na implantáciu vaskulárnej protézy v hemodialýze. Vaskulárny prístup pre hemodialýzu

Príprava a vytvorenie cievneho prístupu musia byť nevyhnutnou súčasťou prediatúrneho pomoci a odbornej prípravy pacientov s HBS. Príprava zahŕňa udržiavanie žíl pre budúci vaskulárny prístup a výber primeraného času dostatočného na plánovanie, vytváranie a dozrievanie vaskulárneho prístupu.

Plánovanie vaskulárneho prístupu

Arterio-venózne fistula, spravidla vyžaduje najmenej 6 týždňov na dozrievanie predtým, ako sa dá použiť na hemodialýzu. Na konzervatívne alebo prevádzkové zásahy v prípadoch pomalého zrenia fistuly sa môže vyžadovať dodatočný čas. Z tohto dôvodu sa odporúča vytvoriť arterio-venóznu fistulu, najmenej 2-3 mesiace pred najskorším časom na začiatku dialýzy. Vaskulárna protéza nevyžaduje čas na zrenie a môže sa použiť 2-3 týždne po implantácii. Ale protéza sa nemôže považovať za optimálne ako prvý vaskulárny prístup. Okrem toho by sa malo zabrániť začiatku hemodialýzy centrálnych katétrov kvôli riziku infekcie a potrebe dlhodobej hospitalizácie.

Vzhľadom k tomu, miera progresie HCBP sa často zvyšuje bezprostredne pred príchodom VSBP, ideálne rozhodnutie o príprave cievneho prístupu je ofenzívna HBS (redukcia glomerulárnej filtrácie< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Predoperačná príprava

Úspešné vytváranie a dlhodobé fungovanie prístupu sú vo veľkej miere určené predoperačným preskúmaním a prípravou. Objektívne vyšetrenie zvoleného končatín zahŕňa hodnotenie pulzu na distálnej časti tepny a definíciu prítomnosti, priemeru a pohybu žíl na predlaktí a ramene. Cieľová štúdia je ťažká u obéznych pacientov. Predoperačné ultrazvukové vyšetrenie zvyšuje šance na úspech vytvárania a dlhodobého fungovania arterio-venóznej fistuly: V randomizovanej štúdii sa používanie ultrazvuku znížilo riziko insolventnosti fistuly z 25% na 6%. Hoci údaje o niekoľkých štúdiách sú protichodné, priemer rádiootézy je menej ako 1,6 mm, spravidla bol spojený s neporovnateľnou najhoršou prognózou fungovania fistuly, rýchlosť prietoku krvi tepny bola nižšia ako určitá hodnotu. Priemer žily je menší ako 1,6 mm, ktorý je spojený s najhoršou prognózou. U pacientov s dobre fungujúcim v nasledujúcich fistúch sa zaznamenalo zvýšenie priemeru žily po uložení venózneho postroja o 48%, zatiaľ čo neuspokojivé fungovanie fistuly predchádzali zvýšením priemeru žily, keď Vyšpínanie sa aplikuje len o 12%. Zásada ochrany veršov pre následné vytvorenie cievneho prístupu v priebehu HBD a fyzických cvičení pre svaly predlaktia môže zvýšiť priemer a zlepšiť stav žíl a artérií na vytvorenie fistuly.

Rutinná benárka s kontrastom obsahujúcim jód pred vytvorením vaskulárneho prístupu môže spôsobiť nezvratné zníženie funkcie zvyškovej obličiek. Rozumnou alternatívou môže byť gadolínium alebo kontrasty s CO2. NMR-Angiografia (Topili kontrasty s Gadolínom) sa zriedka používa na plánovanie cievneho prístupu, ale poskytuje vynikajúce výsledky s obvyklým uznávaním. Zvlášť presné informácie NMR angiografie môžu dať o centrálnych žilách.

Kľúčové slová

Vaskulárny prístup / Hemodialýza / cukor diabetes / Postup ultrazvuku / Interdisciplinárny prístup / Vaskulárny prístup / hemodialýza / diabetes mellitus / ultrasonografia / interdisciplinárny tím

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autorom vedeckej práce - Conner K.

Vychádzajúc z vydania prvých odporúčaní, NKF-DOQI experti pripisujú veľký význam pre artériu (AV) Fistula ako lepšiu voľbu na vytvorenie počiatočného režimu vaskulárny prístup U pacientov s koncovým zlyhaním obličiek pred začatím liečby hemodialýzou. Preferované ďalšie vaskulárny prístup Existujú AV-protézy z rozširujúcej sa polytetrafluóretylén (PTFE) a centrálnych venóznych katétrov. Mnohé problémy spôsobené rýchlym nárastom počtu pacientov s vekom, ako aj pacientov s diabetom a hypertenziou, bránia implementácii úlohy zabezpečiť primerané vaskulárny prístup. Porušenie anatómie krvných ciev a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení sťažujú tvoriť tvorbu dobre fungujúcej AV-F-CHAIR. Neskôr osloviť nefrológ vedie k neskorému vytvoreniu prvej AV-fistuly alebo iného vhodného typu vaskulárny prístup, Zvýšenie frekvencie používania dočasných a / alebo stálych katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však prostriedky a spôsoby prekonania týchto problémov: V prípade skorého obehu je zabezpečená integrita žíl, pretože je čas na výber strane, miesto a typ počiatočného počtu vaskulárny prístup. S prístupnosťou ultrazvukový výskum Z hľadiska predoperačných prieskumov je povinné. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálnej lôžka, ktorý zahŕňa rýchlosť prietoku krvi v ramennej artérii a opis vypočítaných arteriálnych segmentov. Na základe získaných údajov sa vyžaduje dôsledná chirurgická technika. Pozorovanie fistuly a selektívnej revízie "fascinujúce" AV-Fistula znižuje pravdepodobnosť komplikácií a nákladov na liečbu. Dlhé fungovanie vaskulárny prístup Je to hodná odmena za všetky úsilie. Najlepšie výsledky z hľadiska primeraných vaskulárny prístup dosiahnutý na základe interdisciplinárny prístup.

Podobné témy vedecká práca na klinickej medicíne, autorom vedeckej práce - Conner K.

Trvalý vaskulárny prístup pre hemodialýzu: moderné výkony
2013 / ALLERES S.V., Karpov S. A., Grinyov K. M., Vasilyev A. N.
Príklady neštandardných rekonštrukcií trvalého cievneho prístupu v dialyzačných pacientov
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.
Nerobotické komplikácie trvalého cievneho prístupu v programovej hemodialýze a metódy ich chirurgickej korekcie
2017 / Grinyov Konstantin Mikhailovich, Karpov Sergey Aleksandrovich, Alfere Sergey Vladimirovich
Metóda na vytvorenie trvalého cievneho prístupu pre softvér hemodialýzy
2016 / Grigoriev Eduard Nikolavich, Karsákbaev Uteshech GaniVich, Tarasenko Valery Sedenovič, Kim Valery Irgyunovich
Propaedeutics of vaskulárny prístup na hemodialýzu
2016 / Vasiliev Alexander Nikolavich, Mikheeva Julia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich
Patofyziológia arteriovenóznej fistuly
2015 / Vasilyev A.N., MIKHEEVA YU.S., SMIRNOV A.V.
Strelec-jugulárna posun - trvalý vaskulárny prístup pri pripojených žilových oklúziách
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.
Funkčné prežitie a komplikácie trvalého cievneho prístupu u pacientov, ktorí postavili na softvérovej hemodialýze
2018 / Grigoriev Eduard Nikolavich, Tarasenko Valery Sedenovič
Anatómia vaskulárneho prístupu pre hemodialýzu
2015 / Mikheeva Yu.s., Vasilyev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.
Vaskulárny prístup pre hemodialýzu - včera, dnes, zajtra
2016 / Kalinin Roman Evgevievci, Suchkov Igor Aleksandrovich, Prenennicov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhanzovna, Egorov Andrey Aleksandrovich

Vaskulárny prístup pre hemodialýzu

Od uverejnenia prvej otázky NKF-DOQI Usmernenia zdôrazňujú rastúci konsenzus, že arteriovenous (AV) fistulae sú najlepšou voľbou pre vytvorenie počiatočného cievneho prístupu u pacientov trpiacich chronickou renálnou insuficienciou (CRI) alebo koncovým stupňom obličiek (ESRD ) Blíži sa alebo iniciuje terapiu hemodialýzy (HD). Ďalšie typy vaskulárneho prístupu sú AV štepov výhodne vyrobené z EPTFE (expandované polytetrafluóretylen) a katétre umiestnených do centrálnych žíl. Publikciu tohto cieľa, niekoľko problémov vyplýva z rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov. Preexistujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysokej kardiovaskulárnej komorbidity sťažuje konštrukciu dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré postúpenie nefróga spôsobuje oneskorenie včasného umiestnenia prvej AV fistuly alebo iným vhodným typom cievneho prístupu tak zvyšujúci sa používanie dočasných a / alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Avšak, tam sú štátne mestá a nástroje na prekonanie týchto problémov: Včasné postúpenie má za následok venóznu ochranu založenú na začiatku výberu boku, lokality a typu počiatočného cievneho prístupu. Zistenia ultrazvukov, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako základná súčasť predoperačných vyšetrovaní. Osobitná pozornosť sa venuje kvalite arteriálnej vaskulatúry, vrátane merania prietoku brachial artérie a despiption of the Brachived arteriálne segmenty. Dôkladná, starostlivá chirurgia je povinná. Monitorovanie fistuly a voliteľná revízia zlyhania AV fistuly zníži chorobnosť a náklady. Funkčnosť a dlhovekosť prístupu k obehu sú vítaným výsledkom všetkých týchto úsilí. Najlepšie výsledky budú zaradené interdisciplinárnym prístupom.

Text vedeckej práce na tému "vaskulárny prístup pre hemodialýzu"

UDC 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

K. Conner1

Vaskulárny prístup pre hemodialýzu

1 Interdisciplinárne centrum pre vaskulárnu pomoc, Katedra vnútorného lekárstva IV (nefrológia) nemocnice Kolínovej univerzity, Nemecko

Vychádzajúc z prepustenia prvých odporúčaní, NKF-DOQI Experti pripojili veľký význam pre artériovskú (AV) Fistulu ako lepšiu voľbu vytvoriť počiatočný vaskulárny prístup u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek, pred začatím liečby hemodialýzou. Výhodným ďalším vaskulárnym prístupom sú AV-protézy z rozširujúcej sa polytetrafluóretylén (PTFE) a centrálnych venóznych katétrov. Mnohé problémy spôsobené rýchlym nárastom počtu pacientov s vekom, ako aj pacientov s diabetom a hypertenziou, bránia implementácii úlohy na zabezpečenie primeraného cievneho prístupu. Porušenie anatómie krvných ciev a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení sťažujú tvoriť tvorbu dobre fungujúcej AV-F-CHAIR. Neskôr, odvolanie na nefrológ vedie k neskorému vytvoreniu prvej AV-fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvýši frekvencia používania dočasných a / alebo trvalých katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však prostriedky a metódy na prekonanie týchto problémov: V prípade predčasného obehu je zabezpečená integrita žíl, pretože je čas vybrať si stranu, miesto a typ počiatočného cievneho prístupu. S dostupnosťou ultrazvukového výskumu je povinná z hľadiska predoperačných prieskumov. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálnej lôžka, ktorý zahŕňa rýchlosť prietoku krvi v ramennej artérii a opis vypočítaných arteriálnych segmentov. Na základe získaných údajov sa vyžaduje dôsledná chirurgická technika. Pozorovanie fistuly a selektívnej revízie "fascinujúce" AV-Fistula znižuje pravdepodobnosť komplikácií a nákladov na liečbu. Dlhodobé fungovanie cievneho prístupu je hodná odmena za všetky úsilie. Najlepšie výsledky z hľadiska zabezpečenia primeraného cievneho prístupu sa dosahujú na základe interdisciplinárneho prístupu.

Kľúčové slová: vaskulárny prístup, hemodialýza, diabetes, ultrazvukové vyšetrenie, interdisciplinárny prístup.

Kľúčové slová: vaskulárny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrasonografia, interdisciplinárny tím.

Úvod

V roku 1997, National Foundation Foundation Dialisy výsledky Kvalitná iniciatíva (NKF-DOQI) striktne odporúčajú znížiť používanie syntetických protéz pri vytváraní cievneho prístupu a uprednostniť natívnu AV-fistulu u 50% pacientov, ktorí začínajú hemody terapiu

DR. KLAUS KONNER, E-MAIL: [Chránené e-mail]

Po niekoľkých článkoch uviedli o výraznom náraste formácií AV-Fistula, po úlohách stanovených v odporúčaniach. V roku 2002, M. A11OP a CO-AUTH. Analyzoval sériu publikácií a odhaľte

Či už vysoká frekvencia včasnej platobnej neschopnosti fistúl (až 53%) dokonca aj v predoperačnom používaní ultrazvuku. Sklamanie výsledkov AV-Fistuly na zápästí u pacientov s diabetom boli publikované v roku 1986. M.B. Adams et al. ; \\ T Dostali najlepšie výsledky na mieste Fistula Anthabiticky, čo bolo neskôr potvrdené inými výskumníkmi.

Údaje o dĺžke trvania prežitia AV-Fistuly v širokej populácii, ako aj podrobné informácie o výsledkoch revízie fistuly, nie sú známe. Bohužiaľ, prospektívne randomizované kontrolované štúdie v tejto oblasti sú zriedkavé.

Táto práca je pokusom o preskúmanie informácií, hoci v literatúre je zastúpené, bohužiaľ, len obmedzený počet údajov o dôkazoch. Na druhej strane máme 30-ročné vlastné aktívne a komplexné skúsenosti s AV-Fistula: Chirurgia, diagnóza, vrátane intervenčnej rádiológie, nefrologických aspektov. Súkromné \u200b\u200bstanovisko, postavené na desaťročiach, tak vám umožní predložiť návrhy a navrhnúť prístupy. Prioritou by sa však mala stať ďalším výskumom AV-FISTULAS.

Pacientov

Pred desaťročiami, krátko po publikácii M.J. Brescia a J.E. CIMINO, ktorý predložil svoju dômyselnú predstavu o chirurgickom vytvorení AV-fistuly na predlaktí, bola vybraná na liečbu a trvala len mladých ľudí na dialýze. V tých dňoch bola diabetes mellitus kontraindikáciou renálnej renálnej terapie. Dnes na začiatku XXI storočia. Starší pacienti, ktorí trpia diabetom typu II po celom svete, tvoria dominantnú skupinu medzi všetkými pacientmi s konečnou fázou ochorenia obličiek. Okrem toho, medzi zvyškom, percento pacientov s diagnostikovanou hypertenziou nefropatiou sa tiež zvýšil. Takáto zjavná kardiovaskulárna komorbidita je určená kombináciou veku, diabetu a hypertenzie, ako nezávislé rizikové faktory.

Hlavné typy arteriovenomous

Vaskulárny prístup

Tvorba AV-Fistuly znamená vytvorenie anastomózy medzi tepny a žíl, t.j. Zlúčeniny vysokých a nízkych prietokových ciev krvi, čo je pomerne nedokončený postup aj u ľudí s neporušeným

plavidlá. Urobiť AV-FISTULA k starším diabetikom alebo pacientovi s hypertenziou prostriedky na spustenie anti-fyziologického prietoku v krvi v patologicky modifikovanom cievnom lôžku.

Vhodné, individuálne vytvorené vaskulárny prístup u každého konkrétneho pacienta by mal začať výber miesta jeho umiestnenia na základe klinických a sonogových dát RAFI. Ďalším potrebným parametrom pri vykonávaní tohto postupu je definícia plánovaného maximálneho trvania života pacienta. V roku 1984 K.R. Wedgwood et al. Uviedli zvýšenie prietoku krvi v radiálnej artérii, ktorá sa uskutočnila pred operáciou 20-30 ml / min a zvýšili sa na 200-300 ml / min, ihneď po vytvorení AV-FISTA a až 600-1200 ml / min po jeho dozrievaní.

AV-anastomóza vedie k zníženiu periférnej odolnosti ciev, čo je predpokladom na zvýšenie prietoku krvi. Dlhodaná žila s vysokým prietokom krvi a nízkym intravaskulárnym tlakom je úžasný hemodynamický fenomén.

Nefrológovia vyžadujú, aby sa dilatovaná žila mohla ľahko potrestaná za primeranú dialýzu. Viedenská dilatácia sa vyskytuje priamo vďaka vysokej objemovej rýchlosti prietoku krvi v fisteráli, ktorý môže byť zabezpečený zvýšením a expanziou priradenia artérie.

Je zrejmé, že tuhé aterosklerotické alebo arteriosklerotické tepny sa nemôžu dostatočne expandovať. Artérie so znížením roztiahnuteľnosti, elasticity a priľnavosti môžu byť šité na Viedeň, ale primeraná funkcia fistuly sa nedosiahne, čo bude viesť v ranom trombóze alebo nedostatočným prietokom krvi v plavidle, ktorá robí zrenie. Ak chcete vytvoriť prvú AV-FISTULA, je potrebné si vybrať "zdravú" tepnu a "zdravú" žily.

Podstatou problému teda nie je len v priemere tepny, ale aj ako jeho stena. Klinickými, doteraz nevysvetliteľnými pozorovaniami, kalcifikácia artérií je výraznejšia na periférii ako na centrálnych artériách.

Predoperačná skúška

Naša klinika prijala štandardnú schému na poskytovanie cievneho prístupu zodpovedajúcej praktické odporúčania NKF-K / Doqi. Zahŕňa podrobnú históriu a klinické vyšetrenie. Všetky odporúčané detaily

nKF / K-Doqi by mal byť povinný a úplne pozorovaný.

V mnohých inštitúciách je povinné predoperačné ultrazvukové vyšetrenie žilových a arteriálnych ciev. Mali by sa použiť prísne sonografické cievne kritériá. Funkčné charakteristiky tepien pozorovaných zmenou vo forme dodatočnej plnkovej vlny po rally po dobu 2 minút stlačenej päste môžu poskytnúť ďalšie informácie. Pomocou spoločnej taktiky sme pravidelne merajú objemový krvný obeh pozdĺž ramennej artérie na distálnej časti hornej končatiny; Periférny arteriálny prietok krvi je opísaný ako ortograde, slabý a nevýznamný. Meranie prietoku krvi na lakte a / alebo radiálnej artérii vyžaduje veľa úsilia a je nepravdepodobné, že by bolo dosť informatívne; Je však užitočné poznať smer prúdenia arteriálnej krvi v periférnych artériách predlaktia.

M.B. Silva et al. Boli identifikované nasledujúce kritériá pre arteriálny prietok krvi: nedostatok tlakového rozdielu v rôznych rukách, cenovo dostupný palmarny oblúk a klírens 2 mm a viac tepien; Kritériá potrebné na uspokojivé venózne odtok sú lúmenom žily, väčšie alebo rovné 2,5 mm pre AV-Fistula a väčšie alebo rovné 4 mm pre syntetickú protézu, ako aj prítomnosť pokračovania nádoby v forma povrchovej žily.

V súčasnosti ultrazvuk všeobecne nahradil angiografiu ako predoperačnú diagnostickú štúdiu; Táto metóda nie je invazívna a nevyžaduje zavedenie kontrastu, ktoré je nežiaduce u pacientov s predializmom. Vitavosť sa používa v prípade detekcie stenózy alebo oklúzie centrálnych žíl u pacientov s podozrivými klinickými príznakmi a katetrizáciou centrálnej žily v histórii. Ak nie je k dispozícii ultrazvuková štúdia, banálna rádiografia ruky môže byť užitočná na identifikáciu kalcifikácie tepny u pacientov s diabetom a vaskulárnymi problémami. Dnes je arteriografia hornej končatiny exkluzívna metóda použitá u pacientov s vážnym podozrením stenózy subklavskej alebo axilárnej artérie, ale v budúcnosti sa môže stať relevantnejší vzhľadom na zvýšenie počtu starších pacientov, diabetikov; Angiografia je uprednostňovaná, ako si vybrať femorálny arteriálny prístup, napríklad u pacientov s odsudzujúcim syndrómom.

Predčasné odvolanie na nefrológ v každom prípade znamená, že včasné odvolanie na vaskulárny chirurg na primeraný výber typu

primárny vaskulárny prístup. V našej praxi sa snažíme udržať žily na oboch rukách. Je zbytočné udržiavať žily na nedostatočnú ruku bez starostlivého preskúmania a zničiť, pretože v mnohých prípadoch bolo pozorované v mnohých prípadoch, najvýhodnejšie umiestnené žily na "písanie" ruky. Podľa našej taktiky je určená kvalita postihnutých plavidiel, a nie slepé použitie plavidiel na dominantnej ruke. Koľko ľudí, napríklad napísať listy s rukou?

Kontraindikácie na vytváranie

Akýkoľvek typ arteriovenomous

Medzi mnohými súbežnými patológiami u pacientov s diabetom a staršími pacientmi dochádza k dekompenzácii srdcovej aktivity spôsobenej prítomnosťou AV-fistuly s normálnym prietokom krvi, často. Výnimkou sú prípady s prítomnosťou preexistovania ochorenia srdca. V našej štúdii, napríklad dôvody na odmietnutie uložiť AV-fistuly, najmä v dôsledku kardiovaskulárnej patológie, sa stretol v 9 z 153 pacientov (8/100 - nie je trpiaci diabetes; 1/53 - diabetics). Títo pacienti boli inštalované tunel centrálnym venóznym katétrom, ktorý bol v izolovaných prípadoch, po 3-5 mesiacoch nahradený úspešne vytvoreným AV-Fistula.

Čím viac známok kalcifikácie a arteriosklerózy u pacientov s diabetom (okluzívne ochorenia periférnych artérií dolných končatín, amputácia končatín, chirurgických zákrokov na ospalý, koronárnych artérií a aorte, nekróza terminálnych falangov prstov, \\ t Liečivé trofické vredy), tým viac dôvodov opustiť tvorbu všetkých AV -Fisteras alebo protetických inštalácií. Alternatívy sú trvalé ambulantné peritoneálne dialýzy (pauš) alebo použitie tunelu centrálneho venózneho katétra v Atrium. Avšak, ak je v súlade s ultrazvukovým výskumom zachovaná krvného obehu pre Arc Palmarn Arc, má zmysel, aby sa pokúsil vytvoriť AV-FISTULUS, najlepšie v oblasti lakťov, a to aj u týchto pacientov. Sonografia teda hrá kľúčovú úlohu pri získavaní potrebných informácií o kvalite arteriálneho systému hornej končatiny.

Lokalizácia a chirurgická technika primárneho arteriovenózneho prístupu

1 z redakcie. Rusko, bohužiaľ, ešte sa nestalo kompletnou cestovnou krajinou. Preto počet ľudí, najmä zástupcov staršej a strednej generácie, písanie písania "ruky" je dosť veľká.

Lokalizácia primárneho arteriovenózneho prístupu

Lokalizácia na zápästí / predlaktia

Podľa dosiahnutého konsenzu by sa mala formovanie prvej anastomózy vyrobená ako rozpätie, ako je to možné pomocou "zdravej" tepny a "zdravá" žily. V prípadoch periférnej ischémie a / alebo kalcifikácie tepien predlaktia by sa mala zvoliť vyššia lokalizácia na proximálnej časti predlaktia (v antstevitálnom yam) alebo dokonca na ramene. Proximalizátor je prvým vaskulárnym prístupom, tým viac budete musieť znížiť priemer anastomózy (do 3-5 mm), vyvažuje sa týmto spôsobom s priemerom prívodnej ramennej artérie. To môže viesť k zníženiu periférnej ischémie a / alebo odsudzujúceho syndrómu. Okrem toho sa na konštrukciu arteriovenóznej anastomózy môže použiť akúkoľvek "zdravú" oblasť žiarenia alebo srdiečka, v závislosti od dostupnosti najbližšej žily. Takáto stratégia ju použila pri vytváraní viac ako 2500 AV-fiction, od roku 1985

Mnohí autori spočiatku ukladajú fistulu na zápästie a potom okamžite "skok" na bazilicko-brachial alebo brachiocephalic fistuly na ramene. V rovnakej dobe, veľké možnosti sa stratia vďaka polomerovi a ramenným artériám predlaktia a proximálnej oblasti predlaktia (subcubitálna zóna), rozšírenie tvorivého rozsahu prístupov k vytvoreniu AV-Fistuly.

Proximálna časť predlaktia / lakťovej plochy / ramena

Ak v. Cephaalica v anthechbitálnej diere nie je k dispozícii z dôvodu prerušenia, bočná anterálna cefalická žila môže byť mobilizovaná z bočnej časti lakťovej oblasti a je neskoro na ramennú artériu. Technika na vytvorenie brachi-cefálnych fistúl, spojených protézou, opísanom J.R. Polo et al. ; \\ T Používali krátke (6 mm) protézu z rozširujúceho teflónu na pripojenie cefalickej žily a ramennej artérie.

Problémy vznikajú, keď V. Cephalica nie je k dispozícii. U mnohých pacientov je prvý povrchová časť mediálnej subkutánnej žily na vnútornej strane oblasti lakte príliš krátka na vytvorenie anastomózy. Povrchové usporiadanie mediálnej subkutánnej žily pozdĺž vnútra hornej končatiny ovplyvňuje dobrú dlhodobú predpoveď. Treba poznamenať, že proximálna tretina mediálneho subkutánneho

viedenstvo by nemali byť ovplyvnené, s cieľom zachovať venózny odtok, napríklad na formuláciu teflónovej protézy v prípade potreby v budúcnosti. Podľa našej techniky, basilico-chival AV-Fistula, nasledovaný subkutánnym dohľadom žíl, je výhodné v porovnaní s formulovaním syntetickej protézy. Odporúča sa najmä dvojstupňový postup na vytváranie primárneho vaskulárneho prístupu. Avšak v prípade dobre "vyškolených" mediálnych subkutánnych žíl s výhodou AV-fistula na predlaktí výhodne jednostupňový zásah.

U pacientov s veľmi úzkymi artériami a žilami hornej končatiny sa vyhýbame nastaveniu syntetickej protézy ako primárny prístup. V tomto prípade môže byť AV-anastomóza ľahko skonštruovaná po dosiahnutí di-latácie tepny a žíl počas nasledujúcich 3-6 týždňov. Úspešné zrenie je potvrdené meraním pomocou sonografie zvýšeného prietoku krvi v ramennej artérii a zvýšenie priemeru tepien a žíl. Potom môže byť dodatočne nainštalovaný "most" protéza, ako ponúka B.YA. Keoghane et al. . Ďalšou možnosťou je subkutánny dohľad nad mediálnou subkutánnou žilou alebo dokonca jednou ramennou žilou, ktorá môže byť úspešne dokončená. Podobnú metodiku sme vyvinuli viac ako 30 rokov.

Fistula pomocou chuti žily (AV-Fistula OGAS2 v modifikácii medi)

V roku 1977, K.S. VGAS7 a kol. Navrhli tvorbu anastomózy v anthechbitálnej fosse medzi ramennou tepnou a spúšťacou žilou tečúcou do rôznych venóznych trojuholníkových miest v oblasti lakťov. Dr. VGAS7 rozptýlil graf hlbokej ramennej žily, do ktorej problémová žila prúdila, čo viedlo k prerušeniu hlbokej cievy.

Implementovalo sme modifikovanú technológiu: Rameno Viedeň neidentifikuje, ako je opísané v pôvodnej metóde WGAS7. Krížová hlboká žila nemôže hrať potrebnú úlohu v venóznom odtoku po arterizácii povrchovej venóznej siete. Znížili sme orezávanie žily pred posunutím do hlbokej žily, čím sa zachováva dĺžka hlbokých žíl. Kultúra výbornej žily je stlmená do ramena alebo lakťovej artérie podľa typu "Koniec v bočnom". V tomto prípade nebudú priemer anastomózy prekročiť 35 mm. Použitie tejto techniky nemôže úplne zabrániť periférnej ischémii alebo odsudzujúcemu syndrómu, ale výrazne ich znižujú. Anastomóza v hlbinách lakťa

chránené pred náhodným zranením tepny počas prepichnutia počas dialýzy. Okrem toho je celý povrch venózny systém arterizovaný a zostáva prístupný pre prepichnutie. Tento typ AV-Fistuly na našej klinike sa považuje za výhodnú u starších pacientov a pacientov s diabetom.

Výber času na tvarovanie

Prvý prístup AV a AV-ACREST

Určenie faktorov sú zhoršenie funkcie obličiek, kontrolu hypertenzie, otifiviacich a zápalových stavov.

V súčasnosti vieme, že dobre fungujúci vaskulárny prístup na začiatku liečby hemodialýzou znižuje náklady na hospitalizáciu a vyhýba sa nastaveniu centrálneho venózneho katétra veľkého priemeru ako dočasného prístupu so všetkými jeho potenciálnymi komplikáciami, ako bolo nedávno preukázané , Combe et al. Zistili, že relatívne riziko vstupnej infekcie tunelom a stojanom katétrom v porovnaní s AV-Fistula sa zvýšil o 5,0 a 7,8-krát. V Európe sa 31% pacientov s konečnou fázou HCB začínajú hemodialyzačnou terapiou v centrálnom venóznom katétri (fakt), v Spojených štátoch amerických - 60%.

Malo by sa predpokladať dlhé obdobie dozrievania v prípadoch dvojstupňového dohľadu nad arterizovanými mediálnymi subkutánnymi žilami alebo núteným vyhlásením protézy podľa druhého stupňa. Voľba primárnej fistuly na lakte alebo ramene výrazne výrazne znižuje čas na prvú prepichnutie, u mnohých pacientov do 1 týždňa, ako sme často pozorovali od našich pacientov. Dôvodom je pôvodne vysoký prietok krvi v fistule, ktorý spôsobuje zvýšenie priemeru kŕmnej tepny a výtlačnej žily.

Chirurgická technika s primárnym

Vaskulárny prístup

Vytvorenie AV-Fistuly je dôkladná práca vyžadujúca kreativitu, skúsenosť, zručnosť a trpezlivosť. U väčšiny pacientov sa prvá fistula na lakte alebo ramene vykonáva ľahšie a rýchlejšie ako periférna anastomóza. Podľa môjho názoru, tzv. "Jednoduchý" AV-Fistula na zápästí a predlaktí, ale nie len jednoduché.

Po vydaní M.J. Brescia et al. Veľa techník bolo vyvinutých o ich anastomóze "koniec na konci". Prevádzkový chirurg by mal mať zručnosť a skúsenosti s tvorbou akéhokoľvek typu anastomózy, ako napríklad "strana v boku", "bočná artérii na konci žily" a dokonca aj "koniec na koniec".

Jednoduchá a bezpečná technika pre tvorbu anastomózy "strana v boku" alebo "bočná artéria na konci žily" bola opísaná v U.A. TeSH8 a kol. V roku 1971: Švy začínajú ukladať z centra zadnej steny tepny a žíl a potom pokračovať okolo rohov, čo dáva vynikajúci výsledok aj s veľmi malými plavidlami u detí. Použitie primárnej anastomózy "Koniec konca" je v súčasnosti zabrániť pacientom s oklujúcimi periférnymi arteriálnymi ochoreniami. Prerušenie dĺžky výpočtovej žiarenia tepny môže viesť k ischémiovým kefám vyžadujúcim amputáciu. Len vo veľmi malom počte pacientov môže lakťová artéria poskytnúť dostatočnú dodávku krvi do ruky cez Palmar Arc.

Disekcia tepny a žíl by sa mala znížiť na absolútne minimálne, najmä s cieľom znížiť riziko infekcie a zjazvenia; Po prvé, je potrebné mať dobrý prehľad a priestor, čo vám umožní vyrovnať sa s neočakávaným krvácaním. So zvýšením skúseností, takéto technické chyby ako dlhodobý stres, twist a trvalý vaskulárny spazmus, sú menej často.

Počiatočná venózna transpozícia v našej praxi je obmedzená len nezvyčajnými prípadmi, keď neexistuje žiadny iný výstup. Čím viac žíl mobilizuje, tým viac riziko toho, čo táto činnosť povedie k zjazveniu a rozšíreniu zúženia. To znamená dlhé alebo neúspešné dozrievanie, potrebu centrálneho venózneho katétra, nedostatočná terapia hemodia-voľný čas, zvýšené riziko infekcií a septických komplikácií a povedie k chirurgickému alebo intervenčnému rádiologickému auditu.

Krvácanie by sa malo úplne zastaviť, kým sa pokožka šitie, ktoré je vhodnejšie, aby sa dosiahlo prekrytím malého množstva podkožných švov z absorbovateľného materiálu a je dokončená uložením sterilného lepidla.

Intraoperačné momenty

Väčšina prístupu k vytvoreniu aj starších pacientov a diabetikov sa vykonáva v miestnej anestézii. S ťažkými a dlhodobými operáciami by mala byť regionálna anestézia. Všeobecná anestézia sa vyžaduje pri zvyšujúcej sa časti ťažko chorých a cukroviek. Antibiotiká v rutinnej praxi sa nepoužívajú, ale ich účel môže byť diskutovaný u pacientov,

imunosupresívna liečba a starší pacienti z vysoko rizikových skupín.

Neexistujú žiadne údaje o rutinnom používaní antikoagulancií alebo podobných liekov.

Chyby v chirurgickej technike sa bohužiaľ nemôžu opraviť farmakologicky.

Úloha protéz pri vytváraní primárneho vaskulárneho prístupu

Kreatívne a vysoko kvalifikované použitie natívnych plavidiel na základe dôkladného klinického a ultrazvukového vyšetrenia výrazne znižuje potrebu syntetickej protézy pri vytváraní primárneho vaskulárneho prístupu. Alarmujúce údaje Pri porovnávaní infekčných komplikácií s AV-Fistula a protézou boli vydané spoločnosťou YA.K. Dhhonra et al. . Ukázali, že relatívne riziko smrti v dôsledku infekcie bolo vyššie ako 2,47-krát v prítomnosti sprievodných faktorov, ako je diabetes u pacientov s AV-Fistula v porovnaní s AV-protéza.

Bežnou chybou je názor, že protéza sa musí šiť v dôsledku plavidiel, ktoré sú nevhodné na vytvorenie AV-Fistula. Použitie syntetického materiálu pre primárny vaskulárny prístup, podľa našich údajov, je obmedzený u jedného pacientov.

Komplikácie - Revízia

Mnohí pacienti s revíziou sú technicky jednoduchšie ako primárny prístup v dôsledku rozšírenia prívodnej tepny a zapojených žíl.

Vyhnutie sa komplikáciám by mala byť hlavnou úlohou nefropológov a sestier; Tí., Je potrebné starostlivo monitorovať a udržiavať dokumentáciu. Včasná diagnóza dysfunkcie AV-FISTULA je klinická diagnóza a môže byť inštalovaná veľmi jednoducho a spoľahlivo. Našou úlohou je predčasný selektívny audit porušenia fistuly k jeho trombumu.

Monitorovanie - pozorovanie - prepichnutie

Každá prepichnutie je súčasne sprevádzaná palpáciou arterizovaných žíl; V prípade segmentálne zvýšeného intravaskulárneho tlaku sa môže detegovať stenóza; S pomocou auskultation môžete identifikovať vysokofrekvenčný hluk. Znížený krvný obeh môže byť pozorovaný u pacientov so stenózou predhusmotickej artérie; Klinickým príznakom je pád žíl, keď zdvihol ruku nad úrovňou srdca.

Zvyčajne, prepichnutie vykonáva zdravotnícky personál, lekárske sestry. Po publikovaní. Kopop ^ Vieme o úlohe rozhodnutí

prepichnutie: Aneuryzmy so stenózou medzi nimi sa môžu vyvinúť v zóne punkture. Výhodným spôsobom prepichnutia je prepichnutie typu lanového rebríka, pri zmene bodov prepichnutia z dialýzy na dialýzu, čo vedie k dostatočnému, ale rovnakému rozšíreniu žíl.

Je známe, že trombóza je najčastejšou komplikáciou AV-Fistuly, ako aj AV-Evest. V poslednej dobe, ako sa ukázalo J.J. Sands a C.L. Miranda, s pravidelnou ultrazvukovou štúdiou, je možné znížiť frekvenciu trombózy z 3,6 na 1,1 na pacienta za rok a zníženie počtu intervencií pri tejto príležitosti od 3,7 do 1,8 na pacienta za rok. Takéto priaznivé výsledky sa získali v súvislosti s AV-Fistula.

Predádané žily žíl, ktoré sa často pozorujú s AV-Fistula na predlaktí, môžu byť selektívne obnovené vytvorením novej anastomózy pre niekoľko centimetrov proximálne, než s použitím rôznych techník, často ambulantných.

Na celom svete existuje ďalší dôležitý problém: vysoká frekvencia ukončenia práce AV-FISTULA po prvom zásahu, napriek štandardizovaným predoperačným klinickým a ultrazvukovým prieskumom. Dôvodom je stále diskutovaná, a neexistujú žiadne nové literárne informácie o tejto otázke.

Intervenčné intervencie sa používajú v mnohých krajinách na liečbu stenózy a trombózy AV-Fistuly a čiastočne AV-Propheses, ale diaľkové výsledky sa nepodpíšu. Niet pochýb o tom, že absolútna indikácia na intravaskulárnu intervenciu je stenóza centrálnej žily alebo súbežnej ťažkej patológie, v ktorej nie je možné vykonať operáciu otvoreného prístupu. Okrem toho je stenóza v povodí hornej končatiny indikácia pre angioplastiky a v prípade potreby etapy stentu.

Nesmieme zabúdať, že adekvátne a včas vykonávané chirurgickým príspevkom dobre obnovuje vnútorný fungujúci povrch arterizovaných žíl v porovnaní s angioplastikou, pri ktorom je frekvencia restenózy vysoká.

Skupinový syndróm

Pred mnohými rokmi bol kvitnúci syndróm veľa pacientov s vysokým prietokom krvi v AV-FI-FI-STOOLU.

V súčasnosti varovanie periférne

ischémia a / alebo odsudzujúci syndróm po vytvorení AV-FISTULA - nevyriešený problém v diabetikoch a starších pacientov s ohrozujúcim zvýšením frekvencie výskytu v posledných rokoch. V tejto kategórii pacientov sa pozorovalo syndróm v prietokom priestorovej krvi v fistule asi 400 ml / min; Overlay bandage povedie k trombóze. U týchto pacientov je paradox vytvorením AV-Fistuly s vysokým krvným obehom, ktorý zvyšuje pred-sulfurickú kritickú redukciu periférnej arteriálnej cirkulácie. V mnohých pacientoch klinické údaje potvrdzujú konečnú diagnózu. Okrem toho používame "dynamickú" ultrazvukovú analýzu počas kompresie rôznych výbojových žíl; Simultánne ovládanie ultrazvukového signálu pozdĺž tepny periférnej žiarenia pomôže určiť, kde by mali byť jeden alebo dva žily zviazané alebo zatvorené fistuly. Okrem toho sa môže uskutočniť expulzná arteriografia s vizualizáciou arteriálneho vaskulárneho stromu hornej končatiny a kompresiou AV-anastomózy; Ak sa prietok krvi neobnoví v žiarení a / alebo lakťovej artérii, môžete sa pokúsiť použiť dve rôzne chirurgické techniky.

Po prvé, pacienti s funkčnou Palmskou sieťou môžu diskutovať o destálnom revaskularizačnom intervale ligácii (destálna revaskularizačná ligácia - DRIL). S touto chirurgickou metodikou je obliekanie ramennej artérie s inštaláciou Arterio-arteriálneho boku, ktorý je takmer zabudnutý kvôli výhodám proximálnej arteriovenóznej anastomózy - Pav alebo proximálny arteriálny prítok - PAI, as J. ZANOW a SOLO V roku 2006.

Myšlienkou je zabezpečiť prístup k arteriálnemu systému v ústrednej segmente proximálnej ramennej tepny, podpazušia alebo dokonca subclavskej artérie. Podľa pôvodnej techniky sú potrebné 4- alebo 5-mm protézy na zhrnutie prietoku krvi do oblasti lakte anastomózou s V. Cephalica alebo iné žily v závislosti od jednotlivých anatomických funkcií. Nedávno sme sa podarilo v integrácii predbežných mediálnych subkutánnych žíl namiesto inštalácie protézy pri vykonávaní tejto techniky, ktorá má určité výhody a výhody: menej nákladov a menšiu frekvenciu infekčných komplikácií. Naše predbežné výsledky inšpirujú, aj keď ešte neuverejnené.

Ischemická jednostranná neuropatia je komplikácia vaskulárneho prístupu, pozorovaná takmer výlučne u pacientov s diabetom s už existujúcou periférnou neuropatiou a / alebo periférnou vaskulárnou léziou, ktorá bola podrobne opísaná. J.E. Riggs et al. v roku 1989.

Akútna bolesť, slabosť, paralýza svalov predlaktia a kefiek sa okamžite vyvíja, v priebehu niekoľkých minút a hodín po vytvorení prístupu hlavne v zóne lakte a používajú ako rameno dodávky tepny. Náhle ukončenie dodávky krvi na nervy predlaktia a kefka vedie k pripevneniu nervových vlákien bez nekrotických zmien v iných tkanivách.

Diagnóza ischemickej jednostrannej neuropatickej klinickej klinickej a zahŕňa slabosť alebo paralýzu všetkých alebo väčšiny svalov predlaktia a kefy a parestézie a stratu citlivosti všetkých troch nervov. Kefa je zvyčajne teplá bez diagnostickej zmeny v kvalite impulzu na radiálnej artérii. Elektromyografia odhaľuje ostré, najmä distálne denerváciu nervov celej hornej končatiny. Zapojenie do procesu iba jedného nervu hornej končatiny vylučuje diagnózu ischemickej jednostrannej neuropatie a určuje lokálnu kompresiu nervov, napríklad počas hematómu v dôsledku chirurgického zákroku alebo punkcie.

Aby sa zabránilo vážnemu a nenapraviteľnému neurologickému porušeniu, je potrebné urýchlene uzavrieť prístup. Pri vykonávaní tohto výsledku je nepredvídateľný. Delécia s diagnózou a liečbou zníži šance na obnovu. Nefrologists a vaskulárne chirurgovia by mali byť oboznámení s takou komplikáciou a personál dialyzačného oddelenia sa neustále učia, pretože prvá možnosť zistiť, či je v rukách. Okrem toho nesmieme zabúdať, že väčšina pacientov má existovať existujúce okluzívne ochorenia tepien počas dialyzačnej terapie, čo vedie k významnému zníženiu priemernej dĺžky života v tejto skupine dialyzačných pacientov.

Centrálny venózny katéter

Môžete vám umožniť dať niekoľko komentárov o centrálnych venóznych katétroch.

Katetrizácia subklamálnej žily v roku 2009 ide do minulosti kvôli vysokému riziku stenózy aj po extrakcii. Dočasný katéter slúži ako krátkodobý vaskulárny prístup. Ak je neustály prístup, ako napríklad AV-FIS TULA, nie je k dispozícii alebo vyžaduje niekoľko týždňov na dozrievanie, trvalý katéter by mal

nahradiť dočasný prístup. Veľkou chybou je preháňaním zručností, opatrnosti a skúseností, ktoré sú potrebné na zabránenie technickým komplikáciám pri nastavení katétra. Primárna prepichnutie, napríklad vnútorné jugulárne žily, je bezpečnejšie a menej riskantné, keď sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku. Akákoľvek epizóda dysfunkcie katétra je samostatný problém, ktorý si vyžaduje nielen vedomosti o vhodných odporúčaniach, ale aj významných skúseností.

Jedným alebo inými, potrebujeme protézy, potrebujeme katétre. Umenie je znížiť ich aplikáciu pomocou všetkých možných spôsobov a spôsobov, ako vytvoriť AV-Fistula.

Záver

V roku 2009 je vaskulárny prístup u pacientov s HBA nevyhnutne spojený s rôznymi podmienkami. Potreba zachovať žily, pričom sa zohľadnia výsledky dôkladného predoperačného preskúmania vrátane povinnej ultrazvukovej štúdie, prispieva k výberu optimálnej strany a na vytvorenie primárnej AV-päste. Čiastočne ovplyvňuje kvalitu tepny. Okrem toho, chirurgické zručnosti a kreatívny prístup znižujú včasné porušovanie práce fistula, čo vedie na druhej strane k zníženiu využívania centrálnych venóznych katétrov a syntetických protéz, ako aj frekvencií revízií, hospitálií a nákladov. Príslušné hodnotenie stavu cievneho lôžka v určitom jedinci, ako aj spoločný, interdisciplinárny prístup k vytváraniu a používaniu cievneho prístupu.

Bibliografický zoznam

1. NKF-DOQI Usmernenia klinickej praxe pre vaskulárny prístup. New York, Národná nadácia obličky, 1997; Str.69, usmernenie 29

2. Národná nadácia obličky. KDOPLOSTI KLINÍK KLIKÁLNYCH PRACOVNÍKOV A KLINÁRSKEJ PRACOVNOSTI NA KLIVENTÁRSKEJ KONTAKTUJÚCICH Aktualizácie: Cievný prístup. AM J J Kidney DIS 2006; 48: S176-S317 (doplnok 1)

3. DIXON BS, NOVAK L, Fangman J. Hemodialýza cievneho prístupu Prežitie vaskulárne: Rodná technika hornej ramená. Am J Kidney DIS 2002; 39 (1): 92-101

4. Asescher E, GADE P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Zmeny v chirurgii AngioAccess: Vplyv odporúčaní dialyzačného výsledku a iniciatívy kvality. J VASC Surg 2000; 31: 84-92

5. Allon M, Robbin ml. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl v hemodialýze pacientov: problémy a riešenia. Obličky v roku 2002; 62: 1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, KAUGHMAN HM, JR. Diabetický vaskulárny prístup. Dial Transplantácia 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors primeranosti adekvátnosti umelcov u pacientov s hemodialýzou. Obličky INT 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, KOYS EC, PORT FK. Krajčírstvo.

počiatočný vaskulárny prístup pre dialyzačných pacientov. Obličky v roku 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, CIMINO JE, APPELL K, HURWIVE BJ. Chronická hemodialýza s použitím venipunktúry a chirurgicky vytvorenej arteriovenóznej fistuly. N engl j med 1966; 275: 1089-1092.

10. Ghavamian M, GUTCH CF, KOPP KF, KOLFF WJ. Smutná pravda o hemodialýze v diabetickej nefropatiu. Jama 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Tunerne Mn, Strawderman RL, Mladý EW. Hirth Ra Port FK, držal PJ. Prežitie vaskulárneho prístupu medzi incidentmi hemodialýzy pacientov v Spojených štátoch. AM J J KIDNEY DIS 1997; 30: 50-57

12. Mladý EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni Bl, Wolfe Ra, držal PJ. Výsledky dialýzy a praxe štúdia (DOPPS): Medzinárodná hemodialyzačná štúdia. Obličky INT 2000; 57: S74-S81

13. ASTOR BC, CARESH J, POWE NR, EUSTACE JA, KLAG MJ. Vzťah medzi pohlavím a vaskulárnym prístupovým komplikáciám u pacientov s hemodialýzou. AM J J DIS 2006: 1126-1134

14. BEATHARD GA. Zlepšenie dialyzačného vaskulárneho prístupu. Dial Transplantácia 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood Kr, WIGHINS PA, GUILLOU PJ. Prospektívna štúdia koncového boku vs. Side-tok na bočných umeleckých fistúrkach pre hemodialýzu. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, RIS HB, Hayoz D. Nízkotučné prostredie a prestavba predlaktia žily v Brescia-cimino hemodialýze. NEPHROL Transplantácia 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Keď sa nedostatočný arteriálny prítok stane pätou ACHILLES AV-FISTULA - aké sú chirurgické prístupy? NEPHROL Transplantácia 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart Me, Lilly RZ, Gallichio MH, Mladý CJ, Barker J, DEARHOL MH, ROBBIN ml. Účinok predoperačného sonografického mapovania na vaskulárnych výsledkoch u hemodialyzovaných pacientov. Obličky INT 2001; 60: 2013-2020

19. MALOVRH M. RODIČNÁ FISTULA: Predoperačné hodnotenie. AM J J KIDNEY DIS 2002; 39: 1218-1225

20. SILVA MB JR, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, ARAKI CT, GOLDBERG MC. Stratégia na zvýšenie používania postupov prístupu autoodicky hemodialýzy: vplyv predoperačného neinvazívneho hodnotenia. J VASC Surg 1998; 27: 302-308

21. Londýn GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, metalikár F kardiovaskulárna funkcia u hemodialýza pacientov. V: Grbnfeld JP, Bach JF, FUNCK-BRENTANO JL, MAXWELL MH EDS. Pokroky v nefrológii, St. Louis: Mosby-ročná kniha, 1991; 20: 249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Porovnanie transponovaných brachiobasilických fistúlov na horné rameno štepy a brachioceplioly fistúl. Obličky v roku 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predpovede primeranosti arteriovenóznych fistúlov v hemodialýze pacientov. Obličky Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic skok štep Fistula: alternatíva pre dialýzu. Použitie lakťových žíl. AM J J DIS 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, KAR LEOW C, GRAY DWR. Rutinné použitie arteriovenóznej konštrukcie fistuly na šírenie venózneho odtoku pred vložením expandovaného polytetrafluór-etylén (PTFE) slučkového štepu na dialýzu. NEPHROL Transplantácia z roku 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, ING TS, Soung L-S, ARRBRUSTER KFW, SEAM SK, MERKEL FK. Proximálna fistula pre údržbu hemodialýzy. Obličky INT 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young Ew, Canaud B, Mapes DL, držané PJ. (Dialyzačné výsledky a praktická štúdia Štúdia: Údaje o používaní centrálnych venóznych katétrov v chronickej hemodialýze) nefrologie 2001; 22: 379-84. Článok vo francúzštine

28. PISONI RL, YOUNG EW, DYKSTRA DM, GREENWOOD RN, HECKING E, GILLSPIESIE B, WOLFE RA, GOODKIN DA, HAPPINY PJ. Použitie cievneho prístupu v Európe a Spojených štátoch: Výsledky DOPPS. Obličky INT 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, VEITH FJ, Sobermann RJ, oslobodený sz, gialman ml. Vnútorná arteriovenózna fistula pre hemodialýzu. Surg Gynecol Obsta Listet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond Jr, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Klastrovanie epidurálnych abscesov u chronických hemodialyzovaných pacientov; Riziká zostávajúce prístupové katétre v prípadoch infekcie. J AM SOC NEPHROL 1996; 7: 2264-2267

31. HOVAGIM AR AR, POPPERS PJ: ANESTHENIA PRE CAKULÁRSKEHO PRÍSTUPU A PERITONEAČNÉHO PRÍSTUPU PRE DIALYTY. V: vaskulárny a peritoneálny prístup na dialýzu. Ed. Andreucci ve. Kluwer Academic vydavatelia, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12

32. Dhhingra RK, Mladý EW, Hulbert-Shearon TE, DEPAY SF. Port FK Typ vaskulárneho prístupu a mortality v U.S. Pacientov s hemodialýzou. Obličky INT 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Trvalý vaskulárny prístup: nefrológovia. AM J J KIDNEY DIS 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Plastová deformácia cimino fistuly opakovaným punkciou. Dial Transplantácia 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda Cl. Predĺženie prežitia hemodialýzy s voliteľným revíziou. Clin nefrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ml. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl v hemodialýze pacientov: problémy a riešenia. Obličky v roku 2002; 62: 1109-1124

37. KNOX RC, BERMAN SS, HUGHES JD, GENTILE AT, MILLS JL.

Ligácia distálneho revaskularizácie-intervalu: trvanlivý a účinný občerstvenie pre ischemický syndróm ukradnúť po hemodialýze. J VASC SURG 2002; 36: 250-256

38. ZANOW J, KRUGER U, SCHOLZZ H. PROXIMAZÁCIA PRÍPRAVA ARSTORU: Nová technika na liečbu prístupu súvisiacej s prístupom. J VASC SURG 2006; 43 (6): 1216-1221

39. RIGGS JE, MOSS AH, LABOSKY DA, LiPUT JH, MORGAN JJ, GUTMANN L. Horná končatina ischemical monolemická neuropatia: komplikácia vaskulárneho prístupu postupov v uremi diabetických pacientov. Neurológia 1989; 39: 997-998.

40. Míľ Am. Vaskulárny ukradnutý syndróm a ischemická monolemická neuropatia: Dva varianty ischémie hornej končatiny po chirurgii hemodialýzy. NEPHROL Transplantácia z roku 1999; 14: 297-300

41. KONNER K. Primárny vaskulárny prístup u pacientov s dubickou: Audit. Transplantácia NEPHROL Transplantácia 2000; 15: 1317-1325

Slovo "GEMO-" znamená krv. V hemodialýze sa vyskytuje čistenie krvi mimo vášho tela pomocou zariadenia a umelým filtrom nazývaným dialyzátorom. Dialyzátor funguje ako umelá oblička. Zariadenie pripravuje dialyzačný roztok potrebný na odstránenie výmenných produktov z krvi a tiež odstraňuje prebytočnú tekutinu z tela.

Počas hemodialýzy sa krvný plot z tela uskutočňuje s použitím krvného čerpadla umelého obličkového vozidla cez ihlu alebo centrálnu venóznu katéter a potom sa krv prechádza cez dialyzátor na čistenie. Potom sa purifikovaná krv vracajú do tela cez druhú ihlu alebo druhý klírens katétra.

Typy cievneho prístupu pre hemodialýzu

Najčastejší prístup hemodialýzy: fistula.

Fistula - Je to trvalý prístup, vykonáva sa chirurgickým spojením tepny s veliou rukou alebo menej často nôh. Počas hemodialýzy sa krv odoberá cez ihlu zadanú v fistul a potom sa krv preskočí cez dialyzátor (filter) na odstránenie produktov výmeny a prebytočnej tekutiny. Purifikovaná krv sa vracia do tela cez druhú ihlu zavedenú v fistul. Po vytvorení fistuly by mal najmenej 1 mesiac prejsť, a ideálne 3-4 mesiace, kým sa "dozrieva" a bude pripravený na použitie na hemodialýzu. Po určitom čase sa fistula stáva viac kvôli krvnému tlaku v artérii, čo je dobrá vlastnosť a znamená, že fistula funguje správne. Fistula je najlepšou možnosťou prístupu pre hemodialýzu a je menej náchylná k infekcii, pretože sa používajú vlastné plavidlá pacienta a je pod kožou. Stáva sa to, že prvý pokus o vytvorenie končí Fistula zlyhá a vyžaduje sa re-chirurgická intervencia. Zdravá fistula môže fungovať po celé desaťročia, ale nie na každý takýto prístup.

Miesto impozantného útvaru musí byť chránené: nie je zraniť a nepreťažovať vašu ruku, na druhej strane merať krvný tlak.

Vaskulárny protetický

Vaskulárna protéza je mäkká ohybná trubica syntetického materiálu, s ktorou spájajú tepnu a žily. Vaskulárne protézy sú stanovené, ak majú žily malý priemer, poškodený alebo zlúčenina artérie a žily sú ťažké kvôli anatomickým znakom ciev. Zvyčajne sú vaskulárne protézy inštalované v oblasti predlaktia nehnuteľnej ruky. Vyžaduje sa aj operácia na inštaláciu vaskulárnej protézy.

Hemodialyzačné katétre

Niekedy, aby sa získal prístup k veľkej žilu, zvyčajne jugulárne alebo subclavian, ktorý sa nachádza v krku, alebo femorálnej oblasti, ktorý sa nachádza v oblasti Paha, nastavte špeciálnu plastovú trubicu - vaskulárny katéter. To si tiež vyžaduje manipuláciu, ktorá sa vykonáva v miestnej anestézii alebo pod anestéziou.

Ďalšie informácie vám poskytne svojho lekára.

Typicky sa hemodialýza vykonáva na harmonograme v nemocnici alebo dialyzačnej klinike, 3 krát týždenne. Nosiť ho, musíte byť na dialyzačnej klinike na prísne určený čas. Každá relácia trvá približne 4-5 hodín, v závislosti od režimu odporúčaného lekárom.

Ak ste na liečbu hemodialýzy, mali by ste prísť do centra na hemodialýze relácie o niečo skôr ako určený čas. Pri plánovaní postupu je potrebné vziať do úvahy čas na ceste a čakať v nemocnici, ktorá môže dosiahnuť až 2 hodiny. Šaty pohodlné oblečenie a vezmite si s tebou niečo, čo prejdú čas, ako je kniha. Pred postupom hemodialyzačného postupu sa uskutočňuje kontrola a váženie, aby sa odhadli množstvo tekutiny, ktorá sa má odstrániť počas hemodialyzačnej relácie.

Na pripojenie k hemodialyzačnému zariadeniu je oblasť vaskulárneho prístupu dezinfikovaná, ihly sa zavádzajú a spájajú diaľnice na báze krvi. Po relácii sa odpojíte od zariadenia a ak je krvný tlak normálny, môžete ísť domov.

Úspešná, dlhodobá liečba hemodialýzou (PGD) pacientov s terminálnym stupňom chronického zlyhania obličiek (TKPN) závisí od prítomnosti adekvátneho vaskulárneho prístupu.

Zodpovedajúci prístup k plavidlám je ústredným problémom dlhodobej liečby pacientov s TKPN, pretože poskytuje pacientovi umelým obličkovým prístrojom. Denstvá cez dialyzátorové zariadenie by mali byť primerané a aby sa zabezpečila účinná dialýza, prístup "k krvi" by mala vytvoriť technickú schopnosť viesť dialýzu trikrát týždenne v skutočnosti zvyšok života pacienta alebo pred zmenou v jeho organizme s obličkami .

Tento čas existuje nasledujúce metódy vaskulárneho prístupu.

Dočasný vaskulárny prístup:

Arterio-venózne skrutky (AVS);

Katetrizácia centrálnych žíl (dvojrozmerné dialyzačné katétre, cuff silikónové intravenózne katétre (Tesio ª, Permcath ª, Ash Delt Catch ª), Cannon Catteters ª II plus z polyuretánu atď.).

Trvalý vaskulárny prístup (PSD):

Natívna arterio-venózna fistula (AVF);

AUF pomocou AUTO;

AVF s použitím Aloveden;

AVF s použitím syntetickej vaskulárnej protézy.

Na implantáciu arterio-venózneho skoku, A.Radialis a V.Cephalicica sa používajú v dolnej alebo strednej tretine predlaktia. V pooperačnom období, s cieľom prevencie trombózy, heparín je predpísaný na 2500. 4-krát denne.

Vaskulárne komplikácie (trombóza, infekcia a krvácanie) u pacientov, ktorí sú na liečbe PGD s vonkajšími AVS, sú veľmi často nájdené.

Všetky tieto komplikácie výrazne zhoršujú stav pacienta, predĺžiť dobu liečby, zvýšenie jeho nákladov, znížte výsledky dialyzačnej terapie a transplantácie obličiek.

V posledných rokoch, pre akútnu hemodialýzu v ODP a keď je nemožné alebo nevhodné, tvorba PSD v určitej kategórii pacientov s TKPN, použitie dvojrozmerných dialyzačných katétrov, cuff silikónové intravenózne katétre (obr. 19.1. 5) je odôvodnené av mnohých prípadoch a jediné prijateľné. Avšak, len asi 30-40% manžetových katétrov zostáva funkčne vhodné po 1 roku. Kandidáti môžu byť považované iba pacienti na formuláciu intravenóznych katétrov, v ktorých nie je možné vytvoriť PSD alebo vykonávať substitučnú terapiu peritoneálnou dialýzou.

Výhodou použitia týchto katétrov je skutočnosť, že artérie a žily končatín sú zachované na ďalšiu tvorbu AVF. Mali by sa tiež brať do úvahy metóda minimalizácie na extracorpoodifikáciu, elimináciu arterio-venózneho výtoku, ktorý zhoršuje javy srdca zlyhania a jednoduchosť ich implantácie pomocou Seldinger S.I. (1953). Použitie týchto katétrov upozorňuje vývoj veľkého počtu hnisavých septických komplikácií, ktoré vytvára možnosť tvarovania AVF v neprítomnosti hnisavých rany a vyvinutej trombózy libry.

Katetrizácia centrálnych žíl sa uskutočňuje s extra hemodialýzou, napríklad s rýchlym nárastom symptómov uémie, vývoja hyperhydratácie, hypercalémie a neprítomnosti AVF.

Obrázok 19.1.5.Štandardná pozícia tunela katétra vpravo od ápnu

To isté, veľký počet rôznych komplikácií (trombóza, suprácia a krvácanie) až po smrť, potreba dlhodobej (dlhodobej) liečby pacientov hemodialýzy si vyžaduje pokročilejšie formy vytvárania cievneho prístupu. Jedným z nich je spôsob, ako vytvoriť iný druh AVF.

Hlavné podmienky pre vytvorenie dlhodobého fungujúceho AVF sú: Správna voľba miesta a včasnosti prevádzky, vysoká mikrosurgická technika a stanovenie časového obdobia medzi tvorbou AVF a jeho použitím (obrázok 19.1.6).

Obrázok 19.1.6. Možné chirurgické úseky pre tvorbu AVF

Vo formácii natívneho AVF využíva nekompantnú ruku a rovnaké plavidlá v dolnej alebo strednej tretine predlaktia. Pod lokálnou anestéziou alebo intravenóznou anestéziou cez jednu šikmú časť, A.RADIALIS a V.CEPHALICA sa izoluje na 3-4 cm, kolaterály oddelené od hlavnej zliatiny valca. Distálne konce plavidiel sú zviazané a prekrížené, heparinizovaný roztok sa zavádza do proximálneho konca, aby sa zabránilo trombóze počas prevádzkového zásahu, as pomocou špeciálnych nástrojov s použitím nekoškvršujúceho atraumatického steutu č. 6,0; 7.0; 8.0, uloží anastomózu podľa typu "strana v boku", "koniec v boku" alebo "koniec konca" (obrázok 19.1.7). V pooperačnom období dostávajú pacienti s heparínom počas 7-10 dní a po 1-2 mesiacoch arterizovanej žily sú prepichnuté špeciálnymi dialýzami ihiel, aby sa spojili s diaľnicami umelých obličiek.

Obrázok 19.1.7. Možnosti tvorby Arterio-venóznych anastomosies a AVF na plavidlách predlaktia (A.M. Shepetov, 1998).

Počet komplikácií teda pri použití natívneho AVF v porovnaní s používaním AVS výrazne menej ako 20% a 47%. S cieľom znížiť počet komplikácií, zlepšenie podmienok liečby hemodialýzou, pacienti s TKPN odporúčané včasné tvorby AVF na typickom mieste.

Antikoagulačné metódy.

Počas hemodialýzy, krv ide do extracorporeálneho obvodu pozostávajúceho z ihličiek, diaľnic v krvi, ktorý vedie k vzduchu a dialyzátor, ktorý vedie k aktivácii krvných doštičiek a plazmatických koagulačných faktorov. Antikoagulácia je preto povinnou zložkou dialýzy. Metódy antikoagulácie zahŕňajú systémovú heparinizáciu, infúziu prostacyklínu alebo regionálnu antikoaguláciu citrátu.

Hlavnou metódou antikoagulácie je systémová heparinizácia. Mechanizmus antikoagulačného pôsobenia heparínu je brzdenie aktivity trombínu, ktorý katalyzuje konverziu fibrinogénu do fibrínu v hemostázovom systéme. Heparín spomaľuje trombózu, prispieva k inaktivácii trombínu vo svojom fyziologickom inhibíte s antitombínou III. Tabuľka 19.1.3 ukazuje odporúčania týkajúce sa používania heparínu v závislosti od prítomnosti / absencie rizika krvácania.

Existujú 2 spôsoby podávania heparínu:

1) konštantná nepretržitá infúzia s minimálnym bolusom na začiatku dialýzy,

2) periodický bolus heparín.

Ak sa nachádza heparínové čerpadlo v IP zariadenia, konštantná infúzia je vhodnejšia, pretože umožňuje dosiahnuť dostatočnú kontrolovanú antikoaguláciu s menším rizikom krvácania a rýchlejšie inaktiváciu heparínu na konci dialýzy. Odporúčané dávky podávania heparínu sú uvedené v tabuľke 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Príručka o dialýze, 2001)

Kontrola nad primeranosťou antikoagulácie sa vykonáva ako klinické metódy: vizuálna kontrola extracorporeálneho obvodu, tlakový rozdiel na vstup a výstup dialyzátora a diaľnic v krvi, ako aj laboratórne hodnotenie koagulácie krvi (tabuľka 19.1 .4).

Tabuľka 19.1.4. Prepočítateľné faktory a príznaky trombózy krvi v extracororeálnom okruhu

Faktory podporujúce zrážanie krvi v extracororeal okruhu

- Nízka miera prietoku krvi - Vysoká hematokrita - vysoká úroveň ultrafiltrácie - recyklácia v príhode - infúzia krvi alebo zložiek krvi počas dialýzy - infúzia tukových roztokov v dialyzačnom procese - prítomnosť vzduchových pascí (expozícia vzduchom, penenie, turbulentná krv prietok)

Známky krvného zahusťovania v EXTRACORPORTERE

- nadmerne tmavé krvné plochy - tmavé plochy alebo pruhy v dialyizore - tvorba peny, po ktorej nasleduje tvorba krvnej zrazeniny v žilovej pasce - rýchle plnenie krvných snímačov snímačov tlaku - kyvadlový pohyb krvi v segmente dialyzátor a venózna pasca - prítomnosť zrazenín v arteriálnom konci dialyzátora

Antidote heparín je protaminsulfát, ktorých dávka závisí od mnohých faktorov (dávka a čas heparínu, indikátorov ABC a APTV atď.).

Vedľajšie účinky heparínu zahŕňajú: zvýšené krvácanie, svrbenie, osteoporóza, dyslipidémia, heparín indukovaná trombocytopénia. Alternatívou k heparínu vo vývoji takýchto komplikácií môže byť heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (NMG), ku ktorej je vápnik rozslovne, entoxiparín.

Postup hemodialýzy. Kontrola postupu primeranosti.

Pri vykonávaní hemodialyzačného procesu by sa mali zohľadniť tieto parametre: \\ t

Rýchlosť prietoku krvi. Čím rýchlejšia krv vstúpi do obvodu mimo extracororeálneho okruhu, tým rýchlejšie je telo odstránené a väčšia krv prúdi do dialyzátora. Priemerná odporúčaná rýchlosť inštalácie krvného čerpadla je 5 ml / kg / min (napr. Hmotnosť-70 kg, prietok krvi-350 ml / min). Celkový PSC pacient teda prechádza dialyzátorom približne 20-krát počas 1 postupu (4 hodiny). Takáto rýchlosť sa dá dosiahnuť len vtedy, ak existuje primeraný vaskulárny prístup - arterio-venózne fistula.

Trvanie. Čím dlhšia dialýza trvá, tým lepšie je organizmus z uremických toxínov odstránený. Obličky zdravého človeka pracujú 24 hodín denne, každá druhá filtrovanie konečných produktov výmeny dusíka. Minimálne odporúčané trvanie hemodialyzačného procesu s primeraným prietokom krvi (najmenej 300 ml / min) - 4 hodiny. Nedávne štúdie ukazujú, že zvýšenie dĺžky dialýzy o 30 min znižuje úmrtnosť pacienta o 15%. Najlepšia miera prežitia pacientov bola zaznamenaná v okresoch Tassin (Francúzsko), kde trávia nočnú 8-hodinovú hemodialýzu. U 80% pacientov z tohto regiónu nebolo potrebné používať antihypertenzívne a fosfor viažuce lieky. Okrem toho, s takýmto trvaním dialýzy, zvláštne, najmenší počet komplikácií spojených s dialyzačným postupom (syndialýza hypo-, hypertenzia, krvácanie).

Frekvencia. Opäť, ak vykonáte analógiu s obličkami, klírens sa vyskytuje denne. Preto sa vykonáva častejšia hemodialýza, tým lepšie čistenie tela. S dennou hemodialýzou (6-krát týždenne) sa môže trvanie postupu znížiť na 2,5-3 hodiny. Najmenšia frekvencia kardiovaskulárnych ochorení je zaznamenaná u pacientov na dennej nočnej 8-hodinovej hemodialýze. Minimálna odporúčaná frekvencia dialýzy - 3RDS za týždeň počas 4 hodín pri primeranej rýchlosti prietoku krvi.

Ultrafiltrácia. Vo vývoji 5. STARDI HBS, najmä v hemodialýze, Oliganuria sa postupne vyvíja. Samotná dialýza znamená odstránenie tekutiny, v norme uloženou obličkami. Hlavný rozdiel v hemodialýze z peritoneálnej dialýzy v zrkadlovom výsledkoch v závislosti od objemu ultrafiltrácie. S peritoneálnou dialýzou je malé množstvo ultrafiltrácie (menej ako 750 ml / deň) spojené s vysokou mortalitou, zatiaľ čo na hemodialýze, naopak, vysoký ultrafiltračný objem (viac ako 4,8% telesnej hmotnosti pre postup, napríklad hmotnosť 60 kg, UV-3L alebo viac) zvyšuje mortalitu. Je dôležité neustále hovoriť s pacientmi o potrebe obmedziť príjem soli a slaných výrobkov (údené jedlá, konzervované potraviny, polotovary), ako aj dodržiavanie vodného režimu.

Dialýza sa má vykonávať najmenej 3-krát týždenne, s celkovým trvaním relácie najmenej 12 hodín týždenne, aj keď existuje zvyšková funkcia obličiek.

Pre pacientov s hemodynamickou alebo kardiovaskulárnou nestabilitou sa môže vyžadovať zvýšenie trvania a / alebo frekvencie sedení.

Trvanie a / alebo frekvencia dialyzačných relácií by sa mala zvýšiť, ak pacient udržiava hypertenziu, napriek maximálnemu možnému odstráneniu tekutiny.

Pre pacientov s nekontrolovaným porušením fosfátovej výmeny môže byť potrebná zvýšenie trvania a / alebo frekvencie sedení.

Pre pacientov s poškodením energie sa môže vyžadovať zvýšenie trvania a / alebo frekvencie sedení.

Kontrola primeranosti hemodialýzy.

Močovina sa používa na kontrolu primeranosti hemodialýzy. Močovina sa vyrába dusíkovým pečeňou aminokyselín cez amoniak, ktorý je hlavným spôsobom odstraňovania dusíkových trosiek z tela. Generovanie močoviny sa vyskytuje v pomere k zničeniu proteínu alebo rýchlosť vzhľadu proteínu. Okrem toho sa predpokladá, že močovina je distribuovaná v celkovej vode tela, a to ako v extracelulárnej aj intracelulárnej tekutine. Z tohto dôvodu, stupeň odstránenia močoviny umožňuje vyhodnotiť primeranosť dialýzy. Kreatín v tomto prípade nemôže slúžiť ako spoľahlivý marker, pretože nie je distribuovaný rovnomerne na tekutých priestoroch tela.

Formuláry na výpočet primeranosti dialýzy.

Najjednoduchšie a zároveň účinným vzorec pre vyhodnotenie dialýzy je výpočet podielu zníženia močoviny (DSM).

DSM \u003d (močovina k DG - močovine po GR) / Močivá na DG * 100

Dialýza sa považuje za primeranú, ak sa DSM rovná alebo nad 65%.

Presnejšie odhadnúť kvalitu dialýzy výpočtom KT / V. Tento vzorec je pomer odrážajúci klírens močoviny, kde K je klížanlivosť dialógu pod krvnou močovinou, v liter / hodine; T - navigačný postup, hodina; V je objem distribúcie močoviny, liter. Existuje niekoľko spôsobov, ktorým vám umožní vypočítať hodnotu KT / V. Matematická metóda používa Formulaca Dauguirdas:

KT / V \u003d \u200b\u200b- LN (R - 0,008 × T) + (4 - 3,5 × R) × UF / W

lN - prírodný logaritmus

R - močovina po GD / močovine na GD

t - Trvanie hemodialýzy v hodinách

UF - objem ultrafiltrácie v litroch

W - hmotnosť pacienta po hemodialýze v kg

Štúdie vykonané ukázali vyššiu úmrtnosť pacienta na KT / V menej ako 1,2. Väčšina dialyzačných centier sa snaží dosiahnuť indikátory KT / V v rámci 1.4-1,6. V našej krajine sa úroveň 1.2 považuje za minimálnu prípustnú. Nespodstatky matematického výpočtu je spôsobené potrebou zastrašovania krvi pre laboratórnu analýzu. Je tiež dôležitý ľudský faktor: je potrebné prísne dodržiavať techniku, miesto a čas príjmu krvi na konci hemodialýzy na správny výpočet KT / V, ktorý nie je vždy možné s veľkým zaťažením dialyzačného centra .

Všetky moderné IP zariadenia sú merané KT / V v reálnom čase (online), čo vám umožňuje nastaviť pri vodiči hemodialýzy. Napríklad, s nízkym skutočným KT / V, "IP" zariadenie indikuje potrebný ďalší čas dialýzy na dosiahnutie zadanej úrovne. To je v zásade nemožné v matematickom výpočte. Pri porovnávaní oboch metód bol rozdiel menší ako 5%, čo robí on-line meranie KT / V najpopulárnejšej metódy na hodnotenie primeranosti hemodialýzy v nefrológov.

Preklad do ruštiny, známeho hemodialýza špecialista, autora viacerých kníh, doktor lekárskych vied Evgeny Stettayuk (hemodialýza pre špecialistov, ", www.hd13.ru) uverejnené v marci 2010. Práca však zatiaľ nestratila svoj význam. Je napísaný praktizujúcim, ale jazyk bude tiež chápaný pacientom.

Fistula. Úvod

Vaskulárny prístup umožňuje vykonávať chronickú dialýzu, pretože umožňuje personálu prístup k krvnému obehu. Prístup môže byť vnútorný (vo vnútri tela) alebo vonkajšie (mimo tela).

Vaskulárny prístup by mal:

- umožniť možné opakovaný prístup k obehu.

- Zabezpečiť dostatočný prietok krvi pre efektívnu hemodialýzu.

- Byť vyrobený z materiálu, ktorý nespôsobuje reakcie alebo predispozíciu k infekcii.

Tri hlavné typy Upretne sú: fistula, protéza a katéter. Keď Fistula, chirurg ďalej šije spolu s tepnou a Viedeň najčastejšie po ruke. Artérie nesú krv bohatý z srdca a pľúc do zvyšku tela. Tieto plavidlá vybrané pre fistúru, veľký a dobrý prietok krvi v nich, ale prechádzajú hlboko pod kožou a predpokladá sa ich prepichnutie. Žily nesú krv späť do srdca a jednoduché. Sú povrchne dostupné, ale príliš tenký a prietok krvi na dialýzu sú nedostatočné.

Kombinácia tepny a žíl je najlepším rozlíšením situácie. Po 4-6 týždňoch, vysokotlakový a vysoký prietok arteriálneho krvného krvi vedú k zahusťovaniu steny žily a jeho dilatáciu (expanzia). Výsledkom je, že plavidlo môže byť potrestané hrubými ihlami. Fistula je pod kožou a je vytvorená len z tkanív pacienta. Fistula je preto menej náchylná na infekciu a trombózu na rozdiel od iného prístupu. Fistula môže pracovať roky a dokonca desaťročia. Štúdie ukázali, že v súčasnosti je Fistula najlepším prístupom odteraz. Nové chirurgické metódy na vytváranie fistúl, metódy prepichnutia a spôsoby ochrany plavidiel preferovali pre väčšinu pacientov fistulous.

Akcie pred operáciou:

- Potom, čo sa hodnotí stav plavidiel, miesto je vybrané na prístup k prístupu, pacient by mal byť dobre informovaný o nadchádzajúcom prevádzke a podrobne vysvetliť pravidlá pooperačného prístupu k prístupu. Pacient by mal vedieť, že ruka s funkčnou fistulou nemožno použiť na punkciu žily a na monitorovanie krvného tlaku.

- Prevádzka sa vykonáva v miestnej, regionálnej alebo všeobecnej anestézii. Pacient musí byť primerane hydratovaný, nevyhnutne nad suchou hmotnosťou, ak bola hemodialýza v Eve. V tento deň nemôžete predpísať hypotenzné lieky. Možno pred fungovaním preventívneho účelu antibiotík.

Pooperačná starostlivosť o fistula a protézu

Bezprostredne po operácii by sa mala kontrolovať oblasť prevádzky (najprv každú polhodinu) pre túto tému:

- prebytočné krvácanie;

- opuch;

- teplo končatiny, aby sa ubezpečil, že uspokojivá periférna krvná cirkulácia;

- prítomnosť vývoja (pocit krvi bzučania pri prúdení v fistule) alebo hluk (píšťallová krv, ktorá môže byť počuť so stetoskopom), samozrejme indikuje prítomnosť prietoku krvi v fistule;

- Aby sa zabránilo trombóze pri prijateľnom krvnom tlaku a zabránil dehydratácii;

- Prístup musí byť v zvýšenej polohe, aby sa zabránilo nadbytku edému a opuchu.

Pod implantovaním protézy, chirurg spája artériu a žilu so segmentom umelej krvnej cievy. Podobne ako fistanu, protéza umožňuje získať dostatočný prietok krvi pre hemodialýzu. Stenóza (zúženie plavidla) sa vyskytuje v protéze, čo vedie k trombóze (tvorba krvných zrazenín). Prostés sú častejšie infikované a menej trvanlivé ako fistula, v priemere menej ako 5 rokov. Prothesis je šité len vtedy, keď pacient nemá žiadne nádoby na uloženie fistuly.

Katéter sa skladá z dutých plastových rúrok. Katéter sa nachádza na hrudi, keď je zavedený do centrálnej žily alebo na stehne, keď sa katéter zavedie do femorálnej žily.

S pomocou katétra vytvorte vaskulárny prístup na dlhé alebo krátkodobé použitie. Hlboké centrálne žily majú dostatočný krvný obeh, aby mohli vykonávať účinnú hemodialýzu. Materiál katétra (plast) je cudzinec pre telo a katéter sa zavádza punktúrou kože. To vytvára miesto na prenikanie baktérií. V katétroch, stenóze sa často vytvárajú stenóza, krvné zrazeniny a ohniská infekcie. Z týchto dôvodov katétre často nahradia nový katéter, ktorý je inštalovaný v rovnakej alebo inej plavidle.

Katedrá sú inštalované v nasledujúcich prípadoch:

- Nie je možné inštalovať fistul alebo protézu

- keď je potrebný čas na priľnavnej protézy alebo dozrievajúcej fistuly

- v akútnom zlyhaní obličiek, keď je nádej na rýchlu obnovenie funkcie obličiek

- Čakanie na inštaláciu peritoneálneho katétra

- Čakanie na transplantáciu od živých darcov

Napriek viac ako 65 rokoch úsilia vytvoriť vaskulárny prístup, tento problém je hlavnou pre úspešnú hemodialýzu. Približne 25-50% dialyzačnej hospitalizácie pacientov je spojené s prístupovými výzvami. Podľa účtov Medicare sa spotrebuje viac ako 1 miliarda dolárov za rok (2). Pacienti so slabo pracovným prístupom nemôžu získať primeranú dialýzu. Pacienti sa stávajú uremickými, vyzerajú zle a unavení. Nemôžu fungovať, cvičenia alebo zapojiť sa do milovaných vecí, je znížená kvalita života. Ak sa pacient cíti zle, ovplyvňuje jeho rodinu, priateľov a zamestnancov.

Personál a pacienti sa napínajú s prístupom. Problémy s punkciou (zavedenie ihly) v plavidle alebo protéze sú stresom a pre zamestnancov a pre pacienta. Neúspešná prepichnutie môže zničiť prístup, ktorý je život ohrozujúci. V tomto prípade je prístup opravený alebo umiestnený inde v prítomnosti takejto príležitosti. Problémy s prístupom sú príčinou hospitalizácie, chirurgických intervencií, morbidity, môže viesť k strate končatiny a dokonca smrti. Problémy s prístupom budú trvať veľa času od zamestnancov, vypuknú plánovanú prácu. Okrem toho, zatiaľ čo pacient je v nemocnici, dialyzačné miesta v centre zostávajú neobsadené. Všetky druhy cievneho prístupu majú svoje výhody a nevýhody. Výskumníci naďalej hľadajú optimálny vaskulárny prístup pre dialyzačných pacientov.

NKF (Národný renálny fond, Spojené štáty americké) Ochranná iniciatíva kvality obličiek (KDOQI) a Fistula Firmy Program Pokračovať v úsilí o zlepšenie používania vaskulárneho prístupu. Hlavnými pokynmi sú posúdenie a zachovanie plavidiel na vytvorenie fistuly a včasné uloženie fistuly je podporované, ak je to možné.

V tomto module vám povieme o fistule, protéze, katétri a iné zariadenia. Každá sekcia obsahuje definície, posudzovanie a monitorovanie prístupu. Zvážte odporúčania KDOQI, tréningu pacienta a komplikácií rôznych typov prístupu. Z toho, ako sa rozhodnúť, že pomáha pacientovi v práci s prístupom, jej život priamo závisí. Správna starostlivosť o vaskulárny prístup významne zlepšuje kvalitu života pacienta a prináša skutočnú profesionálnu spokojnosť so všetkými pracovníkmi.

Ako uložená fistula

Natívna arteriovenózna fistula (AVF) sa vytvára chirurgicky prešívaním tepny a žíl. Táto zlúčenina sa nazýva majetok a na mieste operácie zostáva jazvou. Trvá 1-3 mesiaca, zatiaľ čo AVF nebude pomerne silný trestať svoje husté ihly. Preto je žiaduce vytvoriť fistulu včas pred začiatkom hemodialýzy.

Po vykonaní fistuly sa vo Viedni začína výkonný prietok krvi, ktorý začína expandovať fistikovú žilu a vytvoriť jej elastickú stenu. Toto je artérizácia fistuly, ktorú nazývame dozrievanie AVF. O týždeň neskôr môže pacient začať cvičenia, ktoré pomáhajú dozrievaniu fistuly. Môže to byť kompresia gumovej gule alebo zdvíhacieho svetla.

Najbežnejší typ natívnej AVF anastomózy medzi radiálnou tepnou a hlavou žilou je. Šitie na predlaktí medzi zápästím a lakťom. Toto je takzvaná radicephlastická fistula.

Brachiocefalus Fistulas Vytvorte na ramene prešívaním A.Brachialis a V.Cephalica. Ak tento pár plavidiel z akéhokoľvek dôvodu nemožno použiť, je možné podniknúť na vytvorenie fistuly ostatné plavidlá:

- V. bazilika.

- Transpozícia v. Bazilika (hlboká žila sa pohybuje bližšie k povrchu kože, takže je vhodnejšie trestať)

- Transpozícia jedného z brachialových žíl (ramenná artéria je úzko sprevádzaná dva brachiálne žily, ktoré prúdia do armpitovej žily)

- Perforvovanie Viedeň v lakte YAM je anastomosed s ramennou tepnou (dierovanie žily spája hlboké a povrchové žily)

- LOCK ARTERY

- proximálna žiarenie tepna.

Hoci AVF je najlepší vaskulárny prístup, nie každý pacient to môže mať. Chirurg si musí byť istý, že po prekrytí AVF zostane krvný obeh v končatine dostatočný. Vybraná žila by mala byť zdravá, rovná, dosť hrubá, aby potrestali silné ihly. Okrem toho musí byť Viedeň pomerne predĺžená, aby mohla byť dostatok priestoru na prepichnutie. Po uložení fistuly by malo byť srdce pacienta schopné zvýšiť srdcový výstup (množstvo krvi prechádzajúcej srdce) o 10% alebo viac. Nový prístup je ďalším srdcovým zaťažením, pretože arteriálna krv v Fistule sa rýchlo vráti, namiesto pomaly prechádzal cez tenké cievy a kapiláry.

Existuje niekoľko dôvodov, prečo AVF nemožno uložiť pacienta:

- žily sú poškodené v dôsledku infúzie intravenóznych liekov

- predtým prevedené operácie na artériách a žily

- Ateroskleróza: Plaky alebo voskové cholesterol blokované cievy

- zlý stav tepien v dôsledku chorôb periférnych plavidiel alebo ťažkého spusteného diabetu

- Jediná pracovná artériu, ktorá prináša krv do kefy

- Poškodenie plavidiel z intravenózneho podávania liečiva.

Vytvorenie fistuly

Pred operáciou je potrebné vytvoriť obvod ciev, aby ste vybrali to najlepšie pre AVF. Keď sa aplikuje AVF, tieto plavidlá sú označené na koži. Skriňa kože sú vyrobené nad vybranými nádobami. Potom sú plavidlá prešité.

Existovať Štyri spôsoby pripojenia tepien a žíl na vytvorenie AVF . Každá metóda má svoje vlastné a proti:

- Anastomóza strana v boku (bočná tepna v BOK VIENNA). Toto je prvá technika, že chirurgovia začali fungovať. Tako anastomóza často spôsobuje venóznu hypertenziu. Vzhľadom na venóznu hypertenziu je ruka trochu edém. Preto niekedy chirurgovia, vykonávajúca anastomózu na boku, kravatu cez jednu alebo viac plavidiel smerom k ruke.

- Anastomóza strana až do konca (bočná tepna na konci žily) uprednostňujú mnohých chirurgov, napriek tomu, že je ťažšie urobiť takúto operáciu. Táto metóda vám umožňuje získať dobrý prietok krvi a malé komplikácie.

- Anastomóza Koniec v boku (koniec tepny na strane žíl) poskytuje mierne menšie prietok krvi ako strane anastomózy.

- Ukončenie anastomózy až do konca (koniec tepny na konci žily) poskytuje menej krvného obehu v prístupe.

Po steutovaní kože rezané cez fistulu, môžete počuť trill alebo čistok. Mali by ste byť schopní počúvať tento píšťalský hluk cez fistulu so stetoskopom v celej fistujúcej žily. Hluk by mal byť dlhý a nízky tón. A Trill a hluk pomáha uistiť, že Fistula funguje.

Výhody a chyby fistuly

Výhoda: AVF je zlatý štandard pre vaskulárny prístup. Fistula spravidla funguje dlhšie ako iný prístup a má menej komplikácií vrátane infekcie. Vytvorenie AVF používajte svoje vlastné plavidlá pacienta. Ak je to možné, mali by ste vždy aplikovať fistulu.

nevýhody: Hlavnou nevýhodou fistuly je dlhé obdobie jeho zrenia: 4-6 týždňov alebo viac. Niektoré fistúry vôbec nezriešia. Problém sa nazýva skoré alebo primárne zlyhanie.

Fistula nesmie zrelá z nasledujúcich dôvodov:

- Anastomóza je príliš malá a nedostatočný tok krvi prichádza do fistuly.

- stenóza vytvorená medzi anastomózou a vstupom do fistuly.

- Bočné žily, ktoré odchádzajú z fistatívneho žily, znižujú krvný tlak v fisteráli a nie je arterizovaný.

- Zvolené plavidlo chirurgov na vytvorenie fistuly je príliš malé (< 2 мм).

Predoperačné označenie plavidiel pomáha chirurgovi vybrať si vhodnú nádobu na vytvorenie fistuly.

Vyhodnotenie zrelej fistuly

Nová technika zvyčajne neverí prepichnutiu novej fistuly. Ale musíte byť schopní posúdiť stav fistuly pred hemodialýzou. Ak to chcete urobiť, potrebujete:

- Skontrolujte, či fistula na príznaky zápalu - začervenanie, oddelené alebo tvorby abscesu.

- Pozrite sa, ako lieči oblasť chirurgického strihu.

- Určite prítomnosť trilla - by mala byť konštantná ako čistiaca alebo vibrácia, ale nie silné zvlnenie.

- Ak chcete cítiť priemer plavidla - malo by sa stať viac po operácii a rast by mal byť napadnutý 2 týždne.

- Vypočujte si šum - tón \u200b\u200bby mal byť nízky a zvuky by mali nasledovať jeden po druhom bez prestávky.

- Po týždni, padajúce turniket a odpustil napätie fistatívneho žily. To ukazuje, že plavidlo sa stáva silnejšou a hrubšou.

Program "fistula prvý zo všetkých" v USA

Služby Medicare a Medicaid (CMS) začali program "Fistula prvý zo všetkých" ("Fistula Föst") v roku 2003. Prvé kroky CMS, došlo k zvýšeniu frekvencie použitia fistuly v hemodialýze pacientov až do 40% a znížil frekvenciu použitia katétrov.

"Fistula Föst" pracuje s nefrisológmi, angiohurgeons, intervenčnými nefrológmi, zdravotnými sestrami, ambulantnými lekármi, pacientmi a inými špecialistami. Účastníci programu pracujú na zmene dobre zavedenej praxe a presvedčiť všetky, že Fistula je výberom voľby pre tých, ktorí môžu byť uložené. Vykonajte program ESRD siete a CMS.

Program Fistula Festo sa skladá z 11 ustanovení, ktoré by sa mali aplikovať dialyzačné centrá na zvýšenie počtu použitia fistuly:

- Neustále zlepšovanie kvality rutinného vyšetrenia vaskulárneho prístupu.

- včasné odvolanie na nefrológ.

- Predčasné odvolanie na chirurg na prekrytie výlučne fistuly a včas.

- Výber chirurga je založený na najlepších výsledkoch, láskavú vôľu a možnosť zabezpečiť kurča fistuly.

- Úplné chirurgické posúdenie schopností uloženia fistuly a výber platní pre fistula.

- sekundárne uloženie fistuly u pacientov s protézou.

- nahradenie katétra na AVF, ak je to možné.

- vzdelávací personál na potrestanie fistuly.

- Obsah pozorovania a prístupu v primeranej pracovnom stave.

- odborná príprava servisných pracovníkov a pacientov.

- Posúdenie výsledkov práce.

Vaša úloha v programe "Fistula Föst" zahŕňa: zostať v dialyzačnej sále a monitorovať stav prístupu, študovať metódy riadnej fistula punkture a trvalé učenie v oblasti cievneho prístupu.

Ak sa 2-3 týždne po operácii, fistušná žila nezmenila, mala by byť o tom informovaná o nefróze a chirurgov. Dialyzačný pacient je potrebné skontrolovať v 4-6 týždňoch po uložení fistuly. Podľa odborníka Gerald Betard, ak v druhom týždni po operácii neexistujú žiadne známky o pristúpení prístupu, fistula vôbec nie je zrelá. Keď sa Viedeň stane spravodlivo vyvinutou, lekár môže spravovať prepichnutie. Nová fistula je prepichnutá tenkými ihličtinami (17 kaliber) a nastaviť malý prietok krvi (200-250 ml / min) do jedného týždňa. To vám pomôže vyhnúť sa rezy fistula ihly a infiltrácie krvi v blízkosti fistuly, keď piercing fistús cez. Po prvom týždni sa môže zvýšiť veľkosť ihly a zvýšená rýchlosť krvného čerpadla.

Začiatok dialýzy fistuly

Umývajte ruky Pred prístupom dialyzačného prístupu je vždy potrebné. Čisté ruky a čisté rukavice Zabráňte baktériám na koži na koži na ihle. Rukavice by sa mali zmeniť, ak ste sa dotkli tváre alebo vlasov, stoličku alebo iného povrchu. Bezpečnosť pri práci a zdravie, OSHA) vyžaduje, aby vaše ruky chránili pred infekciou a tebou a pacientom. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb, CDC) odporúča zabrániť infekciám hemodialýzy používať rukavice, zástera, ochranu očí a masky, pretože v hemodialýze je vždy riziko striekajúcej krvi.

Fistula Survey

Na každej hemodialýze by ste mali vyhodnotiť stav fistuly, uistite sa, že s ním nie sú žiadne problémy, a to bude fungovať dobre, čo poskytuje pacientovi čo najviac dialýzy. Musíte vedieť, ako kontrolovať, počúvať a cítiť prístup.

Kontrolné údaje:

- Známky a príznaky infekcie: začervenanie, oddelené, hnis, absces, kožné defekty, teplota.

- Opravovací syndróm (nedostatočný prietok krvi do ruky): Pallor, životný štýl necht alebo kožný životný štýl.

- stenóza (zúženie): ručný opuch, bledá koža, malé modré alebo červené žily na hrudi na scéne ramena a tela.

- Praxure Plochy: prúžky (kôry) z predchádzajúcich prepichovaní, anastomózy, ohyby, škvŕn, aneurysms (opuchnuté cievy) ich šírka, výška a vzhľad.

Údaje o počúvaní:

- Hluk: Zvuk a výška "pískania" hluk (vyššia alebo nižšia frekvencia môže znamenať stenózu).

- Hlboké prístupové miesto: Umiestnite stetoskop nad prístupom a počúvajte hluk. Potom posuňte stetoskop zo strany na stranu, kým hluk nezmizne. To vám pomôže presne určiť náklady na prístup.

- pocit:

- Kožená teplota: Koža na dotyk je príliš horúci (môže to byť infekcia) alebo studená (znížená dodávka krvi).

- Trell: Musí sa cítiť a konštantná, ale to nie je zvlnenie.

- priemer Viedeň: Štúdia začínajte z anastomózy s veľkým a ukazovákom na oboch stranách fistuly. Určite rovnaký priemer pozdĺž celej dĺžky fistuly? Ako sú aneuryzmy, aké sú ich veľkosť?

- Priemer fistuly by mal prekročiť ráber ihly. Ako hlboko pod kožu je prístup? Je to dôležité na určenie uhla podávania ihly.

- Stanovenie miesta prepichnutia: Uchovávajte 1,5 palca od anastomózy (1 palec \u003d 2,6 cm). Ihly majú aspoň 1,5 palca od seba, vyhnúť sa ohybom, splošteniu a aneurysms. Pri otáčajúcich miestach prepichnutia sa vyhnite plnkou a kôrovou z predchádzajúcich prepichní.

- Získanie syndrómu: Všimnite si, že pacient pacienta nie je v porovnaní s druhou rukou príliš studený. Počas handshake si ceníte, či sa zmenili zručnosti motora.

Hodnotenie prietoku krvi

Ďalším krokom pred punkciou fistuly je posúdenie prietoku krvi. Každá fistula by mala mať silný prietok krvi z tepny vo Viedni. V oblasti anastomózy by mal existovať zreteľný výbor vyplývajúci z čerpania krvi so srdcom na fistule.

Je potrebné skontrolovať dostupnosť hluku so stetoskopom. Hluk by mal byť odlišný, dlhotrvajúci a každý ďalší zvuk je spojený s predchádzajúcim. Zmena zvuku na vyššie alebo stlmené môže znamenať prítomnosť stenózy. Naučte pacienta, aby ste počúvali jeho fistulu a komunikuje zdravotnú sestru alebo nefrológ o všetkých zmenách. Zmena v Trile alebo silu zvuku môže znamenať, že krvný obeh v fistule sa zhoršil. Môže to byť drevený trombóza fistuly. Nahlásiť túto zodpovednú sestru pred potrestaním fistulus.

Mali by ste zapamätať normálny hluk cez fistulu od každého pacienta. O zmenách v trele a hluku, informujte sestru, aby opravila porušenie krvácania v fistule.

Príprava pokožky

Ruka s prístupom sa musí umyť tak, aby sa kožné baktérie nepatria do krvného obehu pri punkcii. Staphylococcus aureus alebo krátko "STAF" infekcia sa často vyskytuje u dialyzačných pacientov z nasledujúcich dôvodov:

- Pacienti majú vysoké riziko infekcie.

- Mnohí majú diabetes.

- Často sú v nemocnici, kde sa nenájdu infekčné agenti.

- Dialyzačné centrum je miestom zostávajúceho veľkého počtu ľudí.

Štúdia Kaplowitz a spoluautorov ukázala, že "STAF" je veľmi často prítomný v nose a na koži dialyzačných pacientov. Preto je veľmi dôležité učiť pacientov, aby pracovali s antibakteriálnym mydlom a vodou alebo aplikujete gél obsahujúci alkohol, než sa dostanete do dialyzačnej stoličky. Tieto udalosti výrazne znižujú počet baktérií na koži a znižujú riziko infekcie pacienta.

Zaobchádzajte s pacientom roztokom 70% alkoholu s roztokom 70% jódu alebo chlórhexidínu glukonátu s 70% alkoholom podľa vašich prijatých pravidiel:

- Alkohol zabíja baktérie len vtedy, keď je mokré - robí kruhový trenie kože na oboch stranách do 60 sekúnd.

- Povidón jód (Betadine®) zabíja baktérie až po vysušení po spracovaní, počkajte 3-5 minút po spracovaní.

- Chloroprep® glukonát C 70% alkohol zabíja baktérie len po sušení - počkajte 30 sekúnd.

- Hypochlórnan sodný (Exsept® Plus) - Výrobca odporúča čakať 2 minúty pred prepínaním.

Prekrytie turnike

Vždy používajte turniket, keď prepichnite fistulu, aj keď sa zdá, že veľkosť plavidla to nevyžaduje. Turnikem vám umožňuje lepšie zvážiť fistul, drží fistula na mieste, nechá vám dovoliť valiť pod kožu a dáva veľkú dôveru v punkciu. Hustá koža prispieva k elegantnému vykonávaniu prepichnutia. Nad turnikem, pokiaľ je to možné z fistuly (bezprostredne pod podpazuší), to umožňuje, aby sa tlak distribuoval nad žilkami rovnomerne a znižuje riziko infiltrácie. Turnikety by nemali spôsobiť bolesť, necitlivosť končatiny a zastavenie prietoku krvi do prstov. Môžete použiť turnikety len na prepichnutie, ale nie počas dialýzy.

Úvodná ihla

Pred zavedením ihly sa cítite, ako hlboko pripája nádobu pod kožu. Uhol vnútornej strany silne závisí od hĺbky. Hlbší prístup, strmšie ihly, takže väčšina z nich je vo vnútri plavidla. To upozorňuje infiltráciu, ak pacient posúva končatinu počas hemodialýzy.

Vo vašom priestore by mal existovať písomný program pre školenie fistula puncture a kontrolných otázok, aby ste boli presvedčení o vedomostiach všetkých štádií kanylovania fistuly: riadne školenie o pokožke, zavedenie ihiel, upevnenie ihiel a obväz. Po prvé, zručnosti pracujú na špeciálnom usporiadaní ruky a až potom sa pokúšajú chýbať pacienta. Aby sme sa stali dobrým odborníkom, potrebujeme významné skúsenosti. Prvá prepichnutie nového pacienta by mala urobiť skúsenú sestru.

Ak je fistula puncture, hlavná vec je pamätať na to, že technika zavedenia ihly musí byť veľmi jemná. Vyberiete uhol vstupu na základe hĺbky nádoby, vstúpte do ihly cez kožu a tkaninu, kým necítite odpor. Skontrolujte, či sa krv objavila v ihlovej trubici. Znížte vstupný uhol nadol a podporte ihlu dopredu. Pohyb by mal byť hladký, bez dlaždíc, vychystávanie a hľadanie ihly.

Neprevádzajte ihlu. Keď jej v plavidle otočí o 180 stupňov. Rotácia ihly môže:

- Natiahnite otvor, v ktorom je ihla umiestnená, a po heparinizácii pod ihlou, krv bude naočkovaná.

- Perhaeit vnútorný povrch plavidla.

- viesť k infiltrácii.

Po úplnom posúdení situácie ste konečne určili, ako plavidlo ide a ako hlboko pod kožou sa nachádza. Rozhodnite sa vopred, kde budete trestať. Nechajte priestor pre prepichnutie venóznej ihly v prípade, že prvý pokus je neúspešný alebo sa vytvorí infiltrát. Ventózna ihla sa zvyčajne nachádza bližšie k srdcu.

V závislosti od pravidiel prijatých vo vašom centre, a o tom, aké ľahké je alebo je ťažké prepichnúť fistula, môžete urobiť "mokrú punkciu" alebo "suchú punkciu". Mokré prepichnutie sa uskutočňuje s injekčnou striekačkou naplnenou fyziologickým roztokom. To môže byť užitočné v náročnom punkcii alebo ak má pacient veľmi rýchlo zloženú krv. Suchá punkcia sa vykonáva bez injekčnej striekačky. Pred prepichnutím spracujte miesta Valkov v súlade s prijatými pravidlami. Poznámka: Ak nedokážete úspešne vynechať fistul, opýtajte sa niekoho iného, \u200b\u200baby to urobil. Väčšina pacientov vás môže špecifikovať, kto to najlepšie.

Antétový a retrográdny orol

Ventózna ihla je vždy umiestnená antitenect (v smere krvného prúdu). Upozorňuje turbulenciu pri návrate krvi z extracorporeálneho kruhu (21.23). To je tiež veľmi dôležité, pretože umiestnenie ihly "po prúde" zabraňuje recirkulácii krvi, to znamená, že samotná čistená krv sa nevráti späť do dialyzátora.

Ďalšia ihla sa nazýva "arteriálna", pretože sa nachádza bližšie k anastomytóze a berie arteriálnu krv. Táto ihla môže byť umiestnená a anthepič a retrográdny vzhľadom na smer prietoku krvi (23). Nezáleží na tom, aký druh pravidiel prepichnutia vo vašom centre, vždy špičky ihly musia byť vo vzdialenosti 1-1,5 palcov a aspoň 1,5-2 cm od anastomózy. Tieto pravidlá zabraňujú recirkulácii a zníženiu primeranosti dialýzy.

Technika lanového schodiska (rotačné miesta punktúra)

Zakaždým, keď ihla prepichne Viedeň a robí v ňom dieru. Po odstránení ihly je na mieste prepichnutia vytvorená krvná zrazenina, ktorá uzatvára tento otvor. Keď sa pacient príde na ďalšie DG, vidíte kôru a vyberte iné miesto na prepichnutie, zatiaľ čo staré miesto sa nelieči. Toto je tzv. Rotácia miest prepichnutia alebo vybavenia lanového rebríka. Nakreslite lanové schodisko s kruhmi. Prvý deň ihla mieša do dvoch rôznych kruhov. Potom na každej hemodialýze si vyberiete dve nové kruhy, kým sa nedostanete na koniec schodov. Potom najprv štart.

Miesta otáčania zakazuje vzhľad aneuryzmu (oblasti so slabou vaskulárnou stenou, ktorá bude kričať). Zdá sa, že je ľahšie a rýchlejšie inštalovať ihly na rovnakých miestach, ale časom bude viesť k slabosti vaskulárnej steny. Ak používate na prepichnutie všetok priestor fistas, riziko rastuerayzmu sa znižuje. Stáva sa to, že pacient požiadal o vynechanie aneuryzmu, pretože je pre neho menej bolestivé. Vysvetlite mu, že aneuryzm môže prasknúť, ako koža nad ňou je riedená. To môže byť sprevádzané významnou stratou krvi a bude vyžadovať chirurgický zákrok na obnovenie prístupu.

"Technics domáce zvieratá" (trvalé miesto)

Technika "Butterms" sa používa v Európe a Japonsku viac ako 25 rokov a stal sa najobľúbenejším v Spojených štátoch. Prvýkrát sa táto metóda aplikovala na fistule, ktorá nemala dostatok priestoru na prepichnutie. Dr. Z.twardowski, ktorý navrhol túto metódu punkcie, si všimol, že súčasne existuje menej prípadov infekcie, menej neúspešných prepichovaní, hematomov, modrín a infiltrácií. A arteriálna a venózna ihla je zavedená ategradom, po odstránení ihly dostanete dobrú hemostázu.

Pred prepichnutím je potrebné odstrániť kôry z predchádzajúceho prepichnutia. Po prvé, kôra musí byť navlhčená, aby sa nerozpadla do malých omrviniek.

Ak chcete odstrániť starú kôru, urobte nasledovné:

- navlhčite gázovú vložku so soľným roztokom alebo na ňu uložte gél obsahujúci liehovinu. Ďalej použite sterilné pinzety.

- Poskytovať pacientom s alkoholovými obrúsky a opýtajte sa, aby uložil tieto obrúsky na miesto prepichnutia 1 hodinu pred príchodom do dialyzačného centra.

Po odstránení kôry, spracovať body prepichnutia o prijatom protokole. Akonáhle sú miesta prepichnutia pripravené, zadajte ostré ihly pod rovnakým rohom v rovnakých dvoch otvoroch. Po 3-4 týždňoch, je tunel na prepichnutie, podobný sivej diere, tvorený kôrou. Počas tejto doby musí prepichnutie urobiť tú istú osobu, aby si bola istá, že ihly sú zavedené v rovnakom uhle. Takáto osoba môže mať pacienta sám. Akonáhle bol vytvorený jazvový tunel na prepichnutie, použitie hlúpych ihiel by sa malo začať (obr. 8), aby sa zabránilo rezaniu rezov tunela. Tieto rezy môžu spôsobiť únik krvi pod ihlou počas dialýzy.

Upevnenie ihiel po prepichnutí

Po zavedení ihiel musia byť bezpečne stanovené. Aby ste to mohli urobiť, môžete použiť butterfly páskovú techniku. Opatrne umiestnite pod lepiacou páskou 1 palca (2,6 cm) a 6 palcov dlhé alebo viac. Potom zaistite pásku nad ihlou. Ďalej, vložte hore nad ihlou 2x2 gázovej vložky (pravdepodobne palcov) a pripojte ju ďalšiu 6-palcovú stuhu. Musíte zabezpečiť polohu ihly z pohybu a prístupu z prístupu. Počas hemodialýzy sledujte ihly.

Prekonanie strachu pacienta z prepichnutia

Vo všeobecnej populácii najmenej 1 z 10 ľudí má fyzický strach z ihiel, krvi alebo podobnú fóbiu. Ľudia s takýmito fómiami sa vyskytujú nedobrovoľný viszal reflex na ihly, na typ krvi, pri chirurgickom intervencii:

- Pulz sa zrýchľuje a zvyšuje sa krvný tlak.

- Potom sa pulz spomaľuje, krvné kvapky krvného tlaku sa uvoľňujú stresové hormóny a môže sa zmeniť rytmus srdca.

- Pacient sa stáva bledým, mokrým, nevoľnosť, závraty a môže byť strata vedomia.

Stáva sa to, že kvôli takýmto strachom sa pacient vyberá peritoneálnu dialýzu, kde sa ihly nepoužívajú. Ale deň príde, keď bude potrebné preložiť pacienta na hemodialýzu. Pacient musí byť vedomý možnej rýchlej rýchlejšej reakcie. Niekoľko udalostí, ktoré môžu pomôcť v tejto situácii, sú nasledovné:

- kreslo je umiestnená horizontálne, takže tok krvi zostáva do hlavy a pacient nestratil vedomie.

- so súhlasom pacienta navštevujúceho lekára, požiadajte ho, aby nakreslil svaly bezvrávnej končatiny na 10-20 sekúnd, uvoľnite si svaly a opäť namáhaním, kým sa neopieva ihla. Dočasne zvýši krvný tlak a varte aktuálnu odpoveď.

- Snažte sa znížiť bolesť z zavedenia ihly pomocou techník opísaných v nasledujúcej časti. Bolesť je čiastočnou príčinou fóbie.

- učiť pacientov, ako predstaviť svoje vlastné ihly. Tým sa rozptyľuje pacienti z bolesti a nahradí jeho kontrolnú účasť.

Znížiť bolesť zo zavedenia ihiel s

Dialyzačné ihly sú dosť hrubé, aby sa zabezpečil dostatočný prietok krvi. Preto môže byť zavedenie ihly bolestivé. Našou úlohou je zabezpečiť zavedenie fistatívnych ihiel, koľko môže byť bezbolestné as minimálnym zranením fistuly. Trojbodová metóda pomáha znížiť bolestivosť z prepichnutia a poskytuje úspešnú kanyláciu. Po prvé, uloží turniket na stabilizáciu fistatívneho žily. Aby ste znížili pohyb Viedne, umiestnite veľký a ukazovákový prst nekonfunkčnej ruky na strane žíl bezprostredne nad miestom, ktoré budete trestať. Potom veľký a indexový prst dotiahnite pokožku a stlačte ho.

Natiahnutá koža prejsť ihlou ľahšie a je to menej bolestivé. Stlačením na pokožku blokuje priebeh plusov bolesti do mozgu na 20 sekúnd, čo dáva zamestnancom dosť času na zavedenie ihly.

Pacienti, ktorí sa zakazujú, sú poznamenať, že postup je menej bolestivé, ak to niekto iný vykonáva. Pacienti, ktorí prepichnú, majú významnú účasť na udržiavaní vlastnej pohody. Prispievajú tiež k najlepšiemu úspornému prístupu. Je to spôsobené tým, že títo pacienti sa cítia prístup von, ako aj vo vnútri. Je pre nich jednoduchšie, aby sa zabránilo infiltrácii. Existuje iný spôsob, ako pomôcť pacientom s fóbiou. Toto je prepichnutie fistúlov podľa spôsobu slučky, ktorá výrazne znižuje bolesť.

Existujú aj iné manévre, aby sa znížil pocit bolesti pri prepichnutí: dýchacie cesty, indukovaný obraz a počúvanie hudby. Druhoctory môžu pracovať celkom efektívne. Požiadajte zamestnancov, aby hovorili s pacientom, keď vstúpite do ihiel. Pacient môže byť ponúknutý používanie lokálnych anestetík (drogy pre "mrazenie" kože). Môžete urobiť intradermálne podávanie lidokaínu, etylchloridu spreju, krémov alebo gélov miestnej akcie. KDOQI (Opravené klinické praxe pre vaskulárny prístup) sa odporúča, aby pacienti, ktorí sú schopní potrestať fistula a ktorých fistula sú vhodné na prepichnutie, priťahuje sebapichu, výhodne spôsobom slučky.

Injekcia lidokaínu

Injekcia vkladania lidokaínu sa používa na ľahkú úľavu od bolesti tkanív.

Prvé pripravené miesta prepichnutia. Pre každú polohu použite samostatnú injekčnú striekačku na 1 ml alebo tuberkulíninovú injekčnú striekačku. Injekcia robí okamžitú pod kožu, ale nad fistulovou alebo protézou. Nikdy nevstupujte do lidokaínu do fistatívneho žily, takže liek sa nedostane do obehu. Po zavedení lidokaínových formulárov nafúknutia alebo blistra pod kožou. Keďže lidokaín môže spôsobiť horenie, používa sa len vo veľmi malých množstvách. Liečivo môže prúdiť späť z miesta vpichu injekcie alebo v mieste vpichu injekcie sa môže vyskytnúť nevýznamné krvácanie. Sterilné gázové obrúsky Únik liečiva alebo krvi sa má eliminovať a miesto prepichnutia sa suší.

- POZNÁMKA: Vzhľadom k tomu, že lidokaín sa zavádza pomocou ihly, jeho použitie môže byť neefektívne u pacientov s injekčnou ihlou fóbiou.

- Lidokaín je vazokonstriktor (vazokonstrikčný liek) a je schopný spôsobiť zníženie priemeru fistatívneho žily a pohybovať sa plavidlo len hlbšie pod kožu. To robí sťažovaciu punkciu. A tí pacienti, ktorí fistula sú veľmi blízko pod kožou, menej cítia bolesť počas punkcie bez lidokaínu. Pacient môže porovnať pocity pri zavádzaní jednej ihly s lidokaínom a druhým bez lidokaínu. V súlade s pravidlami vášho dialyzačného centra umožňuje pacientovi vybrať si, čo je pre neho vhodnejšie.

Chlóretylový sprej

Chlorytyl sprej môže byť použitý na úľavu od bolesti kože. Liek spôsobuje pocit chladu. Sprej nevedie k mrazeným tkanivám pod kožou, takže u pacientov s fistula hlboko pod kožou nezmizne, pocit ihly v tkanivách a účinok anestézie sa nevyskytuje. Chlorytyl sprej je nenulový. Miesto prepichnutia najprv umyje pacienta, potom aplikovať sprej a potom zamestnanci pripravujú miesto prepichnutia k zavedeniu ihly.

Miestna anestetika

Pacienti môžu používať lokálne anestetiká (gély alebo krémy, ktoré spôsobujú necitlivosť pokožky a tkanív). Tieto domáce lieky by sa mali aplikovať na kožu, a potom oblasť aplikácie zabalená v plastovom obväz, aspoň za hodinu pred hemodialýzou. Akcia lokálnej anestetiky závisí od času kontaktu lieku s kožou, ale nezávisí od množstva použitého lieku. Na zabezpečenie anestézie 3 mm povrchu kože, upevniť krém 60 minút na hemodialýzu. Ak chcete viac hlbokej anestézie, napríklad 5 mm, potom požiadať pacienta, aby uložil krém 120 minút na hemodialýzu (30). Miestna anestetika pre vonkajšie použitie sú nasledovné lieky:

- Predpis EMLA ™ CREAM (2,5% LIDOCAINE / 2,5% PRILOCAINE)

- Over-the-counter menej-N-Pain ™ (4% lidokaín)

- over-the-counter L.M.x.® (4% lidokaín)

- Over-the-counter topicaine® (4% alebo 5% lidokaín)

Po príchode do dialyzačného centra, pacient odstraňuje plastový obväz a umyje sa. Pripomínajte pacientovi tak, že po nanesení krému mydlom a nedotkol sa očami rukami, inak sa môže poškodiť sliznice. Injekcie lidokaínu, krémy môžu spôsobiť vazokonstrikciu fistúl.

Starostlivosť o fistuly po hemodialýze

Po hemodialýze odstráňte pásky náplasti a odstráňte ihly podľa protokolu prijatého vo vašom centre. Pred stlačením umiestnenia prepichnutia sa uistite, že je ihla úplne odstránená. Ak stlačíte príliš skoro, ihla môže znížiť prístup. Nasledujte svoje pravidlá, akceptovali, ako stlačiť miesto prepichnutia. Cieľom je zastaviť krvácanie, ale nie poškodenie prístupu alebo zastaviť krvácanie, ale nespôsobí prístup k trombóze.

Učte pacienta, ako udržať body defektu po hemodialýze.

Tipy, ako zvýšiť trvanie fistuly

- Použite spôsob slučky alebo otáčanie miest prepichnutia na každej hemodialýze. Nevyberajte fistulu na rovnakom mieste. To môže viesť k aneuryzmu.

- Presvedčte pacienta tak, že neumožňuje použitie fistuly na intravenózne injekcie, krv berie a meranie krvného tlaku. Karta "Save The Viens" (Uložiť Viedeň) by mala byť u pacienta s ním. Mal by sa predložiť zdravotníckemu personálu, ak sa vyžaduje, aby sa krv pre výskum.

- Riadiť opatrné záznamy na každej hemodialýze. Ak si všimnete nejaké problémy s fistulovou, informujte sestru alebo lekára.

Komplikácie fistuly

Pre pacienta môžu prístupové problémy viesť k porušeniu prístupových funkcií, nedostatočnej hemodialýzy, hospitalizácie a dokonca predčasnej smrti. Pri strate prístupu musí byť vytvorený nový prístup. To znamená vykonávanie chirurgickej prevádzky a obdobia obnovy po operácii. Známy život pacienta je narušený a kvalita života sa znižuje. Na ľudskom tele, len asi 10 miest vhodných na vytvorenie vaskulárneho prístupu. S každým následným chirurgickým zákrokom je budúca voľba obmedzená. Každý rok niekoľko pacientov zomrie kvôli tomu, že na vytvorenie prístupu nie sú žiadne ďalšie miesta.

Problémy s prístupom ovplyvňujú prácu zamestnancov. Významne meniace obvyklú schému práce. Prístupová liečba má významnú časť pracovného času zamestnancov.

Musíte vedieť o najbežnejších problémoch s obežným prístupom, ako s nimi zaobchádzať s nimi a ako udržať prístup a kvalitu života pacienta. Vedieť, ako zabrániť problémom s prístupom, pomáhate chorým dlhším udržiavaním prístupu v dobrom stave.

Infekcia

Ak sú známky infekcie, nikdy čerpavú fisttu. Povrchová infikovaná fistula môže spôsobiť šírenie infekcie v krvnom obehu. To vedie k Sepsis, krvnej infekcii, a to je jedna z hlavných príčin smrti hemodialyzačných pacientov. Pri identifikácii príznakov infekcie okamžite zavolajte sestru, ktorá môže zavolať nefrológ. Lekár zlikviduje možnosť prepichnutia, ako pozorovať fistuly a vymenovať antibiotiká.

Komplikácie spojené s dialýzou.Okresný riadok

Extragvinácia (vážna strata krvi) sa môže vyskytnúť, ak ihlica vyskočí, krvná línia môže byť oddelená alebo sa vyskytne prestávka fistuly. Nedovoľte, aby ihla opustila ihlu z nádoby. Na to, aby ste to bezpečne upevnili s lepiacou páskou, ktorú sme napísali vyššie. Účtovne pripojte krvné línie a nastavte limity arteriálneho a venózneho tlaku na monitore tak, aby ste mohli okamžite rozpoznať, čo sa stalo.

Detektor vzduch / peny a monitory arteriálneho a venózneho tlaku môžu pomôcť zabrániť strate krvi, ak pracujú správne. Ale niekedy sa posunutie ihly počas hemodialýzy môže spôsobiť stratu krvi. Okrem toho netesnosť krvi nebude dostatočný na padnutie žilového tlaku a pracoval ako alarm. A nemusíte si všimnúť úniku krvi, ak je ruka pacienta zatvorená deku.

Ak strata krvi pochádza z krvných línií, ukladá svorky na príslušné miesta. Ak ihla vyskočila, stlačte miesto prepichnutia. S významnou stratou krvi, môžu byť potrebné kyslík a prebytky. V prípade potreby spustite naliehavé akcie (napríklad volanie 911) podľa vašich prijatých pravidiel.

Anténna embólia

Vzduch, ktorý spadol do obehu pacienta, môže zastaviť krvný obeh ako skutočnú tromb. Ak sa do obehu dostal veľa vzduchu, srdce začína čerpať penu namiesto tekutej krvi. Účinnosť srdca je upustená, niekedy až do zastavenia. Krvná pena v pľúcach spôsobuje respiračnú poruchu. Krvná pena v mozgových nádobách môže viesť k mŕtvici. V závislosti od toho, kde bol vzduch, klinický obraz vzduchovej embólie závisí: pacient môže byť silne vzrušený, dýchanie je ťažké, cyanóza, môže dôjsť k poruche vízie, krvný tlak môže znížiť, zmätok vedomia, paralýzu alebo straty vedomia objaví sa.

Moderné dialyzačné zariadenia neumožňujú násilne prekonať stav alarmu na monitore (prepísať). Ak sa vo vašom centre staré autá, mali by ste si byť vždy istí, že detektor vzduchu / peny je zapnutý a prevádzkuje celý čas hemodialýzy a počas návratu krvi, keď je krv vypnutá. Ak detektor vzduchu / peny pracoval, pozrite sa na venóznu líniu, v ňom nie sú žiadne vzduchové bubliny. Ak nie, potom môžete zahrnúť prepísanie (prekonanie alarmu). Všetky pripojenia, ak je to potrebné, upevnite omietku, dôkladne otáčajte pripojenia Luer-LOK, aby ste eliminovali možnosť poprašovania. Zatvorte na upnite všetky injekčné porty tak, že vzduchové mikrofulárne nespadajú do obehu po injekcii alebo v krvi.

Je potrebné učiť pacienta, aby pozoroval vaše krvné línie, takže dôvera je, že vzduch v krvnej línii nezasiahol. Nemalo by existovať žiadny vzduch na podlahe krvnej línie z detektora vzduchu / peny (pod venóznou pascou) pacientovi. Ak vzduch spadne do arteriálnej čiary pred dialyzátorom, je chytený v arteriálnom lapači, ktorý sa nachádza pred vstupom do dialyzátora. Detektor vzduchu / peny musí zastaviť krvné čerpadlo, ak sa vo venóznej pasci objavil vzduch. Ak máte podozrenie, že značné množstvo vzduchu stále padol do venózneho systému, dajte pacienta na ľavej strane a zavolajte sestru. Poloha na ľavej strane znižuje pravdepodobnosť vstupu do mozgu a pľúcnej artérie.

Tipy, ako zabrániť strate krvi počas hemodialýzy:

- Nikdy nenechajte pacienta pokryť ihly a spojené s nimi s prikrývkou alebo plechov. Mali by ste byť vždy schopní vidieť prístup.

- Pred začatím liečby sa uistite, že spoľahlivosť dokov celého vitro kruhu. Ihly uzamknite omietku, aby sa eliminovala možnosť ich poppingu.

- krvné línie by sa nemali dotýkať podlahy. Môžu prísť alebo vytiahnuť.

- Pred spustením hemodialýzy sa uistite, že detektor vzduch / peny, arteriálne a venózne tlak monitory v pracovnom stave a sú zahrnuté na začiatku hemodialýzy.

Infiltrácia / hematóm

Infiltrácia nastáva, keď ihla tlačí žilu cez, opúšťať druhú stranu nádoby, alebo robí prestávku, čo umožňuje prúdenie krvi do okolitých tkanív.

Infiltrácia najčastejšie komplikácie punkcie Fistula. Táto komplikácia sa stáva menej často, pretože zamestnanci získavajú skúsenosti s prístupom na prístup.

Infiltrácia poškodzuje prístup a môže viesť k jeho nedostatočnosti. U pacienta, infiltrácia spôsobuje bolesť, pocit horenia, je potrebná ďalšia prepichnutie, pacient stráca dôveru v personál. Krv, ktorá spadla do tkaniva okolo nádoby, spôsobuje opuch, tesnenie a niekedy začervenanie. Infiltrát v oblasti venóznej ihly zvyšuje venózny tlak nad zavedeným limitom, aktivuje alarm a zastaví krvné čerpadlo. Infiltrácia v oblasti arteriálnej ihly, naopak, robí krvný tlak (označovaný tlakom pred krvným čerpadlom) ešte nižšie.

Aby sa zabránilo infiltrácii starostlivo, vykonajte požiadavky techník na úvod ihly prijatých vo vašom centre, a:

- Práca pokojne.

- NEPOUŽÍVAJTE.

- Vypracovať pocit odolnosti voči ihline v plavidle.

- Pomaly podporovať ihlu do náboja, až kým necítite zmenu odporu a zatiaľ čo zvlnenie krvi je viditeľné v ihlovej trubici.

- Neprevádzajte ihlu.

- Po zavedení ihly ho opláchnite fyziologickým roztokom, aby ste sa uistili, že poloha ihly (neexistuje žiadna bolesť, neexistuje žiadny opuch, neexistuje žiadna odolnosť pri premytí SALVORY).

- Použite príjem mokrej punkcie.

Ihla, ktorá je infiltrát, môže byť odstránená, ak heparín ešte nebol vstrekovaný. Požiadajte o pacienta, aby stlačil miesto prepichnutia, ak hemodialýza končí. Ak nastala infiltrácia po zavedení heparínu, sestra vám môže povedať, aby ste nechali ihlu na mieste. Potom musíte urobiť ďalšiu prepichnutie mimo zóny infiltrátu, zvyčajne vyššie. Ak bol hematóm vytvorený, dajte pacientovi s ľadovým vreckom. Mäkká handrička môže byť použitá ako bariéra medzi ľadom a kožou. Počas hemodialýzy to pomôže znížiť opuch. Balenie s ľadom sa musí konať 20 minút, potom odstrániť 20 minút, potom položte ľad a atď.

A posledná, čas starostlivosti o fistuly sa neberie do úvahy ako hemodialýza. Toto je stratený čas hemodialýzy. V opačnom prípade nebude hemodialýza primeraná a pacient nedostane predpísanú dávku hemodialýzy. Doba starostlivosti o prístup by mala byť pridaná do času hemodialýzy.

Krvácanie počas hemodialýzy

Krvácanie počas hemodialýzy môže byť menší problém (únik krvi pod ihlou) alebo ohrozujúci (ak sa ihla vyskočila, a krvné čerpadlo funguje). Dokonca aj menšia strata krvi počas hemodialýzy prispieva k rozvoju dialyzačnej anémie a zníženie počtu erytrocytov.

Neprevádzajte dialýzu ihiel. Takéto akcie vedú k napínaniu diery vyrobenej ihlou a krv začne unikať z ihly. (Ak sa frakcia začala, uloží sterilnú vložku do oblasti prepichnutia). Aby sa nezmenili arteriálna ihla, použite arteriálne ihly len s "bočným plynom".

Profúzne krvácanie znamená rozdelenie plavidla. Nekontrolované krvácanie je ohrozujúcou situáciou. Okamžite zavolať sestru alebo lekára.

Recyklácia

Recyklácia dochádza pri čistení venóznej krvi čiastočne zmiešaná s krvou vstupujúcou do arteriálnej ihly. Toto miešanie znamená, že purifikovaná krv sa opäť zapadá do dialyzátora pre nové čistenie, zatiaľ čo zostávajúca krv nie je dostatočne vyčistená. Recyklácia teda robí hemodialýzu menej efektívne. V priebehu času, slabá dialýza vedie k vzhľadu symptómov uremia. Recyklácia sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:

- prietok krvi v fistule je nižší ako v dialyzátore (< 300-500 мл/мин).

- ihly sú príliš blízko od seba.

- Spätné pripojenie krvných línií.

- Existuje stenóza fistuly.

S vážnymi prípadmi recyklácie v dialyzátore sa čistí rovnaká krv, takže sa stáva tmavou farbou kvôli úplnej strate kyslíka (čierny krvný syndróm). Častejšie recyklácia nespôsobuje žiadne rýchle príznaky. Skontrolujte, či sa odhalí zníženie URR alebo KT / V: Rýchlosť prietoku krvi musí znížiť v dôsledku vysokého venózneho tlaku alebo personálu podozreneckým prítomnosti stenózy.

Aby sa zabránilo recirkulácii, by mali byť prepichovacie ihly správne umiestnené. To si vyžaduje nasledujúce akcie:

- Sweep prístup, aby ste presne poznali smer prietoku krvi.

- Uistite sa, že špičky ihiel sú vzdialené najmenej 1,5 palca.

Neskoré komplikácie. Skupinový syndróm

Obdoy syndróm sa skladá z niekoľkých symptómov spôsobených hypoxia (nedostatočný príjem kyslíka v tkanive). Tento syndróm sa vyskytuje, keď prístup k cirkulácii trvá príliš veľa krvi z ruky, ktorý ho nasmeruje na prístup. Pacienti sa sťažujú na bolesť od nevýznamného na silné. Vo väčšine pacientov s časmi sa prihlásili, pretože ďalšie plavidlá vyvíjajú, tzv. Kolaterál krvného obehu. Angiohurugans varujú, že diabetikovia a osoby s chorobami periférnych plavidiel by sa mali pozorovať veľmi opatrne. Majú príznaky môžu byť dosť ťažké a často si vyžaduje rušenie.

Ak chcete identifikovať príznaky "dôveryhodnosti", musíte skontrolovať prístup a anketu pacienta:

- Bolesť v končatine s prístupom.

- brnenie alebo strihanie v končatinách s prístupom.

- pocit studeného v končatine s prístupom.

- zmena motorických zručností.

- Nail postele sa stávajú modrou.

- nekrotické (mŕtve, čierne) škvrny na koži.

- Strata končatiny citlivosti s prístupom.

Povedzte svojej zdravotnej sestre alebo lekárovi o vašich podozreniach na prítomnosť odsudzujúceho syndrómu. Možno bude potrebné volať angiohurgeh. Počas hemodialýzy sa pokúste udržiavať končatinu pacienta vo teplote. Môžete použiť palčiaky, šatku, teplé ponožky. Niekedy zmena ručnej polohy pacienta môže zvýšiť prietok krvi v ruke.

Henriksson a Bergqvist zistili, že 5% arteriovenóznych fistús spôsobuje odsúdenie syndrómu). Ukázalo sa, že odsudzujúci syndróm môže byť liečený poklesom prietoku krvi na fistuly, rozšírenie ciev alebo obliekanie niektorých plavidiel chirurgicky.

Musíte vedieť, že odsúdil syndróm môže byť liečený, takže hneď, ako ste našli znamenia tohto syndrómu, dajte nám okamžite poznať sestru. Kontrola chirurga Fistula by mala byť vykonaná čo najskôr.

Aneuryzma

Ceruzka fistuly na rovnakom mieste po chvíli vedie k tvorbe aneuryzmu. Šablóna punkcia vedie k slabosti svalovej steny fistuly, vytvorenie vyčnievajúceho a nafúknutého typu fistuly. V priebehu času sa prietok krvi v pôvodne normálnej fistuly naďalej zvyšuje a fizive žily sa rozširuje. Aneuryzma je častejšie tvorená "hore" krvou, retrográdne z venóznej stenózy, najmä v miestach opakovaných prepichovaní. Tieto miesta sa ľahko určia v pohľade. Pozrite si nárast aneuryzmu a všimnite si, že s ním spojené žiadne zmeny kože.

Aby sa zabránilo tvorbe aneuryzmu, použite spôsob otáčania miesta prepichnutia alebo prepichnutí "maslom". Nevstupujte na ihly do aneuryzmu. Aneuryzmy výrazne znižujú dostupnosť miest na prepichnutie. Ak sa na pokožke objavili príznaky ohrozujúcej medzery, ako je rednutie, ulcerácia alebo krvácanie, chirurgický zákrok je potrebný.

Stenóza

Stenóza je zúženie krvnej cievy, ktorá spomaľuje prietok krvi na prístup.

Existujú tri oblasti, kde je najčastejšie tvorená stenóza:

— Prítok - najčastejší typ stenózy v oblasti anastomózy tepny a žíl. Často sa nazýva yuksta-anastomous stenóza (UAS). Je vytvorená vo Viedni ihneď po anastomóze. UAS nedáva fistulu na zrelú, pretože nenechajte si ujsť dostatok krvi v fistule. UAZ vzniká v dôsledku strečovania, otáčania alebo iného zranenia pri aplikácii fistuly. Keď sa palpácia, UAS je definovaný ako zhutňovanie bezprostredne po anastomóze.

— Odtok - stenóza môže byť umiestnená kdekoľvek v priebehu vyčerpávajúcej žily. Napríklad na mieste, kde predtým poplácaná žila prerušovaná. Viedeň po stenóze má malý priemer, ktorý robí sťažovaciu punkciu a zvyšuje pravdepodobnosť infiltrácie.

— Stredná Viedeň - Stenóza centrálnej žily vzniká vo veľkých zbraniach ruky, často v ramennej oblasti. Ak je podozrenie na stenózu, je potrebné skontrolovať celý ventózny systém z anastomózy do srdca. Len tak môžete odhaliť centrálnu stenózu. Tieto stenózy najčastejšie vznikajú kvôli katetrizácii centrálnych žíl v minulosti.

Každý, kto vykonáva liečbu pacienta, si uvedomuje nasledovné príznaky:

- hluk sa stáva vyššou alebo nižšou.

- Pulz je ťažký, niekedy pripomínajúci hydraulický úder.

- Hluk prestane byť kontinuálny: Každý zvuk sa stáva nejakým spôsobom oddelený

- Tril sa znižuje.

- začína problémy s ceruzkou fistuly.

- končatina sa stáva bacuľatou.

- Počas hemodialýzy, vysoký venózny tlak, ktorý umožňuje znížiť rýchlosť prietoku krvi.

- recyklácia.

- trombóza extracororeálneho kruhu počas hemodialýzy.

- Po odstránení ihly zvyšuje čas krvácania.

- "syndróm čiernej krvi"

- Znížená KT / V a URR.

- neschopnosť získať špecifikovaný prietok krvi.

Stenóza je spôsobená poškodením vnútorného povrchu nádoby a tvorbou jazvy, ktorá spôsobuje turbulenciu krvného hnutia. Na druhej strane to vedie k rastu svalových buniek alebo tvorbu aneuryzmu. Stenóza môže byť liečená.

Na identifikáciu arteriálnej alebo venóznej stenózy sa do ciev zavádza kontrastné činidlo. Týmto spôsobom sa môže rádiograf získať na získanie obrazu zúženia (fistulografie, venografia). Stenóza môže byť tiež identifikovaná pomocou Color DopPler Ultrazvuk. Ultrazvuk je neinvazívna metóda pre testovacie cievy a prietok krvi. Tieto metódy umožňujú lekárovi lokalizovať miesto stenózy.

- Niektoré typy stenózy môžu byť eliminované angiopastmi, čo je ambulantný postup. Lekár zavádza katéter v plavidle s fúkaným balónom na konci. Akonáhle sa valec podarilo presunúť na požadované miesto, valec je nafúknutý a klírens nádoby sa rozširuje. V ostatných prípadoch môže byť potrebný audit prístupu a jeho chirurgickej opravy.

Trombóza

Trombóza (krvné zrážanie alebo krvná zrazenina) vzniká vo všetkých typoch cievneho prístupu, ale fistulas sú tribumované 6-krát menej často ako protézy. Existuje mnoho zložiek v krvi, brzdiť krvácanie z rany tvorením krvi. Tieto zložky pozostávajú z proteínov (plazmatické koagulanty) a dosky (krvné doštičky) - tenké krvné bunky, ktoré majú vlastnosť, aby sa zhromaždili a utesnili poškodenú nádobu.

Krvné doštičky sú zarovnané len vtedy, ak sú aktivované poškodenou stenou nádobou alebo turbulentným prietokom krvi vnútri nádoby. Aktivované krvné doštičky a poškodené tkanivá poskytujú signál výsledným proteínom k \u200b\u200btvorbe fibrínovej siete. Na tejto sieti tiež klesá krvné doštičky a červené krvinky. Klaster sa stáva pevnejšími a zvyšuje veľkosť.

Nepoužitie sa môže začať formovať v akejkoľvek forme a kdekoľvek, kde nízky prietok krvi v dôsledku hypotenzie, dehydratácie alebo príliš silný tlak tlaku. Za týchto okolností sa krv mieša na poškodených povrchoch, napríklad v mieste prepichnutia. Ak existuje stenóza v pätnáli, potom krvná turbulencia v tejto oblasti môže byť dostatočná na aktiváciu krvných doštičiek a ich priľnavosti na vaskulárnu stenu.

Včasná trombóza je najčastejšie spojená s chirurgickými problémami alebo s skrútenými plavidlami. Trombóza sa tiež vyskytuje v dôsledku stenózy, znížený prietok krvi za hypotenziu na dialýzu, zastavenie srdca alebo kompresie ciev. Kompresia plavidiel sa môže vyskytnúť po operácii, ak krv tečie do tkaniva za vzniku hematómu. Hematóm môže byť vytvorený v dôsledku infiltrácie počas prepichnutia, alebo s príliš skoro pomocou fistuly po operácii na prístup k obehu. Dlhodobá lisovaná fistula pod tlakom po prepichnutí môže tiež spôsobiť trombózu. Nemali by ste stlačiť miesto prepichnutia dlhšie ako 20 minút. Ak krvácanie trvá viac ako 20 minút, zdravotná sestra musí skontrolovať dávku zadaného heparínu a kontrolovať prístup k predmetu možnej stenózy alebo iných problémov. Neskoršia trombóza sa môže vyskytnúť v pracovných fistúrkach. Nazývajú sa turbulencia v oblasti stenózy. Ošetrená trombóza môže zničiť fistulu. Podľa intervenčného rádiológa môže byť Dr. Perry Arnold, trombovaný fistulus ušetriť až 14 dní po trombóze.

Trombóza sa najčastejšie vyskytuje kvôli stenóze alebo nízkej rýchlosti prúdenia krvi. Známky ohrozujúcej trombózy:

- Zníženie úrovne vývoja a hluku.

- Zlý prietok krvi na prístup.

- neschopnosť získať dobrý prietok krvi.

- Náhle opuch fistútovej ruky u pacienta so stenózou v minulosti a výzvach prietoku krvi.

- Nedomičný vysoký venózny tlak počas hemodialýzy.

- vysoký stupeň recirkulácie. Vždy skontrolujte polohu ihly, (ich poloha môže byť príčinou recyklácie) pred spôsobením nefróga.

- Zvýšenie transmembránového tlaku (TMR).

Podozrenie z trombózy sa vyskytuje, ak nie je na ruke žiadny impulz, neexistuje žiadny trill a hluk nad vetou odtoku. Trombóza predtým pracovala fistula zvyčajne sleduje stenózu. Včasná detekcia a korekcia stenózy môže pomôcť uložiť prístup.

Zamestnanci by mali vedieť kľúčové informácie o príznakoch stenózy a trombózy. Je potrebné nahlásiť prípady zlého prietoku krvi na prístup, zníženie vrecka a hluku nad prístupom a na edém ruky. Ak zadáte ihlu správne, keď vypnete mierne stlačte umiestnenie prepichnutia, týmto znížite riziko trombózy.

Monitorovanie cievneho prístupu vám umožňuje identifikovať pacientov s rizikom trombózy. KDOQI (usmernenia klinickej praxe pre vaskulárny prístup) odporúča program monitorovania prístupu. Monitorovanie AVF sa skladá z merania statického a dynamického venózneho tlaku, meranie rýchlosti prietoku krvi a duplexného ultrazvuku. Program monitorovania prístupu pomáha zvýšiť mieru prežitia prístupu z dôvodu predčasného identifikácie problémov.

Trombotómia prístupu sa môže uskutočňovať chirurgicky, mechanicky a chemicky (použitie liekov, ktoré rozpúšťajú trombus). Viac ako 90% prípadov je príčinou trombózy stenóza. Stenóza môže byť opravená chirurgicky alebo s angioplastikou po odstránení trombu.

Vysoké zlyhanie emisií

Arteriovens Fistula môže byť jednou z príčin srdcového zlyhania s vysokou emisiou. Tento stav je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

- Fistula prináša k srdcu viac krvi.

- Hlava je ťažšia na prácu, prekonanie odporu artérií.

- tečúci krvný tlak.

- Zníženie krvného tlaku vedie k systému renínového angiotenzínu.

Pacienti so srdcovým zlyhaním v dôsledku vysokých emisií majú rýchly impulz, pretože ich srdce musí čerpať ďalší objem krvi prichádzajúci z prístupu (20% alebo viac). Pacienti môžu mať dýchavičnosť, ak krv obsahuje nedostatočný kyslík. Môže existovať opuch na fistatívnu ruku alebo nohu kvôli zlému oddaniu krvi do srdca. Postupom času, ak sa tieto problémy nezapájajú, začína bolesť prsníka, akumuláciu tekutiny v pľúcach, porušenie srdcového rytmu a smrti.

Kardiálna insuficiencia s vysokou emisiou tiež vzniká aj s anémiou alebo vďaka chorobám srdca, ktoré boli u pacienta pred nastavením prístupu k obehu. Preto je najlepším spôsobom, ako zabrániť srdcovým zlyhaním s vysokými emisiami, je korekcia anémie a vytváranie prístupu, ktoré by podstatne nepoškodili srdce.

Ak je k dispozícii zlyhanie srdca s vysokou emisiou, malo by byť obmedzené na interdizazmický prírastok hmotnosti. To výrazne zníži zaťaženie srdca. V tomto probléme môže pomôcť dlhšia alebo častejšia dialýza. Tiež predpisujú lieky, ktoré pomáhajú pracovať srdca. Požiadajte pacientov, aby nahlásili celkovú úroveň zdravia a činnosti. Niekedy môže byť potrebná chirurgická intervencia na zníženie výtoku krvi na prístup. Chirurgovia vykonávajú alebo kravatu anastomózu alebo plnú obliekanie fistuly.

A tiež čítať o dialýze na našich webových stránkach:

* * *

Indikácie na implantáciu vaskulárnej protézy v hemodialýze. Vaskulárny prístup pre hemodialýzu

Plánovanie vaskulárneho prístupu

Predoperačná príprava

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autorom vedeckej práce - Conner K.

Podobné témy vedecká práca na klinickej medicíne, autorom vedeckej práce - Conner K.

Vaskulárny prístup pre hemodialýzu

Text vedeckej práce na tému "vaskulárny prístup pre hemodialýzu"

Typy cievneho prístupu pre hemodialýzu

Vaskulárny protetický

Hemodialyzačné katétre