Záverečná kvalifikačná (diplomová) práca na tému: „zápal pľúc. Komunita získaná pneumónia

Je to jeden z najdôležitejších v modernej terapeutickej praxi. Len za posledných 5 rokov sa miera výskytu v Bielorusku zvýšila o 61%. Úmrtnosť na zápal pľúc sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 do 50%. V našej republike sa úmrtnosť za 5 rokov zvýšila o 52%. Napriek pôsobivému úspechu farmakoterapie, vývoju nových generácií antibakteriálnych liekov, je podiel pneumónie v morbiditnej štruktúre pomerne vysoký. V Rusku teda lekári ročne pozorujú viac ako 1,5 milióna ľudí pre túto chorobu, z ktorých 20% je hospitalizovaných kvôli závažnosti stavu. Medzi všetkými hospitalizovanými pacientmi s bronchopulmonálnym zápalom, s výnimkou akútnych respiračných vírusových infekcií, počet pacientov so zápalom pľúc presahuje 60%.

V moderných podmienkach „ekonomického“ prístupu k financovaniu zdravotnej starostlivosti má čo najrýchlejšie využitie pridelených rozpočtových prostriedkov najvyššiu prioritu, čo predurčuje vývoj jasných kritérií a indikácií na hospitalizáciu pacientov so zápalom pľúc, optimalizáciu terapie s cieľom dosiahnuť dobrý konečný výsledok pri nižších nákladoch. Na základe zásad medicíny založenej na dôkazoch sa nám zdá dôležité diskutovať o tomto probléme v súvislosti s naliehavou potrebou zaviesť do každodennej praxe jasné kritériá hospitalizácie pacientov so zápalom pľúc, ktoré by uľahčili prácu okresného terapeuta, s výnimkou rozpočtové prostriedky a včas predpovedať možné výsledky choroby.

Úmrtnosť na zápal pľúc je dnes jedným z hlavných ukazovateľov činnosti zdravotníckych zariadení. Organizátori zdravotnej starostlivosti a lekári bohužiaľ vyžadujú neustály pokles tohto ukazovateľa bez toho, aby zohľadnili objektívne faktory vedúce k smrti u rôznych kategórií pacientov. Každý prípad smrti na zápal pľúc je prediskutovaný na klinických a anatomických konferenciách.

Svetové štatistiky medzitým naznačujú nárast úmrtnosti na zápal pľúc, napriek úspechu v diagnostike a liečbe. V USA je táto patológia na šiestom mieste v štruktúre úmrtnosti a je najčastejšou príčinou smrti na infekčné choroby. Ročne je zaregistrovaných viac ako 60 000 smrteľných následkov zápalu pľúc a jeho komplikácií.

Malo by sa predpokladať, že vo väčšine prípadov je zápal pľúc vážnym a závažným ochorením. Pod jej maskou sa často skrýva tuberkulóza a rakovina pľúc. Štúdia pitevných protokolov mŕtvych na zápal pľúc po dobu 5 rokov v Moskve a Petrohrade ukázala, že správna diagnóza do prvého dňa po prijatí do nemocnice bola stanovená u menej ako tretiny pacientov, počas prvého týždňa - v r. 40%. V prvý deň hospitalizácie zomrelo 27% pacientov. Zhoda klinických a patanatomických diagnóz bola zaznamenaná v 63% prípadov a poddiagnostika zápalu pľúc bola 37% a naddiagnostika 55% (!). Dá sa predpokladať, že miera detekcie zápalu pľúc v Bielorusku je porovnateľná s tým v najväčších ruských mestách.

Možno je dôvodom týchto depresívnych čísel zmena v súčasnom štádiu „zlatého štandardu“ v diagnostike zápalu pľúc, vrátane akútneho nástupu ochorenia s horúčkou, kašľa so spútom, bolesti na hrudníku, leukocytózy, menej často leukopénie s neutrofilný posun v krvi, rádiograficky detegovateľný infiltrát v pľúcnom tkanive, ktorý predtým nebol definovaný. Mnoho vedcov tiež berie na vedomie formálny, povrchný postoj lekárov k diagnostike a liečbe takej „dlho známej a dobre študovanej“ choroby, ako je zápal pľúc.

Z.K. Zeynulina

GKP na poliklinike REM City č. 4, detský lekár

Rozšírený výskyt akútnej pneumónie predstavuje pre deti veľké nebezpečenstvo. Včasná správna diagnostika akútnej pneumónie u detí, posúdenie závažnosti ochorenia s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, správny výber antibiotickej terapie umožňuje deťom úplné zotavenie sa zo zápalu pľúc, zníženie komplikácií a úmrtnosti na zápal pľúc.

Bibliografia: 5.

Kľúčové slová: deti, zápal pľúc, etiológia, antibiotiká.

Pneumónia je skupina akútnych infekčných chorôb (infekčné procesy), odlišných etiológiou, patogenézou a morfológiou, charakterizovaných poškodením respiračných častí pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.

V Rusku každoročne ochorie na zápal pľúc 1,5 milióna ľudí a u 1/3 pacientov sa stanoví správna diagnóza (3).

Akútna pneumónia (AP) je akútne respiračné ochorenie s lokálnymi prejavmi v pľúcach, potvrdené röntgenovým žiarením.

Aktuálne trendy v akútnej pneumónii (5):

Zvýšená frekvencia intracelulárnych mikroorganizmov;

Hyper- (56%) a poddiagnostika (33%);

Preferencia príjmu antibakteriálnych liekov dovnútra;

Kratšie kurzy antibiotickej terapie;

Odmietnutie intravenóznych tekutín a gama globulínu;

Nevhodnosť fyzioterapie.

Klasifikácia pneumónie dnes (2):

V tvare - ohniskové, ohniskovo -splývavé, krupicové, segmentové, intersticiálne;

Podľa miesta pôvodu a etiológie - získané v komunite, nozokomiálne, perinatálne, s imunodeficienciou, atypické, na pozadí chrípky, aspirácie;

Downstream - akútny až 6 týždňov, predĺžený bez povolenia v období od 6 týždňov do 8 mesiacov;

Prítomnosťou komplikácií - nekomplikovaných, komplikovaných.

Kritériá diagnostiky zápalu pľúc: porušenie celkového stavu, horúčka, kašeľ, dýchavičnosť rôznej závažnosti, charakteristické fyzické zmeny v pľúcach. Potvrdenie röntgenového žiarenia je založené na identifikácii infiltračných zmien na roentgenograme. V patogenéze vývoja zápalu pľúc majú veľký význam nasledujúce faktory:

mikroaspirácia nazofaryngeálnej sekrécie sa vyskytuje u 70% zdravých jedincov (narušené samočistenie);

vdýchnutie aerosólu mikroorganizmami: 60% detí predškolského veku a 30% školákov a dospelých je nosičmi pneumokoka;

20-40% detí predškolského veku je nosičmi hemophilus influenzae;

môže dôjsť k hematogénnemu šíreniu infekcie a priamemu šíreniu infekcie zo susedných orgánov.

Zlatý štandard klinickej diagnostiky (4):

Zvýšená telesná teplota;

Dýchavičnosť (do 2 mesiacov - 60; 2 - 12 mesiacov - 50; 1 - 5 rokov - 40);

Miestne auskultačné a perkusné symptómy;

Leukocytóza v analýze periférnej krvi;

Röntgenové zmeny;

Toxikóza

Po stanovení diagnózy je dôležitý výber počiatočného antibiotika (1).

Voľba počiatočného antibiotika závisí od klinickej situácie, antimikrobiálneho spektra vybraného antibiotika, výsledkov bakterioskopie spúterového náteru, farmakokinetiky antimikrobiálneho lieku, závažnosti priebehu zápalu pľúc, bezpečnosti a nákladov na liek, spektrum antibakteriálneho účinku vrátane potenciálnych patogénov, preukázaná klinická a mikrobiologická účinnosť, jednoduché použitie, akumulácia v ohnisku zápalu, dobrá znášanlivosť a bezpečnosť, dostupná cena.

Vek 1-6 mesiacov. Hospitalizácia je povinná!

„Typická“ pneumónia: amoxicilín, amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám, cefalosporíny 3. generácie.
"Atypická" pneumónia - makrolidy.

Mierna pneumónia u detí vo veku 6 mesiacov - 6 rokov

lieky voľby: amoxicilín, makrolidy, alternatívne lieky amoxicilín / klavulanát, cefuroxím axetil. Vo veku nad 7 rokov amoxicilín, makrolidy.

Kedy je možné prejsť na perorálne antibiotiká

stabilná normalizácia teploty, zníženie dýchavičnosti a kašľa, zníženie leukocytózy a krvnej neutrofílie (5-10 dní terapie).

S jasnou klinicky pozitívnou dynamikou nie je potrebný kontrolný röntgen pri prepustení, ale je potrebné vykonať röntgenovú kontrolu ambulantne po 4-5 týždňoch.

Indikácie na pokračovanie antibiotickej terapie nie sú: horúčka nízkeho stupňa, suchý kašeľ, pretrvávajúci sipot v pľúcach,

zrýchlenie ESR, strážená slabosť, potenie, zachovanie zvyškových zmien na rádiografe (infiltrácia, posilnenie vzoru)

Terapia sa považuje za neúčinnú, ak nie je do 24 - 48 hodín zaznamenané zlepšenie: dochádza k nárastu prejavov respiračného zlyhania; pokles systolického tlaku, čo naznačuje vývoj infekčného šoku; zvýšenie veľkosti pneumatickej infiltrácie o viac ako 50% v porovnaní s počiatočnými údajmi; výskyt ďalších prejavov zlyhania orgánu. V týchto prípadoch je potrebné prejsť na alternatívnu AB a posilniť funkčnú podporu orgánov a systémov.

Chyby antibiotickej terapie: vymenovanie gentamycínu, kotrimoxazolu, ampicilínu orálne a antibiotík v kombinácii s nystatínom, častá zmena antibiotík počas liečby,

pokračovanie v antibiotickej terapii až do úplného vymiznutia všetkých klinických a laboratórnych parametrov (2,3).

Požiadavky na hospitalizáciu (3):

Vek dieťaťa je kratší ako 2 mesiace. bez ohľadu na závažnosť a rozsah procesu

Vek do 3 rokov s lobárnou povahou poškodenia pľúc

Vek do 5 rokov s léziami viac ako jedným lalokom pľúc

Leukopénia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tis

Atelektáza

Nepriaznivá lokalizácia (C4-5)

Deti s ťažkou encefalopatiou akéhokoľvek pôvodu

Deti v prvom roku života s vnútromaternicovými infekciami

Deti s vrodenými malformáciami, najmä srdca

Deti so sprievodnou bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, CVS, ochoreniami obličiek, hematologickou onkológiou

Deti zo zlých sociálnych pomerov

Nedostatok zaručeného domáceho ošetrenia

Priamou indikáciou hospitalizácie je toxický priebeh zápalu pľúc: dýchavičnosť viac ako 60 za minútu u detí v prvom roku života a viac ako 50 za minútu u detí starších ako jeden rok; zatiahnutie medzirebrového priestoru a najmä jugulárnej jamky počas dýchania; stonavé dýchanie, narušený rytmus dýchania; príznaky akútneho srdcového zlyhania; nezvládnuteľná hypertermia; zhoršené vedomie, kŕče.

Komplikovaná pneumónia: pneumonická toxikóza rôznej závažnosti; zápal pohrudnice; pľúcna deštrukcia, pľúcny absces; pneumotorax; pyopneumotorax.

Závery: Za posledné 3 roky pediatri vykonávali včasnú detekciu akútnej pneumónie a včasnú hospitalizáciu na pediatrických miestach. Po prepustení z nemocnice sa vykonajú rehabilitačné opatrenia a lekárske vyšetrenie. Nedošlo k jedinému smrteľnému výsledku, pretože boli diagnostikovaní včas a predpísali adekvátnu terapiu.

Pre citáciu: Komunita získaná pneumónia. Rozhovor s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. č. 25. S. 1816

Rozhovor s vedúcim Internej kliniky Štátneho rozpočtového vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania „Prvá moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. M. Sechenov ", MD, profesor L.I. Butler

Zápal pľúc, ktorý je po stáročia vážnym, často smrteľným ochorením, je naďalej vážnym klinickým problémom, ktorého mnohé aspekty si vyžadujú starostlivú analýzu. Aký je dôvod aktuálnosti problému zápalu pľúc v dnešnej dobe?
-Incidencia komunitne získanej pneumónie (CAP) u nás dosahuje 14-15%a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V USA je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z toho viac ako 1,2 milióna ľudí potrebuje hospitalizáciu a viac ako 60 tisíc z nich zomrie. Ak miera úmrtnosti na CAP u ľudí mladého a stredného veku bez sprievodných chorôb nepresiahne 1-3%, potom u pacientov starších ako 60 rokov so závažnou sprievodnou patológiou, ako aj v prípadoch závažného priebehu ochorenia , toto číslo dosahuje 15-30%.

Existujú rizikové faktory závažnej pneumónie, ktoré by mali praktickí lekári, najmä ambulantní pacienti, vziať do úvahy?
- Medzi faktory, ktoré, bohužiaľ, lekári neberú vždy do úvahy, patrí mužské pohlavie, prítomnosť závažných sprievodných chorôb, vysoká prevalencia pľúcnej infiltrácie podľa röntgenového vyšetrenia, tachykardia (> 125 / min) hypotenzia (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 / min), niektoré laboratórne údaje.

Jedným z dôležitých aspektov problému so zápalom pľúc je včasná a správna diagnostika. Aká je súčasná situácia v súvislosti s diagnostikovaním zápalu pľúc?
- Úroveň diagnostiky zápalu pľúc sa, bohužiaľ, ukazuje ako nízka. Takže z 1,5 milióna prípadov zápalu pľúc je choroba diagnostikovaná u menej ako 500 tisíc, to znamená iba u 30% pacientov.

Súhlasíte s tým, že súčasný stav by mal byť považovaný za zjavne neuspokojivý, ak nie len alarmujúci. Koniec koncov, teraz je XXI. Storočie a mali sme dosiahnuť pokrok v zlepšovaní diagnostiky takej choroby, ako je zápal pľúc. Aký je dôvod takej neuspokojivej diagnózy?
- Spolu so subjektívnymi faktormi, ktoré do určitej miery určujú neuspokojivú diagnózu CAP, je potrebné vziať do úvahy aj objektívne dôvody. Diagnóza zápalu pľúc je komplikovaná skutočnosťou, že neexistuje žiadny konkrétny klinický príznak alebo súbor takých znakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na zápal pľúc. Na druhej strane absencia akéhokoľvek symptómu z počtu nešpecifických symptómov, ako aj lokálne zmeny v pľúcach (potvrdené výsledkami klinického a / alebo röntgenového vyšetrenia), robia predpoklad diagnózy pneumónie nepravdepodobným . Pri diagnostikovaní zápalu pľúc by mal lekár vychádzať z hlavných znakov, medzi ktorými je potrebné zdôrazniť nasledujúce:
1. Náhly nástup, horúčkovitá horúčka, ohromná zimnica, bolesti na hrudníku sú charakteristické pre pneumokokovú etiológiu CAP (často je možné izolovať Streptococcus pneumoniae z krvi), čiastočne pre Legionella pneumophila, menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz choroby je pre infekcie Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae absolútne netypický.
2. „Klasické“ príznaky zápalu pľúc (akútny febrilný nástup, bolesti na hrudníku atď.) Môžu chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších / senilných osôb.
3. Približne 25% pacientov starších ako 65 rokov, ktorí majú CAP, nemá horúčku a leukocytóza je zaznamenaná iba v polovici prípadov. Klinické symptómy môžu byť často reprezentované nešpecifickými prejavmi (únava, slabosť, nevoľnosť, anorexia, zhoršené vedomie atď.).
4. Klasickými objektívnymi príznakmi zápalu pľúc je skrátenie (tuposť) úderového tónu na postihnutú oblasť pľúc, lokálne počuteľné prieduškové dýchanie, zameranie zvučných malých bublajúcich rales alebo krepitov, zvýšená bronchopónia a hlasový chvenie. U značnej časti pacientov sa však objektívne príznaky zápalu pľúc môžu líšiť od typických a asi u 20% pacientov úplne chýbajú.
5. Vzhľadom na významnú klinickú variabilitu vzoru CAP a nejednoznačnosť výsledkov fyzického vyšetrenia je na diagnostikovanie CAP takmer vždy potrebné röntgenové vyšetrenie, ktoré potvrdzuje prítomnosť fokálne-infiltračných zmien v pľúcach.

Akú diagnostickú hodnotu majú metódy výskumu žiarenia vrátane tých, ktoré majú schopnosť vysokého rozlíšenia, u pacientov s CAP? Opäť si môžete položiť banálnu, často sa vynárajúcu otázku: je diagnóza zápalu pľúc klinická alebo rádiologická?
- Jedným z diagnostických kritérií pre zápal pľúc je prítomnosť pľúcnej infiltrácie zistenej metódami radiačnej diagnostiky, najmä počas röntgenového vyšetrenia pacienta. Medzitým analýza kvality manažmentu pacientov s CAP naznačuje nedostatočné využitie tejto metódy výskumu pred predpisovaním ABP. Podľa S.A. Rachina, röntgenové vyšetrenie pacienta pred začatím terapie bolo vykonané iba u 20% pacientov.
Röntgenovo negatívna pneumónia zjavne existuje, aj keď z hľadiska moderných pulmonologických konceptov nemožno diagnostiku zápalu pľúcneho tkaniva bez radiačného vyšetrenia, predovšetkým röntgenového vyšetrenia, považovať za dostatočne podloženú a presnú.

Kľúčovými problémami antibiotickej terapie (ABT) u pacientov s CAP sú výber optimálneho ABP, načasovanie predpisovania, kontrola účinnosti a tolerancie, rozhodnutie zmeniť ABP a trvanie podávania ABP. S.A. Rachina, ktorá analyzovala kvalitu starostlivosti o pacientov s CAP v rôznych oblastiach Ruska, ukázala, že lekári sa pri výbere ABP riadia rôznymi kritériami. Súčasne sa objavuje penetrácia ABP do pľúcneho tkaniva, dostupnosť v orálnej forme, náklady na liek a ďalšie. Existuje nejaký všeobecný, jednotný princíp výberu ABD u pacientov s CAP?
- Pri výbere ŽVP v tejto kategórii pacientov by sa mal človek v prvom rade riadiť klinickou situáciou a na druhej strane farmakologickými vlastnosťami predpísaného ŽVP. Je potrebné si uvedomiť, že ABT pacienta s CAP sa začína (aspoň by sa malo začať) bezprostredne po klinickej a rádiologickej diagnostike ochorenia, pri absencii údajov z bakteriologického vyšetrenia spúta. Najviac, čo je možné urobiť, je bakterioskopia vzoriek sputa zafarbených Gramom. Preto hovoríme o indikatívnej etiologickej diagnóze, to znamená o pravdepodobnosti prítomnosti jedného alebo iného patogénu v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. Ukázalo sa, že určitý patogén je zvyčajne „viazaný“ na zodpovedajúcu klinickú situáciu (vek, povaha sprievodnej a pozadia patológie, epidemiologická anamnéza, riziko rezistencie na antibiotiká atď.). Na druhej strane je dôležité, aby lekár mal komplexné informácie o ABD, ktoré majú byť predpísané. Je obzvlášť dôležité, aby ste dokázali správne interpretovať tieto informácie vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi s CAP.
Dnes existuje možnosť „antigénnej“ expresnej diagnostiky zápalu pľúc pomocou imunochromatografického stanovenia rozpustných antigénov Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči. Tento diagnostický prístup je však odôvodnený spravidla pri ťažkých ochoreniach. V praxi je antimikrobiálna terapia CAP v drvivej väčšine prípadov empirická. Aj keď súhlasíme s tým, že ani starostlivá analýza klinického obrazu choroby sotva umožňuje spoľahlivo určiť etiológiu zápalu pľúc, treba pripomenúť, že Streptococcus pneumoniae je pôvodcom CAP v 50-60% prípadov. Inými slovami, CAP je predovšetkým pneumokoková infekcia dolných dýchacích ciest. A preto je zrejmé, praktický záver - predpísaný ABP by mal mať prijateľnú antipneumokokovú aktivitu.

Je správne hovoriť o „najefektívnejšom“ alebo „najideálnejšom“ lieku z dostupného arzenálu ABD na liečbu CAP, berúc do úvahy výsledky doteraz vykonaných klinických štúdií?
- Túžba lekárov mať „ideálne“ antibiotikum pre všetky príležitosti je pochopiteľná, ale prakticky ťažko realizovateľná. U mladého alebo stredného veku pacienta s CAP bez komorbidity je optimálnym antibiotikom amoxicilín na základe podozrenia na pneumokokovú etiológiu ochorenia. U pacientov starších vekových skupín alebo s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc bude optimálnym antibiotikom amoxicilín / kyselina klavulanová alebo parenterálny cefalosporín tretej generácie, berúc do úvahy pravdepodobnú úlohu v etiológii CAP spolu s pneumokokmi, Haemophilus influenzae a inými gramnegatívne baktérie. U pacientov s rizikovými faktormi infekcií spôsobených patogénmi rezistentnými na antibiotiká, komorbiditou a / alebo závažnou CAP by optimálnym antibiotikom bol „respiračný“ fluórchinolón - moxifloxacín alebo levofloxacín.

Citlivosť kľúčových respiračných patogénov na ABP má veľký význam pri výbere počiatočného ABP. Do akej miery môže prítomnosť rezistencie na antibiotiká korigovať výber ABP?
- Existujú pojmy ako mikrobiologická a klinická odolnosť patogénov voči antibiotikám. A nie vždy sú pre niektoré skupiny antibiotík rovnaké. Takže s nízkou úrovňou rezistencie pneumokoka na penicilín, amoxicilín a cefalosporíny tretej generácie si zachovávajú klinickú účinnosť, aj keď vo vyšších dávkach: amoxicilín 2-3 g / deň, ceftriaxón 2 g / deň, cefotaxím 6 g / deň. Mikrobiologická rezistencia pneumokoka na makrolidy, cefalosporíny druhej generácie alebo fluorochinolóny je súčasne sprevádzaná klinickou neúčinnosťou liečby.

Aké sú prístupy k výberu adekvátneho ABP na liečbu pacientov s CAP? Z čoho vychádzajú a ako sú implementované v klinickej praxi?
- Aby sa optimalizoval výber ABP na liečbu pacienta s CAP, malo by sa rozlíšiť niekoľko skupín pacientov na základe závažnosti ochorenia. To určuje prognózu a rozhodovanie o mieste ošetrenia pacienta (ambulantného alebo hospitalizovaného), umožní nám predbežne predpokladať najpravdepodobnejšieho pôvodcu a s prihliadnutím na to vyvinúť taktiku ABT. Ak u pacientov s miernym zápalom pľúc nie sú žiadne rozdiely v účinnosti aminopenicilínov, ako aj jednotlivých zástupcov triedy makrolidov alebo „respiračných“ fluórchinolónov, ktoré je možné podávať perorálne, a liečbu je možné vykonávať ambulantne, hospitalizácia je indikovaná v závažnejšom priebehu ochorenia a je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby s normalizáciou telesnej teploty, znížením intoxikácie a ďalšími príznakmi sa odporúča prejsť na perorálne antibiotiká až do ukončenia celého priebehu terapie (postupná terapia). Pacientom so závažným zápalom pľúc sú predpísané lieky, ktoré pôsobia proti „atypickým“ mikroorganizmom, čo zlepšuje prognózu ochorenia.
- Ako často sa pneumónia lieči v stupňovitom režime?
- Klinická prax ukazuje, že režim postupnej terapie sa zriedka používa pri liečbe hospitalizovaných pacientov s CAP. Podľa S.A. Rachina, stupňovitá terapia sa vykonáva nie viac ako v 20% prípadov. To možno vysvetliť nedostatočnou informovanosťou a zotrvačnosťou lekárov, ako aj ich skrytým presvedčením, že parenterálne lieky sú očividne účinnejšie ako orálne. Nie je to vždy a nie celkom pravda. Samozrejme, u pacienta s viacnásobným zlyhaním orgánov môže byť spôsob podávania antibiotika iba parenterálny. U klinicky stabilného pacienta bez zhoršenej gastrointestinálnej funkcie však nie sú pozorované významné rozdiely vo farmakokinetike rôznych dávkových foriem antibiotík. Preto je prítomnosť orálnej dávkovej formy s dobrou biologickou dostupnosťou antibiotika dostatočným dôvodom na prechod pacienta z parenterálnej liečby na orálnu liečbu, ktorá navyše pre neho môže byť výrazne lacnejšia a pohodlnejšia. Perorálne liekové formy s vysokou biologickou dostupnosťou (viac ako 90%) sú dostupné pre mnohé parenterálne antibiotiká: amoxicilín / kyselina klavulanová, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín. Postupnú terapiu je tiež možné vykonávať v prípade použitia parenterálneho antibiotika, ktoré nemá podobnú orálnu formu s vysokou biologickou dostupnosťou. V tomto prípade je predpísané perorálne antibiotikum s identickými mikrobiologickými vlastnosťami a optimalizovanou farmakokinetikou, napríklad cefuroxím IV - cefuroxím axetil vo vnútri, ampicilín IV - amoxicilín vo vnútri.

Ako dôležité je načasovanie začiatku antimikrobiálnej terapie po diagnostikovaní CAP?
- V období pred prvým podaním antibiotika začali pacienti s CAP relatívne nedávno venovať osobitnú pozornosť. V 2 retrospektívnych štúdiách bolo možné preukázať štatisticky významný pokles úmrtnosti medzi hospitalizovanými pacientmi s CAP s včasným zahájením antimikrobiálnej terapie. Autori prvej štúdie navrhli prahový čas 8 hodín, ale následná analýza ukázala, že v prahovom čase nepresahujúcom 4 hodiny je pozorovaná nižšia úmrtnosť. Klinicky závažnejšie ako u pacientov, ktorí začali s antimikrobiálnou liečbou 2 až 4 hodiny po prijatí do príjmové oddelenie nemocnice. V súčasnej dobe odborníci, keďže nepovažujú za možné určiť konkrétny časový interval od začiatku vyšetrenia pacienta do zavedenia prvej dávky antibiotika, požadujú čo najskôr zahájenie liečby po predbežnej diagnostike bola stanovená choroba.

Vymenovanie ABP, aj keď čo najskôr, samozrejme nevyčerpáva poslanie dozorného lekára a nerieši všetky problémy. Ako vyhodnotiť účinok predpísaného BPA? Aké sú výkonnostné kritériá? Aký časový rámec by sa mal považovať za rozhodujúci pre rozhodnutie o nedostatočnom účinku, a teda o zmene BPA?
- Existuje pravidlo „tretieho dňa“, podľa ktorého by sa mala účinnosť antimikrobiálnej terapie hodnotiť 48- 72 hodín po jej začiatku. Ak má pacient normalizovanú telesnú teplotu alebo neprekročí 37,5 o C, prejavy intoxikácie sa znížili, nedochádza k respiračnému zlyhaniu alebo hemodynamickým poruchám, potom treba účinok liečby považovať za pozitívny a v antibiotiku sa má pokračovať. Pri absencii očakávaného účinku sa odporúča pridať k lieku prvej línie orálne makrolidy (výhodne azitromycín alebo klaritromycín), napríklad amoxicilín alebo "chránené" aminopenicilíny. Ak je táto kombinácia neúčinná, mala by sa použiť alternatívna skupina liekov - "respiračné" fluórchinolóny. V prípade pôvodne iracionálneho predpisovania antibiotika sa lieky prvej voľby už nepoužívajú, ale prechádzajú na „respiračné“ fluorochinolóny.

Rovnako dôležitou otázkou taktiky ABT u pacientov s CAP je trvanie liečby. Lekári majú často strach z neliečenia choroby. Je nebezpečenstvo „nedostatočnej liečby“ a „nadmernej liečby“ rovnaké?
- Mnoho pacientov s CAP, ktorí dosiahli klinický účinok na pozadí ABT, je odoslaných do nemocnice, aby pokračovali v liečbe. Z pohľadu lekára sú dôvodom horúčka nízkeho stupňa, pretrvávajúca, aj keď zmenšená v objeme, pľúcna infiltrácia, podľa röntgenových štúdií zvýšenie ESR. V tomto prípade sa buď ABT vykoná v predchádzajúcom režime, alebo sa priradí nový ABP.
Vo väčšine prípadov antimikrobiálna terapia pre pacientov s CAP pokračuje 7-10 dní alebo viac. Porovnávacie štúdie účinnosti krátkych a obvyklých (z hľadiska trvania) cyklov podávania antibiotík neodhalili významné rozdiely u ambulantných ani hospitalizovaných pacientov, ak bola liečba adekvátna. Podľa moderných konceptov môže byť antimikrobiálna liečba CAP dokončená za predpokladu, že pacient bude liečený najmenej 5 dní, jeho telesná teplota sa vráti do normálu za posledných 48-72 hodín a neexistujú žiadne kritériá pre klinickú nestabilitu (tachypnoe, tachykardia, hypotenzia atď.). Dlhšia liečba je potrebná v prípadoch, keď predpísaný ABT nemal účinok na izolovaný patogén alebo s rozvojom komplikácií (tvorba abscesov, pleurálny empyém). Pretrvávanie jednotlivých klinických, laboratórnych alebo rádiologických znakov CAP nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antimikrobiálnej terapie alebo jej modifikácie.
Podľa niektorých správ až 20% pacientov s miernou CAP nereaguje správne na liečbu. Toto je vážny údaj, vďaka ktorému je vhodné opatrnejšie a prípadne častejšie radiačné monitorovanie pľúc. Vleklé rozlíšenie fokálne-infiltračných zmien v pľúcach odhalených pri radiačnom vyšetrení, dokonca aj na pozadí jasného reverzného vývoja klinických symptómov ochorenia, často slúži ako dôvod na pokračovanie alebo úpravu ABT.
Hlavným kritériom účinnosti ABT je reverzný vývoj klinických prejavov CAP, predovšetkým normalizácia telesnej teploty. Podmienky zotavenia röntgenovým žiarením spravidla zaostávajú za podmienkami klinického zotavenia. Najmä tu je potrebné pripomenúť, že úplnosť a načasovanie röntgenového rozlíšenia pneumonickej infiltrácie závisí aj od typu pôvodcu CAP. Ak teda ide o mykoplazmatickú pneumóniu alebo pneumokokovú pneumóniu bez bakterémie, trvanie zotavenia z röntgenového žiarenia je v priemere 2 týždne. - 2 mesiace a 1-3 mesiace. v prípade ochorenia spôsobeného gramnegatívnymi enterobaktériami tento časový interval dosahuje 3 až 5 mesiacov.

Čo môžete povedať o pneumónii s oneskorenou klinickou odpoveďou a predĺženým rádiografickým rozlíšením u imunokompetentných pacientov?
- V takýchto situáciách lekárov často zachváti panika. Na pomoc sú povolaní konzultanti, primárne sú predpísaní ftiziatri, onkológovia, sú predpísané nové antibiotiká atď.
U väčšiny pacientov s CAP sa do 3 až 5 dní od nástupu ABT normalizuje telesná teplota a ostatné prejavy intoxikácie ustúpia. V rovnakých prípadoch, keď na pozadí zlepšenia stavu do konca 4. týždňa. od nástupu ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické rozlíšenie, mali by sme hovoriť o neriešiacom / pomaly riešenom alebo vleklom CAP. V takejto situácii by sme mali predovšetkým stanoviť možné rizikové faktory pre zdĺhavý priebeh CAP, medzi ktoré patrí staroba, komorbidita, závažný priebeh CAP, viacbarevná infiltrácia a sekundárna bakteriémia. Za prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov pomalého vymiznutia CAP a súčasného klinického zlepšenia sa odporúča po 4 týždňoch. vykonať kontrolné röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak nedôjde k klinickému zlepšeniu a / alebo pacient nemá rizikové faktory pre pomalé rozlíšenie CAP, potom je v týchto prípadoch indikovaná počítačová tomografia a fibrobronchoskopia.

V klinickej praxi sú diagnostické a terapeutické chyby nevyhnutné. Diskutovali sme o dôvodoch oneskoreného alebo nesprávne diagnostikovaného zápalu pľúc. Aké sú najbežnejšie chyby ABT u pacientov s CAP?
- Za najčastejšiu chybu treba považovať nesúlad východiskového antibiotika s prijatými klinickými pokynmi. Príčinou môže byť nedostatočné zoznámenie lekárov s dostupnými klinickými pokynmi alebo ich ignorovanie, alebo dokonca len neznalosť ich existencie. Ďalšou chybou je nedostatok včasnej výmeny UPS v prípade jeho zjavnej neúčinnosti. Musíme sa vyrovnať s takýmito situáciami, keď ABT pokračuje 1 týždeň, napriek nedostatku klinického účinku. Menej časté sú chyby v dávkovaní ABP, trvaní ABT. Ak existuje riziko antibioticky rezistentných pneumokokov, majú sa použiť penicilíny a cefalosporíny vo zvýšenej dávke (amoxicilín 2-3 g / deň, amoxicilín / kyselina klavulanová 3-4 g / deň, ceftriaxón 2 g / deň) a niektoré antibiotiká by nemali byť predpisované (cefuroxím, makrolidy). Okrem toho by mala byť uznaná za chybná prax predpisovania antibiotík na CAP v subterapeutických dávkach proti pneumokokom, napríklad azitromycín v dennej dávke 250 mg, klaritromycín v dennej dávke 500 mg, amoxicilín / kyselina klavulanová v dávke forma 625 mg (a ešte viac 375 mg) ... V súčasnosti môže byť odôvodnené zvýšenie dávky levofloxacínu na 750 mg.

Často sme svedkami neoprávnenej hospitalizácie pacientov s CAP, ktorá sa podľa niektorých údajov vyskytuje takmer v polovici prípadov CAP. Zdá sa, že väčšina lekárov sa pri rozhodovaní o hospitalizácii pacienta s CAP riadi subjektívnym hodnotením, aj keď existujú konkrétne, predovšetkým klinické, indikácie tohto skóre.
- Hlavnou indikáciou hospitalizácie je závažnosť stavu pacienta, ktorá môže byť spôsobená jednak samotným zápalom pľúc, ktorý vedie k rozvoju respiračného zlyhania, jednak dekompenzáciou sprievodnej patológie pacienta (zhoršenie srdcového zlyhania, zlyhanie obličiek) , dekompenzácia diabetes mellitus, zvýšené kognitívne poruchy a množstvo ďalších znakov). Pri rozhodovaní o hospitalizácii je dôležité posúdiť stav pacienta a určiť indikácie na hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na posúdenie závažnosti zápalu pľúc existujú rôzne stupnice. Najprijateľnejšou na tento účel je stupnica CURB-65, ktorá poskytuje hodnotenie úrovne vedomia, frekvencie dýchania, ukazovateľov systolického krvného tlaku, krvnej močoviny a veku pacienta (65 rokov a viac). Bola ukázaná vysoká korelácia medzi skóre závažnosti CURB-65 a úmrtnosťou. V ideálnom prípade by mal byť zavedený štandardizovaný prístup k manažmentu pacienta s CAP na základe skóre CURB -65: počet bodov je 0-1 - pacient môže byť liečený ambulantne, vyšší - by mal byť hospitalizovaný a v nemocnici s 0-2 bodmi je pacient na terapeutickom (pľúcnom) oddelení, ak existujú 3 alebo viac bodov, má byť presunutý na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Existujú praktické pokyny pre manažment pacientov s CAP. Ako dôležité je dodržiavať tieto pokyny a existujú dôkazy o lepších výsledkoch liečby v takýchto prípadoch?
- Pokyny stanovili zásady vyšetrenia pacienta a predstavili jednotný prístup k manažmentu tejto kategórie pacientov. Ukázalo sa, že dodržiavanie určitých ustanovení odporúčaní znižuje pravdepodobnosť včasného terapeutického zlyhania (v prvých 48-72 hodinách) o 35% a riziko smrti o 45%! Preto, aby sa zlepšila diagnostika CAP a liečba tejto kategórie pacientov, môžu byť lekári vyzvaní, aby dodržiavali klinické pokyny.

Prepis

1 Spoločnosť s ručením obmedzeným „Stadi-Style“, Moskva, Dubininskaya st., 57, budova 1, miestnosť I, miestnosť 7b, OKPO, OGRN, INN KPP GRADUATE KVALIFIKÁCIA (DIPLOMA) PRÁCA na tému: „PNEUMÓNIA“ 2

2 OBSAH ÚVOD ... 4 Kapitola 1. VŠEOBECNÉ CHARAKTERISTIKY CHOROBY 3. Pojem a podstata pneumónie Klasifikácia pneumónie Epidemiológia zápalu pľúc Kapitola 2. ANALÝZA METÓD DIAGNOSTIKY A OŠETROVANIA PNEUMÓNIE RÔZNYCH SERVERNÝCH RÔZNYCH DIFERENCIÍ (na príklade rozvodne SMP) Predklinické metódy diagnostiky zápalu pľúc Organizácia štúdie Výsledky a závery štúdie ZÁVEROVÝ ZOZNAM ODKAZOV:

3 ÚVOD Relevantnosť témy. Na potvrdenie a argumentáciu o takom aspekte, ako je relevantnosť témy tohto WRC, by sme sa mali najskôr pozrieť na niekoľko kľúčových aspektov spojených s pneumóniou, jej vlastnosťami, závažnosťou a frekvenciou výskytu. Prvým z nich je nepochybne fakt, že koniec 20. storočia vykazoval vyhorené miery rastu počtu ľudí vystavených tejto chorobe, ako aj frekvencie úmrtí súčasne. Táto situácia sa rozšírila nielen na územie Ruskej federácie, ale aj do celého sveta, ako je rakovina a AIDS. Medzi infekčnými chorobami - 1. miesto (spôsobuje každú druhú smrť v geriatrickej populácii a 90% úmrtí na respiračné infekcie u ľudí starších ako 64 rokov) 2. Je to spôsobené tým, že patogenéza zápalu pľúc postihuje výlučne dýchací systém, ktorý je kľúčový pre prácu celého organizmu. Druhým faktorom je bezpochyby skutočnosť, že zápal pľúc spôsobuje vážne komplikácie, často chronickej povahy, ktoré sú odvodené od patológií aktívnych zápalových a purulentných procesov v pľúcach. Jednou z najťažších a vedúcich z hľadiska počtu výsledkov úmrtnosti na túto chorobu je taká forma zápalu pľúc, ako je získaná v komunite. Incidencia pneumónie získanej v komunite je v priemere 10-12%, líši sa v závislosti od veku, pohlavia, rasy a socioekonomických podmienok skúmanej populácie. Podľa 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Moderné pokyny na liečbu komunitne získanej pneumónie u dospelých: cesta k jednotnému štandardu. // Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia T.10, 4. - S Sinopalnikov, AI, Kozlov, R.S. Komunálne získané infekcie dýchacích ciest. Sprievodca pre lekárov. - M.: Premier MT, Naše mesto, s. 4

4 Podľa britských špecialistov 5-11 dospelých z 1 000 ochorie na SPP za rok, čo je 5-12% všetkých prípadov infekcií dolných dýchacích ciest 3. V USA je každoročne medzi dospelými zaregistrovaných 4 milióny chorôb z zápalu pľúc. , z toho je 1 milión hospitalizovaných 4. Incidencia CAP u ľudí mladého a stredného veku je 1-11,6%, pričom vo vyššej vekovej skupine sa zvyšuje na 25-51%. Podľa oficiálnych štatistík bola v roku 2014 v Rusku medzi ľuďmi nad 18 rokov incidencia 3,9%a v roku 2015 vo všetkých vekových skupinách - 4,1%. Podľa výpočtov však skutočný výskyt dosahuje 14-15%. Úmrtnosť v CAP je v priemere menej ako 1% u ambulantných pacientov a 5-14% u hospitalizovaných pacientov.5 dosahuje 15-50% a výrazne sa nelíši od ukazovateľov zaznamenaných v predantibiotickej ére. Na základe vyššie uvedeného je to práve tento druh diagnostiky pneumónie ako predklinickej a jej metódy, ktoré sa vyznačujú vysokou mierou relevancie. Podrobná a dôkladná znalosť protokolov a vlastností tohto diagnostického typu je užitočná pre pacientov aj pre lekárov na rôznych úrovniach. Dôvodom je skutočnosť, že čím skôr sa diagnostika stanoví a potvrdí, tým rýchlejšie sa vykonajú terapeutické a liekové opatrenia, čo zlepší celkovú prognózu, uľahčí priebeh ochorenia a zabráni vzniku komplikácií rôzneho druhu. 3 Pulmonológia. / vyd. N. Buna [a ďalší]; za. z angličtiny vyd. S.I. Ovcharenko. - M.: OOO „Reed Elsiver“, s. 4 Mandell, L.A. Infectious Disease Society of America / American Thoracic Society konsenzuálne usmernenia o manažmente komunitne získanej pneumónie u dospelých. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Usmernenia pre manažment infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých. // European Respiratory Journal Vol P

5 Pokiaľ ide o výskumníkov, za posledných 10 rokov mnoho vedcov zlepšovalo, vyvíjalo a uľahčovalo predklinické metódy diagnostiky zápalu pľúc. Napriek tomu nie je úroveň komplexnosti štúdia aspektov tejto techniky úplná a ponecháva si veľa požiadaviek. Táto okolnosť v skutočnosti odôvodňuje vhodnosť výberu témy výskumu v tejto diplomovej práci. Predmet štúdia. Ochorenie zápalu pľúc, jeho vlastnosti a diagnostické techniky, ktoré sú s ním spojené. Predmet štúdia. Vyšetrenie účinnosti predklinickej metódy na diagnostiku zápalu pľúc na príklade pracovníkov rozvodne SMP. Ciele a ciele štúdie: Kľúčovým cieľom tejto WRC je dokázať účinnosť, dôležitosť a uskutočniteľnosť takej diagnostickej metódy pre zápal pľúc, ako je predklinická. Vzhľadom na tento cieľ bol podobným spôsobom vytvorený rad úloh, ktoré tiež vyžadujú riešenie v tejto práci: - charakterizovať ochorenie zápalu pľúc, uviesť jeho klasifikáciu a frekvenciu výskytu; - komplexne študovať všetky druhy metód diagnostiky, liečby a prevencie zápalu pľúc; - dokázať, že predklinická diagnostika je najdôležitejšia a najúčinnejšia; - vykonať štúdiu na príklade frekvencie a závažnosti výskytu zápalu pľúc v rozvodni NSR; - analyzovať diagnostické a terapeutické techniky používané u pacientov ambulancie ambulancie; - na základe získaných výsledkov prakticky potvrdiť racionalitu a dôležitosť použitia predklinickej metódy na diagnostiku zápalu pľúc (potvrdiť závermi). 6

6 Hypotéza výskumu: Je kvalitná predklinická diagnostika pneumónie schopná zabrániť jej komplikáciám a znížiť pravdepodobnosť úmrtia, ako aj zlepšiť prognózu a účinnosť liečby? Praktický význam štúdie. Praktická hodnota tejto práce spočíva v tom, že zostavený a preskúmaný teoretický a praktický materiál je dôkazom dôležitosti a nenahraditeľnosti použitia predklinickej diagnostickej metódy v procese identifikácie a chirurgickej liečby rôzneho zápalu pľúc. Metodológie výskumu. Práca kombinuje všeobecné vedecké a špecifické metódy vedeckého výskumu. Interdisciplinárny prístup, ktorý autor zvolil pri riešení stanovených cieľov, umožnil vykonať komplexnú analýzu, ktorú autor postavil na kombinácii rôznych výskumných metód. Stupeň štúdia témy: Problematikou pulmonológie, ako aj zdokonaľovaním metód predklinickej diagnostiky, ako aj problémami výskytu zápalu pľúc vo všeobecnosti sa zaoberá veľmi široký okruh lekárov a vedci už mnoho rokov. Táto práca bola založená na učebniciach, článkoch týchto autorov: Mishin V.V., Kuzmin A.P., Ryabukhin A.E., Stepanov S.A., Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I., Boone N., atď. 7

7 Kapitola 1. VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA CHOROBY 1.1 Pojem a podstata pneumónie Pneumónia (starogrécke πνευμονία z πνεύ µων) alebo pneumónia sú patologické procesy vyskytujúce sa v tkanivách pľúc, často charakterizované zápalovou povahou a postihujúce hlavne také pľúcne štruktúry, ako sú alveoly a intersticiálne tkanivo 6. Za zmienku tiež stojí, že sa tu aktívne rozvíja exsudácia podobnej patogénnej povahy 7. Etiológia. Táto terminológia znamená kombináciu širokého spektra chorôb. Zároveň je celkom logické, že každý z nich sa vyznačuje individuálnou etiológiou a patogenézou. Na základe toho sú pre každú patológiu zápalu pľúc charakteristické jednotlivé symptómy, obraz počas vykonávania röntgenovej diagnostiky, indikátory a výsledky rôznych laboratórnych a perkusných, ako aj anamnestických manipulácií. Existuje aj typ zápalu pľúc, ktorý sa vyznačuje neinfekčnou povahou nástupu patogenézy a nazýva sa alveolitída. Líši sa v tom, že sa prejavuje hlavne vo forme ablácie respiračných sekcií pľúc. Tento typ zápalu pľúc často vedie k rozvoju a vzniku závažnejších foriem zápalu pľúc, ako sú: mykotické alebo pneumónie, spôsobené hubami, bakteriálne alebo vyral-bakteriálne, spôsobené mikroorganizmami podobnými ich názvom. Patogenéza. Cesta, ktorou baktérie a vírusy vstupujú do ľudského tela a najmä do pľúcneho tkaniva, sa často nazýva bronchogénna. Niekoľko 6 Leach, Richard E. Akútna a kritická medicína na prvý pohľad predurčuje tento trend. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiračné ochorenie a jeho manažment. New York: Springer, S. 51. ISBN

8 súvisiacich aspektov, vrátane: aspirácie, prítomnosti mikroorganizmov vo vzduchu, ktorý dýchame, vytesnenia infekcie lokalizovanej v nosohltane do dolných dýchacích ciest, lekárskych invazívnych procedúr. Okrem všetkých vyššie uvedených spôsobov infekcie existuje aj hematogénny typ infekcie, to znamená šírenie patogénu obehom krvných hmôt v tele, ale vyskytuje sa rádovo menej často ako bronchogénne. Je to možné v prípade vnútromaternicovej infekcie, drogovej závislosti, hnisavých abscesov. Šanca na infekciu lymfou je kriticky malá aj v porovnaní s hematogénnou. Potom, čo sa patogén dostane do tela, v závislosti od formy a závažnosti zápalu pľúc sa počet infekčných činidiel alebo vírusu fixuje a zvyšuje. Stáva sa to na morfologickej úrovni bronchiálneho epitelu, konkrétne začína patogénna aktivita bronchitídy a sprievodné symptómy. Jeho závažnosť sa líši v závislosti od trvania priebehu ochorenia od katarálnej formy po nekrotické odrody bronchitídy a broncholitídy. V okamihu, keď sa zápalový proces ďalej šíri, pričom prekračuje hranicu respiračných bronchiolov, začína infekcia pľúcneho tkaniva, ktorá sa nazýva zápal pľúc. Vzhľadom na to, že priechodnosť priedušiek je komplikovaná, začínajú sa objavovať tkanivové miesta postihnuté atelektázou a emfyzémom. Ďalej telo podľa prirodzeného fyziologického reflexu, prejavujúceho sa vo forme kýchania alebo kašľa, aktivuje obranný mechanizmus zameraný na odstránenie patogénnych patogénov z tela. Ale v prípade zápalu pľúc sa tento trend nezlepšuje, ale práve naopak, iba zhoršuje situáciu, čo prispieva k šíreniu infekcií v pľúcnych tkanivách a respiračných štruktúrach. Nové ohniská zápalu pľúc vedú k zvýšenému zlyhaniu dýchania, 9

9 a potom nedostatok kyslíka, keď je zápal pľúc charakterizovaný ťažkou formou, môže sa objaviť aj KV. Pokiaľ ide o lokalizáciu zápalu pľúc v lalokoch pľúc a jeho segmentoch, vo väčšine prípadov táto choroba postihuje: vľavo - II, VI, X a VI, VIII, IX, X vpravo. Častým výskytom je tiež šírenie infekcie a patogenity do uzlín súvisiacich s lymfatickým systémom. Ohrozené sú také uzliny ako bronchopulmonálne, paratracheálne a bifurkácie. Pokračovanie časti v úplnej verzii práce 1.2 Klasifikácia zápalu pľúc Kolektívna skúsenosť posledných rokov umožnila nielen objasniť povahu a symptómy zápalu pľúc, ale aj identifikovať predtým neznáme odrody týchto procesov. Široké používanie sulfónamidov, antibiotík a ďalších moderných liekov prispelo k viditeľnej zmene v priebehu a výsledkoch rôznych typov zápalu pľúc. Klinická diagnostika vymazaných foriem zápalu pľúc sa stala oveľa ťažšou. Zvýšili sa aj ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou, najmä preto, že k predtým známym a dobre preštudovaným nozologickým formám sa pridal veľký počet akútnych zápalových procesov pľúc, o ktorých prítomnosti predchádzajúce generácie lekárov ani netušili. Röntgenové vyšetrenie zohralo veľkú úlohu v podrobnej štúdii rôznych typov zápalu pľúc. Ak predtým typický klinický obraz krupóznej a ložiskovej pneumónie umožňoval skúsenému lekárovi zaobísť sa bez röntgenového vyšetrenia, dnes sa vzhľadom na výskyt vymazaných klinických foriem stal 10

10 nevyhnutné vo všetkých fázach kurzu, vrátane hodnotenia výsledkov liečby a určovania výsledkov ochorenia 8. Nie všetky v súčasnosti známe pneumónie sa prejavujú charakteristickými a ešte patognomonickejšími obrazmi. Naopak, mnohé z nich majú podobné príznaky. K úspešnosti diagnózy môžu prispieť iba solídne znalosti o všetkých aspektoch týchto procesov, epidemiologických, etiopatogenetických, morfologických, klinických, rádiologických. Pri skúmaní pacientov s akútnymi zápalovými procesmi sa rádiológ spravidla obmedzuje na používanie klasických metód-presvetlenie obrazov v rôznych projekciách vrátane vrstvy po vrstve, niektoré funkčné testy. Také cenné ďalšie metódy, ako je bronchografia, angiografia, bronchoskopia, punkcia pľúc, sa v týchto procesoch používajú iba vo výnimočných prípadoch, čo, prirodzene, komplikuje úlohu výskumníka. Medzitým je potrebné rýchlo a spoľahlivo stanoviť diagnózu v akútnom procese, pretože od toho závisí vymenovanie liečby a ďalší priebeh ochorenia. V súčasnosti neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia akútnej pneumónie. Navrhované zoskupenia majú spoločnú nevýhodu - nedostatok jednotného princípu. V týchto skupinách je skutočne možné súčasne nájsť procesy rozlíšené podľa princípu morfologického (napríklad parenchymálna, intersticiálna pneumónia), etiologického (vírusová, Friedlanderova pneumónia), patogenetického (septický, metastatický, alergický zápal pľúc) atď. najsprávnejšie zoskupiť akútne pneumonické procesy podľa etiologického princípu. To umožňuje porovnať 8 Ivanovsky BV Diferenciálna diagnostika tuberkulózy a sarkoidózy pľúc (prehľad literatúry). Problém. tub., 2004, 8, s.

12 3. Embolizmus a pľúcny infarkt. Infarktová pneumónia. II. So zmenami v prieduškách. III. Aspiračná pneumónia. IV. Zápal pľúc pre rôzne choroby tela. 1. Septická metastatická pneumónia. 2. Zápal pľúc pri infekčných chorobách. 3. Pneumónia s alergiami. Vyššie uvedená klasifikácia nemá určité nevýhody. Jednotný princíp zoskupovania nosologických foriem nie je vždy zachovaný, nie všetky vybrané procesy je možné úplne pripísať akútnej pneumónii. Napriek ťažkopádnosti nie je klasifikácia komplexná a nepokrýva všetky možné prípady zápalu pľúc. Pokračovanie sekcie v plnej verzii práce 1.3 Epidemiológia pneumónie Celosvetová prevalencia a incidencia pneumónie je extrémne vysoká. Rok z celkového počtu obyvateľov planéty prenáša zápal pľúc približne 450 miliónov ľudí. Najhoršie na tomto čísle je, že 7 miliónov z nich sa nedožije obnovy. 10. Epidemiológia zápalu pľúc v súčasnom štádiu je charakterizovaná tendenciou, ktorá sa objavuje od konca osemdesiatych rokov minulého storočia, smerom k zvýšeniu chorobnosti, komplikácií a úmrtí. na celom svete. Potvrdzujú to údaje získané z retrospektívnej analýzy 8 detských kliník v USA. Pomer počtu hospitalizovaných pacientov sa počas sledovaného obdobia zvýšil z 22,6% (2004) na 53% (2009). Od Sergeja Netesova. Kórejský sa stal aj zápal pľúc na Blízkom východe, ale nejde o pandémiu. B-Veda (). 13

Komplikovaná pneumónia bola pozorovaná u 13 hospitalizovaných detí v 42% prípadov (v skupine detí starších ako 61 mesiacov - 53%) 11. Významné sú aj ekonomické straty, ktoré so sebou prinášajú taký vysoký výskyt CAP. Ročné náklady spojené s liečbou tejto choroby v USA sú 8,4-10 miliárd amerických dolárov, z toho 92% sú hospitalizovaní pacienti. Liečba jedného pacienta v nemocničnom prostredí stojí americké doláre a doma v amerických dolároch. Náklady na liečbu všetkých detí s pneumóniou na celom svete sú asi 600 miliónov USD 12. Niekoľko štúdií o detskej pneumónii v Európe a Severnej Amerike poukázalo na významnú úlohu vírusov ako pôvodcov zápalu pľúc u predškolských detí (respiračný syncyciálny vírus, adenovírus , rhinovírus, chrípkové vírusy A a B, parainfluenza), u školákov - M. pneumoniae a C. pneumoniae, u novorodencov - C. trachomatis 13. Podľa údajov získaných na Novom Zélande komunitná pneumónia vírusovej etiológie, ako aj zmiešaná (vírusovo - bakteriálna) etiológia sa u dospelých pacientov vyskytuje pomerne často a tie bývajú závažnejšie a sprevádzané závažnými klinickými príznakmi. Vírusová etiológia procesu bola potvrdená u 29% a hlavnými patogénmi boli rinovírusy a sérotyp A vírusu chrípky, v 16% boli zistené dva alebo viac patogénov 14. Analýza výsledkov pre jednotlivé regióny Ruskej federácie ukazuje, že najvyššia úmrtnosť na CAP sa pozoruje u mužov v produktívnom veku. Úmrtnosť závisí aj od pôvodcu CAP (tabuľka 1). 11 Tan, T. Klinické charakteristiky detí s komplikovanou pneumóniou spôsobenou Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol. 110, 1. - P Pneumonia. / Informačný list WHO str. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae u detí s komunitnou pneumóniou v Istanbule v Turecku. // Journal of tropical pediatrics Vol. 52, 3. - P Ribeiro, DD Pneumonia and risk of venózna trombóza: výsledky zo štúdie MEGA / DD Ribeiro, WM Lijfering, A. Van Hylckama, FR Rosendaal, SC Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P.

14 Tabuľka 1. Úmrtnosť pri komunitnej pneumónii v závislosti od pôvodcu Pôvodca Úmrtnosť,% S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Podľa ruských autorov boli hlavnými pôvodcami smrtiacej CAP K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae a H. Influenza v percentuálnom pomere 31, 4%, 28,6%, 12,9% a 11,4%. Pneumónia vedie k veľkým nákladom na zdravotnú starostlivosť. Podľa niektorých autorov spôsobujú dočasnú invaliditu v priemere 25,6 dňa (12,8-45). Náklady na EaP dosahujú v USA ročne 24 miliárd dolárov. Ročné náklady na antibiotiká iba pre pacientov s ne hospitalizovanou komunitnou pneumóniou predstavujú v USA približne 100 miliónov dolárov.15 Náklady na ústavnú starostlivosť predstavujú 87% celkových ročných nákladov na liečbu pacientov s CAP. Pokračovanie sekcie v plnej verzii práce 15 Singh, N. Krátky kurz empirickej antibiotickej terapie pre pacientov s pľúcnymi infiltrátmi na jednotke intenzívnej starostlivosti Navrhované riešenie pre nerozlišujúci predpis antibiotík / N. Singh, P. Rogers, CW Atwood et al. // Am. J. Respir. Krit. Care med vol p

15 Kapitola 2. ANALÝZA METÓD DIAGNOSTICKÉHO A LIEČBY PNEUMÓNIE RÔZNEJ ZÁVAŽNOSTI 2.1 Röntgenová diagnostika zápalu pľúc koreňov pľúc 16. Syndróm rozsiahleho tieňovania pľúcneho poľa. Patologický proces zobrazený týmto syndrómom je určený polohou mediastína a povahou tieňovania. Poloha mediastína a povaha tieňovania pri rôznych ochoreniach sú uvedené v tabuľke. 2. Tabuľka 2. Poloha mediastína a povaha tieňovania pri rôznych chorobách Poloha mediastína Rovnomerné tieňovanie Heterogénne tieňovanie Nevytesnené Zápalové infiltrácie Pľúcny edém Vytesnené smerom k tieňovaniu Atelektáza Pleurálne kotvenia Nedostatok pľúc Cirhóza pľúc Vytesnená v opačnom smere Tekutina v pleurálnej strane novotvaru Veľký novotvar až röntgenová diagnostika chorôb dýchacieho systému je dosť plodná. Podrobná analýza vlastností röntgenového obrazu v mnohých prípadoch poskytuje správne stanovenie povahy bronchopulmonálnej patológie. Údaje získané pri röntgenovom vyšetrení slúžia aj ako základ pre racionálne ďalšie vyšetrenie pacientov pomocou ďalších radiačných zobrazovacích metód: RTG CT, MRI, ultrazvukových a rádionuklidových metód Zvorykin I. A. Cysty a cystám podobné útvary pľúc. L.: Medgiz, s. 17 Mirganiev Sh. M. Klinická a röntgenová diagnostika zápalu pľúc, Taškent: Medicína, s. 16

16 Primárna pneumónia, bakteriálna pneumónia, pneumokoková pneumónia RTG obraz lobárnej pneumónie s lobárnou distribúciou je celkom typický. Jeho vývoj zodpovedá zmene patologických štádií. V štádiu prílivu a odlivu dochádza k zvýšeniu pľúcneho obrazu v postihnutom laloku v dôsledku výslednej hyperémie. Transparentnosť pľúcneho poľa zostáva normálna alebo sa mierne znižuje. Koreň pľúc na chorej strane sa trochu rozširuje, jeho štruktúra sa stáva menej výraznou. Keď sa proces nachádza v dolnom laloku, mobilita zodpovedajúcej kupoly membrány je obmedzená. V štádiu hepatizácie, ku ktorému dochádza 2-3. Deň od nástupu ochorenia, sa objaví intenzívne stmavnutie, ktoré zodpovedá lokalizácii postihnutého laloku. Stmavnutie pri lobárnej atelektáze sa líši od lobárnej atelektázy tým, že zodpovedá obvyklej veľkosti laloku alebo dokonca o niečo viac, navyše stmavnutie pri lobárnej pneumónii sa líši v dvoch ďalších znakoch: po prvé, intenzita tieňa smerom k periférii sa zvyšuje , pričom stúpa aj uniformita tieňa; za druhé, starostlivá štúdia povahy stmavnutia ukazuje, že na jeho pozadí v mediálnych častiach sú viditeľné svetlé pruhy priedušiek veľkej a strednej Kashiry, medzery, ktoré vo väčšine prípadov zostávajú voľné s lobárnou pneumóniou. Susedná pleura sa stáva hustejšou, v niektorých prípadoch sa v pleurálnej dutine nachádza výpad, ktorý je lepšie detegovaný v lateropozícii na boku. Medzi stupňom červenej a šedej hepatizácie nie sú žiadne rádiologické rozdiely. Stupeň expanzie je charakterizovaný postupným znižovaním intenzity tieňa, jeho fragmentáciou a zmenšovaním veľkosti. Tieň koreňa zostáva dlho rozšírený a neštruktúrovaný. Ten istý víťaz 18 MG, Sokolov VA röntgenová diagnostika a diferenciálna diagnostika diseminovaných pľúcnych lézií. Vestn. rentgenol., 1975, 6, s

17 by sa malo povedať aj o pľúcnom modeli v mieste bývalej hepatizácie: zostáva zlepšený ďalšie 2-3 týždne. po klinickom zotavení a pleura hraničiaca s postihnutým lalokom je vytvrdená ešte dlhšie. V niektorých prípadoch môžu byť zmeny v pľúcach bilaterálne; zároveň sa spravidla nevyvíjajú synchrónne, ale postupne 19. Skúsenosti z posledných rokov naznačujú, že vo väčšine prípadov lobárna pneumónia neprebieha podľa lobárneho typu, ale začína segmentovou léziou. Ak sa aktívna liečba začne v prvých 1-2 dňoch choroby, ktorá je teraz bežná, lobárny proces sa nemusí vyskytnúť. Bronchopneumónia (lobulárna, katarálna, fokálna pneumónia) Röntgenové prejavy bronchopneumónie sa výrazne líšia od obrazu lobárnej pneumónie. Charakterizované dvojstrannými (menej často jednostrannými) ohniskovými tieňmi do veľkosti 1-1,5 cm, zodpovedajúcimi veľkosti pľúcnych lalokov. V smere nadol sa počet ohniskov spravidla zvyšuje. Obrysy tieňov ohnísk sú nevýrazné, ich intenzita je nízka. Vrcholy zvyčajne nie sú ovplyvnené. Pľúcny obrazec je v dôsledku pľúcneho tkaniva vylepšený v celých pľúcnych poliach. Tiene koreňov pľúc sú rozšírené, ich štruktúra sa stáva homogénnou. Spravidla sa zistí pleurálna reakcia, často sa zistí exsudatívna pleuréza. Mobilita membrány je vo väčšine prípadov obmedzená. Pre bronchopneumóniu je charakteristická rýchla dynamika röntgenového obrazu: do 4-6 dní sa výrazne zmení a po 8-10 dňoch sa ohniská zvyčajne rozpúšťajú. Spolu s bronchopneumóniou, pri ktorej veľkosť ohniskov nepresahuje 1-1,5 cm, niekedy existujú procesy sprevádzané fúziou ohniskov a vytvárajú sa ohniská oveľa väčších ohniskov. Med. zhurn. Uzbekistan, 1975, 12, s.

18 veľkostí. U oslabených alebo nedostatočne energicky liečených pacientov sa častejšie tvoria splývavé ložiská. Ďalší variant röntgenového obrazu bronchopneumónie sa vyznačuje menšími ložiskami. V niektorých prípadoch je detekovaná miliárna bronchopneumónia, charakterizovaná veľkým počtom malých ohniskov s priemerom 1,5-2 mm, prekrývajúcich sa pľúcnym vzorom. V dôsledku toho sa zdá, že tiene koreňov pľúc sú odrezané. Odlíšenie miliárnej bronchopneumónie od iných pľúcnych šírení, najmä tuberkulóznych a rakovinotvorných, je niekedy extrémne ťažké a dokonca nemožné pomocou jedinej štúdie. Rýchla dynamika, negatívne tuberkulínové testy, absencia poškodenia iných orgánov sú niektoré zo znakov, ktoré hovoria v prospech bronchopneumónie. Veľkofokálne splývavé pneumónie môžu na svojom röntgenovom obrázku pripomínať viacnásobné metastázy zhubných nádorov do pľúc. Hlavným rozlišovacím znakom, ktorý hovorí v prospech bronchopneumónie, je rýchly reverzný vývoj procesu. Stafylokoková a streptokoková pneumónia Röntgenový obraz strepto- a stafylokokovej pneumónie je charakterizovaný prítomnosťou viacnásobných bilaterálnych zápalových ložísk strednej a veľkej veľkosti. Obrysy ohniskov sú nezreteľné, intenzita tieňov závisí od ich veľkosti; existuje výrazná tendencia k ich zlúčeniu a následnému rozpadu. V týchto prípadoch sa na pozadí tieňov zápalových ohniskov objavuje osvietenie, ktoré je zospodu ohraničené horizontálnou hladinou kvapaliny. Charakteristická je relatívne rýchla zmena rádiologického obrazu. Do 1-2 týždňov. (niekedy aj dlhšie) možno pozorovať výskyt infiltrátov, ich rozpad, transformáciu kazových dutín na tenkostenné cysty, po ktorých nasleduje ich redukcia. Všetky štádiá vývoja pľúcnych infiltrátov je možné detegovať na jednom röntgenovom obrázku, ktorý dodáva röntgenovému obrazu zvláštny vzhľad. Exudatívna pleurisy sa často pripája, často 19

19 hnisavý. Schinz (1968) považuje triádu symptómov charakteristických pre tieto zápaly pľúc: infiltráty, zaoblené kazové dutiny, pleurálny exsudát 20. Friedlanderova pneumónia Röntgenové prejavy Friedlanderovej pneumónie sú v niektorých prípadoch celkom typické. Zápalové infiltráty, ktoré sa objavili, rýchlo splývajú do rozsiahlej lobárnej lézie, pripomínajúcej krupóznu pneumóniu; niekedy sa postihnutý lalok výrazne zvyšuje. Pri častej lokalizácii v pravom hornom laloku na roentgenograme je určený posun malej interlobárnej pukliny smerom nadol o celý medzirebrový priestor; priedušnica a horná časť stredného tieňa môžu byť posunuté v opačnom smere. Už v prvých dňoch choroby je na pozadí výpadkov prúdu možné zistiť osvietenie spôsobené tavením pľúcneho tkaniva. Často sú viacnásobné; ich obrysy môžu byť celkom jasné kvôli rýchlemu odtoku obsahu dutín cez priedušky. Ďalším typom röntgenového obrazu je lobárne stmavnutie s ohniskami v iných častiach rovnakých pľúc alebo v kontralaterálnych pľúcach. V týchto ohniskách sa objavuje aj osvietenie, niekedy zospodu obmedzené horizontálnou hladinou tekutiny. Niektoré z týchto dutín sa rýchlo vyvinú do tenkostenných cystických útvarov bez viditeľného perifokálneho zápalu. Reakcia koreňov a pleury je vo väčšine prípadov vyjadrená. Tularemická pneumónia Röntgenový obraz tularemickej pneumónie je charakterizovaný hyperpláziou lymfatických uzlín koreňov, ktorých kontúry sú nejasné. V supraphrenických častiach pľúc sa infiltráty nachádzajú na jednej alebo oboch stranách. Pleurálny výpotok sa často nachádza súčasne s infiltrátom. K opačnému vývoju infiltrátov dochádza v priebehu niekoľkých dní, ale niekedy sa proces oneskorí o 5 až 6 týždňov. 20 Rabinova A. Ya. Röntgenový snímok hrudníka. M.: Medgiz, s. dvadsať

20 Vo významnej časti pozorovaní s pľúcnou tularémiou je možné palpovať zväčšené axilárne lymfatické uzliny. Pleurálny výpotok bol pozorovaný už dlho; s punkciou sa získa žltá transparentná alebo zakalená kvapalina, ktorej relatívna hustota je vždy vyššia.Tularemická bronchitída sprevádzajúca zápal pľúc sa prejavuje dlhotrvajúcim zvýšením pľúcneho obrazu. Ako neskoré komplikácie sa pozorujú pľúcne abscesy, pleurálny empyém a spontánny pneumotorax. Chrípková pneumónia Najcharakteristickejším röntgenovým symptómom ochorenia je posilnenie a deformácia pľúcneho obrazca v závažnom alebo bunkovom type. Tieto zmeny sú najčastejšie obmedzené na stredné alebo dolné časti jedného alebo oboch pľúc. Pri bilaterálnych léziách je obraz spravidla asymetrický. 21

22 10. Komunitne získaná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu: Príručka pre lekárov / Upravil A. G. Chuchalin. - M., s. 11. Vovk, E. I. Komunitne získaná pneumónia na začiatku XXI. Storočia: platba za život vo veľkomeste / E. I. Vovk, A. L. Vertkin // Ošetrujúci lekár S. Gerasimov, V. B. Farmakoekonomika a farmakoepidemiologická prax prijateľných riešení / VB Gerasimov, AL Khokhlov, OI Karpov. M.: Medicine, s. 13. Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Moderné pokyny na liečbu komunitne získanej pneumónie u dospelých: cesta k jednotnému štandardu. // Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia T.10, 4. - S Davydovsky IV Patologická anatómia a patogenéza ľudských chorôb. M.: Medgiz, s. 15. Dvizhkov P. P. Pneumokonióza. M.: Medicine, s. 16. Esipova Ya. K. Pľúca v patológii. Novosibirsk: Veda, s. 17. Zhestkov, A. V. Klinické a imunologické znaky profesionálnej bronchitídy / A. V. Zhestkov, V. V. Kosarev, S. A. Babanov a kol. // Pulmonology S. Zvorykin I. A. Cysty a cystám podobné útvary pľúc. L.: Medgiz, s. 19. Ivanovskiy BV Diferenciálna diagnostika tuberkulózy a sarkoidózy pľúc (prehľad literatúry). Problém. tub., 2004, 8, S. Kazakov A.F. Moderné možnosti diferenciálnej diagnostiky zaoblených útvarov v pľúcach. Problém. tub., 2003, 12, s Karzilov A.I. Biomechanická homeostáza vonkajšieho dýchacieho aparátu a mechanizmy jeho poskytovania za normálnych podmienok a pri 23

23 obštrukčných chorôb pľúc // Bul. súrodenec Medicína T. 6, 1. S. Kornilaev IK Charakteristiky dynamiky akútnej fokálnej pneumónie podľa röntgenového vyšetrenia. Zdravie. Turkmenistan, 1980, 5, s Mazaev P. Ya., Voropaev M. M., Kopeiko I. P. Angiopulmonografia na klinike chirurgických pľúcnych chorôb. M.: Medicine, s. 24. Mirganiev Sh. M. Klinická a röntgenová diagnostika zápalu pľúc, Taškent: Medicine, s. 25. Netesov S. Blízky východný zápal pľúc sa tiež stal kórejským, ale nejde o pandémiu. B-Veda (). 26. Zápal pľúc. / Informačný list WHO str. 27. Pulmonológia. / vyd. N. Buna [a ďalší]; za. z angličtiny vyd. S.I. Ovcharenko. - M.: OOO „Reed Elsiver“, s. 28. Puzik VP, Uvarova OA, Averbakh MM Pathomorfológia moderných foriem pľúcnej tuberkulózy. M.: Medicine, s. 29. Rabinova A. Ya. Röntgenový snímok hrudníka. M.: Medgiz, s. 30. Rabukhin AE O niektorých aspektoch pneumológie. Wedge, med., 1976, 12, s Racionálna antimikrobiálna farmakoterapia: Ruk. pre praktizujúcich lekárov / Pod celkov. vyd. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovleva. M.: Litterra, s. 32. Reinberg SA Pľúcna diseminácia a ich klinické a röntgenové charakteristiky. Wedge, med., 1962, 4, s Simbirtsev, A.S. Cytokines nový systém regulácie obranných reakcií tela / A.S.

24 34. Sinopalnikov, A.I., Kozlov, R.S. Komunálne získané infekcie dýchacích ciest. Sprievodca pre lekárov. - M.: Premier MT, Naše mesto, s. 35. Suleimanov S.Sh., O.V. Molchanova, N.V. Kirpichnikova Biomedicine 3, 2010, S. Tetenev F.F. Prečo je potrebné skúmať mechaniku diastoly srdca, pulznej vlny a expanzie vnútorných orgánov, ktoré nemajú kostru // Sib. med. zhurn T. 28, 1.S Tetenev F.F. Odôvodnenie pre nové chápanie fyziológie mechanických pohybov vnútorných orgánov // Bul. súrodenec Medicína T. 11, 4. S. Tetenev F.F. Nové teórie v XXI. Storočí: 2. vydanie, revidované. a pridať. Tomsk: Vydavateľstvo zv. un-that, s. 39. Upiter M. 3., Ananyeva V. F., Vardya E., Iygus Kh. O. K otázke diagnostiky „globulárnych“ pľúcnych útvarov (analýza 2750 pozorovaní). Vestn. rentgenol., 1974, 1, s Usenko, D.V. prax / R. F. Khamitov, K. R. Sulbaeva, T. N. Sulbaeva // Praktická medicína (40). S. Khidirbeyli X. A. Röntgenová diagnostika pľúcneho edému. Sada nástrojov. M.: I Mosk. med. in-t, s. 43. Khomyakov Yu.S. K otázke aktívnej kontraktility pľúc // Sov. medicína S Tselipanova, EE Klinické a laboratórne hodnotenie použitia biologického lieku Acipol u detí s respiračnou patológiou: autor. diss .... kand. med. Vedy: / Tselipanova Elena Evgenievna. M., s. 25

25 45. Chuchalin, GA Komunitne získaná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu / GA Chuchalin, AI Sinopalnikov, LS Strachunsky et al. // Klin. mikrobiol. antimikrobiálne. chemoter TS Chuchalin, GA Komunitne získaná pneumónia u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu / GA Chuchalin, AI Sinopalnikov, LS Strachunsky et al. // Klin. mikrobiol. antimikrobiálne. Chemother TC Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostic disseininierter vol. 92, s Beijers, R. Materská prenatálna úzkosť a stres predpovedajú choroby dojčiat a zdravotné sťažnosti. // Pediatrics Vol. 126, 2.-P. e401- e Christ-Crain, M. Prokalcitonínové vedenie antibiotika antibiotickej terapie pri komunitnej pneumónii: randomizovaná štúdia / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser a kol. // Am. J. Respir. Krit. Care Med Vol P De Vrese, M. Účinok Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 na epizódy prechladnutia: dvojito zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná štúdia/M. De Vrese , P. Winkler, P. Rautenberg a kol. // Clin. Nutr Vol P Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Prediktory zhoršenia zdravia u starších dospelých so zápalom pľúc: zistenia zo štúdie Spoločenstva o vplyve na zápal pľúc. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: citlivosť patogénov izolovaných z komunity získanej infekcie dýchacích ciest na bežne používané antimikrobiálne látky / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum a kol. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: stále priateľ starého muža? / V. Kaplan, G. Clermont, MF Griffin a kol. // Arch. Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a 2. Wiley -Blackwell, ISBN Lee, GE Národné trendy hospitalizácie pre detskú pneumóniu a súvisiace komplikácie. // Pediatrics Vol. 126, 2. - P Mandell, LA Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society, konsenzus o manažmente komunitne získanej pneumónie u dospelých. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, JA Prídavok makrolidu k základu empirického antibiotika na báze beta laktámu je spojený s nižšou úmrtnosťou na nefositality u pacientov s bakteremickou pneumokokovou pneumóniou / JA Martinez, JP Horcajada, M. Almela a kol. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Respiračné ochorenie a jeho manažment. New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Rizikové faktory zlyhania liečby pri komunitnej pneumónii: imp komunikácie pre výsledok choroby / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain a kol. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Hodnotenie úmrtnosti po dlhodobom sledovaní pacientov s komunitne získanou pneumóniou / E. M. Mortensen // Clin. Nakaziť. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pneumónia a riziko venóznej trombózy: výsledky zo štúdie MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Krátky kurz empirickej antibiotickej terapie pre pacientov s pľúcnymi infiltrátmi na jednotke intenzívnej starostlivosti Navrhované riešenie pre 27

27 Nerozlišujúce predpisovanie antibiotík / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood a kol. // Am. J. Respir. Krit. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae u detí s komunitne získanou pneumóniou v Istanbule v Turecku. // Journal of tropical pediatrics Vol. 52, 3. - P Tan, T. Klinické charakteristiky detí s komplikovanou pneumóniou spôsobenou Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol. 110, 1. - P Thornsberry, C. Regionálne trendy v antimikrobiálnej rezistencii medzi klinickými izolátmi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis v USA: výsledky z programu TRUST Surveillance Program, / C. Thornsberry, DF Sahm, LJ Kelly a kol. // Clin. Nakaziť. Dis Vol. 34 (dodatok 1). - P Woodhead, M. Usmernenia pre manažment infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých. // European Respiratory Journal Vol P Ak chcete získať úplnú verziu práce, kontaktujte nás telefonicky alebo nám pošlite e-mail na adresu: Váš študijný štýl! 28

MINISTERSTVO ZDRAVIA REPUBLIKY UZBEKISTAN TASHKENT MEDICAL PEDIATRIC INSTITUTE RADIATION DIAGNOSTICS AND THERAPYURSE PREDNÁŠKA 4 Téma: Komplexná radiačná diagnostika chorôb orgánov

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko Epidemiologické aspekty problému so zápalom pľúc Bieloruská štátna zdravotnícka univerzita V súčasnej dobe je potrebná hĺbková štúdia zápalu pľúc pre

"Röntgenová diagnostika neHOSPITÁLNEJ PNEUMÓNIE" Yanchuk V.P. Diagnostické kritériá Absencia alebo neprístupnosť rádiografického potvrdenia spôsobuje, že diagnóza pneumónie je nepresná (neistá) Ak počas vyšetrenia

OTÁZKY NA ÚSTNE ROZHOVORY O ŠPECIÁLNOM "FTISIATRII" 1. História vzniku a vývoja ftizeológie. 2. Etiológia tuberkulózy. Charakteristika pôvodcu tuberkulózy. 3. Odolnosť voči liekom

AKÚTNA PNEUMÓNIA. N. I. PROKOPCHIK Príčiny pľúcnych chorôb 1. Biologické činitele 2. Fyzikálne faktory 3. Chemické faktory Vírusové a bakteriálne infekcie majú najväčší význam. ZDROJE INFEKCIE:

Etiológia pleurálneho výpotku. Exsudát a transudát 1 Etiológia pleurálneho výpotku je spojená s exsudáciou alebo transudáciou. Krvácanie do pleurálnej dutiny je sprevádzané vývojom hemotoraxu. Chylothorax

O.A. Gorbich, G.N. Chistenko EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY PROBLÉMU PNEUMÓNIA Bieloruská štátna lekárska univerzita O.A. Gorbich, G. N. Chistenko EPIDEMIOLOGICKÉ ASPEKTY PROBLÉMU PNEUMÓNIA

OA Gorbich, GN Chistenko Charakteristiky komunitne získanej pneumónie v detstve EE „Bieloruská štátna lekárska univerzita“ Predstavené sú charakteristiky komunitne získanej pneumónie v detstve.

Klinická a rádiologická semiotika komunitnej pneumónie u starších a senilných pacientov Uteshev1, A.K. Chuganova 2 1 Oddelenie nemocničnej terapie, Moskovská fakulta Ruského štátu

Otázky na kvalifikačnú skúšku zo špecializácie ftizeológia Odporúča sa zahrnúť 5 otázok o sekciách programu, röntgenových snímkach a situačnej úlohe na certifikačný lístok. 1. Pôvodca tuberkulózy

Testy na rádiologickú diagnostiku dýchacieho systému PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA: akútna pneumónia. Vyberte optimálnu metódu výskumu - fluoroskopia * rádiografia - tomografia - bronchografia - angiopulmonografia

UDK 611.1 Dadaboeva G.B., učiteľ Dadaboyeva G.B., učiteľ Rishton region medical college Latipova F., teacher Latipova F., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan, Ferghana city COMPLEX

Ftisiológia 1. Pôvodca tuberkulózy a jej vlastnosti (morfologické, kultúrne, biologické). Typy mycobacterium tuberculosis, MBT rezistentné na liečivá. Patogenita a virulencia. 2. Zdroje

Téma hodiny: „Ambulantná organizácia zdravotnej starostlivosti o deti s akútnou komunitnou pneumóniou.“

POLYCLINIC JSC "GAZPROM" Diagnostika patologických procesov v pľúcach Zástupca vedúceho oddelenia radiačnej diagnostiky MUDr. Ya.A. Lubashev Moderná radiačná diagnostika je samostatná

Radiačná semiotika diseminovanej pľúcnej tuberkulózy Gavrilov P.V. Diseminovaná pľúcna tuberkulóza kombinuje procesy rôzneho pôvodu, ktoré sa vyvinuli v dôsledku šírenia Mycobacterium tuberculosis

SCHVÁLENÉ na zasadnutí 2. oddelenia vnútorných chorôb BSMU „30.“ august 2016, zápisnica 1 prednosta. Katedra, profesor N.F.Soroka Otázky k kreditu z vnútorného lekárstva pre študentov 4. ročníka Fakulty všeobecného lekárstva

Knižnica odborného lekára Interné lekárstvo A.I. Sinopalnikov, O. V. Fesenko Komunitne získaná pneumónia 2017 Kapitola 1 Komunitne získaná pneumónia u dospelých A.I. Sinopalnikov, O. V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLÓGIA

Anotácia k pracovnému programu pre disciplínu „ftiziopulmonológia“ (názov vzdelávacieho) Smer školenia 32.05.01. Preventívna medicína Vysokoškolské vzdelanie Špeciálne kvalifikácie

PROGRAM VSTUPNÝCH SKÚŠOK DO ORDINATÚRY ŠPECIALITY 31.08.45 Pulmonológia 1. Dýchavičnosť. Patogenetické mechanizmy. Hodnotenie pomocou váh. 2. Bolesť v hrudníku. Odlišná diagnóza.

Kapitola 1 Pneumónia získaná v komunite Úvod Pneumónia získaná v komunite je celosvetovo veľkým problémom pre ambulantných lekárov aj zamestnancov nemocníc. 5 11 prípadov ochorenia je registrovaných ročne

TÉMATICKÉ OTÁZKY PREVENCIE, ZDRAVIA A OCHORENÍ V MODERNÝCH PODMIENKACH Zborník vedeckých prác 32. vedeckej a metodickej konferencie učiteľov Lekárskej a preventívnej fakulty Minsk, 2016 MDT

Komunita získaná pneumónia A.S. Belevsky Plán prednášky Definícia a klasifikácia Epidemiológia Etiológia a patogenéza Diagnostika Prípadový manažment Diferenciálna diagnostika Prevencia Zápal pľúc je akútny

Analýza formulára štatistických správ 61 „Informácie o kontingentoch pacientov infikovaných HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov ročného štatistického formulára 61 „Informácie o kontingentoch pacientov infikovaných HIV“

I.N. Valchuk, G.N. Chistenko, T.M. Melnikova *, M.A. Kachur **, E.I. Kulbeda *** Klinické formy patologického procesu pri akútnych respiračných ochoreniach u detí s bronchiálnou astmou Belorusskiy

PREDNÁŠKA: Diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Miliárna tuberkulóza. PLÁN: 1. Patogenéza diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. 2. Klasifikácia diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. 3. Miliary tuberculosis

GBOU HPE SOGMA Ministerstvo zdravotníctva Ruska Department of Internal Medicine 5 Vplyv nízkointenzívneho laserového ožarovania krvi na hladinu laktoferínu u pacientov s komunitne získanou pneumóniou. doktorand: Gabueva Alla Alexandrovna

Otázky na záverečnú skúšku klinických obyvateľov v odbore „Fyzioterapia“ 1. Pôvodca tuberkulózy, jej druhy, vlastnosti. 2. L forma mycobacterium tuberculosis. 3. Diferenciálna diagnostika

Lekárska veda Arménska NAS RA 2 2010 73 Klinická medicína UDC 616-002.5-036.22 K problému tuberkulózy viacerých orgánov v Arménsku M.D. Safaryan, E.P. Stamboltsyan, A.R. Oganesyan, A.R. Movsesyan Republican

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením v diagnostike obštrukčných chorôb pľúc v profesionálnej patológii T. B. Burmistrova, L. V. Artemova Rusko, Moskva, 2017. V súčasnej dobe dochádza k nárastu chronických

ATYPICKÉ LÁTKY A DÝCHACIE VÍRUSY U DETÍ S MIMO SOCIÁLNOU PNEUMÓNIOU V BELARUSKEJ REPUBLIKE NP Shmeleva, NV Sivets Štátna inštitúcia „Republikánske vedecké a praktické centrum pre epidemiológiu a mikrobiológiu“ Ministerstva zdravotníctva republiky

Ministerstvo školstva a vedy Ruskej federácie Vernadsky Krymská federálna univerzita „Schválená“ prorektorka pre vzdelávaciu a metodickú činnosť V.O. PROGRAM Kuryanov 2015

RADIONUCLIDOVÁ INDIKÁCIA ALVEOLÁRNEJ KAPILÁRNEJ MEMBRÁNOVEJ PERMEABILITY V DIFERENCIÁLNYCH DIAGNOSTIKACH CHOROB Respiračného systému Krivonogov N.G., Ageeva T.S., Mishustina A.L., Meteneva

Dynamický radiačný obraz zápalu pľúc spôsobeného vírusom chrípky H1N1. Regionálna klinická nemocnica BUZ VO Voronež 1 Kostina N.E., Evteev V.V., Ermolenko S.V., Pershin E.V., Shipilova I.A., Khvostikova

SCHVÁLENÉ MINISTERSTVO ZDRAVIA BELARUSKEJ REPUBLIKY Prvý námestník ministra 4. decembra 2002 Registrácia 77 0602 V.V. Kolbanov DIAGNOSTIKA PRVÉHO VÍCENÁSOBY RAKOVINY PĽÚC Pokyny

Katedra ftizeológie. Testovacie otázky: 1. Uveďte metódy dezinfekcie? 2. Význam vzdelávania v oblasti verejného zdravia? 3. Druhy Mycobacterium tuberculosis? 4. Aké podmienky prispievajú k výskytu

AKÉ SÚ DÔVODY KLINICKÝCH ZÁVAD V OŠETROVANÍ PACIENTOV S VEČKOU? U 15-50% hospitalizovaných pacientov s CAP sa objavia niektoré komplikácie a úmrtnosť dosahuje 10-20%. Stále štandardizované

SCHVÁLENÉ uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 15. novembra 2012 932н Postup poskytovania lekárskej starostlivosti pacientom s tuberkulózou 1. Tento postup ustanovuje pravidlá poskytovania

Komunitne získaná pneumónia v stacionárnych podmienkach Definícia LOGO Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) infekcií odlišných etiológiou, patogenézou, morfologickými charakteristikami

100 röntgenových snímok Jonathan Korn poradca pre pneumológiu, Univerzitná nemocnica v Nottinghame, Nottingham, Veľká Británia Rádiologický poradca Keith Poynton, oddelenie

ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA VYŠŠIEHO PROFESIONÁLNEHO VZDELÁVANIA „ŠTÁTNA UNIVERZITA MORDOVSK pomenovaná po N. P. OGAREVOVI“ prorektorka pre ďalšie vzdelávanie docentka A. M. Akhmetova

Fursov E.I. Naliehavosť problému. Diabetes mellitus (DM) je jednou z najčastejších chorôb svetovej populácie. Pojem „diabetes mellitus“ je súbor metabolických porúch,

1 G. Lekárska panoráma. 2009.12.S. 48-50. Etiológia cystov retencie priedušiek. Laptev A.N. Bieloruská štátna lekárska univerzita. G. Minsk. Retenčné cysty priedušiek sa považujú za nešpecifické

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruské centrum pre výskum rakoviny. N.N. Blokhin “ministerstva zdravotníctva Ruska PUNKČNÁ BIOPSIA FOCÁLNYCH PĽÚC Marinov D.T., Molchanov G.V.,

SVETOVÝ deň zápalu pľúc 12. novembra Svetový deň zápalu pľúc, ktorý do kalendára priniesla Globálna koalícia proti detskej pneumónii. V tento deň založenia

627c. EPIDEMIOLOGICKÝ DOZOR A MODERNÉ PRÍSTUPY K PREVENCII NEMOCNIČNEJ PNEUMÓNIE Gorbich O. A., Gorbich Yu. L. Bieloruská štátna lekárska univerzita, Katedra epidemiológie, oddelenie

Zápal pľúc Sekcia zápalu pľúc: Choroby dýchacieho systému u detí, dátum: 27.10.2013, autor: Klyuchka R.A. Upravené z definície kliniky Mayo. Pneumónia je infekčné ochorenie, ktoré postihuje

Pracovný program pre modul „Otázky pneumológie“ Vývojári pracovného programu 1 Galin Pavel Yurievich 2 Gubanova Tamara Gennadievna 3 Isaev Marat Ravilievich 1. Intenzita práce modulu Typ hodiny Hodiny 1

MINISTERSTVO ZDRAVIA RUSKEJ FEDERÁCIE Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Štátna zdravotnícka univerzita v Saratove pomenovaná podľa V.I.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza: skialogický obraz. Zásady diferenciálnej diagnostiky P.V. Gavrilovova diseminovaná pľúcna tuberkulóza kombinuje procesy rôzneho pôvodu, ktoré sa vyvinuli v r

Hnisavé-zápalové ochorenia pľúc sú naliehavým problémom hrudnej chirurgie. Prevalencia nešpecifických chorôb pľúc a pohrudnice, súvisiace postihnutie, postihnutie,

Možnosti intervenčných intervencií vedených ultrazvukom v diagnostike pľúcnych nádorov. Ultrazvukové vyšetrenie v diagnostike pľúcnych chorôb sa tradične považuje za neinformačné kvôli neprekonateľnému

PREDSEDA RTG A RÁDIOVÉHO LIEKU PRVÉHO ŠTÁTNEHO PETERSKÉHO ŠTÁTU LEKÁRSKEJ UNIVERZITY POMENOVANÉ PO. I.P. PAVLOVA Pneumónia u pacientov s CHOCHP Dr. med. Lukina Olga Vasilievna DEFINÍCIA CHOCHP

PREDSEDA RTG A RÁDIOVÉHO LIEKU PRVÁ PRVÁ ŠTÁTNA ŠTÁTNA PETERSKÁ ŠTÁTNA ZDRAVOTNÁ UNIVERZITA. I.P. PAVLOVA Vlastnosti radiačnej diagnostiky pľúcnych novotvarov u pacientov

ARI? Vysoký výskyt respiračných infekcií u detí a dospelých je vysvetlený niekoľkými objektívnymi dôvodmi: - anatomickými a fyziologickými vlastnosťami dýchacích ciest; - veľká rozmanitosť

Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N. I. Pirogov „ministerstvo zdravotníctva

INFLUENZA INCIDENCE IN CHILDREN FORFERING with BRONCHIAL ASTHMA I.N. Valchuk, G.N. Chistenko Bieloruská štátna lekárska univerzita, Minsk, Bieloruská republika Sú uvedené údaje o obehu

Epidemiológia a prevencia zápalu pľúc spôsobeného pandemickým kmeňom chrípkového vírusu v multidisciplinárnej nemocnici LV Bolshakova, TA Druzhinina, OP Belokopytov (Jaroslavľ), Juščenko G.V.

GBUZ Moskva Vedecké a praktické centrum pre kontrolu tuberkulózy DZM NETUBERKULÓZOVÁ MYCOBACTERIÓZA: pohľad rádiológa Irina Aleksandrovna Sokolina Morfologické štúdie vykonal Yu.R. Zyuzey IV

V súčasnej fáze vývoja medicíny je relevantnosť problémov spojených s výskytom infekčných chorôb súvisiacich so skupinou ARVI alebo ARI stále aktuálna. Bohužiaľ dosť zlé

PRVÝ ŠTÁT PETERSBURG ŠTÁTNA ZDRAVOTNÁ UNIVERZITA pomenovaná podľa akademika I.P. Pavlova Katedra röntgenovej a radiačnej medicíny Rádionuklidové metódy výskumu v komplexnej radiačnej diagnostike

Problém diagnostiky a liečby zápalu pľúc je jedným z najnaliehavejších v modernej terapeutickej praxi. Len za posledných 5 rokov sa miera výskytu v Bielorusku zvýšila o 61%. Úmrtnosť na zápal pľúc sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 do 50%. V našej republike sa úmrtnosť za 5 rokov zvýšila o 52%. Napriek pôsobivému úspechu farmakoterapie, vývoju nových generácií antibakteriálnych liekov, je podiel pneumónie v morbiditnej štruktúre pomerne vysoký. V Rusku teda lekári ročne pozorujú viac ako 1,5 milióna ľudí pre túto chorobu, z ktorých 20% je hospitalizovaných kvôli závažnosti stavu. Medzi všetkými hospitalizovanými pacientmi s bronchopulmonálnym zápalom, s výnimkou akútnych respiračných vírusových infekcií, počet pacientov so zápalom pľúc presahuje 60%.

Čítate tému:

K problému diagnostiky a liečby zápalu pľúc

Komunitná pneumónia u detí: klinické, laboratórne a etiologické znaky

Štátna lekárska akadémia v Orenburgu

Relevantnosť. Respiračné choroby zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti detí. Dôležitú úlohu medzi nimi zohráva zápal pľúc. Je to spôsobené jednak vysokou frekvenciou lézií dýchacích ciest u detí, jednak závažnosťou prognózy mnohých neskoro diagnostikovaných a neliečených pneumónií. V Ruskej federácii je výskyt pneumónie u detí v rozmedzí 6,3-11,9%. Jedným z hlavných dôvodov zvýšenia počtu pneumónií je vysoká miera diagnostických chýb a neskorá diagnostika. Podiel pneumónie, pri ktorej klinický obraz nezodpovedá rádiologickým údajom, sa výrazne zvýšil a zvýšil sa počet foriem ochorenia s nízkymi príznakmi. Existujú tiež ťažkosti s etiologickou diagnostikou zápalu pľúc, pretože v priebehu času sa zoznam patogénov rozširuje a upravuje. Relatívne nedávno bola komunitná pneumónia spojená hlavne so Streptococcus pneumoniae. V súčasnosti sa etiológia ochorenia výrazne rozšírila a okrem baktérií ho môžu reprezentovať aj atypické patogény (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), plesne, ako aj vírusy (chrípka, parainfluenza, metapneumovírusy atď.), úloha posledných je obzvlášť veľká u detí mladších ako 5 rokov 4. To všetko vedie k predčasnej korekcii liečby, zhoršeniu stavu pacienta, predpisovaniu ďalších liekov, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje prognózu ochorenia. Napriek dosť podrobnej štúdii problému detskej pneumónie je teda potrebné objasniť súčasné klinické znaky zápalu pľúc a študovať význam rôznych patogénov vrátane pneumotropných vírusov pri tejto chorobe.

Účel štúdie: identifikácia moderných klinických, laboratórnych a etiologických znakov priebehu zápalu pľúc u detí. Materiály a metódy. Vykonalo sa komplexné vyšetrenie 166 detí s komunitne získanou pneumóniou vo veku od 1 do 15 rokov, ktoré boli ošetrené na pľúcnom oddelení detskej nemocnice GAUZ „Detská mestská klinická nemocnica“ v Orenburgu. Medzi skúmanými deťmi bolo 85 chlapcov (51,2%) a 81 dievčat (48,8%). Všetci pacienti boli rozdelení do 2 skupín podľa morfologických foriem zápalu pľúc (pacienti s fokálnou pneumóniou a segmentovou pneumóniou) a do 4 skupín podľa veku - malé deti (1 - 2 roky), predškoláci (3 - 6 rokov), mladší školáci (7 - 10 rokov) a starší študenti (11 - 15 rokov). Všetci pacienti absolvovali nasledujúce vyšetrenie: klinický krvný test, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test na stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP), röntgenové vyšetrenie hrudníka, mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie spúta na flóru a citlivosť na antibiotiká. Na identifikáciu respiračných vírusov a S. pneumoniae sa 40 pacientov podrobilo štúdiu tracheobronchiálnych aspirátov metódou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) v reálnom čase, aby sa zistila ribonukleová kyselina (RNA) respiračného syncyciálneho vírusu, rhinovírusu, metapneumovírusu, vírusu parainfluenzy 1 , 2, 3, 4 typy, adenovírus deoxyribonukleovej kyseliny (DNA) a pneumokok. Údaje získané počas štúdie boli spracované pomocou softvérového produktu STATISTICA 6.1. V priebehu analýzy bol vykonaný výpočet elementárnej štatistiky, konštrukcia a vizuálna analýza korelačných polí spojenia medzi analyzovanými parametrami, porovnanie frekvenčných charakteristík bolo uskutočnené neparametrickými metódami chi-square, chi -námestie s Yatesovou korekciou, Fisherova presná metóda. Porovnanie kvantitatívnych ukazovateľov v študijných skupinách bolo uskutočnené pomocou Studentovho t-testu s normálnym rozložením vzorky a Wilcoxon-Mann-Whitneyho U testu s neobvyklým rozdelením. Vzťah medzi jednotlivými kvantitatívnymi znakmi bol určený metódou korelácie Spearmanovho poradia. Rozdiely v priemerných hodnotách, korelačné koeficienty boli považované za štatisticky významné na hladine významnosti p 9 / l, segmentové - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.

V skupine segmentálnej pneumónie bola hodnota ESR vyššia ako pri fokálnej pneumónii - 19,11 ± 17,36 mm / h oproti 12,67 ± 13,1 mm / h (p 9 / l až 7,65 ± 2,1 x 10 9 / l (p

Zoznam použitých zdrojov:

1. Komunitne získaná pneumónia u detí: prevalencia, diagnostika, liečba a prevencia. - M.: Original-layout, 2012.- 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Komunálne získané infekcie dýchacích ciest. Príručka pre lekárov - M.: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 s.

Nemocničný zápal pľúc

Hlavné karty

ÚVOD

Pneumónia je v súčasnosti veľmi naliehavý problém, pretože napriek neustále rastúcemu počtu nových antibakteriálnych liekov zostáva vysoká úmrtnosť na túto chorobu. V súčasnosti je pneumónia z praktických dôvodov rozdelená na komunitné a nozokomiálne. V týchto dvoch veľkých skupinách sa rozlišuje aj aspiračná a atypická pneumónia (spôsobená intracelulárnymi agensmi - mykoplazmou, chlamýdiami, legionellou), ako aj pneumónia u pacientov s neutropéniou a / alebo na pozadí rôznych imunodeficiencií.

Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb stanovuje definíciu pneumónie výlučne na základe etiológie. Viac ako 90% prípadov HP je bakteriálneho pôvodu. Vírusy, huby a prvoky sa vyznačujú minimálnym „príspevkom“ k etiológii ochorenia. Za posledné dve desaťročia došlo v epidemiológii HAP k významným zmenám. Je charakterizovaný zvýšeným etiologickým významom patogénov, akými sú mykoplazma, legionella, chlamydia, mycobacterium, pneumocystis, a výrazným zvýšením odolnosti stafylokokov, pneumokokov, streptokokov a haemophilus influenzae voči najpoužívanejším antibiotikám. Získaná rezistencia mikroorganizmov je do značnej miery spôsobená schopnosťou baktérií produkovať beta-laktamázy, ktoré ničia štruktúru beta-laktámových antibiotík. Nozokomiálne kmene baktérií sú zvyčajne vysoko odolné. Tieto zmeny sú čiastočne spojené so selektívnym tlakom na mikroorganizmy všadeprítomných nových širokospektrálnych antibiotík. Ďalšími faktormi sú nárast počtu multirezistentných kmeňov a nárast počtu invazívnych diagnostických a terapeutických procedúr v modernej nemocnici. V ranej dobe antibiotík, keď bol lekárovi k dispozícii iba penicilín, bolo asi 65% všetkých nozokomiálnych infekcií vrátane HP spôsobených stafylokokmi. Zavedenie betalaktámov rezistentných na penicilinázu do klinickej praxe znížilo naliehavosť stafylokokových nozokomiálnych infekcií, ale súčasne sa zvýšil význam aeróbnych gramnegatívnych baktérií (60%), ktoré nahradili grampozitívne patogény (30%) a anaeróby ( 3%). Od tej doby sa multirezistentné gramnegatívne mikroorganizmy (aeróby črevnej skupiny a Pseudomonas aeruginosa) stali jedným z najdôležitejších nozokomiálnych patogénov. V súčasnej dobe dochádza k oživeniu grampozitívnych mikroorganizmov ako lokálnych nozokomiálnych infekcií s nárastom počtu rezistentných kmeňov stafylokokov a enterokokov.

V priemere je incidencia nozokomiálnej pneumónie (HP) 5-10 prípadov ochorenia na 1 000 hospitalizovaných pacientov, avšak u pacientov s mechanickou ventiláciou sa tento ukazovateľ zvyšuje 20-krát alebo viac. Úmrtnosť na HAP je napriek objektívnemu pokroku v antimikrobiálnej chemoterapii teraz 33-71%. Vo všeobecnosti nozokomiálna pneumónia (NP) predstavuje asi 20% všetkých nozokomiálnych infekcií a je na treťom mieste po infekciách rán a infekciách močových ciest. Frekvencia NP sa zvyšuje u pacientov, ktorí sú dlhodobo v nemocnici; pri použití imunosupresívnych liekov; u osôb trpiacich vážnymi chorobami; u starších pacientov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA nemocničnej pneumónie

Nemocničná (nozokomiálna, nozokomiálna) pneumónia (interpretovaná ako výskyt po 48 hodinách alebo viac od okamihu hospitalizácie nového pľúcneho infiltrátu v kombinácii s klinickými údajmi potvrdzujúcimi jeho infekčnú povahu (nová vlna horúčky, hnisavý spút, leukocytóza atď.) a s vylúčením infekcií, ktoré boli v inkubačnom období, keď bol pacient prijatý do nemocnice), je druhou najčastejšou a vedúcou príčinou smrti v štruktúre nozokomiálnych infekcií.

Štúdie vykonané v Moskve ukázali, že najbežnejšími (až 60%) bakteriálnymi patogénmi komunitne získanej pneumónie sú pneumokoky, streptokoky a hemophilus influenzae. Menej často - stafylokok, klebsiella, enterobaktéria, legionella. U mladých ľudí je zápal pľúc častejšie spôsobený monokultúrou patogénu (zvyčajne pneumokokom) a u starších ľudí - asociáciou baktérií. Je dôležité poznamenať, že tieto asociácie sú reprezentované kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov. Frekvencia mykoplazmovej a chlamydiovej pneumónie sa líši v závislosti od epidemiologickej situácie. Mladí ľudia častejšie trpia touto infekciou.

Infekcie dýchacích ciest sa vyskytujú za prítomnosti najmenej jednej z troch podmienok: porušenie obranyschopnosti tela, požitie patogénnych mikroorganizmov v dolných dýchacích cestách pacienta v množstve presahujúcom obranyschopnosť tela, prítomnosť silne virulentného mikroorganizmu.
Prienik mikroorganizmov do pľúc sa môže uskutočniť rôznymi spôsobmi, vrátane mikroaspirácie orofaryngeálneho sekrétu kolonizovaného patogénnymi baktériami, aspirácie obsahu pažeráka / žalúdka, vdýchnutia infikovaného aerosólu, prieniku zo vzdialenej infikovanej oblasti hematogénna cesta, exogénna penetrácia z infikovanej oblasti (napríklad z pleurálnej dutiny), priama infekcia dýchacích ciest u intubovaných pacientov z personálu jednotky intenzívnej starostlivosti alebo, čo zostáva pochybné, prenosom z gastrointestinálneho traktu.
Nie všetky tieto cesty sú z hľadiska penetrácie patogénu rovnako nebezpečné. Z možných spôsobov prenikania patogénnych mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest je najčastejšia mikroaspirácia malých objemov orofaryngeálnych sekrétov predtým infikovaných patogénnymi baktériami. Pretože k mikroaspirácii dochádza pomerne často (napríklad mikroaspirácia počas spánku je zaznamenaná najmenej u 45% zdravých dobrovoľníkov), hrá dôležitú úlohu vo vývoji prítomnosť patogénnych baktérií, ktoré môžu prekonať obranné mechanizmy v dolných dýchacích cestách. zápalu pľúc. V jednej štúdii bola kontaminácia orofaryngu črevnými gramnegatívnymi baktériami (CGOB) relatívne zriedkavá (