Diagnostické kritériá pre zápal pľúc u detí. Optimálny výber terapie komunitnej pneumónie u detí Diagnostika a liečba komunitne získanej pneumónie u detí

Kľúčové slová

MIMO HADICA PNEUMÓNIA/ DETI / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / INVASÍVNA PNEUMOKOKÁLNA INFEKCIA/ PNEUMÓNIA ZÍSKANÁ SPOLOČENSTVOM / DETI / INVASÍVNA PNEUMOKOKÁLNA INFEKCIA

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Sergeeva Evgeniya Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

Akútne respiračné infekcie patria k najčastejším chorobám detí a mladistvých na celom svete. Pneumónie spôsobené infekčnými agensmi sú nebezpečné choroby dolných dýchacích ciest, ktoré môžu byť smrteľné. Pretrvávajúca vysoká chorobnosť a úmrtnosť určuje naliehavosť problému. Článok popisuje diagnostické kritériá komunitne získaná pneumónia(CAP) a ukazovatele závažnej CAP u dojčiat a starších detí podľa WHO, ako aj röntgenové znaky CAP a aktuálne epidemiologické údaje. Etiologická štruktúra EP má vlastnosti súvisiace s vekom. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ktorý je príčinou invazívnych a neinvazívnych foriem zápalu pľúc, je považovaný za hlavného pôvodcu CAP. V článku je spomenutá úloha atypických patogénov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) a vírusov v CAP. Etiológia CAP sa môže líšiť v závislosti od geografickej oblasti, pokrytia populácie očkovaním a používania antibiotík. Stručne sú popísané moderné metódy na identifikáciu S. pneumoniae. Prezentované sú naše vlastné údaje o frekvencii izolácie génov S. pneumoniae lytA a cpsA z krvi pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Medzi tými, ktorí sa zúčastnili prieskumu v rokoch 2011-2015. deti s CAP, hospitalizované v klinickej nemocnici sv. Invazívna forma bola nájdená u 34% pacientov s CAP. V tejto skupine pacientov bol zaznamenaný závažnejší priebeh CAP, vyskytli sa komplikácie ako pneumotorax, pľúcny edém, exsudatívna pleuréza.

Súvisiace témy vedecké práce o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Sergeeva Evgeniya Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

Očakávané epidemiologické a klinické účinky očkovania proti pneumokokovej infekcii v Rusku
2018 / Michail Petrovič Kostinov, Tatyana Nikolaevna Elagina, Nikolay Nikolaevich Filatov, Aristitsa Mikhailovna Kostinova
Klinické charakteristiky invazívnych pneumokokových chorôb u detí v Uzbekistane
2015 / Daminov T.A., Tuychiev L.N., Tadzhieva Nigora Ubaidullaevna, Abdukhalilova G.K.
Prevencia vypuknutia komunitne získanej pneumónie polysacharidovou pneumokokovou vakcínou: analýza perspektívy použitia pre orgány činné v trestnom konaní v Rusku
2016 / Guchev I.A., Klochkov O.I., Sinopalnikov A.I.
Epidemiológia sérotypov S. pneumoniae v Ruskej federácii
2017 / Muravyov A.A., Kozlov R.S., Lebedeva N.N.
Očkovacia profylaxia pneumokokových infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých bez imunosupresie
2016 / Guchev Igor Anatolievich
Vakcína proti pneumokokom u dospelých znižuje riziko infekcií Streptococcus pneumoniae
2016 / Belotserkovskaya Yulia Gennadievna, Romanovskikh A.G., Styrt E.A.
Diagnostika pneumokokových infekcií dýchacích ciest
2018 / Zaripova A.Z., Valieva R.I., Bayazitova L.T., Tselischeva M.V.
Úloha Streptococcus pneumoniae v štruktúre bakteriálnych infekcií u detí prijatých do nemocníc v Moskve v rokoch 2011-2012
2013 / Baranov A.A., Namazova-baranova L.S., Mayansky N.A., Kulichenko Tatiana Vladimirovna, Polunina T.A., Lazareva A.V., Alyabyeva N.M., Katosova L.K., Ponomarenko OA, Koltunov IE, Ivanenko AM, Degtyareva EA, Kondratenko NV, Korsunsky AA, Tulupov DA, Lazareva M. A.
Účinnosť vakcín novej generácie proti pneumokokovým konjugátom v rôznych oblastiach sveta
2014 / Olga Petrovna Kovtun, V. V. Romanenko
Prevalencia pneumokokovej pneumónie a zápalu stredného ucha u malých detí (predbežné údaje)
2011 / Kharit Susanna Mikhailovna, Sidorenko S.V., Ruleva A.A., Perova A.L., Volkova M.O., Gostev V.V., Alekseenko S.I., Orlov A.V.

Komunitne získaná pneumónia u detí. Moderné funkcie

Akútne respiračné infekcie sú jednou z najčastejších chorôb detí a mladistvých na celom svete. Pneumónia spôsobená infekčnými agensmi je nebezpečným ochorením dolných dýchacích ciest, ktoré môže viesť k smrti. Problém spôsobuje pretrvávajúca vysoká chorobnosť a úmrtnosť. Článok popisuje kritériá WHO na diagnostiku komunitnej pneumónie (CAP) a indikátorov závažnosti CAP, tiež rádiografické znaky CAP a moderné epidemiologické údaje. Etiologická štruktúra SPP má vekovo špecifické vlastnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je hlavným pôvodcom CAP a spôsobuje invazívne a neinvazívne formy zápalu pľúc. Bola spomenutá úloha atypických patogénov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) a vírusov. Etiológia CAP sa môže líšiť v závislosti od geografickej oblasti, pokrytia očkovania a používania antibiotík. V článku sú uvedené moderné metódy identifikácie S. pneumoniae. Bola predložená vlastná identifikácia z frekvenčného údaja génu pre krvný lytA a génu cpsA S. pneumoniae pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Medzi vyšetrenými pacientmi, ktorí boli v rokoch 2011-2015 hospitalizovaní na klinike SPbGPMU, prevládali deti predškolského veku mladšie ako 5 rokov (čo predstavovalo 48%). Invazívna forma je odhalená u 34% pacientov s CAP. V tejto skupine pacientov bol priebeh ochorenia závažný, vyskytli sa komplikácie ako pneumotorax, pľúcny edém a pleurálna exsudácia.

Text vedeckej práce na tému „Komunitne získaná pneumónia u detí. Moderné funkcie "

REDAKCIA

DOI: 10,17816 / PED735-10

komunitne získaná pneumónia u detí. moderné funkcie

Pôvodný ruský text © E.V. Sergeeva, S.I. Petrova

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Štátna pediatrická lekárska univerzita v Petrohrade“ Ministerstva zdravotníctva Ruska

Prijaté: 07.06.2016 Prijaté: 11.08.2016

Akútne respiračné infekcie patria k najčastejším chorobám detí a mladistvých na celom svete. Pneumónie spôsobené infekčnými agensmi sú nebezpečné choroby dolných dýchacích ciest, ktoré môžu byť smrteľné. Pretrvávajúca vysoká chorobnosť a úmrtnosť určuje naliehavosť problému. Článok popisuje kritériá diagnostiky komunitnej pneumónie (CAP) a indikátory závažnej CAP u dojčiat a starších detí podľa WHO, ako aj rádiologické znaky CAP a moderné epidemiologické údaje. Etiologická štruktúra EP má vlastnosti súvisiace s vekom. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ktorý je príčinou invazívnych a neinvazívnych foriem zápalu pľúc, je považovaný za hlavného pôvodcu CAP. V článku je spomenutá úloha atypických patogénov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) a vírusov v CAP. Etiológia CAP sa môže líšiť v závislosti od geografickej oblasti, pokrytia populácie očkovaním a používania antibiotík. Stručne sú popísané moderné metódy identifikácie S. pneumoniae. Prezentované sú naše vlastné údaje o frekvencii izolácie génov S. pneumoniae lytA a cpsA z krvi pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Medzi tými, ktorí sa zúčastnili prieskumu v rokoch 2011-2015. deti s CAP, hospitalizované v klinickej nemocnici sv. Invazívna forma bola nájdená u 34% pacientov s CAP. V tejto skupine pacientov bol zaznamenaný závažnejší priebeh CAP, vyskytli sa komplikácie ako pneumotorax, pľúcny edém, exsudatívna pleuritída.

Kľúčové slová: komunita získaná pneumónia; deti; Streptococcus pneumoniae; invazívna pneumokoková infekcia.

komunitne získaná pneumónia u detí. moderné funkcie

Štátna pediatrická lekárska univerzita v Petrohrade, Rusko

Citácia: Pediatr (Petrohrad). 2016; 7 (3): 5-10 Prijaté: 07.06.2016

Prijaté: 11.08.2016

Akútne respiračné infekcie sú jednou z najčastejších chorôb detí a mladistvých na celom svete. Pneumónia spôsobená infekčnými agensmi je nebezpečným ochorením dolných dýchacích ciest, ktoré môže viesť k smrti. Problém spôsobuje pretrvávajúca vysoká chorobnosť a úmrtnosť. Článok popisuje kritériá WHO na diagnostiku komunitnej pneumónie (CAP) a indikátorov závažnosti CAP, tiež rádiografické znaky CAP a moderné epidemiologické údaje. Etiologická štruktúra SPP má vekovo špecifické vlastnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je hlavným pôvodcom CAP a spôsobuje invazívne a neinvazívne formy zápalu pľúc. Bola spomenutá úloha atypických patogénov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) a vírusov. Etiológia CAP sa môže líšiť v závislosti od geografickej oblasti, pokrytia očkovania a používania antibiotík. V článku sú uvedené moderné metódy identifikácie S. pneumoniae. Bola prezentovaná vlastná identifikácia z krvného génu lytA a génu cpsA S. pneumoniae pomocou údajov o frekvencii polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Medzi vyšetrenými pacientmi, ktorí boli v rokoch 2011-2015 hospitalizovaní na klinike SPbGPMU, prevládali deti predškolského veku mladšie ako 5 rokov (čo predstavovalo 48%). Invazívna forma je odhalená u 34% pacientov s CAP. V tejto skupine pacientov bol priebeh ochorenia závažný, vyskytli sa komplikácie ako pneumotorax, pľúcny edém a pleurálna exsudácia.

Kľúčové slová: komunitne získaná pneumónia; deti; Streptococcus pneumoniae; invazívna pneumokoková infekcia.

redakčný

RELEVANTNOSŤ

Akútne respiračné infekcie (ARI) patria medzi najčastejšie choroby detí a mladistvých. Zvlášť nebezpečné sú choroby dolných dýchacích ciest infekčnej etiológie. Patria sem zápal pľúc a bronchiolitída. Incidencia pneumónie v Ruskej federácii v roku 2012 u detí od 0 do 17 rokov bola 168 718 prípadov, tj 639,5 na 100 000 obyvateľov, pričom 34,5% pripadalo na deti mladšie ako 2 roky1. V štruktúre detskej úmrtnosti sú na treťom mieste respiračné choroby (asi 7%), z toho asi 74% zápal pľúc.

Viac ako 95% pneumokokových pneumónií je komunitne získaná pneumónia (CAP). V USA pred zavedením očkovania detí proti pneumokokovej infekcii v roku 2000 bolo 1250 hospitalizácií na 100 000 detí mladších ako 2 roky a 460 prípadov na 100 000 detí vo veku 2–4 rokov s diagnostikovanou pneumóniou. Pri porovnaní epidemiologických údajov USA z „pred očkovacím obdobím“ 1998-1999. a 2006 došlo k 78% zníženiu výskytu zápalu pľúc u detí mladších ako 5 rokov. Existuje tendencia meniť etiologické spektrum CAP u detí. Vo vyspelých ekonomikách dochádza po zavedení národných programov prevencie očkovania k úmrtiu na pneumokokové ochorenia predovšetkým u pacientov s imunodeficienciou, dysfunkciou sleziny alebo v rôznych prípadoch zlyhania orgánov. V Ruskej federácii je očkovanie proti pneumokokom zavedené do národného kalendára od januára 2015 podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 21. marca 2014 č. 125-N 2.

DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ

Diagnóza pneumónie doteraz predstavovala určité ťažkosti, pretože také vedúce príznaky zápalu pľúc, aké odporúča WHO, ako je horúčka, tachypnoe, dyspnoe, účasť na dýchaní pomocných svalov, sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, ako je bronchiolitída . Nadmerná diagnostika zápalu pľúc vedie k nadmernému predpisovaniu antibiotík (AB), pričom dochádza k nesprávnej interpretácii

1 Epidemiológia a prevencia očkovania proti infekcii spôsobenej Streptococcus pneumoniae. Metóda. odporúčania. - M.: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2011. - 27 s.

2 Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 21. marca 2014 č. 125n „O schválení národného kalendára preventívnych očkovaní a kalendára preventívnych očkovaní pre epidemické indikácie“.

respiračné symptómy a neskorá diagnostika zápalu pľúc oddialia predpisovanie AB a môžu byť smrteľné.

1. Tachypnoe, dychová frekvencia za minútu:

Vek 0-2 mesiace:> 60, vek 2-12 mesiacov:> 50, vek 1-5 rokov:> 40, vek> 5 rokov:> 20.

2. Zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka, čo naznačuje nadmernú prácu dýchacieho systému.

3. Odmietnutie pitia a centrálna cyanóza. Ukazovatele závažnej CAP u dojčiat sú:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tachypnoe> 60 dychov za minútu;

Laboratórne dýchanie;

Apnoe, chrochtanie dýchania;

Odmietnutie jesť.

Ukazovatele závažného priebehu CAP u detí starších ako jeden rok sú:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tachypnoe> 50 dychov za minútu;

Laboratórne dýchanie;

Chrčiaci dych;

Príznaky dehydratácie.

Rýchle dýchanie u detí so zápalom pľúc je ukazovateľom dychovej tiesne a je štatisticky významne spojené s hypoxémiou. Na posúdenie závažnosti CAP a závažnosti respiračného zlyhania u detí by sa malo okysličenie krvi merať pomocou pulzného oxymetra. Je potrebná hospitalizácia pacientov s CAP a saturáciou krvi kyslíkom (aO2)< 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

V prípade bronchiálnej obštrukcie / sipotu je zápal pľúc nepravdepodobný. Pískanie je charakteristické pre vírusovú, mykoplazmatickú alebo chlamydiovú infekciu s postihnutím malých dýchacích ciest a rozvojom syndrómu bronchiálnej obštrukcie.

U pacientov s podozrením na zápal pľúc sa má vykonať predozadný a bočný röntgen hrudníka. Prítomnosť konsolidácie, symptómu „vzduchovej pasce“ alebo pleurálneho výpotku s parenchýmovou homogénnou infiltráciou je charakteristická predovšetkým pre pneumokokové alebo hemofilné

zápal pľúc. Je možný aj iný variant pneumatickej infiltrácie, ktorý je vizualizovaný ako intersticiálny typ. Intersticiálny variant sa pozoruje, keď sú interalveolárne priestory naplnené exsudátom, zatiaľ čo alveoly obsahujú vzduch (nepriehľadnosť skleneného skla, symptóm matného skla). Takéto zmeny majú spravidla bilaterálny charakter a nachádzajú sa pri vírusovej pneumónii a iných atypických infekciách (mykoplazma, chlamýdie, legionella atď.). Röntgenový obraz však nie je indikátorom etiológie zápalu pľúc. Závažný priebeh CAP je charakterizovaný bilaterálnou polysegmentovou léziou alebo jednostrannou léziou postihujúcou viac ako 3 segmenty častejšie ako pravé pľúca.

Úroveň CRP, leukocytóza a / alebo neutrofilóza, prokalcitonínový test sú spojené s pneumokokovou etiológiou zápalu pľúc a komplikovaným priebehom.

Hlavným cieľom stanovenia klinického prípadu zápalu pľúc je potreba rýchleho začiatku antibiotickej terapie, pretože bakteriálna pneumónia je náročná a včasné používanie AB vedie k zníženiu detskej úmrtnosti. Metaanalýza 9 štúdií s použitím kritérií odporúčaných WHO na diagnostiku nezávažnej pneumónie potvrdila, že používanie AB znižuje úmrtnosť detí mladších ako 5 rokov o 24%.

Diagnóza zápalu pľúc teda zahŕňa klinické aj röntgenové výskumné metódy.

Etiológia komunitne získanej pneumónie u detí

Etiologická štruktúra EP je uvedená v tabuľke 1.

Vedúci etiologický faktor komunitne získanej pneumónie u detí starších ako 1 mesiac. je S. pneumoniae.

Štúdium úlohy pneumokokovej infekcie je dôležité pre všetky krajiny sveta vrátane Ruska, pretože pneumokoková infekcia je vážnym zdravotným a sociálnym problémom. V literatúre sa však začali objavovať protichodné údaje o etiologickej štruktúre CAP: úloha vírusov sa zvyšuje, čo je pravdepodobne spojené s pätnásťročnými skúsenosťami s používaním pneumokokových vakcín. V ľudskej populácii sa prenos S. pneumoniae pohybuje od 10 do 80%, v závislosti od epidemických podmienok. Vysoká úroveň prepravy pneumokokov je zaznamenaná v materských školách (70%), internátoch (86%). Perzistencia patogénu môže trvať až 40 mesiacov.

Faktorom patogenity S. pneumoniae je kapsulárny polysacharid, ktorý potláča na komplemente závislú bakteriolytickú aktivitu krvi a fagocytárnu aktivitu leukocytov. Polysacharid v kapsule je hlavným antigénom, proti ktorému sa produkujú protilátky v prípade pneumokokového ochorenia alebo zdravého pneumokokového prenosu. Na základe zvláštností chemickej štruktúry a antigénnych vlastností polysacharidovej kapsuly je v súčasnosti známych viac ako 93 sérotypov S. pneumoniae. Geneticky sa sérotypy výrazne líšia. Pretože kapsulárne rozdiely v sérotypoch sú spojené s prevalenciou, sklonom spôsobiť invazívne ochorenie a dokonca smrťou, každý sérotyp možno teoreticky považovať za samostatný patogén.

S. pneumoniae je hlavným pôvodcom CAP, ale iba malý počet prípadov pneumokokovej infekcie je možné potvrdiť tradičnými diagnostickými metódami. Rozdiely v patogenite sérotypov S. pneumoniae vysvetlia vlastnosti klinického priebehu, závažnosť CAP a sú tiež nevyhnutným faktorom pre štúdium a hodnotenie výhod moderných polyvalentných pneumokokových vakcín.

stôl 1

Etiologická štruktúra komunitne získanej pneumónie je uvedená v tabuľke 1.

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет >5 rokov

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis S. pneumoniae vírusy 70-88% H. influenzae typ b< 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Pneumokokové ochorenia sa zvyčajne delia na invazívne (IPD) a neinvazívne. Charakteristiky pneumokokovej infekcie sú široko prezentované vedcami z Európy a Severnej Ameriky v regiónoch, kde je vyvinutý systém epidemiologického sledovania. Údaje o prevalencii a klinických charakteristikách IPI v ázijských krajinách v Rusku sú výrazne nižšie.

Pri invazívnych formách pneumokokovej infekcie (IPI) je patogén určený v telesných tekutinách a tkanivách, ktoré sú za normálnych podmienok sterilné (krv, mozgovomiechový mok, pleurálny exsudát). IPI zahŕňa meningitídu, zápal pľúc s bakterémiou, septikémiu, septickú artritídu, osteomyelitídu, perikarditídu, endokarditídu. K neinvazívnym formám (alebo mukóznym ochoreniam) pneumokokovej infekcie patrí "nebakteriálna" pneumónia (v neprítomnosti patogénu v krvi), akútny zápal stredného ucha, zápal prínosových dutín. IPI sa častejšie zaznamenávajú u malých detí, čo sa vysvetľuje zvláštnosťami imunitnej odpovede. Od 2 mesiacov po znížení hladiny materských antipneumokokových protilátok a do 2 rokov, keď je dieťa schopné nezávisle reagovať na antigény nezávislé od T, sú deti veľmi náchylné na enkapsulované baktérie, predovšetkým na pneumokoky.

metódy diagnostiky pneumokokovej infekcie

Na overenie pneumokokovej infekcie je možné použiť klinické, mikrobiologické a molekulárno -genetické kritériá. „Zlatým štandardom“ laboratórne potvrdených prípadov pneumokokovej infekcie je izolácia kultúry S. pneumoniae. Na identifikáciu S. pneumoniae sa používa bakterioskopia náteru spúta zafarbená podľa Grama. V súčasnosti je najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou diagnostiky pneumokokovej infekcie u pacientov so zápalom pľúc metóda PCR. Molekulárne metódy môžu rýchlo a spoľahlivo určiť bakteriémiu pri zápale pľúc. Navyše pomocou PCR

je možné rozlíšiť pneumokokové sérotypy vrátane tých, ktoré spôsobujú závažné invazívne infekcie. PCR v reálnom čase (RT-PCR) je na detekciu bakteremickej pneumónie v porovnaní s kultúrou oveľa citlivejšia. Pri skúmaní detí s CAP metódou RT-PCR bola pneumokoková infekcia overená vo vzorkách plnej krvi v 10,6% prípadov. Pneumokoková bakteriémia diagnostikovaná RT-PCR bola signifikantne častejšia (u 23,5%) u detí s komplikovanou pneumóniou.

Na včasnú aktualizáciu praktických odporúčaní o racionálnom výbere antibakteriálnych liekov u pacientov so zápalom pľúc je potrebné monitorovať etiologicky významné infekčné činidlá, ako aj ich citlivosť na antibiotiká. Etiológia CAP sa môže líšiť v závislosti od veku, oblasti bydliska, pokrytia populácie očkovaním, použitia AB na lekárske účely alebo v iných oblastiach života človeka.

Študovali sme úlohu S. pneumoniae v etiológii CAP u detí prijatých na pediatrické (pulmonologické) oddelenie č. 2 Petrohradskej štátnej pediatrickej lekárskej univerzity v rokoch 2011 až 2015. 157 detí s CAP vo veku od 3 mesiacov do 18 rokov boli vyšetrené. V laboratóriu oddelenia molekulárnej mikrobiológie a epidemiológie federálneho štátneho rozpočtového ústavu NIIDI FMBA sa v krvi vykonáva skríningová detekcia génov lytA (kóduje enzým autolyzín) a cpsA (reguluje spracovanie a transport zložiek polysacharidových kapsúl) v krvi. bola vykonaná na overenie pneumokokovej infekcie, po ktorej nasledovalo sérotypovanie pomocou PCR.

V našej štúdii tvorili deti s CAP do 5 rokov 48%, čo bolo viac ako v iných skupinách. Deti navštevujúce predškolské zariadenia / školy boli častejšie choré na SPP. DNA S. pneumoniae v krvi bola stanovená u 54 detí zo 157 vyšetrených (34%). To znamená, že u 34% pacientov s CAP prijatých do nemocnice bola zistená bakteriémia, ktorá im umožňuje priradiť IPI. V skupine detí vo veku 0-5 rokov (41%) prevládali invazívne formy pneumokokovej CAP (tabuľka 2).

tabuľka 2

Incidencia bakterémie u detí s komunitnou pneumóniou

Vek Všetky pneumónie získané v komunite,% Pneumokoková komunita získaná pneumónia s bakterémiou,% Komunitne získaná pneumónia bez bakterémie,%

0-5 rokov 48 41 59

6-12 rokov 36 24 76

13-17 rokov 16 35 65

Navštevujte predškolské zariadenie / školu 81 30 70

Neorganizovaný 19 50 50

Spolu 157 (100) 54 (34) 103 (66)

U 49% detí s CAP bola odhalená sprievodná patológia. 13% detí malo chronickú patológiu orgánov ENT, 14% detí patrilo do skupiny často a dlhodobo chorých detí, 14% detí malo atopické choroby, 8% detí malo iné premorbidné pozadie (chronická pyelonefritída, chronická gastroduodenitída, žalúdočný vred, obezita, vegetatívno-vaskulárna dystónia, pityriasis versicolor, seboroická dermatitída, malé srdcové anomálie).

Všetky deti s bakteremickou CAP mali horúčku nad 38,5 ° C, z toho 60% detí malo vysokú horúčku (viac ako 39 ° C). Komplikovaný priebeh CAP bol pozorovaný iba u detí s bakteremickou pneumóniou (u 1 pacienta - pyopneumotorax, u 2 - exsudatívnej pleurisy, u 1 - pľúcny edém). Podľa rôznych štúdií 5. výskyt bakteriémie u detí s CAP sa môže líšiť od 1,6 do 10,6% a viac. Širokú variabilitu možno pripísať rôznym návrhom štúdií. V našej štúdii je taká vysoká frekvencia detekcie IPI (34%) pravdepodobne spojená s hospitalizáciou detí vo vážnejšom stave na špecializovanom pľúcnom oddelení.

1. Medzi vyšetrenými deťmi s CAP, ktoré boli hospitalizované na klinike SPbGPMU v rokoch 2011-2015, prevládajú deti do 5 rokov (48%), ktoré navštevujú predškolské 7. ústavy.

2. Molekulárne metódy (PCR) odhalili bakteriémiu u 34% vyšetrených detí s CAP.

3. Pacienti s CAP s bakterémiou majú horúčkovitú horúčku a komplikovaný priebeh zápalu pľúc.

literatúra 8.

1. Baranov A.A., Briko N.I., Namazova-Baranova L.S., Ryapis L.A. Streptokoky a pneumokoky: Príručka pre lekárov. - Rostov-on / D: Phoenix, 2013.

2. Boronina L.G., Samatova E.B. Overenie etiológie exacerbácií chronických infekčných-zápalových pľúcnych chorôb u detí // Pediatr. - 2014. - T. 5. - č. 3. - S. 9-15. deväť.

Briko N.I. Záťaž pneumokokovými infekciami a pokyny na zlepšenie epidemiologického dohľadu v Rusku // Epidemiol. a infekčné bol. Zák. otázka - 2013 .-- S. 4-9. Vishnyakova LA, Nikitina MA, Petrova SI a kol. Úloha Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae pri mimonemocničnej pneumónii u detí // Pulmonológia. - 2005. - č. 3. - S. 43-46. Kozlov R.S. Pneumokoky: minulosť, súčasnosť a budúcnosť. -Smolensk: Smolensk. štát med. akad., 2005.

Lobzin Yu.V., Sidorenko SV, Kharit SM a kol. Sérotypy Streptococcus pneumoniae spôsobujúce vedúce nozologické formy pneumokokových infekcií // Journal of Infectology. - 2013. - T. 5. -№ 4. - S. 35-41.

Nikitina M.A., Petrova S.I., Vishnyakova L.A. Vlastnosti klinického priebehu komunitne získanej pneumónie u detí na pozadí chlamýdiovej infekcie // Ros. Bulletin perinatológie a pediatrie. - 2004. - T. 49. - č. 4. - S. 47-50. Sidorenko SV, Lobzin Yu.V., Kharit SM a kol. Pneumokoková infekcia a moderné možnosti jej prevencie - epidemiologický prehľad situácie vo svete a v Rusku // Otázky modernej terapie. - 2010. - T. 9. -Č. 1. - S. 54-61. Chuchalin A.G., ed. Komunitná pneumónia u detí: prevalencia, diagnostika, liečba a prevencia: Vedecký a praktický program. - M.: Pôvodné rozloženie, 2011.

Komunitne získaná pneumónia je zápalová zmena v pľúcach, ktorá vznikla mimo stien lekárskej inštitúcie. V porovnaní s nozokomiálnou formou pre tento typ ochorenia existuje špeciálny zoznam patogénov, symptómov a taktiky liečby. Pravostranná, ľavostranná, horná laloková, dolná laloková, ohnisková, segmentová-kvalitná diagnostika pomôže identifikovať a liečiť tieto formy. Klasifikácia pomôže vybrať terapiu choroby: klinickú a podľa ICD 10.

Etiológia komunitnej pneumónie je spôsobená bakteriálnou infekciou dýchacích ciest. V 20% prípadov u detí je choroba spôsobená pneumokokom (streptococcus pneumonia). U dospelých je častejšie pravostranný zápal dolného laloku spôsobený zmiešanou flórou.

Bežní pôvodcovia komunitnej pneumónie:

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamidia pneumoniae;
Klebsiella pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Escherichia coli;
Stafylokok. aureus;
Streptococcus pyogenes;
Chlamidia psittaci;
Coxiella burnetii;
Legionella pneumophila.

Etiológia ochorenia ovplyvňuje liečbu. Používanie antibiotík v počiatočných štádiách ochorenia môže zabrániť zlyhaniu dýchania a smrti. Na predpisovanie adekvátnych liekov je dôležité identifikovať pôvodcu ochorenia.

Napriek zdanlivej jednoduchosti terapie patológie u detí v praxi lekári čelia vážnym ťažkostiam.

Patogenéza patologických zmien v pľúcnom tkanive závisí od typu bakteriálneho agens a mechanizmu účinku jeho toxínov. Napríklad Pseudomonas aeruginosa vyvoláva rozvoj hnisavých ložísk v pľúcnom parenchýme, ktoré spôsobujú horúčku a pri neadekvátnej alebo oneskorenej liečbe sa stávajú smrteľnými.

Komunitne získaná pneumónia sa vyskytuje rôznymi spôsobmi u detí a starších ľudí, ľudí so silnou a oslabenou imunitou.

Ak je choroba vyvolaná S. pneumoniae, telo sa pri posilnení imunitného systému u väčšiny pacientov nezávisle vyrovná s bakteriálnym činiteľom. Pod krytom antibakteriálnych liekov dochádza k vyliečeniu za 7-10 dní.

U starších ľudí spôsobuje pneumokok predĺženú a vleklú pravostrannú pneumóniu dolného laloku s relapsmi. Patogenéza závažného priebehu ochorenia je spôsobená slabosťou miestnych ochranných faktorov dýchacieho traktu (absencia alveolárnych makrofágov, chronická bronchitída).

Chlamýdiová komunitne získaná pneumónia, vyvolaná Chlamidia pneumoniae (miera prevalencie od 10 do 15%), je náchylná na časté recidívy a chronický priebeh. Je zle korigovaný antibakteriálnymi látkami.

Etiológia ochorenia nie je spôsobená iba bakteriálnymi činiteľmi. Komunitne získanú pneumóniu v zime spôsobujú vírusy - koronavírus, chrípka, hantavírus, rc vírus. Klasický priebeh takejto pneumónie nepresahuje 14 dní. Antibakteriálna liečba nemá žiadny vplyv na vírusy, ale lekári predpisujú lieky, ktoré vylučujú pridanie bakteriálnej infekcie.

Pri výbere liečebného postupu by ste nemali zabúdať na možnosť zmiešanej infekcie, keď sa k jednému patologickému činidlu pripoja ďalšie bakteriálne patogény.

Ako pôvodca komunitnej pneumónie vstupuje do dýchacieho traktu:

Aerosólový (vzduchový) spôsob - vdýchnutie vzduchu mikróbmi;
Aspirácia - požitie mikróbov, ktoré osídľujú nosohltan do dýchacích ciest, pri vracaní alebo prehĺtaní obsahu žalúdka;
S krvou (hematogénnou) - za prítomnosti infekcií v orgánoch;
Kontakt - zo susedných orgánov za prítomnosti zápalu (pankreatický absces).

Niektoré mikroorganizmy nachádzajúce sa v kultúre nespôsobujú zápal horných dýchacích ciest. Ich identifikácia iba naznačuje kontamináciu orofaryngu - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Vzhľadom na zložitosť určovania etiologického faktora ochorenia navrhujeme rozdeliť všetkých pacientov do kategórií na základe príčiny zápalu pľúc podľa veku, symptómov a patogénov (pozri tabuľku 1).

Skupina	Príznaky	Podozrivé patogény
1	Komunitná pneumónia mierneho priebehu u pacientov mladších ako 55 rokov bez prítomnosti sprievodných chorôb	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Ambulantní pacienti: Komunitná pneumónia ľahkého priebehu do 55 rokov s komplikáciami a sekundárnymi ochoreniami	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Komunitne získaná pneumónia stredného kurzu u pacientov terapeutických oddelení	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Závažná komunitná pneumónia s nutnosťou hospitalizácie na pľúcnom oddelení (podľa klinických indikácií)	Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Patogenéza zápalu alveolárnych acini

Mykoplazmatická a chlamydiová pneumónia získaná v komunite predstavuje väčšinu prípadov zápalu pľúc u detí. Podľa ICD 10 sú tieto formy ochorenia zaradené do samostatnej kategórie, preto vyžadujú predpisovanie špeciálnych liekov.

Baktérie Chlamidia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae spôsobujú u detí až 30% prípadov zápalových zmien v pľúcnych alveolách. V starobe je frekvencia ich detekcie nevýznamná.

Pod vplyvom týchto mikroorganizmov sa u žien v reprodukčnom veku pozorujú ľavostranné zápalové zmeny dolného laloku. Takéto formy ochorenia sú chronické a sú charakterizované častými relapsmi. Iba včasná diagnostika chlamýdií, mykoplazmy a legionel zabráni chronizácii patologického procesu.

Upozorňujeme čitateľov: pneumokoky a Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeiffer) spôsobujú komplikácie ako hnisavý zápal stredného ucha, zápal pohrudnice, zápal mozgových blán. V kombinácii s Moraxella (Branhamella) catarrhalis vedie streptococcus pneumoniae k vzniku hnisavých komplikácií. Bez adekvátnej liečby je ťažké očakávať, že zápal pľúcneho tkaniva vyvolaný týmito bakteriálnymi činiteľmi sám prejde.

Klinická klasifikácia zápalu pľúc:

aspirácia;
Domov;
ambulantný;
u jedincov s oslabeným imunitným systémom.

Aspiračná forma u dospelých sa vyskytuje v dôsledku požitia žalúdočného obsahu počas vracania. Jeho diagnostika nie je náročná, pretože pacienti s touto patológiou sú prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti kvôli zlyhaniu dýchania.

U ľudí s patológiou obranného systému sa pozoruje zmiešaná infekcia (kombinácia niekoľkých bakteriálnych činidiel).

Klasifikácia podľa ICD 10 (medzinárodná revízia klasifikácie 10):

vírusové (J12);
streptokokový (J13);
hemofilný (J14);
nezaradené bakteriálne (J15);
nezaradený nebakteriálny (J16);
zápal pľúc pri chorobe (J17);
bez uvedenia pôvodcu (J18).

Vzhľadom na vyššie uvedené typy klasifikácie (klinická a ICD) lekári formulujú diagnózu komunitnej pneumónie. Zahŕňa tiež nasledujúce charakteristiky zápalu pľúc:

Klinická a morfologická forma (lobárna, ohnisková);
Röntgenový obraz (dolný lalok, segmentový, celkový);
Kurz (ľahký, stredný, ťažký);
Prítomnosť / neprítomnosť respiračného zlyhania.

Príklad diagnózy: Komunitne získaná ľavostranná pneumónia dolného laloku miernej závažnosti, DN 0 (J17).

Príznaky zápalu alebo ako sa nakaziť doma

Komunitná pneumónia u detí je akútnejšia. Je to kvôli neformovanému imunitnému systému. Príznaky zápalu pľúc sú orientačné (klasické), preto študentom medicíny lekári ukazujú pacientov so zápalom pľúc, prevažne z detstva.

Hlavné príznaky zápalu pľúc sú:

Kašeľ;
Zvýšenie teploty;
Separácia spúta;
Bolesť v hrudníku;
Slabosť;
Nadmerné potenie v noci.

Malo by byť zrejmé, že polysegmentálna pneumónia získaná v komunite je akútnejšia ako fokálna pneumónia bez ohľadu na to, či sa vyskytuje u detí alebo dospelých. Táto forma vyžaduje okamžitú terapiu, pretože rýchlo vedie k zlyhaniu dýchania.

Pri skúmaní pacientov s podozrením na zápal pľúc terapeut auskultatívne (pomocou fonendoskopu) určuje nasledujúce príznaky:

Skrátenie perkusného zvuku;
Bronchiálne dýchanie;
Hlasový chvenie a zvýšená bronchophonia;
Malé bublajúce maškrty.

Vyššie uvedené znaky nie sú orientačné. Diagnóza ochorenia je založená na identifikácii nie celého zoznamu patologických syndrómov. Stačí nájsť u pacienta 2-3 znaky a poslať ho na röntgen hrudníka.

Pôvodcovia komunitnej pneumónie spôsobujú vznik vynikajúcej kliniky, preto sa rádiografia používa na identifikáciu ložísk zápalu pľúcneho tkaniva a hodnotenie dynamiky liečby.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v počiatočných štádiách ochorenia s podozrením na zápal pľúcnych alveol. Porovnajte patológiu s nasledujúcimi chorobami:

Tuberkulózna lézia pľúc. Na odlíšenie od bakteriálneho zápalu je potrebné podľa Ziehla-Nelsona absolvovať stery sputa na prítomnosť mycobacterium tuberculosis;
Zhubné novotvary (adenóm, lymfóm, metastázy, primárna rakovina);
Choroby na pozadí patológie imunitného systému (pneumonitída, lupusová nefritída, granulomatóza, obliterujúca bronchiolitída, alergická aspergilóza);
Pľúcny infarkt a pľúcna embólia;
Iné choroby (fokálna pneumopatia, sarkoidóza, aspirácia, kongestívne zlyhanie srdca).

Diferenciálna diagnostika by mala brať do úvahy aj užívanie drog osobou, prítomnosť krvnej eozinofílie, helmintické invázie.

Malo by byť zrejmé, že v komunite získaná ľavostranná pneumónia dolných lalokov sa líši v symptómoch od pravostrannej pneumónie. Príznaky ochorenia sú u detí a dospelých odlišné.

Ak obrázok ukazuje zápal horného laloku, rádiológ s najväčšou pravdepodobnosťou pošle osobu na konzultáciu s oftalmológom, pretože táto lokalizácia je špecifická pre mycobacterium.

Kvalitatívna diagnostika je založená na mnohých špecifických znakoch patologických zmien v tele. Medzi nimi má veľký význam röntgenová diagnostika pľúc. Umožňuje vám stanoviť nielen morfologické formy ochorenia (fokálne, segmentové, polysegmentové), ale aj identifikovať prítomnosť alebo neprítomnosť komplikácií.

Liečba zápalu pľúc vyžaduje zohľadnenie pôvodcu ochorenia, ako aj jeho citlivosti na pôsobenie antibakteriálnych liekov.

V ideálnom prípade je potrebné identifikovať citlivosť patogénu na antibiotiká u každého jednotlivého pacienta. Na tieto účely sa bakteriologická kultúra spúta uskutočňuje na živných médiách. Po raste kolónií mikroorganizmu sú vedľa nich umiestnené platne s niekoľkými antibiotikami. Tam, kde kultúra baktérií prestane rásť, je zaznamenaná jej citlivosť na liek.

Test citlivosti na antibiotiká u detí je najlepší spôsob úspešnej liečby tejto choroby. Zriedkavo sa používa na liečbu zápalu pľúc. Je to spôsobené tým, že kultúra mikroorganizmov rastie na živnom médiu asi 2 týždne. Bez adekvátnej terapie počas tohto obdobia pacient zomrie na zlyhanie dýchania. Aby sa tomu zabránilo, v počiatočných fázach sa vykonáva empirická antibiotická terapia. Do 2 týždňov vedie k vyliečeniu choroby, takže racionalita testu citlivosti na antibiotiká zmizne.

Zápal pľúc u detí vyžaduje hospitalizáciu bez ohľadu na formu ochorenia (ohniskové, polysegmentálne, pravostranné, ľavostranné, dolný lalok, horný lalok). U dospelých sa mierne symptómy liečia ambulantne. U detí je kvôli pravdepodobnosti rýchly rozvoj komplikácií možný, preto sú umiestnené v nemocnici pri prvých príznakoch zápalu pľúcneho tkaniva.

Domáca terapia

Ambulantná liečba zápalu pľúcneho tkaniva zahŕňa nasledujúce postupy:

Všetci pacienti sú rozdelení do 2 skupín: do 55 rokov bez sprievodnej patológie a po tomto veku;
Prvá skupina pacientov má predpísaný kombinovaný režim s použitím amoxicilínu (3 krát denne, 0,5 gramu) levofloxacínu (3 krát 0,5 gramu), azitromycínu (0,25 gramu jedenkrát denne);
Druhá skupina potrebuje liečbu sprievodných chorôb. Z antibakteriálnych liečiv majú primárny význam parenterálne činidlá: penicilíny (1,2 gramu 2 -krát denne), amoxicilín (1,2 gramu 3 -krát denne), cefuroxím (0,75 gramu 3 -krát), azitromycín (1krát 0, 25 gramov), levofloxacín (0,5 gramu 1 krát)

Priemerná doba trvania vyššie uvedenej liečby je 10-14 dní. Načasovanie sa môže posunúť, ak predbežná diagnóza neodhalila prítomnosť komplikácií alebo sprievodných chorôb a v štádiu liečby zhoršili klinický priebeh ochorenia.

Ďalšie príznaky môžu zhoršiť načasovanie liečby zápalu pľúc u detí:

Respiračné zlyhanie (viac ako 20 dychov za minútu);
Silná krvná leukocytóza (zvýšenie počtu leukocytov);
Slabá dynamika liečby na roentgenograme.

Neurčená etiológia ochorenia skracuje dobu vyliečenia choroby, čo komplikuje správny výber liekov.

Ambulantná liečba zápalu pľúc u detí

U malých detí je hospitalizácia predpísaná v závislosti od závažnosti patológie. Na posúdenie stavu dieťaťa sa vykonávajú tieto diagnostické opatrenia:

Röntgen hrudníka v 2 projekciách (u detí po 10 rokoch). Radiológovia prednostne vykonávajú iba jeden sken pľúc (vo frontálnej projekcii) pre predškolákov bez stredného a závažného priebehu;
Gramova mikroskopia spúta;
Stanovenie citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká;
Odber krvi na bakteriologické vyšetrenie.

Interpatívna terapia u detí sa vykonáva hlavne parenterálnymi antibakteriálnymi látkami podľa nasledujúcej schémy:

Penicilíny 2 milióny jednotiek asi 5 -krát denne;
Ampicilín-1-2 gramy 4-6 krát;
Ceftriaxón - 1-2 gramy 1krát;
V závažných prípadoch lekári pridávajú klaritromycín alebo fluorochinolóny.

Trvanie terapie zápalu pľúcneho parenchýmu u detí je 7-10 dní. Pri závažnej forme ochorenia sa predlžujú až na 14 dní. Ak je komunitne získaná ľavostranná pneumónia dolných lalokov u dieťaťa vyvolaná atypickou infekciou (chlamýdie, mykoplazma, legionella), čas na zbavenie sa patológie sa môže zvýšiť až na 21 dní.

Antibiotická terapia u dospelých aj detí sa preruší, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:

Trvalý subfebrilný stav (teplota až 38 stupňov). Drogová horúčka;
Zvyškové zmeny na roentgenograme;
Slabý kašeľ;
Zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov;
Potenie a slabosť.

Ako sa vykonávajú preventívne opatrenia?

Prevencia zápalových zmien v pľúcach zahŕňa nasledujúce opatrenia:

Dobrá výživa;
Normalizácia práce a odpočinku;
Kalenie;
Sanácia ohniskov infekcie;
Telesná výchova a šport;
Liečba prechladnutia;
Očkovanie dlhodobo a často chorých detí;
Odmietnutie zlých návykov (alkohol, fajčenie, drogy);
Zdravý životný štýl.

Kto by sa mal dať zaočkovať?

Očkovacia látka proti patogénom zápalu pľúc by sa mala podať osobám starším ako 55 rokov s chronickými ochoreniami dýchacích a srdcových orgánov.

Pravostranná pneumónia dolného laloku sa často vyskytuje u nasledujúcich skupín ľudí:

S vírusom ľudskej imunodeficiencie;
Cukrovka;
Hemoglobinopatie;
Ochorenie obličiek.

Ak majú deti a mladiství od 10 mesiacov do 18 rokov niekoľkokrát ročne pravostranné alebo ľavostranné zápalové zmeny v pľúcach, je racionálne podať očkovaciu látku. Umožní telu prispôsobiť sa bežným patogénom.

Optimálne je očkovať pred chrípkovou epidémiou - v novembri.

Na záver poznamenávame, že aj ohniskový zápal alveolárneho acini je nebezpečným stavom vedúcim k zlyhaniu dýchania. Jeho včasná detekcia a liečba môže zachrániť život.

Príznaky pľúcnych chorôb nemožno ignorovať. Ak sa objavia, okamžite navštívte lekára. Ak odporúča röntgenové lúče, nemali by byť zlikvidované.

Kvalitná prevencia môže zabrániť nezvratným zmenám v pľúcnom tkanive!

Komunita získaná pneumónia (synonymá: domáca, ambulantná) je akútne infekčné ochorenie pľúc rôznej, prevažne bakteriálnej etiológie, ktoré sa vyvinulo mimo nemocnice alebo počas prvých 48-72 hodín hospitalizácie, sprevádzané príznakmi poškodenia dolných dýchacích ciest (horúčka, dýchavičnosť, kašeľ a fyzické údaje) s prítomnosťou infiltračných zmien na roentgenograme. Terapia komunitne získanej pneumónie u detí je aktuálnym problémom v pediatrii. Chorobnosť a úmrtnosť na túto chorobu zostáva pomerne vysoká. Vážnym problémom je včasná diagnostika a adekvátna liečba zápalu pľúc ambulantne, najmä u malých detí. V posledných rokoch sa objavili nové údaje o etiológii zápalu pľúc, ktoré si vyžadujú zmeny v prístupoch k etiotropickej terapii ochorenia.

Vývoj zápalu pľúc je spojený s prienikom mikroorganizmov do dýchacieho systému. To, či sa zápalová reakcia vyskytne v pľúcnom parenchýme alebo nie, závisí od počtu a virulencie mikroorganizmov, stavu obranných mechanizmov dýchacích ciest a tela ako celku. Patogénne mikroorganizmy sa môžu dostať do pľúc niekoľkými spôsobmi: aspiráciou obsahu nazofaryngeálnej sekrécie, vdýchnutím aerosólu obsahujúcim mikroorganizmy a hematogénnym šírením mikroorganizmu z mimopľúcneho zamerania infekcie. Aspirácia obsahu nazofaryngu je hlavnou cestou infekcie pľúc a hlavným patogenetickým mechanizmom vývoja zápalu pľúc. Mikroorganizmy často kolonizujú nosohltan, ale dolné dýchacie cesty zostávajú sterilné. Mikroaspirácia nazofaryngeálnej sekrécie je fyziologický jav pozorovaný u mnohých zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Kašeľový reflex, mukociliárny klírens, antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečných imunoglobulínov však zaisťuje elimináciu patogénov z dolných dýchacích ciest. Počas aspirácie sekrécie z nosohltanu do pľúc sa Streptococcus pneumoniae, ako aj Haemophilus influenzae, gramnegatívne baktérie a anaeróby zvyčajne dostanú do pľúc.

Etiológia pneumónie získanej v komunite je spojená s kolonizáciou mikroflóry horných dýchacích ciest. Typ mikroorganizmu, ktorý spôsobil ochorenie, závisí od podmienok, za ktorých sa infekcia vyskytla, veku dieťaťa, predchádzajúcej antibiotickej terapie a prítomnosti chorôb pozadia.

Komunitná pneumónia u detí počas prvých 6 mesiacov života je variabilná a líši sa v klinických prejavoch a etiológii. Ohnisková (fokálna, konfluentná) pneumónia je sprevádzaná horúčkou a najčastejšie sa vyvíja u detí s obvyklou aspiráciou potravy (s refluxom a / alebo dysfágiou), ako aj s prvým prejavom cystickej fibrózy a imunitných defektov. Hlavnými pôvodcami fokálnej pneumónie v tomto veku sú enterobaktérie a stafylokoky. Pneumónia s prevažne difúznymi zmenami v pľúcach sa vyskytuje pri mierne zvýšenej alebo normálnej telesnej teplote. Ich pôvodcom je najčastejšie Chlamydia trachomatis, ktorá nakazí dieťa počas pôrodu.

Komunitne získaná pneumónia u detí starších ako 6 mesiacov až päť rokov je najčastejšie spôsobená baktériou S. pneumoniae (v 70-88% prípadov), H. influenzae typu b sa zisťuje len zriedka (až 10%). Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae sa pozoruje u 15% pacientov a je spôsobená Chlamydophila pneumoniae - u 3-7%. U detí starších ako päť rokov predstavuje pneumokoková pneumónia 35-40% všetkých prípadov a pneumónia spôsobená M. pneumoniae a C. pneumoniae-v 23-44% a 15-30%. Vírusové respiračné infekcie a predovšetkým epidemická chrípka sú nepochybne považované za hlavný rizikový faktor zápalu pľúc, pretože sú akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie.

Zistilo sa, že bez ohľadu na závažnosť pacientov dominuje S. pneumoniae v etiológii pneumónie získanej v komunite, avšak so zvyšovaním závažnosti sa zvyšuje podiel S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae a enterobacteriaceae, pričom hodnota M. pneumoniae a C. pneumoniae klesá.

Rozhodujúcou metódou pre včasnú diagnostiku zápalu pľúc je obyčajný röntgen hrudníka, ktorý vám umožní identifikovať rozsah lézie a prítomnosť komplikácií. Rôntgen hrudníka však nie je veľmi informatívny pri rozlišovaní bakteriálnej a nebakteriálnej pneumónie. Tiež neexistujú žiadne rádiologické príznaky patognomické pre mykoplazmatickú pneumóniu.

Možnosti mikrobiologickej diagnostiky pneumónie získanej v komunite sú obmedzené objektívnymi dôvodmi, preto sa prakticky nevykonávajú ambulantne. Veľký vekový rozsah - od novorodeneckého obdobia po dospievanie s charakteristikami každého z nich - tiež vytvára určité objektívne ťažkosti v etiologickej diagnostike. Na objasnenie etiológie a určenie taktiky terapie komunitnej pneumónie u detí môže byť užitočné stanoviť hladinu prokalcitonínu (PCT) v krvi. Niekoľko štúdií ukázalo, že hodnota PCT viac ako 2 ng / ml s vysokou pravdepodobnosťou podporuje typickú etiológiu infekcie, predovšetkým pneumokokovej. Pri mykoplazmovej pneumónii hodnota PCT zvyčajne nepresahuje 2 ng / ml. Ukázalo sa, že hladina PCT koreluje so závažnosťou zápalu pľúc a adekvátna terapia rýchlo vedie k zníženiu indikátora. Existuje dôkaz, že antibiotická terapia zápalu pľúc pod dynamickou kontrolou hladiny PCT umožňuje skrátiť dobu používania antibiotík.

Liečba zápalu pľúc u detí mladších ako 6 mesiacov sa vykonáva v nemocničnom prostredí. U detí vo veku od 1 do 6 mesiacov s pneumóniou získanou v komunite sa spravidla parenterálne predpisujú širokospektrálne antibiotiká: penicilíny chránené inhibítormi alebo cefalosporíny generácie II-III.

Penicilíny, cefalosporíny, makrolidy a linkosamidy a v závažných prípadoch aj karbapenémy sa považujú za činidlá na liečbu komunitnej pneumónie u detí starších ako 6 mesiacov spôsobených typickými patogénmi. Voľba lieku na empirickú terapiu sa vykonáva s prihliadnutím na najpravdepodobnejší patogén a jeho citlivosť v regióne, vek pacienta, prítomnosť chorôb pozadia, ako aj toxicitu a znášanlivosť antibiotík pre konkrétneho pacienta.

Pri výbere antibiotickej terapie u detí s komunitnou pneumóniou môžu vzniknúť značné problémy, ktoré sú spôsobené fenoménom získanej rezistencie patogénov na antibakteriálne lieky. Odolnosť pôvodcov komunitnej pneumónie sa pozoruje hlavne u pacientov s chronickými ochoreniami, ktorí často dostávajú antibiotiká, a u detí v uzavretých skupinách (internáty, detské domovy).

Podľa ruskej štúdie antimikrobiálnej rezistencie PeGAS-III, vykonanej v rokoch 2006-2009. v niekoľkých desiatkach miest v krajine si amoxicilín a amoxicilín / klavulanát zachovávajú vysokú aktivitu proti S. pneumoniae - iba 0,4% kmeňov vykazuje strednú rezistenciu. Pneumokoky tiež vždy zostávajú vysoko citlivé na ertapeném, vankomycín a respiračné fluorochinolóny. Prvé dva lieky zároveň nemožno odporučiť na rozsiahle použitie kvôli prítomnosti iba parenterálnej formy a použitie fluórchinolónov v pediatrickej praxi je obmedzené. Úroveň rezistencie (vrátane kmeňov so strednou rezistenciou) na penicilín je 11,2%, na cefalosporíny tretej generácie od 1% (cefotaxím a ceftriaxón) do 6,8-12,9% (cefixím a ceftibutén), makrolidy 4,6-12%, klindamycín 4,5 %, tetracyklín 23,6%, chloramfenikol 7,1%, kotrimoxazol 39%. Podľa podobnej štúdie PeGAS-II (2004-2005) si H. influenzae vždy zachováva vysokú citlivosť na amoxicilín / klavulanát, cefotaxím, imipinem a fluórchinolóny. Úroveň rezistencie (vrátane kmeňov so strednou rezistenciou) na ampicilín je 5,4%, tetracyklín 5%, chloramfenikol 4,7%, kotrimoxazol 29,8%. Amoxicilín a aminopenicilíny chránené inhibítormi by sa preto mali považovať za optimálnu voľbu pre empirickú terapiu komunitne získanej pneumónie u detí starších ako 6 mesiacov spôsobených typickými patogénmi. Tieto lieky sa odporúčajú ako prvý rad etiotropickej terapie zápalu pľúc u detí a v mnohých zahraničných smerniciach.

Amoxicilín je semisyntetické antibiotikum penicilín zo skupiny aminopenicilínov, ktoré má baktericídny účinok inhibíciou syntézy bakteriálnej steny. Rovnako ako prírodné penicilíny sú aminopenicilíny účinné proti grampozitívnym kokom (stafylokokom, streptokokom, pneumokokom, enterokokom) a bacilom (listéria, pôvodcovia záškrtu a antraxu), gramnegatívnym kokom (meningelookus), sponiococcus), tvoriacim spóry (klostrídie) a väčšina nesporotvorných (okrem Bacteroides fragilis) anaeróbnych baktérií, aktinomycét. Na rozdiel od prírodných penicilínov majú aminopenicilíny rozšírené spektrum účinku v dôsledku prirodzenej aktivity proti množstvu gramnegatívnych tyčiniek: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori a niektorým členom rodiny Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. a jednotlivé druhy Shigella.

Amoxicilín je derivát ampicilínu s výrazne lepšou farmakokinetikou: pri orálnom použití je biologická dostupnosť liečiva vyššia a stabilnejšia v krvi. Dôležitou vlastnosťou amoxicilínu je vytvorenie vysokej koncentrácie liečiva v bronchiálnom sekréte, čo je dvojnásobok koncentrácie v krvi. Polčas amoxicilínu (s normálnou funkciou obličiek) je približne 1,3 hodiny. Od 17% do 20% amoxicilínu sa viaže na proteíny krvnej plazmy a tkanív. Asi 10% amoxicilínu podlieha biotransformácii v pečeni. Viac ako polovica lieku (50-78%) sa vylučuje močom v nezmenenej forme.

Všeobecne sa uznáva, že enzymatická inaktivácia beta-laktamázami je najčastejším a najdôležitejším mechanizmom bakteriálnej rezistencie na beta-laktámové antibiotiká. Aminopenicilíny, podobne ako prírodné penicilíny, podliehajú hydrolýze všetkými známymi beta-laktamázami. V posledných rokoch je na celom svete zaznamenaný neustály nárast rezistencie bakteriálnych patogénov na nozokomiálne a komunitné infekcie voči antibakteriálnym liekom. Výsledkom je, že aminopenicilíny stratili svoju hodnotu pri liečbe mnohých infekcií, v ktorých etiologickej štruktúre dominujú baktérie s vysokou úrovňou sekundárnej rezistencie, predovšetkým v dôsledku produkcie beta-laktamázy. K dnešnému dňu aminopenicilíny úplne stratili svoj význam pri liečbe stafylokokových infekcií, pretože veľká väčšina (viac ako 80%) kmeňov S. aureus a iných druhov produkuje beta-laktamázy. Väčšina kmeňov E. coli tiež získala rezistenciu na aminopenicilíny. V posledných rokoch došlo k zvýšeniu podielu kmeňov H. influenzae produkujúcich beta-laktamázu.

Prekonanie účinkov beta-laktamáz je možné dvoma spôsobmi: použitím enzýmov rezistentných antibiotík a použitím kombinácie antibiotika s inhibítormi beta-laktamázy. Štrukturálne sú inhibítormi beta-laktamázy (kyselina klavulanová, sulbaktám, tazobaktám) tiež beta-laktámové zlúčeniny, ktoré samy prakticky nemajú antibakteriálnu aktivitu, ale môžu sa nevratne viazať na bakteriálne enzýmy, čím chránia antibiotiká pred hydrolýzou. Inhibítory beta-laktamázy pri súčasnom použití významne rozširujú spektrum aktivity penicilínov a cefalosporínov, a to jednak v dôsledku obnovenia antibiotickej aktivity voči kmeňom mnohých baktérií so sekundárnou rezistenciou (v dôsledku získanej produkcie beta-laktamáz), jednak v dôsledku výskyt aktivity proti niektorým baktériám s primárnou rezistenciou (v dôsledku prirodzenej schopnosti týchto baktérií produkovať beta-laktamázy). Kombinácia s klavulanátom obnovuje aktivitu amoxicilínu voči baktériám pôvodne citlivým na aminopenicilíny: stafylokoky rezistentné na penicilín (nie však rezistentné na meticilín), kmene gramnegatívnych baktérií produkujúce beta-laktamázu-H. influenzae, E. coli a ďalšie. Za druhé, pridanie klavulanátu dáva amoxicilínovú aktivitu proti mnohým mikroorganizmom s prirodzenou odolnosťou voči aminopenicilínom - baktériám rodu Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis a niektorým ďalším.

V závažných formách komunitnej pneumónie alebo v prípade, že ich dieťa nemôže užívať perorálne (napríklad kvôli vracaniu), sa vykonáva postupná terapia: antibakteriálne lieky sa predpisujú vnútrožilovo a ak sa stav zlepší, odporúča sa prejsť na perorálne podávanie antibiotík. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie trvania parenterálnej antibiotickej terapie, ktorá poskytuje výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky hospitalizácie pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti. Najracionálnejšou možnosťou postupnej terapie je sekvenčné použitie dvoch dávkových foriem rovnakého antibiotika, ktoré zaisťuje kontinuitu liečby.

Pri pneumónii spôsobenej atypickými patogénmi nie sú žiadne problémy s výberom antimikrobiálnej terapie, pretože makrolidy si zachovávajú vysokú stabilnú aktivitu proti M. pneumoniae, C. pneumoniae a Legionella pneumophilae. Iné antibakteriálne látky na zápal pľúc tejto etiológie sa nepoužívajú ani z dôvodu nedostatku aktivity proti týmto patogénom (všetky beta-laktámové antibiotiká, aminoglykozidy, linkosamidy), ani z dôvodu vekových obmedzení (fluorochinolóny).

Vyhodnotenie účinku predpísanej antibakteriálnej liečby by sa malo vykonať 24-48 hodín po začiatku terapie. Liečba zápalu pľúc vyžaduje použitie dostatočných dávok účinného antibiotika počas optimálneho časového obdobia. V posledných rokoch je tendencia obmedzovať používanie antibiotík, a to aj pri závažnom priebehu komunitnej pneumónie. Trvanie antibiotickej terapie by sa malo určiť s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, prítomnosť alebo neprítomnosť bakterémie, závažnosť a priebeh ochorenia. Vo väčšine prípadov sa trvanie liečby komunitne získanej pneumónie u detí pohybuje od 7 do 14 dní.

Pri vykonávaní antibiotickej terapie je dôležité mať racionálnu kombináciu antibiotík s inými liekmi používanými na komunitnú pneumóniu. Pomerne často majú deti so zápalom pľúc neproduktívny kašeľ, ktorý si vyžaduje vymenovanie mukolytickej terapie. Zistilo sa, že mukolytický ambroxol zvyšuje koncentráciu rôznych antibiotík (amoxicilín, cefuroxím, erytromycín) v bronchiálnom sekréte. Existujú tiež dôkazy, že ambroxol zvyšuje penetráciu amoxicilínu do pľúcneho tkaniva. V randomizovanej, placebom kontrolovanej klinickej štúdii bolo zistené, že ambroxol zvyšuje klinickú účinnosť antibiotík u detí s infekciami dolných dýchacích ciest. Ambroxol sa podáva perorálne (vo forme roztoku, sirupu alebo tabliet) alebo vdýchnutím.

V niektorých prípadoch sa vyskytuje komunitná pneumónia s príznakmi bronchiálnej obštrukcie. To je typické pre malé deti a deti s atopiou, ako aj vtedy, ak je zápal pľúc spôsobený atypickými patogénmi (M. pneumoniae, C. pneumoniae) alebo sa vyvinul na pozadí vírusovej infekcie. Takéto situácie vyžadujú zahrnutie do komplexnej terapie bronchodilatancií. U detí je použitie odmeraných aerosólových inhalátorov často náročné kvôli nedostatkom inhalačnej technológie spojeným s vekovými charakteristikami, závažnosťou stavu, ktorý ovplyvňuje dávku, ktorá vstupuje do pľúc a v dôsledku toho aj reakciou. Preto je výhodnejšie používať terapiu nebulizátorom, ktorá sa ľahko vykonáva, je vysoko účinná a môže sa používať od prvých mesiacov života. Najúčinnejšie je použitie kombinovaného prípravku obsahujúceho beta2-adrenergného agonistu (fenoterol) a anticholinergikum (ipratropiumbromid). Zložky liečiva majú rôzne miesta použitia a podľa toho aj mechanizmus účinku. Kombinácia týchto látok zosilňuje bronchodilatačný účinok a predlžuje jeho trvanie. Komplementárny účinok je taký, že na dosiahnutie požadovaného účinku je potrebná nižšia dávka beta-adrenergnej zložky, čo umožňuje takmer úplné vylúčenie vedľajších účinkov.

Literatúra

Goetz M. B., Rhew B. C., Torres A. Kapitola 32 - Pyogénna bakteriálna pneumónia, pľúcny absces a Empyema / Mason: Učebnica respiračnej medicíny Murraya a Nadela, 4. vydanie. 2005. Saunders, Odtlačok Elseviera.
Tatochenko V.K. Klinické pokyny. Pediatria (zápal pľúc u detí) / Ed. A. A. Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005.28 s.
Tím usmernení pre komunitne získanú pneumóniu, zdravotné stredisko detskej nemocnice v Cincinnati: Pokyny pre starostlivosť založenú na dôkazoch pre lekárske riadenie komunitnej získanej pneumónie u detí vo veku 60 dní až 17 rokov. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Usmernenie 14, strany 1-16, 2005.
Mcintosh K. Komunita získaná pneumónia u detí // N. Engl. J. Med. 2002, roč. 346, č. 6, s. 429-437.
Crawford S. E., Daum R. S. Bakteriálna pneumónia, pľúcny absces a empyém / Detská respiračná medicína vyd. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, s. 501-553.
Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. a kol. Pokyny na liečbu dospelých s pneumóniou získanou v komunite. Diagnóza, hodnotenie závažnosti, antimikrobiálna terapia a prevencia // Am. J. Respir. Krit. Care Med. 2001, roč. 163, s. 1730-1754.
Don M., Canciani M., Korppi M. Komunitne získaná pneumónia u detí: čo je staré Čo je nové // Acta Paediatr. 2010, roč. 99, č. 11, s. 1602-1608.
Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Prokalcitonín u detí prijatých do nemocnice s komunitne získanou pneumóniou // Arch. Dis. Dieťa. 2001, roč. 84, č. 4, s. 332-336.
Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. a kol. Sérový prokalcitonín, adenozíndeamináza a jej izoenzýmy v etiologickej diagnostike zápalu pľúc u detí // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, roč. 15, č. 2, s. 119-127.
Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. a kol. Užitočnosť sérového prokalcitonínu ako diagnostického sprievodcu u detí s komunitnou pneumóniou // An. Pediatr. (Barc). 2004, roč. 60, č. 3, s. 279-281.
Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. a kol. Študijná skupina ProHOSP. Účinok usmernení založených na prokalcitoníne oproti štandardným pokynom na používanie antibiotík pri infekciách dolných dýchacích ciest: randomizovaná kontrolovaná štúdia ProHOSP // JAMA. 2009, roč. 302, č. 10, s. 1059-1066.
Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. a kol. Komunitná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu. M., 2010.106 s.
McCracken G. H. Jr. Diagnostika a manažment zápalu pľúc u detí // Pediatr. Nakaziť. Dis. J. 2000, roč. 19, č. 9, s. 924-928.
Informácie o liekoch pre zdravotníckych pracovníkov. Problém 3: Antimikrobiálne a antivírusové lieky. M., 1998,456 s.
Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penicilíny. Časť I. Prírodné a polosyntetické penicilíny // Klinická antimikrobiálna chemoterapia. 2000, zväzok 2, č. 1, s. 32-38.
Racionálna antimikrobiálna farmakoterapia. Príručka pre lekárov / Ed. Yakovleva V.P., Yakovleva S.V. M.: "Litterra", 2003.1008 s.
Sidorenko S.V. Odolnosť mikroorganizmov a antibakteriálna terapia // Ruský lekársky časopis. 1998, zväzok 6, č. 11, s. 717-725.
Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlova. Smolensk: MAKMAKH, 2007,464 s.
Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penicilíny. Časť II. Inhibítory chránené a kombinované penicilíny // Klinická antimikrobiálna chemoterapia. 2000, zväzok 2, č. 2, s. 67-70.
Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. a kol. Vplyv mukolytického činidla na biologickú dostupnosť antibiotík u pacientov s chronickými respiračnými ochoreniami // Cur. Ther. Res. 1988, roč. 13, s. 734-742.
Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. a ďalší. Vplyv ambroxolu na penetráciu amoxicilínu do pľúcneho tkaniva // Arzneimittelforschung. 1987, roč. 37, č. 8, s. 965-966.
Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Možnosť interakcie medzi antibiotikami a mukolytikami u detí // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. Zv. 6, č. 5, s. 369-372.

I. K. Volkov,
N. A. Geppe, Doktor lekárskych vied, profesor
A. B. Malakhov, Doktor lekárskych vied, profesor
I. A. Dronov, Kandidát lekárskych vied
F.I. Kirdakov, Kandidát lekárskych vied, docent

Najprv ich MGMU. I. M. Sechenova,Moskva

»» 10/2002 V. K. Tatochenko, doktor lekárskych vied, profesor, SCCH RAMS, Moskva

Ako je klasifikovaná pneumónia?
Aké je spektrum pôvodcov akútnej pneumónie u detí v závislosti od veku?
Ako si vybrať správne štartovacie antibiotikum?

Podľa klasifikácie prijatej v Rusku je zápal pľúc u detí definovaný ako akútne infekčné ochorenie pľúcneho parenchýmu, diagnostikované syndrómom respiračných porúch a / alebo fyzickými údajmi za prítomnosti ohniskových alebo infiltratívnych zmien na roentgenograme. Prítomnosť týchto rádiologických znakov („zlatý štandard“, podľa WHO) s vysokým stupňom pravdepodobnosti naznačuje bakteriálnu etiológiu procesu a umožňuje vylúčiť z radu chorôb definovaných ako zápal pľúc väčšinu lézií dolných dýchacích ciest (bronchitída, vrátane obštrukčných) spôsobených respiračnými vírusmi a nepotrebujú antibakteriálnu liečbu.

Výber antibiotík na liečbu zápalu pľúc je optimálny pri dekódovaní jeho etiológie; expresné metódy však nie sú vždy spoľahlivé a dostupné. Prijateľnou alternatívou je určenie najpravdepodobnejšieho pôvodcu - s prihliadnutím na zrejmé symptómy, ako aj na vek, čas a miesto ochorenia pacienta. Nasledujúce informácie o spektre bakteriálnych patogénov pneumónie sú založené na zovšeobecnených údajoch, ktoré autor a jeho spolupracovníci získali počas liečby viac ako 5 000 detí so zápalom pľúc (1980–2001), ako aj na základe údajov zahraničných autorov. Tieto údaje sú celkom porovnateľné, aj keď boli získané rôznymi metódami: identifikáciou patogénu alebo jeho antigénu v pleurálnom exsudáte, identifikáciou patogénu pri punkcii pľúc, ako aj protilátok proti chlamýdiám, mykoplazmám a pneumokokovým imunitným komplexom. Pokiaľ ide o údaje niekoľkých zahraničných autorov týkajúce sa prevalencie vírusovej pneumónie, vychádzajú z materiálov zo štúdií s pacientmi, u ktorých boli za kritériá pneumónie pri absencii infiltratívnych alebo fokálnych zmien považované iba malé bublinkové vzorky.

Ukazovatele výskytu zápalu pľúc u detí: v Rusku (s príslušnými rádiologickými kritériami) sa tento údaj pohybuje od 4 do 12 na 1 000 detí vo veku od 1 mesiaca do 15 rokov; zahraničné zdroje uvádzajú rovnaké údaje o výskyte „röntgenovej pozitívnej pneumónie“ (4,3 na 1 000 detí), ale so širšími kritériami na určenie zápalu pľúc je výskyt rádovo vyšší.

V posledných rokoch ruskí vedci o tomto probléme opakovane diskutujú s prihliadnutím na princípy medicíny založenej na dôkazoch. Boli schválené zmeny a doplnenia klasifikácie nešpecifických respiračných chorôb u detí, boli sformulované odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu akútnej komunitnej pneumónie u detí a bol prijatý konsenzus v rámci programu Akútne respiračné choroby u detí Únie pediatrov Rusko.

Podľa prijatej klasifikácie je pneumónia rozdelená na mimo nemocničnú a nozokomiálnu, vyvinutú u osôb so stavmi imunodeficiencie a na pneumóniu u pacientov s mechanickou ventiláciou (včasná-prvých 72 hodín a neskorá). Komunitná pneumónia sa vyskytuje u dieťaťa za normálnych podmienok, nozokomiálna pneumónia - po 72 hodinách pobytu v nemocnici alebo do 72 hodín po prepustení. Existuje aj zápal pľúc novorodencov (vrátane vnútromaternicového, vyvinutého v prvých 72 hodinách života dieťaťa), ale v tomto článku sa tejto otázky nedotkneme.

Je prakticky dôležité rozlišovať medzi „typickými“ formami s jasným, homogénnym vzhľadom, zameraním alebo infiltráciou na roentgenograme a „atypickými“ - s nehomogénnymi, bez jasných zmien hraníc. Závažnosť zápalu pľúc je dôsledkom pľúcneho srdcového zlyhania, toxikózy a prítomnosti komplikácií (pleurisy, deštrukcia pľúc, infekčný toxický šok). Pri adekvátnej liečbe väčšina nekomplikovaných pneumónií ustúpi do 2–4 týždňov, komplikované - do 1–2 mesiacov; zdĺhavý priebeh je diagnostikovaný pri absencii reverznej dynamiky v období 1,5 až 6 mesiacov.

Diagnostika. Klasické auskultačné a perkusné príznaky zápalu pľúc, popísané v učebniciach, sú zistené len u 40 - 60% pacientov, horúčka, dýchavičnosť, kašeľ, sipot v pľúcach sú často zaznamenané aj u iných respiračných ochorení. Známky (okrem klasických), ktoré umožňujú podozrenie na zápal pľúc, majú špecifickosť a citlivosť asi 95%:

teplota nad 38,0 ° C viac ako 3 dni;
dýchavičnosť pri absencii príznakov bronchiálnej obštrukcie (> 60 / min u detí mladších ako 2 mesiace,> 50 vo veku od 2 do 12 mesiacov a> 40 u detí od 1 do 5 rokov);
asymetria mokrého pískania.

Etiológia. Pretože väčšinu zápalu pľúc u detí spôsobujú patogény, ktoré zvyčajne rastú v dýchacích cestách, detekcia týchto patogénov v spúte nenaznačuje ich etiologickú úlohu. Spoľahlivejšie sú metódy semikvantitatívnej kultivácie sputa, ako aj metódy, ktoré detegujú patogén alebo jeho antigén vo vnútornom prostredí tela, niektoré z týchto metód (PCR) sú však také citlivé, že odhaľujú obvyklú flóru dýchacieho traktu. . Detekcia vírusom, mykoplazmami, chlamýdiami, hubami, pneumocystou akoukoľvek metódou pri absencii klinického obrazu zodpovedajúcej pneumónie nie je dôkazom ich etiologickej úlohy, ako ani prítomnosti samotnej pneumónie. Detekcia IgM protilátok proti chlamýdiám a mykoplazmám má diagnostický význam, ale počas prvého týždňa po nástupe zápalu pľúc spôsobeného mykoplazmou často chýbajú.

V praxi sa predpokladaná etiologická diagnóza stanoví s prihliadnutím na pravdepodobnosť prítomnosti jedného alebo iného patogénu v danej forme zápalu pľúc v danej vekovej skupine (pozri tabuľku 1, tabuľku 2).

Stôl 1.
Výber štartovacieho lieku na komunitnú pneumóniu

Tabuľka 2
Antibiotiká na nozokomiálnu pneumóniu

Komunita získaná pneumónia. Vo veku 1–6 mesiacov sa často pozorujú atypické formy (20% prípadov alebo viac), ktoré sú spôsobené Chlamidia trachomatis (dôsledok perinatálnej infekcie) a pomerne zriedkavo (u predčasne narodených detí) - Pneumocystis carinii. U viac ako polovice pacientov je typická pneumónia spojená s aspiráciou potravy, cystickou fibrózou, primárnou imunodeficienciou; ich pôvodcami sú gramnegatívna črevná flóra, stafylokoky. Pneumokoková pneumónia a Haemophilus influenzae typ b sa vyskytujú u 10% detí; zvyčajne ide o deti, ktoré ochoreli v dôsledku kontaktu so starším súrodencom s akútnymi respiračnými infekciami alebo dospelého člena rodiny.

U detí vo veku 6 mesiacov - 6 rokov je najčastejším (viac ako 50%) pôvodcom zápalu pľúc pneumokok, ktorého príčinou je 90% komplikovaného zápalu pľúc. H. influenzae typ b predstavuje až 10% komplikovaných foriem. Staphylococcus aureus sa zisťuje len zriedka. H. influenzae bez kapsúl sa vyskytuje pri pľúcnych punkciách pomerne často, zvyčajne v kombinácii s pneumokokom, ale ich úloha nie je úplne objasnená. Atypická pneumónia spôsobená M. pneumoniae je v tejto vekovej skupine pozorovaná u nie viac ako 10-15% pacientov, Chl. pneumoniae je ešte vzácnejší.

Vo veku 7–15 rokov je hlavným bakteriálnym pôvodcom typickej pneumónie pneumokok (35–40%), zriedkavo - pyogénny streptokok, podiel atypickej pneumónie presahuje 50% - spôsobuje ho M. pneumoniae (20– 60%) a Chl. pneumoniae (6-24%).

Vírusová infekcia predchádza bakteriálnej pneumónii asi v polovici prípadov a čím častejšie je dieťa mladšie. Pneumónia iba vírusovej etiológie s malým pľúcnym infiltrátom sa vyskytuje v 8 - 20% prípadov, ale u takýchto pacientov sa pomerne často pozoruje bakteriálna superinfekcia. Zápal pľúc u detí spôsobený baktériou Legionella pneumophila je v Rusku zrejme zriedkavý, pretože klimatizácia nie je v našej krajine veľmi rozšírená.

Nozokomiálna pneumónia sa líši v spektre patogénov aj v odolnosti voči antibiotikám. V etiológii týchto chorôb hrá určitú úlohu buď nemocničná flóra (stafylokoky, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, počas manipulácií - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Anaerobes), alebo autoflora pacienta (pozri tabuľku 2). Vo väčšine prípadov sa tieto pneumónie vyvíjajú ako komplikácia ARVI.

Zápal pľúc, ktorý sa vyvinul v prvých 72 hodinách mechanickej ventilácie u novo prijatých pacientov, je zvyčajne spôsobený autoflórou - pneumokok, H. influenzae, M. pneumoniae, od 4. dňa mechanickej ventilácie sú nahradené S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Ak sa mechanická ventilácia začala vykonávať po 3. - 5. dni hospitalizácie, najpravdepodobnejším pôvodcom je nozokomiálna flóra.

Pneumónia u imunokompromitovaných pacientov, vrátane pacientov s oslabenou imunitou, je spôsobená konvenčnou aj oportúnnou mikroflórou (P. carinii, huby Candida). U detí infikovaných HIV a AIDS, ako aj predĺženej terapie glukokortikosteroidmi (> 2 mg / kg / deň alebo> 20 mg / deň viac ako 14 dní), pneumónia spôsobená P. carinii, cytomegalovírusom, M. avium-intercellulare a huby sú bežné.

Citlivosť patogénov na antibiotiká závisí od ich genetických vlastností a od predchádzajúcej expozície antibiotikám. V mnohých krajinách získalo 20–60% pneumokokov rezistenciu na penicilíny, mnohé cefalosporíny a makrolidy a H. influenzae na ampicilín. V Rusku cirkuluje 95% pneumokokových kmeňov, citlivých na penicilíny, cefalosporíny, makrolidy, ale odolných voči kotrimoxazolu, gentamicínu a iným aminoglykozidom. Stafylokoky (kmene získané v komunite) zostávajú citlivé na oxacilín, chránené penicilíny (augmentín), linkomycín, cefazolín, makrolidy, rifampicín. a aminoglykozidy.

H. influenzae v Rusku sú citlivé na amoxicilín, chránené penicilíny (augmentín), azitromycín, cefalosporíny generácií II - III, aminoglykozidy, chloramfenikol, doxycyklín a rifampicín. Tento patogén, tak v Rusku, ako aj v zahraničí, stratil citlivosť na erytromycín; iba izolované kmene sú citlivé na „nové“ makrolidy (roxitromycín, spiramycín, josamycín, midecamycín). Moraxella catarrhalis je naopak citlivá na „nové“ makrolidy, ako aj na augmentín, ceftriaxón, aminoglykozidy. Mykoplazmy a chlamydie sú citlivé na makrolidy a doxycyklín.

Voľba počiatočného antibakteriálneho lieku. Domáce odporúčania, postavené s prihliadnutím na vek dieťaťa a formu zápalu pľúc (tabuľka 1, tabuľka 2), sa mierne líšia od zahraničných - zohľadňujú rozdiely týkajúce sa citlivosti flóry. Keď sa použijú, rýchly (24–36 h) účinok liečby nastáva v 85–90% prípadov; ak je začiatočný liek neúčinný, prejdú na alternatívne. Ak existuje nejasnosť ohľadom etiológie, môže sa použiť liek alebo kombinácia dvoch liekov so širším spektrom.

Na nekomplikovanú typickú pneumóniu sa používajú perorálne lieky - amoxicilín, amoxicilín / klavulanát (augmentín), cefuroxím -axetil (zinnat), pôsobiace na pneumokoky aj na hemophilus influenzae. Fenoxymetylpenicilín-benzatín (sirup z kiahní) a cefalosporíny 1. generácie potláčajú iba kokokovú flóru, preto je lepšie ich používať u starších detí.

Pri SARS sú liekmi voľby makrolidy a azitromycín. Pretože pôsobia aj na kokovú flóru, môžu byť tieto prostriedky použité u osôb alergických na b-laktámy, ale ich široké použitie je nežiaduce kvôli ich stimulácii rezistencie na liečivá voči flóre.

Pri komplikovanej pneumónii sa liečba začína parenterálnymi liekmi, ktoré sa nahradia perorálnymi liekmi, keď sa účinok dostaví (postupná metóda).

Skúsenosti ukazujú, že viac ako 85% všetkých komunitných pneumónií u detí je možné vyliečiť bez jedinej injekcie antibiotika; v priemere dieťa s pneumóniou dostane počas liečby menej ako 4 injekcie.

Dávky antibakteriálnych liekov používaných na liečbu zápalu pľúc sa zvyčajne upravujú podľa odporúčaní výrobcu. Vzhľadom na možnosť zvýšenia rezistencie na pneumokoky je opodstatnené predpisovať penicilíny - konvenčné aj chránené - v dávkach rádovo 100 mg / kg / deň, pri ktorých ich hladina v tkanivách niekoľkonásobne prekročí MIC dokonca aj odolné kmene.

Vyhodnotenie účinnosti liečby sa vykoná po 24, 36 a 48 hodinách ošetrenia. Úplný účinok sa zaznamená, keď teplota klesne pod 38,0 ° C (bez antipyretík) a zlepšenie celkového stavu, výskyt chuti do jedla; röntgenový obraz sa môže zlepšiť alebo zostať rovnaký. To naznačuje citlivosť patogénu na liečivo, preto by liečba týmto liekom mala pokračovať. Zaznamená sa čiastočný účinok so zlepšením celkového stavu a chuti do jedla, ako aj s absenciou negatívnej dynamiky v ohnisku, ale pri zachovaní horúčkovitej teploty; takýto obraz sa pozoruje v prítomnosti purulentného zamerania (deštrukcia) alebo imunopatologického procesu (metapneumonická pleuritída). V tomto prípade sa antibiotikum nemení, plný účinok nastáva neskôr - keď sa absces vyprázdni alebo sú predpísané protizápalové lieky. Ak má pacient horúčkovitú teplotu, zvyšuje sa infiltrácia v pľúcach a / alebo celkové poruchy, má sa za to, že neexistuje žiadny účinok; v týchto prípadoch je potrebná okamžitá zmena antibiotika.

Trvanie liečby pri nezávažnej pneumónii je 5 - 7 dní, pri komplikovaných formách - 10 - 14 dní (2 - 3 dni po poklese teploty). V prípade nozokomiálnej pneumónie sa náhrada lieku vykonáva podľa bakteriologických údajov alebo empiricky už po 24 - 36 hodinách - pri prvých príznakoch neúčinnosti. U detí starších ako 12 rokov a v extrémne závažných prípadoch u mladších pacientov s rezistenciou na enterobacily, Pseudomonas aeruginosa a atypickú flóru sa používajú fluórchinolóny. Na anaeróbne procesy sa používa metronidazol, na procesy hubovej etiológie - flukonazol, ketokonazol.

Iné druhy terapie. V akútnom období deti prakticky nejedia; obnovenie chuti do jedla je prvým znakom zlepšenia ťažkých procesov s predĺženou horúčkou. Vitamíny sa podávajú deťom, ktoré pred chorobou nesprávne jedli, iné lieky sú predpísané, ak existujú vhodné indikácie. Pri správnom výbere antibakteriálneho lieku umožňuje rýchle zlepšenie stavu pacienta opustiť používanie iných liekov.

Je dôležité dodržiavať pitný režim (1 l / deň a viac), pričom používajte čaj, šťavy, odvary alebo rehydratačné roztoky zriedené na polovicu. Charakteristickým rysom liečby závažných foriem ochorenia je obmedzenie intravenózneho podávania tekutín, pretože zápal pľúc je sprevádzaný masívnym uvoľňovaním antidiuretického hormónu, ktorý spôsobuje oligúriu. Pokles BCC (o 20-30%) je tiež kompenzačným mechanizmom, ktorý nevyžaduje okamžitú korekciu. Ak je to potrebné, intravenózne sa vstrekne nie viac ako 1/6 odhadovanej dennej potreby tekutín, to znamená nie viac ako 15–20 ml / kg / deň.

Odporúčania v literatúre týkajúce sa „regeneračnej“ liečby zvyčajne nevychádzajú z výsledkov prísnych terapeutických skúšok. Použitie takzvanej patogenetickej terapie zápalu pľúc-od vitamínov po imunomodulátory, ako aj „detoxikačné“, „stimulačné“ a ďalšie podobné lieky vrátane infúzie plazmy, krvi, g-globulínu, hemodézy, sa nielenže nezlepšuje výsledok zápalu pľúc, ale často sú príčinou komplikácií a superinfekcie, okrem toho výrazne zvyšujú náklady na liečbu. Tieto prostriedky by sa mali používať za prísnych indikácií; proteínové prípravky sa napríklad podávajú v prípade hypoproteinémie, krvi - s prudkým poklesom hemoglobínu (50 g / l, železa a vitamínov - pri zachovaní anémie a asténie dieťaťa v období rekonvalescencie. Fyzioterapeutické postupy na hrudníku ( ionoforéza, mikrovlnná rúra atď.), vrátane obdobia opravy, sú neúčinné.

Literatúra

Tatochenko V. K. (ed.). Akútna pneumónia u detí. Cheboksary, 1994, 323 s.
Tatochenko V. K., Katosova L. K., Fedorov A. M. Etiologické spektrum zápalu pľúc u detí // Pulmonológia. 1997.2: 29-35.
Akútne respiračné infekcie u detí: Prípadový manažment v malých nemocniciach v rozvojových krajinách. Príručka pre lekárov a ostatných vedúcich zdravotníckych pracovníkov. KTO / ARI / 90.5. Svetová zdravotnícka organizácia. Ženeva.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Etiológia detskej pneumónie: sérologické výsledky prospektívnej populačnej štúdie // Pediatr. Nakaziť. Dis. J. 1998.17: 986-991.
Pechere J. C. (ed.). Komunitne získaná pneumónia u detí: séria medzinárodných fór. Cambridge Medical Publication. 1995,154 s.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278-288.
Hendricson K. J. Vírusová pneumónia u detí: seminár o detských infekčných chorobách. 1998,9: 217 - 233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenografické znaky bežných detských vírusových infekcií dýchacích ciest // Am. J. Dis. Dieťa. 1988 142: 43-46.
Black S., Shinefield H. R., Ray P. a kol. Účinnosť heptavalentnej konjugovanej pneumokokovej vakcíny u 37 000 dojčiat a detí: vplyv na zápal pľúc: zápal stredného ucha a aktualizácia výsledkov ochorenia v severnej Kalifornii // 39. konferencia o vede, sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology 1999: 379 (# 1398).
Klasifikácia klinických foriem bronchopulmonálnych chorôb u detí // Vestnik Perinatol. a pediatrii. 1996,41, 6: 52-55.
Tatochenko V. K., Sereda E. V., Fedorov A. M. a kol. Antibakteriálna terapia zápalu pľúc u detí // Consilium medicum, 2001. App.: 4 - 9.
Únia pediatrov Ruska, Medzinárodný fond pre zdravie matiek a detí. Vedecký a praktický program "Akútne respiračné choroby u detí. Liečba a prevencia". M., 2002.
Strachunsky LS, Krechikova OI, Reshedko GK a kol. Citlivosť pneumokokov na antibiotiká izolovaná od zdravých detí z organizovaných skupín // Klin. mikrobiológia a antimikrobiálna terapia. 1999.1 (1): 31 - 39.
Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. o použití perorálnych antibakteriálnych látok na liečbu akútnej pneumónie u detí // Pediatria. 1992,4 - 6: 38 - 42.
Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. (ed.). Antibakteriálna terapia. M., 2000.

Pneumónia u detí je akútny infekčný a zápalový proces rôznej etiológie. Mechanizmy vývoja ochorenia sú spojené s prevládajúcou léziou respiračných častí pľúc.

Dýchacie časti pľúc sú anatomické štruktúry umiestnené za koncovými prieduškami - dýchacie, alveolárne a alveoly. Incidencia zápalu pľúc u detí v prvom roku života je 15-20 na 1 000 detí, od 1 do 3 rokov-5-6 na 1 000 detí. Obehové zlyhanie, stavy imunodeficiencie.

U starších detí sú predisponujúcimi faktormi ložiská chronickej infekcie, pasívne a aktívne fajčenie, hypotermia.

Podľa etiológie je akútna pneumónia rozdelená na:

bakteriálne;
vírusové;
mykoplazma;
rickettsial;
plesňové;
alergický;
zápal pľúc spôsobený zamorením helmintami;
zápal pľúc spôsobený vystavením fyzikálnym a chemickým faktorom.

Existuje sedem foriem bakteriálnej pneumónie:

pneumokokové;
Friednanderova;
Pseudomonas aeruginosa;
hemofilný;
streptokokový;
stafylokokové;
skupina zápalu pľúc spôsobená Proteus a Escherichia coli.

Najbežnejšie vírusové pneumónie sú:

chrípková pneumónia;
adenovírusová pneumónia;
zápal pľúc parainfluenzy;
respiračno-zvuková pneumónia.

V súlade s príčinami a mechanizmami výskytu sa rozlišuje primárna a sekundárna pneumónia. Tieto sa vyskytujú na pozadí exacerbácií chronických ochorení bronchopulmonálneho systému a iných somatických chorôb dieťaťa.

Na výskyt pneumónie u dieťaťa je okrem bakteriálnych alebo vírusových činidiel potrebný aj určitý komplex faktorov:

vstup hlienu do pľúc z horných dýchacích ciest je aerogénna cesta;
vniknutie mikroorganizmu do priedušiek;
zničenie ochranných mechanizmov dýchacieho traktu;
hematogénne, lymfogénne cesty šírenia infekcie.

Keď sa u detí vyskytne zápal pľúc, ventilácia pľúc a výmena plynov je narušená, výživa komorového myokardu klesá. Pokiaľ ide o dĺžku lézie, pneumónia môže byť segmentová, lobárna, celková, jednostranná a bilaterálna. V mechanizme vývoja zápalu pľúc hrá dôležitú úlohu hypoxia s hyperkapniou, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku porúch vonkajšieho, pľúcneho a tkanivového dýchania.

Klinické príznaky zápalu pľúc závisia od typu zápalu pľúc, veľkosti a rozsahu procesu. Pri fokálnej pneumónii (bronchopneumónii) je proces akútny alebo subakútny a vyvíja sa v 5. až 7. dni akútneho respiračného ochorenia vo forme jeho druhej vlny.

Nasledujúce príznaky sú charakteristické:

zvýšenie teploty;
slabosť;
bolesť hlavy;
bolesť na hrudníku alebo pod lopatkami;
kašeľ;
zvýšená intoxikácia.

Nad postihnutou oblasťou dochádza k skráteniu perkusného zvuku s auskultáciou - bronchophonia, oslabené dýchanie, niekedy krepitus. Rádiograficky určené posilnenie pľúcneho obrazca medzi ložiskami zápalu a koreňmi pľúc. V krvnom teste sa stanoví neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, zvýšením ESR.

Segmentálna pneumónia

V prípade hematogénnej dráhy je ovplyvnený jeden alebo viac segmentov pľúc. Pravé segmenty sú zvyčajne postihnuté častejšie. Segmentálna pneumónia začína akútne so zvýšením teploty, zvyčajne sa prejavujú príznaky intoxikácie, bolesti sa objavujú v oblasti hrudníka, niekedy v bruchu a kašeľ je zriedkavý. Objavujú sa príznaky respiračného zlyhania, objektívne údaje sú slabo vyjadrené. Sekundárna segmentálna pneumónia sa vyvíja na pozadí prebiehajúcej respiračnej infekcie, zatiaľ čo príznaky intoxikácie sú mierne. Segmentálna pneumónia sa rádiologicky prejavuje v oddelených ohniskách, ktoré sa spoja a potom zachytia celý segment.

Krupózna pneumónia

Zápalový proces zachytáva lalok pľúc alebo jeho časť a pohrudnicu. Je to zriedkavé. Príčinou je často pneumokok. Začiatok je akútny. Choroba začína závratmi, zhoršením zdravia, prudkou bolesťou hlavy. Zaznamenávajú sa teploty až 40-41 ° C, pacienti sa často sťažujú na zimnicu. Kašeľ v prvých troch dňoch je zriedkavý, suchý, potom - s uvoľnením hrdzavého sputa. Rýchlo sa objaví cyanóza a dýchavičnosť. U detí sa často vyvinie brušný syndróm, ktorý sa prejavuje bolesťou v pupku, plynatosťou a vracaním. Krupózna pneumónia má štyri štádiá.

V prvej fáze - fázy prílivu a odlivu, - skrátenie perkusného zvuku s bubienkovým tieňom, oslabené dýchanie, periodicky sa počuje krepitus. V druhej etape hyperémia tváre sa vyvíja, často na strane lézie, vážny stav. Na strane lézie je určené skrátenie perkusného zvuku, bronchiálne dýchanie, bronchophonia. Pískanie nie je počuteľné. Tretia etapa vyvíja sa 4-7. deň - kašeľ sa zintenzívňuje, teplota klesá, často kriticky. Perkusný zvuk nadobúda tympanický odtieň, objavuje sa krepitus.

Vo štvrtej etape - stupeň rozlíšenia, - teplota klesá, objavuje sa častý kašeľ, objavujú sa hojné ralesy rôznych veľkostí. Prečítajte si viac o pískaní tu. Na roentgenogramoch je tiež určené štádium procesu: v prvom štádiu - zvýšenie cievneho vzoru, obmedzenie pohyblivosti membrány; v druhom štádiu sa objavujú husté tiene zodpovedajúce lalokom so zapojením koreňa a pleury; v tretej a štvrtej fáze infiltrácia postupne mizne.

Pri krupóznej pneumónii dochádza k prudkej neutrofilnej leukocytóze s posunom doľava, zrýchleniu ESR. Lobarová pneumónia je u malých detí atypická. Obvykle nie sú hlavné symptómy ochorenia jasne vyjadrené. Pod vplyvom antibiotickej terapie sa štádiá zápalového procesu skracujú. V prípade iracionálnej terapie dochádza k predĺženému priebehu ochorenia.

Intersticiálna pneumónia

Intersticiálna pneumónia sa vyskytuje pri vírusových, mykoplazmových, pneumocystických, plesňových a stafylokokových infekciách. Častejšie je táto pneumónia zaznamenaná u predčasne narodených a novorodencov, ako aj na pozadí dystrofie, stavov imunodeficiencie u detí. Choroba môže byť sprevádzaná silnou intoxikáciou, je možný pokles krvného tlaku, navyše sú často zaznamenané zmeny v centrálnom nervovom systéme, ako aj v gastrointestinálnom trakte. Existuje oslabujúci kašeľ s riedkym penivým spútom. Pri intersticiálnej pneumónii je hrudník opuchnutý. Perkusie - tympanitída. Na pozadí oslabeného dýchania sa ozýva jeden krepitant a suché raly. Rádiograficky odhalený emfyzém, perebronchiálna infiltrácia, celulárnosť intersticiálne-vaskulárneho vzoru. Zo strany krvi je zistená leukocytóza, zvýšená ESR.

Diagnóza zápalu pľúc

Diagnostika sa vykonáva na základe klinických a rádiologických údajov.

Klinické príznaky sú:

teplotná odozva;
príznaky respiračného zlyhania: dýchavičnosť, cyanóza, účasť na dýchaní pomocných svalov;
trvalé auskultačné a perkusné abnormality z pľúc;
rádiograficky - ohniskové, segmentové, lobárne infiltračné tiene;
zo strany krvi: leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR;
účinok prebiehajúcej etiologickej terapie.

Priebeh zápalu pľúc u detí závisí od etiológie, veku a prítomnosti rôznych sprievodných chorôb. Obzvlášť ťažké sú zápal pľúc spôsobený nemocničnými kmeňmi Staphylococcus aureus alebo gramnegatívnymi baktériami. Priebeh zápalu pľúc v týchto prípadoch je charakterizovaný včasnou tvorbou abscesu, rýchlym prienikom zápalového zamerania do pohrudnice a vývojom pyopneumotoraxu s rýchlym priebehom ochorenia.

V novorodeneckom období má zápal pľúc vážnu prognózu. Rozlišujte medzi získanou a intrauterinnou pneumóniou novorodencov. Intrauterinná pneumónia sa vyskytuje v dôsledku infekcie plodu počas tehotenstva alebo aspirácie infikovanej plodovej vody, zatiaľ čo aspirácia môže byť intrauterinná aj intrapartum. U novorodencov je zápal pľúc často sprevádzaný atelektázou, ako aj deštrukciou pľúcneho tkaniva.

Dôležitú úlohu vo vývoji zápalu pľúc môže hrať predispozícia k alergickým účinkom vonkajších faktorov a výskyt katarálneho zápalu slizníc. Pri týchto pneumóniách je charakteristické pridanie astmatického syndrómu. Priebeh zápalu pľúc v týchto prípadoch nadobúda opakujúci sa charakter. U detí s rachitídou sa zápal pľúc vyvíja častejšie a má predĺžený priebeh. U detí s podvýživou sa vyskytuje častejšie v dôsledku výrazného zníženia imunity, existuje slabá závažnosť symptómov zápalu pľúc.

Liečba zápalu pľúc u detí

V prípade stredne ťažkých a ťažkých foriem sú deti hospitalizované. Deti prvého roku života - v akejkoľvek forme.

Liečba zápalu pľúc sa vykonáva komplexným spôsobom a pozostáva z:

používanie etiotropických liekov;
kyslíková terapia na rozvoj respiračného zlyhania;
vymenovanie činidiel, ktoré zlepšujú vodivosť priedušiek;
používanie prostriedkov a metód, ktoré zaisťujú transport kyslíka v krvi;
vymenovanie liekov, ktoré zlepšujú procesy tkanivového dýchania;
použitie finančných prostriedkov, ktoré zlepšujú metabolické procesy v tele.

Výživa dieťaťa by mala byť primeraná veku a potrebám detského tela. V období intoxikácie by však potrava mala byť mechanicky a chemicky šetrná. Z dôvodu kašľa sú zo stravy vylúčené potraviny obsahujúce častice, ktoré je možné odsávať. Ďalšia tekutina je predpísaná vo forme nápoja. Na tento účel sa používajú odvar z divokej ruže, čiernych ríbezlí, štiav.

Ihneď po prijatí do nemocnice sa odoberú vzorky sputa, výplachy na bakteriologické vyšetrenie, potom sa predpíše etiotropická liečba, ktorá sa vykonáva pod kontrolou klinickej účinnosti, a následne - s prihliadnutím na výsledky citlivosti spúta na antibiotiká. V prípade pneumónie získanej v komunite sú predpísané makrolidy novej generácie. V prípade nozokomiálnej pneumónie sú predpísané cefalosporíny druhej a tretej generácie a antibiotiká rezervnej skupiny.

Na zápal pľúc u detí spôsobený vnútromaternicovou infekciou je predpísaná nová generácia makrolidov - spiromycín, roxitromycín, azitromycín. V prípade zápalu pľúc u detí s imunodeficienciou sú predpísané cefalosporíny tretej a štvrtej generácie. V prípade zmiešanej infekcie sa podáva interakcia pôvodcu chrípky a stafylokoka spolu so zavedením antibiotík širokého spektra účinku chrípkového y-globulínu v množstve 3 až 6 ml.

Antibiotiká sa používajú komplexne podľa nasledujúcej schémy:

cefalosporíny;
cefalosporíny plus aminoglykozidy.

Je predpísaná mukolytická terapia, bronchodilatátory, fyzioterapia a imunokorekčná liečba. Pri akumulácii sekrétov v dýchacom trakte je potrebné odstrániť obsah nosohltanu, hrtana, veľkých priedušiek. Pri závažných príznakoch respiračného zlyhania sa používa kyslíková terapia.

S príznakmi srdcového zlyhania sú predpísané srdcové glykozidy - strophanthin, ako aj sulfacamphocaine. Používajú sa aj imunoterapeutické činidlá. Pri liečbe zápalu pľúc sa vykonáva symptomatická a syndrómová terapia. V období obnovy majú veľký význam dýchacie cvičenia, fyzioterapeutické metódy liečby. Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek sa používajú prostriedky na zvýšenie sekrécie spúta alebo na jeho zriedenie.

Expektoranciá:

Benzoát sodný
Chlorid amónny
Jodid draselný
Brómhexín
Terpinghydrát
Termopsis
N-acetylcystín
Mucaltin
Pertusin
Koreň Marshmallow
Koreň sladkého drievka
Hrudný elixír
Ovocie anízu
Matka a nevlastná matka odchádzajú

Prostriedky sa používajú na zníženie bronchospazmu. Patrí sem aminofylín.

Predpoveď

Prognóza včasného použitia antibiotickej terapie je priaznivá. Tí, ktorí boli prepustení z nemocnice počas klinického zotavenia, sú zaradení do dispenzárnej evidencie. Po prepustení z nemocnice na 2 až 4 týždne by dieťa nemalo navštevovať zariadenia starostlivosti o deti. Deti mladšie ako šesť mesiacov sa prvý mesiac vyšetrujú raz týždenne, potom dvakrát mesačne; od šiestich do dvanástich mesiacov - raz za desať dní počas prvého mesiaca, potom - raz za mesiac. Po roku až troch rokoch - raz v prvom mesiaci, potom - raz za tri mesiace.

Deti vyšetrí otolaryngológ a pulmonológ po troch rokoch - jeden mesiac po prepustení z nemocnice, potom raz za štvrťrok. Optimálna je rehabilitácia na nemocničných oddeleniach alebo v sanatóriách. Režim je priradený maximálnemu použitiu čerstvého vzduchu. Denne je predpísaná respiračná gymnastika, cvičebná terapia s postupným zvyšovaním fyzickej aktivity. Výživa by mala byť racionálna pre príslušný vek. Liečebná rehabilitácia sa vykonáva podľa individuálnych indikácií. Stimulačná terapia sa vykonáva opakovanými 2-3-týždňovými kurzami: na tento účel sa používa aj nukleát sodný, metyluracil, dibazol, ženšen, aloe, infúzia eleuterokoka, vitamíny B, fytoterapia. Používa sa na dezinfekciu priedušiek a upokojenie centrálneho nervového systému: koreň marshmallow, list mäty piepornej, šalvia lekárska, koreň elecampane, podbeľ, lipový kvet, borovicové púčiky, tymian atď. U detí náchylných na alergické reakcie sa aplikuje s veľkou opatrnosťou. Fyzioterapia je široko používaná. Používajú sa horčičné omietky, zásadité a fytoinhalácie, obklady, aplikácie ozokeritu na hrudi. Masáž hrudníka je široko používaná. Po zápale pľúc sa odporúča ošetrenie sanatória v miestnych sanatóriách, ako aj v strediskách Gagra, Nalchik, Gelendzhik, Nový Afon a južné pobrežie Krymu.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby sú:

aktivita zápalového procesu v broncho-pľúcnom systéme;
príznaky astmatického stavu;
prítomnosť pľúcneho srdca.

K primárnej prevencii zahrnúť zdravý životný štýl rodičov, s vylúčením vplyvu poškodenia plodu počas tehotenstva, racionálneho kŕmenia detí, postupov otužovania.

Sekundárna prevencia zahŕňa:

prevencia a liečba JVI;
včasná hospitalizácia detí so zápalom pľúc so zaťaženým premorbidným pozadím;
včasná liečba hypotrofie, rachity, stavov imunodeficiencie;
sanácia chronických ložísk infekcie.