Hyperldosteroneizmus je endokrinná patológia, ktorá sa vyznačuje zvýšenou sekréciou aldosterónu. Tento mineralokortikosteroidný hormón, syntetizovaný nadobličiek kortex, je potrebný na udržanie optimálnej rovnováhy draslíka a sodíka.
Tento stav sa deje primárnyKeď je, hypersekrécia je spôsobená zmenami v samotnom jadre nadobličiek (napríklad počas adenómu). Tiež sekundárna forma Hyperldosteroneizmus spôsobené zmenami v iných tkanivách a nadmerných produktoch Renaine (zložka zodpovedná za stabilitu krvného tlaku).
Poznámka: Približne 70% zistených prípadov primárneho hyperalosteroneizmu - ženy od 30 do 50 rokov
Zvýšené množstvo aldosterónu negatívne ovplyvňuje štrukturálne a funkčné jednotky obličiek (nefróny). Telo je oneskorené sodík a vylučovanie draslíka, horčíka a vodíkových iónov naopak, sa zrýchľuje. Klinické príznaky sú výraznejšie primárnej forme patológie.
Príčiny hyperaldosteroneizmu
Koncepcia "hyperaldosteroneizmu" kombinuje rad syndrómov, ktorých patogenéza je odlišná a symptóma je podobná.
V takmer 70% prípadov sa primárna forma tohto porušenia vyvíja na pozadí syndrómu Konun. S tým sa pacient vyvinie aldosterióm - benígny nádor nadobličiek kôry, čo spôsobuje hypersekréciu hormónov.
Idiopatická odroda patológie je dôsledkom dvojstrannej hyperplázie tkanív týchto párových endokrinných žliaz.
Niekedy je primárny hyperaldosteroneizmus spôsobený genetickými poruchami. V niektorých situáciách sa malígny neoplazmus stáva etiologickým faktorom, ktorý môže vylučovať deoxykporticosterón (menšie hormónové žľazy) a aldosterón.
Sekundárna forma je komplikácia patológií iných orgánov a systémov. Je diagnostikovaná takými vážnymi chorobami, ako je malígny atď.
Ďalšie dôvody na zvýšenie výroby renínu a vzhľad sekundárnej hyperaldosteroneizmy zahŕňa:
- nedostatočný vstup alebo aktívne odstránenie sodíka;
- veľká strata krvi;
- nadmerné podžiarske prijímanie do +;
- zneužívané diuretikum a.
Ak sú distálne rúrky nefrónov nedostatočne reagovať na aldosterón (na jeho normálnej úrovni v plazme), pseudogpeldosteroneizmus je diagnostikovaný. V tomto stave v krvi sa nachádza aj nízka úroveň iónov do +.
Poznámka: Predpokladá sa, že sekundárny hyperaldosteroneizmus u žien môže provokovať príjem.
Ako prúdi patologický proces?
Pre primárny hyperaldosteroneizmus sa charakterizuje nízka úroveň renínu a draslíka, aldosterónová hypersekcia a.
Základom patogenézy je zmena pomeru vody-soli. Zrýchlené vylučovanie iónov K + a aktívna reabsorpcia NA + vedie k hypervolémii, oneskoreniu vody v tele a rchingu pH krvi.
Poznámka: Posun pH krvi v alkalickej strane sa nazýva metabolická alkalóza.
Súčasne sa zníži produkcia renínu. V stenách periférnych krvných ciev (arteriol), Na + sa akumuluje, v dôsledku čoho napučia a napučiavajú. V dôsledku toho sa zvyšuje odolnosť voči prúdom krvi a pekla stúpa. Dlhé sa stáva príčinou dystrofie svalov a renálnych tubulov.
So sekundárnym hyperaldosteróziou je mechanizmus pre vývoj patologického stavu kompenzačný. Patológia sa stáva druhou reakcie na zníženie prietoku obličiek. Existuje zvýšenie aktivity systému renín-angiotezentného systému (v dôsledku čoho sa zvyšuje krvný tlak) a zvyšuje tvorbu renínu. Významné zmeny z rovnováhy vody s vodou nie sú označené.
Príznaky hyperldosteroneizmu
Prebytok sodíka vedie k zvýšeniu krvného tlaku, zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (hypevolémia) a vzhľadu edému. Nedostatok draslíka sa stáva príčinou chronickej a slabosti svalov. Okrem toho Hypokalémia obličiek stráca schopnosť sústrediť sa moču a objavujú sa charakteristické zmeny. Možný je výskyt konvulzívnych záchvatov (tetánia).
Príznaky primárneho hyperosterónia:
- arteriálna hypertenzia (prejavuje sa zvýšeným krvným tlakom);
- cefalgia;
- kardalgia;
- pád zrakovej ostrosti;
- poruchy citlivosti (parestézia);
- (Tetany).
DÔLEŽITÉ: U pacientov trpiacich symptomatickou arteriálnou hypertenziou v 1% prípadoch je to primárny hyperaldosteroneizmus.
Na pozadí oneskorení tekutých a sodíkových iónov v tele, u pacientov sa u pacientov nachádza mierne alebo veľmi významné zvýšenie krvného tlaku. Pacient je znepokojený (vďaka a priemernej intenzite). Počas prieskumu sa často pozoruje. Proti arteriálnej hypertenzii, zrakovú ostrosť padá. Pri skúmaní oftalmológa sa detegujú retinálne patológie (retinopatia) a sklerotické zmeny v vaskulárnom dnom spodnej dnu. Denná diuréza (objem oddeleného moču) Vo väčšine prípadov sa zvyšuje.
Nedostatok draslíka je príčinou rýchlej fyzickej únavy. V rôznych skupinách svalov sa rozvíjajú periodické pseudopary a kŕče. Epizódy svalovej slabosti možno provokovať nielen fyzickou námahou, ale aj psycho-emocionálnym stresom.
V obzvlášť ťažkých klinických prípadoch, primárna hyperaldosteroneizmus vedie k neprijateľnému diabetu (renálnej genéze) a ťažkých dystrofických zmenách v srdcovom svale.
DÔLEŽITÉ: Ak nie, pri primárnej forme štátu sa nevyskytuje periférny edém.
Známky sekundárneho štátu:
- arteriálna hypertenzia;
- chronické zlyhanie obličiek ();
- významný periférny edém;
- zmeny v oku.
Sekundárne variácie patológie sa vyznačuje výrazným zvýšením krvného tlaku ("nižší"\u003e 120 mm.rt.st.). Stáva sa príčinou zmien v stenách nádob, kyslíkovej hladovania tkanín, krvácanie v očiach sietnice a chronického zlyhania obličiek. Nízka úroveň draslíka v krvi sa zriedkavo deteguje. Periférny edém je jedným z najtvrdších klinických príznakov sekundárnej hyperaldosteroneizmy.
Poznámka: Niekedy sekundárne variácie patologického stavu nie je sprevádzané zvýšením krvného tlaku. V takýchto prípadoch, spravidla hovoríme o pseudo-beerdosteroneizme alebo genetickej chorobe - barterový syndróm.
Diagnóza hyperaldosteroneizmu
Nasledujúce typy klinických a laboratórnych štúdií sa používajú na diagnostiku rôznych typov hypeldosteroneizmu:
V prvom rade sa študuje rovnováha K / NA, stav systému renín-angiotenzín a hladina aldosterónu sa odhalí v moči. Analýzy sa vykonávajú v stave odpočinku a po špeciálnych zaťaženiach ("pochodovanie", hypotiazid, spironolaktón).
Jedným z dôležitých ukazovateľov v počiatočnej fáze prieskumu je hladina adrenokortikotropného hormónu (produkty aldosterónu závisia od ACTH).
Diagnostické indikátory primárneho formulára:
- Úroveň aldosterónu v plazme je relatívne vysoká;
- Činnosť renínovej plazmy (ARP) je znížená;
- hladina draslíka sa zníži;
- zvýšená hladina sodíka;
- aldosterión / Renín Vysoký pomer;
- relatívna hustota moču je nízka.
Existuje zvýšenie denného prideľovania z moču aldosterónu a iónov draslíka.
Na sekundárnom hyperaldosteroneizme je dokázaný zvýšením ARMP.
Poznámka: Ak sa stav môže upraviť zavedením glukokortikoidných hormónov, praktizuje sa t. N. Skúšobná liečba prednizón. S ním sa eliminuje krvný tlak a iné klinické prejavy.
Súčasne sa stav obličiek, pečene a srdca vykonáva pomocou ultrazvuku, echokardiografie atď.. Často pomáha identifikovať skutočnú príčinu rozvoja sekundárnej patológie.
Ako je liečba hyperaldosteroneizmu?
Lekárska taktika sú určené formou štátu a etiologických faktorov vedúcich k jeho rozvoju.
Pacient má komplexné vyšetrenie a liečbu endokrinológom. Vyžaduje sa aj uzavretie ovocia, ofhthalmológa a kardiolaku.
Ak je nadbytočná produkcia hormónov spôsobená nádorovým procesom (Rimona, aldosteróm, rakovina nadobličiek), potom sa zobrazí chirurgický zákrok (adrenalhektómia). Počas prevádzky sa ovplyvnená adrenálna žľaza odstráni. S hyperaldosteroneizmom, iná etiológia ukazuje farmakoterapiu.
Dobrý účinok vám umožňuje dosiahnuť nízkodušnú strave a spotrebu bohatých na produkty draslíka.. Súčasne sú predpísané prípravky draslíka. Lekárske ošetrenie znamená vymenovanie pacienta s diuretikom úsporou draslíka na boj proti hypokalémii. Vykonáva sa aj počas prípravného obdobia pre všeobecné zlepšenie v štáte. S bilaterálnou hyperpláziou je orgán znázornený najmä amylorid, spirionolaktón a inhibítormi liečiva angiotenzín lesklý enzým.
RCRZ (republikánske centrum pre rozvoj zdravia MD RK)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2017
Primárny hyperaldosteroneizmus (E26.0)
Endokrinológia
Všeobecné informácie
Stručný opis
Schválený
Spoločná komisia pre zdravotnícke služby
Ministerstvo zdravotníctva Kazachstanskej republiky
z "18" augusta 2017
Protokol č. 26.
Pga- kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenou hladinou aldosterónu, ktorá je relatívne autonómiou z renínového angiotenzínového systému a nie je redukovaná počas zaťaženia sodíka. Zvýšenie hladiny aldosterónu je príčinou kardiovaskulárnych porúch, čím sa znižuje hladina plazmy Renaine, arteriálna hypertenzia, oneskorenie sodíka a zrýchlené uvoľňovanie draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PGA adenómu nadobličiek, jednostrannej alebo bilaterálnej hyperplázie, v zriedkavých prípadoch - dedičito zistenom GZGA.
Vstupná časť
Kód (y) ICD:
Dátum rozvoja / revízie protokolu: \\ t2013 (revidovaný 2017).
Skratky používané v protokole:
| Hojnosť | - | arteriálna hypertenzia |
| Pekla | - | arteriálny tlak |
| Ap. | - | aldosteronProduction Adenoma |
| Čarodejník | - | aldosteronproducting reninich citlivý adenóm |
| Apf | - | angiotenzín lesklý enzým |
| Ars. | - | vzťah aldosterone reninova |
| GZGA | - | hyperaldosteroneizmus závislý od glukokortikoidy GPGA - glukokortikoid-tečúci hyperaldosteroneizmus |
| Iga | - | idiopatický hyperaldosteronizmus |
| Pga | - | primárny hyperaldosteronizmus |
| Piatosť | - | hyperplázia primárnej nadobličky |
| Pliesť | - | priama koncentrácia renínu |
| Ultrazvuk | - | postup ultrazvuku |
Protokol používateľov: Praktickí lekári, endokrinológovia, terapeuti, kardiológovia, chirurgovia a vaskulárne chirurgovia.
Uvedená úroveň stupnice:
| ALE | Vysoko kvalitná meta-analýza, systematický prehľad RKK alebo veľkej skaly s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) systematickou chybou, ktorých výsledky môžu byť distribuované na vhodnú populáciu |
| V | Vysoká kvalita (++) systematický prehľad o kohorte alebo štúdiách case-control alebo vysokokvalitné (++) cohort alebo štúdie kontrola prípadov s veľmi nízkym rizikom systematickej chyby alebo rockovej s nízkym (+) riziko systematickej chyby, výsledky, ktoré môžu byť distribuované na zodpovedajúcu populáciu |
| Z | Kohortá alebo študijné kontrolné alebo kontrolované štúdium bez randomizácie s nízkym rizikom systematickej chyby (+), ktorých výsledky môžu byť distribuované na vhodnú populáciu alebo horninu s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom systematickej chyby (++ alebo + ), ktorých výsledky nemôžu byť priamo distribuované zodpovedajúcemu obyvateľstvu |
| D. | Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo názoru odborníkov |
| GPP. | Najlepšia klinická prax |
Klasifikácia
Etiopatogenetické a klinické a morfologické príznaky PGA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikácia).
· AldosterontonCating adenóm nadobličiek Cortex (APA) - aldosteróm (syndróm Konna);
Bilaterálna hyperplázia alebo adenomatóza nadobličiek Cortex:
- idiopatický hyperaldosteroneizmus (jarmo, odomknutý hyperprodukcia aldosterónu);
- neurčitý hyperaldosteroneizmus (selektívne potlačená produkcia aldosterónu);
- glukokortikoid-tekutý hyperaldosteroneizmus (GPGA);
· Aldosteronprodukcia, glukokortikoidný adenóm;
· Karcinóm nadobličiek cortexu;
· Ne-hnací hyperaldosteroneizmus (vaječníky, črevá, štítna žľaza).
Diagnostika
Metódy, prístupy a diagnostické procedúry
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza
: Bolesti hlavy, zvýšený krvný tlak, svalová slabosť, najmä v teliatskych svaloch, kŕče, parastózii v nohách, polyuria, Niccounttura, polydipsy. Začiatok choroby je postupné, príznaky sa objavujú po 40 rokoch, je častejšie diagnostikovaná v 3-4 desaťročiach života.
Fyzikálne vyšetrenie:
· Hypertenzné, neurologické a močové syndrómy.
Laboratórny výskum:
· Stanovenie draslíka v sére;
· Určenie úrovne aldosterónovej krvnej plazmy;
· Definícia aldosterón-renínového pomeru (ARS).
Pacienti s pozitívnym APC pred diferenciálnou diagnózou formulárov PGA sa odporúča, aby sa odporúča jeden zo 4 potvrdenia PGA testov (A).
Testy potvrdzujúce PGA
|
Potvrdenie Test PGA |
Metodický | Výklad | Pripomienka |
|
Test s sodíkom Naložiť |
Zvýšenie spotreby sodíka\u003e 200 mmol (~ 6 g) za deň po dobu 3 dní, pod kontrolou denného vylučovania sodíka, konštantnej kontroly normózy konverzie na pozadí draslíkových prípravkov. Denná vylučovanie aldosterónu sa stanoví ráno 3. deň testu. | PGA je nepravdepodobné, že pri dennom vylučovaní aldosterónu menej ako 10 mg alebo 27,7 nmol (s výnimkou prípadov CPN, v ktorom sa zníži vylučovanie aldosterónu). Diagnóza PGA je vysoko pravdepodobná pre denné vylučovanie aldosterónu\u003e 12 mg (\u003e 33,3 nmode) podľa meyo kliniky a\u003e 14 mg (38,88,ol) podľa Cleveland Clinic. | Test je kontraindikovaný v ťažkých formách AG, CPN, srdcového zlyhania, arytmie alebo ťažkej hypokalémie. Nepríjemná zbierka denného moču. Diagnostická presnosť klesá v dôsledku laboratórnych problémov s rádioimunologickou metódou (18-oxo-aldosterón gluchoronid nestabilný v kyslom prostredí metabolitu). V súčasnej dobe je k dispozícii a najkrajšia hmotnostná spektrometria HPLC-Tandem. Na CPR sa nemusí vidieť zvýšený vrchol 18-oxoglykonididu aldosterónu |
| Test so slaným | Ležiace polohu 1 hodinu pred začiatkom rána (od 8:00 - 9.30) 4-hodinovej intravenóznej infúzie 2 1 0,9% NaCI. Krv na rénium, aldosterón, kortizón, draslík v bazálnom bode a po 4 hodinách. Monitorovanie pekla, impulz počas testu. | PGA je nepravdepodobné, že s úrovňou po infúzii aldosterónu 10 ng / dl. Šedá zóna medzi 5 a 10 ng / dl | Test je kontraindikovaný v ťažkých formách AG, CPN, srdcového zlyhania, arytmie alebo ťažkej hypokalémie. |
| Test s Captoprot |
Pacienti dostávajú 25-50 mg kaptoprilu orálne nie skôr ako hodinu po dopoludní zdvíhanie. Krvný plot na ARP, aldosterón a kortizol sa vykonáva pred užívaním lieku a po 1-2 hodinách (všetko Časový pacient sedí) |
Norma Captopril znižuje úroveň aldosterónu o viac ako 30% pôvodnej. Keď sa PGA aldosterón skladuje zvýšená pri nízkom náraste. S jarmo, na rozdiel od APA, môže byť vyznačená niektoré zníženie aldosterónu. | Existujú správy o podstatnom počte falošných negatívnych a pochybných výsledkov. |
Nástroje:
· Ultrazvuk nadobličiek (citlivosť tejto metódy je však nedostatočná, najmä v prípade malých formácií rozmerov menšie ako 1,0 cm v priemere);
· CT nadobličiek (presnosť detekcie tvorby nádoru Táto metóda dosiahne 95%). Umožňuje určiť veľkosť nádoru, formy, topického umiestnenia, hodnotiť akumuláciu a preplachovanie kontrastu (potvrdzuje alebo eliminuje adrenokortickú rakovinu). Kritériá: Benígne útvary sú zvyčajne homogénne, hustota ich nízka, kontúry sú jasné;
· Scyntigrafia s 131 I-cholesterolom - Kritériá: Na aldoster sa asymetrický akumulácia prípravku rádiofarmamparmu (v jednej nadobličkám) charakterizuje na rozdiel od obojstrannej difúznej jemnej hyperplázie adrenálnych kôry;
· Selektívna katetrizácia žilov nadobličiek a stanovenie obsahu hladiny aldosterónu a kortizolu v krvi prúdi na pravej a ľavej nadobličke (vzorky krvi sa odoberajú z oboch žíl nadobličiek, ako aj od dolná dutina žily). Kritériá: päťnásobne zvýšenie pomeru aldosterónu / kortizolu sa považuje za potvrdenie prítomnosti Aldostu.
Indikácie konzultácií s odborníkmi:
· Konzultácie s kardiológom s cieľom vybrať antihypertenzívnu terapiu;
· Konzultácie s endokrinológom s cieľom vybrať taktiku liečby;
· Konzultácie s vaskulárnym chirurgom zvoľte metódu operačnej liečby.
Diagnostický algoritmus:(Schéma)
ARS v súčasnosti - najspoľahlivejší a cenovo dostupný spôsob skríningu PGA. Pri určovaní arsu, ako v iných biologických chemických testoch sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. ARS je považovaný za test použitý pre primárnu diagnostiku, s pochybnými výsledkami v dôsledku rôznych vonkajších vplyvov (príjem drog, nesúlad s podmienkami príjmu krvi). Vplyv liekov a laboratórnych stavov na Ars sa odráža v tabuľke 2.
Tabuľka 2. Prípravky s minimálnym vplyvom na úroveň aldosterónu, s pomocou ktorej kontrolu krvného tlaku počas diagnózy PGA
| Skupina liečiva | Medzinárodný non-proprietárny názov ls | Spôsob aplikácie | Komentár |
|
nedigiidopyridín Vápnik Kanály |
Verapamil, predĺžená forma | 90-120 mg. dvakrát denne |
Používa sa samostatne alebo s ostatnými lieky z tejto tabuľky |
| vazodilatátor | * Gidralazín |
10-12,5 mg. dvakrát denne Titrácia dávky na účinok |
Predpísané po verapamilu Stabilizátor Reflex Tachycardia. Účel malých dávok znižuje riziko vedľajšie účinky (bolesť hlavy, Tremor) |
|
Blocátor A-Adreno- receptory |
* Prazosina hydrochlorid |
0,5-1 mg dva - tri Čas denne s titráciou dávky účinkovať |
Kontrola posturálnej hypotenzie! |
Meranie aldosterón-reninického pomeru:
A. Príprava na definíciu ARS
1. Korekcia hypokalémie je potrebná po meraní plazmy draslíka. Aby sa eliminovali artefakty a nadhodnotenie skutočnej úrovne draslíka, musí byť krvný plot zodpovedný za tieto podmienky:
· Vykonáva sa metódou injekčnej striekačky (nežiaduci vakcinonér);
· Vyhnite sa stláčaniu päste;
· Výber krvi nie skôr ako 5 sekúnd po odstránení turniku;
· Plazmatické oddelenie po dobu najmenej 30 minút po ploti.
2. Pacient by nemal obmedziť spotrebu sodíka.
3. Zrušiť drogy postihujúce ukazovatele ARS aspoň za 4 týždne:
· Spironolaktón, Triamteren;
· Diuretiká;
· Produkty z koreňa sladkého drievka.
4. Ak výsledky ARS na pozadí prijímania vyššie uvedených prostriedkov nie sú diagnostické, a ak sa kontrola AG vykonáva drogy s minimálnym vplyvom na hladinu aldosterónu (pozri tabuľku 2) - Zrušiť, na najmenej 2 týždne iné lieky, ktoré môžu ovplyvniť úroveň ARS:
· Beta-adrenolastors, centrálne alfa adrenomimetiká (klonidín, a-metyldop), NSAID;
· ACE inhibítory, angiotenzínoviny-ingoters, inhibítory renínu, dihydropyridínové vápnikové kanály.
5. Ak potrebujete kontrolovať AG, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym vplyvom na úroveň aldosterónu (pozri tabuľku 2).
6. Je potrebné mať informácie o príjme orálnej antikoncepcie (OK) a substitučnej hormonálnej terapie, pretože Lieky obsahujúce estrogénu môžu znížiť úroveň priamej koncentrácie renínu, ktorá spôsobuje falošný pozitívny výsledok Ars. Nedručujte OK, v tomto prípade nepoužívajte úroveň ARMP, nie PCR.
B. Podmienky pre plot:
· Plot v ranných hodinách, po pobyte pacienta vo vertikálnej polohe po dobu 2 hodín, potom, čo bol v sedení, predstavuje 5-15 minút.
· Plot v súlade s odsekom A. 1, Stas a hemolýza vyžadujú opätovné strach.
· Pred centrifugáciou uchovávajte skúšobnú trubicu pri izbovej teplote (a nie na ľad, pretože studený režim zvyšuje aplikáciu), po odstredení plazmatickej zložky, aby sa podrobilo rýchlemu mrazu.
C. Faktory ovplyvňujúce výklad výsledkov:
· Vek\u003e 65 rokov ovplyvňuje pokles úrovne reníny, ARS je umelo nadhodnotený;
· Časový deň, potravina (soľná) diéta, dočasný segment posturálnej pozície;
· Lieky;
· Porušenie techník krvi krvných plôch;
· Hladina draslíka;
· Hladina kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnym ars).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie dodatočného výskumu
Tabuľka 3. Diagnostické testy na PGA
| Diagnostický test | Adenóm dohľadu | Adrenálna hyperplázia | ||
| Ap. | Čarodejník | Iga | Piatosť | |
| Ortostatická vzorka (definícia v plazme aldosterónu po pobyte vo zvislej polohe počas 2 hodín |
Znížiť alebo nezmenené |
Zvýšiť |
Zvýšiť |
Znížiť alebo nezmenené |
|
18-hydriformné cirimone sérum |
\u003e 100 ng / dl |
\u003e 100 ng / dl |
< 100 нг/дл |
\u003e 100 ng / dl |
|
Vylučovanie 18-g-droksikortizolu |
\u003e 60 μg / deň |
< 60 мкг/сут |
< 60 мкг/сут |
\u003e 60 μg / deň |
| Vylučovanie tetra-hydro-18-oxy-kortizolu |
\u003e 15 μg / deň |
< 15 мкг/сут |
< 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут |
|
Počítačová tomografia nadobličiek |
Uzol na jednej strane | Uzol na jednej strane |
Dvojitá hyperplázia, ± uzly |
Jednostranný hyperplázia ± uzly |
|
Katetrizácia nadobličiek |
Lateralizácia | Lateralizácia | Žiadna lateralizácia | Žiadna lateralizácia |
Ošetrenie v zahraničí
Ošetrujú liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Získajte rady o lekárskej prehliadke
Liečba
Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
Skupiny prípravkov podľa ATX, ktoré sa používajú pri liečbe
Liečba (ambulantná)
Taktiku liečby Na ambulantnej úrovni: Len v prípade predoperačnej prípravy (pozri schému stránky pacienta):
1) Účel antagonistu aldosterónu - spiraranolaktón v počiatočnej dávke 50 mg2-krát denne s ďalším zväčšením 7 dní pred priemernou dávkou 200 - 400 mg / deň pri 3 až 4 recepcii. S neefektívnosťou sa dávka zvýši na 600 mg / deň;
2) Digidropyridínové kanály v dávke 30 až 90 mg / deň môžu byť predpísané normalizácii hladín draslíka hladín draslíka v dávke 30-90 mg / deň;
3) Korekcia hypokalémie (diuretiká úspory draslík, draslíkové prípravky);
4) Na liečbu jarmo sa používa spironolaktón. V prípadoch vzhľadu erektilnej dysfunkcie môžu byť muži nahradení amylorridom * v dávke 10 - 30 mg / deň v 2 recepciách alebo triamtenene na 300 mg / deň v 2 až 4 recepcii. Tieto lieky normalizujú úroveň draslíka, ale neznižujú krvný tlak, a preto je potrebné pridať tuluturetiká, antagonisty vápnika, inhibítory APF a antagonistov angiotenzínu II;
5) V prípade GPGA je dexametazón predpísaný individuálne vybranými dávkami potrebnými na elimináciu hypokalémie, prípadne v kombinácii s hypotenzívnymi liekmi.
* Použiť po registrácii na území Kazachstanu republiky
Liečba liekov:
· Režim: jemný režim;
< 2 г/сут.
Liečba liečby (Predoperačná príprava)
Zoznam základné lieky (má 100% pravdepodobnosť použitia):
| Skupina liečiva | Medzinárodný názov ne-pacienta LS | Indikácie | Úroveň dôkazov |
| Antagonisty aldosterónu | spironolakton | predoperačná príprava | ALE |
| Antagonisty vápnika | nifedipine, amlodipín | znížené a korekčné pekla | ALE |
| Blokátory sodíkových kanálov |
triamteren. Amylorid |
korekcia hladiny draslíka | Z |
Zoznam ďalších liekov (menej ako 100% pravdepodobnosti použitia): Nie.
Ďalšia údržba:
· Smer do nemocnice na chirurgickú liečbu.
Chirurgická intervencia: Nie.
· Stabilizácia krvného tlaku;
· Normalizácia hladiny draslíka.
Liečba (nemocnica)
TaktikaNepatrná liečba
Chirurgia (smerovanie pacienta) 
Liečba liekov:
· Režim: jemný režim;
Diéta: Obmedzenie tabuľky soľ< 2 г/сут.
Lekárske ošetrenie:
Zoznam základných liekov (s 100% pravdepodobnosťou používania):
Zoznam ďalších liekov (menej ako 100% pravdepodobnosti aplikácie):
Ďalšia údržba: Monitorovanie krvného tlaku na odstránenie opakovaného výskytu ochorenia, celoživotné užívanie antihypertenzívnych liekov pacientom s JOKE a GPGA, pozorovanie terapeuta a kardiológu.
Ukazovatele účinnosti liečby:
· Kontrolovaný krvný tlak, normalizáciu draslíka krvi v krvi.
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu označujúcu typ hospitalizácie
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Pre prevádzkovú liečbu.
Indikácie pre núdzové hospitalizácie:
· Hypertenzná kríza / onmk;
Ťažká hypokalémia.
Informácie
Zdroje a literatúra
- Stretnutie protokolov Spoločnej komisie o kvalite lekárskych služieb MD RK, 2017
- 1) primárny hyperaldosteronizmus. Klinické odporúčania. Endokrinná chirurgia číslo 2 (3), 2008, strana 6-13. 2) Klinická endokrinológia. Sprievodca / ed. N. T. STARKOVA. - 3. Ed., Ererab. a pridať. - SPB.: Peter, 2002. - P. 354-364. - 576 p. 3) Endokrinológia. Objem 1. Choroby hypofýzy, štítnej žľazy a nadobličiek. St. Petersburg. Speclit., 2011. 4) Endocrinology. Upravil N. Lavina. Moskva. 1999. P.191-204. 5) Funkčná a lokálna diagnóza v endokrinológii. S.b. Shustov., Yu.s. Halimov., G.e. Trufanov. P. \\ t 211-216. 6) domáce choroby. R. Harrison. Tom č. Moskva. 2005. Stránka. 519-536. 7) Endokrinológia v Williams. Choroby nadobličiek Cortex a endokrinná arteriálna hypertenzia. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonski, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. Page. 176-194. 8) Klinické odporúčania "adrenálneho nálezového (diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky)". Metodické odporúčania pre primárnych lekárov. Moskva, 2015. 9) Detekcia prípadov, diagnostika a liečba pacientov s primárnym aldosteronizmom: Endokrinná spoločnosť Klinická prax Usmernenie 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Manthero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, JR; Riadenie primárneho aldosteronizmu: detekcia prípadov, diagnostika a liečba: usmernenie klinickej praxe endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. DOI: 10.1210 / JC.2015-4061 11) PartHasarathy HK, Ménard J, White WB, Mladý WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, Mcinnes GT, Connell JM a Macdonald TM. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia porovnávajúca antihypertenzívnu účinok eplerenónu a spironolaktónu u pacientov s hypertenziou a dôkazom primárneho aldosteronizmu. Journal of Hypertension, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatera P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drogové účinky na pomer aktivity aldosterónu / plazmy v primárnom aldosteronizme. Hypertenzia. 2002 DEC; 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE konsenzus o primárnom aldosteronizme, časť 7: Lekárske ošetrenie primárneho aldosteronizmu. Ann Endocrinol (Paríž). 2016 JUL, 77 (3): 226-34. DOI: 10.1016 / J.Ando.2016.01.010. EPUB 2016 JUNCH 14.
Informácie
Organizačné aspekty protokolu
Zoznam vývojárov protokolu:
1) Danyarov Laura BAKHYTZHANOVNA - Kandidát na lekárske vedy, endokrinológ, vedúci oddelenia Endokrinologie RGP na PVV "Výskumný ústav kardiológie a vnútorných ochorení".
2) RAISOV AIGUL MURATOVNA - Kandidát na lekárske vedy, vedúci terapeutickej pobočky RGP na PVV "Výskumný ústav kardiológie a vnútorných ochorení".
3) SMAGULOV GAZIZA AZHMAGIEVNA - Kandidát na lekárske vedy, vedúci oddelenia vnútorných ochorení a klinickej farmaceutickej farmakológie RGP na West-Kazachstan Štátna lekárska univerzita s názvom po M. OSPANOVA.
Indikácia na absenciu konfliktu záujmov:nie.
Recenzenti:
BAZARBEKOVA RIMMA BAZARBEKOVNA - Doktor lekárskych vied, profesora, vedúci oddelenia Endocrinologie JSC Kazachs Lekárska univerzita v oblasti ďalšieho vzdelávania.
Poznámka Podmienky preskúmania protokolu:revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia účinnosti alebo v prítomnosti nových položiek s úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Self-medikáciou môžete aplikovať nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
- Informácie uverejnené na internetovej stránke Medementy av mobilných aplikáciách Medementy, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Therapist's Directory", nemôže a nemali nahradiť konzultáciu na plný úväzok. Uistite sa, že ste kontaktovali zdravotnícke zariadenia v prítomnosti akýchkoľvek chorôb alebo rušivých príznakov.
- Výber liekov a ich dávky by sa mali uviesť so špecialistom. Iba lekár môže predpísať potrebný liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy ochorenie a stav tela pacienta.
- Webové stránky Medement a mobilné aplikácie "Medement (Medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Katalóg terapeuta" sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie uverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny lekárskych predpisov.
- Redakčný úrad medelácie nezodpovedá za škody na zdravotné alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
- skupina vývojárov zahrnutá: podvýboru klinických odporúčaní (CGS) endokrinologickej spoločnosti, šesť ďalších expertov, jedného metodického a lekárskeho editora. Pracovná skupina nedostala firemné financie alebo odmenu.
- Ak chcete vyjadriť kvalitu určitých odporúčaní, podmienky "Odporúčané" sa používajú na abstrakty vyvinuté na základe ohrozujúcej väčšiny znaleckých posudkov (označených ako 1), a "navrhované" - na odporúčania, ktoré nie sú sprevádzané ohromujúcim odborníkom Podpora (označená ako 2). Podľa kritérií lieku na báze dôkazov sa OOOO označenie použilo na nízkej úrovni dôkazy o odporúčaní, oooo - s priemerom, ooo - s vysokým, oooo - s absolútnym.
- Konsenzus proces bol vykonaný pri posudzovaní systematických preskúmaní otázok, diskusií počas stretnutia skupiny, niekoľko stretnutí voličov a výmeny názorov e-mailom.
- Projekty vypracované developerovou skupinou boli posudzované postupne CGS Endokrinologická spoločnosť, Klinický výbor a Rada. Verzia schválená CGS a CAC bola umiestnená na internetovej stránke endokrinologickej spoločnosti na pripomienky účastníkov. V každej fáze revízie Group Group dostala písomné pripomienky a zahrnuté zmeny.
1. Indikácie pre primárnu diagnózu primárneho hyperalosterónia (PGA)
1.1. Odporúča sa, aby diagnóza PHA v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PHA (1 | өө OO):
- arteriálna hypertenzia 1. stupňa podľa klasifikácie Spoločnej národnej komisie (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; Arteriálna hypertenzia 2. stupňa (\u003e 80/110 mm Hg);
- Príbuzní 1. stupňa pacientov s PGA, ktoré majú AG (1 | ө ooo).
1.2. Pre počiatočnú detekciu PGA u pacientov týchto skupín sa odporúča definícia aldosterón-renínového pomeru (Ars).
2.1. U pacientov s pozitívnym ars pred diferenciálnou diagnózou foriem PGA sa odporúča, aby sa jeden zo 4 potvrdenia testov PGA (1 | ө ooo).
3.1. Pre všetkých pacientov s PGA (1 | өө OO) sa odporúčajú CDurements na určenie podtypu PGA a vylúčenie karcinómu s adrenokortom (1 | өө OO).
3.2. Ak je pacient preukázaná prevádzková liečba, potom na potvrdenie diagnózy PHA, odporúča sa, aby porovnávací selektívny venózny krvný plot (SSVZK) zažil (!) Špecialista (1 | өөө o).
3.3. U pacientov s debutovaním PGA do 20 rokov a s zaťaženou rodinnou históriou na PGA alebo ONMK do 40 rokov sa navrhuje genetické testovanie glukokortikoid-závislého PHA (GZGA) (2 | өө OO).
4. Liečba
4.1. Ako optimálne zaobchádzanie pre jednostranné PHA (aldosterontonCating adrenálny adenóm (APA) a jednostranná adrenálna hyperplázia (ONG)), Laparoskopická adrenalktómia (1 | өө OO) sa odporúča. V prípade nefunkčnej energie alebo odmietnutia operácie sa odporúčajú antagonisty mineralokortikoidných receptorov (AMCR) (1 | өө OO).
4.2. S bilaterálnou hyperpláziou nadobličiek sa odporúča viesť pacientov s použitím AMCR (1 | өө OO): Spironolakton je navrhnutý ako primárny liek alebo ako alternatíva Eplerenone (2 | ө LLC).
Definícia a klinická hodnota PGA
PGA je kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenou hladinou aldosterónu, ktorá je relatívne nezávislá od reninového angiotenzínového systému a počas zaťaženia sodíka sa nerieši. Zvýšenie hladiny aldosterónu je príčinou kardiovaskulárnych porúch, čím sa znižuje hladina plazmového renínu, arteriálnej hypertenzie, oneskorenia sodíka a zrýchlené uvoľňovanie draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PGA - adenómu nadobličiek, jednostrannej alebo bilaterálnej hyperplázie nadobličiek, v zriedkavých prípadoch - dedičstvom desatiny GZGA.
Epidemiológia PGA
Predtým, väčšina odborníkov bola hodnotená prevalenciou PGA nižšou ako 1% pacientov s esenciálnou hypertenziou, predpokladalo sa tiež, že hypokalémia je nepostrádateľným kritériom diagnostiky. Akumulované údaje viedli k revízii ukazovateľov: Prospektívne štúdie preukázali frekvenciu PGA viac ako 10% u pacientov s AG.
Frekvencia výskytu hypokalémie pri PGA
V nedávnej štúdii sa deteguje hypokalémia v malom počte pacientov s PGA (9-37%). Najčastejším a najmenším prejavom PGA je teda AG, hypokalémia sa deteguje v najťažších pozorovaní. Koncentrácia draslíka séra menšou ako 3,5 mmol / l sa deteguje v polovici pacientov s APA a 17% pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom. Diagnóza PHA Hypokalémie má teda nízka citlivosť a špecifickosť, hodnota tohto symptómu týkajúca sa prognózy choroby nie je tiež vysoká.
Klinický a epidemiologický význam PGA
PGA má veľkú patologickú hodnotu v dôsledku jeho prevalencie a v dôsledku vyššej frekvencie kardiovaskulárnych lézií a mortality v porovnaní s randomizovanými podľa veku a polo pacientov s podobným stupňom zvýšenia krvného tlaku za základného AG. Možnosť zlepšenia kvality života počas primeranej liečby zvyšuje význam včasnej diagnostiky.
1. Indikácie primárnej diagnózy PGA
1.1. Odporúča sa vykonať diagnózu primárneho hyperaldosteroneizmu v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PGA (1 ӨӨ
Oo):
- arteriálna hypertenzia 1. stupňa podľa klasifikácie spoločnej národnej komisie -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; Arteriálna hypertenzia 2. stupňa (\u003e 180/110 mm Hg);
- arteriálna hypertenzia, odolná voči liekovej terapii;
- kombinácia arteriálnej hypertenzie a ľubovoľného (alebo spôsobeného diuretikou) hypokalémiou;
- kombinácia arteriálnej hypertenzie a incidentov nadobličiek;
- kombinácia hypertenzie a búrlivú rodinnú históriu, pokiaľ ide o včasný vývoj arteriálnej hypertenzie alebo akútnych cerebrovaskulárnych porúch do 40 rokov;
- Príbuzní 1. stupňa pacientov s PGA, s AG (1 | ө LLC).
Identifikácia PGA nepriamo ovplyvňuje prognózu. Vykonané klinické štúdie nepreukázali účinok skríningu PGA o výskyte, zmenu kvality života alebo mortality. Treba mať na pamäti, že výsledok týchto klinických štúdií ovplyvňuje faktory dočasne zhoršujúce sa stav pacientov s PGA: zrušenie antihypertenzívnej terapie, invazívnych vaskulárnych štúdií, adrenalktómie, - v porovnaní s pacientmi s trvalým účinným kontrola krvného tlaku a angioprotect . Na druhej strane, vplyv poklesu hladiny aldosterónu na účinnosť pekelne kontroly, pokles kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií je presvedčivé. Pred zmenou výsledkov perspektívnych štúdií zostáva odporúčanie na určenie ARS všetkým príbuzným prvého stupňa pacientov s PGA s prejavmi AG.
Najväčšou hodnotou odporúčaní na obmedzenú skríning je znížiť riziko "zmeškaných" nediagnostikovaných PGA pozorovania. Identifikácia pacientov umožňuje účinne odstrániť hormonálne aktívny nádor alebo optimalizovať kontrolu krvného tlaku v špecifickom ošetrení. V menšej miere sa pozitívny vplyv odporúčania 1.1 prejavuje zníženie počtu falošne pozitívnych záverov PGA v porovnaní s "neobmedzenou" skupinou skríningu a ekonomického účinku v dôsledku ukladania diagnostických nástrojov (tabuľka 1) .
1.2. Pre počiatočnú detekciu PGA u pacientov týchto skupín sa odporúča definícia aldosterón-renínového vzťahu (1 | өө OO).
ARS v súčasnosti - najspoľahlivejší a cenovo dostupný spôsob skríningu PGA. Napriek identifikovaným nedostatkom štúdie diagnostickej hodnoty ARS (hlavne kvôli nedostatočnému výskumu v tejto veci), početné práce potvrdzujú diagnostickú nadradenosť ARS v porovnaní so samostatne použitým spôsobmi na určenie hladiny draslíka alebo aldosterónu (v oboch indikátoroch nízke citlivosť), renín (nízka špecificita).
Pri určovaní arsu, rovnako ako pri iných biochemických testoch, sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. Vplyv liekov a laboratórnych stavov na Ars sa odráža v tabuľke. 2.
/99/2.png)
ARS je považovaný za test použitý pre primárnu diagnostiku. V prípade pochybných výsledkov, v dôsledku rôznych vplyvov (príjem liekov, nesúlad s podmienkami príjmu krvi) sa musí štúdia opakovať.
Po odporúčaní definície ARS má pozitívny vplyv na diagnózu nielen v skupinách s vysokou frekvenciou PGA definovanej v odporúčaní 1.1. Najmä náklady na túto skúšku sú považované za odôvodnené všetkými pacientmi so základnou hypertenziou. To je v rozpore s vyššie uvedeným odporúčaním pre vybrané testovanie. Je však potrebné vziať do úvahy riziko zmeškaného PGA u niektorých pacientov s AG. Dôsledky tejto chyby zahŕňajú neskorší vývoj serivejšej a odolnejšej hypertenzie, v dôsledku dlhodobého perzistencie vysokej hladiny aldosterónu. Okrem toho, trvanie hypertenzie, podľa množstva výskumných pracovníkov, nepriaznivo ovplyvňuje pooperačnú prognózu adrenalaktómie pri APA.
Technické aspekty potrebné na riadnu implementáciu a interpretáciu odporúčania 1.2
Skúšobné podmienky sú uvedené nižšie.
Definícia Ars je najcitlivejšia, keď krvný plot v ranných hodinách, po pobyte pacienta v zvislej polohe po dobu asi 2 hodín, po tom, čo je v sediacich polohe po dobu 5-15 minút.
Pred vykonaním testu by pacient nemal priľnúť k diéte na pečenie.
Vo väčšine pozorovaní možno ARS individuálne interpretovať, keď pochopenie povahy vplyvu dlhodobej terapie alebo iných možných negatívnych účinkov na Ars. Eliminácia všetkých antihypertenzívnych prostriedkov ovplyvňujúcich výsledok antihypertenzívnych činidiel je možné u pacientov so strednou hypertenziou, ale môže viesť k vážnym problémom s vážnym tokom hypertenzie. Tieto pozorovania odporučili použitie antihypertenzívnych činidiel minimálne ovplyvňujúcich Ars.
Meranie vzťahu aldosterone-Renaine: Metodické odporúčania
A. Príprava na definíciu ARS:
1. Korekcia hypokalémie je potrebná po meraní plazmy draslíka. Aby sa eliminovali artefakty a nadhodnotenie skutočnej úrovne draslíka, musí byť krvný plot zodpovedný za tieto podmienky:
- vykonané injekčnou striekačkou;
- Vyhnite sa stláčaniu päste;
- písanie krvi nie je skoršie ako 5 sekúnd po odstránení turniku;
- Rozdelenie plazmy po dobu najmenej 30 minút po ploti.
2. Pacient by nemal obmedziť spotrebu sodíka.
3. Zrušiť indikátory ARS, nie menej ako 4 týždne:
a) spironolaktón, eproenen, triamterén, amylorid;
b) diuretiká;
c) Produkty LICODORA.
4. Ak výsledky ARS uprostred prijímajúce vyššie uvedené prostriedky nie sú diagnostické a ak sa kontrola AG vykonáva drogy s minimálnym vplyvom na hladinu aldosterónu (tabuľka 2), zrušte aspoň 2 týždne iné lieky, ktoré môžu ovplyvniť Úroveň ARS:
a) p-adrenobloky, centrálne a-adrenomimetiká (klonidín, a-metyldope), NSAIDs;
b) ACE inhibítory, blokátory receptora angiotenzínu, inhibítory renínu, blokátory dihydropyridín vápnik.
5. Ak potrebujete kontrolovať AG, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym vplyvom na úroveň aldosterónu (tabuľka 2).
6. Je potrebné mať informácie o prijímaní perorálnych kontraceptív (OK) a substitučnej hormonálnej terapie, pretože lieky obsahujúce estrogénu môžu znížiť úroveň priamej koncentrácie renínu (PCR), ktorá spôsobuje falošný pozitívny výsledok Ars. Nedručujte OK, použite úroveň aktivity renínovej plazmy (ARP) a nie PCR.
B. Podmienky krvi:
1. Plot v ranných hodinách, po pobyte pacienta vo zvislej polohe po dobu 2 hodín, po tom, čo bol v sedení, predstavuje 5-15 minút.
2. Plot v súlade s odsekom A.1, stas a hemolýza vyžadujú opakovaný plot.
3. Pred centrifugáciou držte testovaciu trubicu pri teplote miestnosti (a nie na ľad, pretože režim studeného zvyšuje ARMP), po centrifugácii plazmatickej zložky sa podrobí rýchlemu mrazu.
/99/3.png)
B. Faktory ovplyvňujúce výklad výsledkov (tabuľka 3):
1. Vek\u003e 65 rokov ovplyvňuje znižovanie úrovne renínu, ARS je umelo nadhodnotený.
2. Denný čas, potravina (soľná) diéta, dočasný segment posturálnej pozície.
3. Lieky.
4. Porušenie techniky príjmu krvi.
5. Úroveň draslíka.
6. Hladina kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnym ars).
Spoľahlivosť výskumu
Napriek vývoju nových techník je výhodná imunometrická metóda určiť aktivitu renínovej plazmy alebo priamej koncentrácie renínu. Pri určovaní ARP by takéto faktory mali brať do úvahy, ako je napríklad prijímanie liekov obsahujúcich estrogén. Mali by sa použiť starostlivo vybrané, ktoré spadajú do kritického rámca alikvótov bazénov ľudskej plazmovej bazény. Táto technika je vhodnejšia v porovnaní s používaním lyofilizovanej kontroly dodávanej v komerčných súpravách na skríning.
Metóda reprodukovateľnosti
Pretože indikátor ARS je matematicky významne závislý od ARP, definícia ARP by mala byť dostatočne citlivá, najmä pri meraní úrovne aktivity pri nízkych hodnotách - 0,2-0,3 ng / ml / h (PCR - 2 med / l ). Pre ARP (ale nie pre PCR) sa môže citlivosť na úrovni menšie ako 1 ng / ml / h zvýšiť pri predĺžení časového inkubačného času, keď sa navrhujú morská mora a laragh. Hoci väčšina laboratórií používa rádioimummunologický spôsob na stanovenie aldosterónového moču a plazmy, úroveň definície v niektorých prípadoch sa v niektorých prípadoch líši. Všetky širšie používajú tandemovú hmotnostnú spektrometriu a výsledky výskumu (tabuľka 3).
Interpretácia výsledkov laboratória
Existujú významné rozdiely v hodnotení úrovne aldosterónu a renínu, ktoré závisia od spôsobu výskumu a jednotiek merania. Úroveň aldosterónu 1 ng / dl zodpovedá 27,7 pmol / l v Si. Pre imunické metódy sa úroveň aktivity renínovej renín v množstve 1 ng / ml / h (12,8 pmol / l / min v jednotkách SI) zodpovedá priamej koncentrácii renínu približne 8,2 medu / l (alebo 5,2 ng / l v Tradičné jednotky). Konverzné koeficienty boli získané na Nichols Diagnostic Institute s použitím dvoch metód: automatizovaná imunohemialuminescence alebo rádioimometria (bio-Rad renín II). Keďže definícia PCR je vo vývoji, sa môžu konverzné koeficienty líšiť.
Vzhľadom na nedostatok jedného prístupu v diagnostických protokoloch a metódach došlo k významnej variabilite pri určovaní diagnostickej hodnoty Ars vo vzťahu k PGA; V rôznych skupinách výskumných pracovníkov sa indikátor líši od 20 do 100 (od 68 do 338). Prevažná väčšina skupín výskumných pracovníkov používa hodnotu ACS v priebehu 20-40 (68-135) za predpokladu, že krvný plot sa vykonáva s ambulančným doprávaním v sediacej polohe pacienta. V Tab. 4 uvádza diagnostické hodnoty ARS, keď sa používajú v rôznych jednotkách výpočtu úrovne koncentrácie aldosterónu, ARMP a PCR.
/99/4.png)
Niektorí výskumníci sa domnievajú, že pre kladnú diagnózu PHA, s výnimkou zvýšenej hodnoty ACS, zvýšenie úrovne aldosterónu (\u003e 15 ng / dl) je povinné ako kritérium diagnózy. Ostatní výskumníci sa domnievajú, že je potrebné vyhnúť sa formálnej hodnote hornej hranici normy pre aldosterón, ale je potrebné pochopenie, že existuje zvýšená pravdepodobnosť falošne pozitívneho výsledku ARS s nízkou úrovňou renínu. Predstavujeme štúdiu ilustrujúcu nevhodnosť zváženia formálnej hodnoty hornej hranicu normy pre aldosterón ako tuhé diagnostické kritérium PGA. U 36% 74 pacientov s diagnostikovanou PHA na výsledkoch skríningu Ars,\u003e 30 (\u003e 100) počas krvi, zatiaľ čo hladina aldosterónu bola< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .
Tak, nejednoznačné názory odborníkov a protichodné údaje o literatúre, variabilita laboratórnych ukazovateľov úrovne aldosterónu a renínu, v závislosti od použitej krvnej techniky, charakteristiky laboratória, účinkov liekov, veku atď., Opustenie prísnych odporúčaní o diagnostickej hodnote ARS. Je dôležitejšie stanoviť všetky relatívne výhody a nevýhody techniky, faktory ovplyvňujúce výsledok ARS, pri zachovaní možnosti individuálneho výkladu údajov pre lekárov.
2. Potvrdenie diagnózy PGA
2.1. Pacienti s pozitívnym ars pred diferenciálnou diagnózou formulárov PGA sa odporúča držať jeden zo 4 potvrdzujúcich testy PGA (1 / өө OO)
V súčasnosti sa odborníci nemôžu rozhodnúť o diagnostickej metóde pre výber (zlatý štandard) PGA. Výsledky testov sa spravidla odhadujú retrospektívne v malých skupinách pacientov s pôvodne zvýšenou pravdepodobnosťou PHA na výsledkoch predchádzajúcich testov.
Konštrukcia dizajnu štúdie je ilustrovaná nasledujúcim príkladom. Giacchetti et al. Títo 61 pacientov s PHA (v 26 z nich sú potvrdené APA) a 157 pacientmi s významným AG. Autori ukázali, že na test s infúznym podkladom (test s fyziologickým roztokom - TFR), zníženie hladiny plazmatického aldosterónu o 7 ng / dl ukazuje citlivosť 88%, špecifickosť - 100%. V prospektívnej štúdii, Papes u 317 pacientov, ktorí uskutočnili analýzu TFR, analýza citlivosti / špecificity ukázala diagnostickú hodnotu pre hladinu aldosterónu proti PGA - 6,8 ng / dl. Citlivosť a špecifickosť boli nízke (83 a 75%); Použitie kontroly nad úrovňou kortizolu nezlepšilo presnosť testu.
Z 4 metód výskumu (test s perorálnym zaťažením sodíka, TFR, testovacou skúškou frekvencie (Cortineff), môže byť navrhnutý tak, že je možné navrhnúť quiter test) Žiadna s dostatočnou spoľahlivosťou. Významná variabilita dát citlivosti, špecifickosti a spoľahlivosti (reprodukovateľnosť) umožňuje vybrať špecifickú metódu v závislosti od finančných aspektov, dodržiavania pacienta, laboratórnych funkcií, preferencií špecifických lekárov (tabuľka 5). Použitie testov zaťaženia sodíka je nežiaduce s ťažkými formami hypertenzie a reštriktívnych foriem zlyhania srdca. Počas testov sa odporúča použitie antihypertenzívnych činidiel s minimálnym vplyvom na renínový angiotenzín-aldosterónový systém (tabuľka 2).
/99/5.png)
Použitie jedného zo 4 potvrdzujúcich testov s vysokým stupňom účinnosti znižuje počet falošne pozitívnych výsledkov PGA, pokiaľ ide o úrovne Ars, čo eliminuje drahé komplexné diagnostické postupy.
Pripomienka
Pre každé zo štyroch testov potvrdzovania sú znaky interpretácie opísané v tabuľke. päť.
3. Diferenčná diagnostika formulárov PGA
Podľa výsledkov CT je možné detegovať normu: jednostranný makroenóm (viac ako 1 cm), minimálne jednostranné zahusťovanie nadobličiek, jednostranný mikroenóm (menej ako 1 cm), dvojitý Makro alebo mikroenómy (alebo kombinácie). Na diferenciáciu FABY PHA sa získajú získané výsledky v komplexe s SSR a v prípade potreby s pomocnými testmi. Na CT môže byť aldosterontocratický adenóm určený vo forme malých hypodense uzlov (zvyčajne menej ako 2 cm v priemere). Súčasne, s idiopatickým hyperaldosteroneizmom (jarmo), nadobličiek s CT môžu vyzerať nezmenené a nodálne zmeny. Aldosterón Adrenocorčný rakovina (ACRE) s hyperproduction aldosterónu - nádor je takmer vždy viac ako 4 cm v priemere, a u väčšiny pacientov s AKR na CT, môžete identifikovať podozrivé vo vzťahu k malígnej povahe nádoru značiek.
CT Obmedzenia: Malý aldoster môže byť interpretovaný ako jarmo s bilaterálnou alebo viacnásobnou povahou uzlín lézií nadobličiek alebo nie je zistená kvôli malej veľkosti. Okrem toho, "zrejmé" zubné mikroény môžu byť v skutočnosti oblasti ohniskovej hyperplázie - diagnostická chyba v tomto prípade vedie k neprimeranej realizácii jednostrannej adrenalktómie. Okrem toho, jednostranné hormonálne neaktívne makroény nadobličiek sú celkom typické pre vekových pacientov starších ako 40 rokov a CT sa nelíši od APA. ONG sa môže detegovať na CT vo forme zvýšenia nadobličiek alebo úplne zodpovedať röntgenovému obrazu normálnych nadobličiek.
V jednej zo štúdií, údaje CT zodpovedali údajom lateralizácie aldosterónových produktov pod SCB len u 59 z 111 pacientov s chirurgicky preukázanou APA. Zároveň sa CT odhalil menej ako 25% Aldoster, ktorý nedosiahol 1 cm v priemere. V inej štúdii 203 pacientov s PGA skúmaným s použitím CT a CTVR je presná diagnóza CT inštalovaná u 53% pacientov. Podľa CT, 42 pacientov (22%) poskytlo falošný negatívny výsledok (hoci potrebovali operácie) a 48 (25%) by mohlo byť neprimerane prevádzkované z dôvodu falošne pozitívneho záveru. V nedávnej štúdii, výsledky SCVR, vyrobené z 41 pacientov s PGA, zodpovedali údajom CT len u 54% pacientov. V súvislosti s vyššie uvedeným, implementácia SSR je mimoriadne relevantná pre vykonávanie správnej liečby u pacientov, ktorí potenciálne potrebovali operatívne spracovanie. Najväčšia hodnota CT sa deteguje v nádoroch, ktoré majú veľkosť viac ako 2,5 cm, keď sa uvažujú o odstránení nadobličiek v súvislosti s malígnym potenciálom vzdelávania. Odporúča sa použiť CT pri navigácii kanylánu nadobličiek na SCB.
Pripomienka
MRI nemá výhody CT pri hodnotení formulárov PGA, zatiaľ čo je drahšie štúdium a má menšie priestorové rozlíšenie ako CT.
3.2. Ak je pacient preukázaná prevádzková liečba, potom na potvrdenie diagnózy PHA, odporúča sa komparatívny selektívny venózny krvný plot je odporúčaný skúseným špecialistom (1 | өөө o)
Lateralizácia zdroja hyperproducovania aldosterónu je mimoriadne dôležitá pre výber primeranej metódy spracovania pre PHA. Diferenciálna diagnóza jednostrannej alebo bilaterálnej lézie nadobličiek je nevyhnutná vzhľadom na skutočnosť, že jednostranná adrenalktómia na AP alebo ONG vedie k normalizácii hladiny draslíka a zlepšenie toku hypertenzie u všetkých pacientov a plnú liečbu z AG v 30 -60% pacientov; S obojstrannou léziou IgA a GZGA, jednostranná aj celková adrenalelektrómia zriedka zlepšujú priebeh AG: Liečba voľby je konzervatívna terapia. S jednostrannou porážkou, môžete zvážiť liečbu drogovej terapie v neoprávnenosti pacienta alebo jeho odmietnutie chirurgickej liečby.
Vizualizačné metódy nemôžu spoľahlivo detekovať mikroenómy alebo s dôverou rozlišovať hormonálne neaktívne nádory od APA, čo robí SCBC najpresnejšej metódy diferenciálnej diagnózy formulárov PGA. Metóda SSD je drahá a invazívna. V tomto ohľade je potreba jeho uplatňovania diskutovaná len u pacientov s preukázanou diagnózou PGA. Definícia ARS je spojená s určitým množstvom falošných pozitívnych výsledkov, takže pre implementáciu SCB je potrebné vykonávanie testov potvrdenia.
Citlivosť a špecifickosť SSWZK pri detekcii lateralizácie hyperprodukcie aldosterónu - 95 a 100% (CT - 78 a 75%). Je dôležité pochopiť, že údaje CT na zjavnej jednostrannej nodulárnej porážke nadobličiek môžu byť zavedené do úprimnej ihnectve, čo vedie k neprimeranej prevádzke.
SSVZK je štandardný test na diferenciáciu jednostrannej lézie (APA alebo ONG) z bilaterálneho (jarmo a GZGA). Najťažším aspektom SSR je katetrializácia správnej nadobličiek (ktorá je kratšia ako ľavá a prúdi priamo do dolnej dutiny, a nie na renálnu žuvu), avšak počet produktívnych definícií rýchlo rastie s nárastom v skúsenostiach angiografického.
Podľa revízie 47 správ, účinnosť katetriania správnej nadobličiek na 384 pacientov dosiahla 74%. S zvýšením skúseností sa účinnosť zvýšila na 90-96%. Výrazne zlepšuje presnosť umiestnenia katétra a účinnosť intraoperačnej expresnej štúdie koncentrácie kortizolu. Časť centier vykonáva SSRS všetkým pacientom s PGA, zatiaľ čo iní selektívne používajú túto metódu (napríklad, predpokladá sa, že SCB nie je preukázaná pacientom mladším ako 40 rokov s jedným jednostranným zjavným adenómom s CT).
V centrách so skúsenými rádiológmi je počet komplikácií SSWC menší ako 2,5%. Riziko krvácania nadobličiek možno minimalizovať pri vykonávaní štúdie experimentálnym špecialistom, ktorý nevykonáva flebographu nadobličiek a používa minimálne množstvo kontrastu na stanovenie polohy hrotu katétra. Riziko tromboembolizmu môže byť znížené v dôsledku štúdie hemostázy pred postupom a používaním heparínu na svedectvo po ňom.
Použitie SSP s diferenciálnou diagnózou Formulárov PGA efektívne znižuje riziko neprimeranej adrenalektómie na základe údajov o CT s relatívne nízkym rizikom potenciálnych komplikácií postupu.
Pripomienka
Pre SCB existujú tri protokoly:
- nestimulovaný krvný plot;
- nestimulovaný príjem krvi v kombinácii s okotropin / kortikotropín-stimulovaný (bolusový podávanie) krvný plot;
- Kortikotropín-stimulovaný (kontinuálny infúzny infúzia) krvný plot.
Simultánny bilaterálny SCVR je ťažké vykonávať metódu a používa sa niekoľko výskumných pracovníkov; Väčšina odborníkov uprednostňuje použitie nepretržitého infúzie kortikotropínu počas SCR, aby:
- minimalizovať výkyvy indukované stresom v hladine aldosterónu;
- zvýšiť gradient kortizolu medzi nadobličkami a dolnými dutinami;
- Potvrďte selektivitu krvného plotu z nadobličiek;
- Maximalizovať úroveň aldosterónu z APA a vyhnúť sa nerealiznej fáze.
Výkonnostné kritériá metódy sa líšia v závislosti od skutočnosti stimulácie kortikotropínu. Rozdiel medzi úrovňami koncentrácie aldosterónu a kortizolom na pravej strane a ľavou sa má upraviť v súlade s účinkom riedenia ich koncentrácie v dôsledku nižšej membrány, ktorá prúdi do ľavej nadobličiek; Ak je krv na pravej strane, je necitlivý - kvôli prúdeniu v dolnej dutej žily. V takýchto prípadoch sa používa termín "hladina aldosterónu korigovaná hladinou kortizolu" alebo "kortizol-korigitovaný aldosterón". Pri použití nepretržitého infúzneho kortikotropín-stimulácie na potvrdenie jednostranných aldosterónových produktov s diagnostickou hodnotou, pomer hladiny kortizolu kortizolov aldosterónu 4: 1 medzi bok so zvýšenou sekréciou a nízkymi hladinami sekrécie. Pomer je menší ako 3: 1 vedie k odrazom na bilaterálnej príčiny hypersekcie aldosterónu. Pri použití vyššie uvedených diagnostických hodnôt pre detekciu jednostrannej hyperprodukcie aldosterónu (APA a ONG) je citlivosť SSR 95%, špecifickosť - 100%. U pacientov s pomerom lateralizácie aldosterónových produktov z 3: 1 až 4: 1 Nie je možné spoľahlivo spoľahlivo o diagnóze, výsledky RCD musia byť korelované s klinickými prejavmi, CT dátmi a pomocnými laboratórnymi skúškami.
Niektorí výskumníci v neprítomnosti stimulácie s kortikotropínom sa považujú za účinný lateralizujúci indikátor jednostrannej hypersekcie aldosterónu. Prebytok pomeru 2: 1. Ostatní autori navrhujú, aby boli zamerané na porovnanie úrovne kortizolu a aldosterónu v selektívnom plot so zároveň určitými ukazovateľmi v periférnej krvi. Keď sú indikátory získané z jednej nadobličnej žily (zvyčajne aspoň 2,5-krát) viac ako na periférii (kubiál alebo dolné žily), a v inej nadobličkám, periférna krv prakticky zodpovedá, táto skutočnosť označuje potlačenie sekrécie v kontralaterálnom nadoblihu a je základom pre uspokojivú prognózu pre AG po jednostrannej adrenaliácii.
Použitie kortikotropínu (COSYNTROPIN)
V neprítomnosti stimulácie by sa mal kortikotropínový SSP vykonať v ranných hodinách po pobyte pacienta v noci v polohe ležiacej. Tento prístup pomáha vyhnúť sa výkyvom v koncentrácii aldosterónu u pacientov s variantmi PGA závislých od angiotenzín, ako aj ranná vysoká úroveň endogénneho kortikotropínu, ktorá má stimulujúci účinok so všetkými variantmi PGA.
Aplikujte ako bolus a kontinuálnu infúznu stimuláciu s kortikotropínom. Pre nepretržitú stimuláciu dávky liečiva je 50 mg za hodinu, v rozmedzí od 30 minút pred začiatkom katetrizačného postupu a infúzia pokračuje v prieskume. V prípade použitia bolusu sa kortikotropín SCVR uskutočňuje dvakrát: pred a po vymenovaní 250 mg kortikotropínu. Niektorí výskumníci sa však domnievajú, že s bolusovou technikou pre zavedenie kortikotropínu a súčasného krvného plot z nadobličiek, diagnostická presnosť SCVR trpí, pretože kortikotropín používaný bolusom môže skutočne zvýšiť hyperproduction aldosterónu z nadobličiek žľaza, ktorá nemá APA, vo väčšej miere, APA
Selektívna katetrizácia
Adrenalové žily sú katetrizované cez femorálnu žilu, poloha hrotu katétra sa testuje čistým zavedením minimálneho množstva neionizovaného kontrastu. Krv získaná z nadobličiek a z periférie (na elimináciu krížového vplyvu, periférna vzorka sa odoberá z kubitálnej alebo ilikálnej žily), sa odhaduje na úrovni koncentrácie kortizolu a aldosterónu. Selektívny plot na ľavej strane sa typicky vyrába v polohe špičky katétra v mieste spojenia spodných membrány a ľavých nadobličiek. Ťažkosti pri katetrizácii pravej nadobličiek sa vzťahujú na skutočnosť, že je veľmi krátka a tokuje do dolnej dutého žily pod akútnym uhlom. Koncentrácia kortizolu sa stanoví, aby sa potvrdil úspech katetrizácie. Pomer koncentrácie kortizolu v nadobličkách a periférnej žile je viac ako 10: 1 s stimuláciou infúzie kortikotropínu a viac ako 3: 1 bez použitia stimulácie.
Non-odpoveď SSVZK
Pri absencii výsledku SCVR, ktorý je spojený s nedostatočnou polohou katétra, pochybným pomerom lateralizácie, môže lekár:
- opakujte SCVR;
- vykonávať liečbu AMCR;
- prijať jednostranné adrenalktómia, informované výsledky iných štúdií (napríklad CT);
- Vykonajte ďalší výskum (pochodová vzorka, scintigrafia s jódholezterolom).
Test s posturálnou záťažou (vzorka Marshash)
S non-odozvou SCVR a prítomnosťou jednostranného adrenalového nádoru na CT, časť expertov používajú pochodujúcu vzorku. Táto skúška, ktorá vyvinula svoj vývoj v 70-tych rokoch, je založený na skutočnosti, že úroveň aldosterónu na APA nereaguje na posturáciu (v prechode z dlhodobého pobytu v horizontálnej polohe na vertikálny) stimulujúci účinok angiotenzínu II úroveň, zatiaľ čo na úrovni IgA aldosterónu je citlivá na najmenšie zmeny v úrovni angiotenzínu II. V preskúmaní 16 štúdií dosiahla presnosť vzorky pochodovania 85% u 246 pacientov s chirurgicky potvrdenou APA. Nevýhody spôsobu sú vysvetlené skutočnosťou, že časť pacientov s APA je citlivá na angiotenzín II a v časti pacientov s jarmi nemení úroveň aldosterónu počas posturálnej skúšky. Test má teda len pomocnú hodnotu (sspod Non-odozvy a prítomnosť jednostranného nádoru nadobličiek na CT).
Scintigrafia s iodholezterolom
Scintigrafia s jódholezterolom - I 131 -19-jodholezterol sa použil v 1970, pričom sa použije zlepšená verzia 6p-i 131-syrodometyl-19-Norteretrolu (NP-59). Štúdia s NP-59, vyrobená s supresívnou potlačením dexametazónu, ukazuje korešpondenciu hyperfunkcie s nádorovým procesom v nadobličkách. Citlivosť tohto testu je však veľmi závislá od veľkosti adenómu. Vzhľadom k tomu, zachytávanie liečiva je nevýznamné s adenómiám menší ako 1,5 cm v priemere, táto metóda je zbytočná pri interpretácii mení mikronodulov v porovnaní s vysokým rozlíšením CT. V tomto ohľade je metóda neefektívna v diferenciálnej diagnóze formulárov PGA a väčšina centier sa nepoužíva.
Výskum 18-hydroxycorticosterón
18-hydroxycortikosterón (18 GKS) je výsledkom kortikosterónu hydroxylácie. U pacientov s APA, pôvodným ranným ranným (pri 8,00), hladina 18-GKS plazmy, spravidla presiahnu 100 ng / dl, zatiaľ čo pacienti s jarmo, tento indikátor je nižší ako 100 ng / dl. Presnosť testu je však nedostatočná na diferenciálnu diagnostiku formulárov PGA.
3.3. U pacientov s debutom PGA do 20 rokov a s zaťaženou rodinnou históriou na PGA alebo ONMK do 40 rokov sa navrhuje genetické testovanie glukokortikoidov PHA (2 | ө LLC).
Testovanie rodinných foriem PGA
Rodinný hyperaldosteronizmus I Typ (SG і) (synonym - hyperaldosterózium glukokortikoidy)
SG I syndróm je zdedený autozomálnym dominantným typom a spôsobuje menej ako 1% prípadov PGA. Debut GZGA je variabilný a reprezentovaný buď normálnou hladinou krvného tlaku, mierne zvýšenú hladinu aldosterónu a depresívnej úrovne renínu, alebo včasný prejav hypertenzie, odolný voči antihypertenzívnej liečbe.
Niektorí autori hovoria o vysokej pravdepodobnosti GZGA v detskom a mladistvom veku s vysokou amplitou alebo rezistentnou AG v kombinácii s zaťaženou rodinnou históriou s ohľadom na skorý debut AG alebo ONMK v mladom veku. V štúdii Dluhy et al. V čase diagnózy GZGA u 50% detí (do 18 rokov) došlo k miernemu alebo ťažkému AG (peklo s viac ako 99. percentilom v porovnaní s normou pre vek a pohlavie). Litchfield a kol. Správa 27 geneticky osvedčených GZGA u 376 pacientov. V rodinnej histórii bolo 48% týchto pacientov a 18% samotných pacientov označené cerebrovaskulárnymi komplikáciami, priemerný vek MG debut bol 32,0 ± 11,3 roka. 70% cerebrovaskulárnych komplikácií - ONMK na hemoragickom type s úmrtnosťou 61%. Návrh výskumu neumožňuje posúdiť úroveň chorobnosti v populácii.
Genetické testovanie podľa metódy južného blotu a polymerázovou reťazovou reakciou sú citlivé spôsoby detekcie GZGA. Použitie spôsobu umožňuje zabrániť potrebe aplikovať nie vysoko presné metód výskumu: denný vylučovanie 18-oxycortizolu a 18-hydroxycortizolu a supresívneho cesta s dexametazónom. Genetické testovanie na GZGA vykonávajú pacienti s PGA, ktoré majú rodinnú históriu vo vzťahu k: 1) PGA; 2) ONMK v mladom veku; 3) debut AG v mladom veku (napríklad do 20 rokov).
Rodinný hyperldosteronizmus II Typ (SG II)
SG II syndróm je zdedený autozomálnym dominantným typom a prípadne geneticky heterogénnym. Na rozdiel od SG je hladina aldosterónu na SG II potlačená supresívnou vzorkou s dexametazónom a genetickým testovaním mutácie GZGA - negatívne. Rodiny so SG II môžu mať APA, jarmo a sú klinicky nerozoznateľné od pacientov s zjavnou sporadickou PGA. Hoci SG II sa vyskytuje častejšie ako SG I (frekvencia je aspoň 7% pacientov s PGA), prevalencia syndrómu nie je známa. Molekulárny substrát SG II nie je úplne jasný, niekoľko štúdií demonštruje asociáciu syndrómu so zmenami v chromozomálnom úseku 7p22.
A nakoniec, APA môže byť celkom zriedkavo detegovaná v syndróme Menstho 1. typu.
4. Liečba
4.1. Ako optimálne spracovanie pre jednostranné PHA (APA a ONG) sa odporúča endoskopická adrenalktómia (1 | өө OO). Pre nefunkčnosť alebo odmietnutie operácie sa odporúča liečba AMCR (1 | өө OO).
Jednostranné endoskopické hladiny odstraňovania nadobličiek Hypokalémia a zlepšuje pevnosť starnutia takmer 100% pacientov s jednostrannými možnosťami PGA. Full Cure AG (peklo< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.
Medzi faktory spojené s potreba prispôsobiť krvný tlak v pooperačnom období spoľahlivo uviesť prítomnosť príbuzných prvého stupňa s AG a predoperačným použitím dvoch a viacerých antihypertenzívnych liekov. S menej spoľahlivosťou v dôsledku monovaranskej analýzy a používania diagnostického kritéria pre počiatočnú liečbu< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.
V porovnaní s otvoreným adrenalekom je použitie endoskopickej technológie spojené s poklesom času hospitalizácie a počtu komplikácií. Vzhľadom k tomu, SCVR je schopný identifikovať len na strane zvýšenia syntézy aldosterónu, potom taktiku ložiská orgánov (subnát adrenalktómie pri zachovaní časti "nezmenenej" nadobličiek) môže viesť k pretrvávajúcemu pooperačnému AG. Vysoká pooperačná hladina aldosterónu sa deteguje u 10% pacientov s jednostrannou APA a 27% pacientov s odhalenou multi-nosnou léziou.
Pacienti s jednostrannou možnosťou PGA, v ktorom z akéhokoľvek dôvodu sa operácia nebola vykonaná, bola preukázaná liečba liekom. V retrospektívnej štúdii 24 pacientov s ARA, počas 5 rokov liečených spironolaktónom alebo amylorridom, sakra v priemere znížil od 175/106 do 129/79 mm Hg. . Z nich bolo získaných 83% ďalších antihypertenzívnych destinácií na dosiahnutie uvedeného výsledku. Vedľajšie účinky spironolaktónu boli reprezentované Mastalgia (54%), gynekomastia (33%), svalové kŕče (29%), pokles libido (13%). Pre pacientov s jednostranným PGA z dlhodobého hľadiska je adrenalektómia výhodnejšia ako celoživotná konzervatívna liečba.
Odporúčanie o implementácii endoskopického adrenalktómie u pacientov s jednostranným PGA ako lekársku metódu voľby má vysokú hodnotu, pokiaľ ide o účinnosť zníženia krvného tlaku alebo zníženie počtu a počtu antihypertenzívnych činidiel, čím sa znižuje hladina aldosterónu a normalizácia hladín draslíka krvi. Výhody spôsobu je nesmierne vyššie ako riziko chirurgie a pooperačnej liečby.
Predoperačná príprava
Hlavným účelom predoperačnej prípravy je normalizácia krvného tlaku a hypokalémie. To si môže vyžadovať vymenovanie amcr a oneskorenie chirurgickej liečby.
Pooperačné riadenie
Úroveň aldosterónu a renínovej aktivity by sa mala merať bezprostredne po chirurgickom zákroku, infúzii potrubia draslíka a spironolaktónu, antihypertenzívna liečba sa zníži na možné minimum alebo zrušené.
Na pooperačnú infúziu sa používa hlavne izotonické fyziologické roztoky bez chloridu draselného, \u200b\u200bs výnimkou situácií s pokračujúcou hypokalémiou (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).
Normalizácia krvného tlaku alebo maximálneho zlepšenia prietoku hypertenzie v typických prípadoch sa vyskytuje po 1-6 mesiacoch po jednostrannej adrenalktóme s APA, ale trvanie tohto obdobia v časti pacientov je až 1 rok. Niektorí výskumníci 3 mesiace po chirurgickej liečbe používajú supercortisone supresívny test na stanovenie ďalšej pooperačnej prognózy a odhadu funkcie kontralaterálnej nadobličiek.
4.2. S obojstrannou hyperpláziou nadobličiek, odporúča sa viesť pacientov s použitím antagonistov receptora kyseliny minerálnej kotmovej kyseliny (1 | өө OO) ako primárny prípravok, spironolaktón je ponúkaný alebo ako alternatíva, eplénón (2 | ө LLC).
Bilaterálna verzia PGA je reprezentovaná jarmo, bilaterálna APA a GZGA. Podľa konsolidovaných údajov o literatúre, pri analýze pooperačného stavu 99 pacientov s jokom (jednostranná alebo celková adrenalktómia), bola zaznamenaná len 19% na zlepšenie toku hypertenzie. V súčasnej dobe neexistujú žiadne randomizované placebom kontrolované štúdie o účinnosti lieku lieku PHA. Poznanie patofyziologických aspektov jarmo a veľkých klinických skúseností vám však umožňujú ponúknuť niekoľko farmakologických noriem liečby.
Antagonisty mineralokortikoidných receptorov
AMCR účinne znižuje krvný tlak a poskytne nezávislé od ochrany orgánov AG proti prebytkom minerálnehochortikoidov.
Spironolakton
Viac ako štyridsať rokov je drogový výber lieku PGA. Zhrnutie prieskumov 122 Pacienti s jarmo ukázalo pokles systolického krvného tlaku o 25%, diastolický - o 22% v reakcii na 50-400 mg spironolaktónu za deň počas 1-96 mesiacov. V inej štúdii, 28 pacientov s hypertenziou a hladinou ARC\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h nepotvrdil PGA podľa vzoriek s fyzickým lekárom, s CT neexistovali žiadne údaje pre nadobličiek Nádor, napriek tomu terapia (25-50 mg / deň) znížila potrebu antihypertenzívnych prostriedkov.
Vzhľad gynekomastia pri liečbe spironolaktónu je účinok závislý od dávky. Výskum poskytuje údaje o prítomnosti gynekomastia u 6,9% pacientov po 6 mesiacoch liečby v dávke< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg denne.
Presná hladina menštruačných porúch u pacientov v Premenopause s liečbou spironolaktónom nie je známa. Close-starý drogový kanón (draselný kanár) sa vyznačuje menej sexuálnymi poruchami spojenými s vedľajšími účinkami steroidov. Tiazidové diuretiká (Triamteren, amylorid) menovaný v malých dávkach vám umožní znížiť dávku spironolaktónu a tým znížiť svoje vedľajšie účinky.
Epleenon
Eplerenone je nová selektívna AMCR, na rozdiel od predchodcov nie je progesterónový agonista, nemá antianogénny účinok, a preto počet nežiaducich endokrinných vedľajších účinkov je menší ako spironolakton. Používa sa pri liečbe základného AG v USA a Japonsku a na korekciu zlyhania srdca po infarkte v Spojených štátoch a mnohých ďalších krajinách. Epleroneova aktivita ako AMCR je približne 60% spiraranolaktónovej aktivity; Výhody lieku sú trochu ohromené vysokým nákladom a dočasným nedostatkom aktuálnych štúdií klinických dôkazov o jeho účinnosti na PGA. Pre optimálny účinok je liek predpísaný dvakrát denne, ktorý je spojený s kratším polovičným životom ako v spironolaktóne.
Iné drogy
Zvýšená reabsorpcia sodík v distálnej skúmavke nefónových slučiek je hlavným mechanizmom vplyvu aldosterónu na úrovni draslíka a sodíka v plazme. Z dostupných antagonistov sodíkových kanálov sa zvažujú amyloridy a triamtenenes. Účinok amyloridu je najviac študovaný vo vzťahu k PGA. Napriek menšej účinnosti v porovnaní so spironolaktónom je amylorid dobre tolerovaný diuretiká, ktorý šetrí draslík a môže zlepšiť tok hypertenzie a upraviť hladinu hypokalémie u pacientov s PGA, bez toho, aby spôsobili vedľajšie účinky steroidov Genesis. Na rozdiel od AMKR AMYLORID nie je ochrancom endotelu.
S ohľadom na účinnosť u pacientov s blokátormi PGA vápnikovými kanálmi, inhibítormi angiotenzín konvertujúcich enzýmov a blokátorov angiotenzín receptorov, výskum je malý. Antihypertenzívny účinok liekov týchto skupín nezávisí od úrovne aldosterónu. Štúdie, v ktorých sa získali pozitívne výsledky, sa uskutočnili v malých skupinách, metodicky slabé, nehodnotili diaľkové výsledky terapie. Perspektívne smerovanie inhibítorov aldosteronscenthasis.
Odporúčanie je účinné s ohľadom na liečbu hypertenzie, hypokalémie, špecifického (minerálneho kortidátu závislé od srdca a nefropatie s jedným liekom. Hodnota odporúčania sa zníži v dôsledku vedľajších účinkov spironolaktónu (gynekomastia a erektilná dysfunkcia u mužov, menštruačné poruchy u žien). Napriek vysokým nákladom, s výraznými vedľajšími účinkami spironolaktónu, selektívnejšia eplénon je alternatívnym prípravkom.
Pripomienka
S obojstrannou hyperpláziou nadobličiek sa počiatočná dávka spironolaktónu 12,5-25 mg raz denne. Účinná dávka sa postupne titruje na maximálnu dávku 100 mg denne. Počiatočná dávka pre Eplerenone - 25 mg dvakrát denne. U pacientov s III stupeň CPN, spironolaktón a eplénon majú vyššie riziko hypercalémie, u pacientov s IV stupeň CPN liekov sú kontraindikované.
4.3. Pacienti s GZGA odporučili použitie minimálnej dávky glukokortikoidov, ktoré normalizujú krvný tlak a draslík v sére. Liečba použitím AMCR nie je v tomto prípade výhodná (1 | өө LLC).
Liečba GZGA sa uskutočňuje glukokortikoidmi, aby sa čiastočný cortikotropín potlačenie. Odporúča sa, aby sa používanie syntetických glukokortikoidov (dexametazón alebo prednizón) pôsobiaci na trvanlivý hydrokortizón. Ideálne, liek v noci na účinné potlačenie rána, fyziologicky zvýšená hladina kortikotropínu. Na posúdenie účinnosti liečby a predávkovania je potrebné určiť ARM a koncentráciu aldosterónu. Yathedral syndróm cushing spôsobuje oneskorenie rastu u detí, preto by sa mala použiť minimálna dávka glukokortikoidu, ktorá normalizuje krvný tlak a nastaví hypokalémiu. Zosúladená liečba nie je vždy normalizovať peklo, v týchto pripomienkach je predpísaná AMCR. Vzhľadom k tomu, že v liečbe GZGA je často podliehajúci deťom, spiranolaktónové účinky spojené s oneskorením rastu a antagandrogénnymi účinkami sú relevantné pre použitie epleranonu.
Liečba GZGA je účinná, pokiaľ ide o prevenciu potenciálnych dôsledkov hyperaldosterómie, avšak hodnota terapeutického účinku je znížená vedľajšími účinkami permanentných glykocortikoidov.
Pripomienka
Počiatočná dávka dexametazónu pre dospelých je 0,125-0,25 mg denne, pre prednizón 2,5-5 mg denne. Prijatie lieku je žiaduca v noci.
Primárny hyperaldosteroneizmus (PGA) je kolektívna koncepcia, ktorá je charakterizovaná úzkymi klinickými symptómami, biochemickými ukazovateľmi, ale výrazne sa líši na patogenéze. Zahŕňa syndróm Konun (aldosterióm), bilaterálnej malej-mesels bunkovej alebo difúznej hyperplázie glomerulárnej zóny kôry nadobličiek, dexametasum-závislého hyperaldosteroneizmu.
V tomto článku budeme hovoriť o primárnej idiopatickej hyperaldosteroneizme (PIGA), v ktorom existuje bilaterálna difúzna alebo malá hyperplázia glomerulárnej zóny nadobličiek.
Základom patogenézy PIIA je zvýšená sekrécia aldosterónových nadobličiek, nezávisle od aktivity systému renín-angiotenzín-aldosterón. Táto choroba je zriedka diagnostikovaná z dôvodu, že klinický obraz sa môže prejaviť len "mäkkou" arteriálnou hypertenziou (AG), niekedy odolná voči uskutočnenej patogeneticky neopodstatnej terapii. Hyperaldosteroneizmus je však uznávaný ako sekundárna príčina hypertenzie (R. J. AUCHUS, 2003). Spolu s AG môže existovať obezita na brušnom type, dyslipidémii, zhoršená sacharidová výmena, oneskorenie tekutín (F. Fallo et al., 2005).
Patofyziológia Piya nie je jasná až do konca. Príčina obojstrannej hyperplázie nadobličiek s týmto syndrómom je široko diskutovaná v literatúre, ale nie je jediný názor na príčinný vzťah. Avšak, údaje dostupné v literatúre o účasti na syntéze a sekrécii aldosterónu adrenokortikotropného hormónu (ACTH), angiotenzín II, predsieňového sodíka opakovaného peptidu (PNP), dopamínu, serotonínu, vazopresínu (VM Kateil, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff a kol., 1987; V. Perraudin et al., 2006) naznačujú, že hyperplázia glomerulárnej zóny s hyperpáziou nadobličiek a aldosterónovej hyperseckcie sú pod kontrolou hypotalamických štruktúr.
Revízia je potvrdená výskumom A. T. Griffing et al. (1985), čo svedčí o úlohe proteínov derivatov propopiomelanokortín (PM) a p-endorfínov vo vývoji Piga.
Určenie hladín p-endorfínu, ACTH, kortizolu, aldosterónu v krvnej plazme u pacientov s PIGA, aldosterómmi, esenciálnou hypertenziou a u zdravých ľudí ukázali svoj preferenčný nárast pacientov s Piga.
Získané výsledky boli poskytnuté autorom dôvodom na ukončenie ich účasti na patogenéze tohto syndrómu. Na druhej strane, P. C. White (1994) na základe zvýšenia hladiny aldosterónu v plazme, keď poloha tela sa mení z horizontálnej na vertikálne, je záver o prítomnosti precitlivenosti na angiotenzín II s týmto ochorením.
V štúdii úlohy dopaminergných mechanizmov pri úprave aldosterónu s reninovým angiotenzín-aldosterónovým systémom sa ukázalo, že produkty aldosterónu sú pod ich kontrolou (R. M. Carey et al., 1979).
Experimentálne štúdie na potkanom na štúdium účinku PNP na reguláciu sekrécie aldosterónových nadobličiek ukázali, že PNP spomaľuje tento spôsob bez zmeny koncentrácie renínu, angiotenzínu II, ACTH a draslíka (K. Atarachi et al. , 1985). Získané výsledky boli poskytnuté Autorom dôvodom na ukončenie účinku PNP na sekréciu sodíka priamo aj cez brzdenie sekrécie aldosterónu.
V blízkosti autorov (V. Perrauclin et al., 2006) Bunky obsahujúce vazopresín boli objavené v aldosterontoclation nádorov. Prítomnosť receptorov V1A u aldosterontocujúcich nádorov, cez ktoré môže WUAS monitorovať sekréciu aldosterónu. Existuje podobný mechanizmus s hyperpláziou nadobličiek kôry, zatiaľ čo nie je známe.
V kandidátskej dizertačnej činnosti TP Krivchenko (1996) na tému patogenézy AG pod hypotalamickým syndrómom pubertálneho obdobia na základe štúdie renínu, aldosterónu, PNP, Dopamina bola presvedčivo dokázaná, že existuje hypheeninémia so zvýšením Sekrécia aldosterónu, poklesu PNP, dopamínu so zvýšením ACTH s normálnym kortizolom. Získané výsledky dávajú dôvod predpokladať, že dostupné poruchy rovnováhy vody v tejto kategórii pacientov sú spôsobené zmenou regulácie sekrécie aldosterónu hypotalamickými štruktúrami, prípadne zahŕňajúc v procese a ActG.
Zároveň je známe, že jedna z patologických možností PIGA môže byť spôsobená derivátmi PMS, čo je pravdepodobne syntetizované v medziprodukcii hypofýzy pozdĺž iných peptidových derivátov (neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA Tlač , 1999. s. 204; J. Tepper a Dr., 1984).
U našich pacientov pozorovaných pred terapiou sa zaznamenalo zvýšenie moču aldosterónu, zníženie renínu, zvýšenú koncentráciu serotonínu, jeho metabolitu 5 - oxindoluxous kyseliny, histamín. Ten sa nezmenil na pozadí terapie Spironolacton (Z. I. Levitskaya et al., 2002, 2006), ktorý môže nepriamo uviesť "záujem" hypotalamických štruktúr vo vývoji PIYA.
Zároveň je ďalší pohľad na patogenézu PIYA, vyjadrená K. T. Weber et al. (2002). Práca viacerých výskumných pracovníkov (Z. Krozowski et al., 1981 slúžil ako
M. K. Birmingham, 1984) ukázal, že v rôznych oblastiach mozgu, vrátane cievnych plexusov, existujú viazacie miesta s vysokým powdine s mineralokortikoidmi. Funkčnosť epitelových buniek vaskulárneho plexu je podobná klasickému cieľovému tkanivu pre aldosterón. Vaskulárne plexusy sú cieľom aldosterónu a jeho antagonistu spironolaktónu, ako aj pre antagonistov aldosterónového receptora.
Zníženie úrovne draslíka v mozgovomiechovom tekutine proti zavedeniu mineralokortikoidov bola kombinácia so zvýšením pekla (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikulárne zavádzanie aldosterónu, draslíka a antagonistického mineralokortikoidného receptora zmenšilo peklo. Na tomto základe KT WEBER uzatvára záver autonómnej sekrécie aldosterónu s obidvajúcimi nadobličkami, čo má ďalej ústredný účinok na reguláciu krvného tlaku, objem a zloženia cerebrospinálnej tekutiny, čo spôsobuje vývoj intrakraniálnej hypertenzie (HCH) .
Existujú teda dva názory, a je dôležité rozhodnúť, čo je predovšetkým vo vývoji PIGA: narušené reguláciu hypotalamickými štruktúrami alebo autonómnou sekréciou aldosterónu s oboma adrenalmi. Podľa nášho názoru sú nepravdepodobné, že väčšie argumenty v prospech prvého variantu pre hyperpláziu a hyperfunkciu nadobličiek bez stimulácie. Zároveň nie je možné úplne odmietnuť bod zobrazenia K. G. Weber et al. (2002). Je možné predpokladať, že v mechanizme PIIA patogenézy sa vytvorí začarovaný kruh: porušenie regulácie rovnováhy vody s vodou na strane hypotalamických štruktúr sa vyskytuje pomaly, poháre nadobličiek sú hyperplazed, sekrécia aldosterónu sa zvyšuje potlačenie renínu; Potom aldosterón, ktorý padne do rôznych oblastí mozgu, začína mať mineralokortikoidný účinok na objem a zloženie cerebrospinálnej tekutiny.
Klinický obraz PIIA sa rozvíja veľmi pomaly av prvom štádiu môžu byť asymptomatické, s výnimkou dostupnosti AG. Po určitom čase, niekedy neskôr, symptómy spôsobené AG, potom s vývojom hypokalémie sa symptómy zhoršujú.
Klinická analýza týchto prípadov odhalila množstvo spoločných symptómov u všetkých pacientov. Väčšina z nich predstavovala ženy vo veku 30 až 50 rokov. Všetci mali hypertenziu, diastolický tlak nepresahoval 120 mm Hg. Art., 2/3 z nich trpelo bolesti hlavy. V 20-50%, spolu s bolesťami hlavy, poruchy zorných polí a nešpecifickej retinopatii boli zaznamenané.
COST poznamenal, že film očnej DNA bol benígny, neboli žiadne krvácanie, exsudáty, opuch chrbtého nervu. Na tomto základe navrhol, že títo pacienti majú "mäkký" RFG, ktorý je príčinou tohto syndrómu.
Vrátenie sa na pôvod opisu tohto ochorenia, treba poznamenať, že v roku 1955 J. Folly najprv navrhol, že nerovnováha elektrolytov s porušením metabolizmu vody soli môže byť spojená s hormonálnymi poruchami proti pozadia HFG. Niekoľko ďalších výskumných pracovníkov potvrdilo svoje stanovisko (R. Paterson et al., 1961; H. G. Boddie et al., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et al., 1980).
Najčastejšie príznaky, ktoré sa nachádzajú pri vývoji idiopatickej intrakraniálnej hypertenzie (ILS), sú bolesti hlavy s poruchami vizuálnych porúch a porušovaním alebo bez neho (J. D. Spence et al., 1980). IL je sprevádzaný rôznymi chorobami, často endokrinopatiou. Na druhej strane, príčinou rastúceho intrakraniálneho tlaku môže byť porážkou mozgových ciev, neuróznosť, porušenie v intrakraniálnom oddelení venózneho obehu, alveolárneho hypoventilácie s hyperkopniou, encefalopatiou atď.
Patofyziologické bázy sú vysvetlené poruchami v každom z troch intrakraniálnych oddelení: zvýšenie objemu cerebrospinálnej tekutiny, edému rozhrania mozgu alebo zvýšenie objemu intrakraniálnej krvi (I. Johnston et al., 1956; Me Raichle et al., 1978).
Kombinácia HFG a PIGA prvýkrát v domácej literatúre bola opísaná Z. I. Levitskaya et al. (1992, 2002 a 2006), v zahraničí (Anglicko) - K. G. G. WEBER a kol. (2002). Diagnóza vo všetkých prípadoch bola potvrdená nielen klinickým obrazom, ale aj laboratóriom - prítomnosť hyphenineminémie hyperaldosteroneizmu. Jedným z popredných klinických príznakov ochorenia je bolesť hlavy, ktorá je chronický pulzujúci charakter, niekedy sprevádzaný vizuálnymi poruchami. Bolesť hlavy a zlepšenie krvného tlaku sú zriedkavo spojené, s výnimkou prípadov prudkého zvýšenia diastolického tlaku na úroveň nad 120 mm Hg. Umenie. (N. H. Raskin, 1974). Simultánne meranie arteriálneho a intrakraniálneho tlaku (I. Johnston et al., 1974) ukázalo, že spontánne zvýšenie intrakraniálneho tlaku počas niekoľkých hodín nie je sprevádzané zvýšením krvného tlaku.
Tieto údaje môžu svedčiť v prospech pomalého vývoja kliniky ochorenia, pretože príčiny (RFG) a klinika (PIGA) majú časový interval a prvým symptómom je "mäkký" AG.
KT Weber et al. (2002) uskutočnil analýzu výsledkov 9 veľkých klinických štúdií pacientov s HFG pozorovaným od roku 1937 do roku 1987. Ženy prevládali medzi týmito pacientmi (2,5: 1) vo veku 9 až 54 rokov, najmä s nadváhou Telo a ag. Medzi nimi, v skupine žien od 20 do 44 rokov, bola najčastejšie zistená kombinácia HB a obezity s AG.
V popísaných prípadoch bola frekvencia bolestí hlavy 54%. Spolu s AG, svalová slabosť, polydipsy, nočná polyuria.
J. J. Corbett et al. (1982) sa však domnieva, že bolesti hlavy a vizuálne poruchy nie sú spoľahlivé markery trvania HFG a závisia od stupňa intrakraniálneho tlaku.
Na základe vyššie uvedeného je klinický obraz tohto syndrómu splatný, na jednej strane závažnosť HFG a na druhej - hyperaldosteronizmus. Zvýšenie aldosterónu prostredníctvom zmeny v rovnováhe NA-K ovplyvňuje tón plavidiel, starnutie, oneskorenie tekutiny, svalová slabosť, črevná atómová, vývoj extracelulárnej alkalózy, porušenie výmeny sacharidov (B. Strauch et al , 2003).
Podľa B. Dalika et al. (2003), F. Fallo et al. (2005) porušenie metabolizmu glukózy u pacientov s PIGA je spôsobené inzulínou a / alebo hypokalémiou. F. Fallo et al. (2005) Predpokladá sa, že metabolické poruchy, vrátane obezity, dislipidémie, hypertenzie, metabolizmu glukózy rušivé, sú častejšie v PGA ako s AG.
V posledných rokoch sa biologický profil aldosterónu výrazne rozšíril (K. T. Weber, 2001, 2002). Je dobre známe, že AG a srdcové zlyhanie sú hlavné lekárske problémy po celom svete, väčšina pacientov (60%) má ischemickú kardiomyopatiu s predchádzajúcim infarktom myokardu, zatiaľ čo 10% detekuje kardiomyopatia nejasnej etiológie.
Výskum L. L. Hefner et al. (1981), E. S. Pearlman et al. (1981) uviedol nárast počtu fibrilovaného kolagénu v koronárnych plavidlách s pitvami ľavého komôr u pacientov s AG a Diastolickou dysfunkciou v histórii.
V štúdii s použitím elektrónovej mikroskopie (C. Abrahams et al., 1987) boli objavené výrazné štrukturálne zmeny v zložkách extracelulárnej matrice ľavej komory. Ukázalo sa, že kolagén hypertrofiálnej ľavej komory zahŕňa najmä typy kolagénu I a III. V budúcnosti D. Chapman a kol. (1990) potvrdil, že vývoj fibrózy predchádza zvýšenie expresie typov kolagénu M-RNA kolagénu I a III.
Pri štúdiu patofyziologických mechanizmov zodpovedných za vznik fibrózy sa uskutočnila štúdia prekrytím stláčania kruhu k brušnej časti aorty pod renálnymi artériami. Tento model umožnil zvýšiť systolický tlak ľavej komory (LV) bez aktivácie RAAS. V tomto prípade sa zistil vývoj fibrózy napriek Hypertrofie LJ (C. G. Brilla et al., 1990).
Na základe týchto štúdií sa naznačuje, že rast kardiomyocytov reguluje hemodynamické faktory a hormonálny prispieva k rozvoju srdcovej fibrózy. V nasledujúcich rokoch bolo možné dokázať, že angiotenzín II a aldosterón (K. T. Weber a kol., 1991; K. T. Weber, 2003, prispieva k rozvoju srdcovej fibrózy. Použitie ACE inhibítorov varoval vývoj fibrózy, hypertenzie a hypertrofie LV (J. E. Jalil et al., 1991).
Liečba spironolaktónu, a to ako v malých aj veľkých dávkach (C. G. Brilla et al., 1990), ukázali, že obe dávky bránia rozvoju srdcovej svalovej fibrózy a vpravo a v ľavej komore. Podobné dáta sa získali pri liečbe antagonistov aldosterónových receptorov II. Výskum V. Robert et al. (1994) v Paríži a M. Young et al. (1994, 1995) v Melbourne potvrdil, že aldosterón prispieva k rozvoju patologických štrukturálnych zmien v artériách myokardu a vnútorných orgánov, bez ohľadu na krv Tlak a vyššie uvedené prípravky majú kardioprotektívny účinok.
B. Pitt et al. (1999) utrpel tieto experimentálne výsledky do praktickej medicíny, organizovanie medzinárodnej štúdie u 1600 pacientov so srdcovým zlyhaním v 19 krajinách pre 5 kontinentov. Bolo zjavne preukázané, že nízke dávky (25 mg) spironolaktónu v porovnaní s placebom v kombinácii s APE inhibítorom a slučkovými diuretikami znížili riziko celkovej mortality, mortality z kardiovaskulárnych ochorení, vrátane náhleho zastavenia srdca a srdcového zlyhania, o 30 %.
V štúdii F. Zannad et al. (2000), bolo zistené, že zvýšené hladiny sérologických markerov kolagénovej syntézy I a typy III, údajné faktory pre vývoj cievnej fibrózy v skupine pacientov pod priebehom liečby Spironolaktón, znížený. Podobné výsledky sa získali u 6 600 pacientov v 37 krajinách s použitím malých dávok Eplerenónu (v Rusku nie je registrovaný) (antagonista aldosterónového receptora) pri pridávaní ACE inhibítora, diuretiká a p-adrenoclars (B. Pitt et al., 2003).
M. Hayashi et al. (2003) uviedol zníženie dilatácie dutiny LV u pacientov s prvým rozvinutým infarktom myokardu v dôsledku integrovaného použitia enalaprilu a spironolaktónu po dobu 24 hodín po revaskularizácii v porovnaní s použitím jedného Enalapril a menšie zvýšenie plazmatickej koncentrácie krvi prepichnuté III typu 1 mesiac.
Pokiaľ ide o bunkové a molekulárne mechanizmy aldosterónu, experiment na potkanoch D. Chapman et al. (1990) bola pozorovaná tendencia k vzniku perivaskulárnej fibrózy koronárnych artérií, kde sa zohrávajú špeciálnu úlohu fibroblasty, ktoré sú Zodpovedný za vyjadrenie typov kolagénových génov I a III.
Y. Sun et al. (2000, 2004) objavil na pozadí zavedenia aldosterónu s experimentálnymi krysami nielen progresie poškodenia koronárnych ciev v celom srdci, ale aj vývoj poškodenia obličiek. Pomocou imunohistochemických štítkov, títo autori odhalili príznaky oxidačného stresu v monocytoch, makrofágoch a lymfocytoch, ktoré najprv prenikli do perivaskulárneho priestoru koronárnych artérií v pravých a ľavých komorniciach srdca. Tieto bunkové a molekulárne reakcie však môžu byť varované súčasne liečbou antioxidantmi a spironolaktónom.
Okrem migrácie zápalových buniek Campbell atď. (1995) bola prítomnosť myofibroblastov zaznamenaná na miestach cievnych zmien. Y. Sun et al. (2002) zistil, že tieto bunky podobné fibroblastom sú exprimované typmi M-RNA kolagénu I a III, ktoré prispievajú k fibróze. C. DELCAYRE a kol. (2000) uviedol blokádu pre vývoj perivaskulárnej fibrózy u potkanov užívajúcich aldosterón, losartan, antagonista receptora angiotenzínu II, Y. Sun et al. (2003) potvrdili tieto údaje týkajúce sa hriadeľov.
Experimentálne údaje o účinku aldosterónu na kardiovaskulárny systém ukazujú zapojenie imunitného systému do procesu, ktorý je charakterizovaný zvýšenou expresiou lepiacich molekúl, prozápalových cytokínov a zvýšeným pohybom imunitných buniek medzi srdcom a vnútornými orgánmi, \\ t vedie k poškodeniu a transformácii plavidiel v týchto orgánoch (KT Weber, 2003).
Štúdie ukazujú prítomnosť interakcie v PIMA, vrátane hypotalamického hypofýzy-nadobličiek a imunitného systému, s vývojom oxidačného stresu. Predklinický stav stimulácie imunitného systému vedie k invázii koronárnych artérií s vývojom srdcovej patológie.
Združenie Pee z HBG sa musí pamätať, ak existujú choroby vizitky, ktoré by mohli spôsobiť HFG (poškodenie lebky, otrasie mozgu, neurinfekcia atď.). Nasledujúce príznaky, ako je hypertenzia, bolesť hlavy, oneskorenie tekutín, zvýšenie telesnej hmotnosti, svalovej slabosti atď., By mali byť lekárom pre myšlienku PGA. Nedávne použitie skríningového testu - Definícia pomeru aldosterónu / renínu - zvýšila detekovateľnosť PGA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. PLOUIN a kol., 2004).
Použitie tohto testu v oddelení nemocnice v nemocnici v Austrálii z 10% prípadov odhalilo PGA. U týchto pacientov boli rovnako distribuované adenóm a hyperplázia nadobličiek. Hypokalémia u pacientov s adrenálnou hyperpláziou sa však identifikovala len u 22% pacientov. Podľa K. D. Gordon et al. (1994), u pacientov s esenciálnou hypertenziou, použitie vyššie uvedeného testu umožnilo identifikovať PGA u 40 pacientov z 159.
Na základe vlastných skúseností a údajov z iných autorov (M. Stowesser, 1995; C. E. FARDELLER, 2000; S. ABDELHAMID, 1996), K. D. Gordon (1995) potvrdzuje, že normokalemické formy PGA prestali byť zriedkavé. Vo svojom stanovisku môže byť PGA najčastejšou príčinou hypertenzie, ktorá je liečená špecifickými metódami a je potenciálne vytvrdené.
Ostatní autori (H. Ignatowsko-Switalska et al., 1997; PF Plouin a kol., 2004) vyjadrujú názor, že navrhovaná skríningová skúška je hlavnou vecou v diagnóze PGA, bez ohľadu na ukazovatele Calemia a je menej ovplyvnená hypotenzívnymi liekmi. Autori sa tiež domnievajú, že medzi novo diagnostikovanými prípadmi PGA, podiel Piga, ktorý by sa mal liečiť liekmi, môže prekročiť podiel ADEN produkujúceho Aldoster.
H. Ignatowska-Switalska et al. (1997), T. Iwaoka et al. (1993) ako simultánna metóda diagnostiky PHA a renovúcnej hypertenzie, ponúkajú skúšobnú vzorku. Relaxačná aktivita plazmy a koncentrácia plazmatického aldosterónu sa stanovila pred a po 60-90 minútach po použití 25 a 50 mg utajenia v polohe ležiaceho počas normálnej spotreby NaCl.
Autori dospeli k záveru, že test s kóderom má 100% citlivosť, 83% špecifickosť a 82% prognostického významnosti pre diagnostiku PHA. Vo svojom stanovisku však u niektorých pacientov so základnou hypertenziou sa však môžu objaviť falošne pozitívne alebo pochybné výsledky.
V roku 1994, v klinickom preskúmaní na diagnostike a liečbe PIIA, niekoľko autorov (ID Blumenfeld et al.) Nastaviť cieľ charakterizovať klinické a biologické znaky PHA a hodnotiť diagnostické testy, ktoré pomáhajú diferencovať syndróm peege z chirurgicky vytvrdené formy. Arteriálny tlak, hladina elektrolytov v sére a moči, hladina renínu a aldosterónu v polohe ležiace a stojace, pNP, kortizolu (z nadobličiek) u 56 pacientov, z ktorých 34 ľudí trpelo adenómy a 22 - adrenálnej hyperplázie. Zníženie krvného tlaku bolo u mladých pacientov rýchlejšie u mladých pacientov s adenómmi, ktoré mali nižšiu aktivitu renínovej plazmy. U pacientov so adeómmi je sekrécia aldosterónu lokalizovaná v jednej z nadobličiek a nevyskytuje počas testu s ortostatickou stimuláciou - na rozdiel od pacientov s hyperpláziou nadobličiek.
Spolu s klinickou a laboratórnou diagnózou PGA boli študované morfologické zmeny v difúznych hyperplastovaných nadobličiek. K. D. Gordon (1995) označuje dva podtyp morfologických zmien v nadobličkách s PHA:
1. podtyp - adenóm, zoskupené bunky a odpor angiotenzínu II;
Druhý subtyp - bunky podobné glomeruline a citlivosť na angiotenuzšovadlá II, ktorá je diagnostikovaná ako hyperplázia nadobličiek.
- osamelý adenóm v jednej nadobličkám s atrofiou okolitej kôry;
- soolitárny adenóm v kombinácii s hyperpláziou uzlín je zvyčajne bilaterálne.
V adenomatóze a hyperplázii boli zaznamenané nielen morfologické, ale aj funkčné rozdiely. Obsah aldosterónu bol vyšší v adenomatóze ako s hyperpláziou. V súlade s tým AG bol v prvom prípade ťažší.
Výsledky morfometrie (PF Plouin et al., 2004) nadobličiek u pacientov so základným AG v porovnaní s ľuďmi s normálnou hladinou krvného tlaku vykazovali zvýšenie šírky kortikálnej vrstvy, najmä vďaka oblasti lúča , zvýšenie jadier buniek glomerulárnych a lúčových zón. Autori naznačujú sekundárnu povahu AG kvôli zvýšenej stimulácii hypotalamickej povahy.
Na základe vyššie uvedeného sa zrejmé, že šírenie PGA u pacientov s AG je častým javom. Štúdia aldosterónu / renínového vzťahu je najvhodnejší a informatívny test diagnózy.
Diagnóza PGA, ktorá bola dodaná na základe kliniky, laboratórnych štúdií, musí byť nevyhnutne potvrdená výsledkami CT a NMR, aby sa vylúčili alebo potvrdili adrenal adenóm alebo dvojstrannú hyperpláziu. V prípade detekcie hyperturovania hyperplázie sa zobrazí prevádzková liečba. V prítomnosti dvojstrannej hyperplázie je vymenovaná konzervatívna liečba, pretože podľa mnohých autorov (SD Blumenfeld et al., 1994; PF Plouin et al., 2004), táto kategória pacientov nemá žiadny klinický účinok a dokonca Na KD Gordon (1995) sa zvyšujú aldosterónové produkty.
V prípade hyperplázie oboch nadobličiek je pozorovaný dobrý účinok pri liečbe nízkych dávok spironolaktónu alebo amylorridu (K. D. Gordon, 1995).
Liečba liečiva pre PIIA zahŕňa prípravky širokej škály pôsobenia zameranej priamo na patogenetické spojenia, tj zníženie citlivosti receptorov na aldosterón, antagonistov aldosterónu (spironolaktón), blokátory kalciových kanálov (amlodipín, nifedipín), draselný diuretiká ( Amylorid, triamtenene), antagonista A-adrenoreceptora (doxazozín, prazosín), ACE inhibítory (kaptopril atď.), draselné prípravky.
V našich skúsenostiach (Z. I. LEVITSKAYA, 2006), najúčinnejší, pokiaľ ide o pokles krvného tlaku, hmotnosti, zlepšenej všeobecným podmienkam je antagonista aldosterónu počas monoterapie alebo v kombinácii s vápnikovými kanálmi a blokátormi ACE.
Všetky vyššie uvedené svedčia o dôležitosti diagnostiky tohto ochorenia, posúdenie klinického stavu a možnosť korekcie korekcie metabolických porúch vyvinutých v dôsledku hyperaldosteroneizmu. Piga sa spracuje konzervatívne, ale berúc do úvahy terapiu príčiny, t.j. VCHG, ktorý by mal byť diagnostikovaný včas a, ak je to možné, kompenzované liečivá, ktoré zlepšujú funkciu mozgových buniek (cinnarizín) a klesajúci HBG (acetasolamid).
Opísané pomocou ošípaného syndrómu, vyvinuté v dôsledku HFG, ktorý sa prejavuje klinicky mäkkou hypertenziou, časom, sa stáva hlavným problémom zdravotnej starostlivosti v dôsledku vývoja približne 10% týchto pacientov kardiomyopatie a chronické srdcové zlyhanie. Preto je predklinická diagnóza ošípaného syndrómu a patogeneticky vybranej terapie schopná prevenciu závažných komplikácií z kardiovaskulárneho systému.
Z. I. LEVITSKAYA, kandidát na lekárske vedy
A. A. VABISHCHVICH
E. V. Peroy
MMA. I. M. SECHENOVA, MOSKVA
- Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, PentHeroudadakis G. Rakovina nadobličiek: ESMO (Európska spoločnosť pre lekársku onkológiu) usmernenia klinickej praxe na diagnostiku, liečbu a následné opatrenia v mene usmernení ESMO Pracovná skupina. Ann oncol 2012; 23: 131-138.
- NCCN usmernenia klinickej praxe v onkológii. Neuronocrine nádor 2014; 1. 2014.
- Schteingart de, Doherty GM, Gauger PG a kol. Riadenie pacientov s rakovinou nadobličiek: Odporúčania medzinárodnej konferencie konsenzu. Endocrinol Relat Cancer 2005; 12: 667.
- Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Zapojenie nadobličiek vo viacerých endokrinných neopláziách typu 1. Svet J Surg 2002; 26: 891-896.
- Gicquel C, Le Bouc Y. Molekulárne markery pre malignity v adrenokortiálnych nádoroch. Horm Res 1997; 47: 269-272.
- Beltsvich D.G., Kuznetsov N.S., Soldatova T.v., Vanshko V.e. Náhodných nadobličiek. Endokrinná chirurgia 2009; (1): 19-23. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2009-1-19-23
- BOVIO S, CATALDI A, REIMONDO G a kol. Prevalencia incidentalómu nadobličiek v súčasnej počítačovej tegografickej sérii. J endocrinol invest 2006; 29: 298-302.
- Mladý WFJR. Náhodne objavila nadobličkou. N ENGL J MED 2007; 356: 601-610.
- Cawood TJ, Hunt PJ, O "SHEA D, COLE D, SOULE S. Odporúčané hodnotenie nadobličiek incidentamas je nákladné, má vysoké falošne pozitívne sadzby a priznáva riziko smrteľnej rakoviny, ktorá je podobná riziku zhubného lézie nadobličiek; Čas na prehodnotenie? Prehľad literatúry. EUR J ENDOCRINOL 2009; 161: 513-527.
- LIBE R, DALL "AC, BARMETTA L, BUCCARELLI A, BECK-PECCOZ P, AMBROSI B. Dlhodobé následné štúdium pacientov s adrenálnym incidentalomasom. EUR j endocrinol 2002; 147: 489-494.
- Kirkby-Bott J, Brunaud L, Mathoneet M, Hamoir E, Kraimes Jl, Trésallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Ektopické hormonálne vylučovanie pheochromocytómom: Francophone pozorovacia štúdia. Svet J Surg 2012; 36 (6): 1382-1388.
- Li XG, Zhang DX, LI X, CUI XG, XU DF, Li Y, GAO Y, YIN L, REN JZ. Adrenokorticotropický hormón produkujúci pHeochromocytóm: prípadová správa a preskúmanie literatúry. Chin MED J (ENGL) 2012; 125 (6): 1193-1196.
- Cohade C, BRUSSAUD S, LOUISET E, BENET A, HUYGHE E, CARON P. ECTOPICKÝ CUSHING SYDROME KĽÚČOVANÝCH ZAPOJENÝCH VÝKREDNOSTI: NOVÝ PRÍPADY v post-Partum a preskúmanie literatúry. Gynecol Endocrinol 2009; 25 (9): 624-627.
- Gardet v et al. Vyučovanie z nepríjemného prekvapenia: biochemická stratégia pre diagnózu pheochromocytómu. J Hypertendens 2001; 19: 1029-1035.
- NIEMAN LK, BILLER BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage Mo, Stepart PM, Montori VM. Diagnóza Cushingovho syndrómu: Endokrinná spoločnosť Klinická prax Usmernenie J Clin endocc metabol 2008; 93 (5): 1526-1540.
- Newell-Price J, Tréner P, Besser M, Grossman A. Diagnóza a diferenciálna diagnóza cushing "S syndróm a pseudo-cushing" S uvádza. Endocrv 1998; 19: 647-672.
- Pecori GF, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Špecifickosť testov prvej línie na diagnostiku syndrómu Cushing "S: Hodnotenie vo veľkej sérii. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
- Tsagarakis S, Vassiliadi d, Thalassinos N. Endogénny subklinický hyperkarzoizolizmus: diagnostické neintierky a klinické implatne. J endocrinol invest 2006; 29: 471-482.
- "Subklinical Cushing" S syndróm "nie je subklinický: Zlepšenie po adrenalenciách u 9 pacientov. Chirurgia 2007; 142 (6): 900-905.
- Mitchell Ic, Auchus RJ, Juneja K, Chang Ay, Holt SA, SNYDER WH 3RD, NWARIAKU FE. Subklinical Cushingov syndróm nie je subklinický: Zlepšenie po adrenalotekcii u 9 pacientov. Chirurgia 2007; 142: 900-905.
- Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Vývoj premlčania syndrómu u pacientov s adrenálnym incidendaómom. EUR J EDOCRINOL 2002; 146: 61-66.
- Reincke M. Subklinical Cushingov syndróm. Endocrinol Metabol Clin severný AM 2000; 29: 43-56.
- Pacak K. Predoperačné riadenie pacienta s pheochromocytómom. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278 (92): 4069-4079.
- Williams DT, Dann S, Wheeler MH. Phaeochromocytomám - názory na aktuálne riadenie. EUR J SURG ONCOL 2003; 29: 483-490.
- Kinney Ma et al. Perioperatívne riadenie pheochromocytómu. J kardiotorac vasc anesth 2002; 16: 359-369.
- Pacak K et al. Nedávne pokroky v genetike, diagnostike, lokalizácii a liečbe phleochromocytómu. Ann Intern Med 2001; 134: 315-329.
- Dedov I.I., Baltsevich D.G., Kuznetsov N.S., Melnichenko G.A. Feochromocytóm. M: praktická medicína 2005; 216.
- Usmernenia klinickej praxe endokrinnej spoločnosti. Detekcia prípadov, diagnostika a liečba pacientov s primárnym aldosteronizmom. J Clin Endocrinol MetaBO 2008; 93 (9): 3266-3281.
- Trohina E.A., Belsvich D.G., Molashenko N.V. Diagnostika a diferenciálna diagnostika primárneho hyperaldosteroneizmu. Wedge Honey 2009; (5): 15-20.
- Mantole F, Terzolo M, Arnaldi g et al. Prieskum o adrenálnom incitálsku v Taliansku. Študijná skupina na adrenálne nádory talianskej spoločnosti endokrinológie. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85 (2): 637-644.
- Angeli A, Omella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal incideralóm: Prehľad klinických a epidemiologických údajov z Národnej talianskej študijnej skupiny. Horm Res 1997; 47: 279-283.
- METSER U, MILLER E, LERMAN H, LIEVSHITZZ G, AVITAL S, Dokonca aj-SAPIR E. 18F-FDG PET / CT pri hodnotení adrenalových masív.J NUTL MED 2006; 47 (1): 32-37.
- Blake M, Prakash P, Cronin C. PET / CT pre posúdenie nadoblivu. AM J J JUENTGENOL 2010; 195 (2): 195.
- Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC a kol. Použitie emisií emisií fluorodeoxyglukózy pozitrónov pri hodnotení lokálne opakovaného a metastatického adrenokortického karcinómu. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2665.
- Leboulleux S, Dromain C, Bonnaud G a kol. Diagnostická a prognostická hodnota 18-fluórodeoxyglukózy pozitrónovej emisnej tomografie v adrenokortickom karcinóme: perspektívne porovnanie s komentovanou tomografiou. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 920.
- Deandreis D, Leboulleux S, Caramella C et al. FDG PET pri riadení pacientov s adrenálnymi hmotnosťami a adrenokortikálnym karcinómom. HONMA CANCER 2011; 2 (6): 354-362.
- Harisehani MG, Maher MM, Hahn PF a kol. Prediktívna hodnota benígnych perkutálnych biopsie v onkologických pacientov. Klinový rádiol 2002; 57: 898-901.
- ARELLANO RS, HARISEHANI MG, GERVAIS DA, HAHN PF, MUELLER PR. Perkutánna biopsia nadobličiek: Preskúmanie indikácií, techniky a komplikácií. Radolol rok 2003; 32: 3-10.
- Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson CM, Swnesen SJ. Perkutánna adrenálna biopsia: Preskúmanie 10-ročných skúseností. Rádiológia 1994; 193: 341-344.
- Casola G, Nicolet V, Van Sonnenberg E et al. Neprítomný pheochromocytómom: Riziko zmeny krvného tlaku počas perkutánnej biopsie nadobličiek. Rádiológia 1986; 159: 733-735.
- McCorkll SJ, nily nl. Aspirácia jemných ihlostí katecholamínu produkujúcich adrenálne hmotnosti: prípadne smrteľná chyba. AJR 1985; 145: 113-114.
- Pacakk K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, KIMURA N, MANNELLI M, MCNICOL AM, TISCHLER as. Pheochromocytoma: Odporúčania pre klinickú prax z prvého medzinárodného sympózia. Nat Clinc Pracovisko Endocrinol Metabol 2007; 3: 92-102.
- Saeger W, Fassnacht M, Chita R. Vysoká diagnostická presnosť nadobličiek: Výsledky nemeckej a rakúskej nadobdobiteľnej siete Multicenter Trial v 220 po sebe idúcich pacientov. Ľudský patol 2003; 34 (2): 180-186.
- Dackiw AP, LEE JE, GAGEL RF, EVANS DB. Kortikálny karcinóm nadobličiek. Svet J Surg 2001; 25: 914-926.
- NG L, Libertino JM. Adrenocortical Carcinoma: Diagnóza, hodnotenie a liečba. J urol 2003; 169: 5-11.
- Miller BS, Gauger PG, Hammer GD a kol. Návrh na modifikáciu systému inscenácie inscenátu pre adrenokortikálny karcinóm s použitím nádoru. Langenbecks ARCH SURG 2010; 395: 955.
- FASSNACHT M, JOHANSSEN S, QUINKLER M et al. Obmedzená prognostická hodnota Medzinárodnej únie z roku 2004 proti rakovine Staging Castinoma: Návrh revidovanej klasifikácie TNM. Rakovina 2009; 115: 243.
- Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S a kol. Dlhodobé prežitie v adrenokortickom karcinóme s aktívnym chirurgickým riadením a používaním monitorovaného mitotanu. Endocrinol relat Cancer 2010; 17: 265.
- AloloLio B, Fassnacht M. Klinický prehľad: Adrenoctictický karcinóm: Klinická aktualizácia. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2027.
- Filimyuk A.V., Kharsko N.V., Leonov B.I., Smirnová E.A., Antonov A.K., SMELKOVA N.I. Okamžité a diaľkové výsledky chirurgickej liečby pacientov s adrenokortovým karcinómom. Bulletin nových zdravotníckych technológií (elektronické vydanie) 2013; (jeden). K dispozícii na adrese: http://medtsu.tula.ru/vnmt/bulletin/e2013-1/4286.pdf DOI: 10.12737 / ISSN.1609-2163
- Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I et al. Vplyv lymfadenektómie na onkologický výsledok pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Ann surg 2012; 255: 363.
- Gaujoux S, Brennanová MF. Odporúčanie pre štandardizované chirurgické riadenie primárneho adrenokortického karcinómu. Chirurgia 2012; 152 (1): 123-132.
- Porpiglia F, Miller BS, Manfredi M et al. Diskusia o laparoskopickej oproti otvorenej adrenacontomy pre adrenokortikálny karcinóm. HONMA CANCER 2011; 2 (6): 372.
- Brix D, Alloolio B, Fenske W et al. Laparoskopický oproti otvorenej adrenacontomy pre adrenokortikálny karcinóm: chirurgický a onkologický výsledok u 152 pacientov. EUR urol 2010; 58: 609.
- Donatini G, Caiazzo R, do Cao CH et al. Dlhodobé prežitie po adrenokortickom karcinóme (ACC): retrospektívna komparatívna štúdie kohortovej štúdie laparoskopického oporného prístupu. Ann surg oncol 2014; 21: 284-291.
- McCAULEY LR, NGUYEN MM. Laparoskopická radikálna adrenalekómia pre rakovinu: dlhodobé výstuhy. Currínka UROL 2008; 18: 134.
- Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, Evans DB, Lee je. Laparoskopická resekcia karcinómu nadobličiek: upozornenie. Chirurgia. 2005; 138 (6): 1078.
- Miller Bs, Gauger PG, Hammer GD, Doherty GM. Resekcia adrenokortikálneho karcinómu je menej úplná a lokálna recidíva sa vyskytuje skôr a častejšie po laparoskopické adrenalencie ako po otvorenom adrenalenciách. Chirurgia 2012; 152: 1150-1157.
- LEBOULLEUX S, DEANREIS D, GHUZLAN AA, AUPERIN A, GOERA D, DROMAIN C, ELIAS D, CAILLOU B, TRAVAGLI JP, DE BAEER T, LUMBROSO J, YOUNG J, SCHLUMBUMBERGER M, BAUDIN E. Adrenocortical Carcinoma: Je chirurgický prístup rizikový faktor peritoneálnej karcinomatózy? EUR J ENDOCRINOL 2010; 162: 1147-1153.
- Schulick RD, Brennanová MF. Dlhodobé prežitie po úplnej spotrebe a opakujúca sa s pacientmi s adrenokortikálnym karcinómom. Ann surg oncol 1999; 6 (8): 719-726.
- ICARD P, CHAPUIS Y, ANDREASSIAN B, BERNARD A, PROYE C. Adrenocortical karcinóm u chirurgicky liečených pacientov: retrospektívna štúdia na 156 prípadoch francúzskej asociácie endokrinnej chirurgie. Chirurgia 1992; 112 (6): 972-979.
- Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M et al. Úloha opakovania v opakovanom výskyte karcinómu nadobličiek: Výsledky z 188 prípadov zozbieraných v talianskom národnom registri pre karcinóm nadobličiek. Chirurgia 1997; 122: 1212-1218.
- Porpiglia F, Fiori C, Scarpa RM, Daffara F, De Francia S, Záhgia B, Angeli A, Berruti A, Terzolo M. Úloha chirurgie pri liečbe opakovaného adrenokortického karcinómu: výsledky retrospektívnej štúdie. EUR urol 2009; 8 (4): 305.
- Weiss lm. AM J J Surg Pathol 1984; 3 (3): 163-169.
- LAU SK, WEISS LM. Systém Weiss na hodnotenie adrenokortických neoplazmie: o 25 rokov neskôr. Hum patol 2009; 40 (6): 757-768.
- van SLOOTEN H, SCHABERG A, SMEENK D, MOOLENAR AJ. Morfologické charakteristiky benígnych a malígnych adrenokortických nádorov. Rakovina 1985; 55 (4): 766-773.
- Blanes a et al. Histologické kritériá pre adrenokortické proliferatívne lézie: Hodnota variabilného mitotického obrázku. AM J Clin Pathol 2007; 127 (3): 398-408.
- Filippova o.v., Khmelnitskaya n.M. Adrenokortická rakovina: Klinické prejavy a morfologická diagnostika. Lekárske Almanach 2011; (5): 113-116.
- HAHNER S, FASSNACHT M. Mitotan pre liečenie adrenokortikálneho karcinómu. Curn Opícia Investig Drugs 2005; 6 (4): 386-394.
- Schteingart de. Konvenčné a nové stratégie pri liečbe adrenoctickej rakoviny. Braz J Med Biol Res 2000; 33: 1197-1200.
- LUBITZ JA, FREEMAN L, OKUN R. Použitie mitotanu v nefunkčnej adrenalcortikálnom karcinóme. Jama 1973; 223: 1109-1112.
- van SLOOTEN H, MOOLENAAR AJ, VAN SETERS AP, SMEENK D. Liečba adrenokortického karcinómu s o, p_-DDD: prognostické dôsledky monitorovania hladiny séra. Eur Car Carcal ANCOL 1984; 20: 47-55.
- Haak HR, Hermans J, Van de Velde CJ, Lentjes napr. Goslings BM, Fleuren GJ, KRANS HM. Optimálna liečba adrenokortického karcinómu s mitotanom: výsledky v po sebe idúcom sérii 96 pacientov. BR J Cancer 1994; 69: 947-951.
- Baudin E, Pellegrig, Bonnay M, Penfornoris A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Vplyv monitorovania plazmy 1,1-dichlórdiphenildichlórmetán (o, p_ddd) hladiny na liečenie pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Rakovina 2001; 92: 1385-1392.
- Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Terapia adrenokortického karcinómu s Lysodren (O, P "-DDD). Terapeutické riadenie monitorovaním o, p_-DDD v krvi. Med Klin 2001; 96: 371-377.
- Becker D, Schumacher OP. o, P "DDD terapia v invazívnom adrenokortikálnom karcinóme. Ann Intern Med 1975; 82: 677-679.
- Boven E, Vermorken JB, van SLOOTEN H, PININOO HM. Kompletná reakcia metastasizovaného karcinómu nadobličiek s O, P-DDD. Správa o kazete a preskúmanie literatúry. Rakovina 1984; 53: 26-29.
- Krzisnik C, PETRIC G, Jereb B. Kompletná reakcia metastatického nadobličiek kortikálneho karcinómu na o, p-DDD u dieťaťa. Pediatr hematol oncol 1988; 5: 65-69.
- LIM MC, TAN YO, CHONG PY, CHEAH JS. Liečba karcinómu nadobličiek s mitotanom: Výsledkom a komplikáciám. Ann Acad Med Singapur 1990.
- Decker Ra, Kuehner Me. Adrenokortického karcinómu. AM SURG 1991; 57: 502-513.
- Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Kompletné a trvalé odpustenie metastatického malígneho adrenoctického karcinómu pod liečbou samotným DDD. Presse Med 1992; 21: 865.
- ILIAS I, ALEVIZAKI M, PHILIPPOU G, ANASTASIOU E, SOUVATZOGLOU A. Trvalé remisie metastatického adrenálneho karcinómu počas dlhodobého podávania mitotanu s nízkym dávkou. J endocrinol investovať 2001; 24: 532-535.
- Alloolio B, HAHNER S, WEISMANNAnN D, Fassnacht M. Riadenie adrenokortického karcinómu. Clin Endocrinol (OXF) 2004; 60: 273-287: 19: 540-544.
- Haag RV, May W, Cullen Dr. Hepatálny mikrozomálny enzým indukcia a kríza nadobličiek vďaka O, P_DDD terapia pre metastatický adrenokortikálny karcinóm. Clin Endocrinol (OXF) 1989; 31: 51-57.
- Dickstein G. Existuje úloha nízkej dávky mitotanu ako adjuvantnú terapiu v adrenokortickom karcinóme? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488-1489.
- Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, Taylor Sh, Hess Kr, Schultz PN, Samaan Na. Vplyv adjuvantného mitotanu na klinický priebeh pacientov s adrenokortikálnym karcinómom. Rakovina 1993; 71: 3119-3123.
- Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M. Adjuvantná liečba mitotanu pre adrenokortikálny karcinóm. N ENGL J MED 2007; 356 (23): 2372.
- Klinické skúšky Gov. IDENTFIER NCT00777244, START 2008, UPDATE 2013.
- FASSNACHT M, LIBÉ R, KROISS M, ALLOLIO B. Adrenocortical Carcinoma: Aktualizácia lekára. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
- Cordon-Cardo C, O "Brien JP, Boccia J, Casals D, Bertino JR, melam. Expresia multidrug rezistencie génového produktu (p-glykoproteínu) v ľudských normálnych a nádorových tkanivách. J Histochem Cytochem 1990; 38: 1277-1287.
- Flynn SD, Murren JR, Kirby WM, HONIG J, KAN L, KINDER BK. Expresia p-glykoproteínu a odolnosť voči multidruhu v adrenokortickom karcinóme. Chirurgia 1992; 112: 981-986.
- Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai SL, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur GM, Lieber M, Cossman J, Gottesman mm, Pastan I. Expresia multidrug rezistencie génu v ľudskom rakovine. J Natl Cancer InST 1989; 81: 116-124.
- Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akerstrom G, Backlin K, Nygren P. Expresia p-glykoproteínu a aktivity rezistenčných modifikujúcich činidiel v primárnych kultúrach ľudských obličiek a adrenokortických karcinómových buniek. Anticancer Res 1994; 14: 1009-1016.
- Haak HR, VAN SETERS AP, MOOLENAAR AJ, FLEUREN GJ. Expresia p-glykoproteínu vo vzťahu k klinickému prejavu, liečbe a prognóze adrenokortikálneho karcinómu. EUR J Rakovina 1993; 29A (7): 1036-1038.
- Fassnacht M, Terzolo M, Alloolio B et al. Kombinovaná chemoterapia v pokročilom adrenokortikálnom karcinóme. Študijná skupina pre firmy. N engl j med 2012; 366 (23): 2189.
- FASSNACHT M, KROISS M, ALLOLIO B. Aktualizujte v adrenokortickom karcinóme. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98 (12): 4551-4564.
- ICARD P, GOUDET P, Charpeny C. Adrenocortikálne karcinómy: chirurgické trendy a výsledky série 253-pacientom z frekovania študijnej skupiny endokrinných chirurgov. Svet J Surg 2001; 25 (7): 891-897.
- Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. Taliansky register na adrenálny kortikálny karcinóm: Analýza multiminstitúcie série 129 pacientov. Študijná skupina Acc Talianska registra. Chirurgia 1996; 119: 161-170.
- PMIER RF, BRENNAN MF. Jedenásťročná skúsenosť s adrenokortikálnym karcinómom. Chirurgia 1992; 112: 963-970; Diskusia 970-971.
- Sreideide JA, Brabrand K, Thoresen Takže. Karcinóm nadobličiek v Nórsku, 1970-1984. Svet J Surg 1992; 16: 663-667; Diskusia 668.
- Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN. Adrenokortického karcinómu. Klinický zóm na konci 20. storočia. Rakovina 2001; 92: 1113-1121.