Tehotným ženám je predpísaný skríning štítnej žľazy. Skríning funkcie štítnej žľazy: čo to je? Vlastnosti diagnostiky hypotyreózy u tehotných žien

Prednáška pre lekárov "Choroby štítnej žľazy a tehotenstvo". Kurz prednášok z patologického pôrodníctva pre študentov zdravotníckych vysokých škôl. Prednášku pre lekárov vedie Dyakova S.M., pôrodník-gynekológ, učiteľka s celkovou praxou 47 rokov.

Za normálnych podmienok v tehotenstve dochádza k zvýšeniu funkcie štítnej žľazy a zvýšeniu tvorby hormónov štítnej žľazy, najmä v prvej polovici tehotenstva, jeho skorých štádiách, kedy štítna žľaza plodu nefunguje.

Hormóny štítnej žľazy počas tehotenstva sú dôležité pre vývoj plodu, jeho rastové procesy a diferenciáciu tkanív. Ovplyvňujú vývoj pľúcneho tkaniva, myelogenézu mozgu, osifikáciu.

Následne v druhej polovici tehotenstva sa nadbytočné hormóny naviažu na bielkoviny a stanú sa neaktívnymi.

Štítna žľaza plodu začína fungovať pomerne skoro – v 14. – 16. týždni a do pôrodu sa už plne formuje funkčný systém hypofýza – štítna žľaza. Hormóny hypofýzy stimulujúce štítnu žľazu neprechádzajú placentárnou bariérou, ale hormóny štítnej žľazy voľne prechádzajú z matky na plod a späť cez placentu (tyroxín a trijódtyronín).

Najčastejšie počas tehotenstva difúzna toxická struma(od 0,2 do 8 %), ktorých obligátnymi príznakmi sú hyperplázia a hyperfunkcia štítnej žľazy.

Počas tehotenstva je ťažké posúdiť stupeň dysfunkcie štítnej žľazy v jej patológii a hyperaktivite štítnej žľazy spojenej s tehotenstvom.

Pri difúznej toxickej strume dochádza k zvýšeniu celkového voľného tyroxínu, vyššiemu obsahu jódu viazaného na bielkoviny. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na búšenie srdca (na EKG, sínusová tachykardia, zvýšené napätie, zvýšené systolické hodnoty), únavu, nervozitu, poruchy spánku, pocit tepla, zvýšené potenie, tras rúk, exoftalmus, zväčšenie štítnej žľazy, subfebrilie. Pri difúznej toxickej strume v prvej polovici tehotenstva na pozadí zvýšenej aktivity štítnej žľazy u všetkých žien dochádza k exacerbácii ochorenia, v druhej polovici tehotenstva v dôsledku blokády nadbytočných hormónov u niektorých pacientov s miernym zlepšenie tyreotoxikózy.

Ale u väčšiny pacientov nedôjde k zlepšeniu a v období 28 týždňov v dôsledku hemocirkulačnej adaptácie - zvýšenie BCC, srdcového výdaja - kardiovaskulárna dekompenzácia: tachykardia až 120-140 úderov za minútu, porucha rytmu podľa typu fibrilácia predsiení, tachypnoe.

U tehotných žien s toxickou strumou je priebeh tehotenstva najčastejšie (až v 50 %) komplikovaný hrozbou potratu, najmä v počiatočných štádiách. Je to spôsobené nadbytkom hormónov štítnej žľazy, ktoré narúšajú implantáciu, placentáciu - negatívne ovplyvňujú vývoj plodového vajíčka.

Druhou najčastejšou komplikáciou gravidity s tyreotoxikózou je včasná toxikóza tehotných žien a jej vývoj sa zhoduje s exacerbáciou tyreotoxikózy, je ťažko a ťažko liečiteľná, a preto je často potrebné tehotenstvo prerušiť. Neskorá toxikóza tehotných žien sa vyskytuje menej často, dominantným príznakom je hypertenzia; Priebeh PTB je veľmi ťažký a ťažko liečiteľný.

Pri pôrode môže často dôjsť k dekompenzácii kardiovaskulárneho systému a v popôrodnom a skorom popôrodnom období - krvácanie. Preto pri pôrode je potrebné starostlivo sledovať stav kardiovaskulárneho systému, v popôrodnom a skorom popôrodnom období aplikovať prevenciu krvácania.

V popôrodnom období sa často pozoruje aj exacerbácia tyreotoxikózy - palpitácie, slabosť, celkový tremor, zvýšené potenie. Prudká exacerbácia tyreotoxikózy v popôrodnom období vyžaduje: 1) liečbu mercalilom, a keďže prechádza mliekom na plod a nepriaznivo ho ovplyvňuje, 2) potlačenie laktácie.

Liečba toxickej difúznej strumy počas tehotenstva je veľmi zodpovedná úloha. Iba u 50-60% pacientov s miernou tyreotoxikózou možno dosiahnuť dostatočný terapeutický účinok použitím jódových prípravkov, najmä dijódtyrozínu, na pozadí stravy bohatej na vitamíny a sedatíva (valerián, materina dúška). Liečba Mercalilom je nebezpečná pre jeho škodlivý účinok na organogenézu štítnej žľazy plodu - riziko vzniku hypotyreózy u novorodenca.

Preto pri difúznej toxickej strume strednej závažnosti a nodulárnej strume je indikované ukončenie tehotenstva. Ak však žena nesúhlasí s prerušením tehotenstva, zostáva chirurgický spôsob liečby, ktorý je najbezpečnejší (merkusalil sa nedá liečiť). Operáciu je potrebné vykonať počas tehotenstva do 14 týždňov, pretože skoršia operácia zvyšuje frekvenciu potratov.

Dysfunkcia štítnej žľazy u tehotných žien nepriaznivo ovplyvňuje plod a vývoj dieťaťa - s tyreotoxikózou sú príznaky hypotyreózy zistené u 12% novorodencov, pretože nadbytok materských hormónov štítnej žľazy inhibuje rozvoj tyreotropnej funkcie hypofýzy funkcie žľazy a štítnej žľazy u plodu. U novorodencov tejto skupiny sa vyskytuje: suchá a edematózna koža, pergamen lebečných kostí, neustále otvorená ústna štrbina, zhrubnutý jazyk, svalová hypotónia a hyporeflexia, pomalá črevná motilita a sklon k zápche. Zároveň bola takmer v 50 % potrebná substitučná liečba hormónmi štítnej žľazy.

Taktika pôrodníka-gynekológa a endokrinológa v manažmente tehotných žien s difúznou a nodulárnou toxickou strumou je nasledovná: hospitalizácia vo včasných štádiách do 12 týždňov na vyšetrenie a vyriešenie otázky možnosti prenesenia tehotenstva, najmä pretože počas tohto obdobia existujú komplikácie špecifické pre tehotenstvo (toxikóza a hrozba prerušenia). Tehotenstvo je kontraindikované pri stredne ťažkej difúznej strume a nodulárnej strume, ak žena neplánuje operáciu do 14 týždňov. Tehotenstvo je možné vykonať iba s miernym stupňom tyreotoxikózy difúznej strumy a pozitívnou liečbou dijódtyrozínom. Neustále sledovanie pôrodníka-gynekológa a endokrinológa umožní identifikovať komplikácie tehotenstva a zhodnotiť účinok liečby tyreotoxikózy. Pri najmenších komplikáciách je indikovaná hospitalizácia. Pôrod sa uskutočňuje v špecializovanej pôrodnici (regionálnej) s kontrolou kardiovaskulárneho systému a kardiotropnou terapiou, prevenciou krvácania v poporodnom a popôrodnom období. Deti sa prenášajú pod dohľadom detského endokrinológa.

Diagnóza ochorení štítnej žľazy

Je potrebné urobiť rozhovor s pacientom, aby sa zhromaždili charakteristické ťažkosti, celkové vyšetrenie (farba kože, vlhkosť alebo naopak suchosť kože a slizníc, chvenie rúk, opuch, veľkosť palpebrálnej štrbiny a stupeň jej uzavretia, zrak zväčšenie štítnej žľazy a prednej časti krku), palpácia štítnej žľazy (zväčšenie jej veľkosti, izolované zhrubnutie isthmu žľazy, konzistencia, bolestivosť a pohyblivosť, prítomnosť veľkých uzlín).

1. Hladina hormónov štítnej žľazy. TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) je indikátor, ktorý sa používa na skríning ochorení štítnej žľazy, ak je tento indikátor normálny, potom nie je indikovaný ďalší výskum. Toto je najskorší marker všetkých dishormonálnych ochorení štítnej žľazy.

Norma TSH u tehotných žien je 0,2 - 3,5 μIU / ml

T4 (tyroxín, tetrajódtyronín) cirkuluje v plazme v dvoch formách: voľný a viazaný na plazmatické bielkoviny. Tyroxín je neaktívny hormón, ktorý sa v procese metabolizmu mení na trijódtyronín, ktorý už má všetky účinky.

Norm T4 zadarmo:

I trimester 10,3 - 24,5 pmol / l
II, III trimester 8,2 - 24,7 pmol / l

Všeobecná norma T4:

I trimester 100 - 209 nmol/l
II, III trimestre 117 - 236 nmol / l

Norma TSH, voľného T4 a celkového T4 u tehotných žien sa líši od všeobecných noriem pre ženy.

Tz (trijódtyronín) vzniká z T4 odštiepením jedného atómu jódu (na 1 molekulu hormónu pripadali 4 atómy jódu a teraz sú 3). Trijódtyronín je najaktívnejší hormón štítnej žľazy, podieľa sa na plastických (tvorba tkaniva) a energetických procesoch. T3 má veľký význam pre metabolizmus a výmenu energie v tkanivách mozgu, srdca a kostí.

Norm T3 voľný 2,3 - 6,3 pmol / l
Norma T3 celkom 1,3 - 2,7 nmol / l

2. Hladina protilátok proti rôznym zložkám štítnej žľazy. Protilátky sú ochranné proteíny, ktoré telo produkuje ako odpoveď na vniknutie agresívneho činidla (vírus, baktéria, huba, cudzie teleso). V prípade ochorení štítnej žľazy telo prejavuje imunitnú agresiu voči vlastným bunkám.

Na diagnostiku ochorení štítnej žľazy sa využívajú indikátory protilátok proti tyreoglobulínu (AT až TG) a protilátok proti tyreoperoxidáze (AT až TPO).

Norma AT až TG do 100 IU / ml
AT norma k TPO do 30 IU/ml

Z protilátok na diagnostiku je vhodné vyšetriť protilátky proti tyreoidálnej peroxidáze alebo oba typy protilátok, pretože izolovaný nosič protilátok proti tyreoglobulínu je zriedkavý a má menšiu diagnostickú hodnotu. Prenášanie protilátok proti peroxidáze štítnej žľazy je veľmi častou situáciou, ktorá nenaznačuje špecifickú patológiu, ale u nosičov týchto protilátok sa v 50% prípadov vyvinie popôrodná tyroiditída.

3. Ultrazvuk štítnej žľazy. Ultrazvukové vyšetrenie určuje štruktúru žľazy, objem lalokov, prítomnosť uzlín, cýst a iných útvarov. Doplerometriou sa zisťuje prietok krvi v žľaze, v jednotlivých uzlinách. Ultrazvuk sa vykonáva počas primárnej diagnostiky, ako aj v dynamike na sledovanie veľkosti lalokov alebo jednotlivých uzlov.

4. Punkčná biopsia – ide o odber analýzy presne z ohniska (uzliny alebo cysty) tenkou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Výsledná tekutina sa mikroskopicky skúma, aby sa hľadali rakovinové bunky.

Rádionuklidové a rádiologické metódy počas tehotenstva sú prísne zakázané.

Hypertyreóza počas tehotenstva

Hypertyreóza je stav, pri ktorom je zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy a vzniká tyreotoxikóza. Hypertyreóza, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva, výrazne zvyšuje riziko spontánneho potratu, spomalenia rastu plodu a iných závažných komplikácií.

Príčiny

Hypertyreóza nie je diagnóza, ale len syndróm spôsobený zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy. V tomto stave sa v krvi zvyšuje koncentrácia T3 (tyroxínu) a T4 (trijódtyronínu). V reakcii na prebytok hormónov štítnej žľazy sa v bunkách a tkanivách tela vyvinie tyreotoxikóza - špeciálna reakcia sprevádzaná zrýchlením všetkých metabolických procesov. Hypertyreóza je diagnostikovaná hlavne u žien vo fertilnom veku.

Choroby, pri ktorých sa zistí hypertyreóza:

• difúzna toxická struma (Gravesova choroba);
• autoimunitná tyroiditída;
• subakútna tyroiditída;
• Rakovina štítnej žľazy;
• nádory hypofýzy;
• novotvary vaječníkov.

Až 90% všetkých prípadov tyreotoxikózy počas tehotenstva je spojených s Gravesovou chorobou. Iné príčiny hypertyreózy u budúcich matiek sú extrémne zriedkavé.

Symptómy

Vývoj tyreotoxikózy je založený na zrýchlení všetkých metabolických procesov v tele. So zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy sa vyskytujú tieto príznaky:

• nízky prírastok hmotnosti počas tehotenstva;
• zvýšené potenie;
• zvýšenie telesnej teploty;
• teplá a vlhká pokožka;
• svalová slabosť;
• rýchla únavnosť;
• exoftalmus (vypuklé oči);
• zväčšenie štítnej žľazy (struma).

Príznaky hypertyreózy sa vyvíjajú postupne počas niekoľkých mesiacov. Často sú prvé prejavy ochorenia zistené dlho pred počatím dieťaťa. Možno vývoj hypertyreózy priamo počas tehotenstva.

Nadmerná produkcia hormónov štítnej žľazy narúša normálne fungovanie kardiovaskulárneho systému. Symptómy hypertyreózy zahŕňajú:

• tachykardia (zvýšenie srdcovej frekvencie nad 120 úderov za minútu);
• zvýšený krvný tlak;
• palpitácie (na hrudi, krku, hlave, bruchu);
• srdcové arytmie.

Z dlhodobého hľadiska môže hypertyreóza viesť k rozvoju srdcového zlyhania. Pravdepodobnosť závažných komplikácií sa zvyšuje v druhej polovici tehotenstva (28-30 týždňov) v období maximálneho stresu na srdce a cievy. V zriedkavých prípadoch sa vyvinie tyreotoxická kríza - stav, ktorý ohrozuje život ženy a plodu.

Tyreotoxikóza ovplyvňuje aj stav tráviaceho traktu. Na pozadí nadmernej syntézy hormónov štítnej žľazy sa vyskytujú tieto príznaky:

• nevoľnosť a zvracanie;
• zvýšená chuť do jedla;
• bolesť v oblasti pupka;
• hnačka;
• zväčšenie pečene;
• žltačka.

Hypertyreóza ovplyvňuje aj činnosť nervového systému. Nadbytok hormónov štítnej žľazy spôsobuje, že tehotná žena je podráždená, rozmarná, nepokojná. Môže dôjsť k miernemu zhoršeniu pamäti a pozornosti. Typický je tremor rúk. Pri ťažkej hypertyreóze sa príznaky ochorenia podobajú príznakom typickej úzkostnej poruchy alebo manického stavu.

Endokrinná oftalmopatia sa vyvíja iba u 60% všetkých žien. Zmeny v očnej buľve zahŕňajú nielen exoftalmus, ale aj iné príznaky. Veľmi charakteristické je zníženie pohyblivosti očných bulbov, hyperémia (začervenanie) skléry a spojovky a zriedkavé žmurkanie.

Všetky prejavy hypertyreózy sú najvýraznejšie v prvej polovici tehotenstva. Po 24-28 týždňoch sa závažnosť tyreotoxikózy znižuje. Možná remisia ochorenia a vymiznutie všetkých symptómov v dôsledku fyziologického poklesu hladiny hormónov.

Gestačná prechodná tyreotoxikóza

Funkcia štítnej žľazy sa mení s nástupom tehotenstva. Krátko po počatí dieťaťa dochádza k zvýšeniu produkcie hormónov štítnej žľazy – T3 a T4. V prvej polovici tehotenstva nefunguje štítna žľaza plodu a jej úlohu preberá materská žľaza. Len tak môže dieťa prijímať hormóny štítnej žľazy potrebné pre jeho normálny rast a vývoj.

Pod vplyvom hCG (ľudský choriový gonadotropín) dochádza k zvýšeniu syntézy hormónov štítnej žľazy. Tento hormón je svojou štruktúrou podobný TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu), takže dokáže stimulovať činnosť štítnej žľazy. Pod vplyvom hCG v prvej polovici tehotenstva sa koncentrácia T3 a T4 takmer zdvojnásobí. Tento stav sa nazýva prechodná hypertyreóza a počas tehotenstva je úplne normálny.

U niektorých žien prekračuje koncentrácia hormónov štítnej žľazy (T3 a T4) normu stanovenú pre tehotenstvo. Súčasne dochádza k poklesu hladiny TSH. Vyvíja sa gestačná prechodná tyreotoxikóza sprevádzaná objavením sa všetkých nepríjemných symptómov tejto patológie (excitácia centrálneho nervového systému, zmeny v srdci a krvných cievach). Prejavy prechodnej tyreotoxikózy sú zvyčajne mierne. Niektoré ženy nemusia mať žiadne príznaky ochorenia.

Charakteristickým znakom prechodnej tyreotoxikózy je neodbytné zvracanie. Zvracanie pri tyreotoxikóze vedie k chudnutiu, nedostatku vitamínov a anémii. Tento stav pretrváva až 14-16 týždňov a ustúpi sám bez akejkoľvek liečby.

Komplikácie tehotenstva

Na pozadí hypertyreózy sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku takýchto stavov:

• spontánny potrat;
• placentárna nedostatočnosť;
• oneskorený vývoj plodu;
• preeklampsia;
• anémia;
• odtrhnutie placenty;
• predčasný pôrod;
• vnútromaternicová smrť plodu.

Nadmerná produkcia hormónov štítnej žľazy postihuje predovšetkým kardiovaskulárny systém matky. Stúpa krvný tlak, zrýchľuje sa tep, vznikajú rôzne poruchy rytmu. To všetko vedie k narušeniu prietoku krvi vo veľkých a malých cievach, vrátane malej panvy a placenty. Vzniká placentárna nedostatočnosť – stav, pri ktorom placenta nie je schopná vykonávať svoje funkcie (vrátane poskytovania potrebných živín a kyslíka dieťaťu). Placentárna nedostatočnosť vedie k oneskoreniu rastu a vývoja plodu, čo nepriaznivo ovplyvňuje zdravie dieťaťa po narodení.

Pre ženu a plod je nebezpečná aj prechodná tyreotoxikóza, ktorá sa vyskytuje v prvej polovici tehotenstva. Neskrotné zvracanie vedie k rýchlemu úbytku hmotnosti a výraznému zhoršeniu stavu nastávajúcej matky. Prichádzajúce jedlo nie je trávené, vyvíja sa beriberi. Výživové nedostatky môžu spôsobiť spontánny potrat až do 12 týždňov.

Dôsledky pre plod

Materské hormóny (TSH, T3 a T4) prakticky neprechádzajú placentou a neovplyvňujú stav plodu. Súčasne TSI (protilátky proti TSH receptorom) ľahko prechádzajú cez hematoencefalickú bariéru a vstupujú do fetálneho obehu. Tento jav sa vyskytuje pri Gravesovej chorobe - autoimunitnej lézii štítnej žľazy. Difúzna toxická struma u matky môže spôsobiť rozvoj vnútromaternicovej hypertyreózy. Nie je vylúčený výskyt podobnej patológie a bezprostredne po narodení dieťaťa.

Príznaky fetálnej hypertyreózy:

• struma (zväčšenie štítnej žľazy);
• opuch;
• zástava srdca;
• spomalenie rastu.

Čím vyššia je úroveň TSI, tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií. Pri vrodenej hypertyreóze sa zvyšuje pravdepodobnosť vnútromaternicovej smrti plodu a narodenia mŕtveho plodu. Pre deti narodené v termíne je prognóza celkom priaznivá. U väčšiny novorodencov hypertyreóza ustúpi sama do 12 týždňov.

Diagnostika

Na stanovenie hypertyreózy je potrebné darovať krv na stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy. Krv sa odoberá zo žily. Na dennej dobe nezáleží.

Príznaky hypertyreózy:

• zvýšenie T3 a T4;
• zníženie TSH;
• výskyt TSI (s autoimunitným poškodením štítnej žľazy).

Na objasnenie diagnózy sa vykoná ultrazvuk štítnej žľazy. Stav plodu sa hodnotí počas ultrazvuku pomocou Dopplera, ako aj pomocou CTG.

Liečba

Mimo tehotenstva je uprednostňovaná medikamentózna liečba s použitím prípravkov s rádioaktívnym jódom. V pôrodníckej praxi sa takéto lieky nepoužívajú. Použitie rádioizotopov jódu môže narušiť priebeh tehotenstva a narušiť normálny vývoj plodu.

Na liečbu tehotných žien sa používajú antityroidné lieky (nie rádioizotopy). Tieto lieky inhibujú produkciu hormónov štítnej žľazy a odstraňujú príznaky tyreotoxikózy. Antityroidné lieky sú predpísané v prvom trimestri ihneď po diagnostikovaní. V druhom trimestri sa dávka lieku prehodnocuje. Pri normalizácii hladín hormónov je možné úplné zrušenie lieku.

Chirurgická liečba hypertyreózy je indikovaná v nasledujúcich situáciách:

• závažný priebeh tyreotoxikózy;
• nedostatok účinku konzervatívnej terapie;
• veľká struma s kompresiou susedných orgánov;
• podozrenie na rakovinu štítnej žľazy;
• neznášanlivosť antityroidných liekov.

Operácia sa vykonáva v druhom trimestri, kedy sa minimalizuje riziko spontánneho potratu. Objem chirurgickej intervencie závisí od závažnosti ochorenia. Vo väčšine prípadov sa vykonáva bilaterálna subtotálna strumektómia (excízia väčšiny štítnej žľazy).

Neliečená hypertyreóza je indikáciou na potrat. Potrat je možný do 22 týždňov. Optimálny čas na umelé prerušenie tehotenstva je obdobie do 12 týždňov tehotenstva.

Plánovanie tehotenstva

Tehotenstvo na pozadí hypertyreózy by sa malo plánovať. Pred počatím dieťaťa by žena mala byť vyšetrená endokrinológom. Podľa indikácií sa upraví dávka užívaných liekov, je predpísaná symptomatická terapia. Môžete si naplánovať počatie dieťaťa v stave eutyreózy (normálna hladina hormónov štítnej žľazy). Po vysadení lieku sa odporúča počkať 3 mesiace.

Tehotenstvo v dôsledku hypotyreózy

Hypotyreóza je stav, pri ktorom je znížená produkcia hormónov štítnej žľazy.

Príčiny:

1. Autoimunitná tyreoiditída (najčastejšia príčina hypotyreózy, podstatou ochorenia je poškodenie štítnej žľazy vlastnými ochrannými protilátkami)
2. Nedostatok jódu
3. Poškodenie rôznymi druhmi ožiarenia (lieky, ožiarenie, chirurgické odstránenie a iné)
4. Vrodená hypotyreóza

Samostatnou príčinou je relatívna hypotyreóza, ktorá sa vyvíja počas tehotenstva. Na normálny život hormóny štítnej žľazy stačia, no v podmienkach zvýšenej spotreby v tehotenstve už nie sú. To môže naznačovať, že v žľaze sú porušenia, ale objavili sa iba na pozadí zvýšeného zaťaženia.

Klasifikácia:

1. Subklinická hypotyreóza. Hypotyreóza, ktorá sa zistí podľa laboratórnych testov, ale nevykazuje zjavné klinické príznaky. Toto štádium hypotyreózy je možné zistiť pri vyšetrení neplodného páru alebo pri prezentácii na zvýšenie telesnej hmotnosti, ako aj v iných prípadoch diagnostického vyhľadávania. Napriek tomu, že neexistuje žiadna svetlá klinika, metabolické zmeny sa už začali, a ak sa nezačne liečba, rozvinú sa.

2. Zjavná hypotyreóza. Toto štádium hypotyreózy je sprevádzané charakteristickými príznakmi.

V závislosti od prítomnosti a účinku liečby existujú:

Kompenzované (existuje klinický účinok liečby, hladina TSH sa vrátila do normálu)
- dekompenzovaný

3. Zložité. Komplikovaná (alebo ťažká) hypotyreóza je stav, ktorý je sprevádzaný ťažkou dysfunkciou orgánov a systémov a môže byť život ohrozujúci.

Symptómy:

1. Zmeny na koži a jej prílohách (suchá koža, stmavnutie a zhrubnutie kože na lakťoch, lámavosť nechtov, strata obočia, ktorá začína zvonku).

2. Arteriálna hypotenzia, menej často zvýšenie krvného tlaku, ktoré je ťažko liečiteľné klasickými antihypertenzívami.

3. Únava, až ťažká, slabosť, ospalosť, strata pamäti, depresia (často sa sťažuje, že „vstávam už unavený“).

5. Priberanie na váhe so zníženou chuťou do jedla.

6. Myxedém, myxedematózna lézia srdca (opuch všetkých

tkanivách), hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (okolo pľúc) a v

perikardiálna oblasť (okolo srdca), myxedémová kóma (extrémne

závažný prejav hypotyreózy s poškodením centrálneho nervového systému

Diagnostika:

Pri palpácii môže byť štítna žľaza difúzne zväčšená alebo len isthmus, nebolestivá, pohyblivá, konzistencia sa môže meniť od mäkkej (testy) po stredne hustú.

1. Štúdium hormónov štítnej žľazy. Hladina TSH je nad 5 μIU / ml, T4 je normálna alebo znížená.

2. Výskum protilátok. AT až TG nad 100 IU/ml. AT až TPO nad 30 IU/ml. Zvýšená hladina autoprotilátok (protilátok proti vlastným tkanivám) poukazuje na autoimunitné ochorenie, s najväčšou pravdepodobnosťou je v tomto prípade príčinou hypotyreózy autoimunitná tyreoiditída.

3. Ultrazvuk štítnej žľazy. Ultrazvuk dokáže odhaliť zmeny v štruktúre a homogenite tkaniva štítnej žľazy, čo je nepriamy znak ochorenia štítnej žľazy. Môžu sa nájsť aj malé uzliny alebo cysty.

Hypotyreóza a jej vplyv na plod.

Hypotyreóza sa vyskytuje asi u jednej z 10 tehotných žien, ale iba jedna má zjavné príznaky. Ale vplyv nedostatku hormónov štítnej žľazy na plod sa prejavuje u oboch.

1. Vplyv na vývoj centrálneho nervového systému plodu (CNS). V prvom trimestri ešte nefunguje štítna žľaza plodu a vývoj nervového systému prebieha pod vplyvom materských hormónov. S ich nedostatkom budú následky veľmi smutné: malformácie nervového systému a iné defekty, kretinizmus.

2. Riziko vnútromaternicovej smrti plodu. Dôležitý je najmä prvý trimester, zatiaľ čo štítna žľaza plodu ešte nefunguje. Bez hormónov štítnej žľazy je narušené celé spektrum metabolizmu a vývoj embrya sa stáva nemožným.

3. Chronická vnútromaternicová hypoxia plodu. Nedostatok kyslíka nepriaznivo ovplyvňuje všetky procesy vývoja plodu a zvyšuje riziko vnútromaternicového úmrtia, pôrodu malých detí, predčasných a nekoordinovaných pôrodov.

4. Porušenie imunitnej obrany. Deti s nedostatkom hormónov štítnej žľazy u matky sa rodia so zníženou imunitou a zle odolávajú infekciám.

5.Vrodená hypotyreóza u plodu. V prítomnosti ochorenia u matky a neúplnej kompenzácie má plod vysoké riziko vrodenej hypotyreózy. Dôsledky hypotyreózy u novorodencov sú veľmi rôznorodé a musíte vedieť, že ak sa neliečia, stanú sa nezvratnými. Charakteristika: pomalý fyzický a psychomotorický vývoj až po rozvoj kretinizmu. Pri včasnej diagnóze a včasnom začatí liečby je prognóza pre dieťa priaznivá.

Dôsledky hypotyreózy pre matku

Manifestná hypotyreóza v porovnaní so subklinickou hypotyreózou má rovnaké komplikácie, ale oveľa častejšie.

1. Preeklampsia. Preeklampsia je patologický stav, ktorý je charakteristický len pre tehotné ženy, prejavuje sa triádou príznakov edém – arteriálna hypertenzia – prítomnosť bielkovín v moči (viac sa dočítate v našom článku „Preeklampsia“).

2. Oddelenie placenty. V dôsledku chronickej fetoplacentárnej insuficiencie dochádza k predčasnému odlúčeniu normálne umiestnenej placenty. Ide o veľmi hrozivú komplikáciu tehotenstva s vysokou materskou a perinatálnou úmrtnosťou.

3. Anémia tehotných žien. Anémia u tehotných žien je už v populácii mimoriadne častá, no u žien s hypotyreózou sa v ambulancii anémie (ospalosť, únava, letargia, kožné prejavy a hypoxický stav plodu) prekrývajú rovnaké prejavy hypotyreózy, čo umocňuje negatívne účinok.

4. Predĺženie tehotenstva. Na pozadí hypotyreózy sú narušené rôzne typy metabolizmu, vrátane energetického metabolizmu, čo môže viesť k tendencii predlžovať tehotenstvo. Tehotenstvo po termíne sa považuje za viac ako 41 týždňov a 3 dni.

5. Komplikovaný priebeh pôrodu. Z rovnakého dôvodu môže byť pôrod komplikovaný slabosťou kmeňových síl a nekoordinovanosťou.

6. Krvácanie v popôrodnom období. Zvyšuje sa riziko hypotonického a atonického krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období, pretože sa celkovo spomaľuje metabolizmus a znižuje sa vaskulárna reaktivita. Krvácanie výrazne komplikuje priebeh popôrodného obdobia a je na 1. mieste medzi príčinami úmrtia matky.

7. Riziko hnisavých - septických komplikácií v popôrodnom období je zvýšené v dôsledku zníženej imunity.

8. Hypogalakcia. Príčinou nedostatku hormónov štítnej žľazy môže byť aj znížená tvorba materského mlieka v popôrodnom období.

Liečba:

Jedinou vedecky overenou liečbou je hormonálna substitučná liečba. Pacientom s hypotyreózou je indikovaná celoživotná liečba L-tyroxínom (levotyroxínom) v individuálnom dávkovaní. Dávka lieku sa vypočíta na základe klinického obrazu, hmotnosti pacienta, trvania tehotenstva (v počiatočných štádiách je dávka hormónu vyššia a potom sa zníži). Liek (obchodné názvy "L-tyroxín", "L-tyroxín Berlin Chemi", "Eutiroks", "Tireotom") sa bez ohľadu na dávkovanie užíva ráno na lačný žalúdok, najmenej 30 minút pred jedlom.

Prevencia:

V endemických oblastiach je doživotne indikovaná jódová profylaxia v rôznych režimoch (s prerušeniami).

Počas tehotenstva sú jódové prípravky indikované pre všetky tehotné ženy v dávke najmenej 150 mcg, napríklad ako súčasť komplexných vitamínov pre tehotné ženy (femibion ​​​​natalkea I, vitrum prenatal).

Upozorňujeme, že populárny liek Elevit pronatal neobsahuje jód vo svojom zložení, preto sú dodatočne predpísané prípravky jodidu draselného (jódmarín, jód aktívny, 9 mesiacov jodid draselný, jódová rovnováha).

Dávkovanie jódových prípravkov začína 200 mcg, spravidla to stačí na prevenciu.

Užívanie jódových prípravkov sa začína 3 mesiace pred očakávaným tehotenstvom (ak ste si istá, že štítna žľaza je zdravá a je potrebná len prevencia) a pokračujte počas celého obdobia gravidity a laktácie.

Tehotenstvo v dôsledku hypertyreózy

Hypertyreóza (tyreotoxikóza) je ochorenie štítnej žľazy, sprevádzané zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy.

Hormóny štítnej žľazy sú katabolické, to znamená, že urýchľujú metabolizmus. Pri ich prebytku sa občas zrýchli metabolizmus, kalórie získané zo sacharidov a tukov sa spaľujú vysokou rýchlosťou a následne dochádza k odbúravaniu bielkovín, telo pracuje na doraz a oveľa rýchlejšie sa „opotrebováva.“ Rozklad svalových bielkovín vedie k dystrofia srdcového svalu a kostrového svalstva, je narušená vodivosť nervových vlákien a vstrebávanie živín v čreve. Takmer všetky komplikácie tyreotoxikózy pre matku a plod sú spojené so zvýšeným katabolickým účinkom.

Príčiny:

1. Difúzna toxická struma (alebo Graves-Basedowova choroba, ktorá spočíva v tom, že sa v tele vytvárajú autoprotilátky proti TSH receptorom, takže receptory sa stávajú necitlivými na regulačné účinky hypofýzy a produkcia hormónov sa stáva nekontrolovanou).

2. Nodulárna struma (v štítnej žľaze sa tvoria uzliny, ktoré zabezpečujú hyperprodukciu hormónov štítnej žľazy).

3. Nádory (adenóm štítnej žľazy, nádory hypofýzy vylučujúce TSH, ovariálna struma je nádor vo vaječníku, ktorý pozostáva z buniek podobných štítnej žľaze a produkuje hormóny).

4. Predávkovanie hormónmi štítnej žľazy.

Špecifické príčiny tyreotoxikózy u tehotnej ženy sú:

Prechodné zvýšenie hladiny hormónov štítnej žľazy, ktoré je fyziologicky podmienené (závisí od hladiny hCG). Tento stav je spravidla dočasný, nie je sprevádzaný klinikou a nevyžaduje liečbu. Ale niekedy sa tehotenstvo môže stať východiskovým bodom ochorenia štítnej žľazy, ktoré sa formovalo postupne, ale prejavilo sa iba v podmienkach zvýšeného stresu.

Nadmerné vracanie tehotných žien (včasná ťažká toxikóza) môže vyvolať hyperfunkciu štítnej žľazy.

Bublinový šmyk (nádorový rast choriových klkov, zatiaľ čo tehotenstvo nastalo, ale nevyvíja sa). Tento stav sa zistí v najskorších štádiách tehotenstva.

Klasifikácia

1. Subklinická hypertyreóza (hladina T4 je normálna, TSH je znížená, nie sú žiadne charakteristické príznaky).

2. Manifestná hypertyreóza alebo explicitná (hladina T4 je zvýšená, TSH je výrazne znížená, pozoruje sa charakteristický klinický obraz).

3. Komplikovaná hypertyreóza (arytmia podľa typu fibrilácie a/alebo predsieňového flutteru, srdcová alebo adrenálna insuficiencia, zjavné psychoneurotické symptómy, orgánová dystrofia, ťažká podváha a niektoré ďalšie stavy).

Symptómy

1. Emocionálna labilita, neopodstatnená úzkosť, úzkosť, strach, podráždenosť a konflikt (objavili sa v krátkom čase).

2. Porucha spánku (nespavosť, časté nočné budenie).

3. Tremor (chvenie rúk a niekedy celkový chvenie).

4. Suchosť a zriedenie pokožky.

5. Zvýšenie pulzu, ktoré sa pozoruje stabilne, rytmus sa nespomalí v pokoji a počas spánku; arytmie typu fibrilácie a predsieňového flutteru (neviazaná kontrakcia predsiení a komôr srdca, frekvencia rytmu niekedy presahuje 200 úderov za minútu).

6. Dýchavičnosť, znížená tolerancia záťaže, únava (je dôsledkom zlyhania srdca).

7. Zriedkavé žmurkanie očami, suchosť rohovky, slzenie, v klinicky pokročilých prípadoch vyčnievanie očnej buľvy, znížené videnie v dôsledku degenerácie zrakového nervu.

8. Zvýšená ("vlčia") chuť do jedla, koliková bolesť brucha bez zjavného dôvodu, občasná bezpríčinná riedka stolica.

9. Chudnutie na pozadí zvýšenej chuti do jedla.

10. Časté a hojné močenie.

Diagnostika

Pri palpácii je žľaza difúzne zväčšená, uzliny sa dajú nahmatať, palpácia je nebolestivá, konzistencia býva mäkká.

1) Krvný test na kvantitatívny obsah hormónov: TSH je znížený alebo normálny, T4 a T3 sú zvýšené, AT v TPO a TG sú zvyčajne normálne.

2) Ultrazvuk štítnej žľazy na určenie jej veľkosti, homogenity tkaniva a prítomnosti uzlín rôznych veľkostí.

3) EKG na zistenie správnosti a frekvencie srdcového rytmu, prítomnosti nepriamych známok dystrofie srdcového svalu a porúch repolarizácie (vedenie elektrického impulzu).

Dôsledky hypertyreózy pre plod

spontánny potrat,
- predčasný pôrod,
- oneskorený rast a vývoj plodu,
- narodenie malých detí,
- vrodené patológie vývoja plodu,
- prenatálna smrť plodu,
- rozvoj tyreotoxikózy in utero alebo bezprostredne po narodení dieťaťa.

Dôsledky pre matku

Tyreotoxická kríza (prudký nárast hormónov štítnej žľazy sprevádzaný silným vzrušením až po psychózu, zrýchlený tep, zvýšenie telesnej teploty na 40 - 41 ° C, nevoľnosť, vracanie, žltačka, v závažných prípadoch kóma).
- Anémia v tehotenstve.
- Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.
- Rozvoj a progresia srdcového zlyhania, ktoré sa pri behu stáva nezvratným.
- Arteriálna hypertenzia.
- Preeklampsia.

Liečba

Liečba sa uskutočňuje tyreostatickými liekmi dvoch typov, derivátmi imidazolu (tiamazol, merkasolil) alebo propyltiouracilom (propicil). Propyltiouracil je liekom voľby počas tehotenstva, keďže v menšej miere preniká placentárnou bariérou a ovplyvňuje plod.

Dávka lieku sa volí tak, aby sa hladina hormónov štítnej žľazy udržala na hornej hranici normy alebo mierne nad ňou, pretože vo veľkých dávkach, ktoré vedú k normálnym hodnotám T4, tieto lieky prechádzajú placentou a môžu viesť k potlačeniu funkcie štítnej žľazy plodu a vzniku strumy u plodu.

Ak tehotná žena dostáva tyreostatiká, potom je dojčenie zakázané, pretože liek preniká do mlieka a bude mať toxický účinok na plod.

Jedinou indikáciou na chirurgickú liečbu (odstránenie štítnej žľazy) je intolerancia tyreostatík. Chirurgická liečba v prvom trimestri je kontraindikovaná, podľa životne dôležitých indikácií sa operácia vykonáva od druhého trimestra. Po operácii je pacientovi predpísaná hormonálna substitučná liečba levotyroxínom na celý život.

Ako sprievodná liečba sa často predpisujú betablokátory (betaloc-ZOK) s výberom individuálnej dávky. Tento liek spomaľuje srdcový tep blokovaním adrenalínových receptorov, a tým znižuje zaťaženie srdca a zabraňuje rozvoju srdcového zlyhania a arteriálnej hypertenzie.

Tehotné ženy s vyvinutou na pozadí tyreotoxikózy srdcovej patológie podliehajú spoločnému riadeniu pôrodníka - gynekológa, endokrinológa a kardiológa.

Prezerajte si a kupujte knihy o Medvedevovom ultrazvuku:

Dôležitou funkciou štítnej žľazy je uchovávanie jódu, tvorba jódových hormónov (jódtyronínov), ktoré sa podieľajú na metabolizme, rast niektorých buniek, ale aj celého tela - tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3). ). Skríning štítnej žľazy je vyšetrovacia metóda, ktorá dokáže odhaliť abnormality v práci žľazy, možné problémy endokrinného systému človeka.

Metóda výskumu

Skríning stanovuje množstvo hormónov obsahujúcich jód, čo umožňuje lekárom určiť fungovanie štítnej žľazy. Choroby spojené so štítnou žľazou sa môžu vyskytnúť na pozadí zníženej () alebo zvýšenej () endokrinnej funkcie. Fungovanie štítnej žľazy je koordinované štítnou žľazou stimulujúcou sekréciou hypofýzy (TSH): pri nízkej prítomnosti hormónov štítnej žľazy sa obsah TSH zvyšuje, ak je ich obsah nad normou, klesá.

Skríning štítnej žľazy zahŕňa:

• Štúdium stupňa hormónov štítnej žľazy - hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH), tyroxín (T4), trijódtyronín (T3).
• Ultrazvukové vyšetrenie je jednou z najinformatívnejších metód vyšetrenia, ktorá pomáha odhaliť patológie vývoja orgánov, zápalové procesy, nádor a vyšetriť cervikálne lymfatické uzliny. Ak sa zistia novotvary štítnej žľazy, môžu sa okamžite odobrať pod ultrazvukovou kontrolou.

Priebeh zákroku

Na stanovenie množstva hormónov štítnej žľazy u pacienta sa odoberie krv z žily.

Na vykonanie biologického testu hormónov štítnej žľazy je potrebná krv zo žily. Materiál sa užíva na prázdny žalúdok, pretože po jedle sa zvyšuje množstvo tuku v krvi, čo sťažuje štúdium.

Najprv sa skontroluje množstvo hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) v krvi. Ak je hladina TSH v krvi normálna, nie je potrebná žiadna následná diagnóza. Ale ak je hladina tohto hormónu zvýšená, tak sa funkcie štítnej žľazy znižujú a naopak, s poklesom množstva hormónu TSH sa aktivita žľazy zvyšuje. Potom je potrebné určiť kvantitatívny obsah hormónov T4 a T3 v krvi. Keďže T4 (tyroxín) je charakterizovaný prevládajúcim obsahom hormónov štítnej žľazy, osobitná pozornosť sa venuje jeho ukazovateľom.

Príprava na analýzu

Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu ovplyvniť presnosť výsledkov skríningu štítnej žľazy. Aby sa predišlo chybám v štúdii, je potrebné:

• Príďte na kliniku na prázdny žalúdok - niekoľko hodín pred začiatkom manipulácie nejedzte nič, môžete piť iba nesýtenú vodu.
• Vylúčte užívanie hormonálnych liekov najmenej 2 dni pred vykonaním analýzy po predchádzajúcej dohode s lekárom.
• Vyhnite sa silnému fyzickému, emocionálnemu preťaženiu aspoň deň pred testom.
• Minimálne 3 hodiny pred zákrokom prestaňte fajčiť.

Výsledky prieskumu môžu byť tiež skreslené:

• exacerbácia ochorenia;
• prvé tri mesiace nosenia dieťaťa;
• pokročilý vek pacienta (viac ako 80 rokov);
• heterofilné antitoxíny v obehovom systéme;
• vyšetrenie rádioizotopmi týždeň pred plánovanou analýzou.

Ultrazvuk štítnej žľazy počas tehotenstva sa vykonáva s cieľom identifikovať rôzne patologické ložiská v tomto orgáne. Počas vyšetrenia lekár kontroluje veľkosť a stav prištítnych teliesok. Akákoľvek odchýlka od normy môže nepriaznivo ovplyvniť vývoj dieťaťa.

Ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy sa vykonáva v ktoromkoľvek týždni tehotenstva, pretože. je to bezpečný postup. Vďaka pravidelnému monitorovaniu veľkosti a štruktúry tohto orgánu je možné včas odhaliť rôzne patológie, vrátane malígnych nádorov. Akékoľvek ochorenie štítnej žľazy nepriaznivo ovplyvňuje zdravie ženy a vývoj plodu.

Kedy sa robí ultrazvuk štítnej žľazy pre tehotné ženy?

Štúdia orgánov sa najčastejšie predpisuje, ak má tehotná žena problémy so štítnou žľazou. Na kontrolu musíte pravidelne darovať krv na hormonálne zloženie. Niekedy to však nestačí, a tak lekár pošle budúcu mamičku na ďalšie vyšetrenie.

Ultrazvuk štítnej žľazy pre tehotné ženy je predpísaný v nasledujúcich prípadoch:

• náhle zmeny nálady;
• strata hmotnosti z neznámych dôvodov;
• astmatické záchvaty;
• bezpríčinná agresivita, zvýšená podráždenosť;
• ospalosť;
• identifikácia formácií alebo tesnení orgánu počas palpácie;
• zmena srdcovej frekvencie.

Prečo je táto štúdia potrebná?

Ultrazvuk štítnej žľazy počas tehotenstva vám umožňuje určiť veľkosť orgánu a zistiť zmeny v parenchýme. Ak sa orgán zvýšil o nie viac ako 16% normy, potom jeho funkcia nie je narušená. V tomto prípade musí štruktúra parenchýmu zostať homogénna.

Identifikácia tesnení, ohniskov a iných útvarov v parenchýme žľazy si vyžaduje dodatočné vyšetrenie. Počas nosenia dieťaťa sa často vyskytuje problém s hypotyreózou, to znamená s nedostatkom hormónov štítnej žľazy. To vedie ku komplikáciám tehotenstva a pôrodu detí s vývojovými anomáliami.

Dôsledky hypotyreózy pre dieťa zahŕňajú:

• oneskorenie vo vývoji;
• nízka úroveň inteligencie;
• závažné ochorenie štítnej žľazy.

Vďaka včasnej detekcii ochorenia je možné kompenzovať činnosť orgánu a predchádzať nepriaznivým následkom.

Okrem toho choroby štítnej žľazy vedú k rôznym komplikáciám. Najnebezpečnejšie sú:

• preeklampsia a fetoplacentárna nedostatočnosť;
• arteriálna hypertenzia;
• zástava srdca;
• spontánny potrat alebo predčasný pôrod;
• odtrhnutie placenty;
• krvácanie z maternice po pôrode.

Je ultrazvuk nebezpečný pre plod?

Takáto štúdia nemá žiadne kontraindikácie. Ultrazvuk sa dá robiť aj počas tehotenstva, pretože. nespôsobí to žiadne poškodenie plodu. Vyšetrenie štítnej žľazy trvá niekoľko minút a nárazová zóna je ďaleko od dieťaťa.

Príprava

Na vyšetrenie sa netreba špeciálne pripravovať. Ak žena trpí zvýšeným dávivým reflexom, potom sa ultrazvuk vykonáva na prázdny žalúdok, pretože. tlak na hrdlo pomocou prevodníka môže vyvolať zvracanie. Odporúča sa prísť v oblečení, ktoré neobmedzuje oblasť krku. Reťaz je tiež potrebné odstrániť.

Ako sa robí ultrazvuk štítnej žľazy?

Žena si ľahne späť na gauč. Lekár aplikuje na krk v oblasti štítnej žľazy špeciálny hydrogél, ktorý je potrebný na zlepšenie vodivosti ultrazvukového signálu zo snímača.

Pomocou prístroja, ktorý lekár vedie po krku, sa vyšetrí orgán, zistí sa jeho obrys a rozmery a stav parenchýmu. Procedúra trvá asi 15 minút.

Čo odhalí ultrazvuk?

Ultrazvuk štítnej žľazy pomáha odhaliť takmer všetky ochorenia tohto orgánu a tiež ukazuje stav mäkkých tkanív krku, hrtana, ktoré sa nachádzajú v blízkosti lymfatických uzlín. Vďaka vyšetreniu je možné odhaliť aj drobné zmeny na žľaze a začať liečbu včas.

Aké sú problémy so štítnou žľazou a k čomu vedú?

Ak žena v tehotenstve trpí hypertyreózou, t.j. zvýšená činnosť žľazy, potom sa u nej môže rozvinúť kardiovaskulárna nedostatočnosť alebo ťažkosti pri pôrode. Okrem toho je dieťa po narodení často diagnostikované s vrodeným ochorením žľazy.

Pri hypotyreóze štítna žľaza spomaľuje svoju činnosť, čo vedie k tvorbe malého množstva hormónov. Žena trpí únavou, zvýšenou ospalosťou, nervozitou atď. Nebezpečenstvom tohto ochorenia počas tehotenstva je, že sa zvyšuje riziko predčasného pôrodu a narodenia dieťaťa s vývojovými abnormalitami.

Môžu existovať aj uzliny štítnej žľazy. Ak sú benígne, potom nie sú schopné žiadnym spôsobom ovplyvniť plod. Uzly malígnej povahy vyžadujú naliehavú liečbu, najmä pri zvýšených hladinách hormónov. Táto patológia nie je dôvodom na prerušenie tehotenstva. Žena potrebuje častejšie navštevovať endokrinológa, aby sledovala stav uzlových zmien.

Adenóm štítnej žľazy je benígna formácia, v ktorej dochádza k zvýšenej syntéze hormónov štítnej žľazy. Toto ochorenie neovplyvňuje priebeh tehotenstva.

Ďalšou patológiou štítnej žľazy je autoimunitná tyroiditída. Vyskytuje sa pod vplyvom hormonálnych porúch vyskytujúcich sa v tele. Pri tejto chorobe imunitný systém vníma telu vlastné bunky ako cudzie, čo negatívne ovplyvňuje vývoj dieťaťa.

Reprodukčný systém ženy je jemne organizovaný systém úzko prepojených štrukturálnych a funkčných prvkov. Reprodukčnú funkciu ženy zabezpečuje súbor mechanizmov, ktoré sú realizované na úrovni reprodukčných orgánov (vaječníky, vagína, maternica, vajcovody) a sú pod prísnou kontrolou najvyššieho regulačného centra – hypotalamo-hypofyzárneho systému. . Celá kaskáda procesov potrebných pre dozrievanie folikulov, ovuláciu, oplodnenie, funkciu žltého telieska, prípravu endometria na implantáciu, adhéziu a inváziu blastocysty, ako aj úspešné predĺženie gravidity závisí od zachovania neuroendokrinných regulačných dráh v ženské telo, ktorého najmenšie porušenie môže viesť k narušeniu fungovania celého komplexného mechanizmu.

Štítna žľaza je jednou z najdôležitejších častí neuroendokrinného systému a má významný vplyv na reprodukčnú funkciu.

Hlavnou funkciou štítnej žľazy je dodávať telu hormóny štítnej žľazy: tyroxín a trijódtyronín, ktorých integrálnou štrukturálnou zložkou je jód.

Hormóny štítnej žľazy regulujú procesy vývoja, dozrievania, špecializácie a obnovy takmer všetkých tkanív a majú mimoriadny význam pre uloženie a vývoj mozgu plodu, formovanie inteligencie dieťaťa, rast a dozrievanie kostného skeletu, reprodukčnú funkciu. systém, ovplyvňujú sexuálny vývoj, menštruačné funkcie a plodnosť.

Ochorenia štítnej žľazy, ktoré sú jednou z najčastejších endokrinných patológií u žien v reprodukčnom veku, môžu mať negatívny vplyv na fyziológiu reprodukcie, ovplyvňujú metabolizmus pohlavných hormónov, menštruačné funkcie, plodnosť, tehotenstvo, vývoj plodu a novorodenca. obdobie zvýšenej stimulácie štítnej žľazy žien, čo je spôsobené vplyvom mnohých faktorov, ktoré priamo alebo nepriamo stimulujú štítnu žľazu: hyperprodukcia choriového hormónu, zvýšená produkcia estrogénov a globulínu viažuceho tyroxín; zvýšenie prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu jódu močom; zmeny v metabolizme materských hormónov štítnej žľazy v dôsledku aktívneho fungovania fetoplacentárneho komplexu.

Tieto zmeny sú zamerané na zvýšenie zásoby hormónov štítnej žľazy, keďže štítna žľaza plodu začína naplno fungovať až od 15.-16. týždňa tehotenstva a v skorých štádiách tehotenstva prebieha celá embryogenéza a predovšetkým vývoj plodu. centrálny nervový systém plodu, zabezpečujú hormóny štítnej žľazy matky. V tomto ohľade sa potreba hormónov štítnej žľazy v prvom trimestri tehotenstva zvyšuje o 30-50% a potreba jódu u tehotnej ženy sa zvyšuje 1,5-2 krát. Hypotyroxinémia negatívne ovplyvňuje vývoj plodu práve v skorých štádiách tehotenstva a centrálny nervový systém plodu je najzraniteľnejší voči nedostatku hormónov štítnej žľazy.

Vlastnosti diagnostiky dysfunkcie štítnej žľazy počas tehotenstva
Pre tehotné ženy je horný referenčný rozsah hormónu stimulujúceho štítnu žľazu znížený zo 4,0 na 2,5 mU/l.
Normy hormónu stimulujúceho štítnu žľazu pre trimestre tehotenstva: I trimester: 0,1-2,5 mU / l; II trimester: 0,2-2,5 mU/l; III trimester: 0,3-3,0 medu / l.
Prvý trimester tehotenstva je charakterizovaný nízkymi hladinami hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, ktorý je spojený s účinkami ľudského chorionického hormónu podobnými TSH.
V prvej polovici tehotenstva po stimulácii ovulácie alebo IVF je hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu normálne znížená alebo potlačená u 20-30% žien a takmer vždy je znížená (potlačená) pri viacpočetných tehotenstvách.
Hladiny celkových frakcií T4 a T3 sú normálne vždy zvýšené 1,5-krát, čo je spojené s hyperestrogenizmom a zvýšením produkcie globulínu viažuceho tyroxín v pečeni. Stanovenie celkového T4 a T3 u tehotných žien sa neodporúča.
Hladina voľného T4 postupne klesá od 1. do 3. trimestra gravidity a v neskorších štádiách (> 26-30 týždňov) štandardnými metódami je definovaná ako nízka-normálna alebo hraničná-nízka normálna.

CHOROBY Z NEDOSTATKU JÓDU
Choroby z nedostatku jódu sú všetky patologické stavy, ktoré vznikajú v populácii v dôsledku nedostatku jódu, ktorému sa dá predchádzať normalizáciou príjmu jódu. Medzi ženy s najvyšším rizikom vzniku chorôb z nedostatku jódu patria ženy počas tehotenstva a dojčenia a deti.

Všetky mechanizmy stimulácie štítnej žľazy počas tehotenstva sú fyziologickej povahy, zabezpečujú prispôsobenie endokrinného systému ženy tehotenstvu a v prítomnosti dostatočného množstva jódu nebudú mať žiadne nepriaznivé účinky.

Nedostatok príjmu jódu v organizme vedie k nasadeniu reťazca po sebe nasledujúcich adaptačných procesov zameraných na udržanie normálnej syntézy a sekrécie hormónov štítnej žľazy. Ak však nedostatok týchto hormónov pretrváva dostatočne dlho, dochádza k poruche adaptačných mechanizmov s následným rozvojom choroby z nedostatku jódu. Spektrum ochorení z nedostatku jódu je široké a okrem ochorení štítnej žľazy zahŕňa množstvo pôrodníckych, gynekologických a neurologických ochorení, pričom najťažšie stavy z nedostatku jódu sú spojené s poruchami reprodukcie alebo sa vyvíjajú perinatálne: vrodené anomálie plodu, endemický kretinizmus. , novorodenecká struma, hypotyreóza, znížená plodnosť. Najťažším dôsledkom nedostatku jódu v perinatálnom období je endemický (neurologický) kretinizmus – extrémny stupeň oneskorenia duševného a fyzického vývoja. Endemický kretinizmus je zvyčajne charakteristický pre oblasti s ťažkým nedostatkom jódu. V oblastiach stredného nedostatku jódu sa pozorujú subklinické poruchy intelektuálneho vývoja. Rozdiel v IQ medzi obyvateľstvom žijúcim v regiónoch s nedostatkom jódu a normálnym príjmom jódu je v priemere 13,5 % bodov. prevencia

Na prekonanie nedostatku jódu sa používajú tieto metódy prevencie:
- hromadná jódová profylaxia - profylaxia v populačnom meradle, realizovaná pridávaním jódu do najbežnejších potravín (chlieb, soľ);
- skupinová jódová profylaxia - prevencia v meradle určitých skupín so zvýšeným rizikom vzniku ochorení z nedostatku jódu: deti, dospievajúci, tehotné a dojčiace ženy. Vykonáva sa pravidelným dlhodobým užívaním liekov obsahujúcich fyziologické dávky jódu;
- individuálna jódová profylaxia - profylaxia u jednotlivcov dlhodobým podávaním prípravkov s obsahom fyziologických dávok jódu.

Keďže tehotenstvo je obdobím najvyššieho rizika vzniku stavov z nedostatku jódu, už v štádiu jeho plánovania, počas tehotenstva a v popôrodnom období je ženám indikovaná individuálna jódová profylaxia prípravkami s jodidom draselným (250 μg denne) alebo multivitamínom. -minerálne komplexy obsahujúce jód v ekvivalentných dávkach.

Je dôležité poznamenať, že pre individuálnu jódovú profylaxiu u tehotných žien je potrebné vyhnúť sa užívaniu doplnkov stravy s obsahom jódu. Jedinou kontraindikáciou pre vymenovanie jódových prípravkov počas tehotenstva je tyreotoxikóza (Gravesova choroba). Nosenie protilátok proti tkanivám štítnej žľazy bez dysfunkcie štítnej žľazy nie je kontraindikáciou individuálnej jódovej profylaxie, aj keď si vyžaduje dynamické sledovanie funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva.

EUTYROIDNÁ STRUMA
Euthyroidná struma je viditeľné a/alebo hmatateľné zväčšenie štítnej žľazy bez narušenia jej funkcie. Vo väčšine prípadov sa pri cielenom vyšetrení zistí eutyreoidná struma.

Epidemiológia
Prevalencia nodulárnej strumy u tehotných žien (uzlové útvary presahujúce 1 cm v priemere) je 4%. Približne u 15 % žien sa po prvýkrát objavia uzliny počas tehotenstva.

Prevencia
Cieľom preventívnych opatrení je dosiahnuť optimálnu úroveň príjmu jódu obyvateľstvom. Vývoj strumy počas tehotenstva u matky aj u plodu priamo koreluje so stupňom nedostatku jódu. Preto je vykonávanie jódovej profylaxie od začiatku tehotenstva najúčinnejšou metódou prevencie strumy a hypotyroxinémie u matky aj u plodu.

Diagnostika
Na diagnostiku difúznej eutyroidnej strumy stačí určiť hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a vykonať ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy. Ultrazvuk štítnej žľazy vám umožňuje určiť jej objem, štruktúru, prítomnosť alebo neprítomnosť nodulárnych útvarov a ich veľkosť. Objem štítnej žľazy je určený vzorcom, ktorý berie do úvahy šírku, dĺžku a hrúbku každého laloku a korekčný faktor pre elipsoidalitu:

Objem štítnej žľazy = [(RH W x R L x R T) + (W D x L x T L)] x 0,479.

U dospelých žien je struma diagnostikovaná, ak objem štítnej žľazy podľa ultrazvuku presiahne 18 ml. Ak sa u tehotnej ženy zistia uzliny na štítnej žľaze väčšie ako >1 cm v priemere, je indikovaná tenkoihlová aspiračná biopsia na vylúčenie nádoru štítnej žľazy, ktorá sa vykonáva pod ultrazvukovým vedením, čo minimalizuje čas výkonu a znižuje pravdepodobnosť vzniku získanie nedostatočného materiálu. Prítomnosť strumy u tehotnej ženy nie je kontraindikáciou tehotenstva. Výnimkou sú prípady veľkej strumy, stláčanie susedných orgánov; uzliny s priemerom väčším ako 4 cm; podozrenie na malignitu. V týchto situáciách je vhodné vykonať chirurgickú liečbu pred plánovaným tehotenstvom. Hlavnou podmienkou nástupu tehotenstva po chirurgickej liečbe je eutyroidný stav.

Klinický obraz
Obraz klinických prejavov EZ závisí hlavne od stupňa zväčšenia štítnej žľazy, pretože porušenie jej funkcie sa dlho nezistí. Stimulácia štítnej žľazy počas tehotenstva v podmienkach nedostatku jódu vedie k zväčšeniu jej objemu o viac ako 20 % pôvodného. Dôsledkom tohto procesu je vznik strumy u 10-20% žien žijúcich v podmienkach nedostatku jódu.

Liečba
Indikáciou pre chirurgickú liečbu strumy v tehotenstve je zistenie rakoviny štítnej žľazy podľa údajov z biopsie, kompresia priedušnice a iných orgánov s veľkou strumou. Optimálny čas na operáciu je 2. trimester tehotenstva - po ukončení placentačných procesov (16-17 týždňov) až do 22. týždňa tehotenstva. V prípade tyreoidektómie je substitučná liečba levotyroxínom indikovaná ihneď po chirurgickej liečbe v dennej dávke 2,3 μg/kg telesnej hmotnosti ženy.

V prítomnosti difúznej alebo nodulárnej štítnej strumy počas tehotenstva je hlavnou úlohou udržiavať stabilný eutyroidný stav. Na tento účel sa v každom trimestri tehotenstva vykonáva povinné monitorovanie hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a voľného T4. Zmenšenie veľkosti štítnej žľazy je takmer nemožné dosiahnuť, preto je potrebné zabrániť nadmernému rastu strumy alebo uzlín. Je vhodné vykonať dynamický ultrazvuk štítnej žľazy počas tehotenstva raz za trimester.

Liečba eutyroidnej strumy počas tehotenstva sa vykonáva pomocou troch možností liečby:
- monoterapia jódovými prípravkami;
- monoterapia prípravkami levotyroxínu;
- kombinovaná liečba jódom a levotyroxínom.

Najoptimálnejšia u žien v reprodukčnom veku je monoterapia jodidom draselným 200 mcg/deň, keďže poskytuje aj individuálnu jódovú profylaxiu. Na druhom mieste je kombinovaná liečba jódom a levotyroxínom. Ak žena pred otehotnením dostávala kombinovanú liečbu, nie je vhodné prechádzať na monoterapiu jódovými preparátmi, ak žena dostávala na EZ monoterapiu levotyroxínom, počas tehotenstva je vhodné za účelom individuálnej jódovej profylaxie pridať 200 μg jodid draselný.

Na sledovanie terapie je potrebné každých 6-8 týždňov dynamicky stanoviť hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a voľného T4.

Indikácie pre vymenovanie kombinovanej terapie s levotyroxínom a jódom u tehotnej ženy so strumou sú:
- nadmerný rast strumy u tehotnej ženy v prípade neúčinnosti monoterapie jódom;
- rozvoj hypotyroxinémie u tehotnej ženy - hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu je nad 2,5 mU / l.
- prítomnosť príznakov autoimunitnej tyreolitídy (echografický obraz a/alebo zvýšenie hladiny.

Predpoveď
Prítomnosť strumy alebo veľkých uzlov nie je kontraindikáciou predĺženia gravidity, pri absencii malignity podľa cytologického vyšetrenia. Struma vo väčšine prípadov nevyžaduje chirurgickú liečbu. Pri výskyte strumy u tehotnej ženy môžu byť narušené procesy diferenciácie štítnej žľazy plodu, zmeny v jej štruktúre, dysfunkcia, hlavne sa spomaľuje vývoj štítnej žľazy plodu, čo je spôsobené relatívnou hypotyroxinémiou matka. To môže prispieť k hypofunkcii štítnej žľazy v postnatálnom období. Struma u tehotnej ženy je rizikovým faktorom pre vznik strumy u novorodenca.

SYNDRÓM HYPOTYROZY U TEHOTNÝCH ŽIEN
Hypotyreóza je klinický syndróm spôsobený pretrvávajúcim nedostatkom hormónov štítnej žľazy v tele.

Epidemiológia
Hypotyreóza je jednou z najčastejších endokrinných chorôb. U žien je hypotyreóza diagnostikovaná 6x častejšie ako u mužov (6:1).Celková prevalencia primárnej zjavnej hypotyreózy v populácii je 0,2-2%, subklinická - približne 7-10% u žien a 2-3% v r. muži. Prevalencia hypotyreózy počas tehotenstva: zjavná - 0,3-0,5%, subklinická - 2-3%.

Klasifikácia
Primárna hypotyreóza
- v dôsledku deštrukcie alebo nedostatku funkčne aktívneho tkaniva štítnej žľazy (chronická autoimunitná tyreoiditída, operácia štítnej žľazy, liečba rádioaktívnym jódom, so subakútnou, popôrodnou a "tichou" (bezbolestnou) tyroiditídou, s agenézou a dysgenézou štítnej žľazy žľaza);
- v dôsledku narušenia syntézy hormónov štítnej žľazy (vrodené chyby biosyntézy hormónov štítnej žľazy; závažný nedostatok alebo nadbytok jódu; liečivé a toxické účinky (tyreostatiká, lítiové prípravky, chloristan draselný atď.).

Centrálna (hypotalamo-hypofýza, sekundárna) hypotyreóza:
- zničenie alebo nedostatok buniek produkujúcich hormón stimulujúci štítnu žľazu a / alebo TSH-RG (nádory hypotalamo-hypofyzárnej oblasti; traumatické alebo radiačné poranenia (chirurgické operácie, protónová terapia)); vaskulárne poruchy (ischemické a hemoragické lézie, aneuryzmy vnútornej krčnej tepny); infekčné a infiltratívne procesy (absces, tuberkulóza, histiocytóza); chronická lymfocytová hypofyzitída; vrodené poruchy (hypoplázia hypofýzy, septooptická dysplázia);
- porušenie syntézy hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a / alebo TSH-RG (mutácie ovplyvňujúce syntézu receptora TSH-RG, β-podjednotka hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, gén Pit-1 (hypofyzárny špecifický transkripčný faktor 1); liečivé a toxické účinky (dopamín, glukokortikoidy, lieky hormóny štítnej žľazy).

Podľa závažnosti sa primárna hypotyreóza delí na:
- subklinické - zvýšené hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu s normálnou hladinou voľného T4, asymptomatický priebeh alebo len nešpecifické príznaky;
- manifestné - zvýšená hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, pri zníženej hladine voľného T4 sú prítomné nešpecifické symptómy charakteristické pre hypotyreózu, možný je však aj asymptomatický priebeh;
- kompenzovaný;
- dekompenzovaný;
- komplikované - podrobný klinický obraz hypotyreózy, vyskytujú sa ťažké komplikácie - zlyhanie srdca, polyserozitída, sekundárny adenóm hypofýzy, myxedematózna kóma atď.

Etiológia a patogenéza
Najčastejšie sa primárna hypotyreóza vyvíja v dôsledku autoimunitnej tyroiditídy, menej často po operácii štítnej žľazy a terapii rádioaktívnym jódom pri rôznych formách strumy. Primárnu hypotyreózu vo výsledku autoimunitnej tyreoiditídy možno kombinovať s inými orgánovo špecifickými autoimunitnými endokrinnými ochoreniami v rámci autoimunitného polyglandulárneho syndrómu typu 2, ktorého najčastejšími variantmi sú Schmidtov syndróm (autoimunitná tyreoiditída v kombinácii s primárnym hypokorticizmom) a Carpenterov syndróm (autoimunitné tyreoiditída).Odit v kombinácii s cukrovkou I. typu). Sekundárna a terciárna hypotyreóza, ktoré vznikajú ako dôsledok deficitu tyreotropného hormónu a hormónu uvoľňujúceho tyreotropín, sa pozoruje zriedkavo (0,005 % -1 %), ich diferenciálna diagnostika v klinickej praxi predstavuje značné ťažkosti, a preto sa často kombinujú s termín "centrálna" (hypotalamo-hypofýza) hypotyreóza. Centrálna hypotyreóza sa spravidla vyskytuje s hypopituitarizmom a je kombinovaná s nedostatočnosťou iných tropických funkcií adenohypofýzy.

Výskyt hypotyreózy sa pohybuje od 0,6 do 3,5 na 1000 obyvateľov za rok a zvyšuje sa s vekom, pričom v skupine starších žien dosahuje asi 12 %. Prevalencia vrodenej primárnej hypotyreózy je 1:35004000 novorodencov. Skríning je povinný pre všetkých novorodencov na 3. – 5. deň života.

Klinický obraz
Klasické klinické prejavy zjavnej hypotyreózy (slabosť, ospalosť, „masková“ tvár, edémové končatiny, periorbitálny edém, intolerancia chladu, znížené potenie, prírastok hmotnosti, nižšia telesná teplota, pomalá reč, zachrípnutý hlas, ospalosť, letargia, pomalá reč, znížená farba hlasu, parestézia, strata pamäti, strata sluchu, krehké vlasy, rednutie vlasov na hlave, suchá koža, hyperkeratóza kože lakťov, studená koža, anémia, biliárna dyskinéza, bradykardia, diastolická arteriálna hypertenzia, zápcha, depresia, atď.) sú rôznorodé, sú nešpecifické, nikdy sa nevyskytujú súčasne a nie sú pre toto ochorenie patognomické, majú nízku diagnostickú citlivosť. Subklinická hypotyreóza sa môže prejaviť aj nešpecifickými symptómami alebo môže byť asymptomatická. Klinické symptómy tak manifestnej, ako aj subklinickej hypotyreózy nemôžu pôsobiť ako obligátne markery pre diagnostiku ochorenia, preto sú pre diagnostiku hypotyreózy údaje z klinického obrazu druhoradé. Moderné prístupy k diagnostike dysfunkcie štítnej žľazy nenavrhujú úplne ignorovať klinické štádium diagnózy, ale vychádzajú z postoja, že pri overovaní dysfunkcie štítnej žľazy zohráva rozhodujúcu úlohu laboratórna diagnostika.

Diagnostika
Na stanovenie diagnózy hypotyreózy, stanovenie úrovne poškodenia a posúdenie stupňa jeho závažnosti sa vyšetrujú hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a voľného T4 v krvnom sére. Primárna zjavná hypotyreóza je charakterizovaná zvýšením hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a znížením hladiny voľného T4 (fT4).

Subklinická hypotyreóza je izolované zvýšenie obsahu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu s normálnou koncentráciou fT4 Sekundárna alebo terciárna (centrálna) hypotyreóza je charakterizovaná normálnym alebo zníženým obsahom hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (zriedkavo miernym zvýšením) a znížením v koncentrácii fT4.

Stanovenie koncentrácie protilátok proti tyreoglobulínu alebo tyreoperoxidáze v krvnom sére umožňuje zistiť príčinu hypotyreózy a predpovedať prechod subklinickej hypotyreózy do manifestácie (pri subklinickej hypotyreóze slúži ako prediktor jej prechodu prítomnosť AT-TPO manifestovať hypotyreózu).

Autoimunitná tyroiditída je hlavnou príčinou spontánnej hypotyreózy. Základom pre stanovenie diagnózy autoimunitnej tyreoiditídy je prítomnosť nasledujúcich „hlavných“ klinických a laboratórnych príznakov: primárna hypotyreóza (manifestná alebo perzistujúca subklinická); prítomnosť protilátok proti tkanivu štítnej žľazy a ultrazvukové príznaky autoimunitnej patológie (difúzne zníženie echogenicity a heterogenity tkaniva štítnej žľazy). Pri absencii aspoň jedného z týchto diagnostických znakov je diagnóza autoimunitnej tyroiditídy pravdepodobná. Spomedzi protilátok proti štítnej žľaze na diagnostiku autoimunitnej tyroiditídy sa odporúča študovať iba hladinu Ab-TPO, pretože izolovaný nosič Ab-TG je zriedkavý a má menšiu diagnostickú hodnotu.

Liečba
Kompenzovaná hypotyreóza nie je kontraindikáciou pre ženu plánujúcu tehotenstvo. Odporúčanou liečbou hypotyreózy počas tehotenstva je podávanie tabliet levotyroxínu.

Pacientky s hypotyreózou, ktoré už dostávajú substitučnú liečbu a plánujú tehotenstvo, by mali pred počatím optimalizovať substitučnú liečbu tak, aby hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu bola nižšia ako 2,5 mU/l. Nízka hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu pred počatím znižuje riziko jeho zvýšenia v prvom trimestri tehotenstva. Ak je zvyčajná substitučná dávka levotyroxínu mimo tehotenstva 1,6 – 1,8 mcg na kg telesnej hmotnosti, potom pri výskyte tehotenstva sa potreba levotyroxínu zvyšuje a jeho dávka sa má zvýšiť o 25 – 30 % ihneď po potvrdení gravidity pozitívnym nálezom. test. Miera zvýšenia dávky levotyroxínu, ktorá počas tehotenstva zabezpečí udržanie normálnej hladiny tyreotropného hormónu, sa výrazne líši individuálne a závisí od etiológie hypotyreózy, ako aj od hladiny tyreotropného hormónu pred tehotenstvo.Adekvátna kompenzácia hypotyreózy zodpovedá udržiavaniu hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu u tehotnej ženy v súlade s trimestrom - špecifické referenčné rozmedzia: v prvom trimestri - 0,1-2,5 mU/l; v trimestri II - 0,2-2 mU / l; v trimestri III - 0,3-3 medu / l.

U žien s hypotyreózou, ktoré dostávajú substitučnú liečbu levotyroxínom, sa odporúča stanoviť hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu raz za 4 týždne v prvej polovici tehotenstva, pretože práve v tomto období najčastejšie dochádza k zmene dávky lieku. požadovaný. Ďalšie sledovanie primeranosti dávky levotyroxínu sa vykonáva pomocou hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a fT4 najmenej raz za 30-40 dní počas tehotenstva.

Prípravky levotyroxínu sa užívajú denne ráno na prázdny žalúdok 30 minút pred raňajkami. Vzhľadom na to, že niektoré lieky môžu výrazne znížiť biologickú dostupnosť levotyroxínu (napr. uhličitan vápenatý, prípravky železa), podanie akýchkoľvek iných liekov treba odložiť, ak je to možné, na 4 hodiny po užití levotyroxínu. Pri určovaní obsahu fT4 u tehotných žien na substitučnej liečbe levotyroxínom by ste nemali užívať liek pred odberom krvi na hormonálnu analýzu, pretože v tomto prípade budú výsledky štúdie nadhodnotené. Keď sa skúma iba hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, užívanie levotyroxínu neovplyvňuje výsledky štúdie.

Pri zjavnej hypotyreóze, ktorá bola prvýkrát diagnostikovaná počas tehotenstva (keď hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu prekročia referenčné rozmedzia špecifické pre trimester a je zistená znížená hladina fT4, alebo keď hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu prekročí 10 mU/l bez ohľadu na hladinu fT4), žena je okamžite predpísaná plná substitučná dávka levotyroxínu (2,3 mcg / kg telesnej hmotnosti), bez jej postupného zvyšovania, prijatá na liečbu hypotyreózy mimo tehotenstva.

Napriek dokázanej asociácii subklinickej hypotyreózy s nežiaducimi výsledkami pre matku aj plod, vzhľadom na nedostatok výsledkov z randomizovaných kontrolovaných štúdií, v súčasnosti nie je dostatok dôkazov na odporúčanie alebo neodporúčanie liečby levotyroxínom u všetkých pacientov so subklinickou hypotyreózou a absenciou AT -TPO. Ak žene so subklinickou hypotyreózou nebola pôvodne predpísaná substitučná liečba, je potrebné dynamické sledovanie na zistenie progresie hypotyreózy do zjavného. Za týmto účelom sa každé 4 týždne až do 16. – 20. týždňa a aspoň raz medzi 26. a 32. týždňom vykonáva dynamické hodnotenie hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a fT4 počas tehotenstva.

U žien so subklinickou hypotyreózou v prítomnosti cirkulujúcich TPO protilátok je indikovaná substitučná liečba levotyroxínom. U eutyreoidných žien, ktoré nedostávajú levotyroxín, pri nosičstve AT-TPO je potrebné sledovať jeho funkciu so stanovením hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu každé 4 týždne v prvej polovici tehotenstva a aspoň raz medzi 26. 32. týždeň. U žien s hypotyreózou, ktoré dostávajú substitučnú liečbu levotyroxínom, sa majú hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu medzi 26. a 32. týždňom gravidity aspoň raz vyšetriť. Po pôrode sa má dávka levotyroxínu znížiť na dávku, ktorú pacientka užívala pred otehotnením. Hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu je potrebné dodatočne stanoviť 6 týždňov po pôrode.

Izolovaná tehotenská hypotyroxinémia (nízka fT4 s normálnym hormónom stimulujúcim štítnu žľazu) nevyžaduje liečbu počas tehotenstva. V procese liečby pacientov s adekvátne kompenzovanou hypotyreózou nie je potrebné vykonávať žiadne ďalšie štúdie, ako je dynamický fetálny ultrazvuk, prenatálne testy a / alebo stanovenie akýchkoľvek indikátorov v pupočníkovej krvi, ak pre ne neexistujú žiadne pôrodnícke indikácie. .

Prevencia
Včasná detekcia a kompenzácia hypotyreózy v štádiu plánovania tehotenstva. Skríning tehotných žien v rizikových skupinách.

Skríning
Hoci v súčasnosti neexistujú dostatočné dôkazy pre alebo proti univerzálnemu skríningu s hladinami hormónov stimulujúcich štítnu žľazu v prvom trimestri tehotenstva, hladiny hormónov stimulujúcich štítnu žľazu na začiatku tehotenstva by sa mali vykonávať u nasledujúcich skupín žien so zvýšeným rizikom rozvoja hypotyreózy:
- anamnéza ochorenia štítnej žľazy vrátane operácie štítnej žľazy;
- vek nad 30 rokov;
- príznaky dysfunkcie štítnej žľazy alebo prítomnosť strumy;
- preprava AT-TPO;
- diabetes 1. typu alebo iné autoimunitné ochorenia;
- anamnéza potratov alebo predčasných pôrodov;
- ožarovanie hlavy a krku v anamnéze;
- rodinná anamnéza dysfunkcie štítnej žľazy;
- morbídna obezita (index telesnej hmotnosti >40 kg/m2);
- užívanie amiodarónu, lítia alebo nedávne podanie kontrastných látok obsahujúcich jód;
- neplodnosť;
- žijúci v oblastiach ťažkého a stredného nedostatku jódu.

Predpoveď
Tak zjavná, ako aj subklinická hypotyreóza sú spojené s nepriaznivými výsledkami tehotenstva pre matku aj plod. Tehotné ženy s hypotyreózou majú zvýšené riziko pôrodníckych a neonatálnych komplikácií - spontánne potraty, anémia, tehotenská arteriálna hypertenzia, vnútromaternicové odumretie plodu, predčasný pôrod, abrupcia placenty a popôrodné krvácanie, nízka pôrodná hmotnosť a syndróm respiračnej tiesne novorodenca, poruchy neurokognitívneho vývoja novorodencov , pokles koeficientu intelektového vývinu, oneskorenie reči, motoriky a pozornosti u detí vo veku základnej školy. Tehotná hypotyreóza má nepriaznivý vplyv na organogenézu plodu a predovšetkým na vývoj jeho centrálneho nervového systému. Keďže štítna žľaza plodu v prvej polovici tehotenstva prakticky nefunguje, pri normálnej funkcii štítnej žľazy tehotnej ženy bude dostatočne zabezpečený vývoj nervovej sústavy ako u normálneho plodu, tak aj u plodu. s apláziou štítnej žľazy (s vrodenou hypotyreózou). Tehotná hypotyreóza je nebezpečnejšia pre vývoj a fungovanie mozgu plodu s normálnou analážou štítnej žľazy ako vrodená hypotyreóza plodu v dôsledku aplázie štítnej žľazy, s normálnou funkciou štítnej žľazy tehotnej ženy. Ak je dieťaťu s vrodenou hypotyreózou, ktoré nebolo v prvej polovici tehotenstva postihnuté in utero hypotyroxinémiou, naordinovaná substitučná liečba levotyroxínom hneď po narodení, vývoj jeho nervovej sústavy sa nemusí líšiť od normálu. Naopak, pri hypotyreóze u matky aj pri normálnej znáške štítnej žľazy plodu sú dôsledky hypotyroxinémie v prvej polovici tehotenstva na vývoj a fungovanie mozgu plodu mimoriadne negatívne.

SYNDRÓM TYROTOXIKÓZY U TEHOTNÝCH ŽIEN
Tyreotoxikóza je klinický syndróm spôsobený pretrvávajúcou patologickou hypersekréciou hormónov štítnej žľazy.

Epidemiológia
Asi 80% všetkých prípadov tyreotoxikózy v populácii je spôsobených Gravesovou chorobou (Basedowova choroba, difúzna toxická struma). Gravesova choroba je 5 až 10-krát častejšia u žien ako u mužov. Spravidla sa choroba prejavuje v mladom a strednom veku. Prevalencia tyreotoxikózy počas tehotenstva je 1-2 prípady na 1000 tehotenstiev.

Klasifikácia
Podľa závažnosti sa tyreotoxikóza delí na:
- subklinické - znížená alebo potlačená hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu s normálnymi hladinami voľného T3 (fT3) a fT4;
- manifestné - zníženie hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v kombinácii so zvýšením hladiny fT4 a / alebo fT3;
- komplikované - v prítomnosti komplikácií (fibrilácia predsiení, srdcové zlyhanie, tyrogénna relatívna adrenálna insuficiencia, dystrofické zmeny v parenchýmových orgánoch, psychóza, ťažká podváha).

Etiológia a patogenéza
Gravesova choroba je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku tvorby protilátok proti receptoru hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, klinicky sa prejavuje poškodením štítnej žľazy s rozvojom tyreotoxikózneho syndrómu v kombinácii s extratyreoidálnou patológiou (endokrinná oftalmopatia, pretibiálna myxedém, akropatia). Pojem "difúzna toxická struma" neodráža podstatu patogenézy ochorenia, opisuje iba zmenu štruktúry a funkcie štítnej žľazy. Gravesova choroba často prebieha bez zväčšenia štítnej žľazy alebo sa môže vyvinúť na pozadí jej predchádzajúcej nodulárnej lézie.Patogenéza Gravesovej choroby je založená na produkcii stimulujúcich autoprotilátok proti receptoru hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Prítomnosť dedičnej predispozície k ochoreniu indikuje detekcia cirkulujúcich autoprotilátok proti štítnej žľaze u 50 % príbuzných pacientov s Gravesovou chorobou, častá detekcia haplotypu HLA DR3 (alely DRB1 * 03 04 - DQB1 * 02 - DQA1 * 05 01) u pacientov, častá kombinácia s inými autoimunitnými ochoreniami. Kombinácia Gravesovej choroby s autoimunitnou chronickou adrenálnou insuficienciou (Addisonova choroba), diabetes mellitus 1. typu a iné autoimunitné endokrinopatie sa označuje ako autoimunitný polyglandulárny syndróm 2. typu.

Klinický obraz
Pri Gravesovej chorobe sú príznaky tyreotoxikózy výraznejšie: dýchavičnosť, tachykardia, zvýšená chuť do jedla, emočná labilita, vysoký pulzný tlak, chudnutie alebo nedostatočné priberanie počas tehotenstva. U 50% žien je zaznamenaná endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém, zvýšené potenie a suchá koža. Hlavným markerom Gravesovej choroby je detekcia autoimunitnej tyroiditídy na receptor hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.

Diagnostika
Diagnóza Gravesovej choroby počas tehotenstva je založená na klinických údajoch a výsledkoch laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Odlišná diagnóza
Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku Gravesovej choroby a prechodnej gestačnej hypertyreózy - fyziologické prechodné potlačenie hladiny tyreotropného hormónu v kombinácii so zvýšením hladiny fT4, pozorované v prvej polovici tehotenstva a spojené s štrukturálna homológia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a ľudského chorionického gonadotropínu.

Dochádza k výraznejšiemu zvýšeniu koncentrácií fT4 a fT3 a výraznejšiemu potlačeniu hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, pričom tieto zmeny sú trvalé. Ultrazvuk ukazuje zvýšenie objemu a difúznu hypoechogenicitu štítnej žľazy, ale v niektorých prípadoch nemusí byť struma zistená. Naopak, pri prechodnej gestačnej hypertyreóze je klinický obraz nešpecifický a prejavujú sa symptómy charakteristické pre tehotenstvo (celková slabosť, tachykardia, nevoľnosť). Endokrinná oftalmopatia chýba. Hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu nie je znížená na nulu a hladina fT4 je mierne zvýšená (s výnimkou viacpočetných tehotenstiev). Môže sa zistiť zvýšená hladina AT-TPO, ale nezistí sa autoimunitná tyroiditída na receptor hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Prechodná gestačná hypertyreóza nevyžaduje špecifickú terapiu, v prípade potreby (nekontrolovateľné vracanie) je možná hospitalizácia a symptomatická liečba (infúzna liečba). Do 16-20 týždňov sa prechodná gestačná hypertyreóza úplne zastaví.

Skríning
Skríning v bežnej populácii nie je ekonomicky opodstatnený vzhľadom na relatívne nízku prevalenciu ochorenia. Stanovenie koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v krvnom sére pri skríningu hypotyreózy, ktorá má vysokú prevalenciu, zároveň umožňuje identifikovať pacientov s nízkou hladinou hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.

Liečba
Identifikácia Gravesovej choroby u tehotnej ženy nie je indikáciou na ukončenie tehotenstva. Tyreostatická terapia je hlavnou liečbou Gavesovej choroby počas tehotenstva. V súčasnosti sa používajú tyreostatické lieky, ktoré nie sú kontraindikované počas tehotenstva a dojčenia.

Pri Gravesovej chorobe, ktorá bola prvýkrát diagnostikovaná počas tehotenstva, je konzervatívna liečba indikovaná u všetkých pacientov bez ohľadu na veľkosť strumy alebo akékoľvek iné faktory. Aj keď je podľa klinického obrazu pacientke prikázaná radikálna liečba (chirurgické odstránenie štítnej žľazy alebo terapia rádioaktívnym jódom), prenáša sa do popôrodného obdobia. Ako jediná indikácia na chirurgickú liečbu tyreotoxikózy v gravidite (optimálne obdobie je druhá polovica gravidity) sa v súčasnosti zvažuje intolerancia tyreostatík (ťažká leukopénia, alergické reakcie a pod.). Ak sa rozhodne o chirurgickej liečbe, ihneď po odstránení štítnej žľazy (tyreoidektómia alebo extrémne subtotálna resekcia štítnej žľazy) sa predpisuje levotyroxín v dávke 2,3 μg / kg telesnej hmotnosti Všetky tyreostatické lieky prechádzajú cez placentu a môže mať tlmivý účinok na štítnu žľazu plodu. Propyltiouracil horšie preniká z krvného obehu matky do obehu plodu, ako aj z krvi matky do mlieka. V tomto ohľade sa propyltiouracil tradične považuje za liek voľby na liečbu tyreotoxikózy u tehotných žien, hoci na tento účel možno na podobných princípoch a v ekvivalentných dávkach použiť aj tiamazol. Podľa najnovších smerníc American Thyroid Association pre diagnostiku a liečbu porúch štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode je propyltiouracil liekom voľby na liečbu tyreotoxikózy v prvom trimestri gravidity. Ak počas užívania tiamazolu dôjde k otehotneniu, je vhodné previesť pacientku na užívanie propyltiouracilu, ktorý v menšej miere prechádza placentou. Na konci prvého trimestra sa opäť odporúča preniesť ho na tiamazol ako menej hepatotoxický liek.

Počiatočné dávky antityreoidálnych liekov závisia od závažnosti a úrovne hypertyroxinémie. Pri stredne ťažkej tyreotoxikóze by počiatočná dávka propyltiouracilu nemala prekročiť 200 mg denne (50 mg propyltiouracilu 4-krát denne); pre tiamazol je to 20 mg (pre 1-2 dávky). Po znížení hladiny fT4 na hornú hranicu normy sa dávka propyltiouracilu zníži na udržiavaciu (2550 mg / deň). Zvyčajne po 2-6 týždňoch sa liek zruší.

Hlavným cieľom liečby tyreostatikami v tehotenstve je dosiahnuť hladinu fT4 na hornej hranici normálnych referenčných hodnôt špecifických pre každý trimester gravidity alebo mierne nad normálnymi hodnotami. Na kontrolu prebiehajúcej terapie je indikovaná mesačná štúdia hladiny fT4. Je neúčelné dosiahnuť normalizáciu hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a často ju vyšetrovať. Podávanie levotyroxínu (v rámci režimu „blok a nahraďte“), ktoré vedie k zvýšeniu potreby tyreostatík, nie je počas tehotenstva indikované, pretože nie je bezpečné pre plod. Pri nadmernom poklese hladiny fT4 (nízka normálna alebo podnormálna) sa tyreostatikum dočasne ruší pod mesačnou kontrolou hladiny fT4, v prípade potreby je možné ho znovu predpísať.

Zvyčajne sa príznaky tyreotoxikózy pri Gravesovej chorobe počas liečby tyreostatikami v prvom trimestri stávajú menej výrazné, čo umožňuje znížiť dávku liekov v trimestri II a III na minimálnu udržiavaciu hodnotu a v 20-30% prípadoch je možné úplné vysadenie liekov po 28-30 týždňoch tehotenstva. Pri pretrvávajúcom vysokom titre protilátok proti receptoru hormónu stimulujúceho štítnu žľazu však má tyreostatická liečba pokračovať až do pôrodu.

Zlepšenie priebehu tyreotoxikózy počas gravidity možno vysvetliť predovšetkým tým, že graviditu sprevádza fyziologická imunosupresia a pokles tvorby protilátok proti rTG. Okrem toho sa výrazne zvyšuje väzbová kapacita transportných proteínov, čo vedie k zníženiu hladín fT4 a fT3. Počas tehotenstva sa navyše mení rovnováha pomeru blokujúcich a stimulujúcich AT-rTTH.

Niekedy môže byť popôrodné zhoršenie tyreotoxikózy také výrazné, že je potrebné zablokovať laktáciu dopaminomimetikami a predpísať tyreostatické lieky vo veľkých dávkach užívaných na liečbu tyreotoxikózy mimo tehotenstva.

Problémy liečby Gravesovej choroby počas tehotenstva sa v niektorých prípadoch neobmedzujú len na odstránenie tyreotoxikózy u ženy. Keďže stimulačné protilátky na propyltiouracilový receptor prechádzajú cez placentárnu bariéru, môžu spôsobiť prechodnú tyreotoxikózu u plodu a novorodenca. Prechodná neonatálna tyreotoxikóza sa vyskytuje u 1 % detí narodených ženám s Gravesovou chorobou. Môže sa vyvinúť nielen u detí, ktorých matky počas tehotenstva dostávali tyreostatickú liečbu, ale aj u detí, ktorých matky v minulosti podstúpili radikálnu liečbu Gravesovej choroby (tyreoidektómia, liečba rádioaktívnym jódom), keďže po odstránení štítnej žľazy môžu protilátky sa naďalej vyrábajú už mnoho rokov. Naopak, ak žena po medikamentóznej terapii Gravesovej choroby prejde do trvalej remisie, u plodu sa nemusí vyvinúť prechodná tyreotoxikóza, pretože remisia choroby naznačuje zastavenie tvorby protilátok. A tak u žien, ktoré počas tehotenstva dostávajú tyreostatickú liečbu Gavesovej choroby a u žien, ktoré v minulosti podstúpili radikálnu liečbu (tyreoidektómia, liečba rádioaktívnym jódom), v neskorých štádiách tehotenstva (v treťom trimestri) je potrebné vyšetrenie hladiny protilátok - rTSH. Zistenie ich vysokej hladiny umožňuje zaradiť novorodenca do skupiny so zvýšeným rizikom vzniku prechodnej neonatálnej tyreotoxikózy, ktorá si v niektorých prípadoch vyžaduje dočasné predpisovanie tyreostatických liekov novorodencovi. Ak sa u plodu pred pôrodom zistia príznaky tyreotoxikózy (zväčšenie štítnej žľazy u plodu podľa ultrazvuku, tachykardia (viac ako 160 úderov/min), spomalenie rastu a zvýšená motorická aktivita), odporúča sa tehotnej žene predpísať vyššiu dávku tyreostatika (200-400 mg propyltiouracilu alebo 20 mg tiamazolu), ak je to potrebné, v kombinácii s levotyroxínom na udržanie jej eutyreózy. Najčastejšie sa však prechodná neonatálna tyreotoxikóza rozvinie po pôrode a môže sa prejaviť zlyhaním srdca, tachykardiou, strumou, žltačkou a zvýšenou dráždivosťou. U všetkých novorodencov od žien s Gravesovou chorobou je vhodné stanoviť hladinu propyltiouracilu a T4 v pupočníkovej krvi.

Prevencia
Včasná detekcia a kompenzácia tyreotoxikózy v štádiu plánovania tehotenstva.

Predpoveď
Ženy s podozrením na tyreotoxikózu by mali absolvovať kompletné špeciálne laboratórne vyšetrenie a dostať adekvátnu liečbu najmä v štádiu plánovania tehotenstva, aby sa minimalizovalo riziko vzniku oboch pôrodníckych komplikácií (arteriálna hypertenzia, preeklampsia, abrupcia placenty, predčasný pôrod, spontánny potrat, anémia, srdcové zlyhanie, tyreotoxická kríza) a komplikácie plodu (nízka telesná hmotnosť, fetálna a neonatálna tyreotoxikóza, retardácia vnútromaternicového rastu, malformácie plodu a prenatálna smrť).

POPôRODNÁ TYROIDITÍDA
Popôrodná tyroiditída je syndróm prechodnej alebo chronickej autoimunitnej dysfunkcie štítnej žľazy, ktorý sa vyvíja počas prvého roka po pôrode.

Etiológia a patogenéza
Popôrodná tyroiditída vzniká spravidla po pôrode alebo po spontánnom potrate v skoršom termíne, bez ohľadu na úroveň prísunu jódu a genetickú predispozíciu. Popôrodná tyroiditída je spojená s HLA-DR3 a DR5.

Morfologicky sa popôrodná tyreoiditída prejavuje lymfocytárnou infiltráciou parenchýmu štítnej žľazy bez tvorby obrovských buniek a klinicky zmenou fáz prechodnej tyreotoxikózy a hypotyreózy.Ako je známe, gravidita sa spája s útlmom imunitného systému, čo je zamerané na maximalizáciu tolerancie voči cudzím antigénom. V tehotenstve dochádza k zmene pomeru T-pomocníkov (Th), s prevahou Th-2, ktoré sa vďaka produkcii IL-4, IL-5 a IL-10 podieľajú na potlačení imunity resp. tolerancie a zníženie množstva Th-1, ktoré majú cytotoxický a cytolytický účinok po aktivácii interferónom y a interleukínom-2 (IL-2). K tejto zmene pomeru Th-1/Th-2 dochádza v dôsledku účinkov materských hormónov, ktoré potláčajú produkciu zápalových cytokínov. Tomu napomáhajú katecholamíny a glukokortikoidy, estrogény a progesterón, vitamín D3, ktorého hladina sa v tehotenstve zvyšuje.

Štítna žľaza má jedinečnú schopnosť akumulovať veľké množstvo hotových hormónov štítnej žľazy, ktoré by telu stačili poskytnúť na 2-3 mesiace. Hormóny štítnej žľazy a jódované tyroníny sa hromadia hlavne v koloide obsiahnutom v dutine folikulov štítnej žľazy.

Popôrodná tyreoiditída je klasickým variantom deštruktívnej tyreoiditídy, pri ktorej dochádza k masívnej deštrukcii folikulov štítnej žľazy, v dôsledku čoho sa do krvného obehu dostáva nadbytok hormónov štítnej žľazy, čo vedie k charakteristickým príznakom a laboratórnemu obrazu tyreotoxikózy. Deštrukcia folikulov štítnej žľazy pri popôrodnej tyreoiditíde je spôsobená prechodnou autoimunitnou agresiou, v patogenéze ktorej hlavnú úlohu zohráva imunitná reaktivácia, alebo fenomén „rebound“ – prudké zvýšenie aktivity imunitného systému po jeho dlhom fyziologickom útlme počas obdobie tehotenstva, ktoré u tých, ktorí sú predisponovaní k popôrodnej tyreoiditíde, môže vyvolať rozvoj mnohých autoimunitných ochorení.

Klasický variant popôrodnej tyreoiditídy je charakterizovaný vývojom fázy prechodnej tyreotoxikózy, po ktorej zvyčajne nasleduje fáza prechodnej hypotyreózy, po ktorej nasleduje obnovenie eutyreózy.

Tyreotoxická fáza popôrodnej tyreoiditídy je charakterizovaná rozvojom prechodnej tyreotoxikózy približne 8-14 týždňov po narodení, trvá 1-2 mesiace a je spôsobená uvoľňovaním hotových hormónov štítnej žľazy uložených v štítnej žľaze do krvi, tj. , vzniká deštruktívna tyreotoxikóza. Potom, približne v 19. týždni po narodení, sa vyvinie fáza hypotyreózy, ktorá trvá 4-6 mesiacov, je sprevádzaná klinickými príznakmi hypotyreózy, čo si vyžaduje vymenovanie substitučnej liečby levotyroxínom. Po 6-8 mesiacoch sa funkcia štítnej žľazy obnoví. Veľmi zriedkavo predchádza hypotyreóza tyreotoxikóze. U niektorých žien sa tieto dve fázy vyvíjajú nezávisle od seba: len tyreotoxická fáza (19 – 20 % žien) alebo len fáza hypotyreózy (45 – 50 % prípadov). Približne u 30 % žien, ktoré sú nosičkami protilátok proti TPO, u ktorých sa rozvinie popôrodná tyreoiditída, fáza hypotyreózy prechádza do pretrvávajúcej hypotyreózy a vyžaduje neustálu liečbu levotyroxínom.

Klinický obraz
Vo väčšine prípadov sa zistí subklinická tyreotoxikóza (izolovaný pokles hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu pri normálnej hladine hormónov štítnej žľazy) a len 20-30 % žien s popôrodnou tyreoiditídou má klinické prejavy tyreotoxikózy (únava, triaška, strata hmotnosti, tachykardia, nervozita, úzkosť a podráždenosť). Fáza hypotyreózy nastáva neskôr a má viac príznakov (depresia, podráždenosť, suchá koža, asténia, únava, bolesť hlavy, znížená schopnosť koncentrácie, zápcha, bolesti svalov a kĺbov). Táto fáza sa zhoduje s najväčším zvýšením hladiny AT-TPO. Trvanie fázy hypotyreózy je variabilné. Veľmi často sú funkčné zmeny v štítnej žľaze sprevádzané klinickými prejavmi, pričom frekvencia asymptomatickej hypotyreoidnej fázy je 33%. Mierna a prognosticky priaznivá povaha dysfunkcie štítnej žľazy sťažuje identifikáciu akýchkoľvek špecifických symptómov medzi početnými stresovými symptómami, ktoré sa vyskytujú na pozadí zmien životných podmienok po pôrode.

Diagnostika
Stanovenie hladiny AT-rTTH umožní diagnostiku Gravesovej choroby. Najjednoduchšou a najpresnejšou diagnostickou metódou je scintigrafia štítnej žľazy, ktorá odhalí difúzne zvýšenie akumulácie rádiofarmaka pri Gravesovej chorobe a zníženie alebo úplnú absenciu jeho akumulácie pri popôrodnej tyreoiditíde. Ultrazvuk štítnej žľazy málo pomôže pri vykonávaní tejto diferenciálnej diagnostiky - v oboch prípadoch sa určia nešpecifické príznaky autoimunitnej patológie štítnej žľazy. Popôrodná tyroiditída však nie je charakterizovaná výrazným zvýšením objemu štítnej žľazy a endokrinnou oftalmopatiou.

Odlišná diagnóza
Niekedy je dosť ťažké urobiť diferenciálnu diagnostiku popôrodnej tyroiditídy a Gavesovej choroby, pretože Gravesova choroba sa môže najskôr zistiť v popôrodnom období. Často sa diagnóza Gravesovej choroby alebo pretrvávajúcej hypotyreózy rýchlo stanoví v situácii, keď ide o jednu z prechodných fáz popôrodnej tyreoiditídy. Ak žena už nedojčí, scintigrafia štítnej žľazy vám umožní rýchlo vykonať diferenciálnu diagnostiku a určiť ďalšiu taktiku. Ak je dojčiacej žene diagnostikovaná ťažká tyreotoxikóza, mala by prestať dojčiť a urobiť scintigrafiu štítnej žľazy, pretože budú potrebné vysoké dávky tyreostatík. Pri miernej alebo subklinickej tyreotoxikóze nie je potrebné prerušiť dojčenie a diferenciálna diagnostika umožní dynamické sledovanie: pri Gravesovej chorobe bude tyreotoxikóza perzistujúca a progresívna a pri popôrodnej tyreoiditíde postupná spontánna normalizácia hladiny štítnej žľazy. sa objaví stimulačný hormón a hormóny štítnej žľazy. Diferenciálna diagnostika rôznych fáz popôrodnej tyreoiditídy a pretrvávajúcich variantov dysfunkcie štítnej žľazy má veľký význam, pretože v prvom prípade sú poruchy prechodné a prognosticky priaznivé a v druhom prípade hypotyreóza vyžaduje celoživotnú liečbu levotyroxínom.

Liečba
Vzhľadom na deštruktívnu povahu tyreotoxikózy pri popôrodnej tyreoiditíde nie sú tyreostatické lieky predpísané v tyreotoxickej fáze. Pri výraznej závažnosti príznakov tyreotoxikózy je indikované vymenovanie β-blokátorov. Príznaky hypotyreoidnej fázy popôrodnej tyreoiditídy sú ešte menej špecifické, keďže subklinická hypotyreóza sa najčastejšie rozvinie u žien s AT-TPO, niekedy však dochádza k výraznému zvýšeniu hladiny tyreotropného hormónu (> 40-50 mU/l) . Pacientovi je predpísaná substitučná liečba levotyroxínom v dávke nevyhnutnej na udržanie normálnej hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Po 9-12 mesiacoch sa terapia zruší: pri pretrvávajúcej hypotyreóze dôjde k zvýšeniu hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, pri prechodnej hypotyreóze zostane eutyreóza.

RAKOVINA ŠTÍTNEJ ŽĽAZY
Rakovina štítnej žľazy je najčastejšie diagnostikovaný malígny nádor žliaz s vnútornou sekréciou, reprezentovaný mnohými podtypmi.

Epidemiológia
Rakovina štítnej žľazy predstavuje 0,5-1,5% všetkých malígnych novotvarov. Ženy majú rakovinu štítnej žľazy 3-4 krát častejšie ako muži.

Klasifikácia
Existujú nasledujúce formy rakoviny štítnej žľazy: papilárna (asi 80 %), folikulárna (asi 14 %), medulárna (asi 5-6 %), nediferencovaná a aplastická (asi 3,5-4 %). Problém rakoviny štítnej žľazy a tehotenstva je mimoriadne aktuálny, keďže väčšinu pacientov tvoria ženy v reprodukčnom veku.

O otázke možnosti nástupu a zachovania tehotenstva u žien po chirurgickej liečbe karcinómu štítnej žľazy treba rozhodnúť individuálne. Moderný postupný manažment pacientov s rakovinou štítnej žľazy zahŕňa tyreoidektómiu, po ktorej nasleduje terapia rádioaktívnym jódom. Objem chirurgickej liečby zahŕňa odstránenie cervikálneho tkaniva a lymfatických uzlín. Podmienky, za ktorých môže byť tehotenstvo povolené u žien, ktoré ukončili celý liečebný cyklus (radikálna operácia, rádioterapia) rakoviny štítnej žľazy.
Vysoko diferencovaný karcinóm štítnej žľazy (predovšetkým papilárny karcinóm), s pooperačným obdobím dlhším ako rok, pri absencii relapsov ochorenia.
U pacientok, ktoré podstúpili procedúry ožarovania jódom-131 ​​v dávkach do 250 mCi, by mal byť interval medzi rádioterapiou a nástupom gravidity aspoň jeden rok za predpokladu, že ochorenie je v remisii.
Neprítomnosť negatívnej dynamiky ochorenia na základe periodického stanovenia hladiny tyreoglobulínu.
Eutyreoidný stav, plná kompenzácia pooperačnej hypotyreózy.

Taktika zvládania tehotenstva sa nelíši od všeobecne uznávanej, treba však pamätať na vyšší výskyt pôrodníckych komplikácií v tehotenstve a pri pôrode u tejto kategórie žien.

Dynamická štúdia hladiny tyreoglobulínu (ako je zvykom u pacientok, ktoré absolvovali celý liečebný cyklus, najmä po medzisúčtovej resekcii štítnej žľazy) počas tehotenstva sa nevykonáva, pretože tento ukazovateľ nie je príliš informatívny z dôvodu fyziologického stavu. zvýšenie jeho obsahu počas tehotenstva.

Proces tehotenstva neovplyvňuje vývoj karcinómu. Riziko recidívy rakoviny sa zvyšuje, ak sa prvé tehotenstvo skončilo spontánnym potratom alebo ak sú v anamnéze viac ako štyri tehotenstvá. Ak sa v prvom alebo na začiatku druhého trimestra zistí malignita uzlín, tehotenstvo nemožno prerušiť, ale v druhom trimestri je vhodné vykonať chirurgickú liečbu. V situácii, keď sa u ženy zistí papilárna rakovina alebo folikulárna neoplázia a neexistujú žiadne údaje o progresii procesu, je možné odložiť chirurgickú liečbu až do popôrodného obdobia, pretože väčšina vysoko diferencovaných karcinómov štítnej žľazy sa vyznačuje veľmi pomalým rastom a takáto taktika s najväčšou pravdepodobnosťou nezmení prognózu. Pri podozrení na malignitu v 3. trimestri je tiež vhodné odložiť liečbu až na obdobie po pôrode, okrem prípadov rýchlo rastúcich uzlín. Je potrebné mať na pamäti, že liečba rádioaktívnym jódom je počas dojčenia kontraindikovaná. 1-2 mesiace pred plánovanou rádioterapiou jódom je tiež potrebné prerušiť laktáciu z dôvodu možnosti akumulácie rádiofarmaka v prsnom tkanive.Existujú určité indikácie na predpisovanie levotyroxínových preparátov v dávkach, ktoré poskytujú určitú supresiu hladiny štítnej žľazy stimulujúcej hormón. V tomto prípade by koncentrácia fT4 mala byť na hornej hranici normy pre tehotné ženy. Takáto terapia je indikovaná u žien, ktoré sa liečili na dobre diferencovanú rakovinu štítnej žľazy pred tehotenstvom, ak sa počas tehotenstva získa materiál podozrivý z rakoviny štítnej žľazy a/alebo keď sa operácia rakoviny odloží na obdobie po pôrode.

Predpoveď
Tehotenstvo je kontraindikované u žien liečených na nediferencovaný karcinóm a medulárny karcinóm štítnej žľazy.

Väčšina pacientok po radikálnej tyreoidektómii dostáva levotyroxínové preparáty v dennej dávke 2,5 μg na kg telesnej hmotnosti, ktorá sa musí udržiavať počas gravidity. U tehotných žien, ktoré sú na hormonálnej substitučnej liečbe po chirurgickej liečbe, rozhoduje o otázke primeranosti dávky hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a fT4 v krvi. Pozorovanie sa vykonáva podľa zásad vedenia tehotenstva s hypotyreózou.

PLÁNOVANIE TEHOTENSTVA U ŽIEN S OCHORENÍM ŠTÍTNEJ ŠTÍTNE

Rozhodnutie o plánovaní tehotenstva u žien s patológiou štítnej žľazy by malo byť prijaté spoločne endokrinológom a pôrodníkom-gynekológom. Tehotenstvo je možné plánovať u žien:
- s kompenzovanou primárnou hypotyreózou, ktorá sa vyvinula v dôsledku autoimunitnej tyroiditídy alebo chirurgickej liečby nenádorových ochorení štítnej žľazy;
- s rôznymi formami eutyroidného koloidu v rôznej miere proliferujúcou strumou (uzlová, multinodulárna, zmiešaná), keď nie sú priame indikácie na chirurgickú liečbu (kompresný syndróm);
- u žien s prenosom protilátok na štítnu žľazu pri absencii porušenia jej funkcie;
- u žien, ktoré dostávali postupnú liečbu vysoko diferencovaného karcinómu štítnej žľazy (tyreoidektómia s následnou terapiou rádioaktívnym jódom), najskôr po 1 roku pri absencii negatívnej dynamiky podľa periodického stanovovania hladín tyreoglobulínu.

U žien s Gravesovou chorobou je možné plánovať tehotenstvo:
- najmenej po 6 mesiacoch stabilného eutyreoidného stavu po ukončení tyreostatickej liečby vykonávanej počas 12-18 mesiacov;
- 6-12 mesiacov po liečbe rádioaktívnym jódom za predpokladu, že je zachovaná eutyreóza;
- ihneď po chirurgickej liečbe na pozadí úplnej substitučnej liečby levotyroxínovými prípravkami;
- u žien v neskorom reprodukčnom veku s neplodnosťou je optimálnou metódou liečby Gravesovej choroby chirurgická liečba (tyreoidektómia), pretože bezprostredne po operácii je predpísaná plná substitučná liečba levotyroxínovými preparátmi a pod podmienkou eutyreózy možno programy plánované v blízkej budúcnosti.

Literárny prehľad je venovaný diagnostike a liečbe ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva. Pri vyšetrovaní a liečbe tehotných žien je potrebné brať do úvahy fyziologické zmeny vlastné tehotenstvu. Podrobne sa rozoberá problém stanovenia normy hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) pre tehotné ženy. V súčasnosti sa zvyšuje prevalencia subklinickej hypotyreózy. Otázka vhodnosti liečby subklinickej hypotyreózy diagnostikovanej podľa nových štandardov TSH nie je vyriešená. Je dokázaný pozitívny účinok levotyroxínu sodného u tehotných žien so subklinickou hypotyreózou a pozitívnymi protilátkami proti tyreoidálnej peroxidáze. Vplyv subklinickej hypotyreózy na neuropsychiatrický vývoj plodu nie je potvrdený. V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje bezpečnosti antityreoidálnych liekov počas tehotenstva. Bol zistený teratogénny účinok propyltiouracilu na plod, preto sa odporúča obmedziť používanie tohto lieku na prvý trimester. Dotýka sa problematiky vyšetrenia a liečby tehotných žien s uzlinami štítnej žľazy.

Kľúčové slová:štítna žľaza, tehotenstvo, hypotyreóza, tyreotoxikóza, uzliny štítnej žľazy.

Pre citáciu: Shestakova T.P. Vlastnosti vyšetrenia a liečby ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva. Aktuálny stav problému (literárny prehľad) // RMJ. 2017. Číslo 1. s. 37-40

Diagnostika a liečba porúch štítnej žľazy v tehotenstve: súčasná koncepcia (prehľad)
Shestakova T.P.

M.F. Vladimirskiy Moskovský regionálny výskumný a klinický inštitút, Moskva

Práca sa zaoberá problematikou diagnostiky a liečby porúch štítnej žľazy v tehotenstve. Pri vyšetrovaní a liečbe tehotných žien treba brať do úvahy fyziologické zmeny, ktoré sú typické pre tehotenstvo. Diskutuje sa o odhade normálnych rozsahov TSH v tehotenstve. V súčasnosti stúpa výskyt subklinickej hypotyreózy. Indikácie na liečbu subklinickej hypotyreózy novými normálnymi rozsahmi TSH nie sú zatiaľ stanovené. Levotyroxín sodný poskytuje priaznivé účinky u tehotných žien so subklinickou hypotyreózou a anti-TPO protilátkami. Vplyv subklinickej hypotyreózy na psychoneurologický vývoj plodu nie je evidentný. V súčasnosti je bezpečnosť antityreoidálnych látok v tehotenstve mimoriadne dôležitá. Preukázal sa doteraz nepoznaný účinok propyltiouracilu na plod. Okrem toho je problémom riziko zlyhania pečene v dôsledku propyltiouracilu. Preto sa má tento liek používať iba v prvom trimestri gravidity. Nakoniec sa práca zaoberá vyšetrovacími algoritmami a liečebnými postupmi pri nodulárnych poruchách štítnej žľazy u tehotných žien.

Kľúčové slová:štítna žľaza, tehotenstvo, hypotyreóza, tyreotoxikóza, uzliny štítnej žľazy.

Pre citáciu: Shestakova T.P. Diagnostika a liečba porúch štítnej žľazy v tehotenstve: súčasná koncepcia (prehľad) // RMJ. 2017. Číslo 1. S. 37–40.

Prehľad literatúry je venovaný diagnostike a liečbe ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva.

V súčasnosti sa nahromadili nové údaje, ktoré menia taktiku liečby tehotných žien s hypotyreózou, tyreotoxikózou a uzlinami štítnej žľazy.
Charakteristiky diagnostiky a liečby ochorení štítnej žľazy u tehotných žien sú spojené s fyziologickými zmenami, ktoré sú vlastné tehotenstvu. Tieto zmeny sa týkajú metabolizmu jódu, väzbovej kapacity krvného séra na hormóny štítnej žľazy, vzhľadu a fungovania placenty a aktivity imunitného systému.

Fyziologické zmeny funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva

Pri vyšetrovaní a liečbe tehotných žien s ochoreniami štítnej žľazy je potrebné brať do úvahy fyziologické zmeny vlastné tehotenstvu. Počas tehotenstva sa strata jódu z krvného obehu zvyšuje v dôsledku zvýšenej filtrácie v obličkách a absorpcie jódu placentou. Okrem toho sa potreba jódu zvyšuje zvýšením syntézy hormónov štítnej žľazy. Koncentrácia globulínu viažuceho štítnu žľazu (TSG) sa zvyšuje od 5 do 7 týždňov tehotenstva a zostáva zvýšená až do konca tehotenstva. V dôsledku toho TSH viaže viac hormónov štítnej žľazy, čo sa prejavuje zvýšením celkovej frakcie T3 a T4. Voľné frakcie hormónov štítnej žľazy sú menej náchylné na zmeny, ale ich hladina nezostáva počas tehotenstva konštantná. V prvom trimestri sa v dôsledku stimulačného účinku chorionického gonadotropínu na štítnu žľazu zvyšujú voľné frakcie T3 a T4 a v treťom trimestri hladina T3 a T4 klesá. Nie je to ani tak kvôli skutočnému poklesu hladiny hormónov, ale kvôli kolísaniu jej hodnôt pri určovaní najčastejšie používanou chemiluminiscenčnou metódou. Presnosť stanovenia koncentrácie hormónov touto metódou je znížená v prípade nerovnováhy medzi voľnými a viazanými frakciami. Počas tehotenstva sa mení nielen množstvo globulínu viažuceho štítnu žľazu, ale aj albumínu, čím sa mení pomer voľných a viazaných frakcií hormónov štítnej žľazy. Z tohto dôvodu niektorí vedci odporúčajú používať celkovú frakciu hormónov, ktorá presnejšie koreluje s hladinami hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH). Treba mať na pamäti, že normálne hodnoty celkového T3 a T4 sa u tehotných žien líšia. Od polovice tehotenstva je hladina celkového T4 o 50 % vyššia ako hladina pred tehotenstvom. Zložitejšie je určiť normálnu hladinu počas tehotenstva medzi 7. a 16. týždňom tehotenstva, kedy sa hladina celkového T4 dynamicky mení. Predpokladá sa, že počnúc 7. týždňom sa každý nasledujúci týždeň hladina voľného T4 zvyšuje o 5 %; na základe toho je možné vypočítať hornú hranicu normy pre celkovú frakciu T4 podľa vzorca: (týždeň tehotenstva od 8. do 16. - 7.) × 5.
Ak sa však použijú hodnoty voľných frakcií, je potrebné vziať do úvahy, že u tehotných žien sa normy hormónov štítnej žľazy výrazne líšia rôznymi metódami stanovenia hormónov. Preto sa odporúča, aby si každé laboratórium, ktoré vykonáva hormonálne rozbory pre tehotné ženy, určilo svoj referenčný interval nielen pre každý trimester tehotenstva, ale aj pre každú použitú testovaciu metódu.
Chorionický gonadotropín (hCG), produkovaný placentou, má stimulačný účinok na štítnu žľazu vďaka svojej schopnosti interagovať s receptorom TSH. Výsledkom je, že v prvom trimestri, na vrchole sekrécie hCG, sa zvyšuje produkcia hormónov štítnej žľazy a zvyšuje sa nielen celková, ale aj voľná frakcia T3 a T4. Zároveň hladina TSH klesá podľa mechanizmu negatívnej spätnej väzby. U väčšiny tehotných žien dochádza k zmenám v rámci referenčných hodnôt, ale u 1–3 % tehotných žien prekračuje TSH a voľný T4 normálny rozsah a potom vzniká prechodná gestačná tyreotoxikóza vyžadujúca diferenciálnu diagnostiku s difúznou toxickou strumou a inými ochoreniami sprevádzanými tyreotoxikóza. Zmeny v hladinách hormónov v dôsledku stimulácie hCG zvyčajne vymiznú do 18. až 20. týždňa tehotenstva, ale v zriedkavých prípadoch zostáva TSH potlačený v II a dokonca III trimestri.

Jód a tehotenstvo

Jód je stopový prvok potrebný na syntézu hormónov štítnej žľazy. Potreba jódu sa počas tehotenstva zvyšuje asi o 50 %. Podľa WHO by sa jodúria u tehotných žien mala pohybovať v rozmedzí 150–249 µg/l. Odporúčania pre doplnkový príjem jódu tehotnými ženami zostávajú nezmenené: 250 mikrogramov jódu denne počas tehotenstva. V oblasti mierneho nedostatku jódu sa to dosiahne pridaním 200 mikrogramov jódu do stravy vo forme jodidu draselného. Dokonca aj v oblastiach, ako sú Spojené štáty americké, kde je nedostatok jódu úplne doplnený, sa počas tehotenstva odporúča dodatočný príjem 150 mikrogramov jódu denne. Pozitívnymi účinkami doplnenia nedostatku jódu je zníženie perinatálnej úmrtnosti, zväčšenie obvodu hlavičky novorodencov, ako aj zvýšenie IQ a najmä zníženie problémov s čítaním a čítaním s porozumením.

Hypotyreóza a tehotenstvo

V posledných rokoch sa prevalencia hypotyreózy u tehotných žien v dôsledku subklinických foriem zvýšila na 15 %, zatiaľ čo prevalencia zjavnej hypotyreózy sa nemení a je 2,0–2,5 %. Veľká americká štúdia zistila prevalenciu 2,5% hypotyreózy. V Taliansku bol výskyt hypotyreózy, berúc do úvahy subklinickú, 12,5 %.
Nárast počtu tehotných žien so subklinickou hypotyreózou je do značnej miery spojený so zmenou normy TSH počas tehotenstva.
V roku 2011 Americká asociácia štítnej žľazy (ATA) odporučila tehotným ženám používať TSH špecifický pre každý trimester, určený pre každú etnickú skupinu, alebo použitie navrhovaných: pre prvý trimester - 0,1–2,5 mU / l, pre druhý trimester - 0,2-3,0 mU / l, pre trimester III - 0,3-3,0 mU / l. Navrhované referenčné sadzby boli založené na výsledkoch šiestich štúdií zahŕňajúcich celkovo 5 500 tehotných žien. Použitie odporúčaných hodnôt TSH viedlo k prirodzenému zvýšeniu frekvencie subklinickej hypotyreózy. Napríklad v Číne pri prechode na nové štandardy prevalencia subklinickej hypotyreózy dosiahla 28 %. V tejto súvislosti mnohé krajiny vykonali svoje vlastné štúdie na stanovenie normálnej hladiny TSH u tehotných žien.
V súčasnosti celkový počet tehotných žien, ktoré sa zúčastnili štúdie stavu štítnej žľazy, presahuje 60 000. Novo vykonané štúdie ukázali, že normy TSH sa líšia v závislosti od zásobovania regiónu jódom, indexu telesnej hmotnosti a etnickej príslušnosti.
Takže v Číne bol normálny obsah TSH v prvom trimestri stanovený v rozmedzí 0,14-4,87 mU / l, pri prechode na tieto ukazovatele bola frekvencia subklinickej hypotyreózy 4%. Podobné údaje boli získané v Kórei, kde sa horná hranica referenčných hodnôt TSH pohybovala od 4,1 mU/l v prvom trimestri do 4,57 mU/l v treťom trimestri. Podobné výsledky priniesol prieskum tehotných žien v Európe. V Českej republike je teda hladina TSH v prvom trimestri tehotenstva uznávaná ako norma 0,06–3,67 mU/l. Pri použití týchto ukazovateľov bola prevalencia hypotyreózy u tehotných žien 4,48 %. Súhrnné údaje viacerých štúdií ukazujú, že v prvom trimestri gravidity je horná hranica normálneho TSH v rozmedzí od 2,15 do 4,68 mU/l.
Na základe nedávnych štúdií ATA odporúča pri absencii vlastného referenčného intervalu použiť bežne používané kritérium 4 mU/l ako hornú hranicu normálneho TSH alebo, berúc do úvahy fyziologické charakteristiky tehotnej ženy, znížiť túto hornú hranicu o 0,5 mU/l.
Zjavná hypotyreóza znižuje nielen plodnosť ženy, ale nepriaznivo ovplyvňuje aj priebeh tehotenstva a zdravie plodu. Nekompenzovaná hypotyreóza zvyšuje riziko úmrtia plodu (OR 1,26; 95 % CI 1,1–1,44; p = 0,0008), predčasného pôrodu (OR 1,96; 95 % CI 1,4–2,73; p = 0,0008), preeklampsie (OR 1,6 gestačný diabetes mellitus) 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), má negatívny vplyv na neuropsychiatrický vývoj plodu. Početné štúdie zároveň preukázali, že kompenzácia hypotyreózy znižuje riziko komplikácií tehotenstva u bežnej populácie.
Pri hypotyreóze diagnostikovanej pred tehotenstvom je potrebná úprava dávky levotyroxínu sodného počas tehotenstva. Zvýšenie dávky je diktované fyziologickými zmenami v tehotenstve, ale závisí od mnohých faktorov, najmä od hladiny TSH v čase tehotenstva a príčiny hypotyreózy. Prieskum lekárov z Európskej endokrinologickej spoločnosti odhalil, že približne polovica lekárov (48 %) úprava dávky levotyroxínu sodného sa vykonáva po monitorovaní TSH počas tehotenstva. Tento prístup je prijateľný u vyhovujúcich žien, keď je možné upraviť dávku na základe výsledkov hormonálneho krvného testu. U žien, ktoré navštevujú lekára nepravidelne a zriedka kontrolujú hormonálny stav, sa však odporúča hneď po nástupe tehotenstva preventívne zvýšiť dávku levotyroxínu sodného o 50 %.
V súčasnosti nie je vyriešená otázka vplyvu subklinickej hypotyreózy na priebeh tehotenstva a zdravie plodu, teda izolované zvýšenie TSH, prípadne izolovaná hypotyroxinémia počas tehotenstva.
Na rozhodnutie, či je potrebná aktívna liečba tehotných žien so subklinickou hypotyreózou, najmä pri miernom zvýšení TSH v rozmedzí 2,5–5,0 mU/l, je potrebné zistiť vplyv tohto stavu na gestáciu, graviditu a plod. zdravie. Predchádzajúce štúdie ukázali, že subklinická hypotyreóza zvyšuje mieru potratov v rovnakom rozsahu ako zjavná hypotyreóza. Ale takýchto štúdií bolo málo a často zahŕňali tehotné ženy so subklinickou a zjavnou hypotyreózou. Štúdia vykonaná v Austrálii neodhalila žiadnu závislosť tehotenských komplikácií od zvýšenia TSH do 10 mU/l a izolovaného poklesu voľného T4. V ďalšej veľkej štúdii s viac ako 5 000 tehotnými ženami, z ktorých 3/4 mali subklinickú hypotyreózu, sa ukázalo, že spontánny potrat sa vyskytoval častejšie ako u eutyreoidných žien v skupinách s hladinami TSH od 5 do 10 mU/l v kombinácii s protilátkami proti štítnej žľaze resp. bez toho, zatiaľ čo pri nižších hodnotách TSH (2,5–5,22 mU/l) bolo zaznamenané zvýšenie frekvencie potratov iba v prítomnosti protilátok proti TPO. Pri subklinickej hypotyreóze sa spontánne potraty vyskytli skôr v tehotenstve v porovnaní s pacientmi s eutyreózou. Táto štúdia potvrdila výsledky skorších štúdií, ktoré ukazujú, že znížená funkcia štítnej žľazy pri autoimunitnej tyroiditíde má vplyv na tehotenstvo. Pri absencii zvýšeného titra antityreoidálnych protilátok nie je dostatočne preukázaný vplyv zvýšeného TSH na prenášanie gravidity.
Ďalším dôležitým aspektom je vplyv subklinickej hypotyreózy na priebeh tehotenstva a zdravie plodu. Vyšetrenie viac ako 8 000 tehotných žien odhalilo zvýšený výskyt gestačnej hypertenzie (OR 2,2) a retardácie vnútromaternicového rastu (OR 3,3), nízkej hmotnosti plodu (OR 2,9) u tehotných žien so subklinickou hypotyreózou v porovnaní s eutyroidnými tehotnými ženami. Podobné údaje boli získané v inej štúdii, ktorá potvrdila, že celkové riziko nežiaducich následkov (predčasný pôrod alebo potrat, nízka pôrodná hmotnosť, preeklampsia) sa zvýšilo 2-krát u tehotných žien so subklinickou hypotyreózou.
Známy je vplyv nekompenzovanej hypotyreózy na neuropsychiatrický vývoj plodu, ktorý má dlhodobé následky. Štúdie tehotných žien so subklinickou hypotyreózou, najmä s miernym zvýšením TSH, uskutočnené za posledných 5 rokov nepotvrdili negatívny vplyv na plod. Intervenčné štúdie tiež nepreukázali pozitívny efekt liečby. Možno je to spôsobené zaradením do štúdie tehotných žien s TSH od 2,5 mU / l, čo môže byť variant normy pre túto populáciu. Druhým limitujúcim faktorom je načasovanie začatia liečby. V tých niekoľkých štúdiách, ktoré nepotvrdili priaznivý účinok liečby, sa s ňou začalo v druhom trimestri, čo treba pravdepodobne považovať za neskorý nástup.
Súhrnné údaje 21 štúdií o vplyve subklinickej hypotyreózy na priebeh a výsledok tehotenstva a zdravie plodu potvrdili negatívny vplyv deficitu hormónov štítnej žľazy na priebeh a výsledok gravidity, najmä v skupinách, kde bola subklinická hypotyreóza kombinovaná s vysokým titrom antityroidných protilátok. Zároveň je potrebné poznamenať, že dnes nie je dostatok údajov o vplyve subklinickej hypotyreózy na neuropsychiatrický stav plodu.
Zaujímavý je aj vplyv izolovanej hypotyroxinémie na tehotenstvo a zdravie plodu. V. Rohr v skorých štúdiách ukázal, že pokles voľného T4 u tehotných žien v prvom trimestri ovplyvňuje neuropsychiatrický vývoj plodu. Vysoké riziko predčasného pôrodu, a to aj pred 34. týždňom tehotenstva, bolo zistené u žien s hypotyroxinémiou na začiatku tehotenstva a pozitívnymi protilátkami proti TPO v skorých štádiách. Randomizované štúdie však nepreukázali priaznivý účinok liečby izolovanej hypotyroxinémie na výsledky tehotenstva. Vzhľadom na nedostatok presvedčivých údajov o pozitívnom účinku úpravy izolovanej hypotyroxinémie sa liečba tehotných žien s takýmito laboratórnymi odchýlkami v súčasnosti neodporúča. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy časté laboratórne chyby pri určovaní hladiny voľného T4 u tehotných žien.

tyreotoxikóza a tehotenstvo

Hlavnou príčinou tyreotoxikózy u tehotných žien je difúzna toxická struma (DTG), ktorú treba odlíšiť od prechodnej gestačnej tyreotoxikózy (TGT). THT je stav spôsobený nadmernou stimuláciou štítnej žľazy hCG. Prevalencia THT je 1-3% a prevyšuje prevalenciu DTG, ktorej frekvencia nie je väčšia ako 0,2%. THT je spojená s viacpočetnými tehotenstvami a nevoľnosťou a vracaním počas tehotenstva. Diferenciálna diagnostika je založená na anamnéze, vyšetrení na identifikáciu symptómov charakteristických pre DTG (struma, endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém), stanovení protilátok proti TSH receptorom, štúdiu pomeru T3 / T4 a TSH a hormónov štítnej žľazy v dynamike. Štúdium hCG nám neumožňuje definitívne odlíšiť THT a DTZ.
Hlavná metóda liečby DTG počas tehotenstva je konzervatívna. V posledných rokoch je zmena v prístupe k liečbe tehotných žien spojená s otázkami bezpečnosti pri používaní tyreostatík. Jedným z nebezpečných vedľajších účinkov tyreostatík je rozvoj agranulocytózy alebo pancytopénie. Táto komplikácia sa môže vyvinúť kedykoľvek počas liečby, ale je typickejšia počas prvých 90 dní. Pri vyšetrovaní tehotných žien, ktoré dostávali tyreostatiká, sa zistilo, že agranulocytóza a poškodenie pečene sú oveľa menej časté ako u bežnej populácie (približne 1 prípad na 2500 tehotných žien). Najčastejším vedľajším účinkom užívania tyreostatík tehotnými ženami sú vrodené fetálne patológie a podľa S. Andersona sa vyskytli s rovnakou frekvenciou pri užívaní propyltiouracilu a metimazolu. V inej štúdii sa však frekvencia vrodených anomálií na pozadí propyltiouracilu nelíšila od kontrolnej skupiny, zatiaľ čo metimazol spôsoboval malé embryopatie (aplázia kože na temene hlavy, atrézia pažeráka atď.). Predtým sa verilo, že propyltiouracil nemá teratogénny účinok, no nedávno zverejnené výsledky štúdie dánskych vedcov ukázali, že to tak nie je. Zistilo sa, že u 2–3 % detí, ktorých vnútromaternicový vývin prebehol počas užívania propyltiouracilu, sa vyvinú cysty na tvári a krku, ako aj patológia močových ciest (cysta obličiek, hydronefróza). Táto patológia nie je vo väčšine prípadov diagnostikovaná bezprostredne po pôrode, ale klinicky sa prejavuje oveľa neskôr, preto predtým neexistovali žiadne informácie o teratogénnom účinku propyltiouracilu. Vzhľadom na to, že propyltiouracil spôsobuje menej závažné vývojové anomálie, v súčasnosti sa odporúča používať propyltiouracil na liečbu tyreotoxikózy v prvom trimestri gravidity, aby sa minimalizovali vedľajšie účinky, a metimazol v II a III trimestri.

Uzliny na štítnej žľaze a tehotenstvo

Vyšetrenie tehotných žien s uzlinami štítnej žľazy sa nelíši od všeobecne akceptovaného. Je však potrebné vziať do úvahy niektoré funkcie.
Je dobre známe, že počas tehotenstva sa zvyšuje objem štítnej žľazy. Informácie o raste uzlov a ich počte sú protichodné. V nedávnej štúdii S. Sahin ukázal, že veľkosť uzlín sa zväčšuje súčasne s rastom celkového objemu štítnej žľazy, bez zmeny počtu uzlín. U 6,6 % tehotných žien bola podľa punkčnej biopsie zistená rakovina štítnej žľazy (TC).
Údaje o prevalencii rakoviny štítnej žľazy u tehotných žien sa v štúdiách líšia a dosahujú vysoké miery - 15-34%. Navyše, podľa niektorých údajov sa diferencovaný karcinóm štítnej žľazy ukázal byť agresívnejší, náchylnejší k progresii a relapsu, ak bol zistený počas tehotenstva alebo bezprostredne po ňom. Bolo to spôsobené prítomnosťou estrogénových receptorov v nádore. Avšak v neskoršej štúdii, aj keď sa potvrdila zvýšená agresivita diferencovaného karcinómu štítnej žľazy zistená počas tehotenstva, dôvod pre to nebol stanovený. Nebola nájdená ani mutácia BRAF, ani estrogénový receptor.
Chirurgická liečba rakoviny štítnej žľazy počas tehotenstva je spojená so zvýšenou mierou komplikácií a predstavuje hrozbu pre plod. Podľa najnovších údajov chirurgická liečba odložená do konca gravidity neviedla k zníženiu strednej dĺžky života v porovnaní s operovanými v gravidite a neovplyvnila mieru recidívy a perzistenciu ochorenia. Ak sa teda rakovina štítnej žľazy zistí v prvej polovici tehotenstva, potom je vhodné vykonať chirurgickú liečbu v druhom trimestri. Ak sa uzol nájde v druhej polovici tehotenstva, potom sa chirurgická liečba môže odložiť až do popôrodného obdobia.

Skríning na ochorenie štítnej žľazy počas tehotenstva

Či skríning ochorenia štítnej žľazy u všetkých tehotných žien alebo len u rizikových skupín zostáva predmetom diskusie. Pri selektívnom skríningu väčšinou chýbajú prípady hypotyreózy u tehotných žien. V prieskume amerických lekárov 42 % respondentov uviedlo, že vykonávajú celkový skríning tehotných žien na ochorenia štítnej žľazy, 43 % - iba v rizikových skupinách a 17 % - nevykonáva vôbec. Európski lekári väčšinou kontrolujú rizikové skupiny.
V súčasnosti teda prebieha výskum s cieľom objasniť normálnu hladinu TSH počas tehotenstva a určiť patologický význam mierne zvýšeného TSH. Pri zohľadnení nahromadených údajov o bezpečnosti tyreostatík sa zmenili odporúčania na ich použitie počas tehotenstva.

Literatúra

1. Andreeva E.N., Grigoryan O.R., Larina A.A., Lesnikova S.V. Endokrinné ochorenia a tehotenstvo v otázkach a odpovediach, ed. Dedová I.I., Burumkulová F.F. // Moskva. E-noto. 2015. 272 ​​s. .
2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. a kol. Trimestrálne špecifické zmeny v koncentráciách materského hormónu štítnej žľazy, tyreotropínu a tyreoglobulínu počas tehotenstva: trendy a asociácie v trimestroch pri dostatku jódu // Štítna žľaza. 2004 Vol. 14. R. 1084-1090
3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. a kol. Dlhodobá štúdia sérového TSH a celkových a voľných jódtyronínov počas normálneho tehotenstva // Acta Endocrinologica. 1982 Vol. 101. R. 531.
4 Alexander E., Pearce E., Brent G. a kol. Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy pre diagnostiku a manažment ochorenia štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode // Štítna žľaza. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
5. Dreval A.V., Shestakova T.P., Nechaeva O.A. Choroby štítnej žľazy a tehotenstvo // M.: Medicína. 2007. 80 s. .
6. Zimmermann M.B. Účinky nedostatku jódu v tehotenstve a detstve // ​​Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Zv. 26 (dodatok 1). R. 108–117.
7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. Národný stav testovania hypotyreózy počas tehotenstva a po pôrode // Jl klinickej endokrinológie a metabolizmu. 2012. Zv. 97. R. 777–784.
8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. a kol. Vysoká prevalencia dysfunkcie štítnej žľazy u tehotných žien // Jo z endokrinologického výskumu. 2013. Zv. 36. R. 407-411.
9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. a kol. Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy pre diagnostiku a manažment ochorenia štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode // Štítna žľaza. 2011 Vol. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.
10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. a kol. Hodnotenie funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva v prvom trimestri: aká je racionálna horná hranica sérového TSH počas prvého trimestra u čínskych tehotných žien? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Zv. 99. R. 73–79.
11. Bestwick J.P., John R., Maina A. a kol. Hormón stimulujúci štítnu žľazu a voľný tyroxín v tehotenstve: vyjadrené koncentrácie ako násobky mediánu (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Zv. 430. R. 33–37.
12. La'ulu S.L., Roberts W.L. Etnické rozdiely v referenčných intervaloch štítnej žľazy v prvom trimestri // Clin Chem. 2011 Vol. 57. R. 913–915.
13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. a kol. Funkcia štítnej žľazy v tehotenstve: čo je normálne? // Clin Chem. 2015. Zv. 61(5). R. 704–713.
14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. a kol. Stanovenie trimestrálnych referenčných intervalov pre hormóny štítnej žľazy u kórejských tehotných žien // Ann Lab Med. 2015. Zv. 35 ods. R. 198–204.
15. Springer D., Zima T., Limanová Z. Referenčné intervaly pri hodnotení funkcie štítnej žľazy matky počas prvého trimestra gravidity // Eur J Endocrinol. 2009 Vol. 160. R. 791-797.
16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. a kol. Funkcia štítnej žľazy v tehotenstve: čo je normálne? // Clin Chem. 2015. Zv. 61(5). R. 704–713.
17. Taylor P, Lazarus J. Súhrn nepriaznivých výsledkov u matiek a potomkov spojených so SCH v tehotenstve //Thyroid international. 2014. Zv. 2. R. 4–8.
18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. a kol. Hladiny TSH a riziko potratu u žien pri dlhodobom levotyroxíne: Štúdia založená na komunite // JCEM. 2014. Zv. 99. R. 3895-3902.
19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. a kol. Liečba a skríning hypotyreózy v tehotenstve: výsledky európskeho prieskumu // Eur J Endocrinol. 2012. Zv. 166(1). R. 49–54.
20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. a kol. Zvýšená miera straty tehotenstva u žien s negatívnymi protilátkami štítnej žľazy s hladinami TSH medzi 2,5 a 5,0 v prvom trimestri tehotenstva // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Vol. 95. R. 44–48.
21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. a kol. Vyššie hladiny TSH u matky v tehotenstve sú spojené so zvýšeným rizikom potratu, úmrtia plodu alebo novorodenca //Eur J Endocrinol. 2009 Vol. 160. R. 985–991.
22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. a kol. Predpovedá hormón stimulujúci štítnu žľazu meraný súčasne s biochemickými skríningovými testami v prvom trimestri nepriaznivé výsledky tehotenstva po 20. týždni tehotenstva? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Zv. 99(12). S. 2668–2672.
23. Liu H., Shan Z., Li C. a kol. Materská subklinická hypotyreóza, autoimunita štítnej žľazy a riziko potratu: prospektívna kohortová štúdia // Štítna žľaza. 2014. Zv. 24(11). R. 1642–1649.
24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. a kol. Účinky subklinickej hypotyreózy na materské a perinatálne výsledky počas tehotenstva: jednocentrová kohortová štúdia čínskej populácie // PLoS. 2014. Zv. 9(10). R. 1093–1094.
25. Schneuer F. J., Nassar N., Tasevski V. a kol. Asociácia a prediktívna presnosť vysokých hladín TSH v sére v prvom trimestri a nepriaznivé výsledky tehotenstva //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Zv. 97. R. 3115-3122.
26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Materská hypotyroxinémia a účinky na kognitívne fungovanie v detstve: ako a prečo? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Zv. 79. R. 152-162.
27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. a kol. Materská hypotyroxinémia počas skorého tehotenstva a následný vývoj dieťaťa: 3-ročná následná štúdia //Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Vol. 59. R. 282-288.
28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. a kol. Hypotyroxinémia a pozitivita TPO protilátok sú rizikové faktory predčasného pôrodu: štúdia generácie R // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Zv. 98(11). R. 4382–4390.
29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. a kol. Prenatálny skríning štítnej žľazy a detská kognitívna funkcia // N Engl J Med. 2012. Zv. 366(6). R. 493–501.
30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. a kol. Funkcia štítnej žľazy matky v 11.–13. týždni tehotenstva u dvojčiat //Štítna žľaza. 2013. Zv. 23(9). R. 1165–1171.
31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Prechodná hypertyreóza hyperemesis gravidarum // BJOG. 2002 Vol. 109. R. 683–688.
32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. a kol. Hladiny ľudského chorionického gonadotropínu v sére a hladiny hormónov štítnej žľazy pri gestačnej prechodnej tyreotoxikóze: Je hladina hCG v sére užitočná na rozlíšenie medzi aktívnou Gravesovou chorobou a GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6). S. 557–560.
33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analýza 754 prípadov agranulocytózy vyvolanej antityroidnými liekmi počas 30 rokov v Japonsku // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Zv. 12. R. 4776-4783.
34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Vedľajšie účinky antityroidných liekov v populácii a v tehotenstve // ​​JCEM. 2016. Zv. 101(4). R. 1606–1614.
35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. a kol. Liečba Gravesovej choroby antityroidnými liekmi v prvom trimestri tehotenstva a prevalencia vrodených malformácií // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). S. 2396–2403.
36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Vrodené chyby po užití antityroidných liekov na začiatku tehotenstva: dánska celoštátna štúdia // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Zv. 98(11). R. 4373–4381.
37. Laurberg P., Andersen S.L. Terapia endokrinného ochorenia: užívanie antityroidných liekov na začiatku tehotenstva a vrodené chyby: časové okná relatívnej bezpečnosti a vysokého rizika? // Eur J Endocrinol. 2014. Zv. 171(1). R. 13–20.
38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Závažnosť vrodených chýb po expozícii propyltiouracilu na začiatku tehotenstva // Štítna žľaza. 2014. Zv. 10. R. 1533-1540.
39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. a kol. Zmeny objemu štítnej žľazy a veľkosti uzlín počas a po tehotenstve v ťažkej oblasti s nedostatkom jódu // Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Zv. 81(5). R. 762–768.
40. Marley E.F., Oertel Y.C. Aspirácia lézií štítnej žľazy tenkou ihlou u 57 tehotných žien a žien po pôrode // Diagn Cytopathol. 1997 Vol. 16. R. 122-125.
41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. a kol. Vplyv tehotenstva na tvorbu uzlín štítnej žľazy // J Clin Endocrinol Metab. 2002 Vol. 87. R. 1010-1014.
42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. a kol. Klinické a molekulárne znaky diferencovaného karcinómu štítnej žľazy počas tehotenstva // Eur J Endocrinol. 2010 Vol. 162. R. 145-151.
43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. a kol. Vplyv tehotenstva na prognózu diferencovaného karcinómu štítnej žľazy: klinické a molekulárne znaky //Eur J Endocrinol. 2014. Zv. 170(5). R. 659–666.
44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. a kol. Optimálne načasovanie operácie pre diferencovaný karcinóm štítnej žľazy u tehotných žien // World J Surg. 2014. Zv. 38. R. 704–708.
45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. a kol. Liečba a skríning hypotyreózy v tehotenstve: výsledky európskeho prieskumu // European Journal of Endocrinology. 2012. Zv. 16. R. 649-54.