Etiológia bolesti. Bolesť

Bolesť je hlavnou sťažnosťou, s ktorou pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc. Bolesť je špeciálny typ citlivosti, ktorý sa vytvára pod vplyvom patogénneho stimulu, ktorý sa vyznačuje subjektívne nepríjemnými pocitmi, ako aj významnými zmenami v tele, až po vážne porušenia jeho životných funkcií a dokonca aj smrť (P.F. Litvitsky).

Bolesť môže mať pre telo signálnu (pozitívnu) aj patogénnu (negatívnu).

Hodnota signálu. Pocit bolesti informuje telo o pôsobení škodlivého činidla naň, čím spôsobuje reakcie:

Ochranná reakcia (nepodmienené reflexy vo forme stiahnutia ruky, odstránenie cudzieho predmetu, kŕč periférnych ciev, ktorý zabraňuje krvácaniu),

Mobilizácia tela (aktivácia fagocytózy a proliferácie buniek, zmeny v centrálnom a periférnom obehu atď.)

Obmedzenie funkcie orgánu alebo organizmu ako celku (zastavenie a zmrazenie osoby s ťažkou angínou pectoris).

patogénna hodnota. Nadmerné impulzy bolesti môžu viesť k rozvoju bolestivého šoku, spôsobiť dysfunkciu kardiovaskulárneho, respiračného a iného systému. Bolesť spôsobuje lokálne trofické poruchy, s predĺženou existenciou môže viesť k duševným poruchám.

Bolesť je spôsobená etiologické faktory:

1. Mechanické: náraz, rez, kompresia.

2. Fyzikálne: vysoká alebo nízka teplota, vysoká dávka ultrafialového žiarenia, elektrický prúd.

3. Chemické: kontakt s pokožkou alebo sliznicami silných kyselín, zásad, oxidačných činidiel; akumulácia vápenatých alebo draselných solí v tkanive.

4. Biologické: vysoká koncentrácia kinínov, histamínu, serotonínu.

Pocit bolesti sa vytvára na rôznych úrovniach nociceptívneho (bolestivého) systému: od nervových zakončení, ktoré vnímajú pocity bolesti, až po dráhy a centrálne analyzátory.

Patogénne agens spôsobujúce bolesť (algogény) vedú k uvoľňovaniu množstva látok (mediátorov bolesti) z poškodených buniek, ktoré pôsobia na citlivé nervové zakončenia. Medzi mediátory bolesti patria kiníny, histamín, serotonín, vysoká koncentrácia H+ a K+, látka P, acetylcholín, norepinefrín a adrenalín v nefyziologických

koncentrácie, niektoré prostaglandíny.

Bolestivé podnety sú vnímané nervovými zakončeniami, ktorých povaha a fungovanie je stále diskutabilnou otázkou. Treba poznamenať, že prah excitácie receptorov bolesti nie je rovnaký a konštantný. V patologicky zmenených tkanivách (zápal, hypoxia) dochádza k jej zníženiu, čo sa označuje ako sentizácia (fyziologické účinky môžu spôsobiť silné bolesti). Opačný efekt - desentizácia nociceptorov nastáva pôsobením tkanivových analgetík a lokálnych anestetík. Známym faktom je vyšší prah bolesti u žien.

Bolestivý impulz, ktorý vznikol v dôsledku poškodenia kože a slizníc, je vedený pozdĺž rýchlo vodivých tenkých myelínových vlákien skupín A-gama a A-delta. V prípade poškodenia vnútorných orgánov - pozdĺž pomaly vodivých nemyelinizovaných vlákien skupiny C.

Tento jav umožnil rozlíšiť dva typy bolesti: epikritickú (skorá, vznikajúca bezprostredne po bolestivom účinku, jasne lokalizovaná, krátkodobá) a protopatickú (vyskytuje sa s oneskorením 1-2 s, intenzívnejšia, dlhotrvajúca, zle lokalizovaná). ). Ak prvý typ bolesti aktivuje sympatický nervový systém, potom druhý - parasympatikus.

Proces chápania bolesti ako pocitu, jeho lokalizácia vo vzťahu k určitej oblasti tela sa vykonáva za účasti mozgovej kôry. Najväčšiu úlohu v tom má senzomotorická kôra (u ľudí zadný centrálny gyrus).

Holistický pocit bolesti u človeka sa vytvára za súčasnej účasti kortikálnych a subkortikálnych štruktúr, ktoré vnímajú impulzy o protopatickej a epikritickej bolesti. V mozgovej kôre dochádza k selekcii a integrácii informácií o účinku bolesti, premene pocitu bolesti na utrpenie, formovanie cieľavedomého, vedomého „bolestivého správania“. Účelom takéhoto správania je rýchlo zmeniť životnú aktivitu tela, aby sa odstránil zdroj bolesti alebo znížil jej stupeň, aby sa zabránilo poškodeniu alebo znížila jeho závažnosť a rozsah.

Charakter výslednej bolesti (intenzita, trvanie) závisí od stavu a fungovania antinociceptívneho (bolestivého) systému (endorfíny, enkefalíny, serotonín, norepinefrín atď.). Aktiváciu antinociceptívneho systému je možné vyvolať umelo: podráždením hmatových (reflexné trenie miesta poranenia) alebo chladových receptorov (priložením ľadu).

Klinické varianty bolesti. Bolesť sa delí na akútnu a chronickú.

Akútna bolesť nastáva od okamihu vystavenia bolestivému stimulu a končí obnovením poškodených tkanív a / alebo poruchou funkcie hladkého svalstva.

Chronická bolesť je bolesť, ktorá pretrváva aj po obnove poškodených štruktúr (psychogénna bolesť).

Na základe mechanizmov vzniku sa rozlišuje nociceptívna a neuropatická bolesť. Nociceptívna (somatická) bolesť vzniká pri podráždení periférnych receptorov bolesti, je jasne lokalizovaná a pacientom celkom určite opísaná; spravidla ustúpi ihneď po ukončení podráždenia receptorov bolesti, dobre reaguje na liečbu analgetikami.

Neuropatická (patologická) bolesť je spojená s patofyziologickými zmenami spôsobenými poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému, s postihnutím štruktúr súvisiacich s vedením, vnímaním a moduláciou bolesti.

Jeho hlavným biologickým rozdielom je disadaptívny alebo priamy patogénny účinok na telo. Patologická bolesť spôsobuje rozvoj štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia v kardiovaskulárnom systéme; tkanivová dystrofia; porušenie vegetatívnych reakcií; zmena aktivity nervového, endokrinného a imunitného systému, psycho-emocionálna sféra a správanie.

Klinicky významné varianty bolesti sú talamická bolesť, fantómová bolesť a kauzalgia.

Talamická bolesť (talamický syndróm) sa vyskytuje, keď sú poškodené jadrá talamu a je charakterizovaná prechodnými epizódami ťažkej, ťažko znášateľnej, oslabujúcej polytopickej bolesti; pocit bolesti je kombinovaný s vegetatívnymi, motorickými a psycho-emocionálnymi poruchami.

Fantómová bolesť nastáva, keď sú centrálne konce nervov prerezané počas amputácie podráždené. Vytvárajú sa na nich zhrubnuté oblasti (amputačné neurómy), obsahujúce prelínanie (guľu) regeneračných procesov (axónov). Podráždenie nervového kmeňa alebo neurómu (napríklad tlakom v pahýľi, svalovou kontrakciou končatiny, zápalom, tvorbou jazvového tkaniva) vyvoláva záchvat fantómovej bolesti. Prejavuje sa nepríjemnými pocitmi (svrbenie, pálenie, bolesť) v chýbajúcej časti tela, najčastejšie v končatinách.

Dôvody kauzalgie: patologické zvýšenie citlivosti nociceptorov v oblasti poškodených hrubých myelinizovaných nervových vlákien, vytvorenie ohniska zvýšenej excitácie v rôznych oblastiach impulzu bolesti. Kauzalgia sa prejavuje paroxysmálnou zosilňujúcou pálivou bolesťou v oblasti poškodených nervových kmeňov (najčastejšie trigeminálnych, tvárových, glosofaryngeálnych, ischiatických).

Zo špeciálnych foriem bolesti sa rozlišuje projektovaná bolesť a odrazená bolesť. Projektovaná bolesť je pocit bolesti v projekčnej zóne receptora spôsobený priamou (mechanickou, elektrickou) stimuláciou aferentných nervov a sprostredkovaný centrálnym nervovým systémom. Typickým príkladom je bolesť lakťa, predlaktia a ruky s prudkým úderom do lakťového nervu v zóne olecranonu. Odrazená bolesť je nociceptívny pocit spôsobený podráždením vnútorných orgánov, ale lokalizovaný nie v nich (alebo nielen v nich), ale aj v odľahlých povrchových oblastiach tela. Odráža sa v periférnych oblastiach inervovaných rovnakým segmentom miechy ako postihnutý vnútorný orgán, t.j. odráža v príslušnom dermatóme. Takéto zóny jedného alebo viacerých dermatómov sa nazývajú Zakharyin-Ged zóny. Napríklad bolesť vznikajúca v srdci je vnímaná ako bolesť pochádzajúca z hrudníka a úzkeho pruhu pozdĺž mediálneho okraja ľavej ruky a ľavej lopatky; keď je žlčník natiahnutý, je lokalizovaný medzi lopatkami; keď kameň prechádza cez močovod, bolesť vyžaruje z dolnej časti chrbta do inguinálnej oblasti. Spravidla sú tieto projekčné zóny charakterizované hyperestéziou.

PREDMET, OBSAH A METÓDY PATOLÓGIE(V.T. Dolgikh) ... 3 1. Patológia a jej miesto medzi biomedicínskymi a klinickými

EPILEPSIA

Porušenie mimovoľných pohybov.

Hyperkinéza - mimovoľné nadmerné pohyby jednotlivých častí tela. Manifest kŕče- silné mimovoľné svalové kontrakcie. Záchvaty môžu byť:

ale) tonikum- charakterizované neustále sa zvyšujúcimi kontrakciami, bez viditeľného uvoľnenia svalov.

b) klonický- prerušované svalové kontrakcie sa striedajú s relaxáciou.

Hyperkinéza zahŕňa choreu a atetózu.

Chorea-charakterizované rýchlymi nepravidelnými zášklbami tváre a končatín.

Atetóza- pomalé kŕčovité pohyby, najčastejšie na distálnych končatinách.

Hyperkinéza zahŕňa rôzne typy chvenia ( chvenie) a mimovoľné bleskurýchle kontrakcie jednotlivých svalových skupín, napríklad očných viečok ( teak).

III. Strata koordinácie pohybov (ataxia)) - pri porušení mozočku - prejavuje sa neadekvátnymi pohybmi nôh, udieraním o podlahu, kývaním trupu zo strany na stranu, čo je dôsledok nesprávneho rozloženia svalového tonusu končatín.

IV. Dysfunkcia autonómneho nervového systému sa môže vyskytnúť pri poškodení ganglií autonómneho nervového systému, hypotamu a mozgovej kôry. Pri poškodení hypotalamu - metabolické poruchy, zmeny v činnosti kardiovaskulárneho systému, diabetes insipidus, dysfunkcia hladkých svalov. Pri poškodení kôry sa mení reakcia zrenice na svetlo, sekrécia slinných a slzných žliaz, motilita čriev, poruchy dýchania a krvného obehu.

Poruchy pohybu zahŕňajú zvýšenie motorickej aktivity mimovoľného charakteru (napríklad epilepsia).

Epilepsia alebo epilepsia je chronické progresívne ochorenie, ktoré sa prejavuje záchvatmi, dočasnou stratou vedomia a autonómnymi poruchami, ako aj duševnými poruchami, ktoré v priebehu ochorenia pribúdajú až do rozvoja demencie.

Pri epilepsii existuje tendencia mozgových neurónov vyvinúť paroxyzmálnu konvulzívnu aktivitu.

Príčiny: poranenie mozgu, intoxikácia, neuroinfekcia, cerebrovaskulárna príhoda atď.

bolesť - druh psychofyziologického stavu človeka, ktorý sa vyskytuje v dôsledku vystavenia supersilným alebo deštruktívnym podnetom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v tele.

Bolesť chráni telo pred účinkami škodlivého faktora.

Bolesť je subjektívny bolestivý pocit, ktorý odráža psychofyziologický stav človeka.

Bolesť je sprevádzaná motorickými reakciami (odtiahnutie končatiny pri popálení, injekcia); rôzne autonómne reakcie (zvýšený krvný tlak, tachykardia, hyperventilácia pľúc); aktivácia neuroendokrinného, ​​predovšetkým sympaticko-adrenálneho systému; zmena metabolizmu; silné emocionálne (hlasové, tvárové) reakcie.

Typy citlivosti na bolesť (nociceptívne):

Pri akútnom poranení (úder, injekcia) najskôr existuje

1. lokálna silná bolesť, ktorá rýchlo zmizne - "rýchla" alebo "epikritická" citlivosť na bolesť

2. pomaly stúpa z hľadiska intenzity difúzna a dlhotrvajúca bolestivá bolesť (nahrádza prvú) - „pomalá“ alebo „protopatická“ citlivosť na bolesť.

3. po poranení a odtiahnutí ruky si človek pomliaždené miesto potrie. Teda vrátane hmatová citlivosť- Toto je 3 zložka bolesti, ktorá znižuje jej intenzitu.

Patogenéza bolesti reprezentované rôznymi mechanizmami a úrovňami. Receptory bolesti nachádzajúce sa v tkanivách vnímajú účinky mediátorov bolesti (histamín, kiníny, prostaglandíny, kyselina mliečna atď.). Tieto nervové signály sú rýchlo vedené pozdĺž myelinizovaných alebo nemyelinizovaných vlákien do talamu alebo vyšších kortikálnych centier citlivosti na bolesť. Z týchto centier prechádzajú eferentné vplyvy cez pyramídový, extrapyramídový, sympatiko-nadobličkový a hypofýzo-nadobličkový systém, čo spôsobuje zmeny vo funkcii vnútorných orgánov a látkovej premene v organizme.

Význam bolesti.

Pocit bolesti má ochrannú a adaptačnú hodnotu. Bolesť je signál nebezpečenstva, informuje telo o škode a podporuje naliehavé opatrenia na jej odstránenie (odtiahnutie ruky pri popálení). Bolesť poskytuje šetrenie poškodeného orgánu, zníženie jeho funkcie, úspora energie a plastových zdrojov. Bolesť zlepšuje vonkajšie dýchanie a krvný obehčím sa zvyšuje dodávka kyslíka do poškodeného tkaniva. Podľa lokalizácie bolesti možno posúdiť miesto patologického procesu v tele a diagnostikovať určité ochorenia.

Nadmerná bolesť sa môže stať faktorom narušenia života smrti tela. Potom sa stáva mechanizmom poškodenia. Napríklad s nádormi v oblasti talamu dochádza k neznesiteľnej neustálej bolesti hlavy - talamickej bolesti.

Pre citáciu: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofyziológia bolesti pri zápale // BC. 2004. Číslo 22. S. 1239

Slovo bolesť v sebe spája dva protichodné pojmy. Na jednej strane, podľa ľudového výrazu starých rímskych lekárov: „bolesť je strážnym psom zdravia“, a na druhej strane bolesť spolu s užitočnou signalizačnou funkciou, ktorá varuje telo pred nebezpečenstvom, spôsobuje množstvo patologické účinky, ako je bolestivý zážitok, obmedzenie pohyblivosti, zhoršená mikrocirkulácia, znížená imunitná obrana, dysregulácia funkcií orgánov a systémov. Bolesť môže viesť k závažnej dysregulačnej patológii a môže spôsobiť šok a smrť [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Bolesť je najčastejším príznakom mnohých chorôb. Odborníci WHO sa domnievajú, že 90 % všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Pacienti s chronickou bolesťou majú päťkrát vyššiu pravdepodobnosť, že vyhľadajú lekársku pomoc, ako zvyšok populácie. Nie náhodou prvá časť zásadnej 10-dielnej príručky o interných chorobách, vydanej pod redakciou T.R. Harrison (1993) sa venuje popisu patofyziologických aspektov bolesti. Bolesť je vždy subjektívna a jej vnímanie závisí od intenzity, charakteru a lokalizácie poškodenia, od povahy poškodzujúceho činiteľa, od okolností, za ktorých poškodenie vzniklo, od psychického stavu človeka, jeho individuálnych životných skúseností a sociálnych postavenie. Bolesť sa zvyčajne delí na päť zložiek: 1. Percepčná zložka, ktorá umožňuje určiť miesto poranenia. 2. Emocionálno-afektívna zložka, ktorá tvorí nepríjemný psycho-emocionálny zážitok. 3. Vegetatívna zložka, odrážajúca reflexné zmeny vo fungovaní vnútorných orgánov a tonusu sympatiko-nadobličkového systému. 4. Motorická zložka zameraná na elimináciu pôsobenia poškodzujúcich podnetov. 5. Kognitívna zložka, ktorá tvorí subjektívny postoj k bolesti prežívanej v danom momente na základe nahromadených skúseností [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi vnímanie bolesti sú: 1. Pohlavie. 2. Vek. 3. Ústava. 4. Vzdelávanie. 5. Predchádzajúce skúsenosti. 6. Nálada. 7. Čakanie na bolesť. 8. Strach. 9. Rassa. 10. Národnosť [MelzakR., 1991]. V prvom rade vnímanie bolesti závisí od pohlavia jedinca. Pri prezentácii bolestivých podnetov rovnakej intenzity u žien je objektívny indikátor bolesti (rozšírenie zrenice) výraznejší. Pri použití pozitrónovej emisnej tomografie sa zistilo, že u žien pri stimulácii bolesťou dochádza k výrazne výraznejšej aktivácii mozgových štruktúr. Špeciálna štúdia vykonaná na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre na podráždenie bolesti ako chlapci. Významnú úlohu pri vnímaní bolesti zohráva aj vek. Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti s vekom klesá. U pacientov nad 65 rokov pribúda napríklad nebolestivých srdcových príhod a stúpa aj počet nebolestivých žalúdočných vredov. Tieto javy však možno vysvetliť rôznymi znakmi prejavu patologických procesov u starších ľudí, a nie znížením vnímania bolesti ako takej. Pri modelovaní patologickej bolesti aplikáciou kapsaicínu na kožu u mladých a starších ľudí sa vyskytla bolesť a hyperalgézia rovnakej intenzity. Starší ľudia však mali predĺženú latentnú periódu pred nástupom bolesti a až do vyvinutia maximálnej intenzity bolesti. U starších ľudí pretrváva pocit bolesti a hyperalgézia dlhšie ako u mladších ľudí. Dospelo sa k záveru, že plasticita CNS je znížená u starších pacientov s predĺženou stimuláciou bolesti. V klinických podmienkach sa to prejavuje pomalším zotavením a predĺženou zvýšenou citlivosťou na bolesť po poškodení tkaniva [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Je tiež známe, že etnické skupiny žijúce v severných oblastiach planéty znášajú bolesť ľahšie v porovnaní s južanmi [Melzak R., 1981]. Ako už bolo spomenuté vyššie, bolesť je viaczložkový jav a jej vnímanie závisí od mnohých faktorov. Preto je dosť ťažké poskytnúť jasnú a komplexnú definíciu bolesti. Za najpopulárnejšiu definíciu sa považuje formulácia navrhnutá skupinou expertov Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti: „Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia. " Táto definícia naznačuje, že pocit bolesti môže nastať nielen vtedy, keď je tkanivo poškodené alebo je ohrozené poškodením tkaniva, ale dokonca aj bez akéhokoľvek poškodenia. V druhom prípade je určujúcim mechanizmom pre výskyt bolesti psycho-emocionálny stav človeka (prítomnosť depresie, hystérie alebo psychózy). Inými slovami, interpretácia bolesti, jej emocionálna reakcia a správanie nemusia korelovať so závažnosťou zranenia. Bolesť možno rozdeliť na somatickú povrchovú (pri poškodení kože), somatickú hlbokú (pri poškodení pohybového aparátu) a viscerálnu. Bolesť sa môže vyskytnúť, keď sú poškodené štruktúry periférneho a/alebo centrálneho nervového systému zapojené do vedenia a analýzy signálov bolesti. Neuropatická bolesť sa nazýva bolesť, ktorá sa vyskytuje pri poškodení periférnych nervov a pri poškodení štruktúr CNS sa nazýva centrálna bolesť [Reshetnyak VK, 1985]. Osobitnú skupinu tvoria psychogénne bolesti, ktoré sa vyskytujú bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a sú determinované psychickými a sociálnymi faktormi. Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť. Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená so zranením, ktoré ju spôsobilo, a je zvyčajne príznakom nejakého ochorenia. Takáto bolesť zmizne, keď sa poškodenie opraví [Kalyuzhny L.V., 1984]. Chronická bolesť často nadobúda štatút nezávislého ochorenia, trvá dlhú dobu a príčina, ktorá túto bolesť spôsobila, sa v niektorých prípadoch nemusí zistiť. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „bolesť, ktorá pokračuje aj po bežnom období liečenia“. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, biochemické, psychologické a klinické vzťahy. Vznik chronickej bolesti výrazne závisí od komplexu psychologických faktorov. Chronická bolesť je obľúbenou maskou pre skrytú depresiu. Úzky vzťah medzi depresiou a chronickou bolesťou sa vysvetľuje bežnými biochemickými mechanizmami [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Vnímanie bolesti zabezpečuje komplexný nociceptívny systém, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivé účinky. Hierarchická, viacúrovňová organizácia nociceptívneho systému zodpovedá neuropsychologickým predstavám o dynamickej lokalizácii mozgových funkcií a odmieta myšlienku „centra bolesti“ ako špecifickej morfologickej štruktúry, ktorej odstránenie by pomohlo odstrániť syndróm bolesti. . Toto tvrdenie je potvrdené mnohými klinickými pozorovaniami, ktoré naznačujú, že neurochirurgická deštrukcia ktorejkoľvek nociceptívnej štruktúry u pacientov trpiacich syndrómom chronickej bolesti prináša len dočasnú úľavu. Bolestivé syndrómy vznikajúce aktiváciou nociceptívnych receptorov počas traumy, zápalu, ischémie a naťahovania tkaniva sa označujú ako syndrómy somatogénnej bolesti. Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou konštantnej bolesti a / alebo zvýšenej citlivosti na bolesť v oblasti poškodenia alebo zápalu. Pacienti spravidla ľahko lokalizujú takéto bolesti, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa zóna zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a presiahnuť poškodené tkanivá. Oblasti so zvýšenou citlivosťou na bolesť na škodlivé podnety sa nazývajú zóny hyperalgézie. Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia. Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá, sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo zóny poškodenia. Psychofyzikálne sú oblasti primárnej kožnej hyperalgézie charakterizované znížením prahov bolesti a toleranciou bolesti voči škodlivým mechanickým a tepelným stimulom. Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normálny prah bolesti a zníženú toleranciu bolesti len na mechanické podnety. Patofyziologickým podkladom primárnej hyperalgézie je senzibilizácia (zvýšená citlivosť) nociceptorov - A-? a C-vlákna na pôsobenie škodlivých stimulov. Senzibilizácia nociceptorov sa prejavuje znížením prahu ich aktivácie, rozšírením ich receptívnych polí, zvýšením frekvencie a trvania výbojov v nervových vláknach, čo vedie k zvýšeniu aferentného nociceptívneho toku [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Exogénne alebo endogénne poškodenie spúšťa celú kaskádu patofyziologických procesov ovplyvňujúcich celý nociceptívny systém (od tkanivových receptorov až po kortikálne neuróny), ako aj množstvo ďalších regulačných systémov organizmu. Exogénne alebo endogénne poškodenie vedie k uvoľňovaniu vazoneuroaktívnych látok, čo vedie k rozvoju zápalu. Tieto vazoneuroaktívne látky alebo takzvané mediátory zápalu spôsobujú nielen typické prejavy zápalu, vrátane výraznej bolestivej reakcie, ale zvyšujú aj citlivosť nociceptorov na následné podráždenia. Existuje niekoľko typov zápalových mediátorov. I. Plazmatické mediátory zápalu 1. Kallikrín-kinínový systém: bradykinín, kallidin 2. Komponenty komplementu: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoxíny, C3b - opsonín, C5-C9 - komplex membránového ataku 3. Systém hemostázy a fibrinolýzy: faktor XII (Hagemanov faktor), trombín, fibrinogén, fibrinopeptidy, plazmín atď. II. Bunkové mediátory zápalu 1. Biogénne amíny: histamín, serotonín, katecholamíny 2. Deriváty kyseliny arachidónovej: - prostaglandíny (PGE1, PGE2, PGF2 ? , tromboxán A2, prostacyklín I2), - leukotriény (LTV4, MRS (A) - pomaly reagujúca látka anafylaxie), - chemotaktické lipidy 3. Granulocytové faktory: katiónové proteíny, neutrálne a kyslé proteázy, lyzozomálne enzýmy 4. Chemotaktické faktory: neutrofilné chemotaktické faktor , eozinofilný chemotaktický faktor atď. 5. Kyslíkové radikály: O2-superoxid, H2O2, NO, OH-hydroxylová skupina 6. Adhezívne molekuly: selektíny, integríny 7. Cytokíny: IL-1, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor, chemokíny , interferóny, faktor stimulujúci kolónie atď. 8. Nukleotidy a nukleozidy: ATP, ADP, adenozín 9. Neurotransmitery a neuropeptidy: látka P, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu, neurokinín A, glutamát, aspartát, norepinefrín, acetylcholín. V súčasnosti je izolovaných viac ako 30 neurochemických zlúčenín, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch excitácie a inhibície nociceptívnych neurónov v centrálnom nervovom systéme. Medzi veľkú skupinu neurotransmiterov, neurohormónov a neuromodulátorov, ktoré sprostredkovávajú vedenie nociceptívnych signálov, patria jednak jednoduché molekuly - excitačné aminokyseliny - VAC (glutamát, aspartát), ako aj komplexné makromolekulárne zlúčeniny (látka P, neurokinín A, kalcitonínový gén súvisiaci s peptid atď.). VAK hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch nocicepcie. Glutamát je obsiahnutý vo viac ako polovici neurónov dorzálnych ganglií a uvoľňuje sa pôsobením nociceptívnych impulzov. VAK interaguje s niekoľkými podtypmi glutamátových receptorov. Ide predovšetkým o ionotropné receptory: NMDA receptory (N-metyl-D-aspartát) a AMPA receptory (kyselina β-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazol-propiónová), ako aj metalobolotropné glutamátové receptory. Pri aktivácii týchto receptorov dochádza k intenzívnemu prúdeniu iónov Ca 2+ do bunky a k zmene jej funkčnej aktivity. Vytvára sa pretrvávajúca hyperexcitabilita neurónov a dochádza k hyperalgézii. Je potrebné zdôrazniť, že senzibilizácia nociceptívnych neurónov v dôsledku poškodenia tkaniva môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príjmu nociceptívnych impulzov z periférie. Inými slovami, ak už došlo k hyperaktivácii nociceptívnych neurónov, potom nepotrebuje ďalšie kŕmenie impulzmi z miesta poškodenia. Dlhodobé zvýšenie excitability nociceptívnych neurónov je spojené s aktiváciou ich genetického aparátu – expresiou skorých, okamžite reagujúcich génov, ako sú c-fos, c-jun, junB a iné. Konkrétne bola preukázaná pozitívna korelácia medzi počtom fos-pozitívnych neurónov a stupňom bolesti. Ca 2+ ióny hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch aktivácie protoonkogénov. So zvýšením koncentrácie iónov Ca 2+ v cytosóle, v dôsledku ich zvýšeného vstupu cez Ca kanály regulované NMDA receptormi, dochádza k expresii c-fos, c-jun, ktorých proteínové produkty sa podieľajú na regulácii dlhých -časová excitabilita bunkovej membrány. Oxid dusnatý (NO), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu, sa v poslednom čase pripisuje veľký význam v mechanizmoch senzibilizácie nociceptívnych neurónov. Malá veľkosť a nedostatok náboja umožňujú NO preniknúť cez plazmatickú membránu a podieľať sa na prenose medzibunkového signálu, pričom funkčne spájajú post- a presynaptické neuróny. NO sa tvorí z L-arginínu v neurónoch obsahujúcich enzým NO syntetázu. NO sa uvoľňuje z buniek počas excitácie indukovanej NMDA a interaguje s presynaptickými zakončeniami C-aferentov, čím sa zvyšuje uvoľňovanie excitačnej aminokyseliny glutamátu a neurokinínov z nich [Kukushkin M.L. a kol., 2002; Shumatov V.B. a kol., 2002]. Oxid dusnatý zohráva kľúčovú úlohu pri zápalových procesoch. Lokálna injekcia inhibítorov NO syntázy do kĺbu účinne blokuje nociceptívny prenos a zápal. To všetko naznačuje, že oxid dusnatý sa tvorí v zapálených kĺboch ​​[Lawand N. b. a kol., 2000]. Kiníny patria medzi najsilnejšie algogénne modulátory. Rýchlo sa tvoria počas poškodenia tkaniva a spôsobujú väčšinu účinkov pozorovaných pri zápale: vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, extravazáciu plazmy, migráciu buniek, bolesť a hyperalgéziu. Aktivujú C-vlákna, čo vedie k neurogénnemu zápalu v dôsledku uvoľnenia látky P, peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu a iných neurotransmiterov z nervových zakončení. Priamy excitačný účinok bradykinínu na senzorické nervové zakončenia je sprostredkovaný B2 receptormi a je spojený s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriamy excitačný účinok bradykinínu na nervové aferentné zakončenia je spôsobený jeho účinkom na rôzne tkanivové elementy (endotelové bunky, fibroblasty žírne bunky, makrofágy a neutrofily) a stimulácia tvorby zápalových mediátorov v nich, ktoré pri interakcii so zodpovedajúcimi receptormi na nervových zakončeniach aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C zase stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov. Výsledkom fosforylácie proteínov iónových kanálov je zmena priepustnosti membrány pre ióny, čo ovplyvňuje excitabilitu nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy. Bradykinín, pôsobiaci cez B2 receptory, stimuluje tvorbu kyseliny arachidónovej, po ktorej nasleduje tvorba prostaglandínov, prostacyklínov, tromboxánov a leukotriénov. Tieto látky s výrazným nezávislým algogénnym účinkom naopak potencujú schopnosť histamínu, serotonínu a bradykinínu senzibilizovať nervové zakončenia. V dôsledku toho sa zvyšuje uvoľňovanie tachykinínov (látka P a neurokinín A) z nemyelinizovaných C-aferentov, ktoré zvýšením vaskulárnej permeability ďalej zvyšujú lokálnu koncentráciu zápalových mediátorov [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Použitie glukokortikoidov zabraňuje tvorbe kyseliny arachidónovej potlačením aktivity fosfolipázy A2. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zasa zabraňujú tvorbe cyklických endoperoxidov, najmä prostaglandínov. Pod všeobecným názvom NSAID sa spájajú látky rôznych chemických štruktúr, ktoré majú inhibičný účinok na cyklooxygenázu. Všetky NSAID majú do určitej miery protizápalové, antipyretické a analgetické účinky. Bohužiaľ, takmer všetky NSAID s dlhodobým užívaním majú výrazný vedľajší účinok. Spôsobujú dyspepsiu, peptické vredy a gastrointestinálne krvácanie. Môže tiež dôjsť k nezvratnému zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie, čo vedie k intersticiálnej nefritíde a akútnemu zlyhaniu obličiek. NSAID majú negatívny vplyv na mikrocirkuláciu, môžu spôsobiť bronchospazmus [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. V súčasnosti je známe, že existujú dva typy cyklooxygenáz. Cyklooxygenáza-1 (COX-1) sa tvorí za normálnych podmienok a cyklooxygenáza-2 (COX-2) vzniká počas zápalu. V súčasnosti je vývoj účinných NSA zameraný na vytváranie selektívnych inhibítorov COX-2, ktoré majú na rozdiel od neselektívnych inhibítorov oveľa menej výrazné vedľajšie účinky. Existujú však dôkazy, že lieky s „vyváženou“ inhibičnou aktivitou proti COX-1 a COX-2 môžu mať výraznejšiu protizápalovú a analgetickú aktivitu v porovnaní so špecifickými inhibítormi COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Spolu s vývojom liekov, ktoré inhibujú COX-1 a COX-2, sa hľadajú zásadne nové analgetiká. Predpokladá sa, že B1 receptory sú zodpovedné za chronický zápal. Antagonisty týchto receptorov výrazne znižujú prejavy zápalu. Okrem toho sa bradykinín podieľa na produkcii diacylglycerolu a aktivuje proteínkinázu C, čo zase zvyšuje senzibilizáciu nervových buniek. Proteínkináza C hrá veľmi dôležitú úlohu pri nocicepcii a v súčasnosti sa hľadajú lieky, ktoré môžu potlačiť jej aktivitu [Calixto J. b. a kol., 2000]. Okrem syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, hyperexcitability spinálnych nociceptívnych neurónov a zvýšeného aferentného toku do centrálnych štruktúr mozgu zohráva určitú úlohu aj aktivita sympatického nervového systému. Zistilo sa, že zvýšenie citlivosti nociceptívnych aferentných zakončení po aktivácii postgangliových sympatických vlákien je sprostredkované dvoma spôsobmi. Po prvé zvýšením vaskulárnej permeability v oblasti poškodenia a zvýšením koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama dráha) a po druhé priamym účinkom neurotransmiterov sympatického nervového systému - norepinefrínu a adrenalínu na? 2-adrenergné receptory umiestnené na membráne nociceptorov. Počas zápalu sa aktivujú takzvané „tiché“ nociceptívne neuróny, ktoré pri absencii zápalu nereagujú na rôzne druhy nociceptívnych stimulov. Spolu so zvýšením aferentného nociceptívneho toku počas zápalu je zaznamenané zvýšenie zostupnej kontroly. K tomu dochádza v dôsledku aktivácie antinociceptívneho systému. Aktivuje sa, keď signál bolesti dosiahne antinociceptívne štruktúry mozgového kmeňa, talamu a mozgovej kôry [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivácia periaqueduktálnej šedej hmoty a hlavného raphe nucleus spôsobuje uvoľnenie endorfínov a enkefalínov, ktoré sa viažu na receptory a spúšťajú sériu fyzikálno-chemických zmien, ktoré znižujú bolesť. Existujú tri hlavné typy opiátových receptorov: µ -, ? - A? -receptory. Najväčšie množstvo používaných analgetík má účinok vďaka interakcii s µ-receptormi. Donedávna sa všeobecne uznávalo, že opioidy pôsobia výlučne na nervový systém a spôsobujú analgetický účinok prostredníctvom interakcie s opioidnými receptormi umiestnenými v mozgu a mieche. Opiátové receptory a ich ligandy sa však našli na imunitných bunkách, v periférnych nervoch a v zapálených tkanivách. Dnes je známe, že 70 % receptorov pre endorfín a enkefalíny sa nachádza v presynaptickej membráne nociceptorov a najčastejšie je signál bolesti potlačený (pred dosiahnutím chrbtových rohov miechy). Dynorfín sa aktivuje? -receptory a inhibuje interneuróny, čo vedie k uvoľneniu GABA, čo spôsobuje hyperpolarizáciu buniek zadného rohu a inhibuje ďalší prenos signálu [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Opioidné receptory sa nachádzajú v mieche hlavne okolo zakončenia C-vlákna v lamine I dorzálnych rohov. Sú syntetizované v malých bunkových telách dorzálnych ganglií a sú transportované proximálne a distálne pozdĺž axónov. Opioidné receptory sú v nezapálených tkanivách neaktívne, po nástupe zápalu sa tieto receptory aktivujú v priebehu niekoľkých hodín. Syntéza opiátových receptorov v neurónoch ganglií dorzálnych rohov sa tiež zvyšuje počas zápalu, ale tento proces vrátane času transportu pozdĺž axónov trvá niekoľko dní [Schafer M. a kol., 1995]. V klinických štúdiách sa zistilo, že injekcia 1 mg morfínu do kolenného kĺbu po odstránení menisku poskytuje výrazný dlhodobý analgetický účinok. Neskôr sa preukázala prítomnosť opiátových receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive. Treba poznamenať, že schopnosť opiátov vyvolať lokálny analgetický účinok pri aplikácii na tkanivá bola opísaná už v 18. storočí. Anglický lekár Heberden (Heberden) teda v roku 1774 publikoval prácu, v ktorej opísal pozitívny účinok aplikácie ópiového extraktu pri liečbe hemoroidných bolestí. Dobrý analgetický účinok diamorfínu sa ukázal pri jeho lokálnej aplikácii na preležaniny a malígne oblasti kože [Back L. N. a Finlay I., 1995; Krainik M. a Zylicz Z., 1997], pri extrakcii zubov v podmienkach závažného zápalu okolitého tkaniva. Antinociceptívne účinky (nastupujúce do niekoľkých minút po aplikácii opioidov) závisia predovšetkým od blokády šírenia akčných potenciálov, ako aj od zníženia uvoľňovania excitačných mediátorov, najmä substancie P z nervových zakončení. Morfín sa slabo vstrebáva cez normálnu pokožku a dobre sa vstrebáva cez zapálenú pokožku. Aplikácia morfínu na kožu má preto len lokálny analgetický účinok a nepôsobí systémovo. V posledných rokoch čoraz viac autorov začína hovoriť o vhodnosti použitia vyváženej analgézie, t.j. kombinované použitie NSAID a opiátových analgetík, čo umožňuje znížiť dávky, a teda aj vedľajšie účinky prvého aj druhého [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipová N.A., 1994; Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidy sa čoraz častejšie používajú pri artritickej bolesti [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. V súčasnosti sa na tento účel používa najmä bolusová forma tramadolu. Tento liek je agonista-antagonista [Mashkovsky M.D., 1993], a preto je pravdepodobnosť fyzickej závislosti pri použití adekvátnych dávok nízka. Je známe, že opioidy patriace do skupiny agonistov-antagonistov spôsobujú fyzickú závislosť v oveľa menšom rozsahu v porovnaní so skutočnými opiátmi [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Existuje názor, že opioidy používané v správnych dávkach sú bezpečnejšie ako tradičné NSAID [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej bolesti je pridanie depresie. Podľa niektorých autorov je pri liečbe chronickej bolesti vždy nevyhnutné použiť antidepresíva, bez ohľadu na jej patogenézu [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Analgetický účinok antidepresív sa dosahuje tromi mechanizmami. Prvým je zníženie symptómov depresie. Po druhé, antidepresíva aktivujú serotonický a noradrenergný antinociceptívny systém. Tretím mechanizmom je, že amitriptylín a iné tricyklické antidepresíva pôsobia ako antagonisty NMDA receptora a interagujú s endogénnym adenozínovým systémom. Na patogenéze bolestivých syndrómov vznikajúcich zo zápalu sa teda podieľa veľké množstvo rôznych neurofyziologických a neurochemických mechanizmov, ktoré nevyhnutne vedú k zmenám psychofyziologického stavu pacienta. Spolu s protizápalovými a analgetickými liekmi na komplexnú patogeneticky opodstatnenú liečbu je preto spravidla potrebné predpisovať aj antidepresíva.

Literatúra
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centrálne mechanizmy bolesti. - L .: Nau-
ka, 1976. 191.
2. Vnútorné choroby. V 10 knihách. Kniha 1. Preložené z angličtiny. Ed. E.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a ďalší - M .: Medi-
cina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Moderné aspekty terapie bolesti: popis
a vy. Kvalitná klinická prax. 2001, 2, 2-13.
4. Kaljužnyj L.V. Fyziologické mechanizmy regulácie bolesti
vitalita. Moskva: Medicína, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafová V.N., Smirnová V.I. a ďalšie. Úloha azo-
a v mechanizmoch vývoja bolestivého syndrómu // Anesthesiol. a reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Dysregulačné mechanizmy patologických
bolesť. V knihe: Dysregulačná patológia. (pod redakciou G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicína, 2002. 616-634.
7. Maškovskij M.D. Lieky. 1993, M. Medicína, 763.
8. Melzak R. Hádanka bolesti. Za. z angličtiny. M.: Medicína, 1981, 231 s.
9. Nasonov E.L. Analgetické účinky nesteroidných protizápalových liekov pri ochoreniach muskuloskeletálneho systému: rovnováha účinnosti a bezpečnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipová N.A. Moderné princípy klinického použitia centrálne pôsobiacich analgetík. Anest. a resuscitátor. 1994, 4, 16-20.
11. Rešetnyak V.K. Neurofyziologický základ bolesti a reflexu
anestézia. Výsledky vedy a techniky. VINITI. Physiol. ľudský a živý
Votnykh, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolesť: fyziologická a patofyziologická
logické aspekty. V knihe: Aktuálne problémy patofyziológie (od
nadávkové prednášky). Ed. B.B. Mráz. Moskva: Medicína, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Rozdiely medzi vekom a pohlavím
prijatie bolesti // Klinická gerontológia, 2003, T 9, č. 6, 34-38.
14. Filatová E.G., Vein A.M. Farmakológia bolesti. Ruská medicína
časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasová N.V. Lokálne použitie analgetík na
ochorenia kĺbov a chrbtice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Účinok epidurálu
morfínová analgézia na NO-tvoriacu aktivitu nociceptívnych neurónov miechových ganglií a miechy. Anesthesiol. a reanimácia
Tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetický účinok topických opioidov na
bolestivé kožné vredy. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitatívna autorádiografia
periférnych opioidných väzbových miest v pľúcach potkana. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins v bolestiach a
zápal. Bolesť, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Príspevok
centrálnej neuroplasticity k patologickej bolesti: prehľad klinických
a experimentálne dôkazy. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kde a ako pôsobia opioidy. Zborník z
7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
upravil G.F. Gebhart, D.L. Hammond a T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakológia prenosu a kontroly bolesti.
Pain, 1996. Aktualizovaný sylabus obnovovacieho kurzu (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. zápal
potkania labka zvyšuje axonálny transport opioidných receptorov v sedacom nervu
nervu a zvyšuje ich hustotu v zapálenom tkanive.//
Neurosci., 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokálny morfín na malígnu bolesť kože. Paliatívna. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. a kol. Potenciálne využitie topik
opiáty v paliatívnej starostlivosti – správa o 6 prípadoch. Bolesť, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Uvoľňovanie aminokyselín do
kolenný kĺb: kľúčová úloha pri nocicepcii a zápale, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Dôkaz pre
analgézia sprostredkovaná periférnymi opioidnými receptormi v zapálenej synovii
tkaniva. // Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Periférna morfínová analgézia
v zubnej chirurgii. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Opiátové receptory. Jeho
demonštrácia v nervovom tkanive, Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. a kol. génová expresia
a lokalizácia opioidných peptidov v imunitných bunkách zapáleného tkaniva:
funkčnú úlohu v antinocicepcii. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Zosilnená zostupná modulácia nocicepcie.
u potkanov s pretrvávajúcim zápalom zadnej labky. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Zápal zvyšuje
analgézia sprostredkovaná periférnym mu-opioidným receptorom, ale nie m-opioidom
transkripcia receptora v dorzálnych koreňových gangliách.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. a kol. Analgetický účinok
intraartikulárny morfín po artroskopickej operácii kolena. // N. Engl.
Med., 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond a T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Kongres o bolesti. Pokrok vo výskume a manažmente bolesti, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (editori) Učebnica bolesti, 3. vydanie, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
a nucleus raphe magnus v mozgovom kmeni majú opačné účinky na
behaviorálna hyperalgézia a expresia spinálneho proteínu Fos po
periférny zápal. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Proteín Fos vyvolaný zápalom
expresia v mieche potkana je zvýšená po dorzolaterálnej
alebo ventrolaterálne lézie funiculus. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. mechanizmy prenosu signálu. Bolesť 1996
aktualizovaná recenzia. Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svetový kongres dňa
Pain, IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. a kol. Expresia opioidov
receptorov počas rastu srdca u normotenzných a hypertenzných
potkanov. // Circulation, 1996; 93: s. 1020-1025.

Bolesť je definovaná ako viaczložkový psychofyziologický stav človeka, ktorý zahŕňa: 1) vlastný pocit bolesti; 2) určité autonómne reakcie (tachykardia, zmeny krvného tlaku); 3) emocionálna zložka (negatívne emócie: stenické a astenické (depresia, strach, melanchólia); 4) motorické prejavy (úhybný reflex - stiahnutie ruky); 5) vôľové úsilie (psychogénne nastavenie - zníženie závažnosti pocitu bolesti).

Klasifikácia bolesti:

I. Podľa pôvodu:

• A) "Fyziologické" - spôsobené určitým vonkajším vplyvom;
• - závisí od sily a charakteru podnetu (jemu adekvátneho);
• - mobilizuje obranyschopnosť organizmu;
• - je signálom nebezpečenstva (možnosti poškodenia).
• B) Patologické = neuropatické – spôsobené poškodením nervov. systémy;
• - nezodpovedá určitému vplyvu;
• - nemobilizuje obranyschopnosť organizmu
• - je signálom patológie, charakteristický pre choroby nervového systému.

II. Podľa lokalizácie nociceptorov a povahy pocitov bolesti:

• 1. Somatické:
  • a) povrchné:
    • - epikritické (skoré, rýchle);
    • - protopatický (neskorý, pomalý).
  • b) hlboký.
• 2. Viscerálny: (spojený so zónami Zakharyin-Ged)
• a) pravdivé;
• b) odrazené.

Somatické bolesti sú spojené s poškodením kože, svalov, ODA všeobecne.

Povrchová bolesť vzniká pri podráždení nociceptorov kože,

Epikritická (skorá) bolesť sa nazýva rýchla, pretože:

vyskytuje sa v zlomku sekundy;

má krátke latentné obdobie;

presne lokalizované;

rýchlo prechádza;

ostrý, prechodný pocit.

Protopatická (neskorá) bolesť je charakterizovaná:

dlhšia latentná perióda (niekoľko sekúnd);

viac rozptýlené;

dlhšie;

sprevádzané nepríjemným pocitom bolesti.

Toto oddelenie je spojené s vedením vzruchu - pozdĺž myelínových vlákien A (rýchla bolesť); pozdĺž nemyelinizovaných vlákien C (pomalá bolesť).

Vlákna skupiny A sú hrubé myelínové vlákna (V drôt 50-140 m/s).

Vlákna skupiny B - menší priemer, B1 a B2 (V drôt 15-30; 10-15 m / s).

Vlákna C - nemyelinizované - menšieho priemeru (V=0,6-2 m/s).

Nemyelinizované vlákna sú odolnejšie:

• - k hypoxii (pretože aktivita metabolizmu je znížená);
• - rýchlejšie regenerovať;
• - vyznačuje sa difúznejším rozložením vlákien v zóne inervácie.

Keď sú nervové vlákna stlačené, myelinizované vlákna trpia ako prvé, anestetikum počas anestézie bude pôsobiť rýchlejšie na nemyelinizované vlákna.

Hlboká bolesť je spojená s podráždením receptorov hlbokého tkaniva (šľachy, kosti, periosteum).

Povaha bolesti: - tupá;

• - bolesť;
• - dlhý;
• - difúzne;
• - náchylný na ožiarenie.

Príčiny hlbokej bolesti:

• - preťahovanie tkaniva;
• - silný tlak na tkanivo;
• - ischémia;
• - pôsobenie chemických dráždivých látok.

Viscerálna bolesť – vzniká pri podráždení receptorov vnútorných orgánov.

Charakter bolestí: - tupé;

• - bolesť;
• - bolestivé;
• - dlhý;
• - vysoká schopnosť ožarovania.

Príčiny viscerálnej bolesti:

• - preťahovanie dutých orgánov;
• - spastické kontrakcie dutých orgánov;
• - strečing (spastická kontrakcia krvných ciev orgánov);
• - ischémia;
• - chemické podráždenie membrán orgánov (s PU);
• - silná kontrakcia orgánov (stiahnutie čriev).

Hlavné mechanizmy vzniku bolesti.

Bolesť je výsledkom interakcie dvoch systémov: bolesti (algický, nociceptívny), analgetický (analgetický, antinociceptívny).

Systém bolesti obsahuje 3 odkazy:

Receptor.

Odkaz na dirigenta.

Centrálny odkaz.

Receptory: Podľa moderných koncepcií sú špeciálne, vysoko diferencované receptory navrhnuté tak, aby vnímali rôzne modality.

Skupiny receptorov bolesti:

Mechanický

Najmä pre vnímanie rýchlych škodlivých podnetov (pôsobenie ostrých predmetov) vyvoláva epikritickú bolesť spojenú s vláknami A, menej s vláknami C.

Poškodenie s ostrým objektovým napätím aktivácie receptora iónových kanálov vstupu excitácie Na receptora.

Polymodálne

• - spojené s vláknami C, menej s vláknami A, vnímajú pôsobenie stimulov viac ako 1 modality so škodlivou energetickou hodnotou:
  • a) mechanické podnety škodlivého významu (tlak);
  • b) zahrievanie škodlivej hodnoty;
  • c) niektoré chemické podráždenia (kapsaicín – látka červenej papriky, bradykinín).

Mechanizmus aktivácie receptora je spojený tak s aktiváciou iónových kanálov, ako aj s aktiváciou druhých poslov.

Tepelné receptory

• - viazané na vlákna C, aktivované špeciálnymi katiónovými kanálmi naladenými na teplotu gradácie; vnímať tepelné aj chladné škodlivé účinky.
• 4) Tiché receptory
• - za normálnych podmienok sa do procesu nezapájajú, aktivujú sa pri zápalovom procese. Napríklad: bradykinín, Pg - zvyšujú citlivosť receptorov, preto sa so zápalom zintenzívňujú pocity bolesti - fenomén periférnej senzibilizácie.

Podľa moderných konceptov sa rozlišujú 2 mechanizmy

aktivita nociceptora:

Primárne - vyskytuje sa v mieste poškodenia v dôsledku skutočnosti, že deštrukcia buniek je sprevádzaná zvýšením počtu iónov K +, tvorbou Pg, bradykinínu, znížením prahových hodnôt polymodálnych receptorov, ich aktiváciou a výskytom impulzov ísť do centrálneho nervového systému. Pri zápale môžu úlohu mediátorov bolesti zohrávať aj LT, IL-1, IL-8, TNFOL.

Sekundárny - impulz z nervu je vedený nielen v centrálnom nervovom systéme, ale aj paralelne, pozdĺž iných zakončení, retrográdne (t.j. späť na miesto poškodenia). Na koncoch týchto terminálov sa vylučuje látka P.

Jeho účinky:

vazodilatácia;

Aktivácia mastocytov uvoľnenie histamínového podráždenia nociceptorov;

Aktivácia krvných doštičiek, uvoľnenie serotonínu, aktivácia nociceptorov.

Vodivá časť - vzruch ide pozdĺž zmyslových vlákien k zadným rohom, kde sa vzruch prepne na druhý neurón dráhy.

K dispozícii sú 2 možnosti:

Pri normálnych, nie príliš častých impulzoch sa v zakončeniach uvoľňuje β-glutamát, ktorý aktivuje receptory 2 neurónov s obsahom propionátu, rýchla bolesť.

Časté impulzy pozdĺž aferentnej dráhy uvoľňovania neurotransmiterov - glutamátu a substancie P aktivácia neurónu obsahujúceho aspartátový receptor 2 spomaľujú a silnú bolesť (ide o fenomén centrálnej senzibilizácie bolesti).

Vizuálne kopčeky - 3. neurón dráhy - odtiaľ stúpa vzruch do zodpovedajúcej senzorickej zóny mozgovej kôry. Pre pocit tvorby bolesti je potrebná aktivácia retikulárnej formácie. Kolaterálne dráhy bolesti stúpajú do štruktúr limbického systému – emočné zafarbenie bolesti.

Pre uvedomenie si bolesti a jej presnú lokalizáciu je potrebná excitácia kortikálnej zóny.

Prvý pocit bolesti je neurčitý, nediferencovaný, ale veľmi bolestivý. Vyskytuje sa v dôsledku excitácie jadier zrakových tuberkulov - talamická bolesť medzi tuberkulami zraku a kortikálnou zónou, v dôsledku zahrnutia nešpecifických jadier talamu dochádza k cirkulácii vzruchu = reverbácia.

Antinociceptívny systém (AS)

zahŕňa 2 oddelenia:

Určité centrá mozgu so zostupnou antinociceptívnou dráhou;

Segmentové mechanizmy alebo mechanizmy senzorickej bolesti prúdia pri vchode (mechanizmy brány).

A.S., ktorá dáva klesajúcu dráhu, má stredy - to je sivá hmota obklopujúca akvadukt Sylvian (periférna sivá hmota), niektoré jadrá stehov; sivá hmota susediaca so stenami tretej komory a stredným predným mozgovým zväzkom v centrálnej časti hypotalamu.

Prvé eferentné vlákna (vlákna vylučujúce enkefalín) zostupujú zo sivej hmoty, končia v jadrách raphe. Ďalší neurón - (2) - je neurón raphe nuclei (serotonergný) - tieto vlákna končia v zadných rohoch miechy na 3. neuróne zostupnej dráhy (enkefalínergný), 3. neurón tvorí synapsie na presynaptických zakončenia aferentného neurónu.

Účinky enkefalínu:

Znížená potenciálna amplitúda na presynaptických membránach.

Znížená sekrécia mediátora dráhy bolesti (-glutamát, látka P).

Inhibícia/blokovanie impulzov bolesti v dôsledku presynaptickej inhibície.

Segmentové mechanizmy bolesti:

Základom hradlového mechanizmu regulácie toku bolesti je interakcia medzi impulzmi bolesti a impulzmi pozdĺž dráh hmatového, teplotného vnemu cez neuróny (SG) želatínovej substancie.

Tieto neuróny sú vzrušené tokom teploty a hmatovej citlivosti a spôsobujú presynaptickú inhibíciu neurónu druhej dráhy bolesti.

Medzi neurónmi A.S. mnohé neuróny vylučujúce opioidné peptidy (enkefalíny, leu- a met-) a endorfíny (29-31 AK).

Predtým boli objavené opiátové receptory, t.j. receptory, ktoré interagujú s morfínom (cudzí alkaloid).

Opioidné peptidy a ich receptory sú distribuované v rôznych oblastiach mozgu (hypotalamus, limbický systém, mozgová kôra).

Hlavné účinky opioidných peptidov:

Zahrajte si úlohu neurotransmiterov A.S.

Vzrušte centrum potešenia, spôsobte pocit eufórie.

Sú to modulátory (prispôsobujú telo).

Sú súčasťou antistresového systému alebo systému obmedzujúceho stres.

Špeciálne typy bolesti:

projektovaná bolesť

Pri poškodení nervového kmeňa sa v zodpovedajúcej oblasti povrchu tela objavuje pocit bolesti, hoci táto oblasť nie je podráždená.

Mechanizmus: vďaka telovej schéme pevne fixovanej v kortikálnej reprezentácii.

neuralgia

• - bolesť spojená s poškodením nervových kmeňov.
• 3) Kauzalgia
• - neznesiteľná, pretrvávajúca bolesť, ktorá sa vyskytuje pri neúplnom poškodení zmyslových vlákien nervových kmeňov, vrátane sympatických nervových vlákien. K excitácii bolestivých vlákien často dochádza podľa mechanizmu umelých synapsií (ephaps) - neúplné poškodenie nervových kmeňov a výskyt poškodených prúdov.
• 4) Fantómové bolesti
• - Bolesť v amputovanej končatine.
• 2 hypotézy ich vývoja:
• 1. Zvýšený impulz od pahýľa porezaného alebo natrhnutého nervu až po bolesť zodpovedajúcu projekcii v kortexe ktorejkoľvek zóny.
• 2. Pretrvávajúca cirkulácia vzruchu medzi talamom a kortikálnou zónou – vzruší sa výbežok amputovanej časti tela.
• 5) Odrazená bolesť
• - Zakharyin-Ged zóny.

Mechanizmus: Je založený na princípe inervácie každého segmentu tela z príslušného segmentu miechy.

• 2 hypotézy:
• 1. Hypotéza konvergencie ciest.
• -je založená na fenoméne sumácie excitácie na druhom neuróne.
• 2. Facilitačná hypotéza.

Téma 3. Patológia motorických funkcií CNS

Klasifikácia:

Oslabenie motorických funkcií až po úplnú stratu (paréza, paralýza).

Zvýšená motorická funkcia (hyperkinéza).

Ataxia (zhoršená koordinácia pohybov v pokoji a počas pohybu).

Pri poškodení pyramídového systému sa objavuje paréza alebo paralýza, ktorá zabezpečuje presné, jemne koordinované pohyby vr. a nadobudnuté motorické zručnosti (písanie).

Centrálna paralýza sa vyvíja s:

poškodenie tela pyramídy.

poškodenie kortikálnych vlákien.

Periférna paralýza sa vyvíja s:

poškodenie tela-motorického neurónu.

poškodenie jeho vlákien.

Príznaky centrálnej paralýzy:

Strata dobrovoľných pohybov na opačnej strane tela.

Hypertonicita v zodpovedajúcich svaloch.

Clonus - rytmické kontrakcie končatiny s prudkým náhlym podráždením.

Zachovanie a posilnenie šľachových reflexov na poškodenej strane.

Nedochádza k porušeniu svalového trofizmu.

Oslabenie alebo zastavenie povrchových reflexov.

Existujú 2 hlavné regulačné systémy:

• 1) Pyramídový systém.
• 2) Extrapyramídový systém.

K zachovaniu hypertonicity a šľachových reflexov dochádza, pretože reflexy šľachy sú spinálne a oblúk spinálneho reflexu je zachovaný, takže pretrvávajú s centrálnou paralýzou. Nedochádza k svalovej dystrofii a atrofii, pretože svalový nerv nie je narušený, g-motoneurón inervuje kontraktilné elementy intrafuzálneho vlákna.

Mechanizmy zosilnenia reflexu šľachy:

Zvýšená excitácia g-motorického neurónu miechy v dôsledku zastavenia zostupných supraspinálnych vplyvov, hlavne inhibičných, zvýšená kontrakcia svalových elementov intrafuzálneho vlákna a zvýšené natiahnutie annulospinálnych zakončení, zvýšený aferentný tok do motoneurónov, zvýšený hypertonicita svalovej kontrakcie.

Klonus je výsledkom zvýšených šľachových reflexov so zvýšenými účinkami spätného rázu.

Oslabenie kožných reflexov je dôsledkom poškodenia senzorických neurónov rozptýlených v oblastiach motorickej kôry, ako aj možného poškodenia senzorickej zóny.

Babinského reflex je výsledkom narušenia supraspinálnych vplyvov (vejárovitá divergencia prstov na nohách v reakcii na čiarkované podráždenie).

Príznaky periférnej paralýzy:

Absencia dobrovoľných pohybov v samostatnej končatine zodpovedajúcej poškodenému segmentu.

Absencia šľachových reflexov, tk. reflexný oblúk je poškodený.

Hypotenzia svalov v dôsledku straty vplyvu proprioreceptorov svalových vretien.

Svalová atrofia / dystrofia v dôsledku jeho denervácie a narušenia jeho spojenia s trofickým centrom.

Zmeny dráždivosti svalového tkaniva vr. porušenie elektrickej excitability tkanív (zvýšenie reobázy a predĺženie trvania chronoxie).

Brown-Sequard syndróm:

(pri transekcii pravej alebo ľavej polovice miechy).

Porucha bolesti a citlivosti na teplotu na opačnej strane.

Porucha hlbokej a hmatovej citlivosti na strane poškodenia.

Motorické poruchy typu centrálnej paralýzy na strane poranenia miechy.

Hyperkinéza.

Nadmerné, prudké pohyby, ktoré neposlúchajú vôľu človeka, nezvyčajné, domýšľavé.

Klasifikácia (v závislosti od pôvodu):

Spinal.

Pyramídový.

Extrapyramídový.

• 1. Spinálna (kŕče) – zášklby (fascilácia) svalov. Nie sú sprevádzané pohybom končatiny ako celku.
• 2. Pyramídové (kŕče):

Podľa povahy: - klonické;

Tonikum.

Klonické - charakterizované rýchlym striedavým sťahovaním a uvoľňovaním svalových skupín, môžu byť spôsobené bodovým dotykom na motorickú kôru.

Tonikum - pomalé kontrakcie svalových skupín a častí tela a telo môže zamrznúť v nezvyčajnej polohe v dôsledku súčasnej kontrakcie antagonistických svalov. Predpokladá sa, že tonické kŕče vznikajú v dôsledku porušenia kortikálnych vplyvov na subkortikálne útvary, na bazálne gangliá, t.j. na prvkoch extrapyramídového systému.

Záchvaty samy o sebe nie sú bolestivé, sú to príznaky, ktoré sa vyskytujú pri rôznych ochoreniach, sprevádzané porušením funkcií a interakcií mozgových štruktúr.

Záchvaty sú primárne (idiopatické; pravá epilepsia) a sekundárne (s rôznymi chorobami: horúčka u detí, alkalóza, infekčné a zápalové ochorenia mozgu, trauma > tvorba gliových jaziev > výskyt posttraumatickej epilepsie).

Všeobecné mechanizmy patogenézy záchvatov:

Nerovnováha neurotransmiterov.

Priama stimulácia neurónov počas tvorby jaziev.

Oslabenie inhibície v CNS.

Zmena rovnováhy elektrolytov.

Spoločným spojením v patogenéze je vytvorenie populácie hyperaktívnych neurónov.

Individuálna predispozícia k záchvatom je rôzna.

• 3. Extrapyramídové (kŕče).
• a) chorea.
• b) Atetóza.
• c) Parkinsonova choroba.
• d) Balizmus.

Súvisí s poškodením extrapyramídového systému (EPS).

EPS je rozsiahly systém jadier a dráh.

• 1) Bazálne gangliá: striopallidárny systém - kaudálne jadro; putamen (vankúš); bledá guľa.
• 2) Čierna látka.
• 3) Lewisove jadro.
• 4) Červené jadro.
• 5) Retikulárna formácia mozgového kmeňa.
• 6) Vestibulárne jadrá.

Zostupnú cestu predstavujú cesty:

Retikulospinálna.

Rubrospinal.

Vestibulospinálna.

• a) chorea.
• 1) Vzniká pri poškodení neostriata, znížení sekrécie GABA, dezinhibícii čiernej hmoty (SN), zvýšení produkcie dopamínu, inhibícii neostriata, hypotenzii.
• 2) Poškodenie kaudálneho jadra a putamenu (vankúše), prasknutie spätnoväzbového prstenca, dezinhibícia hyperkinézy premotorickej kôry.

Povaha hyperkinézy:

• - sťahovanie proximálnych častí končatín a tvárových svalov, grimasy, niekedy získané (reumatizmus v detstve) a dedičné (vrodené - Hutchingtonova chorea).
• b) Atetóza.

Vyskytuje sa pri poškodení bočnej časti bledej gule. Hyperkinézy majú charakter červovitých pohybov končatín a trupu v dôsledku kontrakcie antagonistických svalov distálnych svalových skupín a prvkov plastického tonusu.

c) balizmus.

Vyznačuje sa pohybom končatín ako je mlátenie (flexia, extenzia).

d) Parkinsonova choroba.

Vyskytuje sa pri primárnom poškodení čiernej hmoty (SN).

• 1. Poškodenie SN, zníženie uvoľňovania dopamínu, dezinhibícia striopallidárneho systému, zvýšenie zostupných vplyvov na motorické neuróny, zvýšenie svalového tonusu, rigidita.
• 2. Symptóm "ozubeného kolesa".
• 3. Akinéza sa prejavuje ako zvláštna ťažkosť pri začatí pohybu, pohyby sú pomalé s absenciou ďalších pohybov v motorických komplexoch.
• 4. Maskovaná tvár.
• 5. Tremor (paralýza tremoru). Prejavuje sa v pokoji, charakterizovaný ako rýchle striedanie antagonistických svalov v distálnych úsekoch.

Tremor je založený na zvýšenej excitácii striopallidárneho systému, pretože inhibičné vplyvy sú oslabené, ale aktívne kortikálne vplyvy zostávajú, dochádza k prielomu vzruchu do premotorickej zóny kortexu, nedochádza k hyperkinéze v dôsledku zvýšenej rigidity.

Cerebelárny tremor - dynamický.

Ide o porušenie koordinácie pohybov pri státí a chôdzi.

Druhy ataxie:

• 1) Spinálna - narušená aferentácia z proprioreceptorov.
• 2) Cerebrálne (čelné) - s poškodením kôry.
• 3) Cerebelárne.
• 4) Labyrint - v rozpore s kontrolou rovnováhy.

Ataxia môže byť statická (v stoji) alebo dynamická (pri chôdzi).

Téma 4. Patofyziológia HND

HND je správanie trénovaného človeka, ktoré kombinuje vrodené správanie (inštinkty) a učenie.

HND je založený na vyšších mozgových funkciách:

Vnímanie.

Pozornosť.

Schopnosť učiť sa.

Reč. bolesť pri autonómnej nervovej poruche

V srdci patológie VND je porušenie vyšších funkcií mozgu a subkortikálnych štruktúr.

Porušenie HND môže byť výsledkom funkčných porúch (dynamika nervových procesov v určitých častiach mozgu); môžu byť organické v dôsledku poškodenia rôznych častí mozgu.

Klasický príklad funkčných porúch.

Neurózy sú psychogénne, neuropsychiatrické poruchy, ktoré vznikli v dôsledku narušenia interakcie človeka s vonkajším prostredím, keď požiadavky vonkajšieho prostredia presahujú možnosti človeka a prejavujú sa určitými klinickými príznakmi, avšak bez psychotických prejavov. poruchy (bez príznakov).

Neuróza je ochorenie osobnosti, ktoré vzniklo v dôsledku konfliktu človeka s vonkajším prostredím.

Etiológia:

Nadmerné neuropsychické preťaženie:

• a) sociálne problémy
• b) osobné problémy (výrobná činnosť),
• c) intímne problémy (nešťastná láska),
• d) extrémne podmienky (vojny, zemetrasenia).

Existujú 3 koncepcie vzniku neuróz, existuje súvislosť medzi konkrétnymi okolnosťami a výsledkom nadmerného stresu.

Teória neuróz:

Biologický (Peter Kuzmich Anokhin).

Dôvodom psycho-emocionálneho stresu človeka je nesúlad medzi plánovaným úspechom a skutočným výsledkom. Čím dôležitejší je cieľ, motív konania, tým väčší stres tento nesúlad spôsobuje.

II. Informačné (Pavel Vasilievič Simonov).

Hlavným dôvodom nadmerného stresu je nedostatok potrebných informácií, najmä na pozadí nadbytočných, nepotrebných informácií.

Vzorec pre stupeň neuropsychického stresu:

n - potrebné: ​​informácie, čas, energia;

c - existujúce: informácie, čas, energia.

Čím dôležitejší je konečný cieľ a čím väčší je rozdiel medzi skutočnými a nevyhnutnými podmienkami, tým väčší je stupeň nervového vypätia.

Stupne neuropsychického stresu:

Mobilizácia pozornosti, aktivity človeka, nárast SM.

Zvýšenie napätia až do objavenia sa emocionálneho sprievodu (vznikajú aktívne stenické negatívne emócie - hnev, zlosť, agresia).

Rozvoj astenických negatívnych emócií (strach, depresia, melanchólia).

Tieto 3 stupne neuropsychického stresu sú reverzibilné a po odstránení traumatickej situácie sa všetko vráti do normálu.

Výskyt neurózy, ktorá si už vyžaduje špeciálnu liečbu.

Sh.Teória deficitu adaptačnej energie - vôľová energia = deficit sociálnej komunikácie pri formovaní človeka.

Predisponované k neuróze - deti vyrastajúce v izolácii od svojich rovesníkov.

Rizikové faktory pre rozvoj neuróz:

Vek (mladí muži, starší ľudia - zvýšená astenizácia nervového systému v dôsledku endokrinných zmien).

Výživa (v potrave musí byť dostatočné množstvo bielkovín, najmä v prvých 3 rokoch života, nedostatok bielkovín nezvratné zmeny v mozgu a HND).

Hypodynamia (zníženie excitability a mozgovej aktivity, pretože:

• a) zníženie impulzov do mozgu, aktivácia prostredníctvom retikulárnej formácie mozgového kmeňa;
• b) obmedzenie prívodu krvi do mozgu v dôsledku vyčerpania myokardu;
• c) cerebrálna hypoxia).
• 4) Fajčenie, alkohol.
• 5) Práca osoby spojená so zvýšeným prepätím (ľudia duševnej práce).
• 6) Meniace sa životné podmienky (urbanizácia obyvateľstva).
• 7) Určitý typ HND (biologický aj osobne ľudský).

Typ HND je dôležitou prirodzenou vlastnosťou človeka, ktorá vychádza z vlastností nervových procesov.

Princípy klasifikácie HND:

Pomer nervových procesov a ich vlastnosti:

sila - rovnováha - pohyblivosť

Prvýkrát metódu podmieneného reflexu (objektivizáciu nervových procesov) navrhol I.P. Pavlov:

Identifikujú sa hlavné 4 typy, ktoré sú porovnateľné s klasifikáciou Hippokratových temperamentov.

Temperament je prirodzenou vlastnosťou človeka, vrátane dynamických vlastností psychiky, ktoré sa prejavujú vo všetkých ľudských reakciách.

Temperament neskôr opísal Kant, Galen.

• * 1 typ podľa Pavlova - silný nevyrovnaný typ s prevahou vzrušivosti (cholerik podľa Hippokrata).
• Typ 2 podľa Pavlova - silný, vyrovnaný, pohyblivý (sangvinik).
• Typ 3 podľa Pavlova - silný, vyrovnaný, inertný (flegmatik).
• *4 typ podľa Pavlova - slabý typ (melancholik).
• * - dedičná predispozícia k výskytu neuróz.
• 2) Vlastne ľudské typy HND.
• 1 princíp - všeobecné biologické typy.

Ľudské typy - odraz vonkajšieho sveta človekom, ktorý závisí od 1 a 2 signalizačných systémov.

• a) zmyslové - dobrý rozvoj 1 signálnej sústavy, obraznosť, výrečnosť ľudského myslenia.
• b) abstraktné - dobrý vývoj 2. signálnej sústavy, pojmový aparát sa v myslení hojne využíva.

V závislosti od pomeru 1 a 2 signálneho systému existujú:

• 1) umelecký (umelecký typ).
• 2) myslenie (abstraktný typ).
• 3) zmiešané (stredný typ).

Ak predispozícia k rozvoju neuróz závisí od prirodzene určeného biologického typu, potom klinická forma závisí od konkrétneho ľudského typu GNA.

Hlavné klinické formy neurózy:

Neurasténia.

Obsedantná neuróza.

Vyvíja sa u ľudí zmiešaného typu, spojeného s dlhotrvajúcim prepracovaním, duševnou traumatizáciou.

• 1. Hyperstenické - zvýšená reaktivita, dráždivosť (rýchlo vzplanie, rýchlo vyhorí).
• 2. Hypostenické - zníženie sily nervových procesov.
• 3. Astenické - oslabenie nervových procesov, adynamia atď.

Vyskytuje sa u ľudí umeleckého typu so zníženou inteligenciou. Charakterizujú ju zvýšené nároky človeka na prostredie, demonštratívne správanie; zmyslové poruchy až po úplnú slepotu a hluchotu; motorické poruchy; autonómne reakcie z kardiovaskulárneho systému (arytmie, zmeny krvného tlaku).

Vznikajú u ľudí s prevahou koncepčného myslenia. Táto neuróza sa prejavuje fóbiami, úzkosťou, rituálmi; nosofóbia.

Patofyziologické aspekty poruchy GNI pri neurózach:

Porušenie excitačných procesov.

Porušenie procesov inhibície.

Typy neuróz.

2 typy v závislosti od narušenia procesov: 1) excitácia, 2) inhibícia a 3) pohyblivosť nervových procesov.

Dôvody vzniku neuróz:

Používanie nadmerných stimulov.

Mechanizmus: prepätie budiacich procesov.

Posilnenie účinku inhibičnej stimulácie.

Mechanizmus: prepätie brzdných procesov.

Preťaženie pohyblivosti nervových procesov (zmena signálnej hodnoty podnetu).

Súčasné používanie pozitívnych a negatívnych stimulov „zosieťovanie“ nervových procesov, zhoršená pohyblivosť a rovnováha procesov.

Rozvoj komplexnej diferenciácie (porovnanie kružnice a elipsy).

Patogenéza neurózy:

Astenizácia nervových buniek - pokles PC.

Zníženie sily procesov inhibície a excitácie.

Porušenie rovnováhy procesov.

Porušenie mobility nervových procesov:

• a) so zvýšenou pohyblivosťou (zvýšená labilita procesov);
• b) so znížením pohyblivosti (zvýšená zotrvačnosť).
• 5) Vývoj fázových javov (pozri parabióza).
• 6) Autonómne poruchy (poruchy kardiovaskulárneho systému).

Liečba neuróz.

Odstráňte duševnú traumu.

Drogová korekcia nervových procesov (trankvilizéry, sedatíva, spacie pilulky).

Správny režim práce a odpočinku.

Sekundárne neurózy (somatogénne) - neurózy vznikajúce pod vplyvom somatických ochorení.

Mechanizmus vývoja somatogénnych neuróz:

Nežiaduci účinok samotnej choroby (psychogénny).

Nezvyčajné aferentné impulzy z postihnutých orgánov (bolestivé impulzy a chronická bolesť).

Porušenie dodávky základných živín do mozgového tkaniva, hypoxia O2, podvýživa.

Téma 5. Patológia autonómneho nervového systému

Sympatický nervový systém (hlavný vedecký pracovník);

Parasympatický nervový systém (p.s.n.s.).

Sympatický nervový systém je ergotropný, pretože aktivácia sympatiku vykonáva univerzálny katabolický efekt, zabezpečuje zásobovanie organizmu energiou pre činnosť organizmu a efektívne využitie energie.

ANS - 2 neuróny, neuróny sú prerušené v autonómnych gangliách.

Pregangliové vlákna - krátke, postgangliové vlákna - dlhé difúzny charakter distribúcie vlákien zovšeobecnené reakcie. Všetky sekrečné znaky pregangliových nervových vlákien sú cholinergné.

Postgangliové vlákna sú väčšinou adrenergné a vylučujú norepinefrín, okrem potných žliaz a niektorých cievnych membrán (cholinergné).

S.S. efekty:

• - stimulácia kardiovaskulárneho systému,
• - rozšírenie priedušiek atď.

Parasympatický nervový systém je trofotropný, pretože stimuluje procesy anabolizmu a obnovy zásob a vytvára zásobu živín.

Pregangliové vlákna (z kraniobulbárneho a sakrálneho úseku) sa v orgánoch prepínajú v intramurálnych gangliách, postgangliové vlákna sú krátke > lokálne parasympatické reakcie (cholinergné).

P.S. efekty n.s.:

Oproti s.s.s.

Medzi sympatickým a parasympatikovým oddelením nervového systému existujú vzájomne aktivizujúce vplyvy.

Sympatický nervový systém udržiava aktiváciu

parasympatické delenie prostredníctvom nasledujúcich mechanizmov:

Centrálne.

Reflex.

Periférne.

• a) zvýšený energetický metabolizmus vo všetkých nervových centrách;
• b) potlačenie aktivity cholínesterázy;
• c) zvýšenie obsahu Ca2+ v krvi, aktivácia p.s. stredísk.

Zvýšený krvný tlak sympatický účinok zvýšené podráždenie baroreceptorov zvýšený tonus blúdivých nervov.

Hlavné: potlačenie aktivity cholínesterázy, deštrukcia ACh.

Parasympatický nervový systém sa aktivuje

sympatické oddelenie prostredníctvom nasledujúcich mechanizmov:

Reflexná aktivácia z reflexogénnych zón.

Periférne mechanizmy nadbytku K+ iónov.

Predpokladá sa, že metabolické produkty A a HA (adrenochrómy) majú vagotropnú aktivitu.

Vzájomné pôsobenie systémov poskytuje určitú rovnováhu sympatického a parasympatického pôsobenia, avšak táto rovnováha môže byť narušená, v smere prevahy jedného alebo druhého systému.

Poruchy funkcií ANS zahŕňajú:

Funkčné poruchy spojené so zmenami stavu centier.

Periférne poruchy - poškodenie nervových vlákien.

Centrogénne poruchy (poškodenie diencefalickej oblasti mozgu).

Pozrite si návod Zaiko.

Prideľte zvýšenie tónu vegetatívnych centier a porušenie ich excitability (tonicity).

Hlavné porušenia tónu:

Sympathotónia - zvýšenie tonusu sympatických centier, sprevádzané zvýšením eferentných impulzov a masívnym uvoľnením mediátorov. Zvýšenie syntézy mediátorov zároveň nie je sprevádzané zvýšením syntézy enzýmov, ktoré ho ničia, predĺženým pôsobením mediátorov je tonicita.

Vagotónia - zvýšenie tonusu parasympatických centier.

Amfotónia - zvýšenie tónu oboch centier.

Sympathoergia - zvýšenie excitability sympatického oddelenia, reakcie sú zosilnené, ale krátkodobé, pretože zvýšená syntéza mediátora je kombinovaná so zvýšením syntézy enzýmov, ktoré ho inaktivujú. (NA inaktivuje MAO, OAT).

Vagoergia - zvýšenie excitability parasympatického oddelenia. Veľa ACX, veľa cholínesterázy.

Amforgia - zvýšenie excitability oboch častí autonómneho nervového systému.

Periférne syndrómy sa najlepšie prejavujú na povrchu tela a sú spojené s poškodením sympatických nervových vlákien a zahŕňajú:

Syndróm straty sympatickej inervácie:

• a) zastavenie potenia suchá koža;
• b) strata pilomotorického reflexu;
• c) počas prvých 10 dní - hyperémia v dôsledku paralytickej arteriálnej hyperémie, neskôr sa objaví cyanóza v dôsledku spazmu arteriol a zníženia prietoku krvi.

Syndróm podráždenosti:

• a) hyperhidróza v dôsledku aktivácie potných žliaz;
• b) zvýšený pilomotorický reflex;
• c) zmeny na koži – zhrubnutie, olupovanie kože, tvorba „rebrovitých“, „pazúrovitých“ nechtov;
• d) sympatie;
• e) tvorba vredov v oblasti, ktorá sa podieľa na syndróme podráždenia.

Syndróm denervačnej precitlivenosti.

• a) cievny kŕč. Mechanizmus: zvýšená citlivosť denervačného tkaniva (jeho receptov) na humorálne podnety;
• b) zvýšená citlivosť. Mechanizmus: zvýšenie počtu receptorov bez ligandu, zvýšenie celkového počtu receptorov.

Trofej. Dystrofia.

Trofej - súbor procesov, ktoré poskytujú:

udržiavanie metabolizmu buniek;

udržiavanie štruktúrnej a morfologickej organizácie bunky;

zabezpečenie optimálnej aktivity buniek.

Tento súbor procesov zahŕňa:

vstup živín a plynov do bunky,

využitie prichádzajúcich látok bunkou,

vyrovnávanie procesov asimilácie a disimilácie,

syntéza makromolekúl a plastových materiálov,

odstránenie produktov metabolizmu z bunky.

Normálnym trofickým stavom bunky je eutrofia.

Typy trofických porúch:

Kvantitatívne: - hypertrofia;

• - podvýživa;
• - atrofia.

Kvalitatívne: - dystrofia.

Dystrofia je porušením trofizmu, ktorý je sprevádzaný porušením bunkového metabolizmu; porušenie vlastností bunkových formácií (membrán); porušenie vlastností mitochondrií. Zmeny v bunkovom genóme a antigénnych vlastnostiach bunky.

Celkovým výsledkom je narušenie schopnosti bunky samoobnovy a sebaudržiavania.

Trofické regulačné mechanizmy:

Humorálne, vrátane endokrinných.

Ide o medzibunkové interakcie.

Nervové riadenie - vykonáva sa podľa reflexného princípu a zúčastňujú sa aferentné a eferentné nervy.

Nervové kontrolné mechanizmy:

Metabolické účinky mediátorov, najviac sa prejavujú pri realizácii kontinuálnej tonickej impulzácie, ktorá prispieva ku kvantovému uvoľňovaniu mediátorov. Fázová impulzácia = diskrétna, spojená so špecifickou reakciou efektorov. Mediátory v malých množstvách môžu stimulovať metabolizmus buniek bez dosiahnutia závažnosti účinku orgánu.

Cievne - zmena prekrvenia orgánu.

Zvýšená priepustnosť histohematických bariér.

Aferentné nervy uskutočňujú trofické vplyvy v zóne inervácie prostredníctvom antidromického prúdu axoplazmy, t.j. axoplazma sa pohybuje smerom k receptoru.

Endokrinná kontrola - vplyv na metabolizmus.

Dystrofie spôsobené chorobami nervového systému - neurogénne dystrofie.

Existujú 4 skupiny neurogénnych dystrofií, podľa

s povahou škody:

poškodenie aferentných vlákien.

poškodenie eferentných vlákien.

Poškodenie adrenergných vlákien.

Poškodenie nervových centier - centrogénne dystrofie.

Charakteristiky centrogénnych dystrofií:

Rýchly vývoj degenerácie aferentných vlákien.

Zachovanie eferentných vplyvov.

Zmena adrenergných vplyvov.

Zmena uvoľňovania neurohormónov.

Patogenéza centrogénnych dystrofií:

Ukončenie aferentných impulzov do centier, anestézia tkaniva.

Zvýšené impulzy do nervových centier v dôsledku podráždenia proximálneho konca poškodeného nervu.

Zvýšená traumatizácia denervovaného orgánu.

Neobvyklé impulzy pozdĺž eferentných vlákien.

Zmeny a/g vlastností tkanív so zahrnutím autoimunitných procesov.

Nezvyčajná citlivosť efektora.

Prejavy centrogénnych dystrofií:

dediferenciácia tkanív, smrť combiálnych prvkov (strata schopnosti regenerácie);

skorá bunková smrť;

tvorba vredov;

poškodenie imunitného a autoimunitného tkaniva a infiltrácia leukocytmi.

Boj proti neuropatickej bolesti je problémom vysokého spoločenského a medicínskeho významu. V porovnaní s nociceptívnou bolesťou neuropatická bolesť výrazne znižuje schopnosť pracovať a kvalitu života pacientov, čím im spôsobuje viac utrpenia. Príkladmi neuropatickej bolesti sú vertebrogénna radikulopatia, bolesť pri polyneuropatiách (najmä diabetická), postherpetická neuralgia, neuralgia trojklanného nervu.

Z piatich pacientov na svete, ktorí pociťujú chronickú bolesť, asi štyria trpia takzvanou nociceptívnou alebo klasickou bolesťou, pri ktorej na receptory bolesti pôsobia rôzne poškodzujúce faktory (napríklad trauma, popálenina, zápal). Ale nervový systém, vrátane jeho nociceptívneho aparátu, funguje normálne. Preto po odstránení škodlivého faktora bolesť zmizne.

V rovnakom čase približne jeden z piatich pacientov s chronickou bolesťou pociťuje neuropatickú bolesť (NP). V týchto prípadoch sú funkcie nervového tkaniva narušené a nociceptívny systém vždy trpí. Preto sú NB považované za hlavný prejav porúch nociceptívneho systému samotného tela.

Definícia, ktorú uviedla Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti, je: "Bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s existujúcim alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia."

Existujú akútne (trvajúce do 3 týždňov) a chronické (trvajúce viac ako 12 týždňov – 3 [tri] mesiace) bolesti. Mechanizmy jej rozvoja sú zásadne odlišné: ak akútna bolesť je častejšie založená na skutočnom poškodení telesných tkanív (trauma, zápal, infekčný proces), potom v genéze chronickej bolesti sú zmeny v centrálnom nervovom systéme (CNS) spôsobené tzv. do popredia vystupuje dlhý neprerušovaný tok bolestivých impulzov.z poraneného orgánu.

Bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov (receptorov bolesti) po poškodení tkaniva, zodpovedajúca závažnosti a trvaniu poškodzujúcich faktorov a potom úplne ustúpi po zahojení poškodených tkanív, sa nazýva nociceptívna alebo akútna bolesť.

Neuropatická bolesť je akútna alebo chronická bolesť spôsobená poškodením alebo dysfunkciou periférneho nervového systému a/alebo CNS. Na rozdiel od nociceptívnej bolesti, ktorá je adekvátnou fyziologickou odpoveďou na bolestivý stimul alebo poškodenie tkaniva, neuropatická bolesť nie je adekvátna povahe, intenzite alebo trvaniu stimulu. Takže alodýnia, ktorá sa vyskytuje v štruktúre syndrómov neuropatickej bolesti, je charakterizovaná výskytom pálivej alebo boľavej bolesti pri dotyku mäkkou kefou alebo vatou na neporušenú pokožku (bolesť nie je adekvátna povahe podráždenia: hmatový podnet je vnímaný ako bolesť alebo pálenie). Neuropatická bolesť je priamym dôsledkom lézie alebo ochorenia somatosenzorického nervového systému. Kritériá na diagnostiku neuropatickej bolesti: … .

U pacientov s neuropatickou bolesťou je ťažké určiť mechanizmy vzniku bolestivého syndrómu len na základe etiologických faktorov, ktoré neuropatiu spôsobili, a bez identifikácie patofyziologických mechanizmov nie je možné vyvinúť optimálnu stratégiu liečby pacientov s bolesťou. Ukázalo sa, že etiotropná liečba, ktorá ovplyvňuje hlavnú príčinu syndrómu neuropatickej bolesti, nie je vždy taká účinná ako patogenetická liečba zameraná na patofyziologické mechanizmy vzniku bolesti. Každý typ neuropatickej bolesti odráža zapojenie rôznych štruktúr nociceptívneho systému do patologického procesu v dôsledku extrémne rôznorodých patofyziologických mechanizmov. O úlohe špecifických mechanizmov sa stále veľa diskutuje a mnohé teórie zostávajú špekulatívne a diskutabilné.

DRUHÁ ČASŤ

Existujú periférne a centrálne mechanizmy vzniku syndrómu neuropatickej bolesti. Prvé zahŕňajú: zmenu prahu excitability nociceptorov alebo aktiváciu "spiacich" nociceptorov; ektopické výtoky z oblastí axonálnej degenerácie, axonálnej atrofie a segmentálnej demyelinizácie; epaptický prenos vzruchu; generovanie patologických impulzov regeneráciou axonálnych vetiev atď. Medzi centrálne mechanizmy patrí: narušenie okolitej, presynaptickej a postsynaptickej inhibície na medulárnej úrovni, čo vedie k spontánnym výbojom hyperaktívnych neurónov zadného rohu; nevyvážená kontrola integrácie chrbtice v dôsledku excitotoxického poškodenia inhibičných reťazcov; zmena koncentrácie neurotransmiterov alebo neuropeptidov.

Treba si uvedomiť, že na rozvoj neuropatickej bolesti nestačí prítomnosť poškodenia somatosenzorického nervového systému, ale je potrebný celý rad stavov, ktoré vedú k narušeniu integračných procesov v oblasti systémovej regulácie citlivosti na bolesť. Preto by v definícii neuropatickej bolesti spolu s uvedením základnej príčiny (poškodenie somatosenzorického nervového systému) mal byť prítomný buď termín „dysfunkcia“ alebo „dysregulácia“, čo odráža dôležitosť neuroplastických reakcií, ktoré ovplyvňujú stabilita systému regulácie citlivosti na bolesť voči pôsobeniu poškodzujúcich faktorov. Inými slovami, množstvo jedincov má spočiatku predispozíciu k rozvoju stabilných patologických stavov, vrátane chronickej a neuropatickej bolesti.

(1) ZMENY V PERIFERNOM NERVOVOM SYSTÉME

Ektopická aktivita:

v zónach demyelinizácie a regenerácie nervu, neurómov, v nervových bunkách dorzálnych ganglií spojených s poškodenými axónmi dochádza k zvýšeniu počtu a kvality [štrukturálnych zmien] sodíkových kanálov na membráne nervových vlákien - a zníženie expresie mRNA pre sodíkové kanály typu Nav1.3 a zvýšenie mRNA pre sodíkové kanály typu NaN, čo vedie k objaveniu sa v týchto zónach ektopických výbojov (tj akčných potenciálov extrémne vysokej amplitúdy), ktoré môžu aktivovať susedné vlákna, čím vzniká krížová excitácia, ako aj zosilnený aferentný nociceptívny tok, vrátane. spôsobujúce dysestéziu a hyperpatiu.

Vznik mechanosenzitivity:

za normálnych podmienok sú axóny periférnych nervov necitlivé na mechanickú stimuláciu, ale pri poškodení nociceptorov (teda pri poškodení periférnych senzorických neurónov s axónmi a dendritmi, ktoré sú aktivované poškodzujúcimi podnetmi), sa syntetizujú pre ne netypické neuropeptidy - galanín, vazoaktívny črevný polypeptid, cholecystokinín, neuropeptid Y, ktoré výrazne menia funkčné vlastnosti nervových vlákien, zvyšujú ich mechanosenzitivitu - to vedie k tomu, že mierne natiahnutie nervu pri pohybe alebo otrasoch z pulzujúcej tepny môže aktivovať nervové vlákno a spôsobiť bolesť paroxyzmy.

Vytváranie začarovaného kruhu:

dlhodobá aktivita v nociceptoroch vyplývajúca z poškodenia nervových vlákien sa stáva nezávislým patogénnym faktorom. Aktivované C-vlákna vylučujú zo svojich periférnych zakončení do tkanív neurokiníny (látka P, neurokinín A), ktoré prispievajú k uvoľňovaniu zápalových mediátorov – PGE2, cytokínov a biogénnych amínov zo žírnych buniek a leukocytov. V dôsledku toho vzniká v oblasti bolesti „neurogénny zápal“, ktorého mediátory (prostaglandíny, bradykinín) ďalej zvyšujú excitabilitu nociceptívnych vlákien, senzibilizujú ich a prispievajú k rozvoju hyperalgézie.

(2) ZMENY CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU

V podmienkach existencie neuropatickej bolesti sú porušené 1. mechanizmy riadenia excitability nociceptívnych neurónov a 2. povaha interakcie nociceptívnych štruktúr medzi sebou - excitabilita a reaktivita nociceptívnych neurónov v dorzálnych rohoch. miechy, v jadrách talamu, v somatosenzorickom kortexe mozgových hemisfér sa zvyšuje [v dôsledku nadmerného uvoľňovania do synaptickej medzery glutamátu a neurokinínov, ktoré majú cytotoxický účinok], čo vedie k odumretiu časti nociceptív. neurónmi a transsynaptickou degeneráciou v týchto štruktúrach miechy a mozgu. Následné nahradenie mŕtvych neurónov gliovými bunkami podporuje vznik skupín neurónov so stabilnou depolarizáciou a zvýšenou excitabilitou na pozadí [k tomu prispieva] deficitu opioidov, glycínu a GABAergnej inhibície – teda dlhodobo sebestačnej vzniká aktivita, ktorá vedie k novým interakciám medzi neurónmi.

V podmienkach zvýšenej excitability neurónov a zníženia inhibície vznikajú agregáty hyperaktívnych neurónov. Ich tvorba sa uskutočňuje synaptickými a nesynaptickými mechanizmami. V podmienkach nedostatočnej inhibície sa uľahčujú synaptické interneuronálne interakcie, aktivujú sa „tiché“ predtým neaktívne synapsie a blízke hyperaktívne neuróny sa spájajú do jedinej siete so samoudržiavacou aktivitou. Výsledkom tejto reorganizácie je bolesť nezávislá od stimulu.

Dysregulačné procesy ovplyvňujú nielen primárne nociceptívne relé, ale rozširujú sa aj do vyšších štruktúr systému citlivosti na bolesť. Kontrola nad vedením nociceptívnych impulzov supraspinálnymi antinociceptívnymi štruktúrami sa stáva neúčinnou pri syndrómoch neurogénnej bolesti. Preto sú na liečbu tejto patológie potrebné činidlá, ktoré zabezpečia potlačenie patologickej aktivity v periférnych nociceptoroch a hyperexcitabilných neurónoch CNS.

TRETIA ČASŤ

Neuropatická bolesť je reprezentovaná 2 hlavnými zložkami: spontánna (od stimulu nezávislá) bolesť a indukovaná (od stimulu závislá) hyperalgézia.

Patofyziologické mechanizmy spontánnej bolesti . Bez ohľadu na etiologické faktory a úroveň poškodenia nervového systému sú klinické prejavy neurogénnej bolesti do značnej miery podobné a vyznačujú sa prítomnosťou bolesti nezávislej od stimulu, ktorá môže byť konštantná alebo záchvatovitá - vo forme vystreľovania, stláčania. alebo pálivá bolesť. Pri neúplnom, čiastočnom poškodení periférnych nervov, plexusov alebo dorzálnych miechových koreňov vo väčšine prípadov dochádza k akútnej periodickej záchvatovej bolesti, podobnej elektrickému výboju, trvajúcej niekoľko sekúnd. V podmienkach rozsiahleho alebo úplného poškodenia nervových vodičov má bolesť v denervovanej oblasti často trvalý charakter - vo forme necitlivosti, pálenia, bolestí. Častými príznakmi u pacientov s neurogénnymi bolestivými syndrómami sú parestézie vo forme spontánne sa vyskytujúcich pocitov brnenia, necitlivosti alebo „plazenia“ v oblasti poškodenia. Vznik spontánnej (nezávislej od stimulu) bolesti je založený na aktivácii primárnych nociceptorov (aferentných C-vlákien). V závislosti od morfologických (prítomnosť myelínu) a fyziologických (rýchlosť vedenia) charakteristík sa nervové vlákna delia do troch skupín: A, B a C. C-vlákna sú nemyelinizované pomaly vodivé vlákna a patria k dráham citlivosti na bolesť. Akčný potenciál na membráne neurónov sa vyvíja ako výsledok činnosti iónovej pumpy, ktorá transportuje sodíkové ióny cez sodíkové kanály. V membránach senzorických neurónov boli nájdené dva typy sodíkových kanálov. Prvý typ kanálov je zodpovedný za generovanie akčného potenciálu a nachádza sa vo všetkých citlivých neurónoch. Druhý typ kanálov sa nachádza iba na špecifických nociceptívnych neurónoch, tieto kanály sú aktivované a inaktivované oveľa pomalšie v porovnaní s kanálmi prvého typu a tiež sa pomaly podieľajú na rozvoji patologického bolestivého stavu. Zvýšenie hustoty sodíkových kanálov vedie k rozvoju ložísk ektopickej excitácie, a to ako v axóne, tak aj v samotnej bunke, ktoré začnú generovať zvýšené výboje akčných potenciálov. Okrem toho, po poškodení nervov, poškodené aj intaktné aferentné vlákna získavajú schopnosť vytvárať ektopické výboje v dôsledku aktivácie sodíkových kanálov, čo vedie k rozvoju patologických impulzov z axónov a telies neurónov. V niektorých prípadoch je bolesť nezávislá od stimulu podmienená sympaticky. Vznik bolesti sympatiku je spojený s dvoma mechanizmami. Po prvé, po poškodení periférneho nervu sa na membránach poškodených a intaktných axónov C-vlákien začnú objavovať α-adrenergné receptory, ktoré sa na týchto vláknach bežne nenachádzajú, citlivé na cirkulujúce katecholamíny uvoľňované z terminálov postgangliového sympatiku vlákna. Po druhé, poškodenie nervov tiež spôsobuje prerastanie sympatických vlákien do dorzálneho koreňového uzla, kde sa vo forme košíčkov ovíjajú okolo tiel senzorických neurónov, a tak aktivácia sympatických zakončení vyvoláva aktiváciu senzorických vlákien.

Patofyziologické mechanizmy indukovanej bolesti . Neurologické vyšetrenie umožňuje v oblasti bolesti u pacientov s neurogénnymi bolestivými syndrómami zistiť zmeny hmatovej, teplotnej a bolestivej citlivosti vo forme dysestézie, hyperpatie, alodýnie, ktoré sa tiež nazývajú bolesť závislá od stimulu. Zvrátenie vnímania podnetov, kedy hmatové alebo tepelné podnety pacient pociťuje ako bolestivé alebo chladné, sa nazýva dysestézia. Zvýšené vnímanie bežných podnetov, charakterizované dlhotrvajúcimi nepríjemnými bolestivými pocitmi po odznení podráždenia, sa označuje ako hyperpatia. Výskyt bolesti v reakcii na mierne mechanické podráždenie oblastí pokožky štetcom je definovaný ako alodýnia. Primárna hyperalgézia je spojená s miestom poškodenia tkaniva a vyskytuje sa hlavne v reakcii na podráždenie periférnych nociceptorov senzibilizovaných v dôsledku poškodenia. Nociceptory sa stávajú citlivými v dôsledku biologicky aktívnych látok uvoľnených alebo syntetizovaných v mieste poranenia. Týmito látkami sú: serotonín, histamín, neuroaktívne peptidy (látka P a peptid súvisiaci s génom kalcitonínu), kiníny, bradykinín, ako aj produkty metabolizmu kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény) a cytokíny. Proces zahŕňa aj kategóriu nociceptorov nazývaných spiace, ktoré nie sú normálne aktívne, ale aktivujú sa po poškodení tkaniva. V dôsledku tejto aktivácie sa zvyšuje aferentná stimulácia neurónov zadného rohu miechy, čo je základom pre rozvoj sekundárnej hyperalgézie. Zvýšená aferentná stimulácia zo senzibilizovaných a aktivovaných spiacich nociceptorov prekračuje prah bolesti a prostredníctvom uvoľňovania excitačných aminokyselín (aspartát a glutamát) zvyšuje excitabilitu citlivých neurónov dorzálnych rohov. V dôsledku zvýšenia excitability senzorických neurónov zadných rohov miechy spojených so zónou inervácie poškodeného nervu dochádza k senzibilizácii blízkych intaktných neurónov s expanziou receptívnej zóny. V tomto ohľade podráždenie intaktných senzorických vlákien, ktoré inervujú zdravé tkanivá obklopujúce poškodenú oblasť, spôsobuje aktiváciu sekundárne senzibilizovaných neurónov, čo sa prejavuje sekundárnou hyperalgéznou bolesťou. Senzibilizácia neurónov zadných rohov vedie k zníženiu prahu bolesti a rozvoju alodýnie, to znamená objaveniu sa pocitov bolesti v reakcii na podráždenie, ktoré nie je normálne sprevádzané (napríklad hmatové). Alodýnia sa vyskytuje ako odpoveď na aferentné impulzy prenášané pozdĺž Ab-vlákien z nízkoprahových mechanoreceptorov (normálne nie je aktivácia nízkoprahových mechanoreceptorov spojená s pocitmi bolesti). Ab-vlákna patria do skupiny myelinizovaných rýchlovodivých vlákien, ktoré sa podľa úbytku hrúbky myelínovej vrstvy a rýchlosti impulzu delia na Aa, Ab, Ag a Ad. Zmeny dráždivosti centrálnych častí nociceptívneho systému spojené s rozvojom sekundárnej hyperalgézie a alodýnie označujeme pojmom centrálna senzibilizácia. Centrálna senzibilizácia je charakterizovaná tromi znakmi: objavením sa zóny sekundárnej hyperalgézie; zvýšená excitabilita citlivých neurónov na nadprahové podnety a ich excitácia na podprahovú stimuláciu. Tieto zmeny sú klinicky vyjadrené objavením sa hyperalgézie až bolestivým stimulom, ktoré sa šíria oveľa širšie ako oblasť poškodenia a zahŕňajú výskyt hyperalgézie až nebolestivé stimulácie.

Klinické vyšetrenie zamerané na určenie povahy bolesti a identifikáciu rôznych typov hyperalgézie môže nielen diagnostikovať prítomnosť syndrómu neuropatie bolesti, ale na základe analýzy týchto údajov aj identifikovať patofyziologické mechanizmy rozvoja bolesti a hyperalgézie. Znalosť mechanizmov, ktoré sú základom rozvoja symptómov neuropatickej bolesti, umožňuje rozvoj patofyziologicky vhodnej liečebnej stratégie. Až po stanovení mechanizmov rozvoja syndrómu neuropatickej bolesti v každom konkrétnom prípade možno očakávať pozitívne výsledky liečby. Presná diagnostika patofyziologických mechanizmov umožňuje adekvátnu a špecifickú terapiu ( princípy farmakoterapie neuropatickej bolesti [