Príznaky skla na nechtoch. Hippokratovské prsty: klinický význam

Zhrnutie

Zmeny v distálnych prstoch prstov ako „paličky“ a nechtov ako „hodinových okuliarov“ (Hippokratove prsty) sú známym klinickým javom naznačujúcim možnú prítomnosť rôznych chorôb, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré súvisia s dlhotrvajúcimi endogénna intoxikácia a hypoxémia a tiež zhubné nádory. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť prejavu tohto klinického syndrómu u iných chorôb (Crohnova choroba, HIV infekcia atď.).

Vzhľad Hippokratových prstov často predčí konkrétnejšie príznaky, a preto správna interpretácia tohto klinického znaku doplnená výsledkami laboratórnych výskumných metód umožňuje včas stanoviť spoľahlivú diagnózu.

Kľúčové slová

Hippokratove prsty, diferenciálna diagnostika, hypoxémia.

Už v staroveku, pred 25 storočiami, Hippokrates opísal zmeny v tvare distálnych falangov prstov, ktoré sa našli pri chronickej pľúcnej patológii (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém), a nazval ich „paličky“. Odvtedy sa tento syndróm volá pod menom - prsty Hippokrata (PG) (digiti Hippocratici).

Syndróm Hippokratovho prsta zahŕňa dva znaky: „hodinky“ (Hippokratove nechty - uholní Hippocraticus) a klubkovitá deformácia koncových falangov prstov ako „paličky na bicích“ (Finger clubbing).

V súčasnosti je PH považovaný za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (GOA, Marie-Bambergerov syndróm) - mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy vývoja skleníkových plynov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že tvorba PG nastáva v dôsledku porúch mikrocirkulácie sprevádzaných lokálnou hypoxiou tkanív, narušením trofizmu periostu a autonómnou inerváciou na pozadí dlhotrvajúcej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („hodinkových okuliarov“), potom sa mení tvar distálnych falangov prstov v tvare palice alebo banky. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým sú zhruba upravené koncové falangy prstov na rukách a nohách.

Existuje niekoľko spôsobov, ako zaviesť zmenu v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“.

Je potrebné zistiť, vyhladenie normálneho uhla medzi základňou nechtu a nechtovým záhybom. Zmiznutie „okienka“, ktoré sa vytvorí, keď sú distálne falangy prstov umiestnené vedľa seba so zadnými plochami navzájom, je najskorším znakom zahustenia koncových falangov. Uhol medzi nechtami obvykle nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. So zhrubnutím distálnych falangov prstov sa uhol medzi nechtovými platničkami stáva široký a hlboký (obr. 1).

Na nezmenených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presahovať vzdialenosť medzi bodmi C a D. U „paličiek“ je pomer obrátený: C - D je dlhší ako A - B (obr. 2).

Ďalšou dôležitou vlastnosťou PG je uhol ACE. Na normálnej špičke je tento uhol menší ako 180 °, pri „paličkách“ je to viac ako 180 ° (obr. 2).

Spolu s „Hippokratovými prstami“ pri paraneoplastickom Marie-Bambergerovom syndróme sa objavuje periostitída v oblasti koncových častí dlhých tubulárnych kostí (častejšie predlaktia a nohy), ako aj kostí rúk a nôh. . V miestach periosteálnych zmien je možné zaznamenať ťažkú \u200b\u200bossalgiu alebo artralgiu a lokálnu palpačnú citlivosť; röntgenové vyšetrenie odhalí dvojitú kortikálnu vrstvu v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pásu oddeleného od kompaktnej kostnej látky svetlou medzerou (príznak „električkové koľajnice“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc, menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov (benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, mediastinálny lipóm). Príležitostne sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine gastrointestinálneho traktu, lymfóme s metastázami v lymfatických uzlinách mediastína, lymfogranulomatóze. Súčasne sa Marie-Bambergerov syndróm vyvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóze, chronickej obštrukčnej chorobe pľúc, tuberkulóze, bronchiektázii, vrodených a získaných srdcových chybách atď. Jedným z charakteristických znakov tohto syndrómu pri nenádorových ochoreniach je dlhodobý (v priebehu rokov) vývoj charakteristických zmien v osteoartikulárnom aparáte, zatiaľ čo u malígnych novotvarov sa tento proces počíta na týždne a mesiace. Po radikálnej chirurgickej liečbe rakoviny môže Marie-Bambergerov syndróm ustúpiť a do niekoľkých mesiacov úplne zmiznúť.

V súčasnosti sa významne zvýšil počet chorôb, pri ktorých sú zmeny v distálnych prstoch prstov označované ako „paličky“ a nechty ako „hodinky“ (tabuľka 1). Vzhľad PG často prekonáva konkrétnejšie príznaky. Je zvlášť potrebné pamätať na „zlovestné“ spojenie tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Preto identifikácia znakov GHG vyžaduje správnu interpretáciu a inštrumentálne a laboratórne vyšetrovacie metódy na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah PG s chronickými pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (DN) sa považuje za zrejmý: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje u pľúcnych abscesov - 70 - 90% (do 1 - 2 mesiacov), bronchiektázia - 60 - 70 % (do niekoľkých rokov), pleurálny empyém - 40 - 60% (do 3 - 6 mesiacov alebo viac) („drsné“ prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade rozsiahleho (viac ako 3 - 4 segmentov) deštruktívneho procesu s dlhým alebo chronickým priebehom (6 - 12 mesiacov alebo viac) a vyznačujú sa hlavne príznakom „hodiniek“ sklo ", zhrubnutie, hyperémia a cyanóza záhybu nechtov (" jemné "prsty Hippokrata - 60 - 80%, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (ELISA) sa PG vyskytujú u 54% mužov a 40% žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy záhybu nechtov, ako aj prítomnosť samotného PG svedčia v prospech nepriaznivej prognózy pomocou testu ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívnych lézií alveol (oblastí „zemné sklo“ detegované počítačovou tomografiou) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v ohniskách fibrózy. PH je jedným z faktorov, ktoré najspoľahlivejšie naznačujú vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s ELISA, spojené aj s poklesom ich prežívania.

Pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva s postihnutím pľúcneho parenchýmu odrážajú PG vždy závažnosť DN a sú mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne choroby je tvorba PG menej charakteristická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísal tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. B. Holcomb a kol. odhalili zmeny v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ a nechtov podľa typu „hodinkových okuliarov“ u 5 z 11 pacientov s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavuje u najmenej 50% pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť popredný význam trvalého znižovania parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovej hypoxie pri rozvoji GOA u pacientov s chronickými pľúcnymi chorobami. U detí s cystickou fibrózou boli teda hodnoty parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi a vynúteného výdychového objemu za 1 sekundu najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami v distálnych falangách prstov a nechtov. .

Existujú izolované správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Pozorovali sme viac ako tisíc pacientov so sarkoidózou vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúc, vrátane tých s kožnými prejavmi, a v žiadnom prípade sme neodhalili tvorbu PG. Preto považujeme prítomnosť / neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a inú patológiu orgánov hrudníka (fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny v distálnych falangách prstov typu „paličky“ a nechtov typu „hodinky“ sú často zaznamenané pri chorobách z povolania, ktoré postihujú pľúcne interstícium. Relatívne skorý výskyt GOA je charakteristický pre pacientov s azbestózou; tento príznak podporuje vysoké riziko smrti. Podľa S. Markowitza a kol. , pri 10-ročnom pozorovaní 2709 pacientov s azbestózou s rozvojom PH sa pravdepodobnosť úmrtia u nich zvýšila najmenej dvakrát.
GHG boli zistené u 42% skúmaných pracovníkov uhoľných baní trpiacich silikózou; u niektorých z nich sa spolu s difúznou pneumosklerózou našli ohniská aktívnej alveolitídy. Zmeny v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“ a nechtov podľa typu „hodinkových okuliarov“ sú opísané u pracovníkov tovární vyrábajúcich zápalky v kontakte s rodamínom použitým pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vývojom PG a hypoxémiou potvrdzuje aj opakovane popísaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou došlo počas prvých 3 mesiacov k ústupu charakteristických zmien prstov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PG u pacienta s intersticiálnym ochorením pľúc, najmä s dlhou históriou ochorenia a pri absencii klinických príznakov aktivity poškodenia pľúc, si vyžaduje trvalé hľadanie zhubného nádoru v pľúcnom tkanive. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvíja na pozadí testu ELISA, dosahuje frekvencia GOA 95%, zatiaľ čo v prípade lézií pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa vyskytuje zriedkavejšie - u 63% pacientov. .

Rýchly vývoj zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ je jednou z indikácií vývoja rakoviny pľúc pri absencii prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a tento príznak sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PH, sa zvýši 3,9-krát.

GOA je jedným z najbežnejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia u tejto kategórie pacientov môže presiahnuť 30%. Ukázala sa závislosť frekvencie detekcie PG od morfologickej formy rakoviny pľúc: dosahujúca 35% v nemalobunkovej variante, v malobunkovej variante je tento indikátor iba 5%.

Vývoj GOA pri rakovine pľúc je spojený s nadprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorovými bunkami. Parciálny tlak kyslíka v periférnej krvi môže zostať normálny. Zistilo sa, že hladina transformačného rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 v krvi pacientov s rakovinou pľúc so symptómom PG bola významne vyššia ako u pacientov bez zmien v distálnych prstoch prstov. TGF-β a PGE-2 možno považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; zjavne tento mediátor nie je zapojený do vývoja diskutovaného klinického javu u iných chronických pľúcnych chorôb s DN.

Paraneoplastickú povahu zmien v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“ jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii pľúcneho nádoru. Znovuobjavenie tohto klinického znaku u pacienta, ktorý bol úspešne liečený na rakovinu pľúc, je zase pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PG môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov nachádzajúcich sa mimo pľúcnej oblasti a môže dokonca predchádzať prvým klinickým prejavom zhubných nádorov. Ich tvorba je popísaná v zhubných nádoroch týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovaná klinicky typickým Zollingerovým - Ellisonovým syndrómom, sarkómom pľúcnej tepny.

Možnosť vzniku PG u malígnych nádorov mliečnej žľazy, mezoteliómu pleury, ktorá nebola sprevádzaná rozvojom DN, bola opakovane demonštrovaná.

PG sa zisťuje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémiách vrátane akútneho myeloblastického ochorenia, pri ktorých boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znovu objavili. s recidívou nádoru. V jednom z pozorovaní bola uvedená regresia typických zmien v distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii a radiačnej terapii lymfogranulomatózy.

PG teda spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migračnej tromboflebitídy patrí k množstvu častých neorganických, nešpecifických prejavov zhubných nádorov. Paraneoplastický pôvod zmien v distálnych falangách prstov typu „paličiek“ možno predpokladať pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj pri kombinácia s ďalšími možnými extraorganizmami, nešpecifické príznaky malígneho nádoru - zvýšenie ESR, zmeny obrazu periférnej krvi (najmä trombocytóza), pretrvávajúca horúčka, artikulárny syndróm a opakovaná trombóza rôznej lokalizácie.

Vrodené srdcové chyby, najmä „modrého“ typu, sa považujú za jeden z najbežnejších dôvodov vzniku PG. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov boli podobné zmeny na prstoch prstov zaznamenané u 19%; frekvenciou prekračovali hemoptýzu (14%), ale boli nižšie ako šelesty pľúcnych tepien (34%) a dýchavičnosť (57%).

R. Khouzam a kol. (2005) opísali ischemickú cievnu mozgovú príhodu embolického pôvodu, ktorá sa vyvinula 6 týždňov po pôrode u 18-ročného pacienta. Prítomnosť charakteristických zmien v prstoch a hypoxia vyžadujúca podporu dýchania viedla k hľadaniu anomálie štruktúry srdca: pri transtorakálnej a transesofageálnej echokardiografii sa zistilo, že dolná dutá žila sa otvára do dutiny ľavej predsiene.

PG môže „zistiť“ existenciu patologického posunu z ľavého do pravého srdca, vrátane toho, ktorý vzniká v dôsledku srdcového chirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) pozorovali charakteristické zmeny v distálnych prstoch prstov a zvyšujúcu sa cyanózu do 4 rokov po balónovej dilatácii reumatickej mitrálnej stenózy, ktorej komplikáciou bol malý defekt interatriálnej septa. V období, ktoré uplynulo od operácie, sa jeho hemodynamický význam významne zvýšil vďaka tomu, že sa u pacienta vyvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po korekcii ktorej tieto príznaky úplne zmizli. J. Dominik a kol. zaznamenal výskyt PG u 39-ročnej ženy 25 rokov po úspešnom odstránení defektu predsieňového septa. Ukázalo sa, že počas operácie bola dolná dutá žila omylom nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných nekardiálnych, klinických príznakov infekčnej endokarditídy (IE). Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ v IE môže presiahnuť 50%. Vysoká horúčka so zimnicou, zvýšená ESR, leukocytóza sú v prospech IE u pacienta s PG; anémia, často sa pozoruje prechodné zvýšenie sérovej aktivity pečeňových aminotransferáz a rôzne varianty poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaný transezofageálny echokardiogram.

Podľa niektorých klinických centier je jednou z najbežnejších príčin fenoménu PH cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, ktorá vedie k hypoxémii (tzv. Pľúcny obličkový syndróm). U takýchto pacientov sa GOA spravidla kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčich žíl“.
Vzťah medzi tvorbou GOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu bol preukázaný. U pacientov s cirhózou pečene bez sprievodnej hypoxémie sa PG zvyčajne nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene, ktoré si vyžadujú transplantáciu v detstve, vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnilo sa niekoľko pokusov o dešifrovanie mechanizmov vývoja zmien v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“ u chorôb, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie (chronické pľúcne choroby, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene). s portálnou hypertenziou), sprevádzané pretrvávajúcou hypoxémiou a hypoxiou tkanív. Vedúca úloha pri vzniku zmien v distálnych falangách a nechtoch rúk sa pripisuje aktivácii tkanivových rastových faktorov vyvolaných hypoxiou, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny hepatocytového rastového faktora a vaskulárneho rastového faktora. Súvislosť medzi zvýšením jeho aktivity a poklesom parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najočividnejšiu. Tiež sa zistilo u pacientov s PH významné zvýšenie expresie faktorov typu 1a a 2a indukovaných hypoxiou.

Pri vývoji zmien v distálnych falangách prstov typu „paličky“ môže mať určitú hodnotu endoteliálna dysfunkcia spojená so znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorej expresia je indukovaná primárne hypoxiou, významne prevyšuje koncentráciu u zdravých jedincov.
Je ťažké vysvetliť mechanizmy tvorby PH pri chronických zápalových ochoreniach čriev, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Zároveň sa často vyskytujú pri Crohnovej chorobe (pri ulceróznej kolitíde nie sú typické), pri ktorej môže zmena prstov ako „paličiek“ predchádzať skutočným črevným prejavom choroby.

Počet pravdepodobných dôvodov na zmenu distálnych falangov prstov podľa typu „hodinkových okuliarov“ sa stále zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával, keď sa losartan nahradil valsartanom, čo nám umožňuje považovať ho za nežiaducu reakciu na celú skupinu blokátorov receptorov angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril sa zmeny prstov úplne ustúpili do 17 mesiacov. ...

A. Harris a kol. zistili charakteristické zmeny v distálnych falangách prstov u pacienta s primárnym antifosfolipidovým syndrómom, pričom sa nezistili známky trombotických lézií pľúcneho vaskulárneho riečiska. Tvorba PH bola tiež opísaná pri Behcetovej chorobe, aj keď nie je možné úplne vylúčiť, že ich výskyt u tejto choroby bol náhodný.
PG sú považované za možné nepriame markery užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE, charakteristickým pre drogovo závislých. Zmeny v distálnych prstoch prstov ako „paličky“ sú opísané nielen u intravenóznych, ale aj u inhalačných užívateľov drog, napríklad u fajčiarov s hašišom.

So zvyšujúcou sa frekvenciou (najmenej 5%) sa PG zaznamenáva u pacientov infikovaných HIV. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách pľúcnych chorôb spojených s HIV, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s neporušenými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych prstoch prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi, navyše sa u týchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PG pravdepodobnou indikáciou pľúcnej tuberkulózy, ktorá je možná aj pri absencii Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Je známa takzvaná primárna forma GOA, ktorá nesúvisí s chorobami vnútorných orgánov, často s rodinným charakterom (Touraine-Solant-Golayov syndróm). Diagnostikuje sa iba vtedy, keď je vylúčená väčšina príčin, ktoré môžu spôsobiť výskyt PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, zvýšené potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárne GOA iba so zapojením prstov dolných končatín. Zároveň je potrebné pri zisťovaní prítomnosti PG u členov jednej rodiny brať do úvahy možnosť, že sa u nich vyskytnú vrodené srdcové chyby (napríklad neuzavretie Botalického potrubia). Tvorba charakteristických zmien v prstoch rúk môže trvať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rôznych chorôb, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré súvisia s hypoxiou, t.j. klinicky manifestované DN a / alebo zlyhanie srdca, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálne pľúcne choroby, predovšetkým ELISA, sú jednou z najbežnejších príčin PH; závažnosť tohto klinického javu sa dá použiť na hodnotenie aktivity poškodenia pľúc. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných zhubných nádorov. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť, že sa tento klinický jav vyskytne pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Zoznam referencií

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída a bronchiolo-alveolárna rakovina // Arch. pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Masky" subakútnej infekčnej endokarditídy // Ter. arch. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hippokratove prsty: klinický význam, diferenciálna diagnostika // Klin. med. - 2007 .-- 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderné predstavy o patogenéze fibrotizujúcej alveolitídy // Ter. arch. - 1992. - 64. 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF) -A a doštičkový rastový faktor (PDGF) hrajú ústrednú úlohu v patogenéze digitálneho klubu // J. Pathol. - 2004 .-- 203 .-- 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. a kol. Zvrat digitálneho klubovania po transplantácii pľúc u pacientov s cystickou fibrózou: stopa k patogenéze klubovania // Pediatr. Pulmonol. - 2002 .-- 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencia digitálneho klubovania pri bronchogénnom karcinóme novým digitálnym indexom // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hippokratovské prsty pri Behcetovej chorobe // Postgrad. Med. J. 1997. 73. 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilný digitálny klub pri akútnej myeloidnej leukémii // Postgrad. Med. J. 1994. 70,457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing pri infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie // Br. J. Rheumatol. - 1996 .-- 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. a kol. Paraneoplastické syndrómy v 68 prípadoch resekovateľného nemalobunkového karcinómu pľúc: môžu pomôcť pri včasnej detekcii? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Kluby prstov pri závislosti od heroínu // N. Engl. J. Med. - 1984 .-- 311 .-- 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klub pri Crohnovej chorobe // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Súdy I.I., Gilson J.C, Kerr I.H. a kol. Dôležitosť palcových prstov pri azbestóze // Thorax. - 1987. - 42. 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiológia klubovania a hypertrofická osteoartropatia // Eur. J. Clin. Invest. - 1993 .-- 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. a kol. Iatrogénne palice prstov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993 .-- 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofická osteoartropatia ako indikátor bronchiálneho karcinómu // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastické reumatické syndrómy // Bailliere’s Best Practice. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G. P., Maurer C., Satake N. a kol. Hepatopulmonálny syndróm // Med. Klin. - 1999. - 94. 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. a kol. Digitálne kluby spojené s polymyozitídou a intersticiálnym ochorením pľúc // Hrudník. - 1995 .-- 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonálna hypertenzia a hepatopulmonálny syndróm // Lancet. - 2004 .-- 363 .-- 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. a kol. Kluby prstov a proliferácia hladkého svalstva pri fibrotických zmenách v pľúcach u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou // Hrudník. 1994. 105. 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Centrálna cyanóza a palica u 18-ročnej popôrodnej ženy s mozgovou príhodou // Am. J. Med. Sci. - 2005 .-- 329 .-- 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. a kol. Hepatopulmonálny syndróm s progresívnou hypoxémiou ako indikácia transplantácie pečene: kazuistiky a prehľad literatúry // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familiárna primárna hypertrofická osteoartropatia v spojení s vrodeným srdcovým ochorením // Cardiol. Mladý. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R, Salas J, Chapela R a kol. Klub pri hypersenzitívnej pneumonitíde. Jeho prevalencia a možná prognostická úloha // Arch. Intern. Med. - 1990 .-- 150 .-- 1849-1851.
27. Sansores R. H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. a kol. Zvrat digitálneho klubu po transplantácii pľúc // Šachy. - 1995 .-- 107. - 283-285.
28. Silveira L. H., Martinez-Lavin M., Pineda C. a kol. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor a hypertrofická osteoartropatia // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., anglicky J.C. Kluby: aktualizácia diagnózy, diferenciálnej diagnostiky, patofyziológie a klinického významu // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005 .-- 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitálne kluby a rakovina pľúc // Hrudník. - 1998 .-- 114. - 1535-1537.
31. Pracovná skupina HSR. Pokyny ESC o prevencii, diagnostike a liečbe infekčnej endokarditídy // Eur. Heart J. 2004. 25. 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. a kol. Primárna hypertrofická osteoartropatia (Touraine - Solente - Goleov syndróm) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002 .-- 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Recenzia o hypertrofickej osteoartropatii a digitálnych kluboch // Rev. Med. Brux. - 2003 .-- 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Palice prstov pri sarkoidóze // JAMA. - 1972 .-- 222 .-- 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Vzťah medzi digitálnym klubom a hladinou rastového hormónu v sére u pacientov s rakovinou pľúc // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Prvé zmienky o zmenených, príliš zväčšených nechtoch sa nachádzajú u Hippokrata. „Otec medicíny“ ich opísal ako jeden z príznakov empyému, hromadenia hnisu. Dnes sa patológia nazývaná „bubnové tyčinky“ (v tvare prstov) alebo „hodinové sklo“ (v tvare nechtov) považuje za znak množstva rôznych chorôb. Prečo sa objavuje príznak a je možné zastaviť vývoj patológie, hovorí MedAboutMe.

Príznak paličiek je diagnostikovaný, ak má pacient znateľné zvýšenie distálnych (nechtových) falangov prstov. Je dôležité si uvedomiť, že s takouto patológiou rastú výlučne mäkké tkanivá, zatiaľ čo kosti zostávajú nezmenené. Deformácia ovplyvňuje aj nechty - postupne získavajú okrúhly tvar, začínajú pripomínať okuliare na hodinky. Mäkké tkanivá vo falangách nechtov rastú spravidla rovnomerne, čo dodatočne deformuje nechtovú platničku - stáva sa konvexnou a zakrivenou.

Charakteristickým znakom patológie je zmena uhla Lovibondu. Za normálnych okolností má človek medzi záhybom prsta a spodnou časťou prsta jamku, je to dobre viditeľné, ak zatvoríte nechty pravej a ľavej ruky (objaví sa medzera v tvare kosoštvorca) alebo si jednoducho na prst priložíte ceruzku ( je viditeľná medzera). U pacientov s paličkami sa mäkké tkanivo v spodnej časti nechtu zahusťuje a táto krivka zmizne.

Pomocou palpácie môžete zistiť pohyblivosť a pružnosť nechtovej platničky. To znamená, že pri stlačení sa prepadne, ale akonáhle sa náraz zastaví, odpruží sa.

Príznak Príčiny: Zvýšený prietok krvi

Ako už bolo uvedené, falangy nechtov prstov sú deformované s nárastom mäkkého tkaniva. Tento patologický rast priamo súvisí s poruchami obehu. Pri vyšetreniach sa potvrdzuje, že sa do týchto častí prstov ponáhľa s väčšou silou, rastie tu cievna sieť, cievy sa rozširujú. Hlavným dôvodom takýchto zmien je hypoxia - kyslíkové hladovanie tkanív, ktoré je kompenzované telom zväčšením plochy krvných ciev. Preto je príznak charakteristický v prvom rade pre choroby srdca a pľúc.

To však nie je zďaleka celý zoznam chorôb, pri ktorých sa zisťuje patológia. Napríklad pri Crohnovej chorobe telo netrpí hypoxiou, ale u pacientov sa stále vyvinú deformácie prstov ako paličky.

Súčasne aj pri dostatočne výraznom nedostatku kyslíka v krvi sú u niektorých pacientov upravené prsty a nechty na rukách, na nohách však môžu zostať bez deformácií. U ostatných pacientov proces zahŕňa všetky končatiny.

Preto dnes lekári nazývajú hypoxiu jedným z hlavných dôvodov rozvoja symptómu, ale zďaleka nie jediným. Zatiaľ nebolo možné stanoviť všetky možné spúšťače vývoja patológie. Zoznam, kedy sú „paličky“ charakteristickým príznakom, je navyše dobre známy.

Porážka dýchacieho systému je najrozsiahlejšou skupinou chorôb, pri ktorých sa pozoruje príznak hodinkových okuliarov. Deformácia sa vyvíja rôznymi rýchlosťami v závislosti od toho, ako veľmi je narušené dýchanie. Takže napríklad pri pľúcnom abscese je tvorba paličiek badateľná po 10 dňoch a pri chronickom poškodení alveol (alveolitída) sa symptóm vyvíja postupne, niekedy aj v priebehu rokov.

Nadmerný rast vaskulárnej siete v prstoch je badateľný, ak dýchacie orgány trpia rôznymi hnisavými, akútnymi aj pomalými, predĺženými. Pozoruje sa deformácia falangov prstov, vrátane bronchiektázie, chronického hnisavého procesu, ktorý vedie k funkčným léziám priedušiek. Najčastejšie sa táto patológia vyskytuje ako komplikácia iných chorôb, vrátane:

Chronická bronchitída.
Tuberkulóza.
Pneumofibróza.
Pneumokonióza.

Nechtové hodinky sú príznakom rozšírenej chronickej obštrukčnej choroby pľúc. CHOCHP je závažné ochorenie, pri ktorom dochádza k nezvratnému poškodeniu dýchacích funkcií. Svetová zdravotnícka organizácia uvádza toto ochorenie ako jednu z najbežnejších príčin smrti na celom svete.

Príznak paličky je tiež charakteristický pre pacientov s nádormi v dýchacích cestách, vrátane tých, ktoré sa prejavujú týmito diagnózami:

Bronchogénna rakovina pľúc.
Malobunkový karcinóm.
Metastázy v pľúcach.

Choroby srdca a krvných ciev

Za dostatočné nasýtenie krvi kyslíkom sú zodpovedné nielen dýchacie orgány, ale aj kardiovaskulárny systém. Hypoxia sa vyvíja pri srdcovom zlyhaní, keď myokard nie je schopný pumpovať potrebný objem krvi. Na tomto pozadí dochádza k stagnácii, tkanivá trpia nedostatkom kyslíka. Príznak hodinkových okuliarov zároveň nie je typický pre všetky choroby srdca a krvných ciev. Napríklad pri kardiomyopatiách (rast a deformácia srdcového svalu) alebo arteriálnej hypertenzii (vysoký krvný tlak) sa nechtové platničky a falangy prstov nemenia. Ale infekčné lézie môžu viesť k deformácii - srdcové choroby, ako napríklad endokarditída, sa často prejavujú nadmerným rastom vaskulárnej siete v distálnych prstoch prstov.

„Hodinkové okuliare“ u detí sú jedným z klasických znakov srdcových chýb modrého typu, pri ktorých sa vyvinú rôzne stupne hypoxie. Patológia sa pozoruje, keď:

Faloova tetrada.
Abnormality spojenia s pľúcnymi žilami.
Transpozícia veľkých plavidiel.
Atrézia trikuspidálnej chlopne.

"Bubnové tyčinky" na iné choroby

Charakteristická deformácia nechtov sa pozoruje aj pri ochoreniach, ktoré nesúvisia so srdcom a dýchacím systémom. Medzi ďalšie príčiny problému s hodinovým sklom patria:

Choroby gastrointestinálneho traktu - Crohnova choroba, nedostatok lepku, trichocefalóza (červy v zažívacích orgánoch), regionálna enteritída, ulcerózna kolitída.
Ochorenia pečene, primárne cirhóza.
Erytémia (jedna z variantov leukémie, poškodenie krvi).
Basedowova choroba.
Genetické patológie - dedičná primárna hypertrofická osteoartropatia.

Príznak hodinkových okuliarov sa niekedy vyvíja pod vplyvom vonkajších faktorov. Pozoruje sa to teda u ľudí, ktorí sa dlhodobo nachádzajú vo vysokohorských oblastiach, a tiež ako prejav vibračnej choroby - choroby z povolania spojenej s neustálym vystavením vibráciám (práca so zbíjačkami, za strojmi atď.).

Je dôležité si uvedomiť, že ak paličky nie sú spojené s chronickým progresívnym ochorením, prsty sa po liečbe vrátia do normálneho tvaru. Je to možné napríklad pri srdcových ochoreniach, ako je endokarditída, alebo po chirurgickom zákroku na srdcové chyby. Eliminácia nádorov alebo ložísk hnisania v pľúcach tiež vedie k zmiznutiu symptómu.

Urobte si test

Urobte si test a zistite, aké cenné je pre vás vaše zdravie.

Použité fotografické materiály od spoločnosti Shutterstock

Príznak paličiek (paličky, Hippokratove prsty) - baňaté zhrubnutie koncových falangov prstov na rukách a nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc, pečene s charakteristickou deformáciou nechtových platničiek vo forme hodinkových okuliarov. V takom prípade uhol, ktorý zadný nechtový záhyb a nechtová platnička tvoria, pri pohľade zboku presahuje 180 °. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu je pri stlačení na základňu nechtu cítiť pohyblivosť nechtovej platničky. U pacientov s paličkami, keď sú nechty protiľahlých kefiek postavené vedľa seba, medzera medzi nimi zmizne (Shamrothov príznak).

Bubnové prsty nie sú nezávislou chorobou, ale predstavujú skôr informačný znak ďalších chorôb a patologických procesov.

Tento príznak bol zjavne prvýkrát popísaný Hippokratom, ktorý vysvetľuje jedno z mien príznaku paličiek - Hippokratovské prsty (Digiti hippocratici).

Etiológia

Patogenéza

Klinický význam

Keď sa objaví tento príznak, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa zistila príčina jeho výskytu.

Poteyko P.I., Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Katedra ftizeológie a pneumológie

V súčasnosti sa PH považuje za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (GOA, Marie-Bambergerov syndróm) - mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Existuje niekoľko spôsobov, ako zaviesť zmenu v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“.

Na nezmenených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presahovať vzdialenosť medzi bodmi C a D. U „paličiek“ je pomer obrátený: C - D je dlhší ako A - B (obr. 2).

Ďalšou dôležitou vlastnosťou PG je uhol ACE. Na normálnej špičke je tento uhol menší ako 180 °, pri „paličkách“ je to viac ako 180 ° (obr. 2).

Spolu s „Hippokratovými prstami“ pri paraneoplastickom Marie-Bambergerovom syndróme sa objavuje periostitída v oblasti koncových častí dlhých tubulárnych kostí (častejšie predlaktia a nohy), ako aj kostí rúk a nôh. . V miestach periosteálnych zmien je možné zaznamenať ťažkú \u200b\u200bossalgiu alebo artralgiu a lokálnu palpačnú citlivosť; röntgenové vyšetrenie odhalí dvojitú kortikálnu vrstvu v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pásu oddeleného od kompaktnej kostnej látky svetlou medzerou (príznak „električkové koľajnice“) (obr. 3). Existuje domnienka, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc, menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov (benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, mediastinálny lipóm). Príležitostne sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine gastrointestinálneho traktu, lymfóme s metastázami v lymfatických uzlinách mediastína, lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm vyvíja aj pri nenádorových ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázia, vrodené a získané srdcové chyby atď., Zmeny v osteoartikulárnom aparáte, zatiaľ čo u malígnych novotvarov je tento proces počítané na týždne a mesiace. Po radikálnej chirurgickej liečbe rakoviny môže Marie-Bambergerov syndróm ustúpiť a do niekoľkých mesiacov úplne zmiznúť.

Vzťah PH s chronickými pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (DN) sa považuje za zrejmý: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje u pľúcnych abscesov - 70–90% (do 1–2 mesiacov), bronchiektázia - 60–70 % (do niekoľkých rokov), pleurálny empyém - 40 - 60% (do 3 - 6 mesiacov alebo viac) („drsné“ prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade rozsiahleho (viac ako 3–4 segmentov) deštruktívneho procesu s dlhým alebo chronickým priebehom (6–12 mesiacov a viac) a vyznačujú sa hlavne príznakom „hodiniek“. okuliare “, zhrubnutie, hyperémia a cyanóza záhybu nechtu („ jemné “prsty Hippokrata - 60-80%, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (ELISA) sa PG vyskytujú u 54% mužov a 40% žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy záhybu nechtov, ako aj prítomnosť samotného PG svedčia v prospech nepriaznivej prognózy pri teste ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívnych lézií alveol (oblastí „ brúsené sklo “zistené vo výpočtovej tomografii) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v ohniskách fibrózy. PH je jedným z faktorov, ktoré najspoľahlivejšie naznačujú vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s ELISA, tiež spojené s poklesom ich prežívania.

Pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva s postihnutím pľúcneho parenchýmu odrážajú PG vždy závažnosť DN a sú mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Zmeny v distálnych falangách prstov typu „paličky“ a nechtov typu „hodinky“ sú často zaznamenané pri chorobách z povolania, ktoré postihujú pľúcne interstícium. Relatívne skorý výskyt GOA je charakteristický pre pacientov s azbestózou; tento príznak podporuje vysoké riziko smrti. Podľa S. Markowitza a kol. , pri 10-ročnom pozorovaní 2709 pacientov s azbestózou s rozvojom PH sa pravdepodobnosť úmrtia u nich zvýšila najmenej dvakrát.
GHG boli zistené u 42% skúmaných pracovníkov uhoľných baní so silikózou; u niektorých z nich sa spolu s difúznou pneumosklerózou našli ohniská aktívnej alveolitídy. Zmeny v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“ a nechtov podľa typu „hodinkových okuliarov“ sú opísané u pracovníkov tovární vyrábajúcich zápalky v kontakte s rodamínom použitým pri ich výrobe.

Rýchly vývoj zmien v distálnych prstoch prstov ako „paličky“ je jednou z indikácií vývoja rakoviny pľúc pri absencii prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a tento príznak sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PH, sa zvýši 3,9-krát.

Paraneoplastickú povahu zmien v distálnych prstoch prstov podľa typu „paličiek“ jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii pľúcneho nádoru. Opätovné objavenie sa tohto klinického znaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

Možnosť vzniku PG u malígnych nádorov mliečnej žľazy, mezoteliómu pleury, ktorá nebola sprevádzaná rozvojom DN, bola opakovane demonštrovaná.

Podľa niektorých klinických centier je jednou z najbežnejších príčin fenoménu PH cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, ktorá vedie k hypoxémii (tzv. Pľúcny obličkový syndróm). U takýchto pacientov sa GOA spravidla kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčich žíl“.
Vzťah medzi tvorbou GOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu bol preukázaný. U pacientov s cirhózou pečene bez sprievodnej hypoxémie sa PG zvyčajne nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene, ktoré si v detstve vyžadujú transplantáciu, vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Pri vývoji zmien v distálnych falangách prstov typu „paličky“ môže mať určitú hodnotu endoteliálna dysfunkcia spojená so znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorej expresia je indukovaná primárne hypoxiou, významne prevyšuje koncentráciu u zdravých jedincov.
Je ťažké vysvetliť mechanizmy tvorby PG pri chronických zápalových ochoreniach čriev, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Zároveň sa často vyskytujú pri Crohnovej chorobe (pri ulceróznej kolitíde nie sú typické), pri ktorej môže zmena prstov ako „paličiek“ predchádzať skutočným črevným prejavom choroby.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rôznych chorôb, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré súvisia s hypoxiou, t.j. klinicky manifestované DN a / alebo zlyhanie srdca, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálne pľúcne choroby, predovšetkým ELISA, sú jednou z najbežnejších príčin PH; závažnosť tohto klinického javu sa dá použiť na hodnotenie aktivity poškodenia pľúc. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť, že sa tento klinický jav vyskytne pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Meniace sa prsty, ktoré teraz pripomínajú „paličky“ - čo to je? Toto je premnoženie spojivového tkaniva distálnych falangov prstov na rukách a nohách. Zmeny sú badateľné najmä na zadnej strane prstov. Niekedy môže človek pozorovať nechty so zvýšeným vydutím. To v žiadnom prípade neplatí pre „paličky“, pretože „Paličky“ sú premnožené mäkké tkanivá so stúpaním spodnej časti nechtu a so zmiznutím subungválneho uhla.

Prvýkrát boli takéto zmeny zaznamenané za čias Hippokrata, v 19. storočí bola popísaná hypertrofická osteoartropatia, ktorá sa často kombinovala s takouto úpravou distálnych falangov. Potom sa nadviazalo spojenie medzi výskytom „paličiek“ a bronchogénneho karcinómu, bronchiálnej astmy, cystickej fibrózy, pľúcneho abscesu, endokarditídy.

„Bubnové tyčinky“ sú samy o sebe bezbolestné, aj keď si pacienti v niektorých prípadoch môžu všimnúť nepríjemné pocity v prstoch. Bolesť je zaznamenaná pri hypertrofickej osteoartropatii.

Ako už bolo spomenuté vyššie, „paličky“ sa objavujú na horných aj dolných končatinách súčasne, avšak v niektorých prípadoch je možné pozorovať ojedinelú zmenu (iba na rukách alebo nohách). Stáva sa to, ak má pacient cyanotické formy vrodených srdcových chorôb. V takom prípade sa krv chudobná na kyslík dostáva do hornej alebo dolnej časti tela. Dôvody zmien môžu byť:

a) patent ductus arteriosus s pľúcnou hypertenziou. V takom prípade je reverzný výtok krvi sprevádzaný cyanózou chodidiel a nedochádza k cyanóze rúk.

b) výstup z aorty / pľúcnej tepny z pravej komory. Posledne menovaný je často kombinovaný s defektom komorového septa, ductus arteriosus a pľúcnou hypertenziou. V tomto prípade okysličená krv vstupuje do pľúcnej tepny, je posunutá cez patent ductus arteriosus do zostupnej aorty a brachiocefalických ciev a vstupuje do horných končatín. Vďaka tomu sú prsty cyanotické a zdeformované a chodidlá zostávajú nedotknuté.

Existujú však štáty, kedy Paličky sa objavujú iba na jednej strane. Dôvody sú tieto:

- aneuryzma aorty

- aneuryzma podkľúčových tepien

- Pancostov nádor

- lymfangitída

- zavedenie arteriovenóznej fistuly na hemodialýzu.

Zvýšenie vydutia nechtov je samostatným príznakom, ktorý nemusí súvisieť s paličkami. Môže hovoriť o chronických chorobách, ktoré oslabujú človeka (rakovina pľúc, tuberkulóza pľúc, reumatoidná artritída). Transformácia nechtu sa vyvíja oveľa pomalšie ako pri „paličkách“. Zmena v zložení nechtov sa začína 1 mesiac po nástupe faktora a končí sa asi po 6 mesiacoch. Počas tejto doby sa vytvorí nový necht s deformáciou ako presýpacie hodiny.

Diagnostické kritériá na deformáciu prstov podľa typu „paličiek“.

Diagnostika, ako už bolo spomenuté, sa nevykonáva zväčšením vydutia nechtov, ale:

1) Zmiznutie subungválneho uhla Lovibondu. Toto je uhol medzi základňou nechtu a okolitou pokožkou. Normálne je to menej ako 180 gramov. Ak sa vyvinú paličky, tento uhol buď zmizne, alebo sa stane väčším ako zadaný počet.

Zmiznutie uhla možno jasne preukázať priložením ceruzky k nechtu. Normálne je medzi nechtom a ceruzkou zreteľne viditeľná medzera. Pri „paličkách“ táto medzera nebude existovať a ceruzka bude pevne priľnúť k nechtu. Pozri obrázok 1.

Ďalším testom je Shamrothov príznak. S paličkami, v tvare diamantu

Medzera zmizne. Obrázok 3... Normálne, keď sú distálne falangy spárovaných prstov spojené, je medzi nimi prítomný kosoštvorcový lúmen.

2) Schopnosť nechtu bežať. V dôsledku zvýšenej voľnosti mäkkých tkanív pri spodnej časti nechtu získa nechtová platnička pri palpácii zvýšenú pružnosť. Ak stlačíte pokožku nad nechtom, potom sa ponorí do mäkkého tkaniva a priblíži sa ku kosti. Keď sa pokožka uvoľní, necht sa odráža dozadu a von. Toto je hlasovací lístok.

Toto sa dá jasne preukázať nasledovne. Zatlačte ukazovák na kožu ľavého prostredníka tesne nad nechtom. Pri absencii zmien sa bude nechtová platnička cítiť ako hustá štruktúra spojená s kosťou. Teraz ľavým palcom stiahnite voľný okraj nechtu prostredného prsta a znovu stlačte. V takom prípade sa nechtová platnička, ktorá sa posunula od kosti, po stlačení potopí a po zastavení tlaku sa vyrovná, akoby bol necht na elastickom vankúši.

Hlasovacie lístky možno bežne nájsť u starších ľudí.

3) Patologický pomer hrúbky falangy. Jedná sa o zvýšenie pomeru hrúbky distálnej falangy v oblasti kutikuly (TDF) a hrúbky interfalangeálneho kĺbu (TMS). Normálne je tento pomer (TDF / TMS) približne 0,895... Pokiaľ máme do činenia s „paličkami“, potom sa tento pomer zvyšuje na 1,0 alebo viac.
Tento pomer je veľmi špecifickým a citlivým indikátorom „paličiek“. Obrázok 2.

Typ terminálnej falangy sa môže líšiť v závislosti od toho, kde prevažne rastie spojivové tkanivo. V závislosti od tohto názvu môže existovať niekoľko možností pre „bubnové palice“:

- „papagájový zobák“ - rastie hlavne proximálna časť distálnej falangy.

- „okuliare na hodinky“ - k rastu tkaniva dochádza na spodnej časti nechtu.

- „pravé paličky“ - falanga sa zväčšuje po celom obvode.

„Hodinky“

Vyššie sme spomenuli, že deformácia nechtového lôžka so vzhľadom „hodinkových okuliarov“ sa formuje pomerne dlho. Pokiaľ ide o „paličky“, zmeny prebiehajú veľmi rýchlo. Napríklad pri pľúcnom abscese je zaznamenané zmiznutie uhla a hlasovací lístok nechtového lôžka približne 10 dní po aspirácii.

"Bubnové tyčinky" s periostózou.

Toto je hypertrofická pľúcna osteoartropatia - systémové ochorenie mäkkých tkanív, kĺbov a kostí, ktoré je často spojené s nádormi hrudnej dutiny (lymfómy, bronchogénna rakovina, nádorové metastázy). V tomto prípade sú „paličky“ kombinované s periosteálnym množením kostného tkaniva, ktoré je výrazné najmä v tubulárnych kostiach. Okrem toho sa GOA prejavuje:

- symetrické zmeny podobné jednému alebo viacerým kĺbom podobné artritíde (členok, koleno, lakeť, zápästie).

- zhrubnutie podkožného tkaniva v distálnych častiach paží a nôh a v niektorých prípadoch na tvári.

- neurovaskulárne poruchy rúk a nôh (chronický erytém, parestézia, nadmerné potenie).

GOA sa môže kombinovať s „paličkami“ (cystická fibróza, bronchiektázia, chronický empyém, pľúcny absces), alebo sa nemusí kombinovať (fibrotizujúca alveolitída) - budú „paličky“, ale GOA nie. Na rozdiel od jednoduchých „paličiek“ sa diagnostika uskutočňuje pomocou röntgenového žiarenia a scintigrafie.

GOA sprevádza výrazná bolesť kostí v pokoji a pri palpácii. Zároveň sa pokožka v pretibiálnej oblasti zahreje na dotyk; Môžu sa vyskytnúť vegetatívne poruchy (parestézie, horúčka, potenie), ktoré zmiznú po chirurgickom alebo terapeutickom ošetrení.

Choroby sprevádzané výskytom „paličiek“

Choroby pľúc a mediastína	Srdcovo-cievne ochorenia
Bronchogénna rakovina *	Vrodené srdcové chyby sprevádzané cyanózou („modré“ chyby)
Metastatický karcinóm pľúc *	Subakútna bakteriálna endokarditída
Mezotelióm *	Infekcia bypassom koronárnej artérie *
Bronchiektáza *	Ochorenia pečene a gastrointestinálneho traktu:
Pľúcny absces	Cirhóza pečene *
Empyém	Zápalové ochorenie čriev
Muciscidóza	Rakovina pažeráka alebo hrubého čreva
Fibrotizujúca alveolitída
Pneumokonióza
Arteriovenózne malformácie

* – zvyčajne kombinované s GOA.