Čo sa pripisuje subjektívnym chybám lekára. Koncept lekárskej chyby

Každý z nás používa lekárske služby, platené aj bezplatné.

Z rôznych dôvodov chodíme na kliniku, zverujeme zdravie a životy lekárom. Na oplátku očakávame, že dostaneme kvalifikovanú, včasnú pomoc a náležité ošetrenie.

Žiaľ, v skutočnosti sú lekárske chyby nevyhnutné. Ich počet každým rokom rastie, rovnako ako počet sťažností pacientov na lekárov na negramotnú alebo nevhodnú zdravotnú starostlivosť.

Čo robiť a kam ísť, ak vám nebola poskytnutá lekárska pomoc alebo ak neopatrnosť lekára viedla k vážnemu zdravotnému problému?

Čo je to lekárska chyba?

Zákon neobsahuje pojem lekárska chyba. Profesor Davydovsky však poskytol hlavný referenčný bod už v roku 1941.

Lekárska chyba je svedomitý blud lekára, ktorý neobsahuje corpus delicti a je založený na nedokonalosti súčasného stavu lekárskej vedy a výskumných metód.

Blud je zároveň založený na špeciálnom priebehu pacientovej choroby alebo na nedostatku skúseností a znalostí lekára, ale bez prvkov nedbalosti, nedbalosti a profesionálnej nevedomosti.

Lekárska chyba je klam odborného lekára, ktorý mal pre pacienta nežiaduce následky až po smrť vrátane.

Lekárska chyba vylučuje zlú vieru alebo vo vzťahu k pacientom.

Klasifikácia a príčiny zdravotných chýb

Je ľahké vidieť, že vágnosť definície lekárskej chyby otvára cestu k tolerancii. Takýto čin je ťažké dokázať. Preto je dôležité vyzdvihnúť jeho kvalifikačné vlastnosti.

Medzi tieto znaky patrí:

taktické- nesprávna organizácia postupu spracovania;
technické- nesprávne vyhotovenie zdravotnej dokumentácie;
diagnostické, nápravné chyby a chyby v prevencii. Toto je podmienené rozdelenie, pretože diagnostické a terapeutické navzájom úzko súvisia.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať aj príčinám zdravotných chýb. Lekárska chyba má objektívne aj subjektívne dôvody.

TO objektívny patrí:

nedostatky v organizácii zdravotnej starostlivosti vrátane pokročilého školenia lekárov;
objektívne diagnostické ťažkosti - krátkodobý (do 3 dní) pobyt pacienta v nemocnici, vážny stav pacienta, náročnosť diagnostiky.

TO subjektívne patrí:

osobné vlastnosti lekára, nedostatok dostatočných skúseností a kvalifikácie;
nedostatočný, zlý alebo nesprávny výskum a pozorovanie;
nedostatočné znalosti;
nesprávne vyhodnotenie údajov alebo nesprávne závery.

Často je príčinou lekárskych chýb neschopnosť lekára.

Kam ísť v prípade lekárskej chyby?

Dôsledky lekárskych chýb môžu byť závažné až do smrti pacienta. Zároveň je mimoriadne ťažké dokázať, že škoda na zdraví bola spôsobená práve neodborným konaním lekára, ale je to možné.

Využite všetky možné možnosti:

Kontaktujte vedúceho lekára zdravotníckej inštitúcie

Ak si myslíte, že ste dostali nesprávne zaobchádzanie, mali by ste kontaktovať vedúceho lekára nemocnice s vyhlásením. To je potrebné urobiť ako prvé.

Vašu žiadosť skontrolujú. Výsledky budú oznámené do 30 dní.

Lekársky ústav sa s vami môže stretnúť na pol ceste a ponúknuť riešenia problému - dodatočné ošetrenie alebo kompenzáciu. Táto metóda je vhodná, ak nehovoríme o veľkom poškodení.

Kontaktujte poisťovňu

Táto možnosť je prijateľná, pokiaľ ide o veľkú peňažnú kompenzáciu.

Ak ste boli liečení na základe zmluvy o povinnom zdravotnom poistení, budete musieť zhromaždiť určitý balík dokumentov na podanie žiadosti:

kópia lekárskeho záznamu alebo výpis z anamnézy. Musia vám byť poskytnuté v inštitúcii, kde ste sa liečili;
vyhlásenie - uvádza sa v ňom, kde ste sa liečili, v akom časovom rámci, aká bola stanovená diagnóza, kto bol ošetrujúci lekár, aké zákroky ste absolvovali, aké škody boli spôsobené.
doklady potvrdzujúce výšku škody.

Za ublíženie na zdraví pacientovi je zodpovedný nielen lekár, ale aj zdravotnícka inštitúcia, v ktorej pracuje.

Doručenú žiadosť posúdi vedenie zdravotníckeho zariadenia do 10 dní.

Ak je skutočnosť, že došlo k lekárskej chybe, spochybnená, vykoná sa nezávislé lekárske vyšetrenie. Na základe jeho výsledkov je priradená výška náhrady hmotnej škody, ktorá je vypracovaná osobitným príkazom vedúceho zdravotníckeho zariadenia. Špecifikuje výšku a podmienky náhrady. Peniaze budú prevedené na váš bankový účet.

Nezabudnite, že musíte dostať kópiu príkazu na kompenzáciu.

Podajte žalobu

Mali by ste sa obrátiť na súd o vymáhanie náhrady majetku a morálnych škôd spôsobených na vašom zdraví. Podajte vyhlásenie o nároku a priložte výsledky IMR.

V rámci súdneho konania môžete okrem náhrady škody požadovať aj disciplinárne, správne alebo trestné stíhanie zdravotníckeho pracovníka, ktorý sa dopustil lekárskeho pochybenia.

Náhrada materiálnej a morálnej škody sa vymáha súdom.

Ak ste využili služby súkromnej kliniky, napríklad zubného lekárstva, mali by ste podať žiadosť pred súdom. Toto je povinné pravidlo.

Podľa zákona Ruskej federácie „O ochrane práv spotrebiteľa“ máte právo požadovať náhradu za zle poskytnuté služby. Ak klinika odmietne, pokojne podajte žalobu.

Pred podaním žaloby na súd proti súkromnej klinike odošlite žalobu s nárokom na náhradu materiálnej škody.

Na základe čl. 1085 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, máte tiež právo požadovať náhradu stratených zárobkov v dôsledku straty zdravia.

Na prokuratúru

Na tento orgán je potrebné sa obrátiť, ak má byť voči lekárovi začaté trestné stíhanie. Napríklad v prípade spôsobenia nenávratného poškodenia zdravia alebo spôsobenia smrti z nedbalosti.

Trestná zodpovednosť lekára za chybu

Za lekársku chybu môže zdravotnícky pracovník zodpovedať:

disciplinárne (napomenutie, pokarhanie, prepustenie, strata bonusu);
občianske právo (náhrada škody v plnom rozsahu prostredníctvom súdu a náhrada morálnej ujmy);
zločinec.

Lekár môže byť trestne zodpovedný za spôsobenie ťažkého ublíženia na zdraví alebo smrť pacienta.

Aký článok Trestného zákona Ruskej federácie hrozí za lekársku chybu?

Zdravotnícky pracovník bude potrestaný podľa čl. 118 Trestného zákona Ruskej federácie za spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví pacienta vo forme:

obmedzenia slobody až na 4 roky;
nútená práca do 1 roka;
trest odňatia slobody až na 1 rok.

Ďalšou sankciou je odňatie práva pracovať v lekárskej oblasti až na 3 roky.

Za lekársku chybu, ktorá vážne poškodila zdravie pacienta, môže lekár vo väzení rok „zahrmieť“.

Ak konanie zdravotníckeho pracovníka viedlo k smrti pacienta v dôsledku nesprávneho výkonu jeho profesionálnych povinností, bude posudzovaný podľa čl. 109 Trestného zákona Ruskej federácie. Súd má právo vymenovať:

obmedzenie slobody na 3 roky;
nútená práca do 3 rokov;
trest odňatia slobody na 3 roky.

Okrem toho môže byť lekár zbavený práva vykonávať lekársku prax na tri roky.

Za smrť pacienta z nedbanlivosti hrozí lekárovi trest odňatia slobody až na 3 roky.

Za infekciu HIV hrozí zdravotníckemu pracovníkovi trest podľa čl. 122 Trestného zákona Ruskej federácie vo forme:

nútená práca až 5 rokov;
väzenie na 5 rokov.

Súd má tiež právo pripraviť lekára o možnosť pracovať na 3 roky v zdravotníckych zariadeniach.

Nezabudnite, že dokazovanie lekárskej chyby je problematické. A je lepšie vopred získať podporu skúseného právnika, aby bolo možné potrestať bezohľadného lekára za neprofesionalizmus.

Pojem lekárske chyby, ich klasifikácia.

Rovnako ako pri akejkoľvek inej komplexnej duševnej činnosti, aj v diagnostickom procese sú možné nesprávne hypotézy (a formulácia diagnózy predstavuje pokrok v hypotézach, ktoré sa v budúcnosti buď potvrdia alebo odmietnu), sú možné diagnostické chyby.

V tejto kapitole bude analyzovaná definícia a podstata samotného pojmu „lekárske chyby“, ich klasifikácia, zvážené dôvody výskytu zdravotných chýb, najmä diagnostických chýb, a ich význam v priebehu a je ukázaný výsledok chorôb.

Nepriaznivé následky chorôb a úrazov (zhoršenie zdravia, zdravotné postihnutie, dokonca smrť) sú spôsobené rôznymi dôvodmi.

Na prvom mieste by mala byť závažnosť samotného ochorenia (zhubné novotvary, infarkt myokardu, iné formy akútnych a exacerbácií chronickej ischemickej choroby srdca a mnohé ďalšie) alebo trauma (nezlučiteľná so životným alebo život ohrozujúcim poškodením sprevádzaná silný šok, krvácanie a iné komplikácie, popáleniny III-IV stupňov významných povrchov tela atď.), otravy rôznymi látkami, vrátane liečivých, ako aj rôznymi extrémnymi podmienkami (mechanická asfyxia, extrémne teploty, elektrina, vysoké alebo nízke hodnoty) atmosférický tlak) atď.

Neskoré vyhľadanie lekárskej pomoci, samoliečba a liečenie liečiteľmi, trestné potraty často vedú k vážnym následkom na zdraví a živote ľudí.

Určité miesto medzi nepriaznivými dôsledkami chorôb a zranení zaujímajú dôsledky lekárskych zákrokov, neskorá alebo chybná diagnostika choroby alebo úrazu. To môže byť dôsledkom:

1. Nelegálne (trestnoprávne postihnuteľné) úmyselné činy zdravotníckych pracovníkov: nezákonný potrat, neposkytnutie lekárskej starostlivosti pacientovi, porušenie pravidiel osobitne vydaných na boj proti epidémiám, nezákonná distribúcia alebo predaj silných alebo omamných látok a niektoré ďalšie.

2. Nelegálne (trestnoprávne postihnuteľné) neopatrné kroky zdravotníckych pracovníkov, ktoré spôsobili značnú ujmu na živote alebo zdraví pacienta (nedbalosť vo forme neplnenia alebo nečestného výkonu svojich úradných povinností; vážne dôsledky v dôsledku hrubého porušovania diagnostických alebo terapeutických opatrení, nedodržiavania pokynov alebo pokynov, napríklad transfúzia neskupinovej krvi v dôsledku porušenia pokynov na určenie krvnej skupiny), keď lekár alebo zdravotnícky pracovník mali potrebné príležitosti na správne opatrenia, aby sa zabránilo vzniku komplikácií a súvisiacich následkov.

Trestnoprávna zodpovednosť v týchto prípadoch nastáva, ak je stanovená priama príčinná súvislosť medzi konaním (nečinnosťou) zdravotníckeho pracovníka a vážnymi následkami, ktoré nastali.

3. Lekárske chyby.

4. Nehody v lekárskej praxi. Ani jeden človek, dokonca aj pri najsvedomitejšom výkone svojich povinností, v akejkoľvek profesii a špecializácii, nie je bez chybných činov a úsudkov.

Uznal to V.I. Lenin, ktorý napísal:

"Nie je múdry, kto nerobí chyby." Takí ľudia neexistujú a ani byť nemôžu. Je múdry, kto robí chyby, ktoré nie sú príliš významné, a vie, ako ich ľahko a rýchlo napraviť. “ (VI Lenin - Detská choroba „ľavičiarstva“ v komunizme. Súborné práce, vyd. 4, t. 31, L., Politizdat, 1952, s. 19.)

Chyby lekára v jeho diagnostickej a terapeutickej práci (a preventívne, ak sa týka zdravotného lekára) sa však výrazne líšia od chýb zástupcu akejkoľvek inej špecializácie. Predpokladajme, že architekt alebo staviteľ urobí chybu pri navrhovaní alebo stavbe domu. Ich chyba, aj keď je vážna, sa dá vypočítať v rubľoch a v konečnom dôsledku je možné stratu pokryť tak či onak. Chyba lekára je iná vec. Slávny maďarský pôrodník-gynekológ Ignaz Emmelweis (1818-1865) napísal, že so zlým právnikom klient riskuje stratu peňazí alebo slobody a so zlým lekárom riskuje pacient stratu života.

Prirodzene, otázka zdravotných chýb znepokojuje nielen samotných lekárov, ale aj všetkých ľudí, celú našu komunitu.

Pri analýze lekárskych chýb je potrebné ich definovať. Ihneď je potrebné poznamenať, že právnici vôbec nepoznajú pojem „lekárska chyba“, pretože chyba nie je vôbec právnou kategóriou, pretože neobsahuje znaky trestného činu alebo pochybenia, to znamená spoločensky nebezpečné činy v forma konania alebo nečinnosti, ktorá spôsobila značnú (trestnú činnosť) alebo nevýznamnú (priestupkovú) ujmu na právach a záujmoch zákonom chránenej osoby, najmä na zdraví alebo živote. Tento koncept bol vyvinutý lekármi a treba poznamenať, že v rôznych časoch a rôznymi výskumníkmi bol do tohto konceptu vložený odlišný obsah.

V súčasnej dobe je všeobecne akceptovaná nasledujúca definícia: lekárska chyba je svedomitý klam lekára v jeho úsudkoch a skutkoch, ak neexistujú žiadne prvky nedbalosti alebo lekárskej nevedomosti.

I. V. Davydovsky so spoluautormi (Davydovsky I. V. a kol. Lekárske chyby. Veľká lekárska encyklopédia. M., Sov.encyclopedia, 1976, roč. 4, s. 442-444.) Uveďte v podstate rovnakú definíciu, ale trochu inak: “ ... omyl lekára pri výkone jeho profesijných povinností, ktoré sú dôsledkom svedomitého bludu a neobsahujú corpus delicti alebo známky pochybenia. “

V dôsledku toho je hlavným obsahom tohto konceptu omyl (nesprávnosť činov alebo úsudkov) v dôsledku svedomitého klamu. Ak hovoríme napríklad o diagnostických chybách, znamená to, že lekár po podrobnom výsluchu a vyšetrení pacienta pomocou metód, ktoré sú k dispozícii za určitých podmienok, urobil napriek tomu chybu v diagnostike a mýlil si jednu chorobu s inou: v prítomnosti symptómov "akútneho brucha" usúdil, že naznačujú zápal slepého čreva, ale v skutočnosti sa u pacienta vyvinula obličková kolika.

Otázky, ktoré je potrebné zvážiť: Sú lekárske chyby nevyhnutné? S akými lekárskymi chybami sa stretáva lekárska prax? Aké sú ich dôvody? Aký je rozdiel medzi lekárskymi chybami a nezákonnými krokmi lekára (zločiny a pochybenia)? Aká je zodpovednosť za lekárske chyby?

Sú lekárske chyby nevyhnutné? Prax ukazuje, že lekárske chyby sa vždy vyskytovali od staroveku a v blízkej budúcnosti sa im dá len ťažko vyhnúť.

Dôvodom je to, že sa lekár zaoberá najkomplexnejším a najdokonalejším stvorením prírody - s človekom. Psychologické procesy, ktoré sa vyskytujú v ľudskom tele, a ešte viac, patologické procesy ešte neboli úplne študované. Povaha dokonca patologických procesov rovnakého typu z hľadiska klinických prejavov (napríklad zápal pľúc) nie je ani zďaleka jednoznačná; priebeh týchto zmien závisí od mnohých faktorov, v tele samotnom aj mimo neho.

Diagnostický proces je možné porovnať s riešením viacrozmerného matematického problému, rovnice s mnohými neznámymi a neexistuje jediný algoritmus na riešenie takéhoto problému. Vytvorenie a podloženie klinickej diagnózy je založené na znalosti lekára o etiológii, patogenéze, klinických a patomorfologických prejavoch chorôb a patologických procesov, schopnosti správne interpretovať výsledky laboratórnych a iných štúdií, schopnosti úplne zozbierať anamnézu choroby, ako aj s prihliadnutím na jednotlivé charakteristiky tela pacienta a súvisiace znaky priebeh ochorenia v ňom. K tomu môžeme dodať, že v niektorých prípadoch má lekár málo času (a niekedy nemá dostatok príležitostí) na preštudovanie pacienta a analýzu získaných údajov a musí sa rozhodnúť okamžite. Lekár bude musieť sám rozhodnúť, či sa diagnostický proces skončil, alebo by mal pokračovať. V skutočnosti však tento proces pokračuje po celú dobu pozorovania pacienta: lekár neustále hľadá buď potvrdenie svojej hypotézy diagnózy, alebo ju zamieta a predloží novú.

Dokonca aj Hippokrates napísal: „Život je krátky, cesta umenia je dlhá, príležitosť je prchavá, úsudok je ťažký. Ľudské potreby nás nútia rozhodnúť sa a konať. “

S rozvojom lekárskej vedy, zdokonaľovaním existujúcich a prejavovaním nových objektívnych metód na stanovovanie a registráciu procesov vyskytujúcich sa v ľudskom tele, a to v norme aj v patológii, počet chýb, najmä diagnostických, klesá a bude znížiť. Počet chýb (a ich kvalitu) spôsobených nedostatočnou kvalifikáciou lekára je možné súčasne znížiť iba výrazným zvýšením kvality odbornej prípravy lekárov na lekárskych univerzitách, zlepšením formulácie postgraduálnej prípravy. lekára a najmä cieľavedomou nezávislou prácou každého lekára na zlepšení jeho odborných teoretických znalostí a praktických schopností. Prirodzene, ten bude do značnej miery závisieť od osobných a morálnych a etických vlastností lekára a jeho pocitu zodpovednosti za zadanú prácu.

Petrohradský výskum
Ústav urgentnej medicíny pomenovaný po prof. I. I. Dhanelidze

CHARAKTERISTICKÉ LEKÁRSKE CHYBY
V LIEČBE VÁŽNYCH AKÚTNYCH PANCREATITÍD

(manuál pre lekárov)

Časť 1. Typické chyby a ich klasifikácia.

Petrohrad, 2005

ÚVOD

Táto príručka pre lekárov je venovaná problému, o ktorom sa málo diskutovalo a váhavo o ňom píšete. Téma, o ktorej sa chystáme uvažovať, si však zaslúži najbližšiu odbornú pozornosť a starostlivú analýzu. Máme na mysli typické chyby v liečbe a diagnostike závažnej akútnej pankreatitídy.

Predtým, ako prejdeme k materiálom navrhovanej príručky, mali by sme, pokiaľ je to možné, stručne poskytnúť vyškolenému lekárovi modernú definíciu lekárskej chyby, ktorá je nevyhnutným tieňom klinickej praxe.

Neúspešné alebo škodlivé pôsobenie lekára už v dávnych dobách by mohlo viesť k vylúčeniu z lekárskej komunity (931 n. L.) A k odňatiu osvedčenia o práve liečiť (Az-Zahravi, 1983; cituje A. V. Shaposhnikov, 1998) .
Ale aj v našej dobe chyby v lekárskej praxi stále zostávajú objektívnym faktorom, ktorý vedie k nepriaznivým následkom pre pacienta aj pre lekára.
Lekárske chyby nie sú nijako neobvyklé.

Podľa ruskej tlače ročne zomrie 190 000 pacientov na lekárske chyby v amerických nemocniciach. [„Veda a život. 2005 č. 5 s. 100.]... USA sa však zdráhajú tomuto problému venovať pozornosť.

Čím je choroba závažnejšia a čím menej je študovaná, tým častejšie sú povolené odchýlky od rôznych algoritmov, odporúčaní, noriem a pokynov založených na dôkazoch, čo je vždy spojené s možnosťou robiť nebezpečné chyby v diagnostike a liečbe.
Literatúry o lekárskych chybách je málo. Lekári len zriedka a neochotne píšu o svojich vlastných chybách.

Táto príručka je v prvom rade adresovaná vedúcim chirurgických oddelení, popredným chirurgom nemocníc, v ktorých sa poskytuje pomoc pacientom s ťažkou akútnou pankreatitídou, a tiež metodikom a študentom: klinickým obyvateľom, postgraduálnym študentom a praktikantom.

Vráťme sa k téme lekárskych chýb, ktoré doplníme o niekoľko prípadov z praxe liečby pankreatickej nekrózy, bohatej na príklady početných závažných, niekedy nevyliečiteľných komplikácií.

Bibliografia problému, ktorý nás zaujíma, je veľmi vzácna. Prakticky neexistujú žiadne publikácie, ktoré by sa zaoberali chybami v diagnostike a liečbe závažnej akútnej pankreatitídy. Nedostatok publikácií zaoberajúcich sa typickými chybami do určitej miery kompenzujú texty uverejnené v informačných zdrojoch Medline. Hľadanie správ na diskutovanú tému v zdrojoch týchto vyhľadávacích nástrojov je vo všeobecnosti neproduktívne a obmedzuje sa na zriedkavé popisy špeciálnych prípadov lekárskych a diagnostických chýb.

Chyby v procese diagnostiky a liečby sa v rôznych zdrojoch nazývajú odlišne: lekárske, lekárske, terapeutické a diagnostické.

Definície lekárskej chyby

Tu je niekoľko rôznych definícií lekárskej a / alebo lekárskej chyby.

„Lekárska chyba“ je definovaná ako činnosť alebo nečinnosť fyzických alebo právnických osôb v procese organizácie, poskytovania a financovania lekárskej starostlivosti pacientovi, ktorá prispela alebo by mohla prispieť k narušeniu implementácie zdravotníckych technológií, zvýšeniu alebo nový patologický proces. Suboptimálne využitie zdrojov zdravotnej starostlivosti sa označuje aj ako „lekárska chyba“ (Komorovsky Yu.T., 1976).

Definícia „lekárskej chyby“ sa svojim obsahom blíži pojmu „lekárska chyba“, ale mierne sa od nej líši.

„Lekárska chyba“ je definovaná ako preventívny, objektívne nesprávny čin (alebo nečinnosť) lekára, ktorý prispel alebo by mohol prispieť k porušeniu implementácie zdravotníckych technológií, k zvýšeniu alebo nie k zníženiu rizika progresie pacienta. choroba, možnosť nového patologického procesu, ako aj neoptimálne využívanie zdrojov zdravotnej starostlivosti a v konečnom dôsledku viesť k nespokojnosti s spotrebiteľmi zdravotnej starostlivosti “.

Väčšina z vyššie uvedených definícií bola prevzatá z oficiálnych webových stránok územného fondu povinného zdravotného poistenia, ktoré uverejnili „Predpisy o postupe pri výkone mimorezortnej kontroly objemu lekárskej starostlivosti a skúmaní jej kvality v Petrohrade“ zo dňa 26. mája 2004.
V modernej, obzvlášť zahraničnej literatúre sa indikátor kvality lekárskej starostlivosti používa ako integrujúci.

„Lekárska starostlivosť“ je definovaná ako súbor opatrení vrátane lekárskych služieb, organizačných, technických a hygienických a protiepidemických opatrení, dodávok drog atď.), Ktorých cieľom je uspokojenie potrieb obyvateľstva pri udržiavaní a obnove zdravia. “

Lekárske a diagnostické chyby sú objektívnym faktorom, ktorý zhoršuje výsledky liečby. Sú to negatívne javy, ktoré prispievajú k predĺženiu dĺžky pobytu pacientov v nemocniciach, zníženiu kvality lekárskej starostlivosti, zvýšeniu výskytu komplikácií a zvýšeniu finančných nákladov zdravotníckych zariadení.

V snahe obmedziť chyby pri liečbe a diagnostike boli v Rusku a zahraničí vyvinuté objednávky, „protokoly“, odporúčania založené na dôkazoch, liečebné a diagnostické algoritmy a nakoniec aj normy, ktoré sú navrhnuté tak, aby znižovali frekvenciu a nebezpečenstvo liečby a diagnostické chyby lekárov prednemocničných a nemocničných fáz záchrannej služby.

Na základe dokumentov s pokynmi, ktoré vypracovali organizácie ako Britská spoločnosť gastroenterológov a Medzinárodná pankreatologická asociácia, lekári z rôznych krajín vykonávajú „audit“ týchto dokumentov a porovnávajú výsledky skutočnej praxe s normami publikovanými v týchto pokynoch.

V severozápadnom federálnom okruhu Ruskej federácie je takýmto dokumentom dokument „Akútna pankreatitída (liečebné diagnostické protokoly) ICD-10-K85“ [Dokument, ktorý upravuje objem a správny rozsah diagnostických a terapeutických opatrení, bol u nás prvýkrát vydaný vo forme príkazu č. 377 hlavného odboru zdravotníctva výkonného výboru mestského zastupiteľstva v Leningrade k júlu. 14, 1988. Zmeny v zložení vhodných medicínskych a diagnostických opatrení na prelome 20. a 20. storočia sa odrážajú v „Protokole pre diagnostiku a liečbu. Akútna pankreatitída “. SPb, 2004], schválená Asociáciou chirurgov severozápadu Ruskej federácie 12. marca 2004.

Tento dokument vám umožňuje posúdiť kvalitu diagnostiky a liečby akútnej pankreatitídy, ako aj kvalifikovať chyby s cieľom odstrániť ich a zvýšiť spokojnosť spotrebiteľov s kvalitou lekárskej starostlivosti.

Koncom XX a začiatkom XXI storočia. objavili sa nové teoretické koncepcie, nové metódy diagnostiky a liečby, spojené aj s rizikom vzniku doposiaľ neznámych nebezpečenstiev, chýb a komplikácií.

Krakovský N. I. a Gritzman Yu.Ya. (1967) k chirurgickým chybám zahrnujú všetky úkony chirurga, ktoré nedobrovoľne spôsobili alebo mohli spôsobiť poškodenie pacienta.

Zahraniční autori definujú lekárske chyby rôznymi pojmami: „lekárske zanedbanie starostlivosti“, „zlyhanie medicíny a techniky“, „der arztliche Kunstfehler“, „l“ errore medico “,„ hazard “,„ neúmyselná diagnóza “,„ iatrogenizmus “ a podobne.

Komorovsky Yu.T. (1976) navrhol originálnu, prepracovanú, ale prehnane podrobnú klasifikáciu lekárskych omylov. Tento autor rozlišuje typy, fázy, príčiny, dôsledky a kategórie chýb. Administratívny aspekt pochybení lekára siaha podľa Komarovského od „klamu“ a „nehody“ po „nesprávne správanie“ alebo „zločin“.

Táto vyčerpávajúco úplná a v dôsledku toho príliš komplikovaná klasifikácia zahŕňa všetky v súčasnosti predstaviteľné typy, štádiá, príčiny, dôsledky a kategórie lekárskych chýb.

Komorovsky Yu.T. (1976) rozlišuje diagnostické, terapeutické a organizačné chyby, ktorých sa možno dopustiť v rôznych fázach neodkladnej lekárskej starostlivosti (na klinike, doma, v ambulancii, na urgentnom príjme, príjmovom oddelení nemocnice, v procese vyšetrovania „diagnostika, stanovenie indikácií pre konkrétny spôsob liečby vo všetkých štádiách hospitalizácie (chirurgickej alebo konzervatívnej), a to v predoperačnom aj pooperačnom období.

Ako vyplýva z tohto „rubrika“ zdravotných omylov, môžu mať úplne iné dôsledky (zdravotné aj administratívne), a to tak pre pacienta, ako aj pre lekára, ktorý ich vyrobil.

Dodatočná zložitosť opisu „typických lekárskych chýb“ môže byť spôsobená zvláštnosťami patológie, stupňom jej zložitosti a znalostí atď.

Klasifikácia lekárskych chýb (podľa Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Druhy lekárskych chýb

1.1. Diagnostické: na choroby a komplikácie; o kvalite a formulácii diagnóz; rozdielom medzi počiatočnou a konečnou diagnózou.

1.2. Terapeutické: všeobecné, taktické, technické.

1.3. Organizačné: administratívne, dokumentárne, deontologické.

2. Fázy lekárskych chýb

2.1. Prednemocnica: doma, na klinike, na pohotovosti.

2.2. Nemocničné: predoperačné, operačné, pooperačné.

2.3. Postacionárne: adaptačné, rekonvalescenčné, rehabilitačné.

3. Príčiny lekárskych chýb

3.1. Subjektívne: morálne a telesné postihnutie lekára; nedostatočné školenie; nedostatočný zber a analýza informácií.

3.2. Cieľ: nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby; nepriaznivé vonkajšie prostredie; nedokonalosť lekárskej vedy a technológie.

4. Dôsledky lekárskych chýb

4.1. Mierne: dočasné postihnutie; zbytočná hospitalizácia;

4.2. Zbytočné liečenie, postihnutie, smrť.

1.1. Druhy diagnostických chýb

1.1.1. Na choroby a komplikácie: pre hlavné, konkurenčné a sprievodné choroby; na sprievodné a základné choroby; o komplikáciách chorôb a liečbe.

1.1.2. Podľa kvality a formulácie diagnóz: neidentifikovaný(žiadna diagnóza v prítomnosti choroby); falošný(prítomnosť diagnózy v neprítomnosti choroby); nesprávne (nesúlad v prítomnosti inej choroby); chybný(neexistuje žiadna pomenovaná choroba); zobrazené(choroba, ktorú hľadáte, nie je pomenovaná); predčasne (neskoro, oneskorene); neúplné(potrebné zložky diagnózy nie sú vymenované); nepresné(zlé znenie a znenie); neuvážený(neúspešná interpretácia a umiestnenie zložiek diagnózy.

1.1.3. Nesúladom medzi počiatočnými a konečnými diagnózami vo fázach pozorovania: komunitné a klinické diagnózy; pred- a pooperačné, klinické a patologické diagnózy.

1.2. Druhy chýb v liečbe

1.2.1. Generál: neuvedené, nesprávne, nedostatočné, nadmerné, oneskorené ošetrenie; nesprávna a predčasná korekcia metabolizmu (rovnováha voda-soľ, acidobázická rovnováha, metabolizmus uhľohydrátov, bielkovín a vitamínov); nesprávny a predčasný výber a dávkovanie liekov, fyzioterapeutické postupy a radiačná terapia; predpisovanie nekompatibilných kombinácií a zneužívanie liekov, nesprávna diétna výživa.

1.2.2. Taktické: z oneskorenej a neadekvátnej prvej pomoci a resuscitácie, nesprávneho transportu, nerozumných a predčasných indikácií na operáciu; nedostatočná predoperačná príprava, nesprávny výber anestézie a operatívny prístup, neadekvátna revízia orgánov; nesprávne posúdenie rezervných schopností tela, objemu a spôsobu chirurgického zákroku, postupnosti jeho hlavných fáz, nedostatočnej drenáže rany atď.

1.2.3. Technické: nedostatky aseptiky a antiseptík (napríklad zlé spracovanie chirurgického poľa, dodatočná infekcia), neuspokojivá dekompresia stagnujúceho obsahu dutých orgánov, tvorba trhlín, uzavretých a polouzavretých priestorov, slabá hemostáza, zlyhanie ligatúr a stehov, náhodné ponechanie cudzích telies v rane, zlé umiestnenie, stlačenie a zlá fixácia tampónov a drénov atď.

1.3. Druhy organizačných chýb

1.3.1. Administratívne chyby sú rovnako rozmanité, od neúčinného plánovania nemocníc po nedostatočnú kontrolu kvality a účinnosť liečby.

1.3.2. Dokumentácia: z nesprávneho vykonania protokolov o operácii, dokumentácie, osvedčení, výpisov z anamnézy, práceneschopnosti; nedostatky a medzery v dizajne ambulantných kariet, história prípadov, prevádzkový denník; chybné guľatiny a podobne.

1.3.3. Deontologické spôsobené nesprávnymi vzťahmi s pacientmi; zlý kontakt so svojimi príbuznými atď.

2. Subjektívne príčiny zdravotných chýb

Tu môžete spomenúť rozsiahly zoznam nedostatkov lekára, od morálnych a fyzických po nedostatočnú odbornú spôsobilosť.

3. Typické chyby v diagnostike a liečbe závažnej akútnej pankreatitídy

Predmetom tejto príručky je analýza najtypickejších chýb, ktorých sa dopúšťate v procese diagnostiky a liečby pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.

3.1. Objektívne príčiny diagnostických chýb

3.1.1. Nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby: staroba, pokles alebo strata vedomia, prudké vzrušenie, extrémne závažné alebo terminálne stavy, mentálne postihnutie; simulácia alebo disimulácia zo strany pacienta a podcenenie (anosognózia) alebo hyperbolizácia (agravácia) závažnosti ochorenia pacientom. „Stav intoxikácie drogami alebo alkoholom, senilná demencia, duševné choroby, ťažká obezita, zmenená reaktivita tela, výstrednosť drog a alergie prispievajú k chybám diagnostiky; vzácnosť ochorenia, asymptomatický a atypický priebeh jeho priebehu, počiatočné a neskoré štádiá patologického procesu, ako aj sprievodné symptómy pozadia a sprievodné ochorenia, ako aj rôzne komplikácie.

3.1.2. Nepriaznivé prostredie: zlé osvetlenie, kúrenie, vetranie, nedostatok potrebného vybavenia, nástrojov, liekov, činidiel, obväzov; neuspokojivá práca laboratória, nedostatok poradcov, komunikačné a dopravné prostriedky; absencia, nepresnosť a nesprávnosť informácií od zdravotníckeho personálu a príbuzných pacienta; nedostatočné a nesprávne dokumentačné údaje, krátkodobý kontakt s pacientom.

3.1.3. Nedokonalosť lekárskej vedy a technológie: nejasná etiológia a patogenéza choroby; nedostatok spoľahlivých metód včasnej diagnostiky; nedostatočná účinnosť dostupných liečebných metód; obmedzené možnosti diagnostického a terapeutického vybavenia.

Všetky stanovené diagnózy musia byť sprevádzané dátumom ich identifikácie. Analýzy by sa mali sledovať v dynamike s identifikáciou trendov v priebehu patologického procesu.

Analýza chýb v liečbe zahŕňa posúdenie individuálnej platnosti indikácií pre určité terapeutické alebo inštrumentálne diagnostické opatrenia, ako aj ich aktuálnosti. Aby sa zabránilo chybám pri chirurgickej liečbe, je to veľmi dôležité riadne vykonanie predoperačnej správy(epikríza) vrátane nasledujúcich informácií:

1. Motivovaná diagnostika;

2. Vlastnosti pacienta a choroby;

3. Rýchly prístup a plánovaná prevádzka;

4. Technika a prostriedky úľavy od bolesti;

5. Informovaný súhlas pacienta alebo jeho zástupcov s vykonaním operácie alebo iného inštrumentálneho zásahu, zaznamenaný v anamnéze a podpísaný pacientom, ošetrujúcim lekárom, primárom chirurgického oddelenia alebo prednostom kliniky s uvedením dátumu a hodinu.

6. Diskusia o najťažších pacientoch na ranných konferenciách, pravidelných kolách hlavného chirurga a vedúceho oddelenia. Klinické analýzy pacientov plánovaných na operáciu atď.

7. Pri identifikácii indikácií na núdzovú operáciu musí mať pacient s akútnym chirurgickým ochorením brušných orgánov istotu, že vykoná správnu predoperačnú prípravu, ktorej zloženie, objem a trvanie závisia od konkrétnych okolností. Pri ochoreniach, ako je závažná akútna pankreatitída alebo zápal pobrušnice, by mali byť diagnostické opatrenia súčasne sprevádzané predoperačnou prípravou, ktorá je obzvlášť dôležitá pri liečbe pacientov so závažnou akútnou pankreatitídou.

8. Je potrebné vziať do úvahy etické, deontologické, epistemologické a psychologické aspekty zdravotných chýb.

9. Niektoré chyby sú dôsledkom nedokonalosti vedeckých poznatkov, čo je obzvlášť dôležité v takých komplexných viaczložkových patologických procesoch, ako je napríklad včasná závažná akútna pankreatitída sprevádzaná rôznymi systémovými a lokálnymi zmenami v tele. Prvým a rozhodujúcim kritériom správnosti alebo chybnosti odborných činností lekára je jeho dodržiavanie alebo porušovanie noriem modernej lekárskej vedy, osvedčených, všeobecne uznávaných vedeckých faktov, pravidiel a odporúčaní vychádzajúcich zo špecializovaných inštitúcií, ktoré získali bohaté skúsenosti v núdzová chirurgická patológia.

V súčasnej dobe majú chirurgovia prístup k oveľa väčšiemu množstvu informácií, ktoré sú dôležité pre úspešnú liečbu akútnych chirurgických ochorení všeobecne a obzvlášť akútnej pankreatitídy.

Vzhľadom na dôležitosť starostlivej, presnej a zároveň šetrnej intraoperačnej diagnostiky pri závažnej akútnej pankreatitíde by sa tejto problematike mala venovať osobitná pozornosť.

3.1.4. Možné chyby v intraoperačnej diagnostike patologických zmien u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou

Intraoperačné vyšetrenie počas laparotómie alebo laparoskopie na rôzne formy „akútneho brucha“ je najdôležitejšou fázou ich rozpoznania napriek použitiu metód ultrazvuku, počítačovej tomografie a endoskopickej diagnostiky. Iba to môže poskytnúť presnú predstavu o patologickom procese vo všetkých jeho rôznych prejavoch. Pri najkomplexnejšej patológii, ktorej kategória vzhľadom na rozmanitosť variantov a prevalenciu lézie zahŕňa akútnu deštruktívnu pankreatitídu, sa význam intraoperačnej diagnostiky nezmerateľne zvyšuje. Pri žiadnom inom akútnom chirurgickom ochorení adekvátnosť chirurgickej techniky a výsledok tak silne závisia od kvality intraoperačnej revízie. Plnohodnotná diagnóza počas operácie vyžaduje, aby chirurg jednak dôkladne identifikoval morfologické znaky ochorenia vo všetkých anatomických formáciách, jednak adekvátne interpretoval údaje. Tieto aspekty intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde sú spojené s ďalšími ťažkosťami v dôsledku:

anatomické vlastnosti umiestnenia pankreasu v retroperitoneálnom priestore;
viaczložková povaha patologického procesu;
rôzne druhy nekrózy tkaniva;
variabilita morfologických znakov akútnej pankreatitídy;
závislosť objemu revízie od povahy zmien v pankrease.

3.2. Intraoperatívna diagnostika formy, prevalencia a komplikácie závažnej akútnej pankreatitídy

3.2.1. Ciele a postupnosť prieskumu

Úlohou intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde je objasniť morfologické a klinické formy a prevalenciu ochorenia s cieľom vybrať adekvátne techniky a rozsah operácie. V prípade akútnej pankreatitídy je prijatie takýchto rozhodnutí obzvlášť zodpovedné a ťažké. Na rozdiel od iných foriem „akútneho brucha“ sú v nekomplikovaných prípadoch charakterizovaných poškodením zodpovedajúceho orgánu s deštruktívnou pankreatitídou zaznamenané výrazné patologické zmeny aj v retroperitoneálnom tkanive, omentálnej burze, pobrušnici, omentu a omente a ďalších anatomických štruktúrach. Komponenty miestnych patologických reakcií, ako sú parapankreatitída, paraklitída a paranefritída, peritonitída a omentobursitída, omentitída, ligamentitída v kombinácii so sprievodnou akútnou patológiou žlčových ciest, sú spravidla hlavnými potenciálnymi predmetmi chirurgických zákrokov. Ak pri akútnej apendicitíde diagnóza jednoznačne určuje povahu operácie, potom pri akútnej pankreatitíde sú potrebné ďalšie informácie o závažnosti všetkých zložiek patologického procesu na vyriešenie problému postupu operácie a jej objemu. Preto by intraoperačné vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej pankreatitíde malo zahŕňať vyšetrenie všetkých vyššie uvedených útvarov a identifikované zložky lokálnych patologických reakcií podliehajú podrobnej a presnej reflexii v pooperačnej diagnostike.

Východiskovým bodom pre intraoperačnú revíziu je predoperačná diagnostika, ktorá musí byť potvrdená alebo odmietnutá identifikáciou alebo vylúčením inej patológie. Ak sa predoperačná diagnóza nepotvrdí alebo zistené lokálne zmeny nezodpovedajú klinickému a laboratórnemu obrazu choroby, systematická revízia brušnej dutiny (napríklad v smere hodinových ručičiek) s absolvovaním vyšetrenia subfrenických priestorov, retroperitoneálneho tkaniva, vyžadujú sa črevné slučky a malá panva.

Po detekcii flegmonózneho alebo gangrenózneho zápalového procesu, perforácie dutého orgánu, fibrinóznej alebo purulentnej peritonitídy sa však ďalšia revízia zastaví, aby sa zabránilo šíreniu infekcie v brušnej dutine. Ak je napríklad zistená gangrenózna cholecystitída a serózno-fibrinózny exsudát s vysokou aktivitou amylázy v subhepatickom priestore, mala by byť diagnostikovaná „akútna cholecystopankreatitída“ a malo by sa upustiť od ďalšej revízie brušnej dutiny a omentálnej burzy.

Retroperitoneálna lokalizácia pankreasu v skutočnosti veľmi komplikuje jej vyšetrenie počas operácie. Jeho schopnosti sú tiež obmedzené extrémnou citlivosťou pankreasu na chirurgické traumy a na poruchy krvného obehu. Na vyšetrenie tkaniva samotného pankreasu je potrebné vykonať ďalšie techniky na prístup k parenchýmu a jeho odhalenie, ktoré by nemalo byť zbytočne traumatické, a aby sa predĺžilo trvanie a riziko chirurgického zákroku. Množstvo potrebnej a odôvodnenej intraoperačnej revízie pankreasu a jeho okolitých štruktúr závisí od stupňa ich zapojenia do patologického procesu, jeho formy a štádia.

V niektorých prípadoch je široká chirurgická expozícia pankreasu predpokladom v boji o život pacienta s deštruktívnou pankreatitídou a niekedy má škodlivý vplyv na ďalší priebeh ochorenia, pričom vytvára podmienky pre exogénnu infekciu patologického zamerania. . Pretože chýbajú údaje naznačujúce vysokú pravdepodobnosť rozsiahlej pankreatickej a retroperitoneálnej deštrukcie, mobilizácia pankreasu je neopodstatnená. Navyše to nemôže byť odôvodnené iba potrebou preskúmať tento orgán.

Vzhľadom na úzke anatomické a fyziologické spojenia medzi pankreasom a orgánmi žlčového systému by malo byť povinné vyšetrenie intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde povinným dôkladným vyšetrením žlčníka a extrahepatálneho žlčového traktu.

Na výber predmetu, metód a rozsahu chirurgickej intervencie počas intraoperačného vyšetrenia je teda potrebné dôsledne vyriešiť nasledujúce úlohy:

vylúčiť iné formy "akútneho brucha";
identifikovať charakteristické morfologické znaky akútnej pankreatitídy;
určiť formu poškodenia pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
stanoviť prevalenciu poškodenia pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
vyhodnotiť farbu, objem, miesta akumulácie peritoneálneho pankreatogénneho exsudátu;
vyhodnotiť pankreatitogénne poškodenie iných orgánov a tkanív;
podrobiť orgány žlčového systému šetriacej revízii.

3.2.2. Možné chyby pri intraoperačnej diagnostike závažnej akútnej pankreatitídy

Stav pankreasu a bezprostredne obklopujúce retroperitoneálne tkanivo je možné skúmať prostredníctvom menšieho omenta, väzu gastro-hrubého čreva a mezenterického koreňa priečneho hrubého čreva.

Najmenej traumatické je približné hodnotenie stavu pankreasu vyšetrením a palpáciou tkanív v „koreni“ mezentéria priečneho hrubého čreva. Priamo k nemu prilieha parapankreatické tkanivo pozdĺž predného povrchu hlavy, dolného okraja tela a chvosta. Z pankreasu je najdostupnejšou na vyšetrenie cez mezokolon hlava. Pri závažnej akútnej pankreatitíde môže intraoperačná revízia mezenterického koreňa viesť k jeho perforácii v dôsledku infikovanej parapankreatickej nekrózy, ktorá je technická chyba... Vytvorenie mezenterického okna na odhalenie a revíziu pankreasu je technická chyba s intraoperačnou revíziou.

Najlepšie podmienky pre intraoperačnú revíziu poskytuje prístup k omentálnej burze cez okno v gastrocolickom väzive, ktoré sa preparuje medzi svorkami a bezpečne zošije. Pramene prekríženého gastro-hrubého väzu by nemali byť krátke, inak by ich ligácia mohla viesť k nekróze priečnej steny Coli, čo je technická chyba spojená s vývojom fistuly priečneho hrubého čreva. Po prerezaní lig. gastrocolicum v spodnej časti omentálnej burzy je možné prehmatať a za priaznivých podmienok pozorovať časť pankreasu od mediálnej zóny hlavy po chvost. Široká expozícia rany umožní vizuálnu kontrolu chvosta. Väčšina predného povrchu hlavy pankreasu, pokrytá koreňom mezokoliu, nie je prístupná priamemu vyšetreniu. Skrytá časť hlavy je odhalená až po rozrezaní horného letáka a znížení hepatálneho uhla hrubého čreva. Chrbtový povrch pankreasu by mal byť považovaný za prakticky neprístupný na vyšetrenie a nemali by sa vykonávať žiadne pokusy o jeho mobilizáciu, s výnimkou okolností vyššej moci (napríklad krvácanie z horných alebo dolných mezenterických a portálnych žíl). Poškodenie veľkých žilových kmeňov, ktoré tvoria portálnu žilu za RV isthmusom, je hrubá technická chyba, čo zvyčajne vedie k krvácaniu, hemoragickému šoku a smrti v bezprostrednom pooperačnom období.

Dolné povrchy tela a chvosta sa skúmajú po rozrezaní ich parietálneho pobrušnice pozdĺž dolného okraja. Znovu zdôrazňujeme, že tieto techniky sú odôvodnené u veľmi malého počtu pacientov trpiacich najzávažnejšími a najkomplikovanejšími formami deštruktívnej pankreatitídy a že ich použitie bez dostatočných dôvodov je neprijateľné.

V 80-90 rokoch. minulého storočia „osvedčenie o úspechoch“ v chirurgii pankreasu boli medzisúčetné resekcie tohto orgánu s cieľom znížiť intoxikáciu, ktorá sa dosiahla eradikáciou masívnych ložísk nekrózy pankreasu. Táto ochromujúca taktika neviedla k zníženiu úmrtnosti a v súčasnosti sa o nej uvažuje hrubá taktická chyba pri chirurgickej liečbe pankreatickej nekrózy.

Počas operácie závažnej akútnej pankreatitídy je to možné intraoperačná diagnostická chyba, v dôsledku čoho má chirurg prehnanú predstavu o závažnosti morfologických zmien v pankrease. Táto chyba je spojená s málo známymi účinkami „svetelného filtra“ a „klamlivej opony“, ktoré prvýkrát opísali vedci z Rumunska (Leger L., Chiche B. a Louvel A.) v roku 1981. Títo autori poznamenali, že počas posmrtného vyšetrenia nimi resekovaných pankreatických prípravkov sa prevalencia a hĺbka nekrózy ukázali byť výrazne nižšie, ako chirurg očakával.

Dôvod intraoperačná diagnostika chybou bol odraz svetla z pankreatického parenchýmu prenikajúceho vrstvou hemoragického exsudátu a vytvárajúci „efekt svetelného filtra“.

Ďalší chybný úsudok o objeme hemoragickej nekrózy pankreasu vznikol v dôsledku skutočnosti, že lymfa prúdiaca zo pankreasu sa hromadí v povrchovom lymfatickom plexe, kde v dôsledku výrazne vyššej koncentrácie histopatogénnych látok vzniká relatívne tenká vrstva mŕtvych vzniká čierny parenchým. Autori, ktorí tento jav počas operácie popísali, zároveň hodnotili stupeň poškodenia pankreatického parenchýmu ako „totálnu hemoragickú nekrózu. Až pri pitve alebo vyšetrení resekovaného preparátu sa zistilo, že pod 5-7 mm vrstvou bridlicovo-nekrotického parenchýmu sa našlo svetlo žlté tkanivo mierne zmeneného pankreasu. To nám umožňuje kvalifikovať údaje z intraoperačnej štúdie ako diagnostická chyba pri intraoperačnej diagnostike.

Predtým nacvičované otváranie predného pobrušnice umožňovalo odvodnenie exsudátu, čo spôsobilo falošný dojem o povahe lézie pankreasu. Nedostatočná informovanosť operátora môže viesť k predpokladu vzniku „totálnej“ pankreatickej nekrózy, pretože vrstva hnedého výpotku v prednom subkapsulárnom tkanive a následná zmena farby tukového tkaniva z červenej na hnedú a čiernu, vytvárajú mylný dojem „totálnej hemoragickej nekrózy“. V súčasnej dobe sa včasné odhalenie tkaniva pozdĺž dolného obrysu pankreasu neodporúča, pretože podporuje nepotrebnú traumu a otvára širšiu bránu pre prienik patogénnej črevnej flóry do nej.

Z moderného hľadiska digitálna alebo inštrumentálna revízia omentálnej burzy pred rozvojom infikovanej parapankreatonekrózy nie je zobrazená a je považovaná za chybnú.

Patologické zmeny v rôznych častiach pankreasu sa nemusia zhodovať. Preto, aby sa stanovila správna prevádzková diagnóza, ak je to mimoriadne nevyhnutné, mala by sa vyšetriť hlava a telo a chvost tohto orgánu. Uvedené morfologické javy sú zdrojom falošný predpoklady o „úplnej“ alebo medzisúčetovej pankreatickej nekróze “, zatiaľ čo v skutočnosti pod vrstvou nekrotického pobrušnice a predného subkapsulárneho tkaniva môže byť porážka pankreasu oveľa menej desivá, ako sa často mylne predpokladá.

Za technické chyby intraoperačnej diagnostiky považujeme aj povrchové a hrubé intraoperačné štúdium pankreasu.

3.2.3. Diagnostické chyby pri ťažkej akútnej pankreatitíde

Analýza kazuistík tých, ktorí zomreli na akútnu pankreatitídu, ukázala, že rôzne lekárske chyby majú významný vplyv na priebeh a výsledok tejto choroby. Boli zaznamenaní u 93,5% zosnulých a v 26% prípadov bol ich význam pri nástupe smrti pacienta veľmi vysoký. Odstránenie iba tých najhrubších chýb by znížilo úmrtnosť na túto chorobu.

Analýza kazuistík pacientov trpiacich závažnou akútnou pankreatitídou ukázala, že v niektorých prípadoch nemusí byť táto choroba diagnostikovaná alebo nesprávne interpretovaná, pričom prebieha nerozpoznane pod „klinickými maskami“ rôznych chorôb, brušných aj mimobrušných.

Klinické príznaky nekrotizujúcej pankreatitídy sú často atypické.
Zistili sme, že niektoré formy akútnej pankreatitídy sú celkom charakteristické pre „klinické masky“ iných foriem akútnych zápalových ochorení brušných orgánov.

V tomto vydaní venovanom rôznym možnostiam a nuansám klinického obrazu akútnej pankreatitídy sme považovali za vhodné zahrnúť analýzu takýchto prípadov. Podobnú štúdiu akútnej apendicitídy vykonal I.L.Rotkov (1988). V materiáloch tohto autora boli analyzované „klinické masky“ akútnej apendicitídy, pričom sa postupovalo „pod vlajkou“ iných foriem OCZPD vrátane akútnej pankreatitídy. Takéto porovnania sa predtým nevykonali pri akútnej pankreatitíde.

Pri skúmaní kazuistík zosnulých v nešpecializovaných chirurgických nemocniciach sme boli presvedčení, že niektoré fázy vývoja a formy závažnej akútnej, spravidla deštruktívnej pankreatitídy, sú charakterizované špecifickými klinickými „maskami“.

Analyzovali sme materiály z kartového indexu smrteľných následkov závažnej akútnej pankreatitídy, ktoré sme vytvorili, počas štúdie bolo identifikovaných 581 prípadov, ktorých symptómy mali určitú topografickú a orgánovú špecificitu, čo je 64,6% všetkých študovaných smrteľných výsledky. Okrem toho boli často zaznamenávané striedavé sekvencie rôznych klinických obrazov, ktoré by sa dali rozumne nazvať „Divadlo klinických masiek pankreatickej nekrózy“... Toto nie je prázdna slovná hračka, pretože polymorfizmus klinických prejavov pankreatickej nekrózy je v skutočnosti plný diagnostických chýb, a preto vedie k zvýšeniu počtu úmrtí.

Často boli odhalené kombinácie variantov „atypickej“ symptomatológie.

1 .Diagnostické chyby- chyby pri rozpoznávaní chorôb a ich komplikácií (prezeranie alebo chybná diagnostika choroby alebo komplikácie) - najpočetnejšia skupina chýb.

2 .Terapeuticky-taktické chyby, sú spravidla výsledkom diagnostických nesprávnych výpočtov. Existujú však prípady, keď bola diagnóza vykonaná správne, ale taktika liečby bola zvolená nesprávne.

3 .Technické chyby- chyby pri vykonávaní diagnostických a terapeutických manipulácií, postupov, techník, operácií.

4 .Organizačné chyby- chyby v organizácii určitých typov lekárskej starostlivosti, nevyhnutné podmienky pre fungovanie konkrétnej služby atď.

5 .Deontologické chyby- chyby v správaní lekára, jeho komunikácii s pacientmi a ich príbuznými, kolegami, zdravotnými sestrami, zdravotnými sestrami.

6 .Chyby pri vypĺňaní zdravotnej dokumentácie sú celkom bežné, najmä medzi chirurgmi. Nezrozumiteľné záznamy o operáciách, pooperačnom období, výňatkoch, keď je pacient odoslaný do iného zdravotníckeho zariadenia, mimoriadne sťažujú pochopenie toho, čo sa s pacientom stalo.

B. Príčiny lekárskych chýb

1 ... Všetky príčiny zdravotných chýb je možné rozdeliť do dvoch skupín:

a.Objektívny- dôvody, ktoré existujú bez ohľadu na ľudskú činnosť, t.j. ktoré nie sme schopní ovplyvniť.

b.Subjektívne- dôvody priamo súvisiace s osobnosťou lekára, zvláštnosťami jeho činností, t.j. dôvody, ktoré môžeme a musíme ovplyvniť.

Objektívne dôvody zvyčajne vytvárajú pozadie a chyba sa spravidla realizuje zo subjektívnych dôvodov, čo otvára skutočné príležitosti na zníženie počtu lekárskych chýb. Jednou z ciest je analýza lekárskych chýb, ktorá si vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel.

Objektívne dôvody

a.Relativita,nejednoznačnosť lekárskych znalostí... Medicína nie je exaktná veda. Postuláty a diagnostické programy uvedené v príručkách a monografiách sa týkajú najčastejších variantov klinických prejavov, ale často je lekár pri lôžku pacienta konfrontovaný s absolútne neočakávaným priebehom patologického procesu a neobvyklými reakciami tela pacienta. Uveďme príklad. U šesťročného dievčaťa, ktoré sa na klinike podrobuje rutinnému vyšetreniu ľavostrannej diafragmatickej hernie, sa v noci objavili retrosternálne kompresívne bolesti (klinika anginy pectoris, potvrdené charakteristickými zmenami na EKG). Zavolal skúsený chirurg a profesor fantasticky diagnostikoval akútnu apendicitídu v diafragmatickej hernii. Ľavostranná torakotómia odhalila falošnú diafragmatickú herniu. Céčko sa nachádzalo v pleurálnej dutine. Slepé črevo bolo flegmonózne, spájkované s perikardom, ktorý bol v priľahlej oblasti infiltrovaný a zapálený. Zápal miestnej oblasti perikardu podľa všetkého spôsobil kŕč spodnej vetvy koronárnej cievy, ktorý viedol k klinike anginy pectoris a zmenám na EKG.

b.Rozdiely medzi lekármi skúsenosťami, znalosťami, úrovňou školenia a ospravedlňte ma, inteligenciou a schopnosťami. Veľký anglický dramatik Bernard Shaw dobre poznamenal: ak súhlasíme s tým, že lekári nie sú kúzelníci, ale obyčajní ľudia, potom musíme priznať, že na jednom konci stupnice je malé percento vysoko nadaných jednotlivcov, na druhom - rovnako malý percento vražedne beznádejných dullardov a všetci ostatní sú medzi tým. Proti tomuto názoru je ťažké namietať a žiadne zlepšenie vzdelávacieho procesu a školenia lekárov nemôže tento dôvod vylúčiť.

v.Rozdiely vo vybavení zdravotníckych zariadení určite ovplyvňujú úroveň diagnostiky. Prirodzene, pomocou moderných diagnostických metód (MRI, CT, ultrazvuk) je jednoduchšie ich identifikovať napríklad, opuch vnútorných orgánov ako na základe bežných röntgenových vyšetrení. Vyššie uvedené platí pre núdzovú diagnostiku.

G.Vznik nových chorôb,alebo slávny,ale dávno zabudnuté... Tento dôvod sa neobjavuje často, ale zahŕňa značný počet diagnostických chýb. Najmarkantnejším príkladom je infekcia HIV, ktorá vedie k rozvoju AIDS - choroby, ktorá stavia lekárov pred problém ich diagnostiky a neriešiteľný problém, najmä liečbu. Výskyt takých zanedbávaných a zriedkavých chorôb, ako je malária a týfus, nevyhnutne vedie k vážnym diagnostickým problémom.

d.Prítomnosť sprievodných chorôb.Je to mimoriadne ťažké napríklad, rozpoznanie akútnej apendicitídy u pacienta s ochorením Schönlein - GЌnoch alebo hemofília, detekcia intususcepcie u dieťaťa s úplavicou a pod.

e.Mladý vek... "Čím je dieťa mladšie, tým je diagnostika ťažšia."

Subjektívne dôvody

a.Vadné vyšetrenie a vyšetrenie pacienta... Ako často vidíme kompletné vyšetrenie nahého pacienta? Ale mala by to byť norma, najmä pokiaľ ide o dieťa. Miestne „vyšetrenie“ sa bohužiaľ stalo normálnym a je spojené so skutočným nebezpečenstvom diagnostickej chyby. Mnoho chirurgov nepovažuje za nevyhnutné pri vyšetrení používať stetoskop. Sú známe pozorovania márnych laparotómií pri akútnej apendicitíde s pravostrannou bazálnou pleuropneumóniou, pri akútnej črevnej obštrukcii s parézou spôsobenou pleurálnym empyémom atď.

b.Ignorovanie prístupnej a informatívnej metódy výskumu je pomerne častou príčinou diagnostických chýb. Najmarkantnejším príkladom je zanedbanie digitálneho rektálneho vyšetrenia u pacientov s nejasnými bolesťami brucha. Pohľady na panvovú akútnu apendicitídu, torziu cysty? vaječník, mimomaternicové tehotenstvo, apoplexia vaječníkov - to je neúplný zoznam typických chýb spojených s podceňovaním informačného obsahu digitálneho vyšetrenia konečníka.

v.Nadmerná dôvera lekára,odmietnutie rady kolegu,rada... Tento dôvod je charakteristický pre oboch mladých chirurgov (strach z poklesu autority, druh) syndróm mládeže) a skúsení špecialisti ( syndróm neomylnosti), a často vedie k tragickým chybám a činy lekára často hraničia so zločinom. Myslitelia minulosti i súčasnosti opakovane varovali pred nebezpečenstvom presvedčenia o vlastnej neomylnosti: „ Čím menej toho vieš,tým menej pochybuješ! ” (Robert Turgot); " Len hlupáci a mŕtvi nikdy nezmenia názor”(Lowell); " Šikovný lekár,teda cítiť maličkosť jeho znalostí a skúseností,nikdy nepohrdnite komentármi sestier,ale využije ich viac“(MOJ Mudrov). Ako často však musíte vidieť skúseného staršieho chirurga, ktorý náhle odreže mladého kolegu: „Dosť, poznám sa, oni neučia kuracie vajcia!“

G.Používanie zastaraných diagnostických a liečebných metód- spravidla je to veľa chirurgov staršej generácie, keď sa rozumná opatrnosť nepostrehnuteľne zmení na odmietnutie všetkého nového. Často je to dôsledok nedostatku informácií lekára, ktorý nečíta modernú odbornú literatúru a zaostáva za pokrokom modernej chirurgie. „V lekárskom umení neexistujú lekári, ktorí by ukončili štúdium prírodných vied“ (MY Mudrov). „Učiť sa celý život v prospech spoločnosti je povolanie lekára“ (AA Ostroumov).

d.Slepá viera vo všetko nové, nepremyslené pokusy zaviesť nové metódy do praxe bez zohľadnenia okolností, nevyhnutnosti, zložitosti a ich potenciálneho nebezpečenstva. Na úsvite domácej kardiochirurgie sa vo všeobecnej tlači objavili poznámky o chirurgoch, ktorí úspešne vykonali mitrálnu komisurotómiu v regionálnej nemocnici (!). Samozrejme, riziko, ktorému boli vystavení nedostatočne vyšetrení a vyškolení pacienti, je absolútne neopodstatnené. Niekedy sú takéto akcie mladého kolegu diktované neskúsenosťou, úprimnou túžbou predstaviť niečo nové; horšie, keď je tajným dôvodom túžba vidieť vaše meno v novinách: „Prvýkrát v okrese Koldybansky chirurg K. . atď."

e.Nadmerná viera v intuíciu,unáhlený,povrchové vyšetrenie pacienta sú často príčinou vážnych nesprávnych výpočtov diagnostiky. Lekársku intuíciu treba chápať ako fúziu skúseností, neustále aktualizovaných znalostí, pozorovania a jedinečnej schopnosti mozgu vydať bleskovo rýchle rozhodnutie na podvedomej úrovni. Kolegovia, ktorí zneužívajú tento dar, by si mali pamätať na slová akademika A.A. Aleksandrova, že intuícia je ako pyramída, kde je základňa obrovským dielom a vrchol je vhľadom. „Nemám veľa času uponáhľane sa pozerať na chorých“ (PF Borovský).

f.Nadmerné nadšenie pre chirurgickú techniku na úkor vzdelávania a zlepšovania klinického myslenia. Tento jav možno pre mladých chirurgov považovať za „patognomický“. Zdá sa, že samotná operácia je pre predstavivosť mladého lekára taká pôsobivá, že zatieni každodennú ťažkú prácu pri hľadaní správnej diagnózy, podložení indikácií k operácii, výbere jej optimálneho plánu a príprave na pooperačné ošetrovateľstvo pacienta. Často je potrebné vidieť, ako sú začínajúci chirurgovia úprimne šťastní, keď sa ukáže, že pacient bude mať operáciu, a sú rozrušení, keď vyjde najavo, že je možné zaobísť sa bez intervencie. Ale malo by to byť naopak! Najvyšším cieľom chirurgie nie je len vývoj nových,dokonalejšie transakcie,ale predovšetkým hľadanie nechirurgických spôsobov liečenia týchto chorôb,ktoré sa dnes dajú vyliečiť iba chirurgickým nožom... Nie je náhoda, že sa metódy nízko traumatickej endoskopickej chirurgie zavádzajú tak rýchlo do praxe. Akákoľvek operácia je vždy agresiou; chirurg by na to nemal zabudnúť. Slávny francúzsky chirurg Thierry de Martel napísal, že chirurg je známy nielen vďaka operáciám, ktoré dokázal, ale aj tým, ktoré dokázal rozumne odmietnuť. Nemecký chirurg Kulenkampff povedal, že „vykonanie operácie je vo väčšej alebo menšej miere vecou techniky, pričom zdržanie sa od nej je výsledkom šikovnej práce vycibreného myslenia, prísnej sebakritiky a najpresnejšieho pozorovania“.

s.Túžba lekára skryť sa za autoritu konzultantov... S rastúcou špecializáciou medicíny je tento dôvod stále bežnejší. Ošetrujúci chirurg bez toho, aby sa obťažoval analyzovať klinické prejavy, pozýva konzultantov, pravidelne zaznamenáva ich úsudky v anamnéze, niekedy veľmi rozporuplné, a úplne zabúda, že vedúcou osobnosťou v diagnostickom a liečebnom procese nie je konzultant, bez ohľadu na jeho titul, a to je ošetrujúci lekár. Skutočnosť, že konzultanti by nemali zatieňovať identitu ošetrujúceho lekára, vôbec neodporuje rozumnej kolegialite, konzultáciám. Ale taká „cesta“ k diagnóze je absolútne neprijateľná, keď chirurg vyhlási: „Nechajte terapeuta odstrániť diagnózu pravostrannej bazálnej pleuropneumónie, špecialista na infekčné choroby vylúči črevnú infekciu, urológ odmietne ochorenie obličiek, potom budem premýšľať, ak má pacient akútny zápal slepého čreva. “

a.Zanedbanie neobvyklého symptómu je veľmi často príčinou chýb. Neobvyklý symptóm je symptóm, ktorý nie je charakteristický pre danú chorobu alebo pre dané obdobie jej priebehu. Napríklad, pacient, ktorý pred niekoľkými hodinami absolvoval núdzovú apendektómiu v celkovej anestézii, zvracal. S najväčšou pravdepodobnosťou ide o obvyklé zvracanie po anestézii pacienta zle pripraveného na operáciu. Je úplne iná vec, keď sa u toho istého pacienta objaví vracanie na piaty deň, čo môže byť znakom zápalu pobrušnice, včasnej obštrukcie lepidla alebo inej katastrofy v brušnej dutine. Každý neobvyklý symptóm vyžaduje naliehavú identifikáciu jeho skutočnej príčiny a vývoj ďalšej taktiky, ktorá túto príčinu zohľadňuje. V takýchto situáciách je lepšie zvolať núdzovú konzultáciu.

Komu.Vášnivý pre rôzne špeciálne metódy výskumu na úkor klinického myslenia - dôvod je v posledných rokoch stále bežnejší. Samotné zavádzanie moderných technológií do lekárskej praxe je progresívne; otvára nové diagnostické možnosti, mení samotnú ideológiu diagnostických a terapeutických procesov. Tento proces má však aj skutočné nežiaduce stránky, ktoré závisia výlučne od lekára. Po prvé, neoprávnené vymenovanie všetkých možných štúdií na tejto klinike pacientovi. Za druhé, pri predpisovaní invazívnych, potenciálne život ohrozujúcich metód pre pacienta (sondovanie srdcových dutín, angiografia, laparoskopia atď.) Lekár nie vždy myslí na možnosť ich nahradenia bezpečnejšími. Nakoniec sa začali objavovať špecialisti novej formácie - druh „počítačových lekárov“, ktorí sa pri svojich úsudkoch spoliehajú výlučne na údaje „strojového“ vyšetrenia a zanedbávajú anamnézu a metódy fyzického výskumu. AF Bilibin, ktorý vystúpil na Prvej konferencii všetkých odborov o problémoch lekárskej deontológie (1969), povedal: „Najsmutnejšie na tom je, že rozvoj technológie sa nezhoduje s rozvojom emocionálnej kultúry lekára. Chceli by sme vidieť všeobecnú kultúru lekára tiež zožať standing ovation.Preto nehovoríme o strachu z technológie, ale o strachu, že v dôsledku nadšenia pre technológie lekár stratí schopnosť ovládať svoje klinické myslenie. " Prečítajte si tieto slová znova, kolega, a zamyslite sa nad tým, ako sú dnes relevantné!