Návrh štúdie o svaloch a osteoporóze. Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVICH

Prevalencia a priebeh osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami

Moskva - 2010

Práca bola vykonaná na Štátnom vzdelávacom inštitúte vyššieho odborného vzdelávania „Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva“

Vedecký poradca:

Ctihodný vedec Ruskej federácie,

Doktor lekárskych vied, profesor Arkady Lvovich Vertkin;
Oficiálni oponenti:

Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor lekárskych vied, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor lekárskych vied, profesorka Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedúca organizácia:Ruská štátna lekárska univerzita. N.I. Pirogov
Obhajoba sa bude konať „___“ ______________ 2010 o ___ hod. Na zasadnutí dizertačnej rady D.208.041.01. na Štátnom vzdelávacom inštitúte vyššieho odborného vzdelávania „Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva Roszdrav“ (127473, Moskva, Delegatskaya st., 20/1)
Dizertačnú prácu nájdete v knižnici Štátneho vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania Moskovskej štátnej zdravotníckej univerzity Ruskej federácie (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Abstrakt bol odoslaný „____“ ______________ 2010

Vedecký tajomník dizertačnej rady

Doktor lekárskych vied, profesor Yushchuk E.N.

RELEVANCIA PROBLÉMU.

Podľa oficiálnych štatistík je v Ruskej federácii ročne diagnostikovaných v priemere 105,9 prípadov zlomenín proximálneho femuru na 100 000 obyvateľov u osôb starších ako 50 rokov (78,8 a 122,5 u mužov a žien). Hlavnou príčinou takýchto zlomenín je osteoporóza, progresívne systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty a narušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, ktoré vedie k zvýšeniu lámavosti kostí a riziku zlomenín (WHO, 1999).

Podľa správy Medzinárodnej nadácie pre osteoporózu (IOF, 2006) je po 50 rokoch komplikácií tohto ochorenia diagnostikovaná každá tretia žena a každý piaty muž a tretina z nich zomrie do prvého roka po osteoporóze. zlomenina bedra. Z tohto dôvodu je osteoporóza na 4. mieste v štruktúre úmrtnosti svetovej populácie po kardiovaskulárnych patológiách, diabetes mellitus (DM) a onkologických ochoreniach, čo naznačuje vysoký medicínsky a sociálny význam problému (Johnell O. et all (2004).

Súčasne je v modernej literatúre pri diskusii o problémoch s osteoporózou venovaná väčšia pozornosť postmenopauzálnym ženám, počas ktorých nadmerná aktivácia resorpcie kostí, vyvolaná nedostatkom estrogénu, vedie k významnej strate kostnej minerálnej denzity (BMD). Podľa E.L. (2005) v 20% prípadov sa choroba vyskytuje u mužov. Navyše jedna tretina všetkých prípadov osteoporetických zlomenín bedra na svete sa vyskytuje u mužov a ich bezprostredné a dlhodobé dôsledky sú závažnejšie ako u žien. Preto je hospitalizovaná a ambulantná (do jedného roka) úmrtnosť na zlomeniny bedra u mužov 2 -krát vyššia ako u žien (Terrence H. a kol., 1997), v priemere 40%, respektíve 20%. Okrem toho asi polovica mužov s osteoporózou, ktorí majú zlomeniny bedrového kĺbu, je viac zdravotne postihnutých a vyžaduje si každodennú pomoc zdravotníckych a sociálnych pracovníkov. Táto pozícia má zásadný význam pre Rusko, kde je chorobnosť a predčasná úmrtnosť mužov oveľa vyššia ako v iných krajinách.

Podľa oficiálnych údajov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, publikovaných v roku 2009, najvyššiu úmrtnosť v krajine určujú predovšetkým kardiovaskulárne ochorenia (KVO), ktoré predstavujú 56,6%. Podľa údajov z pitvy je stacionárna úmrtnosť na srdcové a cievne choroby v Moskve 48,8%, vrátane viac ako polovice akútnych cievnych príhod (Vertkin A.L., 2009). Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že pacienti starší ako 50 rokov, ktorí zomreli na kardiovaskulárnu patológiu, majú viac ako tri základné alebo sprievodné ochorenia. V tejto súvislosti sú zaujímavé údaje Dashdamirova A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) ukázali, že viac ako 60% pacientov s KVO má rizikové faktory pre osteoporózu, čo je v súlade s výsledkami štúdie Farhat G. N., et al. (2007), demonštrujúce nižšie hodnoty BMD v telách stavcov, krčku stehnovej kosti a distálnom predlaktí v tejto kategórii pacientov. Navyše podľa U. Sennerby a kol. (2007) s kardiovaskulárnou patológiou dochádza k mnohonásobnému zvýšeniu rizika zlomeniny proximálneho femuru a podľa Vasana R.S., et al. (2003) u podobných pacientov má väčšina vysokú hladinu prozápalových cytokínov v kombinácii s osteoporózou. Tieto údaje umožnili spoločnosti Marcovitz P.A. et all (2005) sa domnievajú, že strata BMD je jedným z prediktorov vývoja CVD.

Je dobre známe, že jednou z hlavných základných chorôb kardiovaskulárnej patológie je diabetes typu 2. Podľa A. L. Vertkina. (2009) z 3239 pitiev pacientov, ktorí zomreli v multidisciplinárnej nemocnici, 19% malo cukrovku, z toho 97, 1% malo typ 2. Asi pred 50 rokmi Albrigt a Reifehstein predpokladali, že cukrovka môže spôsobiť pokles kostnej hmoty. Dnes sa tento stav nazýva diabetická osteopénia. Je obzvlášť výrazný u mužov s kardiovaskulárnou patológiou (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druhého typu sa spravidla vyvíja po 30 rokoch, keď u mužov začína vekom podmienený pokles sekrécie celkového testosterónu, čo vedie k výskytu nedostatku androgénu, ktorý podľa Amina S. a ďalších , (2000) a Khaibulina ET (2007) je hlavnou príčinou osteoporózy. V štúdii Dedov I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) ukazuje, že približne 2/3 mužov s hypogonadizmom je diagnostikovaná znížená hustota kostí, vrátane osteoporózy u tretiny.

Druhé miesto v krajine z hľadiska úmrtnosti zaujímajú onkologické ochorenia (ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja, 2009). Súčasne podľa údajov z pitvy zosnulých pacientov na všeobecných somatických oddeleniach sú malígne novotvary diagnostikované v 6 - 8% prípadov (Vertkin A.L., 2009). Pacienti s rakovinou (vrátane tých, ktorí sú už podmienečne vyliečení) sú tiež ohrození rozvojom osteoporózy a jej komplikácií. Existuje na to množstvo vysvetlení, vrátane núteného príjmu cytostatík, hormonálnych hladín zmenených po operácii atď. (NP Makarenko, 2000). Je dôležité zdôrazniť, že čím skôr sa pozoruje vplyv nepriaznivých faktorov na kosť, tým vyššie je riziko vzniku osteoporózy a zlomenín už v mladom veku (Mahon S., 1998).

Ďalším dôvodom prispievajúcim k vysokému výskytu osteoporózy a súvisiacich zlomenín je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). V 13% prípadov je táto patológia príčinou smrti u pacientov vo všeobecnej somatickej nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podľa epidemiologických štúdií Van Staa T.P. a kol. (2001) vykonávali 5 rokov u pacientov s CHOCHP, v približne polovici prípadov je diagnostikovaná buď osteopénia alebo osteoporóza. Autori vysvetľujú výsledky získané predovšetkým bežnými rizikovými faktormi CHOCHP a osteoporózy (fajčenie, nedostatok vitamínu D a telesnej hmotnosti), dlhodobým príjmom glukokortikosteroidov, aktiváciou resorpcie kosti pod vplyvom mediátorov systémového zápalu: TNF-α a interleukín-6 (Eid AA a kol. 2005).

Prezentované údaje teda presvedčivo naznačujú úlohu somatickej patológie u pacientov s osteoporózou. Toto je obzvlášť dôležité v súvislosti s nárastom počtu ľudí starších ako 65 rokov s vysokým komorbidným pozadím. Podľa prognóz odborníkov budú náklady týchto osôb na liečbu osteoporotických zlomenín a predovšetkým krčka stehnovej kosti progresívne narastať a do roku 2025 budú predstavovať 31,8 miliardy eur (IOF, 2006).

Aby sa zabránilo takejto nepriaznivej situácii pre akúkoľvek spoločnosť, globálnou stratégiou je včasná diagnostika a prevencia ochorenia medzi bežnou populáciou (IOF, 2001-2007), ako aj identifikácia pacientov, u ktorých existuje vysoké riziko vzniku zlomenín (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

V tomto ohľade je zaujímavé identifikovať včasné markery osteoporózy pomocou jednoduchých klinických manipulácií (IOF, 2005). Medzi nimi sú štúdie Mohammada A.R. a kol., (2003) dokázali, že pacienti s chýbajúcimi zubami majú nízke hodnoty BMD. To viedlo autorov k predpokladu, že strata zubov v dôsledku periodontálneho ochorenia môže byť považovaná za marker systémovej straty BMD. Potvrdzuje to stále málo klinických štúdií, ktoré ukazujú, že u žien s chronickou generalizovanou parodontitídou je riziko vzniku osteoporózy viac ako 3-krát vyššie ako u pacientok bez významných lézií ústnej sliznice (Gomes-Filho S. et al., 2007 ). Podobné údaje boli získané v štúdiách Wactawski-Wende J. a kol., (2005), podľa ktorých mali ženy v menopauze výrazne vyššie riziko chronickej generalizovanej parodontitídy so zníženou BMD.

Diagnóza, prevencia a liečba osteoporózy sú tradične prioritou predovšetkým pre reumatológov, menej často pre endokrinológov a gynekológov. Je to spôsobené skutočnosťou, že väčšina štúdií o účinnosti liečby osteoporózy antiresorpčnými liekmi bola vykonaná hlavne v populácii postmenopauzálnych žien a kritériami na vylúčenie boli závažné somatické ochorenia (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ruský systém zdravotnej starostlivosti zároveň poskytuje sektoru primárnej zdravotnej starostlivosti dostatok príležitostí na implementáciu súboru opatrení pre primárnu a sekundárnu prevenciu chorôb u väčšiny pacientov (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin a kol., 2009). Prenesenie ťažiska na včasné zistenie osteoporózy do miestnych polikliník preto výrazne zlepší poskytovanie lekárskej starostlivosti o túto a veľmi bežnú patológiu. Táto štúdia sa zaoberá vývojom efektívnych skríningových programov, klinickými znakmi, prevenciou a liečbou osteoporózy u somatických pacientov.

ÚČEL ŠTÚDIE

Stanovenie prevalencie, klinickej a prognostickej hodnoty osteoporózy a spôsobov jej optimálnej korekcie liečiva u pacientov so somatickou patológiou.

CIELE VÝSKUMU

Vypracovať program na detekciu, prevenciu a liečbu osteoporózy na základe multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení
Vykonať retrospektívnu analýzu znakov komorbidného pozadia u pacientov, ktorí podstúpili atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru.
Vykonať porovnávaciu histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov so somatickou patológiou.
Posúdiť prevalenciu osteopénie a osteoporózy u pacientov s komorbidnými ochoreniami
Vyjasnite rodové charakteristiky straty minerálnej hustoty kostí u pacientov so somatickými ochoreniami.
Študovať úlohu skríningu osteoporózy u pacientov s periodontálnym ochorením ako včasného markera straty BMD
Zistiť účinnosť programov na prevenciu a liečbu osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami.

VEDECKÁ NOVINKA.

Osteoporóza bola prvýkrát vyšetrená na veľkej vzorke pacientov so somatickou patológiou. Ukázalo sa, že z 8600 pacientov s rôznymi ochoreniami vnútorných orgánov je osteoporóza diagnostikovaná v 34,3% prípadov, pričom z 1200 pacientov bez chronických somatických ochorení bola zistená iba v 18,6% prípadov. Súčasne je strata BMD pozorovaná u 77,5% pacientov so somatickou patológiou.

Ukázalo sa, že OP je častejšie detegovaný u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou, CHOCHP a onkologickými ochoreniami. Osteopénia je častejšie diagnostikovaná u pacientov s diabetom 2. typu. Závažnosť straty BMD pri akomkoľvek somatickom ochorení výrazne presahuje závažnosť v kontrolnej skupine.

Bolo uvedené, že najvýznamnejšími rizikovými faktormi osteoporózy, u mužov aj u žien, je hypogonadizmus v kombinácii so somatickou patológiou (spoľahlivosť faktora p = 0,013, respektíve p = 0,014).

Ukázalo sa, že prakticky všetci pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru majú chronické somatické choroby, v rôznych časoch pred zlomeninou sa všetci opakovane obrátili na terapeuta. Atraumatická zlomenina proximálneho femuru sa vyskytuje častejšie u žien (pomer mužov a žien je 1: 3), hlavne vo vyššom veku (77,3 ± 7,5), u mužov však takmer o 7 rokov skôr. Títo pacienti v drvivej väčšine prípadov podstupujú chirurgické zákroky v závislosti od typu traumatického poranenia.

Histomorfometrická štúdia v kostnom tkanive pacientov, ktorí nezomreli na somatické choroby, odhalila prevahu matrice nad počtom resorpčných dutín, zatiaľ čo u pacientov, ktorí zomreli na somatické choroby, bol pozorovaný inverzný vzťah, pričom došlo aj k významnému poklesu v novovytvorených kostných jednotkách (systémy Haversseye). Tieto pomery zostávajú v platnosti, aj keď sú upravené podľa veku. To je dôkazom významného úbytku kostnej hmoty a hustoty u pacientov so somatickou patológiou, na rozdiel od pacientov, ktorých smrť nenastala na somatické choroby.

Prvýkrát, ako včasný klinický marker OP, bolo navrhnuté zvážiť patológiu periodontálneho komplexu. Zistilo sa, že v prípade osteoporózy je poškodenie parodontu prakticky nezávislé od stupňa straty BMD, zatiaľ čo u pacientov s osteopéniou a vo väčšej miere u pacientov bez straty BMD je závažnosť poškodenia parodontu úmerná úrovni BMD. .

Štúdia odhalila, že prevencia osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou (edukácia pacientov, zmena životného štýlu, predpis kombinovaných prípravkov vápnika a vitamínu D3) vedie k zvýšeniu BMD o viac ako 7% v prvých dvoch rokoch. Zatiaľ čo iba zmeny v oblasti vzdelávania a životného štýlu sú sprevádzané dodatočnou stratou BMD a rozvojom OP u takmer 15% pacientov v nasledujúcich dvoch rokoch.

Najúčinnejšími antiresorpčnými liekmi na liečbu AP u pacientov so somatickou patológiou sú kyselina ibandrónová, semisyntetický lososí kalcitonín a kyselina alendronová. Pacienti so somatickou patológiou a OP, ktorí nedostávajú antiresorpčné lieky, prídu v nasledujúcich dvoch rokoch o ďalších 5,6% BMD (р.
PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Po prvý raz bol na základe multidisciplinárnej nemocnice vytvorený mestský úrad pre osteoporózu na skríning, diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou, vybavený kostným denzitometrom, ktorý umožňuje vykonávať röntgenové, dvojfotónové absorpciometria distálneho predlaktia.

Po prvýkrát boli identifikované „dodatočné“ rizikové faktory AP pre pacientov so somatickými ochoreniami. Nedostatočná kontrola krvného tlaku, hypercholesterolémia a orgánové lézie pri CVD (LVH, zhoršená kontraktilita myokardu) sú teda prognosticky menej priaznivé pre stratu BMD. U pacientov s CHOCHP je prítomnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy, používanie systémových steroidov tiež nepriaznivá pre priebeh AP, použitie kortikosteroidov však prispieva k určitému zachovaniu BMD. U pacientov s diabetom 2. typu prispieva vek, ako aj nedostatočná kontrola metabolizmu uhľohydrátov, k ďalšej strate BMD. S onkologickou patológiou si pacienti, ktorí podstúpili radikálne operácie štítnej žľazy, mastektómiu, ako aj s lokalizáciou malígnej formácie v obličkách alebo prostate, vyžadujú osobitnú pozornosť lekárov, pokiaľ ide o identifikáciu a korekciu osteoporotických zmien v kostnom tkanive.

V štruktúre somatickej patológie pacientov, ktorí podstúpili atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru, prevláda kardiovaskulárna patológia, diabetes typu 2 a CHOCHP, je ich kombinácia častejšie (86,3%). To sa odráža na prognóze ochorenia, a to v ranom stacionárnom aj dlhodobom období. Nemocničná úmrtnosť je teda 6,2%a každý štvrtý zomrie do prvého roka po zlomenine v dôsledku rozvoja akútnych koronárnych príhod, pľúcnej embólie a erozívneho a ulcerózneho krvácania z horného tráviaceho traktu.

Štúdia odhalila, že napriek mierne vyššej prevalencii osteoporózy a osteopénie u žien v menopauze, v prítomnosti nedostatku androgénu u mužov, sú straty BMD významnejšie ako u žien s hypogonadizmom.

Zistilo sa, že u pacientov s osteoporózou je stav periodontálneho komplexu charakterizovaný výrazne väčšou léziou ako u pacientov s osteopéniou a bez straty BMD. Počítačová rádiovisiografia môže slúžiť ako skríningový nástroj na detekciu nízkeho BMD. Zistila sa mierna a spoľahlivá korelácia medzi optickou hustotou alveolárnej kosti a BMD periférneho skeletu, meraná denzitometrickou analýzou kostí (r = 0,4, p = 0,002).

Osteoporóza u pacientov s CHOCHP: komorbidita alebo systémový prejav?

L.I.Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA nich. I.M.Sechenov

Epidemiologické údaje naznačujú zjavný trend smerom k zvýšeniu výskytu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a osteoporózy (OP) so starnutím. Zdá sa preto, že by sme mohli hovoriť o prirodzenej „vekom podmienenej komorbidite“ CHOCHP a OP. Dostupné výskumy tohto problému však naznačujú, že rozvoj osteoporózy u pacientov s CHOCHP môže byť jedným zo systémových prejavov pľúcneho ochorenia. Podľa definície ZLATO (v najnovšom vydaní) je CHOCHP chronické ekologicky sprostredkované zápalové ochorenie dýchacieho systému s prevládajúcou léziou distálnych dýchacích ciest a pľúcneho parenchýmu s rozvojom emfyzému, prejavujúce sa čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, progresívne respiračné zlyhanie a systémové prejavy.

Jeden z týchto prejavov spolu so stratou svalovej hmoty, arteriálnou (pulmogénnou) hypertenziou, anémiou a depresiou je OP. Ten je charakterizovaný poklesom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektoniky kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje lekársko-sociálny význam tejto patológie. Rozlišujte primárnu (postmenopauzálnu a senilnú) a sekundárnu (na pozadí rôznych chorôb a liečby niektorými liekmi) osteoporózu. Medzi sekundárnymi AP sa objavujú ako jedna z príčin rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široký okruh odborníkov je však realita AP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy formácie a taktiky riadenia pacientov s takouto kombináciou málo známe.

Už v prvých štúdiách venovaných štúdiu možného spojenia AP s chronickými pľúcnymi ochoreniami, najmä s chronickou bronchitídou a CHOCHP, bola stanovená nižšia minerálna denzita kosti (BMD) v porovnaní s kontrolnou skupinou vekovo porovnateľnou. Incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP dosahovala 60%a s progresiou pľúcnej patológie sa OP zisťoval častejšie. Incidencia AP sa ukázala byť obzvlášť vysoká u pacientov s terminálnym štádiom rôznych chronických pľúcnych chorôb vrátane CHOCHP, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc.

Rizikové faktory pre rozvoj AP u pacientov s CHOCHP

Medzi hlavné rizikové faktory vzniku AP pri CHOCHP možno diskutovať fajčenie, nízka telesná hmotnosť, nedostatok vitamínu D, hypogonadizmus, hypomobilita, systémové účinky, terapia glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj AP u žien a mužov. Hodnota BMD u fajčiarov (viac ako 20 náplastí) je o 12% nižšia ako u nefajčiarov a riziko zlomenín chrbtice a bedra u fajčiarov je vyššie ako u nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku AP a zlomenín kostí. U fajčiarov a osôb zneužívajúcich alkohol je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3 roky a u osôb nad 70 rokov dosahuje 20,2. Pozitívna korelácia bola zistená medzi markerom tvorby kostí os-theocalcin, BMD a indexom náplasti. Fajčenie je teda bežným rizikovým faktorom pre rozvoj CHOCHP a AP. Pretože však takmer každý pacient s CHOCHP fajčí, je ťažké určiť skutočný prínos samotného fajčenia a bronchopulmonálnej patológie k rozvoju OP v tejto kategórii pacientov.

Nedostatok vitamínu D Bol hlásený významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D u mužských pacientov s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi, v porovnaní s kontrolnou skupinou osôb podobného veku. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a vystavením slnečnému žiareniu. Okrem toho bol významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D zistený u 35% pacientov s CHOCHP v terminálnom štádiu pred transplantáciou pľúc. Mnoho pacientov s CHOCHP má v dôsledku výrazného respiračného zlyhania obmedzený aktívny pohyb a prakticky neopúšťa dom, a preto sú zbavení slnečného svetla. Podobná situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, navyše zaťažených rôznymi chorobami (artróza, mŕtvica, Parkinov sonizmus, srdcové zlyhanie atď.), Vyvolávajúcich hypomobilitu. U takýchto pacientov je nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu nevyhnutná pri rozvoji nedostatku vitamínu D. / L (norma 25-137 nmol / l). Súčasne bol odhalený inverzný vzťah medzi hladinou 25 OHGO a PTH, čo môže byť ďalším rizikovým faktorom pre rozvoj AP.

Strata váhy. Je známe, že ukazovatele BMD priamo korelujú s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia s nižším BMI u žien aj u mužov, čo sa dá na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane vyššou hladinou estrogénov u jedincov s nadváhou v dôsledku zvýšená transformácia testosterónu na estrogény v tukovom tkanive. Ako CHOCHP postupuje, často dochádza k úbytku hmotnosti, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Naraz bol zavedený dokonca taký výraz ako „pľúcna kakhe-xia“. Strata telesnej hmotnosti sa uvádza v prípadoch, keď je BMI, ktorý charakterizuje pomer telesnej hmotnosti k povrchu tela, nižší ako 20 kg / m 2. Bolo predložených mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov, ktoré sú základom chudnutia pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva a medikamentóznej terapie. Najnižšie indexy BMD boli zaznamenané u pacientov s CHOCHP s BMI pod priemernou normou a bola zistená pozitívna korelácia medzi BMD a BMI. Podľa iných údajov bol BMI prediktorom OP u pacientov s CHOCHP. U pacientov s CHOCHP s prítomnosťou OP bol odhalený nižší BMI a tukové tkanivo, ako aj nižšie ukazovatele núteného výdychového objemu za 1 sekundu (FEV 1) a vitálnej kapacity pľúc (VC) v porovnaní s pacientmi, u ktorých diagnóza - bola diagnostikovaná osteopénia.

V našej štúdii sa nám podarilo odhaliť vysoký stupeň korelácie medzi ukazovateľmi BMI a BMD bedrových stavcov. Korelačný koeficient bol 0,479 (p = 0,001) pre a 1, 0,483 (p = 0) pre a 2, 0,479 (p = 0) pre a 3, 0,425 (p = 0,004) pre 4, 0,547 (p = 0) pre pravý krček stehennej kosti a 0,663 (p = 0) pre ľavý (obr. 1).

Odhalená korelácia medzi BMD (T-kritérium a BMD) a BMI môže byť dôležitá z hľadiska vývoja takých systémových prejavov CHOCHP, akými sú OP a chudnutie.

Hypogonadizmus. Rôzne chronické ochorenia, lieková terapia, najmä liečba glukokortikoidmi, vedú k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Použitie vysokých dávok glukokortikoidov u mladých mužov na rôzne choroby teda spôsobuje zníženie hladiny testosterónu o 47%. U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, medzi ktorými hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkym BMD, bol odhalený pokles sérovej hladiny 17p-estradiolu, ktorý dal autorom základ pre rozlíšenie pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17p- estradiol do špeciálnej skupiny s rizikom vzniku osteoporózy. ...

Hypomobilita a znížená svalová sila. Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej zníženie (neurologické, osteoartikulárne a iné patológie) prispieva k zníženiu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu cvičenia predovšetkým kvôli zlyhaniu dýchania. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý narúša kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov.

Ako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevich

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LIEČBA OSTEOPORÓZY

U PACIENTOV S CHRONICKOU OBSTRUKČNOU CHOROBOU

Pľúca

Diplomové práce

Kandidát lekárskych vied

Voronež - 2010

Práca bola vykonaná na Štátnom vzdelávacom inštitúte vyššieho odborného vzdelávania „Štátna lekárska akadémia Voronež pomenovaná po V.I. N.N. Burdenko “ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja (GOU VPO VGMA pomenovaná po N. N. Burdenkovi z ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska)

^ Vedúci: Doktor lekárskych vied

Prozorova Galina Garaldovna

Oficiálni oponenti: Doktor lekárskych vied, profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič

Kandidát lekárskych vied

Sergej I. Symbolokov

^ Vedúca organizácia : GOU VPO „Štátna lekárska univerzita v Kursku“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja

Obhajoba sa uskutoční 1. decembra 2010 o 13:00 na zasadnutí dizertačnej rady D.208.009.02 pri Štátnom vzdelávacom zariadení vyššieho odborného vzdelávania VGMA im. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na adrese: 394036, Voronezh, st. Študent, 10

Diplomovú prácu nájdete v knižnici Štátneho vzdelávacieho ústavu vyššieho vzdelávania VGMA im. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Vedecký tajomník

dizertačná rada

A.V. Budnevskij

^ VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť témy. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je definovaná ako ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prúdenia vzduchu, ktoré je zvyčajne stále progresívne a je spojené so zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénnymi agensmi a plynmi (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu) Lung Disease. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2007).

Táto definícia sa zameriava na bronchopulmonálne prejavy CHOCHP. Súčasne sa v posledných rokoch stále častejšie diskutuje o mimopľúcnych prejavoch CHOCHP, z ktorých najznámejšie sú metabolické a muskuloskeletálne poruchy: dysfunkcia kostrového svalstva, chudnutie, osteoporóza atď. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N a kol., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Niektoré z týchto systémových účinkov môžu byť sprostredkované zvýšenými koncentráciami mediátorov zápalu, vrátane tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (TNF-α), interleukínu-6, C-reaktívneho proteínu (CRP) a voľných kyslíkových radikálov (Kochetkova E.A. et al., 2004 ; Yang YM a kol., 2006).

V posledných rokoch sa pri vývoji témy CHOCHP a systémových prejavov pri tejto chorobe venovala pozornosť štúdiu povahy osteoporózy, úlohe endokrinného systému a metabolického syndrómu v tejto kategórii pacientov. Skutočnosť významného účinku terapie glukokortikosteroidmi (GCS) na metabolizmus kostí je nespochybniteľná; bola stanovená rasová a genetická predispozícia k osteoporetickým účinkom GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Liečebné programy pre osteoporózu, vrátane vymenovania vitamínu D, kalcitonínu, prípravkov obsahujúcich vápnik, sa prirodzene rozširujú na pacientov s CHOCHP, ktorých priebeh bol komplikovaný zhoršeným metabolizmom kostí.

V súčasnosti však neexistujú žiadne algoritmy na včasnú diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a údaje o potrebe terapie osteoporózy v počiatočných štádiách v závislosti od terapie pľúcnej patológie, ktorá určuje relevantnosť štúdie.

^ Cieľom práce je na základe analýzy rizikových faktorov, klinického priebehu ochorenia a hladiny biomarkerov systémového zápalu zvýšiť účinnosť liečby a profylaktických opatrení a kvalitu života (QOL) pacientov s CHOCHP s osteoporózou.

^ Ciele výskumu

Študovať vlastnosti klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami minerálnej hustoty kostí (osteopénia, osteoporóza) v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
Identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce ukazovatele QOL u pacientov s CHOCHP s poruchou minerálnej hustoty kostí (osteopénia, osteoporóza);
Na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu dokázať možnosť terapie v počiatočných štádiách osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP s použitím alfacalcidolu a kyseliny alendronovej.
Vyhodnotiť klinickú účinnosť kombinovanej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP s alfakalcidolom a kyselinou alendronovou a zhodnotiť jej vplyv na QoL pacientov.

^ Vedecká novinka

študoval vlastnosti klinického priebehu CHOCHP v kombinácii s poruchami minerálnej denzity kostí v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
podložená terapia osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP s použitím alfacalcidolu a kyseliny alendronovej na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu;
bol skúmaný účinok terapie osteoporózy alfacalcidolom a kyselinou alendronovou na ukazovatele QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP.

^ Praktický význam. Štúdium vlastností klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami minerálnej hustoty kostí v závislosti od úrovne markerov systémového zápalu umožňuje optimalizovať komplexné programy na liečbu sprievodnej patológie (CHOCHP + osteoporóza) a zlepšiť kvalitu života pacientov. Ukázalo sa, že jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III môže byť použitie alfacalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) v dávke 70 mg jedenkrát týždenne, ktorých užívanie trvá 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zvýšiť minerálnu denzitu kostí (BMD), toleranciu záťaže a QOL u pacientov s CHOCHP.

^ Spoľahlivosť a platnosť výsledkov výskumu je poskytovaná reprezentatívnosť vzorky, rozsiahlosť primárneho materiálu, dôkladnosť jeho kvalitatívnej a kvantitatívnej analýzy, konzistentnosť výskumných postupov, používanie moderných metód spracovania štatistických informácií.

^ Na obranu sú predložené tieto ustanovenia:

Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchou BMD sú hladina biomarkera systémového zápalu TNF -α, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií pacientov s CHOCHP, tolerancia záťaže, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, hodnoty T-kritéria a FEV 1.
Terapia osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendronovou pomáha znižovať výskyt exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, zvyšuje T-skóre a toleranciu záťaže u pacientov s CHOCHP a zvyšuje QoL pacientov.
Štúdium hladiny TNF-α u pacientov s CHOCHP s osteoporózou v dynamike umožňuje monitorovať účinnosť udržiavacej terapie pri kombinovanej patológii, predpovedať počet exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky štúdie boli testované na pulmonologických oddeleniach Ústrednej mestskej klinickej nemocnice v Lipetsku, Oblastnej klinickej nemocnice Voronež č. 1, MUZ GO Voronež GKBSMP č. 1, vo vzdelávacej a klinickej praxi na oddelení všeobecnej lekárskej praxe (rodina) Medicína) IPMO GOU VPO “Štátna lekárska akadémia Voronež pomenovaná podľa N.N. Burdenko “ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja.

Implementácia výsledkov umožňuje získať lekársky a sociálno-ekonomický efekt zvýšením účinnosti terapie osteoporózy v počiatočných štádiách a kvality života pacientov s CHOCHP s poruchou minerálnej hustoty kostí.

^ Odsúdenie práce. Hlavné výsledky boli uvedené a prediskutované na XVI. Ruskom národnom kongrese „Človek a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. Medziregionálnej vedecko -praktickej konferencii „Aktuálne otázky lekárskej prevencie a formovania zdravého životného štýlu“ (Lipetsk, 2009), vedecký a metodické semináre Katedry všeobecnej lekárskej praxe (rodinné lekárstvo) IPMO (2008-2010), Voronežská regionálna spoločnosť lekárov (2009-2010).

^ Štruktúra a rozsah práce. Diplomová práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov a praktických odporúčaní, obsahuje zoznam odkazov z 221 zdrojov, je prezentovaná na 145 stranách písaného textu, ktorý obsahuje 45 tabuliek a 58 obrázkov.

^ HLAVNÉ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická časť dizertačnej práce bola vykonaná na základe pulmonologického a reumatologického oddelenia MUZ „Centrálnej klinickej nemocnice Lipetsk“ v rokoch 2008-2009.

Celkovo bolo vyšetrených 130 pacientov s CHOCHP vo veku od 52 do 84 rokov, priemerný vek bol 61,75 ± 0,71 roka (92 mužov (priemerný vek - 61,49 ± 0,85 roka) a 38 žien (priemerný vek - 62,37 ± 1,32 roka) ).

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc bola stanovená na základe sťažností (na kašeľ, tvorbu spúta, dýchavičnosť), anamnestických údajov o vplyve rizikových faktorov, inštrumentálnych údajov (merania obmedzenia prúdenia vzduchu (spirometria) - pomer FEV 1 / VC
Štúdia funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačným testom sa uskutočnila pomocou Schillerovho spiroanalyzátora (Švajčiarsko). Zaznamenalo sa EKG, klinické symptómy CHOCHP sa hodnotili pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) a TNF-a sa stanovil v krvnom sére pomocou reagencií od Biosource Europe S.A. a C-reaktívne proteínové činidlá od Hoffman La Roche. Analyzovala sa denná potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatátorov. Tolerancia cvičenia bola hodnotená pomocou 6-minútového testu chôdze (TSH). Na posúdenie kvality života bol použitý dotazník SF-36. Stav minerálnej denzity kostí bol hodnotený metódou duálnej energetickej röntgenovej denzitometrie (DEXA) pomocou zariadenia DTX-200 (USA) v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej spoločnosti pre osteoporózu.

TO Komplexné klinické a prístrojové vyšetrenie 130 pacientov umožnilo diagnostikovať CHOCHP štádia II u 79 osôb (60,77%), štádium III - u 51 osôb (39,23%) (obr. 1).

Ryža. 1. Rozdelenie pacientov podľa závažnosti CHOCHP

Výskum pozostával z 3 fáz.

Stupeň 1 - klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s CHOCHP na detekciu osteopénie a osteoporózy.

Fáza 2 - analýza závažnosti aktivity systémového zápalu a klinického priebehu osteoporózy v závislosti od závažnosti ochorenia.

Stupeň 3 - štúdium možnosti liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP pomocou alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Priemerná hodnota trvania ochorenia (od okamihu registrácie v oficiálnej lekárskej dokumentácii chronického ochorenia dolných dýchacích ciest) u pacientov s CHOCHP stupňa III. bolo - 9,49 ± 0,49 roka, u pacientov s CHOCHP stupňa II. - 7,42 ± 0,39 roka (F = 10,08, p = 0,0013).

1 skupina vymyslený

2 skupina, ktorý pozostával z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek - 61,43 ± 1,96 roka), bol považovaný za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s odporúčaniami Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (2007).

U pacientov s CHOCHP a osteoporózou v porovnávacích skupinách bolo vykonané komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie (štúdia FVD, klinické symptómy CHOCHP pomocou vizuálnej analógovej stupnice, stanovenie tolerancie záťaže, röntgenová denzitometria), hodnotená hladina biomarkery systémového zápalu (TNF-α, CRP), hodnotili kvalitu života pomocou dotazníka SF-36. Tieto štúdie boli vykonané pred začiatkom terapie a po 12 mesiacoch. pozorovanie. COPD štádia II bola diagnostikovaná v prvej porovnávacej skupine u 11 osôb (27,50%), v štádiu III u 13 osôb (32,50%), v druhej skupine - 6 (15,00%) a 10 (25,00%)) pacientov.

^ Štatistické spracovanie digitálne údaje boli vykonávané pomocou IBM PC Celeron 2100 pomocou softvérového balíka STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Pri výbere metódy na porovnávanie údajov sa brala do úvahy normálnosť distribúcie znaku v podskupinách s prihliadnutím na Shapiro-Wilksov test. Nulová hypotéza pri porovnávaní skupín bola zamietnutá na hladine významnosti
^ Analýza stavu minerálnej hustoty kostí u pacientov s CHOCHP

Na obr. 2 ukazuje frekvenčný diagram distribúcie pacientov s CHOCHP v závislosti od BMD. T -skóre u pacientov s CHOCHP sa pohybovalo od -3,7 SD do 3,0 SD, priemerná hodnota bola -1,40 ± 0,09 SD.

H
Na základe denzitometrie bola diagnóza osteoporózy (OP) stanovená u 40 pacientov s CHOCHP (30,77%), osteopénia - u 77 (59,23%), abnormality BMD neboli zistené u 13 pacientov (10,0%) (obr. 3).

Ryža. 2. Frekvenčný diagram pacientov s CHOCHP v závislosti od T-kritéria

Ryža. 3. Distribúcia pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti

porušenie IPC

Súčasne neboli žiadne významné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia (χ 2 = 0,81, p = 0,6656). U pacientov s CHOCHP štádia II bola AP diagnostikovaná u 24 osôb (18,46%), osteopénia - u 45 (34,62%), so štádiom III - u 16 (12,31%) a 32 (24,62%). Analýza vplyvu závažnosti CHOCHP na BMD neodhalila významné rozdiely medzi pacientmi so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia -priemerná hodnota T -skóre u pacientov s II. Štádiom ochorenia bola -1,40 ± 0,12 SD, s etapou III -

1,39 ± 0,15 SD (F = 0,01, p = 0,9211).

Posúdenie závislosti BMD od pohlavia vykonané pomocou analýzy rozptylu neodhalilo významné rozdiely medzi mužmi a ženami -priemerná hodnota T -kritéria u mužov bola -1,79 ± 0,17 SD, u žien -1,55 ± 0,11. SD (F = 1,32, p = 0,2530).

Zlomeniny ako indikátor závažného priebehu AP boli v anamnéze identifikované u 27 pacientov (20,77%), vrátane 17 pacientov so stredne ťažkou CHOCHP (13,08%) a 10 s ťažkým priebehom ochorenia (7,69%). U pacientov s CHOCHP v štádiu II a III ochorenia neboli významné rozdiely v závažnosti AP (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Prítomnosť zlomenín v anamnéze bola spojená s výrazne nižšími hodnotami T -kritéria, ktoré boli -2,20 ± 0,19 SD, pričom absencia zlomenín zodpovedala výrazne vyššej hodnote T -kritéria -1,19 ± 0,09 SD (F = 23,74, p = 0,0000).

NS
Pacienti s diagnostikovanou OP prešli výrazne menšiu vzdialenosť ako pacienti s normálnym BMD a osteopéniou. Priemerná hodnota TSH u jedincov s OP bola 340,25 ± 9,94 m, s osteopéniou - 379,74 ± 5,07 m, s normálnou BMD - 382,73 ± 7,74 m (F = 7,04, p = 0,0013).

^ Ryža. 4. Priemerné hodnoty BMI a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - normálna BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza)

Vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti a prítomnosťou osteoporotických zmien u pacientov s CHOCHP je znázornený na obr. 4. Ako je zrejmé z obr. 4, u pacientov s OP bol priemerný BMI 21,55 ± 0,76 kg / m2, s osteopéniou - 24,60 ± 0,51 kg / m2, u jedincov bez porúch BMD - 30,21 ± 0,62 kg / m2 (F = 38,97; p = 0,0000).

Korelačná analýza vzťahov medzi poruchami BMD, závažnosťou AP, amyotrofiami a sociálno-demografickými ukazovateľmi odhalila nasledujúce vzorce. Našli sme spoľahlivý priamy korelačný vzťah medzi priemerom sily medzi vekom pacientov a poruchami BMD (OP, osteopénia), slabý priamy vzťah medzi vekom a závažnosťou OP, priame korelácie priemernej sily medzi vekom a kritériom T, vekom a prítomnosťou amyotrofií.

stôl 1

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD a sociálno-demografickými ukazovateľmi u pacientov s CHOCHP

Indikátory	Porušovanie IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
Indikátory	R x	R.	R x	p	R x	p	R x	p
TNF-a	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
CRB	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Ryža. 5. Závislosť T-kritéria na hladine TNF-α

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 1, bola odhalená spoľahlivá priama priemerná sila vzťahu medzi porušeniami BMD (OP, osteopénia) a hladinou TNF-α a inverzná priemerná sila vzťahu medzi kritériom T a hladinou TNF-α .

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 2, porušenie BMD malo významnú miernu priamu koreláciu s trvaním CHOCHP, toleranciou cvičenia, fajčením, počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP; slabá priama korelácia so sebaúctou pacientov s dýchavičnosťou a fajčením, silná priama korelácia s trvaním CHOCHP. Závažnosť AP (anamnéza zlomenín) bola spoľahlivo spojená (korelácia strednej sily) s trvaním CHOCHP, s údajmi HSH bola získaná slabá inverzná korelácia, priama slabá korelácia s počtom hospitalizácií pre exacerbáciu CHOCHP.

Hodnoty T-skóre mali priamu slabú koreláciu s údajmi o HSH, počte exacerbácií CHOCHP a strednej závažnosti s trvaním CHOCHP. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s korelačnou závislosťou strednej sily s HSH a trvaním CHOCHP, slabá korelácia so skóre pre dýchavičnosť.

tabuľka 2

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD, klinickými a behaviorálnymi indikátormi u pacientov s CHOCHP

Indikátory	Porušovanie IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
Indikátory	R x	R.	R x	p	R x	p	R x	p
Štádium CHOCHP	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kašeľ	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Spúta	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Dýchavičnosť	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TShH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Počet exacerbácií CHOCHP	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Celkový počet hospitalizácií za posledný rok	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Počet hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Trvanie ochorenia	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Fajčenie	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabuľka 3

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a komorbiditami u pacientov s CHOCHP

Indikátory	Porušovanie IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
Indikátory	R x	R.	R x	p	R x	p	R x	p
Ischemická choroba srdca, ccn	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
ICH	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 3, poruchy BMD mali významnú miernu priamu koreláciu s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií, stabilnej námahovej angíny (CHF), anamnézy infarktu myokardu (MI), diabetes mellitus 2. typu (DM) ako sprievodnej patológie a inverzného priemeru korelácia sily s indexom. telesná hmotnosť (BMI).

Závažnosť AP (zlomeniny v anamnéze) mala významnú priamu koreláciu s prítomnosťou ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania a inverznej priemernej sily s BMI. Hodnoty T -kritéria mali významnú priemernú silovú inverznú koreláciu s prítomnosťou sprievodnej patológie - ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, anamnézy infarktu myokardu a priamej priemernej sily vzťahu s BMI. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s priamou korelačnou závislosťou priemernej sily s prítomnosťou sprievodnej patológie - ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, infarktu myokardu pri anamnéze a inverzného vzťahu priemernej sily k BMI. Úroveň TNF-α negatívne korelovala so štádiom ochorenia a údajmi TSH, pozitívne korelácie boli zistené s frekvenciou exacerbácií CHOCHP, celkovým počtom hospitalizácií a počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP, trvaním ochorenia prítomnosť koronárnej choroby srdca ako sprievodnej patológie, CVS, MI v histórii, BMI ... Všetky korelácie, s výnimkou celkového počtu hospitalizácií a prítomnosti ochorenia koronárnych artérií, CHF boli stredne silné.

Tabuľka 4

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a indexmi spirometrie u pacientov s CHOCHP

Indikátory	Porušovanie IPC		Závažnosť osteoporózy		T-test		Amyotrofie
Indikátory	R x	R.	R x	p	R x	p	R x	p
VC	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FZHEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / FZHEL	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
POS vyd.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

Tabuľka 4 ukazuje hlavné výsledky korelačnej analýzy údajov štúdie o funkcii vonkajšieho dýchania (FVD) a porušení BMD. Ako vyplýva z tabuľky. 4, boli odhalené významné korelácie medzi indikátormi FVD: Tiffno index a abnormality BMD, závažnosť osteoporózy, T-skóre a prítomnosť amyotrofií (mierna spätná väzba), FVC, FEV 1, VC a prítomnosť amyotrofií (stredná spätná väzba), Tiffeneauov index a prítomnosť amyotrofií (silná inverzná korelácia). Vzťah medzi FEV 1 a indikátormi charakterizujúcimi stav kostného tkaniva u pacientov s CHOCHP bol blízko k štatisticky významnému a silovému slabé.

Použitie korelačnej analýzy teda umožnilo identifikovať hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapia CHOCHP s poruchou BMD.

^ Klinický priebeh CHOCHP u pacientov s poruchou BMD a hladina systémových biomarkerov v krvnom sére

Priemerná hodnota hladiny TNF-α vo všeobecnej skupine pacientov s CHOCHP bola 24,48 ± 0,63 pg / ml, minimálna hodnota bola 8,0 pg / ml, maximálna hodnota 46 pg / ml, CRP 4,26 ± 0,17 mg / ml. l; minimum - 0,5, maximum - 9,1 mg / l. Priemerné sérové koncentrácie cytokínu TNF-a a CRP u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia sú uvedené v tabuľke. 5. Ako vyplýva z tabuľky. 5, pacienti s CHOCHP v štádiu II a III sa navzájom významne nelíšili, pokiaľ ide o priemerné hodnoty CRP a TNF-α (p> 0,05).

Tabuľka 5

Koncentrácia systémových biomarkerov v sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia

Ryža. 6. Priemerné hodnoty hladiny TNF -α a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - bez porušenia BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza)

Ryža. 6 ilustruje priemerné hodnoty TNF-a v závislosti od porušení BMD. Ako je zrejmé z obr. 6, u pacientov s osteoporózou bola priemerná hodnota TNF-α štatisticky významne vyššia ako u pacientov s osteopéniou a bez porušenia BMD a bola 26,80 ± 1,06, v uvedenom poradí; 24,45 ± 0,78 a 17,56 ± 1,57 pg / ml (F = 9,20; p = 0,0002).

Medzi pacientmi s osteoporózou, osteopéniou a bez porúch BMD neboli významné rozdiely v hladine CRP (F = 0,23, p = 0,7976). Úroveň CRP u pacientov s CHOCHP s osteoporózou bola 4,01 ± 0,31, s osteopéniou - 4,30 ± 0,22 a bez porúch BMD - 4,46 ± 0,54 mg / l.

^ Kvalita života u pacientov s CHOCHP s poruchou minerálnej denzity kostí

QoL pacientov s CHOCHP štádia II-III, zaradených do štúdie, bol charakterizovaný ako pomerne nízky, najmä podľa nasledujúcich škál: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzení životnej aktivity (RE), celkového zdravia (HH).

**
^ Ryža. 7. QoL pacientov s CHOCHP II- IIIštádiá s osteoporózou (1), osteopéniou (2) a bez porušenia BMD (3) (* -p p

QoL pacientov s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou bol štatisticky významne nižší vo všetkých škálach dotazníka SF-36 v porovnaní s QoL pacientov bez porúch BMD. Medzi pacientmi s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou boli zistené významné rozdiely v nasledujúcich škálach: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF), bolesť (B), úloha emocionálnych problémov pri obmedzení životná aktivita (RE), celkový zdravotný stav (OZ), životaschopnosť (W) (obr. 7). Ďalej sme vykonali disperznú analýzu vplyvu hlavných klinických, inštrumentálnych, laboratórnych a sociálno-demografických faktorov na ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti porúch BMD.

Ryža. 8. Závislosť indikátora úlohy fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF) pacientov s CHOCHP na hodnotách T -kritéria (na osi x - T -kritériu, na súradnici - RF indexe )

QOL pacientov s CHOCHP štatisticky významne závisela od väčšiny škál dotazníka SF-36 o počte exacerbácií a hospitalizácií ochorenia. Vo väčšej miere boli tieto zmeny charakteristické pre nasledujúce škály: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RE), celkové zdravie (OH) ), duševné zdravie (PS), sociálna aktivita (CA).

Tabuľka 6

Analýza rozptylu účinku ukazovateľov HSH u pacientov s CHOCHP na ukazovatele QoL

Hodnota kritéria T bola významne spojená s indikátormi QOL na stupniciach FA, RF, B, OZ, RE, JS, PZ a SA, čo naznačuje vplyv BMD na vnímanie hlavných obmedzení QoL podľa pacientov s CHOCHP. Ryža. 8 ilustruje vzťah medzi strednými hodnotami T-kritéria, odrážajúc stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémov pri obmedzení vitálnych funkcií (RF)“. Ako je zrejmé z obr. 8, QoL pacientov s CHOCHP podľa stupnice RF bolo významne asociované so strednými hodnotami T-kritéria.

Hladina TNF-α významne ovplyvnila hodnoty stupníc FA, RF, B, OZ, FG, koncentráciu C-reaktívneho proteínu-na stredných hodnotách stupníc FZ, OZ a PZ. Údaje z analýzy vzťahu medzi cvičebnou toleranciou (podľa výsledkov TSS) a QOL pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 6, z ktorého vyplýva, že indikátor TShH významne ovplyvnil hodnoty nasledujúcich stupníc metódy SF-36: FA, RF, B, OZ a SA.

Index spirometrie FEV 1 (% zo splatnej hodnoty) výrazne ovplyvnil ukazovatele stupníc metódy SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ a SA. Ako teda ukazuje analýza ukazovateľov QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP, hlavnými faktormi určujúcimi QoL boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, hodnoty T.kritérium a FEV 1.

^ Analýza účinnosti komplexnej terapie závažnej chronickej obštrukčnej choroby pľúc v kombinácii s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexnej terapie u pacientov s CHOCHP štádia II-III a osteoporózou bola vykonaná u 2 skupín pacientov.

1 skupina zahŕňalo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 roka) s CHOCHP štádia II a III, ktorým okrem korekcie komplexnej liečby CHOCHP bola predpísaná aj liečba osteoporózy s použitím alfacalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Tabuľka 7

Klinické symptómy u pacientov s CHOCHP prvej a druhej porovnávacej skupiny pred a po terapii (body, M ± m)

Klinické symptómy CHOCHP podľa VAS, mm	Pred terapiou		Po 12 mesiacoch. pozorovanie
Klinické symptómy CHOCHP podľa VAS, mm	Prvá skupina, n = 17	Druhá skupina, n = 23	Prvá skupina, n = 17	Druhá skupina, n = 23
kašeľ	5,11 ± 0,22	5,24 ± 0,18	4,32 ± 0,18 *	4,19 ± 0,18 *
dýchavičnosť	6,14 ± 0,18	6,33 ± 0,16	4,88 ± 0,19 *	5,41 ± 0,17 , *
spúta	4,49 ± 0,19	4,27 ± 0,18	3,22 ± 0,12 *	3,57 ± 0,18 *
sipot	5,12 ± 0,21	5,24 ± 0,17	4,26 ± 0,18 *	4,41 ± 0,15 *
celková slabosť, únava	6,08 ± 0,24	5,94 ± 0,20	4,04 ± 0,20 *	5,01 ± 0,17 , *

Tab. 7 ilustruje závažnosť klinických symptómov u pacientov z prvej a druhej porovnávacej skupiny pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovanie. Ako vyplýva z tabuľky údajov. 7, u pacientov z prvej a druhej porovnávacej skupiny bola porovnateľná spoľahlivá pozitívna dynamika symptómov sebahodnotenia symptómov kašľa, dýchavičnosti, sputa, sipotu v pľúcach a celkovej slabosti. Priemerné hodnoty sebaúcty pacientov pre dýchavičnosť a celkovú slabosť v prvej skupine však boli výrazne nižšie ako v druhej skupine.

Mať
pacienti trpiaci CHOCHP v kombinácii s osteoporózou v prvej a druhej porovnávacej skupine zaznamenali po 12 mesiacoch nevýznamnú pozitívnu dynamiku parametrov FVD. pozorovanie.

Ryža. 9. Priemerné hodnoty frekvencie exacerbácií a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej skupiny (B) pred (0) a po 12 mesiacoch. (1) terapia

Dynamika frekvencie exacerbácií v prvej a druhej porovnávacej skupine je znázornená na obr. 9. V prvej skupine sa počet exacerbácií významne znížil z 2,56 ± 0,21 na 1,81 ± 0,20 ročne (F = 6,63; p = 0,0152), počet hospitalizácií - od 1,94 ± 0, 19 do 1,06 ± 0,20 (F = 11,14, p = 0,0023), v druhej skupine nedošlo k výraznejšej dynamike analyzovaných ukazovateľov.

Po 12 mesiacoch. terapia významne znížila koncentráciu TNF-a z 29,48 ± 2,35 pg / ml na 19,58 ± 2,16 pg / ml (F = 9,57; p = 0,0041). Nebola zaznamenaná žiadna významná dynamika hladiny CRP; pred terapiou bol tento ukazovateľ 3,92 ± 0,42 mg / l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,54 ± 0,38 mg / l (F = 0,42; p = 0,5193). V druhej skupine po 12 mesiacoch. zníženie koncentrácie TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg / ml až 23,66 ± 1,68 pg / ml nebolo významné (F = 1,62; p = 0,2091).

Nebola tiež nájdená žiadna spoľahlivá dynamika hladiny CRP; pred terapiou bol tento indikátor 4,20 ± 0,30 mg / l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,90 ± 0,29 mg / l (F = 0,39; p = 0,5346).

Ďalej sme analyzovali dynamiku tolerancie záťaže u pacientov z prvej skupiny, ktorí dostávali alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 μg / deň na pozadí korigovanej základnej terapie CHOCHP. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Ryža. 10. Priemerné hodnoty TShH (m) a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12 mesiacoch. terapia (1)

Analýzou údajov o TSH pred a po terapii sme odhalili významnú pozitívnu dynamiku tolerancie cvičenia v prvej porovnávacej skupine (obr. 10). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou absolvovali 350,0 ± 7,61 m pred liečbou, po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne - 372,9 ± 6,44 m (F = 5,29, p = 0,0281). V druhej skupine boli údaje o TShH pred liečbou 361,5 ± 8,3 m, po 12 mesiacoch. pozorovanie - 348,3 ± 6,8 m (F = 1,59, p = 0,2133).

Tabuľka 8

Dynamika T-skóre u pacientov s CHOCHP a osteoporózou pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovanie

Hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP a osteoporózou v priebehu času odhalilo nasledujúce vzorce (tabuľka 8). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou mali priemerné T-skóre pred liečbou 2,86 ± 0,05 SD, po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne - -2,68 ± 0,04 SD (F = 5,64, p = 0,0237). V druhej skupine bolo priemerné T -skóre pred liečbou po 12 mesiacoch -2,72 ± 0,06 SD. pozorovania - -2,82 ± 0,06 (F = 1,44, p = 0,2362).

Analyzovali sme dynamiku QoL u pacientov s CHOCHP s osteoporózou. Hlavnými obmedzeniami, ktoré znižujú QoL pacientov pred liečbou, boli obmedzenia opísané v nasledujúcich škálach dotazníka SF-36: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF), celkové zdravie (OH) ) a úlohu emocionálnych problémov pri obmedzení životnej aktivity (RE). V prvej skupine po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyseliny alendronovej v dávke 70 mg jedenkrát týždenne došlo k významnému zvýšeniu priemerných hodnôt QOL na stupniciach FA, RF, B a OZ, v druhej skupine nebola dynamika ukazovateľov štatisticky významná ( Obr. 11).

Ryža. 11. Ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej a druhej porovnávacej skupiny (1 - QoL pacientov z prvej skupiny pred liečbou, 2 - QoL pacientov z druhej skupiny pred liečbou, 3 - QoL pacientov z prvá skupina po 12 mesiacoch terapie, 4 - QoL pacientov druhej skupiny po 12 mesiacoch terapie); * - R.

Jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP v reálnej klinickej praxi teda môže byť použitie kombinácie alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) v dávke 70 mg jedenkrát týždenne, ktorých užívanie trvá 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémových zápalov, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zlepšiť BMD, zvýšiť toleranciu záťaže a QOL pacientov.

ZÁVERY

Boli odhalené hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie stabilnej CHOCHP u pacientov s poruchami BMD.
QoL pacientov s CHOCHP s osteoporózou je výrazne nižší ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD. Hlavnými faktormi určujúcimi QoL u jedincov s poruchami BMD boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií s CHOCHP, tolerancia cvičenia, hladina biomarkera systémového zápalu TNF -α, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, hodnoty Kritérium T a FEV 1.
Liečba osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, ktorý sa prejavuje výrazným znížením hladiny TNF-α.
Optimálnou možnosťou liečby osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je použitie alfacalcidolu a kyseliny alendronovej, ktoré pomáhajú znižovať frekvenciu exacerbácií CHOPN a hospitalizácií, zvyšujú T-skóre a toleranciu záťaže a zvyšujú QoL pacientov s CHOCHP.

^ PRAKTICKÉ DOPORUČENIA

Jednou z možností liečby osteoporózy v počiatočných štádiách u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP môže byť použitie alfacalcidolu v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová 70 mg jedenkrát týždenne.
U pacientov s CHOCHP s osteoporózou je vhodné študovať hladinu TNF-α, ktorá umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej terapie pri kombinovanej patológii, predpovedanie počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ ZOZNAM PRÁC UVEREJNENÝCH NA TÉMU DISPERÁCIE

Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Vlastnosti terapie chronickej obštrukčnej choroby pľúc: dôraz na bezpečnosť // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu „Človek a medicína“. - M., 2009. - S. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Systémové efekty a komorbidita u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Sb. vedecká a praktická práca „Aktuálne otázky ochrany zdravia hutníkov.“ - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Nové možnosti predpovedania priebehu CHOCHP // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - Nie. 2. - S. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Systémové prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu „Človek a medicína.“ - M., 2009. - S. 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Vlastnosti klinického priebehu CHOCHP: úloha systémového zápalu // Aplikované informačné aspekty medicíny 2009. - T. 12, č. 1. - S. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematický prístup k hodnoteniu znakov klinického priebehu chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s osteoporózou // Analýza a riadenie systémov v bilekárske systémy... - 2010. - T. 9, č. 2. - S. 321-326.

^ ZOZNAM SKRATIEK

VASH - vizuálna analógová váha

GCS - glukokortikosteroidy

Ischemická choroba srdca

BMI - index telesnej hmotnosti

MI - infarkt myokardu

QOL - kvalita života

BMD - minerálna hustota kostí

OP - osteoporóza

ARF - osteopénia

FEV 1 - nútený výdychový objem za 1 s

POS - špičková exspiračná volumetrická rýchlosť

CRP - C -reaktívny proteín

SSN - stabilná námahová angína

TShH - 6 -minútový test chôdze

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc

FVD - funkcia vonkajšieho dýchania

TNF -α - faktor nekrózy nádorov α

Relevantnosť výskumu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie charakterizované trvalým a progresívnym obmedzením prúdenia vzduchu spojeným s chronickým zápalom dýchacích ciest a pľúc škodlivými časticami alebo plynmi, najmä z vdýchnutého cigaretového dymu. CHOCHP je v súčasnosti uznávaná ako systémové ochorenie s rôznymi sprievodnými ochoreniami, vrátane rakoviny pľúc, aterosklerózy, osteoporózy, cukrovky, úzkosti / depresie. Riadenie týchto komorbidít je klinicky dôležité, pretože sú spojené s hospitalizáciou, úmrtnosťou a zníženou kvalitou života u pacientov s CHOCHP. Osteoporóza je jednou z hlavných sprievodných patológií CHOCHP. Aj keď patofyziologická súvislosť medzi CHOCHP a osteoporózou stále nie je jasná, nedávne epidemiologické štúdie jasne ukázali, že osteoporóza je u pacientov s CHOCHP veľmi častá.

Účel štúdie

Posúdiť prevalenciu a priebeh osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Výskumné metódy

Študovali sme 75 pacientov s CHOCHP. Výsledky výskumu

Osteoporóza je kostrová porucha charakterizovaná zhoršenou silou kostí, ktorá predisponuje človeka k zvýšenému riziku zlomenín. Najdôležitejším výsledkom je zlomenina a riziko zlomeniny závisí od sily kosti, ktorá je daná minerálnou hustotou kostí (BMD) a jej kvalitou. Podľa systematického prehľadu, analyzujúceho iba 75 pacientov s CHOCHP, je prevalencia osteoporózy stanovená na základe nízkeho BMD a bola 35,1%. Prevalencia zlomenín na röntgenových snímkach hrudníka u pacientov s CHOCHP je 24%až 79%, ale hodnoty Sa môže líšiť v závislosti od charakteristík, ako je vek, pohlavie a závažnosť CHOCHP. Údaje o kvalite kostného tkaniva pri CHOCHP sú obmedzené: neexistujú takmer žiadne údaje o materiálnych vlastnostiach kostí, ako je degenerácia kostnej matrice, stupeň kalcifikácie. Kostná biopsia je najlepší spôsob, ako priamo posúdiť mikroarchitektúru kostného tkaniva na úrovni tkaniva. Existuje iba jedna správa, v ktorej bola histomorfometrická analýza vykonaná na kostných biopsiách od postmenopauzálnych žien s CHOCHP, ktoré neužívali systémové glukokortikoidy. Ženy s CHOCHP vykazovali významne nízky objem a hustotu trabekulárnych kostí a zníženú šírku kôry a zvýšenú pórovitosť v porovnaní s postmortálnou kontrolou zodpovedajúcou veku. Hustota väzieb negatívne korelovala s fajčením (roky balenia), čo naznačuje, že štrukturálne poškodenie ovplyvňuje pevnosť kostí u pacientov s CHOCHP. Pokiaľ ide o metabolizmus kostí pri CHOCHP, treba poznamenať, že kosť prechádza neustálou modernizáciou a rovnováha medzi resorpciou a tvorbou je rozhodujúca pre udržanie kostnej hmoty a kvality. Biochemické kostné markery sú užitočné na neinvazívne hodnotenie metabolizmu kostí. Je potrebné poznamenať, že existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu u pacientov s CHOCHP buď v rôznej miere zosilniť alebo potlačiť metabolizmus kostí, vrátane nedostatku vitamínu D, glukokortikoidov, imobilizácie, hypoxie atď. Málo sa vie o mechanizmoch, ktoré vedú k osteoporóze u pacientov s CHOCHP. Klinické štúdie však ukázali, že osteoporóza a ďalšie systémové komorbidity CHOCHP sú spojené s rôznymi všeobecnými a pre chorobu špecifickými rizikovými faktormi, ako je systémový zápal, pľúcna dysfunkcia, používanie glukokortikoidov a nedostatok / nedostatok vitamínu D. Starší vek a fajčenie sú bežnými rizikovými faktormi osteoporózy a CHOCHP. Fajčenie je uznávaným rizikovým faktorom osteoporotických zlomenín. Chudnutie je pri CHOCHP bežné, najmä v pokročilých štádiách, a je spojené so zlou prognózou. Body Mass Index (BMI) je celkovo faktorom BMD a riziko zlomenín v bežnej populácii, úbytku hmotnosti a kachexie pri ťažkej CHOCHP sa pripisuje systémovému zápalu so zvýšenými hladinami cytokínov, ako je faktor nekrotizujúci nádory alfa (TNF- α) a oxidačný stres. ktoré môžu spôsobovať metabolické poruchy v kostnom tkanive priamo alebo nepriamo prostredníctvom sarkopénie, do akej miery prispievajú ku korelácii medzi BMD a BMI u pacientov s CHOCHP, si vyžaduje ďalšiu štúdiu.

Rizikové faktory osteoporózy pri CHOCHP špecifické pre ochorenie:

Systémový zápal. Patofyziologický proces CHOCHP je charakterizovaný infiltráciou sliznice, submukózy a žľazového tkaniva zápalových buniek v dýchacích cestách, čo vedie k zvýšeniu obsahu hlienu, hyperplázii epitelu a v dôsledku toho k zhrubnutiu steny dýchacích ciest.

Chronický zápal a nerovnováha medzi proteázami a ich inhibítormi vedie k zúženiu, vymazaniu a zničeniu koncových bronchiolov. Dymom indukované poškodenie epiteliálnych buniek stimuluje uvoľňovanie raných cytokínov, ako je IL-1, interleukín-2 a TNF-a. "Systémový zápal sa prejavuje zvýšenými hladinami c-reaktívneho proteínu (CRP), ktorý je spojený s osteoporózou a zvýšenou resorpciou kostí, ako aj úlohou zápalu pri osteoporóze spojenej s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s nižším BMD vykazovali vysoké hladiny CRP a prozápalové cytokíny, ako napríklad TNF-a, IL-1 a IL-6. Jednoduchý mechanizmus zvýšenia kostných resorpčných cytokínov však nebol potvrdený, pretože okrem osteoporózy súvisiacej s CHOCHP nedošlo k zvýšenej resorpcii kostí. predbežné výsledky naznačujú, že systémový zápal pri CHOCHP spojený s poruchou mikroarchitektúry kostí. Presné úlohy systémového zápalu pri osteoporóze spojenej s CHOCHP a jeho príspevok k riziku zlomenín sa ešte musia určiť

Pľúcna dysfunkcia. Vzťah medzi funkciou pľúc a zlomeninami je potrebné interpretovať opatrne, pretože sa môžu navzájom ovplyvňovať. Vizuálne efekty môžu spôsobiť bolesť chrbta, deformácie hrudníka, kyfózu a znížený rast, to všetko vedie k zhoršeniu funkcie pľúc. Systematický prehľad vzťahu medzi funkciou pľúc a vizuálnymi účinkami pri CHOCHP ukázal, že každé poškodenie bolo spojené s 9% znížením kapacity pľúc (vl). Táto štúdia potvrdila prítomnosť zlomeniny s poklesom tekutiny a zlomeniny v počte s poklesom FEV1.

Glukokortikoidné lieky sú sekundárnou príčinou osteoporózy. Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza (GIO) závisí od dávky, ale vyskytuje sa dokonca aj v nízkych dávkach. Najnovšie štúdie osteoporózy súvisiacej s CHOCHP však zahŕňali iba malý počet subjektov užívajúcich systémové glukokortikoidy alebo preukázali zvýšený výskyt zlomenín u osôb bez systémových glukokortikoidov.

Nedostatok / nedostatok vitamínu D vedie k zníženej absorpcii vápnika v čreve, zhoršenej kalcifikácii kostry a sekundárnej hyperparatyreóze s vysokým metabolizmom kostí, čo vedie k úbytku kostnej hmoty a zvýšenému riziku zlomenín. Niekoľko štúdií ukázalo, že stav vitamínu D u subjektov s CHOCHP koreluje s BMD a jedna štúdia zistila, že u 100 stabilných pacientov s CHOCHP na začiatku nedostatok vitamínu D zvýšil riziko osteoporózy 7,5-krát počas 3-ročného obdobia sledovania. Tieto výsledky podporujú úlohu nedostatku / nedostatku vitamínu D pri osteoporóze spojenej s CHOCHP a jeho prínos k riziku zlomenín u pacientov s CHOCHP by sa mal v budúcnosti presnejšie posúdiť vo veľkej prospektívnej štúdii.

Záver. Existuje dostatok dôkazov, že osteoporóza a osteoporotické zlomeniny sú u pacientov s CHOCHP veľmi časté. Hoci mechanizmy, ktorými CHOCHP vedie k osteoporóze, ešte nie sú jasné, pacienti s CHOCHP zdieľajú mnoho bežných a konkrétnejších rizikových faktorov osteoporózy. Je dôležité, aby si pulmonológovia, ako aj praktickí lekári uvedomovali vysokú prevalenciu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a zhodnotili riziko ich zlomenín. Skríning osteoporózy umožní lekárom diagnostikovať pacientov s CHOCHP s komorbidnými stavmi v počiatočnom štádiu a poskytnúť vhodnú liečbu, aby sa zabránilo poškodeniu, ktoré môže viesť k zlepšeniu kvality života, ako aj dlhodobejšej priaznivej prognóze u týchto pacientov.

Bibliografia

1. Sudakov O.V. Analýza výskytu zlomenín rôznej lokalizácie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc na pozadí komplexnej liečby / O.V. Sudakov, E.A. Fursová, E.V. Minakov // Analýza a kontrola systému v biomedicínskych systémoch. 2011. T. 10. č. 1. S. 139-142.

2. OV Sudakov Integrovaný prístup k liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronežská štátna technická univerzita". Voronež, 2010.-195 s.

3. Sudakov O.V. Integrovaný prístup k hodnoteniu individuálnej farmakoterapie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a arteriálnou hypertenziou / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. -Voroněž: VGTU, 2007. -188 s.

4. Sudakov O.V. Problém osteoporózy u pacientov s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc počas liečby glukokortikosteroidmi / O.V. Sudakov // Analýza a riadenie systému v biomedicínskych systémoch. 2007. T. 6. č. 4. S. 996-1000.

Abstrakt dizertačnej práceo medicíne na tému Včasná diagnostika a liečba osteoporózy u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Ako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevich

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LIEČBA OSTEOPORÓZY U PACIENTOV S CHRONICKOU OBSTRUKTÍVNOU CHOROBOU

dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied

Voronež -2010

Práca bola vykonaná na Štátnom vzdelávacom inštitúte vyššieho odborného vzdelávania „Štátna lekárska akadémia Voronež pomenovaná po V.I. H.H. Burdenko “ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja (GOU VPO VGMA pomenovaná po N. N. Burdenkovi z ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska)

Akademický vedúci: doktor lekárskych vied

Prozorova Galina Garaldovna

Oficiálni oponenti: doktor lekárskych vied, profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič Kandidát lekárskych vied Simvolokov Sergej Ivanovič

Vedúca organizácia: GOU VPO „Kurská štátna lekárska univerzita“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja

Obhajoba sa uskutoční 1. decembra 2010 o 1300 na zasadnutí dizertačnej rady D.208.009.02 pri Štátnom vzdelávacom zariadení vyššieho odborného vzdelávania VGMA im. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na adrese: 394036, Voronezh, st. Študent, 10

Diplomovú prácu nájdete v knižnici Štátneho vzdelávacieho ústavu vyššieho vzdelávania VGMA im. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Vedecký tajomník dizertačnej rady

A.B. Budnevskij

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť témy. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je definovaná ako ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prúdenia vzduchu, ktoré je zvyčajne stále progresívne a je spojené so zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénnymi agensmi a plynmi (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu) Lung Disease. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2007).

Táto definícia sa zameriava na bronchopulmonálne prejavy CHOCHP. Súčasne sa v posledných rokoch stále častejšie diskutuje o mimopľúcnych prejavoch CHOCHP, z ktorých najznámejšie sú metabolické a muskuloskeletálne poruchy: dysfunkcia kostrového svalstva, chudnutie, osteoporóza atď. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky ON a kol. ., 2009; Andreassen N., Vestbo J., 2003). Niektoré z týchto systémových účinkov môžu byť sprostredkované zvýšenými koncentráciami mediátorov zápalu, vrátane tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (TNF-a), interleukínu-6, C-reaktívneho proteínu (CRP) a voľných kyslíkových radikálov (Kochetkova E.A. et al., 2004 ; Yang YM a kol., 2006).

V posledných rokoch sa pri vývoji témy CHOCHP a systémových prejavov pri tejto chorobe venovala pozornosť štúdiu povahy osteoporózy, úlohe endokrinného systému a metabolického syndrómu v tejto kategórii pacientov. O významnom účinku terapie glukokortikosteroidmi (GCS) na metabolizmus kostí nie je pochýb; bola stanovená rasová a genetická predispozícia k osteoporetickým účinkom GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton S.E. et al, 2008). Liečebné programy pre osteoporózu, vrátane vymenovania vitamínu D, kalcitonínu, prípravkov obsahujúcich vápnik, sa prirodzene rozširujú na pacientov s CHOCHP, ktorých priebeh bol komplikovaný zhoršeným metabolizmom kostí.

Cieľom diplomovej práce je zlepšiť účinnosť liečebných a profylaktických opatrení a kvalitu života (QoL) pacientov s CHOCHP s osteoporózou na základe analýzy rizikových faktorov, klinického priebehu ochorenia a hladiny biomarkerov systémového zápalu. .

Ciele výskumu

1. Študovať vlastnosti klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami minerálnej denzity kostí (osteopénia, osteoporóza) v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-a, CRP) v krvnom sére;

2. Identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce ukazovatele QOL u pacientov s CHOCHP s poruchou minerálnej denzity kostí (osteopénia, osteoporóza);

3. Na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu odôvodnite možnosť terapie v počiatočných štádiách osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP s použitím alfacalcidolu a kyseliny alendronovej.

4. Skúmať klinickú účinnosť komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendronovou a zhodnotiť jej účinok na QoL pacientov.

Vedecká novinka

1. Charakteristiky klinického priebehu CHOCHP v kombinácii s poruchami minerálnej denzity kostí boli študované v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-a, CRP) v krvnom sére;

2. podložená terapia osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP s použitím alfacalcidolu a kyseliny alendronovej na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu;

3. Vplyv terapie osteoporózy alfakalcidolom a kyselinou alendronovou na indikátory QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP sa študoval.

Praktický význam. Štúdium vlastností klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami minerálnej hustoty kostí v závislosti od úrovne markerov systémového zápalu umožňuje optimalizovať komplexné programy na liečbu sprievodnej patológie (CHOCHP + osteoporóza) a zlepšiť kvalitu života pacientov. Ukázalo sa, že jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov v štádiu COPD II-III môže byť použitie alfacalcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávke 1 μg / deň. a Alendronova

kyseliny (Tevanat) v dávke 70 mg jedenkrát týždenne, ktorej užívanie trvá 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zvýšiť minerálnu denzitu kostí (BMD), toleranciu záťaže a QOL u pacientov s CHOCHP.

Spoľahlivosť a platnosť výsledkov výskumu zaisťuje reprezentatívnosť vzorky, rozsiahlosť primárneho materiálu, dôkladnosť jeho kvalitatívnej a kvantitatívnej analýzy, konzistentnosť výskumných postupov a používanie moderných metód spracovania štatistických informácií.

Na obranu sú predložené tieto ustanovenia:

1. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchou BMD sú hladina biomarkera systémového zápalu TNF -a, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií pacientov s CHOCHP, cvičebná tolerancia, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP , hodnoty T-kritéria a FEV].

2. Terapia osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendronovou pomáha znižovať výskyt exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, zvyšuje T-skóre a toleranciu záťaže u pacientov s CHOCHP a zvyšuje QoL pacientov.

3. Vyšetrenie hladiny TNF-a u pacientov s CHOCHP s osteoporózou v dynamike umožňuje monitorovať účinnosť udržiavacej terapie kombinovanej patológie, predpovedať počet exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky štúdie boli testované na pulmonologických oddeleniach Ústrednej mestskej klinickej nemocnice v Lipetsku, Oblastnej klinickej nemocnice Voronež č. 1, MUZ GO Voronež GKBSMP č. 1, vo vzdelávacej a klinickej praxi na oddelení všeobecnej lekárskej praxe (rodina) Medicína) IPMO GOU VPO “Štátna lekárska akadémia Voronež pomenovaná podľa H.H. Burdenko “ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja.

Odsúdenie práce. Hlavné výsledky boli uvedené a prediskutované na XVI. Ruskom národnom kongrese „Človek a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. Medziregionálnej vedecko -praktickej konferencii „Aktuálne otázky lekárskej prevencie a formovania zdravého životného štýlu“ (Lipetsk, 2009), vedecký a metodické semináre Katedry všeobecnej lekárskej praxe (rodinné lekárstvo) IPMO (2008-2010), Voronežská regionálna spoločnosť lekárov (2009-2010).

Štruktúra a rozsah práce. Diplomová práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov a praktických odporúčaní, obsahuje zoznam odkazov z 221 zdrojov, je prezentovaná na 145 stranách písaného textu, ktorý obsahuje 45 tabuliek a 58 obrázkov.

HLAVNÉ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická časť dizertačnej práce bola vykonaná na základe pulmonologického a reumatologického oddelenia MUZ „Centrálnej klinickej nemocnice Lipetsk“ v rokoch 2008-2009.

Celkovo bolo vyšetrených 130 pacientov s CHOCHP vo veku od 52 do 84 rokov, priemerný vek bol 61,75 ± 0,71 roka (92 mužov (priemerný vek 61,49 ± 0,85 roka) a 38 žien (priemerný vek 62,37 ± 1,32 roka).

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc bola stanovená na základe sťažností (kašeľ, tvorba spúta, dyspnoe), anamnestických údajov o expozícii rizikovým faktorom, inštrumentálnych údajov (merania obmedzenia prietoku vzduchu (spirometria) - pomer FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Štúdia funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačným testom sa uskutočnila pomocou Schillerovho spiroanalyzátora (Švajčiarsko). Zaznamenalo sa EKG, klinické symptómy CHOCHP sa hodnotili pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) a TNF-a sa stanovil v krvnom sére pomocou reagencií od Biosource Europe S.A. a C-reaktívne proteínové činidlá od Hoffman La Roche. Analyzovala sa denná potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatátorov. Tolerancia cvičenia bola hodnotená pomocou 6-minútového testu chôdze (TSH). Na posúdenie kvality života bol použitý dotazník SF-36.

Stav minerálnej denzity kostí bol hodnotený metódou duálnej energetickej röntgenovej denzitometrie (DEXA) pomocou zariadenia DTX-200 (USA) v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej spoločnosti pre osteoporózu.

Komplexné klinické a prístrojové vyšetrenie 130 pacientov umožnilo diagnostikovať CHOCHP štádia II u 79 osôb (60,77%), štádium III - u 51 osôb (39,23%) (obr. 1).

□ CHOCHP P ■ CHOCHP W Obr. 1. Rozdelenie pacientov podľa závažnosti CHOCHP

Výskum pozostával z 3 fáz.

Stupeň 1 - klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s CHOCHP na detekciu osteopénie a osteoporózy.

Fáza 2 - analýza závažnosti aktivity systémového zápalu a klinického priebehu osteoporózy v závislosti od závažnosti ochorenia.

Stupeň 3 - štúdium možnosti liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP pomocou alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Skupinu 1 tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 roka) s CHOCHP štádia II a III, ktorým okrem korekcie komplexnej terapie CHOCHP bola predpísaná liečba osteoporózy s -

použitie alfacalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Skupina 2, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek 61,43 ± 1,96 roka), bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s odporúčaniami Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (2007).

U pacientov s CHOCHP a osteoporózou v porovnávacích skupinách bolo vykonané komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie (štúdia FVD, klinické symptómy CHOCHP pomocou vizuálnej analógovej stupnice, stanovenie tolerancie záťaže, röntgenová denzitometria), hodnotená hladina biomarkery systémového zápalu (TNF-a, CRP), hodnotili kvalitu života pomocou dotazníka SF-36. Tieto štúdie boli vykonané pred začiatkom terapie a po 12 mesiacoch. pozorovanie. Štádium II CHOCHP bolo diagnostikované v prvej porovnávacej skupine u 11 osôb (27,50%), v štádiu III - u 13 osôb (32,50%), v druhej skupine - 6 (15,00%) a 10 (25,00%)) pacientov.

Štatistické spracovanie digitálnych údajov sa uskutočnilo pomocou počítača IBM PC Celeron 2100 pomocou softvérového balíka STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Pri výbere metódy na porovnávanie údajov sa brala do úvahy normálnosť distribúcie znaku v podskupinách s prihliadnutím na Shapiro-Wilksov test. Nulová hypotéza pri porovnávaní skupín bola zamietnutá na hladine významnosti<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analýza stavu minerálnej hustoty kostí u pacientov s CHOCHP 2 ukazuje frekvenčný diagram distribúcie pacientov s CHOCHP v závislosti od BMD. T -skóre u pacientov s CHOCHP sa pohybovalo od -3,7 SD do 3,0 SD, priemerná hodnota bola -1,40 ± 0,09 SD.

Na základe denzitometrie bola diagnóza osteoporózy (OP) stanovená u 40 pacientov s CHOCHP (30,77%), osteopénia u 11 (59,23%), u 13 pacientov (10,0%) neboli zistené žiadne abnormality BMD (obr. 3).

60 50 40 30 20 10 о

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Ryža. 2. Frekvenčný diagram pacientov s CHOCHP v závislosti od T-kritéria

□ normálna a osteopénia ¡8 osteoporóza

Ryža. 3. Distribúcia pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti

porušenie IPC

Súčasne neboli žiadne významné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia (% 2 = 0,81, p = 0,6656). U pacientov s CHOCHP štádia II bola AP diagnostikovaná u 24 osôb (18,46%), osteopénia - u 45 (34,62%), so štádiom III - u 16 (12,31%) a 32 (24,62%). Analýza vplyvu závažnosti CHOCHP na BMD neodhalila významné rozdiely medzi pacientmi so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia -priemerná hodnota T -kritéria u pacientov s II. Štádiom ochorenia bola -1,40 ± 0,12 BW, so stupňom III - 1,39 ± 0,15 EB (B = 0,01, p = 0,9211).

Posúdenie závislosti BMD od pohlavia vykonané pomocou analýzy rozptylu neodhalilo významné rozdiely medzi mužmi a ženami - priemerná hodnota T -kritéria u mužov bola -1,79 ± 0,17 dB, u žien - 1,55 ± 0,11 8B (7 = 1,32, p = 0,2530).

Zlomeniny ako indikátor závažného priebehu AP boli identifikované v anamnéze u 27 pacientov (20,77%), vrátane 17 pacientov so stredne ťažkou CHOCHP (13,08%) a 10 s ťažkým priebehom ochorenia (7,69%). Neexistovali žiadne významné rozdiely v závažnosti AP u pacientov s CHOCHP v štádiách II a III ochorenia (% 2 = 0,07, p = 0,7931). Prítomnosť zlomenín v anamnéze bola spojená s výrazne nižšími hodnotami T -kritéria, ktoré boli -2,20 ± 0,19 vE, pričom absencia zlomenín zodpovedala výrazne vyššej hodnote T -kritéria -1,19 ± 0,09 vB. (P = 23,74, p = 0,0000).

Pacienti s diagnostikovanou OP prešli výrazne menšiu vzdialenosť ako pacienti s normálnym BMD a osteopéniou. Priemerná hodnota TSH u jedincov s OP bola 340,25 ± 9,94 m, s osteopéniou - 379,74 ± 5,07 m, s normálnou BMD -382,73 ± 7,74 m (B = 7,04, p = 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Ryža. 4. Priemerné hodnoty BMI a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - normálna BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza)

Korelačná analýza vzťahov medzi poruchami BMD, závažnosťou AP, amyotrofiami a sociálno-demografickými ukazovateľmi odhalila nasledujúce vzorce. Medzi vekom pacientov a poruchami BMD (OP, osteoporóza) bola zistená významná priamka priemernej sily.

nia), slabý priamy vzťah medzi vekom a závažnosťou AP, priame korelácie strednej sily medzi vekom a kritériom T, vekom a prítomnosťou amyotrofií.

stôl 1

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD a _sociálnymi a demografickými ukazovateľmi pacientov s COPD_

Yakh R Y, R Yakh R Ich R

TNF -a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3,7 .......................--: I

О 10 20 30 40 50

Ryža. 5. Závislosť T-kritéria na úrovni TNF-a

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 1, bola odhalená spoľahlivá priama priemerná sila vzťahu medzi porušeniami BMD (OP, osteopénia) a hladinou TNF-a a inverzná priemerná sila vzťahu medzi kritériom T a hladinou TNF-a .

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 2, porušenie BMD malo významnú miernu priamu koreláciu s trvaním CHOCHP, toleranciou cvičenia, fajčením, počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP; slabá priama korelácia so sebaúctou pacientov s dýchavičnosťou a fajčením, silná priama korelácia s trvaním CHOCHP. Závažnosť AP (zlomeniny v anamnéze) bola významne spojená (korelácia strednej sily) s trvaním CHOCHP, slabá inverzná korelácia bola

Boli získané s údajmi TShH, priameho slabého vzťahu - s počtom hospitalizácií pre exacerbáciu CHOCHP.

Hodnoty T-kritéria mali priamu slabú koreláciu s údajmi HSH, počtom exacerbácií CHOCHP a strednou závažnosťou s trvaním CHOCHP. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s korelačnou závislosťou strednej sily s HSH a trvaním CHOCHP, slabá korelácia so skóre pre dýchavičnosť.

tabuľka 2

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD, klinickými a behaviorálnymi indikátormi u pacientov s CHOCHP

Indikátory Porušenie BMD Závažnosť OP T-kritéria amyotrofia

I. R R k * R R

Štádium CHOCHP 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašeľ 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Spút 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Dýchavičnosť 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TShKh 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Počet exacerbácií CHOCHP 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Celkový počet hospitalizácií za posledný rok -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Počet hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,11120

Trvanie ochorenia 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Fajčenie 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tabuľka 3

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a _ komorbiditami u pacientov s CHOCHP _

Indikátory Porušenie BMD Závažnosť OP T-kritéria amyotrofia

dx P P i, P Yax P

IHD, CCH 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

IM 0,5321 0,0000 0,1488 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Závažnosť AP (zlomeniny v anamnéze) mala významnú miernu priamu koreláciu s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií ako sprievodnej patológie,

SSR a inverzný vzťah k sile s BMI. Hodnoty T -kritéria mali významnú priemernú silovú inverznú koreláciu s prítomnosťou sprievodnej patológie - ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, anamnézy infarktu myokardu a priamej priemernej sily vzťahu s BMI. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s priamou korelačnou závislosťou priemernej sily s prítomnosťou sprievodnej patológie - ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, infarktu myokardu pri anamnéze a inverzného vzťahu priemernej sily k BMI. Úroveň TNF-a negatívne korelovala so štádiom ochorenia a údajmi o TSH, zistili sa pozitívne korelácie s frekvenciou exacerbácií CHOCHP, celkovým počtom hospitalizácií a počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP, trvaním ochorenia. prítomnosť koronárnej choroby srdca ako sprievodnej patológie, CHF, MI v histórii, BMI ... Všetky korelácie, s výnimkou celkového počtu hospitalizácií a prítomnosti ochorenia koronárnych artérií, CHF boli stredne silné.

Tabuľka 4

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a _spirometrickými indikátormi u pacientov s COPD_

Ukazovatele Porušenie BMD Závažnosť osteoporózy T-kritérium Amyotrofia

R Yakh R Yah R Yah R.

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV, / FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

osídlenie, i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

Tabuľka 4 ukazuje hlavné výsledky korelačnej analýzy údajov štúdie o funkcii vonkajšieho dýchania (FVD) a porušení BMD. Ako vyplýva z tabuľky. 4, boli odhalené významné korelácie medzi parametrami FVD: Tiffnov index a abnormality BMD, závažnosť osteoporózy, T-skóre a prítomnosť amyotrofií (mierna spätná väzba), FVC, FEV VC a prítomnosť amyotrofií (mierna spätná väzba), Tiffeneauova index a prítomnosť amyotrofií (silná inverzná korelácia). Vzťah medzi FEV1 a indikátormi charakterizujúcimi stav kostného tkaniva u pacientov s CHOCHP bol štatisticky významný a jeho sila bola slabá.

Použitie korelačnej analýzy teda umožnilo identifikovať hlavné vzájomné vzťahy medzi úrovňou sérových biomarkerov systémovej vojny.

palpácia (TNF-a a CRP), klinické, inštrumentálne a laboratórne parametre, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie CHOCHP s poruchou BMD.

Klinický priebeh CHOCHP u pacientov s poruchou BMD a hladina systémových biomarkerov v krvnom sére

Priemerná hodnota hladiny TNF-a vo všeobecnej skupine pacientov s CHOCHP bola 24,48 ± 0,63 pg / ml, minimálna hodnota bola 8,0 pg / ml, maximálna hodnota 46 pg / ml, CRP 4,26 ± 0,17 mg / ml. l; minimum - 0,5, maximum - 9,1 mg / l. Priemerné sérové koncentrácie cytokínu TNF-a a CRP u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia sú uvedené v tabuľke. 5. Ako vyplýva z tabuľky. 5, pacienti s CHOCHP v štádiách ochorenia II a III sa navzájom významne nelíšili v priemerných hodnotách CRP a TNF-a (p> 0,05).

Tabuľka 5

Koncentrácia systémových biomarkerov v sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia

Indikátor Skupina pacientov P s

COPD II čl. Stupeň CHOCHP III

TNF-a, pg / ml 24,91 ± 0,83 23,89 ± 0,97 0,63 0,4281

CRP, mg / l 4,31 ± 0,22 4,19 ± 0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Ryža. 6. Priemerné hodnoty úrovne celého mena -a a ich 95% intervalov spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - bez porušenia BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza) Obr. 6 ilustruje priemerné hodnoty TNF-a v závislosti od porušení

IPC. Ako je zrejmé z obr. 6, u pacientov s osteoporózou bola priemerná hodnota TNF-a štatisticky významne vyššia ako u pacientov s osteopéniou a bez porušenia BMD a bola 26,80 ± 1,06; 24,45 ± 0,78 a 17,56 ± 1,57 pg / ml (P = 9,20; p = 0,0002).

Medzi pacientmi s osteoporózou, osteopéniou a bez porúch BMD neboli významné rozdiely v hladine CRP (P = 0,23, p = 0,7976). .Úroveň CRP z

pacientov s CHOCHP s osteoporózou bolo 4,01 ± 0,31, s osteopéniou - 4,30 ± 0,22 a bez porušenia BMD - 4,46 ± 0,54 mg / l.

Kvalita života u pacientov s CHOCHP s poruchou minerálnej denzity kostí

QoL pacientov s CHOCHP štádia 11-III, zaradených do štúdie, bol charakterizovaný ako pomerne nízky, najmä podľa nasledujúcich mierok: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzení životnej aktivity (RE), celkového zdravia (03).

Ryža. 7.QLL pacientov v štádiu III CHOCHP s osteoporózou (1), osteopéniou (2) a bez porúch BMD (3) (* - p<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

dotazník EB-Zb o počte exacerbácií a hospitalizácií ochorenia. Vo väčšej miere boli tieto zmeny charakteristické pre nasledujúce škály: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RE), celkové zdravie (03 ), duševné zdravie (PZ), sociálna aktivita (CA).

Tabuľka 6

Analýza rozptylu vplyvu indikátorov HSH u pacientov s CHOCHP na indikátory

Analyzované parametre

QOL váhy B-pomer Úroveň významnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShKh B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

CA 4,76 0,0498

Hodnota T-kritéria bola významne asociovaná s indikátormi QOL na škálach FA, RF, B, 03, RE, JS, PZ a SA, čo naznačuje vplyv BMD na vnímanie hlavných obmedzení QOL pacientmi. s CHOCHP. Ryža. 8 ilustruje vzťah medzi strednými hodnotami T-kritéria, odrážajúc stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémov pri obmedzení vitálnych funkcií (RF)“. Ako je zrejmé z obr. 8, QoL pacientov s CHOCHP podľa stupnice RF bolo významne asociované so strednými hodnotami T-kritéria.

Hladina TNF-a významne ovplyvnila hodnoty stupníc FA, RF, B, 03, FS, koncentráciu C-reaktívneho proteínu-na stredné hodnoty stupníc FZ, 03 a PZ. Údaje

analýza vzťahu medzi cvičebnou toleranciou (podľa výsledkov TSH) a QoL pacientov s CHOCHP je uvedená v tabuľke. 6, z ktorého vyplýva, že TShH index výrazne ovplyvnil hodnoty nasledujúcich stupníc metódy SF-36: FA, RF, B, 03 a CA.

Index spirometrie FEV] (% z splatnosti) významne ovplyvnil ukazovatele škál metodiky SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ a SA. Ako teda ukazuje analýza ukazovateľov QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP, hlavnými faktormi určujúcimi QoL boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií COPD, cvičebná tolerancia, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-a, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, T- hodnoty. kritérium a FEV).

Analýza účinnosti komplexnej terapie závažnej chronickej obštrukčnej choroby pľúc v kombinácii s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexnej terapie u pacientov s CHOCHP štádia II-III a osteoporózou bola vykonaná u 2 skupín pacientov.

Skupinu 1 tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 roka) s CHOCHP štádia II a III, ktorým bola okrem korekcie komplexnej liečby CHOCHP predpísaná terapia osteoporózy s použitím alfacalcidolu ( Alpha DZ TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Tabuľka 7

Klinické symptómy u pacientov s CHOCHP prvej a druhej porovnávacej skupiny pred a po

po terapii (body, M ± m)

Klinické symptómy CHOCHP podľa VAS, mm Pred liečbou Po 12 mesiacoch. pozorovanie

Prvá skupina, n = 17 Druhá skupina, n = 23 Prvá skupina, n = 17 Druhá skupina, n = 23

1. kaša 5,11 ± 0,22 5,24 ± 0,18 4,32 ± 0,18 ± 4,19 ± 0,18 *

2. dýchavičnosť 6,14 ± 0,18 6,33 ± 0,16 4,88 ± 0,19 "5,41 ± 0,17" "

3. spúta 4,49 ± 0,19 4,27 ± 0,18 3,22 ± 0,12 palca 3,57 ± 0,18 palca

4. sipot 5,12 ± 0,21 5,24 ± 0,17 4,26 ± 0,18 * 4,41 ± 0,15 *

5. všeobecná slabosť, rýchla únava 6,08 ± 0,24 5,94 ± 0,20 4,04 ± 0,20 * 5,01 ± 0,17 * "" *

U pacientov s CHOCHP v kombinácii s osteoporózou v prvej a druhej porovnávacej skupine bola po 12 mesiacoch nevýznamná pozitívna dynamika parametrov FVD. pozorovanie.

Ryža. 9. Priemerné hodnoty frekvencie exacerbácií a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej skupiny (B) pred (0) a po 12 mesiacoch. (1) terapia

Dynamika frekvencie exacerbácií v prvej a druhej porovnávacej skupine je znázornená na obr. 9. V prvej skupine sa počet exacerbácií významne znížil z 2,56 ± 0,21 na 1,81 ± 0,20 ročne (P = 6,63; p = 0,0152), počet hospitalizácií - od 1,94 ± 0, 19 do 1,06 ± 0,20 (T = 11,14, p = 0,0023), v druhej skupine neexistovala spoľahlivá dynamika analyzovaných ukazovateľov.

Po 12 mesiacoch. terapia významne znížila koncentráciu TNF-a z 29,48 ± 2,35 pg / ml na 19,58 ± 2,16 pg / ml (P = 9,57; p = 0,0041). Nebola zaznamenaná žiadna významná dynamika hladiny CRP; pred terapiou bol tento ukazovateľ 3,92 ± 0,42 mg / l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,54 ± 0,38 mg / l (P = 0,42; p = 0,5193). V druhej skupine po 12 mesiacoch. pokles koncentrácie TNF-a z 26,85 ± 1,85 pg / ml na 23,66 ± 1,68 pg / ml nebol významný (P = 1,62; p = 0,2091).

Nebola tiež nájdená žiadna spoľahlivá dynamika hladiny CRP; pred terapiou bol tento indikátor 4,20 ± 0,30 mg / l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,90 ± 0,29 mg / l (P = 0,39; p = 0,5346).

Ďalej sme analyzovali dynamiku tolerancie cvičenia u pacientov z prvej skupiny, ktorí dostávali alfacalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg / deň na pozadí korigovanej základnej terapie CHOCHP. a kyselina alendronová (Te-vanat) 70 mg jedenkrát týždenne.

Ryža. 10. Priemerné hodnoty TShH (m) a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12

mesiac terapia (1)

Analýzou údajov o TSH pred a po terapii sme odhalili významnú pozitívnu dynamiku tolerancie cvičenia v prvej porovnávacej skupine (obr. 10). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou absolvovali 350,0 ± 7,61 m pred liečbou, po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne - 372,9 ± 6,44 m (P = 5,29, p = 0,0281). V druhej skupine boli údaje o TShH pred liečbou 361,5 ± 8,3 m, po 12 mesiacoch. pozorovania - 348,3 ± 6,8 m (P = 1,59, p = 0,2133).

Tabuľka 8

Dynamika T-skóre u pacientov s CHOCHP a osteoporózou pred liečbou a po 12 mesiacoch.

pozorovanie

Indikátory T-skóre pred liečbou T-skóre po 12 mesiacoch. terapia B R.

Prvá skupina -2,86 ± 0,05 -2,68 ± 0,04 5,64 0,0237

Druhá skupina -2,72 ± 0,06 -2,82 ± 0,06 1,44 0,2362

Hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP a osteoporózou v priebehu času odhalilo nasledujúce vzorce (tabuľka 8). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou mali priemerné T-skóre pred liečbou 2,86 ± 0,05 EB, po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne - -2,68 ± 0,04 WB (P = 5,64, p = 0,0237). V druhej skupine bolo priemerné T -skóre pred liečbou po 12 mesiacoch -2,72 ± 0,0b EO. pozorovania -2,82 ± 0,06 ^ = 1,44, p = 0,2362).

Analyzovali sme dynamiku QoL u pacientov s CHOCHP s osteoporózou. Hlavnými obmedzeniami, ktoré znižujú QOL pacientov pred liečbou, boli obmedzenia opísané v nasledujúcich škálach dotazníka BR-Zb: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzení životnej aktivity (RF), celkové zdravie (03 ) a úlohu emocionálnych problémov pri obmedzení životnej aktivity (RE). V prvej skupine po 12 mesiacoch. terapia alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyseliny alendronovej v dávke 70 mg jedenkrát týždenne, došlo k významnému zvýšeniu priemerných hodnôt QOL na škále FA, RF, B a 03; v druhej skupine nebola dynamika ukazovateľov štatisticky významná (Obr. 11).

Jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP v reálnej klinickej praxi teda môže byť použitie kombinácie alfakapcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová (Tevanat) v dávke 70 mg jedenkrát týždenne, ktorých užívanie trvá 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémových zápalov, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zlepšiť BMD, zvýšiť toleranciu záťaže a QOL pacientov.

1. Boli odhalené hlavné vzájomné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-a a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie stabilnej CHOCHP c u pacientov. s poruchami BMD.

2. QOL pacientov s CHOCHP s osteoporózou je významne nižšia ako u pacientov s osteopéniou a bez porušenia BMD. Hlavnými faktormi určujúcimi QoL u osôb s poruchami BMD boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií s CHOCHP, tolerancia cvičenia, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-a, koncentrácia proteínu akútnej fázy- CRP, hodnoty T- krigeriya a FEV1.

3. Terapia osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová v dávke 70 mg jedenkrát týždenne počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, ktorý sa prejavuje výrazným poklesom hladiny TNF-a.

4. Optimálnou možnosťou liečby osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je použitie alfacalcidolu a kyseliny alendronovej, ktoré pomáhajú znižovať frekvenciu exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, zvyšujú T-skóre a toleranciu záťaže a zvyšujú QoL pacientov s CHOCHP.

1. Jednou z možností liečby osteoporózy v počiatočných štádiách u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP môže byť použitie alfacalcidolu v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendronová 70 mg jedenkrát týždenne.

2. U pacientov s CHOCHP s osteoporózou je vhodné vykonať štúdiu hladiny TNF-a, ktorá umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej terapie pri sprievodnej patológii, predpovedanie počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

1. Vlastnosti terapie chronickej obštrukčnej choroby pľúc: dôraz na bezpečnosť / G.G. Prozorova, A.B. Budnevskij, O. V. Pašková, I.A. Volkorezov // Zbierka materiálov 16. ruského národného kongresu „Človek a medicína“, - M., 2009. - S. 228.

2. Systémové efekty a komorbidita u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc / G.G. Prozorova, O. V. Pašková, I. A. Volkorezov, A. S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktuálne otázky ochrany zdravia hutníkov: zborník vedeckých a praktických prác. - Magnitogorsk, 2009.- S. 136-137.

3. Nové možnosti predikcie priebehu CHOCHP / G.G. Prozorova, O.V. Pašková, I.A. Volkorezov, C.B. Simonaites, A.C. Nogavitsina // Časopis teoretickej a praktickej medicíny. - 2009. - Nie. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Systémové prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc / G.G. Prozorova, O. V. Pašková, I.A. Volkorezov // Zbierka materiálov 16. ruského národného kongresu „Človek a medicína“. - M., 2009. - S. 61.

5. Pašková OV Vlastnosti klinického priebehu CHOCHP: úloha systémového zápalu / O.V. Pašková, I.A. Volkorezov // Aplikované informačné aspekty medicíny 2009. - V. 12, č. 1. - S. 81-85.

6. Systematický prístup k hodnoteniu charakteristík klinického priebehu chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s osteoporózou / G.G. Prozorova, A.B. Bud-nevský, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Analýza a kontrola systému v biomedicínskych systémoch. - 2010. - T. 9, č. 2. - S. 321-326.

ZOZNAM SKRATIEK

VAS - vizuálna analógová škála GCS - glukokortikosteroidy IHD - ischemická choroba srdca BMI - index telesnej hmotnosti IM - infarkt myokardu QOL - kvalita života

BMD - minerálna denzita kostí OP - osteoporóza ARF - osteopénia

FEV, - nútený výdychový objem za 1 s

POS - špičková exspiračná volumetrická rýchlosť

CRP - C -reaktívny proteín

SSN - stabilná námahová angína

TShH - 6 -minútový test chôdze

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc

FVD - funkcia vonkajšieho dýchania

TNF -a - faktor nekrózy nádorov a

Podpísané na tlač 20.10.2010. Formát 60 x 84/16. Ofsetový papier. CONV. vytlačiť L 1,0 Náklad 100 kópií. Objednávka č. 2406

Vytlačené v tlačiarni Voronezh TsSTI - pobočka federálneho štátneho ústavu „REA“ Ministerstva energetiky Ruska 394730, Voronezh, Revolyutsii Ave., 30.