28011 0

Priškrtená kýla. Ide o herniu, pri ktorej je orgán porušený v herniálnom vaku. Porušenie hernie je zvyčajne výsledkom náhleho stlačenia herniálneho obsahu buď na bráne herniálneho vaku, alebo medzi zrastmi v herniálnom vaku, alebo pri vstupe do prirodzeného a získaného vrecka v brušnej dutine. Porušeniu podliehajú črevné slučky, omentum, steny herniálneho vaku, herniálne membrány, niekedy iba voľný okraj črevnej slučky vo forme „parietálneho“ alebo „Richterovho“ porušenia.

Približne to isté je porušenie sedavých častí OC, najmä nevidomých, normálnou a „kĺzavou“ herniou. Niekedy je narušená iba mezenteria. Potom sa poruchy obehu vyvinú vo veľkej miere v črevnej slučke umiestnenej v brušnej dutine a neviditeľnej vo vaku (retrográdne porušenie). Priškrtená kýla sa vyznačuje náhlou silnou bolesťou v mieste herniálneho výčnelku a zvýšením objemu hernie. Porušenie je najčastejšou a najnebezpečnejšou komplikáciou hernie. S touto komplikáciou hernie v dôsledku porušenia slučky čriev vzniká obraz uškrtenia NK.

Pri Richterovom (parietálnom) porušení črevnej slučky existujú iba lokálne príznaky - bolestivosť alebo neredukovateľnosť hernie; Súčasne neexistujú žiadne známky NK, ale v neskorších termínoch sa porušenie hernie môže stať elastickým, ak sa črevné slučky alebo iný orgán náhle zavedú cez úzky vnútorný otvor do herniálneho vaku; výkaly, keď sa črevné slučky, ktoré sú v herniálnom vaku, postupne naplnia hojným fekálnym obsahom.

Pri pružnom porušení je orgán stlačený stiahnutým otvorom, ktorý svojim náhlym počiatočným rozšírením vynechal časť vnútorností, ktoré nezodpovedali jeho veľkosti. Pri porušení stolice sa predná časť črevnej slučky natiahne a so zväčšením môže stlačiť výstupný koniec čreva v herniálnom otvore. Keď sa nové časti obsahu dostanú do kolena adduktora, natiahne sa ešte viac a začne stláčať nielen výstupný koniec čreva, ale aj kŕmne nádoby. K porušeniu môže teda dôjsť aj v širokých herniálnych otvoroch.

Existuje tiež priame porušenie črevnej slučky v herniálnom vaku; retrográdne porušenie, keď sú dve slučky v herniálnom vaku a tretia (stredná slučka), ktorá je v brušnej dutine, je porušená. Existuje aj kombinované porušenie predpisov. Významným nebezpečenstvom je parietálne porušenie črevnej slučky - Richterova kýla(obrázok 1).

Pri porušení sa orgány uvoľnené do herniálneho vaku stlačia. Častejšie sa vyskytuje na úrovni krku herniálneho vaku v herniálnom otvore. Porušenie orgánov v herniálnom vaku je možné v jednej z komôrok samotného vaku, v prítomnosti cikatrických prameňov, pri stlačení orgánov, keď dochádza k fúzii orgánov medzi sebou a s herniálnym vakom.

Obrázok 1. Porušenie parietálnej oblasti (Richterova kýla)

Ten posledný sa často vyskytuje s neredukovateľnými herniami. K porušeniu hernie dochádza častejšie u starších a senilných ľudí.

Femorálna kýla je porušená 5 -krát častejšie ako inguinálna a umbilická kýla. Častejšie sú porušené malé hernie s úzkym a jazvou zmeneným krkom herniálneho vaku. Pri redukovateľných herniách je to pomerne zriedkavé. K porušeniu nedochádza, keď dôjde k hernii. K porušeniu dochádza pri inguinálnych herniách (43,5%), incizálnych herniách (19,2%), pupočných herniách (16,9%), femorálnych herniách (1b%), herniách bielej línie brucha (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. Miska TK a väčšie omentum sú porušené, ale môže byť narušený akýkoľvek orgán (močový mechúr, vaječník, CHO, Meckelov divertikulum).

Elastické obmedzenie vzniká náhle, v čase prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku, pri fyzickej námahe, kašľaní, namáhaní v iných situáciách. Do herniálneho vaku zároveň vyjde viac vnútrobrušných orgánov. K tomu dochádza v dôsledku preťaženia herniálneho otvoru. Vrátenie otvoru hernie do predchádzajúcej polohy vedie k porušeniu obsahu hernie (obrázok 2). Pri elastickom porušení dochádza k stlačeniu orgánov uvoľnených do herniálneho vaku zvonku.

Obrázok 2. Druhy črevných porušení:
a - elastické obmedzenie; b - porušenie výkalov; c - retrográdne porušenie TC

Patologická anatómia. Najčastejšie je porušená črevná slučka. V zadržanej slučke čreva sú tri sekcie, ktoré podliehajú nerovnomerným zmenám: centrálna časť, koleno adduktora a koleno abduktora. Najväčšie zmeny nastávajú v škrtiacej drážke, slučke ležiacej v herniálnom vaku a v kolene adduktora, v kolene abduktora sú menej výrazné.

K hlavným porušeniam dochádza v CO. Je to spôsobené tým, že cievy napájajúce črevnú stenu prechádzajú submukóznou vrstvou. V seróznom kryte sú patologické zmeny menej výrazné a zvyčajne sa vyskytujú neskôr. V kolene adduktora sa pozorujú patologické zmeny v stene čreva a CO v dĺžke 25 - 30 cm, v eferentnom kolene - vo vzdialenosti asi 15 cm. Túto okolnosť je potrebné vziať do úvahy pri určovaní úrovne resekcie slučky adduktora. Škrtená kýla je v zásade jedným z typov akútnych uškrtených NK.

Pri silnom a dlhodobom porušení a úplnom zastavení krvného obehu v tepnách a žilách dochádza v zadržanom orgáne k nezvratným patomorfologickým zmenám. Pri zovretí čreva dochádza k venóznej stagnácii, v dôsledku ktorej dochádza k extravazácii do črevnej steny, do jej lúmenu a do dutiny herniálneho vaku (herniálna voda). Pri rýchlom stlačení žíl a tepien mezenteria čreva, ktoré je v herniálnom vaku, zadržiavacím prstencom sa môže vyvinúť suchá gangréna bez akumulácie herniálnej vody.

Na začiatku porušenia je črevo kyanotické, herniálna voda je čistá. Patohomorfologické zmeny v črevnej stene postupom času postupujú. Zdržanlivé črevo sa stáva modro-čiernym, serózna membrána je matná a dochádza k viacnásobnému krvácaniu. Črevo sa stáva ochabnutým, peristaltika chýba, cievy mezenteria nepulzujú. Voda hernie sa stáva zakalená, s hemoragickým nádychom je zaznamenaný fekálny zápach. Výsledné nekrotické zmeny v črevnej stene môžu byť komplikované perforáciou s rozvojom fekálneho flegmónu a zápalu pobrušnice.

V dôsledku NC sa zvyšuje intraintestinálny tlak, napínajú sa črevné steny, črevný lúmen prekypuje črevným obsahom, čo ešte zhoršuje už aj tak narušený krvný obeh. V dôsledku poškodenia CO sa črevná stena stáva priepustnou pre mikróby. Prenikanie mikróbov do voľnej brušnej dutiny vedie k rozvoju zápalu pobrušnice.

Porušenie čreva typom Richterovej hernie je nebezpečné, pretože spočiatku nemá NK, a preto sa klinický obraz vyvíja pomalšie, podľa iného plánu. Z tohto dôvodu je diagnostika sťažená a neskoršia, čo má pre pacientov katastrofálne následky.
Určitým nebezpečenstvom je aj retrográdne porušenie hernie (obrázok 3).

Zdržanlivá kýla môže byť komplikovaná flegmónom herniálneho vaku a po redukcii - črevným krvácaním, v neskorších obdobiach - vznikom zúžených črevných striktúr.

Obrázok 3. Retrográdne porušenie

Klinika a diagnostika. Klinické príznaky uškrtenej hernie závisia od formy porušenia, zadržaného orgánu, času, ktorý uplynul od porušenia. Hlavnými klinickými príznakmi porušenia sú náhla bolesť v mieste prudko napätého a bolestivého herniálneho výčnelku, rýchly nárast veľkosti herniálneho výčnelku, neredukovateľnosť hernie, ktorá bola predtým voľne premiestnená. Bolesti majú rôznu intenzitu. Ostré bolesti môžu spôsobiť kolaps, šok.

Pri porušení črevnej slučky vzniká obraz uškrtenia NK a často difúznej peritonitídy, najmä v prípadoch, keď sa nekrotická slučka čreva vzdiali od obmedzujúceho prstenca.

Klinický obraz má svoje vlastné charakteristiky v prípade porušenia močového mechúra, vaječníkov, omenta a ďalších orgánov.

Pri skúmaní pacienta sa zistí prudko bolestivý herniálny výčnelok hustej elastickej konzistencie, ktorý nezapadá do brušnej dutiny.

Treba poznamenať, že v prípade dlhodobých neredukovateľných hernií môže byť zakrytý symptóm náhleho vymiznutia možnosti zníženia hernie. Zdržanlivé črevo sa môže z pohyblivého krúžku náhle presunúť do voľnej brušnej dutiny, pričom už nie je životaschopné; s trvalými pokusmi o premiestnenie obmedzenej hernie môže dôjsť k zmesi hlboko do celého herniálneho výčnelku s pokračujúcim stláčaním obsahu v nezverejnenom obmedzujúcom prstenci. Takáto "falošná" redukcia je mimoriadne nebezpečná, prebieha nekróza obsahu hernie, môže dôjsť k vaskulárnej trombóze a zápalu pobrušnice. Po výskyte uvedených znakov porušenia sa vytvára obraz NK s jeho charakteristickými znakmi.

Je potrebné mať na pamäti, že niekedy môžu byť lokálne zmeny v oblasti herniálneho výčnelku nevýznamné a nepútajú pozornosť ani pacienta, ani lekára. Bude hrubou chybou lekára, ak pri pozorovaní iba všeobecných symptómov neskúma všetky umiestnenia vonkajších hernií u pacienta.

Neexistuje žiadny príznak šoku z kašľa. Pri nárazoch do oblasti herniálneho výčnelku sa odhalí otupenosť, ak herniálny vak obsahuje omentum, močový mechúr, herniálnu vodu. Ak je v herniálnom vaku črevo obsahujúce plyn, zvuk perkusie je tympanický.

Pri elastickom porušení je náhla silná a neustála bolesť v oblasti herniálneho výčnelku spôsobená stlačením ciev a nervov mezentéria zadržaného čreva.

Porušenie sa prejavuje príznakmi NK: kŕčovitá bolesť spojená so zvýšenou pohyblivosťou čriev, zadržiavanie stolice a plynov, vracanie. Pri auskultácii brucha sa počujú zvýšené črevné zvuky. Prehľadová fluoroskopia brucha odhaľuje natiahnuté črevné slučky s horizontálnymi hladinami kvapaliny a plynu nad nimi (Kloyberove „misky“). O niečo neskôr sa objavia príznaky zápalu pobrušnice.

Existujú tri obdobia klinického priebehu obmedzenej hernie. Prvé obdobie je bolestivé alebo šokové, druhé je imaginárna pohoda, tretie je difúzna peritonitída. Prvé obdobie je charakterizované akútnou bolesťou, ktorá často spôsobuje šok. V tomto období je pulz slabý, častý, klesá krvný tlak, dýchanie je časté a plytké. Toto obdobie je výraznejšie s elastickým obmedzením.

V období imaginárnej pohody intenzívna bolesť do určitej miery ustúpi, čo môže lekára a pacienta uviesť do omylu ohľadom údajného zlepšenia priebehu choroby. Medzitým sa zníženie bolesti nevysvetľuje zlepšením stavu pacienta, ale nekrózou uškrtenej slučky čreva.

Ak pacientovi nie je poskytnutá žiadna pomoc, jeho stav sa prudko zhoršuje, vzniká difúzna peritonitída, t.j. začína tretia tretina. Súčasne stúpa telesná teplota, zrýchľuje sa pulz. Existuje nadúvanie, vracanie s fekálnym zápachom. V oblasti herniálneho výčnelku sa vyvíja edém, objavuje sa kožná hyperémia a dochádza k flegmónu.

Diagnostika v typických prípadoch to nie je ťažké a vykonáva sa na základe charakteristických znakov: akútna, náhla bolesť a neredukovateľnosť predtým redukovateľnej hernie. Pri vyšetrení pacienta v oblasti slabín sa odhalí bolestivý, napätý, neredukovateľný herniálny výčnelok (pri vonkajšom otvore inguinálneho kanála). Pri porušení slučky čreva sa fenomény uškrtenia NC spoja s uvedenými príznakmi.

Mali by ste tiež myslieť na možnosť porušenia vnútorného otvoru inguinálneho kanála (porušenie parietálnej oblasti). V tejto súvislosti je pri absencii herniálneho výčnelku potrebné vykonať digitálne vyšetrenie inguinálneho kanála a neobmedziť sa iba na vyšetrenie vonkajšieho inguinálneho prstenca. Prst vložený do inguinálneho kanála dokáže cítiť malé bolestivé tesnenie na úrovni vnútorného otvoru inguinálneho kanála. Pri diagnostike obmedzených hernií sa často robia chyby. Niekedy sa za porušenie porušujú genitourinárne sféry (orchitída, epididymitída), zápalové procesy v inguinálnych a femorálnych lymfatických uzlinách alebo nádorové metastázy do týchto uzlín, kvapkavé abscesy v oblasti slabín atď.

Retrográdne porušenie(pozri obrázok 3). TC je častejšie vystavený retrográdnemu porušovaniu. Je možné retrográdne narušenie hrubého čreva, väčšieho omenta atď.

K retrográdnemu porušeniu dochádza vtedy, keď je v herniálnom vaku umiestnených niekoľko črevných slučiek a medziľahlé slučky, ktoré ich spájajú, sú v brušnej dutine. V tomto prípade obmedzená črevná slučka neleží v herniálnom vaku, ale v peritoneálnej dutine, t.j. vo väčšej miere dochádza k narušeniu črevných slučiek nachádzajúcich sa v brušnej dutine. Nekrotické zmeny sa vyvíjajú vo väčšej miere a skôr v týchto črevných slučkách umiestnených nad obmedzeným prstencom.

Črevné slučky v herniálnom vaku môžu byť stále životaschopné. Pri takom porušení nie je obmedzená črevná slučka viditeľná bez ďalšej laparotómie. Po odstránení porušenia je potrebné odstrániť črevnú slučku, uistiť sa, že nedochádza k retrográdnemu porušeniu, a v prípade pochybností rozrezať herniálny otvor, t.j. vykonať herniolaparotómiu.

Diagnóza nie je možné stanoviť pred operáciou. Počas operácie musí chirurg, ktorý našiel dve črevné slučky v herniálnom vaku, po prerezaní obmedzujúceho krúžku odstrániť spojivovú črevnú slučku z brušnej dutiny a určiť povahu zmien, ktoré nastali v celej obmedzenej črevnej slučke. .

Ak retrográdne porušenie počas operácie zostane nerozpoznané, potom sa u pacienta vyvinie zápal pobrušnice, ktorého zdrojom bude nekrotická väzivová slučka čreva.

Porušenie chodu dieťaťa(pozri obrázok 1). Takéto obmedzenia sa vyskytujú v úzkom obmedzujúcom kruhu. V tomto prípade je narušená iba časť črevnej steny, ktorá je protiľahlá k línii pripevnenia mezenteria.

Parietálne porušenie tenkého čreva sa častejšie pozoruje pri femorálnych a inguinálnych herniách, menej často pri pupočných herniách. V dôsledku nadchádzajúcej poruchy krvného a lymfatického obehu v obmedzenej časti čreva dochádza k deštruktívnym zmenám, nekróze a perforácii čreva.

Diagnostika prináša veľké ťažkosti. Parietálne zachytenie čreva sa klinicky líši od zachytenia čreva jeho mezenteriom. Pri porušení pariet sa nevyvíja šok. Príznaky NK môžu chýbať, pretože črevná permeabilita nie je narušená. Niekedy sa pozoruje hnačka. V mieste herniálneho výčnelku je neustála bolesť. Tu môžete cítiť malú bolestivú hustú formáciu. Bolesť nie je výrazná, pretože mezenterium uškrtenej časti čreva nie je stlačené.

Diagnostické ťažkosti vznikajú najmä vtedy, ak je porušenie prvým klinickým prejavom vzniknutej hernie. U obéznych pacientov (obzvlášť žien) nie je ľahké cítiť slabý opuch pod inguinálnym väzivom.

Ak je celkový stav pacienta spočiatku uspokojivý, potom sa progresívne zhoršuje v dôsledku vývoja zápalu pobrušnice, flegmónu tkanív obklopujúcich herniálny vak.

Rozvoj zápalu v tkanivách obklopujúcich herniálny vak u pacientov s rozšírenou formou porušenia temena môže simulovať akútnu inguinálnu lymfadenitídu alebo adenoflegmón.

Trombóza varikózneho uzla veľkej safénovej žily v mieste, kde prúdi do stehennej žily, môže simulovať porušenie femorálnej hernie. S trombózou tohto uzla má pacient bolesť a bolestivá indurácia pod inguinálnym väzivom je odhalená, existujú kŕčové žily dolnej časti nohy.

Náhly vzhľad a porušenie hernie. Podobný stav nastáva, keď výčnelok pobrušnice (už existujúci herniálny vak) zostane na brušnej stene v oblastiach typických pre herniu po narodení. Častejšie ako taký herniálny vak v oblasti slabín je neuzavretý vaginálny proces pobrušnice.

Náhly výskyt hernie a jej porušenie môže nastať v dôsledku prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku pri fyzickej námahe, silného kašľa, namáhania atď.

Pacienti v anamnéze nemajú žiadne náznaky už existujúcich hernií, výčnelkov, bolestivých pocitov na charakteristických miestach lokalizácie hernií. Hlavným príznakom náhlej uškrtenej hernie je akútna bolesť v typických miestach hernie. Pri vyšetrení pacienta s takouto bolesťou je možné určiť najbolestivejšie oblasti zodpovedajúce herniálnemu otvoru. Herniálny výčnelok je malý, hustý, bolestivý.

Odlišná diagnóza... Porušenie hernie sa líši od zápalu lymfatických uzlín, nádorov vaječníkov a spermatickej šnúry, volvulus, prípadov „falošného“ porušenia, keď sa zápalový exsudát hromadí v herniálnom vaku počas zápalu pobrušnice; nádorové metastázy. Diferenciálna diagnostika v druhom prípade je obzvlášť dôležitá, pretože „diagnostikované ochorenie brušných orgánov môže viesť k chybnej chirurgickej taktike a k smrti pacienta. V pochybných prípadoch sa počas operácie brušná dutina vyšetrí pomocou laparoskopu vloženého cez herniálny vak.

Flegmón herniálneho vaku. Vyvíja sa s vážnym porušením hernie. Pozoruje sa hlavne u starších a senilných pacientov s neskorou návštevou lekára. Flegmón herniálneho vaku môže byť serózny, hnilobný alebo anaeróbny.

Zápal zachytí steny herniálneho vaku a potom sa rozšíri do tkanív brušnej steny. S touto komplikáciou je bolesť v hernii, koža nad herniou je opuchnutá, infiltrovaná, horúca na dotyk, kyanotická. Edém a hyperémia sa šíria do okolitých tkanív, regionálne lymfatické uzliny sa zvyšujú. Celkový stav môže veľmi trpieť. Existujú príznaky purulentnej intoxikácie: vysoká telesná teplota, tachykardia, celková slabosť, strata chuti do jedla.

V oblasti herniálneho výčnelku je stanovená hyperémia kože, pri palpácii - nádor hustej elastickej konzistencie, opuch tkanív, zväčšené regionálne lymfatické uzliny.

Fekálna kongescia a fekálne obmedzenie. Táto komplikácia sa často vyskytuje u obéznych starších a senilných pacientov so sklonom k ​​zápche. Fekálna stagnácia (koprostáza) je komplikáciou hernie, ktorá nastane, ak je obsah herniálneho vaku v poriadku. Vyvíja sa v dôsledku poruchy motorických funkcií, oslabenia črevnej pohyblivosti spojeného so znížením tónu črevnej steny.

K porušeniu fekálií dochádza v dôsledku nahromadenia veľkého množstva črevného obsahu v čreve, ktoré je v herniálnom vaku. V dôsledku toho sa abdukčná slučka tohto čreva stlačí (pozri obrázok 2).

K porušeniu fekálií sa pridáva aj elastické porušenie. Vzniká teda kombinovaná forma porušenia.

Koprostázu uľahčuje neredukovateľnosť hernie, sedavý spôsob života a bohaté jedlo. Koprostáza sa pozoruje u mužov s inguinálnou herniou, u žien s pupočníkovou herniou. Pri tejto forme porušenia, keďže je OK plná výkalov, je herniálny výčnelok takmer bezbolestný, mierne napätý, pastovitej konzistencie, príznak impulzu kašľa je pozitívny. V črevných slučkách sú určené husté hrudky výkalov.

Koprostáza môže nastať v dôsledku kompresie v herniálnom otvore únosu, ktorý leží a dochádza k porušeniu stolice. Keď dôjde k porušeniu stolice, príznaky obštrukčnej NK sa zvýšia. Bolesť sa zároveň zintenzívňuje a získava kŕčový charakter, vracanie sa stáva častejšie. V budúcnosti v dôsledku pretečenia fekálnych hmôt čreva, ktoré je v herniálnom vaku, je celá slučka čreva a jeho mezentéria stlačené herniálnym otvorom.

Na rozdiel od elastického porušenia v koprostáze dochádza k porušovaniu pomaly a postupne sa zvyšuje, herniálny výčnelok je mierne bolestivý, cestovitá konzistencia, mierne napätá, je určený tlak na kašeľ, uzavretie lúmenu čreva je neúplné, vracanie je zriedkavé; celkový stav pacienta spočiatku mierne trpí. V pokročilých prípadoch bolesť brucha, celková nevoľnosť, intoxikácia, nevoľnosť, vracanie, t.j. objaví sa klinika obštrukčnej NK.

Falošné porušenie hernie. Pri akútnych ochoreniach jedného z brušných orgánov (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, perforovaný gastroduodenálny vred, NK) výsledný exsudát, ktorý sa dostáva do herniálneho vaku nezmenenej hernie, spôsobuje v ňom zápalový proces. Herniálny výčnelok sa zväčšuje, stáva sa bolestivým, napätým a ťažko napraviteľným.

Tieto znaky zodpovedajú znakom porušenia hernie.

V prípade falošných porušení história týchto chorôb a starostlivo vedené objektívne vyšetrenie pacienta pomáhajú stanoviť správnu diagnózu akútnych ochorení brušných orgánov a vylúčiť porušenie hernie. V tomto prípade je potrebné zistiť čas nástupu bolesti v bruchu a v hernii, nástup bolesti a jej povahu, objasniť primárnu lokalizáciu bolesti v bruchu (neskorý prístup bolesti v oblasti redukovateľnej hernie je typickejšia pre akútne ochorenia brušných orgánov ako pre obmedzenú herniu).

U pacienta s vredovou chorobou (PU) je perforácia vredu charakterizovaná náhlym nástupom akútnej bolesti v epigastrickej oblasti s rozvojom zápalu pobrušnice.

OX je charakterizovaný náhlym nástupom akútnej bolesti v pravom hypochondriu vyžarujúcom pod pravou lopatkou, do pravého ramenného pletenca, najväčšia bolesť a svalové napätie sú pozorované v pravom hypochondriu, pozitívne sú Ortnerove a Murphyho symptómy.

Akútna apendicitída je charakterizovaná výskytom bolesti v epigastrickej oblasti alebo okolo pupka, po ktorej nasleduje pohyb bolesti do pravej iliakálnej oblasti, v tejto oblasti sa určuje najväčšia bolestivosť a svalové napätie.

Sekvenčný výskyt prvých príznakov NC, potom peritonitídy a neskorších zmien v oblasti hernie umožňuje interpretovať bolesť v oblasti hernie, zvýšenie veľkosti a napätia hernie ako prejav falošného porušenia.

Ak nie je stanovená diagnóza falošného porušenia a operácia sa začína ako pri hernii, potom je počas operácie potrebné správne posúdiť povahu obsahu herniálneho vaku. Aj pri najmenšom podozrení na akútne ochorenie brušných orgánov by mala byť vykonaná laparotómia v strednej línii, aby sa zistila skutočná príčina ochorenia. Ak sa obmedzíme iba na opravu hernie a neodstránime príčinu zápalu pobrušnice včas, potom v dôsledku diagnostickej chyby bude prognóza nepriaznivá.

Prevencia a liečba vonkajších brušných hernií. Hlavnou metódou liečby nekomplikovaných a ešte komplikovanejších hernií je chirurgická. Včasná operácia je jediným spoľahlivým prostriedkom na predchádzanie porušovaniu, preto by mali byť jeho kontraindikácie vážne odôvodnené. Predĺžená existencia hernie vedie k deštrukcii okolitých tkanív (najmä zadnej steny herniálneho kanála) a natiahnutiu herniálneho otvoru. V tomto ohľade by chirurgická liečba pacientov s herniou nemala byť dlho odložená. Najúčinnejším opatrením na zabránenie porušeniu a opakovaniu hernie je včasný elektívny chirurgický zákrok.

Konzervatívnu liečbu (obväz) možno odporučiť iba tým pacientom, u ktorých nemožno operáciu vykonať ani po dlhšej predoperačnej príprave. V iných prípadoch nie je použitie bandáže dovolené, pretože jeho dlhodobé používanie vedie k poraneniu a atrofii tkanív obklopujúcich herniu a tiež prispieva k transformácii hernie na neredukovateľnú.

Na prevenciu hernie je potrebné, pokiaľ je to možné, odstrániť všetky príčiny, ktoré prispievajú k systematickému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku. Systematické športové cvičenia pomáhajú posilniť brušnú stenu. Je potrebné vyhnúť sa obezite a drastickému chudnutiu.

Chirurgická liečba nekomplikovaných hernií. Princíp operácie nekomplikovaných hernií je izolovať herniálny vak, otvoriť ho, zrevidovať a premiestniť orgány obsiahnuté v herniálnom vaku do brušnej dutiny. Krk herniálneho vaku je zošitý a zviazaný. Vystrihne sa distálna časť vaku. Otvory z plastovej hernie sa vykonávajú rôznymi spôsobmi - od jednoduchých prerušovaných stehov po zložité plastické metódy. Na plastiku otvorov veľkých hernií sa používajú pásy širokej fascie stehna, deepitelizované pásy kože, aloplastické materiály.

Liečba uškrtených hernií. Jedinou metódou liečenia uväznených hernií je núdzová operácia - odstránenie uväznenia. Hlavné fázy operácie uškrtených hernií sú rovnaké ako pri plánovanej operácii. Rozdiel je nasledujúci: v prvom štádiu sa tkanivá rozoberú vrstvu po vrstve, obnaží sa herniálny vak a otvorí sa. Aby sa zabránilo skĺznutiu zadržaných orgánov do brušnej dutiny, držia sa pomocou gázovej obrúsky. Potom sa obmedzovací krúžok rozoberie s prihliadnutím na anatomické vzťahy. Do brušnej dutiny sa zavádzajú životaschopné orgány. Rozoberanie obmedzujúceho prstenca pred otvorením herniálneho vaku sa považuje za neprijateľné.

Ak pred otvorením herniálneho vaku odrežete obmedzujúci krúžok, potom sa zadržaný orgán môže vkĺznuť do brušnej dutiny. Pitva herniálneho vaku sa vykonáva opatrne, aby nedošlo k poškodeniu opuchnutých črevných slučiek, ktoré tesne priliehajú k stene herniálneho vaku.

Pri femorálnych herniách sa rez robí mediálne z krku herniálneho vaku, aby sa zabránilo poškodeniu femorálnej žily nachádzajúcej sa na bočnej strane vaku. Pri umbilikálnych herniách sa obmedzujúci prstenec rozreže v priečnom smere v oboch smeroch.

Najdôležitejšou fázou operácie po otvorení herniálneho vaku je určiť životaschopnosť zadržaných orgánov. Pri otvorení herniálneho vaku môže z jeho dutiny vytekať serózna alebo serózno-hemoragická tekutina (herniálna voda). Obvykle je priehľadný a bez zápachu, v pokročilých prípadoch s črevnou gangrénou má charakter ichorického exsudátu.

Po disekcii obmedzujúceho prstenca a zavedení roztoku novokaínu do mezentéria čreva z brušnej dutiny opatrne, bez silného ťahania, odstráňte tie časti zadržaných orgánov, ktoré sú nad zadržiavacím prstencom. Ak nie sú zrejmé známky nekrózy, uškrtené črevo sa zavlažuje teplým izotonickým roztokom chloridu sodného.

Hlavné kritériá pre životaschopnosť tenkého čreva: obnovenie normálnej ružovej farby čreva, absencia uškrtiacej drážky a subseróznych hematómov, zachovanie pulzácie malých ciev mezentéria a peristaltické kontrakcie čreva. Známky neživotaschopnosti čreva a bezpodmienečné indikácie jeho resekcie sú: tmavé sfarbenie čreva, matnosť seróznej membrány, laxnosť črevnej steny, absencia pulzácie mezenterických ciev, absencia črevnej pohyblivosti a prítomnosť symptómu „mokrého papiera“.

Prítomnosť hlbokých zmien pozdĺž škrtiacej drážky slúži aj ako indikácia resekcie čreva. Šitie takýchto brázd je považované za riskantné. V prípade parietálneho porušenia čreva, s najmenšími pochybnosťami o životaschopnosti miesta, ktoré bolo v porušení, sa odporúča resekcia čreva. Konzervatívne opatrenia, ako je ponorenie zmenenej časti do črevného lúmenu, by sa nemali vykonávať, pretože keď je malá časť ponorená, ak sú stehy držané blízko jej okrajov, môžu sa ľahko rozptýliť a keď je rozsiahlejšia časť črevo je ponorené, jeho priechodnosť sa stáva pochybnou.

V prípade potreby sa resekuje neživotaschopné črevo. Bez ohľadu na dĺžku zmenenej oblasti by sa resekcia mala vykonať v medziach nepochybne zdravých tkanív. Odstráňte najmenej 30-40 cm addukčného a 15-20 cm abdukčného úseku čreva. Anastomóza sa aplikuje zo strany na stranu alebo od konca do konca v závislosti od priemeru proximálneho a distálneho čreva. Resekcia čreva sa zvyčajne vykonáva laparotomickým prístupom.

S flegmónom herniálneho vaku sa operácia začína laparotómiou. Nekrotická slučka čreva sa odreže, aplikuje sa interintestinálna anastomóza, zošije sa brušná dutina, potom sa odstráni zadržané črevo a herniálny vak, rana sa vypustí.

V prípade porušenia klznej hernie sa odporúča posúdiť životaschopnosť tej časti orgánu, ktorá nie je pokrytá pobrušnicou. V tomto prípade hrozí poškodenie OC alebo močového mechúra. Ak sa zistí nekróza SC, vykoná sa medián laparotómie a pravá polovica OC sa resekuje uložením ileotransverzálnej anastomózy. V prípade nekrózy steny močového mechúra sa vykoná resekcia s uložením epicystostómie.

Zdržanlivý omentum sa resekuje v oddelených častiach bez toho, aby sa vytvoril veľký spoločný pahýľ. Ligatúra môže skĺznuť z mohutného pahýľa omenta, čo spôsobuje nebezpečné krvácanie do brušnej dutiny. Potom sa herniálny vak izoluje a odstráni akýmkoľvek spôsobom zošitím jeho pňa. Ulicam staršieho a senilného veku sa neodporúča za každú cenu izolovať a odstrániť herniálny vak. Stačí ho vybrať iba v oblasti krku a mierne nad ním, rozrezať ho priečne po celom obvode, obviazať pri krku a distálnu časť vaku nechať na mieste a prevrátiť naruby.

Ďalšou dôležitou fázou operácie je výber spôsobu plastiky herniálneho otvoru. V tomto prípade sa uprednostňujú najjednoduchšie plastické metódy. Pri malých inguinálnych šikmých herniách u mladých ľudí sa používa metóda Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. Pri priamych a komplexných inguinálnych herniách sa používa Bassiniho a Postempsky metóda.

V prípade uškrtenej hernie komplikovanej flegmónom herniálneho vaku sa operácia začína mediánovou laparotómiou, ktorá je zameraná na zníženie rizika infekcie brušnej dutiny obsahom herniálneho vaku. Počas laparotómie sa črevo resekuje v životaschopnom tkanive. Konce resekovanej oblasti sú zošité umiestnením anastomózy medzi adduktor a výbojové slučky end-to-end alebo side-to-side. Súčasne je peritoneálna dutina izolovaná z dutiny herniálneho vaku. Za týmto účelom sa okolo úst herniálneho vaku rozreže parietálne pobrušnice a pitvá sa do strán o 1,5-2 cm.

Po zošití adduktorových a výstupných slučiek resekovaného čreva v blízkosti herniálneho otvoru medzi švami alebo ligatúrami sa slučky resekovaného čreva prekrížia a odstránia spolu s časťou ich mezentéria. Potom sa viscerálne peritoneum zošije cez slepé konce zaškrteného čreva, ktoré je v herniálnom vaku, a okraje rozrezaného parietálneho peritonea, čím sa izoluje peritoneálna dutina od dutiny herniálneho vaku. Rana brušnej steny je vo vrstvách tesne zošitá.

Potom sa hnisavé zaostrenie chirurgicky ošetrí, t.j. herniálny flegmón. V tomto prípade sa rez urobí s prihliadnutím na anatomické a topografické charakteristiky lokalizácie herniálneho flegmónu.

Po otvorení a vybratí purulentného exsudátu z herniálneho vaku sa herniálny otvor opatrne narezie, aby sa extrahovalo uškrtené črevo a jeho slepé konce addukčných a abdukčných segmentov. Po odstránení zadržaného čreva, oddelení úst a krku herniálneho vaku od herniálneho otvoru sa odstráni spolu so zmenenými tkanivami. Na okraje otvoru hernie sa aplikuje niekoľko stehov (plast sa nevykonáva), aby sa zabránilo eventualite v pooperačnom období. Na dokončenie chirurgického ošetrenia hnisavého zaostrenia je rana drenážovaná perforovanou drenážou, ktorej konce sú z rany odstránené cez zdravé tkanivá.

Prostredníctvom drenážnej trubice sa vykonáva dlhodobé neustále premývanie soľanky antibakteriálnymi liekmi, pričom sa zabezpečí dostatočný odtok výboja z rany. Iba tento prístup k liečbe hnisavého zamerania herniálnym flegmónom umožňuje znížiť úmrtnosť a včasne uzavrieť ranu pomocou primárnych oneskorených alebo včasných sekundárnych stehov. V pooperačnom období sa antibiotická terapia vykonáva s prihliadnutím na povahu mikroflóry a jej citlivosť na antibiotiká.

Výsledok operácie obmedzenej hernie závisí predovšetkým od načasovania porušenia a od zmien, ktoré sa vyskytli v obmedzených vnútorných orgánoch. Čím menej času uplynie od momentu porušenia do operácie, tým lepší bude výsledok chirurgického zákroku a naopak. Úmrtnosť v prípade obmedzených, ale včasných (2 až 3 hodiny od porušenia) operovaných hernií nepresahuje 2,5%a po operáciách, počas ktorých bola vykonaná resekcia čreva, je 16%. Výsledok je obzvlášť závažný pri flegmóne herniálneho vaku a laparotómii. Úmrtnosť je 24% (MI Kuzin, 1987).

Konzervatívna liečba, t.j. násilné manuálne zníženie hernie je zakázané, je to nebezpečné a veľmi škodlivé. Malo by sa pamätať na to, že pri násilnom zmenšení obmedzenej hernie môže dôjsť k poškodeniu herniálneho vaku a obsahu hernie až do prasknutia čreva a jeho mezentéria. V tomto prípade môže byť herniálny vak posunutý do preperitoneálneho priestoru spolu s obsahom zadržaným v hrdle herniálneho vaku; môže dôjsť k oddeleniu temenného pobrušnice v oblasti krku herniálneho vaku a k ponoreniu zadržanej, neživej črevnej slučky spolu so zadržiavacím prstencom do brušnej dutiny alebo do preperitoneálneho priestoru (obrázok 4).

Po násilnom zmenšení sú pozorované ďalšie závažné komplikácie: krvácanie do mäkkých tkanív, do črevnej steny a jej mezentéria, trombóza mezenterických ciev, oddelenie mezenterií od čreva, takzvaná imaginárna alebo falošná redukcia.

Je veľmi dôležité včas rozpoznať imaginárne zníženie hernie. Anamnestické údaje: bolesť brucha, prudká bolesť pri palpácii mäkkých tkanív v oblasti herniálneho otvoru, podkožné krvácanie (znak násilného zníženia hernie) - umožňujú premýšľať o imaginárnom znížení hernie a vykonaní urgentnej operácie. .

Obrázok 4. Imaginárna redukcia uškrtenej brušnej hernie (diagram):
a - oddelenie temenného pobrušnice v oblasti krku herniálneho vaku, ponorenie zadržanej črevnej slučky spolu so zadržiavacím prstencom do brušnej dutiny: b - posun herniálneho vaku spolu so zadržaným obsahom do preperitoneálneho priestoru

Konzervatívna liečba, t.j. Nútené zníženie hernie bez chirurgického zákroku sa považuje za prípustné iba vo výnimočných prípadoch, keď existujú absolútne kontraindikácie pre operáciu (akútny infarkt myokardu, závažná mozgová cievna príhoda, akútne respiračné zlyhanie atď.) A ak od okamihu uplynutia minimálneho času porušenie. Medzi opatrenia, ktoré sú v takýchto prípadoch prípustné, možno poukázať na poskytnutie polohy pacienta na lôžku so zdvihnutou panvou, podkožné podanie promedolu, pantoponu, atropínu, lokálne podanie chladu do oblasti herniálneho výčnelku, ako aj novokaín tkanivová infiltrácia v oblasti obmedzujúceho prstenca.

Absencia účinku uvedených opatrení do 1 hodiny slúži ako indikácia chirurgickej intervencie u týchto pacientov, ale jej objem by mal byť minimálny, zodpovedajúci stavu pacienta. Manuálna redukcia je kontraindikovaná pri dlhých obdobiach porušenia (viac ako 12 hodín), podozrenia na črevnú gangrénu, porušenie parietálneho systému s flegmónom herniálneho vaku. Ak pacient spontánne premiestnil uškrtenú kýlu, mal by byť okamžite hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

V prípade spontánneho zmenšenia uškrtenej hernie sa postihnuté črevo môže stať zdrojom infekcie brušnej dutiny, krvácania a vošiek. Ak existuje podozrenie na zápal pobrušnice alebo vnútorné krvácanie, je potrebné vykonať núdzovú operáciu. U zvyšku pacientov so spontánne upravenou herniou je zavedené dlhodobé neutíchajúce pozorovanie s cieľom zistiť včasné príznaky zápalu pobrušnice a vnútorného krvácania.

Dátum zverejnenia článku: 20.04.2015

Dátum aktualizácie článku: 08.11.2018

Porušená inguinálna hernia je náhle alebo postupné stláčanie (porušenie) orgánov obsiahnutých v brušnej dutine (zvyčajne črevách) vo vonkajšom ingvinálnom prstenci.

Porušenie je najčastejšou a najnebezpečnejšou komplikáciou akejkoľvek hernie. Od 10% do 40% pacientov s herniou ide prvýkrát k chirurgovi na vyšetrenie už v stave porušenia, až 60% všetkých porušení sa vyskytuje v inguinálnom kanáliku.

Liečba tejto patológie je iba chirurgická, pretože je to potenciálne smrteľné ochorenie. Aj pri včasnej operácii sa úmrtnosť pohybuje od 4% do 37%.

Dobrou správou je, že chirurgický zákrok je zvyčajne úspešný.

Ak zistíte príznaky porušenia inguinálnej hernie, okamžite zavolajte záchrannú službu a ani neuvažujte o tom, že by ste sa operácie mali vzdať.

Vznik a uväznenie hernie

Príčiny porušenia a jeho druhy

Podľa mechanizmu výskytu je obmedzená hernia v slabinách, ako každá iná, 4 typov.

1. Elastické obmedzenie

Elastické zachytenie nastáva s náhlym prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku. Dôvody sú bežné: kašeľ, kýchanie, ostré otáčky trupu, zdvíhanie závažia, namáhanie pri vyprázdňovaní, atď.

Pri tomto type porušenia sa do herniálneho vaku uvoľní viac obsahu ako obvykle a nemôže sa vrátiť. Uvoľnené orgány sú stlačené herniálnym prstencom, dochádza v nich k hladovaniu kyslíkom (ischémii), ktoré pri nedostatku adekvátnej pomoci prechádza do nekrózy tkaniva (nekrózy).

Nepostrádateľným atribútom elastického obmedzenia je veľmi úzky herniálny otvor.

2. Porušenie fekálií

Porušenie fekálií sa objaví, keď črevná slučka pretečie vo vnútri herniálneho vaku. V tomto prípade je krvný obeh v črevných slučkách vo vnútri herniálneho vaku narušený.

Pri porušení fekálií sú fyzické námahy a zaťaženie pacienta oveľa menej významné ako pri elastických. Hlavnou dôležitosťou je porušenie motorickej funkcie čreva a zrastov * v brušnej dutine.

* Adhézie sú adhézie tkaniva, ktoré spájajú miesta predĺženého zápalového procesu.

Tento typ patológie je typický pre starších ľudí.

3. Retrográdne porušenie

K tomuto typu porušenia dochádza, ak nie je v herniálnom prstenci narušená jedna slučka čreva, ale niekoľko, pričom časť čreva, ktorá je medzi zadržanými slučkami, je vystavená ischémii.

4. Porušenie pariet alebo Richterova kýla

Pri tomto type patológie nie je porušené celé črevo, ale iba jeho okraj.

Pri inguinálnych herniách je zriedkavý.

Štyri príznaky uškrtenej hernie

Bolesť je hlavným znakom porušenia. Vzniká prudko, je cítiť v slabinách na boku hernie a v niektorých situáciách môže bolieť celé brucho. Niekedy je bolesť taká silná, že môže viesť k bolestivému šoku.

Bolestivý syndróm pretrváva asi 4-6 hodín.

Ak sa porušenie neodstráni a bolesť sa zníži, je to zlé znamenie, pretože to môže naznačovať črevnú nekrózu.

Neredukovateľnosť hernie je nepriamym, ale veľmi významným znakom, najmä v kombinácii s bolesťou.

Napätie a bolestivosť herniálneho vaku naznačuje vývoj zápalu v ňom.

Žiadny príznak záchvatu kašľa. Ak nedôjde k porušeniu, pokiaľ v ľahu vložíte prst do inguinálneho kanála a zakašlete, budete mať pocit, že je váš prst vytlačený. V prípade porušenia nebudú tieto šoky cítiť.

Popísané symptómy sú lokálne, ale pacient môže mať aj všeobecné príznaky katastrofy v oblasti brucha:

• zvracať,
• šírenie bolesti do celého brucha,
• smäd,
• suché ústa
• pokles krvného tlaku.

V predĺženom období sa vak prehnisáva (flegmón herniálneho vaku). Objavujú sa príznaky všeobecnej zápalovej reakcie (horúčka, zimnica, slabosť, apatia atď.), Rovnako ako lokálne príznaky infekcie (opuch a začervenanie kože, bolestivosť tkanív pri pocite kýl).

Ak sa operácia nevykoná, potom na konci obmedzenej inguinálnej hernie dôjde:

• difúzna peritonitída (zápal pobrušnice), ktorej príčinou je prechod infekcie z herniálneho vaku do celej brušnej dutiny;
• vytvorenie otvoru čreva v dôsledku jeho nekrózy s vyliatím črevného obsahu do brucha.

Ak sa pacientovi podarí prežiť potom, jeho postihnutie je takmer zaručené.

Smrť časti čreva v dôsledku porušenia hernie

Chirurgická liečba je jediným východiskom

Škrtená inguinálna hernia, ako každá iná, sa lieči výlučne chirurgicky.

Anestézia je spravidla všeobecná.

Približný plán operácie:

Chirurg najskôr urobí rez na koži a otvorí herniálny vak.

Opraví zadržané črevo rukou alebo nástrojom a potom prereže zaisťovací krúžok.

Lekár hodnotí stav čreva, a to nielen v zóne porušenia. Ak sú zmeny v ňom nevratné, časť čreva sa odstráni.

Plast inguinálneho kanála.

Ak dôjde k nezávislému rozpadu hernie, je hospitalizácia v chirurgickej nemocnici stále potrebná, pretože už mohlo dôjsť k črevnej nekróze. Samotný pacient nemusí okamžite zaznamenať príznaky zápalu pobrušnice - to si vyžaduje dohľad chirurga.

Prvá pomoc

Ak pocítite náhlu ostrú bolesť v slabinách a kýla sa prestala upravovať, môžu to byť príznaky porušenia. Musíte naliehavo zavolať záchrannú službu a ísť na núdzovú chirurgickú kliniku.

Nepokúšajte sa násilne napraviť herniu, neužívajte lieky proti bolesti (môžu sa tým lubrikovať príznaky) a hlavne nedúfajte, že „to prejde samo“.

Ak dôjde k komplikáciám porušenia, operácia neprejde bez zanechania stopy pre vaše zdravie.

Jediné, čo pre seba môžete urobiť, je dostať sa k chirurgovi čo najrýchlejšie.

Vlastník a zodpovednosť za web a obsah: Afinogenov Alexey.

K vnútornému porušeniu môže dôjsť za prítomnosti Meckelovho divertikula, adhézií, v otvoroch mezentéria, omenta, širokého väzu maternice.

Vnútorné zachytenie Meckelovým divertikulom

Medzi rôznymi malformáciami, ktoré môžu spôsobiť vnútorné porušenie a obštrukcie, je na prvom mieste.

K vnútornému porušovaniu dochádza častejšie pri fixnom divertikule a menej často pri bezplatnom. Pri voľnom divertikule môže k porušeniu samotného divertikula alebo k jeho porušeniu spolu so slučkou tenkého čreva dôjsť vo všetkých vnútorných otvoroch a vreckách pobrušnice.

Vnútorné porušenie sa najčastejšie vyvíja, keď je divertikul fixovaný v slučkách tenkého čreva, jeho mezenteriu a céka. U takýchto pacientov sa vytvorí krúžok, do ktorého vkĺznu slučky tenkého čreva, omenta, hrubého čreva alebo iných orgánov.

V tomto kruhu sa niekedy môže vyvinúť nekróza retrográdnej slučky.

Vnútorné zachytenie tenkého čreva Meckelovým divertikulom môže nastať v otvore mezenteria tenkého čreva, apendixu, inguinálneho alebo femorálneho kanála.

Diagnóza obštrukcie s vnútorným porušením predstavuje značné problémy: divertikul je nestabilný doplnok a nie vždy naznačuje jeho prítomnosť. Neexistujú žiadne patognomické symptómy. Niekedy je však možné v pravej iliakálnej oblasti určiť intenzívnejšiu bolesť v porovnaní s inými oblasťami, intenzívnejšie svalové napätie, symptóm Shchetkin-Blumberg. Je to spôsobené častejšou lokalizáciou divertikula v tejto oblasti a sprievodným vývojom zápalových zmien v nej.

S divertikulom upevneným na pupku alebo na parietálnom pobrušnici sa často zaznamenávajú ťahavé bolesti v pupku, v oblasti pravého iliaca. Je veľmi ťažké ich odlíšiť od akútnych, a preto je pri apendektómii a nezistení zmien na strane procesu adekvátnych závažnosti stavu pacienta vždy potrebné pamätať na možnosť prítomnosti Meckelovho divertikula. . Potom je potrebné rozšíriť operačnú ranu a skontrolovať koncovú časť ilea najmenej 1 m.

Okrem toho je možné kombinovať obštrukciu spôsobenú prítomnosťou Meckelovho divertikula.

Variabilita divertikula prispieva k rozvoju najrozmanitejších klinických foriem obštrukcie: obštrukčnej, strangulačnej, kombinovanej a dynamickej.

Škrtenie sa vyvíja hlavne ako vnútorné porušenie. Klinický obraz sa nijako nelíši od iných typov obštrukcie uškrtenia.

Adhezívna obštrukcia sa vyskytuje iba pri fixnom divertikule. Kordové šnúry najčastejšie pozostávajú zo zvyškov vyhladeného kanálika vitelínu alebo sú tvorené fúziou vrcholu divertikulu s väčším omentom, vermiformným dodatkom, vajíčkovodom. Divertikul môže byť nárazový alebo poškodený orgán. Po bývalej divertikulitíde, prenesenej a peritonitíde akéhokoľvek pôvodu sa vytvoria planárne adhézie medzi divertikulom a črevom. Mechanizmus takejto obštrukcie sa nelíši od bežnej adhezívnej prekážky bez Meckelovho divertikula.

S volvulusom slučky tenkého čreva s uzavretým divertikulom môže dôjsť k jeho perforácii a rozvoju zápalu pobrušnice.

Pri odstraňovaní prekážky by ste mali vždy súčasne odstrániť Meckelov divertikul.

Porušenie čriev v otvoroch mezentéria, omenta a širokých väzov maternice

Takéto vnútorné obmedzenia sú zriedkavou príčinou akútnej črevnej obštrukcie. Takéto porušenie predstavuje 92% všetkých foriem tejto choroby.

Pôvod mezenterických foraminov nie je presne stanovený. S najväčšou pravdepodobnosťou by mala byť tvorba defektov v mezenterii vysvetlená zvláštnosťami fylogenetického vývoja, ktorý je založený na procese vnútromaternicového reverzného vývoja jeho tkaniva.

Niekedy sú otvory v mezenterii a omente traumatického pôvodu, v dôsledku uzavretej alebo otvorenej traumy brucha ich môže nechať aj chirurg po operácii.

Okrem prítomnosti medzery sú potrebné ďalšie faktory, ktoré prispievajú k porušeniu: náhle výkyvy intraabdominálneho tlaku a podtlaku v subfrenickom priestore, cmúľanie čreva a prispievanie k jeho porušeniu, ako aj spazmodické sťahovanie jednotlivca. slučky, čo vedie k zníženiu kalibru čreva a jeho ľahkému skĺznutiu do tejto medzery ...

Predoperačná diagnostika tohto typu obštrukcie predstavuje značné ťažkosti. Neexistuje jediný znak, pomocou ktorého by bolo možné rozlíšiť vnútorné zachytenie čreva v mezenterických otvoroch od iných typov obštrukcie uškrtenia.

V mezenterických otvoroch môžu byť poškodené akékoľvek časti čreva, omentum, Meckelov divertikul, slepé črevo. Slučky tenkého čreva častejšie prenikajú nezávisle alebo spoločne s oblasťami hrubého čreva.

Okrem vnútorného porušenia sa môže vyvinúť aj uzlovanie, volvulus, adhezívna obštrukcia alebo kombinácia týchto typov prekážok.

Počiatočné porušenie mezenterických otvorov môže byť niekedy spontánne eliminované rozšírením alebo zlomením tejto diery ďalším posunom vnútorností do nej. Pri takom pretrhnutí môžu byť mezenterické cievy poškodené. V takýchto prípadoch môžu byť vedúcimi symptómami namiesto symptómov obštrukcie symptómy vnútorného krvácania, čo je zriedkavá patológia.

Vnútorné zachytenie čreva môže nastať pri otváraní akejkoľvek lokalizácie: mezenterium tenkého čreva, otvorenie mezenteria apendixu, mezenterium priečneho tračníka, sigmoidálne hrubé črevo. Otvory v mezenterii priečneho hrubého čreva niekedy ponechávajú chirurgovia na bruchu. Prevencia porušenia v takýchto otvoroch spočíva v starostlivom zošití trhlín v mezenteri počas operácií.

Vnútorné zachytenie v otvoroch širokého väzu maternice je zriedkavé. Jeho klinický priebeh sa nijako nelíšil od porušení v dierach inej lokalizácie.

Liečba obštrukcie spôsobenej zavedením čriev do mezenterických foramenov môže byť iba účinná: na odstránenie porušenia je potrebné rozšíriť otvor v mezenterii alebo uvoľniť uškrtenú slučku tak, že sa najskôr vyprázdni z obsahu prepichnutím, resekciou nekrotická oblasť a zatvorením diery v mezenterii zošitím jej okrajov ... Neodporúča sa šiť do diery omentum, mezenterium alebo črevnú slučku.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Priškrtená kýla. Definícia pojmu. Druhy porušení. Patologické a patofyziologické zmeny v rôznych častiach (divíziách) zadržaného orgánu. Klinika porušovania práva. Odlišná diagnóza

Porušením hernie sa rozumie náhle stlačenie herniálneho obsahu v herniálnom otvore, po ktorom nasleduje ischemická nekróza orgánov a tkanív v herniálnom vaku. Porušenie je najčastejšou a najnebezpečnejšou komplikáciou hernie. Vyskytuje sa u 1015% pacientov s herniou. V štruktúre akútnych chirurgických ochorení brušnej dutiny zaujímajú uškrtené hernie 34. miesto a predstavujú asi 4,5%. Medzi pacientmi s uškrtenými herniami prevládajú osoby vo vyššom a senilnom veku.

Z hľadiska mechanizmu výskytu obmedzenej hernie existujú dva zásadne odlišné typy obmedzení: elastické a fekálne. Je možná aj kombinácia oboch.

K elastickému porušeniu dochádza pri prudkom zvýšení intraabdominálneho tlaku a náhlom uvoľnení viac ako obvyklého počtu vnútorných orgánov herniálnym otvorom. Vzhľadom na zúženie herniálneho otvoru a z toho vyplývajúci kŕč okolitých svalov sa uvoľnené orgány nedajú prispôsobiť do brušnej dutiny. Dochádza k ich stlačeniu (uškrteniu), čo vedie k ischémii zadržaných orgánov a zhoršenému odtoku žíl. Výsledný edém herniálneho obsahu prispieva k ešte väčšiemu zvýšeniu uškrtenia.

Porušenie fekálií sa vyvíja v dôsledku pretečenia fekálnych hmôt črevnej slučky, ktorá je v herniálnom vaku. Jeho vedúca časť je natiahnutá a so zväčšovaním sa začína stláčať v herniálnom otvore abdukčnú časť tohto čreva spolu s priľahlou mezenteriou. Nakoniec sa vyvinie obraz uškrtenia, podobný obrazu pozorovanému pri elastickom zábere. Pre výskyt porušenia fekálií nie je prvoradá fyzická námaha, ale porušenie črevnej pohyblivosti, spomalenie peristaltiky, ktoré sa často stáva v staršom a senilnom veku. Široké herniálne brány, zauzlenia a fúzia čreva so stenou herniálneho vaku navyše prispievajú k porušeniu stolice. V mnohých prípadoch je pretečenie adduktívnej časti črevnej slučky, nachádzajúcej sa v herniálnom vaku, kombinované s elastickým tlakom z herniálneho otvoru, v dôsledku čoho vzniká zmiešané (kombinované) porušenie.

Keď je črevná slučka stlačená v herniálnom otvore, treba v nej rozlíšiť 3 sekcie: koleno adduktora; centrálna časť umiestnená v herniálnom vaku; únos kolena. K najväčším patologickým zmenám dochádza v centrálnej časti zadržanej črevnej slučky a škrtiacej drážke vytvorenej v mieste stlačenia čreva obmedzujúcim krúžkom.

V dôsledku porušenia krvného a lymfatického obehu v obmedzenom orgáne dochádza k predĺženej venóznej stagnácii, plazmatickému poteniu do steny a lumenu čreva. Následná extravazácia tekutiny zo zadržaného čreva do uzavretej dutiny herniálneho vaku vedie k vzniku takzvanej „herniálnej vody“, ktorá je na začiatku priehľadná, a potom sa v dôsledku potenia erytrocytov a infekcie stáva zakalená hemoragická. Postupne sa v herniálnom vaku vyvinie hnisavý hnisavý zápal, ktorý (pri absencii včasnej liečby) presahuje herniálny vak. Podobný purulentný zápal herniálneho vaku a okolitých tkanív, ktorý sa vyvíja v neskorších štádiách porušenia, sa nazýva flegmón herniálneho vaku.

Pri rýchlom a súčasnom stlačení obmedzujúcim prstencom žíl a tepien mezenteriálneho čreva sa nevytvorí „herniálna voda“. Rozvíja sa takzvaná „suchá gangréna“ uškrteného čreva.

V prípade porušenia trpí nielen časť čreva umiestnená v herniálnom vaku, ale aj časť k nej vedúca, umiestnená v brušnej dutine. Vyskytujú sa v ňom všetky tie zmeny, ktoré sú charakteristické pre akútnu črevnú obštrukciu: preplnenie obsahom a preťaženie črevnej steny, vývoj hnilobných procesov v jeho lúmene, extravazácia tekutiny, potenie toxínov a mikroorganizmov do voľnej brušnej dutiny, rozvoj zápalu pobrušnice .

V prípade porušenia akejkoľvek hernie sú najcharakteristickejšie nasledujúce 4 klinické príznaky: 1) ostrá bolesť v oblasti herniálneho otvoru; 2) neredukovateľnosť hernie; 3) napätie a bolestivosť herniálneho výčnelku; 4) nedostatok prenosu kašľového impulzu.

Bolesť je hlavným symptómom uväznenia. Je taký silný, že sa chorí nedokážu zdržať stonania a kriku. Často sa pozorujú javy skutočného bolestivého šoku. Bolesť nastáva v okamihu fyzickej námahy a neklesá niekoľko hodín: až do okamihu, keď dôjde k nekróze zadržaného orgánu so smrťou intramurálnych nervových prvkov.

Druhý znak neredukovateľnosti hernie má veľkú diagnostickú hodnotu v prípade porušenia voľnej hernie. V tomto prípade pacienti poznamenávajú, že predtým upravený herniálny výčnelok sa od začiatku bolesti prestal upravovať do brušnej dutiny.

Napätie herniálneho výčnelku a mierne zvýšenie jeho veľkosti sprevádzajú porušenie redukovateľnej aj neredukovateľnej hernie. Preto je táto funkcia pre rozpoznanie porušenia oveľa dôležitejšia ako neredukovateľnosť samotnej hernie. Diagnostickú hodnotu má nielen napätie herniálneho výčnelku, ale aj jeho ostrá bolestivosť pri palpácii.

Negatívny symptóm kašľa je spôsobený skutočnosťou, že v čase porušenia je herniálny vak odpojený od voľnej brušnej dutiny a stáva sa izolovanou formáciou. V tomto ohľade sa zvýšenie intraabdominálneho tlaku v čase kašľa neprenáša do dutiny herniálneho vaku.

Okrem týchto štyroch znakov je pri porušení hernie možné pozorovať symptómy spôsobené vývojom črevnej obštrukcie: vracanie, nadúvanie, zlyhanie plynu atď. Pri narušení močového mechúra sa objavuje bolesť v oblasti pubiky, dysurické poruchy, mikrohematúria .

Odlišná diagnóza. Je potrebné rozlišovať porušenie hernie: 1) s patologickými stavmi samotného herniálneho výčnelku (neredukovateľnosť, koprostáza, zápal hernie, „falošné porušenie“); 2) s chorobami, ktoré priamo nesúvisia s herniou (inguinálna lymfadenitída, sínusový absces, nádory semenníkov a spermie, volvulus).