CATAD_TEMA TYPY II Diabetes - články

CATAD_TEMA PATHOLY Obličky - články

Použitie angiotenzínového inhibítora enzýmu v chronickej zlyhaní obličiek, hypertenzie a diabetickej nefropatiu

G. L. Elliot (I. L. Elliot)
Lekárska fakulta a terapia University of Glasgow, Škótsko

Zhrnutie

Údaje o moderných klinických štúdiách o arteriálnej hypertenzii (AT) a odporúčaniach národných a medzinárodných spoločností na jeho liečbu naznačujú význam prísnej kontroly krvného tlaku (AD). To je najmä dobre ilustrované skutočnosťou, že pri liečbe pacientov s diabetom (SD), klinické výsledky so znížením frekvencie letálnych a neužitých kardiovaskulárnych komplikácií sú výrazne zlepšené.

Klinické štúdie na liečbu AG ukázali, že množstvo antihypertenzívnych liekov úspešne znižuje krvný tlak, ale existuje značné množstvo informácií, že optimálne spracovanie diabetickej nefropatie a (mikro) albuminúrie by mala byť založená na používaní ACE inhibítorov . Napriek prebiehajúcich diskusiách o tom, či prínos liečby pacientov so SD a AG so znížením krvného tlaku ako taký, je pohľad rozšírený, že inhibícia intravenózneho reninového angiotenzínového systému poskytuje väčší úspech, než dosiahnuť iba hemodynamické zmeny. Tak, aby sa vyrovnal s hypertenziou a nefropatiou na SD a s inými formami ochorení obličiek, je možné s pomocou ACE inhibítorov.

Ak chcete vybrať určitý inhibítor ACE v diabetickej nefropatii, medzi nimi nie sú priame porovnanie. Existujú dôkazy o tom, že špirála aspoň je rovnako účinná ako referenčný ACE inhibítor enalaprilu, ale s tendenciou k výraznejšiemu poklesu diastolického krvného tlaku.

Je zrejmé, že pacienti s diabetickou nefropatiou a / alebo chronickým zlyhaním obličiek podliehajú potenciálnemu riziku kumulácie liečiva, ak je jeho odstránenie poskytuje výlučne pomocou glomerulárnej filtrácie. V tomto ohľade má spifaril výhody. Publikované údaje, ktoré ukazujú, že SpiPril (AT) neposkytuje výrazné zmeny v konečných koncentráciách (24 hodín po obdržaní dávky) lieku aj s zlyhaním obličiek (SCF< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Kľúčové slová: Spififyril, chronické zlyhanie obličiek, diabetická nefropatia, arteriálna hypertenzia, angiotenzionálne enzýmové inhibítory

ACE inhibítor spirapril v chronickej zlyhaní obličiek, hypertenzie a diabetickej nefropatie

N. L. Elliott.

Dôkazy z nedávnych pokusov o klinických výsledkoch v arteriálnej hypertenzii (AH) a usmerneniach o liečbe od vnútroštátnych a medzinárodných orgánov umiestnili jasný dôraz na "prísny" krvný tlak (BP). To bolo obzvlášť dobre ilustrované pri liečbe pacientov s diabetes mellitus a AH, kde "tesný" kontrolu BP jasne zlepšuje výsledok zníženým počtom smrteľných a nefatálnych kardiovaskulárnych udalostí. Zatiaľ čo klinické štúdie v AH identifikovali výhody prostredníctvom redukcie BP s radom antihypertenzívnych liekov existuje značný objem dôkazov naznačujú, že optimálne zaobchádzanie s diabetickou nefropathou a mikroalbuminúriou by mala byť založená na ACE inhibícii. Zároveň sa rozhodol, že inhibícia intra-renálnych reninových angiotenzínových systémov vedie k väčšiemu prospechu, než je možné dosiahnuť samotným hemodynamickými zmenami. Riadenie AH a nefropatiu teda v DM aj iných formách ochorenia obličiek sa točí okolo zníženia BP prostredníctvom liečebného režimu na báze ACE inhibítora.

Tam, kde existuje zlyhanie obličiek, môže byť obozretné podávať liek, ako je spirapril, ktorý má ne-renálne mechanizmy eliminácie a ukázalo sa, že nemajú žiadne problémy s akumulácia alebo zvýšené nežiaduce účinky.

Kľúčové slová.: Spirapril, chronické zlyhanie obličiek, diabetická nefropatia, hypertenzia, ACE inhibítory

Arteriálna hypertenzia (AH) sa deteguje približne 50% prípadov v ochoreniach parenchýmu, bez ohľadu na hlavnú diagnózu. V kvantitatívne je však diabetes (SD) najčastejšou príčinou porúch funkcie obličiek a prevalencia prípadov diabetickej nefropatie a zvýšeného krvného tlaku v závislosti od veku pacienta a trvanie ochorenia. Na akomkoľvek úrovni je pacient krvného tlaku výrazne vyšší riziko kardiovaskulárnych ochorení, a to je zrejmé indikácie účinnej antihypertenznej liečby.

Prínosy znižovania krvného tlaku pri hypertenzii u pacientov s CD potvrdzujú výsledky niekoľkých nedávnych klinických štúdií a existuje značné množstvo dôkazov v prospech použitia antihypertenzívnych liečebných režimov založených na používaní inhibítorov angiotenzínovej chirurgie enzým (ACE).

V základnej štúdii E. J. Lewis et al. Výhody liečenia pacientov so SD typom 1 boli potvrdené na základe použitia kaptoprilu vo vzťahu k nielen zníženiu rýchlosti ďalšieho zhoršenia funkcie obličiek, ale tiež významné zníženie úmrtnosti a spomalenie vzniku vzniku potreba substitučnej obličkovej starostlivosti pomocou dialýzy alebo transplantácie (tabuľka 1). Captopril bol tiež aplikovaný v prospektívnej štúdii SD vo Veľkej Británii (Spojené kráľovstvo potenciálne diabetes štúdium - UK-PDS), ktorá študovala výhodu z prísnu a menej silného kontrola tlaku pri liečbe pacientov s typu 2 SD. Na základe získaných údajov o kapitálovi a podobných výsledkoch výskumu štúdie iných ACE inhibítorov, väčšina národných a medzinárodných odporúčaní na liečbu AG boli stanovené inhibítormi ACE ako prípravy na výber pre pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnej morbidity a smrti Kvôli kombinácii AG a SD.

stôl 1
Výsledky liečenia ACE inhibítorov pacientov s diabetom závislým od inzulínu (typ 1) s diabetickou nefropatou

Ochorenie obličiek, kontrola krvného tlaku a výber antihypertenzívnej liečby

Dlhodnotí, že zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie u pacientov s diabetickou nefropathou môže byť spomalená s použitím účinnej antihypertenzívnej terapie a znížený krvný tlak. Výsledkom klinických štúdií o použití inhibítorov ACE je v súčasnosti všeobecne rozpoznaný, že inhibítory ACE sú hlavnou vecou na liečenie pacientov s kombináciou AG, SD a diabetickej nefropatie alebo ochorenia obličiek. Avšak niekoľko dodatočných úloh a aspektov vznikajú v rutinnej klinickej praxi: a) pacienti súlad s predpísaným zaobchádzaním; b) prísna kontrola krvného tlaku; c) mechanizmy eliminácie rekonfigurácie; d) Bezpečnosť a tolerancia.

Dodržiavanie pacientov predpísaných liečby. Bez ohľadu na to, či pacienti s diabetikou alebo majú iné choroby, rovnako zle sledujú predpísanú liekovú liečbu. Z tohto dôvodu má takýto inhibítor ACE explicitnú výhodu, ktorá môže byť prijatá 1 krát denne. S týmto na mysli, aj napriek dobrým výsledkom klinických štúdií, captopril s potrebou na jeho účel 2 alebo 3-krát denne nie je pravdepodobne výberom lieku.

Prísna kontrola krvného tlaku. Samozrejme, bez ohľadu na frekvenciu príjmu lieku je potrebné dosiahnuť spoľahlivé riadenie krvného tlaku. Hoci to môže často vyžadovať kombináciu rôznych liekov, režim liečby by mal byť založený na inhibíte ACE, ktorý je schopný poskytnúť trvalý a dlhodobý antihypertenzívny účinok. Pokiaľ ide o kvalitu kontroly krvného tlaku, výsledky nedávnej štúdie ukazujú, že spifyril je prinajmenšom rovnako účinný ako enalapril, a to ako z hľadiska rozsahu, ako aj v stálosti jeho antihypertenzívneho účinku.

Mechanizmy vzájomnej eliminácie. U pacientov s poškodeným funkciou obličiek môže znížiť renálne čistenie obličiek viesť k nadmernej kumulácii liečiva (alebo aktívneho metabolitu), čo môže zvýšiť riziko nepriaznivých účinkov a možnej intoxikácie liečiva. V dôsledku toho najvýhodnejšie je liek, ktorý je úplne alebo čiastočne eliminovaný nefajčiarskou cestou (t.j. cez pečeň).

Bezpečnosť a tolerancia. Je zrejmé, že liek je potrebný, ktorý sama o sebe nespôsobí zhoršenie funkcie obličiek. Okrem toho pacienti s poškodením funkcie obličiek nemali zvýšiť frekvenciu vedľajších účinkov alebo zníženie znášanlivosti liečiva.

Aplikácia spifarilu u pacientov s zlyhaním obličiek

Spirapril je ACE inhibítor s dvoma elimitovanými cestami a približne 50% je metabolizmus pečene a 50% - výber obličiek. Účinok poškodenia obličiek na rôzne závažnosti na farmakokinetike spirapelu sa podrobne študoval u pacientov s klírensom kreatinínu od 11 do 126 ml / min. V tejto štúdii bolo 34 pacientov rozdelených do 4 skupín v súlade s klírensom kreatinínu: v skupine I, stredný klírens kreatinínu bol 102 ml / min, v II, III a IV - 63, 32 a 17 ml / min, resp. . Aj keď sa preukázalo štatisticky spoľahlivé zvýšenie maximálnej koncentrácie (s maxom) a oblasťou pod krivkou "Koncentrácia liečiva v plazme" (AUC) v súlade so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, nebolo možné detekovať Spoľahlivé zvýšenie minimálnej koncentrácie liečiva v plazme (c min) po jednorazovom príjme dávky spirraprilu (6 mg) a v konštantných koncentráciách v plazme po 4 týždňoch liečby špirálou pri prijímaní 1 Čas za deň pri 6 mg. Neexistuje teda dôkaz o podstatnej kumulácii liečiva aj u pacientov s klírensom kreatinínu pod 20 ml / min.

Ďalším znakom tejto klinickej farmakologickej štúdie je dôkazom, že stupeň inhibičného opitu a zníženie krvného tlaku sa udržiavala vo všetkých oblastiach funkcie obličiek v jednej dávke spirapelu, ako aj pri liečbe v konštantnej koncentrácii v krvi. Napríklad za podmienok konštantnej koncentrácie je zaznamenaná spoľahlivo vyššia úroveň ACE inhibície počas maximálnej a minimálnej koncentrácie liečiva u pacientov s ťažšími léziami obličiek (tabuľka 2). Zmeny funkcie obličiek však neboli zistené; Neexistuje žiadne zvýšenie frekvencie vedľajších účinkov, ako aj spoľahlivé rozdiely v úrovniach dosiahnutých úrovniach (tabuľka 3).

Antihypertenzívna účinnosť Spiraprilu je dokumentovaná v mnohých klinických štúdiách. Zvláštnym záujmom je komparatívna štúdia s ACE inhibítorom enalaprilom, v ktorej sa reakcia hodnotila 6-týždňovým liečbou. Všeobecne platí, že stupeň redukcie krvného tlaku bol takmer rovnaký, konkrétne o 13/7 mm Hg. Umenie. (v porovnaní s placebom) pre Enalapril a 12/10 mm Hg. Umenie. Pre spirapril. Väčší pokles diastolického krvného tlaku pri liečbe spiraprilom bol štatisticky spoľahlivý (p< 0,01).

Tabuľka 2
Inhibícia ACE aktivity pri maximálnej a minimálnej koncentrácii liečiva po jednorazovej dávke spirprilu a pod konštantnou koncentráciou

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tabuľka 3.
Peklo v pozícii pacientov sediaci po 4 týždňoch so spififyrilom

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Zvláštnosť tejto štúdie bola určená vzťahu T / P (konečné a špičkové hypotenzné účinky) ako indikátor trvania liečiv (tabuľka 4). Pre špirálu v dávke 6 mg bol pomer T / P 83%, pre enalapril v dávke na 10 mg - len 71%. Keď sa dávka enalaprilu zvýšila na 20 mg, pomer T / R sa zvýšil na 82% a zodpovedajúca porovnávacia hodnota pre 6 mg spirapelu bola 84%. Spirapril v štandardnej dávke 6 mg poskytuje uspokojivý pomer T / P, neustále presahujúci úroveň dosiahnutú pri liečení enalaprilu. V tejto štúdii sa zistilo ďalšia dôležitá praktická výhoda - žiadna titrácia, ani dynamická dávka regulácia na dosiahnutie optimálneho antihypertenzívnej špirály.

Tabuľka 4.
Porovnanie prevádzky Spirapril a Enalapril - konečný účinok / maximálny účinok na diastolický krvný tlak

Výskum štúdie spirraprilu s účasťou veľkého počtu pacientov s diabetickou nefropatou nebola vykonaná, ale dostupné informácie sú plne vyhovujúce výsledky štúdií iných ACE inhibítorov. Napríklad porovnávacia štúdia spififyrilu a isradipínu na malom počte pacientov ukázala, že spifyril výrazne znižuje proteinúriu a neovplyvňuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie (tabuľka 5). Naopak, použitie isragian bolo spojené so spoľahlivým zvýšením proteinúrie a s tendenciou k zhoršovaniu glomerulárnej filtrácie.

Tabuľka 5.
Liečba diabetickej nsfropatie: porovnávacie výsledky použitia spiraprilu a isradipínu po 6 mesiacoch liečby

Kombinovaná liečba spifidom.

Je dobre známe, že kombinovaná liečba liečiva vyžaduje viac ako 50% pacientov so základnou hypertenziou (hypertenzia). Výhody kombinovanej liečby boli preukázané v štúdii UKPD, v ktorej boli pozorované tí pacienti, ktorí uskutočnili prísnu reguláciu reklamy, bol pozorovaný významný pokles množstva koncových bodov spojených s diabetom v porovnaní s pacientmi u pacientov, ktorí uskutočnili menej prísnu kontrolnú reklamu (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Nedávno sa čoraz viac distribuuje kombinácia ACE inhibítorov a vápnikových kanálov vápnikových kanálov v dôsledku kombinácie ich antihypertenzívnych účinkov a absencia dlhodobých nežiaducich metabolických účinkov.

Študovali sme účinok liečby spifyrom v kombinácii s glocérovým kanálom vápnikových kanálov s wasrappinom na krvný tlak, hypertrofia ľavej komory a funkcie obličiek. Podľa ambulantných meraní, krvný tlak v jednej z týchto štúdií, táto kombinácia viedla k najnižšej úrovni krvného tlaku, najmä systolického krvného tlaku, ktorý bol významne nižší ako pri monoterapii každým z týchto liekov. Priemerná (približná) dosiahla hladinu krvného tlaku počas kombinácie spiraprilu s isradipínom bola v deň meraní 132/88 mm Hg. Umenie. A v nočných meraniach 130/80 mm Hg. Umenie. Monoterapia Každý z týchto liekov neumožnil dosiahnuť úroveň systolického krvného tlaku pod 140 mm Hg. Umenie.

Záver.

Pacienti s kombináciou AG a CD podliehajú vysokému riziku kardiovaskulárnych ochorení. Existujú dôkazy, že antihypertenzívna terapia nielenže spomaľuje ďalší rozvoj poškodenia obličiek, ale tiež zlepšuje výsledky z dôvodu zníženia kardiovaskulárnej morbidity a mortality. To nie je tak zrejmé pre iné ochorenia obličiek, ale dostupné údaje sú v súlade s koncepciou, že spoľahlivá kontrola krvného tlaku je centrálna časť liečby pacientov s hypertenziou a poškodením obličiek.

Výhodou Spiraprilu je možnosť prijatia 1 krát denne, ako aj to, čo nie je kumulované v žiadnom viditeľnom stupni v prítomnosti porúch funkcie obličiek. Z tohto dôvodu je liek s dvojitým mechanizmom eliminácie výhodné ako voľby, a pre spirapril sa preukáže absencia významnej kumulácie liečiva aj u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým zlyhaním obličiek.

Spirafijil je teda príprava prvej rady pre pacientov s hypertenziou a poškodením obličiek, vrátane pacientov s diabetickou nefropatou.

Literatúra
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. pre skupinu spolupráce. Účinok inhibície angiotenzín-converting-en-zyme na diabetickej nefropatiu. N. Engl. J. Med.1993; 329: 1456-1462.
2. UK PERSPEKTÍVNE CIAMENTY ŠTUDŠIE SKUPINY. Pevne riadenie krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych komplikácií v diabetes typu 2: UKPDS 38 BR. Med. J. 1998; 317: 703-713.
3. Gitard C., Lohmann F. W., Alflero R. a kol. Porovnanie účinnosti spirprilu a enalaprilu pri kontrole miernej až strednej hypertenzie. Kardiovasc. Ťahá. 1997; 11: 449-457.
4. Tráva P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: Farmakokinetické vlastnosti a liekové interakcie. Krvný tlak 1994; 3 (doplnok. 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Farmakoki-Netics spirprilu v poškodení funkcie obličiek. Ibid. 1993 (doplnok. 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmun V. a porovnanie Spilaprilu a Isradipínu u pacientov s diabetickou nefropathou a hypertenziou. Ibid. 1993; 2: 301-308.
7. MacCariella E. R., Geneldu de Abreu FAGUNDES V., Franciscisciscatti E. A. Účinky isradipínu a spiraprilu ako monoterapiu a kombinovanú terapiu krvného tlaku, renálneho hemodynam-ICS, natriuresis a močový kalkreín v hypertenznej nefropathe. AM. J. Hypertens. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Porovnanie spirraprilu, isradipínu alebo kombinácie u hypertenzných pacientov s hypertrofíou ľavej komory. Účinky na regresiu LVH a arytmogénne sklonu. Ibid. 1998; 11: 640-648.

V roku 2005, II Kongres nefroológov Ukrajiny schválil výrazy "chronické ochorenie obličiek" (HBP) pre dospelých pacientov a "chronické ochorenie obličiek" pre deti. Tieto termíny sú kolektívne a podobné koncepciám koronárnych ochorení srdca (IBS) a chronickým nešpecifickým pľúcnym ochorením.

Dd Ivanov, Katedra nefrológii Národnej akadémie postgraduálneho vzdelávania pomenovaného po P.L. Shupika

Uskutočniteľnosť ich úvodu do nefrológie je spôsobená potrebou uviesť progresívny priebeh ochorení obličiek, trvajúce viac ako 3 mesiace alebo spočiatku sprevádzané znížením funkcie obličiek.

Fáza HBP v súlade s rýchlosťou preplachovania filtrácie (SCF) vypočítaná na základe stanovenia hladiny kreatinínovej krvi je uvedená v tabuľke 1. Treba poznamenať, že vzorec pre výpočet SCF (C-G, MDRD) vylučuje možnosť detekcie hyperfiltrácie, ktorá je pozorovaná v počiatočných štádiách funkcie obličiek a je považovaná za funkčnú kompenzáciu. Napríklad hyperfiltrácia je charakteristická pre prvú fázu diabetickej nefropatie a je diagnostikovaná s obličkovým renostintigrafie alebo v tradičnej vzorke Roberga Tareev.

Ročné zvýšenie počtu pacientov s dialýzou chronickým zlyhaním obličiek (CPN) - HBS 5. storočia. Je to asi 100 ľudí za 1 milión ľudí (60-150). Súčasne sú pacienti so všetkými stupňami XBE približne 100-krát viac. Napríklad existujú údaje o prevalencii HBS vo Veľkej Británii, získané v štúdii Neoerica (nové príležitosti na začiatku renálneho zásahu počítačovým hodnotením) (tabuľka 2).

Ak ste podozrenie, NKF KDOQI GUIDE odporúča:

1. určite hladinu kreatinínovej krvi pre následný výpočet SCF;
2. analyzovať moč na prítomnosť albumínovej.

Tieto odporúčania vychádzajú zo skutočnosti, že najčastejšie HBE je sprevádzaný poklesom SCF a prítomnosti mikroalbuminúrie. Podľa výsledkov štúdie NHANES III (Národná skúška zdravia a výživy), v 20% osôb s diabetom a 43% pacientov s hypertenziou v neprítomnosti proteinúrie, je SCF menej ako 30 ml / min. V 20% pacientov s diabetom a 14,2% osôb s hypertenziou bez diabetu, existuje SCF menej ako 60 ml / min a počet pacientov sa zvyšuje s vekom. Výsledky štúdie ukazujú, že skutočná prevaha HBS je výrazne vyššia. Svedectvo o smere pacienta na nefrológ je súčasne hladina kreatinínu 133-177 mmol / l (alebo SCF menej ako 60 ml / min).

Na určenie fázy HCB sa odporúča použiť derivátovú hodnotu úrovne krvi kreatinínu, konkrétne vypočítanú SCF. Použitie rozsahu SCF a nie sérového kreatinínu má množstvo dôvodov. Vzťah medzi koncentráciou kreatinínu a nelineárnym, teda v počiatočných etapách HCB, s veľmi úzkymi hodnotami hladín sérového kreatinínu, veľkosť SCF sa môže líšiť takmer dvakrát (kreslenie). V tomto ohľade by sa SCF mala považovať za oveľa citlivejšieho indikátora funkčného stavu obličiek.

V nefrológii sú formulované množstvo princípov, ktoré dodržiavajú liečbu pacientov s HBS:

1. Dosiahnutie cieľovej úrovne<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Neexistuje cieľová úroveň proteinúrie, musí to byť minimálne možné alebo chýbajúce. Definícia proteinúrie sa zdvojnásobí neprekročí 6 mesiacov (J. Reon, 2006).
3. Dosiahnutie cieľovej úrovne krvného tlaku a likvidáciu proteinúrie sú nezávislé úlohy a naznačujú použitie všetkých možných antihypertenzívnych prostriedkov v súlade s určitým poradím.
4. Prípravky na výber (spravidla, v kombinácii) v takejto sekvencii: inhibítory angiotenzínu lesklý enzým (IAPF), sartány, diuretiká / moxonidínu, selektívnych blokátorov kalciových kanálov, selektívnych β-adrenanila. Medzi blokátormi vápnika, preferencia je daná diltáza (verapamil), focodipine, lerqdipín, medzi p-adrenoblokovačmi - nevibolol, karvedilol, bisoprolol a metoprolol sukcinát.

Možné sú tri možnosti liečby HBS:

1. reverzný vývoj HBP (ak RSKF\u003e 60 ml / min);
2. stabilizácia HBS s významným predĺžením obdobia bodov;
3. pokračujúca progresia HBP na dialyzačnú CPN.

Pacienti s HBS 1-4th Art. Majú 6-12-krát väčšie riziko zomrieť, než žiť do terminálu. V päťročnom pozorovaní 27 998 pacientov s HBS 3. Art. Smrť prišla v 24,3% pacientov. Zároveň je riziko smrti z kardiovaskulárnych udalostí vyššie ako možnosť progresie na terminál CPN. Riziko vzniku kardiovaskulárnych udalostí sa zvyšuje s poklesom SCF menej ako 90 ml / min.

Aké sú hlavné príčiny smrti pacientov? Odpoveď na túto otázku sa získava v štúdii optimálnej liečby hypertenzie (tabuľka 3, 4).

V odporúčaniach európskej spoločnosti Cardiology Society (ESC) z roku 2006, s cieľom potvrdiť diagnózu IHD spočiatku, takéto neinvazívne metódy sú navrhnuté: EKG s cvičením, stresom alebo perfúznou myokardiálnou scintigrafiou. Samozrejme, že tieto metódy môžu byť implementované u pacientov s HBS, aby sa zhodnotili riziko kardiovaskulárnych udalostí.

Potreba zabrániť rozvoju komplikácií kardiovaskulárnym systémom by sa mala brať do úvahy pri výbere liečiv na antihypertenzívnu liečbu a likvidáciu proteinúrie (t.j. spomalenie progresie HBS). V tomto ohľade je IAPF ako hlavná skupina voľba pravdepodobne zaradená na zohľadnenie nielen ich triedny reoprotektívny účinok, ale aj intracelate rozdiely založené na dôkazovej báze v porovnaní s prevenciou kardiovaskulárnych udalostí. Preto, keď je IAPF predpísaný, so zachovanou funkciou obličiek, je zrejmé, že preferencia sa musí podávať liečivám, ktoré majú dôkazovú základňu vzhľadom na prevenciu kardiovaskulárnych udalostí, a ako klesá funkcia obličiek, IAPF s nefroprotektívnymi vlastnosťami.

V odporúčaniach NKF (2004) a ESC (2004) sú ACE inhibítory definované ako lieky na liečenie hypertenzie v diabetes, diabetickej nefropatiu, dysfunkcii ľavej komory a všetkých chronických ochorení obličiek. Zároveň sa triedny účinok IAPF skutočne uznáva v znížení krvného tlaku (ESC, 2004; NKF, 2004) a Proteinúria (NKF, 2004).

Dôkazná základňa IAPF na HBP je prezentovaná na RAMIPRIL (MICROHOPE, REING, DIABYCAR, TRENDY), Leisinopril (AllHat, Calm, Euclid, Brilliant), Trandolapril (Spolupráca), Benazepril (AIPRI), Enalapril (detail). Pre tieto IAPFS (okrem benazene), počiatočné a cieľové dávky na liečbu srdcového zlyhania sú uvedené v odporúčaniach európskej spoločnosti kardiológov.

U pacientov s počiatočnou nefropatiou s diabetesom mellitus typu 1, dôkazová základňa (úroveň dôkazov 1A) má zajatý, lyzínopril, enalapril, perindopril a Rampril. Na neskorom nefropatiu cukru typu 1 má dôkazová základňa len kaptopril. V ranom diabetickej nefropatii proti pozadia diabetes typu 2 mellitus, ramipril a enalapril znížiť frekvenciu kombinovaného koncového bodu - infarktu myokardu, mŕtvica alebo kardiovaskulárnej smrti.

Pre sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení bez zlyhania srdca alebo dysfunkcie ľavej komory (ESC, 2004), ako aj so stabilnou angínou, asymptomatickou alebo podozrivou z IBS (AKT, 2004; ESC, 2004) odporúča Ramipril a Perjdopril. Ten vykazuje dobrú účinnosť a staršie (PREAMI). Treba však pripomenúť, aby subklinické porušenie funkcie obličiek, detekciu vypočítaného SCF, v tejto kategórii pacientov. V tejto súvislosti vymenovanie Perindopril vyžaduje konzultácie s nefrónom. Súčasne, kombinácia IAPF s liekmi, ktoré nesúvisia s nefroprotectorovou skupinou (amlodipín - Ascot, atenolol / nitrendipín; GM London, 2001) vedie k zníženiu rizík vývoja nefatálneho infarktu myokardu, fatálne koronárnych udalostí lézie obličiek a mortality.

Priradenie IAPF na HCB je teda spôsobené účinkom lieku na kardiovaskulárne riziká, ktoré určujú prežitie pacienta. Praktické kritériá účinnosti IAPF sú normalizáciou krvného tlaku a eliminácia proteinúrie / albuminúrie ako jedného z prejavov endoteliálnej dysfunkcie. Medzi drogami s dôkazovou základňou, Enalapril, Ramipril a Perindopril sú k dispozícii na Ukrajine. Všetky z nich majú hlavne renálnu cestu eliminácie, ktorá zjavne určuje ich vysokú inhibičnú aktivitu na tkanivovom angiotenzíne II (analogicky s neselektívnymi β-adrenolokovačmi) a zároveň je ich slabá strana s progresívnym poklesom SCF, nútiť Dávka krvného kreatinínu nad 221 mmol / l (ESC, 2004) alebo choďte do EAPP s out-of-hľadaním odstránením (Monophil, Quadropryl, Moexipril). Pokračovanie liečby IAPP v terapeutickej dávke s výrazným porušením funkcie obličiek tiež znižuje kardiovaskulárne riziká a proteinúria, ale je sprevádzaná zvýšením kreatinínu v krvi. V tomto ohľade, ak je podozrenie na funkciu obličiek, odporúča sa vypočítať rýchlosť glomerulárnej filtrácie. IAPF by sa mal uplatňovať včasné termíny pre rozvoj HBS, čo umožňuje, aby bola reverzibilná a znížila kardiovaskulárna mortalita.

Zhrnutie vyššie uvedeného, \u200b\u200bmožno konštatovať, že výber IAPF v chronickom ochorení obličiek je určená rizikami kardiovaskulárnych alebo obličiek. S konzervovanou funkciou obličiek a dostupnosť hypertenzie, srdcového zlyhania a IHD, ako aj pacientov po infračerveních, dôkazová základňa umožňuje použitie ramiprilu a perindoprilu na zvýšenie prežitia pacientov. Keď HbP, sprevádzané renálnymi rizikami (redukcia SCF, diabetes), preferovanie by sa malo podávať AAPF s dvojitým odstránením obličiek / pečene. Napriek poklesu účinku sú drogy so vzájomným postihnutím (MUELXIPRIL) najviac bezpečné. Posilnenie antihypertenzívnych a antiproteinurových činností je dosiahnuté kombináciou IAPF a Sartanom.

Literatúra

1. Ivanov D.D. Renálna kontinuum: Je možné zvrátiť vývoj HBS? // nefrológia. - 2006. - T. 10. - č. 1. - P. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Dlhodobá tolerancia perindoprilu u hypertenzných pacientov s poškodenou funkciou obličiek. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (27): 40-44.
3. Guerin A.p., Blacher J., Pannier B. a kol. Vplyv útlmu aorty tuhosti na prežitie pacientov v koncovom štádiu zlyhania obličiek. Cirkulácia 2001; 103: 987-992.
4. Usmernenia o riadení stabilnej angíny pectoris. Pracovná skupina pre riadenie stabilnej angíny pectoris európskej spoločnosti kardiológie // ESC, 2006. - 63 p.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHOP-UP - Riadiaci program pre chronické ochorenie obličiek // DIALYTY @ Transplantácia, máj, 2006. - P. 294-302.
6. De ZEEUW D., Remevuzsi G., Parving H.H. et al. Proteinúria, cieľ renoprotekcie u pacientov s diabetickou nefropathou typu 2: lekcie z reaal. Obličky v roku 2004; 65: 2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Zníženie krvného tlaku alebo výber antihypertenzívneho činidla: čo je dôležitejšie? NEPHROL Transplantácia roka 2006; 21 (4): 843-846.
8. Shlipak M. Diabetická nefropatia. KLINICKÉ DÔKAZY STROJE BMJ PUBLIKOVANIE SKUPINY. AM FAMAN FYZIKA 2005; 72 (11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Detekcia a hodnotenie chronického ochorenia obličiek. AM FAMAN FYZIKA 2005; 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de BACQUER D., Verbeke F. a kol. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie v zdanlivo zdravej populácii a jej vzťahu s kardiovaskulárnou mortalitou počas 10 rokov. EUR srdca J 2007; 28 (4): 478-483.
11. www.aakp.org (Americká asociácia pacientov s obličkami).
12. www.kidney.org/professionals/KDOQI /GUIDELINES_BP / MINDEX.HTM (Národná nadácia obličky).
13. www.infopoems.com.
14. www.nephrology.Kiev.ua (osobné ukrajinské nefolologické stránky).
15. www.niddk.nih.gov (Národný inštitút diabetu a choroby tráviacich a obličiek).

Citácia:Kutyrina I.M. Liečba arteriálnej hypertenzie u chronických ochorení obličiek // RMW. 1997. №23. P. 7.

Tento článok je venovaný súčasným problémom nefodickej arteriálnej hypertenzie (AH) - šírenie hypertenzie pri chronických ochoreniach obličiek, mechanizmy jeho vývoja a progresie, ako aj taktiky jeho liečby. Pri diskusii o problémoch liečby AG je zameranie na prípravu prvej voľby - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmom a blokátorov vápnika kanálov. Je opísané hlavné spektrum týchto skupín liekov, sú opísané mechanizmy ich pôsobenia a mechanizmus nefroprotektívneho účinku.

Zabráňte papierovému obchodu s nefronickou arteriálnou hypertenziou (AH), Welt Artalencia AH v chronickom obličkovej disaleopmente a progresii, ako aj voči svojej politike liečby. Pri diskusii o terapeutických problémoch v AH sa venuje veľkú pozornosť inhibítorom enzýmu a činidlami na konverziu angiotenzín a vápnikových kanálov. Sú opísané mechanizmy ich nefroprotektívneho účinku, sú opísané základné spektrum týchto skupín liekov ich nefroprotektívneho účinku.

Ich. Kutyrina - Dr. med. Sciences, profesor oddelenia nefrológií (Zabul.-Corr. Ramne Prof. I.E. TAREVA) Fakulta postgraduálneho vzdelávania MMA. Ich. Sechenov
Profesor I.M.Kutyrina, MD, Katedra nefrológií (hlava je i.tareyeva, zodpovedajúca Člen Ruskej akadémie lekárskych vied), Fakulta postgraduálneho vzdelávania, I.M.sechenov Moskva Medical Academy

Na nedostatok arteriálnej hypertenzie (AG) v súčasnej fáze sa vykonáva podľa troch popredných značiek: úroveň krvného tlaku (krvný tlak), stupeň poškodenia orgánov, etiológie.
V posledných rokoch došlo k tendencii sprísniť kritériá diagnózy AG av súčasnosti pod AG pochopiť stav, v ktorom hladina krvi presahuje 140/90 mm Hg. Alebo prekročili také najmenej 3-krát pri meraní krvného tlaku počas 3 - 6 mesiacov.
V Tabuľka. 1 ukazuje modernú klasifikáciu AG, ktorú predložili odborníci Národného spoločného výboru o identifikácii, hodnotení a liečbe zvýšeného krvného tlaku (USA, 1993). Hladina krvného tlaku do 120/80 mm Hg sa považuje za optimálnu. Peklo sa považuje za normálne, ak diastolický tlak na dvojnásobnom rozmere nepresahuje 90 mm Hg a systolický - 140 mm Hg. V AG sa izolujú 4 stupne, z ktorých každý sa líši od nasledujúceho systolického krvného tlaku o 20 mm Hg a v diastolickom - 10 mm Hg.
Viac ako 95% pacientov s hypertenziou nedokáže identifikovať svoju príčinu. Takýto AG je charakterizovaný ako primárny alebo nevyhnutný. Medzi AG so slávnou etiológiou - sekundárnou hypertenziou - ochorenie obličiek zaberá popredné miesto.
Frekvencia detekcie AG pri chorobách obličiek závisí od nosiologickej formy obličkovej patológie a stavu obličiek. V takmer 100% prípadov, syndróm AG sprevádza nádory obličiek - renine (renomovaný nádor obličiek), hypernefrom a poškodenie renálnych hlavných ciev - renovaskulárna hypertenzia. S difúznymi ochoreniami obličiek sa syndróm AG s najvyššou frekvenciou deteguje pri ochorení renálnych glomerov - primárna a sekundárna glomerulopatia: primárna glomerulonefritída, nefritída v systémových ochoreniach (nodule periatheria, systémová sklerodermia, systémová red lupus), diabetická nefropatia. Masážny AG za týchto ochorení s uloženou funkciou obličiek kolíše do 30 - 85%. V chronickom jade, frekvencia AG je do značnej miery určená morfologickým verziou Jade. Takže s najvyššou frekvenciou (85%) AH je detekovaná membrangiálnym jaderom, s ohniskovou glomerosklerózou frekvenčný AG je 65%, významne menej často hypership s membránou (51%), mezangioproliferatívou (49%), IgA-jade (43%) a nefritída s minimálnymi zmenami (34%). Vysokofrekvenčná hypertenzia s diabetickou nefropatou. Podľa medzinárodnej štatistiky, v diabetes mellitus, AG sa častejšie vyvíja u žien (50 - 64% prípadov) a niekoľko menej často - mužov (30 - 55%). Významne menej ako hypertenzia sa deteguje v chorobách renálnych tubulov a interstikácie (s amyloidózou obličiek, intersticiálnej, drogového Jade, trubulopatiu), v ktorom výskyt starnutia zriedka presahuje 20%.
Keďže funkcia obličiek znižuje, frekvencia AG ostro sa zvyšuje, pričom dosiahne úroveň 85-70% v štádiu renálneho zlyhania, bez ohľadu na nosológiu renálneho procesu.
Vzťah medzi stavom obličiek a hypertenzie je zložitý a tvorí zlý kruh: obličky sú príčinou hypertenzie a cieľový orgán. Na jednej strane, porážka obličiek a najmä renálnych plavidiel prostredníctvom mechanizmov oneskorenia sodíka a aktivácia tlakových systémov vedie k rozvoju hypertenzie. Na druhej strane, samotný AG môže byť príčinou porážky obličiek a vývoja nefroangiosklerózy (primárne vrásčité obličky) a AG, vyvinuté na pozadí už existujúcej renálnej patológie, zhoršuje porážku obličiek a urýchľuje Vývoj zlyhania obličiek. K tomu dochádza v dôsledku porúch intravenóznej hemodynamiky - zvýšiť tlak vo vnútri renálnych kapilár (hypertenzia intraculum) a vývoj hyperfiltrácie. Posledné dva faktory (Intracluder hypertenzia a hyperfiltrácia) V súčasnosti sa zvažujú popredné faktory neimunitného hemodynamického progresie zlyhania obličiek.
Tabuľka 1. Klasifikácia AG u ľudí vo veku 18 a viac rokov

Predložené údaje o vzťahu medzi stavom obličiek a AG diktujú potrebu starostlivú kontrolu krvného tlaku u všetkých pacientov s chronickými ochoreniami obličiek.
V súčasnosti je veľa pozornosti venovaná taktike hypotenznej terapie - miera poklesu krvného tlaku a zriadenie hladiny krvného tlaku, ktorý by mal byť znížený počiatočný krvný tlak.
Ukázalo sa, že:
- zníženie krvného tlaku by malo byť postupné; Súčasný maximálny pokles vysokého krvného tlaku by nemal prekročiť 25% počiatočnej úrovne;
- U pacientov s patológiou a syndrómom obličky, hypertenzná liečba by mala byť zameraná na úplnú normalizáciu krvného tlaku, dokonca aj napriek dočasnému zníženiu deperujúcej funkcie obličiek.
Táto taktika je navrhnutá tak, aby eliminovala systém AG s cieľom normalizovať intravenóznu hemodynamiku a spomalenie sadzby progresie zlyhania obličiek.
Pri liečbe krvného tlaku v ochoreniach obličiek sa vybuduje všeobecné ustanovenia, o ktorých je liečba AG založená. Je to režim práce a rekreácie; Zníženie telesnej hmotnosti; zlepšenie fyzickej aktivity; Súlad s diétou s obmedzením solí a produktov obsahujúcich cholesterol; Zníženie konzumácie alkoholu; Zrušenie drog spôsobených hypertenziou.
Zvláštny význam pre nefrologických pacientov má prísne obmedzenie spotreby sodíka. Oneskorenie obličiek a zvýšenie jej obsahu v tele poskytujú jednu z hlavných hodnôt v patogenéze AG. Pre ochorenia obličiek v dôsledku zhoršeného transportu sodíka v nefronu a so znížením jeho vylučovania sa tento mechanizmus stáva rozhodujúcim. S ohľadom na to, celková denná spotreba soli (vrátane soli obsiahnutej v potravinách) s nefrogénnym starnutím by mala byť obmedzená na 5 - 6 g. Berúc do úvahy obsah varnej soli v potravinárskych výrobkoch (chlieb, klobása, syr atď.) čistých kuchynských solí by sa mali obmedziť na 2-3 g denne. Menej pevný limit soli by mal byť u pacientov s polycysticitou obličiek, "rozpustná" pyelonefritída, s niektorými verziami prietoku chronického zlyhania obličiek, keď je kvôli lézii obličkových tubulov, reabsorpcia sodíka v nich je rozbité a oneskorenia sodík v tele nie je pozorované. V týchto situáciách sú kritériá na stanovenie režimu soli pacienta denné vylučovanie elektrolytu a veľkosť objemu cirkulujúceho krvi. V prítomnosti hypovolémie a / alebo so zvýšeným vylučovaním sodíka s močom by nemalo obmedziť spotrebu soli.
Funkcia liečby hypertenzie u chronických ochorení obličiek je potreba kombinovať hypotenznú terapiu a patogenetickú terapiu podkladového ochorenia. Finančné prostriedky patogenetickej terapie ochorenia obličiek (glukokortikosteroidy, heparín, kuprattyl, nesteroidné protizápalové lieky - NPSVP, Sandimmun) môžu mať rôzne účinky na krvný tlak a ich kombinácie s hypotenzívnymi liekmi môžu byť nula alebo zvýšiť hypotenzný účinok .
Na základe mnohých rokov vlastných skúseností pri liečbe nefrogogénneho AG sme dospeli k záveru, že u pacientov s ochorením obličiek môžu glukokortikosteroidy zvýšiť nefrogénny AG, ak nevytvára výrazný diuretický a sodný účinok. Táto reakcia na steroidy sa spravidla pozorovane u pacientov so zdrojovým výrazným oneskorením sodíka a hypervolémia. Preto by sa mal považovať silný AG, najmä diastolický, by sa mal považovať za relatívnu kontraindikáciu na účely vysokých dávok glukokortikosteroidov.
NSPVP - indometacín, ibuprofén atď. - Sú inhibítory syntézy prostaglandínu. Naše štúdie ukazujú, že NPSP môžu znížiť diurézy, sodík a zvýšiť krvný tlak, ktorý obmedzuje ich použitie pri liečbe pacientov s nefrogénnym AG. Priradenie NSPSP súčasne s hypotenzným prostriedkom môže buď na úrovni, alebo výrazne znížiť ich účinnosť.
Na rozdiel od týchto liekov má heparín diuretický, sodný systémový a hypotenzívny účinok. Liečivo zvyšuje hypotenzný účinok iných liekov. Naše skúsenosti naznačujú, že simultánny účel heparínu a hypotenzívnych liekov vyžaduje proliferáciu, pretože môže viesť k prudkému poklesu krvného tlaku. V týchto prípadoch je vhodná liečba heparínu začať s malou dávkou (15 000 - 17 500 jednotiek / deň) a postupne ho zvýšiť pod kontrolou krvného tlaku. V prítomnosti výrazného zlyhania obličiek (kratšia rýchlosť filtrácie menšia ako 35 ml / min) by sa mal heparín v kombinácii s hypotenznými liekmi používať s veľkou opatrnosťou.
Nasledujúce požiadavky podliehajú antihypertenzívnym liekom používaným na liečenie nefrogogénnej hypertenzie: \\ t
- schopnosť ovplyvniť patogenetické mechanizmy na vývoj AG;
- nedostatok zhoršenia zásobovania krvi do obličiek a útlaku funkcií obličiek;
- schopnosť opraviť hypertenziu intraculum;
- Žiadne metabolické poruchy a minimálny vedľajší účinok.

Tabuľka 2. Denné dávky IACF

Antihypertenzívne (hypotenzné) fondy

V súčasnosti sa na liečbu pacientov s nefrogogénnym AH používa 5 tried hypotenzívnych liekov
- inhibítory enzýmu angiotenzínového konvertujúceho (IACF);
- antagonisty vápnika;
- beta blokátory;
- diuretiká;
- alfa blokátory.
Prípravky na centrálny mechanizmus účinku (Radolfia, klonidínové prípravky) majú pomocnú hodnotu a v súčasnosti používajú len úzke svedectvo.
Prípravky z prvej voľby zahŕňajú blokátory IAKF a kalciových kanálov (antagonisty vápnika). Tieto dve skupiny liekov spĺňajú všetky požiadavky na antihypertenzívne lieky určené na liečbu nefodickej hypertenzie, a ktoré sú obzvlášť dôležité, majú súčasne s nefroprotektívnymi vlastnosťami. V tejto súvislosti sa tento článok zameriava na tieto dve skupiny liekov.

IAKF

Základom farmakologického pôsobenia všetkého IAKF je inhibícia ACF (je tiež kininóza II).
Fyziologický účinok ACF BOYCHO. Na jednej strane to premení angiotenzín I v angiotenzíne II, čo je jedným z najmocnejších vazokonstriktorov. Na druhej strane, že kinináza II, ničí škrípania - tkanivové cievy hormónov. Farmakologická inhibícia tohto enzýmu sa teda blokuje syntézu systémovej a orgánov angiotenzínu II a vedie k akumulácii v obehu a tkanivách kinínov. Klinicky sa prejavuje výrazným hypotenzným účinkom, ktorý je založený na znížení celkovej a lokálne obličkovej periférnej rezistencie a korekciu intraklude hemodynamiky, ktorá je založená na expanzii renálny artériole - hlavné miesto aplikácie lokálne renálne angiotenzín II. V posledných rokoch sa aktívne diskutuje renoprotektívna úloha IACF, ktorá je spojená s elimináciou účinku angiotenzínu, ktorá určuje rýchlu skriňu obličiek, t.e. s blokádou proliferácie mezanických buniek, produktov kolagénu a epidermálneho rastového faktora renálnych tubulov.
V závislosti od času odstránenia z tela sa IACF prvej generácie rozlišuje (kaptopril s polčasom menším ako 2 h a Trvanie hemodynamického účinku je 4 - 5 h) a druhá generácia IAKF s polčasom liečiva 11 - 14 h a hemodynamický účinok trvanie viac ako 24 hodín. Udržať optimálnu koncentráciu krvných liekov počas Deň, 3 - 4-násobný príjem capitatu a jednorazového alebo dvojnásobného príjmu iného IACF.
V Tab. 2 ukazuje najbežnejší IACF označujúci ich dávky.
Eliminácia kaptoprilu a Enalaprilu sa vykonáva len obličky, ramipril - o 60% obličkami a 40% zomrením. V tomto ohľade, pri vývoji chronického zlyhania obličiek, by sa mala znížiť dávka liečiva, pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie (SCF) menej ako 30 ml / min - znížená dvakrát.
Hypotenzný účinok IACF sa rýchlo vyvíja (do 24 hodín), pokiaľ ide o vývoj úplného terapeutického účinku, niekoľko týždňov trvalej recepcie liekov je potrebných.

Akcia IAKF na obličky

U nefrologických pacientov s AG s pôvodne zachovanou funkciou obličiek IACF s predĺženým použitím (mesiace, roky) Zvýšte prietok obličiek, sa nemenia alebo trochu neznižujú hladinu kreatinínovej krvi, čím sa zvyšuje SCF. V prvom týždni liečby je možný malý nárast hladiny kreatinínu a K v krvi, ktorý sa vracia na normu nezávisle v najbližších dňoch bez zrušenia lieku. Rizikový faktor stabilnej redukcie funkcií obličiek a rast koncentrácie na krv je starší a starobný vek pacientov. Mala by sa znížiť dávka IAKF v tejto vekovej kategórii.
Osobitná pozornosť sa potrebuje na IAKF liečbu u pacientov s zlyhaním obličiek. V ohromnej väčšine pacientov má dlhodobá terapia zlyhania obličiek priaznivý účinok na funkcie obličiek: kreatinínska sa znížila, SCF sa zvýšil, hladina séra bola stabilná, vývoj koncového zlyhania obličiek sa spomalil. Avšak, IAKF radanie hladiny kreatinínu a K v krvi sa zachová po dobu 10-14 dní od začiatku liečby IAKF, je indikácia na zrušenie lieku.
IAKF má nehnuteľnosť na koreláciu intravenóznej hemodynamickej, čím sa znižuje intravenózna hypertenzia a hyperfiltrácia. V našich pozorovaniach bola korekcia intravenóznej hemodynamiky pod vplyvom IACF (Kopoten, Renyek, Tritacea) znečistená u 77% pacientov.
Prevažná väčšina IACF vyslovila antiproteinárne nehnuteľnosti. Maximálny antiproteinurický účinok sa vyvíja na pozadí nízkozdvižnej stravy. Zvýšené používanie varnej soli inhibuje proteínový účinok IACF.

Komplikácie a vedľajšie účinky pozorované pri užívaní IACF

IAKF sú relatívne bezpečnou skupinou liekov, ktoré poskytujú malé množstvo nežiaducich reakcií.
Najčastejšie komplikácie sú kašeľ a hypotenzia. Kašeľ sa môže vyskytnúť pri rôznych typoch liečby liekmi - v najskoršom a po 20-24 mesiacoch od začiatku terapie. Mechanizmus výskytu kašľa je spojený s aktiváciou kinínov a prostaglandínov. Základom zrušenia liekov, keď sa zdá, že kašeľ je významné zhoršenie kvality života pacienta. Po zrušení liekov, kašeľ prechádza do niekoľkých dní.
Závažnejšia komplikácia liečby IACF je vývoj hypotenzie. Riziko hypotenzie je vysoko u pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca, najmä v starobe, s malígnou vysokokvalitnou hypertenziou s renovaskulárnou hypertenziou. Dôležité pre klinik je možnosť predpovedať vývoj hypotenzie v procese použitia IACF. Na tento účel sa odhaduje hypotenzný účinok prvej nízkej dávky liečiva (12,5 - 25 mg huby, 2,5 mg RenTeca, 1,25 mg Tritama). Výrazná hypotenzná reakcia na túto dávku môže byť prekurzorom vývoja hypotenzie s dlhodobou liečbou liekmi. Kedy absencia výraznej hypotenznej reakcie Riziko hypotenzie pri ďalšom spracovaní sa výrazne zníži.
Často časté komplikácie liečby IACF sú bolesti hlavy, závraty. Tieto komplikácie, spravidla nevyžadujú zrušenie liekov.
Alergické reakcie - opuch angioedému, urtikária - nie tak často. Neutropénia, agranulocytóza sa môže vyvinúť pri aplikácii vysokých dávok kaptoprilu u pacientov so systémovými ochoreniami (systémový červený lupus, systémová sklerodermia atď.) A vyžadujú zrušenie lieku. Typicky sa počet leukocytov obnoví do mesiaca po zrušení lieku.
V nefrologickej praxi je použitie IACF kontraindikované na:
- prítomnosť stenózy obličkovej artérie oboch obličiek;
- prítomnosť stenózy obličkovej artérie jedinej obličky (vrátane transplantovanej);
- kombinácia obličkovej patológie s ťažkým zlyhaním srdca;
- Chronické zlyhanie obličiek (CPN), dlhodobé diuretiká.
Vymenovanie v týchto prípadoch IACF môže byť zložité zvýšením úrovne kreatinínu v krvi, zníženie glomerulárnej filtrácie, až k vývoju akútneho zlyhania obličiek.
IACF nie je zobrazený počas tehotenstva, pretože ich použitie v trimestroch II a III môže viesť k hypotenzii plodu a jeho hypotrfiu.
U pacientov so starším a senilným vekom by sa mal IACF opatrne použiť z dôvodu rizika rozvoja hypotenzie a redukcie funkcií obličiek. Narušená funkcia pečene vytvára komplikácie pri liečbe liekov spôsobených zhoršením metabolizmov inhibítorov v pečeni.

Antagonisty vápnika

Mechanizmus hypotenzného pôsobenia antagonistov vápnika (AC) je spojený s expanziou arteriolov a znížením zvýšeného celkového periférnej vaskulárneho (SPSU) (OPS) v dôsledku brzdenia vstupu CA2 + iónov v bunke. Tiež dokázal schopnosť liekov blokovať vazokonstrikčný hormón - endotelín.
Podľa modernej klasifikácie AK sa rozlišujú tri skupiny liekov: Papaverin deriváty - Verapamil, Tiapamil; Dihydropyridínové deriváty - nifedipín, nitrenkcia, nizolpín, nimodipín; Benzothiazepínové deriváty -diltiakeeze. Nazývajú sa prototypové prípravky alebo generácia AK I. O hypotenznej činnosti sú všetky tri skupiny prototypov ekvivalentné, t.j. Účinok nifedipínu v dávke 30-60 mg / deň je porovnateľný s takýmto verapamilom v dávke 240-480 mg / deň a diltiazem v dávke 240-360 mg / deň.
V 80. rokoch sa objavil AK II generácie. Ich hlavné výhody boli veľké trvanie akcie (12 H alebo viac), dobrá znášateľnosť a špecificita tkaniva. Medzi AK II generácií, pomaly uvoľňoval verapamil a nifedipín, známy ako verapamil SR (izoptín SR) a nifedipínové gits) získal najväčšiu distribúciu; Deriváty Nifedipínu - Isradipínu (Lomir), amlodipín (nuvask), nitrendipín (baiotenzín); Diltiazem Deriváty - Klentiam.
V klinickej praxi a v nefrológii, najmä krátkodobé prípravky sú menej výhodné, pretože majú nepriaznivé farmakodynamické vlastnosti. Nifedipine (Corinthar) má krátku dobu účinku (4 - 6 h), polčas sa pohybuje od 1,5 do 5 hodín. Na krátku dobu sa koncentrácia nifedipínu v krvi líši v širokom rozsahu - od 65 do 100 do 5 - 10 ng / ml. Zlý farmakokinetický profil s maximálnym zvýšením koncentrácie liečiva v krvi, ktorý zahŕňa krátkodobé zníženie krvného tlaku a rad neurohumorálnych reakcií, ako je emisie katecholamínov, aktivácia pretekov a iných stresových hormónov, určuje Prítomnosť hlavných nežiaducich reakcií pri užívaní liekov - tachykardia, arytmií, syndróm "Oblasť" s exacerbáciou angíny, začervenaním tváre a ďalších príznakov hypercathecholamínu, ktoré sú nepriaznivé pre funkciu ako srdce a obličky.
Nifedipíny z dlhodobého a kontinuálneho uvoľňovania (gits formy) sú poskytnuté dlhodobo konštantnú koncentráciu liečiva v krvi, v dôsledku čoho sú zbavené vyššie uvedených nežiaducich vlastností a môžu byť odporúčané na liečenie nefrogogénnej hypertenzie.
Prípravky skupiny Verapamil a Diltiazem sú zbavení nedostatkov krátkodobo pôsobiacich dihydropyridínov.
Podľa hypotenznej aktivity AK je skupina vysoko účinných liekov. Výhody iných hypotenzívnych liekov sú ich výrazné anttylipidémie (lieky nemajú vplyv na lipoprotoidné spektrum krvi) a anti-agregačné vlastnosti. Tieto vlastnosti z nich robia prípravy na výber na liečbu starších ľudí.

AK na obličkách

AK priaznivo ovplyvňuje funkciu obličiek: zvyšujú prietok krvi obličiek a spôsobujú sodík. Menej určite vplyv liekov na scf a intravenóznu hypertenziu. Je to dôkaz, že verapamil a diltiazem znižujú intrakvú hypertenziu, zatiaľ čo nifedipín alebo neovplyvňuje ho, alebo prispieva k zvýšeniu intrakčného tlaku. V tomto ohľade, na liečbu nefrogénnej hypertenzie, preferencia je daná verapamilu a diltiaz a ich deriváty.
Všetky AK majú nefroprotektívne vlastnosti, ktoré sú určené schopnosťou liekov znížiť hypertrofiu obličiek, uhlia metabolizmu a proliferáciu mezangia a spomaliť tempo progresie zlyhania obličiek.

Komplikácie a nežiaduce reakcie pozorované pri užívaní AK

Vedľajšie účinky sú zvyčajne spojené s prijímaním AK skupiny dihydropyridínovej krátkej akcie a zahŕňajú tachykardiu, bolesť hlavy, začervenanie tváre, edém kĺbu členku a zastavenie. EKNESS nôh a zastavenia sa znižujú znížením dávky liekov a zároveň obmedzujú fyzickú aktivitu pacienta a vymenovanie diuretík.
Vzhľadom k kardiózanickej akcii môže verapamil spôsobiť bradykardiu, atrioventrikulárnu blokádu av zriedkavých prípadoch (pri použití väčších dávok) - atrioventrikulárna disociácia. Pri prijímaní verapamila sa často vyskytuje zápcha.
Hoci AK nespôsobuje negatívne metabolické javy, bezpečnosť ich používania v skorom období tehotenstva ešte neboli stanovené.
Prijatie AK je kontraindikovaný v počiatočnej hypotenzii, syndróm Sinus Uzol Slabosť. Verapamil je kontraindikovaný v rozpore s atrioventrikulárnou vedením, syndróm slabosti sinusového uzla, závažné srdcové zlyhanie.

Liečba AG v štádiu PND

Vývoj výrazného CPN (SCF 30 ml / min a nižšie) vyžaduje úpravy liečby AG. Keď je CPR potrebný, spravidla komplexná terapia Hg, ktorá zahŕňa obmedzenie soli v diéte bez obmedzenia tekutiny, eliminuje prebytok sodíka s pomocou saturetík a používania účinných hypotenzívnych liekov a ich kombinácií.
Z diuretík sú slučkové diuretiká najúčinnejšie - furosemid a kyselina stacrifice, ktorej dávka sa môže zvýšiť na 300 a 150 mg denne. Oba drogy sú trochu zvýšené SCF a významne zvyšujú vylučovanie K. Zvyčajne sa predpisujú v tabletách a s fummymi (pľúcny edém) podávaný intravenózne. Pri použití veľkých dávok je potrebné pripomenúť na možnosť izotoxického pôsobenia. Vzhľadom na skutočnosť, že súčasne s oneskorením sodíka pri CPN sa hyperkalémia často vyvíja, diuretiká úspory draslíka sa zriedka aplikujú s veľkou opatrnosťou. Tiazid diuretiká (hypotiazid, cyklometazid, oxodolín atď.) S kontraindikovaným CPR. AK je jednou z hlavných skupín hypotenzívnych liekov používaných pre CPR. Prípravky priaznivo ovplyvňujú prietok obličiek, nespôsobujú oneskorenia sodík, neaktivujú preteky, neovplyvňujú výmenu lipidov. Často používajú kombináciu liekov s beta-blokátormi, sympatolitu centrálnej akcie (napríklad: Corinthar + Anaprilin + a Dr.).
V prípade závažnej, žiaruvzdornej liečby a malígneho AG u pacientov s CPNS, IAKF (Kopoten, renáteten, tritacea, atď) sú predpísané v kombinácii so saluretíkmi a beta blokátormi, ale dávka liečiva by sa mala znížiť na zníženie jeho uvoľnenia Ako CPN postupuje. Trvalá kontrola SCF, úroveň azotymií a na sérum je potrebná, pretože s prevahou renovaskulárneho mechanizmu HA, filtračný tlak v glysách a SCF môžu prudko znížiť.
S neefektívnosťou liekovej terapie je znázornené extrakčné predĺženie prebytku sodíka: izolovaná ultrafiltrácia, hemodialýza (GD), gemofiltrácia.
V terminálnom štádiu CPN po prenesení do programu GR je liečba AH závislým od sodíka v súlade s adekvátnym GR a ultrafiltračným režimom a zodpovedajúcim režimom vody soli v období medzidiatzy na udržanie tzv. "Suchej hmoty ". V prípade potreby sa použije ďalšia antihypertenzívna liečba AK alebo sympatila. S výrazným hyperkinetickým syndrómom, okrem liečenia anémie a chirurgickej korekcie arteriovenóznej fistuly, použitie beta-blokátorov v malých dávkach je užitočné. Zároveň, pretože farmakokinetika beta-blokátorov pri CPN nie je porušená a veľké dávky ich potláčajú sekréciu renínu, rovnaké lieky sa používajú pri liečbe AG závislým od reninínu v kombinácii s vazodilatátormi a sympatizáciou.
Kombinácie niekoľkých hypotenzívnych liekov sú často účinnejšie pri hypertiletovaní GD GD, napríklad: beta blokátor + alfa blokátor + AK a najmä IACF, a je potrebné vziať do úvahy, že kaptopril sa aktívne vylučuje počas postupu GR (GR ( Až 40% pre 4 - SCHAUS GD). Pri absencii účinku antihypertenzívnej terapie, pri príprave pacienta k transplantácii obličiek, uchýlili sa k bilaterálnej nefrektómii, aby sa premenil s nekontrolovateľnou hypertenziou nezávislými s reninínom na reno-separovaný objemovo závislým sodným.
Pri liečbe HG, re-vývoja u pacientov v štáte DUMA a po transplantácii obličiek (TP) je dôležité identifikovať a odstrániť dôvody: korekciu dávky liekov, ktoré podporujú AG (erytropoetín, kortikosteroidy, Sanndimmuna), chirurgický Liečba stenózy artérie transplantátu, resekcia paratyóznych žľabov, nádorov a nádorov a atď. Vo farmakoterapiu AG Po TP je primárne použitý AK a IACF a diuretiká sú predpísané opatrnosťou, pretože zvyšujú porušovanie metabolizmu lipidov a môžu prispieť k tvorbe aterosklerózy zodpovednej za rad komplikácií po TP.
Na záver je možné konštatovať, že v súčasnej fáze existujú veľké príležitosti na liečbu nefrogogénneho AG vo všetkých svojich štádiách: so zachovanou funkciou obličiek v štádiu chronického a koncového zlyhania obličiek pri liečbe softvéru GD a po TP. Výber antihypertenzívnych liekov by mal byť založený na jasnej myšlienke mechanizmov starnutia a objasniť vedúci mechanizmus v každom konkrétnom prípade.

Literatúra:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Patogenéza Hypernapätie v glomerulárnom ochorení. Amer J Nefrol 1989; 9 (Služba): 85-90.
2. BRENNER BM. Hemodynamicky sprostredkované glomerulárne zranenie a progresívna povaha ochorenia obličiek. Obličky INT 1983; 23: 647-55.
3. TAREVA I.E., KUTYRINA I.M. Liečba nefodickej hypertenzie Klin.Medicin, 1985; N6: 20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerulárne účinky angiotenzínu II. Amer J Med 1984; 76: 43-9.
5. SUNDERRAJAN S., REAMS G., Bauer J. Dlhodobé renálne účinky Diltiazem v základnej hypertenzii. Amer srdce J 197 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Chronická hemodialýza. M: medicína, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Riadenie hypertenzie po transplantácii. Obličky Int 1993; 44: (doplnok. 43): S45-S49.

Chronické zlyhanie obličiek (CPN) často vedie k rozvoju u pacientov s ťažkými formami arteriálna hypertenziavyžaduje špeciálne ošetrenie.

Na rozdiel od malígnej esenciálnej hypertenzie, významne vedie k nefroskleróze a CPN, však renálna hypertenzia, ktorej frekvencia sa zvyšuje, pretože funkcia obličiek sa znižuje, je jedným z faktorov, ktoré určujú nielen progresiu CPN, ale aj úmrtnosti. U 90% pacientov s hypertenziou CPN súvisia s hyperfúziou v dôsledku oneskorenia v uvoľňovaní sodíka a tekutiny.

Diuretické konštrukcie pre CPN

Nadbytok prebytočnej sodíka a tekutiny z tela sa dosahuje podľa účelu saturetík, z ktorých najúčinnejšie sú furosemid (laziks), kyselina etcrinová (yard), buffens (domáci bumetiát analóg). S CPN, dávka furosemidu sa zvyšuje na 160-240 mg / deň, dvor je ≈ až do 100 mg / deň, bufels ≈ až do 4 mg / deň. Prípravky mierne zvýšia CF a významne zvyšujú vylučovanie draslíka.

Diuretiká sú zvyčajne predpísané v tabletách, s edémom pľúc a iných naliehavých štátov ≈ intravenózne. Treba pripomenúť, že vo veľkých dávkach furosemid a kyseliny stacrifice môže znížiť sluchu, posilniť toxický účinok teploty, buffens je schopný indukovať svalovú bolesť a stuhnutosť.

Keď je KPR starostlivo použitý spironolaktón (VeroshPiron), Triamtreen, amylorid a iné lieky, ktoré prispievajú k oneskoreniu draslíka. Minoxidil spôsobuje sekundárnu hyperaldosteroneizmus s vodou a oneskorením sodíka, takže je vhodné kombinovať s ß-blokátormi a diuretikami.

S výrazným CPR za podmienok zvýšenia zaťaženia filtrácie na fungujúcich nefrónov v dôsledku konkurenčných vozidiel organických kyselín, prietoku diuretík do luminiscencie tubulov, kde, viazanie na zodpovedajúce nosiče, inhibujú reabsorpciu sodík.

Zvyšovanie sviečkovej koncentrácie liekov, napríklad slučkových diuretík zvýšením dávky alebo konštantnej intravenózneho podávania, môže byť v určitej miere posilniť diuretický účinok furosemidu (Lazixu), buffencov, terashemidu a iných liekov tejto triedy .

Tiazidi, ktorého miesto je kortikálne distálne tubuly, s normálnou funkciou obličiek, ktorá má mierny sodík a diuretický účinok (v mieste ich pôsobenia v nefronu, len 5% profilovaného sodíka sa rehased) s CF menším ako 20 ml / min sa stane malým alebo úplne účinným.

Pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie sa rovná 100 ml / min cez obličky počas dňa, 144 litrov krvi prechádza a 200 mekv Na (1%) sa vylučuje. U pacientov s glomerulárnou filtráciou, 10 ml / min cez obličky sú zdokonalené 14,4 l / deň krvi a odstrániť 200 MeKV Na, vylučovaná frakcia by mala byť 10%. Na zdvojnásobenie vylučovania Na, jeho frakčný vylučovanie zdravých by sa mal zvýšiť o 1%, a u pacientov ≈ 10%. Tiazidy, dokonca aj vo vysokých dávkach, nemôže poskytnúť takéto výrazné brzdenie reabsorpcie Na.

S ťažkým refraktérom na liečenie arteriálnej hypertenzie u pacientov s CPN, aktivita renínu a obsah aldosterónu v plazme sa zvyšuje.

Blokátory ß-adrenoreceptorov na CPN

Blokátory ß-adrenoreceptory ≈ propranolol (anaprilín, index, index), oxyprenolol (trazikor) atď. ≈ Sú schopné znížiť sekréciu renínu. Vzhľadom k tomu, CPN nemá vplyv na farmakokinetiku ß-blokátorov, môžu byť použité vo vysokých dávkach (360-480 mg / deň). Blokovač labetolol a a p-adrenoreceptora v dávke 600-1000 mg / deň tiež významne znižuje aktivitu renínovej plazmy. S hypertenziou a srdcovým zlyhaním by mali byť ß-adrelohasty predpísané opatrnosťou, ktorý ich kombinuje so srdcovými glykozidmi.

Blokátory kalciových kanálov s CPN

Blokátory vápnikových kanálov (Verapamil, Nifedipine, Diltiazem) sa v súčasnosti stále viac používajú na liečbu renálnej hypertenzie u pacientov s CPN. Spravidla nebudú mať negatívny vplyv na renálnu hemodynamiku av niektorých prípadoch sú schopné mierne zvýšiť CF v dôsledku zníženia rezistencie priermaryulárnych ciev.

U pacientov s CPR sa odstránenie Nifedipínu (korigithra) spomaľuje úmerne k zníženiu klírensu kreatinínu a hypotenzívny účinok je zvýšený. Farmakokinetika a hypotenzný účinok verapamila u pacientov s rôznymi stupňami porušenia funkcie obličiek a zdravých osôb sú takmer rovnaké a nemenia sa počas hemodialýzy.

Pod uémím, farmakokinetikou a mibifradilom, ktorý je novou triedou blokátorov vápnika kanálov, sa nemení. Ako tetralol derivatte má liek 80% biologickej dostupnosti po prevzatí vnútri a polčasu v priemere 22 hodín, čo umožňuje to, aby to 1 krát denne. Mibefradil je metabolizovaný hlavne v pečeni, a v sére o 99,5% je spojené s plazmatickými proteínmi (hlavne kyslý a1 glykoproteín), takže jeho eliminácia počas hemodialýzy je nevýznamná.

Inhibítory angiotenzínu lesklý enzým

Väčšina inhibítorov ACE (Captopril, Enalapril, Leasing, Transdolapril) eliminovaný z tela obličkami, ktorý sa musí brať do úvahy pri predpísaní pacientmi s CPN. Fozinopril, ramipril, dočasné a iné sú odstránené nezmenené a vo forme metabolitov nielen s močom, ale aj s žlčou a CPN, ich pečeňová cesta eliminácie kompenzácie sa zvyšuje. Pre takéto liečivá nie je potrebné znížiť dávku pri predpísanej pacientmi, dokonca aj s ostro narušenou funkciou obličiek, hoci frekvencia nežiaducich reakcií sa môže trochu zvýšiť. Najzávažnejšie z nich sú hypercalémii (hyperaeninemický hypooldosteroneizmus) a zhoršenie funkcie obličiek, ktorá je primárne ohrozená renovaskulárnou hypertenziou (častejšie s bilaterálnou stenózou renálnych artérií) a príjemcov transplantátu obličiek vo vývoji stenózy transplantovanej obličky .

Z.WU a H.VAO (1998) zistili, že benazepril ACE inhibítor v dávke 10-20 mg / deň spolu so znížením krvného tlaku znižuje rezistenciu na inzulín a neúplnosť glukózy u pacientov s predurčnou uémou.

Väčšina ACE inhibítorov, čím sa znižuje koncentrácia AI v obehu, nie je schopná blokovať tvorbu ANI II v hladine tkaniva, pretože v srdci bez účasti ACF pod pôsobením serínových proteináz (HIMASE) je vytvorený na 80% AI II a v arteriózne stene sa 70% zlúčeniny II generuje pod vplyvom himazo-podobného enzýmu klietok (enzým, čo znamená ezýmy citlivý na chmosín).

Môžeme oslabiť nežiaducu aktiváciu systému renín-angiotenzín, vrátane hladiny tkaniva, blokovaním špecifických receptorov (AT1) povzbudzujúcich účinok II.

Prvý syntetizovaný peptidový blokér AT1 bol saralazín, ktorý spôsobil rezistentný pokles krvného tlaku u potkanov s jednou obnoviteľnou obličkou artérie a osoby s intravenóznym podaním v dávke od 0,1 do 10 mg / kg.

V roku 1982 bola odhalená schopnosť imidazolových derivátov blokovať niektoré účinky ANI II, ktoré slúžili ako základ pre následný vývoj a klinické použitie AT1 nepeptibilných blokátorov. Jedným z prvých liekov tejto skupiny, ktorá má antihypertenzívny účinok počas orálneho podávania, bol losartan. V opačnom prípade sa a podobné liečivá, ako aj ACE inhibítory začali široko používané nielen s arteriálnou hypertenziou, ale aj v srdcovej zlyhaní, aby sa zabránilo progresii CPN a znížili proteinúriu. V experimente sa blokátory AT1 zlepšili funkciu myokardu s hypertrofíou, vírusovou léziou atď.

U pacientov s CPR, nie je prakticky žiadne zníženie dávky AT1 blokátorov a zriedka sa vyskytujú vedľajšie účinky (kašeľ, angioothek atď.), Charakteristika ACE inhibítorov.

V súčasnej dobe je liečivá terapia arteriálnej hypertenzie tak účinná, ktorá umožňuje v kombinácii s podráždenými metódami (ultrafiltrácia, hemodailtráciou) opustiť nedávno cvičených pacientov užívajúcich hemodialýzu, binefrektómiu alebo embolizáciu renálnych artérií.

Rezanie hypertenznej krízy

Na zmiernenie hypertenzných kríz s výrazným CPN, okrem tradičných gangliplockers, sympatizuje, atď, parenterálny antagonista vápenatý verapamil (izoptín) a periférnych vazodilatátorov: diazoxid a nitroprussid sodný. Hypotenzný účinok týchto liekov sa vyskytuje v najbližších niekoľkých minútach po zavedení, ale pokračuje dlhú dobu. Izoptín sa podáva intravenózne v dávke 5-10 mg, aby sa rozšíril jeho účinok odkvapkávacím podávaním na celkovú dávku 30-40 mg. Najsilnejší vazodilatačný nitroprusidový sodný je predpísaný iba intravenózne kvapkanie (50 mg v 250 ml 5% roztoku glukózy) počas 6-9 hodín s nepretržitou kontrolou hladiny krvného tlaku a reguluje rýchlosť podávania. Diazoxid (hyperstat, oytemin) 300 mg podávané intravenózne počas 15 ° C, hypotenzný účinok trvá až 6-12 hodín. Viacnásobné použitie vazodilatátorov je obmedzené v dôsledku rizika vedľajších účinkov (nitroprusid sodný môže byť podávaný nie viac ako 3-krát V dôsledku akumulácie toxického metabolitu ≈ tiokyanátu a diazoxidu môže znížiť, aj keď reverzibilný, obličkový krvný prietok a CF).

Často je pozorovaná rýchla úľava hypertenznej krízy pri sublingválnom použití 5-10 mg nifedipínu alebo 12,5-25 mg citovaného.

CPN a zlyhanie srdca

Dlhodobá hypertenzia v kombinácii s uremickou intoxikáciou, hyperhymiditou, acidózou, anémiou, elektrolytickými a inými posunumi je príčinou lézie svalu srdca, čo vedie k zlyhaniu srdca, pri ktorom sú znázornené srdcové glykozidy. Priradenie srdcových glykozidov je potrebné vziať do úvahy cesty a rýchlosť prinášania z tela a obsah draslíka v plazme. Stroantin sa odstráni hlavne obličkami, takže s výrazným CPN, polčas sa zvyšuje viac ako 2 krát a dávka sa musí znížiť na 50-75% zvyčajného. Denná dávka digoxínu na CPR nesmie prekročiť 50-60% normálne, t.j. Nie viac ako 0,5 mg / deň, častejšie ako 0,125 mg / deň. Digitoxín je hlavne metabolizovaný v pečeni, jeho polčas v CPN je takmer žiadny difiant na normu, ale v dôsledku zmeny citlivosti myokardu na glykozidy sa odporúča priradiť 60-80% zvyčajnej dávky (0,15 mg / deň).

Porušenie systolickej funkcie srdca je však zriedka pozorované s mierne vysloveným CPN. Diastolická dysfunkcia je korigovaná vymenovaním ACE inhibítorov, blokátorov receptora AT1, nitrátov.

Určitá výhoda, pokiaľ ide o korekciu kardiopatiy môžu byť privedené anabolické steroidy ≈ metasandrostenolón (nekonverovanie) 5 mg 1-2-krát denne, retabolil, metylandrostandiol, nesteroidné anabolické látky (draslík orote), skupinové vitamíny B atď.

Acidóza na CPN

Acidóza zvyčajne nespôsobuje výrazné klinické príznaky. Hlavnou príčinou jeho korekcie je prevencia vývoja zmien kostí v neustálom oneskorení v atómom vodíka, ako aj hypercalémii. Stredná acidóza pomáha limit bielkovín. Na korekciu výraznej acidózy sa odporúča hydrogenuhličitan sodný 3-9 g / deň, v akútnych situáciách ≈ intravenózne podávanie 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (pomaly zaviesť). Jeho množstvo závisí od nedostatku vyrovnávacích báz (DBO).

Berúc do úvahy, že 1 ml 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného obsahuje 0,5 mmol uhľovodíkov, je možné vypočítať objem roztoku potrebného na doplnenie DBB, avšak zavedenie pre 1 príjmu viac ako 150 ml roztoku je nežiaduce kvôli nebezpečenstvu útlaku srdcovej aktivity a rozvoja srdcového zlyhania. Uhličitan vápenatý je o niečo menej účinný (2 g 4-6 krát denne). Užívanie veľkých dávok uhličitanu vápenatého môže spôsobiť zápchu.

Naliehavá korekcia acidózy je potrebná pri zvyšovaní hypercalémie, vyvíjaním s oligúrou alebo menovaním diuretík úspory draslíka (Veroshpiron, Triamtener). Zvýšenie obsahu draslíka v sére na 6 mmol / l zvyčajne nie je sprevádzaný klinickými príznakmi. S výraznou hypercalémiou je možný vývoj svalovej paralýzy a, ktorý je obzvlášť nebezpečný, poruchy srdcovej frekvencie, až po úplnú zastávku srdca.

Hyperkalémia na CPN

Liečba akútnej, ohrozujúcej životnosti hypercalémie sa začína infúziou fyziologického antagonistického draselného vápenatého, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 2 g vo forme 10% roztoku glukonátu vápenatého každý 2-3 hodiny. Priechod draslíka Z extracelulárnej tekutiny do bunky sa dosiahne intravenóznym podávaním uhľovodíkov (je potrebné zvýšiť koncentračnú sérovú hydrogenuhličitan do 15 mmol / l) a kryštalického zinku inzulínu (15-30 jednotiek, každé 3 hodiny s 2-5 g Glukóza na jednotku inzulínu, aby sa zabránilo hypoglykému). Inzulín zvyšuje aktivitu čerpadla sodíka-draslíka a prietok draslíka do buniek.

Odstránenie draslíka z tela sa dosahuje prívodom ionomeničovej živice pri 40-80 mg / deň, čo znižuje koncentráciu draslíka v sére 0,5-1 mmol / l. Tento liek sa často kombinuje s sorbitolom spôsobujúcim hnačku. Účel živice sa odporúča pre prevenciu hypercalémie a OPN. S neznámou hypercalémiou sa vykonáva hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

Aplikácia antibiotík na CPN

Vzhľadom na potenciálnu nefrotoxicitu mnohých liekov je správna liečba rôznych infekčných komplikácií dôležitá, keď Rivyia. S miestnymi bakteriálnymi infekciami, ako je pneumónia, je vhodné predpisovať penicilíny a cefalosporíny s malou toxicitou aj s významnou akumuláciou v plazme. Aminoglykozidy, ktoré majú "úzku bezpečnostnú chodbu" ≈ malý rozdiel medzi terapeutickou a toxickou dávkou, môže spôsobiť zhoršenie funkcie obličiek, neuromuskulárny blok, neuritídy sluchové nervy. Ich použitie je opodstatnené s ťažkými septickými podmienkami. Koncentrácia gentamicínu, tobramycínu a iných liekov tejto skupiny v sére sa môže redukovať na subterapeutikum, keď sa používajú s karbenicilínom alebo heparínom. Eliminácia tetracyklínu u pacientov s CPN sa spomalí, čo vyžaduje vhodný pokles obvyklého dávky približne 1/3. Treba pripomenúť, že lieky tejto skupiny môžu zhoršiť azotymiu a zvýšiť.

Podobne je potrebné znížiť dávku fluorochinolónu, aj keď sú čiastočne metabolizované v pečeni.

Keď je infekcia močových ciest, preferencia tiež podávaná penicilínu a cefalosporínom, ktoré sú vylučované pomocou tubulov. Vďaka tomu je ich dostatočná koncentrácia zabezpečená aj s poklesom KF. Rovnako sa týka sulfánimamidov, vrátane predĺženej akcie. Je nemožné dosiahnuť terapeutickú koncentráciu aminoglykozidov v močovom trakte v CF menej ako 10 ml / min.


Citácia:Preobrazhensky d.v., Sidorenko B.A. Inhibítory angiotenzínového lesklého enzýmu pri liečbe lézií obličiek rôznych etiológie // RMG. 1998. №24. P. 3.

Inhibítory APE majú reoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzívneho účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetom typu I a nefropatiou. Ďalší výskum je potrebný na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov ACE inhibítorov u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznú angiofrosklerózou.

Inhibítory APE majú reoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzívneho účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetom typu I a nefropatiou. Ďalší výskum je potrebný na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov ACE inhibítorov u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznú angiofrosklerózou.

Inhibítory angiotenzín-konvertujúce enzým (ACE) inhibítory majú ochranný účinok obličiek, ktorý nie je spojený s ich antihypertenzívnymi účinkami a najvýznamnejší u pacientov s diabetesom mellitus typu 1 a nefropatiou. Vyžaduje sa ďalšie štúdie na posúdenie klinickej hodnoty renálnych účinkov ACE inhibítorov u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenziou angionephrosklerózy.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Medical Center pre Úrad prezidenta Ruskej federácie, Moskva

D. V. Preobrazhensky, V. A. SIDORENKO - Medical Center, správa prezidenta Ruskej federácie, Moskva

V Rozvinuté krajiny sveta Vzhľadom na rozsiahle použitie účinných antihypertenzívnych liekov bolo možné dosiahnuť významné zníženie prevalencie takých kardiovaskulárnych komplikácií arteriálnej hypertenzie, ako je mozgový zdvih a ischemické srdcové ochorenia (IBS). Tak, v USA, za obdobie od roku 1970 do roku 1994, s ním mení a dopĺňa vek, úmrtnosť z mŕtvice sa znížila o približne 60% a mortalita z IBU je 53%. Zároveň v posledných rokoch došlo k trvalému nárastu počtu prípadov terminálového zlyhania obličiek - takmer trikrát od roku 1982 do roku 1995. . Hypertenzná choroba je jedným z hlavných dôvodov vývoja terminálového zlyhania obličiek (spolu s diabetes mellitus a difúzny glomerulonefritída) v Spojených štátoch a západoeurópskych krajinách. Preto existuje predpoklad, že najrozšírenejšie antihypertenzívané prípravky (tiazidové diuretiká, b -adrenolays, antagonisty vápnika, metyldop, hydralazín atď.), Možné zabrániť vývoju mozgového zdvihu a akútneho infarktu myokardu, nemusia mať Dostatočný reoprotektívny účinok u pacientov s hypertenziou s pôvodne normálnym funkciou obličiek.
Početné experimentálne štúdie a klinické pozorovania dali dôvod myslenia, že renoprotektívny účinok angiotenzínu I - konvertujúceho enzýmu (ACE) je výraznejší ako mnoho ďalších antihypertenzívnych liekov.

Patofyziológia

ACE inhibítory nie sú len účinné antihypertenzné prostriedky, ale tiež majú priaznivý vplyv na intravenóznu hemodynamiku. Oslabia vazokonstrikčný účinok angiotenzínu II na efféne (predkladania) arterioly glomerov obličiek, čo vedie k zvýšeniu renálnej plazmy a zníženie zvýšeného intrakčného tlaku.
Rýchlosť prepláchnutia (SCF) sa môže znížiť na začiatku inhibítorov terapie ACE, ale nemení alebo mierne zvyšuje počas ich dlhodobého účelu.
ACE inhibítory znižujú vylučovanie albumínu s močom, ktorý je vysvetlený nielen k zníženiu intrakrudného tlaku, ale aj priepustnosti steny glomerulárnych kapilár.
Znižujú reabsorpciu sodíka a vody v proximálnych renálnych tubuloch. Okrem toho, zníženie sekrécie aldosterónu, inhibítory ACE nepriamo znižuje reabsorpciu sodík výmenou pre ióny draslíka v distálnych obličkových tubuloch.
Predpokladá sa, že dôležitá úloha v progresii poškodenia obličiek na fáze koncového zlyhania obličiek sa predpokladá, že hrá aktiváciu intravenózneho rein-angiotenzínového systému, z ktorých hlavným efektorovým peptidom je angiotenzín II.
Angiotenzín II, okrem iného pôsobí ako rastový faktor a profiber peptid. Zvýšená tvorba angiotenzínu II je sprevádzaná hypertrofíou alebo proliferáciou mezangium, rúrkových, intersticiálnych a iných buniek perenchymy obličiek, zvýšenou migráciou makrofágov / monocytov a zvýšenej syntézy kolagénu, fibronektínu a ďalších zložiek extracelulárnej matrice.
ACE inhibítory, redukujúce angiotenzín II, oslabuje nielen jeho intravenózne hemodynamické účinky, ale aj proliferatívne a profiodogénne účinky tohto efektového peptidu systému renínového angiotenzín.
Pri dlhodobom používaní majú ACE inhibítory priaznivý účinok na dva hlavné faktor progresie obličkovej patológie do stupňa koncového zlyhania obličiek - hyperkulom hypertenzia a tubulaintendiálnej fibrózy. Znížený systém admin a redukčné proteinúrie, ACE inhibítory ovplyvňujú dva ďalšie faktor v progresii poškodenia obličiek.
ACE inhibítory teda majú priaznivý vplyv na množstvo patogenetických mechanizmov progresie poškodenia obličiek.


ACE inhibítory a diabetická nefropatia

Najvýraznejšie študoval účinky ACE inhibítorov počas kurzu a výsledkov nefropatie u pacientov s diabetom typu I.
Diabetická nefropatia je jednou z najzávažnejších neskorých komplikácií diabetes mellitus. Koncové zlyhanie obličiek spôsobené diabetickou nefropathou sa vyvíja u 30-35% pacientov s diabetom typu I a 5-8% diabetes mellitus typu II.
Tabuľka 1. Účinok rôznych antihypertenzívnych liekov na úrovni systémového krvného tlaku a albumínu / proteinúrie u pacientov s diabetickou nefropathou (metaanalýza P. Weidmann et al.)

Prípravy	Počet pacientov	Stredné zmeny,%
		Priemerný systém pekla	Výnimka albumínu alebo proteínu s močom
Diuretiká a (alebo)b. -Prožiteľmi
APF inhibítory
Antagonisty vápnika
Počítajúc do toho:
Nifedipín
Verapamil
alebo diltiazese

Pod diabetickou nefropathou zvyčajne chápejú klinický syndróm, ktorý sa vyvíja u pacientov s diabetom po 10-15 rokoch od začiatku ochorenia a je charakterizovaný rezistentnou proteinúriou (\u003e 300 mg / deň), zvýšeným krvným tlakom (I 140/90 mm RT. Art.) A progresívna dysfunkcia obličiek, ktorá prejavuje zníženie SCF a zvýšenie obsahu kreatinínu v krvnom sére.
V predklinickom štádiu sa diabetická nefropatia prejavuje zvýšeným SCF (\u003e 130-140 ml / min) a mikroalbuminúria (30-300 mg / deň alebo 20-200 ug / min), krvný tlak môže byť buď zvýšená alebo normálna.
Morfologický základ diabetickej nefropatie u 70% pacientov s diabetom typu I je nodulárna alebo difúzna glomeroskleróza, najprv opísaná v P. Kimmelisil a K. Wilson v roku 1936, významne menej časté lézie obličky sa detegujú s diabetes mellitus typu II. Podľa A. Grenfitl et al. , u 32% pacientov s diabetes mellitus typu príčiny koncového zlyhania obličiek boli nečestné pre diabetes poškodenia obličiek, ako je pyelonefritída, hypertenzná angiofrosleréria, glomeroskleróza a papilárna nekróza.
U pacientov s diabetes mellitus sa teda môže vyskytnúť patológia obličiek rôznych etiológií a nielen diabetickej glomerosklerózy typu Kimmelisil-Wilson.
Okrem rozdielov v etiológii renálnej patológie u pacientov s diabetes mellitus I a II typy Je ťažké pochopiť, prečo ACE inhibítory sú schopné spomaliť progresiu diabetickej nefropatie v diabetes typu I a skôr neúčinné, keď poškodenie obličiek u pacientov s obličkami cukrovka.
Štúdie prvých inhibítorov APE kaptoprilu a enalaprilu na klinických prejavoch diabetickej nefropatie u pacientov s diabetom typu I začali stráviť od začiatku 80. rokov.
V roku 1985 sa objavili prvé správy, že inhibítory ACE spolu so znížením poklesu priľnavosti systému s mikroalbuminúriou u pacientov s diabetom typu I. SCF v rovnakom čase stúpa alebo sa nezmenil. Ďalšie štúdie potvrdili predpoklad, že ACE inhibítory majú antipoteinrurly, ktorý je nezávislý od svojho systémového antihypertenzívneho účinku. Podľa závažnosti antiproteinurických účinkov v diabetickej nefropatiu, ACE inhibítory presahujú všetky ostatné antihypertenzné prípravky (tabuľka 1).
Od polovice 80 rokov sa uskutočňuje výskum na štúdium účinku dlhodobej liečby ACE inhibítorov na výskyt a progresii diabetickej nefropatie. Väčšina štúdií sa vykonáva u pacientov s diabetom typu I, vzhľadom na to, že priebeh diabetickej nefropatie v tejto forme diabetu je predvídateľnejší. Napríklad u pacientov s diabetes mellitus I a explicitná nefropatia, SCF znižuje lineárne rýchlosťou približne 1 ml / min počas 1 mesiaca.
E. Lewis et al. Účinky kaptoprilu boli študované (v porovnaní s placebom) u 409 pacientov s diabetom typu I a explicitná nefropatia. 75% pacientov malo arteriálnu hypertenziu. Pacienti z hlavnej skupiny dostali kaptopril v dávke 25 mg 3-krát denne.
Pacienti kontrolnej skupiny dostali placebo, ale na kontrolu úrovne systémového krvného tlaku, bolo možné použiť akékoľvek iné antihypertenzívne liečivá s výnimkou inhibítorov ACE a antagonistov vápnika. Trvanie štúdie bolo v priemere 3 roky.
Koncentrácie kreatinínu sa zdvojnásobili v 25 (12%) od 207 pacientov liečených nastavením v porovnaní so 43 (21%) z 202 pacientov užívajúcich placebo (p \u003d 0,007). Proteinúria sa počas prvých 3 mesiacov liečby ošetrením znížila o 0,3 g / deň a zostal v budúcnosti menej ako v kontrolnej skupine.
V skupine pacientov liečených zajatím bolo menej úmrtí (8 prípadov voči 14 pod kontrolou) a menej potreby programovej hemodialýzy alebo transplantácii obličiek (20 prípadov proti 31 pod kontrolou). Všeobecne platí, že v skupine pacientov s explicitnou diabetickou nefropatou sa pozorovalo nepriaznivé výsledky (smrť, hemodialýza, hemodialýza, transplantácia obličiek).
Touto cestou, dlhé inhibítory terapie ACE výrazne spomaľuje progresiu poškodenia obličiek u pacientov s diabetom a explicitnou nefropatou.
Nie je to tak presvedčivé údaje sa získali v štúdii o vplyve ACE inhibítorov pre skrytú nefropatiu u pacientov s diabetom typu I.
Podľa G. Viberti et al. , U pacientov s diabetom typu I a pretrvávajúcej mikroalbuminúrie, ale bez arteriálnej hypertenzie, Captopril varuje vývoj makroalbuminúrie (\u003e 200 ug / min). U pacientov užívajúcich placebo, vylučovanie albumínu s močom sa zvýšil v priemere o 18,3% ročne a SCF bola tendencia klesať. Pri liečbe kóstu ani vylučovanie albumínu s močom, ani SCF prakticky zmenila.
Tabuľka 2. Počiatočné dávky inhibítorov enzýmu angiotenzín u pacientov s normálnou a narušenou funkciou obličiek

Droga	Primárne dávky (mg), v závislosti od endogénnej kreatíny kreatínu kreatinínu (ml / min)
Benazepril
Zavádzač
Quinapril
Lysinopril
Perindopril			2 (každý druhý deň)
Ramipril
Trandolapril
Enalapril
POZNÁMKA. V zátvorkách ukázali množstvu príjmu liečiva.

V štúdii, EUCLID študoval účinky lízingu (v porovnaní s placebom) k progresii poškodenia obličiek u 530 pacientov s diabetom typu I a Micalbuminúria alebo bez neho. Pacienti z hlavnej skupiny boli získané prenajaté (10-20 mg / deň), aby sa zachoval diastolický krvný tlak na nie viac ako 75 mm Hg.
Po 2 rokoch liečby u pacientov s počiatočnou mikrokalbuminúriou bola vylučovanie vylučovania albumín s močom nespoľahlivá (v priemere 50%) nižšia v skupine pacientov liečených leaserom v porovnaní s kontrolnou skupinou. U pacientov s normálnou bublinitou neexistovali žiadne rozdiely medzi skupinami v rýchlosti vylučovania albumínu s močom na konci štúdie.
Touto cestou, použitie ACE inhibítorov môže byť užitočné u pacientov s diabetom typu I nielen s explicitným, ale aj skrytým nefropatiou.
Dôležité sú údaje o výskumoch EUCLID o účinkoch ACE inhibítorov na progresiu diabetickej retinopatie. Progresia diabetickej retinopatie sa zaznamenáva v 23% pacientov, ktorí dostávajú placebo, ale len 13% pacientov liečených leaserom počas 2 rokov (p<0,02).
Táto literatúra o vplyve ACE inhibítorov poškodenia obličiek u pacientov s typom diabetu typu II sú málo.
V štúdii Melbourne sa účinky perindoprilu a nifedipínu porovnávali s vylučovaním albumínu s močom u 27 pacientov s diabetom typu I a 33 pacientov s diabetes mellitus typu II. Všetci pacienti mali mikroalbuminúriu, ale peklo bolo normálne. Pacienti boli rozdelení do troch skupín: jeden dostal perindopril (2-8 mg / deň), iné - NIFEDIPINGREARD (10-40 mg / deň), tretie - placebo.
S diabetes mellitus typu I, len perindopril výrazne znížený diastolický krvný tlak, bez toho, aby sa ovplyvnil úroveň systolického krvného tlaku. Nifedipín znížil krvný tlak na začiatku liečby, na konci štúdie (v priemere 3-4 rokoch), priemerné hladiny krvného tlaku v skupinách pacientov užívajúcich nifedipín a placebo neboli rozlíšené.
Makroalbuminúria sa vyvinula v 3 (24%) pacientov, ktorí dostávali placebo, 4 (44%) pacientov užívajúcich nifedipín a žiadny z pacientov liečených perindoprilom.
V diabetes mellitus II typu II, perindopril a nifedipín v rovnakom rozsahu znížený krvný tlak. Rýchlosť vylučovania albumínu s močom sa počas liečby perindoprilu nezmenil, ale mal tendenciu sa zvýšiť pri menovaní nifedipínu (12% ročne) a placeba (o 16% ročne). SCF sa znížil o priemer 3-5 ml / min za rok vo všetkých troch systémových skupinách.
M. Ravid et al. Počas niekoľkých rokov bolo pozorovaných 108 pacientov s diabetom typu II a perzistentné mikroalbuminúrie, ale bez arteriálnej hypertenzie. 6-ročná štúdia 49 pacientov liečených enalaprilom (10 mg / deň) a 45 pacientmi, ktorí dostávali placebo, boli dokončené.
Pri zaradení do štúdie bolo sérové \u200b\u200bkreatín v rámci limitov normy u všetkých pacientov. Do konca 5. ročníka pozorovania u pacientov užívajúcich placebo, sérové \u200b\u200bhladiny kreatinínu sa zvýšili v priemere 15 μmol / l a vylučovanie albumínu s močom sa zvýšil o viac ako 2,5-krát. Na rozdiel od skupiny pacientov liečených enalaprilom, priemerné hodnoty hladín kreatinínu a denného vylučovania albumínu s močom prakticky sa nezmenili.
Touto cestou, u pacientov s diabetom typu II a pretrvávajúcej mikroalbuminúrie, môže dlhodobé použitie ACE inhibítory spomaliť progresiu dysfunkcie obličiek.


ACE inhibítory a ne-biotechnické lézie obličiek

Medzi primárnymi parenchýmatickými ochoreniami obličiek sa rozlišujú dve hlavné skupiny: 1) ochorenia s prevládajúcou léziou glomerov obličiek (post-infekčná glomerulonefritída, ohnisková segmentová glomerulonefritída, subakútna glomerulonefritída s lunisons, ochorenia bobule atď.) A 2) ochorenia S prevládajúcim poškodením tubulov a intersticiálneho tkaniva (polycystické obličky, chronické intersticiálne jade, atď.).
Rizikové faktory progresie primárnych ochorení obličiek do stupňa terminálu zlyhania obličiek, zrejme, sú rovnaké ako počas diabetickej nefropatie. Z tohto dôvodu sa rozumie záujem o štúdium účinkov ACE inhibítorov u pacientov s ne-biotickými léziami obličiek.
V mnohých krátkodobých štúdiách sa ukázalo, že ACE inhibítory presahujú iné antihypertenzívne lieky na schopnosť redukovať proteinúria u pacientov s ochoreniami obličiek ne-biotológie. V troch dlhodobých štúdiách bol skúmaný účinok ACE inhibítorov na progresiu ne-bihropatickej nefropatie.
Podľa T. Henedouche et al. Enalapril varuje rozvoj koncového zlyhania obličiek u pacientov s miernym zlyhaním obličiek v dôsledku difúznej glomerulonefritídy a obličkovej polycystickej, ale neúčinnej s intersticiálnym Jade.
J. Maschio et al. Uviedli, že benazepril (10 mg / deň) zabránil progresii zlyhania obličiek u pacientov s diabetickou nefropathou a glomerulonefritídou, ale nebola renoprotektívne účinky u pacientov s polycystickou polycystickou, nefrosklerózou a interterskitial Jade. Benazepril bol najúčinnejší u pacientov so zdrojovým proteinúriou viac ako 3 g / deň a SCF od 45 do 60 ml / min. V dôsledku toho je použitie ACE inhibítorov odôvodnené ďaleko od všetkých prípadov ne-biotickej nefropatie. Okrem toho v štúdii J. Maschio et al. U pacientov liečených benazeprilom boli výrazne označené vyššou mortalitou, v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo (8 úmrtí proti 1 v kontrolnej skupine).
V rein štúdii (Ramiprilová účinnosť v nefropatiu), renoprotektívny účinok ramiprilu (2,5-5 mg / deň) u pacientov s chronickými ochoreniami obličiek, neblahovej etiológie a proteinúrie aspoň 3 g / deň. U pacientov liečených ramiprilom sa proteinúria významne znížila a SCF sa znížil oveľa pomalšie. Renoprotektívny účinok dlhodobej terapie s ramiprilom bol obzvlášť výrazný u pacientov, ktorí majú viac zníženú proteinúriu po 1 mesiacoch liečby.
Preto do určitej miery je možné predpovedať účinnosť dlhodobej liečby inhibítorov ACE podľa stupňa redukcie počiatočnej proteinúrie po krátkodobom priebehu liečby.
Frekvencia úmrtí a vývoj nekasných kardiovaskulárnych komplikácií bola rovnaká v hlavných a kontrolných skupinách.
Podľa konsolidovaných údajov 10 dlhých randomizovaných štúdií, použitie ACE inhibítorov umožňuje približne 30% znížiť riziko vzniku koncového zlyhania obličiek u pacientov s ne-biotickými ochorenia obličiek v porovnaní s inými antihypertenzívnymi liekmi.
Preto pri riešení otázky uskutočniteľnosti dlhodobého vymenovania ACE inhibítorov u pacientov s ne-biotickými léziami obličiek sa má zohľadniť etiológia renálnej patológie a závažnosti proteinúrie. Inhibítory APE sú primárne indikované pacientmi s difúznou glomerulonefritídou a výraznou proteinúriou. Zdá sa, že inhibítory ACE by sa nemali používať na liečbu pacientov s polycystickým a intersticiálnym jaderom obličkami. Otázkou zostáva otázkou výhod inhibítorov ACE u pacientov s malou proteinúriou (menej ako 3 g / deň). Odpoveď na túto otázku bude môcť získať výsledky druhej fázy rein-výskum, ktorého uverejnenie sa očakáva čoskoro.
Diskutuje sa o otázku výberu antihypertenzívnej prípravy na zníženie krvného tlaku u pacientov s ne-biotickými ochoreniami obličiek. Ale potreba vymenovať antihypertenzívne lieky u takýchto pacientov nespôsobuje žiadne pochybnosti. Okrem toho, tým viac prsteed proteinúria, nižšie by malo byť peklo. Podľa multicentrickej štúdie, u pacientov s proteinúriou menšou ako 0,25 g / deň, musí byť systémový krvný tlak udržiavaný na nie viac ako 130/85 mm RT. Umenie. U pacientov s proteinúriou od 0,25 do 1 g / deň by nemalo byť peklo viac ako 130/80 mm Hg. A u pacientov s výraznejšími proteinúriami - nie viac ako 125/75 mm Hg. Umenie. .

ACE inhibítory a poškodenie obličiek pri hypertenzii

V súčasnosti niet pochýb o tom, že ACE inhibítory môžu zlepšiť vzdialenú prognózu u pacientov s hypertenziou v dôsledku zníženia rizika fatálnych a neafózných kardiovaskulárnych komplikácií. Zároveň stále neexistuje žiadny dôkaz, že ACE inhibítory sú účinnejšie ako iné antihypertenzné lieky, upozorňujú vývoj koncového zlyhania obličiek u pacientov s hypertenzným ochorením. Faktom je, že u pacientov s miernymi a strednými formami hypertenzného ochorenia, porušenie funkcie obličiek postupuje pomerne pomaly. Na posúdenie účinku akéhokoľvek antihypertenzívneho lieku na progresii dysfunkcie obličiek je preto potrebné na dlhú dobu monitorovať veľké skupiny pacientov. Takéto veľké randomizované štúdie sú rovnako dobre známe.
V niekoľkých malých štúdiách sa ukázalo, že u pacientov s hypertenzným ochorením SCF pri liečbe inhibítorov ACF klesá pomalšie ako pri liečbe B -adrenoblokovačov. Rozdiely v miere poklesu SCF pri liečbe kaptoprochetovej a nifedipín-retardované nie sú detegované.
Na základe výsledkov týchto štúdií, ako aj na klinických pozorovaní sa navrhlo, že renoprotektívny účinok inhibítorov CPF a antagonistov vápnika u pacientov s hypertenzným ochorením je rovnako a výraznejšie ako účinok tiazidových diuretík a b -Adrenolokátori. Priamy dôkaz v prospech takéhoto predpokladu, však č. V každom prípade by nemalo byť opustené z použitia tiazidových diuretík ab -adrenobloky v prospech inhibítorov ACE a antagonistov vápnika pri liečbe hypertenzného ochorenia u pacientov bez sprievodného diabetu. Koniec koncov, príčinou smrti prevažnej väčšiny pacientov s mäkkou a miernou arteriálnou hypertenziou nie je koncový obličkový zlyhanie, ale také smrteľné kardiovaskulárne komplikácie, ako je mozgový zdvih a akútny infarkt myokardu. Medzitým, bezpochyby a thiazidové diuretiká a b -Adrenolays sú schopné do značnej miery zabrániť rozvoju kardiovaskulárnych komplikácií.
Rizikové faktory hypertenzie obličky (na rozdiel od diabetickej nefropatie) nie sú dostatočne študované. Literatúra spomína dva ukazovatele, ktoré naznačujú zvýšené riziko vzniku hypertenznej angiofrosklerózy - glomerulárna hyperfiltrácia a mikroalbuminúria.
Na prognostickej hodnote glomerulárnej hyperfiltrácie v hypertenzii, len v práci R. Schmiedera a et al. . Nedávno bola vydaná prognostická hodnota mikroalbuminúrie u pacientov s hypertenzným ochorením. Podľa S. Agewall et al. , u mužov s hypertenziou, ale bez diabetes mellitus, makroalbuminúria, ale nie mikroalbuminúria sa kombinuje so zvýšenou mortalitou z kardiovaskulárnych príčin.
Pri hypertenzii majú prognostický význam, zrejme, majú počiatočné hladiny sérového kreatinínu. Podľa pripomienok N. Shulman et al. 8-ročná mortalita u pacientov s hypertenzným ochorením so sérovými koncentráciami kreatinínu viac ako 1,7 mg / dl bola trikrát vyššia ako u pacientov s nižšou hladinou kreatinínu.
U pacientov s hypertenzným ochorením s makroalbuminúriou, ACE inhibítory zjavne efektívnejšie ako antagonisty vápnika a iné antihypertenzívne lieky znižujú vylučovanie albumínu s močom. Pokiaľ ide o pacientov s mikroalbuminúriou, tieto údaje o literatúre o vplyve rôznych antihypertenzívnych liekov na vylučovanie albumínu s močom sú pomerne šírené. Výsledky ohrozujúcej časti malých štúdií ukázali, že ACE inhibítory výrazne znižujú rýchlosť vylučovania albumínu s močom u pacientov s hypertenzným ochorením s mikroalbuminúriou. Podľa niektorých pozorovaní, ACE inhibítory na účinnosti verapamilu, diltiazemu a indapamidu neboli horšie.
B. Agrawal et al. Nedávno uverejnil výsledky štúdie o účinku 3-mesačnej terapie rôznymi antihypertenzívnymi liekmi na mikroalbuminúrii viac ako 6 000 pacientov s hypertenzným ochorením bez diabetu. ACE inhibítory, antagonisty vápnika, tiazidové diuretiká a b -Adrenolokátori boli rovnako účinné pri eliminácii mikroalbuminúrie u pacientov mladších ako 65 rokov. U pacientov so 65 rokmi alebo staršímib -adrenoblastors neovplyvnili mikroalbuminúriu, ale ACE inhibítory, antagonisty vápnika a tiazidové diuretiká boli rovnako účinné.
Tak v v súčasnosti neexistujú dostatočne presvedčivé údaje, ktoré uvádzajú, že u pacientov s hypertenzným ochorením bez súbežného diabetes inhibítorov ACE efektívnejšie ako iné antihypertenzívne lieky, varovať rozvoj alebo spomaliť progresiu poškodenia obličiek.

Taktika liečebných inhibítorov ACE s poškodením obličiek

Pred vymenovanými inhibítormi ACE pacientov s poškodením obličiek je potrebné vykonať dôkladné klinické a inštrumentálne vyšetrenie, aby sa objasnila etiológia renálnej patológie. Je obzvlášť dôležité vylúčiť takzvanú ischemickú nefropatiu v dôsledku bilaterálnej stenózy obličkových artérií alebo stenózou tepny jediného fungujúceho obličky, ktoré sú kontraindikované na použitie ACE inhibítorov. ACE inhibítory sú zjavne zbytočné u pacientov s polycystickým a intersticiálnym jaderom obličiek.
Pred vymenovaním ACE inhibítorov určte obsah kreatinínu a draslíka v sére. Keď sa deteguje hyperkreatikonémia, je dôležité určiť SCF, pretože dávka ACE inhibítorov je zvolená s prihliadnutím na SCF (tabuľka 2). Na určenie SCF používa metódy rádioizotopov. V dennej praxi endogénneho klírensu kreatinínu je možné vypočítať pomocou Cockcrroft - Gault Formula:

Tento vzorec sa používa u mužov. U žien sa získaný výsledok musí vynásobiť 0,85.
ACE inhibítory sú kontraindikované významnou hypercalémiou (viac ako 5,5 mmol / l) a vyžadujú veľkú opatrnosť pri miernej hypercalémii.
Na začiatku liečebných inhibítorov ACE sa má obsah kreatinínu a draslíka v sére určiť každé 3 až 5 dní, v nasledujúcom intervale - s intervalom 3 až 6 mesiacov.
Dávky inhibítorov ACE na začiatku terapie by sa mali znížiť o polovicu starších pacientov so sprievodnou dysfunkciou ľavej komory a prijímanie (alebo nedávno prijatých) diuretík. Dávky ACE inhibítorov sa zvyšujú pod kontrolou krvného tlaku, kreatínu a draslíka v sére. U pacientov s renálnou patológiou je dôležité pravidelne merať vylučovanie albumínu (alebo proteínov) s močom. Prípady zvyšovania proteinúrie po prvej dávke inhibítora ACE sú opísané; S pokračovaním liečby inhibítory ACE zvyčajne spôsobujú zníženie proteinúrie, ak je ich dávka dostatočná na zníženie krvného tlaku systému.
Dané údaje o literatúre preto naznačujú, že inhibítory ACE majú renoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzného účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetom typu I a nefropatiou. Ďalší výskum je potrebný na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov ACE inhibítorov u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznú angiofrosklerózou.

Literatúra:

1. Šiesta správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, odhaľovanie, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. ATH INSTANT MED 1997; 157: 2413-46.
2. MIMRAN A. Renálne účinky antirepertenzívnych činidiel v parenchymálnom renálnom ochorení a renovaskulárnej hypertenzii. J Kardiovascul Pharmacol 1992; 19 (Supp. 6): S45-S50.
3. OMATA K, KANAZAWA M, STATO T, ET AL. Terapeutické výhody inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín v chronickom ochorení obličiek. Obličky int. 1996; 49 (doplnok 55): S57-S62.
4. Campastacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. ACE inhibícia ochorenia obličiek: Riziká a výhody. CLOP EXP. Hypertens 1993; 15 (doplnok 1): 173-86.
5. BAKRIS GL, Williams B. Angiotenzín konverting enzýmov inhibítory a antagonisty vápnika alebo kombinované: robí progresiu diabetického ochorenia obličiek? J Hypertendens 1995; 13 (doplnok 2): S95-S101.
6. GRENFILNOSŤ A, BEWICK M, Parsons V, et al. Diabetes závislý od inzulínu a renálna substitučná terapia. Diabetické Med 1988; 5: 172-6.
7. WEIDMANNN P, BOEHLEN LM, DE CONREN M. Patogenéza a liečba hypertenzie spojenej s diabetes mellitus. Amer Heart J 1993; 125: 1498-513.
8. VIBERTI G, MOGENSEN CE, GROOP LC, ET AL. Vplyv kaptoprilu o progresii klinickej proteinúrii u pacientov s inzulínom závislým od diabetes mellitus a mikroalbuminúria. Jama 1994; 271: 275-9.
9. Pružná študijná skupina randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia lizinoprilu v normotenzných pacientov s diabetom závislým od inzulínu a normo-albuminúria alebo mikroalbuminúria. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Melbourne Dibetic Nephopatia študijná skupina. Porovnanie medzi perindoprilom a nifedipínom v hypertenzných a normotzívnych dibetických pacientov s mikroalbuminúriou. Brit MED J 1991; 302: 210-6.
11. RAVID M, LANG R, RACHMANI R, LISHNER M. Dlhodobý Renoprotektívny účinok inhibície enzýmov konverzie angiotenzín v non-inzulín-dependentný diabetes mellitus. Air Intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett PH, HAFFNER S, KASISKIE BL, ET AL. Skríning a riadenie mikroalbuminúrie u pacientov s diabetes mellitus: odporúčanie vedeckej poradenskej rade Národnej nadácie obličky z Ad hoc výboru Rady o Dibetes Metras Národnej nadácie obličky. Amer J Kidney DIS 1995; 25: 107-12.
13. HANDOUNDOUCH T, LANDAIS P, GOLDBARB B, ET AL. Randomizovaná kontrolovaná štúdia enalapril a-beta blokátorov v neibetickom chronickom zlyhaní obličiek. Brit MED J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Vplyv inhibítora enzýmu angiotenzín-enzým benazeprilu na progresiu chronickej renálnej insuficiencie. Nový ENGL J MED 1996; 334: 939-45.
15. Gisen Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici v Nefrologia) randomizovaný placebom kontrolovaný štúdie účinnosti reproprilu na úpadku miery glomerulárnej filtrácie a riziko koncového zlyhania obličiek v proteinuric, ne-diabetickej nefropatiu. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, ADLER S, BURKART J. a kol. Kontrola krvného tlaku, proteinúria a progresia ochorenia obličiek. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Dlhodobé porovnanie s kaptoprilom a nifedipínom v progresii renálnej insuficiencie. Obličky int. 1992; 42: 452-8.
18. Gall Ma, Rossing P, Skott p a kol. Porovnanie placebom kontrolovaného kapitálu, metoprololu a liečby hydrochlorotiazidom v neepulínových diabetických pacientov s primárnou hypertenziou. Amer J Hypertendens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder Re, Veelken R, Gatzka CD a kol. Prediktory pre hypertenznú nefropatiu: výsledky 6-ročnej následnej štúdie v základnej hypertenzii. J Hypertenzia 1994; 13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S a kol. Užitočnosť mikroalbuminúrie pri predpovedaní kardiovaskulárnej mortality u liečených hypertenzných mužov s a hodnotí diabetes mellitus. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. SHULMAN NB, FORD CE, HALL WD, ET AL. Prognostická hodnota sérového kreatinínu a účinok liečby hypertenzie na funkciu obličiek. Hypertenzia 1989; 13 (Supp.1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotenzín-konvertovaný enzým inhibítory a progresia nondiabetických chronických ochorení obličiek. Air Intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, IRFT FC. Účinok antihypertenzívnej liečby na kvalitatívnych odhadoch mikroalbuminúrie. J HIM HYPERTENS 1996; 10: 550-5.