Hobleova choroba pľúc. Chronická obštrukčná choroba pľúc

MD, prof. S.I. Ovcharenko, Katedra fakultnej terapie č. 1, GOU VPO MMA ich. ICH. Sechenov

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je jednou z najrozšírenejších chorôb, ktorá je do značnej miery spôsobená rastúcou expozíciou nepriaznivým faktorom (rizikovým faktorom): znečisteniu životného prostredia, fajčeniu tabaku a opakujúcim sa infekčným chorobám dýchacích ciest.

CHOCHP je charakterizovaná obmedzením prietoku vzduchu, ktoré nie je úplne reverzibilné a postupne progresívne.

Diagnózu CHOCHP by mal zvážiť každý človek, ktorý kašle, vytvára hlien a má rizikové faktory. Vo všetkých týchto prípadoch je potrebné vykonať spirometriu. Pokles pomeru núteného výdychového objemu za 1 sekundu k nútenej vitálnej kapacite pľúc (FEV 1 / FVC) o menej ako 70% je včasným a spoľahlivým znakom obmedzenia prietoku vzduchu, aj keď je hodnota FEV 1> 80%. správnej hodnoty. Okrem toho je obštrukcia považovaná za chronickú (a pacienta je potrebné považovať za pacienta s CHOCHP), ak je do jedného roka zaregistrovaná trikrát. Štádium ochorenia (jeho závažnosť) odzrkadľuje hodnotu FEV 1 v post-bronchodilatačnom teste. Chronický kašeľ a nadmerná tvorba spúta dlho predchádzajú poruchám ventilácie, ktoré vedú k rozvoju dýchavičnosti.

Hlavné ciele liečby pacientov s CHOCHP sú jasne formulované v medzinárodnom programe „Globálna stratégia: diagnostika, liečba a prevencia CHOCHP“, vytvorenom na základe princípov medicíny založenej na dôkazoch (2003) a vo federálnom programe Ruská federácia pre diagnostiku a liečbu CHOCHP (2004). Sú zamerané na:

Prevencia progresie ochorenia;

Zvýšená tolerancia cvičenia;

Zníženie symptómov;

Zlepšenie kvality života;

Prevencia a liečba exacerbácií a komplikácií;

Znížená úmrtnosť.

Implementácia týchto ustanovení sa vykonáva v nasledujúcich oblastiach:

Zníženie vplyvu rizikových faktorov;

Realizácia vzdelávacích programov;

Liečba CHOCHP v stabilnom stave;

Liečba exacerbácie ochorenia.

Odvykanie od fajčenia je prvým hlavným krokom v programe liečby CHOCHP, aby sa zabránilo progresii ochorenia, a zatiaľ najefektívnejším opatrením na zníženie rizika vzniku CHOCHP. Na liečbu závislosti od tabaku boli vyvinuté špeciálne programy:

Program dlhodobej liečby zameraný na úplné odvykanie od fajčenia;

Krátky liečebný program na zníženie množstva fajčeného tabaku a zvýšenie motivácie prestať s fajčením úplne;

Program na zníženie fajčenia.

Program dlhodobej liečby určený pre pacientov s silná túžba prestať fajčiť... Program trvá od 6 mesiacov do 1 roka a pozostáva z pravidelných rozhovorov medzi lekárom a pacientom (častejšie v prvých 2 mesiacoch odvykania od fajčenia) a príjmu pacienta. nikotínové prípravky(NSP). Trvanie príjmu lieku je určené individuálne a závisí od stupňa pacientovej závislosti od nikotínu.

Krátky liečebný program pre pacientov ochotní prestať fajčiť, ale neodmietnuť túto príležitosť v budúcnosti... Tento program môže byť navyše ponúkaný pacientom, ktorí chcú znížiť svoju intenzitu fajčenia. Krátky program trvá 1 až 3 mesiace. Ošetrenie do 1 mesiaca vám umožní znížiť intenzitu fajčenia v priemere 1,5 -krát, do 3 mesiacov - o 2-3 krát. Krátky liečebný program je postavený na rovnakých princípoch ako dlhý: rozhovory s lekárom, rozvoj stratégie správania pacienta, nikotínová substitučná terapia, detekcia a liečba chronickej bronchitídy a prevencia jej zhoršenia v dôsledku odvykania od fajčenia. Na tento účel je predpísaný acetylcysteín - 600 mg jedenkrát denne v blistri. Rozdiel oproti tomuto programu je v tom, že sa nedosiahne úplné odvykanie od fajčenia.

Program na zníženie fajčenia je určený pre pacientov, ktorí nechcú prestať fajčiť, ale sú ochotní znížiť intenzitu fajčenia... Podstatou programu je, že pacient pokračuje v užívaní nikotínu na svojej obvyklej úrovni, pričom kombinuje fajčenie cigariet s príjmom NSA, ale zároveň znižuje počet fajčených cigariet za deň. Do mesiaca je možné intenzitu fajčenia znížiť v priemere 1,5-2-krát, t.j. pacient znižuje príjem škodlivých látok obsiahnutých v cigaretovom dyme, čo je nepochybne pozitívnym výsledkom liečby. Tento program využíva aj rozhovory lekára a vypracovanie stratégie správania sa pacienta.

Účinnosť kombinácie dvoch metód - nikotínovej substitučnej terapie a rozhovorov lekárov a zdravotníckeho personálu s pacientom - sa potvrdila. Aj krátke, trojminútové konzultácie o odvykaní od fajčenia sú účinné a mali by sa používať pri každom stretnutí. Odvykanie od fajčenia nevedie k normalizácii pľúcnych funkcií, ale umožňuje spomaliť postupné zhoršovanie FEV 1 (v budúcnosti dochádza k poklesu FEV 1 rovnakým tempom ako u nefajčiacich pacientov.)

Dôležitú úlohu pri podpore odvykania od fajčenia, pri zlepšovaní zručností inhalačnej terapie u pacientov s CHOCHP a ich schopnosti vyrovnať sa s touto chorobou zohráva vzdelávacích programov.

U pacientov s CHOCHP by vzdelávanie malo pokrývať všetky aspekty manažmentu chorôb a môže mať mnoho foriem: konzultácie s lekárom alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, programy doma alebo mimo domova a plnohodnotné programy pľúcnej rehabilitácie. U pacientov s CHOCHP je potrebné porozumieť povahe ochorenia, rizikovým faktorom vedúcim k progresii ochorenia, objasniť vlastnú úlohu a úlohu lekára, aby sa dosiahol optimálny výsledok liečby. Školenie by malo byť prispôsobené potrebám a prostrediu individuálneho pacienta, malo by byť interaktívne, zamerané na zlepšenie kvality života, ľahko implementovateľné, praktické a primerané intelektuálnej a sociálnej úrovni pacienta a osôb, ktoré sa o neho starajú.

Vzdať sa fajčenia;

Základné informácie o CHOCHP;

Základné prístupy k terapii;

Špecifické problémy s liečbou (najmä správne používanie inhalačných liekov);

Seba-správanie (špičková flowmetria) a rozhodovacie schopnosti počas exacerbácie. Programy vzdelávania pacientov by mali zahŕňať distribúciu tlačených materiálov a vzdelávacie stretnutia a workshopy zamerané na poskytovanie informácií o tejto chorobe a školenie pacientov o špeciálnych zručnostiach.

Zistilo sa, že výučba je najúčinnejšia, ak je vedená v malých skupinách.

Voľba liečebnej terapie závisí od závažnosti (štádia) ochorenia a jeho fázy: stabilný stav alebo exacerbácia ochorenia.

Podľa moderných predstáv o podstate CHOCHP je hlavným a univerzálnym zdrojom patologických prejavov, ktoré sa vyvíjajú počas progresie ochorenia, bronchiálna obštrukcia. Preto z toho vyplýva bronchodilatanciá by mala zaujímať a v súčasnosti zaujíma vedúce miesto v komplexnej terapii pacientov s CHOCHP. Všetky ostatné prostriedky a metódy liečby by sa mali používať iba v kombinácii s bronchodilatanciami.

Liečba CHOCHP u stabilného pacienta

Liečba pacientov s CHOCHP v stabilizovanom stave je potrebná na prevenciu a kontrolu symptómov ochorenia, zníženie frekvencie a závažnosti exacerbácií, zlepšenie celkového stavu a zvýšenie tolerancie cvičenia.

Taktika riadenia pacientov s CHOCHP v stabilnom stave je charakterizovaná postupným zvyšovaním objemu terapie v závislosti od závažnosti ochorenia.

Ešte raz je potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti zaujíma vedúce miesto v komplexnej terapii pacientov s CHOCHP bronchodilatanciá... Ukázalo sa, že všetky kategórie bronchodilatancií zvyšujú toleranciu cvičenia, aj keď nedochádza k zvýšeniu hodnôt FEV 1. Uprednostňuje sa inhalačná terapia (dôkaz A). Inhalačný spôsob podávania liečiv poskytuje priamy prienik liečiva do dýchacieho traktu, a tým prispieva k účinnejšiemu účinku lieku. Inhalačný spôsob podávania navyše znižuje potenciálne riziko vzniku vedľajších systémových účinkov.

Osobitnú pozornosť treba venovať výučbe pacientov o správnej inhalačnej technike, aby sa zvýšila účinnosť inhalačnej terapie. m -anticholinergiká a beta 2 -agonisty sa používajú hlavne s inhalátormi s odmeranými dávkami. Na zvýšenie účinnosti dodávania liečiva na miesto patologických reakcií (t.j. do dolných dýchacích ciest) je možné použiť rozpery - zariadenia, ktoré zvyšujú príjem liečiva do dýchacích ciest o 20%.

U pacientov s ťažkou a extrémne závažnou CHOCHP sa bronchodilatačná terapia vykonáva špeciálnymi roztokmi prostredníctvom rozprašovača. Terapia nebulizátorom je tiež výhodná, rovnako ako použitie odmeraného aerosólu s vložkou, u starších ľudí a pacientov s kognitívnou poruchou.

Na zníženie bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP sa používajú krátkodobo a dlhodobo pôsobiace anticholinergiká, krátkodobo a dlhodobo pôsobiace beta2 -agonisty, metylxantíny a ich kombinácie. Bronchodilatanciá sa predpisujú „na požiadanie“ alebo pravidelne na prevenciu alebo zníženie symptómov CHOCHP. Postupnosť použitia a kombinácia týchto prostriedkov závisí od závažnosti ochorenia a individuálnej tolerancie.

V prípade miernej CHOCHP sa používajú krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá „na požiadanie“. Pri stredne ťažkých, ťažkých a extrémne závažných ochoreniach je prioritou dlhodobá a pravidelná liečba bronchodilatanciami, ktorá znižuje rýchlosť progresie bronchiálnej obštrukcie (úroveň dôkazu A). Najúčinnejšia kombinácia bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami účinku, pretože v porovnaní so zvýšením dávky jedného z liekov (úroveň dôkazu A) je zvýšený bronchodilatačný účinok a riziko vedľajších účinkov je znížené.

m-Cholinolytiká zaujímajú osobitné miesto medzi bronchodilatátormi kvôli úlohe parasympatického (cholinergického) autonómneho nervového systému pri vývoji reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie. Vymenovanie anticholinergných liekov (ACP) sa odporúča pre akúkoľvek závažnosť ochorenia. Najznámejším z krátkodobo pôsobiacich ACP je ipratropiumbromid, ktorý sa zvyčajne podáva 40 µg (2 dávky) 4-krát denne (LE: B). Vzhľadom na svoju nevýznamnú absorpciu cez bronchiálnu sliznicu ipratropiumbromid prakticky nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, vďaka čomu je široko používaný u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. ACP nemajú negatívny vplyv na sekréciu bronchiálneho hlienu a procesy mukociliárneho transportu. Krátkodobo pôsobiace m-anticholinergiká majú predĺženejší bronchodilatačný účinok ako krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty (úroveň dôkazu: A).

Charakteristickým znakom krátkodobo pôsobiacich beta2 -agonistov (salbutamol, fenoterol) je rýchlosť účinku na bronchiálnu obštrukciu. Bronchodilatačný účinok je navyše vyšší, tým výraznejšie je poškodenie distálnych priedušiek. Pacienti pocítia zlepšenie dýchania v priebehu niekoľkých minút a v terapii na požiadanie (s miernym priebehom CHOCHP - štádium I) ich často uprednostňujú. Pravidelné používanie krátkodobo pôsobiacich beta 2 -agonistov ako monoterapie CHOCHP sa neodporúča (dôkaz A). Krátkodobo pôsobiace beta 2 -agonisty sa majú navyše používať opatrne u starších pacientov so sprievodnou srdcovou patológiou (s ischemickou chorobou srdca a arteriálnou hypertenziou). tieto lieky, najmä v kombinácii s diuretikami, môžu spôsobiť prechodnú hypokaliémiu a v dôsledku toho poruchy srdcového rytmu.

Mnoho štúdií ukázalo, že dlhodobé používanie ipratropiumbromidu je na liečbu CHOCHP účinnejšie ako dlhodobá monoterapia krátkodobo pôsobiacimi beta2-agonistami (úroveň dôkazu: A). Použitie ipratropiumbromidu v kombinácii s krátkodobo pôsobiacimi beta2 -agonistami má súčasne niekoľko výhod, vrátane zníženia frekvencie exacerbácií, a tým aj zníženia nákladov na liečbu.

Pri stredne ťažkej, ťažkej a extrémne ťažkej CHOCHP (úroveň dôkazu A) sa odporúča pravidelná liečba dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (tiotropiumbromid, salmeterol, formoterol). Podávajú sa účinnejšie a pohodlnejšie ako krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory, ale ich liečenie je drahšie (LE: A). V tomto ohľade môžu byť pacientom s ťažkou CHOCHP predpísané krátkodobo pôsobiace bronchodilatačné lieky v rôznych kombináciách (pozri tabuľku. 1).

stôl 1

Výber bronchodilatancií v závislosti od závažnosti CHOCHP

I. etapa (ľahká)	Stupeň II (stredný)	Stupeň III (ťažký)	Stupeň IV (extrémne závažný)
Krátkodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatátory - podľa potreby
Pravidelná liečba nie je indikovaná	Pravidelné používanie krátkodobo pôsobiacich m-anticholinergík (ipratropiumbromid) alebo
	pravidelné používanie dlhodobo pôsobiacich m-anticholinergík (tiotropiumbromid) alebo
	pravidelné užívanie dlhodobo pôsobiacich beta 2 -agonistov (salmeterol, formoterol) alebo
	pravidelné používanie krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich m-anticholinergík + krátkodobo pôsobiacich (fenoterol, salbutamol) alebo dlhodobo pôsobiacich inhalačných beta 2 -agonistov, príp.
	pravidelné používanie dlhodobo pôsobiacich m-anticholinergík + dlhodobo pôsobiaceho teofylínu resp
	inhalované dlhodobo pôsobiace beta 2 -agonisty + dlhodobo pôsobiaci teofylín alebo
	pravidelné používanie m-anticholinergík, krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich + vdýchnutých beta 2 -agonistov, krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich

Ipratropiumbromid je predpísaný v 40 mcg (2 dávky) 4 -krát denne, tiotropiumbromid - raz denne v dávke 18 mcg cez HandiHaler, salbutamol - 100-200 mcg až 4 -krát denne, fenoterol - 100-200 mcg až 4 krát denne, salmeterol-25-50 mcg 2 krát denne, formoterol 4,5-12 mcg 2 krát denne. Pri použití inhalačných krátkodobo pôsobiacich bronchodilatátorov sú dávkové formy bez freónov.

Predstaviteľom novej generácie AChP je tiotropiumbromid, dlhodobo pôsobiaci liek, ktorého bronchodilatačný účinok trvá 24 hodín (úroveň dôkazu A), čo umožňuje používať tento liek raz denne. Nízky výskyt vedľajších účinkov (sucho v ústach atď.) Naznačuje dostatočnú bezpečnosť používania tohto lieku pri CHOCHP. Prvé štúdie ukázali, že tiotropiumbromid nielenže významne zlepšuje objemy pľúc a maximálne rýchlosti výdychu u pacientov s CHOCHP, ale tiež znižuje frekvenciu exacerbácií pri dlhodobom používaní.

Pokiaľ ide o anticholinergický účinok tiotropiumbromidu, vdýchnutý pacientmi s CHOCHP pomocou práškového inhalátora s odmeranými dávkami „HandiHaler“, približne 10-krát vyšší ako ipratropiumbromid.

Výsledky kontrolovaných 12-mesačných štúdií preukázali významnú prevahu tiotropiumbromidu oproti ipratropiumbromidu, pokiaľ ide o účinok:

Na ukazovateľoch priechodnosti priedušiek;

Závažnosť dýchavičnosti;

Potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatátorov;

Frekvencia a závažnosť exacerbácií.

Na pravidelné používanie pri liečbe CHOCHP sa odporúčajú aj dlhodobo pôsobiace beta 2 -agonisty (salmeterol, formoterol). Bez ohľadu na zmeny parametrov priechodnosti priedušiek môžu zlepšiť klinické symptómy a kvalitu života pacientov, znížiť počet exacerbácií (úroveň dôkazu B). Salmeterol zlepšuje stav pacientov, ak sa používa v dávke 50 mcg dvakrát denne (úroveň dôkazu B). Formoterol, podobne ako salmeterol, účinkuje 12 hodín bez straty účinnosti (úroveň dôkazu A), ale účinok formoterolu sa vyvíja rýchlejšie (po 5-7 minútach) ako u salmeterolu (po 30-45 minútach).

Dlhodobo pôsobiace beta 2 -agonisty, okrem bronchodilatačného účinku, vykazujú ďalšie pozitívne vlastnosti v liečbe pacientov s CHOCHP:

Znižuje hyperinfláciu pľúc;

Aktivujú mukociliárny transport;

Chráňte bunky sliznice dýchacích ciest;

Ukážte antineutrofilnú aktivitu.

Liečba kombináciou inhalačného beta 2-agonistu (rýchlo pôsobiaceho alebo dlhodobo pôsobiaceho) a ACP zlepšuje priechodnosť priedušiek vo väčšej miere ako monoterapia s ktorýmkoľvek z týchto liekov (dôkaz A).

Metylxantíny (teofylín) s nedostatočnou účinnosťou antagonistov ACP a beta 2 je možné pridať k pravidelnej inhalačnej bronchodilatačnej terapii pri závažnejšej CHOCHP (úroveň dôkazu: B). Všetky štúdie, ktoré preukázali účinnosť teofylínu pri CHOCHP, sa týkajú liekov s predĺženým uvoľňovaním. Použitie predĺžených foriem teofylínu môže byť indikované pre nočné symptómy ochorenia. Bronchodilatačný účinok teofylínu je nižší ako u beta 2 -agonistov a ACP, ale jeho požitie (predĺžené formy) alebo parenterálne podanie (inhalované metylxantíny nie sú predpísané) spôsobuje množstvo ďalších účinkov: zníženie pľúcnej hypertenzie, zvýšenie produkcie moču stimulácia centrálneho nervového systému, zlepšenie tonusu dýchacích svalov, čo môže byť u niektorých pacientov nápomocné.

Pri liečbe CHOCHP môže byť teofylín prospešný, ale vzhľadom na jeho potenciálne vedľajšie účinky sú preferované inhalačné bronchodilatanciá. Teofylín je v súčasnosti liekom druhej línie, t.j. je predpísaný po agonistoch ACP a beta 2 alebo ich kombináciách alebo pre tých pacientov, ktorí nemôžu používať zariadenia na inhalačné podanie.

V reálnom živote voľba medzi ACP, beta 2 -agonistami, teofylínom alebo ich kombináciou závisí vo veľkej miere od dostupnosti liečiv a individuálnej reakcie na liečbu vo forme zmiernenia symptómov a absencie vedľajších účinkov.

Inhalačné glukokortikoidy (IGC) sú predpísané okrem bronchodilatačnej terapie u pacientov s klinickými príznakmi ochorenia, hodnota FEV 1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Kombinácia s dlhodobo pôsobiacimi beta 2 -agonistami zvyšuje účinnosť terapie kortikosteroidmi (účinok je lepší ako výsledky oddeleného použitia). Táto kombinácia demonštruje synergizmus účinku liekov, keď sú vystavené rôznym väzbám v patogenéze CHOCHP: bronchiálna obštrukcia, zápal a štrukturálne zmeny v dýchacích cestách, mukociliárna dysfunkcia. Kombinácia dlhodobo pôsobiacich beta 2 -agonistov a IGC (salmeterol / flutikazón a formoterol / budesonid) má za následok lepší pomer rizika a prínosu ako jednotlivé zložky.

Dlhodobá liečba systémovými glukokortikoidmi sa neodporúča z dôvodu nepriaznivého vzťahu medzi účinnosťou a rizikom nežiaducich udalostí (dôkaz A).

Mukolytické (mukoregulátory, mukokinetika) a expektoračné lieky sú ukázané veľmi obmedzenému kontingentu pacientov s CHOCHP so stabilným priebehom za prítomnosti viskózneho sputa a významne neovplyvňujú priebeh ochorenia.

Na prevenciu exacerbácie CHOCHP sa zdá sľubné dlhodobé používanie mukolytického acetylcysteínu (najlepšie 600 mg v blistri), ktorý má súčasne antioxidačnú aktivitu. Užívanie acetylcysteínu 3-6 mesiacov v dávke 600 mg / deň je sprevádzané výrazným znížením frekvencie a trvania exacerbácií CHOCHP.

Aplikácia antibakteriálne činidlá na profylaktické účely u pacientov s CHOCHP by nemalo byť každodennou praxou, pretože podľa výsledkov moderných štúdií má antibiotická profylaxia exacerbácií CHOCHP nízku, ale štatisticky významnú účinnosť, ktorá sa prejavuje skrátením trvania exacerbácií ochorenia. Existuje však riziko nežiaducich účinkov lieku u pacientov a vzniku rezistencie na patogény.

Odporúča sa, aby sa zabránilo exacerbácii CHOCHP počas epidemických ohnísk chrípky vakcíny, obsahujúce usmrtené alebo inaktivované vírusy. Očkovacie látky sa predpisujú pacientom raz, v októbri - prvej polovici novembra alebo dvakrát (na jeseň av zime) ročne (úroveň dôkazu A). Očkovacia látka proti chrípke je schopná znížiť závažnosť a úmrtnosť pacientov s CHOCHP o 50%. Používa sa tiež pneumokoková vakcína obsahujúca 23 virulentných sérotypov, ale neexistuje dostatok dôkazov o jej účinnosti pri CHOCHP (úroveň dôkazu: B).

Liečba bez drog so stabilným priebehom CHOCHP zahŕňa kyslíková terapia... Korekcia hypoxémie kyslíkom je najviac patofyziologicky odôvodnenou metódou terapie respiračného zlyhania. U pacientov s chronickým respiračným zlyhaním sa počas mnohých hodín prejavuje konštantná nízkoprúdová (viac ako 15 hodín denne) kyslíková terapia. Dlhodobá kyslíková terapia je v súčasnosti jedinou terapiou, ktorá môže znížiť úmrtnosť u pacientov s extrémne závažnou CHOCHP (úroveň dôkazu A).

Účinné pre pacientov s CHOCHP vo všetkých fázach procesu programy telesnej výchovy, zvýšenie tolerancie cvičenia a zníženie dýchavičnosti a únavy. Telesná príprava nevyhnutne zahŕňa cvičenia na rozvoj sily a vytrvalosti dolných končatín (dávkovaná chôdza, bicyklový ergometer). Okrem toho môžu zahŕňať cvičenia, ktoré zvyšujú silu svalov horného ramenného pletenca (ručný ergometer, činky).

Cvičenie je hlavnou zložkou pľúcna rehabilitácia... Medzi rehabilitačné aktivity okrem telesného cvičenia patrí aj psychosociálna podpora, vzdelávacie programy, podpora výživy. Jednou z úloh rehabilitácie je identifikovať a napraviť príčiny porúch výživy u pacientov s CHOCHP. Najracionálnejšou diétou je častý príjem malých porcií jedla bohatého na bielkoviny. Optimálnym spôsobom, ako napraviť nedostatok indexu telesnej hmotnosti, je skombinovať doplnkovú výživu s telesným tréningom, ktorý má nešpecifický anabolický účinok. Pozitívny efekt rehabilitačných programov sa dosahuje aj prostredníctvom psychosociálnych intervencií.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pľúcnej rehabilitácie. Pacienti so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP sú ideálnymi kandidátmi na zaradenie do rehabilitačných programov. pacienti, u ktorých choroba ukladá vážne obmedzenia obvyklej úrovne funkčnej aktivity.

V posledných rokoch sa objavujú správy o používaní metód chirurgická liečba u pacientov s ťažkou CHOCHP. Chirurgická korekcia pľúcnych objemov pomocou metódy bullektómia,čo vedie k zníženiu dýchavičnosti a zlepšeniu funkcie pľúc. Táto metóda je však paliatívnym chirurgickým zákrokom s nepotvrdenou účinnosťou. Najradikálnejšia chirurgická metóda je transplantácia pľúc u starostlivo vybraných pacientov s veľmi závažnou CHOCHP. Kritériom výberu je FEV 1<35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 mm Hg a prítomnosť znakov sekundárnej pľúcnej hypertenzie.

Liečba CHOCHP s exacerbáciou

K primárnym príčinám exacerbácie CHOCHP patria tracheobronchiálne infekcie (zvyčajne vírusovej etiológie) a expozícia látkam prenášaným vzduchom.

Medzi tzv. medzi sekundárne príčiny exacerbácie CHOCHP patria: tromboembolizmus vetiev pľúcnej artérie, pneumotorax, zápal pľúc, poranenie hrudníka, predpisovanie beta-blokátorov a iných liekov, srdcové zlyhanie, poruchy srdcového rytmu atď.

Všetky exacerbácie by sa mali považovať za faktor progresie CHOCHP, a preto sa odporúča intenzívnejšia terapia. V prvom rade to platí pre bronchodilatačnú terapiu: zvýšenie dávok liekov a úprava spôsobov ich dodávania (uprednostňuje sa terapia pomocou rozprašovača). Na tento účel sa používajú špeciálne roztoky bronchodilatancií - ipratropiumbromid, fenoterol, salbutamol alebo kombinácia ipratropiumbromidu s fenoterolom.

V závislosti od závažnosti priebehu a stupňa exacerbácie CHOCHP je možné liečbu vykonávať ambulantne (mierna exacerbácia alebo stredne závažná exacerbácia u pacientov s miernou CHOCHP) alebo v stacionárnych podmienkach.

Ako bronchodilatátor na exacerbáciu závažnej CHOCHP sa odporúča použiť nebulizované roztoky krátkodobo pôsobiace beta 2 -agonisty (úroveň dôkazu A). Režim vysokých dávok bronchodilatátorov môže priniesť výrazný pozitívny účinok pri akútnom respiračnom zlyhaní.

Pri liečbe ťažkých pacientov s viacnásobnou orgánovou patológiou, tachykardiou, hypoxémiou sa zvyšuje úloha liekov ACP. Ipratropiumbromid je predpísaný ako monoterapia, tak v kombinácii s beta 2 -agonistami.

Všeobecne akceptovaný dávkovací režim inhalačných bronchodilatátorov na exacerbáciu CHOCHP je uvedený v tabuľke 2.

tabuľka 2

Režimy dávkovania inhalačných bronchodilatátorov na zhoršenie CHOCHP

Lieky	Terapia počas exacerbácie		Podporná terapia
Lieky		Nebulizátor	Inhalátor s odmeranými dávkami	Nebulizátor
Salbutamol	2-4 dychy každých 20-30 minút počas prvej hodiny, potom-každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	2,5-5 mg každých 20-30 minút počas prvej hodiny, potom 2,5-10 mg každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	1-2 dychy každých 4-6 hodín	2,5-5 mg každých 6-8 hodín
Fenoterol	2-4 dychy každých 30 minút počas prvej hodiny, potom každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	0,5-1 mg každých 20-30 minút počas prvej hodiny, potom 0,5-1 mg každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	1-2 dychy každých 4-6 hodín	0,5-1 mg každých 6 hodín
Ipratropiumbromid	2-4 dychy okrem inhalácií salbutamolu alebo fenoterolu	0,5 mg navyše k vdýchnutiu salbutamolu alebo fenoterolu	2-4 dychov každých 6 hodín	0,5 mg každých 6-8 hodín
Fenoterol / ipratropiumbromid	2-4 vdýchnutia každých 30 minút, potom každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	1-2 ml každých 30 minút počas prvej hodiny (maximálna povolená dávka je 4 ml), potom 1,5-2 ml každé 1-4 hodiny „na požiadanie“	2 inhalácie 3-4 krát denne	2 ml každých 6-8 hodín denne

Vymenovaniu akýchkoľvek iných bronchodilatancií alebo ich dávkových foriem (xantíny, bronchodilatátory na intravenózne podanie) by malo predchádzať použitie maximálnych dávok týchto liekov predpísaných pomocou rozprašovača alebo spacera.

Výhody vdýchnutia prostredníctvom rozprašovača sú:

Nie je potrebné koordinovať vdýchnutie s vdýchnutím;

Jednoduché vykonávanie inhalačnej techniky pre starších a vážne chorých pacientov;

Možnosť podania vysokej dávky liečivej látky;

Možnosť zahrnutia nebulizátora do okruhu prívodu kyslíka alebo okruhu ventilátora;

Nedostatok freónu a iných pohonných látok;

Jednoduchosť použitia.

Vzhľadom na rozmanitosť nežiaducich účinkov teofylínu vyžaduje jeho používanie opatrnosť. Súčasne, ak je z rôznych dôvodov nemožné používať inhalačné formy liekov, ako aj nedostatočne účinné používanie iných bronchodilatancií a glukokortikoidov, je možné predpísať teofylínové lieky. O použití teofylínu pri exacerbáciách CHOCHP sa diskutuje, pretože v kontrolovaných štúdiách nebola účinnosť teofylínu u pacientov s exacerbáciou CHOCHP dostatočne vysoká a v niektorých prípadoch bola liečba sprevádzaná takými nežiaducimi reakciami, ako je hypoxémia. Vysoké riziko nežiaducich vedľajších reakcií spôsobuje, že je potrebné zmerať koncentráciu liečiva v krvi, čo je v praxi lekára veľmi ťažké.

Na zastavenie exacerbácie sa spolu s bronchodilatačnou terapiou používajú antibiotiká, glukokortikoidy a v nemocničnom prostredí - kontrolovaná kyslíková terapia a neinvazívna ventilácia pľúc.

Glukokortikoidy. S exacerbáciou CHOCHP sprevádzanou poklesom FEV 1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Terapia systémovými glukokortikoidmi (perorálnymi alebo parenterálnymi) podporuje rýchlejšie zvýšenie FEV 1, zníženie dyspnoe, zlepšenie okysličenia arteriálnej krvi a kratší pobyt v nemocnici (dôkaz A). Mali by byť predpísané čo najskôr, dokonca aj pri prijatí na prijímacie oddelenie. Orálne alebo intravenózne podanie glukokortikoidov na exacerbáciu CHOCHP v nemocničnom štádiu sa vykonáva súbežne s bronchodilatačnou liečbou (ak je to indikované, v kombinácii s antibiotikami a kyslíkovou terapiou). Odporúčané dávkovanie nebolo definitívne určené, avšak vzhľadom na vážne riziko vzniku nežiaducich účinkov pri liečbe vysokými dávkami steroidov by sa mal zvážiť prijateľný kompromis medzi účinnosťou a bezpečnosťou, ak sa 30-40 mg prednizolónu podáva 10-14 dní (dôkaz úroveň D). Ďalšie pokračovanie v perorálnom podávaní nevedie k zvýšeniu účinnosti, ale zvyšuje riziko vzniku nežiaducich udalostí.

Antibakteriálne činidlá sú indikované zvýšenou dýchavičnosťou, zvýšením objemu spúta a jeho purulentnou povahou. Vo väčšine prípadov akútnych exacerbácií CHOCHP sa antibiotiká môžu podávať ústami. Trvanie antibiotickej terapie je od 7 do 14 dní (pozri tabuľku 3).

Tabuľka 3

Antibiotická terapia na zhoršenie CHOCHP

Charakteristiky / symptómy exacerbácie	Hlavné patogény	Antibakteriálna terapia
		Lieky podľa výberu	Alternatívne lieky
Jednoduchá (nekomplikovaná) exacerbácia CHOCHP
Zvýšená dýchavičnosť, zvýšený objem a hnisavý spút	H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Možná rezistencia na beta-laktám	Amoxicilín	Amoxicilín klavulanát. Respiračné fluorochtolony (levofloxacín, moxifloxacín) alebo „nové“ makrolidy (azitromycín, klaritromycín), cefuroxím axetil
Komplikovaná exacerbácia CHOCHP
Zvýšená dýchavičnosť, zvýšenie objemu a obsahu hnisu v spúte. Časté exacerbácie (viac ako 4 za rok). Vek> 65. FEV 1<50%	H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Enterobacteriaceae. Pravdepodobnosť rezistencie na beta-laktám	Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) alebo klavulanát amoxicilínu, ciprofloxacín, cefalosporíny generácie II-III, vr. s Pseudomonas aeruginosa

Pri nekomplikovanej exacerbácii je liekom voľby amoxicilín (alternatívne je možné použiť respiračné fluorochinolóny alebo amoxicilín / klavulanát, ako aj „nové“ makrolidy - azitromycín, klaritromycín). Pri komplikovaných exacerbáciách sú liekmi voľby respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) alebo cefalosporíny generácie II-III vrátane tých, ktoré majú antipseudomonálnu aktivitu.

Indikácie na parenterálne použitie antibiotík sú:

Nedostatok perorálnej formy lieku;

Z gastrointestinálneho traktu;

Silné zhoršenie ochorenia;

Nízka zhoda s pacientom.

Kyslíková terapia je jednou z kľúčových oblastí komplexnej liečby pacientov s exacerbáciou CHOCHP v nemocničnom prostredí. Primeraná úroveň okysličenia, konkrétne pO 2> 8,0 kPa (viac ako 60 mm Hg) alebo pCO 2> 90%, sa zvyčajne rýchlo dosiahne pri nekomplikovaných exacerbáciách CHOCHP. Po zahájení kyslíkovej terapie cez nosné katétre (prietok-1-2 l / min) alebo Venturiho maskou (obsah kyslíka v zmesi vdychovaného kyslíka a vzduchu 24-28%) by sa malo zloženie krvného plynu kontrolovať po 30- 45 minút (adekvátnosť okysličenia, vylúčenie acidózy, hyperkapnie).

Asistované vetranie. Ak je po 30-45 minútach vdýchnutia kyslíka u pacienta s akútnym respiračným zlyhaním účinnosť kyslíkovej terapie minimálna alebo chýba, je potrebné rozhodnúť o asistovanej ventilácii. V poslednej dobe sa osobitná pozornosť venuje neinvazívnej pozitívnej tlakovej ventilácii. Účinnosť tejto metódy liečby respiračného zlyhania dosahuje 80-85% a je sprevádzaná normalizáciou zloženia plynov z arteriálnej krvi, znížením dýchavičnosti a čo je dôležitejšie, znížením úmrtnosti pacientov, znížením počet invazívnych zákrokov a súvisiace infekčné komplikácie, ako aj skrátenie trvania hospitalizácie. (Úroveň dôkazov: A)

V prípadoch, keď je neinvazívna ventilácia neúčinná (alebo nedostupná) u pacienta s ťažkou exacerbáciou CHOCHP, je indikovaná invazívna ventilácia.

Schematický diagram liečby exacerbácie CHOCHP je znázornený nižšie na obrázku.

Kresba. Schematický diagram terapie exacerbácie CHOCHP

Pacienti s CHOCHP bohužiaľ vyhľadávajú lekársku pomoc spravidla v neskorších štádiách ochorenia, keď už majú zlyhanie dýchania alebo sa vyvíja cor pulmonale. V tomto štádiu ochorenia je liečba mimoriadne ťažká a nedáva očakávaný účinok. V súvislosti s vyššie uvedeným zostáva včasná diagnostika CHOCHP a včasná implementácia vyvinutého liečebného programu mimoriadne dôležitá.

Predmetné ochorenie je zápalové ochorenie postihujúce distálne dolné dýchacie cesty, ktoré je chronické. Na pozadí tejto patológie sa upravuje pľúcne tkanivo a cievy a priechodnosť priedušiek je výrazne narušená.

Hlavným príznakom CHOCHP je prítomnosť obštrukčného syndrómu, pri ktorom môžu byť pacientom diagnostikovaný zápal priedušiek, bronchiálna astma, sekundárny emfyzém pľúc atď.

Čo je CHOCHP - príčiny a mechanizmus chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie patrí predmetná choroba na 4. miesto v zozname príčin smrti.

Video: Chronická obštrukčná choroba pľúc

Táto patológia sa nevytvára pod vplyvom jedného, ale viacerých faktorov, medzi ktoré patria:

Fajčenie tabaku. Tento zlozvyk je najčastejšou príčinou CHOCHP. Zaujímavosťou je, že obyvatelia obce majú vážnejšie chronické obštrukčné ochorenie pľúc ako obyvatelia miest. Jednou z príčin tohto javu je nedostatok pľúcneho skríningu u fajčiarov po 40 -tke v ruských dedinách.
Vdýchnutie škodlivých mikročastíc pri práci... Zvlášť sa to týka kadmia a kremíka, ktoré sa uvoľňujú do vzduchu počas spracovania kovových štruktúr, ako aj v dôsledku spaľovania paliva. V zóne so zvýšeným rizikom sú baníci, železničiari, pracovníci na stavbách, ktorí často prichádzajú do styku so zmesami obsahujúcimi cement, poľnohospodárski pracovníci, ktorí spracovávajú bavlnu a obilie.
Nepriaznivá ekologická situácia.
Časté respiračné infekcie v predškolskom a školskom období.
Súbežné ochorenia dýchacieho systému: bronchiálna astma, tuberkulóza atď.
Predčasnosť novorodencov. Pri narodení sa ich pľúca úplne neotvoria. To sa prejavuje na ich fungovaní a môže v budúcnosti spôsobiť vážne exacerbácie.
Vrodený nedostatok bielkovín, ktorý sa tvorí v pečeni, a je určený na ochranu pľúcneho tkaniva pred deštruktívnymi účinkami elastázy.

Na pozadí genetických aspektov, ako aj nepriaznivých prírodných faktorov, sa vo vnútornej škrupine priedušiek vyskytujú zápalové javy, ktoré sa stávajú chronickými.

Tento patologický stav vedie k úprave bronchiálneho hlienu: stáva sa viac, mení sa jeho konzistencia. To spôsobuje narušenie priechodnosti priedušiek a vyvoláva vývoj degeneratívne procesy v pľúcnych alveolách... Celkový obraz sa môže zhoršiť pridaním bakteriálnych exacerbácií, ktoré vyvolávajú opätovnú infekciu pľúc.

Okrem toho môže predmetná choroba spôsobiť poruchy v práci srdca, čo sa prejavuje na kvalite krvného zásobenia dýchacieho systému. Tento stav v chronických formách je príčinou smrti u 30% pacientov s diagnostikovanou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Príznaky a príznaky chronickej obštrukčnej choroby pľúc - ako si to včas všimnúť?

V počiatočných fázach vývoja je príslušná patológia často sa nijako neprejavuje... V miernych štádiách sa objavuje typický symptomatický obraz.

Video: Čo je to CHOCHP a ako ju včas odhaliť?

Toto ochorenie pľúc má dva typické príznaky:

Kašeľ Cíti sa najčastejšie po prebudení. V procese kašľa sa oddelí určité množstvo spúta, ktoré je viskóznej konzistencie. Keď sú do patologického procesu zapojené bakteriálne činidlá, spúta sa stáva hnisavou a bohatou. Pacienti často spájajú takýto jav s fajčením alebo pracovnými podmienkami - preto sa často neobracajú na radu lekára.
Lapanie po dychu. Na začiatku vývoja ochorenia sa podobný symptóm prejavuje pri rýchlej chôdzi alebo stúpaní do kopca. Ako CHOCHP postupuje, človek sa dusí, aj keď prejde 100-metrovú vzdialenosť. Tento patologický stav spôsobuje, že sa pacient pohybuje pomalšie ako zdraví ľudia. V niektorých prípadoch sa pacienti pri vyzliekaní / obliekaní sťažujú na dýchavičnosť.

Podľa svojich klinických prejavov je táto pľúcna patológia rozdelená na 2 typy:

Bronchitický... Tu je jasne vyjadrený symptomatický obraz. Môžu za to hnisavo-zápalové javy v prieduškách, ktoré sa prejavujú silným kašľom, výdatnými slizničnými sekrétmi z priedušiek. Telesná teplota pacienta stúpa, neustále sa sťažuje na únavu a nedostatok chuti do jedla. Koža sa zároveň stáva kyanotickou.
Emfyzematózne... Vyznačuje sa priaznivejším priebehom - pacienti s týmto typom CHOCHP sa často dožívajú až 50 rokov. Obtiažne vydychovanie je typickým príznakom emfyzematózneho typu ochorenia. Hrudná kosť sa stáva sudovou, koža sa stáva ružovo-sivou.

Chronická obštrukčná choroba pľúc ovplyvňuje nielen fungovanie dýchacieho systému, ale trpí takmer celé telo.

K najčastejším porušeniam patrí:

Degeneratívne javy v stenách ciev, čo vyvoláva tvorbu aterosklerotických plakov - a zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín.
Chyby v práci srdca... U pacientov s CHOCHP je často diagnostikované systematické zvyšovanie krvného tlaku, ischemická choroba srdca. Nie je vylúčená možnosť akútneho infarktu myokardu.
Atrofické procesy vo svaloch ktoré sa podieľajú na respiračných funkciách.
Vážne problémy s obličkami.
Mentálne poruchy, ktorého povaha je určená fázou vývoja CHOCHP. Také poruchy môžu predstavovať spánkové apnoe, zlý spánok, problémy so zapamätaním si udalostí, ťažkosti s myslením. Pacienti navyše často pociťujú smútok a úzkosť a často prepadajú depresiám.
Zníženie obranyschopnosti tela.

Etapy CHOCHP - klasifikácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Podľa medzinárodnej lekárskej klasifikácie predmetná choroba vo svojom vývoji prechádza 4 etapy.

Video: CHOCHP. Prečo je to pre pľúca ťažké?

Pri rozdeľovaní choroby na konkrétne formy sa súčasne berú do úvahy dva hlavné ukazovatele:

Vynútený výdychový objem - FEV .
Nútená vitálna kapacita - FVC - po užití liekov, ktoré zmierňujú príznaky akútnej bronchiálnej astmy. Normálne by FVC nemala presiahnuť 70%.

Pozrime sa podrobnejšie na hlavné etapy vývoja tejto pľúcnej patológie:

Nulová fáza... Štandardnými príznakmi v tejto fáze sú pravidelný kašeľ s malým hlienom. Pľúca zároveň fungujú pre každého bez porúch. Tento patologický stav nie vždy prechádza do CHOCHP, ale stále existuje riziko.
Prvá (ľahká) fáza... Kašeľ sa stáva chronickým, pravidelne sa produkuje spúta. Diagnostické opatrenia môžu odhaliť drobné obštrukčné chyby.
Druhý (mierny) stupeň... Obštrukčné poruchy sa zvyšujú. Symptomatický obraz sa stáva výraznejším pri fyzickej námahe. Ťažké dýchanie.
Tretia (ťažká) fáza... Prietok exspiračného vzduchu je obmedzený. Exacerbácie sa stávajú pravidelným javom.
Štvrtá (extrémne ťažká) fáza... Existuje vážne riziko pre život pacienta. Typickými komplikáciami v tomto štádiu vývoja CHOCHP sú respiračné zlyhanie, vážne poruchy vo fungovaní srdca, ktoré ovplyvňujú kvalitu krvného obehu.

Podľa medzinárodného programu GOLD (2003) je u pacientov s CHOCHP potrebné uviesť fázu ochorenia a závažnosť ochorenia. Existujú štyri stupne závažnosti (štádia) CHOCHP.

stôl 1

Hlavné príznaky rôznych typov CHOCHP (s ťažkým priebehom)

Príznaky ochorenia	Bronchitický typ	Emfyzematózny typ
Pomer hlavných symptómov	Kašeľ> dýchavičnosť	Dýchavičnosť> kašeľ
Bronchiálna obštrukcia	Vyjadrený	Vyjadrený
Hyper-vzdušnosť pľúc	Slabo vyjadrené	Silne vyjadrené
Farba pleti	Difúzna cyanóza	Ružovo-sivý odtieň pokožky
	S hypersekréciou spúta	Neproduktívne
Zmeny respiračného röntgenového žiarenia	Výraznejšia difúzna pneumoskleróza	Výraznejšie emfyzém pľúc
Kachexia	Nie typické	Často k dispozícii
Pľúcne srdce	Vyvíja sa skoro, často v strednom veku, skoršia dekompenzácia	Vyvíja sa neskoro, často vo vyššom veku, neskôr dekompenzácia
Polycytémia, erytrocytóza	Často vyslovovaná sa zvyšuje viskozita krvi	Nie typické
Funkčné poruchy	Známky progresívneho DN a CHF	Prevalencia LT
Typické poruchy výmeny plynov	Ra O2< 60 мм рт.ст., Ra CO 2> 45 mm Hg.	Ra O 2> 60 mm Hg, Pa CO 2< 45 мм рт.ст.
Dĺžka života

Ryža. 2. Pacient s CHOCHP: „cyanotický edém“. „Cyanotický edém“ je cyanotický v dôsledku ťažkej hypoxémie a má periférny edém ako prejav srdcového zlyhania. Ich vyšetrenie odhalí príznaky chronickej bronchitídy a pľúcnej choroby srdca. Dýchavičnosť je nevýznamná, hlavnými prejavmi exacerbácie ochorenia sú kašeľ s hnisavým spútom, cyanóza a príznaky hyperkapnie (bolesť hlavy, úzkosť, chvenie, zmätenosť atď.). Malo by sa pamätať na to, že nekontrolované podávanie kyslíka tejto skupine pacientov môže výrazne zhoršiť (!) Ich respiračné zlyhanie.

Ryža. 3. Pacient s CHOCHP: „ružový puffer“. "Pink Puffers" nie sú cyanotického vzhľadu, znížená výživa. Pri ich skúmaní prevažujú príznaky pľúcneho emfyzému. Kašeľ je mierny a hlavnou sťažnosťou je dýchavičnosť pri námahe. Práca dýchacích svalov je výrazne zvýšená. Súčasne sú zmeny v zložení plynov arteriálnej krvi minimálne. Pacient zvyčajne dýcha plytko. Výdych sa vykonáva cez polouzavreté pery („nafúknuté“ dýchanie). Pacienti s CHOCHP často sedia s trupom vyklopeným dopredu, pričom si ruky opierajú o kolená, na koži ktorých sa tvoria trofické zmeny (Dahlov znak).

tabuľka 2

Klasifikácia závažnosti CHOCHP

Etapy	Charakteristické
0: riziková skupina	Normálna spirometria Prítomnosť klinických symptómov (kašeľ a hlien)
I: mierny priebeh CHOCHP	Štúdia FVD odhaľuje počiatočné obštrukčné poruchy: FEV 1 / FVC<70%, но ОФВ 1 ещё в норме, т.е. >80% splatnej hodnoty. Žiadne alebo žiadne príznaky (vykašliavanie hlienu)
II: Mierna CHOCHP	Pravidelne sa pozorujú exacerbácie ochorenia. Dýchavičnosť je okrem kašľa so spútom spojená aj s námahou. FEV 1 / FZHEL<70%, 50%< ОФВ 1 <80% должной величины
III: závažná CHOCHP	Časté exacerbácie, dýchavičnosť s ľahkou námahou a v pokoji. FEV 1 / FZHEL<70%, 30%; ОФВ 1 <50% должной. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов
IV: extrémne závažný priebeh CHOCHP	Časté exacerbácie, ktoré predstavujú hrozbu pre život. Dušnosť v pokoji. Existuje riziko vzniku CLS s jeho dekompenzáciou. FEV 1 / FZHEL<70%. ОФВ 1 <30% должной величины при наличии хронической дыхательной недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO 2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO 2 >45 mm Hg)
Poznámka: FEV 1 - nútený výdychový objem za 1 s, FVC - nútená vitálna kapacita

Klasifikácia závažnosti CHOCHP navrhnutá odborníkmi WHO je založená na závažnosti bronchiálnej obštrukcie hodnotenej pomocou spirometrie (tabuľka 2).

Rozlišujú sa hlavné fázy priebehu CHOCHP: stabilné a exacerbácie (zhoršenie stavu pacienta, ktoré sa prejavuje nárastom symptómov a funkčných porúch, ktoré vznikajú náhle alebo postupne a trvajú najmenej 5 dní).

Komplikácie: akútne alebo chronické respiračné zlyhanie, pľúcna hypertenzia, cor pulmonale, sekundárna polycytémia, srdcové zlyhanie, zápal pľúc, spontánny pneumotorax, pneumomediastinum.

Zneniediagnostika(na základe odporúčaní All-Russian Scientific Society of Pulmonologists):

1. CHOCHP, hlavne bronchitického typu, štádium IV, extrémne závažný priebeh, exacerbácia, chronická purulentná bronchitída, exacerbácia. Chronická dekompenzovaná cor pulmonale, H III, DN III.

2. CHOCHP, hlavne emfyzematózny typ, štádium III, chronická hnisavá bronchitída, remisia. DN III, H II.

Upozorňujeme na časopisy vydané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“

Pacienti s dýchavičnosťou, chronickým kašľom a produkciou spúta sú predbežne diagnostikovaní s CHOCHP. Čo je to za chorobu? Táto skratka znamená „chronická obštrukčná choroba pľúc“. Toto ochorenie je spojené so zvýšenou zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na vdýchnuté častice alebo plyny. Ochorenie je charakterizované progresívnym, ireverzibilným (v konečných štádiách) zhoršením priechodnosti priedušiek.

Jeho charakteristickou črtou je postupné obmedzovanie prietoku vzduchu, čo sa potvrdzuje až potom spirometria - vyšetrenie, ktoré umožňuje posúdiť stav pľúcnej ventilácie. Register FEV1(nútený výdychový objem v prvej minúte) je objektívnym kritériom priechodnosti priedušiek a závažnosti obštrukcie. Najväčší FEV1 posúdiť štádium ochorenia, posúdiť priebeh a vyhodnotiť prebiehajúcu liečbu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), čo to je, ako vzniká a aké procesy sú koreňom? Obmedzenie rýchlosti prúdenia vzduchu je spôsobené porážkou malých priedušiek (vyvíja sa zúženie priedušiek -) a deštrukciou parenchýmu (vyskytuje sa v priebehu času). Miera prevahy týchto dvoch procesov v pľúcnom tkanive je u rôznych pacientov odlišná, ale jedno je spoločné - tieto zmeny spôsobuje chronický zápal koncových dýchacích ciest. Obecný kód tejto choroby podľa ICD-10 je J44 (iná chronická obštrukčná choroba pľúc).

CHOCHP sa vyvíja u dospelých a väčšina pacientov sa sťažuje na dýchavičnosť, kašeľ a časté zimné prechladnutie. Existuje mnoho dôvodov, ktoré spôsobujú túto chorobu. Jedným z dôvodov prispievajúcich k výskytu je vrodená choroba pľúc a chronické zápalové ochorenia pľúc, ktoré sa vyskytujú v detstve, pokračujú u dospievajúcich a u dospelých sa menia na CHOCHP. Táto choroba u dospelých je hlavnou príčinou smrti, a preto má štúdium tejto patológie veľký význam.

Vedomosti a poznatky o CHOCHP sa neustále menia a skúmajú sa možnosti najefektívnejšej liečby a predĺženia strednej dĺžky života. Problém je taký naliehavý, že v roku 1997 sa Medzinárodná skupina expertov na CHOCHP rozhodla vytvoriť Globálnu iniciatívu pre CHOCHP (ZLATO). V roku 2001 bola uverejnená prvá správa pracovnej skupiny. Odvtedy boli správy každoročne dopĺňané a uverejňované.

Globálna iniciatíva pre CHOCHP monitoruje túto chorobu a poskytuje lekárom dokumenty, ktoré sú základom pre diagnostiku a liečbu CHOCHP. Údaje sú užitočné nielen pre lekárov, ale aj pre študentov študujúcich vnútorné lekárstvo. Na tento dokument je obzvlášť potrebné spoľahnúť sa, ak sa píše história CHOCHP, pretože dokument plne predstavuje príčiny ochorenia, všetky fázy jeho vývoja a diagnostiku. Lekárska anamnéza pre terapiu bude napísaná kompetentne, pretože dokument predstavuje klinický obraz ochorenia, ponúka formuláciu diagnózy a poskytuje podrobné klinické odporúčania na liečbu rôznych skupín pacientov v závislosti od závažnosti ochorenia.

Takmer všetky dokumenty Globálnej iniciatívy pre CHOCHP sú k dispozícii na internete v ruštine. Ak neexistujú, potom na oficiálnom webe GOLD nájdete a stiahnite si dokument o CHOCHP s odporúčaniami zlata 2015. Vývoj exacerbácií je charakteristický pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Podľa zlata 2015: „Exacerbácia CHOCHP je akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov. To si vyžaduje zmenu terapeutického režimu “.

Exacerbácia zhoršuje stav pacienta a je dôvodom pre hľadanie núdzovej pomoci a časté exacerbácie vedú k dlhodobému zhoršovaniu ukazovateľov respiračných funkcií. Ak vezmeme do úvahy možné dôvody, prítomnosť exacerbácie, závažnosť ochorenia a nešpecifikovanú patológiu s ťažkým respiračným zlyhaním a chronickým cor pulmonale, kód CHOCHP podľa μb-10 má niekoľko podskupín: J 44,0, J 44,1, J 44,8, J 44,9.

Patogenéza CHOCHP

Patogenéza je reprezentovaná nasledujúcimi mechanizmami:

dráždivé faktory spôsobujú zápal bronchopulmonálneho systému;
existuje zvýšená reakcia na zápalový proces, ktorého mechanizmy nie sú dobre známe (môžu byť geneticky podmienené);
patologická odpoveď je vyjadrená deštrukciou pľúcneho tkaniva, ktorá je spojená s nerovnováhou medzi proteinázy a antiproteinázy (v pľúcnom tkanive je nadbytok proteináz, ktoré ničia normálny parenchým);
zvýšená tvorba kolagénu (fibróza), štrukturálne zmeny v malých prieduškách a ich zúženie (obštrukcia), čo zvyšuje odpor dýchacích ciest;
obštrukcia dýchacích ciest ďalej bráni uvoľňovaniu vzduchu pri výdychu (vytvárajú sa „vzduchové pasce“), vyvíja sa (zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva v dôsledku neúplného vyprázdnenia pľúcnych mechúrikov pri výdychu), čo následne tiež vedie k tvorbe „vzduchové pasce“.

U pacientov s CHOCHP je zistené zvýšenie koncentrácií markerov oxidačného stresu v spúte a krvi. Oxidačný stres sa zvyšuje s exacerbáciami. V dôsledku toho a prebytku proteináz sa zápalový proces v pľúcach ďalej zvyšuje. Zápalový proces pokračuje, aj keď pacient prestane fajčiť. Závažnosť zápalu v malých prieduškách, ich fibróza a prítomnosť exsudátu (sputa) sa odrážajú v stupni zníženia vynúteného výdychového objemu v prvej sekunde a v pomere FEV1/FZHEL.

Obmedzenie prúdenia vzduchu nepriaznivo ovplyvňuje funkciu srdca a výmenu plynov. Poruchy výmeny plynu vedú k hypoxémia a hyperkapnia ... Transport kyslíka a oxidu uhličitého sa s postupujúcim ochorením zhoršuje. V srdci exacerbácií a progresie ochorenia je zápalová reakcia. Začína sa poškodením buniek sliznice dýchacích ciest. Potom sú do procesu zapojené špecifické prvky (aktivujú sa makrofágy, neutrofily) interleukíny faktor nekrózy nádorov, leukotrién B4 ). Navyše, čím je závažnosť ochorenia výraznejšia, tým je zápal aktívnejší a jeho aktivita je faktorom predisponujúcim k exacerbáciám.

Klasifikácia CHOCHP

Medzinárodný program GOLD z roku 2014 navrhol spirometrickú klasifikáciu, ktorá odráža závažnosť (alebo štádium) prekážky.

Spirometrické hodnotenie však nestačí; vyžaduje sa aj jasné posúdenie symptómov a rizika exacerbácie u daného pacienta. V roku 2011 bola navrhnutá komplexná klasifikácia, ktorá zohľadňuje závažnosť symptómov a frekvenciu exacerbácií. V tomto ohľade sú všetci pacienti v medzinárodnom programe GOLD rozdelení do 4 kategórií:

A - nízke riziko exacerbácie, mierne symptómy, menej ako jedna exacerbácia ročne, ZLATA 1-2 (podľa spirometrickej klasifikácie).
B - nízke riziko exacerbácie, viac symptómov ako v predchádzajúcej skupine, menej ako jedna exacerbácia ročne, ZLATA 1–2 (podľa spirometrickej klasifikácie).
C - vysoké riziko exacerbácií, viac ako dve exacerbácie za rok, ZLATO 3-4.
D - vysoké riziko exacerbácií, viac symptómov ako v skupine C, viac ako dve exacerbácie ročne, ZLATO 3-4.

V klinickej klasifikácii sú podrobnejšie prezentované klinické príznaky ochorenia, ktoré určujú závažnosť.

V tejto klasifikácii kategória B zodpovedá strednej závažnosti.

Priebeh choroby má nasledujúce fázy:

Odpustenie.
Zhoršenie.

Stabilný stav (remisia) je charakterizovaný skutočnosťou, že závažnosť symptómov sa prakticky dlho (týždne a mesiace) nemení.

Exacerbácia je obdobie zhoršenia stavu, ktoré sa prejavuje zvýšením symptómov a zhoršením funkcie vonkajšieho dýchania. Trvá 5 dní alebo viac. Exacerbácie môžu začať postupne alebo rýchlo s rozvojom akútneho respiračného zlyhania.

CHOCHP je ochorenie, ktoré kombinuje mnoho syndrómov. Doteraz sú známe dva fenotypy pacientov:

Emfyzematózny typ (prevláda dyspnoe, pacienti majú panacinárny emfyzém, vzhľadom sú definované ako „ružové pufre“).
Bronchitický typ (prevažuje kašeľ so spútom a časté respiračné infekcie, u pacientov v štúdii je určený centroacinárny emfyzém a vzhľadom je to „kyanotický edém“).

Tieto typy sú izolované u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom. Izolácia týchto foriem je dôležitá pre prognózovanie. Pri emfyzematóznom type sa cor pulmonale vyvíja neskôr. Nedávno ďalšia štúdia ochorenia umožnila identifikovať ďalšie fenotypy: „ženské pohlavie“, „CHOCHP v kombinácii s bronchiálnou astmou“, „s rýchlou progresiou“, „s častými exacerbáciami“, „nedostatok α1-antitrypsínu“, „ mladí pacienti “.

Príčiny

Etiológia (príčiny a podmienky nástupu ochorenia) sa stále študuje, ale dnes je jasne preukázané, že sa CHOCHP vyvíja interakciou genetických faktorov a nepriaznivých environmentálnych faktorov. Medzi hlavné dôvody patria:

Dlhodobé fajčenie. Výskyt je najčastejšie priamo závislý od tohto faktora, ale za rovnakých podmienok je dôležitá genetická predispozícia k ochoreniu.
Genetický faktor spojený s ťažkou dedičnou nedostatočnosťou a1-antitrypsín ... Deficit a1-antitrypsín spôsobuje deštrukciu pľúcneho tkaniva a rozvoj emfyzému.
Znečistenie ovzdušia.
Znečistenie ovzdušia v obytných priestoroch (kúrenie drevom a bio-organickými palivami v miestnostiach so zlým vetraním).
Vystavenie faktorom z povolania (organický a anorganický prach, plyn, dym, chemikálie, para). V tomto ohľade títo pacienti považujú CHOCHP za chorobu z povolania.
Bronchiálna astma a chronická bronchitída u fajčiarov, ktoré zvyšujú riziko vzniku CHOCHP.
Vrodená patológia bronchopulmonálnych štruktúr. Intrauterinné poškodenie pľúc, ich nesprávny vývoj zvyšuje riziko vzniku tejto choroby u dospelých. Pľúcna hypoplázia spolu s ďalšími malformáciami bronchopulmonálnych štruktúr (sekvestrácia pľúc, defekty steny priedušnice a priedušiek, pľúcne cysty, malformácie žíl a tepien pľúc) sú príčinou pretrvávajúceho bronchopulmonálneho zápalu a základom chronického zápalového procesu. Pľúcna hypoplázia - nedostatočné rozvinutie pľúcneho parenchýmu, zníženie počtu vetiev priedušiek v kombinácii s ich defektnou stenou. Pľúcna hypoplázia sa zvyčajne vyvíja po 6-7 týždňoch embryonálneho vývoja.
Cystická fibróza. Ochorenie sa prejavuje už v ranom veku, pokračuje hnisavou bronchitídou a závažným respiračným zlyhaním.

Medzi rizikové faktory patrí rodinná anamnéza, časté infekcie dýchacích ciest v detstve, nízka pôrodná hmotnosť a vek (starnutie dýchacích ciest a parenchýmu sa podobá procesom, ktoré sa vyskytujú pri CHOCHP).

Príznaky CHOCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, kašľom s hlienom. Závažnosť týchto symptómov sa môže meniť každý deň. Hlavnými príznakmi CHOCHP u dospelých sú dýchavičnosť a dýchavičnosť. Práve dýchavičnosť je hlavným dôvodom invalidity pacientov.

Príznaky, ako je pretrvávajúci kašeľ a hlien, sú často prvými prejavmi ochorenia. Chronický kašeľ s hlienom sa môže objaviť mnoho rokov pred vznikom bronchiálnej obštrukcie. Súčasne sa môže vyvinúť bronchiálna obštrukcia bez predchádzajúceho chronického kašľa.

Auskultácia zisťuje suchý sipot, ktorý sa vyskytuje pri vdýchnutí alebo výdychu. Absencia pískania nevylučuje diagnózu. Kašeľ je pacientmi najčastejšie podceňovaný a je považovaný za dôsledok fajčenia. Spočiatku je prítomný periodicky a v priebehu času - každý deň a takmer neustále. Kašeľ pri CHOCHP môže byť bez hlienu a výskyt veľkého množstva naznačuje bronchiektáziu. Pri exacerbácii sa spúta stane hnisavou.

V závažných a extrémne závažných prípadoch sa u pacienta vyvinie únava, strata hmotnosti, nedostatok chuti do jedla, depresia a úzkosť. Tieto symptómy sú spojené s rizikom exacerbácií a majú nepriaznivú prognostickú hodnotu. Pri silnom kašli sa môže objaviť kašeľ, ktorý je spojený s rýchlym zvýšením vnútrohrudného tlaku pri kašli. Pri silnom kašli sa môžu objaviť rebrá. Edém dolných končatín je znakom vývoja cor pulmonale.

Klinika rozlišuje rôzne typy: emfyzematóznu a bronchitídu. Emfyzematózny typ - sú to pacienti so zníženou výživou a nemajú cyanózu. Hlavnou sťažnosťou je dýchavičnosť a zvýšená práca dýchacích svalov. Pacient povrchne dýcha a vzduch vydýcha napoly zatvorenými perami („obláčiky“). Postoj pacienta je charakteristický: v sede nakloní telo dopredu a položí si ruky na nohy, čím sa mu ľahšie dýcha. Kašeľ je mierny. Vyšetrenie odhalí emfyzém pľúc. Zloženie plynu v krvi nie je veľmi zmenené.

Bronchitický typ - pacienti v dôsledku ťažkej hypoxémie sú cyanotickí a edematózni v dôsledku srdcového zlyhania („cyanotický edém“). Dýchavičnosť je mierna a hlavným prejavom je vykašliavanie hlienu a príznaky hyperkapnie (tras, bolesť hlavy, zmätená reč, neustála úzkosť). Vyšetrenie odhalí cor pulmonale.
Exacerbácia CHOCHP je vyvolaná bakteriálnou alebo vírusovou infekciou, nepriaznivými faktormi životného prostredia. Prejavuje sa zvýšením všetkých symptómov, zhoršením spirografických parametrov a ťažkou hypoxémiou. Každá exacerbácia zhoršuje priebeh ochorenia a je nepriaznivým prognostickým znakom.

Testy a diagnostika CHOCHP

Diagnóza ochorenia začína rozhovorom s pacientom a zhromažďovaním sťažností. Nasledujú hlavné body, na ktoré je potrebné dávať pozor, a príznaky choroby.

Inštrumentálne a funkčné štúdie

... Toto je dôležité vyšetrenie na určenie prekážky a jej závažnosti. Na diagnostikovanie ochorenia a určenie závažnosti je potrebná sprirometria a post-bronchodilatačná spirometria. Pomer FEV1 / FVC nižší ako 0,70 po podaní bronchodilatátora (post-bronchodilatačná spirometria) potvrdzuje bronchiálnu obštrukciu a diagnózu. Spirometria je tiež nástrojom na hodnotenie zdravia. Na základe prahu 0,70 rozlišuje spirometrická klasifikácia 4 stupne závažnosti ochorenia.
Pletyzmografia. Pacienti s týmto ochorením sa vyznačujú zadržiavaním vzduchu v pľúcach (zvýšený zvyškový objem). Pletyzmografia meria celkovú kapacitu pľúc a zvyškový objem. Keď sa bronchiálna obštrukcia zvyšuje, vyvíja sa hyperinflácia (zvyšuje sa celková kapacita pľúc, charakteristická pre emfyzém).
Pulzná oxymetria. Ukazuje stupeň nasýtenia hemoglobínu kyslíkom, po ktorom sa vyvodia závery o kyslíkovej terapii.
Rentgén hrude. Vykonané s cieľom vylúčiť rakovina pľúc ,. Pri exacerbácii CHOCHP sa táto metóda výskumu vykonáva s cieľom vylúčiť všetky druhy komplikácií: zápal pľúc , zápal pohrudnice s výpotkom , pneumotorax ... Pri miernej CHOCHP sú rádiografické zmeny často nezistiteľné. Ako choroba postupuje, emfyzém (plochá clona, röntgenové priehľadné priestory - bully).
Počítačová tomografia sa zvyčajne nevykonáva, ale ak existujú pochybnosti o diagnóze, štúdia vám umožňuje identifikovať bulózne zmeny a ich prevalenciu. CT je nevyhnutné na vyriešenie problému chirurgickej intervencie (zníženie objemu pľúc).

Diferenciálna diagnostika ochorenia závisí od veku. U detí a mládeže s vylúčením infekčných chorôb vyskytujúcich sa s respiračnými príznakmi je pravdepodobné ochorenie bronchiálna astma ... U dospelých sa CHOCHP častejšie pozoruje, avšak diferenciálna diagnostika by sa u nich mala vykonávať s bronchiálnou astmou, ktorá sa líši klinickými prejavmi, históriou, ale hlavným rozdielom je reverzibilita bronchiálnej obštrukcie pri bronchiálnej astme. To znamená, že bronchodilatačný test počas spirometrie je pozitívny. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky sú uvedené v tabuľke.

Liečba CHOCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc sa vyskytuje s obdobiami remisie a exacerbácií. V závislosti od toho sa liečba bude líšiť. Liečba je individuálne šitá na mieru a líši sa v hlavných skupinách pacientov (skupiny A, B, C, D, uvedené vyššie). Používanie liekov znižuje závažnosť symptómov, znižuje frekvenciu exacerbácií, znižuje ich závažnosť a zlepšuje celkový stav pacienta. V dôsledku liečby sa zvyšuje tolerancia cvičenia.

Ako a ako liečiť CHOCHP? Všetky lieky na liečbu CHOCHP je možné rozdeliť do hlavných skupín:

Bronchodilatátory. Zvyšujú nútený výdychový objem a menia ďalšie parametre spirometrie. Je to spôsobené uvoľnením svalov priedušiek, čím sa odstráni prekážka odstránenia vzduchu. Bronchodilatátory je možné používať podľa potreby alebo pravidelne. Sú zastúpené rôznymi skupinami liekov-β2-agonistami (krátkodobo a dlhodobo pôsobiacimi). Inhalačné, krátkodobo pôsobiace β2-agonisty sú záchranné lieky a slúžia na úľavu a dlhodobo pôsobiace inhalátory sa používajú na dlhodobú kontrolu symptómov. Krátkodobo pôsobiace dávkové formulácie: (inhalátor s odmeranou dávkou 100 mcg), (inhalátor s odmeranou dávkou 100 mcg), Terbutalin (práškový inhalátor s dávkou 400 mcg). Dlhodobo pôsobiace: formoterol (, Atimos ,), salmeterol ( Sereventer ). Anticholinergiká: krátkodobo pôsobiace na báze ipratropiumbromidu (, Ipratropium letecký ) a dlhodobo pôsobiaci s účinnou látkou tiotripiumbromid (, Spiriva Respimat ). Kombinácia β2-agonistov a M-anticholinergík: Berodual N. , Ipramol Steri-Neb , Ultibro Breezhaler ... Metylxantíny (tablety a kapsuly, Teopek , ).
Inhalačné glukokortikosteroidy:,.
Inhalátory s kombináciou β2-agonistov + glukokortikosteroidov :, Zenheil .
Náhradná terapia α1-antitrypsínom. Mladí ľudia so závažným nedostatkom α1-antitrypsínu a so zisteným emfyzémom sú kandidátmi na substitučnú liečbu. Táto liečba je však veľmi drahá a vo väčšine krajín nie je k dispozícii.
Mukolytické a antioxidačné činidlá. Široké používanie týchto liekov sa neodporúča, avšak u pacientov s viskóznym spútom dochádza k zlepšeniu pri použití mukolytík (karbocysteín a N-acetylcysteín). Existuje dôkaz, že tieto lieky môžu znížiť frekvenciu exacerbácií.

Najdôležitejšie body pri predpisovaní bronchodilatancií:

Hlavnými liekmi na udržiavaciu liečbu sú inhalačné bronchodilatátory s dlhodobým účinkom (β2-agonisty aj M-anticholinergické antagonisty). Zoznam liekov s dlhodobým účinkom sa rozširuje o 12-hodinové lieky ( Serevent , Atimos , Bretaris Jenuair ) a 24 hodín (, Striverdi Respimat , Spiolto Respimat - kombinované).
Pri absencii účinku monoterapie je predpísaná kombinácia β2-agonistu (krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiaceho) a M-anticholinergika.
Inhalačné bronchodilatátory sú účinnejšie ako tablety a majú menej vedľajších účinkov. má nízku účinnosť a spôsobuje vedľajšie účinky, preto sa používa v prípadoch, keď nie je možné kúpiť drahé inhalačné lieky s dlhodobým účinkom. Na rozprašovač je k dispozícii mnoho liečiv vo forme roztokov. U pacientov s nízkymi inspiračnými prietokmi má použitie nebulizátora výhody.
Kombinácia bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami účinku je z hľadiska bronchiálnej dilatácie účinnejšia. Kombinované lieky: Berodual N. , Spiolto Respimat , Ultibro Breezhaler , Anoro Ellipta , Duacleer Jenweir , Spiolto Respimat .

Pri predpisovaní glukokortikoidov sa berie do úvahy nasledujúce:

Obmedzte používanie systémových glukokortikosteroidov počas exacerbácie na 5 dní (dávka 40 mg denne).
Fenotyp astmy CHOCHP a prítomnosť eozinofilov v spúte - táto skupina pacientov, u ktorých je použitie GCS (systémové a inhalačné) vysoko účinné.
Alternatívou k užívaniu hormónov dovnútra počas exacerbácie sú inhalačné formy glukokortikosteroidov. Dlhodobé používanie inhalačných kortikosteroidov sa neodporúča, pretože sú menej účinné v porovnaní s kombináciou β2-agonistov + glukokortikoidov: salmeterol / flutikazón ( Seretid , Salmecort ,), formoterol / budesonid (, SymbicortTurbuhaler ), formoterol / beklometazón (), formoterol / mometazón ( Zenheil flutikazón / vilanterol ( Relvar Ellipt - z dlhodobého hľadiska).
Dlhodobá liečba inhalačnými glukokortikoidmi je prípustná v závažnej alebo extrémne ťažkej forme, častých exacerbáciách, za predpokladu, že účinok dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií je nedostatočný. Dlhodobá liečba inhalačnými hormonálnymi liekmi je predpísaná iba podľa indikácií, pretože existuje riziko vedľajších účinkov (zápal pľúc, zlomeniny).

Pre pacientov rôznych skupín boli navrhnuté nasledujúce liečebné režimy:

Pacienti skupiny A majú mierne symptómy a nízke riziko exacerbácií. Takýmto pacientom sa neukazuje vymenovanie bronchodilatancií, ale niekedy možno bude potrebné použiť krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory „na požiadanie“.

U pacientov skupiny B je klinický obraz strednej závažnosti, ale riziko exacerbácií je nízke. Predpísané sú dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. U konkrétneho pacienta závisí výber jedného alebo druhého lieku od účinnosti a úľavy od stavu po jeho užití.

S ťažkou dýchavičnosťou prechádzajú do ďalšej fázy liečby - kombinácie dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií rôznych skupín. Je tiež možné liečiť v kombinácii s krátkodobo pôsobiacim bronchodilatátorom + teofylín .

Pacienti skupiny C majú obmedzené sťažnosti, ale vysoké riziko exacerbácií. Pre prvú líniu sa používajú inhalačné hormonálne lieky + β2-agonisty s dlhodobým účinkom (M-anticholinergiká s dlhodobým účinkom). Alternatívny režim je kombináciou dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií dvoch rôznych skupín.

Pacienti v skupine D majú podrobný obraz o ochorení a majú vysoké riziko exacerbácií. V prvej línii sú títo pacienti liečení inhalačnými kortikosteroidmi + dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami alebo dlhodobo pôsobiacimi M-anticholinergikami. Druhá línia liečby je kombináciou ich troch liečiv: inhalačného hormonálneho činidla + β2-agonistu (dlhodobo pôsobiaceho) + M-anticholinergného (dlhodobo pôsobiaceho).

V prípade stredne ťažkého (II) štádia, závažného (III) a extrémne závažného (IV) sa teda jeden z liekov postupne vyberie na pravidelné použitie:

M-krátkodobo pôsobiace anticholinergikum-, AtroventH, Ipratropium Air .
M-anticholinergikum s dlhodobým účinkom-, Inkruz Ellipt , Spiriva Respimat .
Krátkodobo pôsobiace β2-agonisty.
Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty :, Atimos , Formoterol Easyhyler , Sereventer , Onbrez Breezhaler , Striverdi Respimat .
M-anticholinergikum + β2-agonista.
M-anticholinergiká s dlhodobým účinkom + teofylíny.
Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty + teofylíny.
Trojitá schéma: M-anticholinergikum + inhalovaný β2-agonista + teofylíny alebo inhalačný hormonálny liek + β2-agonista (dlhodobo pôsobiaci) + M-anticholinergikum (dlhodobo pôsobiaci).
Kombinácia dlhodobo pôsobiacich liekov, ktoré sa používajú neustále, a liekov s krátkodobým účinkom-„na požiadanie“, ak jeden liek nestačí na kontrolu dýchavičnosti, je povolená.

Fóra venovaného téme liečby sa zúčastňujú pacienti s chorobami rôznej závažnosti. Podelia sa o svoje dojmy z liekov a prídu na to, že výber základného účinného lieku je pre lekára a pacienta veľmi náročnou úlohou. Všetci sa zhodujú v názore, že zimné obdobie je veľmi ťažké znášať, a niektorí nechodia vôbec von.

V závažných prípadoch s exacerbáciami sa používa kombinácia hormónu a bronchodilatátora () trikrát denne, vdýchnutie. Mnoho ľudí poznamenáva, že používanie ACC uľahčuje vypúšťanie spúta a vo všeobecnosti zlepšuje stav. Počas tohto obdobia je použitie kyslíkového koncentrátora povinné. Moderné náboje sú malé (30-38 cm) a ľahké, vhodné na stacionárne použitie a na cestách. Pacienti sa môžu rozhodnúť použiť masku alebo nosovú kanylu.

Počas obdobia remisie niektorí užívajú Erakond (rastlinný extrakt z lucerny je zdrojom železa, zinku, flavonoidov a vitamínov) a mnohí vykonávajú dychové cvičenia podľa Strelnikovej ráno a večer. Dokonca aj pacienti s tretím stupňom CHOCHP to normálne tolerujú a hlásia zlepšenie.

Liečba exacerbovanej CHOCHP

Exacerbácia CHOCHP sa považuje za akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov. Exacerbácia u pacientov môže byť spôsobená vírusovými infekciami a bakteriálnou flórou.

Systémový zápalový proces hodnotia biomarkery - hladina C -reaktívneho proteínu a fibrinogénu. Prediktormi vývoja častých exacerbácií u pacienta sú výskyt neutrofilov v spúte a vysoký obsah fibrinogénu v krvi. Na liečbu exacerbácií sa používajú tri triedy liekov:

Bronchodilatátory. Z bronchodilatátorov pri exacerbácii sú najúčinnejšie inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty v kombinácii s krátkodobo pôsobiacimi M-anticholinergikami. Intravenózne podanie metylxantínov je druhou líniou liečby a používa sa iba vtedy, ak krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá nie sú u tohto pacienta účinné.
Glukokortikosteroidy. V prípade exacerbácie sa používa v tabletách v dennej dávke 40 mg. Liečba sa vykonáva maximálne 5 dní. Výhodná je tabletová forma. Alternatívou k užívaniu hormónov vo vnútri môže byť terapia nebulizátorom, ktorá má výrazný lokálny protizápalový účinok.
Antibiotiká Antibiotická terapia je indikovaná iba s infekčnou exacerbáciou, ktorá sa prejavuje zvýšenou dýchavičnosťou, zvýšením množstva spúta a výskytom hnisavého charakteru spúta. Najprv sú predpísané empirické antibiotiká: aminopenicilíny s kyselina klavulanová , makrolidy alebo tetracyklíny. Po obdržaní odpovedí na analýzu citlivosti flóry sa liečba upraví.

Antibiotická terapia berie do úvahy vek pacienta, frekvenciu exacerbácií za posledný rok, index FEV1 a prítomnosť komorbidít. U pacientov mladších ako 65 rokov s frekvenciou exacerbácií menej ako 4 -krát za rok a FEV1> 50%sa odporúča buď makrolid ().

Azitromycín s neutrofilným variantom ovplyvňuje všetky zložky zápalu. Liečba týmto liekom znižuje počet exacerbácií takmer trikrát. Ak sú tieto dva lieky neúčinné, alternatívou sú respiračné fluórchinolón vo vnútri.

U pacientov starších ako 65 rokov s exacerbáciami viac ako 4-krát, s prítomnosťou iných chorôb a s FEV1 je 30-50% normy chránený aminopenicilín () alebo respiračný fluórchinolón () alebo cefalosporín druhej generácie . Ak bol pacient v predchádzajúcom roku liečený antibiotikami viac ako 4 -krát, FEV1<30% и постоянно принимал кортикостероиды, рекомендуется внутримышечно, или в высокой дозе levofloxacín alebo b-laktámové antibiotikum v kombinácii s aminoglykozidom.

Novú skupinu protizápalových liekov (inhibítory fosfodiesterázy-4) predstavuje roflumilast ( Daxas ). Na rozdiel od GCS, ktoré ovplyvňujú iba hladinu eozinofilov v spúte, Daxas ovplyvňuje aj neutrofilné spojenie zápalu. Liečebný cyklus v trvaní štyroch týždňov znižuje počet neutrofilov v spúte takmer o 36%. Okrem protizápalového účinku liek uvoľňuje hladké svaly priedušiek a potláča fibrózu. Niektoré štúdie preukázali účinnosť pri znižovaní počtu exacerbácií. Daksas je predpísaný určitej skupine pacientov, ktorí majú maximálny účinok: s častými exacerbáciami (viac ako dvakrát denne) a s bronchitickým typom ochorenia.

Dlhodobá liečba roflumilast do roka znižuje frekvenciu exacerbácií o 20% v skupine „CHOCHP s častými exacerbáciami“. Je predpísaný na pozadí liečby dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami. Počet exacerbácií môže byť významne znížený súčasným podávaním kortikosteroidov a roflumilastu. Čím závažnejší je priebeh ochorenia, tým väčší je účinok pozorovaný z hľadiska zníženia počtu exacerbácií na pozadí takejto kombinovanej liečby.

Aplikácia ACC, Fluimycín a ďalšie lieky s účinnou látkou acetylcysteín majú tiež protizápalový účinok. Dlhodobá terapia na rok a vysoké dávky (dve tablety denne) znižuje počet exacerbácií o 40%.

Domáce lieky na CHOCHP

Ako monoterapia liečba ľudovými prostriedkami neprinesie výsledky vzhľadom na to, že CHOCHP je závažné a komplexné ochorenie. Tieto prostriedky je potrebné kombinovať s liekmi. V zásade sa používajú prostriedky s protizápalovým, expektoračným a tonizujúcim účinkom.

V počiatočných štádiách CHOCHP je účinná liečba medvedou žlčou a medvedím alebo jazvečím tukom. Podľa receptu si môžete vziať vnútorný tuk z jazveca alebo bravčového mäsa (0,5 kg), listy aloe nasekané v mixéri (0,5 kg) a 1 kg medu. Všetko sa mieša a zahrieva vo vodnom kúpeli (teplota zmesi by nemala stúpnuť nad 37 ° C, aby sa nestratili liečivé vlastnosti medu a aloe). Zmes sa odoberie v 1 polievkovej lyžici. l. pred jedlom trikrát denne.

Cedrová živica, cédrový olej a infúzia islandského machu prinesú úžitok. Islandský mach sa varí vriacou vodou (polievková lyžica surovín na 200 ml vriacej vody, 25 až 30 minút sa vylúhuje) a odoberá sa 0,25 šálky trikrát denne. Priebeh liečby môže trvať až 4-5 mesiacov s dvojtýždňovými prestávkami. U pacientov sa spútum ľahšie vykašliava a dýchanie sa stáva voľnejším, je dôležité, aby sa zlepšila chuť do jedla a celkový stav. Na vdýchnutie a požitie sa používajú odvar z bylín: podbeľ, plantain, oregano, marshmallow, ľubovník bodkovaný, mäta, kalamus, tymian, ľubovník bodkovaný.

Lekári

Lieky

Bronchodilatátory :, Atimos , Inkruz Ellipt , Sereventer , Atrovent N. , Ipratropium Air , Spiriva Respimat , Berodual N. , Fenipra .
Glukotrikoidy a glukokortikoidy v kombináciách :, Salmecort , Symbicort , Turbuhaler , Zenheil , Relvar Ellipt .
Antibiotiká: / Klavulanát , .
Mukolytiká :, Mukomist .

Postupy a operácie

Pľúcna rehabilitácia je povinnou a neoddeliteľnou súčasťou liečby tejto choroby. Umožňuje vám postupne zvyšovať fyzickú aktivitu a vytrvalosť. Rôzne cvičenia zlepšujú pohodu a zlepšujú kvalitu života, majú pozitívny vplyv na úzkosť a často vznikajú u pacientov. V závislosti od stavu pacienta to môže byť:

každodenná chôdza po dobu 20 minút;
telesný tréning od 10 do 45 minút;
tréning hornej skupiny svalov s ergometrom alebo cvičenie s odporom so závažím;
tréning inspiračných svalov;
dychové cvičenia, ktoré znižujú dýchavičnosť a únavu, zvyšujú toleranciu cvičenia;
perkutánna elektrická stimulácia bránice.

V počiatočnom štádiu môže pacient cvičiť na stacionárnom bicykli a vykonávať cvičenia s nízkou hmotnosťou. Špeciálne dychové cvičenia (podľa Strelnikovej alebo Buteyka) precvičujú dýchacie svaly a postupne zväčšujú objem pľúc. Pulmonológ alebo špecialista na fyzioterapiu by mal radiť gymnastiku a môžete si tiež pozrieť video z dychových cvičení na CHOCHP.

Kyslíková terapia

Krátkodobá kyslíková terapia je predpísaná na obdobie exacerbácie ochorenia alebo v prípadoch, keď dochádza k zvýšeniu dopytu po kyslíku, napríklad počas cvičenia alebo počas spánku, keď sa saturácia hemoglobínu kyslíkom znižuje. Je známe, že dlhodobé používanie kyslíka (viac ako 15 hodín denne, vrátane noci) zvyšuje mieru prežitia pacientov s respiračným zlyhaním a hypoxémia v pokoji. Táto metóda zostáva jedinou, ktorá môže znížiť úmrtnosť v extrémne ťažkom štádiu. Dlhodobá kyslíková terapia je indikovaná iba pre niektoré skupiny pacientov:

ktorí majú pretrvávajúcu hypoxémiu PaO2 menej ako 55 mm Hg. Čl. a existujú známky cor pulmonale;
hypoxémia PaO2 menej ako 60-55 mm Hg Čl. a hyperkapnia PaCO2 viac ako 48 mm Hg. Čl. s prítomnosťou hypertrofia pravej komory a nízka frekvencia dýchania.

V tomto prípade sa berú do úvahy aj klinické prejavy: dýchavičnosť v pokoji, kašeľ, astmatické záchvaty, nedostatočná účinnosť liečby, poruchy spánku, zlá tolerancia cvičenia. Zariadenie na dodávanie kyslíka sú: nosná kanyla a Venturiho masky. Posledne uvedené sú prijateľnejšie zariadenia na dodávanie kyslíka, ale pacienti ich zle tolerujú.

Prietok plynu zvolí a zmení lekár na základe nasýtenia krvi kyslíkom. Trvanie relácií je určené zásadou „čím dlhšie, tým lepšie“ a nevyhnutne sa vykonávajú v noci.

Kyslíková terapia znižuje dýchavičnosť, zlepšuje spánok, celkovú pohodu, hemodynamiku a obnovuje metabolické procesy. Držanie niekoľko mesiacov znižuje polycytémia a tlaku v pľúcnej tepne.

Podpora vetrania

Pacienti s extrémne závažnou CHOCHP vyžadujú neinvazívnu ventiláciu a je možná kombinácia dlhodobej kyslíkovej terapie a NIV (za prítomnosti hyperkapnie počas dňa). Podpora vetrania zvyšuje prežitie, ale neovplyvňuje kvalitu života. Na tento účel sa používajú zariadenia s konštantným pretlakom na vdýchnutie a výdych.

Chirurgia

Operácia zníženia objemu pľúc sa vykonáva na zníženie hyperinflácie, zlepšenie funkcie pľúc a zníženie dýchavičnosti. Táto operácia tiež zvyšuje elastickú trakciu pľúc, zvyšuje rýchlosť výdychu a toleranciu cvičenia. Určené pre pacientov s emfyzémom horného laloku a nízkou toleranciou zaťaženia. Odstránenie bully, ktorá sa nezúčastňuje na výmene plynov, podporuje expanziu blízkeho pľúcneho tkaniva. Tento typ operácie sa označuje ako paliatívny.

Diéta

Diétna terapia je zameraná na:

zníženie intoxikácie;
zlepšená regenerácia;
zníženie exsudácie v prieduškách;
doplnenie straty vitamínov, bielkovín a minerálnych solí;
stimulácia sekrécie žalúdka a zlepšenie chuti do jedla.

S touto chorobou, alebo sa odporúča. Plne uspokojujú potrebu bielkovín, tukov a uhľohydrátov v tele, aktivujú imunitnú obranu, zvyšujú obranyschopnosť a odolnosť tela voči infekciám. Ide o diéty s vysokou energetickou hodnotou (3 000-3 500 kcal, respektíve 2 600-3 000 kcal), ktoré majú zvýšený obsah bielkovín-110-120 g (viac ako polovicu tvoria bielkoviny živočíšneho pôvodu-ide o kompletné bielkoviny).

Je to spôsobené tým, že chronický purulentno-zápalový proces je sprevádzaný uvoľňovaním exsudátu, ktorý obsahuje veľké množstvo bielkovín. Výsledná strata bielkovín s hlienom je eliminovaná zvýšeným príjmom bielkovín. Navyše, v procese choroby sa u mnohých pacientov vyvinie deficit hmotnosti. Obsah uhľohydrátov v diétach je v bežných medziach. S exacerbáciou sa sacharidy znížia na 200-250 g denne. Diéty sa líšia v sortimente výrobkov, nemajú žiadne špeciálne obmedzenia na prípravu jedla, ak to nie je diktované sprievodnou patológiou gastrointestinálneho traktu.

Poskytuje sa zvýšený obsah vitamínových produktov. V strave takýchto pacientov je to dôležité S , V. , preto je strava obohatená o zeleninu, šťavy, ovocie, bujóny z divokej ruže a pšeničných otrúb, pivovarské kvasnice, rakytník, ríbezle a iné sezónne bobule, rastlinné oleje a orechy, pečeň zvierat a rýb.

Zelenina, ovocie, bobule, šťavy, mäsové a rybie bujóny pomáhajú zlepšiť chuť do jedla, ktorá je taká dôležitá pre pacientov s ťažkými chorobami. Môžete jesť všetky výrobky s výnimkou tučného bravčového, kačacieho a husacieho mäsa, žiaruvzdorných tukov, pálivého korenia. Obmedzenie soli na 6 g znižuje exsudáciu, zápaly a zadržiavanie tekutín, čo je dôležité pri kardiovaskulárnej dekompenzácii.

Zníženie množstva tekutiny poskytovanej na kardiovaskulárnu dekompenzáciu. Strava musí obsahovať potraviny s vápnikom (sezamové semienka, mlieko a mliečne výrobky). Vápnik má protizápalové a znecitlivujúce účinky. O to viac je to nevyhnutné, ak pacienti dostávajú hormóny. Denný obsah vápnika je 1,5 g.

V prítomnosti silnej dýchavičnosti vezmite ľahké jedlo v malých častiach. V tomto prípade by mali byť bielkoviny ľahko stráviteľné: tvaroh, mliečne výrobky, varené kura alebo ryba, vajíčka uvarené na mäkko alebo omeleta. Ak máte nadváhu, musíte obmedziť jednoduché sacharidy (sladkosti, cukor, pečivo, sušienky, koláče, džemy atď.). Vysoké postavenie bránice pri obezite už sťažuje dýchanie.

Prevencia CHOCHP

Pri tejto chorobe existuje špecifická profylaxia a prevencia komplikácií vznikajúcich v priebehu ochorenia.

Špecifická profylaxia:

Vzdať sa fajčenia.
Prijímanie opatrení na zlepšenie kvality ovzdušia na pracovisku a doma. Ak to nie je možné dosiahnuť vo výrobných podmienkach, pacienti musia používať osobné ochranné prostriedky alebo sa rozhodnúť pre racionálne zamestnanie.

Prevencia komplikácií:

Prestať fajčiť je tiež dôležité, čo zhoršuje priebeh ochorenia. V tomto má rozhodujúci význam úmyselné rozhodnutie pacienta, trvalé odporúčania lekára a podpora blízkych. Avšak iba 25% pacientov sa môže zdržať fajčenia.
Prevencia exacerbácií ochorenia spočíva v očkovaní proti chrípke a pneumokokovej infekcii, čo výrazne znižuje riziko infekcií dýchacích ciest, ktoré sú hlavným faktorom vyvolávajúcim exacerbáciu. Každému pacientovi sa odporúča očkovanie, ktoré je najúčinnejšie u starších ľudí a pacientov s ťažkými formami ochorenia. Používajú sa očkovacie látky proti chrípke obsahujúce usmrtené alebo inaktivované živé vírusy. Vakcína proti chrípke znižuje úmrtnosť počas exacerbácie CHOCHP o 50%. Ovplyvňuje tiež zníženie frekvencie exacerbácií na pozadí výskytu chrípky. Použitie konjugovanej pneumokokovej vakcíny (podľa ruských špecialistov z Čeľabinsku) znižuje frekvenciu exacerbácií o 4,8 -krát za rok.
Imunokorekčná terapia, ktorá skracuje čas exacerbácie, zvyšuje účinnosť liečby a predlžuje obdobie remisie. Na účely imunokorekcie sa používajú lieky, ktoré podporujú tvorbu protilátok proti hlavným patogénom: IRS-19 , . IRS-19 a Imudon - lokálne prípravky, ktoré prídu na krátky čas do kontaktu so sliznicami horných dýchacích ciest. Broncho-Vaxom má silný dôkazový základ pre účinnosť v prevencii exacerbácií CHOCHP. Na profylaktické účely sa liek užíva do jedného mesiaca, jedna kapsula na prázdny žalúdok. Potom sa uskutočnia tri kurzy, 10 dní v mesiaci, s prestávkou 20 dní. Celý režim profylaxie teda trvá päť mesiacov. Počet exacerbácií CHOCHP je znížený o 29%.
Pľúcna rehabilitácia zostáva dôležitým aspektom - dychové cvičenia, bežná fyzická aktivita, turistika, joga a ďalšie.
Exacerbácii CHOCHP možno predchádzať komplexnými opatreniami: telesnou rehabilitáciou, adekvátnou základnou liečbou (užívaním dlhodobo pôsobiaceho beta-blokátora alebo dlhodobo pôsobiaceho M-anticholinergika) a očkovaním. Napriek tomu, že pacient má pľúcnu patológiu, mal by byť povzbudzovaný k fyzickej aktivite a vykonávať špeciálnu gymnastiku. Ľudia s CHOCHP by mali byť čo najaktívnejší.

Dôsledky a komplikácie CHOCHP

Rozlišujú sa nasledujúce komplikácie choroby:

Akútne a chronické.
Pľúcna hypertenzia ... Pľúcna hypertenzia sa zvyčajne vyvíja v neskorších štádiách kvôli hypoxia a spazmus tepien pľúc spôsobený tým. Výsledkom je, že hypoxia a spazmus vedú k zmenám v stenách malých tepien: hyperplázia (zvýšená reprodukcia) intima (vnútorná vrstva steny cievy) a hypertrofia svalová vrstva ciev. V malých tepnách sa pozoruje zápalový proces podobný procesu v dýchacích cestách. Všetky tieto zmeny v cievnej stene vedú k zvýšeniu tlaku v pľúcnom kruhu. Pľúcna hypertenzia postupuje a v konečnom dôsledku vedie k expanzii pravej komory a zlyhaniu pravej komory.
Zástava srdca .
Sekundárne polycytémia - zvýšenie počtu červených krviniek.
Anémia ... Je registrovaná častejšie ako polycytémia. Väčšina prozápalových cytokínov, adipokínov, proteínov akútnej fázy, sérového amyloidu A, neutrofilov, monocytov, ktoré sa uvoľňujú počas zápalu pľúc, je dôležitá pri vzniku anémie. Význam v tomto je potlačenie erytroidných klíčkov, narušenie metabolizmu železa, produkcia hepcidínu v pečeni, ktorá inhibuje absorpciu železa, nedostatok u mužov, ktorý stimuluje erytropoézu. Užívanie liekov je dôležité - teofylín a ACE inhibítory potláčajú proliferáciu erytroidných buniek.
Zápal pľúc ... Rozvoj zápalu pľúc u týchto pacientov je spojený s ťažkou prognózou. Prognóza sa zhoršuje, ak má pacient kardiovaskulárnu patológiu. Pneumónia zároveň často vedie k kardiovaskulárnym komplikáciám vo forme arytmií a pľúcneho edému.
Pleurisy .
Tromboembolizmus .
Spontánny pneumotorax - akumulácia vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku prasknutia pľúcneho tkaniva. U pacientov s CHOCHP je závažnosť pneumotoraxu určená kombináciou procesov: kolaps pľúc, emfyzém a chronický zápalový proces. Dokonca aj malý kolaps pľúc vedie k výraznému zhoršeniu stavu pacienta.
Pneumomediastinum - akumulácia vzduchu v mediastíne, ktorá je dôsledkom prasknutia koncových alveol.

U pacientov s CHOCHP sa vyvíjajú komorbidity: metabolický syndróm svalová dysfunkcia, rakovina pľúc , depresia ... Komorbidity ovplyvňujú úmrtnosť. Kurzy zhoršujú mediátory zápalu v krvi ischemická choroba srdca , anémia a cukrovka .

Predpoveď

Očakáva sa, že sa CHOCHP stane do roku 2020 treťou hlavnou príčinou úmrtí. Nárast úmrtnosti je spojený s fajčiarskou epidémiou. U pacientov je zníženie rýchlosti obmedzenia prúdenia vzduchu spojené so zvýšeným počtom exacerbácií a skracuje priemernú dĺžku života. Pretože každá exacerbácia znižuje funkciu pľúc, zhoršuje stav pacienta a zvyšuje riziko smrti. Aj jedna exacerbácia v prvej sekunde takmer zníži nútený výdychový objem na polovicu.

V prvých piatich dňoch exacerbácie ochorenia sa riziko výrazne zvyšuje arytmie , akútny koronárny syndróm a náhla smrť. Počet následných exacerbácií sa rýchlo zvyšuje a obdobia remisie sa výrazne znižujú. Ak medzi prvou a druhou exacerbáciou môže uplynúť päť rokov, potom medzi ôsmym a deviatym - asi o dva mesiace neskôr.

Je dôležité predpovedať frekvenciu exacerbácií, pretože to ovplyvňuje prežitie pacienta. V dôsledku respiračného zlyhania, ktoré sa vyvíja pri ťažkých exacerbáciách, sa miera úmrtnosti výrazne zvyšuje. Bola vysledovaná nasledujúca závislosť: čím viac exacerbácií, tým horšia je prognóza. Exacerbácia je teda spojená so zlou prognózou a je dôležité jej predchádzať.

Ako dlho žijú pacienti s takouto diagnózou? Priemerná dĺžka života pri CHOCHP je ovplyvnená závažnosťou, sprievodnými ochoreniami, komplikáciami a počtom exacerbácií základnej choroby. Dôležitý je aj vek pacienta.

Ako dlho môžete žiť s CHOCHP štádia 4? Na túto otázku je ťažké jednoznačne odpovedať a je potrebné vziať do úvahy všetky vyššie uvedené faktory. Môžete sa odvolať na štatistické údaje: ide o extrémne závažný stupeň ochorenia a pri exacerbácii 2 -krát ročne sa úmrtnosť do 3 rokov vyskytne u 24% pacientov.

Ako dlho žijú pacienti s týmto ochorením v 3. ročníku? Za rovnakých podmienok sa úmrtnosť do 3 rokov vyskytuje u 15% pacientov. Aj pri absencii častých exacerbácií sú pacienti v triedach GOLD 3 a GOLD 4 vystavení väčšiemu riziku úmrtia. Sprievodné choroby komplikujú priebeh ochorenia a často spôsobujú smrť.

Zoznam zdrojov

Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevich E. B. Profesionálna chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) - chýbajúci článok v klasifikácii chorôb z povolania (kritický prehľad). V zbierke: Klinické aspekty profesionálnej patológie / Ed. Doktor lekárskych vied, profesor V.V. Razumov. Tomsk, 2002, s. 15–18
Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (revízia 2014) / Per. z angličtiny vyd. A.S. Belevsky.
Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Russian Respiratory Society ... Federálne klinické smernice pre diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
Avdeev S. Systémové efekty u pacientov s CHOCHP // Doctor. - 2006. - Č. 12. - S. 3-8.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je progresívne ochorenie priedušiek a pľúc spojené so zvýšenou zápalovou reakciou týchto orgánov na pôsobenie škodlivých faktorov (prach a plyny). Je sprevádzaná zhoršenou ventiláciou v dôsledku zhoršenej priechodnosti priedušiek.

Lekári tiež zahrnujú pľúcny emfyzém do konceptu CHOCHP. Chronická bronchitída je diagnostikovaná príznakmi: kašeľ so spútom najmenej 3 mesiace (nie nevyhnutne za sebou) za posledné 2 roky. Emfyzém pľúc je morfologický koncept. Ide o rozšírenie dýchacích ciest za koncovými časťami priedušiek, spojené s deštrukciou stien dýchacích vezikúl, alveol. U pacientov s CHOCHP sa tieto dva stavy často kombinujú, čo určuje charakteristiku symptómov a liečbu ochorenia.

Prevalencia choroby a jej sociálno-ekonomický význam

CHOCHP je uznávaná ako celosvetový medicínsky problém. V niektorých krajinách, napríklad v Čile, postihuje jedného z piatich dospelých. Vo svete je priemerná prevalencia tejto choroby medzi ľuďmi nad 40 rokov asi 10%a muži sú chorí častejšie ako ženy.

V Rusku tieto miery výskytu do značnej miery závisia od regiónu, ale vo všeobecnosti sa blížia svetovým ukazovateľom. Prevalencia ochorenia sa zvyšuje s vekom. Navyše je takmer dvakrát vyšší u ľudí žijúcich vo vidieckych oblastiach. Napríklad v Rusku každý druhý človek žijúci v dedine trpí CHOCHP.

Vo svete je táto choroba štvrtou v zozname hlavných príčin smrti. Úmrtnosť na CHOCHP rastie veľmi rýchlo, najmä medzi ženami. Faktory, ktoré zvyšujú riziko úmrtia na túto chorobu, sú nadváha, závažný bronchospazmus, nízka vytrvalosť, silná dýchavičnosť, časté exacerbácie ochorenia a pľúcna hypertenzia.

Náklady na liečbu choroby sú tiež vysoké. Väčšina z nich je hospitalizovaná pri liečbe exacerbácií. Liečba CHOCHP je pre vládu drahšia ako liečba. Dôležitá je aj častá práceneschopnosť takýchto pacientov, dočasných aj trvalých (invalidita).

Príčiny a mechanizmus vývoja

Hlavnou príčinou CHOCHP je fajčenie, aktívne aj pasívne. Tabakový dym poškodzuje priedušky a samotné pľúcne tkanivo, pričom spôsobuje zápal. Iba 10% prípadov choroby je spojených s vplyvom pracovných rizík, neustálym znečistením ovzdušia. Na vzniku ochorenia sa môžu podieľať aj genetické faktory, ktoré spôsobujú nedostatok niektorých pľúcnych ochranných látok.

Predisponujúcimi faktormi pre vývoj ochorenia v budúcnosti sú nízka pôrodná hmotnosť a časté ochorenia dýchacích ciest, ktoré trpeli v detstve.

Na začiatku ochorenia je narušený mukociliárny transport sputa, ktorý sa prestáva včas vylučovať z dýchacích ciest. Hlien stagnuje v lúmene priedušiek a vytvára podmienky pre reprodukciu patogénnych mikroorganizmov. Telo reaguje obrannou reakciou - zápalom, ktorý sa stáva chronickým. Steny priedušiek sú impregnované imunokompetentnými bunkami.

Imunitné bunky uvoľňujú rôzne mediátory zápalu, ktoré poškodzujú pľúca a spúšťajú začarovaný kruh chorôb. Zlepšuje sa oxidácia a tvorba voľných kyslíkových radikálov, ktoré poškodzujú steny pľúcnych buniek. V dôsledku toho sú zničené.

Porušenie priechodnosti priedušiek je spojené s reverzibilnými a nevratnými mechanizmami. Reverzibilné zahŕňajú spazmus svalov priedušiek, edém sliznice, zvýšenie sekrécie hlienu. Nevratné sú spôsobené chronickým zápalom a sú sprevádzané vývojom spojivového tkaniva v stenách priedušiek, tvorbou emfyzému (opuch pľúc, pri ktorom strácajú schopnosť normálneho vetrania).

Rozvoj emfyzému je sprevádzaný poklesom krvných ciev, cez steny ktorých dochádza k výmene plynu. V dôsledku toho sa zvyšuje tlak vo vaskulatúre pľúc - dochádza k pľúcnej hypertenzii. Zvýšený tlak preťažuje pravú komoru, ktorá núti krv do pľúc. Vyvíja sa tvorbou cor pulmonale.

Príznaky

Pacienti s CHOCHP sú znepokojení kašľom a dýchavičnosťou.

CHOCHP sa vyvíja postupne a trvá dlho bez vonkajších prejavov. Prvými príznakmi ochorenia sú kašeľ s ľahkým spútom alebo najmä ráno a časté prechladnutie.

Kašeľ je horší v chladnom období. Dýchavičnosť sa postupne zvyšuje, prejavuje sa najskôr pri námahe, potom pri normálnej aktivite a potom v pokoji. Vyskytuje sa asi o 10 rokov neskôr ako kašeľ.

Vyskytujú sa periodické exacerbácie, ktoré trvajú niekoľko dní. Sú sprevádzané zvýšeným kašľom, dýchavičnosťou, sipotom, lisujúcou bolesťou na hrudníku. Znížená tolerancia cvičenia.

Množstvo sputa sa prudko zvyšuje alebo znižuje, mení jeho farbu, viskozitu, stáva sa purulentným. Frekvencia exacerbácií priamo súvisí s očakávanou dĺžkou života. Exacerbácie ochorenia sú častejšie u žien a výrazne znižujú kvalitu ich života.

Niekedy môžete nájsť rozdelenie pacientov podľa prevládajúcej charakteristiky. Ak je na klinike dôležitý zápal priedušiek, u takýchto pacientov prevláda kašeľ, nedostatok kyslíka v krvi, ktorý spôsobuje modrý odtieň rúk, pier a potom celej kože (cyanóza). Srdcové zlyhanie sa rýchlo rozvíja s tvorbou edému.

Ak má emfyzém, prejavujúci sa silnou dýchavičnosťou, väčší význam, potom cyanóza a kašeľ spravidla chýbajú alebo sa objavujú v neskorších štádiách ochorenia. Títo pacienti sa vyznačujú postupným chudnutím.

V niektorých prípadoch existuje kombinácia CHOCHP a bronchiálnej astmy. V tomto prípade klinický obraz preberá vlastnosti oboch týchto chorôb.

Rozdiely medzi CHOCHP a bronchiálnou astmou

Pri CHOCHP sú zaznamenané rôzne mimopľúcne symptómy spojené s chronickým zápalovým procesom:

strata váhy;
neuropsychiatrické poruchy, poruchy spánku.

Diagnostika

Diagnóza CHOCHP je založená na nasledujúcich zásadách:

potvrdenie skutočnosti o fajčení, aktívnom alebo pasívnom;
objektívny výskum (vyšetrenie);
inštrumentálne potvrdenie.

Problém je v tom, že mnohí fajčiari popierajú, že by mali túto chorobu, pričom kašeľ alebo dýchavičnosť považujú za dôsledok zlého návyku. Pomoc často hľadajú v pokročilých prípadoch, keď sa stanú zdravotne postihnutými. V tejto chvíli už nie je možné chorobu vyliečiť ani spomaliť jej postup.

V počiatočných štádiách ochorenia externé vyšetrenie neodhalí zmeny. V budúcnosti sa určuje výdych uzavretými perami, sudovitým hrudníkom, účasť na dýchaní ďalších svalov, zatiahnutie brucha a dolných medzirebrových priestorov pri vdýchnutí.

Pri auskultácii sa určuje suchý sipot, s perkusiami - zvuk škatule.

Z laboratórnych metód je potrebný všeobecný krvný test. Môže vykazovať príznaky zápalu, anémie alebo krvných zrazenín.

Cytologické vyšetrenie spúta vám umožňuje vylúčiť malígny novotvar, ako aj posúdiť zápal. Na výber antibiotík môžete použiť kultiváciu spúta (mikrobiologické vyšetrenie) alebo analyzovať bronchiálny obsah, ktorý sa získa počas bronchoskopie.
Na vylúčenie iných chorôb (zápal pľúc, rakovina pľúc) sa urobí röntgen hrudníka. Na ten istý účel je predpísaná bronchoskopia. Na posúdenie pľúcnej hypertenzie pomocou elektrokardiografie a.

Hlavnou metódou diagnostiky CHOCHP a hodnotenia účinnosti liečby je spirometria. Vykonáva sa v pokoji a potom po vdýchnutí bronchodilatancií, ako je salbutamol. Takáto štúdia pomáha identifikovať bronchiálnu obštrukciu (znížená priechodnosť dýchacích ciest) a jej reverzibilitu, to znamená schopnosť priedušiek vrátiť sa do normálu po použití liekov. Pri CHOCHP je ireverzibilná bronchiálna obštrukcia bežná.

Pri už potvrdenej diagnóze CHOCHP je možné na kontrolu priebehu ochorenia použiť meranie vrcholového prietoku so stanovením maximálneho výdychového prietoku.

Liečba

Jediným spôsobom, ako znížiť riziko ochorenia alebo spomaliť jeho priebeh, je prestať fajčiť. Nefajčite s deťmi!

Pri práci v nebezpečných podmienkach je potrebné dbať na čistotu okolitého vzduchu, ochranu dýchacích ciest.

Lekárska liečba je založená na použití liekov, ktoré rozširujú priedušky - bronchodilatanciá. Používajú sa hlavne. Najúčinnejšie sú kombinované prostriedky.

Lekár môže v závislosti od závažnosti ochorenia predpísať nasledujúce skupiny liekov:

Krátkodobo pôsobiace M-anticholinergiká (ipratropiumbromid);
M-anticholinergiká s dlhodobým účinkom (tiotropiumbromid);
beta-adrenergné agonisty s dlhodobým účinkom (salmeterol, formoterol);
krátkodobo pôsobiace beta-adrenergné agonisty (salbutamol, fenoterol);
teofylíny s dlhodobým účinkom (theotard).

Pri stredne ťažkej a ťažkej vdýchnutí sa môže vykonať pomocou. Rozperky sú navyše často užitočné pre starších ľudí.

Okrem toho sú v závažnom priebehu ochorenia predpísané inhalačné glukokortikosteroidy (budezonid, flutikazón), zvyčajne v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi beta-adrenergnými agonistami.

(riedidlá spúta) sú indikované len u niektorých pacientov s hustým, ťažko vykašliavajúcim hlienom. Na dlhodobé používanie a prevenciu exacerbácií sa odporúča iba acetylcysteín. Antibiotiká sú predpísané iba počas exacerbácie ochorenia.