Antibiotická liečba počas sepsy má dve úrovne:
1. Empirická terapia. Je priradená po objasnení nozologickej diagnózy, kým sa nezískajú výsledky bakteriologického výskumu.
2. Po prijatí výsledkov bakteriologickej štúdie je možné zmeniť režim antibakteriálnej terapie, s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť.
Dôležitá - antibiotická terapia je predpísaná až po hemodynamickej stabilizácii, pretože mikroorganizmy zničené antibiotikami zvyšujú zápalové médium.
Empirická terapia
Dokázali, že Čoskoro, primeraná empirická antibakteriálna liečba SEPSIS vedie k zníženiu úmrtnosti a frekvenčné komplikácie. Empirickým výberom antibakteriálnych liečiv je aplikovať kombináciu antibiotík so širokou škálou aktivity, pričom sa zohľadní zoznam potenciálnych patogénov s údajnou citlivosťou. Výber empirického režimu terapie SEPSIS by mal byť založený na nasledujúcich kritériách:
· Spektrum údajných patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania;
· Segenerácia infekcie, odhadovaná na stupnici pohovky alebo Apache II. Heavy SEPSIS charakterizovaná prítomnosťou výrazného nedostatku polyorgánu (PON) má vyššie percento úmrtnosti, častejšie vedie k rozvoju terminálu septika. Výsledky antibakteriálnej ťažkej sepsovej terapie s výrazným navždy horším v porovnaní so SEPSS s prvkami PON, preto použitie maximálnej antibakteriálnej terapie režimu u pacientov s ťažkou sepsou sa má uskutočniť v najskoršom štádiu liečby. Teda, faktor efektívnosti musí ovládať nákladový faktor.
· Podmienky pre výskyt SEPSIS - cez okrúhle alebo nozokomiálne;
· Úroveň odporu nozokomiálnych patogénov podľa mikrobiologického monitorovania. Odporúčania pre antibakteriálnu terapiu nozokomiálnej sepsy bez zohľadnenia lokálnej úrovne antibiotickej rezistencie sú podmienené.
V terapeutických programoch sú antibakteriálne lieky zaradené dvoma úrovňami - prostriedky prvého radu (optimálneho) a alternatívnych prostriedkov.
Prostriedky 1. radu sú spôsoby antibakteriálnej terapie, ktorého umožňuje použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov, umožňuje dosiahnuť klinický účinok s najvyššou pravdepodobnosťou. Zároveň sa zohľadnil aj zásada primeranej dostatočnosti, to znamená, že ak je to možné, antibiotiká sa odporúča ako prostriedok na výber s užšou radou antimikrobiálnej aktivity.
Medzi alternatívne nástroje patria lieky, ktorých účinnosť v rámci tejto patológie je tiež stanovená, ale odporúčajú sa po druhé z rôznych dôvodov (náklady, prenosnosť, úroveň udržateľnosti) a sú pridelené neprístupnosť alebo neznášanlivosť k finančným prostriedkom 1. riadkuale.
SEPSIS s nešpecifikovaným zameraním infekcie (tabuľka 6)
Racionálna voľba Antibakteriálnej sepsis terapeutického režimu je určená nielen lokalizáciou zdroja (ohniská) infekcie, ale aj podmienky pre výskyt infekcie (získané komunitné alebo nozokomiálne).
| Podmienkou vzniku | Nástroje 1. radu | Alternatívne prostriedky |
| Kompletná sepsia 1. | Amoxicilín / CLUVULANAČNÝ +/- Aminoglykozid Ampicilín / Soulbactam +/- Aminoglykozid Cefotaxim +/- Metronidazol Ceftriaxón +/- Meronidazol Levofloxacín +/- Meronidazol MOXIFLOXACIN | Amoxicilín / cluvalanát +/- aminoglykozid ampicilín / sulbaktám +/- aminoglykozid ciprofloxacín +/- metronidazol oploxacín +/- metronidazol pofloxacín +/- metronidazol levofloxacín +/- metronidazol moxifloxacín |
| Nozokomiálny sept, Apache<15, без ПОН | Cefpin +/- Meronidazol Cefoperazón / Sulbaktam | Imipen Meropene CEFTAZIDIM +/- Metronidazol ciprofloxacín +/- metronidazol |
| Nozokomiálna sepsia, Apache\u003e 15 a / alebo Po 2 | Nedáva Meropem | CefePim +/- Meronidazol Cefoperazón / Sulbactam Ciprofloxacín +/- Meronidazol |
| 1 S ťažkou sepsou s Pione alebo kritickým stavom pacienta sa očakáva, že najväčší klinický účinok sa očakáva, keď je karbapeném predpísaný (imipeném, meropenem, ertapeném) alebo cefepim s metronidazolom alebo novými fluorochinolónmi (levofloxacín, moxifloxacín). | ||
| 2 S vysokým rizikom by MRSA mala diskutovať o možnosti spájania vancomycín alebo riadkov do akéhokoľvek spôsobu liečby | ||
| Keď by mala byť lokalizácia primárneho zamerania v brušnej dutine a ROTGLICK podieľať na infekčnom procese anaeróbnych mikroorganizmov. |
Ak sa predpokladá kompletná informačná infekciaLieky podľa výberu môžu byť cefalosporíny III III (cefotaxim, ceftriaxón) alebo nového generácie fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám.
Je prípustné použiť generovanie cefalosporínov alebo chránených aminopenicilínov (amoanoxicilín / cluvalanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, neutylmicín). Hoci Gelfand pred 3 rokmi hovoril v našom Volgograde povedal - Gentamicín nie je možné aplikovať!
Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť abdominálnych zdrojov cefalosporínov infekcie a fluorochinolóny sú vhodné kombinovať s metronidazolom.
S ťažkou non-nemocničnou sepsou s polyorálnym nedostatkom a kritickým podmienkam pacienta (Apache II viac ako 15 bodov), použitie karbapeziem (imipeném, meropenem, erptrazínu) alebo cefalosporín IV generácie cefepim v kombinácii s metronidazolom alebo fluorochinolónom posledná generácia (levofloxacín alebo moxifloxacín).
Pre terapiu nozocomial sepsisa Predpokladá sa, že sa zúčastňuje na infekčnom procese polyzer-historických historických kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy rozšírené stafylokoky v zdravotníckych inštitúciách, niektoré enterobacterias - výrobcovia beta lactamáz z predĺženého spektra (ktorý znižuje účinnosť cefalosporínov, aminoglykozidov, fluorochinolónov), silikovou tyčou, odolnou voči gentamicínu, ciprofloxacínu, inhibítorom chránené penicillins.
V súčasnosti je potrebné uznať, že optimálny režim empirickej terapie závažnej nozocomiálnej sepsis s PONP sú karbapenés (imipeném, meropenem), ako lieky, na ktoré je zaznamenaná najmenšia úroveň odporu medzi nipozoonickými kmeňmi gram-negatívnych baktérií.
V niektorých situáciách sú hodné alternatívne karbapeses cefepim chránený antipsevkumonáde beta laktámmi (cefoperazón / sulbaktám, pepencorin / tazobaktám) a ciprofloxacín v primeraných dávkach.
V prípade neefektívnosti týchto terapeutických režimov je potrebné odhadnúť uskutočniteľnosť ďalšieho účelu vankomycínu alebo riadkov, ako aj systémovej antimicotiká (flukonazol, amfotericín B).
SEPSIS so zavedeným primárnym zameraním infekcie
Programy empirickej liečby antibakteriálnych sepsis so zavedeným krbom sú uvedené v tabuľke 7.
| Lokalizácia primárneho zamerania | Charakter infekcie | Nástroje 1. radu | Alternatívne prostriedky | |
| Brušná dutina | Úplný | Amoxicilli / clavelananát +/- aminoglykozid (gentamicín, neutylmicín) cefotaxim + metronidazol ceftriaxón + metronidazol | Ampicilín / sulbaktám +/- aminoglykozid (gentamicín, nonylmicín) levofloxacín + metronidazol moxifloxacín Offloxacín + metronidazol pefloxacín + metronidazol tikarcarín / clavenát Cefuroxím + metronidazol +/- aminoglykozid (gentamicín, neutylmicín) ertapeném | |
| Nozokomiálne Apache.<15, без ПОН | CefePim + Metronidazol Cefoperazón / Sulbaktam | IMIPEN LEVOFLOXACIN + METRONIDAZOLE MEROPENEMEM CEFTAZIDIM + METRONIDAZOL CIPROFLOXACIN + METRONIDAZOLE | ||
| Nozokomiálna Apache\u003e 15 a / alebo PON | Nedáva Meropem | CefePim + Metronidazol Cefoperzon / Sulbactam +/- Amikacín Ciprofloxacín + Meronidazol +/- Amikacín | ||
| Pľúca | Nozokomiálna pneumónia mimo orite | Levofloxacín cefotaxim ceftriaxón | Imipen meropenem opleozacin cefepim ertapenem | |
| Nozokomiálna pneumónia v orite, Apache<15, без ПОН | Cefepim ceftazidim + amikacín | IMIPEN MEROPEENM CEFERZON / SULBACTAM +/- AMIKACIN CIPROFLOXACIN +/- AMIKACIN | ||
| Nozokomiálna pneumónia v orite, Apache\u003e 15 a / alebo Po 1 | Nedáva Meropem | Cefepim +/- amikatsin | ||
| Koža, mäkké tkaniny, kosti | III úroveň úrovne (koža, subkutánne vlákno, fascia, sval) | Amoxicilín / clawulanát levofloxacín +/- klindamycín alebo metronidazol | Meropenem meropenem meropenem + cefotaxim / ceftriaxón + cefotaxim / ceftriaxón + ciprindamycín alebo metronidazol ciprofloxacín / offlidzazín + klindamycín alebo metronidazol ertapeném | |
| Koža, mäkké tkaniny, kosti | So zapojením kostí | Imipen meropenem cefpin + metronidazol alebo klindamycín | Levofloxacín + metronidazol Cefotaxim / Ceftriaxón + CEFINDAMYCIN alebo METRONIDAZOL CEFERAZÓNY / SULBAKTAM Tsiprofloxacín / Offlsacín + Clindamycín alebo Meronidazol | |
| Nekrotizujúce infekcie | Nedáva Meropem | CEFPIN + CEFOTAXIM / CEFTRIAXONE + CEFTRIAXONE + CLINDAMYCIN | ||
| Uštipnutie | Amoxicilín / clawulanát | Doxycyklín | ||
| Na pozadí trofických porušení | Navrhnite jednoznačné odporúčania na liečbu tejto skupiny infekcií, nie sú možné, vzhľadom na extrémnu škálu klinických foriem a etiológie. Ak chcete vybrať režim antibakteriálnej terapie, je potrebné konzultácie s odborníkmi na liečbu antibiotík. | |||
| Oblička | Kompletný | Offlsacin tsefotaxim ceftriakson | Levofloxacín moxifloxacín ciprofloxacín | |
| Nozocomiálne 2. | Levofloxacín ofloxacín ciprofloxacín | Nedáva Meropenem CEFPIN | ||
| Po splenektómii | Cefotaxim ceftriakson | Amoxicilín / clavenát imipenem levofloxacín meropenem cefepim | ||
| CNS. | Úplne nehody infekcie, vrátane otvorených poranení lebky a chrbticu | Cefotaxim ceftriakson | Meropenem chloramfenicol | |
| Nozokomiálne infekcie 1. | Meropenem cefepim | Pofloksacín chloramfentický | ||
| Katéter-asociovaný | Vankomycin Linesolid | Oxacilín + gentamicine cefazolín + gentamicín rifampicín + ciprofloxacín (ko-trimexazol) fusidium-kyselina + ciprofloxacín (ko-trimexazol) | ||
1 S vysokým rizikom MRSA je vhodné pripojiť vankomycín alebo riadkyolid do akéhokoľvek spôsobu liečby; Linzolid sa vyznačuje najlepším prenikaním svetla a tkaniny CNS.
Citácia:Rudnov V.A. Moderné algoritmy antibakteriálnej sepsis terapie // rmg. №24. P. 1354.
Potreba výraznejšej regulácie antibakteriálnej terapie (ABT) SEPSIS je spojená s niekoľkými okolnosťami: - vysoké riziko nepriaznivého výsledku pre nedostatočnú voľbu lieku; - rozhodnutie v podmienkach časového deficitu; - systém-rozsiahly systém cla a rôznych úrovní vzdelávacích lekárov v oblasti liečby infekcií; - prítomnosť dôkazov farmakoepidémiologických štúdií, čo naznačuje chyby a iracionálne uloženie antibiotík. V posledných rokoch sa objavilo niekoľko medzinárodných a vnútroštátnych odporúčaní a usmernení s cieľom prekonať vypúšťanie a zlepšenie prístupov k terapii tohto patologického procesu. Na rozdiel od iných sekúnd farmakoterapie SEPSIS nie je väčšina ustanovení ABT založená na dôkazoch vysokej úrovne, ale sú odporúčaniami odborníkov. Takáto situácia nie je nevýhodou výskumnej organizácie, ale odráža zložitosť SEPSIS, ako patologický proces a znaky antibiotík, ako farmakologické fondy, pre rôzne pozície. S cieľom zlepšiť vnímanie a zrýchlenie zavedenia do klinickej praxe moderných prístupov k ABT SEPSIS sme považovali za potrebné špecifikovať niekoľko kľúčových ustanovení v tejto publikácii. Čas začiatku antibakteriálnej terapie podľa existujúcich odporúčaní na konsenzus prežívajúcej kampane SEPSIS, ktorá zjednotila 11 medzinárodných združení rôznych lekárskych špecialít, ABT s ťažkou sepsou, by sa mala začať počas prvej hodiny po diagnóze a prijímaní materiálu na bakteriologický výskum. Toto odporúčanie bolo založené na perspektívnych a retrospektívnych štúdiách, ktoré preukázali výrazne vyššiu úmrtnosť v prípade nedostatočného výberu počiatočnej schémy ABT alebo počas začatia liečby u pacientov so sepsou a bakteriémiou, ako aj nemocničnou a nemocničnou pneumóniou ťažkej. Rýchle interpretácia gravitácie infekčného procesu sa môže uskutočniť s použitím použitia diagnostických kritérií ACCP / SCCM sepsis, kritériá dysfunkcie orgánov (pohovka, MODS, BAUE a kol.) A / alebo Express test pre obsah procingtonin, Úroveň, ktorá je vyššia ako 2 ng / ml, zodpovedá SEPSIS s dysfunkciou orgánov (tabuľka 1). Algoritmy na výber antibiotickej terapie na výber optimálnej schémy empirického ABT by mali brať do úvahy lokalizáciu primárneho krbu, miesta výskytu sepsy (extra-prijat, nemocnica, nemocnica v orte), úroveň udržateľnosti Kauzačné činidlá nemocničných infekcií (GI) k antibiotikám v konkrétnej vetve, prítomnosť / absencia bakteriémie. K dnešnému dňu, vo väčšine veľkých polyvalentných zdravotníckych centier, frekvencia gram-pozitívnej (GR +) a gram-negatívnej (GR-) sepsis bola približne rovnaká. Stalo sa to v dôsledku zvýšenia úloh v patológii baktérií, ako je Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Invazívnosť liečby a zvýšenie počtu osôb so zníženou antinfekčnou ochranou zvýšil podiel infekcií spôsobených podmienečne patogénnymi mikroorganizmami, najmä S. epidermidisom. Medzi populáciou rôznych typov stafylococcus-kauzačných činidiel SEPSIS, existuje stabilné zvýšenie kmeňov rezistentných na metriketilín (oxacilín). Zmiznutie dominantnej úlohy gram-negatívnych mikroorganizmov je sprevádzaná zmenami v etiologickej štruktúre v rámci tejto skupiny. Frekvencia SEPSIS spôsobená ne-enzýmom gram-negatívnymi baktériami (pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter SPP je rástla.), Ako aj producenti Klebsiella Pneumonia? -Laktamaz expandované spektrum (BLR) av niektorých zdravotníckych inštitúciách - Enterobacter Cloacae. Tieto mikroorganizmy spravidla pôsobia ako nemocnice nemocnice SEPSIS u pacientov ORIT. Zvýšenie ich významu pri vývoji závažných infekcií je spojené so zvýšením podielu pacientov na dlhodobej IVL a je zbytočne používaný v klinickej praxi cefalosporínov 3. generácie a aminoglykozidov. Zvýšenie počiatočnej dĺžky života osôb, ktoré podrobili kritickým stavom, popularita kombinovaných liečebných okruhov antibiotík a nových liekov ultrashirexového spektra akcie viedli k vzniku prvého extrémne zriedkavo sa nachádza v patológii mikróbov, ako je Enterococcus Faeciam, Stenothrofomonas Maltophilia, s HRYSEOBACTERIUM SPP. Et al. Všeobecne platí, že etiologická štruktúra patogénov GI a úroveň ich odolnosti voči ABP v rôznych nemocniciach a pobočkách (najmä v orite) má svoju vlastnú "tvár". Výstavba algoritmu ABT, s prihliadnutím na etiológiu a vlastnosti rezistencie voči antibakteriálnym činidlám je preto najoptimálnejším prístupom. Avšak, bohužiaľ, existencia reálnych databáz v LPU na základe dobre organizovaných mikrobiologických štúdií je stále skôr výnimkou ako systém. Situácia sa odporúča zamerať na výsledky multicentrického národného výskumu. Vzťah medzi lokalizáciou zamerania infekcie a charakterom mikroflóry, ktorý vedie infekčný zápalový proces, a miesto jeho vývoja sa zobrazuje v tabuľke 2. Povinný pohľad na odhad stavu pacienta - prítomnosť / nedostatok faktorov rizika smrti u pacienta so sepsou. Za rizikového faktora existuje nejaká klinická laboratórna charakteristika (vlastnosť stavu pacienta), ktorá je nezávislý štatisticky významný faktor zvyšujúci riziko nepriaznivého výsledku. V tomto ohľade lokalizácia infekčného zamerania, šoku a závažnosti PON, miesto výskytu sepsy (nemocnice, extra-prijaté), vlastnosti bakteriémie (primárny, sekundárny, rodu alebo typ patogénu). Tieto údaje boli získané tak v zvážení kohortných štúdií a v dôsledku implementácie post hoc analýzy významného množstva kontrolovaných testov na posúdenie účinnosti jednotlivých liekov počas sepsy. Najmä sa dokázalo, že lokalizácia infekčného zamerania v brušnej dutine a pľúc je sprevádzaná vyššou úmrtnosťou, než keď sa nachádza v močových traktoch alebo koži a mäkkých tkanivách v rovnakých hodnotách indexov stavu pacienta . Úmrtnosť v sekundárnej bakteriálnej oblasti presahuje taký s primárnym a katétrom sepsis. A miera prežitia s gram-negatívnou sepsis bakteriémou je nižšia ako s gramistom. Okrem toho sú šance na prežitie znížené staršími a staršími pacientmi, ako aj u jedincov s dekompenzovanou chronickou sprievodnou patológiou (CPN, HSN, CHOCHP, diabetes mellitus). Všeobecne platí, že algoritmy na výber systému ABT počas SEPSIS z určených pozícií sú uvedené v tabuľkách 3-4. Divízia ABT, v závislosti od rizika nepriaznivého výsledku, v rámci celoeurópskej SEPSIS je spôsobená túžbou maximalizovať pravdepodobnosť chyby pri výbere liečiva a rýchlejšie odstránenie patogénu u pacientov v kritickom stave. Okrem toho, vo vzťahu k určeným systémom výberu, v súčasnosti existuje rozsiahla klinická prax, samostatná kohorta a kontrolované štúdie, čo naznačuje ich vysokú účinnosť počas sepsy. Zároveň vzhľadom na odlišnú tendenciu k rastu stability Sysegnaya držať karbapeniami, mala by sa obmedziť na ich použitie na liečbu SEPSIS, ktorá je šetrná k spoločenstve v kanceláriách s vysokou úrovňou prevalencie GI a rezistencia voči týmto mikroorganizmom. Analýza aplikácie domácich respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín) preukázal svoju výhodu, pokiaľ ide o zníženie relatívneho rizika smrti v porovnaní s cefalosporínmi 2-3RD generácie v kombinácii s makrolidmi. Vzhľadom na nedostatok klinických výhod a výrazného zvýšenia rizika nefrotoxických účinkov je potrebné opustiť rutinný pridanie aminoglykozidov? -Laktuálne ABP s empirickou a cieľovou terapiou u pacientov so sepsou (tabuľka 4). Vo všeobecnej skupine pacientov sa identifikujú rozdiely vo frekvencii vývoja rezistencie na ABAP, ako aj bakteriálnu alebo plesňovú kolonizáciu a superinfekciu. Zatiaľ čo nefrotoxicita s kombinovanou ABT ukázala byť štatisticky významne vyššia - indikátor relatívneho rizika je RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Čo by mohlo byť spôsobené rozdielom medzi výsledkami získanými v experimente av reálnej klinickej praxi? Pre AMG, charakteristický objem distribúcie v tele, ktorý spôsobuje nízku koncentráciu v tkanivách, najmä v pľúcach. Zdá sa, že v týchto podmienkach ich obsah v tkanivách nedosiahne tieto hodnoty minimálne ohromujúcich koncentrácií (IPC), ktoré sú potrebné na eradikáciu baktérií. S touto okolnosťou je to pravdepodobne spôsobené nedostatkom dôkazov o brzdení rozvoja udržateľnosti patogénov ABP pri pridávaní AMG do terapeutickej schémy. Okrem toho, neprimerane rozšírené používanie AMG viedli k zvýšeniu udržateľnosti kľúčových patogénov nemocničných infekcií v ORIT. Orientačná logika k rizikovým faktorom pri výbere systému ABT nemožno plne distribuovať do nemocnice SEPSIS kvôli väčšej prioritnej významnosti situácie s miestnou úrovňou citlivosti kľúčových patogénov ABP. Je to on, kto musí určiť výber medzi drogami rôznych skupín alebo vnútri jedného z nich. Vzhľadom na veľmi významný rast odporu patogénov, potenciálne účinné lieky v posledných rokoch sa výrazne zúžili. Vzhľadom na výsledky multicentrických štúdií v Rusku možno dospieť k záveru, že najspoľahlivejšia empirická liečba nemocnice SEPSIS môže byť spojená s pomerne úzkym kruhom liekov - karbapenes a cefepim. Vymenovanie ciprofloxacínu bez vedomia o zvláštností v konkrétnej pobočke je spojené s rizikom zlyhania. Pridanie vankomycínu alebo riadkov bude odôvodnené angiogénnou sepsis (AC) alebo pneumóniou spojenou s ventilátorom (WAP) v kompartmentoch s vysokou úrovňou distribúcie MRSA alebo u pacientov s neutropéním. Niekoľko faktorov ovplyvňuje etiologickú štruktúru reproduktorov: trvanie katetrácie, miesta stojaceho katétra (horná dutá alebo femorálna žila), uskutočňovaná ABT, prevalenciou MRSA alebo MRE v konkrétnom oretení. S katetrizáciou viac ako 10 dní a / alebo nájdenie katétra vo femorálnej žily, riziko spojené s P. aeruginosa, enterococcus spp sa zvyšuje. A MRSA. Ak sú tieto faktory spojené s ťažkým stavom pacienta (šoku, PON), zdá sa, že je rozumná empirická terapia vo verzii obrazu (TIENAM) + Vankomycín alebo Linoxolid. Zdôrazňujeme, že v dôsledku analýzy subpopulácie je vytvorená identická klinická účinnosť monoterapie? -Laktami a ich kombinácie s aminoglykozidmi, vrátane sepsy spojených s P. aeruginosa (tabuľka 5). MOŽNOSTI DEAISKOVANIA REŽIMU ATRAKTAKTIÁLNEHO LEAPY POTREBUJÚCEHO STAKOVACIEHO DEAISKOVANIA ATNATÍVNEJ LEAPY Počas sepsy a septického šoku stabilizácie hemodynamiky, regresie CVR a dysfunkcie orgánov podliehajúce spoľahlivej identifikácii patogénu a povahe jeho citlivosti na ABP sú potrebné predbežné podmienky na posúdenie možnosti 3-4 dní od prechodu na úzke spektrum na počiatočnom štarte s karbapezami alebo kombináciou antibiotík, prekrývajúc sa spektrum možných patogénov. Prechod na antibiotikum s užším spektrom činností na výsledky bakteriologického výskumu je odôvodnené z hľadiska kontroly odolnosti prenosných patogénov a úsporných materiálov. Účinnosť a bezpečnosť takejto stratégie bola nedávno potvrdená v prospektívnych kontrolovaných štúdiách, ktoré sa týkali pacientov s nemocnicou SEPSIS, komplikovaný pneumóniou. Nasledujúce charakteristiky sú uvedené o počiatočnej závažnosti sepsy: 44% pacientov bolo v stave šoku a bolo potrebné 83,5% - IVL. Ako východiskový režim sa v tomto prípade použil impent. V nevyhnutných podmienkach pre stratégiu vyhlásenia o používaní ABP sú spoľahlivosť laboratórnych údajov a neprítomnosť bakteriémie spojených s K. Pneumónia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faktom je, že pokiaľ ide o závažné infekcie rôznej lokalizácie s bakteriémiou spôsobeným týmito mikroorganizmami, existujú štúdie, ktorých výsledky demonštrujú výrazne vyššie prežitie v terapii s prekážkou ako cefalosporíny 3-4. generácie počas citlivosti na ne in vitro. Preto nie je možné vykonávať de esej, keď sa začínajú carbapenes v týchto klinických situáciách. Prechod na túto triedu ABP je navyše opodstatnený v neprítomnosti klinického účinku a počiatočnej liečby cefalosporínmi. Cesta podávania antibakteriálnych liečivá sania liečivých látok v septoch pacientov s intramuskulárnymi injekciami sa významne zníži v dôsledku porúch periférnej krvnej cirkulácie, metabolickej acidózy, obmedzenej mobility, zníženej svalovým tónom. Okrem toho sa pozoruje zvýšenie objemu distribúcie liekov v hypershydratácii a dodržiavaní dlhej, aktívnej infúznej terapie. V dôsledku činností uvedených faktorov sa znižuje koncentrácia antibiotík v zameraní infekčného zápalu. V tomto ohľade by sa počas SEPSS malo použiť výlučne intravenózna cesta podávania ABP. Režim dávkovania Vývoj ťažkej SEPSIS sa zvyčajne kombinuje s dysfunkciou obličiek (často a pečene) a vyžaduje si dôkladnejší postoj k dávkovom režime ABP. V podmienkach rýchlo sa meniacej situácie je užitočná dynamická kontrola úrovne klírensu špecifické, ktorá umožní vykonať správny výpočet dávok ABP v určitom čase. Aplikácie maximálnych možných dávok vyžaduje SEPSIS spôsobenú modrou palivom. Bakterickosť? -Laction Antibiotiká závisia od času prekročenia koncentrácie liečiva v krvi / tkanivách nad IPC (minimálne ohromujúce koncentrácie) proti kauzačným činidlám SEPSIS. S týmito polohami je určitá výhoda ukázaná v ich podávaní vo forme konštantnej intravenóznej infúzie po prvej zaťaženej dávke ako bolus. Tento prístup je odôvodnený primárne s nemocničnou sepsou spojenou s problémami mikroorganizmami, ktoré sú charakterizované vyššou úrovňou IPC (K. Pneumónia, Acinetobacter spp., P. Aeruginosa). Aplikácie maximálnych možných dávok antibiotík vyžaduje SEPSIS spôsobený modrou tyčinkou. Trvanie antibakteriálnej terapie je v súčasnosti vo svetle zváženia SEPSIS ako systémovej zápalovej reakcie (CVR) infekčnej genesis a hromadenie klinických údajov, trvanie ABT pre mnohé z jeho klinických foriem by sa malo revidovať voči zníženiu. Malo by byť uznané ako zastarané odporúčania na implementáciu ABT na úplnú normalizáciu telesnej teploty alebo počtu leukocytov v krvi alebo ponúknu minimálne obdobie - 10-14 dní. Zdá sa, že trvanie ABT v mnohých prípadoch by mohlo byť obmedzené na 7-10 dní. V prvom rade sa týka pacientov s chirurgickými sepsou, ktoré majú radikálnu sanitáciu zamerania infikovania. Základom individuálneho rozhodovania by mal byť klinickými a inštrumentálnymi údajmi, svedkami na regresiu príznakov zápalu v primárnom zameraní, zmiernenie syndrómu systémového zápalu, absencia príznakov vstupu superinfekcie. S nemocničnou pneumóniou môže byť dôležitou pomocou dynamického kvantitatívneho hodnotenia patogénu v dolných dýchacích cestách. Nedostatok účinku optimálne zvolenej schémy v rámci SEPSI na celej komunikácii je predovšetkým základom revízie chirurgickej taktiky a hľadania nehanbivných ohniskách infekcie alebo zváženie alternatívnych zdrojov udržiavania CVR. V prípade nemocnice SEPSIS, okrem poznamenanej, osobitná pozornosť by sa mala venovať opätovnému analýzu mikrobiologickej diagnózy v aspekte "kolonizácie - infekcie" a záver o povahe citlivosti na ABP.
Literatúra
1. Ibrahim E.H., Serman G., Ward S. et al. Hrudník 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Šrtra I., Drucker M. a kol. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Snokhin S.N., Galeev F.S. a ďalšie. Klinický mikrobio
protokoly a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauuser M.P., Calandra T. Intenzívna starostlivosť Med. 2001;
27 (doplnok 1): 33-48.
5. DELLINGER R.P., CARLET J.M., Masur H. a kol. Suvaiving seppsis
Usmernenia kampane pre riadenie septického šoku. Crit.
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. SEPSIS na začiatku XXI storočia. Klasifikácia, klinická diagnostika
Koncepcia a liečba. Patol-Anatomická diagnostika: Praktické
Zámok Manuál. - M.: Publikovanie ncssh ich. A.N. BAKULEVA RAMNA,
2004.-130 s.
7. SIDORENKO S.V., STAMKINSKY L.S., AKHETOVA L.I. a ďalšie. Antibiotiká
a chemother.1999; 44: 7-16.
8. STACHUNSKY L.S., SOLIATKO G.K., Eidenshtein M.V. a ďalšie. Klinické
Sky Mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №3: 259-274.
9. STAMKINSKY L.S., SOLIATKO G.K., STEINTUK OU. a ďalšie. Klinický
Kobbiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. AM J J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. a kol. Crit Care Med 1999; 27: 1608 -1615
12. Cisneros J. Clin infect DIS 1996; 22: 102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Baykin Ya.b. Shilova v.p., Rudnov V.A., Rosanova s.m. a ďalšie. mikrobiálne
Krajina a antibiotikuristika nemocnice flóry
Oddelenia Jekaterinburgu. Inf. Ekaterinburg, 2004.
15. SOLIATOKO G.K. Mikrobiologické základy klinickej aplikácie
Aminoglykozidy v nemocniciach Ruska. Obrazovka diss ... Dock Honey
UK. Smolensk. 2004, 43c.
16. GLEDONY P., MeEHAN T., FINE J. ARCH INTERN MED 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, DOI: 10.1136 / BMJ.308028.520995.63 (uverejnené 2. marca 2004)
18. CRAIG A.W., EBERT S.C. Antimikrob činidlá chemother.
1992;36:2577-2583.
19. BOCHORISHVILI V.G. Sepsizológia s infekčnou patológiou
Gia.- Tbilisi.: METSNERBA, 1988.-806S.
20. Alvarez-Lerma F. a kol. Intenzívna starostlivosť Med 2003; 29 (1s): A250
Pretože špecifická liečba SEPSIS neexistuje, terapia pre všetkých pacientov zahŕňa podobné hlavné prvky: substitučná liečba polyorganickej insuficiencie, odvodnenie uzavretých infikovaných dutín a vhodnej antibiotickej terapie.
Antimikrobiálna terapia
Od samého začiatku je potrebné posielať krv, moč a spútu na mikrobiologickú analýzu. Na základe anamnézy a klinických údajov sú na rany, ascitické, pleurálne a chrbticové tekutiny. Hodnota mikrobiologického výskumu na objasnenie diagnózy sa zvyšuje, ak sa vzorky získali pred zavedením antibiotík, ale za určitých okolností je takmer nemožné. Napríklad u pacienta so sepsis podozrivými meningitídou a ohniskami neurologických porúch sa odporúča vykonať CT na bedrovú punkciu, ale nemala by byť oneskorená s antibiotikami, čaká na výsledky skenovania. V takejto situácii je lepšie začať empirickú terapiu, aj keď to môže oneskoriť alebo sťažiť mikrobiologickú diagnostiku. V rovnakej dobe, vo väčšine ostatných prípadov je vhodné iniciovať antibiotiká včas mimo kritickej situácie. V skutočnosti, málo naznačuje účinok antibiotík na frekvenciu SEPSIS syndrómu alebo mortality v porovnaní s nimi v prvých dňoch ochorenia. Ustanovenie vhodného krytia antibiotík je však dôležité: u pacientov so SEPSIS, ktoré nedostali liečbu, primerané mikrobiologické údaje, úmrtnosť je 10-20% vyššia ako tí, ktorí absolvovali špecifické ošetrenie. Zlyhanie antibakteriálnej terapie môže byť výsledkom lokalizácie infekcie v nežiaducom, uzavretej dutine (napríklad s dôrazom Pleury, abscesu v brušnej dutine), kde antibiotikum neprenikne, dôsledkom odporu Patogén, vytvorenie nedostatočnej koncentrácie antibiotík alebo jednoducho nedostatočný čas na odozvu po začiatku liečby. Je zrejmé, že drenáž uzavretých infikovaných dutín je rozhodujúce pre vyliečenie.
Antibiotiká by mali byť vybrané na základe individuálnych charakteristík pacienta (napríklad s prihliadnutím na imunodeficienciu, alergie a veľké chronické ochorenia), odhadované "brány infekcie", povahu rezistencie miestnej (vnútornej nemocnice) flóry antibiotiká a štúdiu médií tela. Veľmi význam má pH média na mieste infekcie. Ak patogén nie je zriadený s dôverou, kým výsledky mikrobiologického výskumu je potrebné priradiť antibiotiká širokej škály akcie. Bohužiaľ, asymptomatické a rozšírené použitie antibiotík v minulosti viedlo k zvýšeniu rezistencie na mikroorganizmov na menovaných liekoch, takže v súčasnosti sa v schéme empirickej antimikrobiálnej terapie často vyžaduje dva tri, niekedy aj štyri antibiotiká.
Keď nie je možné nájsť explicitný zdroj infekcie, pravdepodobne odôvodnený liečbu cefalosporínov tretej generácie v kombinácii s aminoglykozidmi. V mnohých prípadoch by sa vankomycín mal pridávať aj k tejto počiatočnej terapii (ak existujú patogénne patogény v tejto oblasti, ako je napríklad streptokokci pneumoniae alebo stafylokoky rezistentné na penicilín, najmä rezistentné na meticilín).
Podobne, ak existuje podozrenie na prítomnosť "atypického" mikroorganizmu, ktorý spôsobuje pneumóniu, primerane pridá doxycyklín alebo erytromycín. Nakoniec, ak existuje vážny predpoklad týkajúci sa prítomnosti anaeróbnej infekcie, musíte pridať metronidazol alebo klindamycín. Odporúča sa začať liečbu pacienta v vážnom stave s antibiotikami s najširším spektrom účinku a potom, keď nové klinické údaje prichádzajú na úpravu liečby. Podľa tých istých dôvodov je potrebné opätovne analyzovať schôdzky denne a rýchlo zrušiť tých, ktorí sa stali zbytočnými. Na rozdiel od populárneho názoru sa terapia antibiotiká nemožno nazvať neškodným. Jeho nadmerné použitie je drahé, podrobené pacienti s alergickými reakciami a toxickými účinkami lieku, a možno ešte dôležitejšie, vedie k vzniku vysoko odolných kmeňov patogénov.
Pri absencii diagnostických klinických údajov, odhadované "brány infekcie" pravdepodobne poskytne najužitočnejšie informácie na výber antibiotika. Podrobná diskusia o zodpovedajúcej empirickej liečbe je uvedená v kapitole 26 "Infekcia v intenzívnom terapeutickom úrade". Spektrum účinku antibiotík by malo zodpovedať individuálnej histórii pacienta. V 50-60% pacientov so SEPSIS ako primárnym zdrojom infekcie sa identifikujú pľúca. Nasledujú zdroje lokalizácie intra-abdominálnej alebo panvovej lokalizácie (25-30% pacientov) a približne tak často, nie je možné nainštalovať "infekčná brána". Močový trakt, koža a centrálny nervový systém sú o niečo menej časté pre grafy primárnej lokalizácie. Samozrejme, keď sú zvolené antibiotiká, ich dávky by mali byť tiež zarovnané s meniacim sa stavom obličiek a pečene.
Respiračná podpora
Vďaka vysokej frekvencii pacienta s hypoxokemickým respiračným zlyhaním so sepsom je zvyčajne potrebná intubácia priedušnice, ďalší kyslík a umelé vetranie pľúc. Špecifické znaky udržiavania priechodnosti dýchacích ciest, princípov a problémov IVL sa podrobne zohľadňujú v kapitolách 6-9; Avšak, niektoré jedinečné vlastnosti pľúc spôsobených SEPSIS si zaslúžia dodatočnú zmienku. Viac ako 80% pacientov nakoniec vyvíja respiračnú zlyhanie a je potrebné, aby sa pre takmer všetkých pacientov vyžadoval ďalší kyslík. Preto pre pacientov so SEPSIS, TAPHUNE (frekvencia dýchania nad 30 / min), a nedostatočná oxygenácia by mala byť plánovaná intubácia. Nemali by ste očakávať, že sa sami uskutoční rýchlo vyvíjanie tachipne a desaturácie. Takáto taktika často končia s núdzovým intubáciou pacienta s apnoe, ale odolať frekvencii dýchania viac ako 30 / min. Niekoľko ľudí je schopných.
Je nemožné určiť, ktorý spôsob vetrania je optimálny pre pacienta so SEPSIS, je to nemožné, avšak v počiatočnom období nestabilného stavu je to zmysel poskytnúť plnú podporu (pomocné, kontrolované alebo zrozumiteľné nútené vetranie pľúc [ PLBL] s frekvenciou dostatočnou na poskytnutie viac ako 75% požadovanej minúty vetrania) 1
Kompletná podpora, najmä u pacientov v stave šoku, poskytuje mechanickú pomoc, ktorá redistribuuje srdcový výstup, ktorý ho nasmeruje z dýchacích ciest do iných častí tela. Výsledok podpory vetrania môže byť nevyhnutný a v mnohých prípadoch sa zvyšuje o 20% systémovú dodávku kyslíka vzhľadom na potrebu.
Niekedy je dýchacie cesty tak aktívne, že je potrebné aplikovať sedáciu na koordináciu respiračného úsilia osoby a zariadenia. Našťastie, svalové relaxanty sú zriedkavo potrebné, ak sa dosiahne zodpovedajúci sedatívny účinok, a respirátor je starostlivo nastavený. Aby sa zabezpečila najlepšia synchronizácia a pohodlie pacienta, je potrebné osobitne venovať pozornosť zmene povahy a rýchlosti inspiračného prietoku plynu a respiračného objemu.
Neexistuje žiadny jediný parameter, ktorý určuje frekvenciu borryravum na IVL neexistuje, ale existuje výrazná väzba barotrávu s transalveolárnym tlakom viac ako 30-35 cm vody. Umenie. Prakticky je maximálny alveolárny dýchací cyklus tlak je lepší, aby sa klinicky vyhodnotil tlak tlaku, ak nie sú prsiavé steny veľmi ťažké. V súčasnosti je tu dostatok údajov, ktoré odôvodňujú obmedzenie tlaku plošiny 35 cm vody. Umenie. S cieľom znížiť riziko extrahovania pľúc a vzniku barotrahmy. To často vyžaduje zníženie respiračného objemu až 5-6 ml / kg, ktorý zvyčajne vedie k niektorým hypercaps.
1 To znamená, že vlastnosti týchto režimov sú konfigurované operátorom, takže 75-80% požadovanej minúty vetrania je zabezpečené IVL Zariadenie (poznámky.).
Na udržanie prijateľnej sýtosti arteriálnej krvnej kyslíka (vo väčšine prípadov Sao2 nad 88%) by sa mal zvýšiť jeho obsah v inhalovanom plyne. Skutočné priame riziko hypoxémie výrazne prevyšuje potenciálne budúce riziko toxicity kyslíka. Nižšie hodnoty nasýtenia sú prijateľné pre mladých, zdravých v iných vzťahoch pacienta, zatiaľ čo u pacientov s nedostatkom perfúzie kritického orgánu môžu požadovať veľké hodnoty nasýtenia (napríklad s ischémiou myokardu alebo nedávnou zdvihom). Pri probléme potenciálnej toxicity kyslíka je veľa nejasné, ale najčastejšie sklon k zníženiu F, O2 na úroveň 0,6 alebo menej pri poskytovaní dostatočného množstva Sao2. Ak sa vyžaduje viac F, O2, zvyčajne postupne zvyšuje PDKV. Zdá sa, že schválenie je pravda, že najlepšia hodnota PDKV je najmenšou hodnotou, ktorá vám umožní udržiavať úplné zapojenie pľúc do vetrania a poskytuje prijateľné dodávanie O2 pri F, O2 pod 0,6. Niektoré minimálnu úroveň PDKV, zvýšenie pľúc a\u003e minimalizovať poškodenie spôsobené objavom opakovanej fázy a uzáverom alveolu, pravdepodobne priaznivé pre všetkých pacientov, ktorí sa vykonávajú IVL. Vo väčšine prípadov je hodnota PDKV 5-10 cm vody. Umenie. Stačí dosiahnuť vyššie uvedené, ale optimálna úroveň, ktorá zabraňuje opätovnému otváraniu a padajúcemu alveolu, nie je známe. (Nedávne údaje naznačujú, že PDKV je vyššia ako 5 cm voda. Art. Môže poskytnúť lepšiu ochranu pre pacientov s ORDS - pozri kapitoly 8 a 9.) Napriek všetkým vyhľadávaním dokonalého PDKV a F, O2 kombinácie v praxi, väčšina pacientov S ords sa dostanú F, O2 medzi 40 a 60% a PDKV 7-15 cm vodou. Umenie.
Kardiovaskulárna podpora
Septický šok s generalizovanou infekciou je zvyčajne definovaný ako zníženie systolického krvného tlaku na menej ako 90 mm Hg. Umenie. alebo zníženie normálneho systolického krvného tlaku o viac ako 40 mm Hg. Art. Napriek infúzii tekutiny. Na začiatku syndrómu septického šoku väčšina pacientov má významný pokles v BCC s rôznymi stupňami dilatácie periférnych ciev a dysfunkciu myokardu. Tlak ľavej komory je zvyčajne nízky, pretože pacienti so sepsou sú zbavené mňa, majú zvýšenú stratu tekutiny (v dôsledku potenia, dýchavičnosti, vracania alebo hnačky), nádrže nádob je expandovaná a zvyšuje sa permeabilita endotelu. Na optimalizáciu plnenia ľavej komory na priemernom pacientovi so SEPSIS je potrebné zaviesť od 4 do 6 litrov kryštaloidov plazmy alebo porovnateľný počet zvyšujúcich koloidov TCC. Podľa účinnosti kryštaloidov a koloidov v tomto prípade to isté. Je zrejmé, že koloid je potrebný menej, hoci počas sepsy ani koloidy), ani kryštaloidy sú úplne držané v cievnom priestore. Zvýšenie BCC s malým prietokom koloidov sa dosahuje pri významnejšej hodnote; Spôsobujú alergické reakcie a cena je niekedy 20-100 krát vyššia ako hodnota ekvivalentnej dávky kryštaloidov. Tekutina sa často najskôr podáva empiricky, ale keď prepadové objemy prekročia 2-3 litre, zvyčajne je v pľúcnej artérii invazívne inštalovaný katéter na kontrolu monitora. Jediný spôsob, ako zabezpečiť dostatočné predpätie ľavej komory, je priamo merať tlak spojenia. (Menej žiaduce alternatívou je vstúpiť do tekutiny, až kým sa edém pľúc nebude oddeliť.) Keďže jedlo z myokardu a transmutného tlaku sú veľmi variabilné, optimálny tlak plnenia ľavej komory pre každého pacienta by sa mal stanoviť empiricky a často byť prehodnotené. V tomto pravidle sa za to niekoľkokrát denne merajú indikátory hemodynamických, stanovenie reakcie na sekvenčnú injekciu kvapaliny.
Problém kardiovaskulárnej podpory je podrobne diskutovaný v kapitole 3 ("Liečba nedostatku krvného obehu"), ale niekoľko bodov si zaslúži ďalšie osvetlenie. U pacientov, ktorí majú obnovený Bc, spravidla sú uvedené vasopresorové alebo pocesty U pacientov s insuficienciou je objem vazopresorov často neúčinný a môže poškodiť, ak sa používajú v dávkach, ktoré ohrozujú perfúziu životne dôležitých orgánov. V praxi väčšina lekárov začína cirkulačnú podporu bez drog s nízkou dávkou Dozamínu (menej ako 5 ug / kg / min) a potom sa postupne zvyšuje infúziu, kým sa nezíska požadovaný klinický výsledok. Význam tohto príjmu je založený na farmakodynamoch dopamínu. Nízke dávky dozamínu majú pravdepodobne účinok stimulujúceho P-adrenergický zvyšovaním srdcového výstupu. Okrem toho sa dosiahne niektorý dopaminergný účinok, je možné zlepšiť prietok obličkovej krvi.
Keď sa dávky zvýšia, dopaminergný účinok je zachovaný a zároveň klinicky sa prejavuje a-adrenergný účinok. Dopamín teda môže pôsobiť proti septickej útlaku myokardu a zvýšiť príliš nízku systémovú vaskulárnu rezistenciu.
Niektorí lekári pre existujúci režim vazopresoru empiricky pridávajú dobutamín alebo ich nahradia dopamínom, ak sa srdcové emisie javí ako neprijateľné nízke. Keď je hypotenzia a šok zodpovedná za hlboký pokles systémovej vaskulárnej rezistencie, častá prax sa tiež pridáva do liekového režimu A-adrenergný stimulátor (non-sinfyrín alebo norepinefrín). Na rozdiel od spoločnej myšlienky, že použitie výkonných a-adrenergných nástrojov "zaručuje" nepriaznivý výsledok, niekedy len po začatí zavedenia noreprávnej rastie, všeobecná veriformná vaskulárna rezistencia (OPS) sa zvyšuje, čo zvyšuje priemerná krv Tlak a perfúzia orgánov. V niektorých situáciách (napríklad v pulmonálnom srdci), nemožnosť zdvíhania arteriálneho tlaku systému zbavuje srdce perfúzneho gradientu, ktorý je potrebný pre funkciu čerpadla.
Lekári a zdravotné sestry niekedy majú úzkosť, ak pacient berie veľkú dávku konkrétneho vazoaktívneho lieku, než sa uplatňuje vo svojich predchádzajúcich skúsenostiach.
Treba však pripomenúť, že individuálna citlivosť na vazapressors sa však široko líši (možno na logaritmickej stupnici), preto s absolútnymi obmedzeniami dávok však neexistuje, keď veľmi veľké množstvo vazoaktívnych prostriedkov vyžaduje niekoľko špecifických príčin Trvalo udržateľnej hypotenzie, najmä pokles UNCZ, nedostatočnosti nadobličiek, hlboká acidóza, je pericitná perikarditída alebo srdcový tamponad a intenzívny pneumothorax. V snahe dosiahnuť určitú úroveň krvného tlaku je dôležité zohľadniť normálny krvný tlak pre tohto pacienta, špecifické potreby orgánov v perfúzii a klinických ukazovateľoch reakcie na liečbu.
Šoková terapia by mala byť zameraná na poskytnutie normálnej aktivity mozgu, primeranú diurure (viac ako 0,5 ml / kg / h), dostatočné zásobovanie krvi do kože a prstov a rozumnú úroveň okysličovania, a nie prijímať určité indikátory dodávky kyslíka, tlačenie Tlak, arteriálny tlak alebo srdcový výstup. Tieto klinické ciele sa zvyčajne dosahujú, keď je vypúšťanie srdca v rozsahu od 7 do 10 litrov, koncentrácia laktátu v arteriálnej krvi sa znižuje a indikátory transportu kyslíka sú o niečo vyššie ako hodnoty pre zdravého pacienta.
7378 0
Rovnako veľký počet literatúry ako samotný problém spojený s klasifikáciou a definíciou SEPSIS je venovaná problematike antibakteriálnej terapie SEPSIS. Väčšina novo vyvinutých antibiotík je nevyhnutne odporúčaná na použitie pri liečbe SEPSIS. Odporúčania sa spravidla podávajú najbežnejšie (indikácia - septikémia!), Ktorá robí ďalší zmätok v schéme antibakteriálnej terapie. Situácia je ďalej zhoršená nedostatkom jednej všeobecne uznávanej klasifikácie SEPSIS a porovnateľných výsledkov liečby.
Situácia sa v posledných 10 rokoch zmenila v posledných 10 rokoch v dôsledku zavedenia do klinickej praxe uzatvárania dokumentov zmierovacej konferencie, ktorá dostala rozsiahlu praktickú distribúciu. Použitie takýchto výrazov ako systémovej zápalovej odpovede (CVR), sepsis, ťažkej sepsy a septického šoku umožnilo načrtnúť určité skupiny štátov (dostatočne, samozrejme, podmienené, ale napriek tomu definované!), Ktorý si vyžadujú rôzne prístupy na ich liečbu , vrátane počtu a diferencovaných používaní antibakteriálnych terapiých schém. Výskumníci majú možnosť vyvinúť viac alebo menej všeobecné princípy antibakteriálnej terapie generalizovaných zápalových reakcií, vo vzťahu k jeho formám / fázam (CVR, sepsis, ťažká sepsa, septický šok), porovnávať účinnosť terapie pomocou rôznych antibiotických schém, hodnotiť výsledkov liečby.
Rozvoj princípov liekov založenej na dôkazoch a široké zavedenie v každodennej klinickej praxi viedli k potrebe vyhodnotiť rôzne metódy používané na liečbu všeobecných zápalových procesov. Vykonané štúdie naznačujú, že použitie antibiotík pri liečbe SEPSIS je odôvodnené na úrovni Dôkazom I (významne). To nám umožňuje zvážiť použitie antibiotík pri liečbe SEPSIS, ťažkej sepsis a septického šoku s potrebnou zložkou, ktorej účinnosť nie je spochybnená.
Na základe definícií SEPSIS prijatej na zmierovacej konferencii možno povedať, že vzhľad dvoch a viacerých symptómov syndrómu systémovej zápalovej reakcie (CVR) by mal slúžiť ako dobrý základ pre stanovenie otázky kvalitatívneho charakteru SSR, a preto o možnom začiatku antibiotickej terapie, ak existuje infekčný proces. V prvom rade je potrebné preukázať (alebo vylúčiť) infekčnú povahu systémovej zápalovej reakcie. Často to predstavuje ďaleko od jednoduchej úlohy. Približuje sa, ďaleko od úplného, \u200b\u200bzoznam základných štátov, ktoré môžu viesť k rozvoju klinických príznakov systémovej zápalovej odpovede, je uvedené nižšie.
- Akútna pankreatitída
- Poškodenie chrbtice
- Krvácajúci
- Empumsko pľúca
- Diabetická ketoacidóza
- Infarkt myokardu
- Systémová vaskulitída
- Systémová červená Volchanka
- Masívne aspirácie
Vedenie diferenciálnej diagnózy S cieľom overiť kvalitatívnu povahu SCLR sa stáva otázkou, ktorá nie je vo všetkom akademickom zmysle, pretože vymenovanie antibiotík neuvádza významný, niekedy nenapraviteľný, poškodenie. Aby sa dokončiť dôvod na rozvoj syndrómu systémového zápalového reakcie, musia byť prijaté všetky dostupné diagnostické opatrenia, vrátane dynamického hodnotenia krvného testu (zvýšenie leukocytózy, zvýšenie "posunu vzorca vľavo"), Použitie inštrumentálnych diagnostických metód (röntgenové a ultrazvukové a tak ďalej). V niektorých prípadoch sú štúdie rádionuklidov účinné, ako aj nová metóda, ktorá ešte nedostala široké klinické šírenie v domácom medicíne, určujúce koncentráciu procingtonínu v sére.
Overenie infekčného charakteru systémovej zápalovej reakcie v súlade s rozhodnutiami o zmierovacej konferencii umožňuje formulovať diagnózu "sepsis", ktorá vyžaduje vymenovanie antibakteriálnej terapie.
Aké zásady pri výbere systémov antibakteriálnych terapie by sa lekár mohol vedený lekár?
Diagnóza "SEPSIS" (pri výklade konferencie konverzácie z roku 1991), čo naznačuje vznik systémových príznakov infekčného procesuRôzne prípravy "prvého" rady sú dostatočné na to, aby sa považovali za dostatočné v prípade empirickej liečby a na overenom patoge. Detekcia príznakov zlyhania orgánov (2 alebo viac bodov na SCEAL SOF), ktorý označuje "ťažkú \u200b\u200bsepsu", by mala prinútiť lekára, aby si pripomenul antibiotiká tzv. "Rezerva", moderné princípy "deseclatívnej terapie" .
Vývoj polyorálnej insuficiencie svedčí o mimoriadne závažnom porušení funkcií orgánov a faktorov ochrany tela, ktoré sa musí zvážiť pri výbere vhodného antibakteriálneho lieku. Okrem priameho priameho toxického účinku na určité orgány (aminoglykozidy - obličky, rifamycín - pečeň atď.) Toto je priamo spojené s uvoľňovaním induktorov mediatózy, ktoré sú konštrukčné prvky steny baktérií, uvoľnených počas rozpadu Bakteriálna bunka. Patrí medzi ne lipopolysacharid (endotoxín) gram-negatívnej a taicheologickej kyseliny - gram-pozitívne mikroorganizmy. Ich uvoľňovanie počas rozpadu alebo lýzy mikroorganizmov môže vo veľkej miere zvýšiť dysfunkciu orgánov (predovšetkým ovplyvňujúci kardiovaskulárny systém), ktorý musí byť nevyhnutne zohľadnený.
Samozrejme, táto poznámka sa vzťahuje na drogy s baktericídnym účinkom. Príroda tiež majte na pamäti, že rôzne antibakteriálne lieky ovplyvňujú uvoľňovanie lipopolysacharidu rôznymi spôsobmi. Toto by sa malo zohľadniť pri výbere lieku (tabuľka 1).
stôl 1
Vlastnosti antibiotík na zvýšenie alebo uvoľnenie uvoľňovania endotoxínu
S odkazom na výber liečiva (prípravky) pri liečbe septického šoku je potrebné mať na pamäti všetko, čo už bolo povedané o "ťažkej sepsis". Mal by brať do úvahy len potrebu začať okamžite z "DEYGEROVÉHO TERAPIA", ako aj select drogy s minimálnym uvoľňovaním endotoxínu. V súčasnej dobe môžeme predpokladať, že iba karbapenés (nepodstatné, meropenem) možno považovať za jedinú skupinu drog, ktoré spĺňajú túto požiadavku.
Môže sa teda povedať, že jeden z hlavných a najdôležitejších princípov antibakteriálnej terapie SEPSIS je nasledovný: Tvrdší a generalizovanejší zápalový odozva (CVR, SEPSIS, ťažký sepsis, septický šok) je vyjadrený, tým účinnejší a bezpečnejší Mali by sa použiť antibiotikum.,
Antibakteriálna teperapia sepsis v ohrozovacej väčšine je empirická, najmä na začiatku liečby. Je potrebné okamžite zdôrazniť, že plot materiálu pre mikrobiologický výskum (sfarbenie múrok z hľadiska gramu, rôznych biologických tekutín a oddelených od drenáže, atď) by sa malo uskutočniť pred začiatkom antibakteriálnej terapie. Bohužiaľ, to nie je vždy možné, najmä keď sú pacienti preložené z jednej nemocnice do druhej. Bez ohľadu na predchádzajúcu terapiu a stavu pacienta by však mala začať nová etapa spracovania posúdením mikrobiologického stavu.
Voľba liečiva na empirickú terapiu je založená na orgánovom prístupe (v ktorom orgán alebo systém je lokalizovaný infekčný proces), najpravdepodobnejší patogel podľa klinického vyšetrenia, ako aj na konvenčnej flóre, ktorá je prítomná v postihnutom tele. Na základe prvého princípu je zvolený liek, ktorý má najvyššiu cestu v tkanivách zapojených do infekčného procesu - osteotropné liečivá počas osteomyelitídy, prenikajúce cez hematorátofalickú bariéru v infekčných procesoch v CNC atď. Výber antibakteriálneho lieku, to Treba pripomenúť, že je to najmä kauzálnym činidlom, ktorý spôsobil infekčný proces komplikovaný generalizáciou je popredným definujúcim faktorom. Definovaním skupiny liekov pôsobiacich na špecifický patogén sa následný výber liekov uskutočňuje v závislosti od závažnosti všeobecnej zápalovej reakcie.
Stanovenie antibakteriálnej terapie a vytváraním voľby vhodného antibiotika, vždy stojíme pred dilemou, ktorá si vyberiete, variant monoterapie so širokým rozsahom účinku (lacnejšia, menej toxická atď.) Alebo kombinovaná terapia (už spektrum, Menej odolných kmeňov atď. D.)? Pri tejto príležitosti by sa malo zaznamenať nasledujúce. K dnešnému dňu neexistuje spoľahlivá dôkazná základňa na výhodách tohto spôsobu liečby. Preto je pravdepodobné, že výber konkrétnej tabuľky terapie (mono alebo kombinovaný) by mal zostať veľa skúseností a chuti lekára.
Liečivo je teda vybrané na liečbu. Je možné povedať, že výber lieku je najviac zodpovedným momentom po tom, keď je svedčiaci pre antibakteriálnu terapiu formulovaná. Do tejto fázy musíte liečiť mimoriadnu pozornosť. Iba účtovanie všetkých faktorov ovplyvňujúcich priebeh a účinnosť antibakteriálnej terapie minimalizuje jeho vedľajšie účinky a znižuje riziko zlyhania.
Rozvoj príznakov progresie infekčného procesu (pokračujúca teplota, leukocytová posunu atď.) Musí predovšetkým zaslať diagnostický proces k hľadaniu odpovede na otázku: kde, v akom štádiu infekčný proces začal rozvíjať nie v Smer, ktorý bol predpovedaný, a prečo bolo možné? Treba poznamenať, že namiesto stanovenia otázky v takomto rovine v ohrozovacej väčšine prípadov je nastavená ďalšia úloha - nahradenie jedného antibiotika na druhú z dôvodu neefektívnosti prvého. A takéto náhrady sa vyskytujú niekedy aj niekoľkokrát denne.
Opäť by som vám rád pripomenul, že vývoj (progresia) infekčného procesu na pozadí faktorov liečby antibiotikami v ohrozovacej väčšine v ohrozovacej väčšine faktorov antibakteriálnej terapie v ohrozovacej väčšine ukazuje nedostatočnú operáciu alebo vývoj nediagnostikovaných komplikácií a nie o neefektívnosti antibiotika. Naopak, ak zmena antibakteriálnej terapie vedie k pozitívnemu výsledku, toto svedčí predovšetkým, že sa pôvodne aplikovalo chyba. Toto sú dôležité všeobecné zásady, ktoré by mal mať na pamäti každého lekára vedenie antibakteriálnej terapie.