Chronické zápalové lézie vedľajších nosových dutín zaujímajú jedno z prvých miest medzi detskými chorobami a predstavujú až 20% v štruktúre patológie ORL. Izolovaná chronická sinusitída je zriedkavá (až 3–5%), prevažuje polysinusitída. Najbežnejšou kombináciou je maxilárna etmoiditída (až 70%), menej často frontoetmoiditída (14%). V detstve je extrémne zriedkavé, že sa vyvinie chronická sfénoiditída.
Čo spôsobuje chronickú sinusitídu:
Medzi príčiny chronických ochorení paranazálnych dutín sú dôležité neúplné, neliečené alebo neošetrené akútne zápalové procesy, najmä keď je narušená drenážna funkcia dutín a za nepriaznivých podmienok na ich prevzdušnenie a odtok patologických sekrétov.
Mikroflóra, ktorá spôsobuje chronický zápal vedľajších nosových dutín, môže byť odlišná: od vysoko patogénnych po oportúnne a saprofytické.
Na rozdiel od akútnej sinusitídy s prevahou monoflóry existuje pri chronických ochoreniach vedľajších nosových dutín asociácia mikroflóry (stafylokoky, rôzne druhy streptokokov, pneumokoky, diplokoky, enterokoky, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli).
V poslednej dobe sú paranazálne dutiny často postihnuté hubami (až 13%) a anaeróbmi; súčasne sa vyvíjajú formy rezistentné na konzervatívnu liečbu s predĺženým opakujúcim sa priebehom.
Porušenie vývoja dutín, patologické procesy v nosových priechodoch s nekompetentnosťou vylučovacích kanálov môžu hrať svoju rolu: zvýšenie uncinátneho procesu a etmoidálneho vezikulu (bulla ethmoidalis), hyperplázia sliznice nosových konch v chronická hypertrofická rinitída, zakrivenie nosnej prepážky, cudzie telesá, ktoré sú v nosovej dutine dlhší čas, novotvary.
Vývoj chronickej formy sínusitídy uľahčujú adenoidné výrastky, ložiská infekcie (chronická tonzilitída, kazivé zuby) s osteitídou alveolárneho procesu hornej čeľuste.
Keď sú výstupné otvory v dutinách zablokované na pozadí poklesu tlaku a resorpcie vzduchu, zvýši sa extravazácia a exsudácia.
Za týchto podmienok dochádza k transformácii jednovrstvového valcovitého mihalnicového epitelu na viacvrstvový s prudkým zhrubnutím sliznice blokov na veľkú vzdialenosť, dochádza k deštrukcii a inhibícii pohybu mihalníc.
Pokles funkcie riasinkového epitelu je do značnej miery uľahčený zmenou pH nosovej sekrécie na kyslú alebo zásaditú stranu, výrazne prevyšujúcu normu, s častými infekčnými a zápalovými ochoreniami u detí sprevádzanými rinitídou. To všetko vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj anaeróbnej a oportúnnej mikroflóry a výskytu sínusitídy.
Prikladajú dôležitosť porušeniu bariérovej funkcie sliznice nosovej dutiny v podmienkach dlhodobého narušenia inervácie a prekrvenia so zmenou vlastností jednotlivých tried fosfolipidov a štrukturálnou reštrukturalizáciou parametrov vnútrobunkového metabolizmu procesy! membránové útvary.
Malo by sa pamätať na to, že hnis prúdi z jedného sínusu do druhého (pyosinus).
Chronický zápal vedľajších nosových dutín spravidla sprevádza chronickú osteomyelitídu ich kostných stien traumatického, hematogénneho pôvodu alebo na pozadí infekčných granulómov.
V súčasnej dobe je veľký význam v patogenéze chronickej sinusitídy prikladaný zmenám lokálnej a všeobecnej reaktivity tela, vrodenej imunitnej nedostatočnosti: hypo- alebo dysgammaglobulinémia, stav imunodeficiencie spôsobený celkovými závažnými ochoreniami alebo predchádzajúcimi infekciami, obzvlášť s vysokou virulenciou mikroflóry. Zníženie hladiny sekrečného a IgA v nosovej sekrécii prispieva k rozvoju predĺženej sínusitídy s prechodom do chronickej formy.
Nemalý význam pri vývoji choroby má alergické pozadie, najmä pri polypóznych, parietálnych-hyperplastických a katarálnych formách, ako aj pri životných a meteorologických podmienkach.
Pri masívnej antibiotickej terapii je možné vytvoriť vymazanú latentnú chronickú sinusitídu, keď je včasná diagnostika a liečba výrazne sťažená.
Patologicky sa rozlišujú 3 formy chronického zápalu sliznice paranazálnych dutín: edematózne, granulózne a fibrinózne. Prevládajú zmiešané formy zápalu.
Patologické zmeny pri katarálnom zápale sú podobné zmenám v akútnom procese, ale s rozšírením do submukóznej vrstvy.
Pri chronickej purulentnej sínusitíde sa určuje zosilnená sliznica v dôsledku edému, výrazných stagnačných javov, deskvamácie epitelu pokožky, prekrvených ciev, difúznej zápalovej infiltrácie neutrofilmi, eozinofilmi a lymfocytmi; purulentný exsudát má niekedy prímes kazeóznych hmôt.
Patogenéza (čo sa stane?) Počas chronickej sinusitídy:
Klasifikácia chronickej sinusitídy je založená na histomorfologických znakoch kombinovaných s klinickými prejavmi.
Exsudatívna forma: katarálna, serózna, hnisavá. Produktívna forma: parietálna-hyperplastická, polypóza. Alternatívna forma: atrofická, cholesteatomická. Zmiešaná (polypózna-purulentná) forma.
Príznaky chronickej sinusitídy:
Chronickú sinusitídu je možné diagnostikovať u dieťaťa od 2 rokov; jeho priebeh u detí má vekové charakteristiky.
U detí v ranom a predškolskom veku sú všeobecné príznaky ochorenia dosť výrazné a prevažujú nad miestnymi. Zaznamenáva sa predĺžená horúčka nízkeho stupňa, bledosť pokožky, strata hmotnosti, letargia, zvýšená únava, zlá chuť do jedla a spánok, kašeľ, cervikálna lymfadenitída, modrá pod očami. Deti sa stávajú podráždenými, rozmarnými. Často sa vyvíja opakujúca sa tracheobronchitída, pretrvávajúca recidivujúca konjunktivitída a keratitída. Všetky tieto symptómy sú definované ako chronická sinusogénna intoxikácia.
Pri rinoskopii je určený stredne výrazný opuch sliznice nosových lastúr, nestabilný výtok v strednom nosovom priechode, častejšie sa nachádzajú v nosohltane a na zadnej stene hltana.
U starších detí sa klinický priebeh chronickej sinusitídy málo líši od toho u dospelých. Subjektívne prejavy sú menej výrazné ako pri akútnej sinusitíde. Choroba prebieha dlho, s častými exacerbáciami, bez výrazných všeobecných javov a subjektívnych pocitov. Deti sa sťažujú na ťažkosti s nosovým dýchaním, zvýšenú nosovú sekréciu, bolesti hlavy iného charakteru, hlavne v druhej polovici dňa, únavu, znížený čuch, slabú inteligenciu, oneskorenie v škole. Horúčka nízkeho stupňa je zriedkavá.
Rhinoskopické obrázky sú informatívnejšie a závisia od formy sínusitídy.
V katarálnej forme je zaznamenaný opuch a hyperémia sliznice stredných a dolných nosných lastúr, zníženie priehľadnosti, závoj alebo parietálne zhrubnutie sliznice postihnutých dutín je rádiologicky určené.
S hnisavou formou sú sťažnosti výraznejšie; deti sa sťažujú na zápach z nosa (kakosmia), ktorý sa zvyšuje s pohybmi hlavy do strán a nadol, pretože obsah dutín sa uvoľňuje do nosnej dutiny, môže sa vyvinúť flebitída žíl tváre. Keď rinoskopia odhalí edém, kyanotický odtieň sliznice nosovej konchy, výdatný mukopurulentný alebo purulentný výtok;
Rádiograficky určené výrazné, niekedy úplné zatemnenie dutín.
Polypoidná a polypózno-purulentná sinusitída má trvalejší a závažnejší priebeh, zvyčajne sa pozoruje u osôb trpiacich rôznymi alergickými ochoreniami (bronchiálna astma, alergická rinitída).
Polypy sa tvoria v dôsledku prolapsu edematóznej sliznice prirodzeným otvorom do nosnej dutiny, ale môžu sa vytvárať aj v nosovej dutine, v stredných a horných nosových priechodoch.
Makroskopicky majú nosové polypy sivastú, niekedy žltkasto-červenú farbu, želatínovú konzistenciu, hladký povrch, nepriľnú k okolitým tkanivám a nekrvácajú. Veľkosť, smer rastu a počet polypov často naznačujú lokalizáciu procesu.
Existujú dva typy polypov: polypy s prevahou alt eratívno-exsudatívnej reakcie, takzvané edematózne myxómy a vláknité polypy, ktoré sú najčastejšie s dlhým priebehom ochorenia.
Keď sú bunky etmoidného labyrintu poškodené, pozorujú sa malé viacnásobné polypy s predným smerom rastu. Keď je do procesu zapojený maxilárny sínus, častejšie sú pozorované jednotlivé veľké polypy s tendenciou rásť smerom k choanom.
Niekedy sa tvoria veľké choanálne polypy, v niektorých prípadoch úplne blokujúce lumen nosohltanu.
Dlhodobo rastúce veľké polypy v nosovej dutine vyvíjajú značný tlak na steny nosa, spôsobujú jeho deformáciu s rozšírením nosového chrbta a zväčšením vzdialenosti medzi očnými buľvami; súčasne turbíny atrofujú, nosná prepážka je ohnutá a dokonca zničená.
Spolu s chirurgickou liečbou u pacientov s polypóznou sinusitídou sa vykonáva špecifická a nešpecifická hyposenzibilizácia a v niektorých prípadoch aj hormonálna terapia.
Geneticky podmienené polypózne lézie vedľajších nosových dutín sú prítomné pri cystickej fibróze, Kartagenerovom syndróme a ďalších príznakoch ochorenia (situs viscerum inversus, bronchiektázia, pankreatická fibróza).
Je potrebné mať na pamäti, že u novorodencov, dojčiat a malých detí neexistuje polypózna sinusitída. Ak sú v nich v nosovej dutine zistené formácie, ktoré vyzerajú ako polyp, je potrebné vylúčiť intranazálnu mozgovú herniu (oddelenú alebo komunikujúcu s prednou lebečnou jamkou). S chybnou diagnózou a ich odstránením pomocou polypovej slučky u detí sa vyvíja likér z nosa a vyvíja sa rekurentná meningoencefalitída so zodpovedajúcimi následkami.
Spolu so všeobecnými klinickými prejavmi chronickej sinusitídy majú zápalové procesy v jednotlivých paranazálnych dutinách svoje vlastné zvláštnosti.
Pri chronickej sinusitíde odontogénneho pôvodu po relatívne dlhom latentnom priebehu dochádza k pocitu ťažkosti v hlave, bolesti v čele a chráme, upchatie jednej polovice nosa, hnisavý výtok, bolesť v alveolárnom chrbte a vpredu. stena maxilárneho sínusu.
Odontogénna sinusitída je zvyčajne jednostranná a izolovaná. Po extrakcii zuba často dochádza k perforácii dna maxilárneho sínusu, cez ktorú tekutina vstupuje do nosnej dutiny.
Izolovaná lézia maxilárneho sínusu u detí je menej častá ako kombinácia takejto lézie s patológiou etmoidného labyrintu.
Na rozdiel od dospelých sú u detí katarálne alebo polypózno-purulentné formy bežnejšie ako čisto purulentné.
Chronická frontálna sinusitída u detí predstavuje 14 až 40% všetkých chronických sinuitíd. Bolesť v superciliárnej oblasti je menej výrazná alebo chýba. Do popredia sa dostávajú príznaky intoxikácie: únava, subfebrilný stav. Bolesť hlavy je menej intenzívna, ale častejšie je trvalá a výraznejšia ráno. Bolesť je spôsobená porušením priechodnosti frontálno-nazálneho kanála, čo spôsobuje podráždenie trojklaného nervu, zvyšuje sa pohybom očí sprevádzaným slzením. Pri vyšetrení je v postihnutej polovici nosa hnisavý výtok, niekedy polypóza.
U pacientov s chronickou sfénoiditídou sa pozoruje nasledujúci klinický obraz. Sťažnosti na predĺženú praskajúcu bolesť v zadnej časti hlavy, v časovej oblasti a v očných jamkách, zhoršené trasením a otáčaním hlavy, s prechladnutím. Dochádza k poklesu zrakovej ostrosti, diencefalických porúch, ako aj k symptómom podráždenia pterygopalatínového uzla. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s nazálnym dýchaním, odvodnenie hnisavého výboja pozdĺž zadnej steny hltana, kakosmia, znížený čuch. Viac ako pri iných formách zápalu vedľajších nosových dutín sa prejavujú príznaky všeobecnej intoxikácie - zvýšená únava, horúčka. Väčšinu pacientov dlhodobo sledujú lekári príbuzných odborov s diagnostikou migrény, vegetoneurózy, neurocirkulačnej dystónie a tiež otorinolaryngológ s diagnózou sínusitída, frontálna sinusitída, etmoiditída. Objektívne symptómy chronickej sfénoiditídy sú veľmi vzácne a sú vyjadrené hlavne v exsudatívnej forme. Patria sem sčervenanie a hypertrofia zadných koncov horných turbín, zúženie čuchovej medzery, niekedy v nej pruh hnisu, zhrubnutie zadného okraja otvárača (vomeritída), nahromadenie hnisu v nosovej časti hltana .
S exacerbáciou chronickej sinusitídy sa vyvíja klinický obraz, charakteristický pre akútnu sinusitídu.
Diagnostika chronickej sinusitídy:
Diagnostika sa vykonáva na základe kombinácie anamnestických, klinických a endoskopických, rádiologických údajov, výsledkov ďalších výskumných metód a je zameraná na identifikáciu formy a prevalencie ochorenia.
Približný predbežný záver o stave paranazálnych dutín je možné stanoviť pomocou diafanoskopie (presvetlenie dutín v zatemnenej miestnosti so žiarovkou vloženou do ústnej dutiny) a sínusoskopie. Jednou z najspoľahlivejších a najbežnejších diagnostických metód je rádiografia paranazálnych dutín v nazo-brade, frontálno-nazálne a laterálne projekcie. V rôznej miere dochádza k poklesu pneumatizácie, od intenzívnej v purulentnej forme po okraj, parietálnej v katarálnej forme. Povinná punkcia sínusu objasňuje nielen formu zápalu, ale aj topografiu sínusu.
Kontrastná rádiografia sa vykonáva s polypóznou sinusitídou, ktorá nie je sprevádzaná nosovou polypózou. Študuj! vykonané po zavedení do sínusu punkciou jodolipolu alebo vo vode rozpustného kontrastu Odhalená je odontogénna sinusitída! súčasne s intraorálnym obrazom alveolárneho procesu hornej čeľuste.
Punkcia vám umožňuje konečne zistiť povahu patologického procesu. Súčasne je špecifikovaný objem sínusu a vlastnosti bodky.
Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia vo frontálnych a axiálnych projekciách majú pri štúdiu patológie paranazálnych dutín výrazne vyššie schopnosti rozlíšenia. CT vyšetrenia umožňujú odhaliť detaily slizničného reliéfu, ktoré nie sú prístupné bežnej rádiografii, najmä vo sfénoidnom sínuse a v zadných bunkách etmoidného labyrintu, ktorý je základom diferenciálnej diagnostiky s rôznymi novotvarmi.
Nové diagnostické metódy umožňujú stanoviť diagnózu v skoršom termíne a vykonávať šetriacu chirurgickú liečbu. Použitie mikroskopu a optických vlákien výrazne zvýšilo schopnosť diagnostikovať sinusitídu. Predná, stredná a zadná endoskopia nosnej dutiny s rigidnými endoskopmi a fibroendoskopmi sa u detí vykonáva pomerne široko. Pri sondovaní dutín prirodzenou anastomózou alebo trepanáciou prednej steny sa do sínusu vloží fibroskop a vykoná sa mikrorinosinusoskopia.
Endoskopické vyšetrenie vám umožňuje identifikovať zmeny v zadných častiach nosovej dutiny, ktoré sa ťažko pozerajú pomocou tradičných metód, priamo skúmať sínus a v prípade potreby použiť špeciálne odsávače a kliešte na cielenú biopsiu, ktorá výrazne rozširuje diagnostické a terapeutické schopnosti.
Spolu s tradičnými metódami výskumu sa v klinickej praxi stále viac používa sinusoskopia založená na ultrazvukovej biolokácii. Najbežnejšie používanou jednorozmernou echografiou je ultrazvukové sondovanie prednej skupiny paranazálnych dutín z povrchu tvárových kostí alebo sfénoidného sínusu endonazálne, čo umožňuje lokalizáciu zapálenej oblasti a určenie jej lineárnej veľkosti.
Medzi ďalšie moderné metódy patrí diagnostika termovíziou (sledovanie vegetatívnej homeostázy zmenou teploty povrchu pokožky tváre v oblastiach študovaných dutín pomocou termokamery), hodnotenie funkčného stavu nosa - rinopneumometria (predná, stredná a postnasálne), kvalitatívna olfaktometria, stanovenie motorickej funkcie riasnatého epitelu slizníc, stanovenie pH výboja v nosovej dutine (pokles pH zo 7,8 na 6,6 je charakteristický pre hnisavú formu lézie, zvýšenie až 8-8,4 je serózny).
Objektívne a spoľahlivé výsledky sa získajú bakteriologickým vyšetrením odnímateľnej nosovej dutiny a paranazálnych dutín a pathistologickým vyšetrením operačného materiálu.
Liečba chronickej sinusitídy:
Liečba chronická sinusitída môže byť konzervatívna a chirurgická. Katarálne a hnisavé formy sinusitída je úspešne liečená konzervatívne. Liečba je zameraná na zabezpečenie odtoku výtoku z postihnutých dutín, odstránenie zápalu a zvýšenie odolnosti tela.
Komplex konzervatívnej terapie zahŕňa lokálnu liečbu, činidlá zvyšujúce všeobecnú a miestnu imunitu, sanitáciu ohniskov infekcie a opatrenia zamerané na odstránenie patologických procesov, ktoré narúšajú priechodnosť nosných priechodov a nosohltanu, prispievajú k rozvoju zápalu v dutinách a jej podpora (adenoiditída, zakrivenie nosnej prepážky, hypertrofická nádcha, kazivé zuby). Za týmto účelom sa vykonáva polypotómia, konchotómia, hyposenzibilizačná terapia, regeneračná, stimulačná liečba, vitamínová terapia, fyzioterapia (s katarálnymi a purulentnými formami).
Pri exsudatívnych formách chronickej sinusitídy sa vykonávajú punkcie alebo sondovanie zodpovedajúcich dutín.
Punkcia maxilárneho sínusu sa vykonáva dolným nosovým priechodom v lokálnej anestézii. Kulikovského punkčná ihla je vložená v najvyššom bode bočnej steny dolného nosového priechodu vo vzdialenosti 1,5 cm dovnútra od predného okraja dolnej turbinátu smerom k vonkajšiemu rohu oka na tej istej strane. Punkcia je súčasne diagnostickou metódou, ktorá vám umožňuje objasniť povahu exsudátu a objem sínusu.
Na stanovenie exsudátu sa vykoná ľahká aspirácia a potom sínus premyte dezinfekčným roztokom (furacilín 1: 5000, rivanol 1: 1000, ektericíd, 0,8% roztok jodinolu, streptocid, 0,1% roztok manganistanu draselného, 0,02% vodný roztok chlórhexidínu). Po injekcii dezinfekčného roztoku pacient sedí s hlavou naklonenou dopredu, aby sa zabránilo vniknutiu tekutiny do dýchacích ciest.
Po umytí sa do sínusu injektuje antibiotikum v súlade s antibiotikogramom, ako aj (podľa indikácií) dioxidín, hydrokortizón, difenhydramín, suprastin, proteolytické enzýmy na skvapalnenie obsahu (chymotrypsín, trypsín), imunoterapia, na mykózy - protiplesňové liečivá (sodná soľ levorínu alebo roztok nystatín chinosolu 1: 1000 alebo 1: 2000, 1% roztok klotrimazolu, amfotericín B).
Vzhľadom na zvláštnosti štruktúry maxilárneho sínusu u malých detí sú špeciálne atraumatické punkčné ihly od E.D. Lisitsynské alebo lumbálne punkčné ihly, ktoré sú vložené horizontálne do spodnej steny obežnej dráhy.
Mať deti prvej polovice života aby sa predišlo očným komplikáciám pri vhodných indikáciách punkcia maxilárneho sínusu sa vykonáva cez dolnú stenu očnice.
V niektorých prípadoch je punkcia maxilárneho sínusu sprevádzaná rôznymi komplikáciami, často smrteľnými. V tomto ohľade musia byť indikácie pre punkciu striktne definované a je potrebné dôsledné dodržiavanie pravidiel pre punkciu.
Najčastejšími komplikáciami sú infiltrácia, hematóm a emfyzém mäkkých tkanív tváre alebo tkaniva dolného viečka a očnice v dôsledku prieniku konca punkčnej ihly prednou alebo orbitálnou stenou a vniknutím tekutiny alebo vzduchu do čas prania. Ak súčasne dôjde k opuchu tváre alebo viečka s pocitom bolesti, je potrebné okamžite zastaviť manipuláciu a vykonať protizápalovú terapiu. Emfyzém a infiltrácia líc sa zvyčajne vyriešia v priebehu niekoľkých dní bez komplikácií.
Ak je v sínuse hnis, punkcia tvárovej steny infikovanou ihlou môže viesť k rozvoju zápalu periostu, subperiostálneho abscesu, flegmónu mäkkých tkanív tváre a sepsy.
Infekcia orbitálneho tkaniva je plná vývoja konjunktivitídy, exoftalmu, obmedzenia pohyblivosti očnej gule a v závažnejších prípadoch - flegmónu očnice, slepoty a intrakraniálnych komplikácií (meningitída, trombóza kavernózneho sínusu).
Vstup vzduchu do cievy môže byť komplikovaný vzduchovou embóliou.
Zriedkavé komplikácie zahŕňajú vniknutie premývacej tekutiny do nasolakrimálneho kanála, do oblasti alveolárneho procesu s rozvojom odontogénnej periostitídy.
Punkcia u detí mladších ako 5 rokov môže spôsobiť poškodenie základných zubov.
Relatívne často sa u detí pozorujú psychogénne reakcie na sínusovú punkciu: mdloby rôzneho trvania so studeným potom a bledou pokožkou, možné kŕče, apnoe, kardiovaskulárne zlyhanie, hemiparéza, mimovoľné močenie, amauróza.
Pri krvácaní počas punkcie je niekedy potrebná nazálna tamponáda a dokonca aj transfúzia krvi.
Možné sú anafylaktické reakcie na anestetiká a antibakteriálne liečivá injikované do sínusu.
Príčinou smrti je častejšie vzduchová embólia, krvácanie, mozgové krvácanie, meningitída, anafylaktický šok.
Napriek rozsiahlemu používaniu punkcie maxilárnych dutín v detstve sú komplikácie zriedkavé. Výskyt komplikácií závisí od kvalifikácie lekára, od anatomických vekových charakteristík maxilárneho sínusu, od reaktivity tela dieťaťa, tolerancie voči drogám, ako aj od správania dieťaťa, ktoré je niekedy extrémne nepokojné a dokonca agresívny.
Na zníženie počtu prepichnutí maxilárnych dutín a oneskorenie liečiv v nich sa používajú rôzne aseptické depotné prípravky na emulznom základe s chymopsínom, chinosolom, antibiotikami.
Široko aplikované trvalá sínusová drenáž v prípade potreby ich viacnásobné prepichnutie. Po prepichnutí Kulikovského ihlou sa do sínusu pozdĺž tŕňa zavedie drenážna trubica vyrobená z fluoroplastu. Vyčnievajúci vonkajší koniec tuby je pripevnený na tvár adhezívnou náplasťou a trubicou sa vykonáva denné opláchnutie zavedením liečiv. Trvalá drenáž umožňuje efektívne využiť lokálne okysličenie normobarického sínusu, ktoré je pri anaeróbnej infekcii nevyhnutné.
Možné zavedenie antibiotík do vedľajších nosových dutín metódou „presun“ z nosnej dutiny. Po dôkladnej anemizácii nosných priechodov adrenalínovým roztokom v polohe na chrbte pacienta s hlavou odhodenou čo najviac dozadu o 45 ° otočenou na boľavú stranu sa nosná dutina na postihnutej strane naplní roztokom antibiotika pomocou striekačka. Do druhej nosovej dierky sa zavedie elektrické odsávanie, ktoré v nosovej dutine a vo vedľajších nosových dutinách vytvorí zriedkavé vzduch. Dieťa v tejto dobe vyslovuje „kuk-kuk“, v dôsledku čoho palatínová opona zatvára vstup do nosohltanu a roztok antibiotika preniká do paranazálnych dutín po tom, ako sa zbavia patologického obsahu. Táto metóda je obzvlášť široko používaná na debridement etmoidných a sfénoidných dutín.
Výber antibiotika je určený citlivosťou mikroorganizmov na neho.
G.I. Markov a B.C. Kozlov (1986) vyvinul nový nefunkčný spôsob liečenia zápalových ochorení paranazálnych dutín pomocou sínusového katétra. Katéter umožňuje vytvárať podtlak v nosovej dutine v dôsledku obturácie choany a vstupu do nosa nafúknutím balónikov s následným nasávaním vzduchu kanálom. Použitie sínusového katétra je metódou voľby v situáciách, kde je punkcia alebo sondovanie kontraindikované (napríklad pacienti s hematologickou a závažnou neurologickou patológiou).
Ak po opakovanom prepláchnutí sínusu (až 10) v kombinácii s inými metódami liečby nedôjde k zotaveniu, rozhodne sa otázka chirurgického zákroku.
Liečba chronická frontálna sinusitída je zameraná na zlepšenie odtoku čelného sínusu cez frontálno-nosový kanál sondovaním, punkciou alebo trepanopunktúrou po obnovení nosových priechodov (odstránenie polypov, resekcia predného konca stredného turbinátu).
Sondovanie čelnej dutiny u detí je to najšetrnejší spôsob liečby a vykonáva sa pomocou operačného mikroskopu po vynovení stredného turbinátu (pretože je pevne pripevnený k dolnému turbinátu a k bočnej stene nosnej dutiny).
Na rozdiel od dospelých sa používa na liečbu chronickej čelnej sínusitídy u detí "Odopnúť prepichnutie" dutiny cez dolnú stenu v oblasti stehov slzných a čelných kostí, kde je sínusová stena najtenšia. Potom sa zavedú trvalé teflónové odtoky na spláchnutie dutín.
Ak sondovanie alebo prepichnutie sínusu zlyhá, proces sa nezastaví, pacient je daný trepanopunktúra čelného sínusu.
Liečba chronická sfénoiditída vykonáva sa priamou endonazálnou sondou sfénoidného sínusu prostredníctvom prirodzenej anastomózy v lokálnej anestézii, pod kontrolou mikroskopu alebo fibroskopu, s premytím a podaním liečivých látok. Drenážna trubica je fixovaná v sínusovej anastomóze až na 2 týždne počas obdobia liečby.
Lokálna liečba polypóza a polypous-purulentná sinusitída zahŕňa polypotómiu na pozadí hyposenzibilizujúcej (v závažných prípadoch hormonálnej) terapie.
Endonazálna polypotómia sa vykonáva pomocou nosovej slučky so zvyškom drôtu alebo fenestrovaných klieští, pričom sa pokúšame odstrániť polyp pediklom. Keď sa odstráni viditeľná časť polypov, v konečnom štádiu operácie pod mikroskopom sa polypózne tkanivo opatrne odstráni z hlbokých, zle viditeľných častí nosnej dutiny a nasleduje deštrukcia kryo alebo laserom. Výsledky týchto operácií sú oveľa lepšie, pretože sa dosiahne dôkladnejšie odstránenie.
Polyan choanalu sa odstráni špeciálnym tupým háčikom, ktorý chytí nohu polypu a stiahne ho. Veľké choanálne polypy sa odstraňujú ústami pomocou špeciálnych zakrivených klieští.
Pri liečbe chronickej sinusitídy má osobitný význam aktívna kombinovaná všeobecná a lokálna imunoterapia špecifickými a nešpecifickými liekmi. Na rozdiel od akútnej sinusitídy sa pri chronickej sinusitíde vykonáva nasledujúca liečba. Aktívna špecifická imunoterapia v období rekonvalescencie na obnovu obranyschopnosti tela zahŕňa použitie očkovacích látok, toxoidu, antifagínu, najmä v ranom období vývoja zápalu prínosových dutín a ich komplikácií. Nešpecifická aktívna imunoterapia sa vykonáva s BCG, pyrogénnou, tymazínom, splenínom, levamizolom, látkou stimulujúcou lymfocyty.
Na ten istý účel sa kolostrum vstrekuje do maxilárnych dutín počas punkcie, ktorá má výrazný stimulačný účinok a znižuje počet vpichov na polovicu.
Od fyzické ošetrenia chronická sinusitída využíva sálavú energiu, rôzne druhy elektrickej energie (darsonvalizácia, diatermia, induktotermia, elektrické pole UHF), elektroforézu a fonoforézu rôznych liečivých látok, bahennú terapiu (parafín, ozokerit), magnetoterapiu (konštantné a striedavé magnetické polia).
V srdci terapeutického účinku mikrovlnky Majú vplyv na trofickú funkciu tkanív, zvýšený periférny krvný obeh a lymfatický tok, zvýšené redoxné procesy, bakteriostatické a baktericídne vlastnosti.
Výrazný deštruktívny účinok na patogénnu mikroflóru (Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, Proteus, staphylococcus), vrátane rezistencie na antibiotiká, má ultrazvuková inhalácia biologicky aktívne prípravky lyzozýmu a prodigiosanu, normobarická oxygenácia v kombinácii s použitím ektericídu. Kyslík má priaznivý vplyv na sliznicu, zvyšuje aktivitu riasinkového epitelu, znižuje arteriálnu hypoxiu, obnovuje potlačené systémy respiračných enzýmov na úrovni tkaniva a posilňuje imunitné vlastnosti tela.
Energia sa úspešne používa na chronickú sinusitídu laserové žiarenie, ktorých vedenie vo vnútri paranazálnych dutín je možné pomocou flexibilných kremenných vlákien a špeciálne navrhnutého optického systému s dvoma šošovkami na kompresiu laserového lúča. Nízkoenergetické rozostrené žiarenie hélium-neónového laseru má protizápalový, analgetický účinok, normalizuje cievny tonus, zlepšuje metabolické procesy, urýchľuje regeneráciu tkaniva a znižuje senzibilizáciu.
V súčasnej dobe komplexná terapia využívajúca šetriace chirurgické metódy liečby umožňuje v mnohých prípadoch vyhnúť sa operácii paranazálnych dutín.
S neúčinnosťou konzervatívnej terapie sa ukazuje chirurgia.
Otvorenie maxilárneho sínusu uskutočňované rôznymi spôsobmi: endo-nazálne cez dolný nosový priechod alebo vonkajší prístup cez prechodný záhyb ďasien. U detí mladších ako 7 rokov sa používa resekcia predného konca strednej nosovej mušle a jej zavedenie do nosnej septa, aby sa predišlo traumám zubných zárodkov, sa používa prevažne endonazálny otvor sínusu pomocou frézy alebo trokaru. kontrola optiky na odstránenie patologického substrátu, uvoľnenie smerom nahor. Dáva sa anastomóza.
Radikálna chirurgia dutín zriedka používaný u detí.
U starších detí sa operácia chronickej sinusitídy vykonáva metódou Caldwell-Luke.
Absolútnymi indikáciami pre operáciu sú orbitálne a intrakraniálne komplikácie, relatívne - polypóza a polypózno -purulentné formy sínusitídy, benígne a malígne novotvary, zlyhanie konzervatívnej liečby.
Cieľom operácie je odstrániť abnormálny substrát zo sínusu, zabezpečiť jeho dobrú drenáž a prevzdušnenie.
Rez pozdĺž prechodného záhybu ďasien od bočného rezáka k prvému moláru odhaľuje prednú stenu sínusu. Periosteum sa odlupuje rasporom spolu s mäkkými tkanivami líc nahor a v psej jamke (fossa canina) stameskaya V.I. Voyacheka alebo ryhované dláto a kladivo robia trepanačný otvor, ktorý je rozšírený o Gayekove kliešte. Ostrá lyžica odstráni polypy, granulácie, hyperplastickú sliznicu, pričom sliznica zostane nezmenená.
Druhou fázou operácie je tvorba širokej anastomózy s nosnou dutinou cez dolný nosový priechod. Aby ste to urobili, najskôr odstráňte kosť s plochou 1x1 cm, potom podľa veľkosti kostného okna vystrihnite sliznicu. V niektorých prípadoch je zo sliznice vyrezaná chlopňa v tvare písmena U, ktorá je umiestnená na dne maxilárneho sínusu.
Operácia končí voľnou tamponádou, po ktorej nasleduje premytie sínusu cez vytvorenú fistulu slabými dezinfekčnými roztokmi. Catgutové stehy sa aplikujú na sliznicu predsiene úst.
Pri kombinovanej lézii maxilárnych a etmoidálnych dutín je možné etmoidné bunky otvoriť cez maxilárny sínus s odstránením polypov a hnisu. Sfénoidný sínus je možné otvoriť aj cez maxilárny sínus. Pri chronickej odontogénnej sinusitíde operácia súčasne eliminuje chronické zápalové zameranie v periodontálnom tkanive, po ktorom nasleduje plastické uzavretie defektu vedúceho k sínusu.
Tradičné externé metódy operácií čelného sínusu u dospelých v detstve sú neprijateľné z dôvodu veľkej zraniteľnosti aktívne rastúcich tvárových kostí frontálno-etmoidno-maxilárnej zóny s následným defektom ich rastu a vývoja.
Rozšírené je najrozumnejšie z anatomických a fyziologických polôh u detí trepanopunktúra čelného sínusu špeciálny trokar, ktorý slúži ako prvý stupeň mikrochirurgickej intervencie. Potom sa vykoná mikroinusoskopia a pod kontrolou mikroskopu sa patologický substrát odstráni bez zbytočného traumatizovania prednej steny sínusu.
Táto metóda tiež umožňuje kontrastné röntgenové vyšetrenie sínusu po zavedení jódlipolu alebo trombotrasty do neho, ako aj laserovú terapiu ingrasinus s veľkým dezinfekčným účinkom v dôsledku obnovenia funkcií riasnatého epitelu.
Výsledný malý defekt v prednej stene neovplyvňuje rast tvárových kostí.
Radikálna chirurgia (frontotómia) sa vykonáva s neúčinnosťou vyššie uvedenej metódy, a čo je najdôležitejšie, s príznakmi intrakraniálnych a orbitálnych komplikácií, muko- a pyocele.
Produkované externým prístupom. Dutý rez pozdĺž obočia a vo vnútornom kútiku oka až na úroveň dolného okraja očnice, je odhalená dolná orbitálna stena sínusu a v oblasti horného vnútorného rohu sa vykonáva trepanácia. Na prednej stene, superciliárnom oblúku, je cez otvorený sínus ponechaný kostený most, aby nedošlo k deformácii tváre. Po starostlivom odstránení hnisu, granulácií, opatrne zmenených úlomkov kostí cez predné a stredné etmoidné bunky tvoria s nosnou dutinou širokú anastomózu čelného sínusu. Prostredníctvom vytvoreného kanála z nosnej dutiny do čelného sínusu sa zavedie drenážna polyetylénová trubica, ktorá sa odstráni po 3 týždňoch.
Otváranie etmoidálnych dutín umožňuje zničiť kostné septy medzi jednotlivými bunkami a vytvoriť stabilné spojenie medzi sínusom a nosnou dutinou. U detí sa vykonáva hlavne endonazálne po resekcii stredného konca stredného turbinátu alebo po premiestnení stredného turbinátu do nosnej prepážky pomocou Killianovho nosového dilatátora. Pri závažných orbitálnych a intrakraniálnych komplikáciách sa vonkajšie otvorenie buniek etmoidného labyrintu vykonáva rezom mäkkých tkanív pozdĺž superciliárneho oblúka a vnútorného rohu obežnej dráhy.
Po oddelení mäkkých tkanív sa otvorí etmoidný sínus. Kostná lyžica odstráni patologický obsah spoločne s septa buniek, tvoriaca celkom voľnú komunikáciu sínusu s nosnou dutinou.
Operatívna liečba so sfénoiditídou vykonávané so zlyhaním predtým vykonanej konzervatívnej liečby, intrakraniálnymi alebo orbitálnymi komplikáciami.
Účelom chirurgického zákroku je dezinfikovať primárne zameranie infekcie, odstrániť patologicky zmenené tkanivá a zaistiť prevzdušnenie a drenáž. Vďaka rozvoju mikrochirurgických techník sa prístup k sfénoidnému sínusu stal šetrnejším. Hlavné etapy operácie: septoplastika s resekciou zadnej časti nosovej prepážky, polypektómia, resekcia voľnej časti stredného turbinátu pri zachovaní oblasti jeho prichytenia k etmoidnému labyrintu, etmoidektómia. Cez prirodzenú anastomózu sa zavedie kostná lyžica, pomocou ktorej sa predná stena sínusu odstráni smerom von a nadol.
V detstve by mala byť chirurgická liečba čo najšetrnejšia a u malých detí alebo v období výrazného rastu kostí tváre je nežiaduca a vykonáva sa iba z naliehavých dôvodov.
Pri vykonávaní operácií paranazálnych dutín u detí rôzne komplikácie, vzhľadom na zvláštnosti anatomickej a topografickej štruktúry a ťažkosti s operačným prístupom, najmä u malých detí. Toto je zranenie stien obežnej dráhy, mriežkovej dosky nasledovaná tekutinou, krvácaním, sekundárnymi hnisavými komplikáciami s príslušnými následkami.
Aktuálnym trendom je funkčný endoskopický makr
POMOC PRAKTICKÉMU LEKÁROVI
UDC 616.216-07-085
SINUSITÍDA: KLINIKA, DIAGNOSTIKA, LIEČBA
E. G. Shakhovej
Oddelenie otorinolaryngológie VolSMU
Prehľad venovaný problémom diagnostiky a liečby liekom odráža moderné pohľady na etiopatogenézu sínusitídy. Je predstavený diagnostický algoritmus a základné všeobecné princípy liečby sínusitídy.
Kľúčové slová: zápal prínosových dutín, diagnostika, klinika, liečba drogami.
SINUSITIS: KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY, DIAGNOSTIKA, LIEČBA
Abstrakt. V prehľade venovanom problémom diagnostiky a medikamentóznej liečby sinusitídy je predstavený moderný pohľad na patogenézu sinusitídy. Prediskutované sú zásady diagnostiky a prístupy k liečbe sínusitídy.
Kľúčové slová: zápal prínosových dutín, diagnostický, klinický obraz, medikamentózna liečba.
Zápalové ochorenia vedľajších nosových dutín sú jedným z najaktuálnejších problémov otorinolaryngológie. V priemere asi 5-15% dospelej populácie a 5% detí trpí nejakou formou sínusitídy. Chronická sinusitída postihuje 5-10% populácie.
Za posledných 10 rokov sa výskyt rinosinusitídy zdvojnásobil. Medzi pacientmi podstupujúcimi liečbu v nemocniciach ORL je 15-36% pacientov so sínusitídou. Počet hospitalizovaných z tohto dôvodu rastie ročne o 1,5-2%.
Akútna sinusitída nie je len lokálnou léziou zápalového procesu paranazálnych dutín, ale je to choroba celého organizmu s reakciou mnohých systémov a orgánov. Problém sínusitídy ďaleko presahuje rámec otorinolaryngológie a úzko súvisí s bronchopulmonálnou patológiou, alergizáciou tela a zmenami lokálnej a humorálnej imunity.
Na prvom mieste z hľadiska frekvencie poškodenia je maxilárny sínus (medzi všetkými sínusitídami-56-73% sínusitída), potom etmoidný (etmoiditída), čelný (čelný sínus), klinovitý (sfenoiditída). Toto rozdelenie je typické pre dospelých a deti staršie ako 7 rokov. U detí v
Rast do troch rokov, prevažuje akútny zápal etmoidálnych dutín (až 80 - 90%), od troch do siedmich rokov - kombinovaná lézia etmoidného a maxilárneho sínusu.
Klasifikácia. Sinusitída je klasifikovaná podľa umiestnenia, povahy zápalu a trvania ochorenia.
Klasifikácia podľa lokalizácie zápalového procesu:
1. Sinusitída (maxilárna sinusitída).
2. Etmoiditída.
3. Čelné.
4. Sfenoiditída.
5. Gaymoroetmliditis.
6. Frontálna etmoiditída.
7. Hemisinusitída.
8. Pansinusitída.
Akútna sinusitída sa zvyčajne vyvíja ako komplikácia vírusových infekcií horných dýchacích ciest (URT), zatiaľ čo zápal dutín pretrváva menej ako 3 mesiace a končí spontánne alebo v dôsledku liečby.
Opakujúca sa akútna sinusitída: výskyt 2-4 epizód akútnej sinusitídy do jedného roka, pričom intervaly medzi epizódami sú 8 týždňov alebo viac, počas ktorých
rykh neexistujú úplne žiadne príznaky poškodenia paranazálnych dutín.
Chronická sinusitída: pretrvávanie symptómov viac ako 3 mesiace a prítomnosť príznakov zápalu na röntgenograme 4 týždne alebo viac po vymenovaní adekvátnej antibiotickej terapie (ABT) a pri absencii príznakov akútneho procesu.
Exacerbácia chronickej sinusitídy: Zvýšenie existujúcich a / alebo nových symptómov sinusitídy, pričom medzi obdobiami exacerbácie úplne chýbajú akútne (ale nie chronické) symptómy.
Akútna sinusitída (vírusová a mikrobiálna) môže byť katarálna (serózna, mukózna), hnisavá, nekrotická.
Chronická sinusitída: katarálna, purulentná, hyperplastická, polypózna, cystická, zmiešaná (polypózna a cystická, polypózno-kazeózna), cholesteatomická.
Klinické formy sínusitídy podľa závažnosti klinického priebehu:
1. Pľúca - upchatie a obštrukcia nosa, hlienový a mukopurulentný výtok z nosa a / alebo do orofaryngu, horúčka do 37,5 ° C, bolesť hlavy, slabosť, hyposmia; na rádiografii paranazálnych dutín - hrúbka sliznice je menšia ako 6 mm.
2. Stredná - upchatý nos a upchatie nosa, hnisavý výtok z nosa a / alebo do orofaryngu, zvýšenie telesnej teploty nad 37,5 ° C, bolesť a citlivosť pri palpácii pri projekcii sínusu, bolesť hlavy, slabosť, malátnosť, hyposmia ; na rádiografii paranazálnych dutín - zhrubnutie sliznice viac ako 6 mm, úplné stmavnutie alebo hladina tekutiny v jednom alebo 2 dutinách.
3. Silné - upchatie a upchatie nosa, výdatný hnisavý výtok z nosa a / alebo do orofaryngu, zvýšenie telesnej teploty nad 38,0 ° C, bolesť a silná citlivosť pri palpácii v projekcii sínusu, bolesť hlavy, silná slabosť, anosmia, na rádiografii paranazálne dutiny - úplné stmavnutie alebo hladina tekutiny vo viac ako 2 dutinách, zmeny zápalovej povahy na hemograme, orbitálne, intrakraniálne komplikácie alebo podozrenie na ne.
Etiopatogenéza. Mikrobiologické vyšetrenie pri akútnej sinusitíde najčastejšie odhalí prítomnosť S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). U detí so zápalom dutín je S. pneumoniae detegovaný v 35-42%, zatiaľ čo H. influenzae a M. catarrhalis sú zistené v 21-28% prípadov. S. pyogenes a anaeróby tvoria 3-7%. Medzi ďalšie baktérie nachádzajúce sa u ľudí so sínusitídou patrí S. aureus.
Odolnosť bakteriálnej flóry v patológii horných dýchacích ciest sa všade zvyšuje. Prevalencia odolnosti voči pene
cillin kmeňov S. pneumoniae sa stal problémom v USA. V roku 1998 bol u 16,1 a 26,6% ambulantných pacientov respiračný pneumokok závislý od penicilínu a rezistentný na penicilín. Známa prevaha kmeňov H. influenzae produkujúcich ß-laktamázu sa za posledných 15 rokov zvýšila a v súčasnosti je okolo 40%. Takmer všetky kmene M. catarrhalis produkujú β-laktamázu.
Sinusitíde najčastejšie predchádza vírusová respiračná infekcia dýchacích ciest. U približne 0,5-2% dospelých pacientov s vírusovou povahou ochorenia sa vyvinie sekundárna bakteriálna infekcia paranazálnych dutín.
Pri chronickej sinusitíde sa najčastejšie vysieva bakteriálna flóra: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis; anaeróby: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; hubová flóra: Aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; kandidóza - Candida albicans; histoplazmóza; kokcidioidomykóza.
Imunologická sinusitída sa prejavuje alergickými, autoimunitnými a neoplastickými formami, ako aj stredným granulómom (centrálny fetálny granulóm tváre), idiopatickým granulómom, polymorfným retikulomom nosa (non Hodgkinovým) a Wegenerovým granulómom.
Spôsoby infekcie paranazálnych dutín sú dobre známe: rinogénne, odontogénne, hematogénne, lymfogénne, traumatické, sinusitída ex sinuitide.
Predisponujúce faktory pre rozvoj zápalu vedľajších nosových dutín zahŕňajú: stav individuálnej reaktivity, ústavné predpoklady, zmeny v imunitnom stave, poruchy životného prostredia, nepriaznivé faktory prostredia, zvýšenie počtu vdýchnutých alergénov, zvýšenie počtu ARVI a na antibiotiká rezistentné kmene baktérií; a lokálne: anatomické (tvar, veľkosť, priemer a priebeh anastomózy), zakrivenie, tŕne a hrebene nosovej prepážky, hyperplázia nosovej sliznice (SN), nádory, polypy; patofyziologické: narušenie motorickej funkcie mihalnicového epitelu nosovej sliznice a paranazálnych dutín, vylučovacia funkcia a koncentrácia vodíkových iónov SON, smer prúdenia vzduchu v nosovej dutine.
Hlavným v patogenéze sínusitídy je prekážka prirodzeného otvoru sínusu, čo vedie k prudkému zníženiu množstva kyslíka a zvýšeniu hladiny oxidu uhličitého v sínuse. Na pozadí hypoxie sa funkcia riasinkového epitelu zhoršuje, pričom sa zvyšuje tvorba hlienu, ktorý sa stáva hustejším. Zníženie tlaku v sínuse zvyšuje extravazáciu z ciev sliznice, dochádza k metaplázii epitelu, klesá lokálna imunita a reaktivita, saprofytické a patogénne mikroorganizmy.
roflora, preto sa stáva bakteriálna sinusitída
Začarovaný kruh procesov v sínuse s uzavretým otvorom (podľa Newmana, 1978).
Klinika zápalu dutín
Lokálne subjektívne symptómy.
Bolesť hlavy môže byť difúzna a lokálna. Pri frontalitíde je bolesť lokalizovaná nad obočím, s etmoiditídou - v oblasti mosta nosa a spodnej časti čela, so sínusitídou - v oblasti čela a chrámu, pri sfénoiditíde je zónou bolesti koruna, horná časť časť čela, zadná časť hlavy, očné buľvy. V čase výskytu môže byť bolesť hlavy večer (sínusitída, predná etmoiditída), ráno (čelná sínusitída, zadná etmoiditída, sfenoiditída) a môže sa objaviť aj v určitom čase (neuralgia). Intenzita bolesti je rôzna: od miernej po akútnu.
Porušenie dýchacej funkcie nosa môže byť konštantné a periodické, jednostranné a obojstranné. Nosová obštrukcia je spôsobená edémom a hyperpláziou nosovej sliznice, polypmi a patologickými sekrétmi.
Porucha čuchu sa prejavuje respiračnou hyposmiou a anosmiou. Príčinou týchto symptómov je upchatie nosa. Prítomnosť polypov a hyperplázia nosovej sliznice spôsobujú trvalejšiu hypo- a anosmiu. Poškodenie čuchu môže byť spojené s poškodením čuchového epitelu (anosmia essentialis), ktoré je spôsobené zápalom zadných buniek etmoidnej kosti. Nepríjemný zápach z hnisavého výboja a kôrok pociťuje samotný pacient aj jeho okolie.
Patologický výtok z nosa môže byť trvalý a opakujúci sa na jednej alebo oboch stranách. Podľa povahy výtoku sú vodnaté, serózne, slizovité, hnisavé, bez zápachu a bez zápachu. Ich farba do značnej miery závisí od patogénu. So sínusitídou, týmto
zápal močových ciest a sfenoiditída, výtok odteká do nosohltanu, ktorý je spojený s anatomickým umiestnením prirodzených otvorov dutín. Pri frontitíde sa tajomstvo vylučuje cez nosné dierky. Únik hnisu do nosohltanu dráždi sliznicu hltana a hrtana. U pacienta je bolesť, pot, poškriabanie a iné pocity. Akumulácia patologických sekrétov v hltane spôsobuje kašeľ s produkciou spúta, nevoľnosť a vracanie, častejšie u detí.
Slzenie a fotofóbia sú dôsledkom obštrukcie papoaspta NV.
Všeobecné príznaky: horúčka, celková nevoľnosť, únava, slabosť, znížená chuť do jedla, zlý spánok, zhoršenie pamäti, typické zmeny hemogramu (leukocytóza, zrýchlená rýchlosť sedimentácie erytrocytov, posun bodnutia, znížený hemoglobín - pri akútnej a exacerbácii chronickej sinusitídy).
Lokálne objektívne symptómy.
Pri externom vyšetrení sa stanoví opuch mäkkých tkanív v projekcii postihnutého sínusu (so sínusitídou - v oblasti tváre, s frontitídou - na čele, s etmoiditídou - v mediálnom uhle očnice). Palpácia a bicie steny paranazálnych dutín sú bolestivé.
Rhinoskopia (predná, stredná a zadná) určuje patologický výtok: v strednom nosovom priechode - s čelnou sínusitídou, sínusitídou, prednou a strednou etmoiditídou; v hornom nosovom priechode - so zadnou etmoiditídou a sfenoiditídou.
Absencia patologických sekrétov v nosovej dutine nevylučuje zápalový proces v dutinách a môže byť spojená s obštrukciou ich prirodzených otvorov.
V nosovej dutine s rinoskopiou možno nájsť polypy, edém a hyperpláziu sliznice a anatomické štruktúry nosnej dutiny.
Diagnostické štandardy sinusitídy:
1) zhromažďovanie sťažností pacientov a anamnéza choroby;
2) rinologické vyšetrenie, endoskopia nosnej dutiny a paranazálnych dutín;
3) diagnostická punkcia a zavlažovanie, sondovanie paranazálnych dutín;
4) RTG vedľajších nosových dutín, kontrastná tomografia, ak je uvedená - počítačová tomografia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou, ultrazvuk;
5) funkčná diagnostika (štúdium priechodnosti prirodzeného otvárania dutín, mukociliárneho klírensu, funkcie nazálneho dýchania);
6) bakteriologické vyšetrenie;
7) cytologické a histologické vyšetrenie (podľa indikácií);
8) klinické a biochemické analýzy;
9) štúdium imunitného stavu.
Zásady terapie akútnej sinusitídy.
1. Terapia by mala byť zameraná na:
obnovenie priechodnosti prirodzených anastomóz a funkcií;
mukociliárny aparát paranazálnych dutín; evakuácia patologického obsahu zo SNP;
zníženie kontaminácie sliznice patogénnou flórou.
2. Farmakologické opatrenia: antibakteriálna terapia; intranazálne glukokortikoidy; lokálne a orálne dekongestíva; secretolytiká; antihistaminiká; Antibiotická terapia 1. Ciele ABT:
1) eradikácia patogénu;
2) odstránenie symptómov infekcie;
3) zlepšenie a obnova funkcií
paranazálne dutiny;
4) prevencia prechodu na chronickú formu;
5) prevencia možných komplikácií.
2. Zásady ABT:
1) účtovanie hlavných patogénov
2) lieky musia byť stabilné voči účinku p-laktamáz:
s odontogénnou sinusitídou;
chronická sinusitída;
3) používanie orálnych foriem v miernej forme;
4) trvanie terapie je 10-14 dní.
Na obr. 2 ukazuje algoritmus na výber antibiotika na liečbu akútnej bakteriálnej sinusitídy.
Tabuľka 1, 2 ukazujú dávky a režimy podávania antibiotík pri liečbe sínusitídy.
Ryža. 2. Algoritmus výberu antibiotika na liečbu akútnej bakteriálnej sinusitídy: * - azitromycín, klaritromycín sa odporúčajú u pacientov s precitlivenosťou na penicilíny; ** - p -laktámy sú liekmi voľby. U pacientov s precitlivenosťou na β-laktámy sa odporúča
vofloxacín, moxifloxacín.
stôl 1
Dávky a režimy perorálnych antibiotík pri liečbe bakteriálnej sinusitídy
Lieková schéma dávkovania (ústami) Vzťah s príjmom potravy
Dospelí Deti
Amoxicilín 0,5 g 3 -krát denne 40 mg / kg denne v 3 rozdelených dávkach Nezávisle
Amoxicilín / klavulanát 0,625 g 3 -krát denne 50 mg / kg denne v 3 rozdelených dávkach s jedlom
Cefurokim axetil 0,25 g 2 -krát denne 30 mg / kg denne v 2 rozdelených dávkach s jedlom
Levofloxacín 0,5 g jedenkrát denne - nezávisle
Moxifloxacín 0,4 g jedenkrát denne - nezávislý
Ak ste alergický na β-laktámy
Azitromycín 0,5 g 1krát denne, 3 dni 10 mg / kg denne v 1 dávke, 3 dni 1 hodinu pred jedlom
Klaritromycín 0,5 g 2 -krát denne 15 mg / kg denne v 2 rozdelených dávkach Nezávisle
Klindamycín 0,15 g 4-krát denne 20 mg / kg denne v 3 rozdelených dávkach 1-2 hodiny pred jedlom,
4 "201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Bulletin z VolGMU 2006
piť veľa vody
tabuľka 2
Dávky a režim podávania parenterálnych antibiotík pri liečbe sínusitídy
Liek U dospelých U detí
Cefalosporíny
Cefuroxím 0,75-1,5 g 3-krát denne i / m, i / v 50-100 mg / kg denne v 3 injekciách i / m, i / v
Cefaperazón 2 g 2-3 krát denne i / m, i / v 50-100 mg / kg denne v 3 injekciách i / m, i / v
Cefatriaxón 2 g jedenkrát denne i / m, i / v 50-100 mg / kg denne v 1 injekcii i / m, i / v
Ceftazidím 2 g 2-3 krát denne i / m, i / v 50-100 mg / kg denne v 2-3 injekciách i / m, i / v
Cefepím 2 g 2-krát denne i / m, i / v 50-100 mg / kg denne v 2 injekciách i / m, i / v
Inhibítory chránené antipseudomonálne penicilíny
Tikarcilín / klavunát 3,1 g 6 -krát denne i.v. 75 mg / kg denne v 4 i.v. infúziách
Fluorochinolóny
Ciprofloxacín 0,5 g 2 -krát denne IV -
Ofloxacín 0,4 g 2 -krát denne i.v. -
Pefloxacín 1. dávka 0,8 g, potom 0,4 g 2 -krát denne IV -
Karbopenémy
Imipenem 0,5 g 4 -krát denne i.v. 60 mg / kg denne v 4 i.v. infúziách
Meropeném 0,5 g 4 -krát denne i.v. 60 mg / kg denne v 4 i.v. infúziách
Antibiotiká rôznych skupín
Chloramfenikol 0,5-1 g 4-krát denne i / m, i / v 50 mg / kg denne v 4 podaniach i / m, i / v
Vykladacia terapia zahŕňa vymenovanie lokálnych (vo forme nosových kvapiek, aerosólu, gélu alebo masti) a perorálnych dekongestív na obnovenie priechodnosti anastomóz paranazálnych dutín, čo zaisťuje ich normálnu prevzdušňovaciu a drenážnu funkciu.
Miestne dekongestíva zahrnujú hydrochlorid efedrínu, nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín, tetrazolín, indanazolín, atď. Všetky vazokonstriktory majú nevýhody a vedľajšie účinky. Dlhodobé používanie hydrochloridu efedrínu, nafazolínu, oxymetazolínu, xylometazolínu, tetrazolínu, indanazolínu atď. Spôsobuje lieky na rinitídu v dôsledku rebound syndrómu, preto by používanie týchto liekov malo byť obmedzené na 5-7 dní. Fenylefedrín, ktorý je súčasťou lieku „Vibrocil“, nespôsobuje zníženie prietoku krvi v nosovej sliznici a paranazálnych dutinách, má mierny vazokonstrikčný účinok, v dôsledku čoho zriedkavo spôsobuje liečbu rinitídy.
Na orálne podanie sú určené pseudoefedrín, fenylpropanolamín a fenylefedrín. Nespôsobujú rhinitis medicamentosa, ale pri použití sa môžu objaviť
poruchy spánku (nespavosť), tachykardia, zvýšený krvný tlak. Okrem toho sú tieto lieky psychostimulanciami, sú považované za doping u športovcov, mali by sa používať s veľkou opatrnosťou u detí a dospievajúcich.
Lokálna antibiotická terapia.
Antimikrobiálne lieky na lokálne účinky na sliznice sú predpísané pri komplexnej liečbe systémovými antibiotikami a ako alternatívna metóda na liečbu akútnej sínusitídy (hlavne s miernou katarálnou formou).
Na podanie endonazálneho spreja existujú špeciálne formy antibiotík. Pri katarálnej sinusitíde môžu preniknúť cez fistuly paranazálnych dutín a pôsobiť v ohnisku zápalu.
Isofra. Obsahuje aminoglykozidové antibiotikum framycetin, určené na topické použitie v otorinolaryngológii.
Nosový sprej „Polydex“ obsahuje antibiotiká neomycín a polymyxín, kortikosteroid dexametazón a vazokonstrikčné liečivo fenefedrín.
Inhalačné antibiotikum "Bioparox" obsahuje fuzafunzhin, antibiotikum hubového pôvodu, ktoré má dobré antibakteriálne spektrum od grampozitívnych kokov po špecifickejšie mikroorganizmy-gramnegatívne koky, grampozitívne a gramnegatívne bacily, anaeróbne patogény, mykoplazmatické huby a dokonca aj plesne.
Jeho pretrvávajúci antibakteriálny účinok je tiež zaistený aktiváciou interleukínu-2, ktorý zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačských buniek.
Fuzafungín má tiež lokálny protizápalový účinok, ktorý je spojený s obmedzením produkcie voľných radikálov a znížením uvoľňovania prozápalových cytokínov.
Protizápalová terapia.
Systémová protizápalová terapia má dve hlavné oblasti:
protizápalové glukokortikoidy;
nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).
Miestne glukokortikoidy sa používajú ako lokálna protizápalová terapia sínusitídy. Potláčajú vývoj edému, ovplyvňujú zápal lamina propria sliznice. Tak sa obnoví priechodnosť anastomóz. Kortikosteroidy aktívne potláčajú uvoľňovanie tekutiny z cievneho riečiska a tvorbu hlienu. Kortikosteroidy majú pozitívny vplyv na defekty imunitnej obrany, pokles anaeróbnej glykolýzy počas bunkového metabolizmu, prevenciu eozinofilného zápalu a degradáciu imunoglobulínov, potlačenie leukocytov a zníženie neurogénnych zápalových faktorov. Znižujú bakteriálnu kolonizáciu a prípadne zabraňujú rastu niektorých mikroorganizmov.
V Rusku boli zaregistrované 4 skupiny kortikosteroidných liekov na topické použitie: beklometazóndipropionát, budesonid, flutikazónpropionát a mometazónfuroát. Len mometazón (Nasonex) bol adekvátne testovaný z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch (úroveň dôkazu A) ako lieku na liečbu akútnej sínusitídy. V Ruskej federácii je registrovaný ako terapeutický prostriedok pre kombinovanú liečbu akútnej sinusitídy. Nasonex sa odporúča v množstve 2 dávok (100 kg) do každej polovice nosa 2 krát denne (celková denná dávka 400 mcg) počas 7-10 dní.
Vysoká účinnosť a rýchly nástup účinku Nasonexu umožnili považovať ho za alternatívu k predtým používaným liekom na vykladanie a protizápalovú liečbu akútnej sínusitídy.
Nesteroidné protizápalové
prostriedky mechanizmom ich účinku sú rozdelené do dvoch skupín.
1. Aktívne inhibítory syntézy prostaglandínov (ibuprofén, flurbiprofén, diklofenak). Sú najaktívnejšie pri akútnych zápaloch.
2. Pomerne slabé inhibítory syntézy prostaglandínov (indometacín, piroxikam, fenylbutazan). Tieto lieky sú neúčinné pri akútnych zápaloch, ale účinné pri chronických zápaloch.
Erespal (fenspirín) sa odporúča ako systémová protizápalová terapia, ktorá účinne zmierňuje príznaky zápalu vedľajších nosových dutín a zlepšuje rádiografický obraz.
Antihistaminická terapia.
Použitie antihistaminík na liečbu akútnej sinusitídy nie je vždy odôvodnené. Sú nevyhnutné, ak sa v prítomnosti alergickej rinitídy vyvinula akútna sinusitída. Pri infekčnej sinusitíde má vymenovanie týchto liekov určitý zmysel iba v počiatočnom „vírusovom“ štádiu, keď blokáda receptorov H1 zabraňuje pôsobeniu histamínu vylučovaného bazofilmi pod vplyvom rôznych vírusov (respiračný syncyciálny, paramyxovírus).
Vo väčšine prípadov akútnej sinusitídy neexistuje žiadna indikácia na použitie blokátorov H1. Antihistaminiká druhej generácie nemožno kombinovať s vymenovaním makrolidov a antifungálnych antibiotík z dôvodu možnosti vzniku kardiotoxického účinku.
Dobrý účinok má použitie antihistaminík najnovšej generácie Erius a Ksizal.
Sekretomotorická a secretolytická terapia.
Pri liečbe sínusitídy je dôležité zmäkčenie a skvapalnenie viskóznych a hustých sekrétov.
Mukolytické lieky menia fyzikálno -chemické vlastnosti sekrétu znížením jeho viskozity. Na tento účel sa používajú acetylcysteín, karbocysteín alebo proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín, chymopsín, terrylitín), ktoré spôsobujú pretrhnutie disulfidovej väzby.
Medzi sekrečné lieky patria lieky, ktoré rôznymi mechanizmami, hlavne zvýšením motorickej aktivity riasnatého epitelu, zvyšujú účinnosť mukociliárneho čistenia (bronchodilatátory, stimulanty p2-adrenergných receptorov, ako aj teofylín, benzylamidy, silice).
Secretolytické lieky zlepšujú evakuáciu hlienu zmenou povahy sekrécie. Esenciálne oleje rastlinného pôvodu, extrakty z rôznych rastlín, deriváty kreozotu (guajakol) a syntetické benzylamíny, brómhexín a ambroxol majú prostredníctvom mechanizmu intenzifikácie sekretolytický účinok
vylúhovanie sekrécie prieduškových žliaz. Bohužiaľ, vzhľadom na komplexnosť farmakologického hodnotenia mukolytických, secretolytických a sekrečných liekov neexistuje spoľahlivá metóda na experimentálne potvrdenie ich účinnosti.
Na liečbu akútnej sinusitídy v Ruskej federácii sa široko používajú mukolytické lieky: gelomir-tol forte, sinupret, fluimucin.
"Gzlomirtol forte" je liek na báze éterických olejov, ktoré majú sekretolytické a sekretomotorické účinky, ako aj protizápalové, antibakteriálne a fungicídne účinky.
"Sinupret" je kombinovaný bylinný prípravok, ktorý má reflexný sekretolytický účinok, reguluje sekréciu a normalizáciou viskozity hlienu eliminuje mukostázu. Normalizuje ochranné vlastnosti epitelu dýchacích ciest zlepšením reologických vlastností exsudátu a má tiež imunostimulačnú aktivitu. Sinupret má virostatický účinok na chrípkový vírus, parainfluenzu a rhinosin-tiálnu infekciu. Liek výrazne zosilňuje účinok antibiotickej liečby.
"Rinofluimucil" je originálny kombinovaný sprej pozostávajúci z acetylcysteínu - mukolytického, sympatomimetického - tiaminoheptánu. Má protizápalový účinok prostredníctvom mechanizmu inhibície chemotaxie leukocytov. Rinofluimucil pôsobí na povrchu sliznice, riedi a znižuje viskozitu hlienu, prispieva k produktívnemu fyziologickému aktu čistenia vedľajších nosových dutín.
Antibiotikum Fluimucil obsahuje N-aceticis-tiín a tiamfenikol glycinát (polosyntetický chloramfenikol), ktorý má baktericídny účinok tým, že potláča syntézu peptoglyconov bunkovej steny. Liek má antibakteriálny, mukolytický a silný antioxidačný účinok, chráni dýchací systém pred cytotoxickými účinkami zápalových metabolitov.
"Sinuforte" je nový liek na báze lyofilizovaného extraktu a šťavy z európskych hľúz Cyclamen, určený na liečbu pacientov s akútnou, chronickou, katarálnou a purulentnou sinusitídou. Sinuforte je silný nasoparanazálny sekrečný stimulátor a secretolytikum s výrazným protiedémovým a protizápalovým účinkom vďaka imunokorekčným vlastnostiam.
"Sinuforte" sa používa ako monoterapia, s výnimkou prípadov komplikovanej akútnej a chronickej sinusitídy, vyskytujúcej sa s príznakmi generalizácie infekcie alebo orbitálnych a intrakraniálnych komplikácií, keď sa používa v kombinovanej terapii s antibiotikami.
Priebeh liečby je 6-8 dní s denným používaním (injekcia do oboch nosových dutín
výstup kurzu pre 1 dávku lieku je 1,3 mg účinnej látky) alebo 12-16 dní pri použití každý druhý deň.
Liečba punkcie.
V Rusku bola punkcia paranazálnych dutín dlho považovaná za „zlatý štandard“ pri liečbe akútnej purulentnej sinusitídy. Výhodou punkcie je možnosť rýchlej a cielenej evakuácie patologického obsahu dutín, ako aj možnosť lokálneho pôsobenia antibakteriálnych, antiseptických a enzymatických činidiel priamo na sliznicu sínusu.
Punkcia je traumatická, bolestivá invazívna metóda, pri ktorej je narušená celistvosť bočnej nosovej steny. Dôležitým faktom je, že absencia jednorazových punkčných ihiel spôsobuje fóbiu z infekcie hematogénne prenosných infekcií (infekcia HIV, hepatitída B a C
Alternatívou k liečbe punkciou sa stalo použitie sínusového katétra YAMIK. Táto metóda je založená na pohybovej metóde Proetz. Keď sa v nosovej dutine vytvorí podtlak, evakuuje sa patologický výtok z paranazálnych dutín, ako aj zavedenie liekov do nich v dôsledku podtlaku, ktorý vznikol v dôsledku postupu.
Výhodou tejto metódy je jej neinvazívnosť, možnosť terapeutického účinku na všetky paranazálne dutiny súčasne.
Chirurgická liečba má za cieľ rozšíriť prirodzený otvor sínusu alebo vytvoriť nový, odstrániť patologický obsah.
Endonazálne operácie sú indikované neúčinnosťou konzervatívnej terapie, cystickou povahou procesu na účely biopsie.
Extranazálne operácie sú indikované na orbitálne a intrakraniálne komplikácie a purulentno-polypóznu sinusitídu.
Prognóza zotavenia z akútnej sinusitídy je priaznivá.
LITERATÚRA
1. Antibiotická terapia: praktický sprievodca / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belo-usova, S. N. Kozlova- M., 2000.- 190 s.
2. Antibakteriálna terapia sínusitídy // Odporúčania Komisie pre antibiotickú politiku Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie a RAMS, IACMAC. - M., 1999.
3. Kozlov VS, Shilenkova VV, Shilenkov AA Sinusitída: moderný pohľad na problém // SopeP-iit MesPsit. - 2003. - T. 5, č. 4.
4. Piskunov GZ, Piskunov SZ Klinická rinológia. - M.: Miklos, 2002.- 390 s.
5. Piskunov S. Z., Piskunov G. Z. // Ruská rinológia. - 1997. - Č. 1. - S. 16-17.
6. Ryazantsev S. V., Naumenko N. N., Zakharova G. P. Princípy etiopatogenetickej terapie akútnej sinusitídy.
7. Shevrygin BV Sinusitída u detí a dospelých. -M.: Medicína, 1998.-256 s.
8. Brook I. // J Otolaringol. - 1996. - Zv. 25, č. 4. -P. 249-256.
9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Zv. 45, č. 5. - S. 137-139.
10. Mambry R. L. // Otolaryng. Chirurgia na krku. -1989. - Zv. 100, č. 66. - S. 636-637.
Obsah článku
Definícia
Akútna sinusitída je akútny zápal sliznice jedného alebo viacerých paranazálnych dutín.Prevencia akútnej sinusitídy
Infekcia dutín v dôsledku rinitídy vedie k drvivému počtu akútnych rinosinusitíd. Preto je hlavným preventívnym smerom včasná a adekvátna terapia akútnych respiračných chorôb a akútnej rinitídy (vykladacia terapia, obnova prevzdušnenia a drenáž vedľajších nosových dutín).Pri odontogénnej maxilárnej sinusitíde prevencia spočíva v včasnej dezinfekcii zubov hornej čeľuste.
Anatomické defekty nosovej dutiny (zakrivenie nosnej septa, hypertrofia turbinátov) môžu tiež viesť k akútnej sinusitíde, ale otázka chirurgickej korekcie týchto defektov sa otvára iba s rozvojom chronickej sinusitídy.
Klasifikácia akútnej sinusitídy
Lokalizáciou procesu existujú:akútna maxilárna sinusitída;
akútna etmoiditída;
akútna frontálna sinusitída;
akútna sfenoiditída.
Keď sú do patologického procesu zapojené všetky paranazálne dutiny, stanoví sa diagnóza pansinusitídy, keď sú dutiny zahrnuté iba v jednej polovici, diagnostikuje sa hemisinusitída.
Podľa etiologického faktora sa rozlišuje vírusová a bakteriálna sinusitída, podľa patofyziologického faktora - katarálna a purulentná sinusitída. Vírusová sinusitída najčastejšie zodpovedá katarálnej forme, bakteriálna sinusitída je hnisavá.
Etiológia akútnej sinusitídy
Vývoj zápalu sliznice paranazálnych dutín je uľahčený stavmi všeobecnej alebo miestnej povahy. Všeobecné podmienky zahŕňajú stavy individuálnej reaktivity, ústavné predpoklady, imunitné sily tela a rôzne nepriaznivé faktory prostredia. Z miestnych faktorov zápal v dutinách najčastejšie podporujú tie, pri ktorých je narušená drenážna funkcia vylučovacích otvorov, ventilácia dutín a práca mukociliárneho transportného systému.Príčiny, ktoré spôsobujú poruchy v činnosti vylučovacích otvorov paranazálnych dutín, môžu byť systémové (napríklad alergie) a lokálne (napríklad hypertrofia nosovej mušle). Miestne sú zase rozdelené na anatomické a patofyziologické. K prvým patrí zakrivenie, tŕne a hrebene nosovej prepážky, hypertrofia turbinátov, hyperplázia sliznice alebo polypov a rôzne nádory. Bolo zistené, že uvedené faktory nielenže narúšajú drenážnu a ventilačnú funkciu prirodzenej anastomózy, ale tiež s dlhou existenciou, najmä v detstve, prispievajú k abnormálnemu vývoju samotných paranazálnych dutín (tvar, veľkosť, priemer anastomózy) a ich priebeh).
V etiológii akútnej aj chronickej sinusitídy má primárny význam infekcia, ktorá preniká do dutín z nosnej dutiny, zubov v dôsledku poranenia nosa alebo s prietokom krvi zo vzdialeného ohniska. Súčasne sa v dutinách častejšie nachádza koková flóra (streptokok, stafylokok, pneumokok), menej často gramnegatívne a grampozitívne bacily, chrípkové vírusy, parainfluenza, adenovírusy, hubová flóra. Anaeróbne baktérie sú často vysiate. Akútna sinusitída je často charakterizovaná prítomnosťou iba jedného patogénu, chronickej - polymikrobiálnej flóry.
Patogenéza akútnej sinusitídy
K patofyziologickým faktorom prispievajúcim k progresii zápalového procesu v paranazálnych dutinách patrí dysfunkcia žliaz nosovej sliznice, čo vedie k nadmernej akumulácii alebo nedostatku sekrécie, zmenený smer prúdu vdychovaného a vydychovaného vzduchu v nosovej dutine, čo vedie k narušeniu výmeny plynov v paranazálnych dutinách, útlakové funkcie riasnatého epitelu sliznice.Prekážaný alebo naopak, voľnejší ako obvykle, prechod vzduchu nosnou dutinou vedie k zmene ventilácie v dutinách. Zhoršená ventilácia paranazálnych dutín a tlak vzduchu v nich zase spôsobuje edémovú zápalovú zmenu sliznice, ktorá ďalej narúša výmenu vzduchu a odvodnenie dutín. Také zmeny sa, prirodzene, môžu stať priaznivým pozadím pre rozvoj rôznych foriem sínusitídy.
Klinika akútnej sinusitídy
Akútna sinusitída nie je len lokálna lézia, ale je to choroba celého organizmu s reakciou mnohých systémov a orgánov. Prejavmi všeobecnej reakcie na zápal vedľajších nosových dutín sú najmä horúčka a typické zmeny v krvi (s akútnou sinusitídou a exacerbáciami chronickej sinusitídy), ako aj celková nevoľnosť, slabosť, bolesti hlavy. Pretože tieto symptómy sprevádzajú ďalšie ložiskové infekcie, pri diagnostike sínusitídy majú lokálne prejavy zápalu zásadný význam.Najčastejšími ťažkosťami pri zápale vedľajších nosových dutín sú bolesť hlavy, ťažkosti s nosovým dýchaním, patologický výtok z nosa a nosohltanu a porucha zápachu.
Diagnostika akútnej sínusitídy
Telesné vyšetrenie
Sekvenčná predná, stredná a zadná rhinoskopia má veľký význam pri zisťovaní sínusitídy. K rinoskopickým príznakom sínusitídy patrí výtok z nosových priechodov, hyperémia, edém a hyperplázia sliznice.Patologický výtok v strednom nosovom priechode (predná rinoskopia) spravidla naznačuje možnú léziu čelných a maxilárnych dutín, ako aj predných a stredných buniek etmoidného labyrintu v hornom nosovom priechode (zadná rinoskopia) - o možnom poškodení zadných buniek etmoidného labyrintu a sfénoidných dutín.
Neprítomnosť patologického výboja v nosovej dutine však nevylučuje ochorenie dutín. Zvlášť nemusí dôjsť k výboju (periodicky alebo neustále), ak je narušená priechodnosť anastomózy postihnutých dutín s nosnou dutinou alebo je výtok príliš viskózny.
Laboratórny výskum
Klinický krvný test potvrdzuje prítomnosť zápalového procesu a nepriamo charakterizuje jeho intenzitu (ESR, počet leukocytov, pomer rôznych foriem leukocytov).Mikrobiologické štúdie bodiek vám umožňujú identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na rôzne antibiotiká. Bohužiaľ, pri akútnej sinusitíde je možné údaje o mikrobiologickom výskume získať iba 3-4. Deň po nástupe ochorenia a keď je predpísaná empirická terapia, strácajú svoj význam.
Inštrumentálny výskum
Na objasnenie diagnózy, stanovenie povahy a rozsahu poškodenia paranazálnych dutín sa používajú špeciálne metódy výskumu: röntgenové vyšetrenie a diagnostická punkcia sínusu.Röntgenové metódy skúmania paranazálnych dutín patria k najbežnejším metódam diagnostiky sínusitídy a umožňujú posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť dutín, ich tvar, veľkosť, ako aj povahu a lokalizáciu patologického procesu. Rádiologickým znakom sínusitídy je zníženie pneumatizácie paranazálnych dutín, niekedy je na röntgenovom snímku vidieť horizontálnu úroveň exsudátu.
Aby sa objasnil stupeň a povaha lézie paranazálnych dutín, odporúča sa vykonať výskum v niekoľkých projekciách. Najbežnejšie sú priame projekcie (frontálne-nazálne, naso-brada) a laterálne.
Pri hodnotení stupňa pneumatizácie paranazálnych dutín je zvykom porovnávať chorú a zdravú stranu. Pri polysinusitíde však túto techniku nemožno použiť. V tomto ohľade sa pri čítaní rádiografov porovnáva pneumatizácia dutín s pomerne stabilnou transparentnosťou obežnej dráhy.
Punkcia paranazálnych dutín na diagnostické aj terapeutické účely našla v praxi široké uplatnenie. V súčasnej dobe sa najčastejšie vykonáva punkcia maxilárneho sínusu cez dolný nosový priechod.
Medzi nové pomôcky, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenia vedľajších nosových dutín, treba poznamenať termografiu, diagnostiku pomocou pulzného ultrazvuku, termovíziu, CT, MRI.
Diferenciálna diagnostika akútnej sinusitídy
Diferenciálna diagnostika akútnej sínusitídy sa vykonáva s neuralgiou trojklaného nervu (stredné a horné vetvy), parestéziami, patológiou zubov hornej čeľuste, bolesťami hlavy rôznej etiológie (hypertenzia, cievne kŕče atď.).Liečba akútnej sinusitídy
Indikácie pre hospitalizáciu
Závažný klinický priebeh akútnej sinusitídy, podozrenie na komplikácie.Akútna sinusitída so závažnou sprievodnou patológiou alebo imunodeficienciou.
Nemožnosť ambulantného vykonávania špeciálnych invazívnych zákrokov.
Sociálne indikácie. Liečba bez drog
Liečba punkcie.
Trvalá metóda drenáže.
Spôsob prevzdušnenia vedľajších nosových dutín sínusovým katétrom YAMIK.
Po analýze všetkých výhod a nevýhod metódy punkčnej terapie pre akútnu sinusitídu je možné vyvodiť určité závery. V prítomnosti mukopurulentného výboja sa punkcia paranazálnych dutín považuje za potrebnú a povinnú metódu liečby. Evakuácia mukopurulentného výboja je najsilnejším prostriedkom patogenetickej liečby akútnej sínusitídy.
Liečba punkciou by sa mala používať podľa prísnych indikácií iba za prítomnosti mukopurulentného výboja v sínuse, čo zabraňuje vedeniu komplexnej patogenetickej terapie. Pri katarálnej sinusitíde sprevádzanej iba edémom (dokonca výrazným) sliznice paranazálnych dutín a miernym množstvom výtoku v dutinách nie je punkcia indikovaná.
Liečba drogami
Algoritmus pre etiopatogenetickú liečbu akútnej sínusitídy.Pri katarálnej rinosinusitíde by sa mala uprednostniť lokálna protizápalová a antibakteriálna liečba. Súčasne by sa mala venovať veľká pozornosť vykladacej terapii zameranej na obnovu drenážnej a ventilačnej funkcie fistúl paranazálnych dutín.
Použitie sekretomotorických a sekretotoxických liekov má veľký význam.
Pri akútnej purulentnej sinusitíde by mali byť predpísané systémové antibakteriálne lieky s prihliadnutím na pravidlá empirickej antibiotickej terapie.
Súčasne je žiaduce predpisovať systémové protizápalové lieky.
Vykladanie a mukolytická terapia by sa mali používať ako ďalšie metódy liečby.
Keď je sínus naplnený mukopurulentným výbojom a jeho evakuácia je náročná, napriek použitej komplexnej terapii by sa malo vykonať prepichnutie paranazálnych dutín a v prípade potreby aj niekoľko, pričom sa vezme do úvahy dynamika ochorenia.
1. Vazokonstrikčné činidlá (dekongestanty).
Miestne pôsobenie (efedrín, nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín atď.).
Na orálne podanie sú určené pseudoefedrín, fenylpropanolamín a fenylefrín.
2. Antimikrobiálne lieky na lokálne pôsobenie na sliznice je možné predpísať v kombinácii so systémovými liekmi a v niektorých prípadoch aj ako alternatívny spôsob liečenia akútnej sínusitídy.
Isofra nosový sprej *; kompozícia obsahuje aminoglykozidové antibiotikum framycetin, určené na topické použitie v otorinolaryngológii.
Polydex nosový sprej *; kompozícia obsahuje antibiotiká rôznych tried: neomycín a polymyxín, glukokortikoidné liečivo dexametazón a vazokonstrikčný fenylefrín.
Inhalačný liek Bioparox *; kompozícia obsahuje jedinečnú zložku - fusafungín, antibiotikum hubového pôvodu, jediného zástupcu vo svojej triede. Má dobre prispôsobené antibakteriálne spektrum od grampozitívnych kokov po špecifickejšie mikroorganizmy-gramnegatívne koky, grampozitívne a gramnegatívne bacily, anaeróbne patogény, mykoplazmy a dokonca aj plesne. Trvalý antibakteriálny účinok je tiež zaistený aktiváciou interleukínu-2, ktorý naopak zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačských buniek. Fusafungín má okrem antibakteriálneho účinku aj lokálny protizápalový účinok v dôsledku obmedzenia produkcie voľných radikálov a nižšieho uvoľňovania prozápalových cytokínov. Vzhľadom na silnú lokálnu protizápalovú aktivitu môže byť fusafungín použitý nielen v štádiu katarálnej sinusitídy, ale aj v prípade zápalového bloku anastomóz ako pomocné protizápalové lokálne činidlo.
3. Systemická antibiotická terapia.
S prihliadnutím na typické patogény a ruské údaje o rezistencii na antibiotiká je amoxicilín, semisyntetické antibakteriálne liečivo zo skupiny aminopenicilínov, považovaný za liek voľby pri akútnej sinusitíde. Odporúčaná dávka pre deti je 40-45 mg / kg denne, pre dospelých-1,5-2 g / deň, rozdelená na 2-3 dávky. Ak máte podozrenie na prítomnosť penicilínovo rezistentných pneumokokov, dávku lieku je možné zvýšiť na 80-90 mg / kg denne pre deti a až na 3-3,5 g / deň pre dospelých.
V prípade nedostatočného klinického účinku po 3 dňoch by mal byť amoxicilín nahradený antibiotikom účinným proti kmeňom Haemophilus influenzae a moraxella produkujúcim p-laktamázu-amoxicilín + kyselina klavulanová.
V prípade recidivujúcej akútnej sinusitídy je lepšie začať liečbu okamžite perorálnym podaním amoxicilínu + kyseliny klavulanovej. Jeho dávka by mala byť 40-45 mg / kg denne pre deti a 1,5-2 g / deň pre dospelých (pokiaľ ide o amoxicilín). Pre malé deti je liek predpísaný vo forme suspenzie alebo dispergovateľných tabliet.
Môžu sa tiež podať cefalosporíny druhej generácie (perorálny cefuroxím). Ak sa uprednostňuje intramuskulárna cesta, používa sa ceftriaxón (jedenkrát denne počas 3 dní). Medzi perorálnymi liekmi zo série cefalosporínov je ceftibuten uznávaný ako najúčinnejší. Patrí k moderným cefalosporínom III. Generácie. Liečivo sa používa v dávke 400 mg jedenkrát denne počas 10 dní.
Ako alternatíva k liekom prvej voľby, hlavne pri alergii na β-laktámové antibiotiká, je možné liečbu začať makrolidmi. Pri akútnej sinusitíde sú odôvodnené klaritromycín, azitromycín a roxitromycín *.
U dospelých pacientov sa v prípade neúčinnosti týchto režimov terapie alebo alergií používajú fluorochinolóny generácie III -IV - účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Tieto lieky novej generácie zahrnujú najmä moxifloxacín a levofloxacín.
Levofloxacín (TAVANIK) je vysoko účinný proti hlavným príčinným činiteľom akútnej sinusitídy, vrátane kmeňov rezistentných na iné triedy antibiotík (napr. Pneumokokové kmene odolné voči penicilínu). Liečivo sa vyznačuje optimálnou farmakokinetikou, rýchlou akumuláciou paranazálnych dutín v sliznici v koncentráciách presahujúcich minimálnu inhibíciu pre potenciálne patogény.
Podľa výskumných údajov nemá levofloxacín pri akútnej sinusitíde u dospelých klinickú a bakteriologickú účinnosť nižší ako amoxicilín + kyselina klavulanová a klaritromycín. Levofloxacín sa užíva jedenkrát denne, 500 mg počas 10 dní. Liek môžu používať pacienti, ktorí sú alergickí na B-laktámové antibiotiká. Pri ťažkej sinusitíde a hrozbe komplikácií je možné použiť stupňovitú terapiu: levofloxacín sa najskôr podáva parenterálne, potom orálne.
S miernym priebehom sa za lieky voľby považujú amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulanová, levofloxacín.
Alternatívne lieky zahŕňajú:
cefalosporíny (cefuroxím);
makrolidy (azitromycín, klaritromycín *, roxitromycín);
tetracyklíny (doxycyklín).
Pri ťažkej sinusitíde a hrozbe komplikácií sú lieky predpisované parenterálne:
penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín + kyselina klavulanová, ampicilín + sulbaktám) parenterálne;
Cefalosporíny generácie II-III (cefuroxím, ceftriaxón, cefotaxím, cefoperazón) parenterálne;
ak ste alergický na (3 -laktámové antibiotiká - parenterálny ciprofloxacín alebo chloramfenikol).
4. Protizápalová terapia.
Fenspirid má výrazný protizápalový účinok, ktorý je spôsobený blokádou receptorov histamínu Hj, menšou produkciou prozápalových látok (cytokíny, TNF-a, metabolity kyseliny arachidonovej, voľné radikály). V mieste aplikácie bol fenspirid vyvinutý špeciálne pre sliznice dýchacích ciest, a preto pri výbere prostriedkov systémovej protizápalovej terapie akútnej sínusitídy má výhody oproti iným protizápalovým liekom. Fenspirid zmierňuje edém, hypersekréciu viskózneho hlienu, zlepšuje mukociliárny klírens. Protizápalový účinok fenspiridu vám umožňuje rýchlo odstrániť všetky príznaky rinosinusitídy.
Nesteroidné protizápalové lieky.
- Aktívne inhibítory syntézy prostaglandínov (ibuprofén, flurbiprofén, diklofenak). Sú najaktívnejšie pri akútnom zápale;
- Pomerne slabé inhibítory syntézy prostaglandínov (indometacín, piroxikam, fenylbutazón). Tieto lieky sú neaktívne pri akútnych zápaloch, ale veľmi účinné pri chronických zápaloch.
Topické glukokortikoidné lieky, ako sú beklometazón, budesonid, flutikazón a mometazón.
Antihistaminiká.
5. Mukolytické lieky: myrtol, sinupret, acetylcysteín.
Do tej istej skupiny liečiv patrí rinofluimucil * - pôvodný kombinovaný sprej, ktorý okrem acetylcysteínu zahŕňa symptomatický tiaminoheptán, ktorý má mierny vazokonstrikčný účinok bez toho, aby spôsoboval nadmernú suchosť sliznice; acetylcysteín súčasne riedi tajomstvo.
Ďalším kombinovaným liekom je acetylcysteinát tiamfenikolglycinátu. Liek má kombinovaný antibakteriálny a mukolytický účinok a odporúča sa na liečbu respiračných chorôb spôsobených bakteriálnou flórou a sprevádzaných tvorbou hustého viskózneho sekrétu.
Chirurgia
Chirurgická liečba akútnej sinusitídy sa používa iba v prípade orbitálnych alebo intrakraniálnych komplikácií. V tomto prípade dôjde k otvoreniu zodpovedajúceho (-ých) sínusu (-ov), ktoré bolo príčinou tejto komplikácie.Ďalší manažment
Manažment pacientov po chirurgickom otvorení paranazálnych dutín s orbitálnymi alebo intrakraniálnymi komplikáciami je charakterizovaný skutočnosťou, že rana nie je zošitá, kým sa patologický proces úplne normalizuje.Prognóza akútnej sinusitídy
Pri adekvátnej terapii akútnej sinusitídy je prognóza priaznivá. Úplné odstránenie patologického procesu nastáva do 7-10 dní. Pri neadekvátnej a predčasnej liečbe je možný prechod procesu do chronickej fázy.Sinusitída (z latinského sínus - sínus) - choroby vedľajších nosových dutín, najčastejšie zápalovej povahy. Najčastejšie sa vyskytujú v chladnom období, zatiaľ čo pacienti so sínusitídou tvoria asi 30% hospitalizovaných na oddelení ORL, pretože pri týchto ochoreniach existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku závažných intrakraniálnych komplikácií, ako aj šírenia procesu do podkladový dýchací trakt.
Lokalizácia zápalu a terminologické označenie procesu.
Sínusitída sa najčastejšie vyvíja v maxilárnom - maxilárnom sínuse - odtiaľ pochádza názov sínusitída.Sínusitída je často sprevádzaná zápalovým procesom v bunkách etmoidnej kosti - sínusitídou.Čelné dutiny sú menej často postihnuté; ich zápal sa nazýva frontálna sinusitída.Oveľa menej často je ovplyvnený hlavný alebo sfénoidný sínus - tento proces sa nazýva sfénoiditída.Keď sú do zápalového procesu zapojené všetky dutiny, hovoria o pansinusitíde, ale často sú do procesu zapojené iba pravé alebo ľavé dutiny, tento stav sa nazýva hemisinusitída.
Rizikové faktory a príčiny zápalu vedľajších nosových dutín
- Hlavnú úlohu vo výskyte akútnej sínusitídy zohráva infekcia dutín prostredníctvom prirodzených fistúl s nosnou dutinou v prípade prechladnutia. Niekedy sa proces môže šíriť hematogénnou cestou, napríklad s osýpkami, záškrtom.
- Zubní lekári sa tiež stretávajú s ochoreniami maxilárnych dutín, ktoré sa vyskytujú, keď sa infekcia šíri zo susedných koreňov zubov (s pulpitídou veľkých alebo malých molárov) alebo keď sa do dutín dostávajú cudzie telesá (keď výplňový materiál opúšťa vrchol zuba) koreň) - ide o takzvanú odontogénnu sinusitídu.
- Príčinou sínusitídy môže byť aj traumatické poškodenie kostí nosa a iných častí tvárovej lebky.
- Niekedy je počas dlhodobej antibakteriálnej liečby možné porušenie mikroflóry nosohltanu, čo prispieva k rozvoju hubových lézií sliznice s rozvojom sekundárnej sinusitídy.
- V poslednej dobe v dôsledku nárastu alergického pozadia pozoruje populácia časté alergické reakcie nosovej sliznice vo forme opuchov a výdatného mukózneho výtoku z nosa, napríklad pri sezónnej sennej nádche, pri niektorých druhoch alergie na prchavé látky látky (éterické oleje, zložky osviežovačov vzduchu, deodoranty atď.), Rovnako ako zložky domácich chemikálií (dezinfekčné prostriedky, insekticídy atď.).
- Anatomické vlastnosti štruktúry dutín sú predisponujúcim faktorom pre väčšiu náchylnosť na zápal prínosových dutín. Môže to byť zakrivenie nosnej septa, hypertrofia turbinátov, prídavné a / alebo abnormálne bunky v dutinách (napríklad bulla ethmoidalis) atď. Pomáhajú znižovať prirodzené vetranie dutín, najmä pri opuchoch sliznice. Tieto štrukturálne znaky majú často rodinný (dedičný) charakter.
- Medzi ďalšie, nemenej významné predisponujúce faktory pre rozvoj zápalu vedľajších nosových dutín patria chronické ochorenia vedúce k oslabeniu imunitného systému. Môže to byť diabetes mellitus a dysbióza a stavy s nedostatkom imunoglobulínov, ako aj vystavenie negatívnym faktorom prostredia (najčastejšie je to hypotermia alebo prudká zmena teploty, pobyt vo vlhkých miestnostiach atď.).
Mikroflóra, ktorá spôsobuje zápal prínosových dutín, môže byť tiež odlišná: akútna sinusitída je často spôsobená monoflórou (chrípkový vírus, parainfluenza, adenovírusová infekcia, stafylokok, streptokok atď.), Chronická sinusitída sa najčastejšie vyskytuje za prítomnosti zmiešaných mikroflóry, čo značne komplikuje ich liečbu. Chronická sinusitída je obzvlášť ťažké liečiť v prítomnosti hubovej mikroflóry (aspergilóza, kandidóza a ďalšie), Pseudomonas aeruginosa, Proteus.
Hlavné klinické prejavy akútnej sinusitídy
Najčastejšie choroba začína katarálnymi zápalovými prejavmi, ktoré sa potom môžu zmeniť na hnisavý proces. V tomto prípade sú klinické prejavy do značnej miery určené lokalizáciou procesu.
Keď sú bunky etmoidnej kosti poškodené, pacienti majú obavy z upchatia nosa, výtoku z nosovej dutiny, ťažkostí s nosovým dýchaním, zhoršeného zápachu („jedlo sa stane bez chuti“), bolestivosti v zadnej časti nosa, vnútorného kútika oko, bolesť hlavy.
Ak sú do procesu zapojené maxilárne dutiny, pacienti pociťujú nepohodlie, distenziu a bolesť pri projekcii týchto dutín, niekedy vyžarujúcich do zubov a na obežnú dráhu, zhoršené otáčaním hlavy a palpáciou. Takmer vždy sa môže vyskytnúť aj slzenie, opuch mäkkých tkanív tváre, symptómy všeobecnej intoxikácie (slabosť, slabosť) a horúčka. Ak je v priebehu liečby možné obnoviť priechodnosť dutín s nosnou dutinou, potom tieto príznaky postupne zmiznú.
S lokalizáciou zápalového procesu v čelných dutinách sú pacienti narušení silnými bolesťami hlavy, pocitom plnosti v oblasti čela a obočia, všeobecnou intoxikáciou. A keďže sa všeobecná frontálna sinusitída často kombinuje s etmoiditídou, pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, zhoršený zápach, sliznice alebo hnisavý výtok z nosa. Keď sa proces rozšíri do hlavného sínusu, môžu sa vyskytnúť silné bolesti hlavy, vyžarujúce do zadnej časti hlavy.
Diagnostika akútnej sínusitídy
Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinického obrazu vrátane sťažností, anamnézy a vyšetrenia pacienta lekárom ORL. Tiež sa dá dodatočne vykonať:
- Röntgen paranazálnych dutín v 2 projekciách, počítačová tomografia.
- Magnetická rezonancia.
- Ultrazvukové skenovanie maxilárnych dutín
- Sondovanie paranazálnych dutín, ako aj ich prepichnutie odstránením obsahu a mikrobiologickým vyšetrením, stanovenie citlivosti mikroflóry na antibakteriálne lieky a zavedenie liekov do sínusovej dutiny
- Konzultácie s príbuznými odborníkmi (zubár, alergológ, špecialista na infekčné choroby a ďalší).
Liečba akútnej sinusitídy
Pri nekomplikovanej sínusitíde sa konzervatívna terapia najčastejšie vykonáva ambulantne. Ale aj v týchto prípadoch s výraznými príznakmi je dočasná hospitalizácia možná pre komplexnú intenzívnu liečbu a monitorovanie stavu pacienta (obzvlášť často sú hospitalizovaní pacienti s pansinusitídou, frontálnou sinusitídou, hemisinusitídou). Ak sa vyvinú komplikácie a aj keď sú podozrivé, pacienti sú urgentne prijatí na oddelenie ORL.
Všeobecné zásady pre liečbu akútnej sinusitídy
Vykonanie lokálnej liečby zameranej na odstránenie serózneho a purulentného obsahu a obnovenie pneumatizácie dutín:
- Vazokonstrikčné lieky vo forme kvapiek, spreja, masti, ktoré znižujú opuch sliznice (naftyzín, galazolin, nasol a ďalšie).
- Vedenie miestnych fyzioterapeutických procedúr (mikrovlnná terapia, magnetická a magnetická laserová terapia, diatermia, sollux a ďalšie).
- V niektorých prípadoch je možné odstrániť hnisavý obsah z dutín iba pomocou punkcie s následnou drenážou. Súčasne počas obdobia liečby nie sú odstránené fluoroplastové alebo polyetylénové trubice-katétre a cez ne sa dutiny umyjú a vstrekujú sa lieky.
- Liečba sinusitídy bez punkcie pomocou sínusového katétra YAMIK
Všeobecná liečba pacientov s akútnou sinusitídou zahŕňa:
- antibakteriálna a antivírusová terapia,
- vymenovanie antihistaminík, ktoré znižujú alergickú náladu tela, vitamínová terapia, bylinná medicína,
- užívanie (podľa indikácií) anestetických a antipyretických liekov,
- reflexná terapia, fyzioterapia so všeobecným vplyvom na reaktivitu tela.
- Ak je zápal vedľajších nosových dutín odontogénny, potom ošetrenie vykonáva zubár.