Predný povrch brušnej steny. Anatómia brušnej steny

ZÁKLADNÁ HERNIZÁCIA

I. Hastinger, V. Husák, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

S 202 obrázkami (16 farebných) a 8 tabuľkami

MUNTSEKH, KITIS Hannover – Doneck – Cottbus

Všeobecné informácie

O herniách brušnej steny

S jej chirurgickou anatómiou

Kýla brušnej steny je ochorenie, pri ktorom je výčnelok vnútorností pokrytý parietálnym listom pobrušnice v oblasti oblastí nechránených svalmi alebo nimi pokrytých, ale s menším počtom vrstiev (" slabé“ miesta).

Výstup vnútorných orgánov, ktoré nie sú pokryté pobrušnicou, sa nazýva prolaps alebo eventrácia s poškodenou kožou.

Medzi „slabé“ oblasti patria napríklad: inguinálna medzera, stredná tretina cievnej medzery, pupok, biela línia brucha, lunátna (spigeliánska) línia, otvor alebo medzera v xiphoidnom výbežku sternum, a iné (obr. 1.1).

Výčnelky, ktoré tu vznikli, sa v tomto poradí nazývajú inguinálna, femorálna, pupočná, biela línia, spi-héliová a xiphoidná vonkajšia hernia. Posledné dva typy hernií sa podľa rôznych autorov pozorujú v 0,12-5,2 % prípadov (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Hernia sú tiež klasifikované ako vrodené a získané. Tie posledné sú traumatické, patologické a umelé. Traumatické hernie sa vyskytujú po traume brušnej steny.

Patria sem aj pooperačné a recidivujúce hernie. Patologické hernie sa tvoria, keď

strata celistvosti jednotlivých vrstiev brušnej steny v dôsledku rôznych chorôb.

Kýly sa rozlišujú na úplné a neúplné, redukovateľné a neredukovateľné, komplikované a nekomplikované.

Najzávažnejšou komplikáciou je zachytenie vnútorností v oblasti herniálneho otvoru. V tomto prípade môžu byť orgány životaschopné alebo s nezvratnými patologickými zmenami, ako aj s flegmonóznym procesom v oblasti herniálneho výčnelku.

Pri vzniku hernií má primárnu úlohu faktor zvýšeného vnútrobrušného tlaku (funkčný predpoklad) a prítomnosť „slabého“ miesta (nesvalová oblasť) nadpriemernej veľkosti (anatomický predpoklad). Tvorba hernie je možná len pri súčasnej kombinácii vyššie uvedených predpokladov.

Medzi faktory, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, patria: častý plač v dojčenskom a detskom veku; vyčerpávajúci kašeľ; zápcha, hnačka; rôzne choroby, ktoré sťažujú močenie; ťažká fyzická práca; časté vracanie; hra na dychové nástroje; opakovaný ťažký pôrod a pod.

Tvorba hernií teda môže byť spôsobená lokálnymi a všeobecnými príčinami.

Druhé možno rozdeliť na predispozíciu a produkciu. Predisponujúcimi faktormi sú dedičnosť, vek, pohlavie, stupeň tučnosti, telesná stavba, nedostatočná telesná výchova a pod.

Medzi produktívne príčiny patrí zvýšený vnútrobrušný tlak a oslabenie brušnej steny. Miestne príčiny sú spôsobené zvláštnosťami anatomickej štruktúry oblasti, kde sa vytvorila hernia.

Z lokálnych predisponujúcich príčin je potrebné uviesť: neinfekciu vaginálneho výbežku pobrušnice, slabosť zadnej steny a hlboké otvorenie inguinálneho kanála atď.

Pochopenie vyššie uvedených ustanovení a chirurgická liečba hernií sú spojené so znalosťou topografickej anatómie prednej brušnej steny. Tejto problematike bolo venovaných množstvo štúdií (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).

Preto považujeme za potrebné pozastaviť sa len pri základných, prakticky dôležitých detailoch chirurgickej anatómie posudzovanej oblasti.

Vrstvy prednej brušnej steny

Vrstvy prednej brušnej steny sú: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne peritoneum.

Koža v pupku je pevne spojená s pupočným prstencom a tkanivom jazvy, čo je zvyšok pupočnej šnúry.

Povrchová fascia pozostáva z dvoch listov.

Povrchová vrstva prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboký list (Thomsonova platňa) je lepšie vyjadrený v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien.

Na inguinálne (pupartovoy) väzivo je pripevnený hlboký list, ktorý je potrebné vziať do úvahy pri operácii inguinálnej hernie.

Pri zošívaní podkožného tkaniva je potrebné uchopiť hlbokú vrstvu fascie ako anatomické podporné tkanivo.

Vnútorná fascia brucha pokrýva vonkajší šikmý sval, jeho aponeurózu, prednú stenu priameho puzdra a upína sa na inguinálne väzivo.

Je to anatomická prekážka pre zníženie inguinálnej hernie pod pupárnym väzom a tiež neumožňuje posun femorálnej hernie nahor.

Dobre ohraničený list vlastnej fascie u detí a žien je niekedy mylne považovaný za aponeurózu vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Plavidlá predná brušná stena tvoria povrchovú a hlbokú sieť, majú pozdĺžny a priečny smer (obr. 1.2).

Povrchový pozdĺžny systém tvoria: a. epigastrica superficialis, odstupuje z a. femoralis a povrchové vetvy a. epigastrica superior, z internej hrudnej tepny.

Povrchová epigastrická artéria prechádza prednou časťou inguinálneho väzu na hranici jeho vnútornej a strednej tretiny a smeruje k pupku, kde sa anastomózuje s povrchovou a hlbokou vetvou arteria epigastrica superior, ako aj s a. epigastrica inferior, z hlbokej siete.

Ryža. 1.1."Slabé" miesta prednej brušnej steny

1 - inguinálna medzera; 2 - stredná tretina vaskulárnej lakuny a vonkajší krúžok femorálneho kanála; 3 - oblasť pupka; 4 - biela čiara brucha; 5 - polmesiaca (spigeliánska) čiara

Ryža. 1.2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny (podľa Voilenko V.N. et al.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica

Ryža. 1.3. Svaly prednej brušnej steny. Vľavo bola čiastočne odstránená predná stena pošvy m. priamy brušný sval a obnažený pyramídový sval (podľa Voilenko V.N. et al.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuróza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - predná stena pošvy m. priamy brušný sval; 10 - nn. intercostales

Ryža. 1.4. Predná brušná stena. Odstránené m na pravej strane. obliquus externus abdominis a pošva je čiastočne vyrezaná m. priamy brušný sval; vľavo tzv. transversus abdominis a zadná stena pošvy m. recti abdominis (podľa Voilenko V.N. a kol.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena pošvy m. priamy brušný sval; 3 - aa., Vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. priamy brušný sval; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza t. Obliqui interni abdominis; 12 - predná a zadná stena pošvy m. priamy brušný sval

Systém priečneho povrchového zásobovania krvou zahŕňa: povrchové vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch lumbálnych artérií, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Povrchová tepna obklopujúca ilium smeruje nahor a von, k prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Vonkajšia pudendálna artéria smeruje k vonkajším pohlavným orgánom a v mieste pripojenia pupárneho väzu k pubickému tuberkulu sa rozvetvuje do samostatných vetiev.

Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - hlboké vetvy a. epigastrica superior a a. epi-gastrica inferior - leží za priamym svalom (najskôr na zadnej stene vagíny, potom na zadnej ploche samotného svalu alebo v jeho hrúbke).

Priečny hlboký systém - hlboké vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch bedrových tepien (nachádzajú sa medzi vnútorným šikmým a priečnym svalom), a. circumflexa ilium profunda, z vonkajšej bedrovej tepny, leží s a. epigastrica inferior v preperitoneálnom tuku medzi transverzálnou fasciou a peritoneom.

Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom, čím sa vytvárajú rozsiahle cava-caválne anastomózy. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupku anastomózuje s vv. pa-raumbilicales, ktorý sa nachádza v okrúhlom väzive pečene; v dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi portálovým systémom a dutou žilou (portokaválne anastomózy).

Lymfatické cievy lymfa je odklonená z hornej polovice brušnej steny do axilárnej, z dolnej do inguinálnych lymfatických uzlín. Prichádzajú

pozdĺž horných a dolných epigastrických tepien. Prvý tok do predných medzirebrových uzlín sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - v lymfatických uzlinách, ktoré sa nachádzajú pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

Inervácia povrchovú vrstvu prednej brušnej steny vykonávajú vetvy šiestich dolných medzirebrových nervov (prechádzajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi), ako aj vetvy ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov. Ten inervuje kožu v oblasti pubis a iliohypogastricus - v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (obr. 1.2, 1.3) .

Predná brušná stena má tieto vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Povrchová fascia (fascia propria abdominis) pozostáva z dvoch listov. Povrchová vrstva prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboký list fascie je lepšie vyjadrený v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien. Na inguinálne väzivo sa pripája hlboký list, s čím je potrebné počítať pri operácii inguinálnej hernie (zošitie podkožia so zachytením hlbokého listu fascie ako nosného anatomického tkaniva).

Vlastná fascia brucha (fascia propria abdominis) pokrýva vonkajší šikmý sval a jeho aponeurózu. Vnútorná fascia sa približuje a pripája k inguinálnemu väzu; je anatomickou prekážkou pre zníženie inguinálnej hernie pod inguinálne väzivo a tiež bráni pohybu femorálnej hernie smerom nahor. Dobre definovaný list vlastnej fascie u detí a žien sa niekedy odoberá počas operácie aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Prívod krvi do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchového a hlbokého systému. Každá z nich je rozdelená na pozdĺžne a priečne v súvislosti s anatomickým smerom krvných ciev. Povrchový pozdĺžny systém: a. epigastrica inferior, siahajúca od stehennej tepny a a. epigastrica superior super-ficialis, čo je vetva a. thoracica interna. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Systém priečneho povrchového zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových artérií), segmentovo odchádzajúce za a vpredu, a. circumflexa ilium superficialis, smeruje rovnobežne s inguinálnym väzom do spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém – šesť dolných medzirebrových a 4 bedrové tepny – sa nachádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom. Safény brucha sú anastomované v pupku s hlbokými (vv. Epigastricae superior et inferior).

Inerváciu prednej brušnej steny (jej povrchových vrstiev) zabezpečuje šesť dolných medzirebrových nervov, ktoré prebiehajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Kožné vetvy sú rozdelené do laterálnych a predných, pričom prvé prechádzajú cez šikmé a druhé cez priamy brušný sval. V dolnej časti brušnej steny zabezpečuje inerváciu iliohypogastrický nerv (položka iliohypo-gastricus) a ilio-inguinálny nerv (položka ilioinguinalis). Lymfatický systém prednej brušnej steny pozostáva z povrchových a hlbokých lymfatických ciev; povrchové cievy hornej časti brušnej steny ústia do axilárnych lymfatických uzlín, dolná časť do inguinálnych uzlín.

Pri operáciách hernií brušnej steny rôznej lokalizácie berie chirurg do úvahy umiestnenie ciev a nervov pre úplný anatomický prístup, vyrezávanie svalovo-aponeurotických lalokov na plastiku s cieľom minimalizovať ich poranenie, aby sa zabezpečilo čo najlepšie hojenie a prevenciu relapsov.

Svalová hmota prednej brušnej steny sa skladá z troch vrstiev. V každej polovici brušnej steny sú tri široké svaly (m. Obliquus abdominis externus et interims, t.j. transversus) a jeden priamy sval, ktoré určujú rovnováhu brušnej steny, jej odolnosť voči vnútrobrušnému tlaku. Tieto svaly sú spojené aponeurotickými a fasciálnymi prvkami, ktoré podporujú anatomické spojenie oboch strán.

Vonkajší šikmý sval (m. Obliquus externus) je krytý vlastnou fasciou brucha. Spodný okraj aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu tvorí inguinálne väzivo, ktoré sa nachádza medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu prechádza do priameho svalu a tvorí prednú stenu jeho vagíny. Treba poznamenať, že vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu pozdĺž bielej čiary sa navzájom pretínajú s vláknami opačnej strany. Anatomické spojenie, ktoré je veľmi dôležité pre spevnenie oblasti slabín, nachádzajúcej sa v bezprostrednej blízkosti stehenného trojuholníka, sa uskutočňuje pokračovaním šľachových vlákien aponeurózy za vzniku dvoch väzov - lakunárnych (lig.lacunare s. Gimbernati ) a skrútené väzy (lig.reflexum), ktoré sú súčasne prepletené a do prednej steny puzdra rekta. Tieto účelné anatomické súvislosti sa berú do úvahy pri operáciách inguinálnych a femorálnych hernií.

Vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu na pubitickom tuberkule tvoria dve ramená povrchového inguinálneho prstenca (eras mediate et laterale), cez štrbiny, v ktorých je kožná vetva ilio-hypogastrického nervu a terminálne vetvy ilio - inguinálny nervový priechod, zásobujúci kožu v oblasti povrchového inguinálneho prstenca a pubis.

Vnútorný šikmý sval je oddelený od vonkajšieho šikmého svalu prvou fasciálnou medzisvalovou platničkou. Tento sval je najrozvinutejší zo svalov brušnej steny. Jeho spodné lúče sú nasmerované nadol a dovnútra, rovnobežne s inguinálnym väzom.

Z vnútorných šikmých a priečnych svalov sú snopce, ktoré tvoria sval dvíhajúci semenník (m. Cremaster), prechádzajúci do semenného povrazca vo forme fascia cremasterica. Sval, ktorý dvíha semenník, zahŕňa aj vlákna priečneho svalu. Fascia priečneho brušného svalu ako anatomická vrstva oddeľuje vnútorný šikmý sval od priečneho. Na prednej ploche priečneho svalu sa nachádzajú nn. intercostales (VII-XII), iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervujúce laterálnu a prednú stenu brucha a prechádzajúce ďalej do puzdra priameho svalu a hrúbky svalu. Určené umiestnenie nervových kmeňov na prednej brušnej stene umožňuje efektívne znecitlivenie polovice prednej brušnej steny, čo je dôležité najmä pri veľkých operáciách recidivujúcich a incíznych hernií.

Priečna fascia (fascia transversalis) susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Anatomická hustota tejto fascie a jej hrúbka sa zväčšujú bližšie k inguinálnemu väzu a k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Priečna fascia je spojená s aponeurotickým naťahovaním vnútorných šikmých a priečnych svalov, ktoré sa s nimi prepletajú vláknami. Význam tohto vzájomného podporného prepojenia pre normálne pomery zodpovedajúcej oblasti je veľký. Tieto údaje berú chirurgovia do úvahy pri výkone na anatomicko-fyziologickom základe s využitím všetkých možností na normalizáciu novovytvorených výstužných anatomických vrstiev.

Priečna fascia je súčasťou vnútrobrušnej fascie (fascia endoabdominalis), v ktorej sú rozlíšené oddelené oblasti, ktoré určujú anatomickú blízkosť tejto fascie k rôznym oblastiam brušnej steny (pupočná fascia, rectus fascia), v priamych svaloch ( iliakálna fascia). Za transverzálnou fasciou je preperitoneálne tkanivo, preperitoneálna tuková vrstva (stratum adiposum praeperitonealis), ktorá oddeľuje priečnu fasciu od peritonea. Počas operácie hernie brušnej steny herniálny vak vyčnieva na seba priečnu fasciu s preperitoneálnou tukovou vrstvou. Tieto tukové usadeniny sú lepšie exprimované v dolnej časti brucha a prechádzajú do retroperitoneálneho tkaniva, s ktorým sa chirurg stretáva pri inguinálnych, femorálnych a močových herniách.

Pri operáciách hernií brušnej steny v dolnej polovici brucha môže byť priečna fascia oddelená ako samostatná, v hornej polovici brušnej steny je predperitoneálna tuková vrstva slabo vyvinutá a pobrušnica je oddelená od priečnej. fascia s ťažkosťami. Ťažkosti s oddelením fascie sa vyskytujú v hlbokom (vnútornom) inguinálnom prstenci a v pupočnej oblasti.

Priamy brušný sval (obr. 2). Predná stena pošvy priameho brušného svalu (vagina m. Recti abdominis) je tvorená v horných dvoch tretinách aponeurózou vonkajších a vnútorných šikmých svalov, v dolnej tretine - aponeurózami všetkých troch svalov ( vonkajší šikmý, vnútorný šikmý a priečny). Zadnú stenu puzdra rekta v horných dvoch tretinách tvoria aponeurózne pláty vnútorných šikmých a priečnych svalov. V dolnej tretine priamy sval susedí s priečnou fasciou a peritoneom, ktoré sú oddelené preperitoneálnou tukovou vrstvou.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale do VP Vorobieva a RD Sinelnikova).

1-vaginálna m. recti abdominis (predná stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ja - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA) v množstve 3-4 sú prispájkované na prednú stenu pošvy, prenikajú do hrúbky svalu, pričom v horných dvoch tretinách nerastú spolu so zadnou stenou pošvy a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva mostíky sa nachádzajú nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. V dôsledku prítomnosti šľachových mostíkov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - trhliny, ktoré rozdeľujú vagínu na samostatné segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnej ploche je možné oddeliť priamy sval po celej dĺžke.

Prívod krvi do priameho svalu zabezpečujú dve tepny (a.epigastrica superior a a.epigastrica inferior), ktoré majú pozdĺžny smer. Dodatočnú výživu zabezpečujú priečne umiestnené medzirebrové tepny. Medzirebrové nervy inervujú priame svaly a vstupujú do nich zo zadnej plochy na bočnom okraji.

Údaje o prekrvení a inervácii prednej brušnej steny a priamych brušných svalov by mali chirurgovia brať do úvahy pri výbere prístupu a spôsobu operácie hernií (pupočná, biela, recidivujúca a pooperačná), aby bola zabezpečená čo najvyššia miera zachovania anatomických a fyziologických vzťahov. Paramediálne rezy, vedené pozdĺž mediálneho okraja puzdra rekta smerom von od bielej čiary o 1,5-2 cm, otvárajúce prednú a zadnú stenu puzdra rekta, nespôsobujú významné poškodenie krvných ciev a nervov. Pri veľkých pararektálnych rezoch rovnobežných s vonkajším okrajom priameho svalu sú krvné cievy a nervy prerezané a prebiehajú takmer priečne. Porušenie integrity krvných ciev nie je sprevádzané poruchami krvného obehu svalov, pretože existuje druhý zdroj krvného zásobenia - medzirebrové tepny. Priesečník nervov narúša inerváciu svalov, nasleduje ich atrofia a oslabenie brušnej steny, čo prispieva k rozvoju incisionálnych hernií. Pri malých pararektálnych rezoch sa nervové kmene tiež pretínajú, ale existujúce anastomózy s priľahlými vetvami poskytujú dostatočnú inerváciu priameho svalu pozdĺž tejto dĺžky rezu.

Biela línia brucha (linea alba abdominis). Pri operácii hernií prednej brušnej steny je biela línia brucha definovaná ako úzky pás šľachy od výbežku xiphoidnej k symfýze. Biela čiara je tvorená prekrížením lúčov aponeuróz troch širokých brušných svalov a prilieha k mediálnym okrajom puzdra rekta. Po celej dĺžke bielej čiary sa vykonávajú operácie hernií bielej čiary, pupočných a incisionálnych hernií. Tieto rezy sú rozšírené, technicky jednoduché, vyžadujú si však starostlivé prevedenie s prihliadnutím na anatomické vrstvy a šírku bielej čiary, ktorá sa diastázou výrazne zvyšuje. Po disekcii kože, podkožia a povrchovej fascie sa ľahko obnaží šľachová vrstva bielej čiary, pod ktorou sa nachádza priečna fascia; vrstva voľného preperitoneálneho tkaniva nad pupkom je slabo vyjadrená, preto sa pri šití v tejto oblasti zvyčajne zachytí biela čiara spolu s pobrušnicou. Dostatočná vrstva preperitoneálneho tkaniva sa nachádza pozdĺž bielej čiary pod pupkom. To umožňuje šiť oddelene pobrušnicu aj bielu čiaru bez veľkého napätia.

Stredové rezy pozdĺž bielej čiary nad pupkom, najmä pri nedostatočnej anestézii, vyžadujú značné napätie pri zošívaní okrajov rezu, pretože sa rozchádzajú do strán pod vplyvom ťahu šikmých a priečnych svalov, ktorých vlákna smerujú šikmo a priečne vzhľadom na bielu čiaru.

Pupočná oblasť je podrobnejšie posúdená ako z anatomickej stránky, tak aj z hľadiska chirurgickej anatómie samostatne (pozri časť „Pupočná kýla“).

Lunárna čiara (linea semilunaris) a polkruhová čiara (linea semicircularis). Priečny brušný sval prechádza do aponeurotického úseku pozdĺž oblúkovej línie, ktorá vedie od hrudnej kosti k inguinálnemu väzu. Táto línia, ktorá prechádza smerom von z bočného okraja plášťa priameho brušného svalu, je jasne vyjadrená a nazýva sa lunátová línia (spigelián). Pod pupkom o 4-5 cm v tesnej blízkosti lunátnej línie je voľný spodný okraj zadnej steny vagíny priameho brušného svalu vo forme polkruhovej línie zakrivenej nahor. Túto polkruhovú (Douglasovu) líniu (pozri obr. 2) je možné vidieť po disekcii prednej vaginálnej steny priameho brušného svalu, po ktorej nasleduje odstránenie priameho svalu v tejto oblasti.

Polkruhová čiara je umiestnená priečne na úrovni nestabilného šľachového mostíka priameho svalu. V tejto oblasti anatomickej blízkosti lunárnych a polkruhových línií môže byť stabilita brušnej steny oslabená prítomnosťou cievnych trhlín (dier) v aponeuróze priečneho svalu. Tieto trhliny, ktoré sa zväčšujú v dôsledku oslabenia brušnej steny, prispievajú k vyčnievaniu pobrušnice s tvorbou herniálneho vaku. Rozšírenie cievnych trhlín a prečnievanie preperitoneálneho tuku cez ne je podobné tvorbe preperitoneálnych tukových nádorov bielej línie brucha.

Hlavnou cievou, ktorá zabezpečuje prekrvenie stien brucha, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, je brušná aorta (aorta abdominalis), ktorá sa nachádza v retroperitoneálnom priestore. Nepárové viscerálne vetvy brušnej aorty dodávajú krv do orgánov brušnej dutiny a jej párové viscerálne vetvy prenášajú krv do orgánov retroperitoneálneho priestoru a gonád. Hlavné žilové kolektory zastupuje v. cava inferior (pre retroperitoneálny priestor a pečeň) a v. porta (pre nepárové brušné orgány). Medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily) sú početné anastomózy. Hlavnými zdrojmi somatickej inervácie brušných stien, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru sú dolných 5-6 medzirebrových nervov a lumbálny plexus. Centrá sympatickej inervácie sú reprezentované nukl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmenty miechy, odkiaľ sa pregangliové vlákna dostávajú do hrudných uzlín kmeňa sympatiku a bez prepínania vytvárajú n. splanchnicus major et minor, ktoré prechádzajú cez bránicu a stávajú sa postgangliovými vo vegetatívnych uzlinách brušnej dutiny druhého rádu. Pregangliové vlákna z lumbálnych segmentov sa dostávajú do lumbálnych ganglií kmeňa sympatiku a tvoria nn. splanchnici lumbales, ktoré nadväzujú na vegetatívne pletene brušnej dutiny. Centrami parasympatickej inervácie sú autonómne jadrá X páru hlavových nervov a nukl. parasympaticus sacralis S 2 -S 4 (5) segmentov miechy. Pregangliové vlákna sa prepínajú v terminálnych uzlinách periorgánových a intramurálnych plexusov. Hlavnými zberačmi lymfy z týchto oblastí sú driekové kmene (trunci lumbales), ako aj črevný kmeň (truncus inneris), ktoré zhromažďujú lymfu z parietálnych a visrálnych lymfatických uzlín a prúdia do ductus thoracicus.

Brušná stena

Krvné zásobenie brušnú stenu nesú povrchové a hlboké tepny. Povrchové tepny ležia v podkožnom tkanive. V dolnej časti brucha sú povrchová epigastrická artéria (a.epigastrica superficialis), ktorá smeruje k pupku, povrchová artéria, obvod bedrovej kosti (a.circumflexa ilium superficialis), prechádzajúci do hrebeňa bedrovej kosti, vonkajšie pohlavné artérie (aa. pudendae až externae), hlavičky vonkajších genitálií, inguinálnych vetiev (rr. inguinales), ktoré sa nachádzajú v oblasti inguinálneho záhybu. Uvedené artérie sú vetvami femorálnej artérie (a. Femoralis).

V hornej časti brucha sú povrchové tepny malej veľkosti a sú prednými vetvami medzirebrových a bedrových tepien. Hlboké tepny sú horné a dolné epigastrické tepny a hlboká tepna, ktorá obklopuje ilium. Horná epigastrická tepna (a.epigastrica superior) vychádza z vnútorného hrudníka (a.thoracica interna). Smerom nadol preniká do puzdra priameho brušného svalu, prechádza za sval a spája sa s rovnomennou dolnou tepnou v oblasti pupka. Dolná epigastrická artéria je vetvou vonkajšej bedrovej artérie. Vystupuje medzi fascia transversalis vpredu a parietálnym pobrušnicou vzadu, pričom tvorí laterálny pupočný záhyb a vstupuje do puzdra priameho brušného svalu. Na zadnej ploche svalu tepna stúpa a v pupku sa pripája k hornej epigastrickej tepne. Dolná epigastrická tepna dáva tepnu svalu zdvíhajúcemu semenník (a. Cremasterica). Hlboká tepna, ktorá sa ohýba okolo ilium (a.circumflexa ilium profunda) je najčastejšie vetvou a. iliaca externa a rovnobežne s inguinálnym väzivom v tkanive medzi peritoneom a transverzálnou fasciou smeruje k hrebeňu bedrovej kosti.

Päť dolných medzirebrových tepien (aa. Intercostales posteriores), vychádzajúcich z hrudnej časti aorty, prechádza šikmo zhora nadol a mediálne medzi vnútorným šikmým a priečnym brušným svalstvom a spája sa s vetvami hornej epigastrickej tepny.

Predné vetvy štyroch bedrových artérií (aa. Lumbales) z brušnej aorty sú tiež umiestnené medzi týmito svalmi a prebiehajú v priečnom smere, navzájom paralelne, pričom sa podieľajú na prekrvení bedrovej oblasti. Sú spojené s vetvami dolnej epigastrickej tepny.

Žily steny brucha sú tiež rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchové žily sú lepšie vyvinuté ako tepny a hlboké žily, tvoria hustú sieť v tukovej vrstve brušnej steny, najmä v pupku. Spájajú sa navzájom a s hlbokými žilami. Prostredníctvom torakoepigastrických žíl (v. Thoracoepigastricae), ktoré ústia do axilárnej žily, a povrchovej epigastrickej žily (v. Epigastrica superficialis), ústiacej do vena femoralis, sú spojené systémy hornej a dolnej dutej žily (kavakaválne anastomózy) . Žily prednej brušnej steny pomocou vv. paraumbilicales, ktoré sa nachádzajú v množstve 4-5 v okrúhlom väzive pečene a vlievajú sa do vrátnice, spájajú v. portae s v. cavae (portokaválne anastomózy).

Hlboké žily brušnej steny (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales a vv. Lumbales) sprevádzajú (niekedy aj dve) tepny rovnakého mena. Lumbálne žily sú zdrojom tvorby vzostupných bedrových žíl, ktoré pokračujú do azyga a polopárových žíl.

Lymfodrenáž uskutočňuje sa cez lymfatické cievy umiestnené v povrchových vrstvách predo-laterálnej steny brucha a prúdiace z horných častí do podpazušia (lnn. axillares), zo spodných do povrchových inguinálnych lymfatických uzlín (lnn. inguinales povrchné). Hlboké lymfatické cievy z horných častí brušnej steny ústia do medzirebrových (lnn.intercostales), epigastrických (lnn.epigastrici) a mediastinálnych (lnn.mediastinales) lymfatických uzlín, z dolnej do bedrovej (lnn.iliaci), driekovej. (lnn.lumbales) a hlboké inguinálne (lnn. inguinales profundi) lymfatické uzliny. Povrchové a hlboké drenážne lymfatické cievy sú vzájomne prepojené. Z uvedených skupín lymfatických uzlín sa lymfa zhromažďuje v driekových kmeňoch (trunci lumbales) a vstupuje do ductus thoracicus.

Inervácia anterolaterálna brušná stena je vedená vetvami šiestich (alebo piatich) dolných medzirebrových (subkostálnych), iliohypogastrických (n. iliohypogastricus) a ilio-inguinálnych (n. ilioinguinalis) nervov. Predné vetvy medzirebrových nervov spolu s rovnomennými cievami prebiehajú paralelne šikmo zhora nadol a vpredu, nachádzajú sa medzi m. obliquus internus abdominis a m. transverzus a inervuje ich. Potom prepichnú puzdro priameho svalu, dosiahnu zadnú plochu a rozvetvujú sa v nej.

Ilio-hypogastrické a ilio-inguinálne nervy sú vetvami bedrového plexu (plexus lumbalis). Iliohypogastrický nerv sa objavuje v hrúbke anterolaterálnej brušnej steny 2 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou. Ďalej ide šikmo dole medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi, zásobuje ich vetvami a vetvami v oblasti slabín a ohanbia. N. ilioinguinalis leží v inguinálnom kanáli rovnobežne s predchádzajúcim nervom nad inguinálnym ligamentom a vystupuje pod kožu cez povrchový inguinálny prstenec, pričom sa rozvetvuje do miešku alebo labia majora.

15.1. HRANICE, OBLASTI A ODDELENIA ZVIERAT

Hore je brucho ohraničené rebrovými oblúkmi, zospodu - iliakálnymi hrebeňmi, inguinálnymi väzbami a horným okrajom pubickej fúzie. Bočný okraj brucha prebieha pozdĺž zvislých línií spájajúcich konce XI rebier s prednými tŕňmi (obr. 15.1).

Brucho je rozdelené na tri časti dvoma horizontálnymi líniami: epigastrium (epigastrium), brucho (mezogastrium) a hypogastrium (hypogastrium). Vonkajšie okraje priamych brušných svalov idú zhora nadol a rozdeľujú každú časť na tri oblasti.

Treba mať na pamäti, že hranice brušnej dutiny nezodpovedajú hraniciam prednej brušnej steny. Brušná dutina - priestor pokrytý intraabdominálnou fasciou, zhora ohraničený bránicou, zdola - hraničnou čiarou, ktorá oddeľuje brušnú dutinu od panvovej dutiny.

Ryža. 15.1.Rozdelenie brucha na časti a oblasti:

1 - priemet kupoly bránice;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrium; b - maternica; in - hypogastrium; I - skutočná epigastrická oblasť; II a III - pravé a ľavé hypochondrium; V - pupočná oblasť; IV a VI - pravé a ľavé bočné oblasti; VIII - suprapubická oblasť; VII a IX - oblasti iliakálnych slabín

15.2. PREDNÁ BRUŠNÁ STENA

Anterolaterálna brušná stena je komplex mäkkých tkanív umiestnených v hraniciach brucha a pokrývajúcich brušnú dutinu.

15.2.1. Projekcia orgánov na anterolaterálnu brušnú stenu

Do pravého hypochondria sa premieta pečeň (pravý lalok), časť žlčníka, pečeňová flexúra hrubého čreva, pravá nadoblička a časť pravej obličky (obr. 15.2).

Ľavý lalok pečene, časť žlčníka, časť tela a pylorická časť žalúdka, horná polovica dvanástnika, duodenálne spojenie (ohyb), pankreas, časti pravej a ľavej obličky, aorta s kmeňom celiakie, celiakálny plexus, sa premietajú do samotnej epigastrickej oblasti.malá oblasť perikardu, dolná dutá žila.

Do ľavého hypochondria sa premieta dno, kardia a časť tela žalúdka, slezina, chvost pankreasu, časť ľavej obličky a časť ľavého laloka pečene.

Vzostupné hrubé črevo, časť ilea, časť pravej obličky a pravý ureter sa premietajú do pravej laterálnej oblasti brucha.

Do oblasti pupka sa premieta časť žalúdka (väčšie zakrivenie), priečny tračník, slučky jejuna a ilea, časť pravej obličky, aorta a dolná dutá žila.

Zostupné hrubé črevo, slučky jejuna a ľavý močovod sa premietajú do ľavej bočnej oblasti brucha.

Cékum s apendixom a terminálnym ileom sa premietajú do pravej ileo-inguinálnej oblasti.

Slučky jejuna a ilea sa premietajú do suprapubickej oblasti, močový mechúr v naplnenom stave, časť sigmoidálneho hrubého čreva (prechod do konečníka).

Sigmoidálne hrubé črevo a slučky jejuna a ilea sa premietajú do ľavej oblasti ilio-slabiny.

Maternica za normálnych okolností nevyčnieva za horný okraj lonovej symfýzy, ale počas tehotenstva sa môže v závislosti od obdobia premietať do suprapubickej, umbilikálnej alebo epigastrickej oblasti.

Ryža. 15.2.Projekcia orgánov na prednú brušnú stenu (od: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - predná hranica pleury; 2 - hrudná kosť; 3 - pažerák; 4 - srdce; 5 - ľavý lalok pečene; 6 - srdcový žalúdok; 7 - dno žalúdka; 8 - medzirebrový priestor; 9 - XII rebro; 10 - spoločný žlčovod; 11 - slezina; 12 - telo žalúdka; 13 - ľavý ohyb hrubého čreva; 14 - rebrový oblúk; 15 - duodenálny ohyb jejuna; 16 - jejunum; 17 - zostupná dvojbodka; 18 - sigmoidné hrubé črevo; 19 - krídlo ilea; 20 - predná horná ileálna chrbtica; 21 - V bedrový stavec; 22 - vajíčkovod; 23 - ampulka konečníka; 24 - vagína; 25 - maternica; 26 - konečník; 27 - príloha; 28 - ileum; 29 - slepé črevo; 30 - ústie ileálnej chlopne; 31 - vzostupné hrubé črevo; 32 - dvanástnik;

33 - pravý ohyb hrubého čreva; 34 - pylorický žalúdok; 35 - žlčník; 36 - cystický kanál; 37 - spoločný pečeňový kanál; 38 - lobárne pečeňové kanály; 39 - pečeň; 40 - membrána; 41 - pľúc

15.2.2. Topografia vrstiev a slabín anterolaterálnej brušnej steny

Koženéplocha je pohyblivá, elastická, čo umožňuje jej využitie na plastické účely pri plastikách tvárových defektov (metóda Filatovho drieku). Vlasová línia je dobre vyvinutá.

Subkutánne tukové tkanivo rozdelená povrchovou fasciou na dve vrstvy, stupeň jej vývoja môže byť u rôznych ľudí rôzny. V oblasti pupka vlákno prakticky chýba, pozdĺž bielej čiary je slabo vyvinuté.

Povrchová fascia pozostáva z dvoch listov - povrchového a hlbokého (Thompsonova fascia). Hlboký list je oveľa silnejší a hustejší ako povrchový a pripája sa k inguinálnemu väzu.

Vlastná fascia pokrýva brušné svaly a spája sa s inguinálnym väzivom.

Najviac povrchne umiestnené vonkajší šikmý sval brucha. Skladá sa z dvoch častí: svalovej, umiestnenej viac laterálne, a aponeurotickej, ležiacej pred priamym brušným svalom a podieľajúcej sa na tvorbe priameho puzdra. Spodný okraj aponeurózy sa zahusťuje, roluje hore a dole a tvorí inguinálne väzivo.

Hlbšie sa nachádza vnútorný šikmý sval brucha. Skladá sa tiež zo svalovej a aponeurotickej časti, avšak aponeurotická časť má zložitejšiu štruktúru. Aponeuróza má pozdĺžnu štrbinu umiestnenú asi 2 cm pod pupkom (Douglasova línia alebo oblúkovitá). Nad touto čiarou pozostáva aponeuróza z dvoch listov, z ktorých jeden je umiestnený pred priamym brušným svalom a druhý za ním. Pod Douglasovou líniou sa oba pláty navzájom spájajú a sú umiestnené pred priamym svalom (obr. 15.4).

Priamy brušný sval nachádza sa v strede brucha. Jeho vlákna smerujú zhora nadol. Sval je rozdelený 3-6 šľachovými mostíkmi a leží vo vlastnej vagíne, tvorenej aponeurózami vnútorných a vonkajších šikmých a priečnych brušných svalov. Predná stena vagíny je reprezentovaná aponeurózou

vonkajšie šikmé a čiastočne vnútorné šikmé brušné svaly. Je voľne oddelený od priameho svalu, ale spája sa s ním v oblasti šľachových mostíkov. Zadná stena sa tvorí v dôsledku aponeurózy vnútorného šikmého (čiastočne), priečnych svalov brucha a vnútrobrušnej fascie a nikde nezrastá spolu so svalom a tvorí

Ryža. 15.3.Vrstvy anterolaterálnej brušnej steny (od: Voilenko V.N. et al.,

1965):

1 - priamy brušný sval; 2 - vonkajší šikmý sval brucha; 3 - prepojka medzi segmentmi priameho svalu; 4 - aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha; 5 - pyramídový sval; 6 - spermatická šnúra; 7 - ilio-inguinálny nerv; 8 - predné a bočné kožné vetvy ilio-hypogastrického nervu; 9, 12 - predné kožné vetvy interkostálnych nervov; 10 - bočné kožné vetvy interkostálnych nervov; 11 - predná stena vagíny priameho brušného svalu

bunkový priestor, v ktorom prechádzajú horné a dolné epigastrické cievy. V tomto prípade sú zodpovedajúce žily v pupku navzájom spojené a tvoria hlbokú žilovú sieť. V niektorých prípadoch je priamy brušný sval zospodu vystužený pyramídovým svalom (obr. 15.3).

Ryža. 15.4.Hlboké krvné cievy anterolaterálnej brušnej steny (od: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - horná epigastrická tepna a žila; 2, 13 - zadná stena plášťa priameho abdominis svalu; 3 - medzirebrové tepny, žily a nervy; 4 - priečny brušný sval; 5 - ilio-hypogastrický nerv; 6 - prerušovaná čiara; 7 - dolná epigastrická tepna a žila; 8 - priamy brušný sval; 9 - ilio-inguinálny nerv; 10 - vnútorný šikmý sval brucha;

II - aponeuróza vnútorného šikmého svalu brucha; 12 - predná stena vagíny priameho brušného svalu

Priečny brušný sval leží hlbšie ako všetky ostatné. Skladá sa tiež zo svalových a aponeurotických častí. Jeho vlákna sú umiestnené priečne, pričom aponeurotická časť je oveľa širšia ako svalovina, v dôsledku čoho sú v mieste ich prechodu malé štrbinovité priestory. Prechod svalu do šľachy má tvar polkruhovej čiary, nazývanej polmesiac alebo Spiegelova čiara.

Podľa Douglasovej línie sa štiepi aj aponeuróza priečneho brušného svalu: nad touto líniou prechádza pod priamy brušný sval a podieľa sa na tvorbe zadnej steny priameho brušného svalu a pod líniou sa podieľa na tvorbe prednej steny vagíny.

Pod priečnym svalom sa nachádza vnútrobrušná fascia, ktorá sa v posudzovanej oblasti nazýva priečna (podľa svalu, na ktorom leží) (obr. 15.4).

Treba poznamenať, že aponeurózy ľavého a pravého šikmého a priečneho svalstva brucha pozdĺž stredovej čiary navzájom rastú a tvoria bielu čiaru brucha. Vzhľadom na relatívnu chudobu ciev, prítomnosť spojenia medzi všetkými vrstvami a dostatočnú pevnosť je práve biela línia brucha miestom najrýchlejšieho chirurgického prístupu k zásahom na vnútorných orgánoch brucha.

Na vnútornom povrchu brušnej steny možno identifikovať sériu záhybov a priehlbín (jamiek).

Priamo pozdĺž strednej čiary sa vertikálne nachádza stredný pupočný záhyb, ktorý je zvyškom močovodu plodu, ktorý je následne zarastený. V šikmom smere od pupka k bočným povrchom močového mechúra sú vnútorné alebo stredné pravé a ľavé pupočné záhyby. Predstavujú zvyšky obliterovaných pupočných tepien pokrytých pobrušnicou. Nakoniec sa od pupka po stred inguinálneho väzu tiahnu bočné alebo vonkajšie pupočné záhyby, tvorené pobrušnicou pokrývajúcou spodné epigastrické cievy.

Medzi týmito záhybmi sú supravezikálna, stredná inguinálna a laterálna inguinálna jamka.

Pod pojmom "slabé miesta brušnej steny" sú spojené také časti, ktoré slabo obmedzujú vnútrobrušný tlak a keď stúpa, môžu byť miestami výstupu hernie.

Tieto miesta zahŕňajú všetky vyššie uvedené jamky, inguinálny kanál, bielu čiaru brucha, polmesiac a oblúkové čiary.

Ryža. 15.5.Topografia vnútorného povrchu anterolaterálnej brušnej steny:

1 - priamy brušný sval; 2 - priečna fascia; 3 - stredný záhyb; 4 - vnútorný pupočný záhyb; 5 - vonkajší pupočný záhyb; 6 - laterálna inguinálna fossa; 7 - mediálna inguinálna fossa; 8 - supravezikálna jamka; 9 - femorálna jamka; 10 - lakunárne väzivo; 11 - hlboký stehenný krúžok; 12 - vonkajšia iliaca žila; 13 - vonkajšia iliaca artéria; 14 - spermatická šnúra, 15 - hlboký krúžok inguinálneho kanála; 16 - dolné epigastrické cievy; 17 - pupočná tepna; 18 - parietálna pobrušnica

15.2.3. Topografia inguinálneho kanála

Inguinálny kanál (canalis inguinalis) sa nachádza nad inguinálnym väzivom a je štrbinovitým priestorom medzi ním a širokými brušnými svalmi. V inguinálnom kanáli sa rozlišujú 4 steny: predná, horná, dolná a zadná a 2 otvory: vnútorný a vonkajší (obr. 15.6).

Predná stena inguinálneho kanála je aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha, ktorý sa v spodnej časti zhrubne a vzadu vtiahne a vytvorí inguinálne väzivo. To druhé je spodná stena inguinálneho kanála. V tejto oblasti sa okraje vnútorných šikmých a priečnych svalov nachádzajú mierne nad inguinálnym väzivom, čím sa vytvára horná stena inguinálneho kanála. Zadná stena reprezentovaná priečnou fasciou.

Vonkajší otvor, alebo povrchový inguinálny krúžok (annulus inguinalis superficialis), tvorený dvoma ramenami aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu, ktoré sa rozchádzajú do strán a pripájajú sa k lonovej symfýze a pubickému tuberkulu. Zároveň sú na vonkajšej strane spevnené nohy takzvaným medziprsným väzom a zvnútra ohnutým väzom.

Vnútorný otvor, alebo hlboký inguinálny prstenec (annulus inguinalis profundus), je defekt v priečnej fascii, ktorý sa nachádza na úrovni laterálnej inguinálnej jamky.

Obsahom inguinálneho kanála u mužov je iliakálny nerv, pohlavná vetva femorálneho pohlavného nervu a semenná šnúra. Ten je súborom anatomických útvarov spojených voľným tkanivom a pokrytých vaginálnou membránou a svalom, ktorý zdvíha semenník. V semennom povrazci je vzadu chámovica s a. сremasterica a žily, pred nimi leží testikulárna artéria a aciniformný venózny plexus.

Obsahom inguinálneho kanála u žien je iliakálny nerv, pohlavná vetva femorálneho pohlavného nervu, vaginálny výbežok pobrušnice a okrúhle väzivo maternice.

Treba mať na pamäti, že inguinálny kanál je výstupným miestom pre dva typy hernií: rovné a šikmé. V prípade, že priebeh herniálneho kanála zodpovedá umiestneniu inguinálneho kanála, t.j. ústie herniálneho vaku sa nachádza v laterálnej jamke, kýla sa nazýva šikmá. Ak kýla vychádza v oblasti strednej jamky, potom sa nazýva rovná. Je tiež možná tvorba vrodených hernií inguinálneho kanála.

Ryža. 15.6. Inguinálny kanál:

1 - predná stena inguinálneho kanála (aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha); 2 - horná stena inguinálneho kanála (spodné okraje vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov; 3 - zadná stena inguinálneho kanála (priečna fascia); 4 - spodná stena inguinálneho kanála (inguinálne väzivo); 5 - aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu; 6 - inguinálny väz; 7 - vnútorný šikmý sval brucha; 8 - priečny sval brucha; 9 - priečna fascia; 10 - ilio-inguinálny nerv; 11 - genitálna vetva femorálno-genitálny nerv; 12 - semenná šnúra; 13 - sval dvíhajúci semenník; 14 - semeno - výtokový kanál; 15 - vonkajšia semenná fascia

15.2.4. Topografia krvných ciev a nervov anterolaterálnej brušnej steny

Krvné cievy anterolaterálnej brušnej steny sú usporiadané v niekoľkých vrstvách. Vetvy stehennej tepny prechádzajú najpovrchnejšie v podkožnom tukovom tkanive hypogastria: vonkajšie pohlavné orgány, povrchové epigastrické a povrchové tepny, cirkumflex ilium. Tepny sú sprevádzané jednou alebo dvoma žilami s rovnakým názvom. V podkožnom tukovom tkanive epigastria prechádza zhora nadol torakoepigastrická žila (v. Thoracoepigastrica), ktorá sa tiahne až do oblasti pupka, kde sa spája s povrchovou perumbilikálnou žilovou sieťou. V oblasti pupka sa tak vytvorí anastomóza medzi systémom dolnej dutej žily (v dôsledku povrchových epigastrických žíl) a hornej dutej žily (v dôsledku hrudnej epigastrickej žily).

Medzi priečnymi a vnútornými šikmými svalmi brucha sú medzirebrové tepny a žily patriace do 7-12 medzirebrových priestorov.

Dolná epigastrická artéria a žila (pod pupkom) a horné epigastrické cievy (nad pupkom) ležia pozdĺž zadnej steny puzdra rekta. Prvé sú vetvami vonkajších iliakálnych artérií a žíl, druhé sú priamym pokračovaním vnútorných hrudných artérií a žíl. V dôsledku spojenia týchto žíl v pupku sa vytvorí ďalšia anastomóza medzi systémom dolnej dutej žily (v dôsledku dolných epigastrických žíl) a hornej dutej žily (v dôsledku horných epigastrických žíl).

V oblasti pupka, zvnútra k anterolaterálnej brušnej stene, je pripevnené okrúhle väzivo pečene, v hrúbke ktorého sú umiestnené pupočné žily, ktoré majú spojenie s portálnou žilou. V dôsledku toho sa tvoria takzvané portokaválne anastomózy v oblasti pupka medzi periluminálnymi žilami a dolnými a hornými epigastrickými žilami (hlboké) a povrchovými epigastrickými žilami (povrchové). Povrchová anastomóza má väčší klinický význam: s portálnou hypertenziou sa safénové žily prudko zväčšujú, tento príznak sa nazýva "hlava medúzy".

Inerváciu anterolaterálnej brušnej steny vykonáva dolných 6 interkostálnych nervov. Kmene nervov sa nachádzajú medzi priečnym a vnútorným šikmým svalom, zatiaľ čo epigastrium inervuje 7., 8. a 9. medzirebrové nervy, maternicu - 10 a 11, hypogastrium - 12. medzirebrový nerv, ktorý sa nazýva hypochondrium.

15.3. BRÁNA

Bránica je klenutá priehradka, ktorá oddeľuje hrudnú dutinu a brušnú dutinu. Zo strany hrudnej dutiny je pokrytá intratorakálnou fasciou a parietálnou pleurou, zo strany brušnej dutiny - intraabdominálnou fasciou a parietálnym peritoneom. Anatomické vlastnosti

Prideľte šľachové a svalové časti bránice. Vo svalovej oblasti sa rozlišujú tri časti zodpovedajúce miestam pripojenia bránice: hrudná, rebrová a bedrová.

Ryža. 15.7.Spodný povrch membrány:

1 - časť šľachy; 2 - hrudná kosť; 3 - rebrová časť; 4 - bedrová časť; 5 - sternocostálny trojuholník; 6 - bedrovo-rebrový trojuholník; 7 - otvorenie dolnej dutej žily; 8 - otvor pažeráka; 9 - otvorenie aorty; 10 - mediálna interpektorálna trhlina; 11 - laterálna interpedunkulárna trhlina; 12 - aorta; 13 - pažerák; 14 - pravý blúdivý nerv; 15 - aorta; 16 - hrudný lymfatický kanál; 17 - sympatický kmeň; 18 - nepárová žila; 19 - celiakálne nervy

Topografia membránových otvorov a trojuholníkov

Sternokostálne trojuholníky sú umiestnené vpredu medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami a bedrovo-rebrové trojuholníky sú umiestnené vzadu. V týchto trojuholníkoch nie sú žiadne svalové vlákna a listy intraabdominálnej a intratorakálnej fascie sú v kontakte.

Bedrová časť bránice tvorí tri párové nohy: stredné, stredné a bočné. Stredné nohy sa navzájom pretínajú, v dôsledku čoho sa medzi nimi vytvárajú dva otvory - aortálny (za) a pažerák (vpredu). V tomto prípade svalové vlákna obklopujúce otvor pažeráka tvoria pažerákový zvierač. Obsah zostávajúcich otvorov je znázornený na obr. 15.7.

15.4. PRIESKUM TOPOGRAFIA HORNÉHO POSCHODIA

BRUŠNÁ DUTINA

Horné poschodie brušnej dutiny sa nachádza od bránice po koreň mezentéria priečneho tračníka, ktorého projekcia sa viac-menej zhoduje s bikosteálnou líniou.

Vnútorné orgány

Horné poschodie brušnej dutiny obsahuje pečeň, žlčník, žalúdok, slezinu a časť dvanástnika. Napriek tomu, že pankreas leží v retroperitoneálnom tkanive, vzhľadom na jeho topografickú, klinickú a funkčnú blízkosť k uvedeným orgánom je označovaný aj ako orgány horného poschodia brušnej dutiny.

Brušné vaky a väzy

Pobrušnica horného poschodia, pokrývajúca vnútorné orgány, tvorí tri vaky: pečeňový, pregastrický a omentálny. V tomto prípade sa v závislosti od stupňa pokrytia pobrušnicou izolujú orgány umiestnené intraperitoneálne alebo intraperitoneálne (zo všetkých strán), mezoperitoneálne (na troch stranách) a retroperitoneálne (na jednej strane) (obr. 15.8).

Pečeňová burza je mediálne ohraničená polmesiačikovým a okrúhlym väzivom pečene a pozostáva z troch častí. Suprahepatálna oblasť alebo pravý subfrenický priestor, ktorý sa nachádza medzi bránicou a pečeňou, je najvyššie položené miesto v bruchu

Ryža. 15.8.Sagitálny rez brucha:

1 - anterolaterálna brušná stena; 2 - subfrenický priestor; 3 - pečeň; 4 - hepato-žalúdočné väzivo; 5 - subhepatálny priestor; 6 - žalúdok; 7 - väzivo gastro-hrubého čreva; 8 - otvor upchávky; 9 - pankreas; 10 - vrecko na vypchávku; 11 - mezentéria priečneho tračníka; 12 - priečny tračník; 13 - veľká upchávka; 14 - parietálna peritoneum; 15 - slučky tenkého čreva a mezentéria tenkého čreva

dutina. Pri perforácii vnútorných orgánov sa v tomto priestore hromadí vzduch. Vpredu prechádza do prehepatálnej štrbiny, ktorá leží medzi pečeňou a anterolaterálnou brušnou stenou. Prehepatálna trhlina zospodu prechádza do subhepatálneho priestoru umiestneného medzi viscerálnym povrchom pečene a pod ňou ležiacimi orgánmi - časťou dvanástnika a pečeňovým ohybom hrubého čreva. Z laterálnej strany komunikuje subhepatálny priestor s pravým laterálnym kanálom. V zadno-mediálnej časti subhepatálneho priestoru medzi hepato-duodenálnym a hepato-renálnym väzom je štrbinovitý priestor - omentál alebo Winslow, otvor spájajúci hepatickú burzu s omentálom.

Upchávka je v zadnej-ľavej polohe. Zozadu je ohraničený parietálnym peritoneom, vpredu a laterálne - žalúdkom s väzbami, mediálne - stenami omentálneho otvoru. Ide o štrbinovitý priestor, ktorý okrem omentálneho otvoru nemá spojenie s brušnou dutinou. Táto skutočnosť vysvetľuje možnosť dlhého asymptomatického priebehu abscesu lokalizovaného v omentálnej burze.

Predžalúdočný vak zaujíma anterolaterálnu polohu. Za ním je ohraničený žalúdkom so svojimi väzbami a čiastočne slezinou, vpredu anterolaterálnou stenou brucha. Horná časť burzy sa nazýva ľavý subfrenický priestor. Z laterálnej strany vak komunikuje s ľavým laterálnym kanálom.

Cievy

Krvné zásobenieorgánov horného poschodia brušnej dutiny (obr. 15.9) zabezpečuje brušná časť descendentnej aorty. Na úrovni dolného okraja hrudného stavca XII z neho odstupuje kmeň celiakie, ktorý sa takmer okamžite rozdeľuje na svoje koncové vetvy: ľavú žalúdočnú, spoločnú pečeňovú a slezinnú tepnu. Ľavá žalúdočná artéria smeruje do srdcovej časti žalúdka a potom sa nachádza na ľavej polovici menšieho zakrivenia. Spoločná pečeňová artéria vydáva vetvy: do dvanástnika - gastroduodenálna artéria, do žalúdka - pravá žalúdočná artéria a potom prechádza do vlastnej pečeňovej artérie, ktorá zásobuje krvou pečeň, žlčník a žlčové cesty. Slezinná tepna prebieha takmer vodorovne doľava k slezine, pričom po ceste dáva krátke vetvy do žalúdka.

Venózna krv z orgánov horného poschodia brušnej dutiny prúdi do portálnej žily (zo všetkých nepárových orgánov, okrem pečene), ktorá smeruje do brány pečene, nachádzajúcej sa v hepatoduodenálnom väzive. Z pečene krv prúdi do dolnej dutej žily.

Nervy a nervové plexusy

Inerváciahorné poschodie brušnej dutiny vynášajú blúdivé nervy, sympatický kmeň a celiakálne nervy. Pozdĺž celého priebehu brušnej aorty je plexus brušnej aorty, tvorený sympatickými a parasympatickými vetvami. V mieste pôvodu kmeňa celiakie z aorty sa vytvára celiakálny plexus, ktorý vydáva vetvy,

Ryža. 15.9.Horné poschodie brušnej dutiny (od: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - spoločná pečeňová tepna; 2 - slezinná tepna; 3 - kmeň celiakie; 4 - ľavá žalúdočná tepna a žila; 5 - slezina; 6 - žalúdok; 7 - ľavá gastrokolická artéria a žila; 8 - veľké olejové tesnenie; 9 - pravá gastrokolická artéria a žila; 10 - dvanástnik;

II - pravá žalúdočná tepna a žila; 12 - gastroduodenálna artéria a žila; 13 - spoločný žlčovod; 14 - dolná dutá žila; 15 - portálna žila; 16 - vlastná pečeňová tepna; 17 - pečeň; 18 - žlčník

šíriace sa spolu s vetvami kmeňa celiakie. V dôsledku toho sa v blízkosti orgánov vytvárajú plexusy orgánových nervov (pečeňové, slezinové, obličkové), ktoré zabezpečujú inerváciu zodpovedajúcich orgánov. Na začiatku hornej mezenterickej tepny sa nachádza horný mezenterický plexus, ktorý sa podieľa na inervácii žalúdka.

Skupiny lymfatických uzlín

Lymfatický systém horné poschodie brušnej dutiny predstavujú lymfatické kolektory, ktoré tvoria hrudný lymfatický kanál, lymfatické cievy a uzliny. Je možné rozlíšiť regionálne skupiny lymfatických uzlín odoberajúcich lymfu z jednotlivých orgánov (pravý a ľavý žalúdočný, pečeňový, slezinný) a zberač, prijímajúci lymfu z viacerých orgánov. Patria sem celiakálne a aortálne lymfatické uzliny. Z nich lymfa prúdi do hrudného lymfatického kanálika, ktorý vzniká splynutím dvoch driekových lymfatických kmeňov.

15.5. KLINICKÁ ANATÓMIA ŽALÚDKA

Anatomické vlastnosti

Žalúdok je dutý svalový orgán, v ktorom je izolovaná srdcová časť, dno, telo, pylorická časť. Stenu žalúdka tvoria 4 vrstvy: sliznica, submukóza, svalová vrstva a pobrušnica. Vrstvy sú prepojené v pároch, čo umožňuje ich spojenie do prípadov: hlienovo-submukózne a serózno-svalové (obr. 15.10).

Topografia žalúdka

Holotopia.Žalúdok sa nachádza v ľavom hypochondriu, čiastočne v epigastriu.

Skeletopiažalúdok je extrémne nestabilný a líši sa naplneným a vyprázdneným stavom. Vstup do žalúdka sa premieta do bodu spojenia s hrudnou kosťou VI alebo VII rebrovej chrupavky. Vrátnik je premietnutý 2 cm vpravo od stredovej čiary na úrovni rebra VIII.

Syntopia.Predná stena žalúdka susedí s anterolaterálnou brušnou stenou. Väčšie zakrivenie je v kontakte s priečnym

hrubé črevo, malé - s ľavým lalokom pečene. Zadná stena je v tesnom kontakte s pankreasom a o niečo voľnejšie s ľavou obličkou a nadobličkou.

Väzivový aparát. Rozlišujte hlboké a povrchové väzy. Povrchové väzy sú pripevnené pozdĺž väčšieho a menšieho zakrivenia a sú umiestnené vo frontálnej rovine. Patrí medzi ne väčšie zakrivenie gastroezofageálneho väziva, gastro-slezinného väziva, gastro-slezinového väzu a gastro-kolonického väzu. Hepato-duodenálne a hepato-gastrické väzy, ktoré sa spolu s gastro-frenickým väzom nazývajú menšie omentum, sú umiestnené pozdĺž menšieho zakrivenia. Hlboké väzy sú pripevnené k zadnej časti žalúdka. Ide o gastro-pankreatické väzivo a pyloricko-pankreatické väzivo.

Ryža. 15.10.Úseky žalúdka a dvanástnika. Žalúdok: 1 - srdcová časť; 2 - spodok; 3 - telo; 4 - antrum; 5 - vrátnik;

6 - gastro-duodenálne spojenie. Dvanástnik;

7 - horná vodorovná časť;

8 - zostupná časť; 9 - spodná vodorovná časť; 10 - stúpajúca časť

Krvné zásobenie a venózny odtok

Krvné zásobenie.Existuje 5 zdrojov prívodu krvi do žalúdka. Pravá a ľavá gastroepiploická artéria sa nachádza pozdĺž väčšieho zakrivenia a pravá a ľavá žalúdočná artéria pozdĺž menšieho zakrivenia. Okrem toho časť kardie a zadná stena tela prijímajú energiu z krátkych žalúdočných tepien (obr. 15.11).

Venózne lôžkožalúdok je rozdelený na intraorgánovú a extraorganickú časť. Vnútroorgánová žilová sieť je usporiadaná vo vrstvách zodpovedajúcich vrstvám steny žalúdka. Extraorgánová časť v podstate zodpovedá arteriálnemu riečisku. Venózna krv zo žalúdka

tečie do portálnej žily, ale treba mať na pamäti, že v oblasti kardie sú anastomózy s žilami pažeráka. V oblasti kardie žalúdka sa tak vytvára portokaválna venózna anastomóza.

Inervácia

Inerváciažalúdok je vykonávaný vetvami vagusových nervov (parasympatikus) a celiakálneho plexu.

Ryža. 15.11.Tepny pečene a žalúdka (z: Veľká lekárska encyklopédia. - T. 10. - 1959):

1 - cystický kanál; 2 - spoločný pečeňový kanál; 3 - vlastná pečeňová tepna; 4 - gastroduodenálna artéria; 5 - spoločná pečeňová artéria; 6 - dolná bránicová tepna; 7 - kmeň celiakie; 8 - zadný vagusový nerv; 9 - ľavá žalúdočná tepna; 10 - predný vagusový nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezinná tepna; 13 - slezina; 14 - pankreas; 15, 16 - ľavá gastroepiploická artéria a žila; 17 - lymfatické uzliny gastroepiploického väziva; 18, 19 - pravá gastroepiploická žila a tepna; 20 - veľká upchávka; 21 - pravá žalúdočná žila; 22 - pečeň; 23 - slezinná žila; 25 - spoločný žlčovod; 26 - pravá žalúdočná tepna; 27 - portálna žila

Lymfodrenáž. Podobne ako žilové riečisko, aj lymfatický systém sa delí na intraorgánové (vrstvami stien) a extraorganické časti zodpovedajúce priebehu žalúdočných žíl. Regionálne lymfatické uzliny pre žalúdok sú uzliny menšieho a väčšieho omenta, ako aj uzliny nachádzajúce sa pri bráne sleziny a pozdĺž kmeňa celiakie (obr. 15.12).

Ryža. 15.12.Skupiny lymfatických uzlín horného poschodia brušnej dutiny: 1 - pečeňové uzliny; 2 - celiakálne uzliny; 3 - diafragmatické uzly; 4 - ľavé žalúdočné uzliny; 5 - uzliny sleziny; 6 - ľavé gastroepiploické uzliny; 7 - pravé gastroepiploické uzliny; 8 - pravé žalúdočné uzliny; 9 - uzly vrátnika; 10 - pankreatoduodenálne uzliny

15.6. KLINICKÁ ANATÓMIA PEČENE A DETSKÉHO TRAKTU

Anatomické vlastnosti

Pečeňje veľký parenchýmový orgán klinovitého alebo trojuholníkovo splošteného tvaru. Má dva povrchy: horný, čiže bránicový a spodný, čiže viscerálny. V pečeni je izolovaný pravý, ľavý, štvorcový a chvostový lalok.

Topografia pečene

Tolotopia.Pečeň sa nachádza v pravom hypochondriu, čiastočne v epigastriu a čiastočne v ľavom hypochondriu.

Skeletotopia.Horná hranica projekcie pečene na brušnej stene zodpovedá výške bránice vpravo, dolná je mimoriadne individuálna a môže zodpovedať hrane rebrového oblúka alebo byť vyššia alebo nižšia.

Syntopia.Bránicový povrch pečene tesne prilieha k bránici, cez ktorú prichádza do kontaktu s pravými pľúcami a čiastočne so srdcom. Spojenie bránicového povrchu pečene s viscerálnym za ním sa nazýva zadný okraj. Je bez peritoneálneho krytu, čo umožňuje hovoriť o brušnej ploche pečene alebo pars nuda. V tejto oblasti aorta a najmä dolná dutá žila tesne priliehajú k pečeni, ktorá je niekedy ponorená do parenchýmu orgánu. Viscerálny povrch pečene má množstvo žliabkov a priehlbín alebo priehlbín, ktorých lokalizácia je mimoriadne individuálna a je uložená už v embryogenéze, ryhy sú tvorené prechodom cievnych a duktálnych útvarov a priehlbiny sú tvorené podložným orgány, ktoré tlačia pečeň nahor. Rozlišujte medzi pravou a ľavou pozdĺžnou drážkou a priečnou drážkou. Pravá pozdĺžna ryha obsahuje žlčník a dolnú dutú žilu, ľavá pozdĺžna ryha obsahuje okrúhle a venózne väzy pečene, priečna ryha sa nazýva brána pečene a je miestom vstupu do orgánu vetiev portálna žila, jej vlastná pečeňová tepna a výstup pečeňových vývodov (vpravo a vľavo). Na ľavom laloku nájdete odtlačok zo žalúdka a pažeráka, napravo - z dvanástnika, žalúdka, hrubého čreva a pravej obličky s nadobličkou.

Väzivový aparát reprezentované miestami prechodu pobrušnice z pečene do iných orgánov a anatomických útvarov. Na bránicovom povrchu je izolované hepatofrénne väzivo,

pozostávajúce z pozdĺžnej (polmesiačikové väzivo) a priečnej (koronárne väzivo s pravým a ľavým trojuholníkovým väzivom) časti. Toto väzivo je jedným z hlavných prvkov fixácie pečene. Na viscerálnom povrchu sú hepato-duodenálne a hepato-gastrické väzy, ktoré sú duplikátmi peritonea s cievami, nervovými plexusmi a vláknami umiestnenými vo vnútri. Tieto dva väzy spolu s gastrofrenickým väzivom tvoria menšie omentum.

Krv vstupuje do pečene cez dve cievy - portálnu žilu a vlastnú pečeňovú tepnu. Portálna žila je tvorená splynutím hornej a dolnej mezenterickej žily so slezinnou žilou. Výsledkom je, že portálna žila prenáša krv z nepárových brušných orgánov - tenkého a hrubého čreva, žalúdka, sleziny. Vlastná pečeňová artéria je jednou z koncových vetiev spoločnej pečeňovej artérie (prvá vetva kmeňa celiakie). Portálna žila a vlastná pečeňová tepna sa nachádzajú v hrúbke hepatoduodenálneho väziva, zatiaľ čo žila zaujíma medzipolohu medzi kmeňom tepny a spoločným žlčovodom.

Neďaleko brány pečene sú tieto cievy rozdelené každá na dve svoje koncové vetvy - pravú a ľavú, ktoré prenikajú do pečene a sú rozdelené na menšie vetvy. Paralelne s cievami v pečeňovom parenchýme sú žlčovody. Blízkosť a paralelnosť týchto ciev a kanálikov umožnila rozlíšiť ich do funkčnej skupiny, takzvanej glissonovej triády, ktorej vetvy zabezpečujú fungovanie presne definovanej, od inej časti izolovanej časti pečeňového parenchýmu, tzv. segment. Segment pečene - úsek pečeňového parenchýmu, v ktorom sa vetví segmentová vetva portálnej žily, ako aj zodpovedajúca vetva vlastnej pečeňovej tepny a segmentového žlčovodu. V súčasnosti sa akceptuje delenie pečene podľa Couinauda, ​​podľa ktorého sa rozlišuje 8 segmentov (obr. 15.13).

Venózny odtokz pečene sa uskutočňuje systémom pečeňových žíl, ktorých priebeh nezodpovedá usporiadaniu prvkov glissonovej triády. Zvláštnosťou pečeňových žíl je absencia chlopní a silné spojenie so strómou spojivového tkaniva orgánu, v dôsledku čoho sa tieto žily pri poškodení nezrútia. V množstve 2-5 sa tieto žily otvárajú ústím do dolnej dutej žily prechádzajúcej za pečeňou.

Ryža. 15.13.Väzy a segmenty pečene: 1 - pravé trojuholníkové väzivo; 2 - pravé koronárne väzivo; 3 - ľavé koronárne väzivo; 4 - trojuholníkové väzivo; 5 - kosáčikové väzivo; 6 - okrúhle väzivo pečene; 7 - brána pečene; 8 - hepato-duodenálne väzivo; 9 - žilové väzivo. I-VIII - pečeňové segmenty

Topografia žlčníka

Žlčníkje dutý svalový orgán, v ktorom sú izolované dno, telo a krk, cez ktorý je močový mechúr spojený cez cystický kanál so zvyškom žlčových ciest.

Tolotopia.Žlčník sa nachádza v pravom hypochondriu.

Skeletotopia.Projekcia dna žlčníka zodpovedá priesečníku rebrového oblúka a vonkajšieho okraja priameho brušného svalu.

Syntopia.Horná stena žlčníka tesne prilieha k viscerálnemu povrchu pečene, v ktorom je vytvorená jamka žlčníka zodpovedajúcej veľkosti. Niekedy sa zdá, že žlčník je uložený v parenchýme. Oveľa častejšie je spodná stena žlčníka v kontakte s priečnym tračníkom (niekedy s dvanástnikom a žalúdkom).

Krvné zásobenieŽlčník je nesený cystickou artériou, ktorá je zvyčajne vetvou pravej pečeňovej artérie. Vzhľadom na to, že jeho priebeh je veľmi variabilný, v praxi sa na detekciu cystickej artérie používa Callotov trojuholník. Steny tohto trojuholníka sú

Ryža. 15.14.Extrahepatálne žlčové cesty: 1 - pravý pečeňový kanál; 2 - ľavý pečeňový kanál; 3 - spoločný pečeňový kanál; 4 - cystický kanál; 5 - spoločný žlčovod; 6 - supraduodenálna časť spoločného žlčovodu; 7 - zadná duodenálna časť spoločného žlčovodu; 8 - pankreatická časť spoločného žlčovodu; 9 - intramurálna časť spoločného žlčovodu

cystický kanál, spoločný žlčový kanál a cystická artéria. Krv z močového mechúra cez cystickú žilu prúdi do pravej vetvy portálnej žily.

Topografia žlčových ciest

Žlčových ciestsú duté trubicovité orgány, ktoré zabezpečujú prechod žlče z pečene do dvanástnika. Priamo pri bráne pečene sú pravé a ľavé pečeňové kanály, ktoré sa spájajú a vytvárajú spoločný pečeňový kanál. Zlúčením s cystickým kanálikom vytvára spoločný žlčový kanál, ktorý sa nachádza v hrúbke hepatoduodenálneho väziva a ústi do lumenu dvanástnika s veľkou papilou. Topograficky sa rozlišujú tieto časti spoločného žlčovodu (obr. 15.14): supraduodenálny (vodovod sa nachádza v hepatoduodenálnom ligamente, zaujíma krajnú pravú polohu vo vzťahu k portálnej žile a hepatickej tepne), zadný duodenálny ( vývod sa nachádza za hornou horizontálnou časťou dvanástnika), pankreatický (vývod sa nachádza za hlavou pankreasu, niekedy sa ukáže, že je akoby uložený v parenchýme žľazy) a intramurálny (tzv. kanálik prechádza stenou dvanástnika a ústi v papile). V druhej časti je spoločný žlčovod zvyčajne spojený so spoločným pankreatickým vývodom.

15.7. KLINICKÁ ANATÓMIA PANKREASU

Anatomické vlastnosti

Pankreas je predĺžený parenchýmový orgán, v ktorom je izolovaná hlava, telo a chvost

(obr.15.15).

Tolotopia.Pankreas sa premieta na epigastrické a čiastočne ľavé hypochondrium.

Skeletotopia.Telo žľazy sa zvyčajne nachádza na úrovni II bedrového stavca. Hlava leží nižšie a chvost je o 1 stavec vyššie.

Syntopia.Hlava žľazy nad, pod a vpravo tesne prilieha k ohybu dvanástnika. Za hlavou sú aorta a dolná dutá žila a na vrchu zadnej plochy -

počiatočná časť portálnej žily. Pred žľazou leží žalúdok, oddelený od nej omentálnou burzou. Zadná stena žalúdka prilieha k žľaze pomerne tesne a keď sa na nej objavia vredy alebo nádory, patologický proces často prechádza do pankreasu (v týchto prípadoch sa hovorí o preniknutí vredu alebo o prerastaní nádoru do pankreasu). žľaza). Chvost pankreasu sa približuje veľmi blízko k hilu sleziny a môže sa poškodiť pri odstránení sleziny.

Ryža. 15.15.Topografia pankreasu (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezina; 2 - gastro-slezinné väzivo; 3 - chvost pankreasu; 4 - jejunum; 5 - vzostupná časť dvanástnika; 6 - hlava pankreasu; 7 - ľavá spoločná artéria hrubého čreva; 8 - ľavá spoločná žila hrubého čreva; 9 - horizontálna časť dvanástnika; 10 - dolný ohyb dvanástnika; 11 - koreň mezentéria; 12 - zostupná časť dvanástnika; 13 - horná pankreatoduodenálna artéria; 14 - horná časť dvanástnika; 15 - portálna žila; 16 - vlastná pečeňová tepna; 17 - dolná dutá žila; 18 - aorta; 19 - kmeň celiakie; 20 - slezinná tepna

Krvné zásobenie a venózny odtok. Na zásobovaní žľazy krvou sa podieľajú tri zdroje: kmeň celiakie (cez gastro-duodenálnu artériu) a horná mezenterická artéria zabezpečujú zásobovanie krvi hlavne hlavou a časťou tela žľazy; telo a chvost žľazy dostávajú krv z krátkych pankreatických vetiev slezinnej tepny. Venózna krv je odklonená do slezinnej a hornej mezenterickej žily (obr. 15.16).

Ryža. 15.16.Tepny pankreasu, dvanástnika a sleziny (od: Sinelnikov R.D., 1979):

I - dolná dutá žila; 2 - spoločná pečeňová tepna; 3 - slezinná tepna; 4 - ľavá žalúdočná tepna; 5 - ľavá gastroepiploická artéria; 6 - krátke žalúdočné tepny; 7 - aorta; 8 - slezinná tepna; 9 - slezinná žila; 10 - horná pankreatoduodenálna artéria;

II - gastroduodenálna artéria; 12 - portálna žila; 13 - pravá žalúdočná tepna; 14 - vlastná pečeňová tepna; 15 - pravá gastroepiploická artéria

15.8. PRIESKUM TOPOGRAFIA DOLNÉHO BRUŠNÉHO POSCHODIA

Vnútorné orgány

Spodné poschodie brušnej dutiny sa nachádza od koreňa mezentéria priečneho tračníka po hraničnú čiaru, t.j. vstup do panvovej dutiny. Na tomto poschodí ležia tenké črevo a hrubé črevo, pričom pobrušnica ich prekrýva rôznym spôsobom, v dôsledku čoho v miestach prechodu pobrušnice útrobnej na temennú a pri prechode pobrušnice z orgánu na orgán, dochádza k vytvoreniu pobrušnice. vytvára sa množstvo drážok - kanály, sínusy, vrecká. Praktický význam týchto priehlbín spočíva v možnosti šírenia (kanály) alebo naopak ohraničenia (sínusy, vrecká) hnisavého patologického procesu, ako aj v možnosti vzniku vnútorných hernií (vreciek) (obr. 15.17).

Koreň mezentéria tenkého čreva je duplikát pobrušnice s tkanivom, cievami a nervami umiestnenými vo vnútri. Nachádza sa šikmo: zhora nadol, zľava doprava, začína na úrovni ľavej polovice II bedrového stavca a končí v pravej iliačnej jamke. Na svojej ceste prechádza cez dvanástnik (koncový úsek), brušnú aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod. V jej hrúbke prechádza horná mezenterická artéria s jej vetvami a horná mezenterická žila.

Peritoneálne dutiny a vrecká

Pravý mezenterický sínus ohraničené zhora mezentériom priečneho tračníka, vľavo a dole - koreňom mezentéria tenkého čreva, vpravo - vnútornou stenou vzostupného tračníka.

Ľavý mezenterický sínus ohraničené zhora koreňom mezentéria tenkého čreva, zdola - terminálnou líniou, vľavo - vnútornou stenou zostupného hrubého čreva.

Ryža. 15.17.Kanály a dutiny dolného poschodia brušnej dutiny: 1 - pravý laterálny kanál; 2 - ľavý bočný kanál; 3 - pravý mezenterický sínus; 4 - ľavý mezenterický sínus

Pravý bočný kanál nachádza sa medzi vzostupným tračníkom a anterolaterálnou brušnou stenou. Prostredníctvom tohto kanála je možná komunikácia medzi pečeňovou burzou a pravou ilickou jamkou, t.j. medzi horným a dolným brušným dnom.

Ľavý bočný kanál leží medzi anterolaterálnou brušnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti kanála sa nachádza frenicko-kolické väzivo, ktoré uzatvára kanál zhora u 25% ľudí. Prostredníctvom tohto kanála je možná komunikácia (ak väzivo nie je exprimované) medzi ľavou bedrovou jamkou a pregastrickým vakom.

Peritoneálne vrecká. V oblasti duodenálneho ohybu jejuna je Treitzova kapsa alebo recessus duodenojejunalis. Jeho klinický význam spočíva v možnosti výskytu skutočných vnútorných hernií.

V oblasti ileocekálnej križovatky možno nájsť tri vrecká: hornú a dolnú ileocekálnu, umiestnené nad a pod križovatkou, a retrocekálnu, ležiacu za slepým črevom. Tieto vrecká vyžadujú osobitnú pozornosť chirurga pri vykonávaní apendektómie.

Medzi slučkami sigmoidálneho hrubého čreva sa nachádza medzisigmoidná kapsa (recessus intersigmoideus). V tomto vrecku sú možné aj vnútorné hernie.

Cievy (obr.15.18). Na úrovni tela I bedrového stavca odchádza horná mezenterická tepna z brušnej aorty. Vstupuje do koreňa mezentéria tenkého čreva a rozvetvuje sa do vlastného

Ryža. 15.18.Vetvy horných a dolných mezenterických artérií: 1 - horná mezenterická artéria; 2 - artéria stredného hrubého čreva; 3 - pravá tepna hrubého čreva; 4 - artéria ileo-cecum; 5 - tepna prílohy; 6 - jejunálne artérie; 7 - iliakálne artérie; 8 - dolná mezenterická artéria; 9 - ľavá artéria hrubého čreva; 10 - sigmoidné artérie; 11 - horná rektálna artéria

Ryža. 15.19.Portálna žila a jej prítoky (od: Sinelnikov R.D., 1979).

I - pažerákové žily; 2 - ľavá vetva portálnej žily; 3 - ľavá žalúdočná žila; 4 - pravá žalúdočná žila; 5 - krátke žalúdočné žily; 6 - slezinná žila; 7 - ľavá gastroepiploická žila; 8 - žily omentum; 9 - ľavá obličková žila; 10 - miesto anastomózy stredných a ľavých kolikových žíl;

II - ľavá koliková žila; 12 - dolná mezenterická žila; 13 - jejunálne žily; 14, 23 - bežné iliakálne žily; 15 - sigmoidná žila; 16 - horná rektálna žila; 17 - vnútorná iliakálna žila; 18 - vonkajšia iliaca žila; 19 - stredná rektálna žila; 20 - dolná rektálna žila; 21 - rektálny venózny plexus; 22 - žila prílohy; 24 - ilio-kolónová žila; 25 - pravá koliková žila; 26 - stredná žila hrubého čreva; 27 - horná mezenterická žila; 28 - pankreatoduodenálna žila; 29 - pravá gastroepiploická žila; 30 - peri-umbilikálne žily; 31 - portálna žila; 32 - pravá vetva portálnej žily; 33 - žilové kapiláry pečene; 34 - pečeňové žily

koncové vetvy. Na úrovni dolného okraja tela III bedrového stavca odstupuje dolná mezenterická tepna z aorty. Nachádza sa retroperitoneálne a vydáva vetvy do zostupného hrubého čreva, sigmatu a konečníka.

Venózna krv z orgánov dolného poschodia prúdi do horných a dolných mezenterických žíl, ktoré zlúčením so slezinnou žilou tvoria portálnu žilu (obr. 15.19).

Nervové plexusy

Nervové plexusy spodné poschodie predstavujú časti aortálneho plexu: na úrovni výtoku hornej mezenterickej tepny sa nachádza horný mezenterický plexus, na úrovni výtoku dolného mezenterického plexu - dolného mezenterického plexu, medzi ktorým leží intermezenterický plexus. Nad vchodom do malej panvy prechádza plexus mezenterica inferior do plexus hypogastricus superior. Tieto plexy zabezpečujú inerváciu tenkého a hrubého čreva.

Skupiny lymfatických uzlín

Lymfatický systém tenké črevo je podobné arteriálnemu a je reprezentované niekoľkými radmi lymfatických uzlín. Prvý rad sa nachádza pozdĺž okrajovej tepny, druhý je vedľa medziľahlých arkád. Tretia skupina lymfatických uzlín leží pozdĺž hornej mezenterickej artérie a je spoločná pre tenké črevo a časť hrubého čreva. Lymfatický systém hrubého čreva pozostáva tiež z niekoľkých radov, prvý leží pozdĺž mezenterického okraja čreva. V tejto sérii sa rozlišujú skupiny lymfatických uzlín slepého, vzostupného, ​​priečneho tračníka, zostupného tračníka a sigmoidného tračníka. Na úrovni arkád leží druhý rad lymfatických uzlín. Nakoniec pozdĺž kmeňa dolnej mezenterickej tepny leží tretí rad lymfatických uzlín. Na úrovni II bedrového stavca sa vytvára hrudný lymfatický kanál.

15.9. KLINICKÁ ANATÓMIA PEKNÁ

A FARBA

Hrubé a tenké črevo sú duté svalové tubulárne orgány, ktorých stena pozostáva zo 4 vrstiev: sliznica, submukóza, svalová a serózna membrána. Vrstvy

sa kombinujú do prípadov podobných štruktúre steny žalúdka. Tenké črevo je rozdelené na tri časti: dvanástnik, jejunum a ileum. Hrubé črevo je rozdelené na 4 časti: slepé črevo, hrubé črevo, sigmoid a konečník.

Pri operácii brucha je často potrebné rozlišovať medzi tenkým a hrubým črevom. Rozlišujú sa hlavné a ďalšie znaky, ktoré umožňujú rozlíšiť jedno črevo od druhého.

Hlavné znaky: v stene hrubého čreva je pozdĺžna vrstva svalových vlákien nerovnomerne umiestnená, je kombinovaná do troch pozdĺžnych pások; medzi stuhami vyčnieva črevná stena smerom von; medzi výbežkami steny sú zúženia, ktoré spôsobujú nerovnosť steny hrubého čreva. Ďalšie znaky: hrubé črevo má normálne väčší priemer ako tenké; stena hrubého čreva je sivozelená, stena tenkého čreva je ružová; tepny a vény hrubého čreva zriedkavo tvoria rozvinutú sieť arkád, na rozdiel od tepien tenkého čreva.

15.9.1 Dvanástnik

Dvanástnik je dutý svalový orgán so 4 sekciami: horná horizontálna, klesajúca, spodná horizontálna a vzostupná.

Tolotopia.Dvanástnik sa nachádza hlavne v epigastriu a čiastočne v oblasti pupka.

Skeletotopia.Tvar a dĺžka čreva môžu byť rôzne, jeho horný okraj sa nachádza na úrovni horného okraja I bedrového stavca, spodný - na úrovni stredu IV bedrového stavca.

Syntopia.Koreň mezentéria priečneho hrubého čreva prechádza horizontálne stredom zostupnej časti dvanástnika. Vnútorný povrch dvanástnika je úzko spojený s pankreasom a nachádza sa tam aj bradavka Vater - miesto, kde do čreva vstupujú spoločné žlčové a pankreatické vývody. Vonkajšia pravá stena čreva susedí s pravou obličkou. Horná stena črevnej ampuly tvorí zodpovedajúcu priehlbinu na viscerálnom povrchu pečene.

Väzivový aparát. Väčšina čreva je pripevnená k zadnej stene brucha, avšak počiatočné a konečné časti ležia voľne a sú držané väzmi. Ampula je podporovaná hepatoduodenálnymi a dvanástnikovými väzmi. Konečný

oddelenie, alebo flexura duodenojejunal,fixovaný Treyzovým väzom, ktorý má na rozdiel od iných väzov vo svojej hrúbke sval - m. suspenzorius duodeni.

Krvné zásobenieduodenum zabezpečujú dva arteriálne oblúky – predný a zadný. V tomto prípade je horná časť týchto oblúkov tvorená vetvami gastro-duodenálnej artérie a spodná časť vetvami hornej mezenterickej artérie. Venózne cievy sú umiestnené podobne ako tepny.

Inerváciaduodenum je vykonávané hlavne vagusovými nervami a celiakálnym plexom.

Lymfodrenáž.Hlavné lymfatické cievy sú umiestnené spolu s krvnými cievami. Regionálne lymfatické uzliny sú uzliny, ktoré ležia v hilu pečene a na koreni mezentéria tenkého čreva.

15.9.2. Jejunum a ileum

Tolotopia.Jejunum a ileum možno nájsť v mezogastrickej a hypogastrickej oblasti.

Skeletotopia.Tenké črevo je vo svojej polohe nesúrodé, fixovaný je len jeho začiatok a koniec, ktorého priemet zodpovedá priemetu začiatku a konca koreňa mezentéria tenkého čreva.

Syntopia.V dolnom brušnom poschodí sa v centrálnej časti nachádza jejunum a ileum. Za nimi ležia orgány retroperitoneálneho priestoru, vpredu - veľké omentum. Vpravo je vzostupné hrubé črevo, slepé črevo a slepé črevo, hore priečne črevo, vľavo zostupné črevo, ktoré zľava dole prechádza do sigmatu.

Krvné zásobeniejejunum a ileum sa uskutočňuje hornou mezenterickou artériou, ktorá dáva jejunálne a ileálne artérie (spolu 11-16). Každá z týchto tepien sa delí podľa typu bifurkácie a výsledné vetvy sa navzájom spájajú a vytvárajú systém kolaterál nazývaných arkády. Posledný rad arkád sa nachádza vedľa steny tenkého čreva a nazýva sa paralelná alebo okrajová cieva. Z nej do črevnej steny vedú priame tepny, z ktorých každá zásobuje krvou konkrétny úsek tenkého čreva. Venózne cievy sú umiestnené podobne ako arteriálne. Venózna krv prúdi do hornej mezenterickej žily.

Inerváciatenké črevo je vykonávané horným mezenterickým plexom.

Lymfodrenážz jejuna a ilea ide do mezenterických lymfatických uzlín, potom do lymfatických uzlín ležiacich pozdĺž aorty a dolnej dutej žily. Niektoré z lymfatických ciev ústia priamo do hrudného lymfatického kanála.

15.9.3. cékum

Cékum sa nachádza v pravej ilickej jamke. V dolnej časti čreva leží slepé črevo alebo slepé črevo.

Tolotopia.Slepé črevo a apendix sa zvyčajne premietajú do pravej ilio-inguinálnej oblasti, ale apendix môže mať veľmi odlišnú polohu a smer – od suprapubickej po pravú laterálnu alebo dokonca hypochondrickú oblasť. Počas operácie sa na nájdenie slepého čreva používajú svalové pásy céka - ústie slepého čreva sa nachádza na križovatke všetkých troch pásov navzájom.

Skeletopiaslepé črevo, podobne ako hrubé črevo, je individuálne. Typicky sa slepé črevo nachádza v pravej ilickej jamke.

Syntopia.Na vnútornej strane terminálne ileum susedí s cékom. Na prechode ilea do slepého čreva sa nachádza takzvaná ileocekálna chlopňa alebo chlopňa. V hornej časti slepé črevo prechádza do vzostupného hrubého čreva.

Krvné zásobenieslepé črevo, podobne ako slepé črevo, je vykonávané poslednou vetvou hornej mezenterickej artérie - ileocekálnou artériou, ktorá sa zase približuje k ileocekálnej junkcii a je rozdelená na vzostupnú vetvu, prednú a zadnú artériu céka a tepna slepého čreva. Venózne cievy sú umiestnené podobne ako arteriálne (obr. 15.20).

Inerváciaslepé črevo a apendix sa vykonáva v dôsledku mezenterického plexu.

Lymfodrenáž.Regionálne lymfatické uzliny pre cékum a apendix sú uzliny pozdĺž horných mezenterických ciev.

Ryža. 15.20 hod.Časti a krvné cievy ileocekálneho uhla: 1 - ileum; 2 - príloha; 3 - slepé črevo; 4 - vzostupné hrubé črevo; 5 - horná ileo-cekálna kapsa pobrušnice; 6 - spodná ileálna kapsa céka peritonea; 7 - mezentéria prílohy; 8 - predná páska hrubého čreva; 9 - horná chlopňa ileocekálnej chlopne; 10 - spodná klapka; 11 - horná mezenterická artéria a žila; 12 - tepna a žila prílohy

15.9.4. Dvojbodka

Prideľte vzostupné, priečne, zostupné a sigmoidné hrubé črevo. Priečne črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou, má mezentérium a nachádza sa na rozhraní horného a dolného poschodia. Vzostupný a zostupný tračník je pokrytý pobrušnicou mezoperitoneálne a tuho fixovaným v brušnej dutine. Sigmoidálne hrubé črevo sa nachádza v ľavej ilickej jamke, pokryté peritoneom zo všetkých strán a má mezentérium. Za mezentériom sa nachádza medzisigmoidná kapsa.

Krvné zásobeniehrubé črevo nesú horné a dolné mezenterické tepny.

Inerváciahrubé črevo je zabezpečené vetvami mezenterického plexu.

Lymfodrenážsa vykonáva v uzloch umiestnených pozdĺž mezenterických ciev, aorty a dolnej dutej žily.

15.10. TOPOGRAFIA PRIESKUMU

MEDZERNÍCI

Retroperitoneálny priestor je bunkový priestor, v ktorom sa nachádzajú orgány, cievy a nervy, tvoriaci zadnú časť brušnej dutiny ohraničenú vpredu parietálnym peritoneom, vzadu intraabdominálnou fasciou pokrývajúcou chrbticu a svaly. bedrových oblastí, siahajúce zhora nadol od bránice po vstup do malej panvy. Po stranách prechádza retroperitoneálny priestor do preperitoneálneho tkaniva. V retroperitoneálnom priestore sa rozlišuje stredná časť a dve bočné. V laterálnej časti retroperitoneálneho priestoru sú nadobličky, obličky, močovody. V strednej časti sa nachádza brušná aorta, dolná dutá žila a nervové plexusy.

Fascie a bunkové priestory

Retroperitoneálna fascia rozdeľuje retroperitoneálny priestor na bunkové vrstvy, z ktorých prvá je vlastné retroperitoneálne tkanivo, ktoré je ohraničené intraabdominálnou fasciou vzadu a retroperitoneálnou fasciou vpredu (obr. 15.21, 15.22). Táto vrstva je pokračovaním preperitoneálneho tkaniva, smerom nahor prechádza do tkaniva subdiafragmatického priestoru, smerom nadol - do tkaniva malej panvy.

Na vonkajšom okraji obličky sa retroperitoneálna fascia delí na dva listy, ktoré sa nazývajú prerenálna a postrenálna fascia. Tieto vrstvy medzi sebou obmedzujú ďalšiu bunkovú vrstvu - peri-renálne tkanivo. Tukové tkanivo tejto vrstvy obklopuje obličky zo všetkých strán, rozširuje sa nahor, pokrýva nadobličku a smerom nadol prechádza do peri-ureterického tkaniva a potom sa spája s tkanivom malej panvy.

Mediálnym smerom rastie retinálna fascia spolu s intraabdominálnou fasciou, ako aj s periostom rebier XI-XII, čím sa samotná vrstva retroperitoneálneho tkaniva stenčuje a mizne. Prerenálna fascia prebieha vzadu

dvanástnika a pankreasu a spája sa s rovnakou fasciou opačnej strany. Medzi týmito orgánmi a prerenálnou fasciou sú štrbinovité priestory obsahujúce voľné neformované spojivové tkanivo.

Za vzostupnou a zostupnou časťou hrubého čreva sa nachádza zadná fascia hrubého čreva (Toldtova fascia), ktorá obmedzuje vpredu tretiu bunkovú vrstvu – periokolické tkanivo. Za periorálnym tukovým tkanivom je ohraničené prerenálnou fasciou.

Uvedené bunkové priestory sú miestom vzniku a spôsobmi šírenia hnisavých procesov. Vzhľadom na prítomnosť nervových plexusov v bunkových priestoroch zohrávajú dôležitú klinickú úlohu lokálne blokády na úľavu od bolesti.

Ryža. 15.21.Schéma retroperitoneálneho priestoru na horizontálnom reze: 1 - koža; 2 - podkožné tukové tkanivo; 3 - povrchová fascia; 4 - vlastná fascia; 5 - šľacha latissimus dorsi; 6 - najširší sval chrbta; 7 - vyrovnávanie svalov chrbtice; 8 - vonkajšie šikmé, vnútorné šikmé a priečne brušné svaly; 9 - štvorcový sval; 10 - veľký psoasový sval; 11 - intraabdominálna fascia; 12 - retroperitoneálna fascia; 13 - preperitoneálne tkanivo; 14 - ľavá oblička; 15 - perirenálne vlákno; 16 - črevné tkanivo; 17 - vzostupné a zostupné hrubé črevo; 18 - aorta; 19 - dolná dutá žila; 20 - parietálna pobrušnica

Ryža. 15.22.Schéma retroperitoneálneho priestoru na sagitálnom úseku: - intraabdominálna fascia; 2 - vlastná retroperitoneálna bunková vrstva; 3 - retinálna fascia; 4 - perirenálna bunková vrstva; 5 - prerenálna fascia; 6 - oblička; 7 - močovod; 8 - peri-ureterická vrstva bunkového tkaniva; 9 - periolokulárna bunková vrstva; 10 - vzostupné hrubé črevo; 11 - viscerálne pobrušnice

15.11. KLINICKÁ ANATÓMIA OBLIČIEK

Anatomické vlastnosti

Vonkajšia štruktúra. Obličky sú umiestnené v laterálnej časti retroperitoneálneho priestoru po stranách chrbtice. Rozlišujú predné a zadné plochy, vonkajšie konvexné a vnútorné konkávne okraje. Na vnútornom okraji je obličková brána, kadiaľ vstupuje obličkový pedikul. Obličkový pedikul zahŕňa renálnu artériu, obličkovú žilu, panvu, obličkový plexus a lymfatické cievy, ktoré sú prerušené v obličkových lymfatických uzlinách. Topografia prvkov obličkového pediklu je nasledovná: renálna žila zaujíma prednú polohu, renálna artéria je umiestnená za ňou a obličková panva nasleduje artériu. Obličkový parenchým je rozdelený na segmenty.

Segmentová štruktúra. Anatomickým základom pre rozdelenie obličky na segmenty je rozvetvenie renálnej artérie. Najbežnejšou možnosťou je rozdelenie na 5 segmentov: 1. - horný, 2. - predozadný, 3. - predozadný, 4. - dolný a 5. - zadný. Medzi prvými 4 segmentmi a 5. segmentom je línia prirodzenej deliteľnosti obličky. Obličky sú obklopené tromi membránami. Prvé, vláknité puzdro obličky, susedí s parenchýmom, s ktorým je voľne spojené, čo umožňuje jeho oddelenie tupým spôsobom. Druhá kapsula

Mastné – tvorí ho tukové tkanivo perinea. Tretia kapsula je fasciálna

Tvoria ho listy pre- a postrenálnej fascie. Okrem týchto troch kapsúl je súčasťou fixačného aparátu obličiek aj obličkový pedikul, svalové lôžko a vnútrobrušný tlak.

Topografia obličiek

Skeletopia(obr. 15.23). Skeletotopicky sa obličky premietajú na úrovni od XI hrudného stavca k I bedrovému stavcu vľavo a na úrovni XII hrudného - II driekového stavca vpravo. XII hrana prechádza doľava

Ryža. 15.23.Skeletotopia obličiek (predný pohľad)

obličku v strede a pravú obličku na úrovni hornej a strednej tretiny. Na prednej brušnej stene sa obličky premietajú do epigastrickej oblasti, hypochondria a laterálnych oblastí. Brána obličky sa premieta spredu k priesečníku vonkajšieho okraja priameho brušného svalu s líniou spájajúcou konce XI rebier. Vzadu sa brána premieta v rohu medzi extenzorom chrbta a rebrom XII.

Syntopia.Syntopia obličiek je komplexná, obličky sú v kontakte s okolitými orgánmi cez ich membrány a priľahlé vlákno. Takže pravá oblička zhora hraničí s pečeňou a pravou nadobličkou, vľavo - so zostupnou časťou dvanástnika a dolnou dutou žilou vpredu - so vzostupnou časťou hrubého čreva a slučkami tenkého čreva. . Ľavá oblička je v kontakte zhora s nadobličkou, vpredu - s chvostom pankreasu, zostupnou časťou hrubého čreva, vpravo - s brušnou aortou. Vzadu ležia obe obličky v lôžku tvorenom svalmi bedrovej oblasti.

Holotopia.Pozdĺžne osi obličiek zvierajú uhol otvorený smerom nadol, navyše v horizontálnej rovine zvierajú obličky uhol otvorený dopredu. Brány obličiek sú teda nasmerované nadol a dopredu.

Krvné zásobenie a venózny návrat

Obličky sú zásobované krvou obličkovými tepnami, ktoré sú vetvami brušnej aorty. Pravá renálna artéria je kratšia ako ľavá, prebieha za dolnou dutou žilou a zostupnou časťou dvanástnika. Ľavá renálna artéria prebieha za chvostom pankreasu. Pred vstupom do obličky sa spodné nadobličkové tepny rozvetvujú z tepien. V hilu obličiek sú tepny rozdelené na prednú a zadnú vetvu, predná je zase rozdelená na 4 segmentové vetvy. V 20% prípadov obličky dostávajú dodatočný prísun krvi z pomocných vetiev, ktoré siahajú buď zo samotnej brušnej aorty, alebo z jej vetiev. Prídavné tepny najčastejšie prenikajú do parenchýmu na póloch. Venózny odtok prebieha cez obličkové žily do dolnej dutej žily. Na svojej ceste sa testikulárna (ovariálna) žila vlieva do ľavej obličkovej žily.

Obličky sú inervované renálnym nervovým plexom, ktorý je lokalizovaný pozdĺž renálnej artérie.

Lymfatické cievy obličiek prúdia do lymfatických uzlín obličkového hilu a potom do uzlín pozdĺž aorty a dolnej dutej žily.

15.12. MOČOVOD

Močovody začínajú od panvy a končia prietokom do močového mechúra. Predstavujú dutý svalový orgán s typickou stavbou stien. Dĺžka močovodu je 28 - 32 cm, priemer je 0,4 - 1 cm. Močovod má dve časti: brušnú a panvovú, hranica medzi nimi je hraničná čiara. Pozdĺž priebehu močovodu sú tri zúženia. Prvé zúženie sa nachádza na prechode panvy do močovodu, druhé je na úrovni hraničnej čiary a tretie je na mieste, kde močovod vstupuje do močového mechúra.

Projekcia močovodov na prednú brušnú stenu zodpovedá vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu. Syntopické vzťahy močovodov, ako aj obličiek, sú sprostredkované tukovým tkanivom, ktoré ich obklopuje. Dolná vena cava prechádza mediálne z pravého močovodu, laterálne - vzostupného hrubého čreva. Vnútri z ľavého močovodu prechádza brušná aorta, smerom von - zostupná časť hrubého čreva. Vpredu sú oba močovody pretínané gonádovými cievami. V panvovej dutine je vnútorná iliakálna artéria priľahlá k močovodom za sebou. Okrem toho u žien prechádzajú močovody zo zadnej časti maternicových príveskov.

Močovody sú zásobované krvou v hornej časti vetvami renálnej artérie, v strednej tretine - testikulárnou alebo ovariálnou artériou, v dolnej tretine - močovými artériami. Inervácia sa vykonáva z obličkových, bedrových a cystických plexusov.

15.13. Nadobličky

Nadobličky sú párové endokrinné žľazy, ktoré sa nachádzajú v hornej časti retroperitoneálneho priestoru. Nadobličky môžu mať tvar polmesiaca, U, oválneho a klobúkového tvaru. Pravá nadoblička sa nachádza medzi pečeňou a bedrovou časťou bránice, zatiaľ čo medzi žľazou a horným pólom pravej obličky je vrstva tukového tkaniva hrubá do 3 cm. Poloha ľavej nadobličky je variabilnejší: môže byť umiestnený nad horným pólom ľavej obličky, môže sa priblížiť k jej bočnému okraju, ako aj zostúpiť na obličkový pedikel. Krvné zásobenie nadobličiek pochádza z troch hlavných zdrojov: horná nadobličková artéria (vetva dolnej bránicovej artérie), stredná

adrenálna artéria (vetva brušnej aorty) a dolná adrenálna artéria (vetva renálnej artérie). Venózny odtok ide do centrálnej žily nadobličiek a ďalej do dolnej dutej žily. Žľazy sú inervované nervovým plexom nadobličiek. Žľazy sa skladajú z kôry a drene a vylučujú množstvo hormónov. Kortikálna látka produkuje glukokortikoidy, mineralokortikoidy a androgény, v dreni sa syntetizuje adrenalín a norepinefrín.

15.14. LAPAROTOMIA

Laparotómia je operatívny prístup k brušným orgánom, ktorý sa vykonáva disekciou anterolaterálnej brušnej steny po vrstvách a otvorením brušnej dutiny.

Existujú rôzne typy laparotómie: pozdĺžna, priečna, šikmá, kombinovaná, torakolaparotómia (obr. 15.24). Pri výbere prístupu sa riadia požiadavkami na rezy brušnej steny, ktoré musia zodpovedať projekcii orgánu, stačí orgán obnažiť, byť menej traumatizujúci a vytvorí silnú pooperačnú jazvu.

Pozdĺžne rezy zahŕňajú rezy v strednej čiare (laparotómia v hornej stredovej čiare, strednej čiare a dolnej strednej čiare), transrektálne, pararektálne, pozdĺžne laterálne. Najčastejšie používané stredové rezy na klinike sa vyznačujú minimálnou traumou tkaniva, miernym krvácaním, žiadnym poškodením svalov a širokým

Ryža. 15.24.Typy laparotomických rezov:

1 - laparotómia hornej strednej čiary;

2 - rez v pravom hypochondriu podľa Fedorova; 3 - pararektálny rez; 4 - podľa Volkoviča-Dyakonova; 5 - laparotómia dolnej strednej čiary

prístup k brušným orgánom. V mnohých klinických prípadoch však longitudinálne mediánové prístupy nemôžu poskytnúť plnohodnotný operačný pohľad. Potom sa uchyľujú k iným, vrátane traumatickejších kombinovaných prístupov. Pri vykonávaní pararektálnych, šikmých, priečnych a kombinovaných prístupov chirurg nevyhnutne pretína svaly anterolaterálnej brušnej steny, čo môže viesť k ich čiastočnej atrofii a v dôsledku toho k výskytu pooperačných komplikácií, napríklad incíznych hernií.

15.15. Pruh

Hernia je výtok z brušných orgánov pokrytých pobrušnicou cez vrodený alebo získaný defekt svalovo-aponeurotických vrstiev brušnej steny. Komponenty hernie sú herniálny otvor, herniálny vak a herniálny obsah. Herniálnym otvorom sa rozumie prirodzený alebo patologický otvor v muskulo-aponeurotickej vrstve brušnej steny, ktorým vystupuje herniálny výbežok. Herniálny vak je časť parietálneho peritonea, ktorá vyčnieva cez herniálny otvor. Orgány, časti orgánov a tkanivá nachádzajúce sa v dutine herniálneho vaku sa nazývajú herniálny obsah.

Ryža. 15.25 hod.Štádiá vylučovania herniálneho vaku pri šikmej inguinálnej hernii: a - obnažená aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu; b - herniálny vak je zvýraznený; 1 - aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha; 2 - spermatická šnúra; 3 - herniálny vak

V klinickej praxi sú najčastejšie inguinálna, femorálna a pupočná hernia.

Pri inguinálnych herniách sú pod vplyvom herniálneho výbežku zničené steny inguinálneho kanála a herniálny vak s obsahom vystupuje pod kožu nad inguinálnym väzivom. Herniálny obsah sú zvyčajne slučky tenkého čreva alebo väčšie omentum. Rozlišujú sa priame a šikmé inguinálne hernie. Ak je zadná stena inguinálneho kanála zničená, potom herniálny vak sleduje najkratšiu cestu a herniálna brána sa nachádza v strednej inguinálnej jamke. Takáto kýla sa nazýva priama kýla. Pri šikmej inguinálnej prietrži sa brána nachádza v laterálnej inguinálnej jamke, herniálny vak vstupuje cez hlboký inguinálny krúžok, prechádza pozdĺž celého kanála a po zničení jeho prednej steny vystupuje cez povrchový krúžok pod kožu. V závislosti od charakteru hernie - priamej alebo šikmej - existujú rôzne metódy jej chirurgickej liečby. Pri priamej inguinálnej hernii je vhodné posilniť zadnú stenu, so šikmou - prednú stenu inguinálneho kanála.

Pri femorálnej hernii je jej brána pod inguinálnym väzivom a herniálny vak zasahuje pod kožu cez svalovú alebo cievnu medzeru.

Pupočná kýla je charakterizovaná výskytom vydutia v pupku; zvyčajne kupované.

15.16. OPERÁCIE ŽALÚDKA

Gastrotómia- operácia otvorenia lumen žalúdka, po ktorej nasleduje uzavretie tohto rezu.

Indikácie pre operáciu: ťažkosti s diagnostikou a objasnením diagnózy, jednotlivé polypy žalúdka, porušenie v pylorickej zóne žalúdočnej sliznice, cudzie telesá, krvácajúce vredy u oslabených pacientov.

Technika prevádzky. Prístup sa vykonáva pomocou verkhnemediánskej laparotómie. Na hranici strednej a dolnej tretiny na prednej stene sa urobí rez v stene žalúdka cez všetky vrstvy dlhé 5-6 cm rovnobežne s pozdĺžnou osou orgánu. Okraje rany sa zapnú háčikmi, odsaje sa obsah žalúdka, vyšetrí sa sliznica. Keď sa zistí patológia (polyp, vred, krvácanie), vykonajú sa potrebné manipulácie. Potom sa gastrotomická rana zašije dvojradovým stehom.

Gastrostómia- operácia vytvorenia vonkajšej fistuly žalúdka za účelom umelého kŕmenia pacienta.

Indikácie k operácii: jazva, nádorová stenóza pažeráka, ťažká kraniocerebrálna trauma, bulbárne poruchy vyžadujúce dlhodobú umelú výživu pacienta.

Technika prevádzky. Vstup do brušnej dutiny sa vykonáva ľavostrannou transrektálnou laparotómiou. Predná stena žalúdka sa vytiahne do rany a v strede vzdialenosti medzi väčším a menším zakrivením pozdĺž pozdĺžnej osi žalúdka sa na stenu žalúdka priloží gumová hadička, ktorej koniec by mal smerovať k srdcová časť. Okolo trubice sa zo steny žalúdka vytvárajú záhyby, ktoré sú fixované niekoľkými serózno-svalovými stehmi. Pri poslednom stehu sa aplikuje niťový steh, v jeho strede sa urobí rez a koniec sondy sa zavedie do žalúdka. Šnúrkový šev sa utiahne, záhyby steny sa ukončia, aby sa mohli prešiť cez hadičku. Proximálny koniec hadičky sa vytiahne cez operačnú ranu a stena žalúdka sa prišije k parietálnemu peritoneu prerušovanými seróznymi stehmi. Operačná rana sa zošíva po vrstvách.

Gastroenterostómia - operácia na zavedenie anastomózy medzi žalúdkom a tenkým črevom.

Indikácie pre operáciu: inoperabilná rakovina antra žalúdka, jazvová stenóza pyloru a dvanástnika.

Technika prevádzky. Vytvorenie anastomózy žalúdka s tenkým črevom sa môže uskutočniť rôznymi spôsobmi: za alebo pred hrubým črevom a tiež v závislosti od toho, ktorá stena žalúdka - predná alebo zadná - je tenké črevo zošité. Najčastejšie sa používajú varianty predného prekolického a zadného zadného hrubého čreva.

Predná prekolická gastroenterotostómia (podľa Welflera) sa vykonáva z hornej strednej laparotómie. Po otvorení brušnej dutiny sa zistí duodenálno-jejunálny ohyb a vo vzdialenosti 20-25 cm od neho sa odoberie slučka jejuna, ktorá sa umiestni vedľa žalúdka cez priečny tračník a veľké omentum. Slučka čreva by mala byť umiestnená izooperistalticky so žalúdkom. Ďalej medzi nimi uložiť anastomózu zo strany na stranu s dvojradovým stehom. Na zlepšenie prechodu potravy medzi adduktorovou a eferentnou slučkou tenkého čreva sa aplikuje druhá Brownova anastomóza typu side-to-side. Operácia končí tesným zošitím brušnej dutiny vrstva po vrstve.

Zadná koliková gastroenterostómia. Prístup je podobný. Pri otvorení brušnej dutiny sa väčšie omentum a priečny tračník zdvihnú nad a v mezentériu priečneho tračníka (mezokolón) sa urobí rez asi 10 cm v avaskulárnej oblasti.Vytiahne sa zadná stena žalúdka do tohto otvoru, na ktorom sa vytvorí zvislý záhyb. Po opustení duodenálneho ohybu jejuna sa izoluje slučka jejuna a medzi ňou a záhybom na zadnej stene žalúdka sa dvojradovým stehom aplikuje anastomóza zo strany na stranu. Lokalizácia anastomózy môže byť priečna alebo pozdĺžna. Ďalej, okraje otvoru v mezentériu priečneho tračníka so sivo-seróznymi stehmi sú prišité k zadnej stene žalúdka, aby sa zabránilo skĺznutiu a zovretiu slučky tenkého čreva. Brušná dutina je tesne po vrstvách zošitá.

Resekcia žalúdka - operácia na odstránenie časti žalúdka s vytvorením gastrointestinálnej anastomózy.

Indikácie pre operáciu: chronické vredy, rozsiahle rany, benígne a malígne novotvary žalúdka.

V závislosti od odstránenej časti žalúdka sa rozlišuje proximálna (odstránenie srdca, fundu a tela), pyloroantrálna (odstránenie pylorickej oblasti a časti tela) a čiastočná (odstránenie iba postihnutej časti žalúdka) resekcia . Podľa objemu odstránenej časti je možné rozlíšiť resekciu jednej tretiny, dvoch tretín, polovice žalúdka, medzisúčet (odstránenie celého žalúdka okrem jeho kardie a fornixu), celkovú (alebo gastrektómiu).

Technika prevádzky. Možností resekcie žalúdka je veľa, z ktorých sa najčastejšie využívajú operácie Billroth-I a Billroth-II a ich modifikácie (obr. 15.26). Prístup do žalúdka sa vykonáva pomocou hornej strednej laparotómie. Prevádzková príručka pozostáva z niekoľkých etáp. Spočiatku, po prístupe, je žalúdok mobilizovaný. Ďalším krokom je resekcia časti žalúdka pripravenej na odstránenie, pričom zostávajúce proximálne a distálne pahýly sú zošité. Ďalej je nevyhnutným a povinným krokom obnovenie kontinuity tráviaceho traktu, ktoré sa uskutočňuje dvoma spôsobmi: podľa Billroth-I a Billroth-II. Operácia v oboch prípadoch končí asanáciou brušnej dutiny a jej zošitím po vrstvách.

Gastrektómia- úplné odstránenie žalúdka s uložením anastomózy medzi pažerákom a jejunom. Indikácie a hlavné fázy

Ryža. 15.26.Schémy resekcie žalúdka: a - hranice resekcie: 1-2 - pyloroantrálne; 1-3 - medzisúčet; b - Billroth-I resekčná schéma; c - Billroth-II resekčná schéma

operácie sú podobné ako pri resekcii žalúdka. Po odstránení žalúdka sa obnoví kontinuita gastrointestinálneho traktu spojením pažeráka s tenkým črevom (vznik ezofagojejunostómie).

Gastroplastika- autoplastická operácia na nahradenie žalúdka segmentom tenkého alebo hrubého čreva. Vykonáva sa po gastrektómii, ktorá výrazne zhoršuje funkciu trávenia. Ako autotransplantát sa používa 15-20 cm dlhý úsek tenkého čreva, ktorý sa vkladá medzi pažerák a dvanástnik, priečny alebo zostupný tračník.

Pyloroplastika podľa Heinecke-Mikulicha - operácia pozdĺžnej disekcie pylorového zvierača bez otvorenia sliznice s následným zošitím steny v priečnom smere. Používa sa pri chronickom a komplikovanom dvanástnikovom vrede.

Vagotómia- operácia priesečníka blúdivých nervov alebo ich jednotlivých vetiev. Nepoužíva sa samostatne, používa sa ako doplnkové opatrenie pri operáciách žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu.

Rozlišujte medzi kmeňovou a selektívnou vagotómiou. Pri kmeňovej vagotómii sa kmene vagusových nervov prekrížia pod bránicou pred ich rozvetvením, so selektívnymi - žalúdočnými vetvami vagusového nervu so zachovaním vetiev do pečene a celiakálneho plexu.

15.17. OPERÁCIA PEČENE A DETSKÉHO TRAKTU

Resekcia pečene- operácia na odstránenie časti pečene.

Resekcie sa delia do dvoch skupín: anatomické (typické) a atypické resekcie. Anatomické resekcie zahŕňajú: segmentálne resekcie; ľavostranná hemihepatektómia; pravostranná hemihepatektómia; ľavá laterálna lobektómia; pravostranná laterálna lobektómia. Medzi atypické resekcie patria klinovité; marginálna a transverzálna resekcia.

Indikácie pre resekciu sú trauma, benígne a malígne nádory a iné patologické procesy, ktoré majú obmedzenú prevalenciu.

Prístup do pečene je odlišný v závislosti od lokalizácie patologického zamerania. Najčastejšie sa používajú laparotomické rezy, ale možné sú aj kombinované prístupy. Štádiá anatomickej resekcie začínajú izoláciou segmentovej vetvy pečeňovej artérie, segmentovej vetvy portálnej žily a segmentového žlčovodu v pečeňovom hile. Po ligácii segmentovej vetvy pečeňovej artérie sa farba oblasti pečeňového parenchýmu zmení. Pozdĺž tejto hranice je odrezaný segment pečene a nájdená pečeňová žila, ktorá odvádza venóznu krv z tejto oblasti, je podviazaná a pretínaná. Ďalej je povrch rany pečene šitý pomocou priamych atraumatických ihiel so zachytením pečeňového puzdra v stehu.

Pri atypických resekciách je prvým stupňom disekcia parenchýmu a následne sa podviažu prerezané cievy a žlčové cesty. Posledným krokom je šitie povrchu rany pečene.

V špeciálnej skupine operácií na pečeni sa rozlišujú operácie portálnej hypertenzie. Z mnohých navrhovaných operácií na vytvorenie anastomózy medzi systémom portálnej a dolnej dutej žily je operáciou voľby splenorenálna anastomóza, ktorá sa v súčasnosti odporúča aplikovať pomocou mikrochirurgických techník.

Operácie na žlčových cestách môžeme rozdeliť na operácie žlčníka, operácie spoločného žlčovodu, operácie veľkej papily dvanástnika, rekonštrukčné operácie žlčových ciest.

Hlavnými prístupmi k extrahepatálnym žlčovým cestám sú šikmé rezy podľa Fedorova, Kochera, horná stredná laparotómia, menej často iné typy laparotómie. Anestézia: anestézia, poloha pacienta - ležanie na chrbte s valčekom.

Operácia žlčníka

Cholecystotómia- operácia disekcie steny žlčníka na odstránenie kameňov z jeho dutiny s následným zošitím steny močového mechúra.

Cholecystostómia - operácia uloženia vonkajšej fistuly žlčníka. Vykonáva sa u oslabených pacientov na odstránenie javov obštrukčnej žltačky.

Cholecystektómia - operácia na odstránenie žlčníka.

Technicky sa vykonáva v dvoch modifikáciách: s uvoľnením bubliny z krku alebo dna. Vykonáva sa pri akútnom alebo chronickom zápale žlčníka. V moderných podmienkach sa čoraz viac využíva technika laparoskopického odstránenia močového mechúra.

Operácie spoločného žlčovodu

Choledochotómia- operácia otvorenia lúmenu spoločného žlčovodu disekciou jeho steny s následným zošitím alebo drenážou. V závislosti od miesta otvoru lúmenu sa rozlišuje supraduodenálna, retroduodenálna, transduodenálna choledochotómia. Vonkajšia drenáž spoločného žlčovodu sa nazýva choledochostómia.

Operácie na veľkej duodenálnej papile

Stenóza veľkej duodenálnej papily a zaklinenie kameňa v jej ústí sú hlavnými indikáciami na vykonanie nasledujúcich operácií.

Papilotómia- disekcia steny veľkej duodenálnej papily.

Papiloplastika - disekcia steny veľkej duodenálnej papily, po ktorej nasleduje šitie.

Papilosfinkterotómia - disekcia steny a zvierača veľkej duodenálnej papily.

Papilosfinkteroplastika - disekcia steny a zvierača veľkej duodenálnej papily, po ktorej nasleduje zošitie vypreparovaných okrajov.

Papilotómiu a papilosfinkterotómiu je možné vykonať endoskopicky, t.j. bez otvorenia lúmenu dvanástnika. Papilosfinkteroplastika sa vykonáva otvorením brucha a dvanástnika.

Rekonštrukčné operácie zahŕňajú biliodigestívne anastomózy. Indikácia: stenóza extrahepatálnych žlčových ciest

rôzneho pôvodu, iatrogénne poškodenie žlčových ciest a pod.

Cholecystoduodenostómia - Operácia anastomózy medzi žlčníkom a dvanástnikom.

Cholecystojejunostómia - operácia anastomózy medzi žlčníkom a jejunom.

Choledochoduodenostómia - anastomóza medzi spoločným žlčovodom a dvanástnikom.

Choledochojejunostómia - operácia zavedenia anastomózy medzi spoločný žlčovod a slučku jejuna.

Hepatikoduodenostómia - operácia umiestnenia anastomózy medzi spoločný pečeňový kanálik a jejunum.

V súčasnosti musia mať biliodigestívne anastomózy nevyhnutne vlastnosti prietoku a zvierača, čo sa dosahuje pomocou mikrochirurgických techník.

15.18. OPERÁCIE PANKREASU

Operácie na pankrease sú zložité chirurgické zákroky. Prístup k žľaze môže byť extraperitoneálny (na zadný povrch žľazy) aj transperitoneálny, s disekciou gastro-kolonálneho ligamenta alebo mezentéria priečneho tračníka.

Nekrektómia- šetrná operácia na odstránenie nekrotických oblastí pankreasu. Vykonáva sa s pankreatickou nekrózou, purulentnou pankreatitídou na pozadí vážneho stavu pacienta.

Cystoenterostómia - operácia superponovania správy medzi cystou pankreasu a lúmenom tenkého čreva.

Indikácia pre operáciu: cysta pankreasu s dobre vytvorenými stenami.

Technika prevádzky. Po otvorení brušnej dutiny sa urobí rez v stene cysty, jej obsah sa evakuuje, priečky v nej sa zničia, aby vytvorili jednu dutinu. Ďalej sa medzi stenu cysty a tenké črevo umiestni anastomóza. Operácia sa končí drenážou a zošívaním operačnej rany vrstva po vrstve.

Ľavostranná resekcia pankreasu - odstránenie chvosta a časti tela pankreasu.

Indikácie pre operáciu: trauma chvosta žľazy, pankreatická nekróza tejto oblasti, nádorové lézie. Hardvérové ​​prístupy sú popísané vyššie.

Hlavné podmienky pre úspešnú operáciu: zachovanie plného odtoku sekrécie pankreasu pozdĺž hlavného kanála, úplná peritonizácia pankreatického pahýľa. Po operácii je potrebné starostlivo sledovať hladinu inzulínu pacienta.

Pankreatoduodenálna resekcia - operácia odstránenia hlavy pankreasu spolu s časťou dvanástnika s následným zavedením gastrojejuno-, choledochojejuno- a pankreatojejunoanastomózy na obnovenie ciest pre priechod obsahu žalúdka, žlče a pankreatickej šťavy. Operácia je jednou z najťažších chirurgických intervencií z dôvodu významnej orgánovej traumy.

Indikácie pre operáciu: nádory, nekróza hlavy pankreasu.

Technika prevádzky. Prístup - laparotómia. Spočiatku sa vykonáva mobilizácia dvanástnika, pankreasu, žalúdka, spoločného žlčovodu. Ďalej sa tieto orgány odrežú starostlivým prekrytím pahýľa pankreasu, aby sa zabránilo úniku pankreatickej šťavy. Všetky manipulácie s blízkymi plavidlami si v tomto štádiu vyžadujú veľkú opatrnosť. Ďalším štádiom je rekonštrukčné štádium, počas ktorého sa postupne aplikuje pankreatojejunostómia, gastrojejunostómia a cholechojejunoanastomóza. Operácia sa končí umytím, drenážou a zašitím brušnej dutiny.

15.19. OPERÁCIE NA MALOM A VEĽKOM STĹPE

Črevný steh - steh používaný pri zošívaní všetkých dutých tubulárnych orgánov, ktorých steny majú štruktúru puzdra, t.j. pozostávajú zo 4 membrán: slizničnej, podslizničnej, svalovej a seróznej (alebo adventívnej), ktoré sú spojené do dvoch voľne prepojených puzdier: sliznično-submukózna a svalovo-serózna.

Črevný steh musí spĺňať niekoľko požiadaviek: musí byť tesný, aby nedochádzalo k úniku obsahu dutého orgánu a mechanicky pevný, navyše pri zhotovení stehu musí byť zabezpečená jeho hemostatika. Ďalšou požiadavkou je aseptickosť črevného stehu, t.j. ihla by nemala preniknúť cez sliznicu do lumen orgánu, vnútorná membrána musí zostať neporušená.

Enterostómia- operácia navrstvenia vonkajšej fistuly na jejunostómiu (jejunostómia) alebo ileálnu (ileostómiu) črevo.

Indikácie k operácii: na drenáž spoločného žlčovodu, parenterálna výživa, dekompresia črevnej trubice, rakovina céka.

Technika prevádzky. Prístup - laparotómia. Slučka tenkého čreva je prišitá prerušovanými stehmi k parietálnemu peritoneu. Črevo sa otvára okamžite alebo po 2-3 dňoch. Okraje črevnej steny sú prišité ku koži.

Kolostómia- operácia nasadenia vonkajšej fistuly na hrubé črevo. Cez superponovanú kolostómiu sa vylúči iba časť výkalov, zvyšok ide zvyčajným spôsobom.

Indikácie pre kolostómiu: nekróza alebo perforácia časti hrubého čreva, ak nie je možné ho resekovať, nádory hrubého čreva. V závislosti od lokalizácie sa rozlišuje cekostómia, sigmoideostómia a transversostómia. Najčastejšie vykonávanou cekostómiou je operácia umiestnenia vonkajšej fistuly na cékum. Technika cekostómie je nasledovná. Rez sa vedie v pravej iliakálnej oblasti cez bod McBurney. Slepé črevo je vyvedené von do rany a prišité k parietálnemu pobrušnici. Črevo nie je otvorené, na ranu sa aplikuje aseptický obväz. V priebehu 1-2 dní je viscerálne pobrušnice spájkované po celom obvode stehu od parietálneho. Potom môžete otvoriť lúmen čreva. Do čreva možno na chvíľu zaviesť drenážnu hadičku. V súčasnosti sa používajú špeciálne navrhnuté kolostomické vaky.

Technika sigmoideostómie a transverzostómie je podobná.

Neprirodzený konečník - chirurgickým zákrokom umelo vytvorená vonkajšia fistula hrubého čreva, cez ktorú sa jej fekálny obsah uvoľňuje úplne von.

Indikácie pre operáciu: nádory hrubého čreva, poranenia konečníka, perforácia vredov a divertikulov.

Technika prevádzky. Operácia sa vykonáva iba na voľných oblastiach hrubého čreva - priečneho hrubého čreva alebo sigmatu. Prístup - šikmý rez v ľavej iliačnej oblasti. Parietálne peritoneum je prišité ku koži. Adduktorové a výbojové slučky sigmoidálneho hrubého čreva sa vyvedú do rany, ich mezenterické okraje sa zošijú sivo-seróznymi prerušovanými stehmi na vytvorenie „brokovnice“. Viscerálne peritoneum čreva sa prišije k parietálnemu, aby sa izolovala peritoneálna dutina od vonkajšieho prostredia. Črevná stena

otvorte o niekoľko dní neskôr priečnym rezom, čím sa otvoria lúmen addukčnej aj edukčnej slučky, čím sa zabráni prechodu fekálií do distálnej slučky. Uložený umelý konečník vyžaduje starostlivú starostlivosť.

Resekcia tenkého čreva - operácia na odstránenie časti jejuna alebo ilea s vytvorením end-to-end alebo side-to-side enteroanastomózy.

Indikácie k operácii: nádory tenkého čreva, nekróza tenkého čreva s mezenterickou trombózou, nepriechodnosť čriev, strangulovaná hernia.

Technika prevádzky. Prístup - laparotómia. Po otvorení brušnej dutiny sa časť čreva, ktorá sa má resekovať, vyberie do rany a oddelí sa gázovými obrúskami. Ďalej sú v tejto oblasti podviazané všetky cievy mezentéria, po ktorých sa oddelí od črevnej steny. Potom sa hrubé črevo resekuje a na zvyšných koncoch sa vytvoria pahýle. Pahýle sa prikladajú k sebe izooperistalticky a enteroenteroanastomóza sa aplikuje zo strany na stranu, aby sa obnovila priechodnosť tráviacej trubice. Niektorí chirurgovia vykonávajú end-to-end anastomózu, ktorá je fyziologickejšia. Laparotomická rana sa zošíva po vrstvách.

Resekcia priečneho hrubého čreva - operácia odstránenia časti priečneho tračníka s uložením anastomózy medzi časti typu end-to-end.

Indikácie pre operáciu: nekróza čreva, jeho nádor, intususcepcia.

Technika operácie je podobná resekcii tenkého čreva. Po odstránení časti čreva sa priechodnosť obnoví end-to-end anastomózou. Vzhľadom na výraznú bakteriálnu kontamináciu hrubého čreva sa pri aplikácii anastomózy používa trojradový steh alebo sa anastomóza aplikuje oneskorene.

Pravostranná hemikolektómia - operácia na odstránenie céka s koncovou časťou ilea, vzostupného tračníka a pravej časti priečneho tračníka s umiestnením anastomózy medzi ileom a priečnym tračníkom zo strany na stranu alebo zo strany na stranu - bočný typ.

Indikácie pre operáciu: nekróza, intususcepcia, nádory.

Technika prevádzky. Vykonáva sa laparotómia. Po otvorení brušnej dutiny sa ileum izoluje, podviaže

cievy jej mezentéria, po ktorých sa mezentéria odreže. Ileum sa pretína v požadovanej oblasti. Ďalším krokom je izolácia slepého čreva a vzostupného hrubého čreva a podviazanie ciev, ktoré ich vyživujú. Odstránená časť hrubého čreva sa odreže a jeho pahýľ sa zašije trojradovým stehom. Na obnovenie priechodnosti čreva v konečnom štádiu operácie sa aplikuje ileotransverzálna anastomóza. Rana sa drénuje a zašíva po vrstvách.

Ľavostranná hemikolektómia - operácia na odstránenie ľavej časti priečneho, zostupného hrubého čreva a väčšiny sigmoidálneho hrubého čreva s umiestnením end-to-end anastomózy medzi priečnym tračníkom a pahýľom sigmatu alebo počiatočnou časťou rekta. Indikácia k operácii: nádorový proces v ľavej polovici hrubého čreva.

15.20 hod. Apendektómia

Apendektómia je operácia na odstránenie slepého čreva. Táto operácia je jednou z najčastejšie vykonávaných v brušnej chirurgii.

Indikáciou pre apendektómiu je katarálny, flegmonózny alebo hnilobný zápal apendixu.

Technika prevádzky. V pravej iliakálnej oblasti sa vykonáva variabilný rez prednej brušnej steny podľa Volkovicha-Dyakonova paralelne s inguinálnym väzom cez bod McBurney, ktorý sa nachádza na hranici vonkajšej a strednej tretiny línie spájajúcej pupok a horná predná iliaca chrbtica (obr. 15.27). Najprv sa skalpelom vypreparuje koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová fascia a aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu. Potom sa pozdĺž vlákien tupo rozmnožia vnútorné šikmé a priečne brušné svaly (svaly sa nedajú prekrížiť skalpelom kvôli následnému porušeniu krvného zásobenia v nich). Ďalej sa skalpelom rozreže priečna fascia brucha, parietálne pobrušnice a vstúpia do brušnej dutiny. Kupola céka sa vyvedie do rany spolu s apendixom. Charakteristickým znakom slepého čreva od ilea je prítomnosť tukových výbežkov, opuchov a pozdĺžnych svalových pásov, pričom je potrebné mať na pamäti, že všetky tri pásy sa zbiehajú v spodnej časti apendixu, čo môže slúžiť ako vodítko na jeho detekciu. Asistent fixuje slepé črevo, chirurg blízko konca slepého čreva

Ryža. 15.27.Šikmý rez pre apendektómiu:

1 - vonkajší šikmý sval brucha; 2 - vnútorný šikmý sval brucha; 3 - priečny brušný sval; 4 - pobrušnica

nasadí mu svorku na mezentériu a zdvihne ju. Ďalej sa na mezentériu aplikuje hemostatická svorka a tá sa odreže. Pahýľ mezentéria prílohy je zviazaný pod svorkami. Rezanie a podviazanie mezentéria sa musí robiť opatrne, aby sa predišlo silnému krvácaniu z mezenterického pahýľa.

Ďalším krokom je manipulácia na samotnom slepom čreve. Držiac ho za zvyšok mezentéria v oblasti špičky, na slepé črevo okolo základne procesu sa aplikuje serózno-svalový steh. Pri aplikácii je potrebné zabezpečiť, aby ihla neustále presvitala cez seróznu membránu, aby nedošlo k poškodeniu steny céka. Šev kabelky nie je dočasne stiahnutý. Ďalej na základe prílohy uložiť

svorka, pod ktorou je slepé črevo pevne zviazané ligatúrou. Potom sa proces preruší a jeho pahýľ sa ošetrí jódom. Chirurg pridrží pahýľ anatomickými kliešťami a ponorí ho smerom k slepému črevu, pričom úplne utiahne kabelový steh. Po zviazaní by mal byť pahýľ v ňom úplne ponorený. Serózno-svalový steh v tvare Z sa aplikuje na sutúru kabelky na spevnenie.

Potom sa brušná dutina dôkladne odvodní, sleduje sa hemostáza. V prípade potreby sú inštalované drenáže. Operačná rana sa zošíva vo vrstvách katgutom: najprv pobrušnica, potom svalové vrstvy, potom aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu a podkožného tukového tkaniva. Posledný rad stehov sa aplikuje na kožu pomocou hodvábu.

15.21. OPERÁCIE OBLIČIEK

Operácie orgánov močového systému sú rôznorodé a rozlišujú sa do samostatného odvetvia medicíny - urológie. Charakteristickým znakom operácií na orgánoch retroperitoneálneho priestoru je prítomnosť špeciálnych chirurgických nástrojov, použitie najmä extraperitoneálnych prístupov av poslednom čase aj použitie špičkových chirurgických metód. Moderné technológie umožňujú využiť miniinvazívne prístupy v urológii, mikrochirurgické techniky, endovideochirurgické a retroperitoneoskopické metódy.

Nefrotómia- pitva obličky.

Indikáciou pre operáciu sú cudzie telesá obličky, slepé ranové kanály, obličkové kamene, ak ich nie je možné odstrániť cez panvu.

Operačná technika (obrázok 15.28). Jeden z prístupov odkryje obličku a vtiahne ju do rany. Ďalej sa fixuje oblička a vypreparuje sa vláknité puzdro a parenchým. Po odstránení cudzieho telesa sa na obličku aplikujú stehy, aby nepoškodili kalichovo-panvový systém.

Nefrostómia- uloženie umelej fistuly medzi lúmen panvy a vonkajšie prostredie.

Indikácia k operácii: mechanické prekážky na úrovni močovodu, ktoré sa nedajú odstrániť iným spôsobom.

Technika operácie spočíva v obnažení obličky, vykonaní nefrotómie a vypreparovaní panvy. Potom sa drenážna trubica zafixuje šnúrkovým stehom a vyberie sa.

Resekcia obličiek- odstránenie časti obličky. Resekcia obličky sa teda týka operácií na zachovanie orgánov svedectvo pre ňu existujú procesy, ktoré zachytávajú časť orgánu, napríklad tuberkulóza, počiatočné štádium nádoru obličiek, echinokok, poškodenie obličiek a ďalšie.

Podľa techniky vykonávania resekcií sa delia na anatomické (odstránenie segmentu, dvoch segmentov) a neanatomické (klinovité, okrajové a pod.). Fázy operácie sú nasledovné. Po expozícii obličiek sa obličkový pedikel zachytí, potom sa postihnutá oblasť vyreže v rámci zdravých tkanív. Povrch rany sa zošije šitím alebo plastikou s chlopňou na cievnom pedikle. Obličkové lôžko sa drénuje a operačná rana sa zošije po vrstvách.

Ryža. 15.28.Pravostranná nefrektómia: štádium ligácie a transekcie obličkového pediklu

Nefrektómia- odstránenie obličky. Indikácie pre nefrektómiu sú malígny nádor, rozdrvenie obličiek, hydronefróza atď. Osobitná pozornosť by sa mala venovať funkčnému stavu druhej obličky; bez jej vyšetrenia sa operácia nevykoná.

Operačná technika (obrázok 15.28). Jeden z prístupov odkryje obličku, premiestni ju do rany. Ďalej sa vykonáva kľúčová etapa operácie: liečba obličkových stopiek. Spočiatku sa močovod spracuje zviazaním medzi dvoma ligatúrami, pahýľ sa kauterizuje antiseptickým roztokom. Potom pokračujte k podviazaniu renálnej artérie a renálnej žily. Po uistení sa o spoľahlivosti ligatúr sa cievy pretnú a oblička sa odstráni. Rana sa drénuje a zašíva po vrstvách.

Nefropexia- fixácia obličky pri jej vynechaní. Indikáciou k nefropexii je prolaps obličky, pri ktorom je ohnutý cievny pedikul a jeho prekrvenie je narušené. Bolo popísaných mnoho spôsobov fixácie obličiek. Napríklad oblička je fixovaná na prekrývajúce sa rebro ligatúrami, existujú techniky na vyrezanie fasciálnej a svalovej chlopne, pomocou ktorej sa orgán fixuje vo svalovom lôžku. Bohužiaľ, všetky tieto metódy často vedú k relapsom.

15.22. TESTOVACIE PROBLÉMY

15.1. Anterolaterálna brušná stena je rozdelená pomocou horizontálnych a vertikálnych čiar:

1. Do 8 krajov.

2. Do 9 krajov.

3. Pre 10 krajov.

4. 11 krajov.

5. Pre 12 krajov.

15.2. Chirurg vykonávaním stredovej laparotómie v epigastriu postupne rozoberá vrstvy prednej brušnej steny. Určite postupnosť krájania vrstiev:

1. Biela línia brucha.

2. Koža s podkožným tukovým tkanivom.

3. Parietálna pobrušnica.

4. Povrchová fascia.

5. Priečna fascia.

6. Preperitoneálne tkanivo.

7. Vlastná fascia.

15.3. Stredný veziko-umbilikálny záhyb vytvorený v dôsledku vývoja plodu je:

1. Obliterovaná pupočná tepna.

2. Obliterovaná pupočná žila.

3. Obliterovaný močový kanál.

4. Chámovody.

15.4. V oblasti pravého hypochondria sa zvyčajne premietajú 3 z uvedených orgánov alebo ich častí:

1. Časť pravého laloku pečene.

2. Slezina.

3. Časť pravej obličky.

4. Chvost pankreasu.

5. Pravá flexúra hrubého čreva.

6. Žlčník.

15.5. Dvanástnik sa premieta na anterolaterálnu brušnú stenu v nasledujúcich oblastiach:

1. V pravej a ľavej strane.

2. Vo vlastnom pupočnom a epigastrickom.

3. V správnom epigastriu a ľavej bočnej.

4. V správnom epigastriu vpravo laterálne.

5. V pupočnej a pravej laterálnej.

15.6. V inguinálnom kanáli je možné rozlíšiť:

1,3 steny a 3 otvory.

2. 4 steny a 4 otvory.

3,4 steny a 2 otvory.

4. 2 steny a 4 otvory.

5,4 steny a 3 otvory.

15.7. Spodná stena inguinálneho kanála je tvorená:

1. Spodné okraje vnútorných šikmých a priečnych svalov.

2. Inguinálne väzivo.

3. Hrebenatka fascia.

4. Parietálna pobrušnica.

5. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha.

15.8. Pri plastickej chirurgii inguinálneho kanála u pacienta so šikmou inguinálnou herniou sú opatrenia chirurga zamerané na posilnenie:

15.9. Pri plastickej chirurgii inguinálneho kanála u pacienta s priamou inguinálnou herniou sú činnosti chirurga zamerané na posilnenie:

1. Horná stena inguinálneho kanála.

2. Predná stena inguinálneho kanála.

3. Zadná stena inguinálneho kanála.

4. Spodná stena inguinálneho kanála.

15.10. Pri vykonávaní stredovej laparotómie:

1. Pupok sa obchádza vpravo.

2. Pupok sa obchádza vľavo.

3. Pupok sa pozdĺžne rozreže.

4. Pupok je rozrezaný naprieč.

5. Na výbere strany nezáleží.

15.11. Jedným zo symptómov pozorovaných pri mnohých ochoreniach sprevádzaných stagnáciou v systéme portálnej žily je rozšírenie safénových žíl v pupočnej oblasti prednej brušnej steny. Je to kvôli prítomnosti tu:

1. Arteriovenózne skraty.

2. Kavo-kaválne anastomózy.

3. Lymfovenózne anastomózy.

4. Portokaválne anastomózy.

15.12. Horné a dolné epigastrické tepny so sprievodnými žilami s rovnakým názvom sa nachádzajú:

1. V podkožnom tukovom tkanive.

2. V pošve priamych brušných svalov pred svalmi.

3. V obale priamych brušných svalov za svalmi.

4. V preperitoneálnom tkanive.

15.13. Horná a dolná úroveň brušnej dutiny sú rozdelené podľa:

1. Veľké olejové tesnenie.

2. Gastrokolické väzivo.

3. Mezentérium priečneho tračníka.

4. Mezentéria tenkého čreva.

15.14. Orgány horného poschodia brušnej dutiny zahŕňajú 4 z nasledujúcich:

2. Žalúdok.

4. Pečeň so žlčníkom.

5. Pankreas.

6. Slezina.

8. Sigmoidálne hrubé črevo.

15.15. Orgány spodného poschodia brušnej dutiny zahŕňajú 5 z nasledujúcich:

1. Vzostupné hrubé črevo.

2. Žalúdok.

3. Zostupné hrubé črevo.

4. Pečeň so žlčníkom.

5. Pankreas.

6. Slezina.

7. Slepé črevo so slepým črevom.

8. Sigmoidálne hrubé črevo.

9. Jejunum a ileum.

15.16. Nastavte hranice hepatálnej burzy.

1. Vyššie.

2. Vpredu.

3. Vzadu.

4. Spodná časť.

5. Správne.

6. Vľavo.

A. Bočná stena brucha. B. Koronárne väzivo pečene.

B. Predná brušná stena.

D. Priečny tračník. E. Pravá kupola bránice. E. Rebrový oblúk. G. Kosáčikovité väzivo pečene.

15.17. Stanovte hranice burzy.

1. Vyššie.

2. Spodná časť.

3. Vpredu.

4. Vzadu.

5. Správne.

6. Vľavo.

A. Bočná stena brucha. B. Ľavá kupola bránice.

B. Žalúdok.

D. Malá vypchávka. D. Predná brušná stena. E. Priečny tračník. G. Kosáčikovité väzivo pečene.

15.18. Malé olejové tesnenie obsahuje 3 zväzky nasledujúcich položiek:

1. Frénicko-žalúdočné väzivo.

2. Gastro-slezinné väzivo.

3. Gastrokolické väzivo.

4. Hepato-dvanástnikové väzivo.

5. Hepato-žalúdočné väzivo.

15.19. Nainštalujte steny upchávky:

1. Hore.

2. Nižšie.

3. Predné.

4. Späť.

A. Mezentéria priečneho tračníka. B. Žalúdok.

B. Gastrokolické väzivo. D. Malá vypchávka.

D. Zadný list parietálneho pobrušnice. E. Priečny tračník. G. Caudate lalok pečene.

15.20 hod. Zo 4 peritoneálnych útvarov spodného poschodia brušnej dutiny voľne komunikujú s peritoneálnymi vakmi horného poschodia:

1. Ľavý mezenterický sínus.

2. Ľavý bočný kanál.

3. Pravý mezenterický sínus.

4. Pravý laterálny kanál.

15.21. Žalúdok je zásobovaný krvou tepnami, ktoré sa rozvetvujú:

1. Len z kmeňa celiakie.

2. Z kmeňa celiakie a hornej mezenterickej tepny.

3. Len z hornej mezenterickej tepny.

15.22. Gastrostómia je:

1. Zavedenie sondy do lúmenu žalúdka.

2. Uloženie umelej vonkajšej fistuly na žalúdok.

3. Tvorba gastrointestinálnej anastomózy.

4. Disekcia steny žalúdka na odstránenie cudzieho telesa s následným zošitím rany.

5. Odstránenie časti žalúdka.

15.23. Gatropexia je:

1. Šitie úsekov steny žalúdka okolo hadičky počas gastrostómie.

2. Takýto výraz neexistuje.

3. Toto je názov disekcie steny žalúdka.

4. Fixácia žalúdka k parietálnemu pobrušnici niekoľkými stehmi na izoláciu pobrušnicovej dutiny od obsahu žalúdka.

5. Disekcia svalovej drene v oblasti pyloru.

15.24. Celková vagotómia zahŕňa:

1. Transekcia kmeňa ľavého blúdivého nervu nad bránicou.

2. Priesečník kmeňov ľavého a pravého blúdivého nervu bezprostredne pod bránicou.

3. Pretínanie kmeňa ľavého blúdivého nervu bezprostredne pod bránicou.

4. Prerezanie kmeňa ľavého blúdivého nervu pod výtokom jeho pečeňovej vetvy.

5. Priesečník vetiev ľavého blúdivého nervu siahajúceho k telu žalúdka.

15.25 hod. Selektívna vagotómia zahŕňa:

1. Prierez kmeňa ľavého blúdivého nervu pod výtokom jeho pečeňovej vetvy.

2. Priesečník vetiev ľavého blúdivého nervu siahajúceho k telu žalúdka.

3. Priesečník vetiev ľavého blúdivého nervu siahajúceho ku dnu a telu žalúdka.

4. Prerezanie kmeňa ľavého blúdivého nervu nad výtokom jeho pečeňovej vetvy.

5. Žiadna z možností.

15.26. Pečeň vylučuje:

1,7 segmentu.

2. 8 segmentov.

3,9 segmentov.

4. 10 segmentov.

15.27. Pri cholecystektómii je cystická artéria určená na základe Calotovho trojuholníka, ktorého bočné strany sú dve z nasledujúcich anatomických štruktúr:

1. Spoločný žlčovod.

2. Spoločný pečeňový kanál.

3. Pravý pečeňový kanál.

4. Cystický kanál.

5. Vlastná pečeňová tepna.

15.28. Určite poradie častí spoločného žlčovodu:

1. Duodenálna časť.

2. Nadduodenálna časť.

3. Pankreatická časť.

4. Retroroduodenálna časť.

15.29. Relatívna poloha v hepatoduodenálnom väzive spoločného žlčovodu, vlastnej pečeňovej artérie a portálnej žily je nasledovná:

1. Tepna pozdĺž voľného okraja väziva, kanál vľavo, žila medzi nimi a zadná časť.

2. Kanál pozdĺž voľného okraja väziva, tepna vľavo, žila medzi nimi a zadná časť.

3. Žila pozdĺž voľného okraja väziva, tepna vľavo, kanál medzi nimi a zadná časť.

4. Kanál pozdĺž voľného okraja väziva, žily vľavo, tepny medzi nimi a zozadu.

15:30. Kmeň celiakie sa zvyčajne delí na:

1. Ľavá žalúdočná tepna.

2. Horná mezenterická artéria.

3. Dolná mezenterická tepna.

4. Slezinná tepna.

5. Spoločná pečeňová tepna.

6. Žlčníková tepna.

15.31 hod. Venózna krv prúdi do portálnej žily z 5 z nasledujúcich orgánov:

1. Žalúdok.

2. Nadobličky.

3. Hrubé črevo.

4. Pečeň.

5. Pankreas.

6. Obličky.

7. Slezina.

8. Tenké črevo.

15.32. Venózna krv prúdi do dolnej dutej žily z 3 z nasledujúcich orgánov:

1. Žalúdok.

2. Nadobličky.

3. Hrubé črevo.

4. Pečeň.

5. Pankreas.

6. Obličky.

7. Slezina.

8. Tenké črevo.

15.33. Zo 4 vonkajších rozdielov medzi hrubým a tenkým črevom je najspoľahlivejším znakom:

1. Usporiadanie pozdĺžnych svalov hrubého čreva vo forme troch pásikov.

2. Prítomnosť haustry a kruhových rýh v hrubom čreve.

3. Prítomnosť tukových príveskov v hrubom čreve.

4. Šedomodrý odtieň hrubého čreva a svetloružová farba - tenké črevo.

15.34. Prívod krvi do slepého čreva sa uskutočňuje z povodia tepny:

1. Horná mezenterická.

2. Dolné mezenterické.

3. Vonkajšie iliakálne.

4. Vnútorné iliakálne.

5. Všeobecné pečeňové.

15:35. Venózny odtok z céka sa vykonáva do žilového systému:

1. Dolná dutina.

2. Horná dutina.

3. Dolná a horná dutina.

4. Brána.

5. Brána a spodná dutina.

15.36. Vlastnosti, ktoré určujú rozdiely medzi operáciami na hrubom čreve a operáciami na tenkom čreve, sú tieto:

1. Hrubé črevo má hrubšiu stenu ako tenká.

2. Hrubé črevo má tenšiu stenu ako tenké.

3. Tenké črevo má viac infikovaného obsahu ako hrubé črevo.

4. Hrubé črevo obsahuje viac infikovaného obsahu ako tenké črevo.

5. Nerovnomerne rozmiestnené svalové vlákna v stene hrubého čreva.

15.37. V retroperitoneálnom priestore medzi intraabdominálnou a retroperitoneálnou fasciou sa nachádzajú:

1. Retroperitoneálna vrstva bunkového tkaniva.

2. Periokolické tkanivo.

3. Perineálne tkanivo.

15.38. Periokulárne tkanivo sa nachádza medzi:

1. Vzostupný alebo zostupný tračník a fascia zadného tračníka.

2. Zadné hrubé črevo a predná obličková fascia.

3. Zadný tračník a intraabdominálna fascia.

15.39. Tkanivo perinea sa nachádza okolo obličiek:

1. Pod vláknitým puzdrom obličky.

2. Medzi vláknitým a fasciálnym puzdrom.

3. Na vrchu fasciálnej kapsuly obličky.

15:40. Renálne tepny odbočujú z brušnej aorty na úrovni:

15.41. Určite poradie usporiadania troch kapsúl obličky, počnúc jej parenchýmom:

1. Tuková kapsula.

2. Fasciálna kapsula.

3. Vláknitá kapsula.

15.42. Vo vzťahu k chrbtici je ľavá oblička umiestnená na úrovni:

15.43. Vo vzťahu k chrbtici je pravá oblička umiestnená na úrovni:

15.44. Pred ľavou obličkou sú 4 orgány z nasledujúcich:

1. Pečeň.

2. Žalúdok.

3. Pankreas.

4. Dvanástnik.

5. Slučky tenkého čreva.

7. Slezinová flexúra hrubého čreva.

15.45 hod. Pred pravou obličkou sú 3 z nasledujúcich orgánov:

1. Pečeň.

2. Žalúdok.

3. Pankreas.

4. Dvanástnik.

5. Slučky tenkého čreva.

6. Vzostupné hrubé črevo.

15.46. Prvky obličkového pediklu sú umiestnené spredu dozadu v nasledujúcom poradí:

1. Renálna tepna, obličková žila, panva.

2. Renálna žila, renálna artéria, panva.

3. Panva, renálna žila, renálna artéria.

4. Panva, renálna artéria, renálna žila.

15.47. Výber segmentov obličiek je založený na:

1. Rozvetvenie renálnej artérie.

2. Tvorba obličkovej žily.

3. Umiestnenie malých a veľkých obličkových kalichov.

4. Umiestnenie obličkových pyramíd.

15.48. Močovod po svojej dĺžke má:

1. Jedno zúženie.

2. Dve zúženia.

3. Tri zúženia.

4. Štyri zúženia.

15,49. Predné a zadné hranice retroperitoneálneho priestoru sú:

1. Parietálna pobrušnica.

2. Fascia endoabdominalis.

Hranice a oblasti prednej brušnej steny. Predná brušná stena je zhora ohraničená rebrovými oblúkmi, zospodu inguinálnymi väzmi a horným okrajom symfýzy. Od zadnej brušnej steny je oddelená líniami prebiehajúcimi od predných koncov XII rebier vertikálne nadol k hrebeňom iliakálnych kostí.

Predná brušná stena je rozdelená do troch hlavných oblastí: epigastrická, celiakálna a hypogastrická. Hranice medzi týmito oblasťami sú dve horizontálne čiary, z ktorých jedna spája konce X rebier a druhá - predné horné ilické chrbtice. Každá z týchto hlavných oblastí je rozdelená na tri ďalšie oblasti dvoma zvislými čiarami, ktoré vedú pozdĺž vonkajších okrajov priamych brušných svalov. Rozlišuje sa teda 9 oblastí: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (obr. 1).

1. Oblasti brucha.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Vrstvy prednej brušnej steny. V prednej brušnej stene sa rozlišuje povrchová, stredná a hlboká vrstva.

Povrchová vrstva. Povrchová vrstva zahŕňa kožu, podkožné tkanivo a povrchovú fasciu.

Koža prednej brušnej steny je tenká, elastická a pohyblivá. V pupku je pevne spojená s pupočným prstencom a tkanivom jazvy, čo je zvyšok pupočnej šnúry. Subkutánne tukové tkanivo je vyjadrené odlišne; väčší rozvoj dosahuje v dolných častiach brušnej steny. Vo vlákne prechádza povrchová fascia, pozostávajúca z dvoch listov: povrchovej a hlbokej. Povrchová vrstva fascie pokračuje smerom nadol k prednej časti stehna, hlboká je pripojená k inguinálnemu väzu.

Krvné zásobenie povrchová vrstva sa uskutočňuje pomocou šiestich dolných medzirebrových a štyroch bedrových tepien, ktoré sú nasmerované do podkožia a perforujú svalovú vrstvu. Okrem toho sa povrchová epigastrická artéria rozvetvuje v podkožnom tkanive dolnej brušnej steny, ako aj vetvy povrchovej artérie obklopujúce ilium a vonkajšiu pudendálnu artériu. Povrchová epigastrická artéria, a. epigastrica superficialis, vetva stehennej tepny, prechádza prednou časťou inguinálneho väzu na hranici jeho vnútornej a strednej tretiny a smeruje k pupku, kde anastomózuje s hornou a dolnou epigastrickou tepnou. Povrchová tepna obklopujúca ilium, a. circumflexa ilium superficialis, smeruje nahor a von, k prednej hornej chrbtici ilium. Vonkajšia pudendálna artéria, a. pudenda externa, zvyčajne dvojitá, odchádza z femorálnej artérie a smeruje k vonkajším genitáliám; jeho samostatné vetvy sa rozvetvujú v blízkosti miesta pripojenia inguinálneho väzu k pubickému tuberkulu.

Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily, ktoré, navzájom anastomované, tvoria povrchovú žilovú sieť. V dolnej časti prednej brušnej steny sú žily, ktoré sprevádzajú rovnomenné tepny a ústia do vena femoralis (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). V hornej časti prednej brušnej steny sa nachádza v. thoracoepigastrica, v pupku anastomózuje s v. epigastrica superficialis a potom smerujúc hore a von prúdi do v. thoracalis lateralis alebo v. axillaris.

Venózna sieť prednej brušnej steny teda komunikuje s hornou aj dolnou dutou žilou a možno ju považovať za rozsiahlu kavakaválnu anastomózu. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupku anastomózuje s vv. paraumbilicales, lokalizované v okrúhlom väzive pečene; v dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi systémom portálnej žily a dutou žilou: portokaválna anastomóza.

V prípadoch kongescie v dolnej dutej žile alebo v portálnej žile sa sieť safénových žíl prednej brušnej steny rozširuje a vytvára kolaterálne dráhy, ktoré odvádzajú krv z dolných končatín a brušných orgánov do hornej dutej žily. Pri trombóze portálnej žily alebo cirhóze pečene sa žily prednej brušnej steny zväčšia natoľko, že sú niekedy celkom jasne ohraničené pod kožou, najmä v pupku (caput Medusae).

Lymfatické cievy povrchovej vrstvy je lymfa odklonená z hornej polovice brušnej steny do axilárnych lymfatických uzlín, nodi lymphatici axillares, z dolnej do inguinálnych lymfatických uzlín, nodi limphatici inguinales superficialis. Okrem toho lymfatické cievy povrchovej vrstvy anastomizujú s lymfatickými cievami strednej (svalovej) a hlbokej vrstvy.

Inervácia povrchová vrstva prednej brušnej steny je vykonávaná vetvami šiestich dolných medzirebrových nervov, ako aj vetvami ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov. Z medzirebrových nervov do podkožia a ďalej do kože sa posielajú. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Prvé prepichujú vonkajší šikmý sval brucha pozdĺž prednej axilárnej línie a delia sa na predné a zadné vetvy, ktoré inervujú kožu anterolaterálnych častí brušnej steny, druhé prechádzajú cez puzdro priameho brušného svalu a inervujú koža v prednej časti brušnej steny. Ilio-hypogastrický nerv, položka iliohypogastricus, inervuje kožu v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, ilio-inguinálny nerv, item ilioinguinalis, - kožu v oblasti mons pubis.

Povrchové nervy, tepny a žily sú znázornené na obr. 2.

2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny.

1 - roky. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - dvojročné cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica.

Stredná vrstva. Strednú, svalovú vrstvu prednej brušnej steny tvoria priame, šikmé a priečne brušné svaly (obr. 3, 4). Sú umiestnené po celej prednej brušnej stene a predstavujú pomerne hrubú svalovú platňu, ktorá je oporou pre brušné vnútornosti.

V prednej časti brušnej steny sú umiestnené priame brušné svaly, v anterolaterálnej časti - vonkajšie a vnútorné šikmé, ako aj priečne brušné svaly.

Priamy brušný sval, m. rectus abdominis, začína od vonkajšieho povrchu chrupavky V-VII rebier a xiphoidného výbežku. Jeho ploché svalnaté brucho v podbrušku sa zužuje a je prichytené mocnou šľachou k lonovej kosti od tuberculum pubicum k symphysis pubicae. Svalové vlákna m. rectus abdominis sú prerušené priečne umiestnenými väzivovými mostíkmi, intersectiones tendineae; dve z nich sú nad pupkom, jedna je na úrovni a jedna pod pupkom.

3. Predná brušná stena. Odstránila sa koža, podkožný tuk a povrchová fascia. Vľavo bola čiastočne odstránená predná stena pošvy m. priame brucho a nahá m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. priamy brušný sval; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - aponeuróza m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - predná stena pošvy m. priamy brušný sval; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Predná brušná stena. Odstránené m na pravej strane. obliquus externus abdominis a pošva je čiastočne vyrezaná m. priamy brušný sval; vľavo odkrytý m. transversus abdominis a zadná stena pošvy m. priamy brušný sval.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena pošvy m. priamy brušný sval; 3 - aa., Vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. priamy brušný sval; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza m. obliqui interni abdominis; 12 - predná a zadná stena pošvy m. priamy brušný sval.

Predná k m. rectus abdominis je pyramídový sval, m. pyramidalis; začína od prednej plochy superioris ossis pubis od tuberculum pubicum po symphysis pubicae a je votkaná do bielej línie brucha. Pyramídový sval nie je vždy výrazný, v 15-20% prípadov chýba. Jeho vývojový stupeň sa tiež líši.

Vo vagíne sa nachádza priamy brušný sval a pyramídový sval, ktorý tvoria aponeurózy vonkajšieho a vnútorného šikmého, ako aj priečne brušné svaly. Predná stena vagíny v spodnej časti je o niečo hrubšia ako v hornej. Zadná stena pošvy má aponeurotickú štruktúru iba v hornej a strednej tretine. Približne 4-5 cm pod pupkom končia aponeurotické vlákna, ktoré vytvárajú nahor zakrivenú oblúkovitú líniu, linea arcuata. Pod touto čiarou je zadná stena vagíny reprezentovaná iba priečnou fasciou brucha. V miestach, kde sa nachádzajú intersectiones tendineae, je priamy brušný sval celkom pevne prilepený k prednej stene vagíny.

Aponeurotické vlákna šikmých a priečnych svalov sa prepletajú pozdĺž stredovej čiary a tvoria bielu líniu brucha, linea alba, ktorá sa tiahne od výbežku xiphoidnej až po lonovú artikuláciu. Maximálna šírka bielej čiary na úrovni pupka je 2,5-3 cm; v smere lonovej artikulácie sa zužuje. V bielej línii sú štrbinovité otvory, ktorými prechádzajú cievy a nervy. Preperitoneálne tukové tkanivo môže vstúpiť do týchto štrbinových otvorov a vytvárať preperitoneálne lipómy, lipom praeperitonealis. Otvory sa v takýchto prípadoch zväčšujú a môžu byť miestom tvorby hernií bielej línie brucha.

Približne v strede vzdialenosti medzi xiphoidným výbežkom a pubickým artikuláciou v bielej línii brucha je pupočný krúžok, anulus umbilicalis, ohraničený aponeurotickými vláknami. V prednej časti je pupočný krúžok spojený s kožou a tkanivom jazvy, čo je zvyšok pupočnej šnúry. Nie je tu žiadne podkožné tukové tkanivo, preto sa na boku kože v oblasti pupka vytvára priehlbina. Zo strany brušnej dutiny je pupočný krúžok zrastený s priečnou fasciou, fascia transversalis, ktorá tu často zhrubne a prejde do dosť pevnej väzivovej platničky (obr. 5).

5. Prierez prednej brušnej steny na úrovni pupka.

1 - pupok; 2 - koža; 3 - podkožné tukové tkanivo; 4 - predná stena pošvy m. priamy brušný sval; 5 - tak obliquus externus abdominis; 6 - t. Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - pobrušnica; 11 - m.rectus abdominis; 12 - zadná stena pošvy m. priamy brušný sval; 13 - vv. parumbilicales; 14 - aponeuróza m. obliqui interni abdominis; 15 - aponeuróza m. transversi abdominis; 16 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis.

Predná brušná stena v oblasti pupočného prstenca pozostáva z kože, spojivového tkaniva, priečnej fascie a peritonea; neexistujú žiadne husté aponeurotické a svalové vlákna, preto sa v pupku často vyskytujú prietrže.

Krvné zásobenie priamy brušný sval je vedený vetvami šiestich dolných medzirebrových artérií, ako aj horných a dolných epigastrických artérií (pozri obr. 4).

Medzirebrové tepny vstupujú do priameho brušného svalu z laterálnej strany a prepichujú jeho vagínu. Dolná epigastrická artéria, a. epigastrica inferior, odstupuje z vonkajšej bedrovej tepny v blízkosti inguinálneho väzu. Vpredu prechádza cez vas deferens a spočiatku sa nachádza medzi peritoneom a priečnou fasciou brucha, potom smerom nahor prepichuje priečnu fasciu a vstupuje do priameho svalu. Horná epigastrická artéria, a. epigastrica superior, čo je vetva a. thoracica interna, preráža zadnú stenu vagíny priameho svalu v mieste pripojenia VII rebrovej chrupavky k hrudnej kosti a smerom nadol do

hrubší ako priamy sval anastomózuje dolnú epigastrickú artériu aj medzirebrové artérie.

Venózny odtok krv prebieha rovnomennými žilami: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Inervácia priamy brušný sval je vykonávaný vetvami šiestich dolných medzirebrových nervov, ktoré rovnako ako tepny s rovnakým názvom vstupujú do priameho brušného svalu zo strany jeho bočného okraja.

Odklonenie lymfatických cievísť pozdĺž hornej a dolnej epigastrickej tepny. Prvý tok do predných medzirebrových uzlín sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - v lymfatických uzlinách, ktoré sa nachádzajú pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

V anterolaterálnej časti brucha sa svalová vrstva skladá z vonkajších šikmých, vnútorných šikmých a priečnych svalov (pozri obr. 3, 5).

Vonkajší šikmý sval brucha, m. obliquus externus abdominis, začína zubami na prednej ploche hrudníka od ôsmich dolných rebier. Päť horných zubov sa strieda so zubami pílovitého predného svalu, tri dolné so zubami širokého chrbtového svalu. Zväzky svalových vlákien smerujú hlavne zhora nadol, zozadu dopredu. V laterálnej časti brucha sa upínajú na labium externum cristae iliacae a pri priblížení k priamemu svalu prechádzajú do širokej aponeurózy. Línia prechodu svalových vlákien na aponeurotické nad pupkom zodpovedá bočnému okraju priameho brušného svalu, pod pupkom sa oblúkovito ohýba, vychyľuje sa smerom von a smeruje do stredu inguinálneho väzu. V dolnej časti brucha sa aponeurotické vlákna zahusťujú a prechádzajú do inguinálneho väzu, ktorý je natiahnutý medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom.

Vnútorný šikmý sval brucha, m. obliquus interims abdominis, pokrytý vonkajším šikmým svalom v celom rozsahu. Vychádza z hlbokej listovej fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae a laterálnej polovice inguinálneho väzu. Svalové vlákna tohto svalu sa rozchádzajú vejárovito. Zadné svalové zväzky sú pripevnené k dolnému okraju rebier XII, XI, X, predné prechádzajú do aponeurózy. Najnižšie svalové zväzky, začínajúce od inguinálneho väzu, prechádzajú do semennej šnúry. Aponeuróza vnútorného šikmého svalu brucha, približujúca sa k priamemu svalu, sa rozdvojuje na dva listy. Povrchový list je súčasťou prednej steny pošvy rekta, hlboký list je súčasťou zadnej steny a pod linea arcuata sa hlboký list spája s povrchovým a podieľa sa na tvorbe prednej steny pošvy. tento sval.

Priečny brušný sval, m. transversus abdominis, nachádza sa pod vnútorným šikmým svalom a začína šiestimi zubami od vnútorného povrchu šiestich spodných rebrových chrupaviek, hlbokou listovou fasciou thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae a laterálnou tretinou lig. inguinalis. Svalové snopce idú v priečnom smere, približujú sa k priamemu brušnému svalu a prechádzajú do aponeurózy, pričom vytvárajú líniu zakrivenú von, linea semilunaris. Najnižšie svalové vlákna sú spojené s vláknami predchádzajúceho svalu a prechádzajú do semenného povrazca, čím vytvárajú m. cremaster.

Aponeuróza priečneho brušného svalu sa podieľa na tvorbe zadnej steny pošvy m. rectus abdominis nad linea arcuata.

Svaly prednej brušnej steny vpredu a vzadu sú pokryté fasciálnymi plátmi. Jeho vlastná fascia je pripevnená k vonkajšiemu šikmému svalu brucha. Skladá sa z tenkých vláknitých vlákien, ktoré v spodnej časti prechádzajú do inguinálneho väziva. Priečna fascia susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Intermuskulárne fasciálne pláty sú umiestnené medzi vonkajším a vnútorným šikmým, ako aj medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi brucha.

Prekrvenie svalov anterolaterálna oblasť brušnej steny je vedená šiestimi dolnými medzirebrovými a štyrmi bedrovými tepnami, ktoré prebiehajú v segmentovom smere medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi (pozri obr. 4). Odtok žilovej krvi sa vyskytuje cez žily s rovnakým názvom.

Svalová inervácia vykonávané šiestimi dolnými medzirebrovými nervami, ktoré sprevádzajú cievy rovnakého mena, ako aj n.iliоhypogastricus a n.ilioinguinalis.

Lymfatické cievyísť v smere medzirebrových neurovaskulárnych zväzkov a prúdiť do lumbálnych lymfatických uzlín a do hrudného kanála.

Hlboká vrstva. Hlboká vrstva prednej brušnej steny pozostáva z priečnej fascie, preperitoneálneho tkaniva a peritonea.

Priečna fascia brucha je tenká doska spojivového tkaniva, ktorá zvnútra susedí s priečnym brušným svalom.

Preperitoneálne tkanivo sa nachádza medzi priečnou fasciou a peritoneom. Je rozvinutejšia v dolných častiach brušnej steny a prechádza zozadu do retroperitoneálneho tkaniva. V oblasti pupka a pozdĺž bielej čiary je preperitoneálne tkanivo slabo vyjadrené, v dôsledku čoho je pobrušnica v týchto miestach pevnejšie spojená s priečnou fasciou brucha. V preperitoneálnom tkanive sú počiatočné segmenty a. epigastrica inferior a a. circumflexa ilium profunda, ako aj sprievodné žily. Okrem toho sú v ňom štyri vlákna spojivového tkaniva nasmerované na pupočný krúžok; pobrušnica, pokrývajúca ich, tvorí väzy a záhyby: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Okrúhle väzivo pečene, lig. teres hepatis, ide od pupka po dolný okraj lig. falciformis hepatis a obsahuje zanedbanú pupočnú žilu. Dolu od pupka pozdĺž strednej čiary je plica umbilicalis mediana, ktorá obsahuje zarastený močový kanál, urachus. Trochu smerom von od nej je plica umbilicalis media, v ktorej sa nachádza prerastená pupočná tepna embrya. Mimo plica umbilicalis media prechádza plica umbilicalis lateralis, ktorá obsahuje a. epigastrica inferior, idúca z vonkajšej iliakálnej artérie do priameho brušného svalu.

Inguinálny trojuholník. Inguinálny trojuholník sa vzťahuje na oblasť slabín a nachádza sa nad rovnomenným väzivom v laterálnej hypogastrickej oblasti. Vzhľadom na to, že tu má predná brušná stena určité topografické a anatomické znaky, tento trojuholník si zaslúži samostatný popis.

Inguinálny trojuholník v hornej časti je ohraničený horizontálnou čiarou vedenou od hranice medzi vonkajšou a strednou tretinou inguinálneho väzu k priamemu brušnému svalu, mediálne vonkajším okrajom priameho brušného svalu a dole inguinálnym väzom.

Koža je tu tenká, má veľa potných a mazových žliaz a je pokrytá vlasmi bližšie k stredovej čiare.

Podkožný tuk je výraznejší ako v hornej časti brucha. Prechádzajú ním listy povrchovej fascie, ktoré rozdeľujú vlákno do niekoľkých vrstiev. Podkožné tkanivo obsahuje povrchové krvné a lymfatické cievy: a. et v. epigastrica superficialis, vetvy a. et v. circumflexa ilium superficialis a a. pudenda interna, ako aj pobočky n. iliohypogastricus a n. ilioingumalis (obr. 6).

6. Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva I).

1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - povrchové inguinálne lymfatické cievy a uzliny; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.

Svalová aponeurotická vrstva pozostáva z aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha, svalových vlákien vnútorných šikmých a priečnych svalov.

Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu v podbrušku prechádza do inguinálneho väzu, lig. inguinale (Pouparti), ktorý je natiahnutý medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Dĺžka tohto väziva je variabilná (10-16 cm) a závisí od tvaru a výšky panvy.

V niektorých prípadoch je inguinálne väzivo dobre definovaná drážka tvorená pozdĺžnymi lesklými aponeurotickými vláknami. V iných prípadoch je ochabnutý, voľne natiahnutý a pozostáva z tenkých aponeurotických vlákien. V inguinálnom väze sa rozlišujú povrchové a hlboké časti; posledný tvorí iliopubická šnúra, ktorá má vláknitú štruktúru a je veľmi pevne privarená k priečnej fascii brucha (NI Kukudzhanov).

Na pubitickej tuberkulóze vychádzajú z inguinálneho väzu dva zväzky aponeurotických vlákien, z ktorých jeden smeruje nahor a dovnútra a je votkaný do bielej línie brucha, čím vytvára skrútené väzivo, lig. reflexum, druhý smeruje dolu do pecten ossis pubis a nazýva sa lakunárne väzivo, lig. lacunare.

Pokračujúc smerom von, vlákna, ktoré tvoria lig. lacunare, rozprestierajú sa pozdĺž hornej horizontálnej časti lonovej kosti, tesne splývajú s periostom a tvoria iliopubické väzivo. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu v blízkosti inguinálneho väzu sa delí na dve nohy: strednú, crus mediale a laterálnu, crus laterale, obmedzujúcu vonkajší otvor inguinálneho kanála, anulus inguinalis superficialis. Prvá z týchto nôh je pripevnená k prednej ploche symphysis pubicae, druhá k tuberculum pubicum. Štrbinový otvor medzi crus mediale et laterale zhora a zvonku je ohraničený fibrae intercrurales, čo sú aponeurotické vlákna prebiehajúce od stredu inguinálneho väzu smerom nahor a mediálne k bielej línii brucha. Zospodu a z mediálnej strany je medzera medzi nohami vonkajšieho šikmého svalu ohraničená lig. reflexum.

Rozmery vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála sú variabilné: v priečnom smere 1,2-4,3 cm, v pozdĺžnom smere - 2,2-4 cm (S.P. Yashinsky). Niekedy je vonkajší otvor inguinálneho kanála rozdelený šľachou na dva otvory: dolný a horný. V takýchto prípadoch prechádza semenná šnúra dolným otvorom a kýla (hernia parainguinalis) môže prechádzať horným otvorom.

Jeho vlastná fascia je pripevnená k okrajom vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, ktorý prechádza do semenného povrazca ako fascia cremasterica.

Vnútorné šikmé a priečne svaly sa nachádzajú pod aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha (obr. 7, 8). Spodné zväzky vlákien týchto svalov v blízkosti inguinálneho väzu prechádzajú do semenného povrazca a tvoria m. kremmajster. Okrem toho časť spodných vlákien vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov, ktoré majú aponeurotický charakter, prechádza oblúkom zhora nadol a dovnútra, votkaná do vonkajšieho okraja plášťa priameho brušného svalu a inguinálneho väzivo. Tieto vlákna tvoria kosákovitú aponeurózu inguinálnej oblasti, falx inguinalis, ktorej šírka dosahuje 1-4 cm.Ďalšia časť aponeurotických vlákien vnútorných šikmých a priečnych svalov brucha niekedy obklopuje vnútorný otvor inguinalis kanál zvnútra a zospodu a je votkaný do inguinálnych a lakunárnych väzov, pričom tvorí lig. interfoveolare (pozri obr. 10).

7. Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva II).

1 - aponeuróza m. obliqui externe! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremmajster; 10 - lig. inguinale.

8. Topografia inguinálneho trojuholníka (III vrstva).

1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitoneálne tkanivo; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (čiastočne odrezaný a otočený von); 11 - m. trans-versus abdominis.

10. Zadná plocha spodnej časti prednej brušnej steny.

1 - m. priamy brušný sval; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - lymfatické uzliny; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11-a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - pobrušnica; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Toto väzivo je niekedy zosilnené svalovým zväzkom vybiehajúcim z vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov.

Priamo za transverzálnou fasciou v preperitoneálnom tkanive je kmeň dolnej epigastrickej tepny, mediálne ku ktorému vedie väzivová šnúra - zanedbaná pupočníková tepna a redukovaný močový kanál,

urachus. Pobrušnica, pokrývajúca tieto útvary, tvorí záhyby: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Záhyby ohraničujú jamky, ktoré sú dôležité z praktického hľadiska, nad inguinálnym väzom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamky sú miesta vyčnievania vnútorností pri tvorbe hernií. Vonkajšia inguinálna jamka, fossa inguinalis lateralis, sa nachádza mimo plica umbilicalis lateralis a zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála; v nej pod pobrušnicou prechádza ductus deferens, ktorý križuje a. et v. iliaca externa a posiela sa do panvovej dutiny. Do vonkajšej inguinálnej jamky smerujú aj vnútorné semenné cievy, ktoré sa pred vstupom do vnútorného otvoru inguinálneho kanála nachádzajú na m. psoas major smerom von z a. et v. iliaca externa. Vnútorná inguinálna jamka sa nachádza medzi plica umbilicalis lateralis a plica umbilicalis media. Táto jamka zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála. Fossa supravesicalis sa nachádza mediálne od plica umbilicalis media, medzi ňou a plica umbilicalis mediana (obr. 10).

Inguinálny kanál.

Medzera medzi dolným okrajom vnútorného šikmého svalu a inguinálnym väzivom sa nazýva medzera v slabinách. Existujú dve formy inguinálnej medzery: trojuholníková a oválna (obr. 9). Dĺžka trojuholníkovej inguinálnej medzery je 4-9,5 cm, výška je 1,5-5 cm; rozmery oválnej medzery sú o niečo menšie: dĺžka 3-7 cm, výška 1-2 cm (N.I.Kukudzhanov).

9. Inguinálna medzera. A - trojuholníkový tvar; B - štrbinovo-oválny tvar.

1 - m. priamy brušný sval; 2 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - inguinálna medzera; 5 - lig. inguinale.

Medzi aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha a vnútorným šikmým svalom prechádza n. ilioinguinalis a n. iliohypogastricus. Prvý sa nachádza na laterálnej strane semenného povrazca, vystupuje cez vonkajší otvor inguinálneho kanála a inervuje kožu v oblasti mons pubis. Druhý prechádza mierne nad inguinálnym kanálom.

Za svalovou vrstvou je priečna fascia, preperitoneálne tkanivo a peritoneum.

Priečna fascia v oblasti inguinálneho priestoru je podporovaná aponeurotickými vláknami: vnútri - falx inguinali, vonku - lig. interfoveolare. Časť priečnej fascie brucha, zbavená týchto aponeurotických zväzkov, ohraničená zospodu inguinálnym ligamentom, zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála.

Priamo za transverzálnou fasciou v preperitoneálnom tkanive prechádza kmeň dolnej epigastrickej tepny, mediálne, ku ktorému vedie vláknitý povraz - zanedbaná pupočníková artéria a redukovaný močový kanál, urachus. Pobrušnica, pokrývajúca tieto útvary, tvorí záhyby: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Záhyby ohraničujú jamky, ktoré sú dôležité z praktického hľadiska, nad inguinálnym väzom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamky sú miesta vyčnievania vnútorností pri tvorbe hernií. Vonkajšia inguinálna jamka, fossa inguinalis lateralis, sa nachádza mimo plica umbilicalis lateralis a zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála; v nej pod pobrušnicou prechádza ductus deferens, ktorý križuje a. et v. iliaca externa a posiela sa do panvovej dutiny. Do vonkajšej inguinálnej jamky smerujú aj vnútorné semenné cievy, ktoré sa pred vstupom do vnútorného otvoru inguinálneho kanála nachádzajú na m. psoas major smerom von z a. et v. iliaca externa. Vnútorná inguinálna jamka sa nachádza medzi plica umbilicalis lateralis a plica umbilicalis media. Táto jamka zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála. Fossa supravesicalis sa nachádza mediálne od plica umbilicalis media, medzi ňou a plica umbilicalis mediana (obr. 10).

Veľkosť a tvar supravezikálnej jamky sú variabilné a závisia od polohy plica umbilicalis mediana (obr. 11). V prípadoch, keď plica umbilicalis mediana prebieha smerom dovnútra od vonkajšieho okraja priameho brušného svalu, je supravezikálna jamka veľmi úzka. V iných prípadoch, keď sa tento záhyb blíži k epigastrickým cievam, je supravezikálna jamka široká a siaha až k zadnej stene inguinálneho kanála (NI Kukudzhanov).

11. Formy supravezikálnej jamky. Šíp; B - široký.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Inguinálny kanál. Priamo nad inguinálnym ligamentom je inguinálny kanál, canalis inguinalis (pozri obr. 7, 8). Má štyri steny a dva otvory. Horná stena inguinálneho kanála je spodný okraj vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov, predný je aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu a fibrae intercrurales, dolný okraj je ryha inguinálneho väzu a zadný je priečna fascia brucha.

Vonkajší otvor inguinálneho kanála, anulus inguinalis superficialis, sa nachádza nad inguinálnym väzom v aponeuróze vonkajšieho šikmého brušného svalu. Vnútorný otvor, anulus inguinalis profundus, je priehlbina v priečnej fascii zodpovedajúca vonkajšej inguinálnej jamke. Dĺžka inguinálneho kanála u mužov dosahuje 4 cm, u žien je to o niečo menej (V.P. Vorobiev, R.D. Sinelnikov).