Klinické štandardy na liečbu glaukómu s otvoreným uhlom. Federálna klinická smernica diagnostika a liečba primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

RCHRH (Republikové centrum pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Nešpecifikovaný glaukóm (H40.9), iný glaukóm (H40.8), primárny glaukóm s uzavretým uhlom (H40.2), primárny glaukóm s otvoreným uhlom (H40.1)

Oftalmológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 15. septembra 2017
Protokol č. 27

Glaukóm- skupina chorôb charakterizovaných konštantným alebo pravidelným zvyšovaním vnútroočného tlaku (IOP) spôsobeným porušením odtoku komorovej vody z oka, po ktorom nasleduje vývoj špecifických defektov zorného poľa a atrofie (s výkopom) zrakového nervu nerv.

ÚVODNÁ ČASŤ

Kódy ICD-10:

Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2013 (revízia 2017)

Skratky použité v protokole:

IOP	-	vnútroočný tlak
Disk optického nervu	-	optický disk
Zug	-	glaukóm s uzavretým uhlom
OUG	-	glaukóm s otvoreným uhlom
Skupina organizovaného zločinu	-	akútny záchvat glaukómu
HDPE	-	glaukóm s pseudonormálnym (nízkym) vnútroočným tlakom
CPC	-	uhol prednej komory
IUU	-	neuroretinálny pletenec
MDG	-	centrálna hrúbka rohovky
CAC	-	centrálna sietnicová tepna
WCCA	-	zadné krátke ciliárne tepny

Používatelia protokolu Praktickí lekári, oftalmológovia.

Škála úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľkých RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorej výsledky je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
V.	Vysokokvalitný (++) systematický prehľad kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom odchýlky alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré je možné zovšeobecniť príslušnej populácii ...
S	Kohorta alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo+), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

Glaukóm je klasifikovaný podľa pôvodu, veku pacienta, mechanizmu zvýšenia vnútroočného tlaku, úrovne vnútroočného tlaku, stupňa zmien v zornom poli, poranenia hlavy zrakového nervu a typu toku (Nesterov A.P., 2008)

1. Pôvod:
Primárny
· Sekundárne, kombinované s chybami vo vývoji oka a iných štruktúr tela.

2. Podľa veku pacienta:
Vrodené
Infantilné
Mladistvý
Glaukóm dospelých

3. Mechanizmom zvýšenia VOT:
Otvorený uhol,
Uzavretý uhol

4. Podľa úrovne IOP:
S normálnym,
Mierne zvýšené
· Vysoký IOP.

5. Podľa stupňa zmeny zrakových polí a poškodenia hlavy zrakového nervu:
Počiatočné
Vyvinuté
Vzdialený
· Terminál.

6. Nasledujúce (dynamika vizuálnych funkcií):
Stabilizovaný
· Nestabilizovaný.

Klasifikácia primárneho glaukómu podľa formy:
Uzavretý uhol
Otvorený uhol
Zmiešané
Dodatočná klasifikácia primárneho glaukómu:
Uzavretý uhol:
S pupilárnym blokom;
Plazivé;
· S plochou dúhovkou;
· So sklovitým blokom šošoviek (malígny).
Otvorený uhol:
· Jednoduché;
· Pseudoexfoliatívny;
· Pigmentovaný.

7. Samostatne zvýraznené:
· Akútny záchvat glaukómu;
· Podozrenie na glaukóm (diagnóza nie je klinická, je vystavený po dobu vyšetrenia na glaukóm).

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza:
· s glaukómom s uzavretým uhlom: bolesť v oku, môže dôjsť k ožiareniu bolesti v zodpovedajúcej časti hlavy, zahmlievaniu, zníženej zrakovej ostrosti, zúženiu zorného poľa.
· s akútnym záchvatom glaukómu, charakteristické sťažnosti: bolesť oka, vyžarujúca do polovice hlavy rovnakého mena (čelo, spánok), nevoľnosť, vracanie, búšenie srdca, kŕče v bruchu, znížená zraková ostrosť, zahmlievanie, dúhové kruhy pred zdrojom svetla.
· s glaukómom s otvoreným uhlom: znížená zraková ostrosť, zúženie zorných polí, nepohodlie v oku. Priebeh je často asymptomatický. Zhoršená dedičná anamnéza glaukómu.
Fyzikálne vyšetrenia:
Dôležitá je hladina krvného tlaku:
Pri diagnostikovaní glaukómu s normálnym VOT je charakteristická arteriálna hypotenzia
Pri skúmaní pacientov s akútnym záchvatom glaukómu

Laboratórny výskum:č.

Metódy inštrumentálneho výskumu:
V.izometria:
· Možné zníženie zrakovej ostrosti.
· biomikroskopia

Oprimárny glaukóm s otvoreným uhlom:
Charakteristická je prítomnosť dystrofických zmien v prednom segmente oka - atrofia pigmentového okraja pozdĺž okraja zrenice, dystrofia dúhovky, ich výrazná asymetria v dvoch očiach;
Pri pseudoexfoliatívnom glaukóme môže dôjsť k depozícii pseudoexfoliácie pozdĺž pupilárneho okraja a predného povrchu šošovky, fakodones;
S pigmentovým glaukómom - charakterizovaný hlbokou prednou komorou, fokálnou atrofiou pigmentovej vrstvy dúhovky. Depigmentované zóny sa zisťujú počas presvetlenia dúhovky vo forme radiálnych pruhov na jej obvode a v stredných častiach. Známky prolapsu koreňa dúhovky - zatiahnutie za periférnou dúhovkou. Krukenbergovo vreteno - ukladanie pigmentu na endoteli rohovky vo forme zvislého vretena;
V terminálnom primárnom glaukóme s otvoreným uhlom môžu byť novo vytvorené cievy dúhovky;
Pri dlhodobej liečbe analógmi prostaglandínov môže dôjsť k zvýšeniu pigmentácie dúhovky;
· Príznak kobry - ampulárna expanzia predných ciliárnych artérií pred vchodom do skléry - naznačuje pretrvávajúci nárast vnútroočného tlaku.
Uhlový uzáver primárneho glaukómu:
· Môže existovať plytká predná komora;
Pri terminálnom primárnom glaukóme s uzavretým uhlom môžu existovať novo vytvorené cievy dúhovky
Pri dlhodobej liečbe analógmi prostaglandínu môže dôjsť k zvýšeniu pigmentácie dúhovky
Príznak kobry - expanzia predných ciliárnych artérií pred vchodom do skléry podobná ampulke - naznačuje pretrvávajúci nárast vnútroočného tlaku.
· Pri akútnom záchvate glaukómu - edém rohovky, „bombardovanie“ dúhovky pri glaukóme s pupilárnym blokom, je predná komora malá, až štrbinovitá, rozšírenie zrenice, reakcia na svetlo je znížená alebo chýba. "Kongestívna" injekcia očnej buľvy - rozšírené, plnokrvné predné mihalnice a episklerálne žily.
NB! V biomikroskopii sa nepriame hodnotenie šírky uhla prednej komory vykonáva pomocou Van Herickovej metódy.

Tonometria:
Zvýšenie VOT nad tolerantnú úroveň alebo existuje asymetria VOT v dvoch očiach nad 3 mm Hg. Čl. denná tonometria vykonané do 3 dní alebo diskrétne, sú potrebné najmenej 3 ranné a 3 večerné merania vnútroočného tlaku. Denné výkyvy VOT bežne nepresahujú 3 mm Hg.

Perimetria:
· Zúženie zorného poľa sa určuje pomocou kinetickej perimetrie, zmeny v centrálnom zornom poli sa prejavujú formou prítomnosti špecifického dobytka v zóne Bjerrum, rozšírením mŕtveho uhla a zmenami perimetrických indexov.
· Zúženie zorného poľa, zmeny v centrálnom zornom poli, prítomnosť špecifického dobytka v zóne Bjerrum, rozšírenie mŕtveho uhla; k zúženiu zorného poľa dochádza hlavne z nosovej strany (v hornom nosovom sektore); pre neskoršie štádiá je charakteristické sústredné zúženie zorného poľa. S pokročilým štádiom ochorenia je zorné pole zúžené najmenej o 5 stupňov od vnútorného, pri ďalekosiahlom zornom poli aspoň v jednom poludníku je zúžené a nepresahuje 15 stupňov od bodu fixácie. Je potrebné vziať do úvahy perimetrické indexy - MD a PSD. MD - priemerná odchýlka alebo stredná chyba, indikátor celkovej straty zorného poľa. Čím nižší je ukazovateľ, tým výraznejšia je negatívna dynamika. PSD - štandardná odchýlka šablóny (variabilita defektov) - s prihliadnutím na možné rozšírenie indexov viditeľnosti vzoru (značky) v závislosti od veku, lomu, transparentnosti média. Odráža závažnosť ohniskových lézií zorného poľa.
MD> -2 dB je normou;
· MD = -2 - -6 dB - počiatočný glaukóm;
· MD = -6 - -12 dB - pokročilý glaukóm;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - ukazovateľ nepravidelnosti tvaru zorného poľa.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopia:
· Podľa Van Beuningenovej schémy sa hodnotia rôzne stupne otvorenia uhla prednej komory (stupeň otvorenia 0-IV), prítomnosť goniosinechií, intenzita pigmentácie trabekúl (podľa klasifikácie A.P. Nesterova).

Oftalmoskopia:
Pri oftalmoskopii sa vykonáva kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie optického disku.
Kvalitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:
· Rozšírenie a prehĺbenie výkopu optického disku;
• expozícia a posun cievneho zväzku na nosovú stranu;
· Odfarbenie a asymetria hlavy zrakového nervu v dvoch očiach;
· Obrys NRP, jeho absencia alebo tendencia prieniku na okraj;
· Peripapilárna atrofia choroidu v beta zóne;
· Difúzna vazokonstrikcia sietnice;
Pri glaukóme PND v 7% prípadov môžu byť pruhované krvácania vo vrstve retinálnych nervových vlákien pozdĺž okraja optického disku;
Pri akútnom záchvate MHO môže byť optický disk edematózny, žily sú plnokrvné, malé krvácania v tkanive disku.
Kvantitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:
Veľkosť (plocha) disku zrakového nervu;
· Pomer výkopu k disku (E / D);
· Pomer RUP k disku.

Morfometrická analýza hlavy zrakového nervu: príznaky glaukomatóznej optickej neuropatie na základe aktualizovaného kvantitatívneho hodnotenia optického disku.

Pachymetria umožňuje presnejšie vyhodnotiť údaje tonometrie oka. Tonometrické údaje o očiach s rohovkou so strednou hrúbkou viac ako 570 mikrónov je potrebné opraviť smerom nadol. Pacienti s CTG menším ako 520 µm vyžadujú korekciu tonometrických parametrov smerom nahor.

Tabuľka indikatívnych nápravných ukazovateľov na interpretáciu vzťahu medzi RCT a úrovňou oftalmotonu

CTG, μm	Opravný indikátor, mm Hg Čl.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
Za prítomnosti sprievodnej patológie je potrebný záver odborníka, že neexistujú žiadne kontraindikácie chirurgickej liečby.
Konzultácia otolaryngológa - pre absenciu chronického zamerania infekcie
· Konzultácia zubného lekára - pre absenciu chronických ložísk infekcie.
Konzultácia s neuropatológom - pre absenciu akútnych cievnych porúch centrálneho nervového systému alebo ich dôsledkov, ktoré sú kontraindikáciou chirurgickej liečby
Konzultácia s endokrinológom - za prítomnosti diabetes mellitus na kompenzáciu a stabilitu glykemickej hladiny

Diagnostický algoritmus(pozri prílohu 1,2,3)

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalšieho výskumu

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Akútna iridocyklitída (diferenciálna diagnostika s akútnym záchvatom glaukómu)	Bolesť očí, zvýšený oftalmotonus	prieskum	- Lokálna, nevyžarujúca bolesť pri iridocyklitide, silná, vyžarujúca do zodpovedajúcej polovice hlavy pri akútnom záchvate glaukómu, - dúha kruhy o pri pohľade na svetelný zdroj s OPG
		Biomikroskopia	- perikorneálna injekcia s iridocyklitídou, kongestívna - s OPG, - prítomnosť zrazenín na endoteli rohovky, hypopyónu, hyphému s iridocyklitídou, absencia týchto znakov s OPG - zúženie zrenice s iridocyklitídou, dilatácia s OPG
		visometria	Normálne alebo mierne zmenšené, bez dúhových kruhov s iridocyklitídou. Znížená zraková ostrosť s OPG

Liečba v zahraničí

Absolvujte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti zdravotnej turistiky

Liečba

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe

Aflibercept
Acetazolamid (Acetazolamid)
Betaxolol
Brimonidín
Brinzolamid
Bromfenac (Bromfenac)
Hyaluronát sodný
Dexametazón
Diclofenac (Diclofenac)
Dorzolamid (dorzolamid)
Latanoprost
Levofloxacín
Moxifloxacín (Moxifloxacín)
Nepafenac
Oxybuprokain
Ofloxacín
Pilokarpín
Proxymetacaine
Ranibizumab
Tafluprost
Timolol (Timolol)
Tobramycín (Tobramycín)
Travoprost
Tropikamid (Tropikamid)
Fenylefrín
Ciprofloxacín (Ciprofloxacín)

Liečba (ambulancia)

Taktika ošetrenia na úrovni ambiciózneho systému:
Princípy liečby:
· Pokles IOP (dosiahnutie „cieľového tlaku“);
· Zlepšenie prekrvenia oka.

Hlavným smerom liečby glaukómu je antihypertenzívna terapia zameraná na zníženie vnútroočného tlaku, aby sa zabránilo ďalšej ireverzibilnej progresii poškodenia zraku.
Liečba začína monoterapiou liekom prvej voľby. Ak je neúčinný, netolerantný alebo kontraindikovaný, začnite s použitím iného lieku alebo prejdite na kombinovanú liečbu.
Lieky prvej voľby zahŕňajú neselektívne betablokátory a analógy prostaglandínu. Ak sú lieky prvej voľby neúčinné, lieky druhej línie sa spoja s kombináciou: mimetiká M-cholínu, inhibítory karboanhydrázy alebo alfa-agonisty. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku je pravidelne kontrolovaná dynamikou zrakových funkcií a stavom hlavy zrakového nervu. Ak je miestna antihypertenzívna terapia neúčinná, v závislosti od dostupnosti indikácií prechádzajú na laserové metódy na zníženie vnútroočného tlaku alebo chirurgickú liečbu.

Neliečivá liečba:
· Všeobecný režim;
· Tabuľka číslo 15.

Liečba liekom: Na ambulantnej úrovni zahŕňa medikamentózna liečba lieky na lokálnu antihypertenzívnu liečbu, ako aj lieky na farmakologický sprievod chirurgickej liečby (protizápalové, antibakteriálne, inhibítory karboanhydrázy, antiseptiká, antimetabolity).

Skupina liečiv		Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
beta blokátory neselektívne	Timololamaleátové očné kvapky		A
Analógy prostaglandínu	Latanoprost očné kvapky		A
	Očné kvapky Travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
Glukokortikoidy na lokálne a systémové použitie v oftalmológii	Dexametazón *	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 6 -krát denne po chirurgickom zákroku a potom klesajúcim spôsobom	V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v Oftalmológia	Levofloxacín očné kvapky		V.
M-anticholinergikum	Očné kvapky tropicamidu	instilácia do spojivkovej dutiny, 1 kvapka	S
Glukokortikoidy na systémové použitie	Dexametazón	Subkonjunktivál Parabulbar	V.
Lokálne anestetikum	Proxymetacaine očné kvapky		V.
Inhibítory karboanhydrázy	Acetazolamid	Vnútri 1-2 kapsuly denne	V.

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
	Betaxolol	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Dorzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Alfa-adrenergný agonista (Alfa agonisti)	Brimonidín	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
M-cholinomimetikum	Pilokarpín	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory	Timololamaleát + travoprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
-	Timololamaleát + latanoprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
-	Timololamaleát + tafluprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamalát + brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamaleát + dorzolamid *	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
chránič slzného filmu	Hyaluronát sodný *	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 4 krát denne	S
	Očné kvapky Bromfenac	Instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 2 krát denne počas 14 dní	S
	Očné kvapky moxifloxacín	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Ofloxacínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne, trvanie použitia v závislosti od závažnosti stavu	V.
	Proxymetacaine očné kvapky		V.

* použitie lieku po registrácii v Kazašskej republike

Chirurgický zákrok:
Pri primárnom glaukóme s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie sa odporúča laserová intervencia:
· Laserová trabekuloplastika;
· Laserová gonioplastika;
· Laserová iridotómia;
· Cyklofotokoagulácia.
Pri primárnom glaukóme s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie a laserovej intervencie sa odporúča chirurgická liečba:

· Trabeculektómia.

Ďalší manažment:
Ambulantné sledovanie po laserovom zásahu:
· Prvý mesiac - biomikroskopia raz za týždeň;
· Prvé 3 mesiace - tonometria raz za mesiac.
Preventívne opatrenia:
· zdravý životný štýl.
Ambulantný dohľad oftalmológa v mieste bydliska:
· Vyšetrenie oftalmológa najmenej raz za 3 mesiace;
· Kontrola IOP raz za mesiac;
· Gonioskopia - raz ročne;

· Oftalmoskopia 2 krát ročne;

Indikátory účinnosti liečby:
· Kompenzácia vnútroočného tlaku - kontrolná tonometria;
· Stabilizácia zorného poľa - kontrolná perimetria;
Stabilizácia výkopu glaukómu optického disku - kontrolná oftalmoskopia a tomografia zrakového nervu.

Liečba (nemocnica)

Taktika ošetrenia na úrovni STACIONÁRNEJ ÚROVNE:
· Denný stacionár: laserová a chirurgická liečba;
· Nemocnica s nepretržitou prevádzkou: chirurgická + chirurgická liečba podľa HTMU.

Karta pozorovania pacienta, smerovanie pacienta: Nie.

Neliečivá liečba
· Všeobecný režim;
· Tabuľka číslo 15.

Liečba liekom: hospitalizácia zahŕňa lieky na lokálnu antihypertenzívnu terapiu, ako aj lieky na farmakologickú podporu laserovej a chirurgickej liečby (protizápalové, antibakteriálne, inhibítory karboanhydrázy, antiseptiká, antimetabolity).

Zoznam základných liekov(so 100% pravdepodobnosťou uplatnenia):

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
beta blokátory neselektívne	Timololamaleátové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 2 krát denne	A
Analógy prostaglandínu	Latanoprost očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky moxifloxacín	instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 3 krát denne, pokračujte v liečbe 2-3 dni ak sa stav po infekcii zlepší; ak nedôjde k zlepšeniu do 5 dní. dospelý: 2 kvapky 3 krát denne, pokračujte v liečbe 2-3 dni ak sa stav po infekcii zlepší; Ak nie zlepšenie do 5 dní používa sa na prevenciu infekcie operačnej rany, 2 kvapky 5 krát denne po operácii počas 14 dní	A
Aktuálne glukokortikoidy v oftalmológii	Očné kvapky dexametazónu	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 6 -krát denne po chirurgickom zákroku a potom klesajúcim spôsobom	V.
M-anticholinergikum	Očné kvapky tropicamidu	instilácia do spojivkovej dutiny	S
Glukokortikoidy na systémové a topické použitie	Dexametazón	Subkonjunktivál Parabulbar	V.
Lokálne anestetikum	Proxymetacaine očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny bezprostredne pred operáciou a počas operácie	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Acetazolamid	Vnútri 1 tableta	V.
Lokálne anestetikum	očné kvapky oxybuprokaín + prometakaín	Instilácia do spojivkového vaku bezprostredne pred operáciou a počas operácie	A
Nesteroidné protizápalové lieky	nepafenac + bromfenac + diklofenak sodný	Instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 1-2 krát denne počas 14 dní	S

Zoznam ďalších liekov(menej ako 100% pravdepodobnosť použitia):

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
selektívne beta-blokátory	Betaxolol očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Očné kvapky dorzolamidu	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Brinzolamidové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Alfa-adrenergný agonista (Alfa agonisti)	Brimonidínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
M-cholinomimetikum	Pilokarpínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Očné kvapky timololamaleate + travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Timololamaleát + latanoprost očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Očné kvapky timololamaleate + tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamalát + brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Očné kvapky timololamaleate + dorzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + M-cholinomimetiká	Timololamaleát + Pilokarpínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
chránič slzného filmu	Natriagyaluronát * očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 3-5 krát denne 14 - 30 dní	V.
Nesteroidné protizápalové liečivo na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky Bromfenac	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 3-4 krát denne počas 14 dní	S
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky moxifloxacín		V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Ofloxacín očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 5 -krát denne, 14 dní	V.
topické oftalmologické činidlo	Proxymetacaine očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny	V.
Inhibítory angiogenézy	Aflibercept očné kvapky	Intravitrálne alebo intrakamerálne podanie 2 mg sa podávajú 1-2 dni pred chirurgickou liečbou glaukómu.	A
Inhibítory angiogenézy	Ranibizumab	Intravitrálne alebo intrakamerálne podanie	A
Alfa-adrenergné agonisty	fenylefrín	Úvod do subkonjunktivu Mali by byť ponechané na liečbu pooperačných komplikácií - syndrómu malej prednej komory alebo odlúčenia ciliochoroidov	S
	Levofloxacín očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie s prídavkom bakteriálnej infekcie	Ciprofloxacínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne, trvanie použitia v závislosti od závažnosti stavu	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny aminoglykozidov na topické použitie, s prídavkom bakteriálnej infekcie	Tobramycínové očné kvapky	Instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	A

Ďalší manažment
NB! Antibakteriálna a protizápalová terapia na prevenciu pooperačných zápalových komplikácií. Na prevenciu nadmerného zjazvenia v oblasti novovytvorených odtokových ciest je použitie kortikosteroidných liekov (dexametazón 2 mg 0,5 ml) a antimetabolitov vo forme subkonjunktiválnych injekcií.
· Do 1 mesiaca po operácii instilácia protizápalových a antibakteriálnych liekov;
· Kontrola vnútroočného tlaku raz za mesiac;
· Kontrola perimetrie 2 krát za rok;
· Oftalmoskopia 2 krát ročne.

Ukazovatele účinnosti liečenia a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód
· Absencia pooperačných komplikácií;
· Kompenzácia vnútroočného tlaku.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU S INDIKÁCIOU TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu v nemocnici s nepretržitým pobytom (regionálne očné nemocnice, očné oddelenia multidisciplinárnych mestských alebo regionálnych nemocníc):
· Nedostatok kompenzácie vnútroočného tlaku pri chirurgickej liečbe.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Akútny záchvat glaukómu.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnica zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
1. 1) Pokyny pre diagnostiku a liečbu glaukómu v Bieloruskej republike, Minsk, 2012. 2) Národný sprievodca po glaukóme (cestovný sprievodca) pre ambulantných lekárov. Vydanie 1. Upravili Jegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopické charakteristiky zmien v hlave zrakového nervu a vrstve nervových vlákien pri glaukóme (príručka pre lekárov). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznetsov, A. Yu. Makarova. Moskva, 2011.4) Terminológia a pokyny pre glaukóm. Európska spoločnosť pre glaukóm, 4. vydanie, 2014.5) Účinky fakoemulzifikácie na vnútroočný tlak a použitie topických liekov u pacientov s glaukómom: Systematický prehľad a metaanalýza trojročných údajov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar-Mehta M , Hutnik CML. J Glaukóm. 2017 Jún; 26 (6): 511-522. 6) Súhrn presnosti diagnostického testovania glaukómu: metaanalýza založená na dôkazoch. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 september; 8 (9): 641-9. doi: 10,14740 / jocmr2643w. Epub 2016 30. júla Erratum in: J Clin Med Res. 2017 Mar; 9 (3): 231. 7) Dlhodobé hodnotenie analógov prostaglandínu a fixných kombinácií timololu oproti monoterapii analógov prostaglandínov. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. mája; 9 (5): 750-6. 8) Selektívna laserová trabekuloplastika v porovnaní s lekárskou liečbou na počiatočnú liečbu glaukómu s otvoreným uhlom alebo očnej hypertenzie. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. december 2015; 15. 9) Zobrazovanie hlavy a vrstvy optického nervu na diagnostiku glaukómu M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30. novembra; (11). 10) Účinnosť a bezpečnosť možností chirurgickej liečby glaukómu s uzavretým primárnym uhlom: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. 2015 Nov; 18 (7): A415-6. 11) Porovnávacia účinnosť liekov prvej voľby pre primárny glaukóm s otvoreným uhlom: Systematický prehľad a sieťová metaanalýza. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmológia ... 2016 Jan; 123 (1): 129-40. 12) Kombinovaná lekárska liečba primárneho glaukómu s otvoreným uhlom a očnej hypertenzie: sieťová metaanalýza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. November 2014; 2014 (11). 13) Systematický prehľad a metaanalýza účinnosti selektívnej laserovej trabekuloplastiky pri glaukóme s otvoreným uhlom. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb; 60 (1): 36-50. 14) Neuroprotekcia na liečbu glaukómu u dospelých Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28; (2) 15) Účinky bežne používaných liekov s fixnou kombináciou s timololom na zníženie vnútroočného tlaku: systematický prehľad a metaanalýza. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-Fluóruracil v počiatočnej trabeculektómii. Prospektívna, randomizovaná, multicentrická štúdia. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmológia. 1994 jún; 101. 17) Trabeculektómia s intraoperačným mitomycínom C oproti 5-fluóruracilu. Prospektívna randomizovaná klinická štúdia. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmológia. December 2000; 107 (12): 2305-9. 18) Účinky bevacizumabu na zvýšenie trabekulektómie na glaukóm: Systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Liu X, Du L, Li N. Medicína (Baltimore). Apríl 2016; 95 (15). 19) Anti-VEGF činidlá s alebo bez antimetabolitov v trabekulektómii pre glaukóm: metaanalýza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 11. februára; 9 (2).

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Aldasheva Neilya Akhmetovna - doktorka lekárskych vied, podpredseda predstavenstva Kazašského výskumného ústavu očných chorôb JSC;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - lekár najvyššej kategórie Republikánskeho diagnostického centra JSC;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - lekár prvej kategórie, vedúci oddelenia organizácie oftalmologickej služby Kazašského výskumného ústavu očných chorôb JSC;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - lekár druhej kategórie, lekár -rezident denného stacionára Kazašského výskumného ústavu očných chorôb JSC;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - lekárka oddelenia funkčnej diagnostiky Kazašského výskumného ústavu očných chorôb JSC;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Ph.D. M. Ospanova “- klinický farmakológ.

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Nie.

Recenzenti:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna - doktorka lekárskych vied, odbor oftalmológia republikánskeho štátneho podniku na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná podľa KazNMU pomenovaná po SD Asfendiyarov “.

Údaj o podmienkach revízie protokolu: revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho účinnosti alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Príloha 1
DIAGNOSTICKÝ ALGORITHM A ZAOBCHÁDZANIE V NÚDZI(schémy)

Príloha 2

Príloha 3
Diagnostický algoritmus na vyšetrenie pacientov s glaukómom(starší ako 40 rokov alebo starší ako 35 rokov s dedičnou predispozíciou)

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečenie môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webových stránkach MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte akékoľvek zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú, určite sa obráťte na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Voľba liekov a ich dávkovanie by mala byť prediskutovaná so špecialistom. Iba lekár môže predpísať potrebný liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Web MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na týchto stránkach by nemali byť použité na neoprávnené zmeny v predpisoch lekára.
Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania týchto stránok.

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 15. septembra 2017
Protokol č. 27

ÚVODNÁ ČASŤ

Kódy ICD-10:

Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2013 (revízia 2017)

Skratky použité v protokole:

IOP	–	vnútroočný tlak
Disk optického nervu	–	optický disk
Zug	–	glaukóm s uzavretým uhlom
OUG	–	glaukóm s otvoreným uhlom
Skupina organizovaného zločinu	–	akútny záchvat glaukómu
HDPE	–	glaukóm s pseudonormálnym (nízkym) vnútroočným tlakom
CPC	–	uhol prednej komory
IUU	–	neuroretinálny pletenec
MDG	–	centrálna hrúbka rohovky
CAC	–	centrálna sietnicová tepna
WCCA	–	zadné krátke ciliárne tepny

Používatelia protokolu Praktickí lekári, oftalmológovia.

Kategória pacienta: dospelí.

Škála úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľkých RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorej výsledky je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
V.	Vysokokvalitný (++) systematický prehľad kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom odchýlky alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré je možné zovšeobecniť príslušnej populácii ...
S	Kohorta alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo+), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

1. Pôvod:
Primárny
· Sekundárne, kombinované s chybami vo vývoji oka a iných štruktúr tela.

2. Podľa veku pacienta:
Vrodené
Infantilné
Mladistvý
Glaukóm dospelých

3. Mechanizmom zvýšenia VOT:
Otvorený uhol,
Uzavretý uhol

4. Podľa úrovne IOP:
S normálnym,
Mierne zvýšené
· Vysoký IOP.

5. Podľa stupňa zmeny zrakových polí a poškodenia hlavy zrakového nervu:
Počiatočné
Vyvinuté
Vzdialený
· Terminál.

6. Nasledujúce (dynamika vizuálnych funkcií):
Stabilizovaný
· Nestabilizovaný.

Klasifikácia primárneho glaukómu podľa formy:
Uzavretý uhol
Otvorený uhol
Zmiešané
Dodatočná klasifikácia primárneho glaukómu:
Uzavretý uhol:
S pupilárnym blokom;
Plazivé;
· S plochou dúhovkou;
· So sklovitým blokom šošoviek (malígny).
Otvorený uhol:
· Jednoduché;
· Pseudoexfoliatívny;
· Pigmentovaný.

7. Samostatne zvýraznené:
· Akútny záchvat glaukómu;
· Podozrenie na glaukóm (diagnóza nie je klinická, je vystavený po dobu vyšetrenia na glaukóm).

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá

Morfometrická analýza hlavy zrakového nervu: príznaky glaukomatóznej optickej neuropatie na základe aktualizovaného kvantitatívneho hodnotenia optického disku.

CTG, μm	Opravný indikátor, mm Hg Čl.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· echobiometria umožňuje posúdiť stav vnútorných štruktúr oka s nepriehľadnosťou refrakčných médií (topológia, veľkosť, hustota škrupín, šošovky, sklovca atď.);
· ultrazvuková biomikroskopia poskytuje detailnú vizualizáciu ozveny, kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie priestorových vzťahov štruktúrnych prvkov predného segmentu oka (rohovka, predná a zadná komora oka, ciliárne telo, dúhovka a šošovka), ako aj chirurgicky tvarované odtokové trakty po antiglaukomatóznych operáciách;
· OST predného segmentu umožňuje s maximálnou presnosťou merať hrúbku rohovky po celej jej dĺžke, hĺbku prednej komory oka, ako aj určiť profil uhla prednej komory a zmerať jej šírku. Posúdiť veľkosť otvorenia uhla prednej komory a fungovanie drenážnych systémov u pacientov s glaukómom.
· ultrazvukový doppler umožňuje posúdiť kvalitatívne a kvantitatívne ukazovatele prietoku krvi v CAC a CACA. Pri glaukóme dochádza k zníženiu rýchlosti prietoku krvi v týchto cievach.

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
Za prítomnosti sprievodnej patológie je potrebný záver odborníka, že neexistujú žiadne kontraindikácie chirurgickej liečby.
Konzultácia otolaryngológa - pre absenciu chronického zamerania infekcie
· Konzultácia zubného lekára - pre absenciu chronických ložísk infekcie.
Konzultácia s neuropatológom - pre absenciu akútnych cievnych porúch centrálneho nervového systému alebo ich dôsledkov, ktoré sú kontraindikáciou chirurgickej liečby
Konzultácia s endokrinológom - za prítomnosti diabetes mellitus na kompenzáciu a stabilitu glykemickej hladiny

Diagnostický algoritmus(pozri prílohu 1,2,3)

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalšieho výskumu

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Akútna iridocyklitída (diferenciálna diagnostika s akútnym záchvatom glaukómu)	Bolesť očí, zvýšený oftalmotonus	prieskum	- Lokálna, nevyžarujúca bolesť pri iridocyklitide, silná, vyžarujúca do zodpovedajúcej polovice hlavy pri akútnom záchvate glaukómu, - dúha kruhy o pri pohľade na svetelný zdroj s OPG
		Biomikroskopia	- perikorneálna injekcia s iridocyklitídou, kongestívna - s OPG, - prítomnosť zrazenín na endoteli rohovky, hypopyónu, hyphému s iridocyklitídou, absencia týchto znakov s OPG - zúženie zrenice s iridocyklitídou, dilatácia s OPG
		visometria	Normálne alebo mierne zmenšené, bez dúhových kruhov s iridocyklitídou. Znížená zraková ostrosť s OPG

Liečba (ambulancia)

Taktika ošetrenia na úrovni ambiciózneho systému:
Princípy liečby:
· Pokles IOP (dosiahnutie „cieľového tlaku“);
· Zlepšenie prekrvenia oka.

Hlavným smerom liečby glaukómu je antihypertenzívna terapia zameraná na zníženie vnútroočného tlaku, aby sa zabránilo ďalšej ireverzibilnej progresii poškodenia zraku.
Liečba začína monoterapiou liekom prvej voľby. Ak je neúčinný, netolerantný alebo kontraindikovaný, začnite s použitím iného lieku alebo prejdite na kombinovanú liečbu.
Lieky prvej voľby zahŕňajú neselektívne betablokátory a analógy prostaglandínu. Ak sú lieky prvej voľby neúčinné, lieky druhej línie sa spoja s kombináciou: mimetiká M-cholínu, inhibítory karboanhydrázy alebo alfa-agonisty. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku je pravidelne kontrolovaná dynamikou zrakových funkcií a stavom hlavy zrakového nervu. Ak je miestna antihypertenzívna terapia neúčinná, v závislosti od dostupnosti indikácií prechádzajú na laserové metódy na zníženie vnútroočného tlaku alebo chirurgickú liečbu.

Neliečivá liečba:
· Všeobecný režim;
· Tabuľka číslo 15.

Liečba liekom: Na ambulantnej úrovni zahŕňa medikamentózna liečba lieky na lokálnu antihypertenzívnu liečbu, ako aj lieky na farmakologický sprievod chirurgickej liečby (protizápalové, antibakteriálne, inhibítory karboanhydrázy, antiseptiká, antimetabolity).

Skupina liečiv		Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
beta blokátory neselektívne	Timololamaleátové očné kvapky		A
Analógy prostaglandínu	Latanoprost očné kvapky		A
	Očné kvapky Travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
Glukokortikoidy na lokálne a systémové použitie v oftalmológii	Dexametazón *	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 6 -krát denne po chirurgickom zákroku a potom klesajúcim spôsobom	V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológia	Levofloxacín očné kvapky		V.
M-anticholinergikum	Očné kvapky tropicamidu	instilácia do spojivkovej dutiny, 1 kvapka	S
Glukokortikoidy na systémové použitie	Dexametazón	Subkonjunktivál Parabulbar	V.
	Proxymetacaine očné kvapky		V.
Inhibítory karboanhydrázy	Acetazolamid	Vnútri 1-2 kapsuly denne	V.

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
	Betaxolol	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Dorzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Alfa-adrenergný agonista (Alfa agonisti)	Brimonidín	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
M-cholinomimetikum	Pilokarpín	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory	Timololamaleát + travoprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
–	Timololamaleát + latanoprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
–	Timololamaleát + tafluprost *	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamalát + brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamaleát + dorzolamid *	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
chránič slzného filmu	Hyaluronát sodný *	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 4 krát denne	S
	Očné kvapky Bromfenac	Instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 2 krát denne počas 14 dní	S
	Očné kvapky moxifloxacín	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Ofloxacínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne, trvanie použitia v závislosti od závažnosti stavu	V.
	Proxymetacaine očné kvapky		V.

* použitie lieku po registrácii v Kazašskej republike

Chirurgický zákrok:
Pri primárnom glaukóme s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie sa odporúča laserová intervencia:
· Laserová trabekuloplastika;
· Laserová gonioplastika;
· Laserová iridotómia;
· Cyklofotokoagulácia.
Pri primárnom glaukóme s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie a laserovej intervencie sa odporúča chirurgická liečba:

· Trabeculektómia.

Ďalší manažment:
Ambulantné sledovanie po laserovom zásahu:
· Prvý mesiac - biomikroskopia raz za týždeň;
· Prvé 3 mesiace - tonometria raz za mesiac.
Preventívne opatrenia:
· zdravý životný štýl.
Ambulantný dohľad oftalmológa v mieste bydliska:
· Vyšetrenie oftalmológa najmenej raz za 3 mesiace;
· Kontrola IOP raz za mesiac;
· Gonioskopia - raz ročne;

· Oftalmoskopia 2 krát ročne;

Indikátory účinnosti liečby:
· Kompenzácia vnútroočného tlaku - kontrolná tonometria;
· Stabilizácia zorného poľa - kontrolná perimetria;
Stabilizácia výkopu glaukómu optického disku - kontrolná oftalmoskopia a tomografia zrakového nervu.

Liečba (nemocnica)

Taktika ošetrenia na úrovni STACIONÁRNEJ ÚROVNE:
· Denný stacionár: laserová a chirurgická liečba;
· Nemocnica s nepretržitou prevádzkou: chirurgická + chirurgická liečba podľa HTMU.

Karta pozorovania pacienta, smerovanie pacienta: Nie.

Neliečivá liečba
· Všeobecný režim;
· Tabuľka číslo 15.

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
beta blokátory neselektívne	Timololamaleátové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 2 krát denne	A
Analógy prostaglandínu	Latanoprost očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
	Očné kvapky Tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky moxifloxacín	instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 3 krát denne, pokračujte v liečbe 2-3 dni ak sa stav po infekcii zlepší; ak nedôjde k zlepšeniu do 5 dní. dospelý: 2 kvapky 3 krát denne, pokračujte v liečbe 2-3 dni ak sa stav po infekcii zlepší; Ak nie zlepšenie do 5 dní používa sa na prevenciu infekcie operačnej rany, 2 kvapky 5 krát denne po operácii počas 14 dní	A
Aktuálne glukokortikoidy v oftalmológii	Očné kvapky dexametazónu	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 6 -krát denne po chirurgickom zákroku a potom klesajúcim spôsobom	V.
M-anticholinergikum	Očné kvapky tropicamidu	instilácia do spojivkovej dutiny	S
Glukokortikoidy na systémové a topické použitie	Dexametazón	Subkonjunktivál Parabulbar	V.
Lokálne anestetikum	Proxymetacaine očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny bezprostredne pred operáciou a počas operácie	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Acetazolamid	Vnútri 1 tableta	V.
Lokálne anestetikum	očné kvapky oxybuprokaín + prometakaín	Instilácia do spojivkového vaku bezprostredne pred operáciou a počas operácie	A
Nesteroidné protizápalové lieky	nepafenac + bromfenac + diklofenak sodný	Instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 1-2 krát denne počas 14 dní	S

Zoznam ďalších liekov(menej ako 100% pravdepodobnosť použitia):

Skupina liečiv	Medzinárodný nechránený názov lieku	Spôsob aplikácie	Úroveň dôkazov
selektívne beta-blokátory	Betaxolol očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Očné kvapky dorzolamidu	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Inhibítory karboanhydrázy	Brinzolamidové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
Alfa-adrenergný agonista (Alfa agonisti)	Brimonidínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
M-cholinomimetikum	Pilokarpínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Očné kvapky timololamaleate + travoprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Timololamaleát + latanoprost očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + analógy prostaglandínu	Očné kvapky timololamaleate + tafluprost	instilácia do spojivkovej dutiny 1 kvapka 1 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Timololamalát + brinzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + inhibítory karboanhydrázy	Očné kvapky timololamaleate + dorzolamid	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
beta blokátory neselektívne + M-cholinomimetiká	Timololamaleát + Pilokarpínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 2 krát denne	V.
chránič slzného filmu	Natriagyaluronát * očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 3-5 krát denne 14 - 30 dní	V.
Nesteroidné protizápalové liečivo na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky Bromfenac	Instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 3-4 krát denne počas 14 dní	S
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Očné kvapky moxifloxacín		V.
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie v oftalmológii	Ofloxacín očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny, 2 kvapky 5 -krát denne, 14 dní	V.
topické oftalmologické činidlo	Proxymetacaine očné kvapky	Instilácia do spojivkovej dutiny	V.
Inhibítory angiogenézy	Aflibercept očné kvapky	2 mg sa podávajú 1-2 dni pred chirurgickou liečbou glaukómu.	A
Inhibítory angiogenézy	Ranibizumab	Intravitrálne alebo intrakamerálne podanie	A
Alfa-adrenergné agonisty	fenylefrín	Úvod do subkonjunktivu Mali by byť ponechané na liečbu pooperačných komplikácií - syndrómu malej prednej komory alebo odlúčenia ciliochoroidov	S
	Levofloxacín očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny fluorochinolónov na topické použitie s prídavkom bakteriálnej infekcie	Ciprofloxacínové očné kvapky	instilácia do spojivkovej dutiny 2 kvapky 5 -krát denne, trvanie použitia v závislosti od závažnosti stavu	A
Antimikrobiálne liečivo zo skupiny aminoglykozidov na topické použitie, s prídavkom bakteriálnej infekcie	Tobramycínové očné kvapky	Instilácia do spojivkového vaku, 2 kvapky 5 -krát denne počas 14 dní	A

Chirurgický zákrok:
Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom s neúčinnosťou lokálnej antihypertenzívnej terapie sa predpokladá:
Laserová trabekuloplastika:
Laserová gonioplastika:
· Laserová iridotómia;
· Cyklofotokoagulácia;
· Neprenikajúca hlboká sklerektómia;
· Operácia mikroinvazívneho glaukómu;
Trabeculektómia;
· Trabeculektómia + implantácia glaukómových drénov.

Ďalší manažment
NB! Antibakteriálna a protizápalová terapia na prevenciu pooperačných zápalových komplikácií. Na prevenciu nadmerného zjazvenia v oblasti novovytvorených odtokových ciest je použitie kortikosteroidných liekov (dexametazón 2 mg 0,5 ml) a antimetabolitov vo forme subkonjunktiválnych injekcií.
· Do 1 mesiaca po operácii instilácia protizápalových a antibakteriálnych liekov;
· Kontrola vnútroočného tlaku raz za mesiac;
· Kontrola perimetrie 2 krát za rok;
· Oftalmoskopia 2 krát ročne.

Ukazovatele účinnosti liečenia a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód
· Absencia pooperačných komplikácií;
· Kompenzácia vnútroočného tlaku.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU S INDIKÁCIOU TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Akútny záchvat glaukómu.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnica zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
1. 1) Pokyny pre diagnostiku a liečbu glaukómu v Bieloruskej republike, Minsk, 2012. 2) Národný sprievodca po glaukóme (cestovný sprievodca) pre ambulantných lekárov. Vydanie 1. Upravili Jegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopické charakteristiky zmien v hlave zrakového nervu a vrstve nervových vlákien pri glaukóme (príručka pre lekárov). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznetsov, A. Yu. Makarova. Moskva, 2011.4) Terminológia a pokyny pre glaukóm. Európska spoločnosť pre glaukóm, 4. vydanie, 2014.5) Účinky fakoemulzifikácie na vnútroočný tlak a použitie topických liekov u pacientov s glaukómom: Systematický prehľad a metaanalýza trojročných údajov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar-Mehta M , Hutnik CML. J Glaukóm. 2017 Jún; 26 (6): 511-522. 6) Súhrn presnosti diagnostického testovania glaukómu: metaanalýza založená na dôkazoch. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 september; 8 (9): 641-9. doi: 10,14740 / jocmr2643w. Epub 2016 30. júla Erratum in: J Clin Med Res. 2017 Mar; 9 (3): 231. 7) Dlhodobé hodnotenie analógov prostaglandínu a fixných kombinácií timololu oproti monoterapii analógov prostaglandínov. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18. mája; 9 (5): 750-6. 8) Selektívna laserová trabekuloplastika v porovnaní s lekárskou liečbou na počiatočnú liečbu glaukómu s otvoreným uhlom alebo očnej hypertenzie. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. december 2015; 15. 9) Zobrazovanie hlavy a vrstvy optického nervu na diagnostiku glaukómu M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30. novembra; (11). 10) Účinnosť a bezpečnosť možností chirurgickej liečby glaukómu s uzavretým primárnym uhlom: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. 2015 Nov; 18 (7): A415-6. 11) Porovnávacia účinnosť liekov prvej voľby pre primárny glaukóm s otvoreným uhlom: Systematický prehľad a sieťová metaanalýza. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmológia ... 2016 Jan; 123 (1): 129-40. 12) Kombinovaná lekárska liečba primárneho glaukómu s otvoreným uhlom a očnej hypertenzie: sieťová metaanalýza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. November 2014; 2014 (11). 13) Systematický prehľad a metaanalýza účinnosti selektívnej laserovej trabekuloplastiky pri glaukóme s otvoreným uhlom. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb; 60 (1): 36-50. 14) Neuroprotekcia na liečbu glaukómu u dospelých Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28; (2) 15) Účinky bežne používaných liekov s fixnou kombináciou s timololom na zníženie vnútroočného tlaku: systematický prehľad a metaanalýza. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-Fluóruracil v počiatočnej trabeculektómii. Prospektívna, randomizovaná, multicentrická štúdia. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmológia. 1994 jún; 101. 17) Trabeculektómia s intraoperačným mitomycínom C oproti 5-fluóruracilu. Prospektívna randomizovaná klinická štúdia. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmológia. December 2000; 107 (12): 2305-9. 18) Účinky bevacizumabu na zvýšenie trabekulektómie na glaukóm: Systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Liu X, Du L, Li N. Medicína (Baltimore). Apríl 2016; 95 (15). 19) Anti-VEGF činidlá s alebo bez antimetabolitov v trabekulektómii pre glaukóm: metaanalýza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 11. februára; 9 (2).

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Údaj o podmienkach revízie protokolu: revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho účinnosti alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Príloha 1
DIAGNOSTICKÝ ALGORITHM A ZAOBCHÁDZANIE V NÚDZI(schémy)

Príloha 2

Príloha 3
Diagnostický algoritmus na vyšetrenie pacientov s glaukómom(starší ako 40 rokov alebo starší ako 35 rokov s dedičnou predispozíciou)

Medziregionálna verejná organizácia

"Asociácia oftalmológov"

DIAGNOSTIKA A LIEČBA

PRIMÁRNY OTVORENÝ ÚHEL GLAUCOM

Úvod ………………………………………………………………………… 3
Metodika …………………………………………. ……………………… 3
Klasifikácia glaukómu …………………………. …………………… ... 3
Rizikové faktory pre rozvoj glaukómu …………………………………… .6
Diagnostika glaukómu a dynamické ovládanie. …………… ..… .. ..7
Medikamentózna liečba glaukómu …………………. …… .. ……… ..21
Laserová liečba glaukómu ……………………………………… .. …… .26
Chirurgická liečba glaukómu ………………………. …………… .27
Algoritmus dynamického pozorovania ……… ……………………… 28
Dispenzačné pozorovanie …………………………………………… ..31

ÚVOD

Glaukóm je skupina chronických očných chorôb charakterizovaných zhoršenou hydrodynamikou oka so zvýšením vnútroočného tlaku a rozvojom glaukómovej optickej neuropatie (GON) a zodpovedajúcich ireverzibilných zmien v zrakovom nerve a zornom poli.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa počet pacientov s glaukómom vo svete pohybuje od 60,5 do 105 miliónov ľudí, pričom sa predpokladá, že počet prípadov sa v priebehu nasledujúcich 10 rokov zvýši o ďalších 10 miliónov.

V Rusku bol identifikovaný asi 1 milión pacientov s glaukómom, ale predpokladá sa, že skutočný počet prípadov je dvakrát taký veľký.

Progresívna glaukomatózna neurooptikopatia vedie k postihnutiu a postihnutiu v 15-20% v štruktúre oftalmopatológie.

Napriek rôznym lekárskym, laserovým a chirurgickým metódam na liečbu glaukómu je včasná detekcia ochorenia považovaná za najúčinnejšiu, pretože včasná liečba a adekvátna kontrola priebehu glaukómového procesu prispievajú k jeho stabilizácii pri zachovaní vizuálnych funkcií.
2. METODIKA

Metódy používané na zhromažďovanie / výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach; analýza moderného vedeckého vývoja o probléme glaukómu v Rusku a zahraničí, zovšeobecnenie praktických skúseností ruských a zahraničných kolegov.

Tieto usmernenia boli v návrhoch verzií podrobené odbornému posúdeniu a požiadané, aby sa vyjadrili k tomu, do akej miery je interpretácia dôkazov, ktoré sú podkladom týchto usmernení, zrozumiteľná. Analyzovali sa aj pripomienky prijaté od praktických oftalmológov.

Pripomienky expertov boli starostlivo zorganizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny boli zaznamenané v odporúčaniach.

Konzultácie a odborné posúdenie

Návrhy odporúčaní boli v predbežnej verzii predložené na diskusiu na profilovej komisii, ktorá sa konala v rámci VI. Ruského národného oftalmologického fóra (október 2013). Návrhy odporúčaní boli tiež uverejnené na webovej stránke Medziregionálnej verejnej organizácie Asociácie oftalmológov, aby sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní mohla zapojiť široká škála zainteresovaných strán.

3. KLASIFIKÁCIA GLAUCOMU

Glaukóm sprevádza trojica funkcií (Národné smernice pre glaukóm, 2011):

Periodické alebo neustále zvyšovanie hladiny vnútroočného tlaku (IOP);

Atrofia zrakového nervu (s výkopom);

Charakteristické zmeny v zornom poli.

Glaukóm sa rozlišuje podľa pôvodu:

- primárny, pri ktorých dochádza k patologickým procesom v CPC, drenážnom systéme oka a v hlave zrakového nervu (disk zrakového nervu) a predstavujú postupné patogenetické fázy vývoja glaukómu;

- sekundárne,čo je vedľajším a nepovinným dôsledkom radu ďalších chorôb. Príčinou môžu byť vnútroočné aj extraokulárne poruchy.

stôl 1

Klasifikácia primárneho glaukómu (Nesterova-Bunina, 1977)

Diagnóza podozrenia na glaukóm sa tiež považuje za oprávnenú.

tabuľka 2

Klasifikačná schéma hladiny vnútroočného tlaku pri glaukóme

Tabuľka 3

Klasifikačná schéma glaukómu podľa priebehu ochorenia

Podľa mechanizmu zvýšenia hladiny IOP sa glaukóm rozlišuje:

O otvorený uhol - progresia patologickej triády v prítomnosti otvoreného uhla prednej komory (CPC);

- uzavretý uhol - ktorého hlavným patogenetickým spojením je vnútorný blok drenážneho systému oka, to znamená blokáda CPC koreňom dúhovky.

V našej krajine je široko používaná klasifikácia glaukómu, ktorá zohľadňuje formu a štádium ochorenia, stav úrovne IOP a dynamiku vizuálnych funkcií. (Tabuľka 1-4).
Tabuľka 4

Klasifikačná schéma fáz glaukómu

Etapy	Znamenia
	priama viditeľnosť	optický disk
Ja počiatočný	hranice zorného poľa sú normálne, ale v paracentrálnych oblastiach dochádza k malým zmenám (skotómy)	výkop hlavy zrakového nervu je rozšírený, ale nedosahuje na jeho okraj
II vyvinuté	výrazné zmeny v zornom poli v paracentrálnej oblasti v kombinácii s jeho zúžením o viac ako 10 ° v horných a / alebo dolných nosových segmentoch	výkop hlavy zrakového nervu je rozšírený, v niektorých častiach môže dosiahnuť jeho okraj, má okrajový charakter
III vzdialený	hranica zorného poľa je sústredne zúžená a v jednom alebo viacerých segmentoch je menej ako 15 ° od bodu fixácie	okrajový medzisúčet výkopu hlavy zrakového nervu je rozšírený, dosahuje jeho okraj
IV terminál	úplná strata ostrosti a zorného poľa alebo zachovanie vnímania svetla s nesprávnou projekciou. Niekedy je v časovom sektore malý ostrovček zorného poľa	totálny výkop

Poznámka: rozdelenie kontinuálneho glaukomatózneho procesu na 4 stupne je podmienené. V diagnostike sú štádiá označené rímskymi číslicami: od I - počiatočné po IV - koncové. Toto zohľadňuje stav zorného poľa a hlavy zrakového nervu.

Existujúca klasifikácia je rozšírená o odrody primárneho glaukómu a približné hodnotenie miesta odolnosti voči odtoku komorovej vody z oka. (Tabuľka 5).

Tabuľka 5

Ďalšie znaky klasifikácie primárneho glaukómu

Formulár	Rozmanitosť	Miesto hlavnej časti odtokového odporu
Otvorený uhol	Primárny S normálnym IOP	Trabekulárna zóna Intrasklerálna zóna (vrátane zrútenia Schlemmovho kanála)
Otvorený uhol	Pseudoexfoliatívny Pigment
Uzavretý uhol	S pupilárnym blokom Cirkadiánna tonometria -Štúdia IOP v súlade s chronobiologickými rytmami, 9-11-16 krát za 4-5 dní (Tabuľka 7). Na ovládanie IOP sa odporúča použiť tonometer Maklakov (štandard tonometrie v Ruskej federácii), Goldmanov aplanačný tonometer (štandard tonometrie na svete) alebo rôzne typy bezkontaktných tonometrov. Mnoho tonometrických techník je spojených s možnými chybami metódy (vrátane tých, ktoré sú spojené so zmenami povrchu rohovky), ktoré nie vždy umožňujú objektívne zhodnotiť získané údaje. Ak sa získajú protichodné ukazovatele, odporúča sa znova skontrolovať IOP pomocou Maklakovovho tonometra. Pri integrálnom hodnotení oftalmotonusu by sa malo rozlišovať medzi: štatistická norma úrovne VOT; koncept tolerantnej úrovne IOP; cieľový tlak. Štatistická norma skutočná hladina IOP (P 0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrická hladina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

„FEDERÁLNE KLINICKÉ DOPORUČENIA DIAGNOSTIKA A OŠETRENIE PRIMÁRNEHO GLAUCOMU S OPEN ANGLE Obsah 1. Úvod ... 3 2. Metodika..3 3. Klasifikácia glaukómu..3 4. Faktory ...“

Medziregionálna verejná organizácia

"Asociácia oftalmológov"

PRIMÁRNY OTVORENÝ ÚHEL GLAUCOM

1. Úvod ………………………………………………………………………… 3

2. Metodika …………………………………………. ……………………… 3

3. Klasifikácia glaukómu …………………………. …………………… ... 3

4. Rizikové faktory pre rozvoj glaukómu …………………………………… .6

5. Diagnostika glaukómu a dynamická kontrola. …………… ..… .... 7

6. Medikamentózna liečba glaukómu …………………. …… .. ……… ..21

7. Laserová liečba glaukómu ……………………………………… .. …… .26

8. Chirurgická liečba glaukómu ………………………. …………… .27 Algoritmus dynamického pozorovania ……… ……………………… 28 9.

10. Dispenzárny dohľad …………………………………………… ..31

1. ÚVOD Glaukóm je skupina chronických očných chorôb charakterizovaných zhoršenou hydrodynamikou oka so zvýšením vnútroočného tlaku a rozvojom glaukomatóznej optickej neuropatie (GON) a zodpovedajúcich ireverzibilných zmien v zrakovom nerve a zornom poli.

V Rusku bol identifikovaný asi 1 milión pacientov s glaukómom, ale predpokladá sa, že skutočný počet prípadov je dvakrát vyšší.

Progresívna glaukomatózna neurooptikopatia vedie k postihnutiu a postihnutiu v 15-20% v štruktúre oftalmopatológie.

2. METODIKA Metódy používané na zber / výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach; analýza moderného vedeckého vývoja o probléme glaukómu v Rusku a zahraničí, zovšeobecnenie praktických skúseností ruských a zahraničných kolegov.

Analyzovali sa aj pripomienky prijaté od praktických oftalmológov.

Konzultácie a partnerské preskúmanie Návrhy odporúčaní boli predložené na predbežné prerokovanie v špecializovanej komisii konanej v rámci VI. Ruského národného oftalmologického fóra (október 2013). Návrhy odporúčaní boli tiež zverejnené na webovej stránke Medziregionálnej verejnej organizácie Asociácie lekárov oftalmológov, aby sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní mohol zapojiť široký okruh záujemcov.

3. KLASIFIKÁCIA GLAUCOMU

Glaukóm sprevádza trojica funkcií (Národné smernice pre glaukóm, 2011):

Periodické alebo neustále zvyšovanie hladiny vnútroočného tlaku (IOP);

Atrofia zrakového nervu (s výkopom);

Charakteristické zmeny v zornom poli.

Glaukóm sa rozlišuje podľa pôvodu:

Primárne, pri ktorých dochádza k patologickým procesom v CPC, drenážnom systéme oka a v hlave zrakového nervu (disk zrakového nervu) a predstavujú postupné patogenetické fázy vývoja glaukómu;

Sekundárne, čo je vedľajší a voliteľný dôsledok radu ďalších chorôb. Príčinou môžu byť vnútroočné aj extraokulárne poruchy.

- & nbsp– & nbsp–

Podľa mechanizmu zvýšenia hladiny IOP sa glaukóm rozlišuje:

Otvorený uhol - progresia patologickej triády za prítomnosti otvoreného uhla prednej komory (CPC);

Uzavretý uhol - hlavným patogenetickým spojením je vnútorný blok drenážneho systému oka, to znamená blokáda UPC koreňom dúhovky.

V našej krajine je široko používaná klasifikácia glaukómu, ktorá zohľadňuje formu a štádium ochorenia, stav úrovne IOP a dynamiku vizuálnych funkcií (tabuľky 1-4).

- & nbsp– & nbsp–

Existujúca klasifikácia je rozšírená o odrody primárneho glaukómu a približné hodnotenie miesta odporu voči odtoku komorovej vody z oka (tab.

- & nbsp– & nbsp–

4. RIZIKOVÉ FAKTORY PRE ROZVOJ GLAUCOMU

Vnútroočný tlak

Zvýšenie VOT nad individuálne tolerantné;

Kolísanie vnútroočného tlaku je viac ako fyziologické (3 mm Hg);

Veková skupina nad 40 rokov;

Najčastejší nástup ochorenia je medzi 40 a 50 rokmi;

Počet ľudí s IOP nad 21 mm Hg. s vekom sa výrazne zvyšuje

Progresívna strata nervových vlákien súvisiaca s vekom.

Dedičnosť:

Genetická predispozícia.

Ženy častejšie trpia glaukómom s uzavretým uhlom;

U žien je disk zrakového nervu citlivejší na zvýšený vnútroočný tlak;

Pigmentový glaukóm je bežnejší u mužov.

Rasový:

ľudia afrického pôvodu majú vyšší VOT a nižšiu nervovú toleranciu;

V Európe je pseudoexfoliatívny glaukóm bežnejší;

Glaukóm s uzavretým uhlom je bežnejší u obyvateľov Ázie.

Refrakčné chyby:

S hyperopiou - rizikom vzniku glaukómu s uzavretým uhlom;

Pri krátkozrakosti sa častejšie pozoruje pigmentový glaukóm;

Pri krátkozrakosti sa optická neuropatia vyvíja rýchlejšie.

Poruchy obehu:

Arteriálna hypertenzia, obzvlášť nekontrolovaná;

Arteriálna hypotenzia;

Anamnéza ortostatického kolapsu;

Nočná hypotenzia;

Vasospastický syndróm.

5. DIAGNOSTIKA GLAUCOMU A DYNAMICKÁ KONTROLA

Diagnostika a monitorovanie glaukómu Včasná diagnostika glaukómu predstavuje ťažkosti z dôvodu absencie akýchkoľvek charakteristických symptómov, rozmazania a predĺženia stavu „zdravotného ochorenia“ a možnosti prechodu z normy (hraničného stavu) na ochorenie. neobmedzene dlho.

Včasná diagnostika je zameraná na detekciu minimálnych prejavov atrofických procesov v optickom disku, vrstve sietnicových nervových vlákien a zisťovaní typických defektov v zornom poli. Včasná diagnostika by mala byť založená na komplexnej analýze údajov s prihliadnutím na asymetrický charakter klinických a morfofunkčných charakteristík spárovaných očí a rizikových faktorov rozvoja ochorenia (tabuľka 6).

Tabuľka 6 Diagnostické súpravy pre lekárov na ambulantnej úrovni, v nemocniciach, glaukómových izbách a centrách Štandardná diagnostika Rozšírená diagnostická súprava pre lekárov nemocníc, glaukómových izieb a stredísk (okrem štandardnej sady) na úrovni polikliniky

- & nbsp– & nbsp–

Charakteristická je absencia sťažností u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom.

V zriedkavých prípadoch sa odhalí:

Rozmazané videnie;

Vzhľad kruhov dúhy;

Oslabenie ubytovania, častá výmena okuliarov v presbyopických okuliaroch;

Myopizácia;

pocit napätia v oku;

bolesť obočia a bolesť hlavy.

Štúdium úrovne vnútroočného tlaku a hydrodynamiky oka Základné definície Pri analýze tonometrických údajov sa berú do úvahy absolútne čísla hladiny VOT, denné fluktuácie a rozdiel v oftalmotone medzi očami. Denné výkyvy hladiny VOT, ako aj jeho asymetria medzi spárovanými očami u zdravých jedincov sa spravidla pohybujú v rozmedzí 2 až 3 mm Hg. a len v ojedinelých prípadoch dosahujú 4-6 mm Hg. Čím vyššia je počiatočná priemerná hladina vnútroočného tlaku, tým vyššie môžu byť denné výkyvy v oftalmotone.

RT - ukazovatele tonometrie pri meraní IOP kontaktným tonometrom Maklakov, častejšie so záťažou s hmotnosťou 10 g.

Р0 - skutočný IOP - tonometrické indikátory pri meraní IOP pomocou najmodernejších metód (Goldmanova tonometria, pneumotonometria atď.).

Tonometrické schémy Dvojhodinová tonometria - fixácia denného profilu oftalmotonusu po 2 hodinách.

Denne - meranie IOP v ranných a večerných hodinách s 12 -hodinovým intervalom (07,00 - 19,00; 08,00 - 20,00) niekoľko dní. V tomto prípade sa hladina VOT meria ráno a večer pred instiláciou antihypertenzív, aby sa určila hladina tlaku na konci pôsobenia kvapiek. Ak existuje podozrenie na glaukóm, denná tonometria sa vykonáva bez použitia antiglaukómových antihypertenzív. Celkový počet meraní by spravidla mal byť najmenej 3 ráno a 3 večer.

Môžu byť vykonávané diskrétne, s prestávkou na týždeň alebo 10 dní.

Cirkadiánna tonometria je štúdia IOP v súlade s chronobiologickými rytmami, 9-11-16 krát za 4-5 dní (tabuľka 7).

Na ovládanie IOP sa odporúča použiť tonometer Maklakov (štandard tonometrie v Ruskej federácii), Goldmanov aplanačný tonometer (štandard tonometrie na svete) alebo rôzne typy bezkontaktných tonometrov. Mnoho tonometrických techník je spojených s možnými chybami metódy (vrátane tých, ktoré sú spojené so zmenami povrchu rohovky), ktoré nie vždy umožňujú objektívne zhodnotiť získané údaje. Ak sa získajú protichodné ukazovatele, odporúča sa znova skontrolovať IOP pomocou Maklakovovho tonometra.

Pri integrálnom hodnotení oftalmotonusu by sa malo rozlišovať medzi:

Štatistická norma úrovne IOP;

Koncept tolerantnej úrovne IOP;

Cieľový tlak.

Štatistická norma skutočnej hladiny IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrická hladina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

Zóny úrovne VOT u zdravej populácie:

Nízka miera 15-18 mm Hg - vyskytuje sa v 21,3%;

Priemerná rýchlosť je 19-22 mm Hg. - 72,2%;

Vysoká rýchlosť 23 mm Hg - 6,5%.

- & nbsp– & nbsp–

Tolerantná hladina IOP (Vodovozov A.M., 1975) je hladina oftalmotonusu, ktorá nemá škodlivý účinok na vnútorné štruktúry očnej gule.

Tolerantný tlak nezodpovedá priemernej hodnote oftalmotonu, ale hornej hranici jeho individuálnej normy. Tolerantný tlak teda charakterizuje stabilitu zrakového nervu na maximálnu dlhodobo bezpečnú úroveň VOT. Úroveň tolerancie IOP sa určuje pomocou špeciálnych funkčných testov.

Pojem cieľový tlak (cieľový tlak) bol do praxe zavedený len nedávno. Cieľový tlak je určený empiricky, pričom sa berú do úvahy všetky rizikové faktory prítomné u tohto konkrétneho pacienta, a podobne ako tolerantná hladina oftalmotonusu by nemal mať škodlivý účinok na očnú guľu.

„Cieľový tlak“ je vždy pod úrovňou tolerancie a jeho identifikácia a kontrola sú výsledkom podrobného vyšetrenia konkrétneho pacienta.

Na stanovenie cieľového tlaku je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory ovplyvňujúce tolerančný tlak: vek pacienta, krvný tlak v brachiálnej artérii, štádium glaukómu, predozadnú veľkosť očnej buľvy a strednú hrúbku rohovky. Je dôležité vziať do úvahy ukazovatele perfúzneho tlaku oka. Na zabezpečenie adekvátneho prietoku krvi do oka by mal byť rozdiel medzi diastolickým krvným tlakom a VOT najmenej 50 mm Hg. V každodennej praxi sa uznáva, že na dosiahnutie cieľového tlaku v štádiách I-II glaukómu by stupeň zníženia vnútroočného tlaku mal byť približne 20-30% z počiatočnej hodnoty, v štádiu III-40% (tabuľka 8).

- & nbsp– & nbsp–

Ďalšie informácie o hydrodynamike oka je možné získať počas tonografických štúdií, pričom najväčší význam má:

Údaje o úrovni IOP (norma P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Koeficient ľahkosti odtoku (norma C = 0,15-0,6 mm3 / min · mm Hg; pre pacientov starších ako 50 rokov - viac ako 0,13);

Minútový objem komorovej vody (norma F = 2,0-4,5 mm3 / min);

Beckerov koeficient (norma KB100).

Štúdium hrúbky rohovky umožňuje presnejšiu interpretáciu údajov tonometrie oka. U zdravých očí sa hrúbka rohovky veľmi líši, častejšie 521-560 mikrónov, priemerná hodnota je 555 mikrónov. Tonometrické údaje v očiach s rohovkou so strednou hrúbkou viac ako 580 mikrónov je potrebné korigovať smerom nadol (skutočný IOP je nižší ako získané údaje). Tonometrická hladina IOP (Pt) je 26–28 mm Hg. pred takýmito očami je v mnohých prípadoch možné považovať za variant normy. Pacienti s CTG menším ako 520 μm musia korigovať tonometrické parametre smerom nahor (skutočný IOP je vyšší ako získané údaje, to isté možno pripísať pacientom s krátkozrakosťou nad 6 D).

Pacienti so zistenými rizikovými faktormi vyžadujú vyšetrenie najmenej raz za 3 mesiace.

Biomikroskopické štúdie

Spojivka V prípade podozrenia na primárny glaukóm s otvoreným uhlom, v jeho počiatočných a pokročilých štádiách s kompenzovaným a subkompenzovaným VOT, sa stav spojovky najčastejšie nemení. S ďalekosiahlym štádiom alebo s trvalým zvýšením oftalmotonusu je možné vykonať diferenciálnu diagnostiku stagnujúcej injekcie, charakteristickú pre trvalé zvýšenie oftalmotonusu pri glaukóme, s ciliárnym ochorením, ku ktorému dochádza pri zápale rohovky a cievovky (s prevláda ciliárna a zmiešaná injekcia, perikorneálna lokalizácia a modrastý odtieň hyperémie).

Pri rozvinutých a ďalekosiahlych štádiách POAG je možná expanzia v tvare lievika a kľukatosť predných mihalničkových tepien bezprostredne pred miestom sklerálnej perforácie (symptóm Remizov-Armeev alebo symptóm kobry). Výrazná injekcia predných ciliárnych artérií s rozvojom následnej kompenzačnej hyperémie celého cievneho povodia bulbárnej spojovky je charakteristická pre prudké zvýšenie oftalmotonu (akútny / subakútny záchvat glaukómu).

Glaukóm je charakterizovaný tvorbou malých cievnych vetiev obklopujúcich limbus a prerastaním do avaskulárnej zóny.

Za prítomnosti filtračných vankúšov (po chirurgickom zákroku) je potrebné dbať na ich šírku, výšku, hrúbku steny, stupeň vaskularizácie a cystické zmeny.

Rohovka V prípade podozrenia na primárny glaukóm s otvoreným uhlom a v jeho počiatočných a pokročilých štádiách s kompenzovaným a subkompenzovaným IOP sa stav rohovky najčastejšie nemení.

Patologické zmeny v endoteli rohovky, uvedené nižšie, môžu slúžiť ako znaky rôznych, vrátane sekundárnych foriem glaukómu:

- Krukenbergovo vreteno (akumulácia pigmentu z dúhovky vo forme zvisle usporiadaného stĺpca na endoteli rohovky, hlavne v jeho centrálnej časti) sa vyskytuje pri syndróme pigmentovej disperzie a pigmentovom glaukóme;

- ložiská pseudoexfoliácie (proteínové komplexy) pri pseudoexfoliatívnom syndróme a pseudoexfoliatívnom glaukóme sa nachádzajú na rohovkovom endoteli, ako aj na kapsule a väzivovom aparáte šošovky, v oblasti pupilárneho okraja dúhovky a uhol prednej komory.

- Povrchová epitelopatia môže byť prejavom syndrómu suchého oka, ktorý sa vyvíja s vekom v 30-91%(u mužov 45,7%, u žien 56,9%), zvyšuje sa s vekom, počtom použitých liekov, trvaním POAG ...

Predná komora Normálne je hĺbka prednej komory v oblasti zrenice 2,75–3,5 mm. V závislosti od hĺbky existujú: hlboká komora (s pseudofakiou, vysokou krátkozrakosťou), stredná hĺbka a plytká alebo štrbinová s glaukómom s uzavretým uhlom;

môže chýbať aj predný fotoaparát.

Dávajte pozor na rovnomernosť jeho hĺbky. Hlboká komora v strede a plytká po obvode môže byť znakom pupilárneho bloku v dôsledku zadnej synechie. Je tiež potrebné vykonať porovnávacie hodnotenie hĺbky kamery v oboch očiach.

Nepriame hodnotenie šírky uhla prednej komory sa vykonáva podľa Van Herickovej metódy:

za štrbinovou lampou osvetľuje úzka svetelná štrbina okraj rohovky v uhle 60 ° čo najbližšie k limbu. Štúdia sa spravidla začína osvetlením nepriehľadnej oblasti limbu a hladkým prenosom svetelnej štrbiny do rohovky, kým sa na okraji dúhovky neobjaví svetelný pás. Vizualizuje sa svetelný pás optického rezu rohovky, svetelný pás na povrchu dúhovky a vzdialenosť od vnútorného povrchu rohovky k dúhovke.

Šírka uhla prednej komory sa posudzuje podľa pomeru hrúbky optického rezu rohovky (OCP) k vzdialenosti od rohovky k dúhovke (PPP). Tento test umožňuje nepriame hodnotenie CPC a nemôže slúžiť ako alternatíva ku gonioskopii (tabuľka 9).

- & nbsp– & nbsp–

Dúhovka Vyšetrenie sa vykonáva pred rozšírením zrenice. Dávajte pozor na heterochromiu, atrofiu strómy a pupilárnej hranice dúhovky, defekty presvetlenia, sektorovú atrofiu, pigmentované novotvary a ložiská pseudoexfoliácie, prítomnosť siete malých novo vytvorených ciev na povrchu dúhovky alebo pozdĺž okraja zrenica, prítomnosť bazálneho kolobómu, stopy po laserovej iridektómii.

Stupeň pigmentácie. Charakteristické akumulácie pigmentu rozptýleného po povrchu dúhovky pri glaukóme ležia v hĺbkach krypt duhovky, obzvlášť bližšie k jej koreňu. Pri syndróme disperzie pigmentu sa tieto zmeny vyskytujú v mladšom veku. Stupeň deštrukcie pigmentového okraja zreničkového okraja dúhovky a nastriekanie pigmentu na povrch dúhovky môže slúžiť ako nepriamy odhad trvania a stupňa zvýšenia oftalmotonu. Znaky atrofie dúhovky sa zvyčajne určujú iba v pokročilejších štádiách ochorenia.

Vklady pseudoexfoliácie pozdĺž pupilárneho okraja dúhovky a na puzdre prednej šošovky naznačujú prítomnosť pseudoexfoliatívneho syndrómu alebo pseudoexfoliatívneho glaukómu. Zmeny tvaru zrenice sú možné pri sekundárnom glaukóme, ako aj po akútnom záchvate glaukómu (za prítomnosti sektorovej atrofie dúhovky).

Pri skúmaní žiaka je potrebné mať na pamäti, že jeho veľkosť sa môže meniť pod vplyvom lokálnej terapie. Drogová mióza teda naznačuje použitie miotík.

Objektív Biomikroskopia šošovky je najinformatívnejšia v stave mydriázy.

Spolu s priehľadnosťou, veľkosťou a tvarom sú zaznamenané aj ložiská pseudoexfoliácie, akumulácie pigmentu, fakodonézy, subluxácia a dislokácia šošovky.

Gonioskopia Rozlišujú sa nasledujúce identifikačné zóny CPC

1. Predný hraničný prstenec Schwalbe, kruhový prstenec, je koncovým bodom Descemetovej pochvy a zodpovedá oblasti limbu; sa líši od priľahlého tkaniva rohovky svojou belšou farbou a menšou transparentnosťou.

2. Zárez je úzka brázda, ktorá je hranicou medzi predným hraničným prstencom Schwalbe a ďalšou zónou rohovkových sklerálnych trabekúl.

3. Corneoskleral trabekula - priesvitný trojuholníkový hranolovitý prúžok rôznej farby, väčšinou bledosivý, žltkastý až biely. Stupeň zákalu trámca sa môže líšiť v závislosti od veku alebo očných chorôb.

4. Schlemmov kanál (sklerálny sínus) sa javí ako sivý tieň ležiaci približne v strede trámca a viac vyniká úzkou medzerou. Keď krv vsiakne do CC, začne svietiť na červeno. Tento jav je možný, keď tlak v episklerálnych žilách stúpne nad úroveň oftalmotonusu, častejšie - keď sú episklerálne žily stlačené haptickou časťou gonioskopu. Pozoruje sa aj pri hypotenzii oka a pri patologickom zvýšení tlaku v episklerálnych žilách (karotid-kavernózna anastomóza, Sturge-Weberov syndróm).

5. Sklerálna ostroha alebo zadný hraničný prstenec Schwalbeho má tvar jasne bieleho prúžku, slúži ako bod pripojenia k sklére ciliárneho tela a obmedzuje Schwalbeho kanál zozadu; uvedená oblasť dostala názov sklerálnej ostrohy kvôli tomu, že na histologických rezoch skléra v tejto oblasti skutočne vyzerá ako trojuholník, ktorý svojim tvarom pripomína ostrohu.

6. Pás (páska) mihalnicového tela je sivohnedej farby, mierne lesklý. S vekom, ako aj s glaukómom, sa stáva matne šedou, drobivou a užšou.

Navyše na ňom možno pozorovať aj patologické ložiská vo forme pigmentu a odlupovania.

7. Periféria koreňa dúhovky. V koreni dúhovky sa vytvoria dva alebo tri kruhové záhyby. Posledný záhyb (Fuchsova ryha) je periférna časť koreňa dúhovky. Kruhové záhyby sú zvyčajne viac alebo menej výrazné, niekedy môžu chýbať. Za normálnych podmienok zaujíma periféria koreňa dúhovky inú polohu vo vzťahu k stene korneosklerálu: môže byť umiestnená priamo a oproti ostrohe a oproti SC a oproti prednému hraničnému prstencu Schwalbe.

U niektorých jedincov je možné vidieť tenké vlákna hrebeňového väziva, ako prechádzajú pruhmi ciliárneho tela. Skladá sa z vlákien dúhovky, ktoré siahajú od jej koreňa po trabekulu, približne v oblasti sklerálnej ostrohy, a dosahujú oblasť SC.

Ak hrebeňové väzivo nie je patologickým znakom, potom sa tvorba goniosynechií alebo predných synechií v UPC pozoruje pri primárnom a sekundárnom glaukóme a môže byť spojená so zápalovými procesmi. Je možné pozorovať priľnavosť koreňa dúhovky k pruhu mihalnicového telesa, sklerálnej ostrohy, trabekuly, Schwalbeho prstenca a rohovky. V závislosti od toho sú goniosynechie rozdelené na ciliárne, trabekulárne a rohovkové. V porovnaní s hrebeňovým väzivom sú goniosynechie zvyčajne hustejšie, širšie a môžu čiastočne pokrývať iridokorneálny uhol.

Tvary uhla prednej komory. Šírka UPC je určená vzdialenosťou medzi koreňom dúhovky a predným hraničným prstencom Schwalbe (vstup do rohovej zátoky), ako aj relatívnou polohou koreňa dúhovky a steny korneosklerálu.

Pri určovaní tvaru UPC je potrebné použiť úzku štrbinu, snažiac sa získať optický rez tkanív tvoriaci uhol. V tomto prípade je možné pozorovať, ako k rozdvojeniu dopadajúceho svetelného lúča dochádza v oblasti zárezu za vzniku takzvanej vidlice. Tvar uhla je určený stupňom uzavretia dúhovkou rozpoznávacích zón rohu a stupňom vzdialenosti medzi koreňom dúhovky a vidlicou.

Posledný znak je vhodné použiť v prípadoch, keď sú identifikačné zóny nevýrazne vyjadrené, tieňované. Je potrebné poznamenať, že správne posúdenie šírky CPC počas gonioskopie je možné len vtedy, ak sa pacient pozerá priamo dopredu a gonioskop sa nachádza v strede rohovky. Zmenou polohy oka alebo sklonu gonioskopu je možné vidieť všetky identifikačné zóny aj pod úzkym uhlom.

Na posúdenie stupňa šírky CPC v domácej oftalmológii sa Van Beuningenova schéma rozšírila (tabuľka 10).

Tabuľka 10 Klasifikácia CPC podľa Van Beuningena Šírka gradácie CPC, Prístupnosť uhlových zón na kontrolu stupňa CPC.

Široké Všetky zóny sú viditeľné, koreň dúhovky sa nachádza na najzadnejších hraniciach mihalnicového telesa Stredný koreň dúhovky na úrovni stredných alebo predných 20–45 častí ciliárneho tela Úzke Ciliárne telo a niekedy sklerálna ostroha nie je viditeľná, koreň dúhovky je na úrovni predných úsekov sklerálnej ostrohy, vyšetrenie Schwalbeho kanál je ťažký drážkovitý 5–10 Koreň dúhovky sa premieta na úroveň predného časť trabeculy, Schlemmov kanál nie je na vyšetrenie viditeľný Zatvorený Koreň dúhovky susedí s hraničným prstencom alebo rohovkou Schwalbe Široký alebo otvorený uhol vo forme drážky alebo tupého zobáka - všetky vyššie uvedené identifikačné zóny sú viditeľné . Pruh ciliárneho tela je zvyčajne široký. Široký UPC je bežnejší pri krátkozrakosti a afakii.

Uhol strednej šírky vo forme tupého alebo ostrého zobáka - vyššie uvedené útvary sú viditeľné bez prednej časti ciliárneho tela, ktorého pás je takmer úplne zakrytý koreňom dúhovky. Väčšina trabekulárnej zóny je otvorená. Uhol strednej šírky je oveľa bežnejší ako ostatné tvary.

Úzky roh. Za prítomnosti úzkeho uhla sú identifikačné zóny viditeľné iba po sklerálnu ostrohu. Pruh ciliárneho tela a sklerálnej ostrohy sú pokryté koreňom dúhovky. Niekedy je čiastočne zakrytá aj zóna corneoscleral trabekula. Úzky uhol sa najčastejšie pozoruje u pacientov s hyperopickou refrakciou.

Zatvorený roh. Uzavretý roh sa vyznačuje tým, že dúhovka pokrýva všetky jej zóny a susedí s predným hraničným prstencom Schwalbe. V tomto prípade sa koreň dúhovky dotýka miesta rozdvojenia lúča svetla - vidlica, ktorá akoby spočívala na tkanive dúhovky. Uzavretý tvar uhla je patologický a vyskytuje sa pri akútnom záchvate glaukómu, v prípade blokády rohových zón nádorom dúhovky atď. Často pri skúmaní úzkej alebo uzavretej CPC je potrebné rozhodnúť či je jeho blokáda funkčná alebo organická.

Dôležitým diagnostickým znakom je stupeň pigmentácie Schlemmovho kanála a trabekuly, ktorý sa vyvíja v dôsledku sedimentácie pigmentových granúl vstupujúcich do komorového moku z pigmentového epitelu dúhovky a ciliárneho tela.

Intenzita pigmentácie sa zvyšuje s vekom a je výraznejšia u osôb s husto pigmentovanou dúhovkou. Ukladanie pigmentu je často segmentové s prevládajúcou lokalizáciou v dolnom sektore.

Keď sa pigment nahromadí v samotnom Schlemmovom kanáli, hovorí sa o endogénnej alebo vnútornej povahe pigmentácie. V tomto prípade je pigment vizualizovaný ako rovnomerný svetlohnedý pás umiestnený vo vnútri kanála. Keď sa pigment ukladá na samotnú trabekulu z prednej komory (exogénna alebo vonkajšia pigmentácia), zaznamená sa mierne vyčnievajúci tmavohnedý alebo čierny pigmentový reťazec (línia Sampoalesi). Keď sa spoja oba typy pigmentácie, hovorí sa o ich zmiešanej povahe.

A.P. Nesterov navrhuje posúdiť stupeň pigmentácie trabekulárneho aparátu v bodoch od 0 do 4 (tabuľka 11).

Tabuľka 11 Charakteristiky trabekulárnej pigmentácie Gradácia (body) Charakteristika Absencia pigmentu v trabekole Slabá pigmentácia v zadnej časti trabekuly Intenzívna pigmentácia v zadnej časti trabekuly Intenzívna pigmentácia celej trabekulárnej zóny Intenzívna pigmentácia všetkých štruktúr prednej stena CPC V zdravých očiach sa pigmentácia často objavuje v strednom a staršom veku a jej závažnosť podľa danej stupnice sa odhaduje na 1–2 body.

V CPC sa bežne môžu príležitostne nachádzať krvné cievy, ktoré treba odlišovať od novo vytvorených ciev, ktoré sú vždy znakom patológie.

Gonioskopický test s kompresiou koreňa (Forbesov test) umožňuje rozhodnúť, do akej miery je koreň dúhovky pripevnený k filtračnej zóne a do akej miery je možné ho premiestniť. Forbesov test je možné vykonať ako súčasť konvenčnej gonioskopie pomocou gonioskopu bez haptickej časti. Ak synechie nie sú ostro vyjadrené, potom keď sa koreň dúhovky vráti späť, väčšina filtračnej zóny sa otvorí; ak sú synechie rozsiahle, potom je exkurzia koreňa bezvýznamná alebo chýba.

Ultrazvukové vyšetrenia Ultrazvukové vyšetrenia (US) oka (A-, B-skenovanie) umožňujú posúdiť stav vnútorných štruktúr oka (topológia, veľkosť, hustota membrán, sklovec, šošovka, atď.), Čo je obzvlášť dôležité. dôležité pre nepriehľadné refrakčné médiá.

Metóda ultrazvukovej biomikroskopie (UBM) poskytuje podrobné zobrazenie ozveny, kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie priestorových vzťahov štruktúrnych prvkov predného segmentu oka (rohovka, predná a zadná komora oka, ciliárne teliesko, dúhovka, šošovka) , ako aj chirurgicky vytvorené výtokové trakty po antiglaukómových operáciách.

Vyšetrenie fundusu Najoptimálnejšou metódou na stanovenie zmien v štruktúre disku zrakového nervu a RNFL je stereoskopia:

Nepriama oftalmoskopia s štrbinovou lampou so šošovkami 60, 78 alebo 90 D;

Priama štrbinová oftalmoskopia cez centrálnu časť šošovky Goldmann alebo Van Beuningen.

Pred vyšetrením je na zvýšenie účinnosti vyšetrenia potrebné zreničky rozšíriť o krátkodobo pôsobiace mydriatiká (tropikamid, cyklopentolát, fenylefrín). Kontraindikáciou mydriázy je uzavretý roh prednej komory, akútny záchvat glaukómu alebo predchádzajúci záchvat v párovom oku. V takýchto prípadoch je mydriáza možná po laserovej iridektómii alebo počas používania systémových diuretík.

Pri skúmaní disku zrakového nervu s podozrením na glaukóm a POAG je potrebné vykonať kvantitatívne a kvalitatívne hodnotenie parametrov.

Kvantitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:

veľkosť hlavy zrakového nervu;

pomer výkopu k disku (E / D);

pomer RUP k disku.

Kvalitatívne hodnotenie disku zrakového nervu:

tvar, výška, farba neuroretinálneho pletenca (NRP), jeho absencia (okrajové vyhĺbenie) alebo tendencia k rednutiu;

odfarbenie atrofických oblastí optického disku;

krvácanie na povrchu optického disku;

posun a expozícia cievneho zväzku;

charakteristiky peripapilárnej atrofie;

vrstva sietnicových nervových vlákien (RNFL).

Kvantitatívne hodnotenie optického disku Jediné vyšetrenie optického disku zvyčajne neumožňuje urobiť konečné závery o prítomnosti alebo neprítomnosti glaukomatóznych zmien kvôli veľkej variabilite jeho štruktúry a vekových charakteristík.

Veľkosť hlavy zrakového nervu. Priemerné rozmery disku zrakového nervu sú v rozmedzí od 1,9 do 2,8 mm2. Malé veľkosti optického disku zahŕňajú disky s plochou menšou ako 1,5 mm2, stredné - od 1,51 do 2,5 mm2 a veľké 2,51 mm2.

Pri krátkozrakosti sa môže mierne (o 1,2 ± 0,15%) zvýšiť pri každej dioptrii ametropie. Čím viac diskov optického nervu, tým viac E / D a RUP. Veľký výkop vo veľkom optickom disku môže byť fyziologický, zatiaľ čo malý výkop s veľmi malým optickým diskom môže naznačovať poškodenie zrakového nervu glaukómom. V tomto prípade predstavuje oftalmoskopická diagnostika osobitné ťažkosti.

Pomer E / D. Psychologický výkop optického disku má zvyčajne horizontálny oválny tvar: horizontálny priemer je asi o 8% dlhší ako vertikálny.

Zvýšené fyziologické vyhĺbenie s veľkou veľkosťou disku je často zaoblené. Normálne vykopávky v oboch očiach sú symetrické. Navyše, v 96% prípadov je pomer E / D do 0,2 DD. Glaukóm je charakterizovaný atrofickými zmenami v optickom disku, ktoré sa prejavujú odfarbením (blanšírovaním) atrofických oblastí disku, rozšírením a deformáciou jeho výkopu. V počiatočnom štádiu glaukómu nie sú jasné rozdiely medzi fyziologickým a glaukómovým výkopom. Je však potrebné poznamenať, že veľkosť E / D od 0,0 do 0,3 by mala byť prisúdená normálnym veľkostiam, od 0,4 do 0,6 - do skupiny relatívneho nárastu v rámci vekových zmien u osôb starších ako 50 rokov a viac ako 0, 6 - do skupiny zvýšeného rizika vzniku glaukomatóznej atrofie.

Predĺženie výkopu pri glaukóme sa zvyčajne vyskytuje vo všetkých smeroch, ale najčastejšie vo zvislom smere v dôsledku zriedenia IU v horných a dolných sektoroch optického disku, čo je spojené s vlastnosťami mriežkovej dosky.

Hĺbka výkopu obvykle závisí od oblasti výkopu a nepriamo od veľkosti kotúča. Pri glaukóme závisí hĺbka výkopu od úrovne vnútroočného tlaku a typu glaukómu. Najhlbšie vykopávky sa pozorujú v očiach s vysokým IOP.

V očiach POAG sa nachádzajú plytké široké vykopávky v kombinácii s vysokou krátkozrakosťou a vo veku (senilnej) forme POAG. V spodnej časti hlbokého výkopu môžete vidieť sivasté bodky - otvory v mriežkovej doske skléry. Hlboký výkop je zvyčajne zriedkavý a mriežkovú dosku je možné vidieť iba v jej centrálnej časti. Glaukomatózny charakter výkopu je indikovaný odkrytím mriežkovej dosky v horných a dolných zónach výkopu. Pri vyšetrovaní pacienta so zvýšenou hladinou vnútroočného tlaku by ste mali dodržať zásadu: čím je výkop väčší, tým je väčšia pravdepodobnosť, že bude glaukómový.

Kvalitatívne hodnotenie disku zrakového nervu Obr. 1. Vyhodnotenie disku zrakového nervu podľa pravidla I.S.N.T.

Ryža. 2. Náčrty disku zrakového nervu na dynamické pozorovanie Tvar neuroretinálneho pletenca (RNP). Na posúdenie stavu NNN je potrebné vedieť o normálnej šírke neuroretinálneho pletenca podľa segmentov.

Podľa medzinárodného pravidla I.S.N.T. (Obr. 1), ktorý vám umožňuje určiť relatívnu veľkosť pletenca v rôznych oblastiach obklopujúcich disk, najširšia zóna disku zrakového nervu je nižšia, potom nasledujte zostupne - nadradený, nosový a časový (nižší (Inferior) superior (Superior) nosový (Nasal) temporal (Temporal), ISNT rule). Odchýlka od tohto pravidla („šikmý“ výstup a refrakčná chyba od -6,0 do +6,0 dioptrií) znamená ďalšie vyšetrenie a nemusí nutne znamenať prítomnosť glaukómu.

S rozvojom POAG sa šírka neuroretinálneho pletenca postupne zmenšuje, čo môže byť rovnomerné po celom obvode, lokálne okrajové alebo kombinované. Na dokumentáciu stavu disku zrakového nervu je vhodné použiť schematické výkresy - oftalmoskopiu so skicou (obr. 2).

Farba opaska. Glaukóm je charakterizovaný atrofickými zmenami v optickom disku.

Klinicky sa prejavujú odfarbením (blanšírovaním) oblastí IUP, častejšie v časovom pásme. V počiatočnom štádiu glaukómu nie sú jasné rozdiely medzi fyziologickým a glaukómovým výkopom. Blanšírovanie celého neuroretinálneho pletenca môže byť neurologickým prejavom ochorenia.

Vrstva sietnicových nervových vlákien (RNFL) je viditeľnejšia pri použití červenkastých alebo modrých filtrov. V zdravých očiach sú sietnicové cievy ponorené do RNFL. Čím je RNFL hrubší (zdravší), tým je pozadie pozadia jasnejšie.

S vekom je RNFL menej viditeľný, takže ho nemožno vidieť u všetkých pacientov. V niektorých prípadoch môže byť stav RNFL určený jasnosťou obrysov ciev, výraznosťou sietnicových ciev - steny ciev vyzerajú veľmi zreteľne na pozadí matnej sietnice, čo naznačuje stenčenie RNFL. Lokálne defekty je možné identifikovať podľa tmavých oblúkovitých pruhov, ktoré začínajú na hlave zrakového nervu, sú širšie ako sietnicové cievy. Rovnomerné riedenie RNFL vyzerá ako zníženie jasu / hustoty pruhovania, očné pozadie je tmavšie, dochádza k strate skladania, cievy ešte viac vyčnievajú. Vzhľadom na to, že u zdravých ľudí rovnakej vekovej skupiny sú tieto zmeny zriedkavé, spravidla to naznačuje patológiu.

Peripapilárna atrofia - rednutie / deštrukcia chorioretinálneho tkaniva okolo hlavy zrakového nervu. Pri glaukóme je prevalencia peripapilárnej atrofie vyššia, najmä na nosovej strane peripapilárneho priestoru. Najrozsiahlejšia oblasť atrofie zodpovedá miestu najväčšieho preriedenia diskového pletenca.

Atrofia by sa nemala považovať za diagnostický znak, pretože môže byť prítomná v norme, v prospech patológie však môže svedčiť rozsiahla alebo okolitá atrofia celého disku, ktorá nezodpovedá očakávanému veku alebo stupňu krátkozrakosti.

Beta-zóna (zóna atrofie, umiestnená bližšie k optickému disku) a jej dynamika majú v POAG veľký klinický a prognostický význam.Krvácanie sa vyskytuje u pacientov s glaukómom s frekvenciou až 0-40% prípadov.

Prítomnosť krvácania je znakom ischémie a reperfúzneho poškodenia, čo znamená nepriaznivý priebeh patologického procesu. Častejšie u glaukómu s normálnym tlakom. Je dôležité poznamenať si miesto krvácania a pri ďalších vyšetreniach zistiť, či zmizli. Prítomnosť krvácania na hlave zrakového nervu môže naznačovať progresiu glaukómu. Krvácanie je nekonzistentné, trvá 2-35 týždňov (v priemere zmizne po 10,5 týždňoch) a počas väčšiny vyšetrení môže chýbať.

Malo by sa pamätať na to, že väčšina vyššie uvedených symptómov nestačí na stanovenie správnej diagnózy. Správne rozhodnutie môže dať iba komplexné posúdenie stavu optického disku a peripapilárnej sietnice. Na dokumentáciu stavu disku zrakového nervu a RNFL je vhodné použiť farebné fotografie a pri absencii kamery na fundus môžete použiť schematické kresby (oftalmoskopia so skicou).

Okrem klinických metód vyšetrovania disku zrakového nervu a RNFL sa v dnešnej dobe stále viac používajú metódy, ktoré umožňujú kvalitatívne a kvantitatívne posúdenie jeho morfometrickej štruktúry.

Tie obsahujú:

Oftalmoskopia s konfokálnym laserovým skenovaním (Heidelbergova retinotomografia, HRT);

Laserová polarimetria na kompenzáciu rohovky (GDx VCC);

Optická koherentná tomografia (OCT).

Heidelbergova retinotomografia je realistická zobrazovacia technológia s vysokým rozlíšením založená na metóde skenovania tkaniva špeciálne zaostreným laserovým lúčom. Retinotomografy sú vybavené počítačovými programami, ktoré uľahčujú získavanie obrazu, vytváranie a ukladanie databázy, obnovu a kvantitatívnu analýzu. Výhodou HRT je schopnosť dynamicky sledovať prebiehajúce degeneratívne zmeny na optickom disku a presné umiestnenie defektov, čo potvrdzujú údaje z vektorovej analýzy a analýzy topografických zmien.

Laserová polarimetria vykonáva kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie stavu glaukomatóznej neuropatie, objemu PPA, hrúbky RNFL v zóne optického disku v dynamike.

Optická koherentná tomografia je technológia, ktorá sa používa na štúdium intravitálnej morfológie predných a zadných segmentov oka. Umožňuje vám identifikovať, zaznamenať a kvantifikovať stav sietnice, zrakového nervu, ako aj zmerať hrúbku a určiť stav rohovkových vrstiev, skúmať stav dúhovky a CPC u pacientov s glaukómom.

Je potrebné zdôrazniť, že údaje získané pomocou týchto zariadení by nemali byť interpretované ako konečná diagnóza. Diagnóza by sa mala stanoviť s prihliadnutím na súhrn všetkých klinických údajov, ako je stav disku, zorné pole, IOP, vek a rodinná anamnéza. Potvrdené zhoršenie stavu optického disku je však zároveň dôležitým prognostickým znakom progresie glaukómu.

Vyšetrenie zorného poľa Zorné pole je oblasť priestoru vnímaná okom, keď je pohľad nehybný. Perimetria je metóda štúdia zorného poľa pomocou pohyblivých (kinetická perimetria) alebo stacionárnych stimulov (statická perimetria).

Kinetická perimetria Jej hlavným účelom je študovať periférne hranice zorného poľa, pričom do určitej miery je možné identifikovať aj veľké oblasti úplnej alebo čiastočnej straty fotosenzitivity (absolútna a relatívna u dobytka), najmä určiť hranice mŕtveho uhla. Štúdia sa vykonáva sekvenčne na niekoľkých, častejšie - na 8 poludníkoch plynulým pohybom testovaného objektu po povrchu obvodu od obvodu k stredu, až kým si to subjekt všimne (alebo od stredu k periférii) až do okamihu, keď ho subjekt prestane vidieť, čo sa však považuje za menej presné).

V súčasnej dobe má u pacientov s glaukómom kinetická perimetria obmedzený význam, pretože poskytuje predovšetkým kontrolu stavu hraníc zorného poľa. To stačí na stanovenie diagnózy a monitorovanie pacientov v rozvinutých a pokročilých štádiách POAG. Ak existuje podozrenie na glaukóm a v počiatočnom štádiu ochorenia, metóda nemá diagnostickú hodnotu a je výrazne nižšia ako statická perimetria, ktorá je viac informatívna.

Statická perimetria Metóda kvantitatívnej statickej perimetrie je určiť citlivosť na svetlo v rôznych častiach zorného poľa pomocou stacionárnych predmetov s rôznym jasom. Výskum sa vykonáva pomocou počítačových zariadení, ktoré zabezpečujú realizáciu výskumu v poloautomatickom režime; Táto modifikácia metódy bola pomenovaná počítačová alebo statická automatická perimetria (SAP).

Pri glaukóme sa štandardne používajú skríningové a prahové programy na vyšetrenie centrálnej oblasti zorného poľa (podobne ako 30-2 alebo 24-2 na obvode Humphrey alebo programu 32 alebo G1 na obvode Octopus).

Vyhodnotenie výsledkov Schémy so zakreslenými číslami demonštrujú kvantitatívne ukazovatele fotosenzitivity a ich odchýlky od vekovej normy: čím menšia je pravdepodobnosť odchýlky, tým intenzívnejšie je tieňovanie zodpovedajúceho symbolu. Spolu so schémami obsahuje výtlačok aj niekoľko súhrnných ukazovateľov (indexov), ktoré poskytujú všeobecnú kvantitatívnu charakteristiku stavu centrálneho zorného poľa.

1. MD - priemerná odchýlka - odráža priemerný pokles fotosenzitivity.

2. PSD - štandardná odchýlka vzoru / LV - stratový rozptyl - charakterizuje závažnosť lokálnych defektov.

3. SF - krátkodobé fluktuácie (krátkodobé fluktuácie, iba Humphrey) - indikuje stabilitu (opakovateľnosť) meraní citlivosti na svetlo v bodoch, ktoré boli počas štúdie dvakrát kontrolované. SF7,0 dB je považovaný za znak nespoľahlivosti získaných výsledkov.

4. CPSD - opravený PSD / CLV - opravený LV - opravený o veľkosť krátkodobých výkyvov Hodnoty PSD / LV statickej automatickej perimetrie.

Ako glaukóm postupuje, v oblasti nachádzajúcej sa 10–20 ° od bodu fixácie (takzvaná zóna Bjerrum) sa nachádzajú charakteristické chyby vo forme ohniskového alebo oblúkového dobytka, ktoré sa môžu zlúčiť s mŕtvym bodom.

O niečo menej často dochádza k izolovanej expanzii mŕtveho bodu alebo malých skotómov do 10 ° od bodu fixácie. Možno pozorovať takzvaný nosový krok, ktorý sa prejavuje formou skotómu v horných nosových (menej často - dolných nosových) častiach centrálneho zorného poľa, striktne obmedzených horizontálnym poludníkom.

Podobný horizontálny okraj je často zaznamenaný u klenutého dobytka v zóne Bjerrum.

Štandardná automatická krátkovlnná (modro-žltá) perimetria (SAQP)-líši sa od konvenčnej perimetrie iba používaním sfarbenia žltého pozadia a modrých podnetov, čo vám však umožňuje izolovať a izolovane vyhodnotiť funkciu takzvaných modrých kužeľov , ako aj vizuálne cesty. SAKP poskytuje najskoršiu detekciu zmien v zornom poli pri glaukóme, ale metóda je veľmi citlivá na refrakčnú patológiu, zakalenie optických médií oka, a preto má o niečo nižšiu špecificitu.

Perimetria technológie zdvojnásobenia frekvencie (FDT) je založená na optickom klame, že čiernobiela mriežka, ktorá pri určitej frekvencii zmení farbu čiernych pruhov na bielu a bielu na čiernu, vytvorí ilúziu dvakrát väčšieho počtu pruhov ...

Používajú sa stratégie suprathreshold a prah. Štúdia suphrhreshold trvá iba 35 sekúnd a prahová štúdia 3,5 - 4 minúty. Rýchlosť štúdie, ako aj slabá závislosť od rozostrenia a veľkosti zrenice, umožňujú použiť metódu a zariadenie na skríningové štúdie glaukómu. Ukázala sa vysoká citlivosť a špecifickosť metódy pri diagnostike glaukómu, dobrá zhoda výsledkov získaných s údajmi konvenčnej statickej perimetrie.

Dostatočne podložený úsudok o povahe zmien vo zornom poli poskytuje porovnanie najmenej troch, najlepšie 5-6 po sebe nasledujúcich meraní, pričom sa zohľadňuje subjektivita štúdie vrátane „efektu učenia“. Aby sa zabezpečila možnosť porovnávania, všetky štúdie by sa mali vykonávať striktne podľa rovnakého programu, najlepšie na rovnakom zariadení. Odporúča sa vykonať opakované štúdie dvakrát ročne a v prípade novodiagnostikovaného glaukómu (alebo výberu terapie) sa odporúča vykonať štúdie počas prvých dvoch rokov pozorovania po 2 až 3 mesiacoch.

6. LIEČBA GLAUCOMU

Nevyhnutnou podmienkou úspešnej liečby glaukómu je pokles oftalmotonu a jeho dlhodobá stabilizácia na cieľovej hladine tlaku. VOT je možné znížiť liekmi, laserom a chirurgickým zákrokom. V drvivej väčšine prípadov sa liečba začína topickou aplikáciou antihypertenzív (tabuľka 12). Komplexná terapia glaukómu by však mala zahŕňať dve oblasti:

Normalizácia jednotlivých VOT;

Neuroprotektívna terapia na zlepšenie prekrvenia očí.

Navyše, vzhľadom na prítomnosť sprievodného syndrómu suchého oka u pacientov s glaukómom, ktorí dlhodobo dostávajú lokálnu instilačnú terapiu, je indikované vymenovanie náhradnej slznej terapie.

Všeobecné zásady pre výber lokálnej antihypertenzívnej terapie

1. Pred ošetrením stanovte očakávaný tlak cieľa, pričom vezmite do úvahy všetky rizikové faktory prítomné u tohto konkrétneho pacienta.

2. Pri výbere lieku je potrebné posúdiť účinok predpísaného antihypertenzného režimu na každé oko pacienta zvlášť.

3. Liečba začína monoterapiou liekom prvej voľby. Ak je pacient neúčinný alebo zle tolerovaný, nahradí ho tento liek iným liekom z inej farmakologickej skupiny alebo prejde na kombinovanú liečbu.

4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dva lieky súčasne; je výhodnejšie používať lieky vo forme fixných kombinácií.

5. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať lieky patriace do tej istej farmakologickej skupiny (napríklad nemôžete kombinovať dve rôzne

Adrenergný blokátor alebo dva rôzne prostaglandíny).

6. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku sa pravidelne kontroluje skúmaním stavu optického disku a vizuálnych funkcií.

7. Pri hodnotení expozície lieku je potrebné vziať do úvahy nasledujúce skutočnosti:

Typ vplyvu na hydrodynamiku oka;

Stupeň možného zníženia úrovne IOP;

Prítomnosť kontraindikácií na použitie;

Prenosnosť;

Požadovaná frekvencia použitia.

Posledné dva faktory môžu výrazne zhoršiť kvalitu života pacientov a v konečnom dôsledku viesť k nedodržaniu odporúčaného liečebného režimu, čo znižuje účinnosť terapie.

8. Pri výbere lieku je potrebné systematicky porovnávať získaný tonometrický tlak (Pt) s cieľovým. Úroveň IOP by nemala byť vyššia ako cieľový tlak.

9. Liečba sa vykonáva počas celého života pacienta. Pri vykonávaní liekovej terapie sa odporúča vylúčiť rozvoj tachyfylaxie a plánovanú výmenu liekov. Za týmto účelom 2-3 krát ročne po dobu 1-2 mesiacov. zmeniť terapiu, okrem terapie prostaglandínmi a inhibítormi karboanhydrázy. Nahradenie by malo byť vykonané liekom patriacim do inej farmakologickej skupiny.

- & nbsp– & nbsp–

Požiadavky na optimálny liek na liečbu glaukómu

1. Účinné zníženie hladiny VOT.

2. Udržiavanie úrovne IOP s malými výkyvmi jeho hodnôt počas dňa.

3. Dlhodobé zachovanie hypotenzného účinku (tabuľka 13).

4. Minimálne nežiaduce reakcie.

5. Pohodlný a ľahký režim dávkovania.

- & nbsp– & nbsp–

Kombinované lieky Na zvýšenie účinnosti medikamentóznej liečby glaukómu a zlepšenie kvality života pacientov bolo vyvinutých niekoľko fixných kombinovaných liekov obsahujúcich látky, ktoré majú odlišný mechanizmus hypotenzného účinku, keď sú kombinované, majú aditívny účinok.

Hlavné ustanovenia kombinovanej terapie V arzenáli liekov na lokálnu terapiu sa rozlišujú kombinované formy, ktoré zahŕňajú dve antihypertenzíva z rôznych skupín. Majú rôzne mechanizmy regulácie oftalmotonu a poskytujú vzájomné zvýšenie hypotenzného účinku a sú indikované pre pacientov, ktorí nemajú stabilnú normalizáciu vnútroočného tlaku na monoterapii.

1. Použitie lokálnych antihypertenzív je možné v kombinácii navzájom, ako aj v kombinácii s laserovými a chirurgickými metódami liečby.

2. Liečba začína monoterapiou liekmi prvej voľby. Ak je pacient neúčinný alebo zle tolerovaný, tento liek sa nahradí iným liekom z inej farmakologickej skupiny. Ak je prvý vybraný liek pacientom dobre tolerovaný a účinne pôsobí ako celok, ale stále nie je dostatočný na dosiahnutie cieľového tlaku a úroveň oftalmotonu je predmetom revízie, prejdú na kombinovanú liečbu.

- & nbsp– & nbsp–

* podľa publikácií.

3. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dva lieky súčasne; je výhodnejšie používať lieky vo forme fixných kombinácií.

4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať lieky patriace do tej istej farmakologickej skupiny.

5. Účinok kombinovanej antihypertenzívnej terapie sa hodnotí podľa stupňa poklesu vnútroočného tlaku.

Najúčinnejšia kombinácia prostaglandínov s neselektívnymi p-blokátormi je o niečo nižšia ako kombinácia s inhibítormi karboanhydrázy alebo β-agonistami.

Tabuľka 14 ukazuje najčastejšie používané kombinované lieky a ich približnú hypotenznú účinnosť.

Neuroprotektívna terapia glaukomatóznej optickej neuropatie Neuroprotekcia zahŕňa ochranu sietnice a zrakových nervových vlákien pred škodlivými účinkami rôznych faktorov, predovšetkým pred ischémiou.

Neuroprotektívna terapia je zameraná na nápravu metabolických porúch, ktoré sa vyskytujú pri glaukóme v hlave zrakového nervu, zlepšenie lokálnej mikrocirkulácie a tkanivového trofizmu a normalizáciu reologických vlastností krvi.

V súčasnej dobe je zvykom rozlišovať dve skupiny neuroprotektívnych liekov.

- priama a nepriama akcia.

Priame neuroprotektívne činidlá priamo chránia sietnicové neuróny a vlákna zrakového nervu blokovaním priamych faktorov poškodenia buniek, ktoré spôsobujú zvýšenie koncentrácie lipidových peroxidačných produktov (LPO) a voľných radikálov, iónov Ca ++.

Neuroprotektory nepriameho účinku, ovplyvňujúce rôzne patofyziologické poruchy (zníženie perfúzneho tlaku, ateroskleróza, zmeny reologických vlastností krvi, angiospazmus) a zvýšenie odolnosti rôznych funkčných systémov voči zníženiu perfúzneho tlaku v cievach oka a hypoxii, nepriamo pôsobiť ochranným účinkom. Podobný účinok majú lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu, reologické vlastnosti krvi, znižujúce hladinu cholesterolu v krvi a nootropické lieky.

Neuroprotektívna terapia by sa mala vždy vykonávať s aktívnou antihypertenzívnou liečbou (lieky, laser alebo chirurgický zákrok), aby sa dosiahol cieľový tlak.

Lieky s priamym účinkom Cortexin je komplex peptidov izolovaných z mozgovej kôry hovädzieho dobytka a ošípaných. Cortexin má tropický účinok na mozgovú kôru a reguluje metabolizmus neurotransmiterov a peroxidáciu lipidov (LPO) v mozgovej kôre, zrakovom nervu a sietnicových neurónoch.

Retinalamín je komplex peptidov izolovaných zo sietnice hovädzieho dobytka. Vzťahuje sa na cytomedíny, ktoré ovplyvňujú bunkovú a humorálnu imunitu, stav systému homeostázy, LPO a ďalšie ochranné reakcie tela bez ohľadu na to, z ktorých orgánov a tkanív boli získané.

Pentahydroxyetylnaphchinin (histochróm) - označuje lieky, ktoré môžu neutralizovať ióny železa, ktoré sa hromadia v ischemickej zóne. V prítomnosti iónov železa a medi vzniká jeden z aktivátorov LPO - hydroxylový radikál (HO–) (Haberova - Weissova reakcia). Histochróm, ktorý pôsobí ako zachytávač voľných radikálov, zlepšuje energetický metabolizmus v tkanivách a reologické vlastnosti krvi na pozadí ischémie.

Etylmetylhydroxypyridín (Mexidol) - patrí do skupiny syntetických fenolových zlúčenín, ktoré sú synergentmi kyseliny askorbovej a tvoria redoxný systém pufra. Má pozitívny vplyv na procesy výroby energie v bunke, aktivuje intracelulárnu syntézu bielkovín a nukleových kyselín. Aktiváciou enzymatických procesov Krebsovho cyklu liek podporuje využitie glukózy a zvyšuje tvorbu ATP. Mexidol zlepšuje prietok krvi v ischemickej zóne, obmedzuje zónu ischemického poškodenia a stimuluje reparačný proces. Stabilizuje membrány krviniek a pomáha zlepšovať reologické vlastnosti krvi.

Metyletylpyridinol (emoxipín) - označuje analógy vitamínu B6. Rovnako ako vitamín B6, jeho analógy majú antioxidačný účinok, sú účinnými inhibítormi hydroxylových radikálov, fosfodiesterázy nezávislej od vápnika, v dôsledku čoho sa zvyšuje koncentrácia cAMP v tkanivách, čo vedie k inhibícii glykolytických procesov. Znižujú tiež agregáciu krvných doštičiek, majú fibrinolytickú aktivitu, stabilizujú membránu erytrocytov, majú pozitívny vplyv na mikrocirkuláciu a ovplyvňujú tón cievnej steny.

Lieky s nepriamym účinkom pôsobiace na neuroprotektívnu liečbu vo všeobecnej praxi sa odporúčajú na neuroprotektívnu terapiu POAG na základe obmedzených klinických štúdií vykonaných v Ruskej federácii.

Najčastejšie používané lieky na neuroprotektívnu liečbu glaukómu sú deriváty kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Používa sa picamilon, čo je nikotínový ester kyseliny gama aminomaslovej, takže má vlastnosti ako GABA, tak aj kyseliny nikotínovej. Picamilon má nootropický (zlepšuje metabolizmus a funkciu mozgu) a krátkodobý vazodilatačný účinok.

Na liečbu lézií zrakového nervu rôznej etiológie, vrátane glaukomatóznej optickej neuropatie, sa používa syntetický analóg fragmentu kortikotropínu, liek Semax. Liek zlepšuje energetické procesy a zvyšuje adaptačné schopnosti, zvyšuje odolnosť voči poškodeniu a hypoxii nervového tkaniva vrátane mozgu. Pri instilácii do nosa sa liek dobre vstrebáva do ciev sliznice. Asi 60 - 70% podanej dávky vstupuje do systémového obehu.

Prípravky z ginkga biloba podporujú arteriálny a venózny tonus stimuláciou uvoľňovania katecholamínov a inhibíciou ich aktivácie, zvýšením syntézy prostacyklínu a relaxačného endotelového faktora, znížením viskozity krvi a zlepšením mikrocirkulácie. Zlepšujú reologické vlastnosti krvi, znižujú agregáciu krvných doštičiek a tiež menia viskozitu krvi, normalizujú metabolizmus nervového tkaniva pri ischemických a degeneratívnych stavoch, deaktivujú voľné radikály a predchádzajú poškodeniu bunkových membrán.

7. LASEROVÁ LIEČBA GLAUCOMU

Všeobecné indikácie pre laserové ošetrenie:

Neschopnosť dodržiavať protidrogovú terapiu;

Neúčinnosť liekovej terapie;

Prítomnosť kontraindikácií pre chirurgickú intervenciu;

Nižšie uvedený základný systém existujúcich techník laserovej chirurgie, indikácie a kontraindikácie ich použitia výrazne uľahčí výber optimálnej taktiky na liečbu pacientov s glaukómom.

Výhody laserových zákrokov:

Nízka invazívnosť postupu;

Absencia závažných intra- a pooperačných komplikácií;

Možnosť liečby ambulantne;

Možnosť opakovaných laserových intervencií s poklesom hypotenzného účinku v dlhodobom pooperačnom období.

Laserové zásahy sa delia na:

Laserová trabekuloplastika;

Laserová iridektómia;

Laserová descemethogoniopunktúra atď.

2) zníženie produkcie vnútroočnej tekutiny -

Laserová transklerálna cyklofotokoagulácia (kontaktná a bezkontaktná).

Laserová trabekuloplastika (LTP), selektívna laserová trabekuloplastika (SLT) Mechanizmus terapeutického účinku laserovej trabekuloplastiky (LTP) - zjazvenie po popálení laserom vedie k napätiu a posunu trabekuly smerom dovnútra. Vďaka tomu sa dosiahne eliminácia bloku Schlemmovho kanála, ako aj zlepšenie filtrácie vlhkosti cez trabekulu v dôsledku natiahnutia tkaniva medzi jazvami a zvýšenia lúmenu medzi vláknami trabekuly.

Pri selektívnej trabekuloplastike je účinok na trabekulu výrazne slabší a hypotenzný účinok sa dosahuje inými mechanizmami: selektívna fototermolýza s obliteráciou iba melanínom nabitých makrofágov trabekulárnej zóny (selektivita). Veľký priemer bodu, ultrakrátky výbuch, nízka energia, žiadne tepelné poškodenie trabekulárneho tkaniva. Možnosť opakovaného vykonania postupu zostáva zachovaná.

Laserová trabekuloplastika je v pokročilom štádiu glaukómu neúčinná, pretože aj pri správnom postupe bude dodatočná úroveň zníženia vnútroočného tlaku nevýznamná. LTP je navyše kontraindikovaný pri vysokých VOT kvôli možnosti výrazného reaktívneho syndrómu, ktorý zhoršuje oftalmickú hypertenziu.

Laserová iridektómia Mechanizmus terapeutického účinku je vytvorenie priechodného otvoru s dostatočným priemerom na odstránenie pupilárneho bloku. Perforácia sa považuje za úplnú, ak je vizualizovaný tok tekutiny zmiešanej s pigmentom do prednej komory. V tomto prípade sa dúhovka zvyčajne pohybuje späť a prehlbuje perifériu prednej komory.

Laserová descemetogoniopunktúra (LDHP) Mechanizmus terapeutického účinku je vytvorenie mikrofistuly v chirurgicky zriedenej zadnej hraničnej doske - trabekulodescemetovej membráne.

Intervencia sa vykonáva v oblasti predtým vykonanej neprenikajúcej hlbokej sklerektómie (NHD), respektíve projekcie pooperačnej intrasklerálnej dutiny pred trabekulu a predného hraničného prstenca Schwalbe.

Laserová transklerálna cyklokoagulácia (LTCK) Mechanizmus terapeutického účinku je potlačenie produkcie vnútroočnej tekutiny.

Pri absencii kompenzácie glaukomatózneho procesu na pozadí laserových intervencií sa rozhoduje o chirurgickej liečbe.

8. CHIRURGICKÉ LIEČENIE GLAUCOMU

- & nbsp– & nbsp–

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

Neúčinnosť iných liečebných postupov

Neschopnosť implementovať iné metódy liečby (vrátane nedodržania lekárskych odporúčaní, závažných vedľajších účinkov) alebo nedostupnosť vhodnej farmakoterapie;

Neschopnosť vykonávať adekvátnu lekársku kontrolu nad priebehom glaukómového procesu a poddajnosťou pacienta;

Prítomnosť vysokej hladiny vnútroočného tlaku, ktorý nie je možné normalizovať iným spôsobom liečby okrem chirurgického zákroku.

Požiadavky na moderné AGO:

Vysoký hypotenzívny účinok;

Minimálne riziko komplikácií;

Stabilizácia glaukomatózneho procesu;

Zlepšenie kvality života pacienta.

Napriek evidentnému pokroku v liečbe glaukómu liekom a laserom je chirurgická metóda najúčinnejším spôsobom, ako normalizovať hladiny VOT a zachovať vizuálne funkcie.

Všetky chirurgické zákroky je možné rozdeliť do niekoľkých typov:

Penetrujúce (trabeculektómia a jej modifikácie) a neprenikajúce (sinusotómia s diatermotrabeculospázou, neprenikajúca hlboká sklerektómia), ktoré vytvárajú nové alebo stimulujú existujúce odtokové cesty;

Cyklodestrukčný, prispievajúci k inhibícii IHF (cyklo-kryodestrukcia, cyklodiatermia, laserová kontaktná a bezkontaktná cyklokoagulácia).

Použitie implantátov (drény, chlopne) rôznych modifikácií môže predĺžiť hypotenzívny účinok operácie a nastoliť relatívne kontrolovanú úroveň VOT, ktorá spomaľuje progresiu GON.

Antiglaukomatózne drenáže sú v závislosti od materiálu rozdelené na automatické, alo a explantátové drenáže.

Autodrenáže - klapky autosclera na rozšírenie uhla prednej komory a supraciliárneho priestoru. Ich nevýhodami sú rýchle zjazvenie a postupné upchatie výtokového traktu vzniknuté operáciou.

Alodrainages sú biomateriály z darcovských tkanív. Najbežnejšími domácimi drénmi sú kolagénové drény a hubovitý alogénny biomateriál vytvorený pomocou technológie Alloplant.

Expanzná drenáž - syntetická, vyrobená z polymérnych materiálov. Najbežnejšie a najčastejšie používané sú hydrogélové a silikónové odtoky. Podľa väčšiny vedcov je hlavným dôvodom opakovania zvýšenia hladiny VOT pri použití silikónových drénov tvorba kapsuly spojivového tkaniva okolo vonkajšieho konca drénu.

Drenážne systémy Ahmeda, Moltena a ďalších sa zvyčajne používajú u pacientov, u ktorých je trabekulektómia najpravdepodobnejšie neúčinná, ako aj v prípadoch technických ťažkostí pri vykonávaní fistulizačných zásahov. Ide o pacientov s nadmerným zjazvením spojovky v dôsledku predchádzajúcej operácie, závažnej patológie spojoviek, aktívnej neovaskularizácie, afakie. Drenážny chirurgický zákrok môže predĺžiť hypotenzívny účinok operácií a stanoviť relatívne kontrolovanú úroveň vnútroočného tlaku, ktorá spomaľuje progresiu GON.

8. ALGORITHM DIAGNOSTIKY A DYNAMICKEJ KONTROLY

- & nbsp– & nbsp–

Frekvencia vyšetrenia oftalmológa Frekvencia opakovaných indikácií na odporúčanie V prípade novodiagnostikovaných vyšetrení môže byť glaukóm v glaukómovej miestnosti (alebo je výber individuálny a závisí od toho, či by sa mala rozvinúť každá terapia). A prítomnosť alebo pozorovanie po 2- 3 mesiace.

príležitosti.

absencia rizikových faktorov Opakované štúdie vývoja glaukómu. Pacienti s podozrením na stabilizovaný symptomatický a glaukóm so stanoveným priebehom základných rizikových faktorov glaukómu vyžadujú, aby bolo vhodné vykonať 2 hypertenzie s nízkymi vyšetreniami viac ako raz za rok.

stabilný prietok - raz za rok. Pacienti so zistenými rizikovými faktormi vyžadujú vyšetrenie najmenej raz za 3 mesiace.

O potrebe predpisovania liečby sa rozhoduje individuálne s prihliadnutím na rizikové faktory.

- & nbsp– & nbsp–

9. DISPENZÍVNY DOZOR PACIENTOV NA GLAUCOMU

Dispenzárne pozorovanie je kľúčom k dlhodobej stabilizácii glaukomatózneho procesu a zachovaniu zrakových funkcií.

Pri následnom vyšetrení diagnostické minimum zahŕňa visometriu, tonometriu, biomikroskopiu, oftalmoskopiu s fixáciou zistených zmien, v prípade potreby perimetriu (najlepšie statickú) a gonioskopiu.

Monitorovanie so stabilizovaným priebehom glaukómu by sa malo vykonávať najmenej raz za 3 mesiace. (s komplexom vyšetrení), perimetria a gonioskopia sa vykonávajú 2 -krát ročne.

Negatívna dynamika odhalená pri štúdiu zrakových polí alebo oftalmoskopického hodnotenia hlavy zrakového nervu alebo peripapilárnej oblasti, dekompenzácia alebo subkompenzácia oftalmotonusu vyžadujú revíziu taktiky riadenia pacienta s glaukómom, predovšetkým korekciu antihypertenzívnej terapie na dosiahnutie cieľového tlaku. . Pacienti s nestabilizovaným priebehom glaukómu potrebujú individuálne obdobia sledovania v závislosti od charakteristík priebehu glaukómového procesu, sprievodnej patológie a použitých liekov.

0504411 TschNSH Meditech katalóg zdravotníckej techniky spoločnosti Rok založenia: 1998 Výhradný zástupca PRACOVNEJ KNIHY MEDITECH KFT „NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE“ pre nezávislú prácu špecialistov ... „VÝSKUMNÁ UNIVERZITA“ (NIU „BelGU) PRACOVNÝ PROGRAM NÁZOV PROGRAM Psychológia ... „Univerzita pomenovaná podľa akademika I.P. Pavlova „ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie ...“

"Choroby zo slnka." Úplná pripravenosť na slnko! Všetci sa radi opaľujeme a vyhrievame na slnku. Zvlášť počas letných prázdnin. Nie každý však vie, aké nebezpečenstvá môžu slnečné lúče pre naše zdravie priniesť. Pichľavé teplo Pichľavé teplo sa môže vyskytnúť nielen u malých detí. Kedy..."

«462 DERMATOVENEROLOGIYSKIY SI, klinika Slesarenko NA, imunopatogenéza a te12. Khamaganova IV. Advantan (metylprednizolónový lichen planus rapia. Ruský lekársky časopis aceponát) pri komplexnej liečbe lichen planus. Vestnik cash 1998; (6): 348-350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. Russi ... "

„Ministerstvo školstva Bieloruskej republiky Vzdelávacia inštitúcia BELARUSKÁ ŠTÁTNA UNIVERZITA INFORMAČNÝCH A RÁDIOVÝCH ELEKTRONIK Katedra elektronickej techniky a technológie LABORATÓRNA PRAX pre kurz„ AUTOMATIZOVANÉ SYSTÉMY ... „Univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruska O.E. Bar ... “Štátna lekárska univerzita MÄKKÉHO TKANA KONČATIN. akad. I.P. Pavlova V ... “
Materiály na tomto webe sú zaslané na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál uverejnený na tomto webe, napíšte nám, do 1-2 pracovných dní ho odstránime.