Akútna vaskulárna insuficienciapatologický stav charakterizovaný poruchami spoločného alebo lokálneho krvného obehu, ktorého základom je nedostatočnosť hemodynamickej funkcie krvných ciev v dôsledku porúch ich tónu, pasiteľnosti, znížiť objem krvnej cirkulácie v nich.

Diagnóza OSN. Na základe množiny symptómov nedostatočnosti systémovej hemodynamiky, ktorá môže tvoriť klinický obraz mdloby, kolapsu alebo šoku.

Mdlobynie vo všetkých prípadoch je sprevádzaná úplnou stratou vedomia (synkopa), niekedy obmedzená na svojich predchodcov: náhly pocit bláznov, kruhu alebo hluku v ušiach, nesystémových závratoch, vzhľadu parestesia a ťažkej svalovej slabosti a Iba viazanie vedomie (lipotimiia), v súvislosti s ktorým nie je pacient spadá, ale postupne sa usadí.

Klinika: Rýchlo sa zvyšuje bledosť tváre, studený potu, chladenie a bledosť kefiek a zastavenie, významné oslabenie pulznej plnenia a bradykardie, s výnimkou prípadov, keď je lipotimiia spôsobená tachykardia paroxyzmu (súčasne, frekvencia impulzov, as pravidlo, presahuje 200 v 1 min.).

S stratou vedomia: bledosť a chladenie všetkého krytu kože a sliznice, vypnutie svalového tónu, areflexia, významný pokles frekvencie a hĺbky dýchania, ktorý sa niekedy stane neviditeľným (ale je určený hmotou zahmlievania Zrkadlo, ktoré spôsobené ústami alebo nosom pacienta), niekedy vzhľad tonizovaného kŕčovania (konvulzívne slabé). Súčasne, krvný tlak a pulz na periférnych artériách nie sú často definované, ale vzácne a malé pulzné vlny sa zvyčajne podarí detekovať na karotických artériách. V počiatočných štádiách wagovaskulárnej mdloby sa žiaci často zúžili, s hlbokým omdlením akýchkoľvek etiologických žiakov sa stávajú širokými žiakmi nie sú žiadne reakcie žiakov. S horizontálnou polohou tela, príznaky mdloby sú spravidla ako pravidlo, pre 1-3 min..

Vznik mdloby v umývacej miestnosti alebo ako reakcia na bolesť, krvný typ (najmä u adolescentov a mladých žien), zúženie žiakov, rýchlo (menej ako 1 min.) Reštaurovanie vedomia, krvný tlak a správny srdcový rytmus, absencia patologických tónov a hluku pri auskultizácii srdca po obnovení vedomia je charakteristická pre jednoduché mdloby. V prípade hlbokého omdbania s rýchlymi (takmer žiadnymi prístavmi), strata vedomia v súvislosti s otočením hlavy, tlačidlami tlačidiel tesného goliera alebo v reakcii na palpáciu krku (najmä v Starší pacienti), pri identifikácii ostrého zúženia žiakov a relatívne dlhé (do 20-30 z) Asizolia - precitlivenosť karotídu sínus.

Orthostatic - s ostrým prechodom z horizontálnej polohy k zvislého, alebo s dlhým pevným státím, je doba lipotimy obmedzená (ak má pacient čas na to, aby sa dostali horizontálna alebo polourisálna poloha) a v prípade vývoja Syncopes, vedomie s horizontálnou polohou tela sa obnoví tak rýchlo, ako je jednoduché slabé.

Kardiogénne mdloby sa vyznačuje menšou ako s inými mdloby, inhibícia dýchania (môže byť dokonca vystužená), možná kombinácia kože paluby s cyanózou (najmä pery) a prítomnosť auskultatívnych príznakov porúch srdcovej frekvencie alebo mitrálnej stenózy alebo aortiky srdcový defekt.

Kolaps Ako nezávislá forma klinických prejavov akútneho S.N. Vyznačuje sa príznakmi progresívnej nedostatočnosti zásobovania krvi všetkým orgánom a tkanivám (prvá zo všetkých periférnych) najčastejšie v kombinácii s príznakmi kompenzačných reakcií centralizácie krvného obehu. Pacient sa náhle objavuje rastúca všeobecná slabosť, sprevádzaná prvým pocitom strachu (úzkosť, túžba), excitácia, ktoré sú nahradené hypodynailes, apatín; Zdá sa, že studený pot, chladné ruky, nohy; Vlastnosti tváre sú ostré, koža sa stáva bledou sivou farbou; pery, niekedy aj kefy (s kardiogénnym kolapsom) cyanotickým; Dýchanie je drahé, stáva sa povrchné. Srdcové tóny často zostávajú normálne alebo dokonca sa stávajú hlasným, ale s toxickým a kardiogénnym kolapsom sú častejšie tlmené, arytmické; V ohrozovacej väčšine prípadov sa tachykardia zaznamenáva, vo všetkých prípadoch - malý (závitový) pulz a znížený systolický krvný tlak. Diastolický a teda pulz sakra líši rôznymi spôsobmi - v závislosti od pôvodu kolapsu. Keďže krv sa znižuje, oligúria sa vyvíja, anuria. Vedomie Vo väčšine prípadov je zachované (môže byť neprítomné v súvislosti s hlavným ochorením, ako je poranenie kľuky mozgu), ale keď sa snaží zasadiť pacienta, často vzniká mdloby.

zbaliť sa na pozadí hlavného ochorenia, otravy alebo zranenia. Najčastejšie je vnútorné krvácanie (napríklad v dôsledku ektopického tehotenstva, vredu vzorky žalúdka) a u ľudí stredného a staršieho - akútny infarkt myokardu a tromboembolizmus pľúcnych artérií.

Hemororagický kolaps sa vyznačuje výrazným bledosťou a ochladzovaním kože (prakticky žiadna kyanóza), ktorá prevažne znižuje počiatočného pulzného krvného tlaku, čo zvyšuje významnú tachykardiu, niekedy eufóriu, duševné poruchy, ortostatické mdloby. Pri akútnom infarkte myokardu sa kolaps často predchádza alebo sprevádza stav anginálneho stavu, vyznačujúci sa významným tlmivom srdcových gons, vzhľad rôznych srdcových arytmií, niekedy rytmus cval a iných príznakov akútneho srdcového zlyhania. Uistite sa, že tromboembolizmus pľúcnych artérií by mal vo všetkých prípadoch, keď je kolaps sprevádzaný vyslovený tachipne a tachykardia, ostrý zisk a prízvuk srdca srdca nad pľúcnym valcom.

Šokvo svojich prejavoch sú širšie prejavy vlastne s.n. Jeho klinický obraz je iný a závisí od etiológie šoku (anafylaktický šok, traumatický šok atď.) A jeho vývojový stupeň. Ako obzvlášť ťažká klinická forma akútnej S.N. Šok je charakterizovaný vzorom kolapsu v kombinácii s príznakmi výrazných porúch mikrocirkulácie v tele. V tomto ohľade je diagnóza šoku odôvodnená pristúpením k prejavom hlbokého kolapsu Anururia, hypotermie telesa (znamenie blokády bunkového metabolizmu) a symptóm "mramorovej kože" - vzhľad na bledom Šedé studené kožené končatiny a telo bielych, cyanotických a červeno-cyanotických škvŕn a pásov v súvislosti s ostrými poruchami mikrocirkulácie.

Liečba. Núdzovú pomoc pri mdloby.Pacient by mal byť umiestnený na zadnej strane s vyvýšenou nožnou polohou, rozbité s plachým oblečením, zabezpečiť prítok čerstvého vzduchu, vykonať inhaláciu alkoholu amoniaku (podráždenie nosovej sliznice s reflexným účinkom na mozgovú nádobu); Sú znázornené subkutánne injekcie cordiamínu (2 ml), kofeínu (1 ml 10% roztoku). Hospitalizácia podlieha pacientom s podozrením z organických ochorení a s nejasným genesisom mdloby.

intravenózne alebo subkutánne 2 mlčanlivosť 10% roztok sodného sodného kofeínu-benzoátu a pokračujúca vyslovená bradykardia tiež 0,5-1 mlčanlivosť 0,1% atropínového roztoku. Ten rýchlo eliminuje bradykardiu v syndróme z precitlivenosti karotického sínusu, ale nie vždy účinný s kardiogénne slabé, a ak sa bradykardia a nízky krvný tlak uložia, je potrebné intravenózne pomaly pomaly vstúpiť 0,1% adrenalínového roztoku v 20 mlčanlivosť izotonický roztok chloridu sodného alebo glukózy .. Ak po 2-3 min. Vzhľadom k tomu, syncopy syncopov, pacient zostáva v bezvedomí, reflexy chýbajú, peklo, pulz a tóny srdca nemožno určiť (obraz o klinickej smrti), tieto lieky sa podávajú vnútrodicky a začínajú nepriamu masáž srdcovej a umelej respirácie. S opakovanými ortostatickými a Wagovakovými slabosťami, pacient vykazuje plánovanú hospitalizáciu. S jednoduchým slabým, hospitalizácia nie je potrebná vo väčšine prípadov.

Pacienti s kolapsom alebo šokom akejkoľvek etiológie sú núdzové, aby boli hospitalizované v oddelení. V štádiu pred-nemocnice, ak je to možné, príčina kolapsu sa eliminuje (napríklad zastavením vonkajšieho krvácania uložením obliekania alebo postroja), vykonáva sa patogenetickou terapiou a používajú symptomatické prostriedky obnovenia a udržiavania krvi Tlak, srdcová aktivita a iné životne dôležité vegetatívne funkcie.

S kardiogénnou kolapsom je vedúca etiotropická terapia: reliéfny paroxizmus tachykardie, predsieňových flutterov, použitie atropínu a alament (Izadrina) alebo adrenalínu v výskyte synoyiculárneho alebo atrioventrikulárnej blokády srdca, zavedenie heparínu alebo trombolytických liekov V akútnom infarkte myokardu a pľúcnym arteriálnym tromboembolizmom, ak sa kolaps vyvinula na pozadí anginálneho stavu - vykonávanie neuroleptanalgesií. Na obnovenie krvného tlaku a jeho údržbu počas prepravy pacienta sa odporúča 1% mesatonového roztoku aplikovať 1% (0,5-1 mlčanlivosť Subkutánne), iné a-a-aderethnomimetiká (norepinefrín, adrenalín) majú krátky čas, takže (ako aj dopamín) sú zavedené intravenózne v nemocnici.

V hypovolemickom kolapse na pozadí výraznej dehydratácie tela (vrátane horiaceho šoku), ako aj hemoragický kolaps (šok), spása života pacienta závisí od začiatku infúzie plazmatických refinlikov alebo krv. Preto po núdzových opatreniach na zabezpečenie možnosti prepravy pacienta (zastavenie krvácania, resuscitačné postupy) sa hlavná pozornosť venuje rýchlemu dodaniu pacienta v nemocnici.

Akútne vaskulárne zlyhanie (vlastné) je patologický stav charakterizovaný náhlym znížením objemu cirkulujúcej krvi a ostrým poškodením funkcie krvných ciev. Najčastejšie je to spôsobené zlyhaním srdca a je zriedka pozorované v jeho čistej forme.

Klasifikácia

V závislosti od závažnosti stavu a následkov pre ľudské telo sa rozlišujú tieto typy syndrómu:

• mdloby;
• kolaps;
• šok.

DÔLEŽITÉ! Všetky druhy patológie predstavujú hrozbu pre zdravie a život osoby, v prípade predčasnej núdzovej pomoci, pacient vyvíja akútne zlyhanie srdca a smrť.

Patogenéza a dôvody

Celé ľudské telo je preniknuté veľkými a malými krvnými cievami, na ktorých sa krv cirkuluje a dodáva kyslík na orgány a tkanivá. Normálna distribúcia krvi sa vyskytuje v dôsledku redukcie hladkých svalov ich stien a zmeny tónu.

Udržiavanie potrebného tónu artérií a žíl je regulovaný hormónmi, metabolickými procesmi organizmu a prácu vegetatívneho nervového systému. S porušením týchto procesov a hormonálnej nerovnováhy, existuje ostrý odtok krvi zo životne dôležitých vnútorných orgánov, v dôsledku čoho prestanú pracovať, pretože by mala byť.

Etiológia OSR môže byť veľmi rôznorodá, náhla cirkulačná porucha v plavidlách vzniká v dôsledku takýchto podmienok: \\ t

• masívna strata krvi;
• rozsiahle popáleniny;
• ochorenie srdca;
• dlhý pobyt v drobnej miestnosti;
• poškodenie karty a mozgu;
• silný strach alebo stres;
• akútna otrava;
• nedostatočnosť funkcie nadobličiek;
• anémia deficit železa;
• nadmerné zaťaženie s ťažkou hypotenziou, v dôsledku čoho vnútorné orgány zažívajú deficit kyslíka.

V závislosti od trvania prietoku môže byť vaskulárne zlyhanie akútne alebo chronické.

Klinické prejavy

Klinika OSN je vždy sprevádzaná znížením tlaku a priamo závisí od závažnosti stavu, je podrobnejšie opísaný v tabuľke.

Tabuľka 1. Klinické formy patológie

názov	Ako sa klinicky prejavuje?
Mdloby	Pacient sa náhle cíti slabosť, závraty, blikanie "muchy" pred jeho očami. Vedomie môže byť uložené alebo neprítomné. Ak po 5 minútach sa pacient neprichádza sám, slabý je sprevádzaný kŕmi, spravidla, zriedka dosahuje a s riadne organizovanou pomocou je štát osoby rýchlo normalizovaný
Kolaps	Tento stav prebieha oveľa ťažšie ako mdloby. Vedomie pacienta môže byť zachránené, ale v priestore je ostrá inhibícia a dezorientácia. Krvný tlak je výrazne znížený, impulz je slabý závit, dýchanie povrchové a rýchle. Koža je bledá, je tu acricyanóza a lepkavý studený pot.
Šok	Klinicky šok nie je oveľa odlišný od kolapsu, ale zároveň existuje ostrý útlak práce srdca a ďalších životne dôležitých orgánov. V dôsledku výraznej hypoxie trpí mozog, na pozadí, z ktorých sa môžu vyvinúť degeneratívne zmeny v jeho štruktúre

Mdloby, kolaps, šok: podrobnosti o každom stave

Mdloby

Syncin - forma OSN, ktorá sa vyznačuje najjednoduchším prietokom.

Dôvody rozvoja mdlobytného stavu sú: \\ t

1. náhly pokles krvného tlaku - vzniká na pozadí chorôb a patológií, ktoré sú sprevádzané porušením srdcového rytmu. S najmenším fyzickým preťažením zvyšuje prietok krvi v svaloch v dôsledku redistribúcie krvi. Na pozadí toho, že srdce sa nedotýka so zvýšeným zaťažením, uvoľňovanie krvi počas systolu sa znižuje a systolické a diastolické indikátory tlaku sa znižujú.
2. Dehydratácia - V dôsledku viacnásobného zvracania, hnačky, hojného močenia alebo potenia, objem cirkulujúcej krvi je znížená plavidlami, ktoré môžu spôsobiť mdloby.
3. Nervové impulzy z nervového systému - v dôsledku silných skúseností, strachu, vzrušenia alebo psycho-emocionálneho vzrušenia, ostré vazomotorické reakcie a vaskulárny spazmus sa vyskytujú.
4. Porušenie dodávky krvi do mozgu - na pozadí poškodenia hlavy, prenesené na mikroenserut alebo mŕtvicu, nedostatočné množstvo krvi a kyslíka prichádza do mozgu, čo môže viesť k rozvoju mdloby.
5. Hypopala je stav charakterizovaný poklesom oxidu uhličitého v krvi v dôsledku častého a hlbokého dýchania, proti ktorému sa môže vyvinúť mdloby.

Kolaps

Zbaliť je vážne porušenie funkcie plavidla. Podmienka sa prudko vyvíja, pacient sa zrazu cíti slabosť, nohy sú odrezané, sa objavuje triaška končatín, studený lepivý pot, pokles krvného tlaku.

Vedomie môže byť uložené alebo porušené. Existuje niekoľko typov kolapsu.

Tabuľka 2. Druhy kolapsu

DÔLEŽITÉ! Určite formu kolapsu a správne vyhodnotiť závažnosť stavu pacienta môže len lekár, takže nezanedbávať výzvu ambulancie brigády a nie samo-medikum, niekedy nesprávne akcie sú cenu života človeka.

Šok

Šok je najťažšia forma akútneho srdcového zlyhania. Počas šoku sa vyvíja závažná ochranná porucha obehu, v dôsledku čoho môže dôjsť k smrti pacienta. Šok má niekoľko fáz toku.

Tabuľka 3. Šokové fázy

Fázový šok	Ako sa klinicky prejavuje?
Erektilný	Sprevádzaný ostrou psychomotorovou excitáciou, pacient kričí, máva rukami, snaží sa vstať a bežať niekde. Indikátory arteriálneho tlaku sa zvyšujú, impulz často
Thorpid	Rýchlo nahrádza erektilnú fázu, niekedy ešte predtým, než má čas prísť ambulancie. Pacient sa zapíše, pomalý, nereaguje na to, čo sa deje okolo. Indikátory arteriálneho tlaku sa rýchlo znižujú, pulz sa stáva slabý, vlákno alebo sa vôbec nezmestí. Koža pokrýva bledá s výraznou acricyanózou, dýchacím povrchom, dýchavičnosťou
Terminál	Vyskytuje sa v prípade neexistencie primeranej včasnej pomoci pacientovi. Krvný tlak je pod kritickým, impulz sa necíti dych, ktorý je vzácny alebo neprítomný všeobecne, pacient je v bezvedomí, reflexy chýbajú. V takejto situácii sa miera úmrtnosti rýchlo vyvíja

V závislosti od príčin výskytu šoku syndrómu sa stane OSN:

• hemoragické - vyvíja sa na pozadí masívnej straty krvi;
• traumatický - vyvíja v dôsledku vážneho zranenia (nehody, zlomeniny, poškodenie mäkkého tkaniva);
• horolezecné - vyvíja v dôsledku získania ťažkých popáleniny a lézií rozsiahlej oblasti tela;
• anafylaktická - akútna alergická reakcia, vývoj proti pozadia podávania liečiva, hmyzu, očkovanie;
• hemotransfúzia - vzniká proti pozadia transfúzie nekompatibilného na krv erytrocytovej hmoty alebo krvi pacientovi.

V tomto článku tento článok podrobne opisuje o všetkých typoch šoku a princípov núdzového predbežného prefigura. Táto inštrukcia, samozrejme, je spoločná úvodná a nemôže nahradiť pomocníka.

Liečba

Prvá lekárska pomoc v OSR priamo závisí od typu patológie.

Mdloby

Rovnako ako pravidlo, liečba mdloby prechádza bez použitia liekov.

Núdzová pomoc pri mdloby na miernom type je tieto akcie:

• pacient dáva horizontálnu polohu so zvýšenou nohou;
• nEBUTTTONOVANÉ TRUTHY TRANDY, ZADARMO PRIPOJENIA OBCHODU;
• poskytnúť nový chladiaci vzduchový prístup;
• posypeme vodou alebo utrite čelo a tvárne mokré hadi;
• dajte nápoj teplý sladký čaj alebo nie silnú kávu, ak je pacient vedomý;
• v neprítomnosti vedomia, pat na lícach a pripojte sa na chrámy.

S neefektívnosťou uvedených činností môžete zadať injekčné nádoby liekov, napríklad Cordiamine.

Kolaps

Prvá pomoc v kolapse je zameraná na odstránenie dôvodov, ktoré vyvolali rozvoj tohto stavu. Proporcionálna pomoc pri kolapse leží v bezprostrednom pripojenom k \u200b\u200bhorizontálnej polohe pacienta, zdvíhanie konca nohy a zahrievanie pacienta.

Ak je človek vedomý, potom ho môžete piť s horúcim sladkým čajom. Pred prepravou do nemocnice je pacient injikovaný vazokonstrikčným liekom.

V podmienkach nemocnice pacient predstavuje lieky, ktoré eliminujú príznaky nedostatočnosti plavidiel a príčiny tohto patologického stavu:

• prípravky, ktoré vzrušujú respiračnú a kardiovaskulárne centrum - tieto lieky zvyšujú tón artérií a zvyšujú objem nárazu srdca;
• vACOVANIE POTREBOVANIE - adrenalín, dopamín, norepinefrín a iné lieky, ktoré rýchlo zvýšia peklo a stimulujú prácu srdca;
• infúzia krvi a hmotnosť erytrocytov - vyžaduje sa počas krvi, aby sa zabránilo stavu šoku;
• vedenie detoxikačnej terapie - predpísanie kvapky a roztoky, ktoré rýchlo odstránia toxické látky z krvi a dopĺňajú objem cirkulujúcej tekutiny;
• ocigenoterapia - predpísané na zlepšenie metabolických procesov v tele a saturácii krvi s kyslíkom.

Možné ošetrovateľské problémy s typom kolapsu sú v ťažkostiach dodávať pacientovi, ak je jeho vedomie rozbité, a zavádza liek intravenózne pri nízkom tlaku - nie je vždy možné okamžite nájsť žilu a dostať sa do nádoby.

DÔLEŽITÉ! Solové roztoky nie sú účinné, ak je kolaps spôsobený krvným vkladom do intercelulárneho priestoru a vnútorných orgánov. V podobnej situácii sa musia podávať koloidné roztoky v plazme na zlepšenie stavu pacienta.

Šok

Liečba šoku je vykonávať činnosti zamerané na zlepšenie systémových funkcií tela a odstrániť príčiny tohto stavu.

Pacient je predpísaný:

• anestetika - v zraneniach a popálenín pred vykonaním akcií, je potrebné zaviesť pacientovi lieky proti bolesti, čo pomôže zabrániť rozvoju šoku alebo zastaviť ho v erektilnom štádiu;
• oxigenoterapia - Pacient sa dodáva s navlhčeným kyslíkom cez masku na nasýtenie krvi kyslíkom a normalizáciou práce životne dôležitých orgánov, s útlakom vedomia pacienta, umelé vetranie pľúc sa vykonáva;
• normalizácia hemodynamiky je zavedená drogy, ktoré zlepšujú krvný obeh, napríklad erytrocytovú hmotu, koloidné roztoky, fyziologické roztoky, glukózu a ďalšie;
• zavedenie hormonálnych liekov - tieto prostriedky prispievajú k rýchlemu zníženiu krvného tlaku, zlepšenie hemodynamiky, reliéfu akútnych alergických reakcií;
• diuretiká sú predpísané na prevenciu a elimináciu edému.

DÔLEŽITÉ! Pri vývoji by sa všetky lieky mali podávať intravenózne, pretože vzhľadom na porušenie mikrocirkulácie tkanív a vnútorných orgánov, absorpcie liekov v systémových zmenách prietoku krvi.

Preventívne opatrenia

Aby sa zabránilo rozvoju akútneho vaskulárneho zlyhania, je dôležité dodržiavať odporúčania lekára:

• včasné identifikáciu a liečbu ochorení kardiovaskulárneho systému;
• neužívajte žiadne lieky bez vymenovania lekára, najmä na liečbu arteriálnej hypertenzie;
• neexistuje žiadny dlhý čas pod správnym slnečným svetlom, v kúpeli, saune, najmä ak existujú nejaké porušenia v práci srdcových a krvných ciev;
• pred transfúziou krvi, uistite sa, že ste vykonali testy, aby ste sa uistili, že krv darcu je vhodná pre skupinu a ray faktor.

Udržanie aktívneho životného štýlu, odmietnutia zlých návykov, plnej a vyváženej výživy pomôže zabrániť porušeniu kardiovaskulárnym systémom a krvným tlakom.

Akútne vaskulárne zlyhanie.

E.V. Jedlo, B.M. Blochin, I.V. Leontiav.

Katedra chorôb detí č. 2 pediatrickej fakulty s priebehom gastroenterológie a výživy nutričnej hodnoty; Katedra polylinickej pediatrii pediatrickej fakulty RGMU; Mnis detskej pediatri a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Pod vaskulárnym zlyhaním sa má chápať klinický syndróm, charakterizovaný nerovnováhou medzi množstvom cirkulujúcej krvi (BCC) a objemom vaskulárnej lôžka. V tomto ohľade môže vaskulárny zlyhanie vyplývať z poklesu BCC ( hypovolemickýalebo circulačný typ vaskulárne zlyhanie), v dôsledku zvýšenia objemu vaskulárnej lôžka ( vaskulárny typ vaskulárne zlyhanie), ako aj v dôsledku kombinácie týchto faktorov ( kombinovaný typ vaskulárne zlyhanie).

Hypovolemické (obehové) vaskulárne zlyhanie je pozorované počas krvácania, výraznej dehydratácie tela, popáleniny. Zároveň existuje zníženie pulzného arteriálneho tlaku v dôsledku zvýšenia diastolického tlaku v dôsledku kompenzačného spazmu periférnych ciev.

Patogenéza vaskulárneho typu vaskulárneho zlyhania je porušenie regulácie vaskulárneho tónu neurogénneho, neurohumorálneho a endokrinného pôvodu, ako aj toxického poškodenia steny nádob. Vaskulárny typ vaskulárnej zlyhania sa vyskytuje počas poškodenia vazomotorických centier, s prudkým nárastom aktivity parasympatického nervového systému, zvyčajne na pozadí edému - opuch mozgu, pričom akútna adrenálna insuficiencia, pri akumulácii v Telo histamínu, bradykinínu a iných vazodilatačných biologicky účinných látok s acidózou, zvýšením obsahu krvi toxických metabolitov. Okrem toho sa môže vyskytnúť tento typ vaskulárneho zlyhania pri predávkovaní gangliplockers, barbiturátov a iných vazotropných liekov. Vaskulárny typ je charakterizovaný vysokým pulzným tlakom, pretože diastolický krvný tlak kvapká v dôsledku dilatácie ciev.

V kombinovanom type vaskulárneho zlyhania je simultánny pokles BCC a zvýšenie objemu vaskulárneho kanála hlavne kvôli venóznemu oddeleniu. Tento typ vaskulárneho zlyhania je pozorovaný hlavne v infekčných a toxických štátoch.

Akútne vaskulárne zlyhanie sa prejavuje vo forme rôznych možností pre mdloby vo forme kolapsu a šoku.

V literatúre sa mdloby považuje za vegetatívne krátkodobé paroxysms, t.j. Je to pomerne jasná myšlienka týchto štátov, ktoré nemožno povedať o kolapse a šoku. Mnohí autori, primárne zahraničné, identifikujú koncepty "zrútenia" a "šoku". Ostatní autori, v prvom rade, ich odlišujú.

Kolaps sa často chápe ako stav slabosti, útlaku vedomia spojeného s hypoxiou mozgu, pod šokom - cirkulačná porucha v dôsledku náhleho dôvodu (napríklad poranenia). Podľa niektorých autorov sa šok líši od kolapsu výrazných metabolických porúch, a teda svetelný tvar vaskulárneho zlyhania s relatívne normálnym stavom metabolizmu môže byť nazývaný kolaps a ťažšiu formu s metabolickými poruchami - šoku. Vo väčšine definícií sa však kolaps aj šokuje systémová povaha patologických posunov, ktoré vznikajú v tele pacienta a ovplyvňuje nielen CNS a krvný obeh, ale aj jeho ďalšie systémy, čo spôsobuje porušenie svojich životne dôležitých funkcií. V tomto ohľade sa často kolaps a šok považuje za fázy rovnakého patologického procesu. Zároveň v niektorých prípadoch sa kolaps charakterizuje ako počiatočná fáza šoku, v iných, ako komplikácia, ktorá sa prejavuje prudkým poklesom krvného tlaku.

BME šok je považovaný za adaptívnu reakciu tela na agresiu, ktorá "možno pripísať kategórii pasívnej ochrany zameranej na udržanie životnosti v podmienkach extrémneho nárazu." Na základe tejto koncepcie možno predpokladať, že z komunálneho hľadiska je šok stavom konateľného brzdenia, parabiasis, keď prežitie organizmu vyžaduje obmedzenie úspor energie. Z hľadiska patofyziológie, šok je nástroje nešpecifické štádium akéhokoľvek patologického procesu, vyznačujúci sa vývojom kritického stavu tela, ktorý sa klinicky prejavuje primárne významnými hemodynamickými poruchami. Inými slovami, šok je kvalitatívne nový, nešpecifický (identický pre rôzne ochorenia) podmienku tela, ktorý vznikol v dôsledku kvantitatívneho zvýšenia patologických zmien. Prakticky je povinným komponentom kritickej ochrannej poruchy, je syndróm DVS. S šokom, patologické zmeny presahujú prahovú hodnotu pre prispôsobivosť tela, a preto je jeho úprava životného prostredia narušená. Život sa koná na autonómnej, tkaninovej úrovni. V takýchto podmienkach je obnovenie životne dôležitých funkcií tela nemožné bez primeranej exogénnej lekárskej starostlivosti.

Ak sú kolaps a šok rôznych foriem akútneho vaskulárneho zlyhania, pre ktoré sú charakterizované hemodynamické poruchy, hypoxiu mozgu a porušenie životne dôležitých funkcií tela, čo presne sa líšia od seba?

Podľa našich myšlienok sú kolapsové hemodynamické poruchy charakterizované zvýšením prevažne objemu arteriálneho lôžka pri zachovaní normálneho objemu venózneho postele alebo jej rastúcemu zvýšeniu, zatiaľ čo šokovaný poklesom objemu arteriálneho kanála v dôsledku Arteriol spazmus a významný nárast objemu venóznej postele. Takéto myšlienky o hemodynamických porúch počas kolapsu a šoku odôvodňujú iný prístup k ich liečbe.

Mdloby.

Synchronizácia (synkopa - Syncope) - náhla krátkodobá strata vedomia v dôsledku prechodnej ischémie mozgu.

Deti majú rôzne verzie orezávania stavov. Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti kardiologickej spoločnosti je synkopa klasifikovaná takto: \\ t

· Synkopa Neuromediator

· Ortostatická synkopa

· Synkopa kvôli porušeniu srdcového rytmu,

· Synkopa vďaka organickému srdcu a kardiovaskulárnej patológii,

· Syncope na pozadí cerebrovaskulárnej patológie.

Tabuľka 1 ukazuje mierne odlišnú pracovnú klasifikáciu synkopa navrhovaného prof. E.V. Ship, možno viac odôvodnené z praktického hľadiska.

Stôl 1.

Klasifikácia mdloby (EV, Falling, 2000, 2002).

1. Neurogénne mdloby.

· Vasodepresny (jednoduchý, vasoval)

· Psychogénny

· Syncarotidický

· Ortostatický

· Nicturic

· Točivý

· Hypervent

· Reflex

2. Somatogénne (symptomatické) mdloby

· Kardiogénny

· Hygolkemický

· Hypovolemický

· Anemický

· Respiračný

3. Medicínsky mdloby

Možnosti pre podmienky orezávania sa od seba líšia s etiologickými a patogenetickými faktormi. Avšak, s rôznymi verziami s rôznymi etiologickými faktormi, existujú podobné patogenetické momenty, ktorých hlavnou hlavou je náhly útok akútnej hypoxie mozgu. Rozvoj takéhoto útoku je nesúlad fungovania integračných systémov mozgu, čo spôsobuje porušenie interakcie psychohegetalových, somatických a endokrinkových humorálnych mechanizmov, ktoré poskytujú univerzálne adaptívne reakcie.

Klinické prejavy rôznych možností pre mdloby sú pomerne stereotyp. Vo vývoji mdloby možno rozlíšiť tri obdobia: Predbežný stav (hypotima), obdobie straty vedomia a stavu po boji (obdobie vymáhania).

Pre predbežného priemyselného stavu, typicky z niekoľkých sekúnd až 2 minúty, sa vyznačuje závratmi, nevoľnosťou, nedostatkom vzduchu, nepohodlie, zvyšujúca sa slabosť, pocit úzkosti a strachu. Deti sa objavujú hluk alebo tinitus, stmavnú v očiach, nepríjemné pocity v srdci a brušnej, srdcovom teple. Kožné kryty sa stávajú bledými, mokrými, studenými.

Obdobie straty vedomia môže pokračovať z niekoľkých sekúnd (s slabým svetlom) až niekoľko minút (s hlbokým mdloby). Počas tohto obdobia sa nachádza ostrý bledosť kože, silnú svalovú hypotenziu, slabý, vzácny pulz, povrchové dýchanie, arteriálna hypotenzia, expanzia žiakov so zníženou reakciou na svetlo. Klonické a tonické kŕče, nedobrovoľné močenie.

V období obnovy sa deti rýchlo prichádzajú do vedomia. Po omdlení, nejaký čas úzkosť, pocit strachu, Adamina, slabosť, dýchavičnosť, tachykardia je zachovaná.

Vasodepressor (jednoduchý, vazitívny) slabý je pozorovaný hlavne u detí s vagotóniou. Jeho vývoj je provokovaný psycho-emocionálnym stresom (strach, úzkosť, očakávania nepríjemných bolestivých postupov), krvného typu, prehriatia. Základom patogenézy tejto slabosti je náhly nárast cholinergnej aktivity, prudký pokles krvného tlaku, zníženie zásobovania krvi mozgu.

Psychogénne slabé, vzniká s ostro negatívnymi emóciami spôsobenými strašným, nepríjemným zrakom. Môže byť spojená s hysterickou reakciou. Hysterické poruchy sú najčastejšie začínajúce v adolescencii. Mierne hysterickej prírody sa líši od jednoduchého mdloby, tzv. Pseudo-srsť. Pre jeho vývoj je potrebná konfliktná situácia a divákov (pre adolescentov, väčšinou rodičov). Napriek strate vedomia (najčastejšie neúplné) farbu a vlhkosť kože, CHD a srdcovej frekvencie, ukazovatele krvného tlaku a EKG zostávajú normálne.

Syncarotinálne mdloby (syndróm precitlivenosti karotidného sínusu) sa môže vyskytnúť s ostrým otočením hlavy, tesným golierom. Je možné, že v histórii detí, ktoré vyvíjajú túto verziu mdloby, došlo k pôrode chrbtice s krvácaním v instime vertebrálnej artérie (A. Adamkevich). V dôsledku toho by sa mohla vytvoriť precitlivenosť carotidov. Na jej pozadí, pod vplyvom provokujúcich faktorov, vyskytne vagotonia, prejavuje sa bradykardia, až k zlyhaniu sínusového uzla, atrioventrikulárnej blokády, arteriálnej hypotenzie.

Orthostatické slabé sa vyvíja s rýchlym prechodom z horizontálnej polohy do vertikálnej, dlhej stojacej, najmä v detskej miestnosti. Zvyčajne sa uvádza u detí so sympatikotonikou, sympativou-nositeľom prevedenia vegetatívnej podpory a je spôsobená nedostatočnou mobilizáciou (narušenie prispôsobenia) sympatického nervového systému, čo vedie k rozvoju vazodilatácie.

Funkcia NicCountúra je zriedkavá. Počas močenia je pozorovaný v noci. Táto možnosť je pozorovaná u detí s ťažkou vagiotóniou, ktorá je v noci zvyčajne vylepšená ("noc je kráľovstvo vagus"). Mierne je vyvolané slnením a retenciou dýchania, ktoré tiež zvyšujú vagotóniu.

Cvičené slabé vznikajúce na pozadí dlhého útoku kašľa. Počas silného kašľa, intranagenary a intra-abdominálny tlak sa zvyšuje, žilový odlev krvi z mozgu je brzdí a venózny príliv krvi do srdca spomaľuje, čo vedie k zníženiu objemu obehu. S rastúcim intražidom a intra-abdominálnym tlakom rastie vagotonia, klesá systémový krvný tlak. V dôsledku poznamenaných zmien je cirkulácia mozgu zlomený.

Hyperventive slabé u detí je dosť bežné. Jeho vývoj je pozorovaný pri záchvate paniky, hysterických záchvatov, fyzického preťaženia, silného vzrušenia, núteného dýchania počas lekárskych vyšetrení. Pod vplyvom hyperventovaného pokryteckého pokrytectva pestujú kyslíkovej dráhy hemoglobínu, mozgové nádoby sú špionáž, čo vedie k rozvoju hypoxie mozgu.

Reflexné slabé látky vzniká pre choroby Pharynx, Larynx, pažeráka, s membránovými herniami, podráždením Pleury, Peritoneum a Perikardia. Jeho patogenetickým základom sú paroxyzmy vagotónia, čo spôsobuje akútne porušenie mozgovej cirkulácie.

Somatogénny mdloby možno pozorovať u detí na pozadí kardiovaskulárnych ochorení (aortálna stenóza a ľahká artéria, hypertrofická kardiomyopatia, sinus uzol slabý syndróm, lentovaný interval syndrómQ - T. , Paroxyzmálna tachykardia, blikajúce arytmie), hypoglykémia v dôsledku hyperininémie, hyperaderenémie, hladovania. Okrem toho sa môže vyskytnúť somatogénne mdloby v hypovolemických a anemikách, poruchách vonkajšieho dýchania.

U detí, ktoré vyvíjajú synicopálne štáty, existujú určité fenotypové vlastnosti, ktoré zahŕňajú dedičnú predispozíciu, zvláštny psychologický a emocionálny stav, nedostatočnosť najvyšších integračných mechanizmov vegetatívneho nervového systému. Pri zhromažďovaní anamnézy sa takéto deti často stretávajú s údajmi o poškodení mozgu v perinatálnom období. Zvyčajne sú tieto deti alarmujúce, dojemné, neisté samy o sebe, podráždené.

Urgentná starostlivosť. Keď sa mdloby, musíte položiť dieťa vodorovne, zdvíhanie nôh o 40-50 °. Zároveň by mal byť golier nepokojný, opasok, ktorý poskytuje prístup čerstvého vzduchu. Môžete striekať tvár dieťaťa so studenou vodou, dýchať dýchať pár amoniak alkoholu.

S dlhotrvajúcim slabým, odporúča sa zavedenie 10% roztoku sodného sodíka s kaviaritou (0,1 ml / rok života) alebo cordiamínu (0,1 ml / rok života). Ak je konzervovaná výrazná arteriálna hypotenzia, je predpísaný 1% mesatonový roztok (0,1 ml / rok života) v atraktívnom atrakciách.

S vysporiadanou vagotóniou (zníženie diastolického krvného tlaku do 20-30 mm. Rt. Art., Pulzná imunifikácia je viac ako 30% jej vekovej normy) 0,1% atropínový roztok sa predpíše z výpočtu 0,05-0,1 ml / rok života.

Ak je slabý stav spôsobený hypoglykemickým stavom, je potrebné zaviesť 20% roztok glukózy v objeme 20-40 ml (2 ml / kg), ak sa uskutočňuje hypovolemický stav, potom sa uskutoční infúzna terapia.

S kardiogénne mdloby sa vykonávajú opatrenia na zvýšenie srdcovej frekvencie, eliminácie životnej degradujúcej srdcovej arytmie.

Kolaps.

Zbaliť (LAT COLLAPSEUS - oslabené, padlé) - to je jedna z foriem akútneho vaskulárneho zlyhania spôsobené ostrým poklesom vaskulárneho tónu a znížením objemu cirkulujúcej krvi. Pri kolapse, nízke indikátory arteriálneho a venóznu tlaku, príznaky hypoxie mozgu, útlaku funkcií životne dôležitých orgánov. Základom patogenézy kolapsu je zvýšenie objemu vaskulárnej lôžka a poklesu BCC, to znamená, že kombinovaný typ vaskulárneho zlyhania. U detí sa kolaps najčastejšie pozoruje v akútnych infekčných chorobách, akútnej exogénne otravy, ťažkých hypoxických stavov, akútna adrenálna insuficiencia. V pediatrii je obvyklé rozlišovať so sympatickým, vagotonickým a paralytickým kolapsom.

Sympatikotonický kolaps Vyskytuje sa v hypurovoolémii súvisenej ako pravidlom, s povrchovou alebo stratou krvi. Zároveň je zaznamenaný kompenzačný nárast aktivity systému sympatia-adrenálneho, spazmu arterioly a centralizácie krvnej cirkulácie (hypovolemický typ vaskulárneho zlyhania). Pre sympatikotonický kolaps sú charakteristické znaky excikázy: bledosť a suchosť kože, ako aj sliznice, brúsené vlastnosti tváre, rýchly pokles telesnej hmotnosti, brúsenie kefiek a zastavenia, tachykardia. U detí, systolický krvný tlak sa znižuje najmä adhézia pulzného krvného tlaku dramaticky.

Vagotonický kolaps. Najčastejšie sa pozorovalo v opuchu mozgu infekčného alebo iného genézy, v ktorom sa stimuluje intrakraniálny tlak a aktivita parasympatického oddelenia VNS. To zase spôsobuje vazodilatáciu, zvýšenie objemu vaskulárnej lôžka (vaskulárny typ vaskulárneho zlyhania). Klinicky, vagotonický kolaps je mramorovaný mramorom pokožky s sivastým cyanotickým odtieňom, acricyanózam, červeným rozliatím dermografizmu, bradykardia. Krvný tlak je ostro znížený, najmä diastolický, v súvislosti s ktorým sa stanoví zvýšenie pulzného krvného tlaku.

Paralytický kolaps Vyskytuje sa v dôsledku vývoja metabolickej acidózy, akumulácie toxických metabolitov, biogénnych amínov, bakteriálnych toxínov, ktoré spôsobujú poškodenie vaskulárnych receptorov. Zároveň sa deti označili prudký pokles krvného tlaku, závitový impulz, tachykardia, známky mozgovej hypoxie s útlakom vedomia. Sine-chyby sa môžu objaviť na koži.

Urgentná starostlivosť. Dieťa dáva horizontálnu polohu s vyvýšenými nohami, poskytujú voľnú priechodnosť dýchacích ciest, prítok čerstvého vzduchu. Zároveň by ste mali ohriať dieťa teplou zahrievaním a teplým čajom.

Termaizácia transfúzie-infúzie zohráva vedúcu úlohu pri liečbe kolapsu, s ktorým sa korešpondencia dosiahne medzi BCC a objemom vaskulárnej lôžka. Typicky sa uskutočňuje transfúzia krvi alebo hmotnosť erytrocytov počas dehydratácie - kryštaloidná infúzia (0,9% roztok chloridu sodného, \u200b\u200bRingerov roztok, laktosol, disolesoly, olesol, 5% a 10% roztokov glukózy atď.), Koloidné plazmové náhrady (väčšina Často deriváty dextránov). Okrem toho sa používajú plazmatické transfusy, 5% a 10% albumín roztoky.

So sympatikotonickým kolapsom na pozadí infúznej terapie, prípravky sú predpísané, odstránenie spazmu breaspilárnych arteriolov (ganglioblokoly, papaverín, dibazol, ale-SHPA), ktoré sú zavedené v / m. Pri obnove BCC sa FLA normalizuje, zvyšuje sa srdcová frekvencia, zvyšuje sa krvný tlak a zvyšuje sa močenie, výrazne sa zvyšuje. Ak sa zachová oligúria, môžete premýšľať o pristúpení zlyhania obličiek.

S vagotonickými a paralytickými variantmi kolapsu je zameranie na obnovu objemu cirkulujúceho krvi. Infúzna terapia na udržiavanie BCC sa uskutočňuje s použitím A / in odkvapkávacie podávanie Refooliglukn (10 ml / kg za hodinu), 0,9% roztoku sodného chloridu, Ringerového roztoku a 5-10% roztoku glukózy (10 ml / kg / hod.) alebo refortany (stabilizol). Ten je vymenovaný len pre deti staršie ako 10 rokov, pretože môže spôsobiť anafylaktické reakcie. S vážnym kolapsom sa môže zvýšiť rýchlosť podávania kvapalín na podporu plazmy. V tomto prípade sa odporúča podávať počiatočnú šokovú dávku kryštaloidov vo výške 10 ml / kg počas 10 minút, ako v šoku alebo 1 ml / kg za minútu pred stabilizáciou funkcií vitality a systémov. V rovnakej dobe, prednizón sa zavádza na 5 mg / kg, hydrokortizón do 10-20 mg / kg, najmä s infekčnou toxikózou, pretože hydrokortizón môže mať priamy antitoxický účinok, väzbové toxíny. Okrem toho sa môže z výpočtu 0,2-0,5 mg / kg použiť dexametazón (dexkon).

Keď je arteriálna hypotenzia udržiavaná na pozadí infúznej terapie, odporúča sa / pri zavádzaní 1% roztoku mesatonu v dávke 0,05-0,1 ml / rok a s dlhodobou dopravou, pri rýchlosti 0,5 -1 μg / kg za minútu mikroodino, 0,2% Norainerenalínový roztok 0,5-1 μg / kg za minútu do centrálnych žíl pod kontrolou krvného tlaku. Mestre, na rozdiel od norepinefrínu (pod miestnym podávaním spôsobuje nekrózu) v menej závažných prípadoch, je možné použiť p / k a v neprítomnosti "infusoma" vo forme 1% roztoku v / v kvapkách (0,1 ml / rok života v 50 ml 5% roztoku glukózy) rýchlosťou 10-20 až 20-30 kvapiek za minútu pod kontrolou krvného tlaku. Noraderenalin sa odporúča na liečbu septického šoku (Paul L. Marino, 1999). Avšak vzhľadom na výraznú vazokonstrikciu je jeho použitie významne obmedzené, pretože vedľajšie účinky liečby môžu byť gangény končatín, nekrózy a expresii veľkých úsekov tkanív, keď sa noranonínový roztok dostane do podkožného tuku tkaniva. So zavedením malých dávok (menej ako 2 ug / min) má norepinefrínový účinok kariéru prostredníctvom aktivácieb. 1 -Drenoreceptory. Pridanie nízkych dávok dopamínu (1 ug / kg / min) prispieva k zníženiu vazokonstrikcie a zachovania prietoku obličkovej krvi na pozadí podávania norepinefrínu.

Pri liečbe kolapsu sa dopamín môže použiť v kardiostiutifikáte (8-10 ug / kg / min) alebo vazokonstriktor (12-15 μg / kg / min) dávky.

Šok.

[ Prednášky oddielu pripravené I.V. Leonteva, K. M. Tootyman, A. V. Tarasova ]

Šok je akútne rozvíjajúci život ohrozujúcim polizsystémom patologickým procesom v dôsledku účinku na telo superpriputné patologické stimuly a charakterizované vážnymi porušeniami centrálneho nervového systému, krvného obehu, dýchania a metabolizmu. Šok je klinický syndróm, sprevádzaný mikrocirculačnými a makroskulačnými poruchami a čo vedie k celkovému zlyhaniu tkanivovej perfúzie, čo je spôsobené narušením homeostázy a ireverzibilného poškodenia buniek.

V závislosti od patogenetických mechanizmov sa rozlišujú nasledujúce možnosti šoku:

Hypovolemický - vyvíja s prudkým poklesom objemu cirkulujúceho krvi;

Distribúcia - vzniká primárnym alebo sekundárnym porušením vaskulárneho tónu (sekundárne - po neurogénne alebo neurogorné poškodenie);

Kardiogénne - vyvíja s prudkým poklesom kontraktilnej schopnosti myokardu;

Septik - vzniká proti pozadí SEPSIS a má vlastnosti všetkých predchádzajúcich typov šokov.

Snáď kombinácia niekoľkých patogenetických mechanizmov pre výskyt šoku.

Vo svojom vývoji, šokuje niekoľko stupňov: kompenzované, dekompenzované a nezvratné.Vo fáze kompenzácie môžu byť perfúzne orgány normálne. V etape dekompenzácie sa objavujú príznaky ischemického hypoxického poškodenia rôznych orgánov a tkanív, poškodenie endotelu, tvorba toxických metabolitov. Zhoršenie bunkových funkcií a rozšírená patologická zmena sa vyskytuje vo všetkých orgánoch a systémoch. V etape terminálu tieto zmeny získavajú nezvratné.

Hypovellianský šok je to najčastejší tvar šoku u detí. Je to spôsobené obmedzenou rezervou u detí v objeme intravaskulárnej krvi. Hlavným mechanizmom jeho vývoja je znížiť intravaskulárny objem, a teda venózny návrat a srdcové predpätie v dôsledku straty vody a elektrolytov, krvi. Príčiny hypovolemického šoku môžu byť črevné infekcie, prebytočná strata pokožky vody s teplom vplyvom, horúčkou (najmä u detí prvitých mesiacov života), ochorenia obličiek (nefrotický syndróm a akútna tubulárna nekróza), adrenanologický syndróm, nonachodový diabetes, popáleniny (plazmopotries), krvácanie (Hemoragický šok).Krok hypovolemického nárazu je charakterizovaný príznakmi centralizácie krvného obehu a zabezpečenie primeranej perfúzie životne dôležitých orgánov. Intravaskulárny objem je obnovený vystuženou sekréciou antidiuretického hormónu (vazopresínu) a stimuláciou systému rhénom-angiotenzín-aldosterón. Hlavným mechanizmom na udržanie primeranej minúty objem je tachykardia. Klinický obraz je charakterizovaný: Chladenie a kyanotikity končatín, oligúrie, krvný tlak je zvyčajne normálny. V etape dekompenzácie, s pokračujúcou nekrekovateľnou stratou krvi, sa výrobky tkanivovej hypoxie a ischémie vyskytujú, čo vedie k poškodeniu a smrti buniek (najmä buniek srdcového svalstva), ktorej obnova je nemožná. Vzniká arteriálna hypotenzia, ktorá je už kombinovaná s neurologickými poruchami, anuria, respiračnými a srdcovými zlyhaním.

Distribučný šok vzniká v dôsledku porušenia tónu vazomotorického tónu, ktorý vedie k patologickému uloženiu krvnej a vaskulárneho skoku a v dôsledku toho štátu "relatívnej hypovolémie". Strata arteriálneho tónu sa prejavuje výraznou arteriálnou hypotenziou. Vývoj šoku je najčastejšie spôsobený anafilaxiu, toxickým účinkom liekov, poškodenia nervového systému, a tiež sa koná v počiatočných štádiách septického procesu.

Hemodynamicky primárna reakcia pre anafylaxiu je charakterizovaná vazodilatáciou, intravaskulárnym krvným vkladom a poklesom venózneho návratu. Potom poškodenie endotelu krvných ciev, narušenie mikrocirkulácie, intersticiálneho edému a zníženie intravaskulárneho objemu. Emisie srdca znižuje sekundárne z dôvodu nízkeho venózneho návratu a pôsobenia faktora myokardu. Súbežne sa môže objaviť obštrukcia horných dýchacích ciest, pľúcneho edému, vyrážky kože a gastrointestinálnych porúch.

Neurogénny šoks najväčšou pravdepodobnosťou po vysokom priesečníku miechy (nad úrovňou 1. vertebry prsníka), ktorá spôsobuje úplnú stratu sympatického vplyvu na kardiovaskulárny tón. Spinálny šok je sprevádzaný významnou arteriálnou hypotenziou s systolickým tlakom pod 40 mm Hg. Umenie. a bradykardia spôsobená prerušením výstupu urýchľujúceho impulzu. Arteriálna hypotenzia Sprievodné poškodenie centrálneho nervového systému môže narušiť perfúziu centrálneho nervového systému. V rovnakej dobe, vedomie je narušené, diuréza sa dramaticky znižuje. Dávkovanie intoxikácie (trankvilizátory, barbituráty a antihypertenzívne lieky) môžu spôsobiť neurogénny šok, v dôsledku periférnej vaskulárnej lôžka.

Kardiogénny šok vyhovuje UPU v predbežnom a pooperačnom období, akútne vyvíjajúca kardiomyopatia, život ohrozené porušenie srdcového rytmu a často sprevádza komplikácie súvisiace s používaním umelého rytmu vodiča.

Septický šoksa vyvíja na pozadí závažných infekčných chorôb. Typicky septický šok spôsobuje baktérie, ale môže sprevádzať oba vírusovú (horúčku dengue, herpety, ovčie kiahne, adenovius, chrípka), rickettsióza (škvrnité krehké skalnaté hory), chlamýdiový, prvoky (malária) a plesňové infekcie. Deti sú obzvlášť predisponované na septický šok spôsobený meningokokom, pneumokokovú a hemofilnou infekciou.

Šok sa vyvíja v dôsledku výskytu nedostatku intravaskulárneho objemu, porušenie jeho distribúcie a z dôvodu poškodenia funkcie myokardu. V rôznych štádiách je septický šok podobný hypovolemickým, distribúcii a kardiogénnemu druhu šoku. Vyznačuje sa skorým porušovaním bunkového metabolizmu, po ktorom nasleduje vývoj obehového zlyhania. Poškodenie tkanív v septickom šoku je výsledkom priameho účinku patogénnych patogénov, odozvy na endotoxín a následky odozvy imunitného systému. Všetky tieto mechanizmy vedú k periférnej vazodilatácii a zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, ktorá je neoddeliteľnou a včasnou zložkou septickej šokovej reakcie.

Kompenzovaný krok septického šoku sa vyznačuje poklesom cievnej rezistencie, kompenzačným nárastom srdcového výstupu, tachykardie, teplých končatiny a primeraných produktov moču. V etape dekompenzácie pokračuje pokles intravaskulárneho objemu a postupuje na útlaku redukcie myokardu. Klinicky sa to prejavuje letargia, zníženie telesnej teploty, anuria, respiračnej úzkosti. Vaskulárna rezistencia prudko zvyšuje a srdcové uvoľňovanie sa zníži. Klinický obraz postupuje a vyskytuje ireverzibilný šok, v ktorom je hlboké poškodenie myokardu.

Klinicky periférna hypoperfúzia vznikajúca v reakcii na redukciu intravaskulárneho objemu sa prejavuje znížením telesnej teploty (studenej končatiny) a kapilárnych výplňových rýchlostí (AcroCianoz), renálny hypperfusia (oligúria), zníženie perfúzie centrálneho nervového systému (rušenie) . Závažnosť hypovolémie ukazuje príznaky dehydratácie. Skorý príznak šoku je tachykardia. V deťoch prvého roka života, účasť srdcových skratiek predchádza arteriálne zmeny tlaku. Zníženie krvného tlaku je neskorý prejav hypovolémie u detí. Hladina systolického tlaku pomaly padá, zvýšenie tónu arteriolu podporuje diastolický tlak. Znižuje tlak pulzného, \u200b\u200bvenózny návrat a objem nárazu je narušený. Na konci sa vyvíja dekompenzovaná arteriálna hypotenzia (systolický a diastolický). Táto fáza označuje významné zhoršenie hemodynamiky. Včasné odhalenie príznakov primárnej acidózy.

Ich stimulácia spôsobuje, že tachipne, hyperpnee a hyperventilácia, čo vedie k respiračnej alkalóze. Obsah kyslíka a napätie oxidu uhličitého v arteriálnej krvi pomáha posúdiť primeranosť pľúcneho vetrania.

Klasifikácia šoku v stupňoch navrhnutých Americkou vysokou školou chirurgov (Rogers M., Helfer M.), možno použiť na výber terapie, gravitácie a štandardizáciu rôznych podmienok šoku (tabuľka 2).

Deti, ktoré majú nebezpečenstvo výskytu šoku, je potrebné zabezpečiť monitorovanie hodnotiť fyziologický stav a výsledok terapeutických intervencií. Keď je šok, je absolútne nevyhnutné kontrolovať zmenu: periférna perfúzia, farba kože a sliznice, prevalencia a povaha kyanózy, pulznej frekvencie a pulznej vlny, krvný tlak, parametre dýchania, úroveň Vedomie.

Monitorovanie zahŕňa: EKG, pulzná oxymetria, meranie telesnej teploty, meranie krvného tlaku (invazívne pri vysokých stupňoch šoku), čo predstavuje príjem a uvoľnenie kvapaliny s registráciou diurézy. Diuréza pod 1 ml / kg / h svedčí o hypoperfúzii obličiek a aktiváciu homeostatických mechanizmov na ochranu vody a sodíka pri šoku. Oligúria v šoku sa zvyčajne prejavuje skoro, ešte pred znížením krvného tlaku alebo vývoja významnej tachykardie.

Cieľom liečby šokov u detí je zameraná na zabezpečenie primeraného koronárneho, cerebrálneho a obličkového prietoku krvi, prevenciu alebo korelovať metabolické účinky bunkového hypsirerphusu. Uskutočňujú sa resuscitačné opatrenia na zabezpečenie údržby dýchacích ciest a prístupu k venóznemu posteli, korekciu hypoxémie, poskytnutím primeranej vetrania a okysličovania, čím zabezpečuje primeranú hemodynamiku. Korekcia hemodynamických porušení zahŕňa opatrenia zamerané na zvýšenie predpätia, zvýšenie kontrakcie myokardu a zníženia pošta.

Zvýšenie predpätia, dopĺňanie intravaskulárneho objemu vo väčšine prípadov normalizuje krvný tlak a periférnu perfúziu u detí s šokom. Infúzna terapia sa vykonáva v rýchlosti 10-20 ml / kg za deň. Náhrada hlasitosti sa vykonáva opatrne s prihliadnutím na prietok a oddelenie tekutiny. Používajú sa kombinácie kryštaloidov, krvných prípravkov (na udržanie hladín hemoglobínu a koagulačné faktory) a koloidov - albumín a hydroxycramal (na udržanie koloidného onkotického tlaku).

Korekcia porúch stavu báz kyseliny vám umožňuje zlepšiť funkciu a myokardu a iné bunky, znížiť systémovú a pľúcnu vaskulárnu rezistenciu H znížiť potrebu respiračnej kompenzácie metabolickej acidózy. Na korekciu metabolickej acidózy používa hydrogenuhličitan sodný. Liek sa zavádza pomaly intravenózne bolus opakovane v dávke 1-2 mmol / kg. Novorodenci používa roztok v koncentrácii 0,5 mmol / ml (1,3%), aby sa zabránilo akútnym zmenám v krvnej osmolarite, ktoré môžu byť komplikované intraventrikulárnym krvácaním do mozgu. Ak sa podávanie hydrogenuhličitanu sodného nenapraví acidózu, je potrebné peritoneálnu dialýzu na odstránenie nadbytočných kyselín, laktátov, fosfátov a protónov na liečbu hypernatrémiu a zabezpečenie možnosti ďalšieho zavedenia uhľovodíkov.

Tabuľka 2

Klasifikácia šoku

	MocI.	Moc II.	MocIii	MocIV.
Objem straty krvi	Menej ako 15%	2 0 - 25%	30-35%	40-50%
Pulz	Zvýšené o 10-20%	Viac ako 150 RD / min	Viac ako 150 RD / min	Nie je hmatateľný
Dyspnoe	nie	35-4 I / min / min	35-40 I / min / min	35-40 I / min / min
Rýchlosť plnenia kapilár	Žiadna zmena	znížený	znížený	Znížený
Arteriálny tlak	normálny		Znížený systolický a pulzný tlak; Hunostatická hypertenzia viac ako 10-15 mm RT. Umenie.	Znížený systolický a pulzný tlak; Hunostatická hypertenzia viac ako 10-15 mm RT. Umenie.
Dištancia		\u003e 1 ml / kg / h	< 1 мл/кг/ч	Anuria
Ďalšie kritériá			Letargia, studené a mokré na dotykové kožené končatiny, vracanie

Zvýšenie redukcie myokardu sa vykonáva pomocou katecholaminických pásiem. Dopamín a dobutamín sú najčastejšie používané. Použitie adrenalínu a norepinefrínu je obmedzené v dôsledku veľkého počtu vedľajších účinkov. Použitie jedného z týchto liekov je potrebné počas kardiogénneho šoku, ako aj vo fáze dekompenzácie iných druhov šoku, keď sú príznaky lézie srdcového svalu, ktorý sa prejavuje znížením srdcového výstupu, klesajúci krvný tlak .

Dopamín je liek, častejšie ako iné používané pri liečbe šoku. Dopamín stimuluje alfa, beta a dopaminergné receptory a má rôznorodý účinok závislý od dávky. V malých dávkach - 0,5 až 4,0 ug / kg / min, spôsobuje predovšetkým expanziu obličkových ciev a iných vnútorných orgánov, čím pracuje ako diuretika a ochrana renálnej perfúzie. V dávke - 4-10 ug / kg / min - jeho inotropný účinok sa prejavuje zvýšením nárazového objemu a srdcového produktu.

Dobutamín je katecholamický liek s výrazným inotropným účinkom bez nepriaznivých účinkov izadrínu. Zvyšuje šok a minútový objem srdca, znižuje celkovú periférnu a pľúcnu vaskulárnu rezistenciu, znižuje tlak srdca srdca srdca, zvyšuje prietok koronárnych krvi a zlepšuje myokardu s kyslíkom. Pri použití dobutamínu sa zlepšuje perfúzia obličiek, vylučovanie sodíka a vody sa zvyšuje. Rýchlosť a trvanie podávania liečiva je vytvorené individuálne a opravené, s prihliadnutím na reakciu pacienta a dynamiku hemodynamických parametrov. Rýchlosť infúzie potrebnej na zvýšenie srdcového výstupu je 2,5-10 μg / kg / min. Je možné zvýšiť rýchlosť zavedenia do 20 μg / kg / min. V zriedkavých prípadoch sa používa rýchlosť infúzie až 40 ug / kg / min.

Relatívne nový liek inotropnej a chronotropnej podpory je amrón. Amrinon - inhibítor fosfodiesterázyIii typ, ktorý spomaľuje degradáciu cyklického adenozínmonofosfátu (CAMF) myokardu. Tým sa zvyšuje redukcia myokardu a srdcového výstupu, znižuje konečný diastolický tlak ľavej komory a tlak pľúcnych kapilár. Amrinon tiež spôsobuje uvoľnenie hladkých svalov plavidiel. Vzhľadom k tomu, mechanizmus jeho účinku sa líši od pôsobenia katecholamínov Amrinon môže byť použitý v kombinácii s nimi. Ďalšie zvýšenie srdcového výstupu a zníženie pošta.

Zníženie post-zaťaženia má veľký význam u detí s kardiogénnym šokom v pooperačnom období, s myokardom alebo ischemickým ochorením srdca. Neskoré stupne septického šoku, Vysoká systémová vaskulárna odolnosť, slabá periférna perfúzia a znížená emisia síry môžu byť tiež kompenzované znížením post-zaťaženia. Lieky aplikované na redukciu postpartmánov zahŕňajú nitroprusid a nitroglycerín. Stimulujú tvorbu endoteliumlabingového faktora - oxidu dusíka (Nie).

Nitroprussid sodné pôsobí na tepny a žíl, čím sa znižuje celková periférna odolnosť a venózny návrat do srdca. Zvyšuje srdcový výstup, znižuje a po zaťažení a potrebe myokardu v kyslíku. V niektorých prípadoch spôsobuje reflexnú tachykardiu. Hypotenzný účinok po / v úvode sa v prvom rozvíja 2- 5 min a 5-15 minút po skončení úvodu sa arteriálny tlak vráti na pôvodnú úroveň. VYPNUTÝ IN / IN FUTRIP NA RATE 1-1,5 Ug / kg / min, ak je to potrebné, rýchlosť podávania sa postupne zvyšuje na 8 μg / kg / min. S krátkodobou injekciou by dávka nemala prekročiť 3,5 mg / kg.

Pre všetky formy šoku je etiotropická terapia povinná. Krvácanie, vonkajšie alebo interné, by sa malo zastaviť a uhradiť stratu krvi. V prípade potreby sa zobrazí prevádzkové spracovanie. Ak je dôvodom šoku SEPSIS, je nevyhnutná identifikácia a zničenie etiologicky významného mikroorganizmu.

Akútne vaskulárne zlyhanie je dosť ťažký a život ohrozujúci stav, ktorý je spôsobený porušením spoločného alebo miestneho krvného obehu. V dôsledku takejto patológie nemôže obehový systém poskytnúť tkanivá s potrebným množstvom kyslíka, ktorý je sprevádzaný poškodením a niekedy aj bunkovej smrti.

Ostré a jeho príčiny

Príčiny vývoja takéhoto štátu sa v skutočnosti môžu líšiť. Najmä insuficiencia plavidiel môže byť spôsobená porušením ich pasiteľnosti, zníženie množstva krvi alebo zníženia tónu plavidiel. Napríklad akútne vaskulárne zlyhanie sa často vyvíja na pozadí masívnej straty krvi, ťažkých lebečných alebo bežných zranení tela. Niektoré srdcové ochorenie môže viesť k rovnakému výsledku. Z dôvodov je možné pripísať aj otravu nebezpečných toxínov, závažné infekčné ochorenia, rozsiahle popáleniny, sprevádzané šokom, a môže tiež provokovať zlyhanie, ak sa zrazenina úplne prekrývajú prietok krvi.

Príznaky akútneho vaskulárneho zlyhania

V modernej medicíne je zvykom prideliť tri hlavné príznaky. Akútne vaskulárne zlyhanie, v závislosti od závažnosti stavu pacienta a príčiny jej vývoja, môže byť sprevádzané omdlomením, kolapsom a šokom:

1. Kúpanie - krátkodobý vývoj proti pozadia dočasnej nevýhody krvi (a kyslíka) v mozgu. V skutočnosti je to najjednoduchší prejav vaskulárneho zlyhania. Napríklad, mdloby môže byť výsledkom ostrej zmeny polohy, silnej bolesti alebo emocionálneho stresu. V tomto prípade môžu byť symptómy tiež pripisované závratom, všeobecnej slabosti a bledosti kože.
2. Zbaliť je ostrý pokles ukazovateľov krvného tlaku, ktorý môže byť spôsobený stratou normálneho tónu ciev. Z dôvodov, v tomto prípade, silná drsná bolesť možno pripísať niektorým liekom a drogám.
3. Šok je pomerne ťažký stav, ktorý môže byť spôsobený silným zranením, strata veľkých množstiev krvi, penetrácia do tela jedov, alergény z dôvodov možno tiež pripísať popáleninám.

V každom prípade je závraty, slabosť, dočasná strata vedomia dôvodom na zavolať lekára.

Akútne vaskulárne zlyhanie: prvá pomoc

V prítomnosti podozrenia z vaskulárneho zlyhania je potrebné urýchlene spôsobiť ambulantnú brigádu, pretože tam je vždy šanca na ťažké, nezvratné poškodenie mozgu. Pacient musí byť umiestnený, zdvíhacie nohy - zlepší krvný obeh na vrchole tela. Končatiny musia byť teplé a zabalené vodou. Keď mdloby, môžete dať pacientovi čuchať amoniak alkoholu - vráti ho k vedomie. Odporúča sa tiež vetrať miestnosť (to poskytne ďalšie množstvo kyslíka) a uvoľní osobu z blízkeho oblečenia, ktoré mu bráni dýchaniu.

Pamätajte, že len lekár môže poškodiť správnu diagnózu a určiť závažnosť stavu pacienta. Liečba vaskulárneho zlyhania závisí od príčin jeho výskytu a je zameraná na zmiernenie hlavných príznakov a normalizácii krvného obehu a odstrániť primárnu príčinu.

Stav charakterizovaný ostrým poklesom objemu cirkulujúcej krvi a porušením funkcie ciev je akútne vaskulárne zlyhanie.

Najnebezpečnejšie prejavy sú mdloby, kolaps, šok, vyžadujú okamžitú pomoc.

Tento syndróm je zvyčajne sprevádzaný srdcovým zlyhaním a zriedka sa nachádza v jej čistej forme.

V niektorých prípadoch môže včas viesť k smrti.

Patogenéza

Ľudské telo je preniknuté plavidlami, ktoré cirkulujú krv, dodávajú kyslík a živiny na orgány a tkanivá. Redistribúcia krvi sa vyskytuje v dôsledku redukcie svalov stien ciev a zmien v ich tóne.

Tón plavidiel je regulovaný najmä vegetatívnym nervovým systémom, hormónmi a metabolitmi organizmov. Porušenie nariadenia môže viesť k oddaniu krvi zo životne dôležitých orgánov a porušuje ich funkcie.

Celkové množstvo krvi obehu v krvnom systéme môže tiež spôsobiť nedostatok ich dodávky. Kombinácia týchto faktorov spôsobuje porušenie dodávky krvi a nazýva sa vaskulárne zlyhanie. Môže to byť akútne alebo chronické.

Extrémne prejavy ochorenia

Akútne vaskulárne zlyhanie sa vyznačuje poklesom krvného tlaku - hypotenzia. Jeho extrémne prejavy - mdloby, kolaps, šok.

Mdloby

Jedná sa o svetelnú formu krvného zásobovania. Pacient sa náhle cíti závraty, nevoľnosť. Poznámky závoj pred očami, hluk v ušiach. Tváre Skin Bale.

Potom človek stráca vedomie. Dýchanie sa stáva zriedkavými, hlbokými žiakmi. Počas niekoľkých minút sa pacient dostane.

Ak mdloby trvá viac ako päť minút, môžu sa objaviť kŕče.

Príčiny vývoja:

Kolaps

To je vážnejší prejav akútneho vaskulárneho zlyhania. Vyskytuje sa neočakávane. Vedomie pacienta je zachované, ale existuje zranenie.

Bledá koža, je ľahká kyanóza končatín. Dýchanie plytké, rýchlo. Tvár je pokrytá studeným pot. Tlak sa znižuje, impulz je slabý.

Ďalší rozvoj kolapsu môže viesť k strate vedomia.

Typy kolapsu:

1. Kardiogénne. Vyskytuje sa pri chorobách srdca, čo spôsobuje porušenie srdcového vyhadzovania a zníženého krvného obehu orgánov.
2. Hypovolemické. Vyznačuje sa znížením objemu krvi v systéme.
3. Vazodilatátor. Existujú výrazné zmeny tónu plavidiel, mikrocirkulácia orgánov a tkanív je narušená.

Príčiny porúch vedúcich k kolapsu vám umožňujú prideliť svoje niektoré formy.

Šok

Toto je najzávažnejšia forma akútneho zlyhania srdca. Mnohí výskumníci nenájdu rozdiel v patogenéze kolapsu a šoku.

Mechanizmy ich vývoja sú podobné, ale šok je charakterizovaný ostrým účinkom na telo škodlivých faktorov. Vedie k ťažkým poruchám krvného obehu.

Má tri fázy toku.

1. Erektilné. Pacient je nadšený, krik. Tlak môže byť zvýšený, impulzný. Táto fáza rýchlo prúdi na druhú, niekedy je tak krátkodobé, že končí rýchlejšie, než je pacient prichádza pod dohľadom lekára.
2. THORPID. Existuje brzdenie centrálneho nervového systému. Tlak Falls, pulz sa stáva zásadou. Pacient je vstrekovaný, Apatický. Koža je bledá, cyanóza končatín je vyjadrená. Dýchanie je častý povrch, dýchavičnosť.
3. Terminál. Dodáva sa s konečným členením adaptívnych schopností tela. Tlak je pod kritickým, impulz nie je. Vedomie chýba. Smrť je rýchlo.

V závislosti od dôvodov, ktoré spôsobujú šok, rozlišuje:

Liečba ochorenia

Slabé. Často nepotrebuje liečbu drog. Dosť na to, aby pacienta dal pacienta, je lepšie zdvihnúť nohy, rozbité plaché a krčné oblečenie.

Môžete posypať tvár vodou, pat na lícach, priniesť vakcínu navlhčenú s alkoholom amoniakom. Ak to nepomôže, môžete urobiť injekcie vazokonstriktorov.

Kolaps. Z kolapsie je zameraná na odstránenie príčin jeho výskytu. Vykonáva sa v nemocnici. Pacient musí byť umiestnený, zdvihnite nohy, teplé. Pred prepravou urobte injekciu drogovej farby.

V podmienkach nemocnice sú lieky predpísané, pôsobia na mechanizmy výskytu akútneho vaskulárneho zlyhania a odstrániť príčinu, ktorá spôsobila jeho vývoj.

Dôležité: Soli Riešenia majú malú pomoc, ak sa kolaps vyvíja v dôsledku krvného vkladu v orgánoch a intercelulárnej látke. V takýchto prípadoch je lepšie zaviesť koloidné riešenia a plazmu.

Šok. Liečba vaskulárneho zlyhania v šoku je zameraná na zlepšenie systémových funkcií tela a odstrániť príčiny, ktoré ich spôsobujú.

DÔLEŽITÉ: Keď sú šok a kolaps, všetky použité lekárske prípravky a roztoky sa podávajú intravenózne, pretože porucha mikrocirkulácie tkanív mení nasávanie látok.

Prevencia

Vzhľadom k tomu, syndróm akútneho vaskulárneho zlyhania sa zrazu rozvíja a jeho prejavy: mdloby, kolaps, šoky môžu spôsobiť vážne následky pre telo, základné odporúčania lekára sú zamerané na zlepšenie tela a liečbu súvisiacich ochorení.

Je potrebné identifikovať a liečiť ochorenie srdca, infekčné ochorenia. Dodržiavajte bezpečnostnú techniku.

Buďte opatrní, vyhnite sa zraneniu na ulici av každodennom živote. Noste čelenku, ak ste na slnku dlhý čas.

Zdravotnícki pracovníci musia striktne dodržiavať pravidlá transfúzie krvi, skontrolovať kompatibilitu s darcovou krvou, buďte opatrní pri podávaní liekov s pacientmi s alergiami.

Šport, Zdravá výživa, odmietnutie zlých návykov, pravidelná skúška - to všetko pomáha predchádzať chorobám, ktoré vedú k rozvoju tohto syndrómu.

Stále si myslíte, že je nemožné zbaviť sa častých míchov!?

Narazili ste sa niekedy na predbežnú podmienku alebo mdloby, čo len "zrazí z meradla" a obvyklý život Rytmus!? Súdiac podľa skutočnosti, že práve čítate tento článok, potom neviete, čo: je to:.

• zobrazovanie nevoľnosti útoku, stúpajúce a vyrastať z žalúdka ...
• poškodenie v očiach, zvonenie v ušiach ...
• náhly pocit slabosti a únavy, nohy sú odrezané ...
• panika strach ...
• studený pot, strata vedomia ...

A teraz odpovedzte na otázku: Vyhovuje vám to? Je to všetko tolerované? A koľko času ste už boli "zlúčené" za neefektívnu liečbu? Koniec koncov, skôr alebo neskôr sa situácia zhoršuje.