Počiatočná empirická antibiotická terapia sepsy. Moderné algoritmy pre antibiotickú liečbu sepsy

Nedostatočná počiatočná antibiotická terapia, definovaná ako nedostatok in vitro účinku antimikrobiálneho činidla na izolovaný patogén zodpovedný za vývoj infekčného ochorenia, je spojená so zvýšením morbidity a mortality u pacientov s neutropenickou horúčkou alebo závažnou sepsou. Aby sa znížila pravdepodobnosť predpísania nevhodnej antibiotickej terapie, nedávne medzinárodné usmernenia pre liečbu sepsy navrhli empirickú terapiu zameranú na gramnegatívne baktérie, najmä ak existuje podozrenie na pseudomonasovú infekciu. Autori tohto odporúčania si však uvedomujú, že „neexistuje žiadna štúdia ani metaanalýza, ktorá by presvedčivo preukázala vynikajúci klinický výsledok kombinácie liekov u určitej skupiny pacientov s jednotlivými patogénmi“.

Teoretický základ pre predpisovanie kombinovanej terapie:

zvýšenie pravdepodobnosti, že najmenej jeden liek bude účinný proti patogénu;
prevencia pretrvávajúcej superinfekcie;
imunomodulačný neantibakteriálny účinok sekundárneho činidla;
zvýšenie antimikrobiálneho účinku na základe synergickej aktivity.

Na rozdiel od pacientov s febrilnou neutropéniou, ktoré boli opakovane a dobre študované, neexistovali žiadne randomizované štúdie so závažnými septickými pacientmi so syndrómom zvýšenej kapilárnej permeability a so zlyhaním viacerých orgánov, v ktorých by mohli byť narušené mechanizmy distribúcie a metabolizmu antibiotík.

Podstata výskumu empirickej liečby sepsy

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť kombinovanej terapie s dvoma širokospektrálnymi antibiotikami moxifloxacínom a meropenémom s monoterapiou meropenémom pri zlyhaní viacerých orgánov spôsobenom sepsou.

METÓDY: Bola vykonaná randomizovaná, otvorená, paralelná skupinová štúdia. Išlo o 600 pacientov s kritériami pre závažnú sepsu alebo septický šok.

Monoterapie sa zúčastnilo 298 ľudí - prvá skupina a kombinovaná terapia 302 - druhá skupina. Štúdia sa uskutočnila od 16. októbra 2007 do 23. marca 2010 na 44 jednotkách intenzívnej starostlivosti v Nemecku. Počet pacientov hodnotených v skupine s monoterapiou bol 273 a 278 v skupine s kombinovanou terapiou.

V prvej skupine bolo pacientom predpísané intravenózne podanie meropenému 1 g každých 8 hodín, v druhej skupine bolo k meropenému pridaných 400 mg moxifloxacínu každých 24 hodín. Liečba trvala 7 až 14 dní od zaradenia do štúdie alebo do prepustenia z jednotky intenzívnej starostlivosti alebo smrti, podľa toho, čo nastalo skôr.

Hlavným kritériom hodnotenia bol stupeň viacnásobného orgánového zlyhania podľa stupnice SOFA, ktorá je bodovou stupnicou u pacientov so septickým syndrómom. Skóre stavu: od 0 do 24 bodov, vyššie hodnoty naznačujú výraznejšie zlyhanie viacerých orgánov. Kritériom hodnotenia bola tiež úmrtnosť zo všetkých príčin na 28. a 90. deň. Tí, ktorí prežili, boli sledovaní 90 dní.

VÝSLEDKY: Medzi 551 hodnotenými pacientmi nebol štatisticky významný rozdiel v priemernom skóre SOFA medzi skupinami, ktoré dostávali meropeném a moxifloxacín (8,3 bodu pri 95% IS, 7,8 - 8,8 bodu) a samotný meropeném (7,9 bodu - 95% CI 7 , 5 - 8,4 bodu) (P = 0,36).

Tiež nebol štatisticky významný rozdiel v úmrtnosti po 28 a 90 dňoch.

Do 28. dňa došlo k 66 úmrtiam (23,9%, 95% IS 19,0% -29,4%) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 59 pacientmi (21,9%, 95% IS 17,1% -27, 4%) v skupine s monoterapiou ( P = 0,58).

Do 90. dňa došlo k 96 úmrtiam (35,3%, 95% IS 29,6% -41,3%) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 84 (32,1%, 95% IS 26,5% -38, 1%) v skupine s monoterapiou (P = 0,43).

ZÁVERY: U dospelých pacientov s ťažkou sepsou nevedie kombinovaná liečba meropenémom s moxifloxacínom v porovnaní so samotným meropenémom k zníženiu závažnosti zlyhania viacerých orgánov a neovplyvňuje výsledok.

Video:

Nedávne štatistiky ukazujú, že výskyt sepsy a jej komplikácií neklesá, a to napriek zavedeniu moderných metód chirurgickej a konzervatívnej liečby a používaniu najnovších antibakteriálnych látok.

Analýza výskytu sepsy vo veľkých amerických centrách ukázala, že incidencia závažnej sepsy je 3 prípady na 1 000 obyvateľov alebo 2,26 prípadov na 100 hospitalizácií. Na jednotku intenzívnej starostlivosti bolo prijatých 51,1% pacientov.

Americké národné centrum pre zdravotnú štatistiku zverejnilo rozsiahlu retrospektívnu analýzu, ktorá zistila 10 miliónov prípadov sepsy v 500 súkromných nemocniciach počas 22-ročného sledovacieho obdobia. Sepsa predstavovala 1,3% všetkých príčin ústavnej starostlivosti. Incidencia sepsy sa v období od roku 1979 do roku 2000 zvýšila trikrát - z 83 na 240 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne.

Je potrebné poznamenať, že od 90. rokov minulého storočia existuje tendencia k zvýšeniu podielu gramnegatívnych mikroorganizmov ako najčastejšej príčiny sepsy.

Predtým sa verilo, že sepsa je problémom predovšetkým v chirurgických nemocniciach. Ale šírenie nozokomiálnych infekcií, používanie invazívnych metód výskumu a monitorovania stavu pacienta, nárast počtu pacientov so stavmi imunodeficiencie, rozsiahle používanie cytostatík a imunosupresív, zvýšenie počtu zmiešaných patológií viedlo k zvýšeniu výskytu sepsy u pacientov nechirurgických oddelení.

Existujúce moderné teórie vývoja septického procesu neumožňujú odhaliť celú rozmanitosť povahy a mechanizmov vývoja tohto procesu. Zároveň dopĺňajú naše chápanie tohto zložitého klinického a patogenetického procesu.

Údaje predložené V.G. Bochoshvili. Sepsa znamená nosologicky nezávislé infekčné ochorenie charakterizované rôznymi etiologickými agens, prejavujúce sa bakterémiou a malígnym (acyklickým) priebehom v dôsledku imunosupresie... Acyklická povaha priebehu ochorenia je jedným z určujúcich faktorov, pretože väčšina „klasických“ infekčných chorôb (brušný týfus, brucelóza, leptospiróza, týfus a ďalšie) sa vyskytuje s bakterémiou, ale nie sú sepsou a majú cyklický priebeh s následným zotavením.

Podľa A.V. Zinserling, sepsa je charakterizovaná všeobecnými a konkrétnymi charakteristickými klinickými a klinickými a anatomickými znakmi, t.j. prítomnosť bakterémie, septikémie, septikopyémie, vstupných brán a generalizácie infekcie.

Ústredným aspektom teórie sepsy bola vždy interakcia mikro- a makroorganizmov. Preto je sepsa charakterizovaná rozmanitou škálou mikrobiologických faktorov, ktoré sú vo väčšine prípadov predstaviteľmi fakultatívnej flóry otvorených dutín ľudského tela. Bakterémia pri sepse sa zároveň nelíši od „klasických“ infekčných chorôb. Nebolo stanovené, že pôvodcovia sepsy majú špeciálne virulentné vlastnosti. Väčšinou sú predstaviteľmi fakultatívnej flóry ľudského tela, a preto nemajú výraznú imunogenicitu. To vysvetľuje acyklickosť a smrteľnosť klinického priebehu sepsy.

Od roku 1992 sa sepsa zvažuje v tesnom spojení so syndrómom systémovej zápalovej reakcie (SIRS) - nešpecifickou reakciou imunitného systému na infekčné agens alebo poškodenie (Bone R.C., 1992). SIRS je teda patologický stav spôsobený jednou z foriem chirurgickej infekcie a / alebo poškodenia tkaniva neinfekčnej povahy (trauma, pankreatitída, popáleniny, ischémia alebo poškodenie autoimunitného tkaniva atď.). Tento koncept navrhol American College of Pulmonologists and the Society for Critical Medicine (ACCP / SCCM), čo viedlo k významnej revízii konceptu patogenézy, klinického obrazu, liečby a prevencie sepsy a jej komplikácií. SIRS je charakterizovaná prítomnosťou viac ako jedného z nasledujúcich štyroch hlavných klinických príznakov spojených so zápalom: hypertermia, tachykardia, tachypnoe, zmeny hemogramu (leukocytóza / leukopénia) .

Vyššie uvedené klinické príznaky sa môžu vyskytnúť pri sepse, ale prítomnosť infekčného zamerania v tkanivách alebo orgánoch je povinná.

Súčasná klasifikácia sepsy je teda založená na diagnostických kritériách navrhnutých na konsenzuálnej konferencii ACCP / SCCM.

Miestny zápal, sepsa, závažná sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú článkami rovnakého reťazca v reakcii tela na zápal a v dôsledku toho generalizáciou mikrobiálnej infekcie. Závažná sepsa a septický šok predstavujú podstatnú časť syndrómu systémovej zápalovej reakcie tela na infekčné agens a výsledkom progresie systémového zápalu je vývoj dysfunkcií systémov a orgánov.

Moderný koncept sepsy založený na SIRS nie je absolútny a kritizuje ho mnoho domácich a západných vedcov. Pokračujúca kontroverzia týkajúca sa klinickej definície SIRS a jej vzťahu k infekčnému procesu a špecifickosti sepsy naďalej vyvoláva otázku bakteriologickej diagnostiky, ktorá je v mnohých prípadoch rozhodujúcim faktorom pri potvrdení infekčnej povahy patologického procesu.

Bakterémia je jedným z dôležitých, ale nie nevyhnutných prejavov sepsy, pretože jej prejav sa môže opakovať, najmä v prípadoch predĺženého priebehu ochorenia. Absencia potvrdenej bakterémie by nemala ovplyvniť diagnózu za prítomnosti vyššie uvedených klinických kritérií sepsy, ktorá je pre ošetrujúceho lekára dôležitá pri rozhodovaní o množstve terapie. Aj pri najpresnejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a použití moderných mikrobiologických technológií na diagnostiku u pacientov s najťažším priebehom sepsy frekvencia pozitívnych výsledkov spravidla nepresahuje 40-45%.

Detekcia mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia SIRS by sa mala považovať za prechodnú bakterémiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri salmonelóze, yersinióze a rade ďalších črevných infekcií. Vysoká a dlhotrvajúca bakterémia, znaky generalizácie infekčného procesu, majú významný klinický význam pri diagnostike sepsy.

Detekcia patogénu je dôležitým argumentom v prospech diagnostiky sepsy v dôsledku:

- dôkaz o mechanizme vývoja sepsy (napr. infekcia spojená s katétrom, urosepsa, gynekologická sepsa);

- potvrdenie diagnózy a stanovenie etiológie infekčného procesu;

- zdôvodnenie výberu režimu antibiotickej terapie;

- hodnotenie účinnosti terapie.

Pozitívny výsledok sterilizácie krvnej kultúry je najinformatívnejšou diagnostickou testovacou metódou. Krvné kultúry by sa mali vykonávať najmenej 2 krát denne (do 3 až 5 dní), čo najskôr po začiatku zvýšenia teploty alebo 1 hodinu pred podaním antibiotík. Aby sa zvýšila pravdepodobnosť izolácie patogénu, je možné postupne vykonávať 2 až 4 plodiny s intervalom 20 minút. Antibiotická terapia dramaticky znižuje možnosť izolácie patogénu, ale nevylučuje pozitívny výsledok krvnej kultúry na sterilitu.

Úloha polymerázovej reťazovej reakcie v diagnostike bakteriémie a interpretácii získaných výsledkov zostáva pre praktické použitie nejasná.

Negatívne výsledky kultivácie krvi nevylučujú sepsu. V takýchto prípadoch je potrebné zozbierať materiál na mikrobiologické vyšetrenie z údajného ohniska infekcie (mozgovomiechový mok, moč, kultúra sputa, výtok z rany a pod.). Pri hľadaní ohniska infekcie je potrebné pamätať na možnú translokáciu oportúnnej mikroflóry z čreva na pozadí poklesu lokálnej rezistencie v črevnej stene - poruchy krvného zásobenia, chronický zápal v kombinácii so všeobecnou imunosupresiou.

Pri diagnostikovaní sepsy je potrebné vziať do úvahy nasledujúce znaky naznačujúce zovšeobecnenie infekcie:

- detekcia leukocytov v telesných tekutinách, ktoré sú normálne sterilné (pleurálna, cerebrospinálna tekutina atď.);

- perforácia dutého orgánu;

- röntgenové príznaky zápalu pľúc, prítomnosť hnisavého sputa;

- klinické syndrómy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť infekčného procesu;

- horúčka s prejavom ťažkej intoxikácie, pravdepodobne bakteriálnej povahy;

- hepatosplenomegália;

- prítomnosť regionálnej lymfadenitídy v mieste možnej vstupnej brány infekcie;

- poškodenie viacerých orgánov (zápal pľúc, meningitída, pyelonefritída);

- kožné vyrážky (polymorfná vyrážka, častá kombinácia zápalových a hemoragických prvkov);

- známky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie atď.

Terapia sepsou je zameraná na odstránenie zamerania infekcie, zachovanie hemodynamiky a dýchania a nápravu porúch homeostázy. Liečba sepsy je komplexná úloha, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa chirurgické odstránenie miesta infekcie, určenie adekvátnej etiológie antibakteriálnej liečby a použitie intenzívnej terapie a prevencie komplikácií.

Vzhľadom na skutočnosť, že nástup vývoja sepsy je spojený s reprodukciou a cirkuláciou mikroorganizmov a etiologické potvrdenie vyžaduje určitý čas, ošetrujúci lekár stojí pred otázkou výberu adekvátneho antibakteriálneho liečiva (ABD) pre empirickú terapiu a kritérií pre hodnotenie účinnosti terapie.

Podľa retrospektívnych štúdií skorý predpis účinnej antibiotickej terapie koreloval s poklesom úmrtnosti pri liečbe nekomplikovanej sepsy. Preto dôležitým bodom pri výbere ABP na empirické liečenie sepsy je:

- údajná etiológia procesu;

- spektrum účinku lieku;

- spôsob a charakteristiky dávkovania;

- bezpečnostný profil.

Povahu mikroflóry, ktorá spôsobila SIRO, je možné predpokladať na základe lokalizácie primárneho zamerania infekcie (tabuľka 2).

Ešte pred získaním výsledkov bakteriologickej kultúry so zameraním na údajné zameranie bakteriálnej infekcie je teda možné zvoliť účinnú schému empirickej antibiotickej terapie. Na každej klinike sa odporúča vykonať mikrobiologické monitorovanie inokulovanej mikroflóry, ktoré umožňuje zostaviť „mikrobiologický pas nemocnice“. Toto je potrebné vziať do úvahy pri prideľovaní UPS.

Je potrebné vziať do úvahy lokálne epidemiologické údaje o štruktúre patogénov a ich citlivosti na ABD, ktoré môžu byť základom pre vytváranie lokálnych protokolov pre empirickú antibiotickú terapiu.

Pri empirickej terapii sepsy sa najčastejšie používa kombinácia dvoch ABP. Argumenty v prospech predpisovania kombinovanej terapie sú:

-neschopnosť rozlíšiť grampozitívnu alebo gramnegatívnu etiológiu infekcie podľa klinického obrazu;

- vysoká pravdepodobnosť polymikrobiálnej etiológie sepsy;

- riziko vzniku rezistencie na jedno z antibiotík.

S pokračujúcou klinickou účinnosťou sa antibiotická terapia naďalej podáva s empiricky predpísanými počiatočnými liekmi. Pri absencii klinického účinku do 48-72 hodín by sa mala ABP nahradiť, a to s prihliadnutím na výsledky mikrobiologického výskumu, alebo, ak nie sú, za lieky, ktoré premosťujú medzery v aktivite začínajúcich antibiotík, pričom treba vziať do úvahy možná odolnosť voči patogénom.

Pri sepse sa má ABP podávať iba intravenózne, pričom maximálne dávky a dávkovacie režimy sa vyberajú podľa úrovne klírensu kreatinínu. Obmedzenie v používaní liekov na orálne a intramuskulárne podanie je možné porušenie absorpcie v gastrointestinálnom trakte a porušenie mikrocirkulácie a toku lymfy vo svaloch. Trvanie antibiotickej terapie sa určuje individuálne.

Terapia ABD má nasledujúce úlohy:

- dosiahnuť stabilnú regresiu zápalových zmien v primárnom infekčnom ohnisku;

- dokázať vymiznutie bakterémie a absenciu nových infekčných ložísk;

- zastaviť reakciu systémového zápalu.

Ale aj pri veľmi rýchlom zlepšení zdravotného stavu a získaní potrebnej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky (najmenej 3 až 5 dní pri normálnej teplote) by štandardná dĺžka terapie mala trvať najmenej 10 až 14 dní, pričom sa vezme do úvahy obnova laboratórne parametre. Pri stafylokokovej sepse s bakterémiou (obzvlášť spôsobenou kmeňmi MRSA) a lokalizáciou septického zamerania v kostiach, endokarde a pľúcach je potrebná dlhšia antibiotická terapia.

Použitie cefalosporínov tretej generácie v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy je odôvodnené pri liečbe sepsy.

Kombinácia cefoperazónu a sulbaktámu - cefosulbínu je vysoko účinná. Cefoperazón je účinný proti aeróbnym a anaeróbnym grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom (tabuľka 3). Sulbactam je ireverzibilný inhibítor beta-laktamáz, ktoré sú vylučované mikroorganizmami, ktoré sú rezistentné na beta-laktámové antibiotiká. Bráni deštrukcii penicilínov a cefalosporínov beta-laktamázami. Okrem toho sa sulbaktám viaže na proteíny viažuce penicilín a pri súčasnom použití s penicilínmi a cefalosporínmi vykazuje synergizmus.

Kombinácia sulbaktámu a cefoperazónu teda umožňuje dosiahnuť synergický antimikrobiálny účinok proti mikroorganizmom citlivým na cefoperazón, ktorý pri týchto baktériách zníži 4 -násobok minimálnej inhibičnej koncentrácie a zvýši účinnosť terapie.

Údaje z viacerých štúdií ukazujú, že 80-90% kmeňov mikroorganizmov izolovaných od pacientov so sepsou je citlivých na cefoperazón / sulbaktám (cefosulbín) vrátane kmeňov A. baumannii a P. aeruginosa... Použitie cefoperazónu / sulbaktámu (cefosulbín) nemá z hľadiska klinickej účinnosti nižšiu účinnosť ako karbapenémy a môže byť alternatívou k často používanej kombinácii cefalosporínov tretej generácie a aminoglykozidov.

Vysoká klinická a mikrobiologická účinnosť bola preukázaná pri liečbe sepsy (až 95%) spôsobenej multirezistentnými kmeňmi gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov.

Rozsah antibakteriálnej aktivity cefoperazónu / sulbaktámu (cefosulbín) proti anaeróbnym patogénom umožňuje odporučiť tento liek pri liečbe brušnej, chirurgickej a gynekologickej sepsy.

Klinická účinnosť pri liečbe infekčných komplikácií cefoperazónom / sulbaktámom (cefosulbín) je ukázaná u skupiny pacientov s popáleninami a onkologickou patológiou.

Včasné vymenovanie účinnej etiotropickej terapie je dôležitým faktorom pri liečbe sepsy a často rozhoduje o osude pacienta. V mnohých prípadoch ošetrujúci lekár nemá rezervu času na výber ABP, čo je spôsobené závažnosťou klinického priebehu sepsy, preto je potrebné najúčinnejšie antibakteriálne činidlo s čo najširším spektrom antibakteriálneho účinku. . Vzhľadom na široké spektrum antimikrobiálneho účinku, možnosť intravenózneho podávania, dobrú farmakokinetiku a farmakodynamiku cefoperazón / sulbaktámu (cefosulbín) možno toto kombinované antibakteriálne liečivo odporučiť ako prvú líniu empirickej terapie na liečbu sepsy.

Vzhľadom na vysokú klinickú účinnosť preukázanú v mnohých klinických štúdiách je teda dobrou farmakologickou bezpečnosťou cefoperazón / sulbaktám (cefosulbin) liekom voľby pri liečbe sepsy, kým sa nedosiahne bakteriologické potvrdenie.

36240 0

Sepsa sa lieči na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zahŕňa chirurgickú liečbu, antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu a imunoterapiu, elimináciu porúch vodného elektrolytu a bielkovín, obnovu poškodených funkcií orgánov a systémov, vyváženú vysokokalorickú výživu, symptomatickú liečbu.

Integrovaný prístup k liečbe sepsy zahŕňa nielen kombináciu prostriedkov a metód, ale aj ich paralelné a súčasné použitie. Multifaktoriálne zmeny v tele so sepsou, charakteristika primárneho zamerania infekcie, počiatočný stav tela, sprievodné ochorenia určujú individuálny prístup k liečbe pacienta so sepsou.

Chirurgia

Patogenetická a etiotropická terapia sepsy zahŕňa elimináciu zdroja infekcie a použitie antibakteriálnych liekov.

Chirurgický zákrok sa vykonáva na núdzovom alebo naliehavom základe. Po stabilizácii základných funkcií tela predovšetkým hemodynamiky. Intenzívna terapia v týchto prípadoch by mala byť krátkodobá a účinná a operácia sa vykonáva čo najrýchlejšie s adekvátnou úľavou od bolesti.

Chirurgický zákrok môže byť primárny, keď sa vykonáva s hrozbou generalizácie infekcie alebo so sepsou, ktorá komplikovala priebeh hnisavých chorôb. Opakované chirurgické zákroky sa vykonávajú vtedy, keď sa v pooperačnom období vyvinie sepsa alebo primárna operácia neviedla k zlepšeniu stavu pacienta so sepsou.

Počas chirurgického zákroku sa odstráni zdroj infekcie, ak to stav zaostrenia dovoľuje obmedzený hnisavý proces (absces prsníka, absces po injekcii) alebo orgán s abscesom (pyosalpinx, purulentná endometritída, absces sleziny, karbunka obličky) . Chirurgická liečba častejšie spočíva v otvorení abscesu, flegmónu, odstránení neživých tkanív, otvorení purulentných pruhov, vreciek a drenáži.

Pri purulentnej peritonitíde je úlohou chirurgickej liečby odstrániť príčinu, adekvátnu sanáciu brušnej dutiny (ak je to uvedené, opakovaná sanitácia); s osteomyelitídou - otvorenie intraoseálnych abscesov a drenáž.

Opakované chirurgické zákroky sa vykonávajú nielen s rozvojom komplikácií v pooperačnom období, výskytom hnisavých metastáz a hnisaním rán. Operácie zahŕňajú otvorenie a odvodnenie hnisavých pruhov, vreciek, zmenu drenáží, prečerpanie hnisavých ložísk, dutín, opakovanú nekrektómiu, sekundárne chirurgické ošetrenie hnisavých rán, otvorenie a odvodnenie metastatických hnisavých ložísk.

Sanitácia hnisavých ložísk uzavretými metódami (punkcia, drenáž) sa vykonáva s vytvorenými abscesmi. Ide o intraabdominálne a intrahepatické abscesy, hnisavé cysty pankreasu, drenážne abscesy pľúc, pleurálny empyém, purulentnú artritídu.

Infikované implantáty, cudzie telesá, ktoré spôsobili zovšeobecnenie infekcie, je potrebné odstrániť (kovové štruktúry pre osteosyntézu, cievne a kĺbové protézy, srdcové chlopne, sieťované implantáty pre plastické operácie defektov brušnej a hrudnej steny). Tiež je potrebné odstrániť infikované žilové katétre.

Antibakteriálna terapia

Význam etiotropickej terapie pre sepsu je nepopierateľný, začína sa s ňou čo najskôr. Boj s mikroflórou sa vykonáva tak, ako v ohnisku infekcie - lokálna antibakteriálna terapia - adekvátna drenáž, stupňovité nekrektómie, prietokovo -drenážna drenáž, používanie antiseptík: chlórnan sodný, chlórhexidín, dioxidín, ultrazvuková kavitácia atď.

Antibiotiká sú základom všeobecnej antibiotickej terapie. Antibiotická terapia môže byť v dvoch verziách - primárny výber liekov alebo zmena režimu antibiotickej terapie. Pri sepse je antibiotická terapia empirická najčastejšie: lieky sa vyberajú s prihliadnutím na údajný patogén a v závislosti od primárneho zdroja. Napríklad sepsa rany má najčastejšie stafylokokovú povahu, brušnú - zmiešanú, hlavne gramnegatívnu, vrátane anaeróbnej.

Vysoké riziko vážnych komplikácií a smrti, keď je oneskorenie účinnej antibiotickej terapie, dokonca aj na jeden deň, plné nepredvídateľných následkov, spôsobuje, že sa liečba začína kombinovanou terapiou a pri ťažkej sepse rezervnými antibiotikami.

Lieky voľby na empirickú terapiu ťažkej sepsy sú cefalosporíny tretej až štvrtej generácie, fluórchinolóny v kombinácii s klindomycínom alebo dioxidínom alebo metrojilom a karbopenémy na monoterapiu.

V moderných podmienkach je úloha nozokomiálnej infekcie vo vývoji sepsy extrémne vysoká a s rozvojom zlyhania viacerých orgánov (MOF) je výber antibiotika pre empirickú terapiu dôležitý, ak nie rozhodujúci. Za takýchto podmienok hrajú primárnu úlohu karbopenémy (imipeném, meropeném).

Výhodou týchto liečiv je široké spektrum účinku na aeróbnu a anaeróbnu flóru (droga sa používa v monovariantoch). Mikroflóra je veľmi citlivá na antibiotiká tejto skupiny. Lieky sa vyznačujú vysokým tropizmom v rôznych tkanivách a tropizmus v pobrušnici je vyšší ako v prípade všetkých ostatných antibiotík.

Pri výbere antibiotika na empirickú terapiu je dôležité stanoviť nielen predpokladaný pôvodca infekcie, ale aj primárny zdroj (koža a podkožné tkanivo, kosti a kĺby, pankreas, zápal pobrušnice s perforáciou hrubého čreva alebo zápal slepého čreva). Výber antibiotík, berúc do úvahy ich organotropicitu, je jednou z najdôležitejších zložiek racionálnej antibiotickej terapie. Tiež sa berie do úvahy organotoxicita liekov, najmä za podmienok MOF.

Pri vykonávaní antibiotickej terapie je potrebné vziať do úvahy možnosť masívneho uvoľňovania bakteriálnych endotoxínov počas baktericídneho účinku liekov. Keď sa zničí škrupina gramnegatívnych baktérií, uvoľní sa polysacharid (endotoxín), grampozitívne baktérie-kyselina teichoová s rozvojom Yarish-Herxheimerovho syndrómu. Toxický účinok týchto látok na kardiovaskulárny systém je obzvlášť výrazný.

Po izolácii patogénu z ohniska a krvi sa upraví antibiotická terapia.

Na stafylokokovú sepsu spôsobenú stafylokokom citlivým na meticilín sa používa oxacilín, na intraoseálne ložiská infekcie - v kombinácii s gentamicínom.

Ak je sepsa spôsobená kmeňmi stafylokokov rezistentnými na meticilín, je indikovaný vankomycín alebo rifampicín. Ten rýchlo vyvíja rezistenciu na mikroflóru, ktorá určuje potrebu kombinovať ju s ciprofloxacínom.

Pri streptokokovej sepse sú zvolenými antibiotikami, berúc do úvahy citlivosť mikrobiálnej flóry, ampicilín, cefotoxín, vankomycín, imipeném, meropeném.

Pneumokoková sepsa určuje použitie cefalosporínov tretej, štvrtej generácie, karbopenémov, vankomycínu.

Z gramnegatívnej flóry prevládajú enterobaktérie, multirezistentné na antibiotiká: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Hlavnými antibiotikami pri liečbe chorôb spôsobených týmito mikroorganizmami sú karbopenemy. Pri izolácii Pseudomonas spp. Sú vybranými antibiotikami Acinetobacter spp., Ktoré sú zvyčajne odolné voči viacerým liekom, karbopenémy alebo ceftazidín v kombinácii s amikacínom.

Abdominálna sepsa spôsobená anaeróbnymi patogénmi (bakteroidy) alebo klostridiovou sepsou rany určujú potrebu kombinovanej terapie (cefalosporíny, fluorochinolóny v kombinácii s klindamycínom, dioxidínom, metronidazolom) a s brušnou sepsou - karbopenémami.

Pri hubovej (kandidálnej) sepse zahŕňa antibiotická terapia kaspofungín, amfotericín B, flukonazol.

Základné princípy antibiotickej terapie sepsy sú nasledujúce.

Empirická terapia začína použitím maximálnych terapeutických dávok cefalosporínov tretej-štvrtej generácie, semisyntetických aminoglykozidov; ak sú neúčinné, rýchlo prechádzajú na fluorochinolóny alebo karbopenemy. Korekcia antibiotickej terapie sa vykonáva podľa výsledkov bakteriologických štúdií obsahu purulentného zamerania, krvi. Ak sú lieky účinné, liečba pokračuje.

V prípade potreby sa používa kombinácia dvoch antibiotík s rôznym spektrom účinku alebo antibiotika s jedným z chemických antiseptík (nitrofurány, dioxidín, metronidazol).

Antibakteriálne lieky sa podávajú rôznymi spôsobmi. Antiseptiká sa používajú lokálne (intrapleurálne, endotracheálne, intraoseálne do kĺbovej dutiny atď., V závislosti od lokalizácie ohniska) a antibiotiká sa podávajú intramuskulárne, intravenózne, intraarteriálne.

Trvanie antibiotickej terapie je individuálne a závisí od stavu pacienta (liečba pokračuje, kým sa neodstránia príznaky SSVR: normalizácia telesnej teploty alebo zníženie na subfebrilné počty, normalizácia počtu leukocytov alebo stredne závažná leukocytóza s normálny krvný obraz).

Pri osteomyelitíde, zostávajúcej dutine v pečeni, pľúcach po debridemente abscesu, zvyškovej pleurálnej dutine s empyémom, so sepsou spôsobenou S. aureus, antibiotická terapia pokračuje 1-2 týždne po klinickom zotavení a dvoch negatívnych hemokultúrach.

Odpoveď na adekvátnu antibiotickú terapiu sa dostaví do 4-6 dní. Nedostatok účinku určuje hľadanie komplikácií - tvorba metastatických ložísk, purulentné pruhy, výskyt ložísk nekrózy.

Hypovolémia v šoku, obzvlášť infekčno-toxická, je vždy prítomná a je determinovaná nielen stratou tekutín, ale aj jej redistribúciou v tele (intravaskulárna, intersticiálna, intracelulárna). Porušenia BCC sú dôsledkom rozvinutej sepsy a počiatočnej úrovne zmien rovnováhy vody a elektrolytov spojených so základným ochorením (absces, flegmón, pleurálny empyém, hnisajúca rana, popáleniny, zápal pobrušnice, osteomyelitída atď.).

Túžba obnoviť BCC na normovolémiu je spôsobená potrebou stabilizovať hemodynamiku, mikrocirkuláciu, onkotický a osmotický krvný tlak a normalizovať všetky tri vodné nádrže.

Obnovenie rovnováhy voda-elektrolyt je prvoradou vecou a je vybavené koloidnými a kryštaloidnými roztokmi. Z koloidných roztokov sú výhodné dextrany a hydroxyetylovaný škrob. Na obnovu onkotických vlastností krvi, korekciu hypoalbuminémie (hypoproteinémie) v akútnej situácii, albumín v koncentrovaných roztokoch, natívna, čerstvo zmrazená darcovská plazma zostávajú ideálnymi prostriedkami.

Na opravu porušení acidobázického stavu sa používa 1% roztok chloridu draselného na alkalózu alebo 5% roztok hydrogenuhličitanu sodného na acidózu. Na obnovenie rovnováhy bielkovín sa vstrekujú zmesi aminokyselín (aminón, aminosol, alvezín), bielkovín, albumínu, suchej a natívnej plazmy darcovskej krvi. Na boj proti anémii sa zobrazujú pravidelné transfúzie čerstvo konzervovanej krvi a hmoty erytrocytov. Minimálna koncentrácia hemoglobínu v sepse je 80-90 g / l.

Detoxikačná terapia

Detoxikačná terapia sa vykonáva podľa všeobecných zásad, zahŕňa použitie infúznych médií, fyziologických roztokov, ako aj nútenú diurézu. Množstvo injikovanej kvapaliny (polyiónové roztoky, 5% roztok glukózy, polyglucín) je 50-60 ml (kg / deň) s prídavkom 400 ml hemodézy. Denne by sa mali uvoľniť asi 3 litre moču. Na zvýšenie močenia použite lasix, manitol. Pri viacnásobnom orgánovom zlyhaní s prevahou zlyhania obličiek sa používajú metódy mimotelovej detoxikácie: plazmaferéza, hemofiltrácia, hemosorpcia.

Pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek sa používa hemodialýza, ktorá vám umožňuje odstrániť iba prebytočnú tekutinu a toxické látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Hemofiltrácia rozširuje škálu toxických látok, ktoré sa majú odstrániť - produkty zhoršeného metabolizmu, zápalu, rozpadu tkaniva, bakteriálnych toxínov. Plazmaferéza je účinná pri odstraňovaní toxických látok rozpustených v plazme, mikroorganizmov a toxínov. Odstránená plazma sa doplní čerstvou mrazenou plazmou darcu, albumínom v kombinácii s koloidnými a kryštaloidnými roztokmi.

Pri ťažkej sepse klesá najmä hladina IgY, IgM, IgA. Výrazný pokles T- a B-lymfocytov odráža progresívnu nedostatočnosť imunity, keď infekčný proces nie je vyriešený. Ukazovatele narušenia (zvrátenosti) imunitnej reakcie tela sa prejavujú zvýšením hladiny CEC v krvi. Vysoká hladina CEC tiež naznačuje porušenie fagocytózy.

Z prostriedkov špecifickej expozície je ukázané použitie antistafylokokovej a antikolibacilárnej plazmy, antistafylokokového gama globulínu, polyglobulínu, gabriglobínu, sandobulínu, pentaglobínu. Pri potlačení bunkovej imunity (zníženie absolútneho obsahu T -lymfocytov), porušení fagocytárnej reakcie, transfúzii hmoty leukocytov, vrátane imunizovaných darcov, čerstvo pripravenej krvi, vymenovania prípravkov týmusu - tymalin, taktivin .

Pasívna imunizácia (substitučná terapia) sa vykonáva v období vývoja, na vrchole ochorenia, zatiaľ čo v období zotavenia sú zobrazené aktívne imunizačné prostriedky - toxoid, autovakcíny. Nešpecifická imunoterapia zahŕňa lyzozým, prodigiosan, tymalin. Berúc do úvahy úlohu cytokínov vo vývoji sepsy, používa sa interleukín-2 (roncoleukín) s prudkým poklesom hladiny T-lymfocytov.

Kortikosteroidy sú indikované ako substitučná terapia po stanovení hormonálnych hladín. Iba vtedy, keď je sepsa komplikovaná bakteriálnym toxickým šokom, je prednizolón predpísaný (1. deň až 500-800 mg, potom 150-250 mg / deň) na krátke obdobie (2-3 dni). Pri alergických reakciách sa používajú kortikosteroidy v bežných terapeutických dávkach (100-200 mg / deň).

Vzhľadom na vysokú hladinu kininogénov v sepse a úlohu kinínov v zhoršenej mikrocirkulácii sú inhibítory proteolýzy zahrnuté v komplexnej terapii sepsy (gordox 200 000 - 300 000 U / deň alebo kontrakal 40 000 - 60 000 U / deň).

Symptomatická liečba zahŕňa použitie srdcových, cievnych liekov, analgetík, antikoagulancií, liekov, ktoré znižujú vaskulárnu permeabilitu atď.

Intenzívna terapia sepsy sa vykonáva dlho, kým sa stabilné zlepšenie stavu pacienta a obnovenie homeostázy.

Strava pacientov so sepsou by mala byť pestrá a vyvážená, kalorická, s dostatkom bielkovín a vitamínov. Do dennej stravy určite zahrňte čerstvú zeleninu a ovocie. Pri normálnom fungovaní gastrointestinálneho traktu by sa mala uprednostniť enterálna výživa, inak je potrebná úplná alebo doplnková parenterálna výživa.

Vysoký stupeň katabolických procesov pri sepse je určený SNP a je sprevádzaný spotrebou tkanivového proteínu v dôsledku deštrukcie jeho vlastných bunkových štruktúr.

Špecifická energetická hodnota dennej dávky by mala byť 30-40 kcal / kg, spotreba bielkovín 1,3-2,0-1 kg alebo 0,25-0,35 g dusíka / kg, tuk-0,5-1 g / kg. Vitamíny, stopové prvky a elektrolyty - v množstve denných potrieb.

Vyvážená strava sa začína čo najskôr, bez čakania na katabolické zmeny v tele.

Na enterálne kŕmenie sa používajú bežné potravinové výrobky, na sondu sa podávajú vyvážené výživové zmesi s prídavkom určitých zložiek. Parenterálna výživa je zabezpečená roztokmi glukózy, aminokyselinami, tukovými emulziami, roztokmi elektrolytov. Môžete kombinovať sondu a parenterálnu výživu, enterálnu a parenterálnu výživu.

Špecifické typy sepsy

Sepsa sa môže vyvinúť, keď sa niektoré špecifické patogény dostanú do krvného obehu, napríklad s aktinomykózou, tuberkulózou atď.

Aktinomykotická sepsa komplikuje viscerálnu aktinomykózu. Šírenie pri aktinomykóze môže viesť k izolovanej lézii jedného orgánu s metastázami alebo k rozvoju metastáz vo viacerých orgánoch súčasne.

Aktinomykotická pyémia je klinicky sprevádzaná výrazným zhoršením aktinomykotického procesu, zvýšením teploty na 38-39 ° C, tvorbou nových aktinomykotických infiltrátov, hnisavými ložiskami v rôznych oblastiach tela a orgánov, silnou bolesťou, vyčerpaním a silným celkový stav pacienta.

Na liečbu aktinomykotickej sepsy sú okrem prostriedkov a metód používaných na bakteriálnu sepsu dôležité špeciálne špeciálne dávky antibiotík, aktinolyzátov a krvná transfúzia.
Anaeróbna sepsa sa môže vyvinúť s anaeróbnou gangrénou spôsobenou Clostridiou. Sepsu môžu spôsobiť aj iné anaeróbne mikroorganizmy, aj keď je to oveľa menej bežné.

Anaeróbna sepsa sa zvyčajne vyvíja u ťažkých rán, u oslabených, vykrvácaných zranených. Dochádza k rýchlemu rozvoju anaeróbnej gangrény s vysokou telesnou teplotou (40-40,5 ° C), častým a nízkym pulzom, mimoriadne vážnym stavom, zmätenosťou alebo stratou vedomia (niekedy je zachovaná, ale je zaznamenané vzrušenie, eufória). V mierových podmienkach sa anaeróbna sepsa takmer nikdy nevyskytuje.

K vyššie uvedenému spôsobu liečenia sepsy v anaeróbnej forme je potrebné pridať intramuskulárne a intravenózne kvapkanie veľkých dávok antigangrenózneho séra (10-20 profylaktických dávok denne), intravenózne kvapkanie a intramuskulárne podanie zmesi antigangrenóznych fágov.

Sepsa novorodencov je častejšie spojená so zavedením infekcie (hlavne stafylokokov) cez pupočnú ranu, odreniny atď. Klinická teplota, letargia, kožná vyrážka, žltačka, hnačka a vracanie, krvácanie do kože a slizníc obraz sepsy u detí. Zimnica je zriedkavá a slezina sa zväčšuje skoro.

Pneumatické ohniská, purulentná pleurisy, pľúcne abscesy a perikarditída, ktoré sa vyskytujú pri sepse a sú odobraté na základné ochorenie, vedú k diagnostickým chybám. K sepse niekedy dochádza pod rúškom intoxikácie jedlom.

VC. Gostiščev

Odoslanie dobrej práce do znalostnej základne je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Zdôvodnenie režimov empirickej antimikrobiálnej terapie sepsy

Empirický výber antibakteriálnych liečiv diktuje potrebu používať antibiotiká s pomerne širokým spektrom aktivity už v prvom štádiu liečby, niekedy v kombinácii, vzhľadom na rozsiahly zoznam potenciálnych patogénov s rôznou citlivosťou. Pri lokalizácii primárneho zamerania v brušnej dutine a orofaryngu by sme mali tiež predpokladať účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. Definitívnejší úsudok o etiológii sepsy je možný v prípade bakteriémie po splenektómii a bakterémie spojenej s katétrom.

Ďalším dôležitým parametrom, ktorý určuje program počiatočnej empirickej terapie sepsy, je závažnosť ochorenia. Závažná sepsa, charakterizovaná prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov (MOF), má vyššiu úmrtnosť a častejšie vedie k rozvoju terminálneho septického šoku. Výsledky antibiotickej terapie závažnej sepsy s PON sú výrazne horšie v porovnaní so sepsou bez PON, preto by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej terapie u pacientov s ťažkou sepsou malo vykonávať v najskoršom štádiu liečby (dôkazová kategória C) .

Pretože najskoršie možné použitie adekvátnej antibiotickej terapie znižuje riziko úmrtia, faktor nákladov by mal dominovať faktor účinnosti.

§ spektrum podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania (pozri tabuľku 7 na s. 50);

§ úroveň odolnosti nozokomiálnych patogénov podľa údajov z mikrobiologického monitorovania1;

§ podmienky nástupu sepsy - komunitne získané alebo nozokomiálne;

§ závažnosť infekcie, hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo stupnicou APACHE II.

V nižšie uvedených liečebných programoch sú antibakteriálne lieky zaradené na dvoch úrovniach - lieky 1. rady (optimálne) a alternatívne lieky.

Prostriedkami 1. radu sú režimy antibiotickej terapie, ktorých použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov umožňuje s najvyššou pravdepodobnosťou dosiahnuť klinický účinok. Zohľadnil sa tým aj princíp primeranej dostatočnosti, t.j. vždy, keď je to možné, boli ako prostriedok voľby odporúčané antibiotiká s užším spektrom antimikrobiálnej aktivity.

Antibakteriálne látky sú klasifikované ako alternatívy, ktorých účinnosť v tejto patológii bola tiež preukázaná, ale z rôznych dôvodov (náklady, tolerancia, úroveň odolnosti) sa odporúčajú na druhom mieste a sú predpísané, ak nie sú dostupné lieky prvej línie alebo netolerantný.

Sepsa s neidentifikovaným zameraním infekcie

Racionálny výber režimu antibiotickej terapie sepsy je určený nielen lokalizáciou zdroja (ohniska) infekcie, ale aj podmienkami infekcie (komunitou získanou alebo nozokomiálnou). Ak existuje dôvod predpokladať komunitou získanú povahu infekcie, potom liekmi voľby môžu byť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny. Medzi poslednými menovanými majú výhodu lieky novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám. Je tiež dovolené používať cefalosporíny druhej generácie alebo chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, netilmicín). Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vzniku brušných zdrojov infekcie sa odporúča kombinovať cefalosporíny a levofloxacín s metronidazolom. Pri závažnej komunitnej sepse s PON a kritickom stave pacienta (APACHE II viac ako 15 bodov) bude najúčinnejší liečebný režim s maximálnym širokým spektrom: karbapeném (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefalosporín cefapim IV. Generácie v kombinácii s metronidazolom alebo fluorochinolónmi najnovšej generácie (levofloxacín + metronidazol alebo moxifloxacín).

Pri výbere adekvátneho liečebného režimu pre nozokomiálnu sepsu je potrebné naplánovať nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale aj možnosť účasti na infekčnom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy širokú distribúciu stafylokokov rezistentných na meticilín, najmä v multidisciplinárnych pohotovostných nemocniciach (JIS), niektorých enterobaktérií (Klebsiella spp., E. colt)-výrobcov rozšíreného spektra p- laktamázy (čo je sprevádzané znížením účinnosti cefalosporínov a často aminogli a fluorochinolónov), Pseudomonas aeruginosa rezistentné na gentamicín, ciprofloxacín, penicilíny chránené inhibítormi. V súčasnej dobe musíme priznať, že karbapenémy (imipeném, meropeném) sú optimálnym spôsobom empirickej terapie závažnej nozokomiálnej sepsy s PON ako liekmi s najširším spektrom aktivity, na ktoré je najnižšia úroveň rezistencie medzi nozokomiálnymi kmeňmi gramnegatívnych baktérií je zaznamenaný. V niektorých situáciách sú cefepím, chránené antipseudomonádie | 3-laktámy (cefoperazón / sulbaktám, piperacilín / tazobaktám) a ciprofloxacín v primeraných dávkach hodnou alternatívou k karbapenémom. Ak sú tieto režimy neúčinné, má sa posúdiť vhodnosť dodatočného podania vankomycínu alebo linezolidu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, amfotericín B).

1 Pri ťažkej sepse s PON alebo kritickom stave pacienta sa najväčší klinický účinok očakáva pri vymenovaní karbapenému (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefepímu s metronidazolom alebo nových fluórchinolónov (levofloxacín, moxifloxacín).

2 Ak je riziko MRSA vysoké, je potrebné prediskutovať vhodnosť pridania vankomycínu alebo linezolidu do akéhokoľvek režimu.

Sepsa so stanoveným primárnym zameraním infekcie

sepsa antibiotická terapia cefalosporín

Programy empirickej antibiotickej terapie sepsy sa výrazne nelíšia od prístupov k liečbe infekcií lokalizácie, kde je určené primárne zameranie generalizovanej infekcie (tabuľka 2). Pri ťažkej sepse s PON zároveň rozumieme adekvátnou antibiotickou terapiou použitie najúčinnejšieho antibiotika už v prvom štádiu empirickej terapie, vzhľadom na mimoriadne nepriaznivú prognózu a možnosť rýchlej progresie procesu na septický šok.

V prípade angiogénnej (katétrovej) sepsy, v ktorej etiológii prevládajú stafylokoky, sú najspoľahlivejšími terapeutickými režimami vankomycín a linezolid.

Tabuľka 4

Dávky intravenóznych antibiotík na empirickú liečbu sepsy

Penicilíny

Benzylpenicilín 1-2 milióny jednotiek 6-krát denne

(streptokokové infekcie) Ampicilín 4 milióny jednotiek 6-8 krát denne

(plynová gangréna, meningitída)

Oxacilín 2 g 4-6 krát denne

Cefalosporíny generácie I-III bez antipseudomonálnej aktivity

Cefazolin 2 g 2-3 krát denne

Cefotaxim 2 g 3-4 krát denne 1

Ceftriaxón 2 g jedenkrát denne

Cefuroxím 1,5 g 3 -krát denne

Cefalosporíny generácie III-IV s antipseudomonálnou aktivitou

Cefepím 2 g 2 -krát denne

Ceftazidím 2 g 3 krát denne

Cefoperazón 2-3 g 3 krát denne

Karbapenémy
Imipenem 0,5 g 4 -krát denne alebo 1 g 3 -krát denne

Meropenem 0,5 g 4 -krát denne alebo 1 g 3 -krát denne

Ertapeném 1 g jedenkrát denne

Kombinácia p-laktámov s inhibítormib- laktamáza

Amoxicilín / klavulanát 1,2 g 3-4 krát denne

Ampicilín / sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne

Tikarcilín / klavulanát 3,2 g 3-4 krát denne

Cefoperazón / sulbaktám 4 g 2 -krát denne

Aminoglykozidy

Amikacín 15 mg / kg denne 2

Gentamicín 5 mg / kg denne 2

Netilmicín 4-6 mg / kg denne 2

Fluorochinolóny

Levofloxacín 500-1 000 mg jedenkrát denne

Moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne

Ofloxacín 400 mg 2 -krát denne

Pefloxacín 400 mg 2 -krát denne

Ciprofloxacín 400-600 mg 2-krát denne

Lieky s antistafylokokovou aktivitou

Vankomycín 1 g 2 krát denne

Linezolid 600 mg 2 -krát denne

Rifampicín 300-450 mg 2-krát denne

Kyselina fusidová 500 mg 4 -krát denne

Prípravky s anti-anaeróbnou aktivitou

Klindamycín 600-900 mg 3-krát denne

Linkomycín 600 mg 3 -krát denne

Metronidazol 500 mg 3-4 krát denne

Antifungálne lieky

Flukonazol 6-12 mg / kg / deň - intravenózna infúzia rýchlosťou nepresahujúcou 10 ml / min

Amfotericín B 0,6-1,0 mg / kg / deň-intravenózna infúzia v 400 ml 5% roztoku glukózy rýchlosťou 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericín B lipozomálny 3 mg / kg jedenkrát denne

Kaspofungín prvý deň - 70 mg jedenkrát denne, potom - 50 mg jedenkrát denne

1 Pri infekciách centrálneho nervového systému by sa mala denná dávka zdvojnásobiť

2 Dennú dávku je možné podať v jednom alebo v dvoch podaniach

Spôsob podávania antimikrobiálnych látok

Pri sepse sú výhodné intravenózne antibakteriálne činidlá. Neexistujú presvedčivé dôkazy v prospech intraarteriálneho alebo endolymfatického podávania antibiotík.

Kombinované používanie antibakteriálnych liekov

Neexistujú presvedčivé dôkazy v prospech rutinného podávania antibakteriálnych kombinácií liečiv. Najnovšia publikovaná metaanalýza poskytuje údaje o tom, že pri sepse nemá kombinácia (3-laktámov s aminoglykozidmi) žiadne výhody oproti monoterapii (5-laktámy z hľadiska klinickej účinnosti a rozvoja rezistencie. Rovnaká klinická účinnosť monoterapie a kombinácie terapia je indikovaná na sepsu spôsobenú Enterobacteriaceae a P. aeruginosa.

Trvanie antibiotickej terapie

Antibiotická terapia sepsy sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomonických znakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá na zastavenie antibiotickej terapie. Obvykle sa otázka ukončenia antibiotickej terapie rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia dynamiky stavu pacienta. Vo všeobecnosti môžu byť kritériá adekvátnosti antibiotickej terapie sepsy prezentované nasledovne:

§ pozitívna dynamika hlavných symptómov infekcie;

§ absencia známok systémovej zápalovej reakcie;

§ normalizácia funkcie gastrointestinálneho traktu;

§ normalizácia počtu leukocytov v krvi a leukocytovom vzorci;

§ negatívna krvná kultúra.

Pretrvávanie iba jedného znaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej terapie. Izolovaná subfebrilná horúčka (maximálna denná telesná teplota do 37,9 ° C) bez zimnice a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo nebakteriálneho zápalu po chirurgickom zákroku a nevyžaduje pokračovanie v antibiotickej terapii, ako aj pretrvávanie stredne ťažká leukocytóza (9 - 12x10 ^ / l) bez posunu doľava a ďalšie príznaky bakteriálnej infekcie.

Zvyčajné termíny antibiotickej terapie pre chirurgické infekcie rôznej lokalizácie (koža a mäkké tkanivá, zápal pobrušnice, NPIVL) sú od 5 do 10 dní. Dlhšia antibiotická terapia nie je žiaduca z dôvodu vývoja možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a vzniku superinfekcie. Nedávno publikované výsledky kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdie ukázali rovnakú klinickú a bakteriologickú účinnosť 8- a 15-dňovej terapie NSIVL, pričom riziko selekcie rezistentných kmeňov bolo pri dlhšom priebehu liečby vyššie.

Pri absencii pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibiotickú liečbu v priebehu 5 až 7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, počítačová tomografia atď.) Na identifikáciu komplikácií alebo zamerania infekcie inej lokalizácie.

V určitých klinických situáciách sú potrebné dlhšie režimy antibiotickej terapie. Toto sa zvyčajne odporúča pre infekcie lokalizované v orgánoch a tkanivách, v ktorých je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie antibiotík, preto existuje vyššie riziko perzistencie patogénov a recidívy infekcie. To platí predovšetkým pre osteomyelitídu, infekčnú endokarditídu, sekundárnu purulentnú meningitídu. Okrem toho sa pri infekciách S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie cykly antibiotickej terapie, 2-3 týždne. Vypracované odporúčania pre antibiotickú terapiu sepsy patria k najtypickejším a najbežnejším v chirurgickej praxi komunitnými a nozokomiálnymi bakteriálnymi infekciami. Niektoré komplexné klinické situácie však nie sú v týchto smerniciach brané do úvahy, pretože je ťažké ich štandardizovať. V tomto prípade by mala byť otázka taktiky liečby rozhodnutá v spojení so špecialistom na antimikrobiálnu chemoterapiu.

Publikované na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Terminológia a teórie príčin sepsy, kritériá klasifikácie jej typov. Formy klinického priebehu a diagnostické kritériá pre sepsu, chirurgickú a všeobecnú liečbu. Všeobecné ustanovenia o antimikrobiálnej terapii, kritériá jej účinnosti.

prezentácia pridaná 05/11/2017

Rizikové faktory neonatálnej sepsy, druhy a metódy klasifikácie. Prevalencia, etiológia a predisponujúce faktory infekcie. Vlastnosti klinického vývoja sepsy. Špecifické komplikácie. Laboratórne údaje, metódy liečby.

prezentácia pridaná 14. 2. 2016

Základné hematologické a biochemické parametre, ako aj parametre homeostázy. Matematické a štatistické vzorce sepsy s rôznymi výsledkami. Patogenéza sepsy a jej vplyv na vnútorné orgány, metódy jej diagnostiky.

práca, pridané 18. 7. 2014

Dôvody neustáleho alebo pravidelného vstupu mikroorganizmov a ich toxínov do krvného obehu z miestneho zamerania infekcie. Mechanizmy pôrodníckej sepsy. Diagnóza ťažkej sepsy a septického šoku. Infúzna terapia.

prezentácia pridaná 25.01.2015

Zoznámenie sa s kritériami pre diagnostiku sepsy. Stanovenie pôvodcov sepsy: baktérie, huby, prvoky. Charakteristika kliniky pre septický šok. Výskum a analýza vlastností infúznej terapie. Štúdium patogenézy septického šoku.

prezentácia pridaná 12/12/2017

Charakteristika troch období otogénnej sepsy: konzervatívno-terapeutická, chirurgická, profylaktická. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, symptómy sepsy. Diagnostika a liečba sepsy u pacienta s chronickým hnisavým zápalom stredného ucha.

semestrálny príspevok pridaný 21.10.2014

Diagnostické kritériá a príznaky sepsy, štádiá jej vývoja a postup na stanovenie presnej diagnózy. Kritériá orgánovej dysfunkcie pri ťažkej sepse a jej klasifikácia. Terapeutická a chirurgická liečba sepsy, prevencia komplikácií.

abstrakt, pridané 29.10.2009

Podstata a faktory prispievajúce k rozvoju sepsy. Povaha infekčného agens. Moderná klasifikácia a typy tohto patologického procesu, klinický obraz a markery. Intenzívna starostlivosť a hlavné antibiotiká, ktoré sa v nej používajú.

prezentácia pridaná 13. 5. 2015

Pojem a všeobecné charakteristiky sepsy, jej hlavné príčiny a provokujúce faktory vývoja. Klasifikácia a typy, klinický obraz, etiológia a patogenéza. Septický šok a jeho liečba. Príznaky a zásady diagnostiky tejto choroby.

prezentácia pridaná 27. 3. 2014

Mechanizmus vývoja a mikro -patogény sepsy - závažný patologický stav, ktorý sa vyznačuje rovnakým typom reakcie tela a klinickým obrazom. Základné princípy liečby sepsy. Ošetrovateľská starostlivosť o sepsu. Vlastnosti diagnostiky.

ÚVOD: Nedostatočná počiatočná antibiotická terapia, definovaná ako nedostatok in vitro účinku antimikrobiálneho činidla na izolovaný patogén zodpovedný za vývoj infekčného ochorenia, je spojená so zvýšením morbidity a mortality u pacientov s neutropenickou horúčkou alebo závažnou sepsou. Aby sa znížila pravdepodobnosť predpisovania neadekvátnej antibiotickej terapie, nedávne medzinárodné usmernenia pre liečbu sepsy navrhli empirickú terapiu zameranú na gramnegatívne baktérie, obzvlášť pri podozrení na ňu. pseudomonas infekcia. Autori tohto odporúčania si však uvedomujú, že „neexistuje žiadna štúdia ani metaanalýza, ktorá by presvedčivo preukázala vynikajúci klinický výsledok kombinácie liekov u určitej skupiny pacientov s jednotlivými patogénmi“.

Teoretický základ pre predpisovanie kombinovanej terapie:

zvýšenie pravdepodobnosti, že najmenej jeden liek bude účinný proti patogénu;
prevencia pretrvávajúcej superinfekcie;
imunomodulačný neantibakteriálny účinok sekundárneho činidla;
zvýšenie antimikrobiálneho účinku na základe synergickej aktivity.

METÓDY: Toto bola randomizovaná, paralelná skupina, otvorená štúdia. Išlo o 600 pacientov s kritériami pre závažnú sepsu alebo septický šok.

Hlavným kritériom hodnotenia bol stupeň viacnásobného orgánového zlyhania podľa stupnice SOFA (Sepsis-related Organ Failure), ktorá je bodovou stupnicou u pacientov so septickým syndrómom, ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti. Váha je navrhnutá tak, aby rýchlo hodnotila a opisovala celý rad komplikácií, než aby predpovedala výsledok ochorenia. Skóre stavu: od 0 do 24 bodov, vyššie hodnoty naznačujú výraznejšie zlyhanie viacerých orgánov. Kritériom hodnotenia bola tiež úmrtnosť zo všetkých príčin na 28. a 90. deň. Tí, ktorí prežili, boli sledovaní 90 dní.

VÝSLEDKY: Medzi 551 hodnotenými pacientmi nebol štatisticky významný rozdiel v priemernom skóre SOFA medzi skupinami, ktoré dostávali meropeném a moxifloxacín (8,3 bodu pri 95% IS, 7,8 - 8,8 bodu) a samotný meropeném (7,9 bodu; 95% IS 7,5 - 8,4 body) ( R. = 0,36).

Tiež nebol štatisticky významný rozdiel v úmrtnosti po 28 a 90 dňoch.

Do 28. dňa došlo k 66 úmrtiam (23,9%, 95% IS 19,0% -29,4%) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 59 pacientmi (21,9%, 95% IS 17,1% -27, 4%) v skupine s monoterapiou ( P = 0,58).

Do 90. dňa došlo k 96 úmrtiam (35,3%, 95% IS 29,6% -41,3%) v skupine s kombinovanou liečbou v porovnaní s 84 (32,1%, 95% IS 26,5% -38, 1%) v skupine s monoterapiou ( P = 0,43).

ZÁVERY: U dospelých pacientov s ťažkou sepsou nevedie kombinovaná liečba meropenémom s moxifloxacínom v porovnaní so samotným meropenémom k zníženiu závažnosti zlyhania viacerých orgánov a nemá vplyv na výsledok.

Materiál pripravil Ilyich E.A.

💡 A tiež na tému:

Termíny a príčiny smrti v septickom šoku V každom patologickom stave existuje vždy konkrétna príčina smrti a pri septickom šoku zomierajú na zlyhanie viacerých orgánov, mezenterickú ischémiu alebo pneumóniu získanú v nemocnici. A tu...
Národné, regionálne a globálne trendy v prevalencii neplodnosti Koľko neplodných párov je na svete? Nielen bezdetní, ale aj tí, ktorí sa chcú stať rodičmi, ale nie schopní. Takmer 48,5 milióna, niekde viac, niekde menej, ale 10 žien zo sto nemôže porodiť dieťa ...
Môže IVF spustiť rakovinu? Prvé dieťa zo skúmavky Louise Brownová je dnes šťastnou matkou dvoch prirodzene počatých detí. Úspechy posledných desaťročí pri prekonávaní neplodnosti sú obrovské. Každý rok sa na svete koná ...
Guidelines Pokyny pre klinickú prax Chrípka u dospelých (skrátená verzia) Prečo by sa autorom odporúčaní malo pripomínať, že „osobnú zodpovednosť za interpretáciu a používanie týchto odporúčaní nesie ošetrujúci lekár“? Nebolo to kvôli odstráneniu zodpovednosti z ...
Dlhodobé prežitie po venóznej trombóze Podľa klinického štandardu vám ani najmenšia venózna trombóza neumožňuje voľne dýchať a relaxovať, pretože je možný relaps a dokonca smrť a priemerná dĺžka života sa znižuje ...